kategori ıııb kron ik pelvik ağrı sendromlu hastalarda ürodinami
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ Şef: Prof. Dr. Ali İhsan TAŞÇI KATEGORİ IIIB KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA ÜRODİNAMİ BULGULARI UZMANLIK TEZİ Dr. Selçuk ŞAHİN İSTANBUL- 2008 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ KATEGORİ IIIB KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA ÜRODİNAMİ BULGULARI UZMANLIK TEZİ Dr. Selçuk ŞAHİN TEZ DANIŞMANI Op. Dr. Volkan TUĞCU İstanbul- 2008 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her konuda desteğini bizlerden hiç esirgemeyen, her konuda çok şey öğrendiğim, klinik şefimiz sayın Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı’ya, tez çalışmamda olduğu gibi, her konuda destek ve katkılarını esirgemeyen Op.Dr. Volkan Tuğcu’ya teşekkür ederim. İhtisas sürem boyunca tüm bildiklerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzmanlarından Op.Dr. Turgay Seymen, Op.Dr.Nadir Kalfazade, Op.Dr.Necati Gürbüz ve Op.Dr.Ekrem Güner’e, asistanlığımın ilk senelerinde birlikte çalıştığımız Op.Dr. Mahmut Yetkin, Op.Dr. Ali Rıza Sığırcı, Op.Dr. Murat Dinçer ve Op.Dr. Hakan Moralı teşekkürlerimi sunarım. Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum asistan arkadaşlarım Muzaffer Baş, Serdar Karadağ, Bedi Özbay, Eray Kemahlı, Bekir Aras, Selim Taş, Hakan Polat, Ernis Su, Alper Bitkin, Bircan Mutlu ve Erkan Sönmezay’a teşekkür ederim. Ayrıca ihtisas sürem boyunca yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen başta sorumlu hemşiremiz Şennur Çavdar olmak üzere tüm klinik ve ameliyathane çalışanlarına teşekkür ederim. Selçuk Şahin 2008 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER 3. YÖNTEM ve GEREÇ 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. SONUÇ 7. KAYNAKLAR 1. GİRİŞ ve AMAÇ Prostatit; prostat bezinin inflamasyonu anlamına gelmektedir. Erişkin erkeklerin perine, pelvis, suprapubik alan ve dış genital organlar bölgesinde ağrı ve işeme semptomları ile seyreden klinik bir durumdur. Cinsel işlev bozuklukları ve psikolojik problemler sıklıkla tabloya eşlik eder (1). Prostatit 50 yaşından küçük erkeklerde en sık, 50 yaşından sonra da benign prostat hiperplazisi ( BPH ) ve prostat kanserinin ardından 3. en sık tanı konulan ürolojik hastalıktır (2). 1 ) Kategori I- Akut Bakteriyel Prostatit, 2 ) Kategori II- Kronik Bakteriyel Prostatit, 3 ) Kategori III- Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) Kategori IIIA- İnflamatuar Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) Kategori IIIB- Noninflamatuar Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) 4 ) Kategori IV- Asemptomatik İnflamatuar Prostatit olmak üzere 4 grupta sınıflandırılmaktadır. Bu gruplar içerisinde klinik pratikte en sık karşılaşılan KPAS, kendi içinde inflamatuar ve non-inflamatuar olmak üzere iki gruba ayrılır. Bu tanımlayıcı ayırım prostat masajı ile elde edilen sekresyonda lökosit seviyelerinin ölçülmesi ile yapılır (3). Kronik prostatit ( KP ) etyolojisi hakkında birçok teori öne sürülmüştür. Etyolojide en çok üzerinde durulan; mikrobiyolojik faktörler, disfonksiyonel işeme, intraprostatik duktal reflü, immünolojik değişiklikler, nöral disregülasyon, pelvik taban yapısı anormallikleri ve psikolojik sebeplerdir. Fakat hastaların pek çoğunda etyoloji tam olarak aydınlatılamamakta ve genel olarak tanı ölçütleri zayıf kalmaktadır. Bu nedenle hastalara ampirik tedaviler verilmektedir. KPAS’nun etyolojisinde en çok üzerinde durulan teorilerden biri; disfonksiyonel ve yüksek basınçlı işeme ve muhtemelen bununla ilişkili intraprostatik kanallara idrar reflüsüdür (4). Persistan obstrüktif ve irritatif işeme semptomlarından sorumlu olduğu düşünülen sebepler içinde mesane boynu ya da üretral obstrüksiyon ve mesane boynu hiperplazisi ya da fibrozisi bulunmaktadır (5-8). Bu hastalıkların tanısı ürodinami ile konulmaktadır. Literatürde bu hastalardaki ürodinami bulguları ile ilgili farklı görüşler mevcuttur. Bir çok araştırmacı bu hastalarda obstrüktif tipte ürodinamik bulgular saptamıştır (9,10). Bazı çalışmalarda ise dolum sistometrisinde anormallikler saptanmıştır (11). Bazı araştırmacılar ise kronik alt üriner sistem semptomları olan erkeklerin genelde KP şeklinde yanlış tanı aldıklarını iddia etmişler ve tanı konmamış kronik işeme bozukluğuna dikkat çekmişlerdir (12-14). Bazı yayınlarda hastaların çok az bir kısmında ürodinamik anormallikler saptamışlardır (15). Bu çalışmadaki amacımız; - Noninflamatuar KPAS’lu hastalarda ürodinamik bulguları araştırmak, - Ürodinamik incelemelerin tanı ve tedavi aşamasındaki yerini literatür ile karşılaştırmaktır. 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Binsekizyüzlü yıllara kadar prostatit semptomlarının gelişiminin tekrarlayıcı perineal travma ( ata binmek ya da at arabasına kötü bir şekilde yerleştirilmiş sert koltuklar üzerinde sürücülük yapmak ) ve aşırı ya da anormal cinsel pratiklerle ilişkili olduğuna inanılmaktaydı. Legneau, 1815 yılında prostat bezindeki inflamasyonu ilk tarif eden kişi olsa da, Verdes, 1918’de prostatit patolojisini ilk kez doğru olarak tarif etmiştir (16). Yirminci yüzyılın büyük bir kısmında primer tedavi yöntemi tekrarlayan prostat masajlarından ibaretti (16-19). Yirminci yüzyılla başlayan modern çağda hastalığın kliniği, patolojisi ve prostatik spesmenlerin mikroskobik inceleme sonuçları tanımlanmıştır. Bundan kısa bir süre sonra alt üriner traktustaki bakteriyel ve sitolojik lokalizasyon çalışmaları tanımlanmış ve 1930’larda standardize edilmiştir (20-23). Pasteur ve diğer mikrobiyologların infeksiyöz hastalıklarla ilgili çalışmaları sonrası ürologlar, prostatitin gerçekte infeksiyöz bir hastalık olduğunu düşünmüşler. Bindokuzyüzotuzlarda sulfonamidlerin kullanılmaya başlanmasıyla temel tedavi yaklaşımı antimikrobiyal tedavi olmuştur (24). Daha sonra 1950’ler ve 1960’larda ise kültürde üretilen bakterilerin gerçekten semptomlara neden olup olmadığı soruları ortaya çıkmıştır (25-27). Asemptomatik erkeklerde yapılan kontrol çalışmalarında benzer mikrobiyolojik profiller ortaya konmuştur (28). Prostatit tedavisinin modern çağı 1960’larda Meares ve Stamey’in dört kap alt üriner traktus lokalizasyon çalışmasını tanımlaması ile başlamıştır (29). Bu sayede prostat spesmenlerinde bakteri bulunan oldukça küçük bir hasta grubunda antimikrobiyal tedavi anlamlı hale gelmiştir. İlerleyen yıllarda KP etyolojisi ve tedavisi hakkında birçok çalışma yapılmıştır. Tedavide birçok ilaç ve yöntem denenmiştir. Bunlardan bazıları α-blokerler, COX-2 ( siklooksijenaz-2 ) inhibitörleri, pentosan polisülfat, allopurinol, finasterid, kuersetin, haftada 3 kez ejakülasyon, transüretral prostat rezeksiyonu, balon dilatasyon, hipertermi, transüretral iğne ablasyon tedavisi ve radikal prostatektomidir (30). Bütün bu gelişmelere rağmen KP ürolojinin en zor konularından birisidir. Araştırmacılar KP tanı ve tedavisi ile ilgili çalışmalara devam etmektedirler. 2.2. Epidemiyoloji Prostatit prevalansı, diğer iki prostat hastalığı olan benign prostat hiperplazisi ( BPH ) ve prostat kanseriyle rekabet edecek düzeylerdedir. Prostatit 50 yaşın altındaki erkeklerde en sık konulan ürolojik tanıdır. Elli yaşın üzerindeki erkeklerde de BPH ve prostat kanserinden sonra 3. en sık konulan tanı prostatittir ve bu grupta % 8 oranında prostatit tanısı konulmaktadır (2). McNaughton-Collins ve ark, tarafından yapılan ve Amerika Ulusal Ambulatuar Medikal Bakım Taramasının ( NAMCS ) verilerinin kullanıldığı bir çalışmada; Amerika’da doktor muayeneleri sonucunda yılda 2 milyon prostatit tanısının konulduğu saptanmıştır (2). 1990’ların ortalarında Wiskonsin’de ürologlar yılda ortalama 100 prostatit tanısı koymaktaydılar (31). Benzer şekildeki bir çalışmada, Kanadalı ürologlar % 38’i yeni tanı alanlar olmak üzere, ayda ortalama 11 prostatit tanısı koymaktaydıylar (32). Dane bölgesi ve Wiskonsin’deki tarama çalışmalarında ve yine Wiskonsin ulusal koruma ünitesinin genç erkeklerle yaptığı tarama çalışmasında, 20-50 yaş arası erkeklerin % 5’inde prostatit geçirme anamnezi olduğu bulunmuştur (31,33). Hollanda’daki, tarama çalışmasında, % 4 oranında geçirilmiş prostatit anamnezi olduğunu bulmuşlar (34). Robert ve ark, Minesota’daki Olmsted bölgesinde medikal kayıtları yapılmış 2113 erkek hastanın verilerini tekrar gözden geçirdiklerinde ( ortalama 50 aylık takip süresi ) klinisyenlerin prostatit tanısı koyma oranının % 11 olduğunu bulmuşlar (35). Klinisyenin koyduğu prostatit tanısının güvenirliliğinin yeterli olmaması ve prostatitle ilgili hasta grupları ile doktor verilerinin toplanmasının uzun zaman almasından dolayı bu epidemiyolojik çalışmaların çoğu sınırlı verilere sahiptir. Uluslararası ( İngiltere, Fransa, Hollanda, Kore ) düzeyde epidemiyolojik bir çalışma olan Urepik çalışmasında sık görülen ürolojik hastalıklar, dizüri prevalansı, perineal ve penil rahatsızlık hissine ait bilgiler toplanmıştır (36). Nickel ve Sorensen’in semptom skorlamasını temel alan bir analizi kullanmalarıyla, yaşları 40-79 arasındaki 4800 erkek hastanın prostatit benzeri semptomları ölçülebilmiştir (37). Bir yıl boyunca erkeklerin % 35’i en az bir prostatit semptomuna sahiptiler ve bu erkeklerin % 8’i bunu minör bir problem olarak tariflemekteydiler (38). Kanada’da yapılan ve popülasyona dayalı bir çalışma olan Lennox ve Addington bölge çalışmasında, genel erkek popülasyonunda prostatit benzeri semptomların prevalansını saptamak için onaylanmış Ulusal Sağlık Enstitüsü Kronik Prostatit Semptom İndeksi ( NIH-KPSİ ) kullanılmıştır (39). Bu çalışmada, yaşları 20-74 arasındaki erkek katılımcıların % 9,7’si perinede ya da ejakülasyon sırasında ağrı tarifliyorlardı ve total ağrı skoru 4 ya da daha fazlaydı. Bu lokalizasyon ve seviyedeki ağrı yakınması çoğu klinisyeni KP tanısına götürmeye yetiyordu. Bu yaş grubunda, % 6,6 erkekte bir hafta boyunca benzer semptomlar mevcuttu ve ağrı skoru 8 ve daha üstündeydi (40). Geleneksel olarak prostatit genç erkeklerin hastalığı olarak bilinmektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda prostatitin, ileri yaşlarda gözlemlenen BPH ve prostat kanserinin aksine, tüm yaş grubundaki erkeklerde gözlemlenebileceği bildirilmiştir. Olmsted bölge çalışmasında 66 yaş ve üzerindeki erkeklerle kıyaslandığında prostatit tanısı koyma oranı; 18-35, 36-50, 51-65 yaş gruplarında sırasıyla 1,6, 2,6 ve 2,1 kat daha fazla bulunmuştur (35). Klinisyence prostatit tanısı konulan olguların yaşa özgü prevalansı 2049 yaş arasında en yüksekken 70 yaş ve üzeri grupta da yüksek prevalans değerleri mevcuttur. Genel olarak akut ya da kronik prostatit tanısı koyma olasılığı 85 yaşındaki bireyde % 26’dır. Urepik çalışmasının takip sonuçları analiz edildiğinde erkeklerin 40-49 yaşlarda % 5,9 ve 70-79 yaşlarda % 6,8’inde orta dereceden şiddetliye varan oranlarda prostatit semptomları olduğu bildirilmiştir (36,41). Lennox ve Addington bölge çalışmasında 50 yaş altındaki erkeklerdeki prostatit benzeri semptomların prevelansı ( bir haftada en azından hafif semptomu olanlar % 11,5 ) ile 50 yaş üzerindekilerin prevalansı ( bir haftada en azından hafif semptomu olanlar % 8,5 ) arasında anlamlı fark bulunmamıştır (40). 2.3. Histopatoloji Patologlara göre prostatit, prostat parankimi içerisinde inflamatuar hücre sayısının artması şeklinde tanımlanır (42). Prostatik inflamasyona, prostatit, BPH ve prostat kanserinde rastlanabilir (43-45). Otopsi serilerinde herhangi bir prostat hastalığı olmayan erkeklerin prostat doku örneklerinde, % 44 oranında prostatik inflamasyon gözlenmiştir (46). Prostattaki kronik inflamasyon görünümü, prostat hastalığı olan ya da olmayan hastaların prostat dokularında gözlemlenebilmektedir. En sık gözlemlenen inflamasyon paterni prostat asinilerinin hemen komşuluğundaki stromada gözlemlenen lenfositik infiltrasyondur (47). İnflamatuar yapının yoğunluğu; dağınık lenfositik görünümden yoğun lenfoid nodüllerine kadar değişkenlik gösterebilir. Stromal lenfositik infiltrasyonlar sıklıkla periglandüler inflamasyonla birliktedir. Yaygın, küme şeklinde ve daha az sıklıkta lenfositik nodüller ile dağınık şekildeki plazmositler, fibromüsküler stromada duktuslar ve asinilerle aşikar bir ilişki olmaksızın gözlemlenirler. Glandüler epitel ve lümen tarafından sınırlandırılan inflamatuar hücre infiltrasyonu, prostatit ve BPH ile birliktelik gösterirken, asemptomatik hastalarda izole bir bulgu olarak nadiren gözlemlenir. İntraepitelyal inflamatuar hücreler; nötrofiller, lenfositler, makrofajlar ya da bunların tümünün birlikteliği şeklindeyken, nötrofil ve makrofajlar tipik bir şekilde lümen içinde bulunurlar. 2.4. Etyoloji 2.4.1. Mikrobiyolojik 2.4.1.1. Gram Negatif Üropatojenler Gram negatif bakterilerden gastrointestinal flora kaynaklı Enterobacteriaceae ailesi, bakteriyel prostatite en sık neden olan etkenlerdir. En sık gözlemlenen mikroorganizma, infeksiyonların % 65-80’inde identifiye edilen Escherichia coli suşlarıdır (48-50). Olguların % 10-15’inde Pseudomonas aeuroginosa, Serratia türleri, Klebsiella türleri ve Enterobacter aerogenes tespit edilmiştir (51,52). Bakteriyel prostatit patogenezinde ürovirülans faktörleri önemli bir rol oynamaktadır. Örneğin bakteri P-fimbriyası üroepitelyal hücrelere bağlanarak bakterinin üriner traktusa girişini kolaylaştırmanın yanında prostat glandının kendisinde de derin infeksiyon oluşumuna sebep olabilmektedir (53-54). Escherichia coli’nin alt üriner traktusta kolonize olması mannoz duyarlı fimbriya olarak da bilinen tip 1 fimbriyası ile kolaylaşmaktadır. Reseptörü üroepitelyal üromukoidde sıklıkla bulunur. İnsanlarda sistit yanında prostatit oluşmasında da bu birlikteliğin sıklıkla varolduğu gösterilmiştir (55). Akut bakteriyel prostatitin gelişimi sırasında tip 1 fimbriyada faz değişikliği oluşabilir (56). Bakteri glanddaki duktusların dip kısımlarına yerleşir, vücut savunması ve antibiyotiklerce tehdit edildiğinde de agregasyon ( biyofilm olarak adlandırılır ) eğilimi gösterir. Bu durum, sistit antibiyotiklerle tedavi edilse bile bakterinin prostat glandında kalmasını sağlamaktadır (57,58). 2.4.1.2.Gram Pozitif Bakteriler Enterokokların, dokümante edilmiş prostat infeksiyonlarının % 5-10’undan sorumlu olduklarına inanılmaktadır (51,59,60). Anterior üretrada kommensal şekilde bulunsalar da diğer gram (+) mikroorganizmaların patogenezdeki rolü tartışmalıdır (61). Staphilococcus saphrofiticus, hemolitik streptokoklar, Staphilococcus aureus ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram (+) mikroorganizmaların etyolojide rol aldığı bir grup otörce ileri sürülmüştür (59,60). Nickel ve Costerton, koagülaz negatif stafilokokların prostatik sekresyonlarda bulunduğunu ve aynı zamanda KP’li erkeklerden alınan transperineal prostat biyopsi örneklerinde de ( mikroskopi ve kültürde ) bu bakterilerin olduğunu göstermişlerdir (58). Her ne kadar bu ve diğer çalışmalarda koagülaz negatif stafilokokların KP patogeneziyle ilişkili olduğu ileri sürülse de, söz konusu bakterilerin basit bir prostatik kolonizasyona mı sebep oldukları yoksa gözlemlenen inflamasyon ve semptom kompleksini mi oluşturdukları gösterilememiştir. 2.4.1.3. Anaerobik bakteriler Prostata özgü spesmenlerin anaerobik kültürlerinin yapıldığı çalışmalarda az sayıda hastada anaerobik bakteri tespit edilebilmiştir (62-64). Bu bulgu kesin değildir ve anaerobik bakterilerin rolü aslında bilinmemektedir. 2.4.1.4. Korinabakteri İnfeksiyonu Korinabakteri türleri prostatın nonpatojenleri olarak kabul edilseler de prostatitin etyolojik ajanlarından oldukları iddia edilmektedir (65). Dominque ve ark, PS’nın rutin kültürlerinde, bu kültürü zor korinabakterlerin tespit edilemeyeceğini ileri sürmüşlerdir (66). Prostatik sıvının direkt gram boyamasıyla görünen, değişken boyanma özelliği gösteren pleomorfik kokobasiller, rutin kültür ortamlarında büyümemektedirler. Bu şişkin pleomorfik basiller, floresan akridin orange boyaması ile görülebilirler. Tanner ve ark, polimeraz zincir reaksiyon tekniğini kullanarak, KP’li 17 hastanın % 65’inde bakteriyel bir bulguyu ( filogenetik olarak korinabakteri türlerinin hakimiyetindeki gram (+) mikroorganizmalarda ) saptayabilmişlerdir (67). Bu hastaların yaklaşık yarısı antimikrobiyal tedaviye cevap verme eğilimindeyken, bu bakterinin moleküler bulgularına hangi hastaların sahip olduğu belirtilmemiştir. 2.4.1.5. Klamidya İnfeksiyonu Kronik prostatik inflamasyonda etyolojik bir ajan olarak Chlamydia trachomatis’in bulunduğuna dair deliller şüpheli ve tartışmalıdır. Mardth ve Colleen, kontrol grubunda % 3 olmak üzere KP’li erkeklerin üçte birinde Chlamydia trachomatis’e karşı oluşan antikorları tespit etmişlerdir (67). Shortliffe ve ark, non-bakteriyel prostatitlilerin % 20’sinin prostat sıvılarında antiklamidyal antikorların olduğunu göstermişlerdir (69). Koroku ve ark, C. trachomatis spesifik immunglobulin A’yı (IgA) kronik nonbakteriyel prostatitli olguların % 29’unda tespit etmişlerdir (70). Bruce ve ark, KP olgularının % 56’sının C. trachomatis ile infekte olduğunu bulmuşlardır (71). Bir takip çalışmasında, Bruce ve Reid 31’inin klamidyal prostatit olduğuna inanılan abakteriyel prostatitli 55 erkeğin 6’sında; klamidyal prostatit tanısı koymak için mikroorganizmanın kültür ya da immunfloresansla identifiye edildiği kesin kriterleri ortaya koymuşlardır (72). Kuroda ve ark, prostatitli erkeklerin % 20’sinde, hastaların üretrasında C. trachomatis’i saptamışlardır (73). Diğer araştırmacılar da benzer sonuçlara ulaşmışlardır (74). Chlamydia, prostatik doku spesmenlerinden de izole edilmiştir. Poletti ve ark, kronik abakteryel prostatit tanılı erkeklerin transrektal aspirasyon biyopsi dokularında C. trachomatis’i izole etmişlerdir (75). Abdelatif ve ark, in situ hibridizasyon tekniğini kullanarak transüretral yolla alınan prostat dokularında, erkeklerin % 30’unda kronik abakteriyel prostatitin histolojik delillerini saptamışlardır (76). Shurbaji ve ark, histolojik olarak prostatit bulgusu olan erkekleri inflamasyon olmaksızın BPH’sı olan olgularla karşılaştırdıklarında, prostatit olgularının % 31’inde parafindeki sekresyonlarda C. trachomatis’i saptamışlardır (77). Mardh ve Colleen, KP olgularının üçte birinde C. trachomatis’in bulunduğunu iddia etmişlerse de, yaptıkları takip çalışmasında kullandıkları kültür ve serolojik testlerle idyopatik prostatitte, C. trachomatis’in etyolojik bir ajan olduğunu gösterememişlerdir (7880). Shortliffe ve Wehner, prostatik sıvıda antiklamidyal antikor titrelerini değerlendirdikleri çalışmalarında da benzer bir sonuca ulaşmışlardır. Kontrol grubunun % 12’sinde ( nonbakteriyel prostatitlilerin % 20’sine kıyasla) antikorlar tespit edilmiştir (81). Berger ve ark, KP’li hastaların üretra örneklerinin kültüründe C. trachomatis’i üretememişler ve bu hastalarda bu bakteriye karşı lokal ya da serolojik bir immün yanıt bulgusunu saptamamışlardır (82). Doble ve ark, kronik abakteriyel prostatitli hastaların prostatlarındaki anormal alanlardan alınan transperineal biyopsilerde kültür ya da immünofloresan yöntemle Chlamydia saptayamamışlardır (83). Krieger ve ark, KP’li hastaların biyopsi dokularının ancak % 1’inde Chlamydia saptayabilmişlerdir (84). Krieger ve arkadaşlarının, daha sonra yaptıkları lokalizasyon ve kültür serisinde de, hem üretra hem de prostat spesmenlerinde Chlamydia üretilememiştir (85). 2.4.1.6. Üreoplazma İnfeksiyonu Ureoplasma urealitichum, asemptomatik ve nonspesifik üretritli erkeklerin üretralarından sıklıkla izole edilen bir mikroorganizmadır. Weidner ve ark, abakteriyel prostatitin bulgu ve semptomlarına sahip hastaların prostata özgü spesmenlerinde yüksek oranda U. urealitichum konsantrasyonu olduğunu bulmuşlardır (86). Isaac ve ark, kronik nonbakteriyel prostatitli hastaların % 8’inin prostat sekresyonlarında U. Urealitichum’u kültürde göstermişlerdir (87). Fish ve Danziger, prostatitli hastaların % 13’ünde anlamlı U. urealitichum konsantrasyonları olduğunu bulmuşlardır (88). Spesifik antimikrobiyal tedavi ile mikroorganizmalar tüm olgularda ortadan kaldırılabilmektedir. Ohkawa, KP’li 143 hastanın 18’inin prostatında U. urealitichum izole etmişlerdir. Antibiyotik tüm olgularda mikroorganizmayı ortadan kaldırırken, 10 hastada semptomlar düzelmiş, 4 olguda da PS’daki lökositler tedaviyle kaybolmuştur (89). Diğer araştırmacılar benzer teknikler kullanarak nonbakteriyel prostatitli hastalarda U. Urealitichum’u gösterememişler (90). Tüm bu çalışmalarda karşılaşılan en büyük problemin kontrol grubunun çalışmaya dahil edilememesi ve toplanan spesifik prostat örneklemelerinin muhtemel üretral kontaminasyona maruziyetinin engellenmesinin zorluğu olduğu söylenmiş. 2.4.1.7. Diğer Mikroorganizmalar Candida, aspergillosis ve koksidiomikozis gibi diğer mikotik ajanlar da prostatik inflamasyon sebeplerindendir (91,92). Virüslerin prostatik inflamasyonla ilişkileri olsa da bu ajanların prostatitteki rolleri sistematik olarak değerlendirilmemiştir (93). Prostatit benzeri semptomları olan hastaların prostat glandlarında trichomonas varlığı da tanımlanmıştır (94). 