preoperatif uygulanan oral karbonhidrat solüsyonlarının cerrahi
advertisement
TC.SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ ŞEF: Dr. Zuhal ARIKAN PREOPERATİF UYGULANAN ORAL KARBONHİDRAT SOLÜSYONLARININ CERRAHİ OLARAK OLUŞAN STRES YANITA ETKİLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Şakir Poyraz İstanbul - 2005 1 TEŞEKKÜR Onur yaşamdaki herşeyin özü olmalıki onun ışığıyla egoizmin bireysel şiddeti yokolsun. Gelişim için paylaşmak lazım,her noktadan her hücreye kadar.Paylaşmayı istemezsen bunun adı ihanettir…Hayata…Kendine…Bilime. 1. Anestezi ve Reanimasyon kliniği şefi Sn. Dr. Zuhal ARIKAN ve tüm onuruyla paylaşanlara. Dostlar sağolsun. 2 İÇİNDEKİLER 1- Amaç …………………………………………………4 2- Genel bilgiler………………………………………….7 3- Materyal metod……………………………………….24 4- Bulgular………………………………………………..28 5- Tartışma………………………………………………45 6- Sonuç…………………………………………………58 7- Özet…………………………………………………..59 8- Kaynaklar……………………………………………...61 3 Kısaltmalar CRP : C-reaktif protein ACTH: Adrenokortikokotropik hormon CRH : Corticotropin releasing hormon GİS : Gastrointestinal sitem GH : Growth hormon AT-2 : Anjiotensin-2 KAH : Kalp atım hızı SAB : sistolik arter basıncı DAB : diastolik arter basıncı OAB : ortalama arter basıncı NİAB : Noninvaziv arter basıncı SpO2 : Periferik oksijen satürasyonu EKG : elektrokardiografi ASA : American anesteziologlar derneği AVP : Arjinin vazopresin 4 AMAÇ Genel anestezi altında elektif şartlarda opere edilecek yetişkin hastalar, klasik olarak 6-8 saat aç bırakılırlar. Bu şekilde orotrakeal entübasyon sırasında mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonunun önlenmesi amaçlanır. Cerrahi travma, organizmada nörohormonal yanıta neden olup katabolik bir süreç başlatır. İnsülin duyarlılığı azalır, karbonhidrat depolanması azalır, kan şekeri artar, lipid ve protein yıkımı artar. Sodyum ve su retansiyonu meydana gelir (1). Oluşan bu stres yanıtın düzeyi, preoperatif açlık süresi, uygulanan anestezi ve cerrahi tekniğinin türü ve süresi, peroperatif kan kaybı, postoperatif analjezi düzeyi ile ilişkilidir ve bu süreç hastanede kalış süresini etkiler(2). Son yıllarda özellikle çocuklarda dehidratasyona ve açlığın meydana getirdiği organizma için olumsuz olaylara mani olmak amacıyla operasyondan iki saat öncesine kadar oral glukoz solüsyonları kullanılmaktadır.Bu solüsyonların mideden geçiş zamanı genelde iki saatten kısadır. Preop glukoz solüsyonları postop susama hissi ve dehidratasyon yanında, baş ağrısı ve bulantıyı azaltmaktadır. Preoperatif açlığın azalması, cerrahi travmanın oluşturduğu katabolik yanıtı baskılayabilir.Katabolik yanıtın baskılanması iyileşmeyi hızlandırıp hastanede kalış süresini kısaltır.(3) Çalışmamızda, gastrointestinal sistem(GİS) ile ilgisi olmayan lomber ve servikal disk hernisi nedeniyle opere edilecek hastalarda 5 ameliyattan iki saat öncesine dek oral karbonhidrat solüsyonu alımının cerrahi stres yanıtı azaltıp azaltmayacağını araştırdık. 6 GENEL BİLGİLER Travmaya Organizmanın Sistemik Cevabı Organizmadaki homeostazı bozan her etken bir travma, dengedeki her değişimse bir hasardır. Cerrahi, travmatik veya infeksiyöz nedenlerle gelişen hasara karşı organizmada bazı değişiklikler ortaya çıkar. Vücutta oluşan bu değişimlerin tipi ve şiddeti arasında doğrudan bir ilişki söz konusudur. Organizma hasara karşı, endokrin, immün ve metabolik olarak üç ana yanıt olarak cevap verir.(4,5,6) Travmaya endokrin cevap: Homeostazda ortaya çıkan her değişim bir uyarandır ve bu konuda özelleşmiş reseptörler tarafından algılanır. Reseptörlerde uyaran, bir nöral girdiye çevrilir ve özel sinir yollarıyla santral sinir sistemine ulaştırılır. Santral sinir sisteminde çok sayıda reseptörden çıkan sinyaller derlenir, yorumlanır ve bir nöral çıktıya çevrilir. Bu sinyal organizmadaki çok sayıda nöroendokrin uygulayıcıya uyarma veya baskılama olarak ulaşır. Homeostazdaki bozukluğu giderecek değişimler bu uygulayıcıların doğrudan etkisi veya katkısıyla, sonorganlarda meydana getirilir.(4,6) Bir refleksin ortaya çıkabilmesi için uyaranın reseptör tarafından algılanması ve santral sinir sistemine elektrik akımı olarak 7 ulaşması gerekir. Nöroendokrin refleksin başlatılmasında etkili çok sayıda uyaran vardır .Bunlar ; 1-Effektif dolaşım hacminde değişimler, 2-02, C02 ve kan-doku H+ yoğunluklarında değişmeler, 3-ağrı. 4-Emosyonel uyaranlar (korku, heyecan, endişe), 5-substrat (glukoz) miktarında değişmeler. 6-Vücut ve çevre sıcaklığında değişmeler. 7-Sepsis. 8-Cerrahi özellikler. Cerrahi travma ile birlikte oluşan refleks nöroendokrin cevabın efferent ayağında iletim yolu yer alır. Bunlar a)Otonom cevap, b)Endokrin cevap, c)Bölgesel doku cevabı, d)Vasküler endotelyal hücre sistemi cevabıdır (5,6). Endokrin cevap; a) hipotalamo-hipofizer yoldan salınan hormonlar, kortikotropin adrenokokortropik serbestleştirici hormon(ACTH), kortizol, hormon(CRH), tiroksin, büyüme hormonu(GH) ve vazopressin ile b) otonom sinir sistemi kontrolunda salınan hormonlar (insülin, glukagon ve katekolaminler) olarak ikiye ayrılır.(6,7) Hipotalamo-Hipofizer Sistem Kontrolündeki Hormonlar CRH-ACTH. Ağrı, korku, cerrahi stres, endişe ve duygusal hipotalamustaki paraventriküler nükleusu uyarır ve uyaranlar kortikotropin 8 serbestleştirici hormon(CRH) salınımını başlatır. CRH, hipotalamohipofizer portal dolaşımdan ön hipofize gelir. Bazı proinflamatuvar sitokinler ve arjinin vazopressin’de CRH salınımını artırır. CRH, ACTH salınımını artırıcı bir etkiye sahiptir. CRH, cerrahi stresin şiddetiyle doğru orantılı olarak daha çok salınan bir hormondur. ACTH, CRH uyarısı ile ön hipofizde üretilir, depolanır ve aynı uyarı ile salınır. Cerrahi stresi bulunmayan sağlıklı insanlarda ACTH salınımı, gün içindeki fizyolojik uyarılar ile düzenlenir. ACTH'nin en yüksek salınımı gece yarısındadır, bu seviye sabaha doğru düşer. Doku hasarının hemen tamamı CRH ve ACTH salınımını artırır(5,7,8). Ağrı ve endişe, ACTH salınımının en belirgin uyaranları olmakla birlikte diğer mediatörler de bu artışta önemli bir rol oynarlar. Katekolaminler, vazopressin ve anjiyotensin II ile kolesistokinin ve vazoaktif intestinal peptid gibi diğer bazı mediatörler ACTH salınımı üzerinde bu pozitif etkiye sahiptir(7,8,9). Dolaşımdaki ACTH, adrenal korteks zona fasikülata bölgesinden glukokortikoid sentez ve salınımını sağlar. 9 Kortizol. Adrenal korteksin zona fasikülatasından salgılanan steroid yapıda katabolik bir hormondur. Salınımını hipofizden salgılanan adrenokortikotropik hormon (ACTH) düzenler. Plazmada transkortine bağlanarak taşınır. Kortizol, metabolizmanın önemli uyarıcılarından biridir. Glukagon ve epinefrinin etkilerini potansiyalize ederek kan şekerinin yükselmesine yol açar. Karaciğerde glukoneogenezi aktive ederken periferde kas ve yağ dokularında insülinin reseptörlere bağlanmasını inhibe eder. Kaslarda proteoliz ve laktat üretimini artırır. Açığa çıkan asit ve laktat karaciğerde glukoneogenez için kullanılır. Kortizolun yağ dokusundaki net etkisi lipoliz ve glukoz alınımının baskılanmasıdır(6,8). Ayrıca ACTH, epinefrin ve glukagonun lipolitik etkilerini de güçlendirir. Glukokortikoidlerin bir diğer etkisi de bağışıklık sitemini baskılamasıdır. Kortizol verilmesiyle lenfopeni, nötrofili, monositopeni ve eozinopeni gelişir(2.6,9). Kandaki kortizol düzeyi diurnal bir ritm gösterir ve en yüksek değerine sabah saatlerinde ulaşır. Cerrahi travma sonrası ilk altı saatte bu ritm değişebilir fakat tamamen ortadan kalkmaz. Kortizol düzeyi cerrahi veya travma sonrası ilk yarım saatte artmaya başlar, ikinci saatte maksimum düzeye ulaşır ve yirmi dört saatten sonra normale döner (1). Büyüme hormonu (GH): Anabolik etkiye sahip bir hormondur. Etkisini IGF-I (insüline benzer büyüme faktörü I), üzerinden gösterir. IGF-I bağlayıcı protein düzeyi cerrahi sırasında artar, IGF-I düzeyi ise cerrahi travma sonucu 10 değişmez, IGF-I bağlayıcı protein düzeyi arttığından, IGF-I'in serbest fraksiyonu azalır. Bu nedenle cerrahi sonrası insülin gibi büyüme hormonuna da direnç gelişir. IGF-I bağlayıcı proteini karaciğerde glukagonun etkisiyle sentezlenir (10,11). Otonomik sistem kontrolündeki hormonlar: Glukagon. Pankreasın alfa-adacık hücrelerinden salınır. Otonom sinir sistemi uyaranları glukoz, aminoasit ve yağ asitleri salınımını artırır. İnsülinin tersine katabolik etkiye sahiptir. Glukagon salınımını en kuvvetle artıran iki faktör kan glukoz düzeyi ve fizik çalışmadır. Glukagon hepatik glikojenoliz ve glukoneogenez yanısıra ketogenez ve yağ dokusunda Iipolizi de artırır. Cerrahi streste glukagonun plazma yoğunluğu önce düşer ve daha sonraki üç gün boyunca yüksek seyreder(6,8). İnsülin. İnsülin, pankreastaki beta-adacık hücrelerinden salınır. Salınımın temel uyaranı glukozdur. Bazı amino ve serbest yağ asitleri ve ketonlar da salınımında etkilidir. Bu substratlar dışında otonom sinir sistemide kan insülin düzeyini kontrol eder. Stres sırasında değişen hormonal ve nöral etkiler insülinin normal seyrini bozar. Epinefrin ve sempatik uyarı insülin salınımını inhibe eder. Cerrahi streste insulin somatostatin, salınımının salınımını betaendorfin baskılanmasının azaltan ve diğer interlökin net sonucu hormonlar 1’dir glukagon, (IL-1). insülin hiperglisemidir(4,9). 