1123 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Ana Bilim Dalı DİŞHEKİMLİĞİNDE ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇ UYGULAMASI BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi Savaş ŞALKA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Sibel GÖKSEL İZMİR-2013 ÖNSÖZ "Diş Hekimliğinde Antiinflamatuvar İlaç Uygulanması" konulu bitirme tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Sibel GÖKSEL, yardımlarını esirgemeyen Aysel TOPRAK, Telman İSKENDER, Ahmet ÖZDEMİR, Cumhur ATALAY ve Recai TEMİZKAN arkadaşlarıma ve hayatım boyunca yanımda olan çok sevdiğim aileme sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım. İZMİR-2013 Stj.Diş Hekimi Savaş ŞALKA İÇİNDEKİLER GİRİŞ ……………………………………………………………………………….1 1. TEMEL ETKİ ve MEKANİZMALARI .....................................…..............1 2. SINIFLANDIRMA …………………………………………...……………4 3. SALİSİLATLAR ………………………………………..……………...….6 3.1. Aspirin ve Sodyum Salisilat …...…..…………………………………6 4. SALİSİLATLARIN ÖZEL ve DİĞER ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLARLA ORTAK YAN TESİRLERİ ..……………….……..……...7 5. PARAAMİNOFENOL TÜREVLERİ …………………….……………..12 5.1 Asetaminofen (Parasetamol) ……..……………………….…………..12 6. PİRAZOLON TÜREVLERİ İLAÇLAR …………….….…..………...13 6.1Propifenazon ve Aminopirin ….…………………………..…….……..14 6.2.Metamizol Sodyum (Dipiron) ………...….……………………….…..15 7.PROFENLER (FENİL PROPİONİK ASİT TÜREVLERİ) …………….15 7.1 İbuprofen ……….………………………………………………...…….15 7.2 Naproksen .......……….…………….…………………………..…..…...16 7.3 Fenbufen .........…………………..…………….………………………..17 7.4 Tiaprofenik Asit……….............……………..…………………………17 7.5 Ketoprofen .........………………………..…………..…………………..18 7.6 Fenoprofen Kalsiyum ….........………………...….…..…...…..……..18 8. FENİLASETİK ASİT TÜREVLERİ …………...….............……………18 8.1 Diklofenak Sodyum ….…………...……..……………………………..18 8.2 Nabumeton....……...……..………………………..…………………..18 8.3 Fenklofenak ……………………..………………..……………………19 9. İNDOL ASETİK ASİT TÜREVLERİ ……………………………….…...19 9.1. İndometasin…………...……..………...…………………….....….….19 9.2. Asemetasin ……………………………..………………………….….20 9.3. Tolmetin …….………….…………..………………………………… 20 9.4. Ketorolak Trometamol …………………….....……….……….……. 20 9.5. Sulindak …………………………………..…….……………………. 21 10. FENAMİK ASİT TÜREVLERİ ……………..……………..……....…... 21 10.1. Mefenamik asit ………………...…………..…………………….…. 21 10.2. Flufenamik asit ……………………………….…………………….. 21 10.3. Etofenamat ……………………………….………………………....21 11. OKSİKAMLAR ve DİĞER İLAÇLAR …………………………..…...... 22 11.1. Piroksikam …………………….……...……………………………. 22 11.2. Tenoksikam ……………........……….……………………………....22 11.3. Prokuazon …………….……..…….…………………………..…. .22 12. COX-2 İNHİBİTÖRLERİ …………..……………………………..……. 22 12.1. Meloksikam …………………..……………………………………... 23 12.2. Nimesulid …………………...…………………………….……….…23 12.3. Etodolak …………………...…………………..……………………..23 12.4. Selekoksib ………………………….…………………………….…..24 12.5. Rofekoksib ……………………………….……………………….….24 13. MÜSTAHZAR ÖRNEKLERİ…...………………………………………..24 14. SONUÇ ………..…………………………………………………………...30 15. KAYNAKLAR ..………………………...………………..………………..31 GİRİŞ Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’ler) veya kısaca antiinflamatuvar analjezikler, dişhekimliğinde ağrı semptomunun giderilmesinde sıklıkla tercih edilen ilaç grubudur. Bu grup analjeziklerin antiinflamatuvar etkinliği sentetik veya doğal en güçlü antiinflamatuvar steroid ilaçlar olan glukokortikoidlerinkine göre zayıftır. Analjezik etkinlikleri de güçlü analjezikler olan, ancak anti inflamatuvar etkisi bulunmayan narkotik analjeziklerinkine göre genellikle zayıftır. Ancak ilaç bağımlılığı yapmamaları, ”uyuşukluk ve bilinç bulanıklığı” olarak tanımlanan narkoz hali oluşturmamaları, terapötik etkilerine karşı tolerans oluşmaması ve artirit, osteoartirit gibi romatizmal hastalıklarda uzun süre kullanılabilmeleri nedeniyle geniş bir kullanım alanı bulmuşlardır. NSAİİ'ler somatik ağrılarda, özellikle ağrı hafif veya orta derecede ve künt nitelikte ise yeterli analjezik etkiye sahiptirler.Başağrısı, miyalji, artralji, diş ağrısı gibi genellikle lokal iltihabi reaksiyona bağlı olan ağrı çeşitlerinde kullanılırlar. Bu grup ilaçların büyük kısmında analjezik etkiye ilave olarak antipiretik etki de bulunur. Bu yüzden bu grup ilaçlara ”antipiretik-analjezik ilaçlar” da denir. Antiinflamatuvar etkileri nedeniyle iltihabın 4 ana belirtisi olan ağrı, ödem, kızarıklık ve sıcaklık artışı gibi lokal olayları giderebilirler. NSAİİ'lerin pek çoğu analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkinin üçünü de yaparlar. Bazıları ise sadece antipiretik ve analjezik etki gösterirler (asetaminofen/parasetamol gibi). TEMEL ETKİLERİ VE ETKİ MEKANİZMALARI Analjezik Etkileri Antiinflamatuvar analjeziklerin ağrı kesici etkileri büyük ölçüde periferik etkilerine bağlıdır. Ağrı yapıcı kimyasal veya mekanik etkenlerin periferde prostaglandinlerin sentezini artırdığı ve periferik aferent sinir uçlarının ağrı uyarılarına karşı duyarlılığını artırdıkları bilinmektedir. NSAİİ' lerin pek ç oğunda bulunan ortak bir özellik dokularda araşidonik asitten prostaglandinlerin ve diğer bazı eikozanoidlerin oluşmasını katalize eden siklooksijenaz (COX-1 ve COX-2) enzimlerini inhibe etmeleridir. Narkotik analjeziklerden farklı olarak bu maddelerin sentezini inhibe ederek ağrı kesici etki yaparlar. Antipiretik Etkileri Ateş, “immunolojik sataşmaya bağlı olarak vücut sıcaklığının yükseltilmesi” olarak tanimlanır. İnfeksiyon hastalıklarının kardinal semptomudur. Ancak ateşe neden olan immunolojik faktörler sadece infeksiyon etkenlerinden salıverilenler değildir. İnfeksiyöz olmayan iltihap olayları, örneğin kanser, greft reaksiyonu ve benzeri durumlar da, salıverilen pirojen maddeler nedeniyle ateşe yol açarlar. Antipiretik ilaçlar artmış olan vücut sıcaklığını düşürürler, normal vücut sıcaklığını etkilemezler. Bu ilaçların vücut sıcaklığını düşürmeleri ısı kaybını artırmalarına bağlıdır. Isı kaybı ise ciltte vazodilatasyon ve terleme oluşturmak suretiyle sağlanır. Antiinflamatuvar Etkileri Aspirin ve bu gruptaki diğer ilaçların antiinflamatuvar etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Durumun tam olarak aydınlatılamamasının başlıca nedeni inflamasyonun, erken (vasküler dönem) ve