T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ
Koordinatör: Doç. Dr. Orhan ÜNAL
HASTANEMİZ MEME POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN
KADINLARIN KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ
UYGULAMA DAVRANIŞLARI VE MAMOGRAFİ,
MEME ULTRASONOGRAFİ SONUÇLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Uzmanlık Tezi
Dr. Özgür İTİLLİ
Tez Danışmanı
Op. Dr. Cem Fazlı GEZEN
İSTANBUL-2009
ÖNSÖZ
Tezimin hazırlanmasında değerli katkılarını esirgemeyen 1. Genel Cerrahi Klinik
Şefi Prof. Dr. Mustafa ÖNCEL ve Şef Yardımcısı Op. Dr. Selahattin VURAL’a,
uzmanlık
eğitimim
boyunca
kliniklerinde
çalışarak
bilgi
ve
tecrübelerinden
yararlandığım değerli hocalarım; 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Doç. Dr.
Orhan ÜNAL’ a, 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Doç. Dr. Cem TURAN’a,
2. Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Gülnur TOKUÇ’ a , 2. Dahiliye Klinik Şef
Vekili Uz.Dr. Rahmi IRMAK’a, Haydarpaşa Numune Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi
Uz.Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a şükranlarımı sunarım.
Aile Hekimliği uzmanlık eğitimimde desteklerini esirgemeyen Doç. Dr. Mehmet
SARGIN , Doç. Dr. Ekrem ORBAY , Uz.Dr. İsmet TAMER ve Doç .Dr. Reşat
DABAK’ a teşekkür ederim.
Bu tez çalışmasının planlanması ve yürütülmesinde bilgi ve tecrübelerini benimle
paylaşan
tez danışmanım
Op. Dr. Cem Fazlı GEZEN’e en içten teşekkürlerimi
sunarım.
Asistanlığın zor sartlarında sıkıntılarımızı ve dostluğumuzu paylaştığımız asistan
arkadaşlarıma, servis hemşireleri ve diğer sağlık personellerine teşekkür ederim.
Asistanlığımın son dönemlerinde aramıza katılan canım oğlum Arda’ya, sevgi ve
özveriyle daima yanımda olan eşim Arzu’ya ve aileme sonsuz teşekkürler...
Dr. Özgür İTİLLİ
ii
İÇİNDEKİLER
Sayfa
ÖNSÖZ
ii
İÇİNDEKİLER
iii
1.
GİRİŞ ve AMAÇ
1
2.
GENEL BİLGİLER
3
2.1. MEMENİN EMBRİYOLOJİSİ
3
2.2. MEMENİN ANATOMİSİ
3
2.3. MEMENİN DAMARLARI
4
2.4. MEMENİN SİNİRLERİ
4
2.5. MEMENİN LENFATİK DRENAJI
4
2.6. MEMENİN FİZYOLOJİSİ
5
2.6.1. Meme Gelişmesi Ve Fonksiyonunda Etkili Hormonlar
5
2.6.2. Çeşitli Fizyolojik Durumlarda Meme Dokusu
6
2.7. MEMENİN BENİNG HASTALIKLARI
7
2.7.1
Fibrokistik Hastalık
7
2.7.2.
Fibroadenom
8
2.7.3.
Juvenil Fibroadenom
9
2.7.4.
Sistosarkoma Filloides
9
2.7.5.
İntraduktal Papillom
10
2.7.6.
Lipom
10
2.7.7.
Fibroadenolipom (Hamartoma)
11
2.7.8.
Memenin Yağ Nekrozu
11
2.7.9.
Hematom
11
2.7.10. Mastit ve Abse
12
2.7.11. Adenozis
12
2.7.12. Galaktosel
13
2.7.13. Fibrom ve leomyoma
13
2.7.14. Duktal Ektazi (Plazma Hücreli Mastit)
13
2.7.15. Hemanjiom
13
2.7.16. Radyal Skar ( Benign sklerozan duktal lezyon ) ve
kompleks sklerozan lezyonlar
iii
13
2.7.17. Fokal Meme Fibrozisi
14
2.7.18. Lenfatik Filariazis
14
2.8. MEME KANSERİ
14
2.8.1. Meme Kanserinde Risk Faktörleri
15
2.8.2 Patoloji
19
2.8.3 Evrelendirme
24
2.8.4 Cerrahi
25
2.8.5 Klinik Özellikler
26
2.8.6 Tanı
27
2.8.7 Kendi Kendine Meme Muayenesi
28
2.8.8. Görüntüleme Yöntemleri
30
3.
GEREÇ VE YÖNTEM
36
4.
BULGULAR
39
5.
TARTIŞMA
63
6.
SONUÇ
69
7.
KAYNAKLAR
70
iv
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Meme her kadın için cinselliği, sevgiyi, beslemeyi, annelik duygularını ifade
etmekte ve benlik imajının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.
Memede görülen lezyonların %90 ‘ı beningdir. Memenin bening hastalıkları
şikayetlere neden olması, bazı türlerin kansere dönüşme riski taşıması ve meme
kanseriyle karışabilmesi nedeniyle önemlidir.
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen kanser türü olup, gelişmiş
ülkelerde meme kanseri insidansı yüzbinde 80.0 iken, gelişmekte olan ülkelerde
yüzbinde 15.9 dur (1). Her sene dünya çapında 1.1 milyon’un üzerinde kadına meme
kanseri teşhisi konulmakta ve 410.000 kadın bu hastalıktan ölmektedir. Amerika’da
kadınların ölüm nedenleri arasında meme kanserinin, kalp hastalıkları ve akciğer
kanserinden sonra üçüncü
sırada olduğu belirtilmektedir (2). Ülkemizde Sağlık
Bakanlığının (2000) verilerine göre; kadınlarda meme kanseri insidansının yüzbinde
10,02 olduğu ve meme kanserinin %24,96’lık oran ile kadınlarda en sık görülen kanser
türü olduğu bildirilmektedir.
Meme kanserinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, çevresel,
hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluşumunda rol aldığı kabul
edilmektedir (3). Meme kanseri ile ilgili bilinen risk faktörlerinden en önemlisi yaşın
ilerlemesidir. Yaşı 35 üzerinde olan kadınlarda risk belirgin olarak artmaktadır. Meme
kanseri için bugün bilinen diğer risk faktörleri arasında, menarş yaşının küçük olması
(12 yaşından önce), menopoz yaşının büyük olması (50 yaşından sonra), ilk doğum
yaşının geç olması, nulliparite, ailede meme kanseri öyküsü olması, geçirilmiş meme
kanseri öyküsü olması, iyonizan radyasyon etkisinde kalmış olma sayılabilir (4).
Meme kanserinde mortaliteyi azaltmanın en emin yolu erken tanı ve tedavidir.
Erken tanının sağlanması da bu konuda kadınların eğitimi, bilgilendirilmesi ve tarama
programlarının uygulanması ile olur. Tarama programlarının amacı hiçbir yakınması
olmayan kadınlarda çeşitli yöntemlerle (kendi kendine muayene, fizik muayene ve
mammografi) memesinde anormallik olanla olmayanı ayırmaktır (5).
1
Meme kanserinin erken tanılanmasında, kendi kendine meme muayenesi
(KKMM) önemli bir yer alır. Literatürde meme kanserinin %90’ının ilk kez kişinin
kendisi tarafından fark edildiği belirtilmektedir (6). KKMM, 20 yaşından sonra, her
bayanın ayda bir yapması gereken bir muayenedir. KKMM, bütün kadınlar için
uygulaması kolay, ekonomik, özel araç-gereç gerektirmeyen, güvenli ,non-invaziv bir
işlem olan ve sadece kişilerin beş dakikasını alan, meme kanseri için etkili bir erken tanı
yöntemidir (7).
Araştırmamızda kadınların kendi kendine meme muayenesinin sıklığının
belirlenmesi ve bu konuya etki eden faktörlerin ortaya çıkarılması, yapılan Mamografi
ve Meme USG sonuçlarının değerlendirilmesi, bening ve malign meme hastalıklarının
sıklığının saptanması amaçlandı.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. MEMENİN EMBRİYOLOJİSİ
İnsanda embriyolojik gelişmenin beşinci haftası sonları ile altıncı haftanın
başlarında, emriyonun alt ve üst ekstremite tomurcukları arasında her iki yanda
aksilladan kasığa kadar boylamasına uzanan ektodermal kalınlaşma olur. Embriyo 9
mm olunca oldukça belirgin duruma gelen bu kabarıklığa süt çizgisi denir. Üst 1/3
kısmı dışında diğer bölümleri hızla silinir. Süt çizgisinin dışında yetersiz silinmesi %2-6
oranında aksesuar meme dokusunun gelişmesine yol açar. Fetusun gelişiminin 32 ile 40
haftalarında meme dokusunda üç dört kat artışla birlikte lobüloalveolar yapılar areolar
kompleks gelişir ve pigmente olur. Başlangıçta kabarık olan primordium yassılaşır ve
kornifiye olur, burada duktusların açıldığı çöküntü oluşur. Doğumla ya da daha sonra bu
çökük bölge kabararak meme başını oluşturur (8).
2.2. MEMENİN ANATOMİSİ
Meme, göğüs ön duvarında ikinci interkostal ile altıncı interkostal aralıklar
arasında medialde sternum lateral kenarı ile lateralde ön aksiler çizgi arasında, aksillaya
doğru uzantısı olan, kendisini çevreleyen deri ile pektoralis major kası ve bu kasın
fasyası arasında yerleşmiş modifiye apokrin bir ter bezidir. Meme üzerindeki kendisini
kuşatan derisi, üzerinde bulunduğu pektoralis major kası ve fasyası ile birlikte anatomik
bir bütündür (8). Meme dokusu superolateralde anterio-aksiller hatta doğru uzanır ve
Spence’in kuyruğu adını alır. Memenin tubuloalveolar glandı epidermisin modifiye ter
bezlerinden gelişmiştir. Erişkinde bu glandda 15-20 adet irregüler lob mevcuttur ve
bunlar lakteferoz duktuslara açılır. Bu lakteferoz duktuslar da meme başında lakteferoz
sinuslarda sonlanır. Meme lobüllerini deriye suspensor ligamanlar bağlar. Bu bağlara
Cooper bağları (ligamanları) denir. Malignitelerde cilt retraksiyonları bu bağların
tutulumundan dolayı olur.
Meme başı ve areola epidermisi, yüksek düzeyde pigmentedir. Keratinize strafiye
skuamöz epitelyum ile örtülüdür. Areolada yağ ve ter bezleri vardır. Bu bezler areola
yüzeyinde kabarıklıklar oluştururlar. Bunlara Montgomery tüberkülleri denir.
3
2.3. MEMENİN DAMARLARI
Memenin santral ve medial bölümlerini arteria mamaria internanın ramus
perforantesleri, üst dış bölümünü de arteria toracica lateralis besler. Meme ayrıca
a.toracica acromialis’in pectoral dalından, 3. 4.ve 5. intercostal arterlerin lateral dalları
ile a.subscapularis ve a.thoracodorsalisten kan alır (9).
Memenin venleri arterleri takip eder. Primer venöz drenaj aksillaya doğrudur.
Torasik duvar ve memeyi üç ana ven grubu drene eder; internal torasik venin dalları,
aksiler venin dalları ve posterior intercostal venin dalları. Ayrıca vertebral venin dalları
da memenin venöz drenajında (Batson Pleksusu) yer alır ki bu vertebra
metastazlarından sorumlu olabilir (10).
2.4. MEMENİN SİNİRLERİ
Meme başı ve areolanın dermisinde çok sayıda çok dallı serbest sinir uçları
bulunur. Areola meme derisinde ise çok sayıda Ruffini ve Krause cisimcikleri bulunur.
Bunlar meme başının ereksiyonunu ve süt akımını sağlarlar. Memenin üst bölümü,
servikal pleksusun 3. ve 4. dallarından inerve olur. Memenin alt bölümünü de
interkostal sinirlerin lateral ve anterior dalları inerve ederler.
2.5. MEMENİN LENFATİK DRENAJI
Memenin yüzeyel lenfatikleri meme derisinin hemen altında bulunur. Memenin
her bölümünde akım merkeze doğrudur. Memenin lenf akımının %75’i aksillaya,%25’i
ise internal mamaria lenf nodüllerine olur. Aksiller lenf nodülleri 6 grup olarak
sınıflandırılır(11).
Grup 1: Eksternal mamarian lenf nodları
Grup 2: Skapular lenf nodları
Grup 3: Santral lenf nodları
Grup 4: İnterpektoral lenf nodları (Rotter)
Grup 5: Aksiler lenf nodları
Grup 6: Subklavikular lenf nodları
Anatomo-patolojik yapı ve metastatik yayılımı belirlemek için için kullanılan
diğer bir değişik yöntemde ise lenf nodları 3’e ayrılır.
Level 1: Aksiler eksternal mamarian ve skapular lenf nodları
4
Level 2: Santral ve interpektoral lenf nodları
Level 3: Subklavikular lenf nodları
2.6. MEMENİN FİZYOLOJİSİ
2.6.1. Meme Gelişmesi Ve Fonksiyonunda Etkili Hormonlar:
Meme gelişmesi ve fonksiyonu üzerine etkisi olan hormonların en önemlileri
östrojen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tiroid hormonu, kortizol ve büyüme
hormonlarıdır. Bu hormonların salgısı hipotalamus, hipofiz ve overlerin nörohümoral
kontrolündedir (12-13).Meme üzerine etkili bu hormonların etkileri invitro olarak
gösterilmiştir. Bazı hormonların insanda invivo etkileri belirgin değildir. Kesin olan
östrojenin duktus gelişimini başlattığı, prolaktin ve progesteronun lobül ve asinus
gelişimini kontrol ettiği ve proaktinin süt salgısını oluşturduğudur(14-15).
Östrojen: Etkisini sitoplazma ve çekirdekteki reseptörlere bağlandıktan sonra
gösterir. Sitoplazmadaki reseptörlerin yoğunluğu adet siklusunda değişiklik gösterir,
hamileliğin son döneminde ve lohusalığın ilk döneminde artar. Östrojen reseptörlerinin
sentezini hem östrojen hem de progesteron uyarır. Prolaktin olmadan östrojenin meme
gelişimini başlatamayacağı düşünülmektedir fakat hipofizi olmayan dişilerde, östrojen
replasmanı ile normal meme gelişimi sağlanmıştır. Fakat laktasyon için prolaktin
gerekir. Hamilelik sırasında yüksek östrojen ve progesteron düzeyleri prolaktin salgısını
baskılar, plasenta çıktıktan sonra ani progesteron ve östrojen düşüşü laktasyonu başlatır.
Östrojen memedeki prolaktin reseptörlerinin yoğunluğunu da kontrol eder. Östrojen
meme epiteli, özellikle duktal epitelin gelişmesinde etkilidir. Memedeki bol miktarda
bulunan yağ dokusu dolaşımdaki androjenlerden östrojen yapabilir, fakat bunun önemi
henüz aydınlatılamamıştır (13-15).
Progesteron: Tek başına memeye bir etkisi yoktur. Östrojen reseptörlerinin
sentezini uyarır. Prolaktin ile sinerjik etki gösterir ve epitelyum hücrelerinin
diferansiyasyonunda ve lobulus ve asinus gelişiminde etkilidir. Laktasyonu inhibe eder.
Memede bulunan progesteron reseptörlerini de östrojen kontrol eder.
Prolaktin: Hipofizde yapılır. Hamileliğin son döneminde, doğumdan hemen
sonra yükselir ve lohusalık döneminde yüksek kalır. Meme hücre yüzeyindeki
reseptörlere bağlanarak etkisini gösterir. Meme gelişiminin her safhasında önemlidir.
Memedeki östrojen reseptörlerinin sayısını artırır. Progesteron ile birlikte lobulus ve
5
asinus gelişimini uyarır. Süt sekresyonunu ve süt proteinlerinin sentezini kontrol eder.
Prolaktin salınması için en önemli uyaran memenin emilmesi, yani meme başının
doğrudan uyarılmasıdır (12-15).
İnsan plasental laktojeni: Hamilelik sırasında dolaşımda yüksek miktarda
bulunur. Etkisi prolaktine benzer fakat daha güçsüzdür (15).
Oksitosin: Hipotalamustan salgılanır. Süt verme düşüncesi ve meme başı ve
areolanın uyarılması ile salgılanır. Alveolleri saran miyoepitelyal hücrelerde kasılmaya
yol açar. Alveollerin sıkıştırılması ile süt, süt kanallarına atılır. Oksitosin salgısını süt
verme ile ilgili duyma, görme ve koklama duyuları uyarır.
Büyüme Hormonu (GH) ve İnsüline Benzer Büyüme Hormonu: GH’nun
prolaktine benzer etkisi vardır. Etkisini insüline benzer büyüme hormonunun sentezini
uyararak yapar.
İnsülin: Meme gelişmesi üzerine yapılan invivo çalışmalarda prolaktin, östrojen
ve progesteron yanında insülinin de gerekli olduğunu göstermiştir.
Glikokortikoidler: Süt veren meme dokusunda sitoplazmada glikokortikoid
reseptörleri bulunur. Glikokortikoidler olmadan laktasyon başlamaz veya devam etmez.
2.6.2.Çeşitli Fizyolojik Durumlarda Meme Dokusu:
Adet dönemi: Adet görmeye başlanınca östrojen ve progesteron düzeylerindeki
siklik değişiklikler duktuslarda gelişmeyi ve lobulus ve asinusların oluşumunu artırır.
Bu hormonlar aynı zamanda gelişen kanalları destekleyecek bağ dokusunun
proliferasyonunu da arttırır. Adet dönemi boyunca gerginlik ve büyüme hissedilir. Bu
gerginlik ve büyüme hacim, yoğunluk ve nodülarite artışına bağlanır aynı zamanda
hassasiyet de artabilir. Gerginlik ve hacim adet döneminin 2. yarısında fazlalaşır, en
yoğun olarak adetten önceki üç, dört günde hissedilir.
Menapozda görülen değişiklikler: Overlerden östrojen ve progesteron salgısının
azalması memenin duktal ve glandüler elemanlarının da progresif involüsyonuna yol
açar. Lobül ve duktusların epiteli atrofik hipoplastik görünüm alır. Atrofik lobüller
yoğun fibröz yapı içinde görülür. Bazı lobüllerde süt kanalları genişler, silindir epiteli
olmayan asinusların genişlemesi ile makro kistler oluşabilir. Menapozdaki kadının
memeleri asimetrik ve palpasyonla düzensiz yapıda olabilir. Yaşlanma ile birlikte yağ
dokusu ve destek dokusu azalır, memeler küçülür ve şeklini kaybeder, sarkar.
6
2.7. MEMENİN BENİNG HASTALIKLARI
2.7.1 Fibrokistik Hastalık
En sık görülen meme hastalığıdır .American Cancer Society’e göre tüm kadınların
en az yarısının göğüslerinde yaşamlarının bir bölümünde fibrokistik değişimler tespit
edilir. Fibrokistik değişimler 30-50 yaş arasındaki kadınlarda görülen kitlelerin en
yaygın nedenidir (%30-35). Otopsi çalışmalarında %20 makroskobik, %34 mikroskobik
kiste rastlanmıştır. Sol memede sağa göre daha sık görülür (16-17). Kadınların büyük
bir kısmında puberteden sonra gelişen parankimal bir değişikliktir. Klinik spektrumu
oldukça geniştir. Asemptomatik olabilir, hasta ağrı, hassasiyet veya değişik boyutlarda
memede ele gelen kitle şikayeti ile gelebilir.
Fibrokistik hastalıkta fibröz bağ dokusunda aşırı bir proliferasyon, duktus
epitelinde ve lobüllerde hiperplazi gibi değişiklikler görülebilir. Bunlar ayrı ayrı veya
hepsi bir arada bulunabilir. Fibrokistik hastalıktaki mammografi bulguları şu şekillerde
görülür.
