ra hi si Uy gu la nan Has ta lar da Pe ri ope ra tif

26 Kasým 2005 ta ri hin de gerçekleþen 2. Hi po fiz Sem poz yu mu
kapsamýnda Baþ kent Üni ver si te si Týp Fakülte si En dok ri no lo ji Bi lim
Dalý'ndan
Doç.Dr. Nes li han Baþçýl Tütüncü "Hi po fiz Cer -
ra hi si Uy gu la nan Has ta lar da Pe ri ope ra tif ve Pos to pe ra tif Ta kip ve Te da vi Pren sip le ri" ko nu lu bir sunum
gerçekleþtirdi
Hazýrlayan Hatice PALA
dahi olsa, hipopitüiterizmin ve hiperprolaktinemi varlýðýnýn
doðru tespiti ve fonksiyonel tümörlerden akromegali, cushing, TSH salgýlayan tümör veya prolaktinomanýn doðru
tanýsý konulmuþ olmalýdýr. Perioperatif dönemde de endokrinolog olarak bizlerin uygun hastaya, uygun glukokortikoid ve tiroid hormon replasmaný yapýyor olmamýz ve sývý
elektrolit dengesini saðlamamýz gerekmektedir. Yine postoperatif dönemde karþýlaþabileceðimiz sorunlarý iyi bilmemiz
lazým. Çünkü bu dönemde oluþabilecek hipotalamik pitüiter
aks durumunun iyi deðerlendirilmesi, uygun tedavisi ve cerrahi komplikasyonlarýn takibiyle ancak baþarýlý bir tedavi
yapýlmýþ olur.
Doç.Dr. Neslihan BAÞCIL TÜTÜNCÜ
"Pitüiter tümörlerin tedavisinde cerrahinin hemen hemen
birinci seçenek olduðunu ve çok önemli bir yer tuttuðunu
biliyoruz. Pitüiter tümör cerrahisinde baþarýnýn maksimum
düzeyde tutulabilmesi için multidisipliner yaklaþým gerektiði hemfikir olduðumuz bir durum. Preoperatif doðru tanýnýn
konulmasý ve preoperatif dönemde doðru tedavinin baþlanmýþ olmasý gerekmektedir. Perioperatif dönemde, hastaya
ameliyata alýndýðý gün sabahtan 24 saat sonrasýna kadar uygun hazýrlýk yapýlmýþ olmasý gerekir ve postoperatif hastada
neler olabileceðinin iyi bilinmesi, uygun zamanda tespiti ve
tedavisi gerekmektedir. Multidisipliner yaklaþým çerçevesinde bir endokrinolog, beyin cerrahý ve nöroendokrinoloji bakým hemþiresi söz konusudur. Preoperatif dönemde pitüiter
tümörlü bir vakada nörolojik ve endokrinolojik sorunlar olabilir. Nörolojik problemler arasýnda kabaca; çevre dokulara
basý ile iliþkili veya akut kanamayý sayabiliriz. Bunun uygun
tedavisi cerrah tarafýndan planlanýr. Bizim açýmýzdan preoperatif dönemde doðru tedavi, doðru tanýyý koymamýz gereken endokrinolojik sorunlar nonfonksiyonel tümörler için
74
ACTUAL
Pitüiter tümörlerde endokrinolojik problemlerin
doðru teþhisi, zamanýnda ve uygun tedavisi cerrahi baþarý için þarttýr. Pitüiter tümör, endokrinolojik olarak ön hipofizde 6 hormonu, arka hipofiz için 2 hormon, oksitosini çýkarýrsak toplam 7 hormonu ilgilendiren problemlere yol
açabilir. Ön hipofiz hormonlarýnýn içinde bizim
için perioperatif ve postoperatif erken dönemde
en çok ilgilendirmesi gereken iki hormon;
ACTH düzeyi dolayýsýyla kortizon ve TSH durumudur. Bunlar içinde en hayati hormon olan
kortizol için hipotalamo-pitüiter adrenal aksýn
iyi deðerlendirilmesi çok önemlidir.
Pre ope ra tif dönem de has ta da kor ti zol ek sik li ði var
mýdýr?
Pitüiter cerrahi planladýðýmýz tüm hastalarýn preoperatif
dönemde bu aksýnýn doðru deðerlendirilmesi gerekmektedir.
