Soğuk Aglütininli Bir Olguda Sıcak Kalp Cerrahisi

Tiirk Kardiyol Dem
Arş
2000; 28:509-511
.
. .
.
OLGU BILDIRILERI
Soğuk
Aglütininli Bir Olguda Sıcak Kalp
Cerrahisi
Doç. Dr. Bekir Hayrettin ŞİRİN, Doç. Dr. Ali KESKİN*, Y. Doç. Dr. Ahmet BALTALARLI
Pamukkale Üniversitesi Trp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi ve,* Dahiliye (Hematoloji) Anabilim Dal/an, Denizli
ÖZET
Açrk kalp cerrahisi srrasrnda, diişiik ISilarda aktive olmalan nedeniyle, soğuk aglütininler henro/iz veya miyokard
hasan gibi komplikasyonlara yol açabilnıektNiir. Bu nedenle preoperatif dönemde olgularda soğuk agliitininler
saptanmost operasyon stratejisinde değişiklikler yaptimast nt gerektirebilir. Burada, preoperatif kan testlerinde
yiiksek termal amplitiidlü ve yüksek titrasyoncia soğuk agliitinin/er saptanan bir koroner arter hastalığı olgusu sumılnıaktadır. Operasyon, nonnotermik kardiyopulmoner
bypass ve sıcak kan kardiyoplejisi altmda uyg ulammştrr.
Kalp cerrahisi uygulamalarında oldukça seyrek göriilen
bu duruma ideal yaklaşrm tartı şma/ıdır, ancak sıcak kalp
cerrahisinin seçilebilecek en uygun yöntem olduğu kamsı
giderek ağırlık kazanmaktadır.
Anahtar kelime/er: Hip otermi, kalp cerrahisi, kardiyopulmoner bypass, soğuk aglütinin
Soğuk
aglütinin
hastal ı ğ ı , d ü şük ı sı l arda, antikorların
akt ifl eşe rek kırmı z ı
kan hücre lerinin aglitün asyonuna yo l açınaları ile karekteri ze nadir görülen
otoimmün bir bozukluktur. Bu hastalarda açık kalp
operasyon u ve hipotermi , hem ag litünasyonuna yol
açabilmes i nedeniyle, hemoliz, miyokard infarktüsü,
böbrek yeters i z li ği ve serebra l hasar gibi kamplikasyo n riskleri ta şımak tadır ( 1,2). Kalp cerrahisi uyg ulam a l arında bu komplikasyo nl a rın ön le nmesine
yönelik bazı yaklaşımlar önerilmi şti r. Literatürde ,
kanda soğuk ag lütininlerin konsantrasyonunun azaltılmas ın a yönelik olarak preoperatif plazma değişi­
mi, intraoperatif total kan değiş imi , veya kard iyople jide baş l a n g ı çta sıcak kristalloicl kullanım ı gibi yöntemle r öneren baz ı olgu s unumları mevcuttur (3-5).
Bir diğer a lternatif ya kl aş ım ise, soğuk aglütininlerin
terına l ampliti.idüne bağ lı o larak, o perasyonun normotermi veya hafi f h i pote rıni altında gerçekleştiril­
mesidiL
Kalp cerrah isininde soğuk aglüti ninli olgu l arın tespiti ve ideal tedavi ya kl aş ı mı , ol g u ların nadir görülmeAlınd ı ğ ı tarih: 20 Ocak 2000, revizyon 27 Haziran 20Q9
Yazışma adresi: Dr. B. Hayreıı in Şirin, Pamukkale Un iversilesi
Hastanesi, Kalp-Da ınar Cerrahisi Kliniğ i , Doktorlar cad. , Denizli
Tlf: (0258) 241 0037 - (0532) 253 0065
Faks: (0258) 213 20 16
leri ve literatürde s ın ı rlı olarak yer a l ma l arı nedeniyle henüz belirlenemem i ştir. Bu sunumda, preoperatif
dönemde kanda yüksek titrasyoncia ve yüksek termal
aınplitüdlü soğuk aglütininler saptanm ış bir olgu tanıml anmaktad ır
OLGU BiLDİRİSİ
Angina pektoı·i s ş i kayet i olan 63 yaş ın daki erkek olguda
kardiyak kateıeri zasyonda: sol ön inen dal (LAD) proks imalinde, birinci diagonal dalında ve si rkumfleks arter birinci obtus marginal dalı proksimalinde uzun segment darlıkları (%70-75) saptand ı , ejeksiyon fraksiyonu %60 o larak izlendi.
