aile sağlığı
advertisement
T.C. ANADOLU ÜNİVERSİTESİ YAYINI NO: 3030 AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1980 AİLE SAĞLIĞI Yazarlar Doç.Dr. Sevsen CEBECİ (Ünite 1) Uzm.Dr. Bengü PALA (Ünite 2) Yrd.Doç.Dr. Ümit AYDOĞAN (Ünite 3, 4) Uzm.Dr. Adem PARLAK (Ünite 3, 4) Yrd.Doç.Dr. Oktay SARI (Ünite 3, 4) Uzm.Dr. Mehmet Caner ÖZER (Ünite 4) Yrd.Doç.Dr. Ayşegül ULUDAĞ (Ünite 5, 8) Uzm.Dr. Aynur ÖZTÜRK ÖZER (Ünite 5) Yrd.Doç.Dr. Yasemin KAVLAK (Ünite 6) Öğr.Gör. Selda YILDIZ (Ünite 6) Yrd.Doç.Dr. Yasemin KORKUT (Ünite 7) Yrd.Doç.Dr. Metin CANBAL (Ünite 7) Uzm.Dr. Hüseyin ASLAN (Ünite 7) Doç.Dr. M. Mümtaz MAZICIOĞLU (Ünite 8) Öğr.Gör.Dr. Elif Deniz ŞAFAK (Ünite 8) Editör Prof.Dr. Murat ÜNALACAK ANADOLU ÜNİVERSİTESİ i “Uzaktan Öğretim” tekniğine uygun olarak hazırlanan bu kitabın bütün hakları saklıdır. İlgili kuruluştan izin almadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayıt veya başka şekillerde çoğaltılamaz, basılamaz ve dağıtılamaz. Copyright © 2013 by Anadolu University All rights reserved No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic tape or otherwise, without permission in writing from the University. UZAKTAN ÖĞRETİM TASARIM BİRİMİ Genel Koordinatör Doç.Dr. Müjgan Bozkaya Genel Koordinatör Yardımcısı Doç.Dr. Hasan Çalışkan Öğretim Tasarımcıları Yrd.Doç.Dr. Seçil Banar Öğr.Gör.Dr. Mediha Tezcan Grafik Tasarım Yönetmenleri Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Öğr.Gör. Nilgün Salur Kitap Koordinasyon Birimi Uzm. Nermin Özgür Kapak Düzeni Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Grafiker Türker Özkır Dizgi Açıköğretim Fakültesi Dizgi Ekibi Aile Sağlığı ISBN 978-975-06-1688-4 1. Baskı Bu kitap ANADOLU ÜNİVERSİTESİ Web-Ofset Tesislerinde 7.000 adet basılmıştır. ESKİŞEHİR, Ocak 2013 ii İçindekiler Önsöz .... 1. Toplumun Çekirdeği: Aile iv 2 2. Aile İçi Şiddet 22 3. Kadın Sağlığı 36 4. Üreme Sağlığı 54 5. Yenidoğan ve Adelosan Sağlığı 80 6. Yaşlılık 98 7. Hastalıklar 126 8. Koruyucu Sağlık Hizmetleri 144 Sözlük .... 159 iii Önsöz “Aile önemli bir şey değildir, aile her şeydir.” Michael J. Fox Aile, toplumun çekirdeğidir. Kültürler ve yaşam tarzları ne kadar değişse de, aile, toplumsal yaşamdaki önemini hiç yitirmemiştir. Bu nedenle, kişiler için yaşamlarındaki en önemli aşamalardan biri olan evlilik ve yuva kurma, toplum için de önemli bir aşamadır. Sağlıklı başlayan evliliklerin aynı şekilde sağlıklı bir şekilde devam etmesi de tabii ki önemlidir. Elinizdeki bu kitapta, sağlık kelimesi iki ayrı bakış açısıyla ele alınmıştır. Bunlardan birincisi, tıbbi olarak sık görülen hastalıklar ve korunma yolları hakkında bilgi verilmiş, geleceğin anne ve babaları olan, veya hali hazırda anne baba olan öğrencilerimizin hastalıklar, bulaşma şekilleri, kalıtsallık, koruyucu önlemler, çocuk sahibi olma sürecinin evreleri, çocukların bakımı, büyüme süreçleri sırasında karşılaşılabilecek sıkıntılar, yaşlılık döneminde karşılaşılabilecek sorunlar gibi herkesin karşılaşması beklenen birçok konu hakkında bilgilendirilmesi amaçlanmıştır. Konular, kitabın sadece bir ders kitabı değil, aynı zamanda bir başvuru kitabı niteliği de taşıması amacıyla nispeten ayrıntılı olarak hazırlanmıştır. Konuları hazırlayacak olan akademisyenler seçilirken, konularına hakim kişilerin seçilmesi konusunda özen gösterilmiştir. Dersimizin ve kitabımızın sizlere her zaman faydalı olması dileğiyle, hepinize sağlıklı ve başarılı bir ömür dilerim. Editör Prof.Dr. Murat ÜNALACAK iv 1 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Aile kavramını tanımlayabilecek, Aile ve Kişilik Gelişimini açıklayabilecek, Aile Yapısı ve Biçimlerini anlatabilecek, Aile Yaşam Döngüsünü aktarabilecek, Aile İçi İletişimi ifade edebilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Aile Eşzamanlı Aileler Sağlıklı Aile Uzlaşmalı Aileler Merkeze Doğru/Merkez Dışı Aileler Çoğulcu Aileler Açık/Kapalı Aileler Koruyucu Aileler Gelişigüzel Aileler İçindekiler Giriş Ailenin Tanımı Aile Yapısı ve Fonksiyonellik Aile Biçimleri Aile Yaşam Döngüsü Aile İçi İletişim ve İletişim Biçimlerine Göre Aileler 2 Toplumun Çekirdeği: Aile GİRİŞ Toplumun temel taşı olarak nitelendirilen aileye, gelişmiş ülkelerde giderek artan bir önem verilmeye başlanmış, aileye yardım için çeşitli kurumlar ortaya çıkmıştır. Ailenin önemine ekonomik, psikolojik, sosyal vs. açılardan bakılabilir. Psikologlar, tüm insan davranışlarına ister bilinçli isterse bilinçsiz olsun insanın ihtiyaç yapısının neden olduğunu ileri sürerler. İhtiyaç bir eksikliğin hissedilmesi, organizmada fizyolojik dengenin bozulma eğilimini göstermesidir. İhtiyaçları genel olarak ikiye ayırabiliriz. Hayatımızın ilk yıllarında fizyolojik ihtiyaçlar baskınken sonraki yıllar bunların yerini psikolojik ihtiyaçlar alır. Yaş ilerleyip, insan geliştikçe psikolojik ihtiyaçlar daha da güçlenir, kişilik yapısı ve davranışlar üzerinde daha etkili olurlar. Kişiliğin gelişmesine, korunmasına, düzenlenmesine, iyileşmesine yardım ederler. İnsan sağlığı ve mutluluğu için bu ihtiyaçların doyuma ulaştırılması gerekir. İhtiyaçları doyuma ulaştırdığımız en doğal ortam ailemizdir. Aile özellikle 3 ihtiyacı karşılamada daha önemlidir. Bunlar samimiyet, güç ve anlamlılıktır. İnsanların başkalarıyla olmaya ihtiyaçları vardır. Aynı zamanda kendilerini ifade etmeye ve biricik olmaya da ihtiyaçları vardır. Birçok insan için samimiyet boyutu eşler arası ilişkiler; güç boyutu iş yaşamı ve anlamlılık boyutu çocuk sahibi olmak demektir. Ancak ailenin bu üç amacı karşılamasının zorunlu olduğu söylenemez. Yine de aile olmadan bu ihtiyaçları doyuma ulaştırmak nadiren mümkündür. Aile sosyal bir birimdir ve her üye karşılıklı olarak bu ihtiyaçları karşılamak için çaba gösterir. Yani toplumun en küçük birimi olarak kabul edilen ailenin insan yaşamında vazgeçilmez bir önemi vardır. İnsanın ihtiyaçlarını karşılayabileceği doğal yer kendi ailesidir. Bireyin yaşamında doyum sağlaması, fonksiyonlarını etkili bir şekilde yerine getirmesi ve yaşadığı topluma uygun bir kişi olarak yetişmesi önce aile çevresinde sağlanır. Bireyin ihtiyaçlarını karşılamasından dolayı ortaya çıkan sosyal yıkımlar (özellikle madde kullanımı ve suç işleme oranının artması) ortadadır. Ailenin en fazla tehdit altında olduğu söylenen bütün toplumlarda aile idealize edilir, devlet politikalarınca korunur. Türkiye cumhuriyeti Anayasası’nda da ‘aile Türk toplumunun temelidir’ denmektedir. Aile sosyal hayatın başladığı yerdir. Çocuk düşünmeyi, davranışı, intibakı, uyumlu ilişkileri ilk olarak ailesinden öğrenir. Aile, toplumu ayakta tutan ve yaşatan temel kurumlardan bir tanesidir. Diğer sosyal kurumlar gibi aile de bir sistemdir. Aileyi kendi kendine yeten, kapalı bir sistem olarak düşünemeyiz. Açık bir sosyal kurum olan aile, diğer sosyal kurumlarla sürekli ilişki içerisindedir. Aile kurumu gibi cemiyetin temelini oluşturan bir sosyal yapıyı daha iyi tanıyabilmemiz için onunla ilgili bazı önemli kavramları açıklamamız gerekmektedir. AİLENİN TANIMI Aile nüfusu yenileme, milli kültürü taşıma, çocukları sosyalleştirme, ekonomik, biyolojik ve psikolojik tatmin fonksiyonlarının yerine getirildiği bir müessesedir. Çok önemli fonksiyonları olan aile, adeta cemiyetin temel yapı taşıdır. Aile yapısı sağlam olan cemiyetler sürekli yaşayabilirler. Bell, ailenin dört ayrı tanımı üzerinde durmaktadır. Birinci tanımlamada aile üyelerinden birinin fikrine dayanarak, onun duyguları aracılığıyla aileyi tanıma söz konusudur. Psikiyatrik ortamlarda en çok kullanılan tanım budur. 3 İkinci tanım, aileyi nükleer ve geniş yönüyle bir kurum olarak ele alan kültürel yaklaşımı içerir. Burada özel bir aileden söz edilmez, kuramsal bir yaklaşım vardır. Bu tanım sosyoloji ve sosyal psikoloji tarafından kullanılır. Üçüncü tanıma göre aile bir sosyal birimdir. Çeşitli parçaların oluşturduğu bir sistemdir. Küçük bir grup olarak ele alınır ve küçük grupların davranışları açısından sosyal psikoloji tarafından incelenir. Dördüncü tanım ise aileyi toplumun değerleri ile sınırlı bir grup olarak kabul eder. Türk Aile Yapısı Özel İhtisas Komisyonu tarafından verilen tanım, yukarıdaki dört ayrı bakış açısının hemen hepsini kapsamaktadır. Bu tanıma göre aile, kan bağlılığı, evlilik ve diğer yasal yollardan, aralarında akrabalık ilişkisi bulunan ve çoğunlukla aynı evde yaşayan bireylerden oluşan; bireylerin psikolojik, sosyal ve ekonomik ihtiyaçlarının karşılandığı, topluma uyum ve katılımlarının sağlandığı ve düzenlendiği temel bir birimdir. Aile içtimaı bir müessese olması nedeniyle birçok sosyolog tarafından kullanılan tarifi şöyledir: “Aralarında gerçek bir anlaşma ve akrabalık bağı bulunan ve bütün sosyal münasebetleri bir soy etrafında toplanan zümrelerdir.” Toplum biliminde ailenin tarifi şöyle yapılmaktadır: ‘aile, içinde insanın çoğaldığı, topluma hazırlama sürecinin belli bir ölçüde ilk ve etkili biçimde cereyan ettiği, eşler ve anne babalarla çocuklar arasında belli ölçüde içten, sıcak, güven verici ilişkilerin kurulduğu, yine içinde bulunulan toplumsal düzene göre ekonomik etkinliklerin az ya da çok ölçüde yer aldığı bir toplumsal kurumdur’. Wallerstein ise aileyi ‘aynı çatı altında oturan ve akrabalık bağlarıyla birbirine tutunan, bir tüketim ve üretim birimi’ olarak ekonomik yönden tanımlamaktadır. Ailenin oturmuş olduğu temeller, batılı ve Türk sosyologların tanımlarında görüldüğü gibi oldukça zengindir. Ailenin tanımı üzerinde henüz bir anlaşmaya ulaşılamamıştır. Sistem perspektifine göre aile, bir geçmişi paylaşan, duygusal bağı olan, bireysel aile üyelerinin ve ailenin bütününün ihtiyaçlarını karşılamak için stratejiler planlayan bireylerden oluşmuş kompleks bir yapı olarak tanımlanır. Aile sistemi öğelerden oluşmuş bir takımdır. Öğeler arasında etkileşim vardır. Etkileşim sistemdeki öğelerin özelliklerinden etkilenir. Aile alt sistemlerden oluşmuş, bir amaca yönelmiş, tamamlanması gereken görevleri olan ve bu görevleri yerine getirmek için stratejiler planlayan bir sistemdir. Aile sisteminin öğelerden oluşmuş bir yapısı vardır. Her bir öğenin farklı rolleri vardır. Bu roller öğelerin birbirine bağlanmasına yardım eder. Sistem bir bütündür ve sistemin içinde birkaç alt sistem vardır. Yani aile doğal bir sistemdir ve birçok fonksiyonu vardır. Biyolojik yapısı, şefkat duygusu, koruma ve yardımlaşmanın gereği küçük bir sosyal gruptur. İnanç ve kutsal değerlerin nakli, kültürün taşınması, sosyalleşme odağı olması, akrabalık bağı hak ve vazifelerin yazılı veya yazısız hukuk ile dağılımı, eğitici yönü ve üretim ve tüketim yönü ile aile önemli bir kurumdur. Bütün bu yönler ailenin fonksiyonlarını kapsamaktadır. Sistem perspektifine göre ailenin görevleri vardır: Kimlik görevlerini yönlendirme, sınırları düzenleme, aile içinde duygusal atmosferi yönetme, zaman içinde aile yapısında meydana gelen değişimi yönetme, ev halkının devamlılığı için strateji planlama. Aile kavramını Türk Aile Yapısı Özel İhtisas Komisyonu’na göre açıklayınız. Sağlıklı Aile Henüz sağlıklı ailenin tanımı ve özellikleri hakkında tam bir anlaşma olmamasına rağmen, aile fonksiyonlarını yerine getiren ve üyelerine tam bir doyum sağlayan ailelere sağlıklı aile denir. Sağlıklı ailenin fonksiyonları şöyle sıralanmaktadır: Duyguları paylaşma, bireysel farklılıkları kabullenme, ilgi ve sevgi duygularının gelişimi, işbirliği, mizah duygusu, yaşamı sürdürmek ve güvenlik için temel ihtiyaçların karşılanması, problem çözme, geniş bir felsefi düşünce, taahhüt, takdir duygularını ifade etme, iletişim, birlikte zaman geçirme, maneviyat, başa çıkma becerileri. Aile fonksiyonlarının birkaç farklı bölümünün yeterince yerine getirilememesi nedeniyle sağlıksız aileler oluşabilir. 4 Sağlıklı aileler fonksiyonlarını çok iyi yerine getirirler. Üyeler aile iletişiminden memnundur ve psikolojik olarak sağlıklıdır. Çok az çatışma vardır, gelişimsel değişikliklere çok kolay ve başarılı bir biçimde uyum sağlarlar, stresli olaylarla çok iyi baş edebilirler. Bu ailelere ‘sağlıklı’, ‘iyi işlevsel’, ‘güçlü’ veya ‘optimal’ denilir. Bu ailelerin hiçbir zaman sorunla karşılaşmayacağını söylemek doğru olmaz. Bu aileler bir kriz karşısında çabucak kendilerini toparlayabilirler. Aile sisteminde çok az problem olur ve bütün normal şartlarda fonksiyonlarını iyi yerine getirirler. Sağlıklı ailelerde yetişkinler kendi özelliklerini korurlar. Şefkatli, sempatik, sıcak ve sorumluluk sahibidirler. Kendi bedenlerini beğenirler, şimdiki zamanda ve genel duygularını yaşarlar. Üretken, gerçekçidirler ve başarılarından dolayı kendilerinden hoşnutturlar. Özerk ve olgun birey, kendisi ve başkaları hakkında gerçekçidir. Hayatlarındaki her şeyin sorumluluğunu üstlenirler. Bu nedenle, kendi problemlerini diğer aile üyelerine sıkıntı vermeden çözebilirler. Psikolojik olarak sağlıklı aile üyeleri özerk bir benlik geliştirirler ve ego sınırlarını geliştirme kapasitesine sahiptirler. Sağlıklı aile üyeleri kendilerini içsel olarak algılayabilirler. Başkalarını sempatik olarak algılayabilirler. Gerçekçi, esnek, yaratıcı ve problemlerini akılcı olarak çözebilirler. Sağlıklı ailede üyeler yaşamlarını değer ve amaçları doğrultusunda yönlendirirler. Bu nedenle başkalarından etkilenmezler. Aile üyelerinde farklılaşmış benlik gelişir. Bu da duygusal değil zihinsel süreçte olur. Olgun aile üyeleri kendilerine saygılıdır ve olumlu benlik algıları vardır. Bütün bedenlerini, fonksiyonlarını, düşüncelerini, duygularını, hareketlerini, başarılarını ve hatalarını kabul ederler. Kendilerini daha çok tanımak için çaba harcarlar. Potansiyellerin ve sınırlarının bilincindedirler, kendi kapasitelerine güvenirler. Aile üyeleri kendi fikirlerini, beklentilerini ve korkularını serbestçe ve kaygı duymadan ifade edebilirler. Aile üyelerinin birbirlerini rahatlatırlar. Üyeler birbirleriyle göz teması kurarlar, açık, kararlı, kesin ses tonu ve yeterli jestler kullanırlar. Duygularını spontanca ifade ederler. “Sağlıklı” aile üyeleri birbirlerine gönderecekleri mesajları nasıl kodlayacaklarını bilirler. Birbirleriyle açık, tamamlayıcı, uygun iletişim kurarlar. Mesajlarının içeriğini düşünür ve açık olmaya çaba gösterirler. Ailedeki diğer üyelerle direkt konuşurlar ve görüşlerini açıkça ortaya koyarlar. Aynı zamanda, diğer aile üyelerinin duygu ve düşüncelerini öğrenmek için ilgi gösterirler. Onları dinlerler, sembollerle onu anlamlandırır ve durumu onaylarlar. Aile üyeleri birbirlerine karşı dürüst, içten, güvenilir ve sevgi ile yaklaşırlar. Aynı zamanda aile üyeleri kendi biriciklerini korurlar. Başkalarının özerkliğini bozmadan etkileşim kurarlar. Bu etkileşime ‘ifade edici’ de denilir. Çünkü etkileşim içten, duygusal ve bireylerin gelişimi için toleranslıdır. Her aile üyesi başkalarının mutluluğu için sorumluluk alır. Birlikte çok zaman geçirirler. Sağlıklı ailenin üyeleri etkileşimlerini ‘birliktelik’ olarak tanımlarlar ve her bir üyenin ihtiyaçları, becerileri ve güçleri göz önüne alınır. Ailede etkileşimi kimin kontrol edeceği bilinir. Bu nedenle kararlar zorla değil, gerçekçi temele dayanır. Ailede katı bir hiyerarşi ve büyük ayrılıklar görülmez. Diğer taraftan, aile üyeleri hangi etkileşimin simetrik ve hangilerinin tamamlayıcı olduğunu belirlerler. Bu nedenle ailedeki haklar, görevler bütün aile üyelerinin kabul edeceği biçimde dağıtılır. Sağlıklı ailede etkileşim esnektir ve gerektiğinde değiştirilebilir. Sağlıklı ailelerde etkileşim kendi kendini yönlendirir, kurallara bütün aile üyeleri katılır. Kurallar ve beklentiler duruma göre ayarlanabilir. Sağlıklı aile, üyelerine 5 alanda özgürlük tanımalıdır. Bunlar: 1. Olanları görme ve söyleme 2. Hissettiklerini ve düşündüklerini söyleme 3. İstediğini hissetme 4. İstediklerini söyleme 5. Risk alma Aile kuralları esnek olmalı ve üyelerin özgürlüklerine, kendilerini gerçekleştirmelerine engel olmamalıdır. Ayrıca güven verici olmalı, ihtiyaçları gidermeli ve açık iletişime elverişli olmalıdır. Aile üyeleri bu kurallar sayesinde bir problem veya sorunla karşılaştıklarında akılcı davranabilirler, gerçekçi seçim yapabilirler ve herkesin kabul edebileceği çözüm yolları bulabilirler. Aile kuralları çocukların da nasıl davranmaları gerektiğini içerir ve çocuklar büyüdükçe yeniden düzenlenir. Kurallar aile içinde görüşme yolu ile belirlenir ve değişime açıktır. 5 Sağlıklı ailelerde roller açık, belirgin ve birbirini tamamlar. Bireylerin farklı rolleri vardır ve herkes hak ve özgürlüğünü bilir. Roller açıkça belirlenmiştir ve esnektir. Bu nedenle eğer ailede bir üye geçici olarak rolünü yerine getiremezse, diğer üyeler onun rolünü üstlenirler. Bu tür rol değişimleri sorunsuzca yapılır ve diğer aile üyeleri tarafından anlaşılır ve kabul edilir. Bu nedenle bir üyenin yeni rolünü almasında ve devam etmesinde uyum sorunları görülmez. Sağlıklı ailelerde roller aile üyelerinin yaşına, cinsiyetine ve kültürel değerlere, beklentilere uygundur. Bu ailelerde cinsiyet rolleri birbirinden farklıdır ancak cinsiyetler arasında bir üstünlük yoktur. Erkekler ve kadınlar birbirleriyle yarışmazlar, birlikte çalışırlar. Çocukların da kendi cinsel kimliklerini edinmelerine olanak sağlanır. Sağlıklı ailelerde roller fonksiyonlarla ilişkilidir. Eşler kendilerini güvende hissederler, özerkliklerini korurlar, desteklenir ve kabul edilirler. Eşler birbirlerinin ihtiyaçlarını doyuma ulaştırırlar ve birbirlerini severler. Hakları ve görevleri üzerinde anlaşırlar. Problemlerini açıkça tartışabilirler, problemlerini çözmek için çaba harcarlar. Çocuk yetiştirme, disiplin ve otorite konusunda birlikte hareket ederler. Bir ebeveyn olarak çocuklarına kültürel değerleri, normları, rol beklentilerini, dili, dini, alfabeyi aktarırlar. Çocuklarının ihtiyaçlarını karşılarlar, bilişsel, zihinsel, duygusal ve sosyal olarak gelişmelerini sağlarlar. Özellikle çocuklarının farklı kişilik geliştirmelerine, olumlu benlik algısı ve benlik saygısı edinmelerine yardım ederler. Carl Whitaker’a göre sağlıklı aile: 1. Aile sağlığı ömür boyu devam eden bir süreçtir. 2. Sağlıklı aile fonksiyonlarını geliştirmek, düzeltmek için yapıcı olumsuz girdiler kullanılabilir. 3. Sağlıklı bir aile, ayrılma ve özerkliği sağlıklı olarak devam ettiren 3 kuşaktan oluşur. 4. Aile rolleri esnektir, aile üyeleri rollerini geliştirmeleri ve farklı aile rollerini keşfetmeleri için cesaretlendirilmelidir. 5. Ailede gücün uygulanması esnektir. 6. Sağlıklı aileler “sözde” bir yapı geliştirirler. Aile hoşgörülü olabildiği ölçüde davranışlarda çok büyük esneklik vardır. 7. Aile üyeleri, ailede sürekli olarak sapma oluşturmayacak şekilde geçici olarak “çılgın” gibi davranabilirler. 8. Sağlıklı aileler yaşanabilecek sıkıntılara rağmen sürekli olarak gelişirler. 9. Sağlıklı aileler kendileri hakkında fonksiyonel bir gerçeklik geliştirirler. 10. Sağlıklı ailenin semptomları serbest değildir. Tam tersine sağlıklı aileler, ailenin gelişim ve büyümesinin bir parçası gibi semptomlarla ilgilenirler. 11. Çocuklarla yaşanan problemler, ebeveynlerin kendilerine bakmaları ve bununla nasıl baş edecekleri konusunda bir plan yapmaları için fırsatlar oluşturur. 12. Sağlıklı aileler, stresi her bir aile üyesinde yaşarlar ve farkındadırlar. 13. Stresin kaynağı sürekli olarak bir üye değildir. Diğer bir deyişle, ailede belirgin bir hasta yoktur, bu bir kişiden diğerine geçer. 14. Sağlıklı aileler kriz karşısında gelişirler. 15. Sağlıklı aileler hem olumlu hem de olumsuz duygularını ifade etmeleri için cesaretlendirilir. Çocuklar ve ebeveynler sevildiklerini ve nefret edildiklerini bilmelidirler. 16. Sağlıklı ailelerde, samimiyet ve özgürlük birliktedir. Üyeler bireysel ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde davranmakta özgürdürler. 17. Sağlıklı aileler, üyelerinin aile dışı ilişkilerini desteklerler ve cesaret verirler. 6 Sağlıksız Aile Fonksiyonelsiz ailelerin birden fazla biçimi olabilir, bu nedenle ‘sağlıksız aile’ terimi yalnızca bir aile tipini tanımlamaz. Optimal aile fonksiyonlarının birkaç farklı bölümünün yeterince yerine getirilmemesi nedeniyle sağlıksız aileler oluşabilir. Rutin, sıradan işlerle uğraşırken başarılı olamayabilirler, ailedeki genel atmosfer çatışmalı, düzensiz veya aile etkileşiminde fiziksel veya psikolojik semptomlar olabilir. Ailenin fonksiyonelsizliği ya aşırı biçimde aile üyelerinin birbirine fazlaca iç içeliği ya da birbirinden kopukluğuyla sonuçlanabilir. Kopuk ailelerde üyelerin bağımsız ve özerk fonksiyonları vardır, aile üyeleri birbirine çok az bağlıdır. Normal bir ailede aile üyeleri bir sıkıntı ile karşılaşırsa aile hemen onun sıkıntısını gidermeye çalışır. Kopuk ailede ise böyle bir olayda tepkisiz kalırlar; çünkü sistemdeki aile üyeleri izole olmuşlardır. Bu tür ailelerde sınırlar çok katıdır, sadece bir aile üyesi çok yoğun strese girerse ancak o zaman diğer aile üyeleri ona yardım ederler. Aile üyeleri ne kendi sosyal ve duygusal ihtiyaçlarını aile içinde karşılayabilirler ne de diğer aile üyelerinin ihtiyaçlarını uygun bir şekilde karşılamayı öğrenirler. Aile üyeleri, birbirlerine faydalı olmadan birlikte yaşarlar ve daha iyi bir alternatif olmadığı için bu aileyi devam ettirirler. Kopuk ailelerde yetersiz ve sağlıksız bir iletişim vardır çünkü üyeler, aile içinde nasıl bir iletişim kuracağını öğrenmemişlerdir. Yine bu tip ailelerde üyeler, birçok problemli davranış gösterme riski altındadırlar. İç içe ailelerde ise, aile etkileşimi çok yoğun ve yakındır, üyeler diğerlerinin yaşamına gereğinden fazla karışır ve ilgilenirler. İç içe ailelerde, çocuklar aile içine ait olmak, bağımlılık, karışmak gibi duygularında biraz çarpıklık geliştirirler. Çocukların bireysellik, bağımsızlık ve özerklik duyguları tehlikeye girer. Bu tip ailelerde bir üye strese girerse aile etkili problem çözme yöntemleri yerine kurtarma biçiminde tepkide bulunur. Sistemin sınırları zayıftır, kolayca aşılabilir ve çok az farklılaştırılabilir; çocuklar, ebeveynlerinin konumuna geçebilir ve ebeveynlerin kontrolü etkisiz kalabilir. Genç üyeler, bir yere ait olma ve bağımsızlık duygularındaki çarpıklık nedeniyle başarılı davranış geliştiremezler. Örneğin bir çocuk okulda sınıf içi etkinliklerden kendisini izole edebilir ve uydurma, hayali hastalıklar türetebilir. Ailenin rolleri çok zayıf ve belirsiz olduğu için sağlıksız olabilir. Bazı üyeler çok az rollerini veya görevlerini yerine getirirler ki bu da ailede sorunlara neden olur. Bazı ailelerde de, roller arasındaki koordinasyon az olabilir veya üyelerin kendilerinden beklenen rollerini yerine getirirken çatışma yaşayabilirler. Eğer aile sisteminde çok az esneklik varsa bu ailenin yeniden onarımı için hayati bir rol üstlenebilir. Katı aile sisteminde ise yeniden onarım için zorluklar yaşanabilir. Fonksiyonelsiz ailelerde iletişim yetersiz olabilir. Mesajlar dağınık olabilir veya mesajlar gerçek anlamlarından farklı algılanabilirler. Mesajın sözel içeriği ile ifade edilişi arasında bir uyumsuzluk olabilir. İletişim zayıf koordine edilebilir bu nedenle bireyler ya da ailedeki alt sistemler birbirleriyle daha az iletişim kurarlar veya mesajlar çarpıtılabilir. Fonksiyonel ailelerde aile üyelerinin çeşitli ihtiyaçları karşılanır. Fonksiyonel olmayan ailelerde ise ihtiyaçlar karşılanmaz ve bu nedenle de semptomlu davranışlar ortaya çıkar. Aile fonksiyonları ile ilgili araştırmalar özellikle 1980’li yıllarda daha yoğun ilgi görmüştür. Bunda aile fonksiyonlarını ölçen ölçeklerin katkısı çok olmuştur. Araştırmacılar özellikle aileyi sağlıksız kılan etmenler üzerinde durmuşlardır. Sağlıksız ailenin özelliklerinin daha iyi anlaşılması için aşağıda bazı araştırmalar özetlenmiştir. Yapılan araştırmalar depresyonlu, madde bağımlılığı, uyum bozukluğu ve psikolojik rahatsızlığı olan ailelerin fonksiyonlarının sağlıksız olduğunu göstermektedir. Gelişim bozukluğu olan çocukların ailelerinin ve özürlü çocuklu ailelerin fonksiyonları sağlıksız bulunmuştur. Aile fonksiyonları ile ilgili yapılan araştırmalarda özellikle ergenlik dönemi üzerinde durulmaktadır. Yapılan araştırmalar ergenlerde intihar davranışlarının fonksiyonelsiz aile süreci ile ilgili olduğunu göstermiştir. Ebeveynlerin katı olmaları, ebeveyn ve ergen ilişkisinin aşırı kapalı olması, çatışmanın varlığı, etkili iletişimin olmaması, aile rollerinin kaybolması, samimiyetin kaybolması, aile bağlarının zayıflaması ergenlerde intihar nedeni olarak bulunmuştur. Alkolik ebeveynlere sahip ergenlerin bundan olumsuz etkilendikleri ve bu gençlerde çeşitli uyum problemleri, iletişim bozuklukları görüldüğü belirlenirken; ergenlerin madde kullanımında ebeveynlerinin etkili olduğu ve madde bağımlısı ergenlerin ailelerinin fonksiyonelsiz olduğu bulunmuştur. Aile fonksiyonlarını sağlıksız olarak algılayan suçlu gençlerin ego düzeylerinin düşük olduğu bulunmuştur. Yine, ergenlerin aile fonksiyonlarının algılayışları ile psikolojik uyumları, benlik algıları arasında ilişki 7 olduğu bulunmuştur. Ebeveyn tutumlarının aile fonksiyonlarını etkilediği, ebeveynlerin koruyucu tutumlarının ergenlerde depresyon düzeyini artırdığı tespit edilmiştir. Erkek ergenlerin kızlara göre aile fonksiyonlarını daha sağlıklı algıladıkları bulunmuştur. Hamilelik, ebeveyn olma yaşı, sosyo-ekonomik düzey ile aile fonksiyonları arasındaki ilişki de inceleme konusu olmuştur. İlk kez bebek sahibi olmuş çiftlerin bundan olumsuz etkilendiği, aile bütünlüklerinin az, çatışmaların çok olduğu bulunmuştur. 35 yaşından sonra ebeveyn olmuş ailelerin daha genç yaşta ebeveyn olmuş ailelere göre evlilik doyumlarının çok, ebeveynlik stresini az ve aile fonksiyonlarının daha sağlıklı olduğu belirlenmiştir. Yine, aile fonksiyonlarının sosyo-ekonomik düzey, sosyal destek, ebeveyn tutumlarından etkilendiği ortaya çıkmıştır. Aile danışmanlığına başvuran 105 aileye ölçek uygulanarak yapılan bir çalışmada, fonksiyonelsiz ailelerin özellikleri tespit edilmeye çalışılmıştır. Sonuçta sağlıksız ailelerin özellikleri şu şekilde bulunmuştur: çocuklar ebeveynlerine göre aile fonksiyonlarını daha sağlıksız algılayıp, ebeveynlerini yetersiz olarak değerlendirmişlerdir. Ebeveynler ise, çocuklarının problemli davranışları karşısında daha fazla sıkıntı yaşamışlar ve bu gibi durumlarda kendilerini yetersiz olarak algılamışlardır. Hem ebeveynler hem de ergenler aile içi iletişimde sıkıntı yaşadıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca, üvey ebeveynli ergenlerin tek ebeveynli ya da parçalanmamış ailelerden gelen ergenlere göre daha fazla sıkıntılı oldukları bulunmuştur. 520 aile üyesinde yapılan araştırmada geleneksel ailelerin çekirdek ailelere göre, görücü usulüyle evlenenlerin tanışarak evlenenlere göre, öğrenim düzeyi düşük ebeveynlerin öğrenim düzeyi yüksek ebeveynlere göre, ev hanımlarının ailelerinin çalışan kadınların ailelerine göre, kamu kurumu dışında çalışan kocaların ailelerinin kamu kurumunda çalışan kocaların ailelerine göre, ekonomik düzeyi düşük ailelerin ekonomik düzeyi yüksek ailelere göre aile fonksiyonları daha sağlıksız bulunmuştur. Ayrıca madde bağımlılığının, psikiyatrik rahatsızlığın, boşanma riskinin, aile içi şiddetin, aileyi olumsuz yönde etkileyen bir problemin varlığının aile fonksiyonlarını olumsuz etkilediği ortaya çıkmıştır. AİLE YAPISI VE FONKSİYONELLİK Literatürde yaygın olarak iki aile organizasyonu biçimine rastlanmaktadır: 1. 2. Merkeze Doğru/Merkez Dışı Bütünlük/Uyum. 1. Merkeze Doğru/Merkez Dışı Aileler Merkeze doğru kavramı kapalı olma eğilimi gösteren aileleri tanımlamak için, merkez dışı kavramı ailesinden uzaklaşma eğilimi gösteren aileleri tanımlamak için kullanılır. Bütün ailelerde bu iki periyod gözlenir. Bu konuda en güçlü modellerden birini Lee Combrick-Graham geliştirmiştir. Bu modelde üç kuşağın yakın ve uzak eğilimleri gösterilmektedir. Modelde ailenin intikali ile çalışmanın üzerinde durulur. Ona göre aile sisteminin yaşam döngüsü kavramına, ailedeki her bir kuşağın birbirine yapması gereken gelişim görevlerini de yükleyebiliriz. Levinsonun “güçlü krizler” olarak adlandırdığı meslek ve evlilik evreleri ailedeki ergen çocukların istekleri ile çatışabilir. Kuşakların gelişim sorunu bir diğerine “neden-vesile” olabilir. Beaversa göre yerçekimi kuvvetlerinin insanları çektiği gibi belli kuvvetlerde aile üyelerini bir arada tutar. Aynı biçimde aile üyelerini aileden uzaklaştıran güç de vardır. Bunlar bir roket görevini görürler. Bu merkez dışı güçler aile içine girer ve üyelerin aileden bağımsız olmasına müsaade ederler. Her iki güç de faydalıdır ve sağlıklı ailelerde her ikisi de bulunmalıdır. Ama bu zıt güçler dengede olmazsa ezici olabilir. Örneğin; ebeveynler yalnızca işleri ve özel hobileriyle ilgilenirse çocuklar da kendi kendilerini idare ederler ve böylece ailenin bir çekiciliği ve cazibesi kalmaz. Ya da eğer ebeveynler çocuklarının evden uzaklaşıp dış dünyayı keşfetmelerine, orada suçluluk hissetmeden uygun olarak yaşamalarına izin vermezlerse yerçekim gücü çocukların duygusal olarak iyi gelişmelerine engel olur ve bastırıcı bir güç konumuna geçerler. Ailenin sağlıklı bir kimliği olması için bu iki güç de gereklidir. Sağlıklı bir kimlik için hem ailenin desteği(merkeze doğru) hem de aynı zamanda bireysel yeterlikler (merkez dışı) için cesaretlendirme ve kabul etme dengeli olmalıdır. Beaversa göre optimal ailelerde yapı açıkça belirlenmiştir, esnektir ve açıktır. Aile üyeleri kendi fonksiyonları ile ilgilenirler. Yöntem, amaç ve tercihlerdeki değişim aileyi tehdit etmez. Küçük çocuklar bile aile kararlarına katılabilirler. Tartışmalara ve yeni verilere açıktırlar. Bu veriler uygulanmamış olsalar bile aile üyeleri onlara olumlu bakarlar. Bir aile üyesi korku ve kaygı yaşarsa ailede biraz şaşkınlık, sıkıntı oluşur. Kızgınlık düzeltilmesi gereken bir şeyler olduğunu gösterir. Sistem kendisiyle savaş halinde değildir, kendisini ve bazı yeteneklerini kabul etmiştir. 8 Bütünlük/Uyum Olson, Sprenkle ve Russell aile danışması, aile sosyolojisi, sosyal psikoloji ve aile sistem teorilerinin geliştirdikleri elli kadar kavramı derleyerek aile etkileşiminin üç büyük boyutunu (bütünlük, uyum ve iletişim) geliştirmişlerdir. Circumplex Model’de aile iki boyutta ve her boyut da 4 tipe ayrılmıştır. Bu ailelerden hangisinin stresle daha iyi başa çıktıklarını araştırmışlardır. Circumplex model aileleri temel olarak iki boyuta ayırır. Bunlar: bütünlük ve uyum. İletişim bu iki boyutu destekleyen bir yan boyut konumundadır. Aile sisteminde iyi iletişimin olması, üyelerin ihtiyaç ve tercihlerini ifade etmesine imkan verir. Bu modelde iletişimin kolaylaştırıcı bir yanı vardır, iki boyut arasında hareket etmesini kolaylaştırır. Olumlu iletişim, aile yapısındaki farklı düzeylerde hareket etmeye yardımcı olurken; yetersiz ve olumlu iletişim, aile sistemindeki bütünlük ve uyum düzeylerinde değişiklik yapma yeteneğini azaltır. Uyum; ailenin yapısı, roller ve kurallarını duruma göre değiştirebilmesi yeteneğidir. Yani, uyum sisteminin strese karşı tepkide bulunmak için düzenlenmesi anlamına gelir. Uyum boyutunun 4 düzeyi vardır: katı, yapılandırılmış, esnek ve düzensiz. Uyum derecesi az olan ailelere “katı” ve uyumu çok fazla olan ailelere “düzensiz” denir. Uyum boyutunun iki uç noktası uyumsuzluk olarak nitelendirilir. Bu nedenle katı ve düzensiz ailelerin problemle karşılaşma olasılıkları fazladır ve özellikle ihtiyaçların değişim sırasında bu daha da fazla yaşanır. Katı ailelerde, roller sert bir biçimde belirlenir, güç yapısı esnek değildir, otoriter liderlik vardır ve disiplin otorite tarafından yönetilir. Ailenin kuralları katıdır ve aile üyelerinin görüşleri alınarak kurallar saptanmaz. Diğer taraftan düzensiz ailelerde çok az belirgin kural vardır. Bu durum sürekli tartışmaya neden olur ve çok az kararlar ailede onay görür. Güç yapısının istikrarı çok azdır ve pozitif-negatif onay verme işi düzensizdir. Aile içinde çocuklara çok az rehberlik yapılır ve disiplin yoktur. Çocukların hangi davranışının uygun olduğu konusunda bir karmaşa vardır. Ebeveynler bunları kontrol etmekte zorlanırlar. Bu iki uç arasındaki ailelerde, kurallar müzakere ile belirlenir. Problem demokratik bir tarzda tartışılır. Güç tarafsız ve dikkatli kullanılır. Çocuklar etkili bir şekilde disiplin edilebildiği gibi onların ihtiyaç ve arzularına da dikkat edilir. Rol yapısı genellikle sabittir ancak bir problem karşısında kolayca uyum yapabilmek için de esneklik gösterebilir. Bir diğer boyut olan “bütünlük” boyutu, aile üyeleri arasındaki heyecansal sınırlar anlamına gelir. Bu boyut, hem aile üyeleri arasındaki duygu, bağ, hem de onların bireysel olarak özellikleri ile ilişkilidir. Bütünlük aile üyeleri arasındaki duygusal bağdır. İçsel sınırlar, koalisyon, yer, arkadaşlar, ilgiler gibi değişkenleri içine alır. Bütünlük boyutunun da 4 düzeyi vardır: kopuk, ayrı, bağlı, iç içe. Bütünlüğü az olan ailelere “kopuk aile” denir. Bu ailelerde, üyeler arasındaki bağ çok zayıftır ve her üye kendi özerk birimleri için işlevde bulunur. Ailenin bir kimlik olma duygusu çok azdır. Bu boyutun diğer aşırı ucunda “iç içe” aileler yer alır. Bu ailelerde bütünlük çok fazladır. Aile üyelerinin özerk kimlikleri kaybolmuştur. Çünkü ailede üyeler arasında çok sıkı bir bağ vardır. İç içe ailelerde dış dünya önemli değildir. Dışarıya çok az ilgi duyulur ve dışa kapalıdır. Bütünlüğün iki aşırı ucundaki ailelerde, denge ya kapalılık ya da bireysel özerklik tarafından ağır basar. Orta düzeyde bütünlüğü olan ailelerde (ayrı ve bağlı) üyeler, hem aile birimi ile ilgilenirler hem de kendi ilgi ve ihtiyaçlarını sürdürebilirler. Aile iletişimi bu modelin üçüncü bir boyutu olarak ele alınıp kolaylaştırıcı boyut olarak nitelendirilir. İletişim, aile üyelerinin diğer iki boyut arasındaki hareketini kolaylaştırır. Olumlu iletişim becerileri (empati, katılımlı dinleme, destekleyici yorum vs.) eşlerin ve ailenin diğer üyelerinin karşılıklı olarak birbirlerinin ihtiyaçlarını karşılama olanağını sağlar. Olumsuz iletişim becerileri (çift mesaj, çifte bağ, eleştiri vs.)eşlerin ve diğer üyelerin birbirlerinin duygularını paylaşmalarına engel olur. Bu nedenle de iki boyut arasındaki harekete engel olur. Satir’e göre, aile iletişimi aile üyelerinin kendilerine olan saygılarının yansımasıdır. Fonksiyonelsiz iletişim (dolaylı, açık olmayan, eksik, bozuk, uygunsuz vs.), fonksiyonelsiz aile sisteminin özelliğidir. Satir iletişim biçimlerini sınıflandırmıştır. Ona göre stres altındaki bir insanın diğer insana karşı iletişimi beş biçimden birisi olur. Bu biçimler sözel davranışlar kadar, beden pozisyonunu ve beden dilini de ifade eder. Sakinleştirici (yatıştırıcı) iletişim biçimini kullananlar kendini kenara çekerler, sürekli başkalarıyla aynı fikirdedirler, özür dilerler ve zayıftırlar. Suçlayıcı iletişim biçimini kullananlar, sürekli başkalarının hatalarını ararlar, kendilerini ise hep haklı görürler. Akılcı düşünen kişi katı bir duruşa uyum sağlamıştır, bağımsız, tarafsız, sakin, soğukkanlı, bilişsel kontrolü sürdüren ve duygusal davranmayan kişidir. Patavatsız kişi başkalarını rahatsız eder, oyalar, şaşırtır ve olaylarla ilgilenmez. Birçok ailede, bu iletişim biçimleri çeşitli kombinasyonlar halinde bulunur. 9 Bütünlük ve uyum boyutlarının birbirleriyle ilişkisinden 3 grup aile biçimi ortaya çıkar: Dengeli, orta ve uç noktalar. Dengeli aileler her iki boyutun ortasında yer alır. Bu nedenle de, bunlar optimal/sağlıklı aile tipi olarak görülür. Dengeli aileler fonksiyonlarını daha iyi yerine getirirler. Kendi ihtiyaçlarını karşılayabilmek için bütünlük ve uyum boyutlarının düzeylerini serbestçe değiştirebilme şansları vardır. Bu aileler modelin merkezinde yer aldıkları için aşırı uçlarda daha az zaman geçirirler. Aile içindeki ve dışındaki değişimlerle daha etkili ilgilenebilirler. Orta sıradaki aileler, bir boyutun ortasında diğer boyutun da uç noktasında yer alırlar. Bu tip ailelerin organizasyonu sınırlıdır ve değişikliklerle zor başa çıkarlar. Ebeveyn-ergen arasında iyi iletişime sahip aileler kendilerini, ailenin bütünlüğünü ve uyumunu daha olumlu algılamışlar ve bu ailelerin daha fazla doyum sağladıkları belirlenmiştir. Sağlıklı aileler ile somatik rahatsızlığı olan ailelerin karşılaştırıldığı bir çalışmanın sonucunda, sağlıklı ailelerin diğerlerine göre daha fonksiyonel oldukları ve aralarındaki farkın anlamlı olduğu belirlenmiştir. Farklı gruplardaki ergen ve ailelerin incelendiği bir araştırmada, akademik başarısı yüksek ergenler ile akademik başarısı düşük ergenlerin aileleri karşılaştırılmıştır. Sonuçta, başarılı ergenlerin aileleriyle iletişiminin daha iyi, bütünlük ve uyum düzeylerinin dengeli olduğu bulunmuştur. Aşırı uçlardaki aileler dengeli ailelere göre strese karşı daha az uyum göstermiştir. Kokain bağımlısı yetişkinlerin bireysel ve aile fonksiyonları incelenmiştir. Sonuçta, kokain bağımlısı ailelerin depresyon eğiliminin yüksek, ciddi psikolojik rahatsızlığı olan ve semptomlu olduğu belirlenmiştir. Aile bütünlüğü ve depresyon arasında ilişki bulunurken; aile uyumlarının çok az veya katı olduğu bulunmuştur. Mahkumların ailelerinde bütünlüklerinin olduğu ancak uyumlarının yetersiz olduğunu algıladıkları bulunmuştur. Rehabilitasyon programına katılan mahkumların bütünlük boyutunun daha iyi olduğu belirlenirken, uyum boyutunun rehabilitasyon programının sonunda da değişmediği bulunmuştur. Bütünlük düzeyi ne kadar yüksekse aile üyelerinin daha iyi fonksiyonda bulundukları, ebeveyn-çocuk arasında daha iyi iletişim kurulduğu, ergen çocukların daha uyumlu olduğu bulunmuştur. Cox, ailenin öğrenim düzeyi, geliri, evlilik durumu ve hayvan sevgisi ile aile fonksiyonları arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Araştırma sonucunda; uyum boyutu ile ailenin öğrenim düzeyi, geliri, evlilik durumu ve hayvan sevgisi arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Ancak bütünlük boyutu ile ailenin özellikleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Sadece hayvan sevgisi ve bütünlük arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Olson ve arkadaşlarına göre bütünlük aile üyeleri arasındaki duygusal bir bağı ifade eder. Bütünlük şu kavramlarla ifade edilir: duygusal bağ, sınırlar, koalisyon, zaman, mekan, arkadaş, karar verme, ilgiler, eğlence, dinlenme. Bunlar ailenin hayvanlarla ilişkilerinin neden bütünlük boyutunu etkilediğini açıklayabilir. Akademik başarısı düşük öğrencilerle akademik başarısı yüksek öğrencilerin aile özelliklerinin fonksiyonlar üzerindeki etkisine bakılmıştır. Sonuçta, iki grubun bütünlük ve uyum boyutları birbirinden farklı çıkmıştır. Başarısız öğrencilerin tek ebeveynli ve alt sosyoekonomik düzeyden oldukları bulunmuştur. Başarısız öğrencilerin aileleri uçlarda, başarılı öğrencilerin aileleri dengeli alanlarda olduğu tespit edilmiştir. 6-12 yaş çocuklarının aile fonksiyonlarını algılayışları ile kızgınlıklarını ifade etme biçimleri arasındaki ilişki karşılaştırılmıştır. Araştırma sonucunda çocukların kızgınlıklarını ifade ediş biçimlerini küçük yaştan itibaren öğrendikleri belirlenmiştir. Elde edilen veriler, dışa vurulan kızgınlığın ailede ve sosyal destek sisteminde bir problemin varlığını gösterdiği bulunmuştur. Bu çocuklar ailelerini daha az uyumlu algılamışlardır. Bu çocuklara verilen sosyal desteklerin yetersiz olduğu ve daha çok ilgi bekledikleri görülmüştür. Daha az kızgınlık gösteren çocukların daha çok aile ödülü aldıkları belirlenmiştir. Ayrıca aile ödülü alan ve aile bütünlüğü olan çocukların kızgınlıklarını kontrol edip problemlerini çözmek için çaba harcadıkları bulunmuştur. Aile değerinin benlik değeri ve benlik saygısına yol açtığı görülmüştür. 138 çocuğun ailesi ile yapılan araştırmada bu ailelerin bütünlük ve uyum düzeylerini düşük düzeyde algıladıkları bulunmuştur. 10 Fişek, Olson’un modelini ülkemizde uygulayan ilk araştırmacılardan birisidir. Türk ailesi için şu yorum yapılmıştır: her ne kadar Türk ailelerinin semptomatik şikayetleri yoksa da otorite, güç ve statü ilişkilerinde aşırıya varan bir bulanıklık ve hızlı değişim söz konusudur. Yukarıdaki araştırmalardan da anlaşılacağı gibi; sağlıklı aileler Circumplex Modelin dengeli alanlarında olduğu, bu ailelerde bütünlük ve uyumun yüksek düzeyde olduğu ve üyelerin aile doyumlarını yüksek algıladıkları gözlenmiştir. Sağlıklı ailelerin stresli bir olayla kolay başa çıktıkları görülürken, çocukların da kendilerine yetebildiği ve akademik başarıları yüksek olduğu bulunmuştur. Bu tip ailelerde bütünlük ve uyum boyutlarının düşük olduğu tespit edilmiştir. Stresli olaylarla başa çıkmakta zorlandıkları gözlenen ailelerde ayrıca ciddi psikolojik rahatsızlıklar, somatik yakınmalar, madde bağımlılığının yoğun olduğu tespit edilmiştir. Roannau ve Poertner’in sistem modellerini derleyip geliştirdikleri modellerinin 4 önemli parçası vardır: Aile yapısı, etkileşim, yaşam döngüsü ve fonksiyonlar. Aile yapısı: Aile yapısı; ailenin özellikleri (üyelerin sayısı, biçimi, kültürel geçmişi, geliri, yerleşim yeri), aile üyelerinin özellikleri (sağlıklı, zihinsel yetenekleri, olaylarla başa çıkma becerileri, özel ihtiyaçları vs.) ve ailenin kültürel, etnik farklılıklarını kapsar. Aile etkileşimi: Ailenin alt sistemleri, bağlılık ve uyum özelliklerini içerir. Dört büyük alt sistem vardır: Evlilik, ebeveynlik, kardeşler ve aile çevresi. Aile yaşam döngüsü: Ailede meydana gelen değişme ve gelişmeyle ilgili olmayan değişikliklerdir. Aile üyelerinin değişmesi, yapısal değişiklik, fonksiyonel değişiklik ve sosyal değişiklik boyutlarını içerir. Aile fonksiyonları: Her bir aile üyesinin yerine getirmesi gereken görevleri vardır. Aile fonksiyonları çok geniştir. Ekonomik fonksiyonlar, fiziksel fonksiyonlar, dinlenme ve iyileşme, sosyalleşme, kendini keşfetme, duygulanma, eğitim ve meslek konularında her aile üyesinin ihtiyacı ne ise ona hizmet edilir. Roannau ve Poertnerin sistem modellerine göre aile yapısı, aile etkileşimi, aile yaşam döngüsü ve aile fonksiyonları tanımlarını yapınız. AİLE BİÇİMLERİ Sistem perspektifine göre yaygın olarak dört aile biçimi üzerinde durulmaktadır. Bunlar: Kapalı aileler, gelişigüzel aileler, açık aileler ve eşzamanlı aileler. Sistemcilere göre bu dört ailenin yapıları ve üyeleri birbirinden farklıdır. Aşağıda kısaca bu aile yapılar üzerinde durulmuştur. Kapalı Aileler Kapalı aileler genellikle “geleneksel” olarak bilinirler. Bu ailelerde kararları veren belli bir lider ve hiyerarşi sistemi vardır. Bu lider anne veya baba olabilir. Bu tip aileler üyelerinin ihtiyaçlarını sabitlik/durağanlık, yapı ve ait olma duyguları ile karşılamaya çalışırlar. Ebeveynlik otoriteye dayanır. Kapalı aileler iyi işlerlerse kurallar ve sınırlar belli olur. Ancak, bu ailelerde çocukların özellikleri yadsınır. Çünkü kapalı ailelerde, zıtlıklara karşı çok az hoşgörü vardır. Ebeveynler katı kurallarla davranışları kontrol altında tutmaya çalışırlar. Bu aileler oldukça katıdır ve üyeleriyle iç içedir. Gelişigüzel Aileler Kapalı ailelerin tam tersine, gelişigüzel aileler grup yerine bireye önem verirler. Yani aile her üyenin ihtiyaç ve amaçlarını karşılamasına yardım eder. Aile yapısı hiyerarşik değil izin vericidir. Aile üyelerinin bağımsız olarak kendi problemlerini çözebilmeleri için cesaretlendirilir. Bu tip iyi işleyen aileler, çocuklarının yapıcılığını ve bireyselliğini geliştirirler. Ancak, gelişigüzel ailelerin iki zorluğu vardır. Birincisi, sınırlarını veya güvenli yapısını kurmada yetersizdirler. İkincisi, gücü kullanmakta ve ebeveynlikte zayıftırlar. Bu nedenle etkileşim karışık hale gelir. Gelişigüzel ailelerde ergen çocuklar kendilerini bir yapıya dahil etmek için çeşitli alt kültür gruplarına katılabilirler. 11 Açık Aileler Açık ailelerde değerler karışıktır, hem bireyselliğe hem de gruba önem verirler. Kararlar bütün aile üyeleri tarafından alınır, bilgiler paylaşılır, işbirliği yapılır. Gelişigüzel ailelerin tersine, açık ailelerde sözel iletişim fazladır. Açık aileler üyelerine güven verir. Eşzamanlı Aileler Eşzamanlı ailelerde iletişim kapalıdır. Bu nedenle sözel olmayan iletişim çok önemlidir. Başarılı aile üyeleri sözel olmayan bu mesajları okuyabilecek beceriyi geliştirirler. Eşzamanlı ailelerde çocuklar rutin ve düzenli bir ortamda güvenli ve ait olma duyguları ile yaşarlar. Ebeveynlerin iletişimi doğrudan ve açık olmadığı için bunları anlamak çok zordur. Özellikle de ergen çocuklar açık, berrak olmayan bir aile içinde kendilerini bulmakta zorlanırlar. Bu tip ailelerde etkileşim az olduğu için samimiyetlik duygularını kaybetmişlerdir. Aile iletişiminin çoğu sözel değildir. Yine de, bu tip aileler çocuklarına güvenlik ve ait olma duygularını yaşatmaya çalışırlar. Ancak bu tip aileler saldırgan, zıt çocuklarıyla ilgilenirken zorlanabilirler. Eğer ailede büyük bir değişim ortaya çıkarsa, üyeler bunu inkar etmeye çalışırlar. Eşzamanlı aileler sakinlik ve huzur istedikleri için, inkar edemeyecekleri kadar büyük bir problem oluncaya kadar üyelerine yardımcı olmazlar. Eşzamanlı aileler kriz yönelimli ve stratejik tekniklere (ödevlerini tamamlamasalar bile) iyi tepki verirler. Sistem perspektifine göre gelişigüzel aileyi açıklayınız. AİLE YAŞAM DÖNGÜSÜ Her aile farklı evrelerden geçer ve bu her yeni evre aile kurumunu, halihazırdaki aile dengesini tehdit eden bir potansiyeldir. Bir bebek doğduğunda bir gecede baba büyükbaba, oğlu baba, kayınvalide de büyükanne olurken aile üyelerinin her biri yeni roller edinir ve yeni evrelerin gelişmesine tanıklık eder bu da uyumu gerektirir. 3 yada 4 farklı jenerasyon yaşamdaki geçiş dönemlerinde aynı anda uzlaşmalı, aksi takdirde bir derecedeki ilişkilerin diğer derecedeki ilişkileri etkilemesi kaçınılmazdır. Aile farklı evrelerden geçerken birbiriyle olan ilişkileri de etkilenir; anneyle baba, kardeşler, eşler ve diğerleri vs. aileye doğum, evlat edinme, evlilik ile yeni üyeler katılırken; ayrılık, boşanma ya da ölümle üyeler ayrılır. Fiziksel ayrılık olsa da bireyler ailelerin yaşamlarında daima kalır. Aile içindeki bireyler değişiklikleri kolay aşamamaktadır. Değişiklik düşüncesi olumlu ve olumsuz çağrışımlarıyla krizleri tetikler. Kriz yeni deneyimlere elverişli olabilir ama beraberinde ne getireceği bilinemez. İnsanları paniğe sokabilir. Yeni bir durum ile karşılaşıldığında bazı aile üyeleri değişen bir şey yokmuş gibi de davranabilir. Aile Yaşam Evreleri 1. Doğum 2. Yürüme başlangıcı 3. Çocukluk devresi 4. Ergenlik 5. Evlilik 6. Çocuk yetiştirme 7. Yerleşmek 8. Orta yaş krizi 9. Erişkin 10. Büyükbaba ve anne 11. Ağırlaşmak 12. İnziva 13. Geç erişkinlik 14. Ölüm 12 Aile yaşam döngüsü, aile yaşamının zaman içindeki gelişimi konusunda değerli bir modeldir. Bu model, sistem kavramları ile de bütünleşerek yaygın biçimde kullanılmaktadır. Aile yaşam döngüsü kavramı, genellikle ailenin zaman içinde gelişimini tanımlamak için kullanılır. Bu model bireyin yaşam sürecinin bütün boyutlarını içerir. Ancak burada aile bir bütün olarak vurgulanır. Aile yaşam döngüsünde yaşamın bazı evreleri diğerlerine göre daha ele alınmıştır. Carter ve McGoldrick 1980de, aile yaşam döngüsü modelinin 6 evresini geliştirmiştir. Bu evreler şu şekildedir: 1. Bekar genç yetişkinler-Evden ayrılma: Bu evre üzerinde önemle durulmaktadır. Bu evrede, bireylerin aileden ayrılıp bir kimlik geliştirmeleri gerekir. Bu oldukça zordur ve duygusal olgunluk gerektirir. Ebeveyn ile yetişkin çocuğun birbirinden ayrılmasıyla başka yakın ilişkiler gelişmeye başlar. Ayrıca bu evrede bireyler meslek edinirler. 2. Yeni evli çiftler: Bu evrede evlilik ile yeni bir aile sistemi kurulur. Bu aşamada, aileyi genişletmek için ilişkiler yeniden ayarlanır ve evliliğin ihtiyaçları yeniden karşılanır. Bu evrede eşler birbirlerini olduğundan daha fazla yüceltirler. Yeni eşlerin aynı mekanı nasıl paylaşacaklarını öğrenmeleri gerekir. Ayrıca eşlerin birbirlerinin isteklerini, ihtiyaçlarını karşılamaları gerekir. Bireysel ayrılıklar çözülemediği zaman bu aşamada boşanma yüksektir. 3. Küçük çocuklu aileler: Bu evrede aileler, çocuklarının olmasıyla sistemlerini değiştirirler. Eşler bir taraftan ebeveynlik sorumluluklarını alırken diğer taraftan yaşlı ebeveynleriyle de ilişkilerini ayarlamalıdırlar. 4. Ergen çocuklu aileler: Bu evrede, eşler orta yaşın ilişkilerini sürdürürler. Meslek hayatlarıyla ilgilenen eşler bir yandan da yaşlı kuşaklarının sorumluluklarını üzerlerine almaya hazırlanırlar. Yani eşler kendilerinin, çocuklarının ve yaşlı ebeveynlerinin bakımlarını üstlenirler. Aile yaşam döngüsünün en aktif ve ilginç evrelerinden birisidir. Bazı aileler sınırları oluşturmada, ilişkileri belirlemede ve başkalarının sorumluluğunu üstlenmede sıkıntılı olabilirler. Bu evrede ebeveynler ile çocukları arasında anlaşmazlıklar görülür. Ergen evde iken aile içinde gerilim daha fazla gözlenir. Bu zorlukların nedenlerinden birisi; ebeveynlerin çocuklarından, çocukların da ebeveynlerinden ne istediklerini bilememelerinden kaynaklanır. İkinci neden de; ergenin saldırgan, aşırı talepkar ve özerklik ihtiyaçlarından ortaya çıkar. 5. Çocukların evden ayrılması: Bu evrede ebeveynler çocuklarının evden ayrılmasına ve kendi hayatlarını kurabilmelerine yardım ederler. Çocukların evden ayrılmasıyla çiftler iki kişilik aile sistemlerine tekrar uyum sağlarlar. Ayrıca, bu aşamada çiftlerin kayınvalide, kayınpeder, büyük ebeveynlik gibi yeni rollerine uyum sağlamaları gerekir. Yine bu aşamada çiftler kendi ebeveynlerinin ölümleri ile de ilgilenirler. 6. İleri yaştaki aileler: Bu aşamada yaşlı çiftler gelecek kuşaklara görevlerini devrederler. Yaşlı çiftlerin sağlık sorunlarına ve azalan maddi durumlarına uyum sağlamaları; orta kuşakların ailenin merkezi rolünü ele almalarına izin vermeleri gerekir. Yaşlı kuşaklar, orta ve genç kuşağın kontrolü altına girmeden aile sistemi içinde kendilerine bir yer edinirler. Ayrıca eşinin ölümüne uyum sağlamaya çalışırlar. Sınırlılıklarına rağmen, aile yaşam döngüsü modeli ailenin zaman içinde değişimi üzerinde çalışırken çok fazla kullanılır. Çünkü aile ile ilgili birçok çalışma bu içsel süreçleri incelemektedir. Carter ve Mc Goldrick (1989)'e göre ailede yaşam döngüsünü şu şekilde ele alınmıştır: Carter ve McGoldrick tarafından oluşturulan aile yaşam döngüsü modelinin 6 evresini tanımlayıp bu evreler arası geçişin duygusal işlemleri ve anahtar prensiplerini açıklayınız. 13 AŞAMALAR GEÇİŞİN DUYGUSAL İŞLEMLERİ ANAHTAR PRENSİPLER Bekar genç yetişkinlerin evden ayrılması Kendisi için gerekli olan duygusal ve mali sorumlulukları kabul etme AİLE STATÜSÜNDE GELİŞİMSEL SÜREÇTE GEREKLİ OLAN İKİNCİL DEĞİŞİKLİKLER a. Aile orijini ile ilişkilerinde farklılaşma, b. Yakın arkadaş ilişkileri geliştirme, c. Çalışma ve mali yaşamda bağımsızlığın kazanılması. Evlilik yoluyla aileyi katılma; yeni bir çift oluşturma Yeni sisteme bağlanma a. Evlilik sistemini oluşturma, b. Genişleyen aile ve arkadaşlarla ilişkileri düzenleme Genç çocuklu aileler Sisteme yeni üyelerin kabul edilmesi a. Aile sisteminde çocuk(lara) yer açmak için ayarlama yapmak, b. Çocuk büyütme, para kazanma ve ev işlerinde sorumluluk alma, c. Genişleyen ailede ebeveynlik ve dede-ninelik rolleri için ilişkileri düzenleme. Ergenleri olan aileler Çocukların bağımsızlıkları ve büyük anne-babaların kırılganlıkları dahil ailelerin sınırlarında esnekliği artırma a. Ebeveyn-çocuk ilişkilerini, ergenlerin sistemin içine grip-çıkmasına izin verme yönünde değiştirme, b. Evliliğin orta dönemi ve iş sorunları üzerinde odaklaşma, c. Yaşlı ebeveynlerin bakımını üstlenme. Gençlerin evden ayrılmaya başlaması ve yer değiştirmesi Aile sistemine giriş ve çıkışları kabul etme a. Evlilik sistemini bir çift olarak ele alma, b. Büyüyen çocuklar ve ebeveynler arasında yetişkin-yetişkine ilişki geliştirme, c. Üvey ve büyük çocuklar dahil ilişiklerin yeniden düzenlenmesi, d. Sakatlar ve büyük anne-baba gibi ebeveynlerin ölümüyle başetme İleri dönemdeki aileler Nesillere ait rollerdeki değişmeyi kabul etme a. Fiziksel gerilemeye rağmen tek ve/veya çift olarak işlevselliği ve ilgileri sürdürme, b. Orta neslin rolleri için destek, c. Yaşlıların tecrübe ve yaşantıları için sistemde yer açma, onlara fazla işlev vermek için yaşlı nesli destekleme, d. Eşin, çocukların ve diğer arkadaşların ölümü ile başetme ve kendi ölümü için hazırlık yapmak. Yaşamı gözden geçirme ve bütünleşme. AİLE İÇİ İLETİŞİM VE İLETİŞİM BİÇİMLERİNE GÖRE AİLELER Aile içi iletişim ile psikiyatri, aile hekimliği, sosyal hizmetler, sosyoloji ve sosyal, klinik ve gelişim psikolojisi yoğun bir şekilde ilgilenmektedirler. Farklı disiplinlerin konuya farklı açılardan bakmış olması, aile iletişimini daha iyi anlamamıza yardımcı olmuştur. Baltaş’a göre, iletişim duygu, düşünce ve bilgilerin akla gelebilecek her türlü yolla başkalarına aktarılmasıdır. Tarih içinde, ailenin nasıl oluştuğu hakkında üç açıklama yapılmıştır: • Birinci açıklama biçiminde ailenin yapısı üzerinde durulur. Geniş aile, yasalar çerçevesinde ve biyolojik olarak birbirine bağlı bir grup bireyden oluşur. Çekirdek aile, geniş aileden daha sınırlı olup aynı evi paylaşmaları ile açıklanır. • İkinci açıklama biçimi, ailenin görevlerine odaklanır. Burada aile, en az bir yetişkin üye ve bir veya daha fazla diğer üyelerden oluşan psikososyal grup olarak adlandırılır. Aile içinde üyelerin ihtiyaçları giderilir, çocuğa bakılır. 14 • Üçüncüsün de ise, aile yakın ilişkilerden oluşmuş bir grup olarak tanımlanır. Aile, grup kimliği olan, kuvvetli bağ ve duygularla birbirine bağlı, bir geçmişi ve geleceği olan bir birimdir. Aileyi nasıl güçlendirebiliriz? Uzmanlar bunun cevabını çok kısa olarak vermektedirler: İletişim. Bunu söylemek kolaydır ancak bunu başarabilmek için uygulamaya ve planlamaya ihtiyaç vardır. Günümüzde artık aileler iletişime fazla zaman ayırmamaktadır. Özellikle akşam yemeğinde aile üyeleri arasında yapılan sohbetlerin azaldığı belirtilmektedir. Araştırmalar, düzenli olarak akşam yemeği sırasında yapılan konuşmaların çocuğun okuma başarısında önemli bir belirleyici olduğu bulunmuştur. İletişim bilimi insanla ilişkili bir bilimdir. İnsanların sinyalleri ve mesajları nasıl gönderip algıladığıyla ilgilenir. Eğer iletişim yalnızca kişiler arası bir fenomen olarak görülürse hata yapılır. İletişimde iç ruhsal süreçlerde önemlidir. Buna “iç ruhsal iletişim” adı verilir. Çocukluk yıllarındaki aile yaşantısının önemi, özellikle çocuk tarafından ebeveynlerini algılayışı psikoanalitik olarak uzun süre vurgulanmıştır. Bu genel teorilerde, ilk yıllardaki belli kişilerle olan ilişkiler kişinin sonraki ilişkilerini etkiler. Çünkü ilk yaşantılar içselleştirilir, iç modeller haline gelir veya ilişkinin iç ruhsal şemalarına dönüşür. Yani çocukluk yıllarındaki aile yaşantısı bireyin yakın/ samimi ilişkilerini etkiler. İlk yıllardaki iletişim biçimi modelleri direkt olarak yetişkinlik yıllarındaki yakın davranışlara etki yapmaktadır. Glaser’e göre, bireyler yıllar önceki evlerinde olduğu gibi şu anki ailelerinde davranırlar. İletişim kalıpları yıllar önce yapılanların bir tekrarı gibidir. Yapılan araştırmalarda, bireylerin şu anki aile fonksiyonlarının kendi aile menşeileri ile olan yaşantılarına dayandığını göstermektedir. Çünkü bu tür yaşantılar içselleştirilir. Yani, aile menşei şu anki aile yaşamını etkileyen temel belirleyicilerdir. Yine, bireylerin eşleri ile olan ilişkilerinin, ebeveynlerinin ilişkisine benzediği görülmüştür. İç ruhsal yaklaşım öncelikle bireye (tutumları, değerleri, güdüleri, kişiliği vs.) odaklanır ve aile etkileşimi bu açıdan açıklanır. Bu yaklaşım, iletişim biçimlerinde bireysel farklılıkları araştırır. Kişiler arası yaklaşım ise tüm aileyi ele alır ve üyelerin birbirlerini nasıl etkilediğini yorumlar. Tipik temel kalıplar, bunların etkileri, aile grubunun durağanlığı ve değişimi ile ilgilidir. Evlilik veya aile iletişiminin ardındaki etkileşim silsilesini veya kalıplarını araştırır. Humphreys, sağlıksız ve sağlıklı ailelerdeki iletişim kalıplarının listesini yapmıştır. Sağlıksız bir ailenin iletişim kalıpları şöyledir: yargılama, denetleme, nötralize etme, üstünlük taslama, katılık, zıtlık içeren mesajlar, çifte mesaj, fazla kabullenme/fazla eleştirme, kişiselleştirme, günah keçisi yapma, hedef değiştirme, sırlar. Sağlıklı ailenin iletişim kalıpları da şöyledir: aktif dinleme, yargılamama, özgür bırakma, empati, hazır olma, açık olma, tutarlılık Aileler birbirleriyle ilgilenme, mutabakata varma ve konuşma eğitimine göre üçe ayrılır. Bunlar: Uzlaşmalı aileler, çoğulcu aileler ve koruyucu ailelerdir. Bu aileleri iletişim biçimleri şu şekilde açıklanmaktadır: Uzlaşmalı Aileler Uzlaşmalı ailelerde, ebeveynler geleneksel rollere sahiptirler. Ebeveynler toplum içinde, babanın liderlik rolünü, annenin basmakalıp kadınlık rollerini sürdürmesi gerektiğine inanırlar. Bu nedenle ailede baba daha atak, yetenekli, mantıklı düşünen rolünü üstlenirken; anne şefkatli, sıcak ve konuşkanlık rolünü üstlenir. Uzlaşmalı ailede hem konuşma hem de mutabakat oranı yüksektir. Aile içinde anlaşma vardır. Çocukların fikirleri, duyguları dinlenir. Uzlaşmalı aileler, önemli konulardaki çatışmaları başarı ile çözerler. Geleneksel cinsiyet rolünü benimseyen bu tip aileler, çocuklarına da bunun için baskı yaparlar. Bu ailelerde erkek çocuklar daha az engellenir. İşbirliği yapmamasına ve saldırganlığına daha az müdahale edilir. Ancak kız çocuklarının saldırganlığına engel olunur. Erkek çocukların fikir ayrılıkları ifade etmeleri desteklenirken, korkularını ifade etmelerine izin verilmez. Geleneksel rollerine sıkı sıkıya bağlı olan aileler, çocuklarının başkaldırışlarına karşı hoşgörülü değillerdir. 