MEME KANSERĠ TANISI ALMIġ HASTALARIN TEġHĠSDEN ÖNCE
advertisement
T.C. GAZĠANTEP ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ MEME KANSERĠ TANISI ALMIġ HASTALARIN TEġHĠSDEN ÖNCE STRESLĠ YAġAM OLAYLARIYLA KARġILAġMA DURUMLARI VE PSĠKOLOJĠK DAYANIKLILIK DÜZEYLERĠNĠN BELĠRLENMESĠ Yasemin YALÇIN YÜKSEK LĠSANS TEZĠ HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI DANIġMAN Doç. Dr. Derya TANRIVERDĠ Gaziantep 2015 T.C. GAZĠANTEP ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ MEME KANSERĠ TANISI ALMIġ HASTALARIN TEġHĠSDEN ÖNCE STRESLĠ YAġAM OLAYLARIYLA KARġILAġMA DURUMLARI VE PSĠKOLOJĠK DAYANIKLILIK DÜZEYLERĠNĠN BELĠRLENMESĠ Yasemin YALÇIN YÜKSEK LĠSANS TEZĠ HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI (PSĠKĠYATRĠ HEMġĠRELĠĞĠ YÜKSEK LĠSANS PROGRAMI) DANIġMAN Doç. Dr. Derya TANRIVERDĠ Gaziantep 2015 2 T.C. GAZĠANTEP ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI PSĠKĠYATRĠ HEMġĠRELĠĞĠ YÜKSEK LĠSANS PROGRAMI MEME KANSERĠ TANISI ALMIġ HASTALARIN TEġHĠSDEN ÖNCE STRESLĠ YAġAM OLAYLARIYLA KARġILAġMA DURUMLARI VE PSĠKOLOJĠK DAYANIKLILIK DÜZEYLERĠNĠN BELĠRLENMESĠ Yasemin YALÇIN Tez Savunma Tarihi: 09.07.2015 Sağlık Bilimleri Enstitüsü Onayı Prof. Dr. Mehmet TARAKÇIOĞLU Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü Bu tez çalıĢmasının bir "Yüksek Lisans" derecesi için uygun ve yeterli bir çalıĢma olduğunu onaylıyorum. Prof. Dr. Kıvanç GÜNGÖR HemĢirelik Anabilim Dalı BaĢkan Vekili Bu tez tarafımca okunmuĢ, kapsamı ve niteliği açısından bir "Yüksek Lisans" tezi olarak kabul edilmiĢtir. Doç. Dr. Derya TANRIVERDĠ Tez DanıĢmanı Bu tez tarafımca okunmuĢ, kapsamı ve niteliği açısından bir "Yüksek Lisans" tezi olarak kabul edilmiĢtir. Tez Jürisi Ġmzası Doç. Dr. Derya TANRIVERDĠ Doç. Dr. Serap Parlar KILIÇ Yrd. Doç. Dr. Döndü ÇUHADAR 3 BEYAN Bu tez çalıĢmasının kendi çalıĢmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün aĢamalarda etik dıĢı davranıĢımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalıĢmasıyla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalıĢılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranıĢımın olmadığı beyan ederim. 09.07.2015 Yasemin YALÇIN TEġEKKÜR Yüksek lisans eğitimim süresince bilimsel katkılarıyla çalıĢmalarıma rehberlik eden, bu süreçte desteğini ve zamanını esirgemeyen, bu zorlu süreçte yılmadan, pes etmeden devam etmemi sağlayan değerli hocam Sayın Doç. Dr. Derya TANRIVERDĠ‟ ye, Adana Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi ve Çukurova Üniversitesi Balcalı Tıp Fakültesi Hastanesi kemoterapi ünitesi hemĢirelerine, bu süreçte yanımda olan ve desteğini esirmeyen dostlarım, Seher Gürdil ve Canan KayıĢ‟a, Sayın Yrd. Doç. Dr Yarkın Özenli‟ ye, çalıĢmamın veri tabanını oluĢturan hastalarıma, hayatımın her aĢamasında beni destekleyen, tez aĢamamda da benden daha fazla sabır gösterip, baĢarılı olacağıma yürekten inanan değerli aileme ve bu süreçte yanımda olan tüm dostlarıma ve arkadaĢlarıma en içten duygularımla teĢekkür ederim. Yasemin YALÇIN Gaziantep/2015 i ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No TEġEKKÜR .......................................................................................................................... i TABLO LĠSTESĠ ................................................................................................................ iv ġEKĠL LĠSTESĠ ................................................................................................................... v KISALTMA VE SĠMGELER ............................................................................................ vi ÖZET .................................................................................................................................... 1 SUMMARY .......................................................................................................................... 2 1. GĠRĠġ.............................................................................................................3 1.1. Problemin Tanımı ve Önemi ........................................................................................... 3 1.2. AraĢtırmanın Amacı ........................................................................................................ 6 2. GENEL BĠLGĠLER ......................................................................................................... 7 2.1. KANSER ........................................................................................................................ 7 2.1.1. Kanserin Epidemiyolojisi ............................................................................................ 7 2.2. MEME KANSERĠ .......................................................................................................... 8 2.2.1. Tarihçe.......................................................................................................................... 8 2.2.2. Epidemiyoloji............................................................................................................... 9 2.2.3. Etiyoloji ..................................................................................................................... 10 2.2.4. Klinik Belirtiler ve Bulgular ...................................................................................... 15 2.2.5. Tanı Yöntemleri ......................................................................................................... 16 2.2.6. Evreleme .................................................................................................................... 18 2.2.7. Tedavi Yöntemleri...................................................................................................... 19 2.2.8. Meme Kanserinden Korunma ve HemĢirelik YaklaĢımı ........................................... 25 2.3. STRES VE FĠZYOLOJĠSĠ ............................................................................................ 28 2.3.1. Streste Etiyolojik Faktörler-Stresörler ....................................................................... 29 2.3.1.1. Strese Yanıt ............................................................................................................. 31 2.3.1.2. Stres ve Kanser ....................................................................................................... 31 2.4. PSĠKOLOJĠK DAYANIKLILIK .................................................................................. 32 3. GEREÇ VE YÖNTEM .................................................................................................. 40 3.1. AraĢtırmanın Türü ......................................................................................................... 40 3.2. AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman .......................................................................... 40 3.3. AraĢtırmanın Evreni ve Örneklemi ............................................................................... 40 ii 3.4. Verilerin Toplanması ..................................................................................................... 41 3.5. Verilerin Değerlendirilmesi........................................................................................... 43 3.6. AraĢtırmanın Etik Ġlkeleri ............................................................................................. 43 3.7. AraĢtırmanın Sınırlılıkları ve Genellenebilirliği ........................................................... 44 4. BULGULAR ............................................................................................... 45 5. TARTIġMA ................................................................................................. 62 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER ........................................................................... 75 7. KAYNAKLAR............................................................................................. 79 8. EKLER ........................................................................................................ 92 EK-1: KiĢisel Bilgi Formu ................................................................................................... 92 EK-2: Stresli YaĢam Olayları Formu ................................................................................... 94 EK-3: YetiĢkinler Ġçin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği ........................................................ 97 EK-4: AraĢtırmanın Yapılabilmesi Ġçin Gerekli Ġzin Yazısı ................................................. 99 EK-5: Klinik AraĢtırmalar Etik Kurul Onay Formu .......................................................... 101 EK-6: BilgilendirilmiĢ Hasta Onam Formu ....................................................................... 102 ÖZGEÇMĠġ .................................................................................................. 103 iii TABLOLAR LĠSTESĠ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerine Göre Dağılımları ............................................... 45 Tablo 2. Hastaların Hastalık Süreci ve Tedavilerine ĠliĢkin Özelliklerinin Dağılımı.......... 46 Tablo 3. Meme Kanseri TeĢhisi AlmıĢ Hastaların Gelecek Hakkındaki DüĢünceleri ve Destek Kaynaklarının Dağılımı ........................................................................................... 48 Tablo 4. Hastaların Hastalığın Hayata BakıĢ Açısını Etkilemesine ve Ġntihar DüĢüncesine Yönelik Özelliklerinin Dağılımı ..................................................................... 49 Tablo 5. Hastaların Stresli YaĢam Olaylarıyla KarĢılaĢma Durumları ................................ 51 Tablo 6. Stresli YaĢam Olaylarıyla KarĢılaĢan Hastaların Olayları YaĢama Zamanlarına Göre Dağılımı ................................................................................................. 54 Tablo 7. Hastaların Kaybettikleri Aile Üyelerinin Dağılımı………. ………………...…....56 Tablo 8. Hastaların Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği Puan Ortalamaları .............................. 57 Tablo 9. Stresli YaĢam Olayı Bildiren ve Bildirmeyenlerin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeğinden Aldıkları Toplam Puan Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması ................................ 58 Tablo 10. Hastaların Bazı Özelliklerine Göre Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği Toplam Puan Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması ................................................................................ 60 iv ġEKĠL LĠSTESĠ ġekil No Sayfa No ġekil 1.1. Psikolojik Dayanıklılık Modeli ........................................................................... 34 v KISALTMALAR VE SĠMGELER WHO: Dünya Sağlık Örgütü IARC: Uluslararası Kanser AraĢtırmaları Ajansı YSH: Yüz binde YaĢa Standardize Hız HMLV: Human Mammary Tumor Like Vırus MMTV: Mause Mammary Tumor Vırus HRT: Hormon Replasman Tedavisi KKMM: Kendi Kendine Meme Muayenesi MR: Manyetik Rezonans Görüntüleme UICC: Union International Contre Cancer AJCC: American Joint Committee on Cancer ER: Östrojen PR: Progesteron LAS: Lokal Adaptasyon Sendromu GAS: Genel Adaptasyon Sendromu SLES: Stressful Life Experiences Screening ( Stresli YaĢam Olayları Tarama Formu) YPDÖ: YetiĢkinler Ġçin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği SPSS: Statistical Package for Social Sciences KETEM: Kanser Erken TeĢhis Tarama ve Eğitim Merkezi vi ÖZET MEME KANSERĠ TANISI ALMIġ HASTALARIN TEġHĠSDEN ÖNCE STRESLĠ YAġAM OLAYLARIYLA KARġILAġMA DURUMLARI VE PSĠKOLOJĠK DAYANIKLILIK DÜZEYLERĠNĠN BELĠRLENMESĠ Yasemin YALÇIN Yüksek Lisans Tezi, HemĢirelik Anabilim Dalı Psikiyatri HemĢireliği Yüksek Lisans Programı DanıĢman: Doç. Dr. Derya TANRIVERDĠ 2015, Sayfa 103 AraĢtırma meme kanseri hastalarının teĢhisten önce stresli yaĢam olaylarını saptamak ve psikolojik dayanıklılık düzeylerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıĢtır. AraĢtırma, Adana Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi ve Çukurova Üniversitesi Hastanesi‟nde ġubat 2012- Haziran 2013 tarihleri arasında, meme kanseri tanısı almıĢ 201 hasta ile yürütülmüĢtür. Veriler, „KiĢisel Bilgi Formu‟, „Stresli YaĢam Olayları Formu‟ ve „YetiĢkinler için Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği‟ ile toplanmıĢtır. Verilerin değerlendirilmesinde yüzde dağılımı, ortalama ve standart sapma, Independent t-testi ve Mann-Whitney U Testi kullanılmıĢtır. ÇalıĢmaya katılan hastaların %97‟si kadın olup yaĢ ortalaması 49.4±10.6‟dır. Hastalara teĢhisten önce yaĢadıkları stresli yaĢam olayları sorulduğunda, tamamına yakını ağır bir hastalık geçirdiğini, %70.1‟i parasal sorunlar yaĢadığını, %64.2‟si deprem yaĢadığını, %57.7‟si aileden birini kaybettiğini, %54.2‟si bir yakınının ağır bir hastalık geçirdiğini, %51.2‟si eĢinin iĢsiz kaldığını, %42.8‟i evlilikte karĢı cinsle iliĢkilerinde uyuĢmazlıklar yaĢadığını söylemiĢtir. rın %30.8‟inin kürtaj olması, %29.9‟unun sözel olarak Ģiddete maruz sı, %22.4‟ünün cinsel sorunlar yaĢaması ve %20.4‟ünün de dayak yediğini söylemesi oranları azımsanmayacak diğer stresli yaĢam olaylarındandır. Hastalara uygulanan psikolojik dayanıklılık ölçeğinin toplam puan ortalaması 123.68±17.45 olarak bulunmuĢ ve ölçeğin alt boyutlarından sosyal yeterlilik boyutu en yüksek, gelecek algısı boyutunun da en düĢük olduğu saptanmıĢtır. Hastalardan, stresli yaĢam olayları bildirmeyenlerin, hastalığının sorumluluklarını yapmasına engel olmadığını söyleyenlerin, iyileĢmek ve eski yaĢantısına dönmek istediğini belirtenlerin, destek kaynakları bulunanların ve intihar düĢüncesi olmayanların psikolojik dayanıklılıkları yüksek bulunmuĢtur (p<0.05). Psikolojik dayanıklılığın yaĢanan stresli yaĢam olaylarıyla baĢ etmede önemli bir rolü olduğu, stresin de kanser gibi yaĢamı tehdit eden bir hastalığın oluĢumunda ve ilerlemesinde olumsuz etkilerinin olduğu bilinmektedir buna göre stresle baĢ etme ve psikolojik dayanıklılığı arttırıcı eğitimler önerilir. Anahtar kelimeler: Meme kanseri, stresli yaĢam olayları, psikolojik dayanıklılık 1 SUMMARY DETERMINATION OF THE LEVEL OF PSYCHOLOGICAL RESĠLĠENCEAND ENCOUNTER WITH THE STRESSFUL LIFE EVENTS BEFORE DIAGNOSIS OF PATIENTS DIAGNOSED WITH BREAST CANCER Yasemin YALÇIN Master‟s Thesis, Department of Nursing, Master‟s Degree Program of Psychiatric Nursing, Counselor: Asso. Prof. Dr. Derya Tanrıverdi ( Pages 103: 2015) The study has been done as a descriptive design with the aim of determining the level of psycological resilience and stresful life events of the patients diagnosed with breast cancer before diagnosis. The study has been carried out with 201 patients diagnosed with breast cancer in Adana Numune Education and Research Hospital and Çukurova University Hospital between the date of February 2012-June 2013. The data on it was collected by „‟Personel Information Form‟‟, „‟Stressful Life Events Form‟‟ and „‟Resilience Scale for Adults‟‟. Number and percantage distribution, mean and standart deviation, independent t-test and Mann-Whitney U test was used for evaluation of data. %97 of the patiens was women and their mean age is 49.4±10.6. When the asked their stressful life events before diagnosis, almost entire of them experienced serious ilnesses, %70 of them had financial problems, %64.2 of them had the eartquake experience, %57.7 of them lost one of family members, %54.2 of them said that their relatives had serious ilnesses, %51.2 of them said that their husband lost his job, %42.8 of them said that they had problems in the marriage relationship. The rates of %30.8 of the patients being abortion, %29.9 of the patients being exposed to verbal violence, %22.4 of the patients having sexual problems, %20.4 of the patients‟ saying that they were beaten by their partners are the other stress life events which can‟t be regarded. The total average point of the Resilience Scale for Adults applied to patients has been found 123.68±17.45 and social adequancy subscale of the scale has been determined the highest. Future perception subscale of it has been determined the lowest. The psychological resilience of the patients who didn‟t declare their stressful life events, who said that their illnesses weren‟t obstacle to perform their responsibilities, who wanted the recover come back their previous life, who had supporting resource and who didn‟t have the idea of suicide have been found high. It has been known that psychological resilience has an important role for managing with the stressful life events and the stress has a negative effect occuring cancer illness which threatens the life and its developing. According to this, the education coping with stress and icreasing psychological resilience are suggested. Keywords: Breast cancer, stressful life events, psychological resilience 2 1. GĠRĠġ 1.1. Problemin Tanımı ve Önemi Psikolojik, sosyal ve çevresel etkenlerin hastalıkların baĢlangıç ve ilerlemesinde çok etkili oldukları düĢünülmektedir. Uzun yıllar bu faktörlerin kanser etiyolojisinde rol oynadığına inanılmıĢ, son yıllarda ise hastalığa neden olmaktan çok ortaya çıkıĢında etkileri olduğu kabul edilmiĢtir. Bu faktörler hastanın tedavi beklentisini ve tedavideki iĢbirliğini etkilemekte, tedavi beklentisi ve iĢbirliği de hastanın yaĢam kalitesini etkileyerek, kanser tedavisindeki baĢarıya katkı sağlamaktadır (1). Kanser, kontrolsüz hücre çoğalmasıyla seyreden ve vücudun herhangi bir bölgesini etkileyebilen bir hastalık grubunu tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir (2). Günümüz çağdaĢ tıbbın ve insanın en önemli ve güncel sorunlarından olan kanser; korku, umutsuzluk, suçluluk, çaresizlik, dayanılmaz ağrılar, terk edilme ve ölüm duygularını, düĢüncelerini çağrıĢtırır. Çok ileri tıbbi araĢtırmaların yapıldığı bu alanda birçok geliĢmeler kaydedilmiĢtir. Ancak kanser olgusu, tıbbi-fiziksel bir hastalık olduğu gibi, ruhsal ve psikososyal bileĢenleri yoğun olan bir sorundur (3). Kanser, dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunudur Dünyada her yıl 14 milyon yeni kanser vakası tespit edilmektedir. Bu sayının gelecek 20 yıl içinde %70 artarak 22 milyona ulaĢabileceği tahmin edilmektedir (4). Türkiye‟de kanser sıklığı dünya ve dünyanın geliĢmekte olan ülkeleriyle benzerlikler göstermektedir. Türkiye‟de 2010 yılında kanser sıklığı erkeklerde yüz binde 261.4; kadınlarda ise yüz binde 168.7 olarak belirlenmiĢtir. Kanser istatistikleri 2010 yılı verilerine göre ülkemizde her yıl yaklaĢık 97 bin erkek ve 62 bin kadın kansere yakalanmaktadır (5). 2012 yılında dünyada kadınlarda en sık görülen beĢ kanser meme, kolorektal, akciğer, serviks ve mide kanseridir. Türkiye‟deki 2010 verilerine göre kadınlarda en sık görülen beĢ kanser ise meme, tiroid, kolorektal, rahim, akciğer kanseridir (4, 6). Kanser önemi giderek artan bir sağlık ve yaĢam sorunu durumundadır. Ölüm nedeni olarak, kalp ve damar hastalıklarının hemen ardından gelmektedir. 2000‟li yılların baĢında dünyada yılda 6 milyon insan kansere yakalanırken bu sayı önümüzdeki 20 yıl içinde 12 milyona yaklaĢacaktır. 2005 yılı içinde 12 milyon kiĢi kansere yakalanmıĢ, 7 milyon insan kanser nedeniyle yaĢamını yitirmiĢ, 25 milyon kiĢi kanserle yaĢamaktadır. 3 2030 yılı tahminlerine göre; 24 milyon insan kansere yakalanacaktır. 17 milyon insan, aynı yıl yaĢamını kanser nedeniyle yitirecektir. 2030 yılında 75 milyon insan kanserle yaĢıyor olacaktır. Ortalama bir bakıĢla 2030 yılına kadar kanser görülme sıklığında tüm dünyada iki katına yakın bir artıĢ öngörülmektedir. Bu artıĢın %75‟inin ülkemizin de içinde bulunduğu geliĢmekte olan veya geliĢmemiĢ ülkelerde ortaya çıkacak olması ve bu ağırlığı kaldırmakla karĢı karĢıya kalacak ülkelerin kansere dünyada harcanan bütçenin ancak %5‟ine sahip bulunuyor olması, kanser kontrol programlarında kanseri önlemeye ve erken tanıya ağırlık verilmesini zorunlu hale getirmektedir (7). Meme kanseri, dünyada kadınlarda en sık görülen ve görülme oranı yıllara göre artıĢ gösteren bir kanser türüdür (8). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Uluslararası Kanser AraĢtırmaları Ajansı (IARC, International Agency for Research on Cancer) ortak raporunda her yıl dünyada 1.000.000 kadının meme kanserine yakalandığı, 370.000 kadının ise bu hastalıktan öldüğü bildirilmiĢtir. Sadece Avrupa‟da her yıl 340.000 yeni meme kanseri olgusu gözlenmektedir. ABD‟de ise yılda 184.000 yeni meme kanseri vakası tanısı konulmakta olup, akciğer kanserinden sonra tüm kanser ölümleri arasında %18 ile ikinci ölüm nedeni olarak bildirilmektedir. Dünyada meme kanseri görülme sıklığı yıllık ortalama %0.5 oranında artmaktadır (9). Türkiye‟de, kadınlarda görülen ilk on kanser türü arasında meme kanserinin birinci sırada (yüz binde 41.60) yer aldığı ve kanser ölümleri arasında akciğer kanserinden sonra ölüm nedeni olarak ikinci sırada olduğu bildirilmektedir (8, 10-12). Diğer taraftan meme kanseri sadece kadınlara özel bir hastalık değildir. Tüm meme kanserlerinin yaklaĢık %1‟i erkeklerde görülmektedir. Meme kanseri erkeklerde görülen tüm kanser çeĢitlerinin %0.2‟sinden ve yine erkeklerde görülen ölümlerin ise %0.14‟ünden sorumludur (9). Meme kanserinin kesin nedeni bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel etkenlerin meme kanseri oluĢumunda rol aldığı kabul edilmektedir. Kadınlarda erken menarĢ, geç doğum, geç menopoz, daha fazla hormon replasman tedavisi alma, daha kısa laktasyon süresi, beslenme alıĢkanlıklarındaki değiĢiklikler, batı tipi yaĢam biçimi, meme kanserinin insidans hızının artması ile ilgili faktörler arasında sayılabilir (13). Meme kanseri tanı ve tedavisi fiziksel, psikolojik, sosyal ve manevi (spiritüel) anlamda kadınların yaĢamını çeĢitli yönlerden etkileyen bir kriz durumudur. Bu süreçte kadınlar genellikle kanserin yayılma olasılığı, gelecek hakkında belirsizlik, anksiyete, depresyon, 4 öfke, umutsuzluk, acı çekme, beden imajının bozulması, benlik saygısının azalması, diĢilik özelliklerini kaybetme korkusu gibi çeĢitli sorunlar yaĢamaktadırlar. YaĢanan tüm bu sorunlar nedeniyle meme kanserinde tedavi ve bakımın çok yönlü olarak ele alınması son derece önemlidir (14). Kanserin biyolojik mekanizmaları kısmen açıklansa da stres ve kanser arasındaki iliĢki net olarak ortaya konulamamıĢtır. Bu iliĢkinin açık olmamasının sebepleri arasında stres faktörünün izole edilememesi, stresin endokrin ve immün sistemler baĢta olmak üzere birçok sistemi etkilemesi, konuyla ilgili ciddi bir araĢtırma modeli veya standardı olmaması gibi sorunlar sayılabilir. Aydoğan ve arkadaĢlarının (2013) yaptığı çalıĢmada meme kanseri grubunda günlük yaĢantıdaki stres düzeyi (%55.7) kontrol grubuna göre (%38.4) anlamlı olarak daha yüksek bulunmuĢtur (p<0.005). Yapılan araĢtırmalarda iĢ kaybı, yakın akrabalardan birinin ciddi sağlık problemi veya vefat etmesi, eĢinden ayrılmak, ekonomik krizler gibi sorunlar stres faktörleri olarak belirtilse de bu faktörleri sayısal olarak hesaplamak mümkün değildir (13). Ülkemizde bu konularla ilgili tıbbi çalıĢmalar ve verilerin kısıtlı olduğu görülmektedir. Stresli yaĢam olaylarının neden olduğu risk faktörleri ve riskin olumsuz etkilerini hafifleten koruyucu faktörler, geliĢimsel bir süreç olarak da tanımlanan psikolojik dayanıklılık kavramına katkıda bulunmaktadırlar (15-16). Psikolojik dayanıklılık, çok zor koĢullara karĢın kiĢinin bu olumsuz koĢulların üstesinden baĢarıyla gelebilme ve uyum sağlayabilme yeteneği anlamına gelmektedir. Psikolojik dayanıklılıkla ilgili yapılan çalıĢmalarda, psikolojik sağlamlık düzeyleri yüksek bireylerin, karĢılaĢtıkları yoksulluk, Ģiddet, hastalık ve daha pek çok stresli yaĢam olayıyla, daha baĢarılı bir biçimde mücadele ettikleri saptanmıĢtır. Bu bireylerin, aynı zamanda etkili problem çözme yeteneği ve etkili kiĢiler arası iletiĢim becerileri gibi olumlu özelliklere sahip oldukları vurgulanmıĢtır. Benzer olumsuz olaylar yaĢayıp da baĢarısız olmuĢ bireylerin psikolojik dayanıklılık düzeylerinin geliĢtirilerek, karĢılaĢtıkları sorunların üstesinden daha kolay gelecekleri ya da bu streslerden en az zararla kurtulabilecekleri çalıĢmalarla ortaya konmuĢtur (17). BaĢlangıçta olumsuz duygu durumları yaĢamakla birlikte, kiĢiler stres yaratan olaylar ile hayatlarını değiĢtirebilen durumlara, zaman içerisinde çoğunlukla uyum sağlayabilmektedirler. Bu uyumun sağlanmasında en temel faktör, kiĢilerin bir takım adımlar atmasını gerekli kılan, çaba, ve zaman gerektiren, devam eden bir süreç olan 5 psikolojik dayanıklılık olgusudur (18-20). Psikolojik dayanıklılık ilk bakıĢta stresin olumsuz etkilerini azaltan ve uyumluluğu destekleyen bir kiĢilik özelliği olarak görülmektedir. Bu açıdan bazı araĢtırmalar genetik özelliklere odaklanarak bazı kiĢilerin dayanıklı olarak doğduklarını öne sürmektedir. Fakat yapılan çalıĢmalar psikolojik dayanıklılığın öğrenilebilir bir kiĢisel özellik olduğunu ortaya çıkarmıĢtır (21-22). Psikolojik dayanıklılık hastalıktan, depresyondan, değiĢimlerden ya da kötü durumlardan çabucak iyileĢme yeteneği; kendini toparlayabilme; incindikten, gerildikten sonra eski haline kolayca dönebilme; elastikiyet olarak tanımlanır. Bir yetenek ve psikolojik bir nitelik olarak tanımlanmakla birlikte psikolojik dayanıklılığın, sağlıklı geliĢimin sürdürülmesine katkıda bulunma, olumsuz bir durumla karĢılaĢıldığında o durumla mücadele edebilme gibi birtakım özellikleri vardır (23-27). Stresin bağıĢıklık sistemini bozarak kanser oluĢumuna sebep oluĢturabildiği ve hastalığın tedavi ve prognozunu olumsuz etkilediğini belirten çalıĢmalar literatürde mevcuttur (28). Varolan strese karĢı bireylerin psikolojik dayanıklılık düzeyleri de strese verilen yanıtı belirlemektedir. Kanser gibi yaĢamı tehdit eden, ölümlere sebebiyet veren hastalık grubundaki bireylere stresle baĢ etme ve psikolojik dayanıklılıklarını güçlendirmeye yönelik eğitimler vermek, sağlık ekibinin önemli bir parçası olan hemĢirelerin görevleri arasındadır. Meme kanserinin de kadın kanserlerinin baĢında geldiği ve hastalığın oluĢumunda stresin etkili olabileceğine yönelik çalıĢmalar olduğu da göz önünde bulundurulduğunda ortaya göz ardı edilemeyecek bir hasta grubu çıkmaktadır. Meme kanseri erken dönemde teĢhis edildiğinde, etiyolojide rol oynayan faktörler bilindiğinde ve gerekli önlemler alındığında baĢarılı bir Ģekilde tedavi edilme Ģansı yüksek olan bir hastalıktır. Hastalığın tedavisi için harcanan paralar yanında, daha basit ve ucuz olan tarama yöntemlerinin geliĢtirilmesi ülkemiz için Ģarttır. Bu da batı ülkelerinin değil, ülkemizin verileri ile kadınlarımızın risk faktörlerini belirlemek ve bunlara göre programlar ve düzenlemeler yapmakla mümkündür (15). 