Dr. Ayşegül Gümrükçü Trabzon Kanuni EAH 26‐29 Mayıs 2016

Dr. Ayşegül Gümrükçü Trabzon Kanuni EAH 26‐29 Mayıs 2016‐Trabzon 1   Göğüs ağrısı veya AKS şüphesi   AS başvurularının önemli bir sebebi (%10), 6milyon/yıl başvuru ABD’de   Hastaneye yatışların %25 nedeni   Fakat sadece %12‐15 AKS 2   Uzun değerlendirme ve takip   AS kalabalığı   Maaliyet artışı   İş yükü artışı   Mortalite ve morbidite artışı 3   Güvenle taburcu edilebilecek düşük riskli hastaların en hızlı şekilde tespiti 4   AKS: Myokard iskemi veya infarktı kanıtları olan hastalar 1.  STEMI Troponin artışı 2.  Non‐STEMI 3.  UAP Normal Troponin 5   Kardiyak biyomarkırların (URL 99th yüzdeliğini aşacak şekilde bir kez dahi yeterli) yükselmesi ile birlikte   İskemik semptomları   EKG’de patolojik Q dalgası gelişimi   Yeni veya muhtemelen yeni ST segment ve T dalga değişimi veya LBBB   Anjioda veya otopside koroner trombus   Görüntülemede myokardial hareket bozukluğu 6   EKG değişikliği ile veya EKG değişikliği olmaksızın AKS düşündüren iskemik semptomlar olmasına rağmen kardiyak biyomarkerlarda belirtilen şekilde bir artış olmaması 7   AKS ve hayatı tehdit eden nedenlerin tanısını koymak veya dışlamak 1.  AKS Erken invaziv/agresif tedavi 2.  AD 3.  PE 4.  TnPnx 5.  Perikardial tamponad 6.  Mediastinit‐Özefagus rüptürü 8   Çoğu hasta aşikar AKS veya hayatı tehdit eden diğer nedenlere sahip değil   Bu nedenle hastalara risk değerlendirmesi yapılması gerekiyor 9   Hastanın AKS olması veya yakın dönemde AKS geçirmesi veya bu nedenle acil revaskülarizasyon gerektirmesi veya ölmesi  
 
 
Düşük risk‐‐‐eve gönder Orta risk‐‐‐kardiyak gözlem ünitesinde gözle veya yatır, iskemik hasar için non‐invaziv ileri incelemeler yap, bazıları için invaziv planla Yüksek risk‐‐‐yatır ve invaziv görüntüleme yap 10   Öykü   FM   EKG   Kardiyak biyomarkır sonuçlarına göre 11   PURSUIT skoru   GRACE skoru   FRISC skoru   TIMI skoru   HEART skoru   EMMACE skoru   Simple Risk İndeks   GUSTO skoru   NACPR   m‐Godman   Vancouer kuralları 12   Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin (eptifibatide) Therapy   1995‐1997; 10.948 AKS hastası (Non‐STEMI veya UAP)   Kardiyak marker CK‐MB 13 2000 yılı, 9,461 UAP&NSTEMI hastası AKS hastalarında 30 gün içinde ölüm veya MI için 7 risk faktörü belirlendi 1.  İleri yaş 2.  Cinsiyet 3.  CCS anjina sınıflaması 4.  Kalp yetmezliği bulguları CCS Anjina sınıflaması I Şiddetli,uzun,ciddi eforla anjina 5.  EKG’de ST depresyonu II Sıradan egzersizlerde anjina, merdiven çıkarken, yemek sonrası yürüme sırasında 6.  Taşikardi III Sıradan egzersizleri kısıtlayıcı anjina, iki kat 7.  Düşük SKB çıkamamak gibi  
 
IV Hafif eforla anjina, isDrahat anjinası 14 PURSUIT Risk Skoru 0‐18 puan Yaş Cinsiyet Son 6 hf CCS anjina derecesi 50 8 60 9 70 11 80 12 Erkek 1 Kadın 0 Anjina yok veya CCS I veya II 0 CCS III veya IV 2 Kalp yetmezliği bulguları 2 EKG’de ST depresyonu 1  
 
 
30 gün içinde ölüm veya MI AUC: 0.84 ölüm için AUC:0.67 ölüm/MI için  
Pursuit skor<10‐‐‐düşük risk 15  
 
 
 
