Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar
advertisement
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri E ğ it i m i E tk li k le r i S ü re k li T ıp in Cilt Hastal›klar› ve Yara Bak›m› Sempozyumu 18-19 Ekim 2001, ‹stanbul, s. 33-56 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar Prof. Dr. Server Serdaro¤lu ULKUS MOLLE (fiANKRO‹D) Ulkus molle Haemophilus ducreyi ad› verilen bir bakterinin neden oldu¤u veneryen bir hastal›kt›r. Tropikal ülkelerde ve özellikle de yaflam standartlar›n›n düflük oldu¤u bölgelerde daha s›k görülür.1,2 Ancak zaman zaman geliflmifl ülkelerde de küçük epidemiler oluflturabilmektedir.2 Genellikle bir haftadan k›sa süren bir inkubasyon süresinden sonra genital bölgede bir veya daha fazla say›da ülser geliflir. Olgular›n yar›s›nda ise buna inguinal lenfadenit efllik eder. Tedavi edilmedi¤i taktirde ise bunlar deriye aç›larak sinüsler oluflturabilirler.1 Etyoloji ‹lk defa 1889 y›l›nda bakteriyolog Ducrey ulkus molle etkeni olarak bir streptobasillus bildirmifltir.1,2 Bu tan›m ise etkenin fakültatif anaerob, gram negatif olufluna ve boyanm›fl kaz›nt› preparatlar›nda zincir fleklinde s›ralanmas› gibi özelliklerine dayan›larak yap›lm›flt›r.2 Ülserlerden veya fliflmifl lenf nodüllerinden al›nan materyallerden yap›lan yaymalarda hem intrasellüler hem de ekstrasellüler olarak tesbit edilebilen Haemophilus ducreyi tipik olarak birbirine paralel olarak ba¤lanm›fl bal›k sürüsü görünümünde, iki ucu yuvarlak ve daha koyu boyanm›fl k›sa çomaklar fleklindedir.1,3 Kültürden haz›rlanan yayma preparat›n Gram boyas› ile incelenmesinde de benzer bir karakteristik görüntü oluflur.1 Gram boyan›n yan›nda Giemsa ve metil yeflili-pironin boyas› (Unna ve Pappenheim) ile de etkenin saptanmas› mümkündür.2 Haemophilus ducreyi’nin üremesi için %5-10 ›s› ve 6.5-7 gibi bir pH gereklidir. Bugün kanl› s›v› ortamlar›n yerini vancomisin içeren özgün kat› ortamlar alm›flt›r. Ortam› zenginlefltirmek için insan, koyun ya da kobay kan› kullan›labilir. Ancak at kan› kullan›lmamal›d›r, çünkü at kanl› agarlarda sadece birkaç Haemophilus ducreyi üreyebilir.1 Haemophilus kültürleri üzerinde yap›lan çal›flmalar sonucu 9 ayr› Haemophilus cinsinin saptand›¤› bildirilmifltir. Yeni izolasyon ve tesbit yöntem- 33 • Server Serdaro¤lu leri gelifltirilmifl olmas›na ra¤men, türlerin baz› özellikleri henüz net olarak tarif edilememifltir. Bunlar›n besinsel ihtiyaçlar›, biyokimyasal reaksiyonlar› ve koloni oluflturma karakteristikleri tart›flmal›1 olmakla birlikte genellikle uygun kültür vasat›nda ortalama 2 mm büyüklü¤ünde koloniler oluflturur. Tek bir koloni ise sar›ms›-gri, parlak ve yar› küre fleklindedir.2 Haemophilus ducreyi üreme için özellikle faktör X (Hem)’a ihtiyaç duymaktad›r.1,2 Haemophilus ducreyi oksidaz ve betalaktamaz pozitif olup, katalaz negatiftir. Indol veya H2S oluflturmaz. Haemophilus ducreyi’nin yap›s› ile ilgili bugünkü bilgiler nispeten s›n›rl› gibi görünmekle beraber, plasmid donan›m› ayr›nt›l› olarak incelenmifltir. 5.7 ve 7.0 MD molekül ölçülerinde iki plasmid Haemophilus ducreyi’nin betalaktamaz oluflturmas›na neden olurlar. Haemophilus ducreyi ile Neisseria gonorrhoeae plasmidlerinin boyutlar› aras›nda yak›nl›k vard›r. 5.7 MD’luk Haemophilus ducreyi plasmidi epidemiyolojik olarak Afrika tipi diye bilinen Neisseria gonorrhoeae suflunun betalaktamaz salg›layan 3.2 MD’luk plasmidinin pFA7 s›ralan›m›n› oldu¤u gibi tafl›r. 7.0 MD’luk Haemophilus ducreyi plasmidi ise Asya tipi olarak tan›nan Neisseria gonorrhoeae suflunun betalaktamaz salg›layan 4.4 MD’luk plasmidinin pFA3 s›ralan›m›n› oldu¤u gibi tafl›maktad›r.1,2 Bu her iki küçük rezistan plasmid d›fl›nda Haemophilus ducreyi 23 MD’luk bir transfer plasmid de gösterir. Bazen 30 MD’luk bir plasmid de bulunur ki, bu da betalaktamaz d›fl›ndaki tetrasiklin ve kloramfenikol direncinden sorumludur. 4.9 MD’luk bir plasmid ise sulfonamid direnci oluflturmaktad›r.2 Epidemiyoloji Ulkus molle’nin epidemiyolojisi hakk›nda yeterli bilgi yoktur. Ancak flankroidin düflük sosyoekonomik durum ve hijyen ile iliflkili oldu¤u bilinmektedir. Ayr›ca flankroid savafl zamanlar›nda daha fazla ortaya ç›kmaktad›r.1,2 Kore savafl›nda bütün cinsel iliflki ile bulaflan hastal›klar›n üçte birini oluflturmufltur.2 Hayat kad›nlar› da önemli bir infeksiyon kayna¤›d›r.1,2 Bugün ulkus molle Do¤u, Orta ve Güney Afrika’da genital ülser hastal›klar› aras›nda en s›k görülenidir. Hatta Güney Afrika’da ulkus molle gonoreden de daha s›k olarak görülmektedir.2,4 Afrika’da yap›lan baz› çal›flmalarda flankroidin genital ülser hastal›klar›n›n en s›k sebebi olarak bulundu¤u ve HIV infeksiyonunun yay›lmas›nda önemli bir neden oldu¤u vurgulanmaktad›r.5 Ancak zaman zaman geliflmifl ülkelerde de küçük epidemiler meydana gelebilmektedir.2 Son epidemi Kuzey Amerika’da ortaya ç›km›fl ve HIV’in heteroseksüel yay›l›m›n› kolaylaflt›rabilece¤i için dikkatleri toplam›flt›r.4 Ülkemizde de 1976-1980 y›llar› aras›nda bir epidemi geliflmifltir.6,7 Güney Afrika’da yap›lan çal›flmalarda genital ülserlerin %62-74’ünde Haemophilus ducreyi izole edilmifltir. Hayat kad›nlar› aras›nda Haemophilus ducreyi’nin semptomsuz tafl›y›c›l›¤› %4 olarak bildirilmektedir. Ancak bu kad›nlar geçici ya da sürekli tafl›y›c› olabilecekleri gibi, inkübasyon dönemindeki flankroid olgular› da olabilirler. Zedelenmifl genital deri veya mukozaya sekonder olarak yerleflebilen etkenler içinde en s›k Haemophilus ducreyi saptanm›flt›r. Primer genital herpes ülserasyonunda %27 ve 34 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • nonherpetik ülserasyonlarda ise %26 oran›nda Haemophilus ducreyi izole edilmifltir.1 Klinik Ulkus mollenin inkubasyon dönemi 1-5 gün gibi olmakla birlikte genellikle 2-3 gün olarak kabul edilir. ‹lk lezyon bir papül olup, daha sonra püstüle dönüflür. Alttaki dermal kan damarlar›n›n trombotik t›kanmas› sonucu ise ülsere dönüflür.1 Bu ülserler karakteristik olarak hassas ve a¤r›l›d›r.1,2 Ancak bu semptom bazen kad›nlarda olmayabilir.2 Ülser 3-20 mm çap›nda ve kenarlar› düzensiz olup, etraf›nda ince bir eritem alan› vard›r.1 Genellikle oval flekilli ve kenarlar› dekoledir.3,8 Sifilizin primer lezyonundan farkl› olarak flankroid lezyonlar› endüre olmaz.1,4 Ülser yumuflak olup, dokunma ile kolayca kanar. Zemininde ise cerahatli bir eksüda bulunur ve bundan dolay› da çürümüfl gibi bir koku oluflur.2 Lezyon say›s› birçok olguda multipl olup, lezyon say›s›ndaki art›fl otoinokülasyona ba¤l›d›r.1,2 Ulkus molleye ait ülserler erkekte özellikle sünnetsiz erkeklerde prepusyal orifisde yerleflir. Buradaki inflamasyonun bir sonucu olarak da s›kl›kla fimozis ve parafimozis geliflir. Fimozis olufltu¤unda ise süpüratif bir balanopostit geliflebilir ki, bu durumda prepusyal kesenin drenaj› gerekebilir.1 Ülserler ayr›ca penis flaft›, glans penis ve distal üretrada da yerleflebilir. Kad›nlarda ise özellikle labiumlar, introitus, vagina, klitoris ve perianal bölge s›kl›kla etkilenen alanlard›r.1,2 Nadiren servikal lezyonlar da tarif edilmifltir.1 Ülserler gerek homoseksüellerde ve gerekse otoinokülasyona ba¤l› olarak heteroseksüellerde anal bölgede de görülebilmektedir. fiankroidli olgular›n %50-60’›nda genital ülserin belirlenmesinden sonraki günler