1.2. AraĢtırmanın Amacı Bu çalıĢma, meme kanseri teĢhisi almıĢ hastaların; teĢhisten önce yaĢadıkları stresli yaĢam olaylarının var olup olmadığını incelemek ve hastaların yaĢadıkları stresli yaĢam olayları karĢısında psikolojik dayanıklılık düzeylerini belirlemek amacıyla yapılmıĢtır. 6 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. KANSER Kanser modern zamanlara has olmayıp, yüzyıllardır var olan bir hastalıktır. Ancak genç yaĢlara oranla daha çok ilerleyen yaĢlarda görülen bir hastalık olduğu için bugün; dünya nüfusundaki artıĢ ve insanların ulaĢtıkları ileri yaĢların da etkisiyle geçmiĢe oranla daha sık görülmektedir (29). Kanser hem dünyada hem ülkemizde %22„lik oran ile kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm nedenidir (7). Kanser mutasyona uğramıĢ hücrelerin, yerel ve uzak noktalarda kontrolsüz çoğalıp büyümelerinin sonucu oluĢan malign hastalıklar grubudur. Bu çoğalma sırasında kanser hücresinde normal hücrelerden yapısal olarak farklılıklar çıktığı gibi iĢlevleri açısından da farklılıklar çıkabilir. Bazen hücre normalde yaptığı iĢlevleri yapmazken, bazen de normalde olmayan bazı yeni iĢlevleri yapmaya baĢlayabilir. Anormal Ģekilde çoğalmaya baĢlayan bu hücreler bulundukları yerdeki doku ve organları iĢgal ederek bazen uzaktaki organlara kadar yayılırlar ve bu organların iĢlevlerini yapmalarına engel olurlar. Kanserler köken aldıkları doku ve organlara göre isim alırlar. Belirti, bulgu ve sağaltımları da kanserin cinsine göre değiĢmektedir. En sık görülen kanser türleri akciğer, meme, sindirim ve üreme sistemlerinden kaynaklanan kanserlerdir (17, 30-31). Kanser; korku, umutsuzluk, çaresizlik, suçluluk, terk edilme ve ölüm duygusu gibi tepki ve düĢünceleri çağrıĢtıran günümüz çağdaĢ tıbbının ve insanlığın önde gelen sorunlarından biridir. Kanser sadece tıbbi olarak ele alınması gereken bir hastalık değil aynı zamanda, içinde ruhsal ve psikososyal bileĢenleri de barındıran ve bu bağlamda bir bütün olarak ele alınması gereken bir hastalıktır (32-33). 2.1.1. Kanserin Epidemiyolojisi Uluslararası Kanser AraĢtırmaları Ajansı (IARC) 2008 yılında, 12.4 milyon yeni kanser vakası, 7.6 milyon kanser nedenli ölüm ve 28 milyon ilk tanıdan bu yana 5 yıl ya da daha az süre geçmiĢ kanserli hasta olduğunu tahmin etmektedir. IARC ayrıca yeni vakaların yarısından fazlasının ve kanser nedenli ölümlerin üçte ikisinin düĢük ve orta gelir grubundaki ülkelerde olduğunu tahmin etmiĢtir. 2008‟de dünya nüfusu tahmini 6.7 milyar olup bunun 2030‟da 8.3 milyara yükselmesi beklenmektedir (29). 7 GLOBACAN; IARC tarafından üretilmiĢ olan ve tüm dünya için kanser görülüĢü ile ilgili tahminlerin yer aldığı bir veri tabanıdır. Bu veri tabanında tüm ülkeler ve bölgeler için kanser insidans ve mortalite hızı tahminleri yer almaktadır (34). GLOBACAN, 2012 verilerine göre; 2012 yılında Dünya‟da toplam 14.1 milyon yeni kanser vakası geliĢmiĢ ve 8.2 milyon kansere bağlı ölüm olmuĢtur. Dünya‟da en çok tanı konulan kanserler akciğer (%13.0), meme (%11.9) ve kolon (%9.7) iken, kanserden ölümlerin ise en çok akciğer (%19.4), karaciğer (%9.1) ve mideden (%8.8) kaynaklandığı bildirilmiĢtir. Bu Ģekilde kanser artıĢ hızının devam etmesi durumunda, Dünya nüfusunun artıĢına ve nüfustaki yaĢlanmaya bağlı olarak 2025 yılında toplam 19.3 milyon yeni kanser vakası olacağı bildirilmiĢtir. Gerek kanser vakalarının (%56.8) gerekse de kanserden kaynaklanan ölümlerin (%64.9) yarısından fazlasının az geliĢmiĢ ülkelerde olduğu gösterilmiĢtir (35-36). Türkiye kanser insidansı dünyadaki diğer ülkeler ile karĢılaĢtırıldığında, ülkemizin halen kanser açısından hem kadınlarda hem de erkeklerde daha düĢük bir hızda olduğu görülmektedir. Ülkemizde görülen ilk 5 kanser türünün dünyadaki ve diğer geliĢmiĢ ülkelerdeki örüntü ile benzerlikler gösterdiği görülmektedir. YSH (yüzbinde yaĢa standardize kanser hızı) erkeklerde trakea, bronĢ ve akciğer kanseri (66/100000 kiĢide YSH), kadınlarda ise meme kanseri (40.6/100000 KiĢide YSH) en sık görülen kanser türleridir (34). IARC, 2012 yılında özellikle meme kanserindeki artıĢa dikkat çekmiĢtir. Kadınlarda meme kanser insidansının bir önceki tahminlere göre %20, meme kanserinden ölümlerin ise %14 arttığını belirtmiĢtir. Meme kanseri kadın kanserleri içinde en fazla görülen ve en fazla ölüme neden olan kanserdir. Dünyada kanser olan her 4 kadından biri meme kanseridir. Meme kanseri insidansı geliĢmiĢ ülkelerde geliĢmekte olan ülkelere göre daha yüksek, meme kanserinden ölüm ise geliĢmiĢ ülkelerde geliĢmekte olan ülkelere göre daha düĢüktür (35). Ülkemizde meme kanseri yaĢ dağılımı incelendiğinde vakaların %42.5‟inin 15-49 yaĢları arasında olduğu görülmektedir (34). 2.2. Meme Kanseri Memede salgı yapan hücreler tarafından oluĢturulan lobül adı verilen birimler bulunmakta, lobüllerin birleĢmesiyle de loblar oluĢmaktadır. Lobüller birbirlerine süt kanalları ile bağlanmakta ve bu süt kanalları da meme baĢına doğru birleĢmektedir. 8 Meme kanseri, lobülleri ya da süt kanallarını oluĢturan hücrelerin kontrolsüz çoğalmaları ile geliĢmektedir (37-38). 2.2.1. Meme Kanserinin Tarihçesi Meme muayene ederken göz ve elle ulaĢılması en kolay organlardan biri olduğundan bu organda ortaya çıkan patolojik değiĢiklikler ilk çağlardan beri insanların ve hekimlerin dikkatini çekmiĢ dolayısıyla da önemli gözlemlerin yapılmasını sağlamıĢtır (39-40). Tarihte meme kanserleriyle ilgili ilk kayda Eski Mısır‟da rastlanmaktadır. Sonradan tıp tanrısı olarak kutsanan ve aynı zamanda Sakkara‟daki basamaklı piramidin mimarı Ġmphotep‟in yaĢadığı çağda (M.Ö. 3000) yazıldığı tahmin edilen Edwin Smith cerrahi papirüsünde toraks önündeki kemik ve yumuĢak doku bölgesi olarak tarif edilen „meme‟nin yer aldığı 8 vaka sunulmuĢtur. Eski Yunan‟da da tıpkı antik Mısır‟da Ġmphotep için olduğu gibi, Asklepios‟un mucizeler yakıĢtırılmıĢ baĢarılı bir hekim olduğu, sonradan insanlara Ģifa dağıtan sağlık tanrısına dönüĢtüğü tahmin edilmektedir. Genellikle ayakta, yaĢamı ve aklı simgeleyen yılana sarılmıĢ bir asa ile tasvir edilen Asklepios adına yapılan tapınaklarda hastaların bıraktığı votiv‟ler (adak) arasında meme Ģeklinde olanların bulunması, onların bazı meme hastalıklarından Ģifa beklediklerini kanıtlar. Rönesans çağında ve 18. yüzyılın sonlarına kadar olan dönemde aile fertlerinden birçok kiĢinin meme kanserine yakalanması hakkında anlatılan hastalık öyküleri, 20. yüzyılda olayın genetik kaynaklı olduğunun belirlenmesinden önceki dönemlerde hastalığın enfeksiyon kaynaklı olduğunun inanılmasına yol açmıĢtır. 19. yüzyılda malign hücrelerin yayılma göstererek metastaz oluĢturduğunu ilk söyleyen; Johannes Müller olurken, bunu mikroskopla kanıtlayanlar ise Carl Thierch (1822-1921) ve Wilhelm von Waldayer (1836-1921) olmuĢtur. Bu düĢünceler meme kanserinin bölgesel bir merkezden yayıldığı kavramına destek oluĢturmuĢtur. 20. yüzyılda mamografi meme kanserinin saptanmasında tartıĢmasız en önemli ilerleme olarak cerrahi ile paralel bir geliĢme göstermiĢtir. Böylece erkenden saptanan küçük meme kanserlerinin çok daha iyi tedavi edilebildiği anlaĢılmıĢtır (9). 2.2.2. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen kanser olup, tüm kadın kanserlerinin yaklaĢık %23‟ünü oluĢturmaktadır. Meme kanserinin kadınlarda yaĢam boyu görülme riski %12.3‟ tür ve her 8 kadından birinde meme kanseri geliĢme riski vardır (9, 41-42). Meme kanseri, dünyada tüm insanlar arasında akciğer ve mide kanserinden sonra en sık görülen üçüncü kanser tipidir (9). 9 Dünya Sağlık Örgütü‟ne (WHO) bağlı IARC‟ın verilerine göre, 2008 yılında yaklaĢık 1.380.000 yeni kanser tanısı konulmuĢtur. Bu sayı tüm kanser olguları hesaba katıldığında, akciğer kanserinden sonra ikinci sırayı (%10.8) almaktadır (41). WHO ve IARC‟ın ortak raporuna göre her yıl dünyada 1.000.000 kadında meme kanseri geliĢmekte ve 370.000 kadın ise bu hastalıktan ölmektedir. Sadece Avrupa‟da her yıl 340.000 yeni meme kanseri olgusu bulunmaktadır. Ġnsidansı Doğu Afrika‟da 19.3/100.000 olarak görülürken Batı Avrupa‟da 89.9/ 100.000 olarak görülmüĢtür. Bu iki kıta arasındaki farklılık geliĢmiĢ ülkelerde (Japonya hariç) meme kanserinin geliĢmekte olan ülkelere göre daha sık olduğu fikrini uyandırmaktadır. Bazı kaynaklara göre; meme kanseri mortalitesi açısından geliĢmiĢ ülkelerdeki kadınlarda 5. sırada, geliĢmekte olan ülkelerdeki kadınlarda ise 1. sırada yer almaktadır. Ülkemizde ise; meme kanseri insidansı sırasıyla batı ve doğu bölgelerinde 50/100.000 ve 20/100.000 olarak bildirilmiĢtir (9). Meme kanseri insidansı yaĢ, ırk ve cinsiyete bağlı olarak değiĢmektedir. Meme kanserine yakalanma riski yaĢla birlikte artar; meme kanseri insidansı 30 yaĢından önce düĢüktür, bu yaĢı takip eden yıllarda hızlı bir artıĢ gösterir. Meme kanserinin %99‟u kadınlarda görülmekte olup, kadınlarının %78‟inin 50 yaĢ ve üzerinde olduğu saptanmıĢtır. Erkeklerde meme kanseri görülme oranı %1‟dir. Menopozdan sonra insidansdaki artıĢ hızı azalır fakat artıĢ oranı az da olsa sürekli artmaya devam eder (4344). Meme kanseri insidansı ırklara ve etnik kökenlere göre farklılık göstermektedir. Geçen 30 yıl içerisinde beyaz kadınlarda meme kanseri siyahi kadınlara göre daha fazla görülmüĢtür. Fakat mortalite ise, siyahi kadınlarda daha fazla görülmüĢtür. 1999 ile 2006 yılları arasında 5 yıllık genel sağkalım %89‟dur. Beyaz kadınlarda bu oran, %90.2 iken siyah kadınlarda %77.5 olarak saptanmıĢtır. Hastalık evresine göre 5 yıllık sağkalım oranları ise Ģu Ģekilde bildirilmiĢtir. Lokalize tümörde %98.0, bölgesel lenfatik yayılımda %83.6, uzak metastaz olduğu durumda ise %23.4‟tür. Bu verilerin kati bir değer taĢımadığı, hekimlere ve hastalara hastalık evresi ile sağkalım arasındaki iliĢki hakkında fikir verdiği akılda bulundurulmalıdır (9). 2.2.3. Meme Kanserinin Etiyolojisi Ġnsanlarda meme kanserinin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Meme kanseri genetik ve çevresel faktörler arasında güçlü etkileĢimin olduğu karmaĢık ve multifaktöriyel bir hastalıktır. Son araĢtırmalar kadında meme kanserini tetikleyen 10 faktörlerin ne olduğunu bulmaya yönelmiĢtir. Genetik, hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluĢumda rol aldığı kabul edilmekle beraber, meme kanserli kadınların %70-80‟i bu risk faktörlerine sahip değildir. Çok değiĢik ajanların kromozomal mutasyonlara neden olarak kanserin ortaya çıkıĢı ve geliĢimi ile yakından iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Yeni çalıĢmalar en önemli belirleyici faktörün genetik imza olduğu yönünde veriler içermektedir (41). Günümüzde bu hastalığa yol açtığı bilinen etiyolojik sebepler toplam meme kanseri oluĢturan sebeplerin %40‟ını oluĢturmaktadır (9). Meme kanseri geliĢiminde etkili olan risk faktörlerini Ģu Ģekilde kategorize etmek mümkündür (45): a. Demografik özellikler (cinsiyet, yaĢ, ırk/etnisite gibi) b. Reproduktif öykü (menarĢ yaĢı, doğum yapma ve sayısı, ilk tam dönem hamilelik yaĢı, menapoz yaĢı, laktasyon, infertilite, düĢük yapma) c. Ailesel/genetik faktörler (aile öyküsü, bilinen veya Ģüphe edilen BRCA1/2, p53, PTEN veya meme kanseri riski ile iliĢkili diğer gen mutasyonları) d. Çevresel faktörler (30 yaĢından önce toraks bölgesine radyoterapi, hormon replasman tedavisi, alkol kullanımı, sigara, virüsler, sosyoekonomik düzey, vb.) e. Psikososyal faktörler Bu faktörleri açıklayacak olursak; a. Demografik Özellikler: Kadın cinsiyeti en büyük risk faktörüdür ve 100 kat artmıĢ riski ifade eder. Kadın cinsiyeti kadar yaĢın ilerlemesi de en önemli risk faktörlerinden bir tanesidir. Günümüzde bir kadının hayat boyu riski non invazif meme kanseri acısından 6‟da 1 ve invazif meme kanseri bakımından 8‟de 1‟dir. Bu riskin büyük bölümü yaĢın ilerlemesi ile ortaya çıkar. Artan yaĢ meme kanserinde en önemli prognostik faktör olma özelliğini halen korumaktadır. Görülen meme kanseri vakalarının büyük kısmının 50 yaĢ üzerinde veya postmenapozal dönemde olduğu saptanmıĢtır (9, 45). Tüm yaĢ gruplarına göre dağılım ise Ģu Ģekilde bildirilmiĢtir: 20 yaĢ altında %0; 20-34 yaĢ arasında %1.9; 35-44 yaĢ arasında %10.5; 45-54 yaĢ arasında %22.6; 55-64 yaĢ arasında %24.1; 65-74 yaĢ arasında %19; 75-84 yaĢ arasında %15.8 ve 85 yaĢ üstü için ise %5.6 olarak bulunmuĢtur. Ülkemizde yapılan bir çalıĢmada ise; ortalama meme kanseri yaĢı 51.5 (12-97) olarak saptanmıĢtır. Hastaların %20.2‟si 40 yaĢ ve altında iken, sadece %2-4 oranında hasta 35 yaĢ altında görülmüĢtür. Meme kanseri insidansı 11 ırklara ve etnik kökenlere göre farklılık göstermektedir. Geçen 30 yıl içerisinde beyaz kadınlarda meme kanseri siyahi kadınlara göre daha fazla görülmüĢtür (9). Meme kanseri ile ilgili önemli paradokslardan bir tanesi de beyaz kadınlarda görülme sıklığının zencilere oranla %20 daha fazla olmasına rağmen, mortalite oranlarının zenci ırkında daha fazla olmasıdır. Etnik farklılıkların büyük oranda yaĢam tarzı ve sosyoekonomik durumdan kaynaklandığı düĢünülmektedir (45). Hastanın kendisinde daha önceden meme kanseri geliĢmiĢ olması: Bu hastaların karĢı memede meme kanseri geliĢme riski hastalık geçirmeyenlere göre daha fazladır. Zaten önceki hastalığına bağlı olarak yakın ve periyodik takipte olan hastalarda bu Ģekilde diğer kanserin erken dönemde yakalanması mümkün olabilmektedir (42). Yoğun meme dokusuna sahip olunması: Özellikle son dönemlerde çıkan bilimsel yayınlarda kendi yaĢ grubuna göre mamografisinde saptanan meme dokusu yoğunluğunun artmıĢ olması meme kanseri riskini arttırdığı belirtilmektedir. Ancak burada unutulmaması gereken durum, genç kadınlarda meme dokusunun doğal olarak yoğun olduğudur. Bu nedenle bu durumu değerlendirirken kendi yaĢ grubunda olağan karĢılanabilecek meme yoğunluk artıĢının doğru bir Ģekilde yorumlanmasıdır. Bu da ancak deneyimli radyologlar tarafından gerçekleĢtirilebilecek bir husustur (42). b. Reprodüktif Öykü: Erken menarĢ, geç menopoz, ilk doğum yaĢının 35 yaĢ üstü olması, sıfır doğurganlık, meme kanserinde yüksek risk faktörlerindendir. DüĢük yapanlarda risk 1.5 kat fazladır (46). Erken menarĢ (Ġlk adetin erken görülmüĢ olması): 12 yaĢ öncesi ilk adet görme, 14 yaĢ ve sonrasına göre meme kanserine yakalanma riskini arttırmaktadır. Menopoza geç yaĢta girilmiĢ olması: 55 yaĢ sonrasında menopoza girmek, 45 yaĢtan önce girmeye göre riski az da olsa arttırır. Örneğin; 45 yaĢ öncesinde her iki yumurtalığın herhangi bir nedenle cerrahi olarak alınmıĢ olması riski azaltır. Ġlk doğumunu 35 yaĢ sonrası yapmıĢ olmak: Hiç doğurmamıĢ olmaya göre daha fazla riski arttırdığı düĢünülmektedir. Ancak yine de tek baĢına önemli derecede risk artıĢına yol açmaz (42). Hiç doğum yapmamıĢ olmak: Hiç doğum yapmamıĢ kadınlarda risk diğerlerine göre 1.4 oranında artmıĢtır. Ancak tek baĢına önemli bir risk faktörü olarak algılanmaz. EmzirmemiĢ olmak: Yapılan toplumsal çalıĢmalarda kiĢinin çocuk sayısı ile iliĢkili olduğu görülmüĢtür. Doğal olarak çok çocuklu kadınların daha fazla emzirmiĢ olması 12 olasıdır. Bu da çocuk sayısının mı yoksa emzirmenin mi riski azalttığı konusunda tartıĢmaları gündeme getirmektedir. Ancak yine de son söz emzirmenin riski azaltabileceği yönündedir (42). c. Ailesel/ Genetik Faktörler Anne ve kız kardeĢinde meme kanseri bulunan, özellikle premenopozal dönemde ve bilateral meme kanseri (aile hikayesi) öyküsü olan kadınlarda meme kanserine yakalanma riski normal popülasyona göre 25 kat yüksektir (45). Menopoz öncesi tek taraflı veya çift taraflı meme kanseri geliĢen kadınların annelerinde, kız çocuklarında ve kardeĢlerinde risk yüksektir (39). Aynı ailenin 1. ya da 2. derece erkek akrabalarında meme kanseri görülmüĢ olması o ailenin kadın fertleri için meme kanseri riskinin arttığına iĢaret eder. Hem anne hem de baba tarafında kanser öyküsü olması riski arttırır. Aile de prostat kanseri öyküsü olması da meme kanseri riskini arttırır (42-43). Germ hücrelerindeki mutasyonlara bağlı geliĢen meme kanseri; meme kanseri vakalarının %10‟unu oluĢturur (43, 47-48). Bunun 2/3- 3/4‟ü birer tümör baskılayıcı gen olan ve sırasıyla 17. ve 13. kromozomlar üzerinde yer alan BRCA/1 ve 2 genlerinin iĢlev görememesi sonucu oluĢur. Bu genler çift sarmal DNA tamirinde rol alırlar. Anne veya babadan gelen bu genlere ait allellerden birinde mutasyonu olan kadınlarda yaĢam boyu meme kanseri geliĢme riski yaklaĢık %50-87‟dir. BRCA/1 veya 2 mutasyonu olup, meme kanseri geliĢen hastalarda diğer memede de kanser geliĢme riski yaklaĢık %50 civarındadır (43, 48). BRCA/1 veya 2 geninde mutasyon saptanmıĢ olması o kadının hem memede hem de overde yüksek olasılıkla kanser geliĢebileceğini gösteren bir iĢarettir. Bu olasılıklar meme kanseri için kadının ömrü boyunca %66-83 arası, over kanseri için ise %22-45 arasındadır. Erkeklerde meme kanserinin de genetik mutasyonla iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir (42). d. Çevresel Faktörler Meme kanserine sebep olan çevresel faktörler fiziksel ve kimyasal özellikleri ile karsinogenezi baĢlatabilmektedir. Bunlar arasında iyonize radyasyon, endüstriyel kimyasal maddeler, organoklorinler, elektromanyetik alan, sigara, alkol ve virüsler gibi etkenler sayılabilmektedir (9). Ġyonize Radyasyon: Daha önce göğüs duvarına çeĢitli hastalıklar nedeni ile radyoterapi almak, bu tedaviyi aldıktan 10 yıl sonra meme kanseri geliĢme riski çok artmaktadır (42). Otuz yaĢından önce çok kez floroskopik akciğer filmi çekilmiĢ veya artrit, 13 dermatolojik hastalıklar için radyoterapi almıĢ olan kadınlarda doza bağlı olarak meme kanseri geliĢme riski artar (43). Sigara: Erken adölesan dönemden itibaren kullanılmaya baĢlanan sigaranın meme kanserini tetiklediği düĢünülmesine rağmen konu ile ilgili yapılan çalıĢmalar net bir fikir verememiĢtir. Norveç ve Ġsveç‟te 100.000 kadının katılımı ile yapılan bir çalıĢmada genç yaĢta baĢlanan, 20 yıl ve üzerinde kullanılan sigaranın, sigara kullanmayan gruba göre artmıĢ meme kanseri riskine sahip olduğu saptanmıĢtır. ArtmıĢ olan bu risk 20 yıl ve üzerinde sigara kullanımında görülmemiĢ, ilk doğumdan sonra sigaraya baĢlayanlarda görülmüĢtür. Bu da meme dokusunun karsinojenlere en çok erken puberte ve gebelikte duyarlı olduğu fikrini vermiĢtir. Alkol: Dolaylı etkisiyle meme kanseri etiyolojisinde yer aldığı düĢünülen alkolün etkilerini östrojen üzerinden gösterdiği düĢünülmektedir. Key ve arkadaĢlarının yaptığı bir meta analiz çalıĢmasında 98 çalıĢma değerlendirilmiĢ ve alkol tüketiminin fazladan %22 risk oluĢturduğu saptanmıĢtır (9). Virüsler: HMLV (Human mammary tumor like virus) ve MMTV (Mause mammary tumor virus) sporadik meme kanserinin etiyolojisinde rolü olduğu düĢünülen iki virüstür. MMTV farelerde kanıtlanmıĢ bir meme kanseri sebebi olduğundan benzer virüsler uzun zamandır insan meme kanserinin de potansiyel nedeni olarak araĢtırılmıĢlardır. Ayrıca bu virüslerin meme kanseri biyopsilerinin %38‟inde varlığının gösterilmesi bu konudaki merakları arttırmıĢtır (9). Hormon Replasman Tedavisi: Sağlıklı kadınlar menopoza girdiklerinde hormon replasman tedavisi (HRT) olarak verilen östrojen, meme kanseri ve endometriyal kanser riskinde artıĢa neden olur, fakat aynı zamanda, östrojen eksikliğine bağlı geliĢen semptomları geçirir, osteoporozise bağlı ölümlerde azalmaya yol açar. Daha önce meme kanseri için tedavi almıĢ veya halen almakta olan postmenopozal kadınlarda HRT önerilmesi bugün için tartıĢmalı bir konudur, günümüzde önerilmemektedir. Yapılan meta analizler oral kontraseptif kullanmanın (eskiden kullanılan yüksek miktarda östrojen içeren) meme kanseri riskinde az bir artıĢa neden olduğunu göstermektedir. Bu risk oral kontraseptiflere erken yaĢta baĢlayan ve uzun süre kullananlarda daha fazladır (43). Sosyoekonomik Düzey: Varlıklı ve sosyo-ekonomik düzeyi yüksek olan kadınlarda, meme kanseri görülme sıklığının daha fazla olduğu ifade edilmektedir. Bu özelliğe sahip olan ailelerin kızları daha iyi beslendikleri için daha erken yaĢta geliĢmekte ve 14 bunun sonucu olarak da daha erken yaĢta adet görmeye baĢlamaktadır. Ayrıca bu çocuklar büyüdükleri zaman eğitim ve iĢ nedeniyle daha geç yaĢta evlendikleri için daha geç yaĢta çocuk sahibi olmaları söz konusu olmaktadır (37, 49). e. Psikososyal Faktörler Yapılan bir meta analiz çalıĢmasında meme kanseri ile anksiyete/depresyon, çocukluk çağı, aile ortamı, çekingen kiĢilik bozukluğu, inkar/baskılama, kızgınlık ifade biçimi, stresli yaĢam ve ayrılık gibi psikososyal faktörler değerlendirilmiĢtir. Bunlar arasında inkar/baskılama, ayrılık ve stresli yaĢam ile anlamlı bir iliĢki gösterilirken, çekingen kiĢilik bozukluğu ile zayıf bir iliĢki gösterilmiĢtir. Stresli hayat, öfkeyi kontrol edememe, depresyon gibi faktörlerin de meme kanseri geliĢimi ile ilgili olabileceği tartıĢılmaktadır (50). 2.2.4. Meme Kanserinin Belirti ve Bulguları EriĢkin sağlıklı bir kadında memeler simetriktir ancak tamamen eĢit değildir. Memenin ölçüsü ve Ģekli kadının yaĢı, genetik yapısı, beslenme durumu, gebelik, laktasyon ve menstruasyon durumuna bağlı olarak değiĢiklikler gösterir. Normal bir memenin dıĢ görünüĢünde herhangi bir çekilme (retraksiyon), çökme veya kabarıklık bulunmaz (52). Kadınlarda meme asimetrisi ve büyüklük farkı doğal olabilir fakat sonradan geliĢen meme Ģekil ve büyüklük değiĢiklikleri dikkatle sorgulanmalıdır. Meme kanserinde görülen diğer belirtiler Ģunlardır (9, 53-54). Ülserasyon, kabuklanma, erozyonlar: Meme baĢı ve areola muayenesinde; ülserasyon, kabuklanma, erozyonlar olabilir. Bu tamamen selim bir hadise olabileceği gibi meme baĢının Paget hastalığının da bir belirtisi de olabilir. Kitle: Genellikle serttir ve hareketsizdir. Ancak etrafındaki doku ile hareket eder ve bu özelliği ile kolayca ayırt edilebilir. Çoğu kez ağrısızdır, geç dönemde ağrı görülebilir. Tek taraflı ve süreklidir. Kitlenin sınırları çoğu zaman iyi tayin edilemez. Kısmen belirlenebilir. Üzeri kaba ya da ince pürtüklü olabilir. Memenin büyüklüğüne bağlı olmakla birlikte 1-2 cm büyüklüğündedir. Ağrı: Hastaların büyük çoğunluğunda (%90) özellikle ilk dönemlerde memede ağrı görülmez. Ağrı daha çok son dönemlerde görülmektedir. Meme BaĢı Akıntısı: Meme kanserli kadınların ortalama %10 kadarında ilk belirti meme baĢından olan akıntıdır. Bu duruma pek sık rastlanmaz. Kanserin neden olduğu meme baĢı akıntısı hemen daima tek taraflı, spontandır. Akıntının önemli bir özelliği de seröz, seröz-kanlı yada kanlı oluĢudur. 15 Forgue Belirtisi: Memenin üst kadranlarında yer alan tümörlerde meme baĢı tümörün bulunduğu kadrana doğru çekildiğinde görülür. Böylelikle tümörün yer aldığı meme yukarıda, dik ve dolgun bir görünüme sahip olur. Meme Derisinde Ödem, Portakal Kabuğu Görünümü (Peau d’orange): Memenin lenf damarlarına taĢınan tümör hücreleri lenf damarlarını tıkayarak lenfatik akımın yavaĢlamasına yol açar. Bu durum deri ve deri altı dokusunun beslenmemesine neden olur. Deri kalınlaĢır, kıl folikülleri içeri doğru çekilmiĢ gibi kalır. Bu durum deriye portakal kabuğu görünümü kazandırır. Ġleri evre meme kanseri için bir belirtidir. Meme BaĢında Retraksiyon: Memenin santral kadranında yer alan tümörlerin meme baĢını içeri doğru çekmesiyle oluĢur. Bazı kadınlarda meme baĢı retraksiyonu yapısaldır. Bunlar daima bilateraldir ve memelerin geliĢimi ile oluĢmuĢtur. Deride Eritem ve Ülserasyon: Meme içinde büyüyen tümörün doğrudan meme derisini infiltre etmesi ile oluĢur. Deri beslenmesi bozulduğu için önce deri kızararak eritem, daha sonra bozulan deride ülserasyonlar baĢlar. Lenf Nodlarında Büyüme: Tümörün lenf nodlarına metastazı sonucunda, lenf nodlarının tıkanmasıyla geliĢir. Sert, 5mm‟den büyük lenf nodlarında metastaz düĢünülmelidir. 2.2.5. Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri Meme kanserinde tanılama, KKMM (kendi kendine meme muayenesi), mamografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme (MR), biyopsi yöntemleriyle konulur. Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM) : Erken tanıda değeri tam olarak ortaya konmamasına rağmen tüm dünyada kadınların düzenli olarak kendi kendilerini muayene etmeleri gerektiği konusunda fikir birliği vardır. Herhangi bir risk faktörü olmayan kadınlar 20 yaĢından itibaren her ay düzenli olarak kendi kendini muayene etmelidir. Bu uygulama hem ucuz hem de risksiz bir yöntemdir. Burada en büyük endiĢelerden birisi ele gelebilecek kitlelerin normal olup olmadığının anlaĢılmasıdır. Ancak, her ay kendini düzenli olarak muayene eden kiĢi, bir süre sonra kendi meme dokusunun özelliklerini tam olarak tanımıĢ olacaktır. Bu sürecin sonucunda geliĢebilecek yeni bir kitle saptanması mevcut kitlenin büyüklük ve Ģekil bakımından oluĢan değiĢiklikleri daha rahat fark edecektir. Her kadın kendi meme muayenesinin zamanını tam olarak bilmeli ve bu muayeneyi her seferinde aynı zamanda yapmaya özen göstermelidir. Bu dönem adet gören kadınlarda; adetin bitiminden sonraki hafta, menapoza giren kadınlarda her 16 ayın aynı günü, emziren kadınlarda emzirmeyi takiben ve doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda ise yeni kutuya baĢlamadan önceki gündür (42). Meme muayenesi gözle ve elle yapılmalıdır. Bu iĢlemler ayakta ve yatarak uygulanabilir. Her iki pozisyonda da meme dokusunun kendisi, meme baĢları, meme cildi, meme altı bölgeleri ve koltuk altı bölgesi dikkatlice muayene edilir. Bunun için muayenenin iyi ıĢıklandırılmıĢ bir ortamda ve belden yukarı kısmının tamamen çıkarılmıĢ olarak yapılması uygundur (42, 55). Mamografi: Mamografi çekiminde amaç, memenin yüksek kalitede görüntüsünü mümkün olan en düĢük radyasyon dozu ile elde etmektir. Tanı ve tarama amaçlı uygulanabilir. Tarama amaçlı yapılan mammogramlar; Amerikan Kanser Derneğinin belirlediği kriterlere göre; 20 yaĢ üzerindeki tüm kadınlar kendi kendine meme muayenesi yapmalıdır. 