Damar hastalıkları Dr. Sadi GÜLEÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Damar hastalıkları • Arterler A t l • Venler - Koroner arterler - Koroner venler - Serebral arterler - Hepatik venler enle - Renal arterler - Alt ekstremite venleri - Alt ekstremite arterleri - Üst Ü ekstremite venleri - v.b - v.b • Arterioler sistem • Kapiller sistem • Venüller Kalp damar hastalıkları S Serebral b l Iskemik inme Geçici iskemik atak Kardiyak Miyokard infarktüsü Angina pektoris Periferik arter hastalığı Kritik bacak iskemisi Kl d k Kladukasyo Kalp p damar hastalıklarının y yaşam ş süresine etkisi. 60 yaşındaki bir erkeğin ortalama yaşam beklentisi 20 -7.4 yıl Yıl 16 -9.2 y yıl -12 yıl 12 8 4 0 Sağlıklı Kardiyovasküler hastalık hikayesi Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466. Geçirilmiş MI Geçirilmiş inme Kalbi besleyen (koroner) damarlar Aort (şah damarı) Sol ana koroner arter Sol Cx arter Sağ koroner arter Sol ön arter (LAD) Türkiye’de koroner damar hastalığı y ğ Hasta Havuzu 2.0 milyon 175 bin Yeni koroner damar hastası 85 bin 75 bin 260 bin 85 bin Ölüm 160 bin Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, TEKHARF çalışması, 2003 Ülkemizde toplam koroner damar hastası sayısı her yıl 100.000 kadar artmaktadır Koroner damar hastalığı ğ p patogenezi g Ateroskleroz yaşlanmanın y ş kaçınılmaz ç sonucu İz bırakan bir p patolog: g Anitchkow Kolesterolden zengin diyetle b l diği ffarelerde beslediği l d A Aortada t d ateroskleroz t kl oluşturdu. Vietnam’dan Vietnam dan otopsi bulguları otopsi (Ort yaş 22.1) JAMA 1953 KA AH insidansı ( 100 00’de) Kolesterol ve koroner arter hastalığı: Epidemiyolojik veriler, n n=450 450 000 150 125 100 75 50 25 0 <204 205–234 235–264 265–294 >295 Serum kolesterolü (mg/dL) Castelli WP, Am J Med 1984 Kolesterolü düşürücü ş ilaçlar ç dönemi Çalışma İlaç KVO riskindeki azalma AFCAPS/TexCAPS Lovastatin –40%* WOSCOPS Pravastatin –31%* 4S S S Simvastatin –34%* 3 %* CARE Pravastatin –24%* LIPID Pravastatin –24%* 24% Primer Korunma Sekonder Korunma *Nonfatal MI veya kardiyovasküler ölüm Downs JR et al. al JAMA 1998;279:1615-1622. 1998;279:1615 1622 | Shepherd J et al al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. 1999;333:1301 1307 | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Ka ardiyov vasküler olay y riski LDL-K: Ne kadar düşük, o kadar iyi 1 statin 0 60 100 130 LDL-K (mg/dL) Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22. Ben ve ateroskleroz!... damar • Atero-skleros Ateroskleroz • Ate-ros-kler-os te os e os • At-eros-kleros At e os kle os sertlik Ateroskleros (at (at-eros-kleros) eros kleros) at - eros - kleros Ateroskleros (ate (ate-ros-kler-os) ros kler os) Мягкая мебель Купи Диван.RU. ate - ros - kler - os Anlamsız görünenlerin atmasyon olup olmadığını kontrol etmek için Google taraması önerilir S - ad adi Aterosklerozla Ateroskleroz mücadele bir bütündür, bölünemez… Dislipidemi Sigara Hipertansiyon i i Diyabet y Sedanter yasam Psikososyal i stres Koroner arter hastalığı ğ ((Damarda ≥%70 darlık)) • Anamnez: angina • RF: Sigara, HT, HL, Aile hikayesi, DM • FM: Özellik yok • EKG: MI geçirmemişse özellik yok • Efor testi ve talyum sintigrafisi: iskemi bulguları • Anjiyo: Darlık olan yerin tespit ve tedavi edilmesi Şikayeti Ş y olmayan y hastaya y yaklaşım y ş • Anamnez: Yaş, cins, bilinen KDH var mı ? • RF: Sigara, HT, HL, Aile