geç (hücresel dönem) olarak oluşan ve düzenli bir sıraya göre gelişen çok ç eşitli olaylardan meydana gelmesi ve bunlar sırasında çok sayıda mediyatör veya modülatör endojen maddelerin salıverilmesidir. Ağrı yapıcı etkenler; dokudaki tahriş ve zedelenme, ayrıca immunolojik reaksiyonlar; lokal araşidonik asitten prostasiklin ve prostaglandinlerin sentezini artırırlar. Ayrıca iltihaplı dokuda araşidonik asitten Iipoksijenaz enzimleri tarafından 2 oluşturulan hidroperoksi yağ asitlerinin, monohidroksi yağ asitlerinin ve l ö kotrienlerin miktarı da artar. Antiinflamatuvar analjezikler siklooksijenaz (COX) enzimlerini inhibe ederler, fosfolipaz A2'ye dokunmazlar. Böylece sadece siklooksijenaz ürünlerinin değil, aynı zaman da lipoksijenaz ürünlerinin de sentezini azaltırlar. Antiinflamatuvar analjezikler, prostaglandinlerin bazı doku yıkıcı etkilerini (inflamasyon sırasında osteoklast hücrelerinin aktivasyonuna bağlı rezorbsiyonu artması gibi) de ö nleyebilirler. SINIFLANDIRMA 1) SALİSİLATLAR Aspirin ve Sodyum Salisilat Diflunisal 2) PARA-AMİNOFENOL TÜREVLERİ Asetaminofen(Parasetamol) 3) PİRAZOLON TÜREVLERİ İLAÇLAR Propifenazon ve Aminopirin Metamizol Sodyum (Dipiron) 4) PROFENLER ( FENİLPROPİONİK ASİT TÜREVLERİ İbuprofen Naproksen Fenbufen Tiaprofenik Asit Ketoprofen Fenoprofen Kalsiyum 5) FENİL ASETİK ASİT TÜREVLERİ Diklofenak Sodyum 3 kemik Nabumeton Fenklofenak 6) İNDOL ASETİK ASİT TÜREVLERİ İndometasin Tolmetin Ketorolak Trometamol Sulindak 7) FENAMİK ASİT TÜREVLERİ Mefenamik asit Flufenamik asit Etofenamat 8) OKSİKAMLAR VE DİĞER İLAÇLAR Piroksikam Tenoksikam Prokuazon Azapropazon Metotrimeprazin 9) COX-2 İNHİBİTÖRLERİ Meloksikam Nimesulid Etodolak Selekoksib Rofekoksib 4 1) SALİSİLATLAR Aspirin ve Sodyum Salisilat Aspirin, NSAİİ’ler içinde en fazla kullanılanı ve ucuz olanıdır. Genellikle ağız yolundan alınır, parenteral pek kullanılmaz. Toksisitesi görece düşük bir ilaçtır. Antipiretik etkisi de vardır. Deneysel olarak oluşturulan iltihap modellerinde aspirin ve sodyum salisilat prostoglandin, prostasiklin ve tromboksan sentezini inhibe ederler. Her iki madde de COX-1 ve COX-2 enzimlerini irreversible inhibe ederler. (Diğer NSAİİ’ler reversible inhibisyon yapar.) Aspirin, trombositlerin siklooksijenaz enzimini, (COX-1'i) bu enzimi asetillemek suretiyle irreversibl olarak, selektif ve güçlü bir şekilde bloke eder. Bu antitrombositik (antiagregant) etkisi düşük dozlarda oluşur, bu etki trombositlerin siklooksijenazının kovalent asetillenmesi nedeniyle trombositin yaşam süresi kadar (ortalama 9 gün) devam eder. Farmakokinetiği Mide suyunun asit ortamında daha ziyade noniyonize durumda olduğundan mideden absorbe olabilir. Bundan dolayi ilaç alındıktan 20 dakika gibi kısa bir süre sonra kandaki düzeyi, minumum etkin düzeyin üstüne çıkar ve analjezik etki başlar. Kullanılış Aspirin: Aspirin ağız yolundan genellikle tablet şeklinde verilir. Ağrı kesmek için mutad olarak 0,5-0,75 gr. dozunda alınır. Belirtilen dozla, gerektiğinde 4-6 saatte bir tekrarlanır. Analjezik olarak kullanışta günlük maximal dozu 4 g sınırını geçmemelidir. Antitrombositik etkisi nedeniyle çeşitli kardiyovasküler hastalıkların tedavi ve profilaksisinde, günde veya gün aşırı genellikle 80-325 mg gibi küçük dozda kullanılır. Bu dozda antiinflamatuvar etki gösteremez. Sodyum Salisilat: Barsak kaplamalı tabletler şeklinde kullanılır. Bu ş ekilde mide barsak kanalından absorbsiyonu olduğu için ç abuk tesir istenilen akut ağrılı durumlarda tercih edilmez. Sodyum salisilatın İ.V. verilmeye özgü injeksiyonluk solüsyonları da vardır. Salisilik Asid: Solüsyon veya pomad şeklinde kullanılır. Cilt üzerindeki uygulama yerinden absorbe edilir. Bu şekliyle zehirlenmeye neden olabilir. 5 SALİSİLATLARIN ÖZEL VE DİĞER ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLARLA ORTAK YAN TESİRLERİ 1) Gastrointestinal kanal irritasyonu, kanaması ve ülserojenik etki: Salisilatlar ve diğer antiinflamatuvar analjezikler; başta mide olmak üzere gastrointestinal mukozayı tahriş ederler ve çeşitli lezyonlara neden olurlar. Mide mukozasında epitel dökülmesi, yüzeyel peteşiler yaparlar ve mideden gizli kan kaybını artırırlar. Akut belirtileri tedavinin 1. veya 2. haftasi içinde ortaya çıkabilir. Tedavi uzarsa ülser meydana gelir. Bu genellikle tedavinin ilk 3 ayından sonra ortaya çıkar. Sözkonusu ilaçların yaptığı mukoza lezyonlarının tümüne “Analjezik Gastroenteropatisi” adı verilir. Analjezik gastroenteropatisi riskini artıran durumlar aşağıda belirtilmiştir: Daha önce geçirilmiş peptik ülser veya gastrointestinal kanama öyküsü Dozun artması ve kullanma süresinin uzaması Birden fazla NSAİİ bir arada kullanılması Diğer ülserojenik ilaçları (glukokortikoidler, mukozit yapan kanser ilaçları gibi) veya oral antikoagulanların birlikte alınması Fazla alkol alımı Sigara tiryakiliği Genel durumun bozuk olması Aspirin'in mide mukozasını bozması, mukoza ile direkt temasları halinde daha fazla olmaktadır. Yemeklerle birlikte alınması ve bol su ile alınması, mide tahrişini azaltır. Gastrointestinal yan tesir oluşturma potansiyeli bakımından NSAİİ'ler üç kategoriye ayrılırlar; (i) En riskli olanlar: Ketorolak, İndometasin, Azapropazon, Piroksikam ve Tolmetin (ii) Orta derece riskli olanlar: Aspirin, Naproksen, Fenoprofen ve Sulindak (iii) Daha az ve genellikIe hafif gastrointestinal yan tesir yapanlar: İbuprofen, Diklofenak, Etodolak ve Diflunisal 2) Kan ve Hemostaz: Aspirin ufak dozda alındığında trombositlerin agregasyonunu inhibe eder ve kanama zamanını uzatır. Heparin ve oral antikoagülanların, antikoagülan etkisini 6 potansiyalize eder. K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı veya konjenital pıhtılaşma bozukluğu olanlarda Aspirin kullanılmasından sakınmak gerekir. Antiinflamatuvar etkili bütün analjezikler antitrombositik etkileri nedeniyle hemostazı yavaşlatırlar ve kanama süresini uzatırlar. Ancak uzama aşırı derecede olmaz ve genellikIe sağlıklı bireylerde normal kanama zamanı aralığının üst sınırını geçmez. Ancak artma fazla olmasa da, perioperatif olarak verilen antiinflamatuvar analjezikler, ameliyat yerinden kan sızması olasılığını artırırlar. 