20-39 yaĢ arası kadınlar, her 3 yılda bir hekim muayenesinden geçmelidir. 40 yaĢ ve üzeri kadınlar her yıl meme muayenesi ve mammografik inceleme yaptırmalıdırlar (9,55). Ailesinde özellikle menopoz dönemi öncesinde meme kanseri saptanan, geçirilmiĢ meme kanseri öyküsü olan, geçirilmiĢ meme biyopsisinde atipik değiĢiklikler saptanan, BRCA/1 ve BRCA/2 meme kanseri gen mutasyonu tespit edilen olgularda tarama mammogramlarına 40 yaĢ öncesinde baĢlanmalıdır. Ultrasonografi: Ultrasonografi yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak yapılan bir görüntüleme yöntemidir. Vücuda gönderilen ses dalgalarının yansımasıyla görüntü elde edilir. Radyasyon riski taĢımaz. Meme görüntülemede genellikle mamografiyle birlikte kullanılır. Meme dokusunun yoğun olduğu durumlarda mamografiye ek olarak meme ultrasonografisine ihtiyaç duyulur. Genç hastalarda memenin görüntülenmesinde kullanılacak ilk yöntem ultrasonografi olmalıdır. Mamografide saptanan kitlelerin içi doku ile dolu (solid)/içi sıvı ile dolu (kistik) ayrımı önemli olup, bu ayrım ultrasonografi ile yapılır. Yoğun meme dokusuna sahip hastaların yanı sıra, gebelerde ve emziren kadınlarda, erkek meme dokusunu değerlendirmede, koltuk altı dokularını incelemede de ultrasonografiden faydalanılır. Biyopsi uygulamaları sırasında ultrasonografi rehberliğinde istenilen bölgeye ulaĢıldığı ve doğru yerden biyopsi alındığını görerek bu iĢlemi gerçekleĢtirmek, diğer bir kullanım alanıdır (9). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Manyetik rezonans görüntüleme manyetik bir alanda, elektromanyetik radyo dalgalarının vücuda gönderilmesi ve geri dönen 17 sinyallerin görüntüye dönüĢtürülmesi temeline dayanan bir görüntüleme yöntemidir. Manyetik rezonans görüntülemenin meme kanseri saptamadaki duyarlılığı %95-100 civarındadır (9). Biyopsi: Görüntüleme veya muayene ile memede Ģüpheli bulgular saptandığında kesin tanı için histopatolojik inceleme yapılması gerekir. Bunun için hücre veya doku örnekleri alınmalıdır. Bu iĢleme biyopsi denir. Biyopsi iĢlemi sırasında görüntüleme yöntemlerinden, özellikle de ultrasonografiden faydalanılır. Ultrasonografi rehberliğinde Ģüpheli alana iğne ile ulaĢılıp, biyopsinin doğru yerden alınması sağlanır. Biyopsi bazen bir enjektör kullanarak, Ģüpheli alandan sıvı/hücre çekilerek yapılır. Bu tür biyopsilere ince iğne aspirasyon biyopsisi denir. Özel bir iğne kullanılarak, memedeki kitleden Ģerit Ģeklinde bir parça koparılarak yapılan biyopsiler ise, doku biyopsisi olarak adlandırılır (42). Ġnsizyonel ve eksizyonel olmak üzere iki tip biyopsi yöntemi vardır. Ġnsizyonel biyopside amaç, saptanan Ģüpheli kitleden histopatolojik tanı koyduracak ve immunhistokimyasal uygulamaları sağlayabilecek yeterli bir parçanın alınmasıdır. Kitlenin tümünü çıkarmayı hedeflemez. Eksizyonel biyopsideki amaç ise; saptanan Ģüpheli kitlenin tümünü çıkarmaktır. Asıl amaç, kitleye histopatolojik tanı koyduracak materyalin elde edilmesi olmasına rağmen ikincil amaç, kitlenin tamamen çıkarılarak cerrahi tedavinin sağlanmasıdır (9). 2.2.6. Meme Kanserinde Evreleme Meme kanseri tanısı almıĢ hastaların baĢvurduğu dönemde hastalıklarının yaygınlık derecesinin tespiti için kullanılan sınıflamaya evreleme denir. Evrelemenin yapılmasının birçok yararı vardır: Tedavi seçenekleri evrelere göre yapılmıĢtır, bu nedenle tedavi seçimi ve planlaması kolaylaĢır. Uygulanan tedavi etkilerinin takibine yardımcı olur. Hastanın prognozu hakkında bilgi edinilir. Klinik evreleme için kullanılan çeĢitli sistemler vardır. Dünya‟da ve ülkemizde en çok kullanılanı UICC (Union International Contre Cancer) ve AJCC (American Joint Committee on Cancer)‟nin biçimlendirdiği TNM sistemidir. Buna göre tümör T, periferik lenf bezleri N (aksiller- internal mammarian- supraklavikular) , uzak metastazlar M ile temsil edilir (9). T: Tümörün büyüklüğünü gösterir. 18 Tx: Primer tümör değerlendirilememiĢtir. T0: Primer tümör bulgusu yoktur. T1,2,3,4: Tümörün artan boyutu ve lokal yayılımını ifade eder. T1: Tümörün en büyük boyutu 2 cm‟den küçük. T2: Tümörün en büyük boyutu 2 cm‟den büyük 5 cm‟den küçük T3: Tümörün en büyük boyutu 5 cm‟den büyük T4: Tümörün boyutu ne olursa olsun deri ya da göğüs duvarına invaze. N: Bölgesel lenf bezi katılımını gösterir. Nx: DeğerlendirilememiĢ lenf bezini ifade eder. N1: Ġpsilateral lenf noduna (larına) mobil metastaz varlığı N2: Ġpsilateral lenf noduna (larına) fiske metastaz varlığı, lenf nodları birbirlerine veya diğer dokulara yapıĢık olabilir. N3: Ġpsilateral internal mammaryan lenf noduna (larına) metastaz varlığı. M: Uzak metastazı gösterir. Mx: Metastaz değerlendirilmesi yapılamamıĢtır. M0: Metastaz yok. M1,2: Uzak metastaz durumunu ifade eder (Ġpsilateral supraklaviküler lenf noduna yayılım uzak metastaz olarak nitelenir) (9, 56). TNM Evre Grupları EVRE 1: T1, N0, M0 EVRE 2A: T0, N1, M0__T1, N1, M0__T2, N0, M0 EVRE 2B: T2, N1, M0__T3, N0, M0 EVRE 3A: T0, N2, M0___T1, N2, M0___T2, N2, M0__T3, N1, M0___T3, N2, M0 EVRE 3B: T4, Herhangi bir N, M0__Herhangi bir T, N3, M0 EVRE 4: Herhangi bir T, Herhangi bir N, M1 (9). 2.2.7. Meme Kanserinde Tedavi Yöntemleri Meme hastalıkları ilk çağlardan beri insanlığın ilgisini çekmiĢtir. Memedeki tümörlere ait ilk yazılı bilgiler M.Ö.1600‟lü yıllara kadar uzanmaktadır. Bu kadar uzun süreden beri bilgi sahibi olunan bu hastalığın baĢlangıçtaki tedavi yöntemleri genellikle tümörün „dağlanması‟ veya „çıkarılması‟ Ģeklindeydi. Bu uzun geçmiĢ süresince, özellikle son yüzyıl içerisinde modern cerrahinin geliĢmesine paralel olarak, meme kanserinin tanı ve tedavisinde birçok olumlu değiĢiklikler meydana gelmiĢtir. 19 19. yüzyılın sonlarında meme kanserinin bölgesel bir hastalık olduğu ve lenf kanalları yoluyla koltuk altına yayıldığı düĢünülmekteydi. Bu nedenle tedavi için tüm meme dokusu üzerindeki deriyi de içine alacak Ģekilde, altındaki göğüs duvarı kasları ile koltuk altındaki tüm dokular tek parça halinde çıkarılması gerektiğine inanılmaktaydı. Bu yöntemle yapılan geniĢ dokuların çıkarıldığı ameliyatlar 1970‟li yıllara kadar yaygın olarak uygulanmıĢtır. Ancak günümüzdeki bu yaklaĢım bazı istisnalar dıĢında tamamen terk edilmiĢtir. Meme kanserinin cerrahi tedavisi son 25-30 yılda büyük oranda değiĢmiĢtir. Çok büyük hasta gruplarıyla yapılan geniĢ kapsamlı araĢtırmalarda çok kötü bir kozmetik görüntüye ve ciddi fonksiyon kayıplarına neden olan geniĢ ameliyatların, hastaların toplam yaĢam sürelerine anlamlı bir katkı sağlamadığı anlaĢılmıĢtır. Günümüzde meme kanserinin sadece memeyi tutan bir hastalık değil, aynı zamanda lenf yolları ve bazen de kan damarları yoluyla tüm vücudu tutan bir hastalık olduğu bilinmektedir. Bu nedenle güncel tedavide; hastalıklı organın kısmen veya tamamen çıkarılması ve koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi öncelikle yapılmaktadır. Böylece hastalığın bölgesel tedavisi tamamlanmıĢ olmakta ve kanserin evresi saptanarak, yardımcı tedavilerin planlanması mümkün olabilmektedir (42). Meme kanserinde cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, ve hormonal tedaviler kanserin evresine bağlı olarak tek baĢına ya da kombine olarak uygulanmaktadır. Cerrahi ve radyoterapi lokal ve bölgesel hastalığın tedavisi için uygulanırken, kemoterapi ve hormonal tedavi hastalığın sistemik kontrolü için uygulanır (44). Meme Kanserinde Yapılan Cerrahi GiriĢimler Meme kanserinin cerrahi tedavisinin yararlı biçimde yapılabilmesi için klinik olarak çok ilerlememiĢ olması gereklidir (Erken Evre Meme Kanseri). Eğer fazlasıyla ilerlemiĢse (Lokal Ġleri Evre Meme Kanseri; Metastatik Meme Kanseri) hastalara öncelikle ilaç tedavisi (kemoterapi) uygulanabilir. Bu tedaviye iyi yanıt alınan belirli bir kesimde ise sonradan uygun cerrahi tedavi yapılabilir. Cerrahi tedavide asıl hedefler; tam tedavinin sağlanması, hastalığın evrelendirilmesi, yaĢam süresinin uzatılması veya hastalığın tekrarlanmasının önlenmesidir. Meme kanserinde tümörün büyüklüğü ve vücuda yayılımı, hastanın kansere bağlı yaĢam süresini belirleyen etmenlerdendir. Hastalığın baĢlangıçta fark edilmesiyle tedavi imkanları ve seçenekleri artmaktadır. Böylelikle hem daha uzun süre yaĢamın sürdürülebilmesi ve hem de yapılan cerrahi iĢlemin geniĢliğinin küçülmesi mümkün olabilmektedir. Sonuç olarak hastaların meme kanserine olumsuz bakıĢ açısı değiĢmektedir. Hastalığın daha erken dönemde fark edilmesinin daha iyi 20 kozmetik sonuçlar doğurduğu gözlenerek hastalar hem kendi kendine muayene durumlarının hem de tıbbi kontrollerinin farkına vararak konforlu bir yaĢam sürme imkanı artmaktadır (42). Meme kanserinde yapılan cerrahi giriĢimleri gruplayacak olursak; meme dokusunu koruyan ve korumayan ameliyatlar olarak iki gruba ayırmak mümkündür. Memeyi Korumayan Ameliyatlar: a. Basit Mastektomi: Meme, meme derisi, meme baĢı, aeorola ve pektoral fasyanın çıkarılmasıdır (44). Göğüs duvarı kasları ve koltuk altı lenf bezleri yerinde bırakılır. DıĢarıdan görüntü olarak „Modifiye Radikal Mastektomi‟ den farkı yoktur. Bu ameliyatın uygulandığı durumlar Ģöyle özetlenebilir: Henüz çok baĢlangıç aĢamasındaki meme kanserleri (duktal karsinoma in situ) Meme kanseri olmayan ancak çok yüksek risk faktörlerine sahip hastalarda önleyici olarak memenin alındığı durumlar (profilaktik mastektomi) Meme koruyucu tedaviden sonra tekrarlayan kanserler Çok aĢırı ilerlemiĢ ve memede kapanmayan bir yara meydana getirmiĢ tümörler (42). b. Modifiye Radikal Mastektomi: Meme, meme derisi ve koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasıdır. Ancak pektoral kasların yerinde bırakılması sayesinde radikal mastektomideki kötü, kozmetik görünüm oluĢmamaktadır. Modifiye radikal mastektomi uygulanmıĢ hastalarda çeĢitli çalıĢmalarda belirtilen ortalama yaĢama oranı %60-75, tedavi sonrasındaki tekrarlama riski %5-15‟tir. Bu ameliyatın uygulandığı durumlar Ģöyle sıralanabilir: Hastalığın meme içinde birbirine uzak birden fazla bölgede bulunması Meme koruyucu tedavi ve ıĢın tedavisi sonucu kötü kozmetik görünüm geliĢmesi olasılığı. Çok büyük kitlesel tümörler. Hastanın meme dokusunun tamamının alınması yönünde bir tercihte bulunması. Meme koruyucu tedavinin uygulanmasında sakınca olan veya uygulanamadığı durumlar( hamilelik, ileri akciğer hastalığı, daha önce ıĢın tedavisi uygulanmıĢ olması vb.) (42, 44). c. Radikal Mastektomi: Modifiye radikal mastektomiye ek olarak pektoral kasların da çıkarılmasıdır. Günümüzde kullanılmayan bir yöntemdir. 21 Yapılan birçok araĢtırma hastaların yaĢam sürelerine fazladan bir katkı sağlamadığını göstermiĢtir. Ameliyat çok büyük doku kayıplarına ve sonuçta da çok kötü bir görünüm ve fonksiyon kaybına neden olmaktadır (42, 44). Meme Koruyucu Cerrahi: Bu yöntem sayesinde kanser çok daha küçük hacimli cerrahi giriĢimlerle tedavi edilebilmekte, arkasından verilecek yardımcı tedaviler sayesinde de (kemoterapi, radyoterapi, hormon tedavileri) hastaların çok daha konforlu ve uzun bir yaĢam sürmeleri sağlanabilmektedir (42). Bu geliĢmelerin ıĢığında hastanın kendi meme dokusunu yerinde bırakmayı hedefleyen meme koruyucu cerrahi artık günümüzde çok daha artan bir sıklıkla hastalara önerilmektedir. Meme koruyucu cerrahide memenin tamamı alınmamakta, onun yerine tümörün etrafından bir kısım sağlıklı meme dokusuyla birlikte çıkarılmaktadır. Çıkarılan dokunun miktarı az bir sağlıklı dokudan memenin dörtte birinin alınmasına kadar değiĢebilir. Cerrahiye gerektiğinde koltuk altı lenf bezi temizliği, ilaç ve hormon tedavisi eklenebilir. Ancak bu tedavide en önemli ayrıntı, cerrahiye ek olarak ameliyat edilen bölgeye doğrudan yoğun olarak ıĢın tedavisi verilmesi zorunluluğudur. Bu iĢlemin hedefi; tümör kitlesinin cerrahi olarak çıkarılmasından sonra olası tümör kalıntılarını ıĢın tedavisi ile ortadan kaldırılmasıdır. Hastaların tedavi sonrasında ortalama yaĢama oranları memenin tamamının alınmasıyla yaklaĢık olarak aynı olmasına rağmen (%65-75), hastalığın tekrarlama riski biraz daha fazladır (%10-15). Tekrarlama riskini azaltarak meme dokusunun tamamı alınan hastalarla benzer oranlara düĢürebilmek için mutlaka cerrahi sonrası ıĢın tedavisi verilmesi gerekmektedir. Böylece hastalar hem benzer tekrarlama oranlarına sahip olurken hem de kendi meme dokusuna sahip olduğunu görerek sosyal ortamlarda daha rahat bir psikoloji içinde olabilmektedir (42). Meme koruyucu ameliyat pek çok erken dönem meme kanserli hastaya uygulanabilir. Ancak bazı durumlarda uygulanması sakıncalıdır. Bunlar: Hastalığın meme içinde yaygın olarak (birbirine uzak birden fazla bölgede) bulunması. Hamilelik durumu. Daha önce memeye ıĢın tedavisi uygulanmıĢ olması Tümörün alınması durumunda memenin kozmetiğinin bozulmasına neden olabilecek, meme boyutu ile tümör çapı arasında oransızlık olması. 5 cm‟ den büyük tümör varlığı. 22 Hastanın meme koruyucu tedaviyi istememesi (42). Meme koruyucu cerrahiyi 6 gruba ayırmak mümkündür. Bunlar: a. GeniĢ Eksizyon (thylectomy): Kitlenin etrafındaki meme dokusu ile birlikte çıkarılmasıdır. b. Lumpektomi: Tümörün etrafındaki normal meme dokusundan bir kabuk oluĢturacak Ģekilde geçerek tüm çevresiyle çıkarılmasıdır. c. Kadranektomi: Tümörün bulunduğu meme kadranının, üzerindeki deri ve altındaki pektoral fasya ile beraber çıkarılmasıdır. d. Segmental Mastektomi: Tümör üzerindeki küçük deri parçası ve tümör dokusu ile etrafında sağlam cerrahi sınır sağlayacak meme dokusunun çıkarılmasıdır. e. Cilt Koruyucu Mastektomi: Meme dokusunun cildi koruyarak çıkarılmasıdır. Bir periareolaral insizyon ile meme baĢı-areola kompleksi ve meme dokusu çıkarılır. Çoğunlukla rekonstruktif bir teknikle birlikte uygulanır. f. Meme baĢı-areola koruyucu mastektomi: Ciltle birlikte meme baĢı ve areolayı da koruyan ameliyatlardır. Ġntraoperatif radyoterapi önerilmektedir (44, 57-60). Radyoterapi: Meme kanserinde cerrahi ve radyoterapi lokal ve bölgesel hastalığın tedavisi için uygulanırken, kemoterapi ve hormonal tedavi hastalığın sistemik kontrolü için uygulanır. Meme kanserli hastalarda radyoterapi genellikle ameliyattan 6-8 hafta sonra yara iyileĢmesi tamamlanınca baĢlanır (44). GeçmiĢte mastektomi sonrası radyoterapinin, lokal yinelemeyi 2/3 oranında azalttığı bilinmekle birlikte, hayatta kalma süresi üzerindeki etkisi tartıĢmalıydı. Bununla beraber son zamanlarda yapılan çalıĢmalarda hem premenapozal hem de postmenapozal kadınlarda, 5 cm‟den büyük tümörlerde, mastektomi sonrası yinelemeyi azalttığı, hastalıksız sağkalımı arttırdığı ve hastaların meme kanserinden ölüm riskini azalttığı belirlenmiĢtir (9). Kemoterapi: Meme kanserinde tedavinin seçimi için birçok faktör göz önüne alınmalıdır. Bu faktörler seçilecek ilaç ve tedavinin yöntemini belirlemede çok önemlidir. Bunlar arasında en önemlileri, koltuk altı lenf bezlerinin durumu, tümörün büyüklüğü, hastanın yaĢı ve menapoza girip girmemesidir. Koltuk altı lenf bezleri tutulmuĢ tüm hastalar bütün vücuda etki edecek bir tedavi (sistemik tedavi) almalıdır. 23 Bu tedavi ilaç tedavisi (kemoterapi), hormon tedavisi, bazı özel ilaçlar veya bunların karması Ģeklinde olmaktadır. Çünkü lenf bezlerine atlamıĢ bir tümörün tekrarlama ihtimali, atlamamıĢlara göre iki misli daha fazladır. Bu tedavi Ģekline (adjuvant) destekleyici tedavi denmektedir (42). Adjuvan kemoterapi: Kemoterapinin cerrahi ya da radyoterapiye ek olarak kullanılmasıdır. Bunun amacı; kemoterapi hücerelerinin mikroskopik kalıntı ya da metastazlarının yok edilmesidir. Adjuvant sistemik kemoterapi, koltukaltı lenf bezlerinde tümör yayılımı olan her hastaya ve koltuk altı lenf bezlerinde tümör yayılımı olmamasına rağmen tümörü 1 cm‟den büyük olan hastaların önemli bir kısmına uygulanmaktadır (42, 56). Neoadjuvan kemoterapi: Cerrahi ya da radyoterapiden önce uygulanan kemoterapidir. Kombine kemoterapi: Kemoterapinin tek bir ilaç yerine birden fazla ilaçla birlikte uygulanmasıdır. Bazı ilaçlar bu Ģekilde uygulandığında daha etkili sonuç verir (56). Koltuk altı lenf bezlerinin yanında, tümörün büyüklüğü de tedavi seçiminde rol oynamaktadır. Bazen tedavinin cerrahi uygulamadan önce yapılması, tümörün büyüklüğüne göre uygulanmaktadır. Özellikle henüz baĢlangıç aĢamasında olan tümörlerde (in situ tümörler) genellikle etrafa yayılım göstermediklerinden destekleyici ilaç tedavisine gerek yoktur. Tümörün hormon reseptörlerinin de değerlendirilmesi önemlidir (42). Hormon reseptörü pozitif olan hastalarda kemoterapi etkinliğinin negatif olanlara göre, daha düĢük olduğu bilinmektedir. Bu durum bu grup hastalarda endokrin tedavilerin daha ön plana çıkarılmasını düĢündürmüĢtür (9). Kemoterapi ilaçların uygulanması sırasında bir takım yan etkiler de ortaya çıkmaktadır. Kemoterapi ajanları sıklıkla kemik iliğinde baskılanmaya (nötropeni, trombositopeni, anemi), saç dökülmesi, bulantı, kusma, mukozit, ishal, kabızlık, tırnak değiĢiklikleri, cilt renginde değiĢiklikler, iĢtahsızlık, halsizlik, damarsal bozukluklara neden olurlar. Ancak bunların hepsinin bir arada olması gerekmez, yan etkiler kiĢiden kiĢiye farklılık gösterir (42-43). Hormoterapi: Adjuvan hormoterapinin amacı, kanser hücrelerinin çoğalmasını sağlayan östrojen hormonunun hedef organlar üzerindeki olumsuz etkisinden hastayı korumaktır. Bu hücreler östrojen (ER) ve progesteron (PR) varlığına göre karakterize edilmektedir. ER ve PR bulunmayan kanser hücrelerinde yapılan endokrin tedaviden yanıt 24 alınmamaktadır. Östrojenin hedef organlardaki etkisi premenapozal ve postmenapozal kadınlarda, seçici östrojen düzenleyicisi olan oral tamoksifen kullanımı ile bloke edilebilir. Bunlara ek olarak hormon reseptör durumu kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesinde önemlidir. Son 20 yılda, adjuvan kemoterapinin, ER pozitif meme kanserli hastalara, ER negatif meme kanserli hastalara göre hayatta kalma süresinde önemli bir avantaj sağladığı görülmüĢtür (9). Endokrin tedaviyle anlamlı klinik yarar daha az yan etkiyle sağlanmakla beraber aynı zamanda hastanın kemoterapiye baĢlama süresi de geciktirilmiĢ olur (43). 2.2.8. Meme Kanserinden Korunma ve HemĢirelik YaklaĢımı Meme kanserinin insan yaĢamı açısından taĢıdığı riskler göz önüne alındığında erken tanının büyük önem taĢıdığı görülmektedir. Erken tanı meme kanserinin tedavi olanağını yükseltmekle birlikte; hastalığa bağlı olarak geliĢen ölümlerin azaltılmasında etkili olmaktadır. Diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, meme kanserinin yönetiminde sağlık profesyonelleri birincil, ikincil ve üçüncül olmak üzere üç tip korunma düzeyi üzerinde gerekli önlemleri alarak ve giriĢimleri planlayarak bu süreçte yer almalıdır (44) a. Birincil Koruma: Bireyler bu korunma düzeyinde tamamen sağlıklıdır, henüz hastalığa iliĢkin geri dönüĢümsüz gen mutasyonları vb. biyolojik olaylar baĢlamamıĢtır (61). Birincil korumanın esas hedefi; hastalığın oluĢma sıklığının önlenmesi ve karsinogenezis sürecini baĢlatabilecek her türlü kanser yapıcı madde ve oluĢumla teması engellemektir. Meme kanserinin oluĢumunda birçok risk faktörü belirlenmiĢtir. Henüz spesifik nedeni bilinmemektedir. Kadınlar risk faktörlerinin bazılarını (yaĢ, cinsiyet, menstrüel durum gibi) kontrol edemezler ancak bu konuda bilgilendirilmeleri risk durumunun belirlenmesi açısından önem taĢımaktadır. Primer önlemlerde kontrol edilebilecek risk faktörleri incelendiğinde; yaĢa göre önerilen kilonun korunması, fiziksel egzersiz ve sağlıklı beslenmedir (düĢük yağlı, bol posalı beslenme). Adet gören kadınların 20 yaĢından itibaren her ay adetin bitimindeki ikinci ya da üçüncü günde yapacakları kendi kendine meme muayenesi (KKMM) erken tanı için önemli bir fırsattır. Adet görmeyen kadınlar için ise ayın belirli bir günü seçilip, her ay atlamaksızın KKMM yapmaları önerilmektedir (44). Obezitenin önlenmesi ile ilgili diyetsel ayarlamaların yapılması, alkol alımının kısıtlanması, adölesan ve eriĢkin dönemde fiziksel aktiviteye ayrılan zamanın 25 arttırılmasına yönelik yaĢam tarzında yapılabilecek değiĢiklikler de meme kanseri geliĢme riskinin azaltılmasında faydası olacağı düĢünülen diğer yöntemlerdir (43). KKMM yapılırken meme dokusu önce görsel olarak değerlendirilmeli, sonra yatar pozisyonda el ile değerlendirilmeli en son olarak da ayakta el ile muayene yapılmalıdır. Tüm bu bilgiler ıĢığında yapılacak olan halk sağlığı eğitim programlarında danıĢmanlık hizmetleri yaygınlaĢtırılmalı ve bu sorumluluğu alacak ekipler oluĢturulmalıdır. Kapsamlı risk danıĢmanlığı uygulanırken; iyi bir tanılama, bilgilendirme yapılmalı ve bireye özgü bir plan yapılmalıdır (44, 60). b. Ġkincil Koruma: Bireylerin, risk faktörlerine maruz kaldıktan sonra, vücudunda biyolojik olarak hastalığın baĢladığı ancak henüz klinik olarak semptomların ortaya çıkmadığı dönemde, hastalığın erken tanı ve tedavisi yaklaĢımıdır. Bu aĢamada, erken tanı için “tarama” etkinlikleri çok önemlidir. Bireyler henüz klinik olarak yakınmaları ve herhangi bir semptomları olmadığından kendilerini sağlıklı olarak algılamaktadır. Ancak “uygun tarama” muayene ve testleri ile “preklinik lezyon ve bulgular”ın saptanması mümkündür (61). Bu önlemler kendi kendine meme muayenesinin yanı sıra; mamografi ve klinik muayenenin yapılmasıdır. Yıllık mamografiler 40 yaĢ sonrası baĢlar ve kadının sağlıklı bir yaĢam sürmesiyle devam eder. Mamografi memeye ait herhangi bir bulgunun gerçekte meme kanseri olduğunu belirleme sürecidir. Klinik muayene hemĢire veya doktor tarafından periyodik olarak sağlık kontrollerinde yapılır. 20-30 yaĢlarında her 3 yılda bir, 40 yaĢından sonra ise her yıl yapılmalıdır. Ailesel yatkınlığı olan kadınlarda hekimin öngörmesi halinde mamografiye ek olarak Manyetik Rezonans (MR) çekilmektedir (44, 62). c. Üçüncül (Tersiyer) Koruma: Hastalığın klinik bulgu verdiği dönem için uygundur. Hastalıklı bireylerin, uygun tedavi ve iyileĢtirme yaklaĢımları ile hastalığın olumsuz sonuçlarından korunmasıdır. Bu aĢamada, hastalığın klinik olarak ortaya çıkmasından sonra, bireylerin yaĢam sürelerinin uzatılması ve/veya yaĢam kalitelerinin artırılması hedeflenmektedir (61). Kanser hastasının etkin tedavi ve rehabilitasyon yöntemlerini kullanarak, hastalık nedeniyle veya tedaviye bağlı olarak geliĢebilecek lenfödem, metastatik hastalık ve ortaya çıkabilecek mantar enfeksiyonları gibi problemleri önlemek, erken ölümü ertelemek ve olası komplikasyonları önlemek ve tedavi etme amaçlı olarak palyatif 26 bakım ilkeleri doğrultusunda hastaların yaĢam kalitesini en üst düzeyde tutmaktır (44, 62-63). HemĢirelik YaklaĢımı YaĢamı tehdit eden, hastalıktan korunma, teĢhis ve tedavi süreçlerinde fiziksel ve ruhsal sağlığı olumsuz etkileyen, ölüme kadar giden önemli bir hastalık olan meme kanserinde diğer sağlık problemlerinde olduğu gibi hemĢirenin rolleri yadsınamaz. Hastalık tanısı öncesindeki koruyucu yaklaĢımlardan baĢlayarak, terminal döneme kadar her aĢamada hemĢirelerin önemli rolleri bulunmaktadır. Bunlar; 1. Tüm kadınları, özellikle de ailede meme kanseri öyküsü bulunan ve meme kanseri oluĢumunda risk grubunda olan kadınları, meme kanserinden korunma stratejileri konusunda bilgilendirmek, 2. Meme kanserinin risk faktörleri, koruyucu önlemler (KKMM ve mammografi gibi) ve taramalar hakkında eğitim aktiviteleri düzenleyerek farkındalığı arttırmak, 3. Hastaların klinik tanı ve prognozu bilme durumu, kayıpların algısı, acı çekme, ihmal edilme, kontrol kaybına uğrama, içsel ve dıĢsal kaynakların eksikliği gibi hastada geliĢen korkuları saptamak, hastanın önemli hastalıklar ve krizler ile ilgili geçmiĢ deneyimleri, olumsuz duygularını paylaĢmasını sağlamak ayrıca hastanın suç ve ceza ile ilgili yorumların açıklanması, intihar etme düĢüncesin varlığı, güven iyilik duygusu ve kültürel inançların yeniden gözden geçirilmesi konusunda tedavi edici iletiĢim teknikleri kullanmak, 4. Meme kanseri tanısı almıĢ hastaların fiziksel, ruhsal ve psikososyal gereksinimlerinin farkında olmak ve hasta ve ailesine tanı ve tedavi aĢamasında eğitim ve danıĢmanlık hizmeti vermek, ailenin gereksinim duyduğu alanların, ölüm konusundaki duygu ve inançlarının, rol iliĢkilerinin değerlendirilmesini sağlamak ayrıca sosyo-ekonomik durumun ve aile içi rollerin etkilenme durumunun stres durumunda ailenin kullandığı baĢa çıkma davranıĢlarının, kayıpla ilgili duygu ve düĢüncelerin sorgulanmasını sağlamak, 5. Meme kanseri tanısı almıĢ hastalara tedavi (kematorepi ve radyoterapi) hakkında bilgi vermek, tedavinin yan etkileri, kontrollere gelme sıklığı, beslenme ve yaĢam aktivitelerine yönelik eğitim vermek, tedaviden kaynaklı oluĢabilecek yan etkileri çok sık ve yakından takip etmek, gözlemlediği bulguları ekibin diğer üyeleriyle paylaĢmak, 6. Hastaların tanı ve tedavi sırasında yaĢadığı güçlüklerle mücalede edebilmesi için stresle baĢa çıkma stratejilerini öğretmek ve psikolojik dayanıklılığı arttırmaya yönelik 27 eğitimler vermek, hastaların destek kaynakları varsa farkına varmasını sağlamak yoksa bireyi tedavi süreci boyunca desteklemek, 7. Meme kanseri tanısı almıĢ hastaların sağlık davranıĢlarını, hastalığa uyumunu, yaĢam doyumunu ve yaĢam kalitesini arttırmalı, hastaya verilen bilginin zamanı ve miktarı konusuna özen göstermeli, mümkün olduğunca kontrol duygusu ve geleceğe yönelik umut verilmeli, karamsar/kötümser duyguları kabul etmeli hastanın bu duygularının farkına varmasını sağlamalı ve bireye kendi yaĢam seçme Ģansı tanımalıdır. Tanı konulduğu andan baĢlayarak, ölüm sürecini ve yas sürecini de kapsayan bakıma palyatif bakım adı verilmiĢtir. Hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan problemlerle karĢılaĢan hasta ve ailede; ağrı ve diğer problemlerin, erken tanılama ve kapsamlı bir değerlendirme ile: fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerin karĢılanması, acı çekmenin önlenmesi ya da hafifletilmesine yönelik uygulamaların yer aldığı, yaĢam kalitesini geliĢtirmenin amaçlandığı bir yaklaĢımdır. Meme kanseri tanısı almıĢ hastalarda palyatif bakımın amacı, ortaya çıkan semptomları azaltmak, ağrının etkin yönetimi, hastanın yaĢadığı emosyonel, spiritüel, psikolojik gereksinimleri hasta ve aileyle tartıĢmak, aile ve arkadaĢlarıyla iliĢkileri arttırmak, ekip ile iliĢkileri güçlendirmek, bireyin yaĢamını olabilecek en dolu ve aktif Ģekilde geçirmesini desteklemektir (44). 