Transözofageal ekokardiyografi için öneriler

Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 3:1-16
1
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler:
EACVI 2014 güncellemesi
Recommendations for transoesophageal echocardiography:
EACVI update 2014
Frank A. Flachskampf, Patrick F. Wouters,# Thor Edvardsen,* Artur Evangelista,† Gilbert Habib,‡
Piotr Hoffman,§ Rainer Hoffmann,|| Patrizio Lancellotti,¶ ve Mauro Pepi,** Avrupa Kardiyovasküler
Görüntüleme Birliği adına dokümanı inceleyenler: Erwan Donal ve Fausto Rigo
Uppsala Üniversitesi, Institut för Medicinska Vetenskaper, Akademiska Sjukhuset, Ingang 40, Plan 5, 75185 Uppsala, İsveç;
#
Anesteziyoloji ve Perioperatif Tıp Anabilim Dalı, Ghent Üniversitesi, Ghent, Belçika;
*Kardiyoloji Anabilim Dalı, Oslo Universitesi Hastanesi, Rikshospitalet, Oslo, Norveç;
†
‡
§
Vall d’Hebron Üniversitesi, Barselona, İspanya;
Kardiyoloji Kliniği, Timone Hastanesi, Marsilya, Fransa;
Konjenital Kalp Hastalıkları Anabilim Dalı, Kardiyoloji Enstitüsü, Varşova, Polonya;
Medikal Klinik I, Aachen Üniversite Kliniği, Aachen, Almanya;
||
¶
Kardiyoloji Kliniği, GIGA Kardiyovasküler Bilimler, Kalp Kapak Kliniği, Sart Tilman Üniversite Hastanesi,
Liege Üniversite Hastanesi, Liege, Belçika; ve
**Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Milano, Italya
ÖZET
ABSTRACT
Bu döküman ile Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme
Birliği’nin (EACVI) transözefageal ekokardiyografi (TÖE) için
önerilerini güncelliyoruz. Bu döküman özellikle transkatater
aortik, mitral ve sol atriyal apendisk müdahaleleri gibi girişimsel TÖE alanları yanında infektif andokardit, erişkin konjenital kalp hastalıkları ve aort hastalıklarında TÖE’nin rölüne
odaklanmıştır.
With this document, we updatethe recommendations for transoesophageal echocardiography (TOE) ofthe European Association of Cardiovascular Imaging. The documentfocusses
on the areas of interventional TOE, in particular transcatheteraortic, mitral, andleft atrial appendage interventions, as well
as on the roleof TOE ininfectiveendocarditis, adult congenital
heart disease, and aortic disease.
A
vrupa
Kardiyovasküler
Görüntüleme
Birliği’nin (EACVI) transezofageal ekokardiyografi (TÖE) için önerileri güncellemesi, 2001 ve
2010 yıllarında yayınlanan Avrupa Ekokardiyografi
Birliği’nin dökümanları ile ilişkilidir.[1,2] Endikasyon, aletler, performans ve güvenlik önlemleri ile
ilgili detaylı rehberlik oralarda ve benzer yayınlarda
bulunabilir.[3] Bu yeni döküman özellikle hızlı gelişen bazı alanlarda özellikle de TÖE’nin katater bazlı
işlemlerde kullanımı kapsamında bazı ek ve güncel
öneriler sağlamayı hedeflemekte, dolayısıyla 2010
dökümanını değiştirmeyip düzeltmektedir.[4] Bu işlemler için TÖE verileri, hem disiplinler arası kalp
takımının yönetimsel kararlar almasında bilgi sağlamada hem de işlem sırasında veya işlem sonrasında
çok önemlidir. Bir önce yayınlanmış dökümandan
beri TÖE donanımında temel değişiklikler olmazken,
3B özellikli transdüserlerin kullanımı artmış ve lineer boyutların ve kapak yapılarının eğri alanlarının ölçümü veya TÖE verilerinin floroskopi görüntüleri ile
eşzamanlı olarak birleştirilmesi gibi daha karmaşık
işlemlere imkan veren 3B veri tabanları ile ilgili ya-
Çeviri: Doç. Dr. Taner Şen, Prof. Dr. Leyla Elif Sade ©Avrupa Kardiyoloji Derneği 2014. Oxford Universitesi Yayınları, doi: 10.1093/ehjci/jeu015
Avrupa Kardiyoloji Derneği adına yayımlanmıştır. Tüm hakları saklıdır. ©Yazar 2014. Gerekli izinler için bu posta adresinden irtibata geçiniz e-mail: [email protected]
Geliş tarihi: 02.01.2014 Kabul tarihi: 06.01.2014
Yazışma adresi: Frank A. Flachskampf. Uppsala Universitesi, Institut för Medicinska Vetenskaper,
Akademiska sjukhuset, Ingang 40, Plan 5, 75185 Uppsala, İsveç.
Tel: +46 70 42 50 725 e-posta: [email protected]
© 2014 Türk Kardiyoloji Derneği
Türk Kardiyol Dern Arş
2
zılımlar gelişmeye devam etmektedir.
ABD’de, 2007 ve 2011 yılında TÖE’yi de içeren
eko için uygun kullanım kriterlerleri dökümanları ilgili
cemiyet tarafından düzenlenmiştir.[5,6] Bu dökümanlar
kanıta dayalı tıp ile uygulama deneyimini birleştiren
modifiye Delphi egzersiz içine teknik bir panel oturtan bir işlem sonucu ortaya çıkarılmıştır.[5] Bu şekilde birçok önemli açıdan belirgin şekilde farklı olan
Amerikan sağlık sistemine uyumlu ve ilişkili iyi klinik uygulamalar üzerine uzman görüşlerini içermektedir. Bununla beraber, böyle kriterlerin derlenmesi,
gelişmesi ve önemle tartışılması Amerikan olmayan
TÖE kullanıcılarını bilgilendirebilir. Örneğin, Bhatia
ve arkadaşları uygunluk krtiteleri ışığında kendi TÖE
veritabanlarını[7] incelediklerinde, uygunsuz ya da aşırı
kullanım olarak sınıflandırılan düşük test öncesi olasılıklı hastalarda (geçici ateş, bilinen alternatif enfeksiyon kaynağı veya negatif kan kültürü/endokardit için
atipik patojen) TÖE kullanımının en sık endikasyon
olduğunu görmüşlerdir. Öte yandan, uygunluk kriterleri, yapılmayan işlemlere nadiren uygulanmış böylece
az kullanımdan ziyade aşırı kullanımlar saptanmıştır
ki bu da Avrupa ve başka yerlerde sağlık sistemindeki
kısıtlamalar nedeniyle az kullanım kadar önemlidir.[6]
Transkateter aort kapak değişimi /
yerleştirilmesi öncesinde ve sırasında
görüntüleme
İşlem öncesi TÖE
Aort kapak anatomisinin ve aort kapak anülüs
boyutunun ölçümüyle beraber aort kapak darlığının
değerlendirilmesi, transkateter aort kapak implantasA
yonu (TAVI) adaylarının işlem öncesi incelenmesinde
çok önemlidir. Aort kapak anatomisi ve morfolojisi
detaylı bir şekilde incelenmelidir: Biküspit aort kapağı, TAVI için genellikle göreceli kontraendikasyon
kabul edilir: özellikle komisurların ve kapakçık kenarlarının aşırı ve asimetrik kalsifikasyonu kapağın
istenmeyen şekilde yerleşmesine ve protez kenarından kaçaklar ve koroner ağızlarında tıkanma gibi
komplikasyonlara yol açabilir. Küspislerin asimetrisinin ve biküspit kapağın, kalsifikasyonların yaygınlığı
ve yerleşiminin ve aort alanının değerlendirilmesinde
seçilecek metot iki-boyutlu TÖE’dir. TAVI uygulanabilirliğinin ve protez kapağın boyutunun seçiminde aort anülüsünün doğru ölçümü hayati önem taşır.
[8-11]
Aortik anülüsün ölçümünde 2D transtorasik eko
ve TÖE en sık kullanılan metotlardır. Halbuki, TAVİ
için gönderilen hastalarda, aort anülüsünün transtorasik eko, TÖE ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT)
kullanılarak yapılan ölçümleri birbirine yakın sonuç
verir fakat aynı değildir ve kullanılan metot protez
kapak seçiminde klinik olarak önemli etkiye sahiptir.
TÖE ile anulus çapı ~120º orta özofagus düzeyinde
aortanın uzun eksen kesitinde elde edilir. Çıkan aorta
uzun eksende tanjansiyel kesitlerden kaçınılarak görüntülenmelidir. Bu görüntüde sol veya non-koroner
kapakçık arkada ve sağ kapakçık önde izlenir. Aynı
zamanda TAVİ sırasında yerleştirme alanına karar
verirken genellikle bu görüntü kullanılır. TAVİ için
karar vermede en sık kullanılan anülüs boyutu erken
sistolde maksimum çapında olan anülüsü sağ koroner
küspisten sol ve non koroner küspisler arasındaki komisüre kadar anülüsü ikiye ayıran çaptır (Şekil 1a ve
1b). Halbuki, aortik anülüs bütün hastalarda sirküler
olamayabilir ve uzun eksen görüntüsü perkütan yolB
Şekil 1. (A) Uzun eksen TÖE görüntüsü sol ventrikül çıkış yolu, aort kökü (Ao) ve sol atriyumu
göstermektedir. (B) Şekil 1a ile aynı görüntü, anülüs ölçümünü göstermektedir: Sağ koroner kapakçığın bağlantı noktasından sol ve non-koroner kapakçık arasına.
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler: EACVI 2014 güncellemesi
la kapağın yerleştirilmesinin planlandığı alanın tipik
çapını vermeyebilir. Bu yüzden 3B TÖE’nin kullanımı aort anülüs boyutunun daha doğru ölçümüne ve
BT ile daha uyumlu ölçümüne olanak sağlar.[12,13] Bu,
aort kapakçıklarının bazal bağlantısı ile oluşmuş sanal halka ile sınırları çizilmiş olarak aort anülüsünün
kısa eksenden görüntülenmesi ile sağlanır (Şekil 2).
Bu kısa eksen görüntüsünde, maksimum çap, minimum çap ve aort anülüs alanı sistol sırasında ölçülür.
Birçok çalışma, TÖE ile aort anülüsünün BT’ye göre
(3B TÖE’ye göre 2B TÖE’de daha belirgin) olması
gerekenden biraz daha az ölçüldüğünü göstermiştir.
Bu zamana kadar, birçok seri, aort anülüs ölçümünde
2B eko ile iyi sonuçlar sunmuştur; halbuki BT veya
3B TÖE kılavuzluğunda protez boyut seçimi 2B TÖE
veya 2B transtorasik ekoya göre daha büyük boyutlu
protez implantasyonuna yol açmaktadır, bu da anülüsün 3B olarak değerlendirilmesinin önemini desteklemektedir.[14] Ayrıca, operasyon öncesinde sol ana
koroner arter ostiyumundan aort anülüsüne ve operasyondan sonra proteze olan uzaklık 3B TÖE ile değerlendirilebilir.[15]
İşlemlerin kılavuzluğu için TÖE
İşlemin birçok adımında TÖE kılavuzluk edebilir:
aort kapağı geçilirken, balonla dilatasyon sırasında ve
protezin konumlandırılmasında ve yerleştirilmesinde (Şekil 3). Ancak, TÖE probunu tolere etmek için
hastanın sedasyon ihtiyacı birçok merkezi, işlemi yalnızca floroskopi altında yapmaya itmektedir. Bununla
beraber, TÖE, hem kateterin izlenmesinde ve protezin
konumlandırılmasında hem de sonuçların ve komplikasyoların değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Kapağın yerleştirilmesinden hemen sonra, protez kapak
stentinin pozisyonunu, şekli, kapakçık hareketi ve aort
kaçağı hızlı bir şekilde TÖE ile değerlendirilmelidir.
İşlemin izlenmesi ve görüntülenmesindeki farklar en
sık implante edilen iki tip protez kapağın ana özelliklerinden dolayıdır: anülüse tutturulup sinotubuler
bileşkenin altına uzatılan, daha kısa balonla genişletilen Edwards Sapien protez (Edwards Life Science) ve
anülüsten proksimal çıkan aortaya uzanan, daha uzun
ve kendiliğinden genişleyen Core Valve (Medtronic).
Edwars Sapien protez için optimal pozisyon kapağın
ventrikül kısmının sol ventrikül çıkış yolunda anülüsün 2-4 mm altına yerleşmesidir (mitral kapakçıklarla
etkileşmeden). Core Valve için protezin ventrikül kenarı aort anülüs hattının 5-10 mm altına yerleştirilmelidir. Protez kapakçıklarının hepsinin iyi hareket etti-
3
ğinden, kapak stentinin varsayılan sirküler şekle sahip
olduğundan (2B ve 3B görüntüler kullanılarak) ve
protezin içinden veya kenarından ciddi kaçak olmadığından emin olunması önemlidir. Taşıyıcı aparat veya
tel kapak içindeyken protez içinden bir miktar kaçak
(genelikle hafif) sık görülür ve çıkarılma sonrasında
az miktarda devam edebilir. Orta özofagus seviyesinde uzun ve kısa eksen görüntülerde bütün anatomik
ve işlevsel detayların izlenmesinin yanı sıra probu çıkarmadan önce tatmin edici protez fonksiyonunu teyit etmek için sürekli dalga, kesintili dalga ve renkli
Doppleri içeren transgastrik TÖE incelemesi kullanılmalıdır. Bu pencere, bütün kaçak akımlarının saptandığından emin olmak için gereklidir ve tepe ve ortalama protez gradyanlarının ölçümüne olanak sağlar.
Cihazın yetersiz açılması veya yanlış yerleşimi
veya uygunsuz protez boyutu protez kenarından ciddi
kaçağa neden olabilir (Şekil 4). Protez kenarından ve
protez içinden aort kaçağının değerlendirilmesi nativ
kapak için olan yaklaşım gibidir ancak orta ve ciddi
kaçağın ayrımı sıklıkla zordur. Protez kenarından olan
kaçak için genel kural, kısa eksende kaçak açıklığının
halka çevresinin > %20’sinden fazla olmasının (>720)
büyük ihtamalle ciddi kaçağı gösterdiği şeklindedir.
[16]
3B TÖE, protez kenarından ve/veya protez merkezinden olan kaçağın ciddiyeti ve kesin yerleşiminin
saptanmasında ilave bir araçtır. Ciddi kaçak kapağı
maksimal açmak (veya başarısızlık durumunda ikinci
cihaz yerleştirilmesi için) için tekrarlayan balon şişirimi açısından bir endikasyondur.
İşlem komplikasyonlarını değerlendirmede
TÖE
Ciddi hipotansiyon, kardiyak aritmiler ve akut
EKG değişikliği işlemin bütün aşamalarında görülebilir ve TÖE potansiyel komplikasyonları anında
saptanır. Gerçekten de, sol veya sağ ventrikülün telle
delinmesine ikincil kalp tamponadı, sol ventrikül işlevinde bozulma, ciddi aort yetersizliği, yeni ya da artmış mitral yetersizliği, TÖE ile hızlı bir şekilde teşhis
edilebilir. Koroner ostiyumun tıkanması, parça embolizasyonu veya çerçevesi, yapıştıran gövde veya nativ
kapağın tıkayıcı bir parçası tarafından olabilir. Yaşamı tehdit eden bu komplikasyonun tanısı, diyastolde
sol ana koroner arter akımının kaybolması ve yeni sol
ventrikül işlev bozukluğu olarak TÖE ile hızlıca tanınabilir. 3B TÖE, protezin koroner ostiyuma uzanımını veya üst üste gelip gelmediğini ve sol ana koroner
arter ile implante edilen kapak arasındaki mesafeyi
Türk Kardiyol Dern Arş
4
Uzun eksen
Dik uzun eksen
Kısa eksen
Şekil 2. Aort anülüs alanının transözefageal 3B ekokardiyografi ile adım adım ölçümü. Bileşik şekilde, solda tipik olarak 120°
civarında elde edilen aort kapağının ve çıkan aortanın klasik uzun eksen görüntüsü (LAX), ortada aort kapağının ve çıkan aortanın dikey uzun eksen görünümü (bu kesit 2 B değerlendirmenin bir parçası değildir) ve sağda tipik olarak 30° civarında elde
edilen kısa eksen görüntüsü (SAX). Bu kısa eksen görünüm aslında sol ventrikül çıkış yolundan bakıyormuş görünümü verir
ve böylece tipik 2B TÖE kısa eksen görüntüsünün ayna hayalini verir. N, R ve L üç küspisi, N/L veya R/L ise kişiye göre küspis
tanımlamanın farklılık gösterebileceğini belirtmektedir. (A) sırası: Birbirine dik olan ve hepsi aort kapağının merkezine ortalanmış
üç düzlemin başlangıç oryantasyonu. (B) sırası: kısa eksen: görünümünü kontrol eden çizgi iki LAX görünümünde görülen en alt
küspis bağlantı yeri (en alt noktalar) ile aynı hatta olacak şekilde (oklar) ile kısa eksenin ayarlanması. Şimdi kısa eksen kabaca
küpis yapışma yerlerinin en alt üç noktasını içerecek şekilde doğru pozisyonda olmalı. (C) sırası: kısa eksenin doğru pozisyonunu kontrol etmek için, her küspisin en alt yapışma noktasının sol ve orta planlarda belirlendiğinden ve kısa eksen görüntüsüne
dahil edildiğinden emin olunarak kısa eksen görüntüsünün ince ayarını yapmak için klasik ve dik uzun eksen görüntüleri merkezi
eksen etrafında döndürülür (kıvrık ok). (D) sırası: 90° rotasyondan sonra, klasik uzun eksen, dik uzun eksen haline gelir veya
tam tersi. (E) sırası: uzun eksen görünümünün daha fazla rotasyonu, C pozisyonundan 180° ve D pozisyonundan 90° kendi aksı
etrafında döndürülmüş görüntüler oluşturur. C’den D’ye ve D’den E’ye rotasyon sırasında, sırasıyla her küspisin en alt noktalarının yapışma yeri kontrol edilir ve kısa eksen uygun şekilde düzeltilir. Sağ resimde, anülüsün sirküler olmadığını netleştirmek için
aort anülüsünün konturları ideal elips olarak kaydedilir.
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler: EACVI 2014 güncellemesi
A
LA
5
B
C
E
F
LA
Ao
D
Zirve
gradyan
16 mmHg
LA
Ao
Şekil 3. TAVİ’nin izlenmesi. (A) Aort kapağından kateterin geçirilmesi; (B) kapağın balonlanması (ok) (ek
video valvuloplasti); (C) Protezin yerleşritirilmesi (ok) (ek video TAVI yerleştirilmesi); (D) İmplante edilmiş kapağın uzun eksen görüntüsü (ok); (E) İmplante edilmiş kapağın 3B kısa eksen görüntüsü; (F) İmplante edilmiş protezin Doppler gradyanını gösteren derin transgastrik görüntü. LA: Sol atriyum; Ao: Proksimal aorta.
doğrudan görüntüleyebilir[15] (Şekil 5). Nadiren, özellikle aşırı anülüs kalsifikasyonu veya protez boyut büyüklüğü durumunda balon valvuloplasti veya protez
yerleştirilmesi sırasında aort kökünün yırtılması veya
rüptürü görülebilir. TÖE ile saptanabilen girişim sırasındaki iskemik inmenin muhtemel kaynakları, aort
küspis parça embolizasyonu, ateroembolizm, kateterA
B
LA
Perkütan mitral kapak uç uca tamirinde
transözofageal görüntüleme
Perkütan mitral kapak tamiri operasyon riski yükC
LA
Ao
den tromboembolizm, hava embolisi veya supraaortik
damarlara uzanan arkus aorta diseksiyonudur.
D
Ao
Şekil 4. Protez kenardan kaçak. (A) Uzun eksen görüntüsünde saptanan protez kenarındaki kaçaktan kaynaklanan yetersizlik
akımı. (B) Karşılık gelen kısa eksen görüntüsü. (C) 3B kaçağın morfolojisini ve boyutunu net bir şekilde tanımlamaktadır (ok).
(D) Orta veya ciddi şiddette protez içinden kaçak; jetin santral kökenini işaret eden proksimal konverjans alanına dikkat ediniz.
(ek video TransprosthReg). LA: Sol atriyum; Ao: Proksimal aorta.
Türk Kardiyol Dern Arş
6
A
LM
B
LA
C
D
Protez
üst kenarı
LM
ağzı
Mitral ön kapakçık/protez
örtüşmesi
Protez
üst kenarı
LM
ağzı
Şekil 5. Birbirine dik kesitlerde aort kökü ve protezin 3B TÖE ile girişimsel işlem sonrası değerlendirilmesine bir örnek. (A) Aort protezi ve sol ana koroner arter seviyesinde aort kökünün kısa
eksen görüntüsü. (B) Aort protezinin uzunluğunu ve protezin ön mitral kapakçık ile örtüşmesini
gösteren, çıkan aortanın uzunlamasına görüntüsü. (C) Sol ana koronerin çıkan aortadan çıkışının uzunlamasına görüntüsü, bu görüntü protezin üst ucu ve sol ana koroner arasındaki uzaklığın
ölçümüne izin verir. (D) Sol ana koroner ostiyumu ile protezin üst ucunun karşıdan 3B görünümü.
LA: Sol atriyum; Ao: Proksimal aorta; LM: Sol ana koroner ostiyumu.
sek olan veya ameliyat edilemeyen ciddi mitral yetersizliği olan hastalarda bir tedavi seçeneği olarak
gelişmiştir.[17,18] Hem fonksiyonel yetersizlik, hem de
prolabe veya flail kapakçıktan kaynaklanan yetersizlik girişimsel tedaviye uygundur. Mitral yetersizliğin
girişimsel tedavisi için iki strateji geliştirilmiştir:
(i) Kaçak alanında klip kullanarak anterior ve posterior mitral kapakçıkların Alfieri tarafından tanımlanan cerrahi tekniğe benzer şekilde uç uca
bağlanması (tercihen A2/P2 segmentleri). Klip,
fonksiyonel yetersizlikte çekintiye uğruyan kapakçıkların birbirine kavuşmasını düzeltirken
dejeneratif mitral yetersizliği durumunda sarkan
veya flail kapakçığı zımbalar. Üstelik, klip tarafından yaratılan doku köprüsü anülüs dilatasyonunu azaltabilir.
(ii) Koroner sinüse cihaz impantasyonu ile doğrudan
veya dolaylı mitral anüloplasti. Ancak bu teknik,
sınırlı etkinği nedeniyle klinik uygulamada yaygın kabul görmemiştir ve bu yüzden ekokardiyografi kılavuzluğu tartışılmayacaktır.
2013 yılına kadar 9000 hastaya uygulanan uç uca
mitral onarımda, TÖE üç alanda klinik öneme sahiptir:
İşlem öncesi değerlendirme
Uç uca işlemini uygulamak için endikasyon kararında hastanın semptomları, kapak morfolojisi, kaçak
mekanizması, mitral kaçağın ciddiyeti ve diğer kalp
patolojileri gözönünde bulundurulmalıdır. Mitral klipleme fonksiyonel mitral yetersizliğe ek olarak prolapsus ve flail kapakçık için kullanılabilir. Güncel kılavuzlara[19] göre orta-ciddi veya ciddi mitral yetersizlik
varlığı doğrulandıktan sonra, işlem başarı şansını belirlemek için birçok parametre ile mitral kapak morfolojisinin değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir. Bu
parametreler (Tablo 1, Şekil 6) çoğunlukla Everest II
gibi çalışmalardan elde edilmiştir.[18] Fonksiyonel mitral yetersizliğinde kavuşma uzunluğu ve derinliği dört
boşluk görüntüden tanımlanmış olmalıdır. Kavuşma
uzunluğu ≥2 mm ve kavuşma derinliği <11 mm olmalıdır. Flail mitral kapaklarda, flail segmentin karşı
taraftaki normal kavuşum gösteren kapakçığa olan
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler: EACVI 2014 güncellemesi
7
Tablo 1. Perkütanöz uç uca tamir öncesi mitral kapağın ekokardiyografi ile analizi için önerilen kriterler
Kriterler
Değerlendirme
Mitral kapakçık kavuşma uzunluğu
≥2 mm uzunluk önerilir
Mitral kapak derinliği
<11 mm derinlik önerilir
Flail kapakçık durumunda kapakçık arası boşluk
<10 mm boşluk önerilir
Flail kapakçık alan genişliği
<15 mm genişlik önerilir
Mitral kapak açılma alanı
>4 cm² alan önerilir
Kapakçık kalınlığı
≤5 mm kalınlık önerilr
Mitral anülüsün önemli kalsifikasyonu
Olmamalı
Belirgin kapak yarığı veya kapakçıkta delik
Olmamalı
Arka kapakçığın belirgin kısıtlılığı
Olmamalı
Birincil ve ikincil korda desteğinde eksiklik
Olmamalı
Kavrama alanında kapakçıklarda kalsifikasyon
Olmamalı
Birçok ciddi kaçak jetleri
Olmamalı
uzaklığı olarak tanımlanan flail boşluk, kapakçığın
kavranabilmesi için <10 mm olmalıdır. İlaveten, flail/
prolapsus genişliği <15 mm olmalıdır. Kavrama noktasında ciddi kalsifikasyon, kısa (<8 mm uzunluk) ve
hareketi kısıtlı arka kapakçık ve mitral kapak açılma
alanı <4 cm² veya istirahatte ortalama basınç gradienti >4 mmHg gibi özellikler hastanın dışlanmasına
sebep olmaktadır. Tedavi için 1. ve 3. segmentler arası
patoloji daha az uygunken, A2/P2 segmentleri arası
patoloji tedavi şansı açısından daha uygundur.
Girişimsel işlem için ekokardiyografi
kılavuzluğu
Ekokardiyografi; mitral klipleme işleminin kılavuzluğunda ve işlem sonucunun değerlendirilmesin-
Fonksiyonel mitral yetersizliği kavuşma
Fonksiyonel mitral yetersizliği kavuşma uzunluğu
Ölçüm kavuşma derinliğinin en çok olduğu
4 odacık görüntüden alınmalıdır.
Ölçüm kavuşma derinliğinin en kısa olduğu 4 odacıklı
görüntüden alınmalıdır.
Kavuşma
derinliği
Kavuşma
uzunluğu
Dejeneratif mitral yetersizlik Flail boşluk
Dejeneratif mitral yetersizlik Flail genişlik
Flail boşluğun en fazla olduğu görüntüden
(uzun eksen, 4 odacık, 5 odacık ölçülmelidir.
Ölçüm flail genişliğinin en fazla olduğu transgastrik
kısa eksen görüntüden ölçülmelidir.
Flail boşluk
Flail genişlik
Şekil 6. Fonsiyonel ve dejeneratif mitral yetersizliğinde mitral kapak morfolojisini tanımlayan parametreler.
Türk Kardiyol Dern Arş
8
de floroskopiye kıyasla daha yüksek öneme sahiptir
ve böyle her işlemin bir parçası olmalıdır.[20] TÖE’nin
kılavuzluk ettiği işlemin gerekli adımları septumdan
geçilmesi, interatriyal septumdan dilatatörün ilerletilmesi, sol atriyumdan mitral kapağa klip gönderim
sisteminin yönlendirilmesi, mitral kapağın kaçak
alanının üzerinde klibin konumlandırılması, mitral
kapağın komusürleri arasındaki hatta klip dikliğinin
ayarlanması, klibin sol ventriküle ilerletilmesi, sol
ventrikülden sol atriyuma klip çekilirken anterior ve
posterior kapakçıkların yakalanması ve nihayet klibin
kapatılmasıdır. Septumdan geçiş, klibin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için üst ve arka pozisyonda kapakçıkların 3.5-4 cm üzerinden yapılmalıdır. Bu, bikaval
görüntü (115-130º) ve kısa eksen (30-60º) görüntüden
kontrol edilir. Bir sonraki aşamada klip gönderim
sisteminin konumunu ayarlamak için, mitral kapak
üzerinde medial-lateral hizalama için interkomisüral
görüntü (55-75º), posterior-anterior hizalama için sol
ventrikül çıkış yolu görüntüsü (120-150º) kullanılır.
3B TÖE, 2B TÖE’ye kıyasla özellikle bu adımda ve
bundan sonraki adımda açılmış klibin koaptasyon
hattına dik olarak hizalanmasında daha iyi uzaysal
yönlenime izin verir[21,22] (Şekil 7; çevrimiçi ek bilgi,
videolara bakınız). Eğer 3B TÖE mevcut değil ise,
açılmış klibin mitral kapak üzerinde ve sol ventriküle
giriş sonrası kapağa dik konumunu teyit etmede transgastrik kısa-eksen görüntüsü kulanılmalıdır. Anterior
ve posterior kapakçıkların eşzamanlı yakalanması sol
ventrikül çıkış yolu görüntüsünden teyit edilmelidir.
Sonradan bir kapakçığın klipten ayrılmasını önlenmek ve gerekli düzeltmeye izin vermek için bu kritik
adımın tekrar izlenmesini sağlayacak şekilde uzun
kayıt alınmalıdır. Klip bırakılmadan önce, anterior
ve posterior mitral kapakçıkların iyi bir şekilde yakalanması sağlanmalıdır; bu bakımdan yakınlaştırılmış
görüntüler yardımcıdır. İnterkömisüral görüntüler, kapakçıkların kapalı klip içine girip girmediği hakkında
ek analize izin verecektir. 3B TÖE ortaya çıkan doku
köprülenmesini göstermek için kullanılabilir.
Klip, anterior ve posterior kapakçıkları yakaladıktan sonra daha geniş nativ kapak açılımı yerine
bir lateral ve bir medial (septal) açıklık oluşturur.
Mitral kaçağın yeterli bir şekilde azaltıldığı renkli
Doppler ile teyit edilmelidir ve önem arz edecek bir
mitral darlığın dışlanmasına ihtiyaç vardır. Karmaşık
çift orifisten gelen bakiye mitral kaçağın ciddiyetini
değerlendirmek için 2B ve 3B renkli Doppler teknikleri uygulanmalıdır.[23] Daha iyi sonuç almak için
A
L
M
P
Şekil 7. Mitral kapağın üzerinde merkezi pozisyonda ve
interkomisüral hatta dik açık klibi gösteren sol atriyumdan
büyüterek elde edilmiş 3B TÖE görüntüsü. A, anterior; L,
lateral; M, medial; P, posterior (inferolateral). Çevrimiçi ilave
bilgiye bakınız, SupplVideo2DTOEbeforeclipping: 2D TOE
mitral kapağın hemen üzerinde her iki kolu açılmış klibi
göstermekte. Çevrimiçi ilave bilgi, SupplVideo3BTOEbeforeclipping: 3B TÖE hemen mitral kapağın üzerinde açık
klibi göstermekte. Klip yönü mitral kapakçıkların kapanma
hattına diktir. Çevrimiçi ilave bilgiye bakınız, SupplVideo3BTOEafterclipping. Bu kapanmış klipten dolayı doku köprülü
anterior ve posterior kapakçıkları ve sol atriumda klip gönderim sistemini göstermektedir. Doku köprüsünün medial ve
lateralinde birer açıklık vardır.
tekrarlanan yakalamalara rağmen kaçak ciddiyetinde
yeterli azalmanın sağlanamadığı durumlarda, kaçağı
azaltmak için başka klipler de kullanılabilir. Farklı
yönlendirici görüntüler gerektiren birçok karmaşık
girişimsel adımdan dolayı, ekokardiyografi uzmanları ve girişimciler arasında optimal uyum ve iletişim
gerekir.
Girişimsel uç uca tamir güvenli bir işlem olsa da,
atriyum duvarının perforasyonuna bağlı perikart efüzyonu, ilk yerleştirmenin ardından klibin mitral kapaktan ayrılmasına ek olarak çoklu yakalama işleminden
dolayı mitral kapakçıkların tahribatı veya korda rüptürü potansiyel komplikasyonlardır. Bütün bu komplikasyonlar TÖE ile kolaylıkla tespit edilebilir.
Girişim sonrası değerlendirme
Mitral yetersizlik ciddiyetinin yanısıra sol ventrikül işlevinin belirlenmesi için ekokardiyografi takibi
yapılmalıdır. TÖE takibi, tekrarlayan ciddi mitral yetersizliğinin morfolojik sebeplerini daha iyi anlamaya
olanak tanır.
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler: EACVI 2014 güncellemesi
9
Şekil 8. Oklüderin yerinde olduğunu gösteren sol atriyal apendiskin kısa ve uzun eksen eş zamanlı
biplan görüntüsü (ok). Apendiskin içersinde cihazın gövde kısmı ve apendiskin ağzında başlık kısmı
görülmektedir. LA, sol atriyum, LAA, sol atriyal apendiks. Çevrimiçi ilave bilgi, SupplVideoLAAoccluder.
Şekil 8’in açıklamasına bakınız.
Cihazla sol atriyum apendiksinin
kapatılmasında TÖE
TÖE, işlem öncesi sol atriyal apendiskin değerlendirilmesinde, işlemin kılavuzluğunda ve takip çalışmalarında kullanılır.
• İşlem öncesi değerlendirme. Sol atriyal apendiks
içersinde pıhtı varlığı, ağızının boyutu, yerleştirme
alanının boyutu, sol atriyal apendiks derinliği ve
loblarının sayısının belirlenmesi. Ölçüm, kısa ve
uzun eksen analizlerini sağlayacak çoklu görüntülerden yapılmalıdır ve 3B TÖE avantajlı olabilir.
• İşlemin rehberliği. TÖE takip eden adımlarda işlemin ayrılmaz parçasıdır: septumdan geçilmesi,
cihaz bırakmadan önce yeterli cihaz pozisyonunu
gösteren işaretlerin analizi, perikart efüzyonu, mitral kapağa çarpma, veya sol üst pulmoner venin
tıkanması gibi komplikasyonların saptanması.
• Takip. Yeterli cihaz pozisyonunun ve içinde akım
olmadan sol atriyal apendiskin tam tıkanıklığının
teyit edilmesi ve cihaza yapışık trombusun dışlanması (Şekil 8 ve çevirimiçi ek bilgi, klip).
