Küçük Kesiden Lentikül Ekstraksiyonu

DERLEME
Küçük Kesiden Lentikül Ekstraksiyonu
Ahmet DEMİROK,a,b
Alper AĞCAb
a
Göz Hastalıkları AD,
İstanbul Medeniyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
b
Göz Hastalıkları Kliniği,
Prof.Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul
Yazışma Adresi/Correspondence:
Ahmet DEMİROK
Prof.Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Refraktif kusurların düzeltilmesinde femtosaniye lazer yardımlı küçük kesiden lentikül ekstraksiyonu yeni bir yöntem olup refraktif cerrahide yeni bir çığır açma eğilimindedir. Yöntem femtosaniye lazer yardımıyla kornea stroması içinde lentikül oluşturulması ve bu lentikülün mekanik
olarak dışarı alınması işlemini içerir. Bu teknoloji sadece Visumax (Carl ZeissMeditec AG, Jena, Almanya) femtosaniye lazer platformunda mevcuttur. Bu platform ile femtosaniye lazerle lentikül
ekstraksiyonu (Femtosecond Lenticule Extraction, FLEX) veya küçük kesiden lentikül ekstraksiyonu (Small Incision Lenticule Extraction, SMILE) uygulanabilmektedir. FLEX’de LASIK’de olduğu
gibi bir flep söz konusudur ve avantaj olarak sadece femtosaniye lazerle refraktif cerrahinin tamamlanabiliyor olması söylenebilir. Eğer lentikül, bir flep oluşturmadan 3-4 mm’lik bir yan kesiden çıkartılıyorsa cerrahi prosedür SMILE olarak adlandırılmaktadır. Bu makalede lentikül
ekstraksiyonunun avantaj ve dezavantajları tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Refraktif cerrahi işlemler; kornea cerrahisi, lazer
ABSTRACT Refractive lenticule extraction (RELEX) is a new method for surgical correction of myopia and myopic astigmatism. The procedure involves the creation of an intrastromal lenticule between two photodisruption planes that is mechanically removed for refractive correction. It is
currently available in only Visumax (Carl ZeissMeditec AG, Jena, Almanya) femtosecond laser platform. There are two types of RELEX procedures: (1) Femtosecond Lenticule Extraction (FLEX) and
(2) Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). If the procedure involves creating and lifting a
hinged flap above the lenticule, it is called femtosecond lenticule extraction (FLEX) (1). If a flap is
not created, and the lenticule is extracted from a 3- to 4-mm arcuate side cut close to the edge of
the lenticule, the procedure is referred to as small incision lenticule extraction (SMILE). SMILE
may have benefits over LASIK because it does not involve the creation of a flep and leaves the
stroma over the lenticule untouched. Advantages and disadvantages are discussed.
Key Words: Refractive surgical procedures; corneal surgery, laser
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2014;7(1):35-45
Copyright © 2014 by Türkiye Klinikleri
ünümüzde en yaygın olarak kullanılan korneaya yönelik refraktif cerrahi
işlem LASIK’dir. Refraktif lentikül ekstraksiyonu (Refractive Lenticule Extraction, RELEX) ise miyopinin ve miyopik astigmatizmanın tedavisinde LASIK’a alternatif olan yeni bir yöntemdir.1,2 RELEX ile sferik eşdeğeri -10 D’ye kadar
olan miyop hastalar ve -5 D’ye kadar miyop astigmatizma tedavi edilebilmektedir. Şu anda bu teknoloji sadece Visumax (Carl ZeissMeditec AG, Jena, Almanya)
femtosaniye lazer platformunda mevcuttur. Bu platform ile femtosaniye lazerle lentikül ekstraksiyonu (Femtosecond Lenticule Extraction, FLEX) veya küçük kesiden
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special
Int Med Sci 2008, 4 Topics 2014;7(1)
35
Ahmet DEMİROK ve ark.
lentikül ekstraksiyonu (Small Incision Lenticule Extraction, SMILE) uygulanabilmektedir. SMILE’a geçişte bir
basamak olarak kabul edilen FLEX cerrahisinin erken
dönem sonuçları ilk kez 2008’de, SMILE cerrahisinin
erken dönem sonuçları ise ilk kez 2011 yılında yayınlanmıştır.1,2 FLEX ve SMILE cerrahileri 2012 yılında ticari olarak piyasaya çıkarak ulaşılabilir olmuştur. Aynı
sene içerisinde yurdumuzda ilk kez Sağlık Bakanlığı Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde uygulanmaya başlanmıştır. Femtosaniye lazerin kullanılmakta
olduğu refraktif lentikül ekstraksiyonu da aslında LASIK
gibi bir lameller refraktif cerrahi yöntemidir. Bu nedenle
FLEX ve SMILE’a geçmeden önce lameller refraktif cerrahinin tarihçesindeki önemli dönüm noktalarının ve
femtosaniye lazerle ilgili temel kavramların gözden geçirilmesi, lentikül ekstraksiyonunun daha iyi anlaşılması
açısından faydalı olacaktır. Daha sonra FLEX ve SMILE
cerrahi yöntemleri avantajları, dezavantajları ve refraktif sonuçları kendi deneyimimiz ışığında tartışılacaktır.
LAMELLER REFRAKTİF CERRAHİNİN VE
KERATOMİLEUSİSİN KISA TARİHÇESİ
Keratomileusis denilen cerrahi tekniği geliştiren José Ignacio Barraquer Moner (1916-1998) lameller refraktif
cerrahinin babası olarak kabul edilmektedir. Latince
Keratomileusis kelimesi Türkçeye korneayı (kerato-)
oyarak/yontarak (-mileusis) şekil vermek şeklinde çevrilebilir. Bu cerrahi yöntemde keratom denilen bir cerrahi alet kullanılarak kornea santralinden yaklaşık 300
mikron kalınlığında yuvarlak, daire şeklinde, kısmi
kalınlıkta bir stromal disk çıkarılmaktaydı. Korneadan
keserek alınan disk şeklindeki bu doku, soğuk tornaya
(cryolathe) yerleştirilmekte ve arka yüzeyinden doku
çıkartılarak şekillendirildikten sonra orijinal yerine tekrar dikilmekteydi. Yani bu cerrahi işlemde “şekillendirme” kısmı cerrahi sahanın dışında bir yerde
yapılmaktaydı. Gerek keratomda gerekse şekillendirme
işleminde zamanla çeşitli gelişmeler olsa da ilk büyük
değişim Barraquer’in bir öğrencisi olan Luis A. Ruiz’nin
1987’de otomatik lameller keratoplasti (ALK) olarak
isimlendirilen cerrahi yöntemi geliştirmesi olmuştur.3
Bu işlemde önce bugünkü modern mikrokeratomlara
benzeyen bir mikrokeratom ile ön kornea dokusu
kaldırılmakta, daha sonra stromal yatakta ikinci bir mikrokeratom kesisi yapılarak gerekli doku çıkarılmaktaydı.
