kalite el kitabı - Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi

advertisement
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 1 / 24
BÖLÜM 1
ÖNSÖZ
Bu Kalite El Kitabı Kalite Yönetim Sisteminin temelini oluşturan TS – EN – ISO 9001 –2008 e
uygun, en üst düzeydeki Kalite dokümanlarını içermektedir. Kaliteyi etkileyen tüm prosesler ve bunları
gerçekleştiren tüm bölüm ve personel için bağlayıcıdır, tüm hizmetlerimizi kapsar. Hiçbir bölümü iptal
edilemez, değiştirilemez, yönetimin onayı olmadan 3. şahıslara verilemez.
KOCAELİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ SAĞLIK
BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TARİHÇESİ
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sağlık Bakanlığı bağlı tam teşekküllü bir hizmet
hastanesidir. Kocaeli ilinin Derince ilçesi- Sopalı Mevkii’nde 76.000m2 alan üzerinde inşa edilmiştir.
Tarihçe: Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi; SSK Kocaeli Hastanesi olarak temeli
1974 yılında atılmış, 20.02.1993’te 1100 yatak kapasitesi ile hizmete açılmıştır. Kocaeli de SSK İzmit
Hastanesi mevcut iken, bu hastanenin yetersiz olması nedeniyle SSK Sopalı Hastanesi yapılmış,
açılıştan sonra SSK Kocaeli Hastanesi olarak isminde değişiklik yapılmıştır.
Bina Kocaeli de tek SSK Hastanesi olacak şekilde planlanmış ancak, SSK İzmit Hastanesi Bölge
Hastanesi olarak yerinde kalmış, SSK Kocaeli Hastanesi binasının bir bölümüne de geçici olarak
Kocaeli Üniversitesi Hastanesi yerleşmiştir.
17 Ağustos 1999 deprem felaketinden sonra hasta katlarının olduğu 10 katlı ana bina orta hasarlı
olduğundan kullanılamaz hale gelmiştir. Bu tarihten itibaren prefabrikler ve Rotary binasında hizmet
verilmiştir.
Hastanemiz 5283 Sayılı Yasa gereği 19.02.2005 tarihi itibariyle Sağlık Bakanlığına devredilmiş
ve adı Kocaeli Derince Devlet Hastanesi olarak değiştirilmiştir.
Hastanemizde 3 Mayıs 2006 yılında başlayan deprem güçlendirme ve modernizasyon çalışmaları
08.11. 2007 tarihinde tamamlanarak 11.02.2008 tarihinde yeni binada hizmet vermeye başlanmıştır.
05.08.2008 tarihi itibariyle Bakanlığımızın aldığı karar ile Kocaeli Derince Devlet Hastanesi olan
hastane ismi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi olarak değiştirilmiştir.
01.07.2015 tarihi itibariyle 30.000m2 kapalı alan üzerine kurulmuş, 8800m2 oturma alanına sahip
200 yataklı Alikahya Yerleşkesi hastanemize bağlanmıştır. Hastanemizin oturma alanı 87565 m2 toplam
alanı 153738 m2 olarak değişmiştir. Ayaktan Ve Yatarak Sağlık Hizmetleri Sunumu kapsamında
değişiklik olmamıştır.
Hastanemiz Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterlikleri ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Rektörlüğü arasında imzalanan protokol gereği 29.04.2016 tarihi itibariyle hastanemizin adı Kocaeli
Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Sağlık Bilimleri Üniversitesi Derince Eğitim ve Araştırma
Hastanesi olarak değiştirilmiştir.
Hastanemiz 669 yatak kapasitesi ile aşağıda belirtilen bölümleri ile hizmet vermektedir. Dahili
ve Cerrahi klinikler, Acil servis, Yoğun Bakımlar, Yanık, Hemodiyaliz, Psikiyatri, Fizik Tedavi
Üniteleri ve poliklinik binaları, idari bloklar, teknik hizmetler binası ile hizmet vermektedir.
ADRES VE İLETİŞİM
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Merkez :İbni Sina Bulvarı Derince/İZMİT
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Alikahya Yerleşkesi:Alikahya Fatih, Karadenizliler/Kocaeli
Alikahya:Telefon:(0262) 319 5071
Merkez:TEL: 0 262 3178000
FAX: 0 262 2335540
KYB TEL: 0 262 3178072
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 2 / 24
BÖLÜM 2
ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ
TS EN ISO 9001–2008
BÖLÜM NO:
STANDART MAD. NO:
1- Önsöz..............................................................................
2- Çapraz Referans Çizelgesi...............................................
3- Dağıtım Listesi………....................................................
4- Kalite Yönetim Sistemi Şartları
Kapsam............................................................................
1
Genel................................................................................
1.1
Uygulama..........................................................................
1.2
Atıfta Yapılan Standartlar….............................................
2
Terim ve Tanımlar............................................................
3
Kalite Yönetim Sistemi (KYS).........................................
4
Genel Şartlar.....................................................................
4.1
Doküman Şartları..............................................................
4.2
Genel.................................................................................
4.2.1
Kalite El Kitabı.................................................................
4.2.2
Dokümanların Kontrolü....................................................
4.2.3
Kayıtların Kontrolü..........................................................
4.2.4
5- Yönetim Sorumluluğu.....................................................
5
Yönetim Taahhüdü............................................................
5.1
Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri Odaklılığı...................
5.2
Kalite Politikası.................................................................
5.3
Planlama............................................................................
5.4
Kalite Hedefleri.................................................................
5.4.1
Kalite Yönetim Sisteminin Planlaması..............................
5.4.2
Sorumluluk, Yetki ve İletişim............................................
5.5
Sorumluluk ve Yetki..........................................................
5.5.1
Yönetim Temsilcisi...........................................................
5.5.2
İç İletişim..........................................................................
5.5.3
Yönetimin Gözden Geçirmesi..........................................
5.6
Genel.................................................................................
5.6.1
Yönetimin Gözden Geçirme Girdisi.................................
5.6.2
Yönetimin Gözden Geçirme Çıktısı.................................
5.6.3
6- Kaynak Yönetimi............................................................
6
Kaynakların Sağlanması....................................................
6.1
İnsan Kaynakları................................................................
6.2
Genel..................................................................................
6.2.1
Yeterlilik, Eğitim ve Farkındalık…………………………
6.2.2
Alt Yapı..............................................................................
6.3
Çalışma Ortamı...................................................................
6.4
KEK
SAYFA NO:
1
2–3
4
6
5
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
9
9
9
9
10
10
10
11
11
11
11
11
11
12
12
13
13
13
13
13
14
14
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 3 / 24
BÖLÜM 2
ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ
BÖLÜM 2
7- Sağlık Hizmetinin Gerçekleştirilmesi...........................
Sağlık Hizmeti Gerçekleştirilmesinin Planlanması..........
Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri ile İlgili Prosesler…....
Sağlık Hizmeti ile İlgili Şartların Belirlenmesi.................
Sağlık Hizmetine Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi......
Hak Sahipleri ve Sağlık Bakanlığı ile İletişim...................
Tasarım ve Geliştirme.........................................................
Satın Alma..........................................................................
Satın Alma Prosesi.............................................................
Satın Alma Bilgisi..............................................................
Satın Alınan Ürünün Doğrulanması...................................
Sağlık Hizmeti Sunumu.....................................................
Sağlık Hizmeti Sunumunun Kontrolü................................
Sağlık Hizmeti Sunumu Proseslerinin Geçerliliği...............
Tanımlama ve İzlenebilirlik..................................................
Müşteri Mülkiyeti ………………… ....................................
Ürün Muhafazası...................................................................
İzleme ve Ölçme Donanımının Kontrolü..................................
8- Ölçme, Analiz ve İyileştirme...............................................
Genel......................................................................................
İzleme ve Ölçme....................................................................
Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri Memnuniyeti.................
İç Tetkik..................................................................................
Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi.........................................
Sağlık Hizmetinin İzlenmesi ve Ölçülmesi.............................
Uygun Olm. Sağ. Hizm. ve Satın Alınan Malz. Kontrolü ……
Veri Analizi...............................................................................
İyileştirme.................................................................................
Sürekli İyileştirme....................................................................
Düzeltici Faaliyet.......................................................................
Önleyici Faaliyet.........................................................................
