lenf hastalıkları ve cerrahi tedavileri

LENF HASTALIKLARI VE CERRAHİ TEDAVİLERİ
Lenfatik sistem interstisyel sıvıdan kan dolaşımına sıvı transferi sağlayan ve immün
sistem ile beraber çalışarak yabancı cisim invazyonuna karşı koruyucu filtre görevi gören bir
sistemdir.
TARİHÇE
İlk kez Hipokrates tarafından tanımlanmıştır (mö 460-377).Aristo (mö 384-322) beyaz kan
damarı olarak tarif etmiştir.Erasistratus (mö 310-250) ‘süt dolu’ mezenterik arterlerden
bahsetmiştir.Eustachius 1563’te bir diseksiyon sonucu torasik ductusu tespit etmiştir ancak
önemini kavrayamamış ve ‘vena alba torasicis’ olarak isimlendirmiştir.Gasparo Asellius
1622’de bir köpek diseksiyonu sırasında mezenterik lenfatikleri tespit etmiş ve ‘vasa
lactae’olarak isimlendirmiştir.Bu damarların barsaklardan chyle absorbe ettiklerini
saptamıştır.Ancak lenfatiklerin karaciğerde sonlandığını düşünmüştür.Jean Pecquet 1651’de
mezenterik drenajın ‘receptaculum chyli’ ve oradan da torasik ducta doğru olduğunu
saptamıştır.Bu damarlar Bartholin tarafından lenfatik olarak isimlendirilmiştir.Entegre sistem
olarak lenfatikler 18.yy sonunda William Hunter tarafından tarif edilmiştir.‘Açık uç teorisi’ von
Kölliker ve von Recklinghausen tarafından keşfedilmiştir.Modern lenfatik anlayışı Starling ile
başlar.(Hidrostatik basınç ve plasma proteinlerinin onkotik basıncı arasındaki ilişki) .1950’lerde
Kinmonth Kontrast Lenfangiografi tekniğini geliştirmiştir.
Lenfatik taşıma kapasitesi aşıldığında, anormal lenfatik damar veya lenf nodlarına bağlı
obstrüksyon gibi problemler neticesinde proteinden zengin interstisyel sıvı birikimi oluşur.Bu
duruma Lenfödem denir.
Lenfödem kozmetik, bakteriyel-fungal enfeksiyonlar, kronik inflamasyonve malignensi
gibi komplikasyonlara yol açabilir.İnterstisyel sıvı Starling onkotik ve hidrostatik kuvvetlerine
göre düzenlenir.Hidrostatik basınç kan plasma ultrafiltratını interstisyel alana taşır.Bunun büyük
çoğunluğu venöz kapiller tarafından geri emilir.24 saatlik periodda 2-4 litrelik proteinden zengin
(75-150 gr) sıvı lenfatik sistem tarfından taşınır.Lenfatik disfonksiyonu, oklüzyon veya travma
neticesinde lenfödem oluşur.Lenfödem oluşması için tüm kollateral ve kompensatuar
mekanizmaların aşılması gerekmektedir.
Lenfödem’de proteinden zengin sıvı, lenfosit, çeşitli plasma proteinleri, immünglobinler
ve sitokinler birikir. Bu maddeler cilt-ciltaltında kronik inflamatuar değişikliklerin oluşmasına
neden olurlar.
Lenfatik Anatomisi ve Histolojisi
zPeriferik lenf damarları
zLenf Nodları
zMajör lenfatik trunklar
Lenfatik Kapillerler
Tek katlı endotelden oluşur.Bazal memranı olmamasına rağmen arteriyel-venöz
kapillerlere benzerler.Lenfatik sistemde tek yönlü akım mevcuttur:bu biküspid valfler ve
başlangıç lenfatiklerindeki endotel hücreler ve çevre interstisyel doku arasındaki destekleyici
mikrofibriller ile sağlanır.Endotel hücreleri arasındaki geniş gap junction varlığı büyük molekül
emilimine müsade eder.Daha küçük lenf komponentleri ise endotelden aktif fagositoz ile alınır.
