TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹

T.C. ANADOLU ÜN‹VERS‹TES‹ YAYINI NO: 2066
AÇIKÖ⁄RET‹M FAKÜLTES‹ YAYINI NO: 1100
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Yazarlar
Prof.Dr. Filiz AKfi‹T (Ünite 1, 9, 12)
Prof.Dr. Nuri K‹RAZ (Ünite 2, 6, 8)
Prof.Dr. Gül DURMAZ (Ünite 3, 4, 5, 11)
Doç.Dr. Abdurrahman K‹REM‹TÇ‹ (Ünite 7,10)
Uzm.Dr. Yasemin ÖZ (Ünite 9)
Editör
Prof.Dr. K›ymet GÜVEN
ANADOLU ÜN‹VERS‹TES‹
Bu kitab›n bas›m, yay›m ve sat›fl haklar› Anadolu Üniversitesine aittir.
“Uzaktan Ö¤retim” tekni¤ine uygun olarak haz›rlanan bu kitab›n bütün haklar› sakl›d›r.
‹lgili kurulufltan izin almadan kitab›n tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kay›t
veya baflka flekillerde ço¤alt›lamaz, bas›lamaz ve da¤›t›lamaz.
Copyright © 2010 by Anadolu University
All rights reserved
No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted
in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic, tape or otherwise, without
permission in writing from the University.
UZAKTAN Ö⁄RET‹M TASARIM B‹R‹M‹
Genel Koordinatör
Prof.Dr. Levend K›l›ç
Genel Koordinatör Yard›mc›s›
Doç.Dr. Müjgan Bozkaya
Ö¤retim Tasar›mc›s›
Yrd. Doç. Dr. Alper Tolga Kumtepe
Arfl. Gör. Dr. Öznur Öztürk
Grafik Tasar›m Yönetmenleri
Prof. Tevfik Fikret Uçar
Ö¤r.Gör. Cemalettin Y›ld›z
Ö¤r.Gör. Nilgün Salur
Ölçme De¤erlendirme Sorumlusu
Ö¤r.Gör. Berna Mutlu
Dil Yaz›m Dan›flman›
Okt. Meral Aflkar
Grafiker
Yasin Karakoç
Nihal Sürücü
Kitap Koordinasyon Birimi
Yrd.Doç.Dr. Feyyaz Bodur
Uzm. Nermin Özgür
Kapak Düzeni
Prof. Tevfik Fikret Uçar
Dizgi
Aç›kö¤retim Fakültesi Dizgi Ekibi
T›bbi Mikrobiyoloji
ISBN
978-975-06-0749-3
1. Bask›
Bu kitap ANADOLU ÜN‹VERS‹TES‹ Web-Ofset Tesislerinde 250 adet bas›lm›flt›r.
ESK‹fiEH‹R, A¤ustos 2010
iii
‹çindekiler
‹çindekiler
Önsöz ............................................................................................................
xii
Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›........................2
ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ ÖNEM‹..................................................
Enfeksiyon Etkenleri .....................................................................................
Bulaflma Yollar› ve Enfeksiyon Zinciri.........................................................
Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Belirtileri............................................................
ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹ ...............................
ETKEN-KONAK-ÇEVRE ‹L‹fiK‹LER‹..............................................................
ETKENLER‹N V‹RULANS FAKTÖRLER‹ .......................................................
Enzimler .........................................................................................................
Toksinler ........................................................................................................
Di¤er Virulans Faktörleri...............................................................................
KONA⁄IN D‹RENÇ MEKAN‹ZMALARI ........................................................
Do¤al Direnç (Do¤al Ba¤›fl›kl›k) ..................................................................
Edinilmifl Direnç (Kazan›lm›fl Ba¤›fl›kl›k) ...................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m......................................................................................
Okuma Parças› ..............................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
3
3
4
5
6
7
8
9
9
10
10
11
14
15
17
18
20
20
21
21
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas› ........ 22
G‹R‹fi ..............................................................................................................
ÖRNEKLER‹N LABORATUVARA TAfiINMASI..............................................
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KULLANILAN ARAÇ VE
GEREÇLER .....................................................................................................
Mikroskoplar ve Ifl›k Mikroskobu ................................................................
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARININ TASARIMI .....................................
Laboratuvar›n Ölçüleri ..................................................................................
Özgün Tasar›m Konular›...............................................................................
Laboratuvar Banko Alanlar› .........................................................................
Laboratuvar Deposu......................................................................................
Tezgâh Üstleri................................................................................................
Elektrik Güç Kayna¤› ....................................................................................
Is›nma, Havaland›rma Sistemi (IHS) ............................................................
Biliflim Teknolojileri (BT) ve Telekomünikasyon ......................................
Ofisler ve Yönetim Deste¤i ..........................................................................
Çal›flma Ortam› ..............................................................................................
Güvenlik ve Gizlilik ......................................................................................
Temizlik ve At›k ifllemleri .............................................................................
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA UYULMASI GEREKL‹ KURALLAR
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KAL‹TE KONTROL VE
STANDARD‹ZASYON....................................................................................
M‹KROORGAN‹ZMA KÜLTÜR KOLLEKS‹YONLARI ...................................
1. ÜN‹TE
23
23
24
25
27
27
27
29
30
31
31
31
31
32
32
32
33
33
34
36
2. ÜN‹TE
iv
‹çindekiler
Sufllar›n Gönderilmesi ..................................................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi s›nayal›m ......................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
3. ÜN‹TE
Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri.............. 44
G‹R‹fi ..............................................................................................................
KL‹N‹K ÖRNEK TOPLAMA VE TAfiIMA ......................................................
M‹KROSKOB‹K TEKN‹KLER.........................................................................
KÜLTÜR ‹fiLEMLER‹ ......................................................................................
OTOMASYON S‹STEMLER‹ ..........................................................................
‹MMÜNOLOJ‹K YÖNTEMLER.......................................................................
MOLEKÜLER TESTLER..................................................................................
KL‹N‹K ÖRNEKLERDE RED KR‹TERLER‹ ....................................................
Özet ...............................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m .....................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
4. ÜN‹TE
37
38
40
41
41
42
45
46
47
48
50
51
53
54
55
56
57
57
58
58
Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri................................................ 60
G‹R‹fi VE TANIMLAMALAR...........................................................................
ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹ ‹Ç‹N BES‹YER‹ VE
REAGENT HAZIRLAMA ................................................................................
Besiyerlerinin Haz›rlanmas› ..........................................................................
Bakteri Süspansiyonlar›n›n Haz›rlanmas›.....................................................
Antimikrobiyal Stok Solüsyonlar›n›n Haz›rlanmas› .....................................
Antimikrobiyal Stok Solüsyon Haz›rlama Formülleri ..................................
D‹SK D‹FÜZYON TEST‹ ..............................................................................
BROTH D‹LÜSYON TESTLER‹ .....................................................................
A. Broth Mikrodilüsyon Testi .......................................................................
B. Broth Makrodilüsyon Testi ......................................................................
AGAR D‹LÜSYON TEST‹ ..............................................................................
E-TEST............................................................................................................
TARAMA TESTLER‹ ......................................................................................
ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹NDE OTOMAT‹ZE
S‹STEMLER‹N KULLANIMI ............................................................................
ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TEST SONUÇLARININ
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹...................................................................................
Özet ...............................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m .....................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
61
63
63
64
64
64
66
66
66
67
68
68
68
69
70
71
72
72
73
73
v
‹çindekiler
Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I........................................... 74
G‹R‹fi ..............................................................................................................
GRAM POZ‹T‹F KOKLAR ............................................................................
Staphylococcus .............................................................................................
S. aureus ........................................................................................................
S. epidermidis ...............................................................................................
S. saprophyticus ............................................................................................
Streptococcus.................................................................................................
S. pyogenes ..................................................................................................
S. agalactiae ...................................................................................................
Viridans grup streptokoklar..........................................................................
S. pneumoniae (pnömokok) ........................................................................
Enterococcus..................................................................................................
GRAM POZ‹T‹F ÇOMAKÇIKLAR (BAS‹LLER) ............................................
Bacillus spp. ..................................................................................................
B. anthracis ....................................................................................................
B. cereus ........................................................................................................
Clostridium spp. ............................................................................................
C. tetani..........................................................................................................
C. botulinum..................................................................................................
C. perfringens ................................................................................................
C. difficile.......................................................................................................
Corynebacterium spp....................................................................................
C. diphtheriae ................................................................................................
Listeria monocytogenes ................................................................................
GRAM NEGAT‹F KOKLAR ...........................................................................
Neisseriae.......................................................................................................
N. meningitidis (meningokok) ...................................................................
N. gonorrhoeae (gonokok) ..........................................................................
Acinetobacter spp. ........................................................................................
GRAM NEGAT‹F BAS‹LLER ..........................................................................
Gastrointestinal Sistem ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller ............................
Enterobacteriaceae .................................................................................
Salmonella Typhi ve Salmonella Paratyphi A, B, C..............................
V. cholerae ..............................................................................................
Solunum Yollar› ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller .......................................
Haemophilus influenzae .........................................................................
Bordetella pertussis.................................................................................
Legionella pneumophila .........................................................................
Zoonoz Etkeni Gram Negatif Basiller ..........................................................
Brucella spp.............................................................................................
Francisella tularensis ...............................................................................
Pasteurella multocida ..............................................................................
Yersinia pestis .........................................................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m......................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
75
76
76
77
77
77
78
79
79
79
79
79
79
79
80
80
80
80
81
81
82
82
82
82
82
82
82
83
83
84
84
85
85
87
89
89
89
89
89
89
90
90
90
91
92
93
93
5. ÜN‹TE
vi
‹çindekiler
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
6. ÜN‹TE
Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II ......................................... 96
G‹R‹fi ..............................................................................................................
M‹KOBAKTER‹LER (MYCOBACTER‹A) ........................................................
Mycobacterium tuberculosis .........................................................................
Tüberküloz Hastal›¤›nda Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri .........................
Atipik Mikobakteriler ....................................................................................
Mycobacterium leprae .................................................................................
Mikrobiyolojik Tan› .......................................................................................
AKT‹NOM‹ÇESLER (ACTINOMYCES) ...........................................................
Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri ...................................................................
NOCARD‹A.....................................................................................................
SPiROKETLER ................................................................................................
Treponema pallidum.....................................................................................
Mikrobiyolojik Tan› .......................................................................................
Serolojik Testler.............................................................................................
Borrelia ...................................................................................................
Leptospira ...............................................................................................
Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri ...................................................................
R‹KETS‹YALAR (R‹CKETTS‹A) ......................................................................
COX‹ELLA ......................................................................................................
KLAM‹DYALAR (CHLAMYD‹ACEAE) ..........................................................
Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri ...................................................................
Chlamydia psittaci ........................................................................................
Mikrobiyolojik Tan› .......................................................................................
M‹KOPLAZMALAR (MYCOPLASMA) ...........................................................
UREAPLASMA.................................................................................................
Özet ...............................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m .....................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
7. ÜN‹TE
94
94
97
97
97
101
103
103
104
104
105
105
106
106
107
107
108
109
109
109
111
111
112
112
112
112
113
114
115
116
116
117
Viral Enfeksiyon Etkenleri ...................................................... 118
G‹R‹fi ..............................................................................................................
V‹RÜSLER‹N GENEL ÖZELL‹KLER‹ VE SINIFLANDIRILMASI ...................
Virüslerin Replikasyonu (Ço¤almas›) ...........................................................
Virüslerin S›n›fland›r›lmas› ...........................................................................
Virüsleri Saptama ve Tan›mlama Yöntemleri .............................................
DNA V‹RÜSLER‹ ............................................................................................
Herpes Virüsler..............................................................................................
Herpes Simpleks Virüs (HSV) ......................................................................
Varicella-Zoster virüs (VZV) .........................................................................
Cytomegalovirüs (CMV)................................................................................
Epstein-Barr Virüs (EBV) ..............................................................................
‹nsan Herpes Virüs 6 (HHV-6).....................................................................
Poxvirüsler .....................................................................................................
Adenovirüsler ................................................................................................
119
119
120
121
123
124
124
124
125
125
125
125
126
126
vii
‹çindekiler
‹nsan Papilloma Virüs (Human Papilloma Virüs: HPV) .............................
Parvovirüs ......................................................................................................
RNA V‹RÜSLER‹.............................................................................................
Myxovirüsler ..................................................................................................
‹nfluenzaVirüs (Grip Virüsü) ........................................................................
Solunum Sinsityal Virüs (Respiratory Syncytial Virüs: RSV) ......................
Parainfluenza Virüs (PIV) ............................................................................
‹nsan Metapneumovirüs (HMPV) .................................................................
K›zam›k (Measles=Rubeola) Virüsü ............................................................
Kabakulak (Mumps) Virüsü ........................................................................
K›zam›kç›k (Rubella=Alman K›zam›¤›) Virüsü ...........................................
Coronavirüs (CoV) ........................................................................................
Picornavirüsler ...............................................................................................
Poliovirüs ......................................................................................................
Coxsackievirüsler ve Echovirüsler................................................................
Rhinovirüsler ................................................................................................
Norovirüs ......................................................................................................
Rotavirüs .......................................................................................................
Kuduz (Rabies) Virüsü ..................................................................................
Retrovirüsler...................................................................................................
‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü (HIV).........................................................
‹nsan T Lenfotropik Virüs (HTLV) ...............................................................
HEPAT‹T V‹RÜSLER‹.....................................................................................
Hepatit A Virüsü (HAV)................................................................................
Hepatit B Virüsü (HBV)................................................................................
Hepatit D Virüsü (HDV) ..............................................................................
Hepatit C Virüsü (HCV) ................................................................................
Hepatit E Virüsü (HEV) ................................................................................
D‹⁄ER V‹RÜSLER VE PR‹ONLAR .................................................................
Filovirüsler .....................................................................................................
Arbovirüsler ...................................................................................................
Robovirüsler .................................................................................................
Prionlar...........................................................................................................
Özet ...............................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m .....................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
126
126
126
126
127
128
128
128
128
128
129
129
129
129
130
130
130
130
131
131
131
132
133
133
133
134
134
134
135
135
135
136
136
137
139
140
140
141
141
Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri................................... 142
G‹R‹fi ..............................................................................................................
‹NSANLARDA HASTALIK YAPAN MANTAR TÜRLER‹................................
YÜZEYSEL MANTAR ENFEKS‹YONLARI.....................................................
Dermatofit Enfeksiyonlar› .............................................................................
Laboratuvar Tan› Yöntemleri ......................................................................
Di¤er Yüzeysel Mikozlar...............................................................................
DER‹ ALTI (SUBKUTAN) MANTAR ENFEKS‹YONLARI..............................
Sporotrichosis (Sporotrikoz) .........................................................................
Chromomycosis (Kromomikoz) ..................................................................
143
145
145
146
147
147
148
148
148
8. ÜN‹TE
viii
‹çindekiler
Mycetoma (Maduromikoz, Miçetoma) ........................................................
ENDEM‹K (S‹STEM‹K) MANTAR ENFEKS‹YONLARI .................................
Coccidioides immitis ....................................................................................
Histoplasma capsulatum ...............................................................................
Blastomyces dermatitidis ..............................................................................
Paracoccidioides brasiliensis.........................................................................
FIRSATÇI PATOJEN MANTARLAR................................................................
Candida Türleri..............................................................................................
Candida Enfeksiyonlar› .................................................................................
Candida Enfeksiyonlar›nda Tan› ..................................................................
Cryptococcus neoformans ............................................................................
Aspergillus Üyeleri .......................................................................................
Aspergillus fumigatus ve Fumigatus D›fl› Aspergillus Türleri.....................
Fusarium Türleri ...........................................................................................
Zigomikoz......................................................................................................
Pneumocytis carini (Pneumocystis jiroveci) ................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m......................................................................................
Okuma Parças› ..............................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yaralan›lan ve Baflvurulabilecek Kaynaklar ................................................
9. ÜN‹TE
148
148
148
149
149
150
150
150
152
153
154
154
155
156
157
158
160
161
162
162
163
163
Hastane Enfeksiyon Etkenleri............................................... . 164
HASTANE ENFEKS‹YONLARININ ÖNEM‹...................................................
Tan›mlamalar ve Tarihçe ..............................................................................
Kontamine Çevre Olarak Hastaneler ...........................................................
Konak-Çevre-Etken Etkileflimi ......................................................................
HASTANE ENFEKS‹YON KONTROL KOM‹TELER‹N‹N GÖREVLER‹ ........
EP‹DEM‹YOLOJ‹-SALGINLAR-SÜRVEYANS .................................................
HASTANE ENFEKS‹YON ETKENLER‹ ..........................................................
Bakteriyel Etkenler .......................................................................................
Fungal etkenler .......................................................................................
Viral etkenler ...........................................................................................
Paraziter etkenler ....................................................................................
SIK GÖRÜLEN HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI ..............................................
Sistemlere Da¤›l›m.........................................................................................
Korunma ‹lkeleri ..........................................................................................
Maliyet Analizi ..............................................................................................
Hastane Mimarisi ..........................................................................................
ENFEKS‹YON Z‹NC‹R‹N‹N KIRILMASI ........................................................
EL H‹JYEN‹ ....................................................................................................
E⁄‹T‹M PROGRAMLARI................................................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m......................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan ve Baflvurulabilecek Kaynaklar ...............................................
165
165
166
167
167
168
169
169
170
171
171
171
171
172
173
173
174
174
176
177
179
180
180
181
ix
‹çindekiler
Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve
‹fllenmesi .................................................................................. 182
G‹R‹fi ..............................................................................................................
ÖRNEK ALIM ‹LKELER‹ ................................................................................
Biyogüvenlik..................................................................................................
Örne¤in Al›nmas› .........................................................................................
‹stem Formu ..................................................................................................
Örneklerin Tafl›nmas› ve Saklanmas› ...........................................................
ÖRNEKLER‹N KABULÜ VE ‹NCELENMES‹..................................................
Öncelikli Örnekler ........................................................................................
Örnek Uygunlu¤unun De¤erlendirilmesi ve Red Kriterleri........................
Makroskobik ‹nceleme ................................................................................
Mikroskobik ‹nceleme .................................................................................
Kültür Öncesi ‹fllemler ..................................................................................
Besiyeri Seçimi ve Besiyerine Ekim.............................................................
‹nkübasyon Koflullar› ....................................................................................
Mikrobiyolojik ‹nceleme ...............................................................................
Sonuçlar›n Bildirilmesi ve Yorumlanmas›....................................................
Mikrobiyolojide Panik (Kritik) De¤erler ......................................................
ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLER‹N M‹KROB‹YOLOJ‹K ‹NCELENMES‹............
SOLUNUM YOLU ÖRNEKLER‹.....................................................................
Bo¤az Sürüntüsü ...........................................................................................
Nazofarinks Sürüntüsü ..................................................................................
Burun Sürüntüsü ...........................................................................................
Paranazal Sinüs Materyali .............................................................................
Alt Solunum Yolu (ASY) Örnekleri ............................................................
Balgam ...........................................................................................................
‹nvaziv Alt Solunum Yolu Örnekleri ...........................................................
Di¤er Alt Solunum Yolu Örnekleri ..............................................................
Alt Solunum Yolu Örneklerinde Rutin D›fl› ‹ncelemeler ............................
KULAK ÖRNEKLER‹ ......................................................................................
D›fl Kulak Yolu Sürüntüsü ............................................................................
Orta Kulak S›v›s›............................................................................................
GÖZ ÖRNEKLER‹..........................................................................................
‹DRAR ÖRNEKLER‹ .......................................................................................
‹drarda Rutin D›fl› ‹ncelemeler .....................................................................
GEN‹TAL S‹STEM ÖRNEKLER‹.....................................................................
Vajinal Ak›nt› Örne¤i ....................................................................................
Servikal Ak›nt› Örne¤i...................................................................................
Üretral Ak›nt› Örne¤i ....................................................................................
Genital Lezyonlar ..........................................................................................
Di¤er Genital Örnekler .................................................................................
S‹ND‹R‹M S‹STEM‹ ÖRNEKLER‹...................................................................
D›flk› Örnekleri ..............................................................................................
Rektal Sürüntü Örne¤i ..................................................................................
Mide Biyopsi Örne¤i .....................................................................................
KAN VE ‹NTRAVASKÜLER KATETER ÖRNEKLER‹ ...................................
Kan ................................................................................................................
‹ntravasküler Kateter ....................................................................................
183
183
183
184
184
184
186
186
186
187
187
187
188
191
191
191
191
192
192
192
192
193
193
193
193
194
194
194
195
195
195
195
195
197
197
197
198
198
198
198
199
199
200
200
200
200
201
10. ÜN‹TE
x
‹çindekiler
STER‹L VÜCUT SIVILARI (KAN VE ‹DRAR DIfiI) VE .DOKU ÖRNEKLER‹
Beyin Omurilik S›v›s› ....................................................................................
Di¤er Steril Vücut S›v›lar› ............................................................................
Doku Örnekleri .............................................................................................
DER‹ VE YUMUfiAK DOKU ÖRNEKLER‹ ....................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m......................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
11. ÜN‹TE
Biyolojik Silahlar................................................................ ...... 210
G‹R‹fi .............................................................................................................
TAR‹HÇE .......................................................................................................
BAC‹LLUS ANTHRAC‹S - fiARBON ..............................................................
YERS‹N‹A PESTIS - VEBA.............................................................................
Ç‹ÇEK V‹RÜSÜ - Ç‹ÇEK................................................................................
BOTUL‹NUM TOKS‹N‹- BOTUL‹SMUS .......................................................
D‹⁄ER B‹YOLOJ‹K S‹LAHLAR......................................................................
fiÜPHEL‹ ÖRNEKLER‹N PAKETLENME VE TAfiINMASI .............................
TANISAL TESTLER.........................................................................................
B‹YOLOJ‹K S‹LAH SALDIRISINA MARUZ KALINDI⁄INDA
NELER YAPILMALIDIR? ...............................................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m......................................................................................
Okuma Parças› ..............................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
12. ÜN‹TE
201
201
202
202
203
204
206
207
207
208
208
211
213
214
215
215
216
216
217
218
218
220
221
222
223
223
223
223
Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol............... 224
G‹R‹fi ..............................................................................................................
DO⁄AL D‹RENÇ (DO⁄AL BA⁄IfiIKLIK).....................................................
KAZANILMIfi BA⁄IfiIKLIK ............................................................................
Ba¤›fl›k Yan›t›n Oluflumu ..............................................................................
Humoral (s›v›sal) ‹mmün Cevap ..................................................................
Hücresel ‹mmün Cevap ................................................................................
AfiILAR ...........................................................................................................
Afl›lar›n Uygulama fiekilleri...........................................................................
BA⁄IfiIK SERUMLAR .....................................................................................
DO⁄RU ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI- PROF‹LAKS‹.....................................
LABORATUVAR ENFEKS‹YONLARI VE KORUNMA ...................................
Laboratuvar Kazalar› .....................................................................................
Laboratuvar Kaynakl› Enfeksiyon Etkenleri.................................................
STER‹L‹ZASYON VE DEZENFEKS‹YON ......................................................
Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Uygulamalar›.............................................
Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü ....................................................
El Y›kama.......................................................................................................
225
225
225
226
226
226
227
228
228
228
229
229
230
230
231
232
233
‹çindekiler
ÇEVRE SA⁄LI⁄I UYGULAMALARI...............................................................
ATIK YÖNET‹M‹ ...........................................................................................
Özet................................................................................................................
Kendimizi S›nayal›m......................................................................................
Okuma Parças› ..............................................................................................
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................
S›ra Sizde Yan›t Anahtar› ..............................................................................
Yararlan›lan Kaynaklar..................................................................................
Baflvurulabilecek Kaynaklar .........................................................................
233
234
235
237
238
239
240
240
240
Sözlük ................................................................................... 241
xi
xii
‹çindekiler
Önsöz
T›bbi mikrobiyoloji; insan vücudundaki tüm sistemlerde enfeksiyon oluflturma
özelli¤inde olan mikroorganizmalar, bu mikroorganizmalar›n tan›s› ve oluflturdu¤u enfeksiyonel hastal›klar›n tedavisi ile ilgilenen bir bilim dal›d›r. Son y›llarda
h›zl› teknolojik geliflmelere paralel olarak, yeni enfeksiyon etkenleri tan›mlanmakta ve verem, tifo, kuduz gibi geleneksel hastal›klar›n yan› s›ra A‹DS ve kufl gribi
gibi hastal›klar önem kazanmaktad›r. Bu nedenle, enfeksiyon hastal›klar› geçmiflten günümüze tüm dünyada halk sa¤l›¤› sorunlar›ndan biri olarak karfl›m›za ç›kmaya devam etmektedir.
Bu kitap, enfeksiyonal hastal›klar›n teflhis ve tedavisi süresince, güncel bilgi ve
tekniklere sahip ve hekimin gerekli gördü¤ü temel t›bbi analizleri yapabilen do¤ruluk, netlik ve tekrarlanabilirlik bak›m›ndan uygun analiz sonuçlar› verebilen T›bbi Laboratuvar Teknikerleri yetifltirmek amac›yla haz›rlanm›flt›r. T›bbi Mikrobiyoloji I ve T›bbi Mikrobiyoloji II derslerinin içeri¤ini oluflturan bu kitap toplam 12 üniteden oluflmufltur. Enfeksiyon hastal›klar›n›n olufl mekanizmalar›, klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n yap›land›r›lmas›, klinik mikrobiyolojide kullan›lan tan› yöntemleri, antibiyotik duyarl›l›k testleri, mikrobiyolojik örneklerin al›nmas›, tafl›nmas› ve ifllenmesi, çeflitli enfeksiyon etkenleri ve biyolojik silahlar ile enfeksiyon hastal›klar›ndan korunma ve kontrol üniteleri bu konular›n uzmanlar› olan de¤erli yazarlar taraf›ndan temel, güncel ve anlafl›labilir düzeyde kaleme al›nm›flt›r.
Sevgili ö¤renciler, kitapta pek çok Latince kökenli terim bulunmaktad›r. Konular›n daha kolay anlafl›lmas› için bilimsel terimler yana ç›kmalarla pekifltirilmifl ve
renkli flekiller ve grafikler ile desteklenmifltir. Metni okurken karfl›laflaca¤›n›z s›ra
sizde sorular›, kitap ve internet eriflim önerileri konuyu daha iyi kavram›n›za yard›mc› olacakt›r. Baz› ünitelerin arkas›nda verilen okuma parçalar› konuyla ilgili
daha fazla bilgi sunmay› amaçlam›flt›r. Ünitenin özetini lütfen okuyunuz ve de¤erlendirme sorular›n› cevaplamaya çal›fl›n›z.
Bir ekip ürünü olan bu kitab›n ortaya ç›kmas›nda baflta yazar arkadafllar›m olmak üzere, grafik ve flekillerin haz›rlanmas›nda eme¤i geçen tüm arkadafllar›ma
teflekkür ediyor ve kitab›n faydal› olmas›n› diliyorum.
Editör
Prof.Dr. K›ymet GÜVEN
1
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Enfeksiyon hastal›klar›n›n önemini aç›klayabilecek,
Etken-konak-çevre iliflkilerini de¤erlendirebilecek,
Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojik tan›mlamalar›n› irdeleyebilecek,
Enfeksiyon hastal›klar›n›n bulaflma yollar›n› aç›klayabilecek,
Etkenlerin virulans faktörleri ile kona¤›n direnç mekanizmalar›n›n etkileflimini de¤erlendirebileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
Enfeksiyon
Bulaflma yollar›
Etken
Do¤al direnç
•
•
•
•
Parazitlik
Normal vücut floras›
Virulans
Ba¤›fl›kl›k
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Enfeksiyon
Hastal›klar›n›n Olufl
Mekanizmalar›
• ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ
ÖNEM‹
• ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ
EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
• ETKEN-KONAK-ÇEVRE ‹L‹fiK‹LER‹
• ETKENLER‹N V‹RULANS
FAKTÖRLER‹
• KONA⁄IN D‹RENÇ
MEKAN‹ZMALARI
Enfeksiyon Hastal›klar›n›n
Olufl Mekanizmalar›
ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ ÖNEM‹
‹nsan organizmas› (konak) tüm yaflam boyu mikroorganizmalarla etkileflim içinde
ve iç içe yaflam›n› sürdürmektedir. Canl› vücudunun d›fl ortamla temasta olan baz› bölgelerinde, çevremizde, hava, su ve toprakta mikroorganizmalar (mikroplar)
yaflamaktad›r. Mikroplar›n birço¤u, insan ve hayvanlarda hastal›k oluflturmazken,
baz›lar› daha kolay, baz›lar› da f›rsat bulduklar›nda enfeksiyon hastal›klar›na neden olurlar. ‹nsan organizmas›n›n mikroplarla etkileflimi sonucunda, kona¤›n zarar›na bir klinik tablo oluflmas›n›, enfeksiyon hastal›klar› olarak tan›ml›yoruz.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n oluflabilmesi, parazitler dahil tüm mikroorganizmalar›n hastal›k yapabilme yetenekleri ile kona¤›n bu etkenlere karfl› direnci (savunma) aras›ndaki denge ve etkileflim sonucuna ba¤l›d›r. Enfeksiyon hastal›klar›na yol
açan etkenlerin önemli bir k›sm›n› mikroorganizmalar oluflturmaktad›r. Ancak ›fl›k
ve elektron mikroskobu ile görülebilen mikroplar›n yan› s›ra, gözle görülebilecek
özellikteki parazitler ile hücre yap›s› olmayan protein içeren moleküller de enfeksiyonlara yol açabilmektedir.
Konak, etkenlere karfl› savunma mekanizmalar›n› kullan›r. Enfeksiyon etkenleri de çeflitli hastal›k oluflturma yollar›n› kullanarak kona¤›n direnç mekanizmalar›n› aflmaya çal›fl›rlar. Sonuçta konak (insan, hayvan) ya sa¤l›kl› kalacak ya da enfeksiyon hastal›¤›na yakalanacakt›r.
Ülkelerin geliflmifllik düzeyleri ne olurla olsun, enfeksiyon hastal›klar› yok edilememektedir. Ülkelerin sosyoekonomik düzeyleri ve sa¤l›¤a bütçeden ayr›lan pay
oran›, koruyucu önlemlere verilen önem, e¤itim, hastal›klar›n görülme s›kl›klar›n›
ve hastal›klar›n da¤›l›m›n› etkilemektedir.
Enfeksiyon Etkenleri
Konakta enfeksiyon hastal›¤›na yol açan etkenler birçok kelime veya kelimelerle
efl anlaml› olarak kullan›l›r. Hepsini s›ralayal›m ki farkl› kaynaklarda karfl›m›za ç›kt›¤›nda çeliflkiye düflmeyelim. Etken-parazit-patojen-ajan-etiyolojik ajan-enfeksiyon ajan› vb. sözcüklerini sayabiliriz.
Yap› veya hücre özellikleri dikkate al›narak etkenleri dört bafll›kta toplayabiliriz
• Prokaryotikler: Bakteri, riketsiya, klamidya ve mikoplazmalar.
• Ökaryotikler: Maya ve protozoonlar.
• Çok hücreliler: Küfler, helmintler, artropodlar.
• Asellüler (hücresel olmayan) yap›lar: Virüs, viroid ve prionlar.
Enfeksiyon hastal›klar›:
‹nsan organizmas›n›n
mikroplarla etkileflimi
sonucunda, kona¤›n
zarar›na bir klinik tablo
oluflmas›.
4
T›bbi Mikrobiyoloji
Genel Mikrobiyoloji kitab›n›zda mikroorganizmalar›n genel özelliklerine etrafl›ca
yer verilmifltir. T›bbi Mikrobiyoloji kitab›n›z›n bu ilk ünitesinde birkaç cümle ile enfeksiyon etkeni olabilen hücre, yap› ve moleküllere ait özellikler afla¤›da özetlenmektedir:
Bakteriler; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvar› içerir, hücre içi ve d›fl›nda bölünerek ço¤alabilir, canl› ve sentetik ortamlarda üreyebilirler.
Riketsiyalar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvar› vard›r, hücre içinde ikiye bölünerek ço¤al›r.
Mikoplazmalar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvarlar› yoktur, hücre d›fl›nda bölünerek ço¤al›r.
Klamidyalar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvarlar› vard›r, hücre içinde ikiye bölünerek ço¤al›r.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
1
Maya ve küf funguslar›; DNA ve RNA tafl›rlar, hücre duvar› ve çekirdek membranlar› (zarlar›)
hücre içi ve d›fl›nda seksüel (efleyli) ve aseksüel (efleysiz)
D Ü fi Ü N Evard›r,
L‹M
S O Rökaryotik,
U
ürerler. Mayalar
küfler çok hücrelidir.
Protozoonlar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvarlar› yoktur, çekirdek membranS O R U
lar› vard›r hücre
içi ve d›fl›nda seksüel ve aseksüel üreme özelli¤indedirler.
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
Kitab›n›z›n 8.ünitesinde
funguslara, Parazitoloji kitab›n›zda ise protozoon ve helmintlere
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
yer verilmifltir.
N N
N N
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
Replike
Olma : Ço¤alma
AMAÇLARIMIZ
DKÜ fi‹ ÜTN EAL ‹ PM
K ‹ T A P
S O R U
TELEV‹ZYON
T EDL E‹ KV K‹ ZAYTO N
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
Yukar›da yerSIRA
alanS‹ZDE
prokaryotik yap›ya sahip etkenlerin hepsinde ortak özellikler nelerdir?
Hangi etken grubunun hücre duvar› yoktur?
T EDL ‹EKVK‹ ZA YT Okitab›nda
N
Genel Mikrobiyoloji
yer alan mikroorganizma gruplar›n› yeniden gözden geçirebilirsiniz. Etkenlerin oluflturdu¤u enfeksiyonlara bu kitab›n 5., 6., 7. ve 8. ünitelerinde
T E Rverilmektedir.
NET
genifl olarak‹ Nyer
N N
K ‹ T A P
Enfeksiyon zinciri:
Mikroorganizman›n,
enfeksiyon oluflturabilmesi
Tiçin,
E L Etamamlamak
V ‹ Z Y O N zorunda
oldu¤u aflamalard›r.
Enfeksiyon Kayna¤›
53
4
‹ N T E RKifli!Bulaflma
NET
Sa¤lam
Yolu
SIRA S‹ZDE
Virüsler;
genetik flifre tafl›yan DNA ve RNA’dan birine sahiptir nükleik asit
AMAÇLARIMIZ
S‹ZDE
kapsid ad› SIRA
verilen
protein k›l›fla çevrilidir, hücre içinde replike olurlar, yaflad›klar›
AMAÇLARIMIZ
hücrenin enerji
sistemlerini kullan›rlar, antibiyotiklere duyarl› de¤ildirler.
Viroidler;
Tek iplikli RNA tafl›rlar. Protein k›l›flar› yoktur. Konak hücrenin çeDKÜ fi‹Ü NT E LA‹ MP
kirde¤inde replike olurlar. Bitki hastal›klar›na neden olurlar.
K ‹ Protein
T A P yap›s›nda, d›fl çevre koflullar›na ve inaktivasyona dirençli
Prionlar;
S O R U
moleküllerdir.
TELEV‹ZYON
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
Bulaflma Yollar› ve Enfeksiyon Zinciri
Enfeksiyon
kayna¤›ndan ç›kan bir etkenin, bu etkene karfl› duyarl› olan kona¤a
AMAÇLARIMIZ
ulaflmas›, do¤rudan olabilece¤i gibi dolayl› da gerçekleflebilir. Kaynak; kona¤›n
enfeksiyon etkenini ald›¤› kifli (hasta veya portör) veya nesne olup, insan, hayvan,
K ‹ T Agibi
P canl› ve cans›z özellikte olabilir. Rezervuar ise, bir etkenin
bitki, su, toprak
içinde yaflad›¤› ve ço¤ald›¤› ekolojik yuvad›r. Baz› enfeksiyon etkenleri yaln›zca
insanda hastal›k yapabilirler. Do¤rudan bulaflmada; etken kaynaktan do¤rudan
T E L E VDo¤rudan
‹ZYON
kona¤a geçer.
bulaflmaya cinsel temasla geçebilen hastal›klar› örnek verebiliriz. Dolayl› bulaflmada ise, araç-gereçler, besinler, su, hava ve vektör arac›l›klar› devreye girer.
Enfeksiyon etkeninin, kayna¤›ndan ç›karak, ç›k›fl yolu takip ederek, bulaflma yo‹NTERNET
lu bularak, kona¤›n girifl kap›s›na ulaflmas› enfeksiyon zinciri olarak tan›mlan›r.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
S O R U
S O R U
S›ralanan zincirin herhangi bir aflamas›nda k›r›lma-engel olufltu¤unda enfeksiD‹KKAT
yon beklenmez.
Etken mikroorganizmalar›n kona¤a girifl kap›s›na göre bulaflma yollar›n›
afla¤›daki bafll›klarda s›ralayabiliriz. Bunlar;
SIRA S‹ZDE
• Solunum
• Sindirim
AMAÇLARIMIZ
• Deri ve mukozalar
• Cinsel iliflki
• Vertikal geçifl ( enfeksiyonlu anneden plasenta arac›l›¤› ile fetüse bulaflmaK ‹ T A P
d›r. Ör. toksoplazmoz, frengi (sifiliz), HIV, s›tma, k›zam›kç›k).
• Kan ve kan ürünleri (Kan transfüzyonu, kan ve kan ürünleri verildi¤inde ya
da kan-serumla kaza ile temas sonucu bulaflmad›r. Ör: HIV, sifiliz, hepatit B,
TELEV‹ZYON
C, D virüsleri, s›tma)
• Vektörler arac›l›¤› ile kona¤a girifl yollar›d›r.
5
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
Solunum yolu ile bulaflan mevsimsel grip ve domuz gribine iliflkin
için
‹ N Tbilgilendirme
ERNET
htpp://www.grip.saglik.gov.tr/ sitesine bak›n›z.
‹NTERNET
Enfeksiyon kayna¤› ve rezervuar aras›ndaki fark nedir?
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Belirtileri
2
fi Ü N E L ‹ M
Enfeksiyon hastal›klar› toplumda s›k görülmekte, erken tan› veD Ütedaviyle
genellikle cevap al›nabilmekte, iyileflme gerçekleflmektedir. Ancak tan› güçlükleri ve tedaS Oolabilmektedir.
R U
viye iliflkin sorunlar nedeniyle kronikleflebilmekte ve ölümcül de
Hastal›k belirtileri, enfeksiyon etkenine ve kona¤›n özelliklerine göre de¤ifliklik göstermekle beraber, genel belirtiler benzer olmaktad›r. Enfeksiyon hastal›¤› etD‹KKAT
keninin, vücuda girmesinden sonra belirtilerin ortaya ç›kmas› aras›nda bir süre geçer. Bu süreye “kuluçka dönemi” (inkübasyon periyodu) ad› verilir. Bu dönemde
SIRA S‹ZDE
etken konakta ço¤al›r. Hastal›k yap›c› özellikteki maddeler sal›n›r.
Bu süre saatlerle olabilece¤i gibi, birkaç günden, birkaç aya kadar uzayabilir. Etkenin özellikleri,
enfeksiyon dozu ve kona¤›n direnci kuluçka süresini belirleyen
etmenlerdir.
AMAÇLARIMIZ
Toksin salan etkenlerde kuluçka süresi daha k›sad›r (besin zehirlenmesi gibi).
Genel enfeksiyon belirtileri; halsizlik, k›rg›nl›k, ifltahs›zl›k, bafla¤r›s›, adale a¤r›lar›, bulant›, kusma ve atefl olarak ortaya ç›kabilir. Bu belirtilerin
K ‹ T bir
A Pk›sm› ya da
hepsi gözlenebilir. Etkenin enfeksiyon yapt›¤› bölgeye göre de¤iflen klinik belirtiler oluflabilir. Atefl, genellikle ortaya ç›kt›¤›ndan ve enfeksiyonlara efllik etti¤inden,
ateflli hastal›klar, önemli bir k›sm›nda da bulaflman›n kolay ve
T E Lyayg›n
E V ‹ Z Y O Nolmas› nedeniyle bulafl›c› (salg›n) hastal›klar olarak da adland›r›lm›fllard›r.
Atefl; beden ›s›s›n›n, 37 °C (96.6 F)’nin üzerine ç›kmas›d›r. Beynin hipotalamus
bölgesinde yer alan, beden ›s›s›n› düzenleyen termoregulatör merkezi uyaran
‹ N T E R N Eolabildi¤i
T
maddelere pirojen ad› verilir. Pirojen maddeler, enfeksiyon etkenleri
gibi, onlara ait toksinler, çeflitli organ ve dokulardan sal›nan maddeler, antijen - antikor kompleksleri ve ilaçlar olabilir.
Bu merkez sayesinde, dokulardaki ›s› üretimi ile ›s› kayb› dengede tutulur ve
böylece vücut iç ›s›s› 37 °C civar›nda kal›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Enfeksiyon dozu: Enfeksiyon
oluflturabilen etken
S O R U
say›s›d›r. Mikrop türüne göre
de¤iflir. Al›nan doz
enfeksiyonun seyirini etkiler.
D‹KKAT
Hastal›k belirtileri
göstermeksizin etkeni etrafa
bulaflt›ran kifliSIRA
“portör”
S‹ZDE
olarak adland›r›l›r.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n
bulaflmas›n› önlemede ve
enfeksiyonun AMAÇLARIMIZ
zincirinin
k›r›lmas›nda en kolay, en
ucuz, en etkili önlem “el
y›kama”d›r. El y›kama ile
ilgili uygulamaKve‹ T A P
aç›klamalara sonuncu
ünitede bak›n›z.
N N
Atefl nas›l yükselir?
SIRA S‹ZDE
TELEV‹ZYON
Vücut ›s›s›n›n, çevredeki ›s›
farkl›l›klar›ndan
etkilenmeden sabit kalmas›,
beyindeki termoregülatör
merkez taraf›ndan
‹ N T Esa¤lan›r.
RNET
Enfeksiyon süresince vücut
içerisinde ateflin
yükselmesine neden olan
maddelere pirojen
maddeler denir.
3
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
6
T›bbi Mikrobiyoloji
ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
Dünya Sa¤l›k Örgütü (World
Health Organisation - WHO):
Birleflmifl Milletler’e ba¤l›
olan ve toplum sa¤l›¤›yla
ilgili uluslararas› çal›flmalar
yapan örgüt.
SIRA S‹ZDE
4
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Epidemiyoloji; toplumun sa¤l›kla ilgili durumunu ve hastal›klar›n da¤›l›m›n› biyoistatistik biliminden yararlanarak inceler.
Enfeksiyon hastal›klar›nda kifli, yer ve zaman özellikleri aran›r. Hangi kiflilerde
(kim-kimler), hangi bölgede (nerede), ne zaman, nas›l, niçin, ne, ortaya ç›km›flt›r
(5N+1K). Bu sorulara verilecek yan›tlar çözüm için gereklidir.
Uluslararas› bildirimi zorunlu hastal›klar (ör. AIDS, influenza-grip, kolera, veba,
tifüs, çiçek vb) ve ülkemiz içinde bildirimi zorunlu hastal›klar (AIDS, bruselloz, kuduz, s›tma, flarbon, menenjit, amipli-basilli dizanteri, bo¤maca, difteri, vb) vard›r.
Bulaflma riski, mortalitesi yüksek bu enfesksiyonlar›n pandemi oluflturmas›n› önlemek için ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤›, dünyada ise Dünya Sa¤l›k Örgütü
(DSÖ=WHO) sürekli görev yapmaktad›r.
S‹ZDE
Tüm dünyay›SIRA
tehdit
eden bulafl›c› hastal›klara güncel örnekler veriniz
Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojisinde, acil önlemler al›nmas›n› gerektiD Ü fi Ü N E L ‹ M
ren, ülkelerin
k›talar›n ve hatta dünyan›n halk sa¤l›¤›n› tehdit eden durumlar ortaya ç›kabilir. Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojisinde; t›pta veya günlük yaflant›da karfl›lafl›lan
S O R U baz› terim ve tan›mlamalar›n inceliklerini bilmek gerekir. Burada birkaç örnek verilecektir.
Sürveyans (‹zlem): Bir hastal›¤›n varl›¤›n›n sistematik olarak veri toplanmas›
D‹KKAT
yolu ile incelenmesi ve izlenmesidir.
‹nsidans h›z›: Belli bir zaman diliminde hasta olanlar›n, tüm nüfusa oran›d›r.
SIRA genelde
S‹ZDE
Zaman dilimi
y›l olarak al›n›r. 100.000 de, 1.000 de olarak belirtilir
(ör:100.000’de 27).
N N
fiekil 1.1
AMAÇLARIMIZ
Domuz gribinin (H1 N1) dünyadaki da¤›l›m› (Dünya Sa¤l›k Örgütü, Temmuz 2009 verileri)
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
7
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
SIRA S‹ZDE
N N
Prevalans h›z›: Belirli bir andaki hastalar›n tüm nüfusa oran›d›r.
Mortalite h›z›: Belirli bir hastal›ktan ölenlerin tüm nüfusa oran›d›r.
AMAÇLARIMIZ
Endemi: Bir enfeksiyonun toplumda al›fl›lm›fl ve bilinen
belirli bir s›kl›kta
SIRA S‹ZDE
görülmesidir.
Epidemi (Salg›n): Bir enfeksiyonun belirli bölgede, bilinen bir zaman diliminK ‹ T A P
D Ü fi Ü N E L ‹ M
de her zamankinden daha fazla görülmesidir.
Pandemi: Bir enfeksiyonun dünya çap›nda yayg›nl›¤›d›r. Örne¤in; Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) H1N1 grip salg›n›nda evre 6’ya geçildi¤ini aç›klam›flt›r.
S O R U Evre 6, k›T E L E V ‹ Z Y Ogöre
N
talararas› bir salg›n› ifade etmektedir. Domuz gribinin DSÖ verilerine
dünyadaki da¤›l›m› fiekil 1.1’de verilmektedir.
S O R U
TELEV‹ZYON
D‹KKAT
N N
Salg›n (epidemi) incelenmesi: Salg›n incelenmesinin hedefi; etkenin kaynaAMAÇLARIMIZ
¤›n› bulmak, varsa rezervuar› (etkenin yaflad›¤› ekolojik ortam)
belirlemek ve erken kontrol önlemlerinin oluflturulmas›n› sa¤lamakt›r. Salg›n ekibinde epidemiyolog, enfeksiyon hastal›klar›, klinik mikrobiyoloji uzmanlar›, biyoistatistik uzman›,
K ‹ T A P
teknik donan›m elemanlar› bulunmal›d›r. Veriler toplan›r, kaydedilir, ilgili kifli ve
kurulufllar uyar›l›r, bilgilendirmeler yap›l›r. Sürekli ve titiz sürveyans, salg›nlar›n erken belirlenmesinde fevkalade önemlidir.
LEV‹ZYON
Karantina: Enfeksiyon etkeni ile temas eden ya da temas›T Ekuvvetle
muhtemel
kiflilerin, o hastal›¤›n beklenen kuluçka süresi kadar gözlemde tutulmas›d›r.
Yurt D›fl›na Seyahat Edeceklere Domuz Gribi (‹nfluenza A/H1N1) ‹le‹ N‹lgili
T E R NÖneriler
ET
http://www.grip.saglik.gov.tr/yurt-disina-seyahat-edeceklere-domuz-gribi-influenzaah1n1-ile-ilgili-oneriler—id259-38.html adresinde yer almaktad›r.
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D‹KKAT
Pandemi evre 6 duyurusuna http://www.grip.saglik.gov.tr/dunya-saglik-orgutu-tarafindan‹NTERNET
yapilan-pandemi-evre-6-duyurusu-hd251-7.html adresinden ulafl›labilir.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
ETKEN-KONAK-ÇEVRE ‹L‹fiK‹LER‹
Enfeksiyon hastal›klar›nda etken, konak, çevre üçlüsü yaflam boyu etkileflim içerisindedirler. Mikroorganizmalar çevre koflullar›ndan etkilenirler. Çevre, zaman zaman mikroorganizmalar›n üremelerine zemin haz›rlar. Konak, çevre koflullar›ndan
etkilenir. Konak, enfeksiyon etkenleri ile karfl› karfl›ya kal›r. Karmafl›k üçlü etkileflim sa¤l›kl› kalmay› ya da hastalanmay› do¤urur. “Çevre mikrobiyolojisinde” hava,
su ve toprak ayr›lmaz üçlüdür:
Hava: Soludu¤umuz havadaki mikroorganizmalar, toz, partiküller ve tükürük
damlalar› üzerinde yerleflerek solunum yollar›ndan girifl yapmaya haz›rd›r. Ayr›ca bakteri ve fungus sporlar› da havada bulunurlar. Mikroplar, havada 100-150
metre yükse¤e ç›kabilirler. Havan›n mikrop say›s›, topra¤›n yap›s›, nemi, günefl
görüp görmedi¤i, bitki-a¤aç örtüsü, rüzgar alma durumu ile ilgilidir. 1 mikrometreden küçük partiküller havada as›l› kal›r ve savrulabilirler. Daha büyük partiküller zemine inerler. Baz› partiküller konak üst solunum yollar›nda tutulurken, küçük olanlar akci¤er alveollerine kadar inebilirler.
Su: Do¤ada yüzeysel ve derin sular olarak yer al›r ve olmazsa olmazlar›m›zdand›r. Yüzeysel sularda mikroorganizmalar vard›r. E¤er d›flk› ile kirlenme söz konusu ise patojen özellikte mikroorganizmalar› da tafl›rlar. Derin sular, genellikle toprak katmanlar› aras›nda süzüldü¤ü için mikroorganizma içermeyen sulard›r. Ya¤mur sular›, dere, ›rmak, göl, deniz ve maden sular›, çevredeki yerleflim, bitki örtüsü gibi durumlara ba¤l› olarak de¤iflen mikroplar› tafl›yabilirler.
Damlac›k Enfeksiyonu:
Havada tükürük damlalar›
ya da toz partiküllerine
oturmufl-tutunmufl
mikroorganizmalar›n
solunum yolu ile al›narak
enfeksiyon oluflturmas›d›r.
8
T›bbi Mikrobiyoloji
Barsak Enfeksiyonu: Barsak
patojenlerinin su, yiyecek ve
içeceklere bulaflarak a¤›z
yolu ile al›nmas› sonucu
enfeksiyon oluflturmas›d›r.
Kullanma ve içme sular›na barsak patojenlerinin kar›flmas› durumunda, barsak
enfeksiyonlar›n›n genifl kitlelere yay›lmas› söz konusu olmaktad›r (epidemi).
Toprak: Toprak ise organik maddeleri parçalayan mikroorganizmalar›n bulundu¤u sürekli temasta olunan dünyam›z› saran bir maddedir. Yaralanmalarla topraktaki anaerop sporlu basiller veya a¤›z yoluyla besinlere kar›flm›fl olarak mikroorganizmalar›n al›nmas› ile ölümcül hastal›klara yol açabilirler. Topraktaki hayat,
mikroplar›n metabolik aktivitelerinin süreklili¤i ile devam eder. Toprakta bakteriler, bakteri sporlar›, funguslar, mayalar, protozoolar vb bulunur. Mikroorganizmalar azot, kükürt ve karbon oluflumunda rol al›rlar.
SIRA S‹ZDE
5
Mikroorganizmalar
hava yolu ile nas›l tafl›n›rlar? Özellikle kona¤a hangi girifl yolunu
SIRA S‹ZDE
kullan›rlar?
D Ü fi Ü N E L ‹ M V‹RULANS FAKTÖRLER‹
ETKENLER‹N
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹nsan organizmas› ile mikroorganizmalar aras›ndaki en önemli iliflki, parazitliktir.
Parazitlerin, Shastal›k
O R U yapmak üzere konakla iliflkiye geçmeleri sonucu, enfeksiyon-
S O R U
fiekil 1.2
D‹KKAT
D‹KKAT
Enfeksiyon oluflum
aflamalar›.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
Kolonizasyon: Bakteri ile
kona¤›n karfl›laflmas›
durumunda, bakterinin
vücuda yerleflip,
yaflamas›d›r.
lar ortaya ç›kar. Konak-parazit iliflkisi genelde mikroorganizmalar›n deri ve mukozalara kolonizasyonu ile bafllar. Her kolonizasyon enfeksiyonla sonuçlanmaz.
Mikroorganizmalar, hastal›k yapmadan da bulunabilirler. S›kça kullan›lan iki tan›mlamaya yer vermekte yarar vard›r.
9
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
Patojenite: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k meydana getirebilme yetenekleridir. Bu yetene¤e sahip olanlar› patojen olarak adland›r›l›r. Çevrede bulunan ya da normal mikrobiyal floram›zda denge içinde yaflam›n› sürdüren mikroorganizmalar, özellikle kona¤a ait olumsuz koflullar varl›¤›nda patojenite gösterirler.
Bunlara “f›rsatç› patojen” diyoruz.
Virulans: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k yapabilme yeteneklerinin derecesidir. Kantitatif bir de¤erlendirmedir. Enfeksiyon oluflturma yetene¤inin yan›
s›ra kona¤a verdi¤i zarar da bir ölçüttür.
Mikroorganizmalar›n enfeksiyon oluflturabilmeleri için hangi aflamalar›n gerçekleflti¤ini afla¤›daki yol izinden inceleyelim (fiekil 1.2):
Sonuçta birbirinden çok farkl› belirti ve klinik tablolarla seyreden enfeksiyon
hastal›klar› ortaya ç›kabilmektedir.
Mikroorganizmalar›n duyarl› konak hücre yüzeyindeki reseptörlere tutunmalar›n› (adezyon) sa¤layan adezinleri vard›r. Bakteri adezinlerine örnek verecek
olursak fimbriya, kapsül komponentleri, lipoteikoik asit ve peptidoglikan yap›lar›n› s›ralayabiliriz. Virüsler için influenza virüsunun hemaglutinini örnek verebiliriz.
Amipli dizanteri etkeni olan Entamoeba histolytica’ n›n lektin yap›s› da barsak epitelyumundaki galaktoz reseptörüne tutunan bir adezindir.
Bakteri adezinlerine örnek veriniz. Mikroorganizmalar›n adezin yap›lar›n›
araflt›r›n›z ve
SIRA S‹ZDE
yeni örnekler bulunuz.
Konak hücredeki reseptörlere
ba¤lanabilen
mikroorganizmaya ait yüzey
yap›lar› adezin olarak
adland›r›l›r.
6
D Ü fi Üvirüs
N E L ‹ M ve fungus5.,6.,7. ve 8. ünitelerde önemli enfeksiyonlara yol açan bakteri,
lara yer verilirken, patojenitede rol olan önemli enzim ve toksinleri de belirtilecektir. Ancak bu ünitede önemli enzim ve toksinler s›ralanarak k›saca
S O R Uetki mekanizmalar› belirtilmektedir.
Enzimler
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
Hemolizin: Eritrosit yüzeyinde etkili olarak eritrositleri parçalay›c› özelliktedir.
Kanl› besiyerinde oksijenli ve oksijensiz ortamda hemolizSIRA
halkas›
S‹ZDE oluflturma
özelli¤i verir.
Katalaz: Fagosit içine al›nm›fl bakteri bu enzimi arac›l›¤› ile hidrojen peroksiti
AMAÇLARIMIZ
(H2O2) parçalar ve fagositin öldürmesinden kaçar.
Koagulaz: Fibrin oluflumunu sa¤layarak, konak hücresinin mikroorganizmay› tan›ma ve fagosite etmesini engeller.
K ‹ T A P
Lökosidin: Konak lökositlerine toksik etki gösterir
Proteaz: Proteinleri parçalayan bir enzimdir. Özellikle mukozal savunmada önemli
rol alan salg›sal IgA’y› parçalayarak konak reseptörlerine kolayca tutunmay› sa¤lar
T E L Eenfeksiyonun
V‹ZYON
Hyalurinidaz: Ba¤ dokusundaki hiyaluronik asidi parçalayarak
yay›lmas›n› sa¤lar.
N N
Mukozalarda salg›sal IgA’y› parçalayan enzim hangisidir? Bu enzime
SIRAsahip
S‹ZDEbakterilerin
‹NTERNET
hastal›k oluflturmadaki önemini irdeleyin.
Toksinler
AMAÇLARIMIZ
TELEV‹ZYON
7
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Bakterilerin, konak hücrelerine zarar veren, kona¤›n savunma mekanizmalar›n›
engelleyen ve dolay›s›yla patojenitede önemli olan toksinleri iki
S Oana
R U bafll›kta toplan›r: Endotoksin ve ekzotoksinler.
Endotoksinler: Gram negatif bakterilerin hücre duvar yap›s› parçaland›¤›nda
K K A T iyi pirojen
a盤a ç›kan, ›s›ya dirençli lipopolisakkarit yap›da, zay›f antijenD ‹ancak
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
N N
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
10
T›bbi Mikrobiyoloji
(atefl oluflturucu) moleküllerdir. Lipid A, toksik etkiden sorumludur. Toksik klinik
tablo, sepsis ve komaya yol açabilir.
Ekzotoksinler: Hem Gram negatif hem de pozitif bakterilerde bulunabilir.
Protein yap›s›nda, d›flar› sal›nan, iyi antijenik ve toksik özellikte moleküllerdir.
Kendilerine karfl› konakta antikorlar oluflur. Bu özelliklerinden yararlan›larak afl›
ve antiserum elde etmede kullan›l›rlar.
Ekzotoksinler, hedefledikleri ve zarar verdikleri dokular dikkate al›narak enterotoksin (barsakta), nörotoksin (beyin ve sinir sisteminde) olarak adland›r›l›r. Enfeksiyon hastal›¤›n›n klinik tablosunun oluflmas›nda tam ya da k›smi etkilidirler.
Baz› ekzotoksinleri ve oluflturduklar› hastal›klar› s›ralayal›m:
• Corynebacterium diphtheriae ekzotoksini (sitotoksin)- Difteri
• Clostridium tetani ekzotoksini( nörotoksin)- Tetanoz
• Vibrio cholerae toksini (enterotoksin)- Kolera
• Clostridium botulinum (nörotoksin)- Besin zehirlenmesi
Corynebacterium diphtheriae difteri toksini hedef hücrede protein sentezini
durdurur. Clostridium tetani, nörotransmitör sal›n›m› inhibe ederek kas›lmalara neden olur. Vibrio cholerae, adenil siklaz› uyararak ishal oluflturur. Clostridium botulinum, asetilkolin sal›n›m› inhibe ederek felçlerle seyreden toksik tablo oluflturur
Di¤er Virulans Faktörleri
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Enzim, toksin ve invazyon faktörlerine ek olarak belirlenmifl di¤er virulans faktörleri de bilinmektedir. Bu çerçevede; lökosidin ve proteazlarla konak savunmas›ndan kaç›fl›n yan› s›ra,
• Etkenlerin ulafl›lamayan yerlere yerleflme özelli¤i bir virulans faktörüdür.
Makrofaj içi ve spinal ganglion nöronlar›nda bulunmak bu özelli¤e örnek
SIRA S‹ZDE
olarak verilebilir.
• Antimikrobiyal ajanlara, dezenfektanlara fiksatiflere dirençli olmak,
• Etkili
D Ü fiulafl›m:
Ü N E L ‹ M Enfeksiyonun yay›l›m›nda bir vektöre adapte olarak daha
kolay yay›l›m,
• Çevrede yaflam›n› rahatça sürdürme özellikleri, di¤er virulans faktörleri olaS O R U
rak s›ralanabilir.
D ‹ekzotoksin
KKAT
Endotoksin ve
aras›ndaki farklar› ve enfeksiyon hastal›¤› oluflumundaki önemlerini bir kez daha okuyunuz.
N N
SIRA S‹ZDE
KONA⁄IN D‹RENÇ MEKAN‹ZMALARI
Enfeksiyon hastal›¤›n›n oluflabilmesi için gerekli aflamalar› ö¤rendiniz. Her kolonizasyonun AMAÇLARIMIZ
enfeksiyonla sonlanmad›¤›n› da biliyoruz. Kona¤›n etken mikroorganizmalara karfl› var olan veya karfl›laflt›¤›nda ortaya ç›kard›¤› say›s›z savunma mekanizmalar› bulunmaktad›r. Etkenlerin s›kl›kla girifl yapt›klar› yerler solunum, sindiK ‹ Tmukoza
A P
rim ve genital
yüzeyleridir. Derinin bütünlü¤ünü bozan kesi, yaralanma,
ezilme, yan›k gibi durumlar etkenlere girifl kap›s› olabilir.
Enfeksiyon etkenleri, sa¤l›kl› bireylerde iliflki kurduklar›nda kona¤›n direnci ile
karfl›lafl›rlar
T E L(konak
E V ‹ Z Y O Ndirenci ve ba¤›fl›kl›k ile ilgili bilgileri Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 10. ünitesinden hat›rlay›n›z).
Farkl› özelliklere sahip olmalar› nedeniyle direnci iki alt bafll›kta topluyoruz.
• Do¤al direnç (do¤al ba¤›fl›kl›k)
‹ N T E R Ndirenç
ET
• Edinilmifl
(kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›k)
• Aktif ba¤›fl›kl›k
• Pasif ba¤›fl›kl›k
11
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
Hem do¤al hem de edinilmifl ba¤›fl›kl›k bir arada kona¤›n savunmas›nda mikroorganizmalara karfl› enfeksiyonlar› önlemeye çal›fl›r.
Do¤al Direnç (Do¤al Ba¤›fl›kl›k)
Do¤al direnç mekanizmalar› tüm etkenlere karfl› seçici olmadan, sürekli savunma
yapan sa¤l›kl› bireylerde aktif bir koruyucu sistemdir. Do¤al direnç; kona¤›n genetik ve anatomik yap›s›, vücut s›v›lar›ndaki faktörler, hücresel yap›, fagositoz, iltihap
oluflumu ile sa¤lan›r (fiekil 1.3). Do¤al direnci kona¤›n beslenmesi, yafl, cins ve ›rk
gibi özellikler etkiler.
fiekil 1.3
‹nsan organizmas›nda do¤al direnç mekanizmalar›n›n da¤›l›m› (Topçu, A. W., Söyletiler, G., Do¤anay,
M.,2008).
Do¤al direnç mekanizmalar› afla¤›da s›ralanm›flt›r.
• Morfolojik bütünlük (deri-mukozalar)
• Normal mikrobiyal floralar
• ‹nflamasyon, fagositoz
• Vücut s›v›lar›n›n faktörleri
• Kompleman sistemi
• Hücresel savunma
Sa¤l›kl› bir konakta var olan bu mekanizmalara birkaç cümle ile aç›kl›k getirelim:
Morfolojik bütünlük: Sa¤lam deri bütünlü¤ünü korudu¤u zaman, ya¤-ter
bezleri ve di¤er salg›larla önemli bir direnç oluflturur. Mukozalardan sal›nan mukus, silialar ve salg›sal immünoglobulinler etkenler için engelleyici özellik gösterir.
Baz› refleksler (öksürme, aks›rma, gözyafl›), baz› durumlar (kusma, ishal) etkenlerin uzaklaflt›r›lmas›n› da sa¤larlar. Is›r›lma, yan›k, ezilme, kesi gibi olumsuzluklar
deri bütünlü¤ünü bozdu¤undan girifl kap›s› oluflmas›na neden olabilirler.
12
T›bbi Mikrobiyoloji
Normal mikrobiyal floralar: Kona¤›n en önemli direnç mekanizmalar›ndand›r. Sa¤l›kl› konakta, zarar vermeden denge içinde yaflayan d›fl ortamla temasta
olan organ, doku ve yüzeylerinde yerleflmifl mikroorganizma topluluklar›d›r. Normal flora üyelerinin da¤›l›m›nda yafl, cinsiyet, hormonal aktivite, beslenme ve hijyen al›flkanl›klar› etkilidir. Normal mikrobiyal flora üyeleri;
• Ayn› besin maddeleri için,
• Konak hücre reseptörlerince tutunmak için, patojenlerle yar›fl›rlar.
• Bakteriosin üreterek di¤er bakterilerin de üremelerini engeller.
• Do¤al antikor yap›m›n› uyar›rlar.
• Metabolik ürünleri ile patojenlerin tutunmalar›n› engellerler.
SIRA S‹ZDE
8
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
Derinin ve mukozalar›n
SIRA S‹ZDE bütünlü¤ünü hangi durumlar bozar?
‹nflamasyon, fagositoz: Konak, mikrobiyal etkenlerle karfl›laflt›¤›nda genelD Ü fi Ü N E L ‹ Myan›t verir. ‹nflamasyon (iltihap); etkeni s›n›rland›rmay›, yok etlikle inflamasyonla
meyi, dokular› onarmay› hedefler. Fagositoz yapma özelli¤indeki kan ve doku
makrofajlar› Sönemli
O R U görevler yaparlar. ‹ltihaba yol açan etken ortadan kald›r›lmazsa, ifllemler uzar ve kronik bir durum ortaya ç›kar.
Fagositoz; mikroorganizmalara ve vücuda yabanc› partiküllere karfl› yap›l›r.
D ‹ K Könce
AT
Yabanc› madde
hücre içine al›n›r, çeflitli aflamalardan sonra öldürme ve sindirme gerçekleflir (fiekil 1.4).
N N
fiekil 1.4
SIRA S‹ZDE
Fagositoz aflamalar› Bakteri- Fagosit etkileflimi ve sonuçlar› (Topçu, A.W., Söyletir,G., Do¤anay, M.,2008).
AMAÇLARIMIZ
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
13
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
Yukar›daki flekilde (fiekil 1.4) bir bakterinin fagositoz aflamalar› verilmektedir.
Fagositoz yapan makrofajlardan bir k›sm›, kan ve doku s›v›lar›nda gezici özelliktedir. Parçal› lökositler gezici makrofajlara örnek verilebilir. Sabit makrofajlar ise,
çeflitli organ ve dokularda bulunurlar. Akci¤erlerde; alveoler makrofajlar, kemikte;
osteoklastlar, ba¤ dokusunda; histiositler, karaci¤erde; kupfer hücreleri say›labilir.
SIRA S‹ZDE
Fagositoz yapma özelli¤indeki hücreler genel olarak nas›l adland›r›l›r?
Fagositoz aflamalar›n›n bir kez daha gözden geçiriniz.
9
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Vücut s›v›lar›ndaki faktörler: Do¤al dirençte önemli baz› faktörlere afla¤›da
yer verilmektedir.
S O R ayn›
U
Lizozim: Do¤al dirençte rol alan vücut s›v›lar›n›n en önemlisi,
zamanda
vücutta yayg›n bir özellik gösteren lizozim enzimidir. Tükrük, göz yafl›, burun salg›s›, beyin omurilik s›v›s› ve terde bulunur. Özellikle Gram pozitif
bakterilerin hücD‹KKAT
re duvar›ndaki mürein tabakas›n› parçalayarak hücre ölümüne neden olur. Fagositoz yapan tüm makrofajlar da lizozim enzimine sahiptirler.
SIRA S‹ZDE
Hayvanlar›n yavrular›n›, kendi vücutlar›n› ve özellikle yaralar›n›
yalad›klar›n›
görmüflsünüzdür. fiimdi bu davran›fllar› lizozim enziminin fonksiyonunu düflünerek de¤erlendirin.
AMAÇLARIMIZ
Akut faz reaktanlar›: ‹nflamasyon s›ras›nda sal›nan lizozimler, karaci¤erden
akut faz reaktanlar›n›n sal›n›m›na yol açar. CRP olarak k›salt›lan C-Reaktif Protein, fibrinojen, antitripsin, fibronektin bu reaktanlardand›r. CRP,
K ‹ günlük
T A P laboratuvar çal›flmalar›nda kantitatif ölçümü de yapabilen, fagositozu kolaylaflt›ran bir serum proteinidir.
Sitokinler: ‹nterferonlar, interlökinler, monokin ve kemokinler;
T E L E V ‹ Zhücre
Y O N uyar›m›,
apopitoz, doku onar›m›, viral replikasyonun durdurulmas› gibi ifllevlerde rol al›rlar.
Kompleman (C): Yaklafl›k 20 serum proteininden oluflan, protein kompoSIRA S‹ZDE
nentlerinin ard arda aktivasyonu ile çok say›da immünolojik ve
fizyolojik etkilere
‹
N T E R N C3’den
ET
sahip faktörler toplulu¤udur. C1 aktivasyonu ile bafllayana “klasik”,
bafllayan aktivasyona “alternatif yol” ad› verilir. Aktivasyon basamaklar›nda
histamin
saD Ü fi Ü N E L ‹ M
l›n›m›, kemotaktik aktivite, opsonizasyon, lökosit aktivasyonu, sitoliz-öldürme vard›r. Özgül antikorla kapl› mikroorganizmalar, kompleman aktivasyonunun son baS O R U
sama¤›nda sitolize u¤rarlar.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
AMAÇLARIMIZ
TELEV‹ZYON
Apopitoz: Hücrelerin kendi
kendilerini yok ettikleri,
programl›, aktifSIRA
RNA ya
da
S‹ZDE
protein sentezi ve enerjiye
‹ N T E Rbir
NET
gereksinim gösteren
ölüm formudur.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Sitoliz: Hücrelerin
S y›k›m›
O R U
demektir.
N N
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
D ‹ geçiriniz.
KKAT
Do¤al dirençte rol alan madde, enzim ve mekanizmalar› tekrar gözden
Do¤al direnç mekanizmalar›n› olumsuz etkileyen durumlar afla¤›da
s›ralanm›flt›r.
SIRA S‹ZDE
• Kemoterapi, radyoterapi,
• Uzun süreli genifl spektrumlu antimikrobikler,
AMAÇLARIMIZ
• Maligniteler (kanser, lösemi vb),
• Organ ve kemik ili¤i transplantasyonlar›,
• Hücresel-humoral immün yetmezlikler,
K ‹ T A P
• Hipogamaglobulinemi, disgammaglobunemi,
• Kompleman,
• Nötrofil fonksiyon bozukluklar›,
TELEV‹ZYON
• A‹DS,
• Madde ba¤›ml›l›¤›.
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
14
T›bbi Mikrobiyoloji
Edinilmifl Direnç (Kazan›lm›fl Ba¤›fl›kl›k)
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Sonradan kazan›lm›fl bir dirençtir. Enfeksiyon hastal›klar› geçirildi¤inde hücresel
ve/veya humoral (s›v›sal) ba¤›fl›kl›k oluflabilmektedir.
Aktif kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›k; kona¤›n ya enfeksiyonu bizzat geçirerek ya da afl›SIRAileS‹ZDE
lanmas› yolu
oluflmaktad›r.
Pasif ba¤›fl›kl›kta ise do¤al olarak, anneden plasenta yolu ile veya anne sütü ile
beslenme sonucu
bebe¤e geçen antikorlar söz konusudur. Yapay olarak veya daha
D Ü fi Ü N E L ‹ M
önce enfeksiyon hastal›¤› geçirerek ba¤›fl›kl›k oluflmufl kiflilerden al›nan serumlar›n
verilmesi ile de pasif ba¤›fl›kl›k oluflturmak mümkündür (‹mmün/hiperimmün serum
S O R U
uygulamalar›).
Kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›kla
ilgili di¤er bilgilere 12.ünitede “Korunma ve kontrol” bafll›¤› alD‹KKAT
t›nda ulaflabilirsiniz.
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
15
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
Enfeksiyon hastal›klar›n›n önemini aç›klayabilmek.
Enfeksiyon hastal›klar› tan›mlanmas›, ateflli hastal›klar ve bulafl›c› hastal›klar olarak da kullan›lmaktad›r. Atefl oluflumu, klinik tabloya ço¤unlukla efllik eder. Ayr›ca bulafl›c›l›k özelli¤i bir çok
enfeksiyon hastal›¤›nda ayr›ca önem tafl›r. Bir
k›sm›n›n bulafl›c›l›¤› çok yüksektir. Enfeksiyonlar
tüm dünyada görülürler. Az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde önemli mortalite nedenidir. Açl›k, yetersiz beslenme, sa¤l›kl› olmayan su
kaynaklar›, e¤itim eksikli¤i, kötü hijyen koflullar›
enfeksiyon hastal›klar›n›n artmas›na ve mortalite
nedenlerinin ilk s›ras›na ç›kmas›na yol açmaktad›r. Enfeksiyon etkenlerini, bakteriler, virüsler,
funguslar, parazitler olarak s›ralayabiliriz. Enfeksiyon etkenlerini erken tan›mlamak, erken tedavi ederek bulaflmalar› önlemek veya azaltmak
toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan fevkalade önemlidir.
Uzayan enfeksiyonlar, kronikleflir ve tedaviye yan›t al›nmas› güçleflir. Erken tan› ba¤lam›nda, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›na önemli görevler düflmektedir. Ünite 3’ te laboratuvar tan›
yöntemlerine yer verilmektedir.
Etken-konak-çevre iliflkilerini de¤erlendirebilmek.
Enfeksiyon etkenleri; kona¤a ulaflmak ve hastal›k yap›c› ifllevlerini kullanmak isterler. Konak;
enfeksiyon etkenlerine karfl›, do¤al direnç ve özgül ba¤›fl›k yan›tla direnmeye çal›fl›r. Çevre; hem
mikroplar hem de konak ile etkileflim içinde bulunur. Mikroplar›n yay›lmas›na, üremeleri için ortamlar haz›rlama ve tafl›ma durumunda olabilirler. Havada mikroplar üremezler. Özellikle solunum sistemi hastal›k etkenlerinin tükürük damlac›klar› ve toz partikülleri üzerinde as›l› kalmas›
sonucu yay›lmaya neden olurlar. Konuflma, aks›rma, öksürme ve balgam ç›kartma ile kaynaktan havaya da¤›l›rlar. Bu yollarla solunum sistemi
virüsler› ve bakterileri kolayca buluflabilirler. Suda mikroplar, daha çok yüzeysel olarak akan bu
nedenle çevre oluflumlardan ve art›klardan etkilenen ortamlarda bulunurlar. D›flk› ile kirlenme
varl›¤›nda barsak enfeksiyonlar›na neden olurlar.
N
A M A Ç
3
N
A M A Ç
4
Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojik tan›mlamalar›n› irdeleyebilmek.
Enfeksiyonun izlenmesi önem tafl›r. Ayr›ca salg›nlar›n da epidemiyolojik özelliklerinin en h›zl›
biçimde incelenmesi ve izlenmesi gerekir. Bu izlem (sürveyans) sürekli yap›lmal›d›r. Hastanelerde bu amaçla hastane enfeksiyonu kontrol komiteleri oluflturulmufltur. Ünite 9 da hastane enfeksiyonlar› konusuna yer verilmektedir.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n toplumda al›fl›lm›fl
s›kl›kta görülmesi endemi, her zamankinden daha s›k görülmesi epidemi, baflka ülkelere yay›lmas› ve dünyay› tehdit eder duruma gelmesi
pandemi olarak tan›mlan›r. Bu üç kavram› iyi
bilmek ve yerinde kullanmak gerekir. Gerekli
durumlar olufltu¤unda sa¤l›k yetkilileri karantina uygulamas›na geçerler. Karantina uygulamas› ile bulafl›c› durumundaki kiflilerin, sa¤lam kiflilere etkeni bulaflt›rmalar› önlenmifl olur. Ülkelerde ve ülkeleraras›nda ihbar edilmesi zorunlu
hastal›klar vard›r. Ayr›ca ço¤u ülkelere giriflte
baz› afl›lar›n yap›lmas› ya da koruyucu önlemler
al›nmas› gerekmektedir.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n bulaflma yollar›n›
aç›klayabilmek.
Bulaflma, enfeksiyon hastal›klar›n›n temel özelliklerindendir. Bulaflma, do¤rudan ya da dolayl›
olabilir. Enfeksiyon hastal›klar›n›n kaynaktan ç›karak kona¤›n girifl kap›s›na ulaflmas›n› enfeksiyon zinciri olarak tan›ml›yoruz. Bulaflma yollar›;
solunum, sindirim, deri- mukozalar ve sindirim
sistemi olarak s›ralayabiliriz. Enfeksiyon hastal›klar›n›n genel birbirine benzer belirtileri vard›r.
Etkenin al›nmas› ile hastal›k belirtilerinin ortaya
ç›kmas› aras›nda kuluçka süresi geçirilir. Bu süre
etkenin özelli¤ine ve kona¤›n direncine göre de
de¤iflir.
Enfeksiyonlara genel olarak atefl efllik eder. Konak beden ›s›s›, hipotalamus termoregülatör merkezde düzenlenmektedir. Endojen ve eksojen
kaynakl› pirojenler atefl oluflmas›na neden olur.
Enfeksiyonlar›n izlenmesi önem tafl›r. Bu çerçevede de epidemiyoloji biliminden yararlan›l›r.
Sürveyans (izlem) önemlidir. ‹nsidans, prevalans,
mortalite h›zlar› araflt›r›lmal› ve bilinmelidir. En-
16
T›bbi Mikrobiyoloji
demi, epidemi ve pandemilerde al›nacak ulusal
ve dünya çap›nda e¤itim ve önlemler vard›r. Enfeksiyon etkenlerinin kona¤a girifl kap›lar› dikkate al›nd›¤›nda önemli bulaflma yollar› olarak;
solunum, sindirim, deri- mukozalara temas, cinsel iliflki, kan ve kan ürünleri verilmesi, biyolojik
ve mekanik vektörler arac›l›¤›n› sayabiliriz. Sindirim sistemi yolu ile bulaflmay› örnek alal›m. Bu
yolla bulaflma, fekal-oral yol olarak da tan›mlanmaktad›r. Oral yolla çok say›da bakteri, virüs,
protozoon kistleri, helmint yumurtalar› al›nabilir.
D›flk› ile kontamine eller ve nesnelerin a¤›za ulaflmas›, kirlenmifl su ve besinlerin tüketilmesi ile
bulaflma olmaktad›r. Hepatit A virüsleri, tifo, dizanteri etkenleri, giardia ve di¤er trofozoitlerkistler, helmint yumurtalar› fekal-oral bulaflmaya
örnek verilebilir.
Pastörize edilmemifl süt ve süt ürünleri, çi¤ ve iyi
piflmemifl etler arac›l›¤› ile, bruselloz, tüberküloz, stafilokok enfeksiyonlar› geliflebilir. Ellerin
iyi y›kanmas›, su ve besinlerin hijyenik sa¤l›kl›
olmas›, bilgili-e¤itimli olmak bulaflmalar› önlemede önemlidir.
N
A M A Ç
5
Etkenlerin virulans faktörleri ile kona¤›n direnç mekanizmalar›n›n etkileflimini de¤erlendirebilmek.
Etken mikroorganizmalar enfeksiyon hastal›¤›
oluflturabilmek için bir dizi ifllem devreye
sokarken, insan organizmas› (konak) da direnmek ve savunma mekanizmalar›n› kullanmak durumundad›r. Karfl›l›kl› etkileflim yaflam boyu süreklilik arz eder. Etkenler öncellikle kona¤a tutunmak zorundad›rlar. Bu amaçla adezin bafll›¤›nda toplad›¤›m›z yap›lar›n› kullanmak durumundad›r. Tutunma için kona¤›n uygun reseptörlerini bulurlar. Tutunup, kolonize oldu¤unda
enfeksiyon oluflturmay› amaçlar. Konak bu aflamada, deri-mukoza bütünlü¤ü, salg›lar, IgA ve
normal mikrobiyal floralar varl›¤› ile engellenmeye çal›fl›r. Mikroorganizman›n kolonize olmas› durumunda konak, inflamasyon, fagositoz, immün hücrelerden sal›nan çok say›da madde ile
etkeni yok etmeye çal›fl›r. Sonuçta enfeksiyon
hastal›¤› oluflur ya da engellenir.
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
17
Kendimizi S›nayal›m
1. Afla¤›daki etkenlerden hangisi ökaryotik hücre yap›s›ndad›r?
a. Maya funguslar›
b. Bakteriler
c. Mikoplazmalar
d. Riketsiyalar
e. Klamidyalar
2. Beynin hipotalamus bölgesindeki termoregulatör
merkezin uyar›lmas› ile ortaya ç›kan belirti afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Halsizlik
b. ‹fltahs›zl›k
c. Atefl
d. Bulant›, kusma
e. Adale a¤r›lar›
3. Afla¤›daki hastal›klardan hangisi fekal-oral yolla (sindirim sistemi-a¤›z) bulafl›r?
a. S›tma
b. A‹DS
c. K›zam›kç›k
d. Giardiasis
e. Grip
4. Bir salg›n›n epidemiyolojik olarak incelenmesinde
önemli, h›zl› ve sorgulay›c› yöntemi genifl çerçevede
afla¤›dakilerden hangisi belirtir?
a. ‹nsidans h›z›n›n belirlenmesi
b. Mortalite h›z›n›n hesaplanmas›
c. (5N+1K) saptanmas›
d. Etkin sürveyans
e. Etkenin üretilmeye çal›fl›lmas›
5. Mikroorganizmalar›n konakta enfeksiyon hastal›¤›
oluflturabilme yeteneklerine ne ad verilir?
a. Kolonizasyon
b. F›rsatç›
c. Patojenite
d. Pirojen
e. Adezyon
6. Afla¤›dakilerden hangisi gezici makrofajlardand›r?
a. Alveoler makrofajlar
b. Parçal› lökositler
c. Kemikte osteoklastlar
d. Karaci¤er kupfer hücreleri
e. Histiositler
7. Birçok vücut s›v›s›nda bulunan ve özellikle Gram
pozitif bakteri duvar›n› parçalayan enzim/salg›/yap›
afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Kompleman
b. ‹nterferon
c. ‹nterlökin
d. CR Protein (CRP)
e. Lizozim
8. Anneden plasenta yolu ile fetusa veya süt yolu ile
bebe¤e geçen antikorlarla oluflan ba¤›fl›kl›k afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Pasif ba¤›fl›kl›k
b. Aktif ba¤›fl›kl›k
c. Humoral ba¤›fl›kl›k
d. Hücresel ba¤›fl›kl›k
e. Kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›k
9. Afla¤›daki enfeksiyon etkenlerinden hangisi yaln›zca protein yap›s›nda partiküldür?
a. Viroid
b. Klamidya
c. Virüs
d. Prion
e. Riketsiya
10. Afla¤›daki enzimlerden hangisi hidrojen peroksiti
parçalar?
a. Hyalurinidaz
b. Proteaz
c. Lökosidin
d. Hemolizin
e. Katalaz
18
T›bbi Mikrobiyoloji
Okuma Parças›
K›r›m Kongo Kanamal› Atefli
! Keneler uçmaz, z›plamaz veya
sivrisinek gibi sokup kaçmaz,
tutundu¤u yerde uzun süre kal›r.
! Kene tutunmas› ciddiye al›nmal›d›r.
D‹KKAT
KENE
TEHL‹KEL‹D‹R!
NASIL
BULAfiIR?
! S›k s›k kene kontrolü yap›lmal›d›r.
! Çocuklar kene yönünden s›k s›k
kontrol edilmelidir.
! Vücuda tutunan kene ne kadar
k›sa sürede ç›kart›l›rsa hastal›¤›n
bulaflma riski o kadar azal›r.
! Kene tutunmas› halinde, kene en
k›sa sürede ç›kart›lmal› ve kifli
kendini 10 gün boyunca hastal›k
belirtileri yönünden takip
edilmelidir.K›r›m Kongo Ateflinden
flüphelenilmesi durumunda en
yak›n sa¤l›k kurulufluna müracat
edilmelidir.
Ayr›nt›l› bilgi
www.kirim-kongo.saglik.gov.tr
KIRIM-KONGO
KANAMALI ATEfi‹
Kene,
ne kadar k›sa zamanda
vücuttan uzaklaflt›r›l›rsa,
hastal›¤›n bulaflma riski
o kadar azalmaktad›r.
AT
D‹KKNE
E
KL‹KEL‹D‹R!
TEH
ALO SA⁄LIK HATTI 184
T.C.
SA⁄LIK BAKANLI⁄I
Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü
2009
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli, virüs
denilen mikroplar›n sebep oldu¤u
ölümcül seyredebilen bir hastal›kt›r.
Hastal›k, genellikle kenelerin
kan emmesi s›ras›nda bulafl›r.
Hastal›kta atefl, ani bafllayan
bafla¤r›s›, halsizlik, ifltahs›zl›k,
bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›,
ishal ile burun ve difleti kanamas›
gibi vücudun de¤iflik yerlerinde
kanamalar görülebilir.
Hastal›¤›n belirtileri, kene
tutunmas› veya kene ile temastan
sonra genellikle 1-3 günde, en
fazla 9 günde ortaya ç›kar.
nedir?
nas›l bulafl›r?
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli,
ço¤unlukla bulaflt›r›c› kenelerin aktif
oldu¤u bahar ve yaz aylar›nda ortaya
ç›kmaktad›r.
Hastal›¤› tafl›yan kene türü, özellikle
bol yaban hayvan bar›nd›ran ve
meflelik ormanlar›n yo¤un oldu¤u
parçal› arazi yap›s›na sahip k›rsal
alanlarda görülebilmektedir.
belirtileri nelerdir?
Evcil hayvanlar üzerindeki
kenelerin ç›plak elle toplanmas›,
ezilmesi ve patlat›lmas› ile de
bulaflabilmektedir.
Hastal›¤›n belirtileri ortaya
ç›kt›¤›nda mutlaka sa¤l›k
kurumuna baflvurun.
D‹KKAT
KENE
TEHL‹KEL‹D‹R!
www.kirim-kongo.saglik.gov.tr
Ayr›ca, hasta kiflilerin ve
vücudunda virüs bulunan
hayvanlar›n kanlar›na veya
vücut s›v›lar›na korunmas›z
temas etmekle de bulaflabilir.
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
! K›rsal alanlarda yaflayanlar
veya bu alanlara gidenler
s›k s›k vücudunu
kene yönünden
kontrol etmelidir.
D‹KKAT
KENE
KENE
TUTUNMASINDAN ve
KIRIM-KONGO
KANAMALI ATEfi‹NDEN
TEHL‹KEL‹D‹R!
! Tarladan eve geldi¤inde
mutlaka giysiler ç›kart›larak
genel kene kontrolü
yap›lmal›d›r. Kene
tutunmuflsa en k›sa sürede
ç›kar›lmal›d›r.
NASIL
KORUNULUR?
Kene,
ne kadar k›sa zamanda
vücuttan uzaklaflt›r›l›rsa,
! Kene ne kadar k›sa sürede
ç›kart›l›rsa hastal›k riski
o kadar azalmaktad›r.
hastal›¤›n bulaflma riski
o kadar azalmaktad›r.
! K›r›m-Kongo Kanamal› Ateflinden
flüphenildi¤inde mutlaka sa¤l›k
kurulufluna baflvurulmal›d›r.
! Keneyi erken farket hastalanma!
AT
D‹KKNE
KE EL‹D‹R!
! Tedbirini al keneden korkma!
‹K
TEHL
Ayr›nt›l› bilgi
www.kirim-kongo.saglik.gov.tr
ALO SA⁄LIK HATTI 184
T.C.
SA⁄LIK BAKANLI⁄I
Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü
2009
Kene yönünden riskli alanlara Kene yönünden riskli alanlarda Kene yönünden riskli alanlardan
gitmeden önce:
bulunuyorken :
geri dönünce:
Mümkün oldu¤unca vücudunu
örten ve aç›k renkli giysiler
giyilmelidir.
Kene
ezilmemeli
ve
patlat›lmamal›d›r.
Mutlaka giysiler
ç›kar›larak genel kene
kontrolü
yap›lmal›d›r.Vücuda
tutunan kene varsa
en k›sa sürede
ç›kart›lmal›d›r.
Kene vücuda tutundu¤u en yak›n
k›s›mdan c›mb›z gibi uygun bir
malzemeyle tutularak
ç›kart›lmal›d›r.
Pantolon paçalar› çorap içine
sokulmal›d›r.
Vücut ve
elbiseler
s›k s›k
kene
yönünden
kontrol
edilmelidir.
Vücudun aç›kta kalan yerlerine evde
uygulanan kene kovucu ilaçlar
Hayvanlar›n kanlar›na ve vücut
uygulanabilir.Giysiler için ise kene
›s›lar›na korunmas›z temas
kovucu, öldürücü özelli¤i olan
edilmemelidir.
(%0.5 permetrin içeren)
ilaçlar uygulanabilir.
Hayvanlarda kene mücadelesi
yap›lmal›d›r.
D‹KKAT
KENE
TEHL‹KEL‹D‹R!
www.kirim-kongo.saglik.gov.tr
Vücuda kene tutunmuflsa kenenin üzerine
sigara bas›lmamal› veya herhangi bir s›v›
madde dökülmemelidir.
Kene ç›kar›ld›ktan sonra kifli kendini 10
gün hastal›k belirtileri atefl, ani bafllayan
bafla¤r›s›, kas a¤r›s›, halsizlik, ifltahs›zl›k,
bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ishal ile burun
ve difleti kanamas› gibi vücudun de¤iflik
yerlerinde kanamalar yönünden kontrol
etmelidir.
Hastal›k belirtileri ortaya ç›kt›¤›nda
mutlaka sa¤l›k kurumuna baflvurunuz.
Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/KKKA/BelgeGos
ter.aspx?F6E10F8892433CFF404F9755767D76FFD4E2669CD51AC4A3
19
20
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. a
S›ra Sizde 1
DNA ve RNA tafl›rlar. Bölünerek ço¤al›rlar. Mikoplazmalar hücre duvars›zd›rlar.
2. c
3. d
4. c
5. c
6. b
7. e
8. a
9. d
10. e
Bakteri, mikoplazma, klamidya ve riketsiyalar
prokaryot yap›dad›r. Mayalar, ökaryot yap› gösterirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Önemi-Etkenler” konusuna bak›n›z.
Termoregulatör merkezi, pirojen olarak adland›r›lan maddeler taraf›ndan uyar›larak atefl olufltururlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Önemi-Belirtiler” konusuna bak›n›z
Giardiasis, a¤›z yolu ile al›narak, sindirim sistemine yerleflir. Di¤er seçeneklerdeki hastal›klar
kan ve solunum yolu ile bulafl›r. Ayr›nt›l› bilgi
için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Önemi-Bulaflma Yollar›” konusuna bak›n›z.
Salg›nlar›n epidemiyolojik incelenmesinde en
genifl çerçeve (5N+1K) yöntemi ile sa¤lan›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Epidemiyolojisi” konusuna bak›n›z.
Enfeksiyon oluflturma yetene¤i, etkenler için
patojenite olarak tan›mlan›r. Virulans ise kantitatif bir de¤erlendirmedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Etkenlerin Virulans Faktörleri” konusuna bak›n›z.
Kanda bulunarak tüm doku ve organlara da ulaflabilen gezici makrofajlar, parçal› lökositlerdir. Ayr›nt›l› bilgi için “Kona¤›n Direnç Mekanizmalar›”
konusuna bak›n›z.
Bakteriler üzerine öldürücü etki gösteren en
yayg›n, tükürük, gözyafl› ve makrofajlarda bulunan enzim lizozimdir. Ayr›nt›l› bilgi için “Kona¤›n Direnç Mekanizmalar›” konusuna bak›n›z.
Anneden plasenta ile fetusa, süt ile bebe¤e geçen antikorlar, antijenle karfl›laflmadan pasif olarak aktar›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Kona¤›n
Direnç Mekanizmalar›” konusuna bak›n›z.
Yaln›zca protein içerme özelli¤i prionlara aittir.
Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n
Önemi” konusuna bak›n›z.
Katalaz enzimi, hidrojen peroksitten (su+oksijen) oluflturma özelli¤indedir. Baz› bakterilerde
bu enzim bulunur. Ayr›nt›l› bilgi için “Etkenlerin Virulans Faktörleri” konusuna bak›n›z.
S›ra Sizde 2
Rezervuar, etkenlerin yaflad›¤› ve ço¤ald›¤› ekolojik yuva-ortamd›r.
S›ra Sizde 3
Pirojen maddelerin, termoregulatör merkezi uyarmas›
ile atefl ortaya ç›kar.
S›ra Sizde 4
A‹DS, SARS, domuz gribi, kufl gribi, K›r›m Kongo kanamal› atefli güncel olanlardand›r.
S›ra Sizde 5
Bakteriler, fungus sporlar›, toz, partikül, tükürük damlac›klar›na oturarak tafl›n›rlar.
S›ra Sizde 6
Kapsül, fimbriya, hemaglutinin bakteri adezinlere örnek verilebilir.
S›ra Sizde 7
Salg›sal IgA y›, bakterilerin proteaz enzimleri parçalar.
S›ra Sizde 8
Yan›k, yara, deri hastal›klar›, hayvan ›s›r›klar›, ezilmeler
deri bütünlü¤ünü bozar. Mukoza bütünlü¤üne çizik,
alerji, tahrifl yapan s›v›-gazlar zarar verir.
S›ra Sizde 9
Sabit ya da gezgin fapositoz yapma özelli¤indeki hücrelerin hepsine makrofaj denir.
1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›
21
Yararlan›lan Kaynaklar
Baflvurulabilecek Kaynaklar
Akflit, F., Akgün, Y.,Kiraz, N. (2007). Genel Mikrobiyoloji
ve ‹mmünoloji, Anadolu Üniversitesi Yay›n No: 857,
Aç›kö¤retim Fakültesi Yay›n No: 453, Eskiflehir
Forbes, A.B., Sahm, F.D., Weissfeld, S.A. (2007)
Diagnostic Microbiology (12.Bask›), Mosby Elsevier,
Houston, Texas.
Male, D., Roitt., ‹. (2008) ‹mmünoloji (7.Bask›dan Çeviri)
Editör: ‹mir, T., Palme Yay›nc›l›k, Ankara.
Topçu, A.W., Söyletir,G., Do¤anay, M. (2008).
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (3.Bask›)
Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul.
Winn., W., Koneman., E. (2006). Koneman’s Color Atlas
and Texbook of Diagnostic Microbiology (6.Bask›),
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
Baltimore, Tokyo.
htpp://www.grip.saglik.gov.tr/, Eriflim tarihi:12/10/09
http://www.grip.saglik.gov.tr/dunya-saglik-orgutu-tarafindan-yapilan-pandemi-evre-6-duyurusu-hd2517.html, Eriflim tarihi:12/10/09
http://www.grip.saglik.gov.tr/yurt-disina-seyahat-edeceklere-domuz-gribi-influenza-ah1n1-ile-ilgili-oneriler—id259-38.html, Eriflim tarihi:12/10/09
2
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Mikrobiyoloji laboratuvar›na örneklerin tafl›nmas›nda kullan›lan sistemleri tan›mlayabilecek,
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçleri tan›mlayabilecek,
Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›n› aç›klayabilecek,
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uyulmas› gereken kurallar› listeleyebilecek,
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol ve standardizasyonu tan›mlayabilecek,
Mikroorganizma saklama ve nakil yöntemlerini tan›mlayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
• Pnömotik tüp sistemi
• Mikrobiyoloji laboratuvar›
kurallar›
• Güvenlik kabini
• Mikrobiyoloji laboratuvar tasar›m›
•
•
•
•
HEPA filtre
Kalite kontrol
Standardizasyon
Kültür kolleksiyonlar›
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Klinik Mikrobiyoloji
Laboratuvar›n›n
Yap›land›r›lmas›
• G‹R‹fi
• ÖRNEKLER‹N LABORATUVARA
TAfiINMASI
• M‹KROB‹YOLOJ‹
LABORATUVARINDA
KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER
• M‹KROB‹YOLOJ‹
LABORATUVARININ TASARIMI
• M‹KROB‹YOLOJ‹
LABORATUVARINDA UYULMASI
GEREKL‹ KURALLAR
• M‹KROB‹YOLOJ‹
LABORATUVARINDA KAL‹TE
KONTROL VE
STANDARD‹ZASYON
• M‹KROORGAN‹ZMA KÜLTÜR
KOLLEKS‹YONLARI
Klinik Mikrobiyoloji
Laboratuvar›n›n
Yap›land›r›lmas›
G‹R‹fi
‹yi tasarlanm›fl mikrobiyoloji laboratuvar›, içinde çal›flmak isteyece¤iniz güvenli,
mutluluk veren ve verimli bir yerdir. Yeni laboratuvar yap›l›rken veya var olan bir
laboratuvar yeniden yap›land›r›l›rken ortaya ç›kacak olan tasar›m, çal›flma zaman›n›n tümünü veya ço¤unu orada geçiren çal›flanlar›n ihtiyaçlar›n› karfl›lamak zorundad›r. Bütün bunlardan daha önemlisi, bir klinik laboratuvar “güvenli bir yer” olmal›d›r. Mutluluk veren bir ortam, çal›flanlar›n moralini ve üretkenli¤ini artt›r›r, gereksiz dalg›nl›klar› en aza indirir.
Mikrobiyoloji laboratuvar›ndan beklenen en öncelikli özellik nedir?SIRA S‹ZDE
1
Laboratuvar›n bafllang›c›ndaki yap›s› ile onu izleyen zaman dilimindeki gerekD Ü fi Ü N E L ‹ M
sinimleri zamanla de¤iflecektir. Bu nedenle tasar›ma en iyi yaklafl›m olas› en genel
tasar›m› kullanmak olacakt›r. Böylece var olan koflullara özgü olan özellikleri asS Ogereksinimlerini
R U
gariye inecektir. Daha genel bir tasar›m, laboratuvar›n de¤iflen
kolaylaflt›rmakla kalmayacak, ayn› zamanda yap›m, onar›m, yenileme ve devam
eden bak›m harcamalar›n› da azaltacakt›r.
D‹KKAT
Laboratuvar tasar›m›nda en iyi yaklafl›m nedir?
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
ÖRNEKLER‹N LABORATUVARA TAfiINMASI
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
2
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Di¤er laboratuvar hizmetleri gibi, klinik mikrobiyoloji hizmetlerini
sa¤lamada etkin
AMAÇLARIMIZ
bir örnek tafl›ma sistemi çok önemlidir. Bugün hastanelerde elle tafl›ma, robotik
S O R U
sistemler ve pnömotik sistemler gibi birçok tafl›ma sistemi kullan›mdad›r.
Elle tafl›K ‹ T A P Bu ifl için
ma sistemleri özellikle büyük t›p merkezlerinde istenmeyen sistemlerdir.
personel kullan›m›ndan dolay› maliyet artmaktad›r. Robotik ve pnömotik
sistemleD‹KKAT
rin yat›r›m maliyetleri yüksek olsa da, zamanla bu maliyetler elle tafl›ma sisteminE L E V ‹ Z Y O Ntüp sistemden daha ucuza gelebilir. Robotik sistemler hastaneler içinde Tpnömotik
SIRA S‹ZDE
leri kadar yayg›n kullan›lmamaktad›r. Pnömotik tüp sistemlerin bir çok örnek çeflidinin tafl›nmas› için etkin bir yöntem oldu¤u kan›tlanm›fl durumdad›r. E¤er iyi
tasarlan›r ve bak›mlar› iyi yap›l›rsa, tafl›ma maliyetlerini azaltmada,
gecikmifl ve kaAMAÇLARIMIZ
‹NTERNET
y›p örneklerin say›s›n› ve test ifl bitirme zaman›n› azaltmada önemli bir rol oynayabililer. Ancak genelde pnömotik tüp sistemleri, biyokimya ve hematoloji labo-
SIRA S‹ZDE
N N
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
AMAÇLARIMIZ
S O R U
K ‹ T A P
D‹KKAT
TELEV‹ZYON
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
‹NTERNET
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
24
T›bbi Mikrobiyoloji
Örnek çeflidi dendi¤inde
idrar, balgam, kan, d›flk›,
bo¤az sürüntüsü ... gibi
hastadan mikrobiyolojik
inceleme için al›nan örnekler
anlafl›l›r.
ratuvarlar› için olduklar› kadar klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar› için kullan›fll›
de¤ildir. Birçok pnömotik sistemde, tamamen dolu kan kültürü flifleleri, idrar örnekleri gibi a¤›r örnekler tafl›nd›¤›nda k›r›l›p saç›lma gibi riskler oluflabilir. Baflka
otomatik tafl›ma sistemleri de vard›r, fakat ayn› pnömotik tüp sistemleri gibi klinik
mikrobiyoloji laboratuvar›na yarar› di¤er klinik laboratuvar bölümlerine oldu¤u
kadar fazla de¤ildir.
Pnömotik sistem hasta örneklerinin h›zl› bir flekilde laboratuvara ulaflmas›n›
sa¤lamak amac›yla kullan›lan bir sistemdir (fiekil 2.1). Bilgisayar kontrollü, geri dönüfllü ve çok bölgeli tafl›y›c› sistemden oluflmaktad›r. Hava bas›nc› ile çal›flan sistem elektrik kesintisinden etkilenmeden 24 saat hizmet verebilecek niteliktedir.
Test ‹fl Bitirme zaman›:
örne¤in al›nmas›ndan
laboratuvarda ifllem
yap›lamas›na kadar geçen
süre.
SIRA S‹ZDE
3
Pnömotik tüp
sisteminin
SIRA
S‹ZDE çal›flma prensibi nedir?
D Ü fi Üfiekil
N E L ‹ M2.1
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Pnömotik tüp
sistemi.
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KULLANILAN
ARAÇ VE GEREÇLER
Laboratuvar bölümlerinin yap›lanmas›na geçmeden önce mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan araç ve gereçler hakk›nda k›sa bilgi verilecektir. Bu bilgiler yap›lanmay› daha kolay anlam›m›z› sa¤layacakt›r.
Bu malzemelerin bir k›sm› di¤er laboratuvarlarda da kullan›lmaktad›r. Geliflen
teknolojiye ba¤l› olarak yeni araç ve gereçler mikrobiyoloji laboratuvar›nda yerlerini almaktad›r.
25
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas›
Mikroskoplar ve Ifl›k Mikroskobu
Günümüzde klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en çok kullan›lan, en basit
mikroskop ›fl›k mikroskobudur. Ifl›k mikroskobu d›fl›nda faz kontrast, floresan, karanl›k alan gibi mikroskoplar da mikrobiyoloji laboratuvar›nda çeflitli amaçlarla kullan›l›r. Elektron mikroskoplar› genellikle araflt›rma laboratuvarlar›nda bulunur. Mikroskoplar ve çal›flma prensiplerini Histoloji ve Embriyoloji kitab›n›z›n 1. ünitesinde
ve T›bbi Laboratuvar Teknikleri ve Gereçleri kitab›m›z›n 4. ünitesinde bulabilirsiniz.
Etüv (= inkübatör): Genellikle 35-37 °C’ ye ayarl›, sabit ›s› sa¤layan metal malzemeden yap›lm›fl, kapal› ve bir kapak yard›m› ile aç›l›p kapanabilen, elektrik
enerjisini ›s› enerjisine çeviren bir araçt›r. Amaca göre 22 °C ile 42 °C aras›nda termostat arac›l›¤› ile istenilen ›s›ya ayarlanabilir. Mikroorganizmalar veya klinik örnekler besiyerlerine ekimi yap›ld›ktan sonra etüv içerisinde bekletilirler. Etüvün
›s›s› genellikle patojen mikroorganizmalar›n ço¤almas› için insan vücut ›s›s› olan
37 °C’ ye yak›n ayarlan›r. Baz› mikroorganizmalar›n bu s›cakl›k d›fl›nda üretilmeleri gerekir. Örnek olarak, küfler için etüv ›s›s›n›n 22 °C’de tutulmas› gerekir.
Etüv ne amaçla kullan›l›r?
SIRA S‹ZDE
4
Sterilizatör (=Pastör F›r›n›): Elektrik enerjisini ›s› enerjisine çevirir. Kuru, s›Ü fi Ü N E L ‹ M
cak hava ile sterilizasyon sa¤lamaktad›r. Buradaki ›s›, hastal›k Dyapan
ve yapmayan
mikroorganizmalar›n tümünün ortadan kald›r›lmas› amac›yla kullan›l›r. Sterilizatör
O R U
üzerindeki dü¤me yard›m› ile 100° ile 300°C aras›ndaki ›s›lara Sayarlanabilir.
fiekil
ve yap› olarak etüve benzerlik gösterir. Etüv sabit bir ›s›da uzun süre kullan›ld›¤›
halde sterilizatör, kullan›lacak ›s›n›n derecesi dikkate al›narak 2, 3, 4 saat gibi zaD‹KKAT
man dilimlerinde çal›flt›r›l›r.
Otoklav: Sterilizasyon ifllemi için kullan›l›r. Bu alet ile sterilizasyon iflleminde
S‹ZDEhastal›k yabas›nçl› buhar kullan›lmaktad›r. 121°C’ de 1.5 atmosfer bas›nçSIRA
alt›nda
pan ve yapmayan bütün mikroorganizmalar 15-20 dakika içinde ölürler.
Sterilizasyon amaçl› kullan›lan aletler nelerdir?
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
5
Güvenlik Kabinleri (=Steril Kabinler): Bugün dünyada Közellikle
‹ T A P mikrobiyofi Ü N E L ‹ M
loji, moleküler biyoloji ve genetik labaratuvarlar›nda güvenlikD Ükabini
kullan›lmas›
h›zla yayg›nlaflmaktad›r. Buna paralel olarak güvenlik kabinlerinin s›n›fland›r›lmaS O R U
s›n›n ve standardizasyonunun yap›lmas› gere¤i do¤mufltur.T EGüvenlik
L E V ‹ Z Y O N kabinleri
amaca uygun s›n›fta ve uygun flekilde kullan›ld›¤› zaman güvenli olur. Yanl›fl kullan›lan, s›n›f d›fl› veya standartlara uygun olmayan güvenlik kabinleri enfeksiyon
D‹KKAT
kayna¤› haline dönüflebilir.
‹ N T E R N E T korunmak
Güvenlik kabinleri prensip olarak fiziksel kontaminasyonlardan
SIRA
ve/veya korumak amac›yla kullan›lmaktad›rlar. Bilindi¤i gibi birçokS‹ZDE
laboratuvar ifllemi s›ras›nda aerosol oluflmakta ve bu da enfeksiyon kayna¤› oluflturabilmektedir.
Dünya Sa¤l›k Örgütü Güvenlik kabinlerini 3 s›n›fa ay›rmaktad›r:
AMAÇLARIMIZ
• S›n›f 1 Güvenlik Kabinleri: S›n›f 1 güvenlik kabinleri havay› do¤rudan d›flar›dan al›p kabin içersinden ve sonra da HEPA (The High Efficiency Particulate Air: Yüksek verimli hava partikül) filtrelerden geçirerek
atarK ‹ T A d›flar›ya
P
lar. Bu nedenle yüksek ölçüde çal›flan kifliyi ve çevreyi koruyucu özellik tafl›rlar. Ancak kabin içi steril olmad›¤›ndan veya çal›flma s›ras›nda steril olarak kalamayaca¤› için steril çal›flma gerektiren ifller içinT Euygun
L E V ‹ Z Y Ode¤ildir.
N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
D Ü fi Ü N E L ‹ M
T E SL EOV R‹ Z UY O N
D‹KKAT
‹ N TOrtam›n
ERNET
Kontaminasyon:
SIRA S‹ZDE
mikroorganizmalarla
kirlenmesidir.
N N
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
HEPA filtre: (High Efficiency
Particulate Arresting Yüksek Etkinlikte Partikül
K ‹ Tas›l›A P
Yakalay›c›) havada
bulunan 0.3 mikrondan
daha büyük partiküllerin en
az %99.97’ sini yakalayan
filtre sistemi.T E L E V ‹ Z Y O N
‹NTERNET
26
T›bbi Mikrobiyoloji
• S›n›f 2 Güvenlik Kabinleri: S›n›f 2 kabinler havay› önce HEPA filtrelerden
geçirdikten sonra kabin içersine gönderirler. D›fl ortam havas› hemen hemen hiç bir zaman do¤rudan kabin içersine ulaflamaz. Yüksek ölçüde çal›flan kifliyi ve çevreyi korumakla birlikte iç k›s›m çal›flma s›ras›nda steril kal›r. Kabin içi steril oldu¤u için hemen hemen her seviyede steril flartlar gerektiren ifller için uygundur.
• S›n›f 3 Güvenlik Kabinleri: Bu kabinler tamamen kapal› sistem olduklar›
için özel laboratuvarlarda (çok tehlikeli mikroorganizmalarla çal›fl›l›rken)
kullan›l›r.
SIRA S‹ZDE
6
Güvenlik Kabinlerinin Bak›m›
D Ü fi Ü N EKabinlerinin
L‹M
1. Güvenlik
HEPA Filtrelerinin etkinli¤i y›lda en az bir kez test
edilmelidir. Etkinli¤ini kaybeden filtreler de¤ifltirilmelidir. Yo¤un ve tozlu
ortamlarda
S O R Ufiltre ömrü k›salmaktad›r.
2. Kabin içi ultra viole (UV) lambas› üretici firman›n önerdi¤i süreden (genellikle 2500-3000 saat) fazla kullan›lmamal›d›r. Bu süreyi aflan lambalar de¤iflD‹KKAT
tirilmelidir.
3. Filtreler bilinçsiz kiflilerce asla de¤ifltirilmemelidir. Filtre de¤iflimi güvenlik
SIRA
kabini
veS‹ZDE
filtrenin sterilizasyonu ve dezenfeksiyonu yap›ld›ktan sonra güvenli biçimde de¤ifltirilmelidir. Bu ifllem özellik gösteren ve özen gerektiren
profesyonel bir biyogüvenlik ifllemidir.
AMAÇLARIMIZ
Benmari: Su banyosudur. Bu alet de elektrik enerjisini ›s› enerjisine çevirir.
Kap içindeki suyu istenilen ›s›da tutar. En çok serumlar›n inaktivasyonu ifllemlerinde kullan›l›r.
K ‹ T A P
SIRA‹çlerinde
S‹ZDE
Santrifüj:
kan veya de¤iflik solusyonlar bulunan deney tüplerini dakikada belli bir h›zla döndürmeyi sa¤lar. Bu dönme sayesinde tüpler içerisinde yo¤unlu¤a ba¤l›
TDEÜLfiEÜVolarak
N‹EZLY‹ OM N çökme meydana gelir. Yo¤un elemanlar en dipte çökerken,
daha az yo¤un olanlar tüpün üst k›sm›nda toplan›rlar. Serum, plazma ay›rmada, idrar, beyin omurilik s›v›s› ve di¤er vücut ak›nt› ve s›v›lar›n›n incelenmesi amac›yla
S O R U
belirli hücrelerin
yo¤unlaflt›r›lmas› iflleminde kullan›l›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Hangi s›n›f güvenlik
kabinlerinin içi steril kabul edilir?
SIRA S‹ZDE
N N
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
TDEÜL fiEÜVN‹ ZE LY ‹OMN
S O R U
‹NTERNET
‹NTERNET
Santrifuj içerisindeki
D ‹ K K A T özel tüplüklere, tüplerin k›r›lmas›na meydan vermemek için, özenle ve karfl›l›kl› olarak eflit a¤›rl›kta yerlefltirilmelidir.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
K S‹ OT RA U P
D‹KKAT
TELEV‹ZYON
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
N N
7
SIRA S‹ZDE
Santrifüjün kullan›m
SIRA S‹ZDEamac› nedir?
AMAÇLARIMIZ
Spektrofotometre:
Spektrofotometre kullan›m› ile ilgili bilgileri T›bbi LaboraD Ü fi Ü N Eve
L ‹ MGereçleri kitab›m›z›n 6. ünitesinde bulabilirsiniz. Klinik mikrotuvar Teknikleri
biyoloji laboratuvarlar›nda ELISA çal›flmalar›nda kullan›lan ELISA plaka okuyucuK S‹ OT R AU P
lar› da spektrofotometre
prensibine dayal›d›r.
Petri kutusu (pla¤›): ‹lk defa Petri taraf›ndan tan›mland›¤› için bu ad verilmifltir. Steril edildikten sonra kat›laflabilme özelli¤indeki besiyerleri dökülerek klinik
D‹KKAT
L E V ‹ Z Y O Niflleminde kullan›l›r. Petri kutusu biri küçük di¤eri büyük iç içe
örneklerinT Eekilmesi
geçebilen iki parçadan oluflmaktad›r. Cam veya tek kullan›ml›k plastikten üretilmektedirler.SIRA S‹ZDE
Deney tüpü: De¤iflik boy ve çaplarda sadece bir taraf› aç›k silindir fleklindeki
‹NTERNET
cam malzemedir. ‹çine baflta kan olmak üzere idrar, beyin omurilik s›v›s›, çeflitli
N N
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
27
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas›
ak›nt›lar ve di¤er klinik örnekler ile çeflitli solüsyonlar konur. Çeflitli besiyerleri
tüplere da¤›t›larak, üretim ve biyokimyasal deneyler için kullan›l›r.
Tüplük: Tüplerin dik olarak içine konabildi¤i metal, plastik veya tahtadan yap›lm›fl tafl›y›c›d›r. Support (= supor) kelimesi de ayn› arac›n ad› olarak kullan›l›r.
Lam: Cam malzemeden yap›lm›fl çeflitli klinik örneklerin ya da üretilmifl mikroorganizmalar›n do¤rudan veya boyanarak mikroskop alt›nda incelenmesinde kullan›l›r. Dikdörtgen fleklinde birkaç mm. kal›nl›ktad›r.
Lamel: Lama göre daha ince yap›dad›r. Lamel, lam›n üzerini kapatmada kullan›lan daha küçük boyutlarda camlard›r. Kare veya dikdörtgen olabilir. Eni, lamlar›n eninden 1-2 mm k›sad›r.
Öze: Is›y› az ileten metal bir sap ile platin veya yumuflak bir telden yap›lm›fl amaca göre çembersel veya i¤ne fleklinde kullan›lan uca sahiptir. Klinik örneklerin besiyerine yay›lmas›nda veya bir besiyerinden di¤erine mikroorganizma aktar›l›rken kullan›l›r. Günümüzde tek kullan›ml›k steril plastik özeler de kullan›lmaktad›r.
Pipet: Cam malzemeden yap›lm›fl ince uzun borucuklard›r. Yaklafl›k 30 cm uzunlu¤undad›r. Üzerinde mililitre olarak bölmeler bulunur. ‹stenilen miktarda s›v› çekmeye yarar. Son y›llarda a¤›z k›sm›ndan emme sistemi ile çal›flan pipetlerin yerine
otomatik pipetler gelifltirilmifltir. Bunlar el ile emme-basma prensibine göre çal›flmaktad›r. De¤ifltirilebilen plastik pipet uçlar› yard›m› ile 1 mililitre’den 1 mikrolitreye kadar ölçüm yapabilen otomatik pipetler “mikropipet” olarak adland›r›lmaktad›r.
Cam balon: Alt k›sm› balon fleklinde üst k›sm› ise silindir bir borudur. Genellikle besiyerlerini haz›rlama, saklama ve otoklavda steril etmede kullan›l›r.
Mezür: Silindir fleklinde cam malzemeden yap›lm›fl üzerinde ml cinsinden bölmeler bulunan bir ölçü kab›d›r. Besiyeri ve boyalar›n haz›rlanmas›nda, serum fizyolojik, distile su veya tampon gibi s›v› maddelerin ölçümünde kullan›lmaktad›r.
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARININ TASARIMI
Laboratuvar›n Ölçüleri
Laboratuvar›n ölçüleri ile ilgili yaln›zca genifl genellemeler yap›labilir. Genel bir
kural olarak, bankoda çal›flan her bir teknisyen için odalar, dolaplar, depo; koridorlar, duvarlar, aletlerin büyük parçalar› için gerekli alanlar d›fl›nda en az 1,5 m2
alana ihtiyaç vard›r. E¤er teknisyen ve denetleyici say›s› test hacmine orant›l› ise ve
laboratuvar çok az kay›p alanla iyi tasarlanm›flsa, laboratuvar alan› çal›flan bafl›na
4,5 ila 6,0 m2 olmal›d›r.