3) Alerjik Reaksiyonlar: Aspirin alanlarda seyrek olarak alerjik reaksiyon gelişir. Bunun başlıca iki tipi vardır. Birinci tipi astma nöbeti şeklinde olur ve daha ziyade bronşiyal astma, vazomotor rinit ve burun polipozisi bulunan hastalarda ortaya çıkar. Bu tip astma literatürde “Aspirine Duyarlı Astma” olarak bilinmesine karşı, prostaglandin sentezini inhibe eden diğer NSAİİ'lerle de oluşmaktadır. Diğer tip alerjik reaksiyonlar ise ürtiker veya anjiyoödem şeklinde olur. 4) Solunum: Salisilatlar terapötik dozlarda alındıklarında solunum merkezini hafif stimüle ederler. Solunum sayısını ve daha az derecede olmak üzere ventilasyon hacmini artırırlar. 5) Kardiyovasküler Sistem: Salisilatların kalp ve damarlar üzerine klinikte erişilen yüksek konsantrasyonlarda bile direkt bir etkisi yoktur. Aspirin ve diger NSAİİ’lerin, prostaglandin sentezinin inhibe edilmesine bağlı antinatriüretik etkileri ve vazokonstriksüyona eğilim yaratmaları nedeniyle hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını yükseltrme olasılıkları artar. Bu olasılık yaşlı hastalarda daha fazladır. Hipertansiyonlu hastalarda kan basıncında en fazla yükselme yapan ilaçların lndometasin ve Naproksen olduğu bulunmuştur. 6) Salisilizm: Salisilizm, romatizmal ateş veya romatoid artirit olguları gibi yüksek dozda salisilat alan kimselerde ortaya çıkan, orta derecede bir salisilat zehirlenmesi 7 tablosudur. Başağrısı, baş dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, işitme kaybı ve kulak çınlaması, hiperventilasyon, bulantı, kusma ve bazen diyare ile kendini gösterir. 7) Ürik asit ve glukoz metabolizması: Salisilatlar ufak dozlarda verildiklerinde böbreklerden ürik asid itrahını azaltarak, bu maddenin kandaki düzeyini yükseltirler. Normal bir insanda, yüksek dozda alınan salisilat glikojenoliz, hiperglisemi ve glikozüri yapabilir. Çocuklarda ise salisilat intoksikasyonu sırasında hipoglisemi oluşur. 8) Hepatotoksik etki: Aspirin hepatotoksik etki potansiyeli vardır. Bu etkisi çocuklarda yetişkinlerden daha belirgindir. Diğer ilaçların hepatotoksik etki potansiyeli ise, Fenilbutazon ve Asetaminofen hariç, düşüktür. 9) Antinatriüretik etki ve böbrek zedelenmesi: Aspirin ve diğer NSAİİ’ler, böbrekte PGE2 ve prostasiklin sentezini inhibe ederek glomerüler filtrasyon hızını ve böbrek kan akımını azaltabilirler. Böbrek tubuluslarında Na+ ve su absorbsiyonunu artırabilirler ve itrahını azaltabilirler. (antinatriüretik etki). Bu etkilerine bağlı olarak vücutta tuz ve su retansiyonu yapabilirler. 10) Yara Nedbeleşmesi: Antiinflamatuvar analjezik ilaçların yara nedbeleşmesi üzerindeki etkileri deney hayvanlarında ve genellikle aspirin dışındaki ilaçlar kullanılarak incelenmiştir. Bazı hayvan modellerinde elde edilen sonuçlar tartışmalıdır. Kornea nedbeleşmesi ve kemik “remodeling”i üzerinde belirgin bir etkileri saptanmamıştır. Ancak deneysel gastrointestinal anastomozların nedbeleşmesini geçiktirdikleri bulunmuştur. 11) Aspirin ve Gebelik: Aspirin gebeler tarafından alındığında fetal dolaşıma önemli ölçüde geçer. Gebeliğin son 6 ayı sırasında sürekli Aspirin alan kadınlarda; gebeliğin 10 güne kadar uzadığı ve doğum eyleminin uzun sürdüğü bildirilmiştir. 8 Gebeliği sırasında uzun süre Aspirin alanlarda anemi, antepartum hemoraji ve pre-eklampsi insidensi artar. Doğumdan birkaç gün önce Aspirin alan kadınlarda doğum ve doğum sonu kanamaları artar; yenidoğanda intrakranial kanama insidensi yükselir ve doğum aletli yapılmışsa yenidoğanın cildinde kolayca lokal ekimoz oluşabilir. Çeşitli yan tesirler, gebenin uterusunda, bebeğin akciğer dolaşımında ve her ikisinin de trombositlerinde prostaglandin sentezinin inhibe edilmesine bağlı olduğu için, gebelik sırasında sadece Aspirini değil, diğer siklooksijenaz inhibitöru antiinflamatuvar ilaçları da, uzun süre ve doğuma yakın dönemde kısa süre bile olsa, kullanmaktan kaçınmak tavsiye edilir. Kural olarak gebeliğin son 3 ayında bu ilaçlar alınmamamalıdır; onların yerine Asetaminofen kullanılabilir. NSAİİ alınması gerekli ise doğumdan önceki hafta kesilmelidir. 12) Aspirin ve Emzirme: Emziren annelerin, aspirin ve diğer antiinflamatuvar analjeziklerin çoğunu kullanması tavsiye edilmez. Günde 2,4 gr Aspirin alan bir annenin emzirdiği bebekte metabolik asidoz yapacak kadar Aspirinin absorbe edildiği ve Indometasin alan annenin bebekte grand mal tutarık meydana geldiği bildirilmiştir. Uzun etki süreli analjeziklerin de (Naproksen gibi) emzikli kadınlar tarafından kullanılmaması gerekir. Buna karşılık Ibuprofen, Diklofenak veya Flurbiprofen gibi süte az miktarda geçen analjezikler kullanılabilir. Ancak antiinflamatuvar analjeziklerin emziren kadınlarda tümüle sakınılması gerektiğini kabul eden tıbbi çevreler de vardır. 13) Kondrotoksik Etki Potansiyeli: Antiinflamatuvar analjeziklerden bazılarının (Salisilatlar ve Indometasin gibi) normal veya osteoartiritli hastaların kıkırdak dokusu üzerinde yapılan in vitro incelemelerde; glikozaminoglikan sentezini bozduğu ve kıkırdak matriksinin temel maddesi olan proteoglikanın kaybını artırdığı saptanmıştır. Öte yandan osteoartirit ve romatoid artritte iltihabi olayı da proteoglikan üretimini bozduğundan ve ekstraselüler matriksin rezorpsiyonunu artırdığından, antiinflamatuvar ilaçların kıkırdak koruyucu indirekt etkileri de vardır. 9 14) Tiroid üzerine etkisi: Salisilatlar, plazma proteinlerine bağlı tiroksin ve triiyodotironin'i bağlanma yerinden atarlar ve onların dolaşan kandan uzaklaştırılmasını hızlandırırlar. TSH salgılanmasını inhibe ederek tiroidin iyod “uptake”ini düşürürler. Bu etkiler hafif olup tiroid fonksiyonunda belirgin bir bozukluğa neden olmaz. 15) Reye Sendromu: Bu sendrom yağlı karaciğer dejenerasyonunun eşlik ettiği akut bir ensefalit tablosudur. Çocuklarda nadir görülen akut nörolojik hastalıklardan birisidir. Viral infeksiyonlar sırasında Aspirin kullanılmaması ile Reye sendromu oluşması arasında bir ilişki olduğu ileri sürülmüşse de bu nokta tartışmalıdır. A.B.D.’de yayınlanan ve Halk Sağlığı Servis tarafından düzenlenmiş olan bir epidemiyolojik inceleme, salisatların (özellikle Aspirin'in) alınması ile Reye Sendromu oluşması arasında istatiksel olarak sıkı bir ilişki olduğunu göstermiştir. Reye Sendromu riskinin doza bağımlı olarak arttığı bulunmuştur. Japonya'da yapılan başka bir epidemiyolojik inceleme sözkonusu ilişkiyi doğrulamamıştır. Sözü edilen tartışmalı durum çocuklarda Aspirin yerine, Asetaminofen kullanılmasını artırmıştır. Diflunisal Salisilik asidin difluorofenil türevidir; vücutta salisilata metabolizma edilmez. Aynı miktardaki Aspirin ve Asetaminofen ile eşit etkinlik gösterir. Analjezik, antiinflamatuvar ve antipiretik etkilerinden başka ürikozürik etkisi de vardır. Ağrı kesici olarak başlangıçta 1 g ve daha sonra 8-12 saatte bir 0,5 g dozunda ağızdan verilir. En sık görülen yan tesirleri; bulantı, dispepsi, karın ağrısı ve diyare gibi gastrointestinal bozukluklardır. 