Daha büyük lenf damarları arter ve venlerden oldukça farklıdır: Venöz sistem tamamen sıvı ile
doludur ve basınç ya da direnç değişikliklerine anında yanıt verir ancak lenf sistemi tamamen sıvı
ile dolu değildir.Lenfatikler yalnızca uzun süren staz sonrası tam doludur.Oluşan lenf afferent
lenf damarları ile önce lenf nodlarına taşınarak filtre edilir ve daha sonra da efferent lenfatik
kanallara gönderilir.
zSüperfisyel
Medial Lenfatik Sistem
–Alt extremite lenfatik akımının % 80’inden sorumludur
–
zSüperfisyel
–VS
Lateral Lenfatik Sistem
Parvaya yakın yerleşir
–
zDerin
Lenfatik Sistem
– Tibial ve Peroneal damarlara yakın bir ağ yaparlar ve Popliteal LN’larından derin Femoral
LN’larına bağlantı sağlarlar
İnguinal LN’larında süperfisyel ve derin lenfatikler birleşerek önce Aortailiak LN’larına
buradan ise IVC ve Aorta arasında L1–L2 seviyesinde bulunan Cysterna Chyli’ye drene olurlar.
Bu seviyede mezenterik, pelvik ve alt extremite LN’ları birleşerek Cysterna Chyli’yi oluştururlar.
Torasik Duct cysterna chyli’yi drene ederek sol subklavyen vene dökülür.
LENFÖDEM PATOFİZYOLOJİSİ
zBULGU VE BELİRTİLER
-Artan, ağrısız alt extremite şişliği
-Gode bırakmayan distalden proximale doğru azalan ödem
-Hiperkeratoz, cilt fissürleri, onychomikozlar
-Ayakta metatarslar üzerinde tipik buffalo hump ödemi
-Kare şeklinde parmaklar; Stemmer işareti
Lenfödem lenfatik taşıma kapasitesi aşıldığında ve sonrasında kompensatuar
mekanizmalar tükendiğinde ortaya çıkar.Bu kompensatuar mekanizmalar:
zKollateral lenfatik dolaşım
zSpontan lenfovenöz fistüller
zArtmış doku makrofaj aktivitesi
Eğer travma ya da obstrüksyona bağlı lenf dolaşımı bozulursa kompensatuar
mekanizmalar uzun süre effektif olarak çalışırlar.(Alt veya üst extremite lenfödemi inguinal ya
da axiller disseksiyonu takiben yıllar boyunca gelişmeyebilir ).Yüksek proteinli lenf birikimi
kronik, gode bırakmayan ödemle sonuçlanır.Bu yüksek protein miktarı subkutan dokuda fibrotik
reaksiyona neden olur.Oluşan skar dokusu lenf damarlarının daha da fazla zarar görmesine neden
olur;
zFibrozis permeabilitenin ve intrinsik kontraktilitenin azalmasına sebep olur
zLenf damarlarının dilatasyonu valvüler inkompetansa, fibrosis ve inflamasyon ise kapaklarda
kalıcı hasara neden olur.
zHastalık progresyonu devam ettikçe LN ve Majör Lenf damarları da fibroze olur
zZamanla oluşan kollateraller de fibrozdan etkilenir ve tükenir
zÇoğu zaman Dermal lenfatikler lenfödemin kronik fazında tek drenaj yolu olurlar
zLenfödemde lenfatiklerin filtre fonksiyonları da ortadan kalkar; sonuçta yabancı cisim,
enfeksiyöz ajan ve makromolekül filtrasyonu bozulur ve doku enfeksiyonlara açık hale gelir.
zObstrüktif lenfanjit de hastalığın seyrinde önemli rol oynar.
LENFÖDEM SINIFLANDIRMASI
Sınıflandırma
–etiolojiye (1°-2°)
– genetiğe (familiyal-sporadik)
– ödem başlangıç zamanına göre (konjenital,precox,tarda) yapılabilir.