İnfektif endokarditte TÖE
TÖE, İnfektif endokardit tanısında, hastalık ciddiyetinin değerendirilmesinde, uzun ve kısa dönem
prognozun ön görülmesinde ve spesifik antibiyotik
tedavi altındaki hastaların takibinde faydalı bilgiler
verir. Transtorasik eko infektif endokarditin hem tanısında hem de ciddiyetnin saptanmasında faydalı bilgiler veren girişimsel olmayan bir teknik olduğundan ilk
planda bütün hastalara yapılmalıdır. Daha iyi görüntü
kalitesi ve daha yüksek duyarlılığından dolayı TÖE,
düşük klinik şüphe ve iyi kalitede negatif transtorasik ekokardiyografi durumu hariç, infektif endokardit
şüphesi olan hastaların çoğunluğuna yapılmalıdır.[24]
Anatomik olarak infektif endokardit vejetasyonlar
ve tahrip edici lezyonlar ile karakterizedir.[25]
(i) Vejetasyon, hareketi kapaktan bağımsız kapağa
yapışık sallanan kitle görünümü gösterir ancak
atipik lokalizasyonda hareketsiz kitle görünümü
de sergileyebilir. Transtorasik eko vejetasyon tanısında %75 duyarlılığa sahiptir, TÖE ile duyarlılık %85-90’a kadar çıkabilir. Halbuki, TÖE’nin
duyarlılığı protez kapaklarda ve intrakardiyak ci-
Türk Kardiyol Dern Arş
10
A
B
C
Şekil 9. İnfektif endokarditte kapak kenarındaki lezyonlar: TÖE’nin rolü: (A) apse: kalınlaşmıs homojen
olmayan ekolusen veya ekodens görünümlü kapak kenarındaki alan. (B) Yalancı anevrizma: Renkli
Doppler ile pulsatil akım görülen ekosuz boşluk. (C) Sol atriyuma doğru anterior mitral kapakta delik
içeren mitral anevrizma. LA: Sol atriyum; LV: Sol ventrikül; Ao: Aorta.
hazları etkileyen infektif endokarditlerde azalır.
(ii) Apse kapak kenarındaki bölgede kan akımı olmayan azalmış eko densitesi ile kendini gösterir ve
yalancı anevrizma ve fistül ile komplike olabilir
(Şekil 9). Apse tanısı için TÖE’nin duyarlılığı
%90’dır ve transtorasik ekoya ek değer katar.
(iii)Diğer tahrip edici lezyonlar kapak anevrizması,
delinme veya prolapsus ve korda veya daha az
sıklıkla papiller adele rüptürünü içerebilir. Bu
lezyoların ana sonuçları ciddi kapak ve kalp yetersizliğidir. Bunların değerlendirilmesinde TÖE
yüksek öneme sahiptir.
A
B
Ek olarak, hem transtorasik eko hem de TÖE altta
yatan kapak hastalığının değerlendirilmesi, sol ventrikül boyutu ve işlevi, kapak yetersizliği/tıkanmasının
değerlendirilmesi, sağ ventriküler işlevi ve pulmoner
basınçlarda infektif endokarditten kaynaklanacak değişiklikleri tayin etmede faydalıdır. Enfektif endokarditte TÖE’nin rolü üzerine akılda tutulması gereken
diğer önemli noktalar aşağıdadır.
(i) bazı durumlarda infektif endokarditin tansı zordur (pil, protez kapaklar); negatif TÖE asla infektif endokarditi dışlamaz.
(ii) infektif endokardit için devam eden klinik şüphe
durumunda TÖE tekrarlanmalıdır.[26]
C
Şekil 10. İnfektif endokarditte 3B TÖE: (A) Büyük mitral vejatasyon (ok): 3B TÖE ile atriumdan bakış.
Çevrimiçi ilave bilgiye SupplVideoEmitralvegetation bakınız. (B) Anterior mitral kapak delinmesi (ok)
3B TÖE ile atriyumdan bakış. Çevrimiçi ilave bilgiye SupplVideoEperforationAML bakınız. (C) Nonkoroner aort kapakçığının delinmesi: 3B TÖE, Çevrimiçi ilave bilgiye SupplVideoEperforationaorticcusp
bakınız. LV: Sol ventrikül; Ao: Aorta; AML: Anteriyor mitral kapakçık; PML: Posteriyor mitral kapakçık.
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler: EACVI 2014 güncellemesi
11
Tablo 2. KKH olan hastalarda TÖE endikasyonu (kaynak 41’den modifiye edilmiştir)
1.Tanısal endikasyonlar
(a) KKH şüphesinde tanısal olmayan transtorasik ekokardiyografi
(b) Fontan, Senning veya Mustard işlemlerini takiben kalp içi veya kalp dışı baffle değerlendirilmesi
(c) Yalnızca KKH’ya özel olmayan (infektif endokardit, protez kapak işlevi, kardiyoversiyon öncesi ve benzeri) diğer genel
endikasyonlar
2.Perioperatif endikasyonlar
3.TÖE kılavuzluğundaki girişimler (örn. atriyum septum defektinin kapatılması)
(iii)3B ekokardiyografi özellikle kapak delinmesi ve
apse durumlarında lezyonların doğru tanımlamasında faydalıdır (Şekil 10 ve çevrimiçi ilave bilgi,
klip).
(iv) transtorasik eko ve TÖE birbirinin tamalayıcı
olup her ikisi de hastaların çoğunda yapılmalıdır.
Erişkin konjenital kalp hastalığı
Günümüzde, kardiyak ve vasküler konjenital anomalileri göstermede bilgisayarlı tomografi (BT) ve
kardiyovasküler manyetik rezonansın artan rolünden
dolayı erişkin konjenital kalp hastalığının (KKH)
tanısında TÖE daha az sıklıkla kullanılmaktadır. Bu
alanda iki modalitenin ekokardiyografi üzerine tanısal
avantajları ilişkin kılavuzlarda belirlenmiştir.[27] TÖE,
kardiyovasküler manyetik rezonans veya BT seçiminde ana endikasyon yetersiz ve müphem transtorasik
eko olduğundan, belirli klinik senaryolarda hastanın
girişimsel olmayan tanı algoritmasının en iyi şeklide
planlanması için, bu üç tekniğin değer ve kısıtlılıkları gözönünde bulundurulmalıdır. TÖE’nin avantajları ince ve mobil yapıların mükemmel değerlendirilmesine olanak veren yüksek uzaysal ve zamansal
çözünürlüğü, radyasyon olmaması, iyonik kontrast
enjeksiyonuna ihtiyaç olmaması, tekrarlanabilirliği
ve taşınabilirliliğini içerir. Erşikin KKH’ların değerlendirilmesinde yaygın deneyim, transözofageal prob
giriş ve manipulasyonu ve uygun görüntülerin elde
edilmesi tam bir tanısal TÖE çalışması için ön koşullardır.
Her muayeneden önce aşağıdakilerin farkında
olunmalıdır:
(i) Çalışma için klinik endikasyon (en iyi terapötik
seçeneği sunmak için cevaplanması gereken sorular)
(ii) Tam bir transtorasik ekokardiyografi sonrası halen devam eden sonuçlar ve belirsizlikler
(iii)Hastalığın seyri, güncel klinik veriler, özellikle
aritmi varlığı ve siyanotik hastalarda desatürasyonun derecesi
(iv) Cerrahi veya perkütanöz girişim sonrası hastalarda: girişim öncesi klinik tanı, girişim/cerrahinin
doğası, işlem öncesi ve sonrası kardiyak morfoloji ve fonksiyonu, işlem sırasında ve sonrasında
komplikasyonlar ve takip.
TÖE bazı faktörler tarafından engellenebilir veya
tamamen imkansız kılınabilir. Konjenital veya edinilmiş özofageal ve/veya bronşiyal hastalık, orofarengeal patoloji ve boyun hareketinde kısıtlılığa neden
olan servikal hasarlar veya anomaliler, prob girişine
ve manipulasyonuna engel alabilir. Bu yüzden önceki
özofageal entübasyon hikayesi alınmalıdır. Siyanotik
hastalarda, saturasyonun girişimsel olmayan (nabız
oksimetre) monitorizasyonu önerilir. Ciddi pulmoner
hipertansiyonu olan hastalara özellikle dikkat edilmeli, saturasyon takip edilmeli ve kan basıncının işlem
sırasındaki ani çıkışlarından kaçınılmalıdır.
Gerekeli TÖE görüntüleme süresi klinik endikasyona bağlıdır (Tablo 2). Eğer çalışma esas olarak atriyal septal defekt morfolojisi veya kapak işlevi gibi
belli bir probleme odaklanmamışsa, TÖE, transtorasik eko gibi kısım kısım yaklaşıma dayalı kardiyak
anatomiyle ilgili tam bilgiler sağlamalıdır (Tablo 3).
Erişkin KKH araştırması bütün standart görüntüleme
planlarının kullanımını ve Doppler incelemelerini gerektirir. Bu hastalarda özellikle her iki çıkış yolundaki
başınç gradyanının veya sol ventrikül debisinin Doppler ile tahmininde transgastrik planların yararı vurgulanmalıdır.[28,29] Bütün TÖE planları göğsünde normal
pozisyonda kalbi olan (levokardi) hastalarda göreceli
Türk Kardiyol Dern Arş
12
Tablo 3. Konjenital kalp hastalığında kalp anatomisinin ve işlevinin kısım kısım değerlendirilmesi
Anatomik bölge/bağlantı
Atriyum morfolojisi ve dizilişi
Patoloji örneği
Situs inversus
Sol/sağ atriyum isomerismi
Atriyum apendiskinin Jukstapozisyonu
Cor triatriatum
iPulmoner veya sitemik ven bağlantıları
Tam / kısmi anormal pulmoner ven bağlantısı,
sağ superior vena kavayla beraber veya olmaksızın
persistan sol superior vena kava, pulmoner veya sistemik
ven darlığı
İnteratriyal septum
Atriyum septumunun defekti
Patent foramen ovale
Anevrizma
Poş
Atriyum-ventrikül bağlantı veya ilişkisi
Atriyum-ventrikül diskordansı (ventrikülerin ters
dönmesi - inversiyon)
Çift inlet
Criss-cross kalp
Supero-inferior ventriküller
Atriyo-ventriküler kapaklar
Yarık
Çift orifis
İlave kapak dokuları
Paraşüt mitral kapak
Hipoplazi
Displazi
Darlık
Atrezi
Straddling
Overriding
Ebstein anomalisi
İnterventriküler septum
Ventrikül septum defekti
Ventrikül çıkış yolu
Sol-tünel, kapak altında kısa tıkanıklık
Sağ-çift odalı sağ ventrikül
Ventrikülo-arterial bağlantı
Transpozisyon
Çift çıkış
Tek arteriyel gövde
Büyük arterler
Kapak patolojisi
Kapak üzerinde tıkanıklık
Patent duktus arteriozus
Aortopulmoner pencere
Majör aortapulmoner kollateral arterler (MAPCAS)
Koroner arterler
Anormal orijin, fistüller
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler: EACVI 2014 güncellemesi
13
olarak kolaylıkla elde edilebilirken, mezokardi veya
dekstrokardi durumlarında zor olabilir. Son iki durumda, tanısal görüntü almak genellikle zordur, hastaya göre ayarlanmış standart olmayan planlar gerektirir ve daha az tatmin edici olabilir veya dekstrokardi
durumunda mümkün bile olmayabilir.
KKH’ında TÖE için en önemli endikasyon interatriyal bağlantının değerlendirilmesidir. Bu durumda, amaç, atriyal septal defekt tipinin (sekundum,
primum, superior/inferior vena kava, koroner sinus),
patent foramen ovalenin varlığı ve özelliğini tanımlamak ve şant yönünü saptamaktır. Sekundum atriyal
septal defekt veya patent foramen ovalenin tanımlanması, perkütan yolla kapatma işlemi için uygunluk
durumunu da içermelidir. Bu en büyük defektin çapı,
başarılı cihaz yerleştirmeyi sağlayacak doku rimlerinin uzunluğu, transtorasik ekoda gözden kaçan diğer muhtemel defektler, cihaz yerleştirilmesine engel
olan defektten geçen doku bantları, uzun Östali kapağı veya Chiari ağı ve ek pulmoner ven anomalilerini
içerir. Rimlerin tanımlaması fevkalede önemlidir. Rim
segmentleri komşu yapılara göre isimlendirilir (superior vena kava, aorta, koroner sinüs, inferior vena
kava) veya superior, anterosuperior, anteroinferior,
inferior ve posterior (inferolateral) olarak belirtilir.
<5 mm küçük rim genişliği (defektin aort rimi hariç)
genel olarak cihazla kapatma için engel olarak kabul
edilir. 3B TÖE, özellikle septumun ve defektin karşıdan görüntülerini vererek çeşitli interatriyal septum
patolojilerinin değerlendirilmesinde daha iyi uzaysal
yönelim ve önemli bilgi kazanımları sunar.[30,31] Şantın
varlığı renkli Doppler ve/veya kontrast enjeksiyonu
ile kanıtlanır. Hem süperior ve hem inferior vena kava
tipi sinus venozus septum defektleri, TÖE ile büyük
doğrulukla gösterilebilen ve nadir görülen formlardır.
Bu patolojilerde, TÖE aynı zamanda bu tip defektlerle değişmez biçimde beraberlik gösteren sağ üst/
alt pulmoner venlerin sırasıyla superior/inferior vena
kavalara parsiyel anormal dönüşünün gösterilmesine
olanak sağlar. Primum atriyal septal defekt (parsiyel
atriyo-ventriküler septal defekt), tamir öncesi ve sonrası morfoloji ve işlevinin tam değerlendirilmesini
gerektiren atriyo-ventriküler kapak patolojileri yokluğunda, genellikle TÖE gerektirmez. Bu hastaların
bazılarında, çift orifisli sol atriyo-ventriküler kapak
gösterilebilir. Nadiren, çift orifis sağ atriyo-ventriküler kapak bulunabilir.[28] Diğer bir endikasyon tam
morfolojisini (örn. membran) ve tıkanıklık derecesini
göstermek için sol ventrikül çıkış yolunun değerlen-
Şekil 11. Tip B diseksiyon. Tip B aort diseksiyonunda inen
aortann kontrastlı TÖE’si. Gerçek lümen içersinde ileriye
doğru akım izlenmektedir (büyük ok). Yalancı lümen içersinde kaydadeğer bir akım yoktur. Küçük oklar, gerçek lümenden yalancı lümene ikincil yırtıklardan geçen kontrast ile
güçlendirilmiş akımı göstermektedir (çevrimiçi ilave bilgiye
bakınız, SupplVideoAodescContrast).
dirilmesini içerir.[29] Bazen, 3B TÖE, tıkanıklık anatomisinin daha iyi kavranmasını sağlayabilir.[32]
Aort hastalıklarında TÖE
Aort hastalıklarında TÖE’nin rolü son yıllarda değişmiştir. TÖE, torasik aort hastalıklarında tanı için
seçilecek bir teknik olsa da, BT ile beraber transtorasik eko acil durumlarda ve aort hastalıklarının takibinde genellikle birincil stratejidir. Halbuki, TÖE,
cerrahi olarak tedavi edilmiş aort hastalıklarında preoperatif, intraoperatif ve postoperatif kontrollerde
önemli rol oynar.
Aort diseksiyonu
TÖE, özellikle hemodinamik bozukluk olan hastalarda aort diseksiyonu tanısında ilk sıralarda gelen
görüntüleme modalitesi olarak kabul edilir.[33,34] Halbuki, TÖE’nin çıkan aorta ve abdominal aortanın
distal kısımlarını görüntülemede kısıtlılıkları vardır,
gözlemci ve deneyime bağımlı olma eğilimindedir.
Tip A diseksiyonun tanısı BT veya transtorasik ekokardiyografi ile açıkça konulduğu zaman, teyit edici
TÖE gerekli değildir.[33] TÖE, yırtığın giriş yerinin
saptanması,[35] aort yetersizliğinin mekanizmasının
tanımlanması ve yalancı lümen akımının[33] değerlendirilmesinde Gated olmayan BT’den daha iyidir. Son
Türk Kardiyol Dern Arş
14
yayınlar kontrastlı ekonun TÖE’ye sağladığı tanısal
faydayı vurgulanmaktadır.[36,37] Bu, aşağıda belirtilenlere yardımcı olabillir,
(i) lümen içersinde reverberasyondan kaynaklanan
artefaktları netleştirmek
(ii) kontrast maddenin yalancı lümene erken varmasını göstererek kontrastsız teşhis edilemeyen yırtık girişini tespit etmek (Şekil 11, çevirim içi ek
bilgiye bakınız, klip)
(iii)yalancı lümen içersinde geriye veya ileriye doğru
akımı tespit etmek
(iv) gerçek lümenin sistolde genişlemesinin net olmadığı vakalarda gerçek ve yalancı lümeni ayırt
etmek
İdeal olarak, TÖE operasyon odasında ve genel
anestezi altında cerrahi veya endovasküler tedaviden
hemen önce yapılmalıdır. TÖE’nin özel gücü, Tip A
diseksiyonda koroner ostiyum tutulumunun değerlendirilmesi, kanül pozisyonunun ve aortanın kompartmanlarının (örn. gerçek lümenin kanlanıp kanlanmadığı) ve bakiye aort yetersizliğinin ciddiyetinin
değerlendirilmesi, aynı zamanda ek olarak yalancı
anevrizma gibi komplikasyonların saptanmasıdır ki
bu yalancı anevrizmaların çoğu greft tüpüne koroner
arterlerin yeniden bağlanmasından kaynaklanan ikincil olarak ya da tüpün distal kısmı ile yalancı lümen
arasındaki birçoğu greft tüpüne koroner arter reimplantasyonunağlantıdan ileri gelir. Benzer şekilde, intraoperatif TÖE komplike inen aorta diseksiyonunun
endovasküler tedavisi sırasında oldukça faydalıdır.
Aort diseksiyonunda gerçek lümeni belirleyerek doğru tel girişine izin verir, doğru stent-greft pozisyonna
kılavuzluk eden yardımcı ilave bilgiler sağlar ve anjiyografiden çok daha duyarlı şekilde yetersiz sonuçları
ve kaçak ve/veya küçük reentran yırtıkları tespit eder.
İleriye veya geriye doğru yalancı lümen akımı, yalancı lümen trombozu ve bağlantıların varlığı prognostik etkilere sahiptir ve TÖE ile kolayca saptanır.
İnen aortada bakiye açık yalancı lümeni olan hastalarda, TÖE ile tanımlanan büyük proksimal giriş yırtığının varlığı (>10 mm), mortalite için yüksek risk taşır
ve takip sırasında cerrahi veya endovasküler tedavi
ihtiyacını belirtir (çevrimiçi ilave bilgiye bakınız, klip
SupplVideoIntimaltea, aort diseksiyonunda intima
yırtığının 3B karşıdan görüntüsü.[35]
Aort anevrizması
ameliyat sırasında TÖE torasik aort cerrahisinde
rutin olarak kullanılmalıdır. Çıkan aort çapları, aort
yetersizliğinin ciddiyeti ve mekanizmasının değerlendirilmesi en iyi cerrahi strateji ve uygun boyutta tüp
greftinin seçilmesine, aort kapağının tamiri veya değişimi kararına imkan verir ve cerrahi iskemi süresini
kısaltır.[38,39] Bunun ötesinde, TÖE, kapağın tamir edilebilirliğinin ve ameliyat sonrası sonuçların güçlü ve
bağımsız öngörücüsü olan aort yetersizliğinin fonksiyonel anatomisiyle ilgili yüksek doğrulukta bilgiler
sağlar.[40]
İlave bilgi
İlave bilgiler European Heart Journal-Cardiovascular Imaging içersinde çevrimçi olarak mevcuttur.
Çıkar çatışması: Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG, Daniel WG, Roelandt JRTC. Recommendations for performing transesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr 2001;2:8-21.
2. Flachskampf FA, Badano L, Daniel WG, Feneck RO, Fox
KF, Fraser A, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography—update 2010. Eur J Echocardiogr
2010;11:461-76.
3. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang
RM, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-64.
4. Cosyns B, Garbi M, Separovic J, Pasquet A, Lancellotti P.,
Education Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging Association (EACVI). Update of the
echocardiography core syllabus of the European Association
of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur Heart J Cardiovasc
Imaging 2013;14:837-9.
5. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ,
Patel AR, et al., ACCF/ASE/ AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/
SCCMSCCT/SCMR 2011 appropriate use criteria for echocardiography. A report of the American College of Cardiology
Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American
Society of Echocardio-graphy, American Heart Association,
American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical
Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance
American College of Chest Physicians. J Am Soc Echocar-
Transözofageal ekokardiyografi için öneriler: EACVI 2014 güncellemesi
diogr 2011;24:229-67.
6. Douglas PS. Appropriate use criteria: past, present, future. J
Am Soc Echocardiogr 2012;25:1176-8.
7.BhatiaRS,CarneDM,PicardMH,WeinerRB.Comparisonofthe2007and2011appropriate use criteria for transesophageal
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2012;25:1170-5.
8. Kapadia SR, Schoenhagen P, Stewart W, Tuzcu EM. Imaging for transcatheter valveprocedures. Curr Probl Cardiol
2010;35:228-76.
9. Messika-Zeitoun D, Serfaty JM, Brochet E, Ducrocq G, Lepage L, Detaint D, et al. Multimodal assessment of the aortic
annulus diameter. Implications for transcatheter aortic valve
implantation. J Am Coll Cardiol 2010;55:186-94.
10.ZamoranoJL,BadanoLP,BruceC,ChanKL,GoncalvesA,Ha
hnRTetal.EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular
heart disease. Eur J Echocardiogr 2011;12:557-84.
11.Delgado V, Kapadia S, Schalij MJ, Schuijf JD, Tuzcu EM,
Bax JJ. Transcatheter aortic valve implantation: implications
of multimodality imaging in patient selection, procedural
guidance, and outcomes. Heart 2012;98:743-54.
12.TsangW, BatemanMG,WeinertL,PellegriniG,Mor-AviV, SugengLetal.Accuracyof aortic annular measurements obtained
from three-dimensional echocardiography, CT and MRI: human in vitro and in vivo studies. Heart 2012;98:1146-52.
13.Jilaihawi H, Doctor N, Kashif M, Chakravarty T, Rafique
A, Makar M, et al. Aortic Annular sizing for transcatheter
aortic valve replacement using cross-sectional 3-dimensional transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol
2013;61:908-16.
14.GripariP, EweSH, FusiniL, MuratoriM, NgAC, Cefalu`Cetal.
Intraoperative2Dand3B transoesophageal echocardiographic
predictors of aortic regurgitation aftertranscatheter aortic
valve implantation. Heart 2012;98:1229-36.
15.Tamborini G, Fusini L, Gripari P, Muratori M, Cefalu` C,
Maffessanti F, et al. Feasibility and accuracy of 3BTEE versus
CT for the evaluation of aortic valve annulus to left main ostium distance before transcatheter aortic valve implantation.
JACC CardiovascImg 2012;5:579-88.
16.Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, Foster E, Gottdiener JS, Grayburn PA, et al. Recommendations for evaluation
of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the
Task Force on Prosthetic Valves. J Am Soc Echocardiogr
2009;22:975-1014.
17.Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P, Hermiller J, Smalling
R, et al., EVEREST Investigators. Percutaneous mitral repair
with the MitraClip system: safety and midterm durability in
the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009;54:686-94.
18.Feldman T, Foster E, Glower DG, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS,
et al., EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or sur-
15
gery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011;364:1395406.
19.Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al., Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging.
Recommendations for the echocardiographic assessment of
native valvular regurgitation: an executive summary from the
European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J
Cardiovasc Imaging 2013;14:611-44.
20.Wunderlich NC, Siegel RJ. Peri-interventional echo assessment for the MitraClip procedure. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:935-49.
21.Silvestry FR, Rodriguez LL, Herrmann HC, Rohatgi S, Weiss
SJ, Stewart WJ, et al. Echocardiographic guidance and assessment of percutaneous repair for mitral regurgitation with the
Evalve MitraClip: lessons learned from EVEREST I. J Am
Soc Echocardiogr 2007;20:1131-40.
22.Altiok E, Becker M, Hamada S, Reith S, Marx N, Hoffmann
R. Optimized guidance of percutaneous edge-to-edge repair
of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clin Res Cardiol 2011;100:675-81.
23.Altiok E, Hamada S, Brehmer K, Kuhr K, Reith S, Becker M,
et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-toedge mitral valve repair by 2D and 3B echocardiography. Circ
Cardiovasc Imaging 2012;5:748-55.
24.Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and
treatment of infective endocarditis (new version 2009): The
Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of
Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2009;30:2369-413.
25.Habib G, Badano L, Tribouilloy C, Vilacosta I, Zamorano JL,
Galderisi M, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr
2010;11:202-19.
26.Sochowski RA, Chan KL. Implication of negative results on
a monoplane transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1993;21:216-21.
27.Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F,
Deanfield JE, Galie N, et al. Task Force on the Management
of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); Association for European Paediatric
Cardiology (AEPC); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the management of grownup congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J
2010;31:2915-57.
28.Hoffman P, Stu ̈mper O, Groundstroem K, Sutherland GR.
Transgastric imaging-a valuable addition to the assessment of
congenital heart disease. J Am Soc Echocardiogr 1993;6:3544.
29.Owen AN, Simon P, Moidl R, Hiesmayr M, Moritz A, Wolner
E, et al. Measurement of aortic flow velocity during trans-
16
esophageal echocardiography in the transgastric five-chamber
view. J Am Soc Echocardiogr 1995;6:874-78.
30. Lodato JA, Cao QL, Weinert L, Sugeng L, Lopez J, Lang RM,
et al. Feasibility of realtime three dimensional transoesophageal echocardiography for guidance of percutaneous atrial
septal defect closure. Eur J Echocardiogr 2009;10:543-48.
31.Bartel T, Muller S. Device closure of interatrial communications: peri-interventional echocardiographic assessment. Eur
Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:618-24.
32.Marechaux S, Juthier F, Banfi C, Vincentelli A, Prat A, Ennezat PV. Illustration of the echocardiographic diagnosis of
subaortic membrane stenosis in adults: surgical and live threedimensional transoesophageal findings. Eur J Echocardiogr
2011;12:E2.
33.Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R, Antonini-Canterin
F, Vlachopoulos C, Rocchi G, et al. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. Eur
J Echocardiogr 2010;11:645-58.
34.Evangelista A, Carro A, Moral S, Teixido-Tura G, RodriguezPalomares JF, Cuellar H, et al. Imaging modalities for the
early diagnosis of acute aortic syndrome. Nat Rev Cardiol
2013;10:477-86.
35.Evangelista A, Salas A, Ribera A, Ferreira-Gonzalez I, Cuellar H, Pineda V, et al. Longterm outcome of aortic dissection
with patent false lumen: predictive role of entry tear size and
location. Circulation 2012;125:3133-41.
36.Evangelista A, Avegliano G, Aguilar R, Cuellar H, Igual A,
Gonzalez-Alujas T, et al. Impact of contrast-enhanced echocardiography on the diagnostic algorithm of acute aortic dis-
Türk Kardiyol Dern Arş
section. Eur Heart J 2010;31:472-79.
37.Agricola E, Slavich M, Bertoglio L, Fisicaro A, Oppizzi M,
Marone E, et al. The role of contrast enhanced transesophageal echocardiography in the diagnosis and in the morphological and functional characterization of acute aortic syndromes.
Int J Cardiovasc Imaging 2013 [Epub ahead of print].
38.La Canna G, Maisano F, De Michele L, Grimaldi A, Grassi
F, Capritti E, et al. Determinants of the degree of functional
aorticregurgitation in patients with anatomically normal aortic
valve and ascending thoracic aorta aneurysm. Transoesophageal Doppler echocardiography study. Heart 2009;95:130-36.
39.Ayyash B, Tranquilli M, Elefteriades JA. Femoral artery cannulation for thoracic aortic surgery: safe under transesophageal echocardiographic control. J Thorac Cardiovasc Surg
2011;142:1478-81.
40.Scha ̈fers H-J, Kunihara T, Fries P, Hiesmayr M, Moritz A,
Wolner E. Valve-preserving root replacement in bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:S36-40.
41.Ayres N, Miller-Hance W, Fyfe D, Stevenson JG, Sahn DJ,
Young LT, et al. Indications and guidelines for performance
of transesophageal echocardiograpy in the patientwith pediatric or congenital heart disease. J Am Soc Echocardiogr
2005;18:91-8.
Anahtar sözcükler: Transözofageal ekokardiyografi; 3B eko; girişimsel ekokardiyografi
Key words: Transoesophageal echocardiography; 3D echo; interventional echocardiography.
Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 3:17-31
17
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Derneği tarafından
belirlenmiş güncel standartlar ve işlemler
Updated standards and processes for accreditation of echocardiographic
laboratories from The European Association of Cardiovascular Imaging
Bogdan A. Popescu, Alexandros Stefanidis,# Petros Nihoyannopoulos,* Kevin F. Fox,†
Simon Ray,‡ Nuno Cardim,§ Fausto Rigo,|| Luigi P. Badano,¶ Alan G. Fraser,**
Fausto Pinto,†† Jose Luis Zamorano,‡‡ Gilbert Habib,§§ Gerald Maurer,|||| Patrizio Lancellotti,¶¶
Belgeyi kontrol edenler: Maria Joao Andrade, Erwan Donal, Thor Edvardsen ve Albert Varga
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Tıp ve Eczacılık Üniversitesi ‘Carol Davila’, Euroecolab, Kardiovasküler Hastalıklar Enstitüsü
‘Prof. Dr. C. C. Iliescu’, Sos. Fundeni 258, Sector 2, Bükreş 022328, Romanya;
#
APHM, La Timone Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, 13005 – Marsilya, Fransa;
*Hammersmith Hastanesi, NHLI, İmparatorluk Koleji, Londra, BK;
†İmparatorluk Koleji, Londra, BK;
‡
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Güney Manchester Üniversite Hastanesi, Manchester, BK;
§da Luz Hastanesi, Nova Tıp Fakültesi, Lizbon, Portekiz;
||Dell’Angelo Hastanesi, Mestre, Venedik, İtalya;
¶
Kardiyak, Göğüs ve Damar Bilimleri Bölümü, Padova Üniversitesi, Padova, İtalya;
**Wales Kalp Araştırma Enstitüsü, Cardiff Üniversitesi, Cardiff, BK;
††
Santa Maria Üniversite Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Lisbon Akademik Tıp Merkezi, CCUL, Lizbon Üniversitesi, Portekiz;
‡‡Ramon y Cajal Üniversite Hastanesi, Madrid, İspanya;
§§
Aix-Marseille Üniversitesi, Marsilya, Fransa; APHM, La Timone Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Marsilya, Fransa;
||||Kardiyoloji Bölümü, İç Hastalıkları Anabilim Dalı II, Vienna Tıp Fakültesi, Viyana, Avusturya; ve
¶¶
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Kapak Hastalıkları Kliniği, Liege Üniversite Hastanesi, GIGA Kardiyovasküler Bilimler, CHU Sart Tilman, Liege, Belçika
ÖZET
ABSTRACT
Uygulamadaki standartların arttırılması ve hasta bakım kalitesinin geliştirilmesi amacı ile yedi yıl önce Avrupa Ekokardiyografi Cemiyeti (yeni adıyla Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Cemiyeti) tarafından ekokardiyografi laboratuvarlarına
ait standartlar önerilmiştir. Aynı tarihte transtorasik, transözofageal ve stres ekokardiyografi için kriterler ve gereklilikler yayınlanmıştır. Bu makale, modern ekokardiyografi uygulamalarına ait teknik gelişmeleri ve deneyimi dikkate almak amacı
ile kalite standartlarını yeniden değerlendirmekte ve güncellemektedir. Bunlara ek olarak, laboratuvarlara akreditasyona
başvurabilmeleri için teşvik etmekte, kalite kontrol, yeniden
akredite olma kriterleri ve laboratuvar akreditasyon sürecinin
mevcut ve gelecekteki durumu tartışılmaktadır.
Standards for echocardiographic laboratorieswere proposed
by the European Association of Echocardiography (now the
European Association of Cardiovascular Imaging) 7 years
ago in order to raise standards of practice and improve the
quality of care. Criteria and requirements were published
at that time for transthoracic, transoesophageal, and stress
echocardiography. This paper reassesses and updates the
quality standards to take account of experience and the technical developments of modern echocardiographic practice. It
also discusses quality control, the incentives for laboratories
to apply for accreditation, the reaccreditation criteria, and the
current status and future prospects of the laboratory accreditation process.
Çeviri: Doç. Dr. Omaç Tüfekçioğlu, Doç. Dr. Selen Yurdakul, Prof. Dr. Leyla Elif Sade ©Avrupa Kardiyoloji Derneği 2014. Oxford Universitesi Yayınları, doi: 10.1093/ehjci/jeu081
Avrupa Kardiyoloji Derneği adına yayımlanmıştır. Tüm hakları saklıdır. ©Yazar 2014. Gerekli izinler için bu posta adresinden irtibata geçiniz e-mail:[email protected]
Geliş tarihi: 19.01.2014 Kabul tarihi: 13.02.2014
Yazışma adresi: Bogdan A. Popescu. Department of Cardiology, University of Medicine and Pharmacy ‘Carol Davila’, Euroecolab,
Institute of Cadiovascular Diseases ‘Prof. Dr. C. C. Iliescu’, Sos. Fundeni 258, Sector 2, Bükreş 022328, Romanya.
Tel: +40 213175227 e-posta: [email protected]
© 2014 Türk Kardiyoloji Derneği
Türk Kardiyol Dern Arş
18
A
vrupa
Kardiyovasküler
Görüntüleme
Cemiyeti’nin (AKGC) görevi, Avrupa’ da ve
tüm dünyada, kardiyovasküler görüntülemede klinik
tanı, araştırma, teknik gelişme ve eğitim alanlarında
mükemmeliyeti ve üstünlüğü sağlamaktır. AKGC tarafından onaylanan sertifikasyon (ruhsatlandırma) ve
akreditasyonun amaçları, hastaların niteliksiz kişiler
tarafından ve/veya uygun olmayan merkezlerde kardiyovasküler görüntülemelerinin yapılmasını önlemek ve bu alandaki yetkinlik ve üstünlük anlamında
Avrupa standartlarını oluşturmaktır. Bu yazı, ekokardiyografi alanında bireysel ruhsatlandırma ve laboratuvar akreditasyonuna dikkat çekmektedir.
Bazı ülkeler ekokardiyografi incelemelerinde ulusal prensiplerini belirlemiş olsa da bazı değişiklikler
olmuştur ve tüm Avrupa’ da geçerli olması hedeflenen ortak kurallar oluşturulması gereği doğmuştur.[1,2]
AKGC, bu amaç doğrultusunda Avrupa ülkeleri ile
birlikte çalışmayı hedeflemektedir.