2) PARA-AMİNOFENOL TÜREVLERİ Bu grupta Asetaminofen ve Fenasetin bulunur. Asetaminofen, kronik kullanılması halinde bu grup ilaçların en az toksik olanıdır. Analjezik nefropatisinin baş sorumlusu olarak görülen Fenasetin 1960'lardan 10 itibaren Türkiye de dahil bir çok ülkede yasaklanmıştır. Asetaminofen (Parasetamol) Asetaminofen Aspirin'inkine, yaklaşık olarak eşit derecede analjezik etki yapar. Antipiretik etkisi de onunkine yakın güçtedir; fakat Aspirin'den farklı olarak, antiinflamatuvar etkinliği oldukça düşüktür ve bu tür etkinlik gerektiren indikasyonlarda kullanılmaz. Ancak antiinflamatuvar ilaçların analjezik etkisini artırmak için onlarla birlikte kullanılabilir. Antitrombositik etkinliği ise zayıftır. Ağız yolundan alındığında Asetaminofen, çabuk absorbe edilir ve etkisi erken başlar; plazma düzeyi 1/2-1 saat içinde maksimuma erişir. Bir dozdan sonra analjezik etkisi 3-4 saat kadar devam eder. Asetaminofen'in büyük kısmı karaciğerde glukuronik asit ve sülfatla konjuge edilir ve böbreklerden bu şekilde itrah edilir. Suda fazla çözünen ve sabit kalan bir madde olduğu için, Asetarninofen’i sıvı farmosötik şekiller içinde vermek mümkündür. Bundan dolayı özellikle bebek ve çocuklar için hazırlanan eliksir, süspansiyon vb. şekillerdeki sıvı analjezik müstahzarların yapımında sıklıkla kullanılır. Asetaminofen erişkinlere ve adolesanlara ağizdan 500-1000 mg dozunda verilir. Gerekirse bu doz 4-6 saatte bir tekrarlanır. Günlük maksimum dozu genellikle 4 g olarak kabul edilir. Böbrek yetmezliği olanlarda ve alkoliklerde doz azaltılmalıdır. Belirtilen dozda “self-medikasyon” için 5-10 günden fazla kullanılması tavsiye edilmez. Küçük çocuklara doktor tavsiye ettiği takdirde şu dozlarda verilebilir; bir yaşından küçüklerde bir kerelik doz 60-120 mg ve 1-5 yaşlar arasında 120-250 mg'dir. Aç karna almması tercih edilir. Bu ilaç aşırı dozda alındığında, öldürücü akut karaciğer nekrozu yaptığı bilinen az sayıdaki ilaçlardan biridir. Bir seferde 10 g veya daha yüksek miktarlarda vücuda girdiğinde belirgin akut karaciğer nekrozu sıklıkla oluşur. Akut intoksikasyon sırasında ilk 24 saat zarfında bulantı, kusma ve karın ağrısı gibi belirtiler oluşur. Sarılık ve diğer karaciğer yetmezliği belirtileri 2-3 gün sonra ortaya çıkmaya başlar. Asetaminofen, Fenasetin'in bir metaboliti olmasına rağmen methemoglobinemi ve hermolitik anemi nadiren oluşturur. Uzun süre kullanıldığında analjezik nefropatisi riskini artırır. Seyrek olarak ciltte ü rtiker ve diğer alerjik 11 döküntülere neden olabilir. 3) PiRAZOLON TÜREVİ İLAÇLAR Bu grupta, Aminopirin, Propifenazon, Metamizol Sodyum (Dipiron), Fenilbutazon ve Oksifenbutazon bulunmaktadır. Aminopirin, Propifenazon ve Metamizol Sodyum güçlü analjezik, antipiretik etkinlik ve düşük antiinflamatuvar etkinlik gösterir; Fenilbutazon ve Oksifenbutazon ise güçlü antiinflamatuvar ilaçlardır ve artık kullanılmamaktadırlar. Dipiron, hem ağızdan hem parenteral verilebilir, Aminopirin ve Propifenazon sadece ağızdan verilir. Bu grup ilaçlardan halen esas olarak Dipiron ve Propifenazon kullanılır. Pirazolon türevi ilaçlar ayrı ayrı incelenmeden önce, derecesi ilaca ve tesirin türüne göre farklı olmak üzere, grubun bütün üyelerinde bulunan üç ciddi yan tesirin belirtilmesi uygun olur: (i) Kemik iliği depresyonu: Bu ilaçlar kemik iliğini bozarak alerjik agranülositoz, trombositopeni ve aplastik anemi meydana getirirler. Bu yan tesiri nedeniyle ölüm olduğu dünyanın bir çok yerinde bildirilmiştir. (ii) Su ve tuz r etansiyonu: Özellikle Fenilbutazon ve Oksifen butazon alanlarda görülmektedir. Bu ilaçların söz konusu yan tesir nedeniyle plazma hacmini %50'ye kadar varabilen bir oranda artırdıkları, ödem yaptıkları, kalp yetmezliğine eğilimi olan kimselerde yetmezliği belirgin hale getirdikleri ve akut akciğer ödemi yaptıkları bildirilmiştir. (iii) Gastroenteropati: Fenilbutazon ve Oksifenbutazon ile oluşur. Dipiron ve benzerleri bu bakımdan pek risk oluşturmazlar. Propifenazon ve Aminopirin Bu iki pirazolon türevi ile diğer bir türev olan Dipiron, analjezik ve antipiretik etkinlikleri kuvvetli, fakat antiinflamatuvar etkinlikleri nisbeten zayıf olan ilaçlardır. Ülkemizde 1982 yılına kadar Aspirin’den sonra en fazla kullanılan analjezik ve antiinflamatuvar ilaç Aminopirin idi. İnsan ve deney hayvanlarında midenin asit ortamında, diyet içindeki nitritlerin eşliğinde A minopirin’in kolayca 12 dimetilnitrozamine dönüştüğü gösterilmiştir; bu madde güçlü bir kanserojen olduğundan, Aminopirin yasaklanmıştır. Propifenazon mide-barsak kanalından çabuk absorbe edilir, maksimum kan düzeyi ilacın alınımından sonra 1-2 saat içinde oluşur. Ağızdan bir seferlik dozu 175-350 mg'dir. Günde 3-4 kez verilebilir. Propifenazon, karsinojenik etki potansiyeli dışında Aminopirin'in bütün yan tesirlerini göstermesi beklenen bir ilaçtır; ancak yeni kullanılmaya başlandığından toksisitesi bakımından Aminopirin kadar fazla incelenmemiştir. Metamizol Sodyum (Dipiron) Aminopirin’in 4-metilaminometan sülfonat sodyum türevidir. Suda kolay çözünür, bu nedenle injeksiyonluk preparat yapılmaya elverişlidir. Dipiron farmakolojik yönden, yan tesirleri dahil, Aminopirin'e benzer. Siklooksijenaz inhibitörü etkinligi ve antiinflamatuvar etkinliği zayıf, fakat analjezik etkinliği oldukça güçlüdür. Analjezik etkinliği Aspirin’inkinden yüksektir. Antispazmodik etki potansiyeli de vardır. Ağızdan bir seferde 500-1000 mg verilir. Günde 5 g'a kadar verilebilir. %50’lik injeksiyonluk solusyonları 1,2 ve 5 ml'lik ampuller halinde bulunur. 