1 GENEL ANESTEZİDE FARMAKOLOJİK İLKELER GENEL

1
GENEL ANESTEZİDE FARMAKOLOJİK İLKELER
GENEL ANESTEZİ YAPAN DROGLAR
Genel anestezi bir drogun neden olduğu tüm duyuların geriye dönüşümlü algılanması
kaybı
(duyumsama
yokluğu)
durumudur.
Bilinçsizlik,
ağrı
duyumsamama
(analjezi),
hareketsizlik, amnezi içerir, duysal ve otonom reflekslerde baskılanma ve iskelet kaslarında
derin bir gevşeme ortaya çıkar.
TARİH
İnsan vücudunda ağrısız işlem yapabilmek için kafaya sert bir cisimle vurarak veya boynu
sıkarak bilincin kaldırılmasına çalışılmış, daha sonraları alkol, afyon ve esrardan yarar umulmuştur.
Modern anestezi (1845), azot protoksid (hastanın bağırması ile başarısız gösteri) ve eterin (1846,
halk gösterisi) keşfi ile başlamıştır (ilk keşfedenler ve kullananlar diş hekimleri). Tiyopental
(1930’larda), halotan (1956) ve diğerlerinin sentezi, kürar gibi anesteziye yardımcı kas
gevşeticilerin (1940’lar) ve yeni aletlerin eklenmesi ile 20. yüzyılda önemli gelişmeler olmuştur.
AMAÇ
1. Bilinç kaybı (narkoz hali, hipnoz): Hastanın olayın farkında olmaması için
2. Analjezi: Cerrahi girişim ağrılı olduğundan hastanın ağrı duyusunu hissetmemesi, hatırlamaması
ve ağrılı uyaranlara karşı otonom ve motor yanıt (bronkospazm, terleme, göz bebeğinin ışığa
yanıtı, hareket vb.) vermemesi için
3. Amnezi: Hastanın cerrahi girişime hazırlık, cerrahi girişim ve ayılma (toparlanma) döneminde
uğradığı ruhsal ve bedensel travmayı sonradan hatırlamaması için
4. Çizgili kaslarda gevşeme: Başta karın olmak üzere (özellikle organlara yapılan girişimlerde)
somatomotor reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilme kolaylığı için
5. Duysal ve otonom reflekslerin ortadan kalkması veya azalması: Cilt ve derin dokuların
kesilme, sıkılma, zedelenme veya ellenmesine bağlı çizgili kaslardaki somatik reflekslerin, kalp,
solunum yolları ve damarlar gibi yapılardaki otonomik reflekslerin uyarılması gibi sakıncalı
durumların engellenmesi için
İDEAL GENEL ANESTEZİK
Yukarıdaki amaçları sağlamalı, güvenlik aralığı geniş olmalı, organlara toksik olmamalı
(karaciğer, böbrek vb.), hızlı ve yumuşak bilinç kaybı ve ayılma döneminde çabuk ve olaysız
toparlanma sağlamalı. Tek başına bu özelliklerin tümüne sahip bir anestezik olmadığından, birinin
üstün özelliklerden yararlanmak, diğerinin daha az istenmeyen etki göstermesini sağlamak için
günümüzde intravenöz ve inhalasyon anestezikleri birlikte kullanılır (dengeli anestezi) ve anestezi
öncesi yardımcı droglar ile preanestezik medikasyon yapılır.
2
TEŞHİS, TEDAVİ ve CERRAHİ GİRİŞİM PROTOKOLLARI (anestezi tekniği seçimi):
1. Küçük işlemlerde ağızdan sakinleştirici verilir, bölgesel yerel anestezi yapılır. Bilinçli
sakinleşmede i.v. diazepam, midazolam, propofol veya opioidler (meperidin, fentanil) ile
hastanın havayollarının açıklığını sürdürme yeteneği ve sözlü emirlere uyumu, analjezi ve
sakinleşme sağlanır. Yoğun bakım birimlerinde uzun süreli mekanik ventilasyon yapılırken de bu
sakinleştiriciler veya deksmedetomidin kullanılır.
2. Büyük girişimlerde ameliyat öncesi sakinleştirici verilir, damar yolu ile tiyopental veya benzeri ile
indüksiyon, ardından tek başına veya intravenöz anestezikler ile birlikte inhale anestezikler ile
derin anestezi sağlanır. Gerekirse uygulamaya bir çizgili kas gevşeticisi eklenir.
GENEL ANESTEZİ DÖNEMLERİ
Santral sinir sistemine (SSS’ne) ulaşan drog konsantrasyonuna bağlı depresyonun yer ve
derecesine göre farklı özellikte dönemlerden oluşur. Eter gibi kanda çözünürlüğü çok fazla olan ve
etkisi yavaş başlayan droglar ile bu dönemler belirgin şekilde oluşur ve kolay ayırt edilir (ilk
gözleyen Guedel adlı anestezist). Halotan ve benzerleri ve intravenöz anestezikler ile dönemlerin
ayırt edilmesi olanaksızdır.
1. Analjezi Dönemi: Drogun verilmesi ile başlar ve bilinç yitirilmesine kadar sürer. Bilinç açıktır,
ancak hasta sonra bu dönemi hatırlamayabilir. Analjezi kısmi olup, ağrılı uyaranlara yanıt
azalmıştır. Trakeaya kanül koyma, sistoskopi gibi ağrılı işlemler ve doğumun son evresi gibi ağrılı
dönemler için uygundur. Solunum mukozasının tahrişine bağlı olarak mukus salgılanmasında artış ve
bilinçli apneler ortaya çıkabilir.
2. Deliryum-Eksitasyon Dönemi: Bilinç kaybı ile başlar, spinal (cerrahi anestezi) dönemin
başlamasına (göz kapağı refleksinin kaybolması, ritmik solunumun başlaması) kadar sürer.
Belirtilerin bir kısmı SSS’ndeki inhibitör mekanizmaların inhibisyonuna bağlıdır. Hastanın idaresi
sıklıkla zordur, hezeyanlı, çılgın, gerçekte amnezik hasta mantıklı veya mantıksız bağırabilir,
sertleşebilir, fırlayıp kaçabilir. Sessizlik sağlanarak, becerikli, yumuşak ve hızlı indüksiyon ile
önlenir. Bulbusta inhibisyon kalktığından hasta uyarıldığında kusmalar, yutkunma ve öğürmeler
görülebilir. Hastanın anesteziden önce aç bırakılması uygundur. Mide içeriğinin akciğere aspirasyonu
ile pnömoni, ölüm olabilir. Solunum hacmi ve hızı düzensizdir, arada apne meydana gelebilir, bunu
izleyen birkaç derin inspirasyon sırasında fazla miktarda drogun emilmesi, ani toksik belirtilere
neden olabilir. Aşırı sempatik aktivite ile taşikardi ve bazen aritmiler, olasılıkla kalbe vagal
inhibisyona veya eksojen veya endojen adrenalinin yol açtığı ventriküler fibrilasyona bağlı ani ölüm
ortaya çıkabilir. Göz bebekleri genişlemiştir.
1. ve 2. dönemlerin ikisine anestezinin İndüksiyon Dönemi adı verilir. İyi bir genel anestezik
ile indüksiyon dönemi kısa ve olaysız seyretmelidir.
3
3. Cerrahi Anestezi Dönemi: Solunumun düzenli duruma geçmesi ile başlar, bulbusun felç olduğu
(spontan solunumun kesildiği, apne) döneme kadar sürer. Omurilik üzerine depresan eylemin
ortaya çıktığı dönemdir. Ritmik solunumun başlaması, cerrahi uyarıya motor ve otonom yanıtların
kaybı 3. dönemin en güvenilir belirtileridir. Her birinin daha sonrakinin içinde kaybolduğu 4
basamağa ayrılır. Dönemler, anestezinin derinliğinin artışı belirtileri olarak nitelendirilebilecek göz
hareketleri, göz refleksleri ve göz bebeği çapı değişiklikleri ile tanımlanır. Cerrahi girişime göre
anestezi derinliği değişir.
4. Bulbusta Felç (Paralizi) Dönemi: Drogun aşırı dozuna bağlı olarak depresif etkinin bulbusa
ulaşması ile solunum ve vazomotor merkez tamamı ile felç olur. Solunum, kalbin durmasından bir
kaç dakika önce durduğundan, yapay solunum veya analeptikler ile hasta kurtarılabilir.