Hipokortizolizm teþhisi için altýn standart test; insülin tole-
MEDICINE
ARALIK 2005
rans testidir ve bazý nadir merkezlerde pitüiter cerrahi öncesi uygulanmakta ise de birçok merkezde pitüiter cerrahi
öncesi böyle zor ve komplikasyon riski olabilecek bir testin
uygulanmasý önerilmemektedir. Zaten ameliyat sonrasý
dönemde kortizol aksýný deðerlendirmek için bu teste büyük
olasýlýkla tekrar baþvurulacaktýr. Bunun yerine hipokortizolizm tesbiti için preoperatif dönemde bazal kortizol düzeyi
tayini yapýlmasý uygundur. Bazal kortizol 3 μg/dl'nin altýnda ise, hastada kesinlikle kortizol eksikliði vardýr diyebilmekteyiz. Bazal kortizol seviyesi 3-16 μg/dl arasýnda ise 1μg
veya 250 μg ile kýsa ACTH testi uygulanabilir. 250 μg intravenöz Synacthen testinden bir saat sonra kortizol düzeyinin 18-22 civarýnda bir rakama çýkmasý beklenir. Bu gün
için hassasiyeti daha yüksek olduðundan dolayý, 1 μg'lýk
test adrenal rezervi tayin etmek için önerilmektedir. Fakat
pitüiter cerrahisi planlanan hastalar için 1 μg Synacthen testi ile insülin tolerans testi arasýndaki kolerasyon net olmadýðý için, bu grup hastada 1 μg Synacten testini tercih etmek henüz doðru kabul edilmemektedir. Eðer kortizol eksikliði preoperatif dönemde var ise, hastayý ameliyata gönderdiðimiz dönemde uygun kortizol replasman tedavisi baþlanmalýdýr. Perioperatif dönemde ve postoperatif 1. gün stres
dozda hidrokortizon veya sentetik türevleri olan prednizolon
veya dexametazon verilmelidir. Anestezi indüksiyonu hipotalamo-pitüiter aks için çok ciddi bir stres durumudur.
Operasyona çaðrýlma saatinden itibaren hastanýn majör
stres dozunda steroid altýnda veriliyor olmasý gerekmektedir.
48 saat sonra hastalarda zaten preoperatif dönemde kortizol
eksikliði olduðunu bildiðimiz için idame steroid dozuna devam edilmektedir.
rasý hipokortizolizm geliþip geliþmediðinin tespitidir. Virginia Üniversitesi'nin bir serisine
göre, hastalar zaten suprafizyolojik kortizol
düzeylerinde ameliyata girdikleri için ek kortizol replasmanýna ihtiyaçlarý yoktur. Postoperatif erken saatlerde ve takipte 6 saatte bir olmak
üzere serum kortizol düzeyleri bakýlmalýdýr.
Kortizol düzeyleri eðer 2 μg /dl'nin altýnda ise,
remisyona girdiði kabul edilir ve uygun kortizol replasman tedavisi baþlanmalýdýr. California'da bir merkezde ise Cushing vakasý olsa da,
tüm pitüiter cerrahisi planlanan hastalara perioperatif dönemde ve postoperatif 24. saate kadar uygun stres dozunda kortizol baþlanmasý
uygun görülmektedir. Remisyon deðerlendirmesi ise 24. saatten sonra gerek bazal kortizol
seviyesi tayini gerekse 1 mg Deksametazon
Supresyon Testi ile yapýlmaktadýr. Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesinde ise biz periopeartif ve
postoperatif dönemde stres dozunda kortizol
replasmaný yapmaktayýz. Tedavi tedricen azaltýlýr ve idame doza düþüldükten 24 saat sonra
bakýlan kortizol seviyesine göre remisyon tanýsý
konulmaktadýr.
Postoperatif dönemde (6-12 hafta sonra) hipotalamo-pitüiter
aksýn deðerlendirilmesi için insülin tolerans testi altýn standart testtir. Ýnsülin tolerans testinin kontrendike olduðu vakalarda glukagon veya metirapon testi önerilmektedir. Postoperatif dönemde Synacthen stimülasyon testi ile adrenal
rezervin deðerlendirilmesi doðru deðildir.
Hastanýn perioperatif deðerlendirmesinde hipotalamopitüiter aksý normal ise (bazal kortizolü 16'nýn üzerinde veya Synacthen sonrasý plazma kortizolü 20 μg/dl'nin üzerinde) perioperatif dönemde kortizol replasmaný yapýlmadan da
pitüiter selektif adenomektomi yapýlabileceðini öne süren
otörler vardýr. Fakat yine de birçok merkezde operasyon esnasýnda kortikotirof hücrelerin zedelenme ihtimali düþünülerek hasta açýsýndan daha güvenli tarafta olabilmek için
ilk 48 saat yine steroid replasmanýnýn stres dozunda verilmesi uygun görülmektedir.