Son 10 yılda çok sayıda ekokardiyografi uzmanı
Avrupa sınav sürecini tamamlamış ve erişkin transtorasik ekokardiyografi (TTE), transözofageal ekokardiyografi (TÖE) ve doğumsal kalp hastalıkları ile ilgili
görüntüleme alanlarında uzmanlık anlamında bireysel
sertifikalarını elde etmiştir (http:/www.escardio.org/
communities/EACVI/accreditation/TTE/Pages/fullycertified-individuals. aspx)[3] (Şekil 1). Hastalar için
yüksek kaliteli hizmetin sağlanmasını hedefleyen bir
ekokardiyografi ünitesi, bu konuda doğru eğitim almış
ve deneyimli kişilerce ekokardiyografilerin yorumlanmasını gerektirir. Ancak, söz konusu olan yüksek
180
160
140
TTE
TOE
CHD
120
100
80
60
40
20
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Yıl
Şekil 1. Sınava girme yıllarına göre sertifika alan kişilerin
sayısı. TTE: Transtorasik ekokardiyografi; TEE: Tranözofageal ekokardiyografi; CHD: Konjenital kalp hastalığı.
standartlara ulaşmak ve devam ettirmek için kişisel
beceri yeterli değildir ve uygun bir altyapı ve organizasyon da gereklidir. Sonuç olarak, bireysel sertifika
elde edilmesiyle başlayan ve ekokardiyografi laboratuvarlarının standartlara ulaşması ile sonuçlanan bir
süreç söz konusudur ve klinik anlamda yetkin olabilmek için uygulamalar ve donanım da uygun olmalıdır.
Bunu takiben, mümkün olduğu kadar fazla sayıda Avrupa ülkesinde belirlenmiş standart kurallar ile uyumlu olacak şekilde, ekokardiyografi laboratuvarlarının
akreditasyonunu sağlayarak tüm Avrupa’da aynılık
amaçlanmaktadır. Avrupa ülkelerinde bu konuda yapılmakta olan düzenlemelerin amacı, hasta bakımını
iyileştiren unsurları yerleştirmek, ekokardiyografi uygulamalarını tüm Avrupa’ da benzer hale getirmek ve
aynı zamanda ekokardiyografi merkezleri ile akreditasyon kurumları arasındaki iletişimi desteklemektir.
Diğer taraftan, bu standartların gerçekçi ve çoğu Avrupa merkezine uygulanabilir olması çok önemlidir.
AKGC, laboratuvarların akreditasyonu için gönüllü bir hizmet sağlamaktadır ve merkezlerin akredite
olabilmeleri için kendi başvurularını sunmaları gerekmektedir. Ekokardiyografide Avrupa standartlarını
sağlamayı amaçlayan veya sağlamış olan laboratuvarlar aynı zamanda kendi birimlerini ilerletmek için
kaynak talep ederken bunu güçlü bir gerekçe olarak
kullanabileceklerdir.
Amaçlar
Bu yazı, ekokardiyografi merkezlerinin akreditasyonu için yayınlanmış olan minimum standartlardan bahsetmekte[1] ve aynı zamanda ekokardiyografi
uygulamasının ve donanımının Avrupa’da homojen
hale gelme felsefesini yaymayı amaçlamaktadır. Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu bütün
Avrupa’da hasta bakımını iyileştirmek amacıyla, ekokardiyografi tedarik şekli ne olursa olsun tüm Avrupa
ülkelerine uygulanmak üzere tasarlanmıştır.
Ekokardiyografi merkezlerinin akreditasyonu için
güncelleme gereklidir, çünkü kardiyovasküler ultrason teknolojisi sürekli değişmekte olan ve yenilenen
bir teknolojidir. Aynı zamanda klinik endikasyonlar
ve son teknolojiyi ilgilendiren uygulamalar hızla artmaktadır.
Bu yazıda aynı zamanda şu konular tartışılmaktadır: Akredite olmuş laboratuvarlar ile ilgili teşvik ve
avantajlar konusunda AKGC’nin tutumu, ulusal top-
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için AKGC’nin belirlediği güncel standartlar ve işlemler
lulukların üyelerini ilgilendiren denetleme sürecindeki değişiklikler, tekrar akreditasyon için kriterler,
kalite kontrol ölçümleri ve laboratuvar akreditasyonunun güncel durumu ve gelecekteki hedefleri.
Laboratuvar standartlarının
temel yapısı
Ekokardiyografi uzmanlarının bireysel akreditasyonu yüksek kaliteli bir ekokardiyografi bölümünün
garantisi değildir. Yeterli nitelikte bir donanım, yönetim ve organizasyon da gereklidir.[1,4]
Ekokardiyografi laboratuvarının akreditasyonu şu
olanakları mümkün kılar:
(i) Ekokardiyografide lokal olarak özerkliğin oluşturulması, yani doktorların ve ekokardiyografi teknisyenlerinin eğitimini gerçekleştirebilme ve eğitim
süreci devam edenleri bireysel sertifika sınavlarına
katılmaları için cesaretlendirebilme yetisi. Akredite
olmuş laboratuvarlar aynı zamanda, bireysel olarak
sertifika elde etmiş kişilerin profesyonel anlamda ilerlemelerinin sürekliliğini temin etmekle ve
(ii) Hastalar için kaliteli düzeyde temel ve ileri
ekokardiyografi değerlendirmelerine imkan vermekle
yükümlüdür. Ekokardiyografi alanında gittikçe artan
üst uzmanlaşma ihtiyacını karşılamak için laboratuvar
standartları 3 birim içermektedir:
(a) Transtorasik ekokardiyografi (TTE)
(b) Transözofageal ekokardiyografi (TÖE)
(c) Stres ekokardiyografi
Bu yazıda bahsi geçen “ekokardiyografi uzmanı”
ekokardiyografi yapabilmesi için ulusal yetki verilmiş kişiyi tanımlamaktadır. AKGC bünyesindeki bazı
ülkelerde medikal altyapısı olmayan vasıflı ekokardiyografi uzmanları kardiyak ultrason yapmaktadırlar.
Yazıda geçen “sonografi uzmanı” tanımı medikal olmayan ekokardiyografi uzmanını ifade etmektedir ve
klinik fizyolog, hemşire, ekokardiyografi teknisyeni
ve/veya radyoloji teknisyenini kapsamaktadır. Ekokardiyografi laboratuvarlarının büyük çoğunluğunun,
kurumlarda sadece rutin klinik hizmet sağlaması gerektiği, ama bir kısmının da eğitim ve araştırma gibi
akademik çalışma yükümlülükleri olduğu bilinmektedir. Laboratuvarların akreditasyonu için gerekli olan
minimum standartlar iki basamak halinde tanımlanmaktadır:
19
(i) Temel standart: Yeterli bir temel klinik hizmet
için zorunlu olan ihtiyaçların tamamlanmasını hedeflemektedir. Her Avrupa ülkesindeki çoğu ekokardiyografi hizmetinin bu temel gereklilikleri karşıladığı
varsayılmaktadır.
(ii) İleri standart: Güncel teknolojik donanım ile
ileri düzeyde bir hizmet verebilmek için gerekliliklerin sağlanmasını hedefler, aynı zamanda eğitim ve
araştırmalar için akredite olmalıdır. Bu düzey için
laboratuvarların, doku Doppler görüntüleme (DDG),
kontrast, üç boyutlu (3B) ve benek takibi gibi tüm
güncel teknolojik uygulamaları içeren araştırma ve
eğitim verme geçmişinin olması gereklidir.
Transtorasik ekokardiyografi
Temel standart
Personel ve eğitim önerileri
Tüm merkezlerde uzman bir klinik lider olmalıdır
ve mümkün olan merkezlerde bölümün teknik bir lideri de olmalıdır (Tablo 1). Klinik lider, ekokardiyografi
alanında uzmanlık eğitimi almış olmalı aynı zamanda AKGC sertifikası veya buna eşdeğer ulusal bireysel TTE sertifikası veya III. seviye eğitim (Amerika
Ekokardiyografi Derneği) ve geçerli NBE (Amerikan
Ulusal Ekokardiyografi Komitesi) sertifikasına sahip
olmalıdır (Examination of Special Competence in
Adult Echocardiography-ASCeXAM). Son seçenekte
aynı zamanda AKGC’nin bireysel sertifikasyonunun
250 vakalık uygulama kayıt defteri de gerekmektedir.
Klinik liderin görevi, klinik kılavuzları oturtmak, çalışmaların gerçekleştirilmesi, doktorların ve sonografi
uzmanlarının eğitilmesi ve denetimi, klinik toplantıların düzenlenmesi olarak tanımlanmıştır. Bu kişi,
talepleri ve raporları incelemek ve ekokardiyografi
bulgularına uygun acil klinik tutum ve davranışlar
sergileyebilmek için bir sistem oluşturmuş olmalıdır.
Ulusal izin ile denetlenmeden, bağımsız olarak
ekokardiyografi değerlendirmeleri yapabilen ve raporlayabilen sonografi uzmanlarının AKGC sertifikası veya ulusal eşdeğer bir sertifika sahibi olmalısı
gereklidir. AKGC sertifikasını veya eşdeğer seviyeyi
yeniden elde etmeleri için eğitimin devamlılığı sağlanmalıdır. Departman bünyesinde konular ile ilişkili
referansları içeren kitaplardan oluşan bir kütüphane
ve/veya elektronik bir kütüphaneye erişim mümkün
olmalıdır. Medikal veya medikal olmayan her ekokardiyografi uzmanının görev tanımında ekokardiyografi
Türk Kardiyol Dern Arş
20
Tablo 1. Transtorasik ekokardiyografinin değerlendirilmesi için gerekli kriterlerin özeti
Temel standart
Gelişmiş standart
Kadro
Ekokardiyografinin teknik ve klinik kısımlardan sorumlu
Klinik lider her hafta transtorasik çalışmaları içeren en az
kişiler
bir oturum gerçekleştirir
Klinik lider AKGC veya ulusal derneğin bireysel TTE
Klinik ve teknik başkanlar standart seviye için tanımlanan
sertifikasına veya III. seviye eğitim ve geçerli NBE (Ameri-
bireysel TTE sertifikalarına sahiptirler
kan Ulusal Ekokardiyografi Kurulu) sertifikası (Yetişkin
Ekokardiyografisinde Özel Yeterlilik Sınavı-ASCeXAM) ile
birlikte AKGC TTE bireysel sertifikasyonunun uygulama
elektronik kayıt defterine sahip olmalıdır.
Teknik lider, ekokardiyografi aktivitelerinde (yönetim ve
En az iki ekokardiyografi uzmanı, AKGC veya ulusal
kalite kontrolü de içeren) en az altı veya daha fazla sayıda
olarak tanınmış bireysel bir TTE sertifikasına sahiptir.
oturum yürütür.
Organizasyon/ Donanım
Çalışmalar arşivlenir. En geç 24 saat içerisinde, rutin
Tüm çalışmalara ait raporlar ve görüntülerin tümü dijital
çalışmalara ait yazılı raporlar hazırlanır.
ortamda arşivlenir (Planlı ve acil). İşlemin yapıldığı gün
yazılı rapor hazırlanır.
Ekokardiyografileri tekrar gözen geçirme sistemi
Resmi ve düzenli kalite kontrolü
Standart işlem protokolü ve ekokardiyografi çalışmalarına
Ekokardiyografi çalışmalarına ait endikasyonların listesi,
ait endikasyonların listesi
kararlaştırılmış minimum standartlar ve standart hale
getirilmiş işlem protokolü
Eğitimin devamlılığının sağlanması
Çalışmalara ait zamanlama veya sonuçlar hakkında tavsiyede bulunabilme amaçlı diğer departmanlar ile kurulan
iletişim sistemi
Tüm cihazlar ikincil-harmonik görüntüleme ve tam hesap-
Ekokardiyografi uzmanı için yıllık 1500’ den az sayıda
lama paketi içerir
işlem
Tüm cihazlar renkli ve spektral Doppler içerir
Tüm cihazlar bağımsız bir CW Doppler probu içerir
En az bir cihaz bağımsız bir devamlı akım Doppler probu
Haftalık departman toplantıları
içerir
Düzenli kullanımda olan hiçbir cihazın yenilenme süresi 7
Uygun standart işlem prosedürleri
yıldan eski olmamalıdır
Ekokardiyografi cihazlarına ait programlanmış servis
Ekokardiyografi ve genel kardiyoloji ders kitaplarının yer
programı ve bakımı
aldığı ve tercihen kardiyoloji yayınları ve güncel kitaplara
elektronik ortamda ulaşılabilen merkezi bir kütüphane
Standart çalışmaya için 30-40 dakika veya karmaşık bir
işlem için 1 saat ayrılmalıdır.
Kişisel verilerin korunması Avrupa ve ulusal yasalar ile
uyumlu olmalı
Genç doktorlara, stajyerlere ve sonografi uzmanlarına uygun eğitim materyali (videolar, CD’ ler, kitaplar, vs) yardımı
ile düzenli eğitim sağlanması
Gerektiği zaman sayısal hesaplamalar (doku görüntüleme,
üç boyutlu, kontrast ve kaçak hacimleri gibi) yapılması
Düzenli ve yeterli büyüklükte odalar
İlgili bölüm tarafından gerçekleştirilen bilimsel çalışmaların
kanıtı
Hastalara kolaylık ve yeterli bilgi sağlanması
AKGC/ulusal akreditasyona ait eğitimde elde edilen başarı
geçmişi
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için AKGC’nin belirlediği güncel standartlar ve işlemler
incelemelerinin yanı sıra stajyer eğitim, öğretim, öz
eğitim, denetim ve kalite kontrolü yer almaktadır.
Organizasyon ve donanımla ilgili öneriler
Hastanede yatmakta olan hastalar için kullanılan
ekokardiyografi odaları, işlem portatif cihaz ile yapılıyor olsa dahi, hastanın ve operatörün rahatı ve
mahremiyetine göre organize edilmiş olmalıdır (20
metrekare civarında). Odada uygun havalandırma,
ısıtma, aydınlatma ve yardımcı araçlar bulunmalıdır.
Ekokardiyografi cihazları belirgin miktarda ısı oluşturmaktadır ve oda yeterince havalandırılmadığı taktirde cihazın ömrünün kısalma riski, hasta ve işlemi
yapan kişide rahatsızlık oluşur.
Ekokardiyografi cihazlarının, M-mod, ikincil harmonik görüntüleme, renkli haritalandırma, “kesikli”
ve “sürekli “ Doppler inceleme, doku Doppler görüntülemeyi içeren kapsamlı görüntüleme yapabiliyor olması gereklidir. Aynı zamanda tam bir ölçüm paketi
içeren program ve kayıt edebilme özelliği bulunmalıdır. Ekokardiyografi cihazının en az bir adet bağımsız
CW Doppler probu bulunmalıdır. Ekokardiyografi cihazlarının düzenli olarak bakımı yapılıyor olmalıdır.
Ekokardiyografi cihazlarının, filtrelerin ve transdüserleri kapsayacak şekilde diğer donanımın programlı
olarak temizlenmesini içeren bir program bulunmalıdır ve üreticinin servis kurallarına göre yapılmalıdır.
Sistem sağlayıcısı firma ile bakım anlaşması çerçevesinde sistemin ve yazılımın güncellenmesi tercih
sebebidir.
Hastanın rahatı ve mahremiyeti dikkate alınmalı
ve işlemden önce hastaya yeterli bilgi verilmelidir.
Sağlık ve güvenlik ile ilgili olası sorunlar göz ardı
edilmemeli ve enfeksiyon kontrolü yapılmalıdır. En
az 5 yıl boyunca kayıtların saklanıp gerektiğinde erişilebilecek bir veritabanı olmalıdır. Ekokardiyografi
görüntülerinin arşivlenmesi için DICOM formatı tercih edilmelidir.[2]
Ekokardiyografi görüntülerinin tekrar incelenmesi
ve sonrasında rapor yazılabilmesi amacı ile ayrı bir
oda bulunmalıdır. Ekokardiyografi odasında bulunan
donanımın verimli kullanılması, özellikle görüntülerin incelenme ve rapor hazırlanma aşamalarında
ekokardiyografi uzmanının vakit kaybetmemesi ve
işleyişin engellenmemesi açısından çok önemlidir.
Ekokardiyografi cihazının donanımı ve diğer malzemelerin saklanabilmesi için uygun bir saklama yeri
bulunmalıdır. Hastalar için işlem ile ilgili bilgi içeren
21
broşür olmalıdır.
Ekokardiyografi görüntülerinin elde edilmesi,
rapor hazırlanması ve saklanması ile ilgili
öneriler
Standart bir TTE işlemi için ayrılan süre en az 30
dakika olmalıdır. Rutin bir ekokardiyografi işlemi ortalama 30-40 dakika sürer.[2] Fakat, karmaşık bir kapak problemi veya konjenital kalp hastalığı nedeni ile
tam sayısal bir değerlendirme gerekirse ya da doku
Doppler görüntüleme, iki boyutlu (2B) “benek takibi”, “strain”, üç boyutlu (3B) inceleme ve kontrast
ekokardiyografi gibi detaylı değerlendirme gerekirse
bu süre 60 dakikaya veya daha fazla uzayabilir.[5]
Ekokardiyografi uzmanı yaptığı iş profilinin tüm
yönlerine izin vermesi açısından yılda ortalama en
fazla 1500 işlem yapmalıdır.
Ekokardiyografi işlemleri için endikasyonlar güncel uluslararası kılavuzlar ile uyumlu veya kurum içerisinde uzlaşı halinde olmalıdır. Özellikle, hastanede
yatmakta olan hastalar için bu endikasyonlardan bazılarına öncelik tanınması veya taleplerin süzgeçten
geçirilmesi için bir sistem olmalıdır. Ekokardiyografi
incelemelerinin protokolleri için minimum standartlar
ve raporlar için sürekli kullanılacak bir şablon oluşturulmalıdır. Ekokardiyografi verilerinin saklanması ve
tedavi Avrupa ve ulusal kişisel bilgi koruma kurallarına uygun bir şekilde yapılmalıdır. Rutin çalışmaların
raporları aynı gün veya 24 saat içinde hazırlanmalıdır.
Acil durumlarda veya hastanede yatan hastalarda rapor hazırlanana kadar bir ön rapor verilmeli ve hasta notlarına yazılmalıdır. Acil klinik önem arz eden
vakaları raporlama sistemi olmalıdır. Rutin ekokardiyografi raporlarının düzeni açısından belirli aralıklarla dışarıdan inceleme ve denetleme şeklinde kalite
kontrolü yapılmalıdır.
Ekokardiyografi raporu mantıksal ve yeterli miktarda tanımlayıcı olmalıdır. Rapor toplam olarak üç
bölümden oluşmalıdır: Ölçümler, tanımlayıcı bölüm
ve sonuç. Ölçümler açık bir şekilde tanımlanmalıdır
Bunlar boşluk boyutları ile Doppler ölçüm ve hesaplamalarını içermelidir. Tanımlayıcı bölümde kapak
anatomileri, boşluk büyüklükleri, sağ ve sol ventrikülün global ve bölgesel fonksiyonları tarif edilmelidir. Sonuç bölümü ise talebi karşılayacak şekilde net
ve kısa olmalıdır.[2] Gerekli ve uygun olursa klinik
bir yorum eklenebilir. Son rapor uzman doktor veya
sertifikalı bir sonografi uzmanı tarafından elektronik
Türk Kardiyol Dern Arş
22
ortamda yazılmış ve imzalanmış olmalıdır. Parolası
olan elektronik imza tercih edilmelidir. Rapora imza
el yazısı ile atıldığı taktirde mutlaka kaşe basılmış
olmalıdır. Düzgün bir şekilde imzalanmamış sadece
kaşe mevcut olan raporlar kabul edilemez. DICOM
formatında dijital depolama tercih edilir. Acil eko çalışmaları da kaydedilip saklanmalıdır.
Gelişmiş standartlar
Ekokardiyografi merkezi TTE alanında temel olan
standartları minimum düzeyde sağlamış olmalıdır
(Tablo 1). İleri düzeyde bilimsel çalışmaların sağlanması için laboratuvarda gerçekleştirilmiş araştırma ve
yayınların listesi dikkate alınır.
Yeterli düzeyde klinik kapasitenin sağlanabilmesi
için personel düzeyi ve iş yükü laboratuvarda eğitim
alanların sayısına uygun olmalıdır. Ekokardiyografi
incelemelerinde yeterli standartların sağlanması için
ulusal veya Avrupa sertifikasına sahip ekokardiyografi uzmanlarının bulunması önemlidir. İleri düzeyde bir ekokardiyografi laboratuvarı düzeni şu şekilde
belirtilmektedir: (i) Tüm görüntü kayıtları ve ekokardiyografi raporları dijital ortamda kayıt edilmelidir.
Raporlar, kural olarak işlemin yapıldığı gün hastaya
verilmelidir.[2] (ii) Yazılı protokollere göre belirlenen
resmi ve sistemli kalite kontrolleri yapılmalıdır, (iii)
Ekokardiyografi işlemleri ile ilgili görüntüleme protokolleri, ölçümler ve ekokardiyografi endikasyonlarının yazılı olduğu veri setleri bulunmalıdır, (iv) Ekokardiyografi işlemlerinin zamanlaması ve hastaların
hazırlanmasında (işlemden önce aç kalınması, ilaçların hazırlanması, damar yolu açılması gibi) diğer
bölümler ile iletişim içinde bulunulmalıdır. Ekokardiyografi raporlarının kalitesinin ve tutarlılığının artması için ek olarak bazı düzenleyici prosedürler belirlenmiştir: (i) Klinik olguların değerlendirilmesi ile ilgili
haftalık bölüm toplantıları yapılmalı, (ii) kardiyoloji
bölümünün diğer kısımları, kardiyotorasik cerrahi bölümü, ve diğer kardiyovasküler görüntüleme birimleri
(kardiyak manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi,
nükleer kardiyoloji ve koroner anjiyografi) ile sabit
bir iletişim halinde olunmalı, (iii) en az üç güncel ekokardiyografi ve bir genel kardiyoloji kitabının bulunduğu ve kardiyoloji kitaplarına ve dergilerine elektronik erişim sağlanabilen bölümde veya hastane içinde
yer alan bir kütüphane bulunmalıdır. Ekokardiyografi pratiği ve uygulaması ile ilgili güncel kılavuzlar
bulunmalıdır. Eğitim materyalleri (Teypler, CD’ ler,
dijital kayıtlar) ve internet erişimi tüm personel için
mümkün olmalıdır.
Transözofageal ekokardiyografi
Temel standartlar
Tablo 2’deki maddelere ek olarak TTE için belirtilen tüm standartlar uygulanmalıdır.
Personel ve eğitim önerileri
Tüm merkezlerde, aktif olarak tetkiklere katılan
belirli bir TÖE sorumlusu olmalıdır. Bu sorumlu kişi,
ekokardiyografi laboratuvarının klinik lideri olup yılda en az 50 ekokardiyografi işlemini kendisi yapmalı
veya denetlemelidir. Bu özellikle diğer meslektaşlar
arasında hastanın güvenliği ve sorumluluğu açısından
önem taşımaktadır. TÖE işleminin bu konuda doğru
bir şekilde eğitim almış operatörler tarafından yapılması gereklidir. Bunun yanında ek olarak kardiyoloji
eğitimi almış hemşire ve/veya asistan doktor ve tercihen bir sonografi uzmanı bulunmalıdır. Operatörün
kim olması gerektiği her ülkenin hukuki otoritelerine
göre belirlenmelidir. AKGC, TÖE tetkikini yapan ve
raporları yazan kişilerin uygun TÖE eğitimi ve kişisel sertifika almış veya sertifikalı bir ekokardiyografi
uzmanı tarafından denetleniyor olmalarını önermektedir. TÖE işleminden önce detaylı bir TTE tetkikinin yapılması, iki işlemin birbirlerinin tamamlayıcısı
olması açısından önerilmektedir. Tüm uygulayıcılar
için eğitimin sürekliliği sağlanmalıdır.
TÖE işleminin yapılması ve organizasyonu için
öneriler
İyi organize edilmiş bir TÖE işlemi için öneriler
şu şekilde belirtilmektedir: (i) Çeşitli kardiyovasküler hastalıklara göre işlem performansı için minimum
standartlar sağlanmış olmalıdır ve TÖE bölümü sorumlusunun, bütün işlemcilerin bu kurallara uymalarını sağlaması gereklidir; (ii) hastaya işlemin gerçekleştirilmesi ve süresi hakkında bilgi verilmesi ve
bununla ilgili bir broşür olması gereklidir; (iii) onam
formları bulunmalıdır; ve (iv) AKGC önerilerine dayanarak hazırlanmış TÖE endikasyonlarının bir listesi
bulunmalıdır.[6] İşlem öncesi bir kontrol listesi kullanılmalıdır.
İşlem sırasında sedasyon, ulusal ve/veya Avrupa
hasta takip önerilerine uygun şekilde yapılmalıdır.[6]
TÖE probu, her işlemden sonra temizlenmeli ve uygun
olunca sterilize edilmelidir. Prob, kullanıma uygun bir
şekilde belirli aralıklarla elektriksel olarak kontrol
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için AKGC’nin belirlediği güncel standartlar ve işlemler
23
Tablo 2. Transözefageal ekokardiyografi için önerilen kriterler
Temel standart
Gelişmiş standart
Personel
TÖE için belirlenmiş bir yönetici
Yılda >50 TÖE yapmalı veya denetlemelidir.
Yönetici yılda en az 50 TÖE yapıyor olmalı veya denetle-
Yöneticinin ulusal AKGC veya ulusal eşdeğer dernek
melidir
sertifikası olmalıdır
Hastanın havayolu açıklığını sağlamak ve işlem sonrası
toparlanması için bir kişi, genellikle de hemşire gereklidir
Organizasyon/ Donanım
TÖE için belirlenmiş protokoller ve endikasyonları listesi
İşlem sonrası toparlanma için alan
Odaların alanı 20 m2
İşlemler için minimum standartlar tanımlanmış olmalı
Yazılı onam formu
Sonuçların kalite kontrolü (Cerrahi, patoloji ve diğer
Eğitimde devamlılığın sağlanması
görüntüleme sonuçları ile karşılaştırılması
Resüsitasyon donamımı
Düzenli denetimler
Kalite kontrolünün sağlanması
Yazılı standart işlem prosedürleri
Titiz ve net yazılmış rapor
Başarılı öğrenci eğitimi geçmişinin olması
Rutin kullanım:
Digital ortamda veri saklama ve erişim
İşlem öncesi kontrol listesine göre hastanın hazırlanması
İşlem sırasında hastanın bakımı
Multiplan prob
3 boyutlu görüntüleme
Vakum, oksijen ve basınçlı oksimetre, kan basıncının
monitorizasyonu
Kılavuzlara göre belirlenmiş sedasyon
Kilitlenebilir ilaç dolabı
Probun silinmesi/sterilizasyonunun sağlanması
Probun elektrik emniyeti için test yapılması
edilmeli ve bu kontroller kayıt edilmelidir. Her laboratuvarın yazılı bir protokolü olmalıdır. Tek kullanımlık
lateks prob kılıflarının kullanılması da düşünülmelidir.
Organizasyon ve cihazlar için öneriler:
(ix) EKG monitörü olmalıdır.
(i)
(x)
Odanın alanı 20 m2 civarında olmalıdır (İdeal
olarak >25 m2)
(ii) Havalandırma veya yeterli düzeyde klima kontrolü olmalıdır.
(iii) Hasta yatağının baş kısmı indirilebilir olmalıdır.
(iv) Prob temizlenmeli ve sterilize edilebilmelidir.
(v)
Probun saklanabilmesi için saklama dolabı olmalıdır.
(vi) Resüsitasyon için gerekli donanım ve ilaçlar
hazır olmalıdır.
(vii) Gerekli olabilecek “antidot” ilaçlar için kilitle-
nebilir ilaç dolabı olmalıdır.
(viii) Vakum, oksijen ve basınçlı oksimetre olmalıdır.
Tansiyon aleti olmalıdır.
(xi) İşlem sonrası hastanın toparlanabilmesi için gerekli ortam sağlanmalıdır.
(xii) Hastanın bakımı için protokoller olmalıdır.
(xiii) Transdüser “multiplan” özelliğinde olmalıdır
ve PW, CW ve renkli Doppler özelliklerine sahip, 5 MHz’in üzerinde frekansa sahip olmalıdır.
Raporlama ve saklama ile ilgili öneriler
Rapor, işleme ait bulguları ve sonuçları ayrıntılı
bir şekilde tanımlamalı ve aynı zamanda en azından
Türk Kardiyol Dern Arş
24
şu bilgileri de içermelidir:
Ventriküller, atriyumlar, sol atriyal apendiks, kapaklar, interatriyal septum, perikart ve torasik aortanın tüm görünebilen kısımları ile ilgili yorumlar yer
almalıdır.[6] İşlemden önce detaylı bir TTE incelemesi
yapıldıysa ölçüm kısmının TÖE raporunda yer alması
şart değildir. Hastanın klinik durumuna özgü bir ek
bilgi gerekiyor ise, TÖE işlemi sırasında ek ölçümler yapılması zorunludur (örneğin girişimsel işlem
için aday olan hastalar, kapak yetersizliğinde tam
değerlendirme ve kardiyoversiyon öncesi sol atriyal
apendiksin boşalma hızlarının PW Doppler ile ölçümü gibi). Bu ölçümler kalp boşluklarının boyutları
ve Doppler ölçüm ve hesaplamalarını kapsamaktadır. Son olarak, işlem sırasında herhangi bir anatomik
yapı net gösterilemez ise raporda mutlaka açık olarak
belirtilmelidir.
Raporda bazı ek bilgilerin bulunması özellikle gelecekteki işlemler için önemli katkılar sağlar: (i) Sedasyon için ve kontrast amaçlı kullanılan ilaç; (ii) probun
yerleştirilmesindeki kolaylık derecesi ve (iii) (varsa)
oluşan komplikasyonlar.[6] Başarısız TÖE girişimlerinin ve/veya komplikasyonlarının kaydı tutulmalıdır.
Kayıt ve veri saklama önerileri TTE’dekiler gibidir.
Gelişmiş standartlar
Merkezin, temel TTE seviyesinde, tüm minimum
standartları sağlamış olması gereklidir (Tablo 2). İleri
düzeyde standardizasyon için, o laboratuvarın ürettiği bilimsel çalışmalar, araştırmalar ve yayın listesi
dikkate alınır. Bir TÖE laboratuvarının ileri düzeyde
standardizasyonu için gereken değerlendirme kriterleri tablo 2’de belirtilmiştir.
Klinik sorumlunun TÖE için AKGC veya eşdeğer
ulusal bir sertifikası olmalıdır ve bu kişi merkezindeki hizmetin kalitesinden sorumludur. Yılda en az 50
TÖE işlemini yapıyor veya denetliyor olmalıdır ve
gerektiği zaman uzman görüşünü sağlayabilmelidir.
İşlem sırasında havayolu açıklığını sağlamak ve
işlem sonrasında hastanın toparlanmasına yardımcı
olmak amacı ile bir personel, genellikle de bir hemşire mutlaka bulunmalıdır. Bazı merkezlerde sonografi uzmanı hastanın güvenliğinin ve durumunun takip
ve denetimini yapabilir. Uzman kişiler ve iş yükü,
öğrenci sayısına göre yeterli klinik kapasiteyi sağlayacak düzeyde olmalıdır. İşlem sonrası hastanın toparlanmasına imkân verecek ayrı bir alan olmalıdır.
Minimum standartlardan oluşan bir düzen kurulmalı
ve işlemler için endikasyonlar yazılı olmalıdır. Bu endikasyonlar, TTE endikasyonları ile birlikte veya ayrı
olabilir. Standart bir işlem için belirlenmiş prosedüre
ait yazılı belge bulunmalıdır.
Sonuçlar, cerrahi, patoloji ve manyetik rezonans
görüntüleme gibi diğer görüntüleme yöntemlerinin
sonuçları ile karşılaştırılarak mutlaka kalite kontrolünden geçmelidir ve düzenli denetimler yapılmalıdır.
Laboratuvarda önceden beri genç hekimlerin yanında
öğrenciler ve/veya sonografi uzmanlarına da başarılı
bir eğitim verildiği ispatlanmalıdır. Ekokardiyografi görüntüleri dijital ortamda kayıt edilmeli ve hızlı
erişim imkânı ve diğer görüntülemelerle karşılaştırma
imkânı sağlayan bir veritabanı yer almalıdır. Kardiyak ve kardiyak olmayan cerrahi işlemler sırasında
gerektiğinde intraoperatif görüntüleme yapma imkânı
olmalıdır. İntaroperatif işlemlerin hepsi belgelenmeli,
arşivlenmeli ve rapor edilmelidir. İki boyutlu incelemeye ek olarak üç boyutlu ekokardiyografi güçlü bir
yöntemdir ve ileri düzeyde bir standardizasyon için
önerilmektedir.
Stres ekokardiyografi
Temel standart
TTE için geçerli olan tüm standartlar karşılandıktan
sonra ek olarak aşağıdakiler sağlanmalıdır (Tablo 3).
Personel ve eğitim önerileri
Her merkezde, stres ekokardiyografiyle doğrudan
ilgilenen ve departman içinde fikir lideri olacak bir kişi
Stres Ekokardiyografi Sorumlusu olmalıdır. Sorumlu
doğrudan işlem yapmalı, gözetlemeli ve yıllık olarak
en az 100 stres ekokardiyografiyi raporlamalıdır. Genel stres ekokardiyografi kalitesinin sağlanması için
laboratuvarda belirlenmiş takım tarafından yılda en az
100 test yapılmalıdır. Stres için endikasyonları içeren,
semptomları, bilinen koroner arter hastalığı öyküsü
(daha önce geçirilmiş miyokart enfarktüsü, koroner
anjiyografi, stent veya cerrahi), ilaçlar ve alerji öyküsü, astım, prostatizm veya glukom varlığını belirten
spesifik detaylı bir stres ekokardiyografi formu oluşturulmalıdır. Prosedür hastaya izah edilmeli ve yazılı olarak anlatılmalıdır. Stres eko çalışmalarını rapor
eden her operatör, stres ekokardiyografi konusunda
özel eğitimli olmalıdır ve klinik sorumlu tarafından
görevlendirilmelidir.