veya haftalar içinde inguinal lenf nodülleri bilateral veya daha s›k olarak unilateral olarak büyürler. Geliflen bu lenfadenopatilerin yaklafl›k olarak yar›s›nda süpürasyon geliflir ve hassaslafl›p bir araya gelerek abse fleklini al›rlar.1,2,4 Bubo ad› verilen bu lenf nodülleri 10 cm çapa kadar da ulaflabilirler.2 ‹nfeksiyon devam ederse deriye aç›larak sinüsler oluflturabilirler. Çok az say›daki olguda ülserasyon doku y›k›m› yaparak ilerler. Bu tip olgularda y›k›m olay›nda Treponema vincentii, Fusobacterium nucleatum ve Leptotrichia buccalis gibi ajanlarla oluflan sekonder infeksiyonlar rol oynar.1 Tipik klinik tablo olgular›n ancak yar›s›nda görülmekte olup, foliküler flank›r, herpetiform tipte cüce flank›r, ragadiform flank›r, gangrenöz flank›r ve kondilomata latay› hat›rlatan ulkus molle elevatum gibi klinik tipleri de görülmektedir.2,3 Haemophilus ducreyi’nin virulans›n›n de¤iflken olabilece¤i de öne sürülmüfltür. Klasik flankroid klini¤inden farkl› olarak belirli sufllar daha az patojenik olabilir ve asemptomatik seyredebilirler veya daha önceden hasara u¤ram›fl dokuyu iflgal etti¤inden dolay› sekonder bir infeksiyon olarak saptanabilirler.1 Bir baflka semptom olarak ise dizüri saptanabilir ki, bu da üretrit geliflti¤ini gösterir. Ulkus molleli olgular›n %3.5’inde ayn› zamanda üretrit mevcuttur. 35 • Server Serdaro¤lu Prensip olarak nadir de olsa Haemophilus ducreyi’nin izole bir üretrit nedeni oldu¤u kabul edilmektedir. Bunlar›n d›fl›nda vaginal ak›nt› ve disparoni kad›nlardaki ön planda görülen di¤er semptomlard›r.2 Tan› Geçmiflte ulkus molle tan›s› di¤er genital ülser nedenleri ekarte edilerek konurdu.1,2 Tan›n›n morfolojik olarak do¤rulu¤u %30-50 aras›ndad›r. Klinisyenlerin deneyimli oldu¤u bölgelerde bile klinik tan› %75 olguda do¤rudur.4 Ulkus mollenin kesin tan›s› ise ancak Haemophilus ducreyi’nin genital ülserlerden izolasyonu ile mümkündür.1 Serum fizyolojik ile temizlenmifl ülserin kenar›n›n alt›ndan kaz›nan ya da bubodan aspire edilerek haz›rlanan direkt yaymalarda birbirine paralel olarak duran ve bal›k sirüsü görünümündeki k›sa çomakç›klardan ibaret olan Haemophilus ducreyi saptanabilir. Yayma haz›rlan›rken sadece bir yönde ve 180° döndürülerek sürülmelidir. Gram veya Giemsa gibi bir çok boyama metodu kullan›labilir. Haemophilus ducreyi bipolar boyanma gösterebilir.1 Boyama yap›larak araflt›r›lan olgularda bipolar boyal› Gram negatif çomaklar gösterilmesine ra¤men çok fazla say›da yanl›fl negatif ya da yanl›fl pozitif sonuç al›nabilmektedir. Yaymalar›nda Gram negatif çomaklar›n görülmedi¤i hastalar›n yar›s›ndan fazlas›nda ise kültürde Haemophilus ducreyi üretilmifltir. Ulkus mollenin kesin tan›s› bugün için genital ülserlerden Haemophilus ducreyi’nin izole edilmesiyle mümkün olabilmektedir. ‹zolasyon için gerekli olan s›v›/kanl› besiyerleri ise art›k vankomisin içeren özgün kat› ortamlar ile yer de¤ifltirmifltir.1,2 Farkl› Haemophilus ducreyi sufllar›n›n beslendi¤i maddeler de farkl› oldu¤u için, kültürel araflt›rma afla¤›daki iki besiyerinde kombine olarak yap›lmal›d›r:2 1. GC-Agar-Baz› (ilave olarak %2 s›¤›r hemoglobini, %5 fötal dana serumu, %1 CVA ve 3µg/ml vankomisin) 2. Mueller-Hinton-Agar-Baz› (ilave olarak %5 piflmifl at serumu, %1 CVA ve 3 µg/ml vankomisin) Agar ortam›na fötal dana serumu eklenmesi izolasyonu güçlendirmektedir. Ancak fötal dana serumu pahal›d›r ve bunun yerine %5 koyun serumu bir alternatif olarak kabul edilebilir.1 Bu iki vasat ile klinik olarak ulkus molle tan›s› konmufl olgular›n %80’inde Haemophilus ducreyi gösterilmifltir. Sadece 1. vasat ile kültürel kan›tlanma oran› %71, 2. vasat ile ise %61 olarak bulunmufltur.1,2,4 Bu nedenle baz› araflt›rmac›lar rutin olarak iki farkl› ortam›n kullan›lmas›n› önermektedirler.4 Prensip olarak bu gibi uygun vasatlarda 34 °C’de ve mikroaerofil atmosferde 48 saat veya daha uzun süre tutuldu¤unda ortalama 2 mm’lik ölçülerde koloniler ortaya ç›k›yor ise Haemophilus ducreyi’nin kültürel kan›tlanmas›ndan söz edilir.1,2,4 36 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • Haemophilus ducreyi sufllar›n›n antibiyotik duyarl›¤›n›n saptanmas› için ise Agar-dilüsyon testi uygulanabilir.2 Cans›z hale getirilmifl Haemophilus ducreyi içeren süspansiyonun (Dmelcos ad› verilen haz›r afl›lar ile yap›l›yordu)3 intradermal olarak injeksiyonundan ibaret olan ‹to-Reenstierna gibi immunolojik yöntemler ulkus molle tan›s›nda art›k kullan›lmamaktad›r. Ülserin histopatolojik incelemesi ise tan›da güvenilir bir yöntem de¤ildir. Belirgin endotelyal proliferasyon, tromboz ve ayr›ca yo¤un plasma hücresi ve lenfosit infiltrasyonu gözlenir.1 Kültür yönteminin zaman ve ekonomik aç›dan zorluklar göstermesi, flankroid için h›zl› ve güvenilir bir diagnostik yöntem aranmas›na yol açm›flt›r. Direkt tan› yöntemleri içinde en önemli geliflme flüphesiz ki d›fl membran proteinlerine karfl› oluflan monoklonal antikorlar ile yap›lanlard›r (E). Ancak henüz araflt›r›lmakta olan bu yöntemin bugün için pek fazla pratik de¤eri yoktur.1,2 En yeni olarak ise Haemophilus ducreyi için çok sensitif ve spesifik bir yöntem olarak radiyoaktif iflaretli DNA probu gelifltirilmektedir. Bu yöntem polimeraz zincir reaksiyonu ile birlikte uyguland›¤›nda lezyon eksüdas›ndaki veya bubo aspirasyon materyalindeki çok küçük miktarlardaki bakteriyel DNA’n›n bile tesbit edilmesi mümkün olacakt›r.4 Ay›r›c› Tan› Genital ülserasyona sebep olan bütün ajanlar gözönüne al›nmal› ve sifiliz bütün olgularda mutlaka ekarte edilmelidir. Her iki hastal›k ayn› zamanda birarada da mevcut olabilir1 ve bu durumda ulkus mikstum (Rolet flank›r) ad›n› al›r. Bu tabloda yumuflak flank›r 3 hafta kadar sonra de¤iflerek, kaidesi sertleflir ve düzleflir.3,8 Tedavi Haemophilus ducreyi son y›llarda Neisseria gonorrhoeae’da da görüldü¤ü gibi kemoterapötiklere karfl› direnç göstermektedir. Sülfonamid veya tetrasiklin ile uzun süre tercih edilen monoterapi bugün rezistan plazmidlerin yay›lmas› nedeniyle hemen hiç uygun de¤ildir. Bu arada trimetoprime dirençli sufllar prensip olarak bilinmesine karfl›l›k trimetoprim ve sulfametoksazol kombinasyonu hala ulkus molle tedavisinde tavsiye edilmektedir. 