Ancak bu sınıflandırmalar tedavide etkin değildir;tedavi anatomik anomalinin durumuna
göre planlanır.
z1°
Lenfödem:
Gelişimsel anomalidir ve konjenital olabilir.Hayatın 2-3. Dekadında ortaya çıkabilir
(precox) veya 35 yaşından sonra oluşabilir (tarda).En sık precox tiptedir.Kadınlarda daha sıktır ve
ödem puberte veya gebelik ile beraber başlar.Hikayede yavaş ancak devamlı artan ayak bileği ve
bacak ödemi vardır.Aile hikayesi + olabilir (familial)
z2°
Lenfödem:
Edinsel problemdir.Enfeksiyon, travma, radyasyon, tümör, lenfoproliferatif hastalıklar ya
da yaralanmaya bağlı gelişir.Daha sıktır.En sık bölgesel LN disseksiyonuna bağlıdır.Rtx,
enfeksiyon, travma, malign obstrüksyon diğer önemli etkenlerdir.3.Dünya ülkelerinde Filariazis
en sık 2° lenfödem nedenidir.ABD’de malignensi, Rtx en sık sebeplerdir.
zHikaye
zFM
zGörüntüleme Yöntemleri
TANI
Fizik Muayene
Kompensatuar mekanizmaların çalıştığı henüz tükenmediği durumda ödem gode bırakır
tarzda olabilir.Daha sonraki evrelerde gode bırakmaz hale gelir ve uzun süreli elevasyonla dahi
düzelmez.Ödem genelde distalde , perimalleolar alanda başlar, ayağın dorsal yüzeyinde
metatarsların üzeri genelde etkilenir; bu tipik buffalo hump deformitesidir.Erken dönemde hafif
ısı artışı ve pembe renk değişikliği , ciltte hiperkeratotik alanlar ve likenifikasyon (Peau’d
orange),kare şeklinde parmaklar görülebilir.(Stemmer belirtisi), egzematöz dermatit oluşabilir,
cilt ülserleri , tırnaklarda sarı renk değişikliği ve clubbing görülebilir. Ağrı yoktur, ağırlık hissi
olabilir,ağrı varsa venöz hastalık veya enfeksiyon düşünülmelidir.
Görüntüleme Yöntemleri
–Lenfosintigrafi
–CT
–MRI
–Lenfangiografi
1-Lenfosintigrafi
Tercih edilen tanı yöntemidir.Non-invaziftir.Tc 99m işaretli insan serum albumini
interstisyel alana enjekte edilerek yapılır ve çift başlı Gamma sayacı ile işaretli malzemenin
dağılımına göre disfonksiyon veya obstrüksiyon belirlenir.Enjeksiyon 2-3. Parmaklar arasından
tübercülin iğnesi ile bilateral yapılır.Hastaya 1 saat boyunca her 5 dakikada 1 dk egzersiz
yaptırılır.1 saatte 12 görüntü alınır.1. Saat ve 3. Saatte 20 dakikalık tüm vücut taraması
yapılır.Bölgesel LN aktivitesi 15-60 dakikalar arası maximum olmalıdır.(daha uzun süre patoloji
göstergesidir.) Bir lenfosintigrafi anormaldir:
-Enjeksiyon bölgesinden alınmayan veya geciken madde varlığında
-Dermal geri akım mevcutsa(Kutanöz patern; dermal kollateraller ile)
-Azalmış, zayıf veya hiç olmayan bölgesel LN varlığında
-Extravazasyon, lenfosel, lenfangiektazi gibi durumlarda anormal lokalizasyonlu birikim
varlığında
1° Lenfödem 2° Lenfödemden ductus hipo-aplazisi ile ayırtedilebilir.
Lenfödem için işlemin sensitivitesi %92, spesifisitesi %100’ e yakındır
2-CT
Kitle veya tümör ayırıcı tanısında önemlidir.
3-MRI
2° lenfödemde kitle basısı için,vasküler malformasyon,yumuşak doku tümörlerinde
tanı,lipedema, kronik venöz ödem- lenfödem ayırıcı tanısında kullanılır.Lipedemada
1-subkutan yağ dokusunda artış varken damarlanmada artış olmaz
2-süperfisyel/derin lenfatik oranında venöz ödem ve lenfödemin aksine artış vardır
LN ve geniş lenfatiklerin anatomisini ortaya koyar
4-Lenfangiografi
Subkutan dokuya verilen kontrast madde subdermal ve süperfisyel dermal lenfatikler
tarafından hızla toplanır.Lokal anestezi kullanılarak yapılan invazif bir işlemdir.1 ml isosulfan
mavisi (Lyphazurine) 1-2. Parmaklar arasına enjekte edilir.Küçük transverse bir insizyon
yapılarak lenf damarı disseke ve kanüle edilir (30 G kateter ile).Yağda çözünür kontrast olan
ethiodize yağ 1-7 ml/8 saatte tatbik edilir.Eğer tam obstrüksyon varsa kontrast madde birkaç
hafta ya da ay boyunca ilk bölgede kalabilir.İnvazif olduğu için çok tercih edilen bir yöntem
değildir:
–Mikrovasküler lenfatik rekonstrüksyon planlanan hastada
–Lenfangiektazilerde
–Şilöz
reflüde
ascitesde
–Şilotoraksta uygulanabilir
–Şilöz
Komplikasyonları içerisinde:iyot allerjisi,obstrüktif lenfangitis,pulmoner emboli (spontan
lenfovenöz fistüllerden doğru) sayılabilir ve işlem sırasında ağrı görülebilir.