Kistlerin ön planda olduğu formlarda; kistler radyolojik olarak düzgün, yuvarlak,
ovoid şekilli ve keskin konturludur. Multiloküle kistler ise lobüle konturludur. Çok
sayıda küçük kist, epitelial ve fibröz proliferasyonla birlikte olduğu zaman
mammografilerde nodüler bir pattern oluştururlar. Kistlerin duvarında yarımay
biçiminde kalsifikasyonlar izlenebilir. Ultrasonografide basit kistler, keskin konturlu,
tümüyle anekoik, ince duvarlı, internal eko veya septa içermeyen lezyonlardır . Meme
kistleri kompresyonla şekil değişikliği gösterebilir. Kistlerde posterior akustik
şiddetlenme izlenir. İçerisinde ekoların görülmesi komplike kist olduğunu düşündürür.
Bu görünüm proteinöz materyale, enfeksiyona veya kanamaya bağlı olabilir. Kist
içerisinde solid komponent olması intrakistik papillom, papiller karsinom veya
hemorajik kisti düşündürür. Böyle lezyonlarda ince iğne aspirasyon biopsisi veya trucut biyopsi endikasyonu vardır .
Meme kistleri meme lobüllerinden kaynaklanan içi sıvı dolu lezyonlardır.
Fibrokistik hastalığın en sık komponenti olduğu gibi, soliter kistler de görülür.
Fibröz değişikliklerin ön planda olduğu şekillerde meme parankimi homojen ve yoğun
görülür.
Epitelyal hiperplazinin belirgin olduğu şekillerde (terminal duktal hiperplazi ve
lobüler hiperplazi) sklerozan adenozis denilen ileri aşamasında memede diffüz nodüler
7
yoğunluk artışının eşlik etttiği dağınık küçük kalsifikasyonlar mevcuttur. Bu form daha
az sıklıkta görülür. Çoğunlukla bilateral ve simetrik olmasına rağmen lokalize formuda
vardır ve maligniteyi taklit edebilir .
2.7.2. Fibroadenom
Fibrokistik hastalıktan sonra en sık görülen meme hastalığıdır. Fibroadenomlar
puberteden sonra ve genellikle 25-30 yaşından önce ortaya çıkan östrojene duyarlı
yavaş büyüyen benign tümörlerdir. 30-35 yaşından küçük kadınlarda en sık rastlanılan
meme kitleleridir. Gebelik ve laktasyon sırasında boyutları artarken, menapozdan sonra
geriler . Fibroadenomların yaklaşık %55'i sol memede bulunurlar. En sık yerleşim yeri
memenin üst dış kadranıdır. Tümörler büyük olasılıkla meme lobülünden oluşmaktadır.
Tam olarak aydınlatılmış olmamasına karşın “bu benign tümörler östrojenin lobüler
stimülasyonu ve östrojene verilmiş aşırı bir yanıt sonucu oluşmaktadırlar” şeklindeki
teori en çok kabul gören teoridir. Makroskopik olarak beyaz renkli bir sınırı vardır ve bu
sınırlanma bazen düzensizlikler gösterebilir.
Memede fibroadenomların insidansı
%10-20 olarak verilmektedir. Afrika ve
Amerika'da daha sık görülmektedirler. Fibroadenomlu hastaların yaklaşık %10'unda
multipl fibroadenom görülür. Hastalarda ağrı ve duyarlılık; yalnızca hamilelik ve
inflamatuvar reaksiyon
durumlarında görülür (18-19). Fibroadenomların histolojik
olarak iki tipi vardır. Bağ dokusunun duktus lümenine doğru proliferasyon gösterdiği
intrakanaliküler tip, stromal doku proliferasyonun duktus lümeni dışında kaldığı
perikanalikülertip. Mamografilerde fibroadenomlar düzgün ve keskin konturludur.
Küçük olduklarında (1-2 cm) yuvarlaktırlar ve kistlerden ayrılamazlar. Daha büyük
boyutlu fibroadenomlar nodüler, oval veya lobüle konturludur, % 10-% 20 oranında
birden fazladır. Fibroadenomlar dejenere olmaya başladıktan sonra stromal dokunun
mukoid dejenerasyona ve hyalinizasyona gitmesi ile birlikte kaba kalsifikasyonlar
görülür. Yumuşak doku komponenti kaybolunca geriye dejenere fibroadenomlar için
tipik olan pop-corn tipi amorf ve kaba kalsifikasyonlar kalır. Ultrasonografide
fibroadenomlar düzgün ve keskin konturlu, izo veya hipoekojen görünümde, homojen
yapıda ve oval kitlelerdir. Bazen posterior akustik şiddetlenme gösterirler. Fibröz
komponenti fazla olan fibroadenomlar daha hiperekojen yapıdadırlar, posterior akustik
8
gölgelenme izlenebilir. Kalsifikasyon içerdikleri takdirde heterojen eko patterni
gösterirler.
Bazı araştırmacılar fibroadenomların tamamının çıkarılmasını savunmaktadırlar.
Bazıları ise kesin tanının İİAB ile konulup, genç yaşlarda görülmesi nedeniyle bu
yaşlardaki
kadınlarda
fibroadenomların
meme
dönemler
kanseri
halinde
insidansının
izlenebileceğini
az
olduğu
savunurlar.
düşünülerek
Bu
tümörler
gerileyecekleri gibi, çoğu değişmeden kalmaktadır. Lezyon giderek büyüyorsa
genellikle eksizyon önerilmektedir. Çoğu cerrahi ekol 2-3 cm'lik fibroadenomların
dikkatli klinik inceleme sonrasında izlenebileceğini, bu durumun en fazla 25-35 yaşları
arasında olabileceğini, bundan sonra ise eksizyonun düşünülmeye başlanması
gerektiğini savunmaktadırlar. 35 yaşın altındaki kadınlarda koruyucu yaklaşım uygun
olacaktır. Eğer fibroadenomlar tedavi edilmeksizin bırakılırlarsa büyümeleri beş yıllık
bir süre içerisinde çok yavaş olarak gerçekleşecektir.
2.7.3. Juvenil Fibroadenom
Puberteden hemen sonra görülen ve çok hızlı büyüyen dev fibroadenomlardır.
Histolojik ve radyolojik özellikleri diğer fibroadenomlara benzer. Bazen dev boyutlara
ulaşıp tüm memeyi kaplayabilirler, hızlı büyüme göstermelerine karşın malign
potansiyel taşımazlar .
2.7.4. Sistosarkoma Filloides
Malign potansiyel taşıyan, büyük, lobüle keskin sınırlı, homojen-heterojen eko
yapısında solid kitledir. İntrakanaliküler fibroadenomun dev bir formudur. Fibroadenom
ile farkı boyut ve hücre sayısıdır. Sistosarkoma filloides büyük kavernöz yapılar
şeklinde kistik alanlar, dejenerasyon ve kanama odakları içerir. Çoğu benign karakterde
olup % 5 den az oranda malign transformasyon gelişebilir.
Sistosarkom, küçük boyutlarda olduğu zaman kliniği ve radyolojisi aynı
fibroadenom gibidir. Ayırıcı tanıda boyut dışında belirgin radyolojik bir kriter yoktur.
Fibroadenoma benzer bir tümörün boyutu 6-8 cm yi aşıyorsa sistosarkoma filloides akla
gelmelidir.
9
2.7.5. İntraduktal Papillom
Papillom en sık subareolar alandaki geniş duktusların içerisinde gelişir. Memenin
papiller lezyonları biyopsi yapılan benign meme neoplazmlarının % 10’ undan daha azı
ve meme karsinomlarının % 1-2 sine karşılık gelir. Memenin papiller lezyonları benign
veya malign olabilirler . En sık görülen benign papiller meme neoplazmı papillomadır.
Soliter intraduktal papillom sıklıkla meme başı akıntısıyla ortaya çıkan, memenin
yaygın benign neoplazmıdır. Klasik olarak konvansiyonel galaktografi ile tesbit edilir .
Malign papiller lezyonlar ise papiller DCİS ve invaziv papiller karsinomadır.
İntraduktal papillomlar hiperplastik yapıda diffüz papiller oluşumlardır. Duktus
içerisinde epitel proliferasyonu ile karakterize lezyonlardır. Her yaşta ancak en sık geç
reprodüktif ve postmenapozal dönemde görülürler. İntraduktal papillom serösanginöz
meme başı akıntısının en önemli nedenidir. Duktal epitelin hiperplastik proliferasyonu
olup duktal sistem içinde her yerde ve çok sayıda görülebilirler. Tek veya çok sayıda
olabilirler. Tek intraduktal papillomun en belirgin semptomu meme başı akıntısıdır.
Genellikle subaraeoler bölgedeki büyük duktuslara yerleşmiştir. Geniş tabanlı ve
pedinküllü olduklarında büyük duktusları genişletip tıkayabilirler. İleri derecede duktal
dilatasyon kist ve intrakistik papillom formasyonuna neden olabilir. İntraduktal
papillomun postmenapozal dönemde malign dejenerasyon riski vardır. Papillomlar
bazen küçük punktat kalsifikasyonlar içerirler. Bu küçük kalsifikasyonlar malign
mikrokalsifikasyonlarla karışabilir. Galaktografide intraduktal papillomlar dilate
duktusların içinde dolum defektleri ve duvar düzensizliği olarak ultrasonografide de
intraluminal vejetasyonlar şeklinde görülürler.
2.7.6. Lipom
Lipomlar asemptomatik, yavaş büyüyen, düzgün konturlu, mobil kitlelerdir.
Mammografide ince yoğun bir kapsül ile çevrili düzgün konturlu radyolusend lezyon
olarak görülür. Tamamen yağlı memelerde lipomu seçebilmek zordur. Lipomlarda
kalsifikasyon çok nadir izlenir. Ultrasonografik olarak düzgün ve keskin konturlu, çok
az posterior akustik şiddetlenme gösteren, orta derecede homojen yapıda ve yağ ile eş
ekojenite gösteren lezyonlardır .
10
2.7.7. Fibroadenolipom (Hamartoma)
Lipomun oldukça nadir bir varyantıdır. Lipomatö dokunun içerisinde fibröz ve
adenomatöz doku proliferasyonları mevcuttur. Lezyon ince bir kapsülle çevrilidir.
Mammografik olarak yuvarlak veya ovoid, keskin sınırlı ve düzgün konturlu,
nonhomojen, iç yapısı salam dilimine benzer, stromal meme lezyonlarıdır .
Ultrasonografide konturları düzgün, içerdiği yağ ve glandüler komponentlere bağlı
olarak heterojen eko patterninde kitleler olarak izlenirler .
2.7.8. Memenin Yağ Nekrozu
Memede yağ nekrozu genellikle travmaya sekonder gelişir. Biyopsi veya
operasyon geçirmiş memelerde sıklıkla görülür. Böyle durumlarda hücrelerden lipidin
salınımına sekonder gelişen yağ içeren bir kavite ve etrafında fibröz doku oluşur. Meme
stromasının lezyonudur. Yağ nekrozunun mammografik görünümü çeşitlilik gösterir.
Düzgün konturlu yağ kistinden düzensiz konturlu kitleye kadar değişiklik gösteren
formları vardır. Yağ kistlerinin kapsülü yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyonlar içerir.
Yağ nekrozunun neden olduğu düzensiz konturlu lezyon ciltte kalınlaşma retraksiyon ve
parankimal distorsiyona sebebiyet vererek meme kanserini taklit edebilir. Yağ nekrozu
ultrasonografide düzensiz sınırlı posterior akustik gölge ve şiddetlenme gösteren,
heterojen yapıda , yağ ile eş ekojenitede küçük fokal lezyon şeklinde görülür .
2.7.9. Hematom
Hematomlar en sık memeye yapılan cerrahi müdahale veya biyopsilerden sonra
görülür. Mammografide düzensiz konturlu bir kitle ile çevresindeki stromal dokuda
yoğunluk artışı izlenir. Daha ileri aşamalarında ise düzgün konturlu kitleye veya
hemorajik kiste dönüşür. Beraberinde cilt kalınlaşması trabeküler patternde kabalaşma
da görülebilir. Hematomlar genellikle bir kaç hafta içinde yerinde skar dokusu veya
distorsiyon bırakarak kaybolurlar. Hematomlar veya kalan skar dokusu nadiren kalsifiye
olur.
Ultrasonografik görünüm hematomun evresine göre değişir. Erken dönemde
belirgin kontur çizmeyen hiperekojen alandır. Geç dönemde ise düzgün konturlu
posterior akustik şiddetlenme gösteren eko yapısı homojen olan ve seviyelenme
gösteren anekoik bir lezyona dönüşür .
11
2.7.10. Mastit ve Abse
Akut mastit genellikle laktasyonda görülen memenin enfeksiyonudur. Abse ve
diğer kronik hastalıklarla da ilişkilidir. Radyolojik görünümü inflamatuar karsinomu
taklit eder. Yaygın parankimal yoğunluk artışı, cilt kalınlaşması ve aksiller LAP
bulguları saptanır. Akut abse antibiyotik tedavisine hızlı bir şekilde yanıt verir.
Mammografik olarak abse düzensiz konturlu kitle, çevresinde distorsiyon ve cilt
kalınlaşması şeklinde görülür.
Ultrasonografide abse düzensiz konturlu, solid ve kistik komponentler içeren
posterior akustik gölgelenme veren, heterojen yapıda, ekojen ve anekojen alanlar içeren
bir lezyondur.
Kronik mastit, yaşlı kadınlarda görülen memenin aseptik enflamatuar bir
lezyonudur. Bu hastalığa plazma hücreli mastit adı verilir. Olaylar duktuslar içerisindeki
sekresyonun, periduktal bağ dokusuna sızması sonrası ortaya çıkar. Radyolojik olarak
tipik kaba, lineer, yuvarlak ve oval kalsifikasyonlar görülür. Aynı zamanda subareolar
bölgede yoğunluk artışı vardır.
Granülomatöz mastit (granülomatöz lobülit) etyolojisi bilinmeyen, klinik olarak
meme kanserini taklit eden, memenin nadir görülen inflamatuar bir hastalığıdır.
Çoğunlukla genç kadınlarda ve hamilelikten sonra 6 yıl içinde görülür. Mammografik
olarakta meme kanserini taklit eden hastalığın ultrasonografik görüntüsü (multipl
gruplar halinde tubuler hipoekoik lezyonlar, bazen de geniş hipoekoik kitleler) tanıyı
düşündürür.
Meme absesi de genellikle laktasyondaki hastalarda oluşur, çoğunlukla
retroareoler yerleşimlidir. Ultrasonografide düzensiz sınırlı, mikst eko patterninde ya da
nisbeten düzgün konturlu, düşük ekolu ve posterior akustik güçlenmesi bulunan kitle
şeklinde izlenir .
2.7.11. Adenozis
Adenozis memenin glandüler elemanlarını ilgilendiren bir lezyonu tarif eder.
Mammografilerinde
benign
kalsifikasyonlar
izlenir.
mikroglandüler adenozis olmak üzere iki tipi vardır.
12
Sklerozan
adenozis
ve
2.7.12. Galaktosel
İçerisinde süt dolu meme kistleridir. Süt veren veya hamile kadınlarda palpable
kitle izlenir, laktasyondan sonra yıllarca görülebilir. Multiple, uni ya da bilateral
olabilirler. Tanı aspirasyondan sonra konur. Mammografide değişik dansitede düzgün
yuvarlak
kitleler
şeklinde
izlenir.
Ultrasonografide
iyi
sınırlı
anekoik
kist
görünümündedir. Posteriorunda akustik kuvvetlenme ve gölgelenme vardır .
2.7.13. Fibrom ve leomyoma
Fibroma iyi huylu ve düzgün konturludur ve memenin glandüler dokusunda yer
alırlar. Leomyoma memenin nadir görülen nonepitelyal tümörlerinden biridir. Meme
başında gelişen nipple leomyomaların damar çeperindeki (vasküler leomyom) ya da
derideki düz kaslardan (yüzeysel-kütanöz leomyom) geliştiği düşünülmektedir. Meme
parankimindeki leomyomlar çok nadirdir.
2.7.14. Duktal Ektazi (Plazma Hücreli Mastit)
Memenin
subareoler
bölgesindeki
toplayıcı
kanallarının
dilatasyonu
ve
etraflarında iltihabi reaksiyon ve fibrozis ile karakterizedir. İlk şikayet meme başı
akıntısıdır. Koyu ve renkli bir akıntı oluşur. Hastalık ilerledikçe periduktal fibrozis ve
iltihabi lenfosit infiltrasyonu oluşur. Genişleyen duktuslar palpasyon ile hissedilebilir.
İleri dönemlerde gelişen fibrozise bağlı olarak meme başı retraksiyonu görülebilir .
Ultrasonografide dilate subareoler duktuslar ve hiperekoik periduktal fibrozis izlenir.
2.7.15. Hemanjiom
Memenin stromal vasküler lezyonudur. Mammografide iyi sınırlı, makrolobüle
kitle ile beraberinde punktat kalsifikasyonlar izlenir, % 1.2-11 oranında görülür .
2.7.16. Radyal Skar ( Benign sklerozan duktal lezyon ) ve kompleks sklerozan
lezyonlar
Radyal skarın sklerozan adenozisin bir varyantı olduğu düşünülmektedir. Santral
skleroz ve değişen derecelerde epitelyal proliferasyon, apokrin metaplazi ve papilloma
formasyonu ile karakterizedir. Radyal skarlar 1 cm üzeri büyüklükte ise kompleks
sklerozan lezyon adını alır. Sklerotik bir merkeze uzanan tubüler çizgisel yapılardan
13
oluşur. Lezyonun periferindeki duktuslar fibrokistik değişiklikler gösterirler. Radyal
skarın önemi radyolojik olarak tubuler meme kanserine çok benzemesinden
kaynaklanır. Bazı yayınlarda bu iki patolojinin beraber olduğunu ve radyal skarların
mutlaka çıkarılması gerektiğini savunmaktadır. Radyal skarın diğer spiküle malign
lezyonlardan ayırıcı özellikleri santral radyolusend alan içermesi, cilt ve meme başı
retraksiyonu yapmamasıdır. Ancak bunlar malignite yönünden klinik şüphe varlığında
biyopsi gereğini ortadan kaldırmaz .
2.7.17. Fokal Meme Fibrozisi
Memenin fokal fibrozisi skarlar veya diabet mastopatisi ile ilgilidir. Memeye
yönelik girişimsel işlemlerden sonra oluşabilir. Fibrozis sıklıkla mammografi ve
ultrasonografilerde nonkalsifiye lezyon şeklinde görülür.
2.7.18. Lenfatik Filariazis
Lenfatik filaryazis bir nematod parazit olan Wuchereria Bancrofti tarafından
meydana gelir. Memede çok nadir görülmektedir. Ancak meme alışılan tutulum yeri
değildir.
2.8. MEME KANSERİ
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Dünyada kadınlarda görülen
kanserlerin %32’ni ve kansere bağlı ölümlerin %19’nu oluşturur (20). ABD’de yapılan
istatistiklerde, meme kanseri insidansındaki artışa rağmen meme kanserine bağlı değişik
yaş gruplarındaki mortalite oranları hemen hemen sabittir. Hastalık sıklığındaki artışa
rağmen mortalitenin göreceli olarak düşmesi hastalığın erken tanı ve tedavisindeki
gelişmelere bağlıdır. En eski kanser kayıt sistemleri bulunan ABD’de meme kanserinin
yıllık artma hızı 1940- 1980 yılları arasında %1.2’dir.Buna karşılık SEER (Surveilence,
epidemiology and end results) programının tesbitine göre 1973 -1988 döneminde artış
%33’dür.Bu
zaman
aralığının
1973-1980
kesiminde
artış
%3
olarak
hesaplanmıştır.1980-1988 arsındaki artışa bakılırsa ülkede meme kanseri salgını
düşünülebilir. Bu dönem mamografinin sık kullanılmaya başlandığı yıllar olduğundan
sıklık oranının yükselişi tanıdaki artışı yansıtmaktadır.