15 Çoğulcu Aileler Bu tip ailelerde erkekler kendilerini geleneksel roller içinde tanımlarken; kadınlar hem kadın hem de erkek rollerini birlikte benimserler. Yani kadınlar, geleneksel olarak çocuk bakımı gibi rollerinin yanı sıra, yetenekli ve mantıklı olma gibi rolleri de üstlenirler. Bu çiftler, çatışma çözümünde başarılı olmalarına rağmen, önemli konuları tartışırken saldırganlaşabilirler. Bu aileler erkek çocuklarından basmakalıp rolleri beklerken, kız çocukları için bu beklentileri yoktur. Bu ailede, konuşma oranı fazla iken, mutabakata varma azdır. Aile içinde açık iletişim ve destek vardır. Çoğulcu aileler, uzlaşmalı aileler gibi çok fazla mutabakat eğilimli olmadıklarından, çocuklarından beklentileri için fazla baskı yapmazlar. Bu tip aileler, çocuklarına iyi bir iletişim modeli sunarlar. Bu ailede kız çocuklar daha çok atılgan iletişim biçimi gösterirler. Koruyucu Aileler Koruyucu aileler babanın toplum içinde liderlik rolünü, annenin basmakalıp rollerini sürdürmesi gerektiğine inanırlar. Erkekler atılgan, yetenekli ve mantıklı rolleriyle kendilerini gösterirken; kadınlar hem kadın hem de erkek rollerini sürdürmede yetersizdirler. Önemli konularda tartışmadan kaçınan bu tip ailelerde, sözel saldırganlık iletişim biçimi fazladır. Ebeveynler geleneksel rollerine sıkı sıkıya bağlı oldukları için, erkek çocuklarını kısıtlamazken, kız çocuklarını kısıtlarlar ve onların topluma uymalarını beklerler. Erkek çocukların saldırganlığına müdahale edilmezken, kızların pasif olması ve çatışmadan uzak durması beklenir. Bu ailelerde konuşma oranı azken, mutabakat fazladır. Ebeveyn otoritesine açıkça karşı gelinmez ve itaat önemsenir. Kız çocuklarına yapılan baskı ve yeterince konuşma ortamı bulamaması, onların başarılı bir sosyal etkileşim geliştirememesine neden olur. 16 Özet Aile, kan bağlılığı, evlilik ve diğer yasal yollardan, aralarında akrabalık ilişkisi bulunan ve çoğunlukla aynı evde yaşayan bireylerden oluşan; bireylerin psikolojik, sosyal ve ekonomik ihtiyaçlarının karşılandığı, topluma uyum ve katılımlarının sağlandığı ve düzenlendiği temel bir birimdir. olarak birbirlerinin ihtiyaçlarını karşılama olanağını sağlar. Olumsuz iletişim becerileri (çift mesaj, çifte bağ, eleştiri vs.)eşlerin ve diğer üyelerin birbirlerinin duygularını paylaşmalarına engel olur. Bu nedenle de iki boyut arasındaki harekete engel olur. Bütünlük ve uyum boyutlarının birbirleriyle ilişkisinden 3 grup aile biçimi ortaya çıkar: Dengeli, orta ve uç noktalar. Sistem perspektifine göre ailenin görevleri vardır: Kimlik görevlerini yönlendirme, sınırları düzenleme, aile içinde duygusal atmosferi yönetme, zaman içinde aile yapısında meydana gelen değişimi yönetme, ev halkının devamlılığı için strateji planlama. Sistem perspektifine göre yaygın olarak dört aile biçimi üzerinde durulmaktadır. Bunlar: Kapalı aileler, gelişigüzel aileler, açık aileler ve eşzamanlı aileler. Aile fonksiyonlarını yerine getiren ve üyelerine tam bir doyum sağlayan ailelere sağlıklı aile denir. Sağlıklı ailenin fonksiyonları şöyle sıralanmaktadır: Duyguları paylaşma, bireysel farklılıkları kabullenme, ilgi ve sevgi duygularının gelişimi, işbirliği, mizah duygusu, yaşamı sürdürmek ve güvenlik için temel ihtiyaçların karşılanması, problem çözme, geniş bir felsefi düşünce, taahhüt, takdir duygularını ifade etme, iletişim, birlikte zaman geçirme, maneviyat, başa çıkma becerileri. Carter ve McGoldrick 1980de, aile yaşam döngüsü modelinin 6 evresini geliştirmiştir. Bu evreler şu şekildedir: Optimal aile fonksiyonlarının birkaç farklı bölümünün yeterince yerine getirilmemesi nedeniyle sağlıksız aileler oluşabilir. • Yeni evli çiftler • Küçük çocuklu aileler • Ergen çocuklu aileler • Çocukların evden ayrılması • İleri yaştaki aileler Aileler birbirleriyle ilgilenme, mutabakata varma ve konuşma eğitimine göre üçe ayrılır. Bunlar: Uzlaşmalı aileler, çoğulcu aileler ve koruyucu ailelerdir. Circumplex model aileleri temel olarak iki boyuta ayırır. Bunlar: bütünlük ve uyum. İletişim bu iki boyutu destekleyen bir yan boyut konumundadır. Uyum; ailenin yapısı, roller ve kurallarını duruma göre değiştirebilmesi yeteneğidir. Yani, uyum sisteminin strese karşı tepkide bulunmak için düzenlenmesi anlamına gelir. Uyum boyutunun 4 düzeyi vardır: katı, yapılandırılmış, esnek ve düzensiz. Bütünlük aile üyeleri arasındaki duygusal bağdır. İçsel sınırlar, koalisyon, yer, arkadaşlar, ilgiler gibi değişken-leri içine alır. Bütünlük boyutunun da 4 düzeyi vardır: kopuk, ayrı, bağlı, iç içe. Aile iletişimi bu modelin üçüncü bir boyutu olarak ele alınıp kolaylaştırıcı boyut olarak nitelendirilir. İletişim, aile üyelerinin diğer iki boyut arasındaki hareketini kolaylaştırır. Olumlu iletişim becerileri (empati, katılımlı dinleme, destekleyici yorum vs.) eşlerin ve ailenin diğer üyelerinin karşılıklı 17 Bekar genç yetişkinler-Evden ayrılma Aile içi iletişim ile psikiyatri, aile hekimliği, sosyal hizmetler, sosyoloji ve sosyal, klinik ve gelişim psikolojisi yoğun bir şekilde ilgilenmektedirler. Merkeze doğru kavramı kapalı olma eğilimi gösteren aileleri tanımlamak için, merkez dışı kavramı ailesinden uzaklaşma eğilimi gösteren aileleri tanımlamak için kullanılır. • Kendimizi Sınayalım 5. Carter ve McGoldrick tarafından 1980de oluşturulan aile yaşam döngüsü modelinin 6 evresinden biri olmayan hangisidir? a. Yeni Evli Çiftler b. Ergen Çocuklu Aileler c. İleri Yaştaki Aileler d. Çocukların Evden Ayrılması e. Orta Yaş Bunalımındaki Çiftler 6. Circumflex modele gore hangisi ‘bütünlük’ boyutunun düzeylerinden değildir? a. Esnek Aile b. Kopuk Aile c. Ayrı Aile d. Bağlı Aile e. İç İçe Aile 7. “Babanın toplum içinde liderlik rolünü, annenin basmakalıp rollerini sürdürmesi gerektiğine inanırlar. Erkekler atılgan, yetenekli ve mantıklı rolleriyle kendilerini gösterirken; kadınlar hem kadın hem de erkek rollerini sürdürmede yetersizdirler. Önemli konularda tartışmadan kaçınan bu tip ailelerde, sözel saldırganlık iletişim biçimi fazladır. Ebeveynler geleneksel rollerine sıkı sıkıya bağlı oldukları için, erkek çocuklarını kısıtlamazken, kız çocuklarını kısıtlarlar ve onların topluma uymalarını beklerler. Erkek çocukların saldırganlığına müdahale edilmezken, kızların pasif olması ve çatışmadan uzak durması beklenir” Yukarıda tanımı yapılan aile modeli aşağıdakilerden hangisidir? a. Çoğulcu Aile b. Yapılandırılmış Aile c. Koruyucu Aile d. Açık Aile e. Eşzamanlı Aile 8. “Bu tip aileler genellikle “geleneksel” olarak bilinirler. Bu ailelerde kararları veren belli bir lider ve hiyerarşi sistemi vardır. Bu lider anne veya baba olabilir. Bu tip aileler üyelerinin ihtiyaçlarını sabitlik/durağanlık, yapı ve ait olma duyguları ile karşılamaya çalışırlar. Ebeveynlik otoriteye dayanır. Bu aileler iyi işlerlerse kurallar ve sınırlar belli olur. Ancak, bu ailelerde çocukların özellikleri yadsınır. Çünkü zıtlıklara karşı çok az hoşgörü vardır. Ebeveynler katı kurallarla davranışları kontrol altında tutmaya çalışırlar. Bu aileler oldukça katıdır ve üyeleriyle iç içedir” Yukarıda tanımı yapılan aile modeli aşağıdakilerden hangisidir? a. Kapalı Aile b. Baskıcı Aile c. Bağlı Aile d. Açık Aile e. Gelişigüzel Aile 1. Aşağıdakilerden hangisi sağlıklı ailedeki iletişim kalıplarından biri değildir? a. Açık olma b. Tutarlılık c. Denetleme d. Aktif Dinleme e. Özgür Bırakma 2. “Grup yerine bireye önem verirler. Aile her üyenin ihtiyaç ve amaçlarını karşılamasına yardım eder. Aile yapısı hiyerarşik değil izin vericidir. Aile üyelerinin bağımsız olarak kendi problemlerini çözebilmeleri için cesaretlendirilir. Bu tip iyi işleyen aileler, çocuklarının yapıcılığını ve bireyselliğini geliştirirler. Ancak, bu ailelerin iki zorluğu vardır. Birincisi, sınırlarını veya güvenli yapısını kurmada yetersizdirler. İkincisi, gücü kullanmakta ve ebeveynlikte zayıftırlar. Bu nedenle etkileşim karışık hale gelir ve ergen çocuklar kendilerini bir yapıya dahil etmek için çeşitli alt kültür gruplarına katılabilirler.” Yukarıda bahsedilen aile modeli aşağıdakilerden hangisidir? a. Açık Aile b. Eşzamanlı Aile c. Koruyucu Aile d. Gelişigüzel Aile e. Kapalı Aile 3. Circumflex modele gore hangisi ‘uyum’ boyutunun düzeylerinden değildir? a. Düzensiz Aile b. Bağlı Aile c. Katı Aile d. Yapılandırılmış Aile e. Esnek Aile 4. “Erkekler kendilerini geleneksel roller içinde tanımlarken; kadınlar hem kadın hem de erkek rollerini birlikte benimserler. Yani kadınlar, geleneksel olarak çocuk bakımı gibi rollerinin yanı sıra, yetenekli ve mantıklı olma gibi rolleri de üstlenirler. Bu çiftler, çatışma çözümünde başarılı olmalarına rağmen, önemli konuları tartışırken saldırganlaşabilirler. Bu aileler erkek çocuklarından basmakalıp rolleri beklerken, kız çocukları için bu beklentileri yoktur.” Yukarıda bahsedilen aile modeli aşağıdakilerden han-gisidir? a. Düzensiz Aile b. Yapılandırılmış Aile c. Kapalı Aile d. Çoğulcu Aile e. Baskıcı Aile 18 9. Aşağıdakilerden hangisi sağlıksız ailedeki iletişim kalıplarından biri değildir? Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı a. Yargılama 1. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlıklı Aile” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. b. Kabullenme 2. d Yanıtınız yanlış ise “Aile Biçimleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. c. Açık Olma d. Önemsememe 3. b Yanıtınız yanlış ise “Bütünlük/Uyum” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. e. Nötralize Etmek 10. “Bu tip ailelerde iletişim kapalıdır. Bu nedenle sözel olmayan iletişim çok önemlidir. Başarılı aile üyeleri sözel olmayan bu mesajları okuyabilecek beceriyi geliştirirler.Bu ailelerde çocuklar rutin ve düzenli bir ortamda güvenli ve ait olma duyguları ile yaşarlar. Ebeveynlerin iletişimi doğrudan ve açık olmadığı için bunları anlamak çok zordur. Özellikle de ergen çocuklar açık, berrak olmayan bir aile içinde kendilerini bulmakta zorlanırlar. Bu tip ailelerde etkileşim az olduğu için samimiyetlik duygularını kaybetmişlerdir. Aile iletişiminin çoğu sözel değildir. Yine de, bu tip aileler çocuklarına güvenlik ve ait olma duygularını yaşatmaya çalışırlar. Ancak bu tip aileler saldırgan, zıt çocuklarıyla ilgilenirken zorlanabilirler. Eğer ailede büyük bir değişim ortaya çıkarsa, üyeler bunu inkar etmeye çalışırlar. Bu tip aileler sakinlik ve huzur istedikleri için, inkar edemeyecekleri kadar büyük bir problem oluncaya kadar üyelerine yardımcı olmazlar.” Yukarıda tanımı yapılan aile modeli aşağıdakilerden hangisidir? 4. d Yanıtınız yanlış ise “Aile İçi İletişim” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. e Yanıtınız yanlış ise “Aile Yaşam Döngüsü” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. a Yanıtınız yanlış ise “Bütünlük/Uyum” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. c Yanıtınız yanlış ise “Aile İçi İletişim” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. a Yanıtınız yanlış ise “Aile Biçimleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlıksız Aile” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. e Yanıtınız yanlış ise “Aile Biçimleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı a. Uzlaşmacı Aile Sıra Sizde 1 b. Koruyucu Aile Aile, kan bağlılığı, evlilik ve diğer yasal yollardan, aralarında akrabalık ilişkisi bulunan ve çoğunlukla aynı evde yaşayan bireylerden oluşan; bireylerin psikolojik, sosyal ve ekonomik ihtiyaçlarının karşılandığı, topluma uyum ve katılımlarının sağlandığı ve düzenlendiği temel bir birimdir. c. Gelişigüzel Aile d. Kapalı Aile e. Eşzamanlı Aile Sıra Sizde 2 Aile yapısı; ailenin özellikleri, aile üyelerinin özellikleri ve ailenin kültürel, etnik farklılıklarını kapsar. Aile etkileşimi, ailenin alt sistemleri, bağlılık ve uyum özelliklerini içerir. Dört büyük alt sistem vardır: Evlilik, ebeveynlik, kardeşler ve aile çevresi. Aile yaşam döngüsü, ailede meydana gelen, değişme ve gelişmeyle ilgili olmayan değişikliklerdir. Aile üyelerinin değişmesi, yapısal değişiklik, fonksiyonel değişiklik ve sosyal değişiklik boyutlarını içerir. Aile fonksiyonları, her bir aile üyesinin yerine getirmesi gereken görevleri anlatır. 19 Sıra Sizde 3 Yararlanılan Kaynaklar Gelişigüzel aileler grup yerine bireye önem verirler. Yani aile her üyenin ihtiyaç ve amaçlarını karşılamasına yardım eder. Aile yapısı hiyerarşik değil izin vericidir. Aile üyelerinin bağımsız olarak kendi problemlerini çözebilmeleri için cesaretlendirilir. Bu tip iyi işleyen aileler, çocuklarının yapıcılığını ve bireyselliğini geliştirirler. Ancak, gelişigüzel ailelerin iki zorluğu vardır. Birincisi, sınırlarını veya güvenli yapısını kurmada yetersizdirler. İkincisi, gücü kullanmakta ve ebeveynlikte zayıftırlar. Bu nedenle etkileşim karışık hale gelir. Gelişigüzel ailelerde ergen çocuklar kendilerini bir yapıya dahil etmek için çeşitli alt kültür gruplarına katılabilirler. Nazlı, S. Aile Danışması. Ankara. (2000) Gülerce, A. “Aile terapisinin Psikolojiye getirdiği Epistemolojik yenilik”, Psikoloji Dergisi. (1990) 7,25. Sabatalli, R. Ve Bartle, S.1995’Survey Approaches to The Assesment Of Family Functioning: Conceptual, Operational And Analytical Issues’, Journal Of Marriage and Family.vol.57 Frude,N. Understanding Family Problems. Chishester: John Wiley and Sons. 1991 Ackerman, N..The Psychotherapies Of Marital Disharmony. 1967, The Free Pres. Bowen, M. ‘Theraphy In The Practice Of Psychotheraphy’, Berenson, G. Ve White, H.(Ed.) annual Review Of Family theraphy. New York:Human Sciences Press. 1981. Sıra Sizde 4 Bekar genç yetişkinler-Evden ayrılma: Bireylerin aileden ayrılıp bir kimlik geliştirmeleri gerekir. Duygusal olgunluk gerektiren bir evredir. Meslek edinme de bu evrededir. Nystul, M.S. 1993. The Art And Sciense Of Counseling And Psychotherapy. New York. Yeni evli çiftler: Bu evrede evlilik ile yeni bir aile sistemi kurulur. Eşler bir arada yaşamayı, birbirinin isteklerini karşılamayı öğrenmelidirler. McWhirter. H. Ve ark. ‘Family Counseling Interventions Understanding Family Systems And The Referral Process’, Intervention In School And Clinic. 1993.Vol. 28, 4. Küçük çocuklu aileler: Eşler bir taraftan ebeveynlik sorumluluklarını alırken diğer taraftan yaşlı ebeveynleriyle de ilişkilerini ayarlamalıdırlar. Brown, S. Ve ark. “Adolescent alcohol expentencies in relationship to personal and drinking patterns”, Journal of abnormal psychology, (1987), vol.96. Ergen çocuklu aileler: Eşler kendilerinin, çocuklarının ve yaşlı ebeveynlerinin bakımlarını üstlenirler. Ebeveynler ile çocukları arasında anlaşmazlıklar görülür. Commbs, R. ve Landsverk, M. “Parenting style and substance use during childhood and adolescence”, Journal of marriage and the family. (1988)50,473-482. Çocukların evden ayrılması: Ebeveynler çocuklarının evden ayrılmasına ve kendi hayatlarını kurabilmelerine yardım ederler. Çocukların evden ayrılmasıyla çiftler iki kişilik aile sistemlerine tekrar uyum sağlarlar. Ayrıca, bu aşamada çiftlerin kayınvalide, kayınpeder, büyük ebeveynlik gibi yeni rollerine uyum sağlamaları gerekir. Brook, J.S. ve Gordon, A.S. “The psychosocial etiology of adolescent drug use: A family interactional approach”, Genetic social and general psychology monographs. May(1990). Vol. 116. Garrison, B.M. ve Blalock, L.B. “Delayed parenthood: An exploratory study of family functioning”, Family relations. July(1996), vol.46,3. İleri yaştaki aileler: Yaşlı çiftler gelecek kuşaklara görevlerini devrederler. Yaşlı çiftlerin sağlık sorunlarına ve azalan maddi durumlarına uyum sağlamaları; orta kuşakların ailenin merkezi rolünü ele almalarına izin vermeleri gerekir. Ayrıca eşinin ölümüne uyum sağlamaya çalışırlar. Petterson, J. Ve Hawley, D. “Effects of stressor on parenting attitudes and family functioning in primary preventing program”, family relations. July(1998), vol.47. Combs-Orme, T. Ve Thomas, K.N. “Assesment of troubled families”, Social Work Research. December(1997), vol.21,4. 20 Gardner, S. “İmages of family life cycle”, Sociological Quartely. January(1990), vol.88. Gladding, S.T. family theraphy-history, theory and practice. Second edition, Merrill prentice hall. (1998) Goldenberg, I.ve Goldenberg, H. Family therapy. Fourth edition, brooks/cole pub.com. (1996) Gazda, G.M. Group Counseling. (1989) 4. edition, Baston. Batlaş, A.ve Batlaş, Z. Bedenin dili.19.basım, İstanbul: Remzi kitabevi. (1998) Beavers, R. “healthy families”, Berenson, G. Ve White, H. (ed). Annual review of family therapy. (1981) Vol.1, New York: Human sciences pres. USA Today Magazine “How to keep family ties strong?”, Nov. (1994), vol.123. Lavee, Y.ve Olson,D.H. “Family types and response to stres”, Journal of marriage and the family. August. (1991), vol.53. Cribari, L. “Piphers advises parents to turn off appliances, tune in to family” Brown University child and adolescent behavior letter. April(1997), vol.13. Olson, D. Ve ark. “Circumplex model of marital and family systems: 6.Theoretical update”, family process. (1983).vol.22. Fitzpatrick, M.A.ve Ritchie, D.L. “Communication shemata within the family”, Human communication research. March (1994), vol.20. Olson, D. “Commentary:Three-Dimensionel (3D) Circumplex model and revised scoring of FACES3”, Family process. (1991) vol.30. Smart, L.S. ve Chibucos, T.R. “Adolescent substance use and perceived family functioning”, Journal of family ıssues. June(1990), vol.11. Kleinman, S.ve ark. “Relationship between perceived family climate and adolescent adjustment”, Journal of clinical psychology. (1989)vol.18,2. Carlson, B.ve Cervera, N. “Inmates and their families”, Criminal justice and behavior. September(1991), vol.18. Farrell, M.ve Barnes, G.M. “Family systems and social support: A test of the effects of cohesion and adaptability on the functioning of parents and adolescent”, Journal of marriage and the family. Feb. (1993) vol.55. Cox, R.P. “the human/animal bond as a correlate of family functioning”, Clinical nursing research. May(1993), vol.2. Vickers, H.S. “Young children at risk: differences in family functioning”, Journal of educational research. May,1994, vol.87. Kashani, J.N.ve Confield, L.A.. “Psychiatric inpatient childrens family perceptions and anger expression”, Journal of emotional and behavioral disorders. January (1995).vol.3,1. Coco, L.E.ve Caurtney, L.J. “A family systems approach for preventing adolescent runaway behavior”, Adolescence. Summer(1998), vol.33,130. Ronnau. J.ve Poertner, J. “Idenfication and use of strenghts: A family system approach” Children today(1993).vol.22,2. 21 2 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Şiddet Kavramı ve Çeşitlerini anlatabilecek, Aile İçi Şiddetin Kişilik Gelişimindeki Etkisini tartışabilecek, Dünyada Aile İçi Şiddeti tanımlayabilecek, Ülkemizde Aile İçi Şiddeti betimleyebilecek, bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Şiddet Kavramı Fiziksel Aile İçi Şiddet Biyolojik Şiddet Nedenleri Psiko-Sosyal Aile İçi Şiddet Psikolojik Şiddet Nedenleri Cinsel Aile İçi Şiddet Sosyal Şiddet Nedenleri Ekonomik Aile İçi Şiddet İçindekiler Giriş Şiddet ve Aile İçi Şiddet Şiddet Kavramı Şiddet Nedenleri Şiddetin Sınıflandırılması Aile İçi Şiddet Dünyada ve Ülkemizde Aile İçi Şiddet Türkiye’de Aile İçi Şiddetin Hukuki Boyutları 22 Aile İçi Şiddet GİRİŞ Yaşamımızın hemen hemen her alanında karşımıza çıkan şiddet, çığ gibi giderek büyüyen ve önüne geçilemeyen bir şekilde birçoğumuzun hayatını, fiziksel ve ruhsal sağlığını, huzurunu ve mutluluğunu etkileyen gizli bir tehlike olarak varlığını sürdürmeye devam ediyor. Tehlikenin büyüklüğünü kavrayabilmek adına yılda 1,6 milyondan fazla insanın şiddet yüzünden hayatını kaybettiğini vurgulamak büyük bir önem teşkil ediyor (Dünya Sağlık Örgütü, 2002). Şiddetin bu denli yaygın olması da ne yazık ki yaşamın aslında kaçınılmaz bir parçasıymış gibi sessiz bir kabulü de beraberinde getiriyor. Şiddeti bu denli görmezden gelmenin önemli sebeplerinden biri aslında ‘şiddet’ kavramının, şiddet probleminin ne olduğuna ilişkin zihinlerde net bir tanımının olmamasıdır. Şiddet ve aile içi şiddet gün geçtikçe artan bildirim oranları, yarattığı vahim sonuçlar ve önlenebilirliği nedeniyle de önemi giderek artan bir kavram haline gelmiştir. Bu bölümde şiddet kavramı kısaca tanımlanıp, aile içi şiddet sorunu ele alınarak çeşitleri ve yaygınlığı tartışılacaktır. ŞİDDET VE AİLE İÇİ ŞİDDET Şiddet ve aile içi şiddet gün geçtikçe artan bildirim oranları, yarattığı vahim sonuçlar ve önlenebilirliği nedeniyle de önemi giderek artan bir kavram haline gelmiştir. ŞİDDET KAVRAMI Sözlük anlamıyla şiddet; bir kişiye, güç veya baskı uygulayarak isteği dışında bir şey yapmak ya da yaptırmaktır. Şiddet, kişilere ya da nesnelere çeşitli boyutlarda zarar vermeyi içeren güçlü, kontrolsüz, aşırı, birdenbire, amaçsız olabilen, toplu ya da bireysel görülebilen bir olgudur ve çok boyutlu olup saldırganlığı da kapsar. Dünya Sağlık Örgütü’nün, 2002 Şiddet ve Sağlık Raporu’nda şiddet, “Gücün ya da fiziksel kuvvetin; tehdit yoluyla ya da gerçekte; fiziksel zarar, ölüm, psikolojik zarar, gelişme engeli ya da yoksunluğa (ihtimalde ya da gerçekte) neden olacak şekilde; kendine, bir başkasına ya da bir grup veya bir topluma karşı niyetli biçimde kullanılması” olarak tanımlanmıştır. Şiddet Latince “Violentia” kelimesinden gelmektedir. Violentia, şiddet, sert ya da acımasız kişilik, güç demektir. Türkçe’ye ise Arapça’dan geçmiş olan şiddet (violence) kelimesi, bir şeyde gücü ve kuvveti vurgulayan anlamına gelen “şedde” fiilinden türemiştir. Türkçe’de şiddet, zıt fikirde olunanlara karşı kaba kuvvet kullanma, sert davranma anlamlarına da gelmektedir. Şiddet kavramı içinde birkaç farklı kavramı barındıran oldukça kapsayıcı ve geniş bir kavramdır. Şiddet kavramının içinde barındırdığı en önemli kavram saldırganlık kavramıdır. Saldırganlık (fr. Agressivité, ing. Agresseveness, agression), daha ziyade psikolojik literatüre has bir kavramdır. Agression sözcüğü İngilizce’de saldırganlık herhangi bir neden olmaksızın bir kavgaya bir dövüşe başlama anlamına gelmektedir. Şiddet’e ilişkin en kapsamlı interdisipliner tanım Yves Michaud’a aittir. Ve “Bir karşılıklı ilişkiler ortamında taraflardan biri veya birkaçı doğrudan veya dolaylı, toplu veya dağınık olarak, diğerlerinin bir veya birkaçının bedensel bütünlüğüne veya törel (ahlaki/moral/manevi) bütünlüğüne veya mallarına veya simgesel ve sembolik-kültürel değerlerine, oranı ne olursa olsun zarar verecek şekilde uygulanırsa, orada şiddet vardır” der. 23 ŞİDDET NEDENLERİ Şiddet nedenleri çok çeşitli ve karmaşıktır. Ancak genel anlamda şiddet, özel anlamda aile içi şiddetin nedenlerini biyolojik nedenler, psikolojik nedenler ve sosyal nedenler olmak üzere üç başlıkta toplamak mümkündür. Şiddetin Biyolojik Nedenleri Biyolojik nedenler arasında, erkeklik hormonlarının etkisi, şizofreni, paranoid şizofreni gibi bazı akıl hastalıkları ile antisosyal kişilik bozukluğu gibi bazı ruhsal bozukluklar sayılabilir. Saldırgan yani şiddeti uygulayan aile bireylerinin büyük oranlarda erkek oluşu ve bu saldırgan davranışların ilerleyen yaşla birlikte azalmaya başlaması, erkeklik hormonlarının şiddet davranışında etkili olduğunu düşündürmektedir. Hezeyanlar, halüsinasyonlar (gerçekte var olmayan şeyleri görme, duyma veya kokusunu alma), gerçeklikten uzaklaşma, duygusal cevapların kaybı, sosyal ilişkilerin bozulması gibi belirtilerle ortaya çıkan şizofreni ve bunun özel bir çeşidi olan şüphe, kıskançlık, kendini beğenmişlik gibi duyguların ön plana çıktığı paranoid şizofreni diye adlandırılan akıl hastalıkları da biyolojik nedenler arasındadır. Sorumsuz, tepkici ve düşüncesiz hareket etme, vicdansızca ve suç niteliğinde davranışlar gösterme ve bunlardan hoşlanma biçimindeki tutumların görüldüğü antisosyal kişilik bozuklukları da şiddetin biyolojik nedenlerindendir. Şiddetin Psikolojik Nedenleri Duygusal baskı ve sorumluluklardan kurtulma, hayal kırıklıkları için çıkış yolu bulma, isteklerini gerçekleştirme, empati yeteneğinin olmaması ve aile içi şiddetin olduğu bir ailede büyüme gibi nedenler psikolojik nedenler olarak sayılmaktadır. Şiddetin Sosyal Nedenleri Şiddet uygulama, öğrenilebilen bir davranıştır. En önemli öğrenme kaynağı ise, şiddeti uygulayan kişinin kendi ailesidir. Çocukluk ve gençlik dönemlerinde, aile içi şiddetin uygulandığı bir ortamda yetişenlerin, şiddet gösterme eğilimine sahip oldukları gösterilmiştir. Ayrıca şiddetin, toplum tarafından paylaşılan bir değer yargısı olarak kabul edilmesi ve kuşaktan kuşağa aktarılması da sosyal bir neden olarak kabul edilmektedir. Toplumların sahip oldukları iletişim becerilerinin yetersizliği, duygu ve düşüncelerin kışkırtıcı biçimlerde ifade edilmesi alışkanlığı, bilinçsizce yapılan suçlamalar, hatalı namus ve ahlak anlayışları da şiddetin sosyal nedenleri arasında sayılabilir (9). Yoksulluk, hayat karşısında şanssız olmak, beklentilerin ve kazanılmış niteliklerin yoksunluğu gibi sosyo-ekonomik baskı unsurları da şiddet uygulamasına neden olabilir. Alkol ve madde bağımlılığı olan kişiler ise gerek bu sosyal faktörlerin gerekse kullandıkları bağımlılık yaratan maddelerin neden olduğu ruhsal etkiler sonucunda şiddet uygulamaya daha çok yatkındırlar. Şiddet uygulama davranışının en önemli öğrenme kaynağını açıklayınız. ŞİDDETİN SINIFLANDIRILMASI Şiddet, uygulanışı ve şiddetin uygulandığı kişiler dikkate alındığında farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün, 2002 Şiddet ve Sağlık Raporu’nda kullanılan sınıflandırmaya göre şiddet üç şekilde ele alınmıştır. 1. Kendine Yönelik Şiddet (1. İntihar, 2. Kendini ihmal) 2. Kişiler Arası Şiddet (1.Aile İçi Şiddet: Eş İstismarı, Çocuk İstismarı, Yaşlı İstismarı, 2.Topluluk Şiddeti: Yerleşik Nüfusa Yönelik Şiddet, Yabancılara Yönelik Şiddet) 3. Kollektif Şiddet (1. Toplumsal Şiddet, 2. Politik Şiddet, 3. Ekonomik Şiddet) Uygulanışına göre ise fiziksel, duygusal (psikolojik), ekonomik ve cinsel şiddetten söz edilebilir. 24 Fiziksel Şiddet Aile içi şiddetin en sık olarak uygulanan biçimidir. Sarsma, hırpalama, tokat atma, dayak atma, bireye cisimler atma, duvarlara vurma, saçından tutup yerlerde sürükleme, itme, sopa ve odun ile dövme, ellerini kollarını bağlama, kesici delici aletlerle üzerine yürüme ve bunları kullanarak kişiyi yaralama, ateşli silahlar kullanma, kişileri öldürme gibi durumlar fiziksel şiddet uygulamalarıdır. Duygusal Şiddet Duygusal şiddet, duyguların ve duygusal ihtiyaçların, karşı tarafa baskı uygulayabilmek için tutarlı bir şekilde istismar edilmesi, bir yaptırım ve tehdit aracı olarak kullanılmasıdır. Duygusal şiddetin amacı, kurbanın kendine ait saygısını kaybettirmek, korkutmak, kendini güçsüz hissetmesini sağlamaktır. Sözel Şiddet Söz ve hareketlerle bir bireyi korkutma, sindirme, cezalandırma ve kontrol etme aracı olarak kullanılmasıdır. Sözel Şiddete ilişkin davranışlardan en belirgini, kişinin değer verdiği konulara yönelik güven sarsmak ve kişiyi yaralamak amacıyla belirli aralıklarla çok ağır hakaret ve sözler söylemektir. Kişiyi küçük düşürücü adlar takmak ve sık sık olumsuz bir şekilde eleştirmek ve alay etmek de sözel şiddet kapsamında değerlendirilmektedir. Cinsel Şiddet Cinsel şiddet, kişinin isteğine aykırı olarak cinselliğin bir sindirme denetleme ve tehdit aracı olarak kullanılmasıdır. Örneğin, kadınla zorla ilişkide bulunmak, aşırı kıskançlık, evlilik içi tecavüz, ensest ve ayrıca kişiye bir eşyaymış gibi davranmak, cinselliği bir cezalandırma yöntemi olarak kullanmak, duygusal baskı kurarak cinsel ilişkiye zorlamak, tecavüz etmek, istenmeyen cinsel pozisyonlara zorlamak, fuhuşa zorlamak. Ekonomik Şiddet Ekonomik şiddet, ekonomik kaynakların ve paranın kişi üzerinde bir yaptırım, tehdit ve kontrol aracı olarak düzenli bir şekilde kullanılmasıdır. Örneğin, kadının gelirine mallarına el koymak, kadını ailesinden katkı sağlamaya zorlamak, kadının gelirini kumarda, içkide harcamak, kadının ve çocukların ihtiyaçlarını karşılamamak, kazancı olduğu halde erkeğin kadını ve çocuklarını yokluk içinde bırakması gibi tutumlardır. AİLE İÇİ ŞİDDET Kişinin beden ve ruhsal açıdan zarar görmesine, yaralanmasına veya sakat kalmasına neden olan davranışlar aile içinde gerçekleşiyorsa; “Aile içi şiddet” söz konusudur. Bu türlü şiddetin mağdurları nadiren erkekler olsa da çoğunlukla kadınlar ve çocuklar ile bakıma muhtaç yaşlılardır. Kişilerin beslenme ve bakım gereksinimlerini karşılayan, güven duygusu veren, beden ve akıl sağlığını koruyan ve geliştiren bir birim olması gereken aile, çoğu kez, her çeşit şiddetin beslendiği ve uygulandığı tek odak olmaktadır. Aile dışında gerçekleşen şiddet için toplum sorumlu tutulurken, aile içinde oluşan şiddet gizli kalmakta, özel hayat olarak kabul edilmekte, çoğu kez de olağan ve yasal olarak karşılanmaktadır. Aile içi şiddet ile ilgili olarak gelişen kamuoyu bilinci ise çok değişkendir. Böyle bir şiddetin varlığına inanmama ve inkar etme şeklinde görüşler olabildiği gibi, bu tür bir şiddeti onaylayan görüşler de olabilmektedir. Farklı kaynaklara göre aile içi şiddetin çeşitleri ise şunlardır: Cinsel şiddeti açıklayınız. 25 Fiziksel Şiddet Fiziksel şiddet, aile içi şiddetin en sık ve görünür biçimidir. Fiziksel şiddet, daha çok bedene yöneliktir ve bedensel güce dayalıdır. Kontrol etmeyi, acı ve korku yaşatacak istekleri gerçekleştirmeyi hedefler. Fiziksel şiddete tehdit, aşağılama, cinsel baskı gibi şiddet öğeleri de eşlik edebilir. Psiko-Sosyal ve Sözel Şiddet Sözel şiddet ve psiko-sosyal şiddet aynı başlık altında değerlendirilmiştir; çünkü sözel şiddet kadının toplumsal onurunu zedelemekte ve bu yolla mağdurun psikolojik durumu tahrip edilmektedir. Bağırmak, yalan söylemek, kandırmak, eşyaları kırıp dökmek, başkaları önünde küçük düşürmek, sık sık sözünü kesmek, gururunu incitmek, evden kovmak, fiziksel şiddet uygulamakla tehdit etmek, duygu ve düşüncelerini ifade etme özgürlüğünü elinden almak, kendi gibi düşünüp davranmaya zorlamak, hareket özgürlüğünü kısıtlamak, sürekli eleştirmek, küfür etmek, kararlara katılımını engellemek, sürekli sorguya çekmek, istediği gibi giyinme özgürlüğünü kısıtlamak, aşağılayıcı isimler takmak, ailesi, arkadaşları, komşuları ile görüşmesini yasaklamak, gittiği her yeri takip etmek, etnik kimliğine ve inançlarına yönelik olarak hakaret etmek, görüşlerini ve yaptığı çalışmaları küçümsemek, özel yaşam ve mahremiyet hakkı tanımamak, zorla evlendirmek, namus ve töre nedeni ile baskı uygulamak gibi ve daha sayamadığımız pek çok eylem; fiziksel bir baskı olmaksızın uygulanan ve ruh sağlığını bozan şiddet kapsamında ele alınır. Cinsel Şiddet Mağdur, şiddet uygulayıcısının ihtiyaçları ve arzuları doğrultusunda onlara cinsel “hizmet” sağalamaya mecbur edilir. “Cinsel Şiddet” başlığı adı altında şunları sıralayabiliriz: İstemediği zaman ve yerde, istemediği cinsel davranışlara zorlamak; cinsel ilişki sırasında incitmek, acıtmak; tecavüz etmek; başka kişilerle cinsel ilişkiye zorlamak; doğum kontrol yöntemlerini reddetmek; cinsel organına zarar vermek; fahişe veya frijid olmakla suçlamak; ensest; cinsel içerikli tacizlerde bulunmak; cinsel nesne muamelesi yapmak; namus ve töre nedeni ile baskı uygulamak ve öldürmek. “Cinsel taciz de cinsel şiddetin çeşitlerinden bir tanesidir. Kadın bedenine yönelik en sık uygulanan istismar biçimidir Gereksiz fiziki temas, dokunmalar veya elle vurma, imalı ve hoş karşılanmayan işaretler, şakalar, görünüm hakkında yorumlar yapma, sırnaşma ve bazı fedakârlık isteyen davetler, işyerinde müstehcen resimler kullanmak, cinsel yaklaşım talepleri, fiziki sarkıntılık bu alana girer. Kamusal alanda sıkça rastlanır. Ekonomik Şiddet Aile içi şiddetin en son çeşidi ise ekonomik şiddettir. Ekonomik şiddet ise kaynaklarda şöyle anlatılmaktadır. Parasını almak ve geri vermemek, zorla istemediği bir işte çalıştırmak, istediği halde çalıştırmamak, işe yollamamak veya zorla çalıştırmak, eline hiç para vermemek gibi. DÜNYADA VE ÜLKEMİZDE AİLE İÇİ ŞİDDET Dünyanın farklı bölgelerinde ve tarih içinde aile içi şiddet farklı algılanmış, farklı şekillerde ortaya çıkmıştır. Bu kültürel farklılıklar kabaca bilinmesine rağmen, Batı ve Kuzey Amerika ülkelerinde yapılan toplumsal taramalardan; kadın danışma merkezleri, sığınak veya hastane başvurularında elde edilen bilgi çokluğuna karşılık, diğer ülkelerde yapılan kapsamlı çalışmalar oldukça sınırlıdır. ABD'de 1976 ile 1987 arasında 15 yaşın üzerindeki yaklaşık 38.648 kişinin ölümü, bir eşin ötekini öldürmesi şeklinde olmuştur. Bu ölümlerden %61’inin kurbanı kadın, %39'ununki ise erkektir. Ancak 1976'dan 1984'e eşlerini öldüren kadınların toplam sayısında %25'ten fazla bir azalma olmuştur. Bu düşüş, ev içi şiddete yönelik yasal düzenlemelerin ve şiddete maruz kalan kadınlar için hizmetlerin varlığına bağlanmıştır. ABD'de her 7.4 saniyede bir kadınların kocaları tarafından dövülmekte olduğu belirlenmiştir. 1991'de yapılan bir araştırma kadınlar arasında yaralanmaların sık rastlanılan nedenlerinden birinin aile içi şiddet 26 olduğunu göstermektedir. 16 ilâ 66 yaşları arasında, her sosyo-ekonomik kesim ve kimlikten kadınlarda şiddetin sonuçlarına rastlandığı, dövülen kadınların %28'inin hastanede tedavi görmüş olduğu, %13'ünün ise ciddi ameliyat geçirmek zorunda kaldığı belirtilmektedir. İstatistiklere göre, %86'lık bir kesim daha önceden de dayak yemiş, %40'ı ise tedavi görmek zorunda kalmıştır. Travmatik yaralanma geçirerek acil servislere başvuran kadınların %16 ilâ %30'unun yaralanmalarının aile içi şiddetten kaynaklandığı görülmektedir. Belçika’daki 956 kadın denek üzerinde yapılan bir araştırmada kadınlardan %3’ünün çok yoğun bir şekilde şiddete uğradığı, %13’ünün daha az yoğunlukta, %25’inin ise oldukça az bir yoğunlukta şiddete uğradıkları ortaya çıkmıştır. Kanada’da yapılan bir araştırmaya göre; 428 Kanadalı kadından %17’sinin fiziksel şiddet yaşamış olduğu tespit edilmiştir. Kostarika’da yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, Kostarikalı 1388 kadından %54’ü fiziksel şiddete uğramışlardır. Japonya’da durum Kostarika’dan daha vahim görünmektedir, Japonya’da yapılan araştırma sonuçlarına göre, 796 Japon kadından %58’i fiziksel, %65.7’si duygusal, %59’u cinsel şiddet yaşamışlardır. Öte yandan İngiltere’de 1476 İngiliz kadın üzerinde yapılan bir araştırmaya göre bu kadınların %11’i tecavüze uğramışlardır. Türkiye’de aile içi şiddet konusunda pek çok farklı araştırma vardır. Ancak burada Türkiye’de bu konuda yapılmış en temel çalışmaların verilerine değinilecektir. Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu’nun 1995 yılı araştırmasına göre, araştırmaya katılanların %57.7’si uğradığı şiddetin ilk evlilik günlerinde başladığını, %18’lik bir kısım şiddetin ilk çocukluktan sonra başladığını belirtmiştir. Aynı araştırmada kadınların %61’i çok uzun süreden beridir şiddet gördüklerini açıklamışlardır. Yine bu araştırmaya göre kadınların %84’ü sözel şiddet, %78’i ise fiziksel şiddete uğradıklarını %17’si ise ekonomik şiddete maruz kaldıklarını belirtmişlerdir. Aylık gelir durumu düştükçe eşe yönelik fiziksel şiddet eğilimi artmaktadır. Eşin dövülmemesi gerektiğini en çok vurgulayanlar aynı araştırmaya göre sağlık sektöründe ve eğitim sektöründe çalışanlardır. Türkiye’de mevcut aile içi şiddet üzerine en önemli istatistiklerden biri de Morçatı’ya başvuran kadınlara ait istatistiklerdir. “Morçatı”ya başvuran kadınların %12.7' sinin tek bir şiddet türüne maruz kaldıkları görülüyor. Diğerleri ise birden fazla şiddet türüne bir arada maruz kaldıklarını belirttiler. Kadınların %7.8'i yalnızca fiziksel şiddete, %3.5'i de yalnızca duygusal şiddete maruz kaldıklarını söylemişlerdir. Bu rakamlar, Türkiye’de yaşanan aile içi şiddet olayına ilişkin yeterli olmamakla beraber genel bir fikir vermek noktasında önemli birer delil durumundadırlar. Türkiye’de yapılan çalışmalara aile içi şiddet en çok hangi dönemde başlamaktadır? TÜRKİYE’DE AİLE İÇİ ŞİDDETİN HUKUKİ BOYUTLARI 5237 sayılı Yeni Türk Ceza Kanunu, 26 Eylül 2004 tarihinde Genel Kurulda kabul edilerek, 1 Haziran 2005 tarihinde de yürürlüğe girmiştir. 5237 sayılı yeni Türk Ceza Kanununun “Aile Düzenine Karşı Suçlar” başlığı altında yer alan 232. maddesinde kötü muamele suçları, 233. maddesinde aile hukukundan kaynaklanan yükümlülüğün ihlali suçları düzenlenmiştir. Yine “ işkence ve eziyet” başlığı altında yer alan 96. maddesinde eziyet suçu düzenlenmiştir. 2771 sayılı Türk Medeni Kanunu, 22.11.2001 tarihinde kabul edilmiş, 01.01.2002 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Türk Medeni Kanunu’nun 162. maddesinde boşanma sebepleri olarak "Eşlerden her biri diğeri tarafından, hayatına kastedilmesi veya kendisine pek kötü davranılması ya da ağır derecede onur kırıcı davranışta bulunulması sebebiyle boşanma davası açabilir" denmektedir. Türk Medeni Kanunu’nun 346., 347. ve 348. maddelerinde çocuğun korunması amaçlı hükümlere yer verilmiştir. 27 4320 sayılı "Ailenin Korumasına Dair Kanun" 14 Ocak 1998 tarihinde yürürlüğe girmiştir. 4320 sayılı Kanuna göre; aile bireylerinden birinin aile içi şiddete maruz kalması durumunda hakim, Medeni Kanun’daki tedbirlerden ayrı olarak şiddete maruz kalan aile bireylerini korumaya yönelik çok daha etkili tedbirler alabilecektir. Çocuklara yönelik olarak ise Çocuk Hakları Sözleşmesinin çocuğun korunmasına yönelik şartları yanında, 15.07.2005 tarihinde yürürlüğe giren 5395 sayılı Çocuk Koruma Kanunu ile; koruma ihtiyacı olan çocuklar hakkında alınacak tedbirler, suça sürüklenen çocuklar hakkında uygulanacak güvenlik tedbirlerinin usul ve esasları ile, çocuk mahkemelerinin kuruluş, görev ve yetkileri düzenlenmiştir. Alınan tüm tedbirlere rağmen bildirim oranları oldukça düşüktür. Ayrancı ve arkadaşlarının (2002), araştırmalarında, şiddete uğrayan ve sağlık kurumuna başvuran 110 kadından çok az bir kısmının 15 (%13.6)’inin şiddete uğradıkları bir dönemde polise ya da mahkeme gibi resmi makamlara başvurduğu, 95’inin başvurmadığı; başvuranlardan 10’unda boşanma olayının gerçekleştiği, 2’sinde mahkemenin boşanmayı reddettiği ve 3’ünde şikayetin geri çekildiği anlaşılmıştır. Gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar kendilerini yıkıcı evlilikleri devam ettirmelerine iten bir engel olarak boşanmış olmanın kabul gören bir şey olmadığını belirtmektedirler. Boşanmak isteyen kadının karşısında duran önemli bir problem de kendisinin ve çocuklarının geçimini sağlamaya yetecek gelirinin olmamasıdır. Ayrıca birçok kadın babasız büyümenin çocuklarının gelişimine olumsuz katkıları olacağını düşünmektedir. Dünyada ve Türkiye’de yapılan çeşitli çalışmalardan elde edilen sonuçlar, aile içi şiddetin geniş kitleleri doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen toplumsal bir sorun olduğunu ortaya koymaktadır. Hukuk sistemlerinde aile içi şiddete uğrayan kadınlarla ilgili kuralların yer alması, tarihsel olarak oldukça yenidir. Hukuk alanında kadına yönelik aile içi şiddetin görünmez olmasının nedenlerinin başlıcası, kamusal-özel alan ayrımıyla ilişkili olup, aile içi şiddetin özel alan konusu olarak görülmesine dayanmaktadır. Bu anlayışa dayanan hukuk kuralları, aile içi şiddetin başlıca destekleyicisi olmuştur. Başta uluslararası belgeler olmak üzere, iç hukukta yapılan değişikliklerle bu manzara ve bunun içerisinde de hukuk ve devletin rolü değişmeye başlamıştır. Böylece aile içi şiddet, özel alan konusu olarak değil, kamusal nitelikte bir sorun olarak da görülmeye başlanmıştır. Genel olarak bakıldığında, konuyla ilgili ulusal ve uluslararası alanda gerekli yasal düzenlemeler, yapısında eksiklikler barındırmasına rağmen yapılmıştır. Artık bundan sonra yapılması gereken en önemli şey, kadına karşı şiddeti üreten toplumsal kavram ve düşünceleri ortadan kaldırmaktır. Başarıya ancak; toplumun zihniyetinde olumlu bir dönüşümün, pratikte yaşam bulduğu takdirde ulaşılacaktır. Bu amaçla toplumsal alanda çeşitli tedbirler alınmalıdır. Şiddetin varlığını kabul etmek ve önlenmesine ilişkin ulusal eylem programı oluşturmak gerekmektedir. Şiddetin önlenmesi, şiddet uygulayanın cezalandırılması, şiddet mağdurunun ve çocukların korunması ve rehabilitasyonu, sığınma evlerinin acilen çoğaltılması ve tüm aşamalarda birimler arasında tam bir koordinasyon sağlanması zorunluluktur. Diğer yandan kadının her yönü ile statüsünün yükseltilmesi ve güçlendirilmesi, geleneksel rollerin insan haklarına uygun biçimde değiştirilmesinin sürekli bir eylem planı olarak kabulü gerekmektedir. Danışmanlık hizmetlerinin sağlanması, ilgili bireylerin psikiyatrik tedavilerinin yapılması yerinde olacaktır. Şiddet uygulayan eşin psikolojik kontrolü yaptırılabilir, alkol bağımlısı olan aile bireyinin bu yönde kontrolü yaptırılıp, tedavisi için hastaneye gönderilebilir. Yine tacize uğrayan çocukların bakım ve güvencesi için tedbirler alınabilir. Bu amaçla hastanelerde kurulan “çocuk koruma birimleri” desteklenmeli ve sayıca arttırılmalıdır. Yasal uygulama daha çok şiddet eylemine yönelik olarak gerçekleşmekte ise de aile bireylerinin aç bırakılması, soğukta kapının önüne atılması, tuvalet ya da banyoya kilitlenmesi gibi durumların doktor raporu ile teyidi zor olmakla birlikte bunların da diğer delillerin toplanması ile birlikte uygulama kapsamında düşünülmesi yerinde olur. Diğer taraftan şiddete uğrayan aile bireyinin de ruhsal yönden raporunun alınarak gerekirse devlet eli ile tedavisi sağlanmalıdır. Çünkü ruh sağlığı bozulmuş birinin ekonomik yapısı da uygun değil ise tedavisiz bırakılması yasal uygulamayı yetersiz kılar. Amaç şiddet uygulayanın da şiddete uğrayanın da topluma kazandırılması olmalıdır. Toplumsal ve bireysel eğitimlerle, şiddetin ne olduğunun anlatılmalıdır. Aile içi şiddet ve çocuk istismarını önlemek için, konu hakkında bireyleri, aileleri ve toplumu eğitim yolu ile bilgilendirip 28 bilinçlendirmek gerekir. Kişiler, aileler ve sonuçta toplum, bu gibi olayları, aile meselesi ve olağan olarak görmekten vazgeçerse, aile içi şiddetin önüne geçilmiş olur. Genel olarak toplumun eğitim düzeyinin yükseltilmesi de aile içi şiddetin azalmasında etkili olur. Ancak bu uzun soluklu bir girişimdir ve zaman gerektirir. Aile içi şiddete veya istismara uğramış kişileri destekleyen ve güvence altına alan bir sosyal güvenlik ve hizmet şemsiyesi kurulmuş olmalıdır. Türkiye’deki sosyal güvenlik ve hizmet kuruluşları ile gönüllü kuruluşlar aile içi şiddet ve çocuk istismarının önlenmesi konusunda çalışmalar yapıyorlarsa da bu çalışmalar, gerek nitelik gerekse nicelik açısından son derecede yetersizdir. Şiddet öğrenilen bir davranıştır. Bu nedenle, kitle iletişim araçlarının, özellikle de en yaygın olarak kullanılan ve toplumu en etkileyici araç olan televizyonun şiddeti öğretici yayınları önlenmelidir. Televizyon, aile içi şiddetin ve çocuk istismarının zararlı etkilerini gösteren, bu konularda toplumu bilinçlendiren yayınlar ile, şiddeti önleyici bir yayın aracı olarak kullanılmalıdır. Konu ile ilgili olarak kesin, açık ve caydırıcı cezaları öngören özel yasal düzenlemeler gerçekleştirilmelidir. Aile içi şiddet ve çocuk istismarı ile ilgili başlıca yasal yaptırımlar Türk Ceza Kanunu ve Medeni Kanun hükümlerine dayalıdır. Bu yasaların hükümleri ise genel anlamlıdır. Oysa ki, caydırıcı ve daha etkili olabilmesi bakımından bu konunun, özel yasalarla ele alınıp, yeniden düzenlenmesi gerekir. Şiddete karşı alınacak toplumsal tedbirleri özetleyiniz. 29 Özet Duygusal şiddet, duyguların ve duygusal ihtiyaçların, karşı tarafa baskı uygulayabilmek için tutarlı bir şekilde istismar edilmesi, bir yaptırım ve tehdit aracı olarak kullanılmasıdır. Dünya Sağlık Örgütü’ nün, 2002 Şiddet ve Sağlık Raporu’nda şiddet, “Gücün ya da fiziksel kuvvetin; tehdit yoluyla ya da gerçekte; fiziksel zarar, ölüm, psikolojik zarar, gelişme engeli ya da yoksunluğa (ihtimalde ya da gerçekte) neden olacak şekilde; kendine, bir başkasına ya da bir grup veya bir topluma karşı niyetli biçimde kullanılması” olarak tanımlanmıştır Sözel şiddet, söz ve hareketlerle bir bireyi korkutma, sindirme, cezalandırma ve kontrol etme aracı olarak kullanılmasıdır. Cinsel şiddet, kişinin isteğine aykırı olarak cinselliğin bir sindirme denetleme ve tehdit aracı olarak kullanılmasıdır. Genel anlamda şiddet, özel anlamda aile içi şiddetin nedenlerini biyolojik nedenler, psikolojik nedenler ve sosyal nedenler olmak üzere üç başlıkta toplamak mümkündür. Biyolojik nedenler arasında, erkeklik hormonlarının etkisi, şizofreni, paranoid şizofreni gibi bazı akıl hastalıkları ile antisosyal kişilik bozukluğu gibi bazı ruhsal bozukluklar sayılabilir. Duygusal baskı ve sorumluluklardan kurtulma, hayal kırıklıkları için çıkış yolu bulma, isteklerini gerçekleştirme, empati yeteneğinin olmaması ve aile içi şiddetin olduğu bir ailede büyüme gibi nedenler psikolojik nedenler olarak sayılmaktadır. Şiddet uygulama, öğrenilebilen bir davranıştır. En önemli öğrenme kaynağı ise, şiddeti uygulayan kişinin kendi ailesidir. Çocukluk ve gençlik dönemlerinde, aile içi şiddetin uygulandığı bir ortamda yetişenlerin, şiddet gösterme eğilimine sahip oldukları gösterilmiştir. Ekonomik şiddet, ekonomik kaynakların ve paranın kişi üzerinde bir yaptırım, tehdit ve kontrol aracı olarak düzenli bir şekilde kullanılmasıdır. Kişinin beden ve ruhsal açıdan zarar görmesine, yaralanmasına veya sakat kalmasına neden olan davranışlar aile içinde gerçekleşiyorsa; “Aile içi şiddet” söz konusudur. Bu türlü şiddetin mağdurları nadiren erkekler olsa da çoğunlukla kadınlar ve çocuklar ile bakıma muhtaç yaşlılardır. Aile içi şiddetin çeşitleri: Fiziksel Şiddet, PsikoSosyal ve Sözel Şiddet, Cinsel Şiddet ve Ekonomik Şiddettir. Türkiye’de Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu’nun 1995 yılı araştırmasına göre, araştırmaya katılanların %57.7’si uğradığı şiddetin ilk evlilik günlerinde başladığını, %18’lik bir kısım şiddetin ilk çocukluktan sonra başladığını belirtmiştir. Dünya Sağlık Örgütü’nün, 2002 Şiddet ve Sağlık Raporu’nda kullanılan sınıflandırmaya göre şiddet üç şekilde ele alınmıştır. 1. Kendine Yönelik Şiddet (1. İntihar, 2. Kendini ihmal) Şiddet öğrenilen bir davranıştır. Bu nedenle, kitle iletişim araçlarının, özellikle de en yaygın olarak kullanılan ve toplumu en etkileyici araç olan televizyonun şiddeti öğretici yayınları önlenmelidir. Televizyon, aile içi şiddetin ve çocuk istismarının zararlı etkilerini gösteren, bu konularda toplumu bilinçlendiren yayınlar ile, şiddeti önleyici bir yayın aracı olarak kullanılmalıdır. 2. Kişiler Arası Şiddet (1. Aile İçi Şiddet: Eş İstismarı, Çocuk İstismarı, Yaşlı İstismarı, 2. Topluluk Şiddeti: Yerleşik Nüfusa Yönelik Şiddet, Yabancılara Yönelik Şiddet) 3. Kollektif Şiddet (1.Toplumsal Şiddet, 2. Politik Şiddet, 3. Ekonomik Şiddet) Konu ile ilgili olarak kesin, açık ve caydırıcı cezaları öngören özel yasal düzenlemeler gerçekleştirilmelidir. Uygulanışına göre ise fiziksel, duygusal (psikolojik), ekonomik ve cinsel şiddetten söz edilebilir. Fiziksel Şiddet: Aile içi şiddetin en sık olarak uygulanan biçimidir. Sarsma, hırpalama, tokat atma, dayak atma, bireye cisimler atma, duvarlara vurma, saçından tutup yerlerde sürükleme, itme, sopa ve odun ile dövme, ellerini kollarını bağlama, kesici delici aletlerle üzerine yürüme ve bunları kullanarak kişiyi yaralama, ateşli silahlar kullanma, kişileri öldürme gibi durumlar fiziksel şiddet uygulamalarıdır. 30 Kendimizi Sınayalım 5. Hangisi yanlıştır? 1. Şiddetin sözlük anlamı hangisini kapsamaktadır? a. Şiddet sosyo-ekonomik olarak zayıf kadınların maruz kaldığı bir durumdur. a. Bir kişiye, güç veya baskı uygulayarak isteği dışında bir şey yapmak ya da yaptırmaktır. b. Her sosyo-ekonomik kesim ve kimlikten kadınlarda şiddetin sonuçlarına rastlanabilir. b. Şiddet, kişilere ya da nesnelere çeşitli boyutlarda zarar vermeyi içerir. c. Dövülen kadınların %28'inin hastanede tedavi görmüş olduğu, %13'ünün ise ciddi ameliyat geçirmek zorunda kaldığı belirtilmektedir. c. Güçlü, kontrolsüz, aşırı, birdenbire, amaçsız olabilen, toplu ya da bireysel görülebilen bir olgudur. d. İstatistiklere göre, %86'lık bir kesim daha önceden de dayak yemiş, %40'ı ise tedavi görmek zorunda kalmıştır. d. Çok boyutlu olup saldırganlığı da kapsar. e. Hepsi e. Travmatik yaralanma geçirerek acil servislere başvuran kadınların %16 ilâ %30'unun yaralanmalarının aile içi şiddetten kaynaklandığı görülmektedir. 2. Şiddetin nedenleri nelerdir? a. Biyolojik nedenler b. Psikolojik nedenler 6. Hangisi Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu’nun 1995 yılı araştırmasına göre Türk kadınlarının en sık maruz kaldığı şiddet tipidir? c. Sosyal nedenler d. Biyolojik nedenler ve psikolojik nedenler e. biyolojik nedenler, psikolojik nedenler ve sosyal nedenler a. Sözel şiddet 3. Hangisi yanlıştır? c. Ekonomik şiddet a. Şiddet uygulandığı landırılabilir. kişilere göre b. Fiziksel şiddet sınıf- d. Cinsel şiddet e. Hiçbiri b. İntihar da kişinin kendisine uyguladığı bir şiddet türüdür. 7. Gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar kendilerini yıkıcı evlilikleri devam ettirmelerine iten nedenler olarak neleri göstermemektedirler? c. Eş istismarı bir kolektif şiddet türüdür. d. Kişiler arası şiddet aile içi ve toplumsal şiddet olarak gruplanabilir. a. Yalnız yaşamak istememe b. Boşanmış olmanın kabul gören bir şey olmaması e. Şiddet uygulanış şekline göre de farklı sınıflara ayrılabilir. c. Kendisinin geçimini sağlamaya yetecek gelirinin olmaması 4. Aile içi şiddetin tipleri nelerdir? a. Fiziksel şiddet d. Çocuklarının geçimini sağlamaya yetecek gelirinin olmaması b. Psiko sosyal ve sözel şiddet e. Babasız büyümenin çocuklarının gelişimine olumsuz katkıları olacağını düşünmeleri c. Cinsel Şiddet d. Ekonomik şiddet e. Hepsi 31 10. Aile içi şiddetin önlenmesi çalışmaları için hangisi yanlıştır? 8. Hangisi yanlıştır? a. Aile içi şiddet geniş kitleleri doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen toplumsal bir sorundur. a. Çalışmaların amacı şiddet uygulayanın da şiddete uğrayanın da topluma kazandırılması olmalıdır. b. Hukuk sistemlerinde aile içi şiddete uğrayan kadınlarla ilgili kuralların yer alması, tarihsel olarak oldukça eskidir. b. Aile içi şiddet ve çocuk istismarını önlemek için, konu hakkında bireyleri, aileleri ve toplumu eğitim yolu ile bilgilendirip bilinçlendirmek gerekir. c. Hukuk alanında kadına yönelik aile içi şiddetin görünmez olmasının nedenlerinden başlıcası, aile içi şiddetin özel alan konusu olarak görülmesine dayanmaktadır. c. Kişiler, aileler ve sonuçta toplum, bu gibi olayları, aile meselesi ve olağan olarak görmekten vazgeçerse, aile içi şiddetin önüne geçilmiş olur. Genel olarak toplumun eğitim düzeyinin yükseltilmesi de aile içi şiddetin azalmasında etkili olur. Ancak bu uzun soluklu bir girişimdir ve zaman gerektirir. d. Başta uluslararası belgeler olmak üzere, iç hukukta yapılan değişikliklerle aile içi şiddet, özel alan konusu olarak değil, kamusal nitelikte bir sorun olarak da görülmeye başlanmıştır. d. Aile içi şiddete veya istismara uğramış kişileri destekleyen ve güvence altına alan bir sosyal güvenlik ve hizmet şemsiyesi kurulmuş olmalıdır. e. Yapılması gereken en önemli şey, kadına karşı şiddeti üreten toplumsal kavram ve düşünceleri ortadan kaldırmaktır. Başarıya ancak; toplumun zihniyetinde olumlu bir dönüşümün, pratikte yaşam bulduğu takdirde ulaşılacaktır. e. Türkiye’de sosyal güvenlik ve hizmet kuruluşları ile gönüllü kuruluşlar aile içi şiddet ve çocuk istismarının önlenmesi konusunda çalışmalar yapılıyor ve bu çalışmalar, gerek nitelik gerekse nicelik açısından son derecede yeterlidir. 9. Hangisi şiddeti önlemek amacıyla alınabilecek toplumsal tedbirler arasında sayılamaz? a. Şiddetin varlığını kabul etmek ve önlenmesine ilişkin ulusal eylem programı oluşturmak b. Şiddet uygulayanın cezalandırılması c. Kişileri boşanmaya ikna etme d. Şiddet mağdurunun ve çocukların korunması ve rehabilitasyonu e. Sığınma evlerinin acilen çoğaltılması 32 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 2 Cinsel şiddet, kişinin isteğine aykırı olarak cinselliğin bir sindirme denetleme ve tehdit aracı olarak kullanılmasıdır. Bu, kadınla zorla ilişkide bulunmak, aşırı kıskançlık, evlilik içi tecavüz, ensest ve ayrıca kişiye bir eşyaymış gibi davranmak, cinselliği bir cezalandırma yöntemi olarak kullanmak, duygusal baskı kurarak cinsel ilişkiye zorlamak, tecavüz etmek, istenmeyen cinsel pozisyonlara zorlamak, fuhuşa zorlamak şeklinde olabilir. Bu konuda genel olarak şiddet denilince sadece fiziksel şiddetin anlaşılmaması önemlidir. 1. e Yanıtınız yanlış ise “Şiddet Kavramı” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. e Yanıtınız yanlış ise “Şiddetin Nedenleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. c Yanıtınız yanlış ise “Şiddetin Sınıflandırılması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. e Yanıtınız yanlış ise “Şiddetin Sınıflandırılması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. a Yanıtınız yanlış ise “Dünyada ve Ülkemizde Aile İçi Şiddet” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde 3 Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu’nun 1995 yılı araştırmasına göre, araştırmaya katılanların %57.7’si uğradığı şiddetin ilk evlilik günlerinde başladığını, %18’lik bir kısım şiddetin ilk çocukluktan sonra başladığını belirtmiştir. 6. a Yanıtınız yanlış ise “Dünyada ve Ülkemizde Aile İçi Şiddet” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. a Yanıtınız yanlış ise “Türkiye’de Aile İçi Şiddetin Hukuki Boyutları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde 4 Şiddetin varlığını kabul edilmesi ve önlenmesine ilişkin ulusal eylem programı oluşturması, şiddetin önlenmesi, şiddet uygulayanın cezalandırılması, şiddet mağdurunun ve çocukların korunması ve rehabilitasyonu, sığınma evlerinin acilen çoğaltılması ve tüm aşamalarda birimler arasında tam bir koordinasyon sağlanması, kadının her yönü ile statüsünün yükseltilmesi ve güçlendirilmesi, danışmanlık hizmetlerinin sağlanması, ilgili bireylerin psikiyatrik tedavilerinin yapılması, Yasal uygulamaların sadece fiziksel şiddet için değil, şiddetin bütün şekillerini kapsaması, toplumsal ve bireysel eğitimlerle, şiddetin ne olduğunun anlatılması, aile içi şiddete veya istismara uğramış kişileri destekleyen ve güvence altına alan bir sosyal güvenlik ve hizmet şemsiyesinin kurulması, kitle iletişim araçlarının, özellikle de en yaygın olarak kullanılan ve toplumu en etkileyici araç olan televizyonun şiddeti öğretici yayınlarının önlenmesi sayılabilir. Yasal yaptırımların caydırıcı ve daha etkili olabilmesi bakımından bu konunun, özel yasalarla ele alınıp, yeniden düzenlenmesi gerekir. 8. b Yanıtınız yanlış ise “Türkiye’de Aile İçi Şiddetin Hukuki Boyutları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. c Yanıtınız yanlış ise “Türkiye’de Aile İçi Şiddetin Hukuki Boyutları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. e Yanıtınız yanlış ise “Türkiye’de Aile İçi Şiddetin Hukuki Boyutları” başlıklı konunun toplumda alınması gereken tedbirler ile ilgili bölümünü yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 En önemli öğrenme kaynağı, şiddeti uygulayan kişinin kendi ailesidir. Çocukluk ve gençlik dönemlerinde, aile içi şiddetin uygulandığı bir ortamda yetişenlerin, şiddet gösterme eğiliminde olurlar. Ayrıca şiddetin, toplum tarafından paylaşılan bir değer yargısı olarak kabul edilmesi ve kuşaktan kuşağa aktarılması da sosyal bir neden olarak kabul edilmektedir. 