Refraktif kesi olarak tabir edilen bu ikinci keside çıkartılan dokunun kalınlığı refraktif etkiyi belirlemekteydi.
Burada korneanın yeniden şekillendirilmesi dış bir ortamda değil de orijinal yerinde (göz üzerinde)
36
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
yapıldığından bu cerrahi prosedür bir in-situ (orijinal yerinde) keratomileusis (korneanın yeniden şekillendirilmesi) yöntemidir. Pallikaris ise 1990 yılında laser in-situ
keratomileusis (LASIK)’i tanımlamıştır.4 LASIK’de
ALK’ya çok benzer şekilde önce bir mikrokeratom kesisi ile menteşeli bir flep oluşturulmakta daha sonra stromadan çıkarılması gereken lentikül için ikinci bir
keratom kesisi uygulamak yerine söz konusu lentikül excimer laser fotoablasyonla yok edilmektedir. Dolayısıyla
1949’da Barraquer ile başlayan bu süreçte aslında hedef
hep korneadan intrastromal bir lentikülü; yontarak
(keratomileusis), keserek (ALK) veya lazer ablasyonu
ile (LASIK) uzaklaştırmaktır. Lentikülün çıkartılacağı
bölgeye ulaşarak herhangi bir işlem uygulayabilmek için
üzerindeki stromanın kaldırılması hedef dokuya ulaşmak için mecburi bir adım olagelmiştir. Ancak günümüzde femtosaniye lazerlerle introstromal kesi yapmak
mümkün olduğundan stromadan çıkarılacak lentikülü
üzerindeki dokuyu yerinden oynatmadan ve zarar vermeden hazırlamak olanaklı hale gelmiştir. Lentikül
ekstraksiyonunun hedefi, LASIK cerrahisinde ablasyonla çıkartılan dokuyu, üzerindeki kornea bölgesini
bir flep şeklinde açmadan çıkartabilmektir. Bu işlemde
kullanılan femtosaniye lazerlerle ilgili temel kavramlar Şekil 1’de özetlenmiştir.
FEMTOSANİYE LAZERLERLE İLGİLİ
TEMEL KAVRAMLAR
Lazer doku etkileşimleri fotoablasyon, fotokoagülasyon,
fotokimyasal reaksiyonlar, fotovaporizasyon, fotodistrüpsiyon gibi farklı şekillerde olabilmektedir. Burada ne
kadar enerjinin, ne kadar kısa bir süreye sıkıştırılarak verildiği belirleyici olmaktadır. Farklı uygulamalarda farklı
lazer-doku etkileşimlerinden faydalanılmaktadır. Örneğin Excimer lazerde kullanılan 193 nm dalga boyundaki
morötesi radyasyon, moleküller arasındaki bağları kırarak “ablasyon” sağlamaktadır. Söz konusu dalga boyu
korneaya penetre olamadığı için ancak yüzey ablasyonunda kullanılabilmektedir. Bir başka deyişle, üstteki
dokuyu bir flep şeklinde ortamdan uzaklaştırmadıkça excimer lazerle intrastromal bir ablasyon yapmak mümkün değildir. Femtosaniye lazerlerde kullanılan 1043 nm
dalga boyundaki (Visumax) infrared lazer ışını ise şeffaf
ortamları geçebilmekte, bu nedenle rahatlıkla intrastromal olarak odaklanabilmektedir. Benzer dalga boyu lazer
kapsülotomi işlemlerinde de kullanılmaktadır. Femtosaniye 10-15 saniyedir. Eşik bir değerin üzerindeki lazer
enerjisi, çok küçük bir alana ve bu kadar kısa bir süreye
sıkıştırılarak verilirse hedef dokuda non-lineer enerji abTurkiye KlinikleriTurkiye
J Ophthalmol-Special
Klinikleri J IntTopics
Med Sci
2014;7(1)
2008, 4
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
Ahmet DEMİROK ve ark.
ŞEKİL 1: LASIK, FLEX ve SMILE cerrahilerinin kavramsal olarak karşılaştırılması.
(Renkli hali için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-ozel-dergisi/1308-111X/)
sorbsiyonu (enerji dokuda lineer veya non-lineer şekilde
absorbe olabilir) sonucu optik parçalanma (optical breakdown) oluşturulabilmektedir. Optik parçalanma sonucu hedef doku plazma haline gelmektedir. Plazma
maddenin ileri derecede iyonize olmuş (elektronları da
serbestleşmiş) özel bir halidir (maddenin katı sıvı ve gaz
hali dışında da halleri vardır). Enerji ne kadar kısa bir
süreye veya ne kadar küçük bir alana odaklanırsa plazma
oluşumu için gerekli minimum enerji miktarı da o kadar
azalmaktadır. Plazma oluşumu ve çevre dokuda yarattığı etki fotodistrüpsiyon olarak adlandırılmaktadır. Fotodistrüpsiyondaki süreç fotoablasyondan farklıdır.
Fotoablasyonda enerjinin odaklandığı bölgede moleküller arasındaki bağlar kopmakta ve ablasyon sadece
enerjinin odaklandığı bölge ile (spot çapı ile) sınırlı kalmaktadır. Fotodistrüpsiyonda da plasmanın oluştuğu
çok küçük bir bölgede plasma aracılı ablasyon (plasma
induced ablation) gerçekleşirken, lazerin esas etkisi
plasma oluşumundan sonra etrafa yayılan şok dalgası
ile olmaktadır. Bu şok dalgası çevre dokuda doku diseksiyonu ve bir kavitasyon baloncuğu oluşturmaktadır. Böylece yan yana aralıklı lazer atışları yapıldığında
diseksiyon planları birleşerek intrastromal bir kesi oluşturabilmektedir. Spot çapı küçüldükçe optik parçalanma
yaratabilmek (yani plazma oluşturabilmek) için gerekli
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special
Int Med Sci 2008, 4 Topics 2014;7(1)
enerji miktarı azalsa da, spotun kendi çapından ziyade
spotta odaklanan enerji miktarı önemlidir. Çünkü diseksiyon alanı, oluşan şok dalgası sayesinde spottan daha
geniş bir alana yayılmakta ve ardında bir kavitasyon baloncuğu bırakmaktadır. Diğer bir deyişle excimer lazer
spotunun etki ettiği alan bakımından spotun çapı belirleyici olurken, femtosaniye lazerlerde spotun etki ettiği
alan açısından spotun enerjisi belirleyici olmaktadır.