7
7.1
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.3
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.5.4
7.5.5
7.6
8
8.1
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.3
8.4
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
20
21
21
21
21
21
22
22
22
23
23
23
23
24
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 4 / 24
BÖLÜM 3
DAĞITIM LİSTESİ
DAĞITILDIĞI ÜNVAN
KOPYA NO:
1
2
KYB………………………………………
Belgelendirme Kuruluşu …………………
Kalite Yönetim Birimi
(TSE)
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 5 / 24
BÖLÜM 4
KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI
1. KAPSAM:
1.1. Genel: TS – EN ISO 9001- 2008 standardı hastanemiz de;
a. Hastanemize müracaat eden tüm bireyler için yürürlükteki mevzuatlar doğrultusunda sağlık
hizmeti gerçekleştirmek için,
b. Sistemin sürekli iyileştirilmesi ve mevzuata uygun hizmet verdiğimizi belirtmek için, ayrıca
hastane ile ilgili proseslerde dahil olmak üzere, sistemin etkin uygulanması yoluyla,
hastanemizden hizmet almaya gelen tüm bireylerin memnuniyetini artırmak için kullanılır.
NOT: Bu standartta “ürün” terimi tüm bireyler için amaçlanan veya talep edilen hizmetlerde ve bu
hizmeti sunarken kullanılan malzemeler için uygulanır.
1.2. Uygulama: TS EN 9001 – 2008 standardının bütün şartları genel olup büyüklüklerine ve
sağladıkları ürünün tipine bakılmaksızın bütün kuruluşlara (özel, kamu, vs.) uygulanabilir. Bu
standardın bazı şartları hastanenin ve sağlık hizmetinin yapısı nedeniyle uygulanamayabilir. Bu durum
“hariç tutma” olarak o madde de belirtilir.
Hastanemizdeki tüm hizmetler, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği
tarafından belirlendiği için “Tasarım ve Geliştirme Maddesi (Madde 7.3)” kapsam dışı tutulmuştur.
2. ATIF YAPILAN STANDARTLAR:
EN, ISO, IEC vb.
No
TS. EN. ISO
9000:2007
Adı
(Türkçe)
Kalite Yönetim Sistemi Temel Kavramlar, Terimler ve
Tarifler
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 6 / 24
BÖLÜM 4
KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI
3. TERİMLER VE TANIMLAMALAR:
Bu standart için, ISO 9000 standardında verilen terim ve tarifler uygulanır.
4. KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ:
4.1. Genel Şartlar: Hastanemiz;
TS EN ISO 9001- 2008 standardının öngördüğü şartlara uygun olarak, “ Kalite Yönetim Sistemi”
(KYS) oluşturmuş, dokümante etmiş, uygulamaya başlamış ve bu sistemin sürekliliğini sağlayıp
etkinliğini sürekli iyileştirmektedir.
a) Kalite Yönetim Sistemi için ihtiyaç duyulan prosesleri ve bunların hastanemizdeki bütün
uygulamalarını belirlemiş, Ek 4 te göstermiştir.
b) Kalite Yönetim Sistemi için gerekli proseslerin, sırasını ve birbirleriyle etkileşimini tanımlamış,
Ek - 4 te göstermiştir.
c) Bu proseslerin birbirlerine olan etkisini tanımlamıştır ve Ek-4 te göstermiştir. Uygulamaların
etkinliğini ise ilgili mevzuatlarda ve o prosesle ilgili oluşturulmuş dokümanlarda tanımlamıştır.
d) Bu proseslerin yürütülmesi ve izlenmesi için gereken kaynak ve bilgiyi ilgili mevzuatlarda
belirtilen şekilde hazır bulundurur.
e) Bu proseslerin izlenmesi ve ölçülmesini, “proseslerin izlenmesi ve ölçülmesi planı’na göre
yapar. Analizleri ise istatistik teknikler kullanılarak ya da bu konuda yetkili, yeterli bilgiye sahip
personelin değerlendirmesiyle yapar.
f) Bu prosesler ile ilgili planlanan sonuçlara ulaşmak ve bu prosesleri sürekli iyileştirmek için
gerekli faaliyetler uygular.
Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğumuzu etkileyecek herhangi bir prosesi (Yemek,
Hasta Ziyaretçilerini Yönlendirme Hizmetleri, Temizlik, Bilgi İşlem, Görüntüleme, hizmet ve tetkik için
dışarıya sevk, vb.) dışarıya sevk ettiğinde, bu prosesler üzerindeki kontrolünü anlaşma yapılmadan
önceki ilgili yönetmelikler ve sözleşmelerdeki kriterleri baz alarak kontrol eder.
KYS prosesi olarak hastanemiz, Yönetim Sorumluluğu, Kaynak Yönetimi, Sağlık Hizmetini
Gerçekleştirme, Ölçme, Analiz ve İyileştirme için ilgili prosesleri algılamaktadır.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
REV. TARİHİ: 24.05.2016
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. NO:09
SAYFA: 7 / 24
BÖLÜM 4
KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI
4. 2. Doküman Şartları
4.2.1 Genel: Hastanemizin KYS dokümantasyonu aşağıdaki piramitte gösterilmiştir.
a)
b)
c)
d)
Hastane üst yönetiminin oluşturduğu kalite politikası ve kalite hedefleri,
Kalite El Kitabı (K.E.K.),
Bu standartların öngördüğü dokümante edilmiş prosedürler ve kayıtlar
Görev tanımları (yetki ve sorumluluklar), planlar, talimatlar, listeler, formlar, rehberler,
sözleşmeler, şartnameler, dış kaynaklı dokümanlar (mevzuatlar, yönetmelikler, TSE
standartları)
Hastanemizin dokümantasyonu bilgisayar ve kağıt ortamında gösterilmiştir.
KYS ‘DE DOKÜMANTASYON DÜZEYLERİ
KALİTE
HEDEFLERİ/
STRATEJİK
DÜZEY
POLİTİKASI
KEK
PROSEDÜRLER
GÖREV
TANIMLARI
SİT
PLAN
FORM
TAKTİK DÜZEY
ŞARTNAME
KALİTE KAYITLARI
UYGULAMA
KALİTE KAYITLARI (FORMLAR)
4.2.2 Kalite El Kitabı: Hastanemiz;
Oluşturduğu Kalite Yönetim Sisteminin (KYS) kapsamını, Kalite El Kitabının (K.E.K.) ilgili
maddelerinde ayrıntı ve delilleriyle anlatmaktadır.
a) Standardın 7. maddesinin altında “kapsam dışı” bırakılan maddelerin (Madde 7.3) ayrıntılarını ve
gerekçelerini açıklamıştır.
b) Kalite El Kitabını (K.E.K.) dokümante etmiş ve oluşturulan prosedürlere, ilgili standart
maddelerinde atıfta bulunmuştur.
c) Kalite Yönetim Sistemi proseslerinin birbirine olan etkilerinin tarifini ise Tablo 1 de
tanımlamıştır.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 8 / 24
BÖLÜM 4
KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI
4.2.3 Dokümanların Kontrolü: Hastanemiz;
KYS tarafından gerekli görülen ve proseslerimizin, planlanması, uygulanması ve kontrol
edilmesi için oluşturulan dokümanların,
a) Onaylanmasını,
b) Güncellenmesini,
c) Revizyon durumlarını,
d) Kullanım noktalarında bulunuyor olmasını,
e) Okunabilir ve kolaylıkla belirlenebilir olmalarını,
f) Dış kaynaklı dokümanların kontrolünü,
g) Güncel olmayan dokümanların kontrolünü “Dokümanların Kontrolü Prosedürü”nde
tanımlanan şekilde detaylandırmıştır.
İlgili Doküman: 4.2.3 DOKÜMANLARIN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ
4.2.4 Kayıtların Kontrolü: Hastanemizde;
Kalite Yönetim Sisteminin uygulandığının ve sağlık hizmeti şartlarının karşılandığının
gösterilmesi için kayıtlar oluşturulur. Bu kayıtların,
a) Okunabilir,
b) Ayırt edilebilir,
c) Ulaşılabilir olmasını,
d) Muhafazasını,
e) Korunmasını,
f) Saklama süresini,
g) İmha şeklini “ Kalite Kayıtları Kontrolü Prosedürü”nde detaylandırmıştır.
