steriotaksi. kime? neden? - ege bölgesi cerrahi derneği

METASTATİK KOLOREKTAL KANSERDE
STEREOTAKSİK RADYOTERAPİ
Dr. İlknur Bilkay Görken
DEÜ Radyasyon Onkolojisi AD
EGE CERRAHİ DERNEĞİ-İZMİR Ocak 2016
SUNUM PLANI
 Tanım
 Teknik ve cihazlar
SRS-SBRT radyobiyoloji
SBRT uygulama aşamaları
 Metastatik KRK’de uygulama alanları
 Sonuç
ECD- İZMİR Ocak 2016
STEREOTAKSİ TANIM
• Stereotaksi kelime anlamı olarak Yunan ve
Latin kökene dayanıyor.
• Stereo: uzayda üç boyutu tarif eder
• taksis: Bir araya getirmek, toplamak
• Stereotaksi: Kusursuz 3-boyutlu
haritalandırma tekniği kullanarak bir
prosedüre kılavuzluk etmek
ECD- İZMİR Ocak 2016
• Stereotaksik Radyocerrahi (SRS)
Kusursuz üç boyutlu haritalandırma tekniği
rehperliğinde, yüksek oranda konformal dozun,
kusursuz doğrulukla belirlenmiş hedeflere tek
fraksiyonda uygulanması işlemidir.
• Stereotaksik Radyoterapi (SRT): Aynı işlemin
birden fazla fraksiyonda yapılmasıdır.
• Stereotaksik Beden Radyoterapisi (SBRT): Aynı
işlemin ablatif dozlarda ekstrakranial hedeflere
uygulanmasıdır.
ECD- İZMİR Ocak 2016
Tarihçe
Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından
Stereotaksi terim ilk kullanımı Beyin Cerrahisi’nde
İnvaziv bir yöntem, tekrar edilebilirliği kısıtlı
ECD- İZMİR Ocak 2016
Beyin cerrahisinden radyoterapiye transfer
Dr. Lars Leksell
Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
ECD- İZMİR Ocak 2016
SRS’de İnvaziv frame bazlı uygulamalardan frameless uygulamalara değişim
Standart beyin maskesi
İnvaziv Gamaknife başlık
Noninvaziv Brainlab maskesi
‘’Frame’’
İnvaziv Fudicial marker bazlı
‘’Frameless’’
Tedavi sırasında Görüntüleme (IGRT-CBCT)
SBRT-Stabilizasyon
ECD- İZMİR Ocak 2016
SRS/SBRT Teknikleri ve Cihazları
• Gamma Knife Radyocerrahi Sistemi
• Proton Radyocerrahi
• LINAK Radyocerrahi
• Tomoterapi
• CyberKnife
• LINAK-IGRT Sistemleri
Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
GamaKnife
Sferik şekilli ‘’shut’’lar ile hedef şekillenir. Her shut sonrası hastaya
yeniden pozisyon verilir. Sadace kranial hedefler
Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
ECD- İZMİR Ocak 2016
CyberKnife (Robotik Radyocerrahi)
Nonisocentric treatment-Belirlenmiş uzaysal noktalar değişik açılardan
Işınlanır.
Kranyumda
çeştli pozisyonlar
Özel Planlama Sistemi
‘’Inverse Planing’’
Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
Multıpl Pencil Beams’’
ECD- İZMİR Ocak 2016
Linak SRS-SRT Sistemleri
ECD- İZMİR Ocak 2016
Linak-IGRT-SRS-SBRT Sistemleri
“Micro-leaf” tabanlı kolimatör sistemleri
içerir
3BCRT, IMRT, VMAT/IMAT ile planlama
VMAT/IMAT, MU ve tedavi süresi avantajı
Aynı anda birden fazla lezyonun tedavisi
mümkün
ECD- İZMİR Ocak 2016
SRS-SBRT Sistemleri Karşılaştırma
Görüntü kılavuzluğunda RT
-CBCT (Lınac)
-kV ‘’Trackıng’’ (CK ve Novalıs)
- GK ‘ta görüntü kılavuzluğu yok
Hasta hareket ettirilmeden çoklu lezyonlar
ışınlanabilir
Tedavi süresi
- GK 68 dakika
-CK 38 dakika
- RapidArc Truebeam (6-10 FFF) 2-3 dakika
ECD- İZMİR Ocak 2016
SBRT ÖZELLİKLER
Yüksek Doz
Küçük Volüm
Yüksek doğrulukta homojen doz
%40-140 daha yüksek doz hızı
Biyolojik ve teknik olarak hastaya özel
Non invaziv yöntem, cerrahiye alternatif
ECD- İZMİR Ocak 2016
SRS-SBRT Radyobiyoloji
ECD- İZMİR Ocak 2016
Tümörler radyasyonla nasıl öldürülür?