2.3. STRES VE FĠZYOLOJĠSĠ Stres, insan organizmasının iç ya da dıĢ etkenlere karĢı homeostatik dengeyi korumak için verdiği bir seri reaksiyonları içerir. Organizmanın iç ya da dıĢından gelen, organizmayı tehdit eden ve organizmada uyum reaksiyonlarını baĢlatan uyaranlara stresör adı verilir. Stres evrensel bir deneyimdir ve yaĢamın doğal bir parçasıdır. Organizmanın homeostatik dengesini tehdit eden, her stresöre karĢı oluĢturulan yanıt, organizma için yaĢamsal önem ifade eder. Fransız fizyolog Claude Bernard, 19. Yüzyılın ikinci yarısında stresi ifade etmiĢ ve organizmanın dengesini bozan uyaranların strese neden olduğunu belirtmiĢtir. Belçikalı fizyolog Frederico 1877‟de stresi zararlı etkenlere karĢı tepki olarak ele almıĢ, 1920‟de Walter Cannon, stres ile savaĢ ya da kaç yaklaĢımını gündeme getirmiĢtir. Hans Selye de 1935‟de stresi her türlü uyarıya organizmanın verdiği yanıt olarak ifade etmiĢtir. Özellikle 1980‟li yıllardan bu yana da stres tıbbın çok güncel konularından biri haline gelmiĢ olup, stresin birçok hastalıkta etkili olduğu düĢünülmektedir. Aynı dönemde stresten korunma/önlem büyük önem 28 kazanmıĢtır. Roy strese tepkilerin; bireyin psikolojik, fizyolojik gereksinimlerine ve toplumdaki rolüne göre farklılık gösterdiğini ifade etmiĢtir (56). Akademik çalıĢmalarda stresin “psikolojik bir kavram” olarak ele alınmasının sebepleri vardır. Bunlardan bir tanesi toplayıcı bir özelliğe sahip olmasıdır. Stres, “endiĢe, gerginlik, çatıĢma, duygusal çöküntü, ağır dıĢ Ģartlar, benlik tehdidi, engellenme, güvenliğin tehdidi, uyarılma” yerine kullanılır. Bir diğer sebep ise stres kavramının, psikolojik olayların fizyolojik belirleyicilerini gösterme imkanı vermiĢ ve bu bağlantıların kurulmasını kolaylaĢtırmıĢ olmasıdır (64-65). Sağlığı tehdit eden faktörlere karĢı önlem alma bir yaĢam biçimi olmalıdır. Stresörler, organizmada yapısal ve kimyasal değiĢikliklere neden olur. Bu değiĢikliklerin temel nedeni organizmanın; Psikolojik Fizyolojik Sosyo-kültürel Entellektüel Spiritüel-Manevi gereksinimleri arasında dengeyi korumak, homeostazisi korumak içindir. Bir baĢka ifade ile gereksinimler karĢılanmadığında strese neden olmaktadır (56). Stres ve bireysel psikolojik özelliklerin etkileĢimin de kiĢilere bağlı önemli farklılıkların ortaya çıkması kaçınılmazdır. Aynı olaylar kiĢiden kiĢiye son derece farklı tepkilerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Stresi meydana getiren dıĢ ve iç Ģartların kesiĢme noktasını tanımak ve değerlendirmek için bazı kavramlar ortaya atılmıĢtır. Bunları bir arada ifade eden kavramları Ģöyle sıralayabiliriz: Stres toleransı (stress tolerance), ben kuvveti (ego-strength), engellenmeye tolerans (frustration tolerance), kiĢisel zedelenebilirlik (personal vulnerability). KiĢilerde tehdidin türüne bağlı olarak eĢikler oluĢur. KiĢilerin psikolojik açıdan farklı stres vericilere karĢı, farklı zedelenebilirlik düzeylerine sahip olduğunu unutmamak gerekir (64-65). 2.3.1. Streste Etiyolojik Faktörler-Stresörler: a. Heredite ya da genetik faktörler b. Fiziksel, biyolojik ve kimyasal faktörler Bakteri, virus, parazit, toksinler Kırık, doku ezilmesi gibi her türlü travma 29 Yanık, radyasyon X ıĢınları, sıcak, soğuk ve ağrı Cerrahi giriĢim, elektro Ģok, ilaçlar ve organ kayıpları Yetersiz ya da aĢırı beslenme ve vitamin eksikliği Hormon vb. c. Psikolojik faktörler Bozuk sosyal iliĢkiler Sosyal baskılar Mahrum edilme Hiddet, korku, endiĢe, hapis, izolasyon Hastanede yatma Beden bilincinin bozulması UzaklaĢma d. Kültürel faktörler Kültür çatıĢmaları Kültür Ģoku e. Ekolojik faktörler f. GeliĢim dönemleri ve fizyolojik değiĢiklikler Menapoz Andropoz YaĢlılık Gebelik g. Normal yaĢamın getirdiği faktörler Teknoloji Trafik Kalabalık h. Hastalıklar Özellikle kronik hastalıklar Akıl hastalıkları ı. Planlı aktiviteler Rekabet sporları vb. Görüldüğü gibi yaĢantıda pek çok neden stres faktörü olabilmektedir, ancak hiçbir etiyolojik faktör tek baĢına hastalık nedeni olmamaktadır (56). 30 2.3.1.1. Strese Yanıt: Stresin babası olan Selye, strese yanıtı LAS ve GAS ile ifade etmiĢtir. LAS: Lokal Adaptasyon Sendromu, GAS: Genel Adaptasyon Sendromu‟dur. Organizmanın strese verdiği her iki yanıtın temel nedeni, organizmayı korumaya dengede tutmaya yöneliktir. LAS doku yaralanmalarında organizmanın verdiği lokal yanıt doku onarımıdır. GAS üç aĢamada oluĢur: Alarm reaksiyonu Direnç evresi Tükenme evresi Alarm Reaksiyonu; kısa sürelidir ve organizmayı korumaya yönelik olarak bazı değiĢiklikler görülür. Bu süreçte, kan basıncı yükselir, doku kanlanması artar, hücre metabolizması hızlanır, kan Ģekeri yükselir, koagülasyon hızı artar ve biliĢsel aktivite artar. Direnç Evresinde; otonom sinir sistemi alarmı verdikten sonra, organizma kaçma ya da savaĢma tepkisi verir ve adrenokortikal yanıtın hâkimiyeti ile organizma bir dizi etkinlik içine girer. Organizmanın strese karĢı verdiği tepkilerin tümü organizmayı dengede tutmaya, korumaya ve enerji gereksinimlerini karĢılamaya yöneliktir. Tükenme Evresinde; strese karĢı direnç devam ettikçe adrenakortikal yanıt sonucu oluĢan enerji kanalize edilebilir ya da edilemez. Bu evrede birey uyum sürecinde yetersiz kalır, savunma iyice zayıfladığında bitkinlik/ tükenme aĢaması baĢlar. Bu evrede zamanla fiziksel ve duygusal sorunlar baĢlar. BaĢlangıçta baĢ ağrısı, uyku sorunları, bulantı, halsizlik ve hazımsızlık gibi sorunlar görülür. Uzun dönemde de kalp hastalıkları, hipertansiyon, ülser ve genel sağlığın bozulması gibi durumlar ortaya çıkar (56). 2.3.1.2. Stres ve Kanser Psikolojik stres, insanların fiziksel, duygusal, zihinsel baskı altında olduğu zamanlardır. Bazen psikolojik stresi yaĢamak normal olmasına rağmen, psikolojik stresi uzun süre ve tekrar tekrar yaĢamak mental ya da fiziksel sağlık problemlerine neden olabilir. Psikososyal stresin genel ve meme kanserinin etiyolojisinde rol aldığı düĢünülmektedir (66-67). Stres, bedenin bağıĢıklık sistemini bozarak kanserojen hücrelerin yerleĢmesine ve tüm bedene yayılmasına yol açabilmektedir. Hayvan araĢtırmaları stres ile kanser arasında bu tür bir iliĢki olduğunu göstermiĢtir. Kansere yatkınlığı olan fareler ile 400 gün süren 31 bir çalıĢmada, fareler yoğun kalabalık koĢullarda tutularak insanlar tarafından strese maruz bırakılmıĢtır. Bu sürenin sonunda farelerin %90‟ında kanser geliĢmiĢtir. Oysa sessiz, düĢük stres koĢullarında tutulan karĢılaĢtırma grubundaki farelerin sadece %7‟sinde kanser geliĢmiĢtir. Ġnsanlarla yapılan çalıĢmalar da yaĢam stresi ile kanserin görülme sıklığı arasında iliĢki olduğunu göstermiĢtir. Kanser tanısı konmuĢ hastaların tanıdan bir yıl öncesinde çok fazla yaĢam olayı geçirdikleri saptanmıĢtır (28,67). Stresin ortaya çıkmasına neden olan çeĢitli yaĢam olayları vardır. Bir çalıĢmada sosyoekonomik sorunların stres düzeyini artırdığı, böylece meme kanseri oluĢturabileceği belirlenmiĢtir. BaĢka bir çalıĢmada ise, mamografi birimine baĢvuran kadınların meme kanseri ile ilgili önemli sayılan risk etkenlerinin bulunmadığı; ancak yoğun stres, yoksulluk, Ģiddet gibi etkenlerin olduğu bildirilmiĢtir (28). Aydoğan ve arkadaĢlarının, 2013 yılında yaptıkları bir çalıĢmada, hastaların yaĢadıkları günlük yaĢamdaki stres düzeyi ve meme kanseri arasında anlamlı bir iliĢki bulunmuĢtur (13). Bilge ve Çam‟ın 2008 yılında yaptığı çalıĢmada çalıĢmaya katılan kadınların %62‟si kanserin en önemli nedeninin stres olduğunu belirtmiĢlerdir. Kadınların stresle baĢa çıkma tarzları ve sağlıkla ilgili tutumlarının stresin kanser nedeni olma durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, stresin kanser nedeni olduğunu düĢünen bireylerin stresle baĢa çıkmak için çaresiz yaklaĢım gösterdikleri ve geleneksel sağlık inanıĢlarına sahip oldukları saptanmıĢtır (28). 2.4. PSĠKOLOJĠK DAYANIKLILIK FarklılaĢan düzeylerde de olsa hemen hemen her birey yaĢamında stresi deneyimlemekte, günlük sıkıntılardan daha ciddi düzeydeki travmatik olaylara kadar birçok stresli durum bireyin iyi oluĢunu olumsuz yönde etkilemektedir. Strese verilen tepkilerle birlikte stresin etkilerini azaltabilme ya da yok edebilme yetisi bireyler arasında farklılık göstermektedir. Stres yaratan duruma uyum gösterme, onunla etkili bir Ģekilde baĢa çıkabilme ve bu durumun etkisini kontrol ederek yeterlik gösterebilmeyi, baĢka bir deyiĢle strese verilen tepkilerin olumlu tarafını ifade eden kavram psikolojik dayanıklılık olarak adlandırılmaktadır (68). Psikolojik dayanıklılık Rutter (1991) tarafından olumsuz yaĢam olayları veya zor koĢullara uyum süreci ve sonucu olarak tanımlanmaktadır. Dayanıklılık; Klohnen tarafından dıĢsal ve içsel stresörlere karĢı baĢarılı ve esnek bir uyum sağlama kapasitesi 32 olarak tanımlanmıĢtır. Diğer taraftan Beardslee ve Gladstone (2001) dayanıklılığın artmasıyla hayat olaylarına uyumun artacağını vurgulamıĢlardır (69-72). Psikolojik dayanıklılık (resilience), bir olumsuzluk durumu ile karĢı karĢıya kalındığında, risk faktörleri ve koruyucu faktörlerin etkileĢimi sonucu oluĢan süreçte, bireyin hayatındaki değiĢikliğe uyum göstermesini içermektedir. Psikolojik dayanıklılıkla ilgili yapılan çalıĢmalar risk karĢısında bireyin uyum göstermesi üzerine odaklanmıĢtır. Stresli yaĢam olaylarının neden olduğu risk faktörleri ve riskin olumsuz etkilerini hafifleten koruyucu faktörler, geliĢimsel bir süreç olarak da tanımlanan psikolojik dayanıklılık kavramına katkıda bulunmaktadırlar (16). Psikolojik Dayanıklılığın GeliĢiminde Risk ve Koruyucu Faktörler Sağlam‟a (2012) göre psikolojik dayanıklılık, riskli durumların olumsuz etkilerini azaltan, birçok risk ve koruyucu faktör arasındaki etkileĢimi içine alan bir uyum sürecidir. Bu uyum sürecinde bireysel özellikler kadar ailesel ve toplumsal özellikler de büyük rol oynamaktadır. Bu nedenle kiĢinin psikolojik dayanıklılık düzeyini etkileyen faktörlerin bilinmesi, psikolojik dayanıklılığın anlaĢılması için atılan önemli bir adımdır (73). Psikolojik dayanıklılığın geliĢiminde, maruz kalınan riskler ve bu risk faktörlerinin olumsuz etkilerinin azaltılmasında ya da ortadan kaldırılmasında koruyucu faktörlerin bulunması önemlidir. Risk, psikolojik dayanıklılığın oluĢabilmesi için bir önkoĢuldur. Risk; negatif bir sonuç görülme olasılığını artıran bir ya da daha fazla faktörün ya da etkinin varlığı; bir baĢka deyiĢle, bir problemin oluĢma, devam etme ya da daha kötüye gitme olasılığını artıran herhangi bir olay, durum ya da deneyim anlamına gelmektedir. Koruyucu faktörler ise risklerin ve kötü koĢulların olumsuz etkilerini azaltan ya da ortadan kaldıran faktörlerdir Bu bilgiler doğrultusunda ġekil 1‟de psikolojik dayanıklılık modeli verilmiĢtir (74). 33 Risk Faktörleri Koruyucu Faktörler Stresörler Sıkıntı/ Kayıp YaĢam olayları/ Fakirlik Akrabalık iliĢkileri Psikolojik Dayanıklılık Faktörleri KiĢisel Aile/ArkadaĢ Sosyal/Ekonomik Kültürel/ Sistemik Maneviyat Posttravmatik OlgunlaĢma Homeostazis Psikolojik Dayanıklılık Bozulma Disfonksiyon Mental Hastalık ġekil 1.1. Psikolojik Dayanıklılık Modeli ( Stewart 2010) Yapılan çalıĢmalarda, bazı ortak risk faktörleri ve koruyucu faktörler üzerinde durulmuĢtur. Bu çalıĢmalar sonucunda hem risk hem de koruyucu faktörler üç baĢlık altında toplanarak açıklanmıĢtır. Bunlar; bireysel, ailesel ve çevresel faktörlerdir. Bireysel risk faktörleri; gebelikte annenin alkol/ilaç kullanımı, adölesan gebelik, prematüre doğum, geçimsiz bir mizaca ya da utangaç bir kiĢiliğe sahip olma, düĢük IQ seviyesi, kronik ya da ruhsal bir hastalık, madde kullanımı, akademik baĢarısızlık ve etnik bir gruba mensup olmadır. Bireysel Koruyucu Faktörler; stresle karĢılaĢtığında bireyi koruyan ve kökenini bireyden alan faktörlerdir. Bunlar, iyi düzeyde zeka/biliĢsel yetenek, akademik yeterliliğin olumlu algılanması, yüksek benlik saygısı, gelecek için plan yapma ve iyimser olma, kendi yaĢamı üzerinde kontrol sahibi olma, mizah duygusuna ve etkili problem çözme becerilerine sahip olma, empati, sorumluluk ve yardımseverlik duygusudur. Ailesel risk faktörleri; en az dört çocuklu kalabalık aileye sahip olma, iki çocuk arasındaki sürenin 2 yıldan az olması, ruhsal/kronik bir hastalığı olan anne-babaya sahip olma, madde kullanan ya da suç iĢlemiĢ ebeveyne sahip olma, evlat edinilme, ebeveynlerin boĢanması, ölümü ya da tek ebeveyne sahip olma, ailesel Ģiddete maruz kalma gibi faktörlerdir. Ailesel Koruyucu Faktörler; bu risk faktörlerine karĢılık ailesel koruyucu faktörler ise, olumlu anne-çocuk iliĢkisi, çocukların geleceği için ailenin olumlu beklentiler kurması, aileyle birlikte yaĢama, iyi eğitimli anne ve babaya sahip olma gibi özelliklerdir. 34 Çevresel risk faktörleri; düĢük sosyo-ekonomik durum, fiziksel ve cinsel yönden suistimal, yoksulluk, evsizlik, çocuk ihmali, yetersiz beslenme, olumsuz akran desteği ve toplumsal Ģiddete maruz kalma gibi faktörlerdir. Çevresel koruyucu faktörler; bir yetiĢkinle olumlu iliĢkiye sahip olma, olumlu toplumsal destek, olumlu okul iliĢkileri, olumlu arkadaĢ desteği ve olumlu bir rol modelinin olması gibi özelliklerdir. Söz edilen faktörlere bakıldığında, bireysel, ailesel veya çevresel bir özellik olumluysa, bireyin sağlıklı geliĢimine katkıda bulunduğu ve psikolojik dayanıklılık düzeyini artırdığı görülmektedir. Buna karĢın sözü edilen faktörler bireyi olumsuz etkilediğinde, ruhsal sağlığı bozulmakta ve psikolojik dayanıklılığı azalmakta ya da yok olmaktadır. Bu nedenle benzer riskler ya da benzer olumsuz koĢullarda yetiĢen bireylerin de yaĢamda baĢarılı olabilmeleri, geliĢimlerini sağlayabilmeleri ve psikolojik yönden dayanıklı olabilmeleri için, bu risk faktörlerinin ve koruyucu faktörlerin bilinmesi gereklidir (75-77). Psikolojik dayanıklılıkla ilgili yapılan çalıĢmalarda, psikolojik dayanıklılık düzeyleri yüksek bireylerin, karĢılaĢtıkları yoksulluk, Ģiddet, hastalık ve daha pek çok stresli yaĢam olayıyla, daha baĢarılı bir biçimde mücadele ettikleri saptanmıĢtır. Bu bireylerin, aynı zamanda etkili problem çözme yeteneği ve etkili kiĢiler arası iletiĢim becerileri gibi olumlu özelliklere sahip oldukları vurgulanmıĢtır (78). Benzer olumsuz olaylar yaĢayıp da baĢarısız olmuĢ bireylerin psikolojik dayanıklılık düzeylerinin geliĢtirilerek, karĢılaĢtıkları sorunların üstesinden daha kolay gelecekleri ya da bu streslerden en az zararla kurtulabilecekleri çalıĢmalarla ortaya konmuĢtur. BaĢlangıçta olumsuz duygu durumları yaĢamakla birlikte, kiĢiler bu tür stres yaratan olaylar ile hayatlarını değiĢtirebilen durumlara, zaman içerisinde çoğunlukla uyum sağlayabilmektedirler. Bu uyumun sağlanmasında en temel faktör, kiĢilerin bir takım adımlar atmasını gerekli kılan, çaba, zaman gerektiren ve devam eden bir süreç olan psikolojik dayanıklılık olgusudur (79-80). Bazı insanlar felaket karĢısında sakin görünmeye çalıĢır, bazıları ise darmadağın görünür. Problemlerle baĢa çıkma kabiliyeti olan dayanıklı insanlar, iĢ kaybı, finansal problemler, hastalık, doğal afet, tıbbi acil durumlar, boĢanma veya sevdiği birinin kaybı gibi problemlerle ve zorluklarla baĢ etmek için kendi güçlerini ve becerilerini kullanabilirler ve sakinliklerini korurlar. Dayanıklı olmayan insanlar ise; sorunlar üzerinde durmak ve onlarla baĢa çıkmak için sağlıksız baĢ etme yöntemleri kullanırlar. 35 Genellikle bu kiĢiler sıkıntılarından kurtulabilme konusunda yavaĢtır ve bu deneyimler sonucunda daha çok psikolojik stres yaĢarlar (81). Psikolojik dayanıklılığı olan bireylerin doğuĢtan getirdiği ve sonradan kazandığı bazı özellikleri vardır. Aslında bu özellikler tüm bireylerde mevcuttur fakat bu özelliklerin, bireyin sıkıntılarının üstesinden gelebileceği düzeyde olması önemlidir. Bu da koruyucu faktörlerin yeterince bulunmasıyla sağlanabilmektedir. Psikolojik dayanıklılığa sahip bireylerin özellikleri Ģu Ģekilde tanımlanabilir: 1. Duygusal Farkındalık: Ne hissettiklerini ve bunu neden hissettiklerini anlarlar. 2. Azim: DıĢsal etkenler ya da içsel stratejiler üzerinde çalıĢıyor da olsalar, eylem odaklıdırlar, sürece güvenirler ve pes etmezler. 3. Ġçsel Kontrol Odağı: DıĢ etkenler yerine kendilerine inanırlar, kendi hayatlarının kontrolü ellerindedir. 4. Optimizm: Çoğu duruma iyimser bakarlar ve kendi güçlerine inanırlar. 5. Destek: Kendi baĢlarına güçlü bir birey olmaya yatkınken, sosyal desteğin değerini bilirler ve arkadaĢ ve aile desteğiyle donanırlar. 6. Mizah AnlayıĢı: Hayatın zorluklarına gülebilirler. 7. Perspektif: Psikolojik olarak dayanıklı insanlar onları reddetmek yerine hatalarından ders çıkarırlar, engelleri mücadele olarak görür ve zorlukların onları daha da güçlendirmesine izin verirler. Aynı zamanda kendilerini kurban olarak görmek yerine hayat mücadelesinde kendi anlamlarını bulurlar. 8. Maneviyat: Maneviyatınızla iletiĢimde olmak psikolojik dayanıklılığınızla bağlantılıdır (özellikle de içsel olarak bağlıysanız ve yalnızca üstünkörü bir Ģekilde faaliyetlere katılmıyorsanız). Bu demek değil ki ruhani olmayan insanlar duygusal olarak dayanıklı da olamazlar, yalnızca bu bağlantı yakalanmalıdır (82). Psikolojik dayanıklılığı olan bireyler ortama daha hızlı uyum sağlayabilmektedir. Bireyin ortama uyum sağlaması sonraki hayatında risk faktörlerinden etkilenmemesine, psikolojik olarak dayanıklı hissetmesine ve olumlu yönde hayatını sürdürmesine yardımcı olmaktadır (73). 36 Yine psikolojik olarak dayanıklı kimselerin dayanıksız kiĢilere göre; daha iyimser, daha iyi sosyal becerilere, daha iyi sorun çözme becerisine, daha yüksek benlik saygısına ve öz yeterlilik duygusuna sahip oldukları ayrıca daha yüksek akademik baĢarıya, daha yüksek zeka düzeyine sahip oldukları, daha fazla olumlu gelecek yönelimine ve daha fazla sosyal desteğe sahip, daha duyarlı kimseler olduğu belirtilmektedir (69). Psikolojik dayanıklılığın geliĢimi, içsel ve dıĢsal birçok değiĢkenin bir araya gelerek oluĢturduğu koruyucu faktörlerin varlığıyla önemli ölçüde bağlantılıdır. Sosyal yeterlilik, problem çözme becerileri, özerklik, yaĢamda anlam algısı, benlik saygısı, olumlu bir aile iklimi, sosyal destek ve etkili sağlık ve bakım hizmetleri gibi koruyucu faktörler bireyin strese daha olumlu tepkiler vermesinde iĢlev görmektedir. Bununla birlikte bireyin ilgilendiği ya da yapmaktan zevk duyduğu faaliyetlerin olması da stres yaratan durumlara uyum gösterilmesinde bir destek sağlamaktadır (68). Dayanıklılığı geliĢtirmek için önerilen yollar Ģöyledir (83): 1. Ġnsanlarla iliĢki kurmak KiĢinin aile bireyleri ve arkadaĢlarıyla iyi iliĢkilere sahip olması önemli bir dayanıklılık göstergesi olarak ele alınmaktadır. Bu nedenle insanların dayanıklılık düzeylerini arttırmak için diğerleriyle iyi iliĢkiler kurabilmelerini sağlayacak yardım ve giriĢimlerde bulunulması önemlidir. 2. Kriz durumlarını baĢa çıkılmaz durumlar olarak görmemek YaĢamda gelgitler kaçınılmazdır. Herkes yaĢamda birtakım zorlu anlar yaĢayabilir. Bireyler olarak bu gerçeği değiĢtiremeyiz. Fakat bu tür durumları algılayıĢımız, yorumlamamız ve tepki vermemizin Ģeklini değiĢtirebiliriz. YaĢamın olumsuz anlarını çözülmez, içinden çıkılmaz durumlar olarak görmeye baĢladığımız anda atacağımız olumlu adımlar ya sınırlanmıĢ ya da ketlenmiĢ olacaktır. 3. DeğiĢimin kaçınılmaz olduğunun kabulü YaĢamda emin olunabilecek tek gerçek varsa her Ģeyin sürekli bir değiĢim içinde olduğudur. Onun için olumsuz bir takım yaĢam olayları yüzünden kiĢi bazen kendisi için belirlemiĢ olduğu hedeflere ulaĢamayabilir. KiĢinin değiĢtiremeyeceği durumları kabul edip, değiĢtirebilecekleri üzerine odaklanması kendi dayanıklılığı için önemli bir göstergedir. 37 4. Hedefleri belirlemek YaĢamda kiĢinin hedeflerinin olması ve kendisine hedef belirleyebilmesinin önemli bir dayanıklılık göstergesi olduğu belirtilmektedir. Bir amaç belirleyebilen kimse hem hedefleri doğrultusunda yaĢama daha sıkı tutunur ve gelecek yönelimi artar hem de kiĢisel yaĢam zamanını yapılandırabilir. Belirlenen amaç ve hedeflere ulaĢmak için çalıĢan bir kimse hedeflere ulaĢmak için çalıĢacak, bu çalıĢma ve kazanımlar kendi baĢlarına birer mutluluk kaynağı olacaktır. 5. Kararlı adımlar atabilmek Bazı insanlar sorunlarla karĢılaĢtığında pasif kalarak, problemlerin kendi kendilerine çözülmelerini bekleyebilmektedir. Problemler karĢısında bu tür bir yaklaĢım dayanıksızlık göstergesidir. Herhangi bir sorunla karĢılaĢıldığında problemin çözümünün gerekleri doğrultusunda kararlı adımlar atabilmek ise bir dayanıklılık göstergesi olarak ele alınmaktadır. 6. Sorunlar kendini keĢfetmenin bir yolu olarak görmek YaĢamda sorunla karĢılaĢmamıĢ, korunaklı bir hayat yaĢamıĢ birisi kendisi hakkında bilgi sahibi olma konusunda fırsatı olmamıĢ bir kimsedir. Sorunlar aynı zamanda insanın kendisiyle ilgili bilgiler edinebildiği birer fırsattır. Problem durumlarını bu Ģekilde değerlendirebilenler dayanıklı kimselerdir. 7. Ġnsanın kendisi hakkında olumlu bir görüĢü olması Ġnsanın, sorunlarını çözebileceği ve halledebileceği yönünde kendine ve yeteneklerine güveni, önemli bir dayanıklılık göstergesidir. Zaten problemlerini baĢarılı bir biçimde çözebilmesi için kiĢinin her Ģeyden evvel bunu yapabileceğine inanması gerekir. Kendisi hakkında böyle bir inanca sahip olmayan biri, sorunların çözümünde adım atmaktan çekinir. 8. Olaylara geniĢ bir zaman diliminden bakabilmek Olumsuz yaĢam olaylarıyla karĢılaĢan kimseler olayı dar bir zaman diliminde değerlendirdiğinde, yaĢadığı olay, gerçek boyutlarından büyükmüĢ gibi görünür. Onun için yaĢanılan problem durumlarını geniĢ bir zaman ve bağlam içerisinde değerlendirebilmek, önemli bir dayanıklılık göstergesidir. Böyle yapabilenler, problemin anlık duygusal yükünden bağımsız olarak olayı gerçek boyutlarında algılayabilir. Olumsuz olaylara hem geniĢ bir zaman diliminden bakabilmek, hem de onları zamansal bir bağlamda ele alabilmek kiĢinin üzerindeki negatif etkilerinin azalmasını sağlayacaktır. 38 9. Ġyimser olmak Olaylara ve çevresine karĢı iyimserlikle bakabilmenin, önemli bir dayanıklılık göstergesi olduğu belirtilmektedir. Ġyimser kimseler iyi Ģeyler olacağı beklentisine sahipken kötümserler kötü Ģeyler olacağına sahiptirler. Onun için kiĢinin iyimserlik geliĢtirebilmesi ve geleceğe umutla bakabilmesi önemli bir dayanıklılık göstergesi olarak kabul edilmektedir. 10. Kendine iyi bakmak Antik bir öğüt olan kendine iyi bakmanın da önemli bir dayanıklılık göstergesi olduğu söylenmektedir. Ġnsanın kendi duygularına ve gereksinimlerine duyarlı olması, kendine zaman ayırması, spor yapması ve hoĢlandığı etkinliklerde bulunması kiĢinin kendine iyi bakması olarak değerlendirilebilir. Kendini bu Ģekilde hem bedenen hem de ruhen zinde tutan bir kimse karĢılaĢtığı problem durumlarının çözümüyle uğraĢmak konusunda hem daha istekli hem de daha gayretli olacaktır. 39 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 3.1. AraĢtırmanın Türü AraĢtırma, meme kanseri tanısı almıĢ hastaların teĢhisten önce stresli yaĢam olaylarıyla karĢılaĢma durumlarını incelemek ve psikolojik dayanıklılık düzeylerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıĢtır. 3.2. AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman AraĢtırma, ġubat 2012- Haziran 2013 tarihleri arasında Adana Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi‟nin Onkoloji Servisi ve Polikliniği, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi‟nin EriĢkin Onkoloji Servisi ve Polikliniğinde yapılmıĢtır. 3.3. AraĢtırmanın Evreni ve Örneklemi Adana Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi ve Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi EriĢkin Onkoloji Servisinde ve Polikliniğinde, araĢtırmanın yapıldığı tarihlerde, yatarak ve ayaktan tedavi alan meme kanseri tanısı almıĢ, tüm hastalar araĢtırmanın evrenini oluĢtururken, araĢtırmanın örneklemini ise; araĢtırmaya katılmayı kabul eden ve çalıĢmaya alınma ölçütlerini karĢılayan 201 hasta oluĢturmuĢtur. ÇalıĢmaya alınma ölçütleri: ÇalıĢmaya katılım için gönüllü olmak Meme kanseri tanısı almıĢ olmak 18 yaĢ ve üstünde bulunmak ĠletiĢim engeli olmamak Ruhsal bozukluk tanısı ve tedavisi almamak ÇalıĢmadan dıĢlanma ölçütleri: Türkçe konuĢma-anlama probleminin olması Mental retardasyonun olması. Demans ya da Alzheimer tanısı almıĢ olması. ĠletiĢime engel olacak kadar iĢitsel, görsel ve biliĢsel fonksiyon bozukluğu olması. 