PERİTON DİYALİZİ LİTERATÜR GÜNCELLEME

PERİTON DİYALİZİ
LİTERATÜR
GÜNCELLEME
RÜMEYZA KAZANCIOĞLU
BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ
NEFROLOJİ BİLİM DALI
• Bu çalışmanın amacı çoklu gözlü yeni glukoz içerikli
(biyouyumlu) PD solüsyonlarının rezidüel renal
fonksiyon üzerine etkilerini standart PD solüsyonları
ile kıyaslayan randomize kontrollü çalışmaların
sistematik incelemesini yapmak
• Bu amaçla
• Üç ürün
o Balance (Fresenius Medical Care North America, Waltham, MA, USA)
o Physioneal (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA)
o Gambrosol trio 724 (Gambro Lundia AB, Lund, Sweden)
içeren çalışmalar
• Ulusal ve uluslararası veri tabanları 9 Ocak 2014’e kadar
tarandı.
• MEDLINE, EMBASE, COCHRANE veri tabanlarında
‘periton diyalizi ve rezidüel renal fonksiyon ve randomize
kontrollü çalışma’ anahtar kelimeleri taratıldı.
• Ulusal veri tabanı olarak da KMBase ve KoreaMed
kullanıldı ve ‘periton diyalizi ve rezidüel renal fonksiyon’
anahtar kelimeleri tarandı.
• Sadece ingilizce yazılan çalışmalar dahil edildi.
• Çalışmaların geçerliliği ‘the Cochrane Handbook for
risk of bias on RCT’ a göre değerlendirildi.
• Cochrane’ın tanımlanmış 7 aracı
o ‘random sequence generation for selection bias
o allocation concealment for selection bias
o blinding of participants and personnel for performance bias
o blinding of outcome assessment for detection bias
o incomplete outcome data for attrition bias
o selective reporting for reporting bias’
• Tüm taramalar sonucunda 238 çalışma bulundu.
• 218’i başlık ve özet incelemeleri sonrasında uygun
bulunmadı.
• Değerlendirme dışı kalma nedenleri
o Çalışma popülasyonu
o Mükerrer çalışmalar
o PD solüsyonlarının tanımlara uygun olmaması
Yeni PD solüsyonları ile 12 aydan fazla tedavi edilen hastalarda
rezidüel renal fonksiyon üzerindeki koruyucu etki konvansiyonel
solüsyonlara göre daha fazla olmuştur.
Rezidüel renal fonksiyondaki ortalama değişiklik:
0.46 ml/dak/1.73 m2 (%95 güvenirlik aralığı = +0.25 - +0.67) p<0.0001
Rastgele etki modelini kullanan bu sistematik analiz yeni
glukoz içerikli biyouyumlu periton diyalizi solüsyonlarının
uzun süreli kullanımının konvansiyonel glukoz içerikli
solüsyonlara kıyasla rezidüel renal fonksiyon üzerinde
koruyucu etkileri olduğunu gösterdi.
Biyouyumlu periton diyalizi solüsyonlarının rezidüel renal fonksiyon
üzerindeki koruyucu etkileri hakkında değişik fikirler söz konusudur.
1. Renal tübüler hücrelerde apopitoza yol açan GDP düzeyinin
düşük olması
2. Daha az etkin ultrafiltrasyon ve buna bağlı hipervoleminin
indirekt etkisi ???