Ayırıcı Tanı
Sistemik sebepler
–Bilateral gode bırakan ödem yaparlar
–Kardiak ödem sebepler (KKY, kronik konstrüktif perikardit, triküspid yetmezliği vb)
–Hepatik ödem sebepler
–Renal ödem sebepler
–Endokrin ödem sebepler
Lokal sebepler
–En sık tek taraflı extremite şişliği venöz hastalıklarda ve özellikle de kronik venöz yetmezlikte
görülür ve lenfödem ayırıcı tanısında en çok bunlar karışır.
–DVT hikayesi veya ayak bileğine yakın bölgede venöz staz ülseri venöz yetmezlik lehinedir.
–Yüzeyel varisler olabilir
–Gode bırakır
–Dermatit eşlik edebilir
–Ağrılıdır
–Noninvazif çalışmalardan impedans pletismografi ve/ya duplex USG ayırıcı tanıda kullanılabilir
zKlippel Trenaunay sendromu
–Lenfödemi taklit edebilir.
–Port wine lekeleri +
–Etkilenen extremitede hipertrofi +
–Atipik lateral varisler +
–Derin venöz sistem anomalisidir.
zParkes-Weber sendromu gibi AV fistüllü diğer hastalıklarda da üfürümlü, pulsatil, dilate
süperfisyel venöz sistem görülür
zProfilaktik Tedavi
zTıbbi Tedavi
zMekanik Redüksiyon
zCerrahi Tedavi
TEDAVİ
A-Profilaktik Tedavi
Geri dönüşümsüz, fibrotik değişiklikler oluşmadan lenfödem tedavisi daha kolay ve
efektiftir.2° lenfödem dikkatli , erken ve uygun tedavi ile önlenebilir.Filarial hastalıkta
antiparazitik tedavi (dietilkarbonat veya ivermektin) lenfatik hasarı sınırlar.Malignensi için
yapılan LN disseksiyonları mümkün olduğu kadar minimumda tutulmalıdır.Adjuvan Rtx
kullanımı dikkatli yapılmalıdır.2° enfeksiyon agresif tedavi edilmelidir ve yeni enfeksiyonların
oluşumu metikülüs hijyen ile engellenmelidir.(Topikal fungal enfeksiyonlar da önlenmelidir.)
Ciltte travma koruyucu giysiler tercih edilmelidir.Rekürren enfeksiyonu olan hastalarda günlük
AB profilaksisi gerekebilir
B-Tıbbi Tedavi
Diüretik kullanımı ve sıvı azaltılması tartışmalıdır çünkü; etkisi geçicidir.Sekonder
hemokonsantrasyon olur ve bu ciddi yan etkilere sebep olabilir.Diüretik malign hastalıkların
terminal fazdaki akut hecmelerinde,akut lenfödemdeve lenfödemi menstrüel döngüye bağlı
olanlarda kullanılabilir.Diyetteki tuz miktarı az olmalıdır.Benzopyron kronik lenfödemde doku
makrofajlarının proteolitik etkilerini arttırarak faydalı olabilir.Böylece proteinler interstisyel
alandan farklı bir yöntemle uzaklaştırılabilirler.Teorik olarak interstisyel alandaki protein
uzaklaştırılabilirse lenfatik sıvı da kaybolacaktır.
C-Mekanik Redüksiyon
Lenfödemin cerrahi olmayan tedavilerinde asıl olan extremitenin hacmini
düşürmektir.Erken tedavi verilirse bu sağlanabilir ve korunabilir.Fibrosis geliştikten sonraki
kronik lenfödemde tam anlamıyla normale dönüş olamamaktadır.
