Kalp Hastasının Kalp Dışı Cerrahi Oneesi

Türk Kardiyol Dem Arş 2001; 29: I 17-130
Kalp
Hastasının
DERLEME
Kalp
Dışı
Cerrahi Oneesi
Değerlendirilmesinde Klinik Kardiyoloğun
Yaklaşımı
Doç. Dr. Murat ERSANLI
İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, İstanbul
ÖZET
kalp dışı cerrahi sıklıkla uygulanan bir
Gerek kalp hastalıklarımn, gerekse kalp dış1
cerrahi indikasyonrmun yaşlı popülasyonda daha fazla olduğu diişiinüldiiğünde; ve toplunıda yaşlanmanm giderek
arffığ1 göz önünde tutulduğunda; ilerde daha da s1k karşl­
lacağınıız bir prosedür olacaktir.
Kalp
hastalamıda
girişinıdir.
Cerrahi travmailin kardiyo-vasküler sisteme direkt etkisi,
operasyonun uzanıası, aciliyeti, süresi, önemli kananıalar,
büyiik voliinı değişiklikleri, anestezi ve cerrahinin hemodinamik ve metabolik stresi, nörohornıonal ve lıenıostatik
değişimler, viicılf ıs1s1 değişimi gibi sebeplerle, kardiyak
bir hastada konıplikasyon oram artar.
Cerrahi girişim ve perioperatif bakını özellikle takip eden
hekim, anestezist, YBÜ hekimi ve cerrah iletişimi ile başa­
nya ulaşır . Bu tiir hastalarda, konıplikasyon oranını,
morbidite ve morraliteyi azaltmak için çok sayıda çalışma
yaptlnıış ve biiyük ilerlemeler kaydedilmiştir.
Bu der/enıede kalp hastasmda kalp dışı cerrahi kılavuzu
(ACCIAHA) ve takiben yapılan önemli çalışmalar esas
alınmıştır.
Analıtar
kelime/er: Kalp dışı cerrahi, perioperatif klinik
prediktörler, cerrahi girişim riski
iyimser bir tahminle, cerrahi departmanı olan bir
hastanede, hergün en az bir kalp hastasına kalp d ışı
cerrahi uygulanmaktad ı r. Bu konu sıklı kla karşım ı za
ç ıkmakta, günlük konsültasyonlarımız içinde az ım­
sanamayacak bir yer tutmaktadı r.
Cerrahi travmanın kardiyo-vasküler s isteme direkt
etkisi, operasyonun uzaması , önemli kanamalar, büyük volüm değişiklikler i ; ku llanılan IV, inha lasyonel
ve lokal anesteziklerin ve kas gevşetic il erin etkileri;
şuur kayb ının sempatik tonusu aza l tması, g iri şim süresinde ventilasyonun kalp debis ini azal tınası g ibi
birçok neden kalp dışı cerrahi yapılan kardiyak bir
hastada kardiyak patolojiyi geliş tiren veya daha da
artt ıran etmenlerdi r (1-5).
Alındığı
tarih: S Aralık, revizyon 12 Aralık 2000
Yazı şma adresi: Doç. Dr. Murat Ersanlı , İstanbul Üniversitesi
Kardiyoloji Enstitüsü Haseki, 34304 İstanbul
Tel: (02 12) 589 5707
Epidemiyoloji
A.B.D.'leri nde yıllık cerrahi girişim sayısı yaklaşık
olarak 25 ınilyon'dur. Bunun 400 OOO'i kardiyak girişimdir. Geriye kalan kalp dı şı cerrahi olguları nın da
7-8 milyonunu kardiyak riski yüksek hastalar (1 milyon koroner arter ha stas ı, 2-3 milyon kardiyak risk
faktö rleri yüksek o lan hasta, 4 milyon 65 yaş ın üstünde hasta); 5 milyon kadarını da major cerrahi uyg ul amanın (intraabdominal, torasik, vasküler, ortopedik major prosedür) yapıld ığ ı hastalar ol u şturmak­
tadır. Sonuç olarak yı llık yapılan 25 milyon cerrahi
uygulam an ın yaklaşık yarısının ( 12-13 m ilyon) peroperatuvar kardiyak mortalitesi yüksektir (6).
Toplumda giderek artan yaşi anma kalp hastalan için
ilerleyen bir sorun olarak devam edecek, yaşlı popiiIasyon 30 yıl içinde %30-35 artacaktır. Özellikle de
bu yaş grubunun cerrahi giriş i min en sık yapıldığı
yaş grubu olduğ u kabul edilirse A.B.D.'de bu süre
içinde 6 milyon yaş iıda yapılan kalp dışı cerrahi 12
milyona ( l/4'ü major prosedür) u l aşacaktır ( ı ,2).
Kalp Hastasına Kalp Dışı Cerrahi Öncesi
Yaklaşım
Genel
yakla ş ım
Cerrahi girişim herşey den önce takip eden hekim,
anestezist, YBÜ hekimi ve cerrah iletişimi ile başarı­
ya ulaşır ( 1,2,5) . Genellikle preoperatuvar kardiyak
inceleme metodları ve indik asyonları standart indikasyonlardan çok farklı değildir. Ancak hastanın aciliyeti, risk faktörleri ve ame li yatın gerektirdiği özel
ko ş ullar, kardiyak inceleme metodlarının indikasyonlarında ve yapı lma zamanlarında rol oynarlar.
Preoperatif klinik
Hastanın şikayeti ,
değerlendirme
öyküsü, fiz ik muayenesi, elektrokardiyografisi ve telekardiyografisi preoperatuvar
değerl endirmede temel inceleme un su rları nı olu ştur-
maktadır.
Bu şek ilde ciddi koroner arter hastal ığ ı
(KAH), kalp yeters izli ğ i ve aritın i ye tanı konabilir
(2).
Kalp has ta lığının tanısı kadar, hastalığın ciddiyetinin, klinik seyrinin ve tedavisinin de belirlenmesi
gerekir. Kardiyak riskte etkili olan fonksiyonel kapasite (FK), ya.ş, periferik damar hastalı ğı, diabet, renal, pulmoner, hematolojik hastalıkların değerlendi­
rilmesi gerekir. Bunun yan ı sıra cerrahi prosedür riski de göz önünde bulundurulmalıdır. Damar cerrahisi; u za mı ş ve ciddi toraks, abdominal, baş ve boyun
cerrahileri yüksek ri skli cerrahi prosedürlerdir cı ,2).
Hastanın
öyküsünde angina pektoris, geçirilmiş ınİ­
yokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizliği (KKY)
ve semptomatik aritmi sorgulanı r. Alkol, sigara ve
ilaç k ulJ a nımı gibi alışkanlık l arı zaman ve miktar
olarak sorg ulanır. Fonksiyonel kapasitesi değerlendi­
rilir. Öykü, klinik inceleme metodları için önemli bir
kılavuzd ur. Burada hekimin klinik tecrübesi de büyük oranda rol oynamaktadır. Örneğin asemptomatik
olan ve günde yarı m saat y ürüdü ğ ü biline n koroner
arter hastası veya ileri yaşta yüksek kardiyak risk
grubuna dahil bir hastada ileri tetkik gerekmezken;
bilinen kardiyo-vasküler h as tal ı ğ ı o lmayan ama
mevcut klinik şartları perioperatif risk öngören daha
genç ve sedanter bir hastada preoperatif ileri tetkik
gerekebilir.
Fizik muayenede (2) h astanın standart sistemik ve
kardiyo-vasküler muayenesi yapı lır. Hekime preoperatif döne mde önemli ip uçları verecek siyanoz, solukluk, minimal eforda dispne, beslenme bozukluğu,
obesite, iskelet deformitesi, tremor g ibi özeJlikler
gözlemlenmelidir. ÖzelJikle kardiyo-vasküler muayene sırasında sıklı kla ihmal edilen karotis ve periferik arterierin muayenesi yapılma lı; arteryel bas ınç
her iki koldan da alınm alıdır. Karotis ve periferik arterlerde patolojik bulgu saptanmas ı s ı k lı k l a koroner
arter h astal ı ğ ının da refakat ettiğini gösterir. Akut
kalp yetersi z l iğinde akc i ğer oskültasyonunda ve telekardiyografide staz bulgu l arı sa ptan ırke n; kronik
kalp yetersizlikli bir hastada bu bulguların yerini artmı ş jugüler venöz bas ınç ve hepato-jugüler reflü alacaktı r. Bu bulgular o lmadan, ya nlı zca periferik ödemin saptanması, kronik kalp yeters i zli ğ i aç ı s ında n
tam güvenilir bir bulgu değildir.
Kardiyak oskültasyon mevcut kard iyak has talık ların
ciddiyeti hakkında ip ucu verd iği kadar; daha evvel-
118
ve perioperatif çok önemli h astalı k­
ları da ortaya koyabi l ınekted ir. 3. sesin varlığı sol
kalp yete rsizli ğ ini belirtir, ancak sapta nmam as ı yeterli sol ventrikül fo nksiyonu olduğunu göstermez.
Yen i saptanan semptomatolojiyi etkilemiyen minimal mitral ve aort kapak patolojileri endokardit profilaks isi gerektirir. İ leri derecedeki valvü ler patolojiler ise konjestif kalp yetersizliği ri skini arttır an
önemli patolojilerdir. Yalvülopatiler içinde en önemlisi aort stenozudur. ÖzelJikle yaşlı hastalarda, daha
önce tespit edilmem i ş, ciddi degeneratif aort stenozl arının saptanmasının hayati önemi vard ı r.
ce
saptanmamış
Restriktif veya obstrüktif akciğer h astalıkları perioperatuvar respiratuvar kompli kasyonları a rttırır. Hipoksi, hiperkapni, asidoz, artan solunum yükü, zaten
zorda olan kardiyo-pulmoner yükü daha da arttırır.
