yüksek miyopili hastalarda iris kıskaçlı fakik ön kamara lens
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 2. GÖZ KLĐNĐĞĐ YÜKSEK MĐYOPĐLĐ HASTALARDA ĐRĐS KISKAÇLI FAKĐK ÖN KAMARA LENS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARIMIZ Dr. MUSA ÇAPKIN UZMANLIK TEZĐ ĐSTANBUL, 2009 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 2. GÖZ KLĐNĐĞĐ YÜKSEK MĐYOPĐLĐ HASTALARDA ĐRĐS KISKAÇLI FAKĐK ÖN KAMARA LENS ĐMPLANTASYONU SONUÇLARIMIZ Dr. MUSA ÇAPKIN UZMANLIK TEZĐ KLĐNĐK ŞEFĐ: PROF. DR. YUSUF ÖZERTÜRK ĐSTANBUL, 2009 b ÖNSÖZ Đhtisasım süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde emeği geçen, eğitimim süresince iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, her türlü imkanı sağlayan, bilgi ve tecrübelerini aktarmaktan kaçınmayan değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk’e Uzmanlık eğitimimizde ve göz cerrahisini öğrenmemizde büyük katkıları olan, göz cerrahisi ile ilgili son gelişmeleri takip edip kliniğimizde başarı ile uygulayan, bizlerle paylaşan ve öğreten değerli şef yardımcımız Op. Dr. Anıl Kubaloğlu’na Eğitimim sırasında yardımlarını esirgemeyen, göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan, sabırla bizi yetiştirip göz cerrahi alanındaki uygulamaları en ince ayrıntısına kadar bizimle paylaşan değerli başistanlarımız Op. Dr. Ekrem Kurnaz’a ve Op. Dr. Burak Özdemir’e Eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman desteklerini yanımda hissettiğim, bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu’ na, , Op. Dr. Zeynep Eren' e ve Op. Dr. Titap Yazıcıoğlu’ na ve Op. Dr. Đ. Arif Koytak’ a Eğitimim boyunca beraber pek çok şey paylaştığımız, beraberce uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizde çalışan hemşirelere ve personellerimize teşekkürlerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğrenim hayatımda yanımda hissettiğim, bana her türlü desteği veren anneme, babama ve sevgili eşime sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. Dr. Musa Çapkın i ĐÇĐNDEKĐLER ÖNSÖZ i ÖZET vi 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BĐLGĐLER 3 2.1. Gözün Optik Sistemi 3 2.2. Gözün Refraktif Durumu 3 2.2.1. Ametropi sebepleri 4 2.2.1.1. Aksiyel Sebepler 4 2.2.1.2. Refraktif Sebepler 4 2.3. Kırma Kusurları 2.3.1. Hipermetropi 4 4 2.3.1.1. Basit Hipermerofi 5 2.3.1.2. Patolojik Hipermetropi 5 2.3.2. Astigmatizma 5 2.3.2.1. Basit Astigmatizma 7 2.3.2.2. Kompoze Astigmatizma 7 2.3.2.3. Miks Astigmatizma 7 2.3.3. Miyopi 2.3.3.1. Miyopi Nedenleri 7 8 ii 2.3.3.2. Miyopi Tipleri 8 2.3.3.2.1. Edinsel Miyopi 9 2.4. Kırma Kusurlarının Düzeltilmesi 12 2.4.1. Gözlük 12 2.4.2. Kontakt Lens 12 2.4.3. Refraktif cerrahi 12 2.5. Kornea Anatomisi ve Fizyolojisi 13 2.5.1. Kornea Anatomisi 13 2.5.1.1. Kornea Epiteli 13 2.5.1.2. Bowman Zarı 14 2.5.1.3. Kornea Stroması 14 2.5.1.4. Descemet zarı 14 2.5.1.5. Kornea Endoteli 15 2.5.2. Korneanın Fizyolojisi 16 2.6. Đris Anatomisi Ve Fizyolojisi 17 2.7. Refraktif Cerrahi Yöntemler 18 2.7.1. Korneaya Uygulanan Cerrahi Girişimler 18 2.7.2. Skleraya Uygulanan Cerrahi Girişimler 19 2.7.3. Lense Ve Göz Đçine Uygulanan Cerrahi Girişimler 19 2.8. Fakik Göz Đçi lens Cerrahisi 19 iii 2.8.1. Ön Kamara Đris Kıskaçlı Fakik Göz Đçi Lensler 19 2.8.2. Ön Kamara Açı Destekli Fakik Göz Đçi Lensler 23 2.8.3. Arka Kamara Sulkus Destekli Fakik Göz Đçi Lensler 24 2.8.3.1 Göz Đçi Kontakt Lensi ( Đmplantable Contact Lens -ICL) 2.9. Fakik Göz Đçi Lensi Cerrahisi Komplikasyonları 25 26 2.9.1. Preoperatif Komplikasyonlar 26 2.9.2. Đntraoperatif Komplikasyonlar 26 2.9.3. Postopertif Komplikasyonlar 26 2.9.3.1. Göz Đçi Basınç Artışı 26 2.9.3.2. Kronik Glokom Ve Üveit 27 2.9.3.3. Pupil Ovalizasyonu Ve Đris Atrofisi 28 2.9.3.4. Katarakt 28 2.9.3.5. Korneal Yetmezlik 29 2.9.3.6. Endoftalmi 30 2.9.3.7. Arka Segment Komplikasyonları 30 2.9.3.8. Fakik GĐL Yer Değiştirmesi Ve Kayması 31 3. GEREÇ VE YÖNTEM 32 3.1. Cerrahi Prosedür 33 3.2. Đstatistiksel Analiz 35 4. BULGULAR 36 iv 4.1 Komplikasyonlar 42 5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR 44 6.KAYNAKLAR 50 v ÖZET AMAÇ: Yüksek dioptrili miyopisi olan hastalarda uyguladığımız iris kıskaçlı fakik ön kamara lensi sonuçlarını değerlendirmek. GEREÇ VE YÖNTEM: Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göz Kliniğinde Ağustos 2006 - Ağustos 2007 tarihleri arasında yüksek miyopi tanısıyla ön kamara fakik göz içi lensi (Artiflex) implantasyonu yapılan 19 hastanın 32 gözü değerlendirilmeye alındı. Hastaların yaşları 24 ile 50 yıl arasında ( ortalama 32.34 ± 8.34 yıl ) ve 12’si (% 63.1) kadın, 7’si (36.9) erkek idi. Hastaların takip süreleri 24 aydır. Ameliyat sonrası hastalar refraksiyon değerleri, görme keskinliği, endotel hücre sayıları ve gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildi. BULGULAR: Ameliyat sonrası 24.ayda hastaların ortalama sferik değerleri -0.63 ± 0.85 D (-3.00 D ile +0.25 arası), ortalama sferik eşdeğerleri -1.39 ± 0.79 D ( -3.00 D ile 0.00 D arası) olarak tesbit edildi. Ameliyat sonrası son konrtrolde monoküler düzeltmesiz uzak görme keskinliği snellen sırası olarak ortalama 0.42 ± 0.20, monoküler düzeltilmiş en iyi görme keskinliği snellen sırası olarak ortalama 0.58 ± 0.22 artış saptandı. Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinde 6 gözde 1 sıra (%18.75), 4 gözde 2 sıra (%12.50), 8 gözde 3 sıra (%25), 6 gözde 5 sıra (%18.75), 1 gözde 7 sıra (%3.12), 1 gözde 8 sıra (%3.12) artış, 2 gözde 1 ve 2 sıra olmak üzere azalma (%6.25) ve 2 gözdede (%6.25) değişim olmamıştır. Ameliyat sonrası 24.ayda santral korneal endotel sayı ortalaması 2100 ± 544 hc/mm² (901 ile 3765 hc/mm² arası), santral endotel hücre kaybı oranı ise %22.70 bulundu. Preoperatif, intraoperatif ve erken postoperatif dönemde hiçbir hastada komplikasyon gelişmezken, geç postoperatif dönemde 20 gözde pigment dispersiyonu görüldü. SONUÇ: Yüksek miyopisi olan hastalarda uyguladığımız iris kıskaçlı fakik ön kamara lensi ile refraksiyon, görme keskinliği ve hasta konforu açısından oldukça tatminkar sonuçlar alındı. Fakat endotele uzun dönemdeki etkisi nedeniyle hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır. vi 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ Miyopi tüm dünyada sık görülen ve gözlük ile tedavi edilebilen bir kırma kusurudur. Son 25 yılda hızlı bir gelişim gösteren refraktif cerrahi, kırma kusurlarının tedavisinde gözlük kullanımının tek tedavi seçeneği olmaktan çıkarmıştır. Kırma kusurlarının tedavisinde günümüzde gözlük dışında sert ve yumuşak kontak lens kullanımı, saydam lens cerrahisi, fakik göz içi lensi uygulamaları ve korneaya yönelik cerrahi girişimler başarıyla uygulanmaktadır. Excimer lazerin oftalmolojide kullanılmaya başlandığı 1983 yılından beri sırasıyla fotorefraktif keratektomi (PRK) ve lazer in situ keratomileusis (LASIK) sık kullanılan cerrahi yöntem olmuşlardır. PRK düşük ve orta dereceli miyopinin düzeltilmesinde başlangıçta güvenli, etkili ve sonuçları öngörülebilir bir yöntem olarak uygulanmıştır. Fakat zamanla ameliyat sonrası kornea deepidelizasyonu nedeniyle ağrı, batma, sulanma, yoğun batma hissi ve korneal haze gelişebilmektedir. Ayrıca iyileşme dönemi uzun olmakta ve yüksek diyoptrilerde miyopik regresyon sık görülmektedir. Pallikaris tarafından ilk 1989 yılında LASIK başarıyla uygulanmıştır. Operasyon sonrası ağrının az oluşu görme rehabilitasyonunun daha hızlı olması gibi üstünlüklerinin olmasına karşın, flep komplikasyonu başta olmak üzere ciddi inraoperatif ve postoperatif komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu gibi problemler cerrahları yeni arayışlara yöneltmiştir. Camellin ilk kez 1999’da lazer subepitelyal keratomileusisi (LASEK) tarif etmiştir. LASEK PRK ve LASĐK’in avantajlarına sahip olması, dezavantajlarını da ortadan kaldırması nedeniyle refraktif cerrahide yoğun ilgi görmüştür. Fakat LASEK’te korneal haze problemini tamamen çözememiş ve alkolün kullanılmadığı yeni bir mikro keratomun kullanıldığı Epi-LASIK isimli yeni bir teknik tanımlanmıştır. 1 Hafif ve orta düzeyde kırma kusurunun düzeltilmesinde PRK, LASIK, LASEK ve Epi – LASIK kullanılabilir. Bununla beraber yüksek diyoptrili vakalar için bu tedavi seçeneklerinin, postoperatif sonuçlarının tahmin edilebilirliğinde azalma nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle refraktif bozuklukların düzeltilmesinde Fakik göz içi lens (GĐL)’lerinin kullanılmasında artan bir ilgi olmuştur. Fakik GĐL implantasyonu kornea yapısını koruma avantajına sahiptir. Ek olarak korneal kurvatürü manüple eden cerrahi tekniklerden daha tahmin edilebilir refraktif sonuçları sağlayabilir. Fakik göz içi lensi cerrahisi kendi şeffaf lensine dokunulmadan göz içine ek başka bir yapay merceğin yerleştirilmesi anlamında kullanılır. Ön kamaraya yada arka kamaraya uygulanabilir. Fakik gözlerde refraktif amaçlı GĐL uygulanması kolay, etkili ve geri dönüşümlü bir cerrahi yöntemdir. Bu çalışmadaki amacımız yüksek miyopili gözlerde iris kıskaçlı ön kamara fakik GĐL iplantasyonunun etkinliğini ve güvenilirliğini araştırmaktır. 2 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Gözün Optik Sistemi Çevremizle ilişki kurmada görme duyusunun çok önemli rol üstlendiği aşikardır. Gözün temel işlevi dış ortamdan gelen ışınların görüntüsünü retina üzerinde oluşturmak ve bu görüntüyü değerlendirmek üzere beyine iletmektir. Görüntünün oluşması için dış ortamdan gelen ışınlar gözün temel kırıcı ortamları olan kornea ve lens tarafından uygun bir kırılmaya uğratılır. Gözün ortalama +62.0 dioptri (D) toplam kırma gücü vardır. Kornea ön yüzü +48.8 D,arka yüzü ise -5.8 D kırma gücüne sahip olup, ortalama +43.0 D dir. Buda gözün toplam kırıcılığının %70’i oluşturur. Bikonveks yapıya sahip lensin kırma gücü ortalama +19.0 D dir. Kornea statik ve sabit bir yüzey iken; lens akomodasyon yeteneği seviyesinde kırma gücünü değiştirebilir. Maksimum akomodasyon ile lensin kırma gücü +33.0 D ye kadar çıkabilir. Gözün bu toplam kırma gücü sayesinde 6 metre uzaklıktaki bir cismin, retina üzerinde yaklaşık 350 kez küçültülmüş gerçek bir görüntüsü oluşturulur (1). 2.2. Gözün Refraktif Durumu Akomodasyon yapmaksızın uzağa bakan bir gözde retina üzerinde net bir hayal oluşturan noktaya uzak nokya (punktum remotum) denilir.Uzak noktadan gelen ışınlar gözün kırıcı ortamlarından geçtikten sonra retina ezerinde fokus oluştururlar ve bu noktaların oluşturduğu düzleme uzak nokta düzlemi denilir. Uzak noktadan göze doğru yaklaşıldıkça akomodasyonla gözün kırıcılığı arttırılarak fokus retina üzerinde tutulmaya çalışılır. Maksimum akomodasyon yapılarak net görülebilen en yakın mesafe ise yakın nokta (punktum proksimum) olarak adlandırılır. Gözün refraktif durumu uzak noktanın yerleşimine göre değerlendirilen bir kavramdır. Buna göre hiçbir refraktif kusuru olmayan göz emetroptur. Emetrop bir gözde, göze 3 paralel gelen ışınlar akomodasyona gerek kalmadan gözün kırıcı ortamlarında kırılarak retina üzerinde odaklanırlar. Bu yüzden emetrop gözde uzak nokta düzlemi sonsuzdadır. Göze gelen paralel ışınlar retina üzerinde fokus edilememesi ise ametropi olarak isimlendirilir. Bu durumda uzak nokta sonsuz ile göz arasında veya göz arkasında olur (1). 