Anesteziye son verdikten sonra yukarıdaki sıranın tersi yönünde dönemlerden geçilir. Önce
solunum ve kan basıncı yükselir, refleksler ard arda geri gelir. Kısa bir eksitasyondan sonra bilinç
açılır. Günümüzde modern anestezik ajanlar ve teknikler kullanıldığından, anestezi derinliğine kirpik
refleksinin (kirpiklere dokunulduğunda göz kapaklarının kırpıştırılması), yutkunmanın ve ritmik
solunumun olup olmaması, cerrahi uyarıya (insizyon) kalp hızı ve kan basıncı yanıtı ile karar
verilir. İndüksiyon sırasında anesteziyi hızlandırmak için hastanın ventilasyonu genellikle kontrol
edildiğinden solunum değişiklikleri izlenmemektedir. Belirli cerrahi girişimlerde anestezi
derinliğinin yeterliliği, bu değişiklikler yanı sıra EEG değişikliklerinin monitorize edilmesi ile
değerlendirilmektedir. Genel anestezi sırasında kullanılan droglar dönemlere özgü belirtileri
maskeleyebilir (çizgili kas gevşeticileri cerrahi uyarıya somatik yanıtı ve solunum hareketlerinin
özelliklerini bozar, atropin ve morfin göz bebeği çapını değiştirir).
PREANESTEZİK MEDİKASYON
Hastayı genel anesteziye ve ameliyata hazırlamak amacı ile girişimden 1 saat önce,
ameliyat sırasında veya sonrasında genel anestezik etkiyi güçlendirerek daha az drog kullanmak,
genel anestezi süresince ve sonrası oluşan olayları azaltmak ve genel anestezinin hoş olmayan
yanlarını hastaya göstermemek için çeşitli droglar uygulanır.
1. Sakinleştirme ve amnezi: Hastanın sakinleştirilip, ameliyat korkusunu ve kaygısını azaltmak ve
kaygının eşlik ettiği adrenalin boşalımını önlemek için çeşitli sakinleştiriciler verilir. Böylece
eksitasyon dönemi kısa sürer, adrenalin boşalımı ve yaratacağı genel anestezi dışı olaylar azalır.
Morfin (8-12 mg i.m., özellikle ağrı var ise 4-6 saat etki), meperidin (petidin, 50-100 mg i.m./s.c., 24 saat etki) gibi opioidler; pentobarbital (100-200 mg ağızdan, i.m.) gibi barbitüratlar; haloperidol
gibi nöroleptikler (1.25-5 mg i.m.); diazepam (5-10 mg ağızdan, i.m., i.v.), lorazepam (1-4 mg i.m.)
ve midazolam (0.07 mg/kg i.m.) gibi benzodiazepinler ve hidroksizin gibi H1 histamin reseptör
antagonistleri kullanılır. Diazepamın kas içine uygulanmasında emilim değişken olduğu için
güvenilir olmayabilir, ven içine uygulandığında da çözücüsü nedeni ile ağrı ve flebite neden olabilir.
4
Benzodiazepinler ameliyat öncesi (preoperatif) amnezi de sağlarlar. Genel anestezik dozunun %1020 azaltılmasına olanak sağlayan morfin ve meperidinin bulantı, kusma ve hipotansif etkileri
sorun olabilir, ancak hastada ağrı varsa ağrıyı kesmeleri bir üstünlük sağlar. Özellikle morfin solunum
merkezi depresyonu, histamin salıverici etkisi ile astımlı kişilerde bronkospazm, konstipasyon ve
idrar tutma (düz kasa stimulan etki, sfinkter/detrusor kası büzme) yapar, etkisi uzun sürdüğünden
geç uyanmaya neden olur. Kalp atış hızını düşürür, fakat kan basıncında yaptığı düşme hasta
yatar durumda olduğu sürece belirgin değildir. Barbitüratlar ve diazepam bulantı ve kusma
yapmadıklarından ve solunumu daha az deprese ettiklerinden morfine üstünlük gösterirler. Ancak
ameliyat öncesi ağrıyı kesmezler ve ameliyat sonrası daha sık eksitasyon (disorientasyon) ve
ağrıya neden olurlar. Solunum depresyonu CO2 retansiyonu yaparak, serebral damarların
genişlemesine ve kafa içi basıncının artmasına neden olur.
2. İndüksiyonu kolaylaştırmak ve kısaltmak: Uyarılabilirlik azaldığından daha az genel anestezik
kullanılır. Başta morfin olmak üzere tüm sedatif-anksiyolitikler bu amacı sağlar.
3. Solunum yollarında aşırı salgı birikmesini önlemek: Eter ve ketamin dışındaki yeni droglar daha
az tahrişe neden olur. Tahrişe bağlı bronşial sekresyon ve bronkospazmı önlemek, vagal refleksleri
azaltmak, vagal blokaj yapmak üzere antikolinerjik atropin sülfat (0.3-0.5 mg s.c./i.m.) ve
skopolamin (0.4-0.6 mg i.m.) genellikle indüksiyon sırasında verilir. Skopolaminin salya azaltıcı
etkisi daha fazla, refleks bradikardiyi önleyici etkisi daha azdır, sakinleşme yapması tercih nedeni
olabilir, ayrıca bulantı ve kusmayı azaltır. Endotrakeal entübasyonun refleks bradikardi yapıcı
etkisini azaltmak için de kullanılırlar. Yaşlılarda ameliyat sonrası konfüzyon, huzursuzluk ve
disorientasyon olabilir, iskemide taşikardi sorun oluşturur.
4. Mide asid salgısını azaltmak: Regürjitasyona, mide içeriğinin özofagus ve boğaza geçmesine ve
içeriğin akciğer havayoluna aspirasyonuna bağlı hasarı azaltmak için histamin H2 blokerleri
(ameliyat öncesi gece başlanır), tek doz sodyum sitrat gibi antasidler veya proton pompa
inhibitörleri kullanılır. Gastrokinetik etkili dopamin antagonisti metoklopramid mide hareketlerini
artırarak ve pilorda gevşeme yaparak mide boşalmasını hızlandırır. Rutin olarak endotrakeal
intübasyon yapıldığından aspirasyona bağlı sorunlar azalmıştır.
5. Çizgili kas gevşemesi yapmak: Genel anestezi sırasında indüksiyonun ardından nöromüsküler
bloke edici bir drog kullanılarak sağlanır. Larinksin çizgili kaslarını gevşetip laringoskopiyi ve
endotrakeal intübasyonu kolaylaştırmak için anesteziye başlamadan önce depolarizasyon ile blok
yapan, en kısa etkili süksinilkolin (süksametonyum, 0.5-1 mg/kg; başlama 1 dak., süre 5-10 dak.)
verilir. Ameliyat sırasında, özellikle karın ve ortopedi ameliyatlarında, i.v. injeksiyon veya infüzyon
ile atrakuryum, vekuronyüm gibi depolarizasyonsuz blok yapanlar verilir, süksinilkolin de
verilebilir. Süksinilkolin ameliyat sonrası pektoral kasta ve boyun kaslarında yaygın ağrılara
neden olur, istirahat ve analjezikler azaltır.
5
6. Ameliyat sonrası ağrı, bulantı ve kusmayı önlemek: Droperidol, hidroksizin veya 5-HT3
antagonisti ondansetron verilir.
Preanestezik medikasyonda kullanılan drog sayısı ile orantılı olarak hastanın klinik tablosunun
karmaşık bir durum alması sakınca oluşturabilir.
ETKİ MEKANİZMALARI
SSS’nde seçici olmayan genel bir depresyon yaparlar. Belirli nöronların ve belirli nöron
yolaklarının etkilerine duyarlılıkları farklıdır. Omurilikte substantia gelatinosada ağrı impulslarının
aşırımı ile ilgili nöronlar fazlaca duyarlı olduklarından anesteziden önce sadece analjezi oluşur.