33 Yararlanılan Kaynaklar Tülin Günşen İçli, “Ailede Kadına Karşı Şiddet ve Kadın Suçluluğu” Ankara, Devlet Bakanlığı Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Bizim Büro Basımevi, 1995, s. 2-9 Page, Z. A, İnce, M. (2008) Türk Psikoloji Yazıları, Aralık 2008, 11 (22), 81-94 Polat, O. (2001) Çocuk ve Şiddet, s: 1-3, Der Yayınları, İstanbul. Gülay Akkaya Şahin, (2010) Aile İçi Şiddet Kavramı ve Aile İçi Şiddetin Uluslararası ve Ulusal Hukuki Belgelerdeki Düzenlemesi, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Özel Hukuk Anabilim Dalı (Danışman: Prof. Dr. Saibe Oktay Özdemir) Polat, O. (2000) Adli Tıp Kitabı, Der Yayınları, Kardeşler Matbaası, İstanbul. Yıldırım, A. (1998) Sıradan Şiddet, Kadına ve Çocuğa Yönelik Şiddetin Toplumsal Kaynakları, s: 24-26, Boyut Yayınları, İstanbul. Aile İçi Şiddetin Sebep ve Sonuçları (2000), 2. Basım Ankara, Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Uçar, M.A. (2003) “Aile İçi Şiddet ve Aile Koruma Yasası”, s:21-23, 123-126, Yetkin Yayınları, Ankara. AMARGİ, Kadın Akademisi, (2005), Kadına Yönelik Şiddet, s. 26-27. Krug, E.G., Dahlberg, L.L., Mercy, J.A., Zwi, A.B., Lozano, R. (Eds.) (2002) The world report on violence and health. Geneva: World Heath Organisation. Lori Heise, (1994) Violence Against Women(The Hidden Health Burden), Washington, D.C.: World Bank, s.5-8. Atatürk Kültür Dil ve Tarih Yüksek Kurumu,Türkçe Sözlük, Ankara:TDK Yay., 1988, c.II, s.1385. Geleceğim Elimde (Mart 1998), Mor Çatı Yayınları, s. 48 La Psychologie Moderne de A-Z, Paris (1967) p.23; Longman Metro, s. 22. Ayrancı, Ü., Günay, Y., Ünlüoğlu, İ. (2002) Hamilelikte aile içi eş şiddeti: Birinci basamak sağlık kurumuna başvuran kadınlar arasında bir araştırma. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 3:75-87. Meral Tekin, F. Dilek Gözütok, (1996) Ankara Gecekondularında Yaşayan ve Şiddete Karşı Eğitim Alan Kadınların Eşlerarası Şiddet Açısından Konumları: “Şiddete Uğrayan Kadınlara Yasal Haklar, Fırsatlar ve Bunları Kullanma Amaçlı Bilgilendirme/Bilinçlendirme Projesi”, Ankara, Kadın Dayanışma Vakfı 34 3 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Menopoz kavramını tanımlayabilecek, Meme Kanserinin ne olduğu ve tiplerinin neler olduğunu sıralayabilecek, Genital Kanser tiplerinin neler olduğu ve genital kanserleri açıklayabilecek, Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar hakkında farkındalık yaratabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Menopoz Genital Enfeksiyonlar Meme Kanseri Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıkları Genital Kanser İçindekiler Giriş Menopoz Meme Kanseri Genital Kanserler Genital Enfeksiyonlar Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar 36 Kadın Sağlığı GİRİŞ Bir kadın doğumundan ölümüne kadar hayatının her aşamasında bazı değişikliklikler geçirmekte ve birtakım hastalıklarla baş etmek zorunda kalmaktadır. Bazen de kadın olmanın getirdiği fizyolojik farklılıkları yaşamaktadır. Bu süreç neredeyse bir ömür boyu sürmektedir. Günümüzde kadın sağlığı gerek kadının kendi riskli davranışları gerekse de yaşadığı sosyal çevrede maruz kaldığı bir takım faktörler nedeniyle tehdit altındadır. Sağlıklı genç bir kızın genellikle ergenlik döneminde başlayan genital ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara bağlı geçirdiği hastalıklar, biraz daha büyümesiyle birlikte meme kanserleri, genital kanserlere bağlı taşıdığı riskleri içeren bir dönemden sonra menopozal döneme girmesiyle birlikte sosyal ve gündelik yaşamını da etkileyen çeşitli fizyolojik değişikliklere bağlı sorunların eklenmesiyle devam etmektedir. Görüleceği üzere kadın yaşamının her döneminde bazı hastalıklarla karşılaşması açısından şanssız bir yaratılışa sahiptir. Bu nedenle kadın geçireceği fizyolojik değişimlerin farkında olarak karşı karşıya olduğu hastalıklar hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Bu bölümde kadın sağlığı başlığı altında menopoz, meme kanseri, genital kanserler, genital enfeksiyonlar ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar hakkında okuyucunun bilgi sahibi olması ve bilinç düzeyinin artırılması hedeflenmiştir. MENOPOZ Dr. Adem PARLAK, Dr. Ümit AYDOĞAN Menopoz, genetik olarak programlanmış ovaryan follikül kaybına ikincil olarak meydana gelmektedir. Menstrüel periyodun bitmesi olarak tanımlanır ve normal bir kadında ortalama 51.4 yılda meydana gelmektedir. Tanımlamalar Üretkenliğin yaşlanmasında farklı dönemlerin adlandırılması konusu tartışmalıdır. En son üzerinde uzlaşılan sınıflandırma; menopoza geçiş, perimenopoz, menopoz ve postmenopozal dönem şeklindedir. Menopozal geçiş dönemi; menstrüel siklusun uzunluğunda değişim ve FSH seviyelerindeki artış ile başlar ve son menstrüel periyod ile sonlanır (12 aylık amenore dönemine kadar tanınmayabilir). İkinci evre siklus uzunluğunun değişmesi ile karakterizedir (normal siklus uzunluğuna göre, 21 ile 35 gün arasında, 7 günden uzun bir fark olması. 12’den fazla siklusun atlanması ve 60 günden fazla bir amenore aralığı ile karakterize olup bu dönemdeki kadınlarda sıcak basmaları olur. Perimenopoz; menopozun yakın olduğu ve menopozal geçisin 2. Evresi ile başlayıp son menstrüel dönemden 12 ay sonra biter. Menopoz; son menstrüel dönemden sonra devam eden 12 aylık amenore olarak tanımlanır. Ovaryan follikulün tam veya tama yakın azaldığı ve ovaryan östrojen sekresyonunun yokluğunu yansıtır. Postmenopoz; evre 1 (erken) son menstrüel dönemden sonraki ilk 5 yıllık süreyi ifade eder. Daha fazla ve tamamen ovaryan fonksiyon kaybı ve kemik kaybının azalması ile karakterizedir. Bu dönemdeki 37 kadınlarda sıcak basmaları devam etmektedir. Evre 2 (geç) son menstrüel dönemden itibaren 5 yıldan sonraki dönemi tanımlar ve ölene kadar devam eder. Menopoz yaşı; ortalama menopoz yaşı yaklaşık 51 yıl olmasına rağmen %5 kadında 55 yaşından sonra (geç menopoz), %5 kadında da erken menopoz olarak adlandırılan 40-45 yaş arasında olmaktadır. 40 yaşından önce meydan agelen menopoz prematür ovaryan yetmezlik olarak değerlendirilir. Beslenme ve genel sağlıktan etkilenen ortalama menarş yaşına benzemeyen şekilde ortalama menopoz yaşı zamanla değişmez. Her kadının menopoz yaşının belirlenmesinde genetik, etnik köken, sigara içimi ve üreme öyküsünü içeren çok sayıda faktör rol oynar. Genetik; doğal menopoz yaşında normal değişikliklerle ilişkili genetik varyasyonlar tanımlanmıştır. BRSK1 (19q13.42) ve MCM8 (20p12.3) gen bölgelerinin ve östrojen reseptör geninin menopozla, kromozom 6 ve 9’un menarş yaşı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. FMR1 premutasyonunun prematüre ovaryan yetmezlikle ilişkisi gösterilmiştir. Ailesel erken menopoz öyküsü olan kadınların ortalama menopoz yaşları daha düşüktür. Endokrinoloji; Menstrüel siklus ve hormon paternleri menopozdan yıllar önce değişmeye başlamaktadır. Reprodüktif dönemin sonlarına doğru, menopoza geçiş öncesinde, menstrüel siklus ovulatuardır, fakat foliküler fazı kısalmaya başlamaktadır. Erken menopoza geçiş döneminde kadınlar menstrüel düzensizlik yaşamaya başlamaktadır. Geç menopoza geçiş döneminde siklus değişkenliği artmaktadır. Ayrıca serum FSH ve östradiol seviyeleri keskinleşmekte; yüksek FSH ve düşük östradiol menopozu düşündürmektedir. Menapozun hangi yaşlarda başlaması beklenir? Klinik Bulgular Kanama değişiklikleri; geçiş dönemindeki kronik anovulasyon ve progesteron eksikliği karşılanmamış östrojen maruziyetine yol açarak anovulatuar kanama veya endometrial hiperplaziye yol açabilmektedir. Sıcak basmaları; menopoz esnasında en sık görülen akut değişiklik, bazı kültürlerde kadınların %75’inde meydana gelen, fakat kadınların sadece %20’inin tıbbi tedavi arayışına girdiği sıcak basmalarıdır. Sıcak basmaları geç menopozal geçiş ve erken postmenopozal dönemde sıktır. Uyku düzensizliği; sıcak basmalarındaki rahatsızlık hissi genellikle uykudan uyandırır. Vajinal kuruluk; vajina epiteli ve üretra östrojene çok duyarlıdır ve östrojen eksikliği vajina epitelini inceltir. Bu durum vajinal kuruluk belirtilerine neden olan, kaşıntı ve sıklıkla disparoninin görüldüğü vajinal atrofi ile sonuçlanır. Artan vajinal pH ve atrofi vajinal ve üriner sistem enfeksiyonlarına karşı olan koruyucu etkinin azalmasına yol açar. Seksüel fonksiyon bozukluğu; östrojen eksikliği vajina ve vulvaya olan kan akışının azalmasına yol açar. Bu azalma menopozal kadınlarda vajinal lubrikasyonun azalmasına ve seksüel fonksiyon kaybına yol açar. Vajinal kuruluk ve disparoni seksüel fonksiyonun azalmasına yol açabilir. Meme ağrısı; meme ağrısı ve hassasiyet erken menopozal geçiş döneminde sıktır ve geç menopozal geçiş döneminde farklılaşmaya başlar. Menstrüel migren; menstrüel migrenler her menstrüel dönemin başlarında oluşan kümelenme (cluster) tip migren ağrılarıdır. Deri değişiklikleri; deri ve kemiğin kollajen içeriği östrojen eksikliğiyle azalır. Azalmış kutanöz kollajen deride yaşlanmaya ve kırışıklıklara neden olabilir. Eklem ağrıları; sıklığı bilinmese de bazı kadınların menopozal geçiş ve postmenopozal dönemde yaygın eklem ağrıları olmaktadır. Denge; post menopozal kadınlarda dengenin bozulması östrojen eksikliğinin ana etkisi nedeniyle olabilir. Uzun dönem etkileri; östrojen eksikliğinin uzun dönemde osteoporoz, kardiyovasküler hastalıklar ve demansı içeren çok sayıda sistem üzerinde etkisi vardır. 38 Kemik kaybı; kemik kaybı menopoza geçiş dönemi ile başlar ve tedavisiz bırakılırsa artarak devam eder. Tanı Menopoz 45 yaşın üzerindeki bir kadında diğer biyolojik ve fizyolojik nedenler olmaksızın 12 ay boyunca amenore olması olarak tanımlanır. Menopozal geçiş dönemine tanı koymada en iyi yaklaşım menstrüel siklusun öyküsü ve menopozal belirtilerin değerlendirilmesidir (vazomotor sıcak basmaları, ruh halinde değişiklik, uyku problemleri). Bu dönemde serum FSH, östradiol veya inhibin seviyelerinin tanı için değerlendirilmesi önerilmemektedir. MEME KANSERİ Dr. Ümit AYDOĞAN, Dr. Adem PARLAK Meme kanseri kadınlarda görülen en sık kanser olup, kansere bağlı kadın ölümlerinin 2. en sık nedeni ve 40-59 yaşındaki kadınların ana ölüm sebebidir. Meme; süt bezleri ve burada üretilen sütü meme başına taşıyan kanallardan oluşur. Bu süt bezleri ve kanalları döşeyen hücrelerin, kontrol dışı olarak çoğalmaları ve vücudun çeşitli yerlerine giderek çoğalmaya devam etmelerine meme kanseri denir. Meme Kanserinin Sınıflandırılması Meme kanserini kendi içinde birkaç şekilde sınıflandırabiliriz. Kanser süt bezinden kaynaklanıyorsa lobuler karsinoma, süt kanalından kaynaklanıyorsa duktal karsinoma olarak adlandırılıyor. Bu iki grup ise, kanserin süt bezinin veya süt kanalının henüz içinde olmasına veya dışına taşmış olmasına göre iki alt gruba ayrılmaktadır; süt bezinin içinde ise lobuler karsinoma insitu (LCIS), süt bezinin dışına çıkmış ise invaziv lobuler karsinoma şeklinde isim almaktadır. Fakat günümüzde lobuler karsinoma in situ (LCIS) kanser olarak kabul edilmemektedir, çünkü süt bezi içinde saptanan lobuler karsinoma in situ daha ileri safhada süt bezi dışına çıkarak invaziv lobuler karsinomaya dönüşmemektedir. İnvaziv ile infiltratif kelimeleri aynı anlama gelir ve kanserin, kanalın veya süt bezinin dışına taştığını ifade etmektedir. Duktal karsinomada kanalın içinde veya dışında olmasına göre iki gruba ayrılır; kanalın içinde ise duktal karsinoma in situ (DCIS), kanalın dışına çıkmış ise invaziv duktal karsinoma (infiltratif duktal karsinoma) adını alır. Duktal karsinoma kendisini oluşturan hücre tipine göre alt gruplara ayrılır. Eğer özel bir hücre yapısı yoksa invaziv duktal karsinoma (NOS) şeklinde belirtilir. Eğer özel hücre yapısı var ise bu yapıya göre; tübüler karsinoma, medüller karsinoma, müsinöz karsinoma, papiller karsinoma gibi alt gruplara ayrılır. Bir de bunların dışında klinik görünümü ile farklı bir grup oluşturan inflamatuar meme kanseri vardır. Duktal Karsinoma İn Situ (DCIS) Süt kanallarını döşeyen hücreler, kontrolsüz olarak çoğalmaya başladıkları zaman ilk önce kanalı doldururlar. Henüz kanal dışına taşmayan bu safhaya duktal karsinoma in situ (DCIS) adı verilir. Bu safha meme kanserinin en erken safhasıdır. Duktal karsinoma in situ safhasında, tümör boyutu genellikle elle muayene ile fark edilemeyecek kadar küçüktür. Lobuler Karsinoma İn Situ (LCIS) Süt bezleri hücrelerinden kaynaklanan ve bez dışına taşmamış anlamına gelen lobuler karsinoma in situ, adına rağmen kanser kabul edilmemektedir. Çünkü lobuler karsinoma in situ, invaziv lobuler karsinomaya dönüşmemektedir, sadece bu memede kanser gelişme riskinin arttığını ve dikkatli olunması gerektiğini gösterir. İnvaziv Duktal Karsinoma Bir süre sonra kanser hücreleri kanal dışına çıkar; bu safha invaziv (infiltratif) safha, yani kanserin memeyi istila safhasıdır. Meme kanserleri içinde en sık rastlananı invaziv duktal karsinomadır. 39 İnvaziv Lobuler Karsinoma Memede ikinci sıklıkta invaziv lobuler karsinoma gözlenmektedir. Bu da süt bezlerinden kaynaklanmış ve bez dışına çıkmış anlamına gelir. Diğer Meme Kanseri Tipleri Medüllar karsinoma ve müsinöz karsinoma da diğer meme kanseri tipleridir. Bunlar invaziv duktal karsinoma ve invaziv lobular karsinomadan daha iyi seyretmektedirler. Tübüler karsinoma; meme kanserleri arasında en iyi seyredenidir. Meme kanserlerinin %2’sini oluşturmaktadır. İnflamatuar meme kanseri, meme derisinde kızarıklık, ısı artışı ve kalınlaşma gibi bulgularla kendisini gösterir. Burada bir enfeksiyon söz konusu değildir. Sıcak ve kızarık görüntü, kanser hücrelerinin meme derisi lenf kanallarına yayılmasıyla ortaya çıkmaktadır. İlk çıktığı andan itibaren ileri safha (Evre IIIB) kabul edilir. Meme Kanseri Risk Faktörleri Bazı özellikleri taşıyan kadınlarda, meme kanserinin daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu risk faktörlerini taşıyan kişilerin mutlaka meme kanserine yakalanacakları söylenemez. Sadece, bu faktörleri taşımayanlara göre, daha fazla meme kanserine yakalanma olasılıkları olduğunu gösterir. Bu faktörleri şunlardır: Yaş İleri yaş önemli bir risk faktörüdür. Elli yaş üzerinde olan kadınlarda meme kanseri görülme sıklığı, 50 yaşın altında olan kadınlardan 4 kat daha fazladır. Kişisel Meme Kanseri Hikayesi Daha önce meme kanseri geçirmiş ve tedavi olmuş kadınlarda, diğer memede kanser gelişme olasılığı normal kadınlara göre 3-4 kat daha fazladır. Ailede Meme Kanseri Hikayesi Aile yakınları arasında meme kanserine yakalanmış kadınların, meme kanserine yakalanma olasılığı, diğer kadınlara göre daha fazladır. Daha Önce Meme Biyopsisi Yapılmış Olması Memede bir kitle nedeni ile biyopsi yapılmış ve iyi huylu bir tümör saptanmış olabilir. Bazı kanser olmayan iyi huylu tümörlerin bulunması, kanser gelişme riskini değişik oranlarda artırabilmektedir. Fertil Çağ Süresi Adet görmeye erken başlanması, menopoza geç girilmesi, fertil çağı uzatmaktadır. Bu sırada kadın daha uzun süre östrojen hormonu etkisi altında kalmakta, meme kanseri gelişme riski artmaktadır. Doğurganlık Hikayesi İlk çocuğu doğurma yaşı önemlidir. İlk çocuğunu 30 yaşından sonra doğuran kadınlarda meme kanseri görülme oranı 20 yaşından önce doğuranlara göre 2 kat fazladır. Hiç çocuk doğurmayan kadınlarda risk hafif yükselmektedir. Sosyoekonomik Seviyenin Yüksekliği Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan kadınlarda meme kanseri görülme oranı daha fazladır. Bu ailelerin kızları daha iyi beslendikleri için daha erken gelişmekte ve erken yaşta adet görmeye başlamaktadır. Ayrıca bu çocuklar büyüdükleri zaman eğitim ve iş nedeni ile daha geç evlenmekte ve daha geç çocuk sahibi olmaktadırlar. Bu nedenlere bağlı olarak fertil çağın erken başlaması, geç doğurma gibi nedenler sebep olarak sayılabilir. 40 Östrojen Hormonu Tedavisi Görenler Menopoz nedeni ile uzun süre östrojen tedavisi (10 yıldan fazla) gören kadınlarda, meme kanseri oranı artmaktadır. Doğum Kontrol Hapı Kullanılması Bu konuda farklı görüşler olmakla birlikte hafif bir risk artışı olduğu ileri sürülmektedir. Alkol Kullanılması Fazla alkol alan kadınlarda, almayan kadınlara göre risk nispeten artmaktadır. Alkol alımının günde bir kadeh ile sınırlandırılması önerilmektedir. Şişmanlık ve Yağlı Beslenme Bazı çalışmalarda şişmanlığın, özellikle 50 yaş üzerindeki kadınlarda meme kanserine yakalanma riskini artırdığı gözlenmiştir. Özellikle, doymuş yağların fazla bulunduğu yağlı et gibi yemekler ve yağlı süt ürünlerinin fazla alınmasının bu riski artırdığı ileri sürülmüştür. Meme Kanseri Riski Azaltılabilir Mi? Yoğun egzersiz ve jimnastik yapan kadınlarda meme kanseri riskinin azaldığı gözlenmiştir. Bu nedenle, tüm kadınlara egzersiz önerilmektedir. Meme kanseri ile beslenmenin önemli ilişkisi vardır. Sebze ve meyveden zengin beslenme, ağır yağlı yiyeceklerden uzak durulması önerilmektedir. Günlük gıda alımına C vitamini, beta-karoten gibi antioksidanların eklenmesinin koruyucu etkisi olduğu ileri sürülmektedir. Meme Kanserinin Erken Tespiti Meme kanserinde erken teşhis yöntemleri, hastanın taşıdığı risk faktörlerine göre değişmektedir. Bu risk faktörlerinin arasında en başta yaş gelmektedir. Yirmi yaş üzerindeki kadınlar, her ayın belirli bir döneminde kendi kendilerini muayene etmelidirler. Bu muayene sırasında meme dokusunda farklılık olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer bir değişiklik tespit edilirse derhal bir hekime başvurulmalıdır. Kırk yaşından sonra kadınların, kendi yaptıkları periyodik muayeneye ek olarak her yıl bir kez hekim tarafından muayene edilmeleri gereklidir. Ayrıca her yıl veya iki yıl ara ile mamogrofiyi çektirmeleri gereklidir. Şu değişiklikler fark edildiğinde, gecikmeden bir hekime başvurulmalıdır: memede iki haftadan uzun süre ele gelen sertlik veya kitle, meme derisinde kalınlaşma, şişme, renk değişikliği, meme başında kalınlaşma, kızarıklık veya yara olması, memede veya meme başında içeri doğru çekinti olması, memenin şeklinde değişiklik, meme başlarının pozisyonlarında değişiklik, meme başında ortaya çıkan akıntı. Mamografi Mamografi, düşük dozda çekilen bir meme röntgen filmidir. Memede muayene ile saptanamayacak kadar küçük anormalliklerin tespit edilmesi amacı ile çekilir. Bu sayede, hastalık muayene ile tespit edilebilecek safhadan önce saptanabilmektedir. Böylece hayat kurtarmaktadır. Meme Kanseri Tedavisi Son yıllarda meme kanseri tedavisinde oldukça önemli gelişmeler olmuştur. Birçok tedavi olanakları ortaya çıkmıştır. Bu olanaklar, önemli ölçüde, hastalığın saptandığı safhaya göre değişmektedir. Hastalık ne kadar erken safhada saptanırsa tedavi olanağı ve seçeneği o kadar fazla olmaktadır. Meme kanseri tedavisi, günümüzde, uzmanlardan oluşan ekiplerce yapılmaktadır. Tedavisinde; cerrahi işlemler, kemoterapi, radyoterapi ve hormon tedavisi kanserin tipine ve gereksinimlere göre uygulanmaktadır. Meme kanseri risk faktörlerini anlatınız. 41 GENİTAL KANSERLER Dr. Oktay SARI, Dr. Ümit AYDOĞAN Kadın genital sistem kanserleri; rahim kanseri, yumurtalık kanseri, rahim ağzı kanseri, vajen kanseri, tüp kanserleri ve vulva kanserleridir. Ancak bunlardan sık görülenler yumurtalık (over), rahim ve rahim ağzı kanserleri olup diğerleri oldukça nadir görülen kanser tipleridir. Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri Rahim ağzı; erişkin bir kadında rahimin (uterus) alt 1/3 kısmını oluşturan, vajinayı rahim boşluğuna bağlayan, 2-4 cm’lik yapıdır. Serviks kanseri ülkemiz dahil birçok ülkede kadın genital organ kanserleri içinde en çok görülen kanserdir. Sıklıkla 50-59 yaşlar arasında görülmektedir. Risk Faktörleri Cinsel ilişki yaşının 20’den küçük olması, ilk cinsel ilişki yaşı 16’dan küçük olanlar (servikal kanser riski 2 kat artmıştır), ikiden fazla cinsel eş, hayat boyu toplam cinsel partner sayısı, seks işçileri, sigara içimi, kadının partnerinin diğer kadınlarla olan ilişkisinin serviks kanseri gelişimi riskini artırdığı saptanmıştır. Prezervatif, kondom gibi bariyer korunma yöntemlerinin kullanımı büyük ihtimalle, enfeksiyöz ajanlarla teması önleyerek ayrıca monogamik evlilik ile sigaranın bırakılmasının servikal kanser riskini azalttığı bildirilmiştir. Kemoprofilaksi ve HPV aşısının da koruyucu olacağı düşünülmektedir. Her kadın 18 yaşından veya cinsel aktiviteye başladığı yaştan itibaren senede bir jinekolojik muayene ve servikal sitoloji (smear) ile kontrol edilmelidir. En sık anormal vajinal kanama veya akıntı gözlenmektedir. Anormal kanamanın karakteri şöyledir; cinsel ilişki sonrası, adetler arasında, ağrılı adet kanaması tespit edilebilir. İlerlemiş kanserlerde; kötü kokulu sarımsı akıntı, alt karında ağrı, sırt ya da bacak ağrısı, idrarda kanama veya makattan kanama olabilir. Kesin tanı biyopsi ile konulmaktadır. Hastalığın evresine ve hastanın özelliklerine göre cerrahi, radyoterapi veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Endometrium (Rahim) Kanseri Endometriyum kanser sıklığı, 100.000 kadında 70-134 olgu olarak bildirilmektedir. Postmenopozal dönemde 1000 kadında senede 1-2 vaka gibi yüksek oranlarda görülür. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen jinekolojik kanserdir. Risk Faktörleri Kombine doğum kontrol hapları kullanılması, doğum sayısının artması ve sigara kullanımı ile riskin azaldığı; evlenmeme, geç menopoz, ailede endometrium kanseri varlığı, şişmanlık, hayvansal yağ kullanımı, tamoksifen tedavisi kullananlarda riskin arttığı bildirilmiştir. Tarama için kitlesel programlar pratik değildir. Fakat yüksek risk faktörlerine sahip kadınlarda: menopoz sonrası östrojen tedavisi alanlar, menopoz sonrası dönemde şişman olanlar, ailede endometrium, yumurtalık, meme kanseri öyküsü olanlar, 52 yaşından sonra menopoza girenler, polikistik over hastalığı olanlarda tarama önerilmektedir. Doğum kontrol hapları endometrium kanser riskini azaltabildiği, uygun kilonun korunmasının, tek başına östrojen kullanılmaması, hiperplazi gibi öncü lezyonların zamanında tespiti hastalıktan korunma için dikkat edilmesi gereken konulardır. Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, kombine tedaviler ve destekleyici tedaviler hastalığın evresine göre tedavi seçenekleri olarak kullanılmaktadır. 42 Over (Yumurtalık) Kanseri Kadınlarda alt karın boşluğunda, tüplerin uçlarına yakın sağda bir ve solda da bir tane olmak üzere iki adet yumurtalık (over) vardır. Buradan histolojik olarak çok çeşitli kanserler çıkmaktadır. Ancak en sık yumurtalığın epitel dokusu kaynaklı kanserler görülmektedir. En öldürücü jinekolojik kanserdir. Risk Faktörleri 40 yaşın üzerinde olmak, beyaz ırktan olmak, hiç doğurmamış olmak, çocuk sahibi olamamak, endometrium ve meme kanseri olmak, ailede yumurtalık kanseri bulunması, iki tane over kanserli birinci derece yakını olan kadınların küçük bir bölümünde otozomal dominant geçişli üç sendromdan biri bulunabilir: Ailevi yumurtalık kanseri öyküsü, Ailevi meme-yumurtalık kanseri, Lynch sendromu; hastada aynı anda bağırsak, yumurtalık, endometrium (rahim), meme kanserlerinden birkaçı bir arada bulunması, hayvansal yağlar, tam süt yüksek kalorili diyet almak olarak bildirilmiştir. Riski Azaltan Faktörler Doğum yapmış olmak, doğum kontrol hapı kullanmak, emzirenlerde emzirme süresi ile doğru orantılı olarak risk azalır, tüp ligasyonu, histerektomi (ameliyatla rahimin çıkarılması), yeşilsebzeler, karbonhidrattan zengin diyet, havuç, A ve C vitamini tüketimi riski azaltır. Over kanserinde, kitlesel bir tarama yöntemi henüz yoktur. Fakat tarama yapılmasını gerektiren bazı durumlar söz konusudur: Ailesinde over kanseri olmayan kadınlarda yılda bir rektovajinal pelvik muayene ve tam bir aile öyküsü alınması, ailede over kanseri olan kadınlar yıllık rektovajinal muayene, CA-125 ve transvajinal ultrason ile izlenmesi, birinci derecede akrabalarından iki ya da daha fazla kişide over kanseri olan hastalar %3 oranında ailesel over kanseri olma riski taşırlar. Eğer varsa BRCA 1 testi bunları tanımaya yardımcı olmaktadır. Tanı konulduğunda büyük kısmı ileri evrededirler. Erken dönemde bazı kadınlarda karnın alt tarafında ağrı, basınç hissi olsa bile çoğunda hiçbir belirti, hiçbir yakınma bulunmamaktadır. İleri evrede ise metastazlara (kanserin başka organlara yayılması) bağlı belirtiler ağırlık kazanır. Karında şişkinlik, erken doyma, kilo kaybı, kabızlık, iştahsızlık ve düzensiz adet kanamaları gibi belli belirsiz yakınmalar bunlar arasındadır. Tedavide; cerrahi, cerrahi sonrası kemoterapi ve destekleyici tedavi kullanılır. Vulva Kanseri Vulvadan kaynaklanan kanserlerdir. Jinekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturur. Ortalama 65-75 yaşlarında görülür. Vulva kanseri sosyoekonomik düzeyi düşük yaşlı hastalarda görülür. HPV enfeksiyonları vulva kanserli hastaların %20-60’nda pozitif bulunmuştur. Bununla birlikte HPV’nin vulva kanserine sebep olduğu kesin gösterilememiştir. Kadınların vulvalarını gözlemleyerek şüpheli bir lezyonu doktorlarına bildirmeleri gerekir. Kesin tanı lezyondan alınan biyopsi ile konur. Hastalığın evresine göre cerrahi, radyoterapi, kombine veya destekleyici tedaviler uygulanmaktadır. Vajina Kanseri Son derece nadir bir kanser olup tüm jinekolojik kanserlerin %1-2’sini oluşturur. En sık 60 yaş üstündeki menopoz sonrası kadınlarda görülür. Sebebi bilinmemektedir. Fakat daha önce pelvik radyoterapi tedavisi almış olanlarda vajina kanseri görülme sıklığının artmış olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Vajinal kanama ile kendini gösterir, kötü kokulu akıntı ve idrar yolları ile ilgili şikayetler olabilir. Şüpheli lezyondan alınan biyopsi ile konur. Vajinal kanserin (özellikle yassı epitel hücreli tipin) primer tedavisi radyoterapidir. Ancak vajina 1/3 üst kısmındaki erken dönem kanserde cerrahi veya radikal radyoterapi uygulanabilir. Serviks kanseri risk faktörlerini anlatınız. 43 GENİTAL ENFEKSİYONLAR Dr. Ümit AYDOĞAN, Dr. Adem PARLAK Genital enfeksiyonlar hiç bulgu vermeyen belirtisiz hastalıklardan vajinal akıntı, ülseratif genital hastalık, siğil, pelvik ağrı gibi çok değişik ve farklı şikayetlerin oluşmasına neden olan bakteriyel, mantar veya viral etkenlerle oluşan hastalıklardır. Herpes Simpleks Virus (HSV) Genital herpes, HSV tip 1 ve 2’nin neden olduğu aynı zamanda cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH)’tır. Çoğu genital herpes HSV tip 2 ile oluşmaktadır. Bulgular oluşunca, tipik olarak genitaller veya rektum çevresinde bir veya çok sayıda kabarcık gözlenir. Bu kabarcıklar patlayabilir, ilk meydana çıktıktan 2-4 hafta içerisinde iyileşebilen hassas ülserler bırakabilir. Amerika Birleşik Devletlerinde genital herpes görülme sıklığı 14-49 yaş arasında %16.2 olarak bildirilmiştir. Genital herpes enfeksiyonu kadınlarda daha sıktır. HSV tip 2 ile enfekte hastaların çoğu hastalığının farkında değildir. İlk atakta belirti ve bulgu verirse oldukça aşikardır. İlk atak virüsün bulaşmasından sonraki 2 hafta içerisinde meydana çıkar ve tipik olarak 2-4 haftada iyileşir. İlk ataktaki diğer belirti ve bulgular ağrılı lezyonlar, ateş ve grip benzeri belirtilerdir. Herpesi tamamen tedavi eden bir tedavi yoktur, fakat antiviral tedaviler bu süreyi kısaltabilir ve bulaşı önleyebilir. Şankroid Şankroid, Haemophilus ducreyi adlı bakterinin neden olduğu ve ağrılı, inatçı genital ülserlere yol açan cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Şankroid vakalarının sayısı son zamanlarda artmıştır. Belirtiler enfeksiyondan 3-7 gün sonra başlar. Genital organlar ve anüs çevresindeki küçük, ağrılı kesecikler patlayarak yüzeysel ülserler oluşturur. Ülserler büyüyüp birleşebilir. Kasıktaki lenf düğümleri duyarlıdır, bunlar büyür ve birleşerek apse oluşturur. Apsenin üstündeki deri kızarır, parlaktır ve patladığında içinden irin çıkar. Şankroid tanısı; görünüme ve başka ülser nedenleri için yapılan test sonuçlarına bağlıdır. Ülserden irin örneği alınması ve laboratuarda bakterinin üretilmesi teknik açıdan güçtür, ancak tanı koymada yardımcı olabilir. Tedavisinde en az bir hafta süreyle antibiyotik tedavisi uygulanır. Büyümüş lenf düğümünden irin enjektörler ile alınabilir. Mümkünse cinsel ilişkide bulunduğu bütün partnerler bulunarak muayene edilmeli ve gerekirse tedavi edilmelidir. Sifiliz Sifiliz ilk olarak 15. yüzyılda tanımlanmış, bilinen en eski cinsel yolla bulasan enfeksiyondur. Etkeni Treponema pallidum adlı bir bakteridir. Günümüzde bu enfeksiyonun sıklığı tüm dünyada giderek artmakta ve her 100.000 kişiden 20’si enfekte olmaktadır. Görülme sıklığı, özellikle büyük şehirlerde yüksektir. Deri ülserleri oluşturabilen CYBH’dir. Sifiliz üç evreli bir hastalıktır. Deri bulgularının yanında, sistemik yayılım göstererek doku ve organlara yerleşen, daha sonra bir süre sessiz kalarak kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi tutulumu ile bu organlara ait belirtiler gösteren bir hastalıktır. Birçok cinsel yolla bulaşan enfeksiyonda oldugu gibi, sifilizde de enfeksiyonun anneden bebeğe bulaşması söz konusudur. Günümüzde tanı, serolojik temele dayanan non-treponemal (RPR, VDRL) ve treponemal (FTA-ABS, TPHA) testlerle koyulmaktadır. Tedavi süresince cinsel ilişkiden kaçınmak veya cinsel ilişki süresince doğru bir şekilde kondom kullanmak bu hastalıktan kaçınmanın en emin yoludur. Ancak, sifilizdeki enfektif lezyonlarla doğrudan temas eden kişi de enfekte olabileceğinden, kondom kullanımı her zaman koruyucu olmayabilir. 44 Lenfogranuloma Venereum Klamidya trakomatis’in bazı türleri, cinsel ilişki sırasında, derideki çok ince kesiklerden girerek, lenfogranuloma venerum (LGV) olarak bilinen hastalığa neden olmaktadır. Bu hastalığın kasık lenf nodüllerinin şişmesinden, ateş ve titremeye kadar birçok evresi bulunmaktadır. Aylar veya yıllar içinde LGV; diger lenf nodüllerine de yayılarak, ağrı, şişme ve cilt bozuklukları gibi sorunlara neden olmaktadır. Bir süre sonra lenfatik direnajın bozulması üzerine, rektum ve genitallerde elefantiazis olarak isimlendirilen klinik ile sonuçlanabilir. Klamidya aynı zamanda sık idrar yapma, idrar yaparken zorlanma ve akıntıya sıklıkla neden olur. Tanı, klamidyaların hücre kültüründe izolasyonu, üretral ve servikal kazıntılarda antijen arama veya yine aynı örneklerde ya da idrarda nükleik asit arama yöntemleri ile konulur. Granuloma Inguinale Calymmatobacterium granulomatis (Donovan basili)’in neden olduğu bir hastalıktır. İnkubasyon periyodu 2-3 aydır. Özellikle erkeklerde ve homoseksüellerde daha sık görülen bir hastalıktır. Cinsel temastan yaklaşık 6 hafta sonra genital bölgede ağrısız, kırmızı kabartılar ortaya çıkar ve bunlar büyüyerek ülserleşir. Ülserler tüm genital bölgeye, makat civarına ve kasıklara yayılır. Lezyonlar iz bırakarak iyileşir. Kasıklarda şişlikler ve bu şişlikliklerde gelişen karnıbahar benzeri deri kabartıları da görülebilir. Tanı yaradan alınan materyalin miksroskobik incelenmesi ve kültürü ile konulur. Bakteriyel Vajinozis (BV) Normal olarak vajinada bulunan laktobasillerin yerini yüksek konsantrasyonda anaerobik bakterilerin (Gardnella vajinalis, Ureaplasma, Mycoplasma) almasıdır. BV kötü kokulu bol bir akıntıya sebep olabilir, bazı kadınlarda da herhangi bir şikayete neden olmayabilir. BV ile ilişkili olan durumlar çok sayıda erkek ya da kadın partner olması, yeni bir cinsel partner olması, vajinal duş, kondom kullanılmaması ve vajinal laktobasillerin yokluğudur. Hiç cinsel yaşantısı olmayan kadınlarda da BV görülebilir. BV tanısı, klinik bulgulara veya laboratuvarda akıntıdan Gram boyama yapılarak mikroskopta incelenmesi (kesin tanı yöntemi) ile konmaktadır. Vajinal sıvıya %10’luk KOH ilavesi sonrası ya da öncesinde balık kokusu olması (whiff testi) bakteriyel vajinozis için tanısaldır. Tedavi yakınması olan kadınlara önerilmektedir. Vajinal duş önerilmez. Belirtileri olan BV olan tüm gebe kadınlar tedavi edilmelidir. Vulvovajinal Mantar Enfeksiyonları Çoğunlukla Candida albicans denilen mikroorganizma tarafından oluşturulmaktadır. Tipik olarak kaşıntı, vajinal bölgede acı hissi, cinsel ilişki sırasında ağrı, idrar yaparken ağrı ve anormal vajinal akıntı (beyaz ve parçalı) yakınmalarına neden olur. Komplike olmayan mantar enfeksiyonları kısa süreli (1-3 günlük) uygulamalar ile tedavi edilebilir. Topikal (krem ya da fitil) uygulamaları ile %80-90 başarılı olmaktadır. Mantar enfeksiyonları genellikle cinsel ilişki yoluyla alınmaz. Eş tedavisi gerekmez. Ancak erkekde kaşıntı ve kızarıklık gibi bulgular varsa topikal tedaviler kullanılabilir. Trikomoniasis Trikomonas enfeksiyonunun etkeni tek hücreli bir parazit olan Trichomonas vaginalis’tir. Bu etken, ilk olarak 1836 yılında bulunmuş ve cinsel yolla bulaşan bir mikroorganizma olduğu kanıtlanmıştır. Görülme sıklığı %2’dir. Kadın ve erkeklerde en sık 15-40 yaşlarında görülür. Trikomonas enfeksiyonu, özellikle erkeklerde çoğu kez belirtisiz seyretmekle birlikte, kadınlarda vajinit, erkeklerde de daha nadir olmak üzere üretrit etkenidir. Vajinitin en önemli özelliği, sarı-yeşil renkte, bol miktarda ve köpüklü akıntı ile seyretmesidir. Semptomatik hastalarda vajina ve vulvada kaşıntı da olabilir. Tanı, vajinal veya üretral akıntıdan hazırlanmış taze preparatların, mikroskop altında incelenmesiyle gerçekleştirilir. 45 Gonore (Bel Soğukluğu) Gonore, genitoüriner yolların (özellikle üretra ve serviks) enfeksiyon hastalığıdır ve etkeni Neisseria gonorrhoeae’dir. Yapılan araştırmalarda, sıklıkla 15-24 yaş arası genç erkeklerde görüldüğü bildirilmiştir. Gonore, etken ile enfekte olan bir kişiyle korunmasız cinsel ilişkiye girilmesi sonucu bulaşmaktadır. Aynı etken, enfekte annelerin doğum kanalından geçerken bebeklere de bulaşıp, gözde inklüzyon konjunktivitine neden olabilmektedir. Enfekte olan erkeklerin bazılarında enfeksiyon belirtisiz seyretmekle birlikte, idrar yaparken yanma, normalden daha sık idrara gitme ve penisten pürülan akıntı gözlenebilir. Enfekte kadınların çoğunda enfeksiyon tamamen belirtisizdir nadiren yeşilimsi sarı renkte bir akıntı görülebilir. Bu enfeksiyonun en tehlikeli yönü pelvik enfeksiyona yol açarak şiddetli ateş, karın ağrısı, infertilite ve hatta ölüme sebebiyet verebilmesidir. Kesin tanı, enfeksiyon bölgesinden (üretra, serviks, rektum, boğaz, göz) eküvyon ile alınan örnekten, bakterinin izole edilmesi ile olasıdır. Son yıllarda gonore tedavisinde tek dozluk tedavi rejimleri kullanılmaktadır. Tedavi sırasında cinsel ilişkiden kaçınmak veya cinsel ilişki süresince doğru bir şekilde kondom kullanmak bu hastalıktan sakınmanın en emin yoludur. Human Papilloma Virüsü (HPV) Hem erkeklerde hem de kadınlarda, cinsel temas ile bulaşan en yaygın hastalıklardan bir tanesidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 15 ile 49 yaşları arasındaki kadın ve erkeklerin %10 ile 20 kadarının HPV enfeksiyonu geçirdiği rapor edilmektedir. Yapılan araştırmalar sonucu serviks kanseri oluşumunda ana etken olduğu saptanmıştır. HPV, rahim ağzında ve mukozalarda (ağız içi ve vajina içi dokusu mukoza) enfeksiyon yapan ve kondilom adı verilen siğil şeklinde kitlelerin oluşumuna neden olan bir virüstür. Cinsel temasla bulaşır. Vücuda girdiğinde hücre içine yerleşir, kişinin vücudunun zayıf düştüğü zamanlarda (stres, uykusuzluk, beslenme bozukluğu gibi) enfeksiyonundan yıllar sonra bile alevlenerek rahim ağzı kanserinin gelişmesinde rol oynayabilir. Bu yüzden erken tanısı çok önemlidir. Virüs, oral ve anal ilişkiyi de içeren tüm şekilleriyle yayıldığından cinsel yönden aktif herkese bulaşabilir. HPV tip 16,18,31,33 alt genital sistem kanserlerinde rol oynadığı için yüksek riskli olarak bildirilmiştir. HPV'nin tespitinde; servikovajinal sürüntü, kolposkopik muayene ve Hybrid capture HPV DNA testleri kullanılabilir. Korunmada prezervatif ve tek eşlilik önemlidir, genital bölgelerinde siğil gibi lezyonların bulunduğu kişilerle ilişkiye girmekten kaçınılmalıdır. Tedavide vücuttaki virüs yok edilemez. Sadece oluşturduğu yaralar tedavi edilebilir. Son yıllarda HPV aşısı uygulanmaktadır. İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunun nedeni, HIV adı verilen bir virüstür. AIDS günümüzde dünya çapında bir salgın boyutuna ulaşmıştır, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2009 yılında 33.3 milyon kişinin HIV ile enfekte olduğunu bildirmiştir. AIDS'e neden olan virüsler HIV-1 ve HIV-2'dir. Cinsel ilişki, damardan uyuşturucu kullananlarda ortak enjektör kullanımıyla, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonuyla (en çok faktör VII kullanan hemofili hastalarında), bulaşma riski yüksektir. Virüs enfekte anneden çocuğa doğumdan önce plasenta yoluyla ya da doğum sırasında veya anne sütüyle bulaşabilir. Bazı kişilerde HIV enfeksiyonunun ilk bulaşmasından birkaç hafta sonra ateş, döküntüler, lenf düğümlerinde şişme ve genel rahatsızlık hissi gözlenebilir. Bundan sonra belirtilerin çoğu kaybolur, lenf düğümleri şiş kalabilir. Ek belirtiler yıllarca görülmeyebilir. Lenf düğümlerinde şişme, kilo kaybı, inip çıkan ateş, kırıklık, yorgunluk, yineleyen ishal, anemi ve ağızda bir mantar enfeksiyonu gibi enfeksiyona bağlı belirtiler yıllarca sürebilir. Kilo kaybı özellikle rahatsız edici bir sorundur. Kaposi sarkomu ve Hodgkin dışı lenfoma gibi kanserler de gelişebilir. Genellikle ölüm nedeni, çok sayıda fırsatçı enfeksiyon ya da tümörün etkilerinin bir araya gelmesidir. ELİSA ile kanda HIV antikoru aranması en iyi tarama testidir. Yanlış pozitif cevap alınabileceğinden, şüpheli vakaların doğrulama testleri (western blot) ile doğrulanması gerekir. 46 Henüz virüse karşı tam olarak etkili bir ilaç veya koruyucu aşı yoktur. Varolanların tümü virüsün çoğalmasını önler ve böylece hastalığın ilerlemesini yavaşlatır. AIDS nasıl bulaşır? CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR Dr. Adem PARLAK, Dr. Ümit AYDOĞAN Amerikalı gençlerde ilk cinsel birleşme yaşı, ortalama 16 olup şehir merkezlerinde yaşayan gençlerde bu oran daha düşüktür. Geç adolesan dönemi genç erişkinliğe geçişle sona erer ve yüksek cinsel aktivite ile CYBH’nin edinilmesi ile ilişkilidir. 2003-2004 yıllarında yapılan ulusal sağlık ve beslenme incelemesi anketine göre 14-19 yaşları arasındaki bayanların %24’ünün laboratuar olarak kanıtlanmış CYBH’si olduğu ve bu hastaların; insan papilloma virusü (HPV, %18), klamidya trakomatis (%4), trikomonas vajinalis (%3), herpes simpleks virüs tip 2 (HSV-2, %2) veya N. gonore’dir. Risk Faktörleri Davranışsal Davranışsal faktörler ergenler arasında CYBH yayılması için artmış risk faktörü olsa da biyolojik faktörlerde bu süreçte rol almaktadır. CYBH ile ilişkili olduğu saptanan davranışsal faktörler şunlardır; • İlk cinsel ilişkiden sonra geçen süre, özelikle insan papilloma virüsü (HPV) açısından; 14-17 yaşlarındaki kentlerde yaşayan bayanların ilk cinsel aktivite sonrasındaki bir yıl içerisinde CYBH oranının %25 olduğu bildirilmiştir. • Erken ve orta ergenlik dönemleri arasında yapılan cinsel aktivite, özelikle klamidya trakomatisin açısından yüksek risk taşımaktadır. • Çok sayıda cinsel eş kullananlar • Yeni cinsel eşi olmak • Çok sayıda cinsel eşi olan cinsel bir eşe sahip olmak • Düzensiz kondom kullanımı • Alkol ve diğer ilaç kullanımı (bağımsız bir risk faktörü olmasından ziyade bu faktörü kötü korunma veya çok sayıda cinsel partner takip eder) Biyolojik Çok sayıda biyolojik faktörün CYBH’lara yatkınlığa neden olduğu öne sürülmüştür. Bu faktörlerden biri puberteden sonra gelişimini tamamlayan serviks dış kısmındaki dokunun gelişimini tamamlayamamasıyla karakterize servikal ektopi veya servikal olgunlaşmanın olmamasıdır. Gelişimini adolesan dönemde tamamlamamış bu doku N.gonore, C.trakomatis ve HPV gibi cinsel yolla bulaşan organizmaların kolonizasyonu için daha duyarlıdır. Lokal koruyucu bir antikor olan salgısal immünglobulin A’nın diğer bir biyolojik faktör olduğu kabul edilir. Ergenlerin servikal mukuslarındaki salgısal immünglobulin A erişkin bayanlardan daha düşük olduğu bildirilmektedir. Değerlendirme Rutin cinsel aktivitenin değerlendirilmesi CYBH bakımı ile ilişkili olan gerekli bir adımdır. Muayeneler esnasında ergenlerin büyük kısmı CYBH bulaşma riskleri hakkında sorgulanmamaktadır. Yeni hastalarda bu başarısız durum mutlaka irdelenmeli ve risk faktörleri belirlenmelidir. 47 Cinsel öykü; riskli davranışları belirlemeli, açık ve yargılayıcı olmadan alınmalıdır. Ergenlerden kesin bir cinsel öykü almak için güven tesis edilmelidir. Muayene; çoğu durumda dikkatli bir cinsel öykü, belirtilerin gözden geçirilmesi ve hastadan sağlanan tarama testleri rutin pelvik muayenenin yerini almaktadır. Çoğu ergen için pelvik muayene anksiyete ve rahatsızlığa neden olmaktadır. CYBH testlerinden ziyade, genital muayene özel belirtisi olanlarda veya ayrıcı tanının tamamlanması maksadıyla yapılabilir. Klinik Bulgular CYBH’ların değerlendirmesinde ortaya çıkan belirti ve bulguların temel alınarak değerlendirilmesi en yararlı yaklaşımdır. Bu klinik öykü, muayene ve laboratuar testler için öncülük eder. CYBH ile ilişkili bu belirti ve bulgular erişkinlerden farklı değildir. Klinisyenler CYBH’ların sıklıkla belirtisiz veya minimal belirtili olduğunu akılda tutmalıdırlar. Akıntı; üretral/vajinal akıntı ve dizüri gonore, klamidya, trikomonas, bakteriyel vajinozis ve kandida için karakteristiktir. Ergen ve genç erişkinlerde Mycoplazma genitalum CYBH akıntısının kaynağı olarak artış göstermektedir. Genital herpes bazen dizüri, darlık, mukoid akıntı ile birliktedir, fakat genellikle diğer genital lezyonlarla ilişkilidir. Akıntının rengi (şeffaf, mukoid, sarı, yeşil gibi) etyoloji hakkında güvenilir bilgi vermez. Ülser; ABD‘de genital herpes, ergenlerdeki genital ülserin en sık nedenidir. Belirtili genital herpes sıklıkla HSV tip 2 ile birlikte HSV tip 1 nedeniyle oluşmakta ve sıklığı artmaktadır. Bu birlikteliğin oralgenital temas nedeniyle oluştuğu ileri sürülmektedir. Ayrıca primer sfiliz özellikle seks işçileri veya kokain kullanıcılarında önemli tanılardan birisidir. Ergenlerdeki genital ülserin az bir nedeni şankroid olarak bilinen lenfogranuloma venerum ve granuloma inguinale’dir (kalimmatobakteryum granulomatis). Pelvik inflamatuvar hastalık; genital gonore ve klamidya enfeksiyonlarının sekeli olarak sıklıkla oluşmaktadır. Sık yapılan vajinal duş pelvik inflamatuar hastalık riskini artırmaktadır. Dermatolojik rahatsızlıklar; CYBH’ların en sık primer dermatolojik görünümü HPV nedeniyle oluşan genital siğillerdir (kondiloma aküminata). HPV tip 6 ve 11 genital siğillere sıklıkla neden olan tiplerdir. Ciltte döküntü; sekonder sifilizin sık bir bulgusudur. Kondiloma lata, sekonder sifilizin diğer dermatolojik belirtisidir. Ağız ve perine gibi sıcak ve nemli bölgelerde ortaya çıkan geniş, kabarık, gri veya beyaz lezyonlardır. Ayrıca cilt döküntüsü, yaygın gonokokal enfeksiyonun da sık bir belirtisidir. Cinsel aktiviteyle bulaşan pedikulozis pubis ve skabies de de cilt bulguları gözlenebilir. Tanı ve tarama testleri; cinsel aktif ergen hastalar en az yılda bir gonore ve klamidya açısından taranmalıdırlar. 13-64 yaş arası tüm hastalara HIV taraması uygulanmalıdır. CYBH tanısında kullanılacak testler; ışık mikroskobu, kültür, seroloji, western blot ve birçok DNA veya nükleik asit amplifikasyon testleridir. Mikroskobi; Trikomonas, Bakteriyel vajinozis, vajinal kandidiyazis, gonokokal veya non-gonokokal üretrit tanısında kullanılabilir. Kültür; gonore, klamidya ve genital herpes tanısında yaygın olarak kullanılır. Seroloji; herpes simpleks virüs tip 2, sifiliz (RPR, VDRL, FTA) ve HIV için serolojik testler mevcuttur. Nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT); n. gonore ve klamidya için oldukça duyarlıdır. Tedavi; mümkünse tek doz, gözleyerek yapılan tedavi tercih edilir. Hızlandırılmış eş tedavisi; klamidya ve gonore için cinsel eşine tek doz antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. 48 Özet Bu bölümde kadın sağlığı başlığı altında kadın sağlığını etkileyen önemli hastalıklar ile fizyolojik bir süreç sonucu gelişen menopoz konuları anlatılmıştır. Kadının yaşamı sürecinde karşılaşabileceği hastalıklar kadının iş gücü kaybına, sosyal hayattan çekilmesine, sakat kalmasına veya ölümüne neden olabilirler. Sağlıklı bir yaşam için kadınları bu hastalıklar hakkında bilgilendirirken sağlık profesyonellerinin de bilinç düzeyleri artırılmalıdır. Toplumu bu konuda bilinçlendirmek için gerekirse sosyal medyadan da destek alınmalı, taramalar yapılmalı, riskli gruplar için özel önlemler alınmalıdır. 49 Kendimizi Sınayalım 1. Premature ovaryan yetmezlikle ilişkili anomali hangisidir? 6. Normal bir kadında menapoz ortalama kaç yılda meydana gelmektedir? a. FMR1 a. 48.9 b. BRSK1 (19q13.42) mutasyonu b. 51.4 c. MCM8 (20p12.3) mutasyonu c. 45.6 d. Kromozom 6 mutasyonu d. 53.5 e. Kromozom 9 mutasyonu e. 57.3 2. Ortaya çıktığı andan itibaren ileri evre olarak kabul edilen meme kanseri hangisidir? 7. Meme kanserinin erken evresi olup tanı konulduğu anda cerrahi olarak çıkarılması ile şifa sağlanan meme kanseri hangisidir? a. Meduller karsinom a. İnvaziv duktal karsinom b. İnflamatuar karsinom b. İnflamatuar karsinom c. Tubuler karsinom c. Meduller karsinom d. İnvaziv lobuler karsinom d. Tubuler karsinom e. Duktal karsinoma in situ e. Duktal karsinoma in situ 3. Serviks kanseri için risk faktörleri arasında yer almayan hangisidir? 8. Kadın genital system kanserleri içerisinde en sık görüleni hangisidir? a. Cinsel ilişki yaşının 20’den küçük olması a. Vulva kanseri b. Kondom kullanımı b. Serviks kanseri c. İkiden fazla cinsel eş c. Vajen kanseri d. Hayat boyu toplam cinsel partner sayısı d. Yumurtalık kanseri e. Seks işçileri e. Fallop tüplerinin kanseri 4. Lenfogranuloma Venerum hastalığının etkeni hangisidir? 9. Genital enfeksiyonların belirtileri arasında olmayan hangisidir? a. Klamidya trakomatis a. Pelvik ağrı b. N. gonore b. Vajinal akıntı c. HSV c. Ülseratif genital hastalık d. HPV d. Siğil e. Gardnerella vajinalis e. Sırt ağrısı 5. Gelişimini adolesan dönemde tamamlamamış servikal doku hangi mikroorganizma kolonizasyonu açısından daha hassastır? 10. CYBH tanısında kullanılmayan test hangisidir? a. E.coli a. Seroloji b. N. gonore b. Kültür c. HSV c. NAAT d. Rubella d. Anti-HAV Ig M e. Brucella e. HIV 50 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. a Yanıtınız yanlış ise “Genetik” konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde 3 Cinsel ilişki yaşının 20’den küçük olması, ilk cinsel ilişki yaşı 16’dan küçük olanlar (servikal kanser riski 2 kat artmıştır), ikiden fazla cinsel eş, hayat boyu toplam cinsel partner sayısı, seks işçileri, sigara içimi, kadının partnerinin diğer kadınlarla olan ilişkisi, serviks kanseri gelişimi riskini artırmaktadır. başlıklı 2. b Yanıtınız yanlış ise “Diğer Meme Kanserleri Tipleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. b Yanıtınız yanlış ise “Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde 3 AIDS cinsel ilişki ile, damardan uyuşturucu kullananlarda ortak enjektör kullanımıyla, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonuyla bulaşabilir. Virüs enfekte anneden çocuğa doğumdan önce plasenta yoluyla ya da doğum sırasında veya anne sütüyle bulaşabilir. 4. a Yanıtınız yanlış ise “Lenfogranuloma Venerum” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. b Yanıtınız yanlış ise “Riskli Faktörler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. b Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. e Yanıtınız yanlış ise “Duktal Karsinoma In Situ” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. b Yanıtınız yanlış ise “Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. e Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. d Yanıtınız yanlış ise “Tanı ve Tarama Testleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Ortalama menopoz yaşı yaklaşık 51 yıldır. Bununla birlikte 40-55 yaşlar arası değişebilir. Sıra Sizde 2 Meme kanseri risk faktörleri İleri yaş, kişisel meme kanseri hikayesi, ailede meme kanseri hikayesi, daha önce meme biyopsisi yapılmış olması, fertil (doğurgan) çağın uzun olması, ilk çocuğun ileri yaşlarda dünyaya getirilmesi, sosyoekonomik seviyenin yüksek olması, östrojen hormonu tedavisi görmüş olmak, doğum kontrol hapı kullanılması, alkol kullanılması, şişmanlık ve yağlı beslenme. 51 Yararlanılan Kaynaklar Van Voorhis BJ. Genitourinary symptoms in the menopausal transition. Am J Med 2005; 118 Suppl 12B:47. Gold EB, Bromberger J, Crawford S, et al. Factors Associated With Age at Natural Menopause in a Multiethnic Sample of Midlife Women. Am J Epidemiol 2001; 153:865. Pearlstein T, Rosen K, Stone AB. Mood disorders and menopause. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:279. Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 2001; 76:874. McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The Normal Menopause Transition. Maturitas 1992; 14:103. Bromberger JT, Meyer PM, Kravitz HM, et al. Psychologic distress and natural menopause: a multiethnic community study. Am J Public Health 2001; 91:1435. De Bruin JP, Bovenhuis H, van Noord PA, et al. The role of genetic factors in age at natural menopause. Hum Reprod 2001; 16:2014. Hunter MS. Psychological and somatic experience of the menopause: a prospective study [corrected]. Psychosom Med 1990; 52:357. Henderson KD, Bernstein L, Henderson B, et al. Predictors of the timing of natural menopause in the Multiethnic Cohort Study. Am J Epidemiol 2008; 167:1287. Barnabei VM, Cochrane BB, Aragaki AK, et al. Menopausal symptoms and treatment-related effects of estrogen and progestin in the Women's Health Initiative. Obstet Gynecol 2005; 105:1063. Stanford JL, Hartge P, Brinton LA, et al. Factors influencing the age at natural menopause. J Chronic Dis 1987; 40:995. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: The impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011; 61:212. Miro F, Parker SW, Aspinall LJ, et al. Origins and consequences of the elongation of the human menstrual cycle during the menopausal transition: the FREEDOM Study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4910. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. Hale GE, Zhao X, Hughes CL, et al. Endocrine features of menstrual cycles in middle and late reproductive age and the menopausal transition classified according to the Staging of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3060. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Available at: www.nccn.org (Accessed on May 15, 2012). Gnant M, Harbeck N, Thomssen C. St. Gallen 2011: Summary of the Consensus Discussion. Breast Care (Basel) 2011; 6:136. National Institutes of Health. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference statement: management of menopause-related symptoms. Ann Intern Med 2005; 142:1003. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol 2011; 22:1736. Woods NF, Mitchell ES. Symptoms during the perimenopause: prevalence, severity, trajectory, and significance in women's lives. Am J Med 2005; 118 Suppl 12B:14. Türkiye meme vakfı. meme sağlığı bilgileri. http://www.memekanseri.org/memeb.php Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al. Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 4055 years of age. Am J Epidemiol 2000; 152:463. Current 2010 Güncel tanı ve tedavi. Bölüm: Meme Hastalıkları. Kenan Sağlam, Ümit Aydoğan, Adem Parlak. Cutler WB, Garcia CR, McCoy N. Perimenopausal sexuality. Arch Sex Behav 1987; 16:225. 52 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2008. US Department of Health and Human Services, Atlanta, GA 2009 Obstetrik, Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji, 2001 M. Sinan Beksaç, Namık Demir, Acar Koç, Atıl Yüksel Johns Hopkins Jinekoloji ve Obstetrik El Kitabı, 2000 Çeviri editörleri: Kubilay Vicdan, Ahmet Zeki Işık Nuri. Niccolai LM, Ethier KA, Kershaw TS, et al. New sex partner acquisition and sexually transmitted disease risk among adolescent females. J Adolesc Health 2004; 34:216. Current Therapy in Obstetrics and Gynecology, 2000 Edward J. Quilligan Frederick P. Zuspan Peterman TA, Tian LH, Metcalf CA, et al. High incidence of new sexually transmitted infections in the year following a sexually transmitted infection: a case for rescreening. Ann Intern Med 2006; 145:564. www.saglikvakfi.org.tr Cinsel yolla bulaşan hastalıklar. Katılımcı kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. http://sbu.saglik.gov.tr/tusp/turkce/yayınlar/pdf_d okumanlar/05_CYBE.pdf Hoebe CJ, Rademaker CW, Brouwers EE, et al. Acceptability of self-taken vaginal swabs and first-catch urine samples for the diagnosis of urogenital Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae with an amplified DNA assay in young women attending a public health sexually transmitted disease clinic. Sex Transm Dis 2006; 33:491. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2010. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/std/stats10/surv2010.pdf. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion: Sexually transmitted diseases in adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:891. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1. Oh MK, Boker JR, Genuardi FJ, et al. Sexual contact tracing outcome in adolescent chlamydial and gonococcal cervicitis cases. J Adolesc Health 1996; 18:4. UNAIDS Global prevalence map. report 2010. Kamb ML. Cervical cancer screening of women attending sexually transmitted disease clinics. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 1:S98. Majeroni BA, Ukkadam S. Screening and treatment for sexually transmitted infections in pregnancy. Am Fam Physician 2007; 76:265. HIV Low N, Broutet N, Adu-Sarkodie Y, et al. Global control of sexually transmitted infections. Lancet 2006; 368:2001. Torkko KC, Gershman K, Crane LA, et al. Testing for Chlamydia and sexual history taking in adolescent females: results from a statewide survey of Colorado primary care providers. Pediatrics 2000; 106:E32. 53 4 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Prenatal danışmanlığın önemini anlatabilecek, Gebeliğin oluşumunu ve gebelik takibini betimleyebilecek, Lohusalık döneminde meydana gelen değişiklikleri sıralayabilecek, Aile Planlaması hakkındaki bilinç düzeyini geliştirebilecek, Kadın cinsel problemlerinin neler olduğunu listeleyebilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Prenatal Danışmanlık Lohusalık Gebe Eğitimi Aile Planlaması Cinsel Problemler İçindekiler Giriş Prenatal Danışmanlık Gebelik Lohusalık Aile Planlaması Cinsel Problemler İnfertilite 54 Üreme Sağlığı GİRİŞ Kadın sağlığının bir parçası da üreme sağlığıdır. Üreme sağlığı konusunda ülkemizde malesef yeterince bilgilendirme ve eğitim yapılmamaktadır. Bu konu toplumumuza göre utanılacak, gizli tutulması gereken, problem yokmuş gibi davranılan konuların başında gelmektedir. Sağlıklı nesilleri yetiştirmenin temelleri sağlıklı çocuk sahibi olma ile atılmaktadır. Bu maksatla henüz daha gebe kalınmadan uyulması gereken bazı kavramlar vardır. Daha sonra gebe kalınması ve gebelik takiplerini izleyen bir dönem, sağlıklı doğum ve doğum sonrası bakımı anne ve bebek sağlığı açısından son derece önemlidir. İnsanların hayatları boyunca istedikleri sayıda ve sağlıklı çocuk sahibi olmaları için uymaları gereken Aile Planlaması yöntemleri son yıllarda üzerinde hassasiyetle durulan konulardan biridir. Böylece hem kadın hem de annenin daha sağlıklı bir gebelik geçirmesi amaçlanmıştır. Aile planlaması konusunda eşlerin en uygun yöntemi seçmeleri yine kendilerine bırakılmaktadır. Eşlerin sağlıklı bir cinsel yaşam geçirmeleri sağlığın bir başka boyutudur. İnsanlar cinsel problemlerini genellikle kendi başlarına yaşama eğiliminde oldukları için cinsel sağlık konusu toplumumuzda geri planda bırakılmıştır. Fakat bu problemler insan yaşantısının ileriki dönemlerinde karşılarına değişik sosyal boyutlarıyla çıkmaktadır. Bu bölümde üreme sağlığı başlığı altında bir kadının yaşamı boyunca karşılaşabileceği sorunlar ve bu sorunlarla başa çıkması için bilmesi ve uygulaması gerekli yöntemlerden bahsedilecektir. PRENATAL DANIŞMANLIK Dr. Ümit AYDOĞAN, Dr. Adem PARLAK Prenatal danışmanlığın amacı, anne için en az risk ile sağlıklı bir bebek doğurmasını sağlamaktır. Bu amaca ulaşmak için çok sayıda bileşenin başarıyla üstesinden gelmek gerekir. Böylece; • Gebelik yaşının erkenden kesin olarak tespit edilmesi • İstenmeyen sonuçlar oluşabilecek hastaların tespit edilmesi • Anne ve bebeğinin sağlık durumunun sürekli değerlendirilmesi • Mümkün olduğunca sakatlıkları önleme veya en aza indirecek girişimlerin tartışılması sağlanmaktadır. Hasta Eğitimi ve Bilgilendirme Gelişmiş ülkelerde hamile kadınların birinci üç aylık hamilelik dönemlerindeki standart doktor kontrollerinin yüzdesi, anne sağlık bakımının kalitesinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Prenatal bakım tek bir muayene değildir. Bunun yerine çok sayıda değerlendirme ve müdahaleyi içerebilen, aynı doktor tarafından yapılmasının daha uygun olduğu, belirli aralıklarla yapılan bir bakım şeklidir. 