i T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
advertisement
i T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ( YÜKSEK LİSANS TEZİ ) DEKSMEDETOMİDİN’İN SIÇANLARDA MORFİN BAĞIMLILIĞINA VE MORFİN BAĞIMLILIĞININ NÜKSÜNE ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ TUĞÇE BÜŞRA USKUR DANIŞMAN PROF. DR. M. AYDIN BARLAS TIBBİ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI TIBBİ FARMAKOLOJİ VE KLİNİK FARMAKOLOJİ PROGRAMI İSTANBUL-2014 iv ITHAF Bu tez çalışmamı 6 ay önce dünyaya gelerek hayatımızı renklendiren yeğenim Burak Yakut başta olmak üzere sevgili aileme ithaf ediyorum. v TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimim süresince sonsuz bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen çok kıymetli Danışman Hocam Prof. Dr. M. Aydın Barlas’a, Tezimin her aşamasında ve ihtisasım süresince bilgi ve tecrübeleriyle bana büyük katkılarda bulunan, sabır ve hoşgörüleriyle yanımda olan Anabilim Dalı Başkanımız Prof.Dr. A. Gökhan Akkan’a, Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı’ndan kıymetli Hocalarım Prof. Dr. Zeliha Yazıcı, Prof. Dr. Dündar Okan Yıllar, Prof. Dr. Öner Süzer ve Prof. Dr. Sibel Özyazgan’a Tezimin bilimsel ve laboratuvar çalışmalarının her aşamasında bilgi ve tecrübeleriyle beni yönlendiren sevgili Uzm. Ecz. Oruc Allahverdiyev ve tüm bölüm arkadaşlarıma, Yüksek lisans eğitimim süresince dostluklarını benden esirgemeyen birlikte eğitim fırsatı bulduğum değerli arkadaşlarım Ceren Eyileten, Çağla Karakulak, Andleeb Shahzadi, Semih Canan ve İkbal Sönmez’e, Her konuda bize destek olan sevgili Esma Bilmez, Necmi Türker ve İbrahim Koçer başta olmak üzere tüm Farmakoloji Anabilim Dalı personeline, Tezimin hazırlanmasında ve eğitimim süresince manevi desteğini üzerimden hiç eksik etmeyen iş arkadaşım Vet. Hek. Zekiye Serbest ve değerli dostum Av. Fırat Aksöyler’e, Büyük emek ve fedakarlıklarla beni bugünlere getiren sevgileri ve anlayışlarıyla her zaman yanımda olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. vi IÇINDEKILER TEZ ONAYI .................................................................................................................... İİ BEYAN ...........................................................................................................................İİİ İTHAF ............................................................................................................................ İV TEŞEKKÜR..................................................................................................................... V İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. Vİ TABLOLAR LİSTESİ ................................................................................................. Vİİİ ŞEKİLLER LİSTESİ ..................................................................................................... İX SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ .................................................................. X ÖZET ............................................................................................................................. Xİ ABSTRACT.................................................................................................................. Xİİ 1. GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER .....................................................................................................2 2.1. İlaçların Kötüye Kullanımı ve Madde Bağımlılığı ...............................................2 2.1.1. Tanımı, Kavramlar ve Genel Bilgiler ............................................................3 2.1.2. Tarihsel Gelişimi ............................................................................................4 2.1.3. Bağımlılık Türleri ..........................................................................................6 2.2. Morfin Bağımlılığı ................................................................................................8 2.3. Madde Bağımlılığının Nörobiyolojisi ...................................................................9 2.4. Bağımlılık Oluşumunda Pekiştirici ve Ödüllendirici Etki ve Deney Hayvanlarında Değerlendirilmesi .......................................................................10 2.4.1. Madde Bağımlılığı Çalışmalarında Kullanılan Deneysel Modeller.............11 2.4.1. Koşullanmış Yer Tercihi Testi .....................................................................13 2.5. Morfin .................................................................................................................15 2.6. Deksmedetomidin ...............................................................................................17 vii 2.7. Opioid Reseptörleri ve Alfa Adrenerjik Reseptörleri Arasındaki Etkileşim ......19 3. GEREÇ VE YÖNTEM ..............................................................................................23 3.1. Deney Hayvanları ...............................................................................................23 3.2. Koşullama Kutusu ...............................................................................................23 3.3. Droglar ve Uygulamalar......................................................................................24 3.4. Deneylerin Yürütülmesi ......................................................................................24 3.4.1. Koşullanmış Yer Tercihinde Yanlı Tasarıma Uygun Uygulama Seçilmesi ve Çalışma Protokolu Oluşturulması ................................................................25 3.4.2. Deney Gruplarının Oluşturulması ................................................................25 3.4.3. Koşullanmış Yer Tercihinin Değerlendirilmesi ...........................................26 3.5. İstatistiksel Değerlendirme .................................................................................27 4. BULGULAR ..............................................................................................................28 4.1. Deksmedetomidin ve Morfinin Koşullanmış Yer Tercihine Etkileri..................28 4.1.1. Morfin’in Koşullanmış Yer Tercihi Üretmesi .............................................31 4.1.2. Deksmedetomidin’in Koşullanmış Yer Tercihi Oluşturması ......................32 4.1.3. Deksmedetomidin’in Morfinin Üreteceği Yer Tercihi Gelişimine Etkisi ...33 5. TARTIŞMA ...............................................................................................................34 KAYNAKLAR ...............................................................................................................39 ETİK KURUL KARARI ................................................................................................48 ÖZGEÇMİŞ ....................................................................................................................49 viii TABLOLAR LISTESI Tablo 1. Deney Grupları ................................................................................................. 25 Tablo 2. Deney grupları ve bölüm B’de drog uygulamaları .......................................... 27 Tablo 3. Yer tercihi testinde tüm grupların verileri ....................................................... 30 ix ŞEKILLER LISTESI Şekil 1. Mezolimbik ödül sistemi ................................................................................... 10 Şekil 2. Dopaminerjik yolaklar ....................................................................................... 11 Şekil 3. ICSS deney modeli ............................................................................................ 12 Şekil 4. Koşullanmış yer tercihi testi deney modeli ....................................................... 13 Şekil 5. Morfinin moleküler yapısı ................................................................................. 15 Şekil 6. Deksmedetomidinin moleküler yapısı ............................................................... 17 Şekil 7. Opioid ve alfa adrenerjik reseptörleri arasındaki etkileşim ............................... 19 Şekil 8. Koşullama kutusu .............................................................................................. 24 Şekil 9. Ön testte sıçanların delikli zemin-beyaz duvarlı ve çubuklu zemin siyah duvarlı bölümlerde geçirdikleri süre ........................................................................................... 29 Şekil 10. Yer tercihi testi Kontrol, Morfin 10 mg/kg, Deksmedetomidin 10 μg/kg, Deksmedetomidin 20 μg/kg, Deksmedetomidin 10 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg ve Deksmedetomidin 20 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg grubundaki sıçanların delikli zeminbeyaz bölümde geçirdikleri süre ..................................................................................... 30 Şekil 11. Yer tercihi testinde Kontrol ve Morfin 10 mg/kg grubundaki sıçanların delikli zemin-beyaz bölümde geçirdikleri süre .......................................................................... 31 Şekil 12. Yer tercihi testinde Kontrol, Deksmedetomidin 10 μg/kg ve Deksmedetomidin 20 μg/kg grubundaki sıçanların delikli zemin-beyaz bölümde geçirdikleri süre ............ 32 Şekil 13. Yer tercihi testinde Kontrol, Morfin 10 mg/kg, Deksmedetomidin 10 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg ve Deksmedetomidin 20 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg grubundaki sıçanların delikli zemin-beyaz bölümde geçirdikleri süre .............................................. 