Günümüz klinik pratiğinde kullanılmıyor Skorlamada troponin yer almıyor Yaş 50’den başlıyor, yaş arttıkça mortalitenin artması beklenen bir durum Karar verirken yeterli değil 16 Global Registry of Acute Coronary Events 2003 yılında; 11,389 AKS hastası (UAP,NSTEMI,STEMI)   AKS hastalarında hastane mortalitesi ve taburculuk sonrası 6 aylık mortalite için 8 risk faktörü belirlendi 1.  Başvuruda Kalp yetmezliği (Killip sınıflaması) 2.  SKB Mortalite Killip sınıflaması 3.  Kalp hızı I Kalp yetmezliği yok (mortalite %6 %6) 4.  Yaş II Hafif KY, S3 +, AC’de %50’den az %17 raller 5.  Kreatinin düzeyi III) Pulmoner ödem, AC’de %50’den %38 fazla raller, S3 + 6.  Başvuruda kardiyak arrest durumu %80‐100 IV Kardiyojenik şok 7.  EKG’de ST segment deviasyonu 8.  Eleve kardiyak enzimler  
 
17 GRACE Risk Skoru 1‐372 puan Killip derecesi Puan SKB, mmHg Puan Kalp hızı, Vuru/dk Puan Yaş Puan Serum Cre Puan mg/dl Diğer risk faktörleri Puan I 0 ≤80 58 ≤50 0 ≤30 0 0‐0.39 1 Başvuruda CA 39 II 20 80‐99 53 50‐69 3 30‐39 8 0.40‐0.79 4 ST deviasyonu 28 III 39 100‐119 43 70‐89 9 40‐49 25 0.80‐1.19 7 Artmış kardiyak enzim 14 IV 59 120‐139 34 90‐109 15 50‐59 41 1.20‐1.59 10 140‐159 24 110‐149 24 60‐69 58 1.60‐1.99 13 160‐199 10 150‐199 38 70‐79 75 2.0‐3.99 21 ≥200 0 ≥200 46 80‐89 91 ≥4.0 28 ≥90 100  
 
1‐372 puan arası skorlama Risk skoru ile ölüm oranı artıyor <%0.2‐>%52  
 
 
End point In‐hospital veya 6 ay içinde ölüm AUC: 0.83 18  
 
 
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO)‐IIb 12.412 hasta AUC: 0.79 19  
 
 
Günümüz klinik pratiğinde kullanımı zor; çünkü çok kompleks bir skorlama Araştırmacılar hastaları düşük, orta veya yüksek riskli şeklinde bölmemişler Ancak genel görüş 0‐60 puan düşük risk yönünde 20  
 
 
Fast Revascularisation in Instability in Coronary disease‐ II 2004 yılı, 1235 AKS hastası (UAP/NSTEMI) Asıl hedef AKS hastalarında erken invaziv girişim ihtiyacı olan grubu belirlemek  
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
AKS hastalarında MI ve ölüm için 7 risk faktörü belirlendi Yaş≥70 Erkek cinsiyet Diyabet Geçirilmiş MI EKG’de ST depresyonu Artmış troponin düzeyleri Artmış IL‐6 veya CRP 21  
 
 
 
0‐7 puan arası skorlama Düşük risk ‐‐‐0‐2 puan Orta risk‐‐‐3‐4 puan Yüksek risk‐‐‐5‐7 puan  
 
 
 
End point Ölüm ve Ölüm/MI AUC: 0.77 ölüm için AUC:0.70 ölüm/MI için  
FRISC ≥3 erken invaziv girişim önermişler FRISC Skoru 0‐7 puan Yaş ≥ 70 Erkek cinsiyet Diyabet Geçirilmiş MI EKG’de ST depresyonu Artmış Troponin düzeyleri Artmış IL veya CRP düzeyleri 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 22  
Basit ve kullanımı kolay  
Fakat AUC:0.70 & sadece siyah beyaz gibi dikotom seçenekler barındırıyor, ancak gerçekte çoğu cevaplar gri 23 Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)‐11B + ESSENCE çalışmaları   2000 yılı, 1,957 AKS tanılı hastada (UAP/
NSTEMI)   Amaç yüksek riskli AKS hastalarının belirlenmesidir  
24  
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
AKS hastalarında MI ve ölüm için 7 risk faktörü belirlendi İleri yaş (yaş≥65) KAH için ≥3 klasik risk faktörü Bilinen KAH öyküsü Son 7 günde aspirin kullanımı Son 24 saat içinde şiddetli anjina Yükselmiş kardiyak biyomarkırlar ST deviasyonu ≥0.5mm 25 TIMI Skoru 0‐7 puan Öykü ile ilgili Yaş ≥ 65 KAH için 3 risk faktörü Bilinen KAH (≥%50 darlık) Son 7 gün içinde ASA kullanımı Başvuru ile ilgili Yeni (≤24 saat) ve ciddi anjina Artmış kardiyak enzimler ST deviasyonu ≥0.5mm  
 
 
 
