kd_bf12_rv01_gırısımsel_laparoskopı_ıcın_onam_f..

TANISAL / GİRİŞİMSEL LAPAROSKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:……………………………………………………………
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ:
Tanısal/girişimsel (diyagnostik/operatif) laparoskopi (kapalı yöntem), rahmin, tüplerin, yumurtalıkların
ve gerekli görüldüğü durumlarda karın içi organların değerlendirildiği ve cerrahi girişim yapılabildiği bir
ameliyat yöntemidir. Genel anestezi ya da bölgesel (epidural/peridural) anestezi altında göbek
deliğinden, karın karbon dioksit gazı ile doldurulduktan sonra her iki leğen kemiğinin yanlarından ve
gerekirse bunları birleştiren çizginin tam ortasından toplam 3 ya da 4 adet delik açılır. Laparoskopik
olarak rahim, yumurtalıklar ve tüplerin anatomik yapıları değerlendirilir. Tüplerin açık olup olmadığı
hazneden verilen bir boya ile değerlendirilebilir. Gerekli görüldüğü koşullarda varsa karın içi
yapışıklıklara, endometrioz odaklarına, yumurtalık kistlerine ve kitlelerine laparoskopik yöntemle
cerrahi girişim uygulanır.
2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Tanısal / Girişimsel Laparoskopi
3. TARAF UYGULAMASI İSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZİ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
KD_BF12_RV01
1/4
20.01.2016
TANISAL / GİRİŞİMSEL LAPAROSKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ
Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için
planlanan cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal ve/veya
tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu,
kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün
olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de
bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı.
Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya bazıları oldukça enderdir. Ayrıca burada belirtilen
problemler özellikle şişman, daha önce karın ameliyatı geçirmiş veya mevcut bir hastalığı olanlar
(örneğin kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı) ve sigara içenler daha fazla risk
altındadırlar. Bu yönteme özgü cerrahi işlem riskleri aşağıda sıralanmıştır:
• Bağırsak, mesane, büyük damar, mide yaralanması
• Karın boşluğu içerisine girilememesi
• Rahmin delinmesi
• Laparoskopi sırasında karına girilirken büyük damarlarda hasar ortaya çıkması ve karın açılarak
acil cerrahi girişim yapılması gerekliliği
• Laparoskopik girişimde batın içine girilememesi
Yukarıda mevcut durumlardan biri veya birkaçı nedeniyle işlemin açık ameliyata (laparotomi) dönme
ve zarar görmüş organların tamir veya çıkarılması riski bulunmaktadır. Bazen karın içerisine girilirken
yapışıklıklar delinmek ya da açılmak zorunda kalınabilir.
Karın cildinde morluk ve ameliyat sonrası omuzda ağrı ortaya çıkabilir. Bulantı, kusma, ağrı, kanama,
kötü yara iyileşmesi, fıtık (herni), yapışıklık oluşması veya önceden mevcut olan yapışıklıkların devam
etmesi söz konusu olabilir. Uyutma veya uyuşturulmada kullanılan ilaçlara veya ameliyatta
kullanılacak ilaçlara karşı beklenmeyen cevaplar (reaksiyonlar) gelişebilir. Alt karın içi bölgesinden
(pelvis) bacaklara uzanan sinirler zedelenebilir. Yukarıda belirtilen türde zedelenme veya
zedelenmeler, o sırada veya daha sonra bir ameliyat yapılmasını gerektirebilir. Sonuç olarak şunu
anlıyorum ki tanısal amaç için önerilen bu ameliyatın istenmeyen olası etkilerinin tamamını listelemek
mümkün değildir. Ameliyatın yapılması ile durumum aydınlatılamayabilir hatta ender bazı durumlarda
daha kötüleşebilir. Eş zamanlı yapılacak bazı ek cerrahi girişimler riski artırabilir.
7. ÖNERİLEN TEDAVİDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR
Açık cerrahi işlemlere göre uygulanmasında sakınca bulunmayan koşullarda laparoskopinin sağladığı
genel avantajlar söz konusudur. Daha küçük kesiler ile batına girilmesi ve ameliyat yaralarının küçük
olmasına bağlı çabuk iyileşme ve normal günlük aktivitelere daha çabuk dönme gibi önemli avantajları
bulunmaktadır.
8. ÖNERİLEN TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI
Laparoskopik işlem kararı yeterli ön hazırlıklar ve gerekçeler ile uygulandığında başarı olasılığı
KD_BF12_RV01
2/4
20.01.2016
TANISAL / GİRİŞİMSEL LAPAROSKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
yükselmektedir. Onlarca yıldır kullanılan işlemlerden biri olan laparoskopinin çok istisnai durumlar
dışında başarı oranı yüksektir.
9. OLASI ALTERNATİF TEDAVİ -(LER)
Aşağıdaki alternatifler benimle tartışılmıştır:
• Açık ameliyat (laparotomi)
• Görüntüleme teknikleri (ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi)
• Histerosalpingografi (rahim ve tüplerin filmi)
10. NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER
Yapılan cerrahi işlemlerin hangi organlar üzerinde olduğuna ve niteliğine bağlı olarak hekimin spesifik
önerileri olacaktır. Beslenme, günlük yaşam ve iş yaşamı ile ilgili uyarılar yapılabilir. İşlem sonrası
düzenlenen ilaç tedavilerinin düzenli kullanılması işlemin başarısı için çok önemlidir. Ağrı ve benzeri
genel durumu etkileyen belirtiler olduğunda hekimine başvurması önerilir.
11. ÖNERİLEN TEDAVİYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI
Tedavi olmazsam oluşacak durumum hakkında aşağıdaki anlatıldığı şekilde bilgilendirildim Mevcut
sorunum ne olduğunu aydınlatmaya yönelik yapılması önerilen bu işlem yapılmadığında durumumun
ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen tedavim eksik veya yanlış planlanabilir. Eş zamanlı
yapılabilecek bazı girişimler ile tedavime yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumum daha
kötüye gidebilir.
ÖNERİLEN GİRİŞİMİ N K APS AMI VE ONAY
Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi
halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca
sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor
ve kabul ediyorum.
Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal
eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik
personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video
KD_BF12_RV01
3/4
20.01.2016
TANISAL / GİRİŞİMSEL LAPAROSKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması
kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
Ben …………………………………………………..……………………, bu formun içeriğini anladım ve
Dr. ................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
Tarih:
İmzası:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
•
18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
•
15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
•
Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
KD_BF12_RV01
4/4
20.01.2016