PowerPoint Sunusu

Sık Görülen
Kemoterapi Yan Etkileri
Mine BULUŞ
H.Ü Erişkin Hastanesi
KT Özel Dal Hemşiresi
Mart 2014/Antalya
1
Yan Etkiler
Alopesi
 Mukozit
 Diyare
 Konstipasyon
 Bulantı-Kusma

2
Alopesi
Sık görülen yan etki
 Psikolojik açıdan etkileyen
 Genelde saçlar etkilenir.Kaş,kirpik,aksiller
ve pubik tüylerde dökülebilir.
 Geçicidir.Tedavi sonrası eskiye döner
 Yeni çıkan saçlarda renk,biçim değişir

Dorr, VJ. Semin Oncol 1998 Oct;25(5):562-70.
3
Saç Büyüme Evreleri

Anagen:Saçların aktif büyüme ve uzama
evresidir.Ortalama 3 yıl sürer. Sağlıklı saçlar
ayda yaklaşık olarak 1 cm. uzar.(%85)

Katagen:Duraklama ve dinlenme evresidir.Saç
teli alttaki saç kökünden ayrılmaya başlar.2-3
hafta sürer.(%1-3)

Telogen:Saçın kopma ve dökülme evresidir.Saç
kökü hücreleri aktif değildir.Saç teli saç
kökünden tamamen ayrılarak dökülür.Bu
sürenin sonunda saç kökü yeni bir saç üretir ve
saç yeniden büyümeye başlar.(%5-10)
4
Saç Büyüme Evreleri
5
İlaçlar
Bleomisin
 Siklofosfamid
 Adriamisin
 Taxol,Taxotere
 Busulfan(KİT)
 Campto
 Etoposid
 İfosfamid
 Sutent,Nexavar

6
Dökülme Zamanı
Genellikle kemoterapiden 14-21 gün
sonra
 Saç derisinde yanma ,kaşıntı ile başlar
 Banyo,saç tarama gibi durumlarda aşırı
dökülme

7
Hemşirelik Girişimleri










Bilgilendirme
Peruk,bandana,eşarp önerileri
Saç derisini soğuk ve sıcaktan koruma
Geri dönüşlü olduğunu bildirme
Uygun pH lı şampuanlar(mentolsüz ,kokusuz)
Fön,maşa.boyadan kaçınma
Az tarama
Saten yastık kılıfı
Minoxidil (saç foliküllerini büyütür)
Kirpik dökülmelerinde gözlük kullanılmalı
8
Kafa Derisini Soğutma
Özel aletle veya keple -5 °C ye soğutma
 Çalışmalar az ve sınırlı sayıda
 Taxanlar,Etoposid ve Adriamisin alan
hastalarda kullanılmış

9
Mukozit
10
Oral Mukozit
Mukozanın inflamasyonu
 Bazı ilaçlar mukozite neden olur
 En iyi tedavi yok
 Farmakolojik yaklaşımlar mevcut
 Şiddetli ise erteleme,doz sınırlama
 Aşırı vakalarda hastane yatışı
 Oral,GİS
 İnflamasyondan ülserasyona kadar
derecelenir

11
Mukozit
Fizyopatoloji
- Direk etki:
KT nin oral mukoza hücrelerine toksik etkisi
- İndirekt etki:
Kemik iliği baskılanması
12
Mukozit İnsidans
KİT %100
 Baş-boyun RT %100
 Standart KT %40
 Yüksek doz KT %90

13
Mukozit Belirti-Bulgular
Ağız veya dilde kırmızı ,parlak,ödemli
lezyonlar
 Ağızda kanama
 Lezyonlar ağız,boğaz,dilde olabilir
 Konuşma ve yutma zorluğu
 Yemekte yanma,ağrı,kuruluk hissi,
 Tükrükte koyulaşma,artma

14
Risk Faktörleri
Konkomitan
KT+RT
 Kötü oral hijyen
 Yaşlı ve <20 yaş
hastalar
 Baş-boyun kanseri
 Hematolojik
kanser

Malnütrisyon
 Oksijen tedavisi
 Böbrek,Krc
hastaları
 Alkol,tütün
 Kötü beslenme
durumu