11 Hiperglisemi ise cerrahi stresle birlikte ortaya çıkan katabolik metabolizmanın çok önemli bir ayağını oluşturur. Cerrahi stresle birlikte insülin salınımındaki değişme iki aşamalıdır. Cerrahi stresin ilk birkaç saatini oluşturan ilk aşamada insülin belirgin miktarda düşer. Bu katekolamin salınımı ve sempatik aktivite sonucudur. İkinci aşamada insülin kan düzeyi normale yaklaşır. Buna karşılık hiperglisemi bu dönemde de sürer. İnsülinin dokulardaki anabolizan etkilerinin blokajıyla açıklanan bu tablo insülin rezistansı olarak bilinmektedir(4,8,9). İnsülinin vücuttaki temel etkisi anabolizmayı artırmasıdır. İnsülin, bilinen en önemli anabolik hormondur. Glukozun insülin duyarlı dokulara alınmasını sağlayıp, karaciğerde glukoz sentezini baskılar. Glikogenez ve glikolizi artırır, tüm vücut dokularında glukozun hücre içine girmesini sağlar, protein sentezini destekler. Yağ dokusunda lipogenezi artırır(12,13). İnsülinin T-lenfosit proliferasyonu ve sitotoksisiteyi artırıcı etkisi de gösterilmiştir. Diyabet tanısıyla ilk kez insülin tedavisi başlanan hastalarda B ve Tlenfosit sayılarında artış olur. İskelet kasında, hücre içine glukoz transportunu sağlayan protein GLUT-4'tür. İnsülin, GLUT-4 translokasyonunu arttırarak hücre içine glukoz alınmasını sağlar (14,15). Cerrahi travma, geçici olarak insülin direncine neden olur. İnsülin direncine neden olan mediatörler tam olarak bilinmemektedir. Sağlıklı gönüllülerde yapılan çalışmalar, kortizol, adrenalin, 12 glukagon infüzyonunun travma sonrası oluşan insülin direncine benzer bir durum oluşturduğunu göstermiştir (16,17). İnsülin direnci, kortizol, katekolamin, glukagon artışı olmadan da gözlenebilir. İnsülin direnci daha çok ekstrahepatik dokulardan özellikle iskelet kasından kaynaklanmaktadır. GLUT-4 proteininin translokasyonundaki azalma, glukozun hücre içine alınımını azaltır; bu da insülin direncine neden olur.(18,19). Bu mekanizma tip II Diabetes Mellitusun patofizyolojisi ile benzer özellik gösterir.İnsülin direnci, glukozun hücre içine alınımını önlediğinden kanda glukoz düzeyi artar. İnsülinin antilipolitik etkisi azalır, sonuçta lipid oksidasyon hızı azalıp dolaşımdaki serbest yağ asidi ve gliserol miktarı artar. Protein yıkımı sonucu nitrojen kaybı artar ve negatif nitrojen dengesi oluşur (20). Oluşan insülin direncinin düzeyi; preoperatif açlık süresi, uygulanan anestezi ve cerrahi tekniğinin türü ve süresi, peroperatif kan kaybı, postoperatif immobilizasyon ile ilişkilidir (21). Preoperatif nütrisyon insülin direncini azaltmaktadır. Epidural anestezi gibi sempatoadrenal yanıtın baskılandığı anestezi türlerinde, postoperatif insülin direncinin baskılandığı gösterilmiştir . Üst karın cerrahisi sonrası 5 gün boyunca insülin duyarlılığının azaldığı ve normale dönüşün 3 hafta aldığı gösterilmiştir (22). Peroperatif kan kaybı fazla olan hastalarda insülin direnci artmaktadır. Yapılan hayvan çalışmaları, subletal düzeyde hemoraji sonucu oluşan insülin direncinin, GLUT-4 proteinindeki değişiklikten kaynaklandığını 13 göstermişlerdir(23). Postoperatif insülin direnci, karbonhidrat depolanmasını sınırlar ve glukozun insüline bağımsız dokular tarafından (beyin, böbrek, eritrosit) kullanımını sağlar. İnsüline duyarlı dokular ise öncelikle yağı enerji kaynağı olarak kullanır. Bu bakımdan travma sonucu gelişen insülin direnci yaşam için esansiyeldir.Yapılan hayvan çalışmalarında, kanama sonucu glukozun plazma konsantrasyonunun konsantrasyonunun artması, arttığı plazma gösterilmiştir. osmolalitesini Glukoz arttırarak intravasküler volümü korumaya yardımcı olur. Vücutta insülin direnci sadece uzun süren açlık, cerrahi ve travma sonucu gelişmez. Vücudun diürnal ritmi içinde de yer alır. Gece uyku süresince oluşan açlık, kahvaltı öncesi insülin duyarlılığını azaltır(24,25). Katekolaminler(epinefrin,norepinefrin) Stres ve travmaya karşı organizmanın gösterdiği fizyolojik cevabın oluşmasında katekolaminlerin rolü büyüktür. Travmanın hemen peşinden gelişen hipermetabolik tablo adrenerjik aktivite sonucudur. Her iki temel katekolamin, epinefrin ve norepinefrin travmadan sonraki ilk dakika içinde plazmadaki normal düzeyinin birkaç katına çıkar. Tepe değerlere 24-48 saatte ulaşır ve daha sonra yavaş bir hızla normal değerlere doğru alçalır. Norepinefrin bir nörotransmitterdir, plazmadaki norepinefrinin çoğu sempatik sinir sistemi aktivitesi sırasında sinapslardan sızar. Plazmadaki miktarı artınca hormon gibi fonksiyon görür. Epinefrin ise adrenal medulladaki kromaffin hücrelerden salınır ve bir hormon olarak görev 14 yapar. Katekolamin salınımına yol açan çok sayıda uyaran vardır. Hipovolemi, hipoglisemi, hipoksemi, ağrı ve korku katekolamin salınımına yol açar. Katekolamin salınımıyla en iyi korelasyonu hipovolemi gösterir. Katekolaminlerin hormon olarak önemli metabolik etkileri vardır. Bunlar: Karaciğerde glikojenoliz (alfa-1 reseptörleri aracılığıyla), glukoneogenez (alfa-2), lipoliz (beta-1), iskelet kasında glikojenolizdir (alfa1). Ve insülin ile uyarılmış glukoz transportu baskılanmasıdır (alfa-1 ve beta-2). Bütün bu etkilerin bir sonucu olarak hiperglisemi gelişir(4,6). 15 TRAVMADA METABOLİK CEVAP Travmada metabolik cevap; hastanın yaralanmadan önceki genel durumuna, yaşına, cerrahi stresin tipi ve şiddetine, cerrahi strese bağlı açlık ve immobilizasyona ve homeostatik mekanizmaların başarısına bağlı olarak değişir. Lipid, karbonhidrat ve protein metabolizmaları, nörohümoral ve doku/yara mediatörlerinin etkisiyle büyük değişim gösterir. Bu değişim uzun süre aç kalmış bir hastadakinden oldukça değişiktir. Açlığa karşı metabolik cevap bir adaptasyondur ve hastanın uzun bir süre boyunca hayatta kalmasını sağlar. Açlıktaki bu değişimler cerrahi stresli hastalardaki bazı metabolik değişikliklerinde temelini oluşturur(6). Açlık sonucu oluşan metabolik cevap: Yetişkin sağlıklı ve istirahatta 70 kg ağırlığında bir erkekte günlük enerji ihtiyacı 17001800 kcal'dır. Enerji sağlayan kaynaklar içinde glukozun miktarının ayrı bir önemi vardır. Günde ortalama 180 gram glukoz diyetle alınmış olmalıdır. Bunun 144 gramı santral sinir sistemi, 36 gramı ise zorunlu anaerobik metabolizma yapan eritrosit, lökosit, kemik iliği ve renal medulla tarafından tüketilir. Metabolizmanın kusursuz işlemesi için hergün yeterli miktarda aminoasit ve yağ asitlerinin de diyetle alınması gerekir. Aç kalan insanda birinci günün ilk saatlerinde barsaklarda mevcut olan ekzojen glukoz tüketilir. Bu kaynağın tükenmesiyle birlikte kan şekeri düşmeye başlar. Kanda 16 insülin düşerken glukagon yükselir. Ayrıca GH, katekolaminler, AVP, ve AT-II salınımı da artar. Glukagon ve epinefrin cAMP'yi artırarak glikojenoliz yolunu aktifleştirir. Kortizol ve glukagon da glukoneogenezi başlatır. Bütün bu etkilerin net bir sonucu olarak açlıkdaki bir insanda mevcut ihtiyacı karşılamak üzere glukoz üretimi başlar. Karaciğerde depolanmış olan 70 gram glikojen glukoza dönüştürülerek dolaşıma verilir. Glikojenoliz 8.saatte tepe değere ulaşır. Daha sonraki saatler içinde dolaşıma sağladığı glukoz miktarı azalır ve 28-30. saatte tamamen kaybolur. Glikojenoliz santral sinir sistemi ve diğer bağımlı dokular için yeterli glukoz sağlayamaz. Şiddetlenen nöroendokrin cevabın etkisiyle katabolik hormonların salınımı artar. İnsülinin kan düzeyi daha da azalır ve periferik dokularda insülin bağlantılı glukoz alımı bloke olur(26). Açlığın 4. saatinde başlayan glukoneogenez ise gün boyu aktifleşir ve birinci gün sonunda ve ikinci günde temel glukoz üreteci konumuna gelir. Birinci gün sonunda tek glukoz kaynağı glukoneogenezdir. Glukoneogenez için ise karaciğere glukozun karbon yapısına benzer ancak üç karbonlu öncül ürünlerin gelmesi gereklidir. İnsanda glukoneogenezde kullanılan öncül ürünler; laktat, gliserol ve bazı amino asitlerdir (alanin ve glutamin)(4,6,7). Hasta beslenmediği sürece nöroendokrin refleksin baskısıyla lipoliz, protein yıkımı(negatif nitrojen dengesi) ve glukoneogenez olanca hızıyla sürer. Organizma kendisinin en önemli yapı taşı olan proteinlerini yıkarak enerji üretiminde kullanır. (4,6) Hızlı protein 17 yıkımı organizmanın canlılığını tehdit eden çok önemli bir tehlikedir. Santral sinir sisteminin şiddetli glukoz talebinden kaynaklanan bu çok zor metabolik ortamda bazı korunma mekanizmaları giderek etkili olur ve protein yıkımı yavaşlar. Protein koruyucu etkiler olarak bilinen bu mekanizmalarla nöroendokrin refleks zayıflar ve aşırı protein yıkımı önlenir. Organizma açlıkta bir süre hayatta kalmayı başarır bu mekanizmalar: 1-Cori döngüsü 2-Glikoz-alanin-glikoz döngüsü 3- Ketoadaptasyon 4-Yağasitlerinin kullanımı 5-İstirahatte enerji ihtiyacının azalması. Laktatın temel kaynağı kaslar ve aerobik glikolizle glukozu laktata çeviren kırmızı ve beyaz kürelerdir. İskelet kasları endojen glikojen kaynaklarından bir miktar laktat üretir. Ayrıca kendisine ulaşan glukozun glikolizi sırasında da laktat oluşur. Açlıktaki laktatın bir diğer kaynağı eritrosit ve lökositlerdir. İnsüline ihtiyaç duymadan transport ettikleri glukozu normal koşullarda bile yalnızca laktata çevirerek dolaşıma geri verirler. Krebs döngüsüne sokmayarak glukozun C02 ve H20'ya kadar metabolize olmasını önleyen bu mekanizma ile kan hücreleri iki ATP kazanır. Ayrıca travma ve sepsiste hakim olan anaerobik şartlara