Bacağın 45° açıyla elevasyonu basit ve etkili bir yöntemdir. Efektif tedavi için yatak istirahati
gerekir. Bu nedenle genelde hospitalize hastalarda etkilidir.
Manuel Lenfatik Drenaj basit düzenli masaj lenfatik drenajı artırır ve dokuları yumuşak ve
dekomprese tutar.Sekansal olarak 4 kadranda (üst, alt, sağ, sol) sırayla yapılır.Ödemin olduğu
lokalizasyonun kontralateraline masaj yapılır böylece sağlam lenfatik drenaj olan kısımda akım
hızlandırılır ve komşu ödemli dokudan lenf çekilmiş olur.İşlem haftada 2-3 kez proximalden
distale doğru yapılmalıdır.İşlem sonrası elastik kompresyon çorabı giyilmelidir.
External Kompresyon yüksek basınçlı (40-50 mmHg)ve ödemli alanı tamamen kapsayacak
kadar uzun olmalı, hasta yatmadığı sürece bu çorapları giymelidir.
Sekansal Hava Kompresyon Cihazları ödem sıvısını extremiteden ‘sağmak’ için
kullanılır.Sağlam lenfatik drenajlı alandan 90-100 mmHg basınçla 1:3
kompresyon/dekompresyon oranı ile ödem boşaltılır.Günde 6-8 saat haftada 2-3 gün devam
edilir.6ay içinde %20’lik gerileme sağlanabilir.Akut enfeksiyon, DVT ya da KKY’nde
kontrendikedir
D-Cerrahi Tedavi
Tüm hastaların %5-10’una uygulanır
Endikasyonlar
zBozulmuş fonksiyon ve azalmış hareket kapasitesi
zTekrarlayan selülit ve lenfanjit
zGeçmeyen ağrı
zLenfangiosarcoma
zKozmetik nedenler
A- Eksizyonel operasyonlar
zCharles Prosedürü
zModifiye Homans Prosedürü
zThompson Prosedürü
B- Lenfatik Rekonstrüksyonlar
Lenfovenöz Anastamozlar
zLenfatik Greftleme
z
Eksizyonel Operasyonlar
Lenfödemli cilt altı dokusu ve bir miktar cildin eksizyonudur.
Charles Prosedürü
Tibial tuberositeden malleole kadar tüm cilt ve cilt altı dokusunun eksizyonudur.En
radikal eksizyonel operasyondur.Yoğun fibrosis varsa derin fasya da eksize edilir.Yara genelde
etkilenmemiş bir başka extremiteden alınan split kalınlığında ya da tam kat cilt grefti ile kaplanır.
Sık geçirilmiş selülit, hiperkeratoz, dermatit gibi problemler nedeniyle güç işlemlerdir.Bu teknik
rekonstrüksyon ya da flap prosedürü uygulanamayan hastalara saklanmalıdır.Uzun dönem
sonuçları orta-kötüdür.
Modifiye Homans Prosedürü
Üstte cilt dokusu bırakılacak şekilde fibrotik subkutan dokunun
eksizyonudur.Proksimalde pnömatik bir turnike ile işlem esnasında hemostaz sağlanır.Tibial
sınırın 1 cm posteriorundan uzunlamasına medial bir insizyon yapılır.Orta kalınlıkta (1-1.5cm)
subkutan doku baldırın orta-sagital ekseninin anterior ve posteriorundan eksize edilir.Fazla
miktardaki cilt çıkarılır ve yara flepleri alttaki fasyaya kesintisiz temas edecek şekilde
kapatılır.Subkutan ya da dermal sütur kullanılmaz.Sonuçlar eksize edilen doku miktarına bağlıdır
genelde %65-80 oranında yeterli büyüklük redüksiyonu sağlanır
Thompson Prosedürü
Subkutan flap prosedürüdür.Amaç normal fonksiyonlu bir lenfatik dokunun hastalıklı sahaya
kaydırılmasıdır.Bir miktar fibrotik dokunun eksizyonu da beraberinde yapılır.Cilt altı dokusunun
eksizyonundan sonra derin kas kompartmanının içine flap ucu deepitelize edilir ve gömülür
(sütur ile).Teoride bu gömülen flap kendi subdermal lenfatik plexusu ile derin lenfatik kanallar
arasında bağlantı sağlayacaktır.Ancak bu gösterilememiştir.Asıl faydası ödemli cilt ve cilt altı
dokusunun eksizyonundan kaynaklanmaktadır.Sonuçta Modifiye Homans Prosedüründen daha
iyi sonuçları yoktur.