14
Meme kanserinin doğal seyri oldukça uzundur. Ortalama doubling zamanı 100
gündür. Klinik olarak saptanabilecek 1 cm’lik kitle oluşumu için yaklaşık 8 yıl (30
doubling
zamanı)
gerekir.
Yaklaşık
20.doubling
zamanında
ise
kendi
neovaskülarizasyonuna sahip olur. Süre uzadıkça tümör hücrelerinde mutasyon için
olasılık artar ve hastalar büyüme hızı, metastaz eğilimi ve ilaç duyarlılığı farklı olan pek
çok tümör klonuna sahip olabilirler (21).
2.8.1. MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ
Yaş: Kansere yakalanma riski yaşla beraber artar ve her 10 yılda iki katına çıkar.
ABD’de meme kanserinin %95’i 40 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır (22).
Aile Hikayesi: Meme kanserine ailesel yatkınlık ilk olarak 1866’da Paul Broca
tarafından kendi eşinin ailesinde dört nesil süresince 24 kadının onunda meme
kanserinin ortaya çıkmasından sonra ileri sürülmüştür (23). Daha sonra Macklin meme
kanserli bir kişinin annesinde, toplumdaki kadınlara göre meme kanseri gelişme
olasılığının 2 kat, kız kardeşinde ise 2,5 kat daha fazla olduğunu göstermiştir (24). Aile
hikayesi olan kişilerde meme kanserinin ortaya çıkma yaşı daha erken olup, hastalık
bilateral olma eğilimindedir ve hastalığın erken ortaya çıkışı özellikle annesinde meme
kanseri olanlarda daha belirgindir (25 -26) .İki veya daha fazla birinci derece
akrabasında meme kanseri varsa bu risk çok daha fazla artar. Akrabalarında meme
kanseri ne kadar erken ortaya çıkmış ise o kişide risk o kadar artar. Birinci derece
akrabasında bilateral meme kanseri olması da riski artırır. Meme kanserinin genç yaşta
ortaya çıkması genetik yatkınlığın en önemli göstergesidir (27).Yaşı 50’yi geçen bir
kadında artık ailesel hastalığa bağlı yüksek risk döneminden çıkmıştır. Genel olarak
meme kanserinin soygeçmişle ilgisi ancak %10’dur (28).Tüm bu çalışmalara ve
sonuçlarına karşın artmış ailesel riskin ne kadarının genetik olarak geçmiş etkenlere, ne
kadarının da ailenin ortak yaşam tarzına, beslenme alışkanlığına bağlı olduğunu
söyleyebilmek pek mümkün değildir.
Fertilite-İnfertilite: İnfertilite ve nulliparite için meme kanseri riski fertil ve
multipar kadınlara göre %30 -70 daha yüksektir. Yaşı 18’ den önce hamile kalan ve
15
hamileliği tamamlayan bir kadın, 35 yaşından sonra hamile kalan kadınların taşıdığı
riskin 1/3’ü kadar risk taşır (29-30).
Emzirme ve Menopoz: Laktasyon ile meme kanseri arasındaki ilişki konusunda
henüz tam bir fikir birliği olmamakla beraber, laktasyonun toplam ovulatuar dönem
sayısını azaltarak koruyucu etki yaptığı düşünülmektedir. Geç menopoz meme
kanserinde bir risk faktörüdür. 55 yaşından sonra menopoza giren kadınlarda meme
kanserine yakalanma riski, 45 yaşından önce menopoza giren kadınların iki katı
kadardır (31).
Genetik Faktörler: Aile öyküsü olan kadınlarda meme kanseri riski genel
nüfusun 2-3 katıdır. Bu risk birinci derece veya 40 yaşından önce meme kanseri gelişen
akrabada en yüksek düzeye ulaşmaktadır (32-33).
Tablo 2.1: Etkilenen aile bireylerine göre risk faktörü dağılımı
Etkilenen aile bireyi
Rölatif risk
45 yaşından küçük anne veya kızkardeş
2,2- 3,8
45 yaşından büyük anne veya kızkardeş
1,4- 1,6
Anne veya kızkardeşte bilateral Ca
5
İki veya daha çok 1.derece akrabada Ca
2,5 -8
1.derece erkek akrabada Ca
2,3(kadın için) 6,1(erkek için)
Ailesel Kalıtsal Sendromlar: Kalıtsal meme kanseri aile içi görülen meme
kanserlerinin ancak küçük bir kısmını oluşturur. Gerçek kalıtsal meme kanserlerinin %3
-8 olduğu bildirilmektedir. Buna Herediter meme kanseri sendromu denilmektedir ki
otozomal dominant olup, menapoz öncesi daha çok bilateral meme kanseri ile ilişkilidir
ve aile bireyleri için %50- 85 risk taşımaktadır. Bu sendromlar arasında Li Fraumeni,
Cowden, Klinefelter Sendromu vardır.
16
Genetik Lezyonlar: Bunlara gen mutasyonları da denir. Li Fraumeni
sendromunda bir tümör süpresör geni olan p53’de mutasyon söz konusudur. Mutasyonla
süpresyon ortadan kalkınca birçok tümör gibi meme kanseri ortaya çıkışı da
artmaktadır.
Son yıllarda izole edilen kromozom 17q’da oturan BRCA 1 geni de süpresör bir
gendir ve germline mutasyonla meme kanseri riskini artırmaktadır. Kalıtsal
mutasyonlarla BRCA 1 birikmesiyle %100 kalıtsal meme kanseri oluşmasından
sorumludur. Bu tiplerde hastalık erken yaşlarda ortaya çıkar. Son olarak kromozom
13’de BRCA 2 saptanmış ve bunun BRCA ile ilgili olmayan kalıtsal meme kanserinin
%70 sorumlusu olduğu bildirilmiştir.
Diyet Faktörleri: Diyet ile meme kanseri arasında açık bir ilişki saptanmamıştır.
Fakat yağ tüketimi ile meme kanseri arasında belirgin bir ilişki vardır. Düşük yağ ve
şekerden zengin diyet serum östrojeninde azalmaya yol açmaktadır. Kahve ve alkol
kullanımı ile vitamin-A yetersizliği, meme kanseri gelişiminde önemli olabilir (29-30).
Orta düzeyde alkol alımı östrojen metabolizmasında değişikliklere sebep olur. Çoğu
prospektif çalışmalar göstermiştir ki alkol meme kanseri riskini %30 artırmaktadır (34).
Benign Meme Lezyonları: Fibroadenom ve fibrokistik hastalık maligniteye yol
açmasa da epitelyozis gibi özellikleri nedeniyle sorumlu olabilirler. Sklerozan adenozis
ve papillomada risk 1,5 -2 kat, atipik duktal hiperplazi ve atipik lobüler hiperplazide 4 5 kat artar. Ayrıca bu lezyonlara sahip kişilerin ailesinde meme kanseri öyküsü de varsa
risk 9 kat artmaktadır (10 -35).
Radyasyon: Nagasaki ve Hiroshima’daki atom bombası mağdurları, akut
postpartum mastit nedeniyle yüksek radyasyon ile tedavi olanlarda ve pulmoner
tüberküloz nedeniyle pek çok kez göğüs floroskopik incelemesi yapılanlarda meme
kanseri insidansı artmaktadır. Aynı dozun parçalar halinde alınması ile tek doz halinde
alınması arasında risk açısından hiçbir fark yoktur. Meme kanseri için uygulanan
radyoterapi kontralateral memede kanser riskini arttırmaktadır (36- 37).
17
Obezite: Çalışmalar meme kanserinin kilo ile direkt ilişkili olduğunu göstermiştir.
Obez kadınlar obez olmayan kadınlara göre meme kanseri yönünden 1.5 -2 kez daha
riskli durumdadırlar. Japonya'daki kadınlarda meme kanserine bağlı mortalitenin artan
boy ve kiloya bağlı olduğu saptanmıştır (38 -39).
Daha Önce Meme Kanseri Geçirmiş Olmak: Harvey ve Brinton, daha önce bir
memesinde meme kanseri geçirmiş kadınların karşı memesinde de meme kanseri çıkma
olasılığının 3-4 kat daha fazla olabileceğini saptamışlardı. İkinci bir kez meme kanseri
çıkma olasılığı ailede meme kanseri olanlarda daha yüksektir. Aynca daha önce over
veya endometrium kanseri geçiren kadınlarda meme kanseri oluşması için relatif risk
1.3-1.4 düzeyindedir.
Hormon Kullanımı: Kalache ve arkadaşlanna göre doğurganlık çağının
ortalarında (25-39 yaş) kombine kontraseptif kullanan kadınlarda meme kanseri
yönünden her hangi bir artış söz konusu değildir. Ancak Lipnick ve arkadaşları buna
karşı fikirler sunmuşlardır. Dünya Sağlık Örgütüne göre ise enjeksiyon yöntemiyle
kontraseptif kullanımı meme kanseri riskini ne azaltmakta ne de arttırmaktadır.
Postmenapozal kadınlarda menapoz semptomlarını ortadan kaldırmak, osteoporozu
önlemek ve iskemik kalp hastalığı riskini azaltmak için hormon replasman tedavisi
uygulanmaktadır. Postmenapozal kadınlarda östrojen replasman tedavisinin meme
kanseri riskiyle ilişkisi konusunda son 15 -20 yılda sayısız epidemiyolojik çalışmalar
yapılmıştır. Vessey'in saptamalarına göre perimenapozal ve postmenapozal hormon
replasmanı meme kanseri ihtimalini hafif de olsa arttırmaktadır (40- 41).
Fizik Aktivite: Düzenli fizik aktivite yapan kadınlarda meme kanseri riskinin
azaldığına yönelik çalışmalar vardır (42).
Virüsler: Virüsler birçok kanserlerle yakın ilişkidedir. Meme kanserinin olası
viral nedenleri arasında fare meme tümörü virüsü (MMTV) üzerinde özel bir ilgi ile
durulmaktadır. 1936'da Britner'in gözlemleri sonucu spontan meme kanseri insidansının
yüksek olduğu bir farenin emzirme yolu ile hastalığı diğer alt soylarına taşıması
MMTV'nin morfolojisinin tanınmasına neden olmuştur. Bu virus sadece süt ile değil
18
fertilizasyon zamanı gametler ve dokudan direkt olarak da bulaşabilmektedir. Kanıtlar
MMTV veya diğer benzer bir virusun insan meme kanseri oluşumunda rol
oynayabileceğini göstemiştir. Ancak insan sütünde bulunan partiküllerin infektivite ve
onkojenitesi kanıtlanamamıştır. Farelerdeki viral ajan örneği, meme kanserinde viral
etyoloji üzerinde durulması gerektiğini göstermektedir (43- 44).
2.8.2. PATOLOJİ
Duktal Karsinoma in situ
Memenin primer malign neoplazmıdır. DCIS tüm meme kanserlerinin % 0.8-5’
ini oluşturur. Teşhis konulduğunda genellikle klinik olarak palpe edilebilir dönemdedir.
Bu lezyonlar duktusun içerisinde çoğalarak duktus boyunca yayılırlar ve bazal
membranı aşmazlar. İntraduktal karsinomların % 60’ ı kalsifikasyon içerir,
mamografide karakteristik olarak pleomorfik küme yapan mikrokalsifikasyonlar ile
saptanabilirler . Nadiren palpasyon bulgusu verirler. Tümöral epitel hücrelerindeki
farklılıklara
göre
üç
tipe
ayrılırlar.
Komedo,
kribriform
ve
papiller
tip.
Komedokarsinoma en malign tiptir. Tarama mamografilerinin amacı meme kanserinin
erken evrede yakalanmasıdır . 1980 li yıllardan önce duktal karsinoma insitu (DCİS)
olguları malign meme lezyonlarının % 3-5 ini oluştururken bugün bu oran % 20 nin
üzerindedir. Bu artış tarama mamografilerinin yaygın kullanımına bağlıdır. DCİS
vakalarının % 40-70’ i okkülttür ve % 65 olguda mikrokalsifikasyon bulunur. Üç tipi
bulunan DCİS nun komedo tipinde mikrokalsifikasyon daha sıktır. Kalsifikasyonların
granüler ve vermiküler tip olarak iki tipi vardır. Granüler tiplerinin şekli yuvarlak ve
sınırları düzensizdir. Epitel ya da kanal içerisinde yer alırlar. Kanal içindekiler
proliferasyona bağlı olarak sünger görünümündedirler. Vermiküler tip içinde yer alan
kalsifikasyonlar polimorf karakter gösterirler ve daha çok komedo DCİS tipinde
izlenirler. Dallanmış mikrokalsifikasyonlar V, X, Y ve Z harfleri şeklinde olabilir.
Mikrokalsifikasyonlar
intraduktal
hücrelerin
nekrozuna
sekonder
oluşmuş
kalsifikasyonlardır . İnvaziv kribriform kanser tüm meme kanserlerinin % 1.7- % 3.5’
ini oluşturur. Mamografide iyi sınırlı , kalsifikasyonlar içerebilen lezyonlar şeklinde
izlenirler.
19
Lobüler Karsinoma in situ
Histopatolojik olarak terminal duktuslarda ve asinüslerde proliferasyonla beraber
kohezyon kaybı ve az sayıda mitoz gösteren oval veya yuvarlak çekirdekli hücrelerdir.
Lobüler karsinoma in situ çoğunlukla benign veya malign bir lezyona yönelik yapılan
meme biyopsilerinde
tesadüfen
saptanır. Tüm kanserlerin % 1-6 sını noninvaziv
kanserlerin % 30 unu oluşturur. Multifokal ve bilateral olup genellikle mamografik ve
klinik bulgu vermez. Lobüler karsinoma in situ saptanan hastalarda infiltratif duktal ve
infiltratif lobüler karsinom gelişme riski normal popülasyona göre 9 kat daha fazladır.
İnfiltratif Duktal Karsinom (Skiröz Karsinom)
Duktal karsinomlar bazal membranı tahrip edip geçtiğinde infiltratif karsinom
olarak adlandırılır. Meme kanserlerinin % 65-75’ inden fazlasını oluşturur. Prognozu en
kötü olan meme kanseridir. Multisentrik veya bilateral olabilir. Epitelyal ve stromal
komponentlerden oluşur. Fibröz stromal komponent tümörün karakteristik klinik ve
mamografik özelliklerini verir. Mamografide spiküler uzantıları bulunan kitle lezyonu
şeklinde izlenir. İnfiltratif duktal karsinom gross görünümlerine göre genel olarak ikiye
ayrılır; Stellat ve sınırlı Stellat (yıldız şeklinde) karsinomlarda aksiller metastazların
daha sık olduğu saptanmıştır. İnfiltratif duktal karsinomların güneş şeklindeki
görünümleri daha tipiktir ve tümörün çevresindeki fibrotik yanıttan dolayı bunlar skirro
karsinom olarak adlandırılmaktadır. Skirrö karsinomda fazla miktarda fibröz stroma ile
elastin bulunur. Mamografilerde izlenen spikülasyonların bir kısmını bunlar meydana
getirmektedir .
İnfiltratif duktal karsinomlar klasik olarak USG de düzensiz ve belirsiz konturlu,
heterojen ve düşük ekolu kitle şeklinde izlenir. % 40-60 oranında posterior akustik
gölgelenme vardır.
İnfiltratif Lobüler Karsinom
Meme malignitelerinin % 7-10 unu oluşturur. Bilateral ve multisentrik olma
sıklığı infiltratif duktal karsinomdan iki kat fazladır, % 20 oranında bilateraldir.
Mamografilerde daha çok parankim yapısında bozukluk şeklinde görülür. Histolojik
veya mammografik olarak infiltratif duktal karsinomu taklit edebilir. Mamografide
özellikle belirgin kontur çizmeyen asimetrik dansiteler şeklinde görülmekle beraber
20
parankimal distorsiyon veya silik düzensiz sınırlı tümöral kitleler olarak da karşımıza
çıkabilirler. Bu kanser türünde bazen mamografik olarak bulgu saptanamayabilir, ayrıca
hastalar klinik olarak asemptomatik olabilir, böylece fizik muayene ve mammografi
incelemelerinde gözden kaçırılabilir. Bu gibi durumlarda ultrasonografi gibi diğer
teknikler kullanılmalıdır . Okkült lobuler kanserlerde son zamanlarda MR görüntüleme
yöntemi ile lezyon gösterilebilmektedir .
Meduller Karsinom
Tüm meme kanserlerinin % 5-7’ sini oluşturur (45-46). Mammografide iyi sınırlı
kitle görünümündedir . Duktal tip kanserlere göre daha genç hasta grubunda görülür. 35
yaşından genç kadınlarda görülen meme tümörlerinin % 11’ i meduller kanserdir.
Düşük grade’li ve iyi prognozlu tümörlerdir. Mamografik olarak meduller karsinomlar
genellikle yuvarlak ve oval, lobüle konturlu, kalsifikasyon içermeyen homojen
dansitede kitlelerdir. Ultrasonografik incelemede lobüle konturlu ve yer yer silik sınırlı
olup, nisbeten homojen eko patterninde, posterior akustik şiddetlenme gösterirler .
Aksiller lenf nodları meduller karsinomlarda reaktif olarak büyüyebilirler ve bu durum
klinik evrelendirmede yanıltıcı olabilir .
Kolloid Karsinom ( Müsinöz karsinom )
Genellikle ileri yaş kadınlarda görülürler. Tüm meme kanserlerinin % 1-7’ sini
oluşturmaktadır (47-48). Tümör yavaş büyür ve gelişir, prognozu iyidir . Aksiller
tutulum ve uzak metastaz oranı %4-15 olup prognoz invaziv karsinomlara oranla daha
iyidir (22-23). Mamografilerde oldukça iyi sınırlı kitleler şeklinde izlenir. Düzgün
konturlu, kalsifikasyon veya desmoplastik reaksiyon göstermeyen kitlelerdir. Patolojik
olarak tümör bol miktarda müsinöz materyal ile çevrili karsinom hücrelerinden oluşur.
Kolloid kanser kitleleri ultrasonografide düzgün veya hafifçe düzensiz konturlu,
posterior akustik şiddetlenme gösteren homojen veya nonhomojen yapıda hipoekojen
lezyonlardır .
21
Tubüler Karsinom
Meme kanserlerinin % 2’sini , mamografi ile tespit edilen karsinomların %820’sini oluşturur (47-49) . Tümör dokusunun % 75’i tubüler yapılardan oluşan infiltre
duktal karsinomadır . Tümör içerisinde tubül formasyonu izlenir . Prognoz oldukça
iyidir. Uzun spikülasyonlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren küçük tümörlerdir ve boyut
ortalaması yaklaşık 1 cm bulunmuştur. Histopatolojik olarak tümör, yoğun elastik
stroma içinde dağınık yerleşimli tubüllere benzeyen iyi diferansiye tümöral yapılardan
oluşmuştur.
Tubüller
%
60
oranında
mamografik
olarak
tespit
edilen
mikrokalsifikasyonlar içerirler. Tubüler karsinomların aksiller lenf nodu metastazı %025 olarak bildirilmektedir (48-50) ve prognozu daha iyi olduğundan bu tip meme
kanserlerinin erken teşhisi özellikle önemlidir.