Olgunun rutin kan ve idrar tes tl erinde herhangi bi r patoloj ik bulguya ras tlanm adı. Kan gurubu O Rh+ olarak
tespit edi ld i. Ancak kan b a nkası nda oda ısısında yap ılan
uygunluk testleri s ıra sında olgunun kanında o toaglütinasyon izlendi (Şek il- 1). Yapılan antikor sapıama
testlerinde o lg u kanında soğ u k-reaktif anti korlar tespit
edildi. Kan örneğinin 37 °C'ye ı sıtılmasıy l a otoaglütinasyonun tamamen çöz üldüğü ve o rtadan kalktığı izlend i
(Şek il-2). Anti-I kan grup öze lli ğ i gösteren bu soğuk aglütininlerin titrasyonu 1/ 1024 (4 °C'de) ve termal amplitüdü 30 °C o larak saptan dı. Olguya ilave o larak uygulanan serolaj ik testlerde ( infeksiyöz mononükleaz, sitomegalovirüs, sifiliz, romatik fak tö r, antinükleer antikor) ve
abdominal bilgisayarlı tomografide herhangi b ir viral infeksiyon, ınalignite veya otoimmün h astalık bulgusu izlenmedi. Olguda soğuk aglütininlerin var lı ğ ı "idiyopatik" o larak değerlendirildi. Retikülosit sayımı %2. ı o larak saptand ı , plazma bilüribi nleri, LDH ve SGOT normal sın ı r ­
J ard aydı. Olguda, operasyonun sistemik normotermi ve s ı­
cak kan kardiyoplcjisi a ltında ge rçek leşt i r i lmesi n e karar
verild i.
Operasyon: Mediyan s ıernotom i ile two-stage venöz kanül ve arteriyel kanül ye rleştirildi. Prime volümün ısıtıl­
m as ı ertesinde kardiyopulmoner bypas 37 °C'de baş latıldı.
Operasyon sırasında dokuların ve kan ın, soğ u k aglütini nlerin aktif oldu ğu ısıl ara maruz kalmamasma özen gösterildi .
Ameliyathane ı s ı s ı 30 °C'n in üzerinde tutuldu, anestezik
ajanlar, topikal irrigasyon s ıv ı ları ve tüm intravenöz s ı v ıl ar
ı s ıtılarak verildi. H e ınato krit seviyesi %25-30 arasında tutuldu ve 60 mmHg'nin altında sistemik hi potansiyona izin
verilmedi.
Kardiyoplejide intermittant antegrad s ı cak kan kardiyoplejisi kullanıld ı . Kardiyopleji k solüsyon, oksijenatörden
a lı nan oksijen lenmiş kana ı :4 oranında kristalloid kardiyoplej ik solüsyon (Plegisol, Abbott, No rtlı Ch icago, USA)
509
Tiirk Kardiyol Dem
Arş
2000; 28: 509-5 11
Şekil
1. Hasta
Şekil
2.
ı... a ıı ınd a
K ııııı ıı ~7
oda
•eye
ı ,ı,ıııd:ı
'' ııı lın :"ı y l a
ve istene n miktarda potasy um kl orid eklenmesiyle elde
edildi.
Diagonal ve obıu s marginal arter için safen ven, LAD için
sol internal torasik arter ([TA) kullanı ldı. Proksimal anastomozlar yan-klemp uygulanarak gerçek l eş t i r i l di . Bu s ıra ­
da ortaya ç ıka n JTA-LAD anastomozundaki y ırıılm a ve
kanama nedeniyle tekrar kros-kle mp ko nulm as ın a ve
kardiyoplejiye gereksinim duyuldu ve bu anastomoz yeniden yapıldı. Olguda topl am kros-klemp za manı 95 dakika
olarak gerçe kl eş ti , kal p spontan ça lı ş tı , elesteksiz olarak
kardiyopulmoner baypastan çı kıldı. Operasyon sıras ınd a in
vivo henı o li z veya otoaglütinasyon bulgusu tespit edilmeeli.
