İntraoperatif Transözofageal Ekokardiyografi

İntraoperatif Transözofageal
Ekokardiyografi
Dr. Sertaç Çiçek, Dr. Harun Tatar, Dr. Hikmet Süer, Dr. Ömer Öztürk
Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Tıp Fakültesi, Kalp - Damar Cerrahisi ABD, Etlik / Ankara
Operatif anatomiyi ve operasyon sonuçlarını anında değerlendirmeye, operasyon esnasında
sol ventrikül fonksiyonlarını monitörize etmeye imkan tanıyan İntraoperatif transözofageal ekokardiyografi önemli bir tanı metodu olarak kalp cerrahisinde yerini almıştır.
GKD Cer. Derg. 1992; l: 197-201
The Use of Intraoperative Transesophageal Echocardiography in Cardiac
Surgery
Intraoperative transesophageal echocardiography has found wide applications in cardiac
surgery by providing immediate information about operative anatomy and results. This review
summarizes the utility of this innovative diagnostic method.
GKD Cer. Derg. 1992-1 ;197.201
Son yirmi yılda ekokardiyografi alanındaki teknolojik gelişmeler bu güçlü tam metodunun gerek
monitarizasyon, gerekse tanı amaçlı olarak ameliyathanelere girmesini sağlamıştır. İntraoperatif
ekokardiyografi, cerrahın, çalışan kalbin yapısını
ve kan akımını görüntülemesini ve başka metodlarla elde edilmesi mümkün olmayan kritik bilgileri sağlayarak cerrahi işlemlerin başarısına önemli
katkılarda bulunur.
Transözofageal ekokardiyografi (TEE), özofagus yoluyla kalp ve büyük damarlara ultrasonik
bir pencere sağlayan özel bir tekniktir. Konvansiyonel transtorasik ekokardiyografi ile elde edilen
görüntü kalitesi; göğüs duvarı, kostalar, subkütan
doku ve akciğerler _ultrasonik interferans yarattıklarından arzu edilen kalitede olmayabilir (1). Ayrıca; akustik zayıflama ve protez kapak arkasında
oluşan gölgelenme (shadowing) nedeniyle transtorasik ekokardiyografi protez kapakların değerlendirilmesinde suboptimal sonuç verir(2). Bu teknikle
sol atrial appendiks ve desendan torasik aortanın
değerlendirilmesi yetersiz rezolüsyon ve sinyal
gürültü oranı nedeniyle suboptimaldir. TEE, bütün bu negatif faktörlerden etkilenmediği gibi,
özofagusun kardiyak yapılara komşuluğu ve
yüksek frekanslı (5.0 mHz) transdüserlerin kullanılması nedeniyle yüksek kalitede görüntüler
elde edilir.
Modern kalp cerrahı, kardiyoloji, anesteziyoloji
ve kendi uzmanlık dalının ortak sınırlan içerisinde
olan transözofageal ekokardiyografi ile elde idelen
görüntülere, TEE tekniğine ve ekipmanına yabancı
olmamalıdır.
Bu yazıda İntraoperatif transözofageal ekokardiyografi uygulamalarımız ışığında, konu gözden
geçirilmiştir.
Ekipman
Transözofageal ekokardiyografik inceleme için,
iki boyutlu, M-mode, pulsed Doppler ve renkli
GKD Cer. Derg.
1992; 1:197-201
Çiçek ve ark.
Intraoperatif Transözofageal Ekokardiyografi
Doppler ekokardiyografi kapasitesine sahip bir
cihaz idealdir. Bu yazıda kullanılan bütün görüntüler Hewlett-Packard Sonos 1000 Ultrasound sistemi ile ve 5.0 mHz T prob kullanılarak elde edilmiştir. TEE de kullanılan bütün problar benzer
şekilde yapılmış olup phased-array transduser
fleksibl bir endekskobun ucuna yerleştirilmiştir.