Öykü veya fi zik mu ayenede akc i ğer hastalığından
şüph e t en il en olgularda fo nksiyonel kapasitenin tespiti, bronko-dilatatörlere yanıt , arteryel kan gazında
hipoksi veya C02 tutulumu araş tırı lmalıdır. Akciğe r
infeksiyonu saptanm as ı halinde gerekli antibiyotikterin u ygu l a nm as ı ; gerektiği hallerde bronkodilatatör, steroid, hatta aritmi ve miyokard iskemisi riskini
arttırma olasılığı bulunmakla beraber P-agonist tedavisi düşünülmel idir (7).
Aterosklerotik kalp has talığına en s ı k refakat eden
metaboli k has talık olan diabetes meJlitus varlığınd a,
KAH araştırılmalıdır. ÖzelJikle bu tür hastalarda klinik sessiz sey retti ğ i için ileri tetkikle r gerekebilir.
Diabetik hastalarda preoperatuvar gliseminin düzenlenınes i gerekir; bunun içi n de hızlı ve kolay uygu lanan k ı sa etkili insülin tercih ed ilir. Perioperatif dönemde glisemi seviyesinin bir mi ktar yüksek olması
tercih edilir; bu olu şab il ecek hipoglisemik ataklardan korunma imkanını verir.
Özellikle kalp yetersizliğinde ve diüretik alan hastalarda azotemi s ıklıkla görülmektedir; yine bu hastal a rın büyük bir bölümü de hipe rtansif h asta l ard ır.
Perioperatuvar döne mde böbrek ye tersizli ği olan
hastada d iürez kontro l edilmeli, s ıv ı ve elektrolit
dengede tutulmalıdır. Aşırı diürezi olan ve A.C.E.
inhibitörü tedav isi gören hastal arın üre ve kreatinin
seviyeleri yüksektir.
Aneınİ kard iyo-vaskü le r sistem üzerinde bir stres
faktörüdür ve miyokard iskemisini a rttırı r. Uygun
görüldüğünde koroner arter has talı ğ ı veya KKY'de
kan transfüzyonu yapı lına s ı perioperatif kard iyak
M. Ersanlı: Kalp Hastas/lllll Kalp Drşr Cerrahi Öncesi Değerlendirilmesinde Klinik Kardiyaloğun Yaklaşrmr
morbiditeyi azaltabilmektedir. Polistemi, trombositoz ve diğer hematolojik patolojiler tromboembolizm
ve hemorajiyi arttıran faktörlerdir.
Klinik mu ayene; kan bi yokimyası, telekardiyografi
ve ele ktroka rdiyografi ile desteklenir. Böbrek fo nksiyonlannda bozulma, verilen il ac ın dozunun artt ırıl ­
m as ı veya intoksikasyon bul g ul arı saptanmas ı halinde kanda digital seviyesine ba kılm alı dı r. EKG iskemi, aritmi, kapak ha s talıkları ve doğum sal kalp hastalıkları yönünden e n temel kılavuzlardan biri olma s ı
yanında; metabolik ve elektrolit denges izliklerinde,
ilaçlarla, serebral ve pulmone r hastalıklarda da deği­
şikli kler göstermektedir.
prediktörler ise bağıms ı z olarak perioperatif riski
arttırmayan klinik prediktörlerdir. Kardiyak k linik
prediktörler arasında geç irilmi ş ınİ yokard infarktüsü
ve konjestif kalp yetersizliğ i en belirgin prediktörlerdir. İnfarktüs sonrası 7 gün ile 1 ay arasında geçirilm i ş miyokard infarktüsü yeni geç irilmi ş miyokard
infarktüsü olarak kabul edilmekte ve major k lini k
prediktör say ılm aktad ır. Daha uz un süre önce geçirilmiş Mİ ise orta klinik prediktörü ol uştu rmaktad ır.
Büyük klinik çalı şmalar olmamakla birlikte Mİ sonrası , ele ktif cerrahi için en az 4 ile 6 hafta beklemek
yerinde olacak tır.
Kalp
dı ş ı
cerrrahi prosedürlerin risk le ri tablo 2'de
Yüksek riskli prosed ürl er yaş­
Iıl arda, vasküler veya visseral kaviteleri tutan, kan
ve ileri derecede sıvı kaybı o lan, uzayan prosedürlerdir. Bu tür prosedürlerde cerra hi travma nın koroner h astasınd a oluşturdu ğu dire kt etkiler; kull anı ­
lan anestezik maddelerin ve kas gevşe ticilerin negatif inotropik etkileri , vazodilatatörlerin hipotansif e tkileri; hemodinamik ve me tabolik stres; sı v ı ve
elektrolit kaybı; lökosit etkin leşmesi , pıhtılaşma ve
endotelyal disfonksiyon yüksek kardiyo-vasküler
risk pa tol oj is inde rol oy naya n sebeple rdendir
gös terilmi ş tir (2).
Perioperatif klinik prediktörler ve kalp
cerrahi prosedürlerin riski
dışı
Bu şek ilde hastada kardiyak ve ili ş kili diğer sistemIeri kabaca irdeledikten sonra preoperatif klinik prediktörlerin ve cerrahi riskin incelenmesi gerekir. Preoperatif klinik prediktörle r tablo l 'de belirtilmiştir
(2)_ Major klinik prediktörlerin varlığı yoğun ve ciddi
kardiyak müdaheleyi gere ktirir. Bu durumda acil ve
hayati o lm as ı dı ş ında cerra hi müdahe le geciktirilir
veya vazgeç ilir. Orta klinik prediktörlerde kardiyak
komplikasyon s ıklı k la görülmektedir ve hasta nın
dikkatlice izle nmesi gerekme ktedir. Minor k linik
( 1,2,4,5,8)_
Perioperatif kardiyak risk indeksleri
Tablo 1. P erio peratir klinik prediktörler (ACC/AHA 1996)
Major
-Unstable koroner sendromlar
•Yeni geçi ri lmi ş miyokard infarktüs ü (< 1 ay)
• Unstable angina pektoris (Kanada Sın ı naması 1 veya ll)
-Konjestif kalp yetersizliği
-Ciddi aritmi
•ileri derecede A-V Blok
• Kardiyo-vasküler hast alığa eşlik eden semptomat ik aritmi
•Hı z ı kontrol edilemeyen supraventriküklc r aritmiler
-i le ri kapak hastalığı
Orta
-Angina pe ktoris (Kanada Sınınanıa sı I veya II)
-Geçirilmiş nı iyokard infarktüsü
-Kompanse konjestif kalp yeters izl iği veya öyküs ü
-Diabet
Minor
Pe rioperatif kardiyak ınorbid itede rol oynayan en
önemli iki faktör KAH ve sol ventrikül disfonksiyonudur. Çeşitli gruplar değ işik perioperatif mültifakTablo 2. Kalp dı ş ı cerrahi prosedürlerinin riski (ACC/AHA
1996)
Yüksek risk (Kardiyak ris k > %5)
-Acil ınajor cerrahi (özellikle yaşlıda)
-Aortik ve diğer vasküler
-Periferik vasküler
-Kan ve/veya ileri derecede s ı vı
-intraperitoneal veya inıratorasik cerrahi
- Orıoped i k
-Anormal EKG (LVH, LBBB, ST-T değ i şik leri)
-Non sinlizal ritnı (Atriyal fibrilasyon)
-Düşük fonksiyonel kapasite
-inme öyküsü
-Kontrolsüz hipertansiyon
-Prosıat
;o//ıal!ıloğu)
olan uzayan op.
O rta risk (Kardiyak risk = % 1-5)
-Karotis cndarterektomis i
-Baş ve boyun cerrahi
-Yaş
'A-V: atriyo-vemrikiiler: LVH: sol ventrikiillripertrofisi; LBBB:
kaybı
cerrahi
cerrahisi
Dü şü k risk (Kardiyak r isk< % 1)
-Endoskopik prosedürler
-Yüzeyel cerrahi
- Kaıarak ı cerrahis i
-Meme cerrahisi
1 lii*K 1\.0ratyot
uenıttr~· .ı.vvı, ~;,. ı ı 1-ı
Jv
toriyel risk indeksleri hazırlamışlardır. İlk olarak
I 963'te Amerikan Anesteziyoloji Derneği risk sınıf­
laması yapılmıştır (Tablo 3) (9). 1977'de Goldman ve
ark. (10) slldıkla kullanılan Goldman mültifaktoriyel
kardiyak risk indeksini h azırlamış lardır (Tablo 4).
Bu indekste skorlamada en yüksek risk prediktörle ri
son 6 ay içinde geçirilmiş Mİ ve 3. ses ve j ugüler venöz dolgunluk gibi kalp yetersizliği bu lgul arı olmuş­
tur. 1986'da Detsky ve ark. (II) Goldman risk indeksinde deği ş i k likl er yaparak modifiye Detsky kardiyak risk indeksini (Tablo 5) h azı rl am ı ş lardır. Büyük
ölçüde Goldman risk indeksine benzeyen bu skorlamada KAH ve pulmoner ödem daha ağırllklı olarak
yer almı ştır.
Tablo 3. Amerikan Anesteziyoloji Derneği risk s ınıflaması
1.
No mıal sağ lı klı
hasta
2. Orta derecede sistemik
hastalığı
olan
3.
Yaşamı
tehdit etmeyen ciddi sistemik hastalığı olan
4.
Yaşamı
tehdit eden ciddi sistemik
5.