2.4.1.8. Kültürü yapılamayan mikroorganizmalar Prostatite sebep olan etyolojik mikroorganizmaların tespitini sağlayan kültür tekniklerini ilgilendiren bir çok sınırlamalar vardır (95,96). Bakteri obstrükte prostatik kanalların içinde ya da prostatik kanalların duvarına yapışmış halde agrege olmuş biyofilm tabakası içerisinde bulunabilir (97). Nickel ve Costerton, antimikrobiyal tedaviyle PS kültürleri steril olan fakat semptomları devam eden kronik bakteriyel prostatit tanısı almış hastaların % 60’ında, yapılan prostat biyopsilerinde elde edilen dokuların kültüründe pozitiflik ( ilk mikroorganizma ile aynı tipte) saptamışlardır (58). Berger ve ark, özellikle kommensal ve dış ortama hassas mikroorganizmaları tespit etmek için idrar ve transperineal prostat biyopsi örneklerinin kültürünü yapmışlardır (98). Bu araştırmacılar, PS’da inflamasyon bulgusu olan erkeklerde, inflamasyon bulgusu olmayanlara göre; biyopsi materyali kültürlerinde bakteri izole edilme sıklığı, anaerobik bakteri kültürünün pozitif bulunma sıklığı ve total bakteri sayılarının daha yüksek olduğunu ve daha çok bakteri türünün izole edilebildiğini saptamışlardır. Krieger, Keay ve Riley, klinik, kültür ve moleküler biyolojik metodların ( polimeraz zincir reaksiyonu ) bir kombinasyonunu kullanarak inflamasyon, PS ve prostat dokusunda bakteriye spesifik 16S rRNA varlığı arasında kuvvetli bir korelasyon olduğunu bulmuşlardır (99-101). Tanner ve ark, rRNA’yı temel alan moleküler bir yöntemi kullanarak, KP’li 17 hastanın 11’inde bakteriyel bir bulguyu saptamışlardır (67). Çevresel bakterilerin ancak % 10’undan azının identifiye edilebildiği tahmin edilmektedir. Çevresel etkenlere aşırı duyarlı ve kültürü yapılamayan mikroorganizmalar, prostat glandında bulunabilir ve inflamatuar proçeslerin oluşumuna ve semptomların gelişmesine katkıda bulunabilirler. Kültürü olmayan ve çevresel etmenlerden çabuk etkilenen organizmaların rolüne dair lehte ve aleyhte delilleri tekrar değerlendiren araştırma, mikroorganizmaların rolü konusunda kararsız kalmaktadır. Mikroorganizma dışında bir etyolojik sebebin de olabileceği unutulmamalıdır (102). 2.4.2. Prostatik konak savunmasının değişikliği Bakteriyel kolonizasyonu kolaylaştıran risk faktörleri ya da prostatın potansiyel patojenik bakterilerce infekte olması şu durumlarda olmaktadır: intraprostatik duktal reflü, fimozis, spesifik kan grupları, korunmasız anal rektal cinsel ilişki, üriner sistem infeksiyonu, akut epididimit, kalıcı üretral kateterler, kondom kateter drenajı ve tedavi edilmemiş infekte idrar varlığında yapılan transüretral cerrahi girişimler (4,103-106). Prostatın sekretuar disfonksiyonu prostatik sekresyonların içeriğindeki, prostatitli hastalarda tanı koydurucu olabilen bir değişiklikle karakterizedir. Fruktoz, sitrik asit, asit fosfataz, magnezyum, kalsiyum ve çinko içeren prostatik antibakteriyel faktör seviyelerinde bir azalma olurken; pH, laktat dehidrogenaz izoenzim-5’in laktat dehidrogenaz-1 izoenzimine oranı, seruloplazmin ve kompleman C3 gibi inflamatuar proteinlerin düzeyi artmaktadır (106). Prostatın sekretuar fonksiyonundaki bu tanımlanan değişikliklerden, prostatik sekresyonların normal antibakteriyel yapısının değişmesi de sorumludur. Prostatik antibakteriyel faktördeki düşüş, prostatik sıvının intrensek antibakteriyel aktivitesinde bir düşmeye sebep olabilirken, alkalen pH temel antibiyotiklerin prostatik doku ve sıvıya geçişine engel olabilir (107,108). Bununla birlikte bu içeriksel değişikliklerin inflamasyonun sebebi mi, sonucu mu olduğu bilinmemektedir. 2.4.3. Disfonksiyonel İşeme Yüksek basınçlı disfonksiyonel akım paternlerine sebep olan anatomik ya da nörofizyolojik obstrüksiyonlar, prostatit sendromunun patogenezine dahil edilmektedir. Ürodinamik çalışmalar birçok hastanın, özellikle prostatodinisi olan olguların maksimal idrar akım hızlarının azaldığını ve obstrüktif akım paternine sahip olduklarını göstermiştir (9). Video-ürodinamik çalışmalarda prostatit sendromu olan çoğu olguda mesane boynunun huni şeklini almasında yetersizlik yanında bu bölgede vezikoüretral dissinerjik paternin olduğu gösterilmiştir (12,14). Bu dissinerjik işeme perineal-pelvik nöral sistemde otonomik aşırı stimulasyona sebep olabilir ve kronik nöropatik ağrı durumu ortaya çıkabilir. Alternatif olarak bu yüksek basınçlı disfonksiyonel işeme duyarlı bireylerde intraprostatik duktal reflüye neden olabilir. 2.4.4. İntraprostatik Duktal Reflü İdrar ve muhtemel bakterinin prostatik kanallara reflüsünün, prostatik inflamasyonun patogenezinde rol oynayan en önemli etyolojik mekanizmalardan biri olduğu ileri sürülmektedir (4). Anatomik olarak periferik zonun duktal drenajı diğer prostatik zonlara kıyasla intraprostatik duktal reflüye daha hassastır (6,7). Kirby ve ark, nonbakteriyel prostatit tanısı alan erkeklerin mesanesine karbon partikülü solüsyonu instile etmişler. Nonbakteriyel prostatitli erkeklerde cerrahi sonrasında karbon partiküllerini PS, makrofajlar, prostatik asini ve duktal sistemde saptamışlar (4). Persson ve Ronquist’e göre PS’da yüksek ürat ve kreatinin olması durumunda prostatik kanallara idrar reflüsünün olduğu varsayılabilir (109). Prostat taşı, prostatik sekresyonda olmayan sadece idrarda bulunan maddelerden oluşmaktadır (110). Bu durum üriner intraprostatik reflünün olduğunun ve bunun da muhtemelen prostat taşı oluşumuna katkıda bulunduğunun bir delilidir. Prostat glandı içine patojenik bakteri reflüsü olması halinde bunlar prostat taşı içinde korunan agregatlar oluşturarak prostata yerleşebilirler. Koruyucu bakteriyel agregatlar ya da biyofilmler sayesinde oluşan bu tip bakteriyel kolonizasyon prostat taşı ile birliktelik gösterebilmektedir ve bu durum uygun antibiyotik kullanılmasına rağmen dirençli KP ve bunu takiben rekürren idrar yolu infeksiyonu ( İYE ) oluşumuna sebep olabilir. Ludwig ve ark, transrektal ultrasonografi kullanarak prostat inflamasyonu olmayan erkeklere kıyasla kronik inflamatuar prostatiti olan erkeklerde prostat taşı olma olasılığının anlamlı bir şekilde arttığını bulmuşlardır (111). Kimyasal, bakteriyel ya da immünolojik stimulasyondan kaynaklanan inflamasyon, artmış intraprostatik basıncın muhtemel sebebi gibi gözükmektedir ve bu basınç artışı transperineal yolla yerleştirilen bir basınç ölçerle kaydedilebilir (112). 2.4.5. İmmünolojik Değişiklikler Bakteriyel prostatitte, lokal prostatik immün sistem, infeksiyonla aktive edilir. Akut bakteriyel prostatitte serum ve prostatik sıvıda antijen spesifik IgA ve IgG, infeksiyonun başlamasından hemen sonra tespit edilebilir ve başarılı antibiyotik tedavisini takiben bu immünglobülinler 6-12 ay içinde normal seviyelerine inerler (113,114). Prostat spesifik antijen ( PSA ) düzeyleri bakteriyel prostatitin akut epizodunda belirgin artabilir ve 6 hafta içinde normal seviyeye yavaş bir şekilde iner (115). Kronik bakteriyel prostatitte serum immünglobulinlerinde bir artış gözlenmezken prostatik sıvıdaki IgG ve IgA seviyeleri artmaktadır (114). Başarılı antibiyotik tedavisini takiben aylar içinde IgG seviyeleri normale inerken IgA ( özellikle sekretuar IgA ) seviyesi 2 yıl kadar yüksek kalabilir (113). Kronik bakteriyel prostatitin diğer bir bulgusu da antikorla kaplanmış bakterilerin idrar, PS ve semende tespit edilmesidir (109). Nonbakteriyel prostatit, bilinmeyen antijenler ya da otoimmünitenin yol açtığı immünolojik olayların aracılık ettiği bir inflamasyona sekonder olarak gelişebilir. IgA ve IgM antikor seviyeleri ( mikroorganizma spesifik olmayan ) artmaktadır. Benzer antikorlarla birlikte kompleman C3 ve fibrinojen de KP’li hastaların prostat biyopsilerinde saptanmıştır (69). Hayvan modeli ve insan çalışmalarında prostatitin otoimmün bir proçes olduğu iddia edilmiştir (117,118). Sitokin üretimi gibi diğer spesifik immünolojik değişiklikler de inflamasyon proçesinde rol oynamaktadır (119). Başlatan sebep ne olursa olsun, prostatik inflamasyonu olan hastalardaki prostatitin gelişiminde immünolojik kaskadın önemli bir rolü var gibi gözükmektedir (120). 2.4.6. Kimyasal olarak indüklenen inflamasyon Araştırmacılar KP’li hastaların prostatik sekresyonlarında idrar ve idrar metabolitlerinin ( ürat vb. ) bulunduğunu göstermişlerdir (109). Bu araştırmacılar prostatik inflamasyon ve bunu takiben oluşan semptomların idrardaki zararlı maddelerin prostatik kanallara reflüsüne sekonder gelişen kimyasallarla indüklenmiş bir inflamasyon olduğunu düşünmektedirler. 2.4.7. Nöral Disregülasyon Bazı araştırmacılar, duyusal ve motor rahatsızlıkların ayrı ayrı ya da beraberce alt üriner traktusun nöral disregülasyonuyla birlikte olduğunu ve bu durumun santral sinir sisteminin edinilmiş bozukluklarından biri olabileceğini ileri sürmektedirler (121). Zermann ve Schmidt, kronik pelvik ağrı hastası 103 kişiyi özel bir nörolojik ünitede tetkik etmişlerdir. Bu erkeklerin çoğunda, somatik innervasyonu olan pelvik taban kaslarındaki bilinçli kontrolün yetersiz olduğunu göstermişlerdir (122). Bu araştırmacılar, bulgularının santral sinir sistemi ile periferik hedef olan pelvik taban kasları arasındaki fonksiyonel bir bozukluğu yansıttığı kararına varmışlardır. 2.4.8. Pelvik Taban Kas Yapısının Anormallikleri Bazı klinisyenler ağrı kaynağının spesifik olarak pelvik kas tabakasının; sakrum, koksiks, iskiadik tüberkül, pubik ramus ve endopelvik fasya gibi bölgelere yapışma alanlarından kaynaklandığına inanmaktadırlar (123). Bu alanlar prostat ve mesanenin yakın komşuluğundadır. Bu bölgelerdeki miyofasiyal tetik noktalarının oluşumunda; kalça ve alt ekstremitelerin mekanik bozuklukları, kronik idrar tutma paternine yol açan tuvalet eğitimi, seksüel istismar, tekrarlayıcı minör travma ve konstipasyon, kronik pelvik uyarı yapan spor aktiviteleri, travma ve alışık olunmadık biçimde yapılan seksüel aktivite, rekürren infeksiyonlar ve cerrahi gibi sebeplerin rol oynadığı hipotezi öne sürülmüştür (123). 2.4.9. İnterstisyel Sistit Benzeri Sebep İnterstisyel sistit, primer olarak kadınlarda gözlemlenen bir kronik pelvik ağrı sendromu şeklinde tanımlanabilir ve bazı araştırmacılar kronik nonbakteriyel prostatitin de bu patolojiye benzer bir sebepten oluşabileceğini öne sürmektedirler. Ne yazik ki interstisyel sistitin sebebi halen bilinmemektedir, ancak patolojik mekanizmanın erkeklerde görülen KP ya da KPAS’dakine oldukça benzer olduğu düşünülmektedir (124). Bazı araştırmacılar prostatit tanısı almış hastaların semptomlarından sorumlu, mesaneye yönelik bir interstisyel sistit mekanizmasının olduğunu ve prostatın bu durumdan indirekt olarak etkilendiğini öne sürmüşlerdir (125). Kesin olan, interstisyel sistit ve KP’deki ağrı ve işeme semptomlarının bazı açılardan örtüştüğüdür ve KP’li hastaların sistoskopik ve ürodinamik bulguları interstisyel sistitli hastalarınkine benzemektedir (11,126,127). 2.4.10. Psikolojik Sebepler KP sendromlarının gelişmesinde ve artmasında psikolojik faktörlerin önemli rol oynadığı düşünülmektedir. KP’nin psikopatolojisini değerlendiren bazı araştırmacılar bu sendromun psikosomatik bir hastalık olarak değerlendirilmesi gerektiği kararına varmışlardır (128,129). De La Rosette ve ark, KP’li 50 hastalık bir grupla vazektomi için başvuran 50 hastalık grubu karşılaştırdıklarında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu ( KP’li hastalarda kişilik bozukluğu skorları yüksek bulunmuş ), prostatitli ve psikiyatrik hasta grupları arasında ise çok küçük skor farkı olduğunu bulmuşlardır (130). Berghuis ve ark, 51 KP hastasını kronik ağrısı olmayan 34 erkekle kıyasladıklarında depresyon ve psikolojik rahatsızlıkların KP’li hastalarda sık olduğu sonucuna varmışlardır (131). Egan ve Krieger, KP’li hastaları tedavi için araştırılan kronik bel ağrılı hastalarla karşılaştırmışlardır. Prostatit olgularında majör depresyon sıkken, bel ağrılı hastalarda somatik odaklı depresyon ve anksiyete saptanmıştır (132). Yakın tarihli bu çalışmalar psikolojik faktörlerin bu hastalıkta önemli olduğunu göstermektedir, fakat bu grup hastaları nörotik olarak ya da psikopatolojik bir hastalığa sahip olarak değerlendirmek doğru gözükmemektedir. 2.4.11. Birbiriyle İlişkili, Çok Nedenli, Multifaktöriyel Etyolojiler Hem etyolojik mekanizmaların çokluğu hem de çoğunlukla olay başladıktan sonra bulguların progresyonu ya da kısır döngüsü KP’nin multifaktöryel etyolojiye sahip olduğunu düşündürmektedir. 2.5. Tanım ve Sınıflandırma 2.5.1. Geleneksel Sınıflandırma Geleneksel sınıflandırma sistemi Meares ve Stamey’in prostatit sendromlarının ayırıcı tanısını yaptığı klasikleşmiş bir makalesine dayanmaktadır (29). Bu makalede KP’li dört hastadan alınan ardışık kültürler ayrıntılı bir şekilde tanımlanmış ve Meares-Stamey dört kap testi adıyla kullanılmaya başlanılmıştır. Bu testle edinilen 10 yıllık deneyim sonucunda prostatitin dört kategorisini tanımlayan bir sınıflandırma sistemi Drach ve ark, tarafından 1978’de tanımlanmıştır (133). Bu dört kategorinin ayırt edilmesi prostatik sıvının mikroskopi ( lökosit, inflamatuar hücre kümeleri, mukus debriler, oval yağ cisimleri ve makrofajların tespiti ) ve kültürlerinin ( geleneksel üropatojenlerin belirlenmesi ) analizine dayanmaktadır. Prostatik sıvının püy içermesi, infeksiyöz hastalık bulguları ve prostatik sıvının kültüründe üreme olması durumunda akut bakteriyel prostatit tanısı konulur. Kronik bakteriyel prostatit tanısı, eşlik eden idrar yolu infeksiyonu ( İYE ) ya da bariz sistemik bulgular olmaksızın pürülan prostatik sıvıda bakterilerin bol miktarda bulunmasıyla konulur. Nonbakteriyel prostatit tanısı, prostatik sıvı kültüründe anlamlı sayıda bakterinin olmadığı ancak prostat sıvısında mikroskobik pürülan görünümün sebat etmesi ile konulur. Prostatodini, bundan önceki iki tanıda bulunan ağrı ve işeme şikayetlerinin olması, fakat anlamlı bakteriüri ve prostatik sıvıda püyün olmaması ile tanınır. Prostatit sendromlarının geleneksel ve Ulusal Sağlık Enstitüsü ( NIH ) sınıflandırma sistemi tablo 1’de gösterilmiştir. Drach’ın önerdiği sınıflandırma yaklaşık 30 yıl süreyle yaygın kabul görmüş ve birçok çalışmaya temel oluşturmuştu. Bu sınıflama sisteminin önemli kısıtlamaları vardı. Bunlar; Meares-Stamey dört kap testinin çoğu klinisyence kullanılmaması, çok az sayıda hastaya sonradan kronik bakteriyel prostatit tanısı konulacağının anlaşılması, spesifik tedaviye ( antibiyotik gibi ) cevaplılığın klasifikasyon sisteminden bağımsız olduğuna inanılması ve prostatit sendromları olan hastaların kolayca bir kategoriye dahil edilememeleridir ( örneğin önceden kullandığı antibiyotik sebebi ile kültürde üremesi olmayan hastalar ya da prostat bezine ait olmayan bir sebebi olduğuna inanılan KP’li hastalar ) (31,134). 2.5.2. Ulusal Sağlık Enstitüsü Sınıflandırması Geleneksel tanı ve sınıflandırma sistemlerinin sınırlılığı,1995’de, prostatit konusunda Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsünün ( NIH ) uzlaşma toplantısının yapılmasına önayak olmuştur. Bu toplantı sonucunda araştırma amaçlı spesifik bir sınıflandırma sistemi geliştirilmiştir (Tablo 1) (135). Yeni tanımlamaya göre ağrı, abakteriyel kronik prostatitteki ana semptomdur ( değişken orandaki işeme ve seksüel disfonksiyonla birlikte ) ve KP’li hastaları kontrol grubu ile ya da başka tipte genitoüriner yakınması ( ör. BPH ) olanlarla ayırmada optimal kriterdir. Bu sınıflama iki ana konuda geleneksel olandan ayrılmaktadır; bunlar kategori III- KPAS ve kategori IV- asemptomatik inflamatuar prostatit. Kategori I, geleneksel sınıflama sistemindeki akut bakteriyel prostatitin, kategori II ise kronik bakteriyel prostatitin karşılığıdır. Kategori III, standart mikrobiyolojik metodlarla üropatojenik mikroorganizmanın tespit edilemediği genitoüriner ağrı durumu olarak tanımlanmaktadır. Bu sendromda, kategori IIIA ya da inflamatuar KPAS ( PS’da, prostat masajı sonrası idrarda ya da semende bol lökosit olmasıdır ) ve kategori IIIB noninflamatuar KPAS ( benzer spesmenlerde lökosit olmamasıdır ) şeklinde alt gruplara ayrılmıştır. Kategori IV ya da asemptomatik inflamatuar prostatit majör bir problem olmuştur ve geleneksel sınıflama sistemince ihmal edilmiştir. Prostata özgü spesmenlerde ( PS, semen ve doku biyopsileri ) anlamlı oranda lökosit saptanırken ( veya bakteri ya da her ikisinin birlikteliği ) tipik kronik pelvik ağrının olmaması durumunda hastalar kategori IV prostatit olarak sınıflandırılırlar. BPH ya da prostat kanserli hastaların histolojik spesmenlerinde ve infertil hastaların semen spesmenlerinde tespit edilen inflamasyon da bu duruma dahil edilebilir. Uluslararası Prostatit Ortak Çalışma Grubu 1998’de Washington’da toplandı ve bu toplantıda sadece klinik araştırmalarda değil klinik uygulamada da bu sınıflama sisteminin değerliliği teyit edildi. 2.6. Klinik Tablo 2.6.1. Kategori I - Akut Bakteriyel Prostatit Kategori I, akut bakteriyel prostatit, alt üriner traktusun nadir fakat önemli bir infeksiyöz hastalığıdır. Bu hastalık irritatif ve obstrüktif işeme semptomlarına, akut gelişen ağrının eklendiği ateşli sistemik hastalık tablosu ile karakterizedir. Hastalar tipik olarak pollaküri, acil işeme hissi ve dizüriden şikayetçilerdir. Kesik kesik idrar yapma, kalibrasyonda azalma, ıkınarak idrar yapma ve hatta üriner retansiyonun dahil olduğu obstrüktif işeme şikayetleri sık gözlenir. Hastalar perineal ya da suprapubik ağrıdan yakınırlar ve bu tabloya eksternal genital yapılardaki ağrı ya da rahatsızlık şikayeti eşlik edebilir. Ek olarak ateş, terleme, halsizlik, bulantı-kusma ve hatta hipotansiyonun eşlik ettiği bariz septisemi bulguları ve anlamlı sistemik semptomlar da görülebilir. 2.6.2. Kategori II - Kronik Bakteriyel Prostatit Kategori II, kronik bakteriyel prostatitin tanısındaki en önemli ipucu, dokümente edilmiş rekürren İYE anamnezinin bulunmasıdır. Dört kap testi kullanılarak kronik bakteriyel prostatit tanısı konulan hastaların % 25-43’ü rekürren İYE anamnezi vermektedir (136,138). Hastalar akut epizod aralarında nispeten asemptomatiktirler ya da uzun süreli bir KPAS ile karakterizedirler. Bakteriyel prostatit prevalansı prostatit olgularında % 5-15’ tir (136,138). En büyük ve ayrıntılı klinik çalışmalardan birinde, Weidner ve ark, KP semptomları olan hastaların % 4,4’ünde bariz bakteriüri olduğunu bulmuşlardır (139). Tablo 1. Prostatit sendromlarının sınıflandırılması Geleneksel Amerika Ulusal Sağlık Tanım Enstitüsü ( NIH ) Akut Bakteriyel Prostatit Kategori I Prostatın akut infeksiyonu Kronik Bakteriyel Prostatit Kategori II Prostatın kronik infeksiyonu Sınıflanamayan Kategori III Kronik Pelvik Standart yöntemlerle prostat Ağrı Sendromu ( KPAS ) içinde üropatojen bir bakteri saptanamamış kronik ürogenital ağrı Nonbakteriyel Prostatit Kategori IIIA Prostat masajı sonrası idrar ( İnflamatuar KPAS ) sedimentinde, semende ya da prostat sekresyonunda belirgin lökosit bulunması Prostatodini Kategori IIIB Prostat sekresyonu, prostat ( Non-inflamatuar KPAS ) sonrası sedimenti ya da semende önemsiz sayıda lökosit Sınıflanamayan Kategori IV Prostat sekresyonu, prostat Asemptomatik inflamatuar masajı sonrası idrar Prostatit sedimenti ya da semende ya da prostat histolojik örneklerinde lökosit ( ve/veya bakteri ) bulunması 2.6.3. Kategori Ill-Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) İnflamatuar kategori IIIA KPAS’nu temsil eden semptomlar, noninflamatuar kategori IIIB hastalıktakilerden ayırt edilemeyebilir. KPAS’lu hastaların semptomları geniş bir şekilde Krieger ve ark, tarafından çalışılmıştır (140). Krieger ve ark, prostatit kliniğinde KP’li 50 hastayı 75 kontrol hastasıyla kıyaslayarak değerlendirmişlerdir. Prostatit semptom skorlarının gelişimiyle Neal ve Moon, Brahler ve ark, Krieger ve ark, tarafından semptomlar en iyi şekilde tanımlanmıştır (140-142). Tüm bu çalışmalardaki belirgin semptom çoğunlukla perine, suprapubik bölge ve peniste olan ancak testis, kasık ve belde de olabilen ağrıdır. Ejakülasyon sırasında ya da sonrasındaki ağrı hastaların çoğunda saptanan bir bulgudur. Acil işeme hissi, pollaküri, ıkınarak ve kesik kesik idrar yapma gibi irritatif ve obstrüktif işeme bulguları çoğu hastada bu sendromla birliktedir. Erektil disfonksiyon KPAS’lu hastalarda bildirilmiştir ancak bu sendromun patognomonik bir bulgusu değildir. Tanım olarak sendrom 3 aylık süreden sonra kronik olmaktadır. Semptomların zamanla artma ve azalma eğilimi vardır. Ancak KP’de semptom kompleksinin yıllar içindeki doğal gidişatı bilinmemektedir. 2.6.4. Kategori IV-Asemptomatik İnflamatuar Prostatit Kategori IV-Asemptomatik inflamatuar prostatit tanım olarak semptomlara sebep olmayan bir durumdur. Hastalık BPH, artmış PSA seviyeleri, prostat kanseri ya da infertilite ile birliktelik gösterir. PS ya da semenin mikroskobik incelemesi, BPH ve prostat kanserine ait ameliyat dokularının ya da prostat biyopsi dokularının histolojik değerlendirmesi ile prostatik inflamasyona ait bulgular açığa çıkarılır. 2.7. Yaşam kalitesine etkisi Bu hastalığın sağlık durumu üzerine olan etkisi belirgindir. KPAS tanılı çoğu hastanın hayat kaliteleri bozulmaktadır. Wenninger ve ark, geniş kapsamlı bir sağlık durumu ölçümü olan “Hastalık Etki Profilini” kullanarak yaptıkları çalışmada kronik prostatiti olan hastaların yaşam kalitesinin miyokard infarktüsü, angina ya da Crohn hastalığı olanlarınki gibi olduğunu bildirilmiştir (143). McNaughton-Collins ve ark, benzer hayat kalitesi değerlendirme enstrumanlarını 300 hastaya uygulamışlar ve bu bulguları doğrulamışlardır (144). Bu araştırmacılar, hayat kalitesi değerlendirmesindeki mental sağlık komponentinin fiziksel komponente nazaran daha sık etkilendiğini bildirmişlerdir. 