55 Prenatal bakımın sayısını öngörmek kısmen kolayken (örneğin, gebelik yaşı ve doğuma göre vizit sayısı ve zamanı belirlenir), prenatal bakımın kalitesi ve sonucunu etkileyecek bireysel müdahaleleri değerlendirmek oldukça zordur. Anne, bebek ve doğum süresince oluşabilecek sonuçları öngörebilen çok sayıda tetkik olmasına rağmen bu sonuçları tanımlayabilmek o kadar kolay değildir. Öykü ve Fizik Muayene Anne, gebelik ve fetüs açısından artmış risklerin tanımlanması çok önemlidir. Bu kadınların erken tanısı, sağlık sunucularına hastaların bu durumlarını kendileriyle tartışmaları ve yönetimi ile bazen kötü sonuç riskini en aza indirebilmek için bir şans sağlar. İdeali bu işlemin gebelik öncesi başlamasıdır. Öykü İlk prenatal vizitte hastalar sosyal, medikal ve aile öyküsü ile ilgili bilgileri paylaşmalıdırlar. Bu bilgiler obstetrik bir kayıt için başlangıç olacaktır. Bu bilgiler şu başlıkları içermelidir; • Kişisel ve nüfus bilgileri • Geçmiş obstetrik bilgileri • Tıbbi kişisel ve ailesel öykü • Geçmiş cerrahi öyküsü • Genetik öyküsü • Menstrüel ve jinekolojik öykü • Mevcut gebelik öyküsü • Psikososyal öyküler Annenin düşük doğum ağırlıklı olması erken doğum eylemi, gebelik yaşına göre küçük doğum durumlarının, bebekler için gelişebilecek komplikasyonlarla ilişkili olduğu belirtilmiştir. Tam bir öykü alımından sonra bir problem listesi hazırlanmalıdır. Bu durum dikkatsizce gözden kaçan anne ve bebek izlemi ve müdahalenin önüne geçecektir. Tahmini Doğum Tarihinin Hesaplanması Tahmini doğum tarihi; son adet tarihinin ilk gününe 7 gün eklenip, 3 ay çıkarılması ile hesaplanan bir sonraki yılın tarihidir. Kesin tarih fetal büyümenin takibiyle olan gebeliğin yönetimi ile belirlenir. Son adet tarihi bilinmiyor, mensler düzensiz veya doğum kontrol hapı kullanırken gebelik planlanıyorsa tahmini doğum tarihinin ultrason ile belirlenmesi zorunludur. Fizik Muayene Tam bir fizik muayene; uterus boyu, şekli, yumurtalık ve tüpleri özel bir dikkat ile değerlendirmeyi de içermektedir. Tecrübeli bir klinisyen muhtemel doğum anomalilerini tahmin edebilir. Başlangıç kan basıncı, kilo, boy ve vücut kitle indeksi muayenenin bir parçası olarak kaydedilmelidir. Düzensiz menstrüel siklusları olan veya fizik muayenede tahmini uterus çapının öngörülen adet tarihinden farklı olması durumunda ultrasonografik olarak tahmini doğum tarihinin hesaplanması yararlıdır. Uterus ve tüplerin şekil bozuklukları, çoğul gebeliklerin tahmininde önemlidir. Laboratuvar Testleri Tanı koydurucu fizik muayene bulgularının yokluğunda, şüpheli gebelikler laboratuvar testler ile doğrulanmalıdır. Kan veya idrarda beta-human koryonik gonadotropinin (hCG) tespiti standart testtir. 56 Rutin Tetkikler Her gebe kadında standart laboratuar testleri ilk prenatal vizitte tespit edilmelidir. Özel durumlar için risk faktörleri olan gebelerde ilave testler yapılabilir. Rh tipi ve antikor tayini, servikal sitoloji, Rubella (kızamıkcık) immunite testi, İdrar kültürü, sifiliz testi, hepatit B antijen testi, klamidya testi, tiroid fonksiyonları, İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV), Down sendromu taraması yapılmalıdır. Riskli Kadınların Tespit Edilmesi Enfeksiyon Testleri; n. gonore, tüberküloz, toksoplazmozis, hepatit C antikoru, varicella, bakteriyel vajinozis, trikomonas vajinalis, herpes simpleks virüs taraması yapılmalıdır. Kalıtsal Hastalıkların Taranması; genetik öykü kalıtsal hastalıkların taranması için kılavuzluk eder. Ayrıca kırmızı küre indeksleri, hemoglobin elektroforezi, serum fenilalanin düzeyi, fragil X sendromu varlığının araştırılması önerilmektedir. Hasta Eğitimi İlk prenatal vizit hastanın sorumluluklarının belirlenmesi, gebelik ve doğumdan beklentilerinin değerlendirilmesi için en uygun zamandır. Bu bilgiler doktor veya yardımcı sağlık personeli tarafından ve de el broşürleri şeklinde verilebilir. Bazı bilgiler her vizitte tekrarlanmalıdır. Hasta eğitimi konusundaki gerekli başlıklar aşağıda listelenmiştir. Tüm başlıklar her kadına uygulanmayabilir; Pratik Konular; • Prenatal vizitlerin sayısı ve sıklığı • Rutin gebelik takibi (örneğin anne ağırlığı, kan basıncı, uterus büyüklüğü, fetal aktivite, kalp hızı, muhtemel ultrason muayenesi) • İşten sonra sağlık sunucusuna nasıl ulaşacağı, sigorta sözleşmesi, yardımcı sağlık personelinin (ebe, hemşire) görevleri • Güvenlik konuları; telefonlarına mesaj bırakmak, elektronik mail kullanımı, aile bireyleri ile iletişim, acil durumlarda başvuracağı kişiler ve ulaşacakları telefon numaraları Vitamin, beslenme ve kilo alımı; standart prenatal multi-vitaminler demir yönünden zengin olmalı, iyi beslenen kadınlar için multi-vitaminler gerekli olmasa da dikkatlice değerlendirilmelidir. Nöral tüp defekti oluşumunu önlemek için gebe kalmadan önce ve ilk üç aylık dönemde folat kullanımı önerilmelidir. Madde kullanımı; annenin alkol kullanımı, sigara içimi veya yasa dışı ilaç kullanımı fetüs için zararlı olabilir. Bu maddeleri kullanan kadınlar mutlaka bunların bırakılması için yönlendirilmelidirler. Enfeksiyon önlemleri, çalışma hayatı, egzersiz, cinsel aktivite, doğumsal anomaliler ve genetik konular ile ilaç kullanım öyküsü sorgulanmalı ve bu başlıklarda gebeler bilgilendirilmelidir. Takip Vizitleri Her prenatal vizit muayenesi tipik olarak kan basıncı ve kilonun değerlendirilmesini, fetal büyümenin izlemi için uterus fundusunun ölçümünü, fetal kalp seslerinin dinlenmesini, fetal hareketlerin değerlendirilmesini (2. ve 3. üç aylık dönemde) ve fetal gelişin tespitini (3. üç ayda) içerir. Normal kan basıncı olan ve gestasyonel diyabet için takip edilen kadınlarda önemi tartışılsa da idrarda protein ve glukoz taraması genellikle her vizite yapılmalıdır. Gebeliğin son yarısında prenatal bakımın 2 önemli amacı preklamsi ve kötü gelişin tanınmasıdır. 57 Prenatal Vizitlerin Sıklığı; prenatal vizitlerin optimal sayı ve sıklığının ne olduğu konusunda kısıtlı veriler mevcuttur. Prenatal vizit sayısı normal bir gebelik için 28. gebelik haftasına kadar her 4-5 haftada bir, 28-36. gebelik haftaları arası her 2-3 haftada bir, sonrasında doğuma kadar haftada birdir. Diyabetik, hipertansif, düşük doğum şüphesi olan, postterm gebelik ve diğer gebeliğe bağlı istenmeyen durumları olan kadınların daha sık aralıklarla kontrole gelmeleri yararlı olabilir. 2. ve 3. Üç Aylık Dönemde Laboratuvar Testleri Nöral tüp defekti ve down sendromu için taraması, gestasyonel diyabet, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, kan sayımı ve antikor tayini, antikor taraması, Grup B beta hemolitik streptokok testleri uygulanmalıdır. Fetal değerlendirme; fetal kötü sonuçlar oluşması açısından riskli hastalar için ultrasonografi ve ekokardiyografik değerlendirme önemlidir. Şu bulgu ve şikayetler sağlık sunucusuna bildirilmelidir; vajinal kanama, vajinadan gelen sıvı sızıntıları, uterus kasılmaları, azalmış fetal aktivite, erken doğum işaretleri (düşük, hafif bel ağrısı, önceki karakterine göre artmış uterus kasılmaları, menstruasyon benzeri kramplar, ishal, artmış pelvik basınç, vajinal açık renk sıvı sızıntısı, lekelenme veya kanama). Ayrıca tıbbi veya cerrahi hastalık bulguları da bildirilmelidir. 2. ve 3. Üç Aylık Danışmanlık Doğum şekli, doğumun yönetilmesi, doğum sonrası konular, emzirme, doğum sonrası sünnet (riskler ve faydalar değerlendirilmeli) gibi konular değerlendirilmelidir. Üçüncü üç aylık dönemde konu başlıkları yukarıda verilen durumlar doktor ve gebe arasında karşılıklı tartışılmalı ve karara bağlanmalıdır. Planlanmış olan program doğrultusunda gebelik süresi sağlıklı bir şekilde tamamlanmalıdır. GEBELİK Dr. Adem PARLAK, Dr. Ümit AYDOĞAN Olgun dişi yumurta hücresi (ovum) ile erkek tohum hücresinin (spermium) birleşmesine döllenme denir. Döllenme fallop tüplerinde oluşur ve gebeliğin başlangıcıdır. Cinsel ilişki sırasında hazneye dökülen spermiumlar, uterus içine doğru ilerleyerek fallop tüplerine geçerler. Bu sırada ovulasyon ile over dışına atılan dişi yumurta hücresi fallop tüplerinin saçakları tarafından tüp içine alınır. Döllenen yumurta hormonların etkisiyle uygun hale getirilmiş olan endometriuma yerleşir. Döllenmiş yumurta hücresinden, bebek ve plasenta gelişir. Rahim dışında, genellikle tüplerde daha nadir olarak yumurtalık üzerinde ve karın boşluğunda gelişen gebeliğe dış gebelik denir. Erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Aksi taktirde gebelik tüpte sürer ve tüpün yırtılması ile sonuçlanır. Bazı kadınlarda, gelişen iki ovumun iki sperm tarafından döllenmesiyle çift yumurta ikizleri, bazen de bir spermle döllenen bir ovumun bölünerek iki bebek olarak gelişmesiyle tek yumurta ikizleri oluşmaktadır. Döllenmeyi takiben meydana gelen yapılardan biri olan plasenta normal bir gebelikte rahimin üst bölümüne, ön veya arka duvara yerleşir. Anne ile bebek arasında madde ve gaz alışverişini sağlar. Oksijen, su, besin maddelerini anneden bebeğe, bebekteki atıkları da anne dolaşımına geçirir. Hormon üretir. Bebeğin solunum, sindirim, idrar sistemine ait işlevlerini yürütür. Bebek içi sıvı dolu bir kese içinde (amnion kesesi) büyümeye başlar. Bu sıvı sürekli yenilenir. Bebeği çarpmalardan korur, simetrik olarak gelişmesine yardımcı olur, kol ve bacaklarının eğrilmesini engeller, vücut ısısını sabit tutar, fetüsün kolay hareket edebileceği bir ortam sağlar, boşaltım sistemi görevi yapar. Gebelik tanısı nasıl konulur? Kanda beta HCG (insan koryonik gonadotropin hormonu) tayini, hamilelik tanısında kullanılan testtir. Beta HCG değerinin 10 IU/mL’nin altında olması negatif olarak değerlendirilir. Bunun üzerindeki değerler pozitif olarak kabul edilir. 58 Bebeğin ultrasonografi ile görüntülenmesi veya bebek kalp sesinin duyulması da kesin gebelik tanısı koydurur. Gebelikte Ortaya Çıkan Şikayetler; bulantı-kusma, sık idrar yapma, vaginal akıntı, varisler, ödem, bacaklarda kramp, memelerde hassasiyet, kabızlık ve hemoroid oluşumunu içerir. Gebe Takibi Anne ve bebeğin tüm gebelik süresince düzenli aralıklarla gerekli muayene ve önerilerde bulunarak dikkatli bir şekilde, bir sağlık personeli tarafından izlenmesidir. Amacı; • Gebelik yaşını doğru saptayıp, bebeğin gelişimini doğuma kadar izlemek. • Annede mevcut olan ve gebelik sırasında şiddetlenebilecek hastalıkları saptayarak gerekli müdahaleyi yapmak. • Gebeliğe bağlı ortaya çıkabilecek sorunları önceden saptayarak bu sorunları önleyici tedbirleri almak ve gerekli tedaviyi sağlamak. • Anne karnındaki bebekte var olabilecek yapısal bozuklukları erken gebelik döneminde saptamak ve gerekli müdahaleyi yapmak. • Anneyi gebelik, doğum, lohusalık ve bebek bakımı konularında eğitmek ve gerektiğinde psikolojik destek sağlamak. İlk Gebelik Muayenesi Anne adayı gebe kaldığını fark ettiğinde ilk muayenesini yaptırmalıdır. Bu muayenenin amacı; anne ve bebek için risk faktörlerinin olup olmadığını saptamak, gebelik takip planını yapmak, bu takip planı çerçevesinde yapılacak muayeneler ve testler konusunda anne adayını bilgilendirmektir. İlk Gebelik Muayenesinde Yapılan İşlemler; İlk muayenede gebeliğin varlığı kesinleştirilir. Vajinal muayene ve ultrasonografi ile gebelik yaşı saptanır. Vajinal ultrasonografi ile son adetin ilk gününden sonraki 5-6. haftada uterus içinde gebelik kesesi, 7-8. haftada ise fetüs ve kalp aktivitesi görülebilir. Bu dönemde yapılan ultrasonografi ile gebelik tanısı dışında; çoğul gebelikler, rahim ve yumurtalıklarda kitle varlığı (miyom, kist gibi) ile dış gebelik olup olmadığı anlaşılır. Riskli gebelik açısından sorgulanması gereken durumlar; önceki gebeliklerle ilgili bilgiler, bu gebelikte ortaya çıkan şikayetler, anne ve baba adayının ailelerinde kalp hastalığı, diyabet, kalıtsal hastalık varlığı sorgulanmalıdır. Fizik Muayene Anne adayının ödem, varis ve memesini içeren tüm sistemler muayene edilir. Kan basıncı tespiti, vücut ağırlığı, boyu ölçülüp kaydedilir. Laboratuvar Tetkikleri İlk kez başvuran anne adayına yapılması gereken testler; anne ve baba adaylarının kan gruplarının tespiti (Rh uyuşmazlığı açısından takip), hematokrit, hemoglobin ve ortalama korpuskuler volum (MCV), idrar kültürü, tiroid fonksiyonları, sifiliz testi; klamidya testi, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), HBsAg, rubella (kızamıkçık). Fetal Ultrason Anne karnındaki bebek sayısı, bebeğin pozisyonu, amniyon sıvısı, fetüsün canlılığı, gebelik yaşı tayini, organlarının, dolaşımının, gelişiminin ve plasentasının değerlendirilmesi, down sendromu taramasında kullanılan ense kalınlığının ve burun kemiğinin değelendirilmesi, ikiz gebeliklerde plasenta sayısı ve kese sayısının belirlenmesi amacıyla kullanılır. 59 Bir Gebe Gebelik Boyunca Kaç Kez Muayene Olmalıdır? • İlk ya da erken dönem muayenesi: Gebelik yaşının ve embriyo sayısının belirlenmesi için, bebeğin yaşayıp yaşamadığını, iç ya da dış gebelik tanısını koymak için. • 11-14. haftalar arasında: Ense kalınlığı, burun kemiği varlığı ve bebekteki büyük anormalliklerin tespiti için. • 22-24. haftalar arasında: Bebekte anormallik varlığını, plasentanın yerini araştırmak ve rahim ağzı boyunu ölçmek için. • 32. haftada: Bebeğin büyümesini değerlendirmek için. • 38. haftada: Doğum zamanı gelen annenin ve bebeğin durumunun değerlendirilmesi. Bu muayeneler dışında hekim gerekli görür ise veya gebede normal dışı bir belirti olur ise ortaya çıkan yeni tabloya bağlı olarak ek muayeneler yapılabilir. Prenatal vizit sayısı normal bir gebelik için 28. gebelik haftasına kadar her 4-5 haftada bir, 28-36. gebelik haftaları arası her 2-3 haftada bir, sonrasında doğuma kadar haftada birdir. 11-14. Hafta Gebelik Muayenesi Bu gebelik haftaları arasında ultrasonografi ile bebeğin; kafa çapı ve baş-ard mesafesi ölçülerek gebelik yaşı saptanır. Mide, idrar torbası, kollar/bacaklar, eller/ayakların, burun kemiğinin varlığı görülür. Omurganın, karın duvarının yapısı incelenir ve ense kalınlığı ölçülür. Ense kalınlığının artışı, Down sendromu’nun yanı sıra kalp anomalileri ve genetik hastalıkların ilk belirtisi olabilir. Eğer çift ister ise; ense kalınlığı anne kanında bakılan beta-hCG ve PAPP-A hormonlarının düzeyleri ile birlikte değerlendirilerek çiftin Down sendromlu bebeğe sahip olma riski hesaplanır. Bu muayene sırasında; Rh (-) olan gebelerde uyuşmazlık riskini saptamak amacı ile indirekt coombs testi yapılır. Tarama Testleri: Bu testler sadece riski gösterirler, kesin tanı için 1. trimesterde bebeğin eşinden koryonik villus örneklemesi (CVS), 2. trimesterde ise bebeğin etrafındaki sıvıdan (amniosentez) örnek alıp genetik çalışma yapılması gerekir. CVS ve amniosentez, ultrasonografi altında annenin karnından ince bir iğne yardımı ile ve ağrısız olarak yapılır. 22-24. Hafta Gebelik Muayenesi Bu haftalarda yapılan ultrasonografi ile bebeğin; baş çapı çevresi, karın çevresi, uyluk kemiği uzunluğu (femur uzunluğu) ölçülerek gebelik gelişimi değerlendirilir. Kafa içi yapılar, yüz, dudaklar, omurga, göbek kordonunun karın boşluğuna giriş yeri incelenir. Plasentanın yerleşim yeri saptanır. Kalp, mide, böbrekler, idrar torbası, kollar/bacaklar, eller/ayakların varlığı görülür. Rahim damarlarının akımları incelenerek ilerleyen gebelik haftalarında preeklampsi ve bebeğin gelişme geriliği öngörülebilir. Böylelikle bebekteki belirgin yapı anormallikleri erken gebelik döneminde saptanabilir. 50 g glukoz tarama testi ile gebelikte şeker hastalığı taraması yapılır. Bu test için günün herhangi bir saatinde 50 g glukoz içiminden 1 saat sonra kan şeker düzeyi ölçülür. Kan şeker düzeyi 140 mg/dL ve üzerinde ise 100 g glukoz ile oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılır tanı bu test sonuçlarına göre konur. Kan sayımı yapılarak; kansızlık varlığı veya riski araştırılır. Rh (-) gebelerde indirekt coombs testi tekrarlanır. 32 ve 38. Hafta Gebelik Muayenesi Baş çevresi, karın çevresi ve uyluk kemiği ölçülerek gelişimi değerlendirilir. Plasentanın yerleşim yeri, amniyon sıvı miktarı, bebeğin rahim içindeki pozisyonu belirlenir. Rh (-) gebelerde indirekt coombs testi tekrarlanır. HBSAg (-) saptanan ve aşı yaptırmamış olan gebelerde HBSAg testi tekrarlanır. 60 Bu muayenelerin yanı sıra her hekim ziyaretinde; kan basıncı, ağırlık ölçülür. Ödem ve varis varlığı araştırılır. Gebenin Acilen Hekime Başvurmasını Gerektiren Durumlar; ani vajinal kanama, inatçı kusmalar, yüksek ateş, idrar yaparken yanma, şiddetli karın, bel, kasık ağrısı, el ve yüzde şişme, ani görme bozukluğu, göz önünde siyah noktaların uçuşması, idrar miktarında azalma, baş ağrısı, vajenden ani, bol miktarda sıvı gelmesi (amniyon kesesinin açılması), bebek hareketlerinin azalması halinde (normalde >10/gün), kilo alımının durması, renkli, kokulu vajinal akıntı olması halinde gebe hiç vakit kaybetmeden hekime başvurmalıdır. Doğumun Başladığını Haber Veren Belirtiler; bel ve sırt ağrıları, kanlı akıntı, su kesesinin açılmasıdır Normal gebelik süresi son adet tarihinin ilk gününden itibaren 280 gündür (10 gebelik ayı- 28 günlük lunar ay veya 40 haftadır). 38-42. haftalar arasındaki doğumlar normal süreyi gösterir. 22-38. Gebelik haftaları arasında gerçekleşen doğuma erken doğum, beklenen doğum tarihinden sonraki günlerde gerçekleşen doğumlara geç doğum denir. Gerçek Doğum Ağrılarının Özellikleri Nelerdir? Gerçek doğum ağrıları: 10 dakika içinde 2-3 defa gelen, 45-50 saniye süren, karında sertlik oluşturan şiddetli ağrılardır. Düzenlidir, sadece bir noktada hissedilmez; belde, kasıkta ve karında her noktada aynı şekilde hissedilir, şiddetleri giderek artar. LOHUSALIK Dr. Oktay SARI, Dr. Ümit AYDOĞAN Lohusalık olarak da bilinen doğum sonrası dönem, bebek ve plasentanın doğumu ile başlar. Lohusalık döneminin ne zaman sona erdiği kesin bir şekilde tanımlanmamıştır, fakat gebeliğin birçok sistem üzerindeki etkisinin sona erip bu sistemlerin gebelik öncesi dönemdeki durumlarına dönmesi için geçmesi gereken 6-8 haftalık süreyi kapsadığı değerlendirilmektedir. Bazı organlar bu süre içerisinde gebelik öncesi dönemdeki durumlarına gelmezler, gelmek zorunda da değildirler ve zamanla bu seviyeye erişirler. Bu süre bazı kadınlarda doğum sonrası 12 aya kadar devam edebilmektedir. Doğum Sonrası Normal Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler Titreme: Doğum sonrası üşümenin patogenezi net değildir; anne-bebek arasında kanama, mikroamniyotik emboli, bakteriyemi, plasentanın ayrılması nedeniyle ani termal dengesizlik nedeniyle annenin termojenik reaksiyonu, doğum sonrası vücut ısısının düşmesi ve anesteziyle ilişkili sebepler öne sürelen mekanizmalar arasında yer almaktadır. Uterus (Rahim) İnvolusyonu: Plasentanın çıkışından sonra uterus derhal içeri döner (kasılır). Miyometriyal geri çekilmeler uterus kasının başarılı bir şekilde kasılarak boynunun küçülmesini sağlar. İç içe geçmiş olan miyometriyal (rahimin içerisinde bulunan kas tabakası) kas bantlarının kasılması, miyometriyum içerisindeki damarları kasarak hemorajinin önlenmesindeki en önemli mekanizmaya neden olarak kanamayı önler. Ağır vajinal kanamayla birlikte yumuşak, batan bir uterus yetersiz uterus kasılması olduğunu düşündürür (atoni gibi). Ağır kanamanın tanısı öncelikle sağlık sunucularının sorgulamasıyla olur. Loşi: Plasenta ayrıldıktan sonra desidua basalis (yuvalanmış durumdaki ovumun altında bulunan ve plasentanın anneya ait bölümünü oluşturan kısmı) kalmaktadır. Bu desidua 2 parçaya ayrılır: yüzeyel ve derin tabaka doğum sonrası 16. günde endometrial kavitenin (rahmin en iç tabakası) içini kaplayan yeni endometriumu oluşturur. Normal dökülen ve desidua loşi rubra olarak bilinir (kırmızı, kırmızı-kahverengi) ve doğum sonrası ilk günlerde sona erer. Vajinal akıntı sonrasında loşi seroza (pembemsi kahverengi) olarak bilinen gittikçe sulanan bir kıvama dönüşür ve 2-3 haftada sonlanır. Sonunda akıntı loşi alba olarak adlandırılan sarımsı-beyaz bir 61 renge dönüşür. Mikroskobik olarak loşi seröz eksuda, eritrosit, lökosit, desidua, epitel hücreleri ve bakterilerden oluşmaktadır. Bir aylık süre boyunca ortalama loşial sekresyon hacmi 200-500 mL civarındadır. Serviks (rahim ağzı): Doğum sonrası serviks, yumuşak ve sarkık olup eksternal os (rahim ağzının vajene bakan dış açıklığı) çevresinde küçük yırtıkları vardır ve geniş kalır. Serviks yavaşça kasılır, doğum sonrası ilk bir kaç gün 2-3 cm geniş kalır, bir hafta sonra 1 cm’in altına iner. Eksternal açıklık asla doğum yapmadan önceki haline dönmez, küçük, sert, düzenli dairesel açılan doğum yapmamış kadın doğum sonrası geniş, transvers, yıldız şeklinde yırtılmış hale döner. Vajina ve vulva (Kadın üreme organlarının en dış bölümü): Vajina doğum sonrası hemen genişler ve düzleşir. Yavaşça daralır fakat asla doğumdan önceki boyutuna dönmez, rugalar damarlanma ve ödem nedeniyle 3. haftada oluşur. Hymen (kızlık zarı): Caruncula hymenalis (myrtiformes, Mersin yaprağı şeklinde) olarak adlandırılan çok sayıda saçaklanmış parçaya dönüşür. Karın duvarı: Karın kasları doğum sonrası gevşer ve sıklıkla tamamen olmasa da eski haline döner. Normal kas tonusu bir kaç hafta alabilir, bazen diastazis rekti (karın kaslarında gevşeme ve ayrılma) kalabilir. Üreme hormonları: Doğum sonrasında beta-hCG (beta-insan koryonik gonadotropin)’nin tedrici artışının kaybolması normale dönüldüğünü gösterir. hCG seviyeleri termde bir gebeliği takiben gebelik öncesi düzeyine doğum sonrası yaklaşık 2-4 haftada erişir, fakat bazen bu süre uzayabilir. Doğum sonrası hCG seviyelerinin yükselmesi çok ciddiyetle üzerinde durulması gereken gestasyonel trofoblastik hastalığı düşündürür. Cilt ve Saçlar: Strialar (deri çatlağı) oluşmuşsa soluk kırmızı-gümüş renkli ve kalıcıdırlar. Elastik liflerin fazlaca yırtılması karın cildinin gevşek kalmasına yol açabilir. Doğum sonrası kloasma (gebelik maskesi) iyilmektedir. Gebelik süresince anagen (büyüme fazındaki) saçlar, telogen (dinlenme fazındaki) saçlara göre yüzde olarak daha fazla uzar. Lohusa döneminde bu oran tersine döner. Telogen saçlar doğum sonrası 1-5. aylarda dökülür. Bu kendini sınırlayan durum doğum sonrası 6-15. aylarda normal saçların oluşumuyla sona erer. Kilo kaybı: Fetus, plasenta ve amniyotik sıvının doğmasıyla ortalama 6 kg’lık bir ağırlık kaybı olur. Lohusalık döneminde uterusun kasılması, loşi ve hücre içi-hücre dışı sıvı kayıpları ile ilave yaklaşık 2.56.5 kg daha ağırlık kaybı olmaktadır. Rutin İşlemler Annenin Takibi: Ateş, kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı sık aralıklarla kaydedilmelidir. Anne uterus atonisi, fazla kanama ve iç kanama yönünden takip edilmelidir. Vajinal doğum sonrası yırtılmış damarlardan olan kanama nedeniyle pelvik hematom veya uterus yırtılması, iç kanamaya sebep olabilir. Sezeryan doğumlarından sonra iç kanama yırtık veya cerrahi kesi nedeniyle olabilir. Perine ödem, ağrı, pürülan akıntı veya açılma açısından muayene edilmelidir. Perine Bakımı (genital bölgede dış dudakların arkada birleştiği yerle makat arasında yer alan bölgedir): Bozulmuş anal sfinkteri (makat çevresindeki kaslar) olan kadınlarda perineal iyileşme tamam olana kadar laksatif (bağırsak içeriğini yumuşatan maddeler) kullanımı faydalı olabilir. İyi perineal hijyen ve yatağın ayak kısmının yükseltilmesi perineal şişlik varlığında yararlıdır. Pelvik kas egzersizleri pelvik taban kaslarının güçlendirilmesi için yardımcı olur. Laboratuar Testleri: Komplikasyon gelişmemiş hastalarda doğum sonrası hemoglobin tayini yersizdir. Doğum öncesi anemi veya kanama olan hastalarda hemoglobin tespiti akıllıca olur. Öte yandan beyaz küre sayısı doğum sonrası 15.000 hücre/microL’e yükseldiğinden yaklaşan bir enfeksiyonu tahmin ettirmez. Klinik olarak enfeksiyondan şüphelenilen hastalara laboratuar testleri yapılmalıdır. 62 Venöz Trombozun Önlenmesi: Doğum sonrası günlerde doğum öncesine göre, sezeryanlarda normal doğuma göre daha sık görülür. Doğum sonrası ilk iki hafta en yüksek risk bulundurur, daha sonraki 4 haftada büyük bir düşüş göstererek neredeyse normal seviyelere geriler. İmmünizasyon: Doğum sonrası kadınların aşılama işlemleri ve gereklilikleri genel populasyon için tanımlananlarla benzerdir. Doğum sonrası kadınlar gebelik esnasında uygulanamayan veya uygulanmayan tüm önerilen aşıları almalıdırlar [kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR), suçiçeği, tetanoz toksoidi, difteri ve aselüler pertusis (boğmaca) (Tdap)]. Anti-D immün globulin; Rh (-) annelerin Rh (+) yenidoğanlarına Anti-D immünoglobulin uygulanmalıdır. Tercihe Bağlı İşlemler Tubal ligasyon: Kısırlaştırma doğumdan sonra veya bir süre sonra uygulanabilir. İdeal olanı anne-bebek arasındaki ilişkinin kurulup emzirmenin başlamasından sonraki 24 saat içerisinde yapılmasıdır. Rahim içi araç uygulaması kısırlaştırmaya alternatif, uzun etkili, etkili bir yöntem olup plasentanın doğrulmasının ardından 10 dakika içerisinde yerleştirilebilir. Anneye Ait Durumlar (Erken Dönem) Doğum sonrasında aşağıdaki durumlar veya gelişebilecek durumlar acilen takip edilmelidir: Ağrı Doğum sonrası ağrı: Ağrı ve yorgunluk vajinal veya sezeryanla doğum sonrası en sık karşılaşılan 2 yakınmadır. Ağrı doğum sonrası ilk haftanın sonlarına doğru kendiliğinden ortadan kalkar. Perineal ağrı: Oral kullanılan narkotik olmayan analjezikler (non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar veya asetaminofen/parasetamol 500-1000 mg, 4000 mg/günü aşmadan) perineal ağrı tedavisinde etkilidir. Lokal soğutucu tedavi: Lokal soğutma tedavileri yaygın olarak kullanılmakta olup, etkinliği hakkında kısıtlı veri mevcuttur. Meme angorjmanı (dolgunluğu): Meme angorjmanı doğum sonrasında memenin erken veya geç dönemde şişmesini tanımlamaktadır. Meme şiş, genişlemiş, hassas ve dokunmayla sıcak bir karaktere bürünür. Belirtiler ortalama 3-5. günlerde tepe yapar. Bu durum kendiliğinden bir kaç gün içerisinde iyileşir. İdrar Yapmada Zorluk ve Üriner Retansiyon Hastalar belirtisiz, düşük idrar hacimli, sık-ani idrar, yavaş ve aralıklı idrar akımlı, idrar yaparken duraklama, mesane ağrısı veya rahatsızlığı, idrar kaçırma, idrar yapmada zorlanma, tamamen idrarını yapamama hissi veya işeme hissi olmaması gibi şikayetleri olabilir. Hastalara lazım kullandırmaktan ziyade klosette yardımcı olunabilir, ılık banyo yaptırılabilir. Bunların yanında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir. Hemoroidler: Gebelik döneminde kadınların %35’inde görülen makat bölgesinde görülen bir rahatsızlıktır. Büyük bebek ve travmatik doğum risk faktörleri olarak belirtilmiştir. Belirtili hemoroidler tedavi edilmelidir. Kötü kokulu loşi: Kötü kokulu loşinin en sık sebebi epizyotomi veya laserasyon sonrası unutulan gazlı bez/spançlardır. Yabancı maddenin çıkarılması pürülan akıntının iyileşmesine yol açacaktır. Variköz venler: Doğum öncesi veya sonrası herhangi bir dönemde bulgu verebilen variköz venler için gebelik bir risk faktörüdür. Artan yaş, doğum sayısı ve aile öyküsü riski artırmaktadır. 63 Postpartum (Doğum Sonrası) Komplikasyonlar Aşırı veya uzamış postpartum kanama; aşırı postpartum kanama genellikle postpartum ilk 24 saatte oluşur, fakat postpartum periyodun geç dönemlerinde de oluşabilir (doğum sonrası 24 saat ile 12 hafta arasında). Doğum sonrası 8 haftadan daha uzun süren vajinal kanamalar sık değildir ve enfeksiyon, arta kalan gebelik ürünleri, kanama diyatezi, nadiren de koryokarsinom veya damarsal anomaliler ve diğer nedenlerle oluşabilmektedir. Uterin inversion (rahimin içe dönmesi): Uterin inversion küçülen uterusun nadir bir komplikasyonu olup obstetrik bir acildir. Eğer derhal tanınmaz ve tedavi edilmez ise ciddi kanama ve şoka neden olabilir. Postpartum preeklamsi/eklampsi: Preeklampsi/eklampsi klinik olarak ilk defa postpartum dönemde bulgu verebilir. Çoğu, doğumdan sonraki 48 saat içerisinde oluşur. Postpartum ateş ve enfeksiyon: Postpartum ateş postpartum ilk 24 saat hariç ilk 10 günün 2’sinde oral ısının 38 °C veya daha fazla olmasıdır. Epizyotominin bozulması: Epizyotomi enfeksiyonları genellikle deride subkutan dokuya lokalize olan enfeksiyonlardır. Doktor tarafından muayene ve tedavi edilmesi gerekir. Perineal laserasyonun tamirinin bozulması doğumun 2. evresinin uzaması, operatif vajinal doğum, mediolateral epizyotomi, 3. ve 4. derece yırtıklar ve amniyotik sıvıda mekonyum bulunması ile ilişkilidir. Vulvar ödem: Doğumdan sonra hiçte sık olmayan bir durum değildir. Çoğu olguda soğuk paketler ve diğer rahatlatıcı önlemlerle belirtiler düzelmektedir. Yara yeri enfeksiyonu: Yara enfeksiyonu sezeryanla doğumlardan sonra %2.5-16, genellikle işlemden 4-7 gün sonra oluşmaktadır. Endometrit: Endometrit vajinal doğumlara göre sezeryanla doğumlardan sonra daha sık oluşmaktadır. Mastit veya meme absesi: Emziren kadında oluşan memenin ağrılı inflamasyonu ile karakterize laktasyonel mastitdir. Mastit veya sellülit tedavi edilmezse veya tedaviye cevap vermezse meme absesi gelişir. Üriner sistem enfeksiyonu: Doğum sonrası kadınlarda üriner enfeksiyon riski artmıştır. Kateterizasyon, epidural anestezi ve vajinal işlemler gibi çok sayıda faktör suçlanmıştır. Üriner kateterler gereğinden fazla bırakılmamalıdır. Septik pelvik tromboflebit: Doğum sonrası durum septik tromboflebit gelişimi için en önemli risk faktörüdür. Bu durum doğum sonu gelişen nadir bir komplikasyondur. Anestezi komplikasyonu: Aspirasyon pnomonisi gibi genel anestezi komplikasyonları doğum sonrası ateşine yol açabilir. Nöronal analjezi postdural ponksiyon baş ağrısına (ayrıca postspinal baş ağrısı) neden olabilir. Klostridium difficile bağlı ishal: Gebelerde sıklıkla klostridium difficile’ye bağlı ishal özellikle de doğum sonrası dönemde bildirilmiştir. Belirtiler genellikle kullanılan bir antibiyotikten sonra başlar. Göğüs ağrısı: Doğum sonrası göğüs ağrısı kardiyovasküler, pulmoner, gastrointestinal sistem veya kas iskelet sistemi hastalıkları ile panik atak veya depresyonun bir bulgusu olarak meydana çıkmaktadır. Pelvik kuşak ve diğer kas-iskelet sistemi ağrıları: Doğum öncesi ve sonrası ortaya çıkabilen pelvik kuşak sendromu (her üç pelvik noktada ağrı) veya tek/çift taraflı sakroiliak eklem ağrısı simfizis pubis hareketinden kaynaklanır. Kontrasepsiyon (doğum kontrolü): Çoğu kadın doğumdan 6 hafta sonra cinsel ilişkide bulunabilir. Bu nedenle kontraseptif planlar hastaneden ayrılmadan önce yapılmalı ve ovulasyonun doğumdan sonra en erken 25. günde başlayabildiği değerlendirildiğinde doğumdan 3 hafta sonra başlanmalıdır. Doğum sonrası kontrasepsiyon danışmanlığı, kullanımı artırmakta ve istenmeyen gebelikleri azaltmaktadır. 64 AİLE PLANLAMASI Dr. Adem PARLAK, Dr. Ümit AYDOĞAN Aile planlaması; evli çiftlerin istedikleri zamanda istedikleri kadar çocuk sahibi olmaları, gebelik planlamadıkları durumlarda da bu gebeliklerin önlenmesi şeklinde tanımlanabilir. Bireyin ne zaman, kaç çocuk sahibi olacağına karar vermesi insani bir haktır. Aile planlaması hizmetlerinden yararlanarak bu hakkı kullanan kişi, dolayısıyla aile ve toplum daha mutlu ve sağlıklı bir yaşam sürdürmektedir. Önemi: • İstenmeyen ve planlanmayan gebelikleri önler. • Birey ve çiftin üreme sağlığı ile ilgili konularda bilgilenmelerini sağlar. • Anne ve çocuk sağlığını korur. • Gebelik ve doğumların uygun yaş, aralık ve sıklıkta yapılmasını sağlayarak kadının analık nedeniyle hastalanma ve ölüm riskini azaltır. • Bebeklerin doğum öncesi ve sonrası hastalık, sakatlık ve ölüm oranlarını azaltır. • Anne ve çocukların sağlığını koruyarak mutlu ve refah içinde yaşayan ailelerin oluşmasında katkıda bulunur. • İstediği halde çocuk sahibi olmayan çiftlere yardımcı olur ve onların tıbbi olanaklardan yararlanmalarını sağlar. • Çocukların gereksinimlerinin (eğitim, sağlık, beslenme, barınma giyim vb.) daha kolay karşılanmasını sağlar. • Çiftleri istenmeyen gebeliklerin olumsuz sonuçlarından korur. • Cinsel ilişkilerin gebelik korkusu olmadan yaşanmasını sağlar. • Ailenin ve toplumun sağlığına, mutluluğuna ve ekonomisine katkı sağlar. Gebelikten Korunma Yöntemleri Gebelikten korunma yöntemlerinin tümünün işleyiş esası, kadının yumurta hücresi ile erkeğin üreme hücresinin (sperm) buluşmasını ve birleşmesini engellemektir. Kadının ve erkeğin kullanabileceği doğum kontrol yöntemleri aşağıda anlatılmıştır. Acil Korunma/Ertesi Gün Hapı Ertesi gün hapı olarak bilinen acil kontrasepsiyon, gebeliği önlemek için kullanılan ilaçları ifade eder. Doğum kontrol hapları unutulduğu sabah, ilişki esnasında kondomun yırtıldığı durumlarda, istenmeyen cinsel ilişki veya diğer nedenlerle (cinsel saldırı, istismar gibi durumlar) kullanılır. Bunun için eczanelerde satılan iki türlü hap vardır. Başarılı sonuç alabilmek için cinsel ilişkiyi takiben ilk 72 saat içinde kullanılmalıdır. Ayrıca sağlık çalışanları tarafından yerleştirilen bakırlı rahim içi araçlarda acil kontrasepsiyon amacıyla kullanılabilmektedir. Uygulamalarda karın ağrısı, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, memelerde gerginlik, hazneden düzensiz kanama ve lekelenme gibi başka yan etkiler de görülebilmektedir. Acil gebelikten korunma uygulamaları, bir aile planlaması yöntemi değildir. Ancak art arda iki korumasız ilişkide de kullanılabilir. 65 Doğum Kontrol Hapları Gebeliği önlemek için her gün bir tane içilen ve içinde kadınlık hormonları bulunan haplardır. Bir de tek hormon içeren “mini haplar” da vardır. Bunları lohusa anneler de kullanabilir, bebeği 6 haftadan küçük olan anneler için uygun değildir. Genellikle bir pakette 21 tane hap bulunur (Ayrıca 7 adet demir hapı içeren 21+7’lik veya 4 adet demir hapı içeren 24+4’lük paketleri vardır). Yumurtlamayı önleyerek, rahim ağzı salgısını koyulaştırıp erkek tohum hücresinin geçişine engel olarak ve rahmin iç tabakasını inceltip döllenmiş yumurtanın yerleşmesini engelleyerek etkisini göstermektedir. Haplar düzenli olarak kullanıldığında başarısızlık oranı %0.1 civarında olmasına rağmen gerçekte ilk bir yılda %9 oranındadır. Bırakıldığında, kadın kolayca gebe kalabilir. Bu hapları hiç gebe kalmamış kadınlar da kullanabilirler. Her gün unutulmadan kullanılması gerekir. Düzenli (her gün) kullanılmazsa, koruyucu değildir. Gebeliği Önleyici İğneler Gebeliği önleyici iğneler; aylık ve üç aylık kullanım şekliyle 2 çeşittir. Aylık İğneler: Gebeliği önlemek amacıyla kas içine enjekte edilen ve içinde kadınlık hormonları (östrojen, progestron) olan maddelerdir. Ayda bir kez uygulanır. Yumurtanın gelişmesini ve yumurtlamayı engelleyerek, rahim ağzındaki salgıyı koyulaştırarak erkek tohum hücrelerinin rahim içine geçişini önleyerek ve rahim iç tabakasını gebeliğe elverişsiz hale getirerek etki gösterirler. Doğru ve düzenli uygulandığında, %99 etkilidir. Kullanımı kolaydır. Ayda bir kez iğne olmak yeterlidir. Adet sancılarını ve kanamayı azaltır, dolayısıyla kansızlığı önler. Emziren anneler için uygun bir yöntem değildir. Kalıcı etkisi yoktur, kadın iğneyi bıraktıktan sonra kolaylıkla gebe kalabilir. Üç Aylık İğneler: Gebeliği önlemek amacıyla kas içine enjekte edilen ve içerisinde bir kadınlık hormonu (progestron) olan maddelerdir. Üç ayda bir uygulanmaktadırlar. Rahim ağzı salgısını koyulaştırarak ve erkek tohum hücrelerinin geçişini önleyerek, rahim iç tabakasının ince kalmasını sağlayarak gebeliğe elverişsiz hale getirerek ve yumurtlamayı engelleyerek etkilerini gösterirler. Doğru ve düzenli uygulandığında %99 etkilidir. Kullanımı kolaydır. Üç ayda bir kez iğne olmak yeterlidir. Genelde adet sancılarını ve kanamayı azaltır, dolayısıyla kansızlığı önler. Emziren anneler için uygun bir yöntemdir. Doğumdan 40 gün sonra uygulanabilir. Kalıcı etkisi yoktur. Doğurganlığın geriye dönüşü, kullanımı bıraktıktan sonra yaklaşık 9 ay içinde olur. Cilt Yamaları Doğum kontrolü için tasarlanmış olan cilt yamaları, doğum kontrol hapları gibi östrojen ve progesteron içeren iki hormon içerir. Yamalar doğum kontrol hapları kadar etkilidirler ve bazı kadınlar tarafından her gün alınmadığı için tercih edilmektedirler. Amerika Birleşik Devletlerinde kullanılan ‘ortho evra’ tek deri yama doğum kontrol yöntemidir. Yamalar bir hafta boyunca üst kol, omuz, sırtın üst kısmına veya kalçalara uygulanır. Bir hafta sonra eskisi çıkarılıp yeni bir yama yapıştırılır ve üç hafta boyunca bu şekilde tekrarlanır. 4. hafta süresince, yama uygulanmaz. Vajinal Halka Esnek plastik vajinal halka östrojen ve progesteron içerir. Halka vajinaya yerleştirilir ve hormonlar yavaşça vücuda emilir. Gebeliği, doğum kontrol haplarına benzer etkiyle önler. Halka üç hafta süresince vajinada kalır ve son hafta çıkarılır. Halka hissedilmez ve kadınlar tarafından kolayca takılıp çıkartılabilir. Eğer istenirse halka ilişki esnasında 3 saate kadar vajinadan çıkarılabilir. Risk ve yan etkisi doğum kontrol hapları ile benzerdir. 66 Deri Altı Çubuğu/İmplant Deri altına yerleştirilen ince, yumuşak plastikten yapılmış 1 adet kapsüldür. İçinde gebelikten koruyucu etkiye sahip kadınlık hormonu bulunur. Kolda dirseğin ön-iç yüzüne özel iğnesi ile uygulanır. Kapsüllerin içindeki hormon vücuda düzenli olarak salınır. Böylece ovumun gelişimini ve atılmasını engelleyerek, servikal mukusu koyulaştırıp spermlerin geçişini önleyerek ve rahim iç tabakasının ince kalmasını sağlayarak gebeliğe elverişsiz hale getirip gebeliğin önlenmesini sağlamaktadır. Çok güvenilir bir yöntem olup etkinliği %99’dur. Etkisi yerleştirildikten birkaç saat sonra başlar ve üç yıl devam eder. Deri altı çubuğu (implant), adetin ilk 7 günü içinde ve doğumdan 40 gün sonra uygulanabilir. İçerdiği hormon, 3 yıllık süre sonunda biter, kapsül cilt altından yine sağlık personeli tarafından çıkarılır. İstenirse bir yenisi hemen yerleştirilebilir. İmplant kapsülü cilt altında görünmez, ama elle hissedilebilir. http://www.healthywomen.org/healthcenter/birth-control Bariyer Yöntemleri Farklı yöntemlerle erkek tohum hücrelerinin rahime ulaşmasını engelleyen yöntemlerdir. Eski çağlardan beri gebelikten korunmada kullanılmaktadır. Bariyer yöntemler, özellikle kondom cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı da koruyuculuk sağlamaktadır. Kondom (Prezervatif, Kaput, Kılıf): Kondom cinsel ilişki öncesi erkeğin sertleşmiş penisine takılan; lateks veya kauçuktan yapılmış ince esnek bir kılıftır. Cinsel ilişki sırasında penisten atılan meni içerisindeki erkek tohum hücrelerinin hazneye dökülmesini ve dolayısıyla rahime ulaşmasını engeller. Düzenli ve doğru kullanıldığında %97 etkilidir. AIDS dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucudur. Her cinsel ilişki için yeni bir kondom, uygulamanın başarısını artırmak için sertleşmiş penis hazne ile temas etmeden önce takılmalıdır. İlişkiden sonra penis, sertliğini kaybetmeden geri çekilirken kondomun sıyrılmamasına dikkat edilmelidir. Böylece meninin hazneye dökülmesi önlenmiş olur. Kondomu kayganlaştırmak için spermisitler dışında yağ, krem, losyon veya vazelinli jeller asla kullanılmamalıdır. Bu ürünler kondomu eritip yırtılmasına neden olabilir. Kondom yırtılırsa veya meni hazneye dökülürse hemen acil korunma yöntemlerine başvurulmalıdır. Kondom, spermisitlerle (köpük, krem, fitil veya tablet) birlikte kullandığında gebeliğe ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı daha etkili korunma sağlar. Kadın tarafından kullanılan bariyer yöntemler; • Kadın prezervatifi (kadın kondomu) • Spermisid • Diyafram/servikal başlık’dır. Kadın Kondomu: Kadın kondomu, kadının cinsel ilişki öncesi haznesine yerleştirdiği silikon kauçuktan yapılmış ince esnek bir kılıftır. Erkek tohum hücrelerinin hazneye ve dolayısıyla rahme geçmesini engeller. Doğru kullanıldığında %95-98 etkilidir. HIV/AIDS dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucudur. Kadın tarafından ilişki öncesi hazneye yerleştirilir. Her ilişkide yeni bir kondom kullanılmalıdır. Kondomun kendisinde kayganlaştırıcı vardır. Ancak spermisid jeller veya su bazlı kremler ile birlikte kullanılabilir. Kadın kondomu yırtılırsa veya vajinadan çıkarsa hemen koruyucu krem veya jel uygulanmalı ve acil korunma yöntemlerine başvurulmalıdır. Doğum ve kürtaj sonrası da kullanılabilir. Diyafram/servikal başlık; diyafram ve servikal başlık serviks başına oturtulur, spermlerin uterusa geçmesini önler. Bu araçlar değişik ebatlarda lateks veya silikondan yapılmaktadır ve bir klinisyen 67 tarafında takılması gerekebilir. Bu araçlar spermisidlerle birlikte kullanılmalıdır ve ilişkiden sonra 6-8 saat yerinde bırakılmalıdır. Daha sonra çıkarılmalıdır. Spermisid; spermisitler, spermleri öldüren kimyasal madde içerirler. Eczanelerden reçetesiz alınabilmektedir. Jel, köpük, krem, supozituar, tablet veya ince bir tabaka gibi çeşitli formları vardır. Etkinliği, kullanıcıya göre %79-94 arasında değişmektedir. Bu nedenle tıbbi gerekçelerle gebe kalması sakıncalı olan kadınlar için ilk seçenek olmamalıdır. Rahim İçi Araçlar Rahim içine yerleştirilen plastikten yapılmış, değişik şekilleri olan, küçük bir araçtır. Bakır ve hormon içeren tipleri vardır. Hormonlu RİA’lar, gövde kısmında kadınlık hormonu içerir. Bu tür RİA’larda kanama şikayeti daha az olur. Erkek tohum hücresinin yumurtaya ulaşmasını güçleştirerek ve rahim iç tabakasını yumurtanın yerleşmesine elverişsiz hale getirerek fonksiyon görür. Uzun süre gebelikten korur ve %98 etkilidir. Takıldıktan sonra hemen korumaya başlar. Hiç çocuk sahibi olmamış kadınlar da güvenle kullanabilir. RİA çıkarıldığında kadın kolayca gebe kalabilir. Yeni doğum yapan kadınlara da güvenle uygulanabilir ve emzirmeyi etkilemez. Kürtaj sonrasında hemen uygulanabilir. RİA’lar, tiplerine göre en az 10 yıl etkilidirler. Kullanım süresi sonunda RİA değiştirilecekse hemen yenisi uygulanabilir, uterusu dinlendirmeye gerek yoktur. RİA, başka yöntem kullanmak veya gebe kalmak için çıkartılabilir. Kalıcı doğum kontrol yöntemlerinin neler olduğunu biliyor musunuz? Sterilizasyon Sterilizasyon, gebe kalmayı veya çocuk sahibi olmayı kalıcı olarak önleyen bir işlemdir. Tubal ligasyon (kadınlar için) ve vazektomi (erkekler için) en sık kullanılan sterilizasyon yöntemidir. Sterilizasyon kalıcıdır ve tüm diğer seçenekler değerlendirildikten sonra karar verilmelidir. Tüplerin Bağlanması (Tubal Ligasyon) Kadında yumurtanın geçişini sağlayan tüplerin basit bir ameliyat ile bağlanmasıdır. Bu işlemin geriye dönüşü çok zordur, bu nedenle kalıcı (geriye dönüşü olmayan) bir yöntem olarak kabul edilmelidir. Tüplerin bağlanması kadının cinsel isteğinde, adet düzeninde, üreme organlarında, vücut yapısında herhangi bir değişikliğe neden olmaz. Tüpler kapatıldığı zaman erkeğin sperm hücresi ile kadının yumurta hücresi birbirleriyle karşılaşamadıklarından döllenme olmaz. Etkinliği %99-100 arasındadır. Basit ve kolay bir ameliyatla kadını yaşam boyu gebelikten korur. İşlem yapıldıktan sonra koruyuculuğu başlar. Cinsel yaşamı etkilemez. Bu yöntem yalnızca bir daha çocuk sahibi olmak istemeyen çiftler/kadınlar için uygundur. Vazektomi Erkeğin tohum kanallarının ameliyatla bağlanmasıdır. Hekim tarafından uygulanır. Geri dönüşü kolay değildir, bu nedenle kalıcı bir koruma yöntemi olarak kabul edilir. Başka çocuk istemediğinden emin olan çiftler/erkekler için uygundur. Vazektomi işlemi, erkeğin görünümünde, cinsel arzu ve yeterliliğinde, cinsel doyumunda, penisin sertleşmesinde ve boşalmasında hiçbir değişiklik yaratmaz. Tohum kanallarının bağlanması ya da kapatılması işlemi, boşalma sırasında tohum hücrelerinin meni sıvısına karışmasını önler, böylece gebeliğin oluşması engellenir. Tohum hücreleri, zamanla testislerde yok olur. Doğru uygulandığında %100 koruma sağlar. Cinsel ilişkiyi kesintiye uğratmaz. İşlem yapıldıktan sonra yaklaşık 20 boşalma süresince ek bir yöntemle korunulmalıdır. 68 Geleneksel Yöntemler Doğal ancak etkinliği sınırlı, halk tarafından bilinen en eski yöntemlerdir. Takvim yöntemi, hazne yıkama ve geri çekme yöntemleridir. Takvim yönteminde kadın, önceki altı adet döngüsüne bakarak matematiksel olarak saptadığı doğurgan günlerinde ilişkide bulunmayarak cinsel perhiz uygular. Takvim yöntemini, adet düzensizliklerinde kullanmak uygun değildir. Ayrıca, her kadın çeşitli etkiler nedeniyle normal sınırlarda bile her ay farklı zamanlarda adet görebilir, dolayısıyla da yumurtlama zamanı aynı kalmaz. Bu nedenle takvime bağlı olarak saptanan doğurgan olmayan dönem doğru çıkmayabilir ve gebelik oluşabilir. Hazne yıkama yönteminde ise kadın, cinsel ilişkiden hemen sonra ayağa kalkıp haznesini yıkar. Böylece erkek tohum hücrelerinin hazneden dışarı boşaldığını ve içeriye kaçmasını engellediğini düşünür. Oysa bu yöntem, gebeliği önlemede tamamen etkisizdir. Çünkü erkek tohum hücreleri, birkaç saniyede rahim ucundan içeriye geçerler. Ayrıca haznedeki koruyucu ortamı bozarak akıntılı genital yol iltihapları açısından da risk oluşturur. Geri Çekme (Dışarı Boşalma); cinsel ilişki sırasında, boşalma olmadan önce penisin hazneden çıkarılarak dışarıya boşalmasıdır. Meni sıvısı hazne dışına boşaldığından erkek tohum hücresi ile yumurta hücresi karşılaşamaz. Kullanıcının kontrolündedir, ilaç ve araç gerektirmez. İlişki sırasında erkek boşalacağını fark ettiğinde penisi hazneden dışarı çıkarır ve dışarıya boşalır. Koruyuculuğu, modern yöntemlere oranla çok daha azdır. Çiftin sürekli gebe kalma endişesi yaşamasına neden olabilir. Erkeğin deneyimli olması gerekir. Bazı erkekler ilişki sırasında, boşalmalarını kontrol edemeyebilirler ve gebelik oluşabilir. Cinsel ilişkiyi kesintiye uğratır. CİNSEL PROBLEMLER Dr. Ümit AYDOĞAN, Dr. Adem PARLAK Cinsellik, insan benliğinin ve biyopsikososyal bütünlüğünün bir parçasıdır. İnsanların cinsellikten beklentileri kültürel ve sosyal durumlarıyla ilişkilidir. Sağlık sunucuları sık rastlanan cinsel problemli hastalarını değerlendirip tedavi ederken hastaların cinsel sağlık konularındaki bilgilerini ve cinsel fonksiyonlarını da sorgulamalıdırlar. Bu bölümde cinsel fonksiyon bozuklukları ve yönetimleri konusunda bilgi verilecektir. Cinsel Kimlik Cinsiyet; çoğu batı ülkelerinde, kromozom ve genital fenotipe (kadın veya erkek) göre belirlenir. Cinsiyet belirlenmesi, erkek ve kadın olmada kişinin kendisini nasıl hissettiğiyle ilgilidir. Cinsel yönlenme, cinsel eşlerin birbirini kendi cinslerinde mi yoksa karşı cinsin rolünde mi daha çekici hissetmelerine bağlıdır. Cinsel yönelmeyi kişi kendi belirler ve bireyler yaşamları sürecinde kendilerini kendi cinsleri için çekici hissettikleri farklı noktalarda olabilirler (homoseksüellik), veya bu arada bir yerde olabilirler (biseksüellik). İnsanlarda Cinsel Uyarılma Modelleri Masters ve Johnson, insanlarda cinsel uyarılma modellerini ilk defa 1966 yılında tanımlamışlardır. Bu araştırmacılar cinsel fonksiyonun fiziksel bileşenlerini 4 evrede tanımlamışlardır; heyecan, plato, orgazm ve çözülme. Daha sonra Helen Singer Kaplan psikolojik cinsel cevabı üç aşamada tanımlamıştır; arzu, heyecan ve orgazm. Cinsel Problemlerin Başlangıç Değerlendirmesi Çoğu zaman klinisyenin sormadığı veya hastaların gönüllü olarak bilgi vermek istemediği cinsel problemlerin tanı ve tedavisinden çoğu hasta fayda görmektedir. Sağlık sunucuları temkinli olmalı ve rutin olarak cinsel sağlığı sorgulamalıdırlar. 69 Cinsel sağlık irdelenirken tarama veya sade metodlarla derinlemesine incelenmelidir. Detaylı cinsel öyküden alınan cevaplardan sonra fizik muayeneye yönlendirilmeli ve uygun laboratuar testler yapılmalıdır. Doktor; cinsel öyküyü hastayı konunun içine çekecek bir yöntemle soru-cevap tarzında edinebilir: “cinsel sağlık; sağlığın bütünü için önemlidir, bu sebeple tüm hastalarıma bu konuyu sorarım. Şimdi size cinsel konularla ilgili bazı sorular yönlendireceğim”. Bu aşamada normalleştirme veya evrensel yöntemler kullanılabilir. Normalleştirme yöntemlerinde; doktor duygusal olarak yoğun yaşanılan veya sık rastlanan zor konulardaki deneyimleri ima ederek bilgi verebilir. ‘’Çoğu insan çocukken cinsel istismara veya saldırıya uğramaktadır. Sizde gençken böyle bir tecrübe yaşadınız mı?’’ Evrensel teknikte ise herkes her şeyi yaparsa gibi, kolay ve cevap verilmesi kolay sorular sorulmalıdır. Örneğin hastaya “ne sıklıkta masturbasyon yaptığı” sorusu “masturbasyon yapar mısın?” sorusunun yerine sorulabilir. Ayrıca doktor-hasta arasındaki mahremiyet korunmalıdır. ALLOW kısaltmasının neyi ifade ettiğini biliyor musunuz? Klinisyen olarak ALLOW kısaltması kullanabilir. Ask (hastalara cinsel fonksiyonları sıradan bir şekilde sorulmalıdır. Hastayı rahatsız edebilecek cinsel davranış içeren terimlerden sakınmalı. Geçmiş veya yeni cinsel ilişkileri sorgulanırken “kadınla mı, erkekle mi, yoksa her ikisiyle mi” olduğu irdelenmeli, ‘koca’, ‘karı’, ‘erkek arkadaşı’, ‘kız arkadaşı’ gibi terimlerin yerine ‘eş’ kullanılması hastaların cinsel yönelimlerini daha rahat ifade etmelerini sağlayabilir. Legitimize (onaylamak); cinsel fonksiyon bozukluğu konusunda bilimsel veriler paylaşılabilir, doktor hastanın cinsel bir problemi olduğunu onaylayabilir. Açık sorular hastanın medikal problemini ortaya çıkarabilir. Hipertansiyon ve kalp hastalıkları cinsel fonksiyonlarda değişime neden olabilir, siz herhangi bir değişim hissettiniz mi? Limitations (sınırlamalar); hastanın bilgi düzeyindeki kısıtlılıklar cinsel fonksiyon bozukluğunu kabul etmesine olumsuz etki edebilir. Ereksiyonları arasında uzun süre olan yaşlı bir hasta refrakter periyodun yaşla uzadığını bilmeyebilir. Hasta eğitimi ve hastaya güven verilmesi onun cinsel fonksiyon bozukluğunu anlamasına yardımcı olabilir. Doktorda kendi kısıtlılıklarını hastaya bildirmeli ve gerektiğinde hastayı başka bir uzmana yönlendirmelidir. Open Up (açık olmalı); detaylı bir cinsel öykü, hastanın cinsel ilgisinin değerlendirilmesi için gereklidir. Bu sorular mevcut vizitte cevaplanamıyorsa bir sonraki vizit için randevu verilmelidir. Detaylı cinsel öykü için sorulacak sorular: • Halen aktif bir cinsel yaşamınız var mı? Hiç cinsel bir deneyiminiz oldu mu? • Erkek, kadın veya her iki cinsten cinsel eşiniz oldu mu? • Geçen ay kaç farklı cinsel eşiniz oldu? Son 6 ay? Ömür boyu? • Cinsel ilişki sırasında ne kadar tatmin oluyorsunuz? (ve/veya eşiniz?) • Cinsel isteğinizde veya sıklığında veya aktivitede her hangi bir değişiklik oldu mu? • İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) için herhangi bir riskiniz var mı? (kan transfüzyonu, iğne ucu ile hasar, damar içi ilaç kullanımı, cinsel yolla bulaşan hastalık, riskli bir eş) • Hiç cinsel yolla bulaşan hastalığınız oldu mu? • HIV için hiç test yaptırdınız mı? Yaptırmak ister misiniz? • Kendinizi korumak için ne yapıyorsunuz? • Hamile kalmaya çalışıyor musunuz? (veya baba olmaya) • Oral veya anal seks yapıyor musunuz? 70 • Siz veya partneriniz (eşiniz) cinsel tatmin için alet veya madde kullanıyor musunuz? • İlişki sırasında ağrınız oluyor mu? • Kadın: orgazm olmada güçlük çekiyor musunuz? • Erkek: ereksiyon olmakta veya devamında zorluk yaşıyor musunuz? Ejekülasyon problemi yaşıyor musunuz? • Cinsel fonksiyonunuzla ilgili bir sorununuz var mı? • Değiştirmek istediğiniz cinsel bir aktiviteniz var mı? Work Together (birlikte çalışmak); bir tedavi planı yapmak için birlikte çalışılmalıdır. Bazı hastalar için ilk 4 basamak yeterli olabilmektedir. Bazı vakalar kısa bir eğitim, normal fizyoloji hakkında bazı tavsiyelerle yönetilebilir. Danışmanlık oldukça önemli ve lokal kaynaklar kullanılmalıdır. Kadın cinsel fonksiyon bozuklukları nelerdir? Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu hastalığı 4 grupta sınıflandırılmaktadır; cinsel ilgi/arzu, uyarılma, orgazm, ağrı. PRESIDE çalışmasında kadınların %44.2’sinin her hangi bir cinsel problemi olduğunu, %22.8’inin kişisel stresi olduğu rapor edilmiştir. Amerikan Psikiyatri Derneğinin mental hastalıklar tanı ve istatistik kılavuzu, 4. Baskısında (DSM-IV), kişisel strese bağlı cinsel fonksiyon bozukluğu bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Hipoaktif Cinsel İstek Azlığı Kadınlarda düşük cinsel arzu, en sık rapor edilen cinsel problemdir. 10 kadından 4’ü düşük cinsel arzu durumu yaşamaktadır. Cinsel arzu azalması her kadını rahatsız etmeyebilir, bunu rahatsızlık olarak gören kadınların sıklığı %23-61 arasında değişmektedir. Hipoaktif cinsel istek azlığı genel (genel bir cinsel isteksizlik), durumsal (önceden varolan cinsel istek şu anda yok), kazanılmış (normal bir cinsel fonksiyon periyodundan sonra başlamış), veya ömür boyu olabilir. Hipoaktif cinsel istek azlığı biyolojik, psikolojik, sosyal, kişiler arası ve çevresel birleşenlerin kompleks etkileşimi sonucu meydana gelmektedir. Hipoaktif cinsel istek azlığı olan bir kadın değerlendirilirken biyopsikososyal yaklaşım göz önünde bulundurmalıdır. Hipoaktif cinsel istek azlığını değerlendirirken öykü ve kardiyovasküler, jinekolojik, nörolojik veya endokrin hastalıklar araştırılmalıdır. Laboratuar testleri tiroid fonksiyonlarını, açlık glukozu, lipid profili ve karaciğer fonksiyonlarını içermelidir. Hormonal bir hastalıktan şüpheleniliyorsa prolaktin, total ve serbest testosteron, seks hormon bağlayan globulin (SHBG), dihidroepiandrosteron (DHEA), ve östrojen seviyeleri çalışılabilir. Hipoaktif cinsel istek azlığı tedavisinde, alopatik tedavilerin eksikliği çoğu kadını tamamlayıcı ve alternatif tedavilere yönlendirmiştir. Bir adrenokortikosteroid olan DHEA, adrenal yetmezliklilerde cinsel ilgi, düşünce ve fantaziyi iyileştirdiği fakat adrenal yetmezliği olmayanlarda zıt sonuçlar verdiği saptanmıştır. Ginkgo biloba, damiana yaprağı, ginsend ve bitkisel ilaçlar marketlerde hipoaktif cinsel istek azlığını iyileştirmek maksadıyla satılmaktadır. Kognitif davranışsal terapiler gibi psikolojik mudahaleler daha yararlıdır. www.cdc.gov/HealthyYouth/yrbs/pdf/yrbss07_mmwr.pdf. Center for Disease Control and Prevention Youth Risk Behavior Surveillance Survey; data on adolescent high-risk behaviors. 