Yaşarn
Anıerican
hastalığı
olan
beklentisi 24 saatten fazla olmayan
!.Öykü
!.Yaş> 70
2.Son 6 ayda geç i rilmi ş mi yokard infarktüsü
5
lO
2.Fizik muayene
1. 3. ses veya jugüler venöz dolgunluk
2.Ciddi aort stenozu
ll
3
3.EKG
!.Non sinüzal ri tm
2. > 5 ventriküler erken
7
7
4.Statüs
l.PO ı < 60 veya P COı >50 mmHG, K < 3 veya
HC03 < 20 meq/dL, BUN > 50 veya kreatinin
>3 mg/dL, anormal SGOT, kronik kraciğer
hastalığı veya kardiyak olmayan yatalak hasta
3
5. Operasyon
l.İntraperi toneal , intratorasik, aortik cerrahi
2.Acil cerrahi
3
3
Toplam
53
Goldman et al. 1978 (V.E.A .: ventriküler erken atmı)
Çeş itli yön lerde birbirleriyle farklılıkları olan bu
kardiyak risk indekslerini Gilbert ve ark. (12) prespektif olarak değerlendirmiştir. 1995-97 yıllarında,
St. Joseph's Health Centre ve Victoria Campus of
120
lO
5
!O
20
lO
Pulmoner ödem
Son 1 haftada
Daha önce
lO
5
Kapak Hastalığı
Kritik aort stenozu
20
Aritmi
A.E.A./ sinu s dışında ritm
> 5 V.E.A 1 dak
5
5
Genel düşüklük
Püı < 60 veya P COı >50 mmHG, K < 3 veya
HC03 < 20 ıneq/dL, SUN 50 veya kreatinin
>3 mg/dL, anomıal SGOT, kronik karaci ğe r hastalı ğı
veya kardiyak olmayan yatalak hasta
5
Yaş>
5
70
!O
Detsky et al. 1986
.
(KAH: koroner arter hastalığı; Ml : miyokard infarktiisii; AP: angina pektoris; A.E.A.: atriyal erken atım; V.E.A.: ventrikiiler erken atını)
Tablo 4. Goldman mültifaktoriyel kardiyak risk indeks
1dak
KAH
< 6 ay Mİ
> 6 ay Mİ
AP (Kanada sınıf lll)
AP (Kanada s ınıf IV)
< 3 ay unstable AP
Acil cerrahi
Society ofAnestlıiologists,l963
atım
Tablo 5. Modifiye Dctsky kardiyak risk indeksi
London Health Sciences Centre'da 2035 ele ktif ve
acil cerrahi hastas ında prospektif olarak yapılan çalı ş m ada; tüm hastalarda Amerikan Anesteziyoloji
Derneği (ASA) risk sınıflamas ı , Goldman mültifaktori yel indeksi, Detsky modifiye kardiyak indeksi ve
Kanada Kardiyevasküler De rn eği (CCS) a ngina
skorlamas ı yapılmıştır. Hastalarda %6.4 kardiyak
komplikasyon; % 1.8 Mİ; %3.3 akciğer ödemi; %1.3
unstable a ngi na; %2.4 ölüm saptanmış tır. Her dört
indeks için de "Receiver-ope rating charecteristics
(ROC) curve" yap ılmı ş; ROC curve: ASA sk oru
için: 0.625, Goldman indeksi için: 0.642, Detsky indeksi için: 0.601 , CCS skoru için: 0.654 bulunmuş;
değerlerde istatistiksel anl amlılı k saptan ma mı ştır. 4
indeks te Mİ ve ölüm prediksiyonu açısından benzer
sonuçlar vermişlerdir. CCS skoru un stable angi na
predi ksiyonunda diğerlerine kıyas l a daha önde iken;
Goldman indeksi akciğer ödemi prediksiyonunda yetersiz bulunmu ştur. Sonuç olarak dört indekste de
klinik prediksiyonun sağlandığı, ancak bunl arın sı ­
nırlı olduğu saptanmış; bu hususta daha geni ş ç alı ş ­
malara gerek görülmüştür.
M. Ersanlt: Kalp Hastastil/n Kalp Dtşt C errahi Öncesi Değerlendirilmesinde Klinik Kardiyaloğun Yaklaştnıt
Preoperatif kardiya k değerlendi rmede
ACC/AHA algoritması
Bu çerçeve içindeACC/AHA tanndan hazı rlan an algoritmada gösterilen izlenece k yol şek il ı -4'te göste-
1996'da ACC/AHA algoritmasında (2); h astal arın
klinik risk prediktörleri (Tablo 1), FK'si, cerrahi prosedürl erin ri ski (Tablo 2), non-invas if ve invas if
(Tablo 6: Peri operatif koroner anj iyografi indikasyon ları ) tanı yöntemlerinin kullanım ı ile pe rioperatif
kareliyak değerlendirme algoritması hazırlamıştır. En
öne mli klinik predi ktörler olarak a kut koroner sendromlar, dekompanse KKY, ciddi aritmi ve cidd i kapak h asta lı k l a rının kabul ed ildi ğ i bu algoritmada
aşağıdaki so rul a rın yanı tları k ıl avuz rolü oynamaktadır. Bu algoritmaya göre konsültasyon s ı ras ınd a cevaplanacak sorular ş unl ardır:
rilmi şti r.
1. Cerrahi prosedürün aci liyeti nedir?
2. Hastaya son 5 yıl içinde revaskül arizasyon
yap ıl­
d ı mı ?
3. Son 2 y ılda invazif veya nonin vazif koroner incelemesi yapıldı mı?
4.
Hastan ın
karel iyak
ha stalığ ının
riski nedir? (Yük-
sek-orta-düşük)
5.
Ha stanın geçireceği
operasyonun riski nedir?
(Yüksek-orta-d üşük)
6. Hastanın FK'si nedir?
Tablo 6. Perioperalif koroner anjiyografi
indik asyanları
•Sın ı f
I
-Noninvazif testlerde yüksek risk
-Medikal tedaviye yanıtsı z AP
-i riskli cerrahi o lacak, i riskli hastada (major prediktörler)
şüphe li pozitif non-invasif test
Şekil ı 'de cerrahi prosedürün aciliyeti, hastanın son
5 yıl içinde revaskülarize olup olmadığı, son 2 yılda
in vazif veya noninvazif koroner incelemesi (Tablo
7: Efor testi ri sk skorl a nı as ı ) ya p ı lı p yapılmadığı ve
h as tanın kareliyak ha s talığının riski kriter olarak
al ınmı şt ır. Bunlara göre: zaten acil cerrahi indikasyonu olan hastada, bu prosedür uyguland ıkta n sonra
postoperatuvar kareliyak ri sk aza l t ılm as ı ve takip yönüne g idil mektedir. Di ğer hastalarda ise son 5 yıl
içinde revaskülarize edi lmi ş olanların semptom ve
bulgul arında değ işiklik yoksa; revaskülarize edilmeyenierin son 2 y ıl içinde koroner değerlendirilmeleri
(anjiyografi veya efor testi) yapıl mış ve semptom ve
bu l gularında değ i ş i k lik yoksa cerrah i uygulama yap ılır. Son iki yılda koroner incelemesi yapıl m amış
veya yap ıl an koroner incelemede olumsuz geli ş m e­
lerin sa ptandığı hastalar ise klinik prediktörlere göre
(Major, orta, minor) ayrı ayrı değerlendi rili r.
Şek il 2'de major klinik prediktörl erin o ldu ğu hastalarda izlenecek yol belirtilmektedir. Bu hastalarda
cerrahi uygulamadan vazgeçil ir veya geciktiril ir.
Koroner anjiyografi yapılarak; cerrahi indikasyonu
olan h astalık için medikal takibi tercih edilen hastalarda, zamanla kareliyak takip bu l gularının ve tedav isinin değerlendirilmesi ile cerrahi prosed ür yeniden
düşünü lebilir.
-ACBG sonrası semptonısuz hasta (> 7 METs)
-LV fonksiyonları norrnal , stable AP'Ii bir hastada .ı. riskli
non-invazif test
-Eşlik eden cerrahi indikasyonu, ACBGoperasyonu indikasyonunu gerektirrnez
-Koroner anjiografide norrnal koroner arterler (< 5 yıl)
-Ciddi sol venırikül disfonksiyonu (EF< %20), ACBG düşünülmemesi
- İnvazif kardiyak g irişimi n hasta tarafından kabul edilmemesi
Şeki l 3'de orta klinik prediktörleri n o lduğu hastalarda izlenecek yol belirtilmektedir. Burada hastanın
FK'si, cerrahi prosedürün riski, noninvazif ve gerekirse invazif kareliyak incelemeler krite r o larak alın­
mıştır. Orta klinik prediktörleri olan ve dü şük ri skli
cerrahi prosedürün uygul a nacağı hasta lara ve; FK'sı
orta veya iyi olan (> 4 METs) ve orta risk li cerrahi
prosedürün u ygulan acağı hastalara cerrahi yapılma­
s ında sa kınca yoktur. FK's ı düşük(< 4 METs) o lan
ve FK's ı orta veya iyi o lup yüksek riskli cerrahi prosedürün uygulanacağ ı hastalarda noninvazif test yapılır; düşük risk bulunursa cerrahi prosedür uygulanır. Yüksek risk saptanm ası halinde ise koroner anjiyografi yap ılır. Takip koroner a nj iyografi bulgulan
kareliyak tedav inin değerl endirilmes in e göre yön lend irilir.
'KAH: koroner arter ltasraltğt; AMİ: okur miyokard infarktüsü;
4.P: angina pektoris; MET: metabolic equivalelll; EF: ejeksiyon
<,·aksiyonu; ACBG: oorto-koroner bypass greft)
Şeki l 4'de minor klinik prediktörlerin ol du ğu hastala rda izlenecek yol belirtilmektedir. FK'sı orta veya
•Sını f
Il
-Orta derecede riskli non-invazif test
-i riskli cerrahi olacak, .ı. riskli hastada (minor prediktörler)
şüpheli pozitif non-invazif test
-A Mİ nekahat döneminde acil cerrahi
-Perioperatif Mİ
•Sınıf
lll
- .ı. riskli cerrahi adayı KAH'da .ı. riskli non-invazif test
-Non-invazif testierin yeterince
yapılmadan
KAH
araş tırılma-
sı
Tiirk Kardiyol Dem Arş l.UU I ; LY:
11 1- IJU
Post Op risk
azaltılması
ve takip
Tekrarlayan semptom
veya bulgular
M inorK.P.