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0‐7 puan arası skorlama Düşük risk (0‐2 puan) ‐‐‐erken taburcu edilebilir Orta risk(3‐4 puan)‐‐‐dikkatli gözlenmelidir Yüksek risk (5‐7 puan)—agresif medikal tedavi ve erken invaziv stratejiler End point 14 gün içinde ölüm veya revaskülarizasyon gerektiren ciddi rekürren iskemi   AUC:0.63  
 
26  
 
 
Basit, kullanımı kolay, nomogram veya bilgisayar gerektirmeyen ve 30 günlük kısa süreli riski belirleyebilme kapasitesindedir Tanılı AKS hastalarında ve yüksek riskli AKS hastalarını belirleme amacıyla yapılmış olsa da; AKS şüpheli hastalarda da geçerliliği kanıtlanmıştır Fakat AUC:0.63 & sadece siyah beyaz gibi dikotom seçenekler barındırıyor, ancak gerçekte çoğu cevaplar gri 27   Lancet 2011   3582 AKS şüpheli hasta üzerinde   2 saat içinde gerçekleştirilen tanısal yaklaşım (ADP) TIMI+Kardiyak marker (Troponin, CKMB ve Myoglobin)   30 gün içerisindeki majör kardiyak olay (MACE: CA, Kardiyojenik şok, acil PCI ihtiyacı, AMI,tedavi gerektiren ventriküler aritmi veya yüksek dereceli AV blok) 28   ADP: 352 hasta (%9.8) düşük risk—eve taburcu?   3’ünde MACE görülmüş (%0.9) 29   ADP: Sensitivite %99.3 (97.9‐99.8) NPV %99.1 (97.3‐99.8) 30  
 
 
 
 
The ADAPT (2‐Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker) 2012 yılında J Am Coll Card 1975 AKS şüpheli hasta üzerinde gerçekleştirilmiş 30 gün içindeki majör olumsuz kardiyak olay (MACE) araştırılmış TIMI+sadece Troponin 31   TIMI skoru   EKG   0 ve 2.saat troponin 32  
 
 
Toplamda 1,975 hastanın 302’sinde (%15.3) MACE var ADAPT: 392 hasta(%20) düşük risk—eve taburcu? 1 hastada (%0.25) MACE gelişmiş 33  
 
Sensitivite %99.7 (98.1‐99.9), NPV %99.7 (98.6‐100.0)  
ADAPT protokolü ile düşük riskli hastalar güvenle kısa süreli takip (yaklaşık 2 saat) sonrası acil servisten taburcu edilebilir 34  
 
 
2 farklı kohort 1635 hasta ADAPT için (TIMI=0, EKG=N, 0‐2 HsTrp=N) 909 hasta APACHE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation) için (TIMI ≤1, EKG=N, 0‐2HsTrp=N) 35   TIMI≤1 ve HsTrp 0‐2 saat normal olan hastalar güvenle eve gönderilebilir 36 TIMI PURSUIT GRACE AUC (In hospital death) 0.68 0.80 0.81 AUC (In 1 year death) 0.69 0.77 0.79 37 GRACE TIMI Clinical AUC (3 aylık MACE) 0.82 0.74 0.55 38 TIMI PURSUIT GRACE AUC (In 1 year death/MI) 0.58 0.63 0.71 39  
 
 
2008 yılında, AS’e göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların yönetimi, risk skorlaması için geliştirilmiş Neth Heart J İlk çalışma 122 AKS şüpheli hasta üzerinde gerçekleştirilmiş 40  
Bir çalışma sonucu elde edilen faktörlerden ziyade, bu hastaları yöneten hekimlerin risk faktörü olarak gördükleri faktörler incelenmiş  
AKS için 5 risk faktörü belirlendi Öykü (H) EKG bulgusu (E) Yaş (A) AKS için klasik risk faktörleri (R) Troponin seviyesi (T) 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
41 HEART Risk Skoru 0‐10 puan Öykü EKG Yaş Risk faktörleri Troponin  
 
 
 
AKS için yüksek klinik şüphe 2 AKS için orta klinik şüphe 1 AKS için düşük klinik şüphe 0 Belirgin ST depresyonu 2 Non‐spesifik repolarizasyon anormallikleri 1 Normal 0 ≥ 65 2 45‐65 1 ≤ 45 0 ASKH için ≥ 3 risk faktörü 2 ASKH için 1‐2 risk faktörü 1 Risk faktörü yok 0 Normal sınırlardan ≥ 3 kat arfş 2 Normal sınrılardan ≥ 1‐2 kat arfş 1 Troponin arfşı yok 0 0‐10 puan arası skorlama Düşük risk ‐‐‐0‐3 puan Orta risk‐‐‐4‐6 puan Yüksek risk‐‐‐7‐10 puan 42  
 
 
 
 
 