Femtosaniye lazer platformlarında spot enerjisi değiştirilebilmektedir (amplifikatör kullanmayan Femto LDV
[Zeimer] hariç). Spot enerjisi arttırılarak enerjinin odaklandığı alan etrafında gelişen diseksiyon planı genişletilebilmekte, böylece spotların arasını açarak aynı kesiyi
daha az sayıda spot ile oluşturmak mümkün olmaktadır.
Örnek olması açısından Tablo 1’de bir excimer lazer
platformu ile bir femtosaniye lazer platformu karşılaştırılmıştır.
CERRAHİ YÖNTEM
Visumax femtosaniye lazer platformunda kornea yüzeyine yaklaşık olarak uyum sağlayacak eğimli bir ara yüz
kullanılmakta ve gerek femto-LASIK flep kesisi, gerekse
FLEX ve SMILE ameliyatları için oluşturulacak olan kesiler kornea düzleştirilmeden uygulanmaktadır. Bu yön-
37
Ahmet DEMİROK ve ark.
temin en önemli avantajı aplanasyon (düzleştirme) uygulayan sistemlere göre göz içi basıncını daha az yükseltmesidir. Hasta ara yüzü tek parçadan oluşmaktadır
ve ayrı bir vakum (suction) halkası bulunmamaktadır.
Hasta ara yüzü etrafında bulunan ve limbusa denk gelen
deliklerden vakum uygulanarak göz sabitlenmektedir.
Kornea yüzeyinin kuruması kesi kalitesini olumsuz
yönde etkilediğinden, önce hasta ara yüzünü cihaza takmakta, her türlü kurulum ve ayar işlemi yapıldıktan
sonra hastanın gözüne bleforastayı takarak hemen santralizasyon işlemine geçilmektedir.
Hasta ara yüzeyi cihaza takıldıktan sonra kumanda
kolu (joystick) kullanılarak göz merkezlenir ve hastadan
ara yüzeyin merkezindeki yanıp sönen fiksasyon ışığına
bakması istenir. Daha sonra kumanda kolu saat yönünde
çevrilerek yatak yükseltilir ve gözün ara yüzeye doğru
yaklaşması sağlanır. Santralizasyonun verteks üzerinde
olması açısından aray üzeyin halka şeklindeki reflesinin
sürekli görüntü merkezinde tutulması uygun santralizasyonu kolaylaştıracaktır. Kornea ve ara yüzey arasında
yeterli temas sağlandığında kumanda kolu üzerindeki
düğmeye basılarak vakum aktif hale getirilir ve göz sabitlenir. Bu aşamadan sonra ayak pedalına basılır ve
cihaz gerekli kesileri yapmaya başlar. Lentikül ekstraksiyonu (LE) cerrahisinde rutinde kullandığımız parametreler Tablo 2, Şekil 2 ve Şekil 3’de özetlenmiştir. Bu
parametreler ile LE kesilerinin tamamlanması 24 saniye
sürmektedir. Hastanın pupil çapı geniş ise lentikül çapını 7,0 mm’ye, başlık çapını ise 7,9 mm’ye kadar çıkarmaktayız. Başlık (cap) çapı 7,9 mm’yi aşmadığı sürece
tüm vakalarda “S” tipi hasta ara yüzeyi (cone) kullanılabilmektedir.
Femtosaniye kesileri esnasında oluşan kavitasyon
baloncukları geçici bir opasite oluşturmakta ve mevcut
kesinin altında yeni bir kesi planı oluşturulmasını engellemektedir. Bu nedenle hem FLEX hem de SMILE
cerrahilerinde tüm kesiler arkadan başlayarak öne
doğru yapılmaktadır. Her iki cerrahi yöntemde de gerekli kesiler 5 aşamada oluşturulmaktadır. İlk önce çıkarılması planlanan lentikülün arka yüzeyini geri kalan
stromadan ayıran taban kesisi oluşturulmaktadır (Şekil
2A ve 2B, Kesi 1). Bu lameller kesi periferden başlayarak santrale doğru ilerler. Geride kalacak stromal yatağın yüzey eğimini dolayısıyla da yeni refraktif
durumu belirleyecek olan kesi bu ilk kesidir. Dolayısı
ile eğer bir neden ile bu kesi yarım kalacak olursa düzensiz astigmatizma oluşturma riskinden kaçınılması
için FLEX veya SMILE prosedürü terkedilerek bir korneal flep oluşturulması ve cerrahiye femtosaniye lazer
38
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
TABLO 1: Femtosaniye Lazer ve Excimer lazer platformlarının
karşılaştırması.
Femtosaniye Lazer*
Excimer Lazer**
Dalga boyu
1043 nm (Infrared)
Spot süresi
220-580 fs
≈10.000.000 fs (10ns)
Etki mekanizması
Fotodistrüpsiyon
Fotoablasyon
Kornea
Geçebilir
Spot Çapı
<3 mikron
193 nm (Mor ötesi)
Geçemez
540 mikron
*Visumax, Carl Zeiss, Almanya; **Amaris 750S, Schwind Technologies, Almanya.
nm: nanometre, ns: nanosaniye, fs: femtosaniye.
nanosaniye: 10-9 sn, pikosaniye: 10-12 sn, femtosaniye: 10-15 sn.
TABLO 2: Kliniğimizde kullanılan rutin parametreler.
Cihaz-Hasta arayüzeyi (cone) tipi
Lentikül çapı:
Başlık (cap) çapı
Minimum lentikül kenarı kalınlığı
Lentikül kenar açısı
Yan kesi genişliği
Yan kesi kenar açısı
Yan kesi pozisyonu
Spot aralığı
Spot enerjisi*
S
6,5 mm
7,5 mm
15 µm
135˚
3 mm
90
Superior
4,5 mm
180 nJ (0,18µJ)
*Cihazda birer birer arttırılan enerji seviyesinin her birimi 5 nanoJoule’e denk gelmektedir. Yani cihazın 180 nJ ile çalışması için enerji seviyesi 36 yapılmalıdır.
yardımlı LASIK olarak devam edilmesi önerilmektedir.
Lameller taban kesisi tamamlandıktan sonra 360 derecelik vertikal bir kesi şeklinde lentikül kenar kesisi yapılmaktadır. (Şekil 2A ve 2B, Kesi 2) Üretici firma,
lentikül kenarının ekstraksiyon esnasında yırtılmaması
için en az 15 mikronluk bir kenar kalınlığı sağlayacak
şekilde yapılmasını önermektedir. Minimum lentikül
kenarı kalınlığı cihaz menüsünden ayarlanabilmektedir. Kenar kesisi tamamlandıktan sonra santralden perifere doğru lentikülün tavan kesisi yapılmaktadır.