Orta K.P.
Şekil
l. ACC/AHA
ı
al gori tınası
(1)
ACC/AHA 1996
(K.P.: Kli11ik prediktör)
Major klinik prediktörler
ı
Major K.P.
Cerrahinin geciktirilmesi
veya vazgeçilmesi
L-..
Koroner
anjiyografi
miyokard iske misi gel işir. Periope ratif
m iyokard iske misi o lanlarda kamplikasyon o ra nı 20 mis li fazl as ın a kadar
artabilmektedir. Anestezi tekn iklerinde
ve postoperatuvar ağ rı tedavisinde ile rIeme lere ka rş ın , peroperatuvar dönem
stresin en yoğun oldu ğ u ve perioperatif
m iyokard iskemisine en fazla dikkat
edil mesi gereken döne md ir (1-5,12). Bu
stres birkaç gün ile birkaç hafta arasın­
da d eğ i ş m e ktedir. Anestezi ve cerrahi nin hemodinami k ve metaboli k stresi,
hemodinamik, nö rohormonal ve hemostati k deği ş i m ler, cerrahi prosedü rlin ac iliyeti, süresi, kan kayb ı , sıvı ve
e lektrolit değ imleri, vücu t ısı s ı deği ş i ­
mi , bunlara karş ı hare kete geçen kompansatuvar mekanizmalar ile periopertatif iskem i tetiklenir. Burada özellikle
hematokri t seviyesi, vücut ı s ıs ı ve hemodinamik deği ş ken ierin rolü büyük tür (4). Periopertatif iskemi perioperati f
Mİ'ni n en önem li prediktörüdür.
• USAP
•Dckompanse KKY
• Ciddi Aritmi
•Ciddi Kapak Hastalığı
Postoperatuvar M İ kliniği genelli kle
sessizdir, dol ayıs ı ile EKG kontrolü
önem k aza nmaktadır. Bu dönemde cerrah i prosedürde n sonra ve öze lli kle de
Medikal tedavi ve
Takip bu l guları
ilk iki gün, hergün EKG takibi yapıl­
risk faktör
ve tedavinin
ı--malıdır
( 1,2). Non-spesifik ST veT ded eğerlendirilm es i
modifikasyonu
ğ i ş ik likleri erken post op. dönemde artACC/AHA 1996
mı ş tır ; morbiditeyi göstermezler. PosŞekil 2. ACC/AHA al goritm a s ı (ll)
toperatuvar iskem i içi n kard iyak en(USA P: unsrab/e angina pekroris; KKY: konjestif kalp yetersizliği)
z imlerde yanlı zca troponin T (cTnT)
anlamlı bulunmuştur. Neill F ve ark. ( 14) perioperatif
iyi olan (> 4 METs) ve orta veya dü ş ük riskli cerrahi
iskemi ve, cerrahi sonras ı üç aylık döne mde minor
prosedürlin u y gul a nacağ ı hasta larda; ve yüksek cerve major kardiyak komplikasyonlardaki predi ksiyon
rahi riskli ha staları n noninvazif testi dü ş ük riskli buaç ıs ından , operasyondan itibaren ilk 4 günde CPKlunanlarda cerrahi uygulama yap ı lır. FK's ı düşük ve
MB
, cTni ve cTnT seviye lerini araş tırın ı ş l ar , gerek
FK 'sı orta veya iyi olup yüksek riskli cerrahi proseiskemi gere kse cerrahi sonrası üç ay lık
perioperatif
dü r öncesi noninvaz if testte yüksek risk tespit edilen
dönemde
m
inor
ve nıajor kardiyak kompli kasyonl arhastalara koroner a nji yografi yapılır. Takip koroner
dak i prediks iyonu yönünde n ya lnı zca cTnT'yi ananjiyografi bulgul arı ve kard iyak tedavinin değerlen­
ı
dirilmesine göre yönlendi ri lir.
Koroner arter
hastalığı
ve kalp
dışı
cerrahi
Perioperati f komplik asyonl arın % 30'u, postoperarif
ölü ınierin %50'si kard iyak kay naklıdır (3,4). KAH' lı­
ğı o lan h astal arı n %40'ından faz lasında peri operatif
122
lamlı bulmuş lardı r. ~-bloker peroperatuvar mi yokard
iske misini ve 2 y ıllık kardiyo-vaskü le r kamplikasyon ins idans ını anlamlı olarak azaltmaktadır C7l.
KAH'da peropera tu var Mİ ri ski o/o 1.1 , norma l popülasyonda %0-0.7'tir Ol. Perop. Mİ' ler daha çok post
op. ilk 4 günde ol m ak tad ı r ve genellikle sessiz seyre-
M. Ersanh: Kalp Hastas111111 Kalp Dışı Cerrahi Öncesi Değerlendirilmesinde Klinik Kardiyaloğun Yaklaşım ı
yüksek %23-70 (ort %50)
Klinik prediktör
bu lunmuştur
(1 ı.
Orta klinik prediktörler*
• Orta derecede AP
• Geç. Mİ
• Kompanee KKY
• Diabct
FK
Perioperatif profilaktik anti-iskemik
tedavi
Perioperatif profilaktik anti-iskemik tedavi kullan ı mı halen de merak konusu
olmaya devanı etmektedir. Bu hususta
Post Op risk
azalt ı lması
İnvazif
ve takip
ACC/AHA 1996
Şekil3. ACC/AHA algoritnıası (III)
. .
. . •..
(AP: angina pektoris; Mi: miyokard infarktiisii: KKY: konjestif kalp yetersiZitgt. MET.
Metabolic equivalent; post op: post operatuvar)
**
Klinik prediktör
o İ leri yaş
oAnonnal EKG
e Sinüs ritm i dışı ritm
o! FK
Orta veya iyi
FK
(>4 MET )
e inme anamnezi
o Kontrolsüz
hipenansiyon
kullanılan ajanlardan yan lı zca [3-blokerle rin kardiye-vaskü le r komp l i kasyon ları azaltığı görülmüştür. Bu konu
ile ilgi li yapılan kı sıtlı çalışmalar tablo
8'te gösterilmektedir (2). Stone ve ark.
( 17) orta derecede hipertansiyon u olan
(%58) vasküler cerrahi adayı I 28 hastada yaptıkları çalışmada, cerrahi prosed ürden 2 saat önce f3 -bloker vermiş­
ler; Kontrol grubunda %28 ST segment
depresyonu saptanı rken; bu tedav i grubunda %2 oranında bu l muş l a rd ı r. Pasternack ve ark. (18) ise abdem ina l aort
anevrizması cerrah isi olacak hastalarda, prosedürden hemen önce oral nıe­
toprolol ve rmi ş ler, kontrol grubu nda
% ı 8 oranında AMİ saptarlarken, tedavi oorubunda %3 oranında AMİ saptamı ş l ardır.
azaltılması
İnvazif
ve takip
Takip:
Bulguların
ve tedavinin
değerlendirilmesi
ACC/AHA 1996
Şeki l 4 ACC/AHA aloori t ması (IV)
(MET: Metabolic equi~alent: FK:fonksiyonel kapasite: post op: post oparatuvar)
derler; ancak takip eden 3 ile 6 saat arasında ST segment değişimleri belirginleş ir. İlk 2 günde non-Q
wave, 2-4 gün aras ı Q wave Mİ daha s ı ktır (1, 15). Reinfarktüs riski %5-8 arasınd a olup; vasküler cerrahide % ı - 15; geç irilmiş Mİ olan hastalarda %6-40'dır
(16) . Mayo Kliniğinde 1974-75 arası Mİ geçirenlerde
post op. reinfarkt o ranı 3 aydan daha az olanlarda
%27; 3-6 ay arası olanlarda % ll ; 6 aydan daha fazla
sürede olanlarda ise %4-5 bu lunmuştur (15) . ACBG
operasyonu sonrası post operatuvar Mİ oranı normal
popülasyondan çok farklı d eğildi r; yapılan çalışma­
larda %0- 1.2 arasında bulunmuştur ( 16) . Bunun yanında peroperatuvar Mİ mortalilesi daha çok daha
İntraoperatif nitrogliserin kullanımı ise
halen tartışma konusudu r (2). Lokal
patch'lerin emi li minden tam e min olunamadığı iç in intravenöz uygulama terc ih edilmektedir. N itri tle rin vazodilatatör etkisi sonucunda, önyükün aza lm as ı
ve hipotansif e tkilerinin olması kimi
zaman periopratuvar kalp yetersizliğine yol açabilınekted ir. Ayrıca diğer anestezik ajan l a rın hipotansif
etkisi ile de etkileşim yapabilmektedi r. Yapıl an az
say ıdak i ça lı şına içinde yalnızca Coriat ve ark.'Iarı­
nın (19) yaptığı ça lı şınada (Tablo 8) intraoperatif miyokardiyal iskemide azalma saptanmıştır. Diğ er çalışmalarda ise perioperatif Mİ ve ölüm oranında değiş im gö r ülmemiştir. Sonuç olara k da ha evvelce nitrit kullanan, miyokardiyal iskemi saptanan hastalarda, hipotansiyon yoksa intraoperatif İV nitrogliserin
kullan ıl ab ilir. Hipotansiyonu ve hipovolemisi olan
hastalarda ise intraoperatif İY nitrogl iserin kull anı Imamalıdır.