İlgili Dokümanlar: 4.2.4 KAYITLARIN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 9 / 24
BÖLÜM 5
YÖNETİM SORUMLULUĞU
5.1 Yönetim Taahhüdü:
Hastanemiz üst yönetimi, Kalite Yönetim Sisteminin geliştirilmesi, uygulanması ve etkinliğinin
sürekli iyileştirilmesi için taahhütlerini aşağıdaki şekilde yerine getirir:
a) Hastane personeline, hastanemizi ilgilendiren yasalar, kanunlar ve mevzuatlar ile ilgili şartlar
dahil, hastanemizden hizmet almak isteyen bireylerin beklentilerini, eğitimler, dokümanlar, ilgili
yönetmelikler, iç sirküler, elektronik ortamdaki duyurular ve toplantılar ile iletir.
b) Kalite politikasını oluşturup dokümante eder. Çalışanlara eğitimle bilgi verir. Ayrıca dijital
ortamda ve gerektiğinde görünür yerlere asarak duyurur.
c) Kalite hedeflerini, kalite politikası çerçevesinde ve hastanemizin her fonksiyon (tanı, tedavi,
destek hizmetler) ve her seviyesinde (poliklinikler, klinikler, eczane, acil v.b.) ölçülebilir şekilde
belirler
d) Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) toplantısını yapar.
e) Makine, teçhizat, bilgi, metot, personel, eğitim, bina gibi kaynakların ilgili prosesler için
bulunmasını sağlayarak Kalite Yönetim Sisteminin sürekli iyileştirilmesi, uygulanması ve
etkinliği için taahhütlerine dair kanıtlar oluşturur.
5.2 Müşteri Odaklılık
(Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireylere Odaklılığı)
Hastanemiz üst yönetimi; hizmet alan bireylerin memnuniyetlerinin, sürekli arttırabilmesi için,
bunlara ait şartları tanımlar. Hasta hakları için ilgili yönetmelik ve mevzuatlardaki beklentileri belirler
ve bu beklentileri hastanenin ilgili bölümlerine yönetmelikler doğrultusunda iletir. Yönetmeliklerin
işaret ettiği ve hastanemiz tarafından oluşturulan dokümanlar doğrultusunda, tanımlanan beklentileri
gerçekleştirir.
Hizmet alan bireylerin beklentilerini ise hastanemizle ilişkiye geçtikleri anda tanımlar. (ilgili
yönetmelikler doğrultusunda). İlgili birimlere bu beklentileri iletir, ilgili yönetmelikler doğrultusunda,
prosesleri gerçekleştirir. Sağlık hizmeti ile ilgili, hizmet alan bireylerin geri bildirimi, anketler, dileköneri-şikayet kutuları, yazılı-sözlü bildirimler, web sayfası üzerinden yapılan bildirimler, SABİM ve
Hasta İletişim Birimine yapılan başvurular ile sağlanır. (Madde 7.2.1 ve Madde 8.2.1)
5.3 Kalite Politikası: Hastanemiz üst yönetimi, kalite politikasını;
a) Hastanemizin bir Sağlık Bakanlığı Hastanesi olmasını göz önüne alarak ve fonksiyonel yapımızı
(tanı, teşhis, tedavi, destek ve koruyucu hizmetler) düşünerek,
b) KYS şartlarına uyma ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi taahhüdünü belirterek,
c) Kalite hedeflerini oluştururken ve gözden geçirirken baz teşkil etmesi için, dokümante eder,
onaylar.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 10 / 24
BÖLÜM 5
YÖNETİM SORUMLULUĞU
d) Onaylanan bu politika, hastane çalışanlarına, Kalite Yönetim Temsilcisi ve KYB tarafından
eğitimlerle, dijital ortamda, gerektiğinde görünebilir yerlere asılarak ve KEK vasıtasıyla
duyurulur. Kalite politikasının, çalışanlar tarafından anlaşılması için, politikada belirtilen
mesajların ne anlama geldiği çalışanlara anlatılır. Anlaşıldığından ise tetkiklerde sorularak,
eğitimlerde ve ilgili birim sorumluları ile KYB personelleri tarafından birebir görüşmelerle emin
olunur.
e) Kalite politikası, her Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısı’nda, amaçlarımıza uygunluk
açısından gözden geçirilir.
Hastanemiz üst Yönetimi yukarıdaki şartları gözeterek Kalite Politikamızı Ek – 1 de yazıldığı
şekilde oluşturmuştur.
5. 4. Planlama:
5.4.1 Kalite Hedefleri: Hastanemizin üst yönetimi, hastanemizden beklenen sağlık hizmeti
(Madde 7.1.a) şartlarının karşılanması için hastanemizin ilgili fonksiyonlarında (tanı-teşhis-tedavikoruyucu sağlık hizmeti ve destek hizmetler) ve seviyelerinde (laboratuar-poliklinik-eczane-röntgenhasta klinikleri... gibi) kalite politikasını destekleyecek şekilde, ölçülebilir, kalite hedeflerini, yönetimin
gözden geçirmesi toplantılarında belirler ve belli periyotlarla izler. Hedeflerde aşırı sapma varsa
gerçekçi hedefler tekrar belirlenerek revize edilir.
Hedefler tespit edilirken mevcut durum göz önüne alınır. Eğer mevcut durum bilinmiyorsa
tecrübelerimiz doğrultusunda tahmini hedefler oluşturulur. Oluşturulan hedefleri gerçekleştirmek için
planlama yapılır.
5.4.2 Kalite Yönetim Sisteminin Planlaması: Hastanemiz üst yönetiminde;
a) Kalite Yönetim Sistemi şartlarını (Madde 4.1) gerçekleştirmek için planlama yapılır. Hedeflerin
gerçekleştirilmesi planında süreç boyunca adımlar, sorumlular ve süreler belirlenir. Belirlenen
sürelerde başarısızlık durumunda gerekirse planlama değiştirilir, yeni adımlar belirlenir. Kalite
Yönetim Sisteminin başarılması ise mevzuatlar, yönetmelikler, TS EN ISO 9001–2008
standardının beklentileri doğrultusunda yapılan planlama, dokümantasyon, alt yapı, çalışma
ortamları ile ilgili yapılan faaliyetlerin başarılmasıyla sağlanır.
b) Hastanemizde herhangi bir yapısal ya da fonksiyonel değişiklik olduğunda, değişiklikler
planlanıp uygulanır ama KYS’nin bütünlüğünün sürdürülmesi mutlak sağlanır.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 11 / 24
BÖLÜM 5
YÖNETİM SORUMLULUĞU
5.5 Sorumluluk, Yetki ve İletişim:
5.5.1 Sorumluluk ve Yetki: Hastane üst yönetimi; Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları
İşletme Yönetmeliğinde belirtilenlere ek olarak, çalışan personelin, Kalite Yönetim Sistemi açısından,
sorumluluk ve yetkilerini görev tanımlarında belirlemiş ve çalışanlara “Dokümanların Kontrolü
Prosedürü”ne göre iletmiştir. Hastanemiz organizasyon şeması aşağıdaki gibidir.
5.5.2 Yönetim Temsilcisi (YT) : Hastane Yöneticisi, hastane yönetimi içinden bir kişiyi diğer
görev ve sorumluluklarına bakılmaksızın;
a) Kalite Yönetim Sistemi (KYS) için gerekli proseslerin oluşturulmasını, uygulanmasını ve
sürekliliğinin sağlanmasını koordine etmek,
b) KYS’nin performansını ve iyileştirilmesinin yapılabilmesi için ihtiyaçları hastane yöneticisine
rapor etmek, yönetimin gözden geçirme toplantısında sunmak,
c) Eğitimler, yönetmelikler ve dokümanlarla, hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin
beklentilerinin bilincinin, hastane çalışanlarında yerleşmesini sağlamak için, yönetim temsilcisini
bir görevlendirme yazısıyla görevlendirmiştir.
Tüm çalışanlara yönetim temsilcisinin Hastane Yöneticisi adına, bu faaliyetleri koordine ettiği ve
KYS kapsamında Hastane Yöneticisi adına yapacaklarını söyleyen bir temsilci olduğu bilinci verilmiştir.
Atanan temsilci KYS kapsamında hastanenin TSE gibi dış kuruluşlarla ilgili faaliyetlerini de
yönlendirir.
5.5.3 İç İletişim: Hastanemiz üst yönetimi; hastanede toplantılar, iç yayınlar (sirküler), anons
sistemi ve dijital ortam v.b. iletişim prosesleri oluşturmuş ve Kalite Yönetim Sistemi’nin etkinliğini de
göz önüne alarak, planlı bir şekilde gerçekleştirmektedir.