33 x SEMBOLLER / KISALTMALAR LISTESI CPP : Conditioned Place Preference – Koşullanmış Yer Tercihi CPA : Conditioned Place Aversion – Koşullanmış Yer Kaçınması SF : Serum Fizyolojik xi ÖZET Uskur, T.B. (2014). Deksmedetomidin’in Sıçanlarda Morfin Bağımlılığına ve Morfin Bağımlılığının Nüksüne Etkisinin Değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tıbbi Farmakoloji ABD. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul. Giriş ve amaç: Alfa adrenerjik sistemler ile opioid sistemlerin birbirini etkileyebileceği birçok çalışmada gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da koşullanmış yer tercihi testi kullanılarak alfa adreneseptör agonisti Deksmedetomidin’in Morfin bağımlılığı üzerinde herhangi bir etkisinin ve suistimale yatkın bir ilaç olup olmadığının ilk kez bir hayvan çalışmasında araştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda tüm gruplarda koşullanmış yer tercihi testi kullanılarak pekiştirici ve ödüllendirici etki değerlendirildi. Deneylerde ağırlıkları 250300g arasında değişen erkek Wistar Albino sıçanlar kullanıldı. Hayvanlar 1.Grup kontrol (serum fizyolojik), 2.Grup 10 mg/kg Morfin, 3.Grup 10 μg/kg Deksmedetomidin, 4.Grup 20 μg/kg Deksmedetomidin, 5.Grup 10 μg/kg Deksmedetomidin + 10 mg/kg Morfin, 6.Grup 20 μg/kg Deksmedetomidin + 10 mg/kg Morfin olmak üzere 6 grup oluşturuldu. Deneyler toplam 13 gün süren ve alıştırma, ön test, koşullama ve tercih testi fazlarından oluşturuldu. Koşullama fazı 4 gün koşullama, 2 gün ara, 4 gün tekrar koşullama olmak üzere 10 gün sürdü. Koşullama fazından sonra test fazında ödüllendirici özellik değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme, tek yönlü varyans analizi (One way ANOVA) ardından Newman-Keuls testi ile yapıldı. Bulgular: Deneylerimizde 10 mg/kg dozunda Morfin ödüllendirici etkisiyle güçlü bir yer tercihi oluşturduğu izlenirken (p<0,01), 10 mg/kg dozunda serum fizyolojiğin tek başına anlamlı bir etkisinin olmadığı gözlendi. Bunun yanı sıra Deksmedetomidin’in iki dozu da güçlü bir yer tercihi (p<0,01) oluşturdu. Morfin grubuna göre 10 μg/kg Deksmedetomidin+ Morfin grubu yer tercihinde anlamlı (p <0,01) bir düşüş gözlenirken, 20 μg/kg Deksmedetomidin + Morfin grubunda da Morfinin oluşturduğu yer tercihinde anlamlı olmayan bir düşüş gözlendi (p >0,05). Sonuçlar ve Tartışma: Deksmedetomidinin 10 μg/kg ve 20 μg/kg dozlarının her ikisinin de yer tercihi oluşturduğu ilk kez saptandı. Morfinle beraber kullanıldıklarında 10 μg/kg Deksmedetomidin morfinin yol açtığı yer tercihi gelişimini azalttığı, 20 μg/kg Deksmedetomidinin ise etkisiz olduğu veya morfinin etkisini pekiştirdiği ya da düşük doz deksmedetomidinin yer tercihi gelişimini engelleyici etkisini tersine çevirdiği olarak yorumladığımız anlamlı olmayan bir düşüş ile Morfin bağımlılığı üzerinde etkili olduğu gözlendi. Deksmedetomidinin ödüllendirici özelliği ve bağımlılık yapma potansiyelinin araştırılması düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler: Morfin, Deksmedetomidin, Koşullanmış Yer Tercihi, Bağımlılık, Alfa Adrenerjik Sistemler xii ABSTRACT Uskur, T. B. (2014). The effect of Dexmedetomidine on Morphine Induced Dependence and Relapse in rats. Istanbul University, Institute of Health Science, Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Medical Pharmacology. Thesis of Master of Science. Istanbul. Objectives: Numerous studies, indicated that alpha-adrenergic system may interact with the opioid system. So, the present study was designed to investigate the effect of alpha adrenoceptor agonist Dexmedetomidine on Morphine dependent rats and its potential as drug abuse by using conditioned place preference (CPP) test. Methods: In the following study, all groups were evaluated for reinforcement and rewarding effects by using conditioned place preference test. Male Wister Albino rats weighing 250-300 g were used in the experiment. The animals were divided into six groups as 1. Control (Serum Physiological), 2. 10mg/kg Morphine, 3. 10µg/kg Dexmedetomidine, 4. 20µg/kg Dexmedetomidine, 5. 10µg/kg Dexmedetomidine + 10mg/kg Morphine, 6. 20µg/kg Dexmedetomidine + 10 mg/kg Morphine. The experiment was counducted for the total period of 13 days with 4 different stages; habituation, pretest, conditioning and preference test. Conditioning phase was followed for 10 days, 4 days conditioning, 2 days rest and again 4 days conditioning. In the test phase, the rewarding effects were evaluated. Statistical analysis was done by using one way analysis of variance (one way ANOVA) followed by Newman-Keuls. Results: Morphine significantly enhanced the preference scores in the drug paired side (p<0.01), while rats treated with serum physiological solution did not show any significant effect. In addition to this, both the doses of Dexmedetomidine showed strong acquisition of CPP (p<0.01). Significant reduction in preference scores were observed with 10 μg/kg Dexmedetomidine+10 mg/kg Morphine (p<0.01). Whereas, 20 μg/kg Dexmedetomidine +10 mg/kg Morphine showed non-significant reduction in preference scores than that of Morphine group (p >0.05). Conclusions: The acquisition of CPP with Dexmedetomidine 10 μg/kg and 20μg/kg was demonstrated for the first time in this experiment. 10 μg/kg Dexmedetomidine + 10 mg/kg Morphine reduced the Morphine induced CPP. A nonsignifcant reduction was observed in 20 μg/kg Dexmedetomidine + Morphine which can be speculated as 20μg/kg Dexmedetomidine being ineffective or reinforces the effect of Morphine or reversal of acquisition of CPP at low dose of Dexmedetomidine + Morphine. The following data suggests that Dexmedetomidine plays an important role in Morphine addition. Further research is required in terms of Dexmedetomidine rewarding properties as well as its potential as drug abuse. Key Words: Dexmedetomidine, Morphine, Conditioned Place Preference, AlphaAdrenergic System. 1 1. GIRIŞ VE AMAÇ Madde bağımlılığı, bağımlılık oluşturan bir maddenin sağlığı ve hayatı negatif etkilemesine karşın kullanımının devamı ve madde alma isteğinin durdurulamaması halidir (Merikangas ve McClair 2012). Tedavi için kullanılmaları hekimliğin başlangıcı kadar eski olan opiumun (afyon) başta analjezik etkileri olmak üzere antitusif, düz kas gevşetici, sedatif, antidiaretik ve öforizan etkilerinden günümüzde de yararlanılmaktadır. Morfin, günümüzde kullanılan en güçlü analjezik ilaçlardandır ve özellikle kanser hastalarında, miyokard infarktüsünde, postoperatif dönemde ve acil serviste gerekli durumlarda kullanılmaktadır. İlaç olarak önemini yıllardır yitirmemekle birlikte kuvvetli bağımlılık potansiyeli oluşturan ilaçlar arasında yer alması ve bırakıldığında güçlü bir yoksunluk sendromuna neden olması kullanımını sınırlamaktadır (Bodnar 2008; Ozawa ve ark. 2001). Morfin bağımlılığı uzun süredir önemli bir sorun teşkil etmekte ve engellemeye yönelik birçok çalışma yapılmaktadır. Noradrenerjik sistem opioidlerin etkilerinde önemli düzeyde rol oynar. Alfa 2 adrenoseptör agonisti olan deksmedetomidin’in morfin analjezi ve toleransı üzerine etkisi bilinmektedir. Deksmedetomidin’in morfin’e tolerans gelişimini azalttığı ve morfinin analjezik etkisini arttırdığı gözlemlenmiştir (Gursoy ve ark. 2011). Ayrıca deksmedetomidin’in ve başka bir alfa 2 adrenoseptör agonisti klonidin’in farelerde opioid yoksunluğunu hafiflettiği gösterilmiştir (Ozdoğan ve ark. 2004) ve alfa 2 adrenerjik agonistlerinden klonidin, tizanidin ve ksilazin, morfin ile koşullanmış yer tercihini azalttığı öne sürülmüştür (Samini ve ark. 2008). Diğer bir çalışmada ise morfinle koşullanmış yer tercihi testi uygulanarak, alfa adrenoseptör agonistlerinden fenilefrin ve klonidin’in morfine bağlı yer tercihini azalttığı, alfa adrenoseptör antagonistlerinden prazosin ve yohimbinin ise morfine bağlı bu yer tercihini arttırdığı gösterilerek, morfinle koşullanmış yer tercihi mekanizmasında alfa adrenoseptörlerin rolü ve etkisi kanıtlanmıştır (Sahraei ve ark. 2004). Bu çalışmada alfa 2 adreneseptör agonisti deksmedetomidin’in morfin bağımlılığında, morfin ile oluşturulmuş ”koşullanmış yer tercihi” testindeki etkileri araştırıldı. 2 2. GENEL BILGILER 2.1. İlaçların Kötüye Kullanımı ve Madde Bağımlılığı Drogların kötüye kullanımı ve madde bağımlılığı günümüzün önemli sorunlarından biridir. Bağımlılık yapıcı maddelerin tümü yasal olmayan maddeler sınıfında değildir. Bunların bir kısmı eczanelerden satın alınabilen, hekimler tarafından reçetelendirilen ilaçlardır. İlaçların doktor kontrolü olmadan, tedavi dışı amaçlı kullanılması ile kötüye kullanım ortaya çıkmaktadır. Reçete edilebilen ilaçlardan bazıları ülkemizde yeşil ve kırmızı reçete kapsamı içindedir. Böylece yeşil ve kırmızı reçete ile bağımlılık yapıcı ilaçların yazılması ile birlikte kullanımı ve satışı kontrol altına alınmıştır. Yeşil reçete ile verilen ilaçların bağımlılık yapıcı potansiyeli, kırmızı reçete ile verilen ilaçlara göre düşüktür. Yeşil reçeteye tabi olan ilaçlardan bazıları: diazepam, biperiden, lorezepam, tramadol, midazolam, tiyopental, fenobarbital, ketamin vb. etken maddelerini içeren ilaçlardır. Kırmızı reçete kapsamında olan ilaçlar ise bağımlılık potansiyeli çok daha yüksek olan ilaçlardır. Kırmızı reçeteye tabi olan ilaçlardan bazıları ise: morfin, fentanil, pethidin, hidromorfon etken maddesi içeren ilaçlardır. Çalışmamızda kullandığımız ilaçlardan morfin de kırmızı reçete kapsamındadır. Kullandığımız diğer ilaç deksmedetomidinin ise eczanelerde satışı yoktur ve birkaç yetkili ecza depolarından hastanelere satılarak kullanımı kontrol edilmektedir. Bağımlılık yapma potansiyeli olan ilaçların hekim tavsiyesiyle, belli doz ve sürelerde kullanıldığı takdirde bağımlılık yapma olasılıkları düşüktür. Ancak bu ilaçlar kontrolsüz, uzun süre ve yüksek dozda kullanıldığı takdirde bağımlılık oluşturur. Bu sebeple bu tür ilaçların kontrolüne ilişkin çeşitli yasal düzenlemeler yapılmıştır. Doktor, hemşire gibi sağlık çalışanları arasında da ilaçların suistimali dikkat çekici düzeydedir. Yapılan araştırmalarda doktorlar, sigara ve yasadışı maddeleri (kokain, eroin, esrar vb.), kendi yaş gruplarına oranla daha az; alkol, benzodiyazepinler ve reçete ile satılan opiyat türevi ağrı kesicileri, daha fazla kullanma eğiliminde oldukları görülmüştür. Benzodiyazepin ve opiyat kullanan doktorların çoğu, bu ilaçları, reçete yazma hakkını elde ettikleri dönemde kötüye kullanmışlardır. (Akdarvar ve ark. 3 2002). Sağlık çalışanları arasında ilaçların kötüye kullanımı ve bağımlılığı, hem kendi sağlıkları açısından, hem de toplum sağlığı açısından oldukça önemli bir sorundur. 