2.2.1. Ametropi sebepleri 2.2.1.1. Aksiyel Sebepler Gözün ön arka uzunluğu (aksiyel uzunluk) normalden kısa ise hipermetropi, uzun ise miyopiye yol açar. Genel kural olarak +4.0 D ile -6.0 D üzerinde kırma kusurlarında uzunluk tek faktör olarak karşımıza çıkar. 2.2.1.2. Refraktif Sebepler Burada gözün aksiyel uzunluğu normal olmasına karşılık, gözün toplam refraksiyon gücü az ise hipermetropi, fazla ise miyopi açığa çıkar. Gözün toplam refraksiyon gücünü kornea ve lensin kurvatürü, lensin kırma indeksindeki değişiklikler ve lensin pozisyonu etkiler. Lensin öne yerleşmesi toplam kırma gücünü arttırarak miyopiye tersi ise hipermetropiye yol açar. Ametropi göze paralel gelen ışınların oluşturduğu fokusun retina düzlemine olan konumuna göre üçe ayrılır ve bunlar kırma kusuru olarak bilinir. 2.3. Kırma Kusurları 2.3.1. Hipermetropi Göze paralel gelen ışınların retina arkasında foküs oluşturmaları durumudur. Ancak göze konverjan gelen ışınlar retina üzerinde foküs oluşturabileceklerinden uzak nokta düzlemi retina arkasındadır (2). Hipermetropi basit ve patolojik olmak üzere ikiye ayrılır (1). 4 2.3.1.1. Basit Hipermerofi Basit hipermetropide sebep sıklıkla aksiyel uzunluğun normalden az olmasıdır. Aksiyel uzunluktaki kısalık genellikle 2 mm.’yi geçmeyeceğinden 6-7 D’den fazla hipermetropi çok nadirdir. Akomodasyonun kullanılma derecesine bağlı olarak basit hipermetropi latent ve manifest hipermetropi olarak ikiye ayrılır. a-Latent hipermetropi: Normalde silier kasın günlük hayatta gevşetilemeyen bir tonusu vardır. Đşte silier kasın tonusuna bağlı olarak mevcut olan ve akomodasyonla ortadan kaldırılan hipermetropiye latent hipermetropi denilir. b-Manifest hipermetropi: Toplam hipermetropinin silyer kas tonusuna bağlı akomodasyonla ortadan kaldırılamayan kısmıdır. Bu durumda görüntüyü netleştirebilmek için silyer kas tonusuna ilaveten aşırı akomodasyon yapılması gerekir. Aşırı akomodasyonla düzeltilebilen hipermetopiye fakültatif hipermetropi, buna rağmen düzeltilemeyen hipermetropiye ise absolü hipermetropi denilir. Absolü hipermetropiyi düzeltebilmek için optik gereçler gereklidir. 2.3.1.2. Patolojik Hipermetropi Nadir olmakla beraber mikroftalmi, arka kutba bası yapan orbita tümorleri, retina dekolmanı, retinayı eleve eden göziçi tümörleri, kornea plana ve lensin travmatik dislokasyonu gibi göz küresindeki deformasyonlar sonucunda ortaya çıkar. 2.3.2.Astigmatizma Gözün optik sisteminin kurvatüründeki düzensizlikler nedeniyle ışığın değişik meridyenlerde farklı kırılması sonucunda tek bir fokus oluşturulamaması durumudur. Bu durum 1864’ te Donders tarafından tarif edilmiştir. Genelde yassı ve dik meridyenler 5 gözde birbirine 90° diktir. Dolayısıyla astigmatı olan bireyler örneğin bir köprüye bakarken köprünün gövdesini net, ayaklarını bulanık görürler. Đnsanların %95’inde astigmatizma vardır ve %85’i 1 ile 1,25 D’den kücüktür (1,3). Meridyenler arasındaki dioptrik güç farklılığı uniform ise düzenli (regüler), meridyenler arasındaki farklılık optik zonun her yerinde farklı ise düzensiz (irregüler) astigmatizmadan söz edilir. Đrreguler astigmatizmayı gözlük camı ile düzeltmek mümkün değildir ve sert kontakt lens kullanılması gerekir. Regüler astigmatizmada vertikal meridyen daha kırıcı ise kurala uygun; horizontal meridyen daha kırıcı ise kurala aykırı astigmatizma adını alır. Meridyenler 70-110° ile 160-20° sınırlarının dışında yer alıyorsa buna oblik astigmatizma adı verilir. Yapısal olarak korneanın ön yüzünde vertikal çapın, horizontal çaptan daha kısa olmasına bağlı olarak 0,50-0,75 D’lik kurala uygun astigmatizma mevcuttur; ancak bu değer kornea arka yüzü ve lense bağlı olarak gelişen 0,25-0,50 D’lik kurala aykırı astigmatizma tarafıdan nötralize edilir. Bu dengenin bozulması halinde astigmatik kusurlar ortaya çıkar. Astigmatizmada en önemli rolü kornea ön yüzü oynar. Lense bağlı ortaya çıkan astigmatizmalara lentikuler astigmatizma denir ve lens kurvaturlerindeki eşitsizlikten çok, lensin hafifçe eğik olmasına bağlı olarak ortaya çıkar (1). Astigmatizmada göze paralel gelen ışın demeti tek bir noktada değil, Sturm Konoidi formunda iki fokal çizgide odaklanır. Konoidin ön ve arka fokal çizgileri arasındaki mesafe direkt olarak astigmatizma derecesiyle ilişkilidir. Astigmatizma ne kadar büyükse fokal çizgiler arasındaki mesafe o kadar artar. Astigmatizma düzeltilirken silindirik camlarla bu iki fokal çizgi birbiri üzerine getirilerek konoidin tek bir nokta şeklinde kollabe edilmesi amaçlanır. Oluşan fokal nokta retina üzerinde değilse, sferik camlar eklenerek fokal noktanın retina üzerine getirilmesi sağlanır. Sturm Konoidinin iki fokal çizgisi arasında ardısıra vertikal kesitler alındığında, eliptoid olan kesitlerin iki fokal çizginin tam ortasında horizontal ve vertikal çaplarının eşitlenmesiyle halka şeklini aldığı görülür. Bu halkaya minimal konfüzyon halkası adı verilir (1). Minimal konfüzyon halkası iki fokal çizginin ortalaması dioptrik değerdeki sferik camla yapılacak düzeltme 6 sonucunda retina üzerinde elde edilecek görüntüyü temsil etmektedir ve bu ortalama değer sferik ekivalan (sferik eşdeğer) olarak adlandırılır. (Sferik Ekivalan = Sferik Dioptri + Silindirik Dioptri/2) (1, 4). Astigmatizmalar Sturm Konoidinin ön ve arka fokal çizgilerinin retinaya konumlarına göre üçe ayrılırlar. 2.3.2.1.Basit Astigmatizma Konoidin fokal çizgilerinden biri retina üzerindeyken diğeri retinanın önünde ya da arkasında yeralır ( 1,5 ). 2.3.2.2.Kompoze Astigmatizma Konoidin fokal çizgilerinin her ikisi de retinanın önünde veya arkasında yer alır. 2.3.2.3.Miks Astigmatizma Konoidin fokal çizgilerinden biri retina önündeyken; diğeri arkasında yer alır. 2.3.3.Miyopi Göze paralel gelen ışınların retina önünde fokus oluşturmasıdır. Ancak diverjan gelen ışınlar retina üzerinde fokus oluşturabilirler, yani uzak nokta düzlemi sonsuzla göz arasındadır (2,6). Miyopinin derecesi bu uzak nokta yerinin dioptrik eşdeğeridir. Miyopi terimi eski Yunanca’daki myein (kapalı) ve ops (göz) kelimelerinin birleştirilmesi ile türetilmiş bir sözcüktür. Bu terim, miyopik kişinin göz kapaklarını daraltıp pinhol etkisinden yararlanarak daha net görmeye çalışmasından esinlenmektedir (7). 7 Gallen tarafından kırılma kusuru ve gözdeki sıvıların içeriğindeki anormallik olarak tanımlanmıştır. Kepler 17. yüzyılda gözdeki kırılmanın tarifini yapmış ve miyopik göze gelen paralel ışınların kırıldıktan sonra retina önünde odaklandığını bildirmiştir. Miyop gözün normalden uzun olduğu 18.yüzyılda saptanmıştır. Göz muayene aletlerinin gelişmesi ile konu hakkındaki bilgilerimiz 19. ve 20. yüzyıllarda modern şeklini almıştır (3). 2.3.3.1. Miyopi Nedenleri 1- Aksiyel Miyopi: Aksiyel uzunluk 24 mm’den daha fazladır. Kornea ve lens eğriliklerinin normal olmasına ve lensin normal anatomik pozisyonda bulunmasına rağmen gözün ön-arka çapı normalden uzundur. 2- Eğrilik Miyopisi: Gözün ön arka uzunluğu normaldir. Korneanın dik olduğu keratakonus gibi olgularda, lensin sferofakideki gibi yuvarlak veya lentikonustaki gibi ön-arka çapının arttığı olgularda görülür. 3- Đndeks Miyopisi: Lensin içeriğindeki yapısal değişikliklere bağlı olarak kırıcılık indeksi değişir. Nükleer skleroz ve katarakttaki miyopi örnektir. 4- Đyatrojenik Miyopi: Açlık kan şekerinin yükselmesi veya bazı ilaçların kullanılması ile ortaya çıkan geçici miyopidir (3). 2.3.3.2. Miyopi Tipleri 1.Doğumsal Miyopi 2.Edinsel Miyopi 8 2.3.3.2.1.Edinsel Miyopi 1- Basit miyopi a- Düşük dereceli miyopi b- Orta dereceli miyopi 2- Ara tip miyopi 3- Dejeneratif miyopi Edinsel miyopi ortalama 4 yaşından sonra ortaya çıkar (3). Curtin’ e göre edinsel miyopi basit, ara ve dejeneratif olarak uç gruba ayrılır (7). Stenstrom yapmış olduğu çalışmada 25.5 mm altındaki gözleri basit, 25.5-32.5 mm arasındakileri ara ve 32 mm ve üstündeki uzunluğa sahip olguları da dejeneratif kabul etmiştir. Stenstrom toplumun %29’unda düşük miyopi (3 diyoptri ve altı), %7’sinde orta miyopi (3-6 diyoptri), %2.5’inde yüksek miyopi (6 dioptriden fazla) bulmuştur.(8) McCarty ve arkadaşları yaptıkları çalışmada bu oranları hafif miyoplar için %21, orta miyoplarda %2, yüksek miyoplarda %0.3 olarak saptamıştır (9). Duke Elder ise -6 D’ ye kadar olan kırılma kusurlarını basit olarak kabul etmiştir (10). 1- Basit Miyopi: Kırılma kusuru - 6 diyoptriye kadar olan miyopiye genellikle basit miyopi denir. Fizyolojik miyopi, okul çağı miyopisi, benign miyopi gibi isimlerle de anılır. Göz 26 mm’den kısadır. Asya kökenlilerde 4-5 yaş gibi erken dönemlerde, beyaz ırkta ise 7 yaşından sonra ortaya çıkar. Genelde 1 D’ yi aşıncaya ve kişi bulanık gördüğünü fark edinceye kadar olaydan yakınmaz. Türkiye’de okul çağında yapılan çalışmalarda ortalama %24.5 basit tip miyopi saptanmıştır ( %15 - %38 ). Brown ve Krönfeld en çok diyoptrik artışın 13 yaş civarında olduğunu belirtmektedir. Hızlı artış 7 ile 13 yaş arasında görülmekte ve tüm miyopik artışın % 63’ ünü kapsamaktadır. Onüç yaşından 9 sonra senelik artış 0.25 - 0.50 D ilerleme ile 20 yaşında zirve yapar. Bu tip miyopiler 2025 yaş arasında durgunlaşarak ileri yaşlara kadar sabit kalır. a- Hafif tip: 0-3 D arasındaki bu tip miyopilere hafif dereceli miyopi denir. Düzeltmeyle görme tama çıkar. Göz dibinde genelde patolojik değişim yoktur. b- Orta tip: 3-6 D arasındadır. Retina göz dibi normal yapıda olmasına karşın optik sinir kenarının 1/3’ünü geçmeyecek şekilde miyopik kresent görülmeye başlar. Orta dereceli miyoplarda retinanın periferinde %40’a varan değişik tip periferik retinal dejenerasyonlar görülür. Düzeltmeyle görme tama çıkar. 2- Ara Tip Miyopi: Otsuka tarafından 1967’de tarif edilmiştir (11). Erken yaşlarda başlar ve yılda 1 D gibi, değerlerde hızlı bir artış gösterir. Miyopik kresent, dönük disk, incelmiş retina bulguları ile seyreder. Retina dejenerasyonu sıklığı yüksektir, -6.0 D ile -12.0 D arasında seyreder. Ortalama 30 yaş civarında miyopi artışında duraklama olur. Tüm miyoplar içinde görülme sıklığını Mc Carthy % 2-3.2, Matsumara % 5-6, Elçioğlu ise % 8.3 olarak bildirmiştir (9-12-13). Görme keskinliği genelde düzeltmeyle tama çıkmaz. 3-Dejeneratif Miyopi: Dejeneratif miyopiye ilerleyici miyopi, malign miyopi ve fort miyopi gibi isimler de verilmiştir. Hemen daima ilerleyici tarzda göz aksiyel uzunluğunun artması ile karakterize olan ve retinada dejeneratif değişikliklerle seyreden miyopi türüdür Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda dejeneratif miyopi prevalansı geniş varyasyonlar göstermektedir. Fuch tarafından yapılan bir çalışmada bu oran %0.3 ila %9.6 arasında bulunmuştur (14). Ülkemizde bu oran % 0.9’dur (13). Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere oranla iki kat daha fazladır. 