Laboratuvar çok iyi planlanm›flsa çal›flan bafl›na düflen alan ne olmal›d›r?
SIRA S‹ZDE
Özgün Tasar›m Konular›
8
D Ü fi Ü N E L ‹ Mhizmetlerin
Laboratuvar Düzeni: Klinik bir laboratuvar›n tüm düzeni, sa¤lanan
çeflitleri, ifllenen örneklerin tip ve miktar›, binan›n fiziki k›s›tl›l›klar› ve yap›m veya
onar›m projesi için var olan kaynaklar ile bir arada saptan›r. Yaln›zca
S O R U hasta bak›m›n› sa¤layan bir laboratuvar, e¤itime ve/veya araflt›rmaya ayr›lm›fl bir laboratuvardan farkl› gereksinimlere sahiptir. Laboratuvar›n tüm düzeni ile ilgili kararlar ilk
D‹KKAT
önce verilmeli ve tasar›m süreci boyunca de¤erlendirilmelidir.
Ço¤u klinik mikrobiyoloji laboratuvar›, o laboratuvarda (ör. idrar kültürlerine
SIRA ve/veya
S‹ZDE
ayr›lm›fl banko, kan kültürlerine ayr›lm›fl di¤er banko ve di¤erleri)
o disiplince (örn. mikoloji bölümü) ifllenen örneklerin yöntemine göre bölümlere ayr›lmaktad›r. Gerekti¤inde cihazlar, çal›flanlar ve süreçler yer de¤ifltirebilir. Biyogü-
AMAÇLARIMIZ
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
28
T›bbi Mikrobiyoloji
venlik 3 düzeyi için ayr›lan alanlar kolayca de¤ifltirilemedi¤inden, bu alanlar›n yerlefliminin seçiminde çok dikkatli olunmas› gerekir.
Örnek Haz›rlama Alan›: Bütün klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›, örneklerin al›m› ve ifllenmesi için bir alana gereksinim duyar. Bu alan, laboratuvar girifline yak›n yerlefltirilmelidir, böylece örneklerin b›rak›lmas› için di¤er laboratuvar çal›flanlar› veya tafl›y›c› kifliler laboratuvar›n geri kalan k›sm›na girmemifl olurlar. Örnek al›m›nda kullan›lacak alan genifl bir banko üstü olmal›d›r. Örnek ifllenmesi için
kullan›lan bu alanda bir veya daha fazla s›n›f 2 biyolojik güvenlik kabini (BGK) olmal›d›r. Biliflim teknolojisi (BT) için gerekli bütün alt yap› ve telefon ve iletiflim cihazlar› sa¤lanmal›d›r. Bu alanda el y›kamak, gram boyamalar ve di¤er do¤rudan
de¤erlendirmeler için bir lavabo olmal›d›r. Baz› laboratuvarlar bu alanda incelemeler için mikroskop bulundururken, baz›lar› bu incelemeler için ayr› bir alan kullan›rlar. Örnekleri ve besiyerlerini saklamak için örnek al›m alan›nda bir buzdolab›
olmal›d›r. Baz› laboratuvarlarda örnek iflleme alan› için ayr› bir etüv yoktur, ekim
yap›lm›fl olan besiyerleri do¤rudan ana laboratuvar etüvlerine yerlefltirilir. Fakat örnekler bu etüvlere hemen yerlefltirilemeyecekse örnek iflleme alan›nda bir etüvde
tutulabilir.
Genel Laboratuvar Banko Alan›: Birçok laboratuvar U-flekilli modüler veya
do¤rusal bankolar temelinde yap›land›r›lmaktad›r. Modüller genellikle 300x300 cm
boyutunda ve iki ila üç kifliye yetecek flekildedir. Modüler yaklafl›m›n çeflitli avantajlar› vard›r. Çal›flma alan›nda gidifl gelifller azal›r, yeterli banko ve saklama alan›
kazan›l›r, köflelerde kalan alanlar bilgisayarlar için kullan›l›r hale gelir (aksi takdirde köfle alanlar hep ölü alanlar olarak kal›r), çal›flanlar için daha özel bir alanlar›
oldu¤u duygusu verir, geçifl ve koridorlar için daha az alan ayr›lm›fl olur. Do¤rusal
banko düzenlemesinin avantajlar› ise: kolay temizlenir, kolay tafl›n›r, daha az kar›fl›kl›k oldu¤una dair öznel bir izlenim b›rak›r, inkübatör ve buzdolab› gibi büyük
cihazlar daha kolay yerleflir. Modüler tezgahlar daha kolay yer de¤ifltirir ve daha
düflük tasar›m, yap›m ve onar›m maliyeti olur. Baz› laboratuvarlar modül ve do¤rusal banko bileflimini uygularlar.
SIRA S‹ZDE
9
Modüler ve do¤rusal
bankolar›n avantajlar› nelerdir?
SIRA S‹ZDE
Tezgahlar: Laboratuvar tezgahlar› yerleflik (geleneksel) veya modüler olabilir.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Bir laboratuvar
için seçilmifl tezgahlar›n tipi, büyük oranda laboratuvar›n ölçüleri
ile saptan›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
S O R U
10
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
S O R U
AMAÇLARIMIZ
D‹KKAT
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
TELEV‹ZYON
AMAÇLARIMIZ
Yerleflik tezgah
avantaj ve dezavantajlar› nelerdir?
SIRAkullan›m›n
S‹ZDE
D‹KKAT
Modüler mobilya k›smen, yerleflik tezgah sisteminin dezavantajlar›n› aflmak için
D Ü fi ÜÖzgün
N E L ‹ M olarak baz› parçalar› kolayca tafl›nabilir, onar›mlar ve parça
tasarlanm›flt›r.
SIRA S‹ZDE
de¤ifltirmeler kolayd›r ve bütün üniteler sökülüp baflka bir yere tafl›nabilir. Ancak
yerleflik bir tezgah›n
S O R U avantajlar› da modüler tezgahta bulunmaz. Özellikle, modüler mobilyaAMAÇLARIMIZ
daha pahal›d›r (e¤er birim maliyeti düflürecek kadar çok say›da al›nmad›ysa), bireysel estetik zevklere uygun yap›m malzemesi ve rengi bulma olas›D‹KKAT
l›¤› daha düflüktür ve genellikle zay›f daha da dayan›ks›z olurlar. Modüler mobilyan›n ayaklar›
K ‹ tabana
T A P geçer, musluk borular› ve lavabolar kolayca tafl›nmaz ve teSIRABT
S‹ZDE
le iletiflim ile
kablolar›, elektrik güç kayna¤›n› tafl›man›n da pratikte s›n›rlar›
vard›r. Gerçekte, baz› ticari modüler tezgah sistemlerinde yaln›zca kabinler, raflar
ve tezgah Tüstleri
E L E V ‹ Zde
Y O Ndestek ayaklar›n izin verdi¤i ölçüde tafl›nabilir durumdad›r.
N N
N N
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
‹NTERNET
K ‹ T A P
‹NTERNET
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
29
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas›
Modüler tezgah kullan›m›n avantaj ve dezavantajlar› nelerdir?
Laboratuvar Banko Alanlar›
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
11
Bir klinik mikrobiyoloji laboratuar›nda bulunmas› gereken bafll›ca birimler vard›r.
Bunlar; örnek kabul odas›, kirli malzeme ve y›kama odas›, besiyeri haz›rlama ve
S O R parazitoloji
U
sterilizasyon odas›, bakteriyoloji laboratuvar›, mikoloji laboratuvar›,
ve
viroloji laboratuvar›d›r. Ayr›ca geliflmifl bir mikrobiyoloji laboratuvar›nda anaerobik
bakteriyoloji ve mikobakteriyoloji laboratuvarlar› gibi birimlerdeD ‹bulunmaktad›r.
KKAT
Anaerobik Bakteriyoloji: Hastanelerde bulunan ço¤u klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda anaerobik bakteriyoloji ifllemleri tezgah üstü kavanozlar ile sa¤lanabiSIRA S‹ZDE
lir. Daha büyük laboratuvarlar için veya anaerobik bakteriyoloji ile özel olarak ilgilenen laboratuvarlar için anaerobik bir kabin ve gaz deste¤ine yeterli bir alan ayr›lmal›d›r. Tezgah üstü modeller, bir zamanlarda birçok laboratuvarda
yayg›n
AMAÇLARIMIZ
olarak bulunan taban modeli anaerobik çad›rlar›n yerine geçmifl durumdad›r. Baz› gaz-likit kromotografileri, at›lan gazlar için ayr›lm›fl bir at›m sistemine gerek duK ‹özel
T A tasar›m
P
yar. Anaerobik bakteriyoloji için gerekli di¤er birçok gereç için
özellikleri gerekmez.
Mikobakteriyoloji, Mikoloji ve Viroloji: Birçok mikobakteriyoloji, mikoT E L E V ‹ Z Y Okarfl›lanmaN
loji ve viroloji laboratuvarlar› için biyogüvenlik düzeyi 3 ölçütlerinin
s› önemli bir tasar›m gereksinimidir. Mycobacterim t››berculosis gibi patojen mikroorganizmalar›n güvenle ifllenmesi için biyogüvenlik koflullar›n›n sa¤lanmas› gerekir. Buna ilave olarak, di¤er laboratuvarlarda kullan›lamayan so¤utmal› santrifüj,
‹NTERNET
özgün tan› gereçleri ve örnekleri çeflitli ›s›larda tutabilecek inkübatörler gibi özgün
gereçler gereklidir. Viroloji laboratuvarlar›nda doku kültürlerini yapabilmek için
de ilave gereçlere gereksinim vard›r. Mikoloji ve mikobakteriyoloji laboratuvarlar›n›n en az biyogüvenlik düzeyi 2’yi karfl›lamas› gereklidir.
Biyogüvenlik düzeyi 2 ve 3 koflullar›: Birçok klinik mikrobiyoloji ifllemi biyogüvenlik düzeyi 2 koflullar› alt›nda yap›labilir. Biyogüvenlik kabini (=BGK) kullan›l›rsa laboratuvar çal›flanlar› laboratuvar enfeksiyonlar›ndan ve örneklerden bulafltan korunurlar. Ayr›ca, laboratuvar çal›flanlar› örnek istek formlar›nda hangi örne¤in tehlikeli patojenleri içerdi¤i bilgisini almalar› zordur. Bu nedenle, bütün örneklerin bir s›n›f 2 BGK’ de ifllenmesi önerilmektedir. Özellikle fungal ve mikobakteriyel kültürler olmak üzere, yüksek riskli mikroorganizmalar› içerdi¤i bilinen veya içerme olas›l›¤› olan izolatlar veya kültürler s›n›f 2 BGK’ de ifllenmelidir. E¤er
mümkünse pozitif ç›kan kan ve boyun omurilik s›v›s› kültürleri de s›n›f 2 BGK’ de
ifllenmelidir. Her BGK için yeterli alan, güç ve havaland›rma sa¤lanmal›d›r.
Biyogüvenlik düzeyi 3 koflullar›nda, biyogüvenlik düzeyi 2 koflullar›na ek olarak “patojenik ve potansiyel olarak ölümcül etkenleri” ifllemek için özel mekan,
gereç ve ifllemler vard›r. Biyogüvenlik 3 için özgün koflullar›n yerine getirilmedi¤i
klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda rutin mikrobiyolojik ifllemler biyogüvenlik
düzeyi 2 koflullar› alt›nda yerine getirilmelidir. Etken ifllenirken ciddi veya ölümcül
bir enfeksiyon tehlikesi söz konusu olacaksa, biyogüvenlik düzeyi 3 uygulamalar›
ve gereçleri kullan›lmal›d›r. Biyogüvenlik düzey 3 alan› için flunlar gereklidir:
1. Kendili¤inden kapanan ard arda iki kap›da geçtikten sonra ulafl›lan ayr› bir
alan,
2. Ortamdaki mikroorganizmalar› uzaklaflt›r›lmas›n› kolaylaflt›racak flekilde s›zd›rmaz taban, duvar ve tavanlar,
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü Nveya
EL‹M
Aletler masa üstüne
yere konulacak flekilde
yap›lm›flt›r. Masa üstüne
S üstü,
O R Uyere
konanlara tezgah
konulan aletlere taban
modeli ad› verilir.
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Mikobakteriyoloji:
Mycobacterium cinsi
T E L E Vbilim
‹ZYON
bakterileri inceleyen
dal›.
‹NTERNET
30
FDA: G›da ‹laç Yönetimi. ABD
bulunan insan sa¤l›¤› ile
ilgili tan› ve tedavi amaçl›
uygulamalar›n onayland›¤›
kurulufl. Ülkemizde bu
kuruluflun kararlar›na itibar
edilmektedir.
Amplifikasyon: Hedef
nükleik asit bölgesinin
ço¤alt›lma ifllemi.
Ticari kit: Laboratuvarda bir
deneyin yap›lmas› için
gerekli malzemenin ticari
olarak haz›rlanm›fl hali.
T›bbi Mikrobiyoloji
3. Alan içinde bulunan bir at›k at›m sistemi,
4. Kanallar› ile yönlendirilen bir flekilde d›flar›dan temiz havan›n al›nd›¤› ve
içerdeki havan›n d›flar› verildi¤i (içeride yeniden dolaflt›r›lmad›¤›) havaland›rma sistemi,
5. Santrifüjler gibi aerosoller ve s›çramalar›n olabilece¤i araç ve gereçlerde
ve emme hatlar›nda, BGK’lerindeki hava at›m noktalar›nda HEPA filtre
kullan›m›.
Moleküler Mikrobiyoloji: Bu teknoloji alan› h›zla de¤iflti¤i ve yeni gereç yöntem ve uygulamalar›n birkaç y›l içinde söz konusu olabilece¤i için, bir genel mikrobiyoloji laboratuvar›nda moleküler tan› için bir planlama yap›l›rken çal›flma alan› için esnek olmak gereklidir. Moleküler test uygulamalar›na bafllamadan önce,
ne tür bir hizmet sunulaca¤› planlanmal›d›r. Sözgelimi e¤er laboratuvar ekibi
“FDA” (Food and Drug Administration) taraf›ndan onaylanan ve ticari olarak bulunan kite dayal› testler yapmay› planl›yorsa, en alt düzeyde alan ve gereç yeterli
olabilir. Ancak, ekip kendi laboratuvarlar›nda çal›flmalar gelifltirmeyi ve yapmay›
planl›yorsa, belirgin olarak daha büyük alan, gereç ve teknik uzmanl›k gerekli olacakt›r. Buna ek olarak, farkl› tipteki çal›flmalar için mekan ve gereç farkl›l›¤› olabilece¤i de düflünülerek, olas› özgün çal›flmalar da göz önünde tutulmal›d›r.
E¤er laboratuvar ekibi yaln›zca PZR (=Polimeraz Zincir Reaksiyonu) tekni¤ine
dayal› ticari amplifikasyon kitini temel alan çal›flmalar planl›yorsa, mikrosantrifüj
ve su banyosu gibi gereçler, amplifikasyon ve ürün saptama cihazlar›, içinde UV
›fl›k kayna¤› olan üzeri kapal› banka alan›na gereksinim olacakt›r. Yaklafl›k 4,5
metrelik do¤rusal bir banko yüzeyi yeterli olacakt›r. Bulafl tehlikesini azaltmak
için, konum olarak birbirinden ayr›lm›fl iki çal›flma alan› gereklidir. Birçok ticari
kite dayal› yöntem, çal›flma bulafl› amplifikasyonunu engelleyecek yöntemler
içerir ve otomatik olarak çal›flan araçlar da çal›flma bulafl› tehlikesini azalt›r. Her iki
kavram da gerekli olan alan› en aza indirmektedir. Baz› ticari tan›sal moleküler kit
üreticisine göre, baz› çal›flmalar tek bir alanda gerçeklefltirilebilir ve çok az özel iflleme gereksinim duyar.
Nükleik asitlerin ço¤alt›lmas›na dayal› kendi laboratuvarlar›nda gelifltirdikleri
yöntemlerin performans›, geçerlili¤i ve denetlenmesi için daha ayr›nt›l› bir laboratuvara gereksinim vard›r. Küçük bir moleküler tan› laboratuvar› için üç ayr› bölümü olan en az 15 m2’lik bir alan gereklidir. Üç ayr› alan›n: biri reaktif haz›rlama,
di¤eri örnek haz›rlama, di¤eri de ço¤altma için kullan›lacakt›r. DNA veya RNA’n›n
genel analizi için özel gereçler yan›nda temel laboratuvar gereçleri de gereklidir.
Otoklav›n yan›nda, yüksek kalitede deiyonize su, ›slak buz ve kuru buz kaynaklar› gereklidir. Çözücüler ve yan›c›lar için bir çeker ocak ve depo dolab› da gereklidir. Bir karanl›k odan›n varl›¤› avantajl›d›r.
Laboratuvar Deposu
Depo alan› yeterli olmal› fakat afl›r› da olmamal›d›r. Yetersiz depo alan› kalabal›k
bir laboratuvar yarat›l›rken, kullan›lmayan depo alan› da tozlu bir yer yarat›r. K›sa
süreli depo kapasitesi, çal›flanlar›n yaln›zca günlük gereksinimlerini karfl›lamal›d›r.
Uzun süreli depolama ana laboratuvar›n depo odas›nda olmal›d›r, klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n içinde uzun süreli depolamaya gerek yoktur. Raflar, bafl üstü kapakl› dolaplar veya büyük dolaplar da olsa depolama alan›, çal›flanlar›n hemen ulaflabilece¤i ve kolayca temizlenecek flekilde tasarlanmal›d›r.
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas›
Tezgâh Üstleri
Tezgâh üstlerinin derinli¤i 60 cm olmal›, çal›flma alan›n›n geniflli¤i 120-150 cm’den
daha genifl olmamal›d›r. Bu boyutlardaki çal›flma alan›, birçok çal›flan›n kol boyu
uzunlu¤unun içinde kald›¤› için en verimli kullan›labilen aland›r. Her iki yanda depolama ve araçlar için ek alan bulunmal›d›r. Baz› tezgâhlar›n, tezgâh üstü cihazlar›n da konulabilmesi için daha derin olmas› gerekir. A¤›r cihazlar ayr› ve a¤›rl›klar›n› tafl›yabilecek flekilde tasarlanm›fl masalarda durmal›d›r. Bitiflik tezgâhlar› etkileyebilecek titreflim güçlerini en aza indirebilmek için santrifüjler da ayn› flekilde,
ayr› masalarda olmal›d›r. Duyarl› analitik tart›lar da ayr› masalar üzerinde olmal›d›r. Birçok modüler tezgâh ve tezgâh alt› sistemleri, tek tek tezgah boyutlar›yla
uyumlu boy ve ende masalar içerirler ve tüm laboratuvar tasar›m›na eklenebilirler.
Çal›flma bankolar›n›n yüksekli¤i çal›flma masas› (75 cm) ya da tezgâh (90 cm)
yüksekli¤inde olabilir. Tezgah üstleri kolayl›kl› temizlenip dezenfekte edilebilecek,
dayan›kl› ve ihtiyaca göre yenilenip tamir edilebilecek maddelerden yap›lmal›d›r.
Elektrik Güç Kayna¤›
Elektrik ç›k›fllar› çok say›da ve o anki gereksinimden daha fazla olmal›d›rlar. Tasar›m evresindeki önemli ifllerden bir tanesi, laboratuvar›n elektrik gereksinimlerinin,
özellikle de 110 ve 220 V güç kaynaklar› gereksinimlerinin kapsaml› bir denetiminin yap›lmas›d›r. Ayr› bir güç kayna¤› gerektirece¤inden, acil güç kaynaklar›na duyulacak gereksinim de de¤erlendirilmelidir. Sadece kritik gereçler acil güç kayna¤›na ba¤lanmal›d›r. Kritik gereçler merkezi bir alarm sistemine ba¤lanmal› ve herhangi bir güç kayb› durumunda uygun personelin haberdar edilmesi sa¤lanmal›d›r.
Is›nma, Havaland›rma Sistemi (IHS)
Klinik bir laboratuvardaki IHS sistemi, dar bir yelpazede sabit bir ortam ›s›s› sa¤lan›rken, gerekli biyogüvenlik düzeyini sa¤layacak flekilde tasarlanmal›d›r. Bir IHS
sisteminin yerlefltirilmesi laboratuvar yap›m›n›n en pahal› parçalar›ndan biridir. Bir
klinik mikrobiyoloji laboratuvar›ndaki hava ak›m›n›n dengelenmesi zordur. Klinik
Mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n hava bas›nc› etraftaki alanlardan daha düflük olmal›d›r. KML’lardaki hava s›cakl›¤› dar bir yelpazede sabit tutulmal›d›r. Bir KML’
dan ç›kan havan›n bina içi dolafl›m›na geri dönmemesi gerekir ve IHS sistemi koku kontrolü için özel gereksinimleri bulundurmal›d›r. Tezgâhlardan kokular› çekebilecek özel bas›nçlar›n kullan›lmas› istenirse de (özellikle örnek iflleme alan›, parazitoloji bölümü, anaerobik bakteriyoloji bölümü ve otoklav odas›), bunlar KML
‘dan büyük miktarlarda hava ç›kararak hava ak›m›n›n dengelenmesini güçlefltirebilirler. Bütün bu nedenlerden ötürü, laboratuvar yerlefltirildikten sonra IHS’de
ayarlamalar yap›lmas› gerekli olabilir.
Biliflim Teknolojileri (BT) ve Telekomünikasyon
Modern bir klinik laboratuvar, BT ve telekomünikasyon sistemlerine yüksek oranda ba¤›ml›d›r. Modern telekomünikasyon sistemleri karmafl›kt›rlar ve belgegeçer
birimleri, karmafl›k telefon sistemleri, video konferans› uygulamalar› ve di¤er telekomünikasyon tiplerini desteklemek zorundad›rlar. Ayn› flekilde, modern BT sistemleri de operasyon sistemlerinin yeni sürümlerinin, veri tabanlar›n›n ve di¤er
uygulamalar›n kullan›lmas› gibi hem güncel hem de planlanan gereksinimleri karfl›lamal›d›rlar. BT alt yap›s›nda daha büyük olan yap›n›n (örne¤in hastane) sa¤l›k
hizmetleri bilgi sistemi, laboratuvar bilgi sistemi, kurum içi iletiflim sistemleri ve in-
31
32
T›bbi Mikrobiyoloji
ternet bulunmal›d›r. ‹deal olarak BT alt yap›s› yüksek h›zl› eriflime göre tasarlanmal›, bol veri depolama alan› ve iflleme kapasitesi bulunmal›, de¤iflen BT gereksinimlerini karfl›layabilecek yeterli say› ve tipte ifl istasyonu (bilgisayar) bulunmal›d›r. En etkin laboratuvarlar ka¤›ts›z çal›flt›¤› için, bu tür bir çevreyi destekleyecek
BT alt yap›s›n›n bulunmas› önemlidir.
Kablosuz kullan›labilen diz üstü bilgisayarlar›n, veri depolama ve okuma için
kiflisel dijital asistanlar›n (el bilgisayar›), tablet bilgisayarlar›n ve “ak›ll›” cep telefon
sistemlerinin giderek daha çok kullan›lmas›, sa¤l›k hizmetlerinin sa¤land›¤› tesislerde kablosuz a¤lar›n kullan›m›n› gerekli hale getirmifltir. Kablosuz sistemlerin birincil avantaj›, kullananlar›n a¤ ba¤lant›s›ndan veri sinyalleri gönderme ve almay›,
sadece kablo bulunan noktalardan de¤il, her hangi bir yerden sa¤layabilmeleridir.
Ayn› zamanda, kablosuz sistemler, ifllerinin özelli¤i gere¤i masa bafl›nda oturmayan çal›flanlara veri gönderme ve iletiflim için de kullan›labilir.
Ofisler ve Yönetim Deste¤i
Ofis alanlar› laboratuvara yak›n ama içinde olmamal›d›r. Ofisler laboratuvar›n yönetim, uygulama, araflt›rma ve e¤itim ifllevlerini yerine getirebilecek yeterlilikte
olmal›d›rlar. Klinik bir laboratuvar›n klinikten uzakta olmas› ne kadar anlams›zsa,
bir laboratuvar› destekleyen ofis alan›n›n da laboratuvardan uzak olmas› o kadar
anlams›zd›r.
Çal›flma Ortam›
Ergonomi: Fiziksel çevrenin
insan›n verimli çal›flmas›na
uygun hale getirilme süreci.
Laboratuvar tasar›m›nda ergonomi göz önünde tutulmal›d›r. Tezgâhlar, çekmeceler, raflar, klavye raflar›, ›fl›k ve alanlar›n hepsi ergonomik standartlara göre tasarlanmal›d›rlar. Hem tavan, hem ifl ayd›nlatmas› bol ve iyi yerlefltirilmifl olmal›d›r.
‹flaretler, ilan tahtalar› ve di¤er iletiflim gereçleri, laboratuvar personeli ve ziyaretçilerin kolayca görebilecekleri yerlere yerlefltirilmelidirler. Bir laboratuvarda ergonomik ve estetik özelliklere yap›lacak küçük çapl› bir yat›r›m, laboratuvar›n keyifli ve verimli bir çal›flma yeri olmas›na büyük katk›da bulunacakt›r.
Güvenlik ve Gizlilik
Laboratuvar güvenli bir yer olmal›d›r. Genel güvenlik aç›s›ndan bu, laboratuvar›n
güvenlikle ilgili tüm inflaat kurallar›na ve mimari standartlara uygun yap›lmas›yla
sa¤lanabilir. Klinik mikrobiyoloji prati¤iyle ilgili güvenlik konular› aç›s›ndan ise,
laboratuvar tasar›m›n›n biyogüvenlik düzeyi 2 ölçütlerine, gerekti¤inde ve biyogüvenlik düzeyi 3 ölçütlerine göre yap›lmas›yla sa¤lanabilir.
Klinik laboratuvarlar, akredite eden ve kanun koyucu kurumlar›n güvenlik ve
emniyet gerekliliklerini sa¤lamal›d›r. Göz y›kama istasyonlar›, güvenlik dufllar›, f›skiye sistemleri, yang›n söndürücüler ve battaniyeler, yang›n alarmlar›, saç›lma kontrol kitleri, ve acil durum güç ve ›fl›kland›rmas›, bina yönetmeliklerinde belirtildi¤i
gibi sa¤lanmal›d›r. ‹çilebilir su kaynaklar›n›n kaza ile bulafl›n› önlemek için, su tesisat›nda ya geri ak›m önleyicileri, ya da vakum önleyici araçlar bulunmal›d›r.
Laboratuvar, çal›flma saatleri d›fl›nda ya da eleman say›s› çok az oldu¤unda emniyetli olacak flekilde tasarlanmal›d›r. Kuruma özgü güvenlik kayg›lar›, güvenlik
kameralar›, girifl kontrolleri, ya da giriflin elektronik olarak izlenmesi gibi daha
kapsaml› güvenlik uygulamalar› konusunda yönlendirici olacakt›r.
33
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas›
Temizlik ve At›k ifllemleri
Klinik bir laboratuvar kolay temizlenebilecek flekilde tasarlanmal›d›r. Tüm yüzeyler temizlik ve dezenfeksiyonu kolay maddelerden yap›lmal›d›r. Klinik bir laboratuvarda asla yer kaplamas› için hal› kullan›lmamal›d›r. Temizli¤i kolaylaflt›rmak
için yerlere eflya koyulmamal›d›r.
Laboratuvar tasar›m›, her gün oluflturulan büyük miktarlardaki biyotehlikeli
at›¤a müdahaleyi de içermelidir. Laboratuvar içinde hem biyotehlikeli at›klar›,
hem de standart at›klar› koyacak at›k kutular› için yeterli alan bulunmal›d›r. Her iki
tip at›k için büyük çöp tafl›y›c›lar›, laboratuvar d›fl›nda, ama yak›nda bulunmal›d›r.
Biyotehlikeli at›klar için uluslararas› amblem kullan›lmal›d›r (fiekil 2.2). Yere koyulan büyük aletler tekerlekli olmal›d›rlar, böylece temizlik s›ras›nda kolayca çekilebilirler. Laboratuvar yak›n›nda, günlük temizli¤i kolaylaflt›rmak için bir temizlik
dolab› bulunmal›d›r. Baz› laboratuvarlar, at›klar›n dekontaminasyonu ve besiyeri
haz›rlama için laboratuvar içinde otoklav bulundururlar. Baz› küçük otoklavlar›n
her fleyi içindedir, ama daha büyük
otoklavlar buhar hatlar› gerektirirler
ve bunun tasar›m sürecinin erken aflamas›nda göz önünde bulundurulmas›
gerekir.
Laboratuvarda kirli malzemenin
steril edildi¤i y›kand›¤› ve tekrar kullan›ma haz›rland›¤› ayr› bir oda bulunmal›d›r. Bu oda tüm laboratuvarlarda kullan›l›p kirlenmifl malzemelerin temizlenmesi amac›yla topland›¤›
odad›r. Özel toplama kaplar›nda gelen tüm malzemeler, direkt olarak
otoklava konur. Sterilizasyon sonras›
tüm mikroorganizmalardan ar›nd›r›lm›fl, tek kullan›ml›k malzemeler, t›bbi
at›k toplama merkezine gönderilirken
geri dönüflümü olan yeniden kullan›labilir cam ve benzeri malzemeler y›kama odas›na aktar›l›r.
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA UYULMASI
GEREKL‹ KURALLAR
• Çal›flmalar s›ras›nda mutlaka önlük ve eldiven giyilmeli, gerekirse gözlük,
bone tak›lmal› ve galofl giyilmelidir.
• Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve
d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r.
• Mikrobiyoloji laboratuvar›nda, çal›flmalarda kullan›lan bütün malzemeler
steril olmal›d›r.
• Çal›flma yüzeyleri düz olmal›, kolayca temizlenip dezenfekte edilebilmelidir.
• Çal›flmalar her zaman güvenlik kabininde, e¤er güvenlik kabini yoksa bek
alevi alt›nda yap›lmal›d›r.
• Steril edilmifl, a¤z› pamuk ya da kapak ile kapat›lm›fl cam eflyalar hem aç›l›rken hem de kapat›l›rken alevden geçirilmelidir.
Biyotehlikeli at›k: Sa¤l›k
üniteleri ve
laboratuvarlardaki ifllemler
s›ras›nda ortaya ç›kan
hastal›k oluflturma
yetene¤inde mikroorganizma
tafl›yan at›klar.
fiekil 2.2
Uluslararas›
biyotehlikeli at›k
sembolü.
34
T›bbi Mikrobiyoloji
• Özeler, kullanmadan önce ve kulland›ktan sonra akkor haline gelinceye kadar alevde yak›larak steril edilmelidir.
• Çal›flma bittikten sonra kullan›lm›fl bütün kirli malzemeler; tüp, erlen, beher,
balon, pipet, ekim yap›lm›fl petri kutusu, lam, lamel vb. cam malzemeler ile
inceleme için al›nan mikrobiyolojik hasta örnekleri ve örnek kaplar› özel
toplama kaplar›na konulmal›, kesinlikle çal›flma masas› üzerinde unutulmamal›d›r.
• Özel kaplarda toplanan kirli malzemelerin hepsi önce otoklavda steril edilmelidir.
• Kültür s›v›lar› kesinlikle lavabolara dökülmemeli, bu s›v›lar mutlaka içinde
dezenfektan bulunan kaplara dökülmelidir.
• Bulafl›c› ve toksik maddelerle çal›fl›rken su geçirmez eldiven giymeli ve gerekli ise gözlük kullan›lmal›d›r.
• Bulafl›c› ve toksik maddelerle, mikroorganizma kültürleri ile çal›flma s›ras›nda pipet a¤›z ile kullan›lmamal›, pipetler kullan›lmadan önce a¤›z k›s›mlar›na pamuk yerlefltirilerek steril edildikten sonra puarla birlikte kullan›lmal›
ya da otomatik pipet kullan›lmal›d›r.
• Ekim yap›lm›fl tüp ve petri kutular› aç›k olarak masa üzerinde b›rak›lmamal›d›r.
• Petri kutular›n›n kapaklar›, özenin girebilece¤i kadar aç›lmal›d›r.
• Mikrobiyolojik örneklere ait bilgiler ya cam kalemiyle yaz›lmal› ya da kendili¤inden yap›flan etiketler kullan›lmal›d›r. Etiketler asla dil ile ›slat›lmamal›d›r.
• Çal›fl›rken kap› ve pencereler kapal› tutulmal›d›r.
• Yüksek sesle konuflulmamal›, gereksiz ve ani hareketlerden kaç›n›lmal›d›r.
SIRA S‹ZDE
12
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Laboratuvarda
SIRAönlük
S‹ZDEkullan›rken nelere dikkat etmeliyiz?
M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KAL‹TE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
KONTROL
VE STANDARD‹ZASYON
Kalite kavram› insanlar›n ve sistemlerin “hata yapmas›” ve “mükemmele ulaflma isS O R U ortaya ç›km›flt›r. Kalite; belirlenen flartlar alt›nda ve belirlenen
te¤i” gerçe¤inden
zaman süresi içerisinde istenilen fonksiyonlar› yerine getirebilme kabiliyetidir.
Laboratuvarda
kalite konusunda ilk yay›n›n yap›ld›¤› 1965 y›l›ndan beri geçen
D‹KKAT
süreçte gittikçe artan ilgi oda¤› olmufltur. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite konusundaki baflar›l› uygulamalar afla¤›da say›lan yararlar› sa¤layacakt›r:
SIRA S‹ZDE
• Hastanede yat›fl süresinde azalma,
• Hasta yat›fl maliyetinde azalma,
• ‹nfeksiyon
teflhis süresinde k›salma,
AMAÇLARIMIZ
• Uygun antimikrobiyal tedavi seçme olana¤›,
• Müflteri (doktor,hasta) memnuniyetinde artma.
Mikrobiyoloji
kalite kontrol program›n›n uygulanmas›ndan
K ‹ T Alaboratuvar›ndaki
P
birinci derecede laboratuvar direktörü sorumludur. Bununla birlikte, tüm personel
bu program› benimsemeli ve aktif olarak kat›l›m› sa¤lanmal›d›r.
Kalite standartlar›
T E L E V ‹ Z Y O N ulusal ya da uluslar aras› bir kurum taraf›ndan haz›rlanm›fl
dokümanlard›r. Bu dokümanlar belirli koflullarda optimal uygulamalar›n sa¤lanabilmesi için kural, kriter ve özellikleri içerir. Bilimsel, teknik ve deneysel çal›flmalar›n kesinleflmifl sonuçlar›n›n temeline dayan›r.
N N
‹NTERNET
35
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas›
Kalite sisteminin oluflturulmas›nda bafllang›ç, dokümantasyondur. Yani her bir
laboratuvar ne zaman, neden, nas›l, kim taraf›ndan, ne ile yap›laca¤› (politika, sistem, program, prosedür ve talimatlar) anlafl›labilir bir dille yaz›lmal›, uygulanabilir
olmal› ve ilgili personelin kolayca ulaflabilece¤i bir yerde sürekli bulunmal›d›r. Ayr›ca örneklerin al›nmas›, kabulü, reddi, tafl›nmas›, saklanmas›, at›lmas› ile ilgili prosedürler olmal›d›r. Personel say›, e¤itim ve yetki aç›s›ndan yeterli olmal›, görev tan›mlanmalar› yönetim taraf›ndan yap›lmal›d›r.
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uygulanan kalite program› kalite kontrolleri ile sürekli denetlenmelidir. Kalite kontrolü internal ve eksternal kalite kontrolü olarak ikiye ayr›l›r. Bu iki kalite kontrolünün fonksiyonlar› birbirinden farkl›d›r ve birbirlerinin yerini tutmazlar. ‹nternal kalite kontrol, günlük analitik performans›n araflt›r›ld›¤›, sonuçlar›n do¤ruluk ve tekrarlanabilirli¤inin de¤erlendirildi¤i testlerdir. laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin iflleyiflini kontrol etmemize yard›mc› olurlar.
Eksternal kalite kontrolü, analitik performans›n ba¤›ms›z bir organizatör taraf›ndan
laboratuvarlar aras› karfl›laflt›rmal› flekilde de¤erlendirilmesidir ve ilgili laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin do¤rulu¤unu denetlemeyi sa¤lamaktad›r.
Akreditasyon, tarafs›z bir kurum taraf›ndan, laboratuvar›n, muayene ve belgelendirme kurulufllar›n›n ulusal veya uluslar aras› kabul görmüfl teknik kriterlere göre de¤erlendirilmesi, yeterlili¤inin onaylanmas› ve düzenli aral›klarla denetlenmesidir. Ülkemizde akreditasyon çal›flmalar› 1999 y›l›nda yürülü¤e giren 4457 say›l›
yasaya dayan›larak kurulan “Türk Akreditasyon Kurumu-TÜRKAK” taraf›ndan yürütülmektedir.
Örnek toplanmas›, tafl›nmas› ve saklanmas› mikrobiyoloji laboratuvar› taraf›ndan doküman haline getirilmelidir. Bu dokümanlar laboratuvarda ve ilgili kliniklerde bulunmal› ve herkesin kolayl›kla ulaflabilece¤i yerlere konulmal›d›r. Hangi
durumlarda örneklerin laboratuvara kabul edilmeyece¤i bu dokümanlarda yer almal›d›r. Böylece, uygun olmayan klinik örnekler iflleme al›nmamal›d›r.
Kay›tlar, laboratuvar sorumlusunca haz›rlanan formlara laboratuvar personeli
taraf›ndan do¤ru ve eksiksiz olarak kaydedilmelidir. laboratuvar sorumlusu, kalite
kontrolü verilerini ayl›k olarak de¤erlendirmeli ve laboratuvar kay›tlar›n› daha sonra tekrar de¤erlendirilebilecek flekilde saklanmas›n› sa¤lamal›d›r. Bütün kalite kontrol kay›tlar› en az iki y›l süreyle saklanmal›d›r.
Prosedür kitapç›klar›, laboratuvarlarda sürekli el alt›nda bulunmas› gereken yaz›l› dokümanlard›r. Laboratuvarda yap›lan her ifllem için aç›klamalar bu kitapç›kta
yer almal›d›r. Bu dokümanlar her y›l direktör taraf›ndan gözden geçirilmelidir. Rutinde kullan›lacak laboratuvar prosedürleri kabul görmüfl mikrobiyoloji kitap veya
dergilerinde yay›nlanm›fl olmal›d›r.
Laboratuvardaki her alet ve ekipman üretici firman›n önerileri do¤rultusunda
kullan›lmal›d›r. Eksik veya bozuk aletler personel taraf›ndan sorumluya derhal iletilmelidir. Kullan›lmadan önce aletlerin kalibrasyonu yap›lmal› ve periyodik bak›mlar›n›n yapt›r›lmas› sa¤lanmal›d›r. Çatlak ve k›r›k cam malzeler olas› kazalar›
önlemek için derhal at›lmal›d›r. Sterilize cam malzeme üç hafta içinde kullan›lm›fl
olmal›, aksi takdirde kullanmadan önce tekrar steril edilmelidir. Bütün steril cam
malzeme alüminyum folyo ile sar›lmal› ve üzerine tarih yaz›lmal›d›r. Besiyerleri,
reagentler, boyalar, biyokimyasal testler ve antimikrobiyal duyarl›l›k testleri malzemeleri üzerine ne olduklar› ve son kullan›m tarihleri yaz›lmal›d›r.
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol uygulanmas›n›n yararlar›
SIRAnelerdir?
S‹ZDE
13
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
36
T›bbi Mikrobiyoloji
M‹KROORGAN‹ZMA KÜLTÜR KOLLEKS‹YONLARI
Mikroorganizmalar›n özelliklerini koruyarak stoklanmas› ifllemi kültür kolleksiyonu olarak adland›r›l›r. Kültür kolleksiyonunda bulunan kültürlerin temel amac›
canl› mikroorganizmalar›n yüzde yüz oran›nda muhafaza edilmesi, biyokimyasal,
morfolojik, fizyolojik ve genetik özelliklerinin de yüzde yüz oran›nda stabil tutulmas›d›r. Son y›llarda uygulanan çeflitli metotlar sayesinde kültürlerin muhafaza
edilmesi çok baflar›l› olmakta ve mikroorganizmalar›n uzun süre saklanmas› mümkün olabilmektedir.
SIRA S‹ZDE
14
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Sufl: Sufl, Strain ile efl
S O olup,
R U genetik olarak
anlaml›
identik hücreler toplulu¤u
demektir. T›bbi
mikrobiyolojide
D ‹ K K A T genellikle
sufl terimi kullan›l›rken,
di¤er mikrobiyoloji
dallar›nda strain terimi
SIRA S‹ZDE
kullan›labilir.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
S O R U
TELEV‹ZYON
D‹KKAT
SIRA
‹ N T E RS‹ZDE
NET
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹ster birkaç, isterse binlerce mikroorganizma izolat› olsun kültür kolleksiyonlaD Ü fi Ü N Eiçin
L ‹ M önemli bir kaynakt›r. Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar›
r› mikrobiyolog
hangi durumlarda yap›l›r?
1. ‹nfeksiyon
S O R Uetkeni olan mikroorganizma kültürleri,
2. Epidemiyolojik önemi olan izolatlar,
3. E¤itim kültürleri,
D‹KKAT
4. Kalite kontrol izolatlar›,
5. Atipik sufl (=strain)lar ve
SIRA izolatlar›n›n
S‹ZDE
6. Referans
saklanmas› amac›yla yap›l›r.
N N
15
D Ü fi Ü N E L ‹ M
K ‹ T A P
Kültür kolleksiyonlar›n›n
temel amac› nedir?
SIRA S‹ZDE
Hangi durumlarda
kültür kolleksiyonuna gereksinim duyulur?
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Yeni bir izolat kolleksiyona al›n›rken mutlaka saf tek bir sufl olup olmad›¤› deD Ü fi Ü Bu
N E L ‹ifllem
M
netlenmelidir.
suflun laboratuvara giriflinde ve ç›k›fl›nda yap›lmal›d›r.
K ‹ T A P
Çünkü kültürler pasaj, tafl›ma ve baflka durumlar›nda da kontamine olabilir. Gönderilen izolata
S O ne
R U tan›s› kondu¤una bak›lmal› ancak, bu muhtemel teflhis olarak
de¤erlendirilmeli ve mutlaka yeniden laboratuvar incelemeleri ile tür tayini do¤ruTELEV‹ZYON
lanmal›d›r.
D ‹ K K A T de¤eri ve etkinli¤i her izolat için tutulan kay›tlar›n do¤ru ve
Bir kolleksiyonun
eksiz olmas› ile paralellik gösterir. Ait oldu¤u kolleksiyona ait veriler tafl›mayan
izolatlar pratikte
izolatlard›r. Mikrobiyologlar izolatlar›n kay›t defterinde
‹SIRA
N T E RS‹ZDE
Nde¤ersiz
ET
bu izolatlar›n numaralar›n› ve özelliklerini kaydetmeleri veya bu izolatlar için ayr›
dosyalamalar yapmal›d›rlar.
AMAÇLARIMIZ tam bir “üniform” kay›t oluflturabilmek için her sufl için ayn›
Kültür kay›tlar›nda,
ifllemler uygulanmal›d›r. Her sufla mutlaka ayr› bir kültür numaras› kullan›lmal›d›r.
Sufl öldü¤ü zaman onun numaras› da ortadan kald›r›lmal› ve baflka sufllar için kullaK ‹ T A P
n›lmamal›d›r.
Kal›c› flekilde kay›t defterinde afla¤›daki bilgiler yer almal›d›r:
1. Girifl numaras›, mikroorganizma ad›, kay›ta al›nd›¤› tarih yaz›lmal›,
2. Ne zaman, nereden, kimin taraf›ndan izole edildi¤i yaz›lmal› e¤er klinik bir
T E Lise
E V ‹klinik
Z Y O N bilgi yararl› olacakt›r.
izolat
3. Klinik izolat› gönderen ve gönderildi¤i tarih yaz›lmal›d›r.
4. ‹zolat al›nd›¤›nda ad› yaz›lmal› ancak daha sonra isimlendirmenin kontrolü
yap›lmal›d›r.
‹NTERNET
5. Her izolat için kolleksiyon numaras›, teflhis numaralar› ve di¤er kay›t numaralar› yaz›lmal›d›r.
Tüm bilgilerin kolayca bulunabilece¤i standart bir form haz›rlanmas›nda ve
formlar›n bir dosya içinde olmas›nda yarar vard›r. Bu dosya içerisinde klinik özet, foto¤raflar, laboratuvar bulgular› ve varsa di¤er bilgiler de bulunmal›d›r.
N N
37
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas›
S‹ZDE
Bir mikroorganizma kültür kolleksiyonuna al›n›rken hangi bilgileriSIRA
kaydedilmelidir?
Kültür saklama metodlar›
D Ü fi Ü N E L ‹ M
1. Kriyoprezervasyon (s›v› azotla muhafaza)
2. Liyofilizasyon (dondurma-kurutma)
S O R U
3. S›v› kurutma (L-drying)
4. Kuru dondurma (ön kurutulmufl hücrelerin derin dondurucuda muhafazas›)
5. Basit muhafaza
D‹KKAT
6. Aktif kültürlerin düflük ›s›larda depolanmas› (yavafl ço¤alma faz›nda tutma)
Genellikle ilk üç metod daha uzun süre saklanacak mikroorganizmalara di¤erleri ise geçici k›sa süreli muhafazalar için uygulanmaktad›r. SIRA S‹ZDE
Sufllar›n Gönderilmesi
AMAÇLARIMIZ
16
N N
Kültürlerin istek üzerine gönderilmesi yurt içinde ve yurt d›fl›nda posta veya hava
yoluyla gerçeklefltirilmektedir. Biyolojik materyal olmalar› nedeni ile de gerek yurt
içinde gerekse yurt d›fl›nda baz› kurallara uyma yükümlülü¤ü Kbulunmaktad›r.
Yurt
‹ T A P
içi transferlerdeki uyulmas› gereken kurallar ulusal yerel düzenlemelerle organize
edilmifltir. Uluslararas› postalama düzenlemeleri ise belirli organizasyonlar›n kurallar› çerçevesinde yap›lmaktad›r. Biyolojik materyal olarak mikrobiyal
T E L E V ‹ Z Y O N kültürler,
plazmidler, virüsler, hayvan ve bitki hücresi kültürleri, bilimsel çal›flma ve araflt›rmalarda kullan›labilir. Bu materyalin transportu s›ras›nda tafl›yana, laboratuvarda
çal›flana, bitkilere, hayvanlara ve çevreye zarar vermeyecek flekilde paketlenmesi,
‹ N Tgerekti¤inin
ERNET
üzerinde uyar›c› etiketlerin bulunmas› ve dikkatle tafl›nmas›n›n
belirtilmesi depolanma flartlar›n›n da nas›l yap›lmas› gerekti¤inin de aç›klanmas› flartt›r.
Kültür kolleksiyonlar›n›n bulundu¤u sufllar›n muhafazas›, özellikleri, hangi
merkezlerden edinilebilece¤i konular›yla biyolojik maddelerin paketlenmesi ve
gönderilmesi ile ilgili genifl bilgilerin bulunabilece¤i web siteleri bulunmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
38
T›bbi Mikrobiyoloji
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
Mikrobiyoloji laboratuvar›na örneklerin tafl›nmas›nda kullan›lan sistemleri tan›mlayabilmek.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda etkin bir
örnek tafl›ma sistemi çok önemlidir. Bugün hastanelerde elle tafl›ma, robotik sistemler ve pnömotik sistemler gibi birçok tafl›ma sistemi kullan›mdad›r. Klinik örneklerin elle tafl›mas› günümüzde istenmeyen bir sistemdir. Bu ifl için personel kullan›m›ndan dolay› maliyet artmaktad›r.
Robotik ve pnömotik sistemlerin yat›r›m maliyetleri yüksek olsa da zamanla bu maliyetler elle tafl›ma sisteminden daha ucuza gelebilir. Pnömotik
tüp sistemleri hastanelerde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. E¤er iyi tasarlan›r ve bak›mlar› iyi
yap›l›rsa, tafl›ma maliyetlerini azaltmada, gecikmifl ve kay›p örneklerin say›s›n› azaltmada ve
test ifl bitirme zaman›n› azaltmada önemli bir rol
oynayabilir. Bilgisayar kontrollü, geri dönüfllü ve
çok bölgeli tafl›y›c› sistemden oluflmaktad›r. Hava bas›nc› ile çal›flan sistem elektrik kesintisinden etkilenmeden 24 saat hizmet verebilecek niteliktedir.
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçlerini tan›mlayabilmek.
Bu gün çok kullan›lan en basit mikroskop, ›fl›k
mikroskobudur. Etüve inkübatör ad› da verilmektedir. Genellikle 35°-37°C ye ayarl›, sabit ›s›
sa¤layan metal malzemeden yap›lm›fl, kapal› ve
bir kapak yard›m› ile aç›l›p kapanabilen, elektrik
enerjisini ›s› enerjisine çeviren bir araçt›r. Mikroorganizmalar›n üretilmesi amac›yla kullan›l›r. Sterilizatör, kuru, s›cak hava ile sterilizasyon sa¤lamaktad›r. Burada kullan›lan ›s›, mikroorganizmalar›n üremeleri için de¤ildir. Hastal›k yapan
ve yapmayan mikroorganizmalar›n tümünün ortadan kald›r›lmas› amac›yla kullan›l›r. Otoklav,
sterilizasyon ifllemi için kullan›l›r. 121°C’de 1.5
atmosfer bas›nç alt›nda hastal›k yapan ve yapmayan bütün mikroorganizmalar 15-20 dakika
içinde ölürler. Güvenlik kabinleri, çal›fl›lan örne¤i ve/veya laboratuvar çal›flan›n› korumak amac›yla gelifltirilmifl cihazlard›r. Bunlara ilave olarak
mikrobiyoloji laboratuvar›nda benmari, spektrofotometre, santrifüj gibi aletler kullan›l›r.
N
A M A Ç
3
N
A M A Ç
4
Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›n› aç›klayabilmek.
Mikrobiyoloji laboratuvar› tasarlan›rken esnek
olunmal› ve ileride olas› de¤iflikliklere olanak
sa¤layacak flekilde tasarlanmal›d›r. Laboratur tasar›m›nda bafll›ca flu konulara dikkat edilmelidir:
Örnek haz›rlama alan›, banko alanlar›, tezgâhlar,
hava, gaz ve vakum kaynaklar›, özel laboratuvar
banko alanlar› (Anaerobik Bakteriyoloji, Mikobakteriyoloji, Mikoloji, Viroloji, Moleküler mikrobiyoloji), besiyeri haz›rlama odas›, kirli malzeme ve sterilizasyon alanlar›, laboratuvar depolama alanlar›, ofis amaçl› alanlar klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda yer almal›d›r.
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uyulmas› gereken
kurallar› listeleyebilmek.
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda çal›fl›rken mutlaka
önlük ve eldiven giyilmeli, gerekirse gözlük, bone tak›lmal› ve galofl giyilmelidir. Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r. Sterilizasyon dezenfeksiyon kurallar›na uygun hareket edilmelidir.
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas›
N
A M A Ç
5
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol ve
standardizasyon konular›n› tan›mlayabilmek.
Kalite standartlar› ulusal ya da uluslararas› bir
kurum taraf›ndan haz›rlanm›fl dokümanlard›r. Bu
dokümanlar belirli koflullarda optimal uygulamalar›n sa¤lanabilmesi için kural, kriter ve özellikleri içerir. Bilimsel, teknik ve deneysel çal›flmalar›n kesinleflmifl sonuçlar›n›n temeline dayan›r.
Kalite sisteminin oluflturulmas›nda bafllang›ç, dokümantasyondur. Yani her bir laboratuvar için
ne zaman, neden, nas›l, kim taraf›ndan, ne ile
yap›laca¤› politika, sistem, program, prosedür ve
talimatlar anlafl›labilir bir dille yaz›lmal›, uygulanabilir olmal› ve ilgili personelin kolayca ulaflabilece¤i bir yerde sürekli bulunmal›d›r. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uygulanan kalite program›
kalite kontrolleri ile sürekli denetlenmelidir. Kalite kontrolü internal ve eksternal kalite kontrolü
olarak ikiye ayr›l›r. Bu iki kalite kontrolünün
fonksiyonlar› birbirinden farkl›d›r ve birbirlerinin
yerini tutmazlar. ‹nternal kalite kontrol, günlük
analitik performans›n araflt›r›ld›¤›, sonuçlar›n
do¤ruluk ve tekrarlanabilirli¤inin de¤erlendirildi¤i testlerdir. Laboratuvarda haz›rlanan standart
prosedürlerin iflleyiflini kontrol etmemize yard›mc› olurlar. Eksternal kalite kontrolü, analitik
performans›n ba¤›ms›z bir organizatör taraf›ndan
laboratuvarlar aras› karfl›laflt›rmal› flekilde de¤erlendirilmesidir ve ilgili laboratuvarda haz›rlanan
standart prosedürlerin do¤rulu¤unu denetlemeyi
sa¤lamaktad›r.
N
A M A Ç
6
39
Mikroorganzima saklama ve nakil yöntemlerini
tan›mlayabilmek.
Mikroorganizmalar›n özelliklerini koruyarak
stoklanmas› ifllemi kültür kolleksiyonu olarak adland›r›l›r. ‹ster birkaç, isterse binlerce mikroorganizma izolat› olsun kültür kolleksiyonlar› mikrobiyolog için önemli bir kaynakt›r. Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar› geçmifl, flu an ve gelecek aras›nda primer köprü görevi görür. Bir kolleksiyonun de¤eri ve etkinli¤i her izolat için tutulan kay›tlar›n do¤ru ve eksiksiz olmas› ile paralellik gösterir. Ait oldu¤u kolleksiyona ait veriler tafl›mayan izolatlar pratikte de¤ersiz izolatlard›r. Klinik materyalin transportu s›ras›nda tafl›yana, laboratuvarda çal›flana, bitkilere, hayvanlara
ve çevreye zarar vermeyecek flekilde paketlenmesi, üzerinde uyar›c› etiketlerin bulunmas› ve
dikkatle tafl›nmas›n›n gerekti¤inin belirtilmesi depolanma flartlar›n›n da nas›l yap›lmas› gerekti¤inin de aç›klanmas› flartt›r. Kültür kolleksiyonlar›n›n bulundu¤u sufllar›n muhafazas›, özellikleri,
hangi merkezlerden edinilebilece¤i konular›yla,
biyolojik maddelerin paketlenmesi ve gönderilmesi ile ilgili genifl bilgilerin bulunabilece¤i web
siteleri bulunmaktad›r.
40
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m
1. Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda en çok kullan›lan mikroskop afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Ifl›k
b. Elektron
c. Floresan
d. Faz-kontrast
e. Karanl›k alan
2. Afla¤›dakilerden hangisi bas›nçl› buhar ile sterilizasyon iflleminde kullan›l›r?
a. Sterilizatör
b. Pastör f›r›n›
c. Otoklav
d. Benmari
e. Etüv
3. Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda, bankoda çal›flan her bir teknisyenin, odalar, dolaplar, depo; koridorlar, aletlerin büyük parçalar› için gerekli alanlar d›fl›nda
en az kaç m2 alana ihtiyaç vard›r?
a. 1/2
b. 1,5
c. 4
d. 5
e. 10
4. Moleküler mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m› ile
ilgili afla¤›daki ifadelerden hangisi yanl›flt›r?
a. Üç ayr› bölümü olan en az 15 m2’lik bir alan gereklidir.
b. Reaktif haz›rlama alan› bulunmal›d›r.
c. Örnek haz›rlama alan› bulunmal›d›r.
d. Ço¤altma alan› bulunmal›d›r.
e. Hassas terazi olmal›d›r.
5. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda çal›fl›rken afla¤›dakilerden hangisinin yap›lmas› yanl›flt›r?
a. Çal›flmalar s›ras›nda mutlaka önlük giyilmelidir.
b. Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle yemekhaneye
gidilebilmelidir.
c. Çal›flma yüzeyleri düz olmal›, kolayca temizlenip dezenfekte edilebilmelidir.
d. Özel kaplarda toplanan kirli malzemelerin hepsi önce otoklavda steril edilmelidir.
e. Kültür s›v›lar› kesinlikle lavabolara dökülmemelidir.
6. Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n kalitesi konusuyla ilgili afla¤›daki ifadelerden hangisi yanl›flt›r?
a. Kalite sisteminin oluflturulmas›nda bafllang›ç, dokümantasyondur.
b. Kimin hangi iflleri ne zaman ve ne flekilde yapaca¤› dokümente edilmelidir.
c. Kalite program› sürekli denetlenmelidir.
d. ‹nternal ve eksternal kalite kontrollerinin fonksiyonlar› ayn›d›r.
e. Mikrobiyoloji laboratuvar›ndaki kalite kontrol
program›n›n uygulanmas›ndan birinci derecede
laboratuvar direktörü sorumludur.
7. Tarafs›z bir kurum taraf›ndan, laboratuvar›n, muayene ve belgelendirme kurulufllar›n›n ulusal veya uluslar
aras› kabul görmüfl teknik kriterlere göre de¤erlendirilmesi, yeterlili¤inin onaylanmas› ve düzenli aral›klarla
denetlenmesine ne ad verilir?
a. ‹nternal kalite
b. Eksternal kalite
c. Akreditasyon
d. Qualitas
e. Qualis
8. Kültür kolleksiyonunda afla¤›daki mikroorganizmalardan hangisinin saklanmas› çok de¤erli de¤ildir?
a. ‹nfeksiyon etkeni olan mikroorganizma kültürleri
b. Epidemiyolojik önemi olan izolatlar
c. E¤itim kültürleri
d. Kalite kontrol izolatlar›
e. Saprofit izolatlar
9. Afla¤›dakilerden hangisi kültür saklama yöntemlerinden biri de¤ildir?
a. Kriyoprezervasyon (s›v› azotta muhafaza)
b. Liyofilizasyon (dondurma-kurutma)
c. S›v› kurutma (L-drying)
d. Tindalizasyon
e. Kuru dondurma (ön kurutulmufl hücrelerin derin dondurucuda muhafazas›)
10. Güvenlik kabinlerinin bak›m› en az hangi s›kl›kta
yap›lmal›d›r?
a. Ayda bir kez
b. ‹ki ayda bir kez
c. Alt› ayda bir kez
d. Y›lda bir kez
e. ‹ki y›lda bir
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas›
41
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
1. a
2. c
3. b
4. e
5. b
6. d
7. c
Ifl›k mikroskobu klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda en basit ve en s›k kullan›lan mikroskoptur. Di¤er mikroskoplar özel durumlarda
kullan›l›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçler”
konusuna bak›n›z.
Sterilizatör, pastör f›r›n› ve otoklav sterilizasyon
amac›yla kullan›lan aletlerdir. Bas›nçl› buhar ile
sterilizasyon yapan alet ise otoklavd›r. Di¤er
ikisi kuru hava ile sterilizasyon yapar. Ayr›nt›l›
bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçler” konusuna bak›n›z.
Genel bir kural olarak, bankoda çal›flan her bir
teknisyenin odalar, dolaplar, depo, koridorlar,
duvarlar, aletlerin büyük parçalar› için gerekli
alanlar d›fl›nda en az 1,5 m2 alana ihtiyac› vard›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›” konusuna bak›n›z.
Küçük bir moleküler tan› laboratuvar› için üç
ayr› bölümü olan en az 15 m2’lik bir alan gereklidir. Üç ayr› alan›n; biri reaktif haz›rlama, di¤eri örnek haz›rlama, di¤eri de ço¤altma için kullan›lacakt›r. Hassas terazinin varl›¤› moleküler
mikrobiyoloji laboratuvar›n›n yap›lanmas›nda
çok önemli bir özellik de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi
için “Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›” konusuna bak›n›z”.
Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r. Dolay›s›yla çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle yemekhaneye gidilemez.
Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda
uyulmas› gereken kurallar›” konusuna bak›n›z.
‹nternel ve eksternal kalite kontrolünün fonksiyonlar› birbirinden farkl›d›r ve birbirlerinin yerini tutmazlar. ‹nternal kalite kontrol, laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin iflleyiflini kontrol etmemize yard›mc› olurlar. Eksternal
kalite kontrolü ise ilgili laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin do¤rulu¤unu denetlemeyi sa¤lamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol ve standardizasyon” konusuna bak›n›z.
Soruda belirtilen tan›ma uyan ifade akreditasyon’dur. Ülkemizde akreditasyon çal›flmalar› 1999
y›l›nda yürülü¤e giren 4457 say›l› yasaya dayan›larak kurulan “Türk Akreditasyon Kurumu-TÜRKAK” taraf›ndan yürütülmektedir. Ayr›nt›l› bilgi
için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol
ve standardizasyon” konusuna bak›n›z.
8. e
9. d
10. d
Kültür kolleksiyonu mikroorganizmalar›n özelliklerini koruyarak stoklanmas›d›r. Kültür kolleksiyonlar› klinik ve epidemiyolojik önemi olan
e¤itim ve kalite kontrol amaçl› mikroorganizmalar›n saklanmas›nda kullan›l›r. Do¤ada s›kça bulunan ve hastal›k etkeni olmayan saprofit mikroorganizmalar›n saklanmas› bu aç›dan çok de¤erli de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar›” konusuna bak›n›z.
Tindalizasyon ›s› ile yap›lan bir dezenfeksiyon
ifllemidir. Di¤er fl›klarda belirtilenler ise kültür
saklama yöntemleridir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar›” konusuna
bak›n›z.
Güvenlik kabinlerinin HEPA Filtrelerinin etkinli¤i y›lda en az bir kez test edilmelidir. Etkili¤ini
kaybeden filtreler de¤ifltirilmelidir. Yo¤un ve tozlu ortamlarda filtre ömrü daha da k›salmaktad›r.
Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda
uyulmas› gereken kurallar›” konusuna bak›n›z.
42
T›bbi Mikrobiyoloji
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde 1
Güvenlik
S›ra Sizde 2
En genel tasar›m› kullanmak
S›ra Sizde 3
Hava bas›nc›
S›ra Sizde 4
Mikroorganizmalar› üretmek amac›yla
S›ra Sizde 5
Sterilizatör ve otoklav
S›ra Sizde 6
S›n›f 2 ve 3
S›ra Sizde 7
Tüpün içinde bulunan maddeleri yo¤unluklar›na göre
çöktürmek için
S›ra Sizde 8
4,5-6 metre kare
S›ra Sizde 9
Çal›flma alan›nda gidifl gelifller azal›r, yeterli banko ve
saklama alan› kazan›l›r, köflelerde kalan alanlar bilgisayarlar için kullan›l›r hale gelir (aksi takdirde köfle alanlar hep ölü alanlar olarak kal›r), çal›flanlar için daha
özel alanlar oldu¤u duygusu verir, geçifl ve koridorlar
için daha az alan ayr›lm›fl olur. Do¤rusal banko düzenlemesinin avantajlar› ise kolay temizlenir, kolay tafl›n›r,
daha az kar›fl›kl›k oldu¤una dair öznel bir izlenim b›rak›r, inkübatör ve buzdolab› gibi büyük cihazlar daha
kolay yerleflir.
S›ra Sizde 10
Avantajlar›; genellikle yerleflik bir tezgâh›n kurulmas›
daha ucuzdur, kiflisel zevklere uygun olacak flekilde
malzeme flans› daha fazla olabilir, sa¤lam olabilir ve
uzun süre dayanabilir. Dezavantajlar›; kolayca yer de¤ifltiremez, onar›mlar daha pahal› ve zor olur, de¤ifliklikler (örn: ek güç kayna¤› ve iletiflim hatlar›) daha zor
ve daha pahal›d›r ve ço¤u tezgâh bir kez sökülürse bir
daha baflka yerde kullan›lamaz
S›ra Sizde 11
Avantajlar›; özgün olarak baz› parçalar› kolayca tafl›nabilir, onar›mlar ve parça de¤ifltirmeler kolayd›r ve bütün
üniteler sökülüp baflka bir yere tafl›nabilir. Dezavantajlar›; daha pahal›d›r (e¤er birim maliyeti düflürecek kadar
çok say›da al›nmad›ysa), bireysel estetik zevklere uygun
yap›m malzemesi ve rengi bulma olas›l›¤› daha düflüktür ve genellikle daha dayan›ks›z olurlar
S›ra Sizde 12
Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r.
S›ra Sizde 13
Hastanede yat›fl süresinde azalma, hasta yat›fl maliyetinde azalma, infeksiyon teflhis süresinde k›salma, uygun antimikrobiyal tedavi seçme olana¤›, müflteri (doktor, hasta) memnuniyetinde artma.
S›ra Sizde 14
Mikroorganizmalar›n yüzde yüz oran›nda muhafaza
edilmesi, biyokimyasal, morfolojik, fizyolojik ve genetik özelliklerinin de yüzde yüz oran›nda stabil tutulmas›d›r.
S›ra Sizde 15
‹nfeksiyon etkeni olan mikroorganizma kültürleri, epidemiyolojik önemi olan izolatlar, e¤itim kültürleri, kalite kontrol izolatlar›, atipik sufllar ve referens izolatlar›n›n saklanmas› amac›yla yap›l›r.
S›ra Sizde 16
Girifl numaras›, mikroorganizma ad›, kay›ta al›nd›¤› tarih yaz›lmal›, ne zaman, nereden, kimin taraf›ndan izole edildi¤i yaz›lmal›, klinik izolat› gönderen ve gönderildi¤i zaman yaz›lmal›, izolat al›nd›¤›nda ad› yaz›lmal›
ancak daha sonra isimlendirmenin kontrolü yap›lmal›
ve her izolat için kolleksiyon numaras›, teflhis numaralar›, ve di¤er kay›t numaralar› yaz›lmal›d›r
2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas›
Yararlan›lan Kaynaklar
Arda, M. (1997) Temel Mikrobiyoloji. Medisan, Ankara.
Baron, E.J., Peterson, L.R., Finegold, S.M. (1994) Bailey
and Scott’s Diagnostic Microbiology (9.Bask›)
Mosby-Year Book, Inc. St., Louis
Brooks, G.F., Butel, J.S., Morses, A. (2001) Jawetz, Melnick and Adelberg’s Medical Microbiology, (22.Bask›), Appleton and Lange, New York.
Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007) Textbook of Diagnostic Microbiology (3.Bask›) Saunders
Elsevier, St. Louis.
Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L.
and Pfaller, M.A. (2007) Manual of Clinical Microbiology (9. Bask›)ASM Press, Washington.
43
3
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›¤›n›zda;
Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lan mikrobiyolojik test çeflitlerini
ve uygulama alanlar›n› s›ralayabilecek,
Hastalardan al›nan klinik örnek isimlerini listeleyebilecek,
‹stenilen mikrobiyolojik inceleme için örne¤in uygunlu¤unu ay›rt edebilecek,
Klinik örneklerin al›nmas› ve tafl›nmas› ile ilgili genel prensipleri özetleyebilecek,
Klinik mikrobiyoloji tan› yöntemlerinin temel amaçlar›n› aç›klayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
Klinik örnek
Kültür
‹dentifikasyon
Transport
•
•
•
•
Mikrobiyolojik test
Otomasyon
Patojen
Antimikrobiyal ajan
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Klinik
Mikrobiyolojide
Kullan›lan Tan›
Yöntemleri
• G‹R‹fi
• KL‹N‹K ÖRNEK TOPLAMA VE
TAfiIMA
• M‹KROSKOB‹K TEKN‹KLER
• KÜLTÜR ‹fiLEMLER‹
• OTOMASYON S‹STEMLER‹
• ‹MMÜNOLOJ‹K YÖNTEMLER
• MOLEKÜLER TESTLER
• KL‹N‹K ÖRNEKLERDE RED
KR‹TERLER‹
Klinik Mikrobiyolojide
Kullan›lan Tan› Yöntemleri
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
G‹R‹fi
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n temel ifllevi enfeksiyonD Ühastal›klar›n
tan›s›
fi Ü N E L ‹ M
ve tedavisinde yönlendirici olmakt›r. Bu amaçla birçok mikrobiyolojik tan› yöntemlerinden birini veya birkaç›n› kullanarak çeflitli hasta örneklerinde (klinik örS O R U
nek) hastal›¤a neden olan etkeni/etkenleri araflt›r›r (fiekil 3.1).
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Enfeksiyon hastal›¤› etkenlerine kitab›n›z›n 1. ünitesinde yer verilmifltir.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
D‹KKAT
N N
fiekil SIRA
3.1 S‹ZDE
Klinik mikrobiyoloji
laboratuvar›ndan
AMAÇLARIMIZ
bir görünüfl.
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
Klinik örnekler çok çeflitlidir; kan, idrar, balgam, d›flk›, sürüntü (bo¤az, burun,
d›fl kulak yolu...), aspirat, püy, doku, çeflitli steril vücut s›v›lar› (beyin omurilik s›v›s›, plevral s›v›, periton ve perikard s›v›lar›, genital salg›lar). Etkenin soyutlanmas› (=izolasyonu), tan›mlanmas› (=identifikasyonu), antimikrobiyal maddelere duyarl›l›¤›n›n saptanarak test raporlar›n›n klinisyenlere ulaflt›r›lmas› ifllemleri bu ifllevin ana basamaklar›n› oluflturmaktad›r.
Aspirat: Aspiratörler
yard›m›yla çekilen materyal.
46
T›bbi Mikrobiyoloji
Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n baflar›s›n› etkileyen pek çok faktör bulunmaktad›r. Bu faktörlerden en önemlisi klinisyen-klinik mikrobiyolog aras›ndaki iletiflimdir. Klinik örneklerin do¤ru zamanda uygun yerden al›narak laboratuvara
ulaflt›r›lmas› enfeksiyon hastal›¤› etkeninin saptanma flans›n› belirleyen ilk ve en
önemli aflamad›r. Ayr›ca hangi etken ve/veya etkenlerin aranmas›na yönelik mikrobiyolojik testlerin istendi¤i net olarak istek belgesinde belirtilmelidir.
KL‹N‹K ÖRNEK TOPLAMA VE TAfiIMA
Antimikrobiyal ajan:
Mikroorganizmalar üzerinde
öldürücü veya üremelerini
engelleyici etki gösteren
kemoterapötik madde.
‹nvaziv giriflim: Tan› veya
tedavi amaçl› olarak hasta
kiflinin
kan damarlar›na ve
SIRA S‹ZDE
vücut boflluklar›na veya
organlar›na özel aletler
yard›m›yla yap›lan
giriflimler.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Enfeksiyöz: Hastaland›r›c›
mikroorganizma içeren
S O R U
materyaller.
Klinik örnek toplama ve tafl›ma ile ilgili genel prensipler flunlard›r:
• Klinik örnek hastaya antimikrobiyal ajan bafllanmadan önce al›nmal›d›r.
• Örnek hastal›¤› temsil etmelidir. Örne¤in, ishalli hastadan mikrobiyolojik inceleme için d›flk› örne¤i al›nmal›d›r.
• Örnek al›n›rken mutlaka steril araç ve gereçler kullan›lmal›d›r.
• ‹nvaziv giriflim gerektiren örnekler hekim taraf›ndan al›nmal›d›r.
SIRAörne¤e
S‹ZDE uygun transport kab› kullan›lmal›d›r. Örne¤in, idrar örnekle• Al›nan
ri s›v› s›zd›rmayan kapakl› steril kaba al›nmal›d›r.
• Örnek yeterli miktarda olmal›d›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
• Tüm mikrobiyolojik örnekler potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmeli;
maske, eldiven, önlük, koruyucu gözlük gibi uygun tedbirler al›narak topS O ve
R Uiflleme al›nmal›d›r (fiekil 3.2).
lanmal›
Menenjit olgular›nda
D ‹ K K A T BOS örneklerinde hasta bafl› ekim yap›lmal›d›r.
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
fiekil 3.2
SIRA S‹ZDE
Mikrobiyolojik
ifllemler
AMAÇLARIMIZ
s›ras›nda, önlük,
maske ve eldiven
kullan›lmal›d›r.
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
• Kültür ifllemi yap›lacak örnekler maksimum bir saat
içinde laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r.
• Örnek laboratuvara hemen
yollanam›yorsa flora içeren
örnekler buzdolab› raf›nda
(+4°C) 2-4 saat bekletilebilir. Steril vücut bölgelerinden al›nan örnekler (idrar
d›fl›nda) 35°C’de bekletilmelidir. Transport besiyerine al›nm›fl örnekler oda
›s›s›nda 48-72 saat bekletilebilir. Tablo 3.1’de çeflitli
klinik örneklerin al›nma ve
transportu ile ilgili bilgiler
yer almaktad›r.
47
3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri
Klinik örnek
Al›nma flekli
Transport
Bo¤az sürüntüsü
Steril pamuklu eküvyonla tonsiller Stuart veya Amies transport
ve farinks arka duvar›
sistem
Balgam
Ekspektore balgam
Steril, kapakl› ve genifl a¤›zl› kap
Bronkoalveoler lavaj
Bronkoskopi
Steril, kapakl› tüp
Burun sürüntüsü
Steril pamuklu eküvyonla burun
mukozas›
Stuart veya Amies besiyerli
transport sistem
D›flk›
Al›namad›¤› durumda rektal
sürüntü
Temiz, kuru, kapakl›, genifl a¤›zl›
ve s›v› s›zd›rmayan kap, Cary Blair
besiyerli transport sistem
‹drar
Orta ak›m idrar›
Steril, vidal› kapakl›, s›v›
s›zd›rmayan kap
Yara
Aspirasyon, biyopsi, kaz›nt›,
sürüntü
Steril enjektör, steril kap,
transport sistem
Vajina
Steril eküvyon
Transport sistem
Beyin omirilik s›v›s›
(BOS)
Lomber ponksiyon
Steril, kapakl› tüp
Kan
Steril enjektör
Steril kapakl› tüp, kan kültür fliflesi
Enfeksiyon hastal›¤› etkeninin do¤ru olarak saptanmas›nda ilk veSIRA
en S‹ZDE
önemli basamak
nedir?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Hastal›k etkenlerini araflt›rmaya yönelik olarak uygulanan tan›
testleri çok çeflitlidir. Etkenin mikroskopik olarak gösterilmesi, in vivo ve in vitro ortamlarda üreS O R mikroorganizU
tilmesi, antijen ve nükleik asit gibi etkene ait yap›lar›n belirlenmesi,
malara ait çeflitli ürünlerin (ekzotoksin, enzim gibi) varl›¤›n›n saptanmas›n›n yan›
s›ra hastal›k etkenine karfl› vücutta oluflan hücresel veya hümoral tipte ba¤›fl›k yaD‹KKAT
n›t›n araflt›r›lmas› da tan› testleri içinde yer almaktad›r. Ünitenin bundan sonraki
bölümlerinde yukarda söz edilen klinik tan› testleri gözden geçirilecektir.
S‹ZDE veya biyo‹n vitro bir araflt›rma organ, doku, hücre, hücresel bileflen,SIRA
protein
moleküller üzerinde yani organizma d›fl›nda yap›l›r, tersine in vivo araflt›rma bütün
bir organizman›n üzerinde ya da içinde yap›l›r.
AMAÇLARIMIZ
M‹KROSKOB‹K TEKN‹KLER
Tablo 3.1
Çeflitli klinik
örneklerin al›nma
flekli ve transportu.
Ekspektore balgam: Derin
bir öksürük sonras› elde
edilen balgam.
Lomber ponksiyon:
Genellikle, lomber 4-5
omurgalar› aras›ndan
aseptik teknik kullanarak
özel bir enjektörle beyin
omurilik s›v›s› al›nmas›
ifllemi.
1
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹n vivo: Latince: Canl›n›n
içinde, canl› ortam.
S O R U
‹n vitro: Cans›z ortam.
D‹KKAT
N N
Klinik örnekler veya kültürlerden haz›rlanm›fl olan preparatlar›n
K ‹ boyal›
T A P ya da boyas›z olarak incelenmesi en s›k uygulanan direkt tan› yöntemlerinden biridir. Bu
amaçla kullan›lan mikroskopik teknikler; ›fl›k, karanl›k alan, faz kontras ve floresan mikroskopisidir. Bu yöntem hastal›k etkenlerinin morfolojilerini,
olufluT E L E V ‹ Z Y Ospor
N
mu, boyanma ve hareket özelliklerini saptamam›z› sa¤layarak enfeksiyon hastal›klar›n›n kesin tan›s›na ulaflmada yol göstericidir. Baz› durumlarda klinik örneklerden haz›rlanan preparatlar›n incelenmesi baflka bir tan›sal yöntem gerektirmeksiTERNET
zin hastal›k tan›s›n› koydurucu de¤er tafl›maktad›r. Örne¤in,‹ Nerkeklerde
üretral
ak›nt›n›n boyal› mikroskopik incelenmesi ile gonore (bel so¤uklu¤u) tan›s› konabilmektedir. Ayn› flekilde boyas›z haz›rlanan d›flk› örneklerinden yap›lan mikroskopik incelemelerde çeflitli barsak parazitlerinin kist ve trofozoit flekillerinin görülerek paraziter enfeksiyonlar›n tan›s› yap›lmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Klinik örneklerde bulunan
patojen mikroorganizmalar›n
K ‹ T A P
laboratuvara ulaflt›r›lmas›na
kadar geçen sürede
canl›l›klar›n› korumalar› için
kullan›lan tafl›ma ortamlar›
transport besiyerleridir.
TELEV‹ZYON
Stuart, Amies ve Cary Blair
s›k kullan›lan transport
besiyerleridir.
‹NTERNET
48
T›bbi Mikrobiyoloji
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
Bakteriyolojik incelemeler için bugün bütün dünyada yayg›n olarak uygulanan
boyama yöntemi Gram boyama yöntemidir. Bu yöntem ayn› zamanda bakterilerin
D Ü fi Ü N E L ‹ M
taksonomik s›n›fland›r›lmas›nda da önemli olup, insanlarda hastal›k oluflturan bakterilerin önemli bir bölümü, hücre duvar yap›lar›n›n özelliklerine göre Gram poziO R U bakteriler olarak iki gruba ayr›lmaktad›rlar.
tif ve Gram Snegatif
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Gram boyamaD ‹metodu
K K A T ve di¤er s›k kullan›lan boyalar›n haz›rlama ve uygulamalar› T›bbi
Laboratuar Teknikleri ve Gereçleri kitab›n›zda yer almaktad›r.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
K ‹ T A P
T ESIRA
L E V ‹S‹ZDE
ZYON
2
D Ü fi Ü N3.2
EL‹M
Tablo
Mikoloji,
‹ N T E R N E parazitoloji
T
ve virolojide s›k
S O R U boyalar
kullan›lan
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
Gram boyas› d›fl›nda bakteriyolojide s›k kullan›lan di¤er boyalar; Ehrlich Ziehl
Neelsen, Kinyoun ve metilen mavisidir. Akridin oranj, Auramin Rodamin ve Kalkoflor beyaz
boyalar› floresan boyalar olup ço¤u laboratuarda s›k olarak uygulanAMAÇLARIMIZ
maktad›r. Ayr›ca spor, kirpik, kapsül gibi organellerin boyanmas›nda kullan›lan
boyama yöntemleri de mevcuttur.
K ‹ T Amikoloji,
P
Tablo 3.2’de
parazitoloji ve virolojide s›k kullan›lan boyalar görülmektedir.
Mikroskopik
mikrobiyolojik tan›daki önemini belirtiniz.
T ESIRA
Lincelemelerin
E V ‹S‹ZDE
ZYON
Mikoloji
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹NTERNET
Parazitoloji
Viroloji
Lugol
Giemsa
KOH (%10-30)
Eosin
Wright
Laktofenol pamuk
D ‹ K K mavisi
AT
Giemsa
PAS
Wright
Gram
N N
S O R U
SIRA
S‹ZDE
Hematoksilen
eosin
Hematoksilen eosin
Kalkoflor beyaz
Trikrom
AMAÇLARIMIZ
Boyal› mikroskopi yöntemi ayr›ca kültürü istenen balgam örneklerinin kalitesinin de¤erlendirilmesinde
de kullan›lmaktad›r. Mikrobiyolojik ifllem için uygun
K ‹ T A P
olan balgam; yayma preparat›nda X10 objektifle her sahada 25↑ polimorfnüveli lökosit (PNL) ve 10↓ epitel hücresi içermelidir.
Floresan
yöntemi klinik örneklerdeki patojen mikrorganizmalar›n
T E Lmikroskopi
EV‹ZYON
antijenlerinin saptanmas› veya kültür ortamlar›nda üretilen mikroorganizmalar›n
cins ve tür düzeyinde tan›mlanmas› amac›yla da uygulanmaktad›r. Floresan mikroskopi yönteminine iliflkin di¤er bilgiler ünitenin immünolojik testler bölümünde
verilmifltir. ‹ N T E R N E T
KÜLTÜR ‹fiLEMLER‹
Klinik örneklerde bulunan patojen mikroorganizmalar›n in vivo ve in vitro ortamlarda ço¤alt›larak identifikasyonlar›n›n yap›lmas› enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›n› koydurucu de¤erdedir. Kültür yöntemi en s›k bakteri ve funguslar›n etken oldu¤u hastal›klar›n tan›s›nda kullan›lmaktad›r. Hastal›k etkenlerinin soyutlanmas›nda kullan›lan in vivo ortamlar hücre kültürleri, embriyonlu yumurta ve deney
hayvanlar›d›r.
49
3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri
‹nsanda hastal›klara neden olan bakteri ve funguslar›n büyük bir k›sm› in vitro mikroorganizma üretme ortamlar› olan besiyerlerinde ço¤alt›labilmektedir. Patojen bakterilerin soyutlanmas› amac›yla günlük (rutin) uygulamada en s›k koyun
kanl› agar, Eozin Metilen Mavisi (EMB) agar, çukulata agar, beyin kalp infüzyon
agar, tiyoglikolatl› broth ve Mac Conkey agar, maya ve küf cinsi funguslar için de
Sabouraud Dekstroz Agar (SDA)
kullan›lmaktad›r (fiekil 3.3). Baz›
klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›
bu besiyerlerini haz›r ticari besiyeri olarak temin edebildikleri gibi
baz›lar› da toz besiyerlerini sat›n
al›p elde haz›rlamay› tercih etmektedirler.
Özellikle flora içeren örneklerden belirli bir mikroorganizman›n
izolasyonu için zenginlefltirilmifl, seSIRA S‹ZDE
çici, ay›rt edici ve özel besiyerleri
kullan›lmaktad›r. Tablo 3.3’te çeflitD Ü fi Ü N E L ‹ M
li besiyerleri ve hangi hastal›k etkenini izole etmek amac›yla kullan›ld›klar›na iliflkin örnekler verilmifltir.
S O R U
fiekil 3.3
Klinik
mikrobiyoloji
laboratuvarlar›nda
rutin bakteriyolojik
kültür amac›yla
kullan›lan
besiyerleri.
A: Eozin Metilen
Mavisi (EMB) agar,
B: çukulata agar,
C: koyun kanl›
agar ve SIRA S‹ZDE
D: Sabouraud
Dekstroz Agar
(SDA).
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D ‹ K K geçirerek
AT
Temel Mikrobiyoloji kitab›n›z› ve kitab›n›zdaki 1. üniteyi tekrar gözden
besiyerleri ve normal floralarla ilgili bilgilerinizi yineleyiniz.
SIRA S‹ZDE
N N
Etken
Besiyeri
Gram pozitif ve negatif bakteriler
%5 koyun kanl› agar
Haemophilus influenzae
Çukulata agar
Gram negatif enterik çomakç›klar
EMB agar
Neisseria gonorrhoeae
Thayer Martin besiyeri
Mycobacterium tuberculosis
Löwenstein Jensen besiyeri
Yersinia enterocolitica
Sefsulodin-Irgasan-Novobiyosin agar (CIN agar)
Vibrio cholerae
Tiyosülfat-Sitrat-Safra-Sükroz agar (TCBS agar)
Bordetella pertussis
Bordet-Gengou agar
AMAÇLARIMIZ
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
Tablo 3.3
Çeflitli hastal›k
etkenleri ve
AMAÇLARIMIZ
üretildikleri
besiyerleri.
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Kat› besiyerlerinde mikroorganizmalar›n oluflturdu¤u kolonilerin büyüklükleri,
koloni tipleri, pigment ve hemoliz özellikleri incelenebilmektedir. Ayr›ca mikroorganizmalara ait baz› biyokimyasal reaksiyonlar da besiyerlerinde saptanabilmektedir. Koloniden haz›rlanan preparatlar›n mikroskopik incelemesi ile koloniyi oluflturan mikroorganizman›n morfolojisi de belirlenerek çeflitli biyokimyasal ve serolojik testler yard›m›yla identifikasyonlar› yap›lmaktad›r. Afla¤›daki tabloda bakteriyolojik kültür istemiyle laboratuvara s›k gönderilen klinik örnekler için kullan›lan
besiyerleri görülmektedir.
‹NTERNET
50
T›bbi Mikrobiyoloji
Tablo 3.4
Çeflitli klinik
örneklerin aerob
bakteriyolojik
kültürü için rutin
kullan›lan
besiyerleri.
Klinik örnek
Besiyeri
Kan
Triptik soy agar ve broth (Beyin kalp infüzyon agar ve
broth, Brucella agar)1
‹drar
%5 koyun kanl› agar, EMB agar
Bo¤az sürüntüsü
%5 koyun kanl› agar
D›flk›
Gram negatif broth, Mac Conkey agar, XLD agar2
(SS agar3, HE agar4)
Balgam, BAL
%5 koyun kanl› agar, EMB agar, SDA
Yara
%5 koyun kanl› agar, EMB agar, SDA
BOS
%5 koyun kanl› agar, çukulata agar, EMB agar, SDA
Perikard, plevra ve periton s›v›lar›
%5 koyun kanl› agar, EMB agar, SDA
Mide biyopsisi
Antibiyotik katk›l› koyun kanl› Brucella agar
1
2
3
4
BAL: Bronkoskopi ile al›nan
bronkoalveoler lavaj s›v›s›.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Parantez içindeki besiyerleri alternatif besiyerleridir.
Xylose Lysine Deoxycholate agar.
Salmonella Shigella agar.
Hektoen Enterik agar
Bakteriyolojik kültürler genellikle kalitatif veya yar› kalitatif olarak de¤erlendirilmekle birlikte; idrar, BAL ve baz› doku örneklerinin mililitre veya gram›nda bulunan bakteri say›s›n›n saptanmas› hastal›k tan›s›nda önem tafl›maktad›r. Bu nedenle ad› geçen klinik örneklerin kültüründe ölçülü ekim yap›larak kantitatif kültür metodu uygulanmaktad›r.
Klinik örneklere rutin uygulanan kültür ekimleri d›fl›nda, özel istek oldu¤u durumlarda örnekte aranmas› istenilen mikroorganizma için özel besiyerleri kullan›lmaktad›r. Ayr›ca örne¤in özelli¤ine ve yap›lan iste¤e göre anaerob ve mikroaerofil ortamda kültür yap›lmaktad›r. Anaerob bakteri ço¤altmak (üretmek) için kullan›lan besiyerlerinden baz›lar›; tiyoglikolatl› buyyon, k›ymal› buyyon, Bacteroides
Bile Eskulin (BBE) agar, Fenil Etil Alkol agar (PEA), Kanamisin Vankomisinli agar
S‹ZDEkanl› agard›r.
(KVLB) ve SIRA
anaerob
‹nsanda hastal›klara neden olan bakteriler ve funguslar›n önemli bir bölümü
35°C’de bir
gecelik inkübasyon sonras›nda koloni oluflturmaktad›r. Baz› mikroD Ü fi Ü N E L ‹ M
organizmalar için birkaç gün veya birkaç haftal›k inkübasyon süresine gereksinim duyulmaktad›r. Küf cinsi funguslar› üretmek için 25°C’lik inkübasyon ›s›s›
S O R U
kullan›lmaktad›r.
Üretme, ço¤altma
D ‹ K K ile
A T efl anlaml› kullan›lm›flt›r.
OTOMASYON
SIRA S‹ZDE S‹STEMLER‹
N N
Son 20 y›ld›r klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda hastal›k örneklerindeki mikroorganizmalar›n saptanmas›, tan›mlanmas› ve antimikrobiyal maddelere duyarl›AMAÇLARIMIZ amac›yla yar› otomatize ve otomatize sistemler yayg›n olal›klar›n›n belirlenmesi
rak kullan›lmaktad›r. Bu sistemlerin tercih edilmelerinin nedeni özellikle örnek yükünün fazla oldu¤u laboratuvarlarda ifl yükünü azaltma, h›zl› sonuç verme avanK ‹ T AiflPverimini belirgin ölçüde artt›rmalar›d›r.
tajlar› sa¤layarak
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
51
3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri
Mikroorganizma saptamaya yönelik olarak yayg›n kullan›lan otomasyon sistemleri sürekli moniterize kan kültür sistemleridir. Kan örneklerinde mikroorganizma ço¤almas› bu sistemlerle kolorimetrik, florometrik ve manometrik olarak saptanabilmektedir. Ülkemizde sürekli moniterize kan kültür sistemlerinden BACTEC
(Becton Dickinson) ve BacT/Alert (BioMerieux) yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.
Geleneksel kan kültürlerine oranla kontaminasyon riskinin hemen hemen hiç olmamas› ve mikroorganizmalar›n varl›¤›n›n çok daha h›zl› saptanmas›, mikroorganizma tan›mlay›c› sistemlerle korelasyonu gibi üstünlükleri nedeniyle sürekli moniterize kan kültür sistemleri tercih edilmektedir.
Otomasyon sistemlerinin mikroorganizma tan›mlama amaçl› kullan›m›nda temel prensip organizman›n metabolik profilinin bilgisayar destekli veri tabanlar› ile
karfl›laflt›r›lmas› ile cins ve tür düzeyinde identifikasyonun sa¤lanmas›d›r. Klinik
örneklerden geleneksel yöntemlerle soyutlanarak saflaflt›r›lm›fl aerob ve fakültatif
aerob bakterilerin tan›mlamas›nda yayg›n olarak kullan›lan bu sistemler yar› veya
tam otomatik olarak piyasada mevcuttur. Anaerob bakteri ve maya cinsi fungus
identifikasyonu için de kullan›labilmektedir. Tan›mlama sistemlerinin kapasitesi
(tan›mlayabildi¤i cins ve tür say›s›) sistemler aras›nda farkl›l›k göstermektedir. Vitek (bioMerieux), Phoenix (Becton Dickinson), WalkAway (Dade Behring), Biolog (Biolog), MIDI (MIDI) ve Sensititre Aris (TREK) ticari olarak elde edilebilir otomatize tan›mlama sistemleridir. Bu sistemlerle ayn› zamanda bakterilerin çeflitli
antimikrobiyal ajanlara duyarl›l›klar› da saptanabilmektedir. Antimikrobiyal duyarl›l›k tespitinde otomasyon sistemlerinin kullan›m›na iliflkin bilgiler ünite 4’te yer
almaktad›r.
Tan›mlama sistemlerinin veri tabanlar› yeni isimlendirilmifl türlere uyum sa¤lamak için sürekli güncellenmektedir. Otomatize tan›mlama sistemlerinin sa¤lad›¤›
en önemli avantajlardan biri de laboratuvar bilgi sistemine (L‹S) ba¤lanabilme
özellikleriyle sonuç raporlar›n›n klinisyene h›zl› ve güvenilir flekilde ulaflmas›n›
sa¤lamalar›d›r. Günümüzde CRP, ASO ve EIA testleri için gelifltirilmifl çeflitli otomatize sistemler de mevcut olup özellikle ifl yo¤unlu¤u fazla olan laboratuvarlarda
tercih edilmektedirler. Otomatize sistemlere ait cihazlar› üretici firma taraf›ndan
e¤itim verilen laboratuvar çal›flanlar› kullanmal›d›r.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda otomasyon sistemlerininSIRA
kullan›m
S‹ZDE alanlar›n›
s›ralay›n›z.
‹MMÜNOLOJ‹K YÖNTEMLER
3
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n üretilmesinin mümkün olmad›¤› veya
S O R Udesteklemek
üretilmesinin uzun ve zahmetli oldu¤u durumlarda ayr›ca tan›y›
amac›yla patojen mikroorganizman›n antijenlerine karfl› vücutta oluflan ba¤›fl›k yan›t ürünleri araflt›r›larak tan› konmaktad›r. Bu testler kullan›larak mikroorganizmaD‹KKAT
lar›n serotiplendirilmesi de yap›lmaktad›r. Hastal›¤›n akut ve konvelesan dönemlerinde al›nan çift serum örne¤inde antikor titrelerinde 4 kat art›fl saptanmas› haSIRA S‹ZDE
len geçirilmekte olan enfeksiyonu gösterir. Tek serum örne¤inde
yüksek IgM saptanmas› da akut hastal›k tan›s› koydurucu de¤erdedir. Baz› durumlarda da tek serum örne¤inde özgül antikor saptanmas› tan› koydurucudur AMAÇLARIMIZ
(örne¤in, kuduz).
‹mmünololojik testlerde en s›k incelenen klinik örnek, serumdur. Ancak beyin
omurilik s›v›s›, periton s›v›s› gibi vücut s›v›lar› ve doku örnekleri de kullan›labilmektedir. Serolojik testlerin güvenirlili¤i duyarl›l›k, özgüllük Kve‹ prediktivite
(tahT A P
S O R U
D‹KKAT
Akut dönem: Bir hastal›¤›n
özgül belirtilerinin en
belirgin flekilde gözlendi¤i
SIRA S‹ZDE
dönem.
N N
Konvelesan dönem: Bir
hastal›¤›n iyileflme
dönemi.
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
52
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
T›bbi Mikrobiyoloji
min) de¤erlerinin yüksekli¤iyle iliflkilidir. ‹mmünolojik testler; presipitasyon, diD Ü fi Ü N E L ‹ M
rekt ve indirekt aglütinasyon, nötralizasyon, hemaglütinasyon inhibisyon, kompleman fiksasyon, enzim immünoassay (EIA), immünofloresan testler, radyoimmunoR U testleridir.
assay (RIA) SveO deri
‹mmünolojikD terimler
ve immünolojik testlerin prensipleriyle ilgili bilgilerinizi Genel
‹KKAT
Mikrobiyoloji dersinizden tekrar ediniz.
N N
SIRA S‹ZDE
Presipitasyon testleri günümüzde tan› amac›yla s›k kullan›lmamaktad›r. Difteri hastal›¤› etkeni Corynebacterium diphtheria’n›n ekzotoksinini saptamak amac›yla kullan›lan
“Elek testi” bir presipitasyon testidir.
AMAÇLARIMIZ
Direkt aglütinasyon testleri en s›k tifo (Gruber Widal testi) ve bruselloz
(Wright: Standart tüp aglütinasyon testi) hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lmakta‹ T A P
d›r. Gözle Kgörülebilen
aglütinasyonun saptand›¤› son tüp serum antikor titresini
gösterir. 1/160 ve üzerindeki titreler anlaml› kabul edilmektedir. Direkt aglütinasyon testleri kültürde üretilen baz› bakterilerin serotiplendirilmesi amac›yla da
TELEV‹ZYON
kullan›lmaktad›r.
‹ndirekt aglütinasyon testleri (hemaglütinasyon, lateks aglütinasyon, koaglütinasyon) ticari olarak elde edilebilen ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda
s›k kullan›lan testlerdir. Bu testler serum, beyin omurilik s›v›s› gibi örneklerde mik‹NTERNET
roorganizma antijenlerin aranmas›nda, kültür plaklar›nda bakterilerin tan›mlanmas›nda, baz› bakterilerin serogrup tayininde kullan›lmaktad›r.
Kompleman fiksasyon testi çok duyarl› bir tan› testi olmas›n›n yan› s›ra yap›l›fl› oldukça zor ve zahmetli oldu¤undan daha çok referans laboratuvarlar›nda
kullan›lmaktad›r.
Grup A streptokoklar›n üretti¤i bir toksin olan streptolizin O’ya karfl› oluflan antikorlar›n titresini (ASO) saptamak için kullan›lan ASO testi, klinik mikrobiyoloji
laboratuvarlar›nda en s›k kullan›lan nötralizasyon testidir.
Floresan mikroskopi tekni¤inin kullan›ld›¤› immünofloresan testlerden direkt
immünofloresan antikor yöntemi (DFA), mikroskopik teknikler bölümünde
de¤inildi¤i gibi hastal›k örneklerinde bakteriyel ve viral antijenlerin aranmas› amac›yla çok yayg›n kullan›lmaktad›r. ‹ndirekt immünofloresan antikor (IFA) yöntemiyle de özellikle viral enfeksiyon etkenlerine karfl› oluflan antikorlar araflt›r›lmaktad›r. FTA-ABS ve TORCH testleri klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda yayg›n kullan›lan IFA testleridir.
RIA, yüksek duyarl›l›k ve özgüllükte olmas›na ra¤men radyoaktif madde at›k
sorunu, deneyde kullan›lan radyoizotoplar›n k›sa ömürlü olmalar› ve maliyetlerinin yüksekli¤i nedeniyle klinik mikrobiyoloji uygulamalar›nda tercih edilmemektedirler.
EIA ise RIA yönteminin aksine klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda viral,
bakteriyel ve paraziter etiyolojiyi saptamada en yayg›n kullan›lan standardize edilmifl ve otomatizasyonu sa¤lanm›fl olan testlerdir. Bu testlerle etkene özgül antijenler ve/veya antikorlar saptanabilmekte, kalitatif sonuçlar›n yan› s›ra kantitatif sonuçlar da al›nabilmektedir.
Blotting testleri ve flow sitometri yöntemleriyle de çeflitli hastal›k etkenlerine ait antijen ve antikorlar tespit edilebilmektedir. Western blot testi HIV tan›s›nda
EIA sonuçlar›n›n do¤rulanmas› amac›yla kullan›lmaktad›r.
53
3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri
Deri testleri s›kl›kla enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar›n antijenlerine karfl› oluflmufl geç tipte afl›r› duyarl›l›¤›n, antijenin deri içine verilmesi yoluyla araflt›r›ld›¤› in vivo testlerdir. Bu testler düflük duyarl›l›k ve özgüllükleri, standardize olmamalar› ve geçirilmifl-geçirilmekte olan enfeksiyon ay›r›m›n› sa¤layamamalar› nedeniyle günümüzde tan› amaçl› kullan›lmamaktad›r. Kiflilerin tüberküloz etkeni
olan bakteriye (Mycobacterium tuberculosis) maruz kal›p kalmad›¤›n›n araflt›r›ld›¤›, nispeten standardize tüberkülin testi (PPD testi) halen uygulanmakta olan
deri testidir. Ancak bu testle akut enfeksiyon tan›s› yap›lamamaktad›r.
MOLEKÜLER TESTLER
Moleküler testler 1980’li y›llardan itibaren enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lmaya bafllanm›fl ve günümüzde yayg›n olarak hemen hemen her boyuttaki klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lmakta olan testlerdir. Klinik örneklerde
etkene özgü nükleik asitlerin gösterilmesi amac›na yönelik olarak çeflitli teknikler
uygulanmaktad›r.
Kültür ortamlar›nda güç ve geç ço¤alan veya ço¤alt›lamayan mikroorganizmalar›n tan›s›nda büyük kolayl›k sa¤layan hibridizasyon teknikleri HPV, HIV,
HBV ve CMV gibi viral etkenlerin yan› s›ra Chlamydia trachomatis, Mycobacterium spp., Mycoplasma pneumoniae, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus gibi bakterilerin ve toksinlerinin hastal›k örneklerinde saptanmas›nda da
kullan›lmaktad›r.
Üretilmesi uzun süren veya üretilemeyen mikroorganizmalar›n saptanmas›nda
SIRA S‹ZDE hangi mikrobiyolojik tan› yöntemleri kullan›lmaktad›r?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
PCR (= PZR, polimeraz zincir reaksiyonu), klinik örneklerde
eser miktarda
bulunan mikroorganizmalara ait nükleik asitleri yapay olarak ço¤altarak hibridiS O R yöntemi
U
zasyonla saptanabilir düzeye gelmesini sa¤layan bir amplifikasyon
olup,
1990’l› y›llarda tan› amaçl› kullan›lmaya bafllanm›fl ve çeflitli enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›na yönelik haz›rlanm›fl ticari PZR kitleri piyasaya sunulmufltur. GünüD‹KKAT
müzde en yayg›n olarak sar›l›k hastal›¤› etkeni olan HBV ve HCV, AIDS hastal›¤›
etkeni HIV viruslar›n›n nükleik asitlerinin hastal›k örneklerinde araflt›r›lmas› amaSIRA S‹ZDE
c›yla kullan›lmaktad›r. Test sonuçlar› kantitatif olarak da elde
edilebilmektedir.
Baflta Mycobacterium tuberculosis olmak üzere çeflitli bakteriyel patojenlerin de
bu yöntemle araflt›r›lmas› giderek yayg›nlaflmaktad›r. Ayr›ca AMAÇLARIMIZ
PZR ile baz› antiviral
ve antibakteriyel ajanlara direnç genlerinin saptanabilir olmas› yöntemin sa¤lad›¤›
en önemli avantajlardan biridir. Günümüzde baz› moleküler testler tan› için alt›n
standart konumuna gelmifltir. (Örn. Stafilokoklarda metisilin
saptanK direncinin
‹ T A P
mas›) Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisin dirençli enterokok (VRE) ve Clostridium difficile toksinlerini saptamada kullan›lan, 45 dakika
gibi k›sa bir sürede sonuç al›nabilen h›zl› real-time PCR (gerçek
T E L Ezamanl›
V ‹ Z Y O N PZR) kitleri de ticari olarak elde edilebilmektedir.
Dizi analizi/sekanslama yöntemi genellikle salg›n durumlar›nda farkl› kaynaklardan soyutlanan ayn› cins ve türdeki bakteri sufllar› aras›ndaki genetik yak›n‹NTERNET
l›¤›n araflt›r›lmas›nda ve salg›n kayna¤›n›n saptanmas›nda kullan›lmaktad›r.
Tüberkülin testi M.
tuberculosis’e ait
saflaflt›r›lm›fl proteinlerin ön
kol derisi içine verilip 48-72
saat sonra oluflan sertli¤in
ölçülmesi prensibine
dayanan bir deri testidir.
4
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
Tan›s›nda moleküler testlerin yayg›n olarak kullan›ld›¤› sar›l›k etkeni
virüsleri
SIRA
S‹ZDE s›ralay›n›z.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Belirli bir enfeksiyon
etkeninin saptanmas›nda en
K kabul
‹ T A P
güvenilir oldu¤u
edilen referans test alt›n
standart test olarak
belirtilmektedir.
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
5
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
54
T›bbi Mikrobiyoloji
KL‹N‹K ÖRNEKLERDE RED KR‹TERLER‹
Lochia: Do¤um eylemi
bafllamadan hemen önce
oluflan az miktarda vajinal
kanama.
Foley kateter: ‹drar
toplamak amac›yla
üretradan direkt mesaneye
ulaflt›r›lan lateks hortum.
Kolostomi: Baz› barsak
hastal›klar›nda barsak
içeri¤inin d›flar› at›lmas›
amac›yla kolonun kar›n
duvar›ndan d›flar›
a¤›zlaflt›r›lmas›.
Mikrobiyolojik inceleme için klinik mikrobiyoloji laboratuvar›na ulaflt›r›lan örneklerin istenilen mikrobiyolojik test için uygun olup olmad›¤› belirlendikten sonra iflleme al›nmas› gereklidir. Örnek uygun olmayan biçimde seçilmifl, al›nm›fl ve tafl›nm›fl olabilir. Bu tür örneklerle yap›lacak ifllemler ve sonuçlar yan›lt›c› olabilir. Yanl›fl tan› konulmas› örne¤in al›nd›¤› hastan›n tedavi seçeneklerinin de yanl›fl de¤erlendirilmesine neden olabilecektir. Örne¤in etiketli olup olmad›¤›, etiketi ve istek
belgesinin uyumu, istek belgesinin eksiksiz doldurulmas›, istenilen test ve örne¤in
cinsine göre örnek kab›n›n uygun olup olmad›¤› mutlaka kontrol edilmelidir. Laboratuvara ulaflt›r›lmas› gecikmifl, s›z›nt› yapan kaplara al›nm›fl örnekler iflleme
al›nmamal›d›r. Kan ve doku örnekleri d›fl›nda ayn› gün içerisinde, ayn› test iste¤iyle iki kez gönderilen örneklerden sadece biri iflleme al›nmal›d›r. Tükrük, lochia,
foley kateter ucu, 24 saatlik idrar, kolostomi, yenido¤an mide s›v›s› ve kusmuk
kültür için uygun olmayan örneklerdir.
Bo¤az ve nazofaringeal sürüntüler, balgam, korunmufl f›rça örne¤i hariç bronkoskopik örnekler, miksiyon ve sonda idrar›, yüzeysel yara sürüntüleri, vajinal ve
servikal sürüntüler anaerob kültür için uygun de¤ildir. Kalitesi flüpheli olsa da baz› durumlarda (özellikle invaziv tekniklerle al›nan veya zor elde edilebilen örnekler) örneklere ifllem uygulanmak zorunda kal›nabilmektedir.
Herhangi bir mikrobiyolojik test için uygun bulunmayan örnekler iflleme al›nmamal› ve hastay› takip eden hekime gerekli aç›klama yap›larak uygun örnek gönderilmesi sa¤lanmal›d›r.
3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri
55
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
N
A M A Ç
3
Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lan
mikrobiyolojik test çeflitlerini ve uygulama alanlar›n› s›ralayabilmek.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda mikroskopik
yöntemler, in vivo ve in vitro kültür teknikleri,
immünolojik (presipitasyon, aglütinasyon, floresan antikor, dot blotting, EIA, kompleman birleflme, nötralizasyon testleri) ve moleküler testler
(hibridizasyon, PZR, Dizi analizi/sekanslama
yöntemleri) kullan›lmaktad›r. Etken bakterilerin
identifikasyonunda ve EIA testlerinde otomasyon sistemlerinin kullan›m› yayg›nd›r. Mikroskopi ve kültür yöntemleri daha çok bakteri ve
funguslar›n, immünolojik ve moleküler testler de
bakteri, fungus, virüs ve paraziter etkenlerin tan›mlanmas›nda kullan›lmaktad›r.
Hastalardan al›nan klinik örnek isimlerini listeleyebilmek.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›n› koymak amac›yla mikrobiyolojik inceme yap›lan örnekler;
kan, idrar, d›flk›, balgam, doku, bo¤az sürüntüsü, burun sürüntüsü, apse aspiratlar›, BOS, BAL,
püy, periton, perikard ve plevral s›v›lard›r.
Klinik örneklerin al›nmas› ve tafl›nmas› ile ilgili
genel prensipleri özetleyebilmek.
Tüm mikrobiyolojik örnekler potansiyel olarak
enfeksiyöz kabul edilmelidir. Örnek hastal›¤›
temsil etmeli, yeterli miktarda olmal›d›r. Al›nan
örne¤e uygun transport kaplar› ile laboratuvara
ulaflt›r›lmal›d›r.
N
A M A Ç
4
N
A M A Ç
5
‹stenilen mikrobiyolojik inceleme için örne¤in
uygunlu¤unu ay›rt edebilmek.
Örne¤in etiketli olup olmad›¤›, etiketi ve istek
belgesinin uyumu, istek belgesinin eksiksiz dolduruldu¤u, örnek kab›n›n uygun olup olmad›¤›
kontrol edilmeli ve istenilen mikrobiyolojik test
için uygun oldu¤u saptand›ktan sonra iflleme
al›nmal›d›r. laboratuvara ulaflt›r›lmas› gecikmifl,
s›z›nt› yapan kaplara al›nm›fl örnekler iflleme al›nmamal›d›r. Kan ve doku örnekleri d›fl›nda ayn›
gün içerisinde, ayn› test iste¤iyle iki kez gönderilen örneklerden sadece biri iflleme al›nmal›d›r.
Tükrük, lochia, foley kateter ucu, 24 saatlik idrar, kolostomi, yenido¤an mide s›v›s› ve kusmuk
örne¤i kültür için uygun olmayan örneklerdir.
Klinik mikrobiyoloji tan› yöntemlerinin temel
amaçlar›n› aç›klayabilmek.
Klinik mikrobiyoloji tan› testlerinin temel amac›;
enfeksiyon hastal›¤› etkenlerinin mikroskopik
olarak gösterilmesi, ço¤alt›lmas› ya da etkenlerin nükleik asitlerinin, antijenlerinin, ürünlerinin
veya etkene karfl› organizmada oluflan ba¤›fl›k
yan›t ürünlerinin saptanmas› yoluyla enfeksiyon
hastal›klar›n›n mikrobiyolojik tan›s›n›n konulmas›d›r.
56
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m
1. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n ana görevi
afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Bilimsel araflt›rmalar yapmak
b. Salg›n zamanlar›nda salg›n›n kayna¤›n› araflt›rmak
c. Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s› ve tedavisinde
yol göstermek
d. Teknik eleman yetifltirmek
e. Afl› üretmek
2. Afla¤›dakilerden hangisi klinik mikrobiyolojide tercih edilen bir tan› yöntemi de¤ildir?
a. Kültür
b. Boyal› mikroskopi
c. PCR
d. Aglütinasyon
e. Deri testi
3. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en s›k kullan›lan bakteriyolojik boya afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Wright
b. Giemsa
c. Gram
d. Akridin oranj
e. Laktofenol pamuk mavisi
4. Afla¤›daki klinik örneklerden hangisinde kantitatif
kültür yap›lmal›d›r?
a. Balgam
b. Bo¤az sürüntüsü
c. Kan
d. BOS
e. ‹drar
5. Afla¤›daki örneklerden hangisi, mikrobiyolojik inceleme için uygun de¤ildir?
a. Miksiyon idrar›
b. Apse aspirat›
c. Tükrük
d. D›flk›
e. Burun sürüntüsü
6. Tifo tan›s›nda kullan›lan direkt aglütinasyon testi
afla¤›dakilerden hangisidir?
a. PPD
b. PCR
c. Gruber Widal
d. Wright
e. Weil Felix
7. Afla¤›daki tan› testlerinden hangisinde direnç genleri tespit edilebilmektedir?
a. Kompleman fiksasyon testi
b. Hibridizasyon testi
c. Dot blotting
d. EIA
e. Real- time PCR
8. Bo¤az sürüntü örneklerinin ekiminin yap›ld›¤› besiyeri afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Mac Conkey agar
b. Çukulata agar
c. Buyyon
d. Koyun kanl› agar
e. Tiyoglikolatl› buyyon
9. Afla¤›daki klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda
otomasyon sistemlerinin tercih edilme nedenlerinden
hangisi yanl›flt›r?
a. ‹fl yükünü azaltmas›
b. H›zl› sonuç vermesi
c. Test raporlar›n›n bilgisayar ortam›nda klinisyenlere hemen ulaflt›r›labilmesi
d. Teknik elemana gereksinim olmamas›
e. Sistemlerin veri tabanlar›n›n sürekli güncellenmesi
10. Afla¤›daki hangi immünolojik test günümüzde mikrobiyolojik tan› testi olarak kullan›lmamaktad›r?
a. Presipitasyon
b. RIA
c. EIA
d. ‹mmünofloresan
e. Aglütinasyon
3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri
57
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. c
S›ra Sizde 1
Enfeksiyon hastal›¤› etkeninin do¤ru tan›mlanmas›nda
ilk ve en önemli basamak incelenecek örne¤in seçimi,
al›nmas› ve transportudur. Mikrobiyolojik ifllem için seçilen örnek enfeksiyon bölgesini temsil etmiyorsa, uygun zaman ve flekilde al›nmam›flsa, transport uygun flekilde yap›lmam›flsa hatta örnek için uygun tan› testi istenmemiflse, yap›lacak mikrobiyolojik ifllemler sonucunda yan›lt›c› ve yanl›fl sonuçlar elde edilecektir.
2. e
3. c
4. e
5. c
6. c
7. e
8. d
9. d
10. b
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n ana görevi enfeksiyon hastal›klar›n›n tan› ve tedavisinde yönlendiricilik rolüdür. Ayr›nt›l› bilgi için
“Girifl” bölümüne bak›n›z.
Deri testleri standardize olmamalar› ve geçirilmekte olan enfeksiyon tan›s›nda yetersiz kalmalar› nedeniyle hastal›k tan›s› için kullan›lan
bir yöntem de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “‹mmünolojik Testler-Deri Testleri” konusuna bak›n›z.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en s›k
kullan›lan bakteriyolojik boya Gram boyas›d›r.
Ayr›nt›l› bilgi için “Mikroskopik Teknikler” konusuna bak›n›z.
‹drar yolu enfeksiyonu tan›s›nda idrarda bulunan mikroorganizmalar›n belli bir miktar›n üzerinde bulunmas› önem tafl›maktad›r. Bu nedenle idrar örneklerinin kantitatif kültürü yap›larak
örne¤in ml’sinde bulunan koloni miktarlar› saptanmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Kültür ‹fllemleri” konusuna bak›n›z.
Tükrük örne¤i herhangi bir enfeksiyon bölgesini temsil etmemektedir. Bu nedenle mikrobiyolojik ifllemler için uygun de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi
için “Klinik Örneklerde Red Kriterleri” konusuna bak›n›z.
Tifo tan›s›nda kullan›lan aglütinasyon testinin
ad› Gruber Widal testidir. Ayr›nt›l› bilgi için “‹mmünolojik Testler” konusuna bak›n›z.
Real-time PCR yöntemi ile baz› antimikrobiyal
direnç tipleri belirlenebilmektedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Moleküler Testler” konusuna bak›n›z.
Bo¤az sürüntü örnekleri %5 koyun kanl› agara
ekilmektedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Kültür ‹fllemleri” konusuna bak›n›z.
Otomasyon sistemlerinde teknik eleman gereksimi vard›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Otomasyon Sistemleri” konusuna bak›n›z.
RIA testi baz› dezavantajlar› nedeniyle kullan›lmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “‹mmünolojik
Testler” konusuna bak›n›z.
S›ra Sizde 2
Klinik örneklerden ve/veya kültür ortamlar›nda üretilmifl mikrooganizmalar›n kolonilerinden haz›rlanan yaymalar›n mikroskopik incelenmeleri sonucunda etkenlerinin morfolojileri, say›lar›, boyanma ve hareket özellikleri saptanabilmektedir. Etkenin do¤ru olarak tan›mlanmas›nda bu özelliklerinin bilinmesi tan›mlama ifllemleri
için yol göstericidir. Baz› enfeksiyonlar›n tan›s›nda da
mikroskopik inceleme tan›sal de¤er tafl›maktad›r.
S›ra Sizde 3
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda otomasyon sistemlerinin kullan›m alanlar› flunlard›r; sürekli moniterize kan kültür sistemleri, bakteri ve fungus identifikasyon sistemleri, antimikrobiyal duyarl›l›¤›n tespiti, EIA,
ASO ve CRP testleridir.
S›ra Sizde 4
Ço¤alt›lmas› uzun süren veya ço¤alt›lamayan mikroorganizmalar›n saptanmas›nda immünolojik ve/veya moleküler testler kullan›lmaktad›r.
S›ra Sizde 6
Tan›s›nda moleküler testlerin yayg›n olarak kullan›ld›¤›
sar›l›k etkeni virüsler HBV ve HCV’dir.
58
T›bbi Mikrobiyoloji
Yararlan›lan Kaynaklar
Baflvurulabilecek Kaynaklar
Babacan, F. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Serolojisi.
(Topçu, AW, Söyletir, G, Do¤anay, M (Eds).
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul.
Nobel T›p Kitabevleri.
Badur, S., Horasanl›, S.D. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar›nda Yeni Tan› Yöntemleri. (Topçu, AW, Söyletir, G., Do¤anay, M. (Eds). Enfeksiyon Hastal›klar›
ve Mikrobiyolojisi (ss177-195). ‹stanbul. Nobel T›p
Kitabevleri.
