Tam Metin - Türk Otorinolarengoloji Arşivi

Turkish Archives of Otolaryngology
67
Türk Otolarengoloji Arşivi
Turk Arch Otolaryngol 2014; 52: 67-9
Bilateral Sudden Sensorineural Hearing Loss after
Treatment of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage by
Angiographic Embolization: A Case Report
Anevrizmal Subaraknoid Kanamanın Anjiyografik
Embolizasyon ile Tedavisi Sonrası Bilateral Ani
Nörosensoriyal İşitme Kaybı: Olgu Sunumu
Case Report
Olgu Sunumu
Abstract
Özet
This study was presented as a poster at the
35th National Otolaryngology Congress, 2-6
November 2013 Antalya, Turkey.
Bu çalışma 35. Ulusal Kulak Burun Boğaz
Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur, 2-6
Kasım 2013, Antalya Turkey.
Address for Correspondence/Yazışma Adresi:
Çağatay Han Ülkü, Department of Otolaryngology,
Necmettin Erbakan University Meram Faculty of
Medicine, Konya, Turkey
Phone: +90 332 223 72 50
E-mail: [email protected]
Received Date/Geliş Tarihi: 29.12.2013
Accepted Date/Kabul Tarihi: 15.04.2014
© Copyright 2014 by Offical Journal of the Turkish
Society of Otorhinolaryngology and Head and
Neck Surgery Available online at
www.turkarchotolaryngol.net
© Telif Hakkı 2014 Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş
Boyun Cerrahisi Derneği Makale metnine
www.turkarchotolaryngol.net web sayfasından
ulaşılabilir.
DOI:10.5152/tao.2014.294
Çağatay Han Ülkü, Abitter Yücel
Department of Otolaryngology, Necmettin Erbakan University Meram Faculty of Medicine, Konya, Turkey
Bilateral sudden sensorineural hearing loss is a rare otologic emergency and constitutes 0.44%-4.9% of overall
sudden sensorineural hearing loss cases. Microvascular
dysfunction secondary to systemic cardiovascular diseases, such as embolism, vasospasm, and hypercoagulability, is the main cause of non-idiopathic bilateral
sudden sensorineural hearing loss. In this study, a case
of bilateral sudden sensorineural hearing that occurred
after angiographic embolization for treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage was presented as a
rare clinical condition.
Bilateral ani sensorinöral işitme kaybı nadir bir otolojik
acildir ve tüm ani sensörinöral işitme kaybı olgularının
%0.44-4.9’una karşılık gelir. Embolizm, vazospazm ve
hiperkoagulite gibi sistemik kardiovasküler hastalıklara
sekonder mikrovasküler disfonksiyon, idiyopatik olmayan bilateral ani sensörinöral işitme kaybının temel nedenidir. Bu çalışmada, anevrizmal subaraknoid kanama
tedavisi için yapılan anjiyografik embolizasyon sonrası
gelişen bilateral ani sensörinöral işitme kaybı olgusu nadir bir klinik durum olarak sunulmuştur.
Giriş
Olgu Sunumu
Bilateral ani sensörinöral işitme kaybı (ASNİK),
hızlı ve dikkatli klinik değerlendirmeyi takiben
uygun ve spesifik tedavinin gerektiği nadir bir otolojik acildir ve tüm ASNİK’larının %0.44-4.9’una
karşılık gelir. Embolizm, vazospazm ve hiperkoagulite gibi sistemik kardiovasküler hastalıklara
sekonder mikrovasküler disfonksiyon, idiyopatik
olmayan bilateral ASNİK’nin temel nedenidir (14). Literatürde ASNİK tedavisi için birçok protokol tanımlanmıştır. Sistemik steroid tedavisi en
sık uygulanan tedavi şeklidir. Bu tedavinin uygun
olmadığı ve/veya dirençli olgularda transtimpanik
steroid enjeksiyonu ile başarılı işitsel sonuçlar literatürde rapor edilmiştir (5-7).