2.1.1. Tanımı, Kavramlar ve Genel Bilgiler Bağımlılık; sosyal, biyolojik ve davranışsal boyutları olan bir hastalıktır. Bağımlılık yapan madde ise, kötüye kullanım ve bağımlılığa neden olabilecek, değişik yollarla alınabilen beyin işlevlerinde değişiklik yaratan her türlü kimyasal madde olarak tanımlanabilir (Çakmak ve ark. 2006). Alkol ve madde kullanımının birçok sebebi bulunmaktadır. Bu sebepler arasında; sosyal ödüllendirme, stresi azaltma, cinsel tatmin ve performansı arttırma, aidiyet duygusunu kuvvetlendirme sayılabilir. Sebebi ne olursa olsun bu durum kolaylıkla kötüye kullanım ya da bağımlılığa yol açabilir (Çakmak ve Evren 2006). Ayrıca madde kullanımının yol açtığı olumlu olmayan birçok durum bulunmaktadır. Bunlar arasında; trafik kazaları, intiharlar, şiddet, istenmeyen gebelikler, güvensiz cinsellik, bulaşıcı hastalık gibi riskli davranışlar sayılabilir (Karatay 2008). Madde, bireyler tarafından kötüye kullanım ve bağımlılık olmak üzere iki şekilde tüketilir. Madde kötüye kullanımında birey kullandığı maddeyi aile, iş ve diğer sosyal sorumluluklarını yerine getiremeyecek kadar yineliyici bir biçimde ve fiziksel tehlikelerine karşın kullanmaya devam eder(Koroglu 2007). Madde bağımlılığında ise, kullanılan maddenin sürekli alınan dozunda istenilen etkinin sağlanamaması nedeniyle, maddenin dozunun giderek arttrılması ya da uzun süre kullanılması söz konusudur. Madde kullanımına ilk başlandığı zaman kullanılan miktar bir süre sonra aynı etkiyi ortaya çıkarmamaktadır. Bu nedenle kullanılan madde miktarının artırılması ihtiyacına, tolerans gelişmesi denmektedir. Bağımlılık, maddenin deneme isteği ve merakla alınması, psikolojik ve fiziksel bağımlılık sonucunu doğurur (Oz 1996; Yuncu ve ark. 2005). Merkezi sinir sistemindeki hücrelerin olağan görevlerini yapabilmesi için, bağımlılık yapıcı maddeye sürekli ihtiyaç duyulması durumuna fiziksel bağımlılık denir (Oz 1996). Bağımlılık yapıcı maddenin oluşturduğu zevk ve rahatlama duygusunun tekrar yaşanması ve yokluğunda duyulan olumsuz duyguların giderilmesi için devamlı ve belirli periyotlarla madde alma isteğinin bulunmasına psikolojik bağımlılık denir (Oz 1996). Yoksunluk belirtileri; uzun süreli ve yoğun bir biçimde kullanılan maddenin, kullanımı azaltıldığında veya bırakıldığında, kan ve dokulardaki madde düzeyi düşmeye başladığında, ortaya çıkan fizyolojik ve bilişsel belirtiler ve bunlara eşlik eden uyumu 4 bozan davranışsal değişikliklerdir. Yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması ile kişi tekrar madde kullanarak bu belirtilerden kaçmayı veya hafifletmeyi sağlamaya çalışır. İlaçların tedavi dışında kullanılması ve özellikle hekimin gerek görmediği durumlarda kişinin kendi isteği ile veya yetkisiz kişilerin tavsiyesi üzerine kullanılması, ilaç suistimali veya tıbbi-olmayan ilaç kullanılışı diye adlandırılır. İlaç suistimali, belirli psikotrop (diğer adıyla psikoaktif) ilaçların insanda yaptıkları keyif artırıcı davranışsal etkileri nedeniyle tıbbi bakımdan gereksiz bir şekilde kullanılmasıdır. Bununla birlikte sadece hekimlikte ilaç olarak kullanılmakta olan maddeler değil, aynı zamanda ilaç niteliğinde olmayan psikoaktif maddeler de suistimal edilir. Keyif arttırıcı etkisi olan psikoaktif maddelerin suistimali zamanla madde bağımlılığına yol açabilir. İlaçların kötüye kullanımı bağımlılığa yol açarken, bağımlılık gelişen ilaçlar da tedavi amacı dışında ilaç kullanımına sebep olur. Bağımlılık; ilacın istenmeyen etkileri, yüksek miktarda kullanıma bağlı toksik etkileri ve kullanıma aniden son verildiğinde ortaya çıkan yoksunluk ile önemli bir tıbbi ve sosyal soruna neden olur (Hadidi ve ark. 2009). 2.1.2. Tarihsel Gelişimi Madde bağımlılığı ve maddenin kötüye kullanımı başlangıcı insanlığın doğuşu kadar eskidir. Günümüzde dünyada ve ülkemizde etkili olan madde kötüye kullanımını anlayabilmek için insanlık tarihi boyunca kültürlerin meydana geliş biçimlerinin, gelişim süreçlerinin, değişme ve yayılma özelliklerinin iyi bilinmesi gerekir. Birçok kültürde olduğu gibi madde kötüye kullanımının ortaya çıkma, gelişme ve yayılmasında bağımlılık yapan ve kötüye kullanılan bu maddelerin mitolojik öykülerde, efsanelerde, ilkel dinlerin yanı sıra Hristiyanlık ve Yahudilik gibi tek tanrılı dinlerde, şarkılarda ve edebi eserlerde yer almasının önemli bir katkısı vardır. İnsanlığın oluşumundan günümüze değin süren bu kültürel birikim, toplumlarda madde kötüye kullanımına eğilim sağlayan ortak bir bilinç oluşturmuştur (Köknel 1998). Tarihi yazılı belgelerden bilgi edinebildiğimiz ilk madde alkoldür. İnsanoğlu alkolün gerginliği ve anksiyeteyi giderici etkilerinin çabuk farkına varmış ve ayrıca ona kutsal bir anlam da yüklemiştir (Uzbay 1981). Dünyamız alkol tarihi incelendiğinde insan-alkol ilişkisinin bundan yaklaşık 7-8 bin yıl öncesinden başlamış olduğu, M.Ö. 5 6000’lerde şimdiki Ermenistan bölgesinde önce doğal fermentasyona uğrayan meyve ve bitkilerin içindeki alkolün keyif verici içki olarak kullanıldığı görülür (Ziyalar 1991; McKim 2000). Eski Mezopotamya’ya ait reçete tabletlerinde şarabın ilaç olarak kullanıldığını gösteren veriler bulunmaktadır. M.Ö. 4000 yıllarında Mısır’da arpadan bira yapıldığı bilinmektedir. (Köknel 1998). 1091-1276 tarihleri arasında İran’da Alamut Kalesi’nde Hasan Sabbah’ın önderliğinde hüküm süren Haşaşin Devleti, bağımlılık yapıcı maddelerin terör amacıyla kullanımına önemli bir örnektir. Hasan Sabbah alkol, esrar ve başka uyarıcı maddeleri kullanarak bağımlı yaptığı militanları ile bir çok suikast planlamış ve bölgede önemli bir terör gücü oluşturmuştur. Günümüzde de bağımlılık yapıcı maddeler özellikle terör örgütleri tarafından hem ticareti yapılarak maddi kaynak elde etmek için hem de terörist temin etmek amacıyla kullanılmaktadır (Uzbay 2011). Bağımlılık yapıcı maddelerin çoğu doğal kaynaklardan elde edilebilir. İlaç endüstrisindeki gelişmeye paralel olarak sentetik bağımlılık yapıcı maddeler de sentezlenmiş ve kullanılmıştır. Diğer taraftan, mental hastalıklara yönelik olarak ilaç geliştirme çabaları barbitüratlar ve benzodiazepinler gibi kötüye kullanım potansiyeli olan ve bağımlılık yapan yeni ilaçların ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Madde bağımlılığı ve bağımlılık yapıcı maddeler 1960’lara kadar önemli bir halk sağlığı problemi olarak görülmemiştir. Bu yıllarda, afyon ve esrar başta olmak üzere barbitüratların ve alkolün bağımlılık yaptığı; madde kötüye kullanımının bir davranış bozukluğu olduğu tıp literatürüne girmiş olmakla birlikte bunun nedenleri, tedavisi ve engellenmesine yönelik önemli çalışmaların 1980’lerden itibaren giderek arttığını görmekteyiz. Amerika Birleşik Devletleri’nin Vietnam Savaşı sonrası ülkesine dönen 200 binden fazla opioid bağımlısı ile uğraşmak zorunda kalması bunun en büyük nedenlerinden biridir. Avrupa ülkeleri için Hippi akımın yarattığı sosyokültürel sorunlar ve gençler arasında yaygınlığı artan madde bağımlılığı, 1970’lerden başlayarak önemli bir uğraş alanı haline gelmiştir. Bu akım madde kötüye kullanımı ve bağımlılığının çeşitli sloganlar, giyim tarzı ve müzik gibi olgularla da desteklenerek kısa sürede güçlü bir oluşuma dönüşebileceğinin önemli bir göstergesidir. Günümüzde de madde kötüye kullanımının bazı hard rock ve metal müzik yapan grup üyeleri ve hayranları çevresinde yoğunlaştığını görebiliriz. 6 2.1.3. Bağımlılık Türleri Çeşitli biyolojik, genetik, sosyo-kültürel nedenlerin bağımlılık oluşumunda önemli bir yeri vardır. Türkiye’de ve Batı ülkelerinde madde istismarına başlama yaşının giderek düşmesi ve buna bağlı bir çok olumsuz sonuçlar oluşması, madde bağımlılığını engellemek, tanımak ve tedavi etmek ile ilgili daha fazla çaba gösterilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Madde kötüye kullanımına başlama nedeni ve bireyin bağımlı olduğu yaş istismar edilen maddenin çeşidini de belirlemektedir. 21 Mayıs 1969 tarihinde Bern’de toplanan Eczacılar Birliği raporuna göre, bilinen istismar edilen maddeler şunlardır: A. Tıbbi Maddeler Afyon (Kimyevi Şekli) - Morfin, Eroin (Kimyevi Şekli) - Thebain, Eukodal (Kimyevi Şekli) - Kodein, Dicodid Koka yaprağı (Kimyevi Şekli) - Kokain Kannabis (Hint Keneviri) (Kimyasal Şekli) Marihuana, Esrar B. Sentetik Maddeler Petidin (Kimyevi Şekli) - Dolantin Metadon (Kimyevi Şekli) - Polamidin, Petalgin Ketobemidon (Kimyevi Şekli) - Cliradon Dekstromoramid (Kimyevi Şekli) – Palifum C. İlaçlar 1.Grup - Doğrudan doğruya tesir eden ilaçlar - LSD, Psilocybin, Meskalin, DMT, SPT 2. Grup - Benzidrin, Dexerdin, Uyanık Tutucu Pervitin, Preludin, Ritalin. 3. Grup - Verenal, Luminal, Phanoderm, Evipan, Medomin, Doriden, Persedan, Noludar, Revonal. 4. Grup - Adalin, Bromular, Aneural. 