2.8. Maliyeti Prostatit, hem hastalar için hem de toplum için önemli ölçüde ekonomik harcama yapılmasına neden olur. Bu durumun etkisi, birçok hastanın yapmak istedikleri mental ya da fiziksel aktiviteleri yapmalarını ya da kendileri için planladıkları hedeflere ulaşmalarını imkansız hale getirir. Doktor viziteleri, tanı teknikleri, uzun süreli tıbbi tedavi, ardarda minimal olarak invaziv tekniklerin uygulanması ve bazı olgularda yapılan cerrahi sonucu hastalığın topluma maliyeti artmaktadır. Yakın döneme kadar toplum tarafından yüklenilen bu masraf, tam olarak değerlendirilmemiştir. Amerika Ulusal Sağlık Enstitüleri Kronik Prostatit Ortak Çalışma Ağı çalışmasında 3 aydan uzun süredir hasta olan erkeklerdeki prostatit tanısının sosyoekonomik etkisi incelenmiştir. Bu çalışmada, beklendiği gibi ekonomik maliyetin çok büyük olduğu tespit edilmiştir (143). Tek başına ABD’deki belirlenen hasta sayısına dayalı olan bu özel harcamaların, sadece bu ülkede yıllık yüzlerce milyon ve belki de milyarlarca dolar olabileceği tahmin edilmektedir. İşten uzak kaldığı süre, düşkünlük ve kişisel verimlilik kaybı ile ilişkili ekonomik maliyetler ise tahmin edilen bu maliyetlerden anlamlı ölçüde çok daha yüksektir. Prostatit, toplum için temel bir sosyoekonomik yüktür. 2.9. Kronik Prostatitli Hastaların Değerlendirilmesi Akut ve kronik bakteriyel prostatit tanısı, klinik bulgular ve lokalizasyon testleri ile kolaylıkla konurken, kategori III KPAS tanısı altta yatan olası nedenler dışlanarak konur. Bu yüzden 3 aşamalı bir değerlendirme sistemi geliştirilmiştir. Araştırmalar basit değerlendirme, ileri değerlendirme ve seçilmiş hastalarda değerlendirme olarak kategorize edilmiştir (145) (Tablo2). Genel kabul gören basit değerlendirme tam bir anamnez, parmakla rektal muayeneyi de içeren fizik muayene ile idrar analizi ve idrar kültürünü içermelidir. İleri değerlendirme NIH-KPSİ skoru, alt üriner trakt lokalizasyon testi ( 2 veya 4 kap testi ), idrar akım hızı ölçümü ve rezidüel idrar miktarı tayinidir. Bazı değerlendirmeler seçilmiş hastalarda yapılmalıdır. Bunlar idrar sitolojisi, semen analizi, üretral sürüntü kültürü, ürodinami, sistoskopi, transrektal ultrason, pelvik US, CT veya MR’dır (145). Tablo 2. Kronik pelvik ağrılı hastaların değerlendirilmesi Basit Testler Hikaye, Fizik muayene ( rektal tuşeyi de içeren ) Tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü İleri Testler NIH-KPSİ semptom indeksi Alt üriner sistem lokalizasyon testi-mikroskopik ve kültür İdrar akım hızı Rezidü idrar miktarı tayini Seçilmiş Hastalar Klinik Uluslararası prostat semptom skoru ( IPSS ) Laboratuar İdrar sitolojisi Üretral değerlendirme ( VB1 veya kültür için sürüntü materyali ) Semen analizi ve kültürü Prostat spesifik antijen ( PSA ) İnvaziv çalışmalar Ürodinamik değerlendirme Basınç akım çalışmaları Videoürodinami ( akım ve EMG’ yi de içeren ) Sistoskopi Görüntüleme TRUS Abdominal/Pelvik Ultrason CT MRI 2.9.1. Hikaye Tam bir hikaye alınması KPAS tanısında ilk adımdır. Hikaye ağrının tipini ve lokalizasyonunu değerlendirmeli, işeme semptomları, seksüel fonksiyon ve semptomların hayat kalitesine etkisini mutlaka içermelidir. Daha önce geçirilmiş İYE hikayesi ve daha önceki tedaviler öğrenilmelidir. İş ve sosyoekonomik durum not edilmelidir. 2.9.2. Fizik muayene Fizik muayene, prostatitli bir hastanın değerlendirilmesinde önemli bir basamaktır fakat genellikle prostatitli bir hastanın kesin tanısının konmasında ya da daha ileri sınıflandırmanın yapılmasında faydalı değildir. Fizik muayene diğer perineal, anal, nörolojik, pelvik ve prostatik hastalıkların ekartasyonuna yardımcı olmaktadır ve prostata spesifik spesmenlerin elde edilmesini sağlayarak alt üriner traktusun değerlendirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Kategori I, akut bakteriyel prostatitte hastalar; yaygın hiperemi, ateş, taşikardi, taşipne ve hatta hipotansiyonu içeren sistemik toksisite bulgularına sahip olabilirler. Hastalarda genellikle suprapubik rahatsızlık hissi vardır ve klinik olarak tespit edilebilen akut retansiyon tabloya eşlik edebilir. Perineal ağrı ve anal sfinkter spazmı parmakla rektal muayeneyi güçleştirebilir. Prostatın kendisi genelde sıcak, yumuşak kıvamlı ve aşırı hassastır. Prostatik sıvının elde edilmesi çoğu zaman gereksizdir ve hatta zararlı bile olabilmektedir. Kategori II, kronik bakteriyel prostatit ve kategori III, KPAS’lu hastaların fizik muayenesi çoğu zaman dikkate değer bulgular vermemektedir. Eksternal genital, kasık bölgesi, perine, koksiks, eksternal anal sfinkter tonusu ve iç kısımdaki pelvik yan duvarlar ağrı ve rahatsızlık hissinin yerinin belirlenmesi açısından muayenede değerlendirilmelidir. Prostatik masaj öncesindeki idrar örneğini verdikten sonra hastaya parmakla rektal muayene yapılmalıdır. Prostat normal boyut ve kıvamda olabileceği gibi, büyük ve yumuşak kıvamlı olabilir. Prostat palpasyonu sırasında oluşan ağrının derecesi değişkendir ve prostatit sendromlarının ayırıcı tanısında faydalı değildir. Prostata spesifik spesmenlerin elde edilebilmesi için kuvvetle yapılan prostat masajı öncesi, olası nodülarite açısından prostat dikkatle muayene edilmelidir. 2.9.3. Tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü Diğer problemlerin ekarte edilmesinde faydalıdır. Hematüri, piyüri, proteinüri ve glikozüri değerlendirilmelidir (145). 2.9.4. Semptom değerlendirmesi Semptomlar, gerek bakteriyel prostatitte, gerekse KPAS’da bir sınıflandırma parametresi olarak kullanılmak için en güçlü temele sahip görünmektedir. Bu nedenle, semptomların nicelik olarak ölçülmesi için prostatit semptom anketleri geliştirilmiştir (146). Bu semptom indekslerinin her biri, spesifik amaçlar ya da çalışmalar için geliştirildikleri zaman periyodunda yeterli gözükseler de hiçbirinin araştırma ya da klinik pratikte kullanım açısından ideal test olmadıklarına inanılmaktaydı. Çünkü bunlar kabul edilen bir ürolojik hastalığa spesifik indekste olması gereken kesin standartlara uymamaktaydılar (147). NIH Kronik Prostatit Ortak Çalışma Ağı, KP’deki semptomların ve hayat kalitesinin ölçümünde, araştırma protokollerinin yanında klinikte de kullanılabilecek tekrarlanabilir ve geçerli bir belge oluşturdu (39). Sonuç, KP deneyiminin üç çok önemli kısmına atıfta bulunan 9 soruluk bir test oldu. Semptom skorunda ağrının yeri, şiddeti ve sıklığıyla ilgili 4 soru mevcuttur. Hasta semptomlarının ikinci en önemli komponenti olan üriner şikayetler, irritatif ve obstrüktif şikayetleri ilgilendiren iki soruyla testte bulunmaktadır. Hayat kalitesi, semptomların günlük aktivitelere olan etkisinin sorgulandığı 3 soru ile testte yer almaktadır. NIH-KPSİ uluslararası prostat araştırma birliği tarafından nihai ölçüm yöntemi olarak kabul edilmiştir. Genel klinik ürolojik uygulamada, bu semptom indeksinin hastaların takibi ve değerlendirilmesindeki işe yararlılığı kanıtlanmıştır (148). Tablo 3. NIH- Kronik Prostatit Semptom İndeksi (NIH-KPSİ): Ağrı ya da rahatsızlık 1.Bu hafta içinde aşağıdaki bölgelerde herhangi bir ağrı ya da rahatsızlık hissetiniz mi? Evet Hayır a. Rektum ve testis arasındaki bölge 1 0 ( perine ) b. Testisler 1 0 c. Penis ucu (idrar yapma ile ilişkisiz ) 1 0 d. Belinizin altında, pubik ya da 1 0 mesane bölgenizde Evet Hayır 2. Bu hafta aşağıdakilerden birini yaşadınız mı? a. İdrar yaparken ağrı ya da yanma? b. Cinsek ilişki sırasında ya da sonrasında ejakülasyon ağrı ya da rahatsızlık? 1 1 0 Asla 1 Nadiren 2 Bazen 3 Sıklıkla 4 Genellikle 5 Her zaman 4 5 0 0 0 Hiç 1 Çok az 2 Bazen 3 Çoğu zaman 8. Bu hafta içinde semptomlarınız hakkında ne kadar düşündünüz? Yaşam Kalitesi 6 7 8 9 10 Düşünebileceğiniz en kötü ağrı İdrar yapma 5. Bu hafta içinde idrar yapmayı bitirdiğinizde mesanenizin tam olarak boşalmadığı duygusuna ne sıklıkta kapıldınız? . Semptomları Etkisi 0 Hiç 1 Çok az 2 Bazen 3 Çoğu zaman 4.Bu hafta içinde yaşadığınız ortalama ağrı ya da rahatsızlık günlerinizi en iyi tanımlayan rakam hangisidir? 2 3 0 Her zaman değil 1 5 defada 1 den az 2 Toplamın yarısından az 3 Yaklaşık yarısında 4Yarısından daha fazla 5 Nerdeyse her zaman 7. Bu hafta içinde semptomlarınız genellikle yaptığınız şeyleri yapmaktan sizi ne sıklıkta alıkoydu? 3. Bu hafta içinde aşağıda yer alan bölgelerin herhangi birinda ne sıklıkta ağrı ya da rahatsızlığınız oldu? 0 1 Ağrı yok 6. Bu hafta içinde ne sıklıkta idrar yaptıktan iki saat sonra yeniden idrar yapma isteği duydunuz? 0 Her zaman değil 1 5 defada 1 den az 2 Toplamın yarısından az 3 Yaklaşık yarısında 4 Yarısından daha fazla 5 Neredeyse her zaman 9. Son hafta içinde olduğu şiddette yaşamınızın kalanını semptomlarınız ile geçirecek olsaydınız bunun hakkında ne hissederdiniz? 0 Memnun olurdum 1 Hoşnut olurdum 2 Büyük oranda tatminkar olurdum 3 Karmaşık duygular yaşardım yara yarıya (tatminkar ve tatminsizlik gibi) 4 Daha ziyade tatminsizlik yaşardım 5 Mutsuz olurdum 6 Çok kötü olurdum NIH Kronik Prostatit Semptom İndeksi Bölümlerinin Skorlanması Ağrı: 1a,1b,1c,1d,2a,2b,2c,3 ve 4. maddelerin toplamı İdrar semptomları: 5 ve 6. maddelerin toplamı Yaşam kalitesi üzerindeki etki:7,8 ve 9. maddelerin toplamı 2.9.5. Alt Üriner Sistem Sitolojik Değerlendirmesi ve Kültür Teknikleri Kategori I, akut prostatitli hastalarda, alt üriner traktusun laboratuar değerlendirmesinde idrar kültürü yapılması gerekmektedir. Prostat sıvısı elde etmek için yapılan kuvvetli prostatik masajın klinik tabloyu şiddetlendireceği öne sürülmüşse de bu durum literatürde gösterilmemiştir. Mikroskopide orta akım idrar örneğinde belirgin lökosit ve bakteri, kültürde de genellikle tipik üropatojenler tespit edilebilir. Kan kültüründe de aynı mikroorganizma tespit edilebilir. 1968’de Meares ve Stamey KP’li hastalarda üretra, mesane ve prostat infeksiyonlarının ayırt edilmesinde dört kap idrar toplama tekniğini tanımlamış ve dört dekattır bu teknik alt üriner traktusun değerlendirilmesinde “altın standart” olarak kabul edilmiştir (29). İşenen mesane-1 (İM-1) idrar örneği, üretral spesmeni temsil eden ilk 10 ml’lik idrardır. İşenen mesane-2 (İM-2) spesmeni, orta akım idrarıyla benzerdir ve mesanedeki idrarı temsil eder. Prostatik sıvı, prostat masajı sırasında üretradan sağılma ile elde edilen salgıdır. İşenen mesane-3 (İM-3) spesmeni, prostat masajı sonrasındaki prostatik üretrada kalmış olan PS’yı da içeren ilk 10 ml’lik işenen idrardır. Bu üç idrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve mikroskopta lökosit ( lökosit agregatları da dahil ), makrofaj, oval yağ cisimleri, eritrosit, bakteri ve fungus hifleri açısından değerlendirilmelidir. Kurumamış PS damlası lama konur ve benzer şekilde incelenir. Bu dört spesmen kantitatif kültür için laboratuara gönderilir. Kategori II, kronik bakteriyel prostatit tanısı PS ya da İM-3 spesmenlerinde İM-1 ve İM-2’dekilere kıyasla 10 kat artmış bakteri tespit edilmesi ile konur. Akut sistit olan olgularda lokalizasyon imkansızdır ve bu durumda hasta kısa süreli ( 1-3 gün ) nitrofurantoin gibi bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Bu antibiyotikler prostata az geçseler de mesane kaynaklı bakteriüriyi tedavi edebilirler. Prostat masajı sonrasında alınan idrarda ya da PS’da bakteri olması kategori II prostatit için tanısaldır. Kategori IIIA KPAS tanısı kültürde üropatojenlerin üretilememesi ile konulur fakat bol lökosit ( çoğunlukla her büyük büyütme alanında 10’dan daha fazla lökosit olması şeklinde tanımlanır ) prostata özgü spesmenlerde ( PS ya da İM-3 ya da her ikisinde ) tespit edilmektedir. Kategori IIIB KPAS tanısı, üropatojenik bakterilerin kültürde üretilememesi ve PS’nın mikroskopik muayenesi ya da İM-3 sedimentinde anlamlı lökositin olmaması ile konulur. Dört kap testi prostatitli hastaların tanısal değerlendirilmesinde altın standart olarak kalmış olsa da birçok çalışmada klinisyenlerin az ya da çok oranda bu zaman alıcı ve pahalı testi kullanmadıkları doğrulanmıştır. Premasaj ve postmasaj testi ( ya da iki kap testi ) Weidner ve Ebner tarafından tarif edilmiş ve Nickel tarafından popülarize edilmiş basit, maliyet-etkinlik oranı iyi olan, KP’li hastaların tarama ve kategorizasyonunda kullanılan bir testtir (149,150). Hastadan masaj öncesi orta akım idrarı ve prostat masajı sonrasındaki ilk 10 ml’lik idrar alınır. Bu iki idrar örneğinin mikroskobik ve kültür incelemeleriyle, KP ile prezente olan hastaların çoğunun sınıflandırılması imkanı doğacaktır. Retrospektif kişisel seriler ve literatürdeki çalışmalar yeniden gözden geçirildiğinde, Nickel altın standart Meares-Stamey testine kıyasla bu testin % 91 sensitivite ve spesifitesinin olduğunu belirtmektedir (151). Üretral ve PS spesmenlerinin çalışılmaması bu test için sınırlandırıcı bir faktör olarak düşünülebilir. Bununla birlikte klinik üretriti olmayan hastalarda, Krieger ve ark, inflame üretral örneğin toplanmasında İM-1 örneğine kıyasla ucu pamuklu çubuğun kullanılmasının daha etkin olacağını göstermişlerdir. Ancak 235 hastalık serilerinde, her büyük büyütme alanında hastaların ancak % 3’ünde birden fazla lökosit tespit etmişlerdir (85). Alınan üretral spesmenlerin anlamlı üretral inflamasyonu nadiren tespit edebilmesi ve bu grup hastada nadiren kültürde üreme olması, prostatitli hastaların ( klinik üretriti olmaksızın ) klinik tedavi yontemini değiştirmemektedir. Aynı çalışmada PS ile postmasaj idrarını karşılaştırdıklarında, bir ya da her iki testte inflamasyonu olan hastaların, PS incelemesi ile % 76’sı, postmasaj idrarın incelenmesi ile % 82’si tespit edilebilmektedir. Ludwig ve ark, PS ve İM-3 örneklerini topladıkları 328 hastalık serilerinde, prostata spesifik inflamasyonun tespitinde İM-3’ün PS kadar doğru sonuç verdiğini ( % 92 sensitivite, % 99 spesifite) göstermişlerdir (152). Tipik üretral mikroorganizmaların prostatta lokalize olmaları durumunda premasaj ve postmasaj testleri yapıldığında, klinisyenler bunları patojenik kabul etme eğilimindedirler ve bu hastaları tedavi etmektedirler. Üretral ve PS spesmenlerinin incelenmesi ile bakterinin kesin olarak prostatta lokalize olduğunun gösterilmesi uygun olur. Genel bir kaide olarak, PS’nın mikroskobik olarak incelenmesi en iyi yöntemdir. Şekil-1: Meares Stamey dört kap testi ve Pre /Post masaj testi (PPMT) Tablo 4. Meares Stamey dört kap testi yorumu Kategori NIH kategori II Örnek Lökosit Kültür İM-1 - İM-2 +/+/-* EPS + + İM-3 + + NIH kategori IIIA Lökosit Kültür - - + - + - NIH kategori IIIB - - - - Lökosit Kültür * Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir. Tablo-5: Pre ve post masaj testi (PPMT) yorumu Kategori Örnek Pre -M Post-M NIH kategori II Lökosit Kültür ±* ±* + + NIH kategori IIIA Lökosit Kültür - + + NIH kategori IIIB Lökosit Kültür - - * Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir. 2.9.5.1. Mikrobiyolojik Faktörler Geleneksel ve NIH sınıflandırma sistemleri standart üropatojenlerin kültürünün yapılmasına dayanmaktadırlar. Enterobakteriler ( örnegin E. Coli, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas ) en sık gözlenen üropatojenleri temsil ederler ve bunları gram (+) enterokoklar takip etmektedirler. Tipik olarak üretrada kolonize olan diğer gr (+) mikroorganizmalar ( Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saphrofiticus, Korinabakteriler ve Bakteroidesler ), semenin de dahil olduğu prostat spesmenlerinde de ( prostata spesifik spesmenlerde, preprostatik masaj spesmenlerine kıyasla koloni oluşturan ünite sayısında 10 kattan fazla artış ) bulunabilir ve bunların prostatik inflamasyon semptom kompleksi ile olan ilişkisi halen açıklığa kavuşmamıştır. Günümüzde bu hastalar kategori III KPAS olarak sınıflandırılmaktadır ancak daha fazla çalışmaya ait sonuçlar ele geçtikçe prostat glandındaki bakteriyel patojenite hakkındaki bilgilerimiz artacaktır. 2.9.5.2. Sitolojik Faktörler Kategori III KPAS’nun iki alt tipinin ayırdedilmesi idrar ve/veya PS’nın sitolojik değerlendirilmesi ile olmaktadır. İdrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve süspansiyon lam üzerinde 300-400 büyütmede incelenirken PS’nın bir damlası da lam üzerine konularak aynı şekilde incelenir. Mikroskopta gözlemlenen lökositler sayısal olarak değerlendirilir. İnflamatuar KPAS’nu noninflamatuar tipten ayırmak için gerekli olan, büyük büyütme alanında gözlemlenen lökositlerin anlamlılığı açısından onaylanmış bir üst sınır değeri bulunmamaktadır. Önerilen limitler 2 ile 20 arasındaysa da, genel görüş PS’da her büyük büyütme alanında 10 lökositin bulunmasının normalin üst sınırı olarak kabul edilmesi şeklindedir (6,29,153-155). Ancak PS’daki inflamatuar hücreler zaman ve ejakülasyon sıklığıyla değişmektedir (156). Bir damla prostatik sekresyon ya da idrar sedimentinin değerlendirilmesindeki bir dezavantaj da, hücrelerin küme ya da agregatlar oluşturarak kantifiye edilmelerini gerçekten imkansız hale getirmeleridir. Boyanmamış bir örnekte lökosit tiplendirmesi ( polimorfonükleer lökosit, lenfosit, monosit, makrofaj ) yapılamamaktadır. Doğru sonucun gerekli olduğu durumlarda ( örneğin araştırma yaparken ) lökositler cam hemasitometrede sayılabilir ( her milimetrekaredeki hücreler kantifiye edilebilir ) ya da bu işlemi takiben inflamatuar hücre alt tiplerinin ayrımı için örnek boyanabilir (153). 2.9.6. Üroflovmetri ve rezidüel idrar tayini: Alt üriner sistem fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlayabilir. Tedavi ve ileri testler yapılması kararını etkileyebilir (145). 2.9.7. IPSS: Özellikle 50 yaş üstü hastalarda önerilir. 2.9.8. İdrar sitolojisi: İdrar sitolojisi makroskobik veya belirgin mikroskobik hematürisi olanlarla, irritatif işeme semptomları ve/veya idrarda yanma şikayeti olanlarda endikedir (157). 2.9.9. Üretral sürüntü kültürü: Üretral inflamasyonu ortaya çıkarır. Ancak prostatit üretral inflamasyonla beraber olabilir. Üretral sürüntü kültürü prostatit benzeri semptomlarla birlikte üretral rahatsızlık ve/veya dizüri veya şüpheli cinsel ilişki tanımlayan hastalarda endikedir (85). 2.9.10. Semen analizi ve kültürü: Semen analizinin klinik değeri çok azdır. İnfertilite ile ilgili hastalarda önemi olabilir. 2.9.11. Prostat spesifik antijen ( PSA ): PSA, kategori I ve kategori II bakteriyel prostatitte yükselir. Kategori III prostattitte de bazen yükselebilir, ancak nedeni ve sıklığı bilinmemektedir (158). PSA taraması rektal muayenede anormal bulgusu olan veya yaşı ileri olan hastalara yapılmalıdır (159). 2.9.12. Ürodinami: İleri ürodinamik testler rutin değerlendirme için gerekli değildir. Ürodinami, mesane çıkım obstruksiyonu, mesane boynu hipertrofisi, detrüsör-sfinkter dissinerjisi düşünülen hastalarla, tedaviye yanıt vermeyen veya idrar akım hızı/rezidü idrar miktarı anormal olan hastalara yapılabilir (160). 2.9.13. Sistoskopi KPAS olan erkeklerin çoğunda sistoskopi klinik deneyimlere dayanılarak önerilmemektedir. Bununla birlikte KPAS dışında patoloji olasılığının bulunması durumunda; irritatif ve obstrüktif işeme semptomları veya anormal ürodinamik bulguları olan ve özellikle hematürili hastalara yapılmalıdır. Bu hastalarda nadiren cerrahi ile düzeltilebilen alt üriner traktus malignitesi, taş hastalığı, üretra darlığı gibi patolojiler tespit edilebilir (161). 2.9.14. Görüntüleme: Prostat hastalıklarını değerlendirmek için en uygun yöntem transrektal ultrasonografidir (TRUS). Ancak prostatitte tanı değeri tartışmalıdır. Prostatitle ilişkili olarak heterojen eko yapısı, prostat taşları, prostatik kalsifikasyon, periprostatik venöz pleksusta genişleme, seminal vezikülde uzama, iç septada kalınlaşma tanımlanmıştır. Taş varlığı her zaman prostatiti göstermez. Renkli doppler US ve otomatik bilgisayar analizi ile TRUS etkinliği artırılabilir fakat sonuçlar henüz rutin uygulama için yeterince kesin değildir. TRUS, prostatit benzeri semptomları olan hastalarda; orta hat prostat kistlerinin tanısında, prostatik apse tanı ve drenajında ve tıkalı seminal vezikülün drenajında değerli olabilir (161). Prostat, seminal veziküller, duktus ejekülatoryuslarda patoloji düşünülen hastalara pelvik US, CT veya MR çekilebilir (161). 