Adenoid Kistik Karsinom
Adenoid
kistik
karsinoma
genellikle
tükrük
bezlerinde
görülen
adenokarsinomanın nadir bir varyantıdır. Ancak bu formdaki tümörler meme, trakeobronşial ağaç, uterin serviks, larenks ve bartolin bezinde de görülür. Meme
kanserlerinin % 1 den daha küçük bir bölümünü oluşturur. Aksiller lenf nodu tutulumu
ve uzak metastazlar nadir görülür. Mamografide diğer benign ve malign tümörlere
benzer yuvarlak, lobule nodüller şeklinde görülür .
İnfiltratif Papiller Karsinom
Tüm meme kanserlerinin % 1-2’ sini oluşturur. Ortalama yaş 63-67 dir.
Mamografide geniş ve iyi sınırlı kitleler halinde izlenirler, makrolobülasyon izlenebilir,
tek veya multiple sahalarda mikrokalsifikasyonlar sıktır. Ultrasonografide ise kompleks
kistik kitle görülür .
Paget Hastalığı (Meme başı karsinoması)
Paget hastalığı meme başının kronik ekzamatoid görünümü ile beraber santral
duktal karsinomun bulunmasıdır. Paget tüm meme kanserlerinin % 1-5’i oranında
izlenir . Genellikle unilateraldir. Meme başında yanma, kaşınma ve ağrı ile başlar.
Hiperemi ve ülserasyon meydana gelir. Cilt lezyonu genelde derinde bulunan infiltratif
veya intraduktal meme kanseri ile ilişkilidir. İleri yaşlarda sıktır. Mammografilerde
22
meme başı ve areolada kalınlaşma, subareoler kitle, meme başında kalsifikasyonlar
izlenir. Meme başının altındaki duktuslar dilatedir. Sıklıkla menapozal veya
perimenapozal kadınlarda görülür .
İnflamatuar Meme Kanseri
Meme kanserleri içerisinde en letal form olan inflamatuar meme kanser ilk olarak
1814 yılında Charles Bell tarafından memede kitle, ağrı ve kitlenin üzerindeki ciltte
renk değişikliği olarak tanımlanmıştır. Dermal lenfatiklerde invazyon vardır. Primer ve
sekonder olmak üzere iki tipte görülür. En karakteristik mamografik görünümü memede
diffüz olarak artmış doku dansitesidir, cilt ve ciltaltı dokularının kalınlığında artış
izlenir. Meme başı retraksiyonu veya aksiller lenfadenopatiler izlenebilir .
DİĞER MALİGN MEME LEZYONLARI
Lenfoma: Memenin primer lenfoması çok nadir görülen bir patolojidir.
Postmenopozal kadınlarda büyük lezyonlar olarak saptanır (ortalama boyut 4cm).
Patolojik olarak histiositik lenfoma tipi ağırlıktadır. Büyük lezyonlarda mastektomi ve
aksiller lenf disseksiyonu yapılmalıdır. Non-Hodgkin lenfomasında uygulanan
kemoterapi ve radyoterapi ile lokal ve bölgesel hastalık rahatlıkla kontrol edilebilir. 5
yıllık %74, 10 yıllık %51 survey oranlarına sahiptir (51-52).
Metaplastik kanserler: Skuamöz ve sarkomatöz metaplaziler en sık invaziv
duktal karsinomlarda, primer meme sarkomlarında ve phylloid tümörde görülebilen
yassı hücreli, spindle hücreli ya da heterolog mezenşimal büyüme gibi patolojik
bulgulardır. Genellikle az diferansiye tümörlerde görülürler ve kötü prognoz gösterirler.
Meme kanserlerinde metaplastik değişiklikler seyrektir.
Anjiosarkom: 1948 ' de Stewart ve Treves radikal mastektomiyi takiben oluşan
ipsilateral lenfödemli hastada lenfanjiosarkomu tanımlamışlardır. Mastektomi sonrası
anjiosarkom oluşması için gerekli süre 10.5 yıldır. Vakaların %60'ında operasyon
bölgesine radyoterapi öyküsü vardır. Radyasyon anjiosarkom için kofaktör olması
yarattığı lenfödeme bağlıdır. Yüksek grade tümörlerde artmış mitotik aktivite, nekroz ve
23
hemoraji görülür. Prognozu oldukça kötü olup, ortalama yaşam 19 aydır. 5 yıllık yaşam
oldukça nadirdir (53).
Metastatik Meme Lezyonları: Memeye metastazlar, meme malignitelerinin % 12 sini oluşturur . Mammografik görünümleri fibroadenoma benzeyen iyi sınırlı bir kitle
şeklinde olabilir. Memeye en sık karşı memeden, lenfoma, melanom, yumuşak doku
sarkomları, granülositik sarkoma , akciğer bronş karsinomu , mide, prostat, over ve
serviks malignitelerinin metastazları görülür . Daha az sıklıkla memeye metastatik
tranzisyonel hücreli karsinoma metastazı bildirilmiştir Metastazlar en sık soliter ve
düzensiz konturlu kitleler şeklinde görülür. Memeye metastazların % 85’ i soliter ve
unilateraldir, mamografide metastazlar yuvarlak, multiple, düzensiz kenarlı kitleler
şeklinde izlenirler. Ultrasonografide multiple hipoekoik solid kitleler görülür. Meme
kanserlerinin kendi metastazları ise sıklıkla, akciğer, karaciğer, kemik, plevra, sürrenal
ve böbreklere olmaktadır. Daha az sıklıkla metastazlar dalak, pankreas, over, beyin,
temporal kemik ve tiroidde izlenmektedir.
2.8.3. MEME KANSERİ EVRELEMESİ
Evreleme, kabul edilen bir plan uyarınca hastaları, hastalıklarının yaygınlık
derecesine göre gruplara ayırma işlemidir. Tedavi planının yapılması, prognozun tayini,
tedavi için uygulanan çeşitli yöntemlerin tedavi gücünün karşılaştırılması için her
hastanın kesinlikle evrelenmesi gerekir. Klinik evreleme için kullanılan çeşitli sistemler
vardır. Dünyada ve ülkemizde en çok kullanılan UICC ( Union İnternational Contre
Cancer ) ve AJCC ( American Joint Commite on Cancer ) ‘nin biçimlendirdiği TNM
sistemidir. Buna göre tümör T, koltukaltı lenf gangliyonu N, uzak metastazlar M ile
temsil edilir.
Primer Tümör: T
Tx:
Primer tümör değerlendirilemeyebilir
To:
Primer tümör bulgusu yok
Tis:
Tümör bulgusu olmayan Paget hastalığı ,insitu tümör
T1:
Tümör 2 cm veya daha küçük
T1a : Tümör 0.5 cm veya daha küçük
T1b:
Tümör 0. 5 den büyük, fakat 1 cm yi aşmamış
24
T1c:
Tümör 1 cm den büyük, fakat 2 cm yi aşmamış
T2:
Tümör 2 cm den büyük fakat 5 cm yi aşmamış
T3:
Tümör 5 cm yi aşmış
T4a:
Toraks duvarına ulaşmış
T4b:
Meme derisinde ödem (Peau d’orange dahil ),ülserleşme ,tümörlü memede
yandaş deri lezyonları
T4c : T4a+T4b
T4d:
İnflamatuar kanser
N:
Bölgesel lenf gangliyonları
Nx:
Bölgesel lenf gangliyonları değerlendirilemeyebilir (örn .daha önce
çıkarılmıştır)
N0:
Bölgesel lenf bezi metastazı yoktur.
N1:
Aynı taraf koltukaltında bir ya da fazla mobil lenf gangliyonuna metastaz
N2:
Aynı taraf koltukaltında bir yada fazla lenf gangliyonunda metastaz; fakat
bu lenf gangliyonları birbirlerine ya da dokulara yapışık
N3:
Tümörün bulunduğu taraftaki iç mamaria lenf ganglion grubuna metastaz
M:
Uzak metastazlar
Mx:
Uzak metastazların varlığı değerlendirilemeyebilir
M0:
Uzak metastaz yok
M1:
Uzak metastazlar mevcut
2.8.4. MEME KANSERİNDE CERRAHİ
Hastanın psikososyal yapısı ( kültürel ve ekonomik düzeyi ) oturduğu il ve düzenli
olarak kontrollere gelip gelemeyeceği, MKC yapılması planlanan hastalarda dikkatlice
sorgulanmalıdır.
MKC: Geniş tümör eksizyonu ve koltuk altı lenf bezi diseksiyonunu içerir.
MKC için uygun kriterler taşıyan hastaların seçimi önemlidir; hastalara mutlaka
MKC’nin riskleri ve sonuçları anlatılmalı, tartışmalı ve tercih hastaya bırakılmalıdır.
Hiçbir hekim kendini hasta yerine koyup karar vermemelidir.
Radikal Mastektomi: Meme dokusu, pektoral kasları ve koltukaltı lenf
gangliyonlarının blok olarak çıkartıldığı bir girişimdir.
25
Meme kanserinin güncel cerrahi tedavisi: Hastalıklı organın kısmen veya
tamamen çıkartılmasına ek olarak yapılan aksiler diseksiyon esasına dayanır. Bununla
hem hastalığın bölgesel tedavisi hem de tümörün tiplendirilmesi ve evrelendirilmesi
yapılabilmektedir.
2.8.5. MEME KANSERİNİN KLİNİK ÖZELLİKLER
Meme karsinomlu kadınlar genellikle hastalıklarını kendileri bulurlar. Ancak son
zamanlarda rutin olarak kontrole gelen veya başka bir hastalık nedeniyle müracaat eden
hastalarda dikkatli yapılan fizik muayene sırasında, hekimler gittikçe artan bir sıklıkla
meme karsinomu tespit etmektedirler. Meme kanserli hastalarda, memede saptanabilen
semptom ve bulgular şöyledir:
•
•
•
•
Tümör
Meme üzerine basıda hassasiyet
Memede büyüme, memede büzülme, küçülme
Meme cildi ile ilgili bulgular: Çöküntü, ödem, ülserasyon, satellit nodüller,
genişlemiş venler
•
Meme başı ve areola ile ilgili bulgular: Akıntı, retraksiyon, meme başı
inversiyonu, meme başı yön değiştirmesi, meme başında kaşıntı, ülserasyon
•
Aksiller tümör
•
Kol ödemi
Haagensen'in 1943 ile 1980 yılları arasında Columbia Presbyterian Medical
Center'da primer meme karsinomlu 2198 hastada saptadığı ilk semptom ve bulguların
sıklık oranlan Tablo 2’de gösterilmektedir (54).
Tablo 2.2: 2198 hastada semptom dağılımı
Memede şişlik
%65,3
Ağn
%5,4
Meme cildinde retraksiyon
%3,1
Meme cildinde ülserasyon
%0,2
Meme başı akıntısı
%1,8
Meme başında kabuklanma
%1, 1
Aksiller tümör
%2,0
Semptom yok
%14
26
2.8.6 TANI
Meme kanseri tanısı hemen hemen her olguda daha çok hastanın kendisinin
bulduğu bir kitle nedeniyle yapılan incelemeler sonucu konur. Ülkemizde durum böyle
iken birçok batı ülkesinde özellikle de 1980 sonrasında tarama programlarının
başlamasıyla tanı, nonpalpable, okült meme kanseri tanısına doğru kaymıştır. Bununla
beraber meme kanseri olasılığı için hasta değerlendirilmesi bugün de hasta öyküsü ve
fizik muayeneye dayanmaktadır.
Hasta öyküsü; yakınmaların meme kanseri ile olabileceğini ve hastanın risk
gruplarına girip girmediğini değerlendirmeye yönelik olmalıdır. Hastanın yaşı, adet
durumu, menapozdaki değişiklikler, gebelikleri ve doğumları ile hormon ve gebelikten
koruyucu ilaç alıp almadığı dikkatle araştırılmalıdır. Kendisinin daha önce meme
kanserinden tedavi görmesi yanında, yakın kan akrabalarında meme kanseri olup
olmadığı da büyük önem taşımaktadır.
Yakınmaları değerlendirirken memede ağrı, meme başı akıntısı, gerginlik hissi her
ne kadar benign meme hastalıkları ile ilgili ise de kanser olasılığını tümüyle dışlamaz.
Buna karşılık kemik ağrıları, zayıflama ve iştahsızlık sistemik hastalığı düşündürür.
Fizik Muayene: çok iyi bir ışık altında hasta belden yukarı çıplakken
yapılmalıdır. Her iki memenin, aksiller ve supraklavikular bölgelerin dikkatli ve
karşılaştırmalı bir şekilde muayene edilmesi gerekir. Hasta ayakta, otururken ve sırtüstü
yatar pozisyonda inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir.
İnspeksiyon; Oturan bir hastada kollar iki yana sarkıtılmış durumdayken, daha
sonra her iki kol başın üstünde yukarı doğru kaldırılmış iken ve her iki kalça üzerine
konan eller kalçalara bası yaparken memeler inspeksiyonla incelenir. İnspeksiyonla
memelerde büyüklük, şekil ve pozisyon yönünden bir anormallik, şişlik, meme
derisinde
kızarıklık-retraksiyon-ödem-ülserasyon-ekzema-satellit
nodüller,
meme
başında akıntı, areolada pigmentasyon, şekil, büyüklük ve renk bakımından değişiklik,
büyümüş montgomery folikülleri, kolda ödem, aksillada kızarıklık-şişlik-apse
değerlendirilir.
27
Palpasyon; Aksiller ve supraklavikular bölgelerin palpasyonu ile başlanır. Hasta
yüzü hekime dönük olarak oturtulur. İlk önce supra ve infraklavikular lenf nodülü
metastazı araştırılır. Aksiller bölgenin muayenesinde, pektoral kasların gevşek bir
durumda olması gerekir. Bunu sağlamak için hekim bir eliyle hastanın kolunu tutarak
kasların gevşek bir durumda kalmasını sağlar ve diğer elinin parmak uçlarıyla aksillayı
palpe eder. Meme palpasyonu parmakların iç yüzleriyle dikkatli ve yavaş olarak
yapılmalıdır. Meme palpasyonu hasta yatarken yapılmalıdır. Ancak subareolar bölge ve
bunun hemen altındaki meme bölümü hasta otururken de palpe edilmelidir. Memenin iç
yarısı muayene edilirken hasta kolunu başının üzerine kaldırır ve omuzun altına küçük
bir yastık yerleştirilir. Daha sonra memenin iç yarısı, meme başından sternuma ve
klavikuladan meme altındaki kıvrıma kadar muayene edilir.Memenin dış yarısının
palpasyonu, hastanın kolunu yanına uzatmasından sonra yapılır. Daha sonra arka
aksiller çizgiden meme başına ve meme altındaki kıvrımdan infraklavikular bölgeye
kadar tüm dış yarının palpasyon ile muayenesi yapılır.Subareolar bölge ve onun biraz
daha alt kısımları hasta otururken palpe edilmelidir.Subareolar bölgede lokalize olan
küçük bir tümör,yatarken yapılan muayenede sert meme dokusu içinde palpe
edilemeyebilir.Bundan dolayı bu bölgenin muayenesi hasta oturuken yapılmalıdır.
Palpasyonla memede sıcaklık, hassasiyet, şişlik, meme başından akıntı (areolanın
çevresine bası yapıldığı zaman akıntı gelmesi) gelmesi bölgesel lenf nodları
araştırılabilir.
2.8.7 KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ
Kendi kendine meme muyenesindeki (KKMM) amaç kadının kendi meme
dokusunu daha iyi tanımasıdır. Meme kitlelerinin %90’ı kadınların kendileri tarafından
bulunduğu için kadınların KKMM’ni bilmeleri ve uygulamaları desteklenmelidir.
KKMM işlem öğrenilene kadar ilk birkaç ayda haftada bir, daha sonra menapoz
öncesi dönemde menstürasyonun başlangıcından sonra 5.-7. günlerde yapılır. Bu
dönemde memeler normal şeklini almış olup daha az duyarlıdır. Bu nedenle de kolay
ve etkin muayene yapılabilir.
Menapozdaki kadınlar için her ayın belirli günü (her ayın ilk günü v.b.) yapılması
önerilir. 20 yaşındaki her kadın KKMM’sine başlamalıdır.
KKMM yapacak kişinin bilmesi gerekenler şunlardır;
28
Doğru duruş,
Muayene edilecek bölge,
Palpasyon tekniği,
Araştırma şekli
KMMM nasıl yapılmalıdır?
1-Doğru duruş:
Doğru şekilde durma
Kollar iki yana sarkık ve gevşek
Eller belde
Kollar her iki yanda başın üzerine doğru kaldırılmış
Kollar iki yanda gövde öne eğik veya eller belde öne doğru eğilme
2-Ayna karşısında yukarıdaki pozisyonlarda her iki meme için gözlem yapılır.
Gözlem sırasında;
Memede kitle görünümü
Memelerin birinde anormal büyüme
Memelerinin birinin diğerinden sarkık olması
Meme cildinde buruşukluk
Meme ucunda çukurlaşma
Meme ucunda kanlı akıntı
Meme ucu renginde değişiklik
Memeye komşu lenf nodlarında büyüme
Üst kolda anormal şişlik gibi belirtiler izlenir.
3-Muayene edilmesi gereken bölgenin belirlenmesi ve bölgenin elle muayenesi
Gögüs kemiğinin ortasından koltukaltının orta hattna kadar, yukarıda köprücük
kemiğinden aşağıda memeden birkaç santimetre aşağıya kadar bölge muayene edilir.
Bölgenin elle muayenesi:
Memenin elle muayenesine ayakta durur pozisyonda başlanır. Sol memenin
muayenesi için sol kol başın üzerine kaldırılır. Sağ elin orta üç parmağının iç yüzü ile
muayene edilir.
Aynı işlem sağ meme içinde tekrarlanır ve sonra sırtüstü
memeler tekrar muayene edilir.
29
yatar pozisyonda
Muayene sırasında sırt üstü yatma, muayene edilecek tarafın sırt ve skapula altına
ince bir yastık veya katlanmış havlu koyma, muayene edilecek taraftaki kolu başaltına
yerleştirme önemlidir.
Böylece meme dokusu kostalar üzerine yayılır ve memedeki anormal oluşumlar
daha kolay palpe edilebilir.
4-Muayene Şekli
Üç çeşit muayene şekli vardır.
1-Dairesel (Sirküler)
2-Dikey (Vertikal) Çizgilerle
3-Tekerlek (Işın tarzında) şeklinde
Memenin elle muayenesinde orta üç parmağın iç yüzleri kullanılır, parmaklar
birbirine yapışık tutulmalıdır. Her memenin en az 5 dakika muayene edilmesi gerekir.
5-Meme başı muayenesi
Meme başı baş parmak ve işaret parmağı arasında nazikçe sıkılır. Kanlı meme
başı akıntısı olabilir.
6-Koltuk altı muayenesi
Sırt üstü uzanarak koltuk altı çukurunun ön, orta ve dış bölümleri derinlemesine
palpe edilir.
Elle muayenelerin her iki meme içinde belirtilen şekilde yapılması gerekir.
Meme muayenesinin elle muayenesinin ayakta olan bölümünün duş ya da banyo
sırasında yapılması sabun deri altındaki nodül ya da sertlikleri daha kolay hissedilmesini
sağladığı
ve parmakların düz kısımları ıslak deri üzerinde kolayca kaydığı için
önerilmektedir.
2.8.8 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Mamografi; Kuzey Amerika'da 1960 yılından beri kullanılmaktadır. İnceleme ya
xerography ya da düşük doz negatif görüntü yöntemiyle yapılır. Mamografi her meme
için iki yönlü, craniocaudal ve mediolateral oblique yapılır. Bu radyolojik tetkikte
ışınların zararlı etkisi olabileceği hem hasta hem de hekimler arasında oldukça
30
yaygındır. Alınan ışın miktarı her çift çekim için 0,002 Gy olduğu saptanmıştır. Bu ışın
dozunda taramalarda her 1000000 kadında yıllık fazladan 1 kanser oluşabilir.