hikayesi, DM • FM: • EKG: AKŞ BFT, BFT Lipit profili, profili KCFT, KCFT tam kan • BK: AKŞ, tam idrar. • 10 yıllık ll k risk k analizi l Orta y yaş ş üstü erkek 1’den fazla RF,, kadın 2’den fazla RF varsa tarama amaçlı efor testi. Örnek bir vaka • Anamnez: 56y E, bilinen KDH yok • RF: Sigara, Aile hikayesi • FM: Normal • EKG: Normal AKŞ BFT, BFT KCFT KCFT, tam kan kan, tam idrar: N • BK: AKŞ, T.kol: 195, HDL:44, LDL: 129, TG: 107 • 2 risk k faktörü f k nedeniyle d l orta risk k grubunda b d • Efor testi: maksimum, normal Bu hasta için ç hangisi g doğrudur ğ ? 1) Şikayeti olmadığından ve FM, Biyokimya, EKG, Efor testi,, EKO normal olduğundan ğ hastada koroner ateroskleroz bulunma ihtimali son derece düşüktür 2) H Hastada t d %80 ihti ihtimalle ll k koroner ateroskleroz t kl vardır Cleveland, Ohio/ABD, Kasım 1998 Kaza notları: • 2 kişi ki i olay l anında, d 1 ki kişii hastanede h d öldü • 1 kişi kurtuldu!... kurtuldu! Nigel Mc Persey, Persey 45y Kazadan 5 dk önce ölüme en yakın kişiydi… Nigel Mc Persey • 45y, • 4 yıldır Dilate KMP • Son 15 gündür CCF’de CCF de KY ünitesinde yatıyor 4 yıl önce Nigel iş yerinde Kazada ölen Bob Jennings Jennings’ii tanıyalım tanıyalım… • Bob Jennings • 33y Kazadan 3 ay önce Bob ailesiyle • • • • • Kalp hastalığı yok Diyabet yok HT yok Şikayeti yok Sigara içiyor Nigel kazadan nasıl kurtuluyor!... kurtuluyor! Bob’un b kalbi k lbi • Bob’un kalbi Cleveland Clinic’te hiç tanımadığı bir yabancı olan Nigel’a takıldı (Kasım 1998) Nigel’ın yeni kalbiyle yeni hayatı… Her sene KAG (mümkünse IVUS) • Bob Jennings • 33y, erkek • Kalp hastalığı yok • Diyabeti yok • HT yok • Şikayeti yok • Sigara içiyor Tx sonrası 2. hafta Sağlıklı insanlarda ateroskleroz sıklığı? • Dr Murat Tuzcu ((CCF): ) transplant p hastalarının erken dönem IVUS bulgularını değerlendirelim… • Dr S. Güleç, ve Dr E. Tutar ve Dr FS Ertaş Cleveland’da (1999) ( ) Prevalence of Coronary Atherosclerosis in Asymptomatic Teenagers and Young Adults Evidence from Intravascular Ultrasound Tuzcu EM EM, et al. al Circulation 2001;103:2705 2001;103:2705-10 10 Özellik n= 262 Yaş, yıl 33.4±13.2 Erkek Hipertansiyon Diyabet 146 (%56) 39 (%15) 0 Sigara 126 (%77) Beyaz ırk 227 (%87) BKİ* BKİ * Beden kütle indeksi 25.2±5.9 Sağlıklı bireylerde koroner ateroskleroz sıklığı A Ateroskl eroz pre evalansıı (%) 100 80 Ortalama plak hacmi %32.7 71% 60% 60 37% 40 20 0 85% 17% <20 20 20 29 20-29 Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103:2705-10 30 39 30-39 Yaş 40 49 40-49 ≥50 50 56y y E hasta hangisi g doğrudur ğ ? 1) Şikayeti yok, FM, Biyokimya, EKG, efor testi normal olduğundan ğ hastada koroner ateroskleroz bulunma ihtimali son derece düşüktür. 2) Hastada H t d %80 ihti ihtimalle ll k koroner ateroskleroz t kl vardır Önemli bir hatırlatma Damarda herhangi bir • Koroner ateroskleroz de ecede darlık derecede da l k yapan apan aterom plağı bulunması • Koroner K damar d hastalığı h t lğ Egzersizde veya istirahatte kalbin Önemsiz darlık beslenmesini bozacak düzeyde darlığa neden olan (%50-70 (%50 70’in in üzerinde) aterom plağı bulunması Önemli darlık Önemli darlığın tedavisi Amaç • Darlığın neden olduğu iskemiyi düzeltmek •D Darlığın l ğ ttam tıkanmaya tk dönüşmesine dö ü i (miyokard infarktüsü) engel olmak Darlığı genişlet (stent) ya da alternatif beslenme yolu oluştur (baypas). (baypas) Darlık tedavisinde koroner stentler Önemli darlık