Miller, J.M., Krisher, K. ve Holmes, H.T. (2007). General
Principles of Specimen Collection and Handling.
(Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry,
M.L. ve Pfaller, M.A. (Eds)) Manual of Clinical
Microbiology (9th Edition). ASM Press, Washington
D.C.
Winn, W.C. Janda, W.M, Koneman, E.W, Schreckenberger, P.C., Woods, G.L. (2006). Koneman’s Color Atlas
and Textbook of Diagnostic Microbiology (5th
Edition). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia
PA.
York, M.K. (2004). Aerobic Bacteriology. (Isenberg,
H.D. (ed). Clinical Microbiology Procedures Handbook. (Second Edition) ASM Press. Washington DC.
Bilgehan, H. (1995). Klinik Mikrobiyolojik Tan›. (2. Bask›). Bar›fl Yay›nlar›, Fakülteler Kitabevi.
Durmaz, G., Kiraz, N., Akflit, F. ve ark. (2008). Mikrobiyoloji Laboratuar K›lavuzu (1. Bask›). Eskiflehir, Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi Bas›mevi.
4
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl amaçlar›n› aç›klayabilecek,
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda kullan›lan antibiyotik duyarl›l›k test
yöntemlerini s›ralayabilecek,
Rutinde en s›k uygulanan antibiyotik duyarl›l›k test yöntemlerinin prensiplerini aç›klayabilecek,
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin de¤erlendirilmesiyle ilgili genel prensipleri
özetleyebileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
Antibiyotik
Duyarl›l›k
Minimal inhibitör konsantrasyon
Standardizasyon
•
•
•
•
Direnç
Bakteriyostatik
Bakterisidal
CLSI
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Antibiyotik
Duyarl›l›k Testleri
• G‹R‹fi VE TANIMLAMALAR
• ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK
TESTLER‹ ‹Ç‹N BES‹YER‹ VE
REAGENT HAZIRLAMA
• D‹SK D‹FÜZYON TEST‹
• BROTH D‹LÜSYON TESTLER‹
• AGAR D‹LÜSYON TEST‹
• E- TEST
• TARAMA TESTLER‹
• ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK
TESTLER‹NDE OTOMAT‹ZE
S‹STEMLER‹N KULLANIMI
• ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TEST
SONUÇLARININ
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Antibiyotik Duyarl›l›k
Testleri
G‹R‹fi VE TANIMLAMALAR
Antimikrobiyal ilaçlar enfeksiyon hastal›klar›n›n özgül tedavisinde kullan›lan ajanlard›r. Ayr›ca enfeksiyon hastal›klar›ndan koruyucu (proflaktik) amaçl› olarak da
kullan›lmaktad›rlar. Antimikrobiyal ajanlar günümüzde s›kl›kla sentetik olarak elde
edilmektedirler. Bu ajanlar hastal›k etkenleri üzerinde çeflitli etki mekanizmalar› ile
SIRA S‹ZDE
üremeyi durdurucu ya da öldürücü etki göstermektedirler. Antimikrobiyal
ilaçlar
etki gösterdikleri organizma gruplar›na göre antibakteriyel, antifungal, antiviral ve antiparaziter ajanlar olarak isimlendirilmektedirler. Baz› antimikrobiyal
D Ü fi Ü N E L ‹ M
ajanlar birden fazla etken grubuna etkili olabilirler. Bakteri üremesini engelleyici
(bakteriostatik etki) veya öldürücü (bakterisid etki) etki gösteren antibakteriyel
S O R U
ajanlar antibiyotik olarak isimlendirilmektedir.
Ayn› türün di¤er sufllar›n›n ço¤unlu¤unun ço¤almas›n› inhibe eden antibiyotik
D ‹ K K A T konsantrasyonunun üzerinde bir konsantrasyona bir bakteri suflu tolerans gösterdi¤i zaman veya
bakteri suflunun tolere edebildi¤i antibiyotik konsantrasyonu in vivo eriflilebilen konsanSIRA S‹ZDE
trasyondan yüksek oldu¤u zaman direnç söz konusudur.
Antibakteriyel: Bakterilere
karfl›.
SIRA S‹ZDE
Antiviral: Virüslere karfl›.
Antifungal: Mantarlara
D Ü fi Ü N E L ‹ M
karfl›.
Antiparaziter: Parazitlere
S O R U
karfl›.
D‹KKAT
N N
Etki mekanizmalar›na göre antibiyotikleri 4 grupta toplamak
mümkündür:
AMAÇLARIMIZ
• Hücre duvar› sentezi inhibisyonu yapanlar
Bu grupta beta-laktam antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler, karbapeK ‹ T A P ve glikonemler, monobaktamlar, beta-laktamaz inhibitörlü beta-laktamlar)
peptitler (vankomisin, teikoplanin) bu grupta yer alan antibiyotiklerden
olup, bakterilerle oluflan pek çok enfeksiyon hastal›¤›n›n tedavisinde yayg›n
olarak kullan›lmaktad›r. Beta-laktam grubunda yer alanT Eajanlar,
L E V ‹ Z Y Obakterilerin
N
hücre duvar sentezinde görev yapan enzimlere ba¤lanarak hücre duvar sentezini engellerler. Beta-laktamaz inhibitörlü beta-laktam kombinasyonlar›nda bulunan beta-laktamaz inhibitörleri (klavulonik asit, sulbaktam, tazobak‹NTERNET
tam) bakteri taraf›ndan sentezlenen beta-laktamaz enzimini etkisizlefltirerek
beta-laktam antibiyoti¤in etki göstermesini sa¤lamaktad›rlar. Glikopeptitler
ise peptidoglikan tabakan›n tetrapeptit yan zincirine ba¤lanarak hücre duvar sentezini bozarlar.
Hücre duvar sentezi inhibisyonu yapan antibiyotikler bakterisidal etki göstermektedir. Seçici toksik etkileri yüksek ve genellikle etki spektrumlar› da
genifltir.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Seçici toksik etki:
T Emaddenin
LEV‹ZYON
Antimikrobiyal
mikroorganizma üzerinde
öldürücü veya üremesini
engelleyici etki göstermesine
karfl›n kona¤a zararl›
‹ Nolmas›
T E R Nveya
ET
etkisinin çok az
olmamas›.
Etki spektrumu: Bir
antibiyoti¤in, etkili oldu¤u
bakteri cinslerini ifade
etmekte olup genifl
spektrumlu antibiyotiklerin
etkili olduklar› bakteri
cinsleri çok çeflitlidir.
62
T›bbi Mikrobiyoloji
Terapötik: Tedavi amaçl›.
Empirik tedavi: Enfeksiyon
etkeninin soyutlanamad›¤›
durumlarda muhtemel etken
göz önüne al›narak yap›lan
antimikrobiyal tedavi.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
2
• Protein sentezini inhibe edenler
Bu grupta aminoglikozidler (amikasin, gentamisin, kanamisin, streptomisin), kloramfenikol, tetrasiklinler, makrolidler (eritromisin, azitromisin),
streptograminler (kinopristin-dalfopristin), oksazolidinonlar (linezolid), linkozamidler (linkomisin, klindamisin), ketolidler (telitromisin), mupirosin ve
fusidik asit bu grupta yer almaktad›r. Oluflturduklar› etki genellikle bakteriostatiktir.
• Nükleik asit sentezini inhibe edenler
Kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin), trimethoprim-sülfametoksazol ve
rifamisinler bu grupta yer al›rlar.
• Sitoplazma zar›n› etkileyenler
Katyonik deterjanlar gibi etki göstererek hücre zar› geçirgenli¤ini bozarlar.
Polimiksinler ve kolistin bu mekanizma ile etki göstermektedir.
Bakterilerde bir antibiyotikle karfl›laflmadan önce de var olan direnç do¤al direnç (intrensek direnç) olarak adland›r›lmaktad›r. Antibiyotik direnç genlerini
tafl›yan bakterilerden, çeflitli yollarla (en s›k konjugasyon ile) duyarl› bakterilere direnç genlerinin aktar›m› da söz konusu olup, bu flekilde oluflan direnç sonradan
edinilmifl direnç olarak isimlendirilmektedir. Günümüzde insan patojeni olarak
klinik örneklerden s›k soyutlanan bakteri sufllar›nda sonradan edinilmifl direnç biçimi çok yayg›nd›r. Bakterilerde antibiyotiklere karfl› direnç geliflim mekanizmalar›; bakteriyel enzimler arac›l›¤›yla antibiyoti¤in etkisizlefltirilmesi, antibiyoti¤in d›flar› at›lmas›, antibiyoti¤in bakteri hücresinde ba¤land›¤› hedefin de¤ifltirilmesi ve
antibiyoti¤in bakteri hücresi içine al›nmamas› fleklinde özetlenebilir. Bakteriyel enzimler arac›l›¤›yla geliflen direnç özellikle gram negatif bakterilerde görülen en
yayg›n direnç biçimi olup s›kl›kla plazmid kaynakl›d›r.
Antibiyotiklerin t›pta kullan›lmaya bafllanmalar›ndan bu yana uzun zaman geçmemifl olmas›na ra¤men, bu ilaçlar›n gerek kullan›mlar› s›ras›nda gerekse kullan›mlar› sonras›nda yaflanan sorunlar h›zla artm›fl ve artmaya devam etmektedir. Penisilin baflta olmak üzere antibiyotiklerin enfeksiyon hastal›klar› tedavisindeki baflar›lar›, bu ilaçlar›n yayg›n ve gereksiz kullan›m›na yol açm›flt›r. Antibiyotikler bugün tüm dünyada mant›ks›z kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda gelmektedir. Bu durum
baz› bakterilerde antibiyotiklere karfl› geliflen direncin ürkütücü boyutlara ulaflmas›yla sonuçlanm›flt›r.
Antibakteriyel etkinli¤i belirlemek için kullan›lan in vitro testlere “antibiyotik
duyarl›l›k testi (ADT)” ad› verilmektedir. Bu testlerin kullan›lmaya bafllanmas› penisilinin keflfi ile yafl›t belki daha da eskidir. ADT klinisyene birkaç flekilde yard›mc›
olmaktad›r; 1. Terapötik veya proflaktik amaçl› uygun antibiyotik seçimi 2. Empirik tedavinin baflar›s›zl›¤›n› aç›klama 3. Tedavi s›ras›nda geliflen direncin tespiti.
Antibiyotiklerin
amaçlar› nelerdir?
SIRA kullan›m
S‹ZDE
Enfeksiyon etkeni oldu¤u tahmin edilen veya bir klinik örnekten soyutlanan etD Ü fi Ü Nal›nd›¤›nda,
EL‹M
ken gözönüne
tedavide kullan›lmayacak antibiyotikler asl›nda tedavi
öncesi netlik kazanmaktad›r. Baz› antibiyotiklere baz› bakteriler do¤al olarak dirençlidir. Baz›
de baz› antibiyotiklere direnç çok seyrektir veya hiç geS Obakterilerde
R U
liflmemifltir. Ama pratikte en s›k karfl›lafl›lanlar ilk veya alternatif antibakteriyel ilaç
seçeneklerinin önceden tahmin edilemedi¤i bakterilerdir. Antibiyotik duyarl›l›k
D‹KKAT
testleri bu aflamada devreye girip, bizi etkenin tedavide kullan›labilecek seçeneklerden hangisine dirençli oldu¤u hakk›nda bilgilendirmektedir.
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
63
4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri
Antibiyotikler bakteriler üzerinde kaç çeflit etki göstermektedirler?SIRA S‹ZDE
2
Antibiyotik duyarl›l›k deneyleri Enterobacteriaceae, Pseudomonas, AcinetoD Ü fi Ü N E L ‹ M
bacter, Staphylococcus gibi klinik örneklerden s›k soyutlanan bakteriler için standardize edilmifltir. Baz› bakteri gruplar› için halen duyarl›l›k testi standardizasyonu
S O R U
bulunmamaktad›r.
ADT için kullan›lan test yönteminin uygulanmas› ve testin de¤erlendirmesi ülkemizde Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI)Dönerileri
göz önü‹KKAT
ne al›narak yap›lmaktad›r.
Antibiyotik duyarl›l›k testleri kullan›lan canl› organizma nedeniyle biyolojik
SIRA S‹ZDE
testlerdir. Bu yüzden de tüm standardizasyon kriterlerine uyuldu¤unda bile tekrarlanabilirlik oranlar› % 100 de¤ildir.
ADT final sonuçlar›nda bir bakteri suflunun test edilen antibiyoti¤e
AMAÇLARIMIZduyarl›, dirençli veya orta derecede duyarl› oldu¤u bildirilmektedir. ADT sonucunda saptanan minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) de¤erleri veya inhibisyon zon
K ‹ T karfl›laflt›r›larak
A P
çaplar› CLSI taraf›ndan belirlenmifl s›n›rde¤erlerle (break point)
duyarl›l›k durumu belirlenmektedir.
SIRA S‹ZDE
Clinical and Laboratory
D Ü fi Ü (CLSI):
NEL‹M
Standarts Institute
ABD’de klinik ve laboratuvar
uygulamalar›nda yap›lan
ifllemlerin
S O R U
standardizasyonunu
sa¤layan kurulufl (Eski ad›:
NCCLS).
D‹KKAT
Tekrarlanabilirlik oran›:
Ayn› testin ayn› koflullarda
tekrar tekrar yap›ld›¤›nda
SIRA S‹ZDE
benzer sonuçlar›n elde
edilebilme olas›l›¤›d›r.
N N
T SIRA
E L E V S‹ZDE
‹ Z Y Ohangi
N
Ülkemizde antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl› ve de¤erlendirilmesinde
standadizasyon kuruluflunun önerileri uygulanmaktad›r?
Ü fi Ü N E L besiyerlerin‹M
Antibiyotik duyarl›l›k testleri kat› (agar) veya s›v› (buyyon: Dbroth)
‹NTERNET
de yap›lmakta olup, kalitatif veya kantitatif olarak de¤erlendirilmektedir. Klinik
S O R s›ralanm›flt›r:
U
mikrobiyoloji laboratuarlar›nda uygulanan ADT yöntemleri afla¤›da
• Bauer -Kirby disk diffüzyon yöntemi,
• Agar dilüsyon yöntemi,
D‹KKAT
• Broth dilüsyon yöntemleri,
• E- test.
SIRA S‹ZDE
Minimal inhibitör
AMAÇLARIMIZ
konsantrasyon (M‹K): Bir
antibiyoti¤in bir bakteri
suflunun üremesini
engelleyen en düflük
K (mg/L
‹ T AveyaP
konsantrasyonu
µg/ml olarak
belirtilmektedir).
4
fi Ü NDisk
EL‹M
‹nhibisyon zonD Üçap›:
‹
N
T
E
R
N
ET
difüzyon testinde antibiyotik
disklerinin çevresinde
S O R U
oluflan bakteri ço¤almas›n›n
gözlenmedi¤i alan›n çap›
(mm cinsinden
belirtilmektedir).D ‹ K K A T
S›n›r de¤er (break point):
Duyarl›l›k durumunun
SIRA
belirlenmesinde
esasS‹ZDE
al›nan
M‹K ve inhibisyon zon çap›
de¤erleri.
N N
ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹ ‹Ç‹N BES‹YER‹
VE REAGENT HAZIRLAMA
AMAÇLARIMIZ
Ünitenizin bu bölümünde klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda uygulanan rutin
antibiyotik duyarl›l›k testlerinde kullan›lan besiyerleri, antibiyotik stok solüsyonlar› ve bakteri süspansiyonlar›n›n haz›rlanmas› ile ilgili bilgiler yer
K ‹ almaktad›r.
T A P
T ESIRA
L E V ‹S‹ZDE
ZYON
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Besiyerlerinin Haz›rlanmas›
Mueller Hinton agar (MHA) ve broth (MHB) kolay ço¤alan bakterilerin
T E L E V ‹ Z Y O N duyarl›l›k
testleri için kullan›lacak en uygun besiyerleri olarak kabul edilmektedirler. Ticari
toz besiyeri üreticinin belirtti¤i flekilde haz›rlanmal› cam ya da plastik steril petri
kaplar› veya tüplere da¤›t›lmal›d›r. Haz›rlanan besiyerleri hemen kullan›lmayacak‹NTERNET
sa buzdolab› raf›nda bekletilmeli ve yedi gün içinde kullan›lmal›d›r. Besiyerinin
görünümü saman sar›s› renginde ve berrak olmal›d›r. Besiyerleri haz›rland›ktan
sonra sterilite ve pH kontrollar› yap›lmal›d›r. MHA plaklar› disk difüzyon testi için
kullan›lacaksa agar kal›nl›¤› 3-5mm olmal›d›r. Güç üreyen bakterilerin duyarl›l›k
testlerinde Mueller Hinton besiyerlerine hematin, defibrine koyun kan›, maya ekstrat› gibi çeflitli katk› maddeleri ilave edilmektedir. MHA besiyerleri çeflitli boyutlardaki petri kaplar›na dökülmüfl olarak da temin edilebilmektedir.
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
64
T›bbi Mikrobiyoloji
Bakteri Süspansiyonlar›n›n Haz›rlanmas›
0.5 McFarland Standard›:
0.048 mol/L BaCl2
çözeltisinden 0.5ml , 0.18
mol/L H2SO4 den 99.5 ml
al›n›p kar›flt›r›lmas›yla elde
edilen baryum sülfat
solüsyonu. Absorbans› 625
nm de 0.08-0.10
de¤erindedir.
Vorteks: Çeflitli s›v›lar›
kar›flt›rmak amac›yla
kullan›lan elektrikli
laboratuvar aleti.
SIRA S‹ZDE
4
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Turbidometre: Bulan›kl›k
ölçümünde kullan›lan
elektrikli
aleti.
D ‹ K Klaboratuvar
AT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
‹NTERNET
Antibiyotik duyarl›l›k
SIRA S‹ZDEtesti için inokülum haz›rlanmas›nda hangi standartlar kullan›lmaktad›r?
D Üinokülum
fi Ü N E L ‹ M yo¤unlu¤unun elde edilip edilmedi¤ini belirlemek için ino‹stenilen
külüm tüpü ve McFarland standart tüpü yan yana getirilerek eflit bulan›kl›kta olup
olmad›¤› yeterli
S O R›fl›k
U alt›nda gözle de¤erlendirilmelidir. Bulan›kl›k de¤erlendirilmesinde turbidometre de kullan›lmaktad›r.
D‹KKAT
Antimikrobiyal Stok Solüsyonlar›n›n Haz›rlanmas›
Disk difüzyon metodu için antibiyotik diskleri kullan›lmaktad›r. Antibiyotik diskS‹ZDE
leri, belirli SIRA
miktarlarda
antibiyotik emdirilmifl 6 mm çap›nda ka¤›t diskler fleklinde ticari olarak elde edilmektedir. Diskler üreticinin önerdi¤i ›s› düzeylerinde
saklanmal›d›r.
AMAÇLARIMIZ
E- test uygulamalar›nda belli bir antibiyoti¤in birçok farkl› konsantrasyonlar›n›
içeren ka¤›t fleritler (E- test fleritleri) kullan›lmaktad›r. E- test fleritleri ticari olarak
elde edilmekte
taraf›ndan önerilen flekilde muhafaza edilmektedir.
K ‹ Tve
A üretici
P
Broth ve agar dilüsyon testleri için kullan›lacak antibiyotikler standart antimikrobiyal tozlardan haz›rlanmaktad›r. Eczanede sat›lan formlar ADT için uygun de¤ildir. ‹lac›n
T E Lpotensi
E V ‹ Z Y O Nveya aktivitesi göz önüne al›narak istenilen konsantrasyonlarda (µg/ml) stok antibiyotik solüsyonlar› haz›rlan›r. Toz uygun çözücüde çözdürülüp su veya tamponla seyreltilmelidir. Afla¤›da agar ve broth dilüsyon testlerinde
istenilen volüm ve konsantrasyonda stok solüsyon haz›rlama formülleri ve stok so‹ N T E R N Eile
T ilgili bir örnek yer almaktad›r.
lüsyon haz›rlama
N N
Potens: mg bafl›na aktif ilaç
mikrogram›n›, aktivite ise
aktif ilaç yüzdesini ifade
etmektedir.
K ‹ T A Antibiyotik
P
tozlar›n›n ambalajlar›
üzerinde antibiyotiklerin
aktivite ve potensleri üretici
taraf›ndan belirtilmektedir.
TELEV‹ZYON
Duyarl›l›k durumu test edilecek bakteri sufllar›n›n uygulanacak ADT metodu için
belirtilen miktarlarda haz›rlanmas› gerekmektedir. Test için haz›rlanan, mililitresinde belli miktarda bakteri içeren süspansiyon inokülum olarak isimlendirilmektedir.
‹nokülum haz›rlanmas›nda ilk aflama saf bakteri suflunun oluflturdu¤u bir gecelik taze kolonilerinden öze ile al›narak steril bir tüp içerisinde MHB veya triptik
soy broth içinde süspanse edilmesidir. ‹nokülum yo¤unlu¤unun haz›rlanmas›nda
genellikle 0.5 McFarland Standard› kullan›lmaktad›r. 0.5 McFarland bulan›kl›¤›
108 bakteri/ml yo¤unlu¤una eflde¤er olarak kabul edilmektedir.
Baryum sülfat solüsyonlar› inokülum haz›rlanan tüplerle ayn› cins ve ölçülerde
olan kapakl› tüplere konulmal› ve karanl›kta aluminyum folyo ile sar›l› olarak saklanmal›d›r. Ayda bir kez tüplerin optik dansitesi kontrol edilmelidir. Her de¤erlendirme öncesinde ise tüpler kümeleflme ve buharlaflma aç›s›ndan kontrol edilmeli
ve vortekslenmelidir. McFarland standartlar› lateks partikülünden haz›rlanm›fl ticari ürünler olarak da elde edilebilmektedir.
Antimikrobiyal Stok Solüsyon Haz›rlama Formülleri
volum (ml) x konsantrasyon (µg/ml)
A¤›rl›k (mg) = –––––––––––––––––––––––––––––––––
çal›flma potensi (µg/mg)
a¤›rl›k (mg) x çal›flma potensi (µg/mg)
Volum (ml) = ––––––––––––––––––––––––––––––––––
konsantrasyon (µg/ml)
65
4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri
• Çal›flma potensi (µg/mg) referans standart toz üreticisi taraf›ndan belirtilen
aktivite veya potens.
• konsantrasyon (µg/ml) stok solüsyonun istenilen konsantrasyonu.
• volum (ml) stok solüsyonun istenen hacmi.
• a¤›rl›k (mg) istenen konsantrasyonda, istenen hacimde stok solüsyon haz›rlamak için gereken toz a¤›rl›¤›.
Antibiyotik: Sefalotin
‹stenen konsantrasyon: 1280 µg/ml
‹stenen hacim:100 ml
Çal›flma potensi: 931 µg/mg
Çözüm
xmg =
ÖRNEK
100ml x 1280 µg / ml
= 137.5 mg
931 µg / ml
137.5 mg (0.1375 gr) antibiyotik tozu tart›l›p 100 ml’lik bir flifleye konulur. 2 ml
fosfat tamponunda (0.1 M pH 6.0) çözündürülüp steril deiyonize su ile 100 ml’ye
tamamlan›r.
Yukar›da belirtildi¤i gibi haz›rlanan antimikrobiyal stok solüsyonlar -70 °C’de
saklanmal›d›r. Broth dilüsyon testi için steril standart deney tüpleri, mikrobroth
dilüsyon testi için 0.1 ml hacimli 96 kuyucuklu U tabanl› steril mikropleytler kullan›lmaktad›r.
D‹SK D‹FÜZYON TEST‹
Disk difüzyon testi Bauer ve arkadafllar› taraf›ndan 1896 y›l›nda gelifltirilmifltir. En
kolay, en ucuz, en iyi standardize edilmifl ve en güvenilir test olarak kabul edilmesi nedeniyle tüm klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en çok tercih edilen ADT
yöntemidir. Disk difüzyon yönteminin dezavantajlar›; yavafl ço¤alan bakterilerin
duyarl›l›klar›n› araflt›rmak için uygun olmamas› ve antibiyotiklerin M‹K de¤erlerinin bu yöntemle belirlenememesidir. Disk difüzyon yönteminin uygulanma basamaklar› afla¤›da verilmifltir:
• Agarda üretilmifl saf bakteri kolonilerinden bir veya birkaç tanesi steril öze yard›m›yla al›n›r, 5ml buyyon veya serum fizyolojik (SF: %
0.9 NaCl çözeltisi) içeren steril tüplerde süspanse edilir.
• Bakteri süspansiyonu steril SF veya
buyyon kullan›larak 0.5 McFarland
(108 CFU/ml) bulan›kl›¤a ayarlan›r.
• Bakteri süspansiyonunun içine steril bir eküvyon dald›r›l›r, eküvyondaki fazla s›v› tüpün iç kenarlar›na
bast›r›larak giderilir. Eküvyona emdirilen süspansiyon Mueller Hinton
agar›n tüm yüzeyine eflit olarak yay›l›r. Antibiyotik diskleri yerlefltirilmeden önce 3-15 dakika beklenir.
fiekil 4.1
Disk Difüzyon
Testi.
66
T›bbi Mikrobiyoloji
• Bir da¤›t›c› veya forseps yard›m›yla birbirinden 24 mm uzakta olacak flekilde antibiyotik diskleri agar yüzeyine hafifçe bast›r›larak yerlefltirilir (150mm
lik Petri pla¤›na en fazla 12; 100 mm’lik pla¤a en fazla 5 disk konulmal›d›r).
• 16-18 saat (bir gece) 35°C’de inkübasyon sonras›nda inhibisyon zon çaplar›
milimetrik olarak ölçülür ve CLSI standartlar›na göre de¤erlendirilir (fiekil
4.1).
SIRA S‹ZDE
5
D Ü fi Ü N E L ‹ M
fi Ü N E L ‹ M
BROTHD ÜD‹LÜSYON
TESTLER‹
A. BrothS Mikrodilüsyon
Testi
O R U
S O R U
Broth mikrodilüsyon testi, duyarl›l›k durumu araflt›r›lan bakterilere karfl› çeflitli
antibiyotiklerin M‹K de¤erlerini saptamak amac›yla s›k kullan›lan bir ADT yönteD‹KKAT
midir. Çok küçük hacimlerle çal›fl›lmas› ve pratikli¤i bu yöntemin en önemli avantajlar›d›r.
SIRA S‹ZDE kullan›larak antibiyotiklerin ikifler kat azalan seri konsantrasStok solüsyonlar
yonlar› haz›rlan›r. Tablo 4.1’de çeflitli antibiyotikler için kullan›lan konsantrasyon
aral›klar› verilmifltir. Her bir antibiyotik konsantrasyonundan 100’er µl otomatik piAMAÇLARIMIZ
petle mikroplakada bulunan kuyucuklara da¤›t›l›r. Daha sonra her kuyucu¤a 0.5
McFarland bulan›kl›ktaki bakteri süspansiyonlar› steril serum fizyolojik veya buyyonla 1/10 Koran›nda
‹ T A P seyreltilerek 5 er µl inokule edilir. Pleytlerin üzeri steril bir kapakla kapat›l›p 35°C’de bir gecelik inkübasyon sonras›nda kuyucuklarda bulan›kSIRA S‹ZDEyap›l›r (fiekil 4.2). Kuyucuklarda gözle görülebilir bulan›kl›¤›n
l›k de¤erlendirmesi
olmad›¤› en
belli bir bakteri sufluna karfl› etkinli¤i araflt›r›lan
T E Lküçük
E V ‹ Z Y Okonsantrasyon
N
antibiyoti¤in M‹K de¤eri olarak belirlenir. Saptanan M‹K de¤erleri s›n›r de¤erlerle
D Ü fi Ü N E L ‹ M
karfl›laflt›r›larak bakteri suflunun test edilen antibiyoti¤e karfl› duyarl›l›k durumu
belirlenmektedir. Broth mikrodilüsyon yöntemiyle antibiyotiklerin minimal bakte‹ NS TOE R NUE T
risidal konsantrasyonlar›
da belirlenebilmektedir.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Disk difüzyon
yöntemi
SIRA
S‹ZDE hangi özellikleri nedeniyle klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda
en yayg›n kullan›lan ADT yöntemidir?
N N
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
TELEV‹ZYON
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹ SN TOE R NUE T
S›v› besiyerlerinde
D ‹ K K A Tbakteri ço¤almas›n›n saptanmas›yla ilgili bilgilerinizi yenilemek için
Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z› tekrar gözden geçiriniz.
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
fiekil 4.2
SIRA S‹ZDE
Mikropleytte
gerçeklefltirilen broth
AMAÇLARIMIZ
mikrodilüsyon testi.
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
B. Broth Makrodilüsyon Testi
‹NTERNET
Bir ADT yöntemi olarak makrodilüsyon ADT yönteminin prensibi ve de¤erlendi‹NTERNET
rilmesi broth mikrodilüsyon testindeki gibidir. Fark›, testin mikropleyt yerine deney tüplerinde yap›lmas› ve ml ile ifade edilen büyük hacimlerde antibiyotik ve
bakteri süspansiyonlar›n›n kullan›lmas›d›r (fiekil 4.3).
67
4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri
fiekil 4.3
Broth
makrodilüsyon
testi.
AGAR D‹LÜSYON TEST‹
Agar dilüsyon metodu test edilecek antibiyotiklerin ikifler kat seri dilusyonlar›n›
içeren agar plaklar› (MHA) üzerine duyarl›l›k durumu test edilecek bakteri süspansiyonlar›n›n damlat›larak inoküle edilmesiyle gerçeklefltirilmektedir. Bu test yap›l›fl› oldukça zahmetli olmas› nedeniyle s›k kullan›lmamaktad›r. Testin sa¤lad›¤› en
önemli avantaj belli bir antibiyotik konsantrasyonu için efl zamanl› olarak (ayn› test
pla¤›nda) birden fazla suflun duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›na imkan sa¤lamas›d›r. Tarama testleri de agar dilüsyon testinin prensiplerine dayand›r›lmaktad›r.
Antibiyotik
Konsantrasyon aral›¤› (µg/ml)
Amikasin
0,5-32
Ampisilin
0,5-32
Ampisilin-sulbaktam
1 / 0,5-32 / 16
Aztreonam
0,5-32
Sefazolin
0,5-32
Sefepim
0,5-32
Sefotaksim
0,5-32
Sefoksitin
0,5-32
Seftazidim
0,5-32
Seftriakson
0,5-32
Sefuroksim
0,5-32
Kloramfenikol
0,5-32
Siprofloksasin
0,12-8
Klindamisin
0,25-8
Eritromisin
0,25-16
Gentamisin
0,5-10
‹mipenem
0,25-8
Oksasilin
0,25-16
Penisilin
0,03-4
Piperasilin
8-512
Rifampin
0,06-4
Vankomisin
0,5-32
Tablo 4.1
Çeflitli antibakteriyel
ajanlar ve
konsantrasyon
aral›klar›.
68
T›bbi Mikrobiyoloji
E-TEST
E-test pratikli¤i ve antibiyotiklerin gerçek M‹K de¤erlerine en yak›n M‹K de¤erlerini saptayabilmesi nedeniyle giderek kullan›m s›kl›¤› artan bir ADT metodudur.
Yavafl üreyen bakterilerin ve anaeroblar›n duyarl›l›klar›n›n belirlenmesinde de en
güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. E-testin basamaklar› afla¤›da özetlenmifltir:
• Standardize bir bakteri süspansiyonu (0.5 McFarland bulan›kl›kta) MHA
(4mm kal›nl›¤›nda) pla¤›na yay›l›r.
SIRA S‹ZDE
• Dereceli
antibiyotik konsantrasyonlar› emdirilmifl E-test fleritleri agar yüzeyine yerlefltirilir.
• Bir gecelik
inkübasyon sonras›, antibiyoti¤in üremeyi inhibe etmesiyle elips
D Ü fi Ü N E L ‹ M
fleklinde bir inhibisyon zonu oluflur.
• M‹K de¤eri, E-test fleritiyle üremenin bitti¤i yerdeki kesiflme noktas›ndan
S O (fiekil
R U
okunur
4.4).
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Üreme: Ço¤alma
D ‹ K Kile
A T efl anlaml› olarak kullan›lm›flt›r. Genel Mikrobiyoloji I dersinizin 4.
ünitesini gözden geçiriniz.
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
fiekil 4.4
E-test.
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
TARAMA TESTLER‹
Tarama testlerinde belirli bir antibiyoti¤in belli bir konsantrasyonunu içeren agar
plaklar›na duyarl›l›¤› test edilecek bakteri suflu inoküle edilir. ‹nkübasyon sonras›nda kolonilerin oluflmas› direnç varl›¤› olarak de¤erlendirilmektedir. Klinik olarak önemli baz› direnç flekillerinin saptanmas› amac›yla kullan›lmaktad›r. Ör.
Staphylococcus aureus sufllar›nda metisilin, enterokoklarda vankomisin direnci.
ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹NDE
OTOMAT‹ZE S‹STEMLER‹N KULLANIMI
Ticari ADT sistemleri de otomatize identifikasyon sistemleri gibi 1990’dan itibaren
klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Otomasyon sistemlerinin avantajlar›; ifl tasarrufu, tekrarlanabilirlik, h›zl› sonuç (hastanede kal›fl
süresi ve maliyetinde azalma) ve uzman sistem analizi ile veri yönetimi imkân› sa¤-
4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri
69
lamalar›d›r. Ayr›ca L‹S ile iletiflimi sa¤layan veri yönetim yaz›l›mlar› da ço¤u sistemde bulunmaktad›r. Kitab›n›z›n 3. ünitesinde yer alan ticari otomatize bakteri identifikasyon sistemleri ile bakteri identifikasyonu ile efl zamanl› olarak antibiyotik duyarl›l›k testleri de yap›labilmektedir. Bu sistemlerde kullan›lan ADT yöntemi broth
mikrodilüsyon yöntemidir. ADT panellerinde 16-22 farkl› antibiyoti¤in s›n›r de¤er
konsantrasyonlar›n› da içeren 1-6 farkl› konsantrasyonu test edilmektedir. Günümüzde pek çok klinik mikrobiyoloji laboratuvar› bakteri identifikasyonu ve ADT
için otomatize sistemleri kullanmaktad›r. Otomatize antibiyotik duyarl›l›k sistemlerinin klini¤e sa¤lad›¤› en önemli katk›, ADT sonuçlar›n› yorumlayarak final sonuçlar› veren uzman sistem yaz›l›mlar› içermeleridir.
ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TEST SONUÇLARININ
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde ilk ve en önemli basamak, duyarl›l›¤› test edilecek olan bakteri suflunun saf olarak elde edilmesidir. Çünkü suflun saf olmamas›
durumunda ADT sonuçlar› yanl›fl ve yan›lt›c› olacakt›r. Daha sonraki basamaklar
ise enfeksiyon yerine uygun, sufla karfl› in vivo etkin oldu¤u bilinen ve ticari olarak elde edilebilen antibiyotiklerin ve amaca uygun test yönteminin seçilmesidir.
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde belli bir antibiyotik grubunu en iyi temsil eden
antibiyotik test edilmeli, bu flekilde gereksiz yere testte birçok antibiyotik kullan›lmamal›d›r. Ör. Sefazolin bütün 1. kuflak sefalosporinleri temsil etmektedir. Hangi
ADT yöntemi kullan›l›rsa kullan›ls›n yap›lan testle efl zamanl› olarak standart sufllar da mutlaka test edilmeli ve her teste negatif kontrol ilave edilmelidir.
Rutinde uygulanan duyarl›l›k testlerinin eksiklikleri baz› direnç flekillerini ve
bakterisidal etkinli¤i saptayamamalar›d›r. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinden elde
edilen sonuçlar, mikroorganizman›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›k profili ve baz›
direnç flekillerini saptayan ilave testler yard›m›yla yorumlanarak (gerekti¤inde test
sonuçlar› de¤ifltirilerek) klinisyenlere ulaflt›r›lmaktad›r. Örne¤in, metisiline dirençli oldu¤u saptanan bir stafilokok suflu baflka bir beta-laktam grubu antibiyoti¤e duyarl› bulunmufl olsa bile dirençli olarak rapor edilmelidir. Otomatize ADT sistemlerinin uzman analizleri test sonuçlar›n›n yorumunda oldukça yarar sa¤lamaktad›rlar. Ancak bu sistemlerin baz› direnç flekillerini saptamada yetersiz kald›klar› bilinmektedir. Bu gibi durumlarda testi de¤erlendiren klinik mikrobiyoloji uzman›n›n
bilgi ve deneyimleri öne ç›kmakta, testin baflka ADT yöntemiyle tekrarlanmas› ve
baz› ilave testlerin yap›lmas› gerekmektedir. Antibiyotik duyarl›l›k test sonuçlar›n›n
de¤erlendirilmesiyle ilgili di¤er bir önemli konu da nadir rastlanan ya da hiç rastlanmayan bir direnç saptand›¤›nda; duyarl›l›¤› test edilen suflun identifikasyonunun do¤rulanmas›, testin ayn› veya farkl› bir ADT yöntemiyle tekrarlanmas›, ayn›
sonucun tekrar al›nmas› durumunda da suflun bir referans laboratuar›na yollanmas› gereklili¤idir. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin uygulanmas› ve duyarl›l›k durumlar›n›n de¤erlendirilmesiyle ilgili de¤ifliklikler CLSI’n›n belli periyotlarla güncellemekte oldu¤u dökümanlardan takip edilmelidir.
Standart sufllar:
Biyokimyasal ve serolojik
tüm özellikleri, sufla karfl›
etkin oldu¤u bilinen
antibiyotiklerin kabul
edilebilir M‹K aral›klar›
belirlenmifl olan kültür
koleksiyonlar›nda bulunan
saf bakteri sufllar›d›r.
Standart sufllar ticari olarak
elde edilebilmektedir.
ADT’nde negatif kontrol
(üreme kontrolu) antibiyotik
içermeyen ortamda bakteri
suflunun inkübasyonu ile
sa¤lan›r. Negatif kontrolde
üreme olmamas› durumunda
ADT sonuçlar› geçersiz
say›lmal›d›r.
70
T›bbi Mikrobiyoloji
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
N
A M A Ç
3
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl amaçlar›n› aç›klayabilmek.
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl amac›;
antibiyotik duyarl›l›k durumlar› önceden tahmin
edilemeyen ve enfeksiyon etkeni olarak klinik
örneklerden s›k soyutlanan bakterilerin çeflitli
antibiyotiklere direnç durumlar›n›n belirlenmesi
ile enfeksiyon hastal›klar›n›n tedavisi veya proflaksisi için antibiyotik seçiminde klinisyene yard›mc› olmakt›r.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda kullan›lan antibiyotik duyarl›l›k test yöntemlerini s›ralayabilmek.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda uygulanan ADT yöntemleri; disk difüzyon, broth mikrodilüsyon, broth makrodilüsyon, agar dilüsyon
ve E- test yöntemleridir.
Rutinde en s›k uygulanan antibiyotik duyarl›l›k
test yöntemlerinin prensiplerini aç›klayabilmek.
Rutinde s›k uygulanan ADT yöntemleri; disk difüzyon ve broth mikrodilüsyon yöntemleridir.
Disk difüzyon testi; üzerine belirli miktarda bakteri inoküle edilmifl agar plaklar› üzerine antibiyotik
diskleri yerlefltirilip bir gecelik inkübasyon süresi
sonunda antibiyotik diski çevresinde oluflan bakteri üremesinin olmad›¤› sahan›n (inhibisyon zonu) çap›n›n ölçümüne dayand›r›lmaktad›r.
Broth mikrodilüsyon yönteminde s›v› ortamda
belli miktarda bakteri ve belli konsantasyonlarda
antibiyotiklerin karfl›laflt›r›larak inkübasyon süresi sonunda oluflan bulan›kl›klar›n de¤erlendirilmesi prensibine dayanmaktad›r. Bu yöntemle antibiyotiklerin M‹K de¤erleri belirlenmektedir.
N
A M A Ç
4
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin de¤erlendirilmesiyle ilgili genel prensipleri özetleyebilmek.
Antibiyotik duyarl›l›k testleri standardize testlerdir. Antibiyotik duyarl›l›k durumu test edilecek
bakterinin saf olarak elde edilmesi testin ilk basama¤›d›r. Etkinli¤i araflt›r›lacak antibiyotikler,
duyarl›l›¤› araflt›r›lan bakteri sufluna karfl› in vivo
etkinli¤i kan›tlanm›fl antibiyotikler olmal›d›r. ADT
ile efl zamanl› olarak üreme kontrolu yap›lmal›
ve standart sufl duyarl›l›¤› da test edilmelidir. Rutinde kullan›lan ADT yöntemlerinin baz› direnç
flekillerini saptamada yetersiz kalabilece¤i unutulmamal›d›r. Ayr›ca ola¤an d›fl› direnç veya duyarl›l›k saptand›¤›nda ayn› ya da farkl› bir ADT
yöntemi ile test tekrarlanmal›, gerekirse bakteri
suflunun identifikasyonu do¤rulanmal›d›r.
4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri
71
Kendimizi S›nayal›m
1. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin özellikleri ile ilgili
afla¤›daki ifadelerden hangisi yanl›flt›r?
a. Antibiyotik duyarl›l›k testleri in vitro testlerdir.
b. Biyolojik test olmalar› nedeniyle tekrarlanabilirlikleri %100 de¤ildir.
c. Antibiyotik duyarl›l›k testleri standardize testlerdir.
d. Antibiyotik duyarl›l›k testleri otomasyon sistemlerinde de çal›fl›labilir.
e. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde kat› besiyerleri
kullan›lmaktad›r.
2. Klinik mikrobiyoloji labotatuvarlar›nda rutinde en
s›k kullan›lan ADT yöntemi afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Agar dilüsyon testi
b. Disk difüzyon testi
c. E-test
d. Broth mikrodilüsyon testi
e. Broth makrodilüsyon testi
3. Yavafl üreyen bakterilerin ADT için afla¤›daki hangi
yöntem seçilmelidir?
a. Tarama testi
b. Disk difüzyon testi
c. E-test
d. Broth mikrodilüsyon testi
e. Agar dilüsyon testi
4. Otomasyon sistemlerinin antibiyotik duyarl›l›k testleri için tercih edilme nedenleri ile ilgili afla¤›dakilerden
hangisi yanl›flt›r?
a. ‹fl yükünü azaltmalar›
b. ADT sonuçlar›n› yorumlayan uzman sistemlerinin olmas›
c. Antibiyotiklerin M‹K de¤erlerini vermeleri
d. Ayn› anda birden fazla ADTyöntemini uygulayabilmeleri
e. H›zl› sonuç vermeleri
5. Kolay üreyen bakterilerin duyarl›l›klar›n›n araflt›r›ld›¤›
disk difüzyon testinde kullan›lan besiyeri afla¤›dakilerden
hangisidir?
a. Kanl› agar
b. Adi agar
c. Çukulata agar
d. Mueller Hinton agar
e. Löwenstein Jensen besiyeri
6. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde ilk ve en önemli
basamak afla¤›dakilerden hangisidir?
a. ‹nokülum yo¤unlu¤u
b. Test edilen bakteri suflunun saf olmas›
c. Testte kullan›lacak antibiyotiklerin seçimi
d. ‹nkübasyon ›s›s›
e. Negatif kontrol ilavesi
7. 0.5 McFarland yo¤unlu¤undaki bir bakteri süspansiyonu ml de kaç bakteri içermektedir?
a. 103
b. 104
c. 105
d. 106
e. 108
8. Minimal inhibitör konsantrasyonun tan›m› hangi seçenekte do¤ru olarak verilmifltir?
a. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun ölümüne
neden olan en küçük konsantrasyonudur.
b. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun ölümüne
neden olan en büyük konsantrasyonudur.
c. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun üremesini
engelledi¤i en büyük konsantrasyonudur.
d. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun üremesini
engelledi¤i en küçük konsantrasyonudur.
e. Bir antibiyoti¤in bir bakteri sufluna karfl› s›n›r
de¤er konsantrasyonudur.
9. Bir antibiyotik duyarl›l›k testinin tekrar›n› gerektiren
durumlardan hangisi yanl›flt›r?
a. Ola¤an d›fl› direnç saptanmas›
b. Negatif kontrolun çal›flmamas›
c. Test edilen suflun saf olmad›¤›n›n saptanmas›
d. Testte do¤ru inkübasyon ›s›s›n›n sa¤lanmam›fl
olmas›
e. Suflun test edilen tüm antibiyotiklere duyarl› bulunmas›
10. Hangi duyarl›l›k testinin de¤erlendirilmesinde inhibisyon zon çaplar›n›n ölçümü yap›lmaktad›r?
a. Broth mikrodilüsyon testi
b. Tarama testi
c. Disk difüzyon testi
d. E-test
e. Agar dilüsyon testi
72
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. e
S›ra Sizde 1
Antibiyotikler enfeksiyon hastal›klar› tedavisinde ve
proflaksisinde kullan›lmaktad›r.
2. b
3. c
4. d
5. d
6. b
7. e
8. d
9. e
10. c
Bütün antibiyotik testlerinde kat› besiyeleri kullan›lmamaktad›r. Broth mikrodilüsyon ve broth
makrodilüsyon testlerinde s›v› besiyerleri kullan›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl ve Tan›mlamalar” konusuna bak›n›z.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda rutinde
en s›k kullan›lan ADT yöntemi disk difüzyon
testidir. Ayr›nt›l› bilgi için “Disk Difüzyon Testi”
konusuna bak›n›z.
Yavafl üreyen bakterilerin duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas› için uygun ADT yöntemi E- testtir. Ayr›nt›l› bilgi için “E-Test” konusuna bak›n›z.
Otomasyon sistemlerinde ayn› anda birden fazla
ADT yöntemi kullan›lmas› söz konusu de¤ildir.
Ayr›nt›l› bilgi için “Antibiyotik Duyarl›l›k Testlerinde Otomatize Sistemlerin Kullan›m›” konusuna bak›n›z.
Kolay üreyen bakterilerin duyarl›l›klar›n›n araflt›r›ld›¤› disk difüzyon testinde kullan›lan besiyeri Mueller Hinton agard›r. Ayr›nt›l› bilgi için
“Disk Difüzyon Testi” konusuna bak›n›z.
Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde ilk ve en önemli basamak test edilen bakteri suflunun saf olmas›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Antibiyotik Duyarl›l›k Test Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi” konusuna bak›n›z.
0.5 McFarland yo¤unlu¤undaki bir bakteri süspansiyonu ml de 108 bakteri içermektedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Bakteri süspansiyonlar›n›n
Haz›rlanmas›” konusuna bak›n›z.
Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun üremesini
engelledi¤i en küçük konsantrasyonu o antibiyoti¤in minimal inhibitör konsantrasyonudur.
Ayr›nt›l› bilgi için “Broth mikrodilüsyon testi”
konusuna bak›n›z.
Bakteri suflunun test edilen bütün antibiyotiklere duyarl› bulunmas› ola¤an d›fl› bir duyarl›l›k
söz konusu olmad›¤› sürece test tekrar›n› gerektiren bir durum de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için
“Antibiyotik Duyarl›l›k Test Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi” konusuna bak›n›z.
Disk difüzyon testinin de¤erlendirilmesinde inhibisyon zon çap› ölçümü yap›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Disk Difüzyon Testi” konusuna
bak›n›z.
S›ra Sizde 2
Antibiyotikler bakteriler üzerinde üremeyi durdurucu
(bakteriyostatik) ya da öldürücü (bakterisidal) etki
göstermektedirler.
S›ra Sizde 3
Ülkemizde antibiyotik duyarl›l›k testlerinin uygulanmalar› ve de¤erlendirilmelerinde CLSI taraf›ndan önerilen
standartlar uygulanmaktad›r.
S›ra Sizde 4
Antibiyotik duyarl›l›k testleri için inokülum haz›rlanmas›nda Mc Farland standartlar› kullan›lmaktad›r.
S›ra Sizde 5
Disk difüzyon testi; kolay, ucuz, iyi standardize edilmifl ve güvenilir test olmas› nedeniyle tüm klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en yayg›n kullan›lan
ADT yöntemidir.
4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri
73
Yararlan›lan Kaynaklar
Baflvurulabilecek Kaynaklar
Amsterdam, D. (2005). Susceptibility Testing of
Antimicrobials in Liquid Media. Lorian, V. (Ed).
Antibiotics in Laboratory Medicine, Fifth Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia PA.
Hindler, J.F. ve Munro, S. (2004). Antimicrobial
Susceptibility Testing. (Isenberg, H.D. (ed)). Clinical
Microbiology Procedures Handbook. (Second
Edition) ASM Press. Washington DC.
Richter, S.S ve Ferraro, M.J. (2007). Susceptibility Testing
Instrumentation and Computerized Expert Systems
for Data Analysis and Interpretation. (Murray, P.R.,
Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L. ve Pfaller,
M.A. (Eds)) Manuel of Clinical Microbiology (9th
Edition). ASM Press, Washington D.C.
Turnidge, J.D ve Bell, J.M. (2005). Antimicrobial
Susceptibility on Solid Media. Lorian, V. (Ed)
Antibiotics in Laboratory Medicine, Fifth Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia PA.
Leblebicio¤lu, H., Usluer, G. Ve Ulusoy, S. (Eds) (2003).
Güncel Bilgiler Ifl›¤›nda Antibiyotikler. Bilimsel T›p
Yay›nevi, Ankara.
Durmaz, G., Kiraz, N., Akflit, F. ve ark. (2008). Mikrobiyoloji Laboratuvar K›lavuzu (1. Bask›). Eskiflehir,
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi Bas›mevi.
CLSI (2009). Performance Standarts for Antimicrobial
Disk Susceptibility Tests; Approved Standart- Tenth
Edition. CLSI Document M02-A10.
CLSI (2009). Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically;
Approved Standart- Eighth Edition. CLSI Document
M07-A8.
5
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra, insan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan;
Gram pozitif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde
yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilecek,
Gram pozitif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde
yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilecek,
Gram negatif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde
yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilecek,
Gram negatif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde
yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
Patojen bakteri
Virulans faktörü
Gram pozitif bakteriler
Gram boyama ile
boyanamayanlar veya zor
boyananlar
• Ekzotoksin
• F›rsatç› patojen
• Gram negatif bakteriler
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Bakteriyel
Enfeksiyon
Etkenleri-I
• G‹R‹fi
• GRAM POZ‹T‹F KOKLAR
• GRAM POZ‹T‹F ÇOMAKÇIKLAR
(BAS‹LLER)
• GRAM NEGAT‹F KOKLAR
• GRAM NEGAT‹F ÇOMAKÇILAR
Bakteriyel Enfeksiyon
Etkenleri-I
G‹R‹fi
‹nsanda hastal›klara neden olan bakteriler çok çeflitlidir. Bu bakterilerin bir k›sm›
ba¤›fl›kl›k sistemi sa¤lam olan kiflilerde hastal›k oluflturabilmekte iken baz›lar› da
f›rsatç› patojenlerdir. Ayr›ca ba¤›fl›kl›k sisteminin çeflitli nedenlerle (kanser terapisi, baz› viral hastal›klar gibi) bask›land›¤› durumlarda normalde hastal›k oluflturmayan, patojenitesi çok düflük bakteriler de hastal›k etkeni olabilmektedirler. Bu ünitede insan hastal›klar›ndan etken olarak s›k soyutlanan ve Gram boyama yöntemi
ile boyanabilen bakterilerin mikrobiyolojik özellikleri, virulans faktörleri, oluflturduklar› hastal›klar, tan› yöntemleri ve duyarl› olduklar› antibiyotikler hakk›nda bilgiler yer almaktad›r. Ünite 6 Gram boyama metodu ile boyanamayan veya zor boyanan önemli bakteriyel patojenler hakk›ndaki bilgileri içermektedir. Afla¤›daki
tabloda hastal›k etkeni bakterilerin Gram boyanma özelliklerine göre s›n›fland›r›lmas› görülmektedir. Ünitenizin içerik haritas›ndaki bakteri gruplar› içinde yer alan
majör (belirgin) patojen bakteri cinsleri alt bafll›klar fleklinde verilmifltir.
Tablo 5.1
Gram boyama ile boyanabilenler
Gram pozitif bakteriler
Gram negatif bakteriler
Gram pozitif koklar
Gram negatif koklar
Gram pozitif çomakç›lar
Gram negatif çomakç›lar
Gram boyama ile boyanamayanlar
veya zor boyananlar
Mycobacterium
Mycoplasma
Treponema
Leptospira
Chlamydia
Rickettsia
‹nsan
hastal›klar›na
neden olan
bakterilerin Gram
boyanma
özelliklerine göre
s›n›fland›r›lmas›.
76
T›bbi Mikrobiyoloji
GRAM POZ‹T‹F KOKLAR
Staphylococcus
Hemoliz: Eritrositlerin lizisi.
Stafilokoklar, Gram boyama preparatlar›nda üzüm salk›m› gibi düzensiz dizilim
gösteren mor-menekfle renkli koklard›r (fiekil 5.1). ‹nsanlarda deri ve mukoz membranlarda normal flora üyesi olarak bulunurlar. Genel kullan›m besiyerlerinde, aerob flartlarda bir gecelik inkübasyon sonras›nda renkleri beyazdan sar›ya kadar
de¤iflen tonlardan koloniler olufltururlar. Baz› sufllar hemoliz yaparlar. (fiekil 5.2)
Tüm stafilokoklar katalaz enzimine sahiptir. Koagülaz enzimi sentezleyip sentezlememe özelliklerine göre koagülaz pozitif ve koagülaz negatif stafilokoklar olarak
iki gruba ayr›l›rlar. Koagülaz pozitif stafilokok türleri içinde insan patojeni olarak
en önemli tür Staphylococcus aureus’ tur. Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS)
içinde birçok tür yer almaktad›r. En önemli türler S. epidermidis ve S. saprophyticus’’ tur.
fiekil 5.1
Staphylococcus
aureus (Gram
boyal› preparattaki
görünümü)
fiekil 5.2
Staphylococcus
aureus’un koyun
kanl› agarda
oluflturdu¤u
koloniler (Maza,
L.M., Pezzlo, M.T.Baron, E.J., 1997).
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Koagülaz enziminin
D ‹ K K A T aktivitesi ile ilgili kitab›n›z›n 1. ünitesini tekrar gözden geçiriniz.
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
77
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
S. aureus
Hücre duvarlar›nda opsanizan ve fagositozu engelleyici etki gösteren protein A ad›
verilen bir yap› bulunmaktad›r. Baz› sufllar kapsüllüdür. S. aureus sufllar› sentezledikleri çeflitli enzimleri (katalaz, koagülaz, hyaluronidaz vb) ve enterotoksin (AE,G), TSST-1(toksik flok sendromu oluflturan toksin-1), eksfoliyatif toksin (ET)) ad›
verilen ekzotoksinleri arac›l›¤›yla; deri ve yumuflak doku enfeksiyonlar›, osteomyelit, artrit, sepsis, pnömoni, endokardit, besin zehirlenmesi, toksik flok sendromu, hafllanm›fl deri sendromu (fiekil 5.3), menenjit, yara enfeksiyonlar› gibi hastal›klara neden olurlar. S. aureus sa¤l›kl› insanlarda perine, aksilla, inguinal
bölge ve burunda kolonize olmaktad›r. S. aureus burun tafl›y›c›l›¤› nozokomiyal
enfeksiyon gelifliminde önemlidir. MRSA sufllar› ciddi nozokomiyal enfeksiyonlara neden olmaktad›r.
Enterotoksin:
Gastrointestinal sistemde
etki gösteren ekzotoksin.
Nozokomiyal enfeksiyon:
Hastaneden edinilmifl
enfeksiyon: hastane
enfeksiyonu.
fiekil 5.3
Hafllanm›fl deri
sendromu (Mims,
C.A., Playfair,
J.H.L., Roitt, I.M.,
1993).
Kitab›n›z›n Hastane Enfeksiyonlar› isimli ünitesini okuyunuz.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
N N
Stafilokok cinsi içinde koagülaz enzimi sentezleyen ve insanlarda ciddi
SIRA seyirli
S‹ZDE hastal›klara neden olan en önemli tür hangisidir?
S. epidermidis
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Deri ve mukoz membranlar›n kal›c› flora üyesidir. Genellikle vücudunda yapay kalp
kapak盤›, eklem protezi, santral venöz kateter gibi yabanc› cisim
kiflilerde
K S‹ Obulunan
T RAU P
enfeksiyonlara neden olmaktad›r. Slime faktör en önemli virulans faktörüdür.
S. saprophyticus
D‹KKAT
TELEV‹ZYON
S›kl›kla seksüel olarak aktif olan genç kad›nlarda idrar yolu enfeksiyonlar›na neSIRA S‹ZDE
den olmaktad›r.
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
1
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Slime faktör: Plastik ve
metal yüzeylere bakterinin
K S ‹ OTR AU P
aderans›n› sa¤layan, bakteri
hücresi içine antibiyotik
difüzyonunu, fagositoz ve
D‹KKAT
kemotaksisi engelleyen
LEV‹ZYON
ekstrasellülerT Epolisakkarit.
N N
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
78
T›bbi Mikrobiyoloji
Osteomyelit: Kemik
dokusunun enfeksiyonu.
Tan›: Stafilokok enfeksiyonlar›n›n tan›s› kültür ve direkt mikroskopi ile yap›lmaktad›r. Tür tan›mlamada çeflitli yöntemlerle koagülaz enzimi varl›¤› ve novobiosin direnci araflt›r›l›r. Otomatize identifikasyon sistemleri de tür düzeyinde tan›mlamada kullan›lmaktad›r.
Antibiyotik duyarl›l›¤›: S. aureus sufllar›n›n % 90’dan fazlas› beta- laktamaz
enzimi sentezlemektedir. Baz› sufllar metisiline dirençlidir (MRSA). Ülkemizde
MRSA oran› >%50’dir. Penisilin ve metisilin direncinin yayg›nl›¤› nedeniyle kültürlerde etken olarak soyutlanan sufllar›n mutlaka antibiyotik duyarl›l›k testleriyle duyarl›l›k durumlar› araflt›r›lmal›d›r. Metisilin direnci tespitinde moleküler yöntemler
de kullan›labilir. MRSA enfeksiyonlar›n›n tedavisinde glikopeptidler (vankomisin,
teikoplanin), mupirosin, fusidik asit, linezolid, daptomisin, tigesiklin ve kuinopristin-dalfopristin kullan›lmaktad›r.
Stafilokoklar insandan insana direkt temas veya hava yoluyla bulaflmaktad›r.
Stafilokok hastal›klar›ndan korunmada en etkili yöntem el y›kamad›r. Ayr›ca MRSA
tafl›y›c›l›¤›n›n eradikasyonu da yap›labilir.
Artrit: Eklem enfeksiyonu.
Sepsis: Mikroorganizmalar›n
kan dolafl›m›na girerek
ço¤almas› ve ciddi sistemik
belirtiler oluflturmas›.
Pnömoni: Akci¤er
dokusunun enfeksiyonu;
zatürre.
Endokardit: Kalbin en iç
tabakas›n›n iltihaplanmas›.
Toksik flok sendromu: TSST1 toksini sentezleyen S. aureus sufllar›n›n oluflturdu¤u
flok tablosuyla seyreden
hastal›k.
SIRA S‹ZDE
2
Hafllanm›fl
D Ü fi Ü N Ederi
L ‹ M sendromu:
Eksfoliyatif toksin
sentezleyen S. aureus
sufllar›n›n oluflturdu¤u daha
çok küçük çocuklarda
S O Rderinin
U tabakalar
görülen
halinde soyulmas› ile
karakterize hastal›k.
Menenjit:
D ‹ K K Beyin
A T zarlar›n›n
iltihab›.
Beta laktamaz: Betalaktam
SIRA grubu
S‹ZDE kimyasal
antibiyotiklerin
yap›s›nda bulunan betalaktam halkas›n› parçalayan
bakteriyel enzim.
SIRA S‹ZDE
MRSA sufllar›n›n
oluflturdu¤u hastal›klarda hangi antibiyotikler kullan›lmaktad›r?
Streptococcus
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹kili veya zincir fleklinde dizilim gösteren, yuvarlak bakterilerdir. Katalaz enzimleri yoktur. Kanl› agarda toplu i¤ne bafl› büyüklü¤ünde ›fl›k geçirgen,α ,β veya nonS O R U
hemolitik koloniler
olufltururlar. S›v› ortamlarda üretildiklerinde uzun zincirler
olufltururlar (fiekil 5.4). ‹nsan hastal›klar›na neden olan bafll›ca streptokok türleri;
S. pyogenes (A
D ‹ Kgrubu
K A T beta hemolitik streptokok:GAS), S. agalactiae (B grubu beta
hemolitik streptokok: GBS), S. pneumoniae, viridans grup streptokoklar ve peptostreptokoklard›r.
SIRA S‹ZDE
N N
AMAÇLARIMIZ
Eradikasyon: Ortadan
AMAÇLARIMIZ
K ‹ Tfiekil
A P 5.4
K ‹ T A P
kald›rma, sonland›rma.
Gram boyal›
preparatta
T EStreptococcus
LEV‹ZYON
pyogenes
görünümü
(http://bioweb.uwla
‹x.edu/bio203).
NTERNET
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
79
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
S. pyogenes
fiekil 5.5
Eritrojenik toksin, streptolizin O ve S,
hyaluronidaz, streptodornaz (DNAz),
streptokinaz (fibrinolizin) gibi çeflitli
ekstrasellüler ürünleri önemli virulans
faktörleridir. Yapt›¤› hastal›klar; akut farenjit / tonsillofarenjit (fiekil 5.5), k›z›l, impetigo, erizipel, akut romatizmal atefl ve akut glomerülonefritdir.
Streptococcus
pyogenes
tonsillofarenjiti
(Mims, C.A.,
Playfair, J.H.L.,
Roitt, I.M., 1993).
S. agalactiae
Farenjit: Farinks iltihab›.
Baz› kad›nlarda gebelik s›ras›nda genital yolda kolonize olarak do¤um sonras›nda
yenido¤anda menenjit ve sepsis oluflturur.
Tonsillofarenjit:
Bademciklerin ve farinksin
iltihab›.
Viridans grup streptokoklar
K›z›l: Vücutta döküntüler ve
yüksek ateflle seyreden
bulafl›c› hastal›k.
‹nsanda üst solunum yolunun dominant flora üyesidirler. α-hemoliz yaparlar. Bakteriyel endokarditin en s›k sebebidirler.
S. pneumoniae (pnömokok)
Lanset veya mum alevi fleklinde diplokoklard›r. Polisakkarit SIRA
yap›daki
S‹ZDEkapsülü en
önemli virulans faktörüdür. Damlac›k yoluyla bulafl›r. Pnömoni, bakteremi, otitis
media, sinüzit, menenjit ve konjunktivit etkenidir.
D Ü ürerler.
fi Ü N E L ‹ M GAS kanl›
Tan›: Kültür ve immünolojik testler kullan›l›r. Kanl› agarda
agarda genifl beta hemoliz zonu yapmaktad›r. S.pneumoniae α hemolitik koloni
oluflturur ve %5 CO2 varl›¤›nda daha iyi ürer. GAS enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda ASO
S O R U
ve antiDNAz B antikorlar› araflt›r›lmaktad›r.
‹mpetigo: ‹çi s›v› dolu
keseciklerle karakterize bir
deri hastal›¤›.
Erizipel: A¤r›, k›zar›kl›k ve
lenfatik tutulum gösteren
deri hastal›¤›.SIRA S‹ZDE
Akut romatizmal atefl: GAS
farenjitini takiben otoimmün
yan›ta ba¤l› geliflen
romatizmal kalp
D Ü fihastal›¤›.
ÜNEL‹M
Akut glomerülonefrit: GAS
deri enfeksiyonunu takiben
otoimmün yan›ta
S ba¤l›
O R U
geliflen böbrek hastal›¤›.
ASO ve antiDNAz testleri poststreptokokal hastal›klar›n (akut romatizmal
D ‹ K K A Tatefl (ARA) ve
akut glomerülonefrit) tan›s›nda kullan›lan immünolojik testlerdir.
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
N N
Antibiyotik duyarl›l›¤›: Tüm A gubu beta hemolitik streptokoklar ve pnömokoklar›n ço¤u penisilin G’ye duyarl›d›r. Romatizmal atefl, GAS farenjitinin zaman›nda penisilin G ile tedavisiyle önlenebilmektedir. GBS enfeksiyonu perinatal amAMAÇLARIMIZ
pisilin uygulanmas›yla engellenebilir. Pnömokok enfeksiyonlar›ndan korunmada
risk grubundaki kiflilere pnömokok afl›s› uygulanmaktad›r.
K ‹ T A P
B grubu beta hemolitik streptokoklar hangi yafl grubunda hangi hastal›klara
neden olmakSIRA S‹ZDE
tad›rlar?
Enterococcus
T ED LÜEfi VÜ ‹NZEYLO‹ MN
‹nsan ve hayvanda normal barsak floras› üyesidirler. Kolonileri α, β veya non hemolitik olabilir. En önemli türler: E. faecalis ve E. faecium’dur. D›fl
çevre flartlar›na
S O R U
ve baz› antibiyotiklere do¤al dirençlidirler. Özellikle hastanede yatan hastalarda
‹ N T E R N E T dirençli enüriner sistem, yara enfeksiyonlar› ve sepsis olufltururlar. Vankomisine
terokoklar (VRE) son y›llarda artm›flt›r. VRE sufllar›yla oluflan enfeksiyonlarda
tedaD‹KKAT
vi seçenekleri oldukça k›s›tl›d›r.
SIRA S‹ZDE
GRAM POZ‹T‹F ÇOMAKÇIKLAR (BAS‹LLER)
Bacillus spp.
AMAÇLARIMIZ
3
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
T DE ÜL fiE ÜV N‹ ZE YL ‹OMN
Bakteremi: Bakterilerin kan
dolafl›m›nda bulunmas›
durumu.
S O R U
Otitis media: Orta kulak
‹
N
enfeksiyonu. T E R N E T
Sinüzit: Sinüs enfeksiyonu.
D‹KKAT
Konjunktivit: Gözün
konjunktiva tabakas›n›n
iltihab›.
SIRA S‹ZDE
N N
Bacillus cinsi bakteriler do¤ada yayg›n bulunan sporlu, aerob büyük çomakç›klard›r. Bu cins içinde yer alan Bacillus anthracis ve Bacillus cereus insanlarda hastal›k oluflturan önemli türlerdir.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
80
T›bbi Mikrobiyoloji
B. anthracis
SIRA S‹ZDE
Zoonoz: Omurgal›
D Ü fi Ü N E L insanlar
‹M
hayvanlarla
aras›nda do¤al yollardan
geçifli olabilen
S O R U
enfeksiyonlar.
Santral yerleflimli spor oluflturan, hareketsiz, büyük aerob çomakç›kt›r. Bir zoonoz
olan flarbon (antraks) hastal›¤›n›n etkenidir. Plazmid kontrolünde sentezledi¤i ekzotoksini (antraks toksini), protein yap›s›ndaki kapsülü ve spor en önemli virülans faktörleridir. Sporlar› d›fl ortamda y›llarca canl›l›klar›n› sürdürmektedirler. Bakteri insanlara direkt temas, a¤›z veya solunum yolundan sporlar›n al›nmas›yla bulaflmakta ve
girifl yerine göre klinik tablo oluflturmaktad›r. Deri flarbonu, akci¤er flarbonu, barsak
S‹ZDE
flarbonu veSIRA
sepsis
yapar. Deri flarbonunda lezyondan haz›rlanan yaymada kapsüllü,
büyük gram pozitif basiller görülür (fiekil 5.6). Adi agarda kenarlar› ondüla saç görünümlü koloniler oluflturmaktad›r. Kanl› agarda hemoliz yapmaz. Penisilin G ye duD Ü fi Ü N E L ‹ M
yarl›d›r. Kasaplar, veterinerler, dericilik ve hayvanc›l›kla u¤raflanlar hastal›k aç›s›ndan önemli risk grubunu oluflturmaktad›rlar. Korunmada flüpheli temas sonras›nda
S O R U
proflaktik antibiyotik,
hayvanlara afl› uygulamas› yap›lmaktad›r.
B. anthracis Dve‹ Kflarbon
K A T hastal›¤› ile ilgili daha fazla bilgi için kitab›n›z›n 11. ünitesini okuyunuz.
D‹KKAT
N N
SIRA fiekil
S‹ZDE 5.6
Sepsisli hastan›n
kan›nda Bacillus
AMAÇLARIMIZ
anthracis (Maza,
L.M., Pezzlo, M.T.,
Baron, E.J., 1997).
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
4
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Semptomatik tedavi:
Baz› enfeksiyon
hastal›klar›n›n tedavisinde
etkene
S O yönelik
R U
(antimikrobiyal
tedavi)
de¤il hastal›k tablosunu
düzeltme amac›na yönelik
olarak tedavi
uygulanmaktad›r.
Örn.
D‹KKAT
Ço¤u besin zehirlenmesi
olgusunun tedavisinde
kaybedilen su ve
elektrolitlerin
SIRA S‹ZDEyerine
konulmas› gibi .
SIRA S‹ZDE
Bakteri iki farkl› enterotoksin
sentezleyerek iki
AMAÇLARIMIZ
farkl› klinik tabloyla seyreden besin zehirlenmeK ‹ T A P
si oluflturmaktad›r. K›sa
inkübasyonlu besin zehirlenmesinde bulant›
ve kusma, uzun inküTELEV‹ZYON
basyonlu olanda ise ishal ön plandad›r. Bakteri sporlar›yla kontamine
‹NTERNET
olmufl soslar ve pirinçle
haz›rlanm›fl yiyeceklerin yenmesiyle hastal›k oluflur. Tedavi semptomatiktir.
Bacillus cinsinin
genel özelliklerini ve bu cinste bulunan önemli patojen türleri s›ralay›n›z.
SIRA S‹ZDE
Clostridium spp.
D Ü fi Ü N E L ‹gram
M
Zorunlu anaerob,
pozitif, sporlu büyük basillerdir. Toprakta, hayvan ve insanlar›n gastrointestinal sistem floras›nda yayg›n olarak bulunurlar. Önemli patojen türler: C.S tetani,
O R U C. botulinum, C. perfringens ve C. difficile’ dir.
C. tetaniD ‹ K K A T
Tetanus hastal›¤› etkenidir. Terminal spor oluflturur. Spor oluflturmufl bakteriler
mikroskopta tenis raketi fleklinde görülürler. Hastal›k tablosundan bakterinin senSIRA S‹ZDE
tezledi¤i, santral
sinir sistemine etkili ekzotoksin sorumludur. Toksin kas sinir kavfla¤›nda inhibitör mediatörleri bloke ederek kas›lmalarla karakterize tipik hastal›k
tablosu oluflmaktad›r (fiekil 5.7). Etken vücuda genellikle yara ve kesilerden girAMAÇLARIMIZ
mektedir (trafik kazalar›, delici-kesici yaralanmalar). Yenido¤an tetanusu, göbek
kordonunun kontamine cisimlerle (tafl, jilet gibi) kesilmesiyle oluflur. Tan› klinik
olarak konulmaktad›r.
Tedavide tetanus immünglobulini, penisilin G, solunum
K ‹ T A P
N N
‹nkübasyon: Hastal›k
etkeninin vücuda
al›nmas›ndan hastal›k
AMAÇLARIMIZ
belirtilerinin ortaya
ç›kmas›na kadar olan süre.
hastal›¤›n kuluçka dönemi.
K ‹ T A P
B. cereus
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
81
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
deste¤i ve yara temizli¤i yap›lmaktad›r. Hastal›ktan korunmada afl› ve tetanus immünglobulini uygulanmaktad›r.
fiekil 5.7
C. botulinum
Sporlar› toprakta yayg›nd›r. Besinleri kontamine eder. Sterilize
edilmemifl konserve ve vakumlu ambalajlarda ürer ve toksin
üretir. Botulinum toksini, oldukça potent bir nörotoksindir.
Kas sinir kavfla¤›nda asetil kolin sal›n›m›n› bloke ederek felçlerle seyreden besin zehirlenmesi tablosu oluflturur. Solunum kaslar›nda felç oluflmas›
sonucu ölüm gerçekleflebilir. Botulinum toksini tedavi/kozmetik amaçl› olarak da
kullan›lmaktad›r (botoks). Tan› klinik olarak konulmaktad›r. Besin maddelerinde
toksin varl›¤› gösterilebilir. Tedavide trivalan (A, B, E) antitoksin uygulamas› ve solunum deste¤i yap›l›r. Hastal›ktan korunmada evde haz›rlanan konserveler steril
edilmeli (toksin 100 °C’de 10 dakikada inaktive olmaktad›r), kutusu fliflmifl konserveler tüketilmemelidir.
C. perfringens
Gazl› gangren (myonekroz) ve besin zehirlenmesine neden olur. Sporlar toprakta
yayg›nd›r.
Vejetatif bakteriler kolon ve vajen floras›nda bulunur. S›k ›s›t›lan, toprakla kontamine et ürünlerinde bakteri enterotoksin üretir. ‹shal tablosu kendili¤inden düzelir. Gazl› gangren genellikle yaralanma, septik abortus gibi sebeplerle olur.
Nekrotik doku h›zla ilerler (ampütasyon gerektirir), flok ve ard›ndan ölüm görülebilir. Etken yaymada gösterilebilir veya kültürde üretilebilir (fiekil 5.8). Yara temizli¤i, debridman ve penisilin G tedavisi yap›l›r.
Tetanus
hastal›¤›nda
oluflan tipik
görünüm
(opistotonus
görünümü)
Kaynak: (Murray,
P.R., Rosenthal,
K.S., Pfaller, M.A.,
2009).
Ampütasyon: Tedavi amaçl›
olarak ekstremitelerin
kesilmesi ifllemi.
Septik abortus: Hijyenik
olmayan koflullarda yap›lan
düflük eylemi.
Nekroz: Doku ölümü.
Debridman: Ölü dokular›n
ortamdan uzaklaflt›r›lmas›.
fiekil 5.8
Yaradan
haz›rlanm›fl gram
boyal› yaymada
Clostridium
perfringens
(Murray, P.R.,
Rosenthal, K.S.,
Pfaller, M.A.,
2009).
Clostridium botulinum toksininin etki mekanizmas›n› ve oluflturdu¤u
SIRAhastal›k
S‹ZDE tablosunu
anlat›n›z.
5
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
82
T›bbi Mikrobiyoloji
C. difficile
Normal barsak floras› üyesidir. Bakteri toksin A (enterotoksin) ve toksin B (sitotoksin) ad› verilen iki ekzotoksin üretir. Klindamisin, linkozamid, ampisilin gibi
duyarl› barsak floras›n› bask›layan sistemik antibiyotik kullan›m› sonucu ishal ve
pseudomembranöz enterokolite neden olmaktad›r. Hastane ortam›mda uzun süre
canl› kal›r ve yatan hastada ishallere neden olur (eriflkinde nozokomiyal ishallerin
en s›k sebebidir). Tan› için hücre kültürü yap›lmakta, ELISA veya PCR ile toksin
araflt›r›lmaktad›r. Tedavide metronidazol ve vankomisin kullan›l›r.
Corynebacterium spp.
Çin harflerini and›ran düzensiz dizilim gösteren çomakç›k fleklindeki bakterilerdir.
Bu cinste yer alan en önemli patojen Corynebacterium diphtheriae’ d›r. Bu cinsin
di¤er türleri deri ve üst solunum yolu flora üyesidir ve ba¤›fl›kl›k sistemi zay›flam›fl
kiflilerde çeflitli enfeksiyonlara neden olabilmektedir.
C. diphtheriae
Tek do¤al kona¤› insand›r. Difteri (kufl palaz›) etkenidir. Damlac›k yoluyla bulafl›r.
Bakteri ökaryot hücrelerde protein sentezini engelleyen bir ekzotoksin sentezlemektedir. Tan›da kültür yap›l›r. Löffler besiyeri ve tellüritli besiyerinde ürer. Tedavide antitoksin ve penisilin G verilir.
Listeria monocytogenes
SIRA S‹ZDE
SIRA
D Ü fi ÜS‹ZDE
NEL‹M
D ÜS fiOÜ NR EUL ‹ M
SD ‹OK RK AU T
SIRA
D ‹ KS‹ZDE
KAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Hareketli, küçük, düflük s›cakl›klarda üreyebilen fakültatif intrasellüler çomakç›klard›r. Toprak, bitki ve hayvanlarda yayg›n olarak bulunurlar. ‹nsanda gastrointesSIRA S‹ZDE
tinal sistem ve vajende kolonize olmaktad›r. Bulaflma hayvan d›flk›s›yla kontamine
olmufl besinlerin al›nmas›yla olmaktad›r. Yenido¤anda ve ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda
DSIRA
Ü fi Ü NS‹ZDE
E L ‹ Mmenenjit ve sepsis etkenidir. Etken gebelikte al›n›rsa düflük
(abortus), erken do¤um veya sepsise neden olmaktad›r. Gram boyama ve kültür
ile tan› konur. Korunmak için piflirilmemifl süt ve sebzeler, yumuflak peynir ve haD ÜSfiOÜ NRE UL ‹ M
z›r etler tüketilmemelidir.
Saprofit terimi
oluflturmayan organizmalar için kullan›lmaktad›r.
DS ‹OKhastal›k
RK AUT
N N
N Neisseriae
N
SIRA
D›fl çevre flartlar›na
D ‹ K S‹ZDE
K A T dayan›ks›z olan patojenleri üretme flans›n› artt›rmak için baz› klinik
örnekler hastadan al›nd›¤› anda besiyeri ortam›na inoküle edilir. Bu ifllem hasta bafl› ekim
olarak adland›r›lmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
GRAM NEGAT‹F KOKLAR
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Gram negatif diplokok görünümündedirler. Gram boyas›nda renk giderme ifllemiK ‹ T A P iki önemli tür bulunmaktad›r; Neisseriae meningitidis ve Nene direnç gösterirler,
TELEV‹ZYON
isseriae gonorrhoeae. Saprofit Neisseria türleri üst solunum yolu ve vajen floras›
üyesidirler.
TELEV‹ZYON
N. meningitidis
(meningokok)
‹NTERNET
Do¤al kona¤› insand›r. Toplumun %5-10’unda nazofarengeal flora üyesidir. Tafl›y›c›l›k salg›n zamanlar›nda artmaktad›r. En önemli virülans faktörü polisakkarid ya‹NTERNET
p›daki kapsülüdür. Endotoksin ve IgA proteaz di¤er virulans faktörleridir.
83
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
Organizman›n bulaflmas› damlac›k ve direkt temasla olmaktad›r. Bakteriyel menenjit etkenidir (en s›k çocuk ve gençlerde). Tan› lomber ponksiyon ile al›nan
BOS örne¤inin mikroskopik incelenmesi ve kültürünün yap›lmas›yla konulmaktad›r. Kanl› ve çukulata agarda %5 CO2’li ortamda ürer. Hasta bafl› ekim tercih edilmelidir. Organizma penisiline duyarl›d›r. Hastal›¤›n önlenmesinde rifampin veya
siprofloksasin ile profilaksi ve meningokok afl›s› uygulanmaktad›r.
N. gonorrhoeae (gonokok)
Sadece insanda hastal›k yapar. En önemli virulans faktörü pilusdur. Gonokoklar genelde üretra ve serviks mukozalar›n› enfekte ederler. Genellikle cinsel yolla bulafl›r.
Gonore (gonokoksik üretrit: bel so¤uklu¤u), servisit, salpenjit, PID ( pelvic inflamatuar disease), proktit, farenjit ve pürülan konjunktivit etkenidir. Tan› direkt
mikroskopik inceleme ve kültürle yap›lmaktad›r (fiekil 5.9). Çukulata agar ve Thayer-Martin besiyerinde ürer. Seftriakson ve tetrasikline duyarl›d›r. Yenido¤anda
konjunktivit oluflmas›n› engellemek için gümüfl nitrat çözeltisi ( göze damlat›l›r)
veya eritromisin kullan›lmaktad›r.
fiekil 5.9
Üretral ak›nt›dan
haz›rlanan gram
boyal› preparatta
Neisseria
gonorrhoeae
(Maza, L.M.,
Pezzlo, M.T.,
Baron, E.J., 1997).
Moraxella catarrhalis (Önceki ad›: Branhamella catarrhalis)
Üst solunum yolu ve genital yol flora üyesidir. Diplokok görünümündedir. Pnömoni, otit, sinüzit ve konjuktivite neden olur. Kanl› ve çukulata agarda ürer.
Acinetobacter spp.
Toprak ve suda yayg›n olarak bulunan, birçok antibiyoti¤e do¤al olarak dirençli
f›rsatç› patojen, gram negatif, nonfermentatif kokobasillerdir (fiekil 5.10). Nemli ve
kuru yüzeylerde uzun süre canl›l›¤›n› sürdürmektedir. En önemli tür A. baumannii ‘dir. Özellikle hastanede yatan hastalarda deri ve üst solunum yolunda kolonize olabilmekte, ciddi ve tedavisi sorun olan enfeksiyonlara neden olmaktad›r.
Neisseria türlerinden hangisinin oluflturdu¤u hastal›kta BOS örne¤inin
hasta bafl› ekimi
SIRA S‹ZDE
yap›lmaktad›r?
6
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
84
T›bbi Mikrobiyoloji
fiekil 5.10
Acinetobacter
baumannii (siyah
ok) ve
Pseudomonas
aeruginosa
(k›rm›z› ok)
(Murray, P.R.,
Rosenthal, K.S.,
Pfaller, M.A.,
2009).
GRAM NEGAT‹F BAS‹LLER
Gram negatif çomakç›klar›, primer olarak hastal›k oluflturduklar› sistemler ve/veya
oluflturduklar› hastal›klar›n özellikleri göz önüne al›narak; Gastrointestinal sistem ile
iliflkili Gram negatif basiller, Solunum yollar› ile iliflkili Gram negatif basiller ve Zoonoz
etkeni Gram negatif basiller olmak üzere üç grupta toplamak mümkündür (Tablo 5.2).
Tablo 5.2
Primer olarak
hastal›k
oluflturduklar›
sistemler ve/veya
oluflturduklar›
hastal›klar›n
özelliklerine göre
Gram negatif
basillerin
grupland›r›lmas›.
I. Gastrointestinal sistem ile iliflkili Gram negatif basiller
Enterobacteriaceae
Vibrio spp.
Campylobacter jejuni
Helicobacter pylori
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas
maltophilia
Bacteroides fragilis
II. Solunum yollar› ile iliflkili Gram negatif basiller
Haemophilus influenzae
Bordetella pertussis
Legionella pneumophila
III. Zoonoz etkeni Gram negatif basiller
Brucella spp.
Francisella tularensis
Pasteurella multocida
Yersinia pestis
85
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
Gastrointestinal Sistem ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae, genifl, heterojen gram negatif basil ailesi olup 44 farkl› cins ve
176 türü kapsamaktad›r. Ço¤u insan ve hayvanlarda kolon floras›n›n fakültatif anaerob flora üyesi olan düz çomakç›klard›r. Hastal›k etkeni olarak klinik örneklerden s›k
soyutlan›rlar. ‹nsan gastrointestinal sistem floras›nda yer alan Enterobacteriaceae ailesi üyeleri enterik bakteriler veya fekal koliformlar olarak da adland›r›lmaktad›rlar.
Hücre duvarlar›n›n en d›fl k›sm›nda bulunan lipolisakkarit (LPS) tabakan›n lipit A
parças› (endotoksin) memeli hücrelerine toksik etki göstermektedir. Hücre duvar› antijenleri polisakkarit yap›da olup bakterinin somatik antijeni (O antijeni) olarak isimlendirilirler. Kirpik antijeni (H antijeni) sadece hareketli türlerde bulunmaktad›r. Baz›
türlerde de kapsüler antijen (K antijeni) vard›r. Kanl› agar besiyerinde genellikle mukoid, mat koloniler olufltururlar. Seçici-ay›rdedici besiyerlerinde çeflitli biyokimyasal
özellikleri incelenerek ve immünolojik testlerle cins ve tür ay›r›mlar› yap›lmaktad›r.
Bu aile içinde yer alan önemli cins ve türlerle ilgili bilgiler afla¤›da yer almaktad›r.
Salmonella
SIRA S‹ZDE
Salmonella cinsi bakteriler insanlarda gastrointestinal sistemde flora üyesi olarak
bulunmazlar. Ço¤u hareketli olup baz› serotipler hareketsizdir. Salmonellalar insanlarda enterokolit, enterik atefl (tifo, paratifo) ve sepsis etkenidirler.
D Ü fi Ü N E L ‹ MSalmonella
cinsinde 2 türe ait (S. enterica ve S. bongori) 2500’ün üstünde serotip mevcuttur.
‹nsanda patojen olanlar S. enterica’ n›n serotipleridir. ‹simlendirmede genellikle
S O R U
cins ad›ndan sonra serotip ad› yaz›lmaktad›r.
Serotip adlar› cins ad›ndan sonra büyük harfle bafllar ve italik yaz›lmaz.
D‹KKAT
Salmonella Typhi ve Salmonella Paratyphi A, B, C
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
Tifo (S. Typhi) ve paratifo (S. Paratyphi A, B, C) etkenleridir. Do¤al yaflam yerleri insan
kolonudur. Hasta veya tafl›y›c›lar›n d›flk›s› ile kontamine su ve besinlerle bulafl›r. Enfeksiyon dozu düflüktür. Atefl, bafl a¤r›s›, kab›zl›k ve cilt lezyonlar› görülür.
Olgular›n % 1AMAÇLARIMIZ
4’ünde kronik tafl›y›c›l›k oluflmaktad›r. Tan› için kan, kemik ili¤i, d›flk› kültürü ve Gruber-Widal testi (Anti-O antikor titresi >1/160 ise akut hastal›k tan›s› konulur) yap›lmaktad›r. Tedavide ampisilin, trimethoprim sülfometaksazol, kloramfenikol
kinolon
K ‹ T A veya
P
grubu antibiyotikler kullan›lmaktad›r. Tifo afl›s› risk gruplar›na uygulanmaktad›r. Fekaloral bulafl›n önlenmesi ve tafl›y›c›lar›n saptanmas› hastal›¤›n kontrolünde önemlidir.
Non-tifoidal Salmonellalar (S. Typhimurium, S. enteritidis,
T E L ES.
V ‹ choleraesuis)
ZYON
Besin zehirlenmesine ve nadiren sepsise yol açarlar . Hayvanlar›n gastrointestinal sistem floras›nda bulunurlar. Hayvan d›flk›s›yla kontamine su ve besinlerle bulafl›r (tavuk eti, yumurta gibi). Bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ishal gözlenir. Hastal›k
‹NTERNET
kendili¤inden iyileflir.
Shigella spp.
S. dysenteriae (A), S. flexneri (B), S. boydii (C) ve S. sonnei (D) enterokolit (basilli dizanteri) etkenidirler. D›flk› ile kontamine su ve besinlerle a¤›z yolundan bulafl
olmaktad›r. Kar›n a¤r›s›, tenezm (a¤r›l› d›flk›lama) ve kanl›-mukuslu ishal olur.
S. dysenteriae tip 1 Shiga toksin ad› verilen, bir ekzotoksin üretmektedir. D›flk›
kültürü ile tan› konulur. Bakteri hareketsizdir ve laktozu fermente etmez. Tedavide kaybedilen s›v› ve elektrolitlerin yerine konmas› gerekir. Trimethoprim-sülfometaksazol ve kinolon grubu antibiyotikler tedavide kullan›lmaktad›r. Afl›s› yoktur.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
86
T›bbi Mikrobiyoloji
Korunmada hijyen kurallar›na uyulmal›d›r.
Escherichia coli
Peritrifl kirpiklidir. Baz› sufllar› beta hemoliz yapar. EMB agarda yeflil metalik röfle
veren koloniler oluflturur. ‹nsan gastrointestinal sisteminde flora üyesidir. Baz› sufllar ekzotoksin sentezlemektedir. ‹drar yolu enfeksiyonlar›, diyare, sepsis gibi çeflitli enfeksiyonlarda etkendir. Kültür ile tan› konulmaktad›r. Özellikle hastane izolatlar› çoklu antibiyotik direncine neden olan beta laktamazlar salg›lamaktad›rlar. Tedavi antibiyotik duyarl›l›k testi sonuçlar›na göre yap›lmal›d›r.
Klebsiella pneumoniae
Normal gastrointestinal sistem flora üyesidir. Hareketsizdir. Ekzotoksini yoktur.
Önemli nozokomiyal patojendir. Pnömoni, sepsis, üriner ve yara enfeksiyonlar›
yapar. Kapsüllü olduklar›ndan besiyerlerinde büyük mukoid koloniler olufltururlar. Birçok antibiyoti¤e dirençten sorumlu beta-laktamazlar (genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz vb.) salg›lar. Direnç yayg›n oldu¤undan tedavi antibiyotik
duyarl›l›k testi sonucuna göre verilmelidir.
Proteus spp.
En önemli türler; P. vulgaris, P. mirabilis’ dir. Kolon floras›nda bulunurlar. Sufllar
bol miktarda üreaz enzimi sentezlerler. ‹drar pH’ s›n› artt›rarak böbrek tafl› geliflimine neden olurlar. Kanl› agarda bu¤u fleklinde yay›l›m göstererek ürerler (fiekil
5.11). Üriner enfeksiyon ve sepsis etkenidirler. Direnç yayg›n oldu¤undan tedavi
antibiyotik duyarl›l›k testi sonucuna göre verilmelidir.
Enterobacteriaceae ailesinde yer alan bakterilerin genel özelliklerini s›ralay›n›z.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
7
D Ü fi Üfiekil
N E L ‹ M5.11
Kanl› agarda bu¤u
fleklinde
S O R U yay›l›m
gösteren Proteus
kolonileri
(Koneman,
E.W.,
D‹KKAT
Allen, S.D., Janda,
W.M., 1997).
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Vibrio spp.
Vibriolar do¤ada yüzey sular›nda yayg›n olarak bulunurlar. Virgül fleklinde, hareketli, aerob
çomakç›klard›r. En önemli patojen tür kolera etkeni olan Vibrio choleTELEV‹ZYON
rae’d›r. V. parahaemolyticus ve V. vulnificus (halofilik=tuzcul deniz bakterileri) da
insanda hastal›k oluflturan türlerdir.
‹NTERNET
87
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
fiekil 5.12
Elektron
mikroskobunda
Vibrio cholerae
görünümü (Mims,
C.A., Playfair,
J.H.L., Roitt, I.M.,
1993).
V. cholerae
Serogrup O1 ve O139 kolera hastal›¤›n›n etkenidir. Do¤al yaflam yeri insan kolonudur. Kontamine su ve g›dalarla fekal-oral yolla bulafl›r. Enfeksiyon dozu yüksektir.
Enterotoksin (kolera toksini) üreterek bol sulu a¤›r ishale neden olur. S›v› kayb› karfl›lanmazsa hasta kaybedilir. Kolera, Afrika ve Güneydo¤u Asya’da endemiktir. fiekil
5.12’de V. cholerae’n›n elektron mikroskobik görünümü verilmifltir.
Vibrio parahaemolyticus
Koleraya göre daha hafif seyirli ishal tablosu oluflturur. Deniz ürünlerinin (deniz
kabuklular›) çi¤/az piflmifl yenmesiyle bulafl›r.
Kolerada d›flk› kültürü ile tan› konur. Alkalen peptonlu su ve TCBS agarda üretilir. Salg›n zamanlar›nda d›flk›n›n boyas›z olarak mikroskopta incelenmesi ile tipik
virgül fleklinde vibriolar›n görülmesi ile veya klinik olarak da tan› konulabilir. V.
parahaemolyticus %8 NaCl içeren TCBS agarda üretilebilir. Kolera hastal›¤›n›n tedavisinde s›v› elektrolit tedavisi çok önemlidir. Tetrasiklin verilmesi hastal›k süresini k›salt›r ve tafl›y›c›l›¤› azalt›r. Korunmada su ve besin sanitasyonu, el y›kama
esast›r. Salg›n zamanlar›nda afl› ve proflaktik tetrasiklin kullan›lmaktad›r.
TCBS agar: tiyosülfat, sitrat,
safra ve sükroz içeren
besiyeri.
Campylobacter jejuni
K›vr›k, mart› kanad› fleklinde, mikroaerofilik çomakç›kt›r. Birçok hayvan›n (kümes
hayvan›, s›¤›r, kedi, köpek) barsak floras›nda bulunur. Genel kullan›m besiyerlerinde üremez. Fekal-oral yolla bulafl›r (hayvan d›flk›s›yla kontamine et, süt ve su). Kolonda yerleflerek enterotoksin üretir ve ishale yol açar (özellikle çocuklarda). ‹shal
kanl› olabilir. Semptomatik tedavi yap›l›r. Ciddi hastal›kta eritromisin verilebilir. Etlerin (tavuk, hindi) iyi piflirilmesi, sütün pastörizasyonu korunmada önemlidir.
Helicobacter pylori
Gastrit, peptik ülser, mide kanseri etkeni olan k›vr›k, mikroaerofil çomakç›klard›r (fiekil 5. 13). ‹nsan midesinde kolonize olurlar. Kifliden kifliye yak›n temasla
bulaflabilir. Güçlü üreaz aktivitesi en önemli virulans faktörüdür. Tan›da mide biyopsi örne¤inden Gram boyama, kültür ve üreaz testi yap›l›r. Üre nefes testi tan› için kullan›lan noninvaziv testtir. Tedavide uzun süreli kombine antibiyotik
kullan›lmaktad›r.
Noninvaziv (=‹nvaziv
olmayan): Klinik örne¤in
hastaya zarar verici
ifllem/ifllemler
uygulanmadan al›nmas›.
88
T›bbi Mikrobiyoloji
fiekil 5.13
Helicobacter pylori
(Gram boyal›
preparattaki
görünümü)
Pseudomonas aeruginosa
Zorunlu aerob, nonfermentatif, f›rsatç› patojen çomakç›kt›r (flekil 5.10). Do¤ada
yayg›nd›r. Ekzotoksin A ve pyosiyanin ad› verilen mavi-yeflil pigmenti en önemli virülans faktörleridir. Hastanede yatan hastalar›n kolon ve üst solunum yollar›nda kolonize olarak üriner enfeksiyon, pnömoni, sepsis, yara ve yan›k enfeksiyonlar› yapar (fiekil 5.14). Korneal ülser ve d›fl kulak yolu enfeksiyonlar›nda da s›k raslanan
etkendir. Dezenfektanlara ve birçok antibiyoti¤e do¤al dirençlidir. Kanl› agarda metalik röfle veren β hemolitik koloniler oluflturur.
fiekil 5.14
Pseudomonas
aeruginosa’n›n
etken oldu¤u yan›k
enfeksiyonu
(Murray, P.R.,
Rosenthal, K.S.,
Pfaller, M.A.,
2009).
Stenotrophomonas maltophilia (Eski adlar›: Pseudomonas maltophilia,
Xanthomonas maltophilia)
Do¤ada yayg›n bulunan f›rsatç› patojen ç›makç›kt›r. Kanl› agarda eflatun, yeflil gri
renkte koloniler oluflturur. Trimethoprim-sülfametoksazole duyarl›d›r. Özellikle
antimikrobiyal tedavi alan ve immün düflkün hastalarda enfeksiyon yapar.
Bacteroides fragilis
Sporsuz, kapsüllü, anaerop k›sa çomakç›kt›r. Normal barsak floras›nda en fazla
bulunan bakteridir. En önemli virülans faktörleri kapsül ve endotoksindir. Anaerob enfeksiyonlar›n en s›k etkenidir. Cerrahi, yaralanma gibi sebeplerle barsaktan
kana veya peritona geçerek endojen enfeksiyonlara yol açmaktad›r (sepsis, peri-
89
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
tonit, abdominal abse). Beta-laktamaz üretimine ba¤l› olarak baz› antibiyotiklere
dirençlidir.
Gastrointestinal sistemle iliflkili gram negatif basillerden ishal oluflturanlar
hangileridir?
SIRA S‹ZDE
Solunum Yollar› ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller
8
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Haemophilus influenzae
O R U
Pleomorfik küçük kokobasillerdir. Kapsülsüz sufllar normal üstS solunum
yolu floras›nda bulunurlar. Poliriboz ribitol fosfat yap›s›nda 6 farkl› antijenik tipte kapsül
oluflturur. ‹nsan hastal›klar›nda en s›k raslanan kapsül serotipi Dserotip
b’dir (Hib).
‹KKAT
Kapsüllü sufllar sadece çocuklarda (5 ay- 5 yafl) hastal›k oluflturmaktad›r. Damlac›k yoluyla bulafl›r. Menenjit epiglottit, pnömoni, sepsis, sinüzit oluflturur. KapsülS‹ZDE
süz sufllar; kronik bronflit akut alevlenmeleri ve otitis media SIRA
etkenidir.
X (hemin)
ve V (NAD) faktör içeren ortamlarda (çukulata agar gibi) üreyebilmektedir. Kanl›
agarda stafilokok kolonilerinin yan›nda üreyebilir (satellit fenomeni).
Kapsül seroAMAÇLARIMIZ
tipinin saptanmas›nda özgül antiserumlar kullan›l›r. Hib sufllar›n›n %20-30’u ampisiline dirençlidir. Hasta kifliyle yak›n temas durumunda rifampin profilaksisi verilmektedir. Hib’e karfl› konjuge afl› çocuklara uygulanmaktad›r.K ‹ T A P
S O R U
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Bordetella pertussis
Küçük, gram negatif kokobasildir. Bo¤maca (trakeobronflit) etkenidir.
insanT E L E V ‹ Z YSadece
ON
da patojendir. Üst solunum yolunda kolonize olur, damlac›k yoluyla bulafl›r (çok bulafl›c›d›r). Bo¤macada, tipik öksürük nöbetleri ve lenfositoz gözlenir. Önemli virulans faktörleri; pertussis toksin, filamentöz hemaglütinin ve trakeal sitotoksindir.
‹ N T Ebesiyerinde
RNET
Kültür için en uygun klinik örnek nazofarinks salg›s›d›r. Özel
(Bordet-Gengou agar vb) üretilebilir. Tedavide eritromisin kullan›l›r. Asellüler bo¤maca afl›s› son birkaç y›ldan beri ülkemizde kullan›lmaktad›r.
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Legionella pneumophila
Zorunlu aerop, zor boyanan, fakültatif intrasellüler çomakç›kt›r. Dokuda kokobasil,
besiyerinde pleomorfik görünümdedir. Giemsa ve Gimenez boyalar› ile iyi boyan›r.
Çevre sular› ve nemli ortamlarda (klima, su deposu, dufl bafll›¤›, kapl›ca sular›)
bulunur. Sularda +4 °C’da 1 y›l, 25 °C’de 4 ay canl›l›klar›n› sürdürürler. Kontamine
sulardan aerosolle bulafl›r (hastane ve otellerdeki dufl bafll›klar› ve klimalardan).
Lejyoner (atipik pnömoni) ve Pontiac (nonpnömonik) hastal›klar›n›n etkenidir.
Özel besiyerlerinde (BCYE agar) üretilebilir. ELISA ile idrarda antijen aranabilir.
Tedavide eritromisin veya azitromisin kullan›lmaktad›r.
Haemophilus influenzae’n›n görünüm ve üreme özelliklerini anlat›n›z.
SIRA S‹ZDE
Zoonoz Etkeni Gram Negatif Basiller
BCYE agar: Tampon, kömür
tozu ve maya ekstrat› içeren
agar.
9
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Brucella spp.
S O R U (fiekil 5.15).
Fakültatif intrasellüler, sporsuz, kapsülsüz, küçük kokobasillerdir
B. melitensis, B. abortus, B. suis ve B. canis insanlarda hastal›k oluflturur. Bir zoonoz olan bruselloz (Malta hummas›: ondülan atefl) hastal›¤› etkenidirler. En s›k
D‹KKAT
pastörize edilmemifl süt ve süt ürünlerinin yenilmesiyle bulaflmaktad›r. Hasta hayvanlarla direkt temas sonras›nda derideki s›yr›k ve çatlaklardan veya mukozalar-
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Fakültatif intrasellüler
S O R U
bakteri : ‹stemli olarak
hücre içi yerleflim gösteren
bakteri.
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
90
T›bbi Mikrobiyoloji
dan, laboratuvar çal›flanlar›nda kültürden temas veya aerosol yoluyla etken al›nmaktad›r. Kan ve kemik ili¤i kültürlerinde sürekli moniterize kan kültür sistemleriyle 5 günde bakteri varl›¤› saptanmaktad›r. Bruselloz tan›s›nda daha çok immünolojik testler tercih edilmektedir. Wright testinde 1/160 ve üzerindeki antikor titreleri anlaml› kabul edilmektedir. Ayr›ca ELISA yöntemiyle özgül IgM ve IgG antikorlar› araflt›r›labilir. Tedavide tetrasiklin ve rifampin kullan›lmaktad›r. Hayvanlar›n
afl›lanmas›, süt ve süt ürünlerinin pastörizasyonu hastal›ktan korunmada etkin yöntemlerdir.
fiekil 5.15
Gram boyal›
preparatta Brucella
görünümü
(http://staff.vbi.vt.ed
u/pathport/pathinfo
_images).
Francisella tularensis
Küçük, pleomorfik çomakç›klard›r. Tularemi hastal›¤› etkenidir. Hastal›k tavflan,
geyik ve farelerde endemiktir. Hayvandan hayvana kenelerle bulafl›r. ‹nsan rastlant›sal konakt›r. Bulaflma s›kl›kla derideki çatlaklardan ve kene ›s›rmas›yla olmaktad›r. Etkenin girifl yerinde deride ülser oluflmas› en s›k görülen klinik tablodur.
Tek serotipi oldu¤undan ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rakarak iyileflir. Tan› aglütinasyon
ve DFA testleriyle konulmaktad›r. Streptomisine duyarl›d›r. Canl› bakteri afl›s› risk
gruplar›na uygulanmaktad›r.
Pasteurella multocida
Küçük kokobasil formunda, bazen pleomorfik, sporsuz, hareketsiz, ince kapsüllü
bakterilerdir. Bipolar boyan›rlar. Kanl› agarda iyi ürerler. Kedi, köpek gibi memeli hayvanlar›n a¤›z floras›nda bulunurlar. Hayvan ›s›r›klar› veya t›rmalamalar› sonras› çeflitli hastal›klar yaparlar. ‹nsanda hastal›k yapan en önemli tür P. multocida’d›r. Penisilin, ampisilin, 2. ve 3. kuflak sefalosporinlere duyarl›d›rlar.
SIRA S‹ZDE
10
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Malta hummas›
SIRAetkeni
S‹ZDE hangi bakteridir?
Yersinia pestis
D Ü fi Ü N E Lkapsüllü,
‹M
Bipolar boyanan,
Enterobacteriaceae üyesi çomakç›kt›r. Vahfli kemirgenler (fareler) do¤al kona¤›d›r. Bulaflma pire ›s›r›¤›, kemirgen veya hastayla temas sonucunda gerçekleflmektedir.
En virulan bakterilerden biridir. Veba (kara ölüm)
S O R U
hastal›¤› etkenidir. Bubonik (h›yarc›k) ve pnömonik veba olmak üzere iki farkl›
klinik formda hastal›k oluflmaktad›r. Pnömonik vebada insandan insana bulaflma
D ‹ K K Kültürü
AT
söz konusudur.
çok tehlikelidir. Tan› için indirekt hemaglütinasyon testi
yap›lmaktad›r. Tedavide streptomisin ve/veya tetrasiklin kullan›lmaktad›r. Kemirgenlerin kontrolü,
pirelere karfl› insektisit kullan›m›, yüksek riskli kiflilere ölü bakSIRA S‹ZDE
teri afl›s› yap›lmas› ve yak›n temas sonras› tetrasiklin profilaksisi bafll›ca korunma
yollar›d›r.
N N
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
91
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram
pozitif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler
verebilmek.
Staphylococcus, Streptococcus ve Enterococcus
cinsi bakteriler insanlarda s›k hastal›k oluflturan
gram pozitif koklard›r. Genel kullan›m besiyerlerinde ürerler. Baz› türler hemoliz yapmaktad›r.
Spor oluflturmazlar. Stafilokok türleri pigment
oluflturmaktad›r. Enterokoklar baz› antibiyotiklere do¤al olarak dirençlidir. MRSA ve VRE sufllar›n›n etken oldu¤u enfeksiyonlar›n tedavisi zordur. S. aureus önemli hastane patojenidir. Toksik flok sendromu ve hafllanm›fl deri sendromu S.
aureus’un toksinleri arac›l›¤›yla oluflturdu¤u hastal›klard›r. KNS sufllar› vücudunda yabanc› cisim
bulunan kiflilerde hastal›k oluflturmaktad›rlar. S.
pyogenes k›z›l, akut tonsillofarenjit, S. agalactia
yeni do¤an menenjiti etkenidir. Pnömokoklar
pnömoni ve bakteremiye, viridans streptokoklar
endokardite neden olmaktad›r.
‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram pozitif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilmek.
‹nsan patojeni olarak s›k soyutlanan gram pozitif
basiller Bacillus, Clostridium, Corynebacterium
ve Listeria cinsi bakterilerdir. Bacillus cinsi bakteriler do¤ada yayg›n olarak bulunan aerob, spor
oluflturan büyük çomakç›klard›r. B. anthracis bir
zoonoz olan flarbon hastal›¤›n›n etkenidir. Bacillus cinsi içinde yer alan B. cereus iki farkl› klinik
formda besin zehirlenmesine neden olmaktad›r.
Clostridium cinsinde yer alan bakteriler anaerob,
spor oluflturan, bir k›sm› insanlarda flora üyesi
olan büyük çomakç›klard›r. C. tetani tetanus, C.
botulinum felçlerle karakterize besin zehirlenmesi, C. perfringens myonekrozis, C. difficile ise
genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› sonucunda ishal tablosu oluflturmaktad›r. Corynebacterium diphteriae difteri hastal›¤› etkenidir. Listeria
monocytogenes hareketli fakültatif intrasellüler,
aerob bir çomakç›k olup erken do¤um ve düflüklere neden olmaktad›r.
N
A M A Ç
3
N
A M A Ç
4
‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram negatif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilmek.
Neisseria cinsinde yer alan bakteriler diplokok
görünümünde, baz›lar› insanlarda flora üyesi olan
çomakç›klard›r. En önemli patojen türler; N. gonorrhoeae (gonore etkeni) ve N. meningitidis
(menenjit etkeni) dir. Acinetobacter türleri özellikle hastanede yatan hastalarda ciddi ve tedavisinde sorunlar yaflanan enfeksiyonlara neden
olan f›rsatç› patojenlerdir. Moraxella catarrhalis
otit ve sinüzit etkenidir.
‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram negatif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilmek.
Enterobacteriaceae ailesi üyeleri fakültatif anaerob düz çomakç›klard›r. Ço¤u insan kolon floras›nda bulunmaktad›r (E. coli, Klebsiella ve Proteus türleri). Salmonella Typhi tifo, Shigella türleri
basilli dizanteri etkenidir.
Campylobacter jejuni mart› kanad› fleklinde çomakç›kt›r. Helicobacter pylori gastrit etkenidir.
Pseudomonas aeruginosa do¤ada yayg›n bulunan f›rsatç› patojendir. Bacteroides fragilis çeflitli
anaerob enfeksiyonlara neden olmaktad›r.
Vibrio cinsi bakteriler virgül biçiminde k›vr›k, aerob çomakç›klar olup V. cholerae serogrup O1
ve O139 kolera, V. parahaemolyticus daha hafif
seyirli ishal etkenidir.
Solunum sistemiyle iliflkili gram negatif, aerob çomakç›k olan ve sularda yayg›n olarak bulunan
Legionella pneumophila Lejyoner hastal›¤› etkenidir. Kapsüllü Haemophilus influenzae (Hib)
sufllar› küçük çocuklarda solunum sistemi hastal›klar›na neden olan pleomorfik küçük çomakç›klard›r. Bordetella pertussis bo¤maca etkenidir.
Brucella türleri Pasteurella multocida, Francisella tularensis ve Yersinia pestis s›ras›yla bruselloz,
hayvan ›s›r›k enfeksiyonlar›, tularemi ve veba
hastal›klar›n› oluflturan zoonotik etkenlerdir.
92
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m
1. Afla¤›daki koklardan hangisi s›v› besiyerinde uzun
zincirler oluflturarak üremektedir?
a. Neisseria gonorrhoeae
b. Staphylococcus aureus
c. Streptococcus pyogenes
d. Neisseria meningitidis
e. Moraxella catarrhalis
6. Afla¤›daki gram negatif çomakç›klardan hangisi gastrointestinal sistem floras›nda bulunmaz?
a. Bacteroides fragilis
b. Pseudomonas aeruginosa
c. Salmonella Typhi
d. E. coli
e. Klebsiella pneumoniae
2. Slime faktör hangi gram pozitif bakteriye ait önemli
virülans faktörüdür?
a. Staphylococcus aureus
b. Streptococcus pneumoniae
c. Staphylococcus epidermidis
d. Streptococcus pyogenes
e. Enterococcus faecium
7. Afla¤›daki bakterilerden hangisi hastanede yatan hastalarda genifl spektrumlu sistemik antibiyotik kullan›m›
sonras› diyare oluflturmaktad›r?
a. Acinetobacter baumannii
b. Clostridium botulinum
c. Bacillus cereus
d. Clostridium difficile
e. Bacillus anthracis
3. ‹nsanlarda pnömoni baflta olmak üzere çeflitli hastal›klara neden olan gram pozitif mum alevi fleklindeki
diplokok afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Klebsiella pneumoniae
b. Streptococcus pneumoniae
c. Bacillus anthracis
d. Neisseria meningitidis
e. Moraxella catarrhalis
8. Bo¤maca hastal›¤›n›n etkeni afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Bordetella pertussis
b. Vibrio cholerae
c. Campylobacter jejuni
d. Corynebacterum diphtheriae
e. Pasteurella multocida
4. Birçok antibiyoti¤e do¤al olarak dirençli, f›rsatç› patojen gram negatif kok afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Enterococcus faecalis
b. Acinetobacter baumannii
c. Bacillus cereus
d. Staphylococcus saprophyticus
e. Neisseria gonorrhoeae
9. Afla¤›daki bakterilerden hangisi spor oluflturmamaktad›r?
a. Bacillus cereus
b. Clostridium tetani
c. Clostridium perfringens
d. Bacillus anthracis
e. Brucella melitensis
5. EMB agarda metalik yeflil röfle veren koloniler oluflturan enterik bakteri afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Proteus vulgaris
b. Klebsiella pneumoniae
c. E. coli
d. Shigella flexneri
e. Pseudomonas aeruginosa
10. Afla¤›daki bakterilerden hangisi zoonoz etkeni
de¤ildir?
a. Brucella abortus
b. Yersinia pestis
c. Bacillus anthracis
d. Francisella tularensis
e. Neisseria gonorrhoeae
5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I
93
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. c
S›ra Sizde1
Staphylococcus cinsi içinde koagülaz enzimi sentezleyen ve insanlarda ciddi seyirli hastal›klara neden olan
en önemli tür Staphylococcus aureus’ dur.
2. c
3. b
4. b
5. c
6. c
7. d
8. a
9. e
10. e
Streptococcus pyogenes s›v› besiyerinde uzun
zincirler oluflturarak ürer. Ayr›nt›l› bilgi için
“Streptocococcus” konusuna bak›n›z.
Slime faktör Staphylococcus epidermidis’ in virülans faktörüdür. Vücudunda yabanc› cisim
bulunan kiflilerde enfeksiyon geliflimini kolaylaflt›rmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “S. epidermidis” konusuna bak›n›z.
Streptococcus pneumoniae mum alevi fleklinde
gram pozitif diplokoktur. Ayr›nt›l› bilgi için “S.
pneumoniae (pnömokok)” konusuna bak›n›z.
Acinetobacter baumannii çoklu ilaç direnci
gösteren, f›rsatç› patojendir. Ayr›nt›l› bilgi için
“Acinetobacter spp.” konusuna bak›n›z.
E. coli EMB agarda metalik yeflil röfle veren koloniler oluflturur. Ayr›nt›l› bilgi için “Escherichia coli” konusuna bak›n›z.
Salmonella Typhi insan gastrointestinal sistem
floras›nda bulunmaz. Ayr›nt›l› bilgi için “Salmonella” konusuna bak›n›z.
Clostridium difficile genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› sonras› ishal oluflturmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “C. difficile” konusuna bak›n›z.
Bordetella pertussis bo¤maca hastal›¤›n›n etkenidir. Ayr›nt›l› bilgi için “Bordetella pertussis”
konusuna bak›n›z.
Brucella melitensis spor oluflturmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Brucella spp” konusuna bak›n›z.
Neisseria gonorrhoeae sadece insanda hastal›k
oluflturmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “N. meningitidis (meningokok)” konusuna bak›n›z.
S›ra Sizde 2
Metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonlar›n›n tedavisinde vankomisin, teikoplanin. linezolid, tigesiklin ve daptomisin kullan›lmaktad›r.
S›ra Sizde 3
B grubu beta hemolitik streptokoklar, gebe kad›nlarda
gebeli¤in son aylar›nda vajinada kolonize olabilmekte
ve vajinal do¤umu takiben yenido¤an bebeklerde menenjit, sepsis gibi ciddi seyir gösteren hastal›klar oluflturmaktad›r.
S›ra Sizde 4
Bacillus cinsi bakteriler do¤ada yayg›n olarak bulunan
gram pozitif, spor oluflturan aerob büyük çomakç›klard›r. Bu cinste yer alan önemli patojen türler B. anthracis ve B. cereus’ dur.
S›ra Sizde 5
Clostridium botulinum ekzotoksini kas sinir kavfla¤›nda asetil kolin sal›n›m›n› bloke ederek felçlerle seyreden besin zehirlenmesi tablosu oluflturmaktad›r.
S›ra Sizde 6
Neisseria meningitidis’ in oluflturdu¤u menenjit tablosunda, etkeni üretme flans›n› artt›rmak için BOS örne¤inin hasta bafl› ekimi yap›lmal›d›r.
S›ra Sizde 7
Enterobacteriaceae ailesinde yer alan bakteriler; fakültatif anaerob, sporsuz, ço¤u insan gastrointestinal sisteminin flora üyesi olan gram negatif düz çomakç›klard›r.
Kanl› agarda mukoid koloniler olufltururlar. Hücre duvarlar›nda endotoksin aktivitesi gösteren lipolisakkarit
tabaka bulunmaktad›r.
S›ra Sizde 8
E. coli, Shigella türleri ve nontifoidal Salmonella serotipleri (S. Typhimurium, S. enteritidis, S. cholerasuis),
Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae ve Vibrio parahaemolyticus ishal oluflturmaktad›r.
94
T›bbi Mikrobiyoloji
Yararlan›lan Kaynaklar
S›ra Sizde 9
Haemophilus influenzae pleomorfik görünümlü, baz›
sufllar› kapsül oluflturabilen gram negatif çomakç›kt›r.
Kapsülsüz sufllar insan üst solunum yolu floras› üyesidir. Üreyebilmek için X (hemin) ve V (NAD) faktörlerine gereksinim duymaktad›r. Çikolata agarda ürer.
S›ra Sizde 10
Malta hummas› etkenleri Brucella cinsi (B.melitensis,
B. abortus, B. suis, B. canis) bakterilerdir.
Koneman E.W., Allen S.D., Janda W.M. (1997).
Koneman’s Color Atlas and Texbook of Diagnostic
Microbiology. (5th Edition). Lippinott Williams &
Wilkins. Philadelphia, PA.