kan hücrelerinin uyumunuda sağlar. Laktat, yağ metabolizmasından gelen enerji desteğiyle karaciğerde glukoneogeneze girerek glikoza çevrilir. Cori döngüsü olarak bilinen bu mekanizma açlıkta önemli bir glukoz kaynağıdır. (4,6) Protein yıkımını azaltıcı etkisinden dolayı protein koruyucu 18 mekanizmaların başında sayılır. Ancak Cori döngüsü tek başına glukoz homeostazını karşılayamaz. Santral sinir sisteminin glukoz talebinin sürmesiyle protein, karaciğere glukoneogenik amino asitlerin sağlanması amacıyla yıkılır. Başta alanin ve glutamin olmak üzere serbestleşen amino asitler karaciğerde glukoza çevrilir. Kastaki glikoliz sırasında oluşan piruvat, glutamatla transaminasyona girerek alanine dönüşür. Alanin ve glutamin karaciğerde glukoza çevrilirken önemli bir glukoz kaynağı daha yaratır. Glukoz-alanin-glukoz döngüsü olarak bilinen bu mekanizma da vücut proteinlerinin korunmasına destek sağlar (6). Normal sağlıklı koşullarda bir insanın idrarla Çıkardığı azot miktarı 5-7 g/gün'dür. Bu miktarın bir bölümü diyetle alınan proteinlere aittir. Açlıktaki bir insanda ise ilk 2-4. günlerde idrarla atılan azot miktarı 8-11 g/gün'e çıkar. Bu kaybın tamamı endojen kaynaklıdır. Açlıkta yıkılan proteinin çoğunluğu kaslardandır. Ancak ilerleyen günler içinde diğer dokulardan artan miktar ve önemde protein yıkılmaya başlar. Karaciğerde protein yıkımı selektiftir. Önce üre ve serum proteinleri sentezinde görevli enzimler kaybolur. Sindirim sistemi enzimleri de yok olur ve aç olan kişide besinIere intolerans başlar. Bir yandan proteoliz, öte yandan üre metabolizmasının durması ortamda amonyum tuzu birikimine yol açar. Glutamin, amonyum tuzu ile a-amino nitrojen bileşiği oluşturur. Böbreklere gelen bu bileşik burada glukoneogeneze girerek glukoz oluşumu sağlar. Böbreklerin glukoneogenezdeki payı açlığın ilerleyen günlerinde %45'e ulaşır. Sağlıklı, istirahatta ve aç durumdaki 70 kg ağırlığında bir erkek hastada yağ dokusundan günde 160 g trigliserit mobilize olur. Bu lipoliz ile 19 karaciğere glukoneogenez için enerji ve prekürsör sağlanırken, nöral transmisyon ve myokard kontraksiyonu için de ortama yağ asitleri çıkar. Yağ asiti sentezini, insülinin azalması ile glukagon, katekolamin, GH ve ACTH'ln yükselmesi stimüle eder. Açlıkta istirahat enerji ihtiyacı %30 azalır. Bu ihtiyaç azalması da glukoz talebini ve protein yıkımını azaltır(5). Travmada metabolik cevap: Travmada metabolik olaylar, açlıktaki değişimlerden bazı önemli farklılıklar gösterir. Açlıkta salınan hormon ve mediatörler bu farklılığın sinyallerini taşır. Travmadan sonra gelişen olaylar iki evrede toplanır. Bunlar git (ebb) ve gel (flow) evreleridir. Travma ile başlayan ve birkaç saat süren git evresinde bir çekilme söz konusudur. Enerji tüketimi azalmış, kan şekeri yükselmiştir. Hacim kaybının karşılanması ve doku perfüzyonu sağlanmasından sonra başlayan gel fazı; hipermetabolizma, negatif azot dengesi, hiperglisemi ve ısı üretimi ile karakterizedir. Bu evre birkaç günden birkaç haftaya değin sürebilir. Gel evresinin erken dönemi katabolik, geç dönemi ise anaboliktir. Anabolik faz genellikle oldukça uzun sürer(6). Hasar sonucu immobilizasyon, açlık ve doku onarımı birlikte gelişir. İlk ikisi enerji ihtiyacını azaltırken, onarım artırır. Hasarda net enerji ihtiyacı hasarın şiddetiyle doğru orantılı olarak artar. Elektif bir ameliyat olan sağlıklı insanda enerji tüketimi %10, vücut travmalarında ise %10-25 yükselir. Febril komplikasyonlar enerji tüketimini çok artırır. Enerji ihtiyacındaki artış intraabdominal apse ve generalize peritonitlerde %20-75, büyük yanıklarda %100 artar. Enerji tüketimindeki artış katekolamin ve 20 sempatik sistem aktivitesine bağlıdır. Katekolaminler hücre membranının sodyum geçirgenliğini artırır. Hücre içine giren sodyumu dışarı atmak üzere daha aktif çalışan Na-K pompası, enerji tüketimini artırır. Bu tüketim, hasara maruz kalan kişinin cüssesi, yaralanma öncesi genel durumu ve yağ asitlerine bağlıdır.Hasarla birlikte salınımı artan ACTH, kortizol, hasardan sonra primer enerji kaynağı serbest yağ asiti, katekolaminler, glukagon ve büyüme hormonu ve yüksek sempatik aktivite ile azalmış insülin düzeyi lipolizi artırır. Bunlar içinde lipazın temel uyaranı katekolaminlerdir. Strese karşı lipolitik cevab oluşmasında katekolaminler ve sempatik aktivite önemli rol oynar. Git fazındaki lipoliz, serbest yağ asiti ve gliserol sentezini artırır. Ancak yağ asitlerinin, yüksek laktat konsantrasyonuna karşın, reesterifiye olması ortamdaki net yağ asiti miktarını azaltır. Çalışmalar travmayla birlikte laktat üretimi ve lipolizin başladığını, gliserolün ortamda arttığını, buna karşılık serbest yağ asiti yoğunluğunda, açlıktaki bulguların tersine, bir değişme olmadığını göstermiştir. Asidoz ve hiperglisemi travmada yağ asiti sentezini daha da bloke eder. Bazı anestezik ajanlar hasardaki yağ metabolizmasını etkilemektedir. Örneğin pentobarbital anestezisi lipolizi doğrudan inhibe etmektedir. Hemorajisi nedeniyle ameliyata alınan bir hastada pentobarbital anestezisi kullanıldığında serbest yağ asiti ve keton yoğunluğunda belirgin düşme olmaktadır(4,6). Gel döneminde net lipoliz devam eder. Serbest yağ asiti üretim ve tüketimi artmıştır. Bu evre sırasında ortamda oksijen varsa ve normal asitbaz dengesi ile yağ asitleri myokard ve iskelet kasları tarafından enerji üretmek üzere metabolize edilebilir. Hafif ve orta travmaların gel evresinde 21 glikolizin baskılanmasının nedeni ortamdaki yüksek yağ asitleri konsantrasyonudur. Ancak bu mekanizma ağır travmalarda, hemoraji, yanık ve sepsiste geçerli değildir(4,6). Açlıkta nöroendokrin döngüyü başlatan temel uyaran hipoglisemidir. Travmada ise tam tersine hiperglisemi vardır. Hiperglisemi travmayla birlikte gelişir ve gel evresinin anabolik dönemine değin sürer. Plazma glukoz yoğunluğu, travmanın şiddetiyle doğru orantılıdır. Bu yükselmenin bazı önemli faydaları vardır. Hazır bir enerji kaynağı olarak glukoz; santral sinir sistemi, kırmızı küreler ve yara tarafından kullanılır. Bu dokular glukoz kullanımında insüline bağımlı değildir. Erken hipergliseminin bir etkisi de intertisyum osmolaritesini yükseltmesidir. Bu yolla hücre içi suyu hücre dışına çekilebilir. Osmotik etki olarak bilinen bu mekanizmayla damar içine doğru net bir sıvı geçişi olur. Yaralanmış, dolaşımı bozulmuş ve inflame dokularda lökositlerin sayısı ve işlevi artar. Hiperglisemi, lökositlerin enerji ihtiyacının karşılanmasında da önemli bir rol oynar. Travmada hipoglisemi; terminal travmayı veya geç irreversibl septik şoku akla getirmelidir. Yanıklar, travmatize ve enfekte dokularda glukoz alımı artmış, laktat üretimi hızlanmıştır. Bu durum travmalı hastanın diğer dokularındaki durumun tam tersidir. Diğer periferik dokulardan farklı olarak yaralı dokuda hücrelerin insüline bağımlı olmadan glukoz kullanabilmeleri inflamatuvar hücre infiltrasyonu ile doğrudan ilişkilidir. Yaralı dokuda yüksek glukoz alımı kısmen fosfofruktokinaz enzim aktivitesi artışına da bağlıdır. Ortamdaki inflamatuvar hücrelerin glukoza bağımlılığı septik komplikasyonlarla daha da pekişir. Doku hasarında hiperglisemi zorunluğu 22 ve artmış enerji ihtiyacı daha fazla glukoz üretimi için bir uyarandır. Şiddetli proteolize yol açan bu uyarı travmada enerji metabolizmasının temelini oluşturur. Açlıktaki bir insanda ise enerji ihtiyacının azalması tam tersi bir etkiyle bu uyarıyı zayıflatır(6). 23 PREOPERATİF NÜTRİSYONUN ÖNEMİ Preoperatif açlık süresi uzadıkça açlığın oluşturduğu katabolik cevap ve insülin direnci artmaktadır. Son yıllarda preoperatif nütrisyon amacıyla geliştirilen oral glukoz solüsyonları operasyondan iki saat öncesine kadar kullanılabilmektedirler. Nutricia preop, % 12.5 oranında glukoz içeren oral karbonhidrat solüsyonudur. Bu solüsyonun mideden geçiş zamanı 90 dakikadır. Osmolalitesi 285 mosm/kg/H2O olup her 100 mL'sinde 50 kcal. bulunmaktadır. 0,46 mg/ml sodyum, 1,93 mg/ml potasyum içerir. Nutricia Preop elektif cerrahiden önceki gece 800 mL ve operasyondan 2 saat önce 400 mL olarak uygulanmaktadır. kullanımının insülin Bu solüsyonun direncini azaltıp operasyon öncesi katabolik süreci baskılayabileceği ileri sürülmektedir (2). 