160 mg trimetoprim ve 800 mg sulfametoksazol günde iki defa olmak üzere ve 7 gün süreyle oral olarak kullan›ld›¤›nda sulfamidin, tetrasiklin veya doksisiklin ile monoterapiden daha etkili bulunmaktad›r. Di¤er bir alternatif olan eritromisin ise, günde 2 gr olarak 7 gün kullan›ld›¤›nda olgular›n %100’ünde iyileflmeye yol açmaktad›r.1,2,4,9 Amoksisilin 250 mg ve klavulanik asit 125 mg kombinasyonundan 7 gün süreyle günde 3 defa 1-2 tablet al›nmas› da oldukça etkilidir.1,4,9 Streptomisin günde 1 gr i.m. olmak üzere 7-14 günlük tedavisi de hala etkili ve ak›lc› 37 • Server Serdaro¤lu bir tedavi flekli olarak durmaktad›r.1 Siprofloksasin 3 gün süreyle günde 1 gr (peros) olarak kullan›lmas› da alternatif bir tedavi olarak önerilmektedir.9 Centers for Disease Control’un 1985’de kotrimoksazol ve eritromisine dayanarak yapt›¤› tedavi ile ilgili tavsiyelere karfl›n, bugün 3. kuflak sefalosporin Ceftriaxon tek doz i.m. olarak olgular›n %100’ünde iyileflme sa¤lamaktad›r.1,2,4,9 Antibiyotik tedavisine bafllanmadan önce bubolar›n aspire edilmesi önerilmektedir. Antibiyotikler ülserlere oldu¤u kadar ulkus molleye ait adenitlere de etkilidir. Ancak 5 cm’den büyük olan bubolar genital ülserlerden daha yavafl iyileflirler. Tedavi esnas›nda ülserler iyileflirken bubolar›n geliflebildi¤i de bildirilmifltir.1,4 E¤er tedavi baflar›l› ise flankroidin ülserleri 3 gün içinde iyileflmeye bafllarlar ve genellikle lezyonlar 7 günden önce kaybolurlar. Tedavinin 7. gününde de belirgin iyileflme yoksa; 1. ‹laç uygun kullan›lm›yor olabilir, 2. Rezistans geliflmifltir, 3. Tan› hatal›d›r, 4. Baflka bir ajanla koenfeksiyon olabilir. Hastalar ülser tamamen iyileflene kadar gözlenmeli ve tedaviden 3 ay sonra sifiliz tarama testleri yap›lm›fl olmal›d›r. ‹nfekte bir hastan›n semptomlar›n ortaya ç›k›fl›ndan önceki on gün içindeki seks partnerleri, semptomlu olsalar da olmasalar da muayene edilmeli ve tedavi görmelidir.9 LENFOGRANULOMA VENEREUM Lenfogranuloma inguinale veya lymphopathia venerea ad› da verilen bu tablo, en eski dört klasik cinsel iliflki ile bulaflan hastal›ktan biri, yani dördüncü veneryen hastal›kt›r. 19. yüzy›l›n ikinci yar›s›nda bu tablo strumöz bubo, bubon d’emblee ya da klimatik bubo gibi tan›mlar ile de tart›fl›lm›flt›r.1 1913’de Durand, Nicolas ve Favre hastal›¤›n veneryen kayna¤›ndan söz etmifllerdir. 1929’da Hellerström ve Wassen bir hastan›n lenf nodülünden al›nan infeksiyöz materyali Rhesus maymunlar›na intraserebral olarak afl›lam›fllar ve belirgin meningosefalit oluflturmufllard›r. Ayr›ca iki Rhesus maymununa prepusyum inokülasyonu ile iki haftada fazla göze çarpmayan regional lenfadenit oluflturmufllard›r. 1933’de ise etkenin bir baflka karakteristik özelli¤i tesbit edilmifl ve Lenfogranuloma venereum ile psittakozun etkenlerinin yaflam siklusu aras›ndaki benzerlik tesbit edilmifltir.1 1935’de Japon Miyagawa inklüzyon cisimlerini tan›mlam›fl,3,4 son on y›l içinde ise lenfogranuloma venereumun etkeninin Chlamidia trachomatis oldu¤u saptanm›flt›r. Chlamidia trachomatis zorunlu hücre içi üremesi nedeniyle önceleri virus olarak düflünülmüfl, ancak bakterileri hat›rlatan hücre duvarlar›n›n oluflu, ikiye bölünerek ço¤almalar›, hem DNA hem de RNA’ya sahip olufllar› ve antibi- 38 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • yotiklere verdikleri cevap ile bugün art›k bakteri olarak kabul edilmektedir. Chlamidia trachomatis’in yak›n akraba olan Chlamidia psittaki’den fark› ise, iod ile boyanan, kompakt ve glikojen içeren bir duvar yap›s›na sahip olufludur. Lenfogranuloma venereuma yol açan klamidyalar ile nongonokoksik üretrit ve trahoma yol açan klamidyalar farkl› serolojik özelliklere dayan›rlar. Bunlar ilk kez 1970’de Wang ve Grayston taraf›ndan gösterilmifltir. Mikroimmunofloresan testler yard›m› ile bugün için 15 immunotip saptanm›fl olup, lenfogranuloma venereum bunlardan L1, L2 ve L3 serovarlar ile oluflmaktad›r. Serovarlar aras›nda farkl› derecelerde çapraz reaksiyon da mevcuttur. Farkl› L serovarlar ile bunlar›n lenfogranuloma venereum hastal›¤›n›n farkl› formlar› ile asosiyasyonuna bugüne kadar rastlanmam›flt›r. Ancak bugün ABD’de L2, L1 ve L3’den daha s›k görülmektedir. Chlamidia trachomatis türe özgü duvar proteinlerine de sahiptir. Bu protein d›fl membranlar›n %60’›n› oluflturur ve ana d›fl membran proteini olarak tan›mlan›r. Bu protein L2 serovardan n-lauroylsarcosin yard›m› ile elde edilir ve molekül a¤›rl›¤› 40.000 kadard›r. Chlamidia trachomatis’in lenfogranuloma venereum ile asosiye serovarlar›n›n bir özelli¤i de 118.000 Dalton’luk duvar polipeptidleri göstermesidir. Bu ise belki de gelecekte diagnostik bir öneme sahip olacakt›r.1 Epidemiyoloji Lenfogranuloma venereum tüm dünyada ve tüm ›rklarda görülebilmekle beraber,5 özellikle endemik olarak tropikal ve subtropikal bölgelerde söz konusudur.1-3,5 So¤uk iklimlerde ise oldukça nadir olarak görülür. Afrika’daki STD kliniklerindeki hastalar aras›ndaki s›kl›¤› %1 olarak verilmekle beraber, bu say›lar flüpheli olarak yorumlanmaktad›r. Çünkü k›sa süre öncesine kadar kesin bir tan› metodu mevcut de¤il idi. Daha yeni çal›flmalarda genital ulkus sendromlu hastalar›n %13’ünde lenfogranuloma venereum bulundu¤u bildirilmektedir.1 Bat› dünyas›nda lenfogranuloma venereum hastal›¤› ço¤unlukla denizciler, homoseksüeller ve fahifleler d›fl›nda endemik bölgelerden turizm yoluyla gelenlerde gözlenmektedir.3 1983’de ‹ngiltere’de 30 erkek ve 10 kad›n olmak üzere 40 olgu saptanm›flt›r. ‹ngiltere’de tan›s› konmufl olgular›n ço¤unlu¤u infeksiyonu yurt d›fl›nda alm›fl kiflilerdir.2 Lenfogranuloma venereum erkeklerde kad›nlara k›yasla 2-8 kez daha s›k gözlenmektedir. Erkeklerde ekseri kas›k bölgesinde bubonlar ortaya ç›karken, kad›nlarda ise genellikle genito-ano-rektal elefantiazis görülmektedir.1,5 Genel olarak lenfogranuloma venereum çok bulafl›c› bir veneryen hastal›k gibi görünmemekte olup, konjenital bulaflma da gözlenmemifltir.5 Patogenez Lenfogranuloma venereumda Chlamidia trachomatis’in organizmaya d›fl genital bölgedeki minör deri çatlaklar›ndan girdi¤ine inan›lmaktad›r. ‹nfeksiyon primer olarak lenfatik dokuyu tutar ve lenfatikler ile bölgesel lenf dü¤ümleri- 39 • Server Serdaro¤lu ne ulafl›r. Burada y›ld›z fleklinde çok say›da abseler oluflturur. Abseler birleflerek bubonlar oluflur ve üstteki deriden rüptüre olarak fistül ve sinüslere yol açarlar. Hastal›k genellikle kendi kendini s›n›rlay›c›d›r ve fibrozis ile iyileflir. Olgular›n bir k›sm›nda ise lenfatikler genital elefantiyazise yol açacak kadar obstrükte olabilirler. Akut proktokolit durumunda da yine rektal striktüre yol açabilecek flekilde fibrozis geliflebilir. Lenfogranuloma venereum sistemik bir infeksiyon olmas›na ra¤men aktif yay›l›m hücresel imümnite ile kontrol edilmektedir. Ancak bu klamidyalar› elimine etmek için yetersiz olup, sonuçta canl› makroorganizmalar›n bulundu¤u latent bir infeksiyon tablosu ortaya ç›kar.5 Klinik Lenfogranuloma venereum sifilizdeki gibi 3 döneme ayr›l›r: 1. Primer dönem (erken de¤ifliklikler) 2. Sekonder dönem (regioner lenf dü¤ümlerinin tutulmas›) 3. Tersiyer dönem (geç dönem) Primer Dönem Seksüel temas ile primer lezyonun geliflimi aras›ndaki süre genellikle 3-30 gündür.1 Erkeklerde primer genital lezyon %20-50 oran›nda görülür iken, kad›nlarda nadirdir.2 Erkeklerde genellikle penis ve özellikle de glansda, kad›nlarda ise vagina duvar›, labiumlar veya daha az s›kl›kla serviksde yerleflir.1,5 Primer lezyon dar› tanesi -pirinç tanesi büyüklü¤ünde bir papül olup, daha sonra papülo- vezikül veya papülo-püstüle dönebilir.1-3 Birkaç günde kendili¤inden iyileflebilece¤i gibi,2,5 yüzeyel ve herpetiform ülserlere de dönebilir.1,3,5 Genel olarak primer lezyonlar tipik olmay›p, a¤r›s›zd›r ve dikkat çekici de¤ildir.1,2,5 Nadiren üretra a¤z›na yerleflebilir ve nongonokoksik üretriti taklit edebilir.2 Primer lezyonun parmak veya dil gibi ekstragenital lokalizasyonlar› da bildirilmifltir.1 Sekonder Dönem Primer lezyonun ortaya ç›k›fl›ndan yaklafl›k 1-6 hafta sonra hastal›k lenf yollar›na yay›l›r. Olgular›n ço¤unlu¤unda (%75) inguinal ve/veya femoral lenf nodüllerinin bilateral fliflmesi söz konusudur.2 ‹nguinal sendrom özellikle heteroseksüel erkek hastalarda karfl›lafl›lan en s›k belirti iken;5 kad›nlarda vagina üst k›sm› ve serviks lenf s›v›s› eksternal ve