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için AKGC’nin belirlediği güncel standartlar ve işlemler
25
Tablo 3. Stres ekokardiyografi seviyelendirme kriterleri özeti
Temel standart
İleri standart
Personel
Sorumlunun stres ekokardiyografi için tıpda sürekli eğitim
Stres ekokardiyografi sorumlusu
programını sağlaması
Her laboratuvarda yılda en az 100 tetkik yapılması
Yılda 300 tetkikten fazla yapılması
Tetkikler biri klinisyen olan en az 2 kişi tarafından
yapılmalı. En az birinin ileri yaşam desteği veya benzeri
sertifikası olmalı
Sorumlunun TTE ve stres ekokardiyografide önemli
deneyimi olmalı
Organizasyon/ekipman
Endikasyonlar listesi, hasta bilgilendirmesi ve yazılı onam
Cihazın mekanik indeks değiştirebilir olması ve tam dijital
formu
stres ekokardiyografi yazılım paketine sahip olması
EKG ve kan basıncı monitörü (yazıda detaya bakılabilir)
Anjiyografi veya diğer bağımsız bir standartla sonuçların
denetimi
Uygunluk protokolünün belirlenmesi
Kontrast görüntüleme için ileri yazılım olması
Cihazın ikincil harmonik görüntülemesi ve doku Doppler
Standart çalışma yöntemleri olmalı
yazılımının olması
Kıdemsiz doktorların eğitim öyküsü olması
Kilitlenebilir ilaç dolabı
Sol ventrikül opafikasyonu için kontrast ajan
Daha önce sürekli eğitim faaliyeti
Her operatör/ raportör her yıl en az 100 stres eko
çalışmasını yapmalı veya doğrudan gözetlemeli ve/
veya değerlendirmelidir. Çalışmayı yapan ve değerlendirenler için sürekli eğitim çalışmaları gerekmektedir. Çalışmayı yapan personelden en az bir tanesi orta
veya ileri yaşam desteği sertifikasına sahip olmalıdır.
Akredite bir stres ekokardiyografi laboratuvarında
mutlaka olması gerekenler şunları içerir;[9] (i) güncel AKGC önerilerine göre hazırlanmış ortak kabul
edilebilir endikasyonlar listesi; (ii) değerlendirilecek
kardiyak duruma ve kullanılan stres ajanına (örneğin
egzersiz, dobutamin, dipiridamol, adenozin vb) göre
uygun stres eko uygulama, kayıt ve görsel sunum protokolü belirlenmelidir. Stres Ekokardiyografi sorumlusu tüm operatörlerin bunlara uygun çalışmasını sağlamaktan sorumludur; (iii) hastalara işlemin, risklerin
ve yararların anlatması ve onam forumlarının alınmalı ve (iv) komplikasyon bildirme formları olmalıdır.
Belli aralıklarla denetleme, sonuçların koroner anjiyografi ve diğer tekniklerle karşılaştırılması ve hasta
takipleri yapılarak test doğruluğu ve kalitesi kontrol
edilmelidir.
Stres EKO organizasyonu ve ilişkili tesislerle
ilgili öneriler
Uygun şekilde tasarlanmış yeterli bir oda boyutu
olmalıdır, tipik olarak yaklaşık 20 m2 (25> m2 tercihen). Cihazlar, ekranı dörde bölünebilir, >40 kare/
sn minimum çerçeve hızlı, EKG ile tetiklenen dijital
kayıt ve senkronizasyon özelliği olan stres ekokardiyografiye özel yazılımlar ile donatılmış olmalıdır.
Basit video kayıtları yetersiz kabul edilir ve sadece
dijital veri yedekleme amaçlı kullanılabilir. Endokart
sınırını daha iyi ayırt etmek için ve sayısal değerlendirmeler için (kontrast ajanlar ve kontrasta özel yazılım veya doku görüntüleme) özel donanım ve yazılım
olmalıdır. Farmakolojik stres için infüzyon pompası
ve/veya egzersiz stres bisiklet gibi donanımlar olmalıdır. Bir EKG monitörü ve kaydedicisi bunun yanı
sıra tansiyon aleti de mevcut olmalıdır. Resüsitasyon
malzemeleri ve ilaçları hazır olmalı ve hastalar test
bitiminden sonra en az 30 dakika gözetim altına tutulmalıdır. Bisiklet ergometre kullanan merkezlerde, cihaz, hastayı geriye doğru 45 derece ve sol yana doğru
45 derece eğimli tutma imkânı sağlamalıdır.
Türk Kardiyol Dern Arş
26
İleri standart
Merkezin en az temel TTE seviyesinde standartlara sahip olması gereklidir (Tablo 3). Öncekilerde
olduğu gibi, ileri standart için laboratuvar kaynaklı
bilimsel çalışma, araştırma ve yayın listesi değerlendirilir. Tablo 3’te ileri seviye laboratuvar değerlendirmeleri için gerekli kriterlerin özet listesi sağlanmıştır.
Klinik sorumlusunun tetkiki doğrudan yapması veya
denetlemesi yanında yılda en az 100 stres ekokardiyografi çalışmasını raporlaması gerekmektedir. Ancak
ileri standartta bir stres ekokardiyografi laboratuvarı
için farmakolojik ajanlar veya egzersiz ile yılda en az
300 stres ekokardiyografinin yapılması gerekmektedir.
Yeterli klinik kapasitenin sağlanması için personel
sayısı ve iş yükü eğitim alanların sayısı için uygun
olmalıdır. Her merkezde bir adet AKGC veya ulusal
sertifikalı bir yetkili eğitim için sorumlu olmalıdır. Bu
kişi birimin uzman ve fikir lideri olarak hareket eder
aynı zamanda kalite kontrolü ve işlem güvenliğinin
sorumlusudur.
Stres ekokardiyografide çalışan personelin lokal,
ulusal ve uluslararası toplantılara ulaşabilmesi için
gerekli imkanlar sağlanmalıdır. Departmanda düzenli
haftalık vaka değerlendirme toplantıları düzenlenmelidir. En az üç güncel ekokardiyografi kaynak kitabı
ve bir adet genel kardiyoloji kaynak kitabından oluşan çekirdek bir kütüphane olmalı ayrıca tercihen departmanda veya hastanede kardiyoloji dergilerine ve
güncel kitaplara elektronik ortamda kolaylıkla ulaşılabilir olmalıdır. Bölümde eğitim materyalleri (video/
CDler/dijital vakalar, vb) bulunmalı ve tüm çalışanların internet girişi olmalıdır. Laboratuvarın geçmişte
başarı ile ulusal düzeyde ya da AKGC için öğrenci
yetiştirmiş olması gereklidir.
Herhangi bir modalitede ileri seviye akreditasyon
alabilmesi için bir laboratuvarın her üç modaliteyi de
(TTE, TÖE ve stres ekokardiyografi) uygulayabilmesi ve TTE’de ileri standart akreditasyona sahip olması
gereklidir.[10]
Başvuruların değerlendirme süreci
AKGC Laboratuvar Akreditasyon programına uygun olabilmesi için laboratuvarlar, aşağıdaki gereksinimleri karşılamalıdır; (i) kuruluşun en az 3 yıllık
olması ve (ii) standart TTE laboratuvar akreditasyonu
için gerekli olduğu gibi, laboratuvar kadrosundaki en
az bir kıdemli doktor Tablo 1’de tarif edilen kişisel
TTE akreditasyonuna sahip olmalıdır. Laboratuvar
başvuruları, değişik form ve sertifikalar içeren çevirim içi platform üzerinden yapılır ve ilk önce içerik
kontrol edilir. Eğer başvuru bilgileri eksik ise başvuranlar ile ilişkiye geçilip eksik bilgileri 1 ay içerisinde
tamamlanması istenir. Bu ilk adımdan sonra, AKGC
yeni başvuruların değerlendirilmesinde gözden geçirilmiş bir strateji benimsemiştir. Bu yeni politika
ulusal dernek ve AKGC yorumcuları ile başvuran
laboratuvar arasındaki doğrudan bir iletişim zinciri
oluşturur (Şekil 2). Ayrıca ulusal derneğin katılımı
süreci daha verimli hale getirirken, ulusal dernekle
ile AKGC arasındaki ortaklığı destekler. Başlangıçta
kıdemli ulusal dernek ve AKGC üyeleri ‘yerel ulusal
dernek temsilcileri’ olarak akreditasyon sürecinde yer
alır ve ilk aşamadan sonra AKGC Laboratuvar Kurulunun üyeleri başvuruyu gözden geçirirler.
Ulusal dernek temsilcisinin değerlendirilmesinden
sonra AKGC Laboratuvar Akreditasyon Altkurulu ilgili başvuruyu değerlendirir, önerileri tartışır ve incelemeyi sonlandırır. Muhtemel bir ret durumu, laboratuvarın önerilen değişiklik ve iyileşmeleri yaptıktan
sonra tekrar başvurmasına engel değildir.
Kalite kontrol önlemleri
Başvurular online olduğundan ve gözden geçirenlerin değerlendirmesi esas olarak başvuranların kendi
beyan ettikleri ve gönderdikleri belgeler üzerinden
yapıldığından ek kalite kontrolü yapılması gerekliliği
hissedilmiştir. Bu nedenle 2012 yılından bu yana akredite olmuş bazı laboratuvarlar, rastgele seçilerek 2
AKGC üyesi ve bir ulusal dernek üyesi tarafından yerinde incelemeler yapılmaktadır. Yapılacak inceleme
önceden bildirilip bazı belge ve bilgilerin hazırlanması istenmektedir. Bu ziyaretlerin amacı bilgilerin doğruluğunun kontrol edilmesi ve iyileşmeler için destek
sağlanmasıdır. Çelişki olması durumunda düzeltilme
için bir süre verilmektedir. AKGC yönetimi ve laboratuvar akreditasyon komitesi bunu “akreditasyon öncesi” kalite kontrolüne ek önemli bir “akreditasyon sonrası” kalite kontrolü olarak kabul eder. http://www.
escardio.org/communities/EACVI/accreditation/ lab/
Pages/process.aspx).
Komitemiz dışarıdan yapılan kontrol ve tedbirlerin dışında, Tablo 4 ve Şekil 3’te özetlenen eğitim,
yeterlilik ve ekokardiyografi kalite geliştirme önerile-
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için AKGC’nin belirlediği güncel standartlar ve işlemler
27
3a
Aday:
Ek bilgi gerekli
Ulusal derneğin
gözden geçirmesi
1
2
ESC görevlisinin
gözden geçirmesi:
Yönetimsel içerik
4a
3
4
AKGD Laboratuvar
komitesinin gözden
geçirmesi
Şekil 2. Değerlendirme işleminin özeti. Başvurular önce ESC görevlilerine gönderilir. Çift oklar: eksik bilgi var ise
değerlendiren ileri bilgi ister. Aday düzeltilmiş/tamamlanmış bilgiyi gönderir. Bu bilgi değişimi gerekirse birkaç kez
tekrarlanır.
rinin laboratuvar içi kalite kontrolü ile de yapılmasını
teşvik eder.
Akredite olan laboratuvarların
kazanımları
AKGC’nin güncel stratejisi akredite laboratuvarların mükemmeliyetini ve kalite gelişimini teşvik etmektir ancak bazı ödüllendirmeler de sağlamaktadır.
i. Eğitim
a. AKGC hibelerinden daha çok yararlanırlar
(yani prestij ve ödeme)
b. Bazı AKGC eğitim projelerine katılımda
tercih edilme (örneğin e-öğrenim)
c. Fellowship merkezleri olarak tercih edilme
d. Lokal eğitim kursları ve toplantılar için tercih edilme
ii. Bilimsel olarak
a. AKGC’nin çok merkezli bilimsel projelere
katılımda tercih
iii.Araştırma
a. Araştırma programlarında güçlü seçim ne-
deni[12]
iv. Ekonomik olarak
a. Net kalite kontrolü gerektiren, büyük çalışmaların eko alt çalışmaları için uygun merkez olmada tercih sebebidir.
Akreditasyonun yenilenmesi
Akreditasyonunun yenilenmesinin iki amacı vardır; AKGC tarafından akredite edilmiş merkezin kalitesini korumak ve klinik yeterlilik standartlarını
sağlamak. Akreditasyonun yenilenmesi işlemi ilkine
göre daha esnek, erişilebilir ve hızlı olmalıdır. Akreditasyonun yenilenmesi için komitenin niyeti doğrudan,
yalın ve daha ucuz bir işlemi özendirmektir. Akreditasyonun yenilenmesi için kriter ve gereksinimler ilki
için kullanılan ile aynıdır. Akreditasyonun yenilenmesi için başvuranlar, ilk akreditasyondan sonra olan
değişikliklerin belirtildiği uygun kısımları içeren yeni
bir başvuru formu doldurur. Akreditasyonun yenilenmesi için hazırlanan belgeler gerektiğinde incelenmek
üzere dosyalanmalıdır. Akreditasyonun yenilenmesi
sonrasında da Akreditasyon komitesi merkeze yerinde ziyaret yapabilir.
Türk Kardiyol Dern Arş
28
Tablo 4. Çok yönlü hasta bakımına yönelik ekokardiyografi için eylem ve kalite ölçüleri planı
Adım
Kalite hedefi
Eylem planı
Kalite ölçüleri
Laboratuvar
alt yapısı
Personel ve cihazlar
için temel standardın
sağlanması.
Sertifikalı teknisyenler tarafından yapılan
ekokardiyografi tetkiklerinin yüzdesi.
Sertifikalı hekimler tarafından yapılan ve
raporlanan ekokardiyografi tetkiklerin yüzdesi.
Teknisyen ve klinisyenler tarafından toplanan
devamlı tıp eğitimi kredileri.
Hasta seçimi
Uygunluk
Standart laboratuvar akreditasyonuna başvuru
Hem teknisyen hem de doktorlar için EAE ve/
veya ulusal sertifikasyon başvurusu.
Transözofageal ve stres ekokardiyografi için
akreditasyonun hedeflenmesi.
Her hekim ve teknisyenin ne kadar tetkik
yaptığının ve raporladığının takip edilmesi.
Transtorasik ekokardiyografi, transözofageal
ekokardiyografi ve stres ekokardiyografi için
uygunluk kriterleri oluşturulması.
Tetkik istemini yapan klinisyene yardımcı olmak
için spesifik istem formları geliştirilmesi.
Ekokardiyografi çalışmalarında vaka çeşitliliğinin
takip edilmesi.
Çalışma performansının standardizasyonu,
dijital depolama ve raporlama için AKGC önerilerinin benimsenmesi.[2]
Stres ekokardiyografi için AKGC önerilerinin
benimsenmesi.[9]
Transözofageal ekokardiyografi için AKGC
önerilerinin benimsenmesi.[7]
Her ekokardiyografi modalitesi için yeterli zaman
ayrılması.
Kontrast çalışma için spesifik protokol
geliştirilmesi
Yatan hasta ve ayaktan hasta bekleme listesini
gözetlenmesi
Klinik önceliğe göre ekokardiyografi tetkikinin
yapılması için özel zaman dilimleri geliştirilmesi
Stres ve transözofageal ekokardiyografinin majör komplikasyonlarını takip edilmesi (ölüm, akut
miyokart enfarktüsü ve majör aritmi)
Ekokardiyografi çalışmaları ölçüm ve
yorumlarında var olan standartların benimsenmesi.[2]
Diğer görüntüleme yöntemleri veya cerrahi
bulgularla sonuçların karşılaştırılması
Görüntülerin ve verilerin dijital arşivlenmesi.[2]
Çalışma
performansı
Tanısal kalite çalışmaları
Hasta güvenliği
Tetkikin
değerlendirilmesi
Doğruluk
Raporlama
Tekrarlanabilirlik
Raporlayan hekimler arasında ve kendi içlerinde
farklılığın tespiti için yaklaşım geliştirilmesi.
Tamlık
Tüm ekokardiyografi modalitelerini raporlayabilecek bilgisayar programları geliştirilmesi[2]
Ekokardiyografi çalışmalarının kapsamlı
raporlanması için asgari veri setlerinin benimsenmesi[2]
Süre
Gönderen doktora raporun zamanında
ulaştırılmasını sağlayan yaklaşımlar
oluşturulması.
Hasta bakımının
geliştirilmesi (akıbet)
Memnuniyet
Klinik yaklaşıma etki
Referans 4’ten izinle yeniden oluşturulmuştur.
AKGC, Avrupa kardiyak görüntüleme cemiyeti
Tüketici memnuniyetini ölçen araçlar geliştirin.
Hastaların akıbetine ve tıbbi karara etkisini ölçen
yöntemler belirleyin
Uygunluk kriterlerine uyum gösteren tetkiklerinin yüzdesi
Yatan ve ayaktan hastalar arasında normal
rapor edilen tetkik yüzdesi
Testlerin düzgün tamamlanmış olması
açısından laboratuvarın klinik ve / veya teknik
sorumlusu tarafından aylık olarak kontrol
edilmiş tetkik sayısı.
AKGC önerilerine göre tamamlanmış tetkiklerin yüzdesi[2]
Değerlendirilememiş çalışma yüzdesi.
Her teknisyen ve doktor tarafından günlük
yapılan/değerlendirilen tetkik sayısı.
Kontrastlı yapılan çalışma yüzdesi.
Klinik önceliğe göre daha önceden belirlenmiş
zaman dilimine uyma yüzdesi.
Transözofageal ve stres ekokardiyografide
bilgilendirilmiş onay formu imzalatılan
hastaların yüzdesi.
Transözofageal ekokardiyografide başarısız
yutturma yüzdesi.
Ekokardiyografi için klinik endikasyonu tam
açık olmayan hastaların yüzdesi.
Stres ekokardiyografide anormal iken koroner
anjiyografide normal olan hastaların yüzdesi.
Kardiyak MR veya nükleer çalışma ile
sol ventrikül hacimleri arasında ki bias ve
örtüşme limitleri.
Transaortik gradyanın kalp kateterizasyonu
ile örtüşme limitleri ve bias.
Klinik laboratuvar sorumlusu tarafından
yorumlanmak üzere gözden geçirilen aylık
çalışma sayısı.
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu için gözlemciler arası ve kendi içlerinde tekrarlanabilirlik.
Aort ve yapay kapaklar için etkin orifis
alanının gözlemciler arası ve kendi içlerinde
tekrarlanabilirliği.
Asgari veri gereğini sağlayan raporların
yüzdesi[2]
Klinik endikasyonun açık şekilde belirtildiği
tetkiklerin yüzdesi.
Daha önceki tetkiklerle (ulaşılabilir olduğu
durumda) karşılaştırma yapılan raporların
yüzdesi.
Belirlenen değer üzerinde memnuniyet skoru
bildiren hasta ve sevk eden doktor yüzdesi.
Koroner arter hastalığı için stres ekokardiyografiden kesin pozitif veya negatif sonuç
alınan hastalardan kardiyak sintigrafiye sevk
edilenlerin yüzdesi.
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için AKGC’nin belirlediği güncel standartlar ve işlemler
29
Ekokardiyografi işlemi
Hastalar
Hasta
seçimi
Çalışmanın
yapılması
Çalışmanın
yorumu
Çalışmanın
raporlanması
Hastalar
Laboratuvar yapısı ve organizasyonu
Şekil 3. Ekokardiyografi kalitesini ve hasta yönetimine etkisini incelemek için önerilen çerçeve. Önerilen model klinik sonucu
etkileyebilecek 4 ana kısımdan oluşur. Laboratuvarın alt yapısı ve organizasyonu tüm ekokardiyografi prosesini destekler. Referans 4’ten izinle yeniden oluşturulmuştur.
Akredite laboratuvarların şimdiki ve
gelecekteki durumu
Bugüne kadar 46 laboratuvar Avrupa akreditasyonunu aldı (Şekil 4). Akredite laboratuvarlar hakkındaki detaylar AKGC akreditasyon web sayfasında
bulunabilir (http://www.escardio.org/communities/
EACVI/accreditation/lab/Pages/accredited-laboratories.aspx).
AKGC yönetimi Avrupa/Avrupa Kardiyoloji Derneği dışı ülkelerden gelen laboratuvar başvurularını,
aynı işlemleri sıkı sıkıya takip etmek ve tüm istenen
önerileri yerine getirmek şartı ile kabul etmiştir. Şimdiye kadar Avrupa/Avrupa Kardiyoloji Derneği dışı
ülkelerden iki laboratuvar gerekli işlemleri tamamlayıp akreditasyon belgesi almıştır.
Avrupa Kardiyoloji Derneği ve ulusal dernekler
arasındaki ortak eğitim aracı dışında, gelişimi devam
eden ESCel platformu, çeşitli modül ve alt branşlarda
eğitim ve akreditasyona katkı sağlayacaktır. Bu platformumun amacı Avrupa’da eğitim, öğretim ve sertifikasyon/akreditasyon maliyetini azaltan kullanımı
kolay, esnek, modüler yazılımlar sağlamaktır. Tekrarlayan denemeler, gösterimler ve simülasyonlardan
sonra ESCel hem kişisel sertifikasyon hem de laboratuvar akreditasyonu için AKGC’nin gereksinimlerine
uygun olarak sisteme yerleştirilecektir. Yerleştirilmesinden sonra hem başvuran laboratuvarlara hem de
değerlendirenlere akreditasyon işleminin kolaylaşması beklenmektedir.
Sonuç
Bu dokümanda, daha önceki dokümanda belirlenen ekokardiyografi laboratuvarlarının standartlarını
yükselttik. Bu güncellenmiş öneriler standart veya ileri seviye laboratuvar akreditasyonunu onaylamak için
tekrardan değerlendirilmiştir. Bu güncellemede kalite
kontrolü, akreditasyonun yenilenmesi koşulları ve akreditasyonu özendirmek için akreditasyonların olası
teşvik/kazanımlarıyla ilgili yeni başlıklar eklenmiştir.
Teşekkür
Aşağıdaki kişiler Ekokardiyografi Laboratuvar
Akreditasyon Komitesini oluşturmaktadırlar (201214). Hepimiz onların yoğun çalışmaları için minnettarız. Dr. Alexandros Stefanidis (Yunanistan, Akreditasyon komitesi Başkanı), Dr. Nuno Cardim (Portekiz,
Başkan yardımcısı), Dr. Fausto Rigo (İtalya, Başkan
yardımcısı), Dr. George Athanassopoulos (Yunanistan), Dr. Luigi Badano (İtalya), Dr. Roland Brandt
(Almanya), Dr. Ole Breithardt (Almanya), Mr. David
Dawson (İngiltere), Dr. Kevin Fox (İngiltere), Dr. Piotr Hoffman (Polonya), Dr. Patrizio Lancellotti (Belçika), Dr. Aleksandar Neskovic (Sırbistan), Dr. Hans
Joachim Nesser (Avusturya), Dr. Petros Nihoyannopoulos (İngiltere), Dr. Bogdan A. Popescu (Romanya), Dr. Simon Ray (İngiltere), Dr. Rick Steeds (İngiltere) ve Dr. Heikki Ukkonen (Finlandiya).
Akredite olan laboratuvar sayısı
14
12
10
8
6
4
2
0
2009
2010
2011
Yıl
2012
2013
Şekil 4. Her yıl yeni EACVI akreditasyonu almış laboratuvar
sayısının gelişimi.
Türk Kardiyol Dern Arş
30
Çıkar çatışması: Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F, on behalf of
the Laboratory Accreditation Committee of the EAE. EAE
laboratory standarts and accreditation. Eur J Echocardiogr
2007;8:80-7.
2. Evangelista A, Flachskampf F, Lancelotti P, Badano L, Aguilar, Monaghan M, et al. European Association of Echocardiography recommendations for standartization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic
studies. Eur J Echocardiogr 2008;9:438-48.
3. Fox KF, Flachskampf F, Zamorano JL, Badano L, Fraser
AG, Pinto FJ. Report on the first written exam held as part
of the European Association of Echocardiography Accreditation Process in Adult Transthoracic Echocardiography. Eur J
EChocardiogr 2004;5:320-5.
4. Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Flachskampf
F, Lancelotti P, et al. European Association of Echocardiography recommendations for training, competence and quality improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr
2009;10:893-905.
5. Cosyns B, Garbi M, Separovic J, Pasquet A, Lancelotti P. Update of the echocardiography core syllabus of the European
Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur Heart J
Cardiovasc Imaging 2013;14:837-9.
6. Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, Guarracino F,
Varga A, Cosyns B et al. Emergency Echocardiography—the
European Association of Cardiovascular Imaging Recommendations. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:1–11.
7. Flachskampf FA, Badano L, Daniel WG, Feneck RO, Fox KF,
Fraser EG, et al. Recommendations for transesophageal echocardiography: update 2010. Eur J Echocardiogr 2010;11:55776.
8. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al. Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging.
Recommendations for the echocardiographic assessment of
native valvular regurgitation: an executive summary from the
European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J
Cardiovasc Imaging 2013;14:611–44.
9. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, et al. Stress echocardiography expert
consensus statement: European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2008;9:415–37.
10.Ray S, Fox K. Changes to EAE laboratory accreditation. Eur
J Echocardiogr 2009;10:906.
11.Lancellotti P, Badano LP, Lang RM, Akhaladze N, Athanassopoulos GD, Barone D, et al. Normal reference ranges
for echocardiography: rationale, study design, and methodology (NORRE Study). Eur Heart J Cardiovasc Imaging
2013;14:303–8.
12.Donal E, Badano L, Habib G, Maurer G, Lancellotti P. Research and Innovations Committee a new outlook for the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur
Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:400. doi:10.1093/ehjci/
jes322.
Anahtar sözcükler: Akreditasyon; akreditasyon yenilenmesi; ekokardiyografi; ekokardiyografi laboratuarı; kalite standartları.
Key words: Accreditation; reaccreditation; echocardiography; echocardiography laboratory; quality standards.
Ekokardiyografi laboratuvarlarının akreditasyonu için AKGC’nin belirlediği güncel standartlar ve işlemler
EK
Transözofageal ekokardiyografi
Transözofageal ekokardiyografi kontrol listesi
Hastane ismi:
Bölüm ismi:
Non-invaziv işlem kontrol listesi ve işlemin kaydı:
Hasta adı:
Hastane numarası:
Tarih
1. Hasta tanıtma bandı
evet/hayır
2. Onam formu imzası
evet/hayır
3. İlaç listesi
evet/hayır
4. Damar yolu
evet/hayır
5. Yutkunma bozukluğu öyküsü
evet/hayır
a. Hemoptizi
evet/hayır
b. Özofagus cerrahisi
evet/hayır
6. Daha önce endoskopi
evet/hayır
Eğer evet ise herhangi bir problem
7. Diyabet/epilepsi/astım/alkol alışkanlığı:
_________
8. Kan şekeri (eğer diyabetik ise) Ölçüm:
_________
9. Alerji
evet/hayır
10. Antikoagulan alıyorsa INR
________
11. Kaplı dişler/protezler
evet/hayır
12. Protez dişler/çıkartılmış/yok
13. Açlık
________________
14. İşlem öncesi kan basıncı
________________
15. Oda havasında oksijen satürasyonu
___________
16. Ayaktan hastada refakatçi
evet/hayır
Kontrol listesi ____________________________________________________________ tarafından dolduruldu (imza)
31
Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 3:32-39
32
Kalp odaklı ultrason: Avrupa Kardiyovasküler
Görüntüleme Birliği’nin görüşü
FoCUS cardiac ultrasound: the European
Association of Cardiovascular Imaging viewpoint
Aleksandar N. Neskovic, Thor Edvardsen,# Maurizio Galderisi,* Madalina Garbi,†
Giuseppe Gullace,‡ Ruxandra Jurcut,§ Havard Dalen,||,¶ Andreas Hagendorff,** ve
Patrizio Lancellotti,†† Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği adına belgeyi gözden geçirenler:
Bogdan A. Popescu, Rosa Sicari ve Alexander Stefanidis
CenterZemun Klinik Hastanesi, Belgrad Üniversitesi Tıp Fakültesi, Belgrad, Sırbistan;
#
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Oslo Üniversite Hastanesi ve Oslo Üniversitesi, Oslo, Norveç;
*Translasyonel Tıp Bilimleri Bölümü, Federico II Üniversite Hastanesi, Naples, İtalya;
†
King’s Health Partners, King’s College Hospital NHS Foundation Trust, Londra, İngiltere;
‡
§
Kardiyovasküler Bölümü, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco, Lecco, İtalya;
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Tıp ve Eczacılık Üniversitesi ‘Carol Davila’, Kalp ve Damar Hastalıkları Acil Enstitüsü, Bükreş, Romanya;
MI Lab ve Dolaşım ve Tıbbi Görüntüleme Bölümü, Norveç Bilim ve Teknoloji Üniversitesi, Trondheim, Norveç;
||
¶
İç Hastalıkları Kliniği, Levanger Hastanesi, Nord-Trøndelag Health Trust, Levanger, Norveç;
**Kardiyoloji-Anjiyoloji Bölümü, Leipzig Üniversitesi, Leipzig, Almanya; ve
††
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Liege Üniversite Hastanesi, GIGA Kardiyovasküler Bilimleri, Kalp Kapak Kliniği, CHU Sart Tilman, Liege, Belçika
ÖZET
ABSTRACT
Hastabaşı, probleme yönelik kardiyak odaklı ultrason (focus
cardiac ultrasound -FoCUS) incelemesi yaklaşımı kalp hastalıklarını da içeren tıbbi acillerde giderek daha fazla uygulanmaktadır. Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birligi (The
European Association of Cardiovascular Imaging - EACVI)
kardiyovasküler acillerle ilgilenen tek tıbbi profesyonellerin
kardiyologlar olmadığının farkındadır. Gerçekte acil kardiyak
tanı ve tedaviler çok çeşitli uzmanlar tarafından da gerçekleştirilmektedir. EACVI, hastaların yararına olması amacı ile,
FoCUS ile değerli bilgileri elde edebilecek kadar yeterli eğitimi
almış her tıbbi profesyonelin acil şartlarda FoCUS`u kullanmasını desteklemektedir. Bu kişilerin, elde edilen verileri tam
olarak anlamak ve bunu doğru, dikkatli ve özenli olarak kullanmaları için gerekli bilgilere sahip olmaları gerekmektedir.
Bu belgede, EACVI ekokardiyografi ve FoCUS arasındaki ana
farkların altını çizmekte ve kritik durumda olan hastalarda bu
çesit kardiyak ultrason incelemesinin avantajlarından tam olarak faydalanırken eksikliklerini en aza indirmek için özel eğitim
ve öğretim programlarının gerekliliğine vurgu yapmaktadır.
The concept of point-of-care, problem-oriented focus cardiac
ultrasound examination (FoCUS) is increasingly applied in
the settings of medical emergencies, including cardiac diseases. The European Association of Cardiovascular Imaging
(EACVI) recognizes that cardiologists are not the only medical professionals dealing with cardiovascular emergencies.
In reality, emergency cardiac diagnostics and treatment are
also carried out by a wide range of specialists. For the benefit
of the patients, the EACVI encourages any medical professional, sufficiently trained to obtain valuable information from
FoCUS, to use it in emergency settings. These medical professionals need to have the necessary knowledge to understand the obtained information entirely, and to use it correctly,
thoughtfully and with care. In this document, the EACVI underlines major differences between echocardiography and
FoCUS, and underscores the need for specific education
and training in order to fully utilize advantages and minimize
drawbacks of this type of cardiac ultrasound examination in
the critically ill patients.
Çeviri: Doç. Dr. Cemil İzgi, Prof. Dr. Leyla Elif Sade ©Avrupa Kardiyoloji Derneği 2014. Oxford Üniversitesi Yayınları, doi: 10.1093/ehjci/jeu081
Avrupa Kardiyoloji Derneği adına yayımlanmıştır. Tüm hakları saklıdır. ©Yazar 2014. Gerekli izinler için bu posta adresinden irtibata geçiniz e-mail:[email protected]
Geliş tarihi: 06.04.2014 Kabul tarihi: 10.04.2014
Yazışma adresi: Aleksandar N. Neskovic. Clinical Hospital CenterZemun, Faculty of Medicine, University
of Belgrade, Belgrade, Sırbistan.
Tel: +381 641216359 e-posta: [email protected]
© 2014 Türk Kardiyoloji Derneği
Kalp odaklı ultrason: Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği’nin görüşü
“Gerçek bir tanedir, yollar birçok.”
Mahatma Gandhi
“Gerçek nadiren saftır ve hiçbir zaman basit değildir.”
Oscar Wild
E
kokardiyografinin acil şartlarda kardiyolog olmayanlar veya bu konuda özel uzmanlığı olmayan kardiyologlar tarafından kullanımında giderek
artan bir eğilim mevcuttur. Bu nedenle Avrupa Kardiyovaskuler Görüntüleme Birliği’nin (EACVI) bu
önemli konuya değinmesi ve ekokardiyografinin acil
bakımda güvenli ve etkin kullanılmasına yönelik uygun eğitim ve ögretim için standartları belirlemesi arzu
edilmiştir.[1] Bilinmektedir ki, acil şartlarda ekokardiyografi incelemesinin yapılması zordur ve hem yorum
hataları hem de atlanan bulgular daha sık olmaya egilimlidir. Dolayısı ile, EACVI’nin görüşü, acil durumdaki hastalar için ekokardiyografide gereken yetkinlik
seviyesinin en az elektif hastalar için olması gerektiği
kadar olduğu yönündedir. Buna göre, EACVI acil ekokardiyografi için yetkinlik kıstaslarının kardiyologlar
ve kardiyolog olmayanlar; yani anestezistler, acil doktorları, yoğun bakım uzmanları, kalp cerrahları, kalp
fizyologları (fizyoloji derecesi ve takiben uygun ekokardiyografi eğitimi ve sertifikasyonu olan, kardiyolog
ve kalp cerrahlarıyla ekip olarak çalışan kişiler) için
aynı olmasını önermiştir. Kardiyolog olmayanların
genel kardiyologlar için olan eğitim programına benzer bir eğitimle ve bazı kardiyovasküler hastalıklar/
durumlar üzerine ek teorik eğitimleri sağlanarak aynı
seviyede uzmanlığa ulaşmaları gerektiği önerilmiştir.[1]
Bununla birlikte kalp ultrasonu incelemesinin acil
şartlar altında yatak başında, ‘kalp odaklı ultrason’
(Focus Cardiac Ultrasound-FoCUS) ismiyle hasta
başı tanı testi olarak kullanılmasına yönelik artan bir
eğilime tanık olmaktayız.
Mevcut EACVI önerileri FoCUS’a değil acil ekokardiyografiye yöneliktir.[1] Dolayısı ile, Avrupa ekokardiyografi cemiyetinin referans temsilcisi olarak
EACVI, bu konuya kısaca değinmelidir.
Belirtmek gerekir ki bu döküman mevcut FoCUS
uygulamasının sistematik bir gözden geçirmesi değildir.
Amaç
Bu dökümanın amacı EACVI’nin acil şartlarında
FoCUS’un kullanımı ile ilgili görüşünün ana hatlarını
33
çizmek, ekokardiyografi ve FoCUS arasındaki başlıca
farkları vurgulamak ve kritik durumdaki hastalarda
bu tarz bir kalp ultrasonu incelemesinin tüm avantajlarından faydalanırken eksikliklerinin en aşaği çekilmesini sağlamak üzere buna özel eğitim ve deneyim
gerekliliğinin altını çizmektir.