Levinsone, W. (2008). Review of Medical Microbiology
and Immunology (Tenth edition). Mc Graw Hill
(Appleton & Lange), Boston.
Maza, L.M., Pezzlo, M.T., Baron, E.J. (1997). Color Atlas
of Diagnastic Micrabiology. Mosby, St. Louis,
Missouri.
Mims C.A., Playfair J.H.L., Roitt I.M. (1993). Medical
Microbiology. Mosby, London.
Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A., (2009). Medical
Microbiology. Sixty edition. Mosby Elsevier,
Houston, Texas.
Wilson, J. (2000). Clinical Microbiology An Introduction for Healthcare Professionals. (Eighth edition).
Billiere Tindall, London.
Sleigh, J.D. (1990). Medical Bacteriology. (Third edition). Churchill Livingstone, London.
Winn, W.C., Janda, W.M., Koneman, E.W., Schreckenberger, P.C., Woods, G.L. (2006). Koneman’s Color
Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. (5th
Edition). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia PA.
http://textbookofbacteriology.net ( Todar’s Online Textbook of Bacteriology), Eriflim Tarihi: 10/02/10
http://bioweb.uwlax.edu/bio203,
Eriflim Tarihi: 10/02/10
http://staff.vbi.vt.edu/pathport/pathinfo_images, Eriflim
Tarihi: 10/02/10
Baflvurulabilecek Kaynaklar
Topçu, A.W., Söyletir, G., Do¤anay, M. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (3.Bask›) Nobel
T›p Kitabevleri., ‹stanbul.
6
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
‹nsanlarda hastal›k oluflturan mikobakterileri, tüberküloz etkeni olan Mycobacterium tuberculosis ’in yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve tüberküloz
hastal›¤›n›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilecek,
Gram pozitif basillerden Actinomyces ve Nocardia ’lar›n mikrobiyolojik özellikleri, oluflturduklar› hastal›klar› ve laboratuvar tan›lar›n› aç›klayabilecek,
‹nsanlarda hastal›k oluflturan Spiroketlerin yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve spiroketlerin neden oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilecek,
‹nsanlarda hastal›k oluflturan Rickettsia, Chlamydia ve Mikoplazmalar›n yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve bu bakterilerin neden oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
•
Tüberküloz
Sifiliz
Trahom
Lepra
Weill hastal›¤›
•
•
•
•
•
Atipik pnömoni
Aktinomikoz
Dönek atefli
Nokardiyoz
Q atefli
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Bakteriyel Enfeksiyon
Etkenleri-II
•
•
•
•
•
•
•
•
•
G‹R‹fi
M‹KOBAKTER‹LER (MYCOBACTERIA)
AKT‹NOM‹ÇESLAR (ACTINOMYCES)
NOCARD‹A
SP‹ROKETLER
R‹KETS‹YALAR (R‹CKETTS‹A)
COX‹ELLA
KLAM‹DYALAR (CHLAMYD‹A)
M‹KOPLAZMALAR (MYCOPLASMA)
Bakteriyel Enfeksiyon
Etkenleri-II
G‹R‹fi
Bu ünitede yer alan bakterilerin belirgin ve birbirinden ayr›lan özelliklerini k›saca
aktaral›m. Mikobakteriler, tüberküloz (verem) ve lepra (cüzam) gibi iki önemli
hastal›¤›n etkenidirler. Aside ve alkole dirençli bakterilerdir. Actinomyces ve Nocardia’lar Gram pozitif, filamentöz bakterilerdir. ‹nsanlarda seyrek olarak hastal›k
olufltururlar. Genellikle oluflturduklar› hastal›klar kronik ve granülamatöz tiptedir.
Spiroketler içerisinde insanlar için en önemli patojen, sifiliz etkeni olan Treponema pallidum’dur. Borrelia ve Leptospira’lar daha seyrek olarak hastal›k olufltururlar. Ünitenin son k›sm›nda ise üç bakteri cinsine yer verilmifltir. Bunlardan Rickettsia ve Chlamydia’lar sentetik besiyerlerinde üreyemeyen bakterilerdir. Rickettsia’lar tifüs grubu hastal›klar›, Chlamydia’lar ise trahom baflta olmak üzere çeflitli tipte enfeksiyonlar› oluflturabilirler. Mycoplasma’lar ise sentetik besiyerlerinde üreyebilen ve bakteri duvar› bulunmayan mikroorganizmalard›r. Mikoplazmalar, insanlarda en s›k olarak atipik pnömoni etkeni olarak karfl›m›za ç›karlar.
M‹KOBAKTER‹LER (MYCOBACTER‹A)
Mikobakteriler, Mycobacteriaceae ailesi içinde yer al›rlar. Bu aile içerisinde yer
alan ve insanlarda hastal›k oluflturan bakteriler Mycobacterium tuberculosis, atipik
mikobakteriler ve Mycobacterium lepra’d›r.
Mycobacterium tuberculosis
Mikobakteriler çomakç›k fleklinde, spor oluflturmayan, ald›klar› boyay› asit ve alkol (% 95 etil alkol + % 3 hidroklorik asit) kar›fl›m› karfl›s›nda vermeyen, kapsülsüz, hareketsiz, aerop üreme özelli¤inde bakterilerdir. Mycobacterium’lar›n tür
özellikleri, DNA/DNA benzerlikleri ve say›sal taksonomiye göre de¤erlendirildi¤inde, M. tuberculosis ve buna yak›nl›k gösteren M. bovis, M. africanum, M. ulcerans ve M. microti ile birlikte “Mycobacterium tuberculosis kompleksi”ni olufltururlar. Genel bir tan›m içinde insanda enfeksiyon yapan tüberküloz basilleri denildi¤inde, M. microti d›fl›ndaki kompleksi oluflturan basiller anlafl›lmaktad›r. ‹nsanlarda görülen tüberküloz olgular›n›n % 95-97’lik k›sm›ndan Mycobacterium tuberculosis sorumludur. Mycobacterium bovis s›¤›r kaynakl› tüberküloz olgular›ndan
ve M. africanum ise Afrika’daki hafif tuberküloz olgular›ndan izole edilir. Bacillus
Calmette Guerin (BCG) atenüe M. bovis sufludur. BCG suflu, M. bovis gibi bulafl›c›
de¤ildir, tüberküloz hastal›¤›ndan korunmak için afl› olarak kullan›l›r.
Atenüe: Hastal›k oluflturma
yetene¤i azalt›lm›fl veya
ortadan kald›r›lm›fl
mikroorganizma. Bu flekilde
haz›rlanan afl›lara ise
atenüe afl›lar denir.
98
SIRA S‹ZDE
T›bbi Mikrobiyoloji
1
D Ü fi(=miselyum):
ÜNEL‹M
Miçel
Baz›
funguslarda (örne¤in
küflerde) ve aktinomiset
S Obakterilerde
R U
grubu
büyüme
sonucu
dallanan
SIRA S‹ZDE
filamentlerden meydana
gelen a¤ sistemi.
D‹KKAT
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
S O R U
AMAÇLARIMIZ
D‹KKAT
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
TELEV‹ZYON
SIRA S‹ZDE
“Mycobacterium
tuberculosis kompleksi” dendi¤inde hangi bakteriler anlafl›l›r?
Mycobacterium’lar 0,2-0,6 µm eninde, 1-10 µm boyunda, ince uzun, düz veya
D Ü fi Ü N E L ‹ M
hafif k›vr›k basillerdir. Klinik örnekten haz›rlanan preparatlarda tek tek, k›sa zincirler yapacak flekilde uç uca veya dallanm›fl flekilde görülebilirler. M. bovis’in boS Ogöre
R U daha k›sad›r. Balgam ve di¤er klinik örneklerden yap›lan preyu di¤erlerine
SIRAya
S‹ZDE
paratlarda tek
da ikili, üçlü, hatta daha çok say›da gruplar halinde, birbirine paralel ya da uç
D ‹ Kuca
K A Tdizilerek bir arada bulunurlar. Besiyerinde oluflturduklar› kolonilerden yap›lan preparatlarda ise gruplar fleklinde görülürler. ‹çerdikleri polimeD Ü fi Ü N E L ‹ M
tafosfat granüllerine ba¤l› olarak basil, kendisinden daha koyu boyanm›fl boncukSIRA S‹ZDE
lu veya ince bantlar içeren flekillerde de görülebilir ve spor, kapsül, flagella veya
S O R U
miçelleri bulunmaz.
N N
AMAÇLARIMIZ
Spor, kapsül,D flagella
‹ K K A T ve miçel yap›lar› hakk›nda Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 2 ve 6.
ünitelerine bak›n›z.
N N
Dekontaminasyon: Bir
ortamdan
mikroorganizmalar›
K ‹ T A Pveya yok etme
uzaklaflt›rma
‹NTERNET
ifllemi.
T E L E Vfiekil
‹ Z Y O N6.1
Löwenstein-Jensen
besiyerinde
Mycobacterium
‹ Ntuberculosis
TERNET
üremesinin
görünümü
(Armstrong ve
Cohen, 1999).
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
M. tuberculosis aerop üreme özelli¤i gösterir. M. bovis’in ilk üremesinde CO2’1i
ortam üremeyi artt›r›r. En iyi üredikleri ›s› 37 °C dir. M. tuberculosis sufllar›n›n ikiye bölünme
TAMAÇLARIMIZ
E Lzaman›
E V ‹ Z Y O N15-20 saattir. En iyi pH 6,4-7,0 aras›nda ürerler. Is›ya duyarl›d›rlar, pastörizasyonla 20 dakikada tahrip olurlar. Balgam›n dekontaminasyonunda kullan›lan asit, alkali ve kimyasal dezenfektanlara dirençlidirler. Kurulu¤a
K ‹ T Adayan›r,
P
haftalar, aylarca
kültür besiyerinde 2-8 ay canl› kalabilirler. Kültürler diNTERNET
rekt günefl ‹›fl›¤›na
maruz b›rak›ld›¤›nda 2 saatte ölürler.
Tüberküloz basilini üretmek için bir çok beTELEV‹ZYON
siyeri kullan›lmaktad›r. Bu besiyerlerinin bafll›calar› Tablo 6.1’de gösterilmifltir. Bu gün en s›k
kullan›lan›lan kat› besiyerleri Löwenstein-Jensen (L-J) ve Middlebrook besiyerleridir. Midd‹NTERNET
lebrook besiyeri agar, L-J besiyeri ise yumurta
bazl›d›r. L-J besiyerinin içeri¤inde tam yumurta, yumurta sar›s›, tam süt, patates, patates unu,
gliserol, malaflit yeflili bulunmaktad›r. Seçici
Löwenstein-Jensen besiyeri ise ek olarak penisilin ve nalidiksik asit içermektedir. L-J besiyerinde tüberküloz basillerinin gözle görülür koloni oluflturabilmeleri için 2-3 hafta gereklidir.
Pürtüklü, kabar›k, düzensiz, ekmek k›r›nt›s›n›
and›ran koloniler yaparlar (fiekil 6.1). M. tuberculosis gliserinli s›v› besiyerinde ince bir zar
yaparak ürer. Oluflan zar daha sonra besiyerinin dibine çöker.
99
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
KATI BES‹YERLER‹
Yumurta bazl› besiyerleri
Löwenstein-Jensen (L-J)
Pirüvik asitli L-J
RNA’l› L-J (Gruft modifikasyonu)
Petragnani
Wallenstein
Agar bazl› besiyerleri
Middlebrook
7H10
Middlebrook
7H11
Mitchison’un selektif agar›
SIVI BES‹YERLER‹
Middlebrook
Bactec 12B
MGIT
Septi-chek AFB
Tablo 6.1
Mikobakterilerin
izolasyonunda
yayg›n kullan›lan
besiyerleri.
7H9
S›v› besiyerleri, günümüzde mikobakteri stok sufllar›n›n subkültürlerini yapmak, invitro testler ve ilaç duyarl›l›k testleri için inokulum elde etmek amac›yla
kullan›lmaktad›r. Middlebrook 7H9 en s›k kullan›lan bazal s›v› besiyeridir.
Bu sistemlerde kullan›lan besiyerlerinin içerikleri oldukça zengindir ve mikobakterilerin üreme flans›n› art›rmak amaçlanmaktad›r. Sistemlerin bir di¤er amac›,
gerçekleflen mikobakteri üremesini erken dönemde saptamakt›r. Bu, de¤iflik mekanizmalar ve indikatörler ile sa¤lanmaktad›r. H›zl› kültür sistemleri cihaz ve bilgisayar ile de¤erlendirilip de¤erlendirilmemesine göre manuel veya otomatize sistemler olarak gruplanabilirken, kullan›lan üreme indikatörlerine göre sistemleri;
radyometrik, floresan, kolorimetrik olarak gruplayabiliriz. Tüberküloz aç›s›ndan
h›zl› sonuç veren kültür sistemleri afla¤›da s›ralanm›flt›r:
• Manuel sistemler
• Bifazik sistem
• Karbondioksit oluflumunu saptayan sistem
• Radiometrik sistem
• Kolorimetrik sistem
• Floresans ile de¤erlendirilen sistemler
H›zl› kültür sistemlerinin ço¤unda, mikobakterilerin izolasyonu yan› s›ra, tür düzeyinde tan›mlanmalar› ve primer tüberküloz ilaçlar›na karfl› olan duyarl›l›klar› saptanabilmektedir. H›zl› kültür sistemlerinde a¤›rl›kl› olarak s›v› besiyerleri kullan›lmakla beraber, bifazik ve kat› besiyerlerinin de kullan›ld›¤› sistemler mevcuttur.
Mikobakterilerin hücre duvar› hidrofobik özellik gösterdi¤inden boyalar›n sudaki eriyikleri ile çok az reaksiyona girerler. Hücre duvarlar›ndaki uzun zincirli ya¤
asitlerinin (mikolik asitler) oluflturdu¤u yo¤un lipid içerik, bakteriyolojide yayg›n
kullan›lan gram boyalara karfl› geçirgenli¤i s›n›rlar. Gram boyamada genellikle silik boyanm›fl, boncuklu gram pozitif basiller fleklinde görünürler. Mikobakteriler
aside dirençli boyama yöntemiyle gösterilebilir. En yayg›n kullan›lanlar, Ehrlich-Ziehl-Neelsen (s›cak boyama) ve Kinyoun (so¤uk boyama) yöntemleridir. ‹kisi aras›ndaki temel farkl›l›klar fenol konsantrasyonu ve uygulama biçimindedir. Aside
dirençli boyanmadaki gerçek mekanizma tam olarak anlafl›lamad›ysa da ana boya
içeri¤indeki fenolün, boyan›n hücre içine giriflini sa¤lad›¤› ileri sürülmektedir.
Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN)’de boyan›n hücre içine girmesini kolaylaflt›rmak
üzere preparata alttan ›s›tma uygulan›r. Is›yla yumuflayan mumsu yap›daki hücre
duvar›ndan basilin içine geçen boya, hücre duvar›ndaki mikolik asitlere ba¤lan›r.
Bifazik: ‹ki fazl› yani kat› ve
s›v› besiyerinin ayn› flifle
içinde bulunmas›.
100
T›bbi Mikrobiyoloji
Dekolorizasyon: Renk
giderme ifllemi.
Is›n›n uzaklaflt›r›lmas›yla tekrar sertleflen mumsu yap›, boyan›n hidroklorik asit ve
etanol ile dekolarizasyon basama¤›nda geri ç›kmas›n› engeller.
Kinyoun boyamada alttan ›s›tma aflamas› yoktur. Bunun yerine boya konsantrasyonu ilkine oranla daha yo¤un haz›rlan›r ve preparat›n üzerine döküldükten
sonra iki dakika yerine burada 3-5 dakika bekletilir. EZN ve Kinyoun boyama ifllemleri sonucunda mikobakteriler, kullan›lan z›t boyaya göre de¤iflecek flekilde,
mavi veya yeflil zeminde k›rm›z› basiller olarak görülürler (fiekil 6. 2). Bu özellikleri nedeniyle mikobakteriler “aside dirençli bakteriler” olarak tan›mlanmaktad›r.
Florokrom boyamada ise auramine O veya auramine-rhodamine boyalar› kullan›l›r. Kullan›lan filtre sistemine göre de¤iflecek flekilde basiller sar› veya turuncu floresans verirler.
fiekil 6.2
Mycobacterium
tuberculosis
basillerinin
mikroskobik
görünümü
(Ehrlich-ZiehlNeelsen yöntemi ile
boyanm›fl)
(Armstrong ve
Cohen, 1999).
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
2
Tüberküloz SIRA
basillerinin
S‹ZDE aside dirençli boyanmas›n›n mekanizmas› nedir?
Tüberküloz Basilinin Hücre Yap›s›: Tüberküloz basili hücre duvar› yap›s›yD Ü fi Ü N E L ‹ M
la di¤er bakterilerden
ayr›l›r. Bakterinin hastal›k oluflturma yetene¤i hücre duvar›ndan gelmektedir. Hücre duvar› di¤er bakterilerinkinden daha kal›n ve ileri dereceS O R U gösterir. Hücre duvar›n›n yap›s› nedeniyle aside dayan›kl›l›k,
de lipofilik özellik
konak hücreleri taraf›ndan yap›lan litik enzimlere ve bakterisidal ilaçlara direnç gibi mikobakterilere özgü baz› özellikler gözlenir. Hücre duvar›n›n temel özelli¤i
D‹KKAT
yüksek oranda lipit içermesidir. Lipidler hücre duvar a¤›rl›¤›n›n % 60’›n› olufltururlar ve çok farkl› bileflikleri içerirler. Plazma membran›n›n üstünde bulunan en iç taSIRA S‹ZDE (=mürein)dan oluflmufltur. Peptidoglikanlara bitiflik tabaka
baka peptidoglikan
arabinogalaktan tabakas›d›r. Hücre duvar kütlesinin % 35’ini olufltururlar. Arabinogalaktan,
arabinoz ve galaktozdan oluflan bir polisakkarittir. Peptidoglikana fosAMAÇLARIMIZ
fodiester köprüleri ile ba¤l›d›r. Bunlar›n yan zincirlerindeki uç birimlerine mikolik asit diye adland›r›lan bir grup uzun zincirli ya¤ asitleri kovalent ba¤larla ba¤lan›r. Bu asitler
K ‹ T hücre
A P duvar›n›n kal›nl›¤›ndan ve büyük oranda hücrenin aside dirençli oluflundan sorumludurlar. Mikolik asitler, trehaloz gibi flekerlere ba¤lanarak
“kord faktör (cord factor)” oluflturabilirler. Kord faktörünün yap›s› trehalose-
N N
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
101
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
6,6- dimycolatedir. Bu madde M. tuberculosis hücrelerinin kord fleklindeki üremeleri ve birarada durmalar›n› sa¤lar. En d›fl tabaka, bir grup heterogen peptidoglikolipidler veya fenolik glikolipidlerden oluflmufltur ve mikozidler olarak adland›r›l›r.
Bunlar s›kl›kla a¤ fleklinde lifsel yap› gösterirler. Proteinler hücre kuru a¤›rl›¤›n›n
% 50’sini olufltururlar. PPD (=Purified protein derivatives)ler organizmada tüberkülin tipindeki afl›r› duyarl›l›k tepkimelerinden sorumludurlar.
Oluflturdu¤u Hastal›klar: Tüberküloz insanl›k tarihi boyunca toplumlar›n
gündeminde kalm›fl bafll›ca sa¤l›k problemlerinden birisidir. Tüberküloz ve lepra
çok eski dönemlerin hastal›klar›d›r. Bunlar›n d›fl›nda hiçbir enfeksiyon hastal›¤›n›n
bu kadar eskiye dayand›¤›na dair kan›t da yoktur. Robert Koch 1882’de tüberküloza neden olan basilin izolasyonunu sa¤lam›flt›r. Frans›z araflt›rmac›lar taraf›ndan
1921’de tüberküloz afl›s› olan Bacillus Calmette Guerin (BCG) bulunmufltur.
Tüberküloz basilleri vücutta çeflitli doku ve organlara yerleflerek hastal›k oluflturabilirler. En s›k yerleflim yeri akci¤erlerdir. Akci¤er tüberkülozunda hastada görülen en önemli flikâyetler atefl, öksürük, kanl› balgam ve gece terlemesidir. Hastada ayr›ca halsizlik, ifltahs›zl›k gibi özgül olmayan belirtiler gözlenir.
Tüberküloz en s›k hangi organa yerleflir?
SIRA S‹ZDE
3
Primer Tüberküloz: Daha önce M. tuberculosis ile karfl›laflmam›fl bir kiflide,
D Ü fi Ü N E L ‹ M
solunum yoluyla al›nan tüberküloz basili ilk 2-3 haftada gerek akci¤erlerdeki ilk
yerleflti¤i yerde, gerekse lenfohematojen yay›l›m odaklar›nda süratle ço¤al›r ve buS O Rbu
U lezyonlarda
ralarda ilk granülom oluflmaya bafllar. ‹mmün yan›t›n geliflmesiyle,
kazeifikasyon(=peynirleflme) nekrozu oluflur. Basil ço¤almas› ve lenfohematojen
yay›l›m durdurulur. ‹mmün yan›t›n yeterince güçlü oldu¤u kiflilerde lezyonlar geD‹KKAT
nellikle hiç bir klinik ve radyolojik bulgu oluflturmaks›z›n s›kl›kla iyileflmektedir.
Tüm bu süreç primer enfeksiyon olarak tan›mlan›r.
SIRA S‹ZDE
Sekonder tüberküloz: Primer enfeksiyon geçiren ve tüberkülin
deri testi pozitifleflen kiflilerde, enfeksiyondan en az befl y›l sonra, yaflamlar›n›n her hangi bir
döneminde geliflen tüberküloz, sekonder tüberküloz veya yetiflkin
tipi akci¤er tüAMAÇLARIMIZ
berkülozu olarak tan›mlan›r. Sekonder tüberküloz, en yayg›n görülen akci¤er tüberkülozu olup, hastal›¤› sa¤lam kiflilere bulaflt›rmaktan sorumlu oldu¤u için halk
sa¤l›¤› aç›s›ndan büyük önem tafl›r.
K ‹ T A P
Ekstrapulmoner(=akci¤er d›fl›) tüberkülozlar: Tüberküloz basili bir çok organ› tutabilir ve özgün olmayan semptomlara neden olarak bir çok hastal›kla kar›flabilir. Tüm tüberküloz olgular›n›n %85’i akci¤er tüberkülozu,
T E Lgeri
E V ‹ Z Ykalan
O N %15’ini
tüm ekstra pulmoner tüberküloz olgular›n› oluflturmaktad›r. Ekstrapulmoner tüberkülozlar: lenf nodu, plevra, genitoüriner sistem, kemik-eklem, meninksler ve periton gibi organlarda görülür.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Tüberküloz Hastal›¤›nda Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri
Tüberküloz laboratuvar›na gönderilen çeflitli örnekler aras›nda solunum sistemi
örnekleri, steril vücut s›v›lar›, beyin omurilik s›v›s›, doku, idrar, açl›k mide suyu say›labilir. Pulmoner tüberküloz aç›s›ndan en s›k gönderilen örnek balgamd›r. Balgam d›fl›nda, bronkoalveoler lavaj s›v›lar›, bronfl y›kama s›v›lar›, transtrakeal aspiratlar ve balgam›n› ç›kartamay›p yutanlardan al›nan mide s›v›lar›da da incelenebilir. Örnekler, steril veya flora içermelerine göre, farkl› ön ifllemler yap›larak kültürleri yap›l›r. Steril vücut s›v›lar›nda 3500 devirde 20 dakika süreyle santrifüjleme sonucunda elde edilen çökelti do¤rudan kullan›labilir.
Bronkoalveoler lavaj
s›v›lar›, bronfl y›kama
s›v›lar› ve transtrakeal
aspiratlar ilgili klinik dal
uzman hekimlerince özel
alet ve giriflimler sonucu
akçi¤erlerden elde edilen
klinik örneklerdir.
102
Likefaksiyon: Balgam gibi
koyu k›vamdaki bir
materyalin s›v›laflt›r›lmas›
ifllemidir.
Likefaksiyon iflleminde
kullan›lan maddelere
mukolitik madde denir.
T›bbi Mikrobiyoloji
Balgamda bulunan müsin, mikobakterileri bir z›rh gibi sarar. Bu nedenle müsinin ve içinde kalan mikobakterilerin serbestleflmesi gerekmektedir. Balgam gibi
mukoid ve flora bakterileri ile kontamine olmufl bir örnekte, öncelikle likefaksiyon
ve dekontaminasyon ifllemi yap›l›r. Likefaksiyon için genellikle N-acetyl-L-cystein (NALC) gibi mukolitik madde ile homojenizasyon yap›larak basiller serbestlefltirilir. NALC’nin %0.5-2 konsantrasyonunda balgam h›zla gevfler, fibrilleri ayr›l›r.
Vorteks türü bir kar›flt›r›c› yard›m›yla likefaksiyon desteklenebilir. Dekontaminasyon amac›yla ise en s›k sodyum hidroksit (NaOH) kullan›l›r. Bunun mukolitik etkisi de vard›r. Mikobakterilerin üzerlerini saran kal›n, mumsu, hidrofobik yap›lar›
nedeniyle zay›f alkalilere dirençli olmalar›na karfl›l›k, dekontaminasyonun süresi
ve alkali pH’n›n düzeyi aç›s›ndan bu basamak önemlidir. Final konsantrasyon %1
olacak flekilde, %2-4’lük NaOH haz›rlanmas› ve örne¤in bu konsantrasyonda ortalama 15 dakika süreyle bekletilmesi önerilmektedir. Sürenin 30 dakikaya ç›kmas›
durumunda, basillerin de zarar görece¤i ve üreme özelliklerinin azalaca¤› bildirilmektedir. Likefaksiyon-dekontaminasyon iflleminde homojenize edilen örnek üzerine fosfat tamponu eklenerek nötralizasyon yap›l›r ve 3500 g’de santrifüjlenerek
çöktürülen örnek ekime haz›r hale getirilir.
Mikroskobik inceleme: Balgamdan direkt mikroskobik inceleme yap›labilir.
Ancak duyarl›l›¤› düflüktür. Homojenizasyon ve dekontaminasyon sonucunda çöktürülen örnekten boyal› preparatlar haz›rlan›r. Boyal› preparatlar özenle ve dikkatle incelenmelidir. En az 300 mikroskop alan› taranmal›d›r. Bunun için lam›n uzun
ekseni boyunca üç kez veya k›sa ekseni boyunca dokuz kez parelel olarak geçilmesinin yeterli oldu¤u bildirilmifltir. Florokrom boyanm›fl preparatlarda ise uzun
eksen boyunca üç kez parelel geçilmesiyle ortalama 30 alan›n taranmas› yeterlidir.
Florokrom boyal› preparatlarda saptanan basillerin karbol fuksin boyama ile do¤rulanmas› önerilmektedir. Preparatlar›n mikroskopik de¤erlendirme bulgular› rapor edilirken, kullan›lan boyama yöntemi ve saptanan basil say›s› da belirtilmelidir. ‹ncelenen balgam örne¤inin mililitresinde 5x103 ila 5x104 basil varsa mikroskobik incelemede saptanabilir.
Kültür: Tüberküloz flüpheli balgam örnekleri homojenize ve santrifüj edilip
dipdeki çöküntüden ekim yap›l›rsa etkenin üretilme flans› artmaktad›r. Santrifüjleme iflleminden sonra elde edilen sediment, 0,1 ml miktarlarda, seçilen kat› besiyerlerinin yüzeyine veya s›v› besiyerine b›rak›l›r ve homojen yay›l›m› sa¤lan›r. Primer
izolasyon için genel yönelim, bir yumurta bazl› besiyerine, bir agar bazl› besiyerine olmak üzere iki kat› besiyerine ya da yumurtal› besiyerine ek olarak bir s›v› besiyerine çifter ekim yap›lmas›d›r. Günümüzde M. tuberculosis kompleksinin izolasyonu için “alt›n standart” olarak kabul edilen uygulama bir kat› besiyeri ile bir s›v›
besiyerinin birlikte kullan›m›d›r. M. tuberculosis kompleksi en iyi 35-37 °C ’de
ürer. Zorunlu aerob bir bakteri oldu¤undan, M. tuberculosis’in üremesi için kesinlikle oksijen gereklidir. CO2 üremeyi art›rd›¤›ndan kültürlerin %5-7 CO2 ile inkübasyonu izolasyon flans›n› oldukça artt›r›r. Plak veya tüplere ekim yap›ld›ktan sonra, ekim yüzeyinin yukar› gelecek flekilde bir süre bekletilmesi klinik örne¤in besiyerine iyice yay›lmas›n› sa¤layacakt›r. Tüplerin vidal› kapaklar›n›n üremenin logaritmik faz› olan ilk 7-10 gün boyunca gevflek flekilde kapat›larak maksimum oksijenlenmenin sa¤lanmas›, bu süre sonunda ise s›k›ca kapat›larak besiyerinin kurumas›n›n önlenmesi önemlidir.
Kültürler ilk 3-5 gün içinde bakteri kontaminasyonu veya h›zl› üreyen mikobakteriler aç›s›ndan, sonras›nda ise haftada iki gün üremenin kontrolü aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Rutin olarak kültürlerin “olumsuz” olarak de¤erlendirilip at›lmas›
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
için ortalama 6-8 haftal›k inkübasyon önerilmektedir. ARB (Aside dirençli boyama)
olumlu örnekte genellikle 2-4 hafta içinde üreme gözlenir. Ancak mikroskobik incelemede ARB olumlu örneklerin kültürlerinde bu süre içinde üreme gözlenmez ise
2-4 haftaya ek olarak 4 hafta daha bekletilmesi uygundur. Kültürlerin de¤erlendirilmesinde üreme h›z›, pigmentasyon, koloni morfolojisi ve koloni say›s› üzerinde durulmal›d›r. Besiyerinde üreyen kolonilerden yap›lan preparatlar Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) ile boyanmal› ve mikroskopik olarak mikobakteri üremesi do¤rulanmal›d›r. Kolonilerden yap›lacak çeflitli biyokimyasal ve fenotipik testler yard›m›yla da
tür ayr›m› yap›labilir. M. tuberculosis’nin kolonisi ekmek k›r›nt›s› görünümündedir.
Bunlar kuru, mat, yüzeyi pürtüklü, küçük ve pigmentsiz kolonilerdir.
Moleküler Tan› Yöntemleri: Rutin mikobakteriyoloji laboratuvar›nda tan›
için kullan›lan moleküler yöntemler; klinik örneklerden direkt olarak M. tuberculosis kompleks’nin varl›¤›n›n saptanmas› ve kültürde üretilen mikobakterilerin tür
tan›s› ve tiplendirilmesi amac›na dayanmaktad›r. Klinik örneklerden direkt M. tuberculosis kompleks tayini için farkl› amplifikasyon metodlar›n›n kullan›ld›¤› pek
çok ticari sistem bulunmaktad›r. Günümüzde Food and Drug Administration (FDA)
taraf›ndan onay verilen ticari sistemler mevcuttur. Bu sistemler için ARB pozitif klinik örneklerde sonuçlar mükemmel iken, ARB negatif örneklerde duyarl›l›k ve özgüllükleri düflüktür.
Serolojik Tan› Yöntemleri: Son y›llarda mikobakterilerin genomik yap›s›n›n
belirlenmesi ile gelifltirilen interferon-gamma (IFN-gamma) tabanl› testler tüberküloz enfeksiyonu tan›s›nda kullan›lmaktad›r. M. tuberculosis kompleksine özgül antijenler ile T hücrelerinin uyar›lmas› sonucu oluflan özgül IFN-g yan›t›n›n belirlenmesi ilkesine dayanmaktad›r.
PPD (= Purifiye Protein Derivesi) Testi: PPD intradermal olarak 0,1 ml ön
kolun üst k›sm›na enjekte edilir. 48-72 saat sonra oluflan sertli¤in çap› ölçülür. 10
mm ve üzerinde sertlik oluflmufl ise test pozitif olarak yorumlan›r. Pozitifli¤in yorumu ise kiflinin daha önce tüberküloz enfeksiyonu geçirdi¤i, halen tüberkülozlu
oldu¤u ya da afl›lanm›fl oldu¤u fleklinde yap›l›r.
Atipik Mikobakteriler
Atipik mikobakteriler denilince tüberküloz ve lepra etkenleri d›fl›nda yer alan
mikobakteriler anlafl›l›r. Bu bakterilere tüberküloz d›fl› mikobakteriler anlam›nda
“MOTT” (=Mycobacterium Other Than Tuberculosis) basilleri de denilmektedir.
Bu grupta çok say›da Mycobacterium türü yer al›r. Birço¤unun rezervuar› su, toprak, vahfli ve evcil hayvanlard›r. Bazen klinik örnekleri kontamine edip, kültürde
üreyebilirler. Bu nedenle yalanc› pozitifliklere neden olabilirler. Bu bakterilerin
türlere ay›r›m›nda üreme ve biyokimyasal özellikleri ile ›fl›kta veya karanl›kta pigment oluflturma gibi özelliklerden yararlan›l›r. Atipik mikobakteriler immun düflkün konakta f›rsatç› patojendirler ve antitüberküloz ilaçlara daha dirençlidirler. Bu
grupta yer alan en önemli bakteri türü AIDS’li hastalarda s›kl›kla enfeksiyon oluflturan Mycobacterium avium-intracellulare kompleksidir.
Mycobacterium leprae
Mycobacterium leprae basili 1-8x0,2-0,4 mikrometre boyutlar›nda hafif k›vr›k,
sporsuz, hareketsiz, aside dirençli bir bakteridir. Doku ve salg›lardan yap›lan preparatlarda tek tek bulunabilecekleri gibi çal› demetini and›ran karakteristik kümeler halinde de görülebilir. Basillerin toplu halde bulunmalar›n›n özel yap›flkan bir
madde sayesinde oldu¤u bilinmektedir.
103
104
T›bbi Mikrobiyoloji
M. leprae sentetik besiyerlerinde üretilememifltir. Hayvan deneyi olarak fare
ayak taban›nda ve armodillolarda (bir tür z›rhl› hayvan) oldukça güç üretilebilmifllerdir. Bu bakterinin bölünme süresi 11-13 gündür. M. leprae DOPA (3-4
Dihydroxyphenylalanine)’y› parçalayan O-diphenoloxidase enzimi içerir. Bu substrat› parçalayarak mor renk oluflturmas› testi tan›da oldukça de¤erlidir.
M. leprae, lepra (cüzam, Hansen hastal›¤›) hastal›¤›n›n etkenidir. Kuluçka dönemi oldukça uzundur. Ortalama olarak 20 y›l sürmektedir. Bazen bu mikrobu
alan insanlarda hastal›¤›n oluflabilmesi için ömürleri yetersiz kalmaktad›r. Lepra
klinik olarak temelde iki flekilde görülür. Bunlardan ilki tüberküloid lepra, ikincisi
lepramatöz lepra’d›r.
Tüberküloid Lepra: Direnci yüksek olan hastalarda iyi huylu, kronik gidiflli
bazen kendi kendine iyileflen özellikte olup lepromin testi kuvetli pozitifdir. Bu
hastal›k tablosunda lezyonlarda az bakteri ve güçlü hücresel immun cevap bulunur.
Lepramatöz Lepra: Direnci düflük olan hastalarda daha a¤›r seyreden klinik
flekildir. Lepramatöz leprada deri lezyonlar›nda granülamatöz doku oluflur. Deri ve
mukozalarda leproma denilen bu yap›lar daha çok yüzde oluflur ve hastaya aslana benzetilen özel bir yüz görünümü verir. Lepra kronik bir hastal›kt›r. Kiflilerin
lepraya karfl› ba¤›fl›kl›¤›n› aramada lepromin deri testi kullan›l›r. Yak›n aile temas›
olanlarda kemoprofilaksi amac›yla dapson kullan›labilir. Bu hastal›ktan korunmada henüz afl› gelifltirilememifltir.
Mikrobiyolojik Tan›
Burun mukozas›ndan al›nan kaz›nt› örnekleri ARB (Aside-Alkole Rezistan Boyama) yöntemi ile boyanarak incelenir. Ayr›ca deri lezyonlar›ndan al›nan biyopsi örneklerinin süspansiyonlar› da ARB yöntemi ile boyanabilir. M. leprae’ n›n kültürü
yap›lamam›flt›r. M. leprae’nin tan›s›nda DOPA hidrolizi araflt›r›l›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
4
Lepra hastal›¤›n›n
tan›s›nda neler yap›l›r?
SIRA S‹ZDE
AKT‹NOM‹ÇESLER (ACTINOMYCES)
D Ü fi dokularda
ÜNEL‹M
Gram pozitif,
filamentöz yap›da, kültürlerden yap›lan preparatlarda daha çok basil görünümünde bakterilerdir. Filamentöz yap›lar›n ortalar›nda granüler
oluflumlar bulunur.
S O R U Hematoksilen-Eozin boyas› ile incelemede granüler yap›lar
pembe olarak görülür. Asido rezistan yöntemle boyanmazlar. Hareketsizdirler,
spor oluflturmazlar. Actinomyces’lerden bir ço¤u toprak ve organizma d›fl›nda sapD‹KKAT
rofit olarak bulunur. ‹nsanlarda hastal›k oluflturan en önemli tür Actinomyces israelii’dir. Aktinomikoz’a neden olabilen A. naeslundii, A. radringae ve A. turicensis
SIRA S‹ZDE
gibi baflka türler
de bulunmaktad›r.
A. israelii anaerop üremekle birlikte, bir çok kökeni mikroaerofilik olarak üreyebilir. Bir kaç pasajdan sonra aerobik üreme özelli¤i gösterirler. Optimal üreme
AMAÇLARIMIZ
›s›lar› 37 °C ve pH 7,2-7,4 ’dür. Kültürde en iyi üreme beyin kalp buyyonu ve agar›nda gözlenir. Kolonileri beyin kalp infüzyon agar›nda 4-6 gün sonra 1 milimetreden küçük Kve‹ Tkoloni
A P mikroskobu ile incelendi¤inde molar difl görünümündedir.
S›v› besiyerlerinde ve özellikle tiyoglokatl› buyyonda bulan›kl›k oluflturmadan ve
tüp dibinde tek tek beyaz›ms› granüller halinde dipte çöküntü yaparak ürerler.
Actinomyces
T E L E V ‹ Ztürleri
Y O N taraf›ndan, aktinomikoz hastal›¤› oluflturulur. ‹nsanlarda 4
klinik flekline rastlanabilir. Bunlar serviko-fasiyal(=boyun bölgesi), torasik(=gö¤üs
bölgesi), abdominal(=kar›n bölgesi) ve yayg›n flekildir.
N N
‹NTERNET
105
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
Serviko-fasiyal flekil en s›k rastlanan klinik tablodur. Lezyon yüz, boyun, dil
ve mandibulada görülebilir. Etkenin oluflturdu¤u derialt› lezyonlar› fistülize olma
özelli¤indedir. Ak›nt›, kanl› irinli ve aktinomikoz için karakteristik olan sar› tanecikler fleklinde sülfür granülleri özelli¤indedir. Sülfür granülleri A. israelii toplulu¤undan ibarettir. Servikofasiyal aktinomikoz’a normal a¤›z floras›nda bulunan aktinomiçesler neden olmaktad›r.
Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri
Mikroskopi: Fistülize ak›nt›dan al›nan klinik örnekler incelenir. Makroskobik olarak bu ak›nt›da sülfür granülleri görülür. Bu granüler yap›lar lam-lamel aras›na konarak ezilir ve ›fl›k mikroskobununu küçük büyütmeli objektifi ile incelenirse etraflar› lenfositlerle çevrili sülfür granülleri morfolojisi gözlenir. Gram boyamada ise
tipik, filamentöz gram pozitif granüllü bakteriler vard›r. Torasik aktinomikozda inceleme örne¤i balgamd›r.
Kültür: Al›nan klinik örnek steril serum fizyolojikte süspansiyon edilip besiyerlerine ekilir, aerop ve anaerop olarak inkübe edilir. Bu amaçla en s›k kullan›lan
besiyerleri, kalp beyin infüzyon (BHI) agar’› ve buyyonudur. Anaerop üretme için
ayr›ca tiyoglikolatl› buyyona ekim yap›l›r. S›v› besiyerlerinde bulan›kl›k oluflturmadan granüller halinde ürer. Kat› besiyerinde ise koloni mikroskobu ile incelendi¤inde üzeri pürtüklü molar difli and›r›r bakteri topluluklar› görülür. Bu bakterinin
ortalama üreme süresi 2-6 gün olmakla birlikte üreme yok denilebilmesi için en az
10-14 gün beklenilmelidir.
Actinomyces israelii kat› besiyerinde ve anaerop s›v› besiyerinde nas›l
üreme gösterir?
SIRAbirS‹ZDE
NOCARDIA
fi Ü N E L ‹ M
Bu cins içerisinde yer alan bakterilerden insanlar için f›rsatç›D Üpatojen
olan türler
Nocardia asteroides ve daha az s›kl›kta ise Nocardia brasiliensis’dir. N. asteroides,
S Ofilamentöz
R U
Gram pozitif kok ve basil görünümünde ancak ilk üremelerinde
görünümdedir. %1 sülfirik asit ile dekolorize edildi¤i zaman aside dirençli boyanma
özelli¤i gösterir. Basiller doku salg›lar› ve irinli lezyonlar›n incelenmesinde basil ve
D‹KKAT
filamentöz yap›dad›rlar. Aerobik olarak ço¤u besiyerinde yavafl olarak üreyebilirler. Sabouraud agarda 3-4 haftada sar›-turuncu, k›rm›z› renkli havasal beyaz iplikSIRA S‹ZDE
çiklerden oluflan koloniler yaparlar. Biyokimyasal özelliklerinden
tür ay›r›m›nda
yararlan›l›r. N. asteroides jelatin agarda üreyemezken, N. brasiliensis üreyebilir. Bütün nokardiyalar üreaz enzimine sahiptirler. Hücre duvar›n›nAMAÇLARIMIZ
kromotografik identifikasyonu ile tür ay›r›m› yap›labilmektedir.
Oluflturdu¤u Hastal›klar: Daha çok sistemik, daha az olarak da lokalize miçetoma fleklinde enfeksiyonlar olufltururlar. Akci¤er nokardiyozu
K ‹ T en
A P s›k görülen
klinik flekildir. Akci¤erlerde pnömoni ve plevra tüberkülozuna benzer lezyonlar
yapar.
Mikrobiyolojik Tan›: Balgam, ak›nt›lar, BOS ve biyopsi Törnekleri
E L E V ‹ Z Y O Nmikrobiyolojik inceleme için al›nan klinik örneklerdir. Nokardiya’lar Gram ve ARB (Asido
Rezistan Boyama) boyama yöntemleri ile incelenir. Gram pozitiftirler ve kok, basil, ya da dallanan çomakç›klar fleklinde görülürler. Ayn› zamanda ARB pozitif bo‹ N T E R N E T Ancak kanyanma özelli¤i gösterirler. Genel kullan›m besiyerlerinde üreyebilirler.
l› agar, Sabouraud agar ve Löwenstein-Jensen besiyerinde 2-14 gün aras›nda üretilebilirler. Kobay, fare ve tavflan etkene duyarl›d›r. Deney hayvanlar›na periton içi
5
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
106
T›bbi Mikrobiyoloji
verilerek yayg›n peritonit oluflumu gözlenir. Serolojik testlerin tan›da de¤eri yoktur. Nocardia’lar›n identifikasyonu için çeflitli biyokimyasal testlerden yararlan›l›r.
SIRA S‹ZDE
6
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Nocardia’lar›n
SIRAboyanma
S‹ZDE özelliklerini belirtiniz?
SPiROKETLER
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Spirochaetales
tak›m› içerisinde yer alan bakteriler spiroket grubu bakteriler olarak
bilinir. Bu tak›m içerisinde Spirochaetaceae ve Leptospiraceae olmak üzere iki faS O Spirochaetaceae
R U
milya bulunur.
familyas› içinde insanlar için patojen olan Treponema ve Borrelia cinsleri yer al›r. Leptospiraceae familyas›nda ise Leptospira cinsi insan için patojendir. Bu bakterilerin mikroskobik yap›lar› fiekil 6.3’te verilmifltir.
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
fiekil 6.3
N N
Çeflitli
spiroketlerin
SIRA
S‹ZDE
mikroskobik
yap›lar› (Forbes,
B.A., Sahm, D.F.,
AMAÇLARIMIZ
Weissfeld, A. S.,
2007).
Borrelia
SIRA
S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Leptospira
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
Treponema
‹NTERNET
‹NTERNET
Treponema pallidum
Treponema pallidum 0,2 mikrometre eninde 5-15 mikrometre uzunlu¤unda ortalama 6-14 sarmal› bulunan bir mikroorganizmad›r. Spiralleri düzenlidir ve boylar›
1 mikrometre kadard›r. Kendi ekseninde, ileri geri ve dalgalanma fleklinde hareket
eder. Hareket esnas›nda spirallerin flekli de¤iflmez. Ifl›k mikroskobunda incelenemez. Tan›da karanl›k alan mikroskobisi ya da immunfloresan mikroskobundan yararlan›l›r. Spor ve kapsül oluflturmazlar. Bakteriyolojik boyalarla boyanmalar› güç
olup, uzun süre uyguland›¤›nda Giemsa ya da gümüflleme yöntemi ile boyanabilirler. T. pallidum, sentetik basiyerlerinde, embriyonlu yumurtada ve doku kültürlerinde üretilememifltir. Ancak patojen olmayan baz› Treponema sufllar›n›n (Reitter
suflu gibi) anaerobik olarak kültürü yap›labilmifltir.
T. pallidumun’un d›fl çevre flartlar›na direnci oldukça azd›r. Di¤er bakteriler genellikle 56-60 °C ’de bir saat yaflarlarken sifiliz etkeni 42 °C ’de bir saatte ölür. T.
pallidum sadece insanlara patojendir. Vücut salg›lar›nda ve serum içinde oda ›s›s›nda uzun süre canl›l›klar›n› koruyabilirler. Anaerop flartlara so¤u¤a karfl› daha
dayan›kl›d›r. Kan bankalar›ndaki torba kanlar üç gün buzdolab›nda bekletilince
bakteri canl›l›¤›n› kaybeder. Bu sürede bekletilmifl kanlardan hastal›¤›n bulaflma
riski minimaldir. Kadavralarda ve -70 °C ’de uzun süre canl› kalabilir. Ancak liyofilize edilerek saklanamam›flt›r.
T. pallidum’lar›n üretilememeleri nedeniyle antijenik yap›lar› çok iyi incelenememifltir. Tüm patojen Treponema’larda ortak antijenler bulunmaktad›r. Bu antijenik yap›lar›n serolojik olarak birbirinden ayr›lmas› mümkün de¤ildir.
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
T. pallidum, sifiliz (=frengi) hastal›¤› etkenidir. Hastal›k, kazan›lm›fl (=edinsel) ve konjenital olarak iki flekilde görülebilir:
Kazan›lm›fl sifiliz: Cinsel temas ile bulafl›r. Ilk lezyon genellikle genital bölgede deri ya da mukozada görülür. T. pallidum ’un sa¤lam deriden ya da mukozalardan geçebildi¤i gösterilmifltir. Girifl yerinde üreyen bakteri daha sonra bölgesel
lenf bezlerine oradan da kana kar›fl›r. Sifilizli gebe anneden plasenta arac›l›¤› ile etkenin bulaflmas› sonucu bebek ya ölü do¤ar ya da do¤umdan sonra baz› konjenital sifiliz bulgular› ile karfl›m›za ç›kar. Ayr›ca kan nakilleri s›ras›nda da bulaflma olabilmektedir.
Kongenital Sifiliz: Frengili gebeden plasenta yoluyla treponemalar fetusa geçebilir. Bu durumdaki fetüslerin bir k›sm› anne karn›nda ölür, bir k›sm› düflü¤e, erken do¤uma neden olabilir. Baz›lar› ise anomalili do¤ar, ya da hayat›n ileriki dönemlerinde kal›c› sakatl›klar oluflur.
T. pallidum subsp. endemicum, insanlarda mutlak cinsel iliflkiye ba¤l› olmaks›z›n
yak›n temas ile geçen endemik sifiliz etkenidir. Arap ülkelerinde bu hastal›¤a “bejel”
denilmektedir.
T. pallidum subsp. pertenue, framboesia (=frambazi) ya da di¤er ad›yla “Yaws”
hastal›¤› etkenidir. Bu da sifilize göre daha hafif seyirlidir. Hastal›k yak›n temas ile
geçer. Bu bakteri kobaylarda hastal›k oluflturabilir.
Mikrobiyolojik Tan›
Mikroskobi: Birinci ve ikinci dönem lezyonlar›ndan kaz›narak al›nan taze örnekler karanl›k alan mikroskobisinde incelenir. Frengi etkeni Giemsa veya gümüflleme yöntemi ile boyanarak da inceleme yap›l›r. Ayr›ca immunofloresan boyama
yöntemi de kullan›lmaktad›r. Frengi etkeni nadiren kan, BOS, sperm, idrar gibi
materyallerde bulunabilirse de bunlar›n incelenmesi güçtür.
Kültür: Sifilizin tan›s›nda kültürün de¤eri yoktur.
Serolojik Testler
Sifiliz tan›s›nda iki serolojik test grubundan yararlan›l›r. Bunlar; özgül olmayan
(=nontreponemal) ve özgül (=treponemal) serolojik testlerdir.
Treponamal olmayan testler: Antijen olarak normal memeli dokusundan
saflaflt›r›lm›fl lipidler kullan›l›r. Sifilizli hastalar›n serumlar›nda bu yap›lara karfl› özgül olmayan antilipoidal antikorlar oluflmaktad›r. Oluflan bu antilipoidal antikorlara “reagin” ad› verilmektedir. Bu antikorlar› araflt›rmak için bir çok serolojik test
gelifltirilmifltir. Bu gün en çok kullan›lanlar› yanlar›nda belirtilen sözcüklerin ilk
harfleri biraraya getirilerek k›salt›lm›fl h›zl› tan› testleridir. Bunlar VDRL (=Venerial
Disease Resarch Laboratory) ve RPR (=Rapid Plasma Reagin)’dir. Bu testler tarama
amac›yla ve hastal›¤›n tedavisinin takibinde kullan›l›r. Bu testlerin tek bafl›na pozitif olmas› sifiliz tan›s› için yeterli de¤ildir. Mutlaka özgül testler ile de sonuçlar do¤rulanmal›d›r. Bu testler lepra, s›tma, k›zam›k ve çeflitli kollagen doku hastal›klar›nda pozitif olabilmektedir.
Treponamal Testler:
Floresan Treponemal Antikor Testleri: Bu test direkt floresan antikor testidir. Deneyde hasta serumunda antikor aran›r ve ölü treponema antijenleri ve floresan ile iflaretli anti-insan globulini kullan›l›r. Ayr›ca Reiter suflunun sonikatör ile parçalanm›fl antijenleri ile hasta serumu absorbanlan›p floresan antikor testi uygulanarak FTA-abs testi yap›l›r. FTA-antikor testi, hastal›¤›n erken döneminde pozitifleflir.
107
108
T›bbi Mikrobiyoloji
Treponema pallidum Immobilizasyon Testi (TPI): Enfeksiyondan iki hafta
sonra pozitifleflmeye bafllar. Bu deneyde canl› bakteri ile çal›fl›l›r. Hasta serumunun çeflitli dilusyonlar›nda immobilizan (=hareketsizlefltiren) antikorlar aran›r.
Canl› spiroketlerin hareketlerini kaybetmeleri izlenir. Üçüncü dönem sifilizde do¤rulay›c› test olarak baflvurulur.
Treponema pallidum Kompleman Fiksasyon Testi: Tavflan sifiliz lezyonlar›ndan haz›rlanan treponema süspansiyonlar› antijen olarak kullan›l›r. Bir kompleman birleflme deneyidir. Bu reaksiyonda TPI deneyinde aranan antikorlar saptan›r.
Treponema pallidum Hemaglutinasyon (TPHA) Deneyi: Koyun eritrositlerine Treponema pallidum antijenleri ba¤lanm›flt›r. Bu flekildeki eritrositler hasta
kan› ile karfl›laflt›r›l›r ve hemaglutinasyon oluflup oluflmad›¤› gözlenir.
SIRA S‹ZDE
7
Borrelia
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
N N
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Bu cins içinde insanlar için patojen olan, Borrelia recurrentis’ dir. Bu bakteri dönek atefl ya da eski ad›yla humma-i racia hastal›¤›n› oluflturur.
S O R U Özellikleri: Borrelia, 8-18 mikrometre uzunlu¤unda 0,3-0,6
Mikrobiyolojik
mikrometre eninde, genifl, düzensiz, derinli¤i az, 3-8 adet spirali bulunan uçlar› sivri bir bakteridir.
K›vr›mlar› aras›ndaki aral›k 1,2-2 mikrometre aras›ndad›r. Çok haD‹KKAT
reketli bir bakteridir. Hareketi dalgalanmalar veya kendi ekseni etraf›nda dönmek
suretiyle olur. Karanl›k alan mikroskobisinde oldukça iyi görülürler. Hasta kan› as›SIRA S‹ZDE
l› damla fleklinde
incelendi¤inde Borrelia ’lar›n hareketleri eritrositleri sa¤a sola itmeleri ile belli olur. Bir süre sonra hareketleri yavafllad›¤›ndan kendileri görülür hale gelir. Bakteriyolojik
AMAÇLARIMIZ boyalarla kolayca boyan›r. Kan preparatlar› incelenmesinde
Giemsa ve gümüflleme yöntemleri kullan›l›r. Gram negatiftirler, Giemsa ile menekfle rengine boyan›rlar. B. recurrentis, anaerop bir bakteridir. Zenginlefltirilmifl özel
besiyerlerinde
üreyebilmektedir. Embriyonlu yumurta koryo-allontoik zaK ‹ güçlükle
T A P
r›nda üretilerek hastal›k örneklerinden do¤rudan izolasyon sa¤lanabilir.
Borrelia recurrentis, dönek atefl hastal›¤› etkenidir. Tekrarlayan atefl nöbetleri
ile karakterize
T E L E Volup,
‹ Z Y O Nvücut bitleriyle bulaflmaktad›r. Kuluçka dönemi 3-10 gündür.
Ateflli dönemde Borrelia ’lar kanda bulunurlar. Kan preparatlar›nda gösterilebilirler. Bu hastal›¤› geçirenlerde 2-3 y›l süreli bir ba¤›fl›kl›k söz konusudur. Nöbetler
esnas›nda litik antikorlar oluflur. Bakteri ateflli dönemler s›ras›nda de¤iflime u¤ra‹ N Tsonraki
E R N E T nöbet de¤iflik tip antijen tafl›yan Borrelia ’lar taraf›ndan olufld›¤›ndan bir
turulur.
Borrelia burgdorferi, lyme hastal›¤› etkenidir. ‹nsanlara kenelerle bulafl›r. Hastal›¤›n kayna¤› fare ve geyiklerdir. Deri yoluyla vucuda giren etken önce deri bulgular› daha sonra çoklu organ tutulumlar› ile karfl›m›za ç›kar.
Mikrobiyolojik Tan›: Ateflli dönemde haz›rlanan kan preparatlar›nda eritrositlerin itilme hareketlerinin gözlenmesi, bu preparatlar›n Giemsa ya da gümüflleme
yöntemi ile boyanmas› sonucunda Borrelia ’lar›n gösterilmesi ile tan› konur. Borrelia ’lar›n kültürü yap›lmas› zordur. Etkenin üretilmesi için deney hayvanlar›ndan
yararlan›l›r. En iyi sonuç al›nan deney hayvan› farelerdir. Borrelia ’lar enfeksiyon
s›ras›nda antijenik özelliklerini de¤ifltirdiklerinden serolojik tan› zordur.
S O R U
SIRA S‹ZDE
S‹ZDE
TreponemalSIRA
ve treponemal
olmayan testlerin özellikleri nelerdir?
8
Borrelia ’larSIRA
hangi
klinik örnekte gösterilebilir?
S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
109
Leptospira
Leptospira’lar, s›k spiralli bir veya iki uçlar› çember fleklinde k›vr›k, bu görünümleriyle elbise ask›s›, çengel, soru iflareti, görünümü veren çok hareketli, hareket ettikçe çeflitli flekiller alan bakterilerdir. Leptospira’lar bafll›ca iki türe ayr›lm›flt›r: bunlardan L. biflexa saprofittir, L. interrogans ise patojen olan tür olup, bir alt türü taraf›ndan “Weill hastal›¤›” oluflturulmaktad›r. Leptospira interrogans, 0,1 mikrometre eninde 6-12 mikrometre boyunda spiral aral›¤› 0,1 mikrometre olan di¤er spiroket grubundaki etkenlere göre daha küçük bakterilerdir. Gram ile iyi boyanmazlar. Karanl›k alan mikroskobunda veya gümüflleme yöntemi ile boyand›klar›nda
görülebilirler. Toksin yap›lar› gösterilememifltir. L. interrogans, zengin besiyerlerinde aerop flartlarda ürerler. Kültürü en kolay yap›labilen spirokettir. Korthoff besiyerinde kolay ürerler. Bu besiyerinde 2-3 haftada küçük opak veya büyük saydam koloniler olufltururlar. D›fl çevre flartlar›na dayan›ks›zd›rlar. Çamurlu su, la¤›m
suyu gibi ortamlarda uzun süre canl› kalabilirler. Antiseptik ve dezenfektan maddelere duyarl›d›rlar. 18 serotipi bulunmufltur. Leptospiroz geçirenlerde yüksek titrede antikorlar oluflur. Bunlar ba¤›fl›kl›kta rol oynarlar.
Leptospira interrogans, leptospiroz hastal›¤›n›n etkenidir. Bu bakteri dokularda
özellikle de kapiller damarlarda dolafl›m› bozarak organ nekrozlar› olufltururlar. En
çok yerlefltikleri organlar karaci¤er ve böbreklerdir. Menenjit oluflturabilir. ‹nsanlara su ve besinler arac›l›¤› ile a¤›z yolundan bulafl›r. Ayr›ca deri ve mukoza yolu ile
de bulaflabilir. L. interrogans’›n bir alt türü olan Leptospira icterohaemorrhagiae
“Weil hastal›¤›” etkenidir. Hastal›k leptospiroz’a göre daha a¤›r seyirlidir. Çok bulafl›c›d›r.
Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri
Hastal›¤›n 5-6’nc› günlerinde kan, kemik ili¤i, BOS; daha ileriki dönemlerinde idrardan direkt mikroskobik inceleme yap›l›r. Haz›rlanan preparatlar Giemsa ve gümüflleme yöntemi ile boyanabilece¤i gibi, karanl›k alan mikroskobisi ve floresan
antikor testi ile de incelenebilir. Korthoff besiyerine ekim yap›labilir. Ayr›ca hayvan deneylerinden kobay inokulasyonu yap›labilir. Sular›n bu bakteri ile kontamine olup olmad›¤›n› anlamak için kobay›n bir bölgesi t›rafllan›r. fiüpheli su örne¤i
ile iki saat süre ile temas sa¤lan›r. Kobay›n enfekte olmas› suda Leptospira varl›¤›n› gösterir. Aglutinasyon, presipitasyon, kompleman birleflme deneyi, EL‹SA, aglutinasyon lizis ve moleküler tan› testlerinden yararlan›l›r.
R‹KETS‹YALAR (RICKETTSIA)
Bu mikroorganizmalar, çomakç›k fleklinde bazen filamentli, kesinlikle canl› hücre d›fl›nda üretilemeyen, hücre içinde ise daha çok sitoplazmada yerleflip bazen
de nükleusta yer alabilen bakterilerdir. Hücre d›fl›nda ve 56 °C ’de çabuk inaktive olabilirler. Bu cins içerisinde insanlarda hastal›k oluflturabilen önemli türler; R.
prowazekii, R. typhi, R. rickettsii, R. akari, R. conori ve R. tsutsugamushi’dir. Riketsiyalar, 0,3-0,6 mikrometre en ve 0,8-2 mikrometre boyundad›rlar. Kirpik ve
kapsülleri yoktur. Gram negatiftirler. Giamsa, Castenada ve Macchiavello yöntemleri ile iyi boyan›rlar. Giemsa ile mavi, Macchiavello ile k›rm›z›, Castenada ile mavi renk al›rlar.
Canl› hücre d›fl›nda üretilemezler. Hücrede sitoplazma içinde üremekle birlikte
vakuollerde (fagolizozomlarda) üreyemezler. Baz› sufllar›n›n nükleus içinde de
üreyebildi¤i gösterilmifltir. Embriyonlu yumurta zar› kesesinde ve baz› memelilerden haz›rlanan doku kültürlerinde üretilmeleri mümkündür. Ço¤almalar› enine
R. tsutsugamushi riketsiya
çuçugamufli olarak okunur.
110
T›bbi Mikrobiyoloji
do¤ru ikiye bölünerek olur. Optimal üreme ›s›lar› 32-35°C aras›nda de¤iflir. Bitlere
R. prowazekii verilerek üretilebilir. Ayr›ca tifüs grubunda toplanan R. prowazekii
ve R. typhi tavflan ya da kobay testisinde antijenik yap›s› de¤iflmeden üretilebilir.
R. tsutsugamushi tavflan gözünde 3-4 gün içerisinde enfeksiyon oluflturarak ürer.
Riketsiyalar bakterilere benzer enzimleri sayesinde kendi metabolizmalar›n› sa¤layabilme yetene¤indedirler. Bir çok fiziksel etkenlere ve kimyasal maddelere karfl›
dayan›ks›zd›rlar. Riketsiya’ lar›n grup ve türe özgül antijenleri daha çok hücre çeperlerinde bulunur. Türe özel olanlar›n ›s›ya dayan›ks›z yüzey antijeni olduklar› ve
hipotonik eriyiklerde saflaflt›r›lmak suretiyle elde edilebilecekleri, organizmada
koruyucu ba¤›fl›kl›k oluflturduklar› bilinmektedir.
Riketsiya’ lar›n tan›s›nda, oluflturduklar› eritrosit duyarl›laflt›r›c› enzimleri sayesinde indirekt hemaglutinasyon deneyleri yap›labilir. Riketsiya’ larda bulunan baz›
antijenler ile baz› Proteus bakteri antijenleri ortak özellik gösterir. Bunlar›n bafll›calar› Proteus X19, X2, XK’d›r. Bu özelliklerinden pratikte yararlanarak Riketsiya enfeksiyonu geçiren kiflilerin serumlar›nda Proteus’lar›n say›lan O antijenlerine karfl›
aglutinasyon yöntemi ile antikor aran›r. Bu aglutinasyon testine “Weil-Felix” reaksiyonu ad› verilir.
Epidemik Tifüs: Bu hastal›¤›n etkeni R. prowazekii’dir. Çok eskiden beri bilinen bir hastal›kt›r. Lekeli humma, benekli atefl ve ekzantemik tifüs gibi isimlerle de
an›l›r. Epidemik tifüs yaln›z insanlarda görülen bir hastal›kt›r. Bitlerle insandan insana bulaflarak salg›nlara yol açar. Bu nedenle hastal›¤a bit tifüsu da denilmektedir. Bitlerin d›flk›lar› ile bu bakteri çevreye yay›l›r. Rickettsia prowazekii bakterisinin cins ve tür ad› iki araflt›rmac›n›n ad›n› tafl›maktad›r. Her iki araflt›rmac› da bu
bakteri üzerinde çal›flm›fl ve tifüs hastal›¤›na yakalanarak hayatlar›n› kaybetmifllerdir. Bu bakteri riketsiyalara ait genel özellikleri göstermektedir. Hastal›¤›n kuluçka
dönemi 8-14 gündür. Hastal›k bu dönem sonunda üflüme, titreme ile yükselen
atefl, fliddetli bafl a¤r›s› ve halsizlikle bafllar.
Mikrobiyolojik tan› için, hastan›n ateflli döneminde al›nan kan preparatlar› ve
di¤er klinik örnekler Giemsa, Macchiavello yöntemleri ile boyand›¤›nda etken
mikroskobik olarak gösterilebilir. Embriyonlu yumurta sar› kesesine, doku kültürüne ve deney hayvan› olarak kobaya inokulasyon yap›larak etken üretilebilir. Riketsiya hastal›¤›n›n tan›s›nda serolojik testler kullan›l›r. Bunlar›n bafll›calar›; WeilFelix aglutinasyon testi, mikroaglutinasyon deneyi (Weigl reaksiyonu), kompleman birleflme deneyi, indirekt immunofloresan deneyi ve dolayl› hemaglutinasyon
deneyidir.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
9
Riketsiyalar SIRA
hangiS‹ZDE
ortamlarda üretilebilirler?
Rickettsia typhi, görünüm ve boyanma özellikleri yönünden R. prowazeD Ü fi Ü N E L ‹ M
kii’ye benzer özellikler gösterir. Ay›r›c› tan›da deney hayvan› olarak kobaydan yararlan›l›r. Kobaylar›n tunica vaginalisi R. prowazekii ile nadiren enfekte edilirken
S O R U daima enfekte olur. Bu reaksiyona Neil-Moaser reaksiyonu deR. typhi ile hemen
nir. Ayr›ca tavflan inokülasyonunda R. prowazekii daha hafif, R. typhi daha a¤›r
hastal›k oluflturur.
D ‹ K K A TR. typhi, endemik tifus hastal›¤› etkenidir. Klinik tablo epidemik
tifüsa benzer. ‹nsanlara pireler arac›l›¤›yla bulafl›r. Kemiriciler R. typhi’nin primer
biriktiricisidir. Endemik tifüs tan›s› epidemik tifüstaki gibidir. Bu iki hastal›¤› birbiSIRA S‹ZDE
rinden ay›rmada saf antijenler kullanarak komplemen birleflme deneyi ve mikroaglutinasyon yöntemlerinden yararlan›l›r.
N N
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
111
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
Di¤er tür riketsiyalardan R. rickettsii kayal›k da¤lar benekli atefli, R. conori Marsilya atefli etkenidirler. Rickettsia rickettsii lekeli atefl hastal›k grubuna neden olan
en önemli türdür. Bu tür kene ›s›r›¤› ile insanlara bulafl›r.
COXIELLA
Coxiella burnetti, Coxiella cinsi içinde tek patojen olan türdür. 0,3-0,7 mikrometre
boyutlar›nda hareketsiz, kapsülsüz, küçük pleomorfik ve zorunlu hücre içi bakterilerindendir. Boyanma özellikleri bak›m›ndan riketsiyalara benzer. Genellikle
Gram olumsuz kabul edilir, ikiye bölünerek ürerler. Hücre yap›lar› riketsiyalarda
oldu¤u gibidir. Coxiella burnetti, spor benzeri yap›lar› sayesinde ›s› ve kurulu¤a
karfl› dayan›kl›d›rlar.
Coxiella burnetti Q atefli hastal›¤› etkenidir. Hastal›k insanlara enfekte çiftlik
hayvanlar›ndan (plasenta, d›flk›, idrar) aerosol yoluyla ve pastörize edilmemifl sütlerle bulafl›r. Artropodlarla bulaflma nadirdir. Ayr›ca bu bakteri embriyonlu yumurta sar› kesesinde üretilebilir. Hastal›¤›n tan›s›nda serolojik testler ve Polimeraz Zincir Reaksiyonu’ndan (PZR) yararlan›l›r. Tedavide tetrasiklin kullan›l›r. Afl›s› vard›r
ama sütler pastörize edilip tüketilmelidir.
KLAM‹DYALAR (CHLAMYDIACEAE)
Bu cins içinde yer alan bakteriler zorunlu hücre içi parazitidirler. 0-2-1,5 mikrometre çap›nda ve hücre içi geliflme dönemlerine göre farkl› görünümler veren mikroorganizmalard›r. Hücre içinde üç dönem (elementer, inisiyal, ara) geçirirler.
Klamidyalar›n enfeksiyöz özelli¤e sahip olan elemanter cisimcikleri vard›r. Bu
cisimcikler hücreye yap›flarak fagosite edilirler. Girdikleri yerde geliflim göstererek
büyürler. ‹nsiyal cisimcikler haline dönüflürler. ‹kiye bölünerek h›zla ço¤alma ifllemi bafllar. Daha sonra elemanter cisimcikler haline dönüflürek, içlerinde mikrokoloniler oluflur. Kolonilerin etraf›n› saran zar ve hücre parçalan›nca elemanter cisimcikler hücre d›fl›na ç›kar. Bir hücre içerisine birden fazla elemanter cisimcik girebilir. Elementer cisimcikler, Giemsa ile pembe, Macchiavello ile k›rm›z›, hücre sitoplazmas› ise mavi renkte boyan›r. ‹nisiyal cisimcikler ise Giemsa ile mavi boyan›r.
Ayr›ca floresan boyama yönteminden de yararlan›lmaktad›r.
Klamidyalar, kendi yap› tafllar›n› ancak konak hücre içinde oluflturabildiklerinden enerji parazitidirler. Klamidyalar›n hücre duvar› gram negatif bakterilere benzer. Klamidyalar suni besi ortam›nda üremezler. Embriyonlu yumurta sar› kesesinde ve doku kültürlerinde üretilebilir. Is›ya, eter, formalin ve fenol gibi antiseptik
maddelere karfl› dayanaks›zd›rlar. Tetrasiklin, kloramfenikol ve eritromisin gibi kematöropetiklere duyarl›d›r. Klamidyalar›n gruba ve tipe özgül olmak üzere, iki tip
antijenleri bulunur. Ayr›ca nötralizasyon deneyleri ile gösterilebilen toksik etkiye
sahiptirler.
“Enerji paraziti” ne demektir?
SIRA S‹ZDE
10
Klamidyalar›n insanlarda hastal›k oluflturan iki türü vard›r. Bunlar: C. trachoD Ü fi Ü N E L ‹ M
matis ve C. psittaci’dir. C. trachomatis’in iki biyotipi bulunur. Bunlar
C. trachomatis biyotip trachoma ve C. trachomatis biyotip lymphogranuloma’d›r.
S O konjonktivit,
R U
C. trachomatis biyotip trachoma serotipleri trahom, inkluzyon
yenido¤an pnömonisi, otitis media, üretrit ve proktitler yapabilir. Trahom, çok eskiden beri bilinen bir hastal›kt›r. Eskiden Güneydo¤u Anadolu bölgemizde s›kca göD‹KKAT
rülmekteydi. Hastal›k insandan insana do¤rudan göz salg›lar› ile geçmektedir. KuSIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
112
T›bbi Mikrobiyoloji
luçka dönemi 3-10 gündür. En belirgin bulgusu gözde muko-pürülan ak›nt›d›r. Tedavi edilmezse körlü¤e neden olur.
Lenfogranuloma venereum (Nicolas-favre Hastal›¤›): Etken C. trachomatis biyotip Iymphogranuloma L1, L2 ve L3 serotipleridir. Kuluçka dönemi 3-21 gündür.
Cinsel iliflki ile bulafl›r.
Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri
Hastal›k bölgesine uygun örnek al›n›r. Bu preparatlar Giemsa, Machievello ve immunofloresan yöntemi ile boyanarak incelenir. Embriyonlu yumurta sar› kesesine
ve doku kültürlerine ekim yap›l›r. Kompleman birleflme deneyi, ELlSA testinden
yararlan›l›r. Lenfogranuloma venerum tan›s›nda frei deri testinden de yararlan›l›r.
Chlamydia psittaci
Genel özellikleri ile C. trachomatis’e benzer. Ancak üredikleri hücrenin çekirde¤ini kenara itmemeleri, üremelerinin sodyum sulfadiazin ile inhibe olmamas› ile ayr›l›r. Psittakoz di¤er ad› ile “ornitoz” hastal›¤›n›n etkenidir. ‹nsanlara kufllardan bulafl›r. Kuluçka dönemi ortalama 10 gündür. Hastal›k halsizlik, k›rg›nl›k, atefl, fliddetli bafl a¤r›s› ile bafllar. Hastal›k bazen gerileyebilir. Baz› olgularda ise fatal seyirli
olabilir. Ciddi vakalarda bronkopnömoniye ba¤l› %20 oran›nda ölüm görülür.
Mikrobiyolojik Tan›
‹ncelenecek örnek balgamd›r. Giemsa, Machievello yöntemi ile boyanarak incelenir. Immunofloresan boyama yap›l›r. Embriyonlu yumurta sar› kesesine ekim yap›l›r. Serolojik tan›da kompleman birleflme deneyinden yararlan›l›r.
M‹KOPLAZMALAR (MYCOPLASMA)
Çok küçük olduklar› için bakteri filtresinden geçer, ›fl›k mikroskobunda görülmez.
Hücre duvar› bulunmad›¤›ndan Gram yöntemi ile boyanmazlar. Gram negatif olarak kabul edilirler. Baz›lar› mukozalarda (solunum, ürogenital) florada bulunur.
Özel zengin besiyerlerinde ürerler, kolonileri çok küçüktür. ‹nsanlarda hastal›k
oluflturan türlerden M. pneumoniae atipik pnömoni ve üst solunum yolu enfeksiyonu etkenidir. M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma spp. ise genital sistemde
hastal›k olufltururlar.
M. pneumoniae, sadece insanda hastal›k yapar. Hastal›k damlac›k yoluyla bulafl›r. Bakterinin inkübasyon süresi 1-3 haftad›r. En çok çocukluk ve genç eriflkin yafl
grubunda olmak üzere M. pneumoniae ba¤l› enfeksiyonlar toplumda yayg›nd›r.
Mikoplazmalar›n büyüklükleri 50-300 nanometre boyutlar›nda de¤iflir. Sert hücre duvar›na sahip olmamalar› nedeniyle çeflitli mikroskobik görünümler alabilirler
(kok, basil, puro, i¤, vb). Giemsa ve Castenada yöntemi ile boyan›rlar. Karanl›k
alan mikroskobu ve faz kontrast mikroskobu ile iyi incelenirler. Canl› hücre d›fl›ndaki ortamlarda üreyebilirler. Kat› besiyerinde koloni mikroskobunda incelendiklerinde, sahanda piflmifl yumurta görünümünde (ortas› tümsek kenarlar› yass›) koloni olufltururlar.
SIRA S‹ZDE
11
MycoplasmaSIRA
pneumonia
koloni görünümü neye benzetilir?
S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
113
UREAPLASMA
Yaklafl›k 300 nm çap›nda hücre duvar› bulunmayan, Gram negatif, hareketsiz bir
bakteridir. Mikroaerofil olup, üreme ortamlar›nda % 5-10 CO2 ilavesi ile üremeleri artt›r›l›r. Genel kullan›m besiyerlerinde üremezler. Üreyebilmeleri için besiyerlerinde %5-10 serum bulunmas› gerekir. Kat› besiyerinde oluflturdu¤u koloniler 1560 mikrometre büyüklü¤ündedir. Bu bakteri h›zl› üreaz enzim aktivitesine sahip
SIRA S‹ZDE
oldu¤undan bu isimle an›lmaktad›r. Üreaplasma urealyticum’un,
antijenik yap›lar›na göre en az 14 serotipi bildirilmifltir. ‹nsanlarda ürogenital mukoza floras›nda
bulunabilmektedir. Hastal›k belirtisi göstermeyen kiflilerde de Dbu
ait özÜ fi Übakteriye
NEL‹M
gül antikorlar›n varl›¤› gösterilmifltir. ‹nsanlarda gonokoksik olmayan ve gonokok
sonras› üretrit etkenlerinden biridir. Ayr›ca kad›nlarda akut pelvis enfeksiyonlar›na
S O R U
neden oldu¤u bildirilmifltir. Mikrobiyolojik tan›da serolojik testlerden yararlan›l›r.
Mikroaerofil mikroorganizmalarla ilgili bilgilerinizi Genel Mikrobiyoloji
3.
D ‹ K K A kitab›n›z›n
T
ünitesinden tazeleyiniz.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
114
T›bbi Mikrobiyoloji
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
‹nsanlarda hastal›k oluflturan Mikobakterileri,
tüberküloz etkeni olan Mycobacterium tuberculosis’in yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve tüberküloz hastal›¤›n›n mikrobiyolojik tan›s›n›
aç›klayabilmek.
Mycobacteriaceae ailesinde yer alan en önemli
türlerden M. tuberculosis; tüberküloz, M. leprae;
lepra hastal›¤›n›n etkenidirler. M. tuberculosis lipitçe zengin hücre duvar›na sahiptir. Aside ve alkole dirençli boyanma özelli¤i gösteren basil yap›s›ndad›rlar. Yar› sentetik besiyerlerinde ortalama bir ayda ürer. M. leprae’n›n ise kültürü yap›lamam›flt›r. Tüberkülozun mikrobiyolojik tan›s›nda mikroskobi, kültürel, serolojik testler ve
moleküler yöntemlerden yararlan›l›r.
Gram pozitif basillerden Actinomyces ve Nocardia’lar›n mikrobiyolojik özellikleri, oluflturduklar› hastal›klar› ve laboratuvar tan›lar›n› aç›klayabilmek.
Actinomyces’ ler, gram pozitif, filamentöz yap›da, anaerop bakterilerdir. Bu cinste yer alan insanlar için en patojen tür A. israelii’dir. Bu bakteri aktinomikoz hastal›¤›ndan sorumludur. Nocardia’lar, gram pozitif, aerop ve filamentöz yap›da basillerdir. Nokardiyoz hastal›¤›n› olufltururlar. Actinomyces’ lerden farkl› olarak aside-alkole dirençli boyanma özelli¤i gösterirler. ‹nsanlar için en patojen tür N. asteroides’ dir. Aktinomikoz ve nokardiyozlar›n tan›s›nda mikroskobi
ve kültür yöntemleri kullan›l›r.
N
A M A Ç
3
N
A M A Ç
4
‹nsanlarda hastal›k oluflturan Spiroketlerin yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve spiroketlerin
neden oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilmek.
‹nsanlarda hastal›k oluflturan spiroketler Treponema, Borrelia ve Leptospira cinsi bakterilerdir.
Bu bakterilerin görünümü spiral fleklindedir. Treponema pallidum, sifiliz hastal›¤› etkenidir. Bakteriyolojik boyalarla güç boyanan bir spirokettir.
Besiyerlerinde ve deney hayvanlar›nda üretilememifltir. Sifilizin tan›s›nda direkt mikroskobik
incelemeler ve serolojik yöntemlerden yararlan›l›r. Borrelia cinsi içinde patojen olan tür B. recurrentis’dir. Bu bakteri dönek atefl hastal›¤› etkenidir. B. recurrentis, anaerop üreme özelli¤i
gösterir. Özel besiyerlerinde veya embriyonlu
yumurta koryoallontoik zar›nda üretilebilir. Leptospira’ lar gram boyama yöntemi ile iyi boyanmayan spiroketlerdir. ‹nsanlar için patojen olan
tür L. interrogans’d›r. Üremeleri ancak özel sentetik besiyerlerinde mümkün olur.
‹nsanlarda hastal›k oluflturan Rickettsia,
Chlamydia ve Mikoplazmalar›n yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve bu bakterilerin neden
oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n›
aç›klayabilmek.
Rickettsiaceae ve Chlamydiaceae ailelerinde yer
alan bakteriler, zorunlu hücre içi üreme özelli¤i
gösterirler. Rickettsia türleri tifüs grubu hastal›klar›, Chlamydia türleri ise trahom, üretrit, psittakoz gibi hastal›klar› olufltururlar. Özel besiyerlerinde üretilebilirler. Mycoplasma’ lar hücre duvar› bulunmayan bakterilerdir. Bundan dolay› çok
de¤iflik mikroskopik görünüm verebilirler.
Mycoplasma’ lar özel, sentetik besiyerlerinde üretilebilirler.
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
115
Kendimizi S›nayal›m
1. Afla¤›dakilerden hangisi Mycobacterium tuberculosis’ in özelli¤i de¤ildir?
a. Tüberküloz hastal›¤›n› olufltururlar.
b. Asid+alkole dirençli boyanma özelli¤i gösterirler.
c. Löwenstein-Jensen besiyerinde üretilirler.
d. Aerop üreme gösterirler.
e. M. tuberculosis kat› besiyerlerinde 24-48 saat
içinde koloni olufltururlar.
6. %1 Sülfirik asit ile dekolorize edildi¤i zaman aside
dirençli boyanma özelli¤i gösteren bakteri afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Actinomyces israelii
b. Nocardia brasiliensis
c. Treponema pallidum
d. Borrelia recurrentis
e. Leptospira interrogans
2. Sentetik besiyerlerinde üretilemeyen Mycobacterium türü afla¤›dakilerden hangisidir?
a. M. leprae
b. M. tuberculosis
c. M. bovis
d. M. africanum
e. M. microtii
7. Kazan›lm›fl sifiliz afla¤›daki hangi yolla bulafl›r?
a. Solunum yolu
b. Sindirim yolu
c. Cinsel temas
d. Kene ›s›rmas›
e. Bit ›s›rmas›
3. Löwenstein-Jensen besiyerinde, M.tuberculosis üredi¤inde görünümü neye benzetilir?
a. Pamuksu
b. Kadifemsi
c. Ekmek k›r›nt›s›
d. Yünsü
e. Sümüksü
4. Balgam›n likefaksiyonu iflleminde afla¤›daki hangi
kimyasal madde kullan›l›r?
a. N-acetyl-L-cystein (NALC)
b. H2O2
c. Asit
d. Alkol
e. Su
5. Aktinomikoz vücudun en s›k hangi bölgesini tutar?
a. Kar›n
b. Boyun bölgesi
c. Gö¤üs bofllu¤u
d. Akci¤er
e. Karaci¤er
8. Weil hastal›¤› afla¤›daki hangi bakterinin alt türü taraf›ndan oluflturulur?
a. Treponema pallidum
b. Borrelia recurrentis
c. Leptospira interrogans
d. Rickettsia tsutsugamushi
e. Rickettsia prowazekii
9. Riketsiya’lar afla¤›daki hangi bakteri cinsi ile ortak
antijenik yap›ya sahipdir?
a. Klebsiella
b. Pseudomonas
c. Streptococcus
d. Proteus
e. Nocardia
10. Kendi yap› tafllar›n› ancak konak hücre içinde oluflturabildiklerinden enerji paraziti olarak adland›r›lan
bakteri afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Mycoplasma
b. Nocardia
c. Actinomyces
d. Chlamydia
e. Mycobacterium
116
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. e
S›ra Sizde 1
“Mycobacterium tuberculosis kompleksi” M. tuberculosis, M. bovis, M. ulcerans, M. africanum ve M. microti ’den oluflur.
2. a
3. c
4. a
5. b
6. b
7. c
8. c
9. d
10. d
M. tuberculosis’in Löwenstein Jensen gibi kat›
besiyerinde ortalama bir ayda koloni oluflumu
gözlenir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mycobacterium tuberculosis” konusuna bak›n›z.
M. leprae cans›z ortamlarda üretilememifltir. Di¤er fl›klarda yer alan bakteriler M. tuberculosis
kompleks bakterileridir ve sentetik besiyerlerinde üretilebilirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Mycobacterium leprae” konusuna bak›n›z.
M.tuberculosis Löwenstein-Jensen besiyerinde
üredi¤inde R tipi koloni oluflturur ve görünümü
ekmek k›r›nt›s›na benzetilir. Ayr›nt›l› bilgi için
“Mycobacterium tuberculosis” konusuna bak›n›z.
Balgam›n likefaksiyonu, yani eritilmesi iflleminde N-acetyl-L-cystein (NALC) maddesinden yararlan›l›r. Bu sayede balgamla sar›lm›fl mikobakteriler serbest kal›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Tüberküloz Hastal›¤›nda Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri” konusuna bak›n›z.
Aktinomikoz en s›k serviko-fasiyal yani boyun
bölgesinde d›flar› ak›nt›s› olan enfesiyonlara neden olur. Ayr›nt›l› bilgi için “Aktinomiçesler (Actinomyces)” konusuna bak›n›z.
Mikobakteriler aside alkole dirençli boyanma
özelli¤i gösterirler. Ancak Nocardia’lar % 1 sülfirik asit ile dekolorize edildi¤i zaman aside dirençli boyanma özelli¤i gösterirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Nocardia” konusuna bak›n›z.
Sifilizin kazan›lm›fl ve do¤umsal olmak üzere
iki çeflidi vard›r. Kazan›lm›fl sifiliz cinsel temasla bulafl›r. Do¤umsal sifilize ise sifilizli anneden
do¤an bebekte rastlan›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Kazan›lm›fl sifiliz” konusuna bak›n›z.
Leptospira interrogans insanlarda hastal›k oluflturan türdür. Weil hastal›¤› ise bu bakterinin alt
türü taraf›ndan oluflturulur. Ayr›nt›l› bilgi için
“Leptospira” konusuna bak›n›z.
Riketsiya’ lar Proteus cinsi ile ortak antijenik yap›ya sahipdir. Dolay›s›yla Riketsiya’ lar ile çal›flmak tehlikeli oldu¤undan bu bakterinin neden
oldu¤u enfeksiyonlar›n tan›s›nda antijen olarak
Proteus’ lar kullan›l›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Riketsiyalar (Rickettsia)” konusuna bak›n›z.
Mycoplasma, Nocardia, Actinomyces ve Mycobacterium cinsi bakteriler sentetik besiyerlerinde üretilebilirler. Halbuki Chlamydia’ lar ancak
canl› hücre içeren ortamlarda üretilebilirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Klamidyalar (Chlamydiaceae)”
konusuna bak›n›z.
S›ra Sizde 2
Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama yönteminde preparat alttan ›s›t›l›r. Is›yla yumuflayan mumsu yap›daki hücre duvar›ndan basilin içine geçen boya, hücre duvar›ndaki
mikolik asitlere ba¤lan›r. Is›n›n uzaklaflt›r›lmas›yla tekrar sertleflen mumsu yap›, boyan›n hidroklorik asit ve
etanol ile dekolorizasyon basama¤›nda geri ç›kmas›n›
engeller. Mikobakteriler, kullan›lan z›t boyaya göre de¤iflecek flekilde, mavi veya yeflil zeminde k›rm›z› basiller olarak görülürler.
S›ra Sizde 3
Tüberküloz hastal›¤› en s›k akci¤erlerde oluflur.
S›ra Sizde 4
Burun mukozas›ndan al›nan kaz›nt› ve deri lezyonlar›ndan al›nan biyopsi örnekleri ARB (Aside-Alkole Rezistan Boyama) yöntemi ile boyanarak incelenir.
S›ra Sizde 5
Actinomyces israelii kat› besiyerinde molar difl görünümünde koloni, anaerop s›v› besiyerinde ise bulan›kl›k
oluflturmadan dipte tebeflir tozu fleklinde çöküntü oluflturarak ürer.
S›ra Sizde 6
Nocardia’lar gram pozitif boyanmalar› yan›nda modifiye ARB yöntemi ile de boyanma özelli¤i gösterirler.
S›ra Sizde 7
Non-treponemal testlerde antijen olarak normal memeli dokusunda saflaflt›r›lm›fl lipidler kullan›l›r. Bu antijenlere karfl› oluflmufl antikor varl›¤› araflt›r›l›r. Treponemal
testlerde ise treponemal antijenler kullan›l›r.
S›ra Sizde 8
Borrelia ’lar kan örne¤inde gösterilebilir.
S›ra Sizde 9
Riketsiyalar› üretmek için embriyonlu yumurta sar› kesesi, doku kültürü ve deney hayvan› olarak kobay kullan›l›r.
6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II
117
Yararlan›lan Kaynaklar
S›ra Sizde 10
Kendi yap› tafllar›n› ancak konak hücre içinde oluflturabilen mikroorganizmalara enerji paraziti denir.
S›ra Sizde 11
Mycoplasma pneumonia kolonisi ortas› tümsek kenarlar› yayvan görünümü ile sahanda piflmifl yumurta görünümündedir.
Akflit F. (1993). Klinik ve Uygulamal› Mikrobiyoloji.
Anadolu Üniversitesi Aç›k Ö¤retim Fakültesi
Yay›nlar› No: 355, Eskiflehir
Armstrong D., Cohen J. (1999). Infectious Diaseases,
Mosby, London
Baron E.J., Peterson L.R., Finegold S.M., (1994) Bailey
and Scott’s Diagnostic Microbiology (9.Bask›)
Mosby-Year Book, Inc. St., Louis
Brooks G.F., Butel J.S., Morses A. (2001). Jawetz,
Melnick and Adelberg’s Medical Microbiology,
(22.Bask›), Appleton and Lange, New York.
Forbes B.A., Sahm D.F., Weissfeld A.S., (2001). Bailey &
Scott’s Diagnostic Microbiology (12. Bask›) Mosby
Elsevier St. Louis, Missouri.
Mahon C.R., Lehman D.C., Manuselis G. (2007).
Textbook of Diagnostic Microbiology (3. Bask›)
Saunders Elsevier, St. Louis.
Murray P.R., Baron E.J., Jorgensen J.H., Landry M.L.,
and Pfaller M.A. (2007). Manual of Clinical
Microbiology (9. Bask›)ASM Press, Washington.
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
7
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Virüslerin genel özelliklerini tan›mlayabilecek,
Virüslerin nas›l ço¤ald›klar›n› ve hastal›k oluflturduklar›n› aç›klayabilecek,
Viral hastal›klarda kullan›lan tan› yöntemlerini aç›klayabilecek,
‹nsanda hastal›k oluflturan DNA virüslerinin genel özelliklerini ve neden
olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilecek,
‹nsanda hastal›k oluflturan RNA virüslerinin genel özelliklerini ve neden
olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilecek,
Hepatit virüslerinin önemli özelliklerini, bulaflma ve korunma yollar›n› aç›klayabilecek,
Prionlar›n genel özelliklerini aç›klayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
•
•
Virüs
Nükleokapsid
RNA virüsü
Hücre Kültü
Virion
Zarfl› virüs
•
•
•
•
•
•
Zorunlu hücre içi patojen
Sitopatik etki
Kapsid
DNA virüsü
Viral replikasyon
Prion
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Viral Enfeksiyon
Etkenleri
• G‹R‹fi
• V‹RÜSLER‹N GENEL ÖZELL‹KLER‹
VE SINIFLANDIRILMASI
• V‹RÜSLER‹ SAPTAMA VE
TANIMLAMA YÖNTEMLER‹
• DNA V‹RÜSLER‹
• RNA V‹RÜSLER‹
• HEPAT‹T V‹RÜSLER‹
• D‹⁄ER V‹RÜSLER VE PR‹ONLAR
Viral Enfeksiyon Etkenleri
G‹R‹fi
Klinik viroloji, klinik mikrobiyolojinin en dinamik bölümünü oluflturmaktad›r. Günümüzde enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda yeni yöntemlerin kullan›lmas›yla birlikte enfeksiyonlar›n etyolojinde virüslerin rolü daha iyi anlafl›lmaya bafllam›flt›r.
Eskiden viral hastal›klarda tan› olanaklar› son derece k›s›tl› idi. Son y›llarda baflta
moleküler yöntemler olmak üzere yeni tan› yöntemlerinin gelifltirilmesi, viral hastal›klar›n h›zl› tan›s›n› sa¤lad›¤› gibi yeni virüslerin keflfine de yol açm›flt›r. Viral
SIRA S‹ZDE
hastal›klarda tan› olanaklar›n›n geliflmesi viral hastal›klar›n tedavisini de mümkün
hale getirmifltir. Günümüzde viral hastal›klar›n tedavisine ve önlenmesine yönelik
çok say›da yeni antiviral ilaçlar ve afl›lar gelifltirilmeye bafllanm›flt›r.
t›bD Ü fi Ü NBu
E L ‹ ünitede
M
bi önemi olan çeflitli virüslerle ilgili bilgiler yer almaktad›r. Ünitenizin içerik haritas›nda yer alan virüs gruplar›na ait bafll›ca viral etkenler Tablo 7.1’de yer almakS O R U
tad›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
D ‹ K K A T6. Ünitesinde
Genel Biyoloji I kitab›n›z›n 4. Ünitesinde ve Genel Mikrobiyoloji II kitab›n›z›n
virüsler, prionlar hakk›nda verilen bilgilerinizi hat›rlay›n›z.
SIRA S‹ZDE
N N
V‹RÜSLER‹N GENEL ÖZELL‹KLER‹ VE SINIFLANDIRILMASI
Virüsler, zorunlu hücre içi patojenler olup ço¤almak için konak hücreye gereksiAMAÇLARIMIZ
nim duyarlar. Bakteri, mantar ve parazitlerden farkl› olarak hücre
yap›s›na sahip
olmayan oldukça basit mikroorganizmalard›r. Çok küçük (20-300 nm) olduklar›ndan ancak elektron mikroskopta görülebilirler. Konak hücreye, yüzeylerindeki
‹ T A P
protein reseptörleri ile tutunurlar. Yüzeyinde kendine uygun Kreseptörü
olan hücreleri enfekte ederler (yüksek düzey konak özgüllü¤ü). Virüsler; bitki, hayvan, insan hatta bakterileri enfekte edebilir. Enerji ve protein üretimi için konak hücreye
T E L Ekopya
V ‹ Z Y O N virüs olugereksinim duyarlar. Replike olduklar›nda bir virüstan yüzlerce
flur. Enfektif virüs partikülüne “virion” denir.
Virüsler, tek tip nükleik asit (DNA ya da RNA) içerirler. ‹nsanda hastal›k oluflturan DNA virüslerinin tamam›na yak›n› çift iplikli iken RNA virüslerinin
‹ N T E R N E T tamam›na yak›n› tek ipliklidir. Virüslerde, nükleik asit “kapsid” denen protein k›l›f ile çevrilidir. Kapsid, kapsomer denen alt birimlerden oluflur. Kapsid ve nükleik asid
“nükleokapsid” olarak adland›r›l›r. Viral kapsid: (i) Virüse fleklini verir (kübik, helikal, kompleks yap›), (ii) virüse antijenik özellik kazand›r›r, (iii) nükleik asiti nükleazlardan korur ve (iv) üredi¤i konak hücreye tutunmada rol al›r. Baz› virüsler
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
Replikasyon: Virüslerin
konak hücre içinde çok
‹NTERNET
say›da kopya oluflturarak
ço¤almas›. Virüsler, hücre
yap›s›na sahip
mikroorganizmalar gibi
mitoz veya ikiye bölünme ile
ço¤almazlar.
120
T›bbi Mikrobiyoloji
kapsidin d›fl›nda lipoprotein yap›da bir zarf tabakas›na sahiptir. Zarfl› virüsler, zarfs›z (ç›plak) virüslere göre çok daha kolay inaktive olurlar; ›s›ya, etere, alkole duyarl›d›rlar. Zarf, üzerinde “peplomer” denen konak hücreye tutunmada rol alan glikoprotein yap›da antijenik ç›k›nt›lar yer al›r.
SIRA S‹ZDE
1
SIRA
S‹ZDEve ifllevleri nelerdir?
Viral kapsidin
önemi
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
fiekil 7.1
Zarfs›z
kübik (A) ve
S O R U
zarfl› helikal (B)
yap›daki viruslar›n
flematik
D‹KKAT
görünümleri
(Mandell ve ark.,
2010).
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
S O R U
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P Kapsomer
K ‹ T A P
Nükleoprotein Nükleokapsid
Genom
Genom
Kapsid
A
TELEV‹ZYON
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Zarf
B
Zarf
glikoproteini
TELEV‹ZYON
Virüslerin Replikasyonu (Ço¤almas›)
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
Matriks
Viral
tutunma
proteini
‹NTERNET
Viral enfeksiyon,
virüsün duyarl› konak hücresindeki özgül reseptörüne tutunmas›yla (adezyon) bafllar. Virüsün tutundu¤u adezyon molekülleri genellikle “glikoprotein” yap›dad›r. Bir sonraki aflama virüsün hücreye girmesidir (penetrasyon).
Zarfs›z virüsler hücreye do¤rudan, zarfl› virüsler ise viral zarf›n konak hücre zar›yla birleflmesiyle (füzyon) veya sitoplazmik vakuol oluflturarak (endositoz) girer.
Penetrasyon sonras› hücre içine al›nan virüsün kapsidi parçalanarak nükleik asiti
serbest hale gelir (kapsidin soyunmas›). ‹lk önce viral mRNA sentezi gerçeklefltikten sonra konak hücreye viral replikasyon için gerekli enzimler ve proteinler (kapsid vb.) sentezlettirilir. Di¤er taraftan virüs kendi nükleik asidini ço¤alt›r. Sonunda
viral yap›lar (kapsid, nükleik asid vb.) bir araya gelerek paketlenir (virüs olgunlaflmas›) ve olgun virion enfekte etti¤i hücreyi terk eder. Zarfs›z virüsler, enfekte ettikleri hücreyi parçalamak suretiyle (sitoliz) terk ederken; zarfl› virüsler ise hücreden tomurcuklanma ile serbestleflir. Serbest haldeki olgun virionlar›n yeni duyarl›
hücreleri enfekte etmeleriyle viral replikasyon devam eder. Birkaç istisna d›fl›nda
RNA virüsleri sitoplazmada, DNA virüsleri ise çekirdekte replike olurlar.
2
SIRA
S‹ZDE tutunmas›nda hangi yap›lar rol al›r?
Virüsün hedef
hücreye
Virüslerin, replikasyon sonunda hücreyi terk etmek süretiyle yapt›klar› enfeksiD Ü fi Ü N E L ‹ M
yona “litik enfeksiyon” denir. Baz› virüsler (herpes virüsler vb) enfeksiyon sonunda çeflitli doku veya hücrelerde “latensi” gösterir, konak immün sistemi zay›flad›-
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
SIRA Enfeksiyon
S‹ZDE
7. Ünite - Viral
Etkenleri
SIRA S‹ZDE
121
¤›nda virüs tekrar aktif hale gelir (reaktivasyon). Baz› virüsler kronik persistan enD Ü fi Ü N E L ‹ M
feksiyonlara yol açar (hepatit C vb.). Baz› virüslerin ise enfekte ettikleri konak hücresinin kanser hücresine dönüflümüne (malign transformasyon) neden oldu¤u (inS O R U
san papilloma virüsü vb.) bilinmektedir.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Viral replikasyonu Genel Biyoloji kitab›n›z›n 4. Ünitesinden bir kez daha
D ‹ K Kokuyunuz.
AT
Virüslerin S›n›fland›r›lmas›
SIRA S‹ZDE
N N
Virüsler, nükleik asit yap›s› (DNA veya RNA), flekli (kübik, silindirik veya karmafl›k), kapsidin zarf içerip içermemesi ve replikasyon flekli gibi özelliklerinden yararlan›larak s›n›fland›r›lmaktad›r (Tablo 7.1 ve 7.2). Virüsler ayr›ca
yapt›klar› hastaAMAÇLARIMIZ
l›klar, hedef organlar, bulaflma yollar› gibi özelliklerine göre grupland›r›lmaktad›r
(hepatit virüsleri, solunum virüsleri, artropodla bulaflan virüsler vb.).
K ‹ T A P
Virüs Ailesi
Virion Yap›s›
Genom Yap›s›
Üyeler
TELEV‹ZYON
Çift iplikli lineer
Herpes simpleks tip 1 ve
2, varisella-zoster virüs,
sitomegalovirüs,
Epste‹NTERNET
in-Barr virüs, insan herpes virüs 6, 7, 8
Helikal, zarfl›
Çift iplikli lineer
Çiçek (variola), molluscum contagiosum, maymun çiçe¤i, inek çiçe¤i,
vaccinia
Adenoviridae
Kübik, zarfs›z
Çift iplikli lineer
Adenovirüsler
Papillomaviridae
Kübik, zarfs›z
Çift iplikli sirküler
‹nsan papilloma virüs
Polyomaviridae
Kübik, zarfs›z
Çift iplikli sirküler
BK virüs, JC virüs
Parvoviridae
Kübik, zarfs›z
Tek iplikli lineer
Parvovirüs B19
Hepadnaviridae
Kübik, zarfl›
K›smi çift iplikli sirküler Hepatit B virüs
Herpesviridae
Poxviridae
Kübik, zarfl›
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
Tablo 7.1
DNA virüslerinin
TELEV‹ZYON
s›n›fland›r›lmas›
(Ryan ve Ray, 2010).
‹NTERNET
122
Tablo 7.2
RNA virüslerinin
s›n›fland›r›lmas›
(Ryan ve Ray, 2010).
T›bbi Mikrobiyoloji
Virüs Ailesi
Virion Yap›s›
Genom Yap›s›
Üyeler
Orthomyxoviridae
Helikal, zarfl›
Tek iplikli lineer
‹nfluenza A, B, C virüs
Paramyxoviridae
Helikal, zarfl›
Tek iplikli lineer
Parainfluenza virüs,
kabakulak virüsü, k›zam›k virüsü, solunum
sinsityal virüs, metapneumovirüs
Togaviridae
Kübik, zarfl›
Tek iplikli lineer
K›zam›kç›k
virüsü,
Do¤u ve Bat› at ensefalit virüsü
Coronaviridae
Helikal, zarfl›
Tek iplikli lineer
Coronavirüs,
Coronavirüs
SARS
Picornaviridae
Kübik, zarfs›z
Tek iplikli lineer
Poliovirüs, coxsackie
A ve B virüs, echovirüs, enterovirüsler
(68-71), hepatit A virüs, rhinovirüs
Caliciviridae
Kübik, zarfs›z
Tek iplikli lineer
Norovirüs
Hepeviridae
Kübik, zarfs›z
Tek iplikli lineer
Hepatit E virüs
Reoviridae
Kübik, zarfs›z
Çift iplikli lineer
Rotavirüs, Kolorado
kene hummas› virüsü
Rhabdoviridae
Helikal, zarfl›
Tek iplikli lineer
Kuduz virüsü
Retroviridae
Kübik, zarfl›
Tek iplikli lineer,
diploid
‹nsan immün yetmezlik virüsü (HIV), insan
T-lenfotropik virüs
(HTLV)
Flaviviridae
Kübik, zarfl›
Tek iplikli lineer
Hepatit C virüs, sar›
humma, Bat› Nil, Dengue virüs, St. Louis ensefalit virüs
Filoviridae
Helikal, zarfl›
Tek iplikli lineer
Ebola ve Marburg virüs
Tek iplikli lineer
K›r›m-Kongo
kanamal› atefl virüsü,
California ensefalit virüsü, hantavirüs, sin
nombre virüs
Bunyaviridae
Helikal, zarfl›
Arenaviridae
Helikal, zarfl›
Tek iplikli lineer
Lenfositik koryomenenjit virüsü, Lassa virüs
Hepatit delta
Kübik, zarfl›
Tek iplikli sirküler
Hepatit D (delta) virüs
AMAÇLARIMIZ
N N
K ‹ T A P
K ‹ T A P
123
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
TELEV‹ZYON
Virüslerin s›n›fland›r›lmas›nda hangi özellikleri esas al›nmaktad›r?SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
3
TSIRA
E L E VS‹ZDE
‹ZYON
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹NTERNET
S O R U
S O R U
Virüs taksonomisi konusundaki en son bilgilere http://ictvonline.org/index.asp?bhcp=1
‹NTERNET
adresinden ulaflabilirsiniz.
Virüsleri Saptama ve Tan›mlama Yöntemleri
Viral enfeksiyonlar›n tan›s›nda virüs izolasyonu (hücre kültürü,D ‹hayvan
K K A T inokülasyonu vb.), virüsün do¤rudan saptanmas› (sitoloji-histoloji, DFA, elektron mikroskopi, moleküler yöntemler vb.) ve immünodiagnostik yöntemler kullan›lmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
Tan› için uygun klinik örne¤in seçimi, örne¤in al›nmas› ve uygun flartlarda laboratuvara ulaflt›r›lmas› son derece önemlidir. Genel kural olarak klinik örnek,
mümkünse hastal›¤›n erken (akut) döneminde al›nmal›d›r. Çünkü
hastal›¤›n erken
AMAÇLARIMIZ
döneminde al›nan örnek daha fazla virüs içermektedir. Örnek, aseptik koflullarda
al›n›p uygun tafl›ma ortam›na al›nmal›d›r. Klinik örneklerin (doku vb.) kurumas›‹ T tafl›ma
A P
n›n ve kontamine olmas›n›n önlenmesi amac›yla çeflitli ticari Kviral
ortamlar› (viral transport medium) gelifltirilmifltir. Kan örnekleri, sitrat, EDTA vb. antikoagulan içeren Vacutainer kan alma tüplerine al›n›r. Doku, aspirasyon materyali,
T E L E Vhemen
‹ Z Y O N laboratuBOS, sürüntü örnekleri, idrar, d›flk› vb. örnekler al›nd›ktan sonra
o
vara ulaflt›r›lamayacaksa +4 C’de tutulmal›d›r.
Hücre Kültürü: Klinik örneklerden virüs izolasyonunda genellikle insan veya
hayvanlardan elde edilen canl› hücre veya dokular kullan›lmaktad›r. Virüsün üre‹NTERNET
mesi için gerekli süre virüse ve kullan›lan hücre kültürüne göre birkaç günle birkaç hafta aras›nda de¤iflmektedir. Viral üreme shell vial yöntemiyle geleneksel
hücre kültürüne göre çok daha h›zl› (24-48 saatte) saptanabilmektedir. Hücre kültürlerinde virüsün üremesi çeflitli flekillerde gösterilebilir. Birçok virüs hücre kültüründe üredi¤inde hücrelerde “sitopatik etki” denen morfolojik de¤iflikliklere neden olur. Enfekte hücrelerin yuvarlaklaflmas›, çok çekirdekli dev hücrelerin oluflumu vb.. flekillerde görülen sitopatik etki ›fl›k mikroskobuyla saptanabilir. Sitopatik
etki sadece baz› virüsler için tipiktir. Bu flekilde tipik morfolojik de¤ifliklik göstermeyen veya hiç sitopatik etki oluflturmayan virüslerin tan›s› genellikle kültürde
üreyen virüse ait özgül antijenlerin DFA (direk fluoresan yöntem), EIA (enzim immün yöntem) gibi testlerle saptanmas›yla konmaktad›r. Baz› virüslerin hücre kültürlerinde üretilmesi mümkün olmamaktad›r. Hücre kültürü zahmetli ve zaman al›c› olmas› nedeniyle viral hastal›klar›n tan›s›nda tercih edilen bir yöntem de¤ildir.
Sitoloji ve Histoloji: Baz› virüsler enfekte ettikleri dokularda tipik sitolojik de¤iflikliklere neden olurlar. Örne¤in, herpes virüsler enfekte ettikleri hücrelerin çekirdeklerinde toplanarak “inklüzyon cisimcikleri” olufltururlar. Kuduz virüsünun
oluflturdu¤u Negri cisimci¤i de tan›sal de¤eri olan tipik bir inklüzyon cisimci¤idir.
Bu tür tipik morfolojik de¤ifliklikler klinik örneklerin çeflitli histolojik boyalarla boyanmas›yla ›fl›k mikroskobunda gösterilebilir.
Elektron Mikroskopi: Özellikle karakteristik görünüme sahip olan ve kültürde üretilemeyen baz› virüsler klinik örnekte elektron mikroskopi ile gösterilebilir
(d›flk›da rotavirüsün gösterilmesi gibi).
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Shell-vial kültürü: Bir tüp
içinde bulunan lamel
üzerindeki tek tabaka hücre
serisine klinik örne¤in
santrifüjle ekimi ile
gerçeklefltirilen hücre kültür
ifllemi.
124
T›bbi Mikrobiyoloji
Viral yük: Baz› viral
hastal›klarda hastal›¤›n
ilerleme h›z›n› tahminde ve
antiviral tedaviye yan›t›
izlemede viral yük tayini
SIRA S‹ZDE
önemli
bir gösterge olarak
kullan›lmaktad›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
SIRA
D ‹ K KS‹ZDE
AT
SIRA
D Ü fi ÜS‹ZDE
NEL‹M
SIRA S‹ZDE
S O R U
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Moleküler yöntemler: Klinik örnekte bulunan viral DNA veya RNA, “nükleik
asit hibridizasyon (prob) yöntemi” ile saptanabilir (serviks sürüntüsünde insan papilloma virüs aranmas› gibi). Moleküler tan›da PCR, real time PCR gibi nükleik asit
amplifikasyon testleri çok daha yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (kanda hepatit C virüs RNA PCR, hepatit B virüs DNA PCR gibi). Son y›llarda moleküler testler kanda
viral yükün saptanmas› (HIV viral yük tayini), baz› virüslerin genotiplendirilmesi
(hepatit C virüs) ve antiviral ilaçlara direncin saptanmas› (lamivudin dirençli hepaSIRA S‹ZDE
tit B virüs gibi)
amac›yla da kullan›lmaktad›r.
‹mmünodiagnostik testler: Viral hastal›klar›n tan›s›nda klinik örneklerdeki
viral antijenleri saptayan EIA, immünofloresan, lateks aglütinasyon gibi yöntemler
D Ü fi Ü N E L ‹ M
ve hasta serumunda virüse karfl› konak taraf›ndan oluflturulan özgül antikorlar›
saptayan EIA ve indirekt immünofloresan (IFA) gibi yöntemler de yayg›n olarak
S O R U
kullan›lmaktad›r.
SIRA
Tan› yöntemlerinin
D ‹ K KS‹ZDE
A Tesaslar› ve ayr›nt›lar için kitab›n›z›n 3. Ünitesindeki bilgilere baflvurabilirsiniz.
N N
4
D‹KKAT
K S‹ OT RA U P
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
TELEV‹ZYON
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
SIRA
D Ü fi ÜS‹ZDE
NEL‹M
Viral hastal›klar›n
tan›s›nda kullan›lan yöntemleri s›ralay›n›z.
SIRA S‹ZDE
S O R U
DNA V‹RÜSLER‹
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Kitab›n›z›n 1.DÜnitesindeki
enfeksiyon hastal›klar›n›n bulaflma yollar› ve enfeksiyon zinci‹KKAT
K S‹tekrar
ri bafll›klar›n›
OT R AU Pokuyunuz.
N N
N N
TKE L‹ ETV ‹AZ YPO N
T E‹ NL ET VE ‹RZNYEOTN
Vezikül: ‹çi berrak s›v› ile
dolu
‹ N Tzarl›
E R Nküçük
E T lezyon.
SIRA S‹ZDE
Herpes Virüsler
D‹KKAT
T E L E(ikozahedral)
V‹ZYON
Zarfl›, kübik
kapsid yap›s›na sahip çift iplikli DNA virüsleridir. Tüm
herpes virüsler
primer
(ilk)
enfeksiyon sonras› vücutta çeflitli doku ve hücrelerde
AMAÇLARIMIZ
SIRA
S‹ZDE Ba¤›fl›kl›k sisteminin bask›land›¤› durumlarda reaktive olurlatent olarak
kal›rlar.
lar. Herpes virüs ailesinde morfolojileri benzerlik gösteren, fakat genom yap›lar›
‹NTERNET
farkl› olan sekiz
K ‹ T tür
A Pyer almaktad›r; Herpes simpleks virüs tip 1 ve tip 2 (HSV-1 ve
AMAÇLARIMIZ
HSV-2), varisella zoster virüs (VZV), sitomegalovirüs (CMV), Epstein-Barr virüs
(EBV), insan herpesvirüs 6, 7, 8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8). Ayr›ca esasen maymunda enfeksiyon
TKE L‹ Eetkeni
TV ‹ ZA Y PO Nolan, fakat nadiren insanda hastal›k oluflturan simian herpesvirüs (herpes B virüs) da say›labilir.
HerpesT ESimpleks
Virüs (HSV)
LEV‹ZYON
‹NTERNET
‹ki tip HSV mevcuttur: HSV tip 1 genellikle dudak, burun, orofarinkste, HSV tip 2
ise genital bölgede hastal›k oluflturur. Deri ve mukozalardaki herpes enfeksiyonlar› vezikül veya ülser fleklinde lezyonlarla karakterizedir. Bulaflma deri ve mukoza‹ N T E R Nlezyonlarla
ET
lardaki herpetik
temas sonucu olmaktad›r.
HSV-1 ile ilk enfeksiyon genellikle çocukluk döneminde görülür ve s›kl›kla
asemptomatik (belirtisiz) seyirlidir. Bazen a¤›zda a¤r›l› ülserlerle karakterize gingivostomatit tablosuna yol açar. Trigeminal sinir ganglionlar›nda latensi sonras› tekrarlayan herpes enfeksiyonlar› genellikle dudakta “uçuk” (herpes labialis) fleklinde
ortaya ç›kar. HSV-1 nadiren gözde korneada ülsere ve merkez sinir sisteminde
ölümcül bir tablo olan meningoensefalite yol açar.
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
125
HSV-2, eriflkinlerde cinsel temasla bulaflan ve genital bölgede a¤r›l› olabilen ülserleflme ile seyreden genital herpese yol açar. Sakral kök ganglionlar›nda latensi gösterirler. Latensi sonucu genital herpes tekrarlama özelli¤i gösterir. Aktif genital herpes lezyonu olan hamileden yenido¤ana do¤um kanal›ndan geçerken bulaflan HSV2, yenido¤anda yayg›n herpes enfeksiyonuna ve herpes ensefalitine yol açabilir.
HSV enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda lezyondan hücre kültürü ve histopatolojik inceleme yap›labilir. PCR ile HSV DNA aranmas› özellikle HSV ensefalitinde yararl›d›r.
Tedavide asiklovir vb. antiviraller kullan›lmaktad›r. Yenido¤anda HSV enfeksiyonlar›n›n önlenmesinde aktif genital lezyonlu gebede sezaryen do¤um önerilmektedir.
Meningoensefalit: Beyin
dokusu iltihab›yla (ensefalit)
beyin zarlar›n›n (meninks)
iltihab›n›n (menenjit)
birlikte görüldü¤ü hastal›k
tablosu.
Uçuk hastal›¤›n›n etkeni hangi virüstür?
Varicella-Zoster virüs (VZV)
SIRA S‹ZDE
5
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Suçiçe¤i ve zona (herpes zoster, zona zoster) hastal›klar›n›n etkenidir. Suçiçe¤i ve
zona, damlac›k ve lezyondan aerosolleflme ile bulafl›r. Suçiçe¤i, afl›s›zlarda büyük
S O R U Suçiçe¤inde
ölçüde çocukluk döneminde geçirilen primer VZV enfeksiyonudur.
ortalama 14 gün inkübasyon sonunda atefl ve hafif üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben vücutta yayg›n veziküller görülür. Veziküller, zamanla
D ‹ Kpatlar
K A T ve kabuklaflarak iz b›rakmadan kaybolur. Kabuklanma öncesi lezyonlar çok bulafl›c›d›r. Suçiçe¤i iyilefltikten sonra dorsal kök ganglionlar›nda latensi gösterir ve eriflkinde imSIRA S‹ZDE
mün sistem zay›flad›¤›nda reaktive olarak zona hastal›¤›na yol açar. Zonada genelde s›rtta tek tarafl› flerit fleklinde da¤›l›m gösteren çok a¤r›l› veziküller görülür. Çocukluk ça¤›nda zona geçirmemifl ve afl› olmam›fl kad›nlar gebeliklerinin
ilk döAMAÇLARIMIZ
nemlerinde suçiçekli veya zonal› hastalarla temas etti¤inde, virüs fetusta konjenital suçiçe¤ine yol açabilir.
Mikrobiyolojik tan›da vezikülden hücre kültürü ve DFA testi
serumK ‹yap›labilir;
T A P
da EIA ile antikor aranabilir. Korunmada suçiçe¤i afl›s› ve hiperimmün globulin
kullan›l›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
Cytomegalovirüs (CMV)
TELEV‹ZYON
CMV enfeksiyonlar› oldukça yayg›n olup ço¤unlukla asemptomatik seyirlidir. Sekresyonlarla bulafl›r (kan, tükürük, genital sekresyonlar, süt, idrar vb). Ayr›ca primer
‹NTERNET
enfeksiyon gebelik s›ras›nda geçirilirse konjenital enfeksiyona yol açabilir. Virüs,
enfeksiyon sonras› mononükleer hücrelerde ve böbrekte latensi gösterir. ‹mmün
düflkünlerde ve transplant hastalar›nda pnömoni gibi ciddi enfeksiyonlara yol açar.