2.10. Tedavi 2.10.1. Antibiyotikler: Prostatit olgularının % 5-10 kadarında tabloya neden olabilen mikroorganizma izole edilebilmektedir. Buna rağmen birçok üroloğun en sık kullandığı tedavi, kültür sonucundan bağımsız olarak antibiyotiklerdir (32,162). Prostat dokusuna ilaç penetrasyonu; antimikrobiyal molekülün yağda çözünürlüğüne, iyonizasyon derecesine, proteine bağlanma derecesine, büyüklüğüne ve şekline bağlıdır. Asit antibiyotikler, prostatik sekresyonda plazma seviyesinden düşük oranda, alkalen antibiyotikler ise daha yüksek oranda tespit edilirler (163). Trimethoprim, prostat ve doku sıvısında yoğunlaşır, sulfometaksazol ve ampisilin ise yoğunlaşmaz. Florokinolonlar zvitterionik ( ne tam asit, ne de tam baz ) olduğundan, çeşitli pH aralıklarında prostatta yoğunlaşabilirler. Karbenisilin, FDA onaylı tek prostatit ilacıdır, ancak prostatik sekresyonda gösterilememiştir. Aminoglikozidler ise prostatik sekresyonda yoğunlaşmazlar. Akut bakteriyel prostatitte parenteral bakterisidal antibiyotikler, örneğin geniş spektrumlu penisilin deriveleri, 3. Kuşak sefalosporinle beraber veya tek başına aminoglikozidler verilir (164). Hastanın semptomları yatışınca kültüre göre oral antibiyotiğe geçilir. Bu amaçla kinolonlar 2-4 hafta verilebilir (165). Kategori II kronik bakteriyel prostatitte ve kategori IIIA KPAS’da eskiden beri kullanılan Cotrimoxazole’ün kür oranları % 15-60 arasında bildirilmiştir (166-168). Cotrimoxazole’ün trimetoprime karşı bir avantajı yoktur ve ciddi yan etki riski de olduğu için önerilmez (169). Norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin, lomefloksasini içeren kinolon tedavisinin sonuçları daha iyi görünmektedir ve bakteri eradikasyon oranı daha fazladır (162). Ancak uzun dönemde rekürrens fazladır. Yapılan bir çalışmada kronik bakteriyel prostatitli hastalara 28 gün siprofloksasin verilmiş, % 89 oranında eradikasyon elde edilmiştir. Ancak eradike edilmiş hasta oranı dokuz ay sonra % 59’a düşmüştür (170). Daha yeni florokinolonlar olan levofloksasin, gatifloksasin gibi ajanlar atipik patojenlere karşı daha aktiftirler. Ancak henüz güvenilir klinik çalışmalar yoktur (162). Oral kinolonlar kronik bakteriyel prostatitte 4-6 hafta kullanılmalıdır. Hastalar tedavi sonrası periyodik olarak takip edilmeli ve uygun tedavi verilmelidir. Nispeten yüksek dozlar gereklidir ve oral tedavi tercih edilir (162). Kronik bakteriyel prostatitte gram-negatif etkinliği iyi olmasına rağmen aminoglikozidler önerilmemektedir. Çünkü sadece parenteral formu vardır. Doza bağımlı toksisite oluşur ve iki veya üç dozdan sonra monitörizasyon gerektirir. Ayrıca gram (+) bakterilere karşı etkinliği azdır. Oral β laktam antibiyotikler prostata iyi penetre olamadıklarından ve onlara karşı allerjisi olan hastalarda kontrendike olduklarından dolayı önerilmezler. Eğer bir intrasellüler bakteri saptandıysa ya da şüpheleniliyorsa tetrasiklin veya eritromisin verilmelidir (163). Kategori IIIA KPAS antibiyoterapiye iyi cevap verir (11). Bir oral florokinolon 2 hafta boyunca verilmelidir. Sonra hasta tekrar değerlendirilmeli ve eğer olumlu sonuç alındı ise tedaviye devam edilmelidir. Toplam tedavi süresi olarak 4-6 hafta önerilmektedir (162). Kategori IIIB noninflamatuar KPAS’da ve kategori IV asemptomatik inflamatuar prostatitte antibiyotiklerin rolüyle ilgili görüş birliği yoktur (162). Kategori IIIB hastaların bir kısmının antibiyotik tedavisiyle iyileştiği gözlendiğinden, antibiyotiklerle bir deneme yapılması önerilmektedir (171,172). 2.10.2. Alfa reseptör blokerleri: KPAS hastaları alt üriner sistem yakınmalarına sahiptir. Bu durum, işeme sırasında mesane boynunun gevşememesine bağlı gibi görünmektedir (9,10). İşeme bozukluğu, idrarın prostatik kanala reflüsüne yol açar, bunun sonucunda inflamasyon ve ağrı gelişir. Mesane boynu ve prostat alfa reseptörlerden zengindir. Bu tedavinin mantığı şu hipoteze dayanır. Alfa adrenerjik reseptör blokajı çıkım obstruksiyonunu düzeltebilir, akım ve intraprostatik duktal reflü düzelebilir (161). Difenoksibenzaminle fenoksibenzamini sırasıyla plaseboyla kıyaslayan iki çalışmada da bu nonselektif α-blokerlerle anlamlı semptomatik iyileşme olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte kabul edilemeyecek sıklıkta yan etkiler görülmüştür (173,174). Selektif α-1 bloker alfuzosin, Qmax’ta belirgin artış ve semptom skorunda hafif düzelme sağlamaktadır (175). Bir çalışmada kategori IIIA veya IIIB grubunda bulunan 25 hasta terazosinle 1 ay tedavi edildiğinde % 76 semptomatik düzelme sağlanmış, 2 ay sonra bunların % 58’i asemptomatik olarak kalmış, % 42’ sinde ise semptomların nüks etmesi ile tekrar tedavi başlatılması gerekmiştir (176). Alfa blokerler kronik prostatitin tüm formlarında etkilidir. Yalnızca semptomları iyileştirmekle kalmaz, pozitif EPS kültürleri ile tanımlanan rekürrensi de azaltırlar (177). Alfa blokerlerin kısa bir zaman periyodu için verilmesi durumunda semptomlar ve ürodinamik bulguların tekrarladığı gözlenmiştir. Böylece idame tedavisi olarak semptomsuz periyotta en az 6-8 ay önerilmektedir. Böylece doğru terapötik doza ulaşılması sağlanır. Alfa blokerler uzun dönemde α-1a reseptör down regülasyonu ile bu reseptörlerin ekspresyonunu azaltabilir (178). 2.10.3. Antiinflamatuar ajanlar ve immünmodülatörler: Kategori III KPAS’da prostatik inflamasyon vardır. Semende ve PS’da sitokin seviyeleri artmıştır (161,119,179). Nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar, steroidler ve immünsupresifler teorik olarak prostat içindeki inflamatuar parametreleri düzeltir ve semptomlarda düzelme sağlarlar. Nimesulid, ketoprofen, siklooksijenaz inhibitörü rofecoxib, KPAS’da faydalıdır fakat çok az hasta tam şifa bulur. İnterstisyel sistitle benzer özelliğinden dolayı tedavide pentosan polisülfat ( antiinflamatuar, glikozaminoglikan ) denenmiş. Bir çalışmada bu ilaç 32 hastaya verilmiş, 6 ay sonra hastalarda % 40 düzelme görülmüştür (180). Çeşitli antiinflamatuar ajanlar, immünmodülatörler ve sitokin inhibitörleri KP’de kullanılabilecek potansiyel ilaçlardır, fakat klinik etkinlikleri prospektif klinik çalışmalarla belirlenmek zorundadır. 2.10.4. Çizgili kas gevşeticiler: KPAS’nun, perinede ve pelvik tabanda düz ve çizgili kasta nöromüsküler düzensizliğe bağlı bir fenomen olduğu düşünülmüştür (174). Baklofen ( çizgili kas gevşeticisi ) ile kategori IIIB’de % 37 semptomatik rahatlama gösterilmiştir. Kronik abakteriyel prostatitte diazepam ve antibiyotik karşılaştırılmış, aralarında semptomatik rahatlama açısından fark bulunmamıştır (161). Alfa blokerler düz kasları gevşetirken çizgili kas gevşeticileri eklenirse, ilave medikal ve fizik tedavi sağlayacağı savunulmuştur (174). 2.10.5. Hormon tedavisi: Prostatın büyümesi ve fonksiyonları, başta androjenler olmak üzere lokal hormonal çevreden etkilenir. Teorik olarak antiandrojenler, 5-α redüktaz inhibitörleri dahil, prostatik glandüler dokuda gerileme, özellikle yaşlı ve BPH veya prostatiti olanlarda işeme parametrelerinde düzelme ve intraprostatik duktal reflüde azalma sağlar (44). KP veya prostatodinalı 4 hastada finasteridin semptomlarda potansiyel düzeltici etkisi gözlenmiştir (181). Kronik prostatitli 41 hastanın 1 yıl plasebo ( % 25, 10 hasta ) ve finasterid ile ( % 75, 31 hasta ) tedavi edildiği çalışmada finasterid grubunda, BPH ve prostatit semptom skorunda düzelme sağlanırken, ağrı skorunda fark bulunmamıştır (182). 2.10.6. Fitoterapötik ajanlar: İn vitro araştırmalarda 5-α redüktaz enzimi inhibisyonu ve alfa adrenerjik reseptör blokajı etkisi gösteren, mesane kontraktilitesini etkileyen ve antiinflamatuar özellikli bir çok bitki ekstresi gösterilmiştir (44). Klinik çalışmalarda üç fitoterapötik ajan denenmiştir: Cernilton ( arı polen ekstresi ), quercetin ( doğal bir flavonoid ) ve saw palmetto ( bir palmiye türünün çekirdeğinden elde edilir ). Plasebo kontrollü bir çalışmada, bir aylık quercetin tedavisiyle % 25 semptom skoru düzelmesi sağlanırken, plaseboda bu oran % 20 olarak bulunmuştur (183). Cernilton ile ağrı ve irritatif işeme semptomlarında % 50’den fazla düzelme görülmüştür (184,185). Saw palmetto ile finasteridin karşılaştırıldığı bir çalışmada bir yıl sonunda finasteridin anlamlı etkisine karşılık saw palmetto grubunda anlamlı bir iyileşme izlenmemiştir (186). 2.10.7. Allopurinol: Persson ve Ronquist, idrarın prostat kanallarına reflüsünün pürin ve primidin metabolitlerinin prostatik kanallarda yoğunlaşmasını arttırdığı ve inflamasyona neden olduğunu öne sürmüşler (109). Bundan yola çıkılarak, bu metabolitlerin seviyesini azaltan allopurinol tedavide denenmiştir. Yapılan klinik çalışma verileri çelişkili bulunmuştur (187,188). 2.10.8. Kombine ilaç tedavileri: KPAS’nun etyolojisinin heterojen olduğu teorisinden yola çıkarak, hastalara çeşitli ilaçların kombine verilmesinin daha etkili tedavi sağlayacağı fikri öne sürülmüştür. Ruggeri ve ark, alfa bloker ve antikolinerjiklerin birlikte kullanıldıklarında tek başına verilmelerine göre daha faydalı olduğunu göstermişler (189). Shoskes ve ark, antibiyotik, antiinflamatuar ve nöromusküler ajanların uzun süre aşamalı bir yaklaşımla kullanılmasının efektif ve kalıcı bir tedavi olduğunu bildirmişler (190). Buna karşılık, Tuğcu ve ark, doksazosini tek başına ve ibuprofen ve tiokolşisid ile kombine ederek verdikleri iki grup hastayı plasebo kontrollü karşılaştırmışlar. Her iki grupta plaseboya kıyasla anlamlı iyileşme saptamışlar. Fakat iki grup arasında tedavi etkinliği ve kalıcılığı açısından fark gözlememişler (191). 2.11.8. Fizik tedavi: 2.11.8.1. Prostatik masaj: 20. yüzyılın başlarında prostatit için ana tedavi şekli olmuştur. Meares ve Stamey’in 1968’deki bilimsel yaklaşımı ile terk edilmiştir. Ancak standart medikal tedavilerin etkisiz kaldığı dirençli KP semptomları olan hastalarda hala popülaritesini korumaktadır. Tedavi edici etkisinin tıkanmış prostat kanallarının drenajını sağlaması, sirkülasyonunu ve antibiyotik penetrasyonunu düzeltmesi olduğu düşünülmektedir (192). Sık ejakülasyon prostat masajıyla aynı fonksiyonu göstererek faydalı olabilir (156). 2.11.8.2. Perineal veya pelvik taban masajı, miyofasial tetik nokta gevşetme tekniği: Kronik prostatitli hastaların çoğunda özellikle de KPAS’da özel bazı anatomik bölgelerde rahatsızlık hissi tanımlanmıştır. Anderson, uzamış ya da kronik gerilim, distansiyon ya da kas bantlarında distorsiyonun ağrıdan sorumlu tetik noktaların oluşumuna sebep olduğuna inanmaktadır (123). Bu tetik noktalara tedavide; ısı terapisi, masaj, iskemik kompresyon, germe, anestezik injeksiyonu, akupuntur, elektronöral düzenleme, gevşeme egzersizleri, yoga, hipnoz gibi beyin-vücut etkileşimleri kullanılır. Yalnızca alternatif tedavilerdir ve plasebo etkileri vardır (161). 2.11.8.3. Biofeedback: KPAS ile birlikte olan işeme ve ağrı yakınmaları muhtemelen işeme sırasındaki psödodissinerji veya tekrarlayan perineal kas spazmı sonucudur. Biofeedback, bu süreci iyileştirme potansiyeline sahiptir. Bu konuda kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. 2.11.9. Minimal invaziv tedaviler: 2.11.9.1. Balon dilatasyon: Bu tedavinin etkisi asla kanıtlanamamıştır ve balon dilatasyon klinik pratiğe girmemiştir. Bir çalışmada, 5 hastada prostatik hipertermi ve balon dilatasyonu kombine edilerek, bir hastada belirgin, üç hastada ise kısmi düzelme sağlandığı bildirilmiştir (193). Başka bir çalışmada ise bu tekniğin faydası gösterilememiştir (162) . 2.11.9.2. Minimal invaziv cerrahi: Kronik nonbakteriyel prostatitli hastalarda Transurethral Needle Ablation ( TUNA ) ve neodymium:yttrium-aluminium-garnet ( Nd-YAG ) lazer ile belirgin fayda sağlandığını bildiren çalışmalar vardır (194). Ancak kontrollü çalışmalar yoktur. 2.11.9.3. Mikrodalga hipertermi ve termoterapi: Mikrodalga işlemi yoluyla prostatın ısıtılmasının inflamatuar sürecin doğal çözülme süresini kısalttığı, beraberinde kronik inflamasyon alanında fibrozis veya skar oluşumunu hızlandırdığına inanılmaktadır. İlave olarak ısı tedavisi, transüretral mikrodalga termoterapi ile yüksek derecelerde uygulanarak, inflamasyon gösteren prostat glandından gelen ağrı duyusunu taşıyan afferent sinir fibrillerini değiştirebilir ( intraprostatik sempatektomi ). Prostat glandındaki kültürde üremeyen bakterileri mikrodalga enerjisi öldürebilir. Transrektal mikrodalga hipertermi tedavisi ile % 75 semptom düzelmesi sağlandığı bildirilmiştir (195). Isı tedavisi umut verici bir tedavi yaklaşımıdır, fakat geniş çaplı çalışmalar yapılıncaya kadar, yalnızca dirençli veya aşırı yakınması olanlarda kullanılmalıdır. 2.11.9.4. Cerrahi: Hastaların incelenmesi sırasında tanı konulan özel bir endikasyon bulunmadıkça KP’li hastaların tedavisinde cerrahi önemli bir rol oynamaz. Bu endikasyonlar sistoskopi veya TRUS ile konur. Ürodinamide mesane boynu darlığı saptanarak endoskopik insizyon yapılanların fayda gördüğü bildirilmiştir (12). Dirençli ve tekrarlayan KP hastaları için radikal transüretral prostat rezeksiyonu ( TURP ) önerilmiştir (196). Radikal retropubik prostatektominin az sayıda KPAS hastasında faydalı olduğu gösterilmiştir (197). Halen yeterli sayıda klinik seriler ve uzun süreli takip serileri yoktur. Bu tip cerrahi uygulamalar güncel bilgilerle önerilemez. 2.12. Ürodinamik Laboratuar Testleri Ürodinamik çalışmalar, alt üriner sistemin depolama ve işeme fonksiyonlarını araştırmak ve bu sistemde ortaya çıkabilecek problemler hakkında bilgiler elde etmek için yapılan bazı testlere verilen addır. Bu testler sonucunda mesane ve sfinkter fonksiyonları hakkında çok değerli bilgiler elde etmek mümkün olmaktadır. Üriner semptomlara yönelik hasta öyküsü genellikle doğru olmayabilir ve hekimi yanlış yönlendirebilir. İşeme günlüğü, alt üriner sistem değerlendirmesinde önemli derecede tavsiye edilen bir tanı aracıdır. Güvenilir bir yorum için en az 2-3 gün süresince kaydedilmelidir (198,199). Hasta günlük sıvı alımını, idrar yapma sıklığını, miktarını, gece idrar yapma sayısını, idrar kaçırma durumunu ve idrar kaçırırken ne yapmakta olduğunu kaydeder. Maksimum işenen volüm ve mesane kapasitesi hakkında fikir verir. Ürodinamik incelemeler çeşitli bölümlerden oluşur. Her hastaya bütün testler uygulanmamalı, mesanenin değerlendirilmesi düşünülen fonksiyonu ile ilgili test ya da testler seçilmelidir. Ürodinamik testleri aşağıdaki ana başlıklar altında inceleyebiliriz: 1. Üroflovmetri 2. Sistometri 3. Kaçırma noktası basınçları 4. UPP ( Üretral basınç profili ) 5. Basınç Akım Çalışmaları 6. Pelvik EMG 7. Video ürodinami 8. Ambulatuar ürodinami 2.12.1. Üroflovmetri ve rezidüel idrarın değerlendirilmesi: İdrar akım hızını ölçmek için yapılan noninvaziv bir testtir. Mesanenin boşaltım fonksiyonu hakkında fikir verir Günümüz üroflovmetrilerinde ölçüm için ağırlık transducerleri veya dönen disk metodu kullanılmaktadır. Hasta özel bir kabın içine idrarını yapar, bu kap transducer vasıtasıyla bilgisayara bağlıdır veya dönen bir diskin üzerine yapılan idrar sonrası diskin sabit bir hızla dönmesi için gerekli kuvvet miktarı ve bu gücün akım ile oranlaması ile sonuçlar elde edilir. Üroflov yapılacak hasta iyi hidrate olmalı ve mesanesi iyice dolu olmalıdır. İşenen idrar hacminin 150 ml’nin altında kaldığı hallerde yorum yapmak zor olup yanlış tahminler yapılabilir. Hastanın her zamanki akımlarına benzer bir akım tespit etmek önemlidir ve böyle olup olmadığı hastaya sorulmalıdır. Güvenilir bilgi için test 2-3 kez tekrar edilmelidir (200,201). Yapılan idrar hacmi ve hızı otomatik olarak ölçülür, işeme eğrisi grafik olarak belirlenir. Hastanın işediği idrar miktarı olan işenen hacim ‘Vcomp’ olarak; ölçülebilen akımın ortaya çıktığı zaman süreci akım süresi ‘TQ’ olarak; hastanın işeme süresince idrar yapmak için uğraştığı total süre işeme zamanı ‘T100’ olarak; hastanın idrarını yaparken ulaştığı en yüksek hız ‘Qmax’ olarak; işenen idrar hacminin akım süresine bölünmesiyle elde edilen değer olan ortalama akım hızı ‘Qave’ olarak ifade edilmektedir. Normalde idrar akım hızı erkeklerde 20-25 ml/sn, kadınlarda 25-30 ml/sn’dir. Bu değerlerin ilerleyen yaşla birlikte azalacağı unutulmamalıdır. Genellikle 10-15 ml/sn’den az olan bir akım hızı patolojik kabul edilir. Üroflovmetri tanı koyma amaçlı kullanılmaz daha ziyade, rezidüel idrar ölçümüyle birleştirildiğinde, işeme eyleminin etkinliğini taramada hızlı ve ekonomik bir araç olarak karşımıza çıkar. Çünkü, idrar akım hızı detrüsör adalesinin kasılmasına, üretral açıklık ve sfinkter gevşemesine bağlıdır. Üroflovun düşük olması detrüsör adalesinin iyi kasılamamasına, sfinkterlerin yeterince gevşeyememesine veya mesane boynundan itibaren eksternal üretral meatusa kadar herhangi bir yerde mevcut bir obstrüksiyona bağlı olabilir. BPH, üretra darlığı, detrüsör-sfinkter-dissinerjisi ( DSD ), atonik mesane ve diabetik sistopati üroflovun değişik etyolojilere bağlı azaldığı çeşitli hastalıklardır. Anormal üroflovmetrisi olan hastalarda, işeme problemlerinin izahı açısından daha ileri tetkik yapmak gerekir. 2.12.2. Sistometri: Mesanenin depolama fonksiyonunu ve dolum fazında mesanenin hassasiyetini anlamak için yapılan çok önemli bir testtir. Sistometri süresince, mesane dolarken ortaya çıkan basınç ölçüldüğü gibi kendiliğinden veya provakasyon testleri ile ( öksürme, su sesi, elleri ıslatma, pozisyon değiştirme gibi ) ortaya çıkabilen istemsiz kasılmalar da gösterilebilir. Bu tetkik sayesinde mesane kapasitesi, mesane içi basınç, mesanenin hassasiyeti ve kompliansı rakamsal olarak ve eğriler halinde kaydedilir. Sistometri aletine bağlı basınç veya ağırlık transduceri vardır. Ölçümler bu cihazlar vasıtasıyla otomatik olarak yapılırken tetkiklerle ilgili çeşitli grafikler izlenip bazı manevralar yaptırılıp mesanenin bunlara yanıtı izlenebilir. Sistometri esnasında mesaneyi doldurmak için sıvı veya gaz kullanılır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan izotonik NaCl verilerek yapılan sistometridir. Sistometri esnasında kullanılan sıvı vücut sıcaklığına eşit ya da yakın olmalıdır. Dolum hızı ICS tarafından standardize edilmiştir: <10 ml/dk yavaş dolum 10-100 ml/dk orta hız dolum >100 ml/dk hızlı dolum Sistometriye başlamadan hastaya idrar yaptırılır. Bunu takiben takılan kateter ile önce mesanede rezidüel idrarın kalıp kalmadığı araştırılır. Sonra da işleme başlanır. Tetkik mesaneye takılan iki yollu bir kateter ve rektal yoldan konan bir rektomanometri kateteri yardımıyla yapılır. Genellikle 6-12 F kateterler kullanılır. Mesaneye konan kateterin bir ucu içeriye sıvı gönderen pompaya diğeri de basınç transducerına bağlıdır. İntraabdominal basıncın ölçüldüğü balonlu veya valvli rektal tüp de yine başka bir basınç transducerına bağlanır. Böylece hem intravezikal basınç (Pves), hem intraabdominal basınç (Pabd), hem de ikisinin farkı olan gerçek detrüsör basıncını ( Pves-Pabd= Pdet) saptamak mümkün olur. Mesane belirli bir hızla sıvı vermek suretiyle doldurulur. Mesane duyumu, dolum esnasında hastaya mesane dolum derecesini fark edip etmediği sorularak değerlendirilir. Sistometriye başlayıp, mesane doldurulurken hastadan ilk defa idrar hissettiği anda bunu bildirmesi istenir. Bu değer ilk idrar hissidir. İlk idrar hissinin 50 cc’den sonra ortalama 150-200 ml’de gelmesi beklenir. Daha sonra hastanın idrarının geldiği ve işeme isteğinin olduğu ancak tutabildiği normal idrar hissi, daha da sonra sürekli idrarını yapma isteği ve kaçırma korkusunun olduğu kuvvetli idrar isteği, sonra tutamayacak gibi çok sıkıştığı urgency ve eğer ortaya çıkarsa ağrı hissi kaydedilebilir. Bu kayıtlara dayanarak hastada hipersensitif ( hacimler düşüktür ) ya da hiposensitif ( hacimler yüksek, duyu azdır ) mesane olduğu sonucuna varılabilir. Normal bir insanda mesane kapasitesi 350-500 ml olup, çocuklarda (yaş+2)x30 formülüyle hesaplanabilir. Her insanın üç farklı mesane kapasitesi vardır. Birincisi sistometrik kapasite ( dolum sistometrisinin sonunda elde edilen hacim ), ikincisi hastanın artık idrarını kesinlikle tutamayacağını ifade ettiği anda ölçülen miktar olan maksimum sistometrik kapasite ve sonuncusu olan anestezi altında mesanenin doldurulabildiği en fazla sıvı miktarını gösteren anestezik kapasitesidir. Mesane kompliansı, belirli bir hacim değişikliğine karşın mesane basıncında gözlenen değişiklik olarak tanımlanır. İşlem bitiminde hacim değişikliğinin (∆V) basınç değişikliğine (∆Pdet ) bölünmesiyle hesaplanır. Komplians= ∆V/∆Pdet ve ml/cmH2O cinsinden ifade edilir. Azalmış mesane kompliansı bu değerin 20 ml/cmH2O’ nun altında olması olarak tanımlanır. Mesane kompliansı düşük ise hipokomplian, yüksek bulunursa hiperkomplian mesaneden bahsedilir. Komplians azalmışsa basınç/hacim eğrisi dikleşir ve düşük hacim artışlarında basınç hızla yükselir (202). İstemsiz kasılmalar ve detrüsör hiperaktivite kavramı: Detrüsör stabilitesi MSS’nin mesane işlevini kontrolündeki bütünlüğü yansıtır. Anstabil mesane denildiğinde, ya spontan olarak kasılan ya da dolum sistometrisi sırasında idrarını tutmaya çalışan hastalarda uyarıcı yanıt olarak kasılan mesane akla gelir. Nörolojik bir hastalığı olan kişilerde görüldüğünde detrüsör hiperrefleksisi, nörolojik rahatsızlığı olmayanlarda ise detrüsör instabilitesi adını alır (202). Mesane instabilitesi asemptomatik olabilir, ancak tipik olarak sık idrara çıkma, gece idrara kalkma, ani idrar sıkıştırması ve buna bağlı idrar kaçırma semptomlarına yol açar. İdyopatik detrüsör aşırı aktivitesi; Pdet’de en az 15 cmH2O’dan daha fazla bir artış olması veya ani idrar sıkıştırması ile beraber görülen herhangi bir istemsiz basınç artışı olarak yorumlanmaktadır (203,204). 2.11.3. Kaçırma noktası basınçları VLPP: Valsalva ile idrar kaçırma tayini Mesaneyi 6 F çift lümenli kateter kullanarak 200 ml doldurup hastadan valsalva manevrası yapması istenir. Kaçak olursa kaydedilir. Kaçak olmazsa aynı işlem 250 ml’de tekrarlanır. Kompliansı normal olan bir mesanede abdominal basınç 250 cmH2O’ ya kadar çıksa bile normal bir üretradan idrar kaçağı olmaması gerekir. VLPP 90 cmH2O üzeri anatomik stres inkontinans, VLPP 60 cm su altı sfinkter yetmezliği için güvenilir bir kriter olarak kabul edilmektedir (205). Detrüsör kaçırma noktası basıncı ( DKNB ): Nörojen mesanesi olan bir hastanın mesanesindeki basınç yükselmesiyle birlikte idrarını kaçırdığı andaki basınçtır. Bu değer ile üst üriner sistem bozuklukları arasında korelasyon vardır. DKNB> 40 cmH2O olduğunda üst üriner sistem risk altındadır (206). Yüksek DKNB varlığında aynı zamanda reflüyü belgelemek için videoürodinami yapılmalıdır. 