bulunanlarda stentler MI gelişimini engeller g mi? 2287 stabil koroner arter hastası (iskemi(+)) n=1138 Optimal medikal tdv n=1149 OMT+koroner stent 5 yıl takip Primer sonlanım: Ölüm veya miyokard infarktüsü COURAGE: Sonuçlar ç Maalesef... Optimal medikal tedavi alan stabil koroner arter hastalarıda a a a a da Stent tedavisi da İnfarktüs ve ölüm riskini azaltmıyor Aynı şey baypas için de geçerli… Ateroskleroz progresyonu Uzun yıllar % 0 %10 %30 %70 %90 Miyokard iskemisi Miyokard İnfarktüsü Nasıl kalp krizi geçiririz? • Diyabet trombüs • Hiperlipidemi • Sigara • Hipertansiyon • Aile hikayesi Libby P, New Perspectives in Lipid Education, Lipid Lowering and the Atherosclerotic Plaque: New Insights Kalp krizi gelişimi AMİ AMİ Kalp p krizine neden olan darlıklar hangileri? g 100 AMİ’den önceki darlık derecesi 80 60 18% 68% 40 20 0 200 160 120 80 40 Ambrose et al., Circulation 1995;92:657 Little et al., Nobuyoshi et al., Giroud et al., Tümü 0 Hastalarr (n) Hasta alar (n) 14% > 70 % 50 - 70 % < 50 % İlk şikayet “kalp kalp krizi” krizi Framingham F i h k l çalışması, kalp l n=5144 5144 Mİ veya A ni Ölüm (İlk başvuru) Erkek Kadın 0 Murabito et al Circ 1993 88: 2548 20 40 Hastalar (%) 60 Stent kalp krizini engellemiyor: çünkü… • ateroskleroz fokal değil diffüz bir hastalık • Aynı damarda 1 tane %80 darlık varsa belki 10 tane <%50 darlık var • İnfarktüse neden olan darlıkların %70’i bu tür d l kl darlıklar • %80 darlıktan kurtulmak MI riskini azaltmıyor Önemsiz darlıklar aslında oldukça önemliymiş Bizde önemsiz darlık görülme sıklığı Atteroskle eroz prevalans sı (%) 100 80 Ortalama darlık %32.7 71% 60% 60 37% 40 20 0 85% 17% <20 20 20 29 20-29 Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103:2705-10 30 39 30-39 Yaş (yıl) 40 49 40-49 ≥50 Hepimiz kalp krizi geçireceğiz! INTER-HEART Study: Mİ için ç risk faktörleri Risk Faktörü Düzeltilmiş ş Risk Oranı (Odds Ratio) • Hiperkolesterolemi Hi k l t l i (yüksek ( ük k LDL, LDL düşük dü ük HDL) 3 25 (2.81 3.25 (2 81 - 3.76) 3 76) • Sigara 2.87 (2.58 - 3.19) • Diyabet 2.37 (2.07 – 2.71) • Hipertansiyon 1.91 (1.74 – 2.10) • Abdominal obezite 1.62 (1.45 – 1.80) • Psikososyal stres 2.67 (2.21 – 3.22) • Günlük sebze/meyve yeme 0.70 (0.62 – 0.79) • Egzersiz 0.86 (0.76 – 0.97) • Alkol kullanımı 0.91 (0.82 – 1.02) Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952 Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri • C-Reaktif C Re ktif P Protein otei İnflamatuar markerler • • • • • • • • • • • • • C Reaktif Protein (0 C-Reaktif (0-5mg/L) 5mg/L) Albumin Fibrinojen Lökosit Serum amiloid A Interlökin 1 Interlökin-1 Interlökin 6 TNFalfa Soluble interleukin-6 reseptörü Soluble tumor nekrosis faktör reseptörü E selektin P selektin İntrasellüler adezyon molekülleri Yüksek duyarlılıkta CRP testi (hs CRP) • CRP’nin normal sınırlar içindeki oynamaları bile y işaret ş eder vasküler inflamasyona • Vasküler inflamasyon - Ateroskleroz gelişimi - Ateroskleroz At kl progresyonu - Plak rüptürü, trombüs gelişimi (Akut koroner sendrom) d ) hsCRP bağımsız ğ bir risk göstergesi g g mi? 8 yıllık takipte e kard diyovasküler o olay, % 6 Statin etkisi 0,10 5 CRP ≥2 mg/L 0,08 4 Women’s Health Study: 0,06 kadınların Sağlıklı CRP <2 mg/L 8 yıl takibi 3 2 0 04 0,04 1 0 0,02 CRP <1 CRP 1–3 CRP >3 0,00 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 İzlem süresi (Yıl) Ridker PM et al. Circulation 2003;107:391-397. 