3. Çalışmaya dahil edilen 11 randomize kontrollü çalışmadan
10’unda UF değişiklikleri farklı olmuştur (2 çalışmada daha az
UF var iken diğerlerinde eşit veya daha fazla UF gerçekleşmiştir)
Kardiyovasküler hastalıklar PD hastalarında da
En önemli ölüm nedeni
Detaylı değerlendirme gerekli
Kardiyovasküler risk profili HD’den farklı
• Rezidüel renal fonksiyon
• Glukoz içeren PD solüsyonları ve metabolik etkiler
• Volüm kontrolü
• Ultrafiltrasyon
• Asya, Avustrulya, Avrupa, Kuzey/Güney Amerika
• Yaşam biçimi
• Kardiyovasküler risk değerlendirme ve tedavisi
• Kardiyovasküler komplikasyon tedavisi
o Koroner arter hastalığı
o Kalp yetmezliği
o Aritmi (atriyal fibrilasyon)
o Serebrovasküler hastalık
o Periferik arter hastalığı
o Ani kardiyak ölüm
• Hedef VKI YOK
• Kilo kontrolü için belirli bir reçetelendirme YOK
• Sıvı kontrolü için de yöntem YOK
• Modified Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE)
• Tavsiye gücü 1 (güçlü)
• Tavsiye gücü 2 (zayıf)
• Kalite düzeyi A (yüksek)
• Kalite düzeyi B (orta)
• Kalite düzeyi C (düşük)
• Kalite düzeyi D (çok düşük)
• Yaşam tarzı değişiklikleri
o 1.1 Kalp sağlığı ve toleransa göre fiziksel aktivite (5/7 30 dk) (1D)
o 1.2 Tuz kısıtlama (<2 g Na veya 5 g tuz/gün) (1C)
o 1.3 Sigaranın bırakılması (1C)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.1 Rezidüel renal fonksiyon
• 2.1.1 6 ayda bir rezidüel renal fonksiyon takibi/ idrar miktarı (1C)
• 2.1.2 24 saatlik üre/kreatinin klirensi tayini (2B)
• 2.1.3 Rezidüel renal fonksiyonu korumak için ACE inh/ARB (2C)
• 2.1.4 12 aydan uzun kullanılmak kaydı ile nötral pH ve düşük
glukozlu solüsyonların kullanılması (2B)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.2 Volüm kontrolü
• 2.2.1 Sıvı durumunun her klinik kontrolünde/ gereğinde takip edilmesi
(1D)
• 2.2.2 Periton ultrafiltrasyon takibi/6 ayda bir diyalizat biriktirilmesi (1C)
• 2.2.3 Periton transport özelliğine göre övolemiyi sağlamada zorlukları
olanlarda uzun bekleme için ikodekstrin (1B)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.3 Diyabetik hastalarda glisemi kontrolü
• 2.3.1 HbA1C 3 ayda bir bakılmalı (1C)
• 2.3.2 Hedef HbA1C %7, ileri yaşlarda %8.5 (2D)
• 2.3.3 Daha iyi bir glisemik kontrol için bir ikodekstrin (2C)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.4 İnflamasyon
• 2.4.1 Yüksek CRP
neden ara (derecelendirilmemiş)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.5 Protein-enerji kaybı
• 2.5.1 PD’e başladıktan 6-8 hafta sonra nutrisyonel durumun
değerlendirilmesi ve 4-6 ayda bir kontrol edilmesi
(derecelendirilmemiş)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.6 Hipertansiyon
• 2.6.1 Kan basıncı evde en az haftada bir ve her klinik ziyaretinde
ölçülmeli (1C)
• 2.6.2 TA>140/90 ise tedavi edilmeli (1D)
• 2.6.3 Tedaviye başlamadan veya değiştirmeden önce volüm
durumu özellikle kontrol edilmeli (1C)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.7 Mineral/Kemik hastalığı
• 2.7.1 Diyalizat kalsiyumu 1.25 mmol/l olmalı (2C)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.8 Hipopotasemi
• 2.8.1 Serum potasyumu 3.5-5.5 mEq/l olmalı (2C)
• Kardiyovasküler risk faktörleri
o 2.9 Dislipidemi
o 2.10 Anemi
KDIGO kılavuzları öneriliyor
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.1 Koroner arter hastalıkları
• 3.1.1 Akut miyokard iskemisi düşündüren akut semptomlar,
EKG değişiklikleri veya klinik bulgular varlığında seri kardiyak
troponin ölçümleri yapılmalı (1B)
• 4-6 saat içinde troponin düzeyinde >%20’lik artış AMI olarak
değerlendirilmeli (1C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
• 3.1.2 Tesadüfen kardiyak troponin düzeyleri yüksek ve dinamik
değişiklik yok ise artmış kardiyovasküler risk söz konusudur (2B)
• Hastalarda altta yatan kardiyovasküler hastalık (kardiyak hipertrofi,
disfonksiyon veya sessiz koroner arter hastalığı) araştırın
(derecelendirilmemiş)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
• 3.1.3 Periton diyalizine başlayan hastalarımızda koroner
arter hastalığı, yakın zamanda geçirilmiş miyokard
infarktüsü, dekompanse kalp yetersizliği, aritmi ve kapak
hastalıkları sorgulanmalı ve muayene edilmeli (1D)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