Transduserin bulunduğu uç öne ve arkaya 90 derece, laterale ise 70 derece hareketlidir. Erişkinlerde kullanılan transduserlerin ucu genellikle 1014 mm, şaftı ise 9-10 mm çapındadır. İntraoperatif
çalışmalar için kullanılan endoskoplarm uzunluğu
100-110 cm arasında değişmektedir. Endoskop
ucuna yerleştirilen bir termistör prob sıcaklığını
monitorize eder ve mukozada termal harabiyeti
önlemek için sıcaklık 42 dereceyi aşınca probu otomatik olarak devre dışı bırakır. Bu özellikle hipotermi uygulanan operasyonlarda güvenlik açısından önemlidir.
Özofageal Entübasyon
Hastalar TEE uygulanmadan önce disfaji, son
zamanlarda uygulanmış gastroözofageal cerrahi,
üst gastrointestinal sistem kanaması, mediastinal
radyoterapi, penetran veya künt göğüs travması
yönünden dikkatlice sorgulanmalıdır. Hasta hikayesinde özofagusa ait bir patoloji olduğu takdirde
TEE öncesinde gastroentereoloji konsültasyonu ve
endoskopik inceleme yaptırılmalıdır.
Anestezi altındaki hastaya TEE probunun uygulanması uyanık hastadan daha kolay ve rahattır.
Hasta genellikle sırtüstü yatar pozisyondadır. Baş
orta hatta olmalı ve boyuna hafif fleksiyon verilmelidir, endotrakeal tüpe genellikle sağ olmak
üzere ağızın bir tarafında pozisyon verilir. Hastaların büyük çoğunluğunda prob ucu orta hattı muhafaza ederken farinksin posterioruna yöneltilerek
ve pasif olarak fleksiyonuna izin verilerek körlemesine yerleştirilebilir. Bazı olgularda probun parmakla yönlendirilmesi veya direk laringoskopi gerekli olabilir.
Protez kapaklı hastalara ve endokardit riski
yüksek hastalara işlem öncesinde antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır(3).
Transözofageal Görüntüleme
TEE probu özofagusa yerleştirildikten sonra,
özel bir klinik problem araştırılsa bile metodolojik
bir görüntüleme sistemi uygulanarak kalp ve aortanın tam bir incelemesi yapılmalıdır. TEE de kullanılan ana görüntüleme düzlemleri bazal kısa aks,
frontal aks (four-chamber), transgastrik kısa aks ve
aortadır(3).
1. Basal Kısa Aks: TEE probu kesici dişlerden
itibaren 25-30 cm ilerletilir. Bu pozisyon transduseri sol atrium arkasına yerleştirir. Bazal kısa aksta
aort kapağı, proksimal asendan aorta, proksimal
koroner arterler, atrial appendiksler, atrial septum,
pulmoner venler, pulmoner arterler ve v. cavalar
sırası ile görüntülenir. (Şekil 1,2).
2.Frontal Aks (Four-chamber): TEE probunun
30-35 cm ilerletilmesi ve retrofleksiyonu ile kalbin
dört oda görütüsü elde edilir. Bu düzlemde atrioventriküler kapaklar, kapak aparatı, ventriküller,
sol ventrikül outflow traktı ve koroner sinüs görüntülenir. Atrioventriküler ve aortik regurgitasyon en iyi bu pozisyonda değerlendirilir (Şekil 3).
GKD Cer. Derg.
1992; 1:197-201
3. Transgastrik Kısa Aks: TEE probu kesici
dişlerden itibaren 35-40 cm'ye ilerletilerek mideye
ulaşılır ve antefleksiyon verilerek mide fundusundan kalbin kısa aks görüntüsü alınır. Bu pozisyon
global ve bölgesel miyokard fonksiyonunun monitorizasyonunda kullanılır (Şekil 4-A).