Mikrokalsifikasyonlar, mamografilerin büyük çoğunluğunda rastlanan bir bulgu olup
mamografi, mikrokalsifikasyonların saptanmasında kullanılan tek tanı yöntemidir. Tüm
kanser olgularının %30-40’da mikrokalsifikasyon görülmesi erken tanıda mamografinin
önemini vurgulamaktadır (55-56). Mikrokalsifikasyonların pleomorfik özellikte olması,
segmenter dağılım veya duktal dizilim göstermesi, asimetrik özellikte tek bir memenin
tek bir bölgesinde olması, mikrokalsifikasyon kümesine yapısal distorsiyon veya dansite
artışının eşlik etmesi, mikrokalsifikasyon kümesinin dış konturunun düzensiz olması,
boyutsal veya sayısal artış göstermesi kuvvetli malignite bulgularıdır. Tipik malign
özellikler taşıyan mikrokalsifikasyonların invaziv ve noninvaziv duktal karsinomlarda
görüldüğü, lobüler karsinomların ise nadiren kalsifikasyon gösterdiği ve bu
kalsifikasyonların da malignite açısından tipik özellikler taşımadğı bildirilmiştir (5557). İn situ duktal karsinomların %70’de radyolojik olarak tek bulgunun
mikrokalsifikasyon olduğu açıklanmıştır (58). Soliter mikrokalsifikasyonlar tipik olarak
benigndir. Fibrokistik değişikliklerde görülürler. 1 mm’nin üzerinde ve yuvarlak
kalsifikasyonlar skar dokusu veya yağ nekrozunda görülür. 2 mm’nin üzerinde kaba ve
şekilsiz kalsifikasyonlar fibroadenom veya papillomlarda görülür.
Mamografi, kanser belirtisi olabilecek bulgu ve semptomları olan kadınların
değerlendirilmesinde ilk başvurulan meme görüntüleme yöntemidir. Mamografik
tarama
kadınlarda
meme
kanserinden
ölüm
sıklığını
%20-30
oranında
azaltmaktadır(59).
Amerikan Radyoloji Koleji, 1992 yılında, mamografi raporlamasını standardize
etmek için pek çok medikal organizasyonun görüşü alınarak Breast Imaging Reporting
and Data System (BI-RADS)’i geliştirmiştir(60-61).
Radyolog ve klinisyenlerin ortak bir dili kullanmaları amacıyla geliştirilen BIRADS sınıflandırması ülkemizde de yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Bu
sınıflandırma, mamografide saptanan bulgular hakkında radyologun yorumunu bildiren
kategoriden oluşmaktadır ve amacı klinisyenlere yol göstermek, takip stratejilerini
belirlemek ve gereksiz biyopsileri en aza indirmektir. Hasta BI-RADS kategorilerinden
sadece 4 ve 5'e giriyorsa malignite riski nedeniyle biyopsi söz konusu olmakta, diğerleri
rutin taramaya ya da takibe alınmaktadır(62).
31
BI-RADS kategorileri:
0: ilave görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç var
1: normal mamogram
2: benign bulgular
3: muhtemel benign bulgular
4: süpheli bulgular
5: yüksek olasılıkla malignite düşündüren bulgular
6: biyopsi ile malignitesi doğrulanmış (60)
Dijital Mamografi; Palpasyonla ele gelen meme kanserlerinin %10’u mamografi
ile görüntülenememekte, görüntülenebilen lezyonların ise %5-40’ı malign tanı
almaktadır. Bu nedenle meme kanserinin saptanmasında elimizdeki en önemli silah olan
mamografinin duyarlılığının yükseltilmesi gerekliliğinden yola çıkarak teknolojik
gelişmeler sürmektedir. Dijital mamografi de bu amaca yönelik geliştirilen bir
yöntemdir. Görüntünün hızlı elde edilebilmesi, bilgisayar destekli tanıya izin vermesi,
kaset-karanlık oda-banyo ve film gerektirmemesi, elde edilen görüntüler üzerinde
bilgisayar ortamında magnifikasyon, parlaklık, kontrast ayarları yapılabilmesi başlıca
avantajlarıdır. Kontrast rezolüsyonunun yüksekliği nedeniyle mikrokalsifikasyonları ve
düşük dansitedeki lezyonları daha yüksek duyarlılıkla saptayabilmektedir. Cilt ve cilt
altını daha iyi değerlendirmektedir. Bu nedenle cilt kalsifikasyonları daha iyi
görüntülenebilmektedir (63).
Ultrasonografi; yüksek hasta uyumu olan nonionize bir tetkiktir. Ultrasonografik
inceleme ile cilt-ciltaltı yağ dokusu, glandüler yapı, gland arkasındaki yağlı planlar,
pektoral adale, kotlar ve anterior göğüs duvarı görüntülenir. USG ile lezyonun solidkistik ayrımı yapılır. Malign-benign lezyonların karakteristik özellikleri belirlenir.
Meme kanserleri sıklıkla irregüler konturlu, heterojen internal ekojeniteli, posteriorunda
akustik gölge görülen kitleler şeklinde izlenir. Malign meme kitleleri kompresyonla
şekil ve form değiştirmemektedirler. Kist ve fibroadenoma gibi benign meme lezyonları
kompresyonla formasyonları değişebilmektedir. Opere meme kanseri takibinde
USG’nin spesifik olarak kullanıldığı 3 evre vardır:
1-
Erken postoperatif dönemde hematom, lenfosel gelişimi ve rezolüsyonunun
takibinde
32
2-
Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi sonrası ilk 1 yıl içinde
3-
Mastektomi ve meme koruyucu cerrahiyi takiben ya da radyoterapi sonrası
geç dönemde
Benign meme kitlelerinde anterior ve posterior sınırları iyi görülebilen, düşük
internal ekosu olan düzgün kenarları olan yuvarlak veya eliptik kitleler olarak
görülebilir.
Doppler akım çalışmaları; Ultrasonografik incelemede görülen şüpheli lezyonların
ilave değerlendirilmesini sağlayan, kitle içerisindeki vasküler yapıyı belirleyen
görüntüleme yöntemidir. Cosgrove ve arkadaşlarının 90’lı yılların başında yaptığı
çalışmalarda renkli Doppler inceleme ile intratümoral damar sayısı, kan akım velositesi
ve kan akım rezistansının malign-benign ayrımında anlamlı farklılık göstermediği
bildirilmiştir (64).
MRI; Meme MR, mamografik olarak memeleri yoğun olan ve meme koruyucu
cerrahi girişim düşünülen hastalarda operasyon öncesi multifokal ve kontrlateral tümör
varlığının gösterilmesinde kullanılır. Özellikle genetik çalışmalarla meme kanserine
yakalanma açısından yüksek risk grubunda yer aldıkları tesbit edilen ve mamografide
meme parankimi yoğun olan kadınlarda malignite varlığını araştırmada kullanılır.
Mamografide saptanan düzensiz silik sınırlı asimetrik yoğunluklar gibi şüpheli
görünümlerin daha iyi değerlendirilmesinde kullanılır. Kemoterapi alan hastalarda
tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde tümörün yayılımını daha doğru göstererek
tümörün tedavi öncesi ve sonrası boyutlarının regresyon ya da progresyon açısından
karşılaştırılmasına olanak sağlar. Silikon implantların değerlendirilmesinde kullanılır.
İmplantlardaki kapsül içi veya dışı rüptürleri ve sızıntıları tesbit eder. Aksiller metastaz
tesbit edilen hastalarda primer tümör araştırmasında kullanılır. Meme kanseri nedeniyle
opere edilen hastalarda cerrahi ve radyoterapiye bağlı oluşan skar dokularının nüks
meme kanserlerinden ayırt edilmesinde kullanılır.
33
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ
Meme yakınması olmayan kadınlarda tarama amaçlı görüntüleme:
-40 yaş altında, risk faktörü olmayan kadınlarda ------ Tarama mamografisine
gerek yoktur. (Genetik olarak yüksek risk taşıyan olgularda taramalar daha erken yaşta
başlayabilir)
-40 yaş üzeri kadınlarda ------ Yıllık periyodlarla tarama mammografisi önerilir.
(40-50 yaşlar arasında 1-2 yıllık periyodda uygulanabilir)
Memede kitle ele gelen olgularda görüntüleme yöntemlerinin kullanımı:
-20 yaş altında ------ yalnızca USG yapılır.
-35-40 yaş altında ------ ilk değerlendirme USG ile yapılır. USG bakıda kist
saptanırsa başka bir görüntüleme gerekmez. Ancak USG bakıda solid kitle ve kuşkulu
bir görünüm saptanırsa ya da fizik bakı bulguları USG ile açıklanamazsa mammografi
eklenir.
-40 yaş üzerinde ------ mammografik inceleme yapılır. Gerek duyulursa USG bakı
eklenir.
MEME KANSERİNDE ERKEN TANI
Kadınlarda öldürücü olan meme kanseri insidansının günden güne artması önemli
bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Ancak yaygın ve öldürücü olan bu hastalık erken
tanılanarak ölümler azaltılabilir, yasam süresi artırabilir. Bu nedenle erken tanı ve kitle
taraması bu hastalık için önem taşır (65).
Amerikan Kanser Birliği tarafından önerilen ve Amerika Birleşik Devletlerin’de
yaygın olarak kullanılan meme kanseri tarama rehberi Tablo 2.3’de gösterilmiştir (65).
34
Tablo 2.3. Meme Kanserinde Amerikan Kanser Birliği Tarafından Önerilen Meme
Kanseri Tarama Rehberi
Yaş Grubu
Yöntem
Uygulama Sıklığı
20-39
KKMM
Her ay
Klinik Muayene
3 yılda bir
KKMM
Her ay
Klinik Muayene
Her yıl
Mamografi
1-2 yılda bir
KKMM
Her ay
Klinik Muayene
Her yıl
Mamografi
Her yıl
40-49
50 yaş ve üzeri
Amerikan Kanser Topluluğu kendi kendine meme muayenesine (KKMM) 20
yaşından başlaması gerektiğini ve aynı zaman da hemşirelerin kadınları KKMM
konusunda eğitmekten sorumlu olduğunu belirtmektedir (65-66-67).
Kadınların kendi meme dokusunu tanıması ve oluşan değişiklikleri farketmesi
her ay düzenli olarak yapılan KKMM ile sağlanabilir. Meme kanserlerinin yaklaşık
%90’ı hastaların kendi tarafından belirlenmektedir (66-67-68).
Düzenli ve doğru uygulanan kendi kendine meme muayenesi erken dönemde
meme kanserinin saptanması için en ekonomik, basit, invaziv olmayan güvenilir ve
etkili bir yöntemdir .
Meme kanserinin prognozunda önemli bir faktör, tanı konulduğunda hastalığın
evresidir. Lokalize olduğu dönemde meme kanseri tanısı alan kadınların 5 yıllık yaşam
süresinin %90, metaztazı olmayan ve meme dokusu ile sınırlı tümörü olan kadınların %
56, uzak metaztazı olan kadınların
ise 5 yıllık yaşam süresinin %10
saptanmıştır (66-67-68).
35
olduğu
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamıza 01 Şubat-01Ağustos 2008 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı
İstanbul Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Meme polikliniğine
herhangi bir şikayetle başvuran 19- 75 yaş arası kadın hastalar dahil edildi. Poliklinik
başvuru sırasında anket uygulanması için bilgi verilmesini takiben kabul eden 501
hastaya anket formu dağıtıldı.
Anket uygulamasını kabul eden hastalara, 13 sorudan oluşan anket formu
uygulanıp, Mamografi ve Meme USG sonuçları da anket formuna eklendi.. Formdaki
13 sorudan 7 tanesi demografik özelliklerini, 6 soru da Kendi Kendine Meme
Muayenesi hakkındaki uygulama davranışlarını değerlendirmeye yönelikti. Anketler
uygulanan kişiler tarafından doldurulmuş olup yalnızca okuma-yazma bilmeyen
hastalara sorular okunup cevaplaması istenmiştir.
Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara çalışma hakkında bilgi verildi ve onamları
alındı. Alınan bilgiler mahremiyet teşkil edecek özellikler göstermediği halde
katılanların isimleri alınmamış ve ankette belirtilmemiştir.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS
(Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah,
USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel
metodların
(Ortalama,
Standart
sapma,
frekans)
yanısıra
niteliksel
verilerin
karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında,
anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
36
ANKET FORMU
YAŞ
EĞİTİM
Okuryazar değil
İlköğretim
Lise
Üniversite
MESLEK
Ev hanımı
Emekli
İşçi
Memur
Öğrenci
MEDENİ HAL
Evli
Bekar
Dul
ÇOCUK SAYISI
Yok
1-2-3 tane
4-5-6 tane
7 ve üzeri
İLK ADET YAŞI
12 yaş ve altı
13 yaş ve üstü
AİLEDE MEME KANSERİ
ÖYKÜSÜ
Yok
Var
MEME SAĞLIĞI BİLGİSİ
NEREDEN EDİNİLDİ ?
Sağlık Personeli
Televizyon
Gazete-Dergi
Yakın çevre
EVDE MEME MUAYENESİ
YAPMAYI BİLİYOR MUSUNUZ?
Evet
Hayır
EVDE MEME MUAYENESİ
YAPIYOR MUSUNUZ?
Hayır yapmıyorum
Arada bir yapıyorum
Her ay yapıyorum.
EVDE MEME MUAYENESİ
YAPIYORSANIZ ;
NE ZAMAN YAPIYORSUNUZ?
Zaman fark etmiyor.
Adet olmadan önce
Adet olduğum sırada
Adet olduktan sonra
EVDE MEME MUAYENESİNİ
YAPIYORSANIZ ;
NİÇİN YAPIYORSUNUZ?
Meme kanseri olma korkusu
Eşim ve yakın çevremin önerisi
Televizyon-Radyo yayınları nedeniyle
Gazete-Dergi yayınları nedeniyle.
EVDE MEME MUAYENESİNİ
YAPMIYORSANIZ;
NİÇİN YAPMIYORSUNUZ?
Bilgi sahibi değilim
Utanma
Ağrı duyma korkusu
Kötü bir sonuç alma korkusu
37
MEME USG
Normal
Kistik değişiklikler
Sağ
Sol
Bilateral
Fibroadenom
Sağ
Sol
Bilateral
Duktal ektazi
Sağ
Sol
Bilateral
Solid lezyon
Diğer
MAMOGRAFİ
BI-RADS 0
BI-RADS 1
BI-RADS 2
BI-RADS 3
BI-RADS 4
BI-RADS 5
38
4. BULGULAR
Çalışma 01 Şubat- 01 Ağustos 2008 tarihleri arasında yaşları 19 ile 75 arasında
değişmekte olan toplam 501 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları
42.56±12.23’tür.
Tablo 4.1: Demografik Özelliklerin Dağılımı
Yaş
Eğitim
Meslek
Medeni Hal
Çocuk Sayısı
İlk Adet Yaşı
n
%
19-29
93
18,6
30-39
101
20,2
40-49
148
29,5
50-59
126
25,1
60 ve üzeri
33
6,6
Okur-yazar değil
78
15,6
İlköğretim
295
58,9
Lise
86
17,2
Üniversite
42
8,4
Ev Hanımı
349
69,7
Emekli
53
10,6
İşçi
79
15,8
Memur
20
4,0
Evli
411
82,0
Bekar
55
11,0
Dul
35
7,0
Yok
82
16,4
1-3 tane
356
71,1
4 ve üzeri
63
12,6
12 yaş ve altı
188
37,5
13 yaş ve üzeri
313
62,5
39
Olguların 93’ü (%18.6) 19-29 yaş arasında iken, 101’i (%20.2) 30-39 yaş arası,
148’i (%29.5) 40-49 yaş arası, 126’sı (%25.1) 50-59 yaş arası ve 33’ü (%6.6) 60 ve
üzeridir.
Yaş
60 ve üzeri
6,6%
19-29
18,6%
50-59
25,1%
30-39
20,2%
40-49
29,5%
Şekil 4.1: Yaş dağılımı
Olguların 78’i (%15.6) okur-yazar değilken, 295’i (%58.9) ilköğretim, 86’sı
(%17.2) lise ve 42’si (%8.4) üniversite mezunudur.
Eğitim
Lise
17,2%
Üniversite
8,4%
Okur-yazar değil
15,6%
İlköğretim
58,9%
Şekil 4.2: Eğitim düzeyi dağılımı
Olguların 349’u (%69.7) ev hanımı iken, 53’ü (%10.6) emekli, 79’u (%15.8) işçi
ve 20’si (%4) memurdur.
40
Meslek
İşçi
15,8%
Memur
4,0%
Emekli
10,6%
Ev Hanımı
69,7%
Şekil 4.3: Meslek dağılımı
Olguların 411’i (%82) evli iken, 55’i (%11) bekar, 35’i (%7) duldur.
Medeni Hal
Bekar
11,0%
Dul
7,0%
Evli
82,0%
Şekil 4.4: Medeni hal dağılımı
Olguların 82’sinin (%16.4) çocuğu yokken, 356’sının (%71.1) 1-3 tane ve
63’ünün (%12.6) 4 ve üzeri sayıda çocuğu vardır.
41
Çocuk Sayısı
4 ve üzeri
12,6%
Yok
16,4%
1-3 tane
71,1%
Şekil 4.5: Çocuk sayısı dağılımı
Olguların 188’inin (%37.5) ilk adet yaşı 12 yaş ve altında iken, 313’ü (%62.5)
13 yaş ve sonrasında adet olmuştur.
İlk Adet Yaşı
12 yaş ve altı
37,5%
13 yaş ve üzeri
62,5%
Şekil 4.6: İlk adet yaşı dağılımı
42
Tablo 4.2: Ailede Meme Kanseri Öyküsü Dağılımı ve Evde Meme Muayenesi
Uygulama Davranışları
n
%
Ailede Meme Kanseri
Var
42
8,4
Öyküsü
Yok
459
91,6
Sağlık Personeli
200
39,9
Televizyon
222
44,3
Gazete-Dergi
21
4,2
Yakın Çevre
58
11,6
Evde Meme Muayenesi
Evet
309
61,7
Yapmayı Bilme
Hayır
192
38,3
Hayır
213
42,5
Arada bir
124
24,8
Her ay
164
32,7
Zamanı fark etmiyor
176
61,1
Evde Meme Muayenesi
Adet olmadan önce
27
9,4
Yapma Zamanı (n=288)
Adet olduğum sırada
29
10,1
Adet olduktan sonra
56
19,4
Meme kanseri olma korkusu
222
77,1
Evde Meme Muayenesi
Eş ve yakın çevrenin önerisi
17
5,9
Yapma Nedeni (n=288)
TV-radyo yayınları
31
10,8
Gazete-dergi yayınları
18
6,3
Bilgi sahibi olmama
165
77,5
Evde Meme Muayenesi
Utanma
16
7,5
Yapmama Nedeni (n=213)
Ağrı duyma korkusu
10
4,7
Kötü sonuç alma korkusu
22
10,3
Meme Sağlığı Bilgisi Edinme
Evde Meme Muayenesi
Yapma
43
Olguların 42’sinin (%8,4) ailesinde meme kanseri öyküsü vardır.
Ailede Meme Kanseri Öyküsü
Var
8,4%
Yok
91,6%
Şekil 4.7: Ailede meme kanseri öyküsü dağılımı
Olgulara meme sağlığı bilgisini nerden edindikleri sorulduğunda; 200’ü (%39.9)
sağlık personellerinden, 222’si (%44.3) televizyondan, 21’i (%4.2) gazete-dergilerden
ve 58’i (%11.6) yakın çevresinden edindiğini söylemiştir.