Tan›da hücre kültürü (özellikle shell vial), DFA (CMV antijenemi testi), real time
PCR uygulan›r. Tedavide gansiklovir kullan›l›r.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Epstein-Barr Virüs (EBV)
B lenfositleri enfekte eder ve onkojenik potansiyeli vard›r. Lenfoid dokuda latensi
gösterir.
Bafll›ca tükürük (öpüflme) ile bulafl›r. Enfeksiyöz mononükleoz hastal›¤›n›n
etkenidir. ‹mmün yetmezli¤i olan hastalarda reaktive olarak ciddi enfeksiyonlara
yol açarlar. Tan› EIA ile özgül antikorlar›n gösterilmesiyle konur.
‹nsan Herpes Virüs 6 (HHV-6)
Çocuklarda roseola infantum (6. hastal›k) denen atefl ve döküntülerle seyreden
akut bir hastal›¤a yol açar. Toplumda HHV-6 seroprevalans› oldukça yüksektir
(%95).
Enfeksiyöz mononükleoz
hastal›¤›: Atefl, bo¤az a¤r›s›
ve boyunda lenf
dü¤ümlerinde flifllik ile
karakterize bir hastal›kt›r.
126
T›bbi Mikrobiyoloji
Poxvirüsler
En büyük virüslerden biridir (240-300 nm). Kompleks yap›l›, çift iplikli DNA virüsüdür.
En önemli üyesi çiçek hastal›¤› etkeni variola virüstür. Çiçek virüsü çok bulafl›c› ve tehlikeli (biyolojik silah) bir virüstür. Afl› sayesinde 1977’den itibaren tüm
dünyada ortadan kald›r›lm›flt›r. Damlac›k yoluyla ve deri lezyonlar›yla temasla bulafl›r. Deride lezyonlar oluflturur. Tan›da mikroskopi (deri lezyonundan) ve serolojik testler (ELISA, IFA) kullan›l›r.
Canl› atenüe çiçek afl›s› mevcuttur.
Adenovirüsler
Sistit: Mesanenin
enfeksiyonu.
Adenoviridae ailesine ait zarfs›z, çift iplikli DNA virüsüdür. ‹kozahedral kapsidinin
üzerinde tipik fiber antijenleri bulunur. Çok say›da (>50) serotipi mevcuttur. Akut
ateflli farenjit, faringokonjunktival atefl (yüzme havuzu konjunktiviti) ve hemorajik
sistit (çocukta), nezle, pnömoni ve ishal tablolar›na yol açar. Enfeksiyon sonras› virüs, vücutta aylarca kal›r. Damlac›k, fekal-oral ve gözyafl› sekresyonu temas› ile
bulafl›r. Tan› immunolojik testlerle konur.
‹nsan Papilloma Virüs (Human Papilloma Virüs: HPV)
Pap smear: Serviks
kanserinin erken tan›s›nda
kullan›lan histopatolojik
boyama yöntemi
(Papanicolaou test).
Papovavirüs ailesinde yer alan çift iplikli, zarfs›z DNA virüsüdür. Çok say›da (>100)
serotipi mevcuttur. Çocuklarda el ve ayaklarda görülen ve deri temas›yla bulaflan
si¤il hastal›¤›n›n etkenidir. Genç ve eriflkinlerde ise cinsel yolla bulaflarak anal ve
genital bölgede si¤illere (condyloma acuminata) yol açmaktad›r. Kad›nlarda HPV’
nin baz› serotiplerinin serviks kanseri ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. Si¤il tedavisinde ilaç tedavisi veya cerrahi yöntemler uygulanmaktad›r. Serviks kanserinin önlenmesinde do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlarda belirli aral›klarla Pap smear yap›lmas› önerilmektedir. HPV enfeksiyonunun özgül tan›s› servikal örnekte PCR testi
ile virüsün DNA’s›n›n gösterilmesiyle konmaktad›r. HPV’nin neden oldu¤u serviks
kanserinin önlenmesi amac›yla 2006 y›l›nda HPV afl›s› gelifltirilmifltir.
Parvovirüs
Parvoviridae ailesinde yer alan zarfs›z, tek iplikli, oldukça küçük bir DNA virüsüdür. Parvovirüsler aras›nda insanda hastal›k oluflturan tek patojen parvovirüs B19’
dur. Kemik ili¤inde olgunlaflmam›fl eritrositleri (eritroblastlar›) enfekte eder. HPV,
yak›n temas ve damlac›k yoluyla bulafl›r. Çocuklarda 5. hastal›k (eritema infektiyosum) etkenidir. Kronik hemolitik anemili hastalarda ciddi anemi krizlerine neden
olurlar. Enfeksiyon, gebelikte geçirilirse düflü¤e veya ölü do¤uma yol açabilir. Tan›, EIA (IgM) ve PCR (DNA aranmas›) ile konur.
RNA V‹RÜSLER‹
Myxovirüsler
Zarfl›, helikal yap›da tek iplikli RNA virüsleridir. Myxovirüs ailesinde önemli solunum patojenleri yer almaktad›r. Bu grupta ortomyxovirüsler (influenza virüs) ve
paramyxovirüsler (solunum sinsityal virüs, parainfluenza virüs, insan metapneumovirüs, kabakulak virüsü ve k›zam›k virüsü) yer al›r. Ortomyxovirüsler farkl›
olarak segmentli (parçal›) genom yap›s›na sahip olduklar›ndan s›kl›kla antijenik
de¤iflim gösterebilmektedirler.
127
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
‹nfluenzaVirüs (Grip Virüsü)
Genomu genellikle sekiz segmentlidir. En önemlisi influenza A olmak üzere virüsün üç tipi vard›r (A, B ve C). Zarf üzerinde yer alan glikoprotein yap›daki hemaglütinin (H) ve nöraminidaz (N) antijenleri önemli virulans faktörleridir (fiekil 7.2).
Grip, damlac›k yoluyla ve damlac›kla kontamine el ve objelerle bulafl›r. K›sa bir inkübasyon (2-3 gün) sonras› yüksek atefl, kas a¤r›s›, bafl a¤r›s›, bo¤az a¤r›s› ve öksürük ile seyreder. Altta yatan hastal›¤› olanlarda ve yafll›larda hastal›k a¤›r seyredebilir. ‹nfluenza A antijenleri (H ve N) mutasyonla s›k s›k de¤iflikli¤e u¤rar. Virüs,
mutasyonlara ba¤l› küçük antijenik de¤iflimler (antijenik drift) sonucunda s›kl›kla
salg›nlara (epidemi) yol açar. ‹nfluenza A’n›n çeflitli serotipleri insanda, di¤er memelilerde ve kufllarda hastal›k oluflturmaktad›r. Bazen insan ve hayvan serotipleri
aras›nda (özellikle kufl ve domuz) genom segmentlerinin de¤ifl tokuflu gözlenir.
Bu durumda büyük antijenik de¤iflim (antijenik shift) sonucunda ortaya ç›kan yeni sufl (alt tip) dünya çap›nda büyük salg›nlara (pandemi) yol açar (‹spanyol gribi,
Hong Kong gribi vb.). ‹nfluenza A’n›n önemli serotipleri aras›nda H1N1 (domuz
gribi), H5N1 (kufl gribi), H3N2 ve H2N2 say›labilir. ‹nfluenza B, epidemi yapmas›na karfl›n pandemiye neden olmaz. ‹nfluenza C ise antijenik olarak daha stabildir
ve daha hafif seyirli grip tablosuna yol açar.
Grip tan›s› genellikle klinik olarak konur. Mikrobiyolojik tan›, solunum sekresyonlar›nda hücre kültürü, antijen arama (DFA) ve PCR ile yap›lmaktad›r. Oseltamivir (Tamiflu) hem tedavi hem de korunma amaçl› kullan›lmaktad›r. Tedavide alternatif olarak amantadin kullan›labilir. Gribin önlenmesine yönelik olarak kas içine
uygulanan inaktif (subünit) ve nazal sprey olarak uygulanan canl›-atenüe afl› mevcuttur. Her iki afl› da bir üç de¤erli (trivalan) olup bir önceki grip sezonuna ait iki
adet A, bir adet B serotipini içermektedir. Afl›lar, risk grubundaki bireylere her y›l
grip sezonu öncesi (Kuzey yar›m kürede Ekim ay›nda) uygulan›r. Genel korunma
önlemi olarak el y›kama çok önemlidir.
SIRA S‹ZDE
Grip hastal›¤› etkeni virüsün ad›n› ve özelliklerini yaz›n›z.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Nöraminidaz
Hemaglutinin
Viral zarf
Gen segmenti
-RNA
-Nükleoprotein
-Polimeraz
proteinler
M1 protein
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
6
SIRA S‹ZDE
fiekil7.2
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹nfluenza A
virusunun flematik
görünümü S O R U
(Mandell ve ark.,
2010).
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
M2 protein
128
T›bbi Mikrobiyoloji
Solunum Sinsityal Virüs (Respiratory Syncytial Virüs: RSV)
Bronfliolit: Bronfliollerin
tutuldu¤u solunum
enfeksiyonu.
RSV’nin zarf yap›s› üzerindeki “F” füzyon glikoproteinleri enfekte ettikleri hücrelerin füzyonu sonucu çok çekirdekli dev hücre oluflumuna (sinsitya) yol açar. RSV,
süt çocuklar›nda bronfliolitin en önemli etkenidir. ‹lk 2 yafl içinde çocuklar›n neredeyse tamam› RSV ile enfekte olmaktad›r. RSV enfeksiyonlar› genellikle k›fl›n görülür. Virüs damlac›k yolu, kontamine el ve objelerle bulafl›r. RSV’nin hastane salg›nlar›na yol açt›¤› bilinmektedir. RSV enfeksiyonlar›nda nazofaringeal örneklerde
DFA veya EIA ile antijen aranmas›yla, hücre kültürü veya PCR ile tan› konmaktad›r. Tedavide ribavirin, temas sonras› korunmada özgül gamma globülin (RSVIG)
kullan›l›r. Genel korunma önlemleri olarak maske kullan›m› ve özellikle hastane
personelinin el y›kamas› çok önemlidir.
Parainfluenza Virüs (PIV)
Krup: Larenks, trakea ve
bronfllar›n tutuldu¤u
solunum enfeksiyonu
(laringotrakeobronflit).
PIV’ün 4 serotipi vard›r. Küçük çocuklarda krup sendromunun ana sebebidir. Ayr›ca süt çocuklar›nda bronfliolite, eriflkinde so¤uk alg›nl›¤›na yol açar. Damlac›k,
aerosol ve kontamine el ve objelerle bulafl›r. Tan›da hücre kültürü ve serolojik testler (IFA) kullan›l›r.
‹nsan Metapneumovirüs (HMPV)
‹lk kez 2001 y›l›nda saptanm›flt›r. RSV’ye oldukça benzerlik gösteren yayg›n bir solunum virüsüdür. Di¤er myxovirüslerden farkl› olarak hücre kültüründe zor ürer.
Küçük çocuklarda bronfliolit ve pnömoni etkeni olup k›fl›n salg›nlara yol açar.
Damlac›k yoluyla bulafl›r. Tan›da PCR kullan›l›r.
K›zam›k (Measles=Rubeola) Virüsü
Viremi: Virüsün kanda
bulunmas›.
K›zam›k hastal›¤›n›n etkenidir. K›zam›k çocukluk ça¤›n›n önemli bir hastal›¤› olup
özellikle k›fl ve ilkbaharda salg›nlara yol açar. Yayg›n afl›lama çal›flmalar› sayesinde k›zam›k olgular›n›n say›s›nda belirgin bir azalma gözlenmifltir. Oldukça bulafl›c› olan virüs, aerosolle bulafl›r. Hastal›k, 7-18 günlük inkübasyon sonras› grip benzeri tablo ile bafllar, daha sonra geliflen viremi sonras› deride bafltan bafllay›p gövde ve ekstremitelere yay›lan makulopapüler döküntüler ortaya ç›kar. Döküntüler
ç›kmadan birkaç gün önce a¤›z mukozas›nda beliren Koplik lekelerinin görülmesi tan› koydurucudur. K›zam›k geçirildikten sonra ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rak›r. K›zam›¤›n en s›k komplikasyonlar› otit ve pnömonidir. K›zam›k enfeksiyonundan
y›llar sonra ortaya ç›kabilen subakut sklerozan panensefalit (SSPE) nadir görülen ölümcül bir yavafl virüs enfeksiyonudur. K›zam›k tan›s› genellikle klinik olarak
konur. Serumda özgül antikorlar› EIA ile gösterilebilir. K›zam›ktan korunmak canl› atenüe afl› ile mümkündür. K›zam›k afl›s› 12 ayl›k süt çocuklar›na k›zam›k-k›zam›kç›k-kabakulak (MMR) karma afl›s› fleklinde uygulanmaktad›r.
Kabakulak (Mumps) Virüsü
Kabakulak hastal›¤›n›n etkenidir. Kabakulak virüsü bafll›ca parotis bezi olmak üzere tükürük bezlerini enfekte eder. Parotis bezinin fliflmesine ba¤l› olarak yüzde flifllik görülür. Virüs, viremi yaparak testis, over ve meninkslerde de ço¤alabilir. Aseptik menenjite ve erkeklerde k›s›rl›¤a yol açabilir. Kabakulak virüsü, oldukça bulafl›c› olup enfekte tükürük salg›s›yla damlac›k yoluyla bulafl›r. Kabakulak, k›fl ve ilkbaharda salg›nlar fleklinde görülür. ‹nkübasyon süresi ortalama 18-21 gündür. Kabakulak geçirildikten sonra ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rak›r. Kabakulak tan›s› genel-
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
129
likle klinik olarak konur. Mikrobiyolojik tan›da hücre kültürü, antijen arama testleri (DFA, EIA) ve immünolojik testlerden yararlan›l›r. Korunmada MMR formulasyonu içerisinde canl› atenüe afl› uygulanmaktad›r.
K›zam›kç›k (Rubella=Alman K›zam›¤›) Virüsü
Togaviridae ailesinde yer alan zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. K›zam›kç›k, k›zam›k gibi damlac›k yoluyla bulaflan döküntülü bir hastal›kt›r, daha çok k›fl ve ilkbaharda hastal›k yapar. ‹nkübasyon süresi ortalama 14-21 gündür. Enfeksiyon geçirildikten sonra ba¤›fl›kl›k ömür boyu sürmektedir. K›zam›kç›k, k›zam›¤a göre daha
hafif seyirlidir. Fakat, immün olmayan kad›n enfeksiyonu gebelik s›ras›nda geçirirse, virüs plasentadan geçerek fetusta malformasyonlara (konjenital rubella sendromu) yol açabilir. Tan›, klinik olarak ve EIA, hemaglütinasyon inhibisyon vb. testlerle anti-rubella antikorlar›n gösterilmesiyle konur. Korunmada canl›-atenüe afl› çocuklara ve do¤urganl›k ça¤›ndaki immün olmayan (seronegatif) k›zlara uygulan›r.
Coronavirüs (CoV)
Zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Virüs, ad›n› zarf› üzerinde yer alan taç (corona)
fleklindeki glikoprotein ç›k›nt›lardan al›r. CoV, rhinovirüs’tan sonra so¤uk alg›nl›¤›n›n en s›k sebebi olup aerosol, kontamine el ve objelerle bulafl›r. Hastal›k hafif
seyirli olup kendili¤inden iyileflir. Kas›m 2002’de Çin’de SARS olarak adland›r›lan
ve atipik pnömoni tablosuna yol açan yeni bir coronavirüs (SARS-CoV) ortaya ç›km›fl ve k›sa sürede tüm dünyaya yay›larak çok say›da insan›n ölümüne yol açm›flt›r. SARS hastal›¤›n›n tan›s› genellikle PCR ile yap›lmaktad›r. SARS hastal›¤›n›n özgül antiviral tedavisi ve afl›s› yoktur. Salg›n durumunda hastalar›n karantinaya al›nmas›, ülkelere girifl noktalar›nda (havaalanlar› vb.) yolcular›n yüksek atefl ve solunum belirtileri aç›s›ndan taranmas› önerilmektedir. SARS’l› bir hasta hastaneye al›nd›¤›nda sa¤l›k personeli, el y›kamaya ve maske vb kiflisel koruyucu ekipman
kullan›m›na dikkat etmelidir.
Picornavirüsler
Picornavirüsler kübik kapsidli, zarfs›z, tek iplikli, çok küçük RNA virüsleridir. Çevresel koflullara dirençlidirler. Picornaviridae ailesinde Enterovirüsler ve Rhinovirüs
gruplar› yer al›r. Enterovirüs grubunda poliovirüs, coxsackievirüsler (A ve B), echovirüsler ve di¤er enterovirüsler (serotip 68-72) yer al›r. Bir enterovirüs olan (enterovirüs serotip 72) hepatit A virüsüna hepatit virüslerinde de¤inilecektir. Fekaloral yolla bulaflan enterovirüsler, enfekte hastalar taraf›ndan d›flk› ile haftalar boyunca d›fl ortama at›l›r. Rhinovirüsler ise damlac›k yoluyla bulafl›r. Picornavirüsler,
üst solunum yolunda ço¤ald›ktan sonra Rhinovirüs d›fl›ndakiler viremi yaparak
kan yoluyla hedef organlara (karaci¤er, kalp, plevra, meninks, deri vb.) yay›l›r.
Rhinovirüs, üst solunum yolunda lokal enfeksiyon oluflturur.
Poliovirüs
Poliovirüsün üç serotipi (1-3) vard›r. Virüsün, sinir dokusuna affinitesi (ilgisi) vard›r. Çocuk felci ve aseptik menenjite yol açar. Poliovirüs, d›flk› ile kontamine su ve
yiyeceklerle (fekal-oral yolla) bulafl›r. Bulaflmada özellikle yüzme havuzlar› önemli rol oynar. Virüsün tek kona¤› insan olup sadece insanda hastal›k oluflturur. ‹nkübasyon süresi ortalama 7-14 gündür. Poliovirüs enfeksiyonlar›n›n en az %90’ ›
asemptomatik seyirlidir. Geriye kalanlar›n ço¤unu hafif, paralitik olmayan polio,
çok az bir k›sm›n› ise (% 0.1-2) paralitik polio olgular› oluflturur. Paralitik polioda
SARS: fiiddetli akut solunum
hastal›¤› (SARS: severe
acute respiratory syndrome).
Kiflisel koruyucu
ekipmanlar: Eldiven, önlük,
maske, koruyucu gözlük vb.
malzemeler.
130
T›bbi Mikrobiyoloji
medulla spinalis motor nöron hücrelerinde harabiyete ba¤l› kal›c› felç görülür.
Felçler, s›kl›kla alt ekstremitede ve tek tarafl› olup beraberinde duyu kayb› efllik etmez. Nadir geliflen “bulber polio” tablosunda beyin sap›n›n tutulmas›na ba¤l› kafa
çifti sinirlerinde, yutak ve solunum kaslar›nda felç görülür.
Tan›da hücre kültürü (gaitadan) ve immünolojik testlerden yararlan›l›r. Polivirüs enfeksiyonlar›n›n önlenmesinde her üç serotipi içeren inaktive (Salk) ve canl›atenüe (Sabin) olmak üzere iki tip poliovirüs afl›s› mevcuttur. Günümüzde her iki
afl› da Sa¤l›k Bakanl›¤› çocukluk ça¤› afl› takviminde yer almaktad›r.
Coxsackievirüsler ve Echovirüsler
El-ayak-a¤›z hastal›¤›: El ve
ayakta veziküllerin, a¤›zda
ülserlerin gözlendi¤i
hastal›k.
Herpanjina: Atefl ve bo¤azda
a¤r›l› veziküllerin gözlendi¤i
hastal›k tablosu.
Coxsackie A ve B virüsleri ve echovirüslerin çok say›da serotipleri vard›r. D›flk› ile
kontamine su ve g›dalarla bulafl›rlar. Tüm dünyada yayg›nd›rlar. Yaz ve sonbaharda süt çocu¤u ve çocuklarda belirgin bir oda¤›n saptanamad›¤› ateflli olgular›n ço¤undan bu virüsler sorumludur. Coxsackievirüs serotipleri deri ve mukoza, meninks ve iç organlarda hastal›k yapar (el-ayak-a¤›z hastal›¤›, herpanjina, aseptik menenjit, miyokardit, perikardit vb.). Echovirüsler ise aseptik menenjit ve üst
solunum yolu enfeksiyonuna yol açar. Tan›da hücre kültürü (d›flk›, farinks sürüntüsü) ve PCR kullan›l›r. Korunmada el y›kama önemlidir.
Rhinovirüsler
Enterovirüslerden farkl› olarak mide asidine dayan›ks›zd›r (barsa¤a geçmez) ve
hücre kültüründe düflük s›cakl›klarda (33 oC) ürerler. Çok say›da (>100) serotipi
vard›r. Tüm dünyada so¤uk alg›nl›¤›n›n en s›k sebebidir. Damlac›k ve kontamine
el ve objelerle bulafl›r. Nezlede burun ve üst solunum yollar› tutulur. Hastal›k kendili¤inden iyileflir. El y›kama ve kontamine objelerin dezenfeksiyonu korunmada
yararl›d›r.
Norovirüs
Norovirüs (eski ad›: Norwalk benzeri virüs), Caliciviridae ailesinde yer alan kübik
yap›da, zarfs›z, tek iplikli RNA virüsüdür. Calicivirüs ailesinde daha çok çocuklarda ishal etkeni olan astrovirüs da bulunmaktad›r. Norovirüs, CDC kay›tlar›na göre
günümüzde tüm dünyada besin kaynakl› ishal salg›nlar›n›n en s›k, su kaynakl› ishal salg›nlar›n›n ikinci s›kl›kta etkenidir. ‹shal (gastroenterit) salg›nlar› özellikle
okul, krefl, hastane, yolcu gemileri gibi kalabal›k ortamlar›nda görülür. Rotavirüstan farkl› olarak s›kl›kla büyük çocuklarda ve eriflkinlerde hastal›k yapar. Norovirüs, oldukça virulan olup fekal-oral yolla ve kusmuktan aerosolle bulafl›r. Virüs
klorlamaya nispeten dirençlidir. D›flk›da PCR veya EIA ile virüs saptanabilir. Norovirüs hücre kültüründe üretilememektedir. Afl›s› ve özgül antiviral tedavisi yoktur.
Tedavi semptomatik olup s›v›-elektrolit kayb›n› gidermeye yöneliktir. Korunmada
su-besin sanitasyonu ve el y›kama önemlidir.
Rotavirüs
Reovirüs ailesinde yer al›r. Rotavirüs, zarfs›z ve çift tabakal› kapsidi ve segmentli
genomu olan bir virüstür. Di¤er RNA virüslerinden farkl› olarak çift iplikli RNA’ya
sahiptir. Virüsün en az 6 serotipi mevcuttur. Rotavirüs, tüm dünyada özellikle 2 yafl
alt›ndaki çocuklarda gastroenteritin en s›k etkeni olup afl›r› s›v› kayb›na ba¤l› bebek ölümlerine yol açmaktad›r. Ayr›ca hastanede yatan küçük çocuklarda nozokomiyal ishallerde ilk s›rada yer almaktad›r. Rotavirüs bafll›ca fekal-oral yolla bulafl›r.
Hastane ortam›nda ortak kullan›lan kontamine objelerin (oyuncaklar vb.) bulafl-
131
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
mada rolü önemlidir. Virüsün ayr›ca aerosol yoluyla da bulaflt›¤› bildirilmektedir.
Hastal›k k›sa süreli (1-4 gün) inkübasyon sonras› bulant›, kusma, sulu ishal, öksürük ve hafif atefl ile seyreder. Rotavirüs ishalleri daha çok k›fl aylar›nda görülmektedir. Tan› lateks aglütinasyon veya EIA ile gaitada antijen aranmas›yla konur. Özgül antiviral tedavisi yoktur. S›v›-elektrolit kayb›n›n giderilmesi çok önemlidir. Erken bebeklik döneminde oral yoldan uygulanan canl›-atenüe rotavirüs afl›s› mevcuttur. Özellikle bebek bezleri de¤ifltirildikten sonra ellerin y›kanmas› korunmada
önemlidir.
Kuduz (Rabies) Virüsü
Kuduz virüsü Rhabdoviridae ailesinde yer alan
mermi görünümlü, zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Ana rezervuar› çakal, tilki, rakun, yarasa vb yabani, köpek, kedi vb. evcil hayvanlard›r. Kuduz virüsü enfekte hayvan›n salyas›nda
bol miktarda bulunur. Virüsün insana bulaflmas› enfekte hayvan›n ›s›rmas›, t›rmalamas›
veya yarasa salyas›ndan aerosolleflme ile (ma¤aralarda) olmaktad›r. Virüs, vücuda
girifl yerinden sinir yoluyla beyne ulafl›r ve neredeyse %100 ölümcül seyreden ensefalite yol açar. Virüs, enfekte hücre ve dokularda (hayvan beyni vb.) DFA testi
ve PCR ile saptanabilir. Korunma temas öncesi ve sonras› önlemleri olmak üzere
iki flekilde uygulanmaktad›r. Temas öncesi korunma risk gruplar›n›n (veteriner hekim, ma¤ara araflt›r›c›lar› vb.) inaktive kuduz afl›s› (HDCV: ‹nsan diploid hücre afl›s›) ile afl›lanmas› ile sa¤lan›r. Temas (›s›r›k) sonras› korunma, HDCV afl›s› ve kuduz
immünglobülin uygulanmas›n› kapsar. Temas sonras› bol sabunlu su ile y›kama da
önemlidir. E¤er hayvan kuduz ise virüs salyaya geçtikten sonra en geç 10 gün içinde kudurmaktad›r. Bu nedenle flüpheli hayvan yakalanm›flsa veya sahipli ise bu
süre zarf›nda izlenmelidir. Evcil hayvanlar›n korunmas›na yönelik olarak da kuduz
afl›s› mevcuttur.
Retrovirüsler
Retroviridae ailesi kübik kapsidli, zarfl›, tek iplikli RNA virüsleridir. Retrovirüsler,
di¤er RNA virüslerinden farkl› olarak RNA’y› DNA’ya çeviren “ters transkriptaz”
(RT: Reverse transcriptase) enzimine sahiptir. Retrovirüs ailesinde insan immün
yetmezlik virüsü (HIV) ve insan T lenfotropik virüsler (HTLV) yer almaktad›r.
‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü (HIV)
HIV (human immunodeficiency virus) Retroviridae ailesinde yer alan kübik kapsidli, zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Virüsün RT enzimi vard›r. Di¤er virüslerden
farkl› olarak kapsidi diploid (iki adet) genom içerir. HIV’in zarf› üzerinde bulunan
glikoprotein yap›lar (gp120, gp41) virüsün hedef hücreye tutunmas›nda rol al›r
(fiekil 7.4). HIV’in iki serotipi vard›r: HIV-1 tüm dünyada yayg›n iken, HIV-2 sadece Bat› Afrika’da görülmektedir. ‹lk kez 1981’de tan›mlanan HIV, kazan›lm›fl immün yetmezlik hastal›¤›n›n (AIDS) etkenidir. AIDS bafll›ca cinsel yol, kan ve kan
ürünleriyle (kan transfüzyonu, enjektör batmas›, ortak enjektör kullan›m› vb.) ve
vertikal yolla bulafl›r. HIV, vücut s›v›lar›nda bulunur (kan, semen, vajinal salg›,
anne sütü vb.). AIDS geliflimi aç›s›ndan en fazla risk alt›nda olanlar; homoseksüel
ve biseksüel erkekler, damar içi uyuflturucu madde kullananlar, HIV pozitif hasta
ile cinsel iliflkiye girenler ve HIV ile enfekte annelerin bebekleridir. Vücuda giren
fiekil 7.3
Rotavirüsün
elektron mikroskobik
görüntüsü. Çift
tabakal› kapsid
yap›s› virüse tekerlek
(rota) görünümü
vermektedir (Long,
2008).
132
T›bbi Mikrobiyoloji
Vertikal geçifl: Anneden
bebe¤e do¤um öncesinde
(plasenta yolu), do¤um
s›ras›nda ve do¤um
sonras›nda (anne sütü vb.)
bulaflmay› kapsamaktad›r.
virüs, hücresel ba¤›fl›kl›¤›n en önemli hücreleri olan yard›mc› T (CD4 pozitif) lenfositleri enfekte eder. Hastalar›n ço¤unda ortalama 2-4 haftal›k inkübasyon sonras› mononükleoz benzeri akut bir tablo ortaya ç›kar. Daha sonra ortalama 10 y›l süren bir latensi dönemini takiben yard›mc› T lenfosit say›s›nda azalmaya ba¤l› ciddi f›rsatç› parazit, mantar, bakteri enfeksiyonlar›n›n ve çeflitli tümörlerin (Kaposi
sarkomu vb.) gözlendi¤i AIDS tablosu ortaya ç›kar. AIDS tablosunun geliflimi kandaki CD4 pozitif T lenfosit say›s› ve viral yük miktar› ile yak›ndan iliflkilidir.
AIDS’in mikrobiyolojik tan›s› s›kl›kla kanda anti-HIV antikor (EIA, IFA, immunokromatografik testler vb.) aranmas›yla serolojik olarak yap›l›r. Anti-HIV antikorlar› yan›s›ra p24 antijenini saptayan testler de mevcuttur. Antikor testlerinin sonucu pozitifse bu sonuç mutlaka Western blot vb. yöntemlerle do¤rulanmal›d›r. HIV
tan›s›nda PCR testi son derece duyarl› ve özgül bir testtir. Kantitatif bir PCR testi ile
kanda HIV RNA miktar›n›n tespiti (viral yük tayini) hastal›¤›n ilerleme h›z›n›n ve
antiviral tedavinin etkinli¤inin de¤erlendirilmesinde oldukça yararl›d›r. AIDS tedavisinde çeflitli antiviraller kombine olarak kullan›lmaktad›r. Mevcut antiretroviral
ajanlar (zidovudin, indinavir vb.) virüsün ço¤almas›n› durdurulabilmesine karfl›n
vücuttan tamamen eradike edememektedir. HIV enfeksiyonunun önlenmesinde
transfüzyon öncesi kanlar›n taranmas›, enfekte kan ve sekresyonlarla temastan ve
riskli cinsel davran›fltan kaç›nma önemlidir. HIV’e karfl› henüz afl› gelifltirilememifltir.
fiekil 7.4
HIV-1 virüsünün
flematik görünüflü
(http://en.wikipedia
.org/wiki/HIV)
gp120
proteini
gp41
proteini
Lipid membran
Kapsid
Matriks
ters
transkriptaz
‹nsan T Lenfotropik Virüs (HTLV)
HTLV (human T-lymphotropic virus) çeflitli kanserlere iliflkili (onkojenik) bir virüstür. HTLV-1’in T hücreli lösemi ve lenfomalara yol açt›¤› bilinmektedir. Tümoral
hastal›klar, uzun bir latensi (20-30 y›l) sonras› ortaya ç›kmaktad›r. Virüs, HIV gibi
cinsel temas ve kan transfüzyonu ile bulafl›r. Tan›da immünolojik testler kullan›lmaktad›r.
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
HEPAT‹T V‹RÜSLER‹
Hepatit virüsleri primer olarak karaci¤ere ilgisi olan birbiriyle yap›sal veya genetik
benzerli¤i olmayan çeflitli virüsleri kapsamaktad›r. En önemli hepatit virüsleri hepatit A, B, C, D ve E olarak s›ralanabilir. Bunlardan hepatit A ve E fekal-oral yolla
bulafl›rken di¤erleri (hepatit B, C, D) bafll›ca kan ve kan ürünleriyle bulaflmaktad›r.
Fekal-oral bulaflan hepatit virüsleri, barsaklarda ço¤ald›ktan sonra viremi yapar ve
karaci¤er hücrelerine (hepatosit) yerleflir. Parenteral yolla bulaflanlar ise kan yoluyla do¤rudan karaci¤ere giderler. Hepatitte karaci¤er inflamasyonu ön plandad›r. Hepatitin akut ve kronik formlar› vard›r. Hepatit olgular› genellikle asemptomatik seyirlidir. Semptomatik olgularda en çok halsizlik, kar›n a¤r›s›, atefl, bulant›,
kusma, sar›l›k ve idrarda koyulaflma gibi semptomlar gözlenir. Aktif enfeksiyonda
karaci¤er hücrelerinin y›k›m›na ba¤l› olarak karaci¤er enzimlerinde (AST, ALT)
yükselme görülür.
Hepatit A Virüsü (HAV)
Picornaviridae ailesinde enterovirüs grubunda yer alan kübik yap›da, zarfs›z, tek
iplikli RNA virüsüdür. Eskiden enterovirüs 72 olarak adland›r›lmaktayd›. Tek serotipi vard›r. Zarfs›z yap›da oldu¤undan ›s› ve kimyasallara dayan›kl›d›r. Fekal-oral
yolla bulaflan HAV, sonbahar ve k›fl aylar›nda özellikle çocuklar aras›nda su veya
besin kaynakl› salg›nlara neden olur. Ülkemizde seroprevalans› yüksektir. Hepatit
A’da inkübasyon süresi ortalama 3-4 haftad›r. HAV, akut viral hepatite yol açar,
kronikleflme ve a¤›r enfeksiyon (fulminans) geliflimi nadirdir (%0.1). Hastal›k % 90
oran›nda belirtisiz seyreder ve iyilefltikten sonra ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rak›r.
HAV tan›s› genellikle immünolojik testlerle konmaktad›r (hasta serumunda EIA
ile Anti-HAV IgM ve IgG aranmas›). Hastal›¤›n özgül antiviral tedavisi yoktur, hastalara semptomatik tedavi uygulan›r. A tipi hepatitin önlenmesinde inaktive HAV
afl›s› kullan›l›r. Seronegatif bireylere temas sonras› immünglobülin uygulan›r. Hastal›ktan korunmada el y›kama, su ve besinlerin sanitizasyonu önemlidir.
Hepatit B Virüsü (HBV)
Zarfl›, k›smi çift iplikli DNA virüsü olan HBV, Hepadnavirüs ailesinde yer almaktad›r. Hepatit B hastal›¤›na ve hepatosellüler kansere yol açar. Viral antijenleri: Yüzey
Ag (HBsAg), çekirdek Ag (HBcAg=core Ag), “e” Ag (HBeAg)’ dir. HBV, cinsel (vajinal sekresyon, semen), parenteral (enjektör batmas›, ortak enjektör kullan›m›, kan
transfüzyonu, diyaliz, difl çekimi, jilet, dövme vb.) ve vertikal geçifl gösterir. ‹nkübasyon süresi ortalama 10-12 hafta olan hepatit B enfeksiyonlar›n›n % 80’i belirtisiz
seyreder. Enfeksiyonu geçirenlerin %5 kadar›nda hastal›k sonras› ba¤›fl›kl›k oluflmaz ve hastal›k kronikleflir. HBsAg tafl›y›c›s› anneden do¤an enfekte bebeklerde tedavi edilmezlerse kronik hepatit B geliflme riski çok yüksektir (%95). Hastal›¤›n bulaflmas›ndan büyük ölçüde kronik tafl›y›c›lar sorumludur. Türkiye’ de nüfusun yaklafl›k %5’ i (3.5 milyon) kronik tafl›y›c› (kanda HBsAg “+”) durumundad›r. Kronik tafl›y›c›larda siroz ve karaci¤er kanseri geliflme riski 100 kat artmaktad›r.
B tipi hepatitin tan›s› genellikle immünolojik testlerle yap›lmaktad›r. Hasta serumunda EIA ile HBsAg, HBeAg antijenlerine, Anti-HBc (IgM, IgG), Anti-HBe, Anti-HBs gibi viral göstergelere bak›l›r. Ayr›ca real time PCR ile kanda HBV DNA varl›¤› ve miktar› (viral yük) saptanabilir. Tedavide çeflitli antiviraller (lamivudin, entecavir vb.) ve interferon kullan›lmaktad›r. HBV enfeksiyonunun ve enfeksiyona
ba¤l› karaci¤er kanserinin önlenmesine yönelik olarak rekombinan hepatit B afl›s›
133
134
T›bbi Mikrobiyoloji
mevcuttur. HBV afl›s› ülkemizde çocukluk ça¤› rutin afl› takviminde yer almaktad›r.
Seronegatif bireylerde temas sonras› (enjektör batmas›) veya HBV’li anneden do¤an bebekte ise afl›ya ilave olarak ilk 72 saatte spesifik Ig (HBIG) uygulan›r. Genel
korunma önlemleri aras›nda kan vericilerinin ve gebelerin HBV aç›s›ndan taranmas›, enjektör batmas›na karfl› dikkati olunmas› ve riskli cinsel davran›fltan kaç›nma say›labilir.
Hepatit D Virüsü (HDV)
Delta ajan› olarak da bilinen tek iplikli defektif (eksik) bir RNA virüsüdür. Tek bafl›na enfeksiyon oluflturamaz. Enfeksiyon oluflturabilmesi için HBV’nin zarf yap›s›na (HBsAg) gereksinim duyar. Dolay›s›yla sadece HBV ile enfekte kiflilerde hastal›k yapabilir. HDV, HBV gibi parenteral, cinsel ve vertikal yolla bulafl›r. Tan› genellikle serumda EIA ile Anti-HDV antikor aranmas›yla konur. Özgül bir tedavisi yoktur. HBV enfeksiyonlar› önlendi¤inde (HBV afl›s›, HBIG) dolayl› olarak HDV enfeksiyonu geliflimi önlenmifl olur.
Hepatit C Virüsü (HCV)
Flaviviridae ailesinde yer alan zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Yüksek düzeyde mutasyon özelli¤i oldu¤undan çok say›da serotipe sahiptir. Toplumda hepatit C prevalans› %3 kadard›r. HCV genellikle kan yoluyla (damar içi uyuflturucu kullan›m›, i¤ne
batmas›, kan transfüzyonu, hemodiyaliz vb.) bulafl›r. Cinsel ve vertikal yolla da bulaflabilir, ancak bu risk HBV ve HIV’deki kadar yüksek de¤ildir. Hepatit C’de inkübasyon süresi 6-12 haftad›r. Enfeksiyonlar›n ço¤u (%60-85) kronikleflir. Kronik HCV
tafl›y›c›lar›nda siroz ve hepatoselüler kanser geliflme riski yüksektir. Tan›da immünolojik testlerle (EIA) Anti-HCV antikor, PCR ile HCV RNA aran›r. Tedavide interferonla birlikte ribavirin kullan›l›r. HCV’nin afl›s› yoktur. Transfüzyon öncesi kanlar›n taranmas› ve ortak enjektör kullan›m›ndan kaç›nma korunmada önemlidir.
Hepatit E Virüsü (HEV)
Hepeviridae (daha önce Caliciviridae) ailesinde yer alan zarfs›z, tek iplikli RNA virüsüdür. Birçok aç›dan Hepatit A’ya benzer (fekal-oral yolla bulafl›r, kronikleflmez). Su kaynakl› salg›nlara yol açar. Hastal›k özellikle Güneydo¤u Asya’da endemiktir. Ülkemizdeki prevalans› %1 kadard›r. ‹nkübasyon süresi 2-9 haftad›r. Hepatit E, gebelik döneminde geçirilirse a¤›r seyredebilmektedir (mortalite oran› %1020). Tan› genellikle EIA ile konur. Virüsün kültürü yap›lamamaktad›r. Enfeksiyonun endemik oldu¤u bölgelere seyahat edenler su ve besinleri tüketirken fekaloral bulafl önlemleri almal›d›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
7
SIRA S‹ZDE
Fekal-oral bulaflan
hepatit virüsleri hangileridir?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
8
SIRA S‹ZDE
Afl›lama uygulamas›
bulunan hepatit virüsleri hangileridir?
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D‹KKAT
S O R U
D‹KKAT
S O R U
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
N N
N N
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
D‹⁄ER V‹RÜSLER VE PR‹ONLAR
Filovirüsler
Filovirüsler oldukça uzun iplik (filo: flaman) fleklinde zarfl› RNA virüsleridir. Filoviridae ailesinde en patojenik kanamal› (hemorajik) atefl etkenleri olan Marburgvirüs ve Ebolavirüs bulunmaktad›r. Özellikle Ebolavirüs’un neden oldu¤u kanamal›
atefl salg›nlar›nda mortalite oran› oldukça yüksektir (%80). Filovirüsler, Afrika’da
yarasa ve maymunlar aras›nda endemiktir. Bulaflma, enfekte hayvanlar›n ve insanlar›n kan ve vücut sekresyonlar› ile temas sonucu olmaktad›r. Enfekte hastalar hastane enfeksiyonuna yol açabilirler.
Arbovirüsler
Sivrisinek, kene vb. eklem bacakl› vektörlerle (arthropod born) bulaflan virüsleri
kapsamaktad›r. Arbovirüs grubunda Togaviridae, Flaviviridae ve Bunyaviridae ailesinden çeflitli virüsler bulunmaktad›r. Arbovirüslerin yaflam döngüsünde artropod vektör ile bu vektörün kan emdi¤i omurgal› konak (kemirgenler, kanatl›lar,
insan) yer almaktad›r. Arbovirüsler atefl, halsizlik ve kas a¤r›lar›n›n görüldü¤ü hafif seyirli enfeksiyondan, ensefalit ve kanamal› atefl gibi a¤›r ve ölümcül enfeksiyonlara neden olabilirler.
Sar› humma, Dengue atefli ve Bat› Nil virüsleri: Bu virüsler zarfl›, tek iplikli RNA virüsleri olan Flaviviridae ailesinde yer al›rlar. Sar› humma (yellow fever) ve
Dang atefli (Dengue fever) virüslerinin rezervuarlar› insanlar ve maymunlard›r. Sivrisineklerle bulafl›rlar. Sar› humma hastal›¤›, sar›l›k ve ateflle seyreder. Dang atefli ise
genellikle grip benzeri hafif bir tabloya yol açar. Daha az s›kl›kla da olsa her iki virüs ölümcül olabilen kanamal› hastal›¤a neden olabilirler. Bat› Nil virüsü ise vahfli
kufllar ve sivrisinekler aras›nda bir döngüye sahip olup insan rastlant›sal konakt›r.
Bat› Nil hummas›nda atefl ve kas güçsüzlü¤ü ön plandad›r. Dang atefli ve Bat› Nil
hummas› seyrek de olsa ülkemizde görülebilmektedir. Yukar› ad› geçen flavivirüs
hastal›klar›ndan sadece sar› humman›n afl›s› (canl› atenüe) mevcuttur. Sivrisineklere
yönelik olarak sinek kovucular, uzun kollu k›yafetler vb. önlemler al›nmal›d›r.
Do¤u ve Bat› at ensefalit virüsleri: Togaviridae ailesinin üyeleri olup zarfl›,
tek iplikli RNA virüsleridir. Her iki virüsün da rezervuar› vahfli kufllard›r. Culex cinsi sivrisinekler bu virüsleri enfekte kufllardan di¤er sa¤lam kufllara, atlara ve insanlara bulaflt›rmaktad›r. Do¤u ve bat› at ensefalitleri Kuzey ve Güney Amerika k›tas›nda görülmektedir. Do¤u at ensefalitinde mortalite riski çok daha yüksektir.
Bunyavirüsler: Bunyaviridae ailesinin üyeleri zarfl›, tek iplikli RNA virüsleridir. Hantavirüsler d›fl›ndaki tüm bunyavirüsler arbovirüs grubundand›r. Bunyavirüs
ailesinde Nairovirüs cinsinde yer alan K›r›m-Kongo kanamal› atefli (KKKA) virüsü ülkemiz aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. KKKA hastal›¤› ülkemizde en fazla Tokat, Sivas ve civar illerde görülmektedir. KKKA hastal›¤› insana bafll›ca virüsü tafl›yan kenelerin ›s›rmas›yla bulafl›r. Hastal›k ayr›ca enfekte hayvan ve insana ait kan
ve dokularla temasla da bulaflabilir. KKKA virüsünun bafll›ca rezervuarlar› memeli
hayvanlar (tavflan, kirpi, fare, koyun ve s›¤›r vb.) ve kufllard›r. KKKA hastal›¤› ortalama %20-30 olguda ölümcül seyirli olup bu hastalarda a¤›r kanama bozukluklar› gözlenir. Mikrobiyolojik tan› seroloji (EIA) ve PCR testi ile konur. Korunmada
kenelerin yo¤un oldu¤u orman vb. alanlarda dikkatli olunmas›, cilde böcek kovucu sürülmesi, aç›k renkli ve uzun kollu giysilerin giyilmesi, pantolonun çorab›n içine yerlefltirilmesi, kene varl›¤› yönünden cildin dikkatli incelenmesi ve varsa kene-
135
SIRA S‹ZDE
136
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
T›bbi Mikrobiyoloji
D Ü fi Ü N E L ‹ M
nin uygun flekilde ç›kar›lmas› önerilmektedir. Virüsün kan ve doku temas›yla hasS O R bulaflma
U
tane personeline
riski oldu¤undan gerekli temas önlemleri al›nmal›d›r.
Kitab›n›z›n 1. DÜnitesinde
yer alan K›r›m-Kongo kanamal› atefli ile ilgili okuma parças›na
‹KKAT
göz at›n›z.
N N
SIRA S‹ZDE
Robovirüsler
‹nsana kemirgenlerden bulaflan (rodent borne) virüsleri kapsamaktad›r. Bulaflmada artropodAMAÇLARIMIZ
vektörlerin rolü yoktur.
Hantavirüsler: Bunyavirüs ailesinde yer al›r. Hantavirüslerin rezervuar› kemirgenlerdir. Virüs, kemirgenlerin vücut s›v›lar›nda (tükürük, idrar, d›flk›) bulunur. HanK ‹ T A P hantavirüs renal sendroma (HVRS) ülkemizde Zonguldak yötavirüs hastal›klar›ndan
resinde rastlanmaktad›r. HVRS, insana esas olarak kemirgenlerin vücut ç›kart›lar›ndan
(idrar, d›flk› vb.) havaya kar›flan aerosollerin solunmas›yla bulafl›r. Ayr›ca hayvan›n
T E Lbulaflabilir.
EV‹ZYON
›s›rmas›yla da
Hastal›kta atefl, kanama ve böbrek bozukluklar› görülür.
Arenavirüsler: Zarfl›, tek iplikli RNA virüsleri olan Arenaviridae ailesinin en
önemli üyeleri lenfositik koryomenenjit (LCM) ve Lassa virüstür. LCM virüs aseptik
menenjit, Lassa virüs ise kanamal› atefl etkenlerindendir. Arenavirüsler esas olarak
‹NTERNET
fare vb. kemirgenlerin patojenidirler. ‹nsana kemirgenlerin vücut ç›kart›lar›n›n aerosolleflmesiyle (solunum yoluyla) ve bütünlü¤ü bozulmufl deri ile temas›yla bulafl›r.
Prionlar
Virüs benzeri ajanlar olan prionlar hakk›nda Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 6.
Ünitesinde verilen bilgileri hat›rlay›n›z. K›saca prionlar, virüslerden farkl› olarak virion ve genom yap›s› olmayan protein yap›da küçük enfeksiyöz partiküllerdir ve
ilk kez 1990’l› y›llarda ortaya konmufltur. Prion proteini (PrP), ›s›, radyasyon ve
kimyasallarla inaktivasyona oldukça dirençli olup ancak özel sterilizasyon uygulamalar› ile etkisizlefltirilebilirler.
Prionlar, insanlarda ve hayvanlarda uzun bir inkübasyon (1.5-40 y›l) sonras› geliflen ilerleyici, ölümle sonuçlanan merkezi sinir sistemi hastal›klar›na yol açarlar.
Prion hastal›klar›n›n hepsinde beyinde süngerimsi ensefalopati gözlenir. Bulafl›c›
süngerimsi ensefalopati, enfekte dokular›n yenmesiyle (Kuru, deli dana hastal›¤›),
travma, enjeksiyon veya cerrahi (beyin cerrahisi vb.) yolla inokülasyonla veya
transplantasyonla (kornea nakli vb.) bulaflabilir. Baz› prion hastal›klar› ise ailevi
(kal›t›msal) geçifl göstermekte, baz›lar›n›n ise sebebi bilinmemektedir. Prion hastal›klar›n›n laboratuvar tan›s› beynin magnetik rezonans (MR) görüntülenmesiyle ve
post-mortem beyin dokusu histopatolojisi gibi yöntemlerle konmaktad›r. Hastal›¤›n özgül bir tedavisi yoktur. Nozokomiyal prion hastal›¤› geliflimini önlemek için,
özellikle beyin cerrahisinde kullan›lan elektrod vb. aletlerin otoklavda sterilizasyon süre ve s›cakl›¤›n›n artt›r›lmas› gereklidir. S›¤›r yemlerine hayvan ürünlerinin
kat›lmas› engellenmelidir.
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
137
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
N
A M A Ç
3
Virüslerin genel özelliklerini tan›mlayabilmek.
Virüsler, bir genom (DNA veya RNA’ dan sadece biri) ve kapsid (protein k›l›f) temel yap›s›na
sahip zorunlu hücre içi enfeksiyöz ajanlard›r.
Kapsid yap›s› virüsün morfolojisi belirler, antijeniktir ve konak hücreye tutunmada rol al›r. Baz› virüslerde kapsidin etraf›nda lipid içeren zarf
tabakas› bulunur. Zarfl› virüslerde konak hücreye tutunma, zarf üzerinde yer alan glikoprotein
ç›k›nt›larla (peplomer) olmaktad›r. Zarfl› virüsler, zarfs›z virüslera göre d›fl çevre koflullar›na
dayan›ks›z olduklar›ndan daha kolay inaktive
olurlar.
Virüslerin nas›l ço¤ald›klar›n› ve hastal›k oluflturduklar›n› aç›klayabilmek.
Viral replikasyonun ilk aflamas› virüsün konak
hücreye tutunmas›d›r. Bunu virüsün hedef hücreye girifli izler. Hücre içinde virüsün kapsidi parçalanarak viral genom serbest hale gelir. Bu aflamadan sonra önce viral mRNA sentezlendikten
sonra hücreye viral proteinler (enzimler, kapsid)
sentezlettirilir. Ayr›ca virüs genomu ço¤al›r. Olgunlaflma aflamas›nda viral yap›lar bir araya getirilir ve sonunda olgun virionlar hücreden tomurcuklanma veya lizis yoluyla d›flar› ç›karlar. Virüslerin ço¤u enfekte ettikleri hücrede litik enfeksiyonlara yol açarlar. Baz› virüsler enfeksiyon sonras› latent hale gelip daha sonra reaktive olabilirler. Baz› virüsler kronik persistan enfeksiyonlara
yol açarken, baz›lar› da hücrenin kanserleflmesine neden olurlar.
Viral hastal›klarda kullan›lan tan› yöntemlerini
aç›klayabilmek.
Viral hastal›klar›n tan›s›nda flüphelenilen virüse
ve hastadan al›nan klinik örne¤e göre de¤ifliklik
gösteren çeflitli tan› yöntemleri uygulanmaktad›r.
Bunlar; hücre kültürü ve shell-vial yöntemi ile virüsün insan veya hayvan hücre (doku) serilerinde üretilmesi; sitolojik-histolojik yöntemlerle viral sitopatik etkinin, elektron mikroskopi ile virion yap›s›n›n gösterilmesi; viral antijen saptama
yöntemleri ile çeflitli antijenik yap›lar›n araflt›r›lmas›; moleküler testlerle viral genomun ço¤alt›l-
madan do¤rudan (hibridizasyon) veya ço¤alt›ld›ktan sonra (PCR) saptanmas›; viral antijenik yap›lara karfl› kona¤›n oluflturdu¤u özgül antikorlar›n EIA, IFA gibi yöntemlerle araflt›r›lmas›d›r.
N
A M A Ç
4
‹nsanda hastal›k oluflturan DNA virüslerinin genel özelliklerini ve neden olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilmek.
Zarfl› DNA virüslerinden herpes virüsler, poxvirüsler ve HBV; zarfs›z DNA virüslerinden ise adenovirüsler, HPV ve parvovirüs B19 en önemlileridir. Herpes virüslerin en çok dikkat çeken özelli¤i konakta çeflitli doku ve hücrelerde latensi
göstermeleridir. Herpes virüslerden HSV 1, HSV2 ve VZV primer enfeksiyon sonras› sinir hücrelerinde latensi gösterir. HSV-1 uçuk, gingivostomatit, ensefalit; HSV-2 genital herpes, yenido¤an herpesi vb. hastal›klara yol açar. VZV, suçiçe¤i ve zona hastal›¤› etkenidir. CMV, özellikle
immün düflkün, transplant hastalar›nda ve fetusta ciddi enfeksiyonlara neden olmaktad›r. EBV
ise enfeksiyöz mononükleoz etkeni ve ayr›ca çeflitli kanserlerle iliflkilidir. Poxvirüslerinin en
önemli üyesi çiçek virüsüdür. Çiçek hastal›¤›
ölümcül olabilen bir hastal›kt›r. Çiçek hastal›¤›
günümüzde görülmemesine karfl›n biyoterorizm
amaçl› kullan›labilece¤i unutulmamal›d›r. Adenovirüsler çok say›da serotipe sahiptir. Kapsid
üzerinde fiber Ag’leri vard›r. ‹nsanda çeflitli solunum yolu enfeksiyonlar›, konjonktivit ve ishal
vb. tablolara yol açarlar. HPV, 100’den fazla serotipe sahiptir. Belirli serotipler el-ayak ve genital si¤illere ve kad›nlarda serviks kanserine yol
açar. Parvovirüs B19 kemik ili¤inde olgunlaflmam›fl eritrosit öncü hücrelerini enfekte eder. Çocuklarda 5. hastal›k etkenidir. Ayr›ca düflük ve
ölü do¤umla sonlanan intrauterin enfeksiyon
tablolar›na yol açar.
138
N
A M A Ç
5
T›bbi Mikrobiyoloji
‹nsanda hastal›k yapan RNA virüslerinin genel
özelliklerini ve neden olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilmek.
Myxovirüsler solunum patojeni zarfl› RNA virüsleridir. Orthomyxovirüs grubunda bulunan influenza virüs grip hastal›¤›na yol açar. Paramyxovirüslerden RSV süt çocuklar›nda bronfliolitin en
s›k nedenidir. Parainfluenza virüs ise çocuklarda
krup sendromunun en s›k sebebidir. K›zam›k virüsü ise çocukluk ça¤›n›n önemli bir döküntülü
hastal›¤› olan k›zam›¤›n ve yavafl virüs enfeksiyonu olan SSPE’in etkenidir. Kabakulak virüsü
ise parotis bezinde flifllikle karakterize kabakulak
hastal›¤›na yol açar. Togavirüs ailesinden zarfl›
RNA virüsü olan rubella virüsü çocukluk ça¤› döküntülü hastal›klar›ndan k›zam›k盤a ve intrauterin dönemde geçirilirse konjenital rubella sendromuna yol açar. Zarfl› RNA virüsü olan Coronavirüs (CoV) so¤uk alg›nl›¤› etkenlerindendir.
SARS-CoV ise a¤›r pnömoni (SARS) tablosuna yol
açar. Önemli zarfs›z RNA virüsleri olarak picornavirüsler, norovirüs ve rotavirüs say›labilir. Picornavirüs ailesi enterovirüsleri ve rhinovirüsü
içerir. Enterovirüsler fekal-oral bulaflan virüslerdir. Enterovirüslerden poliovirüs çocuk felcine,
echovirüs aseptik menenjite ve coxsackievirüs
ise aseptik menenjit ve deri ve iç organlarda çeflitli hastal›klara yol açarlar. Rhinovirüs 100’den
fazla serotipe sahip olup nezlenin en s›k sebebidir. Calicivirüslerden norovirüs tüm dünyada
özellikle eriflkinler aras›nda ishal salg›nlar›n›n en
s›k (besin kaynakl›) veya ikinci s›kl›kta (su kaynakl›) etkenidir. Reovirüs ailesinde yer alan rotavirüs küçük çocuklarda ishalin en s›k sebebidir.
Zarfl› ve mermi fleklinde kapsidi olan kuduz virüsü zoonotik bir patojendir. Retrovirüslerden
HIV, zarfl› RNA virüsü olup T lenfositleri enfekte eder ve AIDS’e yol açar.
N
A M A Ç
6
N
A M A Ç
7
Hepatit virüslerinin önemli özelliklerini, bulaflma ve korunma yollar›n› aç›klayabilmek.
Hepatit virüsleri primer olarak hepatositlere affinitesi olan virüslerdir. En önemlileri HAV, HBV,
HCV, HDV ve HEV’dir. HBV d›fl›ndakiler RNA virüsüdür. HAV ve HEV fekal-oral bulafl›r ve genellikle kronikleflmezler. HBV, HCV ve HDV bafll›ca kan ve kan ürünleriyle ve HBV’de daha
önemli olmak üzere cinsel ve vertikal yolla da
bulafl›r. HDV (delta ajan›), defektif bir virüs olup
sadece HBV varl›¤›nda enfeksiyon oluflturabilir.
Baflta HCV olmak üzere HBV ve HDV enfeksiyonlar› kronikleflme özelli¤ine sahiptir. Kronik
persistan enfeksiyonlu hastalarda y›llar sonra siroz ve karaci¤er kanseri geliflme oran› oldukça
yüksektir. Hepatit virüslerinden sadece HAV ve
HBV’nin afl›s› mevcuttur. Genel korunma önlemleri olarak HAV ve HEV’de fekal-oral bulafl›n engellenmesi önemlidir. HBV, HCV ve HDV’ den
korunmada kan vericilerinin taranmas›, enjektör
batmas›na karfl› dikkati olunmas› ve riskli cinsel
davran›fltan kaç›nma önemlidir. Hepatit B ile temas sonras› (enjektör batmas› sonras› ve perinatal geçifl durumunda) uygulanan spesifik immün
globulin mevcuttur.
Prionlar›n genel özelliklerini aç›klayabilmek.
Prionlar, küçük enfeksiyöz proteinlerdir. Standart sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerine
direnç gösterir. Prionlar›n insan ve hayvanlarda
neden oldu¤u hastal›klar›n hepsinde de uzun süreli inkübasyon sonras› yavafl geliflen beyin lezyonlar› gözlenir. Prionlar koyun ve keçilerde
scrapie ve s›¤›rlarda deli dana hastal›klar›na yol
açar. ‹nsanda ise Creutzfeldt-Jacob ve Kuru gibi
çeflitli hastal›klara neden olur.
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
139
Kendimizi S›nayal›m
1. Zarfl› virüslerde zarf›n üzerinde yer alan glikoprotein yap›lar›n temel ifllevi afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Hedef hücreye tutunma
b. Hedef hücrenin sitolizi
c. Virüsün olgunlaflmas›
d. Viral genomun replikasyonu
e. Konak immün sisteminden kaç›fl
2. Baz› viral enfeksiyonlarda konak hücre sitoplazma
veya çekirde¤inde oluflan inklüzyon cisimciklerini göstermede kullan›lan yöntem afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Lateks aglütinasyon testi
b. Enzim immün yöntem (EIA)
c. PCR testi
d. Elektron mikroskopisi
e. Ifl›k mikroskopisi
3. Afla¤›daki virüs gruplar›ndan hangisi ilk enfeksiyon
sonras› vücutta latensi gösterir?
a. Picornavirüsler
b. Herpes virüsler
c. Poxvirüsler
d. Togavirüsler
e. Calicivirüsler
4. Afla¤›daki virüslerden hangisi kad›nlarda serviks
kanseri geliflimi ile iliflkilidir?
a. Herpes simplex virüs (HSV)
b. Sitomegalovirüs (CMV)
c. ‹nsan immün yetmezlik virüsü (HIV)
d. ‹nsan papilloma virüs (HPV)
e. Parvovirüs B19
5. Afla¤›dakilerden hangisi solunum patojeni virüs
de¤ildir?
a. ‹nfluenza virüs
b. Rhinovirüs
c. Norovirüs
d. Coronavirüs
e. RSV
6. 1987’den 2009’a kadar bask›n grip suflu olan H3N2’nin
2009’da büyük ölçüde yerini alan H1N1 suflu pandemiye neden olmufltur. Grip sufllar›nda bu flekilde görülen
sufl de¤iflikli¤i afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Viral etkileflim (interaksiyon)
b. Viral transformasyon (dönüflüm)
c. Minor antijenik de¤iflim (antijenik drift)
d. Major antijenik de¤iflim (antijenik shift)
e. Fenotipik kar›fl›m
7. Süt çocuklar›nda ishal salg›nlar›na en s›k neden olan
virüs hangisidir?
a. Rotavirüs
b. Norovirüs
c. Astrovirüs
d. Enterik adenovirüsler
e. Torovirüs
8. Defektif (eksik) bir virüs olan hepatit D virüsünün
enfeksiyon oluflturabilmesi için hangi virüsün varl›¤›na
gereksinimi vard›r?
a. Hepatit A virüs
b. Hepatit B virüs
c. Hepatit C virüs
d. Hepatit E virüs
e. Hepatit G virüs
9. Afla¤›dakilerden hangisi hepatit B’nin bulaflma yollar› aras›nda yer almaz?
a. Cinsel yol
b. Anneden bebe¤e (vertikal) geçifl
c. Kan transfüzyonu
d. Enjektör batmas›
e. Fekal-oral yol
10. Günümüzde afla¤›daki viral patojenlerden hangisinin henüz afl›s› yoktur?
a. Hepatit B virüs (HBV)
b. ‹nsan papilloma virüs (HPV)
c. ‹nsan immün yetmezlik virüsü (HIV)
d. Rotavirüs
e. Suçiçe¤i virüsü
140
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. a
S›ra Sizde 1
Viral kapsid virüse fleklini verir. Ayr›ca hedef hücreye
tutunma, antijenite ve nükleik asiti nükleazlardan koruma ifllevlerine sahiptir.
2. e
3. b
4. d
5. c
6. d
7. a
8. b
9. e
10. c
Ayr›nt›l› bilgi için “Virüslerin Genel Özellikleri”
konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “Virüslerin Saptama ve Tan›mlama Yöntemleri” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “Herpes Virüsler” konusuna
bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “‹nsan Papilloma Virüsü” konusuna bak›n›z.
Norovirüs gastrointestinal patojendir. Di¤erleri
ise solunum patojeni virüslerdir. Ayr›nt›l› bilgi
için “Norovirüs” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “‹nfluenza Virüs” konusuna
bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “Rotavirüs” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “Hepatit D Virüsü” konusuna
bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “Hepatit B Virüsü” konusuna
bak›n›z.
HIV’e karfl› henüz afl› gelifltirilememifltir. Di¤erlerinin ise afl›lar› mevcuttur. Ayr›nt›l› bilgi için
“‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü (HIV)” konusuna bak›n›z.
S›ra Sizde 2
Hedef hücreye tutunma ç›plak virüslerde kapsid proteinleri, zarfl› virüslerde zarf glikoproteinleri (peplomer yap›lar›) arac›l›¤› ile olmaktad›r.
S›ra Sizde 3
Virüslerin s›n›fland›r›lmas›nda, viral nükleik asit tipi, virüsün flekli, zarfl› olup olmamas› ve replikasyon flekli
gibi özellikler esas al›nmaktad›r.
S›ra Sizde 4
Viral hastal›klar›n tan›s›nda hücre kültürü, mikroskopi,
moleküler ve immünodiagnostik yöntemler kullan›lmaktad›r.
S›ra Sizde 5
Uçuk hastal›¤›na herpes simplex virüs (HSV) neden olmaktad›r.
S›ra Sizde 6
Grip hastal›¤› etkeni olan influenza virüs zarfl›, segmentli RNA’ya sahip bir virüstür. Zarf› üzerinde virüsün
patogenezinde önemli rolü olan hemaglütinin (H) ve
nörominidaz (N) adl› peplomer yap›lar›na sahiptir. H
ve N yap›lar› antijenik de¤iflim özelli¤ine sahiptir.
S›ra Sizde 7
Fekal-oral yolla bulaflan hepatit virüsleri hepatit A virüs
ve hepatit E virüsleridir.
S›ra Sizde 8
Afl› ile önlenebilen viral hepatitler hepatit A ve hepatit
B’dir.
7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri
141
Yararlan›lan Kaynaklar
Baflvurulabilecek Kaynaklar
Forbes, B.A., Sahm, D.F., Weissfeld, A.S. (2007). Bailey
& Scott’s Diagnostic Microbiology (Twelfth edition),
St. Louis, Mosby.
Levinsone, W. (2008). Review of Medical Microbiology
and Immunology (Tenth edition). Mc Graw Hill
(Appleton & Lange),
Long, S.S. (2008) Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases, 3rd ed. Churchill Livingstone,
Elsevier.
Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007).
Textbook of Diagnostic Microbiology (Third edition).
St. Louis, Saunders Elsevier,
Mandell, G.L., Bennet, J.E., Dolin, R. (2010): Mandell,
Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier Inc. Philadelphia
PA.
Murray, P.R., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A.(2009).
Medical Microbiology (Sixth edition). St Louis,
Mosby.
Ryan, K.J., Ray, C.G. (2010). Sherris Medical
Microbiology (Fifth edition). New York, McGrawHill.
Wilson, J. (2000). Clinical Microbiology: An
Introduction for Healthcare Professionals. (Eighth
edition), Billiere Tindall.
http://en.wikipedia.org/wiki/HIV)
Eriflim
tarihi:
17/05/10
Topçu, AW, Söyletir, G, Do¤anay, M (2008). Enfeksiyon
Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (Üçüncü bask›).
‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri.
http://ictvonline.org/index.asp?bhcp=1 Eriflim tarihi
13/5/10
8
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
‹nsanlarda hastal›k yapan yüzeysel mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel
özelliklerini s›ralayabilecek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilecek,
Deri alt› mantar enfeksiyon etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek,
oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilecek,
Endemik mantar enfeksiyon etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek,
oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilecek,
F›rsatç› mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek,
oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
Mikoz
Dermatofitoz
Sporotrikoz
Miçetoma
•
•
•
•
Kandidoz
Aspergilloz
Zigomikoz
Pnömosistoz
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Fungal (Mantar)
Enfeksiyon Etkenleri
• G‹R‹fi
• ‹NSANLARDA HASTALIK YAPAN
MANTAR TÜRLER‹
• YÜZEYSEL MANTAR
ENFEKS‹YONLARI
• DER‹ ALTI (SUBKUTAN) MANTAR
ENFEKS‹YONLARI
• ENDEM‹K (S‹STEM‹K) MANTAR
ENFEKS‹YONLARI
• FIRSATÇI MANTAR
ENFEKS‹YONLARI
• PNÖMOS‹STOZ
Fungal (Mantar) Enfeksiyon
Etkenleri
G‹R‹fi
Funguslar› (mantarlar›) inceleyen bilim dal›na mikoloji ve neden olduklar› enfeksiyonlara mikoz denir. Yeryüzünde 200.000’den fazla fungus türü bilinmesine ra¤SIRA S‹ZDE
men insanlarda yaklafl›k 250-300 kadar› hastal›k oluflturabilmektedir.
Funguslar salg›nlara ve kitlesel ölümlere neden olmazlar. Bu yüzden mikrobiyolojinin di¤er dallar›na göre mikolojinin geliflimi az olmufltur. Ancak, son 30-40 y›lda kanserli, organ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA art›fla
S‹ZDE paralel f›rnakli yap›lan ve immün sistem yetmezli¤i olan hasta say›lar›ndaki
satç› patojen olan fungal enfeksiyonlara da s›kça rastlanmaktad›r. Bu nedenle son
S O R kazanm›flt›r.
U
y›llarda özellikle f›rsatç› mikozlar›n tan› ve tedavi yaklafl›mlar› önem
Mikoz: Funguslar›n
(mantarlar›n) neden oldu¤u
enfeksiyonlara denir.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Bu ünitede mantar teriminin küf ve maya grubu funguslar için kullan›ld›¤›na
D ‹ K K A Tdikkat ediniz,
S Ohat›rlay›n›z.
R U
Genel Mikrobiyoloji II dersinde flapkal› mantarlar içinde kullan›ld›¤›n›
SIRA S‹ZDE
N N
N N
Funguslar›n morfolojileri, beslenme ve fizyolojileri, ekolojileri, üremeleri
D ‹ K K A ve
T sistematikleri Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 7. Ünitesinde Funguslar bafll›¤› alt›nda verilmifltir.
Afla¤›daki konulara geçmeden önce bu bilgilerinizi tazeleyiniz. AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K›saca özetlersek; mantarlar (funguslar) klorofilsiz, fotosentez yapmayan, tek
veya çok hücreli ökaryotik mikroorganizmalard›r. Efleyli (mayoz)
K ‹ T ve
A Pefleysiz (miAMAÇLARIMIZ
toz) üreyebilirler. Baz› mantarlar oda ›s›s›nda (20-22 °C) hifsel yap› (küflerdeki gibi), 37 °C’de ise hücresel form (maya hücrelerindeki gibi) gösterirler ki, bu mantarlar dimorfik (iki yap›l›) olarak tan›mlan›rlar. Mantarlar›n tümü,
Gram yöntemiyTKE L‹E VT ‹ ZAY OP N
le boyand›klar›nda gram pozitif (mavi-mor) reaksiyon verirler. Mantarlar›n hücre
duvarlar›nda kitin ve sellüloza benzer maddelerin bulunmas› onlar›n çok de¤iflik
çevre koflullar›na uyum sa¤lamalar›na yard›mc› olur. Mantarlar bakterilerin aksine,
TELEV‹ZYON
yüksek fleker konsantrasyonlar›na dirençlidirler ve optimum ‹pH
ra¤N T E R5 Nolmas›na
ET
men, pH 2-11 aras›nda da üreyebilirler. Kuruluk yaflamlar›n› fazla etkilemez, ancak
ortam›n nem oran› üremeleri için gereklidir. Mantarlar, aerobik üreme özelli¤i gösterseler de oksijeni az ortamlarda da üreyebilirler. Küf mantarlar›nda
‹ N T E R N E Thif ad› verilen ince uzun boru benzeri yap›lar y›¤›nlar oluflturdu¤unda misel (miçelyum) ad›n› al›r. Hifler, besiyerlerinde ya da üreme ortamlar›nda havadan yararlanmak üzere d›flar›ya uzanm›flsa “havasal hif”, beslenme amac›yla besiyerine do¤ru uzanm›flsa “vejetatif hif” ad›n› almaktad›r. Hifler; köksü, dü¤ümsü, raket, favus flamdan›, taraks› cisim, yay fleklinde olabilir. Belirli mantar türleri için özel hif yap›lar› bilinmektedir. Bu özellikler tan› amaçl› olarak kullan›lmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D‹KKAT
S O R U
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
T EK L ‹E VT‹ ZAY OPN
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
144
N N
SIRA S‹ZDE
T›bbi Mikrobiyoloji
AMAÇLARIMIZ
Yalanc› Hif: Maya
hücrelerinin
tomurcuklanmas›yla oluflan
yavru hücrelerin ana
K ‹ T Aayr›lmadan
P
hücreden
uç uca
dizilerek hif görünümü
and›rmas›.
TELEV‹ZYON
AMAÇLARIMIZ
Maya mantarlar› gerçek havasal hif oluflturmazlar ve tek hücrelidirler. Üremeleri sonucu oluflan topluluklar›, bakteri kolonilerine benzeyen yuvarlak, yumuflak ve
parlak görünümdedirler. Maya formu mantarlar kat› besiyerinde üretildiklerinde
K ‹ T A P
bakterilere benzer flekilde genellikle S tipi koloni olufltururlar. Baz›lar›n›n tipik kokular› vard›r. Hücrelerin mikroskobik görünümleri genellikle yuvarlak veya hafif
ovaldir. Maya hücrelerinin tomurcuklanmas› sonucunda oluflan yavru hücreler baTELEV‹ZYON
zen ana hücreden ayr›lmaz, uç uca dizilerek hif görünümünü and›r›rlar ve bu özellikleri nedeniyle yalanc› hif olarak adland›r›l›rlar.
T E R Nresimlere
ET
Funguslarla‹ Nilgili
www.doctorfungus.org/ adresinden ulaflabilirsiniz
‹NTERNET
Miçelyumlar, çevre koflullar› uygun oldu¤unda spor olufltururlar. Sporlar d›fl
çevre koflullar›na oldukça dayan›kl› olup, y›llarca canl› kalabilirler. Sporlar›n efleyli ve efleysiz olmas›na ba¤l› olarak mantarlar, oluflturduklar› spor yap›lar›na göre
cins ve/veya tür düzeyinde tan›mlanabilirler.
Efleyli (seksüel) sporlar›n oluflumu s›ras›nda mayoz bölünme vard›r. T›bbi yönden önemli olan mantarlar zigospor, askospor ve basidiospor olufltururlar.
Zigospor, iki izogametin birleflmesi sonucu olur. ‹ki komflu hif, birer yan dal
vererek birbirlerine yaklafl›rlar. Her iki uçta sitoplazmalar› yo¤un birer hücre oluflur ve aralar›ndaki bölme ortadan kalkarak kal›n çeperli zigospor ortaya ç›kar.
Askospor, askus denen kese içerisinde oluflur. Askuslar ise askokarp ad› verilen onlar› çevreleyen daha dayan›kl› bir yap› içerisinde bulunurlar.
Basidiospor, lobut fleklinde “basidium” ad› verilen bu yap› üzerinde ve d›fl›nda oluflan sporlard›r.
Efleysiz (aseksüel) sporlar, ana hücrenin do¤rudan bölünmesi sonucu oluflur.
T›bbi önemi olan funguslarda blastospor, klamidospor, arthrospor, konidiospor ve
sporangiosporlara rastlan›r.
Blastospor, hiflerin de¤iflik yerlerinde tomurcuklanma ile meydana gelen sporlard›r. Sporlar, olgunlafl›nca serbest hale geçerler. Bazen sporlar ayr›lmaks›z›n uç
uca eklenerek yalanc› hifler de yapabilirler.
Klamidospor, baz› hif hücrelerinin çeperinin kal›nlafl›p, protoplazmas›n›n koyulaflmas› ile oluflan çevre flartlar›na daha dirençli sporlard›r. Candida albicans
türleri m›s›r unlu Tween 80 agara çizgi ekimi yap›l›p üzeri lamelle kapat›ld›¤›nda
klamidospor oluflturma özelli¤indedirler.
Artrospor, hiflar›n enine septalarla ayr›lmas› sonucu oluflur. Dermatofit enfeksiyonlar›nda deri ve k›l dokusunda bu spor yap›lar› bulunur. Türe özgü morfolojileri tan›msal amaçl› kullan›l›r. Besiyeri ortamlar›nda ise, dermatofitler taraf›ndan artrospor yap›m› gözlenmez.
Konidiosporlar, bu tür sporlara birçok mantar türünde rastlan›r. Konidiofor
ad› verilen sap üzerinde bazen do¤rudan, bazen de sterigma ad› verilen özel bir
tafl›y›c› yap› üzerinde konidiosporlar oluflur. Tek hücreli olanlar›na mikrokonidi,
büyük ve çok hücreli mekik, oval, armut, puro flekillerine benzer olanlar›na ise
makrokonidi denir.
Sporangiospor, hiflerin ucunda yer alan flifllik biçimindeki sporangium içerisinde sporangiosporlar yer al›r. Sporangiumun aç›lmas›yla sporlar etrafa da¤›l›r ve
uygun koflullarda çimlenirler.
SIRA S‹ZDE
1
S‹ZDE
Mantarlar›n SIRA
üreme
flekillerini bilmek neden önemlidir?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
145
‹NSANLARDA HASTALIK YAPAN MANTAR TÜRLER‹
Mantarlar ökaryotik hücre yap›s›ndad›rlar. T›pk› insan hücresi gibi gerçek çekirdekleri, çekirdekçikleri ve hücre organelleri bulunur. ‹nsan hücresinden farkl› olarak mantar hücresinde hücre duvar yap›s› bulunur. ‹nsan hücre zar›ndaki temel
sterol kolesterol olmas›na karfl›n, mantar hücre zar›ndaki temel sterol ergosteroldür. Bu farkl›l›k sayesinde bir çok antifungal ilaç gelifltirilmifltir.
Baz› mantarlar›n belirli bölgelerin toprak ve çevre floralar›nda yer almalar› nedeniyle bu etkenlere ba¤l› oluflan mantar enfeksiyonlar› da co¤rafi da¤›l›m gösterirler. ‹nsanlarda hastal›k yapan mantar enfeksiyonlar›n›n s›n›fland›r›lmas›nda yerlefltikleri vücut bölgesine ve f›rsatç› enfeksiyon oluflturmalar›na göre yap›lan bu s›n›fland›rma ile mikozlar 4 gruba ayr›larak incelenir.
1. Yüzeysel mikozlar: Deri, mukoza, t›rnak ve saç gibi yüzeysel yerleflimli olup
daha s›k görülürler. Insandan insana bulaflma söz konusudur.
2. Derialt› (subkutanöz) mikozlar: Genellikle deri yoluyla girerek, deri alt› dokular›na bazen kas ve kemiklere ulaflabilen mantar enfeksiyonlar›d›r.
3. Derin (endemik, sistemik) mikozlar: Sistemik yay›l›m sonucu organ yerleflimleri gösteren derin dokular› tutan mantar enfeksiyonlar›d›r. Yüzeysel mikozlara oranla daha az rastlan›r. Klinik olarak a¤›r tablo gösterirler. ‹nsandan insana bulaflt›klar› bildirilmemifltir.
4. F›rsatç› (oportunistik) mantar enfeksiyonlar›: Ba¤›fl›kl›k sistemi normal bireylerde hastal›k oluflturabilen mantar türü oldukça azd›r. Halbuki, immün
sistemi bozulan hastalarda bir çok mantar türü f›rsatç› mantar enfeksiyonlar›na neden olabilir. Bu flekilde yaklafl›k 250-300 mantar türü etken olarak
bildirilmifltir. Her geçen gün bu türlere yenileri eklenmektedir.
YÜZEYSEL MANTAR ENFEKS‹YONLARI
Yüzeysel mantar enfeksiyonlar› genel olarak dermatofit etkenleri taraf›ndan oluflturulur. Dermatofitler taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlara dermatafitoz denir.
Dermatofitler, derinin cans›z tabakas› olan stratum corneum’a yerleflme gösterirler
ve derinin bazal tabakas›ndan daha afla¤› inmezler. Bu etkenler deride kepeklenme, vezikül (su keseleri) oluflumlar›, k›l ve t›rnaklarda k›r›lma, dökülme ile yap› ve
flekil bozukluklar›na neden olurlar. Dermatofitlerin cans›z olan keratinize dokularda hif veya artrospor flekilleri görülebilir. Besiyerlerinde tipik koloniler ve kolonilerin mikroskopik incelemelerinde mikro ve makrokonidiler gözlenir. Baz› türlerinde seksüel sporlar bulunur. Baz› türler aseksüel sporlanma yan›nda seksüel
spor da oluflturur.
Dermatofit enfeksiyonlar›na tüm dünyada rastlan›r. Baz› türler belli co¤rafi bölgelerde daha s›k etken olabilmektedir. Örnek olarak Trichophyton schoenleinii
nemli, Trichophyton rubrum tropikal iklimlerde daha s›k enfeksiyon oluflturmaktad›r. Dermatofitozlarda kaynak hasta insan, hayvanlar ve toprak olabilir. Dermatofit türleri bulaflt›¤› kayna¤a göre isimlendirilir. ‹nsanlardan bulaflanlara antropofilik, hayvanlardan bulaflanlara zoofilik ve topraktan bulaflanlara jeofilik mantarlar denir. Jeofilik mantarlar toprakta canl›l›klar›n› y›llarca koruyabilirler. Dermatofitler uzun seyirli hastal›k olufltururlar. Görülme s›kl›¤› yafl, cins ve yaflam biçimi ile
ilgilidir. Mantar enfeksiyonlar›ndan sonra düflük düzeyde ba¤›fl›kl›k oluflur ancak
koruma sa¤lama özelli¤inde de¤ildirler. Dermatatofitler, enfeksiyon kayna¤›na temasla veya etkenle bulaflm›fl enfekte k›l, saç, deri döküntüleri, tarak, f›rça, flapka,
çamafl›r, terlik, berber ve banyo tak›mlar› gibi vücut art›klar› ve eflyalar arac›l›¤›yla
olmaktad›r. Dermatofitozlar›n kuluçka süresi ortalama 1-2 hafta kadard›r.
Dermatofitoz: Dermatofit ad›
verilen mantar etkenleri
taraf›ndan oluflturulan
yüzeysel mantar
enfeksiyonlar›.
146
T›bbi Mikrobiyoloji
Dermatofitler içerisinde; Trichophyton türleri, Microsporum türleri ve
Epidermophyton türleri yer almaktad›r. ‹nsanlarda hastal›k oluflturan bafll›ca dermatofit etkenleri, Epidermophyton floccosum, M. audouinii, M. canis, M. gypseum,
M. distortum ve M. equinum, T. schoenleinii, T. mentagrophytes, T. rubrum, T. verrucosum, T. violaceum ve T. tonsurans’ d›r.
Trichophyton: Bu cins içinde mikrokonidi en yayg›n görülen spor fleklidir.
Düzgün yüzeyli makrokonidilere nadiren rastlan›r. Türlerin koloni morfolojileri ve
pigment yap›lar› farkl›l›k gösterir. Konidia oluflumu etkenin üretildi¤i ortama göre
de¤iflebilir. Türlerin ay›r›m› için farkl› ortamlar›n kullan›lmas› gerekebilir.
Trichophyton mentagrophytes’ in kültürdeki kolonileri, granüllü tozlu görünümlerde olabilir. T. rubrum, genellikle hiflerin yan›nda gözyafl› damlas› fleklinde tek
mikrokonidilar oluflturur. Koloniler besiyerinin üreme olmayan ters taraf›ndan bak›ld›¤›nda k›rm›z› renkte görülür.
Microsporum: Genellikle makrokonidi olufltururlar. Makrokonidileri büyük,
düzensiz kenarl›, çok hücreli, uçlar› dikensi ve hifin sonunda yerleflim gösterirler.
Microsporum türleri deri ve saçlar› infekte edebilirler, ancak nadiren t›rnaklarda
hastal›k olufltururlar.
M. canis, çok kal›n duvarl› 8-15 hücreden oluflmufl uçlar› kavisli ya da kancay›
and›ran makrokonidilere sahiptir. Besiyerinde genellikle sar›-portakal renkli pigment olufltururlar. Enfekte saçlar yeflil Wood ›fl›¤›nda parlak floresan renk verirler.
M. gypseum’ un ince duvarl› 4 veya 6 hücreli makrokonidileri bulunur ve kahverengi koloniler oluflturur. M. audouini kültürde nadiren mikrokonidi ve kal›n duvarl› klamidospor oluflturabilir.
Epidermophyton: Epidermophyton floccosum bu cins içindeki tek etken türdür. Besiyerinde sadece 1-5 hücre ve golf sopas›n› and›ran makrokonidi oluflturur.
Bu mantar, deri ve t›rnaklar› infekte etmekle birlikte saçlar› infekte etmez. Besiyerlerinde yeflilimsi sar› koloniler oluflturur. Enfeksiyona karfl› direnç, primer enfeksiyondan sonra kazan›l›r. Bu direnç kona¤a, enfeksiyon yerine ve etken fungusun
türüne ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterir.
Dermatofit Enfeksiyonlar›
Dermatofitlerin vücut yerleflimleri, tinea sözcü¤ünün arkas›na eklenen bölge ile
adland›r›l›r. S›kça kullan›lanlar› afla¤›da verilmifltir.
Tinea capitis: Saç ve saçl› derinin mantar enfeksiyonudur. Çocukluk yafl grubunda özellikle erkek çocuklar›nda s›k görülür. Saçlardaki ya¤ oran›n›n artmas› sonucu eriflkin dönemde azal›r. Saçl› deride saçlarda k›r›lma, dökülme ve farkl› büyüklüklerde deri lezyonlar› vard›r. Tinea capitisin özel bir flekli “Tinea favosa”
(favus)’dur. Etken, s›kl›kla Trichophyton schoenleinii’ dir. Saçl› deride küçük sar›
noktalar ve kabuklar vard›r. Bu olufluma “scutulum” ad› verilir. Tedavi edilmezse
sürekli kellik geliflir. Sekonder enfeksiyon pis kokulu ve ak›nt›l›d›r, kellik geliflir.
Tinea barbae: Sakal ve b›y›klar›n yüzeysel mantar enfeksiyonudur. Perifollikülit ve follikülit oluflturur. Çevresinde kepeklenen papüller geliflir.
Tinea corporis: Gövde derisini tutan dermatofitozdur. K›zart›l›, pürtüklü, pullu enfeksiyon flekli, skutulumlu ve granulom oluflumlu flekilleri gözlenir.
Tinea cruris: Kas›klarda ve koltuk altlar›nda yerleflir. Bacaklar›n iç yüzeylerine yay›labilir. Erkeklerde s›k görülür. Genellikle ayak dermatofitozu ile birliktedir.
Genellikle iki tarafl› ve simetrik görünümlüdürler. Pullu, esmer, kahverenginde ve
kenarlar› belirgindir.
147
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
Tinea pedis: Ayak parmaklar› aras›nda daha s›k vezikül oluflumu ile seyreder.
Yumuflak olan deri kald›r›l›rsa ›slak k›rm›z› zemin görülür. Parmak aralar›nda kafl›nt› vard›r.
Tinea manum: Ellerin dermatofitozudur. El parmaklar›nda ve daha seyrek olarak parmak aralar›nda yerleflir. Keratoz oluflumu daha s›kt›r. Etken s›kl›kla
Trichophyton mentagrophytes’ dir.
Tinea unguim (Onycomycosis): T›rnaklar›n dermatofitozudur. Ayak t›rnaklar›nda ellere göre daha s›kt›r. fiekil bozukluklar› t›rnak uç ve yanlar›ndan bafllar. T›rnaklarda keratin toplanmas› sonucu flekil ve renk bozulmas› ile matl›k geliflir. T›rnak çabuk k›r›l›r. Kad›nlarda daha fazla görülür.
Laboratuvar Tan› Yöntemleri
Direk Mikroskopik inceleme: Tedavi görmemifl, y›kanmam›fl ve özel temizlik
yap›lmam›fl lezyonlu deri bölgelerden kaz›narak al›nan örnekler ile lezyonlu deriden pensle al›nan k›llar, törpülenerek veya kesilerek al›nan t›rnak gibi örneklerden direk olarak veya %10-30 potasyum hidroksit (KOH) damlat›larak inceleme
yap›l›r. Mikroskopta, önce 10x, sonra 40x büyütmelerde mantar k›s›mlar› (hif,
spor) aran›r.
Kültürel Yöntemler: Sabouraud Dekstroz Agar (SDA) besiyerine ekim yap›l›r.
Ortalama 7-10 gün içersinde besiyerinde oluflmaya bafllayan koloniler incelenir.
Üreme yok diyebilmek için kültürler 3 hafta bekletilmelidir. Koloniler türe özgüdür. Ayr›ca kolonilerden al›nan örnekler do¤rudan veya boyanarak mikroskopta
incelenir. Konidi, makrokonidi, klamidospor, çeflitli hif morfolojileri gibi yap› ve
elemanlar›n özellikle ile tan›mlamaya gidilir.
Dermatofitoz tan›s›nda direk mikroskobik incelemeler için hangi örnekler
al›n›r?
SIRA S‹ZDE
Di¤er Yüzeysel Mikozlar
2
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S›k görülmemekle birlikte bir kaç etkene yer verilecektir.
Tinea versicolor: Etken Malassezia furfur’ dur. Etken, stratum corneum tabaS O lekeler
R U
kas›na yerleflerek oluflturdu¤u sar›-kahverengi beyaz renkte pullu
görünümü ile seyreder. Yerleflim yeri, gövde, k›vr›m yerleri ve boyundur. Kaz›nmakla
pullar dökülür.
D‹KKAT
Tan›s›, deri kaz›nt›lar›n›n direk mikroskopik incelenmesi ile k›sa hifler, yuvarlak blastosporlar kümeler fleklinde görülmesi ile yap›l›r. Bu flekil, “köfte-spagetti”
görünümüne benzetilir. Köfte görünümlü yuvarla¤›ms› ve eni SIRA
k›sa S‹ZDE
boyu uzun makarnay› maya hücreleri görünümleri nedeniyle bu benzetme yap›lm›flt›r. Etken besiyerinin üzerine ya¤ dökülerek inkube edildi¤inde kültürde AMAÇLARIMIZ
üretilebilmektedir.
Tinea nigra: Cladosporium werneckii’ nin etken oldu¤u, palmar veya plantar
stratum corneuma yerleflen kahverengi-siyah›ms› maküler lekeler tarz›nda bir yüzeysel mikozdur.
K ‹ T A P
Tan›s›nda direk mikroskopide septal› (bölmeli) dallanan hifler, tomurcuklanan
hücreler vard›r. Kültürde 2 haftada üreme görülür, dematiyasöz (kahverengi-siyah)
pigmentlidir.
TELEV‹ZYON
Piedra: Piedra hortae taraf›ndan saçl› deride, genellikle saçlarda, k›l ve folliküller›nde flekil bozukluklar› ile seyreden ve sert siyah nodüller oluflturan bir yüzeysel mikozdur. Tan›s› mikroskopta, koyu renkli, s›k septal› hifler, bol ara klamidosporlar görülmesi ile yap›l›r. Kültürde üretmek mümkündür. ‹ N T E R N E T
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
148
T›bbi Mikrobiyoloji
DER‹ ALTI (SUBKUTAN) MANTAR ENFEKS‹YONLARI
Sporotrichosis (Sporotrikoz)
Etken Sporotrix schenckii’ dir. Dimorfik bir mantard›r. Enfeksiyonlu doku ve iltihapl› bölgelerden haz›rlanan preparatlarda Gram boyama ile boyand›¤›nda gram
pozitif, 1-3x 2-10 mikrometre boyutlar›nda i¤ ve pura fleklinde görülür. Bitki ve
odunlar üzerinde bulunan etkenin, derinin travmatik yaralanmalar› sonucunda organizmaya girmesi ile oluflur. Deri, deri alt› dokularla lenfatiklerde kronik granülamatöz enfeksiyon oluflturur. Oda ›s›s›nda Sabouraud dekstroz agarda 3-5 günde
SIRA S‹ZDE kahverengi, esmer, siyah havasal hifleri bulunan koloniler
güderi görünümünde
oluflturur. Koloni mikroskobik incelemesinde silindirik konidiofor üzerinde oval
konidiler görülür.
Papatyaya benzeyen görünümleri vard›r. 37 °C’ de inkübe ediD Ü fi Ü N E L ‹ M
len kültürlerinde silindirik oval, Gram pozitif, 1-3x2-10 mikrometre boyutlar›nda
maya hücreleri görülür. Bu görünümleri nedeniyle puro hücresi olarak adland›r›S O R U
l›rlar. Tan›s›nda
serolojik yöntemler de kullan›1›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Bütün funguslar
D ‹ KGram
K A T boyama yöntemi ile boyand›¤›nda gram pozitif (mavi-mor) boyan›rlar.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Chromomycosis
(Kromomikoz)
SIRA S‹ZDE
N N
K ‹ T A P
‹lerleyici granülamatöz deri enfeksiyonudur. Phialophora verrucosa, Phialophora
pedrosoi ve Cladosporium carrionii s›kl›kla etkendir. Bu mantarlar kahverengi-siyah renkliAMAÇLARIMIZ
koloniler olufltururlar. Travma ile deriden giren etkenle oluflur. Etkenin,
salg› (eksuda) ve dokulardaki görünümü siyah-kahverengi, kal›n duvarl› 5-15 mikron çap›nda hücrelerdir.
K ‹ T A P
Mycetoma (Maduromikoz, Miçetoma)
Madura Aya¤›: Madurella
Tmycetomatis,
E L E V ‹ Z Y O NAllescheria
boydii gibi mantar ve
Actinomycetes ve Nocardia
gibi bakteriyal etkenlerin
travma sonucu deriden
girerek subkutanöz dokulara
‹NTERNET
yerleflmesi ile genellikle
ayakta yerleflim gösterdi¤i
lezyonlar.
Madurella mycetomatis, Allescheria boydii gibi mantar ve Actinomycetes ve
E L E Vbakteriyal
‹ZYON
Nocardia Tgibi
etkenlerin travma sonucu deriden girerek subkutanöz dokulara yerleflmesi sonucu oluflur. Genellikle ayakta yerleflim gösterirler. Oluflturdu¤u lezyonlara madura aya¤› da denir. Daha seyrek olarak el ve di¤er vücut bölgelerinde, kas ve kemik dokular›nda abseler ve fistüller geliflir. Tedavi edilmeyen
‹NTERNET
olgularda hastal›k y›llarca devam edebilir ve deformitelere neden olur. Tan›, absede yer alan granüllerin %10-30 KOH ile mikroskobik incelemesi ve Sabouraud
dekstroz agarda etkenin üretilmesi ile konur.
ENDEM‹K (S‹STEM‹K) MANTAR ENFEKS‹YONLARI
Sistemik mikozlar toprakta bulunan mantarlar taraf›ndan oluflturulur. Enfeksiyon
etkenleri genellikle inhalasyon ile al›n›r. Her mantar türünün tipik olarak belirli organlar› tutma e¤ilimi vard›r. Bu mantarlar›n hemen hepsi dimorfik özellik gösterirler. Bu etkenler oda ›s›s›nda küf fleklinde vucut ›s›lar›nda maya fleklinde ürerler.
Dünyada belli co¤rafi bölgelerde daha s›k görülmeleri nedeniyle “endemik mikoz”
olarak adland›r›lm›fllard›r.
Coccidioides immitis
Sferül: ‹çinde mantar
sporlar›n›n yer ald›¤› kese.
Coccidioides immitis, toprakta bulunan bir mantard›r ve koksidiomikoz hastal›¤›n›
oluflturur. Doku, püy ve balgamdan yap›lan histolojik kesitlerde 15-60 mikrometre çap›nda kal›n çift duvarl› bir sferül oluflturur. Sferüllerin içi endosporlarla doludur. Duvar›n y›rt›lmas› ile endosporlar çevre dokulara yay›l›r ve yeni sferüller olu-
149
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
flur. C. immitis Sabouraud dekstroz agarda üretildi¤i zaman beyaz pamuksu koloniler yapar. Hifler artrosporlardan oluflur. Hiflerin kolayca k›r›lmas› sonucunda
sporlar serbest kal›rlar. Artrosporlar oldukça bulafl›c›d›rlar. Bu yap›lar hayvanlara
inoküle edildi¤inde veya insanlar taraf›ndan solunumla al›nd›¤›nda bu bulafl›c›
sporlardan, doku sferülleri geliflir. Sferüller özel metodlar kullan›larak C. immitis’’in
kültürleriyle laboratuvarda oluflturulabilir.
Koksidiomikoz, artrosporlar›n solunum yoluyla al›nmas› ile oluflur. Solunum
yolunda geliflen enfeksiyonlar asemptomatik olabilece¤i gibi influenza benzeri
hastal›k da oluflturabilir. Hastal›k kendi kendini s›n›rlama özelli¤inde olup, %1’den
az olguda ölümcül seyreder. Özellikle gebelerde bu risk fazlad›r. Bu durum hormonal de¤iflikliklerin C. immitis’ in üremesini stimüle etmesi ile aç›klanmaktad›r.
Yayg›n koksidiodomikoz tuberküloza benzer, kemik ve santral sinir sistemi gibi
ço¤u organlara yay›l›m gösterirler.
Balgam, doku ve püyün direk mikroskobik incelenmesinde sferüller ve endosporlar aran›r. Kanl› agarda 37°C’de, Sabouraud agarda 20°C’de ürerler. Yap›lan
mikroskopik incelemede septal› hifler ve artrosporlar görülür. Bu yap›lar çok bulafl›c› oldu¤undan dikkat edilmelidir. Serumda özgül antikorlar aran›r. Coccidioidin
deri testinden yararlan›l›r.
Histoplasma capsulatum
Bu mantar dimorfik özellikte ve tüm dünyada yayg›n olarak bulunur. H.
capsulatum, fagositik hücreler içinde 2-4 mikrometre boyutlar›nda tomurcuklanm›fl oval hücreler fleklinde yer al›r. Glukoz-sistein kanl› agar ve doku kültürlerinde 37°C’de inkübe edildiklerinde de ayn› flekilde görülürler. Sabouraud dekstroz
agarda oda ›s›s›nda inkübe edildiklerinde beyaz pamuksu koloniler oluflur. Mikro
ve makrokonidileri vard›r. Etken solunum yolu, daha seyrek olarak sindirim ve deri yoluyla vücuda girer. Ço¤u enfeksiyon asemptomatik seyirlidir. Akci¤erlerde hafif inflamasyondan granülamatöz odak oluflumuna de¤iflen lezyonlar oluflur. Immün yetmezlikli yafll› olgularda ise yayg›n flekil görülebilir.
Dokulardan haz›rlanan direk preparatlarda tomurcuklanan maya hücrelerinin
görülmesi, Sabouraud dekstroz agarda makro ve mikrokonidilerin varl›¤›, serumda
özgül antikorlar›n gösterilmesi, histoplazmin deri testi tan› için yap›lan ifllemlerdir.
Blastomyces dermatitidis
B. dermatitidis memeli dokusunda tomurcuklanarak üreyen ve 20°C’de kültürde
küf fleklinde koloni yapan dimorfik bir mantard›r. Doku, püy ve eksudalarda çift
duvarl›, çok nükleuslu, 8-15 mikrometre büyüklü¤ünde, tomurcuklanan maya
hücreleri görünümündedir. 37°C’de kanl› agarda üretildiklerinde de ayn› morfolojide görülürler. Oda ›s›s›nda Sabouraud dekstroz agarda üretildiklerinde beyaz
kahverengimsi koloniler olufltururlar. Dallanan hiflerden ç›kan 2-10 mikrometre
çap›nda konidiler görülür. Etken solunum yolundan girerek hastal›k oluflturur. Genellikle hafif seyirli enfeksiyonlara neden olur. Daha az olguda ise akci¤erlerde
granülamatöz, cerahatli lezyonlar oluflturur.
Balgam, püy, idrar gibi flüpheli klinik örneklerden yap›lan preparatlarda etkenin gösterilmesi, kültürde üretilmesi, hayvan deneyleri ve serolojik yöntemlerle tan›ya gidilir.
Püy: ‹rin, cerahat.
Eksuda: Koyu k›vaml›,
bulan›k vücut ak›nt›s›.
150
T›bbi Mikrobiyoloji
Paracoccidioides brasiliensis
Dimorfik bir mantard›r. Maya formunun morfolojisi Blastomyces dermatitidis’ e benzer. Tipik olarak çoklu tomurcuklanma gösterir. Bu görünüm gemi dümenine benzetilir. Etken, solunum yoluyla girerek hastal›k oluflturur. Akci¤erlerde primer lezyon geliflir. Nadiren yayg›n hale gelir ve di¤er organlar›n tutulumu söz konusudur.
Tan›s› Blastomyces dermatitidis’ e benzer. Kompleman birleflme deneyi, immünodiffuzyon gibi serolojik testlerden yararlan›l›r.
SIRA S‹ZDE
3
D Ü fi Ü N E L ‹ M
F›rsatç› mikoz: ‹mmün
sistemi normal bireylerde
hastal›k oluflturmad›¤›
S O R U
halde, immün sistemi
bozulan kiflilerde
(hastalarda) hastal›k
oluflturan
D ‹ K K mantar.
AT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
Sistemik endemik
mikoz etkenleri nelerdir?.
FIRSATÇI PATOJEN MANTARLAR
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Mantarlar genelde immün sistemi normal bireylerde hastal›k oluflturmazlar. Ancak
ba¤›fl›kl›k sistemi bozulan hastalarda hastal›k etkeni olarak karfl›m›za ç›karlar. Bu
S O enfeksiyonlara
R U
flekilde oluflan
f›rsatç› mikozlar denir.
F›rsatç› patojen maya mantarlar›ndan Candida türleri ile Cryptococcus
neoformans Dve
‹ K küf
K A T mantarlar›ndan Aspergillus, Zigomycetes ve Fusarium türlerine
ve önceleri protozoon oldu¤u düflünülmüfl ancak günümüzde bir mantar olarak
kabul görmüfl P. carini’ ye yer verilecektir.
N N
SIRA S‹ZDE
Candida Türleri
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
F›rsatç› mantar
enfeksiyonlar›n›n en s›k karfl›lafl›lan etkenleri aras›nda Candida
AMAÇLARIMIZ
türleri bulunur. Bu cins 200’den fazla tür içermektedir. Candida türleri insanlarda
kommensal olarak ciltte, solunum ve sindirim sisteminde, kad›n genital sisteminde
yayg›n olarak
Normal flora üyesi iken immün sistemin herhangi bir neK ‹ bulunurlar.
T A P
denle bask›land›¤› durumlarda dokulara invaze olarak hayat› tehdit eden enfeksiyonlara neden olabilmektedirler. Enfeksiyon etkeni olarak insandan en s›k izole
edilenler; TCandida
Candida guilliermondii, Candida krusei, Candida
E L E V ‹ Z Y O albicans,
N
parapsilosis, Candida tropicalis, Candida kefyr, Candida glabrata, Candida
lusitaniae ve Candida dubliniensis’ dir .
Candida’ lar 1839’da Langenbeck taraf›ndan bir hastan›n a¤z›ndaki pamukçuk
‹NTERNET
lezyonundan
yap›lan kaz›nt› örne¤inde mantar›n gözlemlenmesi ile keflfedilmifltir.
Günümüzde A‹DS’li hastalar›n artan insidans›, kanserli hastalarda yaflam süresini
uzatan tedavi yenilikleri ve organ transplantasyonu gibi cerrahi geliflmeler nedeniyle ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl konak say›s›n›n artmas› f›rsatç› Candida enfeksiyonlar›n›n önemini artt›rmaya devam etmektedir .
Candida üyeleri tek hücreli, ökaryotik, tomurcuklanarak (blastospor) veya ikiye bölünerek ço¤alan, 3-4 µm boyutlar›nda yuvarlak veya oval mayalard›r (fiekil
8.1). Blastospor (tomurcuk) olufltururlar. Blastokonidiyum (blastospor) ana hücreden ayr›lmadan uzayarak 5-10 µm boyutlar›nda yalanc› hif (pseudohif), bazen de
gerçek hif oluflturabilirler.
Enfeksiyon etmeni olarak en s›k karfl›lafl›lan tür olan Candida albicans’ d›r. C.
albicans Sabouroud dekstroz agar besi oratm›nda beyaz-krem renkli koloniler
oluflturur (fiekil 8. 2). Bu tür, m›s›r unlu tween 80 agar gibi besince fakir bir ortamda iyi yedek besin depolayan, gerçek ya da yalanc› bir hifin ucunda veya aras›nda
bulunan, tek hücreli, kal›n duvarl›, genifl oval yap›l› klamidospor oluflturur. C.
albicans hücreleri serumda 37 °C’de bekletildi¤inde, iki saatte çimlenme borusu
(germ tüp) olufltururlar. Bu koflullarda, bilinen di¤er hiçbir Candida türünün germ
tüp oluflturmaz. Bu özellik C. albicans’ ›n h›zl› tan›s›nda kullan›l›r.
151
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
fiekil 8.1
Candida
albicans’›n
mikroskobik
görünümü.
Candida türleri toprakta, suda, yiyeceklerde, bitki ve hayvanlarda bulunabilmekle birlikte, insan enfeksiyonlar› ço¤unlukla endojen floradan kaynaklanmaktad›r. Nadiren insandan insana bulafl da söz konusu olabilir. Sa¤l›kl› insanda sindirim sistemi bofllu¤u, üst solunum sistemi, alt genitoüriner sistem ve cilt floras›nda
yayg›n olarak bulunurlar. Hastanede yatan hastalarda kolonizasyonun, sa¤l›kl› kiflilere göre daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Kandidozlar için en s›k girifl yolu gastrointestinal sistemdir.
fiekil 8.2
Sabouroud dekstroz
agar besi yeri
üzerinde geliflmifl
C. albicans
kolonileri.
Candida’ lar›n Virülans Faktörleri: Candida’ lar›n sahip oldu¤u baz› özellikler kona¤›n savunma sistemini yenerek hastal›k oluflturmaya çal›fl›r. Virülans
faktörleri denilen ve bafll›ca, adherens (yap›flma), toksin ve hidrolitik enzim üretimi ve fenotipik de¤iflim olan bu özellikler, konak hücre membran›n›n bütünlü¤ünü ve ifllevini bozarak, hücre ölümü ile konak dokuya invazyon yaparlar.
152
T›bbi Mikrobiyoloji
Candida Enfeksiyonlar›
Perine: Genital bölge ile
anüs aras›nda kalan k›s›m.
Candida enfeksiyonlar›; mukoza enfeksiyonlar›, cilt enfeksiyonlar› ve sistemik ve
f›rsatç› enfeksiyonlar olarak grupland›r›labilir.
Pamukçuk: Oral Candida enfeksiyonlar› oldukça yayg›nd›r. Pamukçuk, dil ve
di¤er a¤›z içi yüzeylerde krem gibi beyaz yamalarla karakterize, oral kandidozun
spesifik bir formudur, a¤r›l›d›r ve kald›r›ld›¤›nda kanayabilir. Bu yamalar asl›nda
dökülen epitel hücreleri, lökositler, bakteriler, keratin, nekrotik doku ve yiyecek
art›klar›ndan oluflan yalanc› zarlard›r. En çok süt emen bebeklerde, kanserli hastalarda, AIDS’li hastalarda, solunum yolu ile steroid kullananlarda görülür.
Kandidal Özefajit: Genellikle hematopoetik veya lenfatik sistem kanserlerinin
tedavisi s›ras›nda ve AIDS’li hastalarda görülür. Hastalarda yutma güçlü¤ü, a¤r›l›
yutma gibi semptomlar bulunur.
Sindirim Kanal› Kandidiyaz›: Kanserli hastalarda yayg›n olarak görülen bir
klinik durumdur. Mide, ince ve kal›n ba¤›rsaklar› da tutabilir.
Kandida Vajiniti: Hem normal hem de hücresel immün yetmezlikli kad›nlar›
etkileyen yayg›n bir mantar enfeksiyondur. Kad›nlar›n yaklafl›k %75’i hayatlar›nda
bir kez kandida vajiniti ata¤› geçirirler ve bunlar›n da %85-90’›nda etken C. albicans’ t›r. Bu yayg›n enfeksiyon en s›k kontrolsüz diyabet, antibiyotik tedavisi, gebelik gibi durumlarda görülür. Vajinal kandidozda kafl›nt›, yanma hissi, kesilmifl
süt benzeri ak›nt› gibi yak›nmalar ve ödem gibi bulgular vard›r.
Cilt kandidiyaz›: ‹mmündüflkün konaklarda oldu¤u gibi normal insanlarda da
görülebilir. Normal konaklarda enfeksiyonun oluflumu için risk faktörleri nemli veya kapal› alanlar, yan›k, radyasyon uygulanan alanlard›r. Yayg›n olarak koltuk alt›, kas›k, perine, meme alt› deri ve parmak aralar›ndaki alanlarda görülür. Diaper
döküntüsü, bebeklerde perianal bölgeden bafllay›p bezle temas eden tüm perineye yay›lan, muhtemelen gastrointestinal orijinli oldu¤u düflünülen bebek bezi dermatitidir. T›rnakta renk de¤iflikli¤i ve flekil bozuklu¤u ile ortaya ç›kan “onikomikoz” un en s›k nedenlerinden biri Candida’ d›r.
Dissemine Kandidiyaz: Dissemine kandidiyazda en s›k tutulan organlar böbrek, beyin, miyokard ve gözdür. Kan kültürü pozitiflik oran› çok düflüktür (yaklafl›k %40).
Merkezi Sinir Sistemi Kandidiyaz›: Candida ile oluflan santral (merkezi) sinir sistemi enfeksiyonu nadirdir ve genellikle dissemine kandidiyaz›n bir komplikasyonu olarak ortaya ç›kar. En s›k görülen flekli menenjit olmakla birlikte beyin
apseleri de görülebilir.
Kardiyak Kandidiyaz: Candida’ lar perikard, miyokard ve endokardta enfeksiyon yapabilirler ve fungal endokarditlerin en s›k nedenidirler. Endokardit için altta yatan risk faktörleri; kalp cerrahisi, protez kalp kapaklar›, santral venöz kateterler, intravenöz ilaç kullan›m›, bakteriyel endokardit ve kalp kapa¤› yap›sal bozuklu¤udur .
Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›: Candida türleri alt üriner sistemde kolonize
olabilir ve alt ya da üst üriner sistemde enfeksiyona neden olabilir. Semptomlar
bakteriyel enfeksiyonlarla ayn›d›r. Candida üriner enfeksiyonlar› en s›k üriner kateterli hastalarda görülür. Ayr›ca diyabet, genifl spektrumlu antibiyotik ya da immün sistemi bask›lay›c› ilaçlar›n kullan›m› da enfeksiyon için risk oluflturabilir.
153
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
Candida Enfeksiyonlar›nda Tan›
Candida enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda ilk ad›m bu enfeksiyondan flüphelenmektir.
Tan›, klinik ve laboratuvar verilerinin birlikte de¤erlendirilmesine dayan›r.
Direk mikroskopik inceleme: Yüzeysel (deri, vajen), Candida enfeksiyonlar›n›n tan›s› genellikle direk mikroskobik incelemede mikroorganizmalar›n varl›¤›n›n gösterilmesi ile yap›l›r. Bu tür örneklerin %10-30 potasyum hidroksit ile ›slak
preparasyonu ya da Gram boyama, metilen mavisi veya kalkoflor beyaz› ile boyanarak incelenmesinde tomurcuklanan maya hücreleri, hif ya da yalanc› hiflerin görülmesi tan›da de¤erlidir. BOS, idrar, balgam, bronkoalveoler lavaj gibi s›v› örneklerde maya hücreleri yo¤un olmayaca¤›ndan, santrifüj iflleminden sonra Gram boyanarak incelenmesi, kültürde üreme olmadan k›sa sürede tan›ya var›labilmesi aç›s›ndan çok önemlidir. Ancak balgam örneklerinde müsini parçalamak amac› ile örne¤in homojenize edilmesi duyarl›l›¤› art›rmaktad›r.
Kültürel yöntemler: Etkenin izolasyonunun ve gerekti¤inde antifungal duyarl›l›k testlerinin yap›labilmesi kültürün avantajlar›d›r. Yüzeysel enfeksiyonlar›n mikroskopik incelemesinde mikroorganizman›n görülmesinin ard›ndan kültür pozitifli¤i tan›y› kesinlefltirir. Kandidiyazlar›n invaziv formlar›n›n tan›s›nda da kültür önemli rol oynar. Ancak solunum veya sindirim sisteminden elde edilen pozitif bir kültür
kolonizasyon da olabilece¤inden, balgam ya da gaita örne¤inden izolasyon tek bafl›na tan› için yeterli de¤ildir. Bu nedenle steril alan örnekleri (biyopsi ya da bronkoskopik örnekler) elde edilmeli ve klinik bulgularla birlikte de¤erlendirilmelidir .
Kültür için örnekler Sabouraud dekstroz agar besiyerine inoküle edilerek
oda ›s›s› 22-26 °C ve 37 °C’de inkübe edilir. 24-48 saatte maya kolonileri belirgin
hale gelir. Yayg›n kandidoz ve kandidemi düflünüldü¤ünde mutlaka kan kültürü
yap›lmal›d›r. Ancak bu durumda kan kültürü pozitifli¤i çok düflük oldu¤undan
(~%40) birkaç kez tekrarlanmal›d›r. Pozitiflik oran›n› ve üreme h›z›n› artt›rmak için
lizis santrifügasyon teknikleri ve sürekli izlenebilen otomatik sistemler gelifltirilmifltir.
Çeflitli testlerle kültürde üreyen türün identifikasyonu yap›labilir. Serumda
37°C’de 2-3 saatte germ tüp oluflumu C. albicans identifikasyonunda kullan›lan
h›zl› bir testtir. M›s›r unlu Tween 80 agara ekim yap›larak hif, yalanc› hif, klamidospor oluflumu, blastokonidiyumlar›n büyüklük ve dizilimleri incelenir. Klamidospor
üretimi, C. albicans için tan›mlay›c› niteliktedir. Candida’ lar›n üreaz aktivitesi,
karbonhidrat fermentasyon reaksiyonlar›, karbon asimilasyon özellikleri ve kromojenik enzim reaksiyonlar›n› içeren biyokimyasal testler zor ve zaman al›c› olmakla birlikte bu reaksiyonlar› içeren çeflitli h›zl› ticari idantifikasyon sistemleri gelifltirilmifltir. Tür spesifik enzim ile substrat›n›n reaksiyona girmesi ve sonuçta besiyerinde renk de¤iflikli¤inin gözlenmesine dayanan kromojenik besiyerleri, kar›fl›k
örneklerdeki farkl› türlerin ayr›lmas›n› ve baz› türlerin h›zl› identifikasyonunu sa¤layabilir. CHROMagar besiyeri, kan kültüründen Candida mayas›n›n direk izolasyonunu sa¤lam›fl ve böylece tan› ve tedavi süresi k›salm›flt›r. Bu besiyerinde C.
albicans yeflil, C. krusei pembe, C. tropicalis ise mavi renkli koloniler oluflturlar.
Candida türlerinin ay›r›m›nda; germ tüp ve klamidospor oluflturma özelli¤i, m›s›r unlu agar morfolojisi ile çeflitli karbonhidratlara karfl› oluflan fermentasyon ve
asimilasyon özelliklerinden yararlan›l›r. C. albicans’ › di¤er türlerden ay›ran en ucuz
ve kolay deney germ tüp oluflumu ve m›s›r unlu agarda klamidospor yap›m›d›r.
Candida albicans’› di¤er Candida türlerinden ay›rmada en ucuz ve SIRA
kolayS‹ZDE
testler nelerdir?
4
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
154
T›bbi Mikrobiyoloji
Candida üyeleri, Sabouraud dekstroz agarda 22-37 °C’de 24-48 saat içinde ya¤
k›vam›nda, beyaz krem renkte, maya kokusunda koloniler olufltururlar. Kanl› agarda donuk mum damlas›, bazen y›ld›z fleklinde ç›k›nt›l› koloniler yaparlar. Kolonilerin mikrosopik incelenmesinde tomurcuk flekilleri ve yalanc› hifler gözlenir. M›s›r unlu agarda yalanc› hif, hif ve klamidospor oluflur. Klamidospor oluflumu C.
albicans’ ›n tan›mlanmas›nda de¤erlidir.
Cryptococcus neoformans
C. neoformans gerek dokuda gerekse kültürde polisakkarit yap›s›nda genifl kapsül
oluflturur. Serebrospinal s›v› ve dokuda 4-12 mikrometre çap›nda genifl kapsüllü,
yuvarlak veya ovoid tomurcuklanan flekilde görülür. Oda ›s›s›nda Sabouraud dekstroz agarda inci tanesi ve mukoid krem renginde koloniler oluflturur. Karbonhidratlar› fermente etmez. Ancak glukoz, maltoz, sukroz ve galaktozu asimile eder.
Laktozu etkilemez, üreyi hidrolize eder. Kapsül yap›s›na göre A, B, C ve D olmak
üzere 4 serotipe ayr›lm›flt›r. C. neoformans, daha çok subklinik enfeksiyonlara neden olur. En s›k görülen ciddi klinik tablo yavafl geliflen kronik menenjittir. Daha
çok immün yetmezlikli hastalarda enfeksiyon oluflturur.