0.5-2.5 g dozunda intramuskuler enjekte edilir. İntravenöz yoldan yavaş olarak enjekte edilirse de bu yoldan kullanılması seyrek de olsa anafilaktik şoka neden olduğu için pek tavsiye edilmez; gerekirse i.v. yoldan 1 gr’ı aşmayan dozda yavaş enjekte edilerek verilebilir. Uzun süre kullanılacaksa kan hücrelerinin sayısı periyodik olarak izlenmelidir. 4) PROFENLER (FENİL PROPİONİK ASİT TÜREVLERİ) Profenler; Aspirin ve Asetominofen’den sonra en fazla kullanılan analjezik ilaçlardır. Bu grup içinde en fazla kullanılan İbupofen’dir ve bazı batı ülkelerinde oral İbupofen preparatları tezgah üstü ilaç (OTC) statüsündedir. İbuprofen Fenilpropionik asit türevleri içinde ilk bulunanıdır. Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkinliği diğer fenilpropionik asit türevlerine ve indometasine oranla zayıftır. Trombosit agregasyonunu Aspirin ve İndometasin'e göre daha düşük bir 13 derecede inhibe ettiği bulunmuştur. Günde 1,2 g dozunda, esas olarak analjezik etki yaptığı ve antiinflamatuvar etkisinin ancak 1,5 g ve özellikle 2,4 g günlük doz düzeyinde belirgin duruma geldiği saptanmıştır. İbuprofen’in analjezik etkisi ağızdan alınmasının ardından çabuk (1 saat içinde) başlar. Ancak genellikle 4 haftalık bir uygulamadan sonra gecikmeli olarak belirgin hale gelir. İbuprofen ağrı kesici olarak başağrısı, diş ağrısı, dismenore ve hafif ve orta derecedeki postoperatif ağrıya karşı 4-6 saaatte bir 200-400 mg dozunda ağızdan kullanılır. Bu bakımdan Aspirin ve Kodein’inkine eşit derecede analjezik etkinlik gösterir. Ateş düşürücü olarak da kullanılabilirler. En sık görülen yan tesirleri gastrointestinal kanalla ilgili olanlardır (bulantı, kusma, diyare veya kabızlık, bazen karın ağrısı). Peptik ülserlilerde kullanılmamalıdır. Seyrek olarak trombositopeni, ciltte döküntü, başağrısı, baş dönmesi ve görme bulanıklığı yapabilir. Aspirin Ibuprofen’in kan düzeyini düşürür. Warfarin ve benzeri ilaçlarla etkileşme göstermez ve onların antikoagulan etkinliğini artırmaz. Diğer antiinflamatuvar analjezikler gibi gebe kadınlarda ve emzirenlerde kullanılması tavsiye edilmez. 14 yaşından küçüklerde kısa süreli uygulama dışında kullanılmamalıdır. Naproksen Fenilpropiyonik asit türevleri içinde en uzun etkili olanıdır. Bu gruptaki diğer ilaçlar gibi analjezik, antiinflamatuvar ve antipiretik etki gösterir. İltihap dokusunda lökosit aktivasyonu ve migrasyonu üzerinde belirgin inhibitör etki yaptığı bulunmuştur. Propiyonik asit türevlerine göre, yan tesirlerine daha iyi dayanç gösterilen bir ilaçtır. Etki süresinin uzunluğu nedeniyle günde 2 kez verilmesi bu ilacın diğer bir iyi yönüdür. Aspirin gibi, fakat farklı bir mekanizmayla, trombosit agregasyonunu inhibe eder ve kanama zamanını uzatır. Mide-barsak kanalından çabuk ve tam olarak absorbe edilir. Absorbsiyonu besinler tarafından yavaşlatılır, fakat azaltılamaz. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır; oral antikoagulanlar, fenitoin ve sülfonilüre grubu oral hipoglisemik ilaçları plazmada albumine bağlanma yerinden ayırabilir. Plasentaya kolay geçer. 14 Büyük kısmı böbreklerden, az bir kısmı ise safra içinde itrah edilir. Naproksen erişkinlerde mutad olarak günde iki kez (sabah ve akşam) 250-375 mg dozunda kullanılır. Bir seferlik dozu 500 m g'a çıkarılabilir. Çocuklarda günde 10 mg/kg dozda kullanılabilir. Halen çocuklarda uzun süre kullanılış halinde güvenilirliği saptanmış tek propiyonik asid türevi ilaçtır. En sık görülen yan tesirleri gastrointestinal kanal ile ilgili bozukluklardır. Aspirin ile olduğundan daha hafif de olsa ü lserojenik etkisi vardır. Santral sinir sistemi (SSS) ile ilgili yan tesirleri, İndometasin'inkilere göre yaklaşık aynı sıklıkla görülür; fakat genellikle daha hafiftir. Başağrısı, baş dönmesi, uyuşukluk, terleme ve bazen depresyon ve kesiklik yapabilir. Doğum öncesi gebeye verildiğinde, fötusa geçmesinden dolayı neonatal sarılığı artırır. Fenbufen Bir ön ilaçtır. Karaciğerde 4-bifenilasetik asid'e dönüşerek etkinlik kazanır. Mide barsak kanalından hızla ve tam absorbe edilir. İlaç ağızdan alındıktan 6-8 saat sonra aktif metaboliti doruk plazma düzeyine ulaşır. Romatoid artirit, osteoartirit, ankilozan spondilit ve eklem dışı romatizmalarda ve akut gut nöbetinde ağızdan günde ortalama 900 mg dozunda kullanılır. En sık görülen yan tesirleri karında rahatsızlık duyumsama, epigastrik ağrı, ekşime, bulantı ve kusmadır. Tiaprofenik Asit Antiinflamatuvar, analjezik ve antipiretik etkilidir. Mide barsak kanalından çabuk absorbe edilir. Analjezik etkisi ağızdan alınışından yaklaşık 1 saat sonra başlar. Osteoartirit, romatoid artrit ve yumuşak dokunun inflamatuvar hastalıklarında ve travmalarında günde 2 kez 600 mg dozunda ağızdan verilir. En sık görülen yan tesirleri dispepsi, epigastrik ağrı ve diğer gastrointestinal bozukluklardır. Bulantı, kusma ve ciltte döküntü yapabilir. Uyuşukluk, baş dönmesi ve uyuklama gibi SSS belirtilerine neden olabilir. 15 Ketoprofen Antiinflamatuvar, analjezik ve antipiretik etkili, fenilpropionik asid türevi diğer bir ilaçtır. Ağız yolundan günde 3-4 kez 25-50 mg dozunda kullanılır. Bu gruptaki diğer ilaçlar gibi gastrointestinal sistemde bozukluk, ülserojenik etki ve su ve tuz tutulması gibi yan tesirleri oluşturur. SSS'ni deprese eder, letarji ve unutkanlık yapabilir. Fenoprofen Kalsiyum Farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri ve kullanılış yeri bakımından İbuprofen'e benzeyen bir fenilpropionik asid türevidir. Günde 4 kez 300-600 mg dozunda uygulanır. En sık görülen yan tesirleri gastrointestinal bozukluklardır. Diğer İlaçlar Fenilpropionik asit türevi olan diğer ilaçlar Flurbiprofen, İndoprofen ve Zemopirak’tır. 5) FENİLASETİK ASİT TÜREVLERİ Diklofenak Sodyum Analjezik, antiinflamatuvar ve antipiretik etkili bir fenilasetik asit türevidir. Mide barsak kanalmdan tam olarak ve ç abuk absorbe edilir. Maksimum plazma düzeyine 1,5-2 saatte erişir. Plazma proteinlerine fazla bağlanır. Birlikte Aspirin verilirse Diklofenak’ın plazma düzeyini belirgin şekilde azaltır. Erişkinlere başlangıçta günde 3 kez 25-50 mg dozunda ağızdan verilir; sonra azaltılır. Diklofenak Sodyum i.m. olarak 75 mg dozunda günde 1-2 kez enjekte edilebilir. Çocuklarda günlük dozu 1-3 mg/kg’dir. Yan tesirleri Aspirin ve İ ndometasin'inkilere benzer, fakat daha seyrek görülür ve genellikle daha hafif olur. Çoğu gastrointestinal sistemle ilgilidir. Nadir de olsa aplastik anemi yapabilir. 