10 Genel olarak ilerleyici miyopinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber hem kalıtımsa hem çevresel faktörlerin rol aldığı düşünülmektedir (15). Kalıtımsal geçiş otozomal dominant veya resesif olabilir. Yakın çalışma ve disiplinli çalışmada artış en yaygın olarak kabul edilen cevresel faktördür. Tipik olarak aşırı miyop gözde arkaya doğru özellikle aksiyel uzunlukta olmak üzere tüm boyutlarda genişleme kaydedilir. Gözün aksiyel uzunluğu genelde 26 mm’nin üzerine çıkmıştır. Ön kısımda ise kornea normalden biraz daha ince ve düzdür. Derin ön kamara ve geniş bir iridokorneal açı vardır. Lenste erken nükleer skleroz eğilimi gözlenir. Zonüllerde lif zafiyetine sık karşılaşılır. Siliyer cisim normalden daha küçük olma eğilimindedir. Anatomik olarak sklera yalnızca ince olmayıp aynı zamanda anormal bir yapıya sahiptir. Bruch membranındaki çatlaklardan koroid neovaskülarizasyon gelişebilir (16). Düzeltilmiş görme keskinliği genelde düşüktür. Görme alanı defektleri, gece görme güçlüğü, görüntüde küçülme, anizometropik amliyopi, karanlık adaptasyon bozukluğu, renkli görme anomaliler, posterior stafilom ve şaşılık görülebilmektedir (17). Fundustaki değişikliklerin çoğu aksiyal uzunluğun 26 mm. üzerine çıkmasıyla başlar (8). Sklera genişledikçe retina, pigment epiteli ve koroid gerilir ve bulundukları alana uyum sağlamak için incelir. Doku büzüşmesi fundusun soluk ve kafes tarzı çizgisel görünüm kazanmasına neden olur. Pigment epitelyum hücreleri basıklaşır koriokapillaris ve geniş damar tabakası kalınlığında incelme ve koroid pigment oranında azalma gelişir. Bunların yanında vitreus sineresis, arka vitre dekolmanı, periferal yırtıklardan kaynaklanan regmatojen retina dekolmanı ve makula deliğide görülebilir (17). 11 2.4. Kırma Kusurlarının Düzeltilmesi 2.4.1 Gözlük Kırılma kusurlarının tedavisinde ilk yöntem olan gözlük kullanılması bu tedavi seçenekleri içerisinde en basit ve en yaygın olanıdır. Ancak bazı bireyler tarafından kozmetik olarak rahatsız edici bulunmaktadır ve subay, polis, itfaiyeci gibi bazı meslek gruplarında gözlük kullanımı engel teşkil etmektedir. Bunun dışında irregüler astigmatizmalarda veya iki göz arasındaki dioptri farkının (anizometropi) yüksek olduğu durumlarda gözlükle görme rehabilitasyonu tam olarak sağlanamamaktadır. 2.4.2 Kontakt Lens Kontakt lensler ise gözlük yerine kullanılan ve gözün korneası üzerine yerleştirilen çeşitli maddelerden yapılmış araçlardır. Đlk olarak Leonardo da Vinci tarafından düşünülmüş ve 1887 de ilk kez C. Müller Albert tarafından camdan üretilmişlerdir. Gözyaşı filmi üzerinde yüzer ve kapakla birlikte hareket ederler. Gözlüğün yaşam konforu üzerindeki dezavantajlarını ortadan kaldırırlar, daha net görme ve daha geniş görme alanı sağlarlar. Ancak temiz ve dikkatli kullanılmadıkları takdirde ciddi enfeksiyonlara ve lens yapımında kullanılan maddelere karşı allerjik reaksiyona neden olabilirler. 2.4.3 Refraktif Cerrahi Refraktif cerrahi yöntemleri ise refraksiyon kusurlarının kalıcı olarak düzeltilmesi amacıyla geliştirilen yöntemlerdir. Gerek gözlüğün ve kontakt lenslerin getirdiği estetik, optik, ekonomik ve psikolojik sorunlar; gerekse de bazı meslekler için oluşturdukları engel nedeniyle 1940’ lı yıllardan beri gelişerek uygulanmaktadırlar. Refraktif cerrahi başlığı altında toplanan bu yöntemlerin amacı, gözün kırıcı ortamlarında yapılan işlemlerle kırılma kusurlarını ortadan kaldırmaktır (3). 12 Refraktif cerrahinin büyük çoğunluğunun hedef yapıları gözün ön segmenti olduğu için; gözün ön segmentinin anatomi, fizyoloji ve histolojisinden bahsetmek faydalı olacaktır. 2.5. Kornea Anatomisi Ve Fizyolojisi 2.5.1. Kornea Anatomisi Kornea, saydam ve esnek yapıda, damarsız, saat camı seklinde bir dokudur (18-19). Elips seklinde olup, horizontal çapı 11.7 mm, vertikal çapı 10.6 mm’ dir. Ortalama kalınlıgı merkezde 500-550 mikron iken, perifere gittikçe artar 700-900 mikrona ulasır. Normal kornea sferik değildir. Merkezde daha diktir, perifere gittikçe düzleşir. Nazal kornea temporalden düzdür. Korneanın toplam rekraftif gücü, korneanın ön yüzü ve arka yüzünün eğriliği ile belirlenir. Ön yüzünün kurvatür yarıçapı 7.8 mm, kırıcılığı yaklaşık +49.00 D iken; arka yüzünün kurvatür yarıçapı 6.5 mm, kırıcılığı yaklaşık -6.00 D’ dir. Gerçek kırma indeksi 1.376’ dır. Topoğrafik haritalarda ise modifiye kırma indeksi (n=1.3375) kullanılmaktadır (18-20). Kornea braditrofik doku yapısındadır. Metabolizması ve yara iyileşmesi yavaştır. Asıl beslenmesi aköz hümörden ve gözyaşı filminden difüzyonla olur. Limbal damarlar ise periferik korneanın beslenmesine yardımcı olur (18,21). Kornea histolojik olarak beş tabakadan oluşmaktadır. 2.5.1.1. Kornea Epiteli Kornea epiteli 30-50 mikron kalınlıkta olup, çok katlı keratinsiz squamöz hücrelerden oluşur. Hızlı mitoz yeteneğine sahiptir. Kornea epiteli cerrahi yolla tamamen kaldırıldığında yenilenmesi bir haftada gerçekleşir (19). Kornea yüzeyini kaplayan 13 gözyaşı tabakası, lipid, aköz ve müsinden oluşmaktadır. Bu tabaka stromaya göre daha hipertonik olduğu için stromadan su uzaklaştırılmasında etkili olur. 2.5.1.2. Bowman Zarı 10- 14 mikron kalınlığındadır. Küçük çaplı kollajen fibrillerden olusur. Büyük oranda korneanın seklini muhafaza eder. Aselülerdir ve rejenerasyon yeteneği yoktur, hastalıklarında genellikle kornea skarı olusur (19,21). 2.5.1.3. Kornea Stroması Kornea stroması 400- 700 mikron kalınlıkta olup kornea kalınlığının %90’ ını oluşturur (18,19,21). Destek dokusu olan stroma, içerdiği kollajen lifleri aracılığı ile korneanın korunması, sağlamlığının ve saydamlığının sağlanması görevlerini üstlenmiştir. Stroma korneanın iskeletini oluşturan en önemli tabakadır. Limbustan limbusa uzanan ve birbirine dik açı ile yerleşmiş, 200- 250 adet tip 1 kollajen lameli içermektedir. Glikozaminoglikanlar (GAG) ise kollajen lamellerinin düzgün bir tabaka oluşturmasına katkıda bulunarak kornea saydamlığını sağlarlar. Ayrıca korneanın %78 olan su içeriğini temin etmektedir (19). Stromada ayrıca fibroblastlara benzeyen keratositler lamellere paralel olarak yer alır. Yaralanmalarda onarım islerini üstlenen keratositler uzantılarıyla diğer hücrelerle bağlantılıdır. 2.5.1.4. Descemet zarı Endotel hücrelerinin bazal membranı olan Desecmet zarı doğumda 3 mikron kalınlıktadır ve erişkin yaşamda 8-10 mikron kalınlıga ulasır. Histolojik incelemede 2-4 mikron kalınlıkta bir bantlı zon ve arkada yaşam boyunca kalınlığı artan 4 mikron kalınlıkta bantsız zon vardır. Ağırlıklı olarak tip 4 kollajen ve lamininden oluşursada bir miktar fibronektinde bulunur. Descemet membranı stroma arka yüzüne sıkıca yapışıktır ve stromadaki en küçük sekil değişiklerini bile kırışıklıklarla belli eder. Descemet 14 membranındaki yırtılma ve çatlaklar humör aközün stromaya göçü nedeni ile ödem yaratır. Endotel hücreleri çıplak alana göç eder, membranın sadece bantsız tabakası rejenere olur. 2.5.1.5. Kornea Endoteli Endotel tabakası korneanın en iç katındaki tek katlı, merkezlerinde geniş oval nukleusları bulunan, birbirine makula okludensler ile sıkıca bağlanan altıgen şeklinde hücrelerden oluşmuştur. Endotel tabakasının kalınlığı doğumda 10 mikrondur. Endotel hücreleri yaşlanma ile daha yassılaşır ve erişkinde 5 mikron kalınlığına ulaşır (22,23). Yenidoğanda kornea endotel hücre yoğunluğu 6000 hücre/mm² olup bütün ırklarda hücre yoğunluğu yaşlanma sonucu azalma gösterir. Doğum sonrası endotel hücre yoğunluğunda ilk hızlı düşüş hayatın birinci yılında olur ve korneanın sürekli büyümesi karşısında toplam endotel hücre sayısı sabit kalırken endotel hücreleri hipertrofi gösterir. Yirmili yaşlarda endotel kaybı sonucu hücre yoğunluğunda daha az oranda azalma meydana gelir ve bundan sonra yaşlılık döneminde bu düşüş kademeli olarak sürer. 20 yaşından sonra hücre yoğunluğunda ortalama azalma yıllık olarak %0,52 civarında seyreder. Hücre yoğunluğu 3000—4000 hücre/mm², den 2600 hücre/mm² düzeyine iner. Kornea yüzey topografisi de değişir ve endotelde altıgen hücrelerin oranı azalarak %75'den %65'e iner Kornea endotel hücrelerinin rejenerasyon yetenekleri olmadığından, mitoz ile çoğalamadıklarından yaşlanma, travma ile sayıları azalır. Boşlukları doldurmak için çevredeki hücreler genişler ve yayılım gösterir. Travma sonrası endotelin pompa fonksiyonu yavaş yavaş 14 gün içinde tekrar başlar (24-27). Endotel hücre sayısı bazı kaynaklarda 600 hücre/mm²’nin bazı kaynaklarda ise 1000 hücre/mm²’nin altına düşerse kornea endoteli fizyolojik fonksiyonunu yapamaz ve kornea katları arasında su miktarı artar (28,29). Endotel tabakası hümör aközün stroma içine geçişine karşı bir bariyer oluşturur, ayrıca stromadaki mevcut birikmiş suyun dışarı pompalanmasını sağlar. Böylece stroma 15 göreceli olarak daha az su içerir (%78) ve glikozaminoglikanlar içinde kollajen lifleri düzgün bir yapı oluşturarak saydamlık sağlanır. Şeffaf bir kornea ancak sağlıklı bir endotel tabakası varlığında mümkündür. Çeşitli nedenlerle endotel kaybı meydana geldiğinde bu kayıp belirli bir kritik oranda meydana gelirse, kornea normal su oranını koruyamaz. Geri dönüşümsüz olarak şişer, saydamlığı bozulur ve kırıcılık özelliğini kaybeder (23). Travma, hipoksi, hiperglisemi, çeşitli ilaçlar, osmolarite veya cerrahi gibi nedenlerle kornea endotelinde hasar meydana geldiğinde bu hasarın tamiri için komşu endotel hücrelerin bu alanlara migrasyonu gerçekleşir. Bu sırada hücreler daha yassı bir hal alırlar. Bu şekilde hücre sayısında azalma ve hücre büyüklüğünde artış oluşur. Endotel hücreleri arasındaki boşluk artar ve hücreler daha geçirgen bir duruma gelirler. Hücreler hasarlı bölgede toplandığı zaman diğer hücrelere bu yeni katılan hücrelerin teması ile migrasyon işlevi son bulur. Daha sonra yeniden yapılanma ile uzamış hücreler 7–10 gün içinde eski büyüklüklerine dönerler. Yeniden yapılanma ile birlikte hekzagonal hücrelerde artış, polimegatizmde azalma olur ve sonunda hemen hemen travma öncesi durumlarına dönerler. Ancak ortalama endotel hücre alanındaki artış ve buna bağlı hücre yoğunluğundaki azalma kalıcıdır (23). 2.5.2. Korneanın Fizyolojisi Kornea daha önce bahsedildiği gibi gözün en kırıcı optik ortamıdır. Korneanın ön yüzeyinin kırıcılık indisi 1,376 ve kırma gücü de 48,8 D’dir. Arka yuzeyinin kırıcılık indisi 1,336 ve kırma gücü de -5,8 D’dir. Yani korneanın toplam kırıcılık gücü ortalama 43 D dir. Bu da göz küresinin toplam kırma gücü olan 62 D’nin üçte ikisine tekabül eder. Bu kırıcılığın sağlanmasında yukarıda anlatıldığı gibi korneanın epitelyal, stromal anatomik yapısı ve endotelyal fonksiyonlar çok önemlidir. Kornea epiteli hem bir bariyer görevi görür hem de gözyaşı filmiyle beraber düzgün bir refraktif yüzey oluşturur. Ayrıca iyon ve O2 transportu gibi görevleri vardır. Stroma 16 düzgün kollajen dizilimiyle saydamlığı sağlar. Endotel hidrasyon regülasyonunu ve iyon transportunu sağlar. Kornea endoteli bu görevini başarıyla yerine getirdiği sürece stromanın su iceriği % 78 olarak kalır. Endotelde yer alan metabolik pompayı endotel hücrelerinin lateral membranlarında lokalize olan Na-K-ATP’az pompası oluşturur. Bu pompa hücreler arası boşluğa Na’un atılmasını sağlayarak Na ile birlikte suyun da ön kamara sıvısına atılmasını gerçekleştirir. Bu şekilde stromadan ön kamaraya doğru sürekli bir sıvı akışı olur. Kamaralar sıvısından stromaya sıvı geçişi ise endotel hücreleri arasındaki “tight junction”larla önlenmiş olur. Na-K-ATP’az pompasının etkin çalışabilmesi için, endotel hücrelerinde bulunan karbonik anhidraz enziminin aracılık ettiği bir reaksiyonun gerçekleşmesi gerekir. CO2 ve H2O bu enzim arcılığı ile H iyonu ve bikarbonat iyonlarına ayrılır. Bikarbonat iyonu ile Cl pompası devreye girer ve hücre içine Cl girerken hücre dışına H iyonu atılır. Aynı zamanda bikarbonat iyonu da hücre dışına atılmış olur. Meydana gelen bikarbonat iyonu Na-K ATP’az pompasının çalışması için gerekli ortamı sağlamış olur (30). 