C. neoformans tan›s› için klinik örnekler direk olarak veya çini mürekkebi ile
haz›rlanarak lam-lamel aras›nda incelenebilir. Mikroskopta genifl kapsüllü tomurcuklanan maya hücreleri görülür. Sikloheksimid içermeyen Sabouraud dekstroz
agarda 20-37 °C aras›nda h›zl› ürer. C. neoformans kolonileri substrat olarak fenol
oksidaz içerdiklerinden kahverengi pigment olufltururlar. Serolojik tan›da serebrospinal s›v›da ve serumda antijen veya antikor aranabilir. Bu amaçla, lateks aglutinasyonu, immünelektroforez gibi çeflitli yöntemler kullan›labilir.
Aspergillus Üyeleri
Aspergilloma: Vücutta do¤al
yada bir hastal›k sonras›
ortaya ç›km›fl boflluklarda
Aspergillus cinsi mantarlar
taraf›ndan oluflturulan
mantar kitlesi.
Aspergillus’ lar yeryüzünde her yerde yayg›n olarak bulunan küf mantarlar›d›r. Bu
mantarlar›n do¤al yaflam ortamlar› toprak ve çürüyen bitki materyalidir. Bu mantarlar ürettikleri enzimler sayesinde organik maddeleri ayr›flt›rarak kullan›r ve saprofit olarak yaflarlar uygun koflullarda bitki, hayvan ve insanlarda patojen hale geçebilirler. Bu mantarlar›n efleysiz üreme flekilleri olan konidiyumlar havada as›l›
kalabilir, toz ve di¤er parçac›klarla her yere tafl›nabilirler. ‹nsanlar›n solunumla
günde en az birkaç yüz konidi ald›klar› belirlenmifltir. Ba¤›fl›kl›¤› tam kimselerde
solunumla al›nan konidiler do¤al dirençle ilgili mekanizmalarla zarars›z hale getirilir. Dolay›s›yla yak›n zamanlara kadar Aspergillus’ lara yaln›z alerjik reaksiyonlara ve tedavisi baflar›l› olmufl tüberkülozlu veya sarkoidozlu hastalardaki daha önceden oluflmufl kavitelerde aspergilloma’ ya (mantar topu) sebep olan zay›f bir
patojen gözüyle bak›lm›flt›r. Ancak son otuz y›l içinde invazif mantar enfeksiyonlar›ndaki art›flla birlikte Aspergilluslara gösterilen ilgi de artm›flt›r. Mantar enfeksiyonlar›na neden olan Aspergillus türleri ayr›nt›l› olarak tan›mlanm›fl olmas›na karfl›n, son y›llarda yeni türler ortaya ç›kmakta ve tan›da zorluklara ve taksonomide
de¤iflikliklere neden olmaktad›r.
Aspergillus türleri efleyli ve efleysiz üreme gösteren türlere sahipdir. Aspergillus
türlerinin s›n›fland›r›lmas› kültür ve morfoloji özelliklerindeki farkl›l›klara dayan›r,
kimya ve biyokimya yöntemlerinin tan›m de¤eri düflüktür. Moleküler biyoloji ve
genetik yaklafl›mlar daha güvenilir bulunmaktaysa da henüz bilgi birikimi yeterli
de¤ildir. Tür tan›m› için kullan›lan özelliklerin bafll›calar›; sterigmata (fiyalidler) say›s›, konidili bafllar›n biçimi ve rengi, efleyli sporlar›n›n yap›s›, vezikül biçimi, konidioforlar›n yap› ve rengi, dinlenme hücreleri biçimidir. Aspergillus türlerinin ta-
155
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
n›s› için belirli besiyerlerinde, s›cakl›k ve ›fl›k bak›m›ndan standart koflullar alt›nda
belirli bir gündeki koloni çap› ve kadifemsi, pamuksu, yünsü, tanecikli, kubbemsi, yass› gibi koloninin makroskobik görünümü tan›m için kullan›l›r. Koloni rengi
tan›m için kabul edilmifl standart renk skalalar›yla karfl›laflt›r›larak belirlenir.
Aspergillus fumigatus ve Fumigatus D›fl› Aspergillus
Türleri
A. fumigatus mikroskobik görünümünde 2,5-3 mikrometre çap›nda konidiumlara
sahiptir, tek s›ra fiyalitler gözlenir ve vezikül armut fleklinde ve 20-30 mikrometre
çap›ndad›r (fiekil 8. 3). Bu tür için efleyli safha bilinmemektedir. A. fumigatus h›zl› geliflir ve koloni boyutlar› 25 °C’de Czapek-Dox agar üzerinde geliflti¤inde birkaç gün içinde belirgin hale gelir. A. fumigatus 55 °C’ ye kadar ›s›larda geliflebilen
70 °C’ ye kadar s›cakl›kta yaflam›n› sürdürebilen termofilik bir türdür. ‹nvaziv aspergilloz’a en s›kl›kla sebep oldu¤u bildirilen tür A. fumigatus’ dur. Daha az s›kl›kta A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans türlerine etken olarak rastlan›l›r.
Aspergillus flavus aflotoksin B adl› mikotoksini en potent üreten mantar türüdür.
Aspergilloz: Aspergillus
cinsi mantarlar taraf›ndan
oluflturulan mantar
enfeksiyonu.
fiekil 8.3
Aspergillus
fumigatus’un
mikroskobik
görünümü.
Aspergillus kolonileri h›zl› geliflirler. Renkleri türlere ve geliflme koflullar›na
ba¤l› olarak beyaz, sar›, sar›ms›-kahverengi, siyaha yak›n kahverengi, k›rm›z› veya
yeflil tonlar›nda harelidir. Koloni rengi daima vejetatif hiflerin, konidyumlu bafllar›n ve varsa efleyli yap›lar›n rengine ba¤l›d›r. Besiyerine da¤›lan pigment üretebilirler. Bu pigmentin rengi koloninin hava miselli k›sm›n›n renginden farkl› olabilir.
Hifler bölmelidir, ince veya kal›n olabilir. Hif hücreleri ekseri çok çekirdeklidir. Miselyum birçok enzimler ve baz› mikotoksinler üretme yetene¤ine sahiptir. Vejetatif hifin “ayak hücresi” denen özelleflmifl bir hücresinden dik olarak ç›kan konidiofor denen konidyum tafl›y›c› hiflerin ucu fliflkinleflmifltir. Yukar› do¤ru oluflturduklar› yuvarlak veya oval biçimdeki bafl k›sm›na “vezikül” ad› verilir. Vezikül üzerindeki üreyimli alan türlere göre farkl›d›r ve bu özellik tür tan›m›nda kullan›l›r. Konidioforun uzunlu¤u; bölmeli, bölmesiz veya dallanm›fl oluflu ve duvar›n›n düz,
pürtüklü, dikenli olmas› gibi özellikleri türlere göre farkl›d›r.
Tan›da direk mikroskobik yöntemlerin duyarl›l›¤› yüksek ve h›zl› olmalar›na
karfl›n özgüllüklerinde sorunlar vard›r. Çünkü direk mikroskobideki görünümler
di¤er filamentöz mantarlardan Penicillium, Fusarium, Acremonium ve
156
T›bbi Mikrobiyoloji
Nötropenik hasta: Kanda
nötrofil say›s› normalin alt›nda olan hasta grubu.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
5
Scedosporium gibi mantar enfeksiyonlar› ile kar›flt›r›labilir. Direk mikroskobik inceleme yan›nda flefaflaflt›r›c› olarak %10 KOH ile ifllem sonras›nda da inceleme yap›labilir. Sitolojik boyalar, mantar boyalar› ve floresan boyama yöntemlerinin kullan›lmas› mikroskobik incelemenin duyarl›l›¤›n› artt›rabilir. Mantarlara özgü boyalar “Gomorinin metamin gümüflleme boyas› (GMS)” ve “periyodic acid-Schiff (PAS)”
d›r. Bu boyalar özellikle biyopsi ve yayma preparatlarda kullan›labilir. GMS daha
duyarl› iken PAS’da hücresel yap› ve detaylar hakk›nda bize bilgi sunar. Floresan
boyalardan Calcoflour White, Uvitex 2B ve Blankophor renksiz ve suda çözünebilen boyalar olup mantar hücre duvar›ndaki polisakkarid yap›lardan betaglikosidal
yap›lara ba¤lan›rlar. Bu boyalar Aspergillus’ lara spesifik boyalar olmamas›na karfl›n genifl kullan›m alanlar› bulunmaktad›r.
Kültürel yöntemler etkeni tan›mlama ve antibiyotiklere duyarl›l›¤›n› belirlemede, özellikle de A. terreus ve A. nidulans gibi dirençli türlerin ortaya konmas› aç›s›ndan önemlidir. Kültürel yöntemlerinin önemli dezavantajlar›; zaman almas›, duyarl›l›¤›n›n düflük olmas› ve üretildi¤inde tür tan›s› için uzman kifli gerektirmesidir.
Aspergillus türleri üremeleri için özel besiyerlerine gerek duymazlar, bakteriyolojik amaçla kullan›lan rutin besiyerlerinde kolayca üreyebilirler. Sabouroud dekstroz agar besiyerinde Aspergillus’ lar›n üremesi kolay ve bakteriyel etkenler üzerine bask›lay›c› etki gösterdi¤i için klinik örneklerden Aspergillus izolasyon flans› art›r›lm›fl olur. Besiyeri içine kloramfenikol ve genitamisin ilave edilmesi ile steril olmayan vücut örneklerinden kültür yap›ld›¤›nda bakteriyel afl›r› üremeyi önleyerek
Aspergillus’ lar›n izolasyon flans›n› art›r›r.
Serolojik testlerde, nötropenik hastalar›n serumunda haftada en az iki kez galaktomannan de¤erine bak›lmas› önemlidir, çünkü galaktomannan Aspergillus’ lar›n hücre duvar›nda bulunan antijenik bir yap›d›r. Bu sayede invazif aspergillozun
tan›s› erken yap›l›p tedaviye erken bafllanabilir ve bu grup hastalar için hayat kurtar›c› olabilir.
SIRA S‹ZDE
Aspergilluslar›n
tan›mlanmas›nda hangi mikroskobik yap›lar önemlidir?
Fusarium Türleri
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Fusarium türleri kozmopolit toprak saprofitidirler, insan ve hayvanlarda enfeksiyon veya toksikoza neden olabilen fakültatif bitki patojenidirler. ‹nsanlardaki enS Os›k
R Unedeni F. solani’ dir Bununla birlikte di¤er Fusarium türlerinden
feksiyonun en
F. oxysporum, F. moniliforme, F. verticillioides, F. proliferatum, F. napiforme, F.
nygamai, F.Dsubglutinatus
ve F. sacchari da enfeksiyon etkeni olabilir.
‹KKAT
F. solani mantar keratitinin en yayg›n nedenidir. Fusarium taraf›ndan invazif
enfeksiyon yayg›n olmamas›na karfl›n, yayg›n enfeksiyonun artan insidensi hemaSIRA S‹ZDE
tolojik kanserli nötropenik hastalarda, solid organ transplantasyonu yap›lanlarda,
allogenik kemik ili¤i al›c›lar›nda görülmüfltür. ‹nvazif olgularda girifl yolu olarak inhalasyon, sindirim
ve travmatik inokulasyon gösterilmesine ra¤men ço¤unda bilinAMAÇLARIMIZ
mez. Hastal›¤›n klinik spektrumu; keratit, onikomikoz, yan›k kolonizasyonu veya
yara ve ülserlerin nekrotik derisi, sinuzit, miçetomay› içine alan derin doku enfeksiyonlar›, endoftalmit,
peritonit, endokardit, osteomiyelit, artrit deri alt› ve beyin
K ‹ T A P
abseleridir.
Fusarium türlerinin tan›s› için direk mikroskobik incelemede 3-6 µm geniflli¤inde, bölmeli,
e¤ilimli, damar tutulumu hifleri nedeniyle Aspergillus,
T E L E V ‹ Zdallanma
YON
Paecilomyces veya Scedosporium türlerini an›msat›r. Hifler düzensiz genifllikte ve
kollape alanlar gösterebilir. Hifler invazif aspergillozda görüldü¤ü gibi, hem diko-
N N
‹NTERNET
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
157
tamöz dallanma (45 derecelik aç› ile dallanma) hem de dik aç›l› dallanma gösterebilir. Mikrokonidi ve nadiren gözlenen makrokonidi ve tomurcuklanan hücreler,
kan damarlar›n›n lümenlerinde veya oksijenlenmesi iyi olan dokularda bulunabilir. Genelde, Fusarium türleri rutin mikolojik besiyerlerinde kolayca üretilebilir.
Aspergillus gibi özgül üreme gereksinimleri yoktur ve laboratuvarda spesifik biyolojik tehlike önlemlerinin al›nmas›na gerek yoktur. Fiyalidlerin mikroskobik özellikleri, fiyalidlerin say›s› (mono yada olifiyalid) bafl k›sm›ndaki konidyalar›n flekli
veya zincir, makro ve mikrokonidi flekilleri, septasyon, klamidospor varl›¤› ve dizilimi, üreme h›z›, koloninin ön ve arka yüz rengi, konidya kitlesinin rengi tür tan›mlanmas›nda önemli özelliklerdir. Bununla birlikte, Fusarium’ un kesin tür idendifikasyonu için referans laboratuvar›na baflvurulmal›d›r.
‹nsanlarda daha nadir olarak enfeksiyon oluflturabilen mantar türleri bulunmaktad›r. Bu mantarlar›n Scedospor›um, Penicillium, Scopulariopsis, Chaetomium,
Gymnascella, Acremonium, Lecytophora, Phialemonium ve Phaeoacremonium
cinslerine ait türler oldu¤u bildirilmifltir.
Zigomikoz
Zigomikoz, Zygomycetes s›n›f›nda yer alan mantarlar›n neden oldu¤u derin ve/veya
subkutan enfeksiyonlard›r. Zigomikoz sa¤l›kl› kiflilerde görülmekle birlikte, özellikle
immün düflkün hastalarda çeflitli klinik tablolar oluflturabilen bir enfeksiyondur. Zigomikoz etkenleri, mantarlar aleminin Zygomycota bölümünde yer al›rlar. ‹nsanlarda hastal›k yapan türler Mucorales ve Entomophthorales tak›m›nda bulunurlar. En
s›k enfeksiyon etkeni olan türler ise Mucoraceae ailesinde yer al›rlar. Bu ailede yer
alan etkenlerin oluflturdu¤u enfeksiyonlar mukormikoz olarak adland›r›l›r. Bu organizmalar predispoze bireylerde rinoserebral, pulmoner, gastrointestinal, kutanöz
ya da sistemik enfeksiyonlara yol açabilirler. Mukormikoz sa¤l›kl› bireylerde nadir
enfeksiyonlar oluflturmalar›na karfl›n, diabates mellitus gibi altta yatan predispoze
faktörlerin varl›¤›nda ölümcül seyreden klinik tablolar oluflturur
Zigomikoz etkenleri; toprakta, havada ve besinlerde yayg›n olarak bulunan saprofit küf mantarlar›d›r. Bu mantarlar termotolerantd›r. Klinik olarak önemli türlerin
optimal üreme ›s›lar› 28-30 °C’dir. Siklohekzimid (aktidiyon) içermeyen besiyerinde
kolay ve h›zl› (2-5 gün) olarak ürerler. Kolonileri beyaz veya grimsi renkte, gevflek
yünümsü örgüde olup petri kutusundaki besiyerinin tüm yüzeyini k›sa sürede doldurur. Efleyli ve efleysiz üreme biçimleri bulunur. Efleysiz üreme, bir ve birden çok
say›da sporangiospor içeren sporangium ile yap›l›r. Hifleri genifl ve genel olarak bölmesizdirler. Efleyli üreme flekli ise zigospordur. Bu mantarlar›n Zygomycetes olarak
adland›r›lmas›, oluflturduklar› efleyli spor ad›ndan gelmektedir. Zigospor iki benzer
hifin kaynaflmas› sonucunda oluflan koyu renkli, kal›n duvarl› bir mantar sporudur.
Mukormikoz, dünyan›n her taraf›nda rastlanabilen bir enfeksiyon hastal›¤›d›r.
Mukormikoz, Mucorales tak›mnda yer alan bir çok mantar türü taraf›ndan oluflturabilir. Ancak, en s›k rastlanan türler Rhizopus arrhizus ve R. rhizopodiformis’ dir.
Bundan baflka Absidia corymbifera, Apophysomyces elengas, Cunnighamella
berholletiae ve Mucor türleri insanlar için önemli patojenik rolleri olan ve daha az
s›kl›kta enfeksiyon oluflturan türlerdir. Bu küfler her yerde bulunur. Termotolerantd›rlar; topraktan ya da bozulmufl meyve, ekmek ya da yaprak gibi yerlerden izole
edilir. Bu mantarlar›n sporlar› s›kl›kla havada bulunmaktad›r. Mukormikoz için en
önemli risk faktörleri, kontrol edilmeyen fleker hastal›¤›, metabolik asidozun di¤er
formlar›, yan›klar, hematolojik malignensilerdir. Mukormikozun tedavisindeki baflar›
erken teflhis ile direk iliflkilidir.
Mukormikoz: Mucorales
tak›mnda yer alan bir çok
mantar türü taraf›ndan
oluflturabilen enfeksiyon.
158
T›bbi Mikrobiyoloji
Tan›s› için direk mikroskobik inceleme, direk histopatolojik inceleme ve kültürel yöntemler kullan›l›r. Akci¤er, burun kökü ve deri biyopsileri, mukoza ve derideki ölü dokular›n kaz›nt›lar› uygun örneklerdir. Nekrotik materyal nazikçe yerinden
al›n›r ve birkaç damla %20 KOH üzerine eklenir. Direk mikroskobik incelemede
septas›z ve dik aç›l› dallanma gösteren hiflerin görülmesi karakteristiktir. Ayr›ca,
preparatlar gümüflleme ve hematoksiklen-eozin ile boyanarak da incelenebilir. Tedavi edilmeyen mukormikozlu hastada klinik tablonun h›zl› ilerleyifli sebebiyle erken teflhis çok önemlidir. Mukormikozun mikrobiyolojik tan›s›nda, nekrotik lezyonlardan al›nan klinik materyallerde mantar elamanlar›n›n mikroskobik olarak gösterilmesi, kültürde bu mikroorganizmalar›n üretilmesinden daha önemlidir. Çünkü
farkl› türler direk mikroskobik incelemede birbirinden ay›rt edilemez. Etkenin tür
tan›s›n›n yap›labilmesi için kültürde üretilmifl olmalar› gerekir. Bu mikroorganizmalar, Aspergillus gibi küf türlerinden dik aç›l› dallanmal›, septas›z hif oluflturmalar› ile
ay›rt edilirler. Aspergillus türleri, 45 derecelik aç›yla dallanm›fl ve paralel duvarlar›
hif olufltururlar. Bundan baflka, mukormikoz ajanlar› PAS boyas›yla hafifçe boyan›r,
fakat H&E ile daha iyi boyan›r. Negatif mikroskobik incelemeler, nekrotik bir doku
parças›nda dikkatle incelenmifl olsa bile, mukormikoz olas›l›¤› elimine edilemez.
Mukormikoz etkenleri kültürde üretildi¤inde etken olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek güçtür. Çünkü Mucorales tak›m›nda yer alan türler do¤ada yayg›n olarak bulundu¤undan kültürde üretildi¤inde hastan›n klinik durumu dikkate al›narak sonuç
yorumlanmal›d›r.
Zygomycetes’ lerin tan›mlamas›nda morfolojik yap› temel olarak al›n›r. Morfolojik tan›mlama, sporangiumlar›n yap›s›, sporangiosporlar›n miktar› ve düzeni, biçimi,
rengi, kolumella ve apofiz yap›lar›, rizoid (=köksü cisim) ve stolon varl›¤› ya da
yoklu¤una göre yap›l›r. Zigomikoza yol açan etkenlerin tan›mlanmas›nda onlar›n
efleysiz spor yap›lar›n›n özelliklerinden yararlan›lmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
6
SIRA
S‹ZDE
Zygomycetes’
lerin
mikroskobik görünümünde hangi mantar yap›lar› bulunur?
Pneumocytis
carini (Pneumocystis jiroveci)
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Önceleri insanlarda pnömosistis pnömoni etkeni olarak P. carini bildirilmifltir.
1976’dan itibaren insanda hastal›¤a neden olan ayr› bir türün varl›¤› gösterilmifl ve
S Ojiroveci
R U
Pneumocystis
olarak adland›r›lm›flt›r. Günümüzde P. jiroveci enfeksiyonuna
en çok A‹DS hastalar›, kanser kemoterapisi gören hastalar ve ba¤›fl›kl›¤› bask›layan
ilaç kullananD ‹organ
K K A T nakli yap›lan bireylerde rastlanmaktad›r. Pneumocytis jiroveci
insanlar›n ve baz› hayvanlar›n akci¤er alveollerinde hücre d›fl›nda yaflar. Yaflam
döngüsü trofozoit, prekist ve kist olmak üzere üç geliflim evresinde incelenmekteSIRA S‹ZDE
dir. Trofozoit en çok görülen, küçük (1-4 µm) ve de¤iflken flekillidir ve genelde kümeler halinde görülür. Prekist, trofozoit ve kist aras›ndaki ara flekiller olarak tan›mlan›r. Prekistler
4-6 µm büyüklü¤ündedir. Kist, d›fl görünümü yuvarlak ve di¤er fleAMAÇLARIMIZ
killere göre daha büyüktür (5-8 µm). Pneumocytis jiroveci; s›n›fland›r›lmas› uzun
süreden beri tart›flmal›, s›n›fland›rmadaki yeri henüz belirgin olmayan bir mikroorganizmad›r.K Birçok
‹ T A P araflt›rmac› organizmay› morfolojik özellikleri, ço¤alma flekli,
mantarlara özgün ortamlarda üreyememeleri, antiprotozoal ilaçlarla tedavi edilebilir olmalar› nedeni ile parazit (protozoa) s›n›f› içinde incelemifllerdir. Bununla beraber toplanan
genetik veriler P. carini’ nin mantarlar içinde incelenmesi
T E L Emoleküler
V‹ZYON
gereklili¤ini ortaya koymufltur. Pneumocystis jiroveci solunum yoluyla al›n›p, üst
solunum yolundaki savunma mekanizmalar›ndan kaçarak akci¤erlerde hücre d›fl›nda (= interstisiyel ) pnömoniye neden olur.
N N
‹NTERNET
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
Pneumocystis jiroveci pnömonisinin kesin tan›s›; hastan›n akci¤er sekresyonlar›nda organizman›n görülmesi ile konur. Solunum sistemi sekresyonlar›nda P.
jiroveci’ yi saptamaya yönelik çok say›da boya kullan›lm›flt›r. Metanamin gümüflleme, toludine blue O gibi boyalar P. jiroveci kistlerinin yaln›zca duvarlar›n› boyarken, Wright ve Giemsa gibi boyalar P. jiroveci’ nin tüm geliflim evrelerindeki yap›lar› boyarlar. Pneumocystis jiroveci tan›s›nda immün floseran mikroskobi yöntemi
yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bu etkenin tan›s›nda, moleküler yöntemlerin kullan›m› giderek artmaktad›r.
159
160
T›bbi Mikrobiyoloji
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
Yüzeysel mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, oluflturduklar›
hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik
tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek.
Yüzeysel mantar enfeksiyonlar› genel olarak dermatofit etkenleri taraf›ndan oluflturulur.
Dermatofitler
içerisinde
Microsporum,
Trichophyton ve Epidermophyton türleri bulunur.
Dermatofitler taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlara dermatafitoz denir. Bu etkenler, deride kepeklenme, vezikül(=su keseleri) oluflumlar›, k›l
ve t›rnaklarda k›r›lma, dökülme ile yap› ve flekil
bozukluklar›na neden olurlar. Saç, deri ve t›rnak
gibi örneklerin mikrosbobik incelemesinde bu
mantarlar›n hif veya artrospor flekilleri görülebilir. Besiyerlerinde tipik koloniler ve kolonilerin
mikroskopik incelemelerinde mikro ve makrokonidiler gözlenir.
Deri alt› mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel
özelliklerini s›ralayabilmek , oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik
tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek.
Deri alt› mantar enfeksiyonlar› dendi¤inde ilk akl›m›za gelen sporotrikoz’dur. Etken Sporotrix
schenckii’ dir. Dimorfik bir mantard›r. Bitki ve
odunlar üzerinde bulunan etkenin, derinin travmatik yaralanmalar› sonucunda organizmaya girmesi ile oluflur. Etken, oda ›s›s›nda Sabouraud
dekstroz agarda 3-5 günde güderi görünümünde
kahverengi, esmer, siyah havasal hifleri bulunan
koloniler oluflturur. Koloni mikroskobik incelemesinde silindirik konidiofor üzerinde oval konidiler görülür. Papatyaya benzeyen görünümleri vard›r. 37°C’de inkübe edilen kültürlerinde silindir›k oval, 1-3x2-10 mikrometre boyutlar›nda
maya hücreleri görülür. Di¤er deri alt› mantar
enfeksiyonlar› kromomikoz ve maduromikozdur.
N
A M A Ç
3
N
A M A Ç
4
Endemik mantar enfeksiyon etkenlerini ve genel
özelliklerini s›ralayabilmek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›na ve bu hastal›klar›n mikolojik
tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek.
Sistemik endemik mikozlar toprakta bulunan
mantarlar taraf›ndan oluflturulur. Enfeksiyon etkenleri genellikle inhalasyon ile al›n›r. Her mantar türünün tipik olarak belirli organlar› tutma
e¤ilimi vard›r. Bu mantarlar›n hemen hepsi dimorfik özellik gösterirler. Sistemik endemik mikoz etkenleri Coccidioides immitis, Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis ve
Paracoccidioides brasiliensis’ dir. Bu etkenler
oda ›s›s›nda küf fleklinde, vücut ›s›lar›nda maya
fleklinde ürerler. Dünyada belli co¤rafi bölgelerde daha s›k görülmeleri nedeniyle endemik mikoz olarak adland›r›lm›fllard›r.
F›rsatç› mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel
özelliklerini s›ralayabilmek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik
tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek.
F›rsatç› mantar enfeksiyon etkenleri bafll›calar›
maya mantarlar›ndan Candida’ lar, Cryptococcus
neoformans ve küf mantarlar›ndan Aspergillus,
Zigomycetes ve Fusarium türleridir. Önceleri protozoon oldu¤u düflünülmüfl ancak günümüzde
bir mantar olarak kabul görmüfl P. carinii yeni
ad›yla Pneumocystis jiroveci’ de bu bölümde de¤erlendirilmektedir.
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
161
Kendimizi S›nayal›m
1. Küf formu mantarlar› ile ilgili afla¤›daki ifadelerden
hangisi yanl›flt›r?
a. Hif topluluklar›na miçelyum denir.
b. Küf formu mantarlar genellikle oda ›s›s›nda daha iyi ürerler.
c. Hifler çeflitli morfolojilerde olabilir ve bu yap›lar
mantarlar›n tan›s›nda önemlidir.
d. Küf formu mantarlar gerçek hif olufltururlar.
e. Küf mantarlar›n›n tümünde hifler septal›d›r.
2. Afla¤›dakilerden hangisi maya formu mantarlar›n
özelliklerinden biri de¤ildir?
a. Mayalar genellikle yuvarlak veya elipsoid yap›dad›rlar
b. Genellikle tomurcuklanarak (=blastospor) ürerler
c. Genellikle R tipi bakteri kolonileri olufltururlar
d. Maya formu mantarlar nadiren gerçek hif, bazen
de yalanc› hif oluflturabilirler
e. Maya mantarlar›n›n seksüel ve aseksüel üreme
flekilleri olabilir
3. ‹nsanlarda görülen f›rsatç› maya mantar› infeksiyonlar›n›n en s›k etmeni afla¤›dakilerden hangisidir?
a. C. tropicalis
b. C. krusei
c. C. albicans
d. C. kefyr
e. C. parapsilosis
4. Dokuda sferül oluflturan, küf formunda üretildi¤inde artrosporlanma gösteren mantar türü afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Aspergillus flavus
b. Scedosporium apiospermum
c. Penicillium marneffei
d. Blastomyces dermatitidis
e. Coccidioides immitis
5. Deride sütlü kahverengi tarz›nda döküntüler mevcut ve muhtemel tan› olarak Tinea versicolor düflünülüyorsa, lezyondan al›nan örneklerin mikroskobik görünümünde maya hücrelerinin dizilimi nas›l olmal›d›r?
a. Bal›k vertebras› fleklinde artrosporlar
b. S›çan kuyru¤u fleklinde dizilim gösteren klamidosporlar
c. Köfte görünümlü yuvarla¤›ms› ve eni k›sa boyu
uzun makarna görünümlü maya hücreleri
d. Bir köflesinden tomurcuklanan artrosporlar
e. Yumak oluflturmufl miçelyal yap›lar
6. Dimorfizm gösteren ve artrosporlar›yla en bulafl›c›
olan mantar türü hangisidir?
a. Aspergillus fumigatus
b. Penicillium notatum
c. Acremonium strictum
d. Coccioides immitis
e. Blastomyces dermatitidis
7. Afla¤›daki mantarlardan hangisi aflatoksin B’ nin en
potent üreticisidir?
a. Candida albicans
b. Penicillium spp.
c. Aspergillus niger
d. Aspergillus fumigatus
e. Aspergillus flavus
8. P. jiroveci enfeksiyonu en s›k hangi organda görülür?
a. Akci¤er
b. Karaci¤er
c. Dalak
d. Beyin
e. Kemik ili¤i
9. Zygomycetes s›n›f›nda yer alan mantarlar›n efleysiz
üreme flekli afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Askospor
b. Sporangiospor
c. Blastospor
d. Basidiospor
e. Klamidospor
10. ‹nsanlardaki enfeksiyonun en s›k nedeni olan
Fusarium türü afla¤›dakilerden hangisidir?
a. F. oxysporum
b. F. moniliforme
c. F. verticillioides
d. F. proliferatum
e. F. solani
162
T›bbi Mikrobiyoloji
Okuma Parças›
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
Sir Alexander Fleming ve Sir Winston Churchill
‹skoçya’da yoksul bir çiftçi yafl›yordu. Bir gün tarlada
çal›fl›rken bir 盤l›k duydu. Hemen sesin geldi¤i yere
kofltu. Beline kadar batakl›¤a batm›fl bir çocuk,
kurtulmak için ç›rp›n›p duruyordu. Çiftçi aniden f›rlad›
ve çocu¤u batakl›ktan ç›kard›. Son anda çocu¤u ac›l›
bir ölümden kurtard›. Ertesi gün bu çiftçinin evinin
önüne gösteriflli bir araba geldi. Araban›n içinden fl›k
giyimli bir aristokrat indi ve kendisini kurtard›¤›
çocu¤un babas› olarak takdim etti. “O¤lumu kurtard›n›z,
size bunun karfl›l›¤›n› vermek istiyorum” dedi. Yoksul
ve onurlu çiftçi “kabul edemem!” diyerek öneriyi geri
çevirdi. Tam bu s›rada kap›dan çiftçinin küçük o¤lu
göründü. Aristokrat çiftçiye “Bu senin o¤lun mu?” diye
sordu. Çiftçi gururla “Evet!” dedi. Aristokrat söze devam
etti: “gel seninle bir anlaflma yapal›m. O¤lunu bana ver.
‹yi bir e¤itim almas›n› sa¤layal›m. E¤er zeki ve çal›flkan
bir çocuksa ileride herkesin sayg› duydu¤u bir kifli olur”
dedi. Çiftçi bu teklife raz› oldu. Çiftçinin o¤lu,
Penicillium notatum adl› küf mantar›n›n üretti¤i
penisilini keflfederek, tüm dünyaya ad›n› “penisilini
bulan; Sir Alexander Fleming” olarak duyurdu.
Bir süre sonra aristokrat›n o¤lu zatürreye yakaland›. Sir
Alexander Fleming taraf›ndan keflfedilen penisilin
sayesinde hayat› kurtuldu. Aristokrat›n ad›: Lord
Randolp Churchill, O¤lunun ad›: Dünya tarihinde
önemli yeri olan ingiliz devlet adam› Sir Winston
Churchill’dir.
Kaynak: http://www.bilgininadresi.net/Madde/3904
1. e
2. c
3. c
4. e
5. c
6. d
7. b
8. a
9. b
10. e
Küf formu mantarlar hif olufltururlar. Ço¤u mantar türünde hifler bölmeli yani septal›d›rlar. Ancak Zygomycetes s›n›f› mantarlar›n hifleri septas›zd›rlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z.
Maya formu mantarlar kat› besiyerinde üretildiklerinde bakterilere benzer flekilde genellikle
S tipi koloni olufltururlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z.
‹nsanlarda görülen f›rsatç› maya enfeksiyonlar›n›n en s›k etkeni Candida’ lard›r. Candida’ lar
içinde de en s›k etken C. albicans d›r. Ayr›nt›l›
bilgi için “Candida türleri” konusuna bak›n›z.
Coccidioides immitis dokuda sferül , oda ›s›s›nda küf formunda ürer ve buradan yap›lan preparat›n mikroskobik incelemesinde artrosporlar
görülür. Ayr›nt›l› bilgi için “Coccidioides
immitis” konusuna bak›n›z.
Tinea versicolor tan›s›nda lezyonlu bölgeden
al›nan örneklerden mikroskobik inceleme yap›ld›¤›nda köfte-makarna görünümünü and›ran
maya hücreleri görülür. Ayr›nt›l› bilgi için “Di¤er Yüzeysel Mikozlar, Tinea versicolor” konusuna bak›n›z.
Coccioides immitis kültürde üretildi¤inde artrospor olufltururlar be bu sporlar çok bulafl›c›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Coccidioides immitis”
konusuna bak›n›z.
Aspergillus flavus aflotoksin B adl› mikotoksini
en potent üreten mantar türüdür. Ayr›nt›l› bilgi
için “Aspergillus fumigatus ve fumigatus d›fl›
Aspergillus türleri” konusuna bak›n›z.
P. jiroveci ba¤›fl›k sistemi bozulan hasta grub›unda pnömoni oluflturur. Ayr›nt›l› bilgi
için “Pneumocytis carini (Pneumocystis
jiroveci)” konusuna bak›n›z.
Zygomycetes üyelerinin efleyli üreme flekli zigospor, efleysiz üreme flekli ise sporangiospordur. Ayr›nt›l› bilgi için “Zigomikoz” konusuna
bak›n›z.
‹nsanlardaki enfeksiyonun en s›k nedeni olan
Fusarium türü F. solani’ dir. Ayr›nt›l› bilgi için
“Fusarium türleri” konusuna bak›n›z.
8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri
163
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
Yaralan›lan ve Baflvurulabilecek
Kaynaklar
S›ra sizde 1
Mantarlar seksüel ve aseksüel olarak üreyebilirler. Mantarlar bu özelliklerine göre s›n›fland›r›l›r. Bu özelliklerden yararlanarak mantarlar›n tan›mlamas› yap›l›r.
Brooks, G.F., Butel, J.S., Morses, A. (2001) Jawetz,
Melnick and Adelberg’s Medical Microbiolog,
(22.Bask›), Appleton and Lange , New York.
Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007)
Textbook of Diagnostic Microbiology (3.Bask›)
Saunders Elsevier, St. Louis.
Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L.
and Pfaller, M.A. (2007) Manual of Clinical
Microbiology (9. Bask›)ASM Press, Washington.
www.doctorfungus.org/ Eriflim tarihi: 15/04/2010
http://www.bilgininadresi.net/Madde/3904 Eriflim tarihi: 15/04/2010
S›ra sizde 2
Tedavi görmemifl, y›kanmam›fl ve özel temizlik yap›lmam›fl lezyonlu deri bölgelerden kaz›narak al›nan örnekler ile lezyonlu deriden pensle al›nan k›llar, törpülenerek veya kesilerek al›nan t›rnak gibi örneklerden
direk olarak veya %10-30 potasyum hidroksit (KOH)
damlat›larak inceleme yap›l›r. Mikroskopta, önce 10x,
sonra 40x büyütmelerde mantar k›s›mlar› (hif, spor)
aran›r.
S›ra sizde 3
Sistemik endemik mikoz etkenleri dendi¤inde dört tür
anlafl›lmaktad›r: Coccidioides immitis, Histoplasma
capsulatum,
Blastomyces
dermatitidis
ve
Paracoccidioides brasiliensis.
S›ra sizde 4
Candida albicans’ › di¤er Candida türlerinden ay›rmada pratikte iki önemli testimiz var. Bunlardan ilki germ
tüp testi, di¤eri m›s›r unlu Tween 80 agarda klamidospor oluflumudur.
S›ra sizde 5
Aspergillus’ lar›n tür tan›s›nda mikroskobik görünümlerden yararlan›l›r. Aspergillus’lar›n mikroskobik incelenmesinde sterigmata (fiyalidler) say›s›na, konidili bafllar›n biçimi ve rengine, efleyli sporlar›n›n yap›s›na, vezikül biçimine, konidyoforlar›n yap› ve rengine, (dinlenme hücrelerinin) varl›¤› ve biçimine dikkat edilir.
S›ra sizde 6
Zygomycetes’ lerin tan›mlamas›nda morfolojik yap› temel olarak al›n›r. Morfolojik tan›mlama, sporangiumlar›n yap›s›, sporangiosporlar›n miktar› ve düzeni, biçimi,
rengi, kolumella ve apofiz yap›lar›, rizoid (=köksü cisim) ve stolon varl›¤› yada yoklu¤una göre yap›l›r. Zigomikoza yol açan etkenlerin tan›mlanmas›nda onlar›n
efleysiz spor yap›lar›n›n özelliklerinden yararlan›lmaktad›r.
9
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Hastane ortam›nda mikroorganizmalar›n bulundu¤u yerleri aç›klayabilecek,
Hastane enfeksiyonu tan›mlamas›n› yapabilecek,
Enfeksiyon kontrol komitesinin ve sürveyans›n önemini irdeleyebilecek,
Hastane enfeksiyon etkenlerini listeleyebilecek,
Hastane enfeksiyonu etkenlerinin hangi vücut sistemlerine yerleflti¤ini özetleyebilecek,
Hastane enfeksiyonlar›n›n kontrolü amac›yla al›nacak önlemleri özetleyebilecek ve enfeksiyon zincirinin k›r›lmas›n›n önemini aç›klayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
•
Hastane enfeksiyonu
Endojen enfeksiyon
Ekzojen enfeksiyon
Sürveyans
KNS, VRE, MRSA
• Hastane enfeksiyon kontrol
komitesi
• Enfeksiyon zinciri
• El hijyeni
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Hastane Enfeksiyon
Etkenleri
• HASTANE ENFEKS‹YONLARININ
ÖNEM‹
• HASTANE ENFEKS‹YON
KONTROL KOM‹TELER‹N‹N
GÖREVLER‹
• EP‹DEM‹YOLOJ‹-SALGINLARSÜRVEYANS
• HASTANE ENFEKS‹YON ETKENLER‹
• SIK GÖRÜLEN HASTANE
‹NFEKS‹YONLARI
• ENFEKS‹YON Z‹NC‹R‹N‹N
KIRILMASI
• EL H‹JYEN‹
• E⁄‹T‹M PROGRAMLARI
Hastane Enfeksiyon
Etkenleri
HASTANE ENFEKS‹YONLARININ ÖNEM‹
Tan› ve tedavi amac›yla hastanelere baflvuran ve ayaktan veya yatarak bir dizi ifllem
gerektiren bir hastan›n, yeni bir enfeksiyon hastal›¤›na yakalanmas› istenmeyen bir
durumdur. Hastane iliflkili ortaya ç›kan enfeksiyon, hastan›n yat›fl süresini uzatmakta, hastane maliyetlerini art›rmakta, kiflinin ifl ve gücünü olumsuz etkilemekte, mortalite ve morbidite riskini art›rmaktad›r. Hedef, sa¤l›k hizmeti iliflkili enfeksiyonlar›
en aza indirmektir. Bu da bir dizi önlem ve organizasyon gerektirmektedir.
Hastane enfeksiyonlar›n›n neden oldu¤u olumsuzluklar› s›ralay›n›zSIRA S‹ZDE
Tan›mlamalar ve Tarihçe
1
Ü fi Ü N E L ‹ oluflturmakM
Enfeksiyon hastal›klar›n›n önemli bir k›sm›n› da hastane iliflkiliDolanlar
tad›r. Hastanelerin hizmet kalitesinin bir göstergesi olarak, hastane enfeksiyonu
s›kl›¤› da dikkate al›nmaktad›r. Hastane enfeksiyonlar› yaklafl›kS %5-10
O R U olarak gözlenmektedir. Kritik özellikteki birimlerde ve yo¤un bak›m servislerinde bu oran
yükselmekte, t›bbi-cerrahi giriflimleri s›n›rl› servislerde ise oran düflmektedir.
D‹KKAT
Hastane enfeksiyonu; hastan›n hastaneye baflvurdu¤unda, kuluçka döneminde
olmayan, daha sonra hastanede ya da taburcu olduktan sonra da ortaya ç›kabilen enSIRA S‹ZDE
feksiyonlard›r. Genellikle yat›fltan 2-3 gün sonra ortaya ç›kar. Taburcu
olmay› takiben
10 gün içerisinde gözlenir. K›sa ad›yla “hastane enfeksiyonlar›” tan›m›, etyolojiye
yönelik geniflletilerek “hastane iliflkili enfeksiyonlar” veya “sa¤l›k hizmeti iliflkiAMAÇLARIMIZ
li enfeksiyonlar” olarak da kullan›lmaktad›r. Ayr›ca mikrobiyoloji/enfeksiyon hastal›klar› kitaplar›nda “nozokomiyal enfeksiyon” olarak yer ald›¤›n› göreceksiniz.
Hastane enfeksiyonlar› konusunda ilk tarihsel veri olarak Kkabul
gören 3. Yüz‹ T A P
y›l Roma’s›nda bir doktor olan Simmakus’un hikâyesine yer verilir. Bir hastas› Dr.
Simmakus’a “Hasta oldum ve sen hemen geldin. Yan›nda yüz ö¤renci ile. Yüz so¤uk el bana dokundu. Hiç ateflim yoktu. Oh Simmakus flimdiT Evar.”
diye seslenir.
LEV‹ZYON
Viyana T›p okulundan mezun Semmelweis’›n (1818-1865) hikâyesi ise flöyledir:
Dr. Semmelweis, kad›n do¤um uzman› olarak klini¤indeki gebelerde yayg›nl›k
gösteren puerperal sepsisin (=lohusal›k hummas›) nedenine yönelik gözlem ve in‹ N T E R Ndoktorlar›n
ET
celemeler yapar. Otopsilerde görev alan ve genital muayene yapan
ellerinin, enfeksiyon kayna¤› olabilece¤ini belirler. Klinikte her otopsi ve muayene
sonras› el y›kamay› zorunlu k›lar. Klorlu kireç suyu ve fenollu su kullan›l›r. Tarihçeye devam edecek olursak afla¤›daki s›ralamaya göz atabiliriz.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Nozokomiyal enfeksiyon:
Nosos: hastal›k, komein:
bak›m, nosocomium:hastal›k
K ‹ T A P
bak›m› (=hastane),
nozokomiyal; hastane
kaynakl›
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
166
T›bbi Mikrobiyoloji
• ‹lk kez
SIRA1867’de
S‹ZDE Lister “Antiseptik Cerrahi” makalesini “Lancet” dergisinde
yay›nlam›flt›r.
• 1882’de beyaz önlük,
D Ü fi Ü N E L ‹ M
• 1883’de lastik eldiven,
• 1889’da cerrahi eldiven,
S O maskenin
R U
• 1904’de
ilk kez kullan›ld›¤›n› görürüz.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Ünitenizin devam›nda;
D ‹ K K A T 3. Yüzy›ldan bugüne hastane enfeksiyonlar› ad›na gelinen noktay›
de¤erlendirme durumunda olacaks›n›z. Lütfen tarihçeyi inceleyerek yorumlay›n›z.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
N N
VRE: Vankomisin Rezistan
AMAÇLARIMIZ
Enterokok (vankomisine
direnç gösteren enterokok).
K ‹ TMetisilin
A P Rezistan
MRSA:
Staphylococcus aureus.
TELEV‹ZYON
Prospektif: Efl zamanl› ve
ileriye yönelik.
Retrospektif: Hasta
kay›tlar›n›,
‹ N T E R N Edosyalar›,
T
toplanan verileri geriye
dönük de¤erlendirmek.
SIRA S‹ZDE
2
D Ü fi Ü Nenfeksiyon:
EL‹M
Endojen
Hastaneye yatan kiflinin,
do¤al direncinin azalmas› ya
da Sbaflka
O R bir
U nedenle kendi
vücut floras›ndan (endojen
flora) kaynaklanan hastal›k.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
Kontamine Çevre Olarak Hastaneler
Çok say›da mikroorganizma, hastane ortam›nda günlerce ve aylarca canl›l›¤›n› koAMAÇLARIMIZ
ruyabilmektedir.
Örne¤in; influenza virüsu 2-3 gün, VRE ve MRSA 2 aya kadar
hastane ortam›nda canl›l›¤›n› koruyabilmektedir.
Hastane çevresini kaynak olarak kabul edebilmek için, CDC ve HICPAC kriterlerine göre;K ‹ T A P
• Etken mikroorganizma inokulasyon sonras› cans›z yüzeyde canl› kalabilmeli, bu cans›z yüzeyden üretilebilmeli ve di¤er bulaflma yollar› ile geçifl olmaTELEV‹ZYON
d›¤› bilinmeli,
• Cans›z objenin enfeksiyonla iliflkisi prospektif ve retrospektif olgu-kontrol çal›flmalar› ile gösterilebilmelidir.
‹ N TCenters
E R N E T for Disease Control and Prevention (hastal›k kontrol ve önleCDC:
me merkezi-ABD.
HICPAC: Healtcare Infection Control Practics Advisory Commitee (enfeksiyon kontrolü dan›flma merkezi).
Hastane çevresinin
kaynak kabul edilebilmesi için gereken koflullar nelerdir?
SIRA S‹ZDE
Hastane hizmeti iliflkili enfeksiyonlarda, etkenin kaynaklar› nelerdir? S›ralayal›m;
D Ü fi Ü Nendojen
EL‹M
• Hastan›n
floras›,
• Hastane personeli,
S O fizik/cans›z
R U
• Hastane
çevresi,
• Hastane mikrobiyal floras›,
• Di¤erDhastalar,
‹KKAT
• Biyofilm oluflumu
Hastanelerde en fazla kontamine olan yüzeyler nelerdir? S›ralayal›m;
SIRA S‹ZDE
• Hastaya yak›n olarak; yatak-karyola kenarlar›, yast›k, çarflaf, sehpa-komodin,
yemek masalar›, dosyalar, zemin,
• S›k AMAÇLARIMIZ
ellenebilen yüzeyler; kap›-pencere kollar›, musluk, tuvalet gereçleri,
telefon, uzaktan kumanda, yara bak›m gereçleri.
Kontamine yüzeylerde Gram olumlu (pozitif, +) bakteriler, yap›lan araflt›rK ‹ Tdaha
A P s›kl›kla saptanm›flt›r.
malarda
N N
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
TELEV‹ZYON3
HastanelerdeSIRA
en fazla
S‹ZDEkontamine olan yüzeyler hangileridir?
TELEV‹ZYON
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹NTERNET
S O R U
‹NTERNET
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
167
9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri
Konak-Çevre-Etken Etkileflimi
SIRA S‹ZDEson derece
Sa¤l›k hizmeti iliflkili enfeksiyonlarda, konak-çevre-etken etkileflimi
önemlidir. Konak; hastaneye baflvuran kifliyi, çevre; hastanedeki canl›-cans›z yüzey, kifli, gereç ve ortamlar› kapsamaktad›r. Etkenler ise hastane ortam›nda karfl›D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
m›za ç›kan dirençli patojenleri de içeren mikroorganizmalard›r.
Hastal›k oluflumunda, çevre-konak-etken epidemiyolojik bir üçlüdür. Hastane çevre olarak, hem
S O R U
kaynak hem de rezervuar olabilmektedir.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
DSIRA
Ü fi Ü NS‹ZDE
EL‹M
Kitab›n›z›n 1. ünitesinde etken-konak-çevre iliflkileri alt bafll›¤›n› birDkez
‹ K K daha
A T okuyunuz.
S
O
R
U
Ayn› bilgiler tekrarlanmayacakt›r.
D‹KKAT
S O R U
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
N N
N N
Son birkaç y›l içinde bas›nda da yer alan hastane enfeksiyonu haberlerini
veD ‹ K K Ahat›rlay›n›z
T
ya yak›n çevrenize sorunuz.
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
HASTANE ENFEKS‹YON KONTROL KOM‹TELER‹N‹N
GÖREVLER‹
Hastane iliflkili enfeksiyonlar›n önlenmesi amac›yla bütün hastanelerde
K ‹ T A P “Hastane
AMAÇLARIMIZ
Enfeksiyon Kontrol Komiteleri” oluflturulmaktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤›, komitelerin
oluflturulmas›, iflleyifli, görev, yetki ve sorumluluklar›n›, çal›flma alanlar›n›, ekipteA Y OP N
kilerin görevlerini, e¤itim ve sertifikasyon kurallar›n› belirleyen
yaTKE L‹bir
E VT ‹ Zyönetmelik
y›nlam›flt›r (Resmi Gazete 11 A¤ustos 2005).
Ancak ülkemizde 1970-1990’l› y›llarda öncelikle üniversiteler olmak üzere, hastanelerimizde enfeksiyon kontrol komiteleri oluflturulmufl, sürveyans
T E L E V ‹ Z Yçal›flmalar›na
ON
‹NTERNET
bafllanm›flt›r.
Yönetmeli¤e göre komite kapsam›nda; bir baflhekim temsilcisi, enfeksiyon hastal›klar› uzman›, dahili ve cerrahi t›p dallar›ndan birer uzman, bir mikrobiyolog,
‹NTERNET
baflhemflire, enfeksiyon kontrol hekimi ve hemfliresi, eczac› ve hastane müdürü
yer almaktad›r. Komitenin görevleri olarak, sürveyans, kay›t, antibiyotik kullan›m›n›n kontrolü, sterilizasyon-dezenfeksiyon-antisepsi uygulamalar›, temizlik, mutfak
düzeni, at›k yönetiminin kontrolü, enfeksiyon h›zlar›n›n belirlenmesi s›ralanabilir.
Komiteler verileri toplar, analizini yapar, hastane enfeksiyonlar›n› önleme stratejilerini belirler, çözüm için ikna edici ve inand›r›c› olur. Kurallar saptar, maliyet analizleri yapar ve bu ba¤lamdaki e¤itim programlar›n› belirler. Afla¤›da Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi (ESOGÜ) Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Oluflturdu¤u Talimatlar verilmifltir.
Hastane enfeksiyon kontrol komite ekibinde temel olarak kimler yer
al›r?
SIRA
S‹ZDE
Enfeksiyon kontrol komitelerinin görevleri nelerdir?
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
5
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Damlac›k ‹zolasyonu Önlemler Talimat›
• Hasta tek kiflilik odaya al›n›r, ayn› enfeksiyonu olan hastalar ayn› odada
D‹KKAT
yatabilir. Her iki seçenek de uygulanam›yorsa di¤er hastalarla
S O R U aras›nda
en az 1 m mesafe b›rak›lacak flekilde yerlefltirme yap›l›r.
SIRA herkes
S‹ZDE maske
• Hastan›n 1 metreden daha yak›n›na yaklaflmas› gereken
D‹KKAT
takmal›d›r.
• Hastan›n nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya maske takt›r›l›r.
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
T KE L ‹E VT‹ ZAY OPN
4
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
N N
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D‹KKAT
S O R U
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
168
T›bbi Mikrobiyoloji
Temas ‹zolasyon Önlemleri Talimat›
• Enfekte ya da kolonize hastalar ayr› odalara, bu mümkün de¤ilse bir odaya toplanmal›d›r.
• Hasta odas›na girerken temiz, nonsteril eldiven giyilmelidir.
• Hasta ya da çevre ile temas söz konusu ise, temiz, nonsteril koruyucu önlük giyilmelidir.
• D›flk› ile temas sonras› eldiven de¤ifltirilmelidir.
• Hasta odas›ndan ç›kmadan eldivenler ve koruyucu önlük ç›kar›lmal›, antiseptik sabunla ya da alkol bazl› antiseptik ajanla eller y›kanmal›d›r.
• Eldiven ve koruyucu önlük ç›kar›ld›ktan sonra, eller ve elbiseler hasta
odas›nda muhtemel kontamine olabilecek yerler ile temas etmemelidir.
• Steteskop, tansiyon aleti ve termometre gibi t›bbi ekipmanlar›n her hasta
için ayr›lmas› ya da kontamine olan hasta grubuna ayr›lmas› sa¤lanmal›d›r.
• Odalar uygun dezenfektan (%10’luk çamafl›r suyu) ile dezenfekte edilmelidir.
Hava Yolu ‹zolasyonu Önlemler Talimat›
• Hastalar varsa özel havaland›rma sistemi olan tek kiflilik odaya, yoksa
mümkünse tek kiflilik odaya al›n›r. Ayn› etken ile enfekte olan hastalar ayn› odada yatabilir, odan›n kap›s› kapal› tutulmal›d›r.
• Hasta odas›na giren herkes maske takmal›, duyarl› kifliler odaya sokulmamal›d›r.
• Hastan›n nakledilmesi veya tetkik için ç›kar›lmas› durumunda hastaya
maske tak›lmal›d›r.
• Hasta taburcu olduktan sonra ikinci bir hastan›n kabulü için (tüberküloz
izolasyon odalar› d›fl›nda) oda havaland›r›lmas› yeterlidir.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
K ‹ T A P
S O R U
TELEV‹ZYON
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
6
Eskiflehir Osmangazi
SIRA S‹ZDEÜniversitesi (ESOGÜ) T›p Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi taraf›ndan hasta odalar›n›n koridora bakan kap›s›na as›lmak üzere haz›rlad›¤› talimatlardan
üçü aynen verilmektedir. Her karta farkl› renkte bas›l›p, dikkat çekicili¤i vurgulanmaktad›r.
D Ü fi Ü N E ayr›
L ‹ M ayr› de¤erlendirerek, talimatlar›n gerekçelerini bulunuz.
Her bir sat›rbafl›n›
EP‹DEM‹YOLOJ‹-SALGINLAR-SÜRVEYANS
S O R U
Öncelikle ünite 1’de yer alan “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Epidemiyolojisi” alt bafll›¤›n› tekrar ve dikkatle okuyunuz. Bu ünitede hastane iliflkili enfeksiyonlar için
D ‹ K K Ade¤inilecektir.
T
önemli noktalara
Hastane enfeksiyonlar›;
• Endemik,
SIRA S‹ZDE
• Epidemik özellikte olabilir. Endemik olanlar %90’›n üzerindedir. Ancak
SIRAalt›nda
S‹ZDE epidemi yaparlar. Epidemik hastane enfeksiyonlar›n›n tan›m%10’un
AMAÇLARIMIZ
lanmas› ve kontrolü h›zla yap›lmal›d›r. Erken tan›mlama, erken önlemleri ve
tedavi
yaklafl›mlar›n› sa¤lamaktad›r. Endemik ve epidemik hastane enfeksiD Ü fi Ü N E L ‹ M
yonlar›nda etken mikroorganizmalar farkl›l›k gösterirler. Etken, ortak bir
K ‹ T Aç›kabilir,
P
kaynaktan
insanlar tafl›y›c› olabilir, çapraz enfeksiyon geliflebilir,
S
O
R
U
hava yolu ile geçifller olabilir.
N N
T E L E V ‹ Z ve
YON
Epidemik etkenler
D ‹ K K A T oluflturduklar› hastane enfeksiyonlar›n›n sistemlere da¤›l›m› sonraki iki ayr› alt bafll›kta ele al›nm›flt›r.
N N
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri
169
Hastane enfeksiyonu salg›n›n›n incelenmesi yo¤un emek ve maliyet gerektirir.
Yo¤un bak›m, hemodiyaliz, yan›k ve organ nakli ünitelerinde immun sistemi bask›lanm›fl ve do¤al direnç mekanizmalar› bozulmufl hastalar nedeniyle salg›nlar daha s›kt›r. Bu üniteler etkin ve kesintisiz sürveyans ile aktif salg›n kontrol ekibini gerektirir. Salg›nlarda tek bir mikroorganizma etken olabilir veya belirli bir sisteme ait
enfeksiyon s›kl›¤› artm›flt›r. Kuluçka süresi uzun olan enfeksiyonlarda tan› gecikebilir. Tafl›y›c› sa¤l›k personeli varl›¤›, total parenteral beslenme s›v›lar›, kontamine buhar vericiler, kateter bak›m, kalite ve uygulama kusurlar› v.b. aranmal›d›r.
Total parenteral beslenme:
Hastan›n a¤›zdan alamad›¤›
durumlarda tamamen
damar yolu ile beslenmesidir
Epidemik hastane enfeksiyonlar›n›n özellikleri nelerdir?
SIRA S‹ZDE
Önce salg›n tan›s› kesinlefltirilir. Atak h›zlar› karfl›laflt›r›l›r. Epidemi e¤risi oluflD Ü fi Ü N E Lbulaflma
‹M
turulur. Klinik örnekler do¤ru ve h›zl› tan›mlan›r. Etkenin rezervuar›,
yollar› ve muhtemel risk faktörleri belirlenir. Enfeksiyon etkenlerinin tiplendirme ve
moleküler tan›mlamas›na gidilir. ‹zolatlar saklan›r. TedirginlikS Oyaratmadan
konR U
trol önlemlerinin etkinli¤i de¤erlendirilir. H›zla ilgili birimlere bilgilendirme yap›l›r. Ek önlemler al›n›r ve salg›n raporu düzenlenir.
D‹KKAT
Sürveyans, salg›n olmadan, belirli bir amaca yönelik toplanan verilerin yorumlanmas› ve ilgili birimlere bildirilmesi sürecidir. Enfeksiyon h›zlar›n›n art›fl› bu yolla sapSIRA S‹ZDE
tan›r. Standart yöntemler kullan›lmal›d›r. Prospektif ve retrospektif
veri toplayarak, salg›nlar belirlenir, kontrol önlemleri de¤erlendirir. Sürveyans verileri bilgisayar
ortam›nda kaydedilir. Üç ayda bir ilgili birimlere enfeksiyon h›zlar› rapor edilir.
AMAÇLARIMIZ
HASTANE ENFEKS‹YON ETKENLER‹
7
SIRA S‹ZDE
Atak h›z›: RiskD alt›ndaki
Ü fi Ü N E L ‹ M
popülasyon içindeki yeni
olgu say›s›.
S O R U
‹zolat: Enfeksiyon oluflan
yerden üretilen etken
mikroorganizmaya genel
D‹KKAT
olarak verilen ad.
Prospektif sürveyans:
SIRA
Hasta yatmakta
iken S‹ZDE
veri
toplanmas› ve sonuçlar›n
bildirilmesi.
N N
Hastane enfeksiyon etkenlerinin da¤›l›m› ülkeler, hastaneler hatta
içindeK ‹ T hastane
A P
ki bölümler aras›nda bile farkl›l›k gösterebilmektedir. Bu etkenlerin ortak özellikleri genellikle yayg›n kullan›lan antimikrobik ilaçlara dirençli olmalar› ve hastanelerde salg›nlar oluflturabilmeleridir. Etken s›kl›kla hastan›n kendi
floras›ndan (=enTELEV‹ZYON
dojen) kaynaklanaca¤› gibi, kontamine hastane materyallerinden, hastane personelinin özellikle ellerinden ya da di¤er hastalardan da bulaflabilmektedir. Hastane
enfeksiyonlar› baflta aerop bakteriler olmak üzere, funguslar, anaerop bakteriler,
‹NTERNET
daha az s›kl›kla virüsler ve parazitler taraf›ndan oluflturulabilmektedir.
Retrospektif AMAÇLARIMIZ
sürveyans:
Hasta taburcu olduktan
sonra kay›tlar›n incelenerek
veri toplanmas›.
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Bakteriyel Etkenler
Hastane enfeksiyonlar›n›n %90’›ndan bakteriyel etkenler sorumlu oldu¤u görülmektedir. Tüm dünyada ilk s›rada ço¤ul dirençli Gram pozitif bakteriler etken
olarak yer almaktad›r.
• Gram pozitif bakteriler; Staphylococcus aureus, KNS (koagülaz negatif stafilokoklar) ve enterokoklar ile ço¤ul dirençli Gram pozitif bakteriler MRSA
(metisilin dirençli S.aureus) ve VRE (vankomisin dirençli enterokok)
• Gram negatif bakteriler; Escherichia coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp.
ve Klebsiella pneumoniae ile genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz
(GSBL=ESBL) üreten E. coli, Klebsiella spp. ve nonfermentatif Gram-negatif
bakteriler (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia, vb.) gibi
ço¤ul dirençli Gram negatif bakteriler
• Mikobakteriler; Mycobacterium tuberculosis compleks ve nontüberküloz
mikobakteriler
Bu etkenler aras›nda esas sorun ço¤ul dirençli bakterilerdir. Bu mikroorganizmalar›n etken oldu¤u enfeksiyonlar›n belirti ve bulgular› genellikle duyarl› pato-
Ço¤ul dirençli bakteri: Bir
veya daha fazla
antimikrobiyal ilaç s›n›f›na
dirençli olan bakteriler.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
170
T›bbi Mikrobiyoloji
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
jenlerin neden oldu¤u enfeksiyonlardakine benzer. Ancak tedavi seçenekleri k›s›tl›d›r. Ayr›ca belirtili enfeksiyon geliflme riski, yat›fl süresi, tedavi maliyetleri ve morS Oda
R Udaha yüksektir.
talite oranlar›
S O R U
Yeni karfl›laflt›¤›n›z
D ‹ K K A Tantimikrobik ve mikroorganizmalarla ilgili daha genifl bilgiye çeflitli
kaynaklardan ulaflabilirsiniz.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
Nazal tafl›y›c›l›k:Stafilokok
gibi baz›
K ‹ T A P
mikroorganizmalar›n
belirti
vermeksizin burun
mukozas›nda bulunmas›d›r.
THospitalizasyon:
E L E V ‹ Z Y O N Hastanede
yatma durumu.
‹NTERNET
Beta-laktamaz:
Penisilinlerin beta-laktam
halkas›n› parçalayarak,
onlar› etkisiz hale getiren
enzim.
SIRA S‹ZDE
Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): Tüm beta-laktam antibiyotikler, makrolidler ve kinolonlar gibi birçok antibiyoti¤e dirençlidir. Enfeksiyon için kaynak, kolonize veya
enfekte hastalar, sa¤l›k personeli, hastaneler ya da bak›mevleridir. BuAMAÇLARIMIZ
laflma ise s›kl›kla sa¤l›k personelinin elleri, kontamine araç-gereçler, hava yolu ya
da nazal tafl›y›c›l›k ile olur. ‹leri yafl, nazal kolonizasyon, yabanc› cisimler, önceK ‹ T kullanm›fl
A P
den antibiyotik
olma, önceden hastanede yatm›fl olma, genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m›, çok say›da invaziv giriflim, üç hafta veya daha uzun süreli
hospitalizasyon MRSA nedenli hastane enfeksiyonlar› için risk faktörleridir.
Vankomisin
enterokok (VRE): Genellikle glikopeptidlere (vankoT E L E V ‹ Z Ydirençli
ON
misin, teikoplanin) ek olarak beta-laktam antibiyotiklere ve aminoglikozidlere de
yüksek düzeyde direnç bildirilmektedir. Bu nedenle tedavide kullan›labilecek antibiyotik seçenekleri oldukça k›s›tl›d›r. En önemli kaynak, hastanede yatmakta
‹NTERNET
olan ve gastrointestinal sistem kolonizasyonu bulunan hastalard›r. En önemli bulaflma yolu ise sa¤l›k pesonelinin elleri ve VRE ile kontamine olmufl t›bbi cihazlar
ve yüzeylerdir. VRE enfeksiyonlar› için risk faktörleri, vankomisin kullan›m›, uzun
süreli hastanede yat›fl, yo¤un bak›m ünitesinde uzun süre yatma, üçüncü kuflak sefalosporin kullan›m›, enteral beslenme ve kolonizasyon yo¤unlu¤udur.
Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten Gram negatif basiller:
Bu grupta en s›k karfl›lafl›lan etken Klebsiella pneumoniae ve ikinci s›rada Escherichia coli ’dir. Genifl spektrumlu penisilinlere, aztreonama, 3. ve 4. kuflak sefalosorinlere
karfl› çapraz direnç mevcuttur. Ayn› zamanda kinolon ve aminoglikozid direnci de
görülebilir. Yak›n zamanda geçirilmifl cerrahi giriflim, hastanede uzun süre yatma, genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan›m› gibi benzer risk faktörlerine sahiptir.
Fungal etkenler
Kortikosteroid: Ba¤›fl›k
sistemi bask›layan
ilaçlardan biri.
Kemoterapi: Daha çok
kanserli hastalar için
kullan›lan ve immün sistemi
bask›layan tedavi.
Malnutrisyon: Kötü
beslenme.
Nötropeni: Kanda lökosit
say›s›n›n azalmas›.
‹nvaziv: Derin dokulara
inebilen.
Hastane kaynakl› fungal enfeksiyonlardan en s›k izole edilen etken Candida türleri ve s›kl›kla da C.albicans ’t›r. Önceleri patojen olmad›¤› düflünülen Aspergillus,
Fusarium, Trichosporon ve Malassezia gibi türler de nadiren etken olarak görülmektedir. Fungal enfeksiyonlar için en önemli risk faktörleri ba¤›fl›k sistemin bask›lanmas›na neden olan kortikosteroidler, kemoterapi, malnutrisyon, gebelik
ve nötropeni gibi durumlard›r. Bununla birlikte ciddi yan›klar, damar içi kateter
uygulamalar›, genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi de risk faktörleri aras›nda yer
almaktad›r. Ba¤›fl›k sistemi sa¤lam, sa¤l›kl› bireylerde fungal etkenler invaziv enfeksiyonlara neden olamazlar. ‹nfeksiyon kayna¤›, genellikle hastan›n mantarlar
taraf›ndan kolonize edilmifl gastrointestinal sistemi ya da derisidir. Bu nedenle vücudun her hangi bir bölgesinde fungal kolonizasyonun bulunmas› fungal hastane
enfeksiyonlar› için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Fungal hastane enfeksiyonlar› bakteriyel enfeksiyonlara oranla daha az s›kl›kta görülmekle birlikte mortalitesinin çok
daha yüksek olmas›, tedavide kullan›lan antimikotiklerin önemli yan etkilerinin
bulunmas› bu enfeksiyonlar›n önemini artt›rmaktad›r.
9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri
171
Tüm hastane enfeksiyonlar›n›n %3-5’inden virüsler sorumlu tutulmaktad›r. Kaynak, hastan›n kendisi olabilece¤i gibi hastane içindeki bir baflka kaynaktan da (di¤er hastalar, hastane personeli, ziyaretçiler) bulaflabilmektedir. Hastane kaynakl›
viral enfeksiyonlar toplumdaki salg›nlarla paralellik göstermektedir. Dolay›s› ile
hastalar ya da hastane personelinin toplum kaynakl› viral enfeksiyonlar›, viral hastane enfeksiyonlar› için önemli bir kaynak olmaktad›r. Özellikle çocuk ve ileri yafl
grubu hastalarda s›kl›¤› daha yüksektir. En s›k yay›l›m hava yolu ile olmaktad›r. Bu
nedenle baflta Respiratory Syncytial Virüs (RSV) olmak üzere influenza virüs, parainfluenza virüs, rhinovirüs, coronavirüs, adenovirüs, parvovirüs B19 gibi s›kl›kla
solunum yolu etkenleri ile karfl›lafl›lmaktad›r. Rotavirüs, enterovirüsler ve hepatit A
virüs gibi fekal-oral bulaflan; hepatit B, hepatit C ve HIV gibi kan yolu ile bulaflan
SIRA S‹ZDE
etkenler de viral hastane enfeksiyonlar›ndan sorumlu tutulmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
Viral etkenler
Paraziter etkenler
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Sarcoptes scabei, Cryptosporidium, Giardia intestinalis ve Pediculus türleri hastane enfeksiyonlar›na neden olan paraziter etkenlerdendir. Say›lan etkenler, s›ras›yla; uyuz, barsak enfeksiyonu ve bitlenmeye neden olmaktad›r. S O R U
S O R U
Yeni karfl›laflt›¤›n›z virüs ve parazitlerle ilgili daha genifl bilgiye çeflitli
D ‹ K K A kaynaklardan
T
ulaflabilirsiniz.
Hastane enfeksiyonu etkenlerinden önemli olanlar› s›ralay›n›z
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
SIK GÖRÜLEN HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Sistemlere Da¤›l›m
D‹KKAT
N N
7
K S‹birlikte,
Hastane enfeksiyonlar› genifl bir hastal›k grubunu kapsamakla
OT R AU P ilk s›rada
üriner sistem enfeksiyonlar›, pnömoni, cerrahi alan enfeksiyonu ve sepsisler yer
almaktad›r. Genel olarak en s›k üriner sistem enfeksiyonlar› görülmekteyken, yoD‹KKAT
¤un bak›m ünitelerinde ilk s›rada pnömoniler, cerrahi kliniklerinde
alan
T E L E V ‹ Z Y Ocerrahi
N
enfeksiyonlar› ilk s›rada yer almaktad›r.
SIRA S‹ZDE
Üriner sistem enfeksiyonlar›; Tüm hastane enfeksiyonlar›n›n
%40’›n› oluflturur ve bu hastalar›n yaklafl›k %80’inde üretral kateterizasyon öyküsü mevcuttur.
‹NTERNET
Kateter uygulamas› üretral travmaya neden olur ya da mesaneye mikroorganizmaAMAÇLARIMIZ
lar›n ulafl›m›n› kolaylaflt›r›r. Kateter iliflkili bakteriüri, kateterizasyon süresi ile yak›ndan iliflkilidir. Sondan›n uzun süre kalmas›, yetersiz dezenfeksiyon, uygulama
s›ras›nda travma ve hastaya ait faktörler (yafl, cinsiyet, altta yatan
hastal›k) üriner
K ‹ T A P
sistem enfeksiyonlar› için önemli risk faktörleridir. S›kl›kla sorumlu ajan E.coli’ dir.
Daha az oranlarda ço¤ul dirençli Gram negatif bakteriler, fungal patojenler, MRSA
ve VRE gibi di¤er hastane enfeksiyonu etkenleri de görülmektedir. Belirtisiz bakTELEV‹ZYON
teriüri varl›¤›nda genellikle tedavi gerekmez. Ancak enfeksiyon belirtilerinin varl›¤›nda mümkünse sonda ç›kar›lmal›, kültür-antibiogram için örnek al›nmal› ve tedavi bafllanmal›d›r. Kateter iliflkili enfeksiyonlar›n önlenmesi için gereksiz kateteri‹ N T E R Nkateterizasyon
ET
zasyondan kaç›n›lmal›, aseptik ve atravmatik teknikler kullan›lmal›,
süresi en aza indirilmeli, uygulama uzman kiflilerce yap›lmal›, kapal› sistem drenaj
uygulanmal› ve hasta çevresindeki insanlar bu konuda e¤itilmelidir. S›ralanan önlemler paketinini uygulanmas› durumunda üriner sisteme ait hastane enfeksiyonlar› en aza indirilebilmektedir.
N N
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
KS ‹O TR AU P
D‹KKAT
TELEV‹ZYON
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
172
T›bbi Mikrobiyoloji
Entübasyon: Solunum
fonksiyonunun devam› ve
kontrolü için trakea içine tüp
yerlefltirilmesi.
Trakeostomi: Solunum için
trakean›n d›flar›dan
aç›lmas›.
Disposible: Tek kullan›ml›k.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
8
Pnömoni; Hastane enfeksiyonlar›n›n %10-20’sini oluflturur. Yo¤un bak›m ünitelerinde ve mekanik ventilatör uygulamalar›nda daha s›k gözlenir, tüm hastane
enfeksiyonlar› aras›nda en yüksek mortalite oran›na (%20-50) sahiptir. Mide içeri¤inin aspirasyonu, entübasyon, trakeostomi, kronik akci¤er hastal›¤›, alkol ve
ileri yafl (70 yafl üzeri) di¤er risk faktörleridir. Etken olarak Pseudomonas, Klebsiella ve E.coli ilk s›ralar› al›rlar. S.aureus en s›k Gram pozitif etkendir. Steril solunum
araç-gereç ve solüsyonlar›, bunlar›n düzenli bak›mlar›, sterilizasyon-dezenfeksiyon
ve el temizli¤i önlemlerine uyum, eldiven kullan›m›, havan›n temizlenmesi gibi
önlemlerle enfeksiyon s›kl›¤› azalt›labilir.
Cerrahi alan enfeksiyonu; Cerrahi giriflimlerden sonra bu alanda geliflen,
irinli ak›nt› ve enflamasyon ile karakterize ve kültürde üreme gösteren enfeksiyonlard›r. Cerrahi giriflimin yap›ld›¤› vücut bölgesine göre enfeksiyon riski de¤iflir. En
yüksek riske yabanc› cisim içeren kirli yaralanmalar›n oldu¤u giriflimler sahiptir.
Cerrahi yara enfeksiyonlar›n›n ço¤u yaran›n, giriflim s›ras›nda hastan›n kendi floras›ndan, personelden ya da operasyon odas›ndan kontaminasyonu sonucu geliflmektedir.
Etken, cerrahi giriflimin tipine ve lokalizasyonuna göre de¤iflebilmekle birlikte
s›kl›kla S. aureus ya da MRSA’d›r. Gastrointestinal ve genitoüriner giriflimlerden
sonra ise enterik Gram negatif basiller (örne¤in, E. coli) daha s›k etkenlerdir. En
önemli önlemler hasta, personel ve operasyon odas› için uygun sterilizasyon-dezenfeksiyon önlemlerinin titizlikle uygulanmas› ve cerrahi yara bak›m›n›n uzman
kiflilerce ve tekni¤ine uygun yap›lmas›d›r.
Bakteriyemi, sepsis; Bakterinin kana geçmesi ve yay›lmas›d›r. En s›k neden
damar içi uygulamalard›r. Bu ifllem mikroorganizmalar›n normal deri direncini geçerek kana giriflini ve enfeksiyonu kolaylaflt›r›r. Damara tak›lan her türlü alet yerinde kald›¤› sürece bakteriyemi riskini artt›r›r. Kullan›lan aletler mutlaka steril olmal› (mümkünse disposible), aseptik teknikler uygulanmal› ve kullan›m süresi
zorunlu olmad›kça 48-72 saati geçmemelidir.
Üriner sistemde
SIRA hastane
S‹ZDE enfeksiyonunun s›k görülme nedenlerini s›ralay›n›z.
Korunma ‹lkeleri
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Bu enfeksiyonlar›n
ço¤unlu¤u, uygulamas› kolay ve nispeten ucuz genel prensiplerle önlenebilir;
S O R U hastane enfeksiyonlar›nda enfeksiyon zincirinin k›r›lmas› için en
• El y›kama;
etkili yolur. Bunun için hastane ortam›ndaki her türlü ifllemden önce ve sonra eller
D ‹ su
K K Ave
T sabunla y›kanmal›d›r.
• Eldiven giyme; el y›kama ile birlikte eldiven kullan›m›n›n sa¤l›k personeli
ile hastalar aras›nda bakteri yay›l›m›n› azaltt›¤› gösterilmifltir. Ancak tek baSIRA S‹ZDE
fl›na eldiven kullan›m› el y›kaman›n yerini alamaz ve eldiven ç›kar›ld›ktan
sonra eller mutlaka y›kanmal›d›r.
AMAÇLARIMIZ
• Önlük
ve maske kullan›m› önemlidir.
• Hastane içi sterilizasyon-dezenfeksiyon politikalar›n›n belirlenmifl olmas› ve bunlar›n titizlikle uygulanmas› gerekir.
K ‹ Todalar›n›n
A P
• Hastane
risk düzeylerine uygun flekilde temizlik ve dezenfeksiyonlar› yap›lmal›d›r.
N N
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri
S O R U
S O R U
173
Bir laboratuvarda veya hastane ortam›nda, kan, vücut s›v›lar› veya herhangi
D ‹ K K A T bir enfekte
maddenin kaza sonucu dökülmesi, k›r›lmas› gibi bir durumla karfl›lafl›labilmektedir. Bu
çerçevede hemen müdahale edilmeli ve afla¤›daki ifllemler yap›lmal›d›r:
SIRA S‹ZDE
• Hemen bir dezenfektan ile dekontamine edilmeli,
• ‹fllemi yapan, eldiven, maske v.b. koruyucu kullanmal›,
AMAÇLARIMIZ
• Kirlenme çoksa, tek kullan›ml›k malzeme ile önce temizlemeli,
• Dezenfektanl› ka¤›t havlu ile silinmelidir. Kurumas› beklemelidir. Tüm kirliler at›k kab›na konmal›d›r.
‹ T A P
• Enfekte materyalin özellli¤ine göre, 1/100, 1/10 suland›r›lmal›Khipoklorit
(500-5.000
ppm klor) çamafl›r suyu- dezenfektan olarak kullan›labilir.
D‹KKAT
N N
Maliyet Analizi
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
Hastane enfeksiyonlar› artm›fl morbidite ve mortalitenin yan›nda yüksek maliyeti
nedeni ile de önemli bir sorundur. Hastane enfeksiyonlar› nedeniyle hafif ya da
a¤›r bir hastal›k tablosunun eklenmesi, esas hastal›¤›n iyileflme
‹ N Tsürecini
E R N E T uzatmakta, tan› ifllemlerini art›rmakta ve tedavi yöntemini de¤ifltirebilmektedir. Hastane enfeksiyonu nedeniyle ortaya ç›kan ilave maliyet, ülkenin sosyo-ekonomik özelliklerine, hastanenin büyüklü¤üne, tedavi süresine, servisin türüne ve benzer baz› baflka etmenlere göre de¤iflebilmektedir. Hastane enfeksiyonlar›n›n neden oldu¤u
mali yükü oluflturan çeflitli faktörler mevcuttur. ‹laç ve özellikle antibiyotik kullan›m› ile artm›fl hastanede yat›fl süresi en iyi bilinen parametrelerdir. Bunun içinde
yatak, yo¤un bak›m, laboratuvar ve radyolojik tetkikler, sarf malzemeler, ek cerrahi giriflimler yer almaktad›r. Bunun yan›nda, hastane ve personel performans›ndaki de¤ifliklikler, olay›n yasal boyutu, toplum üzerindeki etkileri tam olarak tan›mlanamam›flt›r. Ayr›ca hastan›n hastal›k nedeni ile iflinden ve çevresinden uzak kalmas› maliyeti önemli oranda etkileyebilecek faktörlerdendir.
‹NTERNET
Hastane Mimarisi
Hastanelerde hijyenik ortam›n sa¤lanmas› aç›s›ndan; dezenfeksiyon, sterilizasyon, temizlik, izolasyon gibi önlemler yan›nda, hastanenin uygun fiziki koflullara sahip olmas› da önem tafl›r. Hastanelerde tatil günü yoktur. Hastanelerin aral›ks›z çal›fl›r durumda olmas›, teknik yetersizlikler ve yüksek maliyetler gibi nedenlerle, fiziki yap›
üzerinde sonradan de¤ifliklik yapmak güçtür. Bu nedenle hastane binas› projesinin
haz›rlanmas› aflamas›nda fiziki yap›n›n iyi planlanmas› gerekmektedir. Tesis tasar›m›
ve planlamas› esnas›nda, yeterli ve güvenilir su kaynaklar›, bölüme ve amaca uygun
havaland›rma koflullar›, uygun temizlik uygulamalar›, yeterli yatak alanlar› ve yataklar
aras› yeterli mesafe, el y›kama olanaklar›, izolasyon odalar›, ameliyathaneler ve transplantasyon üniteleri, yo¤un bak›mlar gibi yüksek riskli alanlar ve di¤er tüm kullan›m
alanlar›, havaland›rma, asansör, s›hhi tesisat gibi sistemlerin durumu, kullan›lan yap›
malzemelerinin özellikleri için yönetmelik ve rehberlerde belirtilen, bilimsel temellere dayal›, uygun koflullar›n sa¤lanmas›n› içermelidir.
Özetle hastanenin mimari düzeninin yan› s›ra, büyüklü¤ü, yatak say›s›, çal›flan say›s›, çal›flanlar›n nitelikleri ve e¤itim düzeyleri, hastalar›n özellikleri, tan›tedavi yöntemlerinin düzeyleri ve korunma-kontrol çal›flmalar› önemlidir.
Hastane mimarisinde dikkat edilecek hususlar nelerdir?
SIRA S‹ZDE
9
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
174
T›bbi Mikrobiyoloji
ENFEKS‹YON Z‹NC‹R‹N‹N KIRILMASI
Bir enfeksiyon hastal›¤› etkeni; bir kaynaktan ç›k›p bulaflma yolunu takip ederek,
belirli bir dozda kona¤a ait duyarl› bölgeye ulaflarak, orada kolonize olup, özgül
reseptörlere tutunarak konak direnç mekanizmalar›n› afl›p, hastal›k oluflturmaktad›r. Bu uzun cümlede say›lan s›ralama bir zincir olarak kabul edilirse (fiekil 9.1),
bu zincirin herhangi bir yerden kopmas› enfeksiyon oluflumunu önleyecektir.
Öncelikle kaynak ve rezervuarlar›n saptanarak ortadan kald›r›lmas› önemlidir.
Su, hava, cans›z yüzeyler tedavide kullan›lan s›v›-ilaçlar, bebek mamalar› ve yiyecekler temiz, sa¤l›kl›, gerekti¤inde pastörize ve steril olmal›d›r. Afla¤›daki bafll›klar
zincirin k›r›lmas›nda özen gösterilecek konulard›r;
• El y›kama,
• Cans›z yüzeylerin dezenfeksiyonu,
• Kritik aletlerin sterilizasyonu,
• Havaland›rma sistemlerinin bak›m›,
• Genel kurallara uyum,
• Sürveyans ve e¤itim.
fiekil 9.1
Enfeksiyon Zinciri
Enfeksiyon
zincirinin
halkalar›.
Enfeksiyon
etkeni
Kaynak
Yeni kona¤›n
duyarl›l›¤›
Yeni kona¤a
girifl
Kolonizasyon
.........
Kaynaktan
ç›k›fl
Yeni kona¤a
tafl›nma
EL H‹JYEN‹
Kritik aletler: Vücudumuzun
steril bölgelerine oygulanan
enjektör, protez benzeri
gereçler.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
El hijyeni alt bafll›¤›na bu ünite içerisinde yer verilmektedir. 12. üniteniz olan “Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol” konusu kapsam›nda da yer alabilme özelli¤inde, fevkalade önemli bir uygulamad›r. Günlük yaflant›da ve t›bbi-cerSIRA S‹ZDE
rahi ifllemlerde farkl› el y›kama yöntemleri kullan›lmaktad›r.
Normal mikrobiyal floralar›m›zdan deri floras›, do¤al direnç mekanizmalar›n›n en önemlilerindendir.
Yaklafl›k 1.5 m2’lik bir alan› kapsar. Deride k›sa süreD Ü fi Ü N E L ‹ M
de bulunan, patojen olan veya olmayan mikroorganizmalar basit bir el y›kama
(su-sabun) ile uzaklaflt›r›labilir. Su ve sabunla yap›lan el y›kama kal›c› floram›z›
S O R U
etkilemez.
K K A “Kona¤›n
T
Ünite 1’de yerD ‹alan
Direnç Mekanizmalar›” bafll›¤› alt›ndaki “Normal Mikrobiyal
Flora” alt bafll›¤›n› tekrar gözden geçiriniz.
N N
SIRA S‹ZDE
El hijyeni farkl› el y›kama yöntemleri ile sa¤lan›r. Bu çerçevede el hijyenini dört
bafll›kta toplayabiliriz.
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
SIRA Enfeksiyon
S‹ZDE
9. Ünite - Hastane
Etkenleri
•
•
•
•
Sosyal el y›kama
Hijyenik el y›kama
El dezenfeksiyonu
Cerrahi el antisepsisi
SIRA S‹ZDE
175
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D ‹ K K Auygulamas›d›r.
T
El y›kama en önemli ve en etkin enfeksiyon/hastane enfeksiyonu önleme
N N
Sosyal-günlük el y›kamada önemli bilgi ve aflamalar afla¤›da
s›ralanm›flt›r:
SIRA
S‹ZDE
• Eller tercihen akan su alt›nda 30 sn-1 dk ovularak y›kan›r.
• Sabun veya deterjan köpürmelidir.
AMAÇLARIMIZ
• Tercihen ›l›k su kullan›lmal›d›r.
• S›cak ya da kaynar su elleri tahrifl ederek mikroorganizmalar›n girifline
zemin haz›rlar.
K ‹ T A P
• Y›kamada tüm tak›lar ç›kar›lmal›d›r.
• S›v› sabun kaplar› boflal›nca, temizlenerek doldurulmal›d›r.
• Kal›p sabun kullan›lmak durumunda ise, sabun kuru tutulmal›d›r.
TELEV‹ZYON
• Y›kanan eller durulanmal› ve kurulanmal›d›r.
• Kurulama, ka¤›t havlu, hava püskürtülmesi ve hava ak›m› ile yap›labilir.
El y›kama bulunulan ortam›n gerektirdi¤i s›kl›k ve özellikte yap›lmal›d›r. Sa¤l›k
‹ N T afiflleri
E R N E T mevcuttur
Bakanl›¤›’n›n H1N1 grip virüsünün kontrolü için el y›kama uyar›
(fiekil 9.2). Antiseptik ve dezenfektan gerektiren el y›kamalar›nda kullan›lacak
maddelere 12. ünitede yer verilecektir.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
fiekil 9.2
Sa¤l›k
Bakanl›¤›’n›n
“her fley elimizde”
bafll›kl› afifli.
GR‹P
H1N1
önlenebilir
herfley
elimizde
Kaç çeflit el y›kama vard›r? Sosyal el y›kaman›n özellikleri nelerdir?SIRA S‹ZDE
10
Konumuz hastane enfeksiyonlar› oldu¤undan, “HASTANE
PERSONEL‹” için
D Ü fi Ü N E L ‹ M
günlük el y›kama program› nas›l olmal›d›r, özetleyelim;
• Göreve bafllamadan önce,
S O R U
• Hastaya veya iliflkili bir ifllem öncesi ve sonras›,
• Tuvaletten sonra,
D ‹ ve
K K Aç›k›nca,
T
• Yemekten önce ve sonra, özellikli odalara girmeden önce
• Görev yerinden ayr›lmadan önce eller y›kanmal›d›r (fiekil 9.3).
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
EN 1500: EuropeS Norm
O R U
(Avrupa Normlar›) 1500.
N N
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
176
T›bbi Mikrobiyoloji
fiekil 9.3
Do¤ru, hijyenik el
y›kama (EN 1500)
uygulamalar›.
5 saniye
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
5 saniye
5 saniye
5 saniye
5 saniye
5 saniye
D ‹ K K Aüniteyi
T
Lütfen fiekil 9.3’ü
okuma s›ras›nda uygulay›n›z.
E⁄‹T‹MSIRA
PROGRAMLARI
S‹ZDE
N N
E¤itim ve ö¤retim bir bütündür. Bireyin davran›fllar›n› belirleyen, planl›, programl› destekli bir süreçtir. ‹yi haz›rlanm›fl ve planlanm›fl programlar baflar›y› hedefler.
AMAÇLARIMIZ
E¤itim-ö¤retim
görsel-iflitsel araç ve gereçlerle desteklenmelidir.
Hastane enfeksiyonlar› e¤itim-ö¤retim programlar› için de ayn› koflullar geçerlidir. Hastane personeli, hastalar ve hasta yak›nlar› bu konuda bilgilendirilmeli ve
K ‹ T A P
e¤itilmelidir.
Kendi hastanemizde bu ba¤lamda;
• Göreve yeni bafllayan idari personele,
• Göreve yeni bafllayan sa¤l›k personeline
T E L E Vyeni
‹ Z Y O Nbafllayan araflt›rma görevlilerine hastane enfeksiyon kontrol
• Göreve
komitesi taraf›ndan e¤itim programlar› yap›lmaktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤› da ülke çap›nda enfeksiyon kontrol hemflireli¤i sertifika program› yürütmektedir.
Sonuçta;
kontrol komitesinde yer alacak hemflireler bu e¤itim
‹ N T E R Nenfeksiyon
ET
sertifikas›na sahip olma özelli¤indedirler.
9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri
177
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
N
A M A Ç
3
Hastane ortam›nda mikroorganizmalar›n bulundu¤u yerleri aç›klayabilmek.
Hastane personeli, di¤er hastalar, hastane ortam›
mikroorganizmalar aç›s›ndan kaynak ve rezervuar olabilmektedir. Karyola, yatak, çarflaflar, komodin, telefon, sehpa, zemin, tuvaletler, musluklar, kap› ve pencere kollar›, yara bak›m gereçleri v.b. en fazla kontamine olan yüzeylerdir.
N
A M A Ç
4
Hastane enfeksiyonu tan›mlamas›n› yapabilmek.
Hastan›n hastaneye baflvurdu¤unda kuluçka döneminde olmayan, hastanede yatarken veya taburcu olduktan sonra ortaya ç›kabilen enfeksiyonlard›r. Nozokomiyal enfeksiyon, sa¤l›k hizmeti iliflkili enfeksiyon veya hastane iliflkili enfeksiyon olarak da adland›r›l›r. Yaklafl›k %5-10
oran›nda görülürler. Yo¤un bak›m servislerinde
ve uzun süreli yat›fllarda, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kiflilerde bu oran yükselmektedir. Kiflinin iflgücü, sa¤l›k kayb› hatta ölümüne yol açabilirler. Ayr›ca hastane maliyeti ve yatak iflgal süresi artar. Dolay›s›yla istenmeyen bir durum oluflturur. Ciddi önlem ve organizasyon gerektirir.
Enfeksiyon kontrol komitesinin ve sürveyans›n
önemini irdeleyebilmek.
Hastane enfeksiyonlar›n›n önlenmesi için oluflturulan “enfeksiyon kontrol komiteleri” hastaneler
içinde önemli görevler üstlenmifllerdir. En yo¤un
görevi sürveyans yani gözlemdir. Gözlem her
gün hastalar› ziyaretle, dosyalar›n›n incelenmesi,
mikrobiyoloji laboratuar› sonuçlar›n›n takibi ile
yap›l›r. Bu ba¤lamda özel e¤itim görmüfl enfeksiyon kontrol hemflireleri yo¤un hizmet verir. Komitelerin içinde enfeksiyon hastal›klar› uzman›,
klinik mikrobiyoloji uzman›, klinik ve cerrahi dallardan uzmanlar, baflhemflire, yönetim sorumlular›, eczac›, bilgi-ifllem destek elemanlar› bulunur. Bu görevlilere ek olarak, gerekti¤inde salg›n
ekibi oluflturulabilir. Sürveyans sürekli yap›l›r.
Veriler toplan›r, belirli aral›klarla ilgili birimlere
bildirilir. Bilgiler kaydedilir. Sürveyansta karfl›lafl›lan beklenmeyen gözlem ve veriler acilen bildirilir. Prospektif ve retrospektif sürveyans ile
salg›nlar belirlenir.
N
A M A Ç
5
Hastane enfeksiyon etkenlerini listelemek.
Hastanelerde enfeksiyon etkenleri çeflitli koflullara ba¤l› olarak de¤iflkenlik göstermekle birlikte, çoklu antibiyoti¤e dirençli bakteriler çok
önemli bir sorun olarak karfl›m›za ç›kar. Bakteriler, virüsler, mantarlar ve parazitler etken olabilmektedir. Ancak bakteriler en önemli yeri tutmaktad›r. Bakteriler içinde de ço¤ul dirençli
Gram pozitif bakteriler ilk s›radad›r. Gram negatif bakterilerin de beta laktamaz enzimi üretenleri ikinci s›rada yer alan sorun etkenlerdir. Bu iki
önemli bakteri grubunda, enfeksiyon geliflme riski, yat›fl süresi, tedavi maliyeti yüksek olup, mortaliteleri de yüksektir.
Hastane enfeksiyon etkenlerini topluca önem s›ras›na göre listeleyelim: metisiline dirençli Staphylococcus aureus, vankomisine dirençli enterokok, beta laktamaz enzimine sahip Escherichia
coli ve Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter v.b. türleri bakterilere
örnek olarak verebiliriz. Funguslardan; Candida
albicans ve di¤er Candida türleri, Aspergillus
türleri bakterilere oranla daha daha seyrek görülmekle birlikte mortalitesi daha yüksektir. Virüsler hastane enfeksiyonu etkenleri aras›nda %35’lik bir yere sahiptir. Hastane kaynakl› viral enfeksiyonlar, toplumdaki salg›nlarla paralellik gösterir. Özellikle çocukluk yafl grubunda hava yolu ile bulaflan viral etkenler s›kt›r.
Hastane enfeksiyonu etkenlerinin hangi vücut
sistemlerine yerleflti¤ini iliflkilendirebilmek.
Do¤al direnç mekanizmalar›n›n k›r›lmas› veya
ba¤›fl›kl›k sistemini bask›layan risk faktörlerinin
enfeksiyon hastal›klar›na yol açt›¤› bilinmektedir. Bu say›lan durumlara hastaneye yatan hastalara yap›lan t›bbi ve cerrahi giriflimler de eklenince, hastane enfeksiyonlar›n› önlemek ciddi
özen ve bak›m gerektirmektedir.Hastane enfeksiyon etkenleri birçok vücut sistemine yerleflebilirler. Genel olarak üriner sisteme yerleflim ilk s›rada yer al›rken, yo¤un bak›m ünitelerinde ilk s›rada pnömoniler vard›r. Üriner sisteme uygulanan sonda ve kateterler, yo¤un bak›m servislerindeki mekanik ventilatör, trakeal tüp kullan›mlar› ile enfeksiyonlar› iliflkilendirilmektedir. Cer-
178
T›bbi Mikrobiyoloji
rahi yara enfeksiyon etkenleri kiflinin flora üyelerinden, hastane personelinden, operasyon s›ras›nda veya çevreden kaynaklanabilmektedir.
S›kl›kla etken stafilokoklard›r. Kar›n içi ameliyatlar›nda barsak orijinli Gram negatif bakteriler öne ç›kar. Cerrahi yara bak›m›n›n uzman kiflilerce yap›lmas› ile yara enfeksiyonlar› azalt›labilmektedir.
N
A M A Ç
6
Hastane enfeksiyonlar›n›n kontrolü amac›yla
al›nacak önlemleri özetlemek ve enfeksiyon zincirinin k›r›lmas›n›n önemini aç›klayabilmek.
Enfeksiyon etkeninin bir kaynaktan ç›karak, duyarl› yeni bir kona¤a ulaflmas› s›ras›nda herhangi bir aflamada zincirin k›r›labilmesi için bir dizi
önlem gerekir. E¤itimin ve bilgilendirmenin ilk
s›rada yer almas›, topluma yönelik k›sm›n›n genifl bir kitleyi hedeflemesi nedeniyle önemlidir.
2009 Pandemik domuz gribi (H1N1) s›ras›nda
toplumun bilgilendirilmesinin önemini gözledik.
El y›kama, maske ve ka¤›t mendil kullan›m›, solunum sisteminden bulaflmalar› önleme yaklafl›mlar›nda olumlu ve bilinçli bir yol izlendi. Sa¤l›k çal›flanlar›n mesleki e¤itimleri ve hizmet içi
e¤itimlerin de hastane enfeksiyonlar›n›n kontrolü konular› ifllenmektedir. En etkili önleme yollar›ndan biri el y›kamad›r. Ellerin su ve sabunla,
tercihen akan su alt›nda ovularak ve köpürtülerek y›kanmas›, ilk planda çok etkili bir uygulamad›r. El y›kama çeflitleri, kurallar›, zamanlamalar› son derece önemlidir. Çeflitli ortamlara uygulanan sterilizasyon-dezenfeksiyon ifllemleri ve bu
ifllemlerin kontrolü enfeksiyon zincirinin k›r›lmas›nda önemlidir. Havaland›rma, temizlik ifllemleri ve etkin sürveyansa sürekli devam edilmelidir.
Sonuçta; s›ralanan tüm uygulamalar ve ünite içerisinde yer alan di¤erleri, eksiksiz, efl zamanl›,
kontrollü ve sürekli yap›lmal›d›r.
9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri
179
Kendimizi S›nayal›m
1. Hastane enfeksiyonu tan›mlamas› için, hasta taburcu olduktan kaç gün sonras› dikkate al›nmal›d›r?
a. 1-2 gün
b. 3-4 gün
c. 6-7 gün
d. 10 gün
e. 30 gün
7. Candida türleri ve hastane enfeksiyonu etkeni olan
di¤er funguslar için kaynak afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Di¤er hastalar
b. Hastane personeli
c. Ortam›n havas›
d. S›k ellenen yüzeyler
e. Hastan›n kendi floras›
2. Hasta kay›tlar›n›n, dosya ve verilerin geriye dönük
de¤erlendirilmesine ne ad verilir?
a. Prospektif
b. Sürveyans
c. Retrospektif
d. Hizmet içi e¤itim
e. Araflt›rma-gelifltirme (ARGE)
8. Vankomisine direnç göstererek, hastane enfeksiyonlar›nda sorun oluflturan bakteri afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Streptokok
b. Stafilokok
c. Enterokok
d. E.coli
e. Klebsiella
3. Afla¤›dakilerden hangisi hastane enfeksiyonu kontrol komiteleri içerisinde yer almaz?
a. Enfeksiyon hastal›klar› uzman›
b. Klinik mikrobiyoloji uzman›
c. Baflhekim temsilcisi
d. Hastane müdürü
e. ‹l sa¤l›k müdürü
4. Günlük sosyal el y›kamada yanl›fl uygulama afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Eller akan su alt›nda en az 30 sn y›kan›r.
b. Sabun veya deterjan köpürmelidir.
c. S›cak su kullan›lmal›d›r.
d. Y›kamada tüm tak›lar ç›kar›lmal›d›r.
e. Y›kanan eller durulanmal› ve kurulanmal›d›r.
5. Nazal (=burun mukozas›) tafl›y›c›l›k gösteren hastane enfeksiyon etkeni afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Stafilokok
b. Streptokok
c. Enterokok
d. E.coli
e. Candida türleri
6. En s›k gözlenen hastane enfeksiyonlar› afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Solunum sistemi
b. Üriner sistem
c. Ürogenital sistem
d. Gastrointestinal sistem
e. Pnömoni
9. Metisiline direnç göstererek, hastane enfeksiyonlar›nda sorun oluflturan etken hangi etken afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Stafilokok
b. Enterokok
c. Tüberküloz basili
d. Enterobakter
e. Candida türleri
10. Afla¤›dakilerden hangisi, hastane enfeksiyonlar›ndan korunma ilkeleri aras›nda yer almaz?
a. El y›kama
b. Eldiven, maske gibi koruyucu kitlerin kullan›lmas›
c. Hastane içi sterilizasyon dezenfeksiyon politikalar›n›n uygulanmas›
d. Tedavi maliyetlerinin azalt›lmas›
e. Etkili sürveyans
180
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. d
S›ra sizde 1
Hastane iliflkili ortaya ç›kan enfeksiyonlar, hastan›n yat›fl süresini uzatmakta, hastane maliyetlerini art›rmakta,
kiflinin ifl ve gücünü olumsuz etkilemekte, mortalite ve
morbidite riskini art›rmaktad›r.
2. c
3. e
4. c
5. a
6. b
7. e
8. c
9. a
10. d
Taburcu olduktan sonraki 10 gün dikkate al›nmal›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Hastane Enfeksiyonlar›n›n Önemi” konusuna bak›n›z.
Retrospektif: hasta kay›tlar›n›, dosyalar›, toplanan verileri geriye dönük de¤erlendirmek. Ayr›nt›l› bilgi için “Epidemiyoloji-Salg›nlarSürveyans” konusuna bak›n›z.
Komitelerin içinde enfeksiyon hastal›klar› uzman›, klinik mikrobiyoloji uzman›, klinik ve cerrahi
dallardan uzmanlar, baflhemflire, yönetim sorumlular›, eczac›, bilgi-ifllem destek elemanlar› bulunur, il sa¤l›k müdürü bu komitelerde yer almaz.
Ayr›nt›l› bilgi için “Hastane Enfeksiyon Kontrol
Komitelerinin Görevleri” konusuna bak›n›z.
Sosyal el y›kamada tercihen ›l›k su kullan›lmal›d›r. S›cak ya da kaynar su elleri tahrifl ederek
mikroorganizmalar›n girifline zemin haz›rlar. Ayr›nt›l› bilgi için “El Hijyeni” konusuna bak›n›z.
Stafilokoklar, belirti vermeksizin burun mukozas›nda bulunabilirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Metisilin
dirençli S. aureus (MRSA)” konusuna bak›n›z.
Genel olarak en s›k gözlenen hastane enfeksiyonlar› üriner sistem enfeksiyonlar›d›r, yo¤un
bak›m ünitelerinde ise ilk s›rada pnömoniler
yer almaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “S›k Görülen
Hastane ‹nfeksiyonlar›, Sistemlere Da¤›l›m” konusuna bak›n›z.
Hastane enfeksiyonu etkeni olan funguslar için
kaynak, genellikle hastan›n kendi floras›, yani
mantarlar taraf›ndan kolonize edilmifl gastrointestinal sistemi ya da derisidir. Ayr›nt›l› bilgi için
“Fungal etkenler” konusuna bak›n›z.
Vankomisine direnç göstererek sorun oluflturan
hastane enfeksiyonu etkeni bakteriler enterokoklard›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Bakteriyel Etkenler” konusuna bak›n›z.
Metisilin dirençli stafilokoklar tüm beta-laktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyoti¤e direnç göstererek sorun olufltururlar.
Ayr›nt›l› bilgi için “Bakteriyel Etkenler” konusuna bak›n›z.
Hastane enfeksiyonlar›ndan korunma ilkeleri
aras›nda tedavi maliyetlerinin azalt›lmas› yer almaz, ancak korunma ilkeleri sayesinde tedavi
maliyetleri azalt›labilir. Ayr›nt›l› bilgi için
“Korunma ‹lkeleri” konusuna bak›n›z.
S›ra sizde 2
Hastane çevresini kaynak olarak kabul edebilmek için,
CDC ve HICPAC kriterlerini dikkate almak gerekir; Etken mikroorganizma inokulasyon sonras› cans›z yüzeyde canl› kalabilmeli, bu cans›z yüzeyden üretilebilmeli
ve bu yüzeyde üretilebilmeli, di¤er bulaflma yollar› ile
geçifl olmad›¤› bilinmeli, cans›z objenin enfeksiyonla
iliflkisi prospektif ve retrospektif olgu-kontrol çal›flmalar› ile gösterilebilmelidir.
S›ra sizde 3
Hastanelerde en fazla kontamine olan yüzeyler; yatakkaryola kenarlar›, yast›k, çarflaflar, sehpa-komodin, yemek masalar›, dosyalar, zemin gibi hastaya yak›n yerler
ile kap›-pencere kollar›, musluk, tuvalet gereçleri, telefon, uzaktan kumanda, yara bak›m gereçleri gibi s›k ellenebilen yüzeyler.
S›ra sizde 4
Yönetmeli¤e göre komite kapsam›nda; bir baflhekim
temsilcisi, enfeksiyon hastal›klar› uzman›, dahili ve cerrahi t›p dallar›ndan birer uzman, bir mikrobiyolog, baflhemflire, enfeksiyon kontrol hekimi ve hemfliresi, eczac› ve hastane müdürü yer almaktad›r.
S›ra sizde 5
Enfeksiyon kontrol komitelerinin görevleri aras›nda,
sürveyans, kay›t, antibiyotik kullan›m›n›n kontrolü, sterilizasyon-dezenfeksiyon-antisepsi, temizlik, mutfak,
at›k yönetiminin kontrolü, enfeksiyon h›zlar›n›n belirlenmesi s›ralanabilir.
S›ra sizde 6
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Taraf›ndan oluflturulmufl talimatlar› konu
içinden tekrar okuyunuz.
S›ra sizde 7
Önemli hastane enfeksiyon etkenleri; bakterilerden metisiline dirençli Staphylococcus aureus, vankomisine dirençli enterokok, beta laktamaz enzimine sahip Esche-
9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri
181
Yararlan›lan ve Baflvurulabilecek
Kaynaklar
richia coli ve Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter ile funguslardan Candida
albicans ve di¤er Candida türleri, Aspergillus fleklinde s›ralanabilir.
S›ra sizde 8
Üriner enfeksiyonlar›n s›k görülmesinin en önemli nedeni üretral kateterlerdir. Kateter üretral travmaya neden olur ya da mesaneye mikroorganizmalar›n ulafl›m›n› kolaylaflt›r›r. Kateter iliflkili bakteriüri, kateterizasyon
süresi ile yak›ndan iliflkilidir. Sondan›n uzun süre kalmas›, yetersiz dezenfeksiyon, uygulama s›ras›nda travma ve hastaya ait faktörler (yafl, cinsiyet, altta yatan
hastal›k) üriner sistem enfeksiyonlar› için önemli risk
faktörleridir.
S›ra sizde 9
Hastaneler aral›ks›z çal›fl›r durumda olduklar›ndan, teknik yetersizlikler ve yüksek maliyetler gibi nedenlerle,
fiziki yap› üzerinde sonradan de¤ifliklik yapmak güçtür.
Bu nedenle hastane binas› projesinin haz›rlanmas› aflamas›nda fiziki yap›n›n iyi planlanmas› gerekmektedir;
yeterli ve güvenilir su kaynaklar›, bölüme ve amaca uygun havaland›rma koflullar›, uygun temizlik uygulamalar›, yeterli yatak alanlar› ve yataklar aras› yeterli mesafe, el y›kama olanaklar›, izolasyon odalar›, ameliyathaneler ve transplantasyon üniteleri, yo¤un bak›mlar gibi
yüksek riskli alanlar ve di¤er tüm kullan›m alanlar›, havaland›rma, asansör, s›hhi tesisat gibi sistemlerin durumu, kullan›lan yap› malzemelerinin özellikleri için yönetmelik ve rehberlerde belirtilen, bilimsel temellere
dayal›, uygun koflullar›n sa¤lanmas›n› içermelidir.
S›ra sizde 10
El hijyeni farkl› el y›kama yöntemleri ile sa¤lan›r; sosyal
el y›kama, hijyenik el y›kama, el dezenfeksiyonu, cerrahi el antisepsisi.
Akflit, F., Akgün,Y., Kiraz,N. (2007). Genel Mikrobiyoloji
ve ‹mmünoloji, Anadolu Üniversitesi Yay›n No:857,
Aç›kö¤retim Fakültesi Yay›n No:453, Eskiflehir
Alan S. (2008). Hastane Enfeksiyonlar›ndan
Korunmada Birimlerin Yap›lanma, Havaland›rma,
Temizleme ve Dezenfeksiyon Esaslar›. ‹.Ü.
Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p E¤itim
Etkinlikleri. Sempozyum dizisi No:60.; 221-237.
Do¤anay. M., Ünal S. (2003). Hastane ‹nfeksiyonlar›,
Hastane ‹nfeksiyonlar› Derne¤i Yay›n No:1, Bilimsel
T›p Yay›nevi, Ankara.
Forbes, A.B., Sahm, F.D., Weissfeld, S.A. (2007).
Diagnostic Microbiology (12.Bask›), Mosby Elsevier,
Houston, Texas.
Male,D., Roitt., ‹. (2008). ‹mmünoloji (7.Bask›dan Çeviri)
Editör: ‹mir,T., Palme Yay›nc›l›k. Ankara.
Topçu, A.W., Söyletir, G., Do¤anay,M. (2008).
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (3.Bask›)
Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul.
Winn., W., Koneman.,E.(2006). Koneman’s Color Atlas
and Texbook of Diagnostic Microbiology (6.Bask›),
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
Baltimore, Tokyo.
www.das.org.tr/2007, Eriflim tarihi:10/03/10
Yalç›n AN. (2008) Hastane enfeksiyonlar› maliyet
analizi. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p
E¤itim Etkinlikleri. Sempozyum dizisi No:60. 15-22.
10
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Klinik mikrobiyolojik örneklerin al›nmas›, tafl›nmas› ve ifllenmesinde temel
yaklafl›m› aç›klayabilecek,
Solunum yolu örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek,
Kulak ve göz örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek,
‹drar ve genital örneklere uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek,
Sindirim sistemi örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek,
Kan, BOS ve di¤er steril vücut s›v›lar›na ve doku örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek,
Deri ve yumuflak doku örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
• Aerop
• Mikroaerofil
• Makroskopik
inceleme
• Homojenizasyon
• Ekspektore balgam
• Anaerop
• Aerop tafl›ma
sistemi
• Besiyeri
• Sitosantrifüj
• Kantitatif kültür
• Kapnofil
• Anaerop tafl›ma
sistemi
• Kan kültür sistemi
• Orta ak›m idrar›
• Yar› kantitatif kültür
‹çerik Haritas›
•
•
•
•
T›bbi
Mikrobiyoloji
Mikrobiyolojik
Örneklerin Al›nmas›,
Tafl›nmas› ve
‹fllenmesi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
G‹R‹fi
ÖRNEK ALIM ‹LKELER‹
ÖRNEKLER‹N KABULÜ VE ‹NCELENMES‹
ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLER‹N
M‹KROB‹YOLOJ‹K ‹NCELENMES‹
SOLUNUM YOLU ÖRNEKLER‹
KULAK ÖRNEKLER‹
GÖZ ÖRNEKLER‹
‹DRAR ÖRNEKLER‹
GEN‹TAL S‹STEM ÖRNEKLER‹
S‹ND‹R‹M S‹STEM‹ ÖRNEKLER‹
KAN VE ‹NTRAVASKÜLER KATETER
ÖRNEKLER‹
STER‹L VÜCUT SIVILARI (KAN VE ‹DRAR
DIfiI) VE DOKU ÖRNEKLER‹
DER‹ VE YUMUfiAK DOKU ÖRNEKLER‹
Mikrobiyolojik Örneklerin
Al›nmas›, Tafl›nmas› ve
‹fllenmesi
G‹R‹fi
Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n en önemli amaçlar› olan h›zl› ve do¤ru sonucun verilmesi büyük ölçüde örnek kalitesinin ve klinisyen ile laboratuvar çal›flan› aras›ndaki iletiflimin en üst düzeyde olmas›na ba¤l›d›r.
Mikrobiyoloji testleri, di¤er laboratuvar testlerinde oldu¤u gibi preanalitik, analitik ve postanalitik olmak üzere üç aflamada gerçekleflmektedir. Preanalitik (inceleme öncesi) dönem; enfeksiyon flüphesinde tan›ya yönelik olarak laboratuvar›n
sundu¤u yöntemler aras›nda uygun olan›n seçilmesi (test istemi), istemin kayda
geçilmesi, klinik örne¤in al›nmas› ve laboratuvara ulaflt›r›lmas› ve örne¤in laboratuvar taraf›ndan kabul edilmesi aflamalar›n› kapsamaktad›r. ‹stemi yapan hekimin
sorumlulu¤unda olan bu süreç test sonucunu do¤rudan etkilemektedir. Bu nedenle hasta örne¤inin seçimi, al›nma flekli, kalitesi ve laboratuvara ulaflt›r›lma koflullar› mikrobiyolojik tan›n›n baflar›s›nda kritik öneme sahiptir. Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n bu aflamadaki en önemli rolü klinisyene uygun örnek seçiminde yol göstermektir. Analitik (inceleme) dönem; laboratuvara gelen örne¤in kayda al›nmas›,
örnek uygunlu¤unun de¤erlendirilmesi ve örneklerin ifllenmesi aflamalar›n› kapsamaktad›r. Postanalitik (inceleme sonras›) dönem ise sonucun verilmesi ve yorumlama aflamalar›n› içermektedir.
Bu ünitede önce klinik örne¤in al›nmas›ndan testin sonuçlanmas›na kadar olan
ifllem ak›fl›ndan, daha sonra ise çeflitli klinik örneklerin mikrobiyolojik incelenmesinden bahsedilecektir.
ÖRNEK ALIM ‹LKELER‹
Klinik örnekte canl› mikroorganizmalar›n saptanmas›na dayal› tan› yöntemlerinde
(kültür, motilite incelenmesi vb.) mikroorganizmalar›n canl›l›¤›n›n korunmas› ve
kontaminasyonun engellenmesi çok önemlidir.
Biyogüvenlik
Örnek al›m aflamas›ndan itibaren temel biyogüvenlik kurallar›na uyulmal›d›r. Genel bir kural olarak tüm klinik örnekler potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmeli ve gerekli biyogüvenlik önlemleri al›nmal›d›r.
Kitab›n›z›n 2, 3 ve 12. Ünitesinde yer alan bilgileri bir kez daha gözden
geçiriniz.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
184
T›bbi Mikrobiyoloji
Örne¤in Al›nmas›
Klinik örnek hastal›¤›n erken (akut) döneminde ve yeterli miktarda al›nmal›d›r.
Floral› vücut bölgelerinden (deri ve mukozalardan) örnek al›n›rken örne¤in flora
ile kontamine olmamas›na özen gösterilmelidir. D›flk› haricindeki örnekler steril
kaplara al›nmal›d›r. D›flk› örnekleri ise temiz bir kaba al›nabilir. Anaerop kültür
için biyopsi ile al›nm›fl doku ve ponksiyonla aspire edilmifl apse ve vücut s›v›lar›
en uygun örneklerdir. Yeterli miktarda materyal içermediklerinden ve vücut floras› ile kolayl›kla kontamine olduklar›ndan sürüntü örnekleri (üst solunum yolu, d›fl
kulak yolu, konjonktiva ve genital hariç) genellikle tercih edilmemektedir. Sürüntü örne¤inden mikroskopi ve kültür yap›lacaksa iki ayr› sürüntü örne¤i al›nmal›d›r.
Sürüntü örnekleri için çeflitli eküvyonlu transport (tafl›ma) besiyerleri mevcuttur.
Hastan›n kendisi taraf›ndan al›nabilen örneklerde (idrar, balgam ve d›flk›) uygun
örne¤in nas›l al›naca¤› hastaya yaz›l› veya sözlü olarak tarif edilmelidir. Çeflitli klinik örne¤in al›nma ve tafl›nma bilgileri Tablo 10.1’de yer almaktad›r.
‹stem Formu
Laboratuvar istem formu eksiksiz olarak doldurulmal›d›r. ‹stem formunda; hasta
bilgileri (ad›-soyad›, dosya numaras›, yafl›, cinsiyeti, hastal›k ön tan›s›, antibiyotik
al›p almad›¤›, vb.), klinik örne¤e ait bilgiler (al›nd›¤› anatomik bölge, al›nma tarihi ve saati vb.), gönderen birim ve iletiflimde bulunulacak hekim belirtilmelidir.
Son y›llarda istem formlar› elektronik ortamda doldurulmakta ve bu bilgiler laboratuvar ve hastane bilgi sistemlerine (L‹S ve H‹S) entegre edilmektedir.