Beyin sapında bilinçlilik durumunun sürdürülmesinden sorumlu retiküler aktive edici sistem
nöronları ile bu sistemin beyin korteksine kadar uzanan yolu üzerindeki nöronların ve bunların yaptığı
sinapsların da duyarlılıkları yüksektir, analjezinin ardından bilinç kaybı olur. Solunum ve
vazomotor merkezdeki nöronlar ve sinapslar en az duyarlı yapılardır.
Etki mekanizmaları henüz yeterince aydınlatılmamıştır. Etki yerleri nöronların lipid
membranıdır. Çoğu yağda fazla çözündüğünden iki tabakalı lipid moleküllerinden oluşan nöron
membranında birikerek, membranın lipid yapısını bozdukları, hacim ve lateral genişleme
yaptıkları, böylece bazı bölgelerde akışkanlığı artırarak voltaja duyarlı Na+ kanalı gibi iyon
kanallarının kapalı durumdan açık duruma geçmesini zorlaştırdıkları ileri sürülmüştür. İnhalasyon
anestezikleri membranda potasyum kanallarını uyararak hiperpolarizasyon yapar, voltaja bağımlı
L tipi ve T tipi kalsiyum kanallarını ve nikotik reseptörler ile kenetli voltaja bağımlı Ca++
kanallarını inhibe ederler. Azot protoksid ve ketamin glutamaterjik NMDA reseptörlerini inhibe
ederken, tiopental, benzodiazepinler ve etomidat GABA reseptörü ile etkileşerek reseptöre kenetli
klorür kanallarından klorür geçişini artırıp nöronlarda hiperpolarizasyona, uyarılma eşiğinin
yükselmesine neden olur. İnhalasyon anestezikleri ve propofol GABA’nın etkinliğini artırır.
KULLANIM YOLLARI
İnhalasyon (solunum) veya damar yolu ile verilirler. İnhalasyon anestezikleri (uçucu sıvı
anestezikler) gaz (azot protoksid) veya oda sıcaklığında buharlaşabilen sıvı maddelerdir (halotan,
enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran). Diğerleri intravenöz yol ile çözeltileri veya
emülsiyonları şeklinde verilen katı maddelerdir (tiopental, midazolam, ketamin, propofol,
etomidat). Kısa, sınırlı cerrahi girişimlerde intravenöz anestezikler tek başlarına, diğer
girişimlerde inhalasyon anestezikleri ile birlikte verilirler.
İNHALASYON ANESTEZİKLERİ (UÇUCU GENEL ANESTEZİKLER)
Tahriş edici etkileri çok zayıf ve yanıcı özellikte olmayan azot protoksid ile halotan ve diğer
halojenli (klor, brom flor içeren) hidrokarbon genel anesteziklerdir. İndüksiyon hızı, anestezik etki
gücü, analjezi yapma derecesi ve çizgili kasları gevşetip gevşetmeme özellikleri farklıdır. Etki
6
güçleri minimum alveoler konsantrasyon (MAK) ile değerlendirilir. MAK, cilt insizyonu gibi
ağrılı bir uyarana karşı deneklerin %50’sinde refleks kımıldama oluşmasını engellemek için
gereken minimum alveoler drog konsantrasyonu, alveollerdeki toplam gaz karışımının %’sidir.
Bireysel fark (1 MAK %50, 1.3 MAK %99) nedeni ile 0.5-1.5 MAK kullanılır (preanestezik
medikasyon var ise 1 MAK’dan az).
FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ
Emilim: Basit difüzyon ile alveol membranından alveol çevresindeki kapilerlere geçerek etki yerleri
olan SSS’ne ulaşırlar. Kandaki dolayısı ile dokulardaki konsantrasyon artış hızları aşağıdaki
etkenlere bağlıdır;
a)
İnspirasyon
havasındaki
konsantrasyon:
Başlangıçta,
ilk
inspirasyonlarda
alveoler
konsantrasyon alveollerde var olan hava ile seyrelir. Daha sonra yükselerek kararlı duruma erişir.
Anestezik gazın alveol havasındaki konsantrasyonu (gerimi, parsiyel basıncı) ne kadar yüksek ise
sıvı fazına (kana) geçişi de o kadar yüksek olur. Etkisi yavaş başlayanlarda indüksiyonu
hızlandırmak için başlangıçta gazın konsantrasyonu artırılır, sürdürme sırasında düşük tutulur.
b) Kandaki çözünürlük derecesi: Ne kadar fazla (kan/gaz dağılım katsayısı ne kadar yüksek) ise
alveollerden emilme hızı o kadar fazladır. Çözünürlük ile parsiyel basınç ters orantılıdır.
Anestezik kanda ne kadar çok çözünür ise parsiyel (gerim) basıncını artırmak için o kadar
fazlası çözünmelidir. Çok çözünen maddelerin kan parsiyel basınçları yavaş yükselir (yani
inspirasyon havasının %’sine ulaşma geç olur), az çözünenlerin hızlı yükselir. Çözünme
doygunluğa erişince akciğerler ile kan arasındaki parsiyel basınçlar dengelenir. Çok çözünen
maddeler için dengeye erişmek geç olur, etkilerinin başlaması (indüksiyon) görece geç olur. Ayrıca,
kandaki depoları fazla olduğundan verilmeleri kesilince beyinden ve kandan kaybolmaları uzun
sürer ve ayılma gecikir. Kan/gaz dağılım katsayıları düşük, kanda çözünürlükleri az olan desfluran
(0.42), azot protoksid (0.47) ve sevofluran (0.69) ile indüksiyon kısa (azot protoksidin 20 saniye
içinde arter parsiyel basıncı alveol havasındakinin % 80’ni olur), ayılma çabuktur. İnhalasyon
başlangıcında konsantrasyonu artırarak veya hastaya hiperventilasyon yaptırılarak indüksiyon
kısaltılabilir.
c) Akciğerden geçen kan akım hızı ve solunumun hız ve derinliği: Akciğerden dakikada geçen kan
hacmi sadece çözünürlüğü düşük olan anestezik gazların alveollerden emilim hızını etkileyebilir.
Çözünürlüğü yüksek olanların alveollerden kana geçiş hızı büyük ölçüde solunumun dakika hacmine
bağlıdır (gazın alveollere sunulma hızına bağlı). Kalb debisi fazla ise alveollerden kana geçiş o kadar
fazla olacağından alveoldeki başlangıç gaz gerimi hızı (parsiyel basıncı) daha yavaş yükselir.
Başlangıçta anestezik gaz yükleme dozunda verilebilir. Arzu edilen alveoler gerim elde edildiğinde
sürdürme dozuna geçilir.
7
d) Anestezik gaz karışımının dansitesi: Dansitesi düşük olan madde veya karışım alveollerden daha
hızla emilir. Düşük dansiteli bir gaz olan helyum ile birlikte inhale ettirilen genel anestezikleri
emilimi hızlanır.
Dağılım: Genel olarak yağ/su dağılım katsayıları büyük olan droglar önce dokudan geçen kan
akımı hızının yüksek olduğu lipidden zengin organlarda toplanırlar (kalp debisinin %16’sını alan
beyin ilk dağılım organı). Adipoz doku gibi lipidden zengin ancak kanlanması düşük olan
yapılarda ise başlangıçta az dağılım gösterirler, bir süre sonra yüksek değerlere ulaşırlar. Kan ile
beyin arasındaki denge oluşumu, kan ile yağ dokusu arasındaki denge oluşumuna göre erken gelişir.
Biyotransformasyon
ve
atılım:
Uygulama
kesildiğinde
inspirasyon
havasındaki
gaz
konsantrasyonu sıfıra düşer, kandan alveollere geçiş artar. Kandaki konsantrasyon düşünce
önce beyinde daha sonra kas, cilt ve yağ dokusu gibi yapılardaki drogun kana geçişi ve bu
yerlerden atılması artar. Çözünürlüğü yüksek olan drogların kandan alveollere geçişi düşük olanlara
göre daha yavaş olduğundan, çözünürlüğü fazla olan droglar ile indüksiyonun uzun sürmesi yanı sıra
ayılma da geç olur. Kas ve yağ dokudan salıverilme 4-5 gün sürebilir. Mukoz membranlardan ve
ciltten de difüzyon ile bir miktar atılım olabilir.