5.6. Yönetimin Gözden Geçirmesi (YGG) :
5.6.1 Genel:
Hastanemiz üst yönetimi;
Oluşturulan Kalite Yönetim Sistemi’nin uygunluğunu, bu sistemin uygunluğunun devam ettiğini,
yeterlilik ve etkinlik düzeyinin sağlandığını yılda en az bir kez planlanan Yönetimin Gözden Geçirme
Toplantısında kontrol eder. Yönetim Temsilcisi YGG Toplantısından en az bir hafta önceden, toplantı
tarih ve gündemini yazılı olarak toplantıya katılacaklara duyurur. Toplantıya Hastane Yöneticisi,
Başhekim, Başhekim Yardımcıları, İdari ve Mali İşler Müdürü, Sağlık Otelcilik Hizmetleri Müdürü,
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü ve Müdür Yardımcıları, Baş eczacı, Teknik İşletme Amiri ve Hastane
Yöneticisinin uygun göreceği diğer personelin katılımı ile yönetimin gözden geçirme toplantısını
düzenler. Toplantıya katılamayacak olanlar, toplantı duyurusunu aldıktan sonra yazılı olarak
gerekçelerle beraber Yönetim Temsilcisine bildirir. Eğer üst yönetim uygun görürse toplantıya başka
birisi davet edilir.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 12 / 24
BÖLÜM 5
YÖNETİM SORUMLULUĞU
Toplantı ile ilgili kayıtlar oluşturulur ve “Kayıtların Kontrolü Prosedürüne” (Madde 4.2.4) göre
muhafaza edilir.
5.6.2 Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) Girdisi: Hastanemiz üst yönetimi; Kalite Yönetim
Sistemi’nin performansını gözden geçirirken;
Tetkiklerin sonuçlarını, kalite politikası ve kalite hedeflerini,
Hak sahiplerinden gelen şikayet, öneri ve memnuniyet geri bildirimlerini,
Proseslerin performansını ve sağlık hizmetinin uygunluğunu,
Önleyici ve düzeltici faaliyetlerin durumlarını,
İlk toplantı hariç, önceki Yönetimin Gözden Geçirmesi (YGG) toplantısından devam eden
faaliyetlerin takibini,
f) Kalite Yönetim Sistemindeki değişiklik ihtiyaçlarını,
g) İyileştirme fırsatlarını değerlendirir.
Mevcut durumun sonuçları, Yönetim Temsilcisi tarafından, toplantı sonrası hazırlanan rapor
toplantıya katılanlara bildirilir.
5.6.3 Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) Çıktısı: Hastanemiz üst yönetimi; belirlenen
toplantı gündemi doğrultusunda, yapacağı gözden geçirme toplantısında, şu faaliyetlerle ilgili kararlar
alır:
a)
b)
c)
d)
e)
a) Hastanemizde uygulanmakta olan Kalite Yönetim Sisteminin ve bu sisteme ait proseslerin
etkinliğinin iyileştirilmesi hakkında (Proses ölçüm sonuçları göz önüne alınarak yapılacak olan
düzeltici/önleyici faaliyetler gibi).
b) Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentileriyle ilgili sağlık
hizmetinin iyileştirilmesi (Altyapı, çalışma ortamı, personel temini gibi) hakkında.
c) Kaynak ihtiyaçlarının ortaya konması ve sağlanması ile ilgili alınan karaların sorumlularının
belirlenmesi hakkında.
Toplantı rapor olarak dokümante edilir. Alınan kararlarla ilgili sorumlulara birer nüshası verilir.
Eğer gerekiyorsa düzeltici-önleyici faaliyet DF - ÖF prosedürlerine göre faaliyetler başlatılır. Toplantı
belirtilen tarihte gerçekleştirilemezse, Yönetim Temsilcisi (YT) yeni toplantı tarihini ve yerini tekrar
belirleyerek yazı ile duyurur. Herhangi bir zamanda yapılan plansız toplantılar ise YGG toplantısının
bir parçası olarak değerlendirilir. Alınan kararlarla ilgili takipleri Yönetim Temsilcisi veya onun tayin
edeceği kişiler yapar. Hastanemizdeki YGG uygulamaları‘’Yönetimin Gözden Geçirme
Prosedürü’’nde detaylandırılmıştır.
İlgili Doküman: Yönetimin Gözden Geçirme Prosedürü
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 13 / 24
BÖLÜM 6
KAYNAK YÖNETİMİ
6.
KAYNAK YÖNETİMİ
6.1 Kaynakların Sağlanması: Hastanemiz;
a) Kalite Yönetim Sistemi’nin uygulanması, sürdürülmesi ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi için
personel ve eğitimler de dahil, makine, teçhizat, tesis ihtiyaçlarını ilgili yönetmelikler
doğrultusunda sağlar.
b) Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerini yerine getirerek,
memnuniyetlerini arttırmak için gerekli olan makine, teçhizat, personel, eğitim, finans gibi
kaynakları YGG ve idari toplantılarda belirler; döner sermaye ile temin eder.
6.2 İnsan Kaynakları
6.2.1 Genel: Hastanemizde sağlık hizmetinin şartlara uygunluğunu etkileyen işleri yapan,
personellerin, eğitim, öğrenim, bilgi, beceri ve deneyim yönünden mevzuatlarda belirtilen şekilde ve
hastanemiz tarafından ortaya konan kriterlerce yeterli olması sağlanmış olup bu kriterler görev tanımı ve
yetkinlik dokümanlarında belirtilmiştir. Yetkinlik sağlanamadığı durumlarda ise, o işi yapabilecek
yetenekteki kişilere, gerekli eğitim de dahil, olanaklar sağlanarak hizmet yürütülür.
6.2.2 Yeterlilik, Eğitim ve Farkındalık: Hastanemiz;
a) Sağlık hizmetinin, şartlarına uygunluğunu etkileyen işleri yapan personeller için gerekli
yeterliliklerini Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde belirtilen
kriterlere göre tanımlar. Bu yeterliliğe sahip personel bulunmuyorsa, yetkin kişi tarafından
eğitilir.
b) Tanımlanan bu yeterliliklere göre, personelin eğitimi ve ihtiyaç duyulan diğer yeterlilik
çalışmaları, ihtiyaçların karşılanması için etkin bir tedbir olarak alınır.
c) Eğitim veya diğer faaliyetler ile ilgili sonuçların etkinliğini, yazılı, sözlü veya uygulamalı
gözlemler ile değerlendirir.
d) Hastanedeki her personele ilgili birim tarafından yaptıkları işin sunmuş olduğu sağlık hizmeti
için öneminin ve uygun yapılmasının önemini bildirir. YT ve proses sorumluları tarafından
hastane ve proses ile ilgili hedeflerin başarılması için personelin nasıl katkıda bulunacakları
tanımlanıp personele anlatılır.
e) Öğrenim, eğitim, beceri ve deneyim ile ilgili personele ait kayıtlar oluşturur ve bunları,
“Kayıtların Kontrolü Prosedürü”ne (Madde 4.2.4) göre muhafaza eder.
Hastanemizde ki eğitim uygulamaları “Eğitim Prosedürü” nde detaylandırılmıştır.
İlgili Doküman: EĞİTİM PROSEDÜRÜ
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 14 / 24
BÖLÜM 6
KAYNAK YÖNETİMİ
6.3 Alt Yapı: Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğu sağlamak, gerekli olan alt yapıyı
belirlemek, oluşturmak ve sürekliliğini sağlamak için;
a) Bina, çalışma alanları ve tesisleri,
b) Teçhizat, makine, yazılım ve donanımı,
c) Destek hizmetler gibi alt yapıyı tanımlar.
Alt yapının belirlenmesinde Sağlık Bakanlığının yönetmelikleri göz önüne alınır.
Hastanede kullanılan ekipman, teçhizatların bakım ve onarımı “Bakım Onarım Proses”inde
belirtildiği şekilde yapılır.