Örneklerin Tafl›nmas› ve Saklanmas›
Örnekler al›nd›ktan sonra ideal olarak laboratuvara 30 dakika, en geç 2 saat içinde ulaflt›r›lmal›d›r. E¤er bu süre içerisinde laboratuvara ulaflma mümkün görünmüyorsa veya laboratuvarda k›sa sürede iflleme al›namayacaksa örnekler belirli koflullarda (özel tafl›ma ortamlar›, buzdolab› s›cakl›¤› vb) bekletilebilir. Ancak Bordetella, Neisseria, Haemophilus, pnömokok ve anaeroplar gibi çevresel koflullara çok
hassas bakterilerin bulunma olas›l›¤› yüksek olan klinik örnekler için bu kural geçerli de¤ildir. ‹drar, d›flk›, balgam, sürüntü örnekleri (anaerop hariç), kateter vb yabanc› cisimler ve viral örnekler buzdolab›nda +4 °C’de 24 saate kadar bekletilebilirler. ‹drar d›fl› steril vücut s›v›lar›, genital, kulak ve göz sürüntü örnekleri buzdolab›na konmamal›, çok k›sa sürede oda s›cakl›¤›nda laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r.
Anaerop örnekler için oda s›cakl›¤›nda 24 saate kadar mikroorganizmalar›n canl›l›¤›n› koruyabilen çeflitli tafl›ma ortamlar› vard›r. Viral ve klamidyal enfeksiyon flüphesinde özel viral tafl›ma ortamlar›na al›nan örnekler buzdolab›nda +4 °C’de 2-3
güne kadar saklanabilirler (Tablo 10.2).
SIRA S‹ZDE
1
Klinik örnekler
sonra mikrobiyoloji laboratuvar›na ne kadar sürede ulaflt›r›lSIRA al›nd›ktan
S‹ZDE
mal›d›r?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Dil basaca¤› ile bast›r›ld›ktan sonra farinks arka duvar› ve tonsillerdeki lezyonlardan pamuklu eküvyonla al›n›r
Esnek ince eküvyonla burundan arka nazofarikse girilir.
Steril SF ile ›slat›lm›fl eküvyonla buruna 2-3 cm kadar girilir.
Kanaldaki kir vb birikintiler SF ile nemlendirilmifl eküvyonla ç›kart›ld›ktan sonra yeni bir eküvyonla kanalda döndürülerek
Her iki gözden ayr› eküvyonlarla (steril SF ile nemlendirilmeli).
Ayr› eküvyonlarla lamlara yayma haz›rlanmal›d›r
Do¤rudan örnek toplama kab›na al›n›r. ‹drarla temas ettirilmemelidir.
Parazit, kist ve yumurta incelemesi için örnek do¤rudan toplama kab›na al›n›r.
Spekulum ile al›n›r. Önce mukus bir eküvyonla uzaklaflt›r›l›r. Yeni bir eküvyonla endoservikal kanaldan veya vajen duvar›n- Eküvyonlu tafl›ma sistemi
dan sürüntü al›n›r. Ayr›ca lama yayma haz›rlan›r.
Esnek ince eküvyonla üretraya 2-4 cm girilir, eküvyon döndürülerek birkaç saniye bekletilir.
Miksiyon bafllat›l›r (kad›nlar bu s›rada bir elleriyle labialar› birbirinden ayr› tutmal›d›r). ‹drar birkaç ml ak›t›ld›ktan sonra ak›m Steril vida kapakl› idrar kab›
durdurulmadan orta ak›m idrar kaba al›n›r.
Ekspektore balgam
Bo¤az
Nazofarinks
Burun
D›fl kulak yolu
Konjunktiva
D›flk› (bakteriyoloji)
D›flk› (parazitoloji)
Serviks, vajen
Üretra
‹drar
(orta ak›m idrar›)
Deri-t›rnak kaz›nt›s› ve saç Deri ve t›rnak alkolle dezenfekte edildikten sonra bistüri ile lezyon kenar›ndan kaz›n›r. Pensetle lezyonlu 10-12 tel saç kö- Temiz vida kapakl› kap
(mantar)
küyle birlikte çekilir
Eküvyonlu tafl›ma sistemi. Ayr›ca mikroskopi için yayma haz›rlan›r
Fiksatif (%10 formalin veya polivinil alkol) içeren d›flk›
kaplar› ve fiksatif içermeyen temiz s›zd›rmayan kap
Temiz, kuru ve s›zd›rmayan kap veya eküvyonlu tafl›ma
sistemi (Cary-Blair)
Eküvyonlu tafl›ma sistemi veya hasta bafl›nda ekim
Eküvyonlu tafl›ma sistemi
Eküvyonlu tafl›ma sistemi
Eküvyonlu tafl›ma sistemi veya hasta bafl›nda ekim
Eküvyonlu tafl›ma sistemi
Steril vida kapakl› kap
A¤›z su ile çalkaland›ktan veya gargara sonras› derin öksürükle ç›kart›lan balgam
Kateter ucu (iv)
Steril vida kapakl› kap
Parmak ucundan al›nm›fl veya EDTA’l› kan alma tüpüne al›nm›fl kandan lama kal›n damla ve ince yayma haz›rlan›r
Deri dezenfeksiyonu sonras› iv kateterin distal 5 cm’lik k›sm› steril makasla kesilir (Foley kateter uygun de¤il)
Kan (parazit)
Kan kültür fliflesi (aerop, anaerop). Herbir flifleye eriflkin için 8-10 ml, çocuk için 1-3 ml al›n›r (ikifler set)
Deri dezenfeksiyonu sonras› enjektörle venöz kan al›n›r.
Kan (bakteri-maya)
Deri dezenfeksiyonu sonras› lomber ponksiyonla al›n›r. Örnek, hasta bafl›nda pediatrik kan kültür fliflesine (1-3 ml) ekilebi- Steril vida kapakl› tüp. Bakteriyoloji için ≥1 ml; mantar
lir.
için ≥2 ml; mikobakteri için ≥2 ml; viroloji için ≥1 ml
Beyin omurilik s›v›s›
Anaerop tafl›ma sistemi, steril vida kapakl› kap veya kan
kültür fliflesi
Bakteriyoloji için ≥1 ml
Deri dezenfeksiyonu sonras› al›n›r. Dokunun kurumas› önlenmelidir. Gerekirse üzerine birkaç damla steril SF damlat›l›r. Anaerop tafl›ma sistemi veya steril vida kapakl› kap
Formol içerisine al›nan örnekler uygun de¤ildir.
Doku örne¤i
(biyopsi, otopsi)
Steril vücut s›v›s› (periton, Deri dezenfeksiyonu sonras› i¤ne aspirasyonu veya cerrahi yolla al›n›r.
plevra, eklem, amnion,
orta kulak s›v›s› vb)
Yüzey steril serum fizyolojik (SF) veya alkolle silinir. Apse örne¤i i¤ne veya enjektörle aspire edilir. Yara yerinin kenar›ndan Apse: Anaerop tafl›ma sistemi veya enjektör
eküvyonla bast›rarak sürüntü al›n›r.
Sürüntü: Eküvyonlu tafl›ma sistemi
Apse, yara yeri
Tafl›ma fiekli / Miktar
Al›nma fiekli
Klinik Örnek
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
185
Tablo 10.1
Örneklerin
Al›nma ve
Tafl›nma Bilgileri.
186
T›bbi Mikrobiyoloji
Tablo 10.2
Klinik örneklerin
saklanma koflullar›.
SIRA S‹ZDE
Buzdolab› s›cakl›¤› (+4 °C)*
Oda S›cakl›¤›&
Balgam, bronkoalveolar lavaj s›v›s›
Apse, yara yeri, lezyon
Beyin omurilik s›v›s› (virus kültürü için)
Beyin omurilik s›v›s› (bakteri kültürü için)
D›fl kulak yolu sürüntüsü
Steril vücut s›v›lar›
D›flk› (rutin kültür)
Orta kulak s›v›s›
D›flk›da C. difficile toksin aranmas› (+4 °C’de 3
güne kadar; -70 °C’de uzun süre)
Ekim yap›lm›fl otomatize kan kültür fliflesi
(24 saat)
Kateter ucu (intravenöz)
Bo¤az, burun, nazofaringeal sürüntü
‹drar
Göz örnekleri
Otopsi dokusu
SIRA S‹ZDE
Genital örnekler
Doku örnekleri
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRAbekletilebilirler.
S‹ZDE
*24 saate kadar
&En
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
geç 2 saat içinde ulaflt›r›lmal›d›r.
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D ‹ K K A T paketlenmesi ve uzak yerlere nakli ile ilgili temel bilgileri kitab›n›Enfeksiyöz materyalin
S O R U
z›n 11. Ünitesinde
bulabilirsiniz.
D‹KKAT
S O R U
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
Anaerop örnekler
N N
N N
SIRA S‹ZDE
Kitab›n›z›n 3.D ‹Ünitesindeki
klinik örneklerin toplanmas› ve tafl›nmas› ile ilgili bilgileri
KKAT
tekrar gözden geçiriniz.
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
ÖRNEKLER‹N KABULÜ VE ‹NCELENMES‹
Klinik örnek laboratuvara geldi¤inde istem ka¤›d›na örne¤in gelifl tarihi ve saati
K Örnek
‹ T A P geç gelmiflse bu durum not edilmeli ve nedeni irdelenmelidir.
yaz›lmal›d›r.
AMAÇLARIMIZ
Al›nma yönteminin ve kab›n uygunlu¤u, istem belgesindeki bilgilerde eksiklik
olup olmad›¤›, transport koflullar›n›n uygunlu¤u de¤erlendirilir.
TKE L‹E VT ‹ ZA Y OP N
T KE L ‹E VT‹ ZAY OPN
Öncelikli Örnekler
Laboratuvara ayn› anda farkl› türde birçok örnek geldi¤inde baz› örneklerin hiç
T E L E Vhemen
‹ Z Y O N iflleme al›nmas› gerekir. Amnion s›v›s›, kan, beyin, BOS, pebekletilmeden
‹NTERNET
rikart s›v›s›, doku gibi invaziv ve kritik örnekler laboratuvarda bekletilmemelidir.
Transport besiyerine al›nm›fl sürüntü örnekleri iflleme al›nma aç›s›ndan en az önceli¤i olan örneklerdir. Baz› boyas›z mikroskobik incelemelerde klinik örnekte ha‹NTERNET
reketli mikroorganizmalar›n gösterilmesi tan› koydurucudur. Bu tür durumlarda da
örnek bekletilmeden incelenmelidir. Bu flekilde ›fl›k mikroskobuyla d›flk›da amip
(Entamoeba histolytica), vajinal ak›nt› örne¤inde Trichomonas vaginalis tan›s› konabilmektedir.
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
2
SIRA
S‹ZDE
Mikrobiyoloji
laboratuvar›nda
acilen incelenmesi gereken klinik örnekler hangileridir?
Örnek Uygunlu¤unun De¤erlendirilmesi ve Red Kriterleri
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Uygun olmayan flekilde seçilmifl, al›nm›fl veya laboratuvara gönderilmifl örnekler iflleme al›nmazlar. Ancak bu durumda klinisyen mutlaka bilgilendirilmeli ve yeni örS O Ristenmelidir.
U
nek göndermesi
Uygun olmayan örnek yenisi gelmeden at›lmamal›d›r.
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
187
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
S O R U
S O R U
Kitab›n›z›n 3. Ünitesindeki klinik örneklerde red kriterleri konusunaD tekrar
‹ K K A T göz at›n›z.
Makroskobik ‹nceleme
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
N N
Laboratuvarda inceleme makroskopik de¤erlendirme ile bafllar. Örne¤in makroskobik görünümü bize örnek uygunlu¤u ve tan› aç›s›ndan önemli ipuçlar› verebilir.
Makroskopik incelemede afla¤›daki bilgiler not edilmelidir; AMAÇLARIMIZ
• Örne¤in al›n›fl flekli (sürüntü, aspirat, doku vb.),
• D›flk› k›vam› (sulu, yar› flekilli, flekilli),
K ‹ T A P
• Kan veya mukus varl›¤›,
• Örne¤in miktar›,
• Vücut s›v›s›n›n görünümü (berrak veya bulan›k),
T E L E V ‹ Zk›s›mlar›
YON
Kültür ve mikroskopi için varsa örne¤in kan veya mukus içeren
seçilmelidir (balgam, d›flk› vb.). Örnekte gaz, kötü koku veya sülfür granülü varl›¤›
anaerop kültür gereklili¤ine iflaret edebilir. D›flk›da eriflkin solucan veya tenya halkalar›n›n görülmesi parazit enfeksiyonunu düflündürür.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
Mikroskobik ‹nceleme
Örne¤in direkt mikroskobik incelemesiyle birçok aç›dan yararl› bilgiler elde edilir:
• Balgamda oldu¤u gibi örne¤in kalitesi (balgam veya tükürük oldu¤u) de¤erlendirebilir.
• Menenjit gibi acil durumlarda h›zl› tan›ya olanak sa¤lar.
• Rutin d›fl› besiyeri veya testin uygulanma gereklili¤ine iflaret edebilir (mikroskopide mantar elemanlar›n›n görülmesiyle örne¤in mantar besiyerine
de ekilmesi gibi).
SIRA S‹ZDE
Baz› klinik örneklerde (BOS, steril örnekler, balgam vb.) bakteriyolojik
kültürle efl zamanl› direkt mikroskopi yap›lmal›d›r. Miktar› çok az olan klinik örneklerden (kornea kaz›nt›s›, göz içi s›v›s›, konjunktiva, üretra sürüntüsü
vb.) mikroskopi
D Ü fi Ü N E L ‹ M
için yayma haz›rlan›rken örnek tüm preparat yüzeyine yay›lmamal›, sadece küçük
bir alana (1-2 cm2) yay›lmal›d›r. Rutin olarak Gram boyama yap›lmas› gereken kliS O R U
nik örnekler Tablo 10.3’de belirtilmifltir.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Mikrobiyolojide kullan›lan direkt mikroskobik yöntemlerle ilgili olarak
3.
D ‹ K K A Kitab›n›z›n
T
Ünitesine tekrar göz at›n›z.
Kültür Öncesi ‹fllemler
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
N N
Laboratuvara gelen örnekler ço¤unlukla sürüntü, doku veya s›v› formundad›r. Apse, d›flk›, sürüntü örnekleri ve idrar gibi örnekler do¤rudan AMAÇLARIMIZ
besiyerine ekilir. Örneklerin bir k›sm› ise kültür öncesi baz› ön ifllemlerden geçirilirler. Hacmi >1 ml
olan periton, plevra, eklem, diyaliz, beyin omurilik s›v›s› vb steril s›v›lar 1500 x
K ‹ T (çökelti)
A P
g’de 20 dakika santrifüj edilir; kültür ve mikroskopi için sediment
kullan›l›r. Sürüntü örnekleri besiyerine direkt olarak veya 0.5-1 ml steril buyyonda vortekslendikten sonra ekilmektedir. Doku örnekleri doku parçalay›c›s›nda homojeniL E V ‹ Z Yekilmelidir.
ON
ze edildikten veya steril bistüri ile küçük parçalara ayr›ld›ktanT Esonra
Kültür öncesi hangi örnekler ön ifllemlerden geçer ve uygulanan ifllemler
nelerdir?
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
3
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
188
T›bbi Mikrobiyoloji
Besiyeri Seçimi ve Besiyerine Ekim
Klinik örnekler çeflitli seçici-seçici olmayan, ay›rt edici, zenginlefltirici ve özgül vb
kat› ve s›v› besiyerlerine ekilirler. Besiyeri seçimi örne¤in türüne ve aranan etkene
göre de¤iflmektedir (Tablo 10.3). Ekim yap›lacak besiyerlerinin oda s›cakl›¤›nda
olmas› gerekir. Klinik örneklerden idrar, baz› solunum örnekleri (bronkoalveolar
lavaj, trakeal aspirat, korunmufl f›rça) ve doku örneklerinde (yan›k dokusu vb)
kantitatif ekim yap›lmaktad›r. Yar› kantitatif kültürlerde bo¤az, d›flk›, balgam, yara
yeri gibi yo¤un flora içeren örneklerde besiyerinin dört kadran›na (her defas›nda
öze yak›larak) azaltma yöntemiyle ekim yap›l›r (fiekil 10.1). Kornea kaz›nt›s›, konjunktiva ve üretra sürüntüsü gibi yo¤un flora içermeyen ve miktar› çok az olan klinik örneklerde ise azalma yöntemi uygulanmaz. Örnekler, eküvyonla besiyerinin
küçük bir alan›na sürüldükten sonra öze ile sadece küçük bir alana yay›l›r.
fiekil 10.1
Kantitatif ekim.
‹nokülum noktas› ve
primer ekim çizgisi
18 -24 saat
inkübasyon
sonras› üreyen
koloniler
Sekonder ekim
çizgisi
Ölçülü öze ile al›nan s›v› örnek (1 µl veya 10 µl), agar yüzeyine çizgi fleklinde
inoküle edilir. Daha sonra öze yak›lmadan bu çizgiye dik flekilde zikzak çizerek
örne¤in tüm agar yüzeyine yay›lmas› sa¤lan›r.
189
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
fiekil 10.2
Yar›-kantitatif
ekim.
Klinik örnek, agar yüzeyinde küçük bir alana
inoküle edildikten sonra öze yard›m›yla ilk
kadrana yay›l›r. Daha sonra her defas›nda
öze ucu yak›larak örne¤in 2,3 ve 4. kadranlara
"azaltma ekimi" yap›l›r.
1
2
4
3
Kantitatif kültür yap›lan örnekler hangileridir?
SIRA S‹ZDE
4
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA S‹ZDE
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D‹KKAT
S O R U
D‹KKAT
S O R U
SIRA S‹ZDE
Temel Mikrobiyoloji kitab›n›z› ve kitab›n›zdaki 3. Üniteyi tekrar gözden
geçirerek besiyerleri ilgili bilgilerinizi yineleyiniz.
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
N N
N N
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
TKE L‹E VT ‹ ZA Y OP N
T KE L ‹E VT‹ ZAY OPN
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
‹NTERNET
190
Tablo 10.3
Bakteriyolojik
örneklerde Gram
boyama ve rutinde
kullan›lan
besiyerleri.*
T›bbi Mikrobiyoloji
Örnek
Gram
KA
ÇA
EMB*
An
THIO
TM Di¤er
Kan
Kan kültür fliflesi
(aerop, anaerop)
Kemik ili¤i
x
x
x
BOS
x
x
x
K. ili¤i, perikart, eklem s›v›s›
x
x
x
Periton ve amnion
s›v›s›
x
x
x
Orta kulak s›v›s›
x
x
x
D›fl kulak yolu
sürüntüsü
x
x
x
Kateter ucu
Göz
x
Kan kültür fliflesi
Kan kültür fliflesi
x
x
x
Kan kültür fliflesi
x
Kan kültür fliflesi
x
Kan kültür fliflesi
SDA#
x
x
x
D›flk›, rektal
sürüntü
x
x
x
x
Vajina
x
x
Üretral ve servikal
ak›nt›
x
x
x
Bo¤az sürüntüsü
x
x
x
Nazofarinks
SDA (kornea), An
(göz içi
s›v›)
HE veya XLD,
CAMPY
SDA#
x
Burun sürüntüsü
x
Balgam, trakeal aspirat
x
x
x
x
SDA#
BAL, bronflial
f›rça
x
x
x
x
SDA#
Doku örne¤i
x
x
x
x
‹drar
Apse, yara yeri
Kromojenik besiyeri (MRSA)
x
x
x
x
x
x
x
Kromojenik besiyeri
x
Aspirasyon örne¤i
ise An kültür
*K›saltmalar: KA, %5 koyun kanl› agar; ÇA, Çikolatams› agar; EMB, Eosin-metilen mavisi agar; An, Anaerop besiyerleri (anaerop kanl› agar, Bacterioides safra
eskülin agar, kanamisin-vankomisinli besiyeri, fenil-etil alkol agar vb.); SDA, Sabouraud dekstroz agar; THIO, Tiyoglikolatl› buyyon; TM, Thayer Martin agar vb. gonokok besiyeri; HE, Hektoen enterik agar; XLD, Ksiloz lizin deoksikolat agar;
CAMPY, Campylobacter selektif besiyerlerinden biri.
&EMB yerine MacConkey besiyeri kullan›labilir.
#Candida enfeksiyonu flüphesinde SDA yerine Candida kromojenik besiyeri
kullan›labilir.
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
191
‹nkübasyon Koflullar›
‹nkübasyon atmosferi (aerop, anaerop, mikroaerofil ve kapnofilik), s›cakl›¤› ve süresi klinik örne¤in tipine ve aranan patojene göre de¤iflmektedir. ‹nsanda hastal›k
oluflturan birçok aerop/fakültatif anaerop bakteri h›zl› üreme gösterir ve bir gecelik (18 saat) inkübasyon sonras› kolonileri ay›rt edilebilir hale gelir. Geriye kalan
aerop/fakültatif anaerop bakterilerin ve anaeroplar›n ço¤u ve mayalar 35 °C’de 4872 saatte üremektedir. Kapnofilik atmosfere gereksinim duyan bakteriler için (pnömokok, gonokok, hemofilus) ekim yap›lm›fl Petri plaklar› %5 CO2’li etüvde veya
mumlu kavanozda inkübe edilirler. Mikroaerofil (Helicobacter, Campylobacter) ve
anaerop bakterilerin kültüründe ekim yap›lm›fl plaklar genellikle özel kavanozlarda (jar sistemi) inkübe edilmektedir. Kavanoz içi atmosfer ticari kimyasal mikroaerofil veya anaerop atmosfer üreten sistemlerle sa¤lanmaktad›r. Yavafl üreyen bakterilerden Mycobacterium tuberculosis ve Brucella türlerinin geleneksel kültür
yöntemleriyle saptanabilmesi için s›ras›yla 4-6 hafta ve 2-3 hafta süreye gereksinim
duyulmaktad›r. Genelde 26-30 °C’de inkübe edilen küf mantarlar›ndan Aspergillus
türleri birkaç günde, dermatofitler 1-3 haftada üremektedir.
Mikrobiyolojik ‹nceleme
SIRA S‹ZDE
‹ncelenmek üzere laboratuvara gelen klinik örneklere uygulanan
ifllemler, kültür,
mikroskopi, antijen arama gibi çeflitli tan› testlerini kapsamaktad›r. Kültürde üreyen
mikroorganizmalar makroskopik, mikroskopik inceleme ve biyokimyasal
testler yarD Ü fi Ü N E L ‹ M
d›m›yla tan›mlan›r. Floral› örneklerin (bo¤az, balgam, d›flk›, yara yeri vb) bakteriyolojik ve mikolojik kültürlerinin de¤erlendirilmesinde; patojen-patojen olmayan ayr›S O R U
m›n›n yap›labilmesi için normal flora üyelerinin bilinmesi son derece
önemlidir.
Mikrobiyolojide kullan›lan tan› yöntemleri ile ilgili temel bilgileri kitab›n›z›n
D ‹ K K A T 3. Ünitesinde bulabilirsiniz.
Sonuçlar›n Bildirilmesi veYorumlanmas›
SIRA S‹ZDE
N N
Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n, elde etti¤i sonucu mümkün olan en k›sa sürede
klinisyene ulaflt›rmas›, do¤ru sonuç vermesi kadar önem tafl›maktad›r.
H›zl› sonuç,
AMAÇLARIMIZ
özellikle acil bildirilmesi gereken durumlarda hayati öneme sahiptir (Bkz. Mikrobiyolojide Panik De¤erler). Günümüzde laboratuvarlar, sonuçlar›n› elektronik ortamda
K ‹ T Asonuçlar›n
P
(L‹S) h›zl› bir flekilde iletme avantaj›na sahiptirler. Baz› durumlarda
yorumlanarak bildirilmesi gerekmektedir. Bu durumda yorumun oldukça sade, anlafl›l›r olmas›, yayg›n bilinenler d›fl›nda k›saltma yap›lmamas›, mikroorganizma isimlenT E L E V ‹ önemlidir.
ZYON
dirmesinde son y›llarda de¤ifliklik olmuflsa eski ismin de belirtilmesi
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
Mikrobiyolojide Panik (Kritik) De¤erler
Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kritik bir sonuç elde edildi¤inde bu sonucun acilen
‹NTERNET
klinisyene telefonla bildirilmesi gerekir. Hemen bildirilmesi gereken baz› kritik sonuçlar afla¤›da yer almaktad›r:
• Pozitif BOS mikroskopisi veya kültürü,
• Kan kültür pozitifli¤i,
• Cerrahi yara yerinde (dokuda) grup A streptokok üremesi,
• Gazl› gangrenle uyumlu Gram boyama,
• BOS’ta Cryptococcus neoformans antijen testi pozitifli¤i,
• Malarya aç›s›ndan pozitif kan yaymas›,
‹NTERNET
192
T›bbi Mikrobiyoloji
• ARB pozitif yayma sonucu,
• Yeni veya nadir rastlanan antimikrobiyal direnç saptanmas› (VRE, VRSA gibi),
• Do¤um dönemindeki kad›nda genital sistemde herpes simpleks virus saptanmas›.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
5
D Ü KL‹N‹K
fi Ü N E L ‹ M
ÇEfi‹TL‹
ÖRNEKLER‹N M‹KROB‹YOLOJ‹K
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹NCELENMES‹
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Çeflitli klinikSörneklerin
al›nmas› ve tafl›nmas› ile ilgili bilgileri Tablo 10.1 ve 10.2’de
O R U
S O R U
bulabilirsiniz.
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
Klinik örneklerin
incelenmesi konusu anlat›l›rken s›kl›kla çeflitli patojen
D ‹ K K Amikrobiyolojik
T
ve hastal›k adlar› geçecektir. Enfeksiyon etkenleri ve yapt›klar› hastal›klarla ilgili olarak
kitab›n›z›n 5SIRA
ve 6.S‹ZDE
( bakteriler), 7. (mantarlar) ve 8. (virüsler) Ünitelerine ve T›bbi ParaSIRA S‹ZDE
zitoloji kitab›n›za baflvurabilirsiniz.
NN
N
N
Solunum örnekleri, üst ve alt solunum yolu örnekleri olarak iki gruba ayr›lmaktad›r. Üst solunum
K ‹ T yolu
A P örnekleri bafll›ca bo¤az, burun, nazofarenks, paranazal sinüs
K ‹Alt
T Asolunum
P
örnekleridir.
yolu örneklerini ise larenks, trakea, bronfllar, akci¤erler
ve plevradan al›nan örnekler oluflturur.
TELEV‹ZYON
Bo¤az Sürüntüsü
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
PYR: Pirolidonil-naftilamid.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
AMAÇLARIMIZ
SOLUNUM
YOLU ÖRNEKLER‹
AMAÇLARIMIZ
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
SIRA S‹ZDE
Mikrobiyolojide
klinisyene acilen bildirilmesi gereken durumlara birkaç örnek
SIRA sonucun
S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
veriniz
6
Bo¤az sürüntüsü faringo-tonsillit tan›s› için al›n›r. Faringotonsillitlerin ço¤u viral
olup özgül bir antimikrobik tedavi gerektirmez. Geriye kalan farenjitlerin %95’inT E R N Ehemolitik
T
den grup A‹ Nbeta
streptokoklar (GAS: Streptococcus pyogenes) sorumlu
‹NTERNET
oldu¤undan rutin bo¤az kültüründe sadece GAS aran›r. Corynebacterium diphtheriae gibi özel besiyeri haz›rlanmas›n› gerektiren bir patojenden flüphe ediliyorsa
laboratuvara önceden haber verilmelidir. Difteri kültürü için en çok Loeffler serumu ve tellüritli besiyeri kullan›lmaktad›r. GAS tan›s› büyük ölçüde kültür yöntemiyle yap›lmaktad›r. Sürüntü örne¤inde GAS antijenlerini saptayan h›zl› testler de
mevcuttur. Amies veya Stuart tafl›ma ortam›na al›nm›fl bo¤az sürüntüleri %5 koyun
kanl› agara azaltma yöntemi ile ekilir. ‹nkübasyon sonras› beta hemolizin daha belirgin gözlenebilmesi için öze, ilk ekim bölgesindeki birkaç yere dik olarak bat›r›l›r. Ekim yap›lm›fl plaklar 35 oC’de %5 CO2’li ortamda 24-48 saat inkübe edilir. GAS
identifikasyonu kültürde üreyen flüpheli (β-hemolitik streptokok) kolonilerden basitrasin ve SXT duyarl›l›k, PYR ve aglütinasyon testleriyle yap›l›r. Grup A streptokoklar penisilin G’ye dirençli olmad›¤›ndan GAS izolatlar›na rutinde antibiyotik
duyarl›l›k testi (ADT) uygulanmamaktad›r. Penisilin alerjisi olan hasta izolatlar›nda
makrolid grubu antibiyotiklere ADT yap›lmal›d›r.
Rutin bo¤az SIRA
kültüründe
S‹ZDE hangi patojen aranmaktad›r?
Nazofarinks Sürüntüsü
fi Ü N E L ‹ M
NazofarinksD Üsürüntüsü
bakteriyolojide daha çok bo¤maca tan›s›nda ve meningokok tafl›y›c›lar›n›n saptanmas›nda kullan›l›r. Sürüntü örnekleri, Amies veya kömürlü Amies tafl›ma
al›nm›fl olarak laboratuvara gelir. Bordetella pertussis
S O R besiyerine
U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
kültürü için sürüntü örne¤i özgül besiyerine ekildikten sonra plaklar %5 CO2 içeren nemli ortamda 5-7 güne kadar inkübe edilir. B. pertussis kültür d›fl›nda DFA ve
PCR gibi testlerle de aranabilir. Nazofarinks sürüntüsünde meningokok aranacaksa örnekler kanl› ve çikolatams› agara ekilmeli ve 35 oC’de %5 CO2’li ortamda 72
saate kadar inkübe edilmelidir. Nazofarinks sürüntü örnekleri çeflitli solunum virüslerinin tan›s›nda da (hücre kültürü, antijen arama, PCR vb.) kullan›lmaktad›r.
Burun Sürüntüsü
Burun sürüntüsü genellikle Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n araflt›r›lmas› amac›yla al›n›r. Baz› solunum virüslerinin (influenza virüsü vb.) tan›s›nda da burun sürüntüsü al›nmaktad›r. Ayr›ca burun septumlar›ndan al›nan kaz›nt› örne¤inin
ARB boyanmas› lepra tan›s›nda önemlidir. S. aureus kültürü için Amies veya Stuart tafl›ma besiyerine al›nan sürüntü örnekleri kanl› agara veya özgül kromojenik
besiyerine (CHROMagar S. aureus veya CHROMagar MRSA) ekilir. ‹nkübasyon koflullar›, 35 oC’de, aerop ortamda 24-48 saattir.
Paranazal Sinüs Materyali
Sinuzit tan›s› amac›yla endoskopik veya cerrahi yolla al›nan aspirat, y›kant› suyu,
biyopsi örneklerinden Gram boyal› yayma ile kanl› ve çikolatams› agara ekim yap›l›r. Plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li atmosferde 48 saat inkübe edilir. Kronik sinüzit
flüphesinde uygun koflullarda al›nm›fl ve laboratuvara ulaflt›r›lm›fl örneklerden
anaerop kültür de yap›lmal›d›r.
Alt Solunum Yolu (ASY) Örnekleri
Alt solunum yolu (ASY) örnekleri daha çok pnömoni veya tüberküloz flüphesinde
al›n›rlar. Pnömoniler daha çok viral kaynakl›d›r. Bakteriyel pnömonilerde toplum
kökenli olanlarda en önemli etken Streptococcus pneumoniae’dir. Hastane kaynakl› bakteriyel pnömonilere daha çok Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, S.
aureus gibi dirençli bakteriler neden olmaktad›r. Pnömoni tan›s›na yönelik olarak
al›nan örnekler aras›nda balgam, endotrakeal aspirat ve bronkoskopi ile al›nm›fl
örnekler (BAL, korunmufl f›rça vb.) say›labilir.
Balgam
Non-invaziv örnek oldu¤undan en s›k al›nan ASY örne¤idir. Genifl a¤›zl›, steril, s›v› s›zd›rmayan bir kaba al›nm›fl olarak laboratuvara gelen ekspektore (öksürükle ç›kart›lm›fl) veya indüklenmifl balgam örne¤inde önce uygunluk (kalite) de¤erlendirmesi yap›lmaktad›r. Buna göre balgam›n pürülan görünen k›sm›ndan yayma yap›l›r ve Gram boyas›yla boyan›r. Mikroskopta 10’luk objektifte lökosit ve epitel say›lar› en az 10 mikroskop sahas›nda incelenir. Uygun kalitedeki balgam her sahada
>25 lökosit ve <10 epitel hücresi içermelidir. De¤erlendirmede özellikle epitel say›s› önemlidir. Her sahada >10 epitel görülmesi orofaringeal flora ile yo¤un kontaminasyonu gösterir. Balgam uygun de¤ilse kültürü yap›lmaz, örne¤in balgam niteli¤inde olmad›¤› rapor edilir ve tekrar› istenir. Ancak, M. tuberculosis ve Legionella
enfeksiyonunda örne¤in uygun olup olmad›¤›na bak›lmaz. Kültür için kabul edilen
balgam örne¤inin Gram boyal› yaymas› mikroskopta detayl› bir flekilde incelenerek
sonucu klinisyene iletilir. Rutin balgam kültürü için örne¤in kan veya mukus içeren
k›sm›ndan öze ile al›n›p kanl›, EMB, çikolatams› agar ve SDA besiyerlerine ekim yap›l›r. Plaklar, 35oC’de, %5 CO2’li ortamda, 48 saat süreyle inkübe edilirler.
193
194
SIRA S‹ZDE
T›bbi Mikrobiyoloji
7
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Sitosantrifüj: S›v› örnek
D‹KKAT
içinde bulunan hücresel
komponentlerin (lökosit,
bakteri vb.) santrifüj etkisi
S‹ZDE küçük bir
ileSIRA
lam üzerinde
alanda yo¤unlaflt›r›lmas›.
AMAÇLARIMIZ
Balgamda uygunluk
de¤erlendirmesi neden önemlidir?
SIRA S‹ZDE
‹nvaziv Alt Solunum Yolu Örnekleri
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Hastadan balgam
al›namad›¤› durumlarda ASY örnekleri invaziv yöntemlerle al›nmaktad›r. Bu örneklerden bafll›calar› endotrakeal aspirat, BAL ve korunmufl f›rça
S O R U
örne¤idir. Korunmufl
f›rça örne¤i 1 ml steril SF içeren tüpe al›n›r ve 30 sn. kadar
vortekslenir. Gram boyama için tüm invaziv ASY örneklerinden santrifüj sonras›
çökeltiden veya
sitosantrifüj ile yayma haz›rlan›r. Endotrakeal aspirat örneklerin
D‹KKAT
mikroskopik incelemesi balgamda oldu¤u gibidir ve uygun olmayan örnekler
reddedilir. Kültür için uygun olan endotrakeal aspirat afl›r› mukoid ise üzerine eflit
SIRA S‹ZDE
miktarda mukolitik
bir ajan (dithiotreitol vb.) eklenip 20 dakika kadar beklenerek
örne¤in homojenize olmas› sa¤lan›r. ‹nvaziv ASY örnekleri rutinde kantitatif yöntemle ekilir.
Ekim öncesi örnekler 30-60 saniye vortekslenmelidir. Buna göre ruAMAÇLARIMIZ
tin kültürde ölçülü öze veya otomatik pipet yard›m›yla korunmufl f›rça örne¤inden her bir besiyerine 100 µl (0.1 ml) ve 10 µl (0.01ml) ekilir. Böylelikle örnek s›ras›yla 10 kat
K ‹ ve
T 100
A P kat suland›r›lm›fl olur. BAL ve trakeal aspirattan her bir besiyerine 10 µl (0.01ml) ve 1 µl (0.001 ml) ekilerek örnekler 100 kat ve 1000 kat suland›r›lm›fl olur. Kantitatif ekimler, alternatif olarak orijinal s›v›dan steril SF ile
10’ar kat seri
(1/10’dan 1/10000’e kadar) yap›ld›ktan sonra orijinal örT E L Esuland›r›m
V‹ZYON
nekten ve her bir suland›r›mdan besiyerlerine 10’ar µl ekilmek suretiyle de yap›labilir. Bu örneklerde kullan›lan besiyerleri ve inkübasyon koflullar› balgam örne¤indeki gibidir. ‹nkübasyon sonras› üremeler de¤erlendirildi¤inde herbir mikroN T E R Niçin
E T ayr› ayr› olmak üzere ml’de üreyen koloni say›s›, dilüsyon
organizma ‹ türü
oran› göz önüne al›narak hesaplan›r.
N N
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Di¤er Alt Solunum Yolu Örnekleri
Plevra s›v›s› ve akci¤er biyopsi örne¤i gibi invaziv örneklerin mikrobiyolojik incelenmesi ile ilgili olarak bu ünitedeki steril vücut s›v›lar› ve doku örnekleri bafll›klar›na bak›n›z.
Alt Solunum Yolu Örneklerinde Rutin D›fl› ‹ncelemeler
NALC: N-asetil-L-sistein.
Alt solunum yolu enfeksiyonlar›nda rutin d›fl› aranan patojenlerden bafll›calar›: M.
tuberculosis, Legionella, Nocardia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, çeflitli solunum virüsleri, Pneumocystis jiroveci ve dimorfik mantarlard›r.
Rutin d›fl› patojen aran›yorsa örnekler kültür ve mikroskopi öncesi genellikle santrifuj edilir. Baz› örnekler santrifüj öncesi homojenize ve dekontamine edilmelidir.
Kültür ve mikroskopi çökeltiden yap›l›r.
Mikobakteri aranacaksa örnekten yayma haz›rlan›p ARB veya floresan boya (auramin-rhodamin) ile boyan›r. Mikobakteri kültürü öncesi ASY örnekleri çeflitli kimyasallarla (NALC-NaOH vb.) homojenize ve dekontamine edildikten sonra santrifüjlenir. Çökeltiden kültür ve yayma yap›l›r. Kültür için örnekler, çeflitli kat› (Löwenstein Jensen vb.) ve s›v› (Middle-Brook vb.) besiyerlerine ekilir. Löwenstein Jensen
besiyerine ekim yap›lm›flsa inkübasyon süresi ortalama 6 haftad›r. S›v› besiyerine
ekildi¤inde bu süre 2-3 hafta kadard›r. Balgam ç›karamayan tüberküloz flüpheli çocuk hastalarda kültür ve mikroskopi için açl›k mide suyu kullan›labilir. Legionella
tan›s› için balgam uygun de¤ildir. Dekontaminasyon ve santrifüj sonras› ASY örne¤i, BCYE agara ekilir ve DFA incelemesi için yayma haz›rlan›r. Kültür plaklar› nemli ve aerop ortamda, 35 oC’de 5 güne kadar inkübe edilirler. P. jiroveci pnömonisi
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
195
tan›s› için de balgam uygun de¤ildir. Tan›, genellikle BAL çökeltisinden DFA veya
gümüfl boyas› incelemesi ile konmaktad›r. Solunum virüsleri ve C. pneumoniae
pnömonisi tan›s›nda ASY örne¤inden hücre kültürü ve DFA testi yap›lmaktad›r.
KULAK ÖRNEKLER‹
D›fl Kulak Yolu Sürüntüsü
D›fl kulak yolu enfeksiyonu (otitis eksterna) flüphesinde al›nan örnekler, Amies veya Stuart tafl›ma besiyeri içerisinde laboratuvara ulaflt›r›l›r. Kültürde kanl›, EMB
agar ve SDA kullan›l›r. Plaklar aerop ortamda, 35 oC’de 48 saat inkübe edilir.
Orta Kulak S›v›s›
Orta kulak iltihab› (otitis media) s›kl›kla viral kaynakl› olup özgül bir tedavisi yoktur. Orta kulak s›v›s›, daha çok bakteri nedenli otitis media flüphesinde kulak burun bo¤az uzman› taraf›ndan timpanosentezle al›n›r. Hekim, hasta bafl›nda pediatrik kan kültür fliflesine ekim yapm›flsa kan kültür fliflesi bekletilmeden sürekli moniterize kan kültür cihaz›na al›n›r. Örnek, steril tüp, enjektör veya anaerop tafl›ma
sistemine al›nm›flsa laboratuvara gelir gelmez iflleme al›n›r. Hacmi fazla ise s›v›
santrifüj edilir ve çökeltiden Gram boyama ve kültür yap›l›r. Kültür için kanl›, çikolatams› agar ve anaerop besiyerleri kullan›l›r. Kanl› ve çikolatams› agar plaklar›
35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 48 saat inkübe edilir.
Timpanosentez: Kulak
zar›ndan orta kula¤a girerek
s›v› al›nmas›.
GÖZ ÖRNEKLER‹
Göz örneklerinin ço¤unu konjunktiva sürüntüsü oluflturmaktad›r. Di¤er örnekler
aras›nda, kornea kaz›nt›s›, göz içi aspirasyon s›v›s› say›labilir. Konjunktiva enfeksiyonu (konjunktivit) viral, bakteriyel veya fungal olabilir. Konjunktivit flüphesinde
kültür ve mikroskopi için konjunktiva sürüntüsü al›n›r. Miktar› az oldu¤undan sürüntü örne¤i ince (mini uçlu) eküvyonla al›nmal›d›r. Bakteriyel konjunktivit flüphesinde Amies tafl›ma besiyeri ortam›na al›nan sürüntü örne¤i önce çikolatams›
sonra kanl› agara ekilir. Mikroskopi için ayr› örnek al›nmam›flsa gelen sürüntü örne¤i 0.5 ml steril buyyonda 20 saniye kadar vortekslenir. Mikroskopi (Gram boyama) ve kültür için bu s›v› kullan›l›r. Besiyerinin sadece ilk kadran›nda küçük bir
alana inoküle edilen materyal buradan öze ile küçük bir alana yay›l›r, azaltma ekimi yap›lmaz. Ekim yap›lm›fl plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 48 saat inkübe
edilir. Herpes virüs (HSV, VZV) konjunktiviti flüphesinde, sürüntü örne¤i Giemsa
boyas› veya DFA ile boyan›r. Chlamydia trachomatis enfeksiyonunun tan›s›nda
DFA testi uygulanabilir. Di¤er göz örneklerinden kornea kaz›nt›s› ve göz içi aspirasyon s›v›s› örneklerinin besiyerine ekiminin hasta bafl›nda klinisyen taraf›ndan
yap›lmas› etkenin üretilme flans›n› artt›rmaktad›r.
‹DRAR ÖRNEKLER‹
‹drar örnekleri genellikle idrar yolu enfeksiyonu (sistit veya piyelonefrit) flüphesinde al›n›r. Enfeksiyonlarda %80 oran›nda etken E. coli’dir. Di¤er önemli etkenler:
Staphylococcus saprophyticus, enterokoklar ve E.coli d›fl› di¤er enterik basillerdir.
Rutin idrar kültürü için en çok tercih edilen örnek orta ak›m idrar›d›r. Di¤er örnekler aras›nda kateter idrar›, suprapubik aspirat say›labilir. ‹drar torbas›ndan al›nan
idrar veya idrar sondas› sürüntüsü mikrobiyolojik inceleme için uygun de¤ildir.
Örnekler, laboratuvara steril, genifl a¤›zl›, vidal› kapakl›, s›v› s›zd›rmayan idrar kab›na al›nm›fl olarak gelirler. ‹drarda piyüri ve bakteriyürinin gösterilmesi idrar
Piyüri: ‹drarda fazla say›da
lökosit bulunmas›.
Bakteriyüri: ‹drarda bakteri
bulunmas›.
196
T›bbi Mikrobiyoloji
yolu enfeksiyonunu düflündürür. Bu amaçla idrarda lökosit ve nitrit bak›lan dipstick (çubuk) testleri ve boyal› veya boyas›z mikroskobik inceleme gibi kültür d›fl›
yöntemler tan›da yararl› olabilir. Rutin idrar kültüründe kantitatif ekim yap›l›r. Hafifçe sars›larak homojen hale getirilmifl idrar örne¤inden ölçülü öze veya otomatik
pipet yard›m›yla her defas›nda 1 veya 10 µl al›narak kanl› ve EMB besiyerlerine
ekilir. Suprapubik aspirat örne¤inde anaerop kültür de yap›labilir. Mantar kültürü
istenmiflse örnek SDA besiyerine ekilir. Kantitatif ekim tekni¤i için fiekil 10.3 ve
10.4’e bak›n›z. Ekim yap›lm›fl plaklar, 35 oC’de, aerop ortamda, 24-48 saat süreyle
inkübe edilirler. ‹nkübasyon sonras› üreme olmuflsa, koloniler say›larak ml’deki
koloni say›s› hesaplan›r. ‹drar kültüründe özellikle ≥105 koloni/ml üremeler enfeksiyon aç›s›ndan anlaml›d›r.
fiekil 10.3
Kültür için idrar
kab›ndan ölçülü
öze ile idrar
al›nmas›.
‹drar kab›n›n düz zeminde durmas›na, idrar›n süspanse edilmifl olmas›na, özenin dik
olarak s›v›ya dald›r›lmas›na ve yeterli miktarda s›v›n›n tutulmufl olmas›na dikkat
edilmelidir.
SIRA S‹ZDE
8
SIRA S‹ZDE kullan›lan besiyerleri ve inkübasyon koflullar›n› belirtiniz.
Rutin idrar kültüründe
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
N N
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
197
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
fiekil 10.4
Ölçülü öze ile idrar
ekim tekni¤i.
Besiyerinin ortas›na b›rak›lan öze içeri¤i
besiyerinin her iki yan›na yay›l›r
Daha sonra öze yak›lmaks›z›n önceki ekim çizgisine dik flekilde
zikzak çizerek s›v›n›n tüm agar yüzeyine yay›lmas› sa¤lan›r
‹drarda Rutin D›fl› ‹ncelemeler
Böbrek tüberkülozu flüphesinde sabah idrar› santrifüj edildikten sonra çökeltiden tüberküloz kültürü ve ARB boyama yap›l›r. ‹drarda Legionella pneumophila ve Streptococcus pneumoniae gibi solunum patojenlerinin antijenleri EIA ile saptanabilmektedir. Ayr›ca üretritli hastalarda sabah ilk idrar›nda PCR ile C. trachomatis ve N. gonorrhoeae boyas›z direkt mikroskopi ile (çökeltide) T. vaginalis saptanabilmektedir.
GEN‹TAL S‹STEM ÖRNEKLER‹
Genital sistem enfeksiyonlar›n›n ço¤u cinsel yolla bulaflmaktad›r. Genital ak›nt› örnekleri (vajinal, servikal, üretral ak›nt›) ve genital lezyonlar (ülser, si¤il) en s›k incelenen örneklerdir.
Vajinal Ak›nt› Örne¤i
Enfeksiyöz vajinit flüphesinde al›n›r. Enfeksiyöz vajinite en s›k, bakteriyel vajinoz (BV) etkenleri, Trichomonas ve Candida neden olmaktad›r. Mikroskopi için
pamuklu eküvyonla al›nan ak›nt› örne¤i tafl›ma besiyeri içermeyen bofl tüpe al›n›r.
Boyas›z mikroskopik incelemede veya Gram boyal› preparatta hif yap›lar› ve maya hücrelerinin görülmesiyle Candida vajiniti; küçük kokobasillerle kaplanm›fl vajinal epitel hücrelerinin (anahtar hücre) görülmesiyle de BV tan›s› konur. T. vaginalis vajiniti flüphesinde örnek 15-20 dakika içinde boyas›z mikroskopide incelenirse hareketli trofozoitler gözlenebilir. Kültür yap›lacaksa örnek, Stuart veya Ami-
Bakteriyel vajinoz:
Vajinan›n normal bakteriyel
flora dengesinin bozulmas›
ve kötü kokulu ak›nt› ile
karakterize inflamatuar
olmayan hastal›¤›.
198
T›bbi Mikrobiyoloji
es tafl›ma besiyeri ortam›na al›nm›fl olarak laboratuvara ulaflt›r›l›r. T. vaginalis (Diamond s›v› besiyeri) ve mantar (SDA veya Candida kromojenik agar) kültürü yap›labilir. Gebeli¤in son haftalar›nda grup B streptokok tafl›y›c›l›¤› araflt›r›labilir. Bunun için vajina, perine ve rektum sürüntülerinin kültürü yap›l›r.
SIRA S‹ZDE
9
fi Ü N E L ‹ M Örne¤i
ServikalD ÜAk›nt›
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Mukopürülan servisit:
Serviksin bol mukus
sekresyonu
D ‹ K K AveT cerahatli
ak›nt› ile karakterize
enfeksiyonu.
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Hangi hastal›k
flüphesinde
vajinal ak›nt› örne¤i hemen iflleme al›nmal› ve hangi tan› yönSIRA
S‹ZDE
temi uygulanmal›d›r?
Servisite en s›k Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonokok) ve herpes
simpleks virus
yol açmaktad›r. Ak›nt› örne¤inde Gram boyal› yaymada poliS O(HSV)
R U
morf çekirdekli lökositlerde art›fl gözlenmesi bakteriyel etyolojiyi (mukopürülan
servisit) düflündürür. C. trachomatis için servikal sürüntüden (ak›nt› örne¤i uygun
D‹KKAT
de¤il) DFA yap›labilir. Amies veya kömürlü Amies tafl›ma besiyeri ortam›na al›nm›fl
olarak gelen servikal ak›nt› örne¤i rutinde kanl› agar ve gonokok besiyerine (ModiS‹ZDE
fiye Thayer SIRA
Martin
vb.) ekilir. Ekilmifl plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda, 48 saat
süreyle inkübe edilirler. Gonokok ve Chlamydia türlerinin tan›s› için PCR testi de
kullan›labilir. HSV’a yönelik olarak hücre kültürü veya PCR testi bulunmaktad›r.
N N
AMAÇLARIMIZ
Üretral Ak›nt› Örne¤i
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Gram boyal›
yayma haz›rlan›r. Erkek hastada yo¤un lökositle birlikte lökositlerin
K ‹ T A P
içinde veya d›fl›nda gram negatif diplokoklar›n görülmesiyle gonokoksik üretrit
(gonore) tan›s› konur. Yo¤un lökosite karfl›l›k herhangi mikroorganizma görülmemesi durumunda
gonokok d›fl› (nongonokoksik) üretrit akla gelmelidir. Gonokok
TELEV‹ZYON
kültürü için Amies veya kömürlü Amies tafl›ma besiyeri ortam›na al›nm›fl olarak gelen erkek veya kad›n üretral ak›nt› örne¤i Modifiye Thayer Martin vb. besiyerine
ekilir. Gonokok d›fl› üretritin en yayg›n etkeni olan C. trachomatis tan›s› için üretNTERNET
ral sürüntü ‹ örne¤inden
(ak›nt› örne¤i uygun de¤il) DFA testi yap›labilir. Di¤er gonokok d›fl› üretrit etkenlerinden Ureaplasma urealyticum kültürü için özel besiyeri mevcuttur. Üretrit etkenlerine yönelik olarak PCR testleri de kullan›lmaktad›r.
Genital Lezyonlar
Sifiliz aç›s›ndan flüpheli ülser (flankr) varl›¤›nda ülser yüzeyindeki seröz s›v›dan
lam-lamel aras› yayma haz›rlan›r ve karanl›k alanda incelenir. Hareketli spiroketler
(Treponema pallidum) aran›r. Seröz s›v›dan yayma haz›rlan›p havada kurutulduktan sonra T. pallidum DFA testi de yap›labilir. Sifiliz tan›s› genellikle serumda özgül olmayan antikorlar›n (VDRL, RPR testi) ve özgül antikorlar›n (floresan treponema antikor absorpsiyon testi vb.) gösterilmesiyle konmaktad›r. HSV tan›s› için genital ülser veya vezikül taban›ndan mikroskopi (DFA veya Giemsa boyama), hücre kültürü veya PCR yap›labilir. ‹nsan papilloma virus (HPV) aç›s›ndan flüpheli genital si¤il varl›¤›nda lezyondan HPV PCR uygulanabilir.
Di¤er Genital Örnekler
Endometrium, Fallop tüpleri, over örnekleri, rahim içi araç ve amnion s›v›s› anaerop tafl›ma ortam›na al›nm›fl olmal› veya steril bir kaba/enjektöre al›nm›flsa bekletilmeden laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. Laboratuvarda Gram boyal› inceleme ve
kanl›, EMB, çikolatams› agar, Modifiye Thayer Martin ve anaerop besiyerlerine
ekim yap›l›r. Aerop kültürler 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda, 48-72 saate kadar inkübe edilmelidir. C. trachomatis ve mikoplazma türlerinden flüphe ediliyorsa bunla-
199
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
ra yönelik PCR vb. testler yap›labilir. Eküvyonlu tafl›ma sisteminde laboratuvara
gelen prostat sekresyon örne¤inde Gram boyama ile kanl›, EMB, çikolatams› agar
ve Modifiye Thayer Martin besiyerlerine ekim yap›l›r.
S‹ND‹R‹M S‹STEM‹ ÖRNEKLER‹
Sindirim sistemi örnekleri aras›nda mide aspirat›, mide biyopsisi, rektal sürüntü ve
d›flk› örnekleri say›labilir. Mikrobiyolojik incelemelerde kullan›lan örneklerin büyük ço¤unlu¤unu d›flk› örnekleri oluflturmaktad›r.
D›flk› Örnekleri
D›flk› örnekleri genellikle enfeksiyöz ishallerde (gastroenterit, enterokolit) ve parazitoz flüphesinde al›n›r. ‹shal tablosuna çeflitli bakteriler, virüsler ve parazitler neden olmaktad›r. Shigella, Salmonella Typhi, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica invazyon yapan patojenler genellikle kanl› ve mukuslu ishale yol açarlar.
Baz› patojenler (S. aureus, C. difficile, Vibrio cholera, Bacillus cereus, enterotoksijenik E. coli vb.) çeflitli toksinleriyle; baz›lar› ise (Rotavirus, norovirus, Giardia vb.)
mukozalara tutunmak süretiyle ishale yol açarlar. ‹nvaziv barsak enfeksiyonlar›nda d›flk›da çok say›da lökosit gözlenir. Noninvaziv barsak enfeksiyonlar›nda sekretuar tipte (sulu görünümlü) ishal gözlenir ve d›flk›da lökosit saptanmaz.
Makroskopik inceleme: D›flk›n›n k›vam› (kat›,yar› kat›,sulu), kan, mukus, afl›r› ya¤, kötü koku varl›¤› not edilir. D›flk›da bazen barsak solucan›n›n eriflkin formuna (tenya halkalar›, askaris, k›l kurdu) rastlanabilir.
Mikroskopik inceleme: D›flk›n›n varsa kan ve mukus içeren yerinden bir parça al›narak üzerine SF ve metilen mavisi eklenerek lam-lamel aras› preparat haz›rlanarak d›flk›da lökosit varl›¤› araflt›r›l›r. D›flk›da lökosit bak›lmas› invaziv ve noninvaziv barsak enfeksiyonlar›n›n ay›r›m›nda önemlidir. Amipli dizanteri flüphesinde
d›flk› örne¤inden bekletilmeksizin (20 dakika içerisinde) boyas›z mikroskopik inceleme yap›lmal›d›r. ‹ncelemede yalanc› ayaklar›yla hareketli ve eritrositleri fagosite etmifl E. histolytica trofozoitleri aran›r. Amip d›fl› parazitoz flüphesinde d›flk› örne¤inde parazit kist, yumurta veya larvas› aran›r. Cryptosporidium parvum vb. paSIRA
S‹ZDE k›l kurdu
razitoz flüphesinde d›flk› yaymas› modifiye ARB boyanmal›d›r.
Çocukta
(oksiyur) flüphesinde perianal bölgeden selofan bantla al›nan örnekte boyas›z
mikroskopide parazit yumurtas› aran›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹shalli hastada d›flk›da lökosit bak›lmas› neden önemlidir?
SIRA S‹ZDE
S O R U
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
10
D Ü fi Ü N E L ‹ M
T›bbi Parazitoloji kitab›n›z›n d›flk›da parazit araflt›r›lmas› ile ilgili
gözden
D ‹ünitelerini
KKAT
geçiriniz.
S O R U
SIRA S‹ZDE
N N
D›flk› kültürü: Rutin d›flk› kültüründe Salmonella, Shigella ve Campylobacter
aran›r. Kültür için kap içinde gelen d›flk›n›n kan ve mukus içeren k›s›mlar› seçilmeD‹KKAT
lidir. Örnek, laboratuvara Cary-Blair tafl›ma ortam›na al›nm›fl olarak
da gelebilir. Al›AMAÇLARIMIZ
nan sürüntünün belirgin olarak d›flk› içermesi d›flk› miktar›n›n yeterlili¤ini gösterSIRA S‹ZDE
mesi aç›s›ndan önemlidir. Salmonella ve Shigella kültüründe d›flk›
örnekleri kanl›,
‹ T AEkim
P
MacConkey (veya EMB) ve Hektoen enterik (veya XLD) agara Kekilir.
yap›lm›fl
plaklar 35 oC’de aerop ortamda 48 saat inkübe edilir. ‹nkübasyon sonras› SalmonelAMAÇLARIMIZ
la ve Shigella aç›s›ndan flüpheli koloniler araflt›r›l›r. Campylobacter kültürü için d›flT E L Eayarlanm›fl
V‹ZYON
k› örnekleri özel besiyerlerine ekilir. Plaklar 35 oC veya 42 oC’ye
etüvde
N N
SIRA S‹ZDE
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D‹KKAT
S O R U
SIRA S‹ZDE
D‹KKAT
AMAÇLARIMIZ
SIRA S‹ZDE
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
TELEV‹ZYON
K ‹ T A P
K ‹ T A P
‹NTERNET
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
TELEV‹ZYON
200
T›bbi Mikrobiyoloji
özel kavanoz veya pofletin içinde mikroaerofilik ortamda 48-72 saat inkübe edilir.
Mikroaerofilik atmosfer Campygen vb. çeflitli ticari sistemlerle sa¤lanmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
11
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Rutin d›flk› kültüründe
SIRA S‹ZDE aranan patojenler ve kullan›lan besiyerleri hangileridir?
D›flk›da rutin d›fl› incelemeler: Enterohemorajik E. coli (EHEC), Yersinia
D Ü fi Üve
N E LVibrio
‹M
enterocolitica
gibi rutin d›fl› patojenlere yönelik d›flk› kültürleri istenecekse gerekli besiyerlerinin haz›rlanabilmesi için laboratuvara önceden haber verilmelidir. D›flk›da
S O R U mikroorganizma antijenleri (Rotavirus, Norovirus, E. histolytica, Giardia) ve toksinleri (EHEC O157:H7, C. difficile toxin A/B) EIA vb yöntemlerle saptanabilmektedir.
D‹KKAT
Rektal Sürüntü Örne¤i
N N
SIRA örnekleri
S‹ZDE
Rektal sürüntü
rutin d›flk› kültüründe tercih edilmemektedir. Bu örnekler, daha çok tafl›y›c›l›¤›n (gonokok, grup B streptokok vb.) araflt›r›lmas›nda ve d›flk› örne¤i al›namayan durumlarda kullan›lmaktad›r.
AMAÇLARIMIZ
Mide Biyopsi Örne¤i
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Peptik ülserK ve
etkeni olan Helicobacter pylori’nin araflt›r›lmas› amac›yla
‹ T gastritin
A P
endoskopla al›n›r. Stuart tafl›ma ortam›na veya %20 gliserollü brusella buyyona al›nm›fl olarak laboratuvara gelen mide dokusu örne¤inden Gram boyal› yayma haz›rlan›r. Helicobacter
boya ile soluk boyand›¤›ndan boyamada safranin yerine
T E L E V ‹ Z Y OGram
N
bazik fuksin kullan›lmas› ve boyama süresinin uzun tutulmas› önerilmektedir. Mikroskopide k›vr›k veya spiral görünümlü gram negatif basillerin gösterilmesi tan›da
anlaml›d›r. H. pylori’nin güçlü üreaz aktivitesi h›zl› üreaz testi ile gösterilebilir. Bi‹ N T E R N Eküçük
T
yopsi örne¤inden
bir parça üreli buyyona konduktan sonra besiyeri birkaç
saat içinde pembeleflmiflse üreaz testi pozitif kabul edilir. H. pylori kültürü için biyopsi örneklerinden özel besiyerine ekim yap›l›r. Kültür plaklar› 35 oC’de nemli ve
mikroaerofilik ortamda 5-7 gün inkübe edilir. H. pylori tan›s›nda üre-nefes testi ve
EIA ile d›flk›da H. pylori antijen arama gibi noninvaziv testler de mevcuttur.
KAN VE ‹NTRAVASKÜLER KATETER ÖRNEKLER‹
Kan
Kan kültürleri s›kl›kla sepsis ve endokardit gibi bakteremi ile seyreden klinik tablolarda al›nmaktad›r. Ayr›ca menenjit ve pnömoni gibi ciddi enfeksiyonlarda da
kanda bakteri saptanabilmektedir. Kan kültürlerinden en s›k soyutlanan bakteriler
stafilokoklar, streptokoklar, enterokoklar, enterik bakteriler ve Candida türleridir.
Kateter ile iliflkili bakteremilere ise en s›k koagulaz negatif stafilokoklar neden olmaktad›r. Kan kültüründe günümüzde büyük ölçüde BACTEC, BactT/Alert vb sürekli moniterize kan kültür sistemleri kullan›lmaktad›r. Rutinde kullan›lan aerop
kan kültür fliflelerinin eriflkin ve pediatrik formlar› vard›r. Ayr›ca anaeroplar, mantarlar ve mikobakteriler için de kan kültür flifleleri mevcuttur.
Deri antisepsisi yap›ld›ktan sonra al›nan kan örnekleri, kan kültür fliflelerine
hasta bafl›nda inoküle edilmifl olarak laboratuvara ulaflt›r›l›rlar. Kan kültür flifleleri
sürekli moniterize kan kültür sisteminde 35 oC’de ortalama 5 gün tutulurlar. Bruselloz flüphesinde inkübasyon süresi uzat›labilir. Kan kültüründe üremelerin ço¤u
ilk 24 saatte gerçekleflmektedir. Üreme sinyali al›nan fliflelerden steril enjektörle bir
miktar kan çekilerek Gram boyal› yayma haz›rlanarak mikroskopik inceleme yap›-
201
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
l›r. Mikroskopi sonucu ilgili klinisyene telefonla bildirilir ve LIS’e ara rapor olarak
kaydedilir. Üreme saptanan kan kültür fliflesinden rutin olarak kanl›, EMB ve çikolatams› agara pasaj yap›l›r. Mikroskopide farkl› bir mikroorganizma görülmüflse
buna uygun besiyerine de pasaj yap›l›r (maya hücreleri görüldü¤ünde SDA vb.
besiyeri eklenmesi gibi). Ekim yap›lm›fl plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 24-48
saat inkübe edilirler. Anaerop kan kültür fliflesinden üreme sinyali al›nm›flsa buradan hem rutin besiyerlerine hem de anaerop besiyerlerine pasaj yap›l›r. Ekim yap›lm›fl anaerop besiyerleri 35 oC’de anaerop ortamda inkübe edilirler. Üreme oldu¤unda üreyen bakterinin veya mayan›n tan›mlanma ve antibiyotik duyarl›l›k testlerinin sonuçlanmas› beklenmeden k›smi identifikasyon bilgileri klinisyene hemen
bildirilmelidir. Befl günlük inkübasyon sonunda sinyal al›nmayan flifleler cihazdan
ç›kar›l›r. Yalanc› negatifli¤i elemek için bu fliflelerden Gram boyal› yayma ve çikolatams› agara pasaj yap›l›r.
Üreme sinyali al›nan kan kültür fliflelerinde hangi ifllemler uygulan›r?
SIRA S‹ZDE
‹ntravasküler Kateter
Pasaj Yapma:
Mikroorganizman›n besiyeri
ortam›na ekilmesi,
inokülasyon.
12
D Ü fi Ü N E L ‹ M
‹ntravasküler kateter kültürleri baktereminin damar içi kateterden kaynakland›¤›
düflünüldü¤ünde istenir. Distal 5 cm’lik k›sm› kesilip steril bir kaba al›nm›fl olarak
S O Ryap›l›r.
U
laboratuvara gönderilen kateter örneklerinin yar› kantitatif kültürü
Kateter
örne¤i, steril bir penset yard›m›yla kanl› agar yüzeyinde ileri geri dört kez döndürülerek besiyerine ekim yap›l›r. Ekim yap›lm›fl plak, 35 oC’de, Daerop
ortamda 24‹KKAT
48 saat inkübe edilir.
N N
S‹ZDE
STER‹L VÜCUT SIVILARI (KAN VE ‹DRARSIRA
DIfiI)
VE
DOKU ÖRNEKLER‹
Beyin Omurilik S›v›s›
AMAÇLARIMIZ
Beyin omurilik s›v›s› (BOS), menenjit tan›s› için al›n›r. Akut bakteriyel (pürülan)
menenjitlerin en s›k etkenleri Neisseria meningitidis (meningokok),
K ‹ T A P Streptococcus pneumoniae (pnömokok) ve Haemophilus influenzae tip b’dir. Kronik menenjitin en önemli etkenlerinden biri M. tuberculosis’tir. Aseptik menenjitler s›kl›kla viral kaynakl›d›r.
TELEV‹ZYON
Kültür için gelen tüm BOS örneklerine efl zamanl› Gram boyama mutlaka yap›lmal›d›r. Uzman hekim taraf›ndan aseptik flartlarda lomber ponksiyonla al›nan
BOS örne¤i steril kapakl› bir tüpe veya pediatrik kan kültür fliflesine al›nm›fl olarak
‹ N T de¤ildir.
ERNET
bekletilmeksizin laboratuvara ulaflt›r›l›r. Sürüntü örnekleri uygun
Ekimler,
hasta bafl› ekimi fleklinde de yap›labilir. Kan kültür fliflesine ekilmifl örnekler bekletilmeksizin otomatize kan kültür cihaz›na al›n›rlar. Bunlarda mümkünse bir miktar BOS örne¤i mikroskopi için ayr› bir tüpe de al›nmal›d›r. Laboratuvara steril kapakl› tüp içinde gelen BOS örne¤i, miktar› yeterli ise (>1ml) 1500 x g’de 15-20 dakika santrifüj edilir. Santrifüj sonras› üstte kalan s›v›, glukoz, protein ve CRP bakmak için kullan›labilir. Dipte kalan 0.5 ml kadar çökelti ise Gram boyal› yayma ve
besiyerlerine ekim için kullan›l›r. Duyarl›l›¤› daha iyi oldu¤undan mikroskopi için
yaymalar mümkünse sitosantrifüjle haz›rlanmal›d›r. Gram boyama mikroorganizma ve lökosit aç›s›ndan acilen de¤erlendirilir. Mikroskopi sonucu ilgili klinisyene
telefonla bildirilir ve L‹S’e kaydedilir. Naegleria fowleri vb. amip menenjitinden
flüphe ediliyorsa boyas›z mikroskobik inceleme yap›l›r. Gram boya ile gösterilemeyen bir patojenden flüphe ediliyorsa aranacak etkene yönelik boyama da yap›l›r
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
202
T›bbi Mikrobiyoloji
(mikobakteri için ARB, kriptokok için çini mürekkebi gibi). Rutin kültürde süspanse edildikten sonra BOS çökeltisinden birkaç damla kanl› ve çikolatams› agara
ekim yap›l›r. BOS miktar› az oldu¤undan santrifüj edilememiflse her bir besiyerine
0.1’er ml kadar ekilir. Plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 72 saate kadar inkübe
edilirler. Testlerin sonuçlanmas› beklenmeksizin üreyen mikroorganizmaya ait k›smi identifikasyon bilgileri, klinisyene hemen bildirilmelidir.
SIRA S‹ZDE
13
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi ÜBOS
N E L ‹ Mkültürleri: Tuberküloz menenjiti flüphesinde Löwenstein JenRutin d›fl›
sen vb. besiyerine ekilir. Fungal menenjit flüphesinde ise, SDA vb mantar besiyerine ekildikten
30 oC’de 4 haftaya kadar inkübe edilir.
S O sonra
R U
Di¤er testler: BOS’ta Cryptococcus neoformans antijenini saptamaya yönelik
lateks aglütinasyon testi mevcuttur. Herpes ve enterovirus menenjitlerinin tan›s›
D‹KKAT
BOS’ta PCR testleri ile yap›labilmektedir.
S O R U
D‹KKAT
N N
SIRA S‹ZDE
Di¤er Steril
Vücut S›v›lar›
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
Periton, periton diyaliz, plevra, perikart, eklem ve orta kulak s›v›s› gibi steril vücut
s›v›lar› steril kapakl› bir tüpe veya pediatrik kan kültür fliflesine al›nm›fl olarak bekAMAÇLARIMIZ
letilmeksizin laboratuvara ulaflt›r›l›r. Sürüntü örnekleri uygun de¤ildir. Tüp içinde
gelen örneklerde uygulanan santrifüj, Gram boyama ve kültür ifllemleri BOS örne¤inde oldu¤u
K ‹ gibidir.
T A P Farkl› olarak anaerop koflullara uygun olarak gelen örneklerin anaerop kültürü de yap›l›r ve rutin kültürde kanl›, çikolatams› agara ilave olarak EMB agar da kullan›l›r. Ayr›ca belirgin olarak pürülan görünümlü örneklerde
santrifüj uygulanmadan
T E L E V ‹ Z Y O N Gram boyal› yayma ve kültür yap›labilir. Mikroskopi sonucu ve üreme varsa üreyen mikroorganizman›n k›smi identifikasyon bilgileri ilgili
klinisyene telefonla bildirilir.
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹ N T E RS‹ZDE
NET
SIRA
14
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
Rutin kültürSIRA
için S‹ZDE
laboratuvara gönderilen BOS örne¤inde kültür öncesi yap›lan ifllemler,
kültürde kullan›lan besiyerleri ve inkübasyon koflullar›n› belirtiniz.
‹SIRA
N Tvücut
E RS‹ZDE
N E Ts›v›lar›n›n rutin kültüründe örnekler farkl› olarak hangi besiyerleriBOS d›fl› steril
ne ekilmelidir?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Doku Örnekleri
‹nvaziv ifllemlerle (cerrahi yolla veya i¤ne aspirasyonu ile) al›nan biyopsi ve otopsi
O R U içerisinde gelen örnekler uygun de¤ildir. Anaerop tafl›ma sisörnekleridir. SFormol
temi veya steril vida kapakl› kaba al›nm›fl olarak laboratuvara gelen bu örnekler
bekletilmeden, öncelikli olarak iflleme al›n›rlar. Doku enfeksiyonlar›na çok çeflitli
D‹KKAT
patojenler (bakteri, virus, mantar ve parazitler) yol açabildi¤inden laboratuvarda
uygulanacak testler de o oranda fazlad›r. Baz› patojenler için özel besiyeri kullan›lSIRA
S‹ZDE
mas› gerekir.
Mikrobiyolojik
ifllemler biyogüvenlik kabininde yap›lmal›d›r. Doku
örne¤i steril bir bistüri yard›m›yla kesilerek inceltilir veya doku parçalay›c›s›nda homojenize edilir.
Elde edilen doku parçalar› veya homojenat yaymalar›n haz›rlanmaAMAÇLARIMIZ
s›nda ve besiyerlerine ekimde kullan›l›r. Dokunun homojenizasyonu baz› mantarlarda hif yap›lar›na zarar verdi¤inden mantar kültürü için küçük doku parçalar› kullan›lmal›d›r.K Yaymalardan,
Gram boya ve flüphelenen etkene yönelik di¤er boyalar
‹ T A P
(ARB, modifiye ARB, Giemsa, immün floresans, methenamin gümüflleme vb.) yap›l›r. Mikroskopik inceleme acilen de¤erlendirilerek sonucu ilgili klinisyene telefonla
bildirilir veT EL‹S’e
Rutinde doku örnekleri kanl›, çikolatams›, EMB agara
L E V ‹ Zkaydedilir.
YON
ve anaerop koflullara uygun al›n›p tafl›nm›flsa anaerop besiyerlerine ekilir. Rutin ae-
N N
‹NTERNET
203
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
rop kültürler 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 72 saate kadar inkübe edilirler. Rutin d›fl› istenen bafll›ca kültürler aras›nda tüberküloz, brusella, mantar, virus kültürü say›labilir. Kültürde üreme oldu¤unda üreyen mikroorganizman›n k›smi identifikasyon
bilgileri ilgili klinisyene telefonla bildirilir ve L‹S’e kaydedilir.
Kemik ili¤i: Bruselloz, tüberküloz, layflmanyoz ve baz› mantar enfeksiyonlar›nda al›n›r. Bruselloz flüphesinde örnek hasta bafl›nda kan kültür fliflesine al›nmal›d›r. Di¤er durumlarda örnek, steril vida kapakl› bir kaba al›nm›fl olarak laboratuvara gelir. Mantar ve tüberküloz için özel besiyerlerine ekim yap›l›r. Kala azar
(iç organ layflmanyozu) flüphesinde kemik ili¤i örne¤inden yayma haz›rlan›r ve
Giemsa ile boyan›r.
DER‹ VE YUMUfiAK DOKU ÖRNEKLER‹
Deri ve ekleri ile deri alt› dokusunun enfeksiyonlar›na çeflitli organizmalar (bakteri, virus, mantar ve parazit) neden olmaktad›r. Tan› için al›nan bafll›ca örnekler;
yara yeri sürüntüsü, apse ve biyopsi örnekleri olup örne¤in cinsine göre eküvyonlu tafl›ma sistemi, anaerop tafl›ma sistemi veya steril vida kapakl› kap içerisine al›nm›fl olarak bekletilmeksizin laboratuvara ulaflt›r›l›rlar. Gelen örnek solid (kat›) doku formunda ise yayma ve kültür öncesi steril bir bistüri yard›m›yla kesilerek inceltilir veya doku parçalay›c›s›nda homojenize edilir. Yara, apse ve doku örneklerinden rutin olarak Gram boyal› yayma haz›rlan›r. Gram boyama çeflitli bakteri
morfolojilerinin, mantar hiflerinin, inflamatuar hücrelerin gösterilmesinde ve örnek
kalitesinin de¤erlendirilmesinde yararl›d›r. Çok say›da skuamöz epitel hücresinin
görülmesi örne¤in al›nma s›ras›nda deri floras› ile yo¤un olarak kontamine oldu¤unu gösterir. Nekrotizan fasiit ve gazl› gangren (klostridyal miyonekroz) gibi haSIRA S‹ZDE Herpetik
yat› tehdit eden durumlarda Gram boyal› inceleme acilen yap›lmal›d›r.
lezyon (vezikül vb.) ve deri layflmanyozu flüphesinde lezyonlardan Giemsa boyama yap›l›r. Deri, saç, k›l ve t›rna¤›n mantar enfeksiyonlar›nda örneklerden
D Ü fi Ü N E L ‹ M %10 potasyum hidroksitli (KOH) boyas›z mikroskopik inceleme yap›l›r. Ayr›ca kalkoflor
beyaz› boya ile floresan mikroskopik inceleme yap›labilir. Mikobakteriyel lezyon
S O R U
flüphesinde ARB boyama yap›l›r.
Deri ekleri: Saç, k›l ve
t›rnak.
Derinin mantar enfeksiyonlar›n›n tan›s› ile ilgili olarak kitab›n›z›n 8.DÜnitesine
‹ K K A T göz at›n›z.
Gelen örnek yan›k dokusu ise kantitatif kültür yap›lmas› önerilmektedir.
Bunun
SIRA S‹ZDE
için, doku hassas terazide tart›ld›ktan ve miktar› bilinen (1 ml gibi) steril buyyon
içerisine al›nd›ktan sonra doku parçalay›c›s› ile homojenize edilir. Homojenat›n
steril buyyonda 10 katl›k seri suland›r›mlar› (1/10-1/100000) AMAÇLARIMIZ
yap›ld›ktan sonra her
bir suland›r›mdan besiyerlerine 0.1’er ml ekilir. Deri ve yumuflak doku örnekleri
rutin olarak kanl›, çikolatams›, EMB agara ve anaerop koflullara uygun al›n›p tafl›nK ‹ T%5
A CO
P ’li ortamm›flsa anaerop besiyerlerine ekilir. Rutin aerop kültürler 35 oC’de,
2
da 72 saate kadar inkübe edilirler. Rutin d›fl› kültür istenmiflse veya gerekti¤inde
di¤er bakteriyel (Nocardia, Clostridium, mikobakteri vb.), fungal (dermatofit vb.),
T E L E V ‹ Z Ykültür
ON
paraziter (Leishmania vb.) veya viral (HSV vb.) etkenlere yönelik
yap›l›r.
Özellikle kritik hastal›klarda kültürde üreme oldu¤unda üreyen mikroorganizman›n k›smi identifikasyon bilgileri ilgili klinisyene telefonla hemen bildirilmelidir.
Kantitatif kültür yap›lm›flsa üreyen her bir mikroorganizma türü için dokunun gra‹NTERNET
m› bafl›na üreyen koloni say›s› (cfu/g) hesaplanarak raporlanmal›d›r.
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
204
T›bbi Mikrobiyoloji
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
N
A M A Ç
3
Klinik mikrobiyolojik örneklerin al›nmas›, tafl›nmas› ve ifllenmesinde temel yaklafl›m› aç›klayabilmek.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n bir enfeksiyon hastal›¤›n›n etyolojik tan›s›nda baflar›s›;
hasta örne¤inin seçimi, al›nma flekli, kalitesi ve
laboratuvara ulaflt›r›lma koflullar› gibi parametrelere ba¤l›d›r. Sürüntü örnekleri eküvyonlu tafl›ma sistemine; solid örnekler steril kap içerisine; s›v› örnekler ise steril kap içerisine veya
kan kültür fliflesine (sadece idrar d›fl› steril örnekler için) al›nm›fl olarak laboratuvara gelirler. Uygun olmayan flekilde seçilmifl, al›nm›fl
veya laboratuvara gönderilmifl örnekler iflleme
al›nmazlar. Mikrobiyolojik tan› kültür, mikroskopi, antijen arama gibi çeflitli testlerin uygulanmas›yla gerçeklefltirilir.
Solunum yolu örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek.
Rutinde bo¤az sürüntüsünde grup A streptokoklar aran›r ve örnekler sadece kanl› agara ekilir. Nazofaringeal örnekler genellikle bo¤maca
tan›s›, burun sürüntüsü ise genellikle S. aureus
burun tafl›y›c›l›¤›n›n araflt›r›lmas› için al›n›r. Pnömoni gibi alt solunum yolu (ASY) enfeksiyonlar›n tan›s› için balgam, trakeal aspirat, BAL ve
korunmufl f›rça gibi örnekler kullan›l›r. ÜSY floras› ile s›kl›kla kontamine olduklar›ndan balgam ve trakeal aspirat örnekleri kültür öncesi
Gram boyanarak uygunlu¤u mikroskopik olarak de¤erlendirilmelidir. ÜSY ile yo¤un olarak
kontamine olan örneklerin kültürü yap›lmaz.
ASY örneklerinde mikroskopik inceleme tan›da
önemlidir. Balgam d›fl› ASY örneklerinde kantitatif kültür yap›lmaktad›r.
Kulak ve göz örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek.
D›fl kulak yolu enfeksiyonlar›nda sürüntü örne¤i
al›n›r. Orta kulak enfeksiyonunda orta kula¤a
(steril bölge) özel i¤ne ile girilerek s›v› al›n›r. Orta kulak s›v›s›na uygulanan ifllemler steril s›v›lardaki gibidir. Göz örneklerinin (konjunktiva sürüntüsü, kornea kaz›nt›s›, göz içi s›v› vb) miktar›
çok az oldu¤undan hasta bafl›nda ekim ve pre-
parat haz›rlanmas› önerilmektedir. Laboratuvara
gelen göz örneklerinin kültüründe azaltma ekimi
yap›lmaz. Mikroskopi için yayma haz›rlan›rken
de örnekler sadece küçük bir alana yay›lmal›d›r.
Orta kulak s›v›s› ve göz örnekleri çikolatams›
agara da ekilmelidir.
N
A M A Ç
4
N
A M A Ç
5
N
A M A Ç
6
‹drar ve genital örneklere uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek.
Rutin idrar kültürü için sabah ilk al›nan orta
ak›m idrar› kullan›l›r. ‹drar örneklerinin kantitatif kültürü yap›l›r ve örnekler kanl› ve EMB besiyerlerine ekilir. Genital enfeksiyonlar›n tan›s›nda mikroskopik inceleme çok önemlidir. Vajinal sürüntü örneklerinde özellikle boyas›z mikroskopi, servikal ve üretral ak›nt› örneklerinde
Gram boyama, genital lezyonlarda ise karanl›k
alan ve DFA gibi mikroskopik yöntemler tan›da
oldukça yararl›d›r.
Sindirim sistemi örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek.
D›flk› örnekleri s›kl›kla enfeksiyöz ishallerin ve
barsak parazitozlar›n›n tan›s› için incelenirler.
D›flk› örne¤inin metilen mavisi ile direkt mikroskopik incelemesinde lökosit aranmas›, invazivnoninvaziv enfeksiyon ay›r›m›nda önemlidir. Taze örne¤in boyas›z mikroskopik incelemesi
amipli dizanteri tan›s›nda önemlidir. Rutin d›flk›
kültüründe Salmonella, Shigella ve Campylobacter aran›r. D›flk› örnekleri Salmonella ve Shigella
için kanl›, MacConkey (veya EMB) ve hektoen
enterik (veya XLD) agara; Campylobacter için
özel besiyerine ekilir. Rutin d›fl› d›flk› kültürleri
sadece istem yap›ld›¤›nda uygulan›r. Peptik ülser
ve gastrit flüphesinde mide dokusunda Gram boyama, h›zl› üreaz testi ve kültür yöntemi ile Helicobacter pylori’nin varl›¤› araflt›r›l›r.
Kan, BOS ve di¤er steril vücut s›v›lar›na ve doku
örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri
aç›klayabilmek.
Steril vücut s›v›lar› ve doku örnekleri floras›z (steril) bölgelerden al›nan k›ymetli örneklerdir. Kan
d›fl›ndaki tüm steril vücut s›v› örnekleri miktarlar› yeterli ise mikroskopi ve kültür öncesi santrifüj
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
edilmelidir. Kan d›fl›ndaki steril s›v›lar da (idrar
hariç) kan kültür fliflesine ekilebilir. Kan örnekleri hasta bafl›nda kan kültür fliflelerine al›n›rlar.
Günümüzde kan kültürleri için sürekli moniterize kan kültür sistemleri kullan›lmaktad›r. Beyin
omurilik s›v›s› (BOS), menenjit tan›s› için al›n›r.
BOS örne¤inde mikroskopi erken tan›da çok
önemlidir. Bu nedenle kültür için gelen tüm BOS
örneklerine efl zamanl› Gram boyama mutlaka
yap›lmal›d›r. Di¤er steril vücut s›v›lar› da BOS gibi incelenir. Farkl› olarak uygun örneklerde anaerop kültür de yap›l›r. Ayr›ca rutin kültürde kanl›
ve çikolatams› agara ilave olarak EMB agara da
ekim yap›l›r. Doku örneklerinde mikroskopi ve
kültür için homojenat veya bistüri ile kesilmifl
küçük doku parçac›klar› kullan›l›r. Doku örneklerinde de anaerop kültür önemlidir. Kemik ili¤inin kültürü bruselloz tan›s›nda, Giemsa boyal›
incelemesi ise kala azar tan›s›nda önemlidir.
N
A M A Ç
7
Deri ve yumuflak doku örneklerine uygulanan
mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek.
Deri ve yumuflak doku örnekleri laboratuvara
genellikle yara yeri sürüntüsü, apse ve biyopsi
örnekleri fleklinde gelirler. Bu örneklerde mikroskopi ve uygun örneklerde anaerop kültür yap›lmas› önemlidir. Nekrotizan fasiit ve gazl› gangren flüphesinde Gram boyal› incelemenin acilen yap›lmas› hayati öneme sahiptir. Yan›k hastalar›nda yan›k dokusundan kantitatif kültür yap›lmal›d›r.
205
206
T›bbi Mikrobiyoloji
Kendimizi S›nayal›m
1. Kültür için hastadan örnek al›nd›¤›nda afla¤›dakilerden hangisi kültür sonucunu etkileyen faktörler aras›nda yer almaz?
a. Örne¤in al›nma yöntemi
b. Al›nan örnek miktar›
c. Örne¤in al›nd›¤› anatomik bölge
d. Laboratuvara ulaflt›r›lma flekli
e. Örnek al›n›rken önlük giyilmesi
6. Afla¤›daki kinik örneklerden hangisi laboratuvara
gelir gelmez hemen iflleme al›nmal›d›r?
a. ‹drar
b. Balgam
c. Beyin omurilik s›v›s›
d. D›flk›
e. Bo¤az sürüntüsü
2. Rutin bakteri kültürü yap›lmak üzere al›nan afla¤›daki klinik örneklerden hangisinin buzdolab›nda (+4 oC)
bekletilmesi uygun de¤ildir?
a. ‹drar
b. Ürogenital sürüntü
c. Bo¤az sürüntüsü
d. Balgam
e. D›flk›
7. Rutin kültür ve mikroskopi için laboratuvara gelen
steril vücut s›v›s› (BOS, plevral, periton, perikart s›v›s›)
yeterli miktarda (>1ml) ise hangi h›z ve sürede santrifüj
edilmelidir?
a. 500x g’de 20dakika
b. 1000x g’de 10 dakika
c. 1500x g’de 15 dakika
d. 3500x g’de 25 dakika
e. 5000x g’de 20 dakika
3. Bo¤az sürüntü örneklerinin rutin kültüründe hangi
besiyeri kullan›lmaktad›r?
a. Kanl› agar
b. Çikolatams› agar
c. EMB agar
d. Sabouraud dekstroz agar
e. Mueller Hinton agar
8. Beyin omurilik s›v›s› örnekleri rutinde hangi besiyerlerine ekilir?
a. Kanl› agar ve SDA
b. Çikolatams› ve EMB agar
c. SDA ve EMB agar
d. Kanl› ve hektoen enterik agar
e. Kanl› ve çikolatams› agar
4. Kültür için en uygun kalitedeki balgam örne¤inde
mikroskopta 10’luk objektifte her bir mikroskop alan›nda olmas› gereken epitel ve polimorf nüveli lökosit
(PMNL) say›s› kaç olmal›d›r?
a. 10↓ epitel, 25↑PMNL
b. 10↑ epitel, 25↑PMNL
c. 10↓ epitel, 50↑ PMNL
d. 10↑ epitel, 25↓ PMNL
e. 10↑ epitel, 10↓ PMNL
9. D›flk› örneklerinin rutin kültüründe afla¤›daki hangi
enterik patojenler araflt›r›lmaktad›r?
a. Yersinia enterocolitica- Salmonella- Shigella
b. Salmonella- Shigella- Helicobacter
c. Shigella- Vibrio cholerae
d. Salmonella- Shigella- Campylobacter
e. Campylobacter- Shigella
5. Afla¤›daki alt solunum yolu örneklerinden hangisinde rutin kantitatif (dilüsyonlu) kültür yap›lmaz?
a. Balgam
b. Bronkoalveolar lavaj
c. Trakeal aspirat
d. Korunmufl f›rça örne¤i
e. Trakeal aspirat ve korunmufl f›rça örne¤i
10. Rutin idrar kültürü ekiminde afla¤›dakilerden hangisi uygun de¤ildir?
a. Ölçülü öze ile 1 µL ekim
b. Ölçülü öze ile 10 µL ekim
c. Normal öze ile bir öze dolusu ekim
d. Otomatik pipetle 1 µL ekim
e. Dereceli pipetle 0.1 ml ekim
10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi
207
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
1. e
2. b
3. a
4. a
5. a
6. c
7. c
8. e
9. d
10. c
Ayr›nt›l› bilgi için “ Örnek Al›m ‹lkeleri” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ Örneklerin Saklanma Koflullar›” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ Bo¤az Sürüntüsü” konusuna
bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ Balgam” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ Alt Solunum Örnekleri” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ Öncelikli Örnekler” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ Steril Vücut S›v›lar›” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ Beyin Omurilik S›v›s›” konusuna bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ D›flk› Örnekleri” konusuna
bak›n›z.
Ayr›nt›l› bilgi için “ ‹drar Örnekleri” konusuna
bak›n›z.
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde 1
Örnekler al›nd›ktan sonra ideal olarak laboratuvara 30
dakika, en geç 2 saat içinde ulaflt›r›lmal›d›r.
S›ra Sizde 2
Acilen iflleme al›nmas› gereken örnekler; amnion s›v›s›,
kan, beyin, BOS, plevra s›v›s›, perikart s›v›s›, doku gibi
invaziv ve kritik örneklerdir.
S›ra Sizde 3
Miktar› yeterli olan periton, plevra, eklem, diyaliz, beyin
omurilik s›v›s› gibi steril s›v›lar kültür öncesi santrifüj edilir. Miktar› az olan sürüntü örnekleri az miktarda steril s›v›da vortekslenir. Doku örnekleri ise homojenize edilir.
S›ra Sizde 4
‹drar, bronkoalveolar lavaj, trakeal aspirat, korunmufl
f›rça ve doku örneklerinin (yan›k dokusu) kantitatif kültürü yap›lmaktad›r.
S›ra Sizde 5
BOS ve kan mikroskopisinde veya kültüründe pozitiflik, dokuda grup A streptokok üremesi,
gazl› gangrenle uyumlu Gram boyama vb sonuçlar klinisyene acilen bildirilmelidir.
S›ra Sizde 6
Rutin bo¤az kültüründe sadece grup A streptokok aran›r.
S›ra Sizde 7
Balgam ç›kart›l›rken s›kl›kla orofaringeal flora ile kontamine olmaktad›r. Yo¤un kontamine örneklerin kültür
sonucu yan›lt›c›d›r. Tükürük özelli¤i gösteren bu örneklerin kültürü yap›lmaz. Bunun için balgam örne¤i
Gram boyanarak uygun kalitede olup olmad›¤› mikroskopik olarak de¤erlendirilir.
S›ra Sizde 8
‹drar örnekleri rutinde kanl› ve EMB besiyerlerine ekilir. Plaklar, 35 oC’de, aerop ortamda, 24-48 saat süreyle
inkübe edilirler.
S›ra Sizde 9
T. vaginalis vajiniti flüphesinde ak›nt› örne¤i, k›sa sürede (15-20 dakika içinde) boyas›z mikroskopide hareketli trofozoitler aç›s›ndan incelenmelidir.
S›ra Sizde 10
Enfeksiyöz ishali olan hastan›n d›flk› örne¤inde lökosit
aranmas›, invaziv (inflamatuar) -invaziv olmayan enfeksiyon ay›r›m›nda önemlidir.
S›ra Sizde 11
Rutin d›flk› kültüründe Salmonella, Shigella ve Campylobacter aran›r. D›flk› örnekleri Salmonella ve Shigella
için kanl›, MacConkey ve hektoen enterik agara; Campylobacter için özel besiyerine ekilir.
S›ra Sizde 12
Üreme sinyali al›nan kan kültür fliflesinden mikroskopi
(Gram boyama) yap›l›r. Rutin olarak kan kültür fliflesinden kanl›, EMB ve çikolatams› agara pasaj yap›l›r. Mikroskopide maya görülmüflse SDA veya kromojenik mantar besiyerine de ekim yap›l›r.
S›ra Sizde 13
BOS miktar› yeterli ise santrifüj edilmelidir. Çökeltiden
Gram boyama ve kültür yap›l›r. BOS örne¤i rutin olarak
kanl› ve çikolatams› agara ekilir. Plaklar 35 oC’de, %5
CO2’li ortamda 72 saate kadar inkübe edilirler.
S›ra Sizde 14
BOS d›fl› steril s›v›lar, kanl› ve çikolatams› agara ilave
olarak EMB agara ve anaerop koflullara uygun olarak
gelmifllerse anaerop besiyerlerine de ekilirler.
208
T›bbi Mikrobiyoloji
Yararlan›lan Kaynaklar
Baflvurulabilecek Kaynaklar
Forbes, B.A., Sahm, D.F., Weissfeld, A.S. (2007) Bailey
& Scott’s Diagnostic Microbiology (Twelfth edition).
St. Louis, Mosby.
Isenberg, H.D. (2004) Clinical Microbiology Procedures
Handbook. (Second edition). Washington DC,ASM
Press.
Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007)
Textbook of Diagnostic Microbiology (Third
edition). St. Louis, Saunders Elsevier.
Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L.,
Pfaller, M.A. (2007) Manual of Clinical Microbiology
(Ninth edition). Washington DC, ASM Press.
Winn, W.C., Allen, S.D., Janda, W.M., Koneman, E.W.,
Schreckenberger, P.C., Woods, G.L. (2006)
Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic
Microbiology (Fifth edition). Philadelphia PA,
Lippincott Williams & Wilkins.
Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L.,
Pfaller, M.A. (2009) Klinik Mikrobiyoloji, çev. ed. A.
Baflustao¤lu, Ankara, Atlas Kitapç›l›k.
Topçu, A.W., Söyletir, G., Do¤anay, M. (2008) Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (Üçüncü bask›).
‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri.
11
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Biyolojik silahlar›n neler oldu¤unu ve kullan›m amaçlar›n› s›ralayabilecek,
Biyolojik silahlar›n tarihçesini özetleyebilecek,
En çok tercih edilen biyolojik silahlar›n adlar›n› ve özelliklerini s›ralayabilecek,
Biyolojik ajan flüpheli örneklerin al›nma, tafl›nma ve tan›sal ifllemlerinde
temel prensipleri s›ralayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
•
Biyolojik ajan
fiarbon
Botulismus
Biyolojik silah
Veba
•
•
•
•
Tularemi
Biyoterörizm
Çiçek
Bruselloz
‹çerik Haritas›
•
•
•
•
•
•
T›bbi Mikrobiyoloji
Biyolojik Silahlar
•
•
•
•
G‹R‹fi
TAR‹HÇE
BACILLUS ANTHRACIS-fiARBON
YERSINIA PESTIS-VEBA
Ç‹ÇEK V‹RÜSÜ-Ç‹ÇEK
BOTULINUM TOKS‹N‹BOTULISMUS
D‹⁄ER B‹YOLOJ‹K S‹LAHLAR
fiÜPHEL‹ ÖRNEKLER‹N
PAKETLENME VE TAfiINMASI
TANISAL TESTLER
B‹YOLOJ‹K S‹LAH SALDIRISINA
MARUZ KALINDI⁄INDA NELER
YAPILMALIDIR?
Biyolojik Silahlar
G‹R‹fi
Biyolojik silahlar; NBC silahlar› içinde yer almakta olup, insan, hayvan ve bitkileri hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla kullan›lan biyolojik ajanlard›r. Biyolojik
ajanlar; mikroorganizma veya bitkisel kaynakl› toksinler ve çeflitli mikroorganizmalard›r (bakteri, virüs). Biyolojik silahlar günümüzde biyoterörizm amaçl› kullan›lmaktad›r. Tar›m ürünleri ve çiftlik hayvanlar› da insan populasyonu gibi biyoterörist eylemlerin hedefleridir. Biyoterörist politik, dini, ideolojik veya adi cinayet amac›yla eylem yapar. Biyoterörist eylem tek bir kifli veya grup taraf›ndan tasarlanabilece¤i gibi devlet deste¤iyle gerçeklefltirilen terörist aktivitenin bir parças› da olabilir.
Bacillus anthracis (flarbon), Francisella tularensis (tularemi), Yersinia pestis
(veba), variola virüs (çiçek), viral hemorajik atefl etkenleri ve botulismus toksini biyolojik silahlar listesinin bafl›nda yer alan biyolojik ajanlard›r. Di¤er ajanlar: Vibrio cholerae (kolera), Burkholderia pseudomallei (mellioidosis), Coxiella burnetti
(Q atefli), viral ensefalit etkenleri, stafilokok enterotoksini, risin ve mikotoksinlerdir.
Baz› biyolojik ajanlar yaln›zca onlara maruz kalan insanlara zarar vermektedir.
Örne¤in botulismus toksini. Baz› infeksiyöz ajanlar da bulafl›c› hastal›k oluflturarak
hasta kifliler arac›l›¤›yla toplumdaki di¤er bireyler aras›nda yay›lmaktad›r.
CDC (Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezi-ABD), hastal›kla mücadele ve biyolojik tehdit seviyelerini, biyolojik ajanlar›n ulusal güvenli¤i tehdit edip etmemelerine, hastal›k ve ölümlere neden olma oranlar›na ve genetik mühendisli¤i aç›s›ndan potansiyel tafl›y›p tafl›mad›klar›na göre s›n›fland›rm›flt›r. Kategori A’da yer alan
organizmalar ulusal güvenlik aç›s›ndan en büyük tehdidi oluflturan mikroorganizmalar› kapsamaktad›r. Çünkü bu mikroorganizmalar insandan insana kolayl›kla
yay›lmakta, yüksek ölüm oranlar›na neden olmaktad›r. Kategori B ajanlar›, yay›l›mlar› daha zor, düflük hastal›k ve ölüm oranlar›na sahip, gözlem ve tan› için ulusal kapasiteyi zorlamayan mikroorganizmalard›r (Tablo 11.1).
NBC silahlar›: Nükleer,
biyolojik ve kimyasal silahlar
Üçü de toplu imha
silahlar›d›r ve sivil-asker
ay›r›m› yapmamaktad›rlar.
Biyoterörist eylem: Belirli
bir hedefe ulaflmak için
masum insanlar›
hastaland›rmak veya
öldürmek amac›yla biyolojik
ajanlar›n kullan›lmas›.
212
Tablo 11.1
CDC’nin haz›rlad›¤›
biyolojik ajan
kategorileri.
T›bbi Mikrobiyoloji
Biyolojik ajanlar
Hastal›k
Kategori Aa
Bacillus antracis.......................................................................................................... Antraks (fiarbon )
Clostridium botulinum (botulinum toksinleri)...................................................... Botulismus
Flarencisella tularensis............................................................................................... Tularemi
Yersina pestis.............................................................................................................. Veba
Variola major.............................................................................................................. Çiçek
Filovirüsler ve Arenavirüsler (örne¤in; Ebola virüs, Lassa virüs).................. Kanamal› atefl
Kategori Bb
Coxiella burnetti......................................................................................................... Q atefli
Brucella türleri........................................................................................................... Bruselloz
Burkholderia mallei.................................................................................................... At nezlesi (Ruam)
Burkholderia pseudomallei........................................................................................ Mellioidosis
Alfavirüsler (VEE, EEE, WEE)c............................................................................... Viral ensefalit
Rickettsia prowazekii................................................................................................. Epidemik tifüs
Toksinler (e.g., risin, stafilokokkal enterotoksin B,
Clostridium perfringens epsilon toksin)............................................................ Toksik sendrom
Chlamydia psittaci....................................................................................................... Psittakoz
Yiyecek emniyeti tehditi (örne¤in, Salmonella türleri, Escherichia coli
O157:H7, Shigella türleri)................................................................................. Gastroenterit,
hemolitik
üremik sendrom
Su emniyeti tehditi (örne¤in, Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum)......... Gastroenterit
Kategori C
Acil patojenler ve gelecek için potansiyel risk oluflturanlar
Acil tehdit ajanlar› (örne¤in, Nipah virüs, hantavirüs)
aYüksek
mortalite veya enfeksiyoz özellikleri ve kolay bulafltan dolay› yüksek tehdite sahip
ajanlar.
bDüflük mortalite ve morbitide ile orta düzey bulaflma özelli¤ine sahip ajanlar.
Sivil bir popülasyona zarar verecek olan biyolojik ajan›n hedefe ulaflt›r›lmas›
için önce silah haline dönüfltürülmesi gereklidir. Yani yeterli miktarda, stabil olmal› ve da¤›t›m› kolay yap›labilmelidir. Biyolojik sald›r› aç›k veya gizli olabilir. Gizli
sald›r› daha fazla hasar ile sonuçlan›r. Bulafl›c› özellikte olan ajanlarla gerçeklefltirilen gizli sald›r›lar›n, kurbanlar kendilerini hasta hissedene ve ortak hastal›klar›n›n
tan›s› konuluncaya kadar fark›na var›lmas› mümkün olmamaktad›r.
Baz› biyolojik ajanlar›n yay›lmas› amac›yla, yiyecek ve su kaynaklar›n› kontamine etme metodu en eski ve mant›kl› yöntemlerden biridir. E¤er hedef kitle say›s› azsa deri alt› uygulama (baz› toksinler gibi) di¤er bir yayma metodudur. Biyolojik ajanlar›n hedefe ulaflt›r›lmas›nda en etkili metot ise hava yoludur. ‹nfeksiyöz ajanlar hatta toksinler bu yolla genifl da¤›l›m imkan› kazan›rlar. Düflük maliyetli ve kolay elde edilebilen teçhizat (tar›m endüstrisinde kullan›lan araçlar gibi)
bu amaç için rahatl›kla kullan›labilir. Bu yöntemle 1-10 µm boyutlar›ndaki partiküller içeren aerosoller yap›labilir. Aerosoller uçak, füze, gemi ve sabit noktalardan da¤›t›labilirler.
213
11. Ünite - Biyolojik Silahlar
Biyolojik ajan ve biyolojik silah terimlerini tan›mlay›n›z.
TAR‹HÇE
SIRA S‹ZDE
1
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Biyolojik silahlar›n geçmifli MÖ 6. yüzy›la kadar uzanmaktad›r. O zamanlarda kullan›lan yayg›n uygulama; düflmanlar›n su kaynaklar›na, kötü kokulu insan ve hayO R U
van ölülerinin at›lmas›yd›. Ortaça¤da da manc›n›klarla tehlikeliS objelerin
düflman
ordusuna yollanmas› yöntemi tercih ediliyordu. 14. yy. da Kaffa kuflatmas›nda Tatarlar, veba salg›n›ndan ölen askerlerinin cesetlerini surlara f›rlatm›fllar
ve Kaffa’da
D‹KKAT
veba salg›n› bafllat›p kenti ele geçirmifllerdi. Bu olay tarihteki ilk belgelenmifl biyolojik silah kullan›m›d›r.
SIRA S‹ZDE
1754-1767 y›llar› aras›nda Kuzey Amerika’daki ‹ngiliz kuvvetleri komutan› Sir
Jeffrey Amhert K›z›lderililere çiçek hastalar›n›n battaniye ve mendillerini da¤›tarak
bu hastal›¤a ba¤›fl›kl›¤› olmayan bir kabilenin tümünü ortadanAMAÇLARIMIZ
kald›rm›flt›r. 1. Dünya Savafl› s›ras›nda Alman casuslar› tarafs›z ülkelerden düflman ülkelere ihraç edilecek çiftlik hayvanlar›na karfl› biyoterörist eylem gerçeklefltirmifllerdir. 1925 y›l›nda Cenevre’de biyolojik ve kimyasal silahlara karfl› ilk protokol
(JaK ‹ imzalanm›flt›r
T A P
ponya ve ABD hariç bir çok ülkenin kat›l›m›yla). Biyolojik silahs›zlanma anlaflmalar›n›n eski Yunan ve Romal›lar taraf›ndan da yap›ld›¤› bilinmektedir.
Tarihte en ac›mas›z ve en kapsaml› biyolojik silah gelifltirme
T E L Eprogram›
V ‹ Z Y O N 1932 de
Japonya taraf›ndan bafllat›lm›fl ve 2. Dünya Savafl› sonuna kadar sürdürülmüfltür.
Kod ad› Birim 731 olan bu proje 1942‘ye kadar Shiro Ishii, 1945’e kadar da Kitano
Misaji taraf›ndan yönetilmifltir. Bu proje kapsam›nda Çin’in baz› kentlerine sald›r›‹ N T E R N E T s›ras›nda
lar ve tutsaklar üzerinde çeflitli deneyler yap›lm›flt›r. Ancak uygulamalar
silah geri tepmifl, Japon askerleri de hastalanm›fl ve ölmüfltür. 2. Dünya Savafl›’nda
ABD ve müttefik ülkeler Gruinardo adas›nda B. anthracis sporlar› içeren bombalarla deney yapm›fllard›r. Adadaki biyolojik kirlilik, tüm adan›n 1986‘da deniz suyu ve formaldehit ile y›kanmas›na kadar devam etmifltir.
ABD’nin biyolojik silah program› 1942 y›l›nda bafllam›fl, birim 731’de çal›flm›fl
savafl suçlusu bilim adamlar› ve askerler bu programda görev yapm›flt›r. 1949-1968
y›llar› aras›nda gelifltirdi¤i baz› silahlar› kendi vatandafllar› üzerinde gizlice deneyen ABD, Kore Savafl›’nda biyolojik silah kulland›¤› yönünde suçlamalarla gündeme gelmifltir. Sonraki y›llarda da Kanada Eskimolar›na veba bulaflt›rma, Küba’ya
tar›m zararl›lar›n› sokma konusunda suçlanm›flt›r. Sovyetler Birli¤i 1979-1981 aras›nda Kamboçya ve Afganistan’a mikotoksin püskürtülmesi, Çin’de kolera salg›n›
eylemlerini gerçekleflmifltir. Amerika’da en iyi bilinen biyoterörizm olay› 1984 y›l›nda Dallas, Oregon’da iki restoranda Salmonella enterica serovar typhimurium’un aerosol formunun salata bar› üzerine s›k›lmas› sonucunda 750 kiflinin hastalanmas›d›r. Daha sonra biyoterörist eylemler 11 Eylül 2001’de ikiz kulelere düzenlenen sald›r›dan sonra Bacillus anthracis sporlar› içeren mektuplarla gündeme
gelmifltir. ‹ncelenen binlerce flüpheli örnekten yaln›zca yedisinde tan› do¤rulanm›flt›r. Baz› ülkelere yönelik çeflitli suçlamalar yap›lm›flsa da olaylar›n failleri bulunamam›flt›r.
1975’de Biological Warfare Convention (BWC) anlaflmas›na 100’den fazla ülke
imza atm›flt›r (ABD ve Irak dahil). Ancak bu anlaflma “savunma ve araflt›rma
amaçl›” biyolojik silah üretimi ve kullan›m›na göz yummaktad›r. Biyolojik silah
üretimi ve kullan›m›n›n yetkin araflt›rma enstitüsü ve akademisyeni olmayan ve sanayisi geliflmemifl ülkelerde mümkün olmayaca¤› görüflü yan› s›ra, bu ülkelerdeki
terörist gruplar›n biyolojik silahlar› rahatl›kla kullanabilecekleri kan›s› da yayg›n-
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
214
T›bbi Mikrobiyoloji
d›r. Biyoloik silah üreten ülkelerde ayn› zamanda savunma sistemleri gelifltirme
programlar› sürdürülmektedir. ABD’de “DARPA”, Rusya’da “Biyopreparat” isimli
kurulufllar bu amaçla kurulmufl askeri organizasyonlard›r.
SIRA S‹ZDE
2
D Ü fi Ü N EANTHRAC‹S
L‹M
BAC‹LLUS
- fiARBON
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
Sekresyon: Salg›.
SIRA S‹ZDE
Tarihteki enSIRA
kapsaml›
S‹ZDE ve en ac›mas›z biyolojik silah gelifltirme program›n› hangi ülke gerçeklefltirmifltir?
Biyoterörist sald›r› için haz›rlanacak potansiyel ajanlar listesinde en üstlerde yer almaktad›r. Bakteri
S O R Uasl›nda çiftlik hayvanlar›nda flarbon hastal›¤› etkenidir. Üç farkl›
proteinden oluflan bir toksini vard›r. Olumsuz çevre koflullar›nda oluflturdu¤u,
5 µm boyutlar›nda olan spor yap›lar› son derece dayan›kl› yap›lar olup biyolojik
D‹KKAT
silah olarak kullan›lmaktad›r. Bu sporlar toprakta 40 y›l canl›l›klar›n› koruyabilirler.
Mikroorganizma hasta hayvandan insanlara direkt temas (hayvan doku ve sekresSIRA ›s›r›¤›),
S‹ZDE solunum ya da a¤›z yoluyla bulafl›r. Girdi¤i yere göre; deri
yonlar›, sinek
flarbonu (fiekil 11.1), hemorajik mediastinit, bakteremi, pnömoni, sindirim sistemi antraks› gibi farkl› klinik tablolar oluflturur. Sadece, deri flarbonunda % 80-90
AMAÇLARIMIZ
kendili¤inden iyileflme söz konusudur. Bakteri kana kar›fl›r ve orada üremeye devam ederse hastal›k ölümle sonuçlan›r. Solunum ve sindirim sisteminde oluflan klinik formlarKda‹ Tölümcüldür.
‹nhalasyon flarbonunda insandan insana bulaflma yokA P
tur. Biyolojik silah olarak B. anthracis sporlar›n›n solunum yoluyla al›nmas› hedeflenmektedir. Atefl, h›r›lt›l› solunum, solunum zorlu¤u gibi erken belirtiler viral solunum yolu
T E Lhastal›¤›na
E V ‹ Z Y O N benzemekte olup 24 saat içinde ölüm olabilir.
N N
Hemorajik mediastinit:
Kanamalarla seyreden
gö¤üs bofllu¤u enfeksiyonu
AMAÇLARIMIZ
olup Bacillus anthracis
sporlar›n›n solunum yolu ile
al›nmas› sonucu geliflen
klinik tablodur. Sporlar›n
K ‹ T yoluyla
A P al›nmas›
solunum
sonucu pnömoni tablosu da
geliflmektedir.
TELEV‹ZYON
fiekil 11.1
‹ Deri
N T E Rflarbonu
NET
(www.mcg.com.ge/
antrax.html).
‹NTERNET
Hastal›k penisilinle tedavi edilebilmektedir. Ancak biyoteröristlerin penisiline dirençli B. anthracis kökenleri kulland›¤› yönünde düflünceler vard›r. Bu nedenle
eritromisin, siproflaksasin ve vankomisin kullan›lmas› daha ak›ll›ca bir yaklafl›md›r.
Hayvanlar için canl› spor afl›s› kullan›lmaktad›r. Bu afl› Rusya’da insanlarda da kullan›lmaktad›r. ABD’de 1970‘de askeri personelde kullan›lmak üzere steril protein
bazl› insan anthraks afl›s› lisans alm›flt›r. Afl› 0, 14, 28. günlerde ve 6, 12 ve 18. aylarda 6 doz olarak yap›lmaktad›r.
SIRA S‹ZDE
3
Bacillus anthracis
sporlar›n›n solunum yoluyla al›nmas› sonucunda hangi klinik tablolar
SIRA S‹ZDE
oluflmaktad›r?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
215
11. Ünite - Biyolojik Silahlar
YERS‹N‹A PEST‹S - VEBA
Veba asl›nda kemiricilerin ve di¤er hayvanlar›n hastal›¤› olup, ‹nsanlara genellikle pire ›s›r›¤› ile bulaflmaktad›r (fiekil 11.2.a,b). Biyoterörist sald›r›larda bakterinin solunum yoluyla al›nmas› hedeflenmektedir. Bu form bulafl›c›l›¤› yüksek olan
ve hava yoluyla insandan insana bulaflabilen formdur. Streptomisin ve tetrasiklin
hastal›¤›n erken döneminde etkilidir. 1990’lar›n ortas›nda Madagaskar’da streptomisin, tetrasiklin, kloramfenikol ve sülfonamide dirençli veba olgusu bildirilmifltir.
Bu do¤al olarak oluflan bakteri kökenini biyoteröristler kullanabilir. Veba afl›s› önceleri ABD’nde sadece bir üretici firma taraf›ndan üretilmifltir. Afl› art›k üretilmemektedir.
fiekil 11.2
Bubonik veba (a)
ve veba vektörü pire
(b),(http://www.xre
simleri.com/wpcont
ent/uploads,
http://www.internet
haber.com/images/
other).
a)
b)
Ç‹ÇEK V‹RÜSÜ - Ç‹ÇEK
Virüs çok bulafl›c›d›r ve bulaflt›¤›nda da hastal›k oluflturma potansiyeli çok yüksektir. Fatalite h›z› ba¤›fl›k olmayanlarda %30’dur. Çiçek hastal›¤› yayg›n deri
döküntüleriyle karakterizedir (fiekil 11.3). Hastalar›n kurumufl vücut s›v›lar› ve deri döküntülerinin kabuklar› virüs içerir ve oda s›cakl›¤›nda yaklafl›k bir y›l virüs enfeksiyöz olarak kalmaktad›r. Yayg›n kullan›lan baz› dezenfektanlar virüsa etkisizdir. Kloroform ve dörtlü amonyum bileflikleri ile hastalar›n elbise, çamafl›r ve di¤er
eflyalar› dezenfekte edilmelidir. 60 °C’de 10 dakikada veya otoklavlama ile virüs ölmektedir.
Koryoallantoik membranda pox oluflumu, insan embriyonik hücre kültürü veya maymun böbrek hücrelerinde sitopatik etkinin araflt›r›lmas›, hemadsorbsiyon
önlenim testi veya PCR tekni¤i ile tan› konulabilir. Cilt döküntülerinden haz›rlanan
yayman›n Giemsa boyas›nda Guarnieri cisimcikleri görülebilir.
Virüs vücuda solunum yoluyla girer. Üst solunum yolu mukozal hücreleri ve
bölgesel lenf nodlar›nda ürer. Geçici viremi yaparak iç organlara ve deriye yay›l›r. Bunu takiben ikinci viremi oluflur. Do¤al konak yaln›zca insand›r. Hastal›k insandan insana yay›l›r.
Viremi: Kan dolafl›m›nda
virüslerin bulunmas›.
216
T›bbi Mikrobiyoloji
fiekil 11.3
Çiçek hastal›¤›,
(http://img.medscap
e.com/pi/emed/ckb/
emerge).
Standart afl› ile afl›lama sonras› 7-10 gün içinde ba¤›fl›kl›k oluflur. Temas sonras› afl›lama ise temastan sonra 3-4 gün içinde yap›ld›¤›nda baflar›l› olmaktad›r. Beflinci günde yap›lan afl› hastal›¤› hafifletebilir. Koruyuculuk 3-7 y›l sürer. Her 3 y›lda bir afl› tekrar› kesintisiz ba¤›fl›kl›k sa¤lamaktad›r. Afl› yap›ld›ktan sonra ilk bir y›l
içinde hafif seyirli hastal›k oluflabilece¤inden temas durumlar›nda afl› tekrarlanmal›d›r. Potansiyel temas tehlikesi olan sa¤l›k çal›flanlar›na her y›l afl› uygulanmal›d›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
4
S‹ZDE hangi yolla bulaflmaktad›r?
Çiçek virüsüSIRA
insanlara
BOTUL‹NUM TOKS‹N‹- BOTUL‹SMUS
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Potent bir toksindir. ‹nsan için öldürücü doz 1-2 µg’d›r. Toksin nöromuskuler
kavflakla asetil kolin sal›n›m›n› inhibe ederek flask tipte paralizi yapar. Hastal›k
R U
a¤›z yoluylaS Otoksini
salg›layan bakterilerin al›nmas›yla veya toksinli yiyece¤in
yenmesiyle bulafl›r. Bu yolla oluflan besin zehirlenmesinde belirtiler, tan› ve tedavi çok iyiD ‹bilinmektedir.
Ancak solunum yolu ile toksinin al›m› sonras› oluKKAT
flacak zehirlenmelerin nas›l olaca¤› hakk›nda kesin bir bilgi yoktur. Muhtemelen
bu yolla oluflan hastal›kta d›flk› ve serumda toksin bulunmayacakt›r. Antitoksin
SIRA S‹ZDE
uygulamas› e¤er hastal›k belirtileri aç›kça ortaya ç›kmadan önce yap›l›rsa baflar›l› bir tedavi sa¤lanabilir.