Azot protoksid anestezisinden sonra uygulama kesildiğinde difüzyon hipoksisi denilen durum
ortaya çıkabilir. Anestezi sırasında kanda yüksek konsantrasyonda bulunan drog ayılma sırasında
kandan alveollere kısa zamanda fazla miktarda geçer (ekspirasyon hacminin %10’una kadar
ulaşabilir). İnspirasyon ile alınan oksijenin alveol havasındaki parsiyel basıncı azalır ve hafif bir
klinik anoksi (hipoksi) gelişebilir. Çoğu kişi için zararsız olmasına karşın, pulmoner ve kardiyak
rezervleri düşük hastalarda kalp durmasına yol açabileceğinden, anestezi sonrası erken dönemde
saf oksijen verilir.
Büyük bölümleri değişmeksizin akciğerlerden atılır. Değişen derecelerde karaciğerde
biyotransformasyona uğrarlar. Oluşan bazı reaktif ara ürünler (serbest radikaller) proteinlere,
membran lipidlerine (lipid peroksidasyonu) ve diğer makromoleküllere kovalan bağla bağlanarak
çekirdekte DNA yapısını etkileyerek, antijen oluşturarak ve aşırı duyarlık yaparak hücrede
zedelenmeye neden olur, mutajenik, karsinojenik veya teratojenik etki gösterebilirler. Bu etkiler
hastadan çok ameliyathanede çalışan personel için tehlike yaratır. Anestezi bittikten sonra
metabolitlerin atılımı günlerce sürebilir. Uçucu olmayan metabolitler böbreklerden itrah edilir.
Genel anestezik drogun kalp-damar, endokrin ve sempatik sistemlerdeki etkilerine bağlı olarak böbrek
işlevi yavaşlar.
8
AZOT PROTOKSİD (NİTROZ OKSİD, NO2)
Renksiz, kokusuz, tahriş yapmayan, yanıcı ve patlayıcı olmayan bir gazdır. İndüksiyon
sırasında gülme ve kahkaha nöbetleri yapabildiğinden güldürücü gaz olarak da adlandırılmıştır. Elli
atmosferlik basınç altında sıvılaştırılmış şekilde çelik silindirler içinde satışa sunulur. Pahalı ve
taşınması zordur.
Normal oksijen gerimi sağlanmak koşulu ile solunum ve vazomotor merkezi önemli ölçüde
baskılamaksızın hafif anestezi oluşturur. Analjezik etkisi güçlüdür, %20-35 oranındaki karışımı ile
bilinç kaybı olmadan analjezi sağlanabilir. Genel anestezik etkisi zayıftır. MAK değeri %105’dir,
%20’de analjezi, %30’da bazı hastalarda, %80’de çoğu hastada bilinç kaybı yapar. Yeterli bir
anestezi için %85 oranındaki karışımının kullanılması gerekir. Alveol havasındaki miktarı %80
olduğunda hipoksi yapar. En az %20 oksijen içeren bir karışım halinde indüksiyon yapmak için
kullanılabilir (diş çekme ve doğumun ikinci döneminde analjezi). İndüksiyon yaparken mutlaka bir
opioid veya hipnosedatif ile premedikasyon yapmak gerekir. Ardından %70 azot protoksid %30
oksijen karışımı ile cerrahi anestezi sağlanabilir. Diğer bir uçucu sıvı anestezik ile birlikte
kullanıldığında inhalasyon havasında %50 bulunması durumunda diğer drogun MAK’ı %50 azaltılır
(%70 NO2 + 1 MAK Halotan).
Kanda çok az çözündüğünden ve alveol havası ile kan dengelenmesi çok çabuk olduğundan
indüksiyonu hızlıdır (2-3 dakika). Hafif bir eksitasyon gelişebilirse de sorun yaratmaz. İndüksiyon
sırasında canlı ve hoş rüyalar görülebilir. Uzun süreli bir uygulama sonrasında bile ayılma nadiren 14 dakikayı geçebilir. Ayılma dönemi olaysız geçer. Çizgili kas gevşemesi yapmaz, kürarizan bir drog
ile birlikte kullanılması gerekebilir. Anestezi süresinin uzunluğu ile orantılı olarak bulantı ve kusma
sıklığı artar (%15). Uzun süreli ve tekrarlayan uygulamada B12 vitaminindeki kobalt atomunu
oksidleyerek etkisizleştirir. Geriye dönüşümlü kemik iliği depresyonu yapabilir. Analjezik olarak
uzun süre kullanılması sakıncalıdır. Teratojenik etki gösterebilir, hamilelerde kullanımı düşüğe
neden olabilir. Kandan gaz (hava) ile dolu boşluklara kolaylıkla geçebilir. Kemik ile çevrili
boşluklarda basıncı yükseltir, yumuşak çeperli boşlukların hacmini artırır. Plevra, perikard veya
periton boşluklarında büyük ölçüde hava toplanmış hastalarda, barsak ve orta kulak tıkanıklığı,
arteryel hava embolisi, dekompresyon hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı veya amfizemi
olan hastalarda sakıncalıdır. Serebral kan akımını artırır, kafa içi basıncını yükseltir. Büyük
bölümü değişmeksizin akciğerlerden atılır. Uzun süren anesteziden sonra difüzyon hipoksisi
gelişebilir. Hareket edemeyen ve iletişim kuramayan felçli hastalarda, hasta daha sonra hatırlamasa da
bilinç açık olabilir.
Anestezi sürdürülmesinde en az %30 oksijen içeren karışımı halinde kullanılmalıdır.
Obstetrikte, incinmelerde acil müdahalelerde, ameliyat sonrası fizyoterapide ve terminal
hastalıkta analjezik olarak %50 oksijen içeren karışımı genellikle yeterlidir.
9
HALOTAN
Renksiz, uçucu, tahriş edici, patlayıcı ve yanıcı olmayan tatlımsı kokulu bir sıvıdır. Kimyasal
olarak 2-bromo-2 kloro-1,1,1-trifluorethandır. Tecrübeli ellerde değerli olup yakın zamana kadar
en fazla kullanılan drog olma özelliğine sahiptir. Farmakokinetik özellikleri daha iyi, karaciğere
zararlı etkileri olmayan ancak görece daha pahalı desfluran ve sevofluran güvenilirlikleri nedeni
ile yerini almışlardır. Ucuz olduğu için gelişmekte olan ülkelerde, kateter yerleştirmenin zor olduğu
çocuklarda fazla kullanılır.
Güçlü bir genel anestezik (MAK=%0.75) olmasına karşın analjezik etkisi azot
protoksid’den daha azdır. Güvenlik indeksi düşüktür. Solunum havasındaki konsantrasyonu
indüksiyon için %3, cerrahi anestezi sürdürülmesi için %0.5-2’dir. Kandaki çözünürlüğü
diğerlerine göre daha yüksek olduğundan onlara göre biraz daha yavaş indüksiyon yapar.
İndüksiyon dönemi yumuşaktır, oldukça hızlı bilinç kaybı yapar. Yine de tiopental ile indüksiyon
tercih edilir. Bazen indüksiyon sırasında deliryum yapabilir. Benzodiazepin gibi hipnosedatifler ile
preanestezik sedasyon gerekebilir. İki-beş dakika içinde cerrahi anestezi dönemine geçilir.
Ayılma süresi görece kısadır (bir saat içinde). Ameliyat sonrası bulantı ve kusma sıklığı
düşüktür. Tahriş edici etkisi olmadığından tükrük ve bronş salgısını artırmaz, bronkospazm yapmaz.
Farinks ve larinks reflekslerini erken baskılar, trakea intübasyonunu kolaylaştırır.
Solunum merkezine etki ile solunumu baskılar. Solunum dakika hacmini düşürür, hızını
artırır. Mekanik-manuel solunum gerekebilir. Miyokardı ve damar düz kaslarını hem doğrudan
hem de santral etkisi ile inhibe eder, bradikardi ve kalp debisini azaltarak hipotansiyon yapar.
Enfluran ve izofluranın aksine belirgin vazodilatasyon yapmaz. Refleks sempatik aktiviteyi, normal
baroreseptör aracılı taşikardiyi baskılar. Kalbte impuls iletimini bozarak aritmi eğilimini artırır.