1-2 Gy Fraksiyon Dozları
H+
H20
0H-
ECD- İZMİR Ocak 2016
Yüksek doz
Radyasyon Dozu
Sitotoksik Etki
 ≤ 8-10 Gy yüksek dozlarda LQ Model fraksiyon büyüklüğü açıklayamaz
 Guerro ve Li. Lethal – Curtıs’s Potansiyel Lethal Modeli Modifikasyon
fraksiyon sırasında devam eden tamiri
hesaba katar
 Park ve ark.
-Universal Sağkalım Eğrisi
-LQ Model+Çok hedef Model
SBRT yüksek doz bölgesinde
Yüksek Doz
Log Hücre ölümü lineer ilişki
Prostat α/β= 1.5-3 Gy Hücre ölümünde artış
ECD- İZMİR Ocak 2016
Yüksek doz
Kök Hücre DNA Hasarı
@ ≤ 8-10 Gy Doz
Hücre Ölüm sinyalleri
Endotelial Apopitosiz
Kök Hücre Ölümü
Mikrovasküler Disfonksiyon
Antiangiogenik Etki
ECD- İZMİR Ocak 2016
Garcia-Barros ve ark.
Fraksiyon / Yüksek Doz
Tm stromasında antijen yanıtı
T Hücre aktivitesinde artış
‘’abscopal effect’’
Büyümede gecikme
Kür
ECD- İZMİR Ocak 2016
SRS-SBRT UYGULAMA -TEKNİK
SBRT-SART Gereklilikler
‘’The American Association of Phsyicist ın Medicine (AAPM) Task Group 101’’
Uygun Hasta sabitlemesi
Solunum Kontrolü
Abdominal Kompresyon
Solunum Ayarlı RT (Respiratory Gating)
Tedavi Planlama Sistemine
Görüntüm aktarımı
Onay ve Tedavi
Gerçek Zamanlı
Görüntüleme
Kalite Kontrol
Tedavi Pozisyonunda BT Çekimi
1 mm kesit aralığı
Doz Planlama
Hedef ve Normal dokuların
Belirlenmesi- Konturlama
ECD- İZMİR Ocak 2016
‘’Frameless’’ Hasta sabitleme Sistemleri
Termoplastik maske, boyun yastıkları
ECD- İZMİR Ocak 2016
Konturlama-Hedefin Belirlenmesi
GTV: Görünebilir Tümör
PTV: GTV + 3-5 mm
GTV
PTV
-MRI
-PET-BT
Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
ECD- İZMİR Ocak 2016
Tedavi Kalite Kontrol
1386 diod ile doz değerlendirmesi
ECD- İZMİR Ocak 2016
Fotoğraflar Varian Stereotaksi Kurs sunumlarından alınmıştır
KOLOREKTAL KANSER METASTAZLARINDA UYGULAMA ALANLARI
Metastatik Hastalıkta Lokal Tedavinin Temelleri
Hellman ve Weichselbaum Hipotezi
Sınırlı ve yaygın metastatik hastalık arası dönem (Oligometastatik Hastalık)
3 ten az organda 3-8 metastaz varlığı
Sınırlı metastatik hastalıkta metastatik odakların çıkarılması ile yararlanım(+)
Melanoma-Renal Hücreli Karsinom
Stereotaksik
RT diğer lokal
tedavilere eşit etki
 Cerrahi
rezeksiyon
Daha az yan
etki
Radyofrekans
Ablasyon
İnvaziv değil.