internal iliak lenf nodüllerine drene oldu¤undan, ancak primer lezyon vagina alt k›sm› ve vulvada oldu¤unda görülür.2 Lenf nodülleri hassas ve a¤r›l› olup, bafllang›çta ayr› ayr› durmakla beraber, daha sonra periadenite ba¤l› olarak birbirleriyle paketler yapacak flekilde birleflirler. Bazan yumurta ve hatta yumruk büyüklü¤üne de ulaflabilirler.2,3 Nodüller alttan mobil olmakla birlikte üstten deriye yap›fl›rlar. A¤r›s›z 40 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • olan bu nodüllerin yüzeyleri bafllang›çta k›rm›z› iken, daha sonra mavi-k›rm›z› veya kahverengi k›rm›z›ya döner.3 Hastalar›n yaklafl›k olarak 1/3’ünde nodüller daha sonra fluktuason verir (bubon oluflumu). Her ne kadar tedavi edilmediklerinde bu bubonlar bir kaç haftada spontan olarak gerileyebilirlerse de, deriye fistülize olarak aç›lmalar› da mümkündür.1-3 Haftalarca fistül a¤z›ndan beyaz-gri, kremal› ve ufak parçalar gösteren cerahat ç›kar3,5 ve böylece multipl sinüsler oluflabilir.2 Poupart ba¤›n›n üzerindeki ve alt›ndaki lenf nodüllerinin fliflmesi ve Poupart ba¤›n›n büyümüfl olan bu nodüllere bas› yaparak oluk oluflturmas› “groove belirtisi” olarak adland›r›l›r ve lenfogranuloma venereum için patognomoniktir.2,5 Primer lezyon rektum veya vajinada oldu¤unda perirektal ve paraaortal lenf nodülleri tutulur ve intraabdominal bubonlar görülür ki, bunlar diagnostik olarak büyük önem tafl›r.3 ‹liak lenf dü¤ümleri infekte oldu¤unda pelvik yap›fl›kl›klar oluflabilir ve hasta alt kadran a¤r›s›ndan yak›n›r. A¤r› özellikle yat›nca artar.5 Tersiyer Dönem Hastal›k 5 ile 10 y›l sonra sekonder dönemden tersiyer döneme geçebilir.1 Tersiyer dönemde inguinal lenf nodüllerindeki iltihabi büyümeye ilaveten atefl, ifltahs›zl›k, artralji, miyalji, bafl a¤r›s›, halsizlik ve kilo kayb› s›k olarak efllik eder. Daha seyrek olarak ise pnömoni , eritema nodozum, eritema maltiforme, hepatit, konjunktivit ve meningoensefalit görülebilir.2,3,5 Hastalar›n %5’inde seronegatif poliartrit geliflti¤i de bildirilmifltir.5 Kanda ise bafllang›çta lökositoz, daha sonra lenfositoz ve sedimentasyon yüksekli¤i saptan›r.3 Lenfogranuloma venereumun tersiyer döneminde ya çok hipertrofik ya da çok nekrotik belirtiler hakimdir.1 Elefantiyazis genitalium tersiyer dönemin özel bir belirtisi olup, özellikle kad›nlarda gözlenen bir tablodur. Bu durum zaman zaman uretran›n bafllang›ç k›sm› ve klitoris gibi dar bir bölgeye s›n›rl› kalabilirse de, olgular›n ço¤unda her iki labium majörde tam bir tutulum olup, hipertrofik görünüm ve lastik k›vam dikkat çekicidir. Kad›nda üretra tutulabilir ve inkontinansa neden olabilir. Derin sulkuslar ile birlikte fliddetli ödem, verrüköz-papillomatöz görünüm, fistüller, ülserasyonlar ve skatris geliflimi görülebilir. Bu görünüme “esthiomene” ad› verilir ki, tahrip olmufl, yenmifl anlam›na gelir.2,3,5 Elefantiyazis vagina, perine ve anorektal bölgeyi de kapsayabilir. Ender olarak serviks de tutulabilir.5 Erkeklerde ise skrotum veya penis elefantiyazisi oldukça ender geliflir.3,5 Skrotumun elefantiyazisi ile birlikte penisin distorsiyonu sonucu “saksafon penis” diye adland›r›lan görünüm ortaya ç›kabilir.5 Üçüncü dönemin bir baflka belirtisi ise anorektal semptom kompleksidir. Bu belirti özellikle kad›nlar ve homoseksüel erkeklerde görülmektedir. Kad›nlarda primer lezyonun vaginada bulundu¤u olgularda, inflamatuvar olay›n rektovaginal septumdaki lenfatik damarlar arac›l›¤› ile rektumdaki submüköz 41 • Server Serdaro¤lu dokulara yay›lmas›na ba¤l›d›r. Muayenede rektal mukoza ödemli ve yayg›n olarak tutulmufl olup, hastalar genellikle anüsten kan geldi¤inden ve daha sonra ise pürülan bir anal ak›nt›dan yak›n›rlar.2,5 Rektumda çok say›da büyüklü küçüklü abseler gözlenir ve sonuçta perianal ve perirektal fistüller geliflir. Bu tablonun spontan iyileflme e¤ilimi yoktur.3,5 E¤er perianal lenfatikler de t›kan›rsa dilate olurlar ve hemoroide benzerler. Bunlara lenforoidler de denir.5 Esas fliddetli tutulum rektumda olmas›na ra¤men, generalize bir kolit hali de tabloya efllik eder.2 Genito-anorektal sendromun geç komplikasyonu olarak rektal striktürler de geliflir.1,2,5 Rektumdaki granulomatöz doku fibrozis ile iyileflirken, rektum da kal›nlafl›r, sertleflir ve infiltre bir hal alarak lumen daral›r. Bu durum mukozal ülserasyon ve müsküler tabakan›n inflamatuvar hücrelerle penetre olmas›na ba¤l›d›r. Rektal striktürler geliflti¤inde ise hastalarda kanl› ve kurflun kalem gibi ince d›flk›lama görülür ki, bu bulgu tan› koydurucudur.5 Kronik rektal striktürlerin zemininde ise uzun sürede karsinomlar geliflebilir.2 Üçüncü dönemdeki “esthiomene” ile anorektal semptom kompleksi “JERSILD SENDROMU” ad› alt›nda toplanmaktad›r.3 Lokalize infeksiyonun özel bir formu ise lenfogranuloma venereum proktiti olup, özellikle homoseksüel erkeklerde gözlenmektedir. Rektumda ya nekrotik, ya da hipertrofik granüler bir mukoza mevcuttur. Bu tablo Chlamidia trachomatis’in di¤er serovarlar› ile oluflan proktitden, hastal›k tablosunun daha a¤›r oluflu ve atefl, titreme, kab›zl›k ve kilo kayb› gibi belirtilerin varl›¤› ile ayr›labilir.1 Tedavisiz lenfogranuloma venereum olgular›n›n seyri s›ras›nda sedimentasyon genellikle yükselmifl bulunur. Bu muhtemelen plazma proteinlerindeki yükselmeyi yans›tmaktad›r. Serumda gamaglobulin fraksiyonu genellikle yükselmifl olup, albümin düzeyi normal veya düflüktür. Lökositoz da görülebilir.2 Histopatoloji Primer genital lezyonun histopatolojik görünümü ince bir nekroz alan› ile çevrili granulasyon dokusundan ibaret olup, spesifik de¤ildir. Ülserin kenar›ndaki epidermis psödoepitelyomatöz bir hiperplazi gösterir. Alttaki koryum tabakas› ise lenfosit ve plazmositler ile infiltre olup, yer yer nekroz odaklar› gösterebilir. ‹kinci dönemdeki tutulan lenf bezlerinin parenkiminde ise multipl nekrotik odaklar belirir ve bunu bafllang›çta polimorflar ve daha sonra plazma hücrelerinden oluflan hücre infiltrasyonu izler. Germinal merkezlerde ise belirgin hiperplazi gözlenir.2 Tan› Lenfogranuloma venereumda anamnez ve klinik belirtilere dayan›larak tan›ya yaklafl›l›r ve bakteriyolojik ve serolojik testlerle kesin tan›ya gidilir. 42 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • Kaz›nt› Örne¤inin ‹ncelenmesi Primer lezyondan al›nan kaz›nt›, lenf nodülünden aspire edilen pürülan materyal veya biyopsi materyali ile haz›rlanan ve Giemsa ile boyanm›fl yaymalarda inklüzyon cisimcikleri aran›r, ancak bu flekilde kan›tlama genellikle çok zordur.2,3 Frei Testi (1903) Bu test akut bir hastal›¤›n de¤erlendirmesinde kullan›lan gecikmifl tipte bir afl›r› duyarl›k reaksiyonu olup, bugün rutin olarak kullan›lmamaktad›r.2 Test ilkel flekliyle ›s›t›lm›fl bubon cerahatinin intradermal injeksiyonu esas›na dayan›r. ‹njeksiyondan 48 saat sonra, 6 mm’den büyük papül geliflimi pozitif say›l›r.1 En önemli dezavantaj› yanl›fl pozitif veya negatif sonuçlar verebilmesi olup,2 olgular›n ancak %36’s›nda pozitif sonuç vermektedir.2 Kültür Materyal uygun nakil ortam›nda ve mümkün olan en k›sa sürede laboratuvara gönderilmeli ve Mc Coy hücre kültürüne ekim yap›lmal›d›r. ‹nkubasyondan sonra hücre kültürleri iodine, Giemsa veya immungloresan ile boyanarak inklüzyon cisimcikleri yönünden mikroskobik olarak incelenir.2 