Meme Sağlığı Bilgisi Edinme
Gazete-Dergi
4,2%
Yakın Çevre
11,6%
Sağlık Personeli
39,9%
Televizyon
44,3%
Şekil 4.8: Meme sağlığı bilgisi edinme dağılımı
Olguların 309’u (%61.7) evde meme muayenesi yapmayı biliyorken, 192’si
(%38.3) bilmemektedir.
44
Evde Meme Muayenesi Yapmayı Bilme
Hayır
38,3%
Evet
61,7%
Şekil 4.9: Evde meme muayenesi yapmayı bilme dağılımı
Olguların 213’ü (%42.5) evde meme muayenesi yapmadığını söylerken, 124’ü
(%24.8) arada bir, 164’ü (%32.7) ise her ay evde meme muayenesi yaptığını
söylemiştir.
Evde Meme Muayenesi Yapma
Her ay
32,7%
Hayır
42,5%
Arada bir
24,8%
Şekil 4.10: Evde meme muayenesi yapma dağılımı
Evde meme muayenesi yapan 288 olguya ne zaman muayene yaptıkları
sorulduğunda, 176’sı (%61.1) zamanı fark etmiyor, 27’si (%9.4) adet olmadan önce,
29’u (%10.1) adet olduğum sırada ve 56’sı (%19.4) adet olduktan sonra cevabını
vermiştir.
45
Evde Meme Muayenesi Yapma Zamanı
Adet olduktan sonra
19,4%
Adet olduğum sırada
10,1%
Zamanı fark etmiyor
61,1%
Adet olmadan önce
9,4%
Şekil 4.11: Evde meme muayenesi yapma zamanı dağılımı
Evde meme muayenesi yapan 288 olguya niçin evde muayene yaptıkları
sorulduğunda, 222’si (%77.1) meme kanseri olma korkusundan, 17’si (%5.9) eş ve
yakınlarının önerisiyle, 31’i (%10.8) Televizyon-radyo yayınlarının etkisiyle ve 18’i
(%6.3) gazete-dergi yayınlarının etkisiyle cevabını vermiştir.
Evde Meme Muayenesi Yapma Nedeni
Gazete-dergi yayınları
TV-radyo yayınları
6,3%
10,8%
Eş ve yakın çevrenin
önerisi
5,9%
Meme kanseri olma
korkusu
77,1%
Şekil 4.12: Evde meme muayenesi yapma nedeni dağılımı
46
Evde meme muayenesi yapmayan 213 olguya niçin evde muayene yapmadıkları
sorulduğunda, 165’i (%77.5) bilgi sahibi olmama, 16’sı (%7.5) utanma, 10’u (%4.7)
ağrı duyma korkusu ve 22’si (%10.3) kötü sonuç alma korkusu cevabını vermiştir.
Evde Meme Muayenesi Yapmama Nedeni
Ağrı duyma korkusu
4,7%
Kötü sonuç alma
korkusu
10,3%
Utanma
7,5%
Bilgi sahibi olmama
77,5%
Şekil 4.13: Evde meme muayenesi yapmama nedeni dağılımı
47
Tablo 4.3: Yaş, Eğitim Düzeyi, Medeni Hal, İlk Adet Yaşı, Ailede Meme Kanseri
Öyküsü, Meslek, Çocuk Yapma Sayısı ile Evde Meme Muayenesi Yapmayı Bilme
İlişkisi
Evde Meme Muayenesi
Yapmayı Bilme
Evet
Hayır
N (%)
N (%)
19-29
36 (%38,7)
57 (%61,3)
30-39
51 (%50,5)
50 (%49,5)
40-49
94 (%63,5)
54 (%36,5)
50-59
102 (%81,0)
24 (%19,0)
60 ve üzeri
26 (%78,8)
7 (%21,2)
Okur-yazar değil
25 (%32,1)
53 (%67,9)
İlköğretim
186 (%63,1)
109 (%36,9)
Lise
65 (%75,6)
21 (%24,4)
Üniversite
33 (%78,6)
9 (%21,4)
Ev hanımı
201 (%57,6)
148 (%42,4)
Emekli
32 (%60,4)
21 (%39,6)
İşçi
59 (%74,7)
20 (%25,3)
Memur
17 (%85,0)
3 (%15,0)
Evli
263 (%64,0)
148 (%36,0)
Bekar
28 (%50,9)
27 (%49,1)
Dul
18 (%51,4)
17 (%48,6)
Yok
52 (%63,4)
30 (%36,6)
1-3 tane
219 (%61,5)
137 (%38,5)
4-6 tane
38 (%60,3)
25 (%39,7)
12 yaş ve altı
122 (%64,9)
66 (%35,1)
13 yaş ve üzeri
187 (%59,7)
126 (%40,3)
Ailede Meme
Var
40 (%95,2)
2 (%4,8)
Kanseri
Yok
269 (%58,6)
190 (%41,4)
Yaş
Eğitim
Meslek
Medeni Hal
Çocuk Sayısı
İlk Adet Yaşı
Ki-kare test kullanıldı
** p<0.01
48
p
0,001**
0,001**
0,005**
0,075
0,924
0,251
0,001**
Yaş ile evde meme muayenesi yapmayı bilme oranları arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Yaş arttıkça evde meme
muayenesi yapmayı bilme oranının da arttığı görülmektedir.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
19-29
30-39
40-49
50-59
60 ve üzeri
Yaş
Evde Meme Muayenesi Yapmayı Bilme
Evet
Hayır
Şekil 4.14: Yaş gruplarına göre evde meme muayenesi yapmayı bilme
oranlarının dağılımı
Eğitim düzeyi ile evde meme muayenesi yapmayı bilme oranları arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Eğitim
düzeyi yükseldikçe evde meme muayenesi yapmayı bilme oranı da artmaktadır.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Okur-yazar değil
İlköğretim
Lise
Üniversite
Eğitim
Evde Meme Muayenesi Yapmayı Bilme
Evet
Hayır
Şekil 4.15: Eğitim düzeyine göre evde meme muayenesi yapmayı bilme
oranlarının dağılımı
49
Meslek ile evde meme muayenesi yapmayı bilme oranları arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). En düşük oran ev
hanımlarında görülürken, en yüksek oran memurlarda görülmüştür.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ev hanımı
Emekli
İşçi
Memur
Meslek
Evde Meme Muayenesi Yapmayı Bilme
Evet
Hayır
Şekil 4.16: Meslek durumuna göre evde meme muayenesi yapmayı bilme oranları
Medeni hal ile evde meme muayenesi yapmayı bilme oranları arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.01). En düşük
oran ev hanımlarında görülürken, en yüksek oran memurlarda görülmüştür.
Çocuk sayısı ile evde meme muayenesi yapmayı bilme oranları arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.01).
İlk adet yaşı ile evde meme muayenesi yapmayı bilme oranları arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.01).
Ailesinde meme ca görülen olguların evde meme muayenesi yapmayı bilme
oranları, ailesinde meme ca görülmeyen olgulardan ileri düzeyde anlamlı yüksektir
(p<0.01).
50
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Var
Yok
Ailede Meme Kanseri
Evde Meme Muayenesi Yapmayı Bilme
Evet
Hayır
Şekil 4.17: Ailede meme ca olma durumuna göre evde meme muayenesi yapmayı
bilme oranları
51
Tablo 4.4: Yaş, Eğitim Düzeyi, Medeni Hal, İlk Adet Yaşı ve Ailede Meme Kanseri
Öyküsü, Meslek, Çocuk Yapma Sayısı ile Evde Meme Muayenesi Yapma İlişkisi
Evde Meme Muayenesi Yapma
Hayır
Arada Bir
Her Ay
n (%)
n (%)
n (%)
19-29
65 (%69,9)
16 (%17,2)
12 (%12,9)
30-39
54 (%53,5)
11 (%10,9)
36 (%35,6)
40-49
59 (%39,9)
40 (%27,0)
49 (%33,1)
50-59
27 (%21,4)
40 (%31,7)
59 (%46,8)
60 ve üzeri
8 (%24,2)
17 (%51,5)
8 (%24,2)
57 (%73,1)
14 (%17,9)
7 (%9,0)
İlköğretim
122 (%41,4)
78 (%26,4)
95 (%32,2)
Lise
24 (%27,9)
17 (%19,8)
45 (%52,3)
Üniversite
10 (%23,8)
15 (%35,7)
17 (%40,5)
Evli
164 (%39,9)
105 (%25,5)
142 (%34,5)
30 (%54,5)
13 (%23,6)
12 (%21,8)
Dul
19 (%54,3)
6 (%17,1)
10 (%28,6)
İlk Adet
12 yaş ve altı
75 (%39,9)
51 (%27,1)
62 (%33,0)
Yaşı
13 yaş ve üzeri
138 (%44,1)
73 (%23,3)
102 (%32,6)
Ailede
Var
3 (%7,1)
13 (%31,0)
26 (%61,9)
Yok
210 (%45,8)
111 (%24,2)
138 (%30,1)
Ev hanımı
153 (%43,8)
89 (%25,5)
107 (%30,7)
Emekli
26 (%49,1)
11 (%20,8)
16 (%30,2)
İşçi
28 (%35,4)
19 (%24,1)
32 (%40,5)
Memur
6 (%30,0)
5 (%25,0)
9 (%45,0)
Yok
35 (%42,7)
19 (%23,2)
28 (%34,1)
1-3 tane
150 (%42,1)
91 (%25,6)
115 (%32,3)
4-6 tane
28 (%44,4)
14 (%22,2)
21 (%33,3)
Yaş
Okur-yazar
değil
Eğitim
Medeni Hal Bekar
Meslek
Çocuk
Sayısı
0,001**
0,001**
0,124
0,555
0,001**
Meme
Kanseri
p
Ki-kare test kullanıldı
** p<0.01
52
0,455
0,975
Yaş ile evde meme muayenesi yapma arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). 19-29 yaş arasında meme muayenesi
yapmama oranı yüksekken; 30-39, 40-49 ve 50-59 yaş arasında her ay düzenli meme
muayenesi yapma oranı anlamlı şekilde yüksektir. 60 yaş ve üzerinde her ay düzenli
meme muayenesi yapma oranı düşmektedir.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
19-29
30-39
40-49
50-59
60 ve üzeri
Yaş
Evde Meme Muayenesi Yapma
Hayır
Arada Bir
Her Ay
Şekil 4.18: Yaş gruplarına göre evde meme muayenesi yapma
oranlarının dağılımı
Eğitim düzeyi ile evde meme muayenesi yapma arasında istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Lise ve üniversite mezunlarının her
ay düzenli meme muayenesi yapma oranı, okur-yazar olmayan ve ilköğretim mezunu
olan olguların her ay düzenli meme muayenesi yapma oranlarından anlamlı şekilde
yüksektir.
53
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Okur-yazar değil
İlköğretim
Lise
Üniversite
Eğitim
Hayır
Evde Meme Muayenesi Yapma
Arada Bir
Her Ay
Şekil 4.19: Eğitim düzeyine göre evde meme muayenesi yapma
oranlarının dağılımı
Medeni hal ile evde meme muayenesi yapma arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).
İlk adet yaşı ile evde meme muayenesi yapma arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).
Meslek ile evde meme muayenesi yapma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki bulunmamaktadır (p>0.05)
Çocuk sayısı ile evde meme muayenesi yapma arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05)
Ailede meme kanseri öyküsü varlığı ile evde meme muayenesi yapma arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Ailesinde
meme kanseri öyküsü olan olguların her ay düzenli meme muayenesi yapma oranları,
ailesinde meme kanseri öyküsü olmayan olgulardan anlamlı şekilde yüksektir.
54
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Var
Yok
Ailede Meme Kanseri
Evde Meme Muayenesi Yapma
Hayır
Arada Bir
Her Ay
Şekil 4.20: Ailede meme kanseri öyküsüne göre evde meme muayenesi yapma
oranlarının dağılımı
55
Tablo 4.5: Yaş, Eğitim Düzeyi, Meslek, Medeni Hal, İlk Adet Yaşı ve Ailede Meme
Kanseri Öyküsü ve Çocuk Sayısı ile Meme Muayenesini Doğru Zamanda Yapma
İlişkisi (Her ay adet sonrası)
Evde Meme Muayenesini
Yapma Zamanı
Doğru
Yanlış
n (%)
n (%)
19-29
4 (%14,3)
24 (%85,7)
30-39
5 (%10,6)
42 (%89,4)
40-49
39 (%43,8)
50 (%56,2)
50-59
7 (%7,1)
92 (%92,9)
60 ve üzeri
1 (%4,0)
24 (%96,0)
0 (%0)
21 (%100)
İlköğretim
31 (%17,9)
142 (%82,1)
Lise
20 (%32,3)
42 (%67,7)
Üniversite
5 (%15,6)
27 (%84,4)
Ev hanımı
42 (%21,4)
154 (%78,6)
1 (%3,7)
26 (%96,3)
İşçi
11 (%21,6)
40 (%78,4)
Memur
2 (%14,3)
12 (%85,7)
Evli
48 (%19,4)
199 (%80,6)
Bekar
2 (%8,0)
23 (%92,0)
Dul
6 (%37,5)
10 (%62,5)
12 yaş ve altı
21 (%18,6)
92 (%81,4)
13 yaş ve üzeri
35 (%20,0)
140 (%80,0)
Ailede Meme
Var
6 (%15,4)
33 (%84,6)
Kanseri
Yok
50 (%20,1)
199 (%79,9)
Yok
5 (%10,6)
42 (%89,4)
1-3 tane
51 (%24,8)
155 (%75,2)
4-6 tane
0 (%0)
35 (%100)
Yaş
Okur-yazar değil
Eğitim
Emekli
Meslek
Medeni Hal
İlk Adet Yaşı
Çocuk Sayısı
Ki-kare test kullanıldı
P
0,001**
0,007**
0,161
0,067
0,767
0,491
0,001**
** p<0.01
Yaş ile evde meme muayenesini doğru zamanda yapma arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). 40-49 yaş arası olguların
56
meme muayenesi yapma zamanını doğru bilme oranları, diğer yaş gruplarından ileri
düzeyde anlamlı yüksektir.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
19-29
30-39
40-49
50-59
60 ve üzeri
Yaş
Evde Meme Muayenesini Yapma Zamanı
DOĞRU
YANLIŞ
Şekil 4.21: Yaş gruplarına göre evde meme muayenesi yapma
zamanlarının dağılımı
Eğitim düzeyi ile evde meme muayenesini doğru zamanda yapma arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Lise
mezunlarının meme muayenesini doğru zamanda yapma oranları diğer eğitim
düzeylerinden anlamlı şekilde yüksek iken, okur-yazar olmayan olguların hiçbiri meme
muayenesini doğru zamanda yapmamaktadır.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Okur-yazar değil
İlköğretim
Lise
Üniversite
Eğitim
Evde Meme Muayenesini Yapma Zamanı
DOĞRU
YANLIŞ
Şekil 4.22: Eğitim düzeylerine göre evde meme muayenesi yapma
zamanlarının dağılımı
57
Meslek ile evde meme muayenesi doğru zamanda yapma arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).
Medeni hal ile evde meme muayenesini doğru zamanda yapma arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).
İlk adet yaşı ile evde meme muayenesini doğru zamanda yapma arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).
Ailede meme kanseri öyküsü ile evde meme muayenesini doğru zamanda yapma
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).
Çocuk sayısı ile evde meme muayenesini doğru zamanda yapma arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). 4 ile 6
arasında çocuğu olan kişilerin hiçbiri meme muayenesini doğru zamanda yapmıyorken,
1 ile 3 arasında çocuğu olan kişilerin meme muayenesini doğru zamanda yapma
oranları diğer annelerden anlamlı şekilde yüksektir.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Yok
1-3 tane
4-6 tane
Çocuk Sayısı
Evde Meme Muayenesi Yapma Zamanı
DOĞRU
YANLIŞ
Şekil 4.23: Çocuk sayısına göre evde meme muayenesini doğru zamanda yapma
oranlarının dağılımı
58
Tablo 4.6: Meme USG ve Mamografi Dağılımı
Meme USG (n=340)
Mamografi (n=302)
n
%
Normal
173
50,9
Kistik Değişiklikler
66
19,4
Fibroadenom
52
15,3
Duktal Ektazi
11
3,2
Solid Lezyon
9
2,6
Diğer
29
8,5
Bİ-RADS 0
33
10,9
Bİ-RADS 1
161
53,3
Bİ-RADS 2
76
25,2
Bİ-RADS 3
23
7,6
Bİ-RADS 4
7
2,3
Bİ-RADS 5
2
0,7
Meme USG istenen 340 olgunun sonuçlarına bakıldığında, 173’ünün (%50.9)
normal, 66’sının (%19.4) kistik değişiklikler, 52’sinin (%15.3) fibroadenom, 11’inin
(%3.2) duktal ektazi, 9’unun (%2.6) solid lezyon ve 29’unun (%8.5) diğerdir.
Meme USG
60
%50,9
50
40
30
%19,4
20
%15,3
%8,5
%3,2
10
%2,6
0
Normal
Kistik
Fibroadenom Duktal Ektazi Solid Lezyon
Değişiklikler
Şekil 4.24: Meme USG bulgularının dağılımı
59
Diğer
Mamografi istenen 302 olgunun sonuçlarına bakıldığında, 33’ünün (%10.9) BİRADS 0, 161’inin (%53.3) Bİ-RADS 1, 76’sının (%25.2) Bİ-RADS 2, 23’ünün (%7.6)
Bİ-RADS 3, 7’sinin (%2.3) Bİ-RADS 4 ve 2’sinin (%0.7) Bİ-RADS 5’tir.
Mamografi
%53,3
60
50
40
%25,2
30
20
%10,9
%7,6
10
%2,3
%0,7
Bİ-RADS 4
Bİ-RADS 5
0
Bİ-RADS 0
Bİ-RADS 1
Bİ-RADS 2
Bİ-RADS 3
Şekil 4.25: Mamografi bulgularının dağılımı
Tablo 4.7: Yaş Gruplarına Göre Meme USG Sonuçlarının Dağılımı
Meme USG
Yaş
Normal
n (%)
19-29
30-39
40-49
50-59
47
(%50,5)
43
(%42,6)
28
(%43,8)
36
(%64,3)
60 ve
19
üzeri
(%59,4)
Ki-kare test kullanıldı
Kistik
değişiklikler
Fibroadenom
Duktal
Solid
Ektazi
Lezyon
Diğer
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
10 (%10,8)
20 (%21,5)
2 (%2,2)
0 (%0)
23 (%22,8)
18 (%17,8)
2 (%2,0)
2 (%2,0)
17 (%29,3)
6 (%10,6)
3 (%5,2)
3 (%5,2)
1 (%1,7)
9 (%16,1)
5 (%8,9)
2 (%3,6)
3 (%5,4)
1 (%1,8)
7 (%21,9)
3 (%9,4)
2 (%6,3)
1 (%3,1)
0 (%0)
** p<0.01
60
P
n (%)
14
(%15,1)
13
(%12,9)
0,004**
Yaş gruplarına göre meme USG sonuçlarının dağılım oranları arasında anlamlı
farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 19-29 ve 30-39 yaş gruplarında meme USG
sonuçlarının fibroadenom
çıkma oranları, diğer yaş gruplarından anlamlı şekilde
yüksektir.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
19-29
Normal
30-39
Kistik değişiklikler
40-49
Fibroadenom
50-59
Duktal Ektazi
60 ve üzeri
Solid Lezyon
Diğer
Şekil 4.26: Yaş gruplarına göre meme USG bulgularının dağılımı
Tablo 4.8: Yaş Gruplarına Göre Mamografi Sonuçlarının Dağılımı
Mamografi
Yaş
BI-RADS
BI-RADS
BI-RADS
BI-RADS
3
4
5
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
76 (%51,4)
38 (%25,7)
11 (%7,4)
4 (%2,7)
0 (%0)
10 (%8,0)
71 (%56,8)
33 (%26,4)
7 (%5,6)
3 (%2,4)
1 (%0,8)
4 (%13,8)
14 (%48,3)
5 (%17,2)
5 (%17,2)
0 (%0)
1 (%3,4)
BI-RADS 1
BI-RADS 2
N (%)
n (%)
40-49
19 (%12,8)
50-59
60 ve
üzeri
0
Ki-kare test kullanıldı
61
p
0,258
Yaş gruplarına göre mamografi sonuçlarının dağılım oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Tablo 4.9: Meme USG Sonuçlarının Dağılımı
USG Yeri
Meme USG
Sağ
Sol
Bilateral
n (%)
n (%)
n (%)
Kistik değişiklikler
12 (%18,2)
18 (%27,3)
36 (%54,5)
Fibroadenom
24 (%46,2)
19 (%36,5)
9 (%17,3)
Duktal ektazi
2 (%18,2)
3 (%27,3)
6 (%54,5)
Ki-kare test kullanıldı
P
0,001**
** p<0.01
Meme USG sonuçlarına göre USG yerlerinin dağılım oranları istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0.01). Kistik değişiklikler ve Duktal
ektazinin bilateral olma oranları yüksekken, fibroadenomun sağ tarafta olma oranı
anlamlı şekilde yüksektir.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kistik değişiklikler
Fibroadenom
Sağ
Sol
Duktal ektazi
Bilateral
Şekil 4.27: Meme USG sonuçlarına göre lokalizasyon dağılımı
62
TARTIŞMA
Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen kanserler arasında yer almaktadır.