Terminoloji
Ekokardiyografi, azami teknik beceri ile birlikte
kalp ve damar patofizyolojisi ve hastalıkları üzerine
uzmanlık gerektiren kapsamlı bir incelemedir. Dolaysıyla, ekokardiyografi terimi acil şartlarda standart
kapsamlı ekokardiyografiyi, yani acil ekokardiyografiyi kastetmektedir, ki bu her zaman, tam donanımlı
ekokardiyografi cihazları ile yeteri düzeyde eğitimli;
incelemeyi bağımsız olarak gerçekleştirebilecek ve
yorumlayabilecek operatörler tarafından kalp morfolojisi ve işlevinin tam olarak ekokardiyografi ile incelenmesini belirtmektedir.[1]
FoCUS terimi, standart fakat sınırlı bir görüntüleme protokolüne göre, fizik muayeneye ek bilgi sağlamak üzere, ekokardiyografi için kapsamlı eğitim
almış olmasına gerek olmayan ancak FoCUS için uygun eğitimi almış, bununla beraber çoğunlukla da o
anda karar vermekten ve/veya tedaviden sorumlu bir
operatör tarafından gerçekleştirilen hastabaşı kalp ultrasonu incelemesini tanımlar.[2,3]
Hem kardiyologlar hem de kardiyolog olmayanlar, klinik duruma, mevcut cihazlara ve deneyimlerine bağlı olmak üzere ekokardiyografi incelemesi veya
FoCUS’u uygulayabilirler. FocUS tipik olarak asgari
eğitimi almış kardiyolog olmayan kişiler tarafından
uygulanır ancak acil şartlarda tam eğitimli kardiyolog
veya kalp fizyologları tarafından da kullanılabilir.
Görüntüleme cihazları
Ekokardiyografi cihazlarının tüm çeşitleri; en üst
segmentteki tam donanımlı platformlardan küçük boy
cep tipi görüntüleme cihazlarına kadar, FoCUS inceleme için kullanılabilir.
Bununla beraber lojistik nedenler ve FoCUS incelemelerinin dar kapsamından ötürü küçük, genelde
elde taşınabılır veya cep tipi görüntüleme cihazları
daha sık kullanılmaktadır. Mevcut cep tipi görüntüleme cihazları sadece, doğrusal boyutta ölçümlere
imkan tanıyacak şekilde tanısal kalitede iki boyutlu
Türk Kardiyol Dern Arş
34
ve kısmen de gerçek zamanlı renkli Doppler kardiyak
görüntüleme sunmaktadır.[4] Küçük boyutları, onları,
FoCUS inceleme yapan tüm uygulayıcılara çekici
kılmaktadır. Cep tipi görüntüleme cihazları ile hem
deneyimli hem de deneyimsiz operatörler tarafından
gerçekleştirilen salt kalitatif (niteliksel) incelemeler
iyi düzeyde tanısal doğruluk göstermiştir.[5-8] Fakat,
kabul etmek gerekir ki üst düzey sistemlerle karşılaştırıldığında görüntü kalitesi genellikle düşüktür ve bu
durum özellikle zor hastalarda teknik olarak suboptimal çalışmalara ve buna bağlı olarak daha az güvenilir
bulgulara yol açarak önemli olabilir.[4,6,9-11] Uygulayıcı
bu teknik kısıtlılıkların tam olarak bilincinde olmalı
ve cep tipi görüntüleme cihazları ile gerçekleştirilen
incelemeler tam bir ekokardiyogram olarak değil sadece fizik muayeneye tamamlayıcı olarak rapor edilmelidir.[4]
FoCUS’tan beklenebilecekler ve
FoCUS’un sınırlılıkları
acil şartlarında ekokardiyografi ve FoCUS arasında en önemli fark, her ikisinin de yetkin bir şekilde
yapıldığı ve yorumlandığı farz edilirse, elde edilen
verinin miktarıdır. FoCUS incelemesi çoğunlukla
kalp yapı ve işlevinin niteliksel olarak kabaca değerlendirilmesi için, ki ‘var/yok’ veya ‘evet/hayir’ (yani
nitelik) olarak rapor edilir, yeterli bilgi sağlar. Tabiatı
gereği kısıtlı bir yaklaşım olması nedeniyle FoCUS
incelemesi ek olarak önemli anormalliklerin gözden
kaçırılması ve yetersiz verilerin yanlış okunması risklerini taşir. Her ne kadar bu çeşit hatalar muhakkak
ki ekokardiyografi ile de meydana gelebilecek olsa
da, bunların beklenen sıklıkları FoCUS için önemli ölçüde daha fazla olabilir ve uygulayıcıların ekokardiyografi ve/veya kardiyoloji üzerine tam eğitimli
olmadığı durumlarda özellikle fazla olabilir.[1] Vurgulamak gerekir ki; FoCUS’a ait kısıtlılıkların önemini
anlamamak (Tablo 1) bulguların ciddi ölçüde yanlış
yorumlanmasına ve bununla birlikte potansiyel olarak
yıkıcı klinik sonuçlara sebep olabilir. Dolayısı ile bu
kısıtlılıkların farkına varılması FoCUS için her eğitim
protokolüne mutlaka dahil edilmelidir.
Son olarak, bir FoCUS uygulayıcısı kendi kişisel
beceri ve uzmanlığını olduğundan fazla görmemeli ve
ne zaman mümkün olursa hastayı ekokardiyografi incelemesine sevk etmelidir; özellikle de FoCUS’un her
ne kadar tanısal olsa da doğru karar alma için yetersiz
olduğu durumlarda.
Tablo 1. Kapsamlı ekokardiyografi ile karsılaştırıldığında
FoCUS'un klinikle ilişkili kısıtlılıkları
1. FoCUS için kullanılan görüntüleme cihazlarının teknik
yönden tipik olarak tam donanımlı ekokardiyografi
cihazlarına göre yetersiz olması
2. Uygulayıcıların kısıtlı tecrübe ve becerisi olması
3. Tipik olarak elverişsiz şartlarda olması (aciller, kritik durumdaki hastalar, zaman kısıtlılıkları)
4. Saptanabilecek kanıta dayalı hedeflerin kısıtlı dar listesi
5. ‘Yok/Var’ veya ‘Evet/Hayir’ şeklinde raporlama stili (1-4
ile iliskili)
6. Güç algılanabilen/karmaşık kalp anomalilerini (örneğin
bölgesel asenkroni) değerlendirmenin zorluğu (1-4 ile
ilişkili)
Eğitim ve eğitim programlarının iskeleti
Hastabaşı ve problem odaklı FoCUS incelemesi
anlayışı, değişik meslek örgütleri tarafından eğitim
programlarının başlatılması, standart hale getirilmesi ve desteklenmesi ve de bu yaklaşımın kalp acilleri
de dahil olmak üzere hastane içi ve hastane dışı acil
durumlardaki uygulamalarına ilişkin araştırmalara
olanak sağlanması bir takım girişimlerle çeşitli profesyonel kurumlar tarafından aktif olarak teşvik edilmektedir.[12-14]
Acil hastaların bakımıyla ilgilenen farklı uzmanlık dallarından çok sayıda doktor arasında artan ilgi
yüksek kalitede küçük, cep tipi görünütlrm cihazlarinin mevcudiyeti ile daha da ileriye taşınmıştır. Bununla birlikte ekokardiyografi konusunda tam eğitimli
kardiyologlarin tibbi acillerin gerçekleştigi tüm yerleşimlerde kısıtı mevcudiyeti aşikardır. Bu sebeple
EACVI’nin FoCUS incelemesinden önemli bilgiler
sağlayacak kadar eğitimi olan herhangi bir tıp uzmanının FoCUS’u acil şartlarda kullanmasını desteklemesi gerektiiğni düşünüyoruz. Dolayısıyla bireysel
veya mesleki örgütler düzeyinde, bu bariz ihtiyaç ve
eldeki insan kaynağı arasındaki mevcut lojistik açığı daraltılmasına yönelik her çaba EACVI tarafından
övgü ile karşılanmaktadır.
EACVI kalp ve damar acilleriyle ilgilenen tek tıp
uzmanlarının olmadığının farkındadır.[1] Gerçekte acil
kardiyak tanı ve tedaviler acil doktorları, yoğun bakım uzmanları, anestizyologlar ve kalp cerrahlarını
Kalp odaklı ultrason: Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği’nin görüşü
içerecek şekilde çok çeşitli uzmanlıklar tarafından
da yapılmaktadır. Bununla birlikte hayatı tehdit eden
senoryalarda, ilgili uzmanlık dallarında uzmanlık eğitimi alan asistanlar ve hatta sonografi teknisyenleri/
kalp fizyologları kendilerini, gerekli tanısal bilgileri
sağlamak üzere, kalp ultrasonu yapma ihtiyaci içerisinde bulabilirler.
Tablo 2. FoCUS incelemesi için kanıta dayalı
hedefler ve bununla ilişkili olarak değinilebilecek acil
kardiyovasküler senaryolar/durumlar
Hedefler
Global sol ventrikül sistolik işlevi ve büyüklüğü
Global sag ventrikül sistolik işlevi ve büyüklüğü
Acil ekokardiyografi[1] ve FoCUS[12,15-21] için mevcut eğitim ve öğretim programları arasında tartışma
götürmeyecek farklar mevcuttur. Farklar azımsanmayacak kadar ve sadece ekokardiyografi eğitiminin
süresi ve içeriğine ilişkin değil[1,22-25] aynı zamanda
kardiyolog olmayanlar için acil kalp ve dammar hastalıklarının içeriğine yöneliktir. Çeşitli kardiyolog
olmayan uzmanlar, özel hasta gruplarında bir takım
acil şartlarda FoCUS’u uygulamaktadırlar. Asil olarak ekokardiyografi için eğitim ve öğretim programları geliştirmekle yükümlü olan[1,22-25] EACVI, birincil
olarak FoCUS eğitimi ve öğretim programlarını geliştirmek ve uygulamaya koymakla vazifeli değildir.
Buna yönelik ana sorumluluk klinisyenin/uygulayıcının ilgili uzmanlık örgütleri ve/veya bilimsel kurullarının ellindedir, ki bunlar ilgili uzmanliğa özgül FoCUS kullanım durumlarına tam olarak hakimdir.
Perikart effüzyonu
Intravaskuler hacim değerlendirilmesi
Halihazirda, ilgili birlikler/organizasyonlar tarafından hazırlanmış FoCUS egitim ve öğretim programları ile ilgili çeşitli tavsiyeler, raporlar ve protokoller mevcuttur.[2,3,12-21,26,27] İlgili kişileri, temel, fakat
kritik klinik durum ve patolojileri (Tablo 2) tanımalarına imkan sağlayacak yoğun ve dar kapsamlı kurslar
neticesinde yeterli kılmak için, acil ve kritik bakım
durumlarında FoCUS üzerine eğitim kursları geliştirilmiştir.[28,29] Araştırmalar, bu bulguların hastaların
klinik idaresini faydalı yönde değiştirebileceğini[30-41]
ve sonlanımı öngördürebileceğini[42-46] göstermiştir.
FoCUS için eğitim ve öğretim programı hedefleri
listesinin daha da genişletilmesinin (yani kapak patolojileri, intrakardiyak kitleler, bölgesel duvar hareket
analizi) uygun olmayan kullanım ve hata riskinde artmaya neden olabileceğine inanmaktayız.[8] Bu durumların değerlendirilmesi hastaların çoğnda kaydadeğer
ölçüde daha yüksek seviyede uzmanlık gerektirir ve
ekokardiyografik değerlendirmeye yönlendirme endikasyonunu teşkil etmelidir.
DKMP: Dilate kardiyomiyopati; HKM: Hipertrofik kardiyomiyopati.
Yakın zamanda, EACVI, kardiyolog olmayıp acil
ekokardyografi eğitimi alanlar için ilave eğitim programlarına dahil edilmek üzere acil kardiyovasküler
hastalıklar ve durumların bir listesini hazırlamıştır.[1]
35
Senaryolar
Dolaşım yetersizliği/şok
Kardiyak arrest
Göğüs ağrısı
Göğüs/kalp travması
Solunum sıkıntısı
Durumlar
İskemik sol/sağ ventrikül işlev bozukluğu
Kardiyomiyopatiler(diğer bir deyişle DKMP, HKM, Takotsubo)
Miyokardit
Kalp tamponadı
Pulmoner emboli
Hipovolemi
Bu listenin kardiyolog olmayanlar için FoCUS eğitim
programlarının teorik ve didaktik kısımlarına dahil
edilmesi gerektiğine inanmaktayiz. KAlple ilgili litede yer alan bu durumlara[1] her FoCUS eğitim programında ne ölçüde değinileceğine, eğitim programını
yürütmekten sorumlu ilgili uzmanlık dalı karar vermelidir. Bu tarz teorik bilgi FoCUS’u gerçekleştiren
doktorun kalp ultrasonu bulgularıyla hastanın klinik
durumunu birleştirmesine ve mümkün olan en iyi hasta idaresini sağlamasına yardımcı olacaktır.
Konunun karmaşıklığı ve FoCUS eğitimi alan tıbbi personelin çeşitliliği göz önünde tutulduğunda görüntü alma ve kaydetme pratik eğitimi için minimum
saat veya kişisel olarak gerçekleştirilen ve/veya yorumlanan minimum vaka sayısını herkese uyacak şekilde önceden tam olarak belirlemek mümkün görünmemektedir. Mevcut literatür bu durumu acık olarak
ortaya koymaktadır.[2,3,12-21] Bununla birlikte, eğitim
sürecinin asgari net sonucunun FoCUS için yetkinlik
olması gerektiğinden, gerekli saat/vaka sayısı her eğitim alan kursiyer için mevcut eğitim programına dahil edilecek yeterlilik değerlendirme sonuçlarına göre
Türk Kardiyol Dern Arş
36
ayarlanabilir. Halihazırda FoCUS üzerine yetkinliği
değerlendirmek için genel bir araç/yöntem yoktur ve
ilgili uzmanlık dalları, bu tarz yöntemleri kendileri
belirlemesi ve eğitim programlarına dahil etmesi için
desteklenmelidir.
Stabil hastalar üzerinde tam donanımlı eko cihazları ile pratik yapmak yerine, kayda değer sayıda
FoCUS incelemesinin, aynı görüntüleme cihazları
kullanılarak ve gerçek hayatta FoCUS kullanırken
karşılaşılacak benzer senaryolarda[3] gerçekleştirilmesini önermek doğru olacaktır. Stabil acil olmayan şartlarda eko yapmaya gore, uygun olmayan acil şartlarda
en iyi şekilde görüntü sağlamak için daha yüksek seviyede teknik beceri gerekebileceğinden bu oldukça
önemlidir.[1]
Aynı şekilde, eğitim süreci boyunca gerçekleştirilen FoCUS incelemelerinin vaka çeşitliliğinin, eğitim
alan kişinin uygulama alanını temsil edecek şekilde
kritik/yaşam kurtarıcı senoryaları kapsaması önemlidir.
Son olarak, FoCUS eğitim programlarında, uygulayıcıların özel donanım ve farklı durumlarda kendi
kapasite ve sınırlılıklarının farkındalıklarından emin
olmalarını önermekteyiz. Ancak bu şekilde FoCUS’un
tanısal değerinin gelişmesi temin edilebilir. FoCUS
veya basitleştirilmiş ultrason cihazları kullanımı hiçbir zaman hastayı daha iyi bir tanısal test imkanından
mahrum bırakmamalıdır.
Denetim, kalite kontrolü ve
ekokardiyografi servisi
foCUS’un tüm nitelikleri göz önünde tutuldugunda, anormal bulgu gözlenen veya tanısal görüntüleme
gerçekleştirelemeyen tüm hastalar FoCUS’u takiben
en kısa zamanda ekokardiyografi incelemesine sevk
edilmelidir, bununla birlikte sürekli denetim ve kalite
kontrolü şarttır. İncelemenin gerçekleştiği hastanenin yerleşik ekokardiyografi servisi,[1] 24 saat mevcut
veya icab düzenine göre ikinci görüş/istişare sağlama,
ekip halinde çalışma (profesyonel yardım, konsültasyon ve vakaların düzenli olarak gözden geçirilmesi)
ve sürekli denetim yolu ile FoCUS’u gerçekleştiren
kardiyolog olmayan kişilere profesyonel, bilgilendirici ve eğitime yönelik destek sağlayabilir. Kalite
kontrolü ve denetimin merkezi tercihen akredite ekokardiyografi labaratuvarları olmalı ve buralarda tam
eğitimli ve/veya uzman kardiyologlarla FoCUS vaka-
Tablo 3. FoCUS üzerine EACVI'nin görüşünün özeti
FoCUS sadece belli sayıda kritik kardiyak durumları tayin
etmek üzere hasta başı kalbin ultrason incelemesi olarak
kullanılmalıdır.
FoCUS, perikart effüzyonu/tamponat varlığı, sol ve sağ
ventrikül boyutları ve işlevi, intravasküler hacim durumuna
dair anahtar klinik bilgi sağlayabilir ve kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında karar vermeye yardımcı olabilir.
FoCUS hiç bir zaman ekokardiyografi incelemesi gibi düşünülmemeli ve raporlanmamalıdır.
FoCUS’a dair eğitimin içerik ve programı kalp acilleri de
dahil olmak üzere tıbbi acillerin tedavisinde rol alan mesleki
uzmanlık cemiyetleri/organizasyonları tarafından, referans
ekokardiyografi toplulukları ile sürekli işbirliği içinde olacak
şekilde tasarlanmalı ve yürütülmelidir.
FoCUS sadece uygun eğitim ve eğitim programlarını tamamlamış ve FoCUS’un kapsam ve kısıtlılıkları tam olarak
anlamış olan uygulayıcılar tarafından kullanılmalıdır.
FoCUS ile kardiyovasküler anormallikler saptanan tüm
hastalar mümkün olan en kısa zamanda ekokardiyografik
incelemesine yönlendirilmelidir.
Eğer kritik durumdaki hastalarda FoCUS ile altta yatan kardiyovaskuler hastalık tam olarakdışlanamıyorsa, ekokardiyografi incelemesi göz önünde tutulmalıdır.
FoCUS incelemeleri kaydedilmeli ve kalıcı olarak saklanmalı ve uygun bir zaman içersinde raporlanmalıdır.
FoCUS incelemelerinin devamlı olarak denetimi ve kalite
kontrolü şarttır ve mümkünse akredite ekokardiyografi laboratuvarları ve acil ekokardiyografi servislerince sağlanmalıdır.
Referans ekokardiyografi merkezlerinin temsilcileri bu
alandaki gelişmeleri aktif olarak takip etmeli ve olduğunda
ilgili uzmanlık topluluk ve organizasyonlarının temsilcileri
ile birlikte hastalara en iyi hizmeti sağlamak amacıyla eğitim ve öğretim programını iyileştirmek için çalışmalıdır.
ları tekrar gözden geçirilmeli, tekrar değerlendirilmeli
ve tartışılmalıdır.
Raporlama ve saklama
Acil ekokardiyografi için önerildiği gibi,[1] FoCUS
incelemeleri, hem rapor hem de görüntüler/sine döngüler şeklinde sağlam ve istenildiğinde tekrar izlenebilecek şekilde saklanmalıdır. Bu veriler, vaka gözden geçirmeleri, konsültasyonlar, kalite kontrolü ve
Kalp odaklı ultrason: Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği’nin görüşü
mediko-legal amaçlı olarak acil şartlardaki bulguların
kanıtı olmak üzere kalıcı olarak saklanmalıdır.
FoCUS incelemesine dair bir rapor hazırlamaya
çok az zaman olsa da, kritik öneme sahip bulgulara
yoğunlaşan ve karar verme sürecine entegre edilecek
kısa ve öz bir rapor (yazılı ve/veya sözlü) çıkarılmalıdır. Ancak bunu, uygun ve resmi eğitimi olan bir
uygulayıcının yorumladığı, onayladığı ve imzaladığı
nihai bir rapor mutlaka takip etmelidir.
İşbirliği
Hem referans ekokardiyografi topluluğu temsilcilerinin, hem de halihazırda FoCUS eğitim ve öğretim
programları yürüten ilgili uzmanlık dalları birlikleri
ve organizasyonlarının ortak amacı hastaların yararına olacak şekilde kalp ultrasonu uygulamasının yaygınlaştırılması ve iyileştirilmesidir. Her ne kadar bu
amaca ulaşmak üzere yaklaşımlar ve önerilen standartlar her zaman aynı olmasa da, farklılıklar tartışılmalı ve mümkün olduğu ölçüde tutumlar ve görüşler
uyumlu hale getirilmelidir.
EACVI’nin görüşü ve tutumu FoCUS’a, ilişkin
tüm mevcut ve gelecekteki faaliyetlerin halihazırda
FoCUS eğitim ve öğretim programları yürüten ilgili
uzmanlık dalları birlikleri/organizasyonları ile referans ekokardiyografi topluluğunun temsilcileri arasında yakın işbirliği ile gerçekleştirilmesi yönündedir.
Bu, tavsiye ve uzlaşı dökümanları hazırlayarak,[2,3]
dökümanları destekleyerek, eğitim ve öğretim programları ayarlayarak, araştırma projeleri sürdürerek,
ortak profesyonel ve bilimsel toplantılar düzenleyerek
gerçekleştirilebilir.
Bu yaklaşım şüphesiz ki gerçek bir ortaklığa dair
ortamı sağlayacak ve bu alanda gelecekteki ilerlemelerin temelini oluşturacaktır.
Sonuçlar
EACVI’nin FoCUS’a bakış açısı Tablo 3’te özetlenmiştir. EACVI, hastabaşı testi olarak FoCUS kullanımı ile acil kardiyak bakımı iyileştirmeye adanmış
kişi ve profesyonel kurumların çaba ve başarılarını
tam olarak takdir etmektedir. Bununla beraber, EACVI, acil şartlarda kalp ultrason incelemesinden sağlanacak verilerin kalite ve kesinliğinin ancak FoCUS
uygulayan tüm profesyoneller için eğitim ve öğretim
programları gerekliliklerinin tam olarak yerine getiril-
37
mesi ile sağlanabileceği görüşündedir. Bu gereklilikler, ilgili uzmanlık dalı birlikleri/düzenleyici kurumları tarafından o bölge için referans ekokardiyografi
topluluğunun temsilcileri arasiında işbirliği ile belirlenmelidir.
EACVI, kalp ultrasonuyla iyi kalitede veri toplamada ve bunun sonucunda en iyi şekilde hasta yönetiminde tam yetkinlik için ön koşul olarak ekokardiyografi ve acil ekokardiyografi üzerine sistemli eğitimi
teşvik etmekte ve kuvvetli olarak desteklemektedir.
Kritik hastalar için, yaşam kurtarıcı verilerin, FoCUS uygulayan kardiyolog olmayan kişi veya ekokardiyografiyi yapan uzman kardiyolog tarafından
sağlanmış olmasının bir önemi yoktur. Böyle bir veri
olduğunda kullanılmalıdır. Bununla birlikte, hastanın
iyiliği için,müdahil olan tıbbi personel, elde edilen
veriyi tam olarak anlaması, bunu doğru, dikkatli ve
özenli olarak kullanması için gerekli bilgiye sahip olmalıdır.
Çıkar çatışması: Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, Guarracino F,
Varga A, Cosyns B, et al. Emergency echocardiography: the
European Association of Cardiovascular Imaging recommendations. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:1–11.
2. Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, Goldstein SA, Jones R,
Kort S, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:1225–30.
3. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, Pellikka PA, Rahko
PS, Siegel RJ. Focused cardiac ultrasound: recommendations
from the american society of echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 2013;26:567–81.
4. Sicari R, Galderisi M, Voigt J-U, Habib G, Zamorano JL,
Lancellotti P, et al. The useof pocket-size imaging devices:
a position statement of the European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;12:85–7.
5. Galderisi M, Santoro A, Versiero M, Lomoriello VS, Esposito
R, Raia R, et al. Improved cardiovascular diagnostic accuracy
by pocket size imaging device in non-cardiologic outpatients:
the NaUSiCa (Naples Ultrasound Stethoscope in Cardiology)
study. Cardiovasc Ultrasound 2010;26:51.
6. Prinz C, Voigt JU. Diagnostic accuracy of a hand-held ultrasound scanner in routine patients referred for echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:111–6.
7. Andersen GN, Haugen BO, Graven T, Salvesen O, Mjølstad
OC, Dalen H. Feasibility and reliability of point-of-care pock-
38
et-sized echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;12:665–
70.
8. Mjølstad OC, Andersen GN, Dalen H, Graven T, Skjetne K,
Kleinau JO, et al. Feasibility and reliability of point-of-care
pocket-size echocardiography performed by medical residents. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:1195–202.
9. Scholten C, Rosenhek R, Binder T, Zehetgruber M, Maurer G,
Baumgartner H. Hand-held miniaturized cardiac ultrasound
instruments for rapid and effective bedside diagnosis and
patient screening. Journal of Evaluation in Clinical Practice
2005;11:67–72.
10.Liebo MJ, Israel RL, Lillie EO, Smith MR, Rubenson DS,
Topol EJ. Is pocket mobile echocardiography the next-generation stethoscope? A cross-sectional comparison of rapidly
acquired images with standard transthoracic echocardiography. Ann Intern Med 2011;155:33–8.
11.Liu SC, Chang WT, Huang CH, Weng TI, Ma Matthew HM,
Chen WJ. The value of portable ultrasound for evaluation of
cardiomegaly patients presenting at the emergency department. Resuscitation 2005;64:327–31.
12.Price S, Via G, Sloth E, Guarracino F, Breitkreutz R, Catena
E, et al.World Interactive Network Focused On Critical UltraSound ECHO-ICU Group. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: document for the
World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound
(WINFOCUS). Cardiovasc Ultrasound 2008;6:49.
13.Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, Feller-Kopman D, Harrod
C, Kaplan A, et al. American College of Chest Physicians/
La Societe de Reanimation de Langue Francaise statement on
competence in critical care ultrasonography. Chest 2009;135:
1050–60.
14.American College of Emergency Physicians. Emergency ultrasound guidelines 2008. Available at: http://www.acep.org
(20 February 2014, date last accessed).
15.Hellmann DB, Whiting-O’Keefe Q, Shapiro EP, Martin LD,
Martire C, Ziegelstein RC. The rate at which residents learn
to use hand-held echocardiography at the bedside. Am J Med
2005;118:1010–8.
16.Vignon P, Mucke F, Bellec F, Marin B, Croce J, Brouqui T, et
al. Basic critical care echocardiography: validation of a curriculum dedicated to noncardiologist residents. Critical Care
Medicine 2011;39:636–42.
17. Jones AE, Tayal VS, Kline JA. Focused training of emergency
medicine residents in goal-directed echocardiography: a prospective study. Acad Emerg Med 2003;10: 1054–8.
18.Martin LD, Howell EE, Ziegelstein RC, Martire C, Shapiro EP, Hellmann DB. Hospitalist performance of cardiac
hand-carried ultrasound after focused training. Am J Med
2007;120:1000–4.
19. Royse CF, Seah JL, Donelan L, Royse AG. Point of care ultrasound for basic haemodynamic assessment: novice compared
with an expert operator. Anaesthesia 2006; 61:849–55.
20.Mayo PH. Training in critical care echocardiography. Ann In-
Türk Kardiyol Dern Arş
tens Care 2011;1:36.
21.Expert Round Table on Ultrasound in ICU. International expert statement on training standards for critical care ultrasonography. Intens Care Med 2011;37: 1077–83.
22.Update of the Echocardiography Core Syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Available at: http://www.escardio.org/communities/EACVI/education/Pages/core-syllabus.aspx (20 February 2014, date last
accessed).
23.Cosyns B, Garbi M, Separovic J, Pasquet A, Lancellotti P.
Education Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging Association (EACVI). Update of the
echocardiography core syllabus of the European Association
of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur Heart J Cardiovasc
Imaging 2013;14:837–9.
24.Gillebert TC, Brooks N, Fontes-Carvalho R, Fras Z, Gueret
P, Lopez-Sendon J, et al. ESC core curriculum for the general
cardiologist (2013). Eur Heart J 2013;34:2381–411.
25.Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Flachskampf
FA, Lancellotti P et al. on behalf of the European Association
of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for training, competence, and quality improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr
2009;10:893–905.
26.Gullace G, Demicheli G, Monte I, Colonna P, Carerj S, Caso
P et al. Reclassification of echocardiography according to the
appropriateness of use, function- and competence-based profiles and application. J Cardiovasc Echogr 2012;22:91–8.
27.Gullace G, Demicheli G, Monte I, Colonna P, Carerj S, Caso
P, et al. Educational pathway, indication, quality process of
the novel Echo classification according to appropriateness of
use and application. J Cardiovasc Med 2014 (in press).
28.Price S, Ilper H, Uddin S, Steiger HV, Seeger FH, Schellhaas
S, et al. Periresuscitation echocardiography: training the novice practitioner. Resuscitation 2010;81:1534–9.
29.Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic
echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol 2004;21:700–7.
30.Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, Seeger FH, Ilper H, Ackermann H, et al. Emergency Ultrasound Working Group of the
Johann Wolfgang Goethe-University Hospital, Frankfurt am
Main. Focused echocardiographic evaluation in life support
and periresuscitation of emergency patients: a prospective
trial. Resuscitation 2010;81:1527–33.
31. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, Knudson MM, Hoyt
DB, Davis F, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter
study. J Trauma 1999;46:543–51.
32.Mayron R, Gaudio FE, Plummer D, Asinger R, Elsperger J.
Echocardiography performed by emergency physicians: impact on diagnosis and therapy. Ann Emerg Med 1988;17:150–
4.
33.Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect
Kalp odaklı ultrason: Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği’nin görüşü
pericardial effusion in patients in PEA and near-PEA states.
Resuscitation 2003;59:315–8.
34.Chardoli M, Heidari F, Rabiee H, Sharif-Alhoseini M, Shokoohi H, Rahimi-Movaghar V. Echocardiography integrated
ACLS protocol versus conventional cardiopulmonary resuscitation in patients with pulseless electrical activity cardiac
arrest. Chin J Traumatol 2012;15:284–7.
35. Jones AE, Craddock PA, Tayal VS, Kline JA. Diagnostic accuracy of left ventricular function for identifying sepsis among
emergency department patients with nontraumatic symptomatic undifferentiated hypotension. Shock 2005;24:513–7.
36.Disney PJ, Da Costa R, Hutchison SJ. Transthoracic echocardiography to identify or exclude cardiac cause of shock. Chest
2004;126:1592–7.
37.Leung JM, Levine EH. Left ventricular end-systolic cavity
obliteration as an estimate of intraoperative hypovolemia.
Anesthesiology 1994;81:1102–9.
38.Zengin S, Al B, Genc S, Yildirim C, Ercan S, Dogan M et al.
Role of inferior vena cava and right ventricular diameter in
assessment of volume status: a comparative study: ultrasound
and hypovolemia. Am J Emerg Med 2013;31:763–7.
39.Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory
variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid
therapy. Intensive Care Medicine 2004;30:1834–7.
40.Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, Hayon J, Ricome JL, Jardin F, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated
39
septic patients. Intens Care Med 2004;30:1740–6.
41.Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA,
Kline JA. Determination of left ventricular function byemergency physician echocardiography of hypotensive patients.
Academic Emergency Medicine 2002;9:186–93.
42.Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found
to have cardiac standstill on the bedside emergency department echocardiogram. Acad Emerg Med 2001;8:616–21.
43.Salen P, O’Connor R, Sierzenski P, Passarello B, Pancu D,
Melanson S, et al. Can cardiac sonography and capnography
be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes?. Acad Emerg Med 2001;8:610–5.
44. Prosen G, Krizmaric M, Zavrsnik J, Grmec S. Impact of modified treatment in echocardiographically confirmed pseudopulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest
patients with constant end-tidal carbon dioxide pressure during compression pauses. J Int Med Res 2010;38:1458–67.
45.Plummer D, Brunette D, Asinger R, Ruiz E. Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating
cardiac injury. Ann Emerg Med 1992;21:709–12.
46.Tomruk O, Erdur B, Cetin G, Ergin A, Avcil M, Kapci M. Assessment of cardiac ultrasonography in predicting outcome in
adult cardiac arrest. J Int Med Res 2012;40:804–9.
Anahtar sözcükler: EACVI; görüş; kalp odaklı; ultrason.
Key words: EACVI; viewpoint; focus cardiac; ultrasound.
Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42(Suppl 3):40-65
40
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi:
Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) position paper:
multimodality imaging in pericardial disease
Bernard Cosyns, Sven Plein,# Petros Nihoyanopoulos,* Otto Smiseth,† Stephan Achenbach,‡
Maria Joao Andrade,§ Mauro Pepi,|| Arsen Ristic,¶ Massimo Imazio,** Bernard Paelinck††
ve Patrizio Lancellotti‡‡ Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) ve Miyokardiyal
ve Perikart Hastalıklar Kardiyoloji Çalışma Grubu Avrupa Derneği (ESC WG) adına
Universtair Ziekenhuis Brussel, Centrum Voor Hart-en Vaatziekten ve CHIREC, 101 Laarbeeklaan, 1990 Brüksel, Belçika
#
Leeds Üniversitesi, Sağlık ve Tedavi, Leeds Genetik Enstitüsü, Çok disipilinli Kardiyovasküler Araştırma Merkezi,
Kardiyovasküler ve Diyabet Araştırma Bölümü, Leeds, Birleşik Krallıklar
*Imperial Kollej, NHLI Hammersmith Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Kardiyoloji Bölümü, Londra, Birleşik Krallıklar
†
Oslo Üniversite Hastanesi, Kardiyovasküler ve Pulmoner Hastalıklar Bölümü, Oslo, Norveç
‡
Erlangen Üniversite Hastanesi, Medizinische Klinik 2, Kardiyoloji Bölümü, Erlangen, Almanya
§
Instituto Cardiovascular de Lisboa, Santa Cruz Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Lizbon, Portekiz
||
Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Kardiyoloji Bölümü, Milano, İtalya
¶
Sırbistan Klinik Merkezi, Kardiyoloji Bölümü, Belgrad, Sırbistan
**Maria Vittoria Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Turin, İtalya
††
Antwerp Üniversite Hastanesi, Kardiyak Cerrahi Bölümü, Kardiyak Görüntüleme, Antwerp, Belçika
‡‡
Liege Hastanesi Üniversitesi, GIGA Kardiyovasküler Bilimler, Kalp Kapağı Kliniği, Kardiyoloji Bölümü, CHU Sart Tilman, Liege, Belçika
ÖZET
ABSTRACT
Perikart hastalıkları günlük klinik pratikte sık olmasına ve belirgin morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilmesine rağmen,
şüphelenilen veya bilinen perikart hastalığı olanların hastaların görüntülemesi zor olarak kalmıştır. Çok yöntemli görüntüleme perikart hastalıkları yönetiminin bir parçasıdır. Ekokardiyografi, kardiyak bilgisayarlı tomografi, kardiyovasküler
magnetik rezonans sıklıkla birbirini tamamlayan görüntüleme
yöntemleri olarak kullanılır. Bir veya birden fazla görüntüleme yönteminin seçimi klinik şartlar ve hastanın durumu ile
belirlenir. Bu belgenin amacı perikart hastalıklarının tanısı ve
yönetiminde klinik şartlara göre her bir tekniğin kendi rolünü
vurgulamaktır.