N N
AMAÇLARIMIZ
D‹⁄ER B‹YOLOJ‹K S‹LAHLAR
Francisella tularensis - Tularemi
Direkt hayvan
ile bulafl›r. Yüksek derecede enfeksiyöz bir bakteridir. SoK ‹ T A temas›
P
lunum yolu, a¤›z ve deri inokulasyonu ile bulaflma gerçekleflir. Ülseroglandüler,
glandüler, oküloglandüler, farengeal, tifoidal veya pnömonik formda olabilir. Tulareminin pnömonik
biyoterörist sald›r› için en muhtemel formdur. StreptomiT E L E V ‹ Z Y Oformu
N
sin ve gentamisin tedavide kullan›lmaktad›r. Afl› çal›flmalar› halen devam etmektedir.
Viral hemorajik atefl etkenleri
Hemorajik atefl etkeni virüsler RNA virüsleridir. Ebola, Marburg, Sar› atefl, hanTERNET
tavirüs gibi‹ Nbirçok
farkl› virüs grubu hastal›k oluflturabilir. Hastal›k insanlara hasta
hayvan veya artropodlar arac›l›¤›yla bulaflmaktad›r. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Tablo 11.2 de baz› biyolojik ajanlar›n özellikleri yer almaktad›r.
11. Ünite - Biyolojik Silahlar
217
Brucella türleri- Bruselloz
Brucella türleri kategori B da yer alan biyolojik ajanlar olup, daha çok ifl gücü
ve ekonomik kay›plara neden olmaktad›rlar.
Ajan
Hastal›k
Kuluçka
dönemi
‹nsandan
insana
bulaflma
Hastal›k
oluflma h›z›
Ölümle
sonuçlanma
B. anthracis
fiarbon
1-5 gün
-
Yüksek
Yüksek
Y. pestis
Veba
2-3 gün
+
Yüksek
Yüksek
F. tularensis
Tularemi
2-10 gün
-
Yüksek
Düflük
Botulinum
toksin
Besin zehirlenmesi
1-5 gün
-
Yüksek
Yüksek
Çiçek virüsü
Çiçek
7-17 gün
+
Yüksek
Yüksek
4 gün-3
hafta
-
Yüksek
Yüksek
Viral kanamal›
atefl etkenleri Kanamal› atefl
fiÜPHEL‹ ÖRNEKLER‹N PAKETLENME VE TAfiINMASI
Bacillus anthracis
Veziküler s›v› ve eskar sürüntüsü 24 saatten k›sa süre için oda s›cakl›¤›nda transfer edilebilir.
D›flk› örnekleri bir saate kadar oda s›cakl›¤›nda, daha uzun süre için 4 °C’de
bekletilmelidir.
Balgam örnekleri 2 saate kadar oda s›cakl›¤›nda, 2-24 saat için 4 °C’de saklanmal›d›r. Kan örnekleri kan kültür fliflesinde, rutin kan kültürü protokolüne göre
transfer edilmelidir.
Francisella tularensis
Lenf nodu aspirat›, balgam, bronfliyal ve gastrik y›kama örnekleri, ülser materyali veya kan örnekleri al›nmal›d›r. Örnekler mümkün oldu¤unca çabuk kültür vasat›na ekilmelidir. Birkaç saatten fazla bekletilecekse kan örnekleri d›fl›ndaki örnekler 4 °C’de saklanmal›d›r.
Çiçek virüsü
Çiçek flüphesi varsa tan› için örnek al›nmas› denenmemelidir. Acilen gerekli
kurumlarla ba¤lant›ya geçilmelidir. Hastadan çiçek flüphesi veya do¤rulamas› için
örnek al›nmas› gerekiyorsa örne¤i alacak kifli afl›lanmal›d›r. Örnekler s›k›ca mühürlenmifl tafl›y›c›larda ve so¤ukta transfer edilmelidir.
Yersinia pestis
Bubon aspirasyon s›v›s›, kan, balgam, BAL, BOS örneklerinin rutin prosedürler
kullan›larak transportu mikroorganizman›n canl›l›¤›n› sürdürebilmesi için yeterlidir.
Clostridium botulinum
Yara örnekleri ve s›v› örnekler ticari anaerob transport sistemleriyle oda ›s›s›nda tafl›nmal›, di¤er tüm örnekler so¤utularak, so¤uk zincirde transfer edilmelidir
(buz torbas› vb).
Örnekler s›zd›rmaz tafl›y›c›larda ve mümkün olan en k›sa sürede laboratuara
ulaflt›r›lmal›d›r. Test yap›lmas› gecikecekse d›flk› ve serum örnekleri dondurulabilir. Al›nan tüm örneklerin uzak mesafelere nakledilmesi gerekiyorsa üzerinde biyolojik tehlike amblemi bulunan iç içe geçen, s›k› kapakl› metal tafl›ma kaplar› kullan›lmal›d›r (fiekil 11.4).
Tablo 11.2
Baz› biyolojik
ajanlar›n özellikleri.
218
T›bbi Mikrobiyoloji
fiekil 11.4
Biyolojik ajanlar›n
tafl›nmas›nda
kullan›lan metal
kap (Maza L.M.,
Pezzlo M.T., Baron
E.J., 1997).
TANISAL TESTLER
Biyolojik ajan flüpheli örneklerin mikrobiyolojik ifllemlerine bafllamadan önce
mutlaka uyulmas› gereken kurallar flunlard›r:
• Tüm örneklere potansiyel olarak yüksek enfektif ajan olarak yaklafl›lmal› ve
tüm mikrobiyolojik ifllemler maske, gözlük ve eldiven kullan›larak biyogüvenlik kabini (s›n›f 2) içinde yap›lmal›d›r.
• Standart çal›flma prosedürlerine ve mikrobiyolojik tekniklere uyulmal›d›r.
• fiarbon flüpheli zarf içinde al›nan toz örnekleri veya çevresel örnekler, biyogüvenlik kabini s›n›f 3’de çal›fl›lmal›d›r.
• Yara sürüntüleri ve d›flk› örnekleri triptik soy broth, kanl› ve MacConkey
agara, balgam örnekleri kanl›, çikolata, MacConkey agar ve triptik soy brotha ekilmeli, efl zamanl› olarak Gram boyas› yap›lmal›d›r.
• Kan kültürü laboratuvar rutinine göre iflleme al›nmal›d›r.
• Tehdit mektuplar› içinde bulunan pudra benzeri tozlar filtrelenerek steril su
ile kar›flt›r›lmal›, ›slak preparat olarak faz-kontrast mikroskopi ile incelenmelidir.
Botulismus tan›s› hastan›n hikayesi ve fizik bulgular›yla klinik olarak konulmaktad›r. Gerekirse serum, d›flk› veya flüpheli yiyecekte toksin aranmas› veya d›flk› kültüründe C. botulinum izole edilebilir.
F. tularensis ve Y. pestis tan›s›nda kültür en h›zl› ve kesin yöntemdir. ‹fllemler
s›ras›nda kullan›lan pipet, i¤ne ucu, plastik öze, mikroskop lam› gibi gereçler otoklavlanmadan önce 24 saat %10’luk çamafl›r suyu veya %10-30’luk formalin içinde
bekletilmelidir.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
5
Hangi biyolojik
flüphesinde örneklerin al›nmas› ve mikrobiyolojik tan› testlerini yapSIRAajan
S‹ZDE
madan önce afl› olunmal›d›r?
D Ü fi Ü N E LS‹LAH
‹M
B‹YOLOJ‹K
SALDIRISINA MARUZ
KALINDI⁄INDA NELER YAPILMALIDIR?
Biyoterörist Seylem
O R U tehlikesine karfl› ve eylem gerçekleflti¤inde nas›l bir yol izlenece¤i konusunda bilim adamlar›, güvenlik kurumlar› ve siyasi otoritelerin birlikte
gelifltirece¤i stratejiler olmal›d›r. Bu stratejik planlar içinde; biyoterörist olaylarda
D‹KKAT
kullan›lma ihtimali yüksek biyolojik ajanlara karfl› klinik ve laboratuvar tan› için
haz›rl›kl› olunmas›, özel e¤itilmifl personel, bölgesel olarak afl›, ilaç ve di¤er gereçSIRA S‹ZDE
lerin stoklar›n›n
haz›rlanmas›, yeni h›zl› test metodlar›n›n gelifltirilmesi, koruyucu
N N
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
11. Ünite - Biyolojik Silahlar
ve güvenli afl›lama metodlar›n›n ve ilaçlar›n araflt›r›lmas› ve biyoterörist sald›r› kurbanlar› ile ilgilenecek özel e¤itilmifl personeli bulunan hastane merkezlerinin oluflturulmas› yer almal›d›r. H›zl› tan› ve tan› do¤rulama testlerini yapmak için gözlem
ve referans laboratuvarlar› oluflturulmal› ve bu laboratuvarlar aras›nda bilgisayar
a¤›yla al›flverifli yap›labilmelidir.
Biyoteröristler akla gelme olas›l›¤› en az muhtemel ve baflar› olas›l›¤› en yüksek
sald›r› giriflimlerini gerçeklefltirme e¤ilimindedirler. Nükleer sald›r›lara karfl› 1950’li
y›llarda uygulanan ‘e¤il ve örtün metodu’ ile biyolojik sald›r›lardan korunabilmek
mümkün de¤ildir.
Biyolojik silahlar her ne kadar tarihte sessiz denemeler olarak kalm›fl ve nükleer silahlar gibi büyük felaketlere neden olmam›fl olsalar da potansiyel olarak bu
riski fazlas›yla tafl›maktad›rlar. Bu yüzden sa¤l›k kurumlar›, emniyet ve güvenlik
güçleri, itfaiye teflkilat› NBC silahlar› konusunda e¤itimli ve haz›r olmal›d›r. Görsel
ve yaz›l› bas›n kurulufllar› ise toplumun bilgilendirilmesi görevini üstlenmelidir.
219
220
T›bbi Mikrobiyoloji
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
Biyolojik silahlar›n neler oldu¤unu ve kullan›m
amaçlar›n› s›ralayabilmek.
Biyolojik silahlar insan, hayvan ve bitkileri hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla kullan›lan biyolojik ajanlard›r. Biyolojik silahlar çeflitli bakteri, virüs ve toksinlerdir. Solunum yoluyla bulaflan
ve hastal›k oluflturma potansiyelleri yüksek olanlar en fazla tercih edilen biyolojik ajanlard›r ve
terör amaçl› kullan›lmaktad›r.
Biyolojik silahlar›n tarihçesini özetleyebilmek.
Biyolojik silah kullan›m›n›n geçmifli MÖ 6. yüzy›la kadar uzanmaktad›r. Belgelenmifl ilk biyolojik sald›r› olay› 14. yüzy›lda Kaffa kuflatmas›nda
gerçekleflmifltir. Japonya, ABD ve Rusya biyolojik silah gelifltiren ülkelerdir. 1975 y›l›nda birçok
ülkenin kat›l›m›yla biyolojik silahs›zlanma anlaflmas› yap›lm›flt›r. Dünyada en son görülen biyoterörizm olay› 2001 sonbahar›nda ABD’nin baz›
eyaletlerinde B. anthracis sporlar› içeren zarflar›n ortaya ç›kmas›yla yaflanm›flt›r.
N
A M A Ç
3
N
A M A Ç
4
En çok tercih edilen biyolojik silahlar›n adlar›n›
ve özelliklerini s›ralayabilmek.
Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Çiçek virüsü
ve Francisella tularensis en çok tercih edilen biyolojik silahlard›r. Bu ajanlar›n ortak özellikleri;
hastal›k ve ölümlere neden olma oranlar›n›n ve
bulafl›c›l›klar›n›n yüksek olmas›, ülkelerin ulusal
güvenli¤ini tehdit etmeleridir.
Biyolojik ajan flüpheli örneklerin al›nma, tafl›nma ve tan›sal ifllemlerinde temel prensipleri s›ralayabilmek.
Tüm örneklere potansiyel olarak yüksek enfektif
ajan olarak yaklafl›lmal› ve tüm mikrobiyolojik
ifllemler maske, gözlük ve eldiven kullan›larak
biyogüvenlik kabini içinde yap›lmal›d›r. Standart çal›flma prosedürlerine ve mikrobiyolojik
tekniklere uyulmal›d›r. Çiçek virüsü flüpheli örneklerin al›nmas› ve ifllenmesinden önce afl› yap›lmal›d›r. Mümkünse örnek al›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. Biyolojik ajan flüpheli örneklerin uzak
mesafelere naklinde metalden yap›lm›fl özel kutular kullan›lmal›d›r.
11. Ünite - Biyolojik Silahlar
221
Kendimizi S›nayal›m
1. Afla¤›daki mikroorganizmalardan hangisi biyolojik
silah olarak kullan›lmamaktad›r?
a. Bacillus anthracis
b. Çiçek virüsü
c. Hepatit A virüsü
d. Yersinia pestis
e. Ebola virüsü
2. Afla¤›daki biyolojik ajanlardan hangisi veba hastal›¤›n›n etkenidir?
a. Brucella melitensis
b. Bacillus anthracis
c. Vibrio cholerae
d. Yersinia pestis
e. Francisella tularensis
3. Biyolojik sald›r›larda en çok tercih edilen bulaflma
yolu afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Deri ve mukozalar
b. A¤›z yolu
c. Solunum yolu
d. Kan yolu
d. Artropod ›s›r›¤›
4. Tarihte belgelenmifl olan ilk biyolojik silah kullan›m› afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Ortaça¤ Avrupas›’nda veba salg›n›
b. Tatarlar›n Kaffa kuflatmas›
c. Çin’de kolera salg›n›
d. Kanada Eskimolar›nda veba salg›n›
e. Kamboçya’ya mikotoksin püskürtülmesi
5. ABD’de savunma amaçl› biyolojik silah üreten kurulufl afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Biyopreparat
b. FBI
c. DARPA
d. DSÖ
e. CDC
6. Sporlar› biyolojik silah olarak kullan›lan bakteri afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Clostridium botulinum
b. Vibrio cholerae
c. Bacillus anthracis
d. Francisella tularensis
e. Yersinia pestis
7. Afla¤›daki biyolojik ajanlardan hangisi yay›l›mlar›
daha zor, düflük hastal›k ve ölüm oranlar›na sahip gözlem ve tan› için ulusal kapasiteyi zorlamayan mikroorganizmad›r?
a. Yersinia pestis
b. Clostridium botulinum
c. Francisella tularensis
d. Bacillus anthracis
e. Stafilokokal enterotoksin B
8. Afla¤›daki biyolojik ajanlardan hangisinde insandan
insana bulaflma söz konusudur?
a. Çiçek virüsü
b. Brucella türleri
c. Francisella tularensis
d. Botulinum toksin
e. Bacillus anthracis
9. Afla¤›daki hangi biyolojik ajan›n tan›s› için al›nan örneklerin transportu anaerob ortamda yap›lmal›d›r?
a. Brucella türleri
b. Clostridium botulinum
c. Vibrio cholerae
d. Bacillus anthracis
e. Francisella tularensis
10. Afla¤›dakilerden hangisi biyolojik terör sald›r›s›na
karfl› uygun bir strateji de¤ildir?
a. H›zl› tan› testlerinin gelifltirilmesi
b. Referans laboratuvarlar›n›n oluflturulmas›
c. E¤il ve örtün metodu
d. Afl› stoklar›n›n haz›rlanmas›
e. Özel hastane merkezlerinin oluflturulmas›
222
T›bbi Mikrobiyoloji
Okuma Parças›
Öldüren salg›n kap›m›zda!
Bir haftada öldürecek salg›n›n ad› HIYARCIKLI VEBA
Meksika’dan yay›lmaya
bafllayan domuz gribine
henüz çözüm bulunamad› ama ölümcül bir
salg›n ihtimali daha var.
Hem de çok yak›n›m›zda... Dünya domuz gribi salg›n›yla bafla ç›kmaya çal›fl›rken, flimdi de Libya’dan “h›yarc›kl› veba” salg›n›
haberi geldi. 1347-1351 y›llar› aras›nda dünyada 75 milyon insan› öldüren bu salg›n, bu kez Dünya Sa¤l›k Örgütü’nü harekete geçirdi. DSÖ ekibi Libya’da araflt›rma
bafllatt›. Libya’da h›yarc›kl› veba salg›n› ortaya ç›kt›¤›n›n
bildirilmesi üzerine Dünya Sa¤l›k Örgütünün (DSÖ) bu
ülkeye bir araflt›rma ekibi gönderdi¤i bildirildi.
Vaka Say›s› 18
DSÖ yetkilisi John Jabbour, Libyal› yetkililerin Akdeniz
k›y›s›ndaki Tobruk kentinde h›yarc›kl› veba salg›n› oldu¤unu bildirmeleri üzerine bir ekibi bölgeye gönderdiklerini, say›lar› 18 dolay›nda oldu¤u bildirilen vakalar›n Libya’da 20 y›ldan uzun süredir ilk kez görüldü¤ünü söyledi. Trablus yönetiminin DSÖ’den yard›m istedi¤ini bildiren Jabbour, orta ça¤dan beri “kara ölüm” olarak bilinen
hastal›¤›n Libya’daki “tam resmini” henüz göremediklerini, Libyal› yetkililerin aç›klamas›na göre flimdiye kadar
biri ölümlü, 18 vakan›n görüldü¤ünü ifade etti.
Vücutta Siyah Yumrular Olufluyor!
Vücutta siyah yumrularla kendini belli eden h›yarc›kl›
veba dünyada y›lda 100 ila 200 kiflinin ölümüne neden
oluyor. Hastal›k antibiyotiklerle tedavi edilmezse birkaç
günde ölüme neden olabiliyor. Hastal›k 1347-1351 y›llar› aras›nda dünyada 75 milyon kiflinin ölümüne neden olmufl, bu dönemde Avrupa nüfusunun üçte birinden fazlas› yok olmufltu.
H›yarc›kl› veba hastal›¤›n ilk kez Asya’da ortaya ç›kt›¤›
daha sonra Orta Do¤u, Afrika ve Avrupa’ya yay›ld›¤›
bildiriliyor. ‘H›yarc›kl› veba’ (‘bubonik veba’) veba hastal›¤›n›n en yayg›n biçimidir. Hastal›¤a Yersinia pestis
ad› verilen enterobakteri neden olur. Bakteri vücuda
girdikten sonra 3 ila 8 gün içinde etkisini gösterir. Belirtileri, yüksek atefl, üflüme duygusu, bafla¤r›s›, ishal ve
bubo ad› verilen, lenf bezi fliflmeleridir. Deri alt›nda ve
iç organlarda kanama bafllad›¤› zaman da, akan kan›n
birikmesi sonucu ciltte siyah lekeler oluflur.
Fareler Ve Pireler Yoluyla Geçiyor
‹nsanlara fareler ve pireler yoluyla geçer. Geçmiflte belirli dönemlerde bu hastal›¤›n büyük salg›nlar› yaflanm›flt›r. 14. yüzy›lda kara ölüm olarak kay›tlara geçen
salg›n›n, h›yarc›kl› veba oldu¤u san›lmaktad›r.
ORTAÇA⁄ HASTALI⁄I Ç‹N’DE ORTAYA ÇIKTI
Ortaça¤’da Avrupa’da 25 milyon kifliyi öldüren veba,
farkl› bir flekliyle Çin’de ortaya ç›kt›. Ülkenin kuzeybat›s›ndaki Ziketan kentinde 1 kifli daha pnömonik vebadan (akci¤er vebas›) öldü.
CNN TÜRK - Ülkenin resmi haber ajans› fiinhua, daha
önce 2 kiflinin öldü¤ü kentte son olarak 64 yafl›ndaki
bir erke¤in vebadan hayat›n› kaybetti¤ini, 10 bin nüfuslu kentin karantinaya al›nd›¤›n› bildirdi.
Daha önce ölen 2 kiflinin akrabalar›ndan 9 kifliye de veba bulaflt›¤›n›n belirlendi¤ini ifade edilen haberde, söz
konusu kiflilerin hastanede tedavi alt›na al›nd›¤›, bölgeden baflka bulaflma haberinin al›nmad›¤› kaydedildi.
Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre, en öldürücü veba türlerinden biri olan pnömonik veba, solunan hava yoluyla
bulafl›yor ve tedavi edilmedi¤i takdirde 24 saatte ölüme
yol aç›yor.
Kaynaklar: http://www.palhaber.com/haber/sa¤l›k,
http://www.haberx.com/Dünya-Haberleri/A¤ustos-2009.
11. Ünite - Biyolojik Silahlar
223
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
1. c
S›ra Sizde 1
Biyolojik ajanlar çeflitli bakteri, virüs gibi mikroorganizmalar ve mikroorganizma veya bitkisel kaynakl› toksinlerdir. Biyolojik silahlar insan, hayvan ya da bitkileri hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla kullan›lan
biyolojik ajanlard›r.
2. d
3. c
4. b
5. c
6. c
7. e
8. a
9. b
10. c
Hepatit A virüsü biyolojik silah olarak
kullan›lmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl”
konusuna bak›n›z.
Yersinia pestis veba hastal›¤›n›n etkenidir.
Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z.
Biyolojik sald›r›larda en çok tercih edilen bulafl
yolu solunum yoludur. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl”
konusuna bak›n›z.
Tarihte belgelenmifl ilk biyolojik silah kullan›m
olay› Kaffa kuflatmas›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için
“Tarihçe” konusuna bak›n›z.
ABD’nde savunma amaçl› biyolojik silah üreten
kurulufl DARPA’d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Tarihçe”
konusuna bak›n›z.
Bacillus anthracis sporlar› biyolojik silah olarak
kullan›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Bacillus
Anthracis - fiarbon” konusuna bak›n›z.
Stafilokokal toksin B ölümcül hastal›k
oluflturmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl”
konusuna bak›n›z.
Çiçek virüsü insandan insana bulaflmaktad›r.
Ayr›nt›l› bilgi için “Çiçek Virüsü - Çiçek”
konusuna bak›n›z.
Clostridium botulinum flüpheli örneklerin
transportu anaerob flartlarda yap›lmal›d›r.
Ayr›nt›l› bilgi için “fiüpheli Örneklerin
Paketlenme ve Tafl›nmas›” konusuna bak›n›z.
E¤il ve örtün metodu biyolojik sald›r›lara karfl›
uygun bir strateji de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için
“Biyolojik Silah Sald›r›s›na Maruz Kal›nd›¤›nda
Neler Yap›lmal›d›r?” konusuna bak›n›z.
S›ra Sizde 2
Tarihteki en kapsaml› ve en ac›mas›z biyolojik silah
gelifltirme program› Japonya taraf›ndan yürütülmüfltür.
S›ra Sizde 3
Bacillus anthracis sporlar›n›n solunum yoluyla al›nmas›
sonucu pnömoni ve hemorajik mediastinit tablolar›
oluflmaktad›r.
S›ra Sizde 4
Çiçek virüsü insanlara solunum yolu ile bulaflmaktad›r.
S›ra Sizde 5
Çiçek hastal›¤› flüphesi oldu¤unda örnek alma ve mikrobiyolojik ifllemler öncesinde ifllemleri yapacak t›bbi
personel mutlaka afl›lanmal›d›r.
Yararlan›lan Kaynaklar
Humes, R., Snyder J.W. (2007). Laboratory Detection of
Potential Agents of Bioterrorism (Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L. ve Pfaller,
M.A. (Eds) Manual of Clinical Microbiology (9th
Edition). ASM Press, Washington D.C.
Klietmann W.F.,Ruoff K.L. (2001). Bioterrorism: Implications fort he Clinical Microbiologist. Clin Microbiol Rev. 14:364-381.
Maza L.M.,Pezzlo M.T., Baron E.J. (1997) Color Atlas of
Diagnostic Microbiology. Mosby.
Snyder, J.W. (2004). Bioterrorism (Isenberg, H.D. (ed)).
Clinical Microbiology Procedures Handbook. (Second Edition) ASM Press. Washington DC.
www.mcg.com.ge/antrax.html
http://www.xresimleri.com/wpcontent/uploads
http://www.internethaber.com/images/other
http://www.palhaber.com/haber/sa¤l›k,
http://www.haberx.com/Dünya-Haberleri/A¤ustos-2009
Baflvurulabilecek Kaynaklar
http://emergency.cdc.gov/firsthours/bioterrorism.asp
www.rshm.gov.tr/sbdiyalog/aer/cilt4-2005/4-5-2005AER.doc
TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹
12
Amaçlar›m›z
N
N
N
N
N
N
Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra;
Enfeksiyon hastal›klar›na karfl› oluflan ba¤›fl›k yan›t› aç›klayabilecek,
Afl›lar ve çeflitlerini, ba¤›fl›k serumlar›, uygulanmalar›n› listeleyebilecek,
Do¤ru antibiyotik kullan›m›n›n önemini ve gerekçelerini irdeleyebilecek,
Laboratuvar enfeksiyonlar›n›n oluflmas›n› ve korunma yaklafl›mlar›n›
aç›klayabilecek,
Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar›n› ve kontrollerinin nas›l
yap›ld›¤›n› de¤erlendirebilecek,
At›k yönetiminin önemini aç›klayabileceksiniz.
Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
Ba¤›fl›kl›k oluflumu
Dezenfeksiyon
Aktif- pasif ba¤›fl›kl›k
Do¤ru antibiyotik kullan›m›
• Laboratuvar enfeksiyonu
• At›k yönetimi
• Sterilizasyon
‹çerik Haritas›
T›bbi Mikrobiyoloji
Enfeksiyon
Hastal›klar›ndan
Korunma ve Kontrol
• G‹R‹fi
• DO⁄AL D‹RENÇ (DO⁄AL
BA⁄IfiIKLIK)
• KAZANILMIfi BA⁄IfiIKLIK
• AfiILAR
• BA⁄IfiIK SERUMLAR
• DO⁄RU ANT‹B‹YOT‹K
KULLANIMI- PROF‹LAKS‹
• LABORATUVAR ENFEKS‹YONLARI
VE KORUNMA
• STER‹L‹ZASYON ve
DEZENFEKS‹YON
• ÇEVRE SA⁄LI⁄I UYGULAMALARI
• ATIK YÖNET‹M‹
Enfeksiyon Hastal›klar›ndan
Korunma ve Kontrol
G‹R‹fi
SIRA S‹ZDE
Ba¤›fl›kl›k sistemi, kona¤› patojen mikroorganizmalardan koruma
görevini üstlenmifl karmafl›k bir yap›d›r. Enfeksiyon hastal›¤› oluflabilmesi için, ünite 9 flekil.1 de
belirtildi¤i gibi zincirin tamamlanmas› gereklidir. Ba¤›fl›kl›k sistemi,
farkl› mikroorD Ü fi Ü N E L ‹ M
ganizmalara farkl› yan›tlar vermektedir. Enfeksiyon hastal›klar›ndan korunma ve
kontrol konusuna do¤al dirençten, at›k yöntemine uzanan dokuz alt bafll›kta yer
S O R U
verilecektir.
Ba¤›fl›kl›k ve antikor oluflumu Genel Mikrobiyoloji kitab›m›z›n 10. ünitesinde,
D ‹ K K A T direnç mekanizmalar› ise bu kitab›m›z›n 1. ünitesinde verilmifltir. Bu üniteye geçmeden önce bu bilgileri bir kez daha gözden geçiriniz.
SIRA S‹ZDE
DO⁄AL D‹RENÇ (DO⁄AL BA⁄IfiIKLIK)
N N
Ba¤›fl›kl›k çeflitleri Tablo 12.1’de özetlenmifltir. Belirli koflullar›n
varl›¤›nda, birbiriAMAÇLARIMIZ
ne yak›n türler, ayn› tür aras›ndaki üyeler, belirli enfeksiyon etkenlerine karfl› farkl› duyarl›l›k ve dirençli gösterirler. HIV etkenin ba¤land›¤› hücre yüzey proteinle‹ T A P
rinin varl›¤› ile iliflkili olarak A‹DS hastal›¤› yaln›zca yüksekK primatlarda
(insan,
maymun) görülür.
Do¤al direnç mekanizmalar›, mikroorganizmalar için sürekli savunma yapar.
T E L E V ‹ Z Y Oba¤›fl›kl›¤›n
N
Ayn› zamanda sahip oldu¤u ana hücrelerin aktiviteleri ile kazan›lm›fl
kontrolünde de rol al›r. Organizman›n yap›sal ve genetik özellikleri dirençte belirleyicidir. Kona¤›n yafl›, hormonal aktivitesi, beslenme durumu, atefl oluflumuna neden olan maddeleri sentezleyen hücrelerin aktiviteleri, vb. do¤al direnci etkileyen
‹NTERNET
faktörlerdir.
KAZANILMIfi BA⁄IfiIKLIK
‹nsan organizmas› (konak) karfl›laflt›¤› mikroorganizmalara karfl› özgül (spesifik),
bir cevap oluflturur. Ba¤›fl›k yan›t (immün cevap) olarak tan›mlanan bu ifllev, humoral (s›v›sal) ve hücresel olabilir ve enfeksiyon hastal›¤›n› geçirerek olufltu¤u gibi afl›lama yap›larak da kazan›labilir. Bu nedenle sonradan kazan›lm›fl (edinsel)
ba¤›fl›kl›k olarak tan›mlan›r. Afl› ve immün serumlarla sonradan kazan›lan ba¤›fl›kl›k aç›klamalar› ünitenizin devam›nda yer almaktad›r.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
226
T›bbi Mikrobiyoloji
Tablo 12.1
Ba¤›fl›kl›k tipleri
Do¤al ba¤›fl›kl›k
Kazan›lm›fl (edinsel) ba¤›fl›kl›k
Aktif
Enfeksiyonu geçirerek
Afl›lama yolu ile
Pasif
Do¤al: Anneden antikor geçifli
Ba¤›fl›k serum uygulamas›
B hücresi:
‹mmünoglobulin
yüzey reseptörleri
tafl›yan bir
lenfosittir. Antikor
sentezleme
özelli¤indedir ayr›ca
T hücrelerine
ifllenmifl antijenleri
sunar.
T hücresi: Antijene
özgül hücresel
etkileflimlerden
sorumlu bir
lenfosittir. Sitotoksik
(Tc) ve yard›mc›
(Th) rol üstlenmifl alt
gruplar› vard›r.
Ba¤›fl›k Yan›t›n Oluflumu
Ba¤›fl›k yan›t›n oluflmas› için bir antijenin organizmaya girmesi gerekir. Bu antijen,
yabanc› maddeler olabilece¤i gibi karfl›lafl›lan bir enfeksiyon etkeni veya bir afl›
uygulamas› da olabilir.
Antijenin vücuta herhangi bir girifl yolunu kullanmas› durumunda çeflitli yollarla hücre, doku ve organlara ulafl›r. Ba¤›fl›k yan›t›n oluflabilmesi için T ve B lenfositleri taraf›ndan tan›nmas› gerekir. Bu hücrelerde antijenleri tan›ma özelli¤inde
reseptörler vard›r. Antijen, antijen sunucu hücreler taraf›ndan ifllenerek T lenfositlere sunulur. Ayn› zamanda serbest antijeni tan›yan B lenfositleri, antijeni iflleyerek
antikor sentezini bafllat›rlar. Protein yap›s›ndaki antijenler Th( T helper) lenfositlerince tan›narak, antikor sentezini bafllat›r ve bellek oluflmas›n› sa¤lar.
Humoral (s›v›sal) ‹mmün Cevap
Humoral (s›v›sal) immün cevap, B lenfositlerince oluflturulan antikor yan›t›d›r. Antijene özgül antikor sentezleyen plazma hücreleri (plazmosit) ve ayn› antijenle tekrar karfl›lafl›ld›¤›nda daha h›zl› antikor yan›t› veren bellek B lenfositleri ile sa¤lanan
bir cevapt›r. Humoral immün cevap sonucu oluflan antikorlar, antijenik determinatlar ile birleflme özelli¤inde protein moleküleridir. Fiziksel, kimyasal ve immünolojik özelliklerine göre 5 ana s›n›fta toplan›rlar:
1. IgG: Dolafl›mda yer alan bafll›ca antikordur. IgG1,...IgG4 olarak 4 alt s›n›f›
vard›r. Kompleman› aktive eder, plasentadan geçme özelli¤indedir.
2. IgM: Antijenle karfl›laflmadan sonra ilk sentezlenen Ig’dir. Kompleman› güçlü aktive eder, B hücresi yüzey reseptörüdür.
3. IgA: Salg›larda (tüm mukozal yüzeyler, süt, tükürük, kan) bulunur.
4. IgD: Dolafl›mda en az bulunur, kan, lenf ve B lenfosit yüzeylerinde yer al›r.
5. IgE: Allerjik reaksiyonlarda ortaya ç›kar. Mast hücre yüzeyini ba¤lay›c› k›s›m
tafl›r.
Hücresel ‹mmün Cevap
Hücresel immün cevap T lenfositlerince oluflturulur. Antijen sunucu hücreler yard›m›yla uyar›lan T lenfositleri ço¤alma ve de¤iflime u¤rarlar. Antijenle ikinci kez
karfl›laflma oldu¤unda sitokin bafll›¤›nda toplanan çok say›da madde salg›lan›r. Sonuçta hücresel immün cevap oluflur. Hücresel immün cevap organizmada, mikroorganizmalara ve baz› yabanc› hücrelere karfl› ortadan kald›r›c› etki gösterirler. Bu
ifllev, duyarl› lenfositler ve uzun ömürlü bellek T lenfositleri ile özellikle antijenle
ikinci karfl›laflmada oluflur.
SIRA S‹ZDE
1
SIRA
S‹ZDE
Antijen vücuta
girdi¤inde
ilk aflamada neler olur? T ve B lenfositlerinin ifllevleri nelerdir?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
227
12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol
Humoral immun cevap ile oluflan antikorlar›n (IgG1-4, IgM, IgA, IgE) özelliklerine göre karakterize sonuçlar ortaya ç›kar. Antikorlar›n önemli ifllevleri flunlard›r:
• Antijen+ antikor kompleksi oluflturarak fagosite edilmeleri kolaylafl›r.
• Antikorlar, mikroorganizmalara ba¤lanarak fagosite edilmeleri kolaylafl›r.
SIRA S‹ZDE
• Antikorlar, mikroorganizmalara ba¤lanarak fagosite edilmelerini
h›zland›r›r.
• Toksinlere karfl› olufltu¤unda (antitoksin yap›m›) onlar› nötralize eder.
• Kompleman› aktive ederek bir dizi biyolojik aktivite bafllat›r.
D Ü fi Ü N E L ‹ M
• Do¤al öldürücü hücreleri (NK: Naturel Killer) duyarl› hale getirir
• Etkenlerin vücuda girifl kap›lar›nda salg›sal korunma yapar
S O R U
• Plasentadan ve anne sütünden bebe¤e geçerek korunma sa¤lar
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
Antikor oluflumunun, korunmadaki önemini, ifllevlerini tekrar okuyunuz.
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
Antikorlar›n ifllevleri nelerdir?
AfiILAR
D‹KKAT
N N
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü Ngetirece¤i
EL‹M
Enfeksiyon hastal›klar›n›n önlenmesinde, tedavi edici hizmetlerin
eko-
nomik yük, insan sa¤l›¤› ve insan gücü kay›plar› dikkate al›nd›¤›nda, afl›lama, vazK ‹ T A P Antijenle
geçilmez, ucuz, kolay ve uygulanabilirli¤i basit bir korunma yöntemidir.
S O R U
karfl›laflan konakta oluflan ba¤›fl›k yan›t, afl›laman›n temelini oluflturur. Enfeksiyon
etkenlerinin kendisinden, herhangi bir yap› maddesinden, toksinlerinden afl› haz›rAYTO N
T E LD E‹ VK ‹KZcanl›
lanabilmektedir (Tablo 12.2). Afl›lar; canl›, ölü veya zay›flat›lm›fl
olabilirler. Ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak enfeksiyon hastal›klar›na karfl› kona¤› korurlar.
SIRA
S‹ZDE
Baflka bir deyiflle aktif ba¤›fl›klama yaparlar. Sa¤l›¤›n korunmas›
yan›
s›ra, insangücü ve iflgücüne katk› sa¤larlar. Tüm dünyada ülkeler, çocukluk
ve
eriflkin yafl
‹NTERNET
gruplar› ile uluslararas› seyahatlerde afl› programlar› uygulanmaktad›r.
AMAÇLARIMIZ
Virüs afl›lar›
2
AMAÇLARIMIZ
D Ü fi Ü N E L ‹ M
K ‹ T A P
S O R U
T E DL E‹ KV K‹ ZAYTO N
N N
Attenüe (Canl›l›¤› azalt›lm›fl) viral afl›lar: (K›zam›k, Kabakulak afl›s›)
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
‹NTERNET
AMAÇLARIMIZ
Tablo 12.2
Afl› çeflitleri.
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
‹naktive (ölü) viral afl›lar: (Kuduz, ‹nfluenza, hepatit A)
Subünit (alt birimli) viral afl›lar: (Hepatit B)
Bakteri afl›lar›
Tam hücreli afl›lar
Polisakkarit afl›lar›: (Pnömokok ve meningokok afl›lar›)
Toksoid afl›lar: (Tetanoz, difteri, gazl› gangren)
Subunit (alt birimli) afl›lar: (Asellüler bo¤maca afl›s›)
Kombine afl›lar
Birden fazla enfeksiyon etkeninin bir afl›da toplanmas› ile oluflturulur. MMR
(K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak)
Rekombinant DNA afl›lar›
(Hepatit B), sentetik peptid afl›lar
Adjuvant maddeler, afl›lar›n konakta antikor üretimini artt›r›c› özellik kazand›r›rlar.
Bu amaçla alüminyum tuzlar› kullan›lmaktad›r. Tek antijen içeren afl›lara monovalan,
farkl› subtiplerle haz›rlanm›flsa tetravalan, polivalan afl›lar sözcükleri ile tan›mlan›rlar.
228
T›bbi Mikrobiyoloji
Afl›lar›n Uygulama fiekilleri
Afl›lar, a¤›za damlatma, buruna püskürtme, intradermal (deri içine), subkütan (deri alt›na), intramusküler (adale içine) gibi çeflitli yollarla kona¤a uygulan›rlar. Birden fazla uygulama yap›lmas› gereken afl›lar›n, antikor yan›t› ve koruyuculuk oran›, sonuncu afl›dan sonra en yüksek düzeye ulafl›r. Afl›lar›n uygulanamayaca¤› durumlar ve nadir de olsa yan etkileri olabilmektedir. Ancak, afl›lama en baflar›l› en
vazgeçilmez toplum sa¤l›¤› kazan›m› olarak bilinmekte ve kabul edilmektedir.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
3
Toksinlerden
toksoid afl›lar hangileridir?
SIRAhaz›rlanan
S‹ZDE
BA⁄IfiIK SERUMLAR
D Ü fi Ü N E L ‹ immünoglobulin
M
Ba¤›fl›k serumlar,
içeren, acil durumlarda h›zl› koruyucu etki sa¤layan maddelerdir. Pasif olarak ba¤›fl›kl›k sa¤lama amaçl› kullan›l›rlar. ‹mmünoglobulinler içeriklerine
göre iki bafll›kta toplan›rlar.
S O R U
1. ‹nsan kaynakl› standart immünoglobulinler: ‹nsan plazma havuzlar›ndan elde edilirler. Gamma globulin, polivalan immünoglobulin veya sadece imD‹KKAT
münoglobulin olarak da adland›r›rlar. Ço¤unlukla IgG, daha az olarak da
IgM ve IgA tafl›rlar. K›zam›k ve hepatit A temas› geçirmifl kiflilere koruma
SIRAen
S‹ZDE
amaçl›
k›sa sürede uygulan›r.
2. Spesifik hiperimmünoglobulinler: Özgül bir antijene karfl› ba¤›fl›k olan donörlerin plazmalar›ndan elde edilirler. Özgül gammaglobulin, hiperimmuAMAÇLARIMIZ
noglobulin adlar› ile de kullan›lmaktad›r. Hepatit B, varisella-zoster (V-Z),
kuduz, tetanoz, gazl› gangren, botulismus, difteri, respiratuvar sinsityal virüs
(RSV),
K ‹ akrep,
T A P örümcek, y›lan immünoglobulinlerini klinik uygulamalar›na
örnek verebiliriz. ‹mmünoglobulinler intramüsküler uygulan›r. Baz› durumlarda intravenöz de verilebilirler.
N N
TELEV‹ZYON
DO⁄RU ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI- PROF‹LAKS‹
Enfeksiyon hastal›klar›n›n tedavisinde ilk s›rada antibiyotikler kullan›lmaktad›r. Ülkemizde en çok kullan›lan ilaç gruplar›ndan birisidir. Y›ll›k ilaç tüketiminin %20’
‹ N T E R N E Toluflturmaktad›r. Hastanelerde yo¤un ve afl›r› kullan›mlar› sonusini antibiyotikler
cu dirençli, problem mikroorganizmalar›n hastane floras› oluflturmalar›na yol açar.
Ancak do¤ru ve uygun antibiyotik kullan›m›, tedavideki baflar›y› ayn› zamanda antibiyotik direnç gelifliminin en aza indirilmesini sa¤lar. Antibiyotik kullan›m›, enfeksiyon tan›s›nda, uygun verilifl yolundan, uygun dozda, uygun aral›klarla ve tedavi için gerekli süre kadar planlan›r. Ancak gerekli olmadan bilinen ya da beklenen etkene karfl› uygun seçilmemifl, yeterli dozda ve aral›kta kullan›lmam›fl, uygun
yoldan verilmemifl antimikrobik maddeler, etkin olmayan tedavi ve direnç gelifltirme riski tafl›rlar. Ayr›ca tedavi amaçl› kullan›lan antibiyotikler dahil tüm ilaçlar›n
yan etkilerinin olabilece¤i de bilinen bir gerçektir.
Antibiyotiklerin, muhtemel etken olas›l›¤› dikkate al›narak iki farkl› kullan›m›
flu flekildedir:
Ampirik antibiyotik tedavisi: Muhtemel (beklenen) enfeksiyon etkenine yönelik, son derece s›n›rl› antibiyotik kullan›m›d›r.
Profilaktik antibiyotik kullan›m›: Daha çok cerrahi giriflimden hemen önce
veya ifllem s›ras›nda, uygulama alan›na yönelik, olas› patojenlere karfl› k›sa süreli
uygulanan bir protokoldür.
12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol
229
LABORATUVAR ENFEKS‹YONLARI VE KORUNMA
Hastane enfeksiyonlar› tüm hastane çal›flanlar›, hasta ve yak›nlar› için önemlidir.
Ancak mikrobiyoloji laboratuvarlar›, daha fazla ve çeflitli etkenlerle çal›flmak gibi
daha ciddi enfeksiyon riskleri olufltururlar. Laboratuvar enfeksiyonu tan›mlamas›
SIRA S‹ZDE
da epidemiyolojik kaynak, veri gerektirir. En riskli laboratuvarlar, klinik mikrobiyoloji, hematoloji, klinik biyokimya ve deney hayvanlar› laboratuvarlar›d›r.
Mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda güvenli çal›flma koflullar›nDsa¤lanmas›,
önce o
Ü fi Ü N E L ‹ M
birimde çal›flanlar›, çal›flma arkadafllar›n›, aile ve yak›n çevresini korumay› sa¤lar.
Bu ba¤lamda laboratuvarlar›n mimarisi, düzenlenmesi, ayd›nlat›lmas›, havaland›r›lS O R U
mas›, güvenlik kabinlerinin varl›¤› son derece önemlidir.
Ünite 2’de verilen mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda güvenli çal›flmaDkoflullar›
ve dikkat
‹KKAT
edilecek konular›n› tekrar gözden geçiriniz.
SIRA S‹ZDE
N N
Temizlik yine ayn› flekilde önemlidir. En önemlisi de “e¤itim” dir. E¤itimli kifliler tehlikeleri bilir ve davran›fllar›n› buna göre belirler, önlem al›rlar. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda çal›flma kurallar›n› bilmek ve uygulamak en
etkin korunma yoAMAÇLARIMIZ
ludur. Her türlü örnek potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmelidir.
Laboratuvar enfeksiyonuna neden olan etkenlerin bulunma olas›l›¤› olan yer
K ‹ T A P
ve/veya ifllemleri flu flekilde s›ralayabiliriz:
• Klinik örnekler: Kan, serum, vücut s›v›lar›, direkt mikroskobik inceleme ve
kültür yap›lmak üzere laboratuvara gönderilmifl her türlü materyal,
T E L E Vserolojik
‹ Z Y O N testlere
• Kültür edilmifl, üretilmifl, pasajlar› yap›lm›fl, biyokimyasal,
(lam aglütinasyonu v.b.) al›nm›fl bakteri süspansiyonlar›,
• Antibiyotik duyarl›l›k deneyleri s›ras›ndaki bakteri süspansiyonlar›n›n haz›rl›klar›.
‹NTERNET
Tan›sal amaçl› ifllemler s›ras›nda ortaya ç›kabilen laboratuvar kaynakl› enfeksiyonlar d›fl›nda;
• Laboratuvar kazalar›,
• Araflt›rma- e¤itim amaçl› çal›flmalar,
• At›k malzemelerinden kaynaklanan bulafllar,
• ‹fllemlerde kullan›lan araç-gereçler de enfeksiyonlara yol açabilmektedir.
Laboratuvar Kazalar›
K›r›lma, dökülme, s›çrama, kesilme, delinme, elle temas etme, deney hayvanlar›
taraf›ndan ›s›r›lma, soluma, yutma gibi genellikle kaza sonucu enfeksiyonlar ortaya ç›kabilmektedir. S›çrama, dökülme ve enjektör kullan›m› ile ilgili laboratuvar
kaza enfeksiyonu geliflmesi ilk s›ralarda yer al›r.
Bulaflma yollar›: Laboratuvar enfeksiyonlar›nda bulaflma, genel enfeksiyonlara benzerdir. Etkenler bir girifl kap›s› / yolunu kullan›rlar.
Solunum: Havaya kar›flm›fl aerosol/damlac›klar, toz ve partiküllere oturmufltutunmufl bakteri, virüs, fungus sporlar› bir süre havada kalarak, zemine inerler.
Aerosol oluflturan oluflturan ifllemler; santrifüj kullanma, enjeksiyon, vorteksleme,
pipetleme ve öze kullan›mlar›d›r. Aerosol oluflturan partiküller 5µm den daha küçüktürler. Aerosol riskli ifllemler biyogüvenlik kabinlerinde yap›lmal›d›r. Yüzeyler
de enfekte olur. Eller arac›l›¤› ile yay›labilir.
Deri ve mukozalar: Özellikle derinin bütünlü¤ü bozulmuflsa bulaflma kolaylafl›r.
Mukozalar etkenlerin girifline aç›k kap›lard›r. Deney hayvanlar› ile çal›flmalarda, ›s›r›lma t›rmalanma önemlidir. Enjektörler de ilk s›rada bu yolla bulaflma da yer al›rlar.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
230
T›bbi Mikrobiyoloji
A¤›z yolu: Pipet kullan›m›nda art›k manuel (elle) yöntemlere geçilse bile, a¤›zdan eller arac›l›¤› ile bulaflma olabilmektedir.
Artropodlar arac›l›¤› ile de bulaflma görülebilmektedir.
Bulaflma yollar› eldiven, önlük, maske, koruma gözlü¤ü, yüz maskesi, galofl vb.
kullan›larak mekanik olarak engellenebilir. Biyogüvenlik düzeylerine göre özel
güvenlik kabinleri bulunmaktad›r. Bu sistemler HEPA filtreleri içerirler. Hangi ifllemler için hangi güvenlik kabinlerinin kullan›laca¤› bilinir (bak›n›z Ünite 2).
Laboratuvar Kaynakl› Enfeksiyon Etkenleri
Etkenlerin ilk s›ras›nda bakteriler yer al›r. Bakterileri virüs, fungus ve parazitler takip eder. Y›llara, ülkelere göre de¤iflkenlik göstermekle birlikte, bruselloz, hepatitler, salmonelloz, fligelloz, kolera, tüberküloz, tularemi, amipli dizanteri, flarbon,
dermatofitler, A‹DS, s›tma hastal›klar› görülmektedir. Son 10’lu y›llarda virüslere
ba¤l› laboratuar kazalar› da görülmektedir.
Enjektör ba¤lant›l› kazalara ayr›ca yer verelim. En çok kaza ile i¤ne batmas›, i¤neyi çekerken, yuvas›na sokmak isterken, deney hayvanlar›na enjeksiyon yaparken, enfekte s›v› bir ortama girerken ve ç›kar›rken olmaktad›r. Önlem olarak; enjektörler tek kullan›ml›k olmal›, i¤nesi ç›kar›lmamal›, bükülmemeli, vakumlu tüpler kullan›lmal›, özel at›k kaplar› bulunmal›d›r.
Laboratuar enfeksiyonlar›n› önlemek için el y›kama, yüzeylerin temizlik ve deSIRA uygun
S‹ZDE sterilizasyon, genel kurallara uyum ve enfeksiyonlar›n bildizenfeksiyonu,
rimi önemlidir. Kontamine yüzeylerin dezenfektanlarla (1/10 çamafl›r suyu ) silinmesi yeterlidir. K›r›lma, dökülme, s›çrama durumunda 1/10 çamafl›r suyu dökülür,
D Ü fi Ü N E L ‹ M
ka¤›t havlu ile örtülerek, s›v›n›n emdirilmesi sa¤lan›r, 20 dk beklenir.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
SIRA
S O S‹ZDE
RS‹ZDE
U
SIRA
DDÜDÜfi‹fiÜKÜNKNEAELLT‹ ‹MM
SIRA
SS OOS‹ZDE
RR UU
AMAÇLARIMIZ
DD‹ ‹KKKKAATT
SIRA S‹ZDE
S‹ZDE
SIRA
K ‹ T A P
AMAÇLARIMIZ
AMAÇLARIMIZ
TELEV‹ZYON
KK ‹ ‹ TT AA PP
‹NTERNET
TTEELLEEVV‹ ‹ZZYYOONN
‹ ‹NNTTEERRNNEETT
4
SIRA
S‹ZDE
Skazalar›na
O RS‹ZDE
U
LaboratuvarSIRA
karfl› hangi önlemler al›nmal›d›r?
29 Nisan 2009
ÜNKNEEALLT‹ ‹MMve 27214 say›l› Resmi Gazetede yay›mlanan “Sa¤l›k Kurum ve KuruDDÜDÜfi‹fiÜKTarih
lufllar›nda Hasta Ve Çal›flan Güvenli¤inin .....Tebli¤”e ulafl›p okuyunuz.
N N
SIRA
S O S‹ZDE
R U
S O R U
STER‹L‹ZASYON
VE DEZENFEKS‹YON
Bu konuya AMAÇLARIMIZ
bafllamadan
DD‹ ‹KKKKAATT önce Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 3. ünitesinde verilen Mikroorganizmalar›n Kontrol Alt›na Al›nmas› konusunu tekrar gözden geçiriniz.
N N
SIRA S‹ZDE
S‹ZDE
SIRA
‹ T A P
EnfeksiyonK kontrolünün
temelinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar›
vard›r. Günlük yaflant›m›zda da bu uygulamalar› veya bu uygulamadan geçmifl geAMAÇLARIMIZ
AMAÇLARIMIZ
reç ve tüketim
maddelerini kullanabilmekteyiz.
T E L E Vgerekli
‹ Z Y O N tan›mlamalara yer verelim;
Önce baz›
Sterilizasyon: Bir maddenin üzerinde veya içinde bulunan patojen olan veya
KK ‹ ‹ mikroorganizmalardan
TT AA PP
olmayan tüm
ar›nd›r›lma ifllemidir.
Dezenfeksiyon: Hastal›k yapma özelli¤indeki mikroorganizmalar›n uzaklaflt›r‹NTERNET
ma ifllemidir.
TEELLEEVV‹ ‹ZZYYOONN
Steril:T Sterilizasyon
uygulamas› tamamlanm›fl, madde ve aletler için kullan›lan
bir sözcüktür.
Dezenfektan: Dezenfeksiyon iflleminde kullan›lan genellikle kimyasal özellikte maddelerdir.
‹ ‹NNTTEERRNNEETT
Antisepsi: Canl› dokularda uygulanan dezenfeksiyon ifllemidir.
231
12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol
Pastörizasyon: Süt, süt ürünleri, tüketilen baz› besin maddelerine uygulanan
dezenfeksiyon ifllemidir.
Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Uygulamalar›
Sterilizasyon uygulamalar› fiziksel ve kimyasal yöntemlerle yap›labilir. En çok fiziksel yöntemlerden yararlan›l›r. Is›, ›fl›n, kimyasal maddeler, su buhar›, bas›nç vb.
gibi yöntemler tek veya birlikte uygulanabilir. S›kça kullan›lanlara ait k›sa bilgiler
verilecektir.
Is›: En s›k kullan›lan, pratik, ucuz, toksik olmayan yöntemdir. Yüksek ›s›, hücre proteinlerini denatüre eder (parçalar). Is›n›n derecesi, etki süresi, nem oran› etkileyen faktörlerdir. Kuru ya da nemli (buhar) ›s› kullan›labilir. Kuru s›cak hava ile
çal›flanlar›na sterilizatör (Pastör f›r›n›), bas›nçl› buhar ak›m› ile çal›flanlara otoklav
ad› verilir.
Ifl›nlar: Gamma ve X ›fl›nlar›, mikroorganizmalar›n atom yap›lar›n› bozar, kimyasal de¤ifliklik, toksik ürün oluflturur. Paketlenmifl maddeler (protez, plastik) için
kullan›l›r. UV ›fl›nlar› atom yap›s›n› bozar, yüksek enerji sonucu, DNA replikasyonu, mutasyon, mikroorganizma ölümü ile sonuçlan›r. Yüzeysel etkilidir.
Filtrasyon: Mikroorganizmalar› süzerek uzaklaflt›r›r. Selüloz asetat, polikarbonat, teflon vb. filtreler süzme ifllemini yapar. S›v›lar ve hava ak›mlar› filtre edilebilir. HEPA (High Efficiency Particulate Air) filtreleri, ameliyathane gibi ortamlarda
kullan›l›r. Sabit veya tafl›nabilir özelliktedir.
Gaz ile sterilizasyon: Bu amaçla etilen oksit, formaldehit, gaz plazma (H2O2),
ozon ve klorindioksit kullan›l›r. Bu yöntemlere ait k›sa bilgilere yer verelim
• Etilen oksitle s›v›lar sterilize edilemez. Toksik art›k b›rak›r. Havaland›rma
süresi uzundur. Is› ve neme duyarl› sentetik, PVC maddeler için kullan›l›r.
• Hidrojen peroksit gaz plazma ›s› ve neme duyarl› malzemeler için etkindir.
Toksik kal›nt›s› yoktur. H›zl› sterilizasyon yapar. Kumafl ve s›v›lar için uygun
de¤ildir. Özel paketleme gerektirir.
Is› ile sterilizasyonda hangi aletler kullan›l›r?
SIRA S‹ZDE
Dezenfeksiyon uygulamalar›: Dezenfeksiyonda daha çok s›v› veya gaz kimD Ü fi Ü N E L ‹ M
yasal maddelerden yararlan›l›r. ‹yi bir dezenfektan›n, k›sa sürede
etkileme, in vivo
ve invitro etkileri bilinmeli, ucuz, etkin olmal›, kötü kokulu, allerjenik, toksik olS O R U
mamal›d›r.
Dezenfeksiyon ifllemleri; düflük, orta ve yüksek olarak 3 düzeyde uygulanmaktad›r. Dezenfeksiyon düzeyi seçiminde uygulama yap›lacak ortam, alet ve gereçler
D‹KKAT
de 3 bafll›kta toplan›r.
• Kritik olmayan (sa¤lam deri ile temas edebilecek),
SIRA temasl›
S‹ZDE olanlar),
• Yar›- kritik olanlar (Steril organ boflluklara girmeden, mukoza
• Kritik gereçler (Steril vücut bölgelerine giriflim yap›lacaklar),
Hangi gereçlere hangi düzey dezenfeksiyon uygulanaca¤› bilinmektedir. DeAMAÇLARIMIZ
zenfektan›n suland›r›m›, uygulanaca¤› süre ve di¤er konular için uygulama talimatlar›n›n yerine getirilmesi gerekir.
Sterilizasyon ve dezenfeksiyonla iliflkili genel bilgiler.K ‹ T A P
• Mikroorganizmalar›n dezenfeksiyon düzeylerine gösterdikleri direnç ve duyarl›l›klar farkl›d›r
5
N N
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
‹NTERNET
232
T›bbi Mikrobiyoloji
Tablo 12.3
Duyarl›l›ktan
Dirençlili¤e
Mikroorganizmalar›
n s›ralan›fl›.
• Tablo 12.3’deki s›ralamada dezenfeksiyonun üç düzeyi ve sterilizasyon uygulan›rken, sporlar ve prionlar için sterilizasyona özel ifllemler de eklenir.
• Dezenfeksiyonda; dezenfektan maddenin konsantrasyonu, etki süresi, ortam›n
›s›s› ve pH’s›, organik madde bulunmas› etkileyici faktörlerdir.
• Örne¤in, 100 ppm serbest klor içeren sodyum hipoklorit, düflük düzey dezenfektan iken, 1000 ppm serbest klor içeren sodyum hipoklorit, yüksek düzey
dezenfektand›r.
• Alet, gereç ve canl› dokulara ifllem uygulanmadan tüm organik art›k maddeler
uzaklaflt›r›l›r.
Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü
Steril malzemelerin haz›rland›¤› hastane ortamlar›nda, laboratuvarlarda kullan›lan
aletlerin düzenli bir programla sterilizasyon kontrolü gerekir. Steril vücut bölgelerine,
steril araç ve gereçlerle giriflim yap›l›r.
S›v› dezenfektanlar›n pratik - rutin uygulanabilir kontrolü olmad›¤›ndan, kullan›m
talimatlar›na uyulmal›d›r. (Suland›r›m, kullan›m süresi, saklama koflullar› v.b).
Strerilizasyon kontrolü üç yöntemle yap›l›r,
a) Fiziksel,
b) Kimyasal,
c) Biyolojik.
Fiziksel-mekanik kontrol: S›cakl›k ölçen maksimal termometreler, bas›nç ölçen
manometreler, nemölçerler, çizelge kaydedici cihazlardan yararlan›l›r. Genellikle cihazlar›n üzerine monte edilmifllerdir. Ancak cihazlar›n öngörülen aral›klarla bak›m ve
kalibrasyonlar›n›n yetkililerce yap›lmas› gerekir. Bowie-Dick testi; bas›nc› ve doymufl
buhar kalitesini, kaçak testi de; bas›nç sorunlar›n› gösterir. Cihaz boflken uygulan›r.
Kimyasal kontrol: Her ifllemin sonunda sonuç al›nabilir. Her paket için uygulan›r. Kimyasal maddelerin yüksek ›s› derecelerinde renk de¤ifltirme ve ergime ›s›lar›
kullan›larak, sterilizasyonun gerçekleflti¤i gösterilebilir. Bu amaçla ka¤›t indikatörler,
browne tüpleri ve sticker tüpleri kullan›l›r. Sonuç renk de¤iflikli¤i fleklindedir.
Biyolojik kontrol: Daha zahmetlidir. Otoklavlarda haftada bir, etilen oksit sterilizasyonunda her kullan›mda, hidrojen peroksit gaz plazma kullan›m›nda, her gün
uygulanmal›d›r. Sterilizasyona en dirençli olan bakteri sporlar› kullan›l›r. Spor emdirilmifl filtre ka¤›tlar›, renk indikatörü içeren sporlu bakteri süspansiyonlar›ndan yararlan›l›r. En çok, Bacillus stearothermophilus, Bacillus subtilis sporlar› kullan›l›r.
SIRA S‹ZDE
6
SIRA S‹ZDE
Sterilizasyonun
kontrolü nas›l yap›l›r?
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
S O R U
D‹KKAT
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
233
12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol
D Ü fi Ü N E L ‹ M
El Y›kama
D Ü fi Ü N E L ‹ M
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
Ünite 9 kapsam›nda, hastane enfeksiyonlar› ve etkenleri konular› incelenirken, el
hijyeni bafll›¤› alt›nda, el y›kama yöntemleri, çeflitleri ve el y›kama
yer
S O Rtekniklerine
U
verilmifltir. Bu alt bafll›kta ise el y›kamaya iliflkin tamamlay›c› bilgiler
aktar›lacakt›r.
D‹KKAT
Öncellikle 9. ünite kapsam›nda önerilen k›sm› okuyunuz.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
S O R U
D‹KKAT
N N
N N
SIRA
S‹ZDE halen bekEl hijyenine uyum, sa¤l›k personelinde y›llara göre artmakla
birlikte
lenen düzeye ulaflmam›flt›r. Bu konuda e¤itim son derece önemlidir.
AMAÇLARIMIZ
El ve deri antisepsisinde kullan›lan maddeler; alkoller, klorhekzidin, hekzakloAMAÇLARIMIZ
rofen, iyot ve iyot bileflikleri, kuarterner amonyum bileflikleri,
hidrojen peroksit
olarak s›ralanabilir. Alkol, en çok kullan›lan maddelerdendir. KEtil
‹ Talkol,
A P propil alkol ve izopropil alkol olarak üç çeflittir. Uygun konsantrasyonda cilt floras›na h›zK ‹ T A P
l› bir flekilde etkisini gösterir. En çok “alkol bazl›” el dezenfektanlar›
kullan›l›r. %70
‹zopropanol içeren bu maddeler uygulan›r uygulanmaz %99 bakteriler
T E L E V ‹ Z Y O Nüzerine etki gösterir. Alkol bazl› dezenfektanlar %4 klorhekzidin içeren antimikrobiyal saTELEV‹ZYON
bunlardan daha etkindir.
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
TELEV‹ZYON
‹ N T e¤itici
E R N E T bilgilerine
Dezenfeksiyon, antisepsi ve sterilizasyon derne¤inin bu konudaki
www.das.org.tr adresinden ulaflabilirsiniz.
‹NTERNET
‹NTERNET
‹NTERNET
SIRA S‹ZDE
SIRA S‹ZDE
Alkol bazl› el dezenfektanlar›n›n kullan›m›ndan önce;
• Eller kuru olmal›,
• 2-3ml dezenfektan avuç içine al›nmal›,
• En az 30 saniye uygulanmal›d›r (Ünite 9, fiekil 3).
Deri ve el dezenfektanlar› hangileridir?
ÇEVRE SA⁄LI⁄I UYGULAMALARI
7
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Çevre, canl›lar›n yaflamlar› boyunca iletiflimlerini sürdürdükleri canl› ve cans›z tüm
unsurlard›r. Biyolojinin yan› s›ra, fiziksel, kimyasal, toplumsal, kültürel, ekonomik
S O R U
ögeleri de kapsar
Enfeksiyon hastal›klar›ndan korunmada çevreye yönelik uygulamalar, daha genifl kitlelere ulaflmas› aç›s›ndan önem tafl›r. Bu çerçevede;
D‹KKAT
• ‹çme suyu, kullanma sular›n›n temizli¤i ve yeterlili¤i,
• At›klar›n yok edilme, zarars›zlaflt›rma yönetimleri,
SIRA S‹ZDE
• Tüketilen besin maddelerinin sa¤l›kl› olmas›,
• Uçucu, kemirici vektörlerle mücadele,
• Bireylerin bilgilendirilmesi, e¤itimi,
AMAÇLARIMIZ
• Toplumun ba¤›fl›kl›k düzeyinin sa¤lanmas›,
• Sa¤l›kl› beslenme,
• Enfeksiyonlar›n erken tan›mlanmas› ve tedavisi,
K ‹ T A P
• Yaflam alanlar›nda asgari gereksinimlerinin ve hijyenik ortamlar›n sa¤lanmas›,
• Hava kirlili¤i ile mücadele,
• Radyasyonlardan korunma bafll›klar›n› s›ralayabiliriz. T E L E V ‹ Z Y O N
Ünitemiz içerisinde enfeksiyon hastal›klar›ndan korunma ve kontrolde öne ç›kanlar özetlenecektir.
‹çme-kullanma sular›: Sular›n hem yeterli hem de temiz olmas› gerekir. ‹çme
‹NTERNET
sular›nda, enfeksiyon etkenleri ve toksik-kimyasal maddeler bulunmamal›d›r.
D›fl-
N N
D Ü fi Ü N E L ‹ M
S O R U
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
234
T›bbi Mikrobiyoloji
k› ile kirlenmifl sular, d›flk› floralar›na ait mikroorganizmalar tafl›r. Enfeksiyonlara,
epidemilere yol açabilirler. Tifo, kolera, dizanteri, hepatit virüsleri, çocuk felci (polio) virüsü, di¤er ishal yapan virüsler, parazit kist ve yumurtalar›, sularla bulaflan
ve yay›lan enfeksiyon etkenlerdir.
Sular; süzme, ar›tma ve dezenfeksiyon ifllemlerini gerektirir. Sular, kolayca epidemi yapabilen etkenleri tafl›d›klar› nedeniyle önemlidir. Sular›n kirlenmesi, endüstriyel, evsel, tar›msal, sa¤l›k kurulufllar›n at›klar› arac›l›¤› ile olur. Kirlenmifl sularla temas eden yiyeceklerimizde ayn› riski tafl›rlar. Bu nedenle at›k yönetimi bu
ünitenin son bafll›¤›nda ayr›ca yer alacakt›r.
ATIK YÖNET‹M‹
Çevreye ve insan sa¤l›¤›na zarar verecek at›klar›n toplanmas›, tafl›nmas›, depolanmas› ve yok edilmesi gerekir. Bu çerçevede at›k yönetimi evimizden bafllar, yaflanan her ortam› ve sa¤l›k kurulufllar›n› ilgilendirir. Çevre ve Orman bakanl›¤› 1993
SIRA2005
S‹ZDEy›l›nda da halen geçerli olan “T›bbi At›klar›n Kontrolü Yönety›l›nda ilkini,
meli¤ini” ç›kartm›flt›r. At›k yönetimlerini de ilgilendiren “Çevre Denetimi Yönetmeli¤i” de 2008’ de ayn› bakanl›kça resmi gazetede yay›mlanm›fl, 01.01.2009’da yürürD Ü fi Ü N E L ‹ M
lü¤e girmifltir.
SIRA S‹ZDE
D Ü fi Ü N E L ‹ M
Tablo 12.4
S O R U
Sa¤l›k
Kurulufllar›n›n
At›klar›
D‹KKAT
SIRA S‹ZDE
AMAÇLARIMIZ
K ‹ T A P
TELEV‹ZYON
‹NTERNET
S O R U
Evsel At›klar
D‹KKAT
T›bbi At›klar
N N
SIRA S‹ZDE
Tehlikeli At›klar
AMAÇLARIMIZ
Radyoaktif
K ‹ T A P
At›klar
Genel AIt›klar
Ambalaj At›klar›
Enfeksiyöz At›klar
Patolojik
Kesici delici
Kimyasallar
‹laçlar
Genotoksik at›klar
Bas›nçl› kaplar
Türkiye Atom Enerjisi
Kurumu mevzuat›na göre
Hastaneler
laboratuvar ve do¤al olarak da Mikrobiyoloji laboratuT E L E V ‹içerisinde,
ZYON
varlar› t›bbi at›k üretmede önemlidir. At›klar›n bu yönetmelikteki s›n›fland›r›lmas›
afla¤›da verilmektedir (Tablo 12.4).
‹NTERNET
http://rega.basbakanlik.gov.tr
adresinden daha genifl bilgiye ulaflabilirsiniz.
12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol
235
Özet
N
A M A Ç
1
N
A M A Ç
2
Enfeksiyon hastal›klar›na karfl› oluflan ba¤›fl›k
yan›t› aç›klayabilmek.
Ba¤›fl›kl›k sistemi, enfeksiyon hastal›klar›ndan
korunmada ilk s›rada yer alan karmafl›k ve birbiriyle ilintili çok say›da hücre, organ ve ifllevleri
bir arada bulundurur. Do¤al, sa¤l›kl› konakta yer
alan mekanizmalar dirençte önemlidir. Ancak
mikroorganizmalarla karfl›laflt›¤›nda, o etkene
karfl› oluflan özgül yan›t; immün cevapt›r. Ba¤›fl›k yan›t olarak da tan›mlad›¤›m›z bu durum iki
ana bafll›kta toplan›r: Hücresel ba¤›fl›k yan›t ve
humoral ba¤›fl›k yan›t. Mikroorganizmalar›n çeflitli antijenik özellikteki yap›lar› (kapsül, O antijeni, toksin, duvar maddeleri) antijen sunucu hücreler taraf›ndan ifllenerek, T ve B lenfositlerine
sunulur. B lenfositleri antikor sentezini (Ig) sa¤layarak humoral yan›t›, T lenfositleri de ço¤alma
ve de¤iflim sürecini tamamlayarak hücresel immün yan›t› olufltururlar. ‹mmünoglobulinler, G,
A, M, D ve E harfleri (GAMDE) ile gösterilen,
farkl› ifllevler üstlenmifl yap›sal özellikler gösterirler.
Afl›lar› ve çeflitlerini, ba¤›fl›k serumlar (‹mmün
globulinler), uygulamar›n› listeleyebilmek.
Bu etkenle veya bir antijenle karfl›laflan konakta
oluflan ba¤›fl›k yan›t, afl› haz›rlama ve uygulamas›n›n temelini oluflturmufltur. Afl›lama ile enfeksiyon geçirilmeden aktif bir ba¤›fl›kl›k sa¤lan›r. Bir
etkenin kendisinden bir yap› maddesi veya toksinlerinden haz›rlanabilir. Canl› olarak verilebildi¤i gibi canl›l›¤› zay›flat›lm›fl, öldürülmüfl afl›lar
bulunmaktad›r. Afl›lar içine antijenitesini artt›rmak amac›yla adjuvan ad› verilen maddeler kat›labilir. Afl›lar›n dozlar›, kaç doz verilece¤i, hangi
yafl grubuna, hangi koflullar varl›¤›nda uygulanabilece¤i bilinir ve bu kurallara kesinlikle uyulur.
Baz› yafl grubu hastal›klar›na karfl› olmak üzere
haz›rlanm›fl afl›lar ikili, üçlü olarak kombine uygulanabilir. Difteri+tetanoz, bilinen kombine afl›
örnekleridir. Afl›lar, genelde deri içine, deri alt›na ve adele içine uygulan›r. A¤›za damlatma, buruna püskürtme yollar› için üretilmifl afl›lar da
vard›r.
Ba¤›fl›k serumlar, h›zl› koruyucu etkileri olan, s›n›rl› hastal›k gruplar›nda kullanabilen, haz›rlan-
m›fl antikorlar içeren, pasif bir ba¤›fl›kl›k oluflturan maddelerdir. Genellikle intramusküler uygulan›r. A¤›rl›kl› olarak immünoglobulin G tafl›rlar.
Standart veya özgül bir antijene karfl› haz›rlanm›fl
olabilir.
N
A M A Ç
3
N
A M A Ç
4
Do¤ru antibiyotik kullan›m›n›n önemini ve gereçlerini irdelemek.
Tedavi amaçl› en s›k kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda
gelen antibiyotiklerin de istenmeyen yan etkileri
oldu¤unu, uzun süreli/genifl spektrumlu olanlar›n, do¤al direnci olumsuz etkiledi¤ini biliyoruz.
Ayr›ca uygun seçilmemifl doz, süre, verifl yolu,
hatal› antibiyorik kullan›m›, etkin olmayan bir tedavi ve etkenlere karfl› direnç geliflimine yol açabilmektedir. Karfl›m›za zamanla birçok antibiyoti¤e ayn› zamanda direnç kazanm›fl, bakterilerin
enfeksiyon oluflturmas› ç›kmaktad›r. Sonuçta yeni antibiyotiklere gerek duyulmakta, dirençli hastane bakteri ile bafla ç›kmada baflar›s›z olunabilmektedir.
Laboratuvar enfeksiyonlar›n›n oluflmas›n›, laboratuvar kazalar›n› ve korunma yaklafl›mlar›n›
aç›klamak.
Mikrobiyoloji laboratuvar›, etken mikroorganizmalar›n genellikle tan› amaçl› üretildikleri, sakland›klar› ve yok edildikleri ortamlard›r. Tan›
amaçl› klinik örneklerin laboratuvarda kabulünden bafllayan günlük çal›flmalar sonlan›p, d›flar›ya ç›k›lana kadar, her ifllem ve zaman diliminde,
çal›flma kurallar›na tam uyum gerekir. Bununla
beraber, kazalar olabilmekte, k›r›lma, dökülme,
saç›lma, kesilme, ›s›r›lma, t›rmalanma, delinme
ve hatta etkenlerin solunmas›, yutulmas› olaylar›
görülebilmektedir. Baz› mikroorganizmalar›n laboratuvar ortam›nda bulaflmas› riskleri daha fazla olabilmektedir.
Laboratuvar ortam›nda kurallara uygun çal›flmak,
e¤itimli olmak, kaza durumunda acilen önlem
almak ve gerekli müdahaleleri yapmak veya yapt›rmak enfeksiyon risklerini en aza indirmeyi
hedeflemek gerekir. Çal›flma önlü¤ü, eldiven,
maske, gerekti¤inde bone, laboratuvar gözlü¤ü
ve özel durumlarda tam donan›ml› özel giysiler
kullan›lmal›d›r.
236
N
A M A Ç
5
T›bbi Mikrobiyoloji
Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar›n› ve
kontrolünün nas›l yap›ld›¤›n› de¤erlendirebilmek.
Günlük yaflant›m›zda hastane ve laboratuvar ortamlar›nda sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar› yap›l›r. Fark›nda olmadan, el y›kama,
kaynatma gibi ifllemleri sürdürürüz. Enfeksiyon
hastal›klar›n›n kontrolünde sterilizasyon/dezenfeksiyon ifllemleri önemlidir. Baz› araç ve gereçlerde hiç mikroorganizma bulunmas›n› istemeyiz. Bazen yaln›zca hastaland›r›c›l›k özelli¤indekileri ortamdan uzaklaflt›rmak yeterli olur. Uygulama yap›lacak madde/yüzey/alan/araçlar, çeflitlilik gösterir. Her yöntemi uygulamam›z mümkün de¤ildir. Özelliklerine göre farkl› sterilizasyon/dezenfeksiyon uygulamalar› gerekir. Yüksek ›s›, buhar al›m›, bas›nç uygulamas›, kaynatma, ›fl›nlar, filtrasyon ifllemleri, kimyasal maddeler, gazlar v.b. kullan›lmaktad›r. Hangi gereçlere
hangi yöntemlerin uygulanaca¤› ve dikkat edilecek hususlar belirlidir.
Dezenfeksiyon uygulamalar›, üç düzeyde yap›l›r.
Mikroorganizmalar›n dezenfeksiyon düzeylerine
göre duyarl›l›klar› bilinir ve dikkate al›n›r. Dezenfektanlar›n, kullanma talimatlar›na uyulmal›d›r. Sterilizasyon ifllemlerinin de, belirli program
çerçevesinde düzenli ve sürekli kontrolü gerekir.
Steril vücut bölgelerine, ancak steril malzemelerle giriflimler yap›l›r. Bu ba¤lamda sterilizasyon ifllemi kadar sterilizasyonun kontrolü de fevkalade
önemlidir. Sterilizasyon, belirli program içerisinde, fiziksel-kimyasal- biyolojik yöntemlerle kontrol edilir.
N
A M A Ç
6
At›k yönetiminin önemini aç›klamak.
Çevremiz; canl› cans›z tüm ö¤elerle bir bütün
olup, birbiri ile etkileflimi dünya var oldu¤u sürece devam edecektir. Enfeksiyon hastal›klar›ndan korunmada bu etkileflim do¤al olarak önem
tafl›maktad›r. ‹çme-kullanma sular›n›n nitelikleri
ve yeterli olup olmad›¤›, yaflam standartlar›, hijyen koflullar›, beslenme, zararl›larla mücadele,
hava kirlili¤i v.b. çevre sa¤l›¤›nda ayr› ayr› önemlidir. Bunlar›n yan› s›ra at›k yönetiminin önemi
de bilinmektedir. At›klar tüm toplumu, sanayi ve
sa¤l›k kurulufllar›n› yak›ndan ilgilendirmektedir.
T›bbi At›klar›n Kontrolü ve Çevre Denetimi Yönetmelikleri, kapsam›ndaki konular›, görev, yetki ve uygulamalar›n içeriklerini tan›mlamaktad›r.
Evsel, t›bbi, tehlikeli ve radyoaktif at›klar, bu at›klar›n içeriklerinin özelliklerine göre yap›lacak ifllemler belirtilen yönetmeliklerde tarif edilmektedir.
12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol
237
Kendimizi S›nayal›m
1. Serbest antijeni tan›yan, antijeni iflleyen ve antikor
sentezleyen hücreler afla¤›dakilerden hangisidir?
a. Th lenfosit (helper )
b. Makrofaj
c. Tc lenfosit (sitotoksik)
d. Mast hücresi,
e. B lenfosit
2. Mukoza yüzey salg›lar›nda bulunan, salg›sal immünoglobulin afla¤›dakilerden hangisidir?
a. IgA
b. IgG1
c. IgE
d. IgM
e. IgD
3. Afla¤›daki hastal›klardan hangisinde toksoid afl›lama
ile korunma yap›l›r?
a. Bo¤maca
b. Tetanoz
c. Pnömokok
d. Meningokok
e. Kuduz
4. Afla¤›dakilerden hangisi afl›lar›n uygulama yollar›ndan biri de¤ildir?
a. A¤›z yolu
b. Buruna püskürtme
c. Deri alt›
d. Adele içi
e. Damar içi
5. Laboratuvar kaynakl› enfeksiyonlar›n ilk s›ras›nda
hangi etkenler yer al›r?
a. Bakteri
b. Virüs
c. Parazit
d. Dermatofit
e. Mayalar
6. Otoklav hangi yöntemle sterilizasyon yapar?
a. Kuru ›s›
b. Nemli ›s›
c. Kaynatma
d. Süzme
e. Bas›nçl› s›cak, buhar ak›m›
7. Afla¤›daki enfeksiyon etkenlerinden dezenfeksiyon
/sterilizasyon ifllemlerine en dirençli olan hangisidir?
a. Gram pozitif bakteriler
b. Bakteri sporlar›
c. Gram negatif bakteriler
d. Funguslar
e. Lipid zarfl› virüsler
8. Sterilizasyon kontrolünde kullan›m alan› olmayan
yöntem hangisidir?
a. Fiziksel
b. Genetik
c. Kimyasal
d. Biyolojik
e. Mekanik
9. Afla¤›daki at›klardan hangisi Türkiye Atom Enerjisi
Kurumu mevzuat›na göre ifllem görür?
a. Radyoaktif
b. ‹laçlar
c. Genotoksik
d. Patolojik
e. Enfeksiyöz at›klar
10. Afla¤›daki hastal›klardan hangisinin etkeni ana bulaflma yolu içme/kullanma sular› arac›l›¤› ile (a¤›z yolu)
epidemiler oluflturmaz?
a. Kolera
b. Çocuk felci
c. Dizanteri
d. Tifo
e. Tetanoz
238
T›bbi Mikrobiyoloji
Okuma Parças›
GEN‹fiLET‹LM‹fi BA⁄IfiIKLAMA PROGRAMININ
HEDEFLER‹ (GBH)
• Her bir antijen için etkinli¤i korunmufl afl› ile ülke
genelinde %95 afl›lama h›z›na ulaflmak ve
devaml›l›¤›n› sa¤lamak,
• 12-23 ayl›k bebeklerin %90’›n› tam afl›l› hale
getirmek,
• 5 yafl alt› (0-59 ayl›k) afl›s›z ya da eksik afl›l› çocuklar›
tespit edip afl›lamak,
• Okul ça¤› çocuklar›n›n rapel afl›lar›n› tamamlamak,
• Tespit edilen tüm gebelere uygun tetanoz difteri
afl›s› dozunu uygulamak,
• Ülkenin poliomyelitten ar›nd›r›lm›fl durumunu
sürdürmek,
• Maternal ve Neonatal tetanozu elimine etmek,
• 2010 y›l›na kadar yerli k›zam›k virüsünü elimine
etmek,
• K›zam›kc›k ve Konjenital Rubella Sendromunu
kontrol alt›n› almak,
• Difteri, Bo¤maca, Hepatit-B, Tüberküloz, Kabakulak
ve Hemofilus influenza tip b’ye ba¤l› hastal›klar› ve
Streptokokus pnömoniya’ya hastal›klar› kontrol
alt›na almak,
• Afl› güvenlili¤ini sürdürmek,
• Kay›t bildirim sistemini ¤üçlendirmek,
• Toplumun kat›l›m›n› sa¤lamak olarak belirlenmifltir.
AfiI TAKV‹M‹
Çocukluk Dönemi Afl›lama Tamvimi
A. Okul Öncesi Afl›lamalar:
Do¤umda (‹lk 72 saat içinde)
Hep B-1
1. Ay›n bitiminde (4 haftal›k)
Hep B-2
2. Ay›n bitiminde (8 haftal›k)
DaBT-‹PA-Hib-1, BCG,
KPA
4. Ay›n bitiminde (16 haftal›k)
DaBT-‹PA-Hib-2, KPA
6. Ay›n bitiminde (24 haftal›k)
DaBT-‹PA-Hib-3, OPA,
Hep B-3, KPA
12. Ay›n bitimine (52 haftal›k)
KKK, KPA
Rapel doz (18-24 ayl›k)
DaBT-‹PA-Hib-R, OPA
(DaBT-‹PA-Hib-3’den 1 y›l sonra
B. Okul Afl›lamalar›:
• ‹lkö¤retim 1.s›n›fta OPA, KKK, Td
• ‹lkö¤retim 8. s›n›fta Td
Hep B
I
II
BCG
I
II
III
I
II
III
KKK
R
R
I
√
R
√
Td
Hep B: Hepatit B Afl›s›
BCG:Bacille Calmette-Guerin Afl›s›
DaBT-‹PA-Hib: Difteri, aselüler Bo¤maca, Tetanoz, ‹naktif Polio, Hemofilus influenza tip b Afl›s› (Beflli Karma Afl›)
OPA: Oral Polio Afl›s›
Td: Eriflkin Tipi Difteri-Tetanoz Afl›s›
KPA: Konjuge Pnömokok Afl›s›
R: Rapel (Pekifltirme)
‹lkö¤retim
8. s›n›f
I
KPA
KKK: K›zam›k, K›zam›kç›k, Kabakulak Afl›s›
‹lkö¤retim
1. s›n›f
18-24 ay
III
DaBT-‹PA-Hib
OPA
12. ay
6. ay›n
sonu
4.ay›n sonu
2.ay›n
sonu
1.ay›n sonu
Do¤umda
Çocukluk Dönemi Afl›lama Takvimi
√
√
√
12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol
239
Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar›
AfiI UYGULAMALARINDA GENEL KURALLAR
• Sa¤l›k kurumuna herhangi bir nedenle baflvuran
baflta bebek, çocuk ve gebeler olmak üzere tüm
bireylerin afl›lanma durumu kontrol edilmeli, afl›
takvimine göre afl›lanmas› gerekenler ve eksik afl›l›lar
tespit edilip afl›lamak için her f›rsat de¤erlendirilmelidir.
Kaç›r›lm›fl f›rsatlar en aza indirilmelidir.
• Sa¤l›k kurumlar›nda afl› günü uygulamas›
yap›lmamal›, her gün afl› yap›lmal›d›r.
• Afl› uygulamalar›ndan önce enjektör, afl› ve varsa
suland›r›c› üzerindeki etiketi ve son kullanma tarihi
(Exp/ED: Expiry date) kontrol edilmeli, etiketi olmayan
ya da son kullanma tarihi geçmifl afl›lar, suland›r›c›lar
ve enjektörler kullan›lmamal›d›r.
• Miad› (kullan›m süresi) önce dolacak veya son
kullanma tarihi en yak›n olan afl› ilk önce kullan›lmal›d›r.
• Aç›lan çoklu afl› flakonlar›na aç›l›fl tarih ve saati
yaz›lmal›d›r.
• Kullan›ma haz›r enjektörlü afl›lar hariç, her afl› için
ayr› ve steril bir enjektör kullan›lmal›d›r.
• Birden fazla afl› ayn› anda yap›labilir. BCG, OPA,
DaBT-‹PA-Hib, KKK, Hepatit B ve KPA afl›lar›n›n ayn›
gün yap›lmas›nda bir sak›nca yoktur. Ayr› ayr›
enjektörler ile farkl› ekstremitelerden yap›l›r. Ayn›
ekstremiteden farkl› afl›lar›n uygulanmas› zorunlu ise
iki afl›n›n uygulanma bölgesi aras›nda en az 2 cm mesafe
olmal›d›r.
• DaBT-‹PA-Hib beflli karma afl›s› d›fl›ndaki afl›lar ayn›
enjektörde kar›flt›r›lmaz. Beflli karma afl›da ise ayn›
ambalajda bulunan liyofilize Hib afl›s› s›v› formda olan
DaBT-‹PA ile suland›r›ld›ktan sonra kullan›l›r.
• 12 aya kadar bebeklerde, intramuskuler uygulama
için uylu¤un orta veya üst 1/3 k›sm›nda vastus lateralis
kas›n›n ön yan bölümü kullan›l›r.
• Afl›lamada iki doz aras›nda olmas› gereken en az
sürelere mutlaka uyulmal›d›r. B›rak›lmas› gereken en
az süreye uyulmad›¤›nda yap›lan doz geçersiz say›l›r ve
uygun süre sonra tekrarlan›r.
• Afl› takviminde belirtilen uygulama zamanlar› ve
uygulama aral›klar›na uymak esast›r.
1. e
2. a
3. b
4. e
5. a
6. e
7. b
8. b
9. a
10. e
B lenfositler antikor sentezi ifllevi yan› s›ra, antijeni iflleyen nitelikleri de tafl›rlar. Ayr›nt›l› bilgi
için “ Ba¤›fl›kl›k oluflumu” konusuna bak›n›z.
Salg›larda en yo¤un yer alan ve etkenlerle mukozal yüzeylerde karfl›laflt›¤›nda ilk korumay›
sa¤layan IgA d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “ Humoral
immün cevap” konusuna bak›n›z.
Ekzotoksini olan ve toksoid hale getirilerek koruma amaçl› kullan›lan afl›lar tetanoz, difteri,
gazl› gangrendir. Ayr›nt›l› bilgi için “Tablo 12.2
Afl› çeflitleri” konusuna bak›n›z.
Afl›lar, hiçbirzaman damar içi uygulanmaz. En
çok adele içi, deri alt› yollar› kullan›l›r Ayr›nt›l›
bilgi için “Afl›lar›n Uygulama fiekilleri” konusuna bak›n›z.
Laboratuvar kazalar›nda etken olarak ilk s›rada
bakteriler yer almaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Laboratuvar Kaynakl› Enfeksiyon Etkenleri” konusuna bak›n›z.
Otoklavlar, 121°C de ›s›da ve 1,5 atmosfer bas›nçta buhar ak›m› ile çal›fl›rlar. Ayr›nt›l› bilgi
için “Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Uygulamalar› “ konusuna bak›n›z.
S›ralanan enfeksiyon etkenlerinden en dirençli
olanlar› sporlu bakterilerdir. Biyolojik sterilizasyon kontrolünde sporlu bakterilerden yararlan›l›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Tablo 12.3 Duyarl›l›ktan Dirençlili¤e Mikroorganizmalar›n s›ralan›fl›”
konusuna bak›n›z.
Sterilizasyon kontrolünde genetik kontrol yoktur. Ayr›nt›l› bilgi için “Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü” konusuna bak›n›z.
Radyoaktif at›klardan Atom Enerjisi kurumu sorumludur. Ayr›nt›l› bilgi için “Tablo 12.4 Sa¤l›k
Kurulufllar›n›n At›klar›” konusuna bak›n›z.
Tetanoz etkeni, deriden öncelikle yaralanma ile
vücuta girer. Di¤er etkenlerin hepsi a¤›z yoluyla al›n›r. Ayr›nt›l› bilgi için “‹çme-kullanma sular›” konusuna bak›n›z.
240
T›bbi Mikrobiyoloji
S›ra Sizde Yan›t Anahtar›
S›ra Sizde 1
Antijen immün sisteme özgü elemanlar ile etkileflebilen
bir moleküldür. Antijene özgü ba¤›fl›kl›k, patojenleri tan›ma ve yok etmeyi hedefler. Bir antijen vücuta bir girifl yolunu kullanarak hücre, doku ve organlara ulaflt›¤›nda, antijen tan›ma özelli¤inde reseptör tafl›yan hücreler devreye girer. Antijen sunucu hücreler (makrofaj,
dendritik hücre, B hücresi) taraf›ndan ifllenen antijen T
lenfositlerine sunulur. T lenfositleri antijene özgü reseptörleri antijeni tan›d›¤›nda bellek oluflturur. B lenfositleri ise antijene karfl› antikor yan›t› ile cevap verir.
S›ra Sizde 5
Is›, sterilizasyonda en ucuz, kolay pratik ve ulafl›labilir
bir fiziksel yöntemdir. Bu amaçla kuru s›cak hava veren
sterilizatörler (Pastör f›r›n›) kullan›l›r. Pastör f›r›nlar›nda
daha çok, cam ve metal gereçler sterilize edilir. Is› derecesi ve zaman ayarlar› bulunan göstergeleri bulunur.
Is› faktörüne, bas›nçl› buhar ak›m› eklemek suretiyle
daha düflük ›s› ve sürede sterilizasyon yapan aletlere
otoklavlar› örnekleyebiliriz. Mikrobiyolojide, besiyerlerinin sterilizasyonu amac›yla otoklavlar (121°C de 1,5
atmosfer bas›nç alt›nda 20 dk) kullan›l›r.
S›ra Sizde 2
B lenfositlerinin Ig yüzey reseptörleri vard›r. Ig sentezlerler. Farkl›laflmalar› ile oluflan plazma hücreleri, büyük miktarda antikor (Ig) üretme özelli¤indedirler. B
lenfositlerin ifllevleri sonucu gerçekleflen antikor sentezi, savunma ve korunmada önemli ifllevler üstlenir. Fagositozu kolaylaflt›rma, kompleman aktivasyonu, antitoksin yap›m›, do¤al öldürücü hücrelerin (NK hücresi)
duyarl›laflmas›, mukozalarda salg›sal korunma gibi ifllevleri üstlenirler .
S›ra Sizde 6
Sterilizasyon kontrolü, ihmal edilmez bir ifllevdir. Kontrol bir program çerçevesinde yap›lmal›d›r. Is›, bas›nç,
buhar kontrollerinin yan› s›ra kimyasal kontroller ve
bakteri sporlar›n›n canl›l›¤›n› kaybetmesi esas›na dayanan biyolojik kontroller de yap›lmal›d›r.
S›ra Sizde 3
Afl›lar, enfeksiyonlara yakalanmadan, korunma amaçl›
mikroorganizmalardan yararlan›larak haz›rlanan ürünlerdir. Virüs, bakteri afl›lar›n›n uygulama alanlar› genifltir. Ekzotoksinleri olan baz› bakterilerin, toksinlerinin
hastaland›r›c›l›k özellikleri kald›r›larak antijenik özellikleri kullan›larak toksoid afl›lar gelifltirilmifltir. Bunlara
örnek; tetanoz, difteri ve gazl› gangren hastal›klar›n›n
klinik tablosunu oluflturan toksinlere karfl› oluflturulan
afl›lar› verebiliriz.
Virüs afl›lar›; Attenüe (canl›l›¤› azalt›lm›fl), inaktive (ölü)
ve rekombinant DNA teknolojisi, sentetik peptid sentezlenmesi yollar› ile haz›rlanmaktad›r. Önemli virüs
afl›lar›; kuduz, influenza, hepatit A, hepatit B, k›zam›k,
kabakulak, k›zam›kç›k v.b. dir.
S›ra Sizde 4
Laboratuvar kazalar› da di¤er alanlardaki kazalar gibi,
olmadan önce önlem al›nmal›d›r. Bu çerçevede e¤itimli- bilgili-duyarl›- uyar›c›, dikkatli olmak gerekir. Afl›lar›n düzenli yap›l›p tamamlanm›fl olmas›, fiziksel koruma amaçl› (eldiven, maske,...v.b) gereçlerin kullan›m›
öncellikli önlemlerdir. Kaza durumunda yap›lacaklar
da mutlaka önceden bilinmelidir.
S›ra Sizde 7
Alkoller ilk s›rada yer al›r. Alkol bazl› el dezenfektanlar›, 2009 influenza salg›nlar›ndan sonra Sosyal yaflant›da
yayg›nlaflm›flt›r. Klorhekzidin, hekzaklorofen, iyot- iodoforlar, kuarterner amonyum bileflikleri vb. deri ve
dezenfektanlar› olarak say›labilir.
Yararlan›lan Kaynaklar
Akflit, F., Akgün, Y., Kiraz, N. (2007) Genel Mikrobiyoloji ve ‹mmünoloji, Anadolu Üniversitesi Yay›n
No:857, AÖF Yay›n No:453, Eskiflehir.
Goering, R.V, Dockrell, M.H., Zuckerman, M. (2008)
Mims’ Medical Microbiology (4.bask›), Elsevier Limited, Mosby, Philadelphia.
Köksal, ‹. (2009) Eriflkin Ba¤›fl›klama Rehberi: Bilimsel
T›p Kitabevi, Ankara.
Male, D., Roitt, ‹. (2008) ‹mmünoloji (7. Bask›dan Çeviri) Editör: ‹mir T, Palme Yay›nc›l›k, Ankara.
Murray, P.R, Rosenthal, S.K., Pfaller, M.A (2009), Medical Microbiology (6.bask›) Mosby Elsevies, Philadelphila.
Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel
Müdürlü¤ü Genelgesi (2009/17)
Baflvurulabilecek Kaynaklar
http://rega.basbakanlik.gov.tr Eriflim Tarihi: 01/04/10
http://www.das.org.tr Eriflim Tarihi: 01/04/10
Sözlük
241
Sözlük
A
Beta laktamaz: Beta- laktam grubu antibiyotiklerin kimyasal
yap›s›nda bulunan beta- laktam halkas›n› parçalayan
Aktinomikoz: Actinomyces türleri taraf›ndan oluflturulan hastal›k.
Akut dönem: Bir hastal›¤›n özgül belirtilerinin en belirgin flekilde gözlendi¤i dönem.
Akut glomerülonefrit: GAS deri enfeksiyonunu takiben oto-
bakteriyel enzim.
Bifazik: ‹ki fazl› yani kat› ve s›v› besiyerinin ayn› flifle içinde
bulunmas›.
Biyotehlikeli at›k: Sa¤l›k üniteleri ve laboratuarlardaki ifllemler s›ras›nda ortaya ç›kan hastal›k oluflturma yetene-
immün yan›ta ba¤l› geliflen böbrek hastal›¤›.
Akut romatizmal atefl: GAS farenjitini takiben otoimmün yan›ta ba¤l› geliflen romatizmal kalp hastal›¤›.
¤inde mikroorganizma tafl›yan at›klar.
Biyoterörist eylem: Belirli bir hedefe ulaflmak için masum
insanlar› hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla biyo-
Ampirik antibiyotik tedavisi: Muhtemel (beklenen) enfeksiyon etkenine yönelik, son derece s›n›rl› antibiyotik
kullan›m›d›r.
lojik ajanlar›n kullan›lmas›.
Botulismus: Clostridium botulinum bakterisinin üretti¤i toksinin neden oldu¤u hastal›k.
Amplifikasyon: Hedef nükleik asit bölgesinin ço¤alt›lma ifllemi.
Amplikon : Ço¤alt›lmas› istenen genetik ürün (nükleik asit).
Antimikrobiyal ajan: Mikroorganizmalar üzerinde öldürücü
Ç
Ço¤ul dirençli bakteri: Bir veya daha fazla antimikrobiyal
ilaç s›n›f›na dirençli olan bakteriler.
veya üremelerini engelleyici etki gösteren kemoterapötik madde.
Antisepsi: Canl› dokularda uygulanan dezenfeksiyon ifllemi.
Artrit : Eklem enfeksiyonu.
Askospor: Ascomycetes s›n›f›nda görülen, askus denilen spor
keselerinde sekiz adet olarak meydana gelen haploit
spor.
Askus: Askospor meydana getiren spor kesesidir.
Aspergilloma: Vücutta do¤al yada bir hastal›k sonras› ortaya
ç›km›fl boflluklarda Aspergillus cinsi mantarlar taraf›ndan oluflturulan mantar kitlesi.
D
Dekolorizasyon: Rrenk giderme ifllemi.
Dekontaminasyon: Bir ortamdan mikroorganizmalar› uzaklaflt›rma veya yok etme ifllemi.
Dermatafitoz: Dermatofitler taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlar.
Dezenfeksiyon: Hastal›k yapma özelli¤indeki mikroorganizmalar›n uzaklaflt›rma ifllemi.
Dezenfektan: Dezenfeksiyon iflleminde kullan›lan genellikle
kimyasal özellikte maddeler.
Aspergilloz: Aspergillus cinsi mantarlar taraf›ndan oluflturulan mantar enfeksiyonu.
E
E- test: Belli bir antibiyoti¤in birçok farkl› konsantrasyonlar›-
B
B hücresi: ‹mmünoglobulin yüzey reseptörleri tafl›yan bir
lenfosittir. Antikor sentezleme özelli¤indedir ayr›ca T
hücrelerine ifllenmifl antijenleri sunar.
Bakteremi: Bakterilerin kan dolafl›m›nda bulunmas› durumu.
Bakteri: Prokaryotik, DNA ve RNA tafl›yan, hücre duvar› içeren, hücre içi ve d›fl›nda bölünerek ço¤alan, canl› ve
sentetik ortamlarda ço¤alabilen mikrometre boyutlar›nda mikroorganizma.
Bakteriyel vajinoz: Vajinan›n normal bakteriyel flora dengesinin bozulmas› ve kötü kokulu ak›nt› ile karakterize inflamatuar olmayan hastal›¤›.
Bakteriyüri: ‹drarda bakteri bulunmas›.
Basidiospor: Karakteristik olarak Basidiomycetes s›n›f› üyeleri taraf›ndan basidium içinde oluflturulan spordur.
Basidium: Mantar sporlar›n›n olufltu¤u tabakad›r.
n› içeren ka¤›t fleritler (E- test fleritleri).
Ekzotoksin: Hem Gram negatif hem de pozitif bakterilerde
bulunabilir. Protein yap›s›nda, d›flar› sal›nan ›s›ya duyarl› ve iyi antijenik ve toksik özellikte moleküllerdir.
Endemi: Bir enfeksiyonun toplumda al›fl›lm›fl ve bilinen, belirli bir s›kl›kta görülmesidir.
Endojen enfeksiyon: Hastaneye yatan kiflinin, do¤al direncinin azalmas› ya da baflka bir nedenle kendi vücut floras›ndan (endojen flora) kaynaklanan hastal›k.
Endokardit: Kalbin en iç tabakas›n›n iltihaplanmas›.
Endotoksin: Gram negatif bakterilerin hücre duvar yap›s›
parçaland›¤›nda a盤a ç›kan, ›s›ya dirençli lipopolisakkarit yap›da, zay›f antijen ancak iyi pirojen (atefl oluflturucu) moleküllerdir.
242
T›bbi Mikrobiyoloji
Enfeksiyon dozu: Enfeksiyon oluflturabilen etken say›s›d›r.
Mikrop türüne göre de¤iflir. Al›nan doz enfeksiyonun seyirini etkiler.
H
Haploid: Olgun bir üreme hücresinde bulunan kromozom
say›s›, vücut hücrelerinin sahip oldu¤u kromozom say›-
Enfeksiyon hastal›klar›: ‹nsan organizmas›n›n mikroplarla
s›n›n yar›s›na sahiptir. Kromozom say›s›n›n yar›ya inme-
etkileflimi sonucunda, kona¤›n zarar›na bir bir klinik tab-
si sonucu oluflan "n" say›da kromozom tafl›yan hücrele-
lo oluflmas›.
Enfeksiyon zinciri: Mikroorganizman›n, enfeksiyon oluflturabilmesi için, tamamlamak zorunda oldu¤u aflamalar.
re haploid hücre denir
Hafllanm›fl deri sendromu: Eksfoliyatif toksin sentezleyen
S. aureus sufllar›n›n oluflturdu¤u daha çok küçük çocuk-
Enterotoksin: Gastrointestinal sistemde etki gösteren ekzo-
larda görülen derinin tabakalar halinde soyulmas› ile ka-
toksin.
Entübasyon: Solunum fonksiyonunun devam› ve kontrolü
için trakea içine tüp yerlefltirilmesi.
Epidemi (Salg›n): Bir enfeksiyonun belirli bölgede, bilinen
rakterize hastal›k.
Hif: Bir fungusu oluflturan dalanm›fl ipliksi yap›d›r.
Humoral (s›v›sal) immün cevap: B lenfositlerince oluflturulan antikor yan›t›.
bir zaman diliminde her zamankinden daha fazla görülmesidir.
Eradikasyon: Ortadan kald›rma, sonland›rma.
Erizipel: A¤r›, k›zar›kl›k ve lenfatik tutulum gösteren deri
hastal›¤›.
Etüv (= inkübatör): Mikroorganiz¬malar veya klinik örnek-
‹
‹mpetigo: ‹çi s›v› dolu keseciklerle karakterize bir deri hastal›¤›.
‹nhibisyon zon çap›: Disk difüzyon testinde antibiyotik disklerinin çevresinde oluflan bakteri ço¤almas›n›n gözlen-
lerin besiyerlerine ekimi yap›ld›ktan sonra patojen mikroorganizmalar›n ço¤almas› için uygun s›cakl›kta bekletildi¤i araç.
medi¤i alan›n çap› (mm cinsinden belirtilmektedir).
‹nkübasyon: Hastal›k etkeninin vücuda al›nmas›ndan hastal›k belirtilerinin ortaya ç›kmas›na kadar olan süre: hastal›¤›n kuluçka dönemi.
F
Farenjit: Farinks iltihab›.
FDA: (Food Drug Administration): ABD’de bulunan insan
sa¤l›¤› ile ilgili tan› ve tedavi amaçl› uygulamalar› onay-
‹nsidans h›z›: Belli bir zaman diliminde hasta olanlar›n, tüm
nüfusa oran›d›r.
‹zolat: Enfeksiyon oluflan yerden üretilen etken mikroorganizmaya genel olarak verilen ad.
layan kurulufl.
F›rsatç› mikoz: ‹mmün sistemi normal bireylerde hastal›k
oluflturmad›¤› halde, immün sistemi bozulan kiflilerde
(hastalarda) hastal›k oluflturan mantar.
Fungus (mantar): Ökaryotik, DNA ve RNA tafl›yan, hücre
duvar› ve çekirdek membranlar› (zarlar›) bulunan, hücre
içi ve d›fl›nda seksüel (efleyli) ve aseksüel (efleysiz) üreyen tek veya çok hücreli, mikrometre boyutlar›nda mikroorganizma.
K
Kapsid: Virüslerde nükleik asiti çevreleyen protein k›l›f.
Karantina: Enfeksiyon etkeni ile temas eden ya da temas›
kuvvetle muhtemel kifliler, o hastal›¤›n beklenen kuluçka süresi kadar gözlemde tutulur.
Kaynak: Kona¤›n enfeksiyon etkenini ald›¤› kifli veya nesne.
‹nsan, hayvan, bitki, su, toprak gibi canl› ve cans›z özellikte olabilir.
Kemoterapi: Daha çok kanserli hastalar için kullan›lan ve
G
Gram boyama: Bakteriyolojik incelemeler için bugün bütün
dünyada yayg›n olarak uygulanan, hücre duvar yap›lar›n›n özelliklerine göre bakterileri Gram pozitif ve Gram
negatif bakteriler olarak iki gruba ay›rmaya yarayan boyama yöntemi.
Güvenlik kabini: Prensip olarak fiziksel kontaminasyonlardan korunmak ve/veya korumak amac›yla kullan›lan
araç.
immün sistemi bask›layan tedavi.
K›z›l: Vücutta döküntüler ve yüksek ateflle seyreden hastal›k.
Klinik örnek: kan, idrar, balgam, d›flk›, sürüntü (bo¤az, burun, d›fl kulak yolu…), aspirat, püy, doku,çeflitli steril
vücut s›v›lar› ( beyin omurilik s›v›s›, plevral s›v›, periton
ve perikard s›v›lar›, genital salg›lar gibi çeflitli vücut k›s›mlar›.
Kolonizasyon: Bakteri ile kona¤›n karfl›laflmas› durumunda,
bakterinin vücuda yerleflip, yaflamas›d›r.
Sözlük
Kolostomi: Baz› barsak hastal›klar›nda barsak içeri¤inin d›flar› at›lmas› amac›yla kolonun kar›n duvar›ndan d›flar› a¤›zlaflt›r›lmas›.
Konak: ‹nsan yada hayvan vücudu.
Konidia: Funguslar›n efleysiz üremesini sa¤layan yap›lard›r
Konjunktivit: Gözün konjunktiva tabakas›n›n iltihab›.
Konvelesan dönem: Bir hastal›¤›n iyileflme dönemi.
Kortikosteroid: Ba¤›fl›k sistemi bask›layan ilaçlardan biri.
243
N
Nazal tafl›y›c›l›k: stafilokok gibi baz› mikroorganizmalar›n
belirti vermeksizin burun mukozas›nda bulunmas›.
NBC silahlar›: Nükleer, biyolojik ve kimyasal silahlar.
Nekroz: Doku ölümü.
Nokardiyoz: Nocardia türleri taraf›ndan oluflturulan hastal›k.
Nozokomiyal enfeksiyon: Hastaneden edinilmifl enfeksiyon: hastane enfeksiyonu.
Nötropeni: Kanda lökosit say›s›n›n azalmas›.
L
Lam: Çeflitli klinik örneklerin ya da üretilmifl mikroorganizmalar›n do¤rudan veya boyanarak mikroskop alt›nda incelenmesinde kullan›lan, dikdörtgen fleklinde birkaç
mm. kal›nl›ktaki cam malzeme.
Lamel: Lama göre daha ince yap›da olup lam›n üzerini kapat-
O-Ö
Ostemyelit: Kemik dokusunun enfeksiyonu.
Otitis media: Orta kulak enfeksiyonu.
Otoklav: 121°C de 1.5 atmosfer bas›nç alt›nda hastal›k yapan
ve yapmayan bütün mikroorganizmalar›n 15-20 dakika
mada kullan›lan daha küçük boyutlarda camlard›r.
Likefaksiyon: Bbalgam gibi koyu k›vamdaki bir materyalin
s›v›laflt›r›lmas› ifllemidir. Likefaksiyon iflleminde kullan›-
içinde öldürüldü¤ü sterilizasyon aleti.
Öze: Is›y› az ileten metal bir sap ile platin veya yumuflak bir
telden yap›lm›fl amaca göre çem¬bersel veya i¤ne flek-
lan maddelere mukolitik madde denir.
linde kullan›lan uca sahiptir. Klinik örneklerin besiyerine yay›lmas›nda veya bir besiyerinden di¤erine mikroor-
M
ganizma aktar›l›rken kullan›l›r.
Malnutrisyon: Kötü beslenme.
Menenjit: Beyin zarlar›n›n iltihab›.
Meningoensefalit: Beyin dokusu iltihab›yla (ensefalit) beyin
zarlar›n›n (meninks) iltihab›n›n (menenjit) birlikte görüldü¤ü hastal›k tablosu.
Miçel (=miselyum): Baz› funguslarda (örne¤in küflerde) ve
aktinomiset grubu bakterilerde büyüme sonucu dallanan filamentlerden meydana gelen a¤ sistemi.
Mikobakteriyoloji : Mycobacterium cinsi bakterileri inceleyen bilim dal›.
Mikoz: Funguslar› n(mantarlar›n) neden olduklar› enfeksiyonlar.
Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBK): Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun ölümüne neden olan en düflük konsantrasyonu ( mg/L veya Ìg/ml olarak belirtilmektedir).
Minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K): Bir antibiyoti¤in
bir bakteri suflunun ço¤almas›n› engelleyen en düflük
konsantrasyonu ( mg/L veya Ìg/ml olarak belirtilmektedir).
Misel (miçelyum): Dallanm›fl hiflerin bir araya gelerek oluflturduklar› topluluklard›r.
Mortalite h›z›: Belirli bir hastal›ktan ölenlerin, tüm nüfusa
oran›d›r
Mukopürülan servisit: Serviksin bol mukus sekresyonu ve
cerahatli ak›nt› ile karakterize enfeksiyonu.
Mukormikoz: Mucorales tak›mnda yer alan bir çok mantar
türü taraf›ndan oluflturabilen enfeksiyon.
P
Pandemi: Bir enfeksiyonun dünya çap›nda yayg›nl›¤›d›r.
Pap smear: Serviks kanserinin erken tan›s›nda kullan›lan histopatolojik boyama yöntemi (Papanicolaou test).
Pastörizasyon: Süt, süt ürünleri, tüketilen baz› besin maddelerine uygulanan dezenfeksiyon ifllemi.
Patojen: Hastal›k oluflturma yetene¤i olan mikroorganizma.
Patojenite: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k meydana
getirebilme yetenekleridir.
Petri kutusu (pla¤›): ‹lk defa Petri taraf›ndan tan›mland›¤›
için bu ad verilmifltir. Steril edildikten sonra kat›laflabilme özelli¤indeki besiyerleri dökülerek klinik örneklerin
ekilmesi ifl¬leminde kullan›lan, biri küçük di¤eri büyük
iç içe geçebilen iki parçadan oluflan, cam veya tek kullan›ml›k plastikten üretilmifl özel kap.
Pirojen: Beynin hipotalamus bölgesinde yer alan, beden ›s›s›n› düzenleyen termoregulatör merkezi uyaran maddeler.
Piyüri: ‹drarda fazla say›da lökosit bulunmas›.
Pnömoni: Akci¤er dokusunun enfeksiyonu; zatürre.
Pnömotik sistem: Hasta örneklerinin h›zl› bir flekilde laboratuara ulaflmas›n› sa¤lamak amac›yla kullan›lan, bilgisayar kontrollü, geri dönüfllü ve çok bölgeli tafl›y›c› sistemden oluflan ve hava bas›nc› ile çal›flan sistem.
Portör: Hastal›k belirtileri göstermeksizin etkeni etrafa bulaflt›ran kifli.
244
T›bbi Mikrobiyoloji
Prevalans h›z›: Belirli bir andaki hastalar›n tüm nüfusa oran›d›r.
Prion: Genom yap›s› olmayan protein yap›da, küçük, insan-
T
T hücresi: Antijene özgül hücresel etkileflimlerden sorumlu
bir lenfosittir. Sitotoksik (Tc) ve yard›mc› (Th) rol üstlen-
larda ve hayvanlarda uzun bir inkübasyon (1.5-40 y›l)
sonras› geliflen ilerleyici, ölümle sonuçlanan merkezi sinir sistemi hastal›klar›na yol açan enfeksiyöz partiküller.
Prionlar: Protein yap›s›nda, d›fl çevre koflullar›na ve inaktivasyona dirençli moleküllerdir.
Profilaktik antibiyotik kullan›m›: Daha çok cerrahi giriflimden hemen önce veya ifllem s›ras›nda, uygulama alan›na yönelik olas› patojenlere karfl› k›sa süreli uygulanan
bir protokoldür.
mifl alt gruplar› vard›r.
Timpanosentez: Kulak zar›ndan orta kula¤a girerek s›v› al›nmas›.
Toksik flok sendromu: TSST-1 toksini sentezleyen S. aureus
sufllar›n›n oluflturdu¤u flok tablosuyla seyreden hastal›k.
Tonsillofarenjit: Bademciklerin ve farinksin iltihab›.
Trakeostomi: Solunum için trakean›n d›flar›dan aç›lmas›.
Transport besiyeri: Klinik örneklerde bulunan patojen mikroorganizmalar›n laboratuvara ulaflt›r›lmas›na kadar ge-
Prospektif sürveyans: Hasta yatmakta iken veri toplanmas›
çen sürede canl›l›klar›n› korumalar› için kullan›lan tafl›-
ve sonuçlar›n bildirilmesi.
PYR: Pirolidonil-‚-naftilamid.
ma ortamlar›.
Tüberkülin testi: M. tuberculosis’e ait saflaflt›r›lm›fl proteinlerin ön kol derisi içine verilip 48-72 saat sonra oluflan
R
sertli¤in ölçülmesi prensibine dayanan bir deri testidir.
Retrospektif sürveyans: Hasta taburcu olduktan sonra kay›tlar›n incelenerek veri toplanmas›.
Rezervuar: Bir etkenin içinde yaflad›¤› ve ço¤ald›¤› ekolojik
yuvad›r.
V
Vertikal geçifl: Anneden bebe¤e do¤um öncesinde (plasenta
yolu), do¤um s›ras›nda ve do¤um sonras›nda (anne sütü vb) bulaflmay› kapsamaktad›r.
S
SARS: fiiddetli akut solunum hastal›¤› (SARS: severe acute respiratory syndrome).
Sekresyon: Salg›.
Sepsis: Mikroorganizmalar›n kan dolafl›m›na girerek ço¤almas› ve ciddi sistemik belirtiler oluflturmas›.
Septik abortus: Hijyenik olmayan koflullarda yap›lan düflük
eylemi.
Sferül: ‹çinde mantar sporlar›n›n yer ald›¤› kese.
Sifiliz (=frengi): Treponema pallidum taraf›ndan oluflturu-
Vezikül: ‹çi berrak s›v› ile dolu zarl› küçük lezyon.
Viral replikasyon: Virüslerin konak hücre içinde çok say›da
kopya oluflturarak ço¤almas›.
Viremi: Virüsün kanda bulunmas›.
Virion: Enfektif virüs partikülü.
Virulans: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k yapabilme
yeteneklerinin derecesidir.
Virüs: Genetik flifre olarak DNA ve RNA’dan birine sahip,
nükleik asidin kapsid ad› verilen protein k›l›fla çevrili ol-
lan, cinsel temasla veya hamile anneden bebe¤e geçe-
du¤u, ço¤almak için canl› konak hücrelere ihtiyaç du-
rek oluflan hastal›k.
yan, nanometre boyutlar›ndaki mikroorganizma.
Sinüzit: Sinüs enfeksiyonu.
Sitoliz: Hücre y›k›m›.
Sitosantrifüj: S›v› örnek içinde bulunan hücresel komponentlerin (lökosit, bakteri vb) santrifüj etkisi ile lam üze-
Y
Yalanc› Hif: Maya hücrelerinin tomurcuklanmas›yla oluflan
yavru hücrelerin ana hücreden ayr›lmadan uç uca dizile-
rinde küçük bir alanda yo¤unlaflt›r›lmas›.
rek hif görünümü and›rmas›.
Steril: Sterilizasyon uygulamas› tamamlanm›fl, madde ve aletler için kullan›lan bir sözcük.
Sterilizasyon: Bir maddenin üzerinde veya içinde bulunan
patojen olan veya olmayan tüm mikroorganizmalardan
ar›nd›r›lma ifllemidir.
Sufl: Strain ile efl anlaml› , genetik olarak identik hücreler toplulu¤u.
Sürveyans (‹zlem): Bir hastal›¤›n›n varl›¤›n›n sistematik olarak, veri toplanmas› yolu ile incelenmesi ve izlenmesidir.
Z
Zarfl› virüs: Kapsidin d›fl›nda lipoprotein yap›da bir zarf tabakas›na sahip virüs.
Zigomikoz: Zygomycetes s›n›f›nda yer alan mantarlar›n neden oldu¤u derin ve/veya subkutan enfeksiyonlard›r.
Zigospor: Zygomycetes s›n›f› küflerde iki ayr› hifin birleflmesi sonucu meydana gelen efleyli üreme sporudur.