7 D. Anestezik Maddeler Fenetidin fenasetin Pyrazolone Antipirin Salizylate Dipyrin Dünya Sağlık Örgütünün sınıflandırdığı madde bağımlılığı tipleri: Opiyat Tipi Bağımlılık: Morfin, kodein, eroin ve metadon maddelerinin oluşturduğu bağımlılık tipidir. Morfin ve kodein doğal, eroin yarı sentetik, metadon sentetiktir. Opioid ilaçların kötüye kullanımı hızla gelişen bağımlılığa neden olur. Alkol, Barbütürat, Benzodiazepin Tipi Bağımlılık: Alkol bağımlılığı en eski bağımlılıklardandır, kişi üzerindeki ve çevresindeki komplikasyonları nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Barbitürat, benzodiazepin ve bazı hipnosedatif ilaçların istismar edilmesi sonucu bağımlılık oluşur. Esrar Tipi Bağımlılık: Bu tip bağımlılık marihuana ve haşhaş maddelerini kapsamaktadır. En önemli etkileri uyuşukluk, sedasyon ve ruhsal gevşeme, öfori, algı ve dikkat bozukluğu, rüya hali oluşturması ve analjezi yapmasıdır. Kokain Tipi Bağımlılık: Kokain bir alkoloiddir ve Güney Amerika’da yetişen koka bitkisinin yapraklarından elde edilir.Santral sinir sisteminde dopaminerjik etkinliği artırarak yüksek düzeyde öfori oluşturur. Uyarıcı Tipi Bağımlılık: Tıpta bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan ve istismar edilen psikostimülan ilaçların oluşturduğu bağımlılıktır. Halusinojen Tipi Bağımlılık: Bu tip bağımlılığa neden olan en bilinen madde LSD olup algılama şiddeti ve derinliği üzerinde değişimlere ve halusinasyonların oluşmasına yol açar. Solunan Çözücü Tipi Bağımlılık: Genel anesteziklerden kokulu kalem ve silgilere kadar birçok madde bu tip bağımlılığa neden olabilmekte ve maddelerin ulaşılabilme kolaylığı sebebiyle küçük yaşlarda bağımlılığa yol açmaktadır. Tütün Tipi Bağımlılık: Tütün bağımlılığı en az alkol kadar geçmişe sahip bir bağımlılık olup artış eğilimi gösteren sigara tüketimi, yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ülkemizde bir toplum sağlığı sorunu haline gelmiştir. 8 2.2. Morfin Bağımlılığı İlaç bağımlılığı genellikle psikotrop bir ilaç ile SSS arasındaki etkileşimden doğan, kendini psişik bazen ek olarak fiziksel belirtilerle gösteren ve ilaca karşı arzu veya açlık oluşmasından ötürü, ilacın kişi tarafından sürekli yada aralıklı olarak kullanılması durumudur. Bağımlılık yapan maddeler, Santral Sinir Sistemi (SSS)’nde önemli düzeyde uyaran ve/veya depresyon oluşturan, algılama, duygu durum, mental durum, davranış ve motor fonksiyonlarda bozukluk yaratan psikoaktif maddelerdir. Bu maddeler arasında alkol, amfetamin ve benzeri maddeler, kafein, kannabis, kokain, halusinojenler, liserjik asit dietilamid (LSD), inhalanlar, nikotin, opiyatlar, fensiklidin, sedatifler, hipnotikler, anksiyolitikler, anabolik steroidler, nitröz oksid ve henüz diğer sınıflara girmeyen reçeteli veya reçetesiz ilaçlar vardır (Kayaalp 1998). Ağrı insanlık tarihi ile eşdeğerdir ve tıbbın doğuşu ile birlikte uygulanmaya başlanan ilk tedavidir. Tarih boyunca tedavisi için farklı yollar bulunmuştur. Ağrıyan yere masaj yapmaktan başlayıp, geçmişte kullanılan bitkisel ilaçlar, aspirin ve benzeri analjezikler ile devam etmiş, günümüzde opioid analjeziklere kadar uzanmıştır (Yaksh 1999). Modern yöntemlerin gelişmesi, deri altına ağrı giderici ilaçların uygulanması denemeleriyle başlamıştır. Taylor ve Washington 1839’da ilkel bir enjektör yardımıyla deri altına morfin uygulamış ve daha sonra 1843’de Dr. Alexander Wood morfini sinirlerin mümkün olduğu kadar yakınına ve ağrılı bölgelere zerkederek analjezik etkisini göstermiştir. Amerika İç Savaşı’nda da (1861-1865) morfin oral ve parenteral olarak yaygın olarak kullanılmıştır. Morfinin en yaygın kullanıldığı dönemler 2. Dünya Savaşı ve Vietnam Savaşı’dır. Vietnam Savaşı’ndan dönen Amerikan Deniz Piyadelerinin %20’sinde bağımlılık görülmüş ve bu morfin bağımlılığına ‘‘asker hastalığı’’ denilmiştir. 1870’lerden sonra morfinin bağımlılık yapıcı etkileri üzerinde durulmuştur (Toklu 2011). Keyif verici etkileri ve yaratıcılığı artırdıkları gerekçesiyle sıklıkla suistimal edilen morfin ve benzeri opioidlerin 18. ve 19. yy’da Avrupa’da birçok edebiyatçı tarafından kullanıldığı da bilinmektedir (Pfordresher 1991). Samuel Taylor Coleridge, Thomas de Quincey, Elizabeth Barret- Browning, Robert Browning gibi birçok ünlü romantik şair ve romancının morfin bağımlısı oldukları bilinmektedir (Kinter 1969). O 9 dönemde ilk olarak Dr. John Jones “afyon yoksunluk sendromu”nu anlatarak bu konuda uyarılarda bulunmuştur (Snyder 1996). İngiliz Eczacı C.R. Alder Wright 1874’de “diasetil morfin” sentezlemiş ve bunun morfine alternatif olarak kullanılabilecek bağımlılık yapmayan bir türevi olduğunu ileri sürmüştür. Bayer laboratuvarlarında çalışan Eczacı Heinrich Dreser bu yarı sentetik ilacı hayvanlarda ve insanlarda denemiştir. Kendi üzerinde yaptığı deneyler sonucunda ilacın ağrıyı gidermedeki “heroic” (kahramanca) etkilerinden dolayı “eroin” adını vermiştir. Bayer Laboratuvarları tarafından bu ilaç 1898’de öksürük ve ağrı kesici olarak piyasaya sürülmüştür. 1913’de bağımlılık yapıcı etkilerinden dolayı Bayer üretimini durdurmuş, diğer değerli ilacı aspirine yönelmiştir. Eroin, morfin, kodein, metadon en sık karşılaşılan opiyat türevlerdir. Organik, yarı sentetik ve sentetik olarak da sınıflandırılabilirler. Eroin dışındakiler tıpta, kısıtlı ve kesinlikle hekim kontrolü altında kullanılır. Kuvvetli ağrı giderici özellikleri vardır. Beyinde opiyat reseptörlerini aktive ederek etki gösterirler. İnsan beyni opiyat reseptörlerini aktive etmek üzere endorfin olarak adlandırılan nörotransmitteri üretir. Keyif verici ve ağrı kesici özelliği, kötüye kullanılmasındaki en önemli iki etkendir. Opiyatlar tedavi amacıyla uygun dozlarda kullanıldıklarında bağımlılık yapıcı etkileri azken, hekim tavsiyesi dışında yüksek dozlarda ya da yasa dışı üretilen tipleri kullanıldığında ciddi bağımlılık yapıcı özellikleri vardır. Fiziksel bağımlılık erken başlar ve güçlü bir psişik bağımlılık oluşturabilir. Opioid bağımlılarında ilacın kesilmesinden 8 saat kadar sonra yoksunluk sendromu başlar. Eroin yasa dışı üretilen ve pazarlanan bu maddelerin başında gelir ve halen ülkemiz için de gitgide büyüyen bir sorun halindedir. Günümüzde afyon tentürü artık kullanılmamaktadır. Morfin kanser ağrılarında, postoperatif ağrılarda ve benzeri gereken durumlarda kullanılmaktadır. 2.3. Madde Bağımlılığının Nörobiyolojisi 1900lü yıllarda bilim adamları kafa içine yerleştirilmiş elektrotlarla verilen elektriksel uyarana yönelik cevapları değerlendirmişler ve beynin bazı bölgelerinin bu uyarılara olumlu yanıt verdiklerini keşfetmişlerdir. Deney hayvanları bu elektriksel uyaran için pedala basmayı öğrenmişler ve bu davranışın oluştuğu beyin bölgesine de ödül merkezi adı verilmiştir. Bu ödül merkezi mezokortikolimbik sistem ile dopamin sistemlerinin bağımlılık yapan maddelerin ödüllendirici etkilerinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Bu maddelerin ortak özelliği farklı etki mekanizmalarıyla farklı reseptör 10 sistemlerini uyarsalar da hepsi mezokortikolimbik sistemi indükleyerek dopamin salınımını arttırmaktadır (Plerce ve Kumaresan 2006). Kokain, amfetamin, alkol, opiyat, nikotin, MDMA mezolimbik sistemin nukleus akkumbensinde dopamin artışına sebep olur. Nikotin, alkol ve opiyatlar gibi birçok maddenin oluşturduğu yoksunluk sendromu sırasında nukleus akumbenste dopamin miktarının azaldığı bilinmektedir. Dopamin lokomotor aktiviteyi, ödüllendirme, haz, öfori (keyif) hissinin oluşumunu kontrol eder. Mezokortikolimbik sistemi beyin sapındaki ventral tegmental alan kontrol etmektedir. Dolayısıyla ventral tegmental alandan nukleus akkumbense giden dopaminerjik yolakların tüm bağımlılık tiplerinin oluşumunda en önemli yol olduğu ileri sürülmektedir. Şekil 1. Mezolimbik ödül sistemi 2.4. Bağımlılık Oluşumunda Pekiştirici ve Ödüllendirici Etki ve Deney Hayvanlarında Değerlendirilmesi Bir maddenin ruhsal durumda ve davranışta yaptığı farmakolojik etki, onu tekrar tekrar kullanma veya ilaçsız kalamama davranışını teşvik ediyorsa ya da pekiştiriyorsa, böyle maddeye pozitif pekiştirici denir. Maddenin oluşturduğu keyif artması veya öfori, pozitif pekiştirici ana etkenidir. İlaveten, bağımlılık kazanılan maddeyi kesmenin veya o ilacı bulamamanın keyifte yapacağı azalma, bağımlı için negatif (olumsuz) bir durumdur. Bağımlı bu duruma düşmekten sakınmak için maddeyi almaya devam eder. Bu olaya negatif pekiştirici adı verilir. 