(Şekil 2A ve 2B, Kesi 3). Bu aşama tamamlandığında
artık taban ve tavan kesileri arasında çıkarılması planlanan lentikül oluşmuş olur. Son aşamada yapılan kesi
FLEX ve SMILE cerrahileri arasında farklılık göstermektedir.
FLEX
Lameller tavan kesisi kenarının kornea yüzeyi üzerindeki izdüşümünü takip eden, halka şeklinde bir kesi yapılır (flep kenar kesisi) (Şekil 2A, Kesi 4). Yaklaşık 50
Turkiye KlinikleriTurkiye
J Ophthalmol-Special
Klinikleri J IntTopics
Med Sci
2014;7(1)
2008, 4
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
Ahmet DEMİROK ve ark.
2A
ŞEKİL 2: FLEX (2A) ve SMILE (2B) cerrahilerinde uygulanan kesilerin şematik görünümü.
2B
(Renkli hali için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-ozel-dergisi/1308-111X/)
ŞEKİL 3: Rutin bir SMILE vakası için lentikül ve kep parametreleri.
(Renkli hali için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-ozel-dergisi/1308-111X/)
derecelik bir kısım menteşe olması için kesilmeden bırakılmaktadır. Bu şekilde lentikül üzerinde bir flep oluşturulmuş olur. Bırakılacak menteşenin genişliği cerrahi
öncesinde cihaz menüsünden ayarlanabilmektedir. Bu
kesi yapıldıktan sonra vakum otomatik olarak kesilmektedir. Kumanda kolu kullanılarak hasta yatağı ufak bir
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special
Int Med Sci 2008, 4 Topics 2014;7(1)
pozisyon değişikliği ile cerrahi mikroskop altına çekilir.
Cerrahi mikroskop altında bir spatül yardımı ile lentikül-flep arayüzeyine girilerek kalan bağlantılar açılır ve
flep kenara katlanır. Lentikül bir forseps ile stromal yataktan soyularak alınır ve flep kapatılarak cerrahi sonlandırılır.
39
Ahmet DEMİROK ve ark.
SMILE
Yaklaşık 3 mm uzunluğunda, lameller tavan kesisi kenarının kornea yüzeyi üzerindeki izdüşümünü takip
eden ve lentikül kenarına ulaşılmasını sağlayan bir kesi
yapılır (Şekil 2B, Kesi 4). Kesi genişliği cerrahi öncesinde
cihaz menüsünden ayarlanabilmektedir. Bu kesi yapıldıktan sonra vakum otomatik olarak kesilmektedir. Kumanda kolu kullanılarak hasta yatağı ufak bir pozisyon
değişikliği ile cerrahi mikroskop altına çekilir. Cerrahi
mikroskop altında, 3 mm’lik bu kesiden bir spatül ile girilerek, önce lentikül ile ön stroma arası, sonra da lentikül ile arka stroma arası ayrıştırılır. Kalan stromal
bağlantılar koparıldıktan sonra yan kesiden sokulan bir
forseps ile lentikül stromadan çıkartılır.. Her iki yöntemde de çıkartılan lentikül wavefront optimize bir lentiküldür ve kesin şekli telif hakkı ile korunmaktadır.
TEDAVİNİN YARIM KALMASI
Lentikül kesileri farklı planlardaki 4 kesiden oluşmaktadır: 1) Lentikül taban kesisi, 2) Lentikül kenar kesisi, 3)
Kep (Cap) kesisi (lentikül tavan kesisi), 4) Yan kesi. Cerrahi, vakum kaybı veya bir başka nedenle yarım kalırsa
cihaz ekranında tedavinin bu 4 aşamasından hangisinde
ve o aşamanın yüzde kaçı tamamlandığı esnada yarım
kaldığını belirten bir yazı çıkar. Eğer cerrah devam etme
seçeneğini işaretlerse, tekrar santralizasyon ve vakum
oluşturulduktan sonra hangi aşamada kalındıysa o aşamanın en başından başlanarak kesiler oluşturulmaya
devam edilir. Fakat İlk aşamanın yani lentikül taban kesisinin %10’undan fazlası yapıldığı, ancak ikinci aşamaya
geçilmeden tedavi yarım kaldıysa femto-LASIK’e geçilmesi zorunludur. İkinci santralizasyonun ilkiyle aynı hizada olmasına azami dikkat gösterilmelidir. Dolayısıyla
lentikül kenar kesisi tekrar edilecekse kenar kesisinin
yarım kalan tedavinin birinci aşamasında oluşturulmuş
olan lameller lentikül kesisinin içinde kalacağını garantilemek açısından çapının küçültülmesi uygun olur.
Ayrıca kenar kesisi derinliği de dokuda oluşması muhtemel kalınlaşmayı (gaz baloncukları nedeniyle) telafi
etmek açısından bir miktar arttırılmalıdır. Eğer üçüncü
aşama, yani kep kesisi tekrar edilecekse birinci aşamada
oluşturulmuş olan lentikül kesisinin dışına taşmasını
garantilemek açısından çapının büyütülmesi uygundur.
Ancak şu anki yazılımda devam tedavisi esnasında kep
kesisi çapını büyütme seçeneği yoktur. Bu nedenle bazı
cerrahlar lentikül kesisi ile kep kesisi arasındaki farkı
başlangıçta yüksek tutmaktadırlar (1 yerine 1,2 mm
gibi).
40
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
EK TEDAVİ
FLEX tedavisinden sonraki takip döneminde tekrar refraktif düzeltme ihtiyacı olursa flep kaldırılarak excimer
lazer tedavisi uygulanmasında bir sakınca yoktur. Literatürde bu yönde bir yayın olmasa da kliniğimizde FLEX
sonrası excimer lazerle ek tedaviyi başarılı bir şekilde uyguladık. SMILE sonrası teorik olarak tekrar SMILE uygulanmasında mantıken bir sakınca yoktur. Diseksiyon
esnasında yanlışlıksa ilk lameller kesi planına girmemek
için ilkinden daha derinde (kep kalınlığı daha fazla) ve
daha geniş çaplı (kep çapı) bir tedavi uygulanabilirse
ikinci bir SMILE operasyonu yapılmasında mantıken bir
sakınca yok gibi gözükmektedir ancak santralizasyonun
kayması gibi nedenlerle bu başarılamazsa diseksiyon esnasında yanlış plana girilebilir. Literatürde de lentikül
ekstraksiyonu sonrası tekrar tedavi amacı ile lentikül
ekstraksiyonu uygulaması yapılmış bir vaka yoktur. Bu
nedenle şu an için en güvenlisi tekrar tedavinin LASIK
veya PRK şeklinde yapılması gibi durmaktadır. Cihaz
üreticisi şu anda SMILE sonrası tekrar tedavi için yazılım
geliştirme çalışmalarını sürdürmektedir.