15
Mukozite Neden Olan İlaçlar
Mephalan İV
 5-FU
 Methotrexat
 Doxorubisin
 Etoposid
 ARA.C

16
Mukozit neden önemli?
Ağrı
 Oral enfeksiyon
 Sistemik enf.
 Bakteremi/Sepsis
 Oral kanama
 Xerostomi

Tat değişikliği
 Beslenme
yetersizliği
 Yorgunluk
 Tedavi erteleme
 Maliyet

17
Mukozit Fazları
1.
2.
3.
4.
5.
Tetikleme
Reseptör artışı
Tepki verme,tepkiyi artırma
Yara oluşumu
İyileşme
18
Mukozit Evreleri
KT
RT
Yoğun hücre
ölümü
DNA etkilenir
TNF-α,
interlökin
salınımı
Reaktif
oksijen
salınımı
Sitokin
salınımı
Ek doku
hasarı
19
Faz 1
Tetikleme
0-2 Gün
Faz 2
Faz 3
Reseptör
artışı
Tepki
verme
2-3 Gün
2-10 gün
Faz 4
Yara oluşumu
10-14 gün
Faz 5
İyileşme
14-21 gün
20
NCI Mukozit Skala
Grade 0
Normal mukoza
Grade 1
Ağrısız eritem,1-2 ülser,
hafif yanma
Ağrılı eritem,ödem,ülser,
yiyebiliyor
Ağrılı eritem,
ödem,ülser,yiyemiyor
Parenteral destek
Grade 2
Grade 3
Grade 4
21
Grade 1
Grade 3
Grade 2
Grade 4
22
Koruma
Buz parçaları
 İyi ağız hijyeni
 Diş kontrolleri
 İyi beslenme durumu
 Uygun hidrasyon

23
Tedavi
Destekleyici bakım
 Analjezi
 Anti fungal ilaçlar
 Sıvı alımı

24
Mukozit-Yapılacaklar
Dudak nemlendiricisi
 Tükrük artırıcılar
 Gargara 4x1 kez/gün
 Yumuşak diş fırçası
 Sıvı alımı
 Yumuşak diet
 Günde 1 kez diş ipi

25
Mukozit-Yapılmayacaklar
Alkollü gargaralar
 Trombosit< 50000 diş ipi önerilmez
 Ekşi,acı,baharatlı yiyecekler
 Sert diş fırçası
 Sert yiyecekler
 Sigara,tütün

26
Kriyoterapi (Buz Tedavisi)
5-FU hızlı infüzyon
 Melphalan yüksek doz
 KT den 5 dk önce başlanır.30 dk devam
edilir.

27
Uygulamalar
Lidokain,Tantum,Klorhexidin –Kanıt yok
 Antepsin-Steroid-Kanıt yok
 L-Glutamin ???
 Palifermin –KİT hastalarında
 Vitamin E- Çalışma az
 Helyum-neon lazer-(deneyim iyiyse
öneriliyor
 Papatya,Kefir-G-CSF gargara–Etkisiz
 Karışım gargara yerine-Tek İlaç

28
Palifermin (Kepivance)
İyileşmeyi hızlandırır
 Allojeneik KİT(hematoloji)
 İnsidans-süre-şiddet azaltır
 Opioid dozunu azaltır
 Nötropeni riskini azaltır
 Hastane yatışını azaltır
 60 micg/kg/gün İV,Transplanttan 3 gün
önce ve 3 gün sonra toplam 6 doz

29
Diyare
30
Diyare
Kemoterapi, GİS mukozasında hızlı
çoğalan hücreleri etkiler.
 Görülme sıklığı
KT+RT:%90 KT:%10-30
 Doz ,ilaç ve uygulamaya göre değişir.

31
İlaçlar
İrinotekan (Campto)
 5-FU+Lökovorin
 IFN-
 Methotrexat
 Sitozin Arabinozid (Ara-C)
 Paklitaksel (Taxol)

32
Risk Faktörleri
Antimetabolitler,İrinotekan(Campto®)
 Pelvis RT
 Eş zamanlı tedaviler (Steroid,antibiyotik)
 Beslenme terapileri (Enteral ürünler)
 Antiemetik tedavi (Metpamid)

33
Hasta ve Aile Eğitimi
Posasız,yüksek proteinli gıdalar
Alkol,kahve,soğuk sıvılar,taze meyve ve
sebze kısıtlanır
 Sıvı alımı
 Yiyecekler oda ısısında
 Perineal bölge bakımı
 Süt ve ürünleri alınmamalı
 Yatak istirahati
 Önerilmişse atropin,loperamid,sandostatin
ilaç eğitimi