Böylece kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkilerine duyarlı kılar. Anestezi sırasında vücutta
aşırı katekolamin salgılanması veya bradikardiyi düzeltmek için betamimetik etkinliği olan
drogların injeksiyonu ventriküler aritmi ve fibrilasyon olasılığını artırır. Feokromositomalı
hastalarda, kalb hastalarında ve ağır anksiyeteli hastalarda halotan kullanılmaz. Düşen kan
basıncı betamimetik etkisi olmayan fenilefrin, metoksamin ve anjiotensin ile yükseltilir. Anestezi
sırasında hastalarda kan basıncı ve nabızın devamlı olarak kontrol altında tutulması gerekir. Atropin
ile premedikasyon yapılması bradikardi ve hipotansiyon riskini azaltır. Hipotansiyon yapması
nedeni ile beyin cerrahisi ve plastik cerrahi gibi kanamanın azaltılmasının özellikle önemli
olduğu ameliyatlarda tercih edilir. Beyin kan akımını artırıp, kafaiçi basıncını yükseltebilir.
Beyin tümörü, kafa travması gibi nedenlerle kafaiçi veya serebrospinal sıvı basıncının arttığı
durumlarda kullanılmaz (en az artıran azot protoksid). Analjezik etkisinin yetersizliği nedeni ile tek
başına kullanılmaz, azot protoksid ile birlikte kullanıldığında güçlü analjezi görülür. Çizgili kaslarda
yeterli gevşeme yapmadığından, tam kas gevşemesi gerektiğinde nöromüsküler blok yapıcı drog
10
kullanılır. Uterus düz kasında belirgin depresyon yaptığından doğum sırasında tonus ve kasılmayı
etkiler. Versiyon yapılması gereken durumlar dışında obstetrikte tercih edilmez.
Hipoksi metabolizmasını artırır. Enzim indüksiyonu yapar. Anestezistler diğer kimselere göre
daha hızlı metabolize ederler. Halotan ve diğer inhalasyon anestezikleri doğrudan etkilerine bağlı
olarak karaciğer enzimlerinin yükseldiği hafif karaciğer yetersizliğine yol açabilirler. Anesteziden
2-3 gün sonra iştahsızlık, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği tipik bir ateş gelişir. Daha ciddi
vakalarda bu durumu geçici sarılık veya çok seyrek olarak öldürücü hepatik nekroz izler
(1:35000-50000). Genetik bir yatkınlığa bağlı olabilir. Oksidatif metabolizma ile düşük oksijen
gerimi koşullarında ve membran komponentleri ile reaksiyona girme kapasitesindeki klorotrifluoroetil
serbest radikali oluşur, bromür ve klorür iyonları serbestler. Hepatik bozukluk, metabolitinin
karaciğer hücresi proteinlerinden birine bağlanarak hapten özelliği kazanması ve hücrede sitotoksik
nitelikte immün reaksiyon oluşturmasına bağlıdır. En az 3 ay ara ile halotan kullanımı, hastanın
şişman olması, hipoksi gelişmesi, enzim indüksiyonu ve ileri yaş hepatotoksisite riskini artırır.
Çizgili kas sarkoplazmik retikulumundan Ca++ salıverilmesini sağlayan kanalları uyarması maliny
hipertermi yapıcı etkisinde rol oynayabilir.
ENFLURAN
Klor ve flor içeren eter türevi, halotana benzer özellikte güçlü (MAK=1.68) bir genel
anesteziktir. Özel bir buharlaştırıcı ile verilir. Çabuk indüksiyon yapar, 4-6 dakika içinde cerrahi
anestezi dönemine sokar. Solunumu ve kalp-damar sistemini baskılar, hipotansiyon ve
bradikardi yapar. Halotana göre kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkilerine daha az duyarlı
kıldığından, feokromositoma ameliyatlarında kullanılabilir. Halotana göre daha az metabolize
olduğundan karaciğere daha az toksiktir. Ancak nefrotoksik olabileceğinden böbrek hastalarında
kullanılmaması gerekir. Anestezi derinliği arttığında SSS’nde uyarılmaya bağlı olarak tonik kas
kasılmaları (çene, burun, yüz, ekstremite kaslarında seğirme) yapabilir. Ameliyat sonrası bulantı ve
kusmaya neden olabilir. Genellikle azot protoksid ile birlikte kullanılır. Kullanımı azalmıştır.
İSOFLURAN
Enfluranın izomeridir. Kokusu keskindir, ancak hasta için nahoş sayılmaz. Kanda çözünürlüğü
düşüktür; daha çabuk indüksiyon yapar, ayılma daha çabuk olur (MAK değeri %1.15). Yeterli
premedikasyonda olaysız ve eksitasyonsuz indüksiyon yapar. Üst solunum yollarında tahrişe bağlı
olarak başlangıçta öksürük ve larinks spazmı yapabilir. Çizgili kasları gevşetici etkisi fazladır.
Gerektiğinde azaltılmış dozda kürarizan kullanılır. Yeterli analjezi yapar. Solunumun derinliğini
azaltır, sıklığını artırır. Miyokard üzerindeki depresan etkisi daha azdır. Kalbi katekolaminlere
duyarlı kılmaz. Güçlü vazodilatasyon yaptığı için kan basıncını fazla düşürür. Korener damarlarda
ATP’ye bağımlı K+ kanallarını açarak genişleme yapar, kalbi iskemiye karşı korur. Kalp-damar
sistemine güvenirliği yüksektir. Kafa içi basıncını diğerlerine göre daha az artırır. Beyin
11
cerrahisinde tercih edilir. Uterusu gevşettiğinden doğumda yeğlenmez. Hepatotoksik ve nefrotoksik
(metabolizması sırasında nefrotoksisite yapacak kadar florür açığa çıkmaz) etkileri daha düşüktür.
Ancak cerrahi anestezi konsantrasyonlarında solunumu baskılayabilir. Yapay solunum şart olur.
Pahalı olması dışında etkililiği ve toksisitesinin azlığı nedeni ile ideal genel anestezik özelliklerine
sahip sayıldığından bazı ülkelerde en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir.
DESFLURAN
Kaynama noktası düşüktür; oda ısısında gaz (buhar) halindedir. Buhar basıncı çok yüksek
olduğundan özel bir buharlaştırıcı gerektirir. Emilim ve atılımı hızlıdır. Kandaki çözünürlüğü azot
protoksid dışında diğerlerinden daha düşüktür. Çok çabuk indüksiyon (2-4 dakika) yapar.
Ayılma 5-10 dakika içinde olur (halotanın yarısı). Poliklinik hastalarında tercih edilir.
Metabolizması önemsizdir. İndüksiyon için %4-11 (MAK değer= %6-8) konsantrasyonunda
solutulur, sürdürme için azot protoksid ile birlikte solunum havasında %2-6 konsantrasyonunda
kullanılır. Diğer anesteziklere göre görece daha yüksek konsantrasyonda solutma öksürük, soluk
tutma, laringospazm, apne ve salgı artışına yol açar. Nefes tutmaya neden olur. İndüksiyon
sırasında sakıncalı olan bu durum nedeni ile başka bir drog ile indüksiyonun ardından
sürdürmede kullanılır. Kalp üzerinde doza bağlı depresan etki gösterir. Kan basıncını esas olarak
vazodilatör etkisi ile düşürür. Kalbi hızlandırır. Çizgili kasları gevşetir. Solunum hızını artırır,
ventilasyon hacmini azaltır (dakika hacmi değişmez). Kafa içi ve BOS basıncını yükseltir.
Bulantı, kusma yapabilir. Belirgin nefrotoksik ve hepatotoksik etkisi bulunmaz.
SEVOFLURAN
Kokusu hoştur. Solunum yollarını tahriş etmez, öksürük ve diğer reaksiyonlara yol açmaz.
Anestezi cihazına solunan havadaki karbon dioksidi tutmak için konulan sodyum hidroksid ile
reaksiyona girer ve nefrotoksik olabilen bir madde (Bileşik A) oluşturur. Kanda ve dokudaki
çözünürlüğü düşük olduğundan çabuk emilir ve hızla atılır. Çok çabuk indüksiyon (%2-4) yapar,
ayılma da çabuk olur. Az metabolize olur, açığa çıkan fluorür azdır. Kalp-damar sistemini
baskılar. Öncelikli olarak damarlara etkisi ile kan basıncını düşürür. Desflurandan farklı olarak
taşikardi yapmaz. Beyinde damarlarda genişleme yaparak kan akımını artırır. Kafa içi basıncını
artırabilir. Doğrudan etki ile çizgili kasları gevşetir, daha az çizgili kas gevşeticisi kullanılır. Klinik
denemelere göre nefrotoksik etkisi sorun oluşturmaz. Günübirlik girişimlerde, çocuklarda
kullanılır.