6.4 Çalışma Ortamı: Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğu sağlamak için, gerekli
olan çalışma ortamını sağlar. Bu çalışma ortamını sağlarken, insan, bina, teçhizat, donanım, bilgi, proses
ve idari yerlerin ısı, nem, ışık, hava akımı, çalışanlar için moral ve motivasyonu arttıracak aktiviteler,
sosyoekonomik ihtiyaçlar, koruyucu donanımlar, hijyen, gürültü, kirlenme gibi hususlar göz önüne
alınır.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 15 / 24
BÖLÜM 7
SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME
7. SAĞLIK HİZMETİNİN GERÇEKLEŞTİRİLMESİ:
7.1. Sağlık Hizmeti Gerçekleştirilmesinin Planlanması: Hastanemiz, sağlık hizmetinin
gerçekleştirilmesi için gerekli olan prosesleri yönetmelikler ve mevzuatlar doğrultusunda
planlar ve geliştirir. Sağlık hizmeti gerçekleştirmesi planlamasında, KYS prosesleri ile sağlık
hizmeti gerçekleştirme prosesleri tutarlı olacak şekilde düzenlenir. (Madde 4.1)
Hastanemiz, sağlık hizmetini gerçekleştirme planlamasını yaparken;
a) Prosesle ilgili kalite hedeflerini ve sağlık hizmeti için şartları,
b) Proseslerin gerçekleştirilmesi ile ilgili dokümanların ve prosese özgü kaynakların (Makine,
teçhizat, personel gibi) sağlanabilmesi,
c) Sunulan sağlık hizmetine yönelik ne gibi kontroller yapılacağı (ölçme, izleme, doğrulama,
muayene ve deney vb) ve bu kontroller sonucunda nasıl geçerlilik verileceği,
d) Bu proseslerin nasıl izleneceği ve proses sonuçlarının nasıl test edeceğini ( anket, denetim formu
gibi) göz önüne alır. Proseslerin gerçekleştirilmesi ve sonuçları ile ilgili kayıtlar oluşturulur. Bu
kayıtlarda proseslerin istenilen düzeyde sağlık hizmeti gerçekleştirdiğini kayıt altına alır ve bu
kayıtlar, “Kayıtların Kontrolü Prosedürü”ne (Madde 4.2.4) göre muhafaza edilir.
Sağlık hizmeti gerçekleştirme planlamasında, beklenen sonuç, hastanemizin çalışma metotlarına
uygun bir formda gösterilir.
ANA PROSES
Yönetimin Sorumluluğu Prosesi
Kaynakların Sağlanması Prosesi
Hizmet Gerçekleştirme Prosesi
Ölçme Analiz İyileştirme Prosesi
ALT PROSES
Yönetimin Gözden Geçirmesi
Eğitim
Alt Yapı
Çalışma Ortamı
Hizmete Bağlı Şartların Belirlenmesi
Hizmete Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi
Müşteri ile İletişim
Satın Alma
Üretim ve Hizmet Sağlanması için Proseslerin Geçerliliği
Müşteri Malı
İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü
Hizmet Üretimi
Müşteri Memnuniyetinin Ölçülmesi
İç Tetkik
Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi
Hizmetin İzlenmesi ve Ölçülmesi
Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü
Düzeltici Faaliyet
Önleyici Faaliyet
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 16 / 24
BÖLÜM 7
SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME
7.2.Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireyler ile İlgili Prosesler
7.2.1. Sağlık Hizmeti ile İlgili Şartların Belirlenmesi: Hastanemiz,
a) Sağlık hizmetinin sunulması ve sunulduktan sonraki faaliyetler için gerekli olan şartları; Sağlık
Bakanlığı için mevzuat ve yönetmelikler ile Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler için de;
hastanemizle irtibata geçtiğinde belirler.
b) Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler tarafından beyan edilmeyen ancak hastanemiz
tarafından bilinen sağlık hizmeti için gerekli şartları da hastanemiz belirler.
c) Sağlık hizmetine uygulanabilirliği, yasal ve mevzuat şartları ile Sağlık Bakanlığı’nın Yataklı
Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre belirler.
d) İlave şartları kendisi belirlememektedir.
7.2.2. Sağlık Hizmetine Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi: Hastanemiz;
Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerine yönelik, sunacağımız sağlık hizmetinin
şartlarını, Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin, hastanemizle ilişkiye geçtiği andan itibaren ilgili
yönetmelikler doğrultusunda gözden geçirir. Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler ise, beklentilere
hastanemizin cevap verme yeteneğini gözden geçirir, sağlık hizmetini verebiliyorsa, ilgili yönetmelikler
doğrultusunda hizmetlere yönlendirilir.
Eğer cevap veremiyorsa yine ilgili yönetmelikler doğrultusunda, Hastanemizden hizmet alan tüm
bireylere, bu hizmetin başka organizasyonlar tarafından verilmesini sağlar. Hastanemizden hizmet alan
tüm bireylere sağlık hizmeti sunulmaya başlamadan önce ya da sonra beklentilerde herhangi bir
değişiklik varsa, bu şartların yönetmelikler doğrultusunda çözülmesini sağlar ve;
a. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği doğrultusunda sağlık hizmeti
şartları hastanemiz tarafından tanımlanır ve uygulanmaya başlanır
b. Mevcut sağlık hizmeti şartlarından herhangi bir fark olması halinde, ek bir sağlık hizmeti olarak
tarafımızdan yönlendirilerek, sağlık hizmetinin yeni beklenti doğrultusunda sürdürülmesi
sağlanır.
c. Hastanemiz tanımlanan şartların yeterliliğini sağlamaktadır.
Sağlık hizmetinin şartlarının gözden geçirilmesi ve yapılan değişiklikler ile ilgili kayıtlar, ilgili
proseslerde oluşturulur, kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
7.2.3. Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireyler ve Sağlık Bakanlığı ile İletişim: Hastanemiz;
a) Sağlık hizmeti ile ilgili bilgilerin karşılıklı iletilmesi için,
b) Değişiklikler ve sağlık hizmeti talepleri için,
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 17 / 24
BÖLÜM 7
SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME
c) Şikayetlerde dahil olmak üzere geri beslemeler (öneri ve memnuniyet) için, Sağlık Bakanlığı ve
Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler ile şu iletişim metotlarını tanımlamış ve
uygulamaktadır: Yazışmalar, yasal mevzuat gönderilmesi, internet ortamı, sözlü iletişim,
toplantılar, basın-yayın, özel kitapçıklar, bildiriler (hasta hakları) ve anketler.
7.3.Tasarım ve Geliştirme: Kamu kurumu olma özelliğimizden dolayı, hastanemizin faaliyetleri
yönetmelik ve mevzuatlar doğrultusunda gerçekleşmektedir. Sağlık hizmetini nasıl sunacağımız,
Sağlık Bakanlığı tarafından yönetmelik ve mevzuatlarla tarafımıza bildirilir. Hastanemiz bu
doğrultuda sağlık hizmeti sunar.
Herhangi bir sağlık hizmeti hastanemizde ilk kez sunulacaksa, gerekli çalışmalar Sağlık Bakanlığı
tarafından yönlendirilir. Hastanemiz verilecek bu yeni hizmetin alt yapısını oluşturarak çalışma ortamını
sağlar.
Hastanemiz hizmet sunumları ile ilgili, bilimsel stratejiler belirleyebilir ve uyarlayabilir (Mevzuatlar
ve yönetmelikler doğrultusunda)
Yukarıdaki sebeplerden dolayı hastanemizde tasarım yapılmamakta olup 7.3 ve bunun alt maddeleri
uygulanmadığından bu maddeler kapsam dışı bırakılmıştır.
7.4.
Satın Alma
7.4.1. Satın Alma Prosesi: Hastanemizin ihtiyacı doğrultusunda tüm mal veya hizmet alımları ile
yapım işlerini kapsamaktadır.
04/01/2002 tarihinde kabul edilen 22/01/2002 tarihli 24648 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 4734
Sayılı Kamu İhale Kanununa (K.İ.K.) hükümlerine göre yürütülür. Ayrıca Sağlık Bakanlığı Araştırma
ve Planlama Koordinasyon Kurulu Başkanlığının (APK) 22/02/2005 tarihli 725(726) sayılı Döner
Sermaye Kaynaklarından yapılacak olan ihalelerde uyulması gereken usul ve esaslar ile ilgili genelge
hükümleri ile Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği hükümlerinde belirtilen kriterlerine ve
Bakanlar Kurulu Kararları, İhale Uygulama Yönetmelikleri, Kamu İhale Kurulu Düzenleyici Karaları,
Kamu İhale Kurumu Tebliğleri, Uyuşmazlık Kararlarına göre uygunlukları sağlanır.