4. Torasik Aorta: TEE probu mideden özofagusa çekilir ve saat yönünün aksi istikamette çevrilirse desendan aorta görüntülenir. Asendan aortanın üst kısma hava dolu trakeanın interferansı
nedeniyle TEE için ölü noktadır (Şekil 5).
İntraoperatif TEE Endikasyonları
1. Sol ventrikül fonksiyonu ve bölgese duvar hareketlerini monitorizasyonu: Bölgesel duvar hareketlerinde meydana gelen değişmeler miyokardiyal iskeminin hassas belirtileri olup, koroner arter oklüzyonundan sonra 15 sn. içinde ve EKG değişik-
Çiçek ve ark.
İntraoperatif Transözofageal Ekokardiyografi
Şekil 4: (B) Sol ventrikül papiller kaslara dik olarak
geçen iki çizgi ile 4 segmenle ayrılır. Bu segmentlerin
kan kan akımı LAD (sol anterior desendan arter),
Cx (Sirkumflex arter) ve RCA (Sağ koroner arter)
tarafından sağlanır. PM: Postmedial papiller kas,
AL: Anterolateral papiller kas.
likleri oluşmadan ortaya çıkarlar(4). Yapılan çalışmalarda miyokard iskemisinin belirlenmesinde
TEE'nin en hassas yöntemlerden biri olduğu gösterilmiştir(5,6,7) Koroner bypass operasyonları sonrasında TEE ile yeni bölgesel duvar hareket bozukluklarının belirlenmesi göğüs kapatılmadan önce
greftlerin kontrol edilmesi için cerrahi uyarıcı bir
bulgudur. Sol ventrikül fonksiyonu ve değerlendirilmesi en iyi midpapiller kas kısa aks kesitinde
yapılır(8) (Şekil 4). TEE ile kolaylıklı elde edilebilen
bu kesitte, üç ana koronerin beslediği miyokard
bölgeleri görüntülenir(4).
2. Kapak tamiri ve kapak replasmanlarının değerlendirilmesi: İntraoperatif TEE'nin en önemli uygulama alanlarından birisi de kapak patolojisinin ve
cerrahi tamirin değerlendirilmesidir(9). Özellikle
mitral kapakta olmak üzere kapak tamir operas-
Çiçek ve ark.
Intraoperatif Transözofageal Ekokardiyografi
yonlarının yaygın olarak uygulanmaya başlanması
cerrahın yapılan işlemin yeterlilik ve uygunluğunu ameliyathanede değerlendirmesi gerekliliğini
doğurmuştur, iki boyutlu renkli Doppler ekokardiyografi, kapak tamirlerinden sonra geleneksel
yöntemlerden farklı olarak çalışan kalpte intrakardiyak morfoloji, kan akımı ve akım dinamiğinin
anında değerlendirilmesini sağlar(10). Kardiyopulmoner By-pass (KPB) öncesi ekokardiyografi ile
elde edilen bilgiler kapak replasmanı veya tamirine karar verilmesinde önemli rol oynar. Mitral regurjitasyon arteriel sistolik basınç ve volümle korelasyon gösterdiğinden kapak tamirlerinin intraoperatif değerlendirilmesinde, preload ve afterload
koşullarının KPB değerlere yakın veya eş olması
gereklidir. Ayırca kapak replasmanı sonrasında
protez kapak fonksiyonu ve paravalvular kaçak
değerlendirilmesinde de en hassas tanı metodu
TEE'dir(2)(Şekil 6,7).
3. Intrakardiyak havanın belirlenmesi ve hava çıkarmanın monitorizasyonu: Kardiyopulmoner bypass
sonrasında sol kalpte hava kalması serebral ve koroner dolaşımda obstrüktif hava embolisine yol
açarak ciddi sonuçlar doğurabilir. Ekokardiyografi
mikroskopik (2-125 mikron) hava kabarcıkların belirlenmesinde bile aşırı hassastır(11) Yapılan çalışmalarda hava çıkarma manevraları sonrasında
pulmoner venlerde yüksek oranda residüel hava
kaldığı belirlendiğinden hava çıkarmının monitarizasyonu için pulmoner venler ekokardiyografik
olarak özellikle incelenmelidir(12). (Şekil 8,9).