Lentikül ekstraksiyonu endikasyonları açısından
bakıldığında esas olarak LASIK cerrahisine alternatif bir
yöntem olduğundan LASIK cerrahisine kıyasla avantaj
ve dezavantajlarının tartışılması önemlidir. FLEX cerrahisinin femto-LASIK cerrahisine bir üstünlüğü yoktur
ve genellikle sadece SMILE cerrahisine geçiş öncesinde
manipülasyonlara alışılması için bir basamak olarak
kullanılmaktadır. Aşağıda bazı önemli konular açısından SMILE ve LASIK cerrahileri karşılaştırılmış, her bir
yöntemin avantaj ve dezavantajlarından kısaca bahsedilmiştir.
KORNEA EKTAZİSİ
LASIK sonrası kornea ektazisi en korkulan komplikasyonlardan birisidir ve kaçınılması için mümkün olan
tüm önlemler alınmalıdır. LASIK sonrası ektazinin sıklığını tek bir rakamla veya dar bir aralıkla vermek mümkün değildir; çünkü insidans hasta grubunda düzeltilen
refraktif kusurun miktarı, ablasyon miktarı, kalan stromal yatak, hastaların yaşı ve en önemlisi ameliyat öncesi
topografilerinin durumu gibi faktörlere göre değişecektir. Dolayısıyla literatürdeki rakamlar farklı hasta gruplarında %0,06 ile %0,80 arasında değişmektedir.5,6 LASIK
sonrası ektazinin sebebinin ön stromanın flep ve ablasyon nedeni ile biyomekanik olarak zayıflatılması olduğu
düşünülmektedir. Ön ve arka kornea stromaları farklı
yapıdadırlar. Ön korneada kollajen lamelleri daha darTurkiye KlinikleriTurkiye
J Ophthalmol-Special
Klinikleri J IntTopics
Med Sci
2014;7(1)
2008, 4
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
dır, çok sayıda dallanma gösterirler ve karmaşık bir şekilde iç içe geçmişlerdir. Arka stromada ise kollajen lamelleri daha geniş, daha az sayıda dallanma gösteren,
nispeten daha düzenli ve ortogonal (birbirine dik) bir yapıdadır. Ön stromanın bu içiçe geçmiş yapısı biyomekanik olarak daha dirençli bir çatı oluşturmaktadır.7
Korneal flep oluşturulduğunda flep olarak kaldırılan dokunun korneaya biyomekanik desteği ortadan kalkmakta, flep tekrar yerine yerleştirilse bile eski haline
gelmemektedir. Üstelik korneal flep korneanın en dirençli olan ön kısmını devre dışı bıraktığından kornea
biyomekaniğini olumsuz yönde kayda değer miktarda
etkilemektedir. Knox ve ark. hayvan gözleri ile yaptıkları bir çalışmada grupta sadece flep yan kesisi, bir grupta
sadece lameller flep kesisi, bir grupta ise tam bir flep kesisi yaparak stress-strain grafiklerini incelemişlerdir.8 Bu
çalışmada tam bir flep kesisi yapılan grupta %33 güç
kaybı saptanırken, flep oluşturulmadan sadece flep yan
kesisi yapılan grupta da güç kaybı çok benzer şekilde
%32 olmuştur. Flep oluşturulmadan sadece lameller kesi
yapılan grupta ise güç kaybı %5 olarak saptanmıştır.
Yani flep oluşturulduğunda stromada oluşan güç kaybından kenar kesisi sorumludur. Sadece intrastromal lameller bir kesi yapılması kornea direncinde belirgin bir
kayba yol açmamaktadır. Geri kalan tüm faktörler eşit
olduğundan, LASIK’te flep varken SMILE’de flep olmaması kornea direncinin daha iyi korunuyor olmasını gerektirmektedir (Şekil 4). Bunun ektazi insidansına nasıl
yansıyacağı, yani klinik açıdan anlamlı bir etkisi olup olmadığı bilinmemektedir. Ancak literatürde henüz lentikül ekstraksiyonu sonrası bildirilmiş ektazi vakası
Ahmet DEMİROK ve ark.
yoktur. Yaptığımız bir çalışmada Korneal histerezis (CH)
ve Korneal Rezistans Faktör (CRF) ölçümlerini SMILE
ve femtosaniye yardımlı LASIK uygulanmış gözlerde
karşılaştırdığımızda her iki grupta da operasyon sonrası
CH ve CRF değerlerinin düştüğünü ve gruplar arasında
anlamlı fark olmadığını gördük.9 Ancak CH ve CRF kornea biyomekaniği ile ilişkili değerler olsalar da korneanın deformasyona direncini göstermek açısından yeterli
değildirler. Nitekim crosslink işleminden sonra korneanın Young Modülünün arttığı bilinmektedir. Ancak CH
ve CRF değerleri crosslink işlemi sonrası anlamlı bir değişiklik göstermez.10 Şu an için literatürde CH ve CRF ya
da diğer biyomekanik parametrelerin SMILE ve femtosaniye lazer sonrası farklılık gösterip göstermediğini karşılaştıran başka bir çalışma bulunmamaktadır.
FLEP İLE İLİŞKİLİ PROBLEMLER
LASIK de flep oluşturulması flep ile ilişkili komplikasyonları olası hale getirmektedir. Bunlardan en önemlisi
operasyon sırasında veya ameliyat sonrası erken dönemde gelişen flep kırışıklıkları ve geç dönemde travma
sonrası oluşan flep hasarlarıdır. LASIK flebi hiçbir zaman
altındaki stromaya çok kuvvetli bir şekilde yapışmamaktadır ve operasyondan yıllar sonra bile travma ile yerinden ayrılması mümkündür. Şekil 5’de travma sonrası
yırtılarak hasar gören bir kornea flebi ve uygun pozisyon verilerek sütüre edilmiş hali görülmektedir. SMILE
cerrahisinde flep olmadığından bu tarz bir komplikasyon mümkün değildir. Dolayısı ile travma ihtimali bulunan kişilerin refraktif kusurları da yüksek ise en
ŞEKİL 4: Şekilde de görüldüğü üzere, SMILE’de kornea biyomekaniğinin daha iyi korunuyor olması mantıksal bir zorunluluktur. Ancak bunun klinik açıdan anlamlı bir etkisi olup olmayacağı bilinmemektedir.
(Renkli hali için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-ozel-dergisi/1308-111X/)
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special
Int Med Sci 2008, 4 Topics 2014;7(1)
41
Ahmet DEMİROK ve ark.
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
ŞEKİL 5: Travma sonrası yerinden oynayan ve yırtılan bir femtosaniye lazer flebi ve sütüre edilmiş halinin ameliyat sonundaki görüntüsü. Böyle vakalarda flep kırışıklıklarının açılabilmesi için genellikle epitelin kazınması gerekmektedir. Bu vakada da epitel kazınmıştır.