2.11.4. Üretral basınç profili ( UPP ): Bu incelemenin sadece çok sınırlı bir yeri vardır. Patolojik bulguları gösteren parametrelerde görüş birliği sağlanamamıştır (207). 2.11.5. Basınç Akım Çalışmaları: Üroflovmetrinin işeme problemli hastanın değerlendirilmesinde sınırlı bilgi vermesinden dolayı, doğru tanıyı koymak için atılması gereken bir sonraki adım basınç akım çalışması yapmaktır. Mesanenin boşaltma fonksiyonu ile ilgili en doğru bilgiler basınç akım çalışması yapılarak, yani mesane içi basınç kaydedilirken hastanın idrarını yapması ve idrar akım hızının kaydedilmesi ile saptanır. Ayırt edilmesi diğer ürodinamik testlerle çok zor olan idrar akımındaki azalma bulgusunun detrüsör kasılmasındaki bir soruna mı yoksa mesane çıkışından sonraki bir obstrüksiyona mı ( örn:BPH ) bağlı olduğunu anlamak için ideal bir yöntemdir (208). Basınç akım çalışması genellikle 6 veya 7 F çift lümenli ince bir kateter yardımıyla yapılır. Aynı anda karın içi basıncı ölçebilmek için de rektumdan balonlu bir kateter takılmalıdır. Hastaya standart bir sistometri yapılıp, mesane kapasitesine kadar doldurulduğunda hastaya iyice rahatlaması ve mümkün olduğunca günlük yaşantısındaki gibi yani her zaman yaptığı tarzda idrar yapması söylenir. Bu işlem sonucunda hem kasılma gücü hem de idrarın akım hızı ortaya çıkar. Böylece hastanın sorununun detrüsörden mi yoksa infravezikal bir obstrüksiyondan mı kaynaklandığı anlaşılmış olur. Detrüsör açılma anı basıncı, akım ölçümüne başlandığı an kaydedilen detrüsör basıncıdır. İnfravezikal tıkanıklığı olan hastalarda yükselme eğilimindedir ve 80 cmH2O’dan fazla olan basınçlar çıkış tıkanıklığını gösterebilir (209). Maksimum akımdaki detrüsör basıncı (PdetQmax), akım hızı maksimum olduğu zamanki işeme kasılmasının büyüklüğüdür. Eğer bu basınç 100 cmH2O’dan fazla ise, akım hızı normal olsa bile çıkış tıkanıklığına işaret eder (209). Bu çalışmalar sonucunda idrar akım hızı düşük, mesane içi basınç yüksek ise obstrüksiyon; hem akım hızı hem de mesane içi basınç düşük ise detrüsör yetersizliği düşünülür. Normal bir erkek genellikle 40-60 cmH2O Pdet ile işerken, kadınlar tipik olarak daha düşük basınçlarla işerler (200). Tıkanıklık için tanısal olacak kritik bir basınç ve akım değeri üzerinde fikir birliği yoktur. Fakat Qmax 10 ml/sn’nin altında iken Pdet değeri 100 cmH2O’nun üzerinde olan bir hastada tıkanma olduğu fazla tartışma götürmez. Asıl zorluk şüpheli sonuç elde edilen hastalarda yaşanır. Bu konuda çeşitli nomogramlar kullanılır. ICS tarafından standart bir nomogram önerilmiştir (208,210). BOOI ( Bladder outlet obstruction index ) = PdetQmax - 2Qmax formülüyle hesaplanan mesane çıkımı obstrüksiyon indeksi sonucuna göre; BOOI >40 – obstrüksiyon var BOOI < 20 – obstrüksiyon yok BOOI 20-40 - şüpheli BCI (Bladder contractility index ) = PdetQmax + 5Qmax formülüyle hesaplanan mesane kontraktilite indeksi sonucuna göre; BCI >150 - hiperkontraktil BCI <100 - hipokontraktil BCI 100-150 - normokontraktil Formülleri kullanılarak obstrüksiyon veya detrüsör yetersizliği tanıları değerlendirilir. 2.11.6. Pelvik Elektromiyografi ( EMG ) Eksternal sfinkter fonksiyonunu direkt olarak ortaya koyabilen tek testtir. İdrar yapma sorunlarıyla başvuran hastalara yapılacak ürodinamik tetkikin önemli bir parçasıdır. Normal zamanlarda istirahat halindeyken eksternal sfinkterin EMG aktivitesi sürekli olarak düşük bir bazal seviyede seyreder. Bu durum sadece miksiyon yaparken değişir. Uykuda bile düşük bir bazal EMG aktivitesi mevcuttur. Karın içi basıncın arttığı durumlarda inkontinansa yol açmamak için eksternal sfinkterin daha çok kasıldığı yani EMG aktivitesinde artış olduğu gözlenebilir. Oysa işeme esnasında eksternal sfinkterin EMG aktivitesinin tamamen azaldığını ve işeme bitip mesane boşaldıktan sonra EMG aktivitesinin tekrar bazal seviyeye çıktığını görmek mümkündür. EMG yaparken günümüzde yüzeysel veya iğne elektrotları kullanılmaktadır. İğne elektrotları ile daha hassas sonuçlar almak mümkünse de takılırken hastaya acı vermesi ve yerinden oynayınca tekrar takabilmek için hastaya yine aynı rahatsızlığı yaşatmak açısından cazip değildir. Yüzey elektrotları daha az hassas olarak kabul edilse de rutin bir ürodinamik çalışma için yeterli olmaktadır. Bir hastada bilinen bir nöropati varsa o zaman detaylı ve hassas sonuç veren iğne elektrotlarını kullanmak yararlı olabilir. Ürodinami esnasında EMG yapmanın pek çok yararı vardır. Özellikle detrüsör sfinkter dissinerjisi tanısı koyarken çok önem kazanır. Normalde miksiyon esnasında yani detrüsör kasılırken dış sfinkterin gevşemesi gerekir. Oysa bu hastalarda aksine dış sfinkter kasılı kalır. Yine EMG’nin normal olması hastanın perineal kaslarını istemli olarak normal bir şekilde kasması kortikospinal traktın sağlam olduğunu gösterir. 2.11.7. Videoürodinami Ürodinamik ölçüm ve testler yapılırken aşağı üriner sistem de radyolojik olarak görüntülenirse bu tetkike videoürodinami adı verilir. En az artefaktın olduğu en doğru tanının konabildiği ürodinaminin altın standardıdır. Ancak oldukça pahalıdır, deneyimli personele ihtiyaç duyulur ve kompleks yapıları vardır. Videoürodinami ile aşağı üriner sistemin hem fonksiyonu incelenmekte hem de anatomisi görüntülenmektedir. Standart ürodinamik testler ile tanısını koymakta güçlük çekilen detrüsör sfinkter dissinerjisi gibi antiteler, obstrüksiyonların yer ve uzunlukları, mesane desensusu, vezikoüreteral reflü gibi durumlar bu tetkik yardımıyla kolaylıkla tespit edilebilmektedir. Videoürodinaminin en önemli avantajı ürodinamik parametrelerin radyolojik verilerle korele edilebilmesidir. 2.11.8. Ambulatuar ürodinami Birçok biyolojik sistemde olduğu gibi mesane de depolama fonksiyonunu uzun bir zaman dilimi içinde yaptığından laboratuar şartlarında kısa sürede ve bir anlamda suni bir ortam yaratılarak yapılan tetkiklerin gerçek fizyolojik olayları yeterince yansıtmayacağı düşünülmüş ve ambulatuar ürodinami sistemleri geliştirilmiştir. Burada amaç gün boyunca hastanın tamamen kendi koşullarıyla ortaya çıkan verileri kaydetmek ve bu doğal verilerin ışığında bir tanı koyabilmektir. Ancak özel cihazlar ve hastayı yönlendirecek tecrübeli bir ürodinami ekibine gereksinim vardır. Ayrıca yapılan birçok araştırma sonucunda da görülmüştür ki bazı özel şartlar dışında klinikte yapılan ürodinamik testler de mesane disfonksiyonlarını yeterince gösterebilmektedir. 3. YÖNTEM ve GEREÇ Mart 2006- Temmuz 2007 tarihleri arasında polikliniğimize prostatit düşündüren alt üriner sistem semptomları ve ağrı ile başvuran 18-45 yaş arası hastalar değerlendirildi. Bütün hastalara ayrıntılı anamnez, parmakla rektal muayeneyi de içeren tam bir fizik muayene, nörolojik muayane, tam idrar tahlili ( TİT ) ve idrar kültür antibiogramı ( İKAB ) içeren basit değerlendirme yapıldı. Amerika Ulusal Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü’nün ( NIDDK ) tanı kriterlerine göre çalışmaya dahil edilme kriterlerine uygun olan hastalar incelendi ( Tablo 6 ). İdrar tahlilinde lökosit saptanmayan ve kültüründe üreme olmayan hastalara dört kap testi yapıldı. EPS veya İM-3’de mikroorganizma ve lökosit saptanmayan veya bir büyük büyütme alanında <10 lökosit saptanan hastalara kategori IIIB KPAS tanısı konuldu. Diğer patolojiler dışlandıktan sonra kategori IIIB KPAS tanısı konulan 40 hasta çalışmaya alındı. Hastalara NIH-KPSİ skoru doldurtuldu, üroflov ve ultrasonografi ile prostat boyutu ve postmiksiyonel rezidü idrar ölçümü yapıldı. Kırk hastaya ürodinamik inceleme yapıldı. Çalışma öncesi 3 günlük işeme günlüğü doldurtuldu. İnceleme kliniğimizde mevcut bulunan ‘Life-Tech, Inc.’ model multikanallı ürodinami cihazı ( MMS Solara, Ankara, Türkiye ) kullanılarak yapıldı. Hastalara testin neden yapıldığı, ayrıntıları ve aşamaları anlatıldı ve yazılı onam formu alındı. Uluslararası Kontinans Derneğinin standart önerilerine göre ürodinamik inceleme yapıldı (200). Tüm hastalara spontan sıkışmalarını takiben üroflov ve postmiksiyonel rezidü idrar ölçümü yapıldı. Mesaneyi doldurmak ve basıncını ölçmek için 8 F dual lümenli kateter kullanıldı. Standart balonlu kateter abdominal basıncı ölçmek için rektal yoldan takıldı. Takiben infüzyon hızı 50 ml/dk olacak şekilde vücut ısısındaki izotonik NaCl kullanılarak hasta sırtı üstü yatar pozisyonda dolum sistometrisi yapıldı. Mesane doldurularak ilk idrar hissi ( ml ), inhibe edilemeyen detrüsör kontraksiyonları, mesane kapasitesi ( ml ), komplians ( ml/cmH20 ) değerleri kaydedildi. Detrüsör basıncı bilgisayar tarafından Pdet= Pves- Pabd formülüyle otomatik olarak hesaplandı. Pelvik taban elektromyografi yüzeyel elektrotlar kullanılarak yapıldı. Maksimum sistometrik kapasiteye ulaşıldıktan sonra dolum sistometrisine son verildi. Takiben hastalara oturur pozisyonda veya ayakta iken basınç akım çalışması yapıldı. Detrüsör kontraktilitesi, maksimum akımdaki işeme basıncı, maksimum idrar akım hızı ve işeme sırasındaki EMG aktivitesi kaydedildi. Maksimum akım hızı ( Qmax ) >15 ml/sn, akım eğrisi normal ve işenen volüm >150 ml ise üroflov normal kabul edildi. Hipersensitivite tanısı, mesane ve pelvik bölgede ağrı ile birlikte mesane kapasitesinin 300 ml’nin ve ilk idrar hissinin 100 ml’nin altında olması durumunda konuldu. İdyopatik detrüsör aşırı aktivitesi; ani idrar hissi ve idrar kaçırmayla ilişkili detrüsör basıncında istemsiz bir artış veya bu his olmadan basınçta 15 cmH2O ve üstünde bir artış olması olarak tanımlandı. Mesane kompliansı Uluslararası Kontinans Derneği tarafından önerilen standartlara uygun olarak hesaplandı. Hesaplanan değer < 20 ml/cmH2O ise hipokomplian mesane tanısı kondu (202). Ürodinamik obstrüksiyon, Uluslararası Kontinans Derneği nomogramı ve mesane çıkım obstrüksiyon indeksine (BOOI= PdetQmax – 2 Qmax) göre tanımlandı (207,208). Psödodissinerji tanısı distal sfinkter seviyesinde obstrüksiyon ile sfinkter EMG’de intermitten artış şeklinde tanımlandı. İncelemeler sonucu obstrüktif bulgular saptanan hastalara α-reseptör blokeri ( terazosin 5 mg tb 1x1 ), anstabil mesane veya overaktif mesane gibi depolama bozukluğu saptananlara antikolinerjikler ( tolterodin 2 mg tb 1x1 ), detrüsör sfinkter dissinerjisi olanlara diazepam 5 mg cap 1x1 verilmesi planlandı ( Şekil 1 ). Ürodinamik anomali tespit edilmeyenlere klasik algoritme göre tedavi verildi ( Şekil 2 ). Tablo 6. Amerika Ulusal Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü’nün (NIDDK) tanı kriterleri Çalışmaya alınma kriterleri • > 18 yaş erkek hasta • Pelvik bölgede ( penis, skrotum, perineum, inguinal bölge, suprapubik alan vb ) en az 3 aydır devam eden ağrı ya da rahatsızlık hissi Çalışma dışında bırakma kriterleri • Genitoüriner traktusta kanser • Aktif üriner sistem taş hastalığı • Genitoüriner sistemin Herpes enfeksiyonu • Son 3 ay içerisinde bakteriüri varlığı (orta akım idrarında en az 100.000 koloni) • Son 3 ay içerisinde antibiyoterapi kullanmış olmak • Perirektal inflamatuar hastalıklar • İnflamatuar barsak hastalığı • Pelvik radyoterapi veya sistemik kemoterapi hikayesi • İntravezikal kemoterapi hikayesi • Son 3 ayda üriner traktın dokümente edilmiş gonore, chlamydia, mycoplasma ya da trikomonas ile enfeksiyonu • Son 3 ay içerisinde teşhis edilmiş epididimit • Üretral striktür (< 12Fr ) • Nörojenik mesane hikayesi • Son 3 ay içerisinde geçirilmiş prostat cerrahisi ( sistoüretroskopi hariç ) varlığı Kategori IIIB KPAS ↓ Ürodinamik incelemeler ↓ ↓ Obstrüktif bulgular ↓ Anstabil mesane Psödodissinerji ↓ Normal bulgular Overaktif mesane ↓ Terazosin 5 mg tb ↓ Diazepam 5 mg cap 1x1 ↓ tedavi Tolterodin 2 mg tb 1x1 Şekil 1. Ürodinamik bulgulara göre tedavi şeması Kategori IIIB kronik prostatit klasik tedavi algoritması ↓ ↓ Klasik Antibiyoterapi ( 4-6 hafta ) ↓ Alfa bloker Üçlü tedavi ( Analjezik, kas gevşetici, α bloker ) ↓ İyileşme Tedaviye devam ↓ Cevap yoksa Destekleyici tedavi 1 ) Relaksasyon egzersizleri 2 ) Psikoterapi 3 ) Yaşam stili değişimi 4 ) Alternatif tedaviler ( akupunktur ) Şekil 2. Klasik tedavi şeması Obstrüktif semptom ve bulguları olan ve tedaviye yanıt vermeyen hastalara 12-Fr fleksibl sistoskopla ( Wolf, Germany ) üretrosistoskopi yapıldı. Hruz’un tanımladığı şekilde mesane boynunun görünümü; dolum fazı sırasında dinamik olarak değerlendirilmesi yanında, hastada mesane dolumu hissi olduğunda statik olarak değerlendirildi. Mesane boynu düzeyinde obstrüksiyon derecesini değerlendirmek için standardize edilmiş bir metod olmadığından mesane boynu hipertrofisi endoskopik görünümün seviyesine göre şöyle tanımlandı; normal, orta veya ciddi obstrüksiyon ( Şekil 3 ). Sadece mesane boynunun görünümü dinamik olarak endoskopik dolum sırasında ve statik olarak mesane tam dolduğunda aynı kalırsa orta veya ciddi mesane boynu hipertrofisi tanımı yapıldı (211). İstatistiksel İncelemeler İstatistiksel analizler için SPSS ( Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların ( ortalama, standart sapma ) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Normal Normal görünümde ve yeterli açıklıkta mesane boynu, sistoskobun pasajı rahat Orta decede mesane boynu hipertrofisi Dar g Dar görünümde mesane boynu, sistoskobun pasajı rahat Ciddi mesane Aşırı dar mesane boynu, sistoskobun boynu hipertrofisi pasajı hala mümkün Şekil 3. Mesane boynu hipertrofisinin endoskopik görünümünün tanımlanması 4. BULGULAR Hastaların yaşları 21 ile 42 arasında değişmekte olup ortalama yaş 29,4±5,1 idi. Ortalama semptom süresi 8,65 aydı. Ortalama Qmax 18,6 ml/sn, ortalama prostat volümü 16,9 ml, ortalama sistometrik mesane kapasitesi 476 ml, ortalama postmiksiyonel rezidüel idrar volümü 24,9 ml olarak saptandı. Ürodinamik inceleme sonucu 11 hastada obstrüktif işeme paterni, 3 hastada idyopatik mesane aşırı aktivitesi ve bir hastada mesane hipersensitivitesi saptandı. Obstrüktif bulgu saptanan 11( % 27,5 ) hastanın ( grup 1 ) verileri, diğer 29 ( % 72,5 ) hasta ( grup 2 ) ile karşılaştırıldı. Tablo 7: Yaş ve semptom sürelerinin gruplara göre değerlendirmeleri Test değ, Grup 1 ( n=11 ) Grup 2 ( n=29 ) p Ort±SD Ort±SD Yaş ( yıl ) 28,3±5,7 29,8±4,9 Semptom süresi ( ay ) 9,4±5,9 8,3±6,6 t: 0,814; p:0,421 t: 0,485; p:0,631 t: student t test İki grubun yaş ve semptom süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0.05). Yaş (yıl) ortalama 30 25 20 15 10 5 0 Grup 1 Şekil 4: Yaş dağılım grafiği Grup 2 Tablo 8: Gruplara göre NIH-KPSİ, Ağrı, İşeme ve Yaşam Kalitesi skorlarının değerlendirmesi Test değ, Grup 1 ( n=11 ) Grup 2 ( n=29 ) Ort±SD Ort±SD 23,4±2,6 23,9±2,4 9,3±1,4 10,3±1,2 Z:2,021 ( 10.0 ) ( 10.0 ) p:0,043* 6,3±1,3 6,0±1,1 Z:0,719 ( 6.0 ) ( 6,0 ) p:0,472 7,72±0,78 7,58±1,01 Z: 0,840; ( 8.0 ) ( 8.0 ) p:0,401 p NIH-KPSİ t: 0,539; p:0,593 Ağrı İşeme Yaşam kalitesi t: student t test Z: Mann Whitney U test *p<0.05 Gruplar arasında NIH-KPSİ değerleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermezken (p>0.05). Ağrı skoru grup 1’de anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p<0.05). İşeme ve yaşam kalitesi skorları arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Tablo 9: Gruplar arasında Qave, Qmax, PMR, Prostat volümü ve PdetQmax değerlendirmesi Test değ, Grup 1 ( n=11 ) Grup 2 ( n=29 ) Ort±SD Ort±SD 10,3±3,8 14,7±2,8 Z: 3,115; ( 10,0 ) ( 15,0 ) p:0,002** 28,1±20,4 23,6±12,6 Z:0,336 ( 25,0 ) ( 20,0 ) p:0,737 17,5±5,4 16,5±3,9 Z:0,260 ( 15,0 ) ( 15,0 ) p:0,795 14,1±4,1 20,4±3,5 Z:3,739 (21,0) p:0,001** p Qave PMR Prostat volümü Qmax (13,0) 83,4±16,2 47,7±6,9 Z: 4,704 (45,0) p:0,001** PdetQmax (80,0) Z: Mann Whitney U test **p<0.01 Qave ve Qmax düzeyleri grup 1’de anlamlı düzeyde düşük olarak bulunurken (p<0.01); PMR ve prostat volümü düzeyleri obstrüksiyon durumuna göre anlamlı farklılık göstermedi (p>0.05). PdetQmax ölçümleri de grup 1’de anlamlı düzeyde yüksek olarak saptandı (p<0.01). Qmax ortalama 25 20 15 10 5 0 Grup 1 Grup 2 Şekil 5: Qmax ölçümlerinin gruplara göre dağılımı PdetQmax ortalama 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Grup 1 Grup 2 Şekil 6: Pdet Qmax ölçümlerinin gruplara göre dağılımı İdyopatik mesane aşırı aktivitesi saptanan 3 hastanın 2 tanesinde obstrüktif bulgular saptandı. Bu hastaların semptom skoru ortalamanın üstünde bulundu. Eksternal sfinkter elektromiyografisinde hiçbir hastada detrüsör sfinkter dissinerjisi lehine bulgu saptanmadı. Ürodinamiye bağlı komplikasyonlar şöyleydi; 1 hastada üriner retansiyon, 2 hastada hematüri, 3 hastada idrar yolu infeksiyonu, 1 hastada ürosepsis nedeniyle hospitalizasyon. Ürodinamik bulgular sonucu 11 hastaya terazosin, 1 hastaya detrusitol ve geri kalan hastalara kliniğimizde uyguladığımız klasik algoritme göre tedavi verildi. Tedaviye dirençli 4 hastaya yapılan sistoskopide orta ve ciddi derecede mesane boynu hipertrofisi saptandı. 5. TARTIŞMA Prostatit, erişkin erkeklerin ürogenital sistem ve perine bölgesinde ağrı ve alt üriner sistem semptomları ile seyreden bir hastalıktır (1). Üroloji pratiğinde en sık karşılaşılan konulardan biridir. Batı toplumlarındaki yaygınlığı % 9 dolayında bildirilmektedir (36). Kronik prostatiti olan hastaların yaşam kalitesinin miyokard infarktüsü, angina ya da Crohn hastalığı olanlardaki gibi olduğu bildirilmiştir (143). Uzun zamandır bilinen bir hastalık olmasına rağmen tanı ve tedavi konusunda yeterli gelişme sağlanamamıştır. Halen hastaların büyük kısmında etyoloji aydınlatılamamakta ve tatmin edici iyileşme sağlanamamaktadır. Prostatit konusunda en önemli gelişmelerden biri, 1960’larda Meares ve Stamey’in dört kap alt üriner traktus lokalizasyon testini tanımlaması olmuştur (29). Bunu takiben, Drach tarafından bir sınıflandırma yapılmış ve yaklaşık otuz yıl süreyle yaygın olarak kullanılmıştır (133). Ancak pratikte görülen; nonbakteriyel prostatitin ya da prostatodininin etiyolojisini aydınlatmaktaki yetersizlik, tedavide ilerleme sağlamaması gibi sıkıntılar nedeniyle 1995 yılında NIDDK ( National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease ) öncülüğünde gerçekleştirilen bir çalışma sonucunda yeni bir sınıflandırma sistemi önerilmiş, bu sınıflandırma geniş ölçüde kabul görerek yaygınlaşmıştır (135). Ayrıca bir semptom skoru geliştirilmiştir. NIH-KPSİ adı verilen semptom skoru bir çok dile çevrilmiştir. Klinik ve araştırmalarda kullanılabilecek böyle bir sınıflama ve semptom skorunun geliştirilmesi bu konuda çalışmalar yapılmasını stimüle etmiştir. Yeni sınıflamaya göre en sık prostatit formu tip III kronik prostatit veya kronik pelvik ağrı sendromudur. Bu sendrom kendi içinde inflamatuar ve noninflamatuar olmak üzere iki gruba ayrılır. Bu tanımlayıcı ayırım prostat masajı ile elde edilen sekresyonda ( EPS ) lökosit seviyelerinin ölçülmesi ile yapılır (3). Kronik bakteriyel ve nonbakteriyel prostatitin etyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Çeşitli mekanizmaların hastalığın gelişiminde etkili olduğu öne sürülmüştür. Bunlardan bazıları mikrobiyolojik faktörler, disfonksiyonel işeme, intraprostatik duktal reflü, immünolojik değişiklikler, nöral disregülasyon, pelvik taban yapısı anormallikleri ve psikolojik sebeplerdir. Etyolojik faktörler içinde en eski olanı ve belki de en fazla üzerinde durulanı, mikroorganizmalarla ilgili olandır. Prostatitlerle ilgili birçok çalışma mikroorganizmaların sebep olduğu infeksiyöz bir etyolojiye bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Fakat hastaların sadece % 5-10’luk kısmında bakteriyel bir etyoloji saptanabilir. Yaklaşık % 90 olguda etyoloji bilinmiyor (212). Kronik prostatitli hastalardan düşük oranlarda bakteri izole edilmesi ve antimikrobiyal tedaviye karşı yanıt oranlarının çok değişken olması, bu tablonun görüldüğü hastaların en azından önemli bir bölümünde bakterilerin dışında da etkenlerin olabileceğini düşündürmektedir (213). KPAS’lu hastalarda ağrı dominant semptomdur fakat irritatif ve obstrüktif işeme semptomları da bu sendromda gözlemlenebilir. Bir çok otör bu semptomlardan alt üriner sistemin yapısal ve fonksiyonel bozukluklarının sorumlu olduğunu öne sürdüler. Bu semptomlardan sorumlu olduğu düşünülen sebepler içinde mesane çıkımı disfonksiyonu, mesane boynu hiperplazisi ve pelvik taban kasları spazmı ( psödodissinerji ) olabileceği söylenmiş (5-8). Bu durumlar, disfonksiyonel yüksek basınçlı işeme ve intraprostatik kanallara idrar reflüsüne yol açan fizyolojik laminar idrar akımında bozulmaya yol açabilir. İntraprostatik duktal kanallara reflünün varlığını ilk kez Kirby gösterdi. Kirby ve ark, nonbakteriyel prostatit tanısı alan erkeklerin mesanesine karbon partikülü solüsyonu instile etmişler. Nonbakteriyel prostatitli erkeklerde cerrahi sonrasında karbon partiküllerini EPS, makrofajlar, prostatik asini ve duktal sistemde saptamışlar (4). Persson ve Ronquist, EPS’da yüksek ürat ve kreatinin olmasını prostatik kanallara idrar reflüsü olmasına bağlamışlar (109). İnfeksiyon olmaksızın idrar ve ürat gibi metabolitlerin prostat kanallarına