40 Hastanın terminal dönemde olması. ÇalıĢmaya katılmayı kabul etmemesi 3.4. Verilerin Toplanması AraĢtırma, tanımlayıcı bir araĢtırma olarak tek aĢamada yapılmıĢtır. Her hasta ile iletiĢimi engelleyecek unsurların bulunmadığı, mahremiyete özen gösterildiği bir ortamda, yüz yüze görüĢmeyle veriler toplanmıĢtır. Veriler, araĢtırmacılar tarafından hazırlanan „‟KiĢisel Bilgi Formu‟‟, hastaların teĢhisten önce yaĢadıkları stresli yaĢam olaylarını saptamak amacıyla oluĢturulan „‟Stresli YaĢam Olayları Formu‟‟ ve hastaların psikolojik dayanıklılık düzeyini belirlemek için „‟YetiĢkinler Ġçin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği‟‟ uygulanarak toplanmıĢtır. 3.4.1. KiĢisel Bilgi Formu AraĢtırmacılar tarafından hazırlanan bu formda, hastaların demografik özellikleri, hastalığın evresi ve bu süreçte gördükleri tedavi yaklaĢımları, destek kaynaklarının olup olmadığı, hastalık ve stres hakkındaki düĢünce ve tutumları ayrıca hastalığın hastaların iĢ ve evdeki sorumluluklarını etkileyip etkilemediğini öğrenmeye yönelik verilerin toplanması amaçlanmıĢtır. Formda hastaya yönelik olarak, hastanın yaĢı, cinsiyeti, medeni durumu, eğitim durumu, meslek, ekonomik durumu gibi kiĢisel özelliklerin sorulduğu soruların yanında yaĢadığı yer, birlikte kaldığı bireyler, hastalığın evresi ve hastanın tedavi surecindeki durumu, intihar etme davranıĢı, hastalığın hastanın yaĢamına kattığı olumlu ve olumsuz düĢünceler ve davranıĢların bulunduğu toplam 24 soru yer almaktadır (EK-1). 3.4.2. Stresli YaĢam Olayları Formu AraĢtırmacılar tarafından literatür doğrultusunda hazırlanan bu form, hastaların hastalık ortaya çıkmadan son 1 yıl içinde ya da önceki yıllarda yaĢadığı stresli bir yaĢam deneyiminin olup olmadığını saptamaya yönelik oluĢturulmuĢtur (77,84-85). Bu formun oluĢturulmasında öncelikle Stresli YaĢam Olayları Tarama Formundan (Stressful Life Experiences Screening=SLES) yararlanılmıĢtır ve bunun yanı sıra araĢtırmanın amacına uygun bir biçimde literatür doğrultusunda ek sorular dahil edilmiĢtir ve form toplam 44 stresli yaĢam olayını sorgulamaktadır. AraĢtırmacı tarafından hazırlanan formda ayrıca, 41 SLES formundan farklı olarak, stresli yaĢam olaylarını son 1 yılda, daha önceki yıllarda ve hiç olmadı Ģeklinde üç farklı kategoride değerlendirmesi sağlanmıĢtır (EK-2). 3.4.3. YetiĢkinler Ġçin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği YetiĢkinler Ġçin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği (YPDÖ), Friborg ve arkadaĢları (2003) tarafından geliĢtirilmiĢtir ve beĢ boyuttan oluĢmaktadır. Bunlar; „kiĢisel güç‟, „yapısal stil‟, sosyal yeterlilik‟, „aile uyumu‟ ve „sosyal kaynaklar‟ boyutlarıdır. Ölçek, bireylerdeki psikolojik dayanıklılık düzeyini ölçmeyi amaçlar (86). Türkiye‟deki geçerlilik ve güvenirlik çalıĢması ve çevirisi, 2011 yılında Basım ve Çetin tarafından yapılan YPDÖ, 33 maddeden oluĢmaktadır (25). Ölçeğin belirlenmiĢ bir minimum ve maximum puan aralığı ya da kesme puanı bulunmamaktadır. Değerlendirmede puanlar arttıkça psikolojik dayanıklılık artmakta, puanlar azaldıkça psikolojik dayanıklılık azalmaktadır. Ölçeğin güvenilirliği için toplam Cronbach Alfa katsayısı 0.86 bulunmuĢtur. Bizim çalıĢmamızın Cronbach Alfa Katsayısı 0.82 olarak bulunmuĢtur. Friborg ve arkadaĢlarının (2005) yaptıkları çalıĢmada „kiĢisel güç‟ boyutu „kendilik algısı‟ ve „gelecek algısı‟ biçiminde ikiye ayrılmıĢ ve toplam altı boyutlu bir yapı ortaya çıkmıĢtır. Ölçekte, „yapısal stil‟ (3, 9, 15, 21) ve „gelecek algısı‟(2, 8, 14, 20) 4‟er madde; „aile uyumu‟ (5, 11, 17, 23, 26, 32), „kendilik algısı‟ (1, 7, 13, 19, 28, 31) ve „sosyal yeterlilik‟ (4, 10, 16, 22, 25, 29) 6‟Ģar madde, ve „sosyal kaynaklar‟ (6, 12, 18, 24, 27, 30, 33) ise 7 madde ile ölçülmektedir (87). Ölçeğin alt boyutlarının bireylerde ölçmeyi hedeflediği durumlar Ģöyledir: Kendilik Algısı: Bireylerin, yeteneklerine güvenme, kendine güvenme, öz yeterlilik, geleceğin gerçekçi algısı, pozitif bir bakıĢ açısı, planlama kabiliyeti, geleceğe iyimser bakmak ve hedef odaklı olmak gibi özelliklerden oluĢmaktadır. Sosyal Yeterlilik: Mizah, dıĢa dönüklük, esneklik, dostluk kurmak gibi özelliklerden oluĢmaktadır. Yapısal Stil: Bireylerin hedef odaklı, kurallara ve rutinlere bağlı, kendi zamanını organize edebilme yeteneği ve planlı yaĢayabilme durumlarını ifade eder. Aile Uyumu: Aile üyelerinde bulunan ortak zevkler, sadakat, geleceğe ortak iyimser bakıĢ açısı, uyum, paylaĢılan değerler, aile ile eğlenebilme birlikte güzel vakit geçirebilme durumlarını ifade eder. Sosyal Kaynaklar: Sosyal destek, aile dıĢında önemli birinin desteği, cesaret verme, bağlılık hissi, ihtiyaç duyulduğunda yardım etme, takdir gibi durumları ifade eder. Ölçekte, maddelerin tercih edilmesinde önyargılı değerlendirmelerden kaçınmak için, 42 olumlu ve olumsuz özelliklerin farklı taraflarda olduğu, yanıtlar için ise beĢ ayrı kutucuğun yer aldığı bir format kullanılmaktadır. ġematik biçimde yapılan değerlendirmede psikolojik dayanıklılığın yüksek veya düĢük ölçülmesinde puanlama Ģekli serbest bırakılmıĢtır. Ölçek maddelerinin değerlendirilmesi orijinal çalıĢmada olduğu gibi serbest bırakılmıĢtır. TanıĢıklık (aĢinalık) önyargısından (acquaintance bias) kurtulmak için hazırlanan ve cevapların karĢısında bulunan 5 kutucuk 5'li Likert biçiminde düĢünülerek araĢtırmacının istediği biçimde değerlendirme yapmasına olanak sağlamıĢtır. Bu çalıĢmada, puanlar arttıkça psikolojik dayanıklılığın artması istendiğinden, cevap kutucuklarının soldan sağa doğru 12345 olarak değerlendirilmiĢtir. Bu görüĢ dikkate alınırsa ölçekteki; 1-3-4-8-11-12-13-14-15-16-23-24-25-27-31-33 numaralı sorular ters sorular olarak değerlendirilmiĢtir (EK-3). 3.5. Verilerin Değerlendirilmesi Veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 18.0 paket programında değerlendirilmiĢtir. Ġstatistiksel analizde hastalara özgü sosyo-demografik özelliklerinin, hastalığa iliĢkin değiĢkenlerinin değerlendirilmesinde ve teĢhisten önceki son 1 yılda ve yaĢam boyu deneyimledikleri stresli yaĢam olaylarının değerlendirilmesinde sayı ve yüzde dağılımı yapılmıĢtır. Hastaların psikolojik dayanıklılık düzeylerini alt boyutlarıyla inceleyebilmek için ortalama, standart sapma kullanılmıĢtır. Stresli yaĢam olayı bildiren ve bildirmeyenlerin psikolojik dayanıklılık ölçeğinin toplam ve alt ölçeklerinin puan ortalamalarıyla arasındaki farklılığın belirlenmesinde bağımsız gruplarda t-testi ve Mann-Whitney U Testi kullanılmıĢtır ve p<0.05 düzeyinde anlamlı olarak kabul edilmiĢtir. 3.6. AraĢtırmanın Etik Ġlkeleri AraĢtırmaya baĢlamadan önce, araĢtırmanın yapılacağı hastanelerden yazılı ve sözel izin alınmıĢtır (EK-4). Ayrıca tez önerisi, Gaziantep Üniversitesi Klinik AraĢtırmalar Etik kuruluna sunulmuĢ ve onay alınmıĢtır (EK-5). Hasta için gizli bilgiler, bireyin tutumu, inançları, davranıĢları, görüĢleri ve kendisiyle ilgili olarak kaydedilmiĢ tüm bilgilerin korunacağı söylenerek „‟Gizlilik/mahremiyet hakkı‟‟ etik ilkesine uyulmasına özen gösterilmiĢtir. AraĢtırma kapsamındaki hastaların haklarının korunması için araĢtırma verilerini toplamaya baĢlamadan önce aile üyelerine, araĢtırmanın yapılma amacı, süresi ve araĢtırma süresince yapılacak iĢlemler açıklanarak “AydınlatılmıĢ Onam” etik ilkesine uyulmuĢtur. Hastaların istedikleri zaman araĢtırmadan çekilebilecekleri 43 belirtilerek “Özerklik” ilkesi, bireysel bilgilerin araĢtırmacı ile paylaĢıldıktan sonra korunacağı söylenerek “Gizlilik ve Gizliliğin Korunması” etik ilkesine uyulmasına özen gösterilmiĢtir. AraĢtırmada “insan onuruna saygı” diğer bir etik ilke olarak göz önünde bulundurulmuĢtur. Ayrıca elde edilen bilgilerin ve cevaplayanın kimliğinin gizli tutulacağı belirtilerek “Kimliksizlik ve Güvenlik” etik ilkesi yerine getirilmiĢtir (28, 67). 3.7. AraĢtırmanın Sınırlılıkları ve Genellenebilirliği AraĢtırmanın evreninin bilinmemesinden ve belli tarihler arasında ulaĢılan hastaların alınmasından, stres dıĢında hastaların kansere yatkınlığını arttıracak diğer faktörlerle ilgili kapsamlı bir bilgi toplama durumu söz konusu olmadığından, hastaların stres yaĢantılarının geriye dönük sorulduğu için unutma ihtimali olma durumundan dolayı araĢtırma sınırlıdır. Ayrıca örneklem küçüklüğünden dolayı araĢtırma sonuçları araĢtırmaya katılan meme kanseri teĢhisi alan hastalara genellenebilir. 44 4. BULGULAR 4.1. Hastaların Tanıtıcı Özellikleri Bu bölümde araĢtırmaya katılan hastaların yaĢı, cinsiyeti, medeni durumu, eğitim durumu, mesleği, ekonomik durumu, hastalığının evresi ve tedavi durumu gibi tanıtıcı özelliklerini açıklamaya yönelik bulgular yer almaktadır. Tablo 1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerine Göre Dağılımları (n=201) Tanıtıcı Özellikler S % Erkek 6 3.0 Kadın 195 97.0 Bekâr 17 8.5 Evli 159 79.1 Dul, boĢanmıĢ 25 12.4 Okuryazar değil 43 21.4 Okuryazar 3 1.5 Ġlkokul 85 42.3 Ortaokul 17 8.5 Lise 31 15.4 Üniversite ve üzeri 22 10.9 Ġl 115 57.2 Ġlçe 65 32.3 Köy 21 10.5 Ġyi 17 8.5 Orta 126 62.7 Kötü 58 28.8 YaĢ X±SS Ranj 49.4 ±10.6 25-80 yaĢ Cinsiyet Medeni Durum Eğitim Durumu YaĢadığı Yer Ekonomik Durum 45 AraĢtırmaya katılan hastaların tanımlayıcı özelliklerine göre dağılımı Tablo 1'de verilmiĢtir. ÇalıĢmada yer alan hastaların yaĢları minimum 25, maximum 80 olup, yaĢ ortalamaları 49.4±10.6 bulunmuĢtur. Hastaların %97‟si kadın, %79.1'i evli, %12.4'ü dul/boĢanmıĢtır, %42.3'ü ilkokul mezunu, %21.4'ü okuryazar değildir, %57.2'si ilde, %10.5'i köyde yaĢamaktadır. Hastalar ekonomik durumlarını %62.7 oranında orta düzeyde, %28.8 oranında kötü durumda olduğunu belirtmiĢlerdir. 4.2. Hastaların Hastalık Süreci ve Bakımlarına ĠliĢkin Özellikler Bu bölümde hastaların hastalık sürecinin, sorumluluklarını etkileme düzeyi, hastalığın teĢhis zamanı, tedavi Ģekli, evresi ve uygulanan yöntemler gibi tanıtıcı özellikleri açıklamaya yönelik bulgular yer almaktadır. Tablo 2. Hastaların Hastalık Süreci ve Tedavilerine ĠliĢkin Özelliklerinin Dağılımı Özellikler S % Evet 154 76.6 Hayır 47 23.4 Ayaktan 177 88.1 Yatarak 24 11.9 1. Evre 19 9.5 2. Evre 38 18.9 3. Evre 35 17.4 4. Evre 15 7.5 Bilmiyor 94 46.7 2 yıldan daha fazla 67 33.3 1-2 yıl 53 26.4 1 yıldan az 81 40.3 Hastalığın sorumlulukları yapmaya engel durumu Tedavi ġekli Evre TeĢhis Zamanı 46 Tablo 2’nin devamı Özellikler Tedavi Türü S % Kemoterapi 11 5.5 Cerrahi 27 13.4 Radyoterapi-kemoterapi/cerrahi 8 4.1 Kemoterapi-cerrahi 79 39.3 Radyoterapi-kemoterapi-cerrahi 76 37.8 Basit mastektomi 78 41.7 Modifiye Radikal Mastektomi 84 44.9 Meme Koruyucu Cerrahi 25 13.4 Cerrahi Yöntemi* *187 hasta üzerinden değerlendirilmiĢtir. Hastaların hastalık süreci ve tedavilerine iliĢkin özelliklerinin dağılımı Tablo 2'de verilmiĢtir. Hastalara sorulan „Hastalık, sorumluluklarınızı yapmanıza engel oldu mu?‟ sorusuna hastaların %76.6‟sı (n=154) „evet‟ cevabı verirken, %23.4‟ü (n=47) „hayır‟ cevabını vermiĢtir. Hastaların tedavi durumları incelendiğinde, %88.1‟i (n=177) ayaktan tedavi görmektedir. Hastalık evreleri incelendiğinde, %18.9‟u (n=38) 2. evrede, %17.4‟ü (n=35) 3. evrede, %9.5‟i (n=19) 1. evrede, %7.5‟i de (n=15) 4. evrededir. Hastaların %40.3'üne (n=81) 2013 yılında yani son 1 yıl içerisinde teĢhis konulmuĢtur. Hastalara uygulanan tedavi türleri incelendiğinde %39.3 oranında (n=79) kemoretapi-cerrahi, %37.8 oranında (n=76) radyoterapi-kemoterapi-cerrahi olmak üzere üç tedavi türü de uygulanmıĢtır. Hastaların geçirdiği cerrahi yöntemler incelendiğinde %44.9'u (n=84) modifiye radikal mastektomi, %41.7' si (n=78) basit mastektomi, %13.4'ü de (n=25) meme koruyucu cerrahi olmuĢlardır. 47 Tablo 3. Meme Kanseri TeĢhisi AlmıĢ Hastaların Gelecek Hakkındaki DüĢünceleri ve Destek Kaynaklarının Dağılımı S % 165 82.1 Geleceğimden umutlu değilim. 17 8.5 ġuanda hiçbir Ģey düĢünemiyorum. 19 9.4 Var 180 89.6 Yok 21 10.4 EĢim 22 12.2 EĢim ve çocuklarım 48 26.5 EĢim, çocuklarım ve aile büyükleri 46 25.4 Annem, babam, kardeĢim 29 16.0 EĢim, çocuklarım, annem, babam, kardeĢim 5 2.8 ArkadaĢım 2 1.1 Diğer 29 16 Gelecek hakkında düĢünce ĠyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum. Destek Kaynakları Destek olan kiĢiler* *Birden fazla seçenek iĢaretlenmiĢtir. Hastaların gelecek hakkında düĢünceleri ve destek kaynaklarının dağılımı Tablo 3'te verilmiĢtir. Hastalara sorulan „Gelecek hakkında ne düĢünüyorsunuz?‟ sorusuna hastaların %82.1'i (n=165) „iyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum‟ cevabını verirken, %8.5'i (n=17) „geleceğimden umutlu değilim‟ cevabını vermiĢtir. Hastaların verdiği cevapların büyük çoğunluğu gelecekten umutlu olarak çıkmıĢtır. Hastaların %89.6'sı (n=180) çevrelerinde destek aldıkları insanların olduğunu söylemiĢlerdir. Bu destek kaynaklarını ise hastaların %26.5'i (n=48) eĢim ve 48 çocuklarım, %25.4'ü (n=46) eĢim, çocuklarım ve aile büyükleri, %16'sı (n=29) annem, babam ve kardeĢim, %1.1'i de (n=2) arkadaĢım olarak belirtmiĢlerdir. 4.3. Hastaların Hastalıktan Sonra Hayata BakıĢ Açılarına ve Ġntihar DüĢüncelerine ĠliĢkin Özellikler Bu bölümde çalıĢmada yer alan hastaların, hastalığın hayata bakıĢ açılarını etkilemesine iliĢkin verdiği cevapların oranları bulunmaktadır. Hastaların intihar düĢünceleri ve yaĢanan olumsuz deneyimlerin hastaların verdiği cevaplar doğrultusunda hastalık oluĢmasında etkisi olup olmadığının dağılımı bulunmaktadır. Tablo 4. Hastaların Hastalığın Hayata BakıĢ Açısını Etkilemesine ve Ġntihar DüĢüncesine Yönelik Özelliklerinin Dağılımı Hastalığın hayata bakıĢ açısına getirdiği değiĢikler KeĢke her Ģeyi kafama takmasaydım ve kendimi bu kadar üzmeseydim. KeĢke daha sık kontrollere gitseydim, kitleyi ilk fark ettiğimde doktora gitseydim, sağlığıma daha çok dikkat etseydim. Fazla iyi niyetli olmamak ve çok güvenmemek gerektiğini anladım. Bu dönemde dostumu düĢmanımı daha iyi tanıdım. Sabırlı ve hoĢgörülü olmak, ümitsiz olmamak gerektiğini anladım. Manevi anlamda daha iyi hale geldim. Hayır demenin önemini ve aĢırı fedakar olmamak gerektiğini anladım. Stresten uzak kalmanın, beslenmenin, sağlığın ve hayatın önemini anladım. Hayatta her zaman mutlu olabilmek için bir sebebin olduğunu, hayata pozitif bakmak gerektiğini anladım. S % 48 38.7 17 13.7 10 8.1 12 9 9.7 7.3 20 16.1 7 5.6 Sağlıklı yaĢam davranıĢlarının iĢe yaramadığını, ne yaparsak yapalım hastalığa yakalanacağımızı anladım. Hastalığa yakalanmada olumsuz yaĢam deneyiminin etkisi olduğunu düĢünüyor musunuz? Evet Hayır 1 0.8 147 54 73.1 26.9 Ġntihar DüĢüncesi Evet Hayır 23 178 11.4 88.6 Hastaların hastalıktan sonra hayata bakıĢ açıları ve intihar düĢüncelerine iliĢkin özellikleri Tablo 4'te verilmiĢtir. Hastalara sorulan, „Hastalığınız hayatınızı nasıl değiĢtirdi?‟ sorusuna %38.7'si (n=48) „KeĢke her Ģeyi kafama takmasaydım ve kendimi bu kadar üzmeseydim‟ cevabını en yüksek oranda vermiĢler ve daha sonra sırasıyla 49 yüksek oranda verdikleri cevaplar ise Ģöyledir: %16.1'i (n=20) „Stresten uzak kalmanın, beslenmenin, sağlığın ve hayatın önemini anladım‟ , %13.7'si (n=17) „KeĢke daha sık kontrollere gitseydim, kitleyi ilk fark ettiğimde doktora gitseydim, sağlığıma daha çok dikkat etseydim‟, %9.7'si (n=12) „Sabırlı ve hoĢgörülü olmak, ümitsiz olmamak gerektiğini anladım' cevabını vermiĢlerdir. Hastalara sorulan „Hastalığa yakalanmanızda baĢınızdan geçen olumsuz yaĢam deneyimlerinin etkisi olduğunu düĢünüyor musunuz?‟ sorusuna %73.1'i (n=147) „evet‟ cevabını vermiĢlerdir. Hastalara sorulan „Bugüne kadar intihar düĢünceniz oldu mu?‟ sorusuna verilen cevaplar incelendiğinde %88.6'sı (n=178) „hayır‟ cevabı verirken, %11.4 oranında (n=23) „evet‟ cevabını vermiĢlerdir. 50 4.4. Meme Kanseri TeĢhisi AlmıĢ Hastaların TeĢhisten Önceki Son 1 yıl ve Daha Önceki Yıllarda Deneyimledikleri Stresli YaĢam Olaylarının Ġncelenmesi Bu bölümde çalıĢmaya katılan hastaların, yaĢam boyu deneyimledikleri stresli yaĢam olaylarının dağılımı bulunmaktadır. Tablo 5. Hastaların Stresli YaĢam Olaylarıyla KarĢılaĢma Durumları Stresli YaĢam Olayları Hayır Evet S % S % Ağır bir hastalık geçirdim (S1) 9 4.5 192 95.5 Bir yakınım ağır bir hastalık geçirdi (S2) 92 45.8 109 54.2 Göç etmek zorunda kaldım (S3) 187 93 14 7 EĢim iĢsiz kaldı (S4) 98 48.8 103 51.2 Ben iĢsiz kaldım (S5) 191 95 10 5 Mesleki sorunlar yaĢadım (S6) 178 88.6 23 11.4 Evimize, iĢyerime haciz geldi (S7) 170 84.6 31 15.4 Parasal sorunlar yaĢadım (S8) 60 29.9 141 70.1 Okuldan ayrılmak zorunda kaldım/atıldım (S9) 199 99.0 2 1.0 Gözaltına alındım/hapse girdi (S10) 198 98.5 3 1.5 Bir yakınım hapse girdi (S11) 169 84.1 32 15.9 EĢimden boĢandım (S12) 183 91 18 9 Sevgilimden ayrıldım (S13) 196 97.5 5 2.5 Annem, babam ayrıldı/boĢandı (S14) 196 97.5 5 2.5 Evlilikte ve karĢı cinsle iliĢkilerimde uyuĢmazlıklar yaĢadım (S15) 115 57.2 86 42.8 Cinsel sorunlar yaĢadım (S16) 156 77.6 45 22.4 EĢim evden ayrıldı (S17) 190 94.5 11 5.5 51 Tablo 5’in devamı Hayır Stresli YaĢam Olayları Evet S % S % Silahlı çatıĢmaya katıldım/tanık oldum (S18) 197 98 4 2 Bir yakınım silahlı çatıĢmaya katıldı (S19) 197 98 4 2 Ciddi araba kazası geçirdim, tanık oldum (S20) 176 87.6 25 12.4 Bir yakınım ciddi araba kazası geçirdi (S21) 140 69.7 61 30.3 Deprem yaĢadım (S22) 72 35.8 128 64.2 Sel, yangın felaketi yaĢadım (S23) 182 90.5 19 9.5 Bir yakınım doğal felaket yaĢadı (S24) 180 89.6 21 10.4 Cinsel taciz veya tecavüze uğradım (S25) 197 98 4 2 Bir yakınım cinsel taciz veya tecavüze uğradı (S26) 199 99 2 1 Yaralanma/öldürülme kastıyla saldırıya uğradım (S27) 198 98.5 3 1.5 Bir yakınım yaralanma/öldürülme kastıyla saldırıya uğradı (S28) 196 97.5 5 2 Ölüm, yaralanma tehlikesi olan baĢka bir olay oldu (S29) 195 97.0 6 3 Birinin ağır yaralanmasında ya da öldürülmesinde sorumluluğum olduğunu hissettim (S30) 201 100 0 0 Birinin öldüğünü, ağır yaralandığını gördüm (S31) 194 96.5 7 3.5 ĠĢkence gördüm (S32) 200 99.5 1 0.5 Bir yakınıma iĢkence yapıldı (S33) 201 100 0 0 Ben, yakın bir arkadaĢım ya da aile üyelerinden biri kaçırıldı ya da rehin alındı (S34) 199 99 2 1 Bıçak veya silahla korkutuldum/tehdit edildim (S35) 201 100 0 0 Birinin bıçak, silahla tehdit edildiğine, korkutulduğuna tanık oldum (S36) 194 96.5 7 3.5 52 Tablo 5’in devamı Hayır Stresli YaĢam Olayları Evet S % S % Cüzdan/telefon çaldırdım (S37) 166 82.6 35 17.4 Kürtaj oldum (S38) 139 69.2 62 30.8 Dayak yedim (S39) 160 79.6 41 20.4 Sözel Ģiddete maruz kaldım (S40) 141 70.1 60 29.9 Sosyal ayrımcılığa maruz kaldım (S41) 176 87.6 25 12.4 Evimize hırsız girdi (S42) 159 79.1 42 20.9 Bunlar dıĢında baĢka olaylar yaĢadım (S43) 145 72.1 56 27.9 Aileden birini kaybettim (S44) 85 42.3 116 57.7 Tablo 5‟e göre hastaların tamamına yakını (n=192) ağır bir hastalık geçirdiğini ifade etmiĢtir ve bu stresli yaĢam olayı en yüksek oranda çıkmıĢtır (%95.5). Daha sonra hastaların yüksek oranda yaĢadığı stresli yaĢam olayları Ģu Ģekildedir: %70.1‟i (n=141) parasal sorunlar yaĢadığını, %64.2‟si (n=128) deprem yaĢadığını, %57.7‟si (n=116) aileden birini kaybettiğini, %54.2‟si (n=109) bir yakınının ağır bir hastalık geçirdiğini, %51.2‟si (n=103) eĢinin iĢsiz kaldığını, %42.8‟i (n=86) evlilikte karĢı cinsle iliĢkilerinde uyuĢmazlıklar yaĢadığını, %30.3‟ü de (n=61) bir yakınının ciddi araba kazası geçirdiğini belirtmiĢlerdir. Yine bu olaylar dıĢında yaĢanan ve oranları azımsanmayacak nitelikte olan stresli yaĢam olaylarının sıralaması Ģöyledir. %30.8‟i (n=62) kürtaj olduğunu, %29.9‟u (n=60) sözel olarak Ģiddete maruz kaldığını, %20.4‟ü (n=41) dayak yediğini, %22.4‟ü (n=45) cinsel sorunlar yaĢadığını bildirmiĢlerdir. Hastaların teĢhisten önceki yıllarda yaĢadıkları stresli yaĢam olaylarının; eĢin iĢsiz kalması ya da baĢka nedenlerle yaĢanan parasal sorunlar, deprem yaĢanması, sevdiği insanların, yakın akrabanın hastalığı, kaza geçirmesi veya kaybı, evlilikte yaĢanan Ģiddet, cinsel sorunlar ve uyuĢmazlıklar üzerinde yoğunlaĢması dikkat çeken bulgulardandır. 53 Tablo 6. Stresli YaĢam Olaylarıyla KarĢılaĢan Hastaların Olayları YaĢama Zamanlarına Göre Dağılımı Stresli YaĢam Olayları Stresli YaĢam olayıyla karĢılaĢanlar Son 1 yılda oldu Daha önce oldu Hem son 1 yıl hem de daha önce oldu S S % S % S % Ağır bir hastalık geçirdim (S1) 192 116 60.4 73 38.0 3 1.6 Bir yakınım ağır bir hastalık geçirdi (S2) 109 23 21.1 81 74.3 5 4.6 Göç etmek zorunda kaldım (S3) 14 5 35.7 9 64.3 EĢim iĢsiz kaldı (S4) 103 12 11.6 61 59.2 30 29.2 Ben iĢsiz kaldım (S5) 10 2 20 6 60 2 20 Mesleki sorunlar yaĢadım (S6) 23 5 21.7 18 78.3 0 0 Evimize, iĢyerime haciz geldi (S7) 31 3 9.7 27 87.1 1 3.2 Parasal sorunlar yaĢadım (S8) 141 34 24.1 63 44.7 44 31.2 Bir yakınım hapse girdi (S11) 32 5 15.7 26 81.2 1 3.1 EĢimden boĢandım (S12) 18 2 11.1 16 88.9 0 0 Evlilikte ve karĢı cinsle iliĢkilerimde uyuĢmazlıklar yaĢadım (S15) 86 6 6.9 61 71.0 19 22.1 Cinsel sorunlar yaĢadım (S16) 45 13 29 25 55.5 7 15.5 EĢim evden ayrıldı (S17) 11 4 36.3 7 63.7 0 0 Ciddi araba kazası geçirdim, tanık oldum (S20) 25 2 8 23 92 0 0 Bir yakınım ciddi araba kazası geçirdi (S21) 61 8 13.1 53 86.9 0 0 Deprem yaĢadım (S22) 128 0 0 128 100 0 0 Sel, yangın felaketi yaĢadım (S23) 19 4 21.0 15 79.0 0 0 Bir yakınım doğal felaket yaĢadı (S24) 21 0 0 21 100 0 0 Cinsel taciz veya tecavüze uğradım (S25) 4 0 0 4 100 0 0 Ölüm, yaralanma tehlikesi olan baĢka bir olay oldu (S29) 6 0 0 6 100 0 0 54 Tablo 6’nın devamı Stresli YaĢam Olayıyla KarĢılaĢanlar Stresli YaĢam Olayları Son 1 yılda oldu Daha önce oldu Hem son 1 yıl hem daha önce oldu S S % S % S % Birinin öldüğünü, ağır yaralandığını gördüm (S31) 7 0 0 7 100 0 0 Birinin bıçak, silahla tehdit edildiğine, korkutulduğuna tanık oldum (S36) 7 0 0 7 100 0 0 Cüzdan/telefon çaldırdım (S37) 35 4 11.4 30 85.7 1 2.9 Kürtaj oldum (S38) 62 0 0 62 100 0 0 Dayak yedim (S39) 41 2 4.9 38 92.7 1 2.4 Sözel Ģiddete maruz kaldım.(S40) 60 6 10 41 68.3 13 21.7 Sosyal ayrımcılığa maruz kaldım (S41) 25 4 16 18 72 3 12 Evimize hırsız girdi (S42) 42 10 23.8 32 76.2 0 0 ÇalıĢmaya katılan hastaların teĢhisten önceki yıllarda deneyimledikleri stresli yaĢam olaylarının, bu olayları deneyimleme zamanlarına göre dağılımı Tablo 6‟da verilmiĢtir. Hastaların en fazla oranda yaĢadıkları olayların ve zamanlarının sıralaması Ģu Ģekildedir. „Ağır bir hastalık geçirdim‟ olarak belirtilen yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %60.4' ü (n=116) bu stresli yaĢam olayını son 1 yılda en yüksek oranda yaĢamıĢtır ve bu stresli yaĢam olayının son 1 yıl içinde ağırlıklı olarak yaĢanmıĢ olması dikkat çekici bir bulgudur. „Bir yakınım ağır bir hastalık geçirdi‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %74.3'ü (n=81) bu olayı daha önceki yıllarda, „EĢim iĢsiz kaldı‟ yaĢam olayını deneyimleyenlerin %59.2‟si (n=61) daha önceki yıllarda, „Parasal sorunlar yaĢadım‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %44.7‟sı (n=63) daha önceki yıllarda, „Evlilikte ve karĢı cinsle iliĢkilerimde uyuĢmazlıklar yaĢadım‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %71‟ (n=61) daha önceki yıllarda, „Bir yakınım ciddi araba kazası geçirdi‟ stresli yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %86.9‟u (n=53) daha önceki yıllarda, „Deprem yaĢadım‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %100‟ü de (n=128) daha önceki yıllarda bu yaĢam olaylarını daha yüksek oranda yaĢadıkları bulunmuĢtur. 55 Tablo. 7 Hastaların Kaybettikleri Aile Üyelerinin Dağılımı Aileden birini kaybettim (S44) S % Anne 24 20.7 Baba 27 23.2 EĢ 23 19.9 NiĢanlı 10 8.7 Akraba 26 22.4 Çocuk 6 5.1 TOPLAM 116 100 „Hastalık tanısı almanıza yakın dönemde aileden birini kaybettiniz mi ?‟ sorusuna evet cevabı veren hastaların %23.2‟si (n=27) babamı, %22.4‟ü (n=26) akrabamı, %20.7‟si (n=24) annemi, %19.9‟u (n=23) eĢimi, %8.7‟si (n=10) niĢanlımı, %5.1‟i de (n=6) çocuğumu kaybettim cevabını vermiĢlerdir. Belirtilen yaĢam olayları dıĢında deneyimlenen diğer stresli yaĢam olaylarının da daha önceki yıllarda daha yüksek oranda olduğu bulunmuĢtur. 56 Tablo 8. Hastaların Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği Puan Ortalamaları Ölçek Toplam Puan Ort.±SS Madde Puan Ortalamaları Ölçekten alınan Ölçekten alt ve üst değerler alınabilecek alt ve üst değerler Alt boyutları Kendilik algısı 22.31±4.99 4.550 10-30 6-30 Gelecek algısı 11.39±4.53 3.980 4-20 4-20 Yapısal stil 13.36±4.04 4.350 4-20 4-20 Sosyal yeterlilik 23.98±4.68 4.776 9-30 6-30 Aile uyumu 23.69±4.48 4.69 10-30 6-30 Sosyal kaynaklar 28.93±4.49 4.774 13-35 7-35 123.68±17.45 4.276 68-162 33-165 Toplam Tablo 8‟de hastalara uygulanan psikolojik dayanıklılık ölçeğinin puan ortalamalarının dağılımı alt boyutlarıyla birlikte verilmiĢtir. Ölçeğin toplam puan ortalaması 123.68±17.45 olarak bulunmuĢtur. Her alt boyutun madde puan ortalamaları incelendiğinde, sosyal yeterlilik alt boyutu 4.776 bulunmuĢtur ve diğer alt boyutlardan yüksektir. Diğer alt boyutların puanları Ģöyle sıralanmıĢtır. Sosyal kaynaklar 4.774, aile uyumu 4.69, kendilik algısı 4.55, yapısal stil 4.35 ve gelecek algısı 3.98 olarak bulunmuĢtur. Bu bulgular ıĢığında hastaların psikolojik dayanıklılık alt boyutlarından sosyal yeterlilik alanının en yüksek, gelecek algılarının da en düĢük olduğu ortaya çıkmıĢtır. 