Hastanemiz bize girdi sağlayan tedarikçileri, hastanemiz şartlarını karşılama ve istediğimiz ürünü
sağlama yeteneklerini 4734 Sayılı K.İ.K.’na, göre değerlendirir ve seçer.
Tedarikçilerin performansları ise 4734 Sayılı K.İ.K doğrultusunda oluşturulan tip idari şartnameler,
teknik şartnameler ve sözleşmelerde (İhale Dokümanı) belirtilen şartlara uyma yetenekleri göz önüne
alınarak değerlendirilir. Sözleşmede belirtilen yaptırımlar uygulanır.
4734 Sayılı K.İ.K. tarafından yayımlanan yasaklı firmalarla çalışılmaz. Tedarikçileri seçme ve
değerlendirme ile ilgili kayıtlar ilgili yönetmelikler doğrultusunda oluşturulur ayrıca kayıtların kontrolü
prosedürüne göre muhafaza edilir.
7.4.2 Satın Alma Bilgisi: Hastanemiz satın alacağı ürünler ile ilgili bilgileri idari ve teknik
şartnamelerde belirtir. Satın alma prosesi, dokümanları tedarikçiye bildirilmeden önce gözden geçirir.
Ayrıca satın alma bilgilerini Internet ortamında yayınlar.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 18 / 24
BÖLÜM 7
SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME
a. Belirtilen bu bilgilerin içinde satın alacağımız ürünün adı, ISO, FDA, CE, TSE, TSEK onayı,
(TSE uygundur belgesi geçersizdir) ürünün özelliklerini tanımlar.
b. Satın alınacak mal ve hizmet ile yapım işleri, yönetmelikler doğrultusunda ihale yetkilisinin biri
başkan olmak üzere, ikisinin ihale konusu işin uzmanı olması şartıyla, ilgili idare personelinden
en az dört kişinin ve muhasebeci katılımıyla kurulacak en az beş ve tek sayıda oluşan yedek
üyeler de dahil olmak üzere görevlendirdiği ihale komisyonu tarafından ihale yapılarak tedarik
edilir.
c. Ayrıca mümkün olan durumlarda KYS şartı da aranır.
7.4.3 Satın alınan ürünün doğrulanması: Hastanemiz, satın alınan ürünü, muayene ve
tesellüm komisyonu ile doğrular. Doğrulama ile ilgili kayıtlar aynı yönetmeliklere göre oluşturulur.
Kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
7.5. Sağlık Hizmeti Sunumu
7.5.1 Sağlık Hizmeti Sunumunun Kontrolü: Hastanemiz, sağlık hizmeti proseslerimizin
kontrollü şartlar altında yürütülmesi için ilgili mevzuatlar doğrultusunda ve TS - EN ISO 9001–2008
standart şartları doğrultusunda hizmet sağlamayı planlar ve yürütür.
Hastanemiz, bu kontrollü şartları belirlerken aşağıdaki faaliyetleri göz önüne alır.
a) Sağlık hizmetinin özelliklerini açıklayan bilgilerin bulunmasını sağlar (yönetmelik, mevzuat ve
literatürler gibi)
b) Hizmetin sunumu sırasında faaliyetlerin uygulanması için yöntem (talimat, prosedür gibi)
gereksinimi varsa bu dokümanların uygulama alanında bulunmasını sağlar.
c) Sağlık hizmetinin özelliğine göre uygun teçhizatların kullanımını sağlar,
d) Hizmet ile ilgili, izleme ve ölçmelerin yapılabilmesi için ihtiyaç varsa izleme ve ölçme
cihazlarının bulunmasını sağlar.
e) Bu cihazları kullanarak sağlık hizmetiyle ilgili izleme ve ölçmelerin yapılmasını sağlar.
f) Sunduğumuz sağlık hizmetinin, uygun şartlarda tamamlanması ve takibinde gerekli olan
faaliyetlerin, tanımlanmasını ve uygulanmasını sağlar.
7.5.2. Sağlık Hizmeti Sunumu Proseslerinin Geçerliliği: Hastanemiz de, sağlık hizmeti
sunma özelliğinden dolayı, bazı proseslerimizin sonuçlarını, hizmet sunulduktan sonra Hastanemizden
hizmet alan tüm bireyler üzerindeki etkilerine veya sonuçlarına bakarak, ya da bir sonraki prosesin
etkinliğine bakılarak uygunluk adına karar verdiğimiz prosesler varsa;
a) Hizmet şartları açısından gözden geçirilir, yeterliliği ilgili yönetmelik mevzuat ve bilimsel veriler
doğrultusunda onaylanır.
b) Bu proseslerde kullanılan teçhizatın ve bu prosesi yürüten personellerin ilgili yönetmelikler
doğrultusunda yeterliliği onaylanır.
c) Bu prosesleri gerçekleştirmek için yasal ve tıbbi metotlar kullanılması sağlanır.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 19 / 24
BÖLÜM 7
SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME
d) İlgili yönetmelik ve dokümanlarda hangi kayıtların tutulması gerektiği tanımlanır, bu kayıtlar
oluşturulur, kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
e) Gerekli görülürse bu prosesler yukarıda belirtilen şartlar göz önüne alınarak yeterli kılınır.
7.5.3 Tanımlama ve İzlenebilirlik: Hastanemiz, sağlık hizmetinin kalitesini etkileyen girdi
ürünlerini, ilgili yönetmeliklerde belirtilen şekilde hastanemiz bünyesine girerken tanımlar (teslimtesellüm tutanağı). Aynı ürünleri, proseslere ya da kullanıma verirken ilgili yönetmeliklerde belirtilen
tanımlamaları yapar (miktar, tarih, ürün adı, hangi prosese verildiği gibi).
Sunmuş olduğumuz sağlık hizmetini ise, ilgili mevzuat, yönetmelik ve o proseslere ait dokümanlarda
belirtildiği şekilde, sağlık hizmeti sunduğumuz tüm bireylerin bilgilerini, tanımlayarak izler.
(Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin adı, varsa sicil no, protokol numarası, bilgi işlem numarası,
kimlik bilgileri, hizmet aldığı tarih gibi).
7.5.4 Müşteri Mülkiyeti: Hastanemiz;
Kendi kontrolü altına giren Sağlık Bakanlığının ve Milli Emlak Genel Müdürlüğü mülklerini ilgili
yönetmelikler doğrultusunda tanımlar ve kontrol eder. Bu yönetmelikler doğrultusunda muhafazası ve
güvenliğini sağlar.
Herhangi bir şekilde bu mülk kaybolur, zarar görür veya kullanılmaz hale gelirse ilgili yönetmelikler
doğrultusunda Sağlık Bakanlığına ve Milli Emlak Genel Müdürlüğü’ne bilgi verilir. Sağlık Bakanlığı ve
Milli Emlak Genel Müdürlüğü’ne ait mülkler, hastanemiz kontrolüne geçtiğinde, yönetmelikler
doğrultusunda kontrol edilir, muhafazası ve güvenliğini sağlar. Zarar görme durumunda ise Milli Emlak
Müdürlüğü’ne bilgi verilir ve kayıtlar oluşturularak kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza
edilir (Madde 4.2.4). Sağlık hizmeti alanların beraberinde getirdiği her şey müşteri mülkiyeti kapsamına
(hastalara ait fikri, kişisel özel sağlık bilgileri, ilaç, protez vb. mülk olarak kabul edilir) girer ve
yönetmelik usulünce saklanır. Hastanemizdeki hasta mülkiyeti uygulamaları‘’Hasta Mülkiyetinin
Güvenliği Talimatı’’nda detaylandırılmıştır.
İlgili Doküman: HASTA MÜLKİYETİNİN GÜVENLİĞİ TALİMATI
7.5.5 Ürün Muhafazası: Hastanemiz;
Satın aldığımız girdilerin uygunluğunu (kendi kontrolümüzde olduğu sürece), tarafımızca
kullanılıncaya kadar korur. Bu koruma, ürünün tanımlanması, taşınması, ambalajlanması (paketleme,
işaretleme), depolanmasını içermektedir.
Bu ürünlerin kriterleri tanımlanırken, ambalaj bilgilerinden faydalanılır. Eğer ambalaj üzerinde
herhangi bir bilgi mevcut değilse, ürünün özellikleri bozulmayacak şekilde, yönetmeliklere uygun
kriterler oluşturulur. Satın aldığımız ürünler asansörler, taşıma arabaları, insan gücü ve termobox ile
taşınır.