Lenfatik Rekonstrüksyonlar
Lenfatik obstrüksyon tedavisinin en direkt ve fizyolojik metodu lenfatik transportunun
iyileştirilmesidir.Geçmişte Omentum yerleştirerek veya lenfödemli bölgeye bir ileum segmenti
taşıyarak (mezenterik köprü op.) yapılan lenfatik bağlantılar çok marjinal sonuçlar elde
etmiştir.Günümüzde mikrovasküler tekniklerdeki son gelişmeler lenfatik kanalların doğrudan
rekonstrüksyonuna izin vermektedir.Ancak bu işlem lenf obstrüksyonu extremitenin
proximalindeyken yani distaldeki lenfatikler intaktken uygulanabilmektedir.1° lenfödemde
hastalık genelde yaygın olduğundan bu hastalar rekonstrüksyon için zayıf adaylardır.
Lenfovenöz Anastamozlar
Değişik derecede başarı oranları vardır.Lenfangiografi ile spontan lenfovenöz fistül
oluşumu gösterilince gündeme gelmiştir. (Doğal kompensatuar mekanizmalar).Bu teknik
subkutan fibrozis gelişmeden ve lenfatik skleroz oluşmadan yapılmalıdır.Mikrovasküler cerrahi
teknikleriyle 2mm damar anastamozları mümkün olabilmektedir.
Endikasyonlar
zYeni başlamış sekonder lenfödem
zDaha önceden selülit ya da lenfanjit geçirmemiş olmak
zKonsevatif yöntemlerden fayda görmemiş olmak
zVenöz HT olmaması (akımı tersine çevirebilir)
Preoperatif olarak Lenfosintigrafi uygulanmalıdır.Seçilmiş vakalarda direkt-kontrastlı
Lenfangiografi uygulanabilir.İdeal hasta grubu proximal pelvik lenfatik obstrüksyonu ve dilate
infrainguinal lenf damarları olan hastalardır.Hastalar 24-48 saat önceden hospitalize edilir.Bacak
elevasyonu ve/ya intermittan kompresyon uygulanır.Post operatif kompresyon bandajı ve 30°
elevasyon uygulanır.Süperfisyel medial lenfatik dokunun damarları disseke edilir (5x40
mikroskop ile).İzosulfan mavi de kullanılabilir.(Küçük sinirler ve fibröz bandların ayırımında
yararlıdır).6-8 adet 11/0 monofilaman dikişlerle anastamoz tamamlanır.Her hasta için 2-4 adet
anastamoz yapılır.
Sonuçlar
zDeneysel çalışmalara göre 3-8 ay sonra %50 , 46 ay sonra 5/14 anastamoz patent bulunmuştur
(4’ü sekonder,biri primer lenfödem)
z90 hastalık bir seride %73 subjektif iyileşme, %42 uzun dönem iyileşme saptanmıştır.
zPost operatif takipte
–bacak çevre ölçümü
–Lenfosintigrafi
–Cine lenfangiogram kullanılabilir
Lenfatik Greftleme
Venöz HT nedeniyle geri akım gibi problemler görülmediğinden çekici bir tekniktir.Kan
ile ilişkisi olmadığından (trombosit ve prokoagulan faktörler) venöz anastamozlardan daha iyi
patensi sonuçları vardır.Preop değerlendirme lenfovenöz anastamozdaki gibidir.(Lenfosintigrafi)
Bu teknik özellikle unilateral sekonder lenfödemde (postmastektomi gibi) ya da proximal alt
extremite obstrüksyonunda kullanılır.Donör bacakta normal bir lenfatik sistem olduğu preop
gösterilmelidir.Postmastektomi lenfödeminde bacak medial lenfatiğinden alınan majör sağlam
lenfatik doku kola ototransplante edilir.Distal anastamoz ön kolda epifasyel ve subfasyel lenf
damarları ile ucuca yapılır.Proximal anastamoz ise en iyi boyunda torasik ductusun geniş
dessandan lenf damarlarından birine yapılır. Alt extremitede işlem transpozisyon şeklindedir.