12
İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER (KATI GENEL ANESTEZİKLER)
İndüksiyon amacı ile sık, cerrahi anestezi yapmak amacı ile seyrek kullanılırlar. İnhalasyon
anesteziklerinden üstün yanları veriliş kolaylığı ve kan konsantrasyonlarının hızla yükselebilmesi
sonucu indüksiyonun çok kısa sürmesi, genel anesteziye girişin kısalmasıdır. Sakıncalı tarafları ise
bir kezde verilmeye bağlı olarak istenildiği anda anesteziye son verilememesi ve anestezi
dönemlerinin izlenmesinin çok zor olmasıdır. İnhalasyon anesteziklerinin hızla emilmeleri ve
akciğerlerden hızla atılmaları pulmoner hastalık varlığında bile anestezinin tam kontrolüne olanak
sağlar, hiperventilasyon yaptırılarak eliminasyon daha da hızlandırılabilir. Etkileri metabolik değişim
veya yeniden dağılım ile sonlanan intravenöz anestezikler için etkinliği çabuk sonlandırabilmek
kesinlikle olası değildir. İnhalasyon anesteziklerine bağlı hava kirliliğinin azaltılması gereksinimi ve
azot protoksid anestezisindeki felçli hastalarda artan bilinçlilik intravenöz anesteziklerin üstünlüğü
ve tek seçim olabilecekleri görüşünü oluşturmuştur.
TİOPENTAL-TİOPENTON
En fazla kullanılan ve deneyim kazanılmış intravenöz anesteziktir. Çok kısa etkili bir
barbitürattır. On beş dakika ve daha kısa süreli cerrahi girişimlerde tek başına, daha uzun süreli
anestezilerde indüksiyon yapmak için kullanılır. Ayrıca dengeli anestezide, hipnoz hali oluşturmak
için acil konvülsiyon tedavisinde, psikiyatrik hastalarda narkoanaliz vb. yapılmasında kullanılır.
Plazma albüminine büyük oranda bağlanır ve başlangıçta fazla kanlanan beyin (ilk dakikada
en yüksek düzeyde) ve diğer organlara dağılım gösterir. Ardından farmakolojik olarak etkisiz olduğu
yağ dokuya ve çizgili kas dokusuna geçer, bu olay sonucu etkisi sonlanır. Uzamış kullanımında
vücutta depolanmasının giderek artması nedeni ile ayılma geç olabilir. Tekrarlayan kullanımında,
yağ, kas gibi depo yerlerinin kitlesi ve içlerinden geçen kan akımı, metabolizma ve atılım hızı ayılma
süresini etkiler. Karaciğerde yavaş ama tamamen metabolize olur.
Sodyum tuzu şeklinde kullanılır. Bozunma sorunu nedeni ile sudaki çözeltisi kullanılacağı
zaman hazırlanır. Bu çözeltiden (%2.5) erişkinlere ve çocuklara 2-5 ml (150 mg, 3-5 mg /kg) yavaş
intravenöz injeksiyon ile verilir (10-15 saniye; yarım veya bir dakika içinde), doz gerekir ise 2030 saniye sonra tekrarlanır. Erişkinlerde ortalama doz 500 mg’dır. Yaşlılarda, hipovolemik
hastalarda ve SSS depresanı drogların yüksek dozları ile premedikasyon yapılan hastalarda doz
azaltılır. Analjezi oluşturmaksızın hızla hipnoz ve anestezi yapar. İndüksiyon süresi çok kısadır,
30-40 saniye içinde (tek bir dolaşım süresinde) hipnoz oluşur, eksitasyon yapmaz. Tek dozun yaptığı
genel anestezi yarım saatten daha kısa (20-30 dakika) sürer. İndüksiyon sırasında nedeni bilinmeyen
laringospazm (sekresyon, tükrük, intübasyon tetikler), öksürük yapabilir. İnjeksiyonu ardından kısa
süren bir apne gelişebilir. Analjezik etkisi yoktur; başlangıçta hiperaljezik olabilir. Analjezi
istenilen durumlarda azot protoksid ile birlikte kullanılır. Ayılma döneminde bazen ağrıya bağlı
huzursuzluk, deliryum gelişebilir. Çizgili kaslarda yeterli gevşeme yapmadığından ek olarak çizgili
13
kas gevşetici verilmesi gerekebilir. Solunum merkezi üzerine güçlü baskılayıcı etki gösterir. Bu
merkezin hipoksiye yanıtını, CO2’in uyarıcı etkisine duyarlılığını azaltır, ventilasyon hacmi azalmış,
yüzeyel solunuma neden olur. Yüksek dozda kullanımında solunum baskılanması fazla olur, geçici
apneler oluşur. Vazomotor merkezi baskılar, arter kan basıncını düşürür, miyokard depresyonu ile
kalp atış hacmini azaltır, dolaşım şokuna giden hipotansiyona yol açar. Hastaya oksijen vermek ve
ameliyat masasının baş kısmını aşağıya eğmek gerekir, plazma hacmini genişletici çözeltiler veya kan
basıncını yükselten droglar gerekebilir. Isı düzenleme merkezini baskılar, cilt damarları genişler.
Ameliyat sonrası titreme yapar. Beyinde metabolizma hızını (oksijen tüketimini) düşürür ve beyin
kan akımını azaltır. Bu etkiye bağlı olarak kafa içi basıncı azalır. Nöroşirürjide, kafa travması ve
beyin tümörlerinde diğer inhalasyon anesteziklerine yeğlenir.
Barbitürat allerjisi olanlarda, status astmatikusta, latent veya belirgin porfirili hastalarda
ve uygun ven bulunamayan hastalarda kesinlikle kullanılmaz. Ağır kalp-damar hastalığı,
hipotansiyon veya şok, karaciğer veya böbrek bozukluğu, üremi, miksödem, astım, myastenia
gravis, ağır anemi, Addison hastalığı ve gebelikte kullanılması kısmen sakıncalıdır. İnjekte edilirken
çözeltinin cilt altına kaçmasından veya yanlışlıkla arter içine verilmesinden sakınılmalıdır. Alkali
özelliği nedeni ile doku hasarına (dökülme) yol açar, arterit, tromboz, solukluk, siyanoz ve
gangren yapabilir. Ekstremite distalinde çok şiddetli ağrı (hemen veya daha sonraki saatlerde) ortaya
çıkar, nadiren ağrı olmayabilir. Ağrı ile birlikte nabız kaybolur. Anında saptanır ise hemen
vazospazmın çözülmesi için papaverin, trombus oluşmasının engellenmesi için heparin, hem ağrıyı
azaltmak hem de alkaliliği nötralize etmek için yerel anestezik intraarteryel olarak verilir. Yanlışlıkla
sinire (daha çok median sinire) injeksiyon halinde de tedavi aynıdır. Venöz tromboz nadirdir. Ancak
venöz tahrişi önlemek için el dışı büyük venlere uygulanır.
KETAMİN
Halüsinojen bir madde olan fensiklidin türevidir. Özellikle modern tekniklerin ve
deneyimli ekibin olmadığı durumlarda genel anestezi yapmada yararlıdır. Dissosiyatif anestezi adı
verilen katalepsiye benzeyen bir çevreden kopma (trans) durumu oluşturur. Hasta uyanık gibi
görünmekle (gözler açık olabilir) birlikte bilinç kapalı ve hareketsizdir, analjezi nedeni ile ağrılı
uyaranlara yanıt vermez ve amnezi içindedir (hafif hipnoz ve analjezi hali). Diazepam veya barbitürat
ile premedikasyon yapılmış ise kolayca uyku oluşur. Yüksek dozda anestezi indüksiyonunda ayılma
dönemi olaylıdır; halüsinasyonlar, kabuslu rüyalar, dezoriyantasyon, deliryum ve eksitasyon gibi
belirtilerin olduğu geçici psikoz hali oluşur. Çocuklarda seyrek, erişkinlerde sık görülür.