Kriyoterapi
ECD- İZMİR Ocak 2016
Malign hastalıklarda başarısızlık şekilleri
Primer tümör (Kolonojenik hücreler)
Lenfomada Sistemik KT +TAR
ECD- İZMİR Ocak 2016
Stereotaktik Beden Radyoterapisi
Brain K Chang, RD Timmerman AJCO, 2007
ECD- İZMİR Ocak 2016
Kolorektal Kanserlerde (KRK) Sorunlar
1-Lokal Nüksler
-Rektum
-Retroperitoneal Kolon
2- Uzak organ Metastazları
-Karaciğer
-Akciğer
- Kemik
ECD- İZMİR Ocak 2016
KC Metastazları
•
•
•
•
En sık görülen hepatik tümörler
Kolorektal, AC, meme Ca
KRK’de %25 senkron, %50 metakron KC Met (+)
Tek / oligometastatik hastalık
• Altın standart → Cerrahi
• Lokal tedavi ile ort. HS 6-18 ay
Weng M , et al. PLoS One 2012;7:e45493
Nathan H, et al. Ann Surg Oncol 2012;19:3668–76
Reuter NP, et al. J Gastrointest Surg 2009;13:486-91
ECD- İZMİR Ocak 2016
KRK’in KC Metastazlarında Cerrahi Rezeksiyon- Sağkalımı Etkileyen Faktörler
Değişken
Düşük Risk
Yüsek Risk
Lezyon Sayısı
≤3
>3
Lezyon Boyutu
<5 cm
≥ 5 cm
Hastalıksız Süre
> 12 ay
≤12 ay
CEA Düzeyi
<200 mg/ml
≥ 200 mg/ml
Cerrahi Sınır
Negatif (R0)
Pozitif (R≥1)
ECD- İZMİR Ocak 2016
KC Metastazı Cerrahi Rezeksiyon
Bilober metastazda 1 yıllık GSK %5
Soliter metastaz
%60
Soliter Met. tedavi edilmezse 3 yıllık GSK < %20
Median sağkalım 28-59 ay
Brain K Chang, RD Timmerman AJCO, 2007
ECD- İZMİR Ocak 2016
KC Metastazlarında Lokal Tedaviler
 Stereotaksik Beden Radyoterapisi (SBRT)
Radyofrekans Ablasyon
Kriyoterapi
Laser Thermoterapi
Brakiterapi
ECD- İZMİR Ocak 2016
SBRT- Uygun Hastalar
 En










Kolorektal, meme metastazı
Primeri kontrol altında veya tedavi edilebilir düzeyde olan
Ekstrahepatik hastalık olmayan
≤ 3 metastatik lezyon
< 6 cm iyi sınırlı tümör
> 1.5 cm luminal gastrointestinal organ
Genç yaş
İyi performans durumu (ECOG0-1)
Yaşam beklentisi > 6 ay
Öncesinde yoğun KT almayan
Kavanagh BD, et al. Semin Radiat Oncol 2006;16:77-84
KC Metastazlarında SBRT- Teknik
Kolorektal Kanser KC Metastazı
5 Metastatik Lezyon
≥ 700 cc normal KC
1X24 Gy SBRT
ECD- İZMİR Ocak 2016
KC Metastazlarında SBRT- Teknik
24 Gy Doz yüzeyi
ECD- İZMİR Ocak 2016
KC Metastazlarında SBRT- Teknik
Terapotik Kazanç
ECD- İZMİR Ocak 2016
Karaciğer Oligometastazları-SBRT
Hasta Sayısı
Doz/Fraksiyon
İzlem (ay)
12-ay LK (%)
24-ay LK (%)
Herfarth et al. 2001
56
14-26/1
6
75
Wulf et al. 2001
23
30/3
99
76
61
Wulf et al. 2006
51
Değişken/1-3
15