2.6. Đris Anatomisi Ve Fizyolojisi Uveal sistemin en önde yer alan uzantısını oluşturan iris, kornea ile lens arasında hümör aköz içinde asılı durumda bulunan, yaklaşık 21 mm çapında, ortasında pupilla denen bir açıklığı olan, ince, kontraktil ve pigmentli bir diyaframdır. Đris periferi çepeçevre silyer cismin ön yüzüne yapışır. Đrisin histolojik yapısı, önde stroma ve arkada pigment epiteli olmak üzere iki tabaka içerir. Đris sroması kollajen lifler, fibroblastlar, irisin rengini veren melanositler ve matriks içeren damardan zengin bir bağ dokusudur. Đris damarları, duyu sinirleri, vazomotor, sempatik ve parasempatik sinirlerde stromada yer alır. Stroma ön yüzü çok sayıda kriptalar içerir ve doğrudan hümör aköz ile temes halindedir. Sirküler düz kas liflerinden oluşan pupilla sfinter kası, pupilla etrafında stroma içinde derin olarak yerleşmiştir. 17 Đris pigment epiteli iki katlı olup bol miktarda melanin içeren posterior pigment epitelinin bazal yüzü arka kamaraya, apikal yüzü iris stromasına bakar ve silyer cisim epiteli ile devamlılık gösterir. Đnce miyoflamanlar ve melanozomlar içeren anterior miyoepitel tabaka, posterior pigment epitelinin hemen önünde yer alır ve irisin dilatatör kasını oluşturur. Pupillanın miyozis ve midriyazis yeteneği nedeniyle iris göze giren ışık miktarını ayarlar. Akomodasyonda dapupilla daralarak ışığın lens merkezinden geçmesini sağlar, böylelikle sferik aberasyonu ortadan kaldırır ve odak derinliliğini artırır (31). 2.7. Refraktif Cerrahi Yöntemler 2.7.1. Korneaya Uygulanan Cerrahi Girişimler a. KORNEA EĞRĐLĐK YARIÇAPINI DEĞĐŞTĐREN YÖNTEMLER i. Radial Keratotomi ii. Astigmatik Keratotomi iii. Laser Termal Keratoplasti iv. Kondüktif Termal Keratoplasti b. KORNEA KALINLIĞINI DEĞĐŞTĐREN YÖNTEMLER (Miyopik Refraktif Lameller Keratoplasti) i. Đntrakorneal 1. Homoplastik a. Miyopik Keratomileusis (MKM) b. Keratomileusis in situ c. Otomatize Lameller Keratoplasti (ALK) 18 d. Laser in situ Keratomileusis (LASĐK) e. Fotorefraktif Keratektomi (PRK) f. Laser Subepitelyal Keratomileusis (LASEK) g. Epi-LASĐK 2. Alloplastik a. Đntrakorneal Lens b. Đntrakorneal Ring ii. Ekstrakorneal 1. Miyopik Epikeratofaki 2.7.2. Skleraya Uygulanan Cerrahi Girişimler a. Skleroplasti 2.7.3. Lense Ve Göz Đçine Uygulanan Cerrahi Girişimler a. Katarakt Cerrahisi b. Refraktif Lens Değişimi c. Fakik Göz Đçi Lensi Cerrahisi 2.8. Fakik Göz Đçi lens Cerrahisi 2.8.1. Ön Kamara Đris Kıskaçlı Fakik Göz Đçi Lensler Kıskaç mekanizması ve midperifral fiksasyon ile çeşitli lens tasarımları, ikincil yada arka kapsül rüptürü vakalarında yedek lens olarak iris kıskaç lensleri 1978’de Worst tarafında başarıyla uygulanmıştır. Đyi toleras ve refraktif sonuçları nedeniyle 19 intrakapsüler ve ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu sonrasında bir primer implant olarak iris kıskaç lensleri kullanılmıştır (35,36). Fakik hastalarda miyopiyi düzeltmek için 1986’da iris kıskaç lensleri kullanılmıştır. Başlangıçta bu lensler bikonkav olarak üretilmişlerdir. (Worst-Fechner bikonkav lens) Đris kıskaç lensi, lensin iki kıskaçı arasında iris dokusunun yerleşmesi ile iris ön yüzüne sabitlenmiştir. Fiksasyon bölgesi, pupiller hareket sırasında hemen hemen inmobil olan irisin midperiferal kısmıdır. Daha sonraları hastalarda iritis, kistik yaralar, glokom, retina dekolmanı, katarakt, göz içi lensinin fiksasyonunun zor olması ve endotelyal hücre kaybından kaynaklanan korneal dekompanzasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle 1991’de bu lens, göz içi lensi ile kornea endoteli arasındaki uzaklığın artması için konveks-konkav şeklinde modifiye edilmiştir. Modifiye edilen lensin optik bölümü genişletilip 6.0 mm’ye çıkartılmış, etrafındaki rim çıkıntısı azaltılmak suretiyle halo ve kamaşmadan sorumlu olan prizmatik etkide azaltılmaya çalışılmıştır. Bu lenslere yönelik yapılan çalışmalarda kıskaçların arasındaki iriste atrofinin gelişmemesi, anjiografik olarak sızıntı varlığının gösterilememesi ve açı ile ilişkisinin olmaması bu lenslere olan güveni artırmıştır. Başlangıçta Worst miyopi kıskaç lensleri olarak adlandırılan iris kıskaçlı fakik GĐL’leri halen Artisan lensi adı altında Ophtec (Hollanda) firması tarafından, Amerika’da ise aynı lens Verisyse adı altında AMO (Advenced Medical Optics) firması tarafından üretilmektedir. Bu lenslerin optiği ile kornea arasında 1.5 – 2.0 mm, lensle arasında 0.8 mm mesafe bulunmaktadır. Ayrıca yapısal özellikleri sayesinde humör aközün ön kamarada rahat dolaşımına izin verir, böylelikle periferik iridektomi yerine sadece iridotomi yeterli olmaktadır. Artisan/Verisyse lensin tek parça katlanmayan, optik ve haptik kısımları polimetilmetakrilattan (PMMA) yapılmış modeli -1.0 D ile 23.5 D arasında üretilirken, katlanabilen Artiflex modeli, optik kısmı hidrofobik 20 polysiloksan haptik kısmı PMMA yapısında olup -2.0 D ile -14.5 D aralığında üretilmektedir. Artisan lensinin optik çapına göre 202, 203, 204, 206 ve torik modelleri bulunmaktadır. Artiflex lensin ise 401 ve torik olmak üzere iki modeli mevcuttur. Model 202 ‘nin optik çapı 5 mm, tüm çapı 7.5 mm ve -1.0 D ile -23.5 D (0.5 D aralıkla) aralığındadır. Çocuk hastalar için tasarlanmıştır. Şekil 1: Model 202 ARTISAN Model 203 ‘ün optik çapı 5mm, tüm çapı 8.5 mm ve +1.0 D ile +12.0 D (0.5 D aralıkla) aralığındadır. Hipermetropinin düzeltilmesinde kullanılır. 1992’de kullanıma girmiştir. Şekil 2: Model 203 ARTISAN Model 204 ‘ün optik çapı 6mm,tüm çapı 8.5 mm ve -1.0 D ile -15.5 D (0.5 D aralıkla) aralığındadır. 21 Şekil 3: Model 204 ARTISAN Model 206’nın optik çapı 5 mm, tüm çapı 8.5 mm ve -1.0 D ile -23.5 D (0.5 D aralıkla) aralığındadır. Şekil 4: Model 206 ARTISAN Torik modelin optik çapı 5mm, tüm çapı 8.5 mm ve 2.0 D ile 7.5 D arasındaki astigmatizmaların düzeltilmesinde kullanılır. 2001 yılından itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Şekil 5: ARTISAN torik Model 401 ‘in optik çapı 6 mm, tüm çapı 8.5 mm ve -2.0 D ile -14.5 D (0.5 D aralıkla) aralığındadır. Katlanabilir özelliğinden dolayı küçük kesiden implante 22 edilebilir. Kesi yerine sütür gerektirmez. Küçük kesiden implante edildiği için postop astigmatizma olasılığıda azdır ve 2005 yılında itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Şekil 6: Model 401 ARTIFLEX Artiflex torik modelinin optik çapı 6 mm, tüm çapı 8.5 mm ve sferik -1.0 D ile -13.5 D, silindirik -1.0 D ile -5.0 D arasındaki astigmatizmaların düzeltilmesinde kullanılır. 2009 yılından itibaren kullanıma sunulmuştur. Şekil 7: ARTIFLEX Toric 2.8.2. Ön Kamara Açı Destekli Fakik Göz Đçi Lensler Fakik miyopik gözlerde ön kamara açısına lens yerleştirmek fikri 1950 yıllarında başlamıştı. Fakat bu lensler yoğun korneal ödeme, kronik iritise ve glokoma neden olduklarından kullanımdan kaldırılmışlardır. Uzun bir süre gözden düşen bu lensler 1988 yılında itibaren tekrar gündeme gelmişlerdir. Baikoff PMMA‘dan yapılmış tek parça, bikonkav ön kamara açı destekli fakik lensini bu yıllarda tanıtmıştır (37). Zamanla pupil bloğu, endotel hücre kaybı, halo, iritis ve implant rotasyonu gibi komplikasyonları 23 görülmüştür. Komplikasyonları azaltmak için Baikoff’un geliştirdiği bu model modifiye edilmiştir. Elde edilen lensin görsel sonuçları daha iyi, endotel kaybı oranı daha azdı. Đyi anatomik ve optik sonuçlara rağmen halolar, kamaşma, pupil distorsiyonu gibi sebepler Baikoff’u yeni lens tasarımına sevk etmiştir (37). Bu yeni lensin kenar kalınlığının endotele olan uzaklığını arttırmak için azaltılmıştır. Optik kenarı halo insidansını azaltmak için özel bir teknikle modifiye edilmiştir. Arka yüzeyin doğal lense olan uzaklığını arttırmak için yeni bir konkav şekil verilmiştir. Tüm bu gelişmelere rağmen kronik iritis ve endotel hasarı hala önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ön kamara fakik göz içi lensleri -7.0 D ile -20.0 D güç aralığında ve 12, 12.5, 13 mm uzunluğunda üretilmektedirler. 2.8.3. Arka Kamara Sulkus Destekli Fakik Göz Đçi Lensler Ön kamara lensleri ile ilgili çalışmalar devam ederken 1986’ da Fyodorov ve arkadaşları ön kamara fakik GĐL’ lerinin neden olduğu endotel yetmezliği ve pupil ovalizasyonu gibi potansiyel problemlere engel olabilmek için arka kamara fakik GĐL‘ i dizayn etmişlerdir. Birinci jenerasyon pupil fiksasyonlu bu lensler yaka düğmesi yada mantar görünümünde, 3.2 mm optiğe sahip tek parça silikon yapısında idi. Lensin optiği iris düzleminde pupil alanına yerleştirilirken haptikler arka kamaraya yerleştiriliyordu. Lensin optik çapı küçük olduğundan gece görüş rahatsızlıklarına ve aydınlık ortamda pupilla ancak 4 mm ye kadar daralabildiğinden fotofobi gibi şikayetlere sebep olmuştur. Bunun yanında pupil bloğu ve iridosiklit sık görülen komplikasyonlardan olmuştur. Daha geç dönemlerde korneal yetmezlik, geç başlangıçlı üveit ve katarakt bildirilmiştir (31). Düğme şeklindeki lenslerden sonra 1990’da ikinci jenerasyon lensler tanıtılmıştır. Optikler genişletilmiş, haptikler ise düz ve dikdörtgen şeklinde, modern afaki lenslerindeki gibi plate haptik dizayn edilmeye başlanmıştır. 24 Değişik modellerde arka kamara fakik göz içi lensi olmasına karşı günümüzde en sık Star Cerrahi Olarak Đmplante Edilebilir Kontak Lens (ICL) kullanılmaktadır. 2.8.3.1 Göz Đçi Kontakt Lensi ( Đmplantable Contact Lens -ICL) : Đkinci jener asyon lenslerden esinlenerek hidrofilik kollajen yapısında uygulamaya sokulmuştur. Lens dizaynında 1993’ ten itibaren birçok değişiklik yapılmış en son 1999’da son hali olan V4 modeli geliştirilmiştir (38). Kollamer olarak bilinen yapısı % 63 hidroksimetil metakrilat, % 0.2 porsin kollajen ve ultraviole emilimi için % 3.4 benzofenon içermektedir. Yapısı nedeniyle daha çok biyouyumlu, oksijen ve metebolitlere geçirgen, hidrofilik olmasından dolayı hümor aköz içinde kayıcı bir yapısı vardır. Yüzde 33 oranında su içerir, % 99 oranında ışığın geçmesine olanak sağlar. Optik çapı 4.5-5.5 mm arasındadır. Tek parça plate yapıda olan bu lens 2.8 mm’ lik kesiden katlanarak yerleştirilebilir. Optik zonu 4.5 mm veya 5.5 mm, 7.5-8.0 mm genişliği ve 11 ile 13 mm arasında değişen boyları vardır, -3.0 D ile -20.0 D arasında myopi, +3.0 ile +17.0 D arasında hipermetropi düzeltilmesinde kullanılmaktadır. Optik zon kalınlığı 50 µ dan daha az, haptik kalınlığı ise 500 µ ile 600 µ arasında değişmektedir. Miyopik modeller planokonkav ve ön yüz plano şeklinde, hipermetropik modeller ise konveks-konkav olup ön yüzleri konveks haldedir. Ön yüzeyinde pozisyon verilirken kolaylık sağlayan iki adet küçük çukur bulunur. Astigmatizma düzeltilmesinde kullanılan torik modelleri de bulunmaktadır. 25 Şekil 18: Göz Đçi Kontakt Lensi (Đmplantable Contact Lens ) 2.9. Fakik Göz Đçi Lensi Cerrahisi Komplikasyonları 2.9.1 Preoperatif Komplikasyonlar Ameliyat öncesi komplikasyonlar sıklıkla yapılan lokal anesteziye bağlı olarak gelişmektedir. Bunlar glob perforasyonu, peribulber veya retrobulber hemoraji, optik sinir hasarı ve allerji olarak sınıflandırılabilir. 2.9.2 Đntraoperatif Komplikasyonlar Ameliyat sırasında gelişen komplikasyonlar daha çok cerrahi teknikle ve cerrahın deneyimiyle ilişkilidir. Bunlar hifema, geri dönüşümü olmayan endotel, iris veya kristalin lens hasarıdır. 