4. Konjenital kalp defektlerinin cerrahi tedavisinin
değerlendirilmesi: Konjenital kalp cerrahisinde başarılı sonuçlar elde edilmesinde en önemli faktör
teknik olarak hassas ve etkili bir tamirin gerçekleş-
GKD Cer. Derç. l
1992; 1:197-2(11 l
tirilmesidir. Bu sonuçların elde edilebilmesi için l
patolojik anatominin iyi bir tanımına ihtiyacı l
vardır. Aynca rekonstrüksiyon tamamlandıktan l
sonra hasta dekanüle edilmeden cerrahi tamirin l
yeterliliğinin ve rezidüel defekt, şant ve gradyen- l
tin belirlenmesinde ekokardiyografi objektif veri- l
ler sağlar(13). Ungerleider ve ark.'ları konjenital l
kalp cerrahisi uygulanan 273 hastada yaptıkları l
çalışmada, intraoperatif ekokardiyografi ile preo- l
peratif kateterizasyon veya transtorasik ekokardiy- l
ografi ile tespit edilememiş 52 yeni ve şüphe edil- l
meyen lezyonunun teşhis edildiğini göstermişler- l
dir(14). Bu çalışmada, intraoperatif ekokardiyografi l
olguların %47'sinde operasyon stratejisini değiştir- l
mistir. 38 olguda KPB sonrası rezidüel defekt belir- I
lenmiş ve bunlar yeniden gözden geçirilmiştir.
5. Aortik diseksiyon tanısı: Aortik diseksiyon
tanısında TEE yüksek hassasiyet (%99) ve spesifikliğinin (%98) yanısıra çok kısa zamanda (15 dk)
sonuçlandırılmasıyla en önemli tanı yöntemi
olmuştur(15). İntimal yırtığın yeri ve diseksiyonun
yaygınlığı TEE ile lokalize edilebilir ve cerrahi
işlem sonrasında göğüs kapatılmadın önce operasyonun sonucu değerlendirilebilir.
6. Hemodinamik bozulmanın değerlendirilmesi:
İntraoperatif ekokardiyografi ani olarak gelişen hemodinamik bozulmanın nedenlerinin araştırılmasında kullanılabilir. Hipovolemi ve miyokard
kontraktilite bozukluğu hızla belirlenebilir. Bazı
hastalarda prob yerinde bırakılarak postoperatif
dönemde monitorizasyona devam edilebilir(16).
7. Intraaortik balon pozisyonunun belirlenmesi:
Kardiyopulmoner bypass çıkışında uygulanması
gerekli olabilen intraaortik balon kateteri, TEE yardımıyla sol subclavian arter distaline emin bir
GKD Cer. Derg.
1992; 1:197-201
şekilde yerleştirilebilir. (Şekil 5).
8. Koroner arter cerrahisinde miyokard perfüzyonunun değerlendirilmesi: Koroner arter cerrahisinden
sonra miyokardiyal revaskülarizasyonun yeterliliğinin belirlenmesi önemli bir problemdir. Miyokardiyal oksijen dengesi hakkında indirek veriler
sağlayan konvansiyonel metodlar koroner bypass
cerrahisinden hemen sonra miyokardiyal perfüzyonunun değerlendirilmesinde güvenilir değildirler. Mikropartiküller haline getirilmiş kontrast
maddelerle yapılan kontrast 'ekokardiyografi, miyokardiyal perfüzyonun durumu hakkında bilgi
sağlayarak operasyon sonuçlarının anında değerlendirilmesine imkan vermektedir(17).