Bu çalışmada, nadir bir klinik tablo olması nedeni ile, anevrizmal subaraknoid kanama tedavisi
için yapılan anjiyografik embolizasyon sonrası
gelişen ve sistemik tedavi uygun olmadığı için
transtimpanik deksametazon enjeksiyonu tercih
edilen bilateral ani sensörinöral işitme kaybı olgusu sunulmuş, hastalığın karakteristikleri özetlenmiştir.
Key Words: Bilateral, sudden, hearing loss, angiographic
embolization
Anahtar Kelimeler: Bilateral, ani, işitme kaybı, anjiyografik embolizasyon
Çocukluğundan beri polikistik böbrek hastalığı ve
hipertansiyon tanısı ile tedavi altında olan, 2 hafta
önce hipertansiyona sekonder gelişen anevrizmal
subaraknoid kanama tedavisi için anjiyografik
embolizasyon uygulanan 21 yaşında erkek hasta,
bilinci yerine geldiğinde fark ettiği girişim sonrası
gelişen bilateral işitme kaybı yakınması ile kliniğimize müracaat etti. Otoskopide, her iki dış kulak
yolu ve timpanik membranlar normal olarak değerlendirildi. Saf ses odyogramda, ortalama kemik
eşik değerleri (0.25, 0.5, 1, 2 kHz) sol ve sağ kulak
için sırası ile 84 dB ve 60 dB idi (Resim 1). Diğer KBB muayeneleri normaldi. Hastaya bilateral
ASNİK tanısı konuldu. Hastanın hipertansiyon ve
yeni geçirilmiş subaraknoid kanama gibi mevcut
ciddi sistemik sağlık sorunları nedeni ile ASNİK
için sistemik tedavi uygun bulunmadı. Transtimpanik deksametazon enjeksiyon ile tedavi yapılmasına karar verildi. Hastaya girişime ait bilgi verilip,
onamı alındıktan sonra, her iki kulağa dönüşümlü
olarak günaşırı 3’er doz deksametazon enjeksiyonu
uygulandı. 6. günde tedavi sonlandırıldı. Tedavinin
5. ve 7. günlerinde yapılan saf ses odyogramda or-
68
Ülkü and Yücel. Bilateral Sudden Sensorineural Hearing Loss
125
db
250
500
750
FREKANS
1000
1500
2000
3000
4000
6000
Turk Arch Otolaryngol 2014; 52: 67-9
8000
125
0
0
10
10
20
20
30
30
40
40
50
db
60
70
80
90
90
100
100
110
110
120
120
250
500
750
FREKANS
1000
1500
2000
3000
4000
6000
750
FREKANS
1000
1500
2000
3000
4000
6000
8000
50
80
125
500
60
70
Resim 1. Embolizasyon sonrası hastaya ait odiyogram, sol kulakta
84 dB, sağ kulakta 60 dB sensörinöral işitme kaybını göstermekte
250
Resim 3. Tedavi sonrası son kontrolün yapıldığı 7. günde yapılan
odiyogram. Sol ve sağ kulağa ait ortalama kemik yolu eşiği sırası ile
42 dB ve 32 dB
8000
0
10
20
30
40
db
50
60
70
80
90
100
110
120
Resim 2. Gün aşırı dönüşümlü olarak her iki kulağa trans-timpanik
olarak yapılan 2. doz deksametazon enjeksiyonu sonrası 5. günde
alınan odiyogram
talama kemik eşik değerleri sol/sağ kulak için sırası ile 53 dB /
38 dB ve 42 dB / 32 dB idi (Resim 2, 3).
Teknik
Hasta ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırıldı ve başı 45
derece karşı tarafa çevrildi. Topikal ve lokal infiltrasyon anestezisini takiben 0.5 cc dekzametazon 22 gauge spinal iğne ile
kulak zarı ön-alt kadrandan transtimpanik olarak uygulandı
(Resim 4). Hastaya 30 dakika süre ile başını haraket ettirmeden
sağlam kulak üzerine yatması ve olabildiğince yutkunmaması
tavsiye edildi.