1 ttrK t\.UI UIJUl LlC l l l 11.1:}
~VV 1
,
~ 7,
1 1 1 • 1 JV
Tablo 7. Koroner arter h astalığında efor testi risk skorl aması
Yüksek risk
-Aşağıdaki l erden 1 veya fazlas ı ile teyid edilen dü şük egzersizde (< 4 METs, nabız < 100/dk, < %70 yaşl a öngörü len
kalp hı zı ) iskemi
•Horizontal veya downsloping >O. 1 mY ST l
•İn farı olmayan derivasyonlarda > O. 1 nı V ST l
•5 veya daha fazla anomıal derivasyon
•İske nıinin efordan sonra> 3 dk devanı etmesi
•Tipi k angina
Orta risk
-Aşağıdakilerden
1 veya fazlası ile teyid edilen orta egzersizde (4-6 METs, nabız 100-130/dk, %70-85 yaş l a öngörülen
kalp hı zı ) iskemi
•Horizontal veya downsloping > 0.1 mY ST l
•Tipik angina
•İskeıni ni n efordan sonra 1-3 dk devanı etmesi
•3-4 ano mıal derivasyon
Düşük
tif mertaliteyi sıras ıyla %0.5 , 0.9 ve 2.4 bulmuş l ar­
Anjiyografide KAH (+ ) olan grupta mortalite
belirgin o larak fa zla bu l unmuştur (p=0.009). He rtzer
NR ve ark. (21) ise elekti f vasküle r cerrahi adayı
100 ı hastanın 251 'inde ACBG gereği görmü şler ancak bunlardan 21 6'sı ACBG operasyonu olmu ş tur.
ACBG operasyonu olan 2 16 hastada ACBG operasyonu mertalitesi %5,3, vaskü ler cerra hi me rtalitesi
% 1,5 bu l unmuştur. 5 y ı l lı k sürvi opere olanl arda
%72, olmayan 35 k iş ide %43 (p=O.OO 1); ort 4,6 yıl­
da kareliyak ölü m her iki grupta % 12 ve %26
(p=0.03) bulunmu ş tur.
dır.
Kalp
dışı
PTCA'nın
cerrahi ve PTCA
kalp
dışı
cerrahiele profilaktik uygul amagösteren k apsamlı bir ça lışma yoktur (2). PTCA'da ilk 24-48 saattte akut tromboz olas ı­
lığı, 6. aya kadar da ge li şe bilen restenez o l as ılı ğ ı
mevcuttur. Ayrıca ilk ay restenozu önleme yönünden
antiagregan tedavi u yg ulanmak tadır. Mevcut veriler
göz önünde tutulduğunda PTCA sonras ı ideal kal p
dışı cerrahi za m anl amasın ı hedefl eyen kapsa mlı bir
çalışma mevcut değildir. Huber ve ark. (22) %52 vasküler cerrahi adayı, %62 > Kanada S ınıf II, 50 hastada cerrahi öncesi PTCA yapmışlardır. Ortalama cerrahi zamanı PTCA sonrası 9. gün ol muş, % 1O hastada acil ACBG operasyonu indikasyonu olmu ş, perioperatuvar Mİ %5.6, mortalite % 1.9 bulunmuştur. AlIen ve ark.'ının (23) izled iği 148 hastada, PTCA sonras ı ortalama 72. günde cerra hi prosedür uygu lanmı ş, peri operatuvar ölüm 4 hastada (l kard iyak),
kard iyo-vasküler komplikasyonlar ise 16 hastada
s ının yararlarını
risk
-İ skemi saptanmamas ı veya ileri egzersizde ( 7 > METs, nab ı z
> 130/dk, > %85 yaşla öngörülen kalp h ı z ı ) iskemi
•Horizontal veya downsloping > 0.1 mY ST l
•Tipik angi na
•1 -2 ano mı al derivasyon
(MET:
nıetabolic
Kalp
dışı
equi valent: dk: dakika)
cerrahi ve ACBG ope rasyonu
ACBG operasyonunun kalp dışı cerrahiele profi laktik
uygulamasının yara rlarını gösteren kapsamlı bir çalışma yoktur (2). Bu prosedürden geçen hastalarda,
kalp dı ş ı cerrahiele perioperatuvar mortali te ve morbielite sonuç ları normal popülasyondan pek farklı olmamaktadır. Foster ve ark. (20) ı 978-8 ı 'de CASS
çalışmas ında kalp dışı cerrahi olan 1600 ki ş iyi: anj iyografide KAH (-) (n=399); geç irilmi ş ACBG operasyonu (n=743); anjiyografide KAH (+) (n=458)
olan 3 grupta ince lemişler ve her 3 grupta periopera-
saptanmış tır.
Tablo 8. Perioperatif profılakt ik anti-iskemik tedavi ııı
P rosedür
Coriat; 86
Karotis
n
45
Kontrol
0.5 mg/kg/dak
N i ıro i n ıraop
Tedavi
1 ıng/kg/dak
intraop
Niıro
Mİ/
İskemi/
Kont rol
Tedavi
Mİ
Kontrol
Tedavi
14/22
4/23
0/22
0!23
İskemi/
Fodds; 93
Kalp d ı şı
45
Placebo
0.9 ıng/kg/dak Nitro
intraop
7/22
7/23
1/22
0!23
Godet; 87
Vasküler
30
Placebo
0.3 mg/kg/dak
Di lt iazenı intraop
ı
6/15
0/15
1/15
9/5 1
1/32
0139
0/89
1/15
Pasıemack;
87
Aort anev.
83
Placebo
50 nıg Meıoprol ol
PO preop
Pasıemack ;
89
Vasküler
200
Placebo
50 ıng Metoprolol
1.8±3.2
0.8
± 1.6
Kalpd ı şı
128
Placebo
Ateno1ol, labetalol
preop
ı
2189
Stone; 88
Hafif HT
1/39
(Mi : nıiyokard infarktiisii; intraop: intraoperatuvar; preop: preoperatuvar; anev: anevrerizma; HT: lıipertansiyon)
124
M. Ersanlı : Kalp HastaSililli Kalp DIŞI Cerralıi Öncesi Değerlendirilmesinde Klinik Kardiyaloğun Yaklaşum
Kalp
dışı
cerrahide KAH'da efor testi
Sintigrafide tespit edilen geçici defektie rin (iskemi)
riski ka lı c ı defektiere göre daha fa zladı r. Dipridaınollü ta ly u ın ile kalp d ışı ce rrahi öncesi hastalarda
yapılan major çalışmalarda iskemik risk %23-69; Mİ
ve ölüm için pozitif prediktif değerler s ıras ı ile %4
ve 20 bulun mu ştur. Bu değerler son zamanlarda daha da aza lm a ktad ır ; burada giderek ilerleyen kardiyak g iri ş im se l tedavi, monitorizasyon, gözlem, ileri
kalp dı ş ı cerrahi metod l arı nın etkili o lduğu düşünül­
mektedir (2,26,27). Vasküler cerrahi adayı 355 hastada dipridaınollü talyum sintigra fisi ile: iskemi belirlenen 16 1 hastan ın 2 8'i; iskemi s apıanmayan 162
hastan ın 2's inde Mİ veya ö lüm saptanmıştır (28).
LBBB'de egzersiz talyum sintigrafisinin duyarlılı k
ve özgüllüğü %78 ve %33 iken; dipridamollü talyum
sintigrafisinde bu oranlar %98 ve %84'dür, ve dolayı sı ile tercih sebebidir.
Efor testi preoperatif dönemde FK, miyokardiyal iskemi, aritmi, perioperatif kardiyak risk (Tablo 7) ve
uzun dönemli prognozu tayin için yap ılan uygulaması kolay bir tetkik yöntemid ir (2) . Rutin uygulanınası
tartışmalıdır. KAH'da efor testinin duyarlılık ve özgüllü ğü %68 ve %77'dir. B u oranlar çok damar hast alı ğında %8 ı ve %66; 3 damar veya ana koroner
hastalığında %86 ve %53 olmaktadır Ol.
Coronary Artery Surgery Study (CASS) çalışmasın­
da (24) 4 083 hastada 4 yı llık izlem boyunca, % 12
yüksek riskli hastada (Bruce l.kademede > O. ı m V
ST.!.) y ıllık mortalite %5; %34 (Bruce 3. kademeyi
iskemisiz tamamlayan) dü ş ük riskli hastada y ıllık
mortalite % 1 bulunmuştur. McPhail ve a rk. (25) ise
periferik vasküler cerrahi ve aort anevrizma operasyonu olan 100 hastada preoperatif efor testinde %30
düşük risk bulunan hastalarda kard iyak komplikasyonu %6; %70 yüksek risk bulunanlarda ise kardiyak komplikasyonu %24 bulmu şlardır (p=0.04).
Kalp dışı cerrahide dobutamin stres ekokardiyografi
Dobutamin stres e kokardiyografi, preoperatif olarak
emniyetle uygulanabilen, to l eran s ı kolay bir tanı
yöntemidir (2,29). Sinligrafik yöntemler kadar gen i ş
bir deneyim bir ikimi olmamakla beraber sonuçlar
her ikisinde de benzer değe rle rdedir. Yapılan büyük
ça lı şm a l arda (Tablo 9) pozitif prediktif d e ğerl e r tüm
kardiyak komplikasyon lar için % 17 -43; Mİ ve ölüm
iç in %4-20 bulunmuştur. Negatif prediktif değerler
ise % 93-1 OO'dür.
Kalp dışı cerrahide KAH'da mi yo kardiyal
perfüzyon görüntüleme metodları
Yüksek kardiyak riskli perioperatif olgularda egzersiz talyum s intigrafisi değerli bi r tanı yöntemid ir.