Sonuç
Transözofageal ekokardiyografi ile erişilen görüntüleme gücü, cerrahın intraoperatif bilgi sahibi
olma ve operasyon sonuçlarını anında değerlendirme arzusu intraoperatif ekokardiyografinin
yaygın olarak kullanılmasını teşvik edecektir.
Kaynaklar
1. Bansal RC, Shah PM: Transesophageal echocardiography. Curr Probl Cardiol 1990; 11:647.
2. Alam M, Serwin JB, Rosman HS, et al: Transesophageal
color flow Doppler and echocardiographic features of
normal and regurgitant St. Jude medical prostheses in
the mitral valve position. Am J Cardiol 1990; 66:871.
3. Seward JB, Khandheria BK, Ok JK, et al: Transesophageal echocardiography: Technique, anatomic correlations, implementation and clinical applications. Mayo
Clin Proc 1988; 63:649.
4. Cahalan MK: Detection of intraoperative myocardial
ischemia with two-dimensional transesophageal echocardiography. De Brujin NP, Clements FM; intraoperahve use of echocardiography, Philadelphia, JB LippincottCompany 1991; 45.
5. Smith J, Cahalan MK, Beneffiel DJ, et al: intraoperative
Çiçek ve ark.
intraoperatif Transözofageal Ekokardiyografi
detection of myocardial ischemia in high-risk patients:
electrocardiography versus two-dimensional transesohageal echocardiography. Circulation 1985; 72:1015.
6. Leung JM, O'Kelley B, Browner WS, Tubau J, Hollenberg M, Mangano DT: Prognostic importance of postbypass regional wall motion abnormalities in patients undergoign coronary artery bypass graft surgery.
Anesthesiology 1989; 71:16.
7. Van Daele M, Sutherland GR, Mitchell M, Parakash O,
Fraser AĞ, Roelandt J: Is a rise in pulmonary artery
wedge pressure a good index of myocardial ischemia?
A correlative 12 lead ECG and transesophageal echo
study. Int J Card tmaging 1989; 4:27.
8. Clement FM, de Brujin NP: Perioperative evaluation of
regional wall motion by transesophageal twodimensional echocardiography. Anesth Analg. 1987; 66:
249.
9. Sheikh KH, de Brujin NP: Rankin S, et al: The utility of
transesophageal echocardiography and Doppler color
flow imaging in patients undergoign cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol. 1990; 15:363.
10. Czer LS, Maurer G: intraoperative echocardiography in
mitral and tricuspid valve repair. Echocardiography
1990; 7:305.
11. Oka Y, Inoue T, Hong Y, Sisto DA, Strom JA, Frater
RW: Retained intracardiac air. Transesophageal echocardiography for definition of incidence and monitoring removal by improved techniques. J Thorac CardiovascSurg 1986; 91:329.
12. Orikashi K, Hong Y, Keehn L, Goldiner PL, Oka Y: Locations of retained intracardiac air in coronary arty bypass graftinguising transesophageal echocardiography.
Anesthesiology 1990; 73:430.
13. Sreeram N, Sutherland GR, Geushens R, et al: The role
of transesophageal echocardiography in adolescents
and adults with cortgenital heart defects. European
Heart J1991; 12:231.
14. Ungerleider RM: The use of intraoperative echocardiography with Doppler color flow imaging in the repair of
congenital heart defects. Echocardiography 1990; 7:289.
15. Erbel R, Daniel W, Visser C, Engberding R, Roelandt J,
Rennollet H. Echocardiograply in diagnosis of aortic
dissection. Lancet 1989; 46:457.
16. Lazar HL, Plehn J: Intraoperative echocardiograpy.
Ann Thorac Surg 1990; 50:1010.
17. Aronson S, Lee BK, VVrenck JG, et al: Assessment of myocardial perfusion' during CABG surgery with transesophageal echocardiograpy. Anesthesiology 1991;
75:433.