24 MATERYAL VE METOD Bu çalışma, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi merkez ameliyathanesinde 21/11/2003 ile 18/9/2004 tarihleri arası yapıldı. Hastalar çalışma hakkında bilgilendirilip, yazılı onayları alındı. Çalışma, elektif şartlarda, lomber ve servikal disk hernisi sebebiyle opere edilecek ASA I-II grubundan erişkin hastalarda yapıldı. Metabolik, endokrin, karaciğer hastalığı, obezite, ateş ve infeksiyonu olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Çalışma toplam 60 hasta üzerinde prospektif olarak rastlantısal seçim ile 20'şer kişilik üç grup oluşturularak yapıldı. Gruplardan birine (Grup 1=KH, n=20), elektif cerrahiden önceki gece saat 24:00'da 800 ml ve operasyondan 2 saat öncesaat 06:00'da 400 ml %12,5 glukoz içeren oral glukoz solüsyonu (Nutricia preop) içirildi. Operasyon öncesi başka bir grubada (Grup 2=SU,n=20) iki saat öncesine kadar su içirildi. Operasyondan 8 saat önce aç bırakılan diğer grupta (Grup 3= AÇ, n=20) saat 24:00 den itibaren yiyecek ve su yasaklandı. Sabah saat 7:30-8:30 arasında ameliyathane hazırlık odasına alınan hastalara,kalp atım hızı(KAH), elektrokardiyografi(EKG), noninvaziv arter basıncı(NİAB), periferik oksijen satürasyonu(SpO2) monitörizasyonu uygulandı. Lokal anestezi uygulanarak sağ el radial artere 22 numara İ.A kanül takıldı. Bu kanül her örnek alımından 25 sonra 1 mL heparinli serum fizyolojikle yıkandı. Tüm ölçümler için arter kanı kullanıldı. Ameliyat masasına alınan hastalara, operasyon sırasında (EKG), (NİAB), (KAH), (Sp02), ve bunlara ilaveten indüksiyondan sonra soluk sonu karbondioksit basıncı (etC02) ölçümleri yapıldı. Değerler operasyon süresince beş dakikada bir kaydedildi. Tüm hastalara anestezi indüksiyonu için 7 mg/kg tiopental sodyum, 2 µg/kg fentanil, 0,1 mg/kg veküronyum i.v. verildi. Hastalar, %100 oksijen ile 3 dakika preoksijenasyon uygulanarak, orotrakeal olarak entübe edildiler. Orotrakeal entübasyonu takiben, tidal volüm 6-8 ml/kg, solunum frekansı 12/ dakika, %50 oksijen azot protoksit karışımı ayarlanarak mekanik ventilasyona (AMS 2000) başlandı. Anestezi idamesi, % 0.8-1 isofluran, ile sağlandı. İndüksiyondan sonra operasyon süresince kalp atım hızı ve ortalama arter basıncı kontrol değerinin %20' sini aşınca 1 µg/kg’dan fentanil tekrarlandı. Operasyondan sonras nöromüsküler blok, 0.015 mg/kg atropin, 0.03 mg/kg neostigmin uygulanarak sonlandırıldı. Peroperatif dönemdeki sıvı replasmanı %0.9 NaCl ile yapıldı. Hastaların saatlik sıvı ihtiyacı 4-2-1 kuralına göre, hastanın ilk on kilosu 4 ml ile, ikinci on kilosu 2 ml ile kalan kilosu 1 ml ile çarpılarak hesaplandı. AÇ grubundaki hastaların 8 saatlik açlık süresi göz önünde tutularak ilave olarak bulunan değer 8'le çarpılıp peroperatif dönemde verildi.Grup 1(KH) ve Grup 2 (SU) grubundaki 26 hastaların ise sadece peroperatif sıvı ihtiyaçları giderildi. Postoperatif dönemde İv sıvı replasmanlarında dengeli elektrolit solüsyonları kullanıldı. Peroperatif ve postoperatif dönemde kan replasmanı gerekecek kadar kanayan olgular çalışmadan çıkarıldı. Tüm hastalardan, kan şekeri, insülin kortizol düzeyi tespiti için operasyondan önce (preop), indüksiyon sonrası 1.dk, insizyon sonrası 1.dk, insizyon sonrası 5.dk ve postop 15.dk kan alındı. Aynı dönemlerde kaydedilen KAH, SAB, DAB, OAB değerleri istatistiksel analizde kullanıldı. Biokimya ölçümlerinde, kortizolün ölçümü için Modular analytics E 170 (Roche) cihazı kullanıldı. sabah:171-536 nmol/l, öğleden sonra 64-340 nmol/l arası sınırlar normal kabul edilmiştir.İnsülin için Modular analytics E 170 (Roche) cihazıyla yapılan ölçümlerde, insülin değeri 3-17 uU/ml arası normal sınırlar olarak kabul edildi. Glukoz için Modular analytics P 800 cihazı ile yapılan ölçümlerde 76-110 mg/dl arasındaki değerler normal sınırlar olarak kabul edildi. Tüm serum örnekleri Kartal Dr.Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma hastanesi Klinik mikrobiyoloji ve enfeksiyon hastalıkları ile Klinik biyokimya labratuarlarında çalışıldı. 27 İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, p<0.05 düzeyinde anlamlı p<0.01 ileri düzeyde anlamlı olarak değerlendirildi. 28 BULGULAR 1- HASTA VE AMELİYATLA İLGİLİ ÖZELLİKLER Tablo 1:Çalışmaya alınan hastaların demografik özelliklerin karşılaştırılması Grup1=KH Grup2=SU Yaş 50,67 ±11,81 51,30 ±13,16 51,37 ±13,32 0,965 Kilo 76,08 ±13,10 74,38 ±12,07 72,55 ±10,65 0,427 Operasyon süresi 74,50 ±16,78 73,50 ±12,72 70,50 ±14,66 0,408 8 ±40,0 11 ±55,0 11 ±55,0 Kadın Grup3=AÇ Cinsiyet p 0,549 Erkek 12 ±60,0 9 ±45,0 9 ±45,0 Yaş ortalamalarına, kiloya, operasyon süresi ve cinsiyet dağılımına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 29 Tablo 2: Sistolik arterbasıncı (SAB) ölçümlerin gruplar arası ve grupiçi karşılaştırmaları SAB (mmHg) Grup1=KH Grup2=SU Grup3=AÇ p Pre-op 138,95 ±20,73 143,50 ±21,24 136,45 ±19,97 0,553 İndüksiyon sonrası 1. dk. 120,55‡ ±23,11 119,50 ‡ ±25,27 119,55 ‡ ±20,43 0,987 İnsizyon sonrası 1. dk. 113,85 ‡ ±16,12 117,70 ‡ ±20,43 118,80 ‡ ±14,94 0,640 İnsizyon sonrası 5. dk. 112,65 ‡ ±15,89 119,75 ‡ ±15,20 116,40 ‡ ±14,90 0,349 Post-op 15. dk. 119,55 ‡ ±12,11 124,10 † ±18,35 118,70 ‡ ±20,61 0,576 † Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.05 düzeyinde anlamlı ‡ Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.01 ileri düzeyde anlamlı Preoperatif, indüksiyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 5. dk. ve postoperatif 15. dk. lardaki SAB düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Grup1=KH; preoperatif SAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. SAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 30 Grup2=SU; preoperatif SAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk SAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı iken (p<0.01); başlangıç SAB düzeyine göre postoperatif 15. dk. SAB düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Grup3=Aç grubunda; preoperatif SAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. SAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). SAB (mmHg) 150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 Pre-op İndüksiyon sonrası 1. dk. Mama Grubu İnsizyon sonrası İnsizyon sonrası Post-op 15. dk. 1. dk. 5. dk. İçme Suyu Grubu Aç Grup Şekil 1:Grupların sistolik arter basıncı (SAB) ölçümlerine göre dağılımı 31 Tablo 3: Diastolik arter basıncı (DAB) ölçümlerin gruplar arası ve grupiçi karşılaştırmaları DAB (mmHg) Grup1=KH Grup2=SU Grup3=AÇ p Pre-op 82,40 ±12,60 86,20 ±14,16 84,00 ±14,93 0,689 İndüksiyon sonrası 1. dk. 77,35 ±18,11 79,20 † ±14,94 79,55 ±15,89 0,901 İnsizyon sonrası 1. dk. 75,15 † ±14,83 76,45 † ±14,70 78,95 ±10,92 0,670 İnsizyon sonrası 5. dk. 76,50 ±12,81 77,75 † ±11,49 77,05 † ±10,39 0,943 Post-op 15. dk. 75,05 † ±8,47 77,65 † ±10,58 73,20 † ±12,46 0,419 † Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.05 düzeyinde anlamlı Preoperatif, indüksiyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 5. dk. ve postoperatif 15. dk. lardaki DAB düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). KH grubunda; preoperatif DAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. ve insizyon sonrası 5. dk DAB değerlerinde düşüş görülmekle birlikte bunlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05); preoperatif DAB düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk. ve 32 postoperatif 15. dk. DAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). SU grubunda; preoperatif DAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. DAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). AÇ grubunda; preoperatif DAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. ve insizyon sonrası 1. dk. DAB değerlerinde düşüş görülmekle birlikte bunlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05); preoperatif DAB düzeyine göre insizyon sonrası 5. dk. ve postoperatif 15. dk. DAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). 33 DAB (mmHg) 90 85 80 75 70 65 Pre-op İndüksiyon sonrası 1. dk. İnsizyon sonrası 1. dk. Mama Grubu İnsizyon sonrası 5. dk. İçme Suyu Grubu Post-op 15. dk. Aç Grup Şekil 2:Grupların diastolik arter basıncı (DAB) değerlerinin ölçüm zamanlarına göre dağılımı Tablo 4: Ortalama arter basıncı (OAB) ölçümlerin gruplar arası ve grupiçi karşılaştırmaları OAB (mmHg) Grup1=KH Grup2=SU Grup3=AÇ Pre-op 103,30 ±12,60 106,75 ±15,23 102,75 ±16,95 0,662 İndüksiyon sonrası 1. dk. 92,11 † ±17,73 93,95 ‡ ±17,83 94,15 † ±17,41 0,927 İnsizyon sonrası 1. dk. 89,95 ‡ ±15,12 91,90 ‡ ±16,34 94,10 † ±11,41 0,664 İnsizyon sonrası 5. dk. 89,55 ‡ ±13,44 94,15 ‡ ±12,63 92,25 † ±11,73 0,515 Post-op 15. dk. 93,40 ‡ ±11,58 88,50 ‡ ±14,32 0,384 † 89,52 ‡ ±8,19 Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda P p<0.05 düzeyinde anlamlı ‡ Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.01 ileri düzeyde anlamlı 34 Preoperatif, indüksiyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası, 5. dk. ve postoperatif 15. dk. lardaki OAB düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). KH grubunda; preoperatif OAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. OAB düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş görülürken (p<0.05); preoperatif OAB düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. OAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). SU grubunda; preoperatif OAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. OAB düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). AÇ grupta; preoperatif OAB düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 1. dk. ve insizyon sonrası 5. dk OAB düzeylerinde görülen düşület istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0.05); preoperatif OAB düzeyine göre postoperatif 15. dk. OAB düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 35 OAB (mmHg) 110 105 100 95 90 85 80 Pre-op İndüksiyon sonrası 1. dk. İnsizyon sonrası İnsizyon sonrası Post-op 15. dk. 1. dk. 5. dk. Mama Grubu İçme Suyu Grubu Aç Grup Şekil 3:Grupların ortalama arter basıncı( OAB) değerlerinin ölçüm zamanlarına göre dağılımı Tablo 5: Gruplar arası ve grupiçi kalp atım hızı (KAH) değerlerinin karşılaştırılması KAH (dk.) Grup1=KH Grup2=SU Grup3=AÇ P Pre-op 80,70 ±10,59 82,55 ±16,77 85,75 ±18,53 0,591 İndüksiyo n sonrası 1. dk. 76,70 ±11,09 76,60 ±13,37 84,75 ±14,32 0,084 İnsizyon sonrası 1. dk. 69,75 69,30 ‡ ±10,02 74,95 ‡ ±17,11 0,323 İnsizyon sonrası 5. dk. 66,35 ‡ ±9,89 67,20 ‡ ±7,90 72,10 ‡ ±16,79 0,279 Post-op 15. dk. 67,70 71,15 ‡ ±9,26 72,30 ‡ ±13,29 0,349 ‡ ‡ ±10,97 ±7,64 36 ‡ Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.01 ileri düzeyde anlamlı Preoperatif, indüksiyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası, 5. dk. ve postoperatif 15. dk. lardaki nabız düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). KH grubunda; preoperatif nabız düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. nabız düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş görülmezken (p>0.05); preoperatif nabız düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. nabız düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). SU grubunda; preoperatif nabız düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. nabız düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş görülmezken (p>0.05); preoperatif nabız düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. nabız düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). AÇ grupta; preoperatif nabız düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. nabız düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); preoperatif nabız düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk ve postoperatif 15. dk. nabız düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 37 Nabız (dk.) 90 85 80 75 70 65 60 Pre-op İndüksiyon sonrası 1. dk. Mama Grubu İnsizyon sonrası İnsizyon sonrası Post-op 15. dk. 1. dk. 5. dk. İçme Suyu Grubu Aç Grup Şekil 4: Grupların (KAH) değerlerinin ölçüm zamanlarına göre dağılımı Tablo 6: Glukoz değerlerine göre gruplar arası ve grupiçi karşılaştırmaları Glukoz (mg/dl) Grup1=KH Grup2=SU Grup3=AÇ p Pre-op 96,90 ±14,13 105,25 ±32,32 105,60 ±32,81 0,731 98,70 ±16,30 93,95 ±26,99 0,845 İndüksiyon sonrası 1. 95,20 ±12,65 dk. İnsizyon sonrası 1. dk. 102,35 ‡ ±14,44 105,05† ±15,43 117,75† ±43,40 0,761 İnsizyon sonrası 5. dk. 101,75 † ±14,10 104,40† ±12,47 117,10† ±40,62 0,703 38 122,60 ‡ ±36,25 Post-op 15. dk. † Grupiçi başlangıç 139,25‡ ±50,11 126,15† ±48,33 değerine göre yapılan karşılaştırmalarda 0,477 p<0.05 düzeyinde anlamlı ‡ Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.01 ileri düzeyde anlamlı Preoperatif, indüksiyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası, 5. dk. ve postoperatif 15. dk. lardaki glukoz düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). KH grubunda; preoperatif glukoz düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. glukoz düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); preoperatif glukoz düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk. ve postoperatif 15. dk. glukoz düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Preoperatif glukoz düzeyine göre insizyon sonrası 5. dk. glukoz düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). SU grubunda; preoperatif glukoz düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. glukoz düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05). Preoperatif glukoz düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk. ve insizyon sonrası 5. dk. glukoz düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0.05); preoperatif glukoz düzeyine göre postoperatif 15. dk. glukoz düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 39 AÇ grupta; preoperatif glukoz düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. glukoz düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05). Preoperatif glukoz düzeyine göre insizyon sonrası 1. dk., insizyon sonrası 5. dk. ve postoperatif 15. dk glukoz düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Glikoz 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Pre-op İndüksiyon sonrası 1. dk. Mama Grubu İnsizyon sonrası İnsizyon sonrası Post-op 15. dk. 1. dk. 5. dk. İçme Suyu Grubu Aç Grup Şekil 5:Grupların glukoz değerlerinin ölçüm zamanlarına göre dağılımı 40 Tablo 7: Kortizol değerlerine göre gruplar arası ve grupiçi karşılaştırmalar Kortizol (nmol/l) Grup1=KH Grup2=SU 436,10 ±229,51 447,60 ±156,73 399,05 ±166,53 0,694 İndüksiyo n sonrası 438,65 ±233,75 1. dk. 444,65 ±146,54 405,45 ±153,12 0,765 İnsizyon sonrası 1. 383,30 † ±207,21 dk. 359,80 ‡ ±131,26 357,15 ±133,83 0,853 İnsizyon sonrası 5. 369,05 † ±177,23 dk. 330,00 ‡ ±89,52 330,90 † ±122,15 0,581 Post-op 15. dk. 791,00 ‡ ±380,75 652,60 ‡ ±334,77 0,365 Pre-op 678,40 ‡ ±244,36 † Grupiçi başlangıç değerine göre Grup3=AÇ yapılan karşılaştırmalarda p p<0.05 düzeyinde anlamlı ‡ Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.01 ileri düzeyde anlamlı Preoperatif, indüksiyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası, 5. dk. ve postoperatif 15. dk. lardaki kortizol düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 41 KH grubunda; preoperatif kortizol düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. kortizol düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); preoperatif kortizol düzeyine göre insizyon sonrası 1. ve 5. dk. kortizol düzeylerinde görülen düşme istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Preoperatif kortizol düzeyine göre postop 15. dk. kortizol düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). SU grubunda; preoperatif kortizol düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. kortizol düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); preoperatif kortizol düzeyine göre insizyon sonrası 1. ve 5. dk. kortizol düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Preoperatif kortizol düzeyine posop 15. dk. kortizon düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). AÇ grupta; preoperatif kortizol düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. ve insizyon sonrası 1. dk kortizol düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); preoperatif kortizol düzeyine göre insizyon sonrası 5. dk kortizol düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Preoperatif kortizol düzeyine göre postoperatif 15. dk. kortizol düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 42 Kortizol 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Pre-op İndüksiyon sonrası 1. dk. İnsizyon sonrası İnsizyon sonrası Post-op 15. dk. 1. dk. 5. dk. Mama Grubu İçme Suyu Grubu Aç Grup Şekil 6:Grupların kortizol değerlerinin ölçüm zamanlarına göre dağılımı Tablo 8: İnsülin değerlerine göre gruplar arası ve grupiçi karşılaştırmalar İnsülin (mg/dl) Grup1=KH Pre-op 14,2 ±4,02 Grup2=SU Grup3=AÇ p 9,61 ± 4,22 9,39 ± 4,53 0,009# İndüksiyon sonrası 1. 11,78 † ±5,83 dk. 6,90 ‡ ±5,01 7,45 ‡ ±6,33 0,414 İnsizyon sonrası 1. dk. 6,62 † ±2,29 6,04 ‡ ±3,75 5,67 † ±4,40 0,511 İnsizyon sonrası 5. dk. 6,42 ±2,72 6,27 ‡ ±3,15 5,45 0,598 Post-op 15. dk. 11,63 ± 13,74 14,68 ±7,92 † ±4,41 10,72 ±5,37 0,046+ 43 † Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.01 ileri düzeyde anlamlı ‡ Grupiçi başlangıç değerine göre yapılan karşılaştırmalarda p<0.05 düzeyde anlamlı # Guruplar arası karşılaştırmada p<0.01 ileri düzeyde anlamlı + Gruplar arası karşılaştırmada p<0.05 düzeyde anlamlı Preoperatif, indüksiyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası 1. dk, insizyon sonrası, 5. dk. ve postoperatif 15. dk. lardaki insülin düzeylerine göre gruplar arasında sadece mama grubu başlangıç düzeyine göre yüksek olan değer ileri düzeyde (p<0.01) ve postop 15. dk p<0.05 düzeyinde anlamlıdır. Diğer gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). KH grubunda; preoperatif insülin düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. ve insizyon sonrası 1. ile 5. dk insülin düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Postop 15.dk fark bulunmamıştır. SU grubunda; preoperatif insülin düzeyine göre postoperatif 15. dk. insülin düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); preoperatif insülin düzeyine göre indüksiyon ve insizyon sonrası 1. ve 5. dk. insülin düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Aç grupta; preoperatif insülin düzeyine göre indüksiyon sonrası 1. dk. insülin düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş görülürken (p<0.01); preoperatif insülin düzeyine göre insizyon sonrası 1. ve 5. dk. insülin düzeyinde görülen düşüş 44 istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı (p<0.01) olarak görülmektedir. İnsülin 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Pre-op İndüksiyon sonrası 1. dk. Mama Grubu İnsizyon sonrası 1. dk. İnsizyon sonrası 5. dk. İçme Suyu Grubu Post-op 15. dk. Aç Grup Şekil 7: Grupların insülin değerlerinin ölçüm zamanlarına göre dağılımı 45 TARTIŞMA Elektif şartlarda operasyona hazırlanan hastalar klasik olarak operasyondan önce, 8-10 saat süreyle aç bırakılırlar. Bu şekilde genel anestezi sırasında mide içeriğinin aspirasyonunun cerrahisinden sonra gastrointestinal önlenmesi amaçlanır. Batın sistemde gelişen paralizi nedeniyle postoperatif günlerde de enteral beslenme kesintiye uğrar. Beslenmeye bu şekilde ara verilmesi; tükrük ve diğer gastrointestinal sistem sekresyonlarını azaltır. Gastrointestinal motilite ve splenknik dolaşım azalır. Gastrointestinal mukozadaki floranın yapısı değişir, patojenik özelliği artar. Kolon ve ince barsak mukozası incelir böylece normal floradaki mikroorganizmaların invazyon gücü artar(27). Enteral nütrisyonun kesintiye uğramasının