11 Bağımlılık yapan drogların en önemli ortak özelliklerinden biri pekiştirici özelliğine sahip olmalarıdır ve bu konuda yapılan çalışmalar sonucunda ödüllendirici ve pekiştirici etkide mezokortikolimbik yolağın ve dopaminin rol aldığı düşünülmektedir (Shultz 1997; Bardo 1998; Spanagel 1999; Martin-Soelch ve ark. 2001; Nestler 2005; Balster 1991). Bir ilacın deney hayvanlarında pozitif pekiştiri yaptığının gösterilmesi onun bağımlılık yapma potansiyeli hakkında fikir verebilmektedir. Bu özellik deney hayvanlarında en yaygın olarak kendine-verme (self-administration) deneyleri ile test edilebilir. Şekil 2. Dopaminerjik yolaklar 2.4.1. Madde Bağımlılığı Çalışmalarında Kullanılan Deneysel Modeller Madde bağımlılığı çalışmalarında, deney hayvanının madde arayışı davranışı ya da yoksunluk sendromu belirtileri üzerinden birçok deneysel modeller oluşturulmuştur. . Madde bağımlılığının anlaşılması ve tedavisine yönelik deneysel hayvan modelleri üzerindeki çalışmalar giderek yoğunlaşmış ve birçok deneysel model geliştirilmiştir. Bu deneysel hayvan modelleri üzerinde bağımlılık yapan maddelerin etkilerini araştırmak, mekanizmalarını anlamak, tedavi teknikleri araştırmak mümkündür. Bağımlılık araştırmalarında maddelerin bağımlılık yapma potansiyellerini incelemek için; nörotransmitter tayini, bazı beyin bölgelerinde morfolojik ve histolojik 12 incelemeler, kötüye kullanılan maddenin tayini, pozitif pekiştiri saptanması, diskriminatif etkinin değerlendirilmesi, yoksunluk sendromu belirtileri değerlendirilmesi, maddenin psikostimülan veya depresan özelliklerin değerlendirilmesi gibi yöntemler kullanılabilir. Kafa içine kendi uyarma testi (ICSS), davranışsal duyarlılaştırma testi, kendi verme testi ve koşullanmış yer tercihi testi gibi bazı modeller ile bağımlılık çalışmaları oluşturulabilir. Olds ve Milner 1954 yılında kazara beynin bazı bölgelerini elektrikle uyarmanın pozitif pekiştireç etkisi yaptığını keşfetmişlerdir. Bu çalışmalarda deney hayvanlarının intrakranial kendini uyarma olarak adlandırılan ve keyif verici bir duygu oluşturan elektriksel beyin uyarısını alabilmek için devamlı olarak pedala basmayı öğrendikleri görülmüştür. Mezokortikolimbik alanına yerleştirilip bağımlılık yapan maddelerin uygulanması ICSS eşiğini düşürür. Böylece bu metod ile maddenin bağımlılık yapma gücü değerlendirilir. Şekil 3. ICSS deney modeli Davranışsal duyarlılaşma modeli ise yinelenen uygulamalar sonucunda maddenin motor uyarıcı etkisinde artış görülmesidir. Birçok madde için denenmiş ve maddeye karşı istek bağımlılık ilişkili relaps görülmesi gibi durumları göstermek için kullanılır ( Karaoğlu ve Ozyazgan 2013). 13 Kendi verme testi madde bağımlılığı çalışmalarnda en sık kullanılan deneysel modellerdendir. Bu modelde kurulan düzenek sayesinde deney hayvanının bağımlılık yapan ilacı kendine vermesi sağlanır. Tüketilen miktarların hesaplanması ile maddenin pekiştirici özelliği olup olmadığı ve bağımlılık yapma potansiyeli yorumlanır. 2.4.1. Koşullanmış Yer Tercihi Testi Koşullanmış yer tercihi testi (conditioned place preference – CPP) Pavlov’un koşullandırmasının bir çeşididir (Tzschentke 2007). Günümüzde bağımlılık yapan ilaçların teşvik edici özelliklerini ölçmek için kullanılır. Deney hayvanlarının; ödüllendirici etkisi olan morfin, enkefalin, etanol, amfetamin ve benzeri drog ve maddelerin uygulandığı çevrede, serum fizyolojik uygulanmış çevreye göre daha fazla kaldığı koşullanmış yer tercihi testi ile gösterilmiştir (Mucha ve ark.1982) . Bunun yanısıra koşullanmış yer tercihi testi aç sıçanlarda yemeğin ödüllendirici etkisini araştırmak için de kullanılmıştır (Spyraki ve ark 1982). CPP deneyi gerçekleştirilen düzenek; genellikle pleksiglastan yapılmış, birbirine bağlı kare veya dikdörtgen aynı boyutlarda 2 bölümden ve bu bölümleri birbirinden ayırmayı sağlayan kaldırılabilir bir kapak içeren bir kutudan oluşur. Bu bölümler hayvanların ayırt edebileceği farklılıkta görsel, koku, temas gibi uyaranları (ipuçları) sağlayan özelliklere sahiptir. Şekil 4. Koşullanmış yer tercihi testi deney modeli 14 Taraflı ve tarafsız olarak adlandırılan 2 çeşit CPP deney prosedürü vardır. Taraflı deney prosedüründe hayvanların kutuyu incelemelerine fırsat verilir, bölümlerde geçirdikleri vakit hesaplanır ve az vakit geçirilen yerde drog’a, çok vakit geçirilen yerde sf’e kapı kapatılarak koşullandırılır. Tarafsız deney prosedüründe ise araştırmacı drog ve sf uygulayıp koşullayacağı bölümleri kendi seçer. Tarafsız deney prosedürünü uygulayabilmek için 2 bölümde de yaklaşık aynı vakitleri geçirmiş yani herhangi bir bölüm tercihinde bulunmamış hayvanlar gerekir (Prus ve ark. 2009). CPP deneyi 4 fazdan oluşur. Bunlar; Habitasyon, Ön test, Koşullama, Tercih testi’dir. Habitasyon (Alıştırma):İlk fazda, hayvanlar kaldırılabilir kapak açık ve her iki bölmeye de erişimi mümkün halde deney düzeneğini inceler. 5 dakika süren bu fazda deney ortamına alışması amaçlanır. Ön Test: Bu fazda amaç deney prosedürü için hayvanların taraflı olup olmadığını tespit etmektir. Bizim deneylerimizde ön test habitasyon fazından 3 gün sonra yapıldı. Her hayvan teker teker kaldırılabilir kapak açık halde olan düzenekte 15 dakika boyunca hangi bölmede ne kadar zaman geçirdiği kronometre kullanılarak saniye cinsinden hesaplandı. Koşullama fazında, deney prosedürüne uygun drog ve sf uygulanır ve kapı kapalı biçimde bölümlerden birinde hayvanı koşullandırılır. Son faz, tercih testinde ise kaldırılabilir kapak açık halde hayvanların düzenekte hareket etmesine izin verilir ve bölümlerde geçirdikleri vakit hesaplanır. Yöntemin basit olması ve 2-3 hafta gibi kısa sürede prosedürün tamamlanması, ekonomik olması gibi birçok avantajı vardır. Sıklıkla fare ve sıçanlar kullanılsa da kuş ve diğer kemirgenler gibi başka türler için de uyarlanabilir (Cunningham ve ark. 2006). 15 2.5. Morfin Şekil 5. Morfinin moleküler yapısı Opium, Papaver somniferum denilen bir tür gelincik bitkisinin henüz olgunlaşmamış kapsüllerinden (poppy) çizilerek elde edilen sıvının güneşte kurutulmuş halidir. Günümüzde sık kullanılan bu maddeler, binlerce yıldır ulaşabilirliği mümkün olan maddelerdir. Opiumun bilinen en az 5000 yıllık kullanımı vardır (Beyazyürek ve Şatır 2000). Kökeninin Doğu Asya, Anadolu ya da Mezopotamya olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte haşhaş bu yörelerde hem öksürük giderici, ağrı kesici bir ilaç hem de keyif verici bir madde olarak kullanılmıştır. Morfin kelimesi, Grek Mitolojisinde uyku tanrısı manasına gelen Morpheus isminden gelmektedir. Morfin 1805 yılında Hannover’li bir eczacı olan Frederic Serturner tarafından afyondan ayrıştırılmıştır. İlk olarak afyon bağımlılığı tedavisi için kullanılmıştır (Özmen 2009). Suistimali ise 1800lü yılların sonlarında başlamıştır. Aynı zamanda Amerika’nın iç savaşında yaralı askerlerin tedavisinde kullanılmış, savaş sona erdikten sonra yaklaşık 4.000.000 asker morfin bağımlısı olmuştur. Tüm bunların sonucu olarak, 1914 yılında Amerika’da morfin kullanımı sadece doktor tavsiyesi ile sınırlandırılmış, bunun dışındaki kullanımlar yasa dışı ilan edilmiştir. Afyonun uyuşturucu etkisi içindeki alkaloidlerden ileri gelmektedir. Bunlara genel olarak afyon alkaloidleri denir. Alkaloidler ya elde edildiği bitkiye göre (afyon alkaloidleri, vb...) ya da kimyasal yapılarına göre (fenantren sınıfı alkaloidler, vb...) isimlendirilir. Afyon alkaloidleri kimyasal yapılarına göre ikiye ayrılır: 1. Fenantren sınıfı: Morfin, Kodein, Tebain. 2. İzokinolin sınıfı: Papaverin, Narsein, Narkotin. 16 Afyon ile ilişkili tüm bileşikler opioidler olarak, afyondan elde edilen ve morfin, kodein ve tebain gibi doğal ürünler ve pek çok yarı sentetik türevi opiyatlar olarak adlandırılır. Opioidler etkilerini santral sinir sistemi ve periferde opioid reseptörler ile etkileşerek gösterir. Bugüne kadar başlıca 3 tip reseptör kanıtlanmıştır. Bunlar: mü (µ), kappa (k) ve delta (d) reseptörleridir. günümüzde artık opioid reseptörü olarak kabul edilmemektedir. Morfin ve diğer opioid ilaçlar bu reseptörler ile agonistik, parsiyel agonistik ya da antagonistik etkileşimler göstermektedir. Tüm opioid reseptörler inhibitör G proteinlerine kenetlidirler ve adenil siklazı inhibe ederler. Aynı zamanda iyon kanallarını da etkilerler ve potasyumun hücre dışına akımını arttırıp kalsiyumun hücre içine girişini azaltarak nöronal ateşlemeyi ve nörotransmitter salıverilmesini engellerler. Morfin biyotransformasyonu başlıca karaciğerde, bir kısmı ise böbreklerde gerçekleşir. Majör 3 metabolit; normorfin, morfin–3–glukuronid (M3G), morfin–6– glukuronidden (M6G) oluşur. 6-glukuronid güçlü analjezikken, 3-glukuronid etkisizdir. Morfinin normorfine metabolize olmasında karaciğer CYP3A4 enziminin önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir (Projean D ve ark. 2003). Morfinin santral etkileri; analjezi, öfori, sedasyon, solunum depresyonu, antitusif etki, bulantı- kusma ve hipotermidir. Periferik etkileri ise; gastrointestinal, kardiyovasküler, boşaltım sistemi üzerinedir. Yanısıra uterus, safra kanalı ve histamin salımıyla ilgili etkileri de vardır. Morfin sülfat oral, parenteral ve rektal yolla kullanılabilir. Etkilerine hızla tolerans gelişir ve fiziksel yoksunluk sendromu oluşur. Tolerans mekanizması tam olarak bilinmese de adenilat siklazın adaptif yukarı-regülasyonuna bağlı olabilir. Reseptör aşağı-regülasyonu başlıca faktör değildir. Zayıf ve uzun etkili µ-reseptör agonisti metadon yoksunluk sendromunun ortadan kaldırılması için kullanılabilir. Kodein, pentazosin ve buprenorfin gibi belli başlı opioid analjezikler, morfinden daha az fiziksel ve psikolojik bağımlılık oluşturur. Morfinin miyozis oluşturması, okülomotor sinir ile olur. Bu etkiye çok az tolerans gelişir ve tüm bağımlılarda toplu iğne başı pupil görülür. Komaya neden olan diğer durumlarda pupil dilatasyonu olması açısından ayrıcı tanıda yeri vardır. Beyin ve omurilik sıvısı basıncını yükseltir, ağır serebral hasarı olanlarda kullanılmamalıdır. Histamin salgılanmasına yol açması sebebiyle astım 17 hastalarında kontrendikedir. GnRH ve CRH salgısını durdurur. LH, FSH, ACTH ve βendorfin salgısını düşürür. Testosteron ve kortizol seviyelerini düşürür, ADH salgılanmasını artırır. Dopaminerjik inhibisyonu düşürür, prolaktin ve büyüme hormonunu artırır. Morfinin diğer kontrendike olduğu durumlar, prostat hipertrofisi, kor pulmonale, amfizemdir (Kayaalp 2005; Süzer 2002; Katzung 2007). 