71 Cinsel Uyarılma Hastalıkları DSM-IV cinsel uyarılma hastalıklarını, genital lubrikasyon ve sertliğe ulaşmada ve devamında yetersizlik olarak tanımlar. Tekrarlayan cinsel uyarılma hastalığı haricinde değerlendirme hipoaktif cinsel istek azlığını da içermelidir. Yeterince vazokonjesyon ve sertleşme oluşmadığı fakat subjektif uyarılma ve lubrikasyon varsa nörolojik ve damarsal sebepler değerlendirilmelidir. Tedavi cinsel uyarılma hastalığının sebebleri temelinde olmalıdır. Destek tedavisi olarak suda çözünen kayganlaştırıcılar faydalı olabilir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onaylı eros terapi aletleri silikon bir hazne yardımı ile vakum kullanarak klitoris ve etrafındaki dokunun kan akımını artırır. Bu aletin tespit edilen bir hastalığı olmayanlarda ve servikal kanser nedeniyle radyasyon uygulanmasından sonra kadınlarda etkili olduğu görülmüştür. Bitkisel destek ve bitkisel genital masaj yağlarının etkili olabildiği saptanmıştır. Eşle ilgili faktörler ve durumsal faktörler araştırılabilir. Orgazm Hastalıkları Orgazm hastalıkları, istendiği zaman orgazma ulaşmada yetersizlik, primer; hasta hiç orgazm olmamış veya sekonder; önceki tatmin edici orgazm yaşamasına rağmen daha sonra oluşan fonksiyon kaybını ifade etmektedir. Bazı kadınlar primer olarak baskılanmış orgazm hastalığı olduğuna inanır, vajinal ilişki olmadıkça orgazm olmazlar. Bazı kadınlar kendiliğinden vajinal veya klitoral uyarılmayı, oral-genital seks veya sadece klitoral uyarılmayı, orgazmik bir rahatsızlığı olmadan orgazm yaşamak için tercih edebilirler. Her iki primer ve sekonder orgazm hastalığında, şiddet, mağduriyet ve istismar önemle sorgulanmalıdır. Ayrıca sosyal faktörler de bir kadının orgazm yaşamasını etkilemektedir. Kadın cinselliği ile ilgili olumsuz mesajlar, dini veya kültürel baskı cinsel çekiciliği baskılayabilir ve cinsel davranışlar için özel durumlar olsa bile (evlilik gibi) orgazm farklılıkları yaşayabilirler. Diğer medikal hastalıklar da bu bağlamda orgazmı baskılayabilir. Orgazm hastalıklarının çoğunda, herhangi bir fizik muayene ve laboratuar testi yapmaya gerek yoktur. Diğer cinsel fonksiyon bozuklukları gibi nörolojik, jinekolojik veya diğer muayeneler klinik öyküye göre değerlendirilmelidir. Orgazm hastalıklarının tedavisi genellikle hasta ve eşinin cinsel tercihleri ve bilgilerinin artırılmasını içerir. Masturbasyon cinsel yanıt ve uyarılma hakkında bilgi verebilir ve sonradan eş ile ilişkiye geçilebilir. Eş eğitimi klitoris uyarımı ve yeterli ön sevişme ile ilişkili olarak ilgiyi birleşmeden karşılıklı zevk almaya, kendiliğinden ve cinsel tatmine yönlendirir. Öncesinde istismar, tıbbi komplikasyonlar veya psikolojik komplikasyonlar olanlarda derin terapi yapılması uygundur. Cinsel Ağrı Bozuklukları Vajinismus Vajinismus istemsiz, genellikle ağrılı, pelvik yapının vajinanın dış üçte birlik kısmınındaki kaslarının spastik kasılmasıyla oluşur. Tam (örneğin, ilişkiye engel, tampon yerleştirme veya diğer vajinal girişimler), kısmi (disparoni sonucu veya vajinal birleşmedeki diğer zorluklar, spekulum muayenesi dahil) veya durumsal (örneğin, ilişki esnasında meydana gelen) olarak sınıflandırılır. Vajinismusun sebebi sıklıkla bilinmez. Bazı vakalarda, ağrılı ilişki, cinsel saldırı, kaba jinekolojik muayene, komplikasyonlu epizyotomi, vajinal enfeksiyonlar, pelvik inflamatuar hastalık veya pelvik cerrahi gibi pelvik bir travmayı izleyebilir. Çocukluk veya ergenlik döneminde cinsel istismara uğramak yetişkin dönemde vajiismusa yol açabilmektedir. Vajinismusun sebebi ne olursa olsun tedavi edilmedikçe tekrarlayan ağrılı bir durum oluşur. Tanı öyküye dayanır. Hastalar vajinal ilişki, parmakla vajinal uyarılma veya pelvik muayene esnasında ağrı ve güçlük yaşarlar ve tampon veya vajinal kontraseptifler kullanırlar. Vajinismus hastanın bilinçli olarak kontrol ettiği bir durum değildir. Hastanın otonomisini ve daha fazla travmadan korunacağı güveni, hastanın bilincine yerleştirmek amacıyla terapi uygulanmalıdır. Muayene esnasında saptanan enfeksiyon tedavi edilmelidir. Bundan sonra hasta değişebilen boyutlu plastik veya vajinal genişleticiler ile kendi vajinasına geniş kalmayı ve ağrısız olabileceğini öğretmelidir. Özel fizyoterapistler pelvik kasların gevşemesine yardımcı olabilir. Bu yöntem genişletici yöntemlerden daha etkilidir ve hastalar tarafından tercih edilir. Travma sonrası stress bozukluğu veya yaşanmış travmanın sekelleri mutlaka tedavi edilmelidir. Bir seks terapistine hasta yönlendirilebilir. 72 Disparoni Disparoni ilişkiden önce, ilişki sırasında veya sonrasında ağrı hissedilmesidir. Tanı; öykü ve muayene ile konulur. Problemin başlangıcı, süresi ve hangi durumda oluştuğu, nerede oluştuğu (yüzeyel, derin, tek taraflı, çift taraflı) ve özellikle eş veya aktivite ile ilişkisinin sorgulanması yararlıdır. Fizik muayene; genital bölge travması, vajinal enfeksiyon, vajinal mukoza atrofisi ve diğer anatomik faktörlerin (vajinal bölme, kısmi vajinismus) saptanmasına yardımcı olur. Çocukluk çağındaki istismarın bir sonucu olarak cinsel ilişkiden hoşlanmama gibi duygusal nedenler bu durumun oluşmasına katkı sağlayabilir. Yetersiz lubrikasyon, ilişkide yaşanan zorluklar, kötü cinsel teknik, kaba veya kötü davranan bir eş disparoniye sebep olabilir. Vajinal atrofi kökenli fizyolojik disparoni vajinal östrojen kullanımı ile tedavi edilebilir. Vajinal enfeksiyonlar tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Lubrikasyon problemi olanlarda subazlı kayganlaştırıcılar yeterli olabilir. Derin disparoni, aşırı kuvvetli birleşme ve fazlaca olan servikal baskı ile meydana gelir ve kısa bir eğitimle düzelebilir. Vajina penisin tamamen yerleşmesi için yeterli gerginlikte olmayabilir. Pozisyonun değiştirilmesi servikal basının kontrol edilmesine izin verir ve disparoniyi iyileştirebilir. Çifti bir seks terapistine yönlendirme faydalı olabilir. Yeterli bilgi ile cinsel ilişkinin değiştirilmesi yardımcı olabilir. Disparoni eşin kasıtlı dikkatsizlik ve istismarı sonucu oluşuyorsa eşin bırakılması tedavi seçenekleri arasında değerlendirilmelidir. İNFERTİLİTE Dr. Mehmet Caner ÖZER Toplumda insanlar, hayatlarını devam ettirebilmeleri için üreme fonksiyonlarını yerine getirmelidirler. Bunu da evlilik yolu ile oluşan sosyal bir kurum olan aile vasıtasıyla yaparlar. Bu kurumun temel amacı insan soyunun devamlılığını sağlamak ve yeni nesillerin yetişmesinde rol oynamaktır. Çiftlerin çocuk sahibi olma isteğiyle düzenli cinsel ilişkiye girmeleri ve herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmamalarına rağmen 12 ay içerisinde gebelik elde edememelerine infertilite (kısırlık) adı verilir. Sağlıklı bir çiftte kadının gebelik olasılığı 1 ay içinde %25, 6 ay içinde %75, 12 ay içinde ise %90’dır. Doğurganlık dönemindeki evli kadınların %7,4’ü yani yaklaşık olarak 21 milyon kadın 2002 yılında infertil olduğu söylenmektedir. Bu rakamlar 1995 deki infertilite düzeyi ile hemen hemen aynıdır. Yapılan çalışmalara göre infertilite görülme sıklığı yaşla birlikte belirgin olarak artmaktadır. Evli çiftlerden, 15-29 yaş arası çocuğu olmayan kadınların %11’inde infertilite mevcutken, 40-44 yaş arası kadınların %27’sinde infertilitenin mevcut olduğu görülmüştür. Yapılan çalışmalar çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite sorununun görüldüğü ve bu sorunu olan çiftlerin %40-50’sinde sadece kadın faktörünün, %30’unda sadece erkek faktörünün ve %20-30’unda da hem erkek hem de kadın faktörünün bulunduğu gösterilmiştir. Fertilite problemleri, yaşamı tehdit eden bir hastalık değildir. Ancak kişiyi, aileyi ve toplumu etkileyen, basit bir rahatsızlık olarak değil, biyolojik, sosyal, kültürel ve psikolojik boyutları olan çok yönlü bir sağlık sorunu olarak değerlendirilmelidir. Genel olarak bakıldığında 1965’den bu yana infertilite oranlarında değişiklik mevcut değildir. Ancak günümüz koşullarında, çalışan kadınların sayısının artması ve kariyer kaygıları gibi nedenlerle daha geç yaşlarda çocuk sahibi olma isteği, ileri yaşlarda çocuksuz kadınların sayısının artmasına sebep olmuştur. Bununla birlikte istatistiksel olarak ilk çocuğuna sahip olma yaşı 1970’de 21,4 iken 2008’de bu 25,1’e yükselmiştir. Otuzbeş yaşın üzerinde ilk çocuğuna sahip olan annelerin oranı 1970’te 100 kadında 1 iken, 2006 yılında bu oran 12 kadında 1 olmuştur. Üreme insanların temel içgüdülerden biridir. Bu nedenle üremedeki başarısızlık kişinin yetersizlik duygusu yaşamasına ve çeşitli sorunların meydana gelmesine neden olur. İnfertilite, eşlerin sosyal, kültürel ve kişisel ilişkilerini olumsuz etkileyen bir yaşam krizidir. Toplumda infertilite, yanlış olarak çoğu zaman kadına ait bir sorunmuş gibi düşünülür. Bunun yanında psikolojik olduğu ve tedavi edilemez olduğu gibi doğru olmayan inanışlarda vardır. Yapılan birçok araştırmada infertilitenin kadınlar için daha ciddi bir kriz olduğu, erkeklerin ise bu durumdan daha az etkilendiği bildirilmiştir. İnfertilitenin çiftleri etkilemesinin yanında tüm aileyi etkileyen bir sağlık sorunu olduğu söylenebilir. 73 İnfertilitenin oluşmasında erkeğe ait nedenler: İdiyopatik (sebebi bilinmeyen), varikosel (skratuma giden damarlarda genişleme), enfeksiyonlar, testiküler yetmezlik ve semen parametrelerindeki bozukluklar, kadına ait nedenler ise çift taraflı tubal blokaj (tüplerde tıkanıklık), idiyopatik, servikal faktörler (rahim ağızı ile ilgili faktörler), ovulatuvar problemler (yumurtlama problemleri) ve endokrin sorunlar şeklinde sıralanabilir. Düzenli ovulatuvar siklusların devam etmesine rağmen, kadın fertilitesi, folikül rezervinin azalmasına bağlı olarak menopozdan yıllar önce azalmaya başlamaktadır. Artan kadın yaşı ile gebe kalma oranında azalma birçok çalışmada gösterilmiştir. Evli kadınlardan çocuk sahibi olamayanların sayısı 20-24 yaş arasında %6, 25-29 yaş arası %9, 30-34 yaş arası %15, 35-39 yaş arası %30 ve 40-44 yaş arası %64’tür. Artan yaşla birlikte kadın fertilitesindeki azalmanın yanında erkek yaşına da dikkat etmek gerekmektedir. Artan erkek yaşından sperm konsantrasyonu etkilenmezken, semen volümü ile sperm motilitesinde azalma ve sperm morfolojisinde bozulma dikkat çekicidir. Genel olarak infertilite tanımında belirtildiği gibi bir yıl sonunda gebe kalınmayan durumlarda, çiftlerin %85’i yardımcı bir tekniğe ihtiyaç duymadan gebe kalabileceğinden infertilitenin değerlendirilme gerekliliği ortaya çıkar. Daha erken değerlendirme ve tedavi endikasyonları; 35 yaş üstü kadınlar, oligomenore (adet sıklığının azalması)/ amenore (adet olmaması) öyküsü, bilinen veya şüphe edilen uterin (rahim)/ tubal (tüpler) hastalık, endometriozis veya azalmış overyan rezerv ve erkekte bilinen veya şüphe edilen infertilite nedeni gibi sebeplerdir. Değerlendirme şekli ve niteliği eşlerin istekleri, hastanın yaşı, infertilite süresi, anamnez ve fizik muayenedeki özel durumlar hesap edilerek belirlenmelidir. İnfertilite araştırmalarında kadının öyküsünde; yaşı, mesleği, varsa önceki gebelikleri ve sonuçları, tekrarlayan kendiliğinden düşükler, sezeryan ile doğum ya da herhangi bir nedenle terapötik düşüklerin bulunması, menarş yaşı, siklus uzunluğu ve özellikleri, dismenore (ağrılı adet görme) varlığı, daha önce hangi korunma yöntemlerini, ne süreyle kullandığı, haftalık ortalama cinsel birleşme sayısı, cinsel ilişki sonrası duş yapıp yapmadığı, disparoni (ağrılı ilişki) olup olmadığı, önceden yapılmış infertilite değerlendirmeleri ve tedavi girişimlerini, varsa raporlarını göstermesi, cerrahi girişim durumu, var ise endikasyonu ve sonucu, hastanede yatma hikayesi, ciddi hastalıklar veya hasarlar, pelvik inflamatuvar hastalık veya cinsel yolla bulaşan bir hastalık ve nadir görülen çocukluk çağı hastalığı hikayesi, önceki anormal pap-smear ve takip eden tedavi, kullandığı ilaçlar, alerji hikayesi, sigara ve alkol kullanımı, ailede infertilite ve doğum defekti hikayesinin olması sorulur. Kadının fizik muayenesinde ise; kilo ve vücut kitle indeksi ile tiroidlerde büyüme, nodül veya hassasiyet, meme sekresyonu ve sekresyonun özelliği, androjen fazlalığının işaretleri (hirşutizm, akne, virilizasyon), pelvik veya abdominal hassasiyet, organ büyümesi veya kitle, vajinal veya servikal anormallikler, akıntılar ve enfeksiyon, uterusun boyutu, kontürlerinin düzeni ve haraketliliği, adneksiyal kitle veya hassasiyet varlığı değerlendirilir. İnfertilite araştırmalarında erkeğin öyküsünde; yaşı, mesleği, alkol, sigara alışkanlığı, kullandığı ilaçlar, özgeçmişindeki hastalık ve ameliyatlar, alerji öyküsü, kabakulak, orşit (testislerin iltihabı) ve testis travması hikayesi, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ailede infertilite hikayesi sorgulanır. Erkeğin fizik muayenesinde ise genel değerlendirmeden sonra penis boyu, aksiller ve pubik kılların dağılımına, testislerin boyutlarına ve varikosel varlığına bakılır. İnfertilite değerlendirilirken hikaye ve fizik muayeneye ek olarak tanıya yönelik bir takım tetkiklerinde yapılması gerekmektedir. En iyi tanısal tetkikler, yüksek tanısal güvenilirliğe sahip, ucuz ve minimal invaziv olanlardır. İnfertilitenin nedenini açıklayabilmek için ilk başta semen analizi yapılmalıdır. Bu normal ise dikkatler kadın üzerinde yoğunlaşmalıdır. Otuz beş yaşından büyük hastalara tanısal amaçlı ileri testler genelde önerilmez. Bu hastalar hızlıca yardımlı üreme teknikleri tedavisine yönlendirilir. İnfertilitenin nedenlerine yönelik yapılan çeşitli tedavi seçenekleriyle fertilizasyon olasılığı arttırılabilir ve çiftlerin çocuk sahibi olması sağlanabilir. 74 Ülkemizde çeşitli kamu hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel hastenelerde üremeye yardımcı tedavi yöntemlerinin uygulandığı merkezler bulunmaktadır. Bu merkezlerde uygulanan üremeye yardımcı tedavi yöntemleri; 1) İntrauterin inseminasyon (IUI), 2) Direkt intraperitoneal inseminasyon (DIPI), 3) Gamet intrafallopian transfer (GIFT), 4) Zigot intrafallopian transfer (ZIFT), 5) İn vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVF/ET), 6) Zona drilling-parsiyel zona disseksiyonu (ZD-PZD), 7) Subzonal inseminasyon (SUZI), 8) İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) şeklinde sıralanabilir. Bu yöntemlerden en yaygın kullanılanları IUI, IVF/ET ve ICSI’ dir. IUI, her iki partnere bağlı çeşitli nedenlerden kaynaklanan infertilitenin tedavisinde birçok merkezde ilk tedavi yöntemi olarak kullanılır ve önemli bir başarı oranına sahiptir. Basitçe spermin rahim içine yerlestirme işi olan tekniği ilk olarak 1770 yılında John Hunter kullanmıştır. Sperm erkek partnerden toplandıktan sonra bir takım basit işlemlerden geçirilir ve normal uyarılmamış siklus da yumurtlama zamanında veya uyarılmış sikluslarda human koryonik gonodotropin (HCG) enjeksiyonundan 34-36 saat sonra kadın partnere, özel kateterler aracılığı ile insemine (aşılama) edilir. IVF-ET’de, kadının overlerinde yumurtaları gonadotropinler ile uyarıldıktan sonra iğne yardımı ile ultrasonografi esliğinde vücut dısına alınır. Bu yumurtalar in vitro kültür ortamlarında belirli oranlarda hazırlanmış hareketli spermlerle karşılaştırılır ve bu karşılaşma neticesinde fertilizasyon sağlandıktan sonra bölünen embriyolar rahim içerisine katater yardımıyla transfer edilir. Bu teknik yardımıyla ilk doğum 1978 yılında İngilterede Steptoe-Edvards ve ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir. ICSI tekniği ilk kez Palermo ve arkadaşları tarafından 1992 yılında uygulanmıştır. Overlerden iğne yardımı ile ultrasonografi eşliğinde vücut dısına alınan oositlerin mikroskop altında tek bir sperm ile döllenmesi islemidir. İşlemden sonra döllenmiş yumurta inkübatörde uygun besiyerlerinde takip edilerek embriyo haline geldiğinde anne adayına özel katater vardımıyla transfer edilir. Erkek faktörünün tedavisinde öncelikle, aşırı sıcak banyolardan, sıkı iç çamaşırı giymekten, aşırı alkol ve sigara tüketiminden uzak durulması önerilebilir. Nedenlerin çoğu medikal veya cerrahi yolla tedavi edilebilmektedir. Tedavinin başarısız veya mümkün olmadığı olgularda üremeye yardımcı tedavi yöntemleri önerilebilir. 75 Özet Prekonsepsiyonel danışma sağlıklı bir gebelik için olması gerekli olan en önemli faktörlerden birisidir. Riskli gebeliklerin önceden belirlenmesi, anne sağlığı ile ilgili durumların tespiti, gebelik esnasında oluşabilecek muhtemel kötü sonuçların erkenden tespiti bu sayede mümkün olabilmektedir. Ayrıca gerek anne adayının gerekse de baba adayının gebelik sürecinde yapması gerekenler ve eğitimleri tamamlanabilmektedir. Böylece daha sağlıklı nesillerin oluşmasına katkı sağlanabilecektir Sağlıklı bir bebek doğumunun gerçekleşmesi için gerekli olan bakım hizmetleri tüm gebelik boyunca hatta gebelik öncesi dönemden başlayarak sağlanmalıdır. Bu süreçte riskli gebelikler tespit edilip gerekli müdahale ile en az zararla bebeğin dünyaya getirilmesi gerekirse gebeliğin sonlandırılması konuları sağlık hizmet sunucuları ile aileler arasında tartışılmalıdır. Aile Planlaması için istenmeyen gebeliklerin önlenmesi, anne ve bebek sağlığını koruyacak şekilde gebelikler arasındaki sürenin sorunsuz bir şekilde geçirilmesi, cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruma sağlanması için aile planlamasını bilmek her bireyin sorumluluğudur. 76 Kendimizi Sınayalım 1. Prenatal danışmanlığın amacı olmayan hangisidir? 6. Gestasyonel diyabet taraması kaçıncı gebelik haftalarında uygulanabilir? a. Gebelik yaşının erkenden kesin olarak tespit edilmesi a. 15-18 b. 18-21 b. İstenmeyen sonuçlar oluşabilecek hastaların tespit edilmesi c. 21-23 c. Anne ve bebeğinin sağlık durumunun sürekli değerlendirilmesi d. 24-28 e. 29-34 d. Mümkün olduğunca sakatlıkları önleme veya en aza indirecek girişimlerin tartışılması sağlanmaktadır. 7. Gebe takibinin amaçlarından olmayan hangisidir? e. Gebelik süresinin kesin olarak saptanması a. Gebelik yaşının doğru saptanması 2. Gebe takibinin amaçlarından olmayan hangisidir? a. Gebelik yaşının doğru saptanması b. Annenin mevcut hastalıklarını saptayıp gerekli müdahaleyi yapmak saptayıp c. Gebeliğe bağlı oluşabilecek sorunları önceden tahmin etmek c. Gebeliğe bağlı oluşabilecek sorunları önceden tahmin etmek d. Babanın mevcut rahatsızlıklarını saptayıp gerekli müdahaleyi yapmak d. Babanın mevcut rahatsızlıklarını saptayıp gerekli müdahaleyi yapmak e. Annenin eğitiminin sağlanması b. Annenin mevcut hastalıklarını gerekli müdahaleyi yapmak 8. Lohusalık ne kadar sürmektedir? e. Annenin eğitiminin sağlanması a. 2-4 hafta 3. Doğumdan sonra vajenden ilk günlerde atılan akıntının adı nedir? b. 4-6 hafta a. Loşi rubra c. 6-8 hafta b. Loşi alba d. 8-10 hafta c. Loşi seroza e. 10-12 hafta d. Vajinal akıntı 9. Aile planlamasının önemi aşağıdakilerden hangisi değildir? e. Amniyon sıvısı 4. Haznedeki koruyucu ortamı bozarak akıntılı genital yol iltihapları açısından da risk oluşturan yöntem hangisidir? a. İstenmeyen gebelikleri önler b. Anne ve çocuk sağlığını korur c. Üreme sağlığı hakkında bilgi sahibi olmayı sağlar a. Kondom b. Diyafram d. Cinsel ilişkilerin gebelik korkusu olmadan yaşanmasını sağlar. c. Köpük d. Hazne yıkama yöntemi e. Spermisid e. Daha sık çocuk sahibi olmayı sağlar 5. Aşağıdakilerden hangisi cinsel ağrı bozukluklarından birisidir? 10. ALLOW kısaltması içerisinde yer almayan hangisidir? a. Orgazm problemleri a. Onaylamak b. Vajinismus b. Sınırlamalar c. Hipoaktif cinsel istek azlığı c. Açık olmalı d. Uyarılma problemleri d. Kesin hükümler içermeli e. Genital lubrikasyon yetersizliği e. Sorgulamalı 77 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı www.med.umich.edu/transgender/ University of Michigan Comprehensive Gender Services Program; health care services for individuals who are transgendered and in need of gender-related care, including endocrinologic, surgical, mental, and general health care services. 1. e Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. d Yanıtınız yanlış ise “Gebe Takibi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. http://wpath.org World Professional Association for Transgender Health; multidisciplinary group whose mission is to promote evidence-based care, education, research, advocacy, public policy, and respect in transgender health. 3. a Yanıtınız yanlış ise “Doğum Sonrası Normal Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. www.vaginismus.com Site to order dilators for vaginismus treatment. 4. d Yanıtınız yanlış ise “Gebelikten Korunma Yöntemleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. plastic www.soulsourceenterprises.com Site to order silicone dilators. 5. b Yanıtınız yanlış ise “Kadın Cinsel Fonksiyon Bozuklukları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. http://healthvermont.gov/research/stats/2005/i04f p.htm Data from the 2005 Vermont Civil Unions. Gebenin el Derneği.2006 6. d Yanıtınız yanlış ise “2. ve 3. Üç Aylık Dönemde Laboratuar Testleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. kitabı, Türk Perinatoloji Caring for our future: The content of prenatal care. A report of the Public Health Service expert panel on the content of prenatal care. Department of Health and Human Services, Washington, D.C. 1989. 7. d Yanıtınız yanlış ise “Gebe Takibi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. c Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçirkiniz. The Management of Uncomplicated Pregnancy Working Group. DoD/VA Clincial Practice Guideline for the Management of Uncomplicated Pregnancy. Washington, DC: Department of Defense and Veterans Administration, 2002 9. e Yanıtınız yanlış ise “Aile Planlaması Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. d Yanıtınız yanlış ise “Cinsel Problemler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Coonrod DV, Jack BW, Stubblefield PG, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:S296. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 2007; 6th ed. Elk Grove Village, Illinois: AAP; Washington, DC: ACOG Sıra Sizde 1 Vazektomi, tüp ligasyonu Sıra Sizde 2 Dennis CL, Fung K, Grigoriadis S, et al. Traditional postpartum practices and rituals: a qualitative systematic review. Womens Health (Lond Engl) 2007; 3:487. Onaylamak, sınırlamalar, açık olmalı, sorgulama Sıra Sizde 3 Cinsel ilgi/arzu azlığı, uyarılma, orgasm, ağrı Montgomery E, Alexander J. Assessing postnatal uterine involution: a review and a challenge. Midwifery 1994; 10:73. Yararlanılan Kaynaklar Sherman D, Lurie S, Frenkel E, et al. Characteristics of normal lochia. Am J Perinatol 1999; 16: 399. ww.aasect.org. American Association of Sex Educators, Counselors, and Therapists; can help locate local resources for sexual counseling. Resnik, R. The Puerperium. In: Maternal FetalMedicine, Principles and Practice, Creasy, RK, Resnik, R (Eds), W.B. Saunders, Philadelphia, 2004. p. 165 www.cdc.gov/HealthyYouth/yrbs/pdf/yrbss07_m mwr.pdf. Center for Disease Control and Prevention Youth Risk Behavior Surveillance Survey; data on adolescent high-risk behaviors. 78 of Health and Human Services, Washington, D.C. 1989. The Management of Uncomplicated Pregnancy Working Group. DoD/VA Clincial Practice Guideline for the Management of Uncomplicated Pregnancy. Washington, DC: Department of Defense and Veterans Administration, 2002 Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating women: a systematic review. Obstet Gynecol 2011; 117:657. WHO Technical Consultation on Postpartum and Postnatal Care. 2010. whqlibdoc.who.int/hq/ 2010/WHO_MPS_10.03_eng.pdf (Accessed on February 15, 2012). Intrapartum and Postpartum Care of the Mother. In: Guidelines for Perinatal Care, 6th ed, AAP/ACOG, 2007 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Postpartum care visits--11 states and New York City, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:1312. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use: 2008 update. Cem Yaşar SANHAL, Murat ULUKUŞ, Ismail Mete ITIL. Kontrasepsiyonda Güncel Gelişmeler. J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9 Issue: 2 Pages: 85- 93. National Women's Health Resource Center (NWHRC). http://www.healthywomen.org/healthcenter/birthcontrol) Aile planlaması danışmanlığı. T.C. Saglik Bakanligi Ana Çocuk Sagligi ve Aile Planlamasi Genel Müdürlügü, Ankara, 2005 (http://sbu.saglik.gov.tr/tusp/turkce/yayinlar/pdf_ dokumanlar/APD.1.pdf). Kost K, Singh S, Vaughan B, et al. Estimates of contraceptive failure from the 2002 National Survey of Family Growth. Contraception 2008; 77:10. Moreau C, Cleland K, Trussell J. Contraceptive discontinuation attributed to method dissatisfaction in the United States. Contraception 2007; 76:267. Trussell J, Wynn LL. Reducing unintended pregnancy in the United States. Contraception 2008; 77:1 Amy JJ, Tripathi V. Contraception for women: an evidence based overview. BMJ 2009; 339: 5638. Martin, JA, Hamilton, BE, Ventura SJ, et al. Births: Final data for 2009. Natl Vital Stat Rep 2009. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60 _01.pdf (Accessed on November 29, 2011). Fiscella K. Does prenatal care improve birth outcomes? A critical review. Obstet Gynecol 1995; 85:468. Caring for our future: The content of prenatal care. A report of the Public Health Service expert panel on the content of prenatal care. Department Klerman LV, Ramey SL, Goldenberg RL, et al. A randomized trial of augmented prenatal care for multiple-risk, Medicaid-eligible African American women. Am J Public Health 2001; 91:105. Villar J, Farnot U, Barros F, et al. A randomized trial of psychosocial support during high-risk pregnancies. The Latin American Network for Perinatal and Reproductive Research. N Engl J Med 1992; 327:1266. Sakala, C, Corry, MP. Evidence-based maternity care: what is it and what can it achieve. October 2008. available at www.milbank.org/ (accessed February 11, 2009). American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion number 313, September 2005. The importance of preconception care in the continuum of women's health care. Obstet Gynecol 2005; 106:665. American College of Obstetricians and Gynecologists. Psychosocial risk factors: perinatal screening and intervention. Educational bulletin No. 255. ACOG, Washington, DC 1999 American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 2007; 6th ed. Elk Grove Village, Illinois: AAP; Washington, DC: ACOG. Coonrod DV, Jack BW, Stubblefield PG, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:S296. Black RA, Hill DA. Over-the-counter medications in pregnancy. Am Fam Physician 2003; 67:2517. Read JS, Klebanoff MA. Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery: effects of vaginal microorganisms. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:514. Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of the evidence. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15 Suppl 1:1. National Institute for Health and Clinical Excellence (see Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman). www.nice.org.uk. 79 5 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Bu üniteyi bitirdikten sonra yenidoğan dönemini tanımlayabilecek, Yenidoğan tarama testlerini tanımlayabilecek, Yenidoğan ve süt çocuğunun beslenmesinin önemini kavrayabilecek, Süt çocuğunun büyüme ve gelişmesini tanımlayabilecek, Adolesan kime denir tanımlayabilecek, Adelosanların sorunlarını kavrayabilecek, Adelosanlara karşı davranışın önemini kavrayabilecek, Adelosanların sağlığını koruyabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Yenidoğan Prematür Bebek Refleksif Hareketler Dönemi Puberte Yenidoğan Beslenmesi Adelosan Yenidoğan Muayenesi Östrojen Yenidoğan Tarama Testleri Süt Çocukluğu Dönemi Androjen Depresyon Anne Sütü Ebeveyn Psikomotor Gelişim İçindekiler Giriş Yenidoğan Bakımı Yenidoğan Tarama Testleri Çocukların Büyüme ve Gelişmesinin İzlenmesi Süt Çocukluğu Dönemi Süt Çocuğunda Psikomotor Gelişim Adelosanda Fiziksel Büyüme Adelosan Dönemi Sorunları ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar 80 Yenidoğan ve Adelosan Sağlığı GİRİŞ Yenidoğan dönemi; yaşamın ilk 28 gününü içerir. Hayata adaptasyonun ilk basamağı yenidoğan dönemi olup, değerlendirme anne karnından başlar. Yenidoğan döneminin her anı özel anlam ifade etmektedir. Yenidoğan hem taburcu olana kadar hem de sonrasında dikkatle değerlendirilmelidir. Yenidoğan bebeğin beslenmesi, izlemleri ve hastalıklar açısından taranması ilk 28 günün önemini bir kez daha göstermektedir. Süt çocukluğu döneminin ilk dönemlerinde büyüme gelişme oldukça hızlı iken bebeklerin daha çok psikomotor gelişimleri ön plandadır. Süt çocukluğu döneminin beslenmesinin ve ek gıdaya geçiş döneminin ebeveynlere doğru şekilde anlatılması gerekmektedir. Psikomotor gelişimlerinin aylık takipleri gelecekte meydana gelebilecek hastalıklar açısından uyarıcı olmaktadır. Adolesan dönemi; fiziksel büyümenin hızlanıp, cinsel gelişme ve psikososyal olgunlaşmanın gerçekleştiği önemli bir geçiş dönemidir. Adolesan henüz erişkin değil ise de çocuk da değildir. Dünya sağlık örgütü (DSÖ) tarafından 10-19 yaş grubu adelosan yaş grubu, 15-24 yaş grubu ise “Genç” grubu olarak tanımlanmaktadır. Adolesan ve gençlik dönemlerine ait yaşların kesişmesi nedeniyle de 10-24 yaş grubu “Genç İnsanlar” olarak değerlendirilmektedir. Kadın ve erkekte cinsiyet hormonlarının salgılanması ve buna bağlı olarak cinse özel bulguların ortaya çıkması ise puberte olarak tanımlanır. Puberte, hızlı fiziksel büyüme ve cinsel gelişmeyi içerir; ancak ergenlik bunlara ek olarak psikososyal gelişimi de içine alır. Pubertenin kız çocuklarında 8, erkekte 9 yaşından önce başlamasına puberteprekoks (erken puberte) denir. Her iki cinste 14 yaşını doldurduğu halde herhangi bir puberte bulgusunun olmamasına puberte tarda (gecikmiş puberte) denir. Nedenlerinin araştırılması gerekir. Irk, iklim şartları, cinsiyet, ailesel özellikler, beslenme durumu, çevresel uyaranlar ve vücuttaki hormonların değişimi ergenliğe giriş yaşını etkileyen faktörlerdir. YENİDOĞAN BAKIMI Dr. Ayşegül ULUDAĞ Yenidoğan dönemi; yaşam adaptasyon dönemi olup, hayatın ilk 28 gününü kapsar. Bu dönemin değerlendirilip, yenidoğana uygun bakım sağlanması için yenidoğan tıbbi geçmişini değerlendirmek gereklidir. Değerlendirme 3 aşamada yapılır. 1. Anne ve babanın tıbbi ve genetik geçmişi değerlendirilir. Annenin tıbbi geçmişi, kronik hastalıkları, hamilelik sırasında alınan ilaçlar, yeme alışkanlıkları, sigara, fetüs için potansiyel risk taşıyan kimyasal madde ya da enfeksiyonlara maruz kalma ve ebeveynlik sorunları ve çocuk istismarı için risk teşkil eden sosyal öyküyü içerir. Ailedeki hastalıklar ve genetik etkilerle doğumsal anomali öyküsü sorgulanmalıdır. 2. Annenin geçmiş gebelik öyküsü alınır. Anne yaşı, toplam gebelik sayısı, canlı doğum sayısı, kan grubu ve daha önceki gebelik sonuçları değerlendirilmelidir. Şimdiki gebelikte yapılan ultrasonografi, kızamıkçık antikoru, hepatit B yüzey antijeni, genetik bozukluklar için serum dörtlü tarama, HIV (insan bağışıklık eksikliği virüsü) tarama testleri ve bebeğin anne karnında iken değerlendirildiği testler gibi bebeğin durumunu değerlendiren doğum öncesi testler 81 sorgulanır. Gebeliğe bağlı idrar yolu enfeksiyonu gebelik ve hipertansiyon, gebelikte yükselen tansiyon, gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı, vajinal kanama, erken doğum eylemi gibi anneye ait durumlar kaydedilmelidir. 3. Mevcut doğum öncesi ve doğum esnasındaki gebelik öyküsü, doğum esnasındaki olaylar açısından yani suyunun gelme süresi, annede ateş, bebekte stres, vajinal ya da sezaryen doğum şekli, kullanılan analjezi ve anestezi, operatif ya da müdaheleli doğum nedenleri, bebeğin durumu, resüsitasyon gerekip gerekmediği ve Apgar skorları sorgulanır. Doğum Odasında Yenidoğan Değerlendirmesi Doğum esnasında yenidoğanda oluşan fizyolojik yanıtları değerlendiren bir skorlama sistemi olan Apgar skoru, yenidoğanın genel durumu hakkında bilgi veren iyi bir yöntemdir. Doğumdan sonraki 1. ve 5. dakikalarda yenidoğanın kalp hızı, solunum, kas tonusu, refleks uyarılabilirliği ve vücut renginin değerlendirildiği bu skorlamada düşük skorlar bebekte solunumsal ve kardiyovasküler hastalıkların varlığını gösterir ve yenidoğan canlandırma işlemlerinin gerekliliğini gösterir. Apgar skoru 8-10 arasında ise yenidoğan sağlığının iyiliğini, 0-3 arasında ise yenidoğanın sıkıntılı olduğunu hakkında bilgi verir. Vücut Isısının Düzenlenmesi Rahim içinde fetüsün vücut ısı düzenlenmesi plasenta aracılığı ile olurken dış çevreye çıktığında vücut ısı kaybının önlenerek yenidoğan metabolizmasının sağlanması gerekmektedir. Bu nedenle yenidoğan bebekler doğar doğmaz kurulanır, örtüye sarılır, ideal ortam ısınsı yakalayabilmek için radyan ısıtıcılar kullanılır. Büyüme ve Gebelik Haftasının Değerlendirilmesi Rahim içindeki hayattan normal hayata geçildiğinde yenidoğan rutin bakımı yapılır. Bebeğe göz damlası uygulanır ve K vitamini kas içine enjeksiyon şeklinde uygulanır. Yenidoğanın boyu, kilosu ve baş çevresi ölçülür. Hepatit B aşısının ilk dozu uygulanarak aşı kartı doldurulur. Göbek bakımı yapılır, bebek doktor tarafından muayene edilerek giydirilir. Biran önce anne yanına emzirmeye verilir. Gebelik yaşını bilmek bebeğin normal davranışı ve olası sağlık sorunlarını yorumlamak açısından önemlidir. Menstrüasyonu düzenli ve son adet tarihi bilinen hastalarda gestasyonel yaşın en iyi göstergesi adet tarihidir. Fetal ultrason destekleyici bilgi sağlar. Postnatal fiziksel özellikler ve nörolojik gelişim de gestasyonel yaş konusunda önemli bilgiler sağlar. Yenidoğanın fiziksel ve nöromüsküler bulgularına verilen skorların toplanması ile oluşan puan gebelik yaşını verir. Fizik muayene ile bulunan yaş obstetrik öykünün tahmin ettiği gebelik yaşının iki haftalık sınırları içinde ise gebelik yaşı obstetrik günlerin belirlediği tarih kabul edilir. Gebelik haftasına göre 37. haftasını doldurarak doğan bebeklere ‘term bebek’, 37. gebelik haftasından önce doğan bebeklere ‘prematür bebek’, 40. gebelik haftasından sonra doğan bebeklere ‘postmatür bebek’ denir. Doğum ağırlığı ve gebelik yaşı standart grafiklerde işaretlenerek, gebelik yaşına göre bebeğin doğum ağırlığının uygunluğu normal doğum ağırlıklı bebek, kendi yaşlarına göre 90. persantilden daha fazla ağırlıkla doğan bebeklere gebelik yaşına göre iri (GYGİ), kendi yaşları için 10. persantilden daha düşüklükle doğan bebeklere gebelik yaşına göre küçük (GYGK) bebek denir. Yenidoğanda Beslenme Tam gününde doğan bebekler ve genel durumu iyi olan prematür bebekler doğum sonrası gerekli işlem ve muayeneler sonrasında anne yanına emzirilmek üzere verilirler. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve UNISEF doğumdan sonraki ilk saatte emzirilmeye başlanmasını, ilk günlerde bebek isteyince emzirilmesini, emzirmeye her iki göğüs 10’ar dakika olmak üzere 20 dakika devam edilmesini ve ilk 6 ay sadece anne sütü ile beslenmesini önermektedir. Anne sütünün olmadığı ya da yetmediği durumlarda formüle mamalar kullanılabilir. Yenidoğanların ortalama günde 100-120 kcal/kg. enerjiye ihtiyaçları vardır. Bu kadar enerji alan yenidoğan günde 10-30 gr kilo alır, 0-3 aylar arasında 25-35 gr/24st, 3-6 aylar arasında ise 12-21 gr/24 st kilo alması beklenir. 82 Her sağlıklı yenidoğan doğumu izleyen ilk 5 gün içinde ortalama hergün %2 oranında ağırlık kaybeder. Beşinci gününde ise her gün ortalama %2 lik artışla 10. gününde doğum ağırlığına ulaşır. İlk günlerde beklenenden fazla kayıp; yetersiz hidrasyon, beklenenin altındaki kilo alımı da yetersiz beslenmenin belirtisidir. Ağızdan beslenmeyen bebekler ise burundan ya da ağızdan takılan sondalar ile beslenirler. Buna gavaj beslenme denilir. Yenidoğan Muayenesi Yenidoğanın doğum odasındaki ilk değerlendirilmesinden sonra ilk 24-72 saatte ikinci değerlendirmesi yapılır. Yenidoğan; aydınlık ve sıcaklığı uygun bir odada tamamen çıplak olarak değerlendirilir. Genel görünüm, baş-boyun, kalp ve solunum sistemi muayenesi, karın, anüs ve genital organlar, ekstremiteler, omurga, kalça ve nörolojik muayeneleri yapılır. Tekrar kilo ve boy, baş çevresi ölçümleri yapılarak değerlendirmeler not edilir. Cilt rengi; sarılık, siyanoz, mekonyumla boyanma, peteşi, ekimoz, doğumsal nevüsler ve neonatal döküntüler açısından değerlendirilir. Deri; term bebeklerde gebelikte kaybolan ince olgunlaşmamış lanugo kılları ile kaplıdır. Prematür bebeklerde deriyi kaplayan beyaz kremsi tabaka olan vernikskaseosatermde kaybolur. Post term bebeklerin derisi genellikle soyulur ve parşömen kağıdına benzer görüntü ortaya çıkar. Uzamış doğum eyleminden sonra kafatası uzayabilir ve biçim değiştirebilir ancak 2-3 gün sonra düzelir. Sütürler, açıklığın boyutları, ve erken kapanma ya da çöküklüğün belirlenmesi için mutlaka palpe edilir. Yüz, gözler ve ağız; yüz, düşük kulaklar uzun üst dudak oluğu ve yarık damak veya dudak gibi şekil bozuklukları açısından değerlendirilir. Yenidoğanlarda solunum hızının ve derinliğinin, interkostal ve sternal çekilmelerin izlenmesi gereklidir. Solunum sesleri göğsün her iki tarafında da eşit olmalıdır. Solunum sayısı 40-60 solunum/dakika arasında olmalıdır. Kalp atımları açısından değerlendirilir. Kalp hızı 120-160 atım/dakika arasında olmalıdır. Doğum odasında ve yaşamın birinci gününde kalp üfürümleri normaldir. Karın, ekstremiteler ve omurga muayenesi yapılır. Genital organ muayenesinde erkeklerde testis gelişimi miadında doğan bebeklerde iyi şekillenmiş, pigmente olmuş, skrotum içerisine inmiş olmalıdır. Testisler inguinal kanal içinde de kalabilir, buna kriptorşidizm denir. Dişi genital organlarından annenin hormonlarının kesilmiş olmasına bağlı olarak süt benzeri beyaz akıntı ya da içinde kan çizgileri olan vajinal akıntı gelebilir. Yenidoğanlarda doğuştan kalça çıkıklığı açısından değerlendirilmelidir. Gluteal kıvrımların asimetrisi veya bacak uzunluklarının farklılığı değerlendirilir ve uzman hekim tarafından kalça ekleminin muayenesi Barlow Testi ve Ortolani manevrası gibi özel muayene yöntemleriyle değerlendirilir. Yenidoğanda bu döneme ait birçok özel refleks bulunmaktadır. Nörolojik muayenesinde bu refleksler aranır. Topuk kanından tarama testi nasıl uygulanır? YENİDOĞAN TARAMA TESTLERİ Yenidoğan İşitme Testi İlk kez bütün yenidoğanlara işitme kaybının taranması açısından Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü “Yenidoğan İşitme Testi”nin bebeğin taburcu olmadan önce yapılmasını önermiştir. Amerikan Pediatri Birliği (AAP) ise tüm yenidoğanların ilk bir ay içinde taranmasını, işitme kaybının üç ay içinde doğrulanmasını ve altı ay içinde de gerekli müdahale yapılması önerilmektedir. Ülkemizde de rutin olarak doğumdan iki hafta sonra her yenidoğana işitme testi yapılır. Testin uygulanması oldukça kolay olup, birkaç dakika yeterlidir. 83 Yenidoğan Topuk Testi Yenidoğan doğumsal metabolik hastalıkların taranmasında topuk kanı alınarak Hıfzı Sıhha Kurumlarına gönderilerek inceleme altına alınır. İlk olarak yaşamlarının 3-5. günlerinde anne sütünü almış olan bebeklerde taburculuk esnasında ve ikinci kez Aile Sağlığı Merkezlerinde yaşamlarının 5-7. günleri arasında alınması tercih edilir. Bu test ile Fenilketonüri, Doğumsal Hipotiroidi, Biyotidinaz Eksikliği, Hemoglobinopatiler gibi hastalıkların taraması yapılmaktadır. Yenidoğan Sarılığı Kanda bilirubinin normal değerlerin üstüne çıkması ile ortaya çıkar. Yenidoğan döneminde zamanında doğan bebeklerin 2/3’ünde, erken doğanlarda ise daha sık sarılık görünmektedir. Yaşamın ilk 36-48 saatinde başlayan sarılık hastalığın belirtisi iken, yenidoğan sarılığı term doğan bebekte 3-4. günlerde 6 mg/dl ye çıkarken 5-7. günlerde düşme olur ve normal düzeylerine iner. Bu nedenden ötürü 1. ve 2. haftalarda yenidoğanın doktor tarafından muayene ile gözetim altında tutulması gerekir. Kanda bilirubin miktarının çok artması ile birlikte beyinde zarara yol açması durumunda Kernikterus denilen hastalık ortaya çıkar. Anne sütü alan yenidoğanlarda sarılığın daha uzun ve belirgin olarak ortaya çıkması durumunda anne sütü sarılığından bahsedilir. Yenidoğanın Taburculuk Öncesi Değerlendirilmesi Bebeğin taburculuk öncesi kilo, boy ve baş çevresi ölçümleri yapılır. Yenidoğan tarama testi için topuk kanı alınır, işitme testi yapılarak, sistemik muayenesi yapılır. Doğduğu gün yapılan Hepatit B aşısı, aşı kartına yazılarak aileye aşıları hakkında bilgi verilir. Yenidoğan sarılığı açısından muayene edilerek aileye bilgilendirme yapılır. Bir haftalık iken Aile Sağlığı Merkezi’ne, 2 haftalık iken Sağlam Çocuk Polikliniğine yönlendirilerek yenidoğan taburcu edilir. ÇOCUKLARIN BÜYÜME VE GELİŞMESİNİN İZLENMESİ Çocukların sağlık izlemlerinde; çocuğun sağlık durumu değerlendirilir, gelişimi incelenir, aile ile iletişim ve etkileşim gözlenir, sağlık için risk oluşturabilecek faktörler saptanır, gereken koruyucu ve tedavi edici uygulamalar düzenlenir. Sağlık izlemlerinde; çocuk ve aileye ait ayrıntılı bir sağlık görüşmesi yapılır, bebeğin gelişimi yani boy, kilo ve baş çevresi ölçümleri yapılır, temel uygulamalar yapılır ve görme, işitme, diş taramaları gerçekleştirilebilir, bağışıklama hakkında bilgi verilir ve sonraki sağlık izlem tarihi belirlenir. Tavsiye edilen sıklıklar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Tablo 5.1: Sağlık izlem şeması 0-1 yaş arasında sağlık izlem şeması Doğum öncesi Yenidoğan 10-14. günler 1 Aylık 2 Aylık 3-4 Aylık 5-6 Aylık 9 Aylık 1 Yaş 84 SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİ Çocukluk dönemleri doğum sonrasında bölümlere ayrılır. 1. Yenidoğan dönemi (0-4 hafta) 2. Süt Çocukluğu Dönemi (1 ay-1 yaş) 3. Oyun çocukluğu dönemi (1-3 yaş) 4. Okul öncesi dönem (4-5 yaş) 5. Okul çocukluğu dönemi (kızlarda 6-10 yaş, erkeklerde 6-12 yaş) Büyümenin izlenmesi; sağlıklı yaşam için, çocuğun büyümesinin belirli aralıklarla uygun standart büyüme eğrilerinde değerlendirilmesi, normalden sapmaların erken tanımlanıp önleyici tedbirlerin alınması olarak tanımlanır. Çocuğun sağlık ve beslenme durumunun saptanmasında bir kez yapılan ölçümlerin anlamı yoktur. Rutin aralıklarla ölçümlerinin yapılması gerekmektedir. Böylece büyüme hızının değerlendirilmesi ve büyümede duraklama ya da gerileme saptanması mümkün olur. Büyüme hızı bir yılda kaydedilen değişim olarak tanımlanır. Büyümenin izlenmesinde çeşitli ölçütler kullanılmaktadır. 1. Vücut tartısı ve tartı artma hızı 2. Boy uzunluğu ve boy uzama hızı 3. Baş çevresi ve baş çevresinde artma hızı 4. Vücut bölümlerinin birbirine oranı 5. Göğüs çevresi 6. Büyüme ve gelişme eğrileri Çocukluk Döneminde normal ağırlık artışı: Doğumdan sonrası ilk 3-4 günde fizyolojik tartı kaybı sonrasında sağlıklı bir çocuğun tartısı düzenli olarak artar. Kabaca 6. Ayda doğum ağırlığının 2 katı, 12 ayında 3 katı, 24 ayında 4 katı olarak hesaplanabilir. Tablo 5.2: Çocukluk dönemi ağırlık artışı Çocukluk Döneminde Normal Ağırlık Artışı Yaşlar Ağırlık Artışı 0-6 ay 20-30 gr/gün (haftada 150-250 gram) 6-12 aylar 15-20 gr/gün (haftada 100-150 gram) 12-24 aylar 50 gr/hafta 24 aydan sonra 2,25-2,75 kg/yıl Boy uzunluğu ve boy uzama hızı: Boy uzunluğu geçmişteki beslenme durumuna bağlı olarak değişir. Yenidoğan bir bebek ortalama 50 cm boyunda iken 12. Ayında 75 cm, dört yaşında ise doğum boyunun 2 katına ulaşır. Baş Çevresi: Doğumda baş çevresi ölçümü 35 cm kadardır. Ortalama değerler 3. ayda 40,5 cm., 6. ayda 43 cm, 12. ayda 46 cm dir. 85 Genetik yapının farklılıklarına bağlı olarak toplumda kullanılacak olan büyüme grafikleri farklılık göstermektedir. Ölçülen bu değerler toplumun özelliklerine göre değişen büyüme eğrilerinde değerlendirilir. Bebeklerin ilk süt dişleri 6-9. aylar arasında çıkar. Bebeğin ilk çıkan dişleri alt çenede ilk kesicilerdir. Daha sonra üst çenede ilk kesiciler ve alt çenede yan kesiciler izler. 1 yaşını doldurmuş bir bebeğin yaklaşık 6-8 kadar dişi vardır. Beslenme: Yaşamın ilk yılları, sağlıklı bir yaşamın temellerinin atılmasından dolayı oldukça önemli bir dönemdir. Bundan dolayı beslenme oldukça önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) bebeklerin 0-6 ay yalnızca anne sütü ile beslenmelerini, altıncı ayda mutlaka ek gıdalara geçilmesini ve emzirmenin 2 yıl ve ötesine sürdürülmesini tavsiye etmektedir. Anne sütünün özellikleri: Bebekler için ilk 6 ay en ideal besin anne sütüdür. Anne sütü bileşimi, yaşamın ilk 6 ayında D vitamini dışında bebeğin tüm gereksinimlerini karşılar. Erken doğum yapan anne bebeğinin gereksinimlerine uygun olarak süt üretir. Doğumdan sonra ilk 5 gün içinde salgılanan koyu sarı renkte kolostrum denir. Kolostrumdaki antienfektif maddedeler, çinko ve vitamin A düzeyi dolgun süte oranla daha zengin olduğundan bebeği korur. Doğar doğmaz ilk kez kolostrum alan bebeğin gastrointestinal sistemi immunoglobülinler ile kaplanarak bebeğin korunmasını sağlar. Geçiş sütü; doğumdan sonra 7-15. Günler arasında salgılanır. Protein miktarı azalır; laktoz, yağ ve enerji içeriği artar. Olgun süt; Beyin ve retina gelişmesi için gerekli yağ asitlerinden zengindir. Protein içeriği: Anne sütündeki proteinlerin önemli bir bölümü süt proteinleri adı verilen whey proteinleridir. Bunların bir kısmı bebeği enfeksiyonlardan koruyan immnoglobülinlerdir. Whey proteinlerinin sindirimi daha kolaydır. Hızlı mide boşalmasına destek verir, biyolojik değeri yüksek protein içerir. Yağ içeriği: Enerjinin %40-50’sini oluşturur. Safra tuzu ile uyarılabilir lipaz ve lipoproteinlipaz ile trigliseridlerin kolay yıkımını sağlar. Anne sütü yağlarının esansiyel yağ asidi oranları yüksektir ve beyin ve sinir doku gelişimi için oldukça önemlidir. İmmünolojik: Enfeksiyon ve alerjiye karşı koruma sağlar. SekretuarIg A başta olmak üzere immunoglobulin ve maternal antikorlar aracılığı ile pasif bağışıklama sağlanır. Demir bağlayan Laktoferrin ve antibakteriyellizozim içerir. Sahip olduğu Bifidus faktör ile Laktobasillusbifidus üremesini kolaylaştırarak bağırsaklarda yararlı bakterilerin oluşmasını sağlar. Hastalık sıklığı ve şiddetini azaltır. Su içeriği ile böbreklerin solüt yükünü azaltır. Anne sütünün büyüme ve gelişmeyi sağlayan çinko ve demir barsaklardan daha fazla oranda emilir. Anne sütünün başlangıç ve son emilen kısımları farklılık gösterir. İlk emilen süt karbonhidrattan, son emilen kısım yağdan oldukça zengin bir içerik taşır. Emzirirken nelere dikkat edilmeli? Emzirme Tekniği: Emzirme işlemine geçmeden önce, evde acil yapılacak işleri tamamlamak gerekir. Emzirmeden önce eller sabunlu su ile yıkanmalıdır. Anne rahat pozisyonda oturmalıdır. Sandalyeler emzirmek için yeterince uygun değildir. Meme başının dışarıya doğru çıkık olması için meme ucu iki parmakla tutup masaj yapmalıdır. Bebeğin burnunun açık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Meme başı hafifçe bastırılarak burun açık tutulmalıdır. Bebeğin altı temiz olmalıdır. Bebeğin emmesini engelleyebilecek nedenler ortadan kaldırılmalıdır. 86 Emzirme bittikten sonra bebek dik olarak anne omzuna yatırılmalı ve sırtına hafif masaj yapılarak gazı çıkarılmalıdır. Bir defa geğirdikten sonra tüm gazın çıktığı sanılmamalıdır. Bu nedenle yatağa yatırıldıktan sonra da, sağ yanına veya yüzükoyun yatırılmalıdır. Her beslenmede her iki memede boşaltılmalıdır. Devamlı olarak 10-15 dakika emme bile bir memeyi boşaltmaya yetecek süredir. Eğer bebek, prematüre bebeklerde olduğu gibi bu sürede boşaltamıyorsa, meme tutması iyi olabilir ancak sütü ağız içine çekmesi yetersizdir. Bu durumda mutlak müdahale etmek gereklidir. Kalan süt sağılarak boşaltılmalıdır. Memede kalacak süt, daha sonra gelecek süt oranını azaltacaktır. Sağılan süt ayrıca bebeğe verilir. Anne sütü yapımını belirleyen faktörler, bebeğin mememdeki pozisyonu, doğru teknik ve sık aralıklarla emzirilmesi ve memelerin boşaltılmasıdır. Emzirme esnasında anne rahat pozisyonda olmalı, yatıyorsa bebek yastıkla desteklenmelidir. Bebek anne kucağında baş ve vücuda aynı doğrultuda, yüzü memeye dönük tutmalı, işaret parmağı ile memeyi alttan destekleyerek, başparmak memenin üstünde olmalı ve meme ucu ile bebeğin dudaklarına dokunulmalı ancak makas yapılmamalıdır. Bebeğin ağzı geniş açılıp, memenin areolası denilen meme başı etrafındaki kahverengi kısım ağza yerleştirilmelidir. Alt dudak dışa kıvrık, çene memeye dayalı olmalıdır. Doğumdan hemen sonra bebeğin annesinin memesini emmesi süt yapımı için en iyi uyarandır. Meme ucunun uyarılması ile birlikte beynin hipofiz ön lobundan prolaktin salgılanmaya başlar. Prolaktin süt salgılarını uyarır. Hipofiz orta lobundan salgılanan oksitosin ile meme ucundaki kaslar uyarılır ve süt kanallara akar. Doğal olmayan (yapay) beslenme: 0-6 ay arası anne sütü alamayan bebeklerin beslenmesinde inek sütünden yapılan bileşimi anne sütüne benzeyen formül sütler kullanılır. Bunlar 1 yaşına kadar kullanılmaktadır. Bu mamalar içeriklerine göre adlandırılırlar. Bunlar; 1. Whey ağırlıklı formülalar: Anne sütüne benzetilmişlerdir. Kazein/whey oranı :40/60 tır. Düşük sodyum, protein, böbrek solüt yükü içerir. Enerji içeriği anne sütündeki gibidir. Ek besinlerin başlanmadığı dönemde, tek başına formülakullanımı tavsiye edilir. 2. Kazein ağırlıklı formülalar: Kazein/Whey oranı: 80/20 dir. İnek sütüne benzer; protein, sodyum, böbrek yükü inek sütünden fazladır, enerji içeriği anne sütü gibidir. Süt çocukluğunun ilk dönemlerinde kullanılması önerilmez. 3. Soya bazlıformülalar: İnek sütünün diyetten çıkarılması gereken durumlarda kullanılmalıdır. Anne sütü ve formül mamalarla beslenemeyen bebekler inek sütü ile beslenebilir. İlk altı aylık bebeklere inek sütü 2/1 oranında sulandırılarak verilir. 6-12 aylık bebeklerin beslenmesi: Anne sütü ile beslenen bebeklere 6. Aydan itibaren ek gıdalara başlanır. Bebeğin artan enerji gereksinimini anne sütü tek başına karşılayamaması, bebeğin farklı tat ve kıvamlarda besinlere alışması, çiğneme, ısırma gibi becerilerinin gelişmesi için ek besinlere başlanması gereklidir. Ek besinlere başlanması için bebeğin fizyolojik olarak kaşıkla beslenebilir olması gereklidir. Tek başına emzirilen, baş ve boyun kontrolünü sağlayabilen, destekle oturabilen bebeklere ek besin başlanabilir. Bebeğin kas-sinir gelişimi sırasında diliyle öne ve ileri itme refleksi 4-5. Ayda kaybolur. Sıvı olmayan besinleri yutar hale gelir. 5-6 aylık bebek yeme isteğini belirtebilir, başını çevirerek yeme red davranışı gösterebilir. Bu gelişmeler görülmeden ek besinler verilmemelidir. (İstanbul) Ek besinlere başlanırken; • İlk kez verilecek besinler haftada bir çeşit olacak şekilde verilmeli • Ek besinler tek öğün olarak ve çok az miktarda verilmeye başlanmalı, bebeğin alımına uygun olarak verilen miktar ve öğün sayısı arttırılmalı • İlk kez verilecek olan besinler bebekler aç iken verilmeli • Doğal ve taze yiyecekler tercih edilmeli, besinler oda ısısında uzun süre bekletilmemeli 87 • Aşırı lifli besinler 12. Aydan itibaren başlanmalı • Tuzlu, baharatlı besinler verilmemeli. • Bebeklere 4-6 aydan itibaren anne sütüne destek olarak veya anne sütü verilememesi durumunda eklenebilecek gıdalar ve bebeğin yaşları aşağıda özetlenmektedir: • 4-6 ayda: Meyve suları veya püreleri başlanabilir. Unlu sütlü mamalar, yoğurt (evde mayalanmış ve az şekerli), kahvaltı (süt, bebe bisküvisi, reçel veya bal). • 6 aydan sonra: Sebze çorbaları, yumurta sarısı (sekizde birden başlanır, giderek azar azar arttırılır). • Aydan sonra: Etler (çorbanın içinde kıyma olarak, ince kıyılmış, sinirsiz), kurubaklagiller haşlanıp, kabukları soyulup, püre halinde verilir. • Ayda: Tam yumurta, etler köfte veya ezilerek (et köftesi olarak-100 lira büyüklüğünde), makarna, pilav, ekmek gibi karbonhidratlı yiyeceklerle haşlanır. • 9.ayda: Isırarak bazı yiyecekleri yiyebilir. Balık veya tavuk eti verilebilir. Yine bu aydan sonra bebeğin eline kaşık verilmelidir. • 12. ayda: Et yerine beyin gibi sakatatlar 15 günde bir verilebilir. 1 yaşındaki çocuk aile ile birlikte sofraya oturtulur. Doğumda vücutta mevcut olan demir miktarı; 4. aydan itibaren bebeğin demir gereksinimi artmaktadır. Özellikle büyüdükçe demir ihtiyacı daha da artmaktadır. Anne sütünden alınan demir miktarı az olmasına rağmen emilimi çok yüksektir. Süt çocuklarına ek besinlerle birlikte demir desteği verilmeye başlanmalıdır. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı 4. Ayını doldurmuş her bebeğe 2 mg./kg./gün demir desteği vermektedir. Ek gıdalara başlanmasıyla birlikte bebeklerde böbrekte artan solut yük nedeniyle su gereksinimleri artar. Yenidoğan döneminden başlanarak bebeklere 400 IU/gün D vitamini önerilmektedir. İçme ve kullanma suyunda flor oranı 0,3 ppm den düşük bölgelerde, 6. Aydan başlanarak 6 yaşa kadar flor desteğinin başlanması önerilmektedir. Ancak flor oranı yüksek olan bölgelerde florun dişlerde birikmesi ile dişte beneklenmeler, renk değişikliği ve dişin sağlam yapısının bozulmasına yol açmaktadır. SÜT ÇOCUĞUNDA PSİKOMOTOR GELİŞİM Psikomotor gelişim, fiziksel büyüme ve merkezi sinir sisteminin gelişimine paralel olarak organizmanın isteme bağlı hareketlilik kazanması olarak tanımlanır. Motor gelişim farklı değişikliklere uğrasa da bireyin tüm yaşamı boyunca devam eden bir süreçtir. Motor gelişim, düzenli bir sıra izler. Psikomotor yetenekler: Dikkat, kuvvet, denge, tepki hızı, eş güdüm ve esnekliktir. Gallahue (1982), çocukta motor gelişimini incelemiş ve kuramını piramit modeli ile açıklamıştır. Bu modele göre her bir motor gelişim dönemi, bir diğerinin üzerine kurulur. Piramidin temeli, refleksif hareketler dönemini göstermektedir. Bu dönemi, ilkel hareketler dönemi ve temel hareketler dönemi takip eder. Piramidin tepe noktasını spor hareketleri dönemi oluşturur. 4 ay-1 yaş arasındaki bebeklerde refleksif hareketler hâkimdir. Refleksif Hareketler Dönemi (0-1 Yaş) Dıştan gelen bir uyarı sonucu doğan, irade dışı fiziksel yanıt”refleks olarak adlandırılmaktadır. Yenidoğan, dünyaya pek çok refleksle gelir. Bebek, hareketlerini kontrol altına alamamaktadır. Bu reflekslerden bazıları, bebek büyüdükçe ve isteyerek yaptığı hareketler arttıkça ortadan kaybolur. Bazılarına ise yetişkin döneminde de rastlanabilir. Yeni doğan bebeğin en bilinen ve en sık rastlanan bazı refleksleri; Moro refleksi, adımlama, arama, yakalama, kavrama, emme, Babinsky, göz kırpmadır. Bebeklerin yaptıkları hareketler amaca yönelik ancak kaba ve kontrol dışıdır. Yaşamın ilk yılında bebeklerdeki motor gelişimler: ilk hareketler, oturma, emekleme, desteksiz yürüme ve bağımsız yürümedir. 88 0-6 Yaş Arasında Gelişim Motor gelişim (küçük ve büyük kasların gelişmesi), sosyal-duygusal gelişim, dil gelişimi, zihinsel gelişimi kapsar. Gelişim özelliklerine göre 0-3 aylık bebekler: yüze bakar, karşısındaki yüzü konuşunca fark eder ve güler, yatarken gözleri, bazen de başıyla objeleri izler, agulama sesleri çıkarır, zil ya da çıngırak gibi seslere tepki verir, kol ve bacaklarını eşit derecede hareket ettirir, yüzükoyun yatarken yerden başını kaldırır. 3-6 Aylık Bebeklerin Gelişimleri Eline dokundurulan bir nesneyi tutar, küçük nesnelere bakar, otururken önündeki oyuncağına uzanır ve alır, sıstüstü yatarken nesneleri başını çevirerek izler, ellerini seyreder, sesli güler, arkasından bir ses çıkarılınca ya da adı söylenince dönüp, bakar, yüzükoyun yatarken kollarından destek alarak başını kaldırır, otururken başını dik tutar. 6-12 Aylık Bebeklerin Gelişimleri Konuşulunca gülerek tepki verir, küçük nesneleri iki parmağı ile kavrar, yere düşen oyuncakları başını eğerek yerde arar, bir elinden diğerine nesneyi geçirir, iki elindeki küçük oyuncakları birbirine vurur, yüzükoyun yatarken göğsü ile birlikte yerden başını kaldırır, eline verilen yiyeceği yer, bay bay yapar, el çırpar, isteklerini ağlamadan hareketle ya da sesle belirtir, da-da-da gibi tek heceli harfleri çıkarır, öpücük, öksürük gibi sesleri taklit eder, 10-12 aylarda tek kelimeleri söyleyebilir, sekizinci ayda desteksiz oturur, yatarken kendiliğinden oturmaya geçebilir, tutunarak ayakta durur, adımlarını sıralayabilir. ADOLESANDA FİZİKSEL BÜYÜME Dr. Aynur Öztürk özer Adolesan dönemi, beyinden salgılanan bazı hormonların etkisiyle başlar. Bu hormonlar kızlarda overleri (yumurtalıkları) uyararak östrojen (kadın cinsiyet hormonu), erkeklerde ise testisleri uyararak androjenlerin (erkek cinsiyet hormonu) salgılanmasına neden olurlar. Cinsiyet hormonları ise her cinse özgü fiziksel özelliklerin oluşmasını sağlar. Genel fiziksel büyüme ve gelişme hız kazanır. Bununla birlikte, iç organ ve salgı bezlerinin büyüklüklerinde; kemik, yağ ve kas kitlelerinde belirgin artış olur. En hızlı büyüme ise üreme organlarında olmaktadır. Baş ve beyin büyümesi 10 yaş civarında, erişkin değerlerinin %96’sına ulaştığından, puberte ile belirgin değişiklik görülmez. Lenfoid dokularda (timus, tonsiller, adenoidler) ise küçülme olur. Vücut Bölümlerinde Büyüme: Adolesanın büyümesi, bedenin uç kısımlarından gövdeye doğrudur; eller, ayaklar, burun en önce büyür, daha sonra kol ve bacaklar ve en son kalça ve gövdede büyüme olur. Adolesanlarda büyümesi ilk hızlanan vücut kısmı bacaklardır. Gövde uzamasındaki hızlanma bacaklardan bir yıl sonradır. Adolesanların yüzünde de şekil ve büyüklük değişikliği gerçekleşir; alın, çene, burun büyür. Büyüme hızı bütün yıl boyunca devam etmekle birlikte, ilkbahar ve yaz aylarında artış gösterir. Boy Uzaması: Boyca uzama hızı kızlarda 10 yaş, erkeklerde 12 yaş civarında artmaya başlar. Pubertede erkekler 10-30 cm, kızlar 10-20 cm. uzar. Erişkin boy uzunluğunun %20-25’i bu dönemde kazanılır. Adolesanlarda, 11-16 yaşları arasında herhangi bir yaş diliminde görülebilen ve genellikle 2-3 yıl süren, bu büyüme hızlanmasına, büyüme atağı denilir. Adelosan döneminde ne gibi fiziksel değişiklikler olur? Kızlarda Adolesan Dönemi Belirtileri 1. Meme büyümesi: Kızların %85’inde ilk belirti meme büyümesi (telarş), %15’inde ise ilk bulgu genital bölge kıllanmasıdır (pubarş). Adolesan dönemi boyunca memeler büyümeye devam eder. Meme ucu ve başı da büyür. Erişkin meme boyutuna 3-5 yılda ulaşılır. Kilo artışı ve doğum sonrasında da meme büyümesinde artış görülür. 89 2. Genital bölgede kıllanma: Meme gelişimi ile aynı anda olabildiği gibi meme gelişiminden 6 ay sonrada başlayabilir. Ters üçgen şeklinde ve bacak arasına doğru yayılarak gelişir. Koltuk altında kıllanma ise genellikle meme gelişiminin başlamasından 1-2 yıl sonra başlar. Nadir olarak genital bölge kıllanmasından önce başlayabilir. 