neden olduğu sonuçlar göz önünde tutularak son yıllarda Avrupa ve Amerikada operasyon öncesi açlık protokollerinde bazı değişiklikler yapılmıştır. Katı gıdalar operasyondan 6 saat. öncesine dek, berrak sıvılar operasyondan 2-3 saat öncesine dek su ise operasyondan 1-2 saat öncesine dek alınabilmektedir. Bu protokolün kullanıldığı hastalarda mide içeriğinin aspirasyonunu önlemek amacıyla H2-reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörleri rutin olarak kullanılmamıştır. Ancak gastroözofageal reflüsü olanlar, gebeler gibi aspirasyon riski yüksek hastalarda bu ilaçlar kullanılmaktadır (28). Operasyon öncesi açlık süresindeki değişimlerle beraber preoperatif açlık süresini kısaltmak amacıyla oral karbonhidrat solüsyonları geliştirilmiştir. Bu solüsyonlar berrak, mideden geçiş süreleri kısa olup operasyondan 2 saat 46 önce kullanılabilmektedirler. Bu çalışmada, lomber ve servikal disk hernisi nedeniyle opere edilen hastalarda, operasyon öncesi açlık ve operasyon öncesi oral karbonhidrat solüsyonu alımının cerrahi stres yanıta etkilerini karşılaştırdık. Grup KH, Grup SU ve Grup AÇ'yi hemodinamik yanıt açısından karşılaştırdığımızda kalp atım hızları ve ortalama arter basınçları açısından üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Sistolik arter basınçları açısından KH , SU ve AÇ grupları arasında, başlangıçtaki yüksek sistolik arter basınçlarını protokol gereği premedikasyon yapılmamış olmasına bağlı olarak oluşan anksieteye yanıt olarak değerlendirdik. Başlangıca göre bütün gruplarda indüksiyonun 1.dk, insizyonun 1. ve 5.dk larında görülen istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı (p<0.01)düşmeyi anestezinin cerrahi strese yanıtı olarak değerlendirdik. Başlangıca göre bütün gruplarda postop 15.dk da görülen istatiksel ileri düzeyde anlamlı (p<0.01) düşmeyi operasyonun bitiminden önce postop analjezi için yapılan analjezik ilacın stres yanıtı baskılaması olarak değerlendirdik. Diastolik arter basınçları açısından gruplar arası istatiksel olarak anlamlı fark yoktur. KH, SU ve AÇ gruplarında preop değere göre, insizyonun 1.dk ve 5.dk istatiksel olarak anlamlı(p<0.05) düşüş anestezinin cerrahi stresi baskılaması sonucu olarak oluştuğu düşünülmüş, postop 15.dk da görülen anlamlı(p<0.05) düşüş postop 47 analjezik yanıtın cerrahi stres yanıta etkisi olarak değerlendirilmiştir. Kalp atım hızı açısından gruplar arası fark yoktur. Her üç gruptada preop değerinin indüksiyonun 1. dk, insizyonun 1. ve 5.dk’ya göre istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı(p<0.01) yüksek olan farkı protokol gereği premedikasyon yapmamamıza bağlı oluşan anksieteye bağladık.Postop 15.dk olan ileri düzeyde anlamlı(p<0.01) düşmeyi yapılan postop analjezik yanıt olarak düşündük. Hastalarımızın kan glukoz düzeylerini değerlendirdiğimizde, düzeyleri gruplar arasında, hiçbir dönemde istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmezken, her üç gruptada postop 15.dk’daki değerindeki grupiçi istatiksel olarak anlamlı yüksek olan farkı (p<0.01) klinik olarak değerlendirdik.Buna karşın cerrahi strese olan yanıt olarak İnsülin düzeyleri preoperatif dönemde KH grubunda diğer gruplara göre ileri düzeyde anlamlı yüksek (p<0,01 )olan farkı sabah alınan glukoz solüsyonuna organizmanın fizyolojik insülin cevabı olarak değerlendirirken,KH grubunda indüksiyonun 1.dk,insizyonun1. ve 5.dk gözlenen ileri düzeyde anlamlı(p<0.01) ile SU ve AÇ grubunda gözlenen anlamlı(p<0.05) düşmeyi akut başlayan cerrahi strese bağlı sempatik sitemin etkisi olarak değerlendirdik. Postop 15.dk hiçbir grupta fark yoktu. Thorell ve ark. (29) açık kolesistektomi operasyonu geçirecek hastalara operasyondan önceki gece yaklaşık 1500 mL %20 glukozu intravenöz vermişler ve bu hastaların hepatik glikojen miktarlarının, 48 glukoz infüzyonu yapılmayanlara göre %60 arttığını göstermişlerdir. Glukoz infüzyonu yapılan hastalarda operasyona başlamadan önce insülin konsantrasyonlarının aç bırakılan gruba göre 4 kat fazla olduğu gösterilmiştir. Plazma glukoz düzeyleri açısından iki grup arasında fark gözlenmemiştir. Operasyondan önce glukoz infüzyonu uygulanan grubun glukoz değerleri, aç bırakılan gruba göre düşük seyretmiştir. Operasyon süresince insülin düzeyleri ise iki grup arasında farklılık göstermemiştir. Çalışmamız, Thorell ve ark.'nın çalışmasıyla anestezi indüksiyonu öncesi değerler açısından benzerlik göstermektedir, KH grubundaki insülin değerleri Thorell ve ark.’nın çalışması gibi anestezi indüksiyonu öncesinde aç ve su gruplarına göre anlamlı olarak yüksektir. Çalışmamızda indüksiyondan itibaren her üç guruptada yükselmiş insülin değerleri operasyon bitiminin 15.ci dakikası benzer düzeylere gelmiştir. Her üç grubun insülin değerlerinin eşitlenmesi cilt insizyonundan sonra yaklaşık olarak 2. saatte gerçekleşmiştir. Thorell ve ark. çalışmalarında glukoz infüzyonunu operasyondan önceki gece uygulamışlardır. Bizse karbonhidrat solüsyonunun 800 mL'sini operasyondan önceki gece verip 400 mL'sini de operasyon sabahı oral yoldan verdik. Sabah alınan karbonhidrat solüsyonunun oluşturduğu hiperinsülinemi gece alınan glukoz infüzyonundan daha uzun sürmüştür. Kan şekeri değerleri ise Thorell ve ark’nın çalışmasında olduğu gibi her dönemde üç grup arasında benzer seyretmiştir. Lomber ve servikal 49 disk hernisi operasyonlarının cerrahi stres açısından da açık kolsistektomi operasyonlarına göre pankreas ve gastrointestinal sistem(GİS) manipülasyonları sonucu çalışmada bakılan hormon düzeyleri ve etkilerinin farklı olabileceklerini göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Walsh ve arkadaşlarının(30) batın ameliyatlarında yaptıkları çalışmada kan şekeri düzeylerinin özellikle ameliyatın 40. dakikasından itibaren yükseldiği gösterilmiştir. Jonatan Hausel ve ark.'ları (31) laparoskopik kolesistektomi ve kolorektal cerrahi geçiren toplam 252 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, hastaları üç gruba ayırmışlardır, birinci gruptaki hastalara operasyon öncesi oral karbonhidrat solüsyonu içirmişler, ikinci gruptaki hastalara plasebo içirmişler, üçüncü gruptaki hastaları operasyondan önceki gece aç bırakmışlardır. Bu üç grubu Vizüel Analog Skala (VAS) kullanarak operasyondan 1 hafta önce, operasyon sabahı oral solüsyonu içmeden önce, içtikten 40 dakika ve 90 dakika sonra açlık, susuzluk, anksiyete açısından sorgulamışlardır. Karbonhidrat grubunda açlık, susuzluk ve anksiyetenin daha az olduğu gösterilmiştir. Aynı dönemlerde hastalardan venöz kan örnekleri alarak glukoz ve insülin düzeylerini karşılaştırmışlardır. Karbonhidrat solüsyonu almadan önce her üç grubun plazma insülin ve glukoz konsantrasyonları arasında fark bulunmamıştır. Karbonhidrat solüsyonu aldıktan 40 ve 90 dakika sonra karbonhidrat grubunda diğer iki gruba göre insülin ve glukoz konsantrasyonları ileri derecede anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Anestezi 50 indüksiyonu sırasında karbonhidrat solüsyonu alan grupta; glukoz düzeyi diğer iki gruba oranla düşük, insülin düzeyi ise anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda, KH, SU ve AÇ grubu olarak üç grup hastayı karşılaştırdığımızda, Jonatan Hausel ve ark.'nın çalışmasında olduğu gibi anestezi indüksiyonu öncesi glukoz konsantrasyonları açısından üç grup arasında fark bulunmazken, anestezi indüksiyonu öncesinde; KH grubunun insülin düzeyi anlamlı olarak yüksek bulundu. Jonatan Hausel ve ark.'nın çalışmasından farklı olarak anestezi indüksiyonu öncesinde glukoz düzeyleri açısından üç grup arasında fark gözlemlenmemiştir. Jonas Nygren ve ark. (2) elektif cerrahi uygulanacak 12 hastadan altısına operasyondan 4 saat önce 400 mL karbonhidrat solüsyonu, altısına da su içirmişlerdir. Tc 99 m ile işaretlenmiş solüsyonların mideden geçiş zamanını değerlendirmek için gama kamera kullanmışlardır. Karbonhidrat solüsyonu alındıktan 90 dakika sonra midenin tamamen boşaldığını göstermişlerdir. Karbonhidrat solüsyonu aldıktan 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 dakika sonra plazma glukoz ve serum insülin düzeyi tespiti için venöz kan örnekleri almışlar, karbonhidrat ve su alan iki grup arasında bazal glukoz ve insülin düzeyleri açısından fark yokken karbonhidrat alımından sonra insülin ve glukoz düzeylerinin artığını gözlemlemişlerdir. İnsülin düzeyi 40. dakikada en yüksek seviyeye ulaşmıştır (67±10 U/mL). Bu düzeydeki insülin, karaciğerde glukoz yapımını güçlü bir şekilde 51 baskılamakta, glukozun periferde kullanımını arttırmaktadır. Standart bir yemek sonrasında da insülin bu düzeye çıkmaktadır. Aynı dönemde glukoz düzeyi de en yüksek seviyeye ulaşmakta ve 120. dakikada bazal değerine dönmektedir. İnsülin değeri ise 120. dakikada bazal değerine yaklaşmaktadır. Çalışmamızda, Jonas Nygren ve ark’nın (2) çalışmasında olduğu gibi karbonhidrat alımından 120 dakika sonra (indüksiyon öncesi) insülin ve glukoz değerlerini bazal değerlere yakın bulduk. Aç bırakılan ve su gruplarında ise indüksiyon öncesi dönemde insülin değerlerini normal olması gereken serum düzeyi aralığının alt sınırında bulduk. Her üç guruptada glukoz değerleri açısından fark yoktu. Hiçbir hastamızda mide içeriğinin aspirasyonuna rastlamadık. Mattias Soop ve ark. (32) oral karbonhidrat ve plasebo alan total kalça protezi uygulanacak 15 hastalık iki grubu insülin duyarlılığı açısından karşılaştırmışlardır.