Duyarlılı ğ ı 3 damar h astas ında %90, tek daınar hastasında %60'tır; özgüllüğü ise %90' ın üstündedir. Mİ
ve kardiyak ö lüm için negatif prediktif değer ise
%99 civarındad ır ( 1,2). Egzersiz yapamayan kalp d ışı
cerrahi hastalarında preoperatif yapılan tetkiklerde:
ıniyokardial oks ijen talebini arttı rmak (Pace, İV dobutamine) veya farmakolojik ajanlarla hiperemiyi
arttırmak (Dipridamol, adenozin) yöntemi denenir.
Bu metodlar arasında ciddi bronkospazm ve arte ria
carotis l ezyo nl arı dı ş ınd a dipridamollü talyum s inligrafisi tercih edilir.
T ablo 9 Kalp dışı cerrahide dobutamin stres ekokardiyografisi
Görüntüleme
metodlarının
birlikte kullanımı
Son zamanlarda perioperati f kardiyak hastalarda sinligrafik ve ekokardiyografik görüntüleme metodları­
nın birlikte kullanı lm as ının daha net değe rler ve rdiğ i ni göste ren çalı ş malar mevcuttur.
ız ı
n
İ skem i
Mİ veya ölüm
+ PO /Mİ veya ölüm
• PO /Mİ veya ölüm
Lane ( 1991)
38
%50
%8
%16
% 100
Lanka (I 992)
60
%50
% 15
%23
%93
Eichelberger (I 993)
75
%36
%3
%7
% 100
Langan ( 1993)
74
%24
o/o4
% 17
% 100
Poldemıaııs
131
%27
%4
%14
% 100
88
%23
%2
o/o ı o
% 100
(1993)
Roman ( 1993)
.. ..
( + PD: pozitifprediktif değer. -PD: negatif prediktif değer , M 1: miyokard uifakw su)
1 urK
1\.Urutyuı uenı t11Ş
'vv ı,
t. '7. ı ıt-ıJv
Kontos ve ark. (30) 56 vasküler, 40 genel cerrahi hastas ında preoperatif dipridamollü talyum sin tigrafisi
ve transtorasik ekokardiyografik inceleme yap mı ş ­
lar; 44 hastada dipridamollü ta! yum sintigrafisini pozitif, 25 hastada da ekokardiografide EF < %35 bulmuşlard ır. Anormal DT ve eko'lu 20 ha s ta nın 1 ı 'de
kamplikasyon saptanırken ; 26 DT(+) ve eko bulgusu (-) hastada kamplikasyon saptamam ı şl ardır. DT
ve eko duyarlığı sı rası ile %79, %86; aynı testlerde
özgüllük: %5 ı , %8 1 bulunmuştur. Eko ile birlikte
kullanılması halinde %22 olan DT ( +) prediktif değeri %52'ye u l aşmıştır. He iba ve ark. (31) 10 ı vasküler cerrahi h astas ına preoperatif DT ve radyonükleid
ventrikülügrafi yapmışl ar. 17 hastada kardiye-vasküler kamplikasyon saptaın ı şlardır. Kamplikasyon oranı DT(+) ve ventrikülografide EF <%50 olanlarda
daha an lamlı bu lunmu ştur.
Hipertansiyon ve kalp
dı şı
cerrahi
Yapı lan birçok ça lı ş m a, hipertans iyon un kardiyak
hastada perioperatif bağımsız bir risk faktörü olmadı ğ ını gö stermi ş tir ( 1,2,5). Malign olmayan hipe rtansiyanda perioperatuvar risk dü ş üktür. Preoperatif
tespit edilen hipertansiyonun miyokardiyal iskemi
sebebi olabileceğ i göz önünde tutulınalı , diyastolik
kan ba sıncı > ı ı O mm Hg ise preoperatif olarak aşa­
ğ ı s ınırlara çekilmelidir. Fizik muayenede kardiyak,
renal, vaskü ler, fundoskopik organ h asarı araştırıl­
m alıdır. Özellikle fundoskopik muayenenin kron ik
ve ciddi hipertansiyon tanı s ında önemi vardır. Feokromositoma, ciddi, mümkünse planla nan cerrahiyi
geçiktirip öncelikle kendi hastalığına yönelik operasyonu gerektire n bir h astalıktır. Abdeniınal s istolik
ü fürü ın renal arter ste no ziınu; femoral nabzın radyal
nabza göre geçikmesi ve s ırtta üfürüm a lınm as ı aort
koarktasyonunu; diüretik tedavisi görmeyen hastalarda hipokaleminin var lığı aldeste ronizmi düşün­
dürmelidir. 13-bloker ve klonidin alan larda ilacın kesilmesi halinde arter basıncı ve nabı zda oluşabilecek
"re bound" etkis i yönünde n tedav inin sürdürülm esi
veya kademeli o larak kesilmesi gerekmektedir. Genellikle preoperatif hipe rtansiyonu olan hastalarda,
intraoperatif hipotansiyona, normotensif kişil e re kı ­
yasla daha s ıklı kla rastlanmaktad ır. Kimi çalı şmalar­
da da, intraoperatif hipotansiyonu o l a nların, intraoperatif hipertansiyonu olanlara kı yasla daha s ı k perioperarif kardiyak ve renal komplikasyona maruz kald ı ğı belirtilmi ş tir.
126
Aritmi ve kalp
dışı
cerrahi
Ya kl aş ı k
%60 hastada perioperatif aritmi mevcuttur
(2). Bunl arın da büyük bir kı smına tedavi gerekmez.
Aritmiterin çoğu atrial e rken atıın veya sinü zal aritınidir, tedavi gerektirmezler. Ancak semptomatik olma l arı halinde dig ital veya 13-bloker tedavi verilebili r. Miyokardial iskemi, KKY ve sigara kullananlarda aritmiye daha s ıklı kla rastlan ır; aritınik hastalarda
da KKY daha sıklıkla görülü r. Sık (> 5/dak) ventrikü le r erken atım ve nonsustained VT'lerin lidokain
veya diğe r a ntiaritmiklerle süpresyonu daha ciddi
aritmilerin , asistolinin geli ş imini maskeleyebilir.
Adam-Stokes nöbeti, III. Derecede AV blok, yüksek
dereceli Mobitz tip II blok, uzayan pause'de geçici
pacemaker implantasy onu ind ikasyonu va rdır.
Asemptomatik bifasiküler bloklarda geçici p aceına ­
ker implantasyonu gerekmez, ancak prosedür s ıra­
s ında kull a n ı ma müsait şekild e bulundurulmalıdır.
Kalıcı pace makerı olan hastalarda; pacemakerın uni polar olmaması elek tro koter riskini daha aza ingirger; intraoperatif elektrokoter kull a nımı gerektiğinde
paceınakerd en uzak ve 2-3 sn ile s ınırlı o l mas ı veya
paceınakerin inhibe olmayan AOO, VOO veya DOO
moduna dönüştürülmes i gerekir. ICD kullananlarda,
hastaların ınonitorize edildiği de göz önünde tutulara k; c iha z ın yanlış al g ıl a malardan kaçınm ak açıs ın­
dan cerrahi öncesi kapat ılm as ı ve cerrahiden hemen
sonra da açı lmas ı gerekmektedir.
Acil ve vasküler cerrahi
Acil cerrahi komplikasyonları elektif cerrahi ye kı­
yasla 2 ile 5 kat daha fazladır. Örneği n yap ılan bir
çalışınada (32) asemptoınatik aort anevrizmalarında
mortalite %3.5 bulunurken, rüptüre olmu ş aort anevrizmal arında %42 bulunmuş tur; a ncak yine elektif
cerrahi olan se mpt oınat ik rüptüre olmamış aort
anev ri zınasında bu oran o/o 19'dur. Vasküler cerrahi,
riski en yüksek operasyon prosedürüdür. Burada: etyopatogene zde KAH'daki benze r d iabet, sigara,
hipertansiyon, hiperl ipidemi g ibi risk faktö rlerinin
o lu ş u ; s ınırlı egzersiz, ileri yaş, claudicatio v .s.
nedenlerle KAH semptomatolojisinin örtülü o lm ası ;
cerrahinin zaman ala n, intra-ekstra s ı vı volüm değ i ş iklikl erinin oldu ğ u , kalbin dolum b as ın c ında ,
hı z ınd a ve pıhtıla ş mada etkisi ola n prosedür o lma s ı
rol oynamaktadır (2). Kruspski ve ark. (33) 53 aortik,
87 infrainguinal bypass operasyonunda sırası ile
operarif mertalitey i %9 ve %7; 2 yıl içinde Mİ riski
M. Ersanlt: Kalp Hastastillll Kalp Dtşt Cerrahi Öncesi Değer/endiri/nıesinde Klinik Kardiyoloğwt Yaklaşmıt
%6 ve %21 (3.5 misli) bulunmuşlardır. Operatif
mortalite anl am lı olmamakla beraber aort cerrahisinde daha fazla iken; geç dönem Mİ geçirme riskinin
infrainguinal grupta daha fazla bulunması ; burada
aortik gruba kıyasla diabetes mellitusun %44'e % ll;
geçirilmiş Mİ'nin %43'e %28; angi n anın %36'a
% 15; KKY'nin %29'a %9 o lmas ı ile açıklık kazanabilir.
Postoperalif venöz tromboemboli 1Periferik arter
•
Özellikle bazı tip hastalarda ve cerrahi prosedüre
bağlı olarak preoperatif venöz tromboembolizm için
önlem a lınmas ını gerekir ( 1,2). Bunlar ileri yaş, uzayan hareketsizlik dönemi veya paralizi, eski tromboemboli anamnezi, malignite; abdomen, pelvis ve alt
ekstremite cerrahisi, obesite, variköz ven, KKY, Mİ ,
inme, hiperkoagülasyon, pelvis, kalça, ayak kırıkları ,
düşük doz östrojen ku llanımıdır. Bu tür hastalarda:
erken hareket, elastik çorap, düş ü k doz subkutan heparin, düşük molekül ağ ı rlıklı heparin, intermittent
pnömatik kompresyon önerilmektedir. ACC/AHA
tarafından önerilen pro fi laksi tablo 1O'da (2) belirtilmişt ir.