İndüksiyondan önce i.v. droperidol veya anesteziden sonra 150 mg i.v. tiopental veya 5-10 mg
i.v. diazepam verilmesi belirtileri önleyebilir. Ayılma döneminde hastanın eksite edilmemesi
gerekir.
14
Genel anestezi oluşturmak için ven içine (1-2 mg/kg) veya derin uygulama ile kas içine (6.513.5 mg/kg) uygulanır. Ven içine uygulamada analjezik etki yüksektir. Kas içine uygulandığında
bile çabuk indüksiyon yapar. Damar içine injeksiyonu 60 saniye sürecek kadar yavaş yapılır. Daha
hızlı bir uygulamada solunum depresyonu, apne ve kan basıncı artışı ortaya çıkabilir. Analjezik
etki 40-45 dakika sürer. Doz 2 mg/kg olursa 1-2 dakika sonra 5-10 dakika kadar süren cerrahi
anestezi oluşur. Kas içi uygulamasında 3-5 dakika içinde 25 dakikaya kadar sürebilen cerrahi
anestezi sağlar. Yeterli derecede kas gevşetici etki oluşturmaz. Anestezisi sonrası kusma azdır, tok
karnına ameliyat edilmesi gereken hastalarda tercih edilir. Solunumu baskılayıcı etkisi belirgin
olmadığından opioidlere seçenek olarak düşük dozlarda diğer anesteziklere eklenir. Solunum yolları
dış salgı bezlerinin salgısını artırdığından atropin ile premedikasyon gerekir. Diazepam ile
premedikasyon ek ketamin verilmesi gereksinimi ve acil reaksiyon sıklığını azaltır, fakat bu durumda
endotrakeal intübasyon gereklidir. Santral sempatik uyarı ile kalp atış hızını, kalp debisini, göz içi
basıncını, ayrıca beyin kan akımı ile oksijen tüketimini ve kafa içi basıncını artırır.
Çocuklarda, düşkün, yaşlı hastalarda ve nadir bronkospazm yapabildiğinden astımlı
hastalarda özel önem taşır. Yanıklarda elbise değiştirmek, radyoterapi işlemleri, kemik iliği
alınması ve küçük ortopedik girişimler gibi kısa süreli acılı girişimlerde analjezi amacı ile kas içi (2
mg/kg) uygulanabilir. Yoğun bakım birimlerinde devamlı sedasyon ve analjezi sağlamak için
infüzyon ile verilebilir. İndüksiyonu kısaltıcı olarak veya çizgili kas gevşemesi gerektirmeyen diş
çekimi dahil kısa süreli cerrahi girişimlerde veya teşhis işlemlerinde anestezi, indüksiyon ve
sürdürmede kullanılabilir. Sık tekrarlayan anestezi gereken çocuklarda ayrı bir önem taşır. Kan
basıncını düşürmediği gibi şoklu, ciddi dehidrate ve anemili hastalarda özellikle değerlidir. Beyin
ameliyatlarında, kafa travması ve kafa içi kanamalarında genellikle sakıncalıdır. Hipertansiyonlu
ve kanamalı hastalarda, akut veya kronik alkol intoksikasyonu, göz yaralanmaları ve göz içi
basıncının arttığı durumlarda, şizofreni ve diğer akut psikozlarda ve oksitosik etkisi nedeni ile
doğumdan önce kullanılmaz. Diğerlerine göre daha az fötal ve neonatal depresyon yaptığından
sezaryan ameliyatları için uygundur. Bazı hastalarda nöbetlere benzeyen tonik ve klonik kas
kasılmaları yaptığından eklampsili veya preeklampsili hastalara verilmez. Anestezisi sırasında
farinks ve larinks refleksleri çok az etkilendiğinden solunum yolu daha az risk altındadır.
MİDAZOLAM
Diazepama göre yarılanma ömrü çok daha kısa (3 saat), etkisi çok daha güçlü olan suda
çözünen bir benzodiazepin türevidir. Sulu çözeltileri uygulama yerinde ağrı ve tahriş yapmaz. Ampül
içindeki çözeltinin pH’sı 3.5-4’tür, dolaşıma girdiğinde pH tamponlanır, molekülünde halka
kapanması ile lipofilik duruma geçer.
Ven içi yol ile verilerek indüksiyon yapmak için (tiopentale göre hipnoz daha geç gelişir) ve
ağrının olmadığı, fakat rahatsızlığın bulunduğu kardiyoversiyon, endoskopi gibi girişimlerde
15
sedatif olarak kullanılır. Analjezi yapmaz. Sedatif etki oluşturan dozunda retrograde amnezi yapıcı
etki de gösterir. Genellikle hasta ameliyathaneye girmeden uygulanır. Etki karakteristiktir, hasta ile
kooperasyona girmek mümkündür. Ağız yolundan kullanıldığında çabuk başlayan ve kısa süren
hipnotik etkisi vardır. Genel anestezik etkisi ven içi (2.5 mg) uygulamasından 30-100 saniye içinde
başlar, 3-5 dakika içinde belirginleşir ve 1-1.5 saat sürer, etki yeniden dağılım ile sonlanır.
Karaciğerde hidroksillenerek metabolize edilir. Tiopentale üstünlükleri apne, laringospazm ve
bronkospazm yapmamasıdır. Solunum merkezi üzerindeki baskılayıcı etkisi daha uzun sürer,
apneye bağlı ölüm bildirilmiştir. Ven içi uygulaması resusitasyon olanakları bulunan yerlerde
yapılmalıdır. Çizgili kas gevşemesi yapıcı etkisi de periferik kaynaklı solunum depresyonuna neden
olabilir. Anestezik etkisine duyarlılık farklılık gösterdiğinden dozunun bireyselleştirilmesi gerekir.
PROPOFOL
Fenol türevidir. Sıvı yağ yapıda olup %1’lik emülsiyonu kullanılır. Karaciğerde metabolize
edilir. Eliminasyon yarılanma ömrü tiyopentalinkinden kısadır (5-10 saat). Anestezik etkisi yeniden
dağılım ile sonlanır (eliminasyon yarılanma ömrüne bağlı değildir).
Yavaş ven içi infüzyon ile verilerek (2.5 mg/kg) anestezi indüksiyonunda kullanılır.
Genellikle fentanil veya benzeri bir opioid ile birlikte verilir. Tiyopental gibi çok hızlı indüksiyon
(40-50 saniye) yapar. Ancak, tek bir dozundan sonra uyanma çok daha kısadır (4 dakika). Hasta,
daha erken ayağa kalkar ve ameliyat sonrası erken dönemde bulantı ve kusma azaldığından kendini
daha iyi hisseder. İndüksiyon yapmada, 1 saate kadar süren girişimlerde hem indüksiyon hem de
genel anestezinin sürdürülmesinde ve dengeli anestezide kullanılır. Ayaktan (günübirlik)
girişimlerde yeğlenir. Ven içi yol ile sedasyon yapmada sık kullanılmaya başlanmıştır. Yoğun
bakım birimlerinde de aynı amaç için i.v. infüzyonu kullanılır. Ancak, uzun süreli kullanımda
uyanma gecikir. Solunumu görece fazla baskılar, geçici apne yapar. Periferik arter direncini
azaltarak ve venlerde genişleme yaparak, kalp debisini azaltır, kan basıncını fazla düşürür. Negatif
inotrop etkisi vardır, kalp atış hızında refleks artma yapar. Serebral oksijen tüketimini azaltır, kafa içi
basıncını düşürür. Uzun süreli kullanımda kas hareketleri, tremor bildirilmiştir. Bolus uygulamada
injeksiyon yerinde ağrı olur. Suda çözünen yeni türevi fospropofol, propofol kullanımına bağlı bazı
sorunları azaltabilecektir.
ETOMİDAT
İndüksiyon ve dengeli anestezide kullanılır. Farmakolojik özellikleri tiopentale benzer.