İnsülin duyarlılığını tespit için hiperinsülinemik, normoglisemik klemp tekniğini kullanmışlardır. İnsülin duyarlılığı operasyondan 1 hafta önce ve operasyondan 1 saat sonra ölçülmüştür. Postoperatif dönemde her iki grupta da insülin duyarlılığının azaldığı gösterilmiştir. İnsülin duyarlılığındaki azalma plasebo alan grupta daha fazla olmuştur. Ayrıca tüm hastaların operasyondan önce, preoperatif solüsyonları aldıktan sonra, operasyon süresince ve postoperatif 2. saat’e dek her 10 dakikada bir kan glukoz düzeylerine, her 30 dakikada bir plazma insülin düzeylerine bakılmıştır. Ayrıca preoperatif dönemde, 52 preoperatif solüsyonları aldıktan sonra, operasyonun ortasında ve postoperatif dönemde birer kez glukagon ve kortizol düzeyi ölçümü yapılmıştır. Preoperatif oral solüsyonlar içildikten sonra karbonhidrat grubunun glukoz gösterilmiştir. ve insülin Operasyon konsantrasyonlarının süresince, plasebo çok arttığı grubunda glukoz konsantrasyonlarının preoperatif bazal değere göre yüksek seyrettiği görülmüştür. Karbonhidrat grubunda böyle bir artış gözlemlenmemiştir. İnsülin düzeyleri operasyon süresince her iki grupta da yavaşça artmıştır. Postoperatif dönemde ise her iki grubun glukoz ve insülin konsantrasyonlarının preoperatif bazal değere göre arttığı gözlenmiştir. konsantrasyonunun Postoperatif karbonhidrat grubunda dönemde daha glukagon fazla olduğu görülmüştür. Kortizol konsantrasyonları açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Çalışmamızda KH grubunda oral karbonhidrat solüsyonu aldıktan iki saat sonra (anestezi indüksiyonu öncesi), insülin değerlerini bazal değer aralığının üst seviyelere yakın bulunurken, aç bırakılan ve su gruplarında insülin değerlerini bazal değer aralığının daha alt seviyelerinde anlamlı olarak düşük bulunmuştur. İndüksiyonun 1. dk. ve insizyonun 1. dk’sından sonra yaptığımız ölçümlerde insülin değerleri KH grubunda aç bırakılan ve su gruplarına oranla anlamlı olarak yüksek bulunmuş, KH grubunda, cilt insizyonunun 5.dk’sından sonra yapılan ölçümlerde insülin düzeyi preoperatif döneme göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Aç 53 bırakılan ve su gruplarında ise indüksiyonun 1.dk, insizyonun 1 ve 5.dk’ları indüksiyon öncesi değerlerine göre düşük bulunmuştur. Kan glukoz düzeyleri her üç gruptada, anestezi indüksiyonu öncesinde anlamlı olarak fark bulunmazken indiksiyonun 1.dk’sı her üç gruptada istatikliksel olarak anlamlı olmayan düşme meydana gelmiştir. Cilt insizyonunun 1. ve 5. dk’larındaki ölçümlerde ise her üç grubun glukoz değerleri preoperatif bazal değerden istatikliksel olarak anlamlı yüksek, postop 15. dk ise istatiksel ileri düzeyde yüksek bulunmuştur. Kan glukozu ölçümlerinde tüm dönemlerin hiç birinde, gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Mattıas ve ark.'nın total kalça protezi ameliyatlarında yaptıkları çalışmada operasyon süreleri yaklaşık 2 saattir ve peroperatif dönemde ortalama 800-900 ml kan kaybı olmuştur. Gerek operasyon süresinin uzunluğu, gerekse peroperatif kan kaybı miktarının fazla oluşu insülin direncini arttıran faktörlerdir. Bizim çalışmamızda ise operasyonlar yaklaşık 2 saatın altında sürmüş olup hiçbir olgumuzda peroperatif ve postoperatif dönemlerde replasman gerektirecek kadar kan kaybı olmasada 400600 ml kan kaybı olmuştur. Bu açıdan bakıldığında lomber ve servikal disk hernisi operasyonları cerrahi stresin daha az olduğunu düşündüğümüz operasyonlardır. Mattias ark.'nın çalışmasında olduğu gibi postoperatif dönemde her üç grubun glukoz ve insülin konsantrasyonlarının preoperatif döneme göre artması bu faktörler gözönünde tutularak açıklanabilir. 54 Çalışmamızda, KH grubundan 1 hastada preoperatif dönemde hipoglisemi gözlemlendi. Hipoglisemi entübasyon dönemi ve cilt insizyonu dönemlerinde de sürdü. Cerrahi süresince kan şekerinin artıcağını düşünerek glukoz infüzyonuna başlanmadı. Postop 15.dk döneminde kan glukoz düzeyi normal sınırlarda seyretti, grubunda ise preoperatif dönemde 2 hastada AÇ hipoglisemi gözlemlendi. Bu hastalarda sadece indüksiyon ve cilt insizyonunun 1. dk’sında hipoglisemi devam etti. Diğer dönemlerde bu hastaların glukoz düzeyleri normal bulundu. Çalışmamızda, tüm olgulardan preop, indüksiyonun 1. dk, insizyonun 1. ve 5. dk ile postop 15. dk’larında kortizol düzeylerine baktık. Kortizolün serumdaki düzeyi sabah ve akşam saatlerinde değişmektedir. En yüksek düzeyine sabah saatlerinde ulaşırken öğleden sonra serumdaki düzeyi azalmaya başlar. Akşam saatlerinde bu düzey daha da düşer. Kortizol cerrahi veya travma sonrası kandaki en yüksek düzeyine 2. saatte ulaşır.Her üç grupta da, preoperatif bazal değere göre anestezi indüksiyonunun1. dk’sı ve cilt insizyonunun 1. ve 5. dk sında istatiksel anlamlı bir düşme görülürken postop 15. dk’daki istatiksel anlamlı yükselme cerrahi strese yanıt olarak yorumlandı. Kortizol düzeyleri açısından üç grup arasında hiçbir dönemde anlamlı bir fark saptanmadı. Naygren ve ark. (33) elektif kolorektal cerrahi geçirecek toplam 14 hastayı yedişer kişilik iki gruba ayırarak bir grubu operasyon öncesi karbonhidrat solüsyonu ile besleyip bir grubu aç 55 bırakmışlardır. Hiperinsülinemik normoglisemik klamp tekniğiyle insülin duyarlılığını ölçmüşler, karbonhidrat- grubunda postoperatif insülin duyarlılığındaki düşüşün daha az olduğunu görmüşlerdir. Kortizol ve glukagon konsantrasyonları açısından gruplar arasında önemli bir fark saptamamışlardır. Brandi LS ve ark.’ları(34) bir gurup nonobez glukoz toleransı normal olan major elektif cerrahi geçirecek ve preop komplikasyonu olmayan hastada insülin direncini ölçmüşler.Cerrahiden kısa süre sonra normal insülin konsantrasyonuyla beraber hiperglisemiyi insülin direnci olarak ortaya koymuşlardır.Ayrıca insülin karşıtı hormonların artmış, tüm vücuttaki protein oksidasyonunun ikiye katlandığını gösterirken, enerji harcamasının %18 artığını tespit etmişlerdir.Bu hastalarda insülin direncini insülin klempleme tekniği ile cerrahi sonrası ölçmüşler. 24 saat boyunca normoglisemi sağlayarak TPN ile beslemişler,harcanan insülin miktarının cerrahi öncesine göre 8 kat artığını tespit etmişlerdir. Cerrahiden sonraki karbonhidrat oksidasyon uyarımı, lipit oksidasyonu, lipolizin ve ketogenezisin baskılanması cerrahi öncesine göre farklılık göstermemiştir. Parenteral besinlerin içindeki glukozun hepsi okside olmuş, aminoasitlerin hepsi endojen protein kaybını karşılamış(nötr azot dengesi), lipitler depolanmıştır. İnsülin uygulaması oksijen ve enerji tüketiminde bir artışa yol açmadığı görülmüştür. Bizim yaptığımız çalışmadada Brandi SL ve arkadaşlarının çalışmasındaki gibi her üç gruptada cerrahi sonrasındaki erken 56 dönemde normal insülin değerlerine karşı yükselmiş glukoz değerlerini bulduk. Thorell ve ark. (35) açık kolesistektomi geçirecek on hasta üzerinde yaptıkları çalışmada hiperinsülinemik normoglisemik klamp tekniğini kullanarak operasyondan önce, operasyondan 1, 5, 10 ve 20 gün sonra insülin duyarlılığını ölçmüşlerdir. İnsülin duyarlılığındaki azalmanın en çok postoperatif 1. günde olduğunu, ve postoperatif 20 günde operasyon öncesi normal düzeye döndüğünü göstermişlerdir. İnsülin duyarlılığını ölçtükleri dönemlerde glukoz, C peptid, noradrenalin, glukagon, insülin, kortizol, adrenalin ve büyüme hormonu miktarlarını glukoz, C peptid ölçmüşlerdir. Postoperatif 1. günde noradrenalin ve glukagon konsantrasyonlarını preoperatif döneme göre anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır. Postoperatif 1. günde insülin, kortizol, adrenalin ve büyüme hormonu miktarlarını: postoperatif dönemdeki değerlerden farksız bulmuşlardır. D. C. Diabert ve R. A. De Fronzo (36) sağlıklı gönüllülere epinefrin infüzyonu uygulayarak insülin direnci oluştuğunu göstermişlerdir. Robert A. Rızza ve ark. (37) 6 sağlıklı gönüllüde yaptıkları çalışmada, olgulara 24 saat boyunca kortizol infüzyonu uygulamışlardır. Kortizol infüzyoynu sonucu plazma kortizol konsantrasyonu 37 durumlarında ulaşabileceği microg/dl gibi çok seviyeye ciddi stres yükseltilmiştir. Kortizol miktarındaki bu artış plazma glukoz ve insülin konsantrasyonlarını arttırmıştır. Karaciğerde glukoz sentezi artmış, monosit ve 57 eritrositlerin insülin bağlama oranı azalmıştır. Monosit ve eritrositlerdeki insülin reseptörlerinin sayısı azalmıştır. Sonuçta kortizol infüzyonunun karaciğer ve karaciğer dışı dokularda insülin direncine neden olduğu gösterilmiştir. Schafer H(38). ise eviserasyon ve nefrektomi uyguladığı bir grup sıçanda cerrahi adrenelektomi diğer grubada propranolol vererek cerrahi stres sonrası periferik dokulardaki glukoz metabolizmasına ve insülin direncine etkilerini incelemiş. Her iki gruptada semimembranöz kas içersindeki glikoliz ve bunun sonucu olarak serbest glukozun % 34’e varan oranda baskılandığını ortaya koymuş.Böylece sempatik bloğun insülin direncini düşürdüğü sonucuna varmıştır. 