2.9.3 Postopertif Komplikasyonlar 2.9.3.1 Göz Đçi Basınç Artışı Göz içi basıncında (GĐB) yükselme genellikle ameliyat sonrası erken dönemde meydana gelmektedir ve geçicidir. En sık % 2.4 - % 29 oranında bildirilen, ameliyat sonrası 26 dönemde tedaviye hassas olabilen hastalara steroid uygulaması sonucunda gelişmektedir (39). Ameliyat sonrası steroidlerin azaltılarak kesilmesiyle 2-4 hafta içinde normal düzeylerine inmektedir. Düzelmeyen GĐB yüksekliğinde topikal antiglokomatöz tedavi verilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrası ön kamarada kalmış viskoelastik materyali GĐB yüksekliği nedeni olabilir, bu durum ameliyat esnasında ön kamaranın iyi temizlenmesiyle önlenebilir. Pupiller blok fakik GĐL cerrahisi sonrası görülebilen bir komplikasyondur. Ön kamarası dar olan gözlerde, özellikle ilk jenerasyon ön kamara lensleri ile ve arka kamara lensleri ile daha fazla bildirilmiştir (40-41). Önlem olarak ameliyat öncesi YAG lazer iridotomi yada ameliyat sırasında cerrahi iridotomi yada iridektomi yapılabilir. Malign glokom ve Urret Zavalia sendromu da özellikle arka kamara GĐL uygulaması sonrası nadir olarak bildirilmiştir (42,43) 2.9.3.2 Kronik Glokom Ve Üveit Cerrahi travmaya bağlı yada uzun süre fakik GĐL ile kontağa bağlı trabeküler yapılarda, iris kökünde (açı destekli lensler), iris stromasında (iris kıskaçlı lensler) veya iris arkasında (arka kamara lensleri) erozyon, iris damarlarında harabiyet, pigment dispersiyonu yada yapışıklık gelişebilir. Sonuç olarak ise Pigment dispersiyon sendromu yada glokomu, iridosiklit, kan-aköz bariyerinde bozulma meydana gelebilir. Özellikle fakik arka kamara GĐL implantasyonu sonrası filtran cerrahi gerektirmiş GĐB yüksekliği, Krukenberg mekiği ve trabeküler ağda pigment depozitleri izlenen pigmenter glokomlu vakalar bildirilmiştir (44). Genel olarak fakik GĐL cerrahisi sonrası ilk ayda geçici GĐB artışları görülebilir ancak daha sonraki takiplerde ameliyat öncesi bazal seviyelerine dönmektedir. Hafif ve geçici iritis tabloları fakik ön kamara lensleri sonrası % 3.4 - % 10.7 oranlarında bildirilmiştir (44). 27 2.9.3.3 Pupil Ovalizasyonu Ve Đris Atrofisi Pupil ovalizasyonu ve iris stroma atrofisi gibi iyatrojenik pupil patolojileri büyük çaplı lensler yada iris kıskaçlı lenslerin irisi sıkıştırması sonucu kan akımının uzun süre kompresyona uğraması nedeniyle meydana gelmektedir. Haptiklerin uygun pozisyonda yerleştirilmemesi sonucu ciddi ‘kedi pupillası’ şeklinde pupil şekil bozuklukları veya açı destekli lens yerleştirilmesi sonrası daha sık meydana gelen düşük dereceli pupil düzensizlikleri % 5.9 - % 16.2 oranında bildirilmiştir. Bununla birlikte arka kamara lenslerinde de değişik derecelerde pupil değişiklikleri bildirilmiş ancak klinik olarak anlamlı bulunmamıştır (44). 2.9.3.4 Katarakt Travmatik geçen bir cerrahi sonrası iyatrojenik kristalin lens opasifikasyonu meydana gelebilir. Ameliyat sırasında GĐL çok hassas manevralar ile yerleştirilmelidir. Agresiv bir cerrahi sonrası hemen fokal opasiteler oluşabileceği gibi yaygın ilerleyici kataraktlar 3 hafta ile 6 ay arasında bir sürede oluşabilir. Sodyum hyalürinat gibi koheziv viskoelastikler göz içi boşlukları rahatlıkla doldururken aynı zamanda ameliyat sonrası rahatlıkla temizlenebilmektedirler. Lens epitel hücrelerinde değişikliklere sebep olabilen dispersif viskoelastikler kullanılmamalıdır (45). Ameliyat sonrası küçük travmalar veya aşırı uygulanan steroid tedavisi de katarakt gelişmesine sebep olabilir. Açı destekli fakik GĐL’ler ile yapılan çalışmalarda nükleer katarakt gelişme oranı ortalama 4 yılda % 3.42 olarak bildirilmiş. Arka kamara fakik GĐL’lerinde ise kristalin lens ile konulan GĐL arasındaki mesafeye bağlı olduğu düşünülen, değişik oranlarda katarakt gelişimi bildirilmiştir. Arka kamara lenslerinde çap küçük ise optik kenarları kristalin lensin periferine temas edeceğinden yeterli aköz sirkülasyonu sağlanamayıp ön subkapsüler katarakt gelişimi olacaktır. Günümüzde lenslerin dizaynına ve aradaki mesafeye çok dikkat edilmekte, yüksek güç ve kalınlıktaki lenslere asferik şekil 28 verilerek periferde temas engellenmeye çalışılmaktadır. Yeni ICL modelleriyle bu problemlerin azaltılması amaçlanarak aköz dinamiğini bozmayan, GĐB artırmayan ve kristalin lens beslenmesini bozmayan dizaynlar geliştirilmiştir. Koherens interferometri çalışmalarında akomodasyon esnasında kristalin lensin öne gelmesiyle temas olduğu bildirilmiş (46). Ancak ICL lens ile ilgili yapılan çalışmalarda sulkus retrakte olduğunda ICL lensin yaklaşık 200-600 µ kadar öne ilerlediği ve bu teması engellediği bildirilmiştir. Đyatrojenik katarakt gelişme oranı fakik refraktif lens (PRL) lensleri için % 0.82, ICL lensler için % 4.38- % 12 aralığında bildirilmiştir. Yeni ICL modeli V4 ile yapılan 494 hastanın dahil edildiği 37 aylık bir çalışmada iyatrojenik katarakt bildirilmemiştir (44). 2.9.3.5 Korneal Yetmezlik Đlk fakik GĐL implantasyonları sonrası yüksek oranda korneal yetmezlik bildirilmiştir. Ameliyat sırasında büyük oranda cerrahın deneyimine bağlı olarak % 2.1 ile % 7.6 arasında değişen endotel hücre kayıpları bildirilmiştir (44). Ön kamara GĐL’ leriyle gelişen endotel hücre kayıpları endotel ve lens arasındaki mesafenin 1.5 mm’ den az olmasıyla yada lens kalınlığının fazla olmasıyla açıklanmaya çalışılmıştır. Özellikle kritik öneme sahip olan lensin midperifer kalınlığının biyometrik ölçümlerle dikkatli bir şekilde belirlenmesi gerekmektedir. Ön kamara lensleriyle ilgili yapılmış büyük çalışmalarda 3. ay ve 1. yılsonunda endotel hücre kayıpları % 7 civarında bulunmuş, bu oranlar modern katarakt cerrahisi sonrası gelişen kayıplardan daha yüksek bulunmamıştır. Alio, açı destekli ZB5M lensleriyle ilgili yaptığı çalışmada 7 yıl sonunda endotel hücre kaybını % 9.6 olarak bildirmiş (47). Artisan / Verisyse GĐL’ leriyle yapılan çalışmalarda kayıp 2 yıl sonunda % 9.6, 3 yıl sonunda % 17.6 oranında bulunmuştur (48). 2004 yılında yapılan 765 gözün dahil edildiği geniş çaplı bir çalışmada endotel hücre kaybı 6.ayda % 16.39 ± 0.09, 29 12.ayda % 16.35 ± 0.87, 24.ayda %17.41 ± 0.78 olarak bulunmuş ve ameliyat sonrası değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (44). Arka kamara fakik GĐL’leriyle endotel arasında irisin bariyer olarak görev yapması bu komplikasyonun daha az görüldüğünü düşündürmektedir ancak bu duruma da kuşkulu bakılmaktadır. Dejaco-Ruhswurm ve arkadaşlarının yaptığı 34 hastaya ICL uygulanan bir seride 1. yılda % 5.5, 2.yılda % 7.9, 3.yılda % 12.3 ve 4.yılda % 12.9 oranında ilerleyici kayıp bildirilmiştir. Bu kaybın temasa bağlı olmadan, inflamatuar mekanizmalarla meydana geldiği düşünülmüş ve sadece 1. yıl değerleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş, hücre morfolojileri bu süre zarfında stabil kalmıştır (49). Carlo Lovisolo ve arkadaşlarının takip ettiği 12 anizometropik hastanın tek gözüne ICL takılmış ve 8 yıllık takipten sonra endotel hücre kaybı senelik fizyolojik azalmaya yakın bulunmuştur (%0.7) (44). 2.9.3.6 Endoftalmi Fakik GĐL sonrası çok nadir göz içi enfeksiyonu bildirilmiştir ( 44 ). Đnsidansı 1/8000 dir. Katarakt ameliyatı ile karşılaştırıldığında endoftalmi gibi ciddi enfeksiyonların görülmesi veya enfeksiyonun vitreusa yayılması kristalin lensin yerinde olması nedeniyle çok sınırlıdır. 2.9.3.7 Arka Segment Komplikasyonları Yüksek miyopisi bulunan kişilerde (-10 D üstü) normal populasyona göre yaşamın ilk 60 yılında retina dekolmanı ve makula patolojisi gelişme riski daha fazladır. Yüksek miyopi de bu oran % 2.4 iken emetrop kişilerde % 0.06 civarındadır. Retina dekolmanı açı destekli, iris kıskaçlı ve sulkus destekli fakik GĐL ‘ler sonrası bildirilmiştir ancak dekolmanın yüksek miyopiye mi bağlı yoksa direk cerrahinin etkisiyle mi oluştuğu henüz açıklığı kavuşmamıştır (50). 30 Fakik GĐL uygulaması sonrası iris ve silyer cisim kaynaklı akut yada kronik inflamasyonlar retinayı da etkileyerek kistoid maküler ödeme sebep olabilirler. Yüksek miyopisi olan hastalarda uygulanmış ön kamara fakik GĐL’leri sonrası vitreus hemorajisi, koroidal neovaskülarizasyon ve iskemik optik nöropati bildirilmiştir (44). Birkaç yayında ise büyük yırtığı olan veya arka vitre dekolmanı ile birlikte olan retina dekolmanı bildirilmiştir. Son derece yoğun yapılmış YAG laser iridotomi sonrası yada ön kamara kaybına sebep olmuş agresif manevralar daha sonra vitreus bazında traksiyonlara sebep olarak retinal problemler için zemin hazırlayabilir. Ameliyat öncesi retinada olabilecek patolojilerin veya dejenerasyonların dikkatlice taranması ve önlemlerinin alınması gerekmektedir 2.9.3.8 Fakik GĐL Yer Değiştirmesi Ve Kayması Hem ön hemde arka kamara fakik GĐL’leri yer değiştirebilir. Küçük çaptaki açı fiksasyonlu ön kamara lensleri dönebilirler ya da kayabilirler. Đris kıskaçlı lenslerde irise iyi tutturulmamış iseler veya göz yada kafa travması sonrası kendiliğinden kayabilirler. Arka kamara GĐL’ lerinden ICL’e göre PRL lenslerinde daha sık yer değiştirme bildirilmiştir. PRL lensinin vitreusa yer değiştirmesi ile ilgili birçok vaka bildirilmiştir. Cerrahi sırasındaki travma, PRL lensinin şekli, boyutu ve haptiklerin yüzeyi, zonüllerde erozyona sebep olarak ilerleyici zonüler yetmezliğe sebep olabilir (44). 31 3. GEREÇ VE YÖNTEM Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniğinde Ağustos 2006 - Ağustos 2007 tarihleri arasında yüksek miyopi tanısıyla ön kamara fakik GĐL (Artiflex) implantasyonu yapılan 19 hastanın 32 gözü ileriye dönük olarak değerlendirilmeye alındı. Tüm hastalar ameliyat öncesi cerrahi teknik ve takılacak göz içi lensleri ile ilgili bilgilendirilip, onamları alındıktan sonra aynı cerrah tarafından ameliyat edildi. Hastaların seçiminde en az bir yıldır aynı kalan yüksek miyopinin bulunması, ön kamara derinliğinin 3.0 mm’ nin üzerinde olması, endotelyal hücre sayısının en az 2100 /mm² olması, hastanın fakik olması, düzenli iris konfigürasyonuna sahip olması ve pupi genişliğinin 6 mm küçük olması göz önünde bulunduruldu. Katarakt, üveit, glokom gibi oküler patolojileri olan veya retina dekolmanına yol açabilecek dejenerasyonları bulunan hastalara, daha önce korneal yada göz içi cerrahi geçirmiş yada sistemik herhangi bir hastalığı olan (otoimmun hastalıklar, konnektif doku hastalıkları, atopi, diyabetes mellitus) kişilere bu cerrahi uygulanmadı. Ameliyat öncesi ve sonrası hastalara tam bir oftalmolojik muayene yapıldı. Her hastaya aşağıdaki muayene yöntemleri uygulandı: 1) Sistemik ve oküler hastalıklar yönünden sorgulama 2) Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinliği (GK) ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEĐGK) 3) Siklopleji ve manifest refraksiyon ölçümü 4) Biyomikroskopik muayene 5) Goldmann aplanasyon tonometresi ile her iki gözün göz içi basıncı (GĐB) ölçümü 6) Pupilla dilatasyonu ile detaylı fundus muayenesi 7) Korneal speküler mikroskopi (SM) (Topcon-SP2000P) 8) Keratometrik ölçümler (Orbscan II) 9) Ön kamara derinlik ölçümü (Orbscan II) 10) Pupil genişliği (Orbscan II) 32 Hastalara yerleştirilecek GĐL gücünü hesaplamada; DEĐGK‘yı sağlayan refraksiyon değeri, ön kamara derinliği, keratometri değerleri ile Van der Heijde formülü kullanılarak dizayn edilmiş tablolardan yararlanıldı. 