(Renkli hali için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-ozel-dergisi/1308-111X/)
güvenli korneal refraktif cerrahi prosedürünün SMILE
olduğunu düşünüyoruz. Hastanemizde -9,00 D sferik eşdeğere kadar yapılan SMILE vakalarında herhangi bir
komplikasyonla karşılaşmadık.
KURU GÖZ
Kornea sinirleri, trigeminal sinirin oftalmik dalına bağlı
olan uzun posterior siliyer sinirlerden köken alırlar. Bu
sinirler globun posteriorunda optik sinir civarında sklerayı penetre ettikten sonra koroid altında biri nazalde
biri temporalde seyredip (saat 3 ve 9 hizasında) limbusa
ulaşırlar. Kornea sinirleri yaklaşık 250-300 mikron derinlikte limbustan radyal olarak korneaya girer ve ön
stromada daha yoğun olmak üzere kornea stromasına yayılırlar. Ön stromal sinirler Bowman’ı perfore ederek
epitelin bazal memranı ile Bowman arasındaki düzlemde
subbazal pleksusu oluştururlar. Subbazal pleksustan ayrılan dallar ise epitel hücreleri arasında dağılan serbest
sinir uçları olarak sonlanmaktadırlar.11 Oküler yüzeyin
sağlıklı bir şekilde devam etmesinde innervasyonu
önemli bir rol oynamaktadır.12 LASIK sonrasında kuru
göz nispeten sık görülmekle birlikte çoğunlukla ciddi bir
probleme yol açmaz. Fakat bazı hastalarda ciddi morbiditeye yol açabilmektedir. Kuru gözün tanımı yayınlarda
birbirinden farklı şekillerde verildiğinden, klinik bulgular ve hasta şikayetleri arasında sıklıkla uyumsuzluk olduğundan, LASIK sonrası insidansını net bir şekilde
42
ortaya koymak zordur. LASIK sonrası hastalarda rahatsızlığa yol açan kuru göz insidansı yaklaşık %10
civarındadır.13 LASIK sonrası gelişen kuru göz esas
olarak kornea duyu sinirlerinde oluşan hasara bağlıdır.12 LASIK’ta oluşturulan flep, menteşe bölgesinden
giren kısıtlı sayıda sinir dışında neredeyse tamamen kesilmiş haldedir. Eskiden korneal innervasyonu daha iyi
koruyacağı düşünülerek LASIK esnasında nazal menteşe
oluşturulması önerilmiş olsa da tüm kadranlardan giren
sinir lifi sayısının eşit olduğu gösterilmiştir.11 Dolayısı ile
flep menteşesinin konumunun sinir liflerini koruyucu
bir etkisi yoktur. Sinir liflerinin büyük çoğunluğunun
orta stromadan (lentiküle veya flebe göre daha alt seviyelerden) korneaya girip yukarı doğru yayılıyor olmaları gözden kaçırılmaması gereken önemli bir noktadır.
Sinir liflerinin yukarıda bahsedilen dağılımı göz önüne
alındığında sinir liflerine asıl zararı flebin kenar kesisinin değilde lameller kesisinin veriyor olması beklenir
ve aynı hasar lentikül ekstraksiyonundaki lameller kesi
nedeniyle de oluşabilir. Fakat gene de, SMILE’de hem
lameller kesi alanı hem de yan kesi daha küçük olduğundan sinir liflerinin biraz daha iyi korunmuş olması
beklenmektedir (Şekil 6). Bir gözüne LASIK diğerine
SMILE uyguladığımız bir grup hastada Cochet-Bonet Esteziometresi ile yaptığımız kornea duyarlılığı ölçümlerinde SMILE lehine bir fark saptadık. Bu fark istatistiksel
olarak anlamlı olsa da ameliyat sonrası erken dönemle
sınırlı idi. Buna rağmen kuru göz parametrelerinde herTurkiye KlinikleriTurkiye
J Ophthalmol-Special
Klinikleri J IntTopics
Med Sci
2014;7(1)
2008, 4
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
Ahmet DEMİROK ve ark.
ŞEKİL 6: Gerek SMILE’da, gerekse LASIK’de derin stromal sinirlerin (kesik çizgili ok) yüzeye ulaşması lameller kesi ile engellenmektedir. Ancak SMILE’da yüzeye periferden gelen bir miktar sinir korunabilir ve lameller kesinin çapı LASIK flebine göre daha küçüktür (genellikle 7,5 mm). Çaptaki küçülme alana karesi ile orantılı olarak yansıyacağından ufak bir fark bile önemli olabilir.
(Renkli hali için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-ozel-dergisi/1308-111X/)
hangi bir fark tespit etmedik.14 Bu çalışma ışığındaki kanaatimize göre SMILE sinir liflerine daha az zarar verse
de bu durumun klinik olarak çarpıcı bir fark oluşturmamaktadır. Lameller kesinin çok daha derinde yapılması
ile sinir hasarının daha az olabileceği söylenebilir.
EPİTEL İÇE YÜRÜMESİ (EPITHELIAL INGROWTH)
Epitel içe yürümesi değişik keratomlarla değişik oranlarda görülmüştür ve insidansı %0,92-14,7 arasındadır.1518
Ancak cerrahi girişim gerektirenlerin insidansı bundan
çok daha düşük olup %0 ile %3 arasında değişmektedir.15-18 Bununla birlikte günümüzdeki modern mekanik
mikrokeratomlarla görülme insidansı femtosaniye lazerle oluşturulan flepler kadar azdır.19 Epitel dokusu
stromal ara yüzeye flep kenar kesisinden ilerlediği için
SMILE cerrahisinde sadece 3 mm’lik bir kenar kesisi bulunması, teorik açıdan epitel içe yürümesi riskini azaltabilir gibi gözükmektedir. Bugüne kadar yaptığımız LE
cerrahilerinden sonra herhangi bir epitel içe yürümesi
vakası görmedik, literatürde de bildirilmiş bir vaka yoktur. Ancak bu konuda daha doğru sonuçlar verebilmek
için daha fazla hastaya ve daha uzun süreli takiplere ihtiyaç vardır.