57 Tablo 9. Stresli YaĢam Olayı Bildiren ve Bildirmeyenlerin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeğinden Aldıkları Toplam Puan Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması Stresli YaĢam Olayları S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S10 S11 S12 S15 S16 S17 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S29 S31 S36 S37 S38 S39 YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR X±SS P değeri 128.66±22.59 123.44±17.21 125.15±17.36 122.44±17.52 123.12±17.44 131.14±16.41 127.40±16.94 120.14±17.28 123.57±17.67 125.80±13.07 122.60±17.09 132.04±18.34 124.52±17.11 119.03±18.85 134.23±13.32 119.19±17.10 123.85±17.51 112.0±7.54 125.43±17.46 114.43±14.40 124.02±16.93 120.16±22.39 127.85±17.01 118.10±16.54 125.91±16.97 115.93±17.06 123.91±17.39 119.72±18.85 123.44±17.12 125.32±19.92 123.17±17.36 124.85±17.76 125.06±17.60 122.90±17.39 124.74±17.06 113.52±18.40 123.34±17.24 126.57±19.41 123.77±17.59 119.00±8.48 123.81±17.63 119.33±10.15 123.40±17.50 131.42±15.13 123.56±16.94 126.95±30.17 122.96±18.07 127.05±13.91 124.57±17.26 121.67±17.85 124.87±17.02 119.02±18.54 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p<0.05 p>0.05 p<0.05 p>0.05 p<0.05 p>0.05 p<0.05 p>0.05 p<0.05 p<0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p<0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 58 Tablo 9’un devamı S40 S41 S42 S43 YOK VAR YOK VAR YOK VAR YOK VAR 125.84±16.88 118.60±17.87 123.68±17.45 118.40±20.30 123.77±17.49 123.30±17.51 123.80±17.10 123.35±18.49 p<0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Tablo 9‟da stresli yaĢam olayı yaĢadığını bildiren ve bildirmeyenlerin psikolojik dayanıklılık düzeyleri açısından karĢılaĢtırmaları verilmiĢtir. Bazı stresli yaĢam olaylarının varlığına göre hastaların psikolojik dayanıklılık düzeyleri arasında anlamlı farklılık görülmüĢtür. Bu stresli yaĢam olayları; „EĢim iĢsiz kaldı‟, „Mesleki sorunlar yaĢadım‟, „Parasal sorunlar yaĢadım‟, „Bir yakınım hapse girdi‟, „Evlilikte ve karĢı cinsle iliĢkilerimde uyuĢmazlıklar yaĢadım‟, „Cinsel sorunlar yaĢadım‟, „Sel, yangın felaketi yaĢadım‟, „Sözel Ģiddete maruz kaldım‟ Ģeklindedir. Bu stresli yaĢam olaylarını deneyimlemeyenlerin, deneyimleyenlere göre psikolojik dayanıklılık puan ortalamaları daha yüksek bulunmuĢtur ve gruplar arasındaki farklılık anlamlıdır (p<0.05). Sadece „Mesleki sorunlar yaĢadım‟ stresli yaĢam olayını yaĢadığını bildirenlerin ölçek puan ortalamaları, bu yaĢam olayını bildirmeyenlere göre daha yüksek bulunmuĢ olup, farklılık anlamlı düzeydedir (p<0.05). Diğer stresli yaĢam olaylarına göre psikolojik dayanıklılık düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı bir fark görülmemiĢtir (p>0.05). 59 Tablo 10. Hastaların Bazı Özelliklerine Göre Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği Toplam Puan Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması Özellik Evre Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Bilmiyor Cerrahi Yöntemi Basit mastektomi Modifiye Radikal Mastektomi Meme Koruyucu Cerrahi Gelecek Hakkında DüĢünce ĠyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum Geleceğimden umutlu değilim. ġuanda hiçbir Ģey düĢünemiyorum. Hastalığın, sorumluluklarını yapmasını engelleme durumu Evet Hayır Olumsuz deneyimlerin hastalığa etkisi olduğunu düĢünme Evet Hayır Destek Kaynakları Var Yok Ġntihar DüĢüncesi Evet Hayır X±SS P değeri 126.11±15.53 128.02±15.58 125.25±19.30 125.60±20.41 120.54±17.10 p>0.05 123.10±18.26 121.47±16.65 p>0.05 130.80±17.56 125.38±17.10 p<0.05 110.76±18.0 120.47±15.43 p<0.05 122.07±17.50 128.95±16.42 p<0.05 121.68±17.95 129.11±14.87 124.88±17.43 122.68±16.49 p<0.05 120.39±16.07 124.10±17.62 p>0.05 Tablo 10‟a bakıldığında hastalığın evresi ile psikolojik dayanıklılıkları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (p>0.05) ancak araĢtırmaya katılan hastalardan 1. evre (126.11±15.53) ve 2. evrede (128.02±15.58) olanların psikolojik dayanıklılıkları 3. ve 4. evredekilere göre daha yüksektir. Hastalara yapılan cerrahi türü ve psikolojik dayanıklılık arasında anlamlı bir farklılık olmamakla (p>0.05) birlikte, Meme Koruyucu Cerrahi olanların (130.80±17.56) psikolojik dayanıklılık düzeyleri en yüksektir. Hastaların gelecek hakkında düĢüncelerine göre psikolojik dayanıklılık ölçeği puan 60 ortalamalarına bakıldığında, 'ĠyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum' cevabını verenlerin psikolojik dayanıklılıkları (125.38±17.10) en yüksek, gelecekten umutlu olmayanların dayanıklılıkları (110.76±18.0) ise en düĢüktür ve gruplar arasındaki farklılık anlamlıdır (p<0.05). Hastalara sorulan 'Hastalık sorumluluklarınızı yapmanızı engelledi mi?' sorusuna 'hayır' cevabını verenlerin psikolojik dayanıklılık puan ortalaması (128.95±16.42), „evet‟ cevabını verenlerden daha yüksektir ve farklılık anlamlı düzeydedir (p<0.05). Olumsuz deneyimlerin hastalığa etkisi olduğunu düĢünmeyenlerin psikolojik dayanıklılık puan ortalaması(129.11±14.87) daha yüksek bulunmuĢ olup, gruplar arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). Destek kaynakları bulunan bireylerin psikolojik dayanıklılıkları (124.88±17.43) daha yüksek bulunmuĢ ve gruplar arası fark anlamlıdır (p<0.05). Ġntihar düĢüncesi olmayanların psikolojik dayanıklılıkları (124.10±17.62) daha yüksek bulunmuĢ ve intihar düĢüncesi ve psikolojik dayanıklılık arasında anlamlı bir farklılık görülmemiĢtir (p>0.05). 61 5. TARTIġMA Meme kanseri tanısı almıĢ hastaların teĢhisten önce stresli yaĢam olaylarıyla karĢılaĢma durumları ve psikolojik dayanıklılık düzeyini inceleyen bu araĢtırmada elde edilen bulgular literatür ıĢığında tartıĢılmıĢtır. Meme kanseri dünyada ve Türkiye‟de sıklığı giderek artan, ölümlere sebep olan ve erkeklerde oranı daha düĢük olmasına karĢın azımsanmayacak önem arz eden bir kanser türüdür. Meme kanserinin etiyolojisinde birçok risk faktörü olmasına karĢın stresle ilgili çalıĢmalar Türkiye‟de yeterli sayıda değildir. Özellikle kadın kanserlerinde birinci sırada yer alan meme kanserinin etiyolojisinde stres etkeninin önemli bir rol aldığı düĢünülerek araĢtırma planlanmıĢ ve meme kanseri teĢhisi almıĢ bireylerin stresli yaĢam olaylarını deneyimleme durumları ile psikolojik dayanıklılık düzeylerinin belirlenmesi hedeflenmiĢtir. 5.1. Hastaların Tanımlayıcı Özellikleri Meme kanseri, dünyada kadınlarda en sık görülen ve görülme oranı yıllara göre artıĢ gösteren bir kanser türüdür (8, 83). Meme kanseri insidansı yaĢ, ırk ve cinsiyete bağlı olarak değiĢmektedir ve 30 yaĢından önce düĢüktür. Meme kanserine yakalanma riski yaĢla birlikte artar, 30 yaĢı takip eden yıllarda hızlı bir artıĢ gösterir (43-44). Meme kanseri tanısı konan kadınlar üzerinde yapılan çalıĢmalarda, %70.0 oranında hastaların 50 yaĢ ve üzerinde olduğu ifade edilmekte ve 50 yaĢ ve üzerinde olan kadınların meme kanseri görülme sıklığının, 50 yaĢın altında olan kadınlara nazaran 4 kat daha fazla olduğunun altı çizilmektedir (88). Diğer taraftan meme kanseri sadece kadınlara özel bir hastalık değildir. Tüm meme kanserlerinin yaklaĢık %1‟i erkeklerde de görülmektedir (9). Bu araĢtırmaya 201 hasta katılmıĢtır ve hastaların yaĢları minimum 25, maximum 80 olup yaĢ ortalamaları 49.4±10.6 olarak bulunmuĢtur ve çalıĢmaya katılan hastaların %97‟si kadındır. ÇalıĢmamızda meme kanseri tanısı almıĢ kadınların yaĢ ortalamalarının 49.4±10.6 olması ve çalıĢmaya katılanların büyük kısmının kadın olması meme kanserinin kadınlarda daha sık görüldüğünün ve yaĢla birlikte yakalanma riskinin arttığını gösteren literatür bilgisini desteklemektedir. 62 5.2. Hastalık Süreci ve Tedaviye ĠliĢkin Özellikler AraĢtırmamıza katılan hastaların %88.1'i ayaktan tedavi görmektedir (n=177). Hastaların hastalık evreleri incelendiğinde, %18.9'u (n=38) 2. evrede, %17'si (n=35) 3. evrede, %9.5'i (n=19) 1. evrededir. Meme kanserinde prognozu belirleyen en önemli faktör, erken dönemde tanı konulmasıdır (7, 89). Erken tanı meme kanserinin tedavi olanağını yükseltmekle birlikte; hastalığa bağlı olarak geliĢen ölümlerin azaltılmasında etkili olmaktadır. Her 10 kadından biri ömrü boyunca meme kanserine yakalanma tehlikesindedir. Eğer tümör erken evre 1 de teĢhis edilirse ve hiçbir kanseröz lenf nodu mevcut değilse, meme kanserlerinin %90'ı tedavi edilebilir (90). Meme kanseri progresif bir hastalıktır, erken dönem tanıda tedavi edilme ihtimali daha yüksek olduğu için yaĢam beklentisi fazladır (1, 91). Ancak bu çalıĢmada sadece hastaların %9.5‟i 1. evrede tanı almıĢlardır ve erken tanının getirdiği tedavideki baĢarı Ģansını az orandaki kiĢi yakalamıĢtır. Hastaların erken evrede tanı konmasına yönelik tarama programı çalıĢmalarının daha toplumsal düzeyde yapılması önerilir. Hastalara uygulanan tedavi türleri incelendiğinde, %39.3 oranında (n=79) kemoterapicerrahi, %37.8 oranında (n=76) radyoterapi-kemoterapi-cerrahi olmak üzere üç tedavi türü de uygulanmıĢtır. Hastalara uygulanan cerrahi yöntemler incelendiğinde, %44.9'u (n=84) modifiye radikal mastektomi, %41.7'si (n=78) basit mastektomi, %13.4'ü de (n=25) meme koruyucu cerrahi olmuĢlardır. Özellikle meme koruyucu cerrahi yönteminin oldukça düĢük oranda yapıldığını görmekteyiz. Bunun sebeplerinden ilkinin örneklemi oluĢturan kadınların hastalıklarının ileri evrelerde olmaları, ikincisinin ise kadınların ileri yaĢlarda olmalarından kaynaklandığı düĢünülmektedir. Garip'in 2008 yılında yaptığı çalıĢmada, meme kanseri teĢhisi almıĢ hastaların yaĢları ve cerrahi tercihleri arasında anlamlı bir iliĢki söz konusudur (p=0.025). Bu çalıĢmaya katılan 50 yaĢın altındaki kadınlar 50 yaĢ üstündeki kadınlara göre daha fazla Meme Koruyucu Cerrahiyi tercih etmiĢlerdir (92). Hastalara kanserin yaĢamları üzerine etkilerine iliĢkin bazı sorular sorulmuĢtur. Buna göre; hastalara sorulan „Hastalık sorumluluklarınızı yapmanıza engel oldu mu?‟ sorusuna hastaların %74.6‟sının evet cevabı vermiĢtir. Bulgularımıza paralel olarak Gürel‟in (2007) kanser hastalarıyla yaptığı çalıĢmada, hastaların 124‟ü (%82.7) hastalığın evdeki sorumluluklarını engellediğini, 26‟sı (%17.3) engellemediğini belirtmiĢtir (93). Bu sonuca göre kronik bir hastalık olan kanserin tedavi süresince ve 63 sonrasında kiĢilerin ev iĢleri ve yaĢam koĢullarını olumsuz yönde etkilediğini düĢünebiliriz. Hastalara sorulan 'Gelecek hakkında ne düĢünüyorsunuz?' sorusuna hastaların %82.1'i (n=165) 'iyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum' cevabını verirken, %9.5'i (n=19) 'ġuanda hiçbir Ģey düĢünemiyorum' cevabını vermiĢ ve %8.5 'i de (n=17) 'Geleceğimden umutlu değilim' cevabını vermiĢlerdir. Gürel'in (2007) kanser hastalarıyla yaptığı çalıĢmada da, hastaların 89‟unun (%59.3) iyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum, 3‟ünün geleceğimden umutlu değilim, iyileĢememekten korkuyorum ve 58‟inin (%38.7) Ģuanda hiçbir Ģey düĢünemiyorum Ģeklinde cevap verdikleri saptanmıĢtır (93). Her iki çalıĢmada da araĢtırmaya katılan hastaların gelecekle ilgili beklentilerinin yüksek çıkmıĢ olması, pozitif hastalık algısına, umut düzeyinin yüksek olmasına ve olumlu tedavi uyumuna zemin hazırladığı söylenebilir. Fadıloğlu ve arkadaĢlarının (2006) meme kanserli hastalarla yaptığı bir çalıĢmada ise, hastaların umutsuzluk puanlarının oldukça düĢük olduğu ve meme kanserli kadınlar arasında umutsuzluğun “düĢük”, umut düzeyinin de “yüksek” olduğu saptanmıĢtır (94). Hastalara sorulan 'Çevrenizde size destek olan bireyler var mı? ' sorusuna %89.6'sı 'evet' cevabını vermiĢlerdir. Çevrelerinde destek olan bireylerin olduğunu söyleyenlerin de %26.5'i eĢi ve çocuklarının, %25.4'ü eĢi, çocukları ve aile büyüklerinin, %16'sı anne, baba ve kardeĢinin, %1.1'i de arkadaĢının destek olduğunu söylemiĢlerdir. Sosyal destek kanser hastaları için gerektiğinde yaĢamlarını uzatıcı etkilere neden olabilecek kadar önemli ve genel iyilik hali için bakım kadar yararlı bir kavramdır. Türk toplumunda özellikle Anadolu‟da yaĢayan insanlarda sosyal yardım ve dayanıĢma oldukça yaygındır. Aile üyelerinden herhangi biri bir sıkıntı yaĢadığında (hastalık, borç, kaza vb.) diğer aile üyeleri sıkıntı yaĢayan aile üyesine yardım etmek için büyük çaba sarf ederler. Kanser de bu yaĢanan sıkıntılardan biridir. Kanser hastalarında sosyal desteğin önemini vurgulayan birçok çalıĢma vardır. Bunlardan bazıları Ģöyledir: Özyurt'un 2007 yılında yaptığı bir çalıĢmada, kanserli hastaların sahip olduğu en önemli doğal sosyal destek sistemi olan hasta yakınları (eĢ, çocuk, ana-baba, akrabalar, arkadaĢlar vb.) incelendiğinde, hastaların sosyal desteği en sık eĢlerinden, sonra çocuklarından azalan düzeylerde kardeĢlerinden ve ana-babalarından aldıkları sonucuna ulaĢılmıĢtır (95). Bu çalıĢmada da bizim çalıĢmamızla uyumlu sonuçlar mevcuttur. Tanrıverdi ve arkadaĢlarının (2012) kanser hastalarıyla yaptığı bir çalıĢmada, hastaların ailesinden, onlar için özel olan birisinden veya arkadaĢlarından aldıkları sosyal destek 64 ile posttravmatik büyüme arasında pozitif iliĢki olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır. Ayrıca çalıĢmaya katılan hastaların sosyal destek puanları; aile, hasta için özel olan kiĢi ve arkadaĢ olarak sıralanmıĢtır (96). Bizim çalıĢmamızda da hastaların en fazla eĢlerinden ve çocuklarından sonra aile üyelerinden ve en son olarak da arkadaĢlarından destek aldıkları bulunmuĢtur. Bir baĢka çalıĢmada da meme kanserli kadınlar, eĢlerinin ve diğer aile üyelerinin destekleyici tutumlarının hastalara yardım edici faktörler içinde en baĢta yer aldığını ve bu sosyal desteğin hastanın iyileĢme sürecine olumlu etkilerinin olduğunu belirtmiĢlerdir (97). 5.3. Hastaların Hayata BakıĢ Açılarına ve Ġntihar DüĢüncelerine ĠliĢkin Özellikler Kanser tanısıyla birlikte birey, yaĢamının tüm temel gerçeklerini, örneğin adaletli bir dünyanın varlığına inanma (herkes hak ettiğini alır düĢüncesi), kendi yaĢamını anlayabilme, kendi yaĢamı üzerine yeniden kontrolü kazanabilmek için sorgulamaya baĢlar. YaĢamakta olduğu kanser hastalığıyla, yaĢamın anlamıyla ilgili varsayımları arasındaki tutarsızlıklar hastayı yeniden bir anlam arayıĢına iter. Bu anlam arama süreci anlam bulununcaya kadar devam etmek zorunda değildir. Anlam arama bir yandan kanserin kendisine bir anlam yükleme anlamına gelebilirken diğer yandan çok seyrekte olsa yaĢamın anlamıyla ilgili varsayımlardan vazgeçilmesine veya sınırlandırılması anlamına da gelebilir (98). Meme kanseri tanısı almıĢ olan hastalar; fiziksel, psikolojik ve sosyal boyutlarda olumlu veya olumsuz olarak etkilenmektedirler (99). Hastalar, hastalık sürecinde olumlu veya olumsuz birçok Ģey deneyimlemekte ve bunların sonucunda da geçmiĢle ilgili sorgulamalar ve geleceğe yönelik tutumlar geliĢtirmektedirler. Bizim çalıĢmamızda da meme kanseri hastalarına yöneltilen sorularla, hastalığın hayatlarına kattığı anlamı öğrenmek ve hastalığa yüklenen anlamla birlikte çıkardıkları sonuçları belirlemek hedeflenmiĢtir. Hastalara sorulan 'Hastalık hayatınızı nasıl etkiledi?' sorusuna hastalar çeĢitli cevaplar vermiĢlerdir. Hastaların %38.7'si (n=48) 'KeĢke her Ģeyi kafama takmasaydım ve kendimi bu kadar üzmeseydim' cevabını en yüksek oranda vermiĢler ve hastalar baĢlarından geçen olaylara karĢı fazla düĢünüp, üzüldükleri için bu hastalığa yakalandıklarına inanmaktadırlar. Ġkinci olarak hastaların %16.1'i (n=20) 'Stresten uzak kalmanın, beslenmenin, sağlığın ve hayatın önemini anladım' cevabını vererek stres yaĢamanın, sağlıklı beslenmemenin kanser oluĢumunu etkileyebileceğine inanmıĢlar ve 65 sağlıklı olmanın ve hayatta kalmanın önemini hastalığa yakalanınca daha iyi fark ettiklerini söylemiĢlerdir. Hastaların %9.7'si de (n=12) 'KeĢke daha sık kontrollere gitseydim, kitleyi ilk fark ettiğimde doktora gitseydim, sağlığıma daha çok dikkat etseydim' cevabını vermiĢler ve kanser öncesi yapılması gerekli olan kontroller ve sağlıklı yaĢam davranıĢlarının hastalıklarını önleyebileceklerine inanmaktadırlar. Hastaların %9.7'si (n=12) 'Sabırlı ve hoĢgörülü olmak ve ümitsiz olmamak gerektiğini anladım. Manevi anlamda daha iyi hale geldim' cevabını vermiĢlerdir. Hastalığın olumlu davranıĢ değiĢikliği (sabır, hoĢgörü, ümit vb) sağladığı ve manevi yönde geliĢime yol açtığı görülmüĢtür. Kanser hastalarında yapılan çalıĢma sonuçlarında hastaların yüksek seviyede posttravmatik olgunlaĢma yaĢadıkları görülmüĢ olup, bulguları destekleyici niteliktedir. Bunlardan, Tokgöz ve arkadaĢlarının 2008 yılında yaptığı bir çalıĢmada, çalıĢmaya alınan hastaların ruhsal geliĢme belirtilerinin içerisinde yer alan “Allah'a inancım arttı” maddesine hastaların %80'i “bana çok uyuyor” Ģeklinde yanıt vermiĢlerdir (100). Manevi bir boyut olarak inançlar meme kanserinde tedavi sonrası dönemde, umut, dayanma gücü ve destek sağlayarak, çaresizlik duygularını azaltarak kiĢilerin psikolojik iyi oluĢlarına ve uyumlarına katkıda bulunabilir (99). Hastaların %8.1'i (n=10) 'Fazla iyi niyetli olmamak ve çok güvenmemek gerektiğini anladım. Bu dönemde dostumu, düĢmanımı iyi tanıdım' cevabını vermiĢler ve baĢlarına gelen hastalığın insanları tanımalarını sağladığını ve kendilerinde düĢünce ve davranıĢ değiĢikliğine olanak tanıdığına inanmaktadırlar. Hastaların %7.3'ü (n=9) 'Hayır demenin önemini ve aĢırı fedakar olmamak gerektiğini anladım' cevabını vermiĢlerdir. AĢırı fedakarca yaklaĢımın ve hayır diyememenin sağlıklarını olumsuz etkilediğine inanmaktadırlar. Hastaların %5.6'sı (n=7) 'Hayatta her zaman mutlu olabilmek için bir sebebin olduğunu, hayata pozitif bakmak gerektiğini anladım.' cevabını vermiĢlerdir. Hastalar ne olursa olsun mutlu olunabilecek bir sebep bulunabileceğine ve hayata bakıĢ açısında olumlu tutum sergilemenin önemini anladıklarını ifade etmiĢlerdir. Hastaların %8.1'i de (n=1) 'Sağlıklı yaĢam davranıĢlarının iĢe yaramadığını, ne yaparsak yapalım hastalığa yakalanacağımızı anladım.' cevabını vererek hastalığın kaçınılmaz son olduğu düĢüncesine ve sağlıklı yaĢam davranıĢlarının önemli olmadığına inandıklarını belirtmiĢlerdir. Bu cevaplar doğrultusunda hastaların büyük bir kısmında, kanser tanısı aldıktan sonra yaĢamlarında olumlu yönde geliĢmeler sağladıkları görülmüĢtür. Hastaların verdikleri cevaplardan hastalıkla ilgili olumlu algı oluĢturdukları gözlenmiĢtir. 66 Kanser; hastaları fiziksel, sosyal, duygusal, psikolojik gibi birçok yolla etkiler ve fonksiyonel yaĢamlarını kısıtlar. ÇeĢitli çalıĢmalarda kanser tanısının öz kıyım için bir risk etkeni olduğu bildirilmiĢtir. Bu risk özellikle tanı konulduktan sonraki erken dönemlerde en yüksek olmakla birlikte, bir çalıĢmada meme kanseri tanısı konduktan sonraki 30 yıl boyunca risk artıĢının devam ettiği gösterilmiĢtir (101-102). Ġleri evre meme kanseri ve siyahlarda intihar riski %50 oranında artmıĢtır (102-103). Bu çalıĢmada hastalara sorulan 'Ġntihar düĢünceniz oldu mu?' sorusuna verilen cevaplar incelendiğinde, %88.6'sı (n=178) 'hayır' cevabını verirken, %11.4'ü de (n=23) 'evet' cevabını vermiĢlerdir. „Evet‟ cevabını verenlerin oranı azımsanmayacak düzeydedir. Tanrıverdi ve arkadaĢlarının (2014) yaptığı bir çalıĢmada kanser hastalarının %34.3‟ünün kanser teĢhisinden sonra intiharı düĢündükleri bulunmuĢ ve çalıĢmada, meme kanseri vakalarının ve kadın hastaların intihar olasılığı ölçek puanlarının diğerlerine göre daha yüksek olduğu bulunmuĢtur (104). Literatürde kanser teĢhisi almıĢ kadınların, genel kadın nüfusuyla kıyaslandığında intihar riski oranının (%50) yüksek olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır (105). Lee ve arkadaĢlarının (2014) yaptığı çalıĢmada da kanser hastalarının %19.7‟sinde intihar düĢüncesi olduğu belirlenmiĢtir (106). Bu çalıĢmalarda intihar oranı bizim çalıĢmamızdan yüksek olmasına rağmen çalıĢmamızla uyumlu niteliktedir. 5.4. Hastaların TeĢhisten Önceki Son 1 Yıl ve Önceki Yıllarda Stresli YaĢam Olaylarıyla KarĢılaĢma Durumları Stresli yaĢam olaylarının hem psikiyatrik hem de fiziksel hastalıkların baĢlangıcını tetiklediği, hastalığın seyrinde kötüleĢme oluĢturduğu ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir (107-109). Ruhsal boyutta basit uyum reaksiyonundan intihar eylemine kadar giden geniĢ bir psikiyatrik yelpazede değerlendirilebilir (107-108). Fiziksel hastalıklar ile stresli yaĢam olaylarının iliĢkisi 21. yüzyılda tartıĢılmaya baĢlanmıĢ bir durumdur. Bennett ve arkadaĢlarının (1998) yaptığı çalıĢmada irritable barsak sendromlu hastaların tamamına yakınında bir yada daha fazla kronik stresli yaĢam olayı saptanmıĢtır. Bu stres etmenleri kiĢisel hastalık ve yaralanma, iĢ, evlilik, finansal sıkıntılar ve aile içi ağır sorumluluklar olarak sıralanmıĢtır (109). Holmes ve Rahe (1967), stresli yaĢam olaylarını puanlamıĢlardır. ÇalıĢmaya göre kiĢi son 2 yıl içinde eĢ ölümü, yakın akraba ölümü (anne, baba, çocuk), boĢanma, ağır hastalık öyküsü gibi yüksek stres puanları (200 puan ve üzeri) olan olaylar yaĢadığı 67 takdirde ülser, psikiyatrik problem, kemik kırıkları ve kronik hastalıklara %51 oranında maruz kalacağı hesap edilmiĢtir (110). Kanser hastalığı gibi kronik seyirle giden ve baĢlangıcın tanıdan çok önce var olduğu bilinen ağır hastalıkların etiyolojisinde stresli yaĢam olaylarının varlığı inkâr edilemez. Yapılan bir meta-analizde, meme kanserinde stresli yaĢam olaylarının etkisi 35 sene içinde uluslararası yayınlanmıĢ tüm literatürle tartıĢılmıĢtır. Son iki yılda yaĢanmıĢ stresli yaĢam olaylarının, meme kanseri olma ihtimalini yaklaĢık 2 kat (OR: 1.77) arttırdığı bulunmuĢtur (111). Bu çalıĢmada eĢ ya da yakın akraba kaybının diğer stresörler olan finansal, evlilik vb. streslerden daha etkili olduğu ortaya konmuĢtur. Bizim çalıĢmamızda son 1 yıl ve öncesinde eĢ ve yakın akraba kaybı %57.6 olarak bulunmuĢtur. Bu bilgi yapılan meta-analizle çalıĢmamızı uyumlu kılmaktadır. Bu metaanalizde stresli yaĢam olayları önem sırasıyla eĢ ya da yakın akraba ölümü, kiĢisel sağlık problemleri, yakınının sağlık problemleri, evlilik ile ilgili sorunlar ve finansal sorunlar Ģeklinde sıralanmıĢtır (111). Bizim çalıĢmamızda da eĢ ya da yakın akraba kaybının oranı yüksek çıkmıĢ olsa da (%57.7), finansal problemlerin oranı daha yüksek bulunmuĢ (%70.1) ve evlilik ve karĢı cinsle yaĢanan uyuĢmazlıklar ise akraba kaybından ve finansal problemlerden daha düĢük bulunmuĢtur (%42.8). Bu da bizim hasta grubumuzda finansal problemlerin, hastaların sevdiği insanların kaybından daha yüksek düzeyde deneyimlendiği söylenebilir. Santos ve arkadaĢları (2009) tarafından yapılan bir çalıĢmada, eĢ ölümü ve meme kanseri riski arasında zayıf bir bağlantı olduğu (OR: 1.37; %KĠ: 1.10-1.71) ve yaĢanan yüksek yoğunluklu stresin meme kanseri geliĢiminde sınırda iliĢkisi olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır (112). Ollonen ve arkadaĢlarının (2005) yaptığı bir vaka kontrol çalıĢmasında, meme kanseri belirtileri olan kadınların çalıĢmaya katılmaları istenmiĢtir. Kadınlarla görüĢme yapılmıĢ ve onlara herhangi bir tanı konmadan önce yaĢadıkları olumsuz ve stresli yaĢam olayları rapor etmeleri istenmiĢtir. Bu raporun sonucunda stresli yaĢam olayları ve meme kanseri riski arasında bir iliĢki olduğu ve stresin immün sistemin çeĢitli alanlarını bozarak neoplaziye zemin hazırladığı sonucuna ulaĢılmıĢtır (67). Palesh ve arkadaĢlarının (2007) yılında yaptığı bir çalıĢmada, çalıĢmaya katılan 94 metastatik meme kanseri olan kadına deneyimledikleri travmatik ve stresli yaĢamları sorulmuĢ ve bu kadınların yaklaĢık %42‟si bir ya da daha fazla travmatik yaĢam olayı deneyimlediklerini,%28.7‟si de sadece stresli yaĢam olayı deneyimlediklerini belirtmemiĢlerdir. Stresli ve travmatik yaĢam olayları bildirenler arasında da 68 hastaların %19'u çocukluk çağı istismarı yaĢamıĢ, tecavüz ve saldırıya uğramıĢ, %16'sı yaĢamı tehdit eden bir kaza yaĢamıĢ (araba, tekne, boğulma vb.), %4'ü bir doğal afet yaĢamıĢ, %9'u da cinayet, yaralama, suça ya da ölüme sebep olan hastalığa tanık olmuĢlardır. Hastaların %26'sı hastalık ya da yaralanma nedeniyle sevdiklerinden birini kaybetmiĢlerdir. Bu çalıĢmada hastaların geçmiĢ deneyimleri bizim çalıĢmamızdan farklı olarak stresli yaĢam olayları ve travmatik yaĢam olayları olarak ayrılmıĢ ve stresli yaĢam olaylarının ve travmatik yaĢam olaylarının hastalıksız geçen sürelerle iliĢkili olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır. Stresli veya travmatik yaĢam olayları bildirmeyenlerin hastalıksız geçen sürelerinin en fazla olduğu (62 ay), travmatik yaĢam olayları bildirenlerin hastalıksız geçen sürelerinin ise en az olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır (30 ay), stresli yaĢam olayları bildirenlerin ise 37 ay olarak bulunmuĢtur. Stresli yaĢam olayları ve travmatik yaĢam olaylarının meme kanserinin ilerlemesine sebep olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır (113). Bizim çalıĢmamızda benzer sonuçlar bulunmuĢ olup, hastalarımızın %3'ü cinsel taciz veya tecavüze uğradığını, %11.4'ü ciddi düzeyde bir araba kazası geçirdiğini, %3'ü ölüm yaralanma tehlikesi olan baĢka olaylar yaĢadığını, %9.5'i sel, yangın felaketi ve doğal afet yaĢadığını, %3.5'i birinin öldürüldüğüne ve ağır yaralandığına tanık olduğunu söylemiĢ ve %57.6'sı da ölüm ya da hastalık nedeniyle sevdiklerini kaybettiklerini söylemiĢlerdir. Bizim çalıĢmamızda da hastaların teĢhis zamanından 1 yıl önce stres yaĢadığını söyleyenler arasında %16.9 (n=34) parasal sorunlar yaĢamıĢ, %1.5'i (n=3) borç sebebiyle evine haciz gelmiĢ, %57.6'sı ölüm ya da hastalık sebebiyle yakınını kaybetmiĢlerdir. ÇalıĢmamıza katılan hastaların stresli yaĢam olaylarını, teĢhis zamanından önceki bir yıllık dönemden ziyade teĢhisten daha önceki yıllarda daha çok yaĢadıkları bulunmuĢtur. Bu durum stresli yaĢam olayı deneyimleyen hastaların bu yaĢam olaylarını deneyimledikten hemen sonra değil de uzun dönem sonra hastalığın ortaya çıkabileceğini düĢündürmektedir. TaĢ ve arkadaĢlarının (2012) yaptığı çalıĢmada, 768 Türk kanser hastasına tanı zamanından 1 yıl önceki stresli yaĢam olayı sorgulanmıĢ ve çalıĢmaya katılan hastaların %41.7'sinin (n=320) en az 1 tane stres yaĢadıkları bulunmuĢ ve bu stres tipleri ölüm, geçinmekte zorluk çekmek, kavga etmek, hastalık ve borçlu olmak olarak tanımlanmıĢtır. ÇalıĢmada en çok stres yaĢayanların kadınlar olduğu (%66.3, p=0.006) ve kanser tipleri arasında da en fazla stres yaĢamıĢ olanların meme kanseri (%41.9, p=0.04) hastaları olduğu bulunmuĢtur (114). Bu çalıĢmada da stres yaĢayanların yüksek 69 olduğu popülasyonun kadın olması, en çok strese maruz kalan kanser türünün meme kanseri olması ve yaĢanan stresli olayların benzer olması açısından çalıĢmamızın bulgularıyla paralellik göstermektedir. 5.5. Hastaların Psikolojik Dayanıklılıkları Bugün kanser tedavisinde biyomedikal tedavi sağlanmakta, ancak hastalık ile iliĢkili psikolojik ve sosyal (psiko-sosyal) sorunları çözmek için baĢarısız olunmaktadır. Hastalığı yönetmek için beceri eksikliği, duygusal sorunlar, iĢ, okul ve aile hayatındaki bozulmalar içeren bu problemler, hastalar için ek sorunlara neden olabilmektedir. Psikolojik dayanıklılık en basit anlatımı ile kiĢinin zor koĢullara karĢın bu olumsuz koĢulların üstesinden baĢarıyla gelebilmesidir. Ayrıca, olumsuz yaĢam olayları veya risklerle karĢı karĢıya kalındığında, bireyin dinamik kapasitesiyle kendi ruh sağlığını kurtarma ve sürdürmesi olarak tanımlanır (81). Psikolojik dayanıklılık; ciddi düzeyde stres, travma ve sıkıntıya maruz kalan insanların bu zorluklara rağmen geliĢmesini ve hayatını sürdürmesini sağlayan bir süreç olarak tanımlanır. Psikolojik dayanıklılık; bir zorlukla karĢılaĢıldığında pozitif bir Ģekilde adapte olabilmektir. Psikolojik dayanıklılık; “Bardağın boĢ tarafı yerine dolu tarafını öncelikle görebilme” inancında, zor günler yaĢıyor olanlar için umudu temsil etmektedir. Zor durumlara maruz kaldıktan sonra, birçoğumuz psikolojik olarak sorunlar yaĢadığımızı bildiririz (115). Psikolojik dayanıklılıkla ilgili yapılan çalıĢmalarda, psikolojik dayanıklılık düzeyleri yüksek bireylerin, karĢılaĢtıkları yoksulluk, Ģiddet, hastalık ve daha pek çok stresli yaĢam olayıyla, daha baĢarılı bir biçimde mücadele ettikleri saptanmıĢtır. Bu bireylerin, aynı zamanda etkili problem çözme yeteneği ve etkili kiĢiler arası iletiĢim becerileri gibi olumlu özelliklere sahip oldukları vurgulanmıĢtır (78). Psikolojik olarak dayanıklı bireylerin doğuĢtan getirdiği ve sonradan kazandığı bazı özellikleri vardır. Aslında bu özellikler tüm bireylerde mevcuttur fakat bu özelliklerin, bireyin sıkıntılarının üstesinden gelebileceği düzeyde olması önemlidir. ÇalıĢma grubumuzda psikolojik dayanıklılık puan ortalamaları 123.68±17.45 olup, bu değerin alınabilecek azami puana bakıldığında ortalamanın üstünde olduğu görülmektedir. 70 Psikolojik dayanıklılık kavramı kansere uyumda koruyucu bireysel davranıĢ olarak yerini almıĢtır (116). Psikolojik dayanıklılığın alt boyutları açısından ise hastaların sosyal yeterlilik (dıĢadönüklük, arkadaĢlık kurma gibi), sosyal kaynaklar (sosyal destek gibi), aile uyumu (bağlılık, ailede hoĢ zaman geçirme gibi) alanının daha yüksek, gelecek algılarının (geleceğe olumlu bakma gibi) da en düĢük düzeyde olduğu ortaya çıkmıĢtır. Gelecek algısının daha düĢük düzeyde olması, hem hastalık sürecinde yaĢanan semptomlar hem de tedavinin yan etkileri ve hastalığın yayılma korkusuna bağlı olabilir. Çuhadar ve arkadaĢlarının (2014) kemik iliği transplantasyonu geçirmiĢ hasta ve hasta yakınları üzerinde yaptığı bir çalıĢmada, hastaların sosyal kaynaklar puan ortalamasının en yüksek, gelecek algısı puan ortalamasının ise en düĢük olduğu bulunmuĢtur. Bu sonuçlar bizim çalıĢmamızla da uyumludur (81). Min ve arkadaĢları (2013) tarafından yapılan çalıĢmada düĢük ve orta düzeyde psikolojik dayanıklılığın anksiyete ve depresyon ile iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir (117). Prostat kanserli hastalarda yürütülen baĢka bir çalıĢmada da psikolojik dayanıklılığın hastalarda görülen depresyona karĢı önemli bir tampon oluĢturduğu bulunmuĢtur. Bu hastalarda kanser teĢhisi ve tedavisinin getirdiği stresle hastaların etkili bir Ģekilde baĢ etme yeterliliğini artırmak için psikolojik dayanıklılık eğitiminden yarar görebileceği önerisinde bulunulmuĢtur (27). Bu çalıĢmalar sonucunda psikolojik dayanıklılığın hem günlük yaĢam olaylarıyla baĢa çıkmada hem de kanser gibi önemli bir sağlık sorunu yaĢayan bireylerde teĢhisten önce veya tedavi sürecinde yaĢanan zorluklarla baĢa çıkmalarında önemi azımsanmayacak bir özelliktir. Öte yandan psikolojik dayanıklılık sonradan geliĢtirilebilen bir durumu ifade etmektedir. Buna yönelik olarak; Loprinzi ve arkadaĢlarının (2011) meme kanseri tanısı almıĢ hastalar üzerinde yaptığı randomize kontrollü bir çalıĢmada, Stres Yönetimi ve Dayanıklılık Eğitimi Programı‟nın (SMART) 12 haftalık eğitim sonunda hastaların yaĢam kalitesinin ve psikolojik dayanıklılık düzeylerinin arttığı, anksiyete ve depresyon düzeylerinin ise azaldığı sonucuna ulaĢılmıĢtır (118). Kanser tanı ve tedavisi hastalar tarafından travmatik bir olay olarak algılandığı için, bireylerin psikolojik dayanıklılıkları hastalığa verilen tepkileri etkileyebilir. Buna yönelik olarak, kanser hastalarında tanı ve tedavi döneminde yaĢanan stresin azaltılması için psikolojik dayanıklılığı arttırıcı eğitim programlarının yapılması önerilir. 71 Hjemdal ve arkadaĢlarının (2011) yaptığı bir çalıĢmada, psikiyatrik belirtiler ve psikolojik dayanıklılık arasında negatif ve istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki olduğu bulunmuĢtur (21). Psikolojik dayanıklılığın ciddi sağlık problemleriyle karĢılaĢıldığı zaman ve psikiyatrik semptomlara karĢı bir kalkan olarak kullanılan bir direnç kaynağı olarak rol aldığı düĢünülmektedir. Psikolojik dayanıklılık düzeyleri yüksek olan bireylerin stresli yaĢam olaylarıyla daha baĢarılı Ģekilde mücadele ettiği söylenebilir. Bu nedenle psikolojik dayanıklılık, strese neden olan hayatın olumsuz etkilerini azaltmada ve ruhsal hastalıkların oluĢumunu önlemede koruyucu bir kalkan olarak düĢünülebilir (81). Psikolojik dayanıklılığın geliĢimi, içsel ve dıĢsal birçok değiĢkenin bir araya gelerek oluĢturduğu koruyucu faktörlerin varlığıyla önemli ölçüde bağlantılıdır. Sosyal yeterlilik, problem çözme becerileri, özerklik, yaĢamda anlam algısı, benlik saygısı, olumlu bir aile iklimi, sosyal destek ve etkili sağlık ve bakım hizmetleri gibi koruyucu faktörler bireyin strese daha olumlu tepkiler vermesinde iĢlev görmektedir. Ayrıca bireyin ilgilendiği ya da yapmaktan zevk duyduğu faaliyetlerin olması da stres yaratan durumlara uyum gösterilmesinde bir destek sağlamaktadır (68). Yüksek psikolojik dayanıklılığa sahip bireyler, negatif duyguları daha iyi tolere edebilirler, daha güçlü bir inançla doğruyu test edebilirler, kendilerini daha güçlü bir tavırla yansıtabilirler ve yüksek sorumluluğa sahiptirler. Bütün bu özelliklerin kanserle daha baĢarılı Ģekilde baĢ etmede duygusal stresin azaltılmasında katkıları vardır (117). Hastanede yatan kanser hastalarında yürütülen bir çalıĢmada yüksek dayanıklılığın, duygusal stresin en düĢük riskleriyle yakından iliĢkili olduğu ortaya konulmuĢtur (119). ÇalıĢmamıza katılan meme kanseri hastalarından, mesleki ve finansal sorunlar yaĢayanların, eĢi iĢsiz olanların, evliliğinde ve karĢı cinsle iliĢkilerinde uyuĢmazlık ve cinsel sorunlar yaĢayanların, deprem, yangın, sel gibi doğal afet yaĢayanların, sözel olarak Ģiddete maruz kalanların ve bir yakını hapse girenlerin psikolojik dayanıklılıklarının anlamlı düzeyde düĢük olduğu ortaya çıkmıĢtır (p<0.05). Hastaların yaĢadığı stresli yaĢam olaylarından finansal sorunlar, iliĢki sorunları, aile ile ilgili sorunlar bireyleri olumsuz etkilemekte ve psikolojik dayanıklılık düzeylerini düĢürmektedir. DüĢük dayanıklılığa sahip bireylerin de bu olaylar dıĢında karĢılaĢabilecekleri stresli durumlarla baĢ etmeleri zorlaĢabilmektedir. Bu durum var olan stresin yoğunluğunu arttırıp fiziksel ve ruhsal hastalıklara sebep olabilmektedir. 72 ÇalıĢma grubumuzdaki meme kanserli hastalardan intihar düĢüncesi olanların, hastalığın sorumluluklarına engel olduğunu bildirenlerin ve yaĢadığı olumsuz deneyimlerin hastalığa neden olduğunu düĢünenlerin psikolojik dayanıklılık düzeylerinin daha düĢük olduğu görülmüĢtür (p<0.05). Ayrıca dıĢsal olarak etkili destek kaynağının yokluğunun, psikolojik dayanıklılık düzeylerinin daha kötü olduğu istatistiksel olarak gösterilmiĢtir. ÇeĢitli çalıĢmalar sosyal desteğin, fiziksel ve psikolojik sağlığı korumak için gerekli olduğunu gösterir. Ruhsal hastalıklarda, iyi sosyal desteğin koruyucu etkileri ve zayıf sosyal desteğin ise zararlı sonuçları iyi bir Ģekilde belgelenmiĢtir. Sosyal destek strese karĢı dayanıklılık sağlayabilir (120). Bizim çalıĢmamızda da destek kaynakları olmayan hastaların psikolojik dayanıklılık düzeylerinin düĢük olması, bu bilgiyi destekler niteliktedir. Lim ve arkadaĢlarının (2014) yaptığı bir çalıĢmada, kanser hastalarının ve eĢlerinin psikolojik dayanıklılıklarının, onların kiĢisel psikolojik distreslerinin güçlü bir belirleyicisi olduğu bulunmuĢ ve baĢ etme, psikolojik dayanıklılık özellikleri ve distres arasında iliĢkinin olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır. Kanser hastaları ve eĢlerinin pozitif düĢüncelerini ve dıĢsal kaynaklarını güçlendirmenin psikolojik dayanıklılığı artırabileceği ve sonucunda da kanserin getirdiği psikolojik distres düzeyleri azaltabileceği söylenmiĢtir (121). ÇalıĢmalar genel olarak, genç kanserli hastalardan ziyade daha yaĢlı hastaların psikolojik distreslerinin daha düĢük olduğunu bildirmiĢlerdir. Cohen ve arkadaĢlarının kolorektal kanserli hastalarla yaptığı çalıĢmada (2013); daha yaĢlı erkek hastaların ve kanserle iliĢkili daha az problem yaĢayanların daha yüksek psikolojik dayanıklılığa sahip olduğu ve daha düĢük psikolojik distres gösterdiği sonucuna ulaĢılmıĢtır. ÇalıĢmada daha düĢük psikolojik dayanıklılık düzeyine sahip olan kanser hastalarına verilen profesyonel desteğin arttırılmasını önermiĢlerdir (122). Psikolojik dayanıklılığı artırma kanser hastalarının psikososyal bakımının kritik bir elementidir. HemĢireler, hastanın adaptasyon mekanizmalarını optimize ederek, belirli temel özelliklerini fark etmesini sağlayarak ve geliĢtirerek psikolojik dayanıklılığı sağlayabilir (123). 73 Psikolojik dayanıklılık düzeylerini artırma ve stresli yaĢam olaylarının etkilerini azaltma meme kanserli hastalarda uygulama ve destekleyici müdahaleler için potansiyel bir hedeftir. Psikolojik dayanıklılığı güçlendirme bu popülasyon için çok kritiktir. 74 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER 6.1. Sonuçlar Meme kanseri tanısı almıĢ hastalarda teĢhisten önce stresli yaĢam olaylarıyla karĢılaĢma durumları ve hastaların psikolojik dayanıklılık düzeylerini saptamak amacıyla yapılan araĢtırmadan elde edilen bulgular değerlendirildiğinde aĢağıdaki sonuçlara ulaĢılmıĢtır. 1. ÇalıĢmada yer alan hastaların yaĢ ortalamaları 49.4±10.6‟dır. Hastaların %97‟si kadın, %79.1'i evli, %42.3'ü ilkokul mezunu, %21.4'ü de okuryazar değildir. 2. ÇalıĢmaya katılan hastaların %18.9‟unun 2. evrede, %17.4‟ünün 3. evrede, %9.5‟inin 1. evrede olduğu saptanmıĢtır. 3. Hastaların %5.5‟ine kemoterapi, %13.4‟üne cerrahi, %4.1‟ine radyoterapikemoterapi/cerrahi, %39.3‟üne kemoretapi-cerrahi, %37.8‟ine de radyoterapi- kemoterapi-cerrahi uygulanmıĢtır. 4. Hastaların %44.9'u modifiye radikal mastektomi, %41.7' si basit mastektomi, %13.4'ü de meme koruyucu cerrahi olmuĢlardır. 5. Hastalara gelecek hakkında düĢünceleri sorulduğunda, %82.1'i iyileĢmek ve eski yaĢantısına dönmek istediğini belirtirken, %8.5'i de gelecekten umutlu olmadığını belirtmiĢlerdir. 6. ÇalıĢmaya katılan hastaların destek kaynaklarının olup olmadığı sorgulandığında, %89.6'sı çevrelerinde destek alabilecekleri kiĢilerin olduğunu ve bu kiĢilerden %26.5' i eĢi ve çocuklarının, %25.4'ü eĢi, çocukları ve aile büyüklerinin, %16'sı anne, baba ve kardeĢinin, %1.1'i de arkadaĢının destek olduğunu ifade etmiĢlerdir. 7. Hastalara sorulan, „Hastalığınız hayatınızı nasıl değiĢtirdi?‟ sorusuna %38.7'si „KeĢke her Ģeyi kafama takmasaydım ve kendimi bu kadar üzmeseydim‟ cevabını en yüksek oranda vererek yaĢadığı olaylar karĢısında duyduğu stres ve üzüntünün hastalığını tetiklediği inancındadırlar. 8. Hastaların %76.6‟sı hastalığın, sorumluluklarını yapmasını engellediğini ifade etmiĢlerdir 9. ÇalıĢmaya katılan hastaların %11.4‟ü de intiharı düĢündüğünü söylemiĢlerdir. 10. Hastaların %73.1'i hastalığa yakalanmasında baĢından geçen olumsuz deneyimlerin etkisi olduğunu düĢünmektedir. 75 11. Hastaların teĢhisten önce en fazla oranda yaĢadıkları stresli yaĢam olayları sırasıyla, %95.5‟i ağır bir hastalık geçirdiğini, %70.1‟i parasal sorunlar yaĢadığını, %64.2‟si deprem yaĢadığını, %57.7‟si aileden birini kaybettiğini, %54.2‟si bir yakınının ağır bir hastalık geçirdiğini, %51.2‟si eĢinin iĢsiz kaldığını, %42.8‟i evlilikte karĢı cinsle iliĢkilerinde uyuĢmazlıklar yaĢadığını, %30.3‟ü de bir yakınının ciddi araba kazası geçirmesi Ģeklindedir. Yine bu olaylar dıĢında yaĢanan ve oranları azımsanmayacak nitelikte olan diğer stresli yaĢam olaylarının sıralaması ise Ģöyledir: hastaların %30.8‟i kürtaj olduğunu, %29.9‟u sözel olarak Ģiddete maruz kaldığını, %22.4‟ü cinsel sorunlar yaĢadığını, %20.4‟ü dayak yediğini ifade etmiĢlerdir. 12. Hastaların yaĢadıkları stresli yaĢam olaylarının yaĢadıkları zamanlara bakıldığında „Ağır bir hastalık geçirdim.‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %57.7' sinin bu olayı, son 1 yılda daha yüksek oranda yaĢadığı saptanmıĢtır. Hastaların diğer yaĢam olaylarını deneyimleme zamanları ise, „Bir yakınım ağır bir hastalık geçirdi‟ yaĢam olayını deneyimleyenlerin %40.3'ünün, „EĢim iĢsiz kaldı‟ yaĢam olayını deneyimleyenlerin %30.3‟ünün, „Parasal sorunlar yaĢadım‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %31.3‟ünün, „Evlilikte ve karĢı cinsle iliĢkilerimde uyuĢmazlıklar yaĢadım‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %30.3'ünün, „Bir yakınım ciddi araba kazası geçirdi‟ stresli yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %26.4'ünün, „Deprem yaĢadım‟ yaĢam olayını deneyimleyen hastaların %64.2'sinin bu yaĢam olaylarını son 1 yıldan daha önceki yıllarda yüksek oranda yaĢadıkları bulunmuĢtur. Belirtilen yaĢam olayları dıĢında deneyimlenen diğer stresli yaĢam olaylarının da daha önceki yıllarda daha yüksek oranda olduğu saptanmıĢtır. 13. Hastalara uygulanan psikolojik dayanıklılık ölçeğinin toplam puan ortalaması 123.68±17.45 olarak bulunmuĢtur. Hastaların psikolojik dayanıklılık alt boyutlarından sosyal yeterlilik alanının en yüksek, gelecek algılarından da en düĢük puan aldığı görülmüĢtür. 14. ÇalıĢmaya katılan hastalardan bazı stresli olayları yaĢayanlar ve yaĢamayanların, psikolojik dayanıklılık düzeyleri arasında anlamlı farklılık görüldüğü saptanmıĢtır. Bu stresli yaĢam olayları; „EĢim iĢsiz kaldı‟, „Mesleki sorunlar yaĢadım‟, „Parasal sorunlar yaĢadım‟, „Bir yakınım hapse girdi‟, „Evlilikte ve karĢı cinsle iliĢkilerimde uyuĢmazlıklar yaĢadım‟ , „Cinsel sorunlar yaĢadım‟, „Sel, yangın felaketi yaĢadım‟, „Sözel Ģiddete maruz kaldım‟ Ģeklindedir. Bu stresli yaĢam olaylarını deneyimlemeyenlerin, deneyimleyenlere göre psikolojik dayanıklılık puan ortalamaları 76 daha yüksek ve gruplar arasındaki farklılık anlamlı düzeyde bulunmuĢtur. Sadece „Mesleki sorunlar yaĢadım‟ stresli yaĢam olayını yaĢadığını bildirenlerin ölçek puan ortalamaları, bu yaĢam olayını bildirmeyenlere göre daha yüksek bulunmuĢ olup, farklılığın anlamlı düzeyde olduğu saptanmıĢtır. Diğer stresli yaĢam olayları açısından gruplar arası anlamlı bir fark saptanmamıĢtır. 15. ÇalıĢmaya katılan hastaların evreleri, yapılan cerrahi türü ile psikolojik dayanıklılıkları arasında anlamlı bir fark bulunamamıĢtır. 16. ÇalıĢmaya katılan hastaların gelecek hakkında düĢüncelerine bakıldığında, 'ĠyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum' cevabını verenlerin psikolojik dayanıklılıkları daha yüksek bulunmuĢ ve gelecek algısı ve psikolojik dayanıklılık arasındaki farklılığın anlamlı olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır. 17. ÇalıĢmaya katılan hastalardan yaĢadığı olumsuz deneyimlerin hastalığa etkisi olduğunu düĢünenlerin etkisi olmadığını düĢünenlere göre psikolojik dayanıklılığı daha düĢük bulunmuĢ olup, gruplar arasında anlamlı bir farkın olduğu saptanmıĢtır. 18. ÇalıĢmaya katılan hastalardan destek kaynakları bulunanların bulunmayanlara göre psikolojik dayanıklılıkları daha yüksek bulunmuĢ ve anlamlı düzeyde bir farkın olduğu saptanmıĢtır. 19. ÇalıĢmaya katılan hastalardan intihar düĢüncesi olmayanların psikolojik dayanıklılıkları intihar düĢüncesi olanlara göre daha yüksek bulunmuĢ ve aralarında anlamlı bir farklılık olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır. 6.2. Öneriler AraĢtırmanın sonuçları doğrultusunda aĢağıdaki önerilerde bulunulmuĢtur. 1. Stresin kanser geliĢimindeki rolü düĢünülerek toplum temelli psikolojik taramaların belirli zamanlarda uygulanması ve bu uygulamaların sonucunda ruhsal eğitim programları düzenlenmesi, 2. KETEM‟lerde meme kanseri ve diğer kanser taramalarında uygulanan fiziksel taramaların yanında stresle baĢa çıkma ve dayanıklılık düzeylerini belirleyen ruhsal taramalara da yer verilmesi ve bu sayede bireylerin yaĢadıkları stresli yaĢam olayları karĢısında stresle baĢa çıkma ve psikolojik dayanıklılığı arttırmaya yönelik birey ya da grup terapileri verilmesi, bu eğitimi veren ekibin içinde mutlaka hemĢirelerin de bulunması 77 3. Sağlıklı ya da hasta bireylere psikolojik dayanıklılık düzeylerinin geliĢtirilmesi için hastanelerde, okullarda, iĢ yerlerinde dayanıklılıkla ilgili farkındalık eğitimlerinin yapılması, “duyarlılık eğitimi”, “duygusal zeka beceri eğitimi” gibi duygusal becerileri geliĢtirmeye ve sorun çözme, stresle baĢa çıkma, alternatif düĢünmeye yönelik kurs, seminer, konferans, panel vb. programların düzenlenmesi, 4. Stresli yaĢam olayı deneyimleyen kadınlara yönelik destek çalıĢmalarını arttırması, bu olaylara maruz kalan kadınlarda duygu dıĢa vurumunu sağlayabilecek, sorunlarla mücadele etmesinde hem sosyal hem de ruhsal destek olabilecek teröpatik ortamların arttırılması, 5. Sağlık Bakanlığı‟nın toplumun psikolojik dayanıklılığın arttırılması ve stres yönetimi ile ilgili kamu spotları oluĢturması, broĢürler bastırması ve belirli aralıklarla toplumun ulaĢabileceği Aile Sağlığı Merkezlerinde, okullarda, iĢyerlerinde eğitimler düzenlemesi ve bu eğitimleri alanında uzman yurt dıĢı ya da yurt içinden hekim, psikolog, hemĢirelerin vermesi, 6. Kanser hastalarına yönelik KLP hemĢireliği hizmetlerinin yaygınlaĢtırılması, 7. Kanser olgularıyla çalıĢan tüm sağlık personelinin, bireylerin karĢılaĢabilecekleri stresli yaĢam olayları ve bunlar karĢısında stresle baĢa çıkma ve psikolojik dayanıklılık düzeyleri konusunda duyarlılıklarının arttırılması, 8. Özellikle stresli yaĢam olayı deneyimleyen meme kanserli kadınların psikolojik dayanıklılıklarını arttırmaya öncelik verilmesi, 9. Türkiye‟de stres ve meme kanseri geliĢimine yönelik yapılan çalıĢmaların arttırılması önerilir. 78 7. KAYNAKLAR 1. ġener ġ, Günel N, Akçalı Z, ġenol S, Koçkar A. Ġ. Meme kanserinin ruhsal ve sosyal etkileri üzerine bir çalıĢma. Klinik Psikiyatri, 1999; 2: 254-260. 2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/ Cancer. (EriĢim Tarihi: 31.03.2015) 3. Özkan S. Kanser Hastasında Psikiyatrik ve Psikososyal Destek. Onat H, Mandel NM (Eds.). Kanser Hastasına YaklaĢım Tanı, Tedavi, Takipte Sorunlar. Nobel Tıp Kitabevleri, 2002; 345-346. 4. Stewart BW, Wild CP (Eds.). World Cancer Report 2014. World Health Organization. IARC Nonserial Publication, 2014: 16-53. 5. http://kanser.gov.tr/Dosya/Bilgi-Dokumanlari/raporlar/birim.pdf, Kanser Daire BaĢkanlığı 2014 Birim Faaliyet Raporu, Sağlık Bakanlığı, 2015. (EriĢim Tarihi: 25.03.2015). 6. http://kanser.gov.tr/Dosya/Sunular/KanserKontrolu_2014.pdf, Türkiye‟de Kanser Kontrolü 2014. (EriĢim Tarihi: 31.03.2015). 7. Tuncer MA. Kanserin Ülkemiz ve Dünyada Önemi, Hastalık Yükü ve Kanser Kontrol Politikaları. Tuncer MA (Ed), Türkiye‟de Kanser Kontrolü. T.C Sağlık Bakanlığı Kanserle SavaĢ Dairesi BaĢkanlığı. Onur Matbaacılık, Ankara, 2007; 5-6. 8. Karayurt Ö, Müezzinler NE, Meme kanseri tedavisine bağlı lenfödem geliĢen kadınların deneyimlerinin incelenmesi. J Breast Health, 2014; 10: 23-29. 9. Aydın S, Akça T (Eds.). Tüm Yönleriyle Meme Kanseri. Ankara: Akademisyen Kitabevi, 2011; 27-423. 10. http.sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/saglikistatistikleriyilligi2010.pdf. T.C Sağlık Bakanlığı Sağlık Ġstatistikleri Yıllığı. (EriĢim tarihi: 11.03.2014). 11. Ekici E, Utkualp N. Kadın öğretim elemanlarının meme kanserine yönelik davranıĢları. Meme Sağlığı Dergisi, 2007; 3: 136–139. 79 12. Tümer A, Baybek H. ÇalıĢan kadınlarda meme kanseri risk düzeyi. The Journal of Breast Health, 2010; 6(1): 17-21. 13. Aydoğan T, Cakcak E, ġimĢek O, Erginöz E, Aydoğan F, Hatipoğlu S, Kapan S. Güncel çevresel risk faktörlerinin meme kanserine etkisi. Bakırköy Tıp Dergisi, 2013; 9: 176-182. 14. GümüĢ AB. Meme kanserinde psikososyal sorunlar ve destekleyici giriĢimler. Meme Sağlığı Dergisi, 2006; 2(3): 108-114. 15. Harman, Ö. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bölümüne baĢvuran meme kanserli hastalarda risk faktörlerinin dağılımı. 2007, Hacettepe Üniversitesi, Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Uzmanlık tezi, 72 sayfa, Ankara, ( Prof. Dr. Nilüfer Güler). 16. Karaırmak Ö. Psikolojik sağlamlık, risk faktörleri ve koruyucu faktörler. Türk Psikolojik DanıĢma ve Rehberlik Dergisi, 2006; 3(26): 129-142. 17. Kutluk T, Kars A. Kanser Konusunda Genel Bilgiler. Türk Kanser AraĢtırma ve SavaĢ Kurumu Yayınları, 1994; 9-14. 18. Ramirez ER. Resilience: A concept analysis. Nursing Forum 2007; 42: 73-82. 19. Gürgan U. Grupla psikolojik danıĢmanın üniversite öğrencilerinin yılmazlık düzeyine etkisi. A.Ü. Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Ankara, 2006. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi HemĢirelik Dergisi Hacettepe University Faculty of Health Sciences Nursing Journal 88 Sağlık Bilimleri Fakültesi HemĢirelik Dergisi, 2009; 6: 82-89. 20. Khanlou N, Wray R. A Whole community approach toward child and youth resilience promotion: A review of resilience literature. Int J Ment Health Addiction, 2014. DOI 10.1007/s11469-013-9470-1. 21. Hjemdal O, Vogel P.A, Solem S, Hagen K, Stiles TC. The relationship between resilience and levels of anxiety, depression and obsessive-compulsive symptoms in adolescents. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2011; 18: 314–321. 80 22. Cherry K (2014). What is resilience? Coping with crisis. http://psychology.about.com/od/crisiscounseling/a/resilience.htm. (EriĢim Tarihi: 10.06.2014). 23. Luthar SS, Cicchetti D, Becker B. The construct of resillience: A crirical evaluation and guideliness for future work. Child Devolopment, May/June 2000, 71, 543-62. 24. Masten AS. Resilience in developing systems: Progress and promise as the fourth wave rises. Development and Psychopathology 19, 2007: 921–930. 25. Basım N, Çetin F. YetiĢkinler için psikolojik dayanıklılık ölçeğinin güvenilirlik ve geçerlilik çalıĢması. Türk Psikiyatri Dergisi, 2011; 22(2): 104-14. 26. O‟Dougherty Wright M, Masten AS, Narayan AJ (2013). Resilience processes in development: Four waves of research on positive adaptation in the context of adversity. Goldstein S, Brooks RB (eds.). Handbook of Resilience in Children. DOI 10.1007/9781-4614-3661-4_2, © Springer Science+Business Media New York. 27. Sharpley CF, Bitsika V, Wootten AC, Christie D.R.H. Does resilience „buffer‟ against depression in prostate cancer patients? A multi-site replication study. European Journal of Cancer Care, 2014; 23: 545–552. doi: 10.1111/ecc.12170. 28. Bilge A, Çam O. Kanseri önlemede önemli bir faktör olarak kadınların stres ile baĢa çıkma tarzları ve sağlık inanıĢlarının incelenmesi, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2008; 9: 16-21. 29. Boyle P, Levin B (Eds.). Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Kanser AraĢtırmalar Kurumu Dünya Kanser Raporu, 2008; 12-13. 30. Berkarda B, Hatemi H (Eds.). Kanserin Biyolojisi. Medikal onkoloji kitabı. Tavaslı Matbaacılık, 2002; 9-13. 31. Okçin F. Kanser hastasına bakım veren aile üyelerinin yaĢam kalitesi ölçeği geçerlik ve güvenirlik çalıĢması. 2007, Ege Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora tezi, 135 sayfa, Ġzmir, (Prof. Dr. Aysel Karadakovan). 81 32. Özkan S. Psikiyatrik ve Psikososyal Açıdan Kanser. Psikiyatrik tıp: Konsültasyonliyezon Psikiyatrisi Kitabı. Ġstanbul, Roche Yayınları: 1993; 153-174. 33. Bayraktar S. Kanser hastalarında travma sonrası geliĢim olgusunun ve etkileyen faktörlerin incelenmesi. 2008, Ġstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, 90 sayfa, Ġstanbul, (Prof. Dr. Mine Özkan). 34. Gültekin M, BoztaĢ G (Eds.). T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Türkiye Kanser Ġstatistikleri Kitabı, 2014: 19-43. 35. http://www.kanser.gov.tr/daire-faaliyetleri/kanser-istatistikleri.html. Kanser istatistikleri. (EriĢim tarihi: 25.04.2014). 36. http://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2013/pdfs/pr223. About Cancer Mondial (EriĢim tarihi : 10.07.2014). 37. . Somunoğlu S. Meme kanserinde risk faktörleri. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2007; 2(5): 1-8. 38. http://www.cancer.ca. Canadian Cancer Society. What is breast cancer? (EriĢim tarihi: 05.04.2014). 39. Kalaycı G, Acarlı K, Demirkol K, Ertekin C. Meme hastalıkları ve tarihçe. Genel Cerrahi, Nobel Tıp Kitabevi, 2002; 1: 534-5. 40. Evcimik T. Meme kanserinde prognostik faktörlerin sağkalıma etkisi. 2008, Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniği, Uzmanlık tezi, 66 sayfa, Ġstanbul.(Doç. Dr. M. Rafet YiğitbaĢı). 41. Özmen V. Türkiye‟de Meme Kanseri, Klinik Histopatolojik Özellikler ve Standart Prognostik Faktörler, Türkiye Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonu (TMHDF), Ulusal Meme Kanseri Veri Tabanı Analizleri (UMKVT) Verilerinin Analizi: 2005; 780. 82 42. Aydın S, Akça T (Eds.). Tanıdan Tedaviye Meme Kanseri Gerçeği, Sormaya Korktuğunuz Sorular ve Yanıtları. Nobel Kitabevi: 2008; 15-87. 43. Erol Ç, Onat H (Eds.). Ġç Hastalıkları Onkoloji Kitabı. Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 2010; 1: 20-193. 44. Fadıloğlu ZÇ, YeĢilbakan ÖU, Yıldırım Y. Meme Kanserli Hastaya YaklaĢım. Adana: Nobel Tıp Kitabevi, 2011; 1-152. 45. Koçak S, Çelik L, ÖzbaĢ S, Dizbay Sak S, Tükün A, Yalçın B. Meme kanserinde risk faktörleri, riskin değerlendirilmesi ve prevansiyon: Ġstanbul 2010 konsensus raporu. Meme Sağlığı Dergisi, 2011; 7(2): 47-67. 46. AltınbaĢ M. Onkoloji el kitabı. MN Medikal& Nobel Yayıncılık, 2. Baskı, Ankara, 2005; 409-41. 47. Nathanson KL, Wooster R, Weber BL. Breast cancer genetics: What we know and what we need. Nature Medicine, 2001; 7(5): 552-556. 48. Martin A, Weber BL. Genetic and hormonal risk factors in breast cancer . J Natl Cancer Inst, 2000 ; 92(14): 1126-1135. 49. http://www.gata.edu.tr/cerraibilimler/kadindogum/sss/meme.html, Meme kanseri risk faktörleri, (EriĢim tarihi: 20.05.2014). 50. Aydın S, Akça T, Çolak T (Eds.). Cerrahi Hastalıklarda Tanı ve Fizik Muayene. Nobel Kitabevi, 2008; 92-93. 52. Seçginli S. Meme kanserinde erken tanıya yönelik sağlığı geliĢtirme programının tarama davranıĢlarına etkisi. 2007, Ġstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Doktora tezi, 123 sayfa, Ġstanbul. 53. Duran Ö. Kendi kendine meme muayenesi ile ilgili verilen planlı eğitimin kadınların sağlık inançları ve algılanan sağlık durumlarına etkisi. 2008, Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Doktora tezi, 142 sayfa, Sivas, (Prof. Dr. Mustafa Ferit Koçoğlu). 83 54. Öktem A. Afyon Kocatepe Üniversitesi‟nde sağlıkla ilgili bölümler dıĢındaki 3. ve 4. sınıf kız öğrencilerin meme kanseri ve kendi kendine meme muayenesi hakkında bilgi düzeylerinin ve uygulama durumlarının belirlenmesi, 2012, Afyon Kocatepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Cerrahi Hastalıkları HemĢireliği Anabilim Dalı, Yüksek lisans tezi, 80 sayfa, Afyonkarahisar, (Doç. Dr. Sezgin Yılmaz). 55. Aydın S. 99 sayfada meme kanseri. Türkiye ĠĢ Bankası Kültür Yayınları, 2009; 2830. 56. Akdemir N, Birol L. Ġç Hastalıkları ve HemĢirelik Bakımı Kitabı. 2004, Ankara: 141-152. 57. Sweetland, HM. Surgery for breast cancer. Women‟s Health Medicine, 2006; 3(1): 31-33. 58. Rainsbury RM. Skin-sparing mastectomy. British Journal of Surgery, 2006; 93: 276281. 59. Patani N, Mokbel K. Oncological and aesthetic considerations of skin-sparing mastectomy. Breast Cancer Res Treat, 2008; 111: 391-403. 60. Fitzal F, Riedl O, Langenbecks RJ. Recent developments in breast-conserving surgery for breast cancer patients. Arch Surg, 2009; 394: 591-609. 61. BaĢkan S, Atahan A, Arıbal E, Özaydın N, Balcı P, Yavuz E. Meme kanserinde tarama ve tanı. (Ġstanbul Meme Kanseri Konsensus Konferansı 2010). The Journal of Breast Health, 2012; 8(3): 100-125. 62. Kaymakçı ġ. Karadakovan A, Etia-Aslan F (Eds.), Meme hastalıkları. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım Kitabı, Nobel Kitabevi, 2014; 977-98. 63. www.ncn.org.tr. Breast cancer risk reduction, practise guidelines in oncology. (EriĢim tarihi: 5.2.2014). 64. BaltaĢ A, BaltaĢ Z. Stres ve BaĢa Çıkma Yolları. Remzi Kitabevi, 9.Basım, Ġstanbul, 1991: 1-324. 84 65. Balcıoğlu Ġ. Stres kavramı ve tarihsel geliĢimi. Ġ. Ü. CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Medikal Açıdan Stres ve Çareleri Sempozyum Dizisi, 2005; 09-12. 66. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/stress. Can pschological stress cause cancer? (EriĢim Tarihi: 20.05.2014). 67. Morris GC. Psikolojiyi Anlamak. Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ayvalık H. Ankara, 2002; 1-512. 67. Ollonen P, Lehtonen J, Eskelinen M. Stressful and adverse life experiences in patients with breast symptoms; A prospective case-control study in Kuopio, Finland, Antıcancer Research, 2005; 25: 531-536. 68. ġahin M, Yetim A, Çelik A. Psikolojik sağlamlığın geliĢiminde koruyucu bir faktör olarak spor ve fiziksel aktivite. The Journal of Academic Social Science Studies, 2012; 5(8): 373-380. 69. Eskin M. Sorun çözme terapisi. Ankara, Boylam Psikiyatri Enstitüsü, HYB Yayıncılık, 2. Baskı, 2011; 15-28. 70. Klohnen E. Conceptual analysıs and measurement of the construct of egoresilyency. Journal of Personality and Social Psychology, 1996; 70: 1067-1079. 71. Rutter M. Nature, nurture and psychopathology: A new look at an old topic. Development and Psychopathology, 1991; 3: 125-136. 72. Beardslee W, Gladstone, T. Prevention of childhood depression: Recent findings and future prospects. Society of Biological Psychiatry, 2001; 49: 1101-1110. 73. Sağlam, H. Lösemi tanısıyla izlenen 15-18 yaĢ grubu adölesanların psikolojik sağlamlık düzeylerinin incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Çocuk Sağlığı ve HemĢireliği Programı, Yüksek lisans tezi, 92 sayfa, Ankara, 2012. 85 74. Stewart D. Research brief: Resilience and mental health outcomes. PreVAiL: Preventing Violence Across the Lifespan Research Network. London, ON. 2010 (http://prevail.fims.uwo.ca/docs/Resilience%20Research%20Brief%20Mar10.pdf) (EriĢim Tarihi: 20.05.2014) 75. Hetherington EM, Stanley-Hagan M. The adjustment of children with divorced parents: a risk and resiliency perspective. J Child Psychol Psychiatry, 1999; 40: 129140. 76. Gizir FA. Psikolojik sağlamlık, risk faktörleri ve koruyucu faktörler üzerine bir derleme çalıĢması. Türk Psikolojik DanıĢma ve Rehberlik Dergisi, 2007; 3(28): 113-128. 77. Fraser M, Jenson JM. A risk and resilience framework for child, youth and family policy (Electronic Journal). http://www.Sagepub.com/upmdata/5975_Chapter_1_Jenson Fraser_I_Proof.Pdf. 2008. 78. Öz F, Bahadir-Yilmaz E. Ruh sağlığının korunmasında önemli bir kavram: Psikolojik sağlamlık. Sağlık Bilimleri Fakültesi HemĢirelik Dergisi, 2009; 82–89. 79. Ramirez ER. Resilience: a concept analysis. Nursing Forum 2007; 42: 73-82. 80. Khanlou N, Wray R. A whole community approach toward child and youth resilience promotion: A review of resilience literature. Int J Ment Health Addiction, 2014; DOI 10.1007/s11469-013-9470-1 81. Çuhadar D, Tanrıverdi D, Pehlivan M, Kurnaz G, Alkan S. Determination of the psychiatric symptoms and psychological resilience levels of hematopoietic stem cell transplant patients and their relatives, European Journal of Cancer Care, 2014; 1-10. 82. Scott, E. The Traits, Benefits and Development of Emotional Resilience. http://psychology.about.com/od/crisiscounseling/tp/become-more-resilient.htm. (EriĢim Tarihi: 09.06. 2014). 86 83. American Psichological Association the road to resilience. http://www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aspx, (EriĢim Tarihi: 20.05.2015). 84. Stamm BH, Rudolph JM, Dewane S, Gaines N, Gorton K, Paul G, McNeil F, Bowen G, Ercolano M. Psychometric review of Stressful Life Experiences Screening. Measurement of Stress, Trauma and Adaptation, Lutherville, MD: Sidran press, 1996; 317-325. 85. Sukan M, Maner F. Stres yaratan yaĢam olaylarının vitiligo ve kronik ürtiker hastalarına etkisi. Klinik Psikiyatri, 2006; 9: 17-26. 86. Friborg O, Hjemdal O, Rosenvinge JH, Matinussen M, Martinussen R. A new rating scale for adult resilience: What are the central protective resources behind healthy adjustment?. Int J Methods Psychiatr Res, 2003; 12(2): 65-76. 87. Frıborg O, Barlaug D, Martınussen M, Rosenvınge, JH, Hjemdal O. “Resilience in relation to personality and intelligence”, International Journal of Methods in Psychiatric Research, 2005; 14(1): 29-42. 88. http://www.nlm.nih.gov, Breast cancer, (EriĢim tarihi: 10.05.2014). 89. Sant M, Allemani C, Berrino F, et al. Breast carcinoma survival in Europa and the United States . Europan Cocerted Action on Survival and Care of Cancer Patients (EUROCARE) Working Group Cancer, 2004; 15: 100: 715-22. 90. Özdemir A, IĢık S, Ilgıt E, Araç M. Meme kanserinde erken teĢhisin ve mammografik taramanın önemi. Gazi Medical Journal, 1992; 3(4): 251-256. 91. Sankaranarayanan R, Black RJ, Swamınathan R, Parkın DM. An owerview of cancer survival in developing countries. IARC Sci Publ, 1998; (145): 135-73. 92. Garip M. Meme kanseri nedeniyle opere olan hastalarda meme koruyucu cerrahi veya radikal mastektomi kararını etkileyen faktörler ve cerrahi türünün hasta üzerindeki etkileri. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Aile Hekimliği, Uzmanlık tezi, 78 sayfa, Ġstanbul, 2008. (Doç. Dr. Orhan Ünal). 87 93. Gürel KD. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi EriĢkin Onkoloji, Hematoloji Kliniklerinde kemoterapi uygulanan hastaların yaĢam kalitesi ve bunu etkileyen faktörlerin incelenmesi. 2007, Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü HemĢirelik Anabilim Dalı, Yüksek lisan tezi, 87 sayfa, Adana. (Yrd. Doç. Dr. Gürsel Öztunç). 94. Fadıloğlu Ç, Cantilav ġ, Yıldırım KY, Tokem Y. Meme kanserli kadınlarda umutsuzluk düzeyi ve baĢ etme davranıĢları arasındaki iliĢki. Ege Üniversitesi HemĢirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006; 22(2): 147-160. 95. Özyurt BE. Kanser hastalarının algıladıkları sosyal destek düzeyine iliĢkin betimsel bir çalıĢma. Kriz Dergisi, 2007; 15 (1): 1-15 96. Tanrıverdi D, SavaĢ E, Can G. Posttraumatic growth and social support in Turkish patients with cancer. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2012; 13(9): 43114314. 97. Güner CĠ. Meme kanseri ve eĢlerin desteği. Gaziantep Tıp Dergisi, 2008; 46-49. 98. Park CL. Making sense of the meaning literature: an integrative review of meaning making and its effects on adjustment to stressful life events. Psychol Bull 2010; 136: 257-301. 99. Üstün, B., Ġnan, ġ. F., Meme Kanseri ve Travma Sonrası GeliĢim, J Breast Health 2014; 10: 75-78. 100. Tokgöz G, Yaluğ Ġ, Özdemir S, Yazıcı A, Uygun K, Aker T. Kanserli hastalarda travma sonrası stres bozukluğunun yaygınlığı ve ruhsal geliĢim. Yeni Symposium, 2008; 46: 51-61. 101. Twombly R. Decades after cancer, suicide risk remains high. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1356-1358. 102. Güleç G, Büyükkınacı A. Kanser ve psikiyatrik bozukluklar. Psikiyatride Güncel YaklaĢımlar, 2011; 3(2): 343-367. 88 103. Schairer C, Brown LM, Chen BE, Howard R, Lynch CF, Hall P et al. Suicide after breast cancer: An international population- based study of 723.810 women. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1416-1419. 104. Tanriverdi, D, Cuhadar D, Ciftci S. Does the impairment of functional life increase the probability of suicide in cancer patients?. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention: APJCP, 2014; 15(21): 9549-53. 105. Mahdi H, Swensen RE, Munkarah AR, et al. Suicide in women with gynecologic cancer. Gynecol Oncol, 2011; 122: 344-9. 106. Lee SJ, Park JH, Park BY, et al. Depression and suicide ideas of cancer patients and influencing factors in South Korea. Asian Pac J Cancer Prev, 2014; 15: 2945-50. 107. Lloyd C. Life events and depressive disorder reviewed. II events as precipitating factors. Arch Gen Psychiatry, 1980; 37: 541-548. 108. Öztürk AB, Özenli Y, YoldaĢcan E, Özdener N. Ġntihar giriĢiminde bulunan hastaların kan lipid seviyeleri. Türkiye klinikleri J Med SCI 2014; 34: 97-103. 109. Bennett EJ, Piesse C, Palmer K, Badcock CA, Tentant CC, Kellow JE. Functional gastrointestinal disorder, psychological social and somatic features. Gut 1998; 42: 414420. 110. Holmes TH, Rahe RH. The Social readjusment. J Psychosom Res 1967; 11: 13-18. 111. . Duurs FAS, Zeeger MPA, Borne BVd. The association betweeen stressfull life events and breast cancer risk: A meta-analysis ınt J Cancer 2003; 107: 1023-1029. 112. Santos MC, Horta BL, Amaral JJ, Fernandes PF, Galvão CM, Fernandes AF. Association between stres and breast cancer in women: a meta-analysis. Cad Saude Publica 2009; 25: 453-463. 113. Palesh O, Butler LD, Koopman C, Giese-Davis J, Carlson R and Spiegel D. Stress History and Breast Cancer Recurrence. J Psychosom Res. 2007 September ; 63(3): 233– 239. 89 114. TaĢ F, Karalar U, Aliustaoğlu M, Keskin S, Can G, Çınar FE. The major stressful life events and cancer: stress history and cancer. Med Onkol, 2012 Jun; 29(2): 1371-7. 115. Bourden O. Resilience: When hope becomes possible for everyone. MammothMagazine, 2013; 13: 2-3. 116. Southwick S.M., Vythilingam M. & Charney D.S. The psychobiology of depression and resilience to stress: implications for prevention and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 2005; 1: 255–291. 117. Min J, Jung YE, Kim DJ, Yim HW, Kim JJ. Characteristics associated wiht low resilience in patients with depression and/or anxiety disorder. Qual Life Res. 2013; 22: 231-241. 118. Loprinzi CE, Prasad K, Schroeder DR, Sood A. Stress Management and Resilience Training (SMART) program to decrease stress and enhance resilience among breast cancer survivors: a pilot randomized clinical trial. Clinical breast cancer, 2011; 11(6): 364-368. 119. Min JA, Yoon S, Lee CU. Psychological resilience contributes to low emotional distress in cancer patients. Supportive Care in Cancer, 2013a; 21: 2469–2476. 120. Özbay F, Johnson DC, Dimoulas E, Morgan CA, Charney D, Southwıck S. Social Support Resilience to stress: From neurobiology to clinical practise. Psychiatry (May), 2007; 35-40. 121. Lim J, Shon E, Paek M, Daly B. The dyadic effects of coping and resilience on psychological distress for cancer survivor couples. Support Care Cancer 22, 2014; 3209-3217 DOI 10.1007/s00520-014-2334-9. 90 122. Cohen M, Baziliansky S, Beny A. The association of resilience and age in individuals with colorectal cancer: An exploratory cross-sectional study. Journal of Geriatric oncology, 2013; 5: 33-39. 123. Molina Y, Yi JC, Martinez-Gutierrez J, Reding KW, Yi-Frazier JP, Rosenberg AR. Resilience among patients across the cancer continuum: Diverse perspectives. Clin J Oncol Nurs. 2014 ; 18(1): 93–101. doi:10.1188/14.CJON.93-101. 91 8. EKLER EK-1 KĠġĠSEL BĠLGĠ FORMU AĢağıdaki ifadeler, sizin kiĢisel bilgilerinize ve hastalığınıza ait bazı özellikleri belirlemek için geliĢtirilmiĢtir. Bu ifadeleri dikkatlice inceleyerek en doğru Ģekilde yanıtlamanız oldukça önemlidir. Ankete vereceğiniz yanıtlar araĢtırmacılar dıĢında hiç kimse tarafından okunmayacak ve farklı bir amaçla kullanılmayacaktır. Lütfen aĢağıdaki her bir maddeyi, ilgili madde için size göre uygun gelen tek bir kutucuğu yuvarlak içine alarak, nokta ile belirtilen kısımları ise yazarak yanıtınızı belirtiniz. 1) Cinsiyetiniz: 1) Erkek 2) Kadın 2) YaĢınız:……… 3) Eğitim durumunuz? 1) Okur-Yazar değil 4) Ortaokul 2) Okur –Yazar 5) Lise 3) Ġlkokul 6) Üniversite 4) Medeni durumunuz? 1) Bekar 3) Diğer (Dul, BoĢanmıĢ vb.) 2) Evli 6) YaĢadığınız yer? 1) Ġl 2) Ġlçe 3) Köy 8) Ekonomik durumunuz (Kendi tanımlamanızla) : 1) Ġyi 3) Kötü 2) Orta 9) Hastalığınız sorumluluklarınızı yapmanıza engel oldu mu? 1) Evet 2) Hayır 10) Hastalık teĢhisiniz ne zaman konuldu?..................................... 11) Hastalığın Evresi:…………………… 12) Hangi tür tedavi yöntemleri uygulandı? 1) Radyoterapi 2) Kemoterapi 3) Cerrahi tedavi 13) Geçirdiğiniz cerrahi operasyon Ģekli?....................... 14) Geleceğiniz hakkında neler düĢünüyorsunuz? 1) ĠyileĢmek ve eski yaĢantıma dönmek istiyorum. 2) Geleceğimden umutlu değilim, iyileĢememekten korkuyorum. 92 3) ġuanda hiçbir Ģey düĢünemiyorum. 15) Hastalığınız ve öncesinde yaĢadığınız sıkıntılar karĢısında size destek olan birey ya da bireyler var mı? 2) Hayır 1) Evet 16) Cevabınız evetse kimler? 1) EĢim 2) EĢim ve Çocuklarım 3) EĢim, Çocuklarım ve Aile Büyükleri 5) ArkadaĢım 4) Annem, Babam ve KardeĢlerim 6) Diğer ( Belirtiniz)……………………… 17. Hastalığınız hayatınızı nasıl değiĢtirdi?( Kısaca belirtiniz) ……………………………………………………..…………………………………… ……..…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. 18) Bugüne kadar intihar düĢünceniz oldu mu? 1) Evet 2) Hayır 19) Bu hastalığa yakalanmanızda baĢınızdan geçen olumsuz deneyimlerin etkisi olduğunu düĢünüyor musunuz? 1) Evet 2) Hayır 93 EK-2 STRESLĠ YAġAM OLAYLARI FORMU AĢağıda bir yaĢam olayları listesi bulunmaktadır. Lütfen cümleleri dikkatle okuyunuz; daha önce sizin veya bir yakınınızın (anne, baba, kardeĢ, eĢ veya sevgili/niĢanlı) baĢına gelip gelmediğini, eğer olduysa son bir yıl içinde mi, daha önce mi olduğunu uygun sütuna çarpı iĢareti atarak belirtiniz. Olay hem geçen yıl, hem daha önce olduysa iki sütunu da iĢaretleyiniz. Hiçbir soruyu boĢ bırakmamaya çalıĢınız. HĠÇ OLMADI SON 1 YILDA OLDU DAHA ÖNCE OLDU HEM SON 1 YIL HEM DAHA ÖNCE OLDU 1.Ağır bir hastalık geçirdim. 2.Bir yakınım ağır bir hastalık geçirdi. 3.Göç etmek zorunda kaldım. 4.EĢim iĢsiz kaldı. 5.Ben iĢsiz kaldım. 6.Mesleki (iĢ, okul, ev iĢleriyle ilgili, emeklilikten sonra sorunlar) yaĢadım. 7. Evimize-iĢyerimize haciz geldi. 8.Parasal(düĢük gelir-gelir düzeyinde değiĢiklik vs) sorunlar yaĢadım. 9.Okuldan ayrılmak zorunda kaldım/atıldım. 10.Gözaltına alındım/hapse girdim. 11.Bir yakınım hapse girdi. 12. EĢimden boĢandım. 13.Sevgilimden ayrıldım. 14.Annem, babam ayrıldı/boĢandı. 15. Evlilikte ve karĢı cinsle iliĢkilerimde uyuĢmazlıklar yaĢadım. 16.Cinsel sorunlar yaĢadım. 17.EĢim evden ayrıldı. 94 HĠÇ OLMADI SON 1 YILDA OLDU DAHA ÖNCE OLDU HEM SON 1 YIL HEM DAHA ÖNCE OLDU 18.Silahlı çatıĢmaya katıldım/tanık oldum. 19.Bir yakınım silahlı çatıĢmaya katıldı. 20.Ciddi araba kazası geçirdim/tanık oldum. 21.Bir yakınım ciddi araba kazası geçirdi. 22.Deprem yasadım. 23.Sel, yangın felaketi yasadım. 24.Bir yakınım doğal felaket yasadı. 25.Cinsel taciz veya tecavüze uğradım. 26.Bir yakınım cinsel taciz veya tecavüze uğradı. 27.Yaralama/öldürme kastıyla saldırıya uğradım. 28.Bir yakınım yaralama/öldürülme kastıyla saldırıya uğradı. 29. Ölüm/yaralanma tehlikesi olan baĢka olay oldu. 30. Birinin ağır yaralanmasında ya da ölümünde sorumluluğum olduğunu hissettim. 31. Birinin öldürüldüğünü/ağır yaralandığını gördüm. 32.ĠĢkence gördüm. 33.Bir yakınıma iĢkence yapıldı. 34.Ben,yakın bir arkadaĢım veya aile üyelerinden biri kaçırıldı ya da rehin alındı. 35.Bıçak veya silahla korkutuldum/tehdit edildim. 36. Birinin bıçak, silahla tehdit edildiğine, korkutulduğuna tanık oldum. 37.Cüzdan/telefon çaldırdım. 95 HĠÇ OLMADI SON 1 YILDA OLDU DAHA ÖNCE OLDU HEM SON 1 YIL HEM DAHA ÖNCE OLDU 38.Kürtaj oldum.(Çocuk aldırdım.) 39.Dayak yedim. 40.Sözel Ģiddete (hakaret, küfür, alay edilme) maruz kaldım. 41.Sosyal ayrımcılığa (dıĢlanma, hor görülme, yalnız bırakılma gibi) maruz kaldım. 42.Evimize hırsız girdi. 43.BaĢka (belirtiniz _______________________________) 44.Bir yakınım öldü. I. Kim? II. Ne zaman? (gün, ay, yıl) 96 EK-3 YETĠġKĠNLER ĠÇĠN PSĠKOLOJĠK DAYANIKLILIK ÖLÇEĞĠ AĢağıdaki ifadeler, sizin psikolojik dayanıklılığınızı ölçmek için geliĢtirilmiĢtir. Bu ifadeleri dikkatlice inceleyerek en doğru Ģekilde yanıtlamanız oldukça önemlidir. Ankete vereceğiniz yanıtlar araĢtırmacılar dıĢında hiç kimse tarafından okunmayacak ve farklı bir amaçla kullanılmayacaktır. AĢağıdaki kutucuklarda bulunan cümleler, 5 kutucuğa bölünüp yazılmıĢtır. Size uygun olan cümleler 1. kutucuktan 5. kutucuğa göre sıralanmıĢtır. Size uygun olan kutucuğu karalayınız. Hiçbir soruyu boĢ bırakmamaya çalıĢınız. 1. Beklenmedik bir olay olduğunda… Her zaman bir çözüm bulurum Çoğu kez ne yapacağımı kestiremem 2. Gelecek için yaptığım planların… BaĢarılması zordur BaĢarılması mümkündür 3. En iyi olduğum durumlar Ģu durumlardır… UlaĢmak istediğim açık bir hedefim olduğunda 4. …olmaktan hoĢlanıyorum Diğer kiĢilerle birlikte Tam bir günlük boĢ bir vaktim olduğunda Kendi baĢıma 5. Ailemin, hayatta neyin önemli olduğu konusundaki anlayıĢı… Benimkinden farklıdır 6. KiĢisel konuları … Benimkiyle aynıdır Hiç kimseyle tartıĢmam 7. KiĢisel problemlerimi… ArkadaĢlarımla/Aile-üyeleriyle tartıĢabilirim Çözemem 8. Gelecekteki hedeflerimi… Nasıl baĢaracağımı bilirim 9. Yeni bir iĢe/projeye baĢladığımda … Ġlileriye dönük planlama yapmam, derhal iĢe baĢlarım Nasıl çözebileceğimi bilirim Nasıl baĢaracağımdan emin değilim Ayrıntılı bir plan yapmayı tercih ederim 10. Benim için sosyal ortamlarda rahat/esnek olmak Önemli değildir 11. Ailemle birlikteyken kendimi …hissederim Çok mutlu 12. Beni … yakın arkadaĢlarım/aile üyeleri cesaretlendirebilir 13. Yeteneklerim… Olduğuna çok inanırım 14. Geleceğimin …olduğunu hissediyorum Ümit verici 15. ġu konuda iyiyimdir… Zamanımı planlama 16. Yeni arkadaĢlık konusu …bir Ģeydir Kolayca yapabildiğim 17. Ailem Ģöyle tanımlanabilir … Birbirinden bağımsız Çok önemlidir Çok mutsuz Hiç kimse cesaretlendiremez Konusunda emin değilim Belirsiz Zamanımı harcama Yapmakta zorlandığım Birbirine sıkı biçimde kenetlenmiĢ 97 18. ArkadaĢlarımın arasındaki iliĢkiler … Zayıftır 19. Yargılarıma ve kararlarıma … Çok fazla güvenmem 20. Geleceğe dönük amaçlarım … Belirsizdir Güçlüdür Tamamen güvenirim Ġyi düĢünülmüĢtür 21. Kurallar ve düzenli alıĢkanlıklar … Günlük yaĢamımda yoktur Günlük yaĢamımı kolaylaĢtırır 22. Yeni insanlarla tanıĢmak … Benim için zordur Benim iyi olduğum bir konudur 23. Zor zamanlarda, ailem … Geleceğe pozitif bakar Geleceği umutsuz görür 24. Ailemden birisi acil bir durumla karĢılaĢtığında… Bana hemen haber verilir 25. Diğerleriyle beraberken Kolayca gülerim 26. BaĢka kiĢiler söz konusu olduğunda, ailem Ģöyle davranır: Bana söylenmesi bir hayli zaman alır Nadiren gülerim Birbirlerini desteklemez biçimde 27. Destek alırım Birbirlerine bağlı biçimde ArkadaĢlarımdan/aile üyelerinden 28. Zor zamanlarda …eğilimim vardır Hiç kimseden Her Ģeyi umutsuzca gören bir Beni baĢarıya götürebilecek iyi bir Ģey bulma 29. KarĢılıklı konuĢma için güzel konuların düĢünülmesi, benim için … Zordur 30. Ġhtiyacım olduğunda … Bana yardım edebilecek kimse yoktur 31. Hayatımdaki kontrol edemediğim olaylar (ile) … BaĢa çıkmaya çalıĢırım 32. Ailemde Ģunu severiz … ĠĢleri bağımsız olarak yapmayı Kolaydır Her zaman bana yardım edebilen birisi vardır Sürekli bir endiĢe/kaygı kaynağıdır ĠĢleri hep beraber yapmayı 33. Yakın arkadaĢlarım/aile üyeleri … Yeteneklerimi beğenirler Yeteneklerimi beğenmezler TOPLAMPUAN:………….. Katılımınız için teşekkür ederim… 98 EK-4 ARAġTIRMANIN YAPILABĠLMESĠ ĠÇĠN GEREKLĠ ĠZĠN YAZILARI 99 EK-5 ETĠK KURUL ONAY FORMU E 100 EK-5 ETĠK KURUL ONAY FORMU 101 EK-6 BĠLGĠLENDĠRĠLMĠġ HASTA ONAM FORMU Meme Kanseri Tanısı AlmıĢ Hastaların TeĢhisden Önce Stresli YaĢam Olaylarıyla KarĢılaĢma Durumları ve Psikolojik Dayanıklılık Düzeylerinin Belirlenmesi AraĢtırıcı Yasemin Yalçın Yrd. Doç. Dr. Derya TANRIVERDĠ Hastanın Adı-Soyadı: YaĢı: Bilgilendirme Tarihi Tel: Adres: Sayın KATILIMCI, Meme kanseri gün geçtikçe ağırlığı artan bir sağlık sorunudur. Meme kanserin hem hastanın hem de yakınlarının sağlığı üzerinde fiziksel, sosyal ve ruhsal etkileri bulunmaktadır. Kansere neden olan risk etkenlerini belirlemek, önemli korunma yöntemlerindendir. Meme kanseri riskini yükselten birçok risk faktörünün bulunduğu ifade edilmektedir. Bu risk etkenlerinden birisi de strestir. Çağımızın sorunu olan stresin, birçok hastalıklara temel hazırlayan bir etken olarak her geçen gün önemi artmaktadır. Stres, bedenin bağıĢıklık sistemini bozarak kanserojen hücrelerin yerleĢmesine ve tüm bedene yayılmasına yol açabilmektedir. Stresin ortaya çıkmasına neden olan çeĢitli yaĢam olayları vardır. Psikolojik dayanıklılık ise stresli yasam olayları ile karĢılaĢıldığında bir direnç kaynağı olarak çalıĢan kiĢilik özelliğidir. Bunun yanı sıra psikolojik dayanıklılık stresli yasam durumları ile karĢılaĢıldığında kendini toparlama gücünün en önemli unsurunu oluĢturmaktadır. Kanserin etiyolojisinde rol oynayabilecek risk faktörlerinin ve kiĢilerin psikolojik dayanıklılık düzeylerinin araĢtırılması, saptanması hem kanserden korunmada hem de meydana gelen kanserlerin etkili tedavi yöntemlerinin sağlanmasına da yardımcı olacaktır. Bu araĢtırmada, meme kanser tanısı almıĢ hastaların teĢhisten önce stresli yaĢam olaylarıyla karĢılaĢma durumlarını ve psikolojik dayanıklılık düzeylerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı tipte bir çalıĢma planladık. Bu araĢtırma sonucunda elde edilen veriler ıĢığında, hastalara uygun yaklaĢımlar geliĢtirmeyi hedefledik. AraĢtırma; yaklaĢık olarak, istekli olan 201 katılımcı ile yürütülecektir. AraĢtırmacı tarafından sizlere üç anket sunulacaktır. Size sorduğumuz sorular bu araĢtırma için bizlere veri sağlayacaktır. Bu araĢtırmaya katılmanız veya katılmamanız yapılacak iĢlemleri etkilemeyecektir. Ġstediğiniz anda araĢtırmacıya haber vererek çalıĢmadan çekilebilir ya da araĢtırmacı tarafından gerek görüldüğünde araĢtırma dıĢı bırakılabilirsiniz. Bu çalıĢma karĢılığı sizden ücret talep edilmeyecektir ve araĢtırmaya katılım gönüllülük ilkesine bağlıdır. AraĢtırma sadece araĢtırma ekibi tarafından okunup değerlendirilecektir. Vereceğiniz bilgiler bilimsel bir amaçla kullanılacağı için adınız soyadınız belirtilmeyecektir. AraĢtırmanın sonucunun doğru olması için soruları atlamadan, samimi ve tarafsız olarak yanıtlamanız uygun olacaktır. AraĢtırmaya katıldığınız ve tüm soruları içtenlikle yanıtladığınız için teĢekkür ederiz. Hastanın Rızası: AraĢtırmacı tarafından Ģahsıma anlatılan tüm bu bilgiler doğrultusunda bu çalıĢmaya katılmayı KABUL EDĠYORUM. 102 Hastanın Adı Soyadı: Ġmza: ÖZGEÇMĠġ 1985 yılında Mersin‟de doğdu. Ġlk, orta ve lise eğitimimi Mersin‟in Tarsus ilçesinde tamamladı. 2005 yılında Hacettepe Üniversitesi HemĢirelik Fakültesi‟ni kazandı ve 2010 yılında eğitimimi tamamladı, aynı yıl Adana Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesine atandı. 2011 yılında Gaziantep Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri HemĢireliği Programında Yüksek Lisansa baĢladı. Adana Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesinde Onkoloji, Kardiyoloji, Genel Cerrahi, Kulak Burun Boğaz ve Göğüs Hastalıkları, Koroner Yoğun Bakım gibi dâhili ve cerrahi klinik ve yoğun bakımlarda çalıĢtı ve halen görevi burada devam etmektedir. 103