16 Nabumeton Asidik olmayan, naftilbutanon türevi antiinflamatuvar bir ilaçtır. Analjezik ve antipiretik etkisi de vardır. Osteoartirit, romatoid artirit ve akut yumuşak doku zedelenmelerine karşı gece yatarken 1000 mg'lık tek dozda ağızdan verilir. Günde 2 kez (sabah ve gece) 500 mg dozunda da verilebilir. Çocuklarda güvenliliği halen belli değildir ve kullanılmaz. Yan tesir insidensi, aynı indikasyonda kullanılan aspirininkine göre daha düşüktür. En sık görülen yan tesirleri diyare, karın ağrısı, dispepsi, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal tesirleridir. Sulfonilure bileşikleri (Tolbutamid gibi) ve fenitoinin plazmadaki serbest konsantrasyonlarını ve dolayısıyla toksisitelerini artırabilir. Fenklofenak Diklofenak Sodyum’unkine benzeyen farmakolojik özellikler gösteren bir ilaçtır. 6) İNDOL ASETİK ASİT TÜREVLERİ İndometasin Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkisi olan bir ilaçtır. Ağızdan alınan 50 mg İndometasin, 600 mg Aspirin ile aşağı yukarı eşit derecede analjezi yapar. Eşit analjezik dozu, Aspirin’inkinden daha güçlü antiinflamatuvar ve antipiretik etki gösterir. Yan tesirlerinin fazlalığı nedeniyle sadece ankilozan spondilit, osteoartirit ve romatoid artirit gibi romatizmal hastalıklarda, akut gut artritlerinde ve bursit, tendinit ve travmatik sinovit gibi durumlarda kullanılması tavsiye edilir. İndomethasin, yukarıda belirtilen endikasyonlarda, başlangıçta ağızdan günde 2 veya 3 kez 25 mg dozunda uygulanır. Günlük doz haftada bir 25 veya 50 mg’lık ilavelerle 150 g’a çıkartılabilir. Hastalığın akut belirtileri kontrol altına alındıktan sonra dozun azaltılması tavsiye edilir. Gastrointestinal kanaldaki tahriş edici etkisi nedeniyle bulantı, kusma,dispepsi ve diyare yapar. Gastrit, gizli kanama ve mide ülseri yapabilir. Tedavi sırasında sık 17 görülen yan tesir türü de SSS ile ilgili olanlardır. Başağrısı, baş dönmesi, konfüzyon, uyuşukluk, halisülasyonlar ve depersonalizasyon reaksiyonları ve senkop yapabilir. Epilepsilerde nöbetlere neden olabilir. Böbek fonksiyonunu bozabilir, su ve tuz retansiyonu ve bunlara bağlı ödem yapabilir. Çocuklarda İndometasin’in infeksiyonlara karşı reaksiyonu bozabildiği ve ani ölüm yapabildiği bildirilmiştir; bunun üzerine çocuklarda kullanılmasından vaz geçilmiştir. İndomethasin, gebe kadınlarda, emziren annelerde, aktif gastrointestinal mukoza lezyonu olanlarda, epilepsi ve Parkinson olgularında ve aktif bozuklukları olanlarda kontrendikedir. Asemetasin Farmakolojik etki profili ve yan tesirleri bakımından İndometasin’e benzer. Günde 3 kez ağızdan 30 veya 60 mg dozunda kullanılır. Tolmetin Yapısı bakımından İndometasin’e benzer; ancak farmakolojik etki ve toksisite profili bakımından ondan çok Fenilpropiyonik asit türevlerine yakınlık gösterir. Osteoartiritte etkinliği Aspirin, İbuprofen ve İndometasin’inki derecesindedir. Travmaya bağlı eklem ve eklem dışı, ağrılı lokal lezyonlara karşı etkilidir. Ketorolak Trometamol Yapıca Tolmetin’e benzer injeksiyonluk (parenteral) preparatları yapılabilen az sayıdaki antiinflamatuvar ilaçlardan birisidir. Antipiretik etkisi de vardır. Analjezik etkinliğinin güçlü olması nedeniyle sadece romatizmal hastalıklarda değil, fakat Dipiron gibi, postoperatif ağrı, dental ağrı, renal kolik, kanser ağrısı gibi ağrılı durumlarda da kullanılır. Narkotik analjezik değildir. Opioid reseptörlerine bağlanmaz. Solunumu deprese etmez. Farmakoljik etki profili bakımından benzediği Dipiron’a göre oldukça pahalı ve daha toksik bir ilaçtır. Mide-barsak kanalından ve kas içindeki injeksiyon yerinden tam olarak ve hızlı absorbe edilir. Maksimum analjezik etkisi 60-90 dakika içinde oluşur. Ketorolak , çeşitli girişimlerden (diş ile ilgili olanlar dahil) sonra gelişen post 18 operatif ağrı gibi akut durumlarda kullanılır. Orta ve şiddetli ağrılara karşı başlangıçta 30 mg ve sonra 4-6 saatte bir 10-30 mg i.m. verilir. Türkiyede i.m. olarak iki günden ve ağızdan beş günden fazla kullanılması Sağlık Bakanlığı’nca yasaklanmıştır. Gebelerde ve emziren annelerde kullanılması tavsiye edilmez. En sık görülen yan tesirleri; somnolens, başağrısı, bulantı, kusma, dispepsi, diyare ve fazla terlemedir. Diğer antiinflamatuvar ilaçların çoğu gibi mide barsak kanaması, perforasyonu ve mide ülseri yapabilir. Sulindak Bir ön ilaçtır. Karaciğerde biyotransformasyon sonucu etkili olan sülfür türevine dönüşür. Sülfür türevinin plazmada maksimum kararlı konsantrasyona erişmesi 4-5 günlük tedaviden sonra söz konusudur. Sülindak, diğer NSAİİ’lerden farklı olarak kalın barsağa prekanseröz bir lezyonu olan familyal adenomatoz polipozis tedavisinde poliplerin sayı ve büyüklüğünü azaltmak amacıyla kullanılmaktadır. Başlangıçta günde 2 kez 150 mg dozunda verilir. Duruma göre bir kerelik dozu 200 mg’a çıkartılabilir. Gastrointestinal yan tesirleri Aspirin ve İndometasin’inkine benzer. Ancak daha hafif olurlar. Bu ilaçlardan farklı olarak sık bir şekilde konstipasyon yapar. 7) FENAMİK ASİD TÜREVLERİ Mefenamik Asid Mefenamik asidin, diğer gruplardaki ilaçların çoğu gibi, analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkisi vardır. Aspirininkine eşit derecede analjezik etki yapar. Romatoid artirit ve diğer artiritlerde kullanılır; ağızdan günde 3 kez 250-500 mg dozunda verilir. Dispepsiye ve özellikle diyareye neden olur. Nadiren mide barsak ülseri ve masif gastrointestinal kanama yaptığı bildirilmiştir. Kemik iliği depresyonu ve ciltte döküntülere neden olabilmektedir. Gastrointestinal ve nefrotoksik etkisi uzun süreli tedavide belirginleştiği için bir haftadan daha uzun bir süre kullanılmaması tavsiye edilir; gebelerde kontraendikedir. 19 Flufenamik Asid Romatizmal hastalıklarda antiinflamatuvar etkisi Mefenamik asidinkinden daha güçlüdür. Ağız yolundan günde 400-600 mg dozunda alınır. Etofenamat Doku içine nüfuz etme yeteneği artırılmış; flufenamik asidin lipofilik ester türevidir. Sistemik olarak kullanılmaz. %5 oranında ilaç içeren jel şeklinde lokal olarak cilde sürülmek suretiyle kullanılır. 