DİFFÜZ LAMELLER KERATİT
Diffüz lameller keratitin (DLK) literatürde rapor edilen
insidansı çok değişkendir (%0,1 ila %12,4). Günümüzde
de oldukça seyrek görülmektedir.20,21 Femtosaniye lazerTurkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special
Int Med Sci 2008, 4 Topics 2014;7(1)
ler birçok konuda mekanik keratomlara göre daha güvenli olsa da DLK insidansı açısından modern mekanik
mikrokeratomlara bir üstünlükleri yoktur. Hatta çeşitli
metaanalizlerde femtosaniye lazer kullanılan vakalardaki DLK insidansı daha yüksek bulunmuştur.22 Fakat
femtosaniye lazerlerde kullanılan enerjinin düşmesi
DLK insidansını azaltmıştır. LE cerrahisinde, aynı platformla yapılacak bir femtosaniye lazer yardımlı LASIK
cerrahisine kıyasla daha fazla femtosaniye lazer enerjisi kullanıldığından DLK insidansı açısından bir artış
beklenebilir. Ancak hastanemizde yapılan hiçbir LE vakasında DLK görülmemiştir ve literatürde de LE sonrası
rapor edilmiş birkaç DLK vakası bulunmaktadır.23 Ancak
insidansı günümüzde çok düşmüş olan bu komplikasyon,
ancak meta analizlerle ya da binlerce hastalık bir popülasyon üzerinden değerlendirilebilir.
REFRAKTİF VE GÖRSEL SONUÇLAR
Gerek bizim vakalarımızda gerekse literatürdeki diğer
yayınlarda LE sonrası refraktif sonuçlar modern femtosaniye lazer yardımlı LASIK cerrahisi ile benzer bulunmuştur.24,25 Aynı LASIK cerrahisine benzer şekilde çoğu
hastada operasyon sonrası erken dönemde emetropi sağlanmakta ve sonuçlar kısa dönemde stabilize olmaktadır.
LE cerrahisi refraktif sonuçları ve görme keskinliği açısından LASIK cerrahisi kadar etkin, güvenli ve öngörülebilir bir cerrahi yöntemdir. LE cerrahisinin LASIK ten
en önemli farkı ve belki de tek dezavantajı objektif ref-
43
Ahmet DEMİROK ve ark.
raksiyondaki düzelme LASIK kadar hızlı olsa da görme
keskinliğindeki düzelmenin LASIK kadar hızlı olmamasıdır.25 Yani operasyon sonrası erken dönemde hastanın objektif refraksiyonu +/- 0,25 D gibi emetrop
sayılabilecek bir düzeyde olsa bile görme keskinliği 0,70,8’in üzerine çıkamayabilmektedir. Tamamen geçici
olan bu durum bazı hastalarda hiç görülmemekte fakat
bazı hastaların ameliyat öncesi en iyi düzeltilmiş görme
keskinliğine ulaşması bir ayı bulabilmektedir. Bu
durum Kornea yüzeyindeki veya lentikülün çıkarıldığı
ara yüzeydeki mikro düzensizliklere bağlı olabileceği
gibi uzamış cerrahi manipülasyonlara bağlı da olabilir.
Bir gözüne LASIK bir gözüne SMILE uygulanmış hastalarda yaptığımız bir çalışmada; operasyon sonrası
erken dönemden itibaren konfokal mikroskopi ile
takip edilen hastaların SMILE cerrahisi uygulanan gözlerindeki ara yüzey reflektivitesinin operasyon sonrası
ilk 3 ay boyunca LASIK cerrahisi geçirmiş gözlere kıyasla
istatistiksel olarak anlamlı seviyede daha yüksek olduğunu bulduk. Bu da keratosit aktivasyonunun daha
fazla olduğunu göstermekteydi. Fakat ara yüzey reflektivitesinde artış olan bu dönem, görme keskinliğindeki
toparlanmanın gecikmesi ile çakışsa da arada bir neden
sonuç ilişkisi olup olmadığı belli değildir.
YÜKSEK SIRALI ABERASYONLAR
Lentikül ekstraksiyonunda çıkarılan lentikül wavefront
optimize bir lentikül olup, bu anlamda wavefront optimize bir LASIK işleminden farkı yoktur. Lentikül ekstraksiyonu yapılan hastaların benzer bir kontrol grubu
ile karşılaştırıldığı tüm çalışmalarda, lentikül ekstraksiyonu yapılan gözlerde femto-LASIK yapılan gözlere
kıyasla ya aynı ya da daha düşük miktarda yüksek sıralı
aberasyonun indüklendiği tespit edilmiştir.26-28 Hastanemizde yapılan henüz yayınlanmamış bir çalışmada da 4
mm ve 6 mm zonlarda, lentikül ekstraksiyonunun oluşturduğu sferik aberasyon, trefoil, koma ve toplam yüksek sıralı aberasyon artışının wavefront optimize
femto-LASIK uyguladığımız hastalarla kıyaslandığında
anlamlı bir farklılık göstermediğini saptadık.
DEZAVANTAJLARI
SMILE cerrahisi şu anda sadece tek bir femtosaniye lazer
platformunda sunulmaktadır. Bizce bu platformdaki en
büyük eksiklik siklotorsiyonu düzeltecek bir eye-trac-
44
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
ker sistemi sunmamasıdır. Bu durum siklotorsiyon takibi
yapan excimer lazer platformları ile kıyaslandığında
yüksek astigmatı olan hastalar açısından teorik açıdan
önemli bir dezavantajdır. Farklı femtosaniye lazer platformlarında da bu teknoljinin olması rekabeti arttırarak
bu tarz yazılım özelliklerinin gelişmesini hızlandırabilir. Ayrıca yetersiz düzeltme, fazla düzeltme ya da yanlış
düzeltme durumunda ek tedavi yapılması gerekirse en
uygun tedavi şeklinin ne olacağı da henüz net değildir.
Teorik olarak böyle bir durumda yüzey ablasyonu ya da
femtosaniye lazer yardımlı LASIK yapılmasının önünde
bir engel yoktur. Ancak bu durumda bir excimer lazer
cihazı gerekmektedir. Cihazın üreticisi şu anda ek tedavilerin de lentikül ekstraksiyonu ile yapılabilmesi için
yazılım geliştirme çalışmalarını sürdürmektedir.
SMILE tedavisinin bir başka dezavantajı da henüz
hipermetropik hastalarda uygulanmasının mümkün olmamasıdır. Fakat hipermetropi tedavisi ile ilgili ön çalışmalar devam etmekte ve olumlu sonuçlar alındığı
duyulmaktadır.
SONUÇ
Lentikül ekstraksiyonu, miyopi ve miyopik astigmatizmanın tedavisinde etkili ve güvenli bir yöntem olup PRK
ile LASIK’in avantajlarını birleştiren bir cerrahi yöntem
olarak gözükmektedir. PRK ile kıyaslandığında görme
keskinliği operasyon sonrasında çok daha hızlı toparlanmakta, refraktif sonuçlar çok daha hızlı stabilize olmakta, haze riski bulunmamakta ve çok daha yüksek
refraktif kusurlara uygulanabilmektedir. LASIK’le kıyaslandığında kornea, operasyon sonrasında (PRK’da olduğu gibi) travmalara daha dirençli ve biyomekanik
olarak daha sağlam olarak kalmaktadır. Tek dezavantajı
görme keskinliğindeki düzelmenin LASIK’e kıyasla biraz
daha yavaş olmasıdır.