(sağlam dokudan hasta dokuya doğru).Kros femoral greftleme:Uzunlamasına bacak insizyonu ile
2-3 lenfatik damar expose edilir, distalden ligate edilerek transekte edilir ve pubisin üstünden
subkutan tünel oluşturularak kontralateral tarfa taşınır, ucuca anastamoz edilir.
Çalışmalar 3 yıl sonunda %80 başarı göstermektedir.Uzun dönem patensisi
bilinmemektedir.
Komplikasyonlar
zEnfeksiyon:selülit ve lenfanjit riski artmaktadır
zCilt altı yabancı cisim ve mikroorganizma klirensinin azalmasına bağlıdır.
zAyrıca protein birikimi bakteri için kültür ortamı oluşturmaktadıır.
zEn sık etken β hemolitik sterptokoklar ve stafilokkoklardır.
zLenfanjit hızla proximale yayılarak daha büyük lenf damarlarına zarar verebilir.
zVenöz sisteme ulaşınca sepsise neden olabilir.
2-Lenfangiosarcoma:
uzun süren lenfatik staz,kronik inflamasyon,lokal azalmış immün sistem sonucunda malign
dejenerasyon oluşur.Persistan, iyileşmeyen morluk ve kırmızı-mor lekeler şüphelendirmelidir.
Oldukça agresif bir seyri vardır.Amputasyon yapılmalıdır.Uzun dönem sürvi düşüktür.
Prognoz
Tedavi edilmemiş kronik lenfödem, geri dönüşümsüz, difüz, subkutan fibrozis ve sonuçta
extremitede ağırlık artışına neden olur.Bazı hastalarda Elafantiazise kadar ilerleyebilir.Çoğu hasta
konservatif tedaviye iyi yanıt verir.Ne yazık ki çoğu hasta hiçbir zaman tam olarak normal
fonksiyon ve görünüşe tekrar dönemez.%5-10 hastanın cerrahiye gereksinimi olur.Erken tedavi
edildiğinde sekonder lenfödem sonuçları daha iyidir.
Vasküler Cerrahi Sonrası Lenfatik Komplikasyonlar
zArteriyel ve venöz sistemlere yakınlığı nedeniyle lenfatik yaralanması sıktır.
zLN yaralanması da sıktır
zRejenerasyon kapasitesi olduğundan minör travmalardan sonra genelde sorun oluşmaz
Sık oluşan Komplikasyonlar
zPost Bypass Ödem
zLenfatik Fistül
zLenfosel
zŞilöz Ascites
zŞilotoraks
Post Bypass Ödem:
İnfrainguinal bypass sonrası alt extremite ödemi %50-100 görülebilir.Ödem hasta
mobilize olduktan sonra ortaya çıkar.Ödem gode bırakmaz ve ağrısızdır.DVT
ayırtedilmelidir.Non-operatif tedavi tercih edilir:Extremite elevasyonu,kompresyon çorabı(30-40
mmHg basınçlı) uygulanmalıdır.Pedal anastamoz yapıldıysa çorap kotrendikedir.
Diüretik,mannitol,steroid tedavisi başarılı değildir.
Lenfatik Fistül
Operasyon sonrası berrak-sarı sıvının kasık insizyonundan devamlı akması diagnostiktir
Operasyondan aylar sonra ortaya çıkan fistül prostetik greft enfeksiyonunu düşündürmelidir.
CT veya Lenfangiografi ile tanı konur.Tedavide öncelikle konservatif yöntemler denenmelidir:
Lokal yara bakımı
Sistemik AB
zYatak istirahati
zBacak elevasyonu
z
z
Birkaç günlük konservatif tedavi sonrası fistülden gelen miktarda azalma yoksa operasyon
endikedir.Sızdıran lenfatiğin saptanması için ayağın 1-3. parmakları arasından izosulfan mavisi
zerkedilir. Lenf damarı ligate edilir, uçları dikilir ve yara sıkıca sarılır.