Ürünleri depolarken, depolama alanları belirlenir. Bu alanlarda, ürünler bulundukları alan itibariyle
tanımlanır (rafta, dolapta vb.).
Miatlı ürünler ise miat durumuna göre depodan alınır. Eğer ürünün ambalaj bilgilerinde mevcut ise (ısı,
nem gibi), depolama şartları bu kriterlere uygun şekilde oluşturulur.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 20 / 24
BÖLÜM 7
SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME
Ürünleri ambalajlarken; eğer ürün ambalajlı gelmişse, ambalajı tarafımızdan açılıp belli oranda
kullanılıp, tekrar kullanım için bekletilecekse, mevcut ambalaj bilgilerine göre ambalajlama veya
paketleme yapılır.
Ayrıca tarafımızca yapılan, ambalajlama (paketleme, işaretleme) herhangi bir üründe yapılacaksa,
tecrübelerimiz, varsa yönetmelikler ve bilimsel veriler göz önüne alınarak yapılır.
Ürün herhangi bir yerde bekliyor ise ürünün özelliklerinin bozulmaması için uygun çevresel şartlar
sağlanır.
7.6 İzleme ve Ölçme Donanımının Kontrolü: Hastanemizde;
Sunulan sağlık hizmetinin uygunluğunu kanıtlamak amacıyla (Madde 4.2.4); İzleme ve ölçme
amaçlı kullanılan donanımların, kullanıldıkları yerlere, demirbaş veya seri numaralarına göre, kullanım
aralıklarını belirten “Tıbbi Cihaz Envanteri ve Kalibrasyon Takip Listesi”, kalibrasyon sorumlusu
tarafından oluşturulur.
a. Bu cihazların kalibrasyonları K.İ.K. göre akredite olan kuruluşlara yaptırılır ya da eğitim almış
hastane personeli tarafından yapılır. Kalibrasyon yapılmış cihazların, kalibrasyon aralıkları,
üretici firma tavsiyesi, hastanemizdeki kullanım sıklığı ve kalibrasyonu yapan firmanın tavsiyesi
göz önüne alınarak belirlenir. Kalibrasyonlar uluslararası veya ulusal ölçme standartlarına
(kesintisiz izlenebilirliği olan) göre kalibre edilir ve doğrulanır. Kalibrasyon için eğer bu
standartlar bulunamıyorsa, kalibrasyon veya doğrulmaya ait kurallar ve kriterler tarafımızca
tanımlanır.
b. Kalibrasyona tabi cihazların geçerli sonuçlara ulaşabilmesi için cihazlar ayarlanır ve gerekli
olduğunda tekrar ayarlanır. Ayarlama sonucunda geçerli sonuçlara ulaşılamadığı durumlarda
cihaz kullanılmaz.
c. Kalibre edilen cihazların üzerine, kalibre edildiğini gösteren işaret (etiket), kalibrasyon
durumunu gösterecek şekilde konur.
d. Hastanemizin izleme ve ölçme amaçlı kullandığı herhangi bir cihaz, kalibrasyon dışı çıkarsa, o
cihazla yapılan ölçme sonuçları değerlendirilir ve mümkünse aynı ölçümler kalibrasyonlu bir
cihazla tekrar yapılır, cihazın ne zamandan itibaren hatalı ölçtüğü belirlenir.
e. Cihazlar ayarlanırken, taşınırken, bakım ve depolanması yapılırken kalibrasyonu geçersiz kılacak
işlemlerden korunmalıdır. Kalibrasyona ve doğrulamaya ait kayıtlar (kalibrasyon sertifikaları)
kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
Bilgisayar programına bağlı izleme yapan cihazlar kullanımdan önce kullanıcı tarafından test edilir.
İlgili Doküman: KALİBRASYON PROSEDÜRÜ
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 21 / 24
BÖLÜM 8
ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME
8.
ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME
8.1 Genel: Hastanemiz;
a) Sağlık hizmetinin şartlara uygunluğunu göstermek için; anketler, proses ölçüm yöntemleri,
denetim formları kullanır, idari denetimler yapıp kayıt altına alır.
b) Kalite yönetim sisteminin uygunluğunu göstermek için, kuruluş içi kalite tetkikleri (iç tetkik)
yapar.
c) Kalite yönetim sistemini sürekli iyileştirmek için izleme – ölçme ve iyileştirme (düzeltici –
önleyici) faaliyetleri planlar ve değerlendirir.
Analiz ve değerlendirme için istatistiksel teknikler kullanır.
8.2 İzleme ve Ölçme
8.2.1 Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireylerin Memnuniyeti:
Hastanemizin;
Sağlık Bakanlığı şartlarının karşılanması ile ilgili memnuniyet algılaması, teftiş raporları, işaret
ettikleri konularla ilgili tuttuğumuz kayıtları ve bilgileri gönderdiğimizde ölçülür. Bu ölçümde şartlar
karşılanamamışsa, sebepleri araştırılarak, gerekli, düzeltici/önleyici faaliyetler (DF/ÖF) başlatılır.
Hastanemiz; hizmet alan bireylere sunulan sağlık hizmetinin, memnuniyet algılamasını;
Yatan hastalar için idari denetimlerde yüz yüze görüşerek,
Belirli periyotlarda yapılan “yatan hasta memnuniyeti anketi” ni yaparak,
Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen Hasta İletişim Birimi işleyişi doğrultusunda birim, yazılı ve sözlü
bildirimleri kayıt altına alır, gerekli uygulamaları başlatır ve kurul önerilerini hastane yönetimine sunar.
Yazılı halde yataklı servislerden gelen Hasta Öneri ve Şikayet Formu” nun takibi yapılır. Öneri
kutularına yapılan yazılı başvurular değerlendirilir, iyileştirme çalışmaları başlatılır. Değerlendirme
sonucunda herhangi bir uygunsuzluk tespit edilirse DF/ÖF başlatılır.
Ayaktan hastalar için ise, poliklinik hasta memnuniyet anketleri yapılır, sonuçlar değerlendirilir.
Ayrıca Hastanemizden hizmet alan bireylerin yazılı-sözlü bildirimleri ile öneri kutularına gelen
başvurularla hastanemizden memnuniyet durumları değerlendirilir.
Sağlık Bakanlığı ve hizmet alan bireyler ile ilgili kayıtlar oluşturulup kayıtların kontrolü prosedürüne
göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
8.2.2 İç Tetkik: Hastanemiz de;
Kalite Yönetim Sisteminin,
a) Standart şartlarına uygun olarak, planlanmış düzenlemelere göre (Madde 7.1) uygulanıp
uygulanmadığını,
b) Etkinliğini ölçmek, sürekliliğini ortaya koymak için Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından yılda en az
bir kez iç tetkikler planlanır ve Hastane Yöneticisine onaylatılarak, tüm birim sorumlularına duyurulur.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 22 / 24
BÖLÜM 8
ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME
Kalite Yönetim Temsilcisi, tetkik programını, geçmiş tetkik sonuçları da dahil olmak üzere,
tetkik edilecek alanların iş yoğunluğunu, hizmetlerin aksamamasını göz önüne alarak planlar, tetkik
kriterlerini, kapsamını, sıklığını ve metotlarını, hangi birimin hangi tarafsız tetkikçi tarafından tetkik
edileceğini tanımlar ve tetkik tarihleri de görünecek şekilde iç tetkik planı düzenler. Bu planları Hastane
Yöneticisine onaylatarak tüm birim sorumlularına duyurur.
Tetkik edilen birim sorumlusu, tespit edilen uygunsuzlukların ve bunların nedenlerinin ortadan
kaldırılması için düzeltmelerin ve düzeltici faaliyetlerin zamanında giderilmesinden sorumludur.
Tetkikçiler tarafından yapılacak takip faaliyetleri, uygunsuzluklar için alınan tedbirlerin doğrulaması ve
bu doğrulamaların raporlarını da kapsar.(Madde 8.5.2.)
İç tetkikler ile ilgili ayrıntılar, “iç tetkik prosedürü” nde detaylandırılmıştır.
Tetkik sonuçları ile ilgili kayıtlar oluşturulup “kayıtların kontrolü prosedürü”ne göre muhafaza
edilir.