3. Adet kanaması: İlk adet kanaması (menarş) genellikle meme gelişimin başlamasından sonraki 2 yıl içinde başlar. İlk dönemlerde düzensiz kanamalar olabilir. Bu dönemde oluşan bu fiziksel değişimlerden başka boy uzaması olur, vücut kadınsı şekil almaya başlar ve önemli psikolojik değişimler olur. Bu değişimlerin oluşması ve tamamlanması ortalama 5 yıl sürer. Erkeklerde Adolesan Dönemi Belirtileri 1. Testis büyümesi: İlk belirti testislerin büyümeye başlamasıdır. Ortalama 12 yaşta başlar. Bununla birlikte skrotum (torba) cildi kalınlaşır ve kızarmaya başlar. Erkek çocuğun ergenliğe girmesi için mutlaka testislerin büyümesi gerekir. Testislerin büyümesi 3-5 yıl devam eder. 2. Genital bölgede kıllanma: Testis büyümesinden 6 ay sonra görülür. Bazende testis büyümesiyle aynı zamanlı başlar. Koltuk altı kıllanması genital bölgedeki kıllanmadan yaklaşık 2 yıl sonra başlar. Yüz kıllarının çıkması koltuk altı kıllanmasından da geç olur. 3. Penis boyutunun artışı: Adolesan dönemi ortalarından üst düzeydedir. Genellikle 13.5-14 yaş grubunda gözlenir. Erkek çocukta sperm yapımı 12-15 yaşları arasında başlar. “Ejakulasyon (meni fışkırtma)” 13.5 yaş civarında genellikle mastürbasyon sırasında meydana gelir. Daha sonra uykuda devam eder. Bu dönemde oluşan bu fiziksel değişimlerden başka boy uzaması, kilo artışı, erkek tipi kas gelişimi, cilt altı yağ dokusunda azalma, omuzlarda genişleme ve ses kalınlaşması da olur. Adolesan Dönemi Psikososyal Gelişim Adolesan dönemi de kendi içinde 3 döneme ayrılır 1. Erken Adolesan Dönemi: 10-13 yaşlar arasındaki dönemdir. 2. Orta Adolesan Dönemi: 14-17 yaşlar arasındaki dönemdir. 3. Geç Adolesan Dönemi: 17-18’li yaşlardan başlayıp 21’li yaşlarda sona erer. 1. Erken Adolesan Dönemi (Başlangıç Evresi): Bu dönemde adolesanların en önemli uğraşları bedenleridir. Ayna karşında çok fazla zaman geçirirler. Hızlı fiziksel gelişime uyum sağlayarak bu değişikliklerle başetme çabaları gösterirler (hızlı büyüme, yüze çıkan sivilceler, yeme bozuklukları ve bunun gibi belirtiler). Cinsel kimlik önem kazanır, çocukluktan farklı olarak adolesan bir kız ya da erkek kimliği algılanmaya başlanır. Özellikle erkeklerde cinsel duygular bayağı konuşmalar, çirkin şakalaşmalar ve mastürbasyonla geçiştirilmeye çalışılır. Bu dönemde daha çok aynı cinsten olan yakın arkadaşlıklar ve grup aktiviteleri tercih edilir. Bilişsel gelişme ve soyut kavramları düşünebilme yetisi gelişir (Felsefe ve dine yönelme gibi). Hayal kurma eğiliminde oldukları bir dönemdir ve gerçekçi olmayan meslek seçimleri yaparlar,Duygusal dalgalanmalar sık görülür.Aile aktivitelerine ilgi azalır. Anne- babaların kusurlarının farkına varılır. Nasihatler ve tavsiyelerden hoşlanılmaz. Aile ile çatışmalar minimaldir. 2. Orta Adolesan Dönemi: Bu dönemde anne-babadan ayrışma, farklı bir birey olma ve bu durumu anne-babaya kabul ettirme çabaları pik yapmıştır. Bu nedenle anne – baba ile çatışmalar artar. Arkadaş grupları daha fazla önem kazanır. Cinsel kimlik gelişmiştir ve karşı cinse ilgi duyma, tanımaya çalışma önem kazanır. Artık fiziksel değişimler açısından rahatlamıştır ve ne giyeceği, nasıl makyaj yapacağı, saçını nasıl şekillendireceği gibi şeylere daha fazla zaman harcar. Kendi kararlarını verebilme bağımsızlık isteği olur. Ne yapmaları gerektiğinin söylenmesinden aşırı rahatsız olabilirler. Bu dönemde kendilerini oldukça güçlü hissederler. Kuralları ve sınırları zorlamayı dener, riskli davranışlara girişebilirler. 90 Düşünme ve davranışlarını daha iyi değerlendirmenin sonucu olarak pişmanlık veya utanç, güvensizlik veya çekingenlik duyguları ortaya çıkabilir. 3. Geç Adolesan Dönemi: Artık psikolojik olgunluğa erişip, erişkin bir birey olunmuştur. Ailenin tavsiye ve değer yargılarının kabullenildiği, ergenlik boyunca öğrenilen, gözlenen, deneyim kazanılan doğru ve yanlışların harmanlanarak kişiliğin oluştuğu dönemdir. Adolesanlar bu dönemde artık kişiliklerini oluşturmuş, toplum içinde sorunları üstlenebilecek sorumluluğa sahip bireyler olurlar. Kimlik duygusu oluşur. Pubertal değişimler kabullenilir, Yaşıtlar artık daha az önemlidir ve yerini derinlemesine ilişkilere bırakır. Aile kurma ve evlilik planları yapılmaya başlanır. Uygulanabilir gerçekçi meslek seçimleri yapılır Sonunda genç; kimlik duygusu edinmiş, yakın ilişkiler kurabilme, kendine iş ve eş seçebilme gibi becerileri kazanmış ve toplum içinde erişkin rollerini üstlenecek sorumluluğa sahip olmuştur. www.pediatriportali.com /resimler/261_puberte_sorunlari.ppt ADOLESAN DÖNEMİ SORUNLARI VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR 1. 2. Adolesan beslenmesi: Çocukluktan sonra en hızlı büyüme dönemi adolesan dönemidir. Sağlıklı besin seçimi büyüme ve gelişmeyi olumlu yönde etkilemektedir. Gençler besin seçimi ve aktivitelerin önemi ile ilgili gerçekleri bilmelerine karşın beslenme ve aktivitelerine bunu yansıtmayarak ev dışında daha çok beslenmektedirler. Ailelerinin bu konuda yapabileceği bazı şeyler olabilir. • Yiyecek alışverişi, yemek hazırlama, pişirme gibi konularda gençlerden yardım istenebilir. • Ev dışında yedikleri yiyeceklerin seçimi için önerilerde bulunulabilir. • Sağlıklı yaşam tarzı için düzenli egzersiz, düşük yağlı yiyecek, sebze meyve tüketimini artırma, sigara içmeme, alkol kullanmama konularında çocuklara bilgi verilebilir. Bunun için de en önemlisi ailenin iyi örnek olmasıdır. • Eğer çocuğun kilo sorunu varsa onu eleştirmeden, yaşam tarzını değiştirmesine yardımcı olmalı gerekirse bir uzmandan yardım istenmelidir. • Abur cubur besinlerden uzak durulmalı ve evde sağlıklı yiyecekler bulundurmaya özen gösterilmelidir. • Çocukla birlikte fiziksel aktiviteler artırılmalıdır. Fiziksel Aktivite: Düzenli fiziksel aktivite, hipokinetik hastalıkları (hareketsiz yaşamın sonunda ortaya çıkan hastalıklar) ve bu hastalıklara bağlı erken ölümleri önleyerek, sağlık yönünden kalitesi yüksek bir hayat sağlamaktadır. Bu nedenle adolesanlar fiziksel aktivite ve egzersize özendirilmelidir. Gençlere 16 yaşa kadar haftada 3 veya daha fazla 20-25 dakika egzersiz önerilmekte, 16 yaş üzerindekilere 30 dakika/her gün egzersiz veya 3-5 kez, 30-60 dakika aerobik egzersiz önerilmektedir. Eğer beslenme ve fiziksel aktiviteye dikkat edilmezse,obezite, tip 2 diabet, hipertansiyon ve osteoporoz riski ile karşı karşıya kalınabilinir. 3. Madde bağımlılığı ve alkol kullanımı: Bağımlılığa yol açan maddeler; genel olarak yaşamı sürdürmek için gerekli olmadığı halde keyif verici özellikleri nedeniyle tüketilirler ve kullanıcılarda bedensel, ruhsal, davranışsal ve bilişsel değişikliklere yol açarlar. Adolesan dönemi yeni şeylerin denendiği bir dönem olması nedeniyle bu yaş gurubu çocuklarda alkol, sigara ve uyuşturucu kullanmayı deneme eğilimi ve bağımlılık gelişmesi ihtimali fazladır. 91 DSÖ verilerine göre dünya genelinde bakıldığında tütün kullanımının genellikle adolesan döneminde başladığı görülmektedir. Bugün yaklaşık 150 milyon genç tütün ürünü kullanmakta ve bu oran günden güne özellikle de genç bayanlarda artış göstermektedir. Bu insanlardan yaklaşık yarısının tütüne bağlı nedenlerden dolayı erken öleceği düşünülmektedir ki sigara bağımlılık yapan maddeler arasında en çok ölüme neden olanıdır. Zararlı boyutlarda alkol kullanımı da maalesef birçok ülkede gençler arasında endişe verici şekilde artış göstermektedir. Bu şekilde alkol kullanımı kişilerde irade kaybına neden olmakta ve riskli davranışlarının artışına sebebiyet vermektedir. Buna bağlı olarak trafik kazaları( alkollü araç kullanımı sonucu), şiddete meyil, güvenli olmayan cinsel ilişkiye eğilim ve erken ölümler meydana gelmektedir. Bağımlılık aynı zamanda adolesanlarda depresyon, gerginlik, huzursuzluk gibi belirtiler ortaya çıkartır, etrafa saldırganlığı arttırır. Adolesanlar, derslerinde konsantrasyon güçlüğü ve anlama zorluğu çekerler. Tüm bu konularda ailenin önemi büyüktür. Ebeveynlerin madde kullanımı, aile içi şiddet ve çocuk istismarı, aşırı otoriter ya da müsamahakar aile yapısı, adolesanın davranışlarının aile tarafından takip edilmemesi ve gerekli yol göstericiliğin yapılmaması, tek ebeveynle yaşama ve evde zararlı olan bu maddelere kolay ulaşım riski arttırır. Aile bireyleri adolesanla bağlarını güçlü tutmalı, okulda başarılı olabilmesi için desteklemeli, gereken rehberliği yapmalıdır. Böylece çocuklarını bu tür maddeleri kullanmaya neden olan etkenlerden koruyabilirler. Adolesan döneminde çocuk, ailesinden uzaklaşarak, akranlarıyla daha fazla vakit geçirmeye başlar ve madde kullanan bir arkadaş grubunda yer almak için onların baskılarına karşı koyamayarak madde kullanmaya başlayabilir. Kendine güven, karar verme becerisi, okulu sevme, akademik başarı ve okulda ders dışı etkinliklere katılma adolesanı akran etkisi ile madde kullanımından koruyan etkenler arasındadır. 4. Adolesan gebelikleri: DSÖ verilerine göre her yıl dünyada yaklaşık 16 milyon adolesan kız doğum yapıyor ve bunların çoğunluğu düşük ve orta düzeyli gelişmekte olan ülkelerde yaşıyorlar. Bu ülkelerde gebeliğin ve çocuk doğurmanın sonucunda oluşabilecek olumsuzluklar 15-19 yaş arasında kızların ölümüne neden olabilmektedir. Bu nedenle adolesandoğurganlık, sonuçları dikkate alındığında önemli bir sağlık ve sosyal sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Adolesan anneliğin, demografik ve sosyal açıdan birçok olumsuz etkisi söz konudur. Erken yaşta çocuk sahibi olan annelerin çocukları yüksek derecede hastalık ve ölüm riski taşımaktadırlar. Adölesan annelerin, özellikle de 18 yaşından genç olanların, daha ileri yaşlarda anne olan kadınlara göre, düşük veya ölü doğum yapma riskleri daha fazladır. Ayrıca, kadınların adolesan dönemde anne olmasının kadının eğitimine devam edememesi ve iş imkanlarından faydalanamaması gibi başka olumsuz sonuçları da bulunmaktadır. Adolesan gebeliklerini önlemek amacıyla bu konularda adolesanlara gerekli bilgiler verilmeli ve eğer cinsel aktif iseler güvenli cinsel yaşam konusunda bilgi açıklarının kapatılması gerekmektedir. 5. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH): Adolesanlarda görülme sıklığı yüksek oranda olup, bu oran artma eğilimi göstermektedir. Kız ergenler vücut yapıları nedeniyle erkek ergenlere göre CYBH’ lara daha yatkındırlar. Bel soğukluğu, frengi, hepatit B, Cinsel bölge uçuğu, AIDS vb. olabilir. DSÖ 2009 verilerine göre yeni tanı HIV/AIDS olgularının %40’ını 15-24 yaş arasındaki gençler oluşturuyor. Gençlerin kendilerini bu hastalıklardan nasıl koruyacaklarını bilmeleri gerekmektedir. Seksüel olarak aktif iseler sürekli kondom kullanmaları önerilmelidir. 6. Depresyon: Depresyon adolesan döneminin en önemli ruh sağlığı sorunudur. Bu dönemde depresyonun görülme sıklığının %5 ile %20 arasında değiştiği bildirilmektedir. Adolesan dönemi depresyonu ülkemiz gençleri arasında da yaygındır. Depresyon, adolesan için hem yeti yitimine sebep olmakta hem de intihar davranışı için bir risk etmeni oluşturmaktadır. Ebeveynler bu konuda hassas davranmalı ve gerekirse uzman desteğine başvurmalıdırlar. http://www.who.in 92 Aile İlişkileri: Adolesandöneminde ailelere olan bağımlılık azalmaya başlar. Aileyle çatışma artar. Adolesanlar genelde asi, her şeye tepki veren bir tutum sergilerler. Ailelerinden daha çok arkadaşlarına yönelme eğilimindedirler. Bu durum anne-babalar içinde hiç kolay değildir. Ancak bilinmelidir ki ebeveynlere duyulan bağımlılığın azalması adolesanın davranışsal sonuçları açısından ebeveynlerin daha az önemli olduğu anlamına gelmemektedir. Ebeveynlerle olan güvenli bağlanma adolesanda psikolojik sağlık açısından oldukça önemlidir Bu dönemde aileye büyük bir görev düşer. Aile bu davranışların bir süre sonra geçeceğini bilmeli ve sabırlı davranmalıdır. Anne-Baba ve Adolesan İlişkilerini Geliştirici Bazı Öneriler 1. Adolesan dönemine girmeden önce ebeveynlerin çocuklarını o dönemde vücudunda meydana gelecek değişiklikler hakkında bilgilendirmelidirler. 2. Adolesanlarda el ve ayakların önce büyümesinden dolayı sakarlıklar yaşanabilir. Ebeveynler sakarlıklarından dolayı çocuklarını eleştirmemeli ve alay konusu yapmamalıdırlar. 3. Adolesanlar için fiziksel görüntü çok önemlidir. Bu nedenle bu konuda olumsuz şeyler söylemekten kaçınmak gerekmektedir. 4. Gencin tepkileri ve çelişkili davranışları karşısında soğukkanlı olunmalıdır. 5. Anne-babaların adolesanın psikolojik ihtiyaçlarını her zaman dikkate almaları ve bağımsızlığına kavuşmasına yardımcı olmaları gerekir. 6. Anne-babanın adolesana karşı davranışları, tutarlı ve eğitsel açıdan doğru ve ölçülü olmalıdır. Aşırı derecede serbest veya aşırı koruyuculuk şeklinde olmamalıdır. 7. Adolesanayapacağı faaliyetlerde destek olunmalı, hataları varsa cesaretlendirmeye yardım edilmelidir. Bunun için çocuğa evle ilgili sorumluluk verilebilir. 8. Anne-babanın adolesanın davranışlarını onaylamadığı zaman takınacağı tutum önemlidir. Annebaba duygusal yönden gergin olduğu durumlarda ergene ceza vermemelidir. Çünkü verilen ceza yapılan hatadan çok ağır olabilir. 9. Anne-baba davranışlarıyla gence örnek olmalıdır. 10. Adolesanbaşkaları tarafından değerli bir insan olarak kabul edilmek ihtiyacındadır. 11. Adolesanbaşka çocuklarla karşılaştırılmamalıdır. 12. Anne-babalar gençleri düşünebilecekleri konularda kendi kendilerine karar vermeye teşvik etmelidirler. Söz ve davranışlarıyla adolesanın gelişip olgunlaştığını, bundan gurur duyduklarını ama ihtiyaç duyulduğu zaman yanında olduklarını açıkça belirtmelidirler. Genel olarak ailelerin sosyo-ekonomik seviyeleri arttıkça, adolesan yaşadıkları sorunlara karşı olumlu bir tutum içine girme eğilimleri de artmaktadır. Unutulmamalıdır ki bu dönem her iki taraf içinde zorlu bir süreçtir ve geçicidir. Bu dönemde çocukların en fazla ihtiyacı olan şeyde ailenin sonsuz sevgisidir. Ebeveynlerin çocuklarına bunu her zaman göstermelidirler. 93 Özet Yenidoğan dönemi; yaşamın ilk 28 gününü içerir. Bebek dünyaya geldiğinde doğum haftasına göre gelişimi değerlendirilir. Bebeğin beslenmesine ilk saat içinde başlanarak anne ve bebeğin birbirine adaptasyonu için fırsat oluşturulur. DSÖ ve UNISEF bebeklerin ilk altı ay anne sütü ile beslenmelerini önermektedir. Anne sütü ile bebek gelişimi için gerekli proteini, enerjiyi ve anneden bağışıklığı için gerekli antikorları edinmiş olur. Ek gıdaya geçiş dönemleri bebekler ve ebeveynler açısından önemli özellikler taşır. Ebeveynlere bu konuda gerekli bilginin sağlık çalışanları tarafından verilmesi gerekir. Bebeklerin gelişim durumunun izlenmesi için belirli aralıklarla hekim kontrolünün yapılması gerekir. Kontrollerde bebeklerin kilo alımları, boy ve baş çevresi ölçümleri, genel fizik muayeneleri yapılır. Ayrıca yaşına uygun kazanması gereken psikomotor özellikler açısından da değerlendirilerek, herhangi bir gecikme durumunda müdahele edilmesi sağlanır. 94 Kendimizi Sınayalım 1. Yenidoğan dönemi hangi tarihler arasındadır? 6. Hangisi bebeklere yapılan bir tarama testi değildir? a. İlk 30 gün a. topuk kanı testi b. İlk 60 gün b. kalça ultrasonu c. İlk 40 gün c. işitme testi d. İlk 28 gün d. göme testi e. İlk 6 ay e. uyku testi 2. Dünya Sağlık Örgütü anne sütünü en erken ne zaman almalarını tavsiye etmektedir? 7. Hangisi adolesan dönemde karşılaşılabilecek sorunlardan değildir? a. İlk 24 saat içinde a. adolesan gebelik b. İlk 6 saat içinde b. cinsel yolla bulaşan hastalıklar c. İlk saat içinde c. depresyon d. İlk 2 saat içinde d. ek gıdalara geçiş e. İlk 12 saat içinde e. aile ile çatışma 3. Yenidoğanlarda topuk kanından bakılan özel testlerde bakılan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 8. Sağlıklı bir bebek en geç ne zaman başını tutar? a. 1 aylık a. Fenilketonüri b. 2 aylık b. Biotidinaz eksikliği c. 3aylık c. hemoglobinopatiler d. 1 yaşında d. Konjenital hipotiroidi e. 10 günlük e. Hepsi 4. Anne sütünün içinde olmayan aşağıdakilerden hangisidir? 9. DSÖ verilerine göre dünya genelinde bakıldığında tütün kullanımının genellikle hangi dönemde başlar? a. İmmünoglobulinler a. Çocukluk dönemi b. D vitamini b. Adolesan dönemi c. Çinko c. 20-29 yaş d. Demir d. 30-39 yaş e. Whey proteini e. 40 yaşından sonra 5. Dünya Sağlık Örgütü kaçıncı ayda ek besin dönemine geçilmesini tavsiye etmektedir? 10. Topuk kanı testi bebek kaç günlükken yapılır? a. Ayın başında a. 3-5 günlük b. Ayında b. 1 aylık c. 9. Ayında c. 9 aylık d. Ayında d. 1 yaşında e. 1 yaşında e. 6 aylık 95 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı Sıra Sizde Yanıt Anahtarı 1. d Yanıtınız yanlış ise “Yenidoğan Bakımı” konusunu yeniden gözden geçiriniz Yenidoğan doğumsal metabolik hastalıkların taranmasında topuk kanı alınarak Hıfzı Sıhha Kurumlarına gönderilerek inceleme altına alınır. İlk olarak yaşamlarının 3-5. günlerinde anne sütünü almış olan bebeklerde taburculuk esnasında ve ikinci kez Aile Sağlığı Merkezlerinde yaşamlarının 5-7. günleri arasında alınması tercih edilir. Sıra Sizde 1 2. c Yanıtınız yanlış ise “Yenidoğanda Beslenme” konusunu yeniden gözden geçiriniz 3. c Yanıtınız yanlış ise “Yenidoğan Tarama Testleri” konusunu yeniden gözden geçiriniz 4. b Yanıtınız yanlış ise “Anne Sütünün Özellikleri” konusunu yeniden gözden geçiriniz Sıra Sizde 2 5. d Yanıtınız yanlış ise “6-12 Aylık Bebeklerin Beslenmesi” konusunu yeniden gözden geçiriniz Emzirmeden önce eller sabunlu su ile yıkanmalıdır. Anne rahat pozisyonda oturmalıdır. Meme başının dışarıya doğru çıkık olması için meme ucu iki parmakla tutup masaj yapmalıdır. Bebeğin burnunun açık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Meme başı hafifçe bastırılarak burun açık tutulmalıdır. Bebeğin altı temiz olmalıdır. Bebeğin emmesini engelleyebilecek nedenler ortadan kaldırılmalıdır. Emzirme bittikten sonra bebek dik olarak anne omzuna yatırılmalı ve sırtına hafif masaj yapılarak gazı çıkarılmalıdır. Her beslenmede her iki memede boşaltılmalıdır. Kalan süt sağılarak boşaltılmalıdır. Memede kalacak süt, daha sonra gelecek süt oranını azaltacaktır. Sağılan süt ayrıca bebeğe verilir. 6. e Yanıtınız yanlış ise “Yenidoğan Tarama Testleri” konusunu yeniden gözden geçiriniz 7. d Yanıtınız yanlış ise “Adolesan Dönemi Sorunları ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar” konusunu yeniden gözden geçiriniz 8. c Yanıtınız yanlış ise “Süt Çocuğunda Psikomotor Gelişim” konusunu yeniden gözden geçiriniz 9. a Yanıtınız yanlış ise “Adolesan Dönemi Sorunları ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar” konusunu yeniden gözden geçiriniz 10. a Yanıtınız yanlış ise “Yenidoğanda Tarama Testleri” konusunu yeniden gözden geçiriniz Sıra Sizde 3 Kızlarda meme büyümesi, genital bölgede kıllanma, adet kanaması olur. Erkeklerde ise Testis büyümesi, genital bölgede kıllanma ve penis boyutunun artışı görülür. 96 Yararlanılan Kaynaklar Current Diagnosis and Treatment Serisi. Pediatri Tanı ve Tedavi. William W. Hay, Jr. Myron J. Levin, Judith M. Sondheimer, Robin R. Deterding.20. baskı McGrawHillLange. Güneş Tıp Kitabevi. Büyükgebiz A. www.cocukendokrin.biz /Soru_ve_Cevaplar.htm. Ercan O., İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Adolesan sağlığı Sempozyum Dizisi No:43.Mart 2005; s. 17-21 Nelson Essentials of Pediatrics. Dördüncü Edisyon. Richard E. Behrman, Robert M. Kleigman W.B. Saunders Company, 2003. http://ekutuphane.tusak.gov.tr /kitaplar/saglik_hizmetlerinde_okul_sagligi_kitab i.pdf. http://www.who.int /mediacentre/factsheets/fs364/en/index.html (10.07.2012 tarihli erişim). Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları No: 27. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ders notları (Cilt I) V. Baskı. 2006. Adana. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs345 /en/index.html (10.07.2012 tarihli erişim) Prof. Dr. Talat Cantez, Prof. Dr. Rukiye Eker Ömeroğlu, Prof. Dr. Serpil Uğur Baysal, Prof. Dr. Fatma Oğuz. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları. Nobel tıp Kitabevi.2003. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (2009) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye. s:73 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Prof. Dr. Şükrü Cin. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Antıp A.Ş. Yayınları, Ankara 2003. Earlyidentification of hearingimpairment in infantsandyoungchildren. NationalInstitutes of HealthConsensus Statement 1993; 11:1-24. Hızel Bülbül S. Ergen Etiği, sted 2004 cild 13, sayı 6 syf : 206-210 Özcebe H. Birinci basamakta adolesan sorunlarına yaklaşım, sted 2002 cild 11, sayı 10 s: 374-377 Ergenlerde sağlıklı beslenme ve hareketli yaşam Prof. Dr. Gül Baltacı, Prof. Dr. Gülgün Ersoy, Prof. Dr. Nilgün Karaağaoğlu, Doç. Dr. Orhan Derman ve Doç. Dr. Nuray Kanbur, Şubat 2008, Ankara, Klasmat Matbaacılık. www.pediatriportali.com /resimler/261_puberte_sorunlari.ppt. Gönç NE, Normal puberte gelişimi ve puberteprekoks, (derleme) Hacettepe Tıp Dergisi 2009; 40:164168. Derman O. Ergenlerde Psikososyal Gelişim Adolesan sağlığı II, sempozyum dizisino:63.mart 2006.s 19-21 (İ.Ü.cerrahpaşa tıp fakültesi sürekli tıp eğitimi etkinlikleri) 97 6 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Yaşlıların karşılaştıkları genel sağlık problemlerini tanımlayabilecek, Yaşlıların sağlık sorunlarının çözümüne yönelik bilgi aktarabilecek, Ülkemizdeki yaşlı bakım hizmetlerini saptayabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Geriatri Ağrı Yaşam Kalitesi Pozisyonlama Rehabilitasyon Beslenme Egzersiz Hijyen Huzurevi Sosyal Hizmetler İçindekiler Giriş Yaşlı Sağlığı Geriatrik Rehabilitasyon Yaşlı Bireylerde Genel Bakım Ülkemizde Yaşlı Bakım Hizmetleri Evde Bakım Hizmetleri Yaşlılık Döneminde Yaşanan Bazı Sorunlar 98 Yaşlılık GİRİŞ Yaşlılık, yaşam sürecinde gelişmeyi ve olgunlaşmayı takip eden, genetik yapı ve çevre arasındaki etkileşimin en üst düzeyde görüldüğü fizyolojik ve ruhsal değişimlerin ortaya çıktığı dönemdir. Tüm dünyada yaşam süresi dramatik olarak artmaktadır. Ayrıca, bireyin toplum içinde sağlıklı yaşlanması, aktif olması ve günlük yaşamında bağımsızlığını sürdürmesi yaşam süresi için belirleyicidir. Yaşlı nüfusun artışına neden olan sağlık alanında gelişmeler şu şekilde sıralanabilir: • Erken tanı ve tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler, • Enfeksiyon ve hastalıklara bağlı ölümlerin azalması, • Bebek ve anne ölüm hızının azalmasına karşılık doğumda beklenen yaşam süresinin artması, • Yeterli ve dengeli beslenme olanaklarının artması, • Sağlık eğitimi yoluyla bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluklarını üstlenmesi, • Koruyucu sağlık hizmetlerine verilen önemin artmasıdır. Türkiye İstatistik Kurumu’nun (TUİK) nüfus projeksiyonlarının toplam nüfus içerisindeki yüzdesel değişimi incelendiğinde; yaşlı nüfusun diğer yaş gruplarına nazaran belirgin bir artış gösterdiği görülmekte ve 2025 yılında 65 yaş ve üzerindeki nüfusun genel nüfusa oranının %10’lara ulaşacağı öngörülmektedir. 2050 yılına ulaşıldığında ise yaş pramidinin tabanı ve tepesinin neredeyse eşitleneceği öngörülmektedir. Yaşlanma, insanın yaşamı boyunca, vücut yapısının derece derece değişime uğradığı normal bir biyolojik süreçtir. İnsan için biyolojik ve kronolojik yaştan söz edilebilir. Biyolojik yaş; biyolojik ve fizyolojik yapının, zamanla bozulma değişimine odaklanırken, kronolojik yaş; kişinin takvim yaşına odaklanır. Dünya Sağlık Örgütü yaşlılık kronolojik tanımlamasında; • 45-59: Orta yaş • 60-74: yaşlılık • 75-89: ihtiyarlık • 90+ : ileri ihtiyarlık olarak belirtilmiştir. YAŞLI SAĞLIĞI Bilindiği gibi yaşlanmaya bağlı olarak ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler her bireyde farklı tip ve hızda olmakta, heterojen bir özellik göstermektedir, çünkü yaşlanmayı etkileyen genetik özellikler, çevre, psikolojik durum ve yaşam biçimi gibi birçok faktör bireyden bireye farklılık göstermektedir. Yaşlılarda sık görülen sağlık sorunları İngilizce’deki baş harfleri dikkate alınarak “Yaşlılığın 7 I’sı” olarak adlandırılmıştır: 1. Intellectual failure (Bilişsel yetersizlik), 2. Immobility (Hareketsizlik), 99 3. Instability (Dengesizlik), 4. Incontinence (İdrar-gaita tutamama), 5. Insomnia (Uykusuzluk), 6. Iatrojenik problems (Tanı veya tedavi girişimlerinden kaynaklanan sorunlar), 7. Involvement of the families (Ailelerin katılımı) Yaşlanma; organizmada, molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde zamanın ilerlemesi ile ortaya çıkan, geriye dönüşü olmayan, yapısal ve işlevsel değişikliklerin tümüdür. Yukarıda bahsedilen kişisel farklılıklar yaşlının yaşam kalitesini ve günlük hayattaki bağımsızlık düzeyini farklı düzeylerde etkilemekle birlikte, yaşlanmanın normal sürecinde vücut sistemlerinde meydana gelen bazı değişiklikler vardır. Yaşlılıkta Kas-İskelet Sistemi Değişiklikleri • Bağların yük taşıma kapasitesi düşer (gençlere göre 1/3). • Kıkırdak dokuda yaşlanma ve su kaybı vardır. • Kas tonusunda azalma (Kas kitlesindeki azalmanın en önemli nedeni fiziksel inaktivitedir). • Yaşlanan kas mekanik travmaya daha açıktır ve daha geç iyileşir. • İyileşme süresinin uzaması immobilizasyonu arttırır ve kas daha da dayanıksız hale gelir. Kırılması zor bir kısır döngü oluşur. İskelet Doku • Yaşla kemik kütle ve kuvvetinde azalma görülür. • 75 y üzerinde, hem kortikal hem trabeküler kemik kaybına bağlı senil osteoporoz görülür. • Yaşlanma ile diyetle Ca emilimi, D vitamini alımı ve sentezi azalır. • D vit etkisine barsakta direnç gelişir. • Kadınlarda menopozdan sonraki ilk 10 yıl içinde, süratli bir kemik kaybı meydana gelir ve kemik kaybı kadında erkeğe oranla daha süratlidir. Eklem Yapısı • Eklem tutukluğu, hareket kısıtlılığı, travma sonrası eklem yaralanması artar, • Erken yaşlılık döneminde omurga şikayetleri ön planda iken geç yaşlılıkta diz ve kalça sorunları belirginleşir. • 85 yaş üzerinde eklem yakınması sıklığı %54’dür. Yaşlılıkta Sinir Sistemi Değişiklikleri • Ateroskleroz ve vasküler yapılardaki dejenerasyonlara bağlı serebral kan akımı azalır. • Beyinde nörofibril yoğunluğu ve senil plaklar artar. • Sinir liflerinde ileti hızı azalır. • Uyuma paterni değişir. • Yakın hafıza zayıflar. • Vibrasyon algılaması, dokunma ve derin ağrı duyularında azalma meydana gelir. Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler • Maksimal efor sonrasında organ ve sistem rezervlerinde azalma, • Termoregülatör sistemde bozulma, 100 • Çevresel değişikliklere uyma yeteneğinde azalma, • Strese yanıt verme yeteneğinde azalma ve tüm bunların sonunda hastalık ve yaralanmalara açık hale gelir. Yaşlılıkta Kardiyovasküler Sistem Değişiklikleri • Maksimal kalp atım sayısı, antrenmanlı olsun olmasın her insanda, yaşla azalır (220-Yaş). • Gerek sistolik, gerek diyastolik kan basınçları yaşlanmayla artar. • Atım volümü (istirahatta kalbin bir defada attığı kan miktarı) yaşla birlikte azalır. • Kalbin bir dakikada istirahatta atabildiği kan miktarı yaşla azalır. Yaşlılıkta Solunum Sistemi Değişiklikleri • Akciğer hacimleri ve kapasiteleri, yaşla azalır. • Yaşla birlikte gerek istirahatte gerekse de antrenmanda, alveollerde diffüzyon kapasitesi azalır. • Solunumun verimliliği, yaşla azalır. Olağan bir iş için yaşlı insan, daha fazla ventilasyon (soluk alıpverme) yapmak zorundadır. • Solunum sisteminde verim düşüklüğü ortaya çıkar ve toraks solunumunun yerini karın solunumu alır. Yaşlılıkta Cilt Değişiklikleri • Deri kırılganlığı artar, bası ve travmalardan daha çabuk etkilenir. • Bası yaralarına karşı dikkatli olunmalıdır. • Termal uyaranlara yanıt bozulur. Hipo/hipertermi riski artar. Yaşlılıkta İmmün Sistem Değişiklikleri • İmmün sistem değişiklikleri ve diğer hastalıkların artması nedeniyle belirgin enfeksiyon yatkınlığı artışı görülür. Yaşlılıkta Biyokimyasal Değişiklikler • Kan hücrelerinin sayısı ve yaşam süreleri değişmez. • Anemi mutlaka araştırılmalıdır. • Serum albümini azalır ve albümine bağlanan ilaçların aktiviteleri artar. Özellikle polifarmasi de dikkatli olunmalıdır. Yaşlılıkta Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri • Özefagusta, peristaltizm azalır ve sfinkter yetersiz gevşer. • Midede gastrik motilite ve boşalma azalır. • İlaçların karaciğerde emilimi yavaşlar. • Safra ve pankreas salgısı yaşla değişmez. • Barsak musküler tabakasının tonus ve koordinasyonunun bozulması, peristaltizmin azalması, gaitadaki su oranının ve feçesin rektal algılamasının azalması, sedanter yaşam gibi nedenlerle konstipasyon artar. • İlaçların emilimi azalır. Kalp yetmezliği varlığında hepatik akım daha da azalacağından ilaçların dolaşımda kalma süreleri daha belirgin uzayacaktır. 101 Yaşlılıkta görülen sinir sistemi değişiklikleri nelerdir? Yaşlılıkta Endokrin Sistem Değişiklikleri • Kadınlarda prolaktin ve östrojen, erkeklerde adrenal androjen salınımı azalır. • Östrojenin kemik yapımı üzerindeki olumlu etkisi kaybolur. • Östrojenin dolaşım sistemi üzerine etkisi azalır. • İnsülin ve glukagon salınımı değişmez ancak insüline periferal direnç artar. • Açlık kan şekeri yükselebilir ve glikoz intoleransı gelişebilir. Yaşlılıkta Bilişsel İşlevselde Değişiklikler • Beyin işlevindeki fizyolojik gerilemeye bağlı olarak • Bellek, • Dikkat ve konsantrasyon, • Öğrenme, • Sözel yetenekler, kelime zenginliği, • Akıl yürütme, • Bilgileri organize etme yetilerde azalma görülür. Yaşlılıkta Ruhsal Durumda Değişiklik • Eskiye özlemin artması • Genç kuşaklarla mesafenin artması • Ben merkezci yaşam (kendinden başkasına önem vermeme, yalnız kendini sevme, yaşam gücü ve isteğinin azalması) • Stres • Depresyon • Uyku bozuklukları • DEMANS uyum bozukluğunun en sık nedenleri olarak gösterilir. Yaşlılıkta Sosyolojik Durumda Değişiklikler • Geleneksel toplum anlayışında; yaşlı birey ikinci kuşağın yetiştirilmesi, kültürün korunup aktarılması önemli rol oynar ve aile içinde otoriteyi temsil ederken • Modern toplum anlayışında; üretkenliği bitmiş, aileye yük olan ve otorite kaybı olan görüşlerine çokta önem verilmeyen bir birey pozisyonundadır. Oysa yakın çevrenin özellikle ailesinin kendine ihtiyacı olduğunu hissetmesi yaşlıyı yaşama bağlar ve aktivite düzeyini arttırır. Bu nedenle geleneksel aile yapıları yaşlının kendini daha iyi ifade ettiği, güvende hissettiği korunaklı yapılardır. GERİATRİK REHABİLİTASYON Geriatrik rehabilitasyonun akut hedefleri; primer problemleri stabilize etmek, sekonder komplikasyonları (yatak yaraları, pnömoni, kantraktürler gibi) önlemektir. Kronik dönemde ise yaşlı bireyin yapamadığı fonksiyonları yeniden yapabilmesini sağlamak birincil hedef olmalıdır. 102 Geriatrik rehabilitasyonda unutulmaması gereken, her hastanın kendine özel ihtiyaçları olduğudur. Rehabilitasyon planı kişiye özgü oluşturulursa başarı artar. Geriatrik Rehabilitasyonda İlkeleri 1. İşlevsel düzeyi belirlemek 2. Değişen fizyolojik kapasiteyi göz önünde bulundurmak 3. Ailenin beklentilerini belirlemek 4. Psikolojik durumunu belirlemek 5. Hastanın hedeflerini ve motivasyonunu belirlemek 6. Hastalarda birbirini etkileyen pek çok bozukluğun olabileceğini bilmek 7. Tanıyı değil tedaviyi ve işlevi amaçlamak 8. İşlevin tekrar kazanılabileceğini bilmek 9. Gelişmenin yavaş ortaya çıkacağını bilmek 10. Eldeki mevcut kaynak ve seçenekleri değerlendirmek 11. En az sayıda ilaç kullanmak 12. Hareketsizliği önlemek 13. Göreve özgün egzersiz programı üzerinde durmak, programı basit tutmak 14. Sosyal yaşam için cesaretlendirmek Yaşlılarda Yaşam Kalitesi Yaşam kalitesi, kişinin psikolojik, fonksiyonel, fiziksel ve sosyal iyilik halidir. Yaşlı kişilerde tedavinin primer amacı, yaşam kalitesini iyileştirmek, ölüm hızlarını ve sağlık bakım hizmetlerinin kullanım yüzdesini azaltmaktır. Yaşam kalitesini etkileyen faktörler olarak; 1. Günlük yaşam aktivitelerinde yardıma muhtaç olmak 2. Özürlülük 3. Kötü sağlık durumu 4. İleri yaş 5. Erkek cinsiyet 6. Kişinin yaşadığı ortam 7. Medeni durum 8. Fonksiyonel kısıtlılıkları 9. Yorgunluk 10. Uyku problemleri 11. Depresyon 12. Ek hastalık varlığı Yaşam kalitesi ölçütleri arasında fonksiyonel bağımsızlık en önemli yere sahiptir. Kişi eğer yaşamsal fonksiyonlarını zorlanmadan ve birine bağlı olmadan gerçekleştirebiliyorsa genellikle yaşam kalitesinin iyi olduğunu düşünür ve ifade eder. Yaşlılarda, fiziksel kısıtlılık ve fonksiyonel problemler; yaşam kalitesinde azalmaya, sağlık harcamalarında artış ve uzun süreli bakım gereksinimine neden olmaktadır. 103 Yaşlılık döneminde farklı nedenlere bağlı açığa çıkan ağrı sıklığı ve şiddeti artma eğilimindedir. Ağrının varlığı, fonksiyonel kısıtlılık, uyku düzensizliği ve düşük yaşam memnuniyetine neden olmaktadır. Bu nedenle, ağrı sadece tek bir sağlık problemi gibi algılanmamalı ve diğer faktörlerle ilişkisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı kişilerin sosyal ilişki düzeyleri ilginç şekilde; hastalık, ölüm ve fiziksel fonksiyonlarını etkilemektedir. Yapılan pek çok çalışmada, kendi çevresinde yaşayan, sosyal statüsünü kaybetmeyen, aile bireyleri ve arkadaşları ile sık bir araya gelen yaşlıların yaşam kalitesinin daha iyi olduğu gösterilmiştir. Yaşlılarda yaşam kalitesini olumsuz etkileyen diğer bir neden kronik hastalıklardır. Hastalıklar nedeni ile fiziksel özür, çok sayıda ilaç kullanımı, yatağa bağlı olmak, kronik ağrı varlığı söz konusudur. Hareket kısıtlılığı, ağrı ve emosyonel problemlere bağlı olarak aktivite kısıtlılığı görülür. Kronik hastalıkların çoğu zaman tam tedavisi olmadığı için, amaç kişiyi rahatsız eden problemleri ortadan kaldırmak ve yaşam koşullarını iyileştirme yönünde olmaktadır. Yaşlı kişilerde düşmelerin önlenmesi önemli bir konudur. Yaşlıların yaklaşık %30-50’si yılda en az bir defa düşmektedir. Düşmenin; kırık, düşme korkusu, fiziksel, psikolojik ve sosyal fonksiyon kabiliyetinde azalmaya neden olması, yaşam kalitesinin etkilenmesine neden olmaktadır. Depresyon ileri yaşta en sık görülen psikiyatrik problemdir. Depresyon yaşlının içinde bulunduğu durumu algılama şeklini ve yeni durumuna adaptasyonunu olumsuz etkiler. Bu nedenle, depresyon günlük yaşam aktivitelerinde bozulma ve yaşam kalitesi ile belirgin ilişkili görünmektedir. Duyu kayıpları özellikle işitme kaybı ve görme problemleri, iletişim seviyesini ve ulaşılabilirliği etkilediği için yaşam kalitesini etkileyen faktörler arasında sayılmaktadır. İşitme kaybı olan kişi karşısındaki bireyi doğru anlayamadığı için sosyal ilişkileri olumsuz etkilenir, depresyon ve yalnızlık problemleri ile karşı karşıyadır. Görme problemi olan kişi ise özellikle ev dışında ikinci bir kişinin yönlendirmesine ve yardımına ihtiyaç duyar. Bu da onun bağımsızlık düzeyini olumsuz etkiler. Aktif Yaşlanma Aktif yaşlanma, insan yaşamı boyunca yaşam kalitesini yükseltmek için gereken fırsatların en uygun hale getirilmesi ve bireyin kendi hayatını bizzat kendinin yönetmesidir. Bireyin aktif bir yaşlanma süreci geçirmesi, toplumdaki ekonomik, sosyal, çevresel, bireysel, davranışsal ve sosyal koşullar ile ilişkilidir. Aktif bir yaşlanma süreci için kaçınılmaz gerekliliklerden biri de bireyi uygun bir aktiviteye yönlendirmek ve bunun sürekliliğini sağlamaktır. Egzersiz programına başlamak için yaşlının motive edilmesi son derece önemlidir. Yaşlı bireyler herhangi bir engellilik durumları olması halinde bile toplumda yürütülen faaliyetlere katılabilirler, deneyimlerini daha genç kuşaklara aktarabilirler. Yaşlılık Döneminde Egzersiz Yaşlılıkta sedanter yaşam, kronik hastalık görülme olasılığı ve kronik hastalığa bağlı ölümler için önemli bir risk faktörüdür. Yaşlıların fiziksel aktivite ve egzersiz programına katılımı fiziksel uygunluk, genel sağlık ve fonksiyonel durumun korunması için önerilen halk sağlığı programları arasında yer alır. 104 Tablo 6.1: Yaşlı bireylerde düzenli bir egzersiz programının yararları Kalp Damar Sağlığı Kalp çalışma gücünde artma Egzersiz kapasitesinde artma Egzersize dayanabilirlikte artma Küçük ve büyük kan basıncında/tansiyonda düzelme Damar fonksiyonlarında düzelme Kan akışkanlığında düzelme Koroner arter hastalığı riskinde azalma, Kalp yetmezliği semptomlarında düzelme, hastaneye yatış sayılarında azalma, Tıkayıcı damar hastalıklarına ait şikâyetlerde düzelme Nörofizyolojik Sağlık Uyku kalitesinde ve süresinde artma Bilişsel fonksiyonlarda düzelme Yakın hafızayı arttırma Dikkat süresinde uzama Depresyon sıklığında azalma İyilik halinde artma Vücut İçeriği Karında bulunan yağ dokusunda azalma Kas kütlesinde artma, pozitif nitrojen dengesi Metabolizma Protein sentez hızında artma, iskelet kasının aminoasit alımında artma Kötü kolesterolde azalma İyi kolesterolde artma Trigliserid miktarında düşme Glisemik kontrolda düzelme Hemoglobin A1c düzeylerinde azalma İnsülin duyarlılığında düzelme Obezite riskinde azalma Kas İskelet Sistemi Sağlığı Kaslarda gücü ve esnekliğini arttırır Eklem hareket açıklığında düzelme sağlar Esnekliğin artırılması ile eklem ağrısı azaltılabilir Kemik doku kaybını azaltıp, kemik mineral yoğunluğu ve total beden mineral içeriğini korur, kalça ve omurga kırıklarda azalma sağlar Dengeyi düzelterek düşme riskinde azalma Diğer Bağışıklık fonksiyonlarda düzelme İltihap belirteçlerinde azalma Kanser riskinde azalma (meme, akciğer, kolon, prostat) Egzersizin faydaları yanında kontrollü yapılması gereken bazı durumlarda bulunmaktadır. Yaştan bağımsız olarak tüm yaş gruplarında kişinin aşırı ve ani yüklenmelerle başlayan hızlı, kontrolsüz egzersiz programları sonrasında oluşabilecek yumuşak doku ve eklem yaralanmaları yanında düşük enerjili veya yüksek enerjili kırıklar olabilir. Yaşlı bir birey için aşağıdaki örnek başlangıç döneminde uygundur. Kişi bu egzersiz reçetesini zorlanmadan başardığında süre ve şiddeti yavaş yavaş arttırılmalıdır. 105 1. Egzersiz süresi: 30-45 dk 2. Egzersiz şiddeti: Düşük şiddetli 3. Egzersiz frekansı: Haftada 3 kez 4. Egzersiz tipi: Aerobik Egzersiz şiddeti nasıl hesaplanır? Öncelikle kişinin maksimum kalp hızı hesaplanır. Yaşlı bireyler için maksimum kalp hızının %6080’i güvenli egzersiz aralığıdır. Maksimum kalp hızının %60’ı ile egzersize başladıktan sonra 15 günde bir %5’lik artış yapılabilir ancak maksimum kalp hızının %80’i geçilmemelidir. Örnek hesaplama: 76 yaşındaki bireyin egzersiz şiddeti nasıl olmalıdır? Maksimum kalp hızı= (220-yaş) X %60 (220-76) X 0.60 144 X 0.60 = 86,4 76 yaşındaki bu kişinin egzersiz yaparken başlangıçta kalp hızı 86’nın üzerine çıkmamalıdır. İlerleyen dönemlerde iki haftada bir %5’lik oranlarda arttırılmalıdır. Egzersiz yaparken nelere dikkat edilmelidir? • Mutlaka doktor kontrolünden geçmelidir, • Egzersiz öncesi kalp hızı ve kan basıncı mutlaka bilinmelidir, • Egzersiz öncesi ve egzersiz sırasında sıvı alınmalıdır, • Yaz aylarında özellikle yoğun egzersizlerden kaçınılmalıdır, • Aşırı yorgunluk, solunum sıklığı, bayılma hissi, bacaklarda kramp egzersizi sonlandırma için kriter olmalı. Yaşlılıkta Beslenme Yaşlı insanlar beslenme yetersizliğine karşı özellikle duyarlıdırlar. Bu kişilerde görülen hastalıkların önemli bir kısmı iyi beslenememekten kaynaklanır. İşin bir başka yönü de ilerleyen yaşlarda görülen bazı hastalıkların daha genç yaşlardaki kötü beslenme alışkanlıklarının bir neticesi olmasıdır. Sağlıklı bir yaşlılık dönemi geçirebilmemiz için hem gençlik dönemimizde hem de yaşlılık dönemimizde iyi ve dengeli beslenmeliyiz. Yaşlılıkta Görülen Bazı Sağlık Sorunları ve Beslenme İlişkileri SORUNLAR NEDENLERİ Zayıflık Tek başına yaşama, iştahsızlık, tat ve koku alma, sindirim sistemi bozukluğu Fazla kalori alımı, hareket azlığı Şişmanlık, sigara, fazla tuz alımı Fazla ve doymuş yağ ve yağlı besin tüketimi, fazla şeker ve saflaştırılmış tahıl ürünlerinin tüketimi. Sebze ve meyvelerin az tüketimi Sigara ve hareket azlığı Protein yetersizliği, hareket azlığı Kalsiyum, fosfor, D vitamini eksikliği, hareket azlığı A, E, C vitaminleri yetersizliği Protein, vitamin ve mineral eksikliği B grubu vitaminlerinin çoğu, vitamin E, folikasit eksikliği Vitamin B12, B6 eksikliği Şişmanlık Hipertansiyon Kalp-Damar Hastalıkları Kas Kütlesinde Azalma Osteoporoz ve kırılmalar Katarakt riski Hastalıklara karşı direnç azalması Zihinsel işlevlerde bozukluk Denge Bozukluğu 106 Yaşlılık döneminde yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanması, sağlığın korunması, iyileştirilmesi ve geliştirilmesi, yaşam süresinin ve kalitesinin arttırılmasında önem taşımaktadır. Yaşlılıkta sağlıklı beslenmede, aşağıdaki önerilere dikkat edilmelidir. 1. Çeşitli besin kaynaklarının hepsinden yararlanılmalıdır. 2. İdeal vücut ağırlığı ve kas gücü korunmalıdır. 3. Bir günde en az 3 öğün yemek yenmelidir. 4. Gıdalara özen gösterilmeli, doğru saklanılmalıdır. 5. Taze sebze ve meyveler bol tüketilmelidir. 6. Ekmek ve tahıl ürünlerini bol tüketilmelidir. 7. Doymuş yağ içeren maddelerden uzak durulmalıdır: Aslında yağların tamamının fazla yenmesi zararlıdır. Doymuş yağ içeren margarinler, kuyruk yağı ve tereyağı gibi yağlar ise özellikle sakıncalıdır. Bu gruptan mümkün olduğu ölçüde uzak durulmasında yarar vardır. 8. Yeterli miktarda su içilmeli ve sıvı alınmalıdır. 9. Fazla miktarlarda alkol tüketilmemelidir. 10. Tuz ve tuzlu maddeleri az tüketilmelidir. 11. Kalsiyumdan zengin beslenilmelidir. Yaşlılıkta kalsiyum içeriği yüksek besinler tüketilmelidir. Kalsiyumun en iyi kaynağı süt ve süt türevleridir (yoğurt, peynir, çökelek vb.). Bazı yaşlıların, süt şekeri laktozun sindiriminde sorunları vardır. Bu yaşlılarda bir defada az miktarlarda sütün içilmesi veya özel laktozu azaltılmış sütlerin tüketilmesi uygundur. Süt yerine az yağlı ayran, yoğurt, peynir de tüketilebilir. Yeşil yapraklı sebzeler, kuru baklagiller ve pekmez de kalsiyum yönünden zengindir. 12. Posa Tüketimi artırılmalıdır. Kabızlığı önler, bağırsak faaliyetlerinin düzenlenmesi açısından önem taşır. YAŞLI BİREYLERDE GENEL BAKIM Öğr. Gör. Selda YILDIZ Günlük Yaşam Aktiviteleri ve Bakıma Muhtaçlık GYA'leri iki alt grupta ele alınmıştır; 1. Günlük Temel Yaşam Aktiviteleri (GTYA)-Activities of Daily Living (ADL): Banyo yapma, giyinip soyunma, tuvalete gitme, yemek yeme, yürüme, sokağa çıkma, merdiven çıkma, ayak tırnaklarının bakımı. 2. Günlük Yardımcı Yaşam aktiviteleri (GYYA)-Instrumental Activities of Daily Living (IADL): Telefon etme, seyahat, yemek yapma, alışveriş yapma, temizlik yapma, çamaşır yıkama, tamirat, ev idaresi (parasal), kendi tedavisini alma (ilaç). Kronik hastalıklarda bakım: Hastalığın ne olduğu ve beden üzerine etkileri, uygulanacak ilaç ve diğer tedavilerin neler olduğu, hastalıkla ilgili olarak günlük yaşamda ve kendine bakımda yapılması gereken düzenlemeler, hastalık nedeniyle aktivite sınırlaması ve diyet düzenlenmesi yapılacaksa, bunların nasıl planlanacağı, kan basıncı, beden ısısı ve nabız ölçülmesi gerekiyorsa, bunların nasıl ölçülüp kayıt edileceği, şeker hastalığı nedeniyle insülin uygulanması gerekiyorsa, özel ölçüm cihazıyla kan şekerinin nasıl ölçüleceği ve insülin enjeksiyonunun nasıl yapılacağı, kan şekeri düşüklüğü ve yüksekliğinin belirti ve bulgularının neler olduğu, bu durumda yapılması gerekenler, sağlık kuruluşuna başvurulmasını gerektiren durumların neler olduğu konularında yaşlının bilgilendirilmesi gerekmektedir. Hijyenik Bakım: Hijyen uygulamalarında temel amaç, sağlığın korunması ve sürdürülmesidir. 107 Bireysel hijyen, bireyin sağlığını sürdürmek için yaptığı “öz bakım” uygulamalarını kapsar. Öz bakım bir başkasının yardımı olmadan beslenme, boşaltım, giyim ve temizlik ile ilişkili ihtiyaçlarını karşılayabilme yeteneğidir. Hijyen uygulamalarının amaçları; 1. Vücuttan salgı, atık ve mikroorganizmaları uzaklaştırmak, 2. Bireyin rahatlamasını ve gevşemesini sağlamak, kas gerilimini azaltmak, 3. Vücuttaki kötü kokuları gidermek, 4. Bireyin genel görünümünü olumlu hale getirmek, 5. Deri sağlığını sürdürmek ve geliştirmektir. Hijyen uygulamalarında önemli noktalar; 1. Bireyin bireysel ihtiyaçları, alışkanlıkları ve inançları daima dikkate alınmalıdır. 2. Bireyin mahremiyet korunmalıdır. 3. Bireyin anksiyete, endişe, kızgınlık gibi tepkilerinin farkında olunmalı ve anlayışla karşılanmalıdır. 4. Hastalığın doğası, yaş, cinsiyet, tutum gibi faktörler bireyin tepkilerini etkiler. Özellikle genç ve karşı cinsten olan birisinden bakım alma birey için zor olabilir. 5. Bakım sırasında, hastanın yapabileceği her işlemi yapmasına izin verilmelidir. Böylece bağımsızlık en üst seviyede korunur. 6. Her türlü işlemde olduğu gibi hijyenik bakım da birey ile birlikte planlanmalıdır. İşleme başlamadan önce neyin, ne amaçla, nasıl yapılacağı açıklanmalıdır. Böylece anksiyete azalır. Deri bakımı: Yaşlı deride gözle görülen en belirgin özellik kuruluktur, kırışıklık, gevşeklik ve düzensiz pigmentasyondur. İleri yaşlılıkta ise deri parlak, ince ve sarımtırak bir görüntü alır. Yaşlılardaki bu derinin yapısı epidermis, dermis ve deri altı yağ dokularındaki incelme ve atrofiden kaynaklanmaktadır. Deri onarımı ve yara iyileşmesi yavaşlamaktadır. Ayrıca saçlar yavaş uzar, incelir, grileşir. Tırnak yapısı incelir. Deri altı yağ dokusu azaldığı ve deri elastikiyeti kaybolduğu için dekübit riski fazladır. Banyo: Derinin üzerindeki ölü epitel hücrelerini, artık maddeleri, mikroorganizmaları ve vücutta oluşan kokuları temizlemek için haftada bir veya iki kez ılık suyla duş şeklinde banyo yapılmalıdır. Yaşlılarda ter bezi sayısı ve salgısının azalmasına bağlı olarak terleme azalır ve cilt yıkandıktan sonra kurumaya daha eğilimli hale gelir. Yaşlı bireye haftada 1-2 kez yumuşak sabun ile ılık banyo önerilir. Derinin bütünlüğünün bozulması, su içeriğinin azalması ve güneş ışınlarına bağlı hasar cilt kuruluğunun önemli bir nedenidir. Mantar enfeksiyonlarının önlenmesi için; banyodan sonra meme, koltuk altı, ayak parmak araları iyice kurulanmalıdır. Saç bakımı: Baş cildi çok kuru olduğu zaman üstündeki ölü epitel hücrelerin pul pul dökülmesinden de kepeklenme görülebilir. O zaman saçları yıkamadan önce bademyağı veya zeytinyağı ile yağlamak yararlıdır. Kepek saçlı derinin aşırı dökülmesine veya saçlı derideki bir enfeksiyona bağlı olabilir. Çok fazla sabunlama saçlı deriyi aşırı kurutur ve yine kepeğe neden olur. Ağız bakımı: Yaşlılığa bağlı olarak tüm ağız boşluğu etkilenir. Mukozal kuruluk en başta gelen sorundur. Ağız hijyeni uygulamalarının amaçları; ağız mukozasının bütünlüğünü sağlamak, diş ve diş etlerinin sağlığını sürdürmek, ağızdaki rahatsız edici tat ve kokuyu gidermek, bireyin doğru ağız hijyeni uygulamalarını öğrenmesini sağlamaktır. Günlük diş bakımında boyları eşit, iki ya da üç sıralı sert olmayan diş fırçaları kullanılması önerilmektedir.Yaşlı bireye protez temizliği, diş hekimi kontrolüne düzenli gidilmesi konusunda eğitim ve danışmanlık yapılmalıdır. 108 Karbonhidratlı besinlerin tüketimi olabildiğince azaltılmalı veya yendikten sonra ağız bol su ile çalkalanmalıdır. Dondurma, şeker, gazozlu içecekler karbonhidrat içerdikleri için bakterilerin gelişmesine uygun ortam oluştururlar. Diş çürükleri birer enfeksiyon odağı oldukları için özellikle kalp ameliyatlarından önce hastalar mutlaka diş kontrolünden geçirilirler. Göz bakımı: Yaş ilerledikçe ciltte meydana gelen kuruluk göz yaşında da azalma şeklinde kendini gösterir. Göz hekiminin tavsiye edeceği yapay gözyaşı damlaları ve merhemleriyle tedavi edilir. Bacak, ayak ve tırnak bakımı: Yaşlı insanlarda tırnaklar kuru ve gevrek bir hale gelir. Tırnaklar opaklaşır ve renkleri sarıdan griye döner ve düzleşir veya kaşık gibi olur. Mekanik etkilere maruz kalan bölge olarak ayaklar, travma, gerilme kuvvetlerinin artması, yürüme bozuklukları gibi etkilerden daha fazla etkilenir. Ayak tabanı derisinin kalınlaşması, basınca maruz kalan yerlerdeki nasırlar ve tırnaklardaki kalınlaşma ve şekil bozukluğu hareket kabiliyetini daha da sınırlar.. Ayak bakımında ılık su tercih edilmeli, deterjan gibi maddeler kullanılmamalıdır. Ayaklar her gün ılık su ve sabunla yıkanmalı, bol su ile durulanmalıdır. Ayağa direkt ısı uygulanmamalıdır. Parmak araları, tırnak kenarları ve ayak tabanı her gün düzenli kızarıklık, şişme, deri bütünlüğünde bozulma açısından incelenmelidir. Perine bakımı: Perineal kirlilik üriner sistem enfeksiyonu oluşmasını kolaylaştıran faktörlerdendir. Bu nedenle yaşlılarda perine temizliği önemlidir.Perinenin hergün temizlenmesi gerekir. Perine temizliği su ve sabun ile yapılır. Yaşlılarda deri bakımı nasıl yapılmalıdır? Yataklı Birimlerde ve Evde Bakımda Yaşlının Hijyenik Bakımı İçin Öneriler • Deri kuruduğu için haftada bir veya iki kez yumuşak bir sabun kullanılarak banyo yaptırılması yeterlidir. • Banyodan sonra göğüslerin altı, koltuk altı, parmak araları iyice kurulanır. • Alkol ve alkol içeren temizlik maddeleri kullanılmamalıdır. • Kişinin vücudu gözlenmeli ve açık yara oluşumuna karşı uyanık olunmalıdır. Günlük yaşamda da ayakta açık yara oluşumuna neden olacak dar ayakkabı, keskin ve set materyallerden uzak durulmalıdır. • Saç temizliği için alkol içermeyen sabun veya şampuanlar kullanılmalıdır. • Saç diplerine lanolin içeren kremlerle masaj yapılır. • Ağız sağlığını korumak için dişler yumuşak ve kolay şekil alan fırçalarla fırçalanmalı, protezler için de fırça, temizleme solüsyonu vb. kullanılmalıdır. • Ağızdaki kırık diş ya da çürük varsa problem mutlaka çözümlenmelidir. • Yaşlı bireylerde göz yaşı azalması olduğu için enfeksiyon riski artmaktadır. Bu nedenle yapay göz yaşı kullanımı önerilebilir. • Ayak nasırları için ılık su ve vazelin kullanılmalıdır. Sonra ponza taşı ile traşlanmalı, kesici aletler kullanılmamalıdır. • Perine temizliği önden arkaya doğru yapılmalıdır. ÜLKEMİZDE YAŞLI BAKIM HİZMETLERİ Ülkemizde yaşlı nüfus ve bu yaş grubuna özel sağlık sorunlarındaki artış, sağlık ve sosyal yardım sistemine ilişkin yasal düzenlemelerin yaşlı bireyin gereksinimlerine göre düzenlenmesini zorunlu hale getirmiştir. 109 Yaşlılar için verilecek hizmetlerin temel amaçları; • Kendi evlerinde olabildiğince uzun bir süre bağımsız, rahat ve huzurlu bir şekilde yaşamalarını sağlamak, • Yaşlılık, evsizlik, bakım gereksinimi gibi durumlara uyum sağlayabilecekleri alternatif yerleşim olanakları sağlamak, • Fiziksel ya da mental hastalık nedeni ile gereksinim duyulan durumlarda uygun hastane koşulları sunmak olmalıdır. Ülkemizde yaşlılarla ilgili hizmetleri planlama, programlama ve yürütme görevini doğrudan devletin üstlenmesi 1963 yılında Sağlık Sosyal Bakanlığı’na bağlı Sosyal Hizmetler Müdürlüğünün kurulması ile gerçekleşmiştir. Daha sonra 1983 yılında Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme kanununun yürürlüğe girmesi ile korunmaya, bakıma ve yardıma muhtaç yaşlı, sakat, çocuk ve ailelerine götürülen hizmet düzenlenmiştir. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kanununun 10. Maddesinin (f) fıkrası ile kurulan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Yaşlı Bakım Hizmetleri Dairesi Başkanlığı; • Sosyal ve ekonomik yoksulluk içinde bulunan yaşlıların tespiti, bakımı ve korunmaları ile ilgili hizmetleri düzenlemek, takip etmek, koordinasyon sağlamak, denetlemek, • Yaşlılara yönelik huzurevi ile benzer nitelikteki sosyal hizmet kuruluşlarının yurt sathında dengeli ve ihtiyaçlara dayalı olarak kurulması ve belirli program çerçevesinde yaygınlaştırılması ile ilgili faaliyetleri planlamak, uygulamak ve yürütülmesini takip ve koordine etmek, • Yaşlıların toplum içinde korunması ile ilgili faaliyetleri düzenlemek ve yürütülmesini sağlamak, • Kamu kuruluşları ile gerçek kişiler ve özel hukuk tüzel kişilerince açılacak yaşlı kuruluşlarının açılmaları, çalışmaları ve denetlemeleri ile ilgili esasları belirlemek, rehberlik etmek, uygulamayı takip, koordine etmek ve denetlemekle görevlendirilmiştir. Ülkemizde sosyal yoksunluk ve/veya ekonomik yoksulluk içinde bulunan yaşlıların yaşam standartlarını koruma ve yükseltme amaçlı tüm hizmetleri planlamak, düzenlemek, izlemek, koordine etmek ve denetlemekle görevli Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK)’in bu hizmetleri; • Kurum bakım hizmetleri, • Evde bakım hizmetleri, • Yaşlı klüpleri, • Yaşlı hizmet merkezleri ile • Yaşlı bakım ve rehabilitasyon hizmetleri olmak üzere toplam beş temel alanda toplanmaktadır. Yaşlı bakım hizmetleri ülkemizde kurumsal olarak; SHÇEK yatılı yaşlı kuruluşları, özel huzurevleri, kamu kurum kuruluşlarına bağlı huzurevleri, yaşlı hizmet merkezleri tarafından yürütülmektedir. Huzurevinde kalan yaşlıyla ilgili problemler • Yaşlının günlük yaşam ve kendine bakım aktivitelerinde inaktif olmayı tercih edişi • Birbirleri ile olan ilişkilerinde sorunlar • Personelle ilgili sorunlar • Aile ziyaretlerinin yetersizliğine bağlı terk edilmişlik duygusu • Düzenlenen sosyal aktivitelere katılım isteksizliğidir. Yatılı kurum bakımına gereksinim duymayan ve ekonomik-sosyal durumu ne olursa olsun ev ortamında yaşayan yaşlıların sosyal ve psikolojik gereksinimlerini karşılamak ve onların izole edilmelerini engellemek amacıyla Yaşlı Hizmet Merkezleri açılması yönünde çalışmalar başlatılmıştır. 110 Bu merkezler yaşlıların yaşam kalitesini arttırmak, boş zamanlarını değerlendirmek, sosyal, psikolojik ve sağlıkla ilgili gereksinimlerinin karşılanmasında rehberlik etmek, yaşlının ilgi alanını ve mesleğini dikkate alarak sosyal ilişkilerini ve aktivitelerini arttırmak görevini üstlenmiştir. EVDE BAKIM HİZMETLERİ Evde bakım hizmeti en basit şekli ile “bireyin bakım gereksinimlerinin ev ortamında karşılanmasıdır” şeklinde tanımlanabilir. Gerek yurtdışında, gerekse ülkemizde bu hizmet anlayışının yerleşmesinin nedenleri: 1. Sağlık hizmetinin maliyetini azaltarak, ülke bütçesine katkı sağlanmak 2. Kişi başına düşen hastane yatak sayısında azalma sağlamak 3. Hastane yatmaya bağlı gelişebilen bazı fiziksel (hastane enfeksiyonu), psikolojik, sosyal sorunların önüne geçmek 4. Teknolojik gelişmeler ile pek çok sağlık hizmetinin ev ortamında da verilebilmesi ve 5. Özellikle yaşlıların ev ortamından ayrılmak istememeleridir. Evde bakım hizmeti, resmi kişiler (evde sağlık bakımı ve kişisel bakım) ya da gayri resmi bakım veren aile üyeleri ve ödeme yapılmayan diğer yakınlar tarafından verilmektedir. Bizim ülkemizde şu an bakım hizmeti tamamen aile bireyleri tarafından verilmektedir. Bu, hem geleneksel aile yapımızdan hem de bakım hizmetinin sosyal güvence kapsamında olmamasından kaynaklanmaktadır. Evde bakım hizmetleri, birey ve ailesinin fiziksel, duygusal, sosyal, ekonomik ve çevresel tüm boyutları ile dikkate alınmasını gerektirdiğinden ekip çalışmasını zorunlu kılmaktadır. Bu ekip içinde doktor, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, iş- uğraşı terapisti, konuşma terapisti, sağlık teknikeri ve bakım elemanı yer alır. Evde bakım çok geniş bir hizmet olduğundan bireylerin farklı alanlardaki ihtiyaçlarının karşılanmasına olanak sağlar. Evde bakım hizmetlerinin nedenleri nelerdir? Uzmanlık Düzeyinde Verilen (Formal Care) Evde Bakım 1. Hemşirelik hizmetleri. 2. Destek sağlık hizmetleri: Psikoterapi, fizik tedavi, ayak bakımı, konuşma ve meşguliyet tedavisi gibi bireyin hareketini ve evde birine muhtaç olmadan yaşamasına yardım edecek hizmetler, 3. Gündüz/Gece bakımı: Bakıma muhtaç bireylerin gereksinimlerine uygun hizmet, 4. Kişisel bakım (özbakım). 5. Ev işlerine yardım, ev düzeninin yeniden oluşturulması: • Örneğin kapı, kilit onarımı, • Çatı onarımı, • Çıkış rampaları oluşturmak, • Banyo güvenliği sağlamak, • Tekerlekli sandalyenin evde dolaşımındaki engelleri ortadan kaldırmak vb. 6. Sosyal destek: • Bireyin alışverişine yardım, • Randevularına götürülmesi, • Faturalarının ödenmesi, • Sosyal etkinliklere ve arkadaş ziyaretlerine götürülmesini sağlayacak hizmetler, 7. Gıda ve beslenme hizmetleri. 