Ak ro me ga li va ka larýný ope ras yo na gönder di ði miz za man, ne ler yapýyo ruz?
Cushing vakalarýndaki perioperatif ve postoperatif takip farklý merkezlerde oldukça deðiþkenlik göstermektedir. Bu vakalarda perioperatif ve
postoperatif takipte önemli olan operasyon son-
Hastalar uygun kortizol replasmaný ile operasyona alýnýrlar.
Büyüme hormonunun yarý ömrü çok kýsa olduðu için tümör
çýkarýldýktan sonra postoperatif 1 ve 2. gün plazma büyüme
hormonu düzeylerinde çok hýzlý bir düþüþ beklenmektedir.
Bu kadar erken dönemde bakýlan büyüme hormonu sonuç-
76
ACTUAL
Cushing vakalarýnýn takibinde postoperatif erken dönemde
bilinmesi gereken önemli bir konuda bu hastalarda uygunsuz ADH riskinin oldukça yüksek olduðudur.
MEDICINE
ARALIK 2005
larý aslýnda remisyona deðerlendirmesi için yetersizdir, fakat
preoperatif rakamlarla karþýlaþtýrma yapabilmek için yeterlidir. Bu dönemde beklenen remisyon rakamlarý büyüme hormonu ölçümü RÝA ile yapýlýyorsa 2, IRMA ile ise 1
ng/ml'nin altýnda olmasý gerekmektedir. Erken dönemde
IGF-1 düzeyi ölçülmesi doðru deðildir çünkü IGF-1'in yarý
ömrü uzun olduðu için haftalar hatta aylar sonra serum
düzeyleri normale gelebilmektedir. Akromegali vakalarýnda
remisyonun net bir þekilde deðerlendirilmesi en erken 6.
haftada yapýlmasý önerilmektedir. En erken 6 hafta sonra
oral glukoz tolerans testi, serum IGF-1 düzeyi ve rastgele
ölçülen büyüme hormonu düzeyleri ile remisyon deðerlendirmesi yapýlmalýdýr. Akromegali vakalarý ile ilgili olarak
postoperatif erken dönemde bilmemiz gereken özellikleri þu
þekildedir: Bu vakalarda bilindiði gibi büyüme hormonunun
etkisine baðlý olarak renal tübüllerden sodyum (Na) reabzorpsiyonu artmýþtýr ve dolayýsý ile hipervolemiktir. Postoperatif dönemde büyüme hormonunda hýzlý bir düþüþ olacaðý
için postoperatif dönemde fizyolojik diürezis gerçekleþir ve
diabetes insipidus ile karýþabilir. Ýdrar özgüllüðü düþük olur,
ama genellikle tuzu da çok hýzlý kaybettikleri için hipernatremileri, hiperozmolariteleri pek olmaz. Ayrýca, aþýrý susama hissi olmaz. Yine baþarýlý bir tümör eksizyonu sonrasý
akromegali vakalarýnda kan þeker profilinde olumlu düzelme bekleyeceðimiz için kan þeker takiplerinin uygun yapýlmasý gerekmektedir. Yine Akromegali vakalarýnda uyku apne riskleri yüksektir. Özellikle cerrahlarýn preoperatif
dönemde hastanýn durumunu iyi tespit edip, nazal kanüllerini ona göre deðiþik sistemle de koymalarý önerilebilir.
Pitüiter cerrahiye gönderdiðimiz vakalarýn tiroid aks deðerlendirmesinde dikkat edilmesi gerekenler; hasta zaten hipotiroid ise, preoperatif dönemde serum T3-T4 deðerlerini
normal seviyelerde tutacak þekilde uygun replasman almalarý gerektiðidir. Postoperatif dönemde yine ayný dozlarla devam edilir. Ýlk vizitte postoperatif 6. haftada durumun tekrar
gözden geçirilmesi önerilmektedir. Eðer preoperatif dönemde tiroid aksýnda hiçbir sorun yoksa, hiçbir replasman tedavisine gerek yoktur. Ve yine 6. haftada operasyona baðlý bir
sorun oldu mu diye tekrar T3, T4, TSH gözden geçirilmelidir. Büyük bir cerrahi planlanýyor ise, total hipofizektomi gibi, postoperatif tiroid hormonlarý ameliyatta tirotiropik
hücrelerin de çýkarýlacaðý düþünülerek, erken dönemde replasman tedavisi baþlanmalý ve tiroid hormon düzeyleri birkaç hafta içinde tekrar gözden geçirilmelidir. Eðer vaka TSH
saðlayan bir pitüiter tümör vakasý ise genellikle makroadenomdur. Ameliyata antitiroid tedavi ile ötiroid iken veril-
ARALIK 2005
ACTUAL
meleri gerekmektedir. TSH'nýn yarý ömrü çok kýsadýr, 30
dakika kadar. Onun için postoperatif 1. günün sabahýnda
TSH düzeyinin düþük olmasýný bekliyoruz. Hatta suprese
çýkarsa, baþarýlý bir tümör eksizyonu yapýldý olarak kabul
edilir. T4'ün yarý ömrü 7 gün olduðu için baþarýlý bir ameliyat sonrasý tiroid hormon düzeyleri beklenildiði üzere daha
geç düþer. Makroadenom vakalarý olduðu için postoperatif
6-12 hafta sonra tüm hipofiz hormonlarýnýn tekrar baþtan
gözden geçirilmesi önerilmektedir.