Ancak kültürel kan›tlama de¤iflik kaynaklara göre klamidyal olgular›n %30-55 aras›nda pozitif sonuç vermektedir.1,2 Meheus ve ark. lenfogranuloma venereum olarak de¤erlendirildikleri genital ulkus sendromlu 19 olgunun ancak 8’inde klamidya trahomatisi kültürel olarak kan›tlayabilmifllerdir. Lenfogranuloma venereum tan›s›nda hücre kültürünün en büyük zorlu¤u ise L1, L2 ve L3 serovarlar›n çok k›sa yaflam sikluslar›n›n olufludur.1 Klamidyal Antijenlerin Doku Biyopsi Örneklerinde Gösterilmesi Lenfogranuloma venereumlu hastalardan al›nan granulasyon dokusu biyopsi örneklerinde immunfloresan ve immunperoksidaz yöntemler kullan›larak makrofajlar içinde klamidyal antijenler saptanabilmektedir.2 Kompleman Ba¤lama Reaksiyonlar› Lenfogranuloma venereum tan›s›ndaki en önemli tan› metodlar›ndan olup, %83’lük bir pozitiflik göstermektedir.1 Bu test genellikle hastal›¤›n ilk dört haftas›nda pozitifleflmekte ve tedavisiz olgularda bu süre içinde giderek yükselmektedir.2 Titrasyon 1:16’da pozitif kabul edilir. Ancak normal popülasyonda da %3-4 oran›nda bu titrede pozitif reaksiyon al›nabilmektedir.1-2 Bu nedenle kuflkulu olgularda titrede yükselme olup olmad›¤›n›n anlafl›labilmesi aç›s›ndan test 2-3 hafta sonra yinelenmelidir. Erken saptanan lenfogranuloma venereum olgular›nda kompleman birleflmesi reaksiyonu titreleri tedaviden sonra düflmeye bafllar ve test bir kaç ay ile bir kaç y›l aras›nda negatifleflir. Kronik olgularda ise tedaviye ra¤men titrede de¤ifliklik nadir olup, genellikle yaflam boyu pozitif kal›r.2 Klamidyalar›n di¤er serotipleri ile oluflan infeksi- 43 • Server Serdaro¤lu yonlarda çapraz reaksiyonlar olabilir, ancak lenfogranuloma venereum titreleri genellikle daha düflüktür.1,2,5 Mikroimmunfloresan Antikor Testi Chlamidia trachomatis’in çeflitli serovarlar› aras›ndaki farklar› dikkate alarak serovarlar› saptayan serolojik bir araflt›rma metodudur. titrasyon 1:8’den az ise negatif olarak kabul edilir.1,2 Tedavi Lenfogranuloma venereumda tedavinin amac› ileri hasar› mümkün oldu¤unca önlemek ve mümkünse oluflan deformiteleri düzeltmektir. Hastan›n tedavisi ile birlikte mutlaka cinsel partnerinin de incelenmesi gereklidir. Mikroorganizman›n eradikasyonunda en s›k olarak tetrasiklinler ve sülfonamidler kullan›lmaktad›r.2 Tetrasiklin HCl veya oksitetrasiklin günde 2 gr olmak üzere en az iki hafta kullan›lmal›d›r.1,2,4,5 Tedavinin etkinli¤i süpürasyon gösteren lenf bezlerinin rezolüsyonu, nodüllerin küçülmesi, sinüslerin iyileflmesi ve hastan›n genel durumunun düzelmesi ile de¤erlendirilir.2 Doksisiklin de 10-14 gün süreyle günde iki defa 100 mg olarak kullan›labilmektedir. Minocyclin’in de günde 0.2 gr olmak üzere 2-3 hafta, kronik olgularda ise daha uzun süre kullan›lmas› önerilmektedir.4 Sulfametoksazol (400 mg) ve trimetoprim (80 mg) kombinasyonu ise günde 2x2 olarak en az 2 hafta kullan›lmal›d›r. Ayr›ca eritromisin, rifampisin, kloramfenikol ve linkomisinin de etkili oldu¤u bildirilmektedir.1,3-5 Lenfogranuloma venereum olgular›nda antibiyotiklere yan›t, ancak erken dönemdeki olgularda iyidir. Geç evrelerde ise tekrar tekrar ve uzun süreli kürler gereklidir, ancak buna ra¤men yine de düzelme sa¤lanamayabilir.2 ‹nguinal lenf bezlerinin fluktuasyonunda spontan perforasyona engel olmak için ponksiyon yap›lmal›d›r. Ancak insizyon ve drenaj, iyileflmede gecikmeye neden olabilece¤inden düflünülmemelidir. Striktür ve fistül gibi üçüncü devire ait belirtilerde ise cerrahi tedavi mutlaka gereklidir.2-3 Anorektal yerleflimli stenozan ve sklerozan tipteki geç dönem belirtilerinde radyoterapi ve ultrason denenebilece¤i, ayr›ca yüksek doz E vitamini ve intrafokal kortikosteroidlerin de kullan›labilece¤i bildirilmektedir.4 Ancak rektal obstrüksiyonlarda kolostomi de gerekli olabilir.5 GRANULOMA ‹NGU‹NALE Granuloma inguinale Clymmatobacterium granulomatis (Dovonavania granulomatis) olarak bilinen bir bakterinin neden oldu¤u kronik granulomatöz bir 44 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • hastal›p olup, Granuloma venereum, Donovanosis, Granuloma pudendum kronikum,1-3 Sklerozan granuloma ve Granuloma kontagioza5 gibi sinonimlere de sahiptir. Genel olarak tropikal ve subtropikal bölgelerin bir infeksiyon hastal›¤›d›r.1-3,5 Bulaflma flekli tam olarak bilinmemekle beraber bir çok olguda heteroseksüel veya homoseksüel cinsel temas barol oynamaktad›r.2 Hastal›k ilk olarak 1882’de Mc Leod taraf›ndan serpijinöz ulkus olarak tan›mlanm›flt›r.1 1905 y›l›nda Hindistan’da binbafl› olan Donovan hastalar›n ülsere olan lezyonlar›ndan haz›rlanan yaymalarda birtak›m intrasellüler cisimciklerin varl›¤›n› bildirmifltir.2 Hastal›¤›n bakteriyel kayna¤› ise 1943’te keflfedilmifltir.1 Clymmatobacterium granulomatis iyi s›n›rl› bir kapsül ile çevrili, pleomorfik Gram (-) bir basildir.1,2 Bu basil büyük mononükleer doku hücrelerinin intrasellüler parazitleri olup, kimi olgularda polimorf nüveli lökositler içinde de gözlenebilirler.2 Clymmatobacterium granulomatis büyük mononükleer hücrelerin içinde bulundu¤unda ise Donovan cisimcikleri ad›n› al›r.3-5 Etken Giemsa veya Wright boyas› ile aç›k-koyu mavi, mor veya pembe boyan›r,3 oval veya fasulye biçiminde olup,2 1-1.5 µm uzunlu¤undad›r.1-3 Hücre vakuollerinde ikiye bölünerek ço¤al›rlar ve daha sonra hücrenin rüptüre olmas› ile 20 kadar organizma a盤a ç›kar.5 Kapsüler madde yo¤un ve belirgin olarak mikroorganizmay› çevreler ve kapsüldeki kromatin madde bipolar boyanma gösterir. Bu bipolar boyanma mikroorganizmaya kapal› bir çengelli i¤ne görünümü verir.2,5 Clymmatobacterium granulomatis Enterobacteriaceae familyas›ndan bir genus olup, klebsiellalar ile de akrabad›r1 ve klebsiellalar ile ortak antijenlere de sahiptir. Kültürü ise ancak embriyonlu tavuk yumurtas›nda mümkündür.1,3 Kültürde üretilmifl mikroorganizmalar›n insana injeksiyonu ya da kültür veya lezyonlu dokutan al›nan örneklerin hayvanlara injeksiyonu ile klinik tablo oluflturulmamaktad›r. Ancak bununla beraber psödobubonlardan al›nan materyalin veya infekte doku süspansiyonlar›n›n insana injeksiyonu ile bulaflma mümkün olabilmektedir. Kültürde üretilen mikroorganizmalar›n insanda hastal›k oluflturmamas› kapsüler materyalin kayb›na ba¤l› olarak etkenin virulansitesinin de¤iflmesi ile aç›klanmaktad›r. Hastal›k laboratuvar hayvanlar›nda da oluflturulamamaktad›r.2,3 1980’de ABD’de 51 olgu, 1982’de ‹ngiltere’de ise 20 olgu bildirilmifltir.2 Granuloma inguinalenin genellikle cinsel iliflki ile bulaflt›¤› yolundaki görüfller bugün tart›fl›lmaktad›r. Lezyonun belirmesinden önce cinsel temas anamnezinin varl›¤›, hastal›¤›n seksüel aktivitenin en yüksek oldu¤u yafl gruplar›nda daha s›k oluflu, serviks gibi iç genital organlarda lezyon oluflu, pasif homoseksüellerde sadece anüs çevresinde lokalize lezyonlar›n bulunmas›, lezyonlar›n genelde genital bölge yerleflimli olmalar›, evli çiftlerde hastal›¤›n s›k olarak birlikte görülmesi (%52), s›kl›k aç›s›ndan seksüel iliflki ile bulaflan di¤er hastal›klardakine benzer flekilde erkeklerde iki kat fazla görülmesi ve di¤er cinsel temas ile bulaflan hastal›klar ile s›k asosiyasyon göstermesi hastal›- 45 • Server Serdaro¤lu ¤›n cinsel temas ile bulaflt›¤›n›n kan›tlar› olarak öne sürülmektedir.1,2,5 Buna karfl›l›k hastal›¤›n küçük