2.6. Deksmedetomidin Şekil 6. Deksmedetomidinin moleküler yapısı Deksmedetomidin yüksek selektif, spesifik ve güçlü bir alfa2-adrenoseptör agonistidir (Kredo ve ark. 2005). Medetomidinin dekstro izomeridir ve farmakolojik olarak aktif komponentidir. Sedasyon ve analjezi amacıyla kullanılmaktadır. Locus ceruleus, beyin ve spinal korda bulunan postsinaptik alfa 2 adrenoseptörler aracılığı ile sedatif ve analjezik etki gösterirler. İlave sempatolitik özellikleri; daha az anksiyete, hemodinamik stabilite, stress hormonunun yanıtının küntleşmesi ve intraoküler basınçta azalmadır. Deksmedetomidin hidroklorür kimyasal olarak, (+)-4-(S)-[1-(2,3- dimetilfenil)etil]-1H-imidazol monohidroklorid şeklinde düzenlenmiştir. Moleküler ağırlığı 236,7’dir; ampirik formülü C13H16N2-HCl şeklindedir (Şekil 2). Dilüsyonu takiben intravenöz infüzyonu mümkün olan steril, nonpirojenik bir solüsyondur. Deksmedetomidin hidroklorür beyaz veya beyazımsı bir tozdur. Suda tamamen çözünür ve 7.1’lik bir iyonizasyon sabitine (pKa) sahiptir. pH’sı 4,5-7,0 arasında olan berrak, renksiz, izotonik bir solüsyondur. Deksmedetomidinin her bir ml’si, 118 µcg’lık deksmedetomidin HCl (100 µcg baz deksmedetomidin eşdeğer) ve 9 mg sodyum klorür içermektedir. Bu solüsyonda koruyucu bulunmaz ve solüsyon aditif veya kimyasal stabilizatörler içermez. (Çuhadar ve ark. 2009). 18 Deksmedetomidin, karaciğerde yoğun biyotransformasyon ile N- glukronidasyona, alifatik hidroksilasyona ve N-metilasyona uğrar, idrarla (%95) ve feçesle (%4) atılır. Atılan temel metabolitler N-glukuronitler ve N-metil-Oglukuronittir. Deksmedetomidin, infüzyonu takiben hızlı bir dağılım fazı gösterir; 6 dakika kadar bir dağılım yarı ömrü (t1/2) ; ortalama 2 saatlik bir eliminasyon yarı-ömrü (t1/2) bulunur, sabit durum dağılım hacmi yaklaşık olarak 118 litrelik bir kararlı- durum dağılım hacmi (Vss) vardır. Toplam vücut klirensi tahminen 39 L/saat’tir (0,54 L/kg/saat). Bu klerense eşlik eden ortalama vücut ağırlığı 72 kg’dır. Ortalama proteine bağlanma oranı %93,7’dir. Cinsiyet ve renal bozukluğun proteine bağlanmada etkisi yoktur. Bununla birlikte, karaciğer bozukluğu olan hastalarda proteine bağlanmada değişiklikler olabilir; bu da daha düşük klerens değerleriyle sonuçlanır. Bilinen aktif metaboliti yoktur ve deksmedetomidinin dönüşümü minimaldir ve klinik önemi yoktur (Bhana ve ark. 2000). Deksmedetomidin, klasik alfa2-agonistlerine göre daha yüksek alfa-1/alfa-2 selektivite oranına sahiptir. Deksmedetomidin solunum sistemine önemli depresif etki yapmadan, anksiyolitik, hipnotik, sedatif, analjezik ve anesteziye destek özellikleri olan bir ajandır (Talke ve ark 2000). Deksmedetomidin, solunum depresyonu yapmaması, kooperasyonlu sedasyon, anksiyoliz ve analjezi sağlaması, sempatolitik özelliklerinin bulunması nedeni ile anestezide giderek artan bir oranda kullanılmaya başlanan yüksek selektif alfa 2 adrenoreseptör agonistidir (Boztuğ ve Ünüvar 2006). Deksmedetomidinin preperatı, Precedex® (deksmedetomidin hidroklorür) intravenöz infüzyon şeklinde kullanılmak üzere hazırlanmıştır. 2 ml’lik ampul ve flakon formları vardır. 1 ml Precedex® içinde 118 µg deksmedetomidin hidroklorür ve 9 mg NaCl bulunur. 2 ml’si 50 ml’ye dilüe edilerek kullanılır. Ringer laktat, %5 dekstroz, %0.9 sodyum klorür, %20 mannitol, sentetik kolloidler ile dilüe edilir. 19 2.7. Opioid Reseptörleri ve Alfa Adrenerjik Reseptörleri Arasındaki Etkileşim Şekil 7. Opioid ve alfa adrenerjik reseptörleri arasındaki etkileşim Alfa 2 adrenerjik reseptörleri G-protein reseptör (GPCRs) ailesine aittir, Gi/Go proteinleri vardır. Bu reseptörlerin aktivasyonu adenilsiklaz aktivitesinin inhibisyonuna, K kanallarının aktivasyonuna, Ca kanallarının inhibisyonuna ve MAP kinaz fosforilasyonunun düşmesine neden olur (Morita ve North, 1981; Limbird, 1988; Richman and Regan, 1998). Adrenerjik reseptör sistemi arteriyel vasokonstriksiyonunda önemlidir ve bununla birlikte nosiseptif sistemde de önemli etkilere sahiptir (Yaksh 1979). Adrenerjik reseptör agonisti klonidin analjezik yanıt oluşmasında etkilidir (Paalzow 1974). Opioid reseptörleri de G-protein reseptör (GPCRs) ailesine aittir ve adrenerjik reseptörlerle benzer ikincil haberci sistemlere sahiptir (Jordan ve Devi, 1998). Bu reseptörler omurilikte nörotransmitter salınımının depresyonu dahil birçok biyolojik yanıt oluşumunda rol oynar (Macdonald ve Nelson 1978). Opioid reseptörler ve alfa adrenerjik reseptörlerin beyindeki lokus serelusta dağılımı açısından da benzerlikleri söz konusudur (Nakai ve ark. 2002) 20 Önceki çalışmalar bu iki reseptör arasında birçok fonksiyonel etkileşim kaydetmiştir (Drasner ve Fields 1988; Ossipov ve ark. 1997). Stone ve arkadaşlarının fonksiyonel alfa 2 reseptörü olmayan farelere morfin uygulanmış ve doğal farelere oranla spinal analjezik etkinin düştüğünü göstererek bu iki reseptör arasındaki etkileşimi kanıtlamışlardır (Stone ve ark. 1997). Bu sinerjizme aracılık eden moleküler mekanizmalar henüz iyi karakterize edilememiştir. GPRC'ler birbirleri ile etkileşim içerisindedir, bu etkileşimler bazı fonksiyonel aktiviteler için gereklidir (Marshall ve ark. 1999; Nelson ve ark. 2001) örneğin bu etkileşimler ligand afinitesinde, etkinliğinde ve /veya desensitizasyon gibi özelliklerindeki değişikliklere yol açan GPRC aktivitelerini düzenler (Gomes ve ark. 2003; Angers ve ark. 2002). GPRC dimerizasyonu çeşitli GPRCler için reseptör fonksiyonlarının önemli bir düzenleyici mekanizması olarak görünmektedir. Buna dayanarak Jordan ve arkadaşları opioid ve alfa 2 adrenerjik reseptörleri arasındaki etkileşimi ve bu etkileşimden doğan fonksiyonel sonuçları araştırmış ve bu reseptörler arasındaki fiziksel etkileşimin adrenerjik ve opioid ilaçların analjezi gelişiminde derin etkilere sahip olabileceği reseptör fonksiyonlarının düzenlenmesi için yeni bir mekanizma sağladığını ileri sürmüşlerdir (Jordan ve ark. 2003). Sempatik kökenli ağrısı olan hastada (SMP'de) sempatik sistemin anestetik blokajı ağrıyı ortadan kaldırır. Eğer bu hastada önceden ağrılı olan cilt bölgesi içine norepinefrin enjekte edilirse ağrı yeniden alevlenebilir. Normal bir doku içine norepinefrin enjeksiyonu ise ağrıya neden olmaz. O halde sempatik kökenli ağrıda, normalde sempatik sinir uçlarından salgılanan norepinefrin, ağrıyı uyarma kaabiliyeti kazanmaktadır.Ağrının bu şekilde oluşumu alfa reseptörlerin aktivasyonu ile ilgilidir. Bir alfa antagonist olan fentolamin sempatik kökenli ağrısı olan bir hastaya verildiğinde ağrıyı ortadan kaldırır. Bir alfa-2 adrenerjik agonist olan klonidin de sempatik kökenli ağrısı olan hastada topikal olarak uygulandığında ağrıyı ortadan kaldırır. Sempatik sinir uçlarında yer alan alfa-2 adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu norepinefrin salınımını bloke eder. Bundan dolayı klonidin norepinefrin salınımını inhibe ederek ağrıyı ortadan kaldırıyor gibi görünmektedir. Selektif bir alfa-1 adrenerjik agonist olan fenilefrin, klonidinle tedavi edilmiş olan alana uygulandığında ağrının yeniden alevlenmesine neden olur. Bu klinik bulgular, SMP'de alfa-1 adrenerjik reseptörlerin primer rol oynadığını desteklemektedir. Bu durum, alfa-1 reseptörlerin boşalması sonucu nosiseptörde norepinefrine karşı bir sensitivite geliştiği hipotezini ortaya koymaktadır. 21 Belki de nosiseptörde fenotipik bir değişiklik olmakta ve nosiseptör norepinefrine karşı anormal bir sensitivite kazanmaktadır. Alternatif bir hipotez de nosiseptörler üzerinde alfa-2 inhibitör reseptörler geliştiği şeklindedir (Ossipov ve ark. 1990; Wall ve Melzack 1994). Sempatik kökenli ağrıda, alfa-1 adrenerjik reseptörlerin eksitasyonunu azaltan veya ortadan kaldıran uygulamalar başarılı olur. Sempatik ganglionların blokajı efferent yolu elimine ettiği için etkilidir. Klonidinin topikal olarak uygulanması, alfa-2 reseptörleri aktive ederek sempatik sinir uçlarından norepinefrin salınımı bloke ettiği için etkilidir. Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri; fentolamin, fenoksibenzamin ve pirazosinin sistemik uygulanması nosiseptörlerin aktivasyonunu bloke eder. İntravenöz rejyonal guanetidin sempatik sinir uçlarında norepinefrin depolarını elimine ederek nosiseptörlerin uyarılmasını önler (Raj 1992). Narkotik analjeziklerin sistemik uygulanması, bu ajanların korteks, beyin sapı ve omurilikteki spesifik opioid reseptörlerine bağlanmasına neden olur. Analjezik etki büyük oranda beyin sapından kaynaklanan kontrol sistemlerinin aktive edilmesi ile ilgilidir. Bu beyin sapı bölgeleri; periakuaduktal gri madde, nükleus raphe magnus ve dorsal raphe nükleus opioid reseptörlerinden zengindir. Bu bölgelerden omuriliğe dorsolateral funikulus yoluyla lifler gönderilir ve bunlar arka boynuzda serotonin salgılar. Beyin sapı veya dorsolateral funikulusun hasarı halinde sistemik opioidlerin analjezik etkileri önemli derecede azalır (Collins 1993). Bir opioid reseptörü tekrar tekrar veya devamlı olarak işgal edilirse, fizikokimyasal özellikleri değişir ve herhangi bir agoniste karşı duyarlılığında azalma olur, tolerans gelişir. Bu biyokimyasal olarak kaçınılmaz bir durum gibi görünmektedir ve sistemik, spinal opioid analjezi ile oluşur. Spesifik bir reseptörü işgal eden agonistler arasında ve bir çok olguda farklı reseptörleri etkileyen agonistler arasında çapraz tolerans oluşur. Reseptörlerin, opioidin kesilmesini izleyen ortalama 2 hafta içinde tekrar normale döndüğü gösterilmiştir, ancak bu süre içinde yoksunluk sendromu gelişebilir. Eğer bu süre içinde analjezi nonnarkotik ilaçlarla sağlanırsa, bu süre sonunda bir toleransla karşılaşılmadan yeniden narkotik analjezi sağlanabilir. Bu sorunu ortadan kaldırmak için nonnarkotik ajanlar ve miks agonistlerle spinal analjezi oluşturulmasına yönelik çok sayıda klinik çalışma yapılmıştır. Klonidin, klinik olarak analjezi oluşturan, alfa 2 sempatomimetik etkili bir ilaçtır. Ancak, bu ilaçla 22 oluşan analjezi narkotiklerle aynı ölçüde değildir. Bir çok başka ajan da bu amaçla kullanılmıştır. Somatostatin spinal olarak uygulandığında analjezi oluşturur, ancak nörotoksik etkilidir. Bugün için narkotikler, klonidin ve lokal anestetiklerden daha güvenilir bir spinal analjezik yoktur. Opioidlere karşı toleransın NMDA reseptörlerinde değişik biçimlerde oluştuğu düşünülmektedir. Alfa adrenoreseptörlerin spinal kordaki aktivasyonu ya endojen olarak beyin sapından inen yollarda noradrenalin salgılanması ile ya da klonidin gibi ajanların spinal bölgeye verilmesiyle ortaya çıkar. Alfa adrenoreseptör agonistlerinin opioid agonistleri ile sinerjik etki yaptığı gösterilmiştir (Erdine 2002). 