111 8. Danışmanlık hizmetleri: Bireyin hakları ve sorumlulukları ile ilgili öneri ve danışmanlık hizmetleri ile bireyin istek ve şikâyetlerinin ele alındığı hizmetler. Evde sağlık hizmetleri biriminin görevi hastalığın teşhisini koymak değildir. Daha önce ilgili dal uzman tabiplerince konulmuş olan tanı ve planlanan tedavi vardır, bu doğrultuda kişinin bulunduğu ev ortamında; muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbi bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinin verilir. Ayrıca, uzun süreli kullanımı sağlık raporu ile belgelendirilen ilaçların reçete edilmesi, tıbbi cihaz ve malzeme kullanımına ilişkin raporların çıkarılmasına yardımcı olunması, hastanın ve ailesinin evde bakım sürecinde üstlenebilecekleri görevler ve hastalık ve bakım süreçleri ile ilgili bilgilendirilmesi görevlerini üstlenir. Zorunlu hallerde uzman tabibin hastayı evinde konsülte etmesi sağlanır. YAŞLILIK DÖNEMİNDE YAŞANAN BAZI SORUNLAR Psiko-Sosyal Sorunlar Yaşlılığın sosyal yaşama ait en önemli sorunu başkalarıyla, çevreyle, yakınlarla, toplumla kurulup sürdürülen iletişimin kaybolmasıdır. Bu kayıp yaşlının çevresinde bulunan eşinin, çocuklarının desteğinin, ilgisinin azalması ya da kişi tarafından bu şekilde yorumlanması biçiminde soyut düzeyde olabileceği gibi, eşin ölümü, çocukların evden ayrılması biçiminde somut düzeyde de olabilir. Yaşlı bireyler çevreye karşı daha az ilgili, kendi bedenine ve kendine karşı daha ilgili olup, ilişkilerde daha derin ve seçici olabilirler, yeniliklerden ürkebilirler ve eski yaşamlarını özleyerek genç nesille aralarındaki uzaklık artmaya başlayabilir. Yaşlılıkla birlikte bedende fiziksel yakınmalar da artar. Sağlıklarına aşırı önem verme, her gün bir hastalıktan söz edip, sık sık doktora başvurmalar artabilir. Eş kaybından doğan yas tepkileri, depresif belirtilerin görülmesine neden olmaktadır. Uzun yıllar eşiyle aynı evi paylaşan ve pek çok yaşam olayını birlikte göğüsleyen yaşlı eşin kaybıyla birlikte kendisini yalnız hisseder ve sorunlarla hatta günlük hayattaki rutinlerle başa çıkamaz. Buna karşılık çocuklarıyla ve kardeşleriyle ilişkilerin sürüyor oluşu yaşlılıkta önemli bir duygusal doyum kaynağıdır. Yaşlıyı etkileyen önemli konulardan birisi de “yaşlının toplum içindeki yeri” ile ilgilidir. Aile ortamı yaşlı için sosyal, duygusal, fiziksel iyiliğin ve ihtiyaçların en iyi karşılandığı, en sağlıklı ortam olduğu bilinmektedir. Buna karşın çağımızın hızlı ve karmaşık yaşamında, aile ortamı içinde bu ihtiyaçların karşılanamadığı göze çarpmaktadır. Ülkemizde hızlı nüfus artışı, endüstrileşme ve kentleşmeye bağlı olarak; Ekonomik sorunların varlığı ile kadınların çalışma yaşamına katılması, İç ve dış göçler nedeniyle çekirdek aileye dönüşüm, Çekirdek aileye dönüşüm sonucu konutların küçülmesi nedeniyle yaşlılar için uygun ve yeterli olmaması, • Gençlerin yaşlılığa bakış açısı, kuşaklar arası iletişim bozuklukları, • Yaşlıya bakım verecek kişinin sağlığın bozulması ya da birden fazla yaşlıya bakma zorunluluğu yaşlıların evde bakımını güçleştiren nedenler arasındadır. Bu nedenlere bağlı olarak yaşlının çoğunlukla alışık olduğu ev ortamından uzaklaşarak kurumda bakılma zorunluluğu gündeme gelebilir. Huzurevleri yaşlı bireylerin alışık olmadığı bir barınma ve bakım şeklidir ve bazı sorunlar yaşarlar. Yaşlı açısından bakıldığında, toplumdaki statüsünü yitirmek ve evinde alıştığı yaşamdan vazgeçmek zor bir olgudur. Yaşlı için evi, bildiği, hâkim olduğu, içinde kendini güvende ve özgür hissettiği, anılarıyla beraber olduğu bir ortamdır. Huzurevi ise çevre denetimini göreli olarak yitirdiği, ilk kez karşılaştığı farklı kültürlerden gelmiş insanlarla birlikte yaşamak zorunda olduğu yeni bir ortamdır. Bu nedenledir ki ülkemizde yaşlının mümkün olduğunca evinde, yakın çevresinden koparılmadan, ihtiyaçlarının karşılanarak bakımlarının sağlanması yönünde çalışmalara başlanmıştır. • • • Yaşlılarda Ağrı Sorunu Yaşlılarca en çok dile getirilen sorunlardan biri olan ağrı; duyusal bir uyarı veya sinirsel bir hasara bağlı olarak ortaya çıkan ve kişinin hafızasına, beklentilerine ve duygusal yapısına göre değişiklikler arz eden karmaşık bir süreçtir. 112 Akut ağrı genellikle bir hastalık veya yaralanmanın semptomu iken, kronik ve rekürren ağrı başlı başına özgün bir sağlık problemi-hastalık sayılmalıdır. Kronik ağrı asla yaşlılığın doğal bir parçası değildir. Yaşlıda kronik ağrı sebebi olarak fiziksel patoloji ve/veya psikopatoloji mutlaka vardır. Bununla birlikte, kronik ağrıya sebep olan faktör her zaman saptanamasa veya ortadan kaldırılamasa da (osteoartrit gibi), ağrının kendisi tedavi edilebilen bir durumdur. Yaşlılarda Sık Rastlanan Ağrılı Durumlar (Kanser Dışındakiler) 1. Damarsal kökenli ağrılar • Anjina pektoris (kalp damarlarında daralmaya bağlı göğüs ağrısı) • Bacak atar damar hastalıkları • Toplardamar tıkanıklıkları 2. Nörojenik kökenli ağrılar: Sinir kökü basıları, sinir uçlarını tutan hastalıklar (periferik nöropatiler), herpes hastalığı sonrasındaki sinir ağrıları 3. Kemik kökenli ağrılar: Osteoporoz, Paget hastalığı (Kemiğin yapımı ve yıkımı arasındaki denge bozulmuştur) 4. Eklem kökenli ağrılar: Osteoartroz, boyun ve bel omurlarının dejenerasyonu ve buna bağlı olarak ortaya çıkan omurilik ve sinir köklerinin çıktığı kanalın darlıkları 5. Adale kökenli ağrılar: İltihabi adale romatizmaları (Polimiyaljiya romatika), hastalıklara veya ilaçlara bağlı adale sorunları (miyopatiler), yumuşak doku romatizmaları (fibromiyalji, miyofasiyal ağrılar), hareketsizliğe bağlı adale ve tendon kısalmaları 6. Viseral (iç organ) kökenli ağrılar: Peptik ülser veya hiatal herni, safra kesesi taşı (kolelitiyazis), divertiküller, spastik kolon, kabızlık, hemoroid (basur). Yaşlılarda Ağrıya Yönelik Tedavi Seçenekleri 1. Farmakolojik-ilaç, 2. Fiziksel tıp ve rehabilitasyon yaklaşımları, 3. Minimal invaziv girişimler, 4. Cerrahi yaklaşımlar ve 5. Psikiyatrik tedavi şeklinde olabilir. Yaşlılarda Kemik Sağlığı Kemikler, kasları yapısal olarak destekleyen, hayati organları koruyan ve normalde hücrelerin çalışması için temel gereksinimlerden biri olan kalsiyumu depolayan yapılardır. Osteoporoz bir hastalıktır; zaman içinde kemikler kalsiyum kaybederek, delikli, zayıf ve kolay kırılabilir hale gelirler.Osteoporozun bir diğer özelliği kırık olmadığı sürece ağrı yapmadığı için sinsice, sessizce ilerleyen bir hastalık olmasıdır. Ancak kesin sonuç veren, güvenilir yöntemlerden birisi olan kemik yoğunluğu ölçümleri, kan ve idrar incelemeleri ile erken tanı mümkündür. En önemli risk faktörleri: 1. Kadın olmak 2. 50 yaşın üstünde olmak 3. Menopoza girmiş olmak 4. Erken menopoza girmek veya yumurtalıkların operasyon ile alınmasını takiben cerrahi menopoza girmek 5. Erkeklerde erkek cinsiyet hormonu olan testosterondaki azalma ile kemik kütlesi de azalabilmektedir 113 6. Düşük kalsiyum içeren yiyeceklerle beslenme ve vitamin D eksikliği 7. Fiziksel aktivitenin, hareketliliğin ve egzersizin az olması 8. Ailede osteoporozlu kimselerin bulunması 9. Kısa boylu, ince yapılı kişiler iri yapılı, kilolu kişilere göre daha fazla osteoporoz riski taşımaktadırlar 10. Beyaz tenli, açık renk gözlü olmak 11. Sigara içmek 12. Alkollü, kolalı ve kafeinli içecekleri çok fazla tüketmek 13. Bazı ilaçları uzun süreden beri veya yüksek dozlarda kullanıyor olmak (örneğin; kortikosteroidler, lityum, alüminyum, an- tikonvülzanlar, antiasitler, antikoagülanlar, siklosporin, tiroid ilaçları ve bazı kanser ilaçları gibi) 14. Bazı hastalıkların olması. Örneğin; şeker hastalığı, tiroid veya paratiroid bezinin fazla çalışması, mide-barsak operasyonu geçirmiş olmak, uzun süren hareketsizlik, felçler, bazı romatizmal hastalıklar ve diğer bazı endokrin (hormonal) hastalıklar oteoporoza neden olabilmektedirler. Osteoporozun Klinik Belirtileri 1. Bel ve sırt ağrısı 2. Boyda kısalma, omurgada kırık 3. Sırtta kaburlaşma, omuzlarda yuvarlaklaşma 4. El bileğinde kırık 5. Kaburga kırıkları 6. Kalça kemiğinde kırık Tedavide; 1. Yaşam tarzında değişiklikler yaparak düşmeyi azaltacak önlemler almak, 2. Önerilen egzersiz programlarını uygulamak, 3. Beslenmeyi önerilen şekilde düzenlemek, 4. İlaçları düzenli kullanmak ve yine düzenli doktor kontrolüne gitmek, 5. Osteoporozun önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalık olduğunu bilmek gerekmektedir. Yaşlılarda Düşme Düşmeler, yaşlılar için önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Düşme, bireyin herhangi bir zorlayıcı kuvvet, senkop ya da inme olmadan; dikkatsizlik sonucu bulunduğu seviyeden daha aşağıdaki bir seviyede hareketsiz hale gelmesi olarak tanımlanmaktadır. Yaşlanma ile birlikte görmenin azalması, denge sağlama yeteneğinin bozulması, hipotansiyon, baş dönmesi, duyu bozuklukları gibi tüm vücuttaki sistemlerde fonksiyonellik azalmakta, geri dönüşümsüz değişiklikler olmakta ve düşmeye eğilim artmaktadır. Ev içi düşmeler daha çok banyoda, yatak odasında ve mutfakta, ev dışı düşmeler ise daha çok basamak ve kaldırım kenarlarında olmaktadır. En sık görülen sorun kalça ve önkol kırıklarıdır. Yaşlılık ve Ergonomik Düzenlemeler Yaşla birlikte meydana gelen fizyolojik değişiklikler, bazı kronik hastalıkların ve unutkanlığın sık görülmesi gibi nedenlerle yaşlılar ev kazaları açısından riskli bir grubu oluşturmaktadır. Yaşlanmayla birlikte vücutta meydana gelen değişimler yaşlının yaşama ve çevre koşullarına uyumunu azaltmaktadır. Uyum geliştirmedeki bedensel ve ruhsal kısıtlılıklar düşme riski, kazalar ve bunlara bağlı sakatlık ve ölüm oranını artırmaktadır. 114 Yaşlı güvenliğinde en önemli koruyucu uygulamalardan biri yaşa bağlı olarak ortaya çıkan fizyolojik yetersizlikleri gidermeye yönelik yardımcı araçların (işitme aygıtı, gözlük, baston vb) sağlanmasıdır. Baston, tripot (üçayaklı baston), ve walker (yürüteç) gibi kullanılacak destekler; vücut ağırlığının bir kısmını alır, yer ile temas yüzeyini genişletir ve dengenin sağlanmasında, düşmelerin önlenmesinde çok yararlıdır. (Şekil 6.1, 6.2). Şekil 6.1: Walker Şekil 6.2: Tripot-3 ayaklı baston; yer ile temas yüzeyini artırarak, dengeye yardımcı olur, ayrıca vücut ağırlığının bir kısmını alarak, ağrılı tarafa daha az yük binmesini sağlar. Diğer uygulama ise evde kazalara yol açabilecek koşulların belirlenerek ortadan kaldırılmasıdır. Yaşlı ve birlikte yaşadığı bireyler yaşanan ortamda, düşmeye neden olacak ne kadar risk faktörü olduğunun farkında olmayabilir. Bu amaçla Güvenlik listelerinden faydalanılabilir. Güvenlik Listesi • Acil telefon numaraları (ambulans, yangın v.b.) her telefona yapıştırılmalıdır. • Rakamları kolayca seçilen telefonlar tercih edilmelidir. • Mümkünse telefonlar her odaya yerleştirilmelidir. Düşme durumunda yerden uzanabilecek mesafede olmalıdır. • Kapı kolları içerden kolay açılmalı güvenlik açısından dışarıdan kolay açılmaya izin vermeyecek şekilde olmalı • İlaçlar güvenli, direkt ışık almayan serin yerlerde ve kendi kutularında tutulmalıdır. • Yanlış ilaç kullanımının engellenmesi amacıyla ilaç kutularının üzerine çeşitli uyarıcılar yazılmalıdır. • Zemine kayabilecek özellikte olan halı, kilim v.b. serilmemelidir. • Halı, kilim v.b. kenarları takılıp, düşmeye ve kaymaya yol açabilecek biçimde veya kıvrılmış durumda olmamalıdır. • Aydınlatma için kullanılan aletler temiz ve iyi durumda olmalıdır. • Elektrik, telefon v.b. kablolar açıkta ve takılmaya, düşmeye yol açabilecek biçimde olmamalıdır. • Yangın riskine neden olabilecek elektrik kablolarının üzerine aşınma ve zedelenmeye yol açacak eşya konmamalıdır. • Elektrik fiş ve prizleri (topraklı) geceleri acil durumlarda kolayca görünebilecek özellikte (ışınımlı, ışıklı vb) olmalıdır. • Elektrik kabloları mutfak, banyo gibi su kullanılan alanlarda elektrik çarpmasını önleyici özellikte olmalıdır. • Mümkünse ev ya da çalışma alanlarında yangın alarmı kullanılmalıdır. • Ev zemini, özellikle ıslak alanlar kolayca kayabilecek materyalden yapılmamalıdır. • Evlerde çocuk oyuncakları, bilyeler, kolayca yuvarlanarak kaymaya yol açabilecek malzemeler ortalıkta bırakılmamalıdır. • Kullanılmayan, fazlalık ya da dağınıklık yapan eşyalar mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır. • Yaşlıların yatakta sigara içmesi engellenmelidir. 115 • Küllükler derin ve çok az miktarda su konulmuş olmalıdır. • Ayak tabanı kaydırmaz terlik ya da ayakkabı giyilmelidir. • Yangın merdiveni ya da acil çıkış kapıları olmalıdır. Yaşlılarda ev kazalarına yönelik güvenlik listelerinde neler bulunmalıdır? Yaşlı Bireyin Pozisyonlanması Yaşlıda immobilizasyon günler içerisinde önemli fonksiyonel kayıplara yol açarak, günlük yaşam aktivitelerinde (hareket edebilme, tuvalet ihtiyacını giderme, yıkanma, giyinme ve yemek yeme) bağımlılığa neden olabilir. Özellikle hastanede yatan yaşlıları sık olarak etkileyen bu sorun, evinde ya da bakım kurumlarında yaşayan yaşlılarda da görülebilir. İmmobilizasyondan kaçınılamadığı durumlarda, sonuçlarını azaltmaya yönelik bazı önlemler yararlı olabilir. Bu önlemlerin başında beslenmenin optimize edilmesi, kendi pozisyonunu değiştirebilecek durumda olmayanlarda 2 saatte bir pozisyon değişikliğinin sağlanması, aspirasyonun engellenmesi açısından yarı oturur pozisyonun tercih edilmesi, bası bölgelerindeki cildin sık olarak gözden geçirilmesi, kardiyovasküler kondüsyon kaybını engellemek için hastaların gün boyu bir kaç defa mümkün olduğunca dik pozisyonda tutulması vb. gibidir. Yaşlı Bireyde Pozisyonun Değiştirilmesi Yaşlı hastaya yeniden pozisyon verme ve döndürme, deri bütünlüğünün korunması ve sürdürülmesinde etkili ve kolay girişimlerdir. Hastalar 24 saat içinde 2 saatte bir sağ yan, sırt üstü ve sol yan olacak şekilde döndürülmelidir. Tekerlekli sandalye kullanan yaşlı hastaya saatte bir pozisyon verilmelidir. Yatağa Bağımlı Yaşlıda Pozisyonlama Yapılmadığı veya Yanlış Yapıldığı Durumda Gelişebilecek Komplikasyonlar • Metabolizma hızında azalma, • Doku ve kaslarda atrofi, • Kemiklerde deminerilizasyon, • Kan akımında yavaşlama, • Akciğer ventilasyonunda azalma, • Trombüs oluşumu, • Eklemlerde kontraktürler, • Osteoporoz, • Konstipasyon, • Deri bütünlüğünde bozulma (dekübitüs ülserleri) Pozisyon Çeşitleri 1. Sağ yan yatış pozisyonu (Sağ Lateral): En çok basınca maruz kalan bölgeler kalça kemiği, bilekte yan taraftaki kemik çıkıntılarının üzeri, dizin yan tarafları ve kulaklardır. Yaşlıyı yan yatırırken alttaki bacak daha fazla bükülür, üstteki bacak daha az bükülür ve iki bacak arasına yastık konarak desteklenir. Altta kalan kolun vücudun altında kalmamasına dikkat edilir. Üstte kalan kolun altına yastık konarak desteklenir. Şekil 6.3: Sağ yan yatış pozisyon 116 2. Sol yan yatış pozisyonu (Sol Lateral): Sağ yan yatış pozisyonunda anlatılanların aynısı sol yan yatış pozisyonunda da uygulanır. Şekil 6.4: Sol yan yatış pozisyonu 3. Sırt üstü yatış pozisyonu (Horizantal, Supine) Şekil 6.5: Sırt üstü yatış pozisyonu Bireyin sırt üstü yatırılıp kollarının vücuduna birleştirildiği pozisyondur. • Boyun ve bel kavisleri normal eğimlerini korumalı. • Yüksek olmayan ve eni geniş bir yastıkla yatılmalı. Şişman olmayan bireyler yastıksız da yatabilir. • Normal boyun eğimini koruyacak şekilde başı ve boynu desteklemeli • Bu pozisyonda solunum en az etkilenir. Dolaşıma yer çekiminin etkisi minimaldir. • En fazla basınç altında kalan kısımları başın arkası, kürek kemiklerinin üzeri, ayak tabanları ve topuklardır. Yaşlının baş ve boyun, topukları, ayak tabanları, kolunun altı yastıkla desteklenir. 4. Yüz üstü yatış pozisyonu (Prone): Yaşlının, karnı üzerine yatırılıp kollarının yanlara ve başın bir tarafa çevrildiği pozisyondur. Omurga ve sırt bölgesindeki ameliyatlar için yaşlıya bu pozisyon verilir. Rahat bir uyku pozisyonudur Şekil 6.6: Yüz üstü yatış pozisyonu 117 5. Yüz üstü hafif yan yatış pozisyonu (Sims): En fazla basınç altında kalan kısımları bilekte yan taraftaki kemik çıkıntılarının üzeri, dizin yan tarafları, dirsekler, kulaklardır. Alttaki bacak daha fazla bükülür, üstteki bacak daha az bükülür ve iki bacak arasına yastık konarak desteklenir. Kolun altına yastık konarak desteklenir. Ayak tabanı rulo şeklinde veya yumuşak ufak bir yastıkla desteklenir. Şekil 6.7: Yüz üstü hafif yan yatış pozisyonu 6. Yarı oturur pozisyon (Semi Fowler): En fazla basınç altında kalan kısımları başın arkası, dirsekler ve topuklardır. Baş ve boyun, diz arkası, topuklar, ayak tabanları yastıklarla desteklenir. Ayrıca yaşlının kolunun altıda yastıkla desteklenir. Şekil 6.8: Yarı oturur pozisyon 7. Oturur pozisyon (Fowler) En fazla basınç altında kalan kısımları başın arkası, kürek kemiklerinin üzeri, topuklardır. Yaşlının baş ve boyun, bel arkası, ayak tabanları, kolunun altı yastıkla desteklenir. Şekil 6.9: Oturur pozisyon 118 Özet Yaşlılık döneminde, bireylerin hayata bakışları, beklentileri ve olayları algılama şekilleri büyük ölçüde etkilenir. Kişisel farklılıklar olmakla birlikte, eğitim düzeyi, cinsiyet, bireylerin maruz kaldığı hastalıklar, yaşadığı sosyal çevrede bu sürecin nasıl geçirileceğini etkileyen faktörlerdir. Yaşlılık biyolojik, psikolojik ve sosyal komponentleri olan bir kavramdır. Kişinin ve çevresinin yaklaşımı bu süreçte çok önemli bir yer tutmaktadır. Yaşlı nüfusun sosyal yaşamdan koparılmadan hayatlarını devam ettirmeleri, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, toplumsal uyumlarının sağlanması, sağlık, bakım ve korunma problemlerinin çözümlenmesi üzerinde durulmalıdır Kişinin yaşlılık süresince karşılaştığı sorunların çözümü, çözüme yönelik soruna müdahil olan kişilerin yaklaşımı çok önemlidir. Sosyal hizmetler, sağlık görevlileri, kişin ailesi ve kişinin kendisi bu sürece yaklaşımın birer parçalarıdır. Amaçlanan çözüm bu unsurların beraber çalışması ve çözüme yönelik katılımcı olmasıyla mümkündür. Ülkemizin nüfus ve toplumsal yapı özellikleri yaşlılık sürecine yaklaşımla örtüşmektedir. 119 Kendimizi Sınayalım 1. Dünya sağlık örgütüne göre yaşlılık kavramı hangi yaş grubu için tanımlanmıştır? 6. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda rastlanan ağrılı durumlardandır? sık a. 30-44 a. Damarsal kökenli ağrılar b. 45-59 b. Nörojenik kökenli ağrılar c. 60-74 c. Kemik kökenli ağrılar d. 75-89 d. Eklem kökenli ağrılar e. 90+ e. Hepsi 2. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılığın 7 I’sından birisi değildir? 7. Hangisi osteoporozun risk faktörlerindendir? a. Kadın olmak a. Immobility b. 50 yaş üstünde olmak b. Incontinence c. Menopoza girmiş olmak c. Instability d. Sigara içmek d. Infancy e. Kilolu olmak e. Insomnia 8. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda fizyolojik yetersizlikleri gidermeye yönelik kullanılan araçlardandır? 3. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda yaşam kalitesini olumsuz etkileyen faktörlerden değildir? a. Baston a. İleri yaş b. Tripod b. Depresyon c. Walker c. Kadın cinsiyet d. Gözlük d. Erkek cinsiyet e. Hepsi e. Ek hastalık varlığı 4. Yaşlılarda egzersiz süre ve sıklığı ne olmalıdır? 9. Aşağıdakilerden hangisi yatağa bağımlı yaşlılarda kullanılan pozisyonlamalardan değildir? a. 1 saat, haftanın hergünü a. Sol yan yatış b. 30 dakika, haftanın hergünü b. Sağ yan yatış c. 30-45 dakika, haftanın hergünü c. Yüz üstü yatış pozisyonu d. 1 saat, haftada 3-4 kez d. Baş aşağı pozisyonu e. 30-45 dakika, haftada 3-4 kez e. Yarı oturur pozisyon 5. Ülkemizde halen yaşlılarla ilgili hizmetler planlama, programlama ve yürütme görevini hangi kurum yerine getirmektedir? 10. Yatağa bağımlı yaşlı hastalara kaç saatte bir pozisyon değişimi yapılmalıdır? a. 12 a. DPT b. 8 b. TBMM c. 4 c. SHÇEK d. 2 d. MEB e. 1 e. MİT 120 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 3 Sağlık hizmetinin maliyetini azaltarak, ülke bütçesine katkı sağlanmak, kişi başına düşen hastane yatak sayısında azalma sağlamak, hastane yatmaya bağlı gelişebilen bazı fiziksel (hastane enfeksiyonu), psikolojik, sosyal sorunların önüne geçmek, teknolojik gelişmeler ile pek çok sağlık hizmetinin ev ortamında da verilebilmesi ve özellikle yaşlıların ev ortamından ayrılmak istememeleridir. 1. c Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. d Yanıtınız yanlış ise “Yaşlı Sağlığı” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. c Yanıtınız yanlış ise “Yaşlılarda Yaşam Kalitesi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. e Yanıtınız yanlış ise “Yaşlılık Döneminde Egzersiz” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde 4 Acil telefon numaraları her telefona yapıştırılmalı, rakamları kolayca seçilen telefonlar tercih edilmeli, mümkünse telefonlar her odaya yerleştirilmelidir. Düşme durumunda yerden uzanabilecek mesafede olmalıdır. Kapı kolları içerden kolay açılmalı, güvenlik açısından dışarıdan kolay açılmaya izin vermeyecek şekilde olmalıdır. İlaçlar güvenli, direkt ışık almayan serin yerlerde ve kendi kutularında tutulmalıdır. Yanlış ilaç kullanımının engellenmesi amacıyla ilaç kutularının üzerine çeşitli uyarıcılar yazılmalıdır. Zemine kayabilecek özellikte olan halı, kilim v.b. serilmemelidir. Zeminler kolayca kayabilecek materyalden yapılmamalıdır. Aydınlatma için kullanılan aletler temiz ve iyi durumda olmalıdır. Elektrik, telefon vb kablolar açıkta ve takılmaya, düşmeye yol açabilecek biçimde olmamalıdır. Yangın riskine neden olabilecek elektrik kablolarının üzerine aşınma ve zedelenmeye yol açacak eşya konmamalıdır. Elektrik fiş ve prizleri (topraklı) geceleri acil durumlarda kolayca görünebilecek özellikte (ışınımlı, ışıklı vb) olmalıdır. Elektrik kabloları mutfak, banyo gibi su kullanılan alanlarda elektrik çarpmasını önleyici özellikte olmalıdır. Mümkünse ev ya da çalışma alanlarında yangın alarmı kullanılmalıdır. Evlerde çocuk oyuncakları, bilyeler, kolayca yuvarlanarak kaymaya yol açabilecek malzemeler ortalıkta bırakılmamalıdır. Eşyalar mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır. Yaşlıların yatakta sigara içmesi engellenmelidir. Küllükler derin ve çok az miktarda su konulmuş olmalıdır. Ayak tabanı kaydırmaz terlik ya da ayakkabı giyilmelidir. Yangın merdiveni ya da acil çıkış kapıları olmalıdır. 5. c Yanıtınız yanlış ise “Ülkemizde Yaşlı Bakım Hizmetleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. e Yanıtınız yanlış ise “Yaşlılarda Ağrı Sorunu” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. e Yanıtınız yanlış ise “Yaşlılarda Kemik Sağlığı” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. e Yanıtınız yanlış ise “Yaşlılık ve Ergonomik Düzenlemeler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. d Yanıtınız yanlış ise “Yaşlı Bireylerin Pozisyonlanması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. d Yanıtınız yanlış ise “Yaşlı Bireylerin Pozisyonlanması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Damar sertleşmesi ve vasküler yapılardaki dejenerasyonlara bağlı beyine kan akımı azalır, beyinde nörofibril yoğunluğu ve senil (yaşlılık) plaklar artar, sinir liflerinde ileti hızı azalır, uyuma paterni değişir, yakın hafıza zayıflar, vibrasyon (titreşim) algılaması, dokunma ve derin ağrı duyularında azalma meydana gelir. Sıra Sizde 2 Derinin üzerindeki ölü epitel hücrelerini, artık maddeleri, mikroorganizmaları ve vücutta oluşan kokuları temizlemek için haftada bir veya iki kez ılık suyla duş şeklinde banyo yapılmalıdır. 121 Yararlanılan Kaynaklar Levasseur M,Desrosiers J, St-Cyr Tribble D. Do quality of life, participation and environment of older adults differ according to level of activity? Health Qual Life Outcomes. 2008; 6:30. Çınar İÖ, Kartal A. Yaşlılarda depresif belirtiler ve sosyodemografik özellikler ile ilişkisi. TAF Prev Med Bull. 2008; 7(5): 399-404 Akyüz G (2006). Geriatrik hastalarda yaşam kalitesi. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 52 (Özel Ek A): A57-A59. Yaşlılıkta kaliteli yaşam. http://www.gebam.hacettepe.edu.tr/yaslilikta_kali teli_yasam_son.pdf Arslan Ş, Gökçe-Kutsal Y (1999). Yaşlılarda özürlülüğün değerlendirimine yönelik çok merkezli epidemiyolojik çalışma. Geriatri 2: 103114. Eyigör S. Yaşlılarda Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler. http://www.geriatri.org/sorulariniza_yanitlar.php ?pg=ileriyastayasamkalitesi#content Akdemir N, Özdemir l. Evde Bakım Sistemleri ve Ülkemizde Yaşlı Sağlığı Hizmetleri, Geriatri ve Gerontoloji, Ed: Arıoğul S, Nobel Yayınları, 2006 Ankara Aslan D. Uluslararası Sağlık Bakış Açısıyla Yaşlılık. In: Kutsal YG (Ed) Aslan D (Ed Yrd). Temel Geriatri, Güneş Kitabevleri Yayını, Ankara, 2007, pp. 111-117. Kutsal YG. Yaşlılık döneminde sık görülen sağlık sorunları. http://www.gebam.hacettepe.edu.tr/yaslilikta_kali teli_yasam_son.pdf Active Ageing: Towards Age-Friendly Primary Health Care. Towards Age-Friendly Primary Health Care, WHO. http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CHP_H PR_04.02.pdf. Erişim Tarihi: 20 Aralık 2005. Gökçe Kutsal Y: Yaşlanan dünya. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2006;52, Suppl A:A6-A11. Aslan D. Aktif yaşlanma kavramı. http://www.geriatri.org/sorulariniza_yanitlar.php ?pg=aktif#content Aydoğan Ü, Onar T, Nerkiz P. Yaşlılıkta görülen fizyolojik değişiklikler. GeroFam. 2011; 2(3):1-1 Ayhan Ç. Türkiye'de Yaşlıların Durumu Yaşlanma Ulusal Eylem Planı Cindaş A. Yaşlılarda egzersiz uygulamasının genel ilkeleri. Geriatri 2001;4:77-84. ve Curfman GD. The health benefits of exercise. N Engl J Med 1993; 328:574-6. Felsenthal G, Lehman JA, Stein BD. Principles of Geriatric Rehabilitation. In: 2 R (Ed). Physical Medicine & Rehabilitation 2nd Edition. Philedelphia: WB Saunders Company 2000, s:1343–1369. Foster C, Porcari JP, Battista RA, Udermann B, Wrigt G, Lucia A. The risk in exercise training. Am J Lifestyle Med 2008;2:279-84. Nied RJ, Franklin B. Promoting and prescribing exercise for the elderly. Am Fam Physician 2002;65:419-26. DursunH.GeriatrikRehabilitasyon.http://www.fizi koterapi.com/index.php?option=com_content&vi ew=article&id=51:geriatrikrehabilitasyon&catid=93:yalanma-&Itemid=134 Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF. Aging, health risks, and cumulative disability N Eng J Med 1998;338:1035-41. Yağcı İ. Geriatrik Rehabilitasyon 5N-1K. Türkiye Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Derneği Geriatrik Rehabilitasyon Çalışma Grubu. http://www.geriatri.org.tr/SempozyumKitap2011/ 2.pdf Aslan P. Yaşlılıkta sağlıklı ve bilinçli beslenme. www.gebam.hacettepe.edu.tr/yaslilikta_kaliteli_y asam_son.pdf Dorr DA, Jones SS, Burns L, Donnelly SM, Brunker CP, Wilcox A, Clayton PD. Use of health-related, quality-of-life metrics to predict mortality and hospitalizations in communitydwelling seniors.J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 667-73. Aksoydan E. Yaşlılık ve beslenme. http://temelsaglik2.saglik.gov.tr/dosya/Yayinlar/ YaslilikveBeslenme.pdf Rakıcıoğlu N. Yaşlılıkta Beslenme. Groessl EJ, Kaplan RM, Rejeski WJ, et al. Health-related quality of life in older adults at risk for disability. Am J Prev Med. 2007; 33: 214-8. http://www.gebam.hacettepe.edu.tr/oneri/YASLI LIKTA_BESLENME.pdf http://www.itgevakif.com/pdfs/elestiri_sicher.pdf 122 http://www.bsm.gov.tr/makale/20011.asp?sayi=2 0011 http://hastaneenfeksiyonlari.rshm.gov.tr/images/r eferanslar/011.pdf TUFAN İ. (2007). Birinci Türkiye Yaşlılık Raporu. Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge http://www.akadgeriatri.org/managete/fu_folder/ 2009-02/html/2009-1-2-073-081.htm Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik. R.G. Tarihi:10.03.2005 R.G. Sayısı:25751 http://www.engelsizengelliler.org/wpcontent/uploads/2012/01/yaslanan_toplum_yaslin in_evde_bakimi.pdf Yaşlı Hizmet Merkezlerinde Sunulacak Gündüzlü Bakım ile Evde Bakım Hizmetleri Hakkında Yönetmelik. Resmi Gazete 07/ 08/ 2008 tarih, 26960 sayı Ay F. (2011). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. Hastalıkları Yaşlı Bakım Hizmetleri. http://www.shcek.gov.tr/yasli-bakimhizmetleri.aspx http://www.geriatri.org/pdfler/saglikli_yaslanama 2005/S_Y_2005_22.pdf Bölükbaş N, Arslan H. Huzurevinde kalan yaşlıların psikososyal yönlerinin incelenmesi. Düşünen Adam; 2003, 16(4): 235-239 http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/ Kaptan G. (2012). Temel İç Hemşireliği. İstanbul Tıp Kitabevi. Yaşlılık döneminin sorunları. www.elele.gen.tr/yaslilik/sorunlar/ruhsal.html Çakıcalı E. (2000). Hasta Bakımı ve Tedavisinde Temel İlke Ve Uygulamalar. Nobel Tıp Kitabevleri, İzmir. Tüzün Y, Dolar N. Fotoyaşlanma ve kronolojik yaşlanma arasındaki farklar. T Klin J Int Med Sci 2005;1:1-6. Fadıloğlu Ç ve ark.: Toplumdaki yaşlıların psikososyal yönden incelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi. 8:3, 1992. Davis G, Luggen A. Geriatric nurse practitioner care guidelines: pruritus and xerosis in the elderly person. Geriatr Nurse 2003; 24: 247-248. Kutsal YG. Yaşlılarda ağrı sorunu. Gökçe Kutsal: Ağrı. In: Gökçe Kutsal Y (Ed): Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2007; p:279-288. Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer AB Jr. Pruritus: A review. Acta Derm Venereol 2003, 213 Suppl: 5-32. Öztürk GB, Karan MA. Yaşlıda Ağrıya Yaklaşım. Akademik Geriatri Dergisi. http://www.akadgeriatri.org/managete/fu_folder/ 2009-01/html/2009-1-1-031-044.htm http://www.geriatri.org/pdfler/saglikli_yaslanama 2005/S_Y_2005_19.pdf Whiteman JE. Pain assessment and management. In: Dharmarajan TS, Norman RA (eds). Clinical Geriatrics. New York: The Parthenon Publishing Group, 2003: 149-61. Akdemir N, Birol L. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı, Vehbi Koç Vakfı SANERC Yayın2, İstanbul, 2003 http://www.geriatri.org/pdfler/saglikli_yaslanama 2005/S_Y_2005_17.pd 7. Ferrel BR, Stein W, Beck J. The geriatric pain measure: Validity, reliability and factor analysis. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1669-73. Aytolan Y. Sayık F. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İ.Ü. Basımevi Müdürlüğü, İstanbul. Kutsal YG. Yaşlılıkta kemik sağlığı. http://www.webhatti.com/saglik/603252yaslilikta-kemik-sagligi.html Sabuncu N. (2008). Hemşirelik Esasları Temel Beceriler Rehberi. İstanbul Tıp Kitabevi, İstanbul. Kutsal YG. Osteoporoz http://www.gebam.hacettepe.edu.tr/oneri/OSTEO POROZ.pdf http://ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder /2008-02/html/2008-15-2-081-087.htm Ersoy C. Osteoporoz. http://ichastaliklari.uludag.edu.tr/endokrinoloji/os teoporoz.pdf http://infeksiyon.dergisi.org/pdf/pdf_INF_70.pdf 123 Kutsal YG. Ev Güvenliği. Sağlıklı Yaşlanma. Geriatri Derneği. 2005b. Öncü Basımevi, Ankara. s:189-192. Akbulut V. Osteoporoz Tanısında Kullanılan Kemik Mineral Yoğunluğu Ölçüm Yöntemleri. Dicle Tıp Dergisi, 2008 Cilt: 35, Sayı: 3, (216-220) Şafak Ş, Erkal S, Çopur S. Yaşlılıkta Sağlıklı Konut ve Kazalar, ÖZ-VERİ Dergisi 2005, Cilt: 2 Sayı: 2. Baltacı G. Osteoporoz ve Egzersiz. http://www.beslenme.gov.tr/content/files/yayinlar /sunumlar/sut_ve_osteoporoz/osteopozveegzersiz _gulbaltaci.pdf Tezel E. Yaşlıların banyo kullanımında erişim problemine yönelik bir araştırma. http://www.ozida.gov.tr/default20.aspx?menu=oz veri&sayfa=ov3/ov3yaslibanyo Erel SS, Bilgin O. Yaşlıların Konuta İlişkin Tercih ve Beklentilerinin İncelenmesi. Ev Ekonomisi Dergisi. 1992; 8 (5): 61-68. Nüve Matbaası. Ankara. http://www.geriatri.org/pdfler/YaslanmaHareketv eEgz.pdf http://www.nobelmedicus.com/contents/200732/ 12-17.htm http://www.gebam.hacettepe.edu.tr/bultenler/geb ambulten2007.pdf Güner P, Güler, Ç. Yaşlıların Ev Güvenliği ve Güvenlik Listesi, Turkish Journal of Geriatrics 2002: 5 (4): 150-154. Herkes için Ulaşılabilirlik Seminer notları. TMMOB Mimarlar Odası İstanbul Büyükkent Şubesi ve OFD (omirilik Felçliler Derneği) yayını İstanbul, Haziran 2001. Kaptan G. (2012). Temel İç Hastalıkları Hemşireliği. İstanbul Tıp Kitabevi. http://felclihastabakimi.blogspot.com/2012/05/fel cli-hastaya-pozisyon-verme.html İlçe AÖ, İlçe AC, Dıramalı A. Yaşlılarda ev kazalarının önlenmesi ve ev kazalarının önlenmesine yönelik iç mekan çözümlemeleri. http://www. sdergi.hacettepe.edu.tr/aiciad Erişim tarihi 14 Temmuz 2012 124 7 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Çocuklarda sık görülen enfeksiyon hastalıklarını tanımlayabilecek, Kalıtımsal hastalıkları betimleyebilecek, Kronik hastalıkları sıralayabilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Ateş Aile Öyküsü Bakteriyemi Kronik Hastalık Septisemi Hipertansiyon Pedigri (Aile Ağacı) Diyabetes Mellütüs Resesif Kalıtım KOAH Dominant Kalıtım Osteoporoz Cinsiyete Bağlı Kalıtım İçindekiler Giriş Çocuklarda Sık Görülen Enfeksiyon Hastalıkları Kalıtımsal Hastalıklar Kronik Hastalıklar 126 Hastalıklar GİRİŞ Gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen hastalıklar hala enfeksiyon hastalıklarıdır. Enfeksiyon hastalıkları herhangi bir yolla insana geçme özelliğindeki hastalık yapıcı mikropların veya parazitlerin vücuda girmesiyle ortaya çıkan hastalıklardır. Hastalığı yapan organizmalar, virüsler, bakteriler, mantarlar olabilir. İnsandan insana, hayvandan insana olduğu gibi, topraktan insana da bulaşma gerçekleşebilir. Hastalıklar, su ve besinlerle, hava yoluyla, kan yoluyla, vektörler yoluyla, cinsel ilişki yoluyla, temas yoluyla bulaşabilir. Enfeksiyon hastalıkları, sadece kişiyi değil, toplum sağlığını tehdit etmektedir. Toplumun sağlıklı olabilmesi için toplumu oluşturan bireylerin sağlıklı olması gerekir. Bulaşıcı hastalıklar, ölüm ve sakatlıklara neden olan salgınlar yapabilir. Bu nedenle bireyler hastalıklardan korunmalı, hastalananlara erken tanı hizmeti verilmeli ve tedavileri yapılmalıdır. Bir etkenin konakçıya girerek yerleşmesine enfeksiyon denir. Bu dönemde hastalığa ait bir belirti yoktur. Üreyip, hastalık belirtileri vermesine ise enfeksiyon hastalığı denir. Enfeksiyon hastalığının en önemli belirtilerinden biri ateştir. Normal vücut ısısı 36,5°C-37,5°C arasında değişir. Ortalama 37 °C’dir. Rektal ölçümlerde ise genellikle 38 °C’nin üstü anormal kabul edilir. Çocukluk çağında sık görülen ateş bir hastalık olmayıp, hastalıkların belirtilerinden biridir. İnsan iki hücreli durumundan ölümüne kadar olan gelişim sürecinde hem kalıtsal hem de çevresel etkenlerin etkisi altında bulunmaktadır. Kalıtsal etkenler döllenmeden itibaren, eğer mutasyon somatik hücrelerde ortaya çıkmazsa, ömür boyunca değişmeden kalır. Oysa, hem prenatal hem de postnatal çevre koşulları sürekli olarak değişmektedir. Kalıtsal ve çevresel etkenler, hemen hemen her hastalık ya da nitelikte birlikte etkileşim gösterirler, fakat kimi hastalıklarda tümüyle kalıtsal etkenler etkinken (örneğin, fenilketonüri) kimi hastalıklarda çevresel etkenler etkindir (örneğin, kolera). Kısmen veya tamamen genetik faktörlerin rol oynadığı hastalıkları üçe ayırabiliriz: a. Tek gen hastalıkları b. Kromozomal hastalıklar c. Multifaktöriyel hastalıklar Kronik hastalıklar, 3 ay veya daha uzun süreli olan yavaş ilerleyen, bir veya birden fazla risk faktörünün sebep olduğu, genellikle komplike bir seyir gösteren hastalıklar olarak tanımlanır. Sağlıksız beslenme, sigara ve alkol kullanımı, fizik aktivitede yetersizlik, stres, günümüzde beklenen yaşam süresinin uzaması ve buna bağlı olarak yaşlı nüfusun artması kronik hastalıkların meydana gelmesinde katkıda bulunan önemli risk faktörlerdendir. Kronik hastalıklardan başlıcaları şunlardır;hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), osteoporoz (OP), koroner arter hastalığı (KAH), kronik böbrek hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar (SVH), kanser ve sayılabilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) raporlarında kronik hastalıkların dünyadaki tüm ölümlerin %60’ından sorumlu olduğu belirtilmiş ve hastalıkların görülme sıklığı, ölüm oranları değerlendirildiğinde kadın ve erkeklerde eşit olduğu gösterilmiştir. Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı Kronik Hastalıklar Raporuna (16.02.2006) göre yaklaşık 22 milyon erişkin bir veya birden fazla kronik hastalıkla yaşamaktadır. TURDEP-2II (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II) çalışmasında HT görülme sıklığı %31.4, obezite sıklığı %32, DM sıklığının %13.7’e ulaştığı görülmüştür.Kronik hastalıklar tüm dünyada, gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerin tümünde, ölüm nedenlerinin başında yer 127 almakta olup sağlık harcamalarının % 60-80'i bu hastalıkların tedavisi için yapılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütünü’nün Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi’nin birlikte yaptıkları “Hastalık Yükü” çalışması raporunda, Türkiye’de 2002 yılındaki ölümlerin %79’u kronik hastalıklara bağlıdır. Ölüm nedenlerinin başında kardiovasküler hastalıklar gelmektedir. Koroner arter hastalıklarının tüm ölümlerin %43’üne neden olduğu bildirilmektedir. DSÖ raporuna göre, risk faktörlerinin (özellikle yanlış beslenme, hareketsizlik, stres gibi) önlenmesi ile kalp hastalıkları, tip II diyabet ve serebrovasküler olaylar %80 oranında, kanser gelişmesi ise %40 oranında önlenebilir. Yapılan çalışmalar, hiçbir şey yapılmazsa 2015 yılında dünyada 1,5 milyar kişinin fazla kilolu olacağını da göstermiştir. ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN ENFEKSİYON HASTALIKLARI Dr. Metin CANBAL Santral Sinir Sistemi Hastalıkları Menenjitler Beyin zarlarının enflamasyonudur. Bakteriyel, viral veya nadiren mantarlara bağlı olarak gelişebilir. Bakteriyel menenjit genellikle başka bir yerdeki enfeksiyon yerinden mikroorganizmaların kan yoluyla yayılması sonucu gelişir. Genellikle mikroorganizmalar hava ya da damlacık yoluyla nazofarinkse kolonize olur sonra kana karışarak meninkslere ulaşır. Bu sebeple menenjit bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkabilir. Klinik bulguları genellikle ateş, huzursuzluk, irritabilite, iştahsızlık, bulantı, kusma, fontanel kabarıklığı ve ense sertliğidir. Tanısı lomber ponksiyon yapılarak beyin omirilik sıvısının incelenmesi ile konulur. Tedavisi hastane şartlarında menenjitin altta yatan sebebine göre planlanır. Çocuk Felci Poliovirüsün sebep olduğu çok bulaşıcı bir hastalıktır. Virüsün kaynağı insanların dışkısı ve boğaz salgılarıdır. Hastalık genellikle sinsi gidişlidir. Ateş, başağrısı, bulantı, kusma gibi üst solunum yolları enfeksiyonuna benzer bulgularla ortaya çıkar. Bazı çocuklarda bu belirtilerle seyrederken bazı çocuklarda felçler ortaya çıkar. En çok bacak felçleri ortaya çıkar. Etkin bir tedavisi olmadığı için hastalığın eradikasyonu açısından aşı çok önemlidir. Aşı ile tam korunma sağlanmaktadır. Tüm dünyada çiçek hastalığında olduğu gibi kökünün kazınabilmesi için yoğun aşılama çalışmaları yapılmaktadır. Ülkemizde de ulusal aşı günleri ile hastalığın kökünün kazınmasına yönelik çalışmalar başarıyla yürütülmektedir. Çocukluk çağı enfeksiyon hastalıklarından aşısı bulunan hastalıklar hangileridir? Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları Nasofarenjit Çocuklarda en sık rastlanan enfeksiyon hastalığıdır. Enfeksiyon, nazofarinksin yanı sıra orta kulağa ve sinüslere de yayılabilir. En sık virüsler akut nazofarenjite neden olur. Enfeksiyona yol açan başlıca bakteri grubu ise A grubu streptokoklardır. Küçük çocuklarda hastalık ateş, halsizlik, huzursuzluk, öksürük, hapşurma, burun akıntısı gibi belirtilerle başlar. Semptomatik tedavi uygulanır. Genellikle antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Ağrı, ateş ve huzursuzluğu azaltmak için 1-2 gün ateş düşürücü ve ağrı kesici verilmelidir. Sinüzit Burun çevresindeki sinüs adı verilen boşlukların iltihaplanmasına sinüzit denir. Sinüsler burnun her iki yanında ve 4 tanedir. Sinüsler bir delik aracılığı ile burun içine açılırlar. Buruna açılan bu delikler sinüslerin havalanmasını da sağlarlar. Klinik belirtileri mukopürülan burun akıntısı, özellikle gece öksürüğü, baş ağrısı, nazal konuşma gibi belirtilerdir. Tedavisinde antibiyotikler, dekonjestanlar, ağrı kesiciler kullanılır. Kronik sinüzitte bazı durumlarda ameliyat gerekebilmektedir. 128 Kulak Enfeksiyonları Otitis eksterna: Dış kulak yolunun enfeksiyonudur. Çocukta tek taraflı şiddetli kulak ağrısı vardır. Tedavide damla şeklinde lokal antibiyotikler kullanılır. Otitis media: Orta kulak kavitesinin enfeksiyonudur. En sık 6 ay 2 yaş arasında görülür. Hazır mama ile beslenenlerde, sosyoekonomik durumu kötü olanlarda daha sık görülür. Ateş, huzursuzluk, kulak ağrısı, kulak akıntısı sık bulgulardır. Tedavisinde antibiyotikler kullanılır. Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Bronşiolit Çocukların küçük hava yollarının enflamasyonu ile oluşan wheezing (hışıltı, hırıltılı solunum) karakterize akut bir hastalıktır. Sıklıkla virüsler sorumludur. Küçük çocukların sık görülen enfeksiyonlarından biridir. Sıklıkla 2 yaşından önce görülür. Hastalık genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren bir aile bireyinden ya da kreşlerde diğer çocuklardan bulaşır. Kış ve ilkbaharın başlangıcında yaygındır. Fakirlik, kalabalık ortamlar, sigaralı ortamlar, anne sütü almamak, malnutrisyon ve prematürelik bilinen risk faktörleridir. Hastalık genellikle burun akıntısı, hapşuruk, öksürük, iştahsızlık ve hafif ateşle başlar. Bunları genellikle hızlı soluk alıp verme ve wheezing izler. Soluk alıp verirken burun kanatları haraket edebilir, interkostal çekilmeler ve taşipne görülebilir, solunum sıkıntısı görülebilir. Hafif seyreden vakalar evde, ağır seyreden vakalar hastanede tedavi edilmelidir. Rutin tedavide antibiyotikler gereksizdir. Oksijenasyon ve hidrasyon sağlanmalıdır. Tedavide bronkodilatatörler kullanılmaktadır. Hastalıktan korunmada tüm enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi el yıkamaya özen göstermenin yanı sıra risk faktörlerinden kaçınmak önem arz eder. Pnömoni Pnömoni, akciğer dokusunun iltihabıdır. Çocuklarda bakteriyel pnömoniler genellikle viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkar. Gelişmekte olan ülkelerde bir numaralı ölümcül çocuk enfeksiyonudur. Dünya sağlık örgütüne göre her yıl 5 yaş altında 10.5 milyon çocuk önlenebilir ve tedavi edilebilir sadece 5 hastalık nedeni ile yaşamını yitiriyor ve ölümlerin %28’inden pnömoniler sorumludur. Ülkemizde Sağlık Bakanlığının verilerine göre 5 yaş altı çocuk ölümlerinde birinci sırayı pnömoniler almaktadır. Risk faktörleri ise yaş (2 yaşın altında olmak), prematürelik, anne sütü ile beslenememe, malnutrisyon, fakirlik, kalabalık yaşam koşulları, evde sigara içimi, yetersiz aşılanma, annenin yaşı ve eğitim düzeyidir. Klinik bulgular genellikle takipne, öksürük, halsizlik, kırgınlık, göğüs ağrısı, interkostal çekilmeler, stridordur. Yüksek ateş ve titreme genellikle bakteriyel pnömonilerin bulgusudur. Tedavi hastanın yaşına ve klinik duruma göre değişir. 2 aydan küçük bebekler hastanede yatırılarak tedavi edilir. Bakteriyel pnömonilerde antibiyotikler kullanılır. İdrar Yolu Enfeksiyonları Yenidoğan dönemi dışında kızlarda erkeklerden fazla görülmektedir. Erkeklerin %1’inde kızların %3-5 inde görülür. İdrar yolu enfeksiyonların çoğundan E. Coli bakterisi sorumludur. Akut Piyelonefrit Üst idrar yolu enfeksiyonudur. Böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz ve enflamatuar bir hastalıktır. En sık sebebi E.Coli’dir. Karın ağrısı, yan ağrısı, ateş, halsizlik, bulantı, kusma, iştahsızlık gibi klinik belirtiler gösterir. Akut Sistit Mesanenin enfeksiyonudur. İdrar yaparken yanma, sık idrara gitme, suprapubik ağrı, kötü kokulu idrar, idrar kaçırma gibi semptomlar vardır. Genelde ateş yoktur. Tedavide uygun antibiyotikler kullanılır. 129 Tetanoz Doğumdan başlayarak her yaştaki insanı tehdit eden son derece tehlikeli bir hastalıktır. Hastalığa clostridium tetani bakterisi yol açar. Bu bakteri toprakta, nemli ortamda, ev tozlarında, gübre içerisinde bulunabilir, oksijensiz ortamda yaşayabilir, vücuda çok küçük yara kesiklerden girebilir. Salgıladığı maddeler ile omuriliğe ve sinir sistemine zarar verir. Korunmada en önemli yol aşılanmadır. Tedavide tetanoz antitoksini kullanılır. Difteri Aşı ile önlenebilen ve daha çok çocuklarda görülen bir enfeksiyon hastalığıdır. Etkeni Corynobacterium diphtheriae adındaki bir bakteridir. Damlacık yolu ile bulaşır. Solunum yolu sekresyonlarına veya deri lezyonlarına direk temas ile bulaşabilir. Vakaların % 80’i 15 yaşın altındaki aşılanmamış kişilerdir. Sıklıkla nasofarinkste kaldırılınca kanayan bir psödomembran vardır. Halsizlik, iştahsızlık, boğaz ağrısı ve hafif ateş ile başlar. Kalp kası tutulumu ciddi bir durumdur. Tedavide antitoksin ve antibiyotikler kullanılır. Boğmaca Hastalık etkeni Bordotella pertussis’dir. Pertussis şiddetli öküsürük anlamına gelir. Özellikle küçük çocuklarda ciddi hastalık yapar. Yetişkinlerde ise hafif hastalık ve taşıyıcılık oluşturur. Çok bulaşıcı olan hastalık için bilinen tek konakçı insandır. Direk temas veya öksürük sırasında dağılan damlacık yolu ile bulaşır. Etken dış ortamda yaşayamaz. Bulaşma bu nedenle özellikle öksürük sırasında yayılan damlacıklarla olur. 1 yaşın altındaki çocuklarda mortalite yüksektir. Aşılama ile boğmaca insidans ve mortalitesi azalır, ancak bağışıklık tam ve kalıcı değildir. Bu nedenle önceden hastalık geçiren Ergenler ve erişkinler önemli bir bulaşma kaynağıdır. Bebekler ve küçük çocuklar hastalığı çoğu zaman asemptomatik olan büyük kardeşleri veya yetişkinlerden alır. En bulaştırıcı dönem hastalığın öksürük nöbetleri öncesinde olan kataral dönemdir. Bulaştırıcılık öksürük başladıktan sonraki 3 hafta veya daha fazla devam eder. Hastalık genelde üç evresi vardır: 1. Kataral evre: Hapşırma, burun akıntısı, hafif öksürük, konjonktivit, göz yaşarması, hafif öksürük, hafif ateş görülen bu evre üst solunum enfeksiyonlarına benzediği için boğmacadan şüphelenmek olağan değildir. 2. Paroksismal evre: Bu evre boğmacaya karakteristik öksürüğün geliştiği en ciddi evredir. Öksürüğün sıklığında ve şiddetinde artma olur. Öksürük nöbeti sonrasında kusma olabilir. Nöbetler beyin hasarına da neden olabilir. 3. Konvalesan dönem: İyileşme dönemi olan bu evrede öksürük nöbetleri ve kusma azalmaya başlar. İştah artmaya başlar. Tedavide antibiyotikler kullanılır. Kızamık Kızamık, rubeola virusunun etken olduğu, özellikle çocuklarda görülen çok bulaşıcı, ateş, nezle, öksürük, gözlerde çapaklanma ve kanlama ile karakterize döküntülü bir hastalıktır. Kızamığın doğal konakçısı sadece insandır. Kızamık kendisi öldürücü bir hastalık değildir. Ancak kızamıktan sonra çocuklarda zatürree gelişebilir ve ölümlere yol açabilir. Aşının düzenli olarak kullanıldığı ülkelerde hastalık insidansında belirgin bir azalma meydana gelmiştir. Kızamık, solunum yolu ile, damlacık infeksiyonu şeklinde bulaşır. Klinik: Kuluçka dönemini takiben 3-4 gün süren prodromal devre başlar. Bu dönemde halsizlik, 40˚C'ye kadar yükselebilen ateş, iştahsızlık, konjonktivit, burun akıntısı ve öksürük gibi solunum yolları semptomları vardır. Döküntülerin başlangıcından 1-2 gün önce, kızamık için patognomonik bulgu olan Koplik lekeleri (yanak mukozasında gri-beyaz lekeler) görülür. Kızamık döküntüsü prodromal devreyi izleyen 2-4 gün içinde yüzden başlar ve aşağıya doğru ilerleyerek, boyun gövde ve son olarak da ekstremitelere yayılır. Döküntüler yüzde ve boyunda birleşme eğilimindedir. Aşı son derece etkin korunma yöntemidir. Ülkemizde rutin kızamık aşılaması 12. ayda MMR (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) şeklinde, İkinci doz ise okula başlarken yapılmaktadır. Özgün bir tedavisi olmayan hastalığın tedavisi semptomatiktir. 130 Kızamıkçık Çocuklarda hafif seyirli bir hastalık olmasına rağmen, gebeliğin erken dönemindeki enfeksiyon, fetüste ciddi konjenital malformasyonlara ve zeka geriliğine yol açabilir. Kızamıkçık, kızamık kadar bulaşıcı değildir. Hastalık ençok 5-9 yaş arası çocuklarda görülür. Kızamıkçık, damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşır. En bulaşıcı dönem döküntülerin görüldüğü dönem olmasına rağmen, döküntülerin başlangıcından 10 gün önce ve 15 gün sonraya kadar solunum yolu sekresyonları ile virus yayılımı devam eder. Kızamıkçık enfeksiyonu yaşam boyu bağışıklık bırakır. Klinik: Çocuklukta geçirilen kızamıkçık enfeksiyonu, erişkin yaşlara göre hafif seyirli bir tablo oluşturur. Hafif ateş ve gözlerde kanlanmadan sonra bazen de birdenbire yüzden başlayan döküntüler çıkar. Döküntüler yüzden başlar, gövde ve ayağa doğru yayılır, genelde kaşıntılıdır, birleşme eğilimi göstermez, hızlı yayılıp hızlı kaybolur. Boyun bölgesindeki lenf bezlerinde şişlikler oluşabilir. Hastalığa halsizlik, kırgınlık, hafif ateş, baş ağrısı ve iştahsızlık eşlik edebilir. Korunmada aşılama önemlidir. Tedavisi semptomatiktir. Kabakulak Kabakulak, tükürük bezlerinin özellikle de parotis bezinin ağrılı büyümesiyle seyreden bulaşıcı, akut bir viral hastalıktır. Bulaş yolu damlacık yolu ve direk temas iledir. Kış sonu ve bahar aylarında pik yapan hastalık ateş, halsizlik, iştahsızlık, bağ ağrısı gibi genel belirtilerle başlar. Bir-iki gün içerisinde parotis bezinde şişlik, ağrı, hassasiyet ortaya çıkar, kulak kepçesi yukarı-dışa itilir. Ağız açıp kaparken, bir şeyler çiğnerken ağrı olur. Korunmada aşılama önemlidir. Kabakulağın tedavisi semptomlara yöneliktir. Ağrı kesici ve ateş düşürücü ilaçlar kullanılabilir. İshal Akut ishaller özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocukluk dönemi hastalıklarının sık nedenleri arasındadır. Sindirim sisteminde sıvı elektrolit dengesinin bozulması sonucu 24 saatte üçten fazla sulu dışkılamadır. Kötü yaşam koşulları, biberon ve emzik kullanılması, anne sütü ile beslenmeme risk faktörleri arasındadır. Mikroplar temiz olmayan yiyecek ve içeceklerle taşınarak ve ağız yoluyla bağırsağa ulaşır. Kirli eller, mikropların önemli bir taşıyıcısıdır. Dışkı ile kirlenmiş sebze, meyve ve diğer yiyecekler, içme ve kullanma suları, eller, tırnak içleri en önemli bulaşma yollarıdır. En sık neden virüslerdir. Daha az oranda bakteriler ve parazitler de ishale yol açabilir. İshal nedeniyle çocukta su ve tuz kaybı meydana gelir. Klinik bulgular dehidratasyonun derecesine göre değişir. İştahsızlık, halsizlik, huzursuzluk, kusma, ağız ve dil kuruması, deri esnekliğinde azalma, gözlerde ve fontanellerde çökme, gözyaşında azalma, idrar miktarında azalma görülebilir. Tedavideki en önemli husus sıvı elektrolit dengesinin korunmasıdır. Anne sütüne devam edilmeli ve sık emzirilmelidir. Anne sütü almıyorsa yoğurt, patates püresi, pirinç lapası, muz, taze sıkılmış meyve suları ile beslenmelidir. Dehidrate olan çocuklarda kaybedilen sıvı ve minerallerin yerine konması amacıyla, Sağlık Bakanlığı tarafından ücretsiz dağıtılan ORS (tuz-şeker çözeltisi) kullanılmalıdır. KALITIMSAL HASTALIKLAR Dr. Hüseyin ASLAN İnsan iki hücreli durumundan ölümüne kadar olan gelişim sürecinde hem kalıtsal hem de çevresel etkenlerin etkisi altında bulunmaktadır. Kalıtsal etkenler döllenmeden itibaren, eğer mutasyon somatik hücrelerde ortaya çıkmazsa, ömür boyunca değişmeden kalır. Oysa, hem prenatal hem de postnatal çevre koşulları sürekli olarak değişmektedir. Kalıtsal ve çevresel etkenler, hemen hemen her hastalık ya da nitelikte birlikte etkileşim gösterirler, fakat kimi hastalıklarda tümüyle kalıtsal etkenler etkinken (örneğin, fenilketonüri) kimi hastalıklarda çevresel etkenler etkindir (örneğin, kolera). Kısmen veya tamamen genetik faktörlerin rol oynadığı hastalıkları üçe ayırabiliriz: a. Tek gen hastalıkları b. Kromozomal hastalıklar c. Multifaktöriyel hastalıklar 131 Tek Gen Hastalıkları Tek gen hastalıkları bir tek genin mutasyona uğraması sonucu ortaya çıkarlar. Bu tip hastalıklarda tek bir gen tarafından taşınan genetik bilgide önemli bir hata olmuştur. Genetik hataya sebep olan mutasyon, kromozom çiftlerinden sadece biri üzerindeki gende olabilir veya her iki kromozom üzerindeki gen mutasyona uğramıştır. Tek gen hastalıkları oldukça nadir gözlenmektedir, sıklıkları bazen 1:500 kadar olabilmekle beraber çoğunlukla bundan çok daha azdır. Her ne kadar tek tek nadir olsalar da bir grup olarak tek gen hastalıkları hastalık ve ölümlerin önemli bir kısmından sorumludurlar. Sıklıkla çocukluk döneminin hastalıkları olsalar da toplumu bir bütün olarak ele aldığımızda tek gen hastalıkları bütün hayat süresi boyunca toplumun %2 kadarını etkilemektedir. Bir nüfus çalışmasında, bir milyondan fazla canlı doğum arasında ciddi tek gen hastalıklarının insidansı %0.36 olarak tahmin edilmiştir. Ayrıca hastaneye yatan çocuklar arasında ise %6-8 oranında tek gen hastalıklarının olması söz konusudur. Aile Öyküsü Kalıtım şekilleri farklı olmakla birlikte tek gen hastalıkları ailede yüksek oranda tekrarlama riskine sahiptirler. Spesifik bir genetik tanıya ulaşabilmek için aile öyküsü çok önemlidir. Sadece aile öyküsü ile bazı genetik hastalıkların tanısı kolayca konulabilir ve böylece zaman alan ve pahalı olan araştırmalara gerek kalmaz. Örneğin basit travmalarda dahi tekrarlayan kemik kırıkları olan bir çocuğun aile öyküsünde yakın akrabalarında da benzer bulguları olan bireyler var ise ve ayrıca muayenesinde mavi sklera (gözakının mavi renkte olması) bulunuyor ise, tanısında Osteogenezis imperfecta ön planda düşünülür. Aile öyküsünün detaylı olarak alınması, anomalili çocuğa sahip olma riski olan bireylerin belirlenmesi, hastalığa yatkınlığı olan kişilerin belirlenerek alınması gereken önlemlerin erken dönemde alınması açısından da çok önemlidir. Sadece tek gen hastalıklarında değil tüm kalıtsal hastalıklarda kalıtım kalıbının belirlenmesinde ilk basamak; hastanın aile öyküsü hakkında bilgi elde etmek ve standart semboller kullanarak bazı ayrıntıları aile ağacı (pedigri) biçiminde özetlemektir (Şekil 7.1). Pedigri çizimine ilk olarak ailede bir genetik bozukluğun olduğunun fark edilmesini sağlayan kişiden başlanır. Bu kişi hastalıktan etkilenen kişi ise proband, hasta değil ise konsultant olarak isimlendirilir ve pedigride ok işareti ile belirtilir. Pedigride, en az üç kuşak öncesine kadar gitmeye çalışılmalıdır ve her kuşak Romen rakamı ile, aynı kuşak içerisindeki her birey ise sayılarla belirtilmelidir. Akraba evlilikleri, düşük-ölü doğum, anomalili birey, ölüm, düşük vb. detaylar pedigri çiziminde önemli detaylardır ve mutlaka belirtilmelidir. Bir ailede sadece bir tane etkilenmiş birey mevcut ise, o kişi izole bir vakadır; eğer hastalığın probandta yeni bir mutasyona bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülüyorsa sporadik bir vakadır. Şekil 7.1: Aile ağacı (pedigri) çiziminde sık kullanılan semboller 132 Kromozomal Hastalıklar İnsanların normalde 23 çift olarak düzenlenmiş 46 kromozomu vardır. Bunlardan ilk 22 çifti cinsiyetimiz dışında kalan özelliklerimizi belirlerler. Son çift X ve Y kromozomları olarak adlandırılır ve cinsiyetimizi belirler. Kromozom hastalıkları insanlarda bulunan 46 kromozomun sayı ve şekil olarak normalden farklı olması sonucu ortaya çıkar. Sık görülen hastalıklardandır (1/700-1/1000). Ağır gelişme ve zeka geriliğine neden olurlar. Hasta çocuklarda zeka ve gelişme geriliğine ek olarak çeşitli organları ilgilendiren kalıtsal defektler vardır. Özellikle ileri yaş annelerin gebeliklerinde kromozomal hastalık insidansı belirgin olarak artmıştır. 35 yaşından sonra gebe kalmak isteyen annelerin mutlaka bir genetik merkezine başvurmaları tavsiye edilir. Gebeliğin 15-20. haftaları arasında teşhis edilmeleri mümkündür. Kromozom hastalıkları sporadik olup (%96) tekrarlama riskleri çok azdır. Ancak bazı ailelerde anne veya baba sağlıklı görünse de fetal kayıplara neden olan kromozomal düzensizliği taşıyabilirler. Böyle durumlarda ayrıntılı genetik danışma verilmesi ve olası gebelikte risk yüksek olacağından prenatal tanı yöntemi kullanılması uygundur. Doğumdan sonra yaşamla paylaşan ve tüm bir kromozomun trizomisi ile giden üç iyi tanımlanmış kromozom hastalığı vardır. Bunlar trizomi 21 (Down Sendromu), trizomi 18 (Edwards Sendromu) ve trizomi 13 (Patau Sendromu) olup otozomal kromozom anomalileri içerisinde en sık görülen Down sendromu'dur. Down Sendromu En sık görülen kromozomal hastalık olan Down sendromu (mongolizm) orta derecede zeka geriliğinin en sık rastlanan genetik sebebidir. İnsidans yaklaşık 800 canlı doğumda bir olarak bildirilmektedir. En iyi bilinen risk faktörü ileri anne yaşıdır ve 35 yaş üzerindeki annelerin fetüslerinde insidans daha yüksektir. Hastaların sık gözlenen klinik bulguları; burun kökü basıklığı, düşük yerleşimli ve kıvrımlı kulaklar, epikantal katlantılar, yenidoğan döneminde hipotoni, kısa boy, düz oksiput, brakisefali, tek yatak palmar çizgi (Simian çizgisi), gözde iriste Brushfield lekeleri olarak tanımlanabilir. Konjenital kalp hastalığı, tüm canlı doğan Down Sendromlu bebeklerin en az üçte birinde; düşükle sonuçlananların ise daha fazla kısmında görülür. Duodenal atrezi, trakeo-ösefageal fistüller gibi belirli malformasyonlar da sık görülür. Lösemi riskinde de 15 kat artış vardır. Şekil 7.2: Klasik Down sendromu kromozomları Down sendromlu bireylerde zeka seviyeleri eğitilebilir ve öğretilebilir düzeyde olduğundan bireylerin toplum içerisinde uyumlu bir şekilde yaşayabilmeleri, kendi kendilerine yetebilmeleri amacı ile aile mümkün olan en kısa sürede özel eğitim için yönlendirilmelidir. Down sendromlu çocuklarda işitme ve görme problemleri de sık görülmektedir, ve bu durum özel eğitimde bazı kısıtlılıklara yol açabilir. Dolayısı ile bu çocuklarda düzenli göz muayenesi ve işitme testleri de yapılmalıdır. Multifaktöryel Hastalıklar Hastalıklara genlerimizin mi yoksa çevremizin mi neden olduğu günlük hayatımızda hastalıkların nedeni/nedenleri konusunda en sık karşılaştığımız soru haline gelmiştir. Hastalıklara göre değişen gençevre etkileşimlerinin varlığı da kafa karışıklığını arttıran bir sorun gibi görünmektedir. Örneğin bazı insanlar günlük yaşamlarına ne kadar dikkat ederlerse etsinler, içimizdeki genler tarafından oluşturulan biyolojik saat doğrultusunda zamanı gelince belli bir hastalığa daha kolay yakalanabilmektedir. Tam 133 tersine bazı insanlar da ne kadar çok olumsuz çevresel faktörlere maruz kalsalar da belirli hastalıklara karşı dirençli olabilmektedirler. Günümüzde sadece gen ve sadece çevrenin belirleyici olduğu hastalıklar olduğu gibi her ikisinin de birlikte fakat farklı oranlarda kalıtımının belirleyici olduğu hastalıkların da bulunduğu artık bilinmektedir. KRONİK HASTALIKLAR Dr. Yasemin KORKUT Hipertansiyon Arteriyel kan basıncının normal sayılan sınırların üstüne çıkmasına hipertansiyon denir.