Olgunun postoperalif seyrinde herhangi bir kamplikasyon
izlennıe di . E n zinı atik ya da ekokardiyografi k izlemlerinde
miyokardiyal hasar bulgusuna ras t l a nm adı. Retikiilos it say ım ı %1.8 olarak sapt a ndı , plazma billiri binleri ve LDH 'da
a nl amlı bir a rtı ş görülmedi. Olgu postoperalif 9. gün şi fa
ile taburcu edildi .
sı
o
in ,·itro
soğ u k h em ag l ütiıı asyon
izlenen in viıro dispe rsiyon
(X
(x 1001
100)
TARTIŞMA
S oğ uk aglütininler kırmı zı kan hücrelerine yöneli k,
genellikle Ig M gurubu a nti ko d ard ır ve tamamen
sağlı klı insan larda da bulunabilirler<6>. Bun ların klinik önemi, t itra sy o nl aı·ına ve termal amplitüdlerine
(an tiko rla rı n akti f olmaya d e vanı e tti ğ i en yüksek
ı s ı) bağlı olarak ortaya çı kar (6) . Soğuk aglütininlerin
termal amplitüdleri genelli kle 25 °C'nin al tınd a dır ve
nadir o larak 30 °C'nin üstünde izlenir. Dü şü k termal
amplitüdlü ve dü şük titrasyonda so ğuk aglütininlere
sahip olgul ar tamamen asemptomatik olabili rler (6).
Bunun la birli kte bu ol g uların dü ş ük ı s ıl ara maru z
k a lm as ı halinde hemolitik a n eıni veya akrosiyanoz,
li vedo retükilaris, deri ülserleri gibi periferi k damar
tı kanı k lığ ı bu lguları sergiledikleri bi ld i rilmiştir (1 ,5).
Bu bulgular soğu k aglütinin h as talığı olas ılı ğ ı yl a il-
8. H. Şirin ve ark.: So,quk Agliirininli Bir Olguda Sıca k Kalp Cerrahisi
gili olarak hekimi uyarıc ı bul gu l ardır. Seınptomat ik
o l gu l arı n genell ikle yüksek titrasyonda ve yüksek
termal aınpl itüd lü anti korlar taşıma ları n a karş ın , sunulan olg uda oldu ğu gibi, yü ksek ti trasyonda ve
yüksek terın a l a ınlitü d lü antikort ara sahip bir olgu
tamamen asemptomati k olabilmektedir ( ll. Bu saptaına , sistemik veya lokal hipotermi u yg ul a m a l arının
rutin olarak kullanı l dığı kal p cerrahisi o l g u la rın da,
preoperatif dönemde soğ u k aglüti nin s a p ta ın a testlerinin yaygın laştınlınas ı ve rutin hale getirilmesi fikri ni desteklemektedir (ıl.
Soğuk
aglütinin hasta lı ğı lenfoproliferatif, otoimmün
bozukluk lara veya bir infeksiyon hastalı ğına eşli k
edebilmekledi r (7,8). Bu nedenle soğuk aglütininli
olgularda preoperatif araşt ıım a l a ra , ilgili testierin de
ilave edil mesi yeri nde bir yak l aş ımd ır. İd iyopati k
form, en sık olarak, 50 yaş üstü olgularda izlenmektedir (9).
Kalp cerrahisi gerektiren soğu k aglütinin li olgularda
idea l yak l aş ı m protokolü halen tartı ş ma lı d ı r. Hipotermik kardiyopulmoner bypas ve soğuk kardiyopleji
uygu lanan olgularda hemolitik reaksiyon veya intravaskü ler hemaglütinasyon ile ilgili komplikasyonlar
bi ldiri lmiştir (2,3,5, 10). Lee ve arkadaşl annın önerdiğ i
intraoperatif total kan değ iş imi yöntemi (total washout method) mas if trans füzyon ile ilgili bazı dezavantajlar içermektedir (4). Antikor konsantrasyonunu n aza ltılması amacıy la uygulanan preoperatif plazma değişimi , hemodinamik yan etkilerine rağmen bir
dönem tercih edilen yöntem olmuştu r ( 1 1). Antikorun
saptanan terma l ampli tüdüne bağ lı olarak sistemik
normote r nı i veya hafif h i poterıni uy g ulanıas ı ise bir
d i ğer altern atif yaklaş ı m dı r (ll.