Tartışma
Ani işitme kaybı, genel olarak 3 gün içerisinde, ardışık 3 frekansta 30 dB ve üzerindeki sensörinöral işitme kaybı olarak
tanımlanan, otolojik bir acildir. Genellikle tek taraflı akut sağırlık şeklinde görülür (5, 6). Bilateral ani sensörinöral işitme
kaybı nadir gelişir ve tüm ASNİK’larının %0.44-4.9’una karşılık gelir. Embolizm, vazospazm ve hiperkoagulasyon gibi sistemik kardiyovasküler hastalıklara sekonder gelişen mikrovas-
Resim 4. Trans-timpanik deksametazon enjeksiyonu için kullanılan,
enjektör, serum seti ve 22 gauge spinal iğne ile oluşturulan düzenek
küler disfonksiyon, idiyopatik olmayan bilateral ASNİK’nin
temel nedenidir. Bu durumda gelişen hipoksi koklear hasar
ve disfonksiyon ile sonuçlanır (1). Bunun dışında, sistemik
otoimmun hastalıklar, lipid panelindeki anormallikler ve diyabetes mellitus da vasküler tıkanıklıklara neden olabilir (1-3).
Bilateral ASNİK olan hastalarda, unilateral olgulara göre daha
yüksek oranda ANA titre pozitifliği belirlenmiştir. Genellikle
daha ileri yaşlarda ortaya çıkar (1-3). Nedeni bilinmemekle beraber, işitme kaybı genellikle asimetriktir. Tedavisi temel olarak unilateral olgulardaki gibidir, ancak steroid ve vazodilatatör ilaç kombinasyonunun daha sıklıkla kullanımı yönünde bir
eğilim vardır. Olguların 2/3’ünde işitsel kazanç sağlanır ve bu
oran istatistiksel olarak unilateral gruptan farklı değildir (1).
Yüksek doz sistemik steroid tedavisi ani sensörinöral işitme
kaybı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, bazı hastalarda sistemik tedavi sırasında gastrointestinal
problemler, gluteal apse formasyonu ve avasküler nekroz gibi
yan etkiler ortaya çıkabilir. Ayrıca, oral ya da intravenöz yüksek doz steroid tedavisine karşın hastaların %30 ila %50’sinde
yanıt alınamaz (5, 7).
Turk Arch Otolaryngol 2014; 52: 67-9
Transtimpanik steroid enjeksiyonu ani sensörinöral işitme kaybında sistemik tedavisi başarısız ya da kontrendike olduğunda
alternatif tedavi olarak çok yararlıdır (8). Hayvan çalışmalarında,
intratimpanik steroid enjeksiyonu ile intravenöz ya da oral steroid uygulamasına kıyasla belirgin olarak daha yüksek iç kulak
ve perilenf steroid konsantrasyonları elde edilmiştir (7, 9, 10). Bu
teknikle aynı zamanda sistemik steroid tedavisine ait yan etkiler
engellenmiş olur (5, 7, 10). İç kulakta yüksek konsantrasyonda
steroid bulunması daha iyi işitsel düzelmelerle birliktedir. Ancak intratimpanik steroidlerin etki mekanizması konusunda net
bir bilgi yoktur (9). Birçok otör, sistemik tedaviye yanıtsız kalan
olgularda transtimpanik tedaviyi uygularken, elde edilen başarılı sonuçlar bazı otörlerin transtimpanik tedaviyi birincil tedavi
olarak tercih etmelerine neden olmuştur (5, 7).