58 SONUÇ Operasyon öncesi oral karbonhidrat solüsyonu alımının stres yanıta etkisini değerlendirdiğimiz çalışmamızda, gruplar arasında hasta ve ameliyatla ilgili özellikler, KAH,SAB,DAB,OAB,kan şekeri,kortizol açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı. İnsülin değerleri açısından incelediğimizde operasyon öncesi ve postop 15. dk’ye göre KH grubunda istatikliksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek sonuçlar bulduk. Bu yüksek olan değerler yakın zamanda alınan karbonhidrat solüsyonunun oluşturduğu fizyolojik insülin cevabı olarak değerlendirdik. Ancak insizyonun 1. dk. insizyonun 1. ve 5.dk’larda istatikliksel olarak anlamlı saptanamaması anestezinin stres yanıta etkisi fark olarak değerlendirilebilir. Elde edilen istatikliksel verilere göre lomber ve servikal disk hernisi operasyonlarında, operasasyon öncesi oral karbonhidat solüsyonu ile beslenmenin, cerrahi stres yanıt üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. 59 ÖZET Ameliyattan iki saat öncesine dek oral karbonhidrat solüsyonu alımının cerrahi stres yanıta etkisini inceledik. Çalışma elektif şartlarda, lomber ve servikal disk hernisi sebebiyle opere olacak olan ASA 1-2 grubunda 60 erişkin hastada yapıldı. Metabolik ,endokrin, karaciğer hastalığı, obezite, ateş, ve enfeksiyonu olan olgular çalışma dışı bırakıldı.Toplam 60 hasta raslansıtal seçim ile 20’şer kişilik üç gruba ayrıldı. Gruplardan birine (grup 1= KH,n=20), cerrahiden önceki gece saat 24:00’da 800 ml ve operasyondan 2 saat önce saat 06:00’da 400 ml %12,5 glukoz içeren oral karbonhidrat solüsyonu (Nutricia preop) içirildi. Diğer bir gruba ise(Grup 2= SU,n=20) gece saat 24:00’a kadar oral beslenme serbest bırakılarak sabah saat 06:00’da 400 ml içme suyu içirildi. Son gruba ise (grup 3= AÇ, n=20) operasyondan önceki 8 saat öncesine kadar gıda alımı serbest bırakıldı. Sabah saat 07:30-08:30 arasında operasyona alınan hastalara, rutin monitörizasyon yapılarak aynı anestezi yöntemi uygulandı. Tüm hastalardan, kan şekeri, insülin, kortizol düzeyi tespiti için operasyona başlamadan önce, indüksiyonun 1. dk, insizyonun 1. ve 5. dk ile postop 15. dk’lar kan örneği alındı. Gruplar arasında hasta ve ameliyatla ilgili özellikler, hemodinamik veriler, kan şekeri, kortizol değerleri açısından anlamlı fark bulunmadı.İnsülin değerleri; preoperatif ve postop 15. dk’lar 60 açısından hem su grubu hemde aç gruba göre KH grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu. Sonuç olarak cerrahi stres üzerinde bilinen ve bilinmeyen birçok faktörün etkilediği karmaşık bir süreç olduğu ve bu doğrultuda lomber ve servikal disk hernisi operasyonlarındada, operasyon öncesi oral karbonhidrat solüsyonu ile beslenmenin, anestezinin baskılayacağı cerrahi stres yanıt üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. 61 REFERANSLAR 1- Charles Weissman. The Metabolic Response To Stress: An Overvievv and Update Anesthesiology 1990; 73:308-27. 2- Jonas Naygren, Anders Thorell, Hans Jacobsson, Stig Larsson, Per-Olof Schnell, M. Sc,LottaHaylen,R.N.and Olle Ljungqvist. Preoperative Gastric Emptying Effects of Anxiety and Oral Carbonhydrate Administration : Annals of Sugery Vol. 222 , N O . 6, 728-734 1995. 3-S. Fasting, E. Soreide, J. C. Raeder. Changing preoperative fasting policies; ımpact of an national consensus. Acta Anaesthesiol Scandinavica 1998;42:1188-1191. 4- Wallash B.Trauma. Shoemaker WC.Textbook of critical care,4nd edition.London:WB Saunders company;1998,1230-1321. 5- Oh TE. Endocrine disorders.In: Oh TE. Intensive care manuel. 4 nd edition. Oxfort:A division of reed educational and professional publishing Ltd;1997,565-614. 6- Malazgirt Z. Travmaya nöroendokrin,immün ve metabolik cevaplar. sorunları Şahinoğlu AH. Yoğun Bakım ve tedavileri.Ankara:Türkiye klinikleri; 2003,2(25):305-330. 7- Lin E, Lowry SF, Calvano SE. The systemic response to injury.In:Principles of surgery Schwartz SI, Shires GT, Daly JM, Fischer JE, Gallovay AC (eds) Mgraw-Hill New York, 7th ed, 1999;3-51. 62 8- Bessey PQ, Walters JM, Aoki TT, and Wilmore DW.Combined hormonal infusion simulates the metabolic response to injury.Ann. Surg., 1984; 200:264. 9- A Carpenter,B Plum. Cecil essentials of medicine,Diabetic disorders.4 nd edition.London.WB Saunders company;2000,533-545. 10- Casanueva FF. Phisiology of grovvth hormone secretion and action. Endocrinol Metab 1992; 21:483-517. 11- Hilding A. Brismar K. Thoren M. Hail K. Glucagon stimulates insulin-like grovvth factor binding protein-1 secretion in healty subjects, proteins vvith pituitary insuffciency and patients with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:1142-1147. 12- Hirshman MF. Goodyear U. VVardzala U. Horton ED. Hoıton ES. Identification of an transporters from basal and intracellular pool of glucose insulin stimulated rat muscle. J. Biol Chem1990;265:987-991. 13- Klip A. Ramlal T. Young D. Holloszy LO. Insulin- induced translocationofglucose transporters in rat hindlimb muscle. FEBS Left 1987;224:224-230. 14- Goodyear U. Hirshman MF. Napoli R. Callers J. Marcuns JF. Ljungqvist O.Horton ES. Glucose ingestion causes GLUT-4 translocation in humanskeletal muscle. Diabetes 1996; 45:1051-1056. 63 15- Guma A. Zierath JR. VValIberg-Henkiksson H. Klip A. Insulin induces translocation of GLUT-4 glucose transporters in human skeletal muscle.Am J Physiol 1995; 268:E613-E622. 16- Pacy PJ. Cheng KN. Ford G. C. Halliday D. Influnce of glucagon on protein and leucine metabolism in man: a study in fasting man vvith induced insulin resistance. Br J Surg 1990:77:791-794. 17- Kollind M. Adamson U. Lins PE. Efendic S. Diabetogenic action-of GH and cortisol in insulin- dependent diabetes mellitus. Aspects of the mecanisms behind the Somogyi phenomenom. Horm Metabol Res 1987; 19:156-159 18-King PA. Horton ED. Hirsman MF. Horton ES. insulin resistance in obese Zucker rat (fa/fa) sceletal muscle is associated with a failure of glucose transporter translocation. J Clin Invest 1992.90.15681575. 19-Thorell A. Nygren J. Nair S. Hirshman M. Horton ES. Goodyear L. Ljungqvist O. Insulin reduction of infusion restores surgery-induced insulin-stimulated glucose uptake vvithout increasing substrate oxidation or translocation of GLUT-4. Clin Nutr 1996:15 (suppl): 04. pl. 20- Thorell A. Essen P. Ljungqvist O. Mc Nurlan MA. Calder AJ. Garlick PJ. Wernerman J. Postperative insulin resistance and muscle protein synthesis rate.clin Nutr 1992;ll(Suppl):48 64 21-Nygren J. Thorell A. Brismar K. Karpe F. Ljungqvist O. Shortterm hypocaloric nutrition but not bed rest decrease insulin sensitivity and IGF-1 bioavalilability in healthy subjects: the importance of glucagon. Nutrition 1997; 13-945-951. 22-A. Thorell, S. Efendic, M. Gutniak, T Haggmark, O. Ljungvist. insulin resistance after abdominal surgery. British Journal of Surgery. 1994. 81.59-63. 23- Klip A., Paguet MR. Glucose transport and glucose transporters in muscle and their metabolicregulation. Diabetes Care 1990; 13:228242. 24- Aligobevic A. Ljungqvist O. Pretreatment vvith glucose infusion prevents fatal outcome after hemorrhage in food deprived rats. Cric Shock 1993; 39:1-6. 25- Ljungvist. O. Sandberg E. Nylender G. Ware J. Glucose kinetics in hemorrhagic hyperglicemia. Circ Shock 1989; 24:247- 56. 26- Stuart C. Shangravv R. Prince M. Peters E. VVolfe R. Bed- rest induced insulin resistance occurs primarily in muscle. Metabolism 1988; 37:802-806. 27- S. Bengmark, R. Andersson, G. Mangiate. Uninterrupted perioperative enteral nutrition. Clin. Nutrition(2001) 20(l):ll-19. 28- L. I. Eriksson, R. Sandın. Fasting guidelines in different countries.Acta Anaesthesiol Scandinavica 1996;40:971-974. 29- Thorell of A. Alston- Smith preoperative carbonhydrate J. Ljungqvist loading O. on The effect hormonal 65 changes, hepatic glucogen and glucoregulatory enzymes during abdominal surgery. Nutrition 1996; 12:696-699. 30- Walsh ES, Traynor C, Paterson JL, Hail GM. Effect of differrent intraoperative fluid regimens on circulating metabolites and insulin during abdominal surgery.Br. J. Anaest. 55, 135, 1983. 31- Jonatan Hausel, Jonas Nygren, Micheal Lagerkransel, Per M. Hellstörm, Folke Hammarqvist, Casia Almstörm, Annika Lindh, Anders Thorell, Olle Ljungqvist. A carbonhydrate rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93:1344-50. 32- Mattias Soop, Jonas Nygren, Peter Mygrenfors, Anders Thorell, Olle Ljungvist.Preoperative oral carbonhydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Pyhsiol Endocrinol Metab. 280:E576-E583, 2001. 33- J. Nygren, M. Soop, A. Thorell, S. Efendic, K. S. Nair, O. Ljungvist. Preoperative oral carbonhydrate administration reduces postoperative insulin resistance.Clinical Nutrition (1998) 17: 65-71. 34- Brandi LS, Frediani M, Oleggini M, Mosca F, Cerri M, Boni C, Pecori N, Buzzigoli G, Ferrannini E. Insulin resistance after surgery:normalization by insulin treatment.Clin Sci (London). 1990 Nov;79(5):443-50. 35- Schafer H. Adrenal function and the action of propranolol in surgical stressmediated insulin resistance of glucose utilization by 66 peripheral tissues in vivo.Inhibition of glucose accumulation in skeletal muscle.Eur J Pharmacol. 1984 jun 1;101(3-4):169-76. 36- Diabert DC. De Fronzo RA. Epinefrine-induced insulin resistance in man. J Clin Invest 1989; 65:115-122. 37- Rizza RA. Mandarino U. Gerich JE. Cortizol induced insulin resistance in man:impaired supression of glucose production and stimulation of glucose utilation due to a postreceptor defect in insulin action. J Clin. Endocrinol Metab 1982; 54. 1:131-138. 67