Kronik periferik arter hastalı ğ ına özell ikle yaşlı ve
koroner arter h asta lı ğ ında s ı k lıkl a ras tlanm aktadır.
Bu hastalığın 65 ve üstü hastalarda % 1O'un üstünde,
koroner arter ha stal arı nın ise yakla ş ık yarıs ınd a bulunabi leceği düş ünüle rek; ektremitelerin cerrahi s ı ra­
s ı ve so nras ında travmadan korunmasına d ikkat etmek gerekir.
hastalıkları
ve kalp
dışı
cerrahi
Kalp dış ı cerrahi olacak hastalarda s ıklıkla üfürüm
duyu labilir. Bun l arın organik veya fonksiyonel; cid-
D iş
çekimi
e Plak temizliğ i , diş ameliyatı, di ş implanıasyonu, kök-kanal
•
•
•
•
•
hastalığı
Kapak
Tablo ll. İnfekıif endokardit profilaksisi gereken prosedürler (34)
•
tedavisi, intrali gamenıer lokal anesıezik injeks iyonları, diş
ve dişet ine müdahele sırasında kanama beklenen tüm durumlar
Tonsillcktomi ve/veya adenoidektoıııi
Solunum yolları mukaza sı nda kanamaya yol açacak tüm cerrahi giri ş imler
Rigid bronkoskop ile bronkoskopi
Özafagus varisierinin skleroterapisi; özofagus sıriktürleri n i n
dilatasyonu; lazer uygulaın a la rı
Safra yollarında obtrüksiyon varlığında endoskopik retrograt
kolanjiyografi
Safra yolları cerrahisi, bağırsak cerrahisi, ürogenital cerrahi
ve prosıat ameliya tl arı , prosıat biyopsisi, transüretral rezeksiyon, üreıra dilatasyonu, sistoskopi
di veya önemsiz olup o lmadı k larının ayırd edilmesi
gerekir. Bu, özellikle endokardit profilaksisi gerektiren kapak hastalıklarında, ve yaşlılarda gözden kaçabilen kalsifik ciddi kapak hastalıklarında önemlid ir
(2),
Ciddi aort stenozu preoperatif en önem li kapak hastalığıdır. Semptomatik ve ileri ise, cerrahi prosedür
öncesi aort kapak rep lasmanın yapılm as ı veya cerrahiden vazgeçilmesi gerekmektedir.
Mitral stenozunda, hafif ve orta şiddetli ise semptomatik kontrol ve diyastolik doluş aç ı s ından taşİkar­
dinin önlenmesi yeterli olabilir. Şiddetli mitral stenozlarında ise elektif cerrahiden öncelikle valvü loplasti veya mitral valv replasmanının yapılması yerinde olacaktır.
Aort yeters izliğinde ise volüm kontrolü yapılması ve
ardyükün indirgenmesi gerekmektedir. Mitral stenozunun aksine, burada bradikardi özelikle diyastolü
etkilediği ve yeters izli ği arttırd ığı için ; bradikardiden
kaçınmal ıdır.
Tablo 10. Perioperatif venöz tromboeınboli profilaksisi (2)
< 40 yaş, küçük cerrahi, tromboemboli riski i
Erken mobilizasyon
> 40 yaş, orta cerrahi, tronıboeınboli riski rt
Elastik çorap, LMWH (2 saat preop ve 12 saat aralarla), iPC
> 40 yaş, büyük cerrahi, ıro ıııboemboli riski(+)
LDH (8 saat aralarla) veya LMWH; iPC
Troıııboenıboli
LDH, LMWH, İPC; Gerekirse postop anti-koagülasyon ( İ NR =2-3)
riski i; Cerrahi riski i
Total kalça replasnıanı, diz replasmanı
LMWH (8 saat ara ile) veya antikoagülan ( İ NR: 2-3); elasıik çorap veya iPC
intrakran iyal nöroşirurji
iPC ve/veya elastik çorap; i riskle LDH
Alt ekstremile paralizisi ile spinal kord travması
Heparin, LDH veya LMWH, anti koa., elasıik çorap ve İ PC
Mu lti pltravına
iPC, antikoagülan veya LMWH; i
riskıe
kaval filtre
(LMWH: diişiik molekiil ağtrftkft lıeparin, LDH: diişiik doz derialli lıeparin. iPC: intermiuent pnömatik kompresyon)
- ... . • ··-· •.. _, .. . -
- · ...
-·:ı
- - - - ' -- . -- .
-- -
Tablo 12. İnfektif endokarditteriskli kardiyak lezyonlar (35)
Yüksek Risk
Orta Risk
Düşük
•Prostatik kapak
oGcçi rilmiş infekt if endokardit
•Konjenital siyanotik hast alık
•PDA
•AY
•AS
•MY
•MKH
•VSD
•Aort koarktasyonu
•Hemodinamik bozukluk(+) cerrahi
inrakardiyak lezyon
.Cerrahi arıerio -pulmoner sh unt
•MVP(MY+)
•MS
•TKH
•PS
•H ipertrofik kardiyomiyopati
•B iküspid aorta
• Kalsifik aort
•Degeneratif kapak (yaşlı da)
•Minimal hemodinamik bozukluk olan
veya olmayan cerrahi intrakard iyak lez
(< 6 ay)
•MVP (MY-)
•ASO (Sekundum)
•Arteriosklerotik plak
•KA H
•Pacemaker, ICD
•Minimal hemodinamik bozukluk
olan veya olmayan cerrahi inrakardiyak
lez (> 6 ay)
•ACBG op.
•Kawasaki
•Roma ti znıal ateş (va! viiler disfonk. i)
Risk
(PDA : pareni ducrus arreriosus; AY: aorr yerersizliği. AS: aorr srenoıu; MY: milral yerersizliği; MKH : milral kapak /ıasrahğ t ; VSD: venrrikiiler sepral defekr; MVP : milral valv pro/apsusu; TKH: rrikiispid kapak /ıasrahğ t ; PS: pulmoner srenoz; ASD: arriyal sep ral defekr; KAH:
koroner at'ferlıasrahğt , ACBG op: oorro-koroner bypass greft operasyonu)
Tablo 13. İnfektif endokarditte d ental, oral ve üs t respira tuvar profilaksi (34)
Durum
Antibiyotik
Ö nerile n rejim
Standart tedavi
Amoksisilin
2 gr, PO, girişi mden 1 saat önce
Oral tedavi alamayanlar
Aınpi sil i n
2 gr, iM veya iV, girişimd en 0.5 saat önce
Amoksisil in/
penisil in allerjisi
Klindam isin
600 ıng , PO, giri ş imden 1 saat önce
2 gr; PO g irişimd en 1 saat önce
500 mg; PO, gi ri ş imden 0.5 saat önce
Se faleksin* ya da
sefadroksil*
Azitromisin ya da
klarit roınisin
Amoksisilin/penisilin
allerjisi +oral tedavi
alamayanlar
Klindamisin
600 mg, iv , girişimden 0.5 saaı önce
Sefazol in
1 gr, IV, g irişimden 0.5 saat önce
*Penisiline ~arşt erken rip lıiper(·eaktivite reaksiyonu olanlarda sefa/osporin/er kullamlmaltdtr
(PO: oral; /M: intra-miiskii/er; IV: intra-venöz)
Ciddi mitral yetersizliklerinde, sol atriuma kaçağ ı
azaltmak için ardyükün aza ltılmas ı ve diüretik uygulanmas ı gerekir. Pulmoner arter ba s ın c ının monitorize edilmesi faydalıdır.
Prostetik kapak hastaları da endokardit profilaksi ve
antikoagülasyon yönünde n önemli bir grubu teşkil
etmektedir. Minimal g irişiml erde (diş operasyonları,
biyopsiler) INR'nin dü ş ük , subtörapetik seviyelere
indirilmesi ve prosedürden he men sonra normal antikoagülasyona geçilmesi gerekir. Oral antikoagülasyon un kanama riskini artt ırdı ğı ve trombo-embolik
riskin olduğu büyük cerrahi uygulamalarda ise, oral
antikoagül anın kesilip heparin tedavine başlanması
gerekir.
Gebe kapak h astaları , kapak yeters izli klerini kompanse ed ildiğ i taktirde tolere edebilirler. Gebelikte
periferik vasküler direncin düş mesi, valvü ler yeters iz liğ i de aza ltacak tır. Kapak darlıklarında ise, he-
128
modinaminin yüklenmesi halinde tolerans azalabilir.
Aşırı intravasküler volüm yüklenmesinden kaçınm a­
lı ; gerekirse prosedür öncesi balon val vü lopl ası isi
yapılm a lıdtr.
Kardiyomiyopatiler ve ka lp
dışı
cerrahi
Kardiyomiyopatiler ve kalp d ı şı cerrahi hakkında yapıl an ça lı şmalar çok fazla deği ld ir (2), Ancak kard iyomiyopatinin cinsi ve kliniğini bilmek, cerrahi prosedür s ıras ı ve so nras ı tedaviyi önemli ö lç üde yönlendirecektir. Örneğin ami loidoz gibi infiltratif bir
hastalıkta , kalbin aynı zamanda sistolik ve diyastolik
fonksiyon ları beraber bozulacaktır; bu şekilde IV sı ­
v ı kıs ıtlaması yapmak yerinde olacaktır. KKY yapan
kardiyomiyopati lerde ise, prosedür öncesi ekokardiyografik inceleme yapılmas ı, yetersizliğin g iderilmesi, İV perfüzyonda kısıtlamaya gidilmesi gerekir.