3.1. Cerrahi Prosedür Ameliyata başlamadan önce % 10’ luk betadin (Batticon, Adeka) ile kapak ve cilt temizliği yapıldı. Oküler yüzey ve fornikslere en az 3 dakika % 5’ lik betadin solüsyonu uygulandı. Tüm hastalara % 0.5 proparacaine HCL ( Alcain, Alcon ) ile topikal anestezi sonrası, ameliyat sırasında 40 mg % 2’ lik prezervan içermeyen lidokain hidroklorür (Aritmal, Osel) ön kamaraya verilerek intarakamaral anestezi uygulandı. Ön kamaraya % 0.01’ lik asetilkolin (Miochol-E, Novartis) verilerek pupillada myozis sağlanıp GĐL yerleştirilirken kristalin lense temas engellendi ve GĐL santralizasyonu sağlandı. Saat 12‘den lensi ön kamaraya yerleştirebilmek için 3.1 mm‘ lik korneal kesi, saat 10 ve 2 ‘den ise yan girişler hazırlandı. Tüm hastalarda ön kamarayı doldurmak için sodyum hyalurinat kullanıldı. GĐL özel spatül yardımıyla saat 12’deki korneal kesiden ön kamaraya yerleştirildi. Yatay pozisyona çevrildikten sonra pupillaya göre santralize edildi. Daha sonra nazalden başlanarak irise fikse edilecek kıskaçlar forseps yardımıyla tutulup yan girişten sokulan enklavasyon kanülü ile irise fikse edildi. Üst kadrandan periferik iridotomi yapıldıktan sonra ön kamaradaki viskoelastik materyal temizlendi. Cerrahi sırasında yara yeri kontrolü yapılıp ön kamaraya 0,1 cc % 1’lik sefuroksim sodyum (Zinnat, Glaxo Smıthklıne) verilerek ameliyat sonlandırıldı. Ameliyat sonrası hastalara 4X1 % 1 ‘lik prednizolon asetat (Predforte, Abdi Đbrahim) ve 4X1 lomefloksasin (Okacin, Novartis) damla tedavisi başlandı. Topikal antibiyotik 1 hafta sonra, topikal steroid tedavisi ise 2 hafta sonra azaltılarak kesildi. 33 Ameliyat sonrası hastalar 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay, 1. yıl, 2. yılda kontrole çağrılarak, GK ve DEĐGK, sferik eşdeğerleri, keratometrik ölçümleri, GĐB, biyomikroskobik muayeneleri ve endotel hücre sayıları kontrol edildi. Resim 1: GĐL’in ön kamaraya yerleştirilişi Resim 2: Göz içine yerleştirilmiş Artiflex GĐL 34 3.2. Đstatistiksel Analiz Đstatistiksel analizler SPSS programı (SPSS for Windows software, version 11.5, SPSS Inc, Chicago, IL) kullanılarak hesaplandı. Sonuçlar ortalama değer±standart deviasyon (SD) ve aralık olarak belirtildi. 35 4. BULGULAR Yaşları 24 ile 50 yıl arasında (ortalama 32.34 ± 8.34 yıl) değişen 12’si (% 63.1) kadın, 7’i (36.9) erkek olan, 19 hastanın 32 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastaların takip süreleri 24 aydır. Tüm olguların ameliyat öncesi demografik özellikleri Tablo 1’ de gösterildiği gibidir. Tablo 1: Hastaların ameliyat öncesi demografik özellikleri GĐL çeşidi Đris kıskaçlı (Artiflex) Göz sayısı 32 Yaş ortalaması ( yıl ) 32.34 ± 8.34 Cinsiyet ( K/E ) 12/7 GK 0.06 ± 0.08 (0.04 – 0.4) DEĐGK 0.30 ± 0.22 Ort. Sferik değer ( D ) -12.6 ± 4.66 Ort. Sferik Eşdeğer ( D ) -13.40 ± 4.86 Ort. Slindirik değer ( D ) -2.19 ± 1.36 Ort. GĐB** ( mmHg ) 15.53 ± 1.52 (12 - 18 ) Ort. SM *** ( hc/mm² ) 2717 ± 507 (2103 - 4742) Ort. Ön Kamara Derinliği (mm) 3.37 ± 0.28 (3.0 - 4.1 ) (24 - 50 yıl) (0.05 – 0.80) (-5.0 ; -23.0) (-2.63 ; -22.5) ( 0.0 ; -5.75) Ortalama ± Standart Sapma (SD) (minumum - maksimum), *GĐL: Göz içi lensi, **GĐB: Göz içi basıncı, ***SM: Speküler mikroskopi. Hastaların ameliyat öncesi monoküler düzeltilmemiş uzak görme keskinlikleri Tablo 2’de sunulmuştur. 36 Tablo 2: Ameliyat öncesi düzeltilmemiş monoküler uzak görme keskinlikleri Düzeltilmemiş uzak görme Göz sayısı % keskinlikleri < 0.05 19 59.37 ≥0.05 - < 0.3 11 34.37 ≥0.3 2 6.25 0 0 - <0.6 ≥0.6 Hastaların ameliyat öncesi monoküler düzeltilmiş uzak görme keskinlikleri Tablo 3’de sunulmuştur. Tablo 3: Ameliyat öncesi düzeltilmiş monoküler uzak görme keskinlikleri Düzeltilmiş uzak görme Göz sayısı % keskinlikleri < 0.05 0 0 ≥0.05 - < 0.3 17 53.12 ≥0.3 8 25 7 21.88 ≥0.6 - < 0.6 Hastaların ameliyat sonrası ortalama sferik değerleri 1. ayda -0.67 ± 1.27 D ( -4.00 D ile +1.25 arası ), 3. ayda -0.67 ± 1.08 D ( -4.00 D ile +0.50 D arası ), 6. ayda -0.63 ± 0.96 D ( -4.00 D ile +0.25 D arası ), 12. ayda -0.64 ± 0.98 D (-4.00 D ile +0.25 D arası) ve 24 ayda -0.63 ± 0.85 D (-3.00 D ile +0.25 arası), ortalama sferik eşdeğerleri 1. ayda -1.33 ± 1.50 D ( -5.25 D ile +2.38 D arası ), 3. ayda -1.30 ± 1.42 D ( -5.25 D ile +2.38 D arası), 37 6.ayda -1.40 ± 1.17 D (-5.25 D ile -0.25 D arası ), 12. ayda -1.34 ± 1.18 D ( -5.25 D ile -0.25 D arası) ve 24. ayda -1.39 ± 0.79 D ( -3.00 D ile 0.00 D arası ) olarak saptandı. Hastaların ameliyat öncesi sferik refraksiyon değerleriyle ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 24. ay sferik refraksiyon değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak karşılaştırıldığında ileri derecede anlamlı olduğu görüldü (p<0.001). Ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 24. ay sferik refraksiyon değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Tablo 4’ de hastaların ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 24. ay daki refraksiyon değerleri verilmiştir. Tablo 4: Hastaların ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 24. ay daki refraksiyon değerleri Sferik eşdeğer (D) Sferik değer (D) -1.33 ± 1.50 D -0.67 ± 1.27 D (-5.25 D ile + 2.38 D) -1.30 ± 1.42 D (-4.00 D ile + 1.25 ) -0.67 ± 1.27 D ( -5.25 D ile + 2.38 D) -1.40 ± 1.17 D (-4.00 D ile + 0.50 D ) -0.63 ± 0.96 D (-5.25 D ile - 0.25 D) -1.34 ± 1.18 D (-4.00 D ile + 0.25 D ) -0.64 ± 0.98 D (-5.25 D ile - 0.25 D ) -1.39 ± 0.79 D (-4.00 D ile +0.25 D ) -0.63 ± 0.85 D (-3.00 D ile 0.00 D ) (-3.00 D ile + 0.25 ) 1. ay 3. ay 6. ay 12.ay 24. ay 38 Tablo 5’ de hastaların ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 24. Ay daki ortalama düzeltilmiş ve düzeltilmemiş en iyi uzak görme keskinlikleri verilmiştir Tablo 5: Hastaların ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 24. ay daki ortalama düzeltilmiş ve düzeltilmemiş en iyi uzak görme keskinlikleri 1. ay 3. ay 6. ay GK * 0.38 ± 0.18 0.40 ± 0.19 0.40 ± 0.20 0.41 ± 0.19 0.42 ± 0.20 DEĐGK** 0.54 ± 0.23 0.54 ± 0.23 0.54 ± 0.23 0.56 ± 0.22 0.58 ± 0.22 * 12.ay 24. ay Düzeltilmemiş en iyi görme keskinliği ** Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası düzeltilmiş ve düzeltilmemiş en iyi görme keskinlikleri arasındaki fark karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.001). Ameliyat sonrası 1.ay, 3.ay, 6.ay, 12.ay ve 24.ay daki düzeltilmiş ve düzeltilmemiş en iyi görme keskinlikleri arasındaki fark karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p> 0.05) Hastaların ameliyat sonrası son kontrollerinde düzeltilmemiş en iyi görme keskinliğindeki değişim grafik 1‘de gösterilmiştir. Ameliyat yapılan tüm gözlerde düzeltilmemiş en iyi görme keskinliğinde en az bir sıra ve üzeri artış tespit edildi. 39 Grafik 1: Ameliyat sonrası son kontrolde GK’deki değişim Hastaların ameliyat sonrası son kontrollerinde DEĐGK’nde 28 gözde artış, 2 gözde değişmemiş ve 2 gözde ise azalma tespit edildi. DEĐGK’ndeki değişim grafik 2’de gösterildi. Grafik 2. Ameliyat sonrası son kontroldeki DEĐGK’ndeki değişim 40 Ameliyat sonrası son kontrolde 6 gözde 1 sıra (%18.75), 4 gözde 2 sıra (%12.50), 8 gözde 3 sıra (%25), 6 gözde 5 sıra (%18.75), 1 gözde 7 sıra (%3.12), 1 gözde 8 sıra (%3.12) artış, 2 gözde 1 ve 2 sıra olmak üzere azalma (%6.25) ve 2 gözdede (%6.25) değişim olmadı. Ameliyat öncesi santral kornea endotel sayısı ortalamaları 2718 ± 507 (2103 ile 4743 hc/mm² arası) iken, ameliyat sonrası santral kornea endotel sayısı ortalamaları 1. ayda 2444 ± 701 hc/mm² (979 ile 4302 hc/mm² arası), 3. ayda 2367 ± 567 hc/mm² (1021 ile 4123 hc/mm² arası), 6. ayda 2307 ± 581 hc/mm² (1045 ile 4034 hc/mm² arası), 12.ayda 2237 ± 536 hc/mm² (985 ile 4035 hc/mm² arası) ve 24. ayda 2100 ± 544 hc/mm² (901 ile 3765 hc/mm² arası) olarak saptandı. Ameliyat öncesi endotel hücre sayısı ile ameliyat sonrası endotel hücre sayısı istatistiksel olarak karşılaştırıldığında ameliyat sonrası anlamlı azalma tesbit edildi (p< 0.05). Ameliyat sonrası 1. ay ile 3. ay, 6. ay ve 12. ay arasında endotel hücre sayısı istatistiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı fark tespit edilmedi. Ancak 1.ay ile 24. ay endotel hücre sayısı istatistiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı azalma bulundu (p< 0.05). Tablo 6: Ameliyat sonrası aylara göre kornea endotel hücre kaybı yüzdeleri 1. ay Endotel % 10.04 3. ay % 12.88 6. ay % 15.09 12. ay 24. ay % 17.70 % 22.70 kaybı 41 Grafik 3: Ameliyat sonrası aylara göre ortalama kornea endotel hücre sayısı Hastaları GĐB, kerotometrik ve silindirik değerlerinde ameliyat öncesi ve sonrasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p< 0.05). 4.1 Komplikasyonlar Preoperatif, intraoperatif ve erken postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi. Geç postoperatif dönemde 3 gözde halo, 4 gözde glare ve 20 gözde pigment dispersiyonu görüldü. 42 Resim 3 GĐL üzerindeki pigment dispersiyonu 43 5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR Yüksek dioptrili kırma kusuru olan kişilerde gözlük kullanımı düşük risk taşırken görme kalitesi bakımından yetersiz kalmaktadır. Gözlük camının aberasyon etkisi, görme alanında daralmaya sebep olması ve yüksek kırma kusurlarının konforsuz, kalın ve ağır camlarla düzeltilmesi, bazı meslek grupları için yetersizlik ve engel oluşturmaları, psikoljik sorunlar ve estetik kaygılar daha konforlu ve fonksiyonel yöntemlerin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Kontakt lensler kişilere daha iyi bir görme keskinliği ve görme kalitesi sağlayabilmektedir (51). Yüksek gaz geçirgen kontakt lenslerin üretilmesiyle tolerans ve daha güvenli kullanım oranları artmıştır. Uzun süre gözde kalabilen lensler olsa da her gün çıkarıp takmak ve bakımına dikkat edilmediği zaman ciddi görme kaybına sebep olabilen kronik ülserler gibi tehlikeli komplikasyonlara neden olabilmektedir (52, 53). Günümüzde yüksek miyopiyi düzeltmede keratorefraktif yöntemler ve refraktif lens cerrahisi uygulanabilmektedir. Refraktif lens cerrahisi refraktif lens değişimi ve fakik GĐL cerrahisi olarak uygulanmaktadır. Şeffaf lens cerrahisi ile yapılan çalışmalarda stabil bir refraksiyon ve yüksek düzeyde etkinlik saptansada genç hastalarda erken dönemde akomodasyon kaybına sebep olması ve ameliyat sonrası retina dekolmanı riskinin normal gözlere oranla daha fazla olması bu yöntemin geri planda kalmasına sebep olmuştur (54). Yüksek miyopili gözlerde normal gözlere oranla daha erken katarak geliştiği ve elli yaş üstü hastalarda akomodasyon yeteneği azaldığı için bu yöntem ileriki yaşlarda daha sık tercih edilmektedir. Keratorefraktif yöntemlerin oftalmolojide kullanılmaya başlanıldıği tarihten itibaren sırasıyla PRK ve LASIK en sık kullanılan ve başarılı sonuçlar elde edilen yöntemlerdir (55). Ancak -12.0 D üzerindeki kırma kusurlarında iyatrojenik keratektazi, optik aberasyonlar, cisimler etrafında halo, glare şikayetleri ve düzeltilmiş görme keskinliğinde belirgin azalmalar bildirilmiştir (55, 56). Refraktif cerrahide ilk uygulama tarihleri birbirine yakın olan LASIK ve fakik GĐL’nin yüksek dioptrili gözlerde, 44 hangisinin daha etkili ve güvenilir olduğunu anlamak için iki yöntemi karşılaştıran birçok çalışma yapılmıştır. Malecaze ve arkadaşlarının LASĐK ile Artisan fakik GĐL’lerini karşılaştırdığı bir çalışmada her iki yöntemi benzer oranda etkin bulmuşlar ancak DEĐGK değerleri ve görme kalitesinin hastalar tarafından subjektif değerlendirilmesinde fakik GĐL grubunun daha başarılı olduğu görülmüştür (57). Nio ve arkadaşları benzer bir çalışmada DEĐGK’ yı, etkinlik ve kontrast sensitiviteyi, Artisan grubunda daha yüksek bulmuşlardır (58). Hasta memnuniyetini arttırmak ve emetropiyi sağlamak için iki yöntemin kombine yapıldığı çalışmalarda bildirilmiştir. Zaldivar ve arkadaşları sferik eşdeğer değerleri ≥ -18.0 D üzerinde olan, birlikteliğinde ≥ -2.0 D astigmatizması olan veya yüksek değerdeki lens numarası bulunamayan hastalarda ‘bioptiks’ terimini yani fakik GĐL uygulaması sonrası kalan refraksiyon derecesine göre LASĐK uygulamasını tanımlamışlardır (59). Aynı mantıkla Güell ve arkadaşları da daha yüksek görme kalitesi sağlayabilmek ve loş ışıkta daha fazla oluşan halo ve glare şikayetlerini en aza indirgeyebilmek için 6 mm optik zonlu Artisan fakik GĐL ile LASĐK prosedürünü kombine etmişlerdir (60). Bu çalışmada 26 hastanın tümü (%100) ± 1.0 D aralığında emetropiye kavuşurken, 21 göz (% 80.7) ise ± 0.05 D aralığında emetropiye kavuşmuştur. Yine de özellikle -10.0 D üzerindeki miyopilerde yüksek oranda korneal ektazi riski olması ve görme kalitesinde azalmaya sebep olmasından ötürü LASĐK ilk seçenek olmaktan çıkmıştır (57, 61). LASĐK ve fakik GĐL’lerin karşılaştırıldığı bu çalışmalarda santral korneal hücre sayılarına baktığımızda, Malecaze ve arkadaşları LASĐK ile tedavi edilmiş gözlerde endotel hücre kaybını ameliyat sonrası 3. ayda % 0.21, 1. yılda % 0.42, Artisan grubunda ise 3. ayda % 0.96, 1. yılda ise % 1.76 olarak bulmuşlardır (57). Benzer bir çalışmada, El Danasoury ve arkadaşları iki grup arasında ameliyat sonrası 1. yılda endotel hücre kaybı açısından belirgin bir fark saptayamamışlardır (61). Ancak bu çalışmaların takip süreleri kısa olduğu için daha uzun takip süreleri çalışmalar gerekmektedir. 