Prolaktinoma vakalarýnda da ayný þekilde prolaktin hormonunun yarý ömrü çok kýsa olduðu
için (yaklaþýk 20 dk.) postoperatif erken
dönemde 1. gün, 2. günde prolaktin düzeyinin
çok hýzlý düþmesini bekliyoruz. Postoperatif 24
saatte bir miktar, 48. saatte ise daha da düþük
rakamlara indi ise, uzun dönem kürden bahsedilir. Eðer hala yüksek seviyelerde ise, baþarýlý
bir ameliyat olmadýðý kanýsýna varýlýr. Bu vakalar genellikle mikroadenom vakalarýdýr. Selektif
adenomektomi yapýldýðý için bu vakalarda postoperatif takipte genellikle diðer ön hipofiz hormonlarýnýn kontrolü önerilmez.
Pitüiter tümör vakasý nonfonksiyonel makroadenom ise, daha çok büyüme hormonu ve gonodotropin olmakla birlikte,
birçok hormonda eksiklik olabilir. Bunlar içinde þimdiye kadar bahsettiðim en önemli iki hormon; tiroid hormonu ve
kortizoldür. Tüm makroadenom eksizyonlarý sonrasý postoperatif erken dönemde (6-12 hafta sonra) mutlaka tüm hipofiz fonksiyonlarýnýn tekrar gözden geçirilmesi gerekmektedir. %20'ye varan vakalarda beklenenin aksine pitüiter
fonksiyonlarda bir düzelme olabilmektedir. Eðer postmenopozal bir kadýnda FSH düzeyi yüksek veya kadýn hasta
düzenli adet görüyor veya erkekte testesteron düzeyi normalse, büyük olasýlýkla pitüiter fonksiyonlarý normaldir.
Pe ki pitüiter tümör cer ra hi si ile ar ka hi po fiz nasýl et ki le nir?
Perioperatif dönemdeki en sýk komplikasyon, bu arka hipofiz hormon dengesizliðidir. Bu uygunsuz ADH sendromu
þeklinde karþýmýza çýkabilir veya diabetes insipidus þeklinde
karþýmýza çýkabilir. Bu komplikasyonlarýn eksize edilen
tümör tipi ile iliþkili deðildir.
Diyabetik insipidus pitüiter cerrahi sonrasý %25'e varan
MEDICINE
77
oranlarda görülür. Postoperatif diabetes insipidus geçici olabilir, kalýcý olabilir veya trifazik bir eðri çizebilir. Geçici olan
tür genellikle ilk 24 saatte baþlar, 1-2 gün sürer ve geçer kendiliðinden. Küçük ameliyatlardan sonra bile olabilir. Biyolojik inaktif ADH'larýn üretilmesi, nöron þok ile aksonlarda
geçici harabiyet veya posterior hipofiz kanlanmasýnda kýsa
süreli bozulmasý nedeniyle geçici bir süre ADH salgýsýnda
azalma nedeni ile olabilir. Kalýcý olan veya uzamýþ olan birkaç hafta sürebilen diabetes insipitustur. Genellikle zedelenme biraz daha yukarý seviyeden olur. Nörohipofiz veya hipotalamus yaralanmasý ile gerçekleþir. Kalýcý diabetes insipidus genellikle büyük kitle eksizyonlarýndan sonra olur. Trifazik olansa, ilk baþta yine birkaç gün diabetes insipidus gerçekleþir. Daha sonraki 4-7 gün süresince aksonlarýn ucundaki ADH, nöronun nekrozuna baðlý hýzlý bir þekilde salýverildiði için geçici ve uygunsuz ADH dönemi olur. Daha
sonra da zedelenme çok yukarýlardan olduðu için kalýcý diabetes insipidus þeklinde karþýmýza çýkar. Kalýcý diabetes insipidus çok nadirdir. Çünkü kalýcý diabetes insipidus olabilmesi için bir vakada bilateral olarak her iki supraoptik ve paraventriküler nükleuslardaki magnoselüler nöronlarýn en az
%90'ýnýn harabiyeti gerekir. Bu da ancak çok büyük kitlelelerin eksizyonu ile olabilir (Craniopharyngioma, Rathke kist
eksizyonlarý).