geçişinin inflamatuar yanıtı uyarabileceğini düşünmüşlerdir. Asidik idrarın reflüsü sonucu irritasyon, inflamasyon ve ağrı oluştuğu iddia edilmektedir. Prostat taşlarında yalnızca idrarda bulunan bazı moleküllerin bulunması bu teoriyi desteklemektedir (110). Kimyasal, bakteriyel ya da immünolojik stimulasyondan kaynaklanan inflamasyon, artmış intraprostatik basıncın muhtemel sebebi gibi gözükmektedir ve bu basınç artışı transperineal yolla yerleştirilen bir basınç ölçerle kaydedilebilir. Mehik, 48 Kat III KPAS hastası ile 12 kontrol grubu hastasının intraprostatik doku basıncını incelemiş. KPAS hastalarında kontrol grubuna göre yüksek basınç bulunmuş. İnflamatuar KPAS olan hastalarda basınç noninflamatuar KPAS olanlardan daha yüksekmiş. Buna dayanarak artmış doku basıncının inflamasyonla alakalı olduğunu öne sürmüş. Prostat glandı, Denonviller fasyası, endopelvik fasya ve ön yüzde cerrahi kapsül ile puboprostatik ligaman tarafından oluşturulan bir kompartman sistemi ile çevrilidir. Bu teoriye göre prostat glandındaki inflamasyon doku ödemine, dolaşım bozukluğuna ve hipoksiye neden olur. Bu basınç artışı travmatolojideki kompartman sendromunda olduğu gibi ağrı sebebi olabilir (112). Bu bulgulardan hareketle KP’li hastaların alt üriner sistem fonksiyonlarını araştırmak için ürodinamik çalışmalar yapılmıştır. Bazıları, ağrının ve bunu izleyen irritatif ve obstrüktif işeme semptomlarının mesane boynu problemlerine, detrüsör-sfinkter disfonksiyonuna veya işeme bozukluğunun yol açtığı yüksek basınçlı işemeye bağlı alt üriner sistem obstrüksiyonundan kaynaklandığını bildirmektedir. Yaşlı erkeklerde benign prostatik obstrüksiyon mesane çıkım obstrüksiyonunun majör sebebidir. Bununla birlikte gençlerde obstrüktif nedenler; primer mesane boynu obstrüksiyonu, benign prostatik obstrüksiyon ve disfonksiyonel işeme olarak 3 kategoriye ayrılır (214). Disfonksiyonel işeme ürodinamik bulguları; artmış işeme basıncı, üretral rabdosfinkterin normal refleks gevşememesi, membranöz üretra ve mesane arasında artmış basınç gradyenti, detrüsör aktivitesi sırasında yetersiz mesane boynu açılmasıdır. Disfonksiyonel işeme değişik terimlerle tanımlanmıştır; psödodissinerji, öğrenilmiş işeme bozukluğu, eksternal sfinkter spastisitesi, nonrelakse eksternal üretral sfinkter bunlardan bazılarıdır (14,215,216). Barbalias ve ark, prospektif bir çalışmada KPAS hastaları ve aynı yaştaki kontrol grubuna videoürodinami (VÜD) ve basınç akım çalışması (BAÇ) yapmışlar. Sonuçlar genel olarak benzermiş, fakat KPAS hastalarında maksimal üretral kapanma basıncının anlamlı olarak yüksek olduğu bulunmuş (9). Videoürodinamide prostatik ve membranöz üretral segmentin distalinde daralma ve proksimal üretrada inkomplet açılma bulunmuş. Bunun üretral hipertoniye bağlı fonksiyonel bir obstrüksiyon olduğunu öne sürmüşler. Bu yüksek basıncın hastaların işeme dışındaki irritatif semptomlarını ve ağrıyı açıklayabileceğini söylemişler. İşeme sırasında inkomplet sempatik relaksasyona bağlı proksimal ve distal üretral segmentte daralmanın intraprostatik duktal reflüye neden olabileceğini düşünmüşler. Çizgili pelvik taban kaslarının tam gevşemesine rağmen inkomplet düz kas gevşemesi fonksiyonel üretral obstrüksiyonu açıklayabilir ve semptomlara neden olan patofizyolojik mekanizmalardan birisi olduğu kabul edilmektedir. KP’li hastaların ürodinami bulgularının; maksimal akım ve ortalama üriner akım hızlarında düşme, maksimal üretral kapanma basıncında anlamlı artış, işeme sırasında eksternal üretral sfinkter seviyesinde daralmaya eşlik eden mesane boynunun huni şeklini almasında yetersizlik olduğunu bulmuşlar (9,10). Hellstrom ve ark da, prostatodinalı 3 hastada prostatik üretrada artmış basınç ve voiding sistoüretrografide intraprostatik reflüyü gösterdi (13). Theodorou ve ark, prostatodina tanısı konulan 43 hastaya ürodinami yapmışlar. Prostatodinalı hastalarda mesane boynu seviyesinde fonksiyonel obstrüksiyon ve dolum sistometrisinde artmış sensitivite saptamışlar. Hastaların büyük bir kısmında düşük idrar akım hızı olduğunu görmüşler. Bu hastalara basınç akım çalışmasıyla simültane sistoüretrografi yapıldığında % 64’ünde mesane boynu seviyesinde fonksiyonel obstrüksiyon olduğunu konfirme etmişler. Ayrıca sistometri sırasında hastaların önemli bir kısmında sensöryel problemler bulmuşlar. Bu bulguların hastaların irritatif semptomlarını ( frekuensi, urgency, noktüri ) açıklayabileceğini söylemişler (217). Primer işeme bozukluğu tanımlanan erkeklerin aslında yanlış tanı konulmuş KP hastaları oldukları otörlerce iddia edilmiştir (11,218,219). KPAS’nun çok geniş bir semptom kompleksi vardır. Genç erkeklerde pelvik ve perineal ağrı ile alt üriner sistem semptomları birçok hastalıkta görülen ortak bulgulardır. Bu nedenle AÜSS olan genç erkeklerde yanlışlıkla KPAS tanısı konulduğunu iddia etmişler. Siroky ve ark, rekürren işeme semptomları ve perigenital ağrısı olan ya da her iki durumun olduğu daha önceden KP tanısı almış 47 erkek hastanın % 50’sinde ürodinami ile mesane arefleksisine eşlik eden nonrelakse perineal taban yapısı ( çizgili kas spazmı ) ve diğer % 36’lık grupta da mesane hiperrefleksisi ile beraber çizgili sfinkter relaksasyonu saptamışlardır (11). Webster ve ark, altısı kronik prostatit 16 hastaya voiding sistoüretrografi ile aynı anda VÜD yapmışlar. Dört hastada detrüsör instabilitesi bulunmuş. Bunun muhtemelen çıkım obstrüksiyonuna sekonder geliştiğini öne sürmüşler. Bütün hastalarda mesane açılmasında yetersizlik mevcutmuş. Bu durumu mesane boynunun floroskopik görüntüsüyle kantifiye etmişler (218). Kaplan ve ark, kronik alt üriner sistem semptomları olan genç erkeklerin genelde KP şeklinde yanlış tanı aldıklarını iddia etmişler ve tanı konmamış kronik işeme bozukluğuna dikkat çekmişlerdir (12-14). Bu sonuç KP tanılı 137 erkeğe yapılan VÜD tetkiklerine dayanmaktadır. Bu hastalar daha önce başarısız antibiyotik tedavisi almışlar. Ürodinamik anormalliklerin % 54 hastada primer mesane boynu obstrüksiyonu, % 24 hastada membranöz üretrada lokalize fonksiyonel obstrüksiyon ( psödodissinerji ), % 17 hastada yetersiz mesane kontraksiyonu, % 5 hastada akontraktil mesane şeklinde değişken olabileceğini göstermişlerdir. Detrüsör instabilitesini bu erkeklerin % 49’unda tespit etmişlerdir (12). Kaplan ve ark, başka bir çalışmalarında, KP tanısı alan genç erkeklerin işeme disfonksiyonundan, işeme sırasında eksternal üretral sfinkterin istemli fakat disfonksiyonel kontraksiyonunun ( psödodissinerji ) sorumlu olabileceğini söylemişler. VÜD yaptıkları psödodissinerjiye sekonder işeme disfonksiyonu tanısı konulan 23-50 yaş arası 43 erkeği retrospektif olarak değerlendirmişler. Bu hastalar daha önce noninflamatuar KP tanısı konularak başarısız antibiyotik ve alfa bloker tedavisi almışlar. VÜD ile detrüsör instabilitesi 17 ( % 40 ), mesane çıkım obstrüksiyonu 30 ( % 70 ), bozulmuş detrüsör kontraktilitesi 13 ( % 30 ) hastada bulmuşlar (13). Te ve Kaplan nonbakteriyel prostatit tanısı konularak başarısız ampirik tedavi almış 34 hastayı değerlendirmişler. Sistoüretroskopide 13 hastada median bar hipertrofisi ve mesane boynu yüksekliği bulmuşlar. VÜD’de 31 hastada mesane boynu seviyesinde obstrüksiyon ve 27’ sinde eşlik eden inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonları varmış (14). Hruz ve ark, tedaviye dirençli 48 kategori IIIB KPAS hastasını mesane çıkım obstrüksiyonu objektif parametreleri olan endoskopi ve ürodinami ile değerlendirmişler. Üretrosistoskopide, hiçbir hastada üretra darlığı görülmemiş, 29 ( % 60 ) hastada anlamlı mesane boynu hipertrofisi ( MBH ) izlemişler. MBH’nin, daha önce geçirilmiş infeksiyonlar veya nedeni bilinmeyen artmış adrenerjik stimülasyon sonucu gelişen fibrozis sonucu geliştiğini söylemişler. MBH olan hastalarda ürodinamide diğer gruba göre artmış detrüsör açılma basıncı ( 49 vs 29 mlH2O ), PdetQmax ( 55 vs 34 mlH2O ), PMR ( 67 vs 17 ml ) ve azalmış Qmax ( 10 vs 17 ml/sn ) bulmuşlar. Bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş (p<0.05). NIHKPSİ ağrı ve yaşam kalitesi skorları arasında fark yokmuş. Fakat üriner semptomlar MBH grubunda daha fazlaymış. MBH’ye bağlı mesane çıkım obstrüksiyonunun sistoskopik derecelendirilmesi subjektif bir yöntemdir. Bununla birlikte, mesane boynu obstrüksiyonunun, BAÇ parametreleri üretrosistoskopide mesane boynunun yetersiz açılmasıyla korele bulunmuş (211). Bu araştırmacıların genel görüşü; genç erkeklerde pelvik ağrı ile ilişkili işeme disfonksiyonunun sıklıkla yanlış olarak kronik prostatit tanısı aldığı şeklindedir. Özellikle obstrüktif üriner semptomları olan hastalarda daima fonksiyonel mesane boynu disfonksiyonunu düşünmek gerektiğini söylemişler. Kronik prostatit tanısı konularak tedavi verilmiş ve semptomları düzelmemiş hastalarda fonksiyonel mesane boynu obstrüksiyonunun sık olduğunu gözlemlemişler. Ayrıca hastaların önemli bir kısmında detrüsör ve sfinkter fonksiyonlarında bozukluk saptamışlar. Ürodinaminin bu hastaların tanısı ve doğru tedavisi için mutlaka yapılmasını tavsiye etmişler. Bu görüşün tersini savunan Mayo ve ark, ürodinami ünitelerine değişik şikayetler nedeniyle yönlendirilen hastaların sonuçlarını, KP’li hastalarla karşılaştırmışlar. Ağrı ve LUTS şikayeti ile ürodinami yapılan hastalarda % 11 oranında mesane boynu obstrüksiyonu saptanmış. Dolum sistometrisinde, hipersensitivite 11 ( % 30 ), detrüsör instabilitesi 2 ( % 5 ) hastada saptanmış. Detaylı anamnez üroflov, PMR ve retrograd üretrografi sonrası KP tanısı konulan hastalarda detrüsör instabilitesi oranı sadece % 1,6 imiş. Prostatitli hastalarda mesane boynu obstrüksiyonu da aynı oranda bulunmuş (15). KP’li hastalarda ürodinamik anomalilerin çok nadir olduğunu ve hastaların noninvaziv metodlarla değerlendirilmesinin yeterli olduğunu söylemişler. Bizim 40 hastalık grubumuzdaki hastalar daha önce kronik prostatit tanısı ile tedavi almamışlardı. Hastalar tanı konulmadan önce, hikaye ve gerekli testlerle detaylı olarak değerlendirildi. Semptomlara yol açabilecek diğer hastalıklar ekarte edildi. Hastalara kliniğimizde bulunan multikanallı ürodinami aleti ile konvansiyonel ürodinami yaptık. İnceleme ve tanımlamalar ICS tarafından önerilen şekilde yapıldı (202). Obstrüksiyon tanısını, konvansiyonel ürodinamik çalışmalar artmış işeme basıncı ve azalmış idrar akım hızını göstererek koydurabilir. Basınç akım çalışmaları, mesane çıkım obstrüksiyonunu bozulmuş detrüsör kontraktilitesinden ayırmakta kullanışlı olduğu halde obstrüksiyon bölgesini göstermez. VÜD, konvansiyonel ürodinamiye ek olarak alt üriner sistemin anatomik bozuklukları hakkında bilgiler sağlar (218,219). EMG, sfinkter bölgesindeki fonksiyonel obstrüksiyonu saptamakta yardımcı olur. Biz konvansiyonel ürodinami ile EMG bulgularını konfirme ederek değerlendirme yaptık. Hiçbir hastada anormal sfinkter aktivitesi saptanmadığı için obstrüksiyonun mesane boynu seviyesinde olduğunu düşünüyoruz. Ayrıca 4 hastada fleksibl sistoskopi ile mesane boynu hipertrofisi saptadık. Hastalarımızda en sık obstrüktif tipte ürodinamik bulgular tespit ettik. 11 ( % 27,5 ) hastada obstrüktif bulgu saptandı. Sadece 3 ( % 7,5 ) hastada idyopatik detrüsör aşırı aktivitesi gözlendi. Bu hastaların 2 tanesi obstrüktif bulgu saptanan gruptaki hastalardı. Bu bulgular literatürdeki bazı yüksek değerlerle uyumlu değildi. Sfinkter EMG ile hiçbir hastada anormal aktivite izlenmedi. Literatürü incelediğimizde; yüksek oranda ürodinamik anomali saptanan çalışmalarda genel olarak hasta seçim kriterlerinin çok net olmadığını saptadık. Bu çalışmaların çoğu, NIH tarafından KP sınıflama ve tanı kriterleri belirtilmeden önce yapılan çalışmalardır. KP tanısı bir ekartasyon tanısıdır. Tanı koymadan önce hikaye, muayene ve basit tetkiklerle diğer hastalıklar dışlanmalıdır. Bu çalışmalarda hastaların nasıl değerlendirildiği ve KP tanısı konulduğu açık değildir. Aynı zamanda bu çalışmalarda değerlendirilen hastaların büyük kısmının uzun süredir semptomları mevcutmuş. Genelde KP tanısı konularak başarısız ampirik tedavi almış hastalar seçilmiş. Bizim çalışmamızda daha önce tedavi almamış hastalar seçildiği için semptom süreleri daha kısa bulundu. Bu nedenlerden dolayı farklı sonuçlar ortaya çıkmış olabilir. EAU rehberine göre ürodinami, KP tanısında temel bir test olmayıp opsiyoneldir. Ürodinami, mesane çıkım obstruksiyonu, mesane boynu hipertrofisi, detrüsör sfinkter dissinerjisi düşünülen hastalarla, tedaviye yanıt vermeyen veya idrar akım hızı /rezidü idrar miktarı anormal olan hastalar için önerilmiştir (160). Bizim görüşümüze göre de KP’de ürodinamik bulgular sık saptanmaz. Ürodinami ilk planda uygulanacak bir test olmamalıdır. Anormal detrüsör aktivitesinin, gençlerde genellikle obstrüksiyona bağlı olduğu söylenmiş. İdyopatik detrüsör aktivitesinin obstrüksiyon olmadan çok nadir görüldüğü saptanmış (220). Ayrıca yapılan bir toplum çalışmasında normal popülasyonda % 10 oranında idyopatik detrüsör aktivitesi bulunmuş (221). Psödodissinerjinin ise daha çok nörolojik hastalıklara bağlı olduğu söylenmiş. Bazı çalışmalarda psödodissinerji saptanan hastalar tekrar değerlendirildiğinde nörolojik patolojiler saptanmış. Bizce hastaların temel değerlendirilmesi yeterli şekilde yapılırsa hastalara yanlış olarak KP tanısı konulma olasılığı azalır. Buna bağlı olarak KP tanısı ile ürodinami yapılan hastalarda bu anomaliler daha az oranda saptanır. Ürodinami KPAS tanısında tartışmalı olduğu halde, işeme disfonksiyonunun tedavi edilebilir nedenlerinin tanımlanmasında temel testtir. Özellikle, mesane çıkım obstrüksiyonu tanısında altın standart test basınç-akım çalışmasıdır. Fakat bu invaziv, pahalı ve morbiditesi olan bir testtir (222). Hastaların bazıları invaziv prosedürleri tolere edemeyebilir ve vazovagal atak geçirebilir. Noninvaziv metodlar daha az ağrılı, komplikasyon oranı düşük, hasta kompliansı daha iyi ve daha ucuzdur. Mayo ve ark, invaziv metodların sadece klinik araştırmalarda kullanılmasını önermişler (15). Klingler ve ark, BAÇ yapılan hastalarda üriner retansiyon, gros hematüri, İYE ve ateşi erkek hastaların % 19’unda, bayanların % 1,8’inde saptamışlar. Erkeklerde komplikasyon oranı ile postmiksiyonel rezidüel idrar volümü ve yaş arasında ilişki saptanmamış. Erkeklerin % 4,8’inde inceleme sonrası üriner retansiyon gelişmiş. Bunların hepsinde anlamlı mesane çıkımı obstrüksiyonu mevcutmuş. Ayrıca obstrükte erkeklerde dizüri ve ağrı daha yüksek oranda bulunmuş. Erkeklerin % 6,2’sinde İYE gelişmiş. Ürodinamik incelemeler özellikle erkeklerde rölatif olarak yüksek komplikasyon oranı ve morbiditeye sahiptir. Bizim çalışmamızda da 1 hastada üriner retansiyon, 2 hastada hematüri, 3 hastada İYE ve 1 hastada ürosepsis nedeniyle hospitalizasyon komplikasyonları görüldü. Bu nedenle erkek hastalarda invaziv ürodinamik incelemeler yapılırken hasta seçimi önemlidir ve hasta ile komplikasyonlar konuşulmalıdır (223). Araştırmacılar ürodinaminin komplikasyonları nedeniyle alt üriner sistem semptomları olan hastalarda tanıyı predikte edebilecek noninvaziv yöntemler aramışlar. Khai-Lee Toh ve ark, 50 yaşından genç, yedisi KP olan, 50 hastaya VÜD yapmışlar. Ürodinami öncesi ve sonrası tanı ve tedavileri karşılaştırmışlar. Ürodinami öncesi hastalar değişik tedaviler kullanmış. Hastaların 36’sında ( % 72 ) ürodinamik bulgu saptanmış. Ürodinami sonrası hastaların 40’ının ( % 80 ) tanısı değişmiş. Otuzdört ( % 68 ) hastaya değişik tedavi verilmiş. Semptomlarla ürodinamik bulgular korele değilmiş. İrritatif semptomu olan 42 hastanın sadece 9’unda ( % 21 ) anormal detrüsör kontraksiyonu bulunmuş. Obstrüktif şikayeti olan 34 hastanın 16’sında ( % 47 ) ürodinamik bulgu saptanmış. Ürodinamik olarak obstrüksiyon saptanan 21 hastanın 5’inde obstrüktif şikayet yokmuş (214). Sonuç olarak tanının, hikaye ve fizik muayene ile her zaman mümkün olmayacağını, bu bulguların sadece diğer tanıların ekarte edilmesinde faydalı olduğunu söylemişler. Bu sonuç AÜSS olan genç erkeklerde ürodinamik çalışma yapılmasını destekler. Bu hastalarda ürodinami yapılarak problemi tam olarak tanımlayıp hedefe yönelik tedavilerin başarılı sonuçlar vereceği görüşünü bildirmişler. Wang ve ark, genç erkeklerde LUTS ve düşük üroflovun etyolojisini VÜD kullanarak araştırmışlar ve sonuçları klinik semptomlar ve noninvaziv incelemelerle korele etmişler. Değerlendirme IPSS, böbrek ultrasonografisi, transrektal prostat ultrasonografisi ve VÜD’u içermiş. VÜD ile disfonksiyonel işeme 39 ( % 43 ), primer mesane boynu obstruksiyonu 37 ( % 41), bozulmuş detrüsör kontraktilitesi 9 ( % 10 ) ve benign prostatik obstruksiyon 5 ( % 6 ) hastada bulunmuş. Bozulmuş detrüsör kontraktilitesi olan hastalar, diğer hastalarla karşılaştırıldığında yüksek semptom skoru ve kötü hayat kalitesi varmış. Ortalama yaş ve prostat boyutu benign prostatik obstrüksiyon olan grupta daha fazlaymış. Geri kalan klinik semptomlar veya noninvaziv testler spesifik ürodinamik tanıları predikte etmiyormuş (224). VÜD düşük idrar akım hızı olan genç erkeklerde doğru tanı koymakta önerilmiş. Çünkü klinik semptomlar ve noninvaziv testlerin tanı koymada çok az yardımcı olduğunu söylemişler. Eğer klinik semptomlar ve noninvaziv ürodinamik testler spesifik ürodinamik tanıyı koymamıza yardımcı oluyorsa, bu takdirde invaziv incelemelerden kaçınabiliriz demişler. Buna karşılık Mayo, hikaye, üroflov, PMR ve retrograd üretrografi ile KP tanısı koydukları hastalarda çok az oranda ürodinamik anomali saptamış. Bu hastalarda tanı için bu testlerin yeterli olduğunu, ürodinami sonucu hastaların tanısında çok az değişiklik olduğunu bildirmişler (15). Nitti ve ark, KP veya pelvik ağrılı hastaları değerlendirmişler. Üroflov, PMR, AUA semptom skoru ve VÜD yapmışlar. Hastaların 59’unda ( % 69 ) anormal üroflov saptanmışlar. Primer mesane boynu obstrüksiyonunun en sık ürodinamik bulgu olduğunu bulmuşlar ve hastaların 40’ında ( % 47 ) bu bulguyu saptamışlar. VÜD sonuçlarına göre grup 1 ( 18 hasta ); normal ve tanı konulamayan veya sadece sensöryel urgency olan, grup 2 ( 67 hasta ); diğerleri olarak iki gruba ayrılmış. Üroflov, PMR ve semptom skoru iki grup arasında karşılaştırılmış. Anormal üroflov grup 1’deki 18 hastanın 5’inde ( % 28 ), grup 2’de 67 hastanın 56’sında bulunmuş ( % 84 ) (p<0.0001). PMR değerleri iki grup arasında farklı değilmiş ( 40.3 vs 40.0 ml). Ortalama total ve depolama semptomları arasında fark yokmuş, fakat işeme semptom skoru grup 2’de daha yüksekmiş. Hastalarda % 8,5 izole mesane dolum anomalisi bulunmuş. Bunların % 5,5’i sensöryel urgency, % 3’ü primer detrüsör instabilitesiymiş. Detrüsör instabilitesi olan hastaların büyük kısmında işeme fazı anomalileri saptanmış. Genç erkeklerde işeme fazı disfonksiyonu olmadan primer detrüsör instabilitesi olmasının çok nadir olduğunu söylemişler. İki grup arasında anormal üroflov bakımından anlamlı fark varmış ( % 28 vs % 84 ). Anormal üroflov seçim kriteri olarak alındığında % 92 prediktif değeri varmış. Anormal üroflov ve yüksek semptom skoru birlikte kullanıldığında % 97 oranında ürodinamik anomalileri predikte ediyormuş. Anormal üroflov ve yüksek semptom skoru ürodinamik tanıyı yüksek oranda predikte ediyor demişler. Sonuç olarak VÜD sadece refraktör AÜSS’lu hastalarda tanıyı konfirme etmek için kullanılmalı demişler (220). Üroflovmetri işeme disfonksiyonunun objektif olarak gösterilmesini sağlar. Fakat en önemli handikapı düşük işeme hızının prostatik obstrüksiyona mı yoksa zayıf detrüsör kontraksiyonuna mı bağlı olduğunu ayırtedememesidir (225). Üstelik obstrüksiyonu bulunan hastalar yüksek işeme basıncına rağmen normal işeme hızına sahip olabilirler. Üroflovmetri sonuçları aynı gün veya farklı günlerde değişik sonuçlar verebilir (226). Bu nedenlerden dolayı üroflov sonuçlarının hastaların ürodinami sonuçlarını predikte edemeyeceği söylenmiş. Bu görüşe karşın Reynard ve ark, 165 hastaya peşpeşe dört üroflov yapmışlar ve peşinden PMR ölçmüşler. Üroflovmetrinin mesane çıkım tıkanıklığını tahmin etmede sensitivite ve pozitif prediktif değerinin yüksek olduğunu bulmuşlar. KPAS hastalarında peşpeşe yapılan birkaç üroflov çalışmaları, BAÇ yapılmasını sınırlandırır demişler (227). Normal üroflov her zaman normal işeme fonksiyonunu göstermediği halde, normal ev üroflovmetri sonuçları ile normal VÜD sonuçları not edilmiş (228). Bu sonuca göre normal üroflov ve LUTS’u olan genç erkeklere rutin olarak invaziv ve zahmetli olan VÜD yapılmasının gerekli olmadığı söylenmiş. Bizim çalışmamızda obstrüksiyon saptanan 11 hastanın 8 tanesinde düşük üroflov mevcuttu. Semptom skorları değerlendirildiğinde 2 grup arasında fark saptanmadı. Sadece obstrüksiyon saptanan grupta istatistiksel olarak ağrı skoru daha düşüktü. Bu bulgunun klinik açısından önemi belirlenemedi. Bizce uygun şartlarda iki veya daha fazla üroflov yapılarak hastanın işeme paterni hakkında değerli bilgiler sağlanabilir. Böylece ürodinamik incelemlere olan ihtiyaç azalabilir. Belal ve Abrams, mesane çıkım obstrüksiyonu olan hastalarda basınç-akım çalışmasına alternatif olabilecek testlerle ilgili yayınların metaanalizini yapmışlar. Nonürodinamik metodlar; semptomlar, PSA gibi biyokimyasal testler, ultrason ile postmiksiyon rezidü idrar ölçümü, mesane ağırlığı, prostat konfigürasyon ve boyutu, intravezikal prostatik protrüzyon ve Doppler rezistif indeksi içerir. Noninvaziv urodinamik metodlar; üroflovmetri, penil kaf ve kondom metodu ve Doppler ürodinami. Semptomlar, üroflov ve diğer testleri tek başına veya kombine olarak değerlendirmişler. Ultrason ile mesane duvar kalınlığı ve mesane ağırlığı ölçümünün noninvaziv mesane çıkım obstrüksiyonu tanısı koymada umut verici olduğu söylenmiş. Noninvaziv ürodinamik parameterler olan izovolümetrik detrüsör basıncı, PCR indeksi ve Qmax, mesane çıkım obstrüksiyonu tanısı koymada potansiyel faydalı metodlar olarak bulunmuş (229,230). Fakat BAÇ hala tanıda altın standarttır. Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Kronik prostatit konusunda yoğun çalışmalara rağmen hastaların önemli bir kısmında hastalığın etolojisi ve patofizyolojisi bir sır olarak kalmaya devam etmektedir. Etyolojisinin kesinlik kazanmamasıyla birlikte, ayırıcı klinik özelliklerin olmaması, düzensiz tanı ölçütleri ve uzatılmış bir tedavi süreci bu hastalığın yakalayabileceğimizden çok uzaklarda olduğunu akılcı bir biçimde açıklamaktadır. Ürodinamik incelemeler ve detaylı testlere rağmen bazı hastalarda semptomlara neden olan patoloji aydınlatılamamaktadır. Bizim çalışmamızda da hastaların büyük bir kısmında ürodinamik patoloji saptanmadı. EAU çalışma grubu, prostatit ile ilgili kılavuzların, minimum bir dizi ayırt edici tanı muayenesi içermekle yetinmemesi gerektiğine inanmaktadır. Deneyimli bir ürolog, her bireysel hasta için hangi araştırmaların gerekli olduğuna karar vermelidir (145). KPAS’nun etyolojisi bilinmediğinden, nedene yönelik bir tedavi sorundur ve birçok tedavi seçeneği sadece deneyimlere dayanmaktadır. İyileştirme günümüzde gerçekçi bir hedef olmadığından, yaşam kalitesinin düzelmesine yönelik semptom yönetimi seçilebilecek tek yoldur (1). Günümüzde bu hastalarda basit değerlendirme sonucu tanı konulması ve tedavi verilmesi önerilmektedir. Detaylı testler yapılmadan ampirik olarak tedavi kullanılmaktadır. Kategori IIIB hastaların bir kısmının antibiyotik tedavisiyle iyileştiği gözlendiğinden, antibiyotiklerle bir deneme yapılması önerilmektedir (171,172). Mesane boynu, proksimal üretra ve prostat düz kası yüksek konsantrasyonda, çizgili kas kontraksiyonundan sorumlu alfa reseptör bulundurur. Alfa reseptör blokajı düz kas relaksasyonuna neden olur (161).Yapılan çalışmalarda ürodinamik olarak tanı konulan hastalarda alfa bloker tedavisi ile yüksek başarı saptanmıştır (175). Çoğu araştırmacı ampirik olarak tedavi edilen hastalarda yüksek başarı sağlamıştır (176-178). Biz de ampirik olarak tedavi başlanmasını ve detaylı araştırmanın komplike hastalarda yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Bazı araştırmacılara göre etyolojide multifaktöriyel nedenler vardır. Bu nedenle multimodal tedavi önermişlerdir. Etyolojiye neden olduğu düşünülen sebeplere göre medikal tedavilerin aşamalı veya kombine olarak kullanılması önerilmiştir (188,189). Medikal tedaviye cevap vermeyen bir grup hastada davranış tedavileri ve alternatif tedavilerle başarı sağlanmıştır. İnflamatuar olmayan KPAS için bir çok başka tıbbi ve fizik tedavi yöntemi önerilmiştir. Bununla birlikte, KPAS’lu erkeklerin yaklaşık % 30’unda semptomların bir yıl içinde ortadan kalkacağı hatırlanmalıdır (231). Bazı yazarlar mesane boynu insizyonu tedavisi ile yüksek başarı oranları bildirmiştir. Fakat günümüzde cerrahi tedavinin en son olarak düşünülmesi önerilmektedir (191-195). 6. SONUÇLAR • Prostatit, erişkin erkeklerin ürogenital sistem ve perine bölgesinde ağrı ve alt üriner sistem semptomları ile seyreden bir hastalıktır. • Üroloji pratiğinde en sık karşılaşılan konulardan biridir. Batı toplumlarındaki yaygınlığı % 9 dolayında bildirilmektedir. • En sık rastlanan formu kategori IIIB kronik pelvik ağrı sendromudur. • Hastaların pek çoğunda etyoloji tam olarak aydınlatılamamakta ve genel olarak tanı ölçütleri zayıf kalmaktadır. • KPAS’nun etyolojisinde en çok üzerinde durulan teorilerden biri; disfonksiyonel ve yüksek basınçlı işeme ve muhtemelen bununla ilişkili intraprostatik kanallara idrar reflüsüdür • Literatürde bu hastalardaki ürodinami bulguları ile ilgili farklı görüşler mevcuttur. • Bazı araştırmacılar; genç erkeklerde pelvik ağrı ile ilişkili işeme disfonksiyonunun sıklıkla yanlış olarak kronik prostatit tanısı aldığını söylemişlerdir. Özellikle obstrüktif üriner semptomları olan hastalarda daima fonksiyonel mesane boynu disfonksiyonunu düşünmek gerektiğini söylemişler. Ayrıca hastaların önemli bir kısmında detrüsör ve sfinkter fonksiyonlarında bozukluk saptamışlar. Ürodinaminin bu hastaların tanısı ve doğru tedavisi için mutlaka yapılmasını tavsiye etmişler. • Bizim hastalarımızda en sık obstrüktif tipte ürodinamik bulgular tespit ettik. 11 ( % 27,5 ) hastada obstrüktif bulgu saptandı. Sadece 3 ( % 7,5 ) hastada idyopatik detrüsör aşırı aktivitesi gözlendi. Bu hastaların 2 tanesi obstrüktif bulgu saptanan gruptaki hastalardı. Sfinkter EMG ile hiçbir hastada anormal aktivite izlenmedi. Bu bulgular literatürdeki bazı yüksek değerlerle uyumlu değildi. • Literatürü incelediğimizde; yüksek oranda ürodinamik anomali saptanan çalışmalarda genel olarak hasta seçim kriterlerinin çok net olmadığını saptadık. Bu çalışmaların çoğu, NIH tarafından KP sınıflama ve tanı kriterleri belirtilmeden önce yapılan çalışmalardır. • KP, bir ekartasyon tanısıdır. Tanı koymadan önce hikaye, muayene ve basit tetkiklerle diğer hastalıklar dışlanmalıdır. Bu çalışmalarda hastaların nasıl değerlendirildiği ve KP tanısı konulduğu açık değildir. Aynı zamanda bu çalışmalarda değerlendirilen hastaların büyük kısmının uzun süredir semptomları mevcutmuş. Genelde KP tanısı konularak başarısız ampirik tedavi almış hastalar seçilmiş. Bizim çalışmamızda daha önce tedavi almamış hastalar seçildiği için semptom süreleri daha kısa bulundu. Bu nedenlerden dolayı farklı sonuçlar ortaya çıkmış olabilir. • EAU rehberine göre ürodinami, KP tanısında temel bir test olmayıp opsiyoneldir. Ürodinami, mesane çıkım obstruksiyonu, mesane boynu hipertrofisi, detrussor sfinkter dissinerjisi düşünülen hastalarla, tedaviye yanıt vermeyen veya idrar akım hızı/rezidü idrar miktarı anormal olan hastalar için önerilmiştir. Bizim görüşümüze göre de KP’de ürodinamik bulgular sık saptanmaz. Ürodinami ilk planda uygulanacak bir test olmamalıdır. • Ürodinami, invaziv, pahalı ve morbiditesi olan bir testtir. Araştırmacılar ürodinaminin komplikasyonları nedeniyle alt üriner sistem semptomları olan hastalarda tanıyı predikte edebilecek noninvaziv yöntemler aramamaktadırlar. Semptomlar, üroflov ve bazı noninvaziv metodlarla hastaların değerlendirilmesi umut vericidir. • Günümüzde bu hastalarda basit değerlendirme sonucu tanı konulması ve tedavi verilmesi önerilmektedir. Detaylı testler yapılmadan ampirik olarak tedavi kullanılmaktadır. 7. KAYNAKLAR 1 ) Nickel JC. Prostatitis. Evolving Management Strategies. The Urologıc Clinics of North America, Infections in Urology: Nov 1999; 737-751. 2 ) McNaughton-Collins M, Stafford RS, O’Leary MP et al. How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998;159: 1224-1228. 3 ) Shahed AR, Shoskes DA. Oxidative stress in prostatic fluid of patients with chronic pelvic pain syndrome: correlation with gram positive bacterial growth and treatment response. J Androl 2000;21: 669-675. 4 ) Kirby RS, Lowe Bultitude MI, et al. Intra-prostatic urinary reflux: an etiological factor in abacterial prostatitis. Brit J Urol 1982;54: 729-731. 5 ) Orland SM, Hanno PM, Wein AJ. Prostatitis, prostatotis and prostatodynia. Urology 1985;25: 439-459. 6 ) Blacklock NJ: Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 1974;46: 47-54. 7 ) Blacklock NJ: Urodynamic and psychometric observations and their implication in the management of prostatodynia. In Weidner W, Brunner H, Krause W, Rothague CF: Therapy of Prostatitis. Munich, Zuckswerdt, 1986; 201. 8 ) Bates CP, Arnold EP, Griffiths DJ. The nature of the abnormality in bladder neck obstruction. Br J Urol 1975;47: 651-656. 9 ) Barbalias GA, Meares EM, Sant GR. Prostatodynia: Clinical and urodynamic characteristics. J Urol 1983;130: 514-517. 10 ) Barbalias GA: Prostatodynia or painful male urethral syndrome? Urology 1990;36: 146-153. 11 ) Siroky MB, Goldstein I, Krane RJ. Functional voiding disorders in men. J Urol 1981;126: 200-204. 12 ) Kaplan SA, Te AE, Jacobs BZ. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol 1994;152: 2063-2065. 13 ) Kaplan SA, Ikeguchie F, Santarosa RP, et al. Etiology of voiding dysfunction in men less than 50 years of age. Urology 1996;47: 836-839. 14 ) Kaplan SA, Santarosa RP, D’Alisera PM, et al. Pseudodyssnergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol 1997;157: 2234-2237. 15 ) Mayo ME, Ross SO, Krieger JN. Few patients with "chronic prostatitis" have significant bladder outlet obstruction. Urology 1998;52: 417-421. 16 ) Von Lackum WH. The infected prostate. Mayo Clin Proc 1928;3: 14-16. 17 ) Hitchens AP, Brown CP. The bacteriology of chronic prostatitis. Am J Public Health 1913;3:884-891. 18 ) Von Lackum WH. Clinical and experimental data on prostatic infection. J urol 1927;18: 293-300. 19 ) Nickel AC. The bacteriology of chronic prostatitis and seminal vasiculitis and elective localization of the bacteria as isolated. J Urol 1930;24: 343-357. 20 ) Farman F. Classification of prostatitis. J Urol 1930; 113-117. 21 ) O’Conor VJ. Therapeuticvalue of prostatic massage: With a discussion on prostatitis and the significance of proper rectal palpation of the prostate gland. Med Clin North Am 1936;19: 1181-1185. 22 ) Henline RB: Prostatitis and seminal vesiculitis: Acute and chronic. JAMA 1943; 608615. 23 ) Campbell MF. Principles of Urology: An Introductory Text to the Diseases of the Urogenital tract. Philadelphia,WB Saunders,1957;311-314. 24 ) Ritter JS, Lippow C. Pathological and bacteriological processes present in prostatitis and tissue reaction to therapy. J Urol 1938;39: 111-117. 25 ) O’Shaughnessy EJ, Parrino PS, White JD. Chronic prostatitisfact or fiction. JAMA 1956;18: 540-542. 26 ) Bowers JE, Thomas GB. The clinical significance of abnormal prostatic secretions. J Urol 1958;79: 976-982. 27 ) Bourne CW, Frishette WA. Prostatic fluid analysis in prostatitis. J Urol 1967;97: 976982. 28 ) Gonder MJ. Prostatitis. Lancet 1963;83: 305-306. 29 ) Meares EM Jr, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5: 492-518. 30 ) Nickel JC, Moon T. Chronic bacterial prostatits: An evolving clinical enigma. Urology 2005;66: 2-8. 31 ) Moon TD. Questionnaire survey of urologists and primary care physicians’ diagnostic and treatment practices for prostatitis. Urology 1997;50: 543-547. 32 ) Nickel JC. Prostatitis: Myths and realities. Urology 1998;51: 362-366. 33 ) Moon TD, Hagen L, Heisey DM. Urinary symptomatology in younger men. Urology 1997;50: 700-703. 34 ) De la Rosette JJ, Hubregtse MR, Karthaus HF,et al. Results of a questionnaire among Dutch urologists and general practitioners concerning diagnostics and treatment of patients with prostatitis syndromes. Eur Urol 1992;22: 14-19. 35 ) Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, et al. Prevalence of a physician-assigned diagnosis of prostatitis: The Olmsted County study of urinary symptoms and health status among men. Urology 1998;51: 578-584. 36 ) Boyle P, Keech M, Nonis A,et al: The Urepik study:A cross-sectional survey of benign prostatic hyperplasia, urinary incontinence and male erectile dysfunction, prostatitis and interstitial cystitis in the UK,France,the Netherlands and Korea. J Epidemiol Biostat 1998;3: 179-187. 37 ) Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for non-bacterial prostatitis: A randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol 1996;155: 1950-1954. 38 ) Robertson C, Boyle P, Nonis A, et al. International population-based study of urological conditions: The Urepik study. II. Comparative prostatitis data. J Urol 1999;4(Suppl):32A. 39 ) Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJJ, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: Development and validation of a new outcome measure. J Urol 1999;162: 369-375. 40 ) Nickel JC, Downey J, Hunter D, et al. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. J Urol 2001;165: 842-845. 41 ) Robertson C,Boyle P,Mazzetta C, et al: The healthcare burden of prostatitis: The Urepik study. Eur Urol 2000; 163:26. 42 ) Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Prostatitis. Robbins SL (ed): Robbins' Pathologic basis of disease, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders,1999; 1025-1027. 43 ) True LD, Berger RE, Rothman I, et al. Prostate histopathology in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, a prospective biopsy study. J Urol 1999; 162:2014-2018. 44 ) Nickel JC, Downey J, Young I, et al. Asymptomatic inflammation and/or infection in benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1999;84: 976-981. 45 ) Zhang W, Sesterhenn IA, Connelly RR, et al. Inflammatory infiltrate (prostatitis) in vvhole mounted radical prostatectomy specimens from black and white patients is not etiology for racial differences in prostate specific antigen. J Urol 2000;163: 131-136. 46 ) McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Am J Clin Pathol 1968;49: 347-357. 47 ) Kohnen PW, Drach GW. Patterns of inflammation in prostatic hyperplasia: A histologic and bacteriologic study. J Urol 1979,121: 755-760. 48 ) Stamey TA. Pathogenesis and treatment of urinary tract infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980; 343-429. 49 ) Lopez-Plaza I, Bosrwick DG. Prostatitis.In Bostwick DG (ed): Pathology of the Prostate. New York, Churchill Livingstone, 1990; 15-30. 50 ) Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, et al. Chronic prostatitis: A thorough search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection 1991;19: 119-125. 51 ) Meares EM Jr. Acute and chronic prostatitis: Diagnosis and treatment. Infect Dis Clin North Am 1987;l: 855-873. 52 ) Dilworth JP, Neal DE Jr, Fussell EN, Roberts JA. Experimental prostatitis in nonhuman primates: I. Bacterial adherence in the urethra. Prostate 1990;17: 227-231. 53 ) Neal DE Jr, Dilworth JP, Kaack MB, et al. Experimental prostatitis in non-human primates: II. Ascending acute prostatitis. Prostate 1990;17: 233-239. 54 ) Andreu A, Stapleton AE, Fennell C, et al. Urovirulence determinants in Escherichia coli strains causing prostatitis. J Infect Dis 1997;176: 464-469. 55 ) Correll I, Agace W, Klenun P, et al. Type-1 fimbrial expression enhances Escherichia coli virulence for the urinary tract, Proc Natl Acad Sci USA 1996;93: 9827-9832. 56 ) Schaeffer AJ. Potential role of phase variation of type 1 pili in urinary tract infection and bacterial prostatitis. Infection 1991;19: 144-149. 57 ) Nickel JC, Costerton JW. Bacterial localization in antibiotic refractory chronic bacterial prostatitis. Prostate 1993;23: 107-114. 58 ) Nickel JC, Costerton JW, McLean RJ, et al. Bacterial biofilms: Influence on the pathogenesis, diagnosis and treatment of urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1994;33: 31-41. 59 ) Drach GW. Problems in diagnosis of bacterial prostatitis: Gram-negative, grampositive and mixed infections. J Urol 1974;111: 630-636. 60 ) Bergman B. On the prelevance of gram-positive bacteria in prostatitis. Infection 1994; 22(Suppl 1):22. 61 ) Jimenez-Cruz JF, Martinez FM, Allona AA, et al. Prostatitis: Are the gram-positive organisms pathogenic? Eur Urol 1984;10: 311-314. 62 ) Nielsen ML, Justesen J. Studies on the pathology of prostatitis: A search for prostatic infections with obligate anaerobes in patients with chronic prostatitis and chronic urethritis. Scand J Urol Nephrol 1974;8: 1-6. 63 ) Mardh PA, Colleen S. Search for urogenital tract infections in patients vvith symptoms of prostatitis. Studies on aerobic and strictly anaerobic bacteria, mycoplasmas, fungi, trichomonas and viruses. Scand J Urol Nephrol 1975;9: 8-16. 64 ) Szoke I, Torok L, D'Osa E, et al. The possible role of anaerobic bacteria in chronic prostatitis. Int J Androl 1998;21: 163-168. 65 ) Riegel P, Ruimy R, De Briel D, et al. Corynebacterium seminale sp nov, a new species associated with genital infections in male patients. J Clin Microbiol 1995;33: 2244-2249. 66 ) Domingue GJ, Human LG, Hellstrom WJ. Hidden microorganisms in "abacterial" prostatitis/prostatodynia. J Urol 1997;157: 243-247. 67 ) Tanner MA, Shoskes DE, Shahed A, Pace NR. Prevalence of corynebacterial 16S rRNA sequences in patients with bacterial and "non-bacterial" prostatitis. J Clin Microbiol 1999;37: 1863-1870. 68 ) Mardh PA, Colleen S. Chlamydia in chronic prostatitis. Scand J Urol Nephrol 1972;9: 816. 69 ) Shortliffe LM, Sellers RG, Schachter J. The characterization of nonbacterial prostatitis: Search for an etiology. J Urol 1992;148:1 461-1466. 70 ) Koroku M, Kumamoto Y, Hirose T. A study on the role of Chlamydia trachomatis in chronic prostatitis analysis of anti-Chlamydia trachomatis specific IgA in expressed prostate secretion by Western-blotting method. Kansenshogaku Zasshi 1995;69: 426437. 71 ) Bruce AW, Chadwick P, Willet WS, et al. The role of chlamydia in genitourinary disease. J Urol 1981;126: 625-629. 72 ) Bruce AW, Reid G. Prostatitis associated with Chlamydia trachomatis in 6 patients. J Urol 1989;142: 1006-1007. 73 ) Kuroda K, Sawamura Y, Tajima M, et al. Detection of Chlamydia trachomatis in urethra of patients with urogenital infection. Hinyokika Kiyo 1989;35: 453-456. 74 ) Nilsson S, Johanisson G, Lycke E. Isolation of C. trachomatis from the urethra and prostatic fluid in men with signs and symptoms of acute urethritis. Acta Dermatol Venereol 1981;61: 456-459. 75 ) Poletti F, Medici MC, Alinovi A, et al. Isolation of Chlamydia trachomatis from the prostatic cells in patients affected by nonacute abacterial prostatitis. J Urol 1985;134: 691693. 76 ) Abdelatif OM, Chandler FW, McGuire BSJ. Chlamydia trachomatis in chronic abacterial prostatitis: Demonstration by colorimetric in situ hybridization. Hum Pathol 1991;22: 41-44. 77 ) Shurbaji MS, Gupta PK, Myers J. Immunohistochemical demonstration of chlamydial antigens in association with prostatitis. Mod Pathol 1998; 348-351. 78 ) Mardh PA, Colleen S: Chlamydia in chronic prostatitis. Scand J Urol Neohrol 1972;9: 8-16. 79 ) Mardh PA, Colleen S. Search for uro-genital tract infections in parients with symptoms of prostatitis. Studies on aerobic and strictly anaerobic bacteria, mycoplasmas, fungi, trichomonas and viruses. Scand J Urol Nephrol 1975;9: 8-16. 80 ) Mardh PA,Ripa KT,Colleen S,et al. Role of Chlamydia trachomatis in non-acute prostatitis. Br J Vener Dis 1978;54:314-330. 81 ) Shortliffe LM, Wehner N. The characterization of bacterial and nonbacterial prostatitis by prostatic immunoglobulins. Medicine 1986;65: 399-414. 82 ) Berger RE, Krieger JN, Kessler D, et al. Case-control study of men with suspected chronic idiopathic prostatitis. J Urol 1989;141: 328-331. 83 ) Doble A, Thomas BJ, Walker MM, et al. The role of Chlamydia tmchomatis in chronic abacterial prostatitis: A study using ultrasound guided biopsy. J Urol 1989;141: 332-333. 84 ) Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, et al. Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996;34: 3120-3128. 85 ) Krieger JN, Jacobs R, Ross SO. Detecting urethral and prostatic inflammation in patients with chronic prostatitis.Urology 2000;55:186-192. 86 ) Weidner W, Brunner H, Krause W. Quantitative culture of Ureaplasma urealyticum in patients with chronic prostatitis or prostatosis. J Urol 1980,124:622-625. 87 ) Isaacs JT. Ureaplasma urealyticum in the urogenital tract of patients with chronic prostatitis or related symptomatology. Br J Urol 1993;72: 918-921. 88 ) Fish DN, Danziger LH. Antimicrobial treatment for chronic prostatitis as a means of defining the role of Ureaplasma urealyticum. Urol Int 1993;51: 129-132. 89 ) Ohkawa M, Yamaguchi K, Tokunaga S, et al. Antimicrobial treatment for chronic prostatitis as a means of defining the role of Ureaplasma urealyticum. Urol Int 1993; 51: 129-132. 90 ) Mardh PA, Colleen S. Search for urogenital tract infections in patients with symptoms of prostatitis. Studies on aerobic and strictly anaerobic bacteria, mycoplasmas, fungi, trichomonas and viruses. Scand J Urol Nephrol 1975; 9: 8-16. 91 ) Indudhara R, Singh SK, Vaidynanthan S, Banerjee CK. Isolated invasive candidal prostatitis.Urol Int 1992; 48: 362-364. 92 ) Schwarz J. Mycotic prostatitis. Urology 1982; 19 :5. 93 ) Benson PJ, Smith CS. Cytomegalovirus prostatitis. Urology 1992; 40: 165-167. 94 ) Gardner W Jr, Culberson D, Bennett B. Trichomonas vaginalis in the prostate gland. Arch Pathol Lab Med 1996; 110: 430-432. 95 ) Lowentritt JE, Kawahara K, Human LG, et al. Bacterial infection in prostatodynia. J Urol 1995; 154: 1378-1381. 96 ) Domingue GJ. Cryptic bacterial infection in chronic prostatitis: Diagnostic and therapeutic implications. Curr Opin Urol 1998; 8: 45-49. 97 ) Nickel JC, MacLean RJL. Bacterial biofilms in urology. Infect Urol 1998;11: 168175. 