Although pericardial diseases are common in the daily clinical
practice and can result in a significant morbidity and mortality, imaging of patients with suspected or known pericardial
disorders remain challenging. Multimodality imaging is part of
the management of pericardial diseases. Echocardiography,
cardiac computed tomography, and cardiovascular magnetic
resonance are often used as complementary imaging modalities. The choice of one or multiple imaging modalities is driven
by the clinical context or conditions of the patient. The scope
of the present document is to highlight the respective role of
each technique according to the clinical context in the diagnosis and management of pericardial diseases.
GİRİŞ
P
erikart hastalığı perikardı içeren veya zarar veren geniş bir spektrumu temsil eder. Perikart
hastalığı ve komplikasyonlarının uygun tanısı için gö-
rüntüleme vazgeçilmezdir ve tedavisinde de önemli bir
rol oynar. Klinik pratikte perikardı değerlendirmek için
akciğer grafisine ek olarak, üç ana girişimsel olmayan
görüntüleme tekniği daha vardır: ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve kardiyovasküler manyetik
Çeviren: Doç. Dr. Asife Şahinaslan
Gözden Geçirenler: Dr. Cemil İzgi, Prof. Dr. Leyla Elif Sade
Geliş tarihi: 29.05.2014 Kabul tarihi: 31.05.2014
Yazışma adresi: Tel: +32 23890440 Fax: +32 23873065 e-posta: [email protected]
Avrupa Kardiyoloji Derneği adına yayımlanmıştır. Tüm hakları saklıdır. ©Yazar 2014.
Gerekli izinler için bu posta adresinden irtibata geçiniz e-mail: [email protected]
© 2014 Türk Kardiyoloji Derneği
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
rezonans (KMR). Bütün bu görüntüleme yöntemleri
zaman içinde gelişmiştir ve özgün klinik ihtiyaçlara
cevap vermek amacıyla bir arada kullanılmaları için
güçlerinin ve kısıtlılıklarının analitik bir değerlendirmesi gerekmektedir. Bu farklı görüntüleme yöntemleri
sıklıkla birbirini tamamlayıcıdır ve bir veya daha fazla
sayıda görüntüleme yönteminin seçimi klinik seyir ve
hastanın durumuna göre yapılır. Bu bildirinin amacı,
perikart hastalıklarının tanısında klinik seyre göre her
bir tekniğin rolünün altının çizilmesidir.
PERİKART HASTALIKLARINDA
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Perikart hastalığını değerlendirmek için kullanılabilecek bütün görüntüleme yöntemleri içinde, akciğer grafisi, ekokardiyografi, kardiyak BT ve KMR
en sık kullanılanlardır. Bununla birlikte, akciğer grafisinin değeri, masif perikart efüzyonu (geniş perikart
efüzyonu ile birlikte tipik şişeye benzer şekilde kardiyomegali) veya perikart kalsifikasyonu (konstriktif
perikardit olgularının <%25’inde) olmadığı sürece
sınırlıdır. Akciğer grafisinin ek bir rolü, perikart tutulumundan sorumlu olabilecek eş zamanlı akciğer,
mediasten ve plevra hastalıklarının (örn, akciğer tüberkülozu, akciğer kanseri) saptanmasıdır.[1]
Ekokardiyografi
Neredeyse tüm perikart hastalık tiplerinde, transtorasik Doppler ekokardiyografi basit ve hızlı yapılabilmesi, yaygın olarak bulunması ve güvenli olması
nedeniyle ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak
kabul edilir.[2] Bununla birlikte, iki-boyutlu (2B) ekokardiyografinin, esas olarak iyi bir akustik pencereye
bağlı olması ve tüm perikardın görüntülenememesine
bağlı olarak bazı zayıflıkları vardır.[3] Yeni gelişmeler,
bu kısıtlılıkların bazılarını ortadan kaldırmaya veya
azaltmaya yardımcı olabilir. Daha iyi kristaller, daha
iyi uzaysal çözünürlük ve sinyal-gürültü oranı ile yeni
problar, görüntü kalitesini dramatik olarak iyileştirmiştir. Doku harmonik görüntülemenin kullanımı da
yetersiz incelemeleri %5-10’a varan oranda azaltarak
görüntüleme alanını iyileştirmiştir. Kontrast ekokardiyografide pulmoner kapillerleri geçecek kadar küçük
mikrobaloncuklar intravenöz olarak enjekte edilir ve
sol ventrikül boşluğunu ve miyokardı opasifiye eder.
Kontrast ekokardiyografinin esas uygulaması endokardiyal sınırların daha iyi çizilmesi (daha iyi sol
ventrikül fonksiyonu ve hacim değerlendirmesi), daha
iyi doku karakterizasyonu ve miyokart perfüzyonunun
41
değerlendirilmesidir. Perikart hastalıklarında kontrast
ajanlarının kullanılması, özellikle psödoanevrizma
ve serbest duvar rüptürü olan miyokart infarktüsünde
(MI) akut koşullarda perikart efüzyonu saptanmasını
arttırabilir.[4] Doku Doppler görüntüleme hız analizi konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomiyopati
arasındaki ayrımı yapabilmek için perikart hastalığı
olan tüm hastalarda ekokardiyografik incelemelerin
bir parçasıdır. e` için önerilen <7 cm/sn eşik değeri
restriktif kardiyomiyopati tanısını destekler. Deformasyon görüntülemesi klinik alana esas olarak çeşitli
patolojik durumların sol ventrikül üzerine olan etkisini
değerlendirmek için girmiştir. Strain bir nesnenin ne
kadar deforme olduğunun bir ölçüsüdür ve farklı strain tiplerini hesaplamak için birden fazla formül kullanılabilir. Kardiyak görüntülemede strain, en sık olarak
her bir kardiyak döngü boyunca miyokardiyal boyuttaki yüzde veya oransal değişiklik olarak hesaplanır.
Strain, ekokardiyografi ile doku Doppler kullanılarak
ölçülebilir;[5] fakat tercih edilen yöntem benek takibi
(speckle- tracking) ekokardiyografidir (STE).[6,7]
Ek olarak, ekokardiyografi, sol ventrikülün uzun
aksı ile ilgili twisting hareketini değerlendirmeye de
izin verir.
Sol ventrikül torsiyonu klinik olarak STE ile ölçülebilir ve twist ve torsiyon hesaplanabilir.[8,9] Twist, sol
ventrikül rotasyonunda apeksten –bazale mutlak farkı
ifade eder ve twist açısı olarak ölçülür ve derece olarak ifade edilir. Torsiyon terimi sol ventrikül uzun aksı
boyunca rotasyon açısındaki bazalden-apekse gradienti ifade eder, santimetre başına derece olarak verilir.
Normal bir bireyde, kalp az miktarda sıvı ile kayganlaştırılmış parietal perikart içinde kolayca kayar
ve döner. Bu hareketin önemi, epikardın perikarda sabitlendiği deneylerde gösterilmiştir.[10] Bu çalışmada,
perikart yapışıklıkları perikart içinde kalbin serbest
hareketini kısıtlayarak, sol ventrikül twistini azaltmıştır. Perikart hastalıkları subepikardiyal çekilmeye ve
subendokardiyal fonskiyonu göreceli koruyup, baskın
olarak sirkumfensiyel strain ve sol ventrikül twist mekaniklerinin kaybına yol açar.[11]
Perikardın doğuştan olmadığı hastalarda, sol ventrikül twistinde bir azalma bildirilmiştir.[12] Az sayıda
hastadaki bu klinik gözlem ile uyumlu olarak, bir
köpek modelinde perikardı açmanın sol ventrikül
twistinde azalma ile ilişkili olduğu gözlenmiştir.[13]
Yazarlar perikart açılmasından sonra sol ventrikül
Türk Kardiyol Dern Arş
42
twistindeki azalmanın, sol ventrikülün eliptik bir şekilden daha küresel bir şekle değişimi ile ilgili olduğunu ileri sürmüşlerdir.
Son olarak, üç boyutlu ekokardiyografi herhangi
bir anatomik düzlemde tüm perikardın tam bir değerlendirmesini sağlama ve bu nedenle de löküler efüzyonları saptama potasiyeline sahiptir. Perikardın içindeki sıvının hacminin net ölçümü için yeni yazılımlar
değerlendirme altındadır.
Kardiyak BT
Kardiyak BT birkaç saniyelik kısa çekim süresi ile
yaygın olarak bulunabilen bir tekniktir. Modern bilgisayarlı BT cihazları <1 mm kadar iyi uzaysal çözünürlüğe sahiptir. Yüksek zamansal çözünürlük ve görüntü
çekimini hastanın elektrokardiyogramına göre tetikleyen veya kardiyak döngünün görüntü rekonstriksiyonu için uygun segmentleri boyunca toplanan X-ışını
verisini retrospektif olarak seçen özel görüntüleme
çekim teknikleri ile büyük oranda hareket artefaktı olmayan veri setleri elde etme yeteneği sağlar.[14] Çoğu
vakada kardiyak BT koroner arterleri görüntülemek
için yapılsa da, perikardı da içerek şekilde tüm kardiyak yapıların yüksek çözünürlüklü görüntülenmesini
sağlar. Perikart hem kontrastsız hem de kontrastla güçlendirilmiş BT veri setlerinde görülebilir. Intravenöz
kontrast verilmesini takiben, şüpheli perikardit veya
tümör infiltrasyonu durumunda kalınlaşmış perikardın
belirginleşmesi gözlenebilir.[3,15-17] Bununla birlikte,
perikardın BT attenüasyonu miyokardinkine benzerA
dir. Bu nedenle, perikart sadece yağ ile çevrelendiği ve
miyokarda hemen bitişik olmadığı yerlerde net olarak
görülebilir (Şekil 1). Genellikle ince bir çizgi seklinde görülür ve en iyi kalbin ön yüzünde ayırt edilebilir.
BT ile görülememesi, özellikle de kalbin arka yüzeyinde, perikart yokluğu tanısı koymak için yeterli bir
kıstas değildir. Dahası, BT perikart kalsifikasyonunu
saptamak için özellikle duyarlıdır. BT, perikart konstriksiyon vakalarında atriyumların ve vena kavaların
genişlemesi gibi ikincil fonksiyonel bilgiler verebilir;
fakat ventriküler fonksiyon parametreleri, sadece artmış radyasyon dozu ile ilişkili retrospektif EKG-gated
çekimler ile sağlanabilir. Dahası, BT yoğunluk ölçümleri perikart sıvısının ön karakterizasyonunu ekokardiyografiden daha iyi sağlayabilir. BT’de, genellikle,
perikart efüzyonlar 0 ile 20 Hounsfield Ünite (HU)
arasındaki bir aralıkta düşük yoğunluktadır. Bakteriyel
enfeksiyonlarda veya hemorajik durumlarda, efüzyon
daha fazla miktarda protein içerdiğinde yoğunluğu 50
HU veya daha fazlasına çıkabilir. İnflamasyonlu perikart kontrast tutulumu da gösterir.[18]
Kardiyak MRI
KMR çoğu perikart hastalığının tanısı için, özellikle de ekokardiyografi muğlak olduğunda, lokalize
hastalıktan şüpheleniliyorsa, ekokardiyografik görüntü kalitesi iyi değilse veya ek patolojiden şüpheleniliyorsa yararlı bir ek testtir. KMR, perikart hastalığının
boyutu ve çevre yapılardaki anormallikler hakkında
bilgi sağlar; ve perikart ile ilişkili yapıların net ölçüB
Şekil 1. Bilgisayarlı tomografi de perikart görüntülemesi. Kontrastla güçlendirilmiş çekimler (A)
gibi kontrastsız çekimlerin (B) her ikisinde de perikard, epikardiyak ve parakardiyak yağ içine
gömülmüş ince bir çizgi olarak görülebilir (oklar). Perikardın hemen miyokarda bitişik olduğu
yerlerde, perikart bazen izlenemez. Sıklıkla, kalbin arka kenarı boyunca durum böyledir.
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
müne izin verir. İnflamasyon tahminini de içeren daha
üstün doku karakterizasyonu sağlar. KMR perikart
hastalığı araştırmak, perikart yapısını değerlendirmek
ve doku karakterizasyonu yapmak için morfolojik görüntülemeyi ve ventrikül fonksiyonu ve kalp içi akımları ölçmek için fonksiyonel görüntülemeyi içerir.
Black blood T1-weighted spin-echo KMR perikart, toraks için ve mediastinal yapıların morfolojik
değerlendirmesi için kullanılır. Tipik olarak, toraksı
kaplayan aksiyal doğrultuda bir görüntü kümesi ve
sol ventrikül kısa aksı gibi standart kardiyak düzlemlerde başka görüntüler çekilir. Siyah kan görüntülerden perikart kalınlığı ölçülebilir ve lenf nodları, plevral efüzyonlar veya kütleler gibi herhangi bir torasik
anormallik belirlenebilir.
Siyah kan (black blood) T1-ağırlıklı spin-echo
KMR perikart efüzyonu veya miyokardiyal ödem gibi,
eş zamanlı miyokart hastalığında ortaya çıkabilecek,
örneğin miyokarditte olduğu gibi, sıvıdan zengin yapıları vurgular. T2-ağırlıklı görüntüler tipik olarak,
T1-ağırlıklı görüntülerle aynı tarama düzlemlerinde
çekilir ve perikart ve diğer kitle lezyonlarının doku
karakterizasyonuna katkıda bulunur.
Steady-state-free- precession pulse sekansları ile
yüksek çözünürlüklü gradient-echo sine-görüntüler
tipik olarak kalbi, sol ventrikül kısa aks düzlemler ve
ortogonal uzun aks düzlemlerde kaplayan bir küme
olarak çekilir. Bu görüntüler kardiyak boşluk boyutu
ve fonksiyonunun, sağ ventrikül/sağ atriyum kollapsı gibi patolojik etkileri de içerecek şekilde sayısal
olarak doğru değerlendirilmesine izin verir. Perikart
hastalıklarında, sine görüntüler perikart kalınlığı ve
perikart efüzyonu ölçümüne de katkıda bulunur.
Hızlı fakat daha düşük çözünürlüklü sine KMR
teknikleri ile gerçek zamanlı sine- görüntüleme, perikart hastalığında ventriküller arası etkileşim gibi
dinamik fizyolojik etkilerini değerlendirmek için kullanılır. Bu amaç için gerçek-zamanlı sine-görüntüler
tipik olarak solunum sırasında birkaç sol ventrikül
kısa-aks poz ve yatay uzun-aks pozdan çekilir.
KMR tagging teknikleri, konstriktif perikarditte,
perikart tabakalarının yapışıklığını göstermek için
görüntüleme protokolüne eklenebilir. Bunlar, en iyi,
gözlemlenen patolojiye bağlı olarak hedeflenen düzlemlerde çekilir.
Dinamik kontrastla güçlendirilmiş (contrast-en-
43
hanced) KMR görüntüleme, perikart veya kardiyak
kitle lezyonlarına kan sunumunu değerlendirmek için
önerilir.
Geç gadolinyum enhancement (LGE), perikardın
güçlü sinyal artışı gösterdiği inflamatuar perikarditi
ve eşzamanlı miyokart patolojisini (örn. miyokardit)
değerlendirmek için yararlı olabilir. Ek olarak, bu yöntem kitlelerin doku karakterizasyonuna katkı sağlar.
Hız-kodlanmış KMR (velocity-encoded) şüpheli
restriktif kardiyak dolumda akım şeklini betimlemek
için uygulanabilir.
Her bir görüntüleme yönteminin avantajları ve kısıtlılıkları Tablo 1’de özetlenmiştir.
NORMAL BULGULAR
Normal anatomi ve fizyoloji
Perikart patolojileri ile kardiyovasküler fonksiyon
arasındaki ilişkinin olduğu kadar, perikart anatomisinin anlaşılması da perikart hastalığını saptamak ve
değerlendirmek için anahtardır. Perikart, kalbi ve büyük damarların çıkışını saran bir kese oluşturan çift
katmanlı bir zardır. İç seröz tabaka kalbin yüzeyine
bitişik uzanırken, dış fibröz tabakanın komşu yapılara bağlantıları vardır. Kalbin dış yüzeyi, altında ince
bir yoğun fibröz bağ dokusu ve değişen miktarda yağ
dokusu olan, basit seröz bir zar, epikart, tarafından da
kaplanır. Perikart gömlek, kalbin yüzeylerini kayganlaştıran ve mekanik fonksiyon sırasında asgari sürtünme ortamı sağlayan perikart sıvısı salgılar (perikart
sıvının hacmi normalde <35 ml seröz sıvı). Kalbin tabanında, büyük damarlar arasında perikart kesesinin
katlantıları perikart sinusleri adı verilen perikart boşluğunun birkaç uzantısını oluşturur: transverse sinüs,
çıkan aortanın arkasında; ve sol atriyumun arkasında
yerleşmiş oblik sinüs. Bu nedenle sol atriyumun arka
duvarı aslında perikart boşluğundan ayrılmıştır.
Normal koşullarda, perikart hastalığı olmadığında,
perikardın görüntüleme teknikleri kullanılarak miyokarttan ayırt edilmesi zordur ve epikardiyal yağ veya
perikart sıvısı varlığı gerektirir.
Normal bulgular
Ekokardiyografi
Ekokardiyografik olarak, perikart, en belirgin kalbin arkasında olmak üzere kalbi saran, ince, hiperekojenik, doğrusal eko-yoğun (echo-dense) bir yapı olarak
Türk Kardiyol Dern Arş
44
Tablo 1. Perikarthastalıkta görüntüleme yöntemlerinin avantajları ve kısıtlılıkları
Ekokardiyografi
Kardiyak BT
KMR
Tanı ve takip için ilk basamak
Daha iyi anatomik tanımlama
Daha iyi anatomik tanımlama
Yaygın olarak bulunabilir
İlişkili/kalp dışı hastalığın değerlendirilmesi
İlişkili/kalp dışı hastalığın değerlendirilmesi
Düşük maliyet
Operasyon öncesi planlama
Operasyon öncesi planlama
Güvenli ve tekrarlanabilir
Perikart kalsifikasyonunun saptanması
Tekrarlanabilir
Avantajlar
Yatak başı (kritik olarak hasta
olanlarda ve perikardiyosentez)
Yöntemler
M-mode
Aksiyel görüntüleme
Parlak kan (bright blood) single-shot SSFP
İki-boyutlu ekokardiyografi
Çok düzlemli(multiplanar) rekonstrüksiyon
Siyah kan (black blood) görüntüler (+STIR)
Doppler
Hacmi koruyan (Volume-rendered) görüntüleme
Tagged sine- görüntüleme
Doku Doppler hızları
Sine-görüntüleme
Parlak kan (Bright blood) sine-görüntüler
Deformasyon görüntülemesi
Geç gadolinyum enhancement görüntüleme
3-B ekokardiyografi
Gerçek-zamanlı gradient-echo sine-görüntüler
Kontrast ekokardiyografi
Twist ve rotasyon
Kısıtlılıklar
Kısıtlı pencereler
İyonize radyasyon
Zaman alıcı, yüksek maliyet
Kötü görüntü kalitesi
İyotlu kontrast
Aritmi durumunda zor
Operatör bağımlı
Fonksiyonel değerlendirme sadece
Bazı cihazlarla kontraendike (pacemakerlar,
retrospektif-gated çalışmalarla mümkün
AICD)
Aritmi durumunda zor
Kalsifikasyonlar iyi görülemez
Nefes-tutma gerekliliği
Glomerular filtrasyon hızı <30 ml/dk ise
Sınırlı doku karakterizasyonu
gadolinyum önerilmez
Sadece hemodinamik olarak kararlı hastalar
Nefes-tutma gerekliliği
Sadece hemodinamik olarak kararlı hastalar
SSFP: Steady state free precession; STIR: Short inversion time inversion-recovery. Verhaert ve ark. uyarlanmıştır.[15]
görülür. Perikart, tüm standart ekokardiyografik pencerelerde genellikle görüntülenebilir ve böylece yaygın
perikart patolojileri çoğu pozdan gözlenebilir. Loküle
sıvı birikimi veya hematom gibi lokalize perikart hastalıkları, daha odaklanılmış incelemeler gerektirebilir.
Perikart sıvısı veya infiltrasyon olan hastalarda perikart daha belirgin görünür ve parietal ve viseral katmanlar arasındaki ayrım sıklıkla daha aşikardır. Normal perikart kalınlığı <3 mm’dir, fakat transtorasik
ekokardiyografideki görünümü görüntü kalitesi ve cihaz ayarlarından etkilenir. Genelde, perikart kalınlığının değerlendirmesi için duyarlılık, transösafageal ile
transtorasik ekokardiyografiden daha fazladır. Bununla
birlikte, doğruluk (accuracy), kardiyak BT veya KMR
gibi diğer görüntüleme yöntemleri ile daha yüksektir.
Kardiyak BT
Perikart kalınlığını değerlendirirken, ölçümlerin
perikarda tam bir ortogonal bakış sağlayan düzlemlerde yapıldığından emin olmaya dikkat edilmelidir.
Yüksek çözünürlüklü BT taramalarında perikardın
normal kalınlığının 1 ile 2 mm arasında olduğu bulunmuştur, perikardın en ince olduğu noktanın normali için üst sınır ince- kesitli BT’de 0.7 mm ve kalın
kesitli BT’de 1.2 mm’dir.[19] Yüksek çözünürlüklü
BT’de en kalın kısmın normali için üst sınır 2 mm’dir.
[3,16]
Bununla birlikte, 4 mm’ye kadar varan kalınlıklar
bile normal olarak raporlanmıştır.[3,20] Perikart kalınlığının değerlendirilmesi açısından en problemli mesele aslında, yine BT atenüasyon değerlerindeki ça-
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
kışmaya bağlı olarak, hafifçe kalınlaşmış bir perikardı
küçük perikart sıvı birikimlerinden ayırt etmenin zor
olabilmesidir (Şekil 2).
KMR
Normal perikart, en iyi, çoğu bölgede yüksek sinyalli yağ dokusu ile çevrili, ince, düşük yoğunluklu
bir tabaka olarak göründüğü siyah kan (black blood)
spin-echo veya sine-gradient-echo KMR görüntülerinden ölçülür.[21,22] KMR’de normal perikart, genellikle <2 mm kalınlıkta kabul edilir, fakat BT’ye
benzer şekilde, normal perikart kalınlığı için üst sınır
kesin olarak tanımlanmamıştır. KMR, transverse perikart girintisi pre-aortik ve retro-aortik perikart girintilerinin değerlendirilmesine de izin verir. Perikart
boşluğu, normal olarak siyah kan ve sine görüntülerde gösterilebilen küçük miktarda perikart sıvısı içerir.
Sine- görüntülerde, normal olgularda perikarda doğru
miyokardın sınırlandırılmamış hareketi izlenir.
ÇEŞİTLİ KLİNİK SENARYOLARDA İNVAZİFOLMAYAN GÖRÜNTÜLEMENİN KULLANIMI
Akut perikart hastalığı
Akut perikardit klinik sendromu ile klinik pratikte sıkça karşılaşılır (Şekil 3). 2004 ESC önerilerine
göre,[23] akut perikardit kalp tamponadı klinik bulgu-
45
ları ile veya bu bulgular olmadan kendini gösterebilir. Kalp tamponadı aşağıda ortaya konduğu gibi özel
bir yönetim gerektirir. Her bir hastanın yönetimi için
eldeki invazif-olmayan görüntüleme yöntemlerinin
kullanımına başlangıçtaki bulgular ve klinik seyir
yol gösterir.[24] Komplike olmayan bir seyir ve/veya
küçük miktarda efüzyon, ile komplike bir seyir (rekürens, medikal tedaviye dirençli) ve/veya orta veya
ciddi miktarda efüzyon olan hastalar arasında bir ayrım yapılmalıdır.
Çoğu hastada akut perikarditinin nedeninin idiyopatik olduğu düşünülür, çünkü etiyolojiyi doğrulamak için tanısal testlerden alınan verim göreceli
düşüktür. Bilinen nedenler viral ve bakteriyel mikroorganizmaları (özellikle şimdi tüm dünyada perikart
hastalıklarının en önemli nedenini temsil eden tüberküloz), sistemik hastalıkları, perikardın neoplastik
invazyonunu,üremiyi, invazif kardiyotorasik işlemleri ve göğüs travmasını içerir.[25]
Tüberküloz perikardit, gelişmekte olan ülkelerde
ve de AIDS hastaları gibi bağışıklığı bakılanmış hastalarda hala hastalığın önemli bir nedenidir. Akut perikardit, MI-sonrası hastaların %25’i kadarında bildirilmiştir ve akut aort diseksiyonu ile de ilişkili ortaya
çıkabilir.[26]
Hastaların büyük çoğunluğunda akut perikardit
tanısı, göğüs ağrısı hikâyesi, perikart sürtünme sesi
varlığı ve elektrokardiyografideki tipik değişikliklere
dayanarak kolayca konur. Akut inflamasyonun yükselmiş belirteçleri de sıklıkla mevcuttur.[27]
Ekokardiyografi akut perikarditten şüphelenilen
hastaların çoğunluğunda başlangıç görüntüleme yöntemi olmaya devam etmektedir ve çoğu zaman, gerek
duyulan tek görüntüleme yöntemidir. Perikart efüzyonu saptanması, perikardit için tanı koydurucu kıstas
olarak nitelendirilir.[28]
Komplike olmayan akut perikardit/küçük
miktarda efüzyon veya efüzyon olmaması
Şekil 2. Sıvı ve perikart dokusunun BT atenüasyonu çakışabileceğinden, küçük sıvı birikimleri BT’de perikart kalınlaşmasını taklit edebilir. Burada, biraz sıvı birikimi sağ ventrikülün önünde perikart kalınlaşması izlenimi yaratıyor (oklar).
Komplike olmayan idiyopatik akut perikardit tanısı net olan hastalarda gerekli olmamasına rağmen,
transtorasik ekokardiygorafi (TTE) istemek için eşik
genellikle düşüktür. Akut perikarditli hastaların çoğunluğunda (%60’a varan) perikart efüzyonu olmayabilse de; perikart efüzyonu bulunduğunda tanıyı
doğrulamak için yararlıdır. Çoğu olguda, perikart
efüzyonu azdır ve endişelenmeyi gerektirmez.
Türk Kardiyol Dern Arş
46
Tamponatla veya tamponat olmaksızın akut perikart hastalığı
Başlangıç eko değerlendirmesi
Tamponadı doğrula
(Kontrendikasyon yok)
Orta-ciddi efüzyon
Perikardiyosentez için
endikasyon
+
–
Küçük efüzyon veya hiç efüzyon yok
Komplike olmayan
seyir
Komplike seyir
Başka inceleme yok
KMR/BT
Perikardiyosentez
Takip
Ekokardiyografi
Şekil 3. Akut perikart hastalığı görüntülemesi için önerilen algoritma. KMR: Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme; BT: Bilgisayarlı tomografi.
Ekokardiyografi, tanı net olmadığında, akut koroner
sendrom, aort diseksiyonu ve pulmoner emboli ile ayırıcı tanıya yardım etmek için de yararlı olabilir. Perikarditin zemininde yatan nedeni açığa çıkarmak veya eş
zamanlı miyokardit ve yüksek troponin değerleri olan
hastalarda, ilişkili miyokarditin ventrikül fonksiyonunu
değiştirecek kadar ciddi olup olmadığını belirlemek için
de değerli olabilir. Bu durumda, başka bir görüntüleme
yöntemine genellikle gerek duyulmaz. İlişkili miyokardit klinik bağlamında, ekokardiyografide duvar hareket
anormalliği yokken bile, KMR’nin ek değeri olabilir.
bakut seyir, standart tedaviye başlangıç cevabının başarısız olması) ile ilişkili olduğunda TTE tavsiye edilir; ve bilinen veya şüphelenilen geçmiş kalp hastalığı,
konstriktif fizyoloji özellikleri için endişe (uzamış
veya reküren perikardit olgularında) varlığında şarttır.
Dahası, geniş bir perikart efüzyonunu dışlayarak, 2-B
ekokardiyografi diğer kötü prognoz göstergeleri ol-
Öneriler
Küçük miktarda efüzyon olan veya
efüzyon olmayan akut perikardit
(komplike olmayan seyir)
Sınıf
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
Miyokardit kliniği özellkleri varsa klinik
Önerilir
tanıyı doğrulamak için KMR
Ekokardiyografi sonuç vermiyorsa klinik
Önerilmez
tanıyı doğrulamak için BT/KMR
TTE görüntü kalitesi kötü ise TÖE
Önerilmez
Takip için TTE
Önerilmez
Komplike olmuş akut perikardit/tamponat
olmadan orta dereceli- geniş efüzyon
Perikardit kötü sonuç göstergeleri (ateş >38°, su-
Şekil 4. Kalbin alt kenarı etrafında normal perikart sıvısı birikimi (oklar).
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
madığında hastayı hastaneye yatırmadan tedavi etme
kararına yardım etmede özellikle yararlıdır. Perikardit, etiyolojisine göre, akut inflamatuar yanıt seröz
(akut viral perikarditte daha sık) veya hemorajik ve
eksüdatif (tüberküloz, neoplastik ve pürülan perikardit durumu) sıvı üretebilir. Sıvı birikiminin hızına ve
ulaşılan toplam hacme bağlı olarak, klinik kardiyak
tamponat yokken bile, sağ kalbin diyastolik dolumu
bozulabilir. Bu durum drenaj ve etiyoloji araştırması
gerektirebilir, çünkü geniş perikart efüzyonları idiyopatik olmayan perikarditlerde daha sıktır. Tüberküloz
ve pürülan etiyolojiden şüphelenildiğinde veya, tıbbi
tedaviye dirençli geniş veya semptomatik efüzyonlar
için perikardiyosentez de endikedir.[29,30]
TTE tanısal olmadığında (obstrüktif akciğer hasA
47
talığı, obezite, kardiyak cerrahiden sonra erken dönem), ek incelemeler (TÖE, BT ve KMR) önerilebilir.
Travmatik bir etiyoloji olduğunda, özellikle de komşu
yapılarda ilişkili lezyonlardan şüphelenildiğinde (delici yaralanma, gastrik veya ösafageal perforasyon)
BT’ye veya stabil hastalarda KMR’ye geçmek de
makuldür. Perikardit, neoplastik hastalıklarla ilişkili
olduğunda(akciğer veya meme tümörleri), hastalığın
yayılımını değerlendirmek ve evrelendirmek için; ve
MI sonrası sınırlanmış miyokardın serbest duvar rüptürüne ikincil hemoperikardiyum olasılığı açısından
şüpheler devam ettiğinde, BT veya KMR’nin her ikisi
de endikedir. Tekrarlayan perikardit olan hastalarda,
KMR, klinisyeni aktif anti-inflamatuar tedaviye devam etme açısından yönlendirecek şekilde, aktif inflaB
Şekil 5. Transaksiyel oryantasyonda dairesel perikart efüzyonu (A) ve “kısa-aks” çok düzlemli
yeniden formatlanmış (multiplanar reformat) bir görüntü (B).
Şekil 6. Ortogonal düzlemlerde sine KMR görüntülerle görsterilmiş loküle perikart efüzyonu (oklar).
Türk Kardiyol Dern Arş
48
matuar değişikliklerin varlığı ve ciddiyetini izlemeye
yardım edebilir.[31]
Perikart sıvısı BT ile güvenilir şekilde saptanabilir
ve sıklıkla tesadüfi bir bulgudur.[32] Özellikle kalbin
arka ve alt kenarında olmak üzere ve aynı zamanda
sol atriyal apendiks etrafında perikart boşluk ve girintilerindeki küçük miktarda sıvı, sağlıklı bireylerde
sıkça görülebilir.[16] Perikart efüzyonu durumunda,
BT, perikart sıvısının anatomik dağılımını net olarak
saptayabilir (Şekil 4 ve 5). Perikart sıvısında ölçülen
BT atenüasyon rakamları efüzyonun tipi ve oluşumu
açısından bazı ipuçları verebilir. Sudan daha yüksek
yoğunluklar (∼10 HU üzeri) yüksek bir protein içeriğini düşündürür. Hemorajik efüzyonların yoğunluğu
tipik olarak >30 HU’dir. Bununla birlikte, daha eski
hemorajik efüzyon olgularında zamanla yoğunluk
azalır.[16] Hemorajik olmayan efüzyonlara kıyasla akut
hemorajik efüzyonun tanınabilmesi için >30 HU’lik
bir atenüasyon değeri %100 duyarlılık ve %70 özgüllük sağlamıştır.[33]
Perikart efüzyonları, KMR ile sine ve siyah kan
(black blood) görüntülerde net olarak gösterilebilir.
KMR, özellikle loküle ve bölgesel efüzyonlar olmak üzere, perikart efüzyonunun transtorasik ekokardiyografidekinden daha detaylı görüntülenmesini sağlar ve perikardiyosenteze kılavuzluk edebilir
(Şekil 6). Toraksın daha geniş kapsanmasıyla, KMR
perikart efüzyonunun nedenini ve tümör ya da aort
hastalığı gibi ilişkili patolojiyi belirleyebilir. Farklı
KMR teknikleriyle sinyal özellikleri transüda ve eksüda arasında ayrım yapmaya yardım edebilir: transüdalar tipik olarak T1-ağırlıklı KMR görüntülerinde düşük sinyale ve gradient-echo sine görüntülerde
yüksek sinyale sahipken; proteinden zengin eksüdalar T1-ağırlıklı KMR’de yüksek sinyal gösterir. Hemorajik efüzyonların sinyal özellikleri patolojinin
devam etme süresine bağlıdır. Akut perikardit ve
miyo-perikarditte geç gadolinyum enhanced KMR
görüntülerde perikart katmanlarındaki yüksek sinyal
akut inflamasyonu düşündürür (Şekil 7). İlişkili miyokarditin özellikleri, sine KMR’de bölgesel duvar
hareket anormallikleri ile beraber mid ve epikardiyal
alanlarda, T2-ağırlıklı görüntülerde (miyokardiyal
ödem), T1-ağırlıklı erken gadolinyum enhamcement
görüntülerde (hiperemi veya kapiller sızıntı) ve LGE
görüntülerde (ödem ve/veya fibröz) yüksek sinyaldir[35,36] (Şekil 8). BT ve KMR özellikle loküle efüzyon çalışmaları için kullanışlıdır.