Sunulan olguda, bilateral asimetrik ASNİK mevcuttu ve anjiyografik embolizasyon sonucu komplikasyon olarak gelişen
koklear hipoksi olası etiyolojik faktördü. Tedavisi için mevcut
hipertansiyon ve yeni kontrol altına alınmış subaraknoid kanama nedeni ile rutin sistemik steroid tedavisi uygun bulunmadı.
Alternatif olarak transtimpanik deksametazon enjeksiyonu ile
tedavi planlandı ve literatürle uyumlu olarak sistemik yan etki
oluşturmadan anlamlı işitsel kazanç sağlandı. Tedavisiz olasılıkla
bir koklear implant adayı olacak olan hastamız sistemik bir risk
taşımayan bu alternatif tedavi modalitesi ile büyük oranda işitmesine tekrar kavuştu.
Sonuç
Anjiyografik embolizasyon bilateral ASNİK için bir risk teşkil
edebilir. Transtimpanik deksametazon enjeksiyonu sitemik tedavinin uygun olmadığı klinik durumlarda kolay, etkin ve güvenli bir tedavi seçeneğidir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained
from patient who participated in this case.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - C.H.U.; Design - C.H.U.;
Supervision - C.H.U.; Funding - C.H.U., A.Y.; Materials C.H.U., A.Y.; Data Collection and/or Processing - C.H.U.,
A.Y.; Analysis and/or Interpretation - C.H.U.; Literature Review - C.H.U., A.Y.; Writing - C.H.U.; Critical Review - C.H.U.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the
authors.
Ülkü and Yücel. Bilateral Sudden Sensorineural Hearing Loss
69
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastaladan
alınmıştır.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - Ç.H.Ü.; Tasarım - Ç.H.Ü.; Denetleme - Ç.H.Ü.; Kaynaklar - Ç.H.Ü., A.Y.; Malzemeler - Ç.H.Ü.,
A.Y.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - Ç.H.Ü., A.Y.; Analiz
ve/veya Yorum - Ç.H.Ü.; Literatür Taraması - Ç.H.Ü., A.Y.;
Yazıyı Yazan - Ç.H.Ü.; Eleştirel İnceleme - Ç.H.Ü.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Kaynaklar
1. Fetterman BL, Luxford WM, Saunders JE. Sudden bilateral sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1996; 106: 1347-50. [CrossRef ]
2. Oh JH, Park K, Lee SJ, Shin YR, Choung YH. Bilateral versus
unilateral sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head
Neck Surg 2007; 136: 87-91. [CrossRef ]
3. Xenellis J, Nikolopoulos TP, Stavroulaki P, Marangoudakis P,
Androulakis M, Tsangaroulakis M. et al. Simultaneous and sequential bilateral sudden sensorineural hearing loss: are they different
from unilateral sudden sensorineural hearing loss? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2007; 69: 306-10. [CrossRef ]
4. Yanagita N, Murahashi K. Bilateral simultaneous sudden deafness.
Arch Otorhinolaryngol 1987; 244: 7-10. [CrossRef ]
5. Rauch SD. Intatympanic steroids for sensorineural hearing loss.
Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 1061-74. [CrossRef ]
6. Plaza G, Herraiz C. Intratympanic steroids for treatment of sudden hearing loss after failure of intravenous therapy. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007; 137: 74-8. [CrossRef ]
7. Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics in the iner ear fluids: an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999; 109: 1-17. [CrossRef ]
8. Ho HG, Lin HC, Shu MT, Yang CC, Tsai HT. Effectiveness of
intratympanic dexametasone injection in sudden deafness patients
as salvage treatment. Laryngoscope 2004; 114: 1184-9. [CrossRef ]
9. Ahn JH, Yoo MH, Yoon TH, Chung JW. Can Intratympanic dexamathaone added to systemic steroids improve hearing outcome in patients
with sudden deafness? Laryngoscope 2008; 118: 279-82. [CrossRef]
10. Alles MJ. Der Gaag MA, Stokross RJ. Intratympanic steroid therapy for iner ear disease, a review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 791-7. [CrossRef ]