45 Günümüzde yüksek miyopisi olan kişilerde fakik GĐL cerrahisinin bir takım komplikasyonlara sahip olmakla beraber, hızlı, stabil ve tahmin edilebilir refraksiyon değerlerinin sağlanabiliyor olması, kornea yapısını koruma avantajına sahip olması ve geri dönüşümü olan bir yöntem olması uygulamanın yaygınlaşmasına neden olmuştur. Bu çalışmada ameliyat sonrası refraksiyon değerleri açısından fakik ön kamara GĐL cerrahisi etkili bulunmuştur. Hastaların çoğunda görme keskinliği ve görme kalitesinde artış saptamdı. Ameliyat sonrası 24. ayda ± 1.0 D aralığında olan hedef refraksiyon değeri hastaların % 81.25’inde elde edilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda ± 1.0 D aralığında hedef refraksiyon değeri, Fechner ve arkadaşları 109 gözü içeren serisinde %68.8, Landesz ve arkadaşları 35 gözü içeren bir seride Artisan GĐL ile % 74.5, Menezo ve arkadaşlarının 90 gözü içeren bir çalışmasında % 80.5 ve Malecaze 25 gözü içeren serisinde % 84 olarak bulmuşlardır (62-64) . Hastaların ameliyat öncesi -2.19 ± 1.30 D ortalama silindirik değer, ameliyat sonrası 24. ayda -2.04 ± 1.11 D olarak saptandı. Ameliyat öncesi silindirik değerler ile ameliyat sonrası silindirik değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0.05). Artiflex GĐL katlanabilir olup küçük kesiden yerleştirilebildiğinden ameliyat sonrası astigmatizmada belirgin bir artış görülmemiştir. Yüksek miyopide gözlükle refraksiyonun düzeltilmesi sonucu görüntünün yaklaşık % 20 oranında küçülmesi, fakik GĐL cerrahisi sonrası ortadan kalkmakta retinada görüntü % 20 oranında büyümekte ve bu DEĐGK’da artış olarak görülmektedir. Hastalarımızda ameliyat sonrası 24. ayda DEĐGK’da en az bir sıra ve üzeri artış oranını %87.50 bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda Stulting ve arkadaşları, 3. yıl sonunda Verisyse lens ile DEĐGK ‘da en az 1 sıra artış oranını % 54, Malecaze % 64, Stanislawa ve arkadaşları 1. yıl sonunda en az 1 sıra artışı Verisyse GĐL ‘de % 75 ve Menoza ve arkadaşları % 81.9 olarak bildirmişlerdir (65-67). 46 Fakik ön kamara GĐL cerrahisi yüksek miyopiyi düzeltmede oldukça etkili bir yöntem olmasına rağmen ilerleyici endotel hücre kaybı halen en önemli tartışma konusudur. Kornea endotelindeki değişiklikler öncelikle cerrahi teknik ve cerrahi travmaya bağlanmıştır. Endotel hücreleri ameliyat sırasında kullanılan aletlerin yada GĐL’in direk temasına bağlı olarak hasarlanabilir ancak geç dönemde meydana gelen endotel dekompansasyonu buna bağlanmamıştır. Dar ön kamaralı gözlerde zaman zaman kornea endoteli ve GĐL arasında geçici temas olması, sık sık göz kaşıma, GĐL ‘in kayması yada irise yeterli tutanamayışı veya ön kamarada meydana gelen sürekli hafif derecede inflamasyona bağlı olabileceği düşünülmektedir (68). Đris kıskaçlı Artisan GĐL’ler ile yapılan birçok çalışmada endotel hücre hasarı ve endotel hücre kaybı bildirilmiştir. Đlk retrospektif çalışmalar endotel değişikliklerini detaylı bir şekilde analiz etmemişlerdir. Özellikle Artisan GĐL’lerin bikonkav modelleri ile yapılan ilk çalışmalarda yüksek oranda endotel hücre kaybı bildirilmiştir (67, 69). Yapılan çalışmalarda değişik oranlarda endotel hücre kaybı tesbil edilmiştir. Menoza ve arkadaşları 2. ve 5. yıllarda endotelyal hücre kaybını sırasıyla % 7.63 ve % 17.9 olarak bildirmişlerdir (70). Perez –Santonja ve arkadaşları fakik ön kamara GĐL cerrahisi sonrası katarakt cerrahisine göre daha yüksek oranda endotel hücre kaybı bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası 1. ve 2. yılda sırasıyla % 13 ve % 17.6 oranında kayıp bildirmişlerdir (71) Kodjikian ve arkadaşları 765 gözü içeren bir çalışmada 6. ve 24. ayda endotelyal hücre kaybını sırasıyla %16.39 ve % 17.41 olarak bulmuşlardır (43). Ruchi ve arkadaşları 173 gözü içeren çalışmasında kornea endotel hücre kaybını 35. ayın sonunda %22 olarak bulmuştur (72). Benedetti ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ameliyat olmamış gözlerle karşılaştırıldığında belirgin fark olan endotel hücre kayıpları bildirmişlerdir. Artisan GĐL uygulaması sonrası endotel hücre kaybını 4. ayda % 2.3, 1.yılda % 3.5, 2.yılda % 4.7, 3.yılda % 6.7 ve 5.yılda % 9.0 olarak bildirmişler. Ancak yaptıkları çalışma ile Artisan GĐL’lerin ilk modellerine göre yeni modellerinde endotel hücre kaybının daha az olduğunu ileri sürmüşlerdir (73). Stanislawa ve arkadaşları 47 yaptıkları çalışmada 1. yılsonunda endotel hücre kaybını Verisyse GĐL grubunda % 6.79 oranında bildirmişlerdir (66). Doyle ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Artisan GĐL’i implante ettiği 662 gözde endotel hücre kaybını 3. yılda % 4.8 olarak bildirmişlerdir (65). Pop ve Payette, miyopik Artisan GĐL uygulanan 765 gözün dahil edildiği çalışmada ameliyat sonrası 2. yılda endotel hücre kaybı tesbit etmemişlerdir (74). Bu çalışmada kornea endotel hücre kaybını 1. ayda %10.04, 3. ayda % 12.88, 6. ayda % 15.09, 12. ayda %17.70 ve 24. ayda 22.70 olarak bulundu. En hızlı endotel hücre kaybı ameliyat sonrası ilk 1. ayda görülmüştür. Benedetti ve arkadaşları yaptıkları çalışmada fakik ön kamara GĐL ameliyatı sonrası uzun dönemde hücre kaybı devam ederken hücrelerin değişim katsayısında azalma ve altıgen hücre oranında artma gözlemlemiştir. Bunun kronik hücre kaybında, kornea endotel hücrelerinin zamanla kararlı hale geçtiği korneanın yeniden yapılanması (korneal remodelling) ile uyumlu bir tablo olduğunu öne sürmüşlerdir. Kendi çalışmalarında da endotel hücre kaybını ilk aylarda daha yüksek bulup, cerrahi sırasında meydana gelen mekanik travmanın büyük oranda sorumlu olduğunu savunmuşlardır (73). Menozo ve arkadaşları kornea endotel hücre kaybının önemli kısmının posoperatif ilk 6 ayda geliştiğini söylemişler ve temel nedenini cerrahi sırasındaki manevralara bağlamışlardır (64). Araştırmacılar daha sığ bir ön kamara derinliğinin, daha dioptri gücü yüksek; dolayısıyla daha kalın bir lensin, endotel ile GĐL arsındaki mesafeyi azaltacağı için endotel kaybının daha fazla olacağını düşünmektedirler. Bazı cerrahlarda kötü implantasyon tekniğinin daha fazla endotel hücre kaybı ile sonuçlandığını savunmaktadırlar (64). Son zamanlarda fakik ön kamara GĐL’leriyle ilgili endotel hücre dekompansasyonları ve GĐL çıkarımları da bildirilmeye başlanmıştır. Yakın zamanda Eijden ve arkadaşları her iki gözüne Artisan fakik GĐL takılmış ve 5. yılsonunda tek gözünde endotel hücre dekompansasyonu gelişmiş vaka bildirmişlerdir (75). Yine 2008‘de Min Kim ve arkadaşları Artisan fakik GĐL cerrahisi sonrası her iki gözünde 1. yılsonunda büllöz keratopati gelişen vaka bildirmişlerdir (76). 48 Fakik GĐL uygulanması sonrası meydana gelen önemli komplikasyonlardan biri de katarakt gelişimidir. Bilindiği gibi katarakt gelişimi myopik gözlerde normal gözlere oranla daha erken dönemde gelişebilmektedir. Fakik arka kamara GĐL’ler ile daha sık bildirilmekle birlikte, cerrahi sırasındaki direk temas yada kristalin lensin metebolizmasının bozulması sonrası ön kapsüler katarakt yada nükleer katarakt gelişebilmektedir (77). Fakik ön kamara GĐL uygulanmış 40 yaş üstü, aksiyel uzunluğu 30 mm’nin üzerinde olan hastalarda nükleer katarakt gelişimi daha erken olabilmektedir. Menezo ve arkadaşları 343 gözde yaptıkları geniş çaplı çalışmada Artisan GĐL takılan hastaların % 3.4 ‘ünde nükleer katarakt geliştiğini bildirmişlerdir (78). Bizim çalışmamızda 24 ay boyunca takip ettiğimiz hiçbir hastada katarakt gelişimi gözlenmemiştir. Çalışmamızda 20 gözde (% 62.5) GĐL üzerinde iris pigment birikimi görülmüştür. Menezo ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada Artisan % 6.5, Staar % 38.1 ve Adatomed % 54.3 GĐL üzerinde iris pigmetlerinin biriktiğini bildirmişlerdir (77). Baikoff ve arkadaşları pigment dispersiyonunu akomadasyon sırasında şişen kristalin lens ile fakik GĐL arasında irisin kronik sıkışmasına bağlamışlar (79). Çalışmamızda ayrıca bu komplikasyona bağlı olarak iki gözde son kontrolde DEĐGK’da azalma tesbit edilmiştir. Sonuç olarak yüksek miyopinin düzeltilmesinde katlanabilir fakik ön kamara lensi implantasyonu oldukça başarılı ve güvenli bulunmuştur. Ayrıca hastaların çoğunda DEĐGK’de bir sıra ve daha fazla artış sağlanmıştır. Fakik göz içi lens uygulaması, LASĐK gibi diğer refraktif cerrahi yöntemlerden faydalanamayan hastalarda kısa sürede, önceden öngörülebilen sonuçlar veren ve geri dönüşümün mümkün olduğu güvenilir bir refraktif cerrahi yöntemdir. Akomodasyonun korunması, maliyeti yüksek cerrahi donanım gerektirmemesi ve pek çok göz hekimi tarafından kolayca yapılabilecek bir cerrahi yöntem olması gibi önemli üstünlükler taşımaktadır. 49 KAYNAKLAR 1- Güler C, Gözün Refraktif Durumu, Muayene Yöntemleri, Bölüm 4, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın P, Akova YA, Ankara, Günes Kitabevi, 2001: 93-102. 2-2 2- Thall EH, Miller KM, Rosenthall P, Schechter RJ, Steinert RF, Beardsley TL. The human eye as an optical system, Chapter 3, Optics, Refraction and Contact Lenses, Section 3, Basic and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1999-2000: 98-115. 3- Özçetin H, Şener B. Gözde kırılma kusurları ve uyum, Miyopi ve Tedavisi, Nobel Tıp Kitabevleri, Bursa;2002;(1):63-95. 4-Thall EH, Miller KM, Rosenthall P, Schechter RJ, Steinert RF, Beardsley TL, Geometrical optics, Chapter 2, Optics, Refraction and Contact Lenses, Section 3, Basic and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1999-2000, 24-97. 5-- Bengisu Ü, Kırılma Kusurları, Bölüm 1, Göz Hastalıkları, 4. Baskı, Ankara, Palme Yayıncılık, 1998, 1-21. 6- Pruett RC. Pathologic Myopia In: Albert DM, Jacobiec FA, eds, Principles and practice of ophthalmology, Philadelphia: WB Saunders 1994:878-82. 