34
Konstipasyon
35
Konstipasyon
Kemoterapinin nörotoksik etkisi barsak
peristaltizmini azaltır.
 İnsidans:
%50 kanser hastalarında,
%78 Terminal dönem
 Vincristin tedavisi:%33

36
Eğitim
Fiziksel aktivite
 Rutin barsak boşaltma programı
 Ilık sıvılar
 Lifli gıdalar
 3000 cc/gün sıvı
 Dışkı yumuşatıcılar

37
Bulantı ve Kusma
38
Bulantı-Kusma
Bulantı:Rahatsızlık verici semptom
 Kusma:Mide içeriğinin güçlü bir şekilde
ağızdan çıkarılması
 Öğürme :Kusmaya teşebbüs etme

39
Amaçlar
Koruma tedaviden daha etkilidir
 Tedavi başlangıcı ve süresi önemli
 Her hasta kişisel değerlendirilmeli
 Diğer B&K nedenleri de araştırılmalı

40
Hasta Yakınmaları
1983
1995
1999
•Kusma
•Bulantı
•Bulantı
•Bulantı
•Saç kaybı •Saç
kaybı
•Saç kaybı •Kusma
•Yorgunlu
k
•Kusma
Coates EJC 1983,pp 203-208
De Boer -Dennert M et al,Br J Cancer 1997:76 1055-1061
Lindley C et al,Cancer Pract.1997;7 .59-65
41
Patofizyoloji
Kemoreseptör ateşleme alanı (CTZ)
 Kusma merkezi (VC)
 Kortex
 GİS
 Vestibüler aparat

42
Fizyopatoloji
Bulantı-Kusmanın meydana gelmesinde birçok
etken rol oynar.
 1. Etken:
- Kimyasal uyarı sonucu kemoreseptör
ateşleme alanının uyarılması,buradan
salgılananseretonin,dopamin,noradrenalin,
histamin,asetilkolin gibi nörotransmitterlerin
kusma merkezini uyarması
43
Fizyopatoloji
2.Etken
◦ GİS irritasyonu sonucu GİS
mukozasından seretonin salınımı ve
seretonin yoluyla kusma merkezinin
uyarılması
 3. Etken
◦ Hareket ve duruş değişikliği ile iç kulak
reseptörlerinin uyarılması, uyarının
kemoreseptör ateşleme alanına
taşınarak, buradan seretonin ve dopamin
salınımı ile kusma merkezinin
uyarılması

44
Fizyopatoloji

4. Etken
Klasik Şartlanma
 Koku ya da tada bağlı olarak serebral
korteks ve limbik sistem uyarılarının
kusma merkezine gitmesiyle oluşur.
İnsidans
*KT %70-80 RT %67 hastada
45
CTZ Aktivasyonu
-Kan
Kusma
merkezi
aktivasyonu
-Serebrospinal sıvı
Efferent yollarla
KEMOTERAPİ
Organların
Uyarılması
Afferent yollarla
CTZ ve
Kusma merkezinin
uyarılması
Hücre Hasarı
*Nörotransmitter salınımı
*Vagal aktivasyon
46
Nörotransmitterler
Histamin
Nörokinin
Tip-1
Endorfin
NK-1
Emetik
Refleks
Seretonin
Asetilkolin
GABA
47
Dopamin
B&K Sonuçları
Dehidratasyon
 Elektrolit boz.
 Aspirasyon
 Malnütrisyon
 Kilo kaybı
 Tedavi
ertelenmesi

Anksiyete
 Korku
 Yaşam kalitesinde
bozulma
 Tedavi reddi

48
Hasta ilişkili risk faktörleri
Yaş (Genç>Yaşlı)
 Cinsiyet (Kadın>Erkek)
 Az alkol alımı
 Dehidratasyon
 Cerrahi
 Anxiete
 Hikaye (Taşıt hastalığı,Hiperemezis,
Meniere Hastalığı,önceki KT’de bulantı)

49
Tedavi ile İlişkili
İlaç emetojenitesi
 Rejim
- Kombinasyon>Tek ajan
- Hızlı infüzyon
- Multiple doz/gün
 Tümör evresi
 Radyasyon sahası (bölge,doz)

50
Bulantı-Kusma Tipleri
Akut (0-24 saatte)
 Gecikmiş (Delayed)
24 saat-7 gün
 Beklenti (Anticipatory)
KT veya RT öncesi
 Dirençli (Refrakter)
 Ani (Breakthrough)