92
66
Hoyer et al. 2006
97/141
45/3
4.3 yıl
Mendez-Romero et al. 2006
34
37.5/3
13
Kavanagh et al. 2006
36
Milano et al. 2008
120/293
Rusthoven et al. 2009
63
Lee et al. 2009
68
27.7-60/6
10.8
71
Abrosino et al. 2009
27
25-60/3
13
74
Goodman et al. 2010
26
18-30/1
17
Van der Pool et al. 2010
31
37.5-45/3
26
Rule et al. 2011
37
30/3, 50/5, 60/5
20
56, 89, 100
Berber et al. 2013
153
37.5 ± 8.2 Gy/5 ± 3
25
62
Scorsetti et al. 2013
61
75/3
12
14-75 60/3
Gy
50/5
1-5 fraksiyon
36-60/3
19
41
16
79
100
86
ayda)
1-y 93LK(18.%75-100
2-y LK 95%60-90
67
92
49 (GS)
100
94
74
91
RF ABLASYON X SBRT X REZEKSİYON
•Retrospektif çalışmalarda
Lokal Kontrol
GSK@ 2 yıl
Ciddi Yan Etki
SBRT
%67-92
%30-62
< %1
RFA
%79-93
% 42-79
%6-9
ECD- İZMİR Ocak 2016
Normal Dokular
ECD- İZMİR Ocak 2016
AKCİĞER TÜMÖRLERİ
 Metastatik akciğer tümörleri: KRK’lerde %20 oranında
gelişir.
Sistemik kemotrapi standart yaklaşımdır.
Lokal Tedaviler ile yararlanım (+)
ECD- İZMİR Ocak 2016
AKCİĞER TÜMÖRLERİ
3-8 Frak/32-60 Gy
Brain K Chang, RD Timmerman AJCO, 2007
METASTATİK AKCİĞERTÜMÖRLERİ
3-8 Frak/32-60 Gy
ECD- İZMİR Ocak 2016
METASTATİK AKCİĞERTÜMÖRLERİ
ECD- İZMİR Ocak 2016
KEMİK METASTAZLARI
 Tüm metastazların %20
En sık vertebral kolon tutuluşu (+)
Ağrı ve yaşam kalitesinde azalma
Kemik oligometastazlarında radikal yaklaşım
ECD- İZMİR Ocak 2016
Rektum Karsinomu, kemik oligomet, 1x18 Gy
Tonsil Ca, Kemik met, SBRT: 1x2000 Gy, 10 FFF
1-3 fraksiyonda
Median: 24 Gy
PRV: M. Spinalis
Thekal Sak
Medüller kanal
Max Doz: 10 Gy
 Vertebral Kırıklar
ECD- İZMİR Ocak 2016
Diğer Metastatik Alanlar
Paraspinal Metastazlar
ECD- İZMİR Ocak 2016
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
6.ay
Meme CA, beyin oligomet, 1x20 Gy
Meme CA, beyin oligomet, 1x20 Gy
Dr. Fadime Akman
SONUÇ-1
 Primer tümör ve oligo metastatik hastalıkta lokal ablatif tedavi ile
sağkalım artışı gösterilmiştir. Metastatik hastalıkta lokal tedaviler giderek
daha fazla uygulanmaktadır.
SBRT yüksek etkinlik ve düşük toksisiteyle güvenli, uygulanabilir.
Etkinlik ve yan etki değerlendirmesi için uzun süre takipli PR çalışmalar.
Tek veya birkaç fraksiyonda çok yüksek doz
ECD- İZMİR Ocak 2016
SONUÇ-2
Verilen dozun TELAFİSİ YOK!!!! HATASIZ ÇALIŞMAK GEREKİYOR
Tedavinin her aşamasında KALİTE KONTROLÜ!!
CİHAZ PARKI
EĞİTİMLİ İNSAN GÜCÜ
EMEK
PAYLAŞIM
İŞBİRLİĞİ
DOSTLUK
TAKIM RUHU