Bu olgu larda, ınİyokard korunınas ında kristalloid
veya kan kard iyoplejisinin standart uygulamalardan
daha yüksek s ı ca klıkta k ull an ıl ma s ı en s ık izlenen
yak l aş ı m o l m uş tur (!). Koroner cerrahide ise, intermillant kros k l eınp ve ventri kü ler fibrilasyon uyg ul amas ı bir di ğe r alternat if yöntem olarak bi l diri l mi ş ­
tir (1 l. Uygun vakalarda atan kalpte koroner baypas
yapılm as ı da oldukça değerli bir yöntem olabilir.
aglütini nl i olgularda standart hi poterın İ u yg ul am a l arı sa kın ca lı dır ve operasyon p lanın­
da ba z ı değ i ş i k l ik l e r yap ı l ma s ı gereklidir. Agarwal
ve a r kada ş l a rının ya p t ığı derlernede 1969- 1995 aras ın da l iteraı-ü rde yer alan ve y u ka rıd a bahsedilen çeş itl i yöntemlerle opere edilen 50 olgu s un ul m uş ve
Kan ı mı zc a soğuk
yüksek titrasyonda yüksek termal ampli tüdlü soğuk
aglütininler taş ı yan olgularda s ı cak kalp cerrahi si
öneri l miştir ( ! ). Burada sunu lan olgu , literatürde yer
alan olgular aras ında , en yüksek titrasyonda ve yüksek termal amplütüdlü antikarlara sahip olgulardan
birisidir. Bu tür olgu larda normetermik operasyon ve
s ıcak kan kardi yop lej isi, h ipoterın i nedeni yle antiko rl a rın a ktifleşınes i riskini tamamen ortadan ka ld ı r­
maktad ır (ll. İlave olarak, kan ı m ı zca sıcak kan kaı·di­
yoplej isi, sunu lan olguda da izle ndiğ i gibi uzun kros
klemp u ygu l ama l a rında bile kabul edilebilir s ın ı rlar­
da ın İyoka rd koruması sağlamaktadı r. Bu olgularda
operasyon odas ı n ın ve tüm intravenöz ajanların ı s ı ­
r ılın as ı gibi özel önlemler de ihmal edi lmemelid ir.
KAYNAKLAR
1. Aga rwa l SK, G h os h PK, G upta D : Card iac surgery
and co ld - reac ı i ve p roıeins. Ann Thorac Surg 199 5;
60: ı 143-50
2. Izzat MB , Raj esh PB , Smith G H: Use of retrograde
cold c rystalloid cardiopleg ia in a patient w ith unexpected
cold agglutination. Ann Tho rac Surg 1993; 56: 1395-7
3 . Klein HG, Faltz LL, M clntosh C L , A ppelba um F R,
Deisseroth All, H o lla n d PV: Surg ical hypo t hernıia in a
pa tie nt with a cold agg luti nin : nıanagenıenı by plasma
exchange. Tra nsfusion ı 980; 20:354-7
4. L ee M C, C h a ng CH, Heish MJ : Use of total w aslı -out
method in an ope n lıeart o peration. An n T ho rac Surg
ı 989; 47:57-8
S. S h a hia n DM, Walla c h S R , lle rn MM : Open lıeart
s urge ry in paticnt s with cold-rcactive proıeins . Surg Clin
Nortlı Anı 1985; 65:315-22
6. F oe r s te r J: Autoinıınune heınoly t i c anemias. In Lee
GR, B ithell TC, Foers ıer J, Athcns JW, Lukens JN, eds.
Wintrobe's Clin ical Haematology. Plıi l adel ph i a : Lee & Febiger, I993: ı 170-96
7. P r uza ns ki W, S lwın ak KH: B iologic activity of cold
reactive- reacting autoaııt i bodies. ll. N E ıı gl J Med 1977;
297:583-9
8. C ris p D, P r uzans ki W: B-cell n eoplasnıs w iılı lı om o­
genous cold-reac ting a nti bod ies (cold agg lutinins). Anı J
Med ı 982;72:9 ı 5-22
9. Foerster .J: Auıoimmune lıemo l y ti c ane ınia s . In Lee
GR, Bi t lı e ll TC, Foerste r J, Athe ns J W, Lukens JN , cds.
Winırobe's elinica l h ae ın atology . Plıiladelplıi a: Lee & Febiger, 1993:2284-96
10. Da k e S B, Joh ns ton MFM, ll ru eggenı a n P, Ba rne r
HJJ: De tection of cold hemaggl utina tion in a blood cardioplegia un it before systc m ic cool ing of a patient with unsuspected cold agglutin in disease. A nn Thorac Surg ı 989;
47:9 14 -5
ll. Paccag ıı ell a A, Simi n i G, N ie ri A, Da C o! U, Frugoni C, Valfre C : Cardiopu l ınonary bypass and cold agglutiniıı (lettc r). J Thorac Cardiovasc Surg 1988 ; 95:543
511