51
Bulantı-Kusma Tipleri
Kemoterapi 24 saat
Beklenti
Akut
Gecikmiş
52
BEKLENTİ
BulantıKusması
AKUT
GECİKMİŞ
Bulantı-Kusma BulantıKusma
Süre
Tedavi öncesi
0-24.saat
Neden
Limbik Sistem
Gastrointestinal Beyin
sistem
Tedavi
Benzodiyazepin Seretonin
Davranış
Reseptör
Tedavisi
Antagonistleri
24.saat-7 gün
NK-1 Reseptör
Antagonisti
Deksametazon
İlaç Emetojeniteleri
Düzey
İnsidans (% Hasta)
Minimal
<%10
Düşük
10-30%
Orta
30-90%
Yüksek
>90%
54
İlaçlar -Protokoller İV
Düzey
Kemoterapi
Yüksek
(>%90)
Cisplatin >50mg/m2, ,Dacarbazin,
BCNU ,Endoxan > 1500mg/m2,
CAF,CEF,EC,AC protokolleri
Adriamisin,Daunorubisin, Oxaliplatin
Cisplatin <50mg/m2,Campto,Carboplatin
Ara.C,Endoxan <750mg/m2,İdarubisin,
5-FU,Taxol,Taxotere,Caelyx,Alimta,
Gemzar,Etoposid
Fludara ,Bleomisin,
Vincristin,Mabthera
Orta
(%30-60)
Düşük
(%10-30)
Minimal
(<%10)
55
Akut Bulantı-Kusma
Emetik Risk
Öneri
Yüksek
5-HT3
DEX
EMEND
AC,CAF,EC,CEF meme
protokolleri
Orta
5-HT3
DEX
EMEND
Düşük
DEX
Minimal
Öneri yok
(Aloxi)
ALOXİ
DEX
5-HT3:Seretonin reseptör antagonisti DEX:Deksametazon
NCCN rehberi:
Ek olarak Ativan+Mide Koruyucu öneriyor
56
Gecikmiş Bulantı-Kusma
Emetik Risk
Öneri
Yüksek
DEX
AC,CAF,EC,CEF meme
protokolleri
Orta
EMEND
Düşük
Öneri yok
Minimal
Öneri yok
EMEND
DEX
DEX:Deksametazon
NCCN rehberi:
Ek olarak Ativan+Mide Koruyucu öneriyor
57
Beklentisel Bulantı&Kusma
Önleme:Optimal antiemetik tedavi
 Davranışsal tedaviler
Relaksasyon,hipnoz,hayal kurma,müzik
 Akupunktur,akupressür
 Alprazolam,Lorazepam