8.2.3 Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi: Hastanemiz;
Kalite Yönetim Sistemi proseslerinin izlenmesi ve ölçülmesi için, planlanan sonuçlara ulaşılıp
ulaşılmadığını, “proses izleme ve ölçme planı”nda tanımladığı şekilde ölçer, sonuçlarını işaret edilen
yerlere kayıt ederek değerlendirir.
Bu izleme ve ölçme metotları, planlanan sonuçlara, ulaşılıp ulaşılmadığını gösterecek şekilde
belirlenir. Proses göstergeleri, prosesin özelliğine göre farklı şekilde izlenebilir. Ölçüm sonuçlarında
uygunsuz durum belirlenirse, uygulanabildiği ölçüde gerekli düzeltme ve düzeltici faaliyetler, Düzeltici
Faaliyet Prosedüre göre başlatılır.
Ölçüm sonuçlarına ait kayıtlar oluşturulur. Kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir
(Madde 4.2.4.)
8.2.4 Sağlık Hizmetinin İzlenmesi ve Ölçülmesi: Hastanemiz;
Sağlık hizmetinin şartlarının yerine getirildiğini doğrulamak için, verdiğimiz sağlık hizmetine uygun
olarak, proseslerin uygun aşamalarında, kontrol formları, anketler, proses performansı ölçme
yöntemleriyle ölçümler yapar. Bu izleme ve ölçme, hizmet gerçekleştirme prosesinde ortaya konan
planlara göre yapılır (Madde 7.1).
Hizmet ile ilgili ölçümler kayıt edilir. Herhangi bir sağlık hizmeti, hizmetin sorumlusu tarafından
yeterli görülene kadar devam ettirilir.
İzleme ve ölçme sonuçları kayıt edilir ve kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir
(Madde 4.2.4).
İlgili Doküman: VERİ ANALİZİ PROSEDÜRÜ
8.3. Uygun Olmayan Sağlık Hizmetlerinin ve Satın Alınan Malzemelerin Kontrolü:
Hastanemiz; girdi ürün şartlarına uymayan ürünleri, yanlışlıkla kullanılmasını önlemek için, K.İ.K. de
belirtilen şekilde reddeder.
Uygun olmayan sağlık hizmeti tespit edildiğinde, ilgili bölüm sorumlusu tarafından, eğer mümkünse
durdurularak telafi edilir. Uygun olmayan satın alınan ürün ve sağlık hizmetinin kontrolü ilgili prosedür
doğrultusunda yürütülür.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 23 / 24
BÖLÜM 8
ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME
Uygunsuzlukların bir daha tekrarlanmaması için D/ÖF başlatılır. İlgili kayıtlar tutularak kayıtların
kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
İlgili Doküman: UYGUN OLM. HİZMET VE ÜRÜNÜN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ
8.4 Veri Analizi: Hastanemiz;
a) KYS etkinliğini ve uygunluğunu göstermek, etkinliğinin sürekli iyileştirilmesinin, nerelerde
yapılacağını değerlendirmek ve Sağlık Bakanlığı ve hizmet alan bireylerin memnuniyetlerini
arttırmak için (Madde 8.2.1),
b) Sağlık Bakanlığının işaret ettiği konular ve hizmet alan bireyler ile ilgili geri bildirimleri ve
sağlık hizmetine uygunluk şartları için (Madde8.2.4) ,
c) Sunmuş olduğumuz sağlık hizmetinin performanslarının, uygunluklarının ve eğilimlerinin ortaya
konması için,
d) Hastanemizle çalışan tedarikçilerimizin performansını ölçmek için,
Verileri ilgili kaynaklardan toplar, istatistiksel teknikler kullanarak veya yeterli bilgiye sahip
personelin yorumlaması ile analiz eder. Eğer eksiklik varsa DF ya da potansiyel eksiklik varsa ÖF
başlatır.
İlgili Doküman: İSTATİSTİK PROSEDÜRÜ
8.5 İyileştirme
8.5.1 Sürekli İyileştirme: Hastanemiz;
Üst yönetimin dokümante ettiği kalite politikası ve kalite hedeflerini
Etkin olarak yapacağı iç tetkiklerin ve yapılan dış tetkiklerin sonuçlarını,
İlgili kaynaklardan toplanıp değerlendirilen analiz sonuçlarını,
DF ve ÖF sonuçlarını,
Hastane üst yönetiminin yaptığı YGG toplantısı sonuçlarını
Kullanarak KYS’nin etkinliğini sürekli iyileştirir.
8.5.2 Düzeltici Faaliyet: Hastanemiz;
Düzeltici Faaliyetleri (DF), bu konuda dokümante edilen prosedüre göre uygunsuzlukların tekrar
oluşmaması için, karşılaşılan uygunsuzluğun etkilerine (büyüklüğüne) uygun olarak, şu şekilde planlar
ve yürütür:
a)
b)
c)
d)
e)
a) Hizmet alan bireylerin ve Sağlık Bakanlığı geri bildirimlerinin ve sağlık hizmeti ile ilgili
uygunsuzluklar eğer KYS kapsamında ise KYB ve YT tarafından gözden geçirilir, diğer
uygunsuzluklar ise, üst yönetim, ilgili birim sorumluları ve KYB tarafından gözden geçirilir.
b) Uygunsuzlukların nedenleri, aynı sorumlular tarafından belirlenir.
c) Eğer uygunsuzlukların nedeni hastaneden kaynaklanıyorsa, tekrarlanmaması için yapılacak DF
ihtiyacı değerlendirilir.
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KALİTE EL KİTABI
KOD: KY.YD.01
YAYIN TARİHİ: 01.04.2003
REV. TARİHİ: 24.05.2016
REV. NO:09
SAYFA: 24 / 24
BÖLÜM 8
ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME
d) Uygunsuzluğa sebep veren birim sorumlusu ile birlikte, gerekli DF tanımlanır. Tahmini süresi
belirtilerek uygulama başlatılır.
e) Başlatılan bu DF’ler, KYD, KYB ve Hastane Yöneticisinin işaret edeceği personel tarafından,
belirtilen tarih sonucunda gözden geçirilir ve aynı form üzerinde kayıt edilir. Bu kayıtlar, Kalite
Kayıtları Kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
f) Eğer uygunsuzluk giderilememişse sebebi araştırılıp, sebebine göre yeniden DF açılır veya üst
yönetime bilgi verilir.
İlgili Doküman: DÜZELTİCİ FAALİYET PROSEDÜRÜ
8.5.3 Önleyici Faaliyet: Hastanemiz;
Önleyici Faaliyetleri (ÖF),
bu konuda dokümante edilen prosedüre göre potansiyel
uygunsuzlukların tekrar oluşmaması için, karşılaşılan potansiyel uygunsuzluğun etkilerine
(büyüklüğüne) uygun olarak, şu şekilde planlar ve yürütür:
a) Hizmet alan bireylerin ve Sağlık Bakanlığı geri bildirimlerinin ve sağlık hizmeti ile ilgili
potansiyel uygunsuzluklar eğer KYS kapsamında ise KYB ve KYD tarafından gözden geçirilir,
diğer potansiyel uygunsuzluklar ise, üst yönetim, ilgili birim sorumluları ve KYB tarafından
gözden geçirilir. Potansiyel uygunsuzlukların nedenleri, aynı sorumlular tarafından belirlenir.
b) Eğer potansiyel uygunsuzlukların nedeni hastaneden kaynaklanıyorsa, tekrarlanmaması için
yapılacak ÖF ihtiyacı değerlendirilir.
c) Eğer potansiyel uygunsuzluk giderilememişse sebebi araştırılıp, sebebine göre yeniden ÖF açılır
veya üst yönetime bilgi verilir.
d) Potansiyel uygunsuzluğa sebep veren birim sorumlusu ile birlikte, gerekli ÖF tanımlanır.
Tahmini süresi belirtilerek uygulama başlatılır.
e) Başlatılan bu ÖF’ler, KYD, KYB ve Hastane Yöneticisinin işaret edeceği personel tarafından,
belirtilen tarih sonucunda gözden geçirilir ve aynı form üzerinde kayıt edilir. Bu kayıtlar,
kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4).
İlgili Doküman: ÖNLEYİCİ FAALİYET PROSEDÜRÜ
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
KALİTE YÖNETİM
BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM
DİREKTÖRÜ
HASTANE YÖNETİCİSİ
Download