Etkisi çabuk başlar (1 dakika içinde) ve tek dozunun yaptığı anestezi kısa sürer (6-8 dakika),
ayılma çabuk olur (3-5 dakika), ancak propofole göre daha uzundur. Yeniden dağılıma uğrar, ayrıca
karaciğer ve plazmada çabuk yıkılır. Üstünlüğü kalp-damar sistemi ve solunuma etkisinin çok az
olmasıdır. Kardiyovasküler rezervleri azalmış yaşlı hastalarda bile indüksiyonda minimal
hipotansiyon olur. Periferik damar direncini belirgin derecede etkilemez, kalp hızını değiştirmez.
16
Beyin kan akımını ve kafa içi basıncını azalttığı için beyin cerrahisinde tercih edilir. Analjezi
yapmaz; analjezik premedikasyon yapılmamış ise intübasyon veya cerrahi uyarılar taşikardi ve kan
basıncında yükselme yapabilir. Öksürük, hıçkırık, istek dışı miyoklonik kasılmalara neden
olabilir. Kısa süreli apne yapabilir (30 saniye). Genellikle fentanil veya benzeri bir opioid ile birlikte
verilir. Böylece kısa süreli cerrahi girişim yapılabilir. Doz tekrarı ile etkisi uzatılabilir. Ayrıca uygun
medikasyondan sonra anestezi indüksiyonu için kullanılabilir. Bazen yüzde, boyunda kızarma
yapabilir. Bulantı, kusma tiopentale göre daha sıktır. İnjeksiyon yerinde ağrı yapar. Uzun süreli
infüzyonda adrenal kortekste steroidojenezde ACTH ile düzeltilmeye dirençli, tehlikeli derecede
inhibisyon (Addison-benzeri durum) yapabilir, kritik hastalarda hipotansiyon, elektrolit bozuklukları
ve oligüri olabilir.
FENTANİL (SUFENTANİL, ALFENTANİL, REMİFENTANİL)
Meperidin türevleridir. Etki güçleri morfin ve meperidine göre çok yüksektir (morfin 1 ise
yaklaşık sufentanil 1000, remifentanil 300, fentanil 100, alfentanil 15 ve meperidinin 0.1). Etkileri
çabuk başlar ve kısa sürer (fentanil 30 dakika, remifentanil 10 dakika). Etkililikleri (efikasiteleri)
morfine göre yüksektir. Eşit-analjezik dozları (i.v.); fentanil 2 µg/kg, sufentanil 0.2 µg/kg, alfentanil
6 µg/kg ve remifentanil 1 µg/kg. Genel anestezide fentanil 150 mikrog/kg’a kadar kullanılabilir; tek
bir dozun oluşturduğu analjezi 30-60 dakika sürer. Uzun süren anestezi sırasında yinelenen dozlarda
verilirler. Analjezik etkinin doruğa ulaşması alfentanilde 1-3 dakika içinde başlar, diğerlerinde 10
dakikaya çıkabilir. Etkileri yeniden dağılım ile sonlanır. Karaciğerde tamamı ile metabolize edilirler.
Yaşlılarda ve karaciğer yetersizliğinde dozları azaltılır.
Anestezinin indüksiyonunda kullanılırlar. Dengeli anestezide diğer droglar ile birlikte genel
anestezinin ve analjezinin sürdürülmesinde de kullanılırlar. Uzun etkili fentanil ile anestezi
premedikasyonu yapılabilir. Dolaşım rezervleri minimal olan hastalarda, kalp ve diğer büyük cerrahi
girişimlerde anestezi için yüksek dozlarda benzodiazepinler ile birlikte kullanılırlar (ameliyat sonrası
mortalite artışı olabilir). Düşük dozda fentanil ve sufentanil girişim sırasında analjezi sağlamak için
kullanılırlar. Alfentanil, yoğun bakım birimlerinde yardımlı (mekanik) solunum uygulananlarda
spontan solunumu baskılamak için 4 güne kadar ven içi infüzyon ile verilebilir.
İki önemli sakıncaları; solunum merkezi depresyonuna bağlı solunum yavaşlaması veya
apne ve özellikle hızlı ven içi uygulamada genel çizgili kas tonusu artışıdır (rijidite). Hastaya
anestezi sırasında genellikle yardımlı veya aletli solunum yaptırıldığından solunum yavaşlaması sorun
oluşturmayabilir. Rijidite nedeni ile göğüs kafesinin uyuncu ve ventilasyon bozulur. Sempatik
tonusu azaltarak hipotansiyon ve vagal uyarılmaya bağlı bradikardi yaparlar. Bulantı ve
kusmaya neden olurlar, anestezi sırasında uyanıklık ve sonradan hatırlama olabilir. Dolaşıma
17
etkileri en az olduğundan, kalb debisinde genellikle azalma yapmadıklarından bir kas gevşetici drog
ve azot protoksid veya diğer genel anestezik droglarla birlikte kalp cerrahisinde tercih edilirler.
ÖZEL KOMBİNASYON ANESTEZİLERİ
Genel anestezikleri opioidler ile birlikte kullanarak yapılan özel anestezi şekilleridir.
Günümüzde ideal yaklaşım her birinin sakıncaları diğerine göre daha az olan drogları birlikte
kullanmaktır. İki şekli vardır; dengeli anestezi ve nörolept anestezi.
DENGELİ ANESTEZİ
Azot protoksid inhalasyonuna ek olarak anestezi süresince uygun aralıklar ile analjeziye
katkı ve amnezi amacı ile tiopental gibi çok kısa etki süreli bir barbitürat, fentanil veya morfin gibi
bir narkotik analjezik ve duruma göre süksinilkolin gibi nöromüsküler blok yapıcı drog vererek
yapılan anestezi şeklidir. Tam bilinç kaybı, güçlü analjezi, yeterli kas gevşemesi ve dolaşımda en
az bozukluk olur, ayılma çabuk ve olaysız geçer ve hepatotoksisite oluşmaz. Örneğin; önce i.v.
fentanil veya alfentanil verilir, ardından i.v. tiopental ile indüksiyon yapılır ve %70 azot protoksid
ve %30 oksijen karışımı ile anestezi sürdürülür. Bazen düşük konsantrasyonda halotan da
eklenebilir. Ağrılı uyarıya karşı yanıt (kıpırdama, nabızda ve kan basıncında artma, göz bebeğinde
büyüme ve terleme) olduğunda yeniden tiyopental ve opioid uygulanır. Ameliyattan sonra solunum ve
bilinç üzerindeki rezidüel etki opioid antagonisti nalokson (gerektikçe tekrarlanmak üzere 0.05-0.2
mg) verilerek kaldırılabilir. Solunum depresyonu riski fazla olan droglar kullanıldığından tecrübe
gerektirir.
NÖROLEPT ANALJEZİ ve NÖROLEPT ANESTEZİ
Nörolept analjezi, hastanın hekim ile kooperasyonda olduğu (verilen basit emirlere
uyduğu) sedasyon ve analjezi durumudur. Droperidol gibi bir nöroleptik ve fentanil veya
alfentanil gibi bir opioid analjezik i.v. yoldan birlikte kullanılır. Böyle bir uygulamada motor
aktivite azalır, çevreye kayıtsızlık, çevreden gelen uyarılara karşı aldırmazlık, belirgin sedasyon
oluşur, bilinç ve refleksler azalır. Ufak cerrahi girişimler veya kalb kateterizasyonu gibi tanısal
girişimler yapılabilir. Droperidolün antiemetik etkisi vardır, akut ekstrapiramidal yan etkiler
oluşturabilir. Fentanil ve droperidol yerine morfin veya meperidin ve diazepam veya ketamin de
kullanılabilir. Birlikte azot protoksid de solutularak genel anestezi oluşturulur ise bu uygulamaya
nörolept anestezi adı verilir, iyi yanları dengeli anestezi için söylenenler ile aynıdır. Ancak
opioidlerin göğüs kafesinin uyuncunu azaltmaları sonucu ventilasyondaki azalma azot protoksid ile
belirgin hale geldiğinden, uygulamaya nöromüsküler blok yapıcı bir drog eklenmesi de gerekir.
Yararlanılan Kaynaklar:
1. Tıbbi Farmakoloji. SO Kayaalp (ed.), 13. baskı, Pelikan Yayıncılık, 2012, Ankara.
2. Basic and Clinical Pharmacology. BG Katzung ve AJ Trevor (ed.), 13. baskı, McGraw Hill, New
York, 2015.