Hipertrefik kardiyomiyopatilerde ise kan volümünün
M. Ersanft: Kalp Hastasımil Kalp Dışı Cerrahi Öncesi Değerlendirilmesinde Klinik Kardiyaloğun Yaklaşımı
Tablo 14. İnfektif endokarditte genilo-üriner ve gatrointestinal profilaksisi (35)
Durum
Antibiyotik
Önerilen rejim
Yüksek risk grubu
Ampisilin+genıamisin
AmpisiJ!n 2 g iv veya İM + genıamisin 1.5 mg/kg(< 120
mg) IV/IM girişimden 0.5 saat önce; 1 g ampisilin IV ya da
i M ya da amoksilin 1 gr PO, girişimden 6 saat sonra
Amoksisilin/penisil in allerjisi
olan yüksek riskli hastalar
Vankomisin veya
Teikopl ani n+gentaınisin
I g vankomisin IV+ gentaın i sin 1.5 mg/kg (< 120 ıng)
IV/IM g irişimden 0.5 saatÇnce tamamlanmalı (Van koınis in
yerine 400 mg ıeikoplanin IV bol us verilebilir)
Orta risk grubu
Amoksisilin veya ampisilin
2 gr aınoks.is ilin, PO, g irişi md en 1 saat önce veya 2 gr
aınpisilin, IM veya IV, girişi mden 0.5 saat önce
Vankoınisin
2 g vankomisin IV, girişimden 0.5 saat örıce ıaınaınlanmalı
(Vankoıni sin yerine 400 ıng teikoplanin IV bolus verilebilir)
Aınoksisilin/penisilin
allerjisi olan
orta riskl i hastalar
(PO: oral; iM: intra-nıiisküler; iV: imra-venöz)
sistemik vaskü ler rezistanst ın dü şmes i , venöz göllenmenin artmas ı; sol ventrikül atım hacmini
düşürecek, obtrüksiyonu artt ı racaktır. Kateko laminlerden de obtrüksiyonun arttırıp diyastolik dolumu
azah acakları için kaçınılmalı d ı r. Bu hastalarda perioperarif KKY daha sık görülmektedir.
evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93:
1278-13 17
İnfektif endokardit profilaksisi ve kalp dışı
S. Goldman L : General Anesthesia and noncardiac surgery in patients with heart disease. RD Braunwald E (ed).
Heart Disease Sth Edition. Philadel phia. W.B. Saunders
Company, l997. p 17S6
azalması,
cerrahi
Kalp hastalarında kalp dışı cerrahi öncesi, varsa kardiyak anomalin in cinsi, uygulanacak cerrahi prosedür ve bunl arın k ılav u zunda seçilecek antibiotik tedavis inin bilinmesi zorunludur. İnfektif endokarditte
sıklıkl a bakteriyemiye yol açan ve endokardit profilaksisi önerilen iş l em l er tablo ll 'de belirtilmiştir
(34). İnfektif endokardit profi laksisi için kard iyak
lezyonlar yüksek, orta ve dü şük riskli lezyonlar olarak sınıflandırılırlar, bu sınıfl ama tablo 12'de gösterilmektedir (35). Bu şek ilde risk skorlamasına göre
profilaksi gerektiren lezyonlara profilaksi önerilen
iş l em l er yapıldığınd a kullanılması gereken antibiotikler tablo 13 ve 14'te belirtilmiştir (34).
KAYNAKLAR
1. Schlant RC, Eagle KA: Perioperative evaluation and
management of patients with known or suspected cardiovascu lar disease who undergo noncardiac surgery. RD
Alexander et al. (eds). Hurst's T he Heart, 9th edn. New
York. Mc Graw-Hill Health Professions Division,l998. p
2243
2. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, et al: Report of American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Commitee
on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Guidelines for perioperative cardiovascular
3. Wirthlin DJ, Cambria RP: Surgery-specific considerations in cardiac patient undergoing noncardiac surgery.
Prog Cardiovasc Di s ı 998; 40 : 4S3-68
4. Bottiger BW, Martin E: Prevention of perioperative
myocardial ischemia-an update. Anaesthesia 2000; 49:
174-86
6. Mangano DT: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 72: IS3-84
7. Potyk DK: Perioperative assessment and management
of patients with coronary artery disease. Tex Med 2000;
96: S8-66
8. Mehta RH, Bossone E, Eagle KA: Perioperative cardiac risk assessment for noncardiac surgery. Cardiologia
1999; 44: 409-18
9. American Socieıy of Anethesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: l l ı
10. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al: Cardiac risk factors and complications in noncardiac surgery.
Medicine 1978; S7:3S7-70
ll. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery: A multifactorial risk index. Arch Intern
Med ı986; 146: 2 131-34
12. Gilbert K, Larocque BJ, Patrick LT: Prospective
evaluation of cardiac risk indices for patients undergoing
noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2000; 133: 3S6-9
13. Ramsay JG: Cardiac management in ICU. Chest
1999; llS (S Suppl): 138-44
14. Neill F, Sear JW, Fr ench G, et al: lncreases in serum
concentrations of cardiac proteins and the prediction of
early postoperative cardiovascular complications in noncardiac surgery patients. Anaesthesia 2000; ·ss (7): 64 1-47
....... ...........J .., .
--···· · ·:ı
_ .,
..
~'- -- ·
.
~
..... .,
15. Von Knooring J: Postoperative myocardial infarction:
A prospective study in a risk group of surgical patients.
Surgery 198 1; 90: 55-60
16. Mangano DT: Risk assessment for noncardiac surgery. RD Kapoor AS, Singh BN (eds). Prognosis and risk
assessment in cardiovascular diseases. New York. Churchill Livingstone; 1993. p 447
17. Stone JG, Foex P, Sear JW, Johnson LL, Khamba-
ta HJ, T r iner L: Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single smail oral dose of betaadrenergic blocking agent. Anesthesiology. 1988; 68: 495500
18. Pasternack PF, Imparato AM, Baumann FG, et al:
The hemodynamics of beta-blockade in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair. Circulation 1987;
76 (S uppl 3): 1-7
19. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J , Echter
E, Viars P: Prevention of intraoperative myocardial ischemia during no ncardiac surgery with intravenous nitrogl ycerin. Anesthesiology. 1984; 61 : 193-96
20. Foster ED, Davis KB, Carpenter JA, Abele S, Fray
D: Risk of noncardiac operation in patients with defined
coronary disease: The Coronary Artery Surgery Study
(CASS) registry experience. Ann Thorac Surg 1986; 41:
42-50
to predict cardiac complicatio ns after arterial reconstruction. J Yasc Surg 1988; 7:60-68
26. Gojer B, Williams KA: The role of scintigraphic perfusion imaging for predicting ischemic cardiac events in
noncardiac surgery. Am J Card Imaging 1995; 9: 213-25
27. Jeffrey A, Leppo MD, Seth D: The question: To test
or not to test in perioperat ive cardiac risk evaluation. J
Nucl Cardiol 1998; 5:332-42
28. Lette J , Waters D, Cerino M, Picard M, Champagne P, Lapointe J: Preoperative coronary artery disease
risk stratifi cation based on dipyridamole inı ag i ng and a
s inıp le three-step, three-segment model for patients undergoing noncardiac vascular surgery or major general surgery. Am J Cardiol 1992; 69: 1553-58
29. Seeber ger MD, Skarvan K, Buser P , et a l: Dobutanıine stress ehocardiography to detect inducible demand
ischenıia in anesthetized patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1998; 88: 1233-39
30. Kontos MC, Brath LK, Akosah KO, Mohanty PK:
Card iac complications in noncardiac surgery: re lative value of resting two-dimens ional echocard iography and
dipyridanıole thallium inı agi ng. Am Heart J 1996; 132:
559-66
21. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, et al: Coronary
artery disease in peripheral vascular patients: a classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical
management. Ann Surg 1984; 199: 223-33
31. Heiba SI, Jacobson AF, Shattuc S, Ferreira MJ,
Sharma PN, Cerqueira MD: The additive values of left
ventricular fu nctio n a nd ex tent of ın yoca rdi um at risk
dipyridaınole perfusion imaging for optimal risk stratification prior to vascular surgery. Nucl Med Coınmun 1999;
20: 887-94
22. Huber K C, E vans MA, Bresnahan J F, G ibbons RJ,
Holmes DR: Outcome of noncardiac operations in patienis with severe coronary artery disease successfully treated preoperatively with coronary angioplasty. Mayo Clin
Proc 1992; 67: 15-2 1
32. Taylor LM, Porter JM: Basic data related to elinical
deci s ion-ınak ing in abdeminal aortic aneurisms. Ann Yasc
Surg 1987; I: 502-4
23. Alien JR, Helling TS, Hartzler GO: Operative procedures not involving the heart after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Surg Gynecol Obstet 1991 ;
173: 285-88
24. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et a l: Prognostic
importance of a el inical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease. J Am
Coll Cardiol 1984; 3: 772-79
25. McPhail N, Calvin JE, Shariatma dar A, Barber
GG, Scobie TG: The use of perioperative exercise testing
130
33. Krupski WC, Layug EL, Re illy LM, Rapp JH,
Ma ngano DT: Comparison of cardiac morbidity raıes between aortic and infraing uinal operations: two-year followup. Study of Perioperative Ischemia Research Group. J
Yasc Surg 1993; 18:609-15
34. Oto A, Akalın E, Akova M, Çalangu S, Korten V,
Kozan Ö, Özkan M: İnfektif endokarditten korunma kıla­
vuzu. Türk Kardiyoloji Derneği Önerileri 2000; 28: 35. Karchmer A W: Infective endocarditis. RD Braunwald E (ed). Heart Disease 5•h Edition. Philadelphia. W.B.
Saunders Company, 1997. p 1077