7- Curtin BS. The myopia; Basic science and clinical management, Harper Row, Philadelphia, 1985 8- Yanoff M, Duker JS. Optics and refraction. Ophthalmology. Mosby, London; 1998 (2):8.2 9- McCarty CA, Taylor HT. Myopia and vision. Amer. J. Ophthalmol.2000,525-527 10- Duke-Elder S:System of Ophthalmology, Vol.5;Ophthalmic Optics, Refraction, Henry Kimpton, London;1970;280-282 11- Otsuka J. Research on the etiology and treatment of myopia. Acta Soc Ophthalmol Spn 1967:7 211-212. 12- Matsumara H., Hirai H.Prevalance of myopia and refractive changes in students from 3 to 7 years of age. Surv Ophthalmol 1998:44(suppl.)109-115. 50 13- Elçioğlu M, Elçioğlu T, Soylu T. Okul çocuklarında göz hastalıklarının taranması. 26. Ulusal Türk Oftalmoloji Kong. Bült. Bursa,1992,76-79. 14- Fuchs A. Frequency of myopia gravis. Am J Ophthalmol. 1960 ;49 :1418-9. 15- Mutti DO, Zadnik K, Adams AJ. Myopia, the nature versus nurture debate goes on. Invest Ophthalmol Vis Sci . 1996;37:952-7. 16- Pruett RC, Weiter JJ, Goldstein RB. Myopic cracks, angioid streaks, and traumatic tears in Bruch’s membrane. Am J Ophthalmol 1987;103:537-43 17- Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology Đkinci Basım 2004 Mosby, 126. Dejeneratif Miyopi s:934–937. 18- Apaydın C, Anatomi. Aydın P, Akova YA (eds). Temel Göz Hastalıkları. Günes Kitabevi, Ankara 2001: 10-11. 19- Çakır H, Bas N, Yıldırım A, Çakır M. LASIK. Oküler Tanı ve Tedavi Elkitabı (1. baskı) Türkiye Klinikleri Yayınevi Ankara 1994; 57-59. 21- Lang GK, Göz Hastalıkları. Palme Yayıncılık, Ankara 2001: 117-120. 22- Karaçorlu M: Diyabetik Retinopati. Đ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fak. Diyabetes Mellitus Sempozyumu 18–19 Aralık 1997 Đstanbul s:61–67. 23- Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology Đkinci Basım 2004 Mosby, 57. Kısım Kornea Endoteli s:422–430. 24- Farjo A.A. Soong H.K. Kornea Epiteli Đn: Yanoff M, Duker JS, Editor. Ophthalmology Đkinci Basım 2004 Mosby, 56. Kısım s:413–421. 25- Wylegała E, Moćko L, Woyna-Orlewicz A, Teper S, Orzechowska-Wylegała B. Diabetic complications within ocular surface. Pol Merkur Lekarski. 2006; 21(125):495– 7. 26- Auran JD, Koester CJ, Kleiman NJ. et all. Scaning slit confocal misroscopic observation of cell morphology and movement within the normal human anterior kornea. Ophthalmology 1995;102:33-41. 27- Cavanagh H.D.Petroll W.M. Jester J.V. Confocal Microscopy Đn: Krachmer, Mannis, Holland Editor. Cornea Second edition Vol. One A. Elsevier Mosby 2005. Part II, section 4, chapter 20:283-97. 51 28- J.J. Kanski Đmaging Techniques; Specular microscopy, fundus Angiography, Optical Coherence Tomography, Clinical Ophthalmology 6th 2007 Elseveir Limited. 2:35–47. 29- Bengisu Ü. Kornea. Göz Hastalıkları. 4. Basım Palme Yayıncılık 1998 5. Bölüm 6973. 30- Ovalı T, Fizyoloji, Bolum 3, Temel Goz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın P, Akova YA eds, Ankara, Guneş Kitabevi, 2001, 37-52. 31- Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın P, Akova YA , Ankara, Günes Kitabevi, 2001: 229-231. 32- Usta YB, Astigmatik Keratotomi, Can Đ, Mutluay AH, Atilla H, Akata F ve ark. TOD Ankara Şubesi, 24. Ulusal Oftalmoloji Kursu (Refraktif Cerrahi), Ankara, Şahin Matbaası, 2004, 141-149. 33- Yazar Z, Kargı Ş, Büyükhatipoğlu K, Gürsel E. Dejeneratif miyop çocuklarda skleroplasti geç sonuçları. T Klin Oft 2001 10:102. 34- Hardten DR. Phakic iris claw artisan intraocular lens for correction of high myopia and hyperopia. Int Ophthalmol Clin 2000; 40(3):209-21. 35- Fechner PU. Die Irissklauen-Linse. Klin Monatsbl Augenheilkd.1987;191:26-9 36- Singh D, Singh IR. Use of the Worst –Singh lobster claw intraocular lens in children. Ophthalmic Pract1987;5:18. 37- Baikoff G, Arne JL, Bokobza Y, et al. Angle-fixated anterior chamber phakic intraocular lens for myopia of -7 to -19 diopters. J Refract Surg.1998;14:282-93. 38- Nichols BD, Lindstrom RL, Spigelman AV. The surgical management of overcorrection in myopic epikeratophakia. Am J Ophthalmol 1998 105:354-6. 39- Myron Yanoff, Jay S Duker. Fakik göz içi lensleri. Bölüm 3, Kısım 26, Ophthalmology Türkçe baskı, Tayfun Bavbek, Đstanbul, Hayat tıp kitapçılık yayınları. 2004, 220-221. 40- Ardjomand N, Kölli H, Vidic B at all. Pupillary block after phakic anterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2002;28(6):1080-1. 52 41- Vetter JM, Tehrani M, Dick HB. Surgical management of acute angle-closure glaucoma after toric implantable contact lens implantation. Cataract Refract Surg 2006; 32(6):1065-7. 42- Yüzbasioglu E, Helvacioglu F, Sencan S. Fixed, dilated pupil after phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2006; 32(1):174-6. 43- Kodjikian L, Gain P, Donate D, Rouberol F, Burillon C. Malignant glaucoma induced by a phakic posterior chamber intraocular lens for myopia. J Cataract Refract Surg 2002; 28(12):2217-21. 44- Lovisolo CF, Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses. Surv Ophthalmol 2005; 50(6):549-87. 45- Budo C, Goffinet G, Bellotto D, Petroll WM. Effect of ophthalmic viscosurgical devices on lens epithelial cells: a morphological study. J Cataract Refract Surg 2003; 29(12):2411-8. 46- Petternel V, Köppl CM, Dejaco-Ruhswurm I, Findl O at all. Effect of accommodation and pupil size on the movement of a posterior chamber lens in the phakic eye. Ophthalmology 2004; 111(2):325-31. 47- Alio JL, de la Hoz F, Perez-Santonja JJ at all. Phakic anterior chamber lenses for the correction of myopia: A 7-year cumulative analysis of complications in 263 cases. Ophthalmology 1999; 106(3):458-66. 48- Perez-Santonja JJ, Bueno JL, Zato MA. Surgical correction of high myopia in phakic eyes with Worst-Fechner myopia intraocular lenses. J Refract Surg 1997; 13(3) 268-81; discussion 281-4. 49- Dejaco-Ruhswurm I, Scholz U, Pieh S, Hanselmayer G, Lackner at all. Long-term endothelial changes in phakic eyes with posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002; 28(9):1589-93. 50- Brazitikos PD, Androudi S, Balidis M, Tsinopoulos L, at all. Retinal complications of phakic intraocular lenses. Semin Ophthalmol 2003; 18(3):97-102. 51- Foulks GN. Prolonging contact lens wear and making contact lens wear safer. Am J Ophthalmol 2006;141:369 –73. 53 52- Pesudovs K, Garamendi E, Elliott DB. A quality of life comparison of people wearing spectacles or contact lenses or having undergone refractive surgery. J Refract Surg 2006;22:19–27. 53- Syam P, Hussain B, Hutchinson C. Mixed infection (Pseudomonas and coagulase negative staphylococci ) microbial keratitis associated with extended wear silicone hydrogel contact lens. Br J Ophthalmol 2004;88:579. 54- Fernandez-Vega L, Alfonso JF, Villacampa T. Clear lens extraction for the correction of high myopia. Ophthalmology 2003;110(12):2349-54. 55- Seiler T,Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998;14:312-7. 56- Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, et all. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology 1999;106(1):13-20. 57- Malecaze FJ, Hulin H, Bierer P, et al. A randomized pairedeye comparison of two techniques for treating moderately high myopia: LASIK and Artisan phakic lens. Ophthalmology 2002;109:1622–30. 58- Nio YK, Jansonius NM, Wijdh RH, et al. Effect of methods of myopia correction on visual acuity, contrast sensitivity and depth of focus. J Cataract Refract Surg 2003;29:2082–95 59- Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, et al. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomiulesis: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg 1999;15:299 –308. 60- Guell JL, Vazquez M, Gris O. Adjustable refractive surgery: 6-mm Artisan lens plus laser in situ keratomileusis for the correction of high myopia. Ophthalmology 2001;108:945–52. 61- El Danasoury MA, El Maghraby A, Gamali TO. Comparison of iris-fixed Artisan lens implantation with Excimer laser in situ keratomileusis in correcting myopia between -9.00 and -19.50 diopters. A randomized study. Ophthalmology 2002; 109:955– 64. 62-Fechner PU, Strobel J,Wichmann W. Correction of myopia by implantation of a concave Worst-iris claw lens into phakik eyes. Refract Corneal Surg 1991;7:286-98. 54 63- Landesz M, Worst JG, Van Rij G Long term results of correction of high myopia with an iris-claw phakic intraocular lens. J Refract Surg 2000; 16:310–316. 64- Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology Đkinci Basım 2004 Mosby, 26. kısım Fakik Göziçi Lensleri 218-227. 65- R. Doyle Stulting, Maurice E. John, Robert K. Maloney ve ark. Three-Year Results of Artisan / Verisyse Phakic Intraocular Lens Implantation. Ophthalmology 2008;115:464–472. 66- Gierek-Ciaciura S, Gierek-Lapinska A, Ochalik K ve ark. Correction of high myopia with different phakic anterior chamber intraocular lenses: ICARE angle-supported lens and Verisyse iris-claw lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245(1):1-7. 67- Menezo Jl, Avino JA, Cisneros AL, et al. Iris claw phakic intraocular lens for hing myopia. J Refract Surg1997;13: 545-55. 68- Tehrani M, Dick HB. Endothelial cell loss after toric iris-fixated phakic intraocular lens implantation: three-year follow-up. J Refract Surg. 2007; 23:172-7. 69- Fechner PU, Haubitz I, Wichmann W, Wulff K.Worst-Fechner biconcave minus power phakic iris-claw lens. J Refract Surg 1999;15(2):93-105. 70- Menezo JL, Cisneros AL, Cervera M et al. Iris claw phakic lens-intermediate and long-term corneal endothelial changes. Eur J Implant Refract Surg 1994;6:195-199 71- Perez-Santonja JJ, Iradier MT, Sanz-Iglesias L, Serrano JM, Zato MA. Endothelial changes in phakic eyes with anterior chamber intraocular lenses to correct high myopia. J Cataract Refract Surg 1996;22(8):1017-22. 72- Saxena R, Boekhoorn SS, Mulder PG, Noordzij B, van Rij G, Luyten GP. Ophthalmology 2008;115(4):608-613. 73- Benedetti S, Casamenti V, Benedetti M. Long-term endothelial changes in phakic eyes after Artisan intraocular lens implantation to correct myopia: five-year study. J Cataract Refract Surg 2007;33(5):784-90. 74- Pop M, Payette Y. Initial results of endothelial cell counts after Artisan lens for phakic eyes: an evaluation of the United States Food and Drug Administration Ophtec Study. Ophthalmology 2004;111(2):309-17. 55 75- Roy van Eijden, Niels E. de Vries, Lars P.J. Cruysberg, Carroll A. Webers. Case of late-onset corneal decompensation after iris-fixated phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:774–777. 76- Kim M, Kim J. K, Lee H.K. Corneal endothelial decompensation after iris-claw phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2008; 34:517–519. 77- Menezo JL, Peris-Martínez C, Cisneros AL, Martínez-Costa R. Phakic intraocular lenses to correct high myopia: Adatomed, Staar, and Artisan. J Cataract Refract Surg 2004;30(1):33-44. 78- Menezo JL, Peris-Martínez C, Cisneros-Lanuza AL, Martínez-Costa R. Rate of cataract formation in 343 highly myopic eyes after implantation of three types of phakic intraocular lenses. J Refract Surg 2004;20(4):317-24. 79- Baikoff G,Bargeon G,Jodailt j,Fontaine A,Lellic FV, Pigment dispersion and Artisan phakic intraocular lenses: crystalline lens rise as a safety criterion. J Cataract Refract Surg 2005;31:674-680. 56