LASIK cerrahisinde flep, hedef dokuya ulaşmak
için “zorunluluktan dolayı” oluşturulmaktadır. Teknoljik gelişme devam ettiği takdirde flep oluşturma zorunluluğunun ortadan kalkacağı aşikardır. Lentikül
ekstraksiyonu cerrahisi bu yöndeki çok önemli bir
adımdır ve şu haliyle LASIK cerrahisine güvenli bir alternatif oluşturmaktadır. Femtosaniye lazer platformlarındaki gelişmelerle birlikte daha yaygın yapılıyor hale
gelmesinin kaçınılmaz olacağını düşünmekteyiz.
Turkiye KlinikleriTurkiye
J Ophthalmol-Special
Klinikleri J IntTopics
Med Sci
2014;7(1)
2008, 4
KÜÇÜK KESİDEN LENTİKÜL EKSTRAKSİYONU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sekundo W, Kunert K, Russman C, Gille A,
Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy
and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six month
results. J Cataract Refract Surg
2008;34(9):1513-20.
Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small
incision lenticule extraction (SMILE) procedure
for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective
study. Br J Ophthalmol 2011;95(3):335-9.
Ruiz L, Rowsey JJ. In-situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29(suppl):392.
Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ,
Frenschock O, Georgiadis A. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med 1990;10(5):4638.
Binder PS. Analysis of ectasia after laser in
situ keratomileusis: risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33(9):1530-8.
Condon PI, O'Keefe M, Binder PS. Long-term
results of laser in situ keratomileusis for high
myopia: risk for ectasia. J Cataract Refract
Surg 2007;33(4):583-90.
Komai Y, Ushiki T. The three-dimensional organization of collagen fibrils in the human
cornea and sclera. Invest Ophthalmol Vis Sci
1991;32(8):2244-58.
Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock PD,
Marshall J. Effects of variation in depth and
side cut angulations in LASIK and thin-flep
LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical
study.
J
Refract
Surg
2012;28(6):419-25.
Agca A, Ozgurhan EB, Demirok A, Bozkurt E,
Celik U, Ozkaya A, et al. Comparison of
corneal hysteresis and corneal resistance factor after small incision lenticule extraction and
femtosecond laser-assisted LASIK: A
prospective fellow eye study. Cont Lens Anterior Eye 2013. pii: S1367-0484(13)00080-5.
10. Goldich Y, Barkana Y, Morad Y, Hartstein M,
Avni I, Zadok D. Can we measure corneal biomechanical changes after collagen cross-link-
Ahmet DEMİROK ve ark.
KAYNAKLAR
ing in eyes with keratoconus?--a pilot study.
Cornea 2009;28(5):498-502.
11. Al-Aqaba MA, Fares U, Suleman H, Lowe J,
Dua HS. Architecture and distribution of
human corneal nerves. Br J Ophthalmol
2010;94(6):784-9.
12. Wilson SE. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic epitheliopathy. Ophthalmology 2001;108(6):1082-7.
13. Ambrósio R Jr, Tervo T, Wilson SE. LASIKassociated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for
prevention and treatment. J Refract Surg
2008;24(4):396-407.
14. Demirok A, Ozgurhan EB, Agca A, Kara N,
Bozkurt E, Cankaya KI, et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small
incision lenticule extraction. Optom Vis Sci
2013;90(10):1040-7.
15. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano
Y, Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in
situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol
2002;134(6):801-7.
16. Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth
after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000;129(6):746-51.
17. Carr JD, Nardone R Jr, Sulting RD, Waring
GO 3rd. Risk factors for epithelial ingrowth
after LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;
38(4):S232.
18. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidence of epithelial ingrowth in primary and
retreatment laser in situ keratomileusis. J
Cataract Refract Surg 2010;36(1):97-101.
19. Zhang ZH, Jin HY, Suo Y, Patel SV, MontésMicó R, Manche EE, et al. Femtosecond laser
versus mechanical microkeratome laser in situ
keratomileusis for myopia: Metaanalysis of
randomized controlled trials. J Cataract Refract Surg 2011;37(12):2151-9.
20. Gil-Cazorla R, Teus MA, de Benito-Llopis L,
Fuentes I. Incidence of diffuse lameller keratitis after laser in situ keratomileusis associated
with the IntraLase 15 kHz femtosecond laser
Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special
Int Med Sci 2008, 4 Topics 2014;7(1)
and Moria M2 microkeratome. J Cataract Refract Surg 2008;34(1):28-31.
21. de Paula FH, Khairallah CG, Niziol LM, Musch
DC, Shtein RM. Diffuse lameller keratitis after
laser in situ keratomileusis with femtosecond
laser flep creation. J Cataract Refract Surg
2012;38(6):1014-9.
22. Chen S, Feng Y, Stojanovic A, Jankov MR
2nd, Wang Q. IntraLase femtosecond laser vs
mechanical microkeratomes in LASIK for myopia: a systematic review and meta-analysis.
J Refract Surg 2012;28(1):15-24.
23. Zhao J, Yao P, Li M, Shen Y, Niu L, Zhou X.
Diffuse lamellar keratitis after femtosecond
laser refractive lenticule extraction. JCRS Online Case Reports 2013;1 (2): e26-e32.
24. Demirok A, Agca A, Ozgurhan EB, Bozkurt E,
Celik U, Demircan A, et al. Femtosecond
lenticule extraction for correction of myopia: a
6 month follow-up study. Clin Ophthalmol
2013;7:1041-7.
25. Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small
incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract
Refract Surg 2011;37(1):127-37.
26. Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, Kobashi H,
Komatsu M. Comparison of visual acuity,
higher-order aberrations and corneal asphericity after refractive lenticule extraction
and wavefront-guided laser-assisted in situ
keratomileusis for myopia. Br J Ophthalmol
2013;97(8):968-75.
27. Gertnere J, Solomatin I, Sekundo W. Refractive lenticule extraction (ReLEx flex) and
wavefront-optimized Femto-LASIK: comparison of contrast sensitivity and high-order aberrations at 1 year. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 2013;251(5):1437-42.
28. Vestergaard A, Ivarsen A, Asp S, Hjortdal JØ.
Femtosecond (FS) laser vision correction procedure for moderate to high myopia: a
prospective study of ReLEx(®) flex and comparison with a retrospective study of FS-laser
in situ keratomileusis. Acta Ophthalmol
2013;91(4):355-62.
45