Ülkemizde hipertansiyon oldukça yaygın olup erişkin toplumda her 3 kişiden 1’inde bulunmaktadır. Kadın cinsiyet, ileri yaş, vücut kitle indeksinde artış, dislipidemi hipertansiyon ile birlikteliği sık olan durumlardan en önemlileri arasında yer almaktadır. Hipertansif bireylerdeki hastalık farkındalığının eksikliği, ilaçların düzenli ve yeterli kullanılmaması tedavide etkinliği azaltmaktadır. Yetersiz tedavide önemli noktalardan birisi de yaşam stili değişikliklerinin yeterince önerilmemesi ve bu nedenle hastalar tarafından yeterince yapılmamasıdır. İlaç tedavisi alan hastalarda kontrol oranlarının düşüklüğünde en önemli etkenlerin, hastaların büyük bir çoğunluğunda monoterapi uygulanması ve ilaç uyumunun yetersizliği olduğu düşünülmektedir. Hipertansiyon, dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içerisinde ilk sırada bulunmaktadır ve dünyada her yıl 7.6 milyon kişinin ölümüne, 90 milyon kişinin maluliyet haline yol açmaktadır. Ülkemizde ise her dört ölümden birinin nedenidir. Sistolik/diyastolik kan basıncında her 20/10 mmHg yükselme için kardiovasküler mortalite riski iki kat artmaktadır. Hipertansiyon Sınıflaması Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) raporunda antihipertansif ilaç almayan ve akut hastalığı olmayan 18 yaş ve üstündeki erişkinlerin kan basınçları optimum, normal, yüksek-normal ve hipertansiyon olarak dört sınıfa ayrılmıştır (Tablo 7.1). Buna göre optimum kan basıncı 120/80 mmHg ve normal kan basıncı da 135/85 mmHg değerinden düşüktür. Kan basıncı düzeyi 130-139/85-89 mmHg olduğunda yüksek-normal (pre-hipertansiyon), bunun üzerindeki değerler de hipertansiyon olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon da kan basıncı düzeylerine göre 3 evreye ayrılmıştır. Tablo 7.1: 18 yaş ve üstündeki erişkinler için kan basıncının sınıflandırılması Kan Basıncı (mmHg) Kan Basıncı Derecesi Sistolik Diyastolik Optimum < 120 ve <80 Normal <130 ve < 85 Yüksek normal 130-139 veya 85-89 Evre 1 hipertansiyon 140-159 veya 90-99 Evre 2 hipertansiyon 160-179 veya 100-109 Evre 3 hipertansiyon >180 veya >110 İzole sistolik hipertansiyon (sınırda) 140-160 < 90 İzole sistolik hipertansiyon >160 < 90 Hipertansiyon Kan basıncı değerleri, hastaların büyük kesiminde tedavi gereksinimi ve tedavi tipinin belirlenmesinde tek belirleyici değildir. Kan basıncı artışına, kardiovasküler risk faktörleri ile glukoz ve lipid metabolizmasındaki bozulmalar da eşlik edebilir. Son klavuzlara göre tedavi planı tüm bu durumların ortak değerlendirmesi sonucu yapılmalıdır. Örneğin; diyabetin varlığında antihipertansif tedavinin hedefi kan basıncı düzeyini 130/85 mmHg’nin altına düşürmek olmalıdır. 134 Hipertansiyon Tanı Tanı konulurken, hastalardan anamnez dikkatlice alınmalı, fizik muayeneleri detaylı olarak yapılmalı ve risk faktörleri değerlendirilmelidir. Esansiyel (Primer) HT ile Sekonder HT ayrımında gerekli laboratuvar tetkikleride hastadan istenmelidir. Hipertansiyonun etyolojisi ile hedef organ hasarı için gerekli olan incelemeler tedavide son derece önemli yer tutmaktadır. Hipertansiyon tanısı iki ya da daha fazla muayene sırasında iki ya da daha fazla ölçümün ortalamasına dayandırılmalıdır. Bazı hastalarda, beyaz gömlek hipertansiyonu denilen poliklinik şartlarındaki ölçülen kan basıncının yüksek düzeylerde olmasına karşın, günün diğer saatlerinde evde veya poliklinik dışında ölçülen kan basıncının normal bulunması haline denir. Hastanın ev ölçümü 135/85 mmHg ‘nin altında fakat poliklinik şartlarındaki ölçümü 140/90 mmHg’nin üstündedir. Çalışmalarda, toplumun % 15’in de beyaz önlük HT’u olduğu görülmüştür. Hastaların anamnezi alınırken; 1. Kan basıncı süresi: Kan basıncının kronik olarak yüksek olduğunu doğrulamak ve düzeyini belirlemek için 2. Sekonder hipertansiyonun var olup olmadığını tespit edebilmek için • Aile hikayesi (polikistik böbrek) • Baş ağrısı, terleme, çarpıntı, anksiyete atakları (fekromasitoma) • Madde/İlaç kullanımı: Amfetamin, burun damlaları, kokain, doğum kontrol hapları, steroid vb. • Kas zayıflığı ve tetani episodları (aldesteronizm) 3. Risk faktörleri • Obezite • Beslenme alışkanlıkları • Sigara • Aile hikayesi • Stres 4. Hedef organ hasarı açısından hasarın varlığını değerlendirmek amacı ile • Böbrek: Sık idrara çıkma, ağız kuruluğu, idrardan kan gelmesi • Kalp: Ayaklarda şişlik, göğüs ağrısı, çarpıntı hissi • Göz: Görme bozukluğu • Beyin: His kaybı, baş ağrısı anamnez alınırken dikkatle sorgulanmalıdır. Optimum kan basıncı 120/80 mmHg ve normal kan basıncı da 135/85 mmHg değerinden düşüktür. Kan basıncı düzeyi 130-139/85-89 mmHg olduğunda yükseknormal (pre-hipertansiyon), bunun üzerindeki değerler de hipertansiyon olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon Tedavisi Kan basıncındaki küçük düşmelerin bile ölüm oranı ve hedef organ hasarını önemli derecede azalttığı tespit edilmiştir. Türkiye Kardiyoloji Derneği klavuzuna göre; hipertansiyon tedavisinde ilaç tedavisine ek olarak veya tek başına nonfarmakolojik önlemlerin önemli bir yeri vardır. Bu önlemler bir çok defa ilaç tedavisi gerekliliğini ortadan kaldırabilir veya kullanılan ilaç dozunu azaltmaya yardımı olabilir. Nonfarmakolojik tedavi önlemlerinin başlıcaları: sigara içiminin bırakılması, kilo verilmesi, tuz 135 kısıtlaması, besinlerle yeterli potasyum, kalsiyum ve magnezyum alınması, doymuş yağlardan kaçınılması, alkol kısıtlaması, fizik aktivitenin arttırılması ve stresin azaltılması olarak sıralanabilir. Antihipertansif tedavide bu önlemlerin önemi büyüktür. Hipertansiyonda ilaç tedavisine başlarken hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı düzeyleri dikkate alınmalıdır. Kan basıncı düzeyleri yanında risk faktörleri ve organ hasarları da göz önünde bulundurularak ilaç seçimi yapılmalıdır. Antihipertansif ilaç seçiminde kullanılabilecek ilaç grupları öncelikle şunlardır; Diüretikler, ACE inhibitörleri, Angiotensin II reseptör blokerleri, kalsiyum antagonistleri, betablokerler, alfa blokerlerdir. İlaç seçiminde her hasta ayrı değerlendirilmeli ve DSÖ ve diğer hipertansiyon kılavuzlarında belirtildiği gibi her hastaya göre bireyselleştirilmiş tedavi prensiplerinin uygulanmalıdır. Hipertansif hastalarda hedef organ hasarının varlığını değerlendirmek için neler sorgulanmalıdır? Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (DM), insülin salgılanmasında veya hedef dokularda insülin etkisindeki bozukluk sonucunda ortaya çıkan dikkatli ve devamlı tıbbi bakımı gerektiren kronik bir metabolizma hastalığıdır. Dört farklı tipi olsa da en sık görülen Tip I ve Tip II DM olmak üzere iki tipidir. Tip I DM, genellikle daha erken yaş grubunda görülen %90’nında otoimmun hücre harabiyetinin olduğu mutlak insülin eksikliğidir. Tip I DM patogenezinde genetik ve çevresel faktörler ile otoimmunite yaygındır. Pankreas β hücre harabiyeti insülin eksikliğinin sebebidir. Tip II DM ise insülin salgılanmasında ve dokularda insülin direncinde (insülinin dokuda yeterli etki gösterememesi) meydana gelen bozukluk sonucu meydana gelmektedir. Genellikle 30 yaşından sonra başlar. Tüm diabetin %90’nını oluşturur. Obezite oranındaki artış Tip II DM’in hem daha erken yaşlarda görülme sıklığının hem de diyabet prevelansınının hızla artmasına zemin hazırlamaktadır. Tip II diabetin oluşmasında başta genetik yatkınlık olmak üzere yaş, bel çevresi, vücut kitle indeksi de etkili olmaktadır. Genetik yatkınlıktan sonra ikinci en sık etken abdominal obezitedir. Gestasyonel DM (Gebelik diabeti), gebeliğe bağlı insülin direnci veya genetik yatkınlık zemininde gelişir. Genellikle hiçbir semptom vermez, doğumla düzelir ama sonraki gebeliklerde tekrarlama ihtimali yüksektir. Gestasyonel DM, Tip II diabetin gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Ülkemizde gebelerde 24. -28. haftalarda rutin gestasyonel diabet taraması yapılır. DM Sınıflaması Tablo 7.2: Diabetes Mellitus’un etyolojik sınıflaması 1. Tip I DM (Mutlak insülin yokluğuna neden olan beta hücre harabiyeti) • Otoimmun • İdiyopatik 2. Tip II DM (Göreceli insülin eksikliği, belirgin insülin direnci) 3. Gestasyonel Diabetes Mellitus 4. Diğer belirli diyabet tipleri • Genetik defektler • Enfeksiyonlar • Ekzokrin pankreas hastalıkları • İlaç ve kimyasal ajanlar • Endokrinopatiler 136 DM Tanı Diabetes mellitus’tan şüphelenilen olan hastalarda; • Sık idrara çıkma, susama hissinde artış, halsizlik, bulanık görme, açıklanamayan kilo kaybı belirtileri ve rastgele olarak bakılan kan glikoz düzeyinin 200 mg/dl veya üzeri olma durumunda • Açlık kan glikoz düzeyinin 126 mg/dl veya üzeri olma durumunda • OGTT denilen 75 gr glukoz ile yapılan şeker yükleme testinde 2.saat kan glukoz seviyesi 200 mg/dl veya üzeri olma durumunda diabet tanısı konulur. • Gebelerde rutin 50 gr glukoz ile yapılan tarama testinde 1. saat plazma glukozu 140 mg/dl üzerinde ise %80 tanı konulur. Kesin tanı 100 gr glukoz ile yapılır. DM Tedavi Tedavide hedef; hastanın şikayetlerinin giderilmesi, uzun ve kısa vadede oluşacak komplikasyonların önlenmesi, yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Bunun için öncelikli olan hastanın bilinçlendirilmesi için eğitim verilmeli ve hastanın yaşam tarzına, yaşına uygun olan beslenme ve egsersiz için önerilerde bulunulmalıdır. Kilo kaybı, sigaranın bırakılmasını içeren yaşam şekli değişikliği sağlanmalıdır. Diabetli bir hastanın tedavisinde Uluslararası Diabet Federasyonu (IDF) tarafından belirlenen kontrol hedefleri açlık kan şekerinin 110 mg/dl, yemek sonrası kan şekerinin 144 mg/dl, üç aylık şeker profili (hemoglobin A1C) %6.5’un altında olmasını hedeflemiştir. İlaç tedavisinde Tip I diabette insülin tedavisi gerekirken, tip II diabette oral antidiabetikler veya insülin tedavisi kullanılabilinir. Oral antidiabetikilaç grupları öncelikle şunlardır; metformin, sülfonilüreler, glinidler, α-glukozidaz inhibitörleri ve tiazolidindionlar. Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), tüm dünyada önde gelen morbidite ve mortalite nedenidir. Yaşlı nüfusun artması ile KOAH sıklığı ve getirdiği mali yükte giderek artmaktadır. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Karşı Küresel Girişim Grubu (Global Iniatiative for Chronic Obstructive Lung Disease) “GOLD” 2011’deki en son tanımlamasına göre; genellikle zararlı gazlara ve partiküllere karşı havayolları ve akciğerlerin ilerleyici ve artmış kronik inflamatuvar yanıtı ile ilişkili olan kalıcı hava akımı kısıtlaması ile karekterize yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Enflamasyon sadece akciğerlerde sınırlı değildir. Uzun süredir sigara içen orta ve ileri yaş grubunda genellikle ortaya çıksada genetik yatkınlık (α1 antitripsin eksikliği), atopi, hava kirliliği, mesleğe bağlı karşılaşılan bazı maddeler ve enfeksiyonlarda hastalığa zemin hazırlayabilir. DSÖ’ne göre KOAH tüm dünyada ölüm nedenleri arasında 4. sıradadır. Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan Ulusal Hastalık Yükü çalışmasına göre ise Türkiye’de 3. ölüm nedenidir. KOAH, genellikle kronik bronşit ve amfizemin değişik oranlarda birlikteliği ile karakterizedir. Fakat, kronik bronşit ve amfizemi olmasına karşın hava akımında kısıtlılık bulunmuyorsa bu tür hastalar KOAH değildir. Kronik Bronşit: Bu yakınmalara sebep olacak başka bir hastalık yoksa birbirini takip eden en az iki yıl boyunca ve her yıl en az üç ay süren öksürük ve balgam çıkarmadır. Amfizem ise terminal bronşiollerin distalindeki hava yollarında oluşan belirgin fibrozisin eşlik etmediği kalıcı genişlemedir. KOAH Tanı Hastanın öyküsü dikkatlice sorgulandığında şikayetlerinin süresi ve niteliği ile mesleki maruziyetler, sigara alışkanlığı mutlaka irdelenmelidir. Tanıda, hastanın şikayetlerinin sıklığının ve şiddetinin giderek artması önemli bir ipucudur. Devamlı öksürük, nefes almada güçlük, beyaz ve koyu kıvamlı balgam çıkarma ve/veya sigara gibi risk faktörleri bulunan hastalar KOAH açısından değerlendirilir. Öksürük; genelde başlangıç bulgusudur ve önemsenmez. Başlangıçta aralıklıyken ilerledikçe her gün ve gün boyu devam eden hale gelir. Bazen hemoptizi eşlik edebilir. Balgam; yapışkan beyaz, gri ve koyu kıvamlıdır, tedavi sırasındaki takipte önemlidir. Nefes darlığı; ileri dönemde görülür, yaşam kalitesinde bozulma ve anksiyetenin en sık nedenidir, hastaneye başvurmada en önemli yakınma sebebidir. KOAH tanısında spirometri tanıyı doğrular ve hastalığın şiddetini ölçen, hava akımı kısıtlamasını gösteren ana araçtır. 137 Tablo 7.3: KOAH için risk faktörleri Çevresel faktörler • • • • • Kişisel faktörler • • • • Sigara içimi (en önemli) Hava kirliliği Enfeksiyonlar Sosyoekonomik faktörler Mesleki maruziyet (toz,kimyasal) Genetik faktörler Akciğer gelişimini etkileyen Faktörler (düşük doğum ağırlığı) Hava yolu aşırı duyarlılığı KOAH için risk faktörleri üstteki tabloda iki grupa ayrılmıştır, özellikle gelişmiş ülkelerde risk faktörlerinden en önemlisi sigara kullanımıdır. Sigara içenlerde KOAH gelişme riski içmeyenlere oranla 10-25 kat daha fazladır ve bunlarında %15-20 kadarında KOAH gelişmektedir. Ayırıcı tanıda; ilk akla gelen astım olmalıdır. Konjestif kalp yetmezliği gibi nefes darlığı yapan kardiovasküler hastalıklar, tromboemboli, bronşektazi, tüberküloz, anemi, obezite de diğer hastalıklardandır. KOAH Tedavi Tedavi yaklaşımında amaç; hastanın yaşam kalitesini arttırmak, mortaliteyi azaltmak için hasta ve yakınlarının eğitimi, risk faktörlerinin kontrolü, semptomların azaltılması, atakların ve/veya komplikasyonların önlenmesi ve tedavisidir. Bu amaçla, sigaranın bırakılması, KOAH’a gidişte en ucuz ve etkisi en fazla olan tedavi şeklidir. Sigarayı bırakma poliklinikleri günümüzde giderek artmakta olup yüz güldürücü sonuçlarda elde edilmektedir. Sigarayı bırakmada kullanılan ilaç tedavileri; Nikotin bandı, nikotin sakızı, nikotin dil altı tableti, Bupropion HCI, Vareniklindir. Kronik hastalıkların tedavisinde dikkat edilmesi gereken unsur nedir? Osteoporoz Osteoporoz, kemik kütlesinde azalma ve kemik dokusunun mikroyapısında bozulma sonucunda kemiğin kırılganlığının ve kırık ihtimalinin artması ile görülen sistemik bir hastalıktır. Fraktür ve deformitenin ortaya çıkmadığı dönemde hasta belirti vermez. Bu dönem osteopeni olarak adlandırılır. DSÖ osteoporozu dört kademede değerlendirmiştir: • Normal: Genç erişkine göre kemik mineral yoğunluğunun 1 standart sapmanın(SD) altında olması. • Osteopeni: Kemik mineral yoğunluğunun genç erişkine göre -1.0 SD ile -2.5 SD arasında olması • Osteoporoz: Kemik mineral yoğunluğunun genç erişkine göre -2.5 SD ve daha düşük olması. • Yerleşmiş osteoporoz: Kemik mineral yoğunluğunun -2.5 SD veya daha fazla düşük olduğu değer ve ek olarak bir veya daha fazla kırık olması. 138 Osteoporoz Sınıflama Tablo 7.4: Osteoporoz etyolojik sınıflama • PRİMER SEKONDER İdyopatik • Juvenil • Erişkin • Postmenapozal • Senil • Endokrin nedenler • Gastrointestinal nedenler • Diyetle ilgili nedenler • Bağ dokusu hastalıkları • İmmobilizasyon • Malign hastalıklar • İlaçlar • Diğer Osteoporoz için yaş, etyoloji, lokalizasyon, tutulan kemik yapısı veya histolojik görünüm gibi farklı bir çok sınıflama yapılmıştır. Kemik kaybı 30’lu yaşlarda başlar, 80 yaşına gelindiğinde pik kemik kütlesinin %30’u kaybedilmiştir. Yaş, osteoporozun ve kırık riskinin en önemli belirleyicilerindendir. Beklenen yaşam süresinin uzaması ve yaşlı nüfusun artması bu hastalığa olan önemi günümüzde daha ön plana getirmiştir. Ülkemizde gelecek otuz yılda yaşlı nüfusun 2-3 kat artacağı hesaplanmaktadır. 60-64 yaş grubunda osteoporoz sıklığı %18,5 iken, 65 yaş üstünde Ulusal osteoporoz vakfı (IOF) rakamlarına göre üç kadından biri ve sekiz erkekten birinde osteoporoz vardır.Elli yaşlarındaki bir kadının osteoporotik bir kırık riski sebebiyle ölüm riski meme kanserinden ölüm riskine eşittir.Omurga ve kalça kırıklarının %90’ı osteoporozdan kaynaklanır. Osteoporoz Tanı Yaşlı kişilerde osteoporoz riski iyi bir anamnez, tam bir fizik muayene ve laboratuvar testleri ile birlikte değerlendirilmelidir. Omurga grafileri, kemik dansitometresi (DXA), tam kan sayımı, kan biyokimyası, tiroid fonksiyon testleri, parathormon ve 25OH Vit D düzeyine bakılmalıdır. Osteoporoz tanısında kemik mineral dansitesi (KMD) ölçümü altın standarttır. 65 yaş üzerindeki tüm kadınlarda ve 70 yaş üzerindeki tüm erkeklerde DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümü endikedir. Osteoporoz Tedavi Kemik kaybının en aza indirilmesi, kırık gibi komplikasyonların önlenmesi, yaşam kalitesinin arttırılması, ağrının giderilmesi tedavi amaçlarındandır. Erken teşhis ve tedavi kemik kütlesinin korunmasında çok önemlidir. Yaşlılarda kalsiyum ve D vitamini destek tedavisi gereklidir. 50 yaşın üzerindeki kişiler diyet ve/veya destekleyici preparatlarla 1500 mg/gün kalsiyum ve 400-800 IU/gün D vitamini almaları önerilmektedir. Non farmokolojik tedavide, hasta ve yakınlarının eğitilmesi ilk basamaktır. İlaç tedavisinde kullanılan ajanlardan bazıları ise şunlardır; bifosfonatlar, kalsitonin, stronsiyum ranelat, ve teriparatid olarak sayılabilinir. Yaşlılarda osteoporoz değerlendirmesi nasıl olmalıdır? 139 Özet Enfeksiyon hastalıkları herhangi bir yolla insana geçme özelliğindeki hastalık yapıcı mikropların veya parazitlerin vücuda girmesiyle ortaya çıkan hastalıklardır. Hastalığı yapan organizmalar, virüsler, bakteriler, mantarlar olabilir. İnsandan insana, hayvandan insana olduğu gibi, topraktan insana da bulaşma gerçekleşebilir. Hastalıklar, su ve besinlerle, hava yoluyla, kan yoluyla, vektörler yoluyla, cinsel ilişki yoluyla, temas yoluyla bulaşabilir. Çocukluk çağı enfeksiyon hastalıklarından Pnömoniler 5 yaş altı çocuklarda en sık ölüm nedenidir. Hastane koşullarında tedavi gerektirmektedir. Bakterilerle meydana gelen enfeksiyonlar antibiyoterapi gerektirmektedir. Aşılama ile koruma sağlanabilecek enfeksiyon hastalıkları içinde difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık, kızamıkçık, kabakulak yer almaktadır. İnsan çevresel ve kalıtımsal faktörlerin etkisi altındadır.Kalıtım döllenmeyle birlikte belirlenir ve mutasyona uğramadığı sürece değişmez ancak çeşitli genetik bozukluklar sonucu kalıtımsal hastalıklar meydana gelmektedir.. Kronik hastalıklar, 3 ay veya daha uzun süreli olan yavaş ilerleyen, bir veya birden fazla risk faktörünün sebep olduğu, genellikle komplike seyir gösteren hastalıklardır. Sağlıksız beslenme, sigara ve alkol kullanımı, fizik aktivitede yetersizlik, stres, günümüzde beklenen yaşam süresinin uzaması ve buna bağlı olarak yaşlı nüfusun artması kronik hastalıkların meydana gelmesinde katkıda bulunan önemli risk faktörlerdendir. 140 Kendimizi Sınayalım 1. Enfeksiyon hastalığının en önemli belirtisi nedir? 6. Ülkemizde 5 yaş altı çocuk ölümlerinin en sık nedeni nedir? a. Ateş a. Bronşit b. Öksürük b. Menenjit c. Baş ağrısı c. Çocuk felci d. Bulantı d. Pnömoni e. Halsizlik e. İshal 2. Hangisi kronik hastalık değildir? 7. Hangisi aşı ile korunulabilecek hastalıklardan değildir? a. Hipertansiyon a. Tetanoz b. KOAH b. Kızamık c. İdrar Yolu Enfeksiyonu c. Difteri d. Osteoporoz d. Kabakulak e. Diyabetes Mellitus e. Bronşiolit 3. Menenjit tanısı nasıl konulur ? a. AC Filmi 8. Aile ağacı çiziminde eşler adasındaki akraba evliliği hangi şekiy ile gösterilir? b. Tomografi a. c. Lomber ponksiyon d. MR b. e. Kan tahlili 4. Nazofarenjite neden olan en sık etken nedir? c. a. Mantar b. Bakteri c. Virüs d. d. Prion e. Parazit 5. e. Hangisi sinüzit belirtisidir? a. Baş ağrısı b. Gece öksürüğü 9. c. Mukopürülan burun akıntısı d. Nazal konuşma şekli aile ağacı çiziminde neyi ifade etmektedir? e. Hepsi a. Etkilenmemiş erkek birey b. Etkilenmiş kadın birey c. Kesin taşıyıcı d. Hasta birey e. Ölü doğum 141 Sıra Sizde Yanıt Anahtarı 10. Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi Down Sendromu için sık gözlenen bulgulardan değildir? Sıra Sizde 1 a. Burun kökü basıklığı b. Yeni doğan döneminde hipotoni Çocuk felci, difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık, kızamıkçık, kabakulak c. Basit travmalarla tekrarlayan kemik kırıkları Sıra Sizde 2 d. Kısa boy Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı Hipertansif hastalarda hedef organ hasarının değerlendirilmesi için;böbrekler açısından sık idrara çıkma, ağız kuruluğu, idrardan kan gelmesi, kalp açısından ayaklarda şişlik, göğüs ağrısı, çarpıntı hissi, göz açısından görme bozukluğu, beyin açısından da his kaybı, baş ağrısı sorgulanması önemlidir. 1. a Yanıtınız yanlış ise “Enfeksiyon Hastalıkları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde 3 e. Brakisefali Kronik hastalıkların tedavisi ilaç kutusunun birmesiyle sona ermez. Bu hastalıklarda hastanın hastalığını anlaması ve benimsemesi, düzenli kontroller, doktorun ilaç hakkında ek önerileri olmadığı sürece tedavinin devam etmesi gerektiğinin bilinmesi önemlidir. 2. c Yanıtınız yanlış ise “Kronik Hastalıklar” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. c Yanıtınız yanlış ise “Santral Sinir Sistemi Hastalıkları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. c Yanıtınız yanlış ise “Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Sıra Sizde 4 Yaşlı kişilerde osteoporoz riski iyi bir anamnez, tam bir fizik muayene ve laboratuar testleri ile birlikte değerlendirilmelidir. Omurga grafileri, dansitometre (DXA), tam kan sayımı, kan biyokimyası, tiroid fonksiyon testleri, parathormon ve 25OH Vit D düzeyine bakılmalıdır. 5. e Yanıtınız yanlış ise “Sinüzit” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. d Yanıtınız yanlış ise “Pnömoni” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. e Yanıtınız yanlış ise “Çocuklarda Enfeksiyon Hastalıkları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. d. Yanıtınız yanlış ise “Aile Öyküsü” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. e Yanıtınız yanlış ise “Aile Öyküsü” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. c Yanıtınız yanlış ise “Down Sendromu” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 142 Yararlanılan Kaynaklar T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü “Kronik Hastalıklar Raporu 2006” Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi Klavuzları 2011 (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı sayfa 135151) Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II (TURDEP-II) Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma DerneğiSık Görülen Metabolik Kemik Hastalıkları Kullanım Klavuzu 2009 Dünya Sağlık Örgütünü’nün Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi’nin “Hastalık Yükü” Çalışması Türk Geriatri Derneği (Yaşlılarda Osteoporoz Sempozyumu 2009) Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri (Osteoporoz Sempozyumu 1999) Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) Hipertansiyon Klavuzu Adams WG, Deaver KA, Cochi SL, Etal. Decline of Childhood Haemophilus İnfluenza Disease. JAMA 1993; 269:221-226 Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi Klavuzları 2011(Hipertansiyon sayfa 59-77) Şener B., Arıkan S, Ergin MA.Rate of Carriage, Serotype Distribution and Penicillin Resistance of S.Pnomonia in Healty Children. Zentralp Bakteriol 1998;288:421-428 Türkiye Endokrin ve Metabolizma DerneğiDiabetes Mellitus ve Komplikasyonları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu 2011 Apak Med. Down Sendromlu Çocuğunuz Sorunları. İ.Ü. Çocuk Sağlığı Enstitüsü Yayını, Alemdar offset 1987 Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi Klavuzları 2011(Tip II DM sayfa 332-338) Aydınlı K. Prenatal Tanı ve Tedavi. Perspektif 1992. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Karşı Küresel Girişim Grubu (Global Iniatiative for Chronic Obstructive Lung Disease) “GOLD” 2011 Klavuzu Türk Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Raporu 2010 143 8 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Periyodik sağlık muayenesinin önemini aktarabilecek, Yetişkinlere yönelik periyodik sağlık muayenelerini sınıflandırabilecek, Sağlığın korunması ve geliştirilmesi konusunu açıklayabilecek, 0-60 ay arasındaki çocukların periyodik sağlık muayenesine yönelik öneriler geliştirebilecek bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Sağlık Tarama Testleri Muayene Beslenme Aşı Önlenebilen Hastalıklar Kanser İçindekiler Giriş Periyodik Sağlık Hizmetleri Periyodik Sağlık Muayenesi Hizmetleri 0-60 Ay Arası Çocuklarda Periyodik Sağlık Muayenesi Aşı Takvimi 144 Koruyucu Sağlık Hizmetleri GİRİŞ Sağlık ekonomisi çalışmaları hastalıklardan korunmanın, tanı ve tedavi işlemlerine göre ekonomik yükünün daha düşük olduğunu göstermiştir. Neticede sistematik ve maliyet etkin, korunma, tanı ve tedavi olanağı sağlayan “Periyodik Sağlık Muayenesi” kavramı önem kazanmıştır. Bu süreçte gelişme ve hızlanmaya neden olan temel etken aslında sağlık güvenlik kuruluşlarının ve sigorta şirketlerinin ileriye yönelik riskleri önceden tahmin ederek daha sonraki tanı, tedavi ve rehabilitasyon maliyetlerini en aza indirme çabasıdır. PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ Dr. M. Mümtaz Mazıcıoğlu Dr. Elif Deniz Şafak Periyodik sağlık muayenesi, henüz bir hastalık belirtisi göstermeyen sağlıklı kişilerin, tarama, muayene, laboratuvar testleri, kemoprofilaksi, danışmanlık ve sağlık eğitimi yoluyla, sağlıklarının korunmasına katkıda bulunmak amacıyla kişinin yaş, cinsiyet ve özel durumuna uygun olarak belirlenmiş düzenli zaman periyotlarında yapılan sağlık kontrolüdür. Her başvuran için, risk faktörlerine göre biçimlendirilmiş, kanıta dayalı olarak yapılandırılmış, özgün, etkin, uygulanabilir ve kabul edilebilir bir izlem programıdır. Bu izlemle, hem birey için gerekli görülen uygulamaların güvenceye alınması, hem de sık karşılaşılan gereksiz test ve müdahalelerin de önüne geçilmesi hedeflenmektedir Periyodik muayenelerin izlem kriterlerinde kişisel özelliklerin hesaba katılması ile birlikte kendileri ile ilgili alınacak kararlara kişilerin katılımlarının sağlanması, oluşturulan izlem şemalarına uyumu artıracaktır. Hastalık öncesi dönemde sağlığın devamı ve geliştirilmesi periyodik muayenenin amacı haline gelmiştir. Periyodik muayenede yapılması gerekenler kanıta dayalı bir yaklaşımla oluşturulmuştur. Periyodik muayene takip şemaları bu öneriler ışığında kişilerin kendi ihtiyaçlarına yönelik olarak kişiselleştirilmelidir. 145 Tablo 8.1: Kanıta dayalı önerilerin güçlerine göre sınıflandırılması Kuvvetle önerilenler (A) Yüksek düzeyde kanıt olan maliyet etkin olup, tüm tıbbi çevrelerce kabul edilenler Önerilenler (B) Kanıtın nispeten zayıf olduğu durumlar Önerilmeyenler (C) Hakkında yeterli kanıt bulunmayan ya da çok zayıf kanıtı bulunan durumlar Seçenek olarak sunulanlar (D) Faydasının az da olsa var olduğu hakkında iyi ya da zayıf kanıt bulunan durumlar Hakkında yetersiz kanıt olanlar (I) Yetersiz kanıt olan durumlar Hakkında yetersiz kanıt bulunan ve hekimin önerisinin etkisi belirsiz olanlar (I-HB) Davranış istenir ancak hekimin öneri ya da danışmanlığının etkisi belirsizdir PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ HİZMETLERİ Sağlığın Geliştirilmesi Bu bölümde ele alınanlar aşağıdaki başlıklar halinde değerlendirilebilir. Yaşam tarzı düzenlemeleri: • Sağlıklı beslenme • Düzenli fiziksel aktivite yapılması Beslenme: Yirmi birinci yüzyılda, kalori ihtiyacını karşıladığı halde uygun olmayan bileşimde alınan besinlerle dengesiz beslenme ve azalan fiziksel aktivite nedeniyle obezite kaçınılmaz olmuştur. Özellikle okul çocuklarının hayatlarının önemli bölümü ev dışında ailelerinin denetiminden uzak geçtiği ve erişkin bireyler gibi değerlendirme yapamadıkları için, uygun olmayan beslenme tarzından olumsuz etkilenmektedirler. Ailelerin özellikle hazır gıdalar ve fast food türü beslenmeden uzak durulması konusunda dikkatli olması, düzenli öğün aralıkları ile dengeli beslenme yoluna gidilmesi sorunun çözülmesinde kilit görev yapacaktır. Fiziksel Aktivite: İskelet kasları tarafından üretilen ve enerji tüketimi ile sonuçlanan her türlü vücut hareketini ifade eder. Bu aktivite en alt düzeyde aktif yaşam tarzı ile sağlanabilir. Yürünerek gidilebilecek her yere yürünmesi, asansör kullanımının azaltılarak kısıtlanması gibi önlemler buna örnek verilebilir. Erişkinlerde haftanın en az beş günü en az yarım saat süren aktivite önerilmektedir. Fiziksel aktivite bireylerin fiziksel ve zihinsel açıdan sağlıklı kalabilmesi için bir zorunluluktur. Sosyal etkileşim ve toplumsal katılımı sağlama açısından da belirgin yarar sağlar. Sağlığın Korunması Bireylerin kendilerinde oluşması muhtemel hastalıklardan korunmak üzere, gerekli önlemleri önceden alması şeklinde tanımlanabilir. Sağlığın korunması belirli bir bozukluğun gelişimini önlemek ya da gelişen bozukluğun şiddetini azaltmaktan ziyade, organizmanın fonksiyonel kapasitesini geliştirmeye yönelik önlemler içerir. Hastalıklardan korunma birincil, ikincil ve üçüncül korunma şeklinde tarif edilir ; Birincil korunma: Sağlıklı bireylerde hastalık riskinin azaltılmasıdır. Aşılama, tütün kullanımının önlenmesi ve kazalardan korunma gibi önlemler bu kapsamda değerlendirilir. İkincil korunma: Bir hastalığa ya da bozukluğa bağlı morbiditenin önlenmesidir. Demir eksikliği anemisin önlenmesi için demir kullanımı buna örnek verilebilir. Üçüncül korunma: Hastalık oluştuktan sonra komplikasyonların önlenmesine yönelik çabalar olarak tarif edilebilir. Örneğin diyabet hastasının, mevcut hastalık etkilerinden korunmak için, kan şekerinin düzenlenmesi, bacağının kesilmesi yada gözlerinin kör olmasını engellemektedir. 146 Koruyucu önlemlerin uygulama alanı bulması için, kanıta dayalı yapılan çalışmalarda üretilen bilgiye ihtiyaç duyulur. Bu kanıtlar için Uluslar arası Cochrane veri tabanları ve Kanada ve Amerika birleşik Devletleri için hazırlanan Task Force raporları kullanılabilir ancak bu önerilerin ülkemizin epidemiyolojik, sosyal ve ekonomik şartları açısından uygulanabilirliğinin gözden geçirilmesinde yarar vardır. Ülkemiz verilerine ise Sağlık Bakanlığı, TÜBİTAK gibi kaynaklardan ulaşılabilir. Birincil, ikincil ve üçüncül korumayı kısaca açıklayınız. Tarama Testleri Tarama testleri, hastalıkların, klinik belirtileri ortaya çıkmadan önce, tedavi edilebilir aşamada tespitine yönelik yapılan testlerdir. İyi bir tarama testi, hem hastalığı klinik belirtileri ortaya çıkmadan tedavi edilebilir aşamada doğru belirleyebilmeli (seçicilik), hem de hastalık riski olmayanları olanlardan doğru bir şekilde (özgünlük) ayırabilmelidir. Testin hasta olabilecekleri hasta olmayanlardan ayırma özelliği ise pozitif belirleyicilik olarak tanımlanır. Buna göre iyi bir tarama testi bir takım kriterleri karşılayabilmelidir. Wilson Jungner kriterleri (26) olarak bilinen bu kriterler şu şekildedir; 1. Tarama yapılacak hastalık ya da bozukluk hedef toplum ya da bireyler için önemli bir sağlık problemi olmalıdır (yüksek prevalans, morbidite ya da mortalite). 2. Taranacak hastalık ya da bozukluğun doğal seyri iyi bilinmelidir. 3. Erken tanısı mümkün olan bir hastalık ya da bozukluk ise tarama kararı verilmelidir (yeterince uzun ve belirlenebilir bir prodromal dönem). 4. Erken tanısı konulabilen hastalık ya da bozukluğun bir tedavisinin olması gerekmektedir. 5. Erken tanıyı mümkün kılan geçerli ve güvenilir bir test olmalıdır (duyarlılığı ve seçiciliği yüksek test). 6. Tarama testi hedef nüfus için kabul edilebilir bir test olmalıdır. 7. Tarama testinin belirlenen hastalık ya da bozukluk için hangi dönmelerde tekrarlanması gerektiği bilinmelidir. 8. Yapılacak tarama testi için uygun sağlık sistemi alt yapısı ve personeli bulunmalıdır. 9. Testin uygulanmasının getireceği fiziksel ve psikolojik gerilim kabul edilebilir düzeyde olmalıdır. 10. Tarama testinin maliyeti sürdürülebilir olmalıdır. Tarama için izlem şemaları aşağıdaki yaş aralıklarına göre düzenlenebilir; • 0-10 yaş, • 1-5 yaş, • 11-24, • 5-12, • 25-64, • 12-20, • 65 yaş üzeri (9,11) ya da • 20-40, • 40-65 • 65 yaş üzeri Ayrıca gebelik gibi özel durumlara özgü izlem şemaları da oluşturulmuştur. Bu tür izlemler, kişilere, toplumlara ve şartlara uygun olarak güncellenip tanımlanmakta, belli aralıklarla yayınlanmaktadır. Zira iyi bilinmektedir ki, gereksiz istenen tetkik sayısı arttıkça normal dışı sonuç bulunma ihtimali de artacak ve hastalar böylece bir kısır döngü içerisine sokulacaktır. Böyle bir durumda hastaları psikososyal sağlıklarını koruma konusunda zorlayacaktır. Erişkinlerde periyodik muayene için örnek bir akış diyagramı Tablo 8.2’de verilmiştir. 147 Sizce araçta emniyet kemeri takılması önerisi hangi tür korumaya girer? Kemoprofilaksi • Primer kemoprofilaksi: Hastalık ortaya çıkmadan önce oluşmasını önlemek için uygulanan her tür ilaç uygulamasını içerir. Örnek olarak gebelere vitamin mineral desteği verilmesi bebekte bazı hastalıkların gelişmesini önler. • Sekonder kemoprofilaksi: hastalık oluştuktan sonra olası kötü seyirleri önleyip sağlığı koruma için uygulanan her tür ilaç uygulamasını içerir. Örnek olarak hipertansiyon hastalığı geliştikten sonra kullanılan ilaçlar hipertansiyon hastalığının vücuda vereceği zararları azaltır. Aşılama Aşılar evrensel boyutta düşünülüp ülkelerin ihtiyaçlarına göre belirlenen çeşitlilikte yapılmaktadır. Temel endişe aşı ile önlenebilen, en çok sakat bırakan ve ölüme yol açan hastalıkların ortadan kaldırılmasıdır. Çocuklar ve erişkinler için aşağıdaki aşılamalar önerilebilir: Çocuklar: Çocukluk aşıları; BCG (verem aşısı), oral poliomyelit (çocuk felci aşısı), difteri, tetanoz, boğmaca, KKK (kızamık, kabakulak, kızamıkçık), hepatit B, hemofilus influenza B (grip aşısı), pentavalan pnömokok (zaatüre aşısı) aşılarından oluşmaktadır. Bu aşılara Hepatit A, Rota virus ve kız çocuklarda HPV aşıları eklenebilir. Erişkinler: Erişkin aşıları ise 10 yıllık aralarla yapılan tetanoz ve risk altında olanlarda hepatit B aşılarından oluşmaktadır. Risk altında olan ya da risk altında bulunanlarla aynı ortamda yaşayanların ise her yıl influenza (grip) aşılarını yaptırmaları önerilmektedir. Erişkinlerde 55–60 yaş üzerinde yine yıllık influenza (grip) aşısı ile bir kez polivalan pnömokok (zaatüre) aşısının yapılması önerilmektedir (Tablo III). Özel gruplar: Belirli hastalıklar için risk altında olanlar ve seyahat aşıları bu grupta değerlendirilebilir. Sağlık çalışanları gibi risk altında olanlara hepatit B, çocukluk döneminde hepatit A geçirmeyenler için özellikle endemik bölgelere gidileceği zaman hepatit A aşıları önerilmektedir. Sarıhumma ve menengokoksik menenjit aşıları ise yine endemik bölgelere gitmeden önce yaptırılacak aşılar olarak görülmektedir. Çocukluk yaş grubunda pentavalan pnömokok aşısının yaptırılması önerilmektedir. Gebeler için bağışıklama da ilk akla gelen tetanoz aşısıdır. Ayrıca hepatit B aşısı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Gebelik öncesinde hatta okul çağında ve adolesan dönemde de suçiçeği aşısının daha önce yapılmadığı durumlarda mutlaka sorgulanarak yapılması önerilmektedir. Danışmanlık Bu grupta yer alan alkol ve madde bağımlılığı, rasyonel ilaç kullanımı gibi danışmanlık verilmesi gereken konular kapsamları bakımından ayrıca ele alınması gereken temel konulardır. Kazalardan korunma ise çocukluk (0-14 yaş)ve ileri yaş gurubunda (65 yaş ve üzeri) bireylere ve ailelere koruyucu ipuçları verilmesi gereken bir konudur. Çocuklar açısından; erken yaşlarda düşmeler, yanma ve yanıklar, zehirlenmeler daha sonraki yaşlarda da bisiklet ve motorlu taşıt kazaları, boğulmalar ön plana çıkmaktadır. Korunmada ev ve okul ortamında; • Düşme ve boğulmalar için koruyucu bariyerler oluşturulması, kaygan zeminlere karşı korunma önlemleri alınması, anne ve babaların eğitimi, pencerelerde koruyucu bariyerler bulundurulması • Yanıklar için duman algılayıcıları bulundurulması, ısıtıcıların 54,4 oC’nin üzerinde çalışmayacak şekilde tasarlanmış olması • Motorlu taşıt ve bisiklet kazaları için emniyet kemeri ve kask kullanımı • Boğulmalar için havuz kenarında koruyucu bariyerler ve anne babaların yakın gözlem açısından eğitilmeleri • Zehirlenmeler için zehirlenmeye yol açabilecek kimyasallar ve ilaçların kilitli ya da çocukların ulaşamayacağı yerlerde saklanması önerilebilir (31). 148 İleri yaş gurubunda özellikle kalça çıkığı sonucu oluşabilecek sorunları önlemek açısından da (32); • Yıllık görme ve işitme muayenelerinin yapılarak gerekirse gözlük ve işitme cihazlarının kullanılması • Yanıklar için duman algılayıcıları bulundurulması, ısıtıcıların 54,4 oC’nin üzerinde çalışmayacak şekilde tasarlanmış olması • Evlerde ve bakımevlerinde mekânların iyi aydınlatılmış olması yanında yer aydınlatmasının yapılması • Kaygan zeminler ve zeminde kayan halılardan kaçınılması • Yürüme güçlüğü çekildiğinde ya da denge problemi yaratan rahatsızlıkların varlığında yardımcı araç kullanımının özendirilmesi • Tuvalet ve banyoların kolay kullanılabilir ve oturup kalkmaya yardımcı olacak tutamaklar bulunacak şekilde tasarlanmasına dikkat edilmesi önerilebilir. Gebe ve Lohusa İzlemi Anne ve doğacak bebeğin sağlığının geliştirilmesinde en temel hizmetler, doğum öncesi bakım, doğum ve doğum sonrası bakımdır. 12. haftaya kadar 24. haftada 28. haftada 31. haftada 36. haftada 39. haftada 1 kez 1 kez 1 kez 1 kez 1 kez 1 kez olmak üzere gebelik süresince 6 kez Lahusalarda ise; 3 kez ilk 48 saatte 1 kez 15. günde 1 kez 41. 1 kez olmak üzere toplam 3 kez olarak belirlenmiştir Yaşlılık Dönemi Son otuz yılda yaşlı nüfusu %63 oranında artış göstermiştir. Benzer artış Türkiye’de de gözlenmekte ve önümüzdeki 30 yılda yaşlı nüfus oranının 2-3 kat artacağı öngörülmektedir. Ülkemiz için doğumda beklenen yaşam yılı 70’e ulaşmıştır. Bu nedenle yaklaşık 65 yaşında başladığı kabul edilen yaşlılık dönemi giderek uzamaktadır. Yaşlılıkta 3 evre vardır : • 65-75 yaş arası; erken yaşlılık evresi • 75-85 yaş aras; orta yaşlılık evresi • 85 yaş ve ötesi; ileri yaşlılık evresi Yaşlılık döneminde, işitme, görme kayıpları gibi işlevsel bozuklukların yanı sıra, bilişsel bozuklular ve depresyon sıklığı da artmaktadır. Sağlıklı ve sağlam yaşlılarda işitme ve görme testleri rutin muayene kapsamında mutlaka önerilmektedir. Bu dönemde kalp damar hastalıkları ve kanserler morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenleridir. Beslenme, egzersiz ve sosyal çevre ile uyumun sağlanmasına yönelik önlemler bu dönemin belirgin özelliği haline gelmiştir. Yaşlılarda travmaların önlenmesi morbidite ve mortalitelerinin yüksek olması nedeniyle çok önemlidir. Serviks (rahim ağzı), meme ve kolorektal (kalın barsak) kanserlerine yönelik tarama testleri mutlaka periyodik muayenelerde yapılmalıdır.Menopozal döneme ait sorunlar, kemik erimesini önlemeye yönelik tedaviler konusunda hastalar ile birlikte karar vererek tedavi planlarının yapılması ve esnek tedavi protokollerinin uygulanması sağlanmalıdır. 149 Yaşlılık evrelerini belirtiniz Tablo 8.2: Yaş gruplarına göre erişkinlerde önerilen periyodik sağlık muayenesi şeması (16) GİRİŞİMLER YAŞ İLK MUAYENE 19 25 30 35 40 45 50 55 60 64+ TARAMA Kan basıncı Yıllık Boy ve ağırlık Yıllık Hemogram Risk gurubunda yıllık TİT Gebelerde Gaita mikroskopisi Yılda bir Gaitada gizli kan Yılda bir Akciğer grafisi Patoloji düşünülüyorsa EKG Patoloji düşünülüyorsa Kan şekeri Yıllık Lipid profili 5 yılda bir Pap smear Pap smear 3 yılda bir (-) ise 5 yılda bir Mamografi 1-2 yılda bir Meme muayenesi Yıllık Kanser taraması (Tiroid) Risk grubunda (Cilt) Risk grubunda (Lenf) Risk grubunda (Rektum) Risk grubunda (Prostat) PSA Risk grubunda Diş muayenesi Yıllık Görme keskinliği muayenesi (Snellen eşeli) Yılda bir İşitme muayenesi (Diapozon, fısıltı) Yılda bir 150 Tablo 8.3: Yaş gruplarına göre erişkinlerde önerilen aşılama, danışma ve kemoprofilaksi şeması (16) AŞILAR Tetanoz 10 Yılda bir Influenza Risk gurubunda yıllık Pnomokok Tek doz Hepatit B 3 doz Varicella Tek doz 10 yılda bir DANIŞMA Sigara, alkol, ilaçlar, seksüel davranış, Yıllık beslenme, fiziksel aktivite, aile planlaması KEMOPROFİLAKSİ Aspirin 80-160 mg/gün Östrojen* Menapozal dönem Folat 12-45 yaş arası bayanlarda 0.4 mg/gün Kalsiyum Bayanlarda 1000-1500 mg/gün Polivitamin Gebelerde Demir Gebelerde • Kullanımına risk ve yarar oranı hasta ile görüşülerek karar verilir. 0-60 AY ARASI ÇOCUKLARDA PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ Dr. Ayşegül ULUDAĞ PSM önerilerini kanıta dayalı tıp esasına dayanmaktadır. Dünya’da United States of Preventive Services Task Force (USPSTF) ve ve Canadian Task Force on Periodic Health Examination’in (CTFPHE) gibi kurumlar periyodik sağlık muayeneleri konusunda öneriler sunmaktadırlar. Periyodik Sağlık muayenelerinin uygulanmasında her toplumun kendine ait özelliklerinin olduğu unutulmamalıdır. Periyodik Sağlık Muayeneleri önerilerinin oluşturulmasında iki önemli kavramdan bahsedilir. Aşağıdaki tablolarda bu öneriler yapılırken araştırılan konu ile ilgili kanıt düzeyi yüksek araştırmalar incelenir ve en iyi kanıt konuyla ilgili en az bir adet iyi planlanmış randomize kontrollü çalışma bulunmasıdır. 151 Periyodik Sağlık Muayenesinde Kanıtların Sıralanma Metodu EN AZ BİR ADET İYİ PLANLANMIŞ RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA VAR I IIA İYİ PLANLANMIŞ RANDOMİZE OLMAYAN KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR VAR IIB TERCİHAN BİRDEN FAZLA MERKEZ VEYA ARAŞTIRMA GRUPLARINDAN GELEN İYİ PLANLANMIŞ KOHORT VEYA VAKA KONTROL ÇALIŞMALARI VAR. IIC GİRİŞİM OLSUN VEYA OLMASIN BİRDEN ÇOK ZAMAN SERİLERİNDEN GELEN KANITLAR VEYA KONTROLSÜZ DENEYLERDE DRAMATİK SONUÇLAR. III GİRİŞİM OLSUN VEYA OLMASIN BİRDEN ÇOK ZAMAN SERİLERİNDEN GELEN KANITLAR VEYA KONTROLSÜZ DENEYLERDE DRAMATİK SONUÇLAR PSM önerilerine karar vermede kanıtların kalitesi sıralanır, ve bunlara dayanarak bir öneride bulunulur. Bu öneri düzeyleri aşağıdaki tabloda gösterilmektedir. Periyodik Sağlık Muayenelerinde Önerilen Sıralanma Önerileri A SÖZ KONUSU DURUMUN PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE ÖNERİLMESİNİ DESTEKLEYEN YETERLİ KANIT VARDIR. B ÖNERİLMESİ İÇİN ZAYIF KANIT VARDIR. C ÖNERİLMESİ İÇİN YETERSİZ KANIT YETERSİZDİR. D SÖZ KONUSU DURUMUN PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ ÖNERİLENLERİNDEN ÇIKARILMASI İÇİN YETERLİ KANIT YOKTUR. E SÖZ KONUSU DURUMUN PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ ÖNERİLERİNDEN ÇIKARILMASI İÇİN YETERLİ KANIT VARDIR. Yukarıda verilen bilgiler eşliğinde USPSTF’un 0-60 ay çocuklarda önerilen Periyodik Sağlık Muayeneleri aşağıda özetlenmiştir. Hamilelikte ve doğum sonrasında emzirmeyi arttırıcı ve destekleyici girişimler önerilmektedir. (Grade B-2008) Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Pediatri Birliği de bebeklerin doğumdan itibaren ilk 1 saat içinde annelerinin yanına verilmesini ve ilk 6 ay sadece anne sütü ile beslenmesini önermektedir. TOPLUM HEDEF HASTALIK TARAMALAR KANIT DÜZEYİ YENİDOĞAN FENİLKETONÜRİ, KONJENİTAL HİPOTİROİDİ, HEMOGLOBİNOPATİLER TOPUK KANI İLE TARAMA GRADE A-2008 YENİDOĞAN İŞİTME BOZUKLUKLARI İŞİTME TESTİ GRADE B-2008 YENİDOĞAN GONOKOK VE YENİDOĞAN KONJUNKTİVİTİ YENİDOĞANA GÖZ POMADI GRADE A-2005 YENİDOĞAN DOĞUMSAL KALÇA ÇIKIĞI KALÇA USG GRADE I-2006 YENİDOĞAN SARILIK KAN TAHLİLİNDE BİLİRUBİN DÜZEYLERİ GRADE I-2004 ≤60 AY GÖRME BOZUKLUKLARI GÖZ MUAYENESİ GRADE B-2004 152 6-12 ay sağlıklı bebeklere demir eksikliği kansızlığını önlemek amacıyla USPSTF koruyucu dozda demir verilmesini önermemektedir (Grade-D). Ülkemizde ise çocuklarda demir eksikliğinin sık görünmesinden dolayı Sağlık Bakanlığı 4 ayını doldurmuş her bebeğe koruyucu dozda demir damlası başlanmaktadır. Doğumsal kalça çıkığının taranmasında ultrasonografi görüntüleme yönteminin kullanılmasına ilişkin tartışmalar dünyada hale tartışılmaktadır. Ancak USPSTF doğumsal kalça çıkığının taranmasını önermemektedir (Grade-I). AŞI TAKVİMİ vimi_a.asp http://www.asidanisma.com/2012_CEHD_Genisletilmis_Asi_Tak 153 Özet Periyodik Sağlık Muayeneleri sağlığın erken tanı ve tedavi de önemlidir. Buna göre hazırlanan örnek bir periyodik muayene takip şeması Tablo II-III’de sunulmuştur. Periyodik muayene yıllık muayenelerin tek düzeliğinden sıyrılıp kişiye bulunduğu dönemin özelliklerine ve içinde bulunduğu şartlara göre yaklaşım gerektirmektedir. Uygulanmalar yaygınlaştığında PSM sağlık kalitesinde önemli bir artış sağlayacağı gibi aynı zamanda büyük bir kaynak israfını da önlemiş olacaktır. 154 Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi periyodik sağlık muayenesi hizmetlerinden değildir? 6. Aşağıdakilerden hangisi periyodik sağlık muayenesinin amaçlarındandır? a. Aşı a. Sigorta şirketleriyle iş birliği yapmak b. Hemogram b. Kanser hastalıklarının erken tanısı c. Gaitada gizli kan c. Sağlık harcamalarını arttırmak d. Bebeklerde kalça ultrasonu d. Hastanelerde yatan hasta sayısını arttırmak e. Cilt bakımı e. Özel sağlık kuruluşlarına hasta yönlendirmek 2. Aşağıdakilerden hangisi periyodik sağlık muayenesinin amaçlarından değildir? 7. Hangisi tarama testlerinde istenen özelliklerdendir? a. Kanser hastalıklarının erken tanısı a. Pahalı olması b. Aşı sayesinde hastalıklardan korunma b. Herkese yapılamaması c. Sağlığı geliştirmek c. Ucuz olması d. Sigorta şirketlerini zarara uğratmak d. Özel kurumlarda olması e. Sağlıklı beslenme e. Güvenilirliği düşük olması 3. Aşağıdakilerden hangisi 0-60 ay arası çocuklarda uygulanan tarama testlerinden değildir? 8. 0-60 ay arası çocuklarda ilk hepatit b aşısı nezaman yapılır? a. İşitme testi a. Doğumdan sonra b. Görme testi b. 1 aylık c. Topuk kanı testi c. 3 aylık d. Kalça ultrasonu d. 4 aylık e. Yazı yazma testi e. 1 yaşında 4. Aşağıdaki aşılardan hangisi aşı takviminde yer almaz? 9. Hangisi yetişkinlere rutin olarak uygulanabilen aşıdır? a. Hepatit B a. Tetanoz b. KKK (kızamık kızamıkçık kabakulak) b. Boğmaca c. BCG (verem) c. Kızamık d. OPV (çocuk felci) d. OPV (çocuk felci) e. Doğu at ensefaliti e. IPV (çocuk felci) 5. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda yapılan periyodik muayenelerdendir? 10. Aşağıdaki aşılardan hangisi doğumdan hemen sonra uygulanır? a. İşitme testi a. Hepatit b b. Görme testi b. OPV c. Gaitada gizli kan testi c. KKK d. Ekg d. BCG e. Topuk kanı testi e. HPV 155 Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı Yararlanılan Kaynaklar Batuhan H. Bilim ve Şarlatanlık. 5. Baskı. Bulut Yayınları, 1999: 292-299. 1. e Yanıtınız yanlış ise “Periyodik Sağlık Muayenesi Hizmetleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Roızen M.F., Oz M.C. You the Smart Patient. Free Press, 2006: 257-289. 2. d Yanıtınız yanlış ise “Periyodik Sağlık Muayenesinin Tanımı” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Annemans L., Ekonomist Olmayanlar için Sağlık Ekonomisi. Academia Pres, 2008: 25-28. 3. e Yanıtınız yanlış ise “0-60 Ay Arası Çocuklarda Periyodik Muayene” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Grimm KJ, Diebold MM. The periodic health examination. Textbook of Family Practice’de (ed) RE Rakel 6th ed. WB Saunders Company Philadelphia 2002: 159-81 4. e Yanıtınız yanlış ise “Aşı Takvimi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. Tallia AF, Cardone DA, Howarth DF, Ibsen KH. Swansons’ family practice review 3 Ed. Philadelphia 2005: 1–38. 5. e Yanıtınız yanlış ise “Yetişkin Periyodik Muayene Tablosunu” gözden geçiriniz. Tezcan S. Epidemiyoloji: Tıbbi araştırmaların yöntem bilimi. Hacettepe Sağlık Vakfı yayın no: 92/1. Meteksan Ankara 1992: 77–124. 6. b Yanıtınız yanlış ise “Periyodik Sağlık Muayenesi Hizmetlerini” gözden geçiriniz. Guide to clinical preventive services 2nd Ed. Report of the US. Preventive services task force. 1996. 7. c Yanıtınız yanlış ise “Tarama Testlerini” gözden geçiriniz. 8. a Yanıtınız yanlış ise”Aşı Takvimini” gözden geçiriniz. Sağlık 21. Yüzyılda Herkese Sağlık (Çe. Ed. Öztürk Y, Günay O) Erciyes Üniversitesi Yayınları No: 126, Kayseri 2001; 1-6. 9. a Yanıtınız yanlış ise “Yetişkin Aşılarını” gözden geçiriniz. Introduction to AAFP Summary of Policy Recommendation for Periodic Health Examinations. http://www.aafp.org/exam/ (Erişim Tarihi 01.07.2012). 10. a Yanıtınız yanlış ise “Aşı Takvimini” gözden geçiriniz. Report of the U. S. Preventive Services Task Force(2nd ed). Guide to clinical Preventive Services’de. Lippincott Williams and Company Baltimore 1996. Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Birincil korunma: Sağlıklı bireylerde hastalık riskinin azaltılmasıdır. Rudy DR, Kurowski K. Aile Hekimliği (Çev. Nurettin El Hüseyni). Turgut Yayıncılık ve Tic. Aş. İstanbul 1997. İkincil korunma: Bir hastalığa ya da bozukluğa bağlı morbiditenin önlenmesidir. Büyükçakır C, Gözaydın M, Ünübol E. Periyodik Sağlık Muayenesi. Sendrom 2000; 35-44. Üçüncül korunma: Hastalık oluştuktan sonra komplikasyonların önlenmesine yönelik çabalar olarak tarif edilebilir. Questions and Answers. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. September 2003. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsfaqs.htm (erişim tarihi 01.07.2012). Sıra Sizde 2 Birincil koruma sayılabilir, çünkü travma riskini azaltmaktadır. DPT Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü. Türkiye ve Avrupa Birliğinde Sağlık Politikaları ve Göstergelerin Karşılaştırılması raporu 1997. Sıra Sizde 2 65-75 yaş arası erken yaşlılık evresi, 75-85 yaş aras; orta yaşlılık evresi, 85 yaş ve ötesi; ileri yaşlılık evresidir McWhinney IR. The Enhancement of Health and the Prevention of Disease. A Textbook of Family Medicine’de. (2nd Ed) Oxford University Press, New York 1997; 179-227. 156 Mazıcıoğlu M, Uzuner A, Akpınar E, Paycı SÖ. Aile Hekimliği ve Periyodik Sağlık Muayeneleri. Aktuel Tıp Dergisi 2004; 9 (6): 39–50. Aktürk Z, Dağdeviren N, Yorulmaz F. Periyodik sağlık muayeneleri. İlaç ve Tedavi Dergisi 2002; 15(3): 103–108. Cavill N, Kahlmeier S, Racioppi F. Physical Activity and Health in Europe: Evidence for Action. World Health Organization. Denmark 2006; 1-22. Schnitzer PG. Prevention of Childhood İnjuries. Am Fam Physician. 2006; 74(11): 1864–1869. Rao SS. Prevention of Falls in Older Patients. 2005; 72 (1): 81–88. Ersoy G. Egzersiz Ve Spor Performansı İçin Beslenme. İkinci Baskı Ankara 2006; 7–21. Ana ve Çocuk Ölümlerini Önleme Projesi http://www.saglik.gov.tr/sb/default.asp?sayfa=bir imler&sinifi=proje&sid=15&cid=4 (Erişim Tarihi 02.07.2012). Simon C, Everitt H, Kendrick T. Oxford Handbook of General Practice. Second Ed. Oxford University Pres 2005; 157-163. Uncu Y, Özçakır A. Yaşlı Hastaya Birinci Basamakta Yaklaşım. Geriatri 2003; 6 (1): 31-37. South-Paul JE, Lewis EL, Matheny SC. Current Diognosis and Treatment in Family Medicine (Çev. Kut A, Tokalak İ, Eminsoy G. Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi). Güneş Tıp Kitapları Ankara 2006; 1-15, 129-138, 479-493). Bazı Ülkelerin Temel Göstergeleri http://www.saglik.gov.tr/sb/extras/istatistikler/ap k_2002/s_008.htm (erişim tarihi 01.07.2012). The Canadian Guide to Preventive Health Care. Ottawa: Canadian Government Publishing, 1994 (electronic version at www.fedpubs.com/subject/health/clinpre.htm) (erişim tarihi 20.06.2012). Tümerdem Y. Gerçek Yaş. Turkish Journal of Geriatrics, 2006; 9 (3): 195-196. Guide to Clinical Preventive Services, 20102011. Report of the US Preventive Services Task Force. Washington: US Department of Health and Human Services, 2010 (electronic version at http://www.USPreventiveServicesTaskForce.org (erişim tarihi 20.06.2012). Gözüm S, Tan M. Birinci Basamakta Çalışan Sağlık Personelinin Yaşlı Bakımına İlişkin Bilgi Görüş ve Uygulamaları. Geriatri; 6(1): 14-21. www.ulakbim.gov.tr/cabim/vt, 02.07.2012). (erişim Kanser Vakalarının Yaş ve Cinse Göre Dağılımı, http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/apk20 01/094.htm (erişim tarihi 02.07.2012). Aktürk Z, Dağdeviren N, Yorulmaz F. Periyodik sağlık muayeneleri. İlaç ve Tedavi Dergisi 2002; 15(3): 103-108. tarihi http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm http://www.aap.org www.hm.saglik.gov.tr/index.php?option=com_w rapper&Itemid=35 (erişim tarihi 01.07.2012). Jones R, Bitten N, Culpepper L, Gass DA, Grol R, Mant D, Silagy C. Oxford textbook of primary medical care. Oxford University Pres 2005: 369372. Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease. Geneva: WHO; 1968. http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07050112BP.pdf (erişim tarihi 04.07.2012). Health Care Guideline for Patients and Families. Preventive Services for Adults. Institute for Clinical Systems Improvement.http://www.ıcsı.org. (Erişim Tarihi 01.07.2012). http://www.saglik.gov.tr/ 01.07.2012). (Erişim Tarihi USPSTF http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspsfaqs.htm (Erişim Tarihi 02.07.2012). 157 Sözlük A İ Amniyon Sıvısı: Amniyon kesesi içinde bulunan ve gebelik süresince yavrunun içinde bulunduğu sıvı. Doğum sırasında kanalın kayganlığını sağlar. İnflamasyon: İltihaplanma. İnvolüsyon: Kuruya çıkarılan ineklerde meme bezinin laktasyon dışı dönemdeki durumuna geri dönüş süreci. 3. Döl yatağı ve genital organların doğum veya yavru atmadan sonra gebelik öncesi durumuna geri dönmesi. Atoni: Gerim yitimi D İrrigasyon: Yıkama Defekt: Eksiklik. K Desidua: 1. İmplantasyonda endometriyumun bağ doku hücrelerinin değişikliğe uğramasıyla ortaya çıkan, iri ve yuvarlak hücreli, desidua bazalis, desidua kapsularis ve desidua parietalis olmak üzere üç kısmı içeren yapı. 2. Düşen, dökülen, geçici Kompresyon: Baskı L Laktasyon: Doğumla birlikte meme bezlerinden süt salgılanmaya başlanması ve bu süt salgılamasının belirli bir süre devam etmesi. Diyatez: Yatkınlık Dren: Sıvı veya cerahati boşaltma amacıyla boşluğa yerleştirilen tüp veya fitil Loşi: Doğum sonu akıntısı M E Mastit: Meme yangısı Eksüda: Yangı sıvısı Menstruasyon: Adet Emboli: Tıkaç Endometrit: Dölyatağı iç katman yangısı O Epizyotomi: Doğum kesisi Ovulasyon: Yumurta bırakımı Eritematöz: Kırmızı P External: Dış F Patogenez: Hastalığın oluş mekanizması, bir hastalığın veya patolojik durumun meydana geliş biçimi veya hastalığın gelişimi Fetüs: Dölüt Pelvis: Kalça kemiği. G Plasenta: Döl yatağında, anayla dölüt arasında bulunan, dölütün ve ananın kan damarlarının birbirine yakın bulunduğu, ozmozla besin ve oksijen değişmesini sağlayan damarlı, süngerimsi bir yapı. Granülasyon: Yaraların içinde oluşan ve onların iyileşmesini sağlayan ufak, yuvarlak, kabarcıklardan oluşan bağ doku üremesi Pnömoni: Akciğer yangısı H Postpartum: Doğum sonrası Hematom: Kan toplağı Pulmoner: Akciğer ile ilgili Hemoraji: Kanama Pürülan: İrinli Hemoroid: Basur R Hemostatik: Kanama durdurur Herediter: Kalıtsal Renal: Böbrek 159 S Sekonder: İkincil Sekresyon: Salgı Seröz: Serum ya da sulu sıvı. T Tokolitik: Fetusun doğduktan sonra yaşayabileceği bir olgunluk düzeyine gelmesinden önce başlayan erken doğum eylemini durdurmak ve gebeliği sonuna kadar sürdürmek amacıyla kullanılan ilaç. Tromboemboli: Pıhtı tıkacı Tromboz: Pıhtılaşma Tubal ligasyon: Yumurta kanallarının bağlanması. Ü Üriner retansiyon: İdrar birikimi V Variköz: Varise ait olan veya onun özelliklerini gösteren Venöz: Toplardamarlara ait 160