2.5 KDH gelişiminde inflamasyon: 2 senaryo Geleneksel Risk Faktörleri Ater At eros oskleroz kleroz KDH İnflamasyon y İnflamasyon Geleneksel risk faktörleri İnflamasyon Ateroskleroz At eroskleroz Pearson TA et al. Circulation 2003;107:499-511. KDH CRP değerine ğ göre g statin: Jüpiter p ç çalışması… ş • Kadın (65y üstü) Erkek (55y üstü) • Kalp damar hastalığı yok • Diyabeti y yok y • LDL’si normal (130’un altında) • 10 yıllık KVH riski düşük Kılavuz: İlaç vermene gerek yok CRP≥ 2 mg/L Rosuvastatin alanlarda kardiyovasküler olay gelişimi anlamlı derecede daha az görülmüştür. Rosuvastatin 20 mg Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri •C C-Reaktif Reaktif Protein • Mikroalbüminüri (30-300 mg/gün) Akut MI’da albüminüri ve prognoz Sağ kalım S m, % Normoalbüminüri Mikroalbüminüri MI sonrası MA varlığı prognozu ciddi derecede kötüleştiriyor İzlem süresi, gün Berton G, et al. Eur Heart J 2001;22:1466-75 Sağlıklı bireylerde albüminüri ve KV prognoz: PREVEND n=40 PREVEND, n=40,548 548 (Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease) Albüminüri (mg/L) Hillege et al.: Circulation 2002;106:1777-1782 İdrar, d a ,a albümin bü ve e kalp: a p ne e alakası a a as var a ? Sistemik endotel disfonksiyonu Albüminüri Kalp damar hastalığı Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri •C C-Reaktif Reaktif Protein • Mikroalbüminüri • Ön kolda akıma bağlı dilatasyon Brakial arterin akıma bağlı genişleme yeteneği ği bozuksa b k sistemik i ik endotel disfonksiyonu mevcut Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri •C C-Reaktif Reaktif Protein • Mikroalbüminüri • Ön kolda akıma bağlı dilatasyon • Erektil disfonksiyon Mini anket: n=25 öğretim üyesi Hastalarınız cinsel endişelerini sizinle konuşuyorlar mı? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 her zaman sıklıkla nadiren hemen hiçbir zaman Belki de konuşuyorlar ş y ama biz anlamıyoruz! y • Hocam kuşu salamaz oldum • Karabaş eskisi gibi havlamıyor • Kobranın gece görüşü zayıfladı • Bu aralar benim kuğunun boynu bükük • Son zamanlarda hanıma diklenemez oldum Erek ktil fonksiyo on Kobra ve risk faktörleri 0 1 2 3 Risk faktörü sayısı 4+ ED,, ED’nin habercisi • KDH ve erektil disfonksiyonun ortak paydası endotel disfonksiyonu • Daha KDH oluşmadan yıllar önce erektil fonksiyon bozukluğu başlayabiliyor Slide Source: Lipids Online www.lipidsonline.org Kıssadan hisse!... Kalp K l k krizi i i ve anii ölümlerin ölü l i yarıdan d fazlası f l daha önce hiçbir şikayeti olmayanlarda gelişiyor Şikayetimiz olmaması sağlıklı olduğumuz anlamına gelmez… gelmez 30-40 30 0 yaş arasındaki d k sağlıklı ğl kl insanların l %60’ında koroner ateroskleroz başladı ş bile… Zaman Kötü K olla Kolla G endini Gendini… -Bitti Bittii i- Y Yangın ve CRP CRP damardaki yangını gösteriyor Statinler St ti le ise i e iiyii bir bi yangın söndürücü ö dü ü ü Bir ş şekilde birilerine soruyorlar!.. y Sayın Dümen, Geçirdiğim kalp krizi sonrası benim dümene su kaçtı. Bir türlü eskisi gibi olmuyor………. Ablacım, Köşenizi ilgiyle takip ediyorum. Bir gün benim de yazacağım hiç aklıma gelmezdi.Kocam baypas ameliyatı olduktan sonra bana her yanaştığında bi bişey yaparsak k adamcağız d ğ kalp k l krizi k i i geçirip i i ölecekmiş gibi bir korku yaşıyorum ve yalandan başım ağrıyo diyorum. diyorum Ne dersiniz aceba bende frijit başlangıcı mı var? Tek suçlu tanrı degil !