Dünyanın çeşitli ülkelerinde meme kanseri %1- 2 oranında artış göstermekte olup, her
yıl yaklaşık bir milyon kadına yeni tanı konulduğu bildirilmektedir. Diğer taraftan
yaşam boyunca her dokuz kadından birinin meme kanseri olma ihtimali vardır (69-70).
Meme kanseri hastalarının üçte birinin ise bu hastalıktan ölme tehlikesi ile karşı karşıya
olduğu tahmin edilmektedir. Sık görülmesi, sıklığının giderek artması, erken evrelerde
tedavi edilebilir olması, erken evrelerde günümüz koşullarında tanınmasının olanaklı
olması, meme kanserinin önemini artırmaktadır. Ayrıca son yıllarda meme kanserli
hastalar giderek daha teknik olarak tedavi edilmekte ve daha uzun süre
yaşamaktadırlar(71).
Meme kanserinde mortaliteyi azaltmanın en güvenilir yolu erken tanı ve tedavidir.
KKMM, mamografi ve klinik meme muayenesi kanserin erken tanısı için önerilen
başlıca erken tanı yöntemleridir.(72-73).
Türkiye’deki birinci basamak sağlık sisteminde, her ebe –hemşire belli bir gruptan
sorumlu olarak çalışır ve öncelikle çocuk sağlığı, gebe takibi, 15- 49 yaş arası kadınların
üreme sağlığı ile ilgili konularda eğitimlidirler. Bu sağlık sisteminde sağlık personeli
meme kanseri ve görüntüleme yöntemleri hakkında bilgi sahibi olabilirlerse, kırsal
alanda yaşayan kadınları daha bilinçli duruma getirebilirler.Meme kanserine yönelik
tarama programlarında hemşirelerin eğitici rolü ön plandadır.Kadınların meme
dokularını tanımaları için teşvik etme, meme kanseri tarama programları hakkında bilgi
verme hemşirenin görevleri arasında yer almalıdır (74).
Klinik deneyimlerden elde edilen bulgular KKMM’nin meme kanserinden ölüm
riskinde değişiklik yaratmadığını, vaka–kontrol çalışmaları ise KKMM’nin bu riski
azaltabileceğini göstermiştir. KKMM, kadınlarda memesinin farkındalığını yaratabilir,
meme kanserinin en erken tanı yöntemi olarak gösterilebilir. Hiç bir semptom
olmaksızın kadınların KKMM, görüntüleme yöntemleri kadar meme kanserinin
tanınmasında etkin bir yöntemdir. Meta analiz çalışmaları KKMM ’nin erken dönem
meme kanseri tanısında etkili olduğunu göstermiştir .
Dünyada çeşitli çalışmalarda KKMM' ni bilenlerin ve uygulayanların sıklıklarının
önemli derecede farklılıklar gösterdiği bulunmuştur Bizim çalışmamızda KKMM’ni
63
bilme oranı %61.7 iken Çevik(75) ve arkadaşlarının çalışmasında kadınların %46.8
‘sinin KKMM’ni yapmasını bildiği, Parlar(76) ve arkadaşlarının çalışmasında %25.7’
sinin KKMM’yi bildiği Aydemir(77)’in çalışmasında da kadınların %44.2 ‘sinin ,
Güner(78) ve arkadaşlarının çalışmasında %49.8’sinin, Şirin(79) ve arkadaşlarının
İzmir’de gerçekleştirdikleri çalışmada kadınların %53.9’unun KKMM’ni bildiğinin
belirtilmesi çalışma bulgularını desteklemektedir.
Suudi Arabistanda yapılan bir çalışmada (80) KKMM yapanlar %41.2 iken ,
Hong-Kong’da yapılan çalışmada kadınların %48’inin KKMM uyguladığı bulunmuştur.
Güner (78) ve arkadaşlarının çalışmasında KKMM yapma oranı %47.9 , Malatya il
merkezinde 40 yaş üzeri kadınların meme kanseri ve korunma konusunda bilgi tutum ve
davranışlarını belirlemek amacıyla yapılan çalışmada ise kadınların %39.3' ünün
KKMM' ni en az yılda bir kez yaptıkları ve bu sıklığın öğrenim düzeyi arttıkça
yükselme gösterdiği belirlenmiştir (81). bizim çalışmamızda kadınların %57.5’unun
KKMM’ni uyguladığını ortaya konmuştur. Bulduğumuz sonuç diğer araştırmacıların
sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir.
Çalışmamızda KKMM uygulamasına etki eden faktörler; yaş, eğitim ve ailede
meme kanseri olma öyküsü olarak ortaya çıkmıştır. Bunda genç kadınların meme
kanserini yaşı daha büyük kadınlarda ortaya çıktığını düşünmeleri ve kendilerini meme
kanseri açısından riskte görmemeleri olabilir. Önemseme ve ciddiyet algısının 30 yaş ve
üstü, eğitimi ortaokul ve üstü olan ve ailede meme kanseri öyküsü olan kadınlarda daha
yüksek algılanması , bu gruptaki kadınların sağlığı arama davranışlarını sergilemede
daha istekli olduklarını düşündürmektedir. Parlar(76) ve arkadaşlarının , Çevik (75) ve
arkadaşlarının,
Öztürk(82)
ve
arkadaşlarının
,
Güner(78)
ve
arkadaşlarının
çalışmalarında da eğitim düzeyi arttıkça, KKMM’ni uygulama oranlarının da arttığının
ifade edilmesi , araştırma sonuçlarını desteklemekte ve kadınların eğitim düzeyinin
artmasının toplumsal sağlığı da arttırması bakımından olumlu etkisi olacağını da
düşündürmektedir.
Petro-Nustus ve Mikhail(83)’in çalışmarında kadınların yüksek eğitim almış
olmaları , ailelerinde meme kanseri hikayesi olma durumu ve ileri yaşta olmalarının
KKMM uygulama durumunu arttırması bizim çalışmamızı destekler niteliktedir.
Çalışmamız sonucunda her ay KKMM yapanların oranı % 32.7 iken, arada bir
yapanların oranı %24.8 olarak ortaya çıktı Seçginli ve Nahcivan’ın çalışmasında aylık
64
düzenli uygulayanların sıklığı
%17 olarak bildirilmiştir (84).
Merey’in (2002)
çalışmasında kadınların sadece %5.5’inin her ay düzenli KKMM yaptığı bulunmuştur
(85). Diğer bir çalışmada KKMM’ yi arada sırada yapıyorum diyenler %28.9 ve aylık
düzenli yapıyorum diyenler %12.7 olarak bulunmuştu (86). Dündar ve arkadaşlarının
(2005) çalışmalarında kadınların %29.5’inin KKMM’yi düzensiz yaptıkları ve aylık
düzenli olarak yapanların oranını ise %10.2 olarak bulmuşlardır (87). Ürdün’de yapılan
bir çalışmada kadınların yalnızca %7’sinin aylık düzenli olarak KKMM yaptığı
saptanmıştır (88). Amerika’da yaşayan Afrikalı kadınlar arasında meme kanseri bilgisi,
tutum ve davranışlarının araştırıldığı çalışmada aylık düzenli olarak KKMM yapılma
oranının %32 olduğu saptanmıştır (89). Amerika’da yapılan başka bir çalışmada San
Diago şehrinde kadınların %35.4’ünün, Phoenix’de ise %34,6’sının aylık düzenli olarak
KKMM yaptıkları bulunmuştur (90). Kore’de meme kanseri bilgisi, tutum ve
davranışlarının incelendiği çalışmada kadınların %30.9’unun aylık düzenli olarak
KKMM’yi uyguladığı saptanmıştır (91) . Ekici(92) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
aile öyküsünde meme kanseri bulunan kadınların her ay düzenli olarak KKMM yapma
durumu diğer kadınlar ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark vardır.
Göçgeldi(93) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada KKMM’i doğru zamanda ve
sıklıkta (ayda bir kez ve adet bitiminde) yapma sıklığı %23.3 bulunmuştur. Aynı
çalışmada eğitim düzeyi yüksek kadınların KKMM’i doğru zaman ve sıklıkta yapma
oranları daha yüksek bulunmuştur. Kılıç(94) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu
oran %20 iken, Aygın(95) ve arkadaşlarının çalışmasında kadınların %18.6’sı
KKMM’ni ayda bir ve adet sonrası yaptıklarını ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda
ise kadınların %11.1’inin KKMM’ni doğru zamanda ve sıklıkta yaptığı anlaşılmıştır.
KKMM hakkındaki bilgiyi nereden aldınız?" sorusuna verdikleri yanıtlarda,
hastaların % 39.9’u
sağlık personelinden ve %44.3’ü Televizyon olduğunu ifade
etmişlerdir. Çevik ve arkadaşlarının kitle şüphesiyle hastaneye başvuran kadınlar
üzerinde yapmış olduğu çalışmada ise %37.1'inin TV radyo, %8.1'inin sağlık personeli,
%3.2'sinin kitap dergi ya da broşür yanıtlarını verdikleri saptanmıştır (96). Atlı ve
Yeşerenoğlu 'nun çalışmasında ise %64.3 ile televizyon başta gelmektedir (97).
Türkiye’nin batısında kırsal bölgede yapılan bir çalışmada kadınların yarısı bu bilgiyi
sağlık personelinden, yaklaşık %40’ı TV-radyodan edindikleri belirlenmiştir. Gerek
yukardaki çalışmalarda gerekse bizim çalışmamızda bulunan sonuçlar, KKMM
65
eğitiminde televizyonun ve sağlık elamanlarının önemi konusunu desteklemektedir ve
özellikle kadınlara hitap eden programlarda bu konuda doğru bilgilerin her fırsatta
verilmesinin yararlı olacağını düşündürmektedir. Doğru mesajları vermek ve
farkındalığı artırmak amacı ile ulusal ve yerel televizyonların kullanılmasının
sağlanması önemli bir konu olarak değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda kadınlarda
sık görülen meme kanserine yönelik sağlık çalışanlarının ve özellikle de hemşirelerin
önemli rolleri olduğu vurgulanmıştır. Hindistan kırsalında gerçekleştirilen bir çalışmada
ebeler tarafından verilen eğitim sonrası kadınlarda KKMM uygulama sıklıklarının
%92’lere kadar çıktığı bildirilmiştir.
Koç(98) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada kadınların %51.4’ünün meme kanseri
olma korkusu nedeniyle
KKMM’si
yaptığı, KKMM’si yapmama nedenlerine
bakıldığında %73.8’inin bilgi eksikliği olarak ifade ettikleri ortaya çıkarılmıştır. Bizim
çalışmamızda ise kadınların
%77.1’nin meme kanseri olma korkusuyla KKMM
yaparken, yapmayanlarında %77.5’luk kısmının bilgi sahibi olmama nedeni ile KKMM
yapmadıkları anlaşılmıştır.
Mamografi meme kanserinde en etkin tanı yöntemidir. Amerikan Tıp
Organizasyona bağlı olan ACS (American Canser Society)’nin yayınladığı bildiride 4045 yaş arası kadınların yılda bir kez mamografi çektirmesi gerektiği yönündedir. 50
yaşından büyük kadınlarda ise mamografi kadar doktor tarafından yapılan yıllık meme
muayenesi de önemlidir. Mamografi ve doktor muayenesi meme kanserinin erken tanı
ve tedavisini kolaylaştırmaktadır, mortalite hızını azaltmada güvenilir yöntemlerdir.
Çalışmamızda Meme polikliniğine başvuran kadınlarda tarama amaçlı yapılan
mamografi ve meme USG sonuçları değerlendirilmiştir. Meme polikliniğinin ilk
başvuru yeri olması ve tarama amaçlı istenen mamografilerin sonuçlarının
değerlendirilmesi nedeniyle sonuçlarımız toplumdaki meme hastalıklarının sıklığını
yansıtabilir. Geller ve ark.’nın, Amerika’da 1996-1997 yılları arasında Meme Kanseri
İzleme Konsorsiyumu tarafından yapılan 25 yaş ve üzeri 51.673 kadının mamografi
sonuçlarını inceledikleri çalışmasında, BI-RADS 0, 1, 2, 3’ün yaş gruplarına göre
dağılımı çalışmamızla benzerlik göstermektedir. BI-RADS 4 ve 5’in yaş gruplarına göre
dağılımı çalışmamızdan yüksek bulunmuştur (99). BI-RADS 4 ve 5’de meme kanseri
sıklığı yüksektir. Bu durum, gelişmiş ülkelerde meme kanseri sıklığının daha yüksek
olması ile açıklanabilir (100).
66
Memede görülen lezyonların büyük çoğunluğu benigndir. Memenin benign
hastalıkları şikayetlere neden olması, bazı türlerin kanserine dönüşme riski taşıması ve
meme kanseriyle karışabilmesi nedeniyle önemlidir (101).
Çalışmamızda en sık karşılaşılan benign lezyonlar kistik değişikliklerdir (Tablo4.7). Çalışmamızda 40-49 yaş grubunda en yüksek oranda kistik değişiklikler
saptanmıştır. Kistik değişikliklerin en sık ve menopoz öncesi dönemde görülmesi
literatür ile uyumludur. Kistik değişiklikler en sık rastlanan benign hastalıktır ve en sık
20-50 yaş premenopozal kadınları etkiler (101). Fibrokistik değişiklikler terimi tek bir
klinik veya patolojik antiteyi tanımlamaz, daha çok klinik olarak palpe edilebilen bir
kitle şeklinde kendini gösteren, çeşitli benign epitelyal proliferasyonlar ve stromal
değişiklikleri kapsar. Fibrokistik değişiklikler kadınların % 10 kadarını etkileyen tek ve
en sık rahatsızlıktır. Otopsi çalışmalarında meme hastalığına ait herhangi bir klinik
bulgusu bulunmayan kadınların % 50-60 kadarında fibrokistik değişikliklere
rastlanmaktadır(102).
Duktal ektazi insidansı %5,5 ile %25 arasında değişir ve 30-70 yaş arası
kadınlarda daha sıktır. 50 yaşından sonra kadınların %30-40’da duktal ektazi bulguları
görülür(103). Çalışmamızda duktal ektazi sıklığı % 3.2’dir. (Tablo-4.7). Bu sonuç
duktal ektazinin popülasyonumuzda daha az görüldüğünü düşündürmektedir.
Memede fibroadenom sıklığı %10-20 verilmektedir. Afrika ve Amerika’da daha
sık görülmektedir (104). Çalışmamızda fibroadenom sıklığı için bulunan % 15.3 oranı
toplumda beklenen düzeyde olduğunu göstermektedir.
Meme kanserinin insidansı gelişmiş bölgelerde en yüksektir. 100.000 kişide 35 ile
86 arasında değişir. Daha az gelişmiş bölgelerde düşük oranda görülür. Sub-saharan
Afrika gibi bölgelerde 100.000 de 12 ile 14 arasında değişmektedir (100). Değişik
ülkelerde farklı zamanlarda mamografi ile meme kanseri tarama programları
yürütülmüştür. Hollanda’da 1996-2002 yılları arasında 50 yaş üzeri kadınlarda meme
kanseri tarama programında, mamografi ve biyopsi ile doğrulanan kanser oranı 1000’de
5'dir (105). 1994-1995 yılları arasında Avustralya’da meme kanseri tarama programında
meme kanseri oranı 1000 kişide 40-49 yaş grubunda 1,99; 50-59 yaş grubunda 3,9; 6069 yaş grubunda 6,57 ve 70-79 yaş grubunda 10,09 saptanmıştır (106). Çalışmamızda
saptadığımız biyopsi ile doğrulanmış meme kanseri oranı 1000’de 5.9’dur.. Bu oran
67
Hollanda ve Avustralya’da yürütülmüş olan tarama programlarının sonuçları ile
benzerlik göstermektedir.
68
SONUÇ
KKMM, basit olması, herkes tarafından uygulanabilmesi, özel araç gerektirmemesi
ve herhangi bir maliyetinin olmaması gibi nedenlerden dolayı meme kanserinin erken
tanısında kullanılan önemli bir yöntemdir. KKMM meme kanserini kesin olarak tanımlayan
bir yöntem olmamasına karşın, kadınların kendi bedenleri üzerindeki farkındalıklarının
artması ve meme kanseri konusunda daha duyarlı olmalarını sağlamaları açısından
önemlidir. Diğer taraftan meme kanseri vakalarında kitlenin, çoğunlukla kadının kendisi
tarafından saptandığı dikkate alındığında, 20 yaşın üzerindeki her kadının düzenli olarak
KKMM yapmasını sağlamaya yönelik eğitim programlarının önemi kaçınılmazdır. Bu
çalışmaya katılan
kadınların yurt içi ve yurt dışında gerçekleştirilen benzer çalışma
sonuçlarına göre KKMM bilme ve uygulama sıklıkları yüksek bulunmakla birlikte
kadınlarda en sık karşılaşılan meme kanserinin erken tanısındaki önemi dikkate alındığında
yeterli olmadığı değerlendirilmiştir.
Dolayısıyla meme kanseri ve KKMM konusunda
planlanacak eğitimler kadınlarda düzenli olarak KKMM yapmaya yönelik davranış
değişikliği sağlamayı amaçlamalı ve sürekliliği olmalıdır. Bu konuda görsel ve yazılı basına
büyük sorumluluk düşmekte olup özellikle bayanlara yönelik programlarda sağlık
elemanlarının ve bizzat kanserli hastaların katılımıyla gerçekleştirilen eğitici programlara
ağırlık verilmesinin ve bayan dergilerinde düzenli olarak bu konuyla ilgili bölümlere yer
verilmesinin halkın eğitimi yönünden faydalı olacağı düşüncesindeyiz. Araştırmada
kadınlar mamografi ve meme kanseri hakkındaki bilgilerin önemli bir kısmını
sağlık
elemanlarından edindiklerini belirtmişlerdir.