Öneriler
Komplike seyir ve/veya orta-ciddi
efüzyon ile akut perikardit,
ancak tamponad yok
Sınıf
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
TTE’da görüntü kalitesi kötü ise TÖE
Önerilir
Perikardiyosentez endikasyonu,
Önerilir
kontraendikasyonu için TTE
Perikardiyosenteze kılavuzluk etmek ve
Önerilir
takibi için TTE
Aort diseksiyonu için yüksek kuşku durumunda
Makul
klinik tanıyı doğrulamak için BT/KMR
Travma ve ilişkili hastalıklar durumunda klinik
Makul
tanıyı doğrulamak için BT/KMR
Ekokardiyografi sonuç vermiyorsa klinik tanıyı
Makul
doğrulamak için BT/KMR
Miyokardit durumunda klinik tanıyı doğrulamak
Önerilir
için KMR
Perikardiyosentez takibi için KMR
Makul
Takip için TTE
Makul
Özel klinik durumlar
Belirli klinik durumlarda öneriler uyarlanmalıdır.
Perikardit, ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda
nadir değildir ve günlük heparinsiz hemodiyaliz ile
Şekil 7. Geç gadolinyum enhanced KMR ile gösterilmiş akut
perikart inflamasyonu.
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
49
nun değerlendirilmesine ve evrelendirilmesine olanak
tanır. Eğer kuşku kalırsa, KMR’nin hemoperikardiyum varlığını saptama yeteneği, sınırlı myokardiyal
serbest -duvar rüptürü tanısını dolaylı olarak destekleyebilir. Radyasyon, perikart hastalığıyla başvuran hamile kadınlarda veya perikart hastalığı olan fetüslerde
özellikle bir endişe kaynağıdır.[38] Bu nedenle, hamilelik sırasında BT kontraendikedir. Bu durumda KMR
güvenle kullanılabilse de, rutin olarak önerilmez; ve
ekokardiyografi tavsiye edilen tetkik olarak kalır.
Öneriler
Özel durumlarda perikardiyumu görüntüleme Sınıf
A. Böbrek yetmezliği
Şekil 8. Akut miyokarditte geç gadolinyum enhanced KMR
ile gösterilmiş mid-miyokart kontrastlanması.
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
TT görüntü kalitesi zayıfsa TÖE
Önerilir
Tanı, perikardiyosentez kılavuzluğu ve
Önerilir
takibi için TTE
genellikle düzelir. Bu hastalarda kontrastlı BT’nin
kullanımı bu ürünlerin nefrotoksisitesi nedeni ile önerilmez. Benzer şekilde, KMR’de gadolinyum bazlı
kontrast ajanlar nefrojenik sistemik fibrozis riski nedeni ile ileri böbrek yetmezliği (glomerüler filtrasyon
hızı <30 ml/dk/1.73 m2) olan hastalarda dikkatle kullanılmalı veya kaçınılmalıdır.[37]
Perikart efüzyonu, miyokart infarktüsünün sık bir
komplikasyonudur ve transmural infarktüste epikardiyal
irritasyon, kalp yetersizliğinde artmış venöz ve kapiller
basınç ve subakut sol ventrikül duvar rüptürü ile bağlantılı olabilir. Perikart efüzyonu genellikle küçüktür.
Kalp tamponadı fibrinolitik ile tedavi edilmiş akut
MI hastalarının %12’sinde ortaya çıkar ve artmış
30-günlük mortalite ile ilişkilidir. Semptom başlangıcından tedaviye kadar olan zaman tamponat gelişimini, öngördürür ve akut miyokart infarktüsünde revaskülarizasyonu hızlandırmak için çabalamaya devam
etme gerekliğinin altını çizer. Artan yaş, anterior MI
lokalizasyonu, kadın cinsiyet, semptom başlangıcından tedaviye kadar olan sürenin artması tamponadın
belirgin bağımsız öngördürücüleridir. İnfarktüs sonrası hastalarda, kontrast ekokardiyografinin kullanılması, pseudo-anevrizma veya serbest duvar rüptürünü
teşhis etmede yardım edebilir. Meta-analizler, bu durumda prognoz açısından yararlı bir etki bile göstermiştir.[4] Bu popülasyonda, KMR hastalığın boyutu-
Ekokardiyografi sonuç vermiyorsa klinik
Önerilmez
tanıyı doğrulamak için BT/KMR (kontrastsız
BT veya KMR olmadığı sürece)
B. İnfarktüs sonrası
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
Kontrast ekokardiyografi (anevrizma,
Makul
serbest duvar rüptürü)
TT görüntü kalitesi zayıfsa TÖE
Makul
Ekokardiyografi sonuç vermiyorsa klinik
Makul
tanıyı doğrulamak için BT/KMR
(örn. hemoperikardiyum)
C. Hamilelik
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
Ekokardiyografi sonuç vermiyorsa klinik
Önerilmez
tanıyı doğrulamak için BT/KMR
Perikardiyosentez kılavuzluğu ve takibi
Önerilir
için TTE
D. Fötal
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
Ekokardiyografi sonuç vermiyorsa klinik
Önerilmez
tanıyı doğrulamak için BT/KMR
Kalp tamponadı
Kalp tamponadı, perikart kesesi içinde kan veya
sıvı birikmesinin neden olduğu kalp baskılanmasını
içeren bir durumdur; ve perikart boşluğundaki basınç,
Türk Kardiyol Dern Arş
50
azalmış kalp debisine neden olacak şekilde bir veya
daha fazla kalp boşluğundaki basıncı aşarsa ortaya çıkar. Tamponadın ortaya çıkışı akut, subakut , bölgesel
(veya düşük basınç ile karakterize) olabilir. Kan veya
sıvı perikardiyum içinde birikir ve bu, ventriküllerin
diyastolde tamamen genişlemesini önler; bu nedenle
yeterince dolamazlar ve böylece metabolik ihtiyaçları
karşılamak için yeterli kanı pompalayamazlar. Akut
tamponat anidir ve acilen tedavi edilmezse hayatı tehdit eder. Sıklıkla hipotansiyonun yanı sıra göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile ilişkili acil bir klinik durumdur
ve kardiyojenik şok hastalarında, özellikle de artmış
jugüler vena basıncı veya nabızsız elektriksel aktivite
varsa, şüphelenilmelidir. Kalp tamponadı her zaman
hastaneye yatırılmayı gerektirir. Perikart boşluğu, sıvıyla, perikart kesesinin gerilebileceğinden daha hızlı
dolduğunda ortaya çıkar. Eğer sıvı miktarı yavaşça
artarsa (hipotiroidizmde olduğu gibi), perikart kesesi
tamponat ortaya çıkmadan 1-2L sıvı içerecek kadar
genişleyebilir. Sıvı, travmadan, kalp cerrahisinden
veya miyokart rüptüründen sonra ortaya çıktığı gibi,
hızla ortaya çıkarsa 200-300 ml kadar az miktarı bile
kalp tamponadına neden olabilir.
Tamponatta perikart efüzyonunun varlığı ekokardiyografi ile kolayca anlaşılabilir.[39] Tipik olarak,
kalp normal büyüklüktedir. Hem atriyumlar hem de
ventriküller küçüktür (az dolmuş) ve iyi sistolik fonksiyona (kompansatuar hiperkinezi) sahiptir. Perikart
efüzyonu sıklıkla parasternal uzun ve kısa eksende
hem anterior hem de posterior olarak, fakat aynı zamanda posterior duvar arkasında posteriordan olmak
üzere simetriktir (Şekil 9). Ayakta tedavi edilen hastalarda sol ventrikül posterior duvarı yanındaki perikart
efüzyonu yer çekiminin etkilerine bağlı olarak daha
önemli olacaktır. Cerrahi veya herhangi bir kardiyak
girişimi takiben yatağa bağımlı hastalarda efüzyon
ağırlıklı olarak önde olabilir. Efüzyon çok geniş olmadıkça, büyüklüğünden çok sıvı birikiminin hızı tamponat gelişimini belirler. Eğer sıvı hızla gelişiyorsa
sadece 10 ml’lik küçük bir perikart efüzyonuyla bile
tamponat görülmesi mümkündür. Efüzyon miktarını,
santimetre cinsinden, genellikle parasternal eksende,
diyastolde ventrikül duvarlarına dik olarak ölçerek
tahmin etmek genelde kolaydır
1) Minimal perikart efüzyonu, sadece sistolde görüldüğünde genellikle hemodinamik sonuçları yoktur;
2) <1 cm: ∼300 ml’ye karşılık gelecektir;
Şekil 9. Orta dereceli konsantrik perikart efüzyonlu (oklar)
bir hastadan parasternal kısa-aks görüntü. LV: Sol ventrikül;
PE: Perikart efüzyonu.
3) 1-2 cm: ∼500 ml;
4) >2 cm: tipik olarak 700 ml’den fazla
5) “Sallanan kalp”: Bu etki kalbin titreme şeklinde
sallandığı geniş bir perikart efüzyonu ve sıklıkla tamponat ve EKG’de elektriksel alternans ile ilişkilidir.
Eğer tamponad için klinik kanıt varsa, perikardiyosentez için ideal yeri belirlemek için efüzyonun
boyutunu saptamak amacıyla apikal ve subkostal pencereler de önemlidir.
Tamponatlı hastalarda, boşluk boyutlarında büyük
bir solunumsal değişkenlik olabilir. Şekil 10 kardiyak
tamponatlı bir hastadan alınan bir M-mod ekokardiyogramdır. Sol ventrikül büyüklüğünde eş zamanlı bir
azalma ile sağ ventrikül büyüklüğünde inspiratuar bir
artışı göstermektedir. Tersine ekspiriyum sırasında, sol
ventrikül büyüklüğünde eş zamanlı bir artışla birlikte, sağ ventrikül büyüklüğü azalmaktadır. Sadece ∼1
cm’lik küçük konsantrik bir perikart efüzyonu olduğuna dikkat ediniz. Normalde atriyumlar perikart içinde
sınırlanmışken, tamponatta, tipik olarak sağ atriyum
duvarının apikal dört-boşluk pencereden daha iyi görülen bir erken diyastolik kollapsı vardır (Şekil 11).
Ventriküller arası etkileşim: normalde, perikart sol
ve sağ ventriküler doluşun kısıtlama olmadan meydana gelmesine izin verir. Perikart tamponadı olduğunda, sağ ventrikül diyastolde dolduğu zaman genişleyemez; bu nedenle ventriküler septum sola kayar
ve sonuç olarak sol ventrikül eksik dolar. Ventriküler
semptumun bu kayması solunumsal manevralar ile
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
51
Şekil 10. İnspiriyum (I) sırasında sol ventrikül boyutunda eş zamanlı bir artışla birlikte sağ ventrikül boyutunda azalmayı gösteren M-mod ekokardiyogram. Ekspiriyum (E) sırasında, sol ventrikül
boyutu azalırken, sağ ventrikül genişler. IVS, interventriküler septum; LV: Sol ventrikül; RV: Sağ
ventrikül. Perikart efüzyonunun (oklar) sadece hafif olduğuna (<1 cm) dikkat ediniz.
Sistol
Diyastol
Şekil 11. Perikart tamponadı (ok) düşündüren diyastolik sağ atriyum kollapsı (sağ) ile birlikte orta
dereceli perikart efüzyonu (sol) olan bir hastadan apikal projeksiyonlar. LV: Sol ventrikül.
ortaya çıkarılabilir. Bu ventriküllerin birbirine bağımlılığının bir yansımasıdır ve hem perikart tamponadında hem de perikart konstriksiyonunda fark edilebilir. Doppler değerlendirmesi, perikart tamponadı
hemodinamikleri hakkında eşsiz bilgiler sağlar.[39]
Normal bir bireyde, toraks içi basınçlardaki değişiklikler güvenilir şekilde, nerdeyse tam olarak kalp
boşluklarına ve pulmoner venlere ve kapillerlere iletilir. Böylece, sol ventrikülün etkin dolum gradyanı
(pulmoner kapillerler ve sol ventrikül arasındaki basınç farkı) solunumsal döngü sırasında sadece hafif-
çe değişir. Bununla birlikte, tamponatlı hastalarda,
toraks içi basınçlardaki değişiklikler pulmoner venler
ve kapillerlere iyi iletilir; fakat gerilmiş perikart kesesine bağlı olarak sol ventriküle zayıf olarak iletilir. Bu
nedenle, sol ventrikülün etkin dolum gradyanı eksipiriyuma kıyasla inspiriyumda, sol ventrikül dolumunda azalma ile sonuçlanacak şekilde, belirgin olarak
azalır ve bunun sonucunda da sol ventrikül çıktısı ve
atım hacmi azalır.[1]
Sonuç olarak, inspiriyum sırasında aşağıdaki
Doppler özellikleri gözlenir: sol kalpte, toraks içi
Türk Kardiyol Dern Arş
52
basıncın kalbe iletiminin azalmasına bağlı olarak sol
atriyum ve sol ventrikül diyastolik basınçları göreceli olarak korunurken, pulmoner kapiller basınçtaki
azalma nedeniyle etkin dolum gradyanında bir azalma
olacaktır. Bu nedenle, sol ventrikül dolumu azalacaktır. Sonuç olarak, transmitral Doppler erken diyastolik
E-dalgası ve sonra da sol ventrikül çıkış akımı azalacaktır. Sağ kalpte, tersi izlenir; septum sola doğru
hareket edince (ventriküler birbirine bağımlılık) sağ
ventrikül hacminde artışla birlikte sağ ventrikül dolumu artar, triküspit E-dalgası artar, sağ ventrikül çıkış
akımı hızı artar (Şekil 12).
Ekokardiyografi ile hemodinamik değerlendirmenin
atipik olduğu ve kardiyak tamponat varlığının hala net
olmadığı olgularda, KMR lokalize veya loküle tamponadı dışlamakta yararlı bir tamamlayıcı veya doğrulayıcı test olabilir fakat, acil olgularda endikasyonu sınırlıdır. Fonksiyonel olarak önemli efüzyonlar için KMR
kriterleri ekokardiyografiye benzerdir; fakat ekokardiyografi görüntülerinin kalitesi standardın altındaysa
bulgular daha kolay saptanabilir: sağ ventrikül serbest
duvarının diyastolik kompresyonu, sağ atriyumun erken sistolik kollapsı, sol ve sağ ventrikülün morfolojisinin bozulması ve daha sık konstriktif perikarditte
görülmesine rağmen erken inspiriyum sırasında interventriküler septumun potansiyel olarak sola doğru kay-
A
B
Şekil 12. (A) Sol tarafta, inspiriyum sırasında, mitral içeri
akım nerdeyse hemen azalır ve ekspiriyum sırasında artar
(ok başları). (B) Sağ tarafta, triküspid E-dalgasının artışı ve
ekspiriyum sırasında azalması var (ok başları).
Şekil 13. Konstriktif perikarditte, gerçek zamanlı sineKMR’da ventriküler birbirine bağımlılık. Erken inspiriyumda
interventriküler septum sol ventriküle doğru bombeleşiyor
(ok).
ması (ventriküler birbirine bağımlılık, Şekil 13).[40,41]
Akut, hayatı tehdit eden kalp tamponadında BT
ve KMR’nin hiçbir rolü yoksa da, BT özellikle loküle
veya kompleks efüzyonlarda perkütan perikardiyosentezin uygulanabilirliğini belirlemede yardım edebilir.[42]
Perikardiyosentez
Tamponat olan hastalar
Tamponat olan hastalarda perikardiyosentez hayat kurtarıcı olabilir ve tamponat tanısı konar konmaz hızla yapılmalıdır. Ekokardiyografinin en büyük
avantajı invazif olmayan yatakbaşı bir tetkik olmasıdır ve bu nedenle hem tanı hem de efüzyonun drenajına kılavuzluk için kullanılabilir. Kardiyak MR gibi
diğer görüntüleme yöntemleri efüzyon varlığı ile ilgili
ekokardiyografiye benzer bilgi sağlayabilir ama tamponat tanısında etkin bir şekilde yer alan hemodinami
ile ilgili çok sınırlı bilgi verir. Ek olarak, hayat kurtarıcı potansiyeli olan perikardiyosentezi geciktirebilir; dolayısı ile bu durumda ilk basamak görüntüleme
yöntemi olarak önerilmez.
Kalp tamponadı oluşturan akut veya kronik efüzyonun boşaltılması perkütan perikardiyosentez veya
subksifoid perikardiyotomi ile yapılabilir. Perkütan
perikardiyosentez, tekniğin kör prosedürden eko kılavuzluğunda veya kontrast eko kılavuzluğunda perikardiyosenteze doğru geliştirilmesini öneren değişik
otörler tarafından detaylı olarak tanımlanmıştır.[43-47]
Daha önce kullanılan perikardın subkostal kör ponksiyonu ciddi komplikasyon insidansı ve mortalite nedeni ile terk edilmiştir.[48] Çok sayıda araştırıcı kardiyak ponksiyon riskini azaltmada 2-B ekokardiyografi
kılavuzluğundaki perikardiyosentezin kullanışlılığını
ve güvenliliğini fark etmiştir. Kontrast ekokardiyogra-
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
finin eklenmesi kalp ponksiyonu olasılığını azaltarak
işlemin güvenliğini daha da arttırabilir. İşlem sırasında
ideal giriş noktası (yapıları delmeden ciltten perikart
sıvısına minimum uzaklık) ekokardiyografi ile saptanabilir. Mandreli olan uzun bir iğne (Tuohy veya
ince duvarlı 18-gauge) ile sol omuza yönlendirilmiş,
ciltle 30° açıda, subkisifoid yaklaşım en sık kullanılanıdır. Bu yol plevra dışında kalır ve koroner, perikart
ve internal meme arterine zarar vermez. Operatör eko
yardımı altında sıvıyı aspire etmeyi dener ve hemen
6 ml ajite salin enjekte eder ve böylece iğnenin perikart kesesine girdiğini doğrular (mikrobaloncuklar
perikart sıvısı içinde net kontrast yaratmalıdır) (Şekil
53
14). İğnenin doğru bir şekilde girilmesinden sonra, bir
kılavuz tel ve kateter (genellikle çok delikli pig-tail)
perikart kesesine ilerletilebilir ve drenaj yapılabilir.
Subksifoid yaklaşımda Tuohy iğnesi kavisli ucu sayesinde tel ve kateterin posterior perikart boşluğuna
yönlendirilmesini çok kolaylaştırır ve böylece standart
Seldinger tekniği sadece geniş ve yaygın olanlarda değil loküle posterior efüzyonlarda da başarılı olabilir.[47]
Diğer bir alternatif yöntem (subksifoid perikardiyosenteze karşın), akut tıbbi veya kalp cerrahisi sonrası tamponatta veya kateter bazlı işlemlerin komplikasyonu olan kardiyak perforasyon için önerilmiştir.
[49]
2-boyutlu ekokardiyografi, incelemeyi yapan kişi-
Şekil 14. Perikardiyosentezden önce kontrast enjeksiyonu olmadan ve kontrast enjeksiyonu ile birlikte ekokardiyografi. RV: Sağ ventrikül; LV: Sol ventrikül; LA: Sol atriyum; PE: Perikart efüzyonu; Cath, drenaj kateteri.
Türk Kardiyol Dern Arş
54
ye, transdüsere en yakın mesafedeki en geniş perikart
sıvısı birikimininin yerini tespit etme imkanı verir.
Buna göre apikal veya anterior yola karar verilebilir.
Eko ve çalkalanmış salinin rolü daha önce subksifoid
yaklaşımda tanımlanan ile aynıdır.
efüzyonunun miktarındaki değişiklikleri (küçük, orta
dereceli, ciddi) kontrol etmek için kurallar yoktur,
fakat tam bir incelemenin dijital depolanması birden
fazla ekokardiyogramı kıyaslamayı mutlaka kolaylaştırabilir.
Subksifoid ve apikal yaklaşımların her ikisi için
de, eko kılavuzluğunda yapılan perikardiyosentez,
floroskopi eşliğinde güvenilirlik ve izlem açısından
daha da iyileştirilebilir.
Genellikle, ekokardiyografi vakaların çoğunda perikart hastalıklarını takip etmede tercih edilen yöntem
olarak kalır. Bununla birlikte, bir çok klinik senaryoda, tek başına ekokardiyografi yetersiz olabilir. Bu tanısal süreçte kesinlikle doğrudur; fakat bu tür düşünceler, büyük oranda bireyselleştirilmiş yaklaşımlara
dayanmasına rağmen, karmaşık vakaların takibinde
de göz önüne alınmalıdır. Hastaları iyonize radyasyona maruz bırakmadığı ve serbestçe tanımlanabilen
görüntüleme düzlemleri sağladığı düşünüldüğünde,
KMR perikart hastalığı olan hastaların uzun süreli takibinde ideal bir testtir.
Uzun süreli drenaj için perikard-içi kateter kullanılması (perikart kateteri kullanılmayan perikardiyosenteze kıyasla) güvenlidir ve rekürensleri azaltmak
için etkili olabilir; bu restropektif serilerde gösterilmiştir (malignensilerin çoğunluğunda).[50,51] Böylelikle, sıvının tamamen ve uzun süreli boşaltılması büyük
olasılıkla viseral ve parietal perikardın bir araya gelmesini arttırır.
Perikart efüzyonunun cerrahi drenajı genellikle
sınırlı subksifoid insizyondan yapılır.[52-55] Genellikle
daha invazif teknik (subksifoid cerrahi perikardiyotomi), perkütan perikardiyosentezin başarısız olduğu
veya ekokardiyografik incelemenin perkütan yaklaşım için cesaret kırıcı olduğu vakalarda seçilebilir.
Eko ve floroskopik kılavuzluk doğru olarak kullanıldığında perikardiyosentez komplikasyonları nadirdir. İşlem boyunca ekokardiyografik monitorizasyon
çok yararlıdır. Boşaltmadan hemen sonra kardiyak
boşluk kompresyonunda ve mitral ve aortik akımda
değişiklikler gibi eko bulgularının yanı sıra klinik
tamponad bulguları (kalp hızı, arteriyel basınç) da
gözlenmelidir. Genellikle kompresyon bulguları (sağ
atriyal ve ventriküler kollapsın her ikisi de) ve soltaraf kapak akımının inspiratuar değişkenliği perikart
kesesinin ilk drenajından hemen sonra kaybolacaktır
(birkaç milimetrelik perikart drenajı ile bile). Perikart
efüzyonunun tam veya tama yakın boşaltılması ideal
bir görüntü kullanarak (subksifoid perikardiyosentez
sırasında genellikle dört-boşluk görüntü) eko ile sürekli olarak izlenebilir.
Klinik prezantasyon ve klinik bulgulara bağlı
olarak, perikart drenajından sonra, her bir hastada
bireyselleştirilmiş bir eko takibi belirlenebilir. Genellikle, hastane içinde, perikart efüzyonunun tekrarını
değerlendirmek için günlük kontrol yapılabilir. Hasta
taburcu olduktan sonra, haftalık bir ekokardiyografik
değerlendirme klinisyenin doğru tibbi statejiyi seçmesini kolaylaştırmak için yararlı olabilir. Perikart
Tamponat olmayan hastalar
Kardiyak tamponat veya hemodinamik bozulma
bulguları yokken perikart drenajı hala tartışmalıdır.
Bununla birlikte, geniş idiyopatik perikart efüzyonu
olan hastaların üçte birine yakınında beklenmedik bir
şekilde kalp tamponadı gelişir.[56] Tamponad olmaksızın geniş perikart efüzyonu veya şüpheli purülan
perikardit olan hastalarda rutin perikart drenajı işlemlerinin tanısal değeri düşüktür ve bu yaklaşımla
net bir yarar elde edilmez.[57] Genelde, akıbetler altta
yatan hastalığa bağlıdır ve perikart sıvısının drenajından etkilenmez.[58] Bununla birlikte, çoğu ilerlemiş
malignanside, perikart drenajı sklerozan veya sitostatik aktivitesi olan tetrasiklin, bleomisin, thiotepa veya
radyonüklitler gibi farklı ajanların perikart kesesi içine verilmesi ile birlikte yapılabilir.[59-61]
Potansiyel olarak perikardiyosentez gerektiren
özel durumlarda görüntüleme
İnvazif işlemlerden sonra perikart efüzyonu. Kalpte delinme ve perikart tamponadı insidansı yeni koroner girişimsel cihazlar çağında artmıştır. Perkütan
koroner girişimden sonra tamponat nadir değildir
(genel insidans %0.2); gelişmesi gecikebilir ve bu
nedenle kateterizasyon odası dışında ortaya çıkabilir.
[62]
Aynısı elektrofizyolojik işlemler için de doğrudur.
Bu nedenle, kateter bazlı işlemlerden sonra kalp tamponadı için ekokardiyografi kılavuzluğunda kurtarıcı
perikardiyosentez kapsamlı şekilde çalışılmıştır. Bu
yöntem hemodinamik kararsızlığı geri çevirmek için
güvenli ve etkin görünmektedir.[49] Çeşitli kateter baz-
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
lı işlemlerde acil drenajın önemi son yıllarda sol atrial
apendiks kapatılması,mitral klip, transfemoral aortik
kapak implantasyonu ve diğerlerini içeren çok sayıda yeni “karmaşık” işlemlere bağlı olarak daha fazla
vurgulanmıştır.
Kardiyak kateter bazlı işlemlerden sonra hemoperikardiyum nadir değildir; ve operatör hemen kalp
ponksiyonunu dışlayabileceği için, eko-kılavuzluğunda perikardiyosentez bu durumda çok daha fazla
önemlidir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki kamu
hastanelerini yansıtan bir hasta popülasyonunda,[63]
kanlı perikart efüzyonunun en sık nedeni artık iatrojenik hastalıktır. İatrojenik olmayan nedenlerden
malignansi, akut MI komplikasyonları ve idiyopatik
hastalık başlıcalarıdır. Floroskopi kılavuzluğunda perikardiyosentezin de kalp kateter labaratuarında gelişen kalp tamponadı için güvenli ve etkin bir yönetim
stratejisi olduğu gösterilmiştir. Floroskopide kalp gölgesinin hareketinde bir azalma olması kalp tamponadının erken bir tanısal bulgusudur.[64]
kalp cerrahisi sonrası perikart efüzyonu ve kalp
tamponadı. Perikart efüzyonu kalp ameliyatlarının
nadir olmayan bir komplikasyonudur.[65,66] Perikart
efüzyonuna bağlı hemodinamik kararsızlık hastaların
%1.5’inde ortaya çıkar ve semptomlar sıklıkla özgün
55
değildir. Nerdeyse tüm perikart efüzyonları genellikle
beşinci postoperatif günde bulunur; 10. günde zirve
yapar ve 1 ay içinde de çözülür. Bununla birlikte geç
kalp tamponadı da tanımlanmıştır[67] ve hemodinamik bozulmanın “tıbbi” efüzyon ile kıyaslandığında
bazı farklılıkları vardır. Aslında loküle efüzyonlar çok
sıktır (%58’e varan) ve olguların %6’sında sağ atriyal duvar boyunca izole efüzyon olabilir. Özellikle
sağ boşluklar seviyesinde perikart pıhtıları, açık-kalp
cerrahisinden kısa süre sonra konstriktif perikardite
çok benzer hemodinamik bulgularla düşük kalp debisi oluşturabilir. Bu olgularda sağ atriyum, superior
vena kava ve atriyum arasındaki bileşke ve perikart
pıhtısını yeterince görüntülemek için transösafageal
ekokardiyografi endike olabilir.[68] Alternatif olarak
BT veya MRI kullanılabilir. Bu vakaların hepsinde
kalp tamponadını rahatlatmak için en doğru yaklaşımı seçerken (perkütan perikardiyosentez, subksifoid
cerrahi drenaj ve hatta kanamadan şüphelenilen olgularda sternotomiden sonra perikardın insepksiyonu)
ekokardiyografi çok yararlı olabilir. Şekil 15 perikardiyosentezin uygun olmadığı (sağ atriyum ve sol atriyumu baskılayan loküle hematom) bir örneği göstermektedir ve kalbe basıyı rahatlatmak için acil cerrahi
uygulanmıştır.
Şekil 15. Cerrahi olarak çıkarılmadan önce ve sonra perikartta operasyon sonrası gelişen pıhtıların transösafageal transvers kesit görüntüsü. LA: Sol atriyum; LV: Sol ventrikül; RA: Sağ atriyum; RV: Sağ ventrikül.
Türk Kardiyol Dern Arş
56
Öneriler
Kalp tamponadı ve perikardiyosentez
Sınıf
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
TTE görüntü kalitesi kötü ise TÖE
Önerilir
Perikardiyosentez endikasyonu,
Önerilir
kontraendikasyonu için TTE
Perikardiyosenteze kılavuzluk etmek ve
Önerilir
takibi için TTE
Aort diseksiyonu için şüphenin yüksek
Makul
olduğu olgularda klinik tanıyı doğrulamak
için BT/KMR
Travma durumunda klinik tanıyı doğrulamak
Makul
için BT/KMR
Ekokardiyografi sonuç vermiyorsa klinik tanıyı
Önerilmez
doğrulamak için BT/KMR
Perikardiyosentez takibi için KMR
Makul
Konstriksiyon
Kronik konstriksiyon
Konstriktif perikardit, kalın, esnekliğini kaybetmiş
inflamasyonlu, fibrotik ve/veya kalsifiye perikardın neden olduğu, solunumsal toraks içi basınç değişikliklerinin kalp boşluklarına tam olarak iletilmesini önleyerek
kalp dolumunu engelleyen bir durumdur.Konstriktif
perikarditin gelişmiş ülkelerde başlıca ilişkili olduğu
durumlar kalp cerrahisi, perikardit ve mediastene uygulanan radyasyon tedavisidir.[69,79] Hem gelişmiş hem de
az gelişmiş ülkelerde, immünosüpresyon ve tüberküloz
konstriksiyonun diğer nedenleridir.[71] Kronik konstriksiyonda, perikart efüzyonu yoktur. Belki de konstriksiyon tanısı doğrultusunda şüphelendirmesi gereken en
açık bulgu, ventriküler birbirine bağımlılığa bağlı olarak perikart tamponadında olduğu gibi, inspiryumda,
erken diyastolde sola doğru anormal ventriküler septal harekettir (septal bounce). Bu sağ ventrikülün, sol
ventrikülün hemen öncesinde doluşu ve septumu sola
doğru itişi inspiryum sırasında abartılı hale gelir. Perikart tamponadında olduğu gibi, kalınlaşmış olan perikart plevra içi basınçlardaki solunumsal değişkenliklerin kalp içi boşluklara tam olarak iletilmesini engeller
ve pulmoner ven ve sol atriyum arasındaki basınç farkının inspiriyumda belirgin şekilde azalmasına neden
olarak solunumsal değişkenlik yaratır (azalmış etkin
dolum gradyanı). Bu nedenle, mitral içeri akım ve pulmoner venöz diyastolik akım hızları inspiryumun baş-
langıcından hemen sonra azalır ve ekspiryum ile artar
(transmitral E dalga hızında ≥ %25 ekspiratuar artış).
Sağ taraftaki değişiklikler ise, triküspit dolum akımında ve sağ ventrikül çıkım yolu akımında artış şeklinde
(transtriküspit E dalga hızında ≥%40 inspiratuar artış)
olup bunun tam tersidir ve resiproktur.[72]
Diğer ekokardiyografi bulguları normal bir ventriküler sistolik fonksiyonu ve kalınlaşmış perikardı içerir. Perikartta kalınlaşma özgün olmamasına rağmen,
TÖE kullanarak daha iyi görüntülenebilir. Bu, TTE
ile parasternal uzun aks projeksiyondan kalbin arkasında ya da posteriyor perikarttan kaynaklan ekoları
arttırmak için tüm gain ayarlarını düşürerek parasternal kısa aks projeksiyondan daha iyi görülebilir. Bu
yapıldığında parikart katmanları, kalp siklusu boyunca paralel hareket eden iki parlak çizgi şeklinde görülebilir. Bu görüntülendiğinde çok özgündür ve septal
bounce ile birlikte perikart konstriksiyonu tanısına
işaret eder. Ek olarak, sağ atriyal basınçların yükseldiğinin göstergesi olarak, çok az solunumsal değişkenlikle inferior vena kava dilate olmuştur. Toraks-içi ve
kalp-içi basınçları azaltma eğiliminde olacağı için belirgin diürez ile dolum basınçları değişebileceğinden,
konstriktif perikarditli hastaların %50’sine varan bir
kısmında mitral içeri akım hızları solunumsal değişkenlik göstermeyebilir. Bu nedenle, belirgin sistemik
venöz konjesyonun klinik bulgularının olduğu hastalarda mitral içeri akımda solunumsal değişkenlik olmaması konstriktif perikardit tanısını dışlamaz.[72]
Doppler hızlarının solunumsal değişkenliği, kalbe
tamamen yansımayan, inspiriyumla belirgin plevraiçi (toraks-içi) basınç düşüşüne bağlı olarak, kronik
tıkayıcı akciğer hastalığı, sağ ventrikül infarktüsü,
uyku apnesi,astım ve pulmoner emboli gibi başka durumlarda da görülebilir.
Perikart konstriksiyonunda sistolik fonksiyon korunmuştur ve bu, yüksek mitral annüler sistolik hızlar
ile olduğu gibi; yüksek sistolik miyokardiyal hızlar,
strain ve strain rate ile de gösterilebilir.[73]
Kalp kateterizasyonu, eş zamanlı sağ ve sol ventrikül basınç kaydına izin verir ve tipik “kare kökü” veya
“vadi-tepe” bulgusunu veren diyastol sonundaki basınç eşitlenmesini gösterir (Şekil 16). Konstriksiyona
özgün olmamasına rağmen; bu, diğer klinik ve ekokardiyografik bulgularla birlikte tanıya katkı sağlar.
Bilgisayarlı tomografide kalınlaşmış perikart, erken post-operatif dönem, üremi, romatizmal kalp has-
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
57
Şekil 16. Tipik “karekök işaretini” veren, diyastol sonunda basınçların (EDP) eşitlenmesini gösteren, sağ ventrikül
ve sol ventrikülden eş zamanlı basınç kayıtları.
talığı, sarkoidoz veya radyasyon tedavisinin sonucuna
bağlı olarak çeşitli durumlarda bulunabilir (Şekil 17).