• 3.1.4 Böbrek nakli adayı aktif kardiyak şikayeti olmayanlar ve
koroner arter risk faktörlerinden (diabetes mellitus,
kardiyovasküler hastalık öyküsü, >1 yıl PD, sol ventrikül
hipertrofisi, >60 yaş, sigara öyküsü, hipertansiyon, dislipidemi) 3
ve fazlası olanlarda invaziv olmayan testler yapılması (2C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
• 3.1.5 İskemik kalp hastalığı olan PD hastalarına antitrombotik
tedavi verilmeli (2D)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.2 Sol ventrikül hipertrofisi, disfonksiyonu ve kalp yetersizliği
• 3.2.1 PD’e başlayan hastalarda sol ventrikül hipertrofisi,
dilatasyonu ve kapak hastalıkları ekokardiyografi ile incelenmeli
ve klinik değişiklikte tekrarlanmalı (2C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.2 Sol ventrikül hipertrofisi, disfonksiyonu ve kalp yetersizliği
• 3.2.2 Belirgin sistolik disfonksiyonu olan PD hastalarının koroner
arter hastalığı açısından değerlendirilmesi önerilir (2C)
• 3.2.3 Sol ventrikül hipertrofisi veya kalp yetersizliği olan
hastaların ACE inh veya ARB kullanması önerilir (2D)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.2 Sol ventrikül hipertrofisi, disfonksiyonu ve kalp yetersizliği
• 3.2.4 Sol ventrikül hipertrofisi, dilate kardiyomiyopati veya
sistolik kalp yetersizliği olan hastaların ACE inh veya ARB
kullanması önerilir (2C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.2 Sol ventrikül hipertrofisi, disfonksiyonu ve kalp yetersizliği
• 3.2.5 ACE inh veya ARB kullanan PD hastalarının mineralokartikoid
reseptör antagonisti ile tedavi edilmesi önerilir (2B)
• 3.2.6 Kalp yetersizliği ve anemisi olan hastalarda hedef hemoglobin
düzeyi farklı değildir (2D)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.3 İnme
• 3.3.1 Transiyent iskemik atak veya akut tromboembolik inme
geçiren PD hastalarında karotis doppler USG erken dönemde
yapılmalıdır (derecelendirilmemiş)
• 3.3.2 Serebrovasküler hastalıktan primer korunma için anti
trombosit tedavi rutin kullanılmamalıdır (2C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.3 İnme
• 3.3.3 Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmeyi engellemek için
kanama riski de göz önüne alınarak warfarin kullanımı
kişiselleştirilmelidir (2D)
• 3.3.4 Atriyal fibrilasyonu olan PD hastalarında inmeyi engellemek
için yeni oral antikoagülan kullanımı önerilmiyor (1D)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.3 İnme
• 3.3.5 Akut iskemik inme geliştiğinde trombolitik tedavi temkinli
uygulanmalıdır (yarar/zarar) (derecelendirilmemiş)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.4 Periferik arter hastalığı
• 3.4.1 Özellikle diyabetik hastalarda olmak üzere periferik arter
hastalığının klinik değerlendirmesi yapılmalıdır (1D)
• 3.4.2 PD hastalarında ayak bileği-brakiyal indeksi <0.9 PAH tanısı
için kullanılabilir (2D)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.4 Periferik arter hastalığı
• 3.4.3 PD hastalarında ayak bileği-brakiyal indeksi güvenilir
olmadığında ayak parmağı-brakiyal indeks >0.6 PAH tanısı için
kullanılabilir (2D)
• 3.4.4 Kritik periferik arter hastalığı olmayanlara egzersiz tedavisi
önerilir (2C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.4 Periferik arter hastalığı
• 3.4.5 Periferik arter hastalığı varlığında anti trombosit tedavi
düşünülmelidir (2D)
• 3.4.6 Periferik arter hastalığı özellikle de diyabetiklerde mevcutsa
çoklu disiplin yaklaşımı ile ciddi ayak bakımı sağlanmalıdır (2C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.5 Aritmi
• 3.5.1 Periton diyalizi hastalarına tedavinin başlangıcında mutlaka 12
derivasyonlu EKG çekilmeli ve en az yılda bir kez tekrar edilmelidir
(1C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.6 Ani kardiyak ölüm
• 3.6.1 Düşük ejeksiyon fraksiyonu, yüksek troponin ve N-proBNP
düzeyi ve geçirilmiş taşiaritmisi olan hastalar ani ölüm için yüksek
riskli (2C)
• Kardiyovasküler komplikasyonlar
o 3.6 Ani kardiyak ölüm
• 3.6.2 Yüksek riskli hastalarda beta bloker kullanımı önerilir (2D)
• 3.6.3 Ventriküler aritmiye bağlı kardiyak arest geçiren hastalara
kardiyoverter defibrilatör takılmalı (2D)
TEŞEKKÜRLERİMLE