23 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Deney Hayvanları Çalışmada İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsünde üretilen 250-300 g ağırlığında 48 adet erişkin Wistar albino erkek sıçan kullanıldı. Hayvanlar, 4 tanesi bir kafeste olmak üzere, ısısı 21-23oC olan ve doğal aydınlatmanın bulunduğu/ 12:12 saat aydınlık- karanlık ışık döngüsünün olduğu bir ortamda barındırıldı. Çalışma süresince yem ve su alımı serbest bırakıldı. Hayvanların laboratuvar koşullarına adapte olması için deneylerden 1 hafta önce laboratuvarda tutuldu. Bu çalışmanın etik kurul ilkelerine uygun olduğu, İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Deney Hayvanları Etik Kurulu’nun 02/01/2013 tarihli toplantısında 2012/74 sayılı kararıyla onaylanmıştır. 3.2. Koşullama Kutusu Koşullanmış yer seçimini değerlendirmek için 60 x 30 x 30 cm (uzunluk x genişlik x yükseklik) boyutlarında, pleksiglastan yapılmış, altında tepsisi bulunan bir kutu kullanıldı. Kutu 30x30x30 cm (uzunluk x genişlik x yükseklik) boyutlarında birbirine bağlı kare 2 bölümden ve bu iki bölümü birbirinden ayırmayı sağlayan kaldırılabilir bir kapaktan oluşuyordu. Bu iki bölüm farklı görsel ve temas uyaranları (ipuçları) sağlayan özelliklere sahipti (Harris ve ark. 2007). Bölüm A; Tabanı 7 mm aralıklar ile dizilmiş 3 mm çapında paslanmaz çelik çubuklu ve duvarları siyah renkte tasarlandı. Bölüm B; Tabanı 4 mm çapında delikleri bulunan, yüzeyi hafif pürtüklü, 23,5 x 21 cm (uzunluk x genişlik) boyutlarında alüminyum levhalar yerleştirilerek delikli zeminli ve duvarları beyaz renkte oluşturuldu. Beyaz renkli duvar - delikli zeminli kısım/bölüm B ile siyah renkli duvar – çubuklu zeminli kısmı/bölüm A’yı birbirinden ayırmayı sağlayan açılır kapanır kapağın rengi kısımların duvarlarının rengi ile aynıydı. 24 Şekil 8. Koşullama kutusu 3.3. Droglar ve Uygulamalar Morfin hidroklorür (Sigma Şirketi, St. Louis, MO, ABD) serum fizyolojik içinde çözüldü. Çözeltiler uygulama günleri taze hazırlandı. Morfin, dexmedetomidin (flakon, Meditera İlaç Sanayi A.Ş.) ve serum fizyolojik periton içine (i.p) uygulandı. 3.4. Deneylerin Yürütülmesi Koşullanmış yer tercihi testi kullanılarak alfa adreneseptör agonisti deksmedetomidin’in morfin bağımlılığı üzerinde herhangi bir etkisinin olup olmadığı ve suistimale yatkın bir ilaç olup olmadığı deneylerimizde araştırıldı. Davranış testleri günün belirli saatlerinde (10:00 – 14:00) yürütüldü. 25 3.4.1. Koşullanmış Yer Tercihinde Yanlı Tasarıma Uygun Uygulama Seçilmesi ve Çalışma Protokolu Oluşturulması Koşullama kutusunun farklı görsel ve temas uyaranlarının ayırt edici özelliklerini araştırmak için yapılan ön çalışmalarda, serum fizyolojik uygulanmış hayvanların, bölüm A (çubuklu zemin-siyah duvarlı bölme) ve bölüm B’de (delikli zemin- beyaz duvarlı bölme) geçirdikleri ortalama sürenin rastlantısal beklentilerden sapma gösterdiği bulundu. Hayvanların bölüm A’yı (çubuklu zemin- siyah duvarlı bölme) , bölüm B’ye tercih etmeleri, koşullama kutusunun “yanlı” tasarım özelliklerine sahip olduğunu ortaya koydu. Bu nedenle, çalışmada koşullama için yanlı tasarıma uygun prosedür tercih edildi. Delikli zemin- beyaz duvarlı bölme drog, çubuklu zemin – siyah duvarlı bölme serum fizyolojik ile eşleştirildi (Cunningham ve ark. 2003; 2006). Çalışma, Cunningham ve ark. (2003) tarafından sunulan ve alıştırma, ön test, koşullama ve yer tercihi testi uygulamalarından oluşan protokola göre yürütüldü. Koşullama süreleri 40 dakika, test süreleri 15 dakika uygun bulundu. 3.4.2. Deney Gruplarının Oluşturulması Hayvanlar; kontrol, 10 mg/kg morfin, 10 μg/kg deksmedetomidin, 20 μg/kg deksmedetomidin, 10 μg/kg deksmedetomidin + morfin, 20 μg/kg deksmedetomidin + morfin olmak üzere 6 gruba ayrıldı. Gruplar 8 hayvandan oluşturuldu. Koşullama uygulamalarında gruplardaki hayvanlara periton içi serum fizyolojik, 15 dakika sonra periton içi yolu ile serum fizyolojik veya deksmedetomidin (10 veya 20 μg/kg) veya 10 mg/kg morfin verildi. Tablo 1. Deney Grupları Gruplar 1.Grup (N:8) : Kontrol grubu 2.Grup (N:8) : Morfin (10 mg/kg) (4 gün) 3.Grup (N:8) : 10 μg/kg Deksmedetomidin pozitif kontrol (10μg/kg) (4 gün) 4.Grup (N:8) : 10μg/kg Deksmedetomidin pozitif kontrol (20μg/kg) (4 gün) 5.Grup (N:8) : Morfin (10 mg/kg)+ Deksmedetomidin (10μg/kg) (4 gün) 6.Grup (N:8) : Morfin (10 mg/kg)+ Deksmedetomidin (20μg/kg) (4 gün) 26 3.4.3. Koşullanmış Yer Tercihinin Değerlendirilmesi Çalışma protokolu toplam 13 gün sürdü. Protokola uygun olarak aşağıda belirtildiği biçimde deneye alınan hayvanlar, koşullama kutusunun ortasına konuldu. Test ölçümlerinde, hayvanın ön iki ayağı veya dört ayağı ile zeminlerden birinde bulunması, o zemini tercih ettiğinin göstergesi olarak alındı. Zeminin özelliklerinden bağımsız olarak, hayvanın, yön duygusu veya çevresel ipuçları gibi nedenler ile kutunun sağ veya sol tarafını tercihini ortadan kaldırmak için, ölçümler yapılırken, gruplardaki hayvanların yarısında delikli zemin sağ tarafa, diğer yarısında sol tarafa yerleştirildi. Her hayvandan sonra koşullama kutusunun zemini, duvarları ve tepsisi önce ıslak, sonra kuru bez ile silinerek defekasyon ve idrar atık ve kokularından temizlendi. Deneyler 10:00-14:00 saatleri arasında yürütüldü. Alıştırma: Bu faz 1 gün sürdü. Hayvanların deney koşullarına (ele alınma, injeksiyon yapılması gibi) ve kutuya alışmaları amacı ile yapıldı. Tüm sıçanlar teker teker kutunun ortasına yerleştirildi ve 5er dakika iki bölmeyi de incelemelerine fırsat verildi. Ön test (koşullama öncesi testi): Bu faz 1 gün sürdü. Bu test alıştırmadan 24 saat sonra ve hayvanların bölüm tercihini saptamak için yapıldı. Koşullama kutusu, bölüm A (çubuklu zemin- siyah duvar) ve bölüm B (delikli zemin-beyaz duvar) olarak kullanıldı. Serum fizyolojik uygulanan hayvan iki zeminin birleşme yerine konuldu ve 20 dakika test süresi içinde bölüm B’de (delikli zemin-beyaz duvar) geçirdiği süre bir kronometre ile saptandı. Koşullama: Ön test yapıldıktan 1 gün sonra, 8 gün süren koşullama dönemi başlatıldı. Bu dönemin 2. 3. 4. 5, günlerinde ve 2 gün ara verildikten sonra 8. 9. 10. 11. günlerinde toplam 8 kez koşullama yapıldı. Koşullama kutusu, zemininin tamamı çubuklu veya delikli olarak kullanıldı. Tüm gruplara 1., 3., 5. ve 7. koşullamalarda bölüm B’de (delikli zemin-beyaz duvar) drog, 2., 4., 6. ve 8. koşullamalarda bölüm A’da (çubuklu zemin-siyah duvar) serum fizyolojik uygulamaları yapıldı. Koşullamalarda 15 dakika ara ile 2 injeksiyon yapıldı. Çubuklu zeminde serum fizyolojik uygulamalarında tüm gruplardaki hayvanlara 1. ve 2. injeksiyonda serum fizyolojik verildi. Delikli zeminde drog uygulamaları ise Tablo 2’de görüldüğü biçimde yapıldı. İkinci injeksiyondan sonra hayvanlar koşullama kutusunun ortasına konuldu ve koşullanmaları için 40 dakika bırakıldı. 27 Yer tercihi testi (koşullama sonrası testi): Bu test son koşullamadan 1 gün sonra yapıldı. Koşullama kutusu, ön testte olduğu gibi bölüm A ve bölüm B olarak kullanıldı. Serum fizyolojik uygulanan hayvan iki zeminin birleşme yerine konuldu ve 20 dakika test süresi içinde hayvanın bölüm B’de geçirdiği süre saptandı. Yer tercihi, drog ile eşleşmiş bölmede, delikli zeminde geçirilen süre ile değerlendirildi Tablo 2. Deney grupları ve bölüm B’de drog uygulamaları Gruplar 1. injeksiyon 2. injeksiyon Kontrol serum fizyolojik serum fizyolojik 10 mg/kg Morfin serum fizyolojik Morfin 10 μg/kg Deksmedetomidin Deksmedetomidin serum fizyolojik 20 μg/kg Deksmedetomidin Deksmedetomidin serum fizyolojik Morfin+ 10 μg/kg Deksmedetomidin Deksmedetomidin Morfin Morfin+ 20 μg/kg Deksmedetomidin Deksmedetomidin Morfin 3.5. İstatistiksel Değerlendirme Elde edilen veriler, istatistiksel inceleme için Graphpad Prism v5 programı kullanılarak önce tek yönlü varyans analizi (ANOVA), ardından Newman-Keuls testi ile değerlendirildi. Anlamlılık değeri olarak p<0,05 kabul edildi. 