Postoperatif erken saatlerde her vakanýn günlük vücut aðýrlýklarýnýn ölçümleri, aldýðýçýkardýðý yakýn takipleri gerekmektedir. Ani
baþlayan poliüri (2 saat boyunca 250 ml'nin
üzerinde idrar), susama hissi ve polidipsi, idrar
özgünlüðünün 1005'in altýnda olmasý, idrar
hacminin 4-18 lt/güne kadar çýkmasý tanýda
önemlidir. Soðuk, buz gibi su içmeleri diabetes
insipidusu hatýrlatmasý gerekmektedir. Hastaya
özel tedavi uygulanýr. Ozmatik dengeyi korumak hedeflenir. Mutlaka uygun sývý replasmaný yapýlýr. Genellikle geçici olduðunu unutmamamýz gerekir. Serum sodyum seviyeleri
145'in üzerine çýkýyor ise, nokturi nedeni ile
hasta gece uyuyamýyor ise, hastaya tek doz gece 1 μg subkütan Desmopressin verilir. Takipte
diabetes insipidus uzuyor ve kalýcý bir hal alýyor
ise tedavi uzatýlýr. Nazal tampon çýkarýldýktan
78
ACTUAL
sonra hastaya nazal spreylerle desmopressin tedavisi verilir. Birçok hastada diürezis olabilir,
bu perioperatif verdiðimiz sývýlardan dolayý
olabilir.
Bu tablonun tam tersi ise postoperatif 4., 5. günlerde görülen ve hiponatremiye neden olan uygunsuz ADH sendromudur. Yine %25'e varan oranlarda pitüiter cerrahi sonrasý
görülebilir. Bu durum hipofiz arka lobun zedelenmesine
baðlý olarak ADH sýzýntýsýna baðlanmaktadýr. Hastalar hipoozmolardýr, sodyum seviyeleri düþüktür, natriürezisleri
vardýr. Ürik asitleri düþük, idrarda sodyum atýlýmlarý yüksek,
üre ve kreatin seviyeleri normal veya düþük olur. Hiponatremiye baðlý santral sinir sistemi semptomlarý olabilir, olmayabilir. Baþ aðrýsý, bulantý, kusma, ajitasyon gibi. Genellikle geç ortaya çýkar, bu nedenle hastalarýn taburculuðu sonrasý birinci haftada mutlaka serum elektrolit ölçümleri önerilir, hiponatremi kliniði anlatýlýr. Hastalar taburcu edilirken
yeterli tuz tüketmeleri önerilir. Uygunsuz ADH sendromu
genellikle sadece su kýsýtlamasý ile kendiliðinden düzelir.
Hasta semptomatik ise Furosemide+konsantre sodyum
solüsyonlarý ile hiponatremi tedavi edilebilir. Yalnýz bu vakalarda durum erken dönemde geçici olduðu için takibine
hospitalize ederek yakýn elektrik takibini de yapmamýz gerekmektedir.
Ayýrýcý tanýda postoperatif pitüiter ameliyat geçirmiþ bir vakada kortizol eksikliði düþünülmelidir çünkü hipokortizolemi uygunsuz ADH'ya
neden olabilir. Ayrýca, hipotiroidizm de uygunsuz ADH' ya neden olabilir. Hiperglisemiye
neden olan durumlar (Cushing, akromegali,
diabetes mellitus) psödohiponatremi yaparak
soruna sebep olabilir. Yine büyük beyin ameliyatlarýndan sonra serebral tuz kaybý þeklinde
bir tablo olabilir. Bu vakalar ise hipovolemiktir
ve santral venöz basýnçlarý düþüktür.
Özet ola rak;
Pitüiter cerrahisi yapýlan veya yapýlmasý planlanan vakalarda cerrahýn bilmesi gerekenler, nörolojik komplikasyonlar
ve bir endokrinolog olarak bizim bilmemiz gereken su dengesinin hastada iyi takibi, diðer hormonal dengelerin uygun
takip ve tedavisi planlanmalýdýr". MEDICINE
ARALIK 2005