8) OKSİKAMLAR VE DİĞER İLAÇLAR Piroksikam Yapıca diğer narkotik olmayan analjeziklere benzemez; oksikam türevidir. Vücutta en yavaş elimine edilen ve en uzun etki süreli analjeziklerden biridir. Ağızdan tek doz alındığında plazmada doruk düzeye 3-5 saatte erişir. Ağızdan Günde bir kez 20 mg dozunda verilir. Ağızdan alamayanlara aynı doz i.m. veya i.v. injeksiyonla verilebilir. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır; bu nedenle oral antikoagulanlar, sülfonilüre yapıda oral hipoglisemikler ve fenitoin ile etkileşime girer. En sık görülen yan tesirleri gastrointestinal bozukluklardır. Benzer ilaçlar gibi su ve tuz tutulmasına ve buna bağlı periferik ödeme neden olabilir. Tenoksikam Oksikam türevi diğer bir antiinflarnatuvar analjezik ilaçtır; etki gücü Piroksikam’inkine eşittir. Günde bir kez 20 mg dozunda ağızdan verilir. En sık görülen yan tesirleri gastrointestinal sistemle ilgili olanlardır. Prokuazon Analjezik, antipiretik ve antiinflarnatuvar etkisi bulunan ve yapıca diğer antiinflamatuvar ilaçlara benzemeyen ve asidik olmayan kinazolon türevi bir ilaçtir. Romatoid artrit, osteoartrit, ankilozan spondilit, akut gut artriti, bursit, sinovit 20 gibi durumlarda kullanılır. Ağızdan günde 3 kez 200-300 mg dozunda uygulanır. 9) COX-2 İNHİBİTÖRLERİ COX-2 inhibitörü ilaçlar rnukoza hasarına bağlı gastrointestinal yan tesir oluşturmak açısından güvenli ilaçlar olmalarına karşı, COX-2 indüksiyonunun ve bu enzim aracılığıyla oluşan “yararlı” prostaglandinlerin olaya karıştığı peptik ülser iyileşmesi Helicobacter pylori gastriti ve inflamatuvar kolon hastalıkları gibi gastrointestinal patolojilerde ve böbreğin hemodinamik işlevlerinde bunlar da klasik NSAİİ'ler gibi olumsuz etki yapmaktadırlar. Son zamanlarda selektif COX-2 inhibitörlerinin (yüksek dozlarda COX-1'i de inhibe edebilmelerine karşı, düşük dozda COX-2'ye özgüllük gösterenler) kardiyovasküler sistemle ilgili çeşitli yan etkileri bildirilmiştir. Bu nedenle, bu grup ilaçların, klasik NSAİİ'lerin, özellikle gastroenteropatik yan etkilerini ç ok daha düşük oranda göstermelerine karşılık, başka sistemlerle ilgili önemli yan etkileri olması olasıdır; henüz klinik kullanıma girmeleri üzerinden yeterli bir süre geçmemiştir. Halen kullanılan COX-2’ye seçici üç ilaç (Meloksikam, Nimesulid ve Etodolak) ve COX -2’ye özgül iki ilaç (Selokoksib ve Rofekoksib) vardır. Meloksikam Uzun etkili bir NSAİİ'dir. Tek dozdan sonra plazmada doruk düzeyine yaklaşık 5-6 saatte erişir. Eliminasyon yarılanma ömrü 20 saat kadardır. Analjezik etkisinin biraz daha düşük olabileceği bildirilmiştir. Ağızdan günde bir kez yemek sirasında 7,5 mg dozunda verilir. Başlıca kullanılış yerleri osteoartrit, romatoid artrit ve ankilozan spondilittir. Nimesulid Tek dozdan sonra etkisi Meloksikam'inkine göre daha çabuk başlar. Karaciğerde ileri derecede ve hızla metabolize edilir. Klinik denemelerde gastrointestinal yan tesir sıklığında diğer NSAİİ'lerinkinden pek farklı olmadığı bildirilmiştir. Günde 2 kez, yemekten sonra 100 m g verilir. Bir Avrupa ülkesinde fatal hepatit yaptığının saptanması üzerine Türkiye’de kullanımdan kaldırılmıştır. 21 Etodolak İndolasetik asit türevi bir ilaçtır. Son incelemelere göre COX-2'yi oldukça selektif bir şekilde inhibe ettiği, bu nedenle mide mukozasını pek bozmadığı ve trombosit işlevini inhibe etmediği bulunmuştur. Ağızdan günde 2 kez 200-300 mg alınır. Binlerce hasta üzerinde yapılan bir incelemeye göre en sık görülen yan tesirleri gastrointestinal tahriş (%13), karın ağrısı (%11), bulantı (%8), diyare(%6), başağrısı (%5) ve vertigodur (%4). Selekoksib COX-2 'ye özgül ilaçlar içinde klinik kullanıma ilk girenidir. Mide barsak kanalından çabuk absorbe edilir ve yaklaşık 3 saatte doruk plazma düzeyine erişir. Başlıca indikasyonu romatoid artrit ve osteoartritteki ağrı ve inflamatuvar belirtilerin giderilmesidir. Bunlardan ilkinde ağızdan günde 2 kez 100 mg ve ikincisinde günde 1 kez 200 mg kullanılması tavsiye edilir. Başlıca yan tesirleri; sersemlik, karın ağrısı, epigastrik rahatsızlık hissi, ödem ve su retansiyonu, bulantı, ekşime, diyare, başağrısı ve kaşıntıdır. Kan basıncını yükseltebilir. Rofekoksib Romatoid artrit ve osteoartritteki ağrıyı ve antiinlamatuvar belirtileri gidermek için kullanılır. Günlük dozu ağızdan 12.5-25 mg’dir. Postoperatif ağrıya karşı günde bir kez 50 mg kullanılabilir. Ağır konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, inflamatuvar barsak hastalığı ve aktif gastrointestinal ülseri ve kanaması olanlarda kontrendikedir. MÜSTAHZAR ÖRNEKLERİ 1 ) SALİSİLAT MÜSTAHZARLARI a) Aspirin Müstahzarları Aspirin (Bayer): 0,1 g’lık ve 0,5 g'lık tablet. 20 tablet/kutu (ikisi de) 22 Aspirin Fort (Bayer):0,5 g aspirin ve 50 mg kafein içeren tablet. 20 tablet/ kutu (ikisi de). Atapsin Tablet 500 mg (Atabay): 0,5g'lık tablet. 20 tablet/kutu. Babyprin (Pfizer): 0,08 g'lik tablet. 20 tablet/kutu Ecoprin (Abdi İ brahim): 150 mg’lık ve 500 mg'lık enterik kaplamalı tabletler. 20 tablet/kutu (ikisi de) Coraspin (Bayer): 0,3 g'lık tablet. 28 tablet/kutu Dispril (Ali Raif): 300 mg solübl aspirin içeren tablet. 24 tablet/kutu Minaspin (Koçak): 0,25 g'lık draje. 20 draje/kutu Notras (Liba):0,5g'lık tablet. 20 ve 100 tablet/kutu b) Kombine Aspirin Müstahzarları: Anacin (Wyeth): 400 mg aspirin ve 32 mg kafein içeren tablet. Paraced (Bilim): 75 mg asetaminofen ve 120 mg aspirin içeren süpozituvar. 10 süpozituvar/kutu. c) Sodyum Salisilat Müstahzarları: Enter-sal (Mustafa Nevzat): 0,5g'lık barsak kaplamalı draje. 50 draje/kutu d) Diflunisal Müstahzarları Dolphin (Adilna-Sanovel)): 250 mg'lık ve 500 mg'lık tablet. 10 ve 20 tablet/kutu 2) ASETAMİNOFEN (PARASETAMOL) MÜSTAHZARLARI a) Sadece Asetaminofen İçerenler: Panadol (Fako): 0,5 g'lık tablet. 20 tablet/kutu. Minoset Tablet (Roche): 0,5 g'lık tablet. 20 tablet/kutu. Minoset Şurup (Roche): 5 ml'de 120 mg Asetaminofen 23 içeren pediyatrik şurup. 100 ml/şişe Termalgine (Novartis): 0,5 g'lık tablet. 20 tablet/kutu Parol Tablet (Atabay): 0,5g'lık tablet. 20 tablet/kutu Sifenol 80 (Sifar): 80 mg'lık çiğneme tableti. 20 table/kutu Vermidon Çocuk Şurubu (İlsan): 5ml’de 160 mg Asetaminofen içeren pediatrik şurup. 120 ml/şişe b) Kombine Müstahzarlar: Panalgine Tablet (Atabay): 300 mg Asetaminofen, 150 mg Propifenazon ve 30 mg Kafein içeren tablet. 10 ve 20 tablet/kutu Termalgine Forte (Novartis): 500 mg Asetaminofen ve 30 mg Kafein içeren tablet. 