Lenfosel
Psödokapsüllü, lokalize lenf kolleksiyonudur.Yumuşak, gerilimsiz bir şişliktir ve genelde
post bypass kasıkta ortaya çıkar.Ek olarak fistül mevcutsa intermittan akım mevcuttur.Çok büyük
lenfoseller bölgesel rahatsızlık, ağrı ve extremite ödemine (lenfatik veya venöz kompresyon
nedeniyle) neden olabilir.Seromaların aksine lenfoseller bir ya da daha fazla lenf kanalı ile
iletişim halindedir.Lenfosintigrafi veya CT ile tanı konur.Kasık en sık görülen bölgedir.USG
ayırıcı tanı için kullanılır. (hematom/enfeksiyon).Retroperitoneal lenfoseller nadirdir.Aortik
rekonstrüksyon sonrasında 1/1000 sıklıkta oluşur.Bu hastalarda sebebi bilinmeyen karın ağrısı,
distansiyon ve bulantı görülebilir.Çok geç ortaya çıkarsa greft enfeksiyonu düşünülmelidir.
Tedavi
zAspirasyon
zTekrarlarsa cerrahi(Kaçak yapan lenfatik tespit edilir, ligate edilir ve lenfosel rezeke edilir.)
Retroperitoneal lenfosellerde seri USG-CT’lerle hastalığın ilerlemesi takip
edilmelidir.Büyüyorsa, bölgesel rahatsızlık veriyorsa USG-CT guided aspirasyon
yapılmalıdır.Greft enfeksiyonu R/O edildikten sonra tekrarlayıp tekrarlamadığı tespit
edilmelidir.Tekrarlarsa cerrahi ile rezeke edilir ve lenf ligate edilir.
Şilöz Ascites
Aort rekonstrüksyonu sonrası nadir ancak önemli bir komplikasyondur. (Hasar
intraabdominal veya mezenterik lenfatiklerdedir ).Artan karın ağrısı, distansiyon, bulantı en sık
bulgulardır.Tanı CT ve parasentez ile konur
Tedavi
–Non-operatif Diyet
z
z
(orta zincirli yağ asitlerinden zengin)
Seri parasentez
z
–Cerrahi
z
Direkt ligasyon/owersewing
Şilotoraks
Toraks boşluğunda aorta rekonstrüksyonu esnasında lenfatik hasar nadirdir.Özefajeal
rezeksiyon gibi girişimler sonrasında görülme ihtimali daha yüksektir.Translumbar aortografi
sonrasında ve konjenital vasküler anomali tamiri sonrasında görülebilir (En sık Aort
Koarktasyonu tamiri sonrasında).
Tanı
z X-Ray (effüzyon görülmesi)
zEffüzyon Örneklemesi
Tedavi
–Tüp torakostomi ve drenaj
–Diyet
–Cerrahi (Drenaj azalmıyorsa ya da metabolik problem oluşursa)
zDirekt Torasik duct ligasyonu
zTorasik Duct’un diafram seviyesinde ligasyonu (İnflamasyon nedeniyle eğer direkt ligasyon
mümkün değilse)
zTorasik Duct Azygos ven anastamozu
zMekanik Pleurodez (Kimyasal pleurodez etkili değildir.) ligasyonla sorun çözülemezse tatbik
edilir.
Koruyucu Önlemler
Fistül, lenfosel, post bypass lenfödem gibi komplikasyonları engellemek için dikkat
maximum seviyede olmalıdır.Vertikal kasık insizyonu femoral arter lateralinden yapılmalıdır ve
inguinal LN’ları mediale retrakte edilmelidir.Femoral ven ve arter vasküler kılıfları vertikal
açılmalıdır.Damar etrafındaki lenf-adipoz doku minimal disseke edilmelidir.Lenf hasarı oluşursa
kaçağı engellemek için ligasyon/koterizasyon yapılmalıdır .Kasık insizyonu yapılan ve safen için
daha distal insizyon yapılacak hastalarda arada cilt köprüsü bırakılmalıdır. (Böylece süperfisyel
lenfatikler daha iyi korunur).Aynı koruyucu önlemler intraabdominal ve torasik disseksiyonlarda
da alınmalıdır.Karında Cysterna Chyli’ye zarar verilmemelidir. (%50 hastada IVC ile Ao
arasında L2 seviyesinde bulunur).Cysterna Chyli veya Torasik Duct zedelenirse 7/0
monofilament sütürlerle tamir edilmelidir.Hasarlı büyük lenfatik damarlar (lumbar-paraaortikmezenterik) ligate edilmeli/kliplenmeli ya da koterize edilmelidir.