58
Atak Şeklinde Bulantı&Kusma
Metoklopramid
 Lorazepam
 Dronabinol,Nabilone
 Haloperidol
 Olanzapin
 Proklorperazin

59
Seretonin Reseptör Antagonistleri
ETKİ
GİS ve CTZ Seretonin
Reseptörleri
İLAÇ
YAN ETKİ
•Başağrısı
•Konstipasyon
•Uyku hali
Granisetron
(Kytril ,Setron,Emetril Sinarex ) •EKG değişikliği(nadir)
•Yorgunluk
Tropisetron (Navoban )
Ondansetron (Zofran,Zofer,
Zontron,Zofralen)
Dolasetron (Anzemet )
(Türkiye’de yok)
Palonosetron (Aloxi)
Yarı ömür 40 saat
60
Kortikosteroidler
ETKİ
Bilinmiyor
İLAÇ
Dexametazon
Dekort®
Onadron®
Kordexa
DOZ
10-20mg İV/PO
KT öncesi
2x4-8 mg İV/PO
Kt sonrası
Metilprednizolone
20-40 mg İV/PO
25-100 mg İV
Prednol®
Prednizolon ®
61
YAN ETKİ
• Hiperglisemi
• Perianal kaşıntı
(dekort)
• Uykusuzluk
• Anxiete
• Davranış
değişikliği
• İştah artışı
Prokinetik Ajanlar
ETKİ
Dopamin-2 reseptör (düşük dozda),
Seretonin reseptörleri(yüksek dozda)
İLAÇ
DOZ
YAN ETKİ
Metoklopramid
Metpamid®
10-20 mgİV/PO
 Ekstrapiramidal
semptomlar
 İshal
 Uyku hali
 Huzursuzluk
 Yerinde duramama
4x1 kez/gün
30 dk.dan uzun
infüzyon
62
Fenotiyazinler
ETKİ
İLAÇ
Klorpromazin
(Largactil ®)
Dopamin-2 Reseptörleri
DOZ
YAN ETKİ
25-50 mg PO/İV  Extrapiramidal
etki
 Anti-kolinerjik
etki
5-10 mg
 Nöbet riski
3x1 veya 4x1
 Ortostatik
hipotansiyon
Proklorperazin
(Türkiye’de yok)
63
Butirofenonlar
ETKİ
İLAÇ
Haloperidol
(Nörodol ®)
Dopamin-2 Reseptörleri
DOZ
YAN ETKİ
0.5-2 mg po/im  Sedasyon
 Extrapiramidal etki
2x1 veya 3x1
 Q-T değişikliği
64
Benzodiyazepinler
ETKİ
Limbik sistem inhibisyonu,beklentisel
bulantı-kusmada kullanılıyor
İLAÇ
Lorazepam
(Ativan ®)
DOZ
0.5-1 mg SL
Max:3 mg/gün
Alprazolam
(Xanax ®)
Kısa etkili
0,5-1 mg PO
YAN ETKİ
 Sedasyon
 Konfüzyon
 Amnezi
 Hipotansiyon
 Üriner
inkontinans
65
NK-1 Reseptör Antagonisti
ETKİ
İLAÇ
Aprepitant
(Emend ®)
NK-1 Reseptörleri
DOZ
YAN ETKİ
1.Gün 125 mg
■ Başağrısı
2.Gün 80 mg
■ İshal
3.Gün 80 mg
■ Konstipasyon
■ ALT-AST
Setron grubu ve
yüksekliği
Dekortla kombine ■ İlaç etkileşimleri
kullanım
■ Hıçkırık
66
Antihistaminikler
ETKİ:
İLAÇ
Difenhidramin
(Benadryl ®)
H1 Reseptörleri
DOZ
YAN ETKİ
25-50 mg
■ Ağız kuruluğu
İV/Suspansiyo ■ Sedasyon
n
■ Görme bozukluğu
■ İştah artışı
45.5 mg İV
Feniramin
(Avil ®)
Klorfenoksamine 10 mg İV
(Sistral ®)
67
Oral İlaçlar
Düzey
Kemoterapi
Yüksek
Prokarbazin
Orta
Endoxan ,Etoposid,Temodal,
Glivec,Lanvis
Xeloda ,Fludara
Düşük
Minimal
Hydrea ,Methotrexat,Erlotinib
,Gefitinib,Sutent,Alkeran,
Leukeran
68
Radyoterapiye Bağlı Bulantı Riski
Yüksek
TBI (tüm vücut ışınlaması)
Üst abdomen,Yarım
vücut,Abd+pelvik,Mantle
Düşük
Alt thorax,
pelvis,kraniospinal
Minimal Baş-boyun,extremiteler,
beyin,meme
Orta
69
RT’ye Bağlı Bulantı-Kusma
Yüksek
Orta
Setron grubu+Dekort
RT öncesi ve 24 saat sonrası
tekrar doz
Setron grubu
Düşük
Bulantı olursa Setron grubu
Minimal
Öneri yok
70
Akupunktur ve Akupressür

P6 noktasına bası ya da akupunktur iğneleri
uygulama
71
Hasta ve Aile Eğitimi
Az ve sık beslenme
 Sıvı diyet
 Tatlı,yağlı,baharatlı yiyecekler almamalı
 Geçmişteki uygulamalar
 Antiemetik ilaç eğitimi
 Oda sıcaklığında yiyecekler
 Uygunsa yemek pişirmemeli
 KT öncesi yemek hazırlama
 Naneli şeker, sakız,zencefil
 24 saatten uzun oral alamama
durumunda doktora haber (pediatride 8 saat)

72
Yeni yaklaşımlar









Olanzapin (Zyprexa)
Gabapentin (Neurontin)
Midazolam (Dormicum)
Casopitant (Rezonic)
Fosaprepitant (İV Emend 115mg-150mg)
Transdermal Granisetron (Sancuso 34,3mg)
Ramosetron(Nasea,Nozia)
Palonosetron oral 0,50mg
Onzyd
73
74