Perikart kalınlığının artması aslında tek başına konstriksiyon kanıtı sayılmaz.[15] Olguların yaklaşık %20
’si perikartta kalınlaşma olmadan konstriktif özellikler
gösterebilir.[72] Ayrıca, BT kalınlaşmış perikardın hemodinamik önemini de değerlendiremez. Dolayısıyla, BT’de “perikartta kalınlaşma” görünümü şüpheli
konstriksiyon vakalarında destekleyici olabilir; fakat
bu durumu ispatlamaz. Benzer şekilde, normal bir pe-
Şekil 17. Konstriktif perikarditli bir hastanın kontrastsız BT
çekiminde –kalsifikasyon olmadan-kalınlaşmış perikart.
rikart kalınlığı konstriksiyonu dışlamaz.[74] BT görüntüleme, perikart kalsifikasyonunun varlığını ve gerçek
boyutunu net olarak belirleyebilir (Şekil 18). Klinik
olarak şüpheli konstriksiyon durumunda, perikart kalsifikasyonu önemli bir bulgu olarak kabul edilmelidir.
[20]
Bununla birlikte, tekrarlarsak, kalisfikasyon tek
başına “perikart konstriksiyonu” tanısı koymaya izin
vermez. Kardiyak MR, BT’den daha az güvenilir olsa
da, genellikle konstriktif perikart hastalığı ile ilişkili
olan kalsifikasyonu gösterebilir (Şekil 19). Ekokardiyografiye benzer şekilde, dilate sağ atriyum ve elonge sağ ventrikül saptanabilir ve gerçek-zamanlı sine
KMR ventriküler birbirine bağımlılığı gösterebilir.
[41]
Miyokardın azalmış hareket kabiliyeti ile birlikte
kalınlaşmış perikart ve miyokardın epikardiyal yüzeyindeki perikart yapışıklıkları, işaretlenmiş (tagged)
sine KMR görüntüleme ile vurgulanabilir.[75,76] KMR
bulguları, ekokardiyografi ve/veya BT’deki bulguları
tamamlayarak, perikardiyotomi gibi invazif tedaviyi
planlamada kullanılabilir. Kardiyak MR, belirli cerrahi müdahalelerde perikart kitlelerinin yönetimini planlamada sıkça kullanılmıştır. Perikardiyotomiye bağlı
kardiyak mortalite ve morbidite esas olarak cerrahi öncesi fark edilmemiş miyokardiyal atrofi veya miyokardiyal fibrozis varlığından kaynaklanır. Yaygın miyokardiyal fibrozis ve/veya atrofi olan hastaları dışlamak
için KMR kullanımı perikardiyotomiye bağlı mortalite
oranını belirgin olarak azaltır.[77] Dahası KMR ile perikartta geç gadolinyum tutulumu ve inflamatuar biyobelirteçler, anti-inflamatuar tedavi sonrası konstriktif
perikarditin düzelebilirliğini tahmin edebilir.
Türk Kardiyol Dern Arş
58
A
B
C
D
Şekil 18. Perikart kalsifikasyonu. Transaksiyel kesitlerde (A ve B), kalsifiye perikart kısımları net olarak görülebilir. Sağ ventrikülün, kalsifikasyonun hemodinamik etkilerini gösteren görünümüne (B’de çift ok) dikkat ediniz.
(C) Kalbin kısa-aks kesitine benzer şekilde aks-dışı rekonstrüksiyonu. Perikart kalsifikasyonu ile miyokardın
infiltrasyonuna (C’de ok) dikkat ediniz. Üç-boyutlu yüzey-ağırlıklı bir rekonstrüksiyon.
Konstriksiyona karşın restriksiyon
Çoğu klinik senaryoda konstriksiyon ve restriksiyon arasındaki ayrım hastanın hikayesine göre
yönlendirilecektir (örn. cerrahi veya infeksiyon- tüberküloz). Bununla birlikte, artmış dolum basınçları
(diyastolik kalp yetersizliği) ve/veya pulmoner hipertansiyon ile gelen bazı hastalarda perikart konstriksiyonu ve restriktif kardiyomiyopati arasındaki ayırıcı
tanı daha zor olabilir. Şüpheli restriktif kardiyomiyopati olan hastalarının çoğunluğunda, patolojik neden
azalmış kontraktiliteyle beraber özgün ekokardiyografik bulguları olan kardiyak amiloidozdur. Bu ne-
denle, gerçekte, konstriktif perikarditten ayırıcı tanı
nadiren bir meseledir. Bununla birlikte, radyoterapi
sonrası, sarkoidoz, hemakromatoz, endomiyokardiyal fibroelastoz ve primer restriktif kardiyomiyopatiyi içeren, restriktif kardiyomiyopatilerin diğer tipleri
konstriksiyonla ayırıcı tanıda daha önemli olabilir.
Konstriktif perikarditte en çarpıcı bulgular, restriksiyonda ortaya çıkmayan ventriküler septal hareket
anormallikleridir.
Restriktif kardiyomiyopati, artmış E hızı, azalmış
A hızı, E/A oranının 2’den büyük olması ve E- dalgasının deselerasyon zamanının kısalması ile birlikte
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
olan restriktif Doppler fizyolojisiyle karakterizedir.
Hepatik ven akımlarının diyastolde ters dönmesi ekspiriyum yerine inspiriyumda ortaya çıkar.
Mitral annulüsun doku Doppler kayıtları, restriktif ve konstriktif perikardite bağlı kalp yetersizliğini
ayırt etmede önemli bir yöntem haline gelmiştir. Tipik olarak, mitral annüler e’ hızı konstriksiyonda iyi
korunur (sıklıkla >7 cm/sn) (Mitral annülus kalsifikasyonu ve/veya sol ventrikül disfonksiyonu yoksa),
fakat restriksiyonda belirgin olarak azalır. Yükselmiş
sol ventrikül dolum basınçlarına rağmen (restriktif
transmitral akım paterni), konstriktif perikarditte E/e’
düşük kalır (annülüs paradoksu). Renkli M-mod ile
ölçülen mitral içeri-akım ilerleme hızı (mitral inflow propagation velocity) (PFV) de restriksiyonu
(PFV <45 cm/sn) konstriksiyondan (PFV >45 cm/sn)
ayırmada yararlıdır. Bununla birlikte ölçmesi Doku
Doppler’den daha zordur.[73]
Leitman ve ark.[78] tarafından gösterildiği gibi,
sol ventrikül rotasyon ve torsiyonu akut inflamatuar
perikart hastalığı olan hastalarda belirgin olarak azalabilir. Bu hastalarda miyokardiyal longuitidinal ve
sirkumferansiyel strainlerde de azalma vardır. Bu, büyük olasılıkla perikarditli çoğu hastada miyokart ve
perikardın karma tutulumuna bağlıdır.
Perimiyokardit olan hastalarda sol ventrikül torsiyonundaki belirgin azalma, büyük olasılıkla ağırlıklı olarak normalde sol ventrikül apeksinin saatin
Şekil 19. Konstriktif perikarditte perikart kalınlaşması (oklar).
59
tersine yönde rotasyonu ve bazalinin saat yönünde
rotasyonunu sağlayan spiral oblik miyokardiyal liflerden oluşan subepikardiyal katmanda miyokardiyal
fonksiyonun azalmasını yansıtır. Ek olarak, perikart
yapışıklıkları perikart içinde ventrikülün serbest hareketini kısıtlayabilir ve bu şekilde sol ventrikül burulmasını azaltır.
Konstriktif perikarditte sol ventrikül torsiyonundaki değişiklikler, prensip olarak perimiyokarditteki
bulgulara benzerdir, örneğin; esas olarak apikal rotasyondaki azalmaya bağlı olan, sol ventrikül torsiyonunda belirgin bir azalma gibi.[79] Konstriktif perikardit sol ventrikül longitüdinal, sirkumferansiyel ve
radyal strainlerde azalma ile de ilişkilidir.[80] Konstriktif perikarditte subepikardiyal fonksiyondaki azalma,
uzun süreli hastalığa bağlı olarak kalsiyum depolanmasına bağlı olduğu gibi miyokardiyal atrofi ve fibrozise de bağlanabilir. Restriktif fizyolojiye yol açan
miyokardiyal infiltrasyonda, KMR’de yaygın geç Gadolinyum tutulumunun yanısıra, genellikle anormal
sol ventrikül kontraksiyonu görülür.[78]
Efüzif-konstriktif perikardit ve geçici
konstriktif perikardit
Perikart efüzyonu ve konstriktif perikarditin her
ikisi birden efüzif- konstriktif perikarditte birarada
ortaya çıkabilir. Perikart efüzyonu ve konstriksiyonla birlikte artmış dolum basıncı bulgusu vardır.[81,82]
Perikard-içi basınçtaki azalmaya bağlı olarak, perikardiyosentez konstriktif fizyolojiyi çözebilir; fakat
bazen konstriktif hemodinami, perikart efüzyonu
çekildikten sonra bile hala devam edebilir. Perikardiyosentez, efüzif- konstriktif perikarditte tercih edilen
tedavidir. Sıvının çekilmesine rağmen konstriksiyonun devam ettiği hastalarda, bu geri dönebilen inflamasyona bağlı olabilir ve antiinflamatuar ilaçlarla
düzelebilir. Bu durum geçici konstriktif perikardit
olarak isimlendirilir.[83] Perikardın gadolinyum tutması konstriktif fizyolojinin geri dönebilirliğini
tahmin etme yeteneğine sahiptir.[31] Birkaç aylık takipten sonra tıbbi tedavi başarısızsa, perikardiyotomi planlanmalıdır. Bu özel durumda, hemodinamiyi
ve konstriksiyonun tipik bulgularındaki azalmayı
değerlendirmek için eko veya KMR ile yakın takip
şarttır. Efüzyon, anatomik ve sine-KMR görüntülerinde takip edilebilir ve ilaçlara perikart düzeyinde
alınan inflamasyon yanıtı kontrast KMR kullanılarak
takip edilebilir.
Türk Kardiyol Dern Arş
60
verebilir. Çoğu tümör kontrast tutacaktır ve geç kontrast temizlenmesi (wash-out) gösterecektir.[3,84]
Öneriler
Konstriktif perikardit
Sınıf
A. Kronik konstriktif perikardit
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE TT görüntü
Önerilir
TT görüntü kalitesi kötü ise TÖE
Önerilir
(perikart kalınlığı)
Ekokardiyografi tatmin edici değilse klinik
Makul
tanıyı doğrulamak için BT/KMR
Perikardiyotomiyi planlamak için BT
Makul
(kalsifikasyon, koroner arterler, akciğer
hasarı, daha önce kardiyak cerrahi...)
Perikardiyotomiyi planlamak için KMR
Önerilir
(miyokardiyal fibrozis ve atrofi derecesi,
akciğer hasarı…)
Takip için TTE
Önerilir
Takip için KMR
Makul
B. Efüzif-konstriktif perikardit
Klinik tanıyı doğrulamak için ve
Önerilir
perikardiyosentez sonrası takip için TTE
Ekokardiyografi tatmin edici değilse klinik
Makul
tanıyı doğrulamak için BT/KMR
İnflamasyonu değerlendirmek için kontrastlı KMR
Makul
Takip için KMR
Makul
Perikart tümörleri, kistler ve divertiküller
Çoğu perikart tümörü akciğer ve mediyasten tümörlerinin lokal yayılımına bağlı veya akciğer ve
meme kanserlerinden, lenfomalardan, melanomadan
kaynaklanan metastatik lezyonlara bağlı ikincil lezyonlardır. Birincil habis tümörler nadirdir ve %50’si
mezoteliomadır. Diğer nedenler sarkom, hemanjiyom
ve teratomdur. Perikart efüzyonu bunlara sıklıkla eşlik eder. Perikardın en sık görülen selim tümörü lipomdur. Gossypiboma (yabancı cisim granülomları)
da travma veya cerrahi sonrası görülebilir. Transtorasik ekokardiyografi tarama ve takip için kullanılabilse
de, çoğu neoplazmlar, lezyonun karakteristik özelliklerinin daha iyi anlaşılması ve tümör yayılımının
komşuluğundaki yapıların değerlendirilebilmesi için
ve kalsifikasyon ve lenfadenopati varlığını araştırmak
amacıyla BT veya KMR ile daha iyi çalışılır.[3] KMR
histolojik bir tanı sağlamaz, ama mükemmel yumuşak
doku ayrımı ve geniş görüntü alanı ile tanı ve doku
karakterizasyonu için ipuçları sağlar ve tümörün çıkış
noktası, yayılımı ve sınırlarının belirlenmesine izin
Kistler, çoğunlukla sağ kostofrenik açıda kardiyak
sınıra bitişik, nadir, iyi huylu, doğumsal, sıvı ile doluloküle-serbest boşluklardır. Büyüklükleri 2 ile 28 cm2
arasında değişebilir ve yırtılmaları tamponada neden
olabilir. Ekokardiyografiye ek olarak; BT ve KMR, bu
oval, homojen kitlelerin ince duvarlarını belirlemek
için tercih edilen yöntemlerdir. Kistler, BT’de 30-40
HU’lik bir yoğunluğa sahiptir (Şekil 20) ve kontrast
tutulumu göstermez.[85] Kardiyak MR ile bu yapılar
kontrast tutulumu olmaksızın, orta- düşük yoğunlukta
T1- sinyali ve yüksek T2- ağırlıklı sinyal yoğunluğu
gösterir. Divertiküller perikart kesesinin, dışa doğru
uzanmasıdır ve kistlerden, perikart boşluğuyla ilişki
olması ve vücut pozisyonuna göre büyüklüğündeki
değişiklikler temelinde ayırt edilebilir.[86]
Doğumsal hastalık
Perikardın doğumsal yokluğu çok nadirdir, fakat
travma sonrası da ortaya çıkabilir. Tamamen olmadığında klinik önemi azdır; fakat kısmi yoklukta kalbin
bir kısmının potansiyel herniasyonu nedeni ile ölümcül olabilir. Perikardın kısmi yokluğu en sık soldadır
ve genellikle arka duvar hareketi abartılı olduğunda
veya sağ ventrikül sola kaymaya bağlı olarak yanlışlıkla geniş göründüğünde şüphelenilir. Aşırı sola
rotasyon ve apeksin kayması aksillada yerleşir ve
Şekil 20. Apikal bölgede perikart kisti (sağ kardiyofrenik açı)
(oklar).
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
61
Perikardiyal yağ
Öneriler
Perikart kitle ve tümörleri
Sınıf
Klinik tanıyı doğrulamak için TTE
Önerilir
TT görüntü kalitesi kötü ise TÖE
Önerilir
Klinik tanıyı doğrulamak için ve
Önerilir
kitlenin daha ileri değerlendirmesi
için ve lenfadenopatileri saptamak için BT/KMR
Perikart kistleri ve divertiküller
Sınıf
Klinik tanıyı doğrulamak ve takip için TTE
Önerilir
Anormal sistemik veni dışlamak için
Makul
kontrast ekokardiyografi
Klinik tanıyı doğrulamak için BT/KMR
Önerilir
Takip için BT
Önerilmez
Perikardın doğumsal yokluğu
Klinik tanıyı doğrulamak ve ilişkili
Önerilir
malformasyonları saptamak için TTE
Klinik tanıyı doğrulamak ve ilişkili
Makul
malformasyonları saptamak için BT/KMR
atriyumların bastırılmış görüntüsüne yol açar. Aorta
ve pulmoner arter arasına veya kalbin tabanı ve diyafragma arasına akciğer dokusunun girmesi özgün
bulgulardır. Potansiyel olarak ilişkili olan malformasyonların (biküspit kapak, patent duktus arteriyozus,
atriyal septal defekt ve mitral darlık gibi) olmadığı
gösterilmelidir.
Perikart kesesi içindeki yağ dokusu “epikardiyal yağ” (sıklıkla, yanlış olarak “perikardiyal yağ”
olarak söz edilir, Şekil 21) olarak isimlendirilir. Epikardiyal yağ hacmi ve koroner ateroskleroz arasında
ilişki olduğunu gösteren, artan sayıda kanıtlar birikmiştir.[87] Geçen onyılda, epikardiyal ve kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkiye artan bir ilgi ortaya
çıkmıştır. Bu amaçla, kontrast madde enjeksiyonu
gerektirmeyen bilgisayarlı tomografi dışında, ekokardiyografi ve KMR de epikardiyal yağ dokusunu
ölçmek için kullanılabilir. Epikardiyal yağ, 2-B- ekokardiyografi ile 2-B görüntülerde epikardiyal tabakalar arasında eko-vermeyen alan olarak belirlenir ve
kalınlığı parasternal uzun-aks ve kısa aks görüntülerin her ikisinden de, diyastol sonunda, sağ ventrikül
serbest duvarının üzerinde ölçülür. Herhangi bir yerdeki en yüksek değer ölçülür ve ortalama değer saptanır. Bununla birlikte, bilgisayarlı tomografi yüksek
uzaysal çözünürlük ve kalbin gerçek hacmininin kapsanmasını sağlar ve bu nedenle de, epikardiyal yağ
ölçümü için en kesin yöntemdir. Epikardiyal yağın
boyutu ve kalp dışı dokular veya miyokardiyal infiltrasyondan ayırt edilmesi genellikle en kesin olarak
KMR ile anlaşılır. Yağ baskılayıcı hazırlık yapılmış
ve yapılmamış T1-ağırlıklı görüntüleri birleştirerek,
yağ güvenilir bir şekilde belirlenebilir. Özellikle,
ekokardiyografide sağ ventrikül serbest duvarında
Subkütan yağ
Parakardiyak yağ
Epikardiyal yağ
Şekil 21. Bilgisayarlı tomografide epikardiyal yağ (bazen “perikardiyal yağ” olarak adlandırılır), parakardiyak yağ ve subkutan yağ. Epikardiyal yağ, koroner ateroskleroz ile ilişkilidir ve epikardiyal yağın miktarı, gelecek kardiyovasküler olayların öngördürücüsüdür.
Türk Kardiyol Dern Arş
62
infiltrasyondan şüphelenildiğinde, KMR yararlı bir
ikinci-basamak tetkik olabilir.
Şu anda, perikart yağ dokusu kalınlığı ölçümü, risk
belirlemek için önerilen algoritmalarda yer almamaktadır. Bununla birlikte, eldeki veriler ileri araştırmayı
gerektirecek kadar ilgi çekicidir.
Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir
çıkar çatışması (conflict of interest) yoktur.
11.
12.
KAYNAKLAR
1. Ling LH, Oh JK, Breen JF, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW et al. Calcific constrictive pericarditis: is it still
with us? Ann Intern Med 2000;132:444–50.
2. Cosyns B, Garbi M, Separovic J, Pasquet A, Lancellotti P.
Education Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging A. Update of the echocardiography
core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur Heart J Cardiovasc Imaging
2013;14:837–9.
3. Wang ZJ, ReddyGP, Gotway MB, YehBM, HettsSW, Higgins
CB. CT and MR imaging of pericardial disease. Radiographics 2003;23 Spec No:S167–80.
4. Main ML, Ryan AC, Davis TE, Albano MP, Kusnetzky LL,
Hibberd M. Acute mortality in hospitalized patients undergoing echocardiography with and without an ultrasound contrast
agent (multicenter registry results in 4,300,966 consecutive
patients). Am J Cardiol 2008;102:1742–6.
5. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen B, Smiseth OA.
Myocardial strain by Doppler echocardiography. Validation
of a new method to quantify regional myocardial function.
Circulation 2000;102:1158–64.
6. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, Torp H, Crosby J,
Lyseggen E et al. Noninvasive myocardial strain measurement
by speckle tracking echocardiography: validation against sonomicrometry and tagged magnetic resonance imaging. J Am
Coll Cardiol 2006;47:789–93.
7. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim
NM, Derumeaux G et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac
mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology
and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;12:167–205.
8. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, Shiota T, Popovic ZB,
Martin-Miklovic MG et al. Measurement of ventricular torsion by two-dimensional ultrasound speckle tracking imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45:2034–41.
9. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, Lyseggen E, Amundsen
BH, Smith HJ et al. New noninvasive method for assessment
of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography. Circulation 2005;112:3149–56.
10. Alharthi MS, Jiamsripong P, Calleja A, Sengupta PP,McMahon
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
EM, Khandheria B et al. Selective echocardiographic analysis
of epicardial and endocardial left ventricular rotational mechanics in an animal model of pericardial adhesions. Eur J
Echocardiogr 2009;10:357–62.
Sengupta PP, Narula J. Reclassifying heart failure: predominantly subendocardial, subepicardial, and transmural. Heart
Fail Clin 2008;4:379–82.
Tanaka H, Oishi Y, Mizuguchi Y, Miyoshi H, Ishimoto T, NagaseNet al. Contribution of the pericardium to left ventricular torsion and regional myocardial function in patients with
total absence of the left pericardium. J Am Soc Echocardiogr
2008;21:268–74.
Chang SA, Kim HK, Kim YJ, Cho GY, Oh S, Sohn DW. Role
of pericardium in the maintenance of left ventricular twist.
Heart 2010;96:785–90.
Halliburton SS. Recent technologic advances in multi-detector row cardiac CT. Cardiol Clin 2009;27:655–64.
Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, LytleBW, DesaiMY,
Klein AL. The role of multimodality imaging in the management of pericardial disease. Circ Cardiovasc Imaging
2010;3:333–43.
O’Leary SM, Williams PL, Williams MP, Edwards AJ,
Roobottom CA, Morgan-Hughes GJ et al. Imaging the pericardium: appearances on ECG-gated 64-detector row cardiac
computed tomography. Br J Radiol 2010;83:194–205.
Rajiah P, Kanne JP. Computed tomography of the pericardium and pericardial disease. J Cardiovasc Comput Tomogr
2010;4:3–18.
Imazio M, Brucato A, Derosa FG, Lestuzzi C, Bombana E,
Scipione F et al. Aetiological diagnosis in acute and recurrent
pericarditis: when and how. J Cardiovasc Med (Hagerstown)
2009;10:217–30.
Bull RK, Edwards PD, Dixon AK. CT dimensions of the normal pericardium. Br J Radiol 1998;71:923–5.
Breen JF. Imaging of the pericardium. J Thorac Imaging
2001;16:47–54.
Sechtem U, Tscholakoff D, Higgins CB. MRI of the normal
pericardium. Am J Roentgenol 1986;147:239–44.
Stark DD, Higgins CB, Lanzer P, Lipton MJ, Schiller
N, Crooks LE et al. Magnetic resonance imaging of the
pericardium: normal and pathologic findings. Radiology
1984;150:469–74.
Maisch B, Hufnagel G, Kolsch S, Funck R, Richter A, Rupp
H et al. Treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy
and (peri)myocarditis with immunosuppression and i.v. immunoglobulins. Herz 2004;29:624–36.
Lange RA, Hillis LD. Clinical practice. Acute pericarditis. N
Engl J Med 2004;351:2195–202.
Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, Sinak LJ,
Hayes SN, Melduni RM et al. Pericardial disease: diagnosis
and management. Mayo Clin Proc 2010;85:572–93.
Dorfman TA, Aqel R. Regional pericarditis: a reviewof the
pericardial manifestations of acute myocardial infarction.
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
Clin Cardiol 2009;32:115–20.
27. Sagrista-Sauleda J, Merce AS, Soler-Soler J. Diagnosis
and management of pericardial effusion. World J Cardiol
2011;3:135–43.
28. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R,
Adler Y et al. Guidelines on the diagnosis and management
of pericardial diseases executive summary; the Task force on
the diagnosis and management of pericardial diseases of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:587–
610.
29. Imazio M, AdlerY. Management of pericardial effusion. Eur
Heart J 2013;34:1186–97.
30. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y.
Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation 2010;121:916–28.
31. Feng D, Glockner J, Kim K, Martinez M, Syed IS, Araoz P
et al. Cardiac magnetic resonance imaging pericardial late
gadolinium enhancement and elevated inflammatory markers
can predict the reversibility of constrictive pericarditis after
antiinflammatory medical therapy: a pilot study. Circulation
2011;124:1830–7.
32. Bogaert J, Centonze M, Vanneste R, Francone M. Cardiac
and pericardial abnormalities on chest computed tomography:
what can we see? Radiol Med 2010;115:175–90.
33. Rifkin RD, Mernoff DB. Noninvasive evaluation of pericardial effusion composition by computed tomography. Am Heart J
2005;149:1120–7.
34. Taylor AM, Dymarkowski S, Verbeken EK, Bogaert J. Detection of pericardial inflammation with late-enhancement cardiac magnetic resonance imaging: initial results. Eur Radiol
2006;16:569–74.
35. Skouri HN, DecGW, Friedrich MG, Cooper LT. Noninvasive
imaging in myocarditis. J Am Coll Cardiol 2006;48:2085–93.
36. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S,
Meinhardt G et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation
2006;114:1581–90.
37. Kawel N, Nacif M, Zavodni A, Jones J, Liu S, Sibley CT et al.
T1 mapping of the myocardium: intra-individual assessment
of the effect of field strength, cardiac cycle and variation by
myocardial region. J Cardiovasc Magn Reson 2012;14:27.
38. Ain DL, Narula J, Sengupta PP. Cardiovascular imaging and diagnostic procedures in pregnancy. Cardiol Clin
2012;30:331–41.
39. Tsang TS, Oh JK, Seward JB. Diagnosis and management of
cardiac tamponade in the era of echocardiography. Clin Cardiol 1999;22:446–52.
40. Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi M, Bogaert J. Realtime cine MRI of ventricular septal motion: a novel approach to assess ventricular coupling. J Magn Reson Imaging
2005;21:305–9.
41. Giorgi B, Mollet NR, Dymarkowski S, Rademakers FE,
Bogaert J. Clinically suspected constrictive pericarditis:
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
63
MR imaging assessment of ventricular septal motion and
configuration in patients and healthy subjects. Radiology
2003;228:417–24.
Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G,
Alakija P, Cooper LT et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC White Paper. J Am Coll Cardiol
2009;53:1475–87.
Callahan JA, Seward JB, Tajik AJ. Cardiac tamponade: pericardiocentesis directed by two-dimensional echocardiography. Mayo Clin Proc 1985;60:344–7.
Dubourg O, Ferrier A, Gueret P, Farcot JC, Terdjman M, Rocha P et al. Twodimensional contrast echocardiography during the drainage of hemopericardium with tamponade. Presse
Med 1983;12:2225–8.
Chandraratna PA, Reid CL, Nimalasuriya A, Kawanishi D,
Rahimtoola SH. Application of 2-dimensional contrast studies during pericardiocentesis. Am J Cardiol 1983;52:1120–2.
Callahan JA, Seward JB, Tajik AJ, Holmes DR Jr, Smith
HC, Reeder GS et al. Pericardiocentesis assisted by twodimensional echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg
1983;85:877–9.
Pepi M. Ultrasound-guided pericardiocentesis. Cardiologia
1995;40:783–5.
Wong B, Murphy J, Chang CJ, Hassenein K, Dunn M. The
risk of pericardiocentesis. Am J Cardiol 1979;44:1110–4.
Tsang TS, FreemanWK, Barnes ME, Reeder GS, Packer DL,
Seward JB. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based
procedures. The Mayo Clinic experience. J Am Coll Cardiol
1998;32:1345–50.
Rafique AM, Patel N, Biner S, Eshaghian S, Mendoza F, Cercek B et al. Frequency of recurrence of pericardial tamponade in patients with extended versus nonextended pericardial
catheter drainage. Am J Cardiol 2011;108:1820–5.
Buchanan CL, Sullivan VV, Lampman R, Kulkarni MG. Pericardiocentesis with extended catheter drainage: an effective
therapy. Ann Thorac Surg 2003;76:817–20.
McDonald JM, Meyers BF, Guthrie TJ, Battafarano RJ,
Cooper JD, Patterson GA. Comparison of open subxiphoid
pericardial drainage with percutaneous catheter drainage for symptomatic pericardial effusion. Ann Thorac Surg
2003;76:811–5; discussion 6.
Tsang TS, Enriquez-Sarano M, FreemanWK, Barnes ME,
Sinak LJ, Gersh BJ et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile,
practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin
Proc 2002;77:429–36.
Susini G, Pepi M, Sisillo E, Bortone F, Salvi L, Barbier P et al.
Percutaneous pericardiocentesis versus subxiphoid pericardiotomy in cardiac tamponade due to postoperative pericardial
effusion. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;7:178–83.
Becit N, Unlu Y, Ceviz M, Kocogullari CU, Kocak H, Gurlertop Y. Subxiphoid pericardiostomy in the management of
Türk Kardiyol Dern Arş
64
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
pericardial effusions: case series analysis of 368 patients.
Heart 2005;91:785–90.
Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, SolerSoler J. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial
effusion. N Engl J Med 1999;341:2054–9.
Merce J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, SolerSoler J. Should pericardial drainage be performed routinely
in patients who have a large pericardial effusion without tamponade? Am J Med 1998;105:106–9.
Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ, Come PC. Implications
of echocardiographically assisted diagnosis of pericardial
tamponade in contemporary medical patients: detection
before hemodynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol
1991;17:59–65.
Maisch B, RisticAD. Practical aspects of the management of
pericardial disease. Heart 2003;89:1096–103.
Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion. Efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur Heart J 2002;23:1625–
31.
Spodick DH. Intrapericardial therapeutics and diagnostics.
Am J Cardiol 2000;85:1012–4.
Holmes DR Jr, Nishimura R, Fountain R, Turi ZG. Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era. JACC Cardiovasc Interv
2009;2:705–17.
Atar S, Chiu J, Forrester JS, Siegel RJ. Bloody pericardial
effusion in patients with cardiac tamponade: is the cause
cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s? Chest
1999;116:1564–9.
Huang XM, Hu JQ, Zhou F, QinYW, Cao J, Zhou BY et al.
Early diagnosis and rescue pericardiocentesis for acute cardiac tamponade during radiofrequency ablation for arrhythmias. Is fluoroscopy enough? Pacing Clin Electrophysiol
2011;34:9–14.
Pepi M, Muratori M, Barbier P, Doria E, ArenaV, BertiMet al.
Pericardial effusion after cardiac surgery: incidence, site, size,
and haemodynamic consequences. Br Heart J 1994;72:327–
31.
Kuvin JT, Harati NA, Pandian NG, Bojar RM, Khabbaz KR.
Postoperative cardiac tamponade in the modern surgical era.
Ann Thorac Surg 2002;74:1148–53.
Meurin P, Weber H, Renaud N, Larrazet F, Tabet JY, Demolis P et al. Evolution of the postoperative pericardial effusion after day 15: the problem of the late tamponade. Chest
2004;125:2182–7.
Beppu S, Tanaka N, Nakatani S, Ikegami K, Kumon K, Miyatake K. Pericardial clot after open heart surgery: its specific
localization and haemodynamics. Eur Heart J 1993;14:230–
4.
Ling LH, OhJK, SchaffHV, Danielson GK, MahoneyDW,
Seward JB et al. Constrictive pericarditis in the modern era:
evolving clinical spectrum and impact on outcome after peri-
cardiectomy. Circulation 1999;100:1380–6.
70. Schwefer M, Aschenbach R, Heidemann J, Mey C, Lapp H.
Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge: comprehensive review of clinical management. Eur J Cardiothorac
Surg 2009;36:502–10.
71. Mayosi BM. Contemporary trends in the epidemiology and
management of cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa. Heart 2007;93:1176–83.
72. Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV,
Reeder GS et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography
in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154–
62.
73. Palka P, Lange A, Donnelly JE, Nihoyannopoulos P. Differentiation between restrictive cardiomyopathy and constrictive
pericarditis by early diastolic Doppler myocardial velocity
gradient at the posterior wall. Circulation 2000;102:655–62.
74. TalrejaDR, EdwardsWD, Danielson GK, SchaffHV, Tajik
AJ, Tazelaar HD et al. Constrictive pericarditis in 26 patients
with histologically normal pericardial thickness. Circulation
2003;108:1852–7.
75. Kojima S, Yamada N, Goto Y. Diagnosis of constrictive pericarditis by tagged cine magnetic resonance imaging. N Engl J
Med 1999;341:373–4.
76. Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi M, Rademakers
FE, Bogaert J. Assessment of ventricular coupling with real-time cine MRI and its value to differentiate constrictive
pericarditis from restrictive cardiomyopathy. Eur Radiol
2006;16:944–51.
77. Reinmuller R, Gurgan M, Erdmann E, Kemkes BM, Kreutzer
E, Weinhold C. CT and MRevaluation of pericardial constriction: a new diagnostic and therapeutic concept. J Thorac Imaging 1993;8:108–21.
78. Leitman M, Bachner-Hinenzon N, Adam D, Fuchs T, Theodorovich N, Peleg E et al. Speckle tracking imaging in
acute inflammatorypericardial diseases. Echocardiography
2011;28:548–55.
79. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, Korinek
J, Belohlavek M, SundtTM3rd et al. Disparate patterns of left
ventricular mechanics differentiate constrictive pericarditis
from restrictive cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging
2008;1:29–38.
80. Sengupta PP, Tajik AJ, Chandrasekaran K, Khandheria BK.
Twist mechanics of the left ventricle: principles and application. JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:366–76.
81. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, Permanyer-Miralda
G, Soler-Soler J. Effusiveconstrictive pericarditis. N Engl J
Med 2004;350:469–75.
82. Hancock EW. A clearer view of effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med 2004;350:435–7.
83. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL,
Oh JK. Transient constrictive pericarditis: causes and natural
history. J Am Coll Cardiol 2004;43:271–5.
84. Hoffmann U, Globits S, Frank H. Cardiac and paracardiac
Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği (EACVI) uzlaşı bildirisi: Perikart hastalıklarında çok yöntemli görüntüleme
masses. Current opinion on diagnostic evaluation by magnetic
resonance imaging. Eur Heart J 1998;19:553–63.
85. Demos TC, Budorick NE, PosniakHV. Benign mediastinal
cysts: pointed appearance on CT. J Comput Assist Tomogr
1989;13:132–3.
86. Jeung MY, Gasser B, Gangi A, Bogorin A, Charneau D, Wihlm JM et al. Imaging of cystic masses of the mediastinum.
Radiographics 2002;22 Spec No:S79–93.
87. Rosito GA, Massaro JM, Hoffmann U, Ruberg FL, Mahabadi
AA, Vasan RS et al. Pericardial fat, visceral abdominal fat,
65
cardiovascular disease risk factors, and vascular calcification
in a community-based sample: the Framingham Heart Study.
Circulation 2008;117:605–13.
Anahtar sözcükler: Ekokardiyografi; kardiyak bilgisayarlı tomografi;
kardiyak manyetik rezonans görüntüleme; konstriktif perikardit; perikart efüzyonu; perikart hastalığı.
Key words: Echocardiography; cardiac computed tomography; cardiac magnetic resonance imaging; constrictive pericarditis; pericardial disease; pericardial effusion.