20 tablet/kutu Minoset Plus (Roche): 250 mg Asetaminofen, 150 mg Propifenazon ve 50 mg K afein içeren tablet. 20 tablet/kutu Vermidon Tablet (İlsan): 500 mg Asetaminofen ve 30 mg Kafein içeren tablet. 24 tablet/kutu 3) PİRAZOLON TÜREVİ İ LAÇ MÜSTAHZARLARI a) Propifenazon Müstahzarları: Optalidon (Novartis): 175 mg Propifenazon ve 25 mg kafein içeren draje. 30 draje/kutu b) Dipiron Müstahzarları: Novalgin Tablet (Aventis): 0,5 g'lık tablet. 10 tablet/kutu Novalgin Ampul 1 g'Iık ve 2,5 g'lık (Aventis): 2 ml'de 1g ve 5ml’de 2,5g'lık ampul. 10 ampul/kutu NeoJidon (Güray): 0,5 g'lık tablet. 10 ve 20 tablet/kutu 4) FENİLPROPİONİK ASİT MÜSTAHZARLARI 24 TÜREVİ İLAÇ a) İbuprofen Müstahzarları: Artril Film Tablet (Eczacıbaşı): 400 mg'lık ve 600 mg'lık tablet. 20 tablet/kutu. Brufen Film Tablet (Knoll): 600 mg’lık film tablet. 20 tablet/kutu Brufen Draje (Knoll): 400 mg’lık draje. 20 draje/kutu Nurofen (Abdi İ brahim): 200 mg 'lık draje. 20 draje/kutu Dolven (Eczacıbaşı): 200 mg'lık draje. 20 d raje/kutu b) Naproksen Müstahzarları: Apranax 275 mg (Abdi İbrahim): 250 mg Naproksene eşdeğer Naproksen sodyum içeren tablet. 20 tablet/kutu Apranax Fort (Abdi İbrahim): 550 mg Naproksen sodyum içeren tablet. 10 tablet/kutu Naprosyn Tablet (Abdi İbrahim): 250 mg'lık ve 500 mg'lık tablet. 20 ve 60 tablet/kutu Aprol Fort (Bilim): 500 mg Naproksene eşdeğer 550 mg Naproksen sodyum içeren tablet. 20 tablet/kutu c) Ketoprofen Müstahzarları: Keto-50 Kapsül (Biokem): 50 mg'lık kapsül. 24 kapsül/kutu d) Tioprofenik asit Müstahzarları: Surgam (Hoechst Marion Roussel): 300 mg yavaş salan tablet. 20 tablet/kutu e) Flurbiprofen Müstahzarları: Majezik Tablet (Adilna-Sanovel): 100 mg’ lık tablet. 15 tablet/kutu 5) FENİLASETİK ASİT TÜREVİ İLAÇ MÜSTAHZARLARI 25 a) Diklofenak Sodyum Müstahzarları: Voltaren Enterik Kaplı Tablet (Novartis): 25 mg'lık barsak kaplamalı tablet. 30 tablet/kutu Voltaren Retard Tablet (Novartis): 100 mg'lık rötar draje. 10 draje/kutu Voltaren SR Film Tablet (Novartis): 75 mg'lık film tablet. 10 ve 20 tablet/kutu Voltaren Ampul (Novartis): 25 mg/ml, 3 ml’lik ampul. 5 veya 10 ampul/kutu. Voltaren Supozituvar (Novartis): 100 mg supozituvar. 5 veta 10 supozituvar/kutu Miyadren Ampul (Fako): 25 mg/ml, 3 ml’lik ampul. 4 veya 10 ampul/kutu. b) Nabumetan Müstahzarları: Relifex (Fako): 500 mg'lık film tablet. 10 tablet/kutu 6) İNDOLASETİK ASİT TÜREVİ İLAÇ MÜSTAHZARLARI a) İndometasin Müstahzarları: Endol Kapsül (Deva): 25 mg'lık kapsül. 25 kapsül/kutu Endol Supozituvar (Deva): 100 mg'lık süpozituvar. 10 supozituvar/kutu b) Tolmetin Müstahzarları: Tolectin (Santa Farma): 200 mg'lık tablet. 30 tablet/kutu c) Ketorolak Trometamol Müstahzarları: Ketrodol Tablet (Deva): 10 mg’lık film. 10 tablet/kutu Ketrodol Ampul (Deva): 30 mg/ml'lik ampul. 5 ampul/kutu d) Asemetasin Müstahzarları: Rantudil Forte Kapsül (Bayer): 60 mg'lık kapsül. 20 26 kapsül/kutu Rantudil Retard Kapsül (Bayer): 90 mg'lık kapsül. 10 kapsül/kutu 7) FENAMİK ASİT TÜREVİ İLAÇ MÜSTAHZARLAR a) Mefenamik asit Müstahzarları: Ponstan Kapsül (Eczacıbaşı): 250 mg’lık kapsül.12 kapsül/kutu b) Etofenamat Müstahzarları: Rheumon Gel (Bayer): %5’lik. 40 g jel/kutu Rheumon Sprey (Bayer): %10’luk. 50 ml şişe/kutu Rheumon İ.M. Ampul (Bayer): 2 ml’de 1 g, 2 ml ampul. 1 ampul/kutu 8) OKSİKAMLAR VE DİĞERLERİ a) Piroksikam Müstahzarları: Felden Ampul İ.M. (Pfizer): 20 mg. 1 ml’ lik ampul. 5 ampul/kutu Felden Flash Tablet (Pfizer): 20 mg. 10 tablet/kutu Felden Jel (Pfizer): %0,5’lik jel. 50 g tüp/kutu Oksikam Tablet (Sanofi Aventis): 20 mg’ lık tablet. 30 ve 60 tablet / kutu b) Tenoksikam Müstahzarları Tilcotil ( Roche): 20 mg’lık tablet. 10 ve 30 tablet/kutu 9) SELEKTİF COX-2 İNHİBİTÖRÜ MÜSTAHZARLARI a) Selekoksib Müstahzarları: Celebrex (Pfizer): 100 mg’lık ve 200 mg’lık kapsüller. 20 kapsül/kutu 27 b) Rofekoksib Müstahzarları: Vioxx (MSD). 12,5 mg'lık ve 25 mg'lık tabletler. 14 v e 24 tablet/kutu c) Meloksikam Müstahzarları: Melox (Nobel): 7,5 mg’lık ve 15 mg’lık tabletler. 30 tablet/kutu d) Etodolak Müstahzarları: Lodine Tablet (Wyeth): 300 mg’lık film tablet. 30 tablet/kutu e) Nimesulid Müstahzarları: Piyasadan kaldırılmıştır. 28 SONUÇ Ağrının giderilmesi, dişhekimliğinde en başta gelen problemlerden biridir. Hastanın gözünde hekimin başarısı bir bakıma ağrının hafifletilmesine bağlıdır. Dişhekimlerinin klinikte yapacağı doğru tercihler, hastayla uyumlu bir tedaviyi yürütmesinin ve hastanın güvenini kazanmasını sağlayacaktır. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’nde, tedaviden önce veya sonra çeşitli antiinflamatuvar ilaçlar kullanılmaktadır. Aspirin halk arasında en çok kullanılan ve ucuz olan, etkili bir ağrı kesici olmasına rağmen özellikle cerrahi operasyonlardan sonra sekonder kanamalara yol açtığı için tercih edilmemektedir. Bunun yerine; parasetamol grubu Minoset®, Vermidon®; Naproksen grubu Apranax Fort®, Aprol Fort®, Voltaren® önerilmektedir. Endodontik tedavilerde, kliniğimizde en çok tercih edilen antiinflamatuvar ilaç İbuprofen grubu Nurofen®’dir. Bu ilaçların kullanılmasında, hastanın sistemik durumu ve ilaçların olası yan tesirleri göz önünde bulundurulmalıdır. 29 KAYNAKLAR 1. Kayaalp S. Oğuz, Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, Hacettepe Taş Kitapçılık Ankara 2002, s, 960-994. 2. Bowman W.C., Rant MJ., Textbook of Pharmacology, Blackwell Scientific Publications, London 1986, s, 219-230. 3. Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K.L. Goodman & Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics, Macmillan Publishing Company, Newyork 2009, s, 671-715. 4. Holroyd, S.W., Clinical Pharmacology in Dental Practice (ed), 2.Baskı, Mosby Co. St. Louis, 1978. 5. Smith JB, Willis AL, Aspirin selectively inhibits prostaglandin production in human platelets. Nature (New Biol) 1971. 6. Urguhart E., Analgesic Agent and Strategies in the Dental Pain Model, J Dent 1994; 22(6) , 336-341. 30 ÖZ GEÇMİŞ 1988 yılında Konya’nın Seydişehir ilçesinde doğdum. İlköğretimi Şehit Özgür Öncel İlköğretim Okulu’nda tamamladım. 2003 yılında Seydişehir Mahmut Esat Anadolu Lisesine başladım. 2007 yılında Ege Üniversitesi DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ’ ni kazandım. 31