98 ) Berger RE, Krieger JN, Rothman I, et al. Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostatic inflammation. J Urol 1997; 157: 863-865. 99 ) Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, et al. Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996; 34: 3120-3128. 100 ) Keay S, Zhang CO, Baldwin BR, et al. Polymerase chain reaction amplification of bacterial 16S rRNA genes in prostate biopsies from men without chronic prostatitis. Urology 1999,53: 487-491. 101 ) Riley DE, Berger RE, Miner DC, et al. Diverse and related 16S rRNA-encoding DNA sequences in prostate tissues of men with chronic prostatitis. J Clin Microbiol 1998; 36: 1646-1652. 102 ) Nickel JC. Prostatitis: An infectious disease? Infect Urol 2000;13: 31-38. 103 ) Van Howe RS: Circumcision and infectious diseases revisited. Pediatr Infect Dis 1998;17: 1-6. 104 ) Lomberg H, Cedergren B, Lefler H, et al. Influence of blood groups on the bioavailability of receptors for attachment of uropathogenicEscherichia coli. Infect Immun 1986;51: 919-926. 105 ) Berger RE, Kessler D, Holmes KK. Etiology, manifestations of epididymitis in young men: Correlations with sexual orientation. J Infect Dis 1987;155: 1341-1343. 106 ) Meares EM Jr. Acute and chronicprostatitis and prostatodynia. In Fitzpat-rick JM, Krane RJ (ed): The Prostate. Edinburgh, Churcill Livingstone, 1989, pp 62-75. 107 ) Fair WR, Couch J, Wehner N. Prostatic antibacterial factor. Identity and significance. Urology 1976; 7: 169-177. 108 ) Fair WR, Cordonnier JJ. The pH of prostatic fluid: A re-appraisal and therapeutic implications. J Urol 1978; 120: 695-698. 109 ) Persson BE, Ronquist G. Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion. J Urol 1996; 155: 958-960. 110 ) Sutor DJ, Wooley SE. The crystalline composition of prostatic calculi. Br J Urol 1974; 46: 533-535. 111 ) Ludwig M, Weidner W, Schroeder-Printzen I, et al. Transrectal prostatic sonography as a useful diagnostic means for patients with chronic prostatitis or prostatodynia. Br J Urol 1994; 73: 664-668. 112 ) Mehik A, Hellstrom P, Lukkarinen O, et al. Increased intraprostatic pressure in patients with chronic prostatitis. Urol Res 1999; 27: 277- 279. 113 ) Fowler JEJ, Mariano M. Longitudinal studies of prostatic fluid immunoglobulin in men with bacterial prostatitis. J Urol 1984;131: 363-369. 114 ) Kumon H. Detection of a local prostatic immune response to bacterial prostatitis. Infection 1992; 20: 5236-5238. 115 ) Neal DE Jr, Clejan S, Sarma D, et al. Prostate specific antigen and prostatitis: I. Effect of prostatitis on serum PSA in the human and non-human primate. Prostate 1992;20: 105-111. 116 ) Riedasch G, Mohring K, Ritz E. Antibody-coated bacteria in ejaculate in bacterial prostatitis. Urology 1984;23: 252-255. 117 ) Donadio AC, Gagliano H, Remedi MM, et al. Time-course study of cellular immune response and testosterone metabolism in an autoimmune model for chronic prostatic inflammation. J Urol 1998;160: 1546-1550. 118 ) Alexander RB, Brady F, Ponniah S. Autoimmune prostatitis: Evidence of T cell reactivity with normal prostatic proteins. Urology 1997;50: 893-899. 119 ) Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, Hebel JR. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatis/ chronic pelvic pain syndrome. Urology 1998;52: 744-749. 120 ) Moon TD. Immunology of chronic prostatitis: Etiological and therapeutic considerations. Curr Opin Urol 1998;8: 39-43. 121 ) Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Chronic prostatitis: A myofascial pain syndıome? Infect Urol 1999;12: 84-88. 122 ) Zermann DH, Schmidt RA. Neurophysiology of the pelvic floor: Its role in prostate and pelvic pain. In Nickel JC (ed): Textbook of Prostatitis. Oxford, United Kingdom, ISIS Medical Media 1999; 95-105. 123 ) Anderson RU. Treatment of prostatodynia (pelvic floor myalgia or chronic noninflammatory pelvic pain syndrome). In Nickel JC (ed): Textbook of Prostatitis. Oxford, United Kingdom, ISIS Medical Media 1999; 357-364. 124 ) Sant GR, Nickel JC. Interstitial cystitis in chronic prostatitis: The same syndrome? In Nickel JC (ed): Textbook of Prostatitis. Oxford, United Kingdom, ISIS Medical Media 1999; 169-176. 125 ) Sant GR, Kominski A. Interstitial cystitis in men is frequently misdiagnosed as nonbacterial prostatitis/prostatodynia. in Abstracts of the NIDDK/NIH/ICA 1997 International Research Symposium on Interstitial Cystitis, October 30-31, Washington, DC, 1997; 31. 126 ) Miller JL, Rothman I, Vavendam TG, Berger RE. Prostatodynia and interstitial cystitis: One and the same? Urology 1995;45: 587-590. 127 ) Berger RE, Miller JE, Rothman I, et al. Bladder petechiae after cystoscopy and hydrodistension in men diagnosed with prostate pain. J Urol 1998;159: 83-85. 128 ) Mendlewich J, Schulman CC, De Schutter B, et al. Chronic prostatitis: Psychosomatic incidence. Psychother Psychosom 1971;19: 118-125. 129 ) Mellan J, Raboch J, Kohlicek J. The problem of prostatic neurosis. Cesk Psychiatr 1973;69: 112-117. 130 ) De la Rosette JJ, Ruijgrok MC, Jeuken JM, et al. Personality variables involved in chronic prostatitis. Urology 1993;42: 654-662. 131 ) Berghuis JP, Heiman JR, Rothman I, et al. Psychological and physical factors involved in chronic idiopathic prostatitis. J Psychosom Res 1996;41: 313-325. 132 ) Egan KJ, Krieger JL. Psychological problems in chronic prostatitis patients with pain. Clin J Pain 1994;10: 218-226. 133 ) Drach GW, Fair WR, Meares EM, et al. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or prostatodynia? J Urol 1978;120: 266. 134 ) Nickel JC. Prostatitis: Myths and ealities. Urology 1998;51: 362-366. 135 ) Krieger JN, Nyberg LJ, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282: 236-237. 136 ) Weidner W, Ludwig M. Diagnostic management of chronic prostatitis. in Weidner W, Madsen PO, Schiefer HG (eds): Prostatitis-etiopathology, diagnosis and therapy. Berlin, Springer-Verlag 1994; 158-174. 137 ) Wright ET, Chmiel JS, Grayhack JT, et al. Prostatic fluid inflammation in prostatitis. J Urol 1994;152: 1-3. 138 ) Krieger JN, Egan KJ. Comprehensive evaluation and treatment of 75 men referred to chronic prostatitis clinic. Urology 1991;38: 11-19. 139 ) Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, et al. Chronic prostatitis: A thorough search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection 1991;19: 119-125. 140 ) Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, et al. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of chronic prostatitis. Urology 1996;48: 715-721. 141 ) Neal DE Jr, Moon TD. Use of terazosin in prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire. Urology 1994;43: 460-465. 142 ) Brahler E, Wurz J, Unger U, et al. The "Giessen Prostatitis Symptom Score" (GSS): Standardization of the questionnaire and prevalence of symptoms. (Abstract.) J Urol 1997;157:239. 143 ) Wenninger K, Heiman JR, Rothman I, et al. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol 1996;155: 965-968. 144 ) McNaughton Collins M, Pontari MA, O'Leary MP,et al; Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Gen Intern Med. 2001 Oct;16(10): 656-62. 145 ) Nickel JC. Clinical evaluation of the patient presenting with prostatitis. International Consensus Conference on advances in the diagnosis and treatment of prostatitis. European Urology 2003;2: 11-12. 146 ) McNaughton-Collins M, Stafford RS, O’Leary MP, et al. Distinguishing chronic prostatitis and benign prostatic hyperplasia symptoms: Results of a national survey of physician visits. Urology 1999; 53: 921-925. 147 ) O’Leary MP, Barry MJ Fowler F. Hard measures of subjective outcomes: Validating symptom indices in urology. J Urol 1992;148: 1546-1548. 148 ) Nickel JC, Downey J, Feliciano AEJ, et al. Repetitive prostatic massage therapy for chronic refractory prostatitis: The Philippine experience. Tech Urol 1999;5: 146-151. 149 ) Weidner W, Ebner H. Cytological analysis of urine after prostatic massage (VB3): A new technique for discriminating diagnosis of prostatitis. in Brunner H, Krause W, Rothaug CF, Weidner E (ed). Chronic prostatitis. Stuttgart, Schattauer, 1985; 141-151. 150 ) Nickel JC. Practical approach to the management of prostatitis. Tech Urol 1995;1: 162- 167. 151 ) Nickel JC. The Pre and Post Massage Test (PPMT): A simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997;3: 38-43. 152 ) Ludwig M, Schroeder-Printzen I, Ludecke G, Weidner W. Comparison of expressed prostatitic secretions vvith urine after prostatic massage- a means to diagnose chronic prostatitis/inflammatory chronic pelvic pain syndrome. Urology 2000; 55: 175-177. 153 ) Anderson RU, Weller C. Prostatic secretion leukocyte studies in non-bacterial prostatitis (prostatosis). J Urol 1979;121: 292-294. 154 ) Pfau A, Perlberg S, Shapira A. The pH of the prostatic fluid in health and disease: Implications of treatment in chronic bacterial prostatitis. J Urol 1978;119: 384-387. 155 ) Schaeffer AJ, Wendel EF, Dunn JK, et al. Prevalence and significance of prostatic inflammation. J Urol 1981;125: 215-219. 156 ) Yavascaoglu I, Oktay B, Simsek U, et al. Role of ejaculation in the treatment of chronic non-bacterial prostatitis. Int J Urol 1999; 6: 130-134. 157 ) Nickel JC. Cytologic evaluation of the urine is important in the evaluation of chronic prostatitis. Urology 2002; 60: 225-227. 158 ) Letran JL, Brawer MK. Prostate spesific antigen in prostatitis. In: Nickel JC, editor. Textbook of Prostatitis. Oxford: ISIS Medical Media 1999:241-245. 159 ) Nickel JC. Treatment of chronic prostatitis lowers serum prostate spesific antigen. Editorial comment. J Urol 2002;167: 1726. 160 ) Kohn IJ, Te AE, Kaplan SA. The role of urodynamics in evaluating patients with chronic prostatitis. In: Nickel JC, editor. Textbook of Prostatitis. Oxford: ISIS Medical Media 1999;227-232. 161 ) Nickel JC. Prostatitis and related conditions. In: Walsh P, et al.,editors, Campbell’s Urology, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2002 : 330 162 ) Nickel JC, Nigro M, Valiquette L. et al. Diagnosis and treatment of prostatitis in Canada. Urology 1998;52: 797-802. 163 ) Stamey TA, Meares EMJ, Winningham DG. Chronic bacterial prostatitis and the diffusion of drugs into prostatic fluid. J Urol 1970;103: 662-664. 164 ) Naber KG. Antimicrobial Treatment of Bacteral Prostatitis.European Urology 2003;2: 23-26. 165 ) Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. EAU guidelines on urinary and male genital tract infections Nijmegen (The Netherlands): Eur Urol 2001; 1-75. 166 ) Drach GW. Trimetoprim sulfamethoxazole therapy of chronic bacterial prostatitis. J Urol 1974; 111:637. 167 ) Mc Guire EJ, Lytton B. Treatment with Trimetoprim-sulfamethoxazole. Urology 1976; 7: 499. 168 ) Meares EM. Long term therapy of chronic bacterial prostatitis with Trimetoprimsulfamethoxazole. Can Med Assoc J 1975; 112: 22. 169 ) Bjerklund Johansen TE, Gruneberg RN, Guibert J et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement Eur Urol 1998; 34:457-466 170 ) Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, noncomparative multicentre clinical trial with long term follow up. Int J Antimicrob Agents 2000; 14:143-149. 171 ) Brunner H, Weidner W,Schiefer HG. Studies on the role of Ureplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J Infect Dis 1983;147(5):807-813. 172 ) Olavi L, Make L, Imo M. Effect of finasteride in patients with chronic prostatitis:a doubleblind, placebo-controlled, pilot study. Eur Urol 1998;33:24. 173 ) Dunzendorfer U, Kruschwitz K, Letzal H. Effects of phenoxybenzamine on clinicalpicture, laboratory test results and spermatogram in chronic abacterial prostatitis. Therapiewoche 1983;33: 4694-4705. 174 ) Osborn DE, George NJR, Rao PN. Prostatodynia-Physiological characterisitics and rational management with muscle relaxants. Br J Urol 1981;156: 621-623. 175 ) de la Rosette JJ, Karthaus HF, van Kerrebroeck PE, et al. Research in 'prostatitis syndromes': the use of alfuzosin (a new alpha 1-receptor-blocking agent) in patients mainly presenting with micturition complaints of an irritative nature andconfirmed urodynamic abnormalities. Eur Urol 1992; 22:222-227. 176 ) Neal DE Jr, Moon T D. Use of terazosin in prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire. Urology 1994; 43: 460-465. 177 ) Barbalias GA, Nikiforidis G,Liatsikos EN. Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998;159(3): 883-887. 178 ) Barbalias GA. Why Alfa Blockers in Prostatitis. International Consensus Conference on Advances in the Diagnosis and Treatment of Prostatitis. Eur Urol 2003; 2: 27-29. 179 ) Nadler RB, Koch AE, Calhoun E A et al. IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis. J Urol 2000;164: 214-217. 180 ) Nickel, J. C., Johnston, B., Downey, J. et al.: Pentosan polysulfate therapy for chronic nonbacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome category IIIA): a prospective multicenter clinical trial. Urology 2000; 56: 413. 181 ) Holm M,Meyhoff HH. Chronic prostatic pain: A new treatment option with finasteride? Scand J Urol Nephrol 1996; 31: 213-215. 182 ) Leskinen M, Lukkarinen O, Marttila T. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology 1999;53: 502-505. 183 ) Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, et al. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999;54: 960-963. 184 ) Rugendorff EW, Weidner W, Ebeling L, et al. Results of treatment withpollen extract (Cernilton N) in chronic prostatitis and prostatodynia. Br J Urol 1993;71: 433-438. 185 ) Buck AC, Rees RW, Ebeling L. Treatment of chronic prostatitis and prostatodynia with pollen extract. Br J Urol 1989;64: 496-499. 186 ) Kaplan SA, Michael A,Volpe and Alexis E TE. A prospective, 1-year trial using saw palmetto versus finasteride in the treatment of category III prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004;171(1): 284-288. 187 ) Persson BE, Ronquist G, Ekblom M: Ameliorative effect of allopurinol on nonbacterial prostatitis: a parallel double-blind controlled study. J Urol 1996;155: 961-964. 188 ) Nickel JC, Siemens DR, Lundie MJ. Allopurinol for prostatitis: where is the evidence? Lancet 1996; 347: 1711-1712. 189 ) Ruggieri MR, Braverman AS, Pontari MA. Combined use of α-adrenergic and muscarinic antagonists for the treatment of voiding dysfunction. J Urol 2005;174(5): 17431748. 190 ) Shoskes DA, Hakim L, Ghoniem G, et al: Long-term results of multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2003;169: 1406-1410. 191 ) Tugcu V, Tasci AI, Fazlioglu A, et al. A placebo-controlled comparison of the efficiency of triple- and monotherapy in category III B chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Eur Urol 2007;51(4): 1113-1117. 192 ) Hennenfent BR, Feliciano AE. Changes in white blood cell counts in men undergoing thrice-weekly prostatic massage, microbial diagnosis and antimicrobial therapy for genitourinary complaints. Br J Urol 1998; 81: 370-376. 193 ) Suzuki T, Kurokawa K, Suzuki K, et al. Transurethral balloon laser hyperthermia for chronic non-bacterial prostatitis: a clinical trial. Int J Urol 1995; 2: 29-32. 194 ) Serel TA, Kosar A, Ozturk A, et al. Treatment with neodymium: YAG laser in patients with chronic prostatitis: a preliminary report. Int Urol Nephrol 1997; 29: 53-58. 195 ) Vassily O, Andrey S, Evgenii D, et al. Efficacy of transrectal microwave hyperthermia (TRMH) in the treatment of chronic prostatitis. A randomized sham controlled comparative study. J Urol 1999;161: 33. 196 ) Barnes RW, Hadley HL, O’Donoghue EPN. Transurethral resection of the prostate for chronic non-bacterial prostatitis. Prostate 1982;3: 215-219. 197 ) Fraizer HA, Spalding TH, Paulson DF. Total prostatoseminal vesiculectomy in the treatment of debilitating perineal pain. J Urol 1992;148: 409-411. 198 ) Stöhrer M, Goepel M, Kondo A, et al. The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction with suggestions for diagnostic procedures, Neurourol Urodyn 1999;18: 139-158. 199 ) Homma Y, Ando T, Yoshida M, et al. Voiding and incontinence frequencies: variability of diary data and required diary length. Neurourol Urodyn 2002; 21: 204-209. 200 ) Reynard JM, Peters TJ, Lim C, et al. The value of multiple free-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Br J Urol 1996; 77: 813-818. 201 ) Sonke GS, Kiemeney LA, Verbeek AL, et al. Low producibility of maximum urinary flow rate determined by portable flowmetry. Neurourol Urodyn 1999;18: 183-191. 202 ) Abrams P, Blavias JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephol Suppl 1988;114: 5-19. 203 ) Stephenson TP. The interpretation of conventional urodynamics. In Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ (eds): Urodynamics. Principles, Practice and Application, 2nd ed.New York,1994,Churcill Livingstone 1994; 111-132. 204 ) Nitti VW. Cystometry and abdominal pressure monitoring. In Nitti VW (ed): Practical Urodynamics. Philadelphia, WB Saunders 1998; 15-26. 205 ) Nitti VW, Combs AJ. Correlation of valsalva leak point pressure with subjective degree of stress urinary incontinence in women. J Urol 1996;155(1): 286-287. 206 ) Madersbacher H, Wyndaele JJ, Igawa Y, et al. Conservative management in neuropatic urinary incontinence. In: Incontinence, 2nd Edition, Abrams P, Khoury S,Wein A (eds.), Health Publication Ltd, Plymouth 2002: 697-754. 207 ) Weid KJ, Dmochowski RR. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol 2000;163: 768-772. 208 ) Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, et al. Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance, and urethral obstruction. Neurourol Urodyn 1997;16:1-18. 209 ) Gerstenberg TC, Anderson JT, Klarskov P, et al. High flow infravesical obstruction in men: Symptomatology, urodynamics and the results of surgery. J Urol 1982;127: 943946. 210 ) Abrams P: Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding function. Br J Urol 1999;84: 14-15. 211 ) Hruz P, Danuser H, Studer UE, et al. Non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome can be caused by bladder neck hypertrophy. Eur Urol 2003;44: 106-110. 212 ) De la Rosette JJ, Hubregtse MR, Meuleman EJ, et al: Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993,41: 301-307. 213 ) Lobel B. Chronic prostatitis: What we know, what we donot know and what we should do? In: ESU Course Handout, 149-161, Istanbul, 2005. 214 ) Khai-Lee Toh AND Chee-Kwan Ng. Urodynamic studies in the evaluation of young men presenting with lower urinary tract symptoms. Int J Urol 2006; 13: 520-523. 215 ) Raz S, Smith RB. External sphincter spasticity syndrome in female patients. J Urol 1976;115: 443–446. 216 ) Thon W, Altwein JE. Voiding dysfunctions. Urology 1984;23: 323–330. 217 ) Theodorou Ch, Konidaris D, Moutzouris G, Becopoulos Th. The urodynamic profile of prostatodynia. BJU Int 1999; 84: 461-463. 218 ) Webster GD, Lockhart JL, Older RA. The evaluation of bladder neck dysfunction. J Urol 1980; 196-198. 219 ) Murnaghan GF, Millard RJ. Urodynamic evaluation of bladder neck obstruction in chronic prostatitis. Br J Urol. 1984; 56(6): 713-716. 220 ) Nitti VW, Lefkowitz G, Ficazzola M, et al. Lower urınary tract symptoms in young men: videourodynamic findings and correlation with noninvasıve measures. The Journal of Urology 2002;168:135–138. 221 ) Turner-Warwick R. Observations on the function and dysfunction of the sphincter and detrusor mechanisms. Urol Clin N Am 1979; 6(3): 643-655. 222 ) Porru D, Madeddu G, Campus G, et al: Evaluation of morbidity of multi-channel pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 1999;18: 647-652. 223 ) Klingler HC, Madersbacher S, Djavan B, et al. Morbidity of the evaluation of the lower urinary tract with transurethral multichannel pressure-flow studies J Urol 1998;159: 191-194. 224 ) Wang CC , Yanga SSD, Chena YT, et al.Videourodynamics identifies the causes of young men with lower urinary tract symptoms and low uroflow. European Urology 2003; 43: 386–390. 225 ) Chancellor MB, Blaivas JG, Kaplan SA, et al. Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: the role of outflow. J Urol 1991;145: 810-812. 226 ) Feneley MR, Dunsmuir WD, Pearce J, et al. Reproducibility of uroflow measurement: experience during a double-blind, placebo-controlled study of doxazosin in benign prostatic hyperplasia. Urology 1996;47: 658-663. 227 ) Reynard JM, Peters TJ, Lim C, et al. The value of multiple free-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Br J Urol 1996;77: 813-818. 228 ) Yang SS, Wang CC, Chen YT. Home uroflowmetry in the evaluation of boys with urinary incontinence. J Urol 2003;169(4): 1505-1507. 229 ) Belal M, Abrams P. Noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction in men. Part 1: Nonurodynamic approach. J Urol 2006;176: 22-28. 230 ) Belal M, Abrams P. Noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction in men. Part 2: Noninvasive urodynamics and combination of measures. J Urol 2006;176: 29-35. 231 ) Nickel JC, Downey JA, Nickel KR. Prostatitis-like symptoms:one year later. BJU Int 2002;90: 678-681.