Ülkemizin
kültürel
özellikleri
ve
toplumumuzun
gelenekleri
göz
önünde
bulundurulduğunda, hemşirelerin hemcinsleri ile daha rahat iletişim kurmaları ve KKMM
konusunda onları bilgilendirmeleri büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla sağlık bakım
hizmeti almak için sağlık kuruluşlarına başvurmuş kadınlara bu kuruluşlarda özellikle
bayan sağlık personelince eğitici faaliyetlerin gerçekleştirilmesi yararlı olacaktır. Eğitimin
kalıcılığını sağlamak için KKMM uygulamasını gösteren anlaşılır bir dilde hazırlanmış
broşürlerin bu eğitimlerde verilmesinin ve yine özellikle kadınların daha yoğun sağlık
bakımı aldığı bölümlere asılan KKMM ile ilgili afişlerin bu konu hakkında duyarlılık ve
farkındalığa olumlu katkı sağlayacağı düşünülmelidir.
69
KAYNAKLAR
1.
Parkin, D.M., Pisani P., Ferlay J.: Estimates of the worldwıde incidence of 25
major cansers in 1999, 80:827-841
2.
Perry S., Kowalski T.L., Chang C-H., Quality of life assessment in women with
breast cancer: Benefi ts, acceptability and utilization, Helath and Quality of Life
Outcomes 2007, 5:24
3.
Dixon M. Et al: Breast cancer epidemiology;lifestyle and diet, Surgery London
2001 5/2-4
4.
Brinton LA, Schairer C: Estrogen replacement therapy and breast cancer
risk.Epidemiol. Rev 15:256. 1993
5.
Kirby i. Bland,Michae1 P.,Physiology,The Breast,Princip1es of Surgery,S
chwartz 7 .Edition,McGraw _Hill, 1998 p:538-539 Buzdar AU, Hartabaghy G.
Update
on
endocrine
therapy
for
breast
cancer.
Clinical
Cancer
Research.1998;4(3):527-534
6.
Şimşek Ş, Tuğ T. Memenin İyi Huylu Tümörleri: Fibroadenomlar. STED. 2002;
11 (3):102-105.
7.
Nahcivan NÖ, Seçginli S. Meme kanserinde erken tanıya yönelik tutum ve
davranışlar: Bir rehber olarak Sağlık İnanç Modelinin Kullanımı. Cumhuriyet
Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2003; 7 (1):33-37.
8.
Sayek İ. Meme anatomisi ve fizyolojisi, Temel Cerrahi 2. Baskı s:835,1996
9.
Sayek İ.Meme Anatomisi ve fizyolojisi,Temel Cerrahi 2. Baskı s:837,1996
10.
Anatomy and Development, The Breast. Principles of Surgery 7. Edition,
Seymour Schwartz M.D.McGraw-Hill p536,1998
11.
CD Haagensen. Lymphatics of the breast. Philadelphia:W.B. Saunders,1992, pp.
300398
12.
Kirby İ. B1and, copeland, Edward M. Breasİ. Princip1es of Surgery, V olume i
Ed. Seymour i Schwartz 1995 pp.531-593
13.
Farra W.B, Wa1ker MJ., Minton LP. Physiology of the Breast . Cancer of the
Breast Ed.Williams 4.Baskl,W.B Saunders,USA, 1995 ss43-51
70
14.
Kirby İ. B1and, Edward M Cope1and m.Breasİ: Physiologic considerations in
Normal,Benign and neoplastic States.Physio10gic Basis of Modem surgical
carte.Mosby,USA,1998,pp 1 019-1 056
15.
Rosenbloom A.L.Breast Physio10gy.Ihe Breast 2.baskı, 1998,ss38-50
16.
Haagensen CD. Disease of the breast. 3rd ed. Philedelphia, W.B. Saunders
Company, 1996, p.75-83
17.
Frienderich C, Bryant H, Alexander F, Hugh J, Danyluk J, Page D, Risk factors
for benign proliferative breast disease. Int J Epidemiol 2000;29(4):637-44.
18.
Iglehart D. The breast, Sabiston D. (ed) Sabiston Textbook of surgery. Saunders,
Philadelphia 1997;pp:566-567
19.
Kordek R, Biernat W, Kubiak R. Breast fibroadenoma with atypical features. Acta
Cytol 1996;40(2):336-338
20.. Henderson BE, Pike MC, et al: Epidemiology and risk faktors, in Bonadonna G
(ed):Breast caneer: Diagnosis and Managemenİ. Chichester, MA, John Wiley &
Sons,1994, pp 15-33
21.
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group: Systemic treatment of early
breast cancer by hormonal, cytotoxic or immunoterapy. Lancet 339: 15,7185,1992
22.
Dixon M. Et al: Breast cancer epidemiology;lifestyle and diet, Surgery London
2001 5/2-4
23.
Liynch HT,Mulcahy GN,Liynch P et al.Genetic factors in breast cancer,A survey
Pathol Ann 1,1996;77-101
24.
Topuz Erkan, Meme kanseri biyolojisi, tanı, evreleme, tedavi, İst. Ünv. Onkoloji
Enstitüsü Yayınları 3,1997;218-224
25.
Anderson DE, genetic study of breast cancer, dentification of high risk group,
Cancer 1994;34:1090-1097
26.
Ottman R, King M, Pike MC et al, Practical guide for estimating risk familial
breast cancer, Lancet ll,1993;556-559
27.
Slattery ML,Kerber RA,A Comprehensive evaluation of family history and breast
cancer risk,JAMA 1993;270:1563-1568
28.
Mc Pherson K,Steel CM,Dixon JM,ABC of breast disease,Br Med J
1994;309:1003-1006
71
29.
Alican F: Genel Bilgiler. Meme kanseri. Değişen kavramlar ve Güncel tedaviler
İstanbul 9-22.1996
30.
Bland K.I., Copeland E.M.:Breast Principles of Surgery. Schwartz S.I., 6.Edition.
Mc Graw Hill inc.53l-594,1994
31.
Trichopoulos, D. Mac. Mahon,B., Cole, P: The Menopause and breast cancer risk.
JNCI,48:605-609,1992
32.
Mc. Ardle C.S: Breast cancer surgery onkology . Butterworths and Co Ltd.: 112139, 1996
33.
Steel C.Genetics:Breast Cancer:Surgery Mosby London 2001 pp 5/3.1
34.
Ferraroni M et al A1cohol consumption and risk ofbreast cancer. Eur J Cancer
1998 15. Copeland E.M.:Breast Principles ofSurgery. Schwartz S.I., 6.Edition. Mc
Graw.Hill,inc. 531-594,1994
35.
Hutter RVP,et al:Arc Pathol Lab Med 10:171
36.
Modan B, Chetrit A, et al: Increased risk ofbreast cancer after low dose
irradiation. Lancet 1:629,1999
37.
Kelsey JL, Gammon MD:The epidemiology of the breast cancer. CA 4 i:
146.1991
38.
Willet WC, Brown ML, et al:Relative weigth and risk ofbreast cancer amoung
premenopausal women.Am J Epidmiol 122:731,1995
39.
Bird DF, Dietary fat and experimental careinogenesis: a sununary ofrecent invivo
studies. Adv Exp Med BioL. 1996; 206:69-83
40.
Brinton LA, SchairerC: Estrogen replacement therapy and breast cancer
risk.Epidemiol.Rev 15:256.1993
41.
Malone KE, Daling JR, et al: Oral contraceptives in relation to breast cancer.
Epidemiol Rev15:80.1993
42.
Ferraroni M et al A1cohol consumption and risk ofbreast cancer. Eur J Cancer
1998
43.
Spratt, lS., Donegan,W.L., Sigdestad,C.P: Epidemiology and Etiology. Ln
Donegan
W.L.
and
Spratt,
L
S(Eds):
Cancer
of
Breast.
fouth
Edition.W.B.Saunders Company,1995.pp.116-141
44.
Minden,M.D., and PawsonD., and Ross. The Basie Science of Oneo1ogy. 2. ed.
New York 1992 pp.61-87
72
45.
Ridolfı RL, Rosen PP, Port A, et aL. Medullary carsinoma of the breast: a
clinicopathologic studywith a ten year follow-up. Cancer 1997;40:1365-1385
46.
Fisher ER, Kenny JP, Sass R, et aL. Medullar cancer of the breast revisited.
Breast Cancer Res Ireat 1990; 16:215-229
47.
Anderson TJ, Lamb J, Donnan P, et al: Comperative patlıology ofbreast cancer in
randomised trial ofscreaning. Br J Cancer 1991;64:108-113
48.
Ellis 10, Galea M, Broughton N, et aL. Pathological prognostic factors in breast
cancer. II. Histopathology 1992;20:479-489
49.
Cartens PHB, Greenberg RA, Francis D, et aL. Tubuler carsinoma of the breasİ: a
long term follow-up. Histopathology 1995;9:221-280
50.
Elson BC, Helvie MA, Frank TS, et aL. Tubuler carsinoma of the breasİ. AJR Am
J Roentgenol1993; 161: 1173-1176
51.
Bnmstein S, Kimmel M, et al: Malignant lymphoma of the breast cancer. Surg
Clin North Am of 53 patients. Ann Surg 205: 144,1997
52.
Decosse J, Berg J, et al: Primary lymphosarcoma of the breast:A review of 14
cases. Cancer 15: 1264,1
53.
Fineberg S, Rosen PP: Cutaneous angiosarcoma and atypica1 vMcu1er 1esions
oftlıe skin and breast after radiation therapy for breast carsinoma. Am J C1in
Patho1 102:757,1994
54.
Haagensen CD. Womens role in recognizing the symptoms ofbreast disease.
In:Haagenson CD, ed.Diseases of the breast. Third edition. Philedelphia,
London:W.B. Saunders,1986:50l-515.
55.
Heywang-Köbrunner
SH,Schreer
I,Dershaw
DD.Diagnostic
Breast
Imaging.Thieme,1997
56.
Friedrich M,Sickles EA.Radiological Diagnosis of Breast.Springer,1997
57.
Bassett LW.Mammographic analysis of calcifications.Radiol Clin North
Am.1992;30:93-05
58.
Holland R.Ductal carcinoma in situ.Eur Radiol 2001;11(Suppl.2):S303-S306
59.
Berg A.O. The Mammography Debate. Editorials. American Family Physician.
december 15 2002 vol.66 (12)
60.
BI-RADS. Mammograpy Assessment Categories . American College of
Radiology. Fourth Edition-2003, 193-197.
73
61.
Geller and all. Use of the American College of Radiology BI-RADS to Report on
the Mammographic Evaluation of Women with Signs and Symptoms of Breast
Disease.. Radiology 2002; 222: 236-542
62-
Alimoğlu M.K., Alimoğlu E., Kabaalioğlu A. Meme Kanserinin Erken Tanısında
Kullanılan Tarama Yöntemleri. Sendrom. 16(12):73-79, 2004
63.
Fischer U,Baum FT,Luftner-Nagel S,Obenauer S,von Heyden D,Grabbe EH.Fullfield Digital Mammogrphy vs.Film screen Mammogrphy in Patients with
Microcalcifications:Comparison of Detection and Characterization,University of
Göttingen,Germany,presented at RSNA 2000.
64.
Cosgrove DO,Kedar RP,Bamber JC,etal.Breast diseases:color Doppler US in
differential diagnosis.Radiology1993;189:99
65.
Baird S., McCorkle R., Grant M., “Cancer Nursing- A Comprehensive
Apporoach, Philedelphia, WB Saunders, 1991
66.
Baughman D.C. Havkley J.C., “Cancer of Breast” Handbook for Brunner and
Suddarth’s textbook of Medical- Surgical Nursing, Lippincott, Newyork, 1996
67.
Varan A., “Meme Kanserinde Tarama Yöntemleri ve Erken Tanı” Türk Kanser
Haberleri, 125,Ankara, 1995
68.
Stilman M.J., “Women’s Health Beliefs about Breast Cancer and Breast selfExamination”, Nursing Research March-April, 26 (2), 1977, s:121-127
69.
Darendeliler
E,Ağaoğlu
Etyolojisi.İçinde:Meme
FY.Meme
Kanseri
Kanserinin
(Ed:Topuz
E,
Epidemiyolojisi
Aydıner
A,
Dinçer
ve
M)
İstanbul,Nobel Tıp Kitabevleri,2003:13-33.
70.
Vural G.Meme Kanseri.3. Uluslar arası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması
Kongresi.20-23 Nisan,Ankara,2003:78-79.
71.
Aydıntuğ S.Meme kanserinde erken tanı. STED 2004;13:226-228.
72.
İğci A,Asoğlu O.Meme Kanserinin Erken Tanısında Tarama Yöntemleri.
İçinde:Meme Kanseri
73.
Nahcivan NÖ,Secginli S.Meme kanserinde erken tanıya yönelik tutum ve
davranışlar:Bir rehber olarak sağlık inanç modelinin kullanımı.Cumhuriyret
Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2003;7:33-38.
74.
McCready T,Littlewood D and Jenkinson J.Brest self-examination and breast
awareness:a literature review.Journal of Clinical Nursing 2005;14:570-578.
74
75.
Çevik C,
Akbulut G, Erkal S : Kadınların kendi kendine meme muayenesi
hakkındaki bilgi düzeylerinin kitlenin fark edilmesine etkisi. Hemşirelik Formu
Dergisi 2005; Mart-Nisan.44-49
76.
Parlar S, Bozkurt A, Ovayolu N. Ana coçuk sağlığı ve aile planlama (AÇSAP)
merkezine başvuran kadınlarda kendi kendine meme muayenesi (KKMM) ile
ilgili bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi, Sağlık ve Toplum
2004;14(2):53-58
77.
Aydemir G, 15-49 yaş evli kadınların kendi kendine meme muayenesi ile ilgili
bilgileri. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1990;6:1-10
78.
Güner İ, Tetik A, Gönener H; Kadınların kendi kendine meme muayenesi ile ilgili
bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi, Gaziantep Tıp Dergisi 2007, 5560
79.
Sirin A,Atan SU,Tasci E.Protectionfrom cancer and early diagnosis applications
in İzmir,Turkey:a pilot studt.Cancer Nurs 2006;29:207-213.
80.
Alam AA. Knowladge of breast cancer and its risk and protective factors among
women in Riyadlı.Ann Saudi Med 2006;26:272-277
81.
Zincir H.Malatya il merkezinde 40 yaş üzeri kadınların meme kanseri ve korunma
konusunda bilgi,tutum ve davranışları(Yüksek Lisans Tezi)Malatya Üniversitesi
1999,55-58
82.
Öztürk M, Engin VS, Kişioğlu AN, The practice of breast self examination among
women at Gülistan district of Isparta. Eastern Journal of Medicine, 1999,42:47-50
83.
Petro-Nustus W. Mikhail BI. Factors associated with breast selfexamination
among Jordanian women, Public Health Nursing, 2002;19 (4):263-271
84.
Secginli S,Nahcivan NO.Factors associated with breast cancer screening
behaviours in a sample of Turkish women:a quastıonnaire survey.Int J Nurs Stud
2006;43519-520
85.
Merey S. Kadınlarda Meme Kanseri Tarama Davranışları, İstanbul Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, Yüksek Lisans
Tezi, İstanbul. 2002
86.
Aygın D, Uludağ C ve Şahin S. Gençlerin meme kanseri ve kendi kendine meme
muayenesi hakkındaki bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi,
Hemşirelik Forumu Dergisi, Temmuz-Ağustos 2004;7 (4):1-6.
75
87.
Dündar EP, Özmen D, Öztürk B, Haspolat G, Akyıldız F, Çoban S, Çakıroğlu G.
The knowledge and attitudes of breast self-examination and mammography in a
group
of
women
in
a
rural
area
in
western
Turkey,
http://www.biomedcentral.com/1471-2407/6/43
88.
Petro-Nustus W. Mikhail BI. Factors associated with breast selfexamination
among Jordanian women, Public Health Nursing, 2002;19 (4):263-271.
89.
Sadler R.G., M Ko C., Cohn A.J., White M., Weldon R., Wu P., Breast cancer
knowledge, attitudes, and screening behaviors among African American women:
the Black cosmetologists promoting health program, BioMed Central Public
Health 2007, 7:57
90.
Coe K. Harmon M.P., Castro E.G., Campbell N., Meyer J.A., Meyer J.P., Breast
self examination: Knowledge and Practices of Hispanic women in two
Southwestern Metropolitan Areas, Journal of Community Health, 1994, 19:6,
p.433
91.
Sadler G.R., Ryujin L.T., Ko C.M., Nguyen E., Korean women: breast cancer
knowledge, attitudes and behaviors, BMC Public Health 2001, 1:7
92.
Ekici E, Utkualp N,
Kadın öğretim elemanlarının meme kanserine yönelik
davranışları Meme Sağlığı Dergisi 2007, Cilt 3 , Sayı 3
93.
Göçgeldi E, Açıkel C,
Ankara-Gölbaşı İlçesinde Bir Grup Kadının Kendi
Kendine Meme Muayenesi Yapma Konusundaki Tutum ve Davranışlarının
Belirlenmesi Fırat Tıp Dergisi 2008, Cilt 13, Sayı 4, Sayfa(lar) 261-265
94.
Kılıç S, Uçar M, kendi kendine meme muayenesi bilgi ve uygulamasının GATA
Eğitim Hastanesinde görevli hemşire, hemşirelik öğrencileri
ve hastaneye
müracaat eden kadın hastalarda araştırılması Gülhane TIp Dergisi 2006; 48: 200204
95.
Aygın D, Uludağ C, Şahin S. Gençlerin meme kanseri ve kendi kendine meme
muayenesi hakkındaki bilgi tutum ve davranışlarının
değerlendirilmesi.
Hemşirelik Forumu Dergisi 2004; 7: 1-5.
96.
Çevik C,Akbulut G,Erkal S. Memede kitle şüphesiyle hastaneye başvurn
kadınların kendi kendine meme muayenesi hakkındaki bilgi düzeylerinin kitle
fark edilmesine etkisi. Hemşirelik Forumu Dergisi 2005;6:4-8.
76
97.
Atlı Ö,Yeşerenoğlu H.Kadınlara meme kanseri ve kendi kendine meme
muayenesi hakkında verilen eğitimin bilgi düzeylerine etkisinin incelenmesi. Ege
Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu.5. Ulusal Hemşirelik Öğrencileri Kongresi
Kitabı,2005,54
98.
Koç Z, Sağlam Z. Kadınların meme kanseri, koruyucu önlemler ve ve kendi
kendine meme muayenesi ile ilgili bilgi ve uygulamalarının belirlenmesi Meme
Sağlığı Dergisi 2009 Cilt: 5 Sayı: 1
99.
Geller and all. Use of the American College of Radiology BI-RADS to Report on
the Mammographic Evaluation of Women with Signs and Symptoms of Breast
Disease.. Radiology 2002; 222: 236-542
100. Ford K., Marcus E. . Breast screening, Diagnosis, and Treatment. Epidemiology
of Breast Cancer. Disease a Month. september1999, vol 45(9)
101. Guray M, Sahin A.A. Benign Breast Diseases : Classification, Diagnosis, and
Management.. The Oncologist. 2006 ;11 :435-449
102. Baykal A, Şahin A A. Meme Hastalıklarının Patoloji ve Moleküler Biyolojisi.
Temel Cerrahi. 3 baskı. Güneş Kitabevi . Bölüm 78 ; 929-942
103. Rahal R M and all .Risks Factors for Duct Ectasia.. The Breast Journal. Vol
11(4), 2005 262-265
104. Şimşek Ş, Tuğ T. Memenin iyi huylu tümörleri :Fibroaedenomlar. Sted 2002
11(3) 102-105
105. LEM Duijm, JH Groenewoud, FH Jansen, J Fracheboud, M van Beek and HJ de
Koning. Mammography Screening in the Netherlands : delay in the diagnosis of
breast cancer after breast cancers creening.. British Journal of Cancer. (2004) 91
1795-1799
106. Kavanagh A M, Mitchell H, Farrugia H, Giles G. G. Monitoring İnterval cancer in
an Australian mammographic screening programme. J Med. Screen. 1999, 6 139143
77