28 4. BULGULAR 4.1. Deksmedetomidin ve Morfinin Koşullanmış Yer Tercihine Etkileri Koşullanmış yer tercihinde, hayvanların ön testte delikli zemin beyaz duvarlı bölmede (bölüm B) ve çubuklu zemin siyah duvarlı bölmede (bölüm A) geçirdikleri süreler Şekil 9’da ve yer tercihi testinde delikli zeminde beyaz duvarlı bölmede geçirdikleri süreler Şekil 10’da gösterilmiştir. Serum fizyolojik uygulandıktan sonra koşullama kutusuna alınan tüm gruplardaki hayvanların, ön testte bölüm A ve B’de geçirdikleri süreler karşılaştırıldığında, bölüm A’da geçirilen ortalama süre, bölüm B’de geçirilen ortalama süreden anlamlı olarak daha fazla (p<0,001) bulundu. Ön testte sıçanlar rastlantısal beklentilerden fazla oranda bölüm A’yı bölüm B’ye tercih ettikleri için yanlı tasarıma uygun deney prosedürü uygulandı. Tek yönlü varyans analizi, koşullanmış yer tercihinde gruplar arasında belirgin fark gösterdi. Deneylerde koşullanmış yer tercihi testinde elde edilen bulgulara göre, önceki çalışmalarla uyumlu olarak morfinin güçlü bir yer tercihi oluşturduğu, deksmedetomidinin her iki dozunun morfinin yer tercihi oluşturmasını anlamlı derecede azalttığı ve deksmedetomidinin her iki dozunun da oluşturduğu görüldü. anlamlı düzeyde yer tercihi 29 Şekil 9. Ön testte sıçanların delikli zemin-beyaz duvarlı ve çubuklu zemin siyah duvarlı bölümlerde geçirdikleri süre Koşullama öncesi testi için alıştırmadan bir gün sonra hiçbir enjeksiyon yapılmayan tüm gruplardaki hayvanların (toplam 48 hayvan) 15 dakika içinde siyah ve beyaz bölmelerde geçirdikleri süre saptandı. Değerler Ortalama±Standart Hata olarak verildi. *p<0,001 delikli zemine göre 30 Şekil 10. Yer tercihi testi Kontrol, Morfin 10 mg/kg, Deksmedetomidin 10 μg/kg, Deksmedetomidin 20 μg/kg, Deksmedetomidin 10 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg ve Deksmedetomidin 20 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg grubundaki sıçanların delikli zemin-beyaz bölümde geçirdikleri süre **p<0,01 kontrol grubuna göre *p<0,05 kontrol grubuna göre #p<0,01 morfin grubuna göre Tablo 3. Yer tercihi testinde tüm grupların verileri Gruplar SF 10 μg/kg Deksmedetomidin 20 μg/kg Deksmedetomidin SF 127,9 ± 31,58 552,8 ± 104,3** 607,0 ± 112,7** Morfin 559,8± 89,99** 147,3 ± 48,21# 516,4 ± 63,73* Değerler Ortalama±Standart Hata olarak verildi. Kontrol grubuna göre **p<0,01, *p<0,05 Morfin grubuna göre #p<0,01 31 4.1.1. Morfin’in Koşullanmış Yer Tercihi Üretmesi Şekil 11‘de, koşullanmış yer tercihi testinde serum fizyolojik ve morfinin etkileri gösterilmiştir. Kontrol grubuna tüm deney günlerinde serum fizyolojik (İP) uygulandı ve yer tercihi oluşmadı. Morfin grubuna ise tek günlerde drog (İP) uygulanıp, bölüm B’de; çift günlerde ise serum fizyolojik (IP) uygulanıp bölüm A’da koşulladırıldı. Ve istatiksel analiz önemli bir yer tercihi oluştuğunu gösterdi. Oluşan tercih şekil 11’de gösterilmiştir. Değerler Ortalama±Standart Hata olarak verildi. g e ç ir ile n s ü r e ( s a n iy e ) 800 * k o n tro l m o rfin 1 0 m g /k g 600 400 200 0 k o n tro l m o r f in Şekil 11. Yer tercihi testinde Kontrol ve Morfin 10 mg/kg grubundaki sıçanların delikli zemin-beyaz bölümde geçirdikleri süre *p<0,01 kontrol grubuna göre 32 4.1.2. Deksmedetomidin’in Koşullanmış Yer Tercihi Oluşturması Şekil 12’de, koşullandırılmış yer tercihi testinde deksmedetomidinin etkileri gösterilmiştir. Deksmedetomidin 10 μg/kg ve 20 μg/kg dozlarında (İP) 2 guruba uygulandı. Tek günlerde drog uygulanıp bölüm B’de; çift günlerde serum fizyolojik uygulanıp bölüm A’da koşullandırıldı. İstatiksel analiz önemli bir yer tercihi oluştuğunu gösterdi. Oluşan tercih şekil 12’de gösterilmiştir. Şekil 12. Yer tercihi testinde Kontrol, Deksmedetomidin 10 μg/kg ve Deksmedetomidin 20 μg/kg grubundaki sıçanların delikli zemin-beyaz bölümde geçirdikleri süre *p<0,01 kontrol grubuna göre 33 4.1.3. Deksmedetomidin’in Morfinin Üreteceği Yer Tercihi Gelişimine Etkisi Şekil 13’te, koşullanmış yer tercihi testinde deksmedetomidinin morfinin oluşturacağı yer tercihine etkileri gösterilmiştir. Deksmedetomidin 10 μg/kg ve 20 μg/kg dozlarında (İP) ve 15 dakika sonra morfin 10 mg/kg dozunda uygulandı. Tek günlerde droglar uygulanıp bölüm B’de; çift günlerde serum fizyolojik uygulanıp bölüm A’da koşullandırıldı. İstatiksel analiz önemli bir düzeyde yer tercihini düşürdüğünü gösterdi. Oluşan tercih şekil 13’te gösterilmiştir. Şekil 13. Yer tercihi testinde Kontrol, Morfin 10 mg/kg, Deksmedetomidin 10 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg ve Deksmedetomidin 20 μg/kg+ Morfin 10 mg/kg grubundaki sıçanların delikli zemin-beyaz bölümde geçirdikleri süre **p<0,01 kontrol grubuna göre *p<0,05 kontrol grubuna göre #p<0,01 morfin grubuna göre 34 5. TARTIŞMA Başta morfin olmak üzere opioid analjeziklerin kötüye kulanımı ve bağımlılığı önemli sıklıkta ortaya çıkmaktadır. Diğer yandan doktor ya da hemşire gibi sağlık çalışanları gibi meslekleri sayesinde morfin vb. opioidlere kolay ulaşabilen popülasyon da az sayılamayacak düzeydedir (Evren ve ark. 2002). Opioidde, bağımlılık oluşturan diğer maddelerde olduğu gibi tekrarlayan alımı teşvik edici özellik vardır. Pozitif pekiştiricilik ilaç arayışı davranışına katkıda bulunan en önemli ve komplike özelliktir. Bir ilacın pozitif pekiştirici özelliği olduğunun söylenebilmesi için en önemli koşul “ilaç arayışı davranışı” oluşturmasıdır. Pozitif pekiştiri ilaç arayışı davranışının ortaya çıkmasında önemli bir katkıya sahiptir. Keyif alma gibi pozitif ödüllendiriciler pekiştirici gelişmesine ve ilaç arayışı davranışına katkı sağlarlar (Koob 1988; Koob 1992). Bir maddenin ilaç arayışı davranışı oluşturup oluşturmadığının ispatlanmasına yönelik sık kullanılan bir deneysel yöntem “koşullandırılmış yer tercihi” modelidir. Burada deney hayvanına verilen bir madde ile bu maddenin verildiği çevre eşleştirilir. İlacın verildiği çevre görsel (aydınlık, loş veya karanlık olma ve renk gibi) veya duyusal (sert veya yumuşak zemin, çevreyi ayırt ettirecek ölçüde keskin bir koku gibi) özellikleri ile ilacın olmadığı ikinci bir çevreden kolaylıkla ayırt edilebilecek özelliktedir.İlaç arayışı davranışı daha önce ilaçla eşleştirilen çevrede deney hayvanının harcadığı zamandaki artış olarak veya bu çevrede harcanan zamanın test süresine oranı olarak ifade edilebilir. Bu süre veya orandaki artış test edilen maddenin bağımlılık yapıcı nitelikte olduğuna işaret eder (Uzbay 2011). Bizim çalışmamızda deksmedetomidinin sıçanlarda morfin bağımlılığı gelişimine etkisi, ödüllendirici etkisinin olup olmadığı ve morfinin ödüllendirici özelliğini değiştirip değiştirmediği araştırıldı. Deneylerimizde öncelikle deksmedetomidinin sıçanlarda morfin bağımlılığı gelişimine etkisi araştırıldı. Buna ilaveten morfinin ve deksmedetomidinin yer tercihi üretip üretmediğine bakıldı. Morfinin dozu için yine benzer bir koşullanmış yer tercihi testinde kullanılan dozlar seçildi (Allahverdiyev ve ark. 2011). Deksmedetomidinin dozu için ise opioid bağımlılığı ile birlikte koşullanmış yer tercihi test çalışmaları olmadığı için, başka bir 35 opioid ve deksmedetomidinin çalışmalarında kullanılan dozlar seçildi. (Gursoy 2011; Ozdogan 2003;2004). İlk gün deney hayvanlarının tartımı, işaretlenmesi, doz hesaplanması işlemlerinden sonra, pretest denen test öncesi seans gerçekleştirildi. Koşullanmış yer tercihi yanlı test protokolüne uygun olarak, görsel ve temas uyaranlarla farklılaştırılmış bölmelerde geçirilen vakitler hesaplandı ve ilaçlar az vakit geçirilen bölmeye, serum fizyolojik ise diğer bölmeye eşleştirildi. Drogların ödüllendirici etkisi ile bölüm eşleştirilmesini sağlamak için 4 gün serum fizyolojik, 4 gün drog ile koşullama yapıldı. Yer tercihi testi ise son koşullamadan bir gün sonra ölçüldü. Deneylerde koşullanmış yer tercihi testinde elde edilen bulgulara göre, koşullama kutusu yanlı tasarıma uygun özellik gösterdiği, morfin güçlü bir yer tercihi oluşturduğu, deksmedetomidinin her iki dozunun da morfinin yer tercihi oluşturmasını azalttığı ve deksmedetomidinin her iki dozunun da yer tercihi oluşturduğu görüldü. Deneylerimizde kullandığımız ilaçlardan biri olan morfin orta yada şiddetli ağrıları azaltmak için kullanılan güçlü bir analjeziktir (Schumacher 2007). Bununla birlikte fiziksel bağımlılık ve analjezik toleransı gibi ters etkilerinden dolayı kullanımı sınırlıdır. Morfin toleransı, laboratuar hayvanlarının ve insanların her ikisinde de yinelenen kullanımında hızlıca gelişir ve analjezik etkisi azalır. Fiziksel denge için ilacın kullanımının devamı fiziksel bağımlılık ile karakterizedir ve ilaç alımının durdurulması sonrası yoksunluk belirtileri ispatlanmıştır (Nguyen ve ark. 2010). Opioid yoksunluk belirtilerine ve bağımlılığı tedavisine farmakolojik olarak 3 yaklaşımdan bahsedilmektedir. Bunlardan birincisi ve çoğunlukla uygulananı başka bir opioide başlatılıp dozun kademeli olarak düşürülmesidir. Diğeri ilaç uygulanmadan akupunktur gibi uygulanmasıdır. endojen Üçüncüsü opioid ve sistemin bizim aktivasyonu çalışmalarımızla ile ilişkili uyumlu metodlar olarak alfa adreneseptörlerden klonidin’in uygulanmasıdır. Klonidin (Catapres ve diğerleri) yalnızca hipertansiyon tedavisi için onaylanmış bir ilaçtır. Lokus sereleustan adrenerjik nörotransmisyon salınımını azaltır. Mide bulantısı, kusma, kramp, terleme, taşikardi ve hipertansiyon gibi opioid çekilmesinin otonomik semptomları yoksunluk sendromu sırasında lokus sereleusdaki opioid baskılanmasının ortadan kalkmasının sonucudur. Klonidin farklı reseptörler üzerinden etkili olsa da hücresel mekanizmalar aracılığı ile opioid etkisini taklit eder, opioid yoksunluğunun pek çok semptomunu hafifletebilir. 36 Bununla birlikte opioid yoksunuluğundaki opioid arzusunu ve genel ağrıları azaltmaz. Çekilme tedavisinde klonidini kullanırken, doz seviye ve çekilmenin şiddetine gore ayarlanmalıdır, 0,2 mg ile başlanır. Yoksunluk tedavisi için klonidin kullanımı sırasında sıklıkla postural hipotansiyon oluşur (Goodman&Gilman’s 1996). Deneylerimizde kullandığımız diğer ilaç olan deksmedetomidin yoğun bakım ünitelerinde tedavi esnasında başlangıçtan itibaren entübe edilmiş ve mekanik olarak ventile edilen hastaların sedasyonunda endikedir. Sedasyon ve analjezi amacı ile kullanımının yanısıra son çalışmalarda delirium olgularında da kullanımı önerilmiştir (Turan ve ark. 2012). Etkisini beyin sapındaki lokus serelusta yerleşmiş alfa 2 reseptörlerini stimule ederek göstermektedir. Premedikasyonda kullanılan deksmedetomidinin ameliyat sırasında ve sonrasında analjezik ihtiyacını azalttığı bildirilmiştir (Scheinin ve ark. 1993; Unlugenç ve ark. 2005). Ayrıca yoğun bakım ünitesinde deksmedetomidin ile sedasyon uygulanan hastaların morfin ihtiyacının azaldığı gösterilmiştir (Triltsch ve ark. 2002). Alfa 2 adreneseptör agonistleri opioid analjeziklerin etkisini güçlendirmesinin yanısıra opioid yoksunluğunu rahatlatır ve morfin yoksunluk belirtilerini düzenler