 
End point 6 hf içinde MI, PCI ihtiyacı, CABGopp ihtiyacı ve ölüm AUC:0.90 MACE gelişimi Düşük risk ‐‐‐%2.5 Orta risk‐‐‐%20.5 Yüksek risk‐‐‐%72.7 43  
 
 
 
Avantajı: Basit ve kullanımı kolay AUC:0.90 Direk acil serviste AKS şüpheli hastalar için yapılmış ve hedef hem düşük hem yüksek riskli hastaların belirlenmesi Dezavantajı: Çok fazla hasta üzerinde denenmemiş olması 44  
 
 
Retrospektif multicenter çalışma, Hollanda kökenli 910 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta 158 hastada (%17.9) MACE gelişmiş  
 
 
 
303 hasta düşük risk‐‐‐3 hastada MACE (%0.99)‐‐‐taburcu 413 hasta orta risk‐‐‐48 hastada MACE (%11.6)—gözlem ünitesi 164 hasta yüksek risk‐‐‐107 hastada MACE (%65.2)—erken invaziv AUC:0.90 45  
 
 
 
Prospektif multicenter çalışma, Hollanda kökenli 2440 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta, End point 6h MACE Troponin I veya T (0.‐6.saatte) 2338 hastadan, 407 hastada (%17.0) MACE gelişmiş 46 HEART TIMI GRACE Puan 0‐3 0‐1 0‐60 Düşük riskli hasta yüzdesi %36.4 %34.0 %14 MACE %1.7 %2.8 %2.9 AUC 0.83 0.75 0.70  
 
 
 
Düşük risk‐‐‐MACE: %1.7—taburcu Orta risk‐‐‐MACE: %16.6—gözlem ünitesi Yüksek risk‐‐‐MACE:%50.1—erken invaziv AUC:0.83 47  
 
 
MIDAS çalışmasının verilerinin sekonder analizi 1005 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta Troponin ölçümü 0.‐3.saat 5 li yapılandırılmamış Likert skoru (çok olası, olası, nötral, az olası, çok az olası)   HEART   NACPR(North American Chest Pain Rule)  
48 HEART LIKERT Puan 0‐3 1 NACPR 0 Düşük riskli hasta yüzdesi %20 %13.5 %4 Sensigvite %99 (97‐100) %98 (95‐99) %100 (97‐100)  
HEART skorunu kullanarak çok daha fazla hastayı güvenle taburcu edebiliriz 49 SKORLAMALARIN KARŞILAŞTIRILMASI Çalışma grubu Sonlanım Noktası PURSUIT GRACE FRISC TIMI HEART UAP/NSTMI Tüm AKS’ler UAP/NSTMI UAP/NSTMI Tüm göğüs ağrılı hastalar Ölüm Ölüm/MI Ölüm Ölüm/MI Skor bileşenleri 5 8 7 7 5 Yaş X X X X X Cinsiyet X X Önceki MI/KAH X X X DM X X X Semptom/öykü X X X Aspirin kullanımı X Kilo Kalp hızı X SKB X KKY, Killip sınıflaması X X EKG X X X X X CKMB/cTrp X X X X Serum Cre X IL veya CRP X X Kardiyak arrest 18 372 7 7 10 0.65 0.90 Alınabilecek max skor AUC değeri Bilgisayar gereksinimi 0.84 0.67 0.83 X 0.77 0.70 50 2015, Ann Emerg Med AKS şüpheli 959 hasta Hs‐Tnp T; 867 hasta Hs‐Tnp I grubu   5 risk skoru (m‐Goldman, TIMI, GRACE, HEART ve Vancouver Chest Pain Rule)   End point 30 gün içinde fatal‐non fatal MI  
 
51 52 53 54 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 
Boersma E, et al. Circulation 2000;101:2557‐67. The Pursuit Trial Investigators. N Engl J Med 1998;339:436‐43. Backus BE, et al. Current Cardiology Reviews 2011;7:2‐8. Than M, et al. Lancet 2011;377:1077‐84. Than M, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:2091‐8. Cullen L, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1242‐9. Six AJ, et al. Neth Heart J 2008;16:191‐6. Backus BE, et al. Critical Pathway in cardiology 2010;3:164‐9. Mahler SA, et al. Int J Cardiol 2013;168:795‐802. Backus BE, et al. Int J Cardiol 2013;168:2053‐58. Scirica BM. J Am Coll Cardiol 2010;55:1403‐15. Circulation 2012;126:2020‐35. Carlton EW, et al. Ann Emerg Med 2015;66:635‐45. Gonçalves PA, et al. Eur Heart J 2005;26:865‐72. Ramsay G, et al. Q J Med 2007;100:11‐8. Yan AT, et al. Eur Heart J 2007;28:1072‐8. 55