çocuklar ve seksüel olarak inaktif kiflilerde de görülebilmesi, fahiflelik yapanlarda beklenen s›kl›kta olmay›fl› ve aç›k lezyonu olanlarda hastal›¤›n cinsel partnere kolayl›kla bulamay›fl› karfl›t kan›tlard›r.2 Alternatif bir bulaflma yolu olarak Clymmatobacterium granulomatis’in barsaklarda bulundu¤u2,5 ve kötü hijyenik koflullarda fekal materyalin otoinokülasyonu ile geliflti¤i görüflü getirilmifltir. Bunu destekleyen tek kan›t ise Clymmatobacterium granulomatis’e benzer bir mikroorganizman›n feçesten izole edilmesidir.2 ‹ntertrijinöz alanlarda sekret birikmesinin nemli iklimlerde bulaflmay› kolaylaflt›r›c› etkisi oldu¤undan da bahsedilmektedir.3 Klinik Bulaflma yolu kesin olarak bilinmedi¤inden inkubasyon süresi de tam olarak bilinmemektedir. Cinsel yolla al›nd›¤› düflünülen olgularda bafllang›ç lezyonunun ortaya ç›k›fl›na kadar geçen süre 3 gün ile 6 ay aras›nda de¤iflebilmekle beraber olgular›n 2/3’ünden fazlas›nda 7-30 günde bafllang›ç lezyonu belirmektedir. Bildirilen olgular›n %90’›ndan fazlas›nda bafllang›ç lezyonu anogenital bölgededir.2,5 Buna karfl›n göz ve parmaklar gibi ekstragenital infeksiyonlar da bildirilmifltir.3 Erkeklerde en s›k olarak %60 ile penis flaft›, daha nadiren ise inguinal bölge, glans, prepusyum ve gluteal bölge tutulurken,1,5 homoseksüellerde primer lezyon özellikle perianal bölgede gözlenir.2 Kad›n hastalar›n ise %75’inde labium majörde, daha az oranda ise perianal bölge, inguinal bölge ve vajinada tutulma olur.1 En erken lezyon papül, püstül, subkütan nodül veya bir ülser olabilir. Bu tür lezyonlar genellikle fliddetli kafl›nt›l›d›rlar. Oluflan papül genellikle fliddetli kafl›nt›l›d›rlar. Oluflan papül genellikle 5-15 mm çap›nda, deriden kabar›k ve tepesi yass› bir yap› gösterir ve bir kaç günde ülserleflir. Nodül fleklindeki bir primer lezyon ise nadirdir. Nodüller bafllang›çta sert iken daha sonra yumuflayarak abseleflme gösterirler. Bir kaç günde ise abseler y›rt›larak deriye aç›l›r ve granulomatöz ülserler geliflir2 ve bunlar birbirleri ile birleflebilirler.3 Tipik bir granuloma inguinale tablosunda en s›k görülen lezyon tek ya da çok say›da ortaya ç›kan ülserasyonlard›r. Multipl ülserler %67 oran›nda bildirilmektedirler.1 Ülserler de¤iflik büyüklükte, yumuflak, a¤r›s›z, k›rm›z›-et renginde, kadifemsi görünümlü ve kenarlar› serpijinöz1,2,5 olup, temas ile kolayca kanarlar.3,5 Ülser zemini ise genellikle bir membran ile kapl›d›r.2 Hastal›k deri k›vr›mlar› boyunca yavafl yavafl ilerler ve ancak aylar sonra genifl bir alan› kapsayacak hale gelir. Ülseratif proçes kad›nlarda afla¤›ya ve arkaya do¤ru geliflerek perianal bölge ve perineyi tutarken, erkeklerde lateral bir yay›l›m göstererek inguinal bölgeyi tutacak flekilde genifller. Hastal›k ilerledikçe ülserin zemini giderek yükselir ve çevreleyen deriden daha yüksek bir hal al›r. Ayn› zamanda ülserin kenarlar›nda kal›nlaflma ve 46 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • grimsi bir renk oluflur. Hastal›¤›n bu hipertrofik tipi yavafl seyirli olup, y›llar boyu stasyoner kalabilmektedir. Özellikle kad›n hastalarda erken devrede fliddetli fibröz doku oluflumu gözlenmekte ve bu durum genellikle ciddi deformitelere yol açabilmektedir. Kimi zaman ise uzun süreli hasta olanlarda akut inflamasyon geliflir ve bunun sonucunda nekroz ile deri ve deri alt› dokular›n›n yayg›n y›k›m› söz konusu olabilmektedir. Ancak bu durum nadir olup, fatal sonuçlanabilir.2 Kas›ktaki granuloma inguinalede primer odak bir psödobubon gibi görünmekle beraber, gerçek bir lenfadenopati mevcut de¤ildir.3 fiiddetli granuloma inguinale olgular›nda bile rejyonel lenf nodüllerinde flifllik, a¤r› veya duyarl›k geliflmez.1,2 Bu bezlerin histopatolojik incelemelerinde bile sadece endotelyal hiperplazi ve fokal mononükleer hücre birikimi gibi nonspesifik de¤ifliklikler görülür. Donovan cisimcikleri ise bulunmaz. Rejyonel lenf dü¤ümü fliflmesi söz konusu oldu¤unda ise lenfogranuloma venereum, sifiliz, sekonder infeksiyon veya malign metastaz gibi bir baflka durum koeksistans› düflünülmelidir.2 Primer alandan infeksiyonun sistemik yay›l›m› nadir olup, sadece karaci¤er, dalak ve kemik ve eklem tutulumu bildirilmifltir.2,5 Hastal›¤›n ortalama seyir süresi 18 ay olarak belirtilmektedir. ‹yileflme sonras›nda ise rekürrans görülme olas›d›r.2 Histopatoloji Epitelyal proliferasyon çok belirgindir. Bu psödoepitelyomatöz hiperplazi özellikle lezyonun kenarlar›nda geliflti¤inden, malign de¤ifliklikler ile s›k olarak kar›flmaktad›r. Dermiste ise plazma ve mononükleer hücrelerden oluflan yo¤un bir infiltrasyon vard›r. Ülser zeminin daha yüzeyel tabakalar›nda ise bol miktarda polimorf görülür. Mononükleer endotelyal hücreler mikroorganizmalar›n primer hedeftirler. Granulomatöz oluflumla birlikte canl› mikroorganizmalar y›llarca sebat ederler.2,3,5 Komplikasyonlar Hastal›¤a ba¤l› fibrozis geliflimi halinde lenfatik damarlar›n etkilenmesi sonucu hastalar›n %15-20’sinde genital ödem ve elefantiyazis geliflebilir.2,3,5 Bu ödem kad›nlarda daha fazla olup, deformiteler de görülebilir. Baz› sklerotik formlarda uretral, vaginal veya anal orifislerde stenoz görülebilir. Granuloma inguinale ile asosiye malignite de bildirilmifl olup, bunlar bazosellüler veya spinosellüler epitelyoma fleklindedir.2,5 Tan› Etkenin üretilmesindeki güçlükler nedeniyle kültür yöntemi tan›da rutin olarak yer almamaktad›r.2 47 • Server Serdaro¤lu Granuloma inguinale tan›s› lezyonlardan haz›rlanan doku yaymalar›nda etkenin mikroskopik olarak gösterilmesiyle konur. Bunun için önce lezyonun tüm yüzeyi steril serum fizyolojikli gaz ile defalarca temizlenmeli, daha sonra ise kuru bir gazla hafifçe silinmelidir. Clymmatobacterium granulomatis intrasellüler bir parazit oldu¤undan mutlaka granulasyon dokusu incelenmelidir. Bu doku ise ülser zemininden derin punch biyopsi veya lezyon kenar›ndan küretaj ile elde edilmelidir. Al›nan doku iki lam aras›nda yay›ld›ktan sonra Giemsa veya Wright boyas› ile boyan›r. Granuloma inguinaleye ait lezyonlar›n %90-95’inde bipolar koyu boyanma gösteren ve bu haliyle kapal› bir çengelli i¤neyi and›ran etkenler mononükleer lökositler içinde görülebilirler. Bu hücrelere de Donovan cisimcikleri ad› verilir. Bu teknikle etken arama güçlük gösterdi¤inden s›k olarak yinelenmelidir.2,3 Tan›da ülserden al›nacak biyopsi örne¤i de yararl› olabilir. Histolojik örneklerde Warthin-Starry gümüfl boyas› kullan›lmaktad›r.5 Ülser zemininden kama fleklinde bir eksizyon biyopsisi ile lezyon kenar›n› da içerecek flekilde doku örne¤i al›n›r ve incelenir.2,3 En önemli patognomik bulgu ise 58-90 µm çap›ndaki büyük mononükleer hücreler içinde, etkenin gruplar halinde toplanmas›d›r.3 Deri testlerinin ve kompleman fiksasyon serolojik testlerinin granuloma inguinale tan›s›nda spesifiklik ve duyarl›l›klar›n›n pek olmay›fllar› nedeniyle kullan›mlar› s›n›rl›d›r.2 Tedavi Granuloma inguinale tedavisinde uzun zamand›r tetrasiklinlerden bahsedilmektedir.1-5 Tetrasiklinler 10-20 gün boyunca 4x500 mg dozda uygulanmaktad›r.3,5 Her ne kadar granuloma inguinale tedavisinde tetrasiklinlerin etkili oldu¤u söylenmekte ise de Vietnam’da araflt›rma yapan Breschi ve ark. bu ilac›n etkili olmad›¤›n› saptam›fllard›r. Bu bölgedeki araflt›rmalarda ampisilin 4x500 mg ve en az iki hafta sürekli olarak kullan›ld›¤›nda %85 oran›nda iyileflme sa¤lanmaktad›r.1-4 Lincomisin de penisiline duyarl›l›¤› bulunan hastalarda ampisiline alternatif olarak 2 hafta süreyle ve 4x500 mg olarak kullan›labilmektedir.2,4 Bu flekilde tedavi edilmifl olgu say›s› azd›r. Ancak linkomisinin eritromisin ile birlikte kullan›lmas›n›n özellikle gebe granuloma inguinaleli kad›nlar›n tedavisinde faydal› olabilece¤i bildirilmifltir.2,5 Gentamisin de 2x40 mg i.m. olarak kullan›ld›¤›nda etkili bulunmufltur.3,4 Daha yeni tedavi çal›flmalar›nda özellikle cotrimoxazol ön plandad›r. Sulfametoksazol (400 mg) ve Trimetoprim (80 mg) kombinasyonu olarak günde 2x2 olarak en az 10-15 gün kullan›ld›¤›nda, olgular›n %98’inde iyileflme bildirilmektedir.1-3,5 ‹lac›n al›m süresi klinik baflar› ve mikroskopik preparatta Donovan cisimcikleri’nin kaybolmas› ile iliflkilidir.1 48 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • Tablo 1. Genital ak›nt›lar›n etyolojisi 1. Mikrobiyel 2. Travmatik irritasyon (mekanik, kimyasal, termik) 3. Alerjik (ço¤unlukla ilaç alerjileri) 4. Lokal hastal›klar (üretra varisleri, kondilomata aküminata, liken plan vs.) 5. Sistemik hastal›klar (Tbc, reiter, pemfigus, Behçet, Stevens-Johnson send., gut, pellagra, üratüri, fosfatüri) 6. Konjenital anomaliler 7. Tümörler 8. Besinsel uyar›lar (baharatl› yiyecekler, alkol vb.) 9. Psiflik (venerofobi vs.) Sistemik tedaviye ek olarak topikal tedavi de gereklidir. Bu amaçla polypyrolidon-iod kompleksleri veya potasyum permanganat kullan›lmal›d›r.1,4 Vejetan lezyonlar için ise cerrahi uygulamalar önerilebilir.1 GEN‹TAL AKINTILAR Genital ak›nt›lar genital mukozalar›n irritasyonunun bir göstergesi olup, s›kl›kla cinsel iliflki ile bulaflabilen hastal›klar›n (STD) belirtileridir. Sebep erkeklerde genellikle üretrada inflamasyon, kad›nlarda ise servisit ya da vajinal epiteldeki de¤iflikliklerdir. Genital bölgede sekresyon artmas›na yol açabilecek çok say›da sebep oldu¤undan ay›r›c› tan›, laboratuvar tan›lar›yla desteklenmifl klinik muayeneleri gerektirir. Genital ak›nt›lar›n tan› yöntemlerinden bahsedebilmek için öncelikle genital ak›nt›lar›n etyolojisini (Tablo 1) ve özellikle de cinsel iliflki ile bulaflan etkenleri (Tablo 2) gözden geçirmek gerekmektedir. Genital ak›nt›lar ise anatomik farkl›l›klar nedeniyle erkek ve kad›nda ayr› ayr› incelenecektir: Erkeklerdeki Genital Ak›nt›lar Erkeklerdeki genital ak›nt›lar klinikte karfl›m›za üretrit tablosu ile gelmektedir. Bu durum cinsel iliflkiden birkaç gün ya da birkaç hafta sonra ortaya ç›kan, genellikle dizüri ile birlikte olan, pürülan ya da mükopürülan olan bir ak›nt›y› tan›mlamak için kullan›lmaktad›r. Daha nadiren ise hematüri ve pollaküri de ortaya ç›kabilir. Erkeklerde görülen üretrit etkenleri en s›k olarak • Neisseria gonorrhoeae • Chlamydia trachomatis 49 • Server Serdaro¤lu Tablo 2. Genital ak›nt› sebebi olan mikrobiyel etkenler A. Bakteriyel B. Viral • Neisseria gonorrhoeae • • Chlamydia trachomatis • Ureaplasma urealyticum • Mycoplasmalar • Gardnerella vaginalis • Trichomonas vaginalis • Bacteroides cinsleri • Giardia lamblia* • Mobilincus cinsleri • Entamoeba histolytica* • Stafilokoklar • Streptokoklar • Shigellalar* • Salmonellalar* C. • D. HSV tip II Mikotis Candida albicans Protozoonlar * Özellikle homoseksüellerde ve rektal iliflkide bulunanlarda görülür • Ureaplasma urealyticum • Mycoplasma hominis olup, daha az s›kl›kla ise • HSCV tip 2 ve Candida albicans’d›r. Erkek Üretritinde Diagnostik Yaklafl›m 1. Anamnez ve klinik bulgu (ak›nt›n›n süresi, miktar›, k›vam› ve rengi), 2. Üretrit tan›s› (üretral ak›nt›, üretra kaz›nt›s› ve idrar sedimentinde lökositlerin saptanmas›), 3. Üretritin ayr›m› a. Gonokoksik üretrit (GÜ) b. Nongonokoksik üretrit (NGÜ) Klinik bulgular, yani üretral ak›nt›n›n özelli¤i baz› farkl›l›klar göstermekte ise de etyoloji konusunda belirgin bir fikir veremez. Her ne kadar gonorede ak›nt› çok miktarda ve pürülan, buna karfl›n NGÜ’de çok miktarda ve pürülan olabildi¤i gibi az miktarda ve mukoid de olabildi¤i biliniyorsa da pek anlaml› de¤ildir. Klamidyal üretritte sabah ak›nt›s›n›n belirgin oldu¤u ve günün di¤er saatlerinde farkedilmedi¤i fleklinde özellikler var ise de, bazan ak›nt› meatusta kuruyarak grimsi bir kabuk oluflur ve ak›nt› sabahlar› daha fazla gibi görünebilir. Ak›nt› ve dizüri gonoreli olgular›n %71’inde mevcut iken NGÜ’li olgular›n %38’inde gözlenmektedir. Yani gonoreli olgular›n 1/3’ü ve NGÜ’li olgular›n 2/3’ü asemptomatik veya hafif seyirli oldu¤undan klinik özellikler genelde diagnostik de¤ildir. Bu nedenle öncelikle etkene yönelme- 50 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • Tablo 3. Erkeklerde üretrit nedenlerine yönelik ay›r›c› tan› özellikleri ‹nkübasyon süresi 2-5 gün 10-20 gün 1-3 hafta Birkaç saat Yayma preparat Lökositler Di¤er Efllik eden bulgular +++ +++ + + diplokok - dev hücre psödohif dizüri, epididimit dizüri, konjoktivit herpetik erozyonlar, nevralji balanit den yap›lmas› gereken üretrit tan›s›na varabilmektedir. Üretrit tan›s› için ya üretral ak›nt› veya üretral kaz›nt› ya da idrar incelenir. Üretral ak›nt› al›nmak istendi¤inde belirgin bir ak›nt› yok ise çok ince bir tamponlu çubuk üretran›n fossa navikularesine sokulur ve al›nan materyal döndürülerek lam üzerine yay›l›r. Daha sonra lam alevde fikse edilerek 1 dak süreyle metilen mavisiyle boyan›r. Mikrosopta 1000 büyütmede her sahada 4 veya daha fazla lökosit bulunmas› üretrit varl›¤›n› gösterir. Üretrit tan›s›nda e¤er ak›nt› al›nmas› mümkün görünmüyorsa idrar sedimentinden de faydalan›labilir. Bunun için hastan›n sabah idrar›n› yapmadan gelmesi veya en az 4 saat süreyle idrar›n› yapmam›fl olmas› gerekmektedir. al›nan idrar›n 10-15 ml’si 10 dakika santrifüje edilir. Daha sonra 0.5 ml’si kalana kadar fazlas› dökülür ve bu kalan 0.5 ml’lik k›s›m kar›flt›r›l›r. ‹drar sedimentinde 400 büyütme mikroskopta en az 20 lökositin en az 5 sahan›n 2’sinde bulunmas› üretrit lehinedir. Ancak üretritin anterior üretrit mi, posterior üretrit mi yoksa prostatite mi ba¤l› oldu¤unu anlamak için 3 bardak deneyi önerilmektedir. Birinci barda¤a 20 ml idrar al›n›r ki bu anterior üretradan gelir. ‹kinci bardak hemen hemen idrar›n tamam›n› kapsar. Üçüncü bardak ise rezidüel idrard›r. Her üç bardaktaki idrar›n da bulan›k olup olmad›¤›na bak›l›r. Bulan›kl›k üretrit için kaba bir fikir verir. Ancak idrardaki presipite fosfatlar da bulan›kl›k yaratabildi¤inden bu kaplara %10’luk asetik asit ilave edilerek bulan›kl›¤›n kaybolup kaybolmad›¤›na bak›l›r. Kaybolmuyor ise üretrit düflünülür. Ayr›ca her üç bardaktaki idrar›n da sedimentinin incelenmesi üretritin lokalizasyonu aç›s›ndan önemli olabilir. Üretrit varl›¤› kesinlefltikten sonra ise bunun GÜ mi yoksa NGÜ mi oldu¤u araflt›r›lmal›d›r. Öncelikle gram boyas› yap›l›r ve üretradan al›nan iyi bir iltihap örne¤inden çok say›da lökosit saptanmas›na ra¤men gram (-) diplokok yok ise tahmini olarak NGÜ tan›s› konabilir. Erkeklerdeki üretrit nedenlerine yönelik ay›r›c› tan› özellikleri Tablo 3’de görülmektedir. 51 • Server Serdaro¤lu Tablo 4. Vajinal mukozay› etkileyen faktörler 1. Hormonal etkiler • Seks hormonlar› • Oral kontraseptifler • Steroid tedavisi • Hormon tedavileri • Gebelik 2. ‹ntravajinal kontraseptifler (spermizidler) 3. Sistemik hastal›klar • Diabet, prediabet, immunosistem hastal›klar› 4. Yap›sal bozukluklar • Kistler, striktürler 5. Neoplaziler • Polipler • Condylamata accuminata • Genital karsinomlar 6. Vaginal temizlik malzemeleri 7. Yabanc› cisimler • ‹ntrauterin diafram • Vaginada unutulan tamponlar ve di¤er cisimler 8. ‹atrojenik • Cerrahi müdahale • Radyasyon • Sitotostatik kemoterapi Mekanik irritasyon 9. Kad›nlardaki Genital Ak›nt›lar Vaginal ak›nt› kad›n genital traktusunun en s›k konulan tan›s›d›r. Kad›n›n d›fl ve iç genital traktusunun anatomisi bu alandaki infeksiyonun semptomdan fakir oluflunun ve genellikle tedavi edilmeyiflinin de sebebidir. Fakat ço¤unlukla a¤›r komplikasyonlara neden olmaktad›r. Vaginal ak›nt› vulvan›n, vaginan›n, serviksin, korpusun ve adnekslerin infeksiyonuna ba¤l› olarak geliflebilmekle beraber prenip olarak ekseri vaginit veya servisit sonucudur ve genellikle de vaginit ve servisit kombine olarak mevcuttur. Vagina yaflam›n çeflitli dönemlerinde çeflitli etkiler alt›nda kalan ve mukozas› çok çeflitli faktörlerce etkileflime u¤rayan bir organd›r (Tablo 4). Do¤urganl›k yafl›ndaki bir kad›nda mukoza epitelinde ço¤unlukla laktobasiller daha 52 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • Tablo 5. Kad›nlardaki vaginal ak›nt› floras› 1. Aerob ve fakültatif anaerob bakteriler S. epidermididis S. aureus S. saprophyticus A-hemolitik streptokoklar B grubu streptokoklar Streptococcus faecalis Coronebakterium sp. Klebsiella pneumonie Proteus mirabilis Escheria coli Gardnerella vaginalis Lactobacillus sp. 2. Anaeroblar Bacteroides bivus Bacteroides ureolyticus Bacteroides melaninogenicus Di¤er Bacteriodes sp. Fusobacterium sp. Mobilincus asaccharolyticus Peptostreptococcus anaerobicus 3. Di¤er Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Candida albicans Candida glabrata Herpes simplex virus az oranda di¤er bakteriler kolonize olmufllard›r. Mukozan›n üst tabakalar› östrojenden zengindir ve bu durum laktobasillerin kolonizasyonunu kolaylaflt›r›r. Glikojen içeren üst mukoza epiteli vaginal lümene döküldü¤ünde laktobasillerce laktik aside dönüfltürülerek vaginal s›v›n›n asit ortam› oluflur. Bu asidite ise genital kanal› asandan infeksiyonlara karfl› korur. Kad›n Genital Kanal›n›n Mikrobiyolojik Floras› Erkek üretra epiteli çok az say›da bakteri içerirken, kad›n genital kanal mukozas›nda çok say›da aerob ve anaerob bakteri vard›r (Tablo 5). Premenstrüel dönemde ise aerob say›s› azal›rken anaerob say›s› sabit kal›r. 53 • Server Serdaro¤lu Bakterilerin mukozaya tutunma yetenekleri aras›nda farklar, mukozal hücre yüzeyi yap›lar› ve bakteri yüzeyi immun yan›t sonucu inflamasyona ve sonucunda doku hasar›na yol açan bakteriler “patojen” olarak de¤erlendirilir. Epitelde inflamasyona yol açmadan varolan bakteriyel kolonizasyon ise “autochtone” mikroflora olarak isimlendirilir. Patojen ve nonpatojen bakterilerin kendi içlerinde ve birbirleri aras›nda karmafl›k bir iliflki mevcuttur. Ancak bu konudaki bilgiler flimdilik yeterli de¤ildir. Farkl› stafilokoklar aras›nda (S. aureus ve S. saprophyticus) böyle bir iliflki varken iyi bilinen di¤er bir örnek ise gonore varl›¤›nda genital klamidya infekiyonlar›na e¤ilimin artmas›d›r. Genital epitelin di¤er nonspesifik faktörleri aras›nda vaginal sekresyonun müköz bölümü (bariyer fonksiyonu), lizozomlar, laktoferrin, çinko ve demir gibi metal iyonlar› bulunmaktad›r. Bunun yan›nda spesifik IgG ve IgA antikorlar› da bakterilerin yerleflimini bloke etmektedir. Cinsel iliflki ile bulaflan ve s›kl›kla vaginal ak›nt›ya yol açan hastal›klar: 1. Servikste • Gonore • Klamidya servisiti • Herpes genitalis 2. Vaginada • Trikomoniazis • Kandidiazis • Bakteriyel vaginoz • Sitolitik vaginoz Kafl›nt›, yanma, dizüri ve disparoni gibi semptomlar herhangi bir sebebe spesifik olmad›klar›ndan tüm tan›sal ifllemler hem servikal hem de vaginal kökenli ak›nt›larda uygulanmal›d›r. Bu hastal›klar olgular›n büyük bir yüzdesinde basit araflt›rma metotlar› ile saptanabilir. Komple negatif sonuçlar al›nd›¤›nda araflt›rman›n tekrar› gerekir. ‹kinci kez de negatif sonuç al›nd›¤›nda ise hastan›n mutlaka jinekolojik muayenesi gerekmektedir. Çünkü vaginal ak›nt›lar cinsel iliflki ile bulaflmayan di¤er nedenlere de ba¤l› olabilir. Vaginit ve servisit genelde kombine olarak bulundu¤undan kad›n genital ak›nt›lar›n›n incelenmesinde her iki alan da birlikte incelenmelidir. ‹laveten üretral inceleme de yap›lmal›d›r. Serviksin muayenesinde öncelikle spekulum tak›l›r ve serviks steril gaz ile temizlenir. Makroskopik olarak serviksten sokulan tamponlu çubuk sar› renk al›yorsa (Swab testi) mükopürülan bir servisit düflünülür. Ayr›ca tamponlu çubuk ile endoservikal alandan döndürülerek al›nan kaz›nt› örnekleri metilen mavisi ile ve gram boyas› ile boyanarak 100 54 Cinsel ‹liflkiyle Bulaflan Hastal›klar • Tablo 6. Vaginitlerde diagnostik yaklafl›mlar Vaginit Normal Kandidiazis Trikomoniazis Bakt. Vaginoz Etyoloji - ekseri C. albicans Trichomonas vaginalis Gard. vaginalis ve anaeroblar Semptom - kafl›nt›, ak›nt› kötü kokulu ak›nt› kötü kokulu ak›nt› berrak beyaz beyaz ve topak topak sar›ms› ve köpüklü beyaz-gri - + + + 3.5-4.5 ekseri 4.5 ekseri 5.0 4.5 üzeri - - ekseri kötü kokulu bal›k kokusu epitel hücreleri, Döderlein basilleri epitel hücreleri, lökositler, miçelyumlar lökositler, hareketli Tr. vaginalis “Clue cells” kar›fl›k flora Ak›nt› Vagina inflamasyonu pH %10’lik KOH ile koku Mikroskopi büyütmelik mikroskopta incelenir. Her sahada 10 lökositten fazla lökosit varsa yine mükopürülan servisit tan›s› konur. Daha sonra ise gonore ve klamidyal infeksiyon araflt›rmas› yap›l›r. Klinik bulgular tan› koymak için güvenilir kriterler olmasalar bile, servikste ödem, konjesyon ve mükopürülan bir ak›nt›n›n varl›¤› klamidyal bir infeksiyon ile iliflkili olarak düflünülmektedir. Vaginitin pratik aç›dan de¤erlendirilmesinde (Tablo 6) ise öncelikle indikatör ka¤›tlarla pH belirlenmelidir. Daha sonra ise posterior forniks boyunca toplanan sürüntü örne¤i üç ayr› lam üzerinde incelenir: 1. Lam ›s›t›larak fikse edildikten sonra metilen mavisi ile boyan›r. Bu preparat hücre içeri¤i ve bakteri kolonileri aç›s›ndan bilgi verir. 2. Lamdaki kaz›nt› materyali üzerine 1 damla serum fizyolojik konur ve ›fl›k mikroskobunda Trichomonas vaginalis aran›r. 3. Lamda ise kaz›nt› materyali üzerine 1 damla %10’luk KOH ilave edilir ve kokusuna bak›l›r. Daha sonra hafifçe ateflte ›s›t›l›r ve kandidiazis aç›s›ndan incelenir. 55 • Server Serdaro¤lu KAYNAKLAR 1. Gschnait F, Korting HC, Stary A. Sexuell übertragbare Erkrankungen. Wien, Springer-Verlag, 1990; 84-95. 2. Robertson DHH, Mc Millan A, Young H. Clinical Practice in Sexually Transmissible Diseases. 2. Bask›. Edinburgh, Churchill Livinstone, 1989; 435-438. 3. Falco OB, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie und Venerologie. 3. Bask›, Berlin, Springer-Verlag, 1984; 109-112. 4. Korting GW, Frank P. Diagnose und Therapie der Hautkrankheiten. 2. Bask›, Stuttgart, Schattauer, 1989; 286287. 5. Csonka GW. Lymphogranuloma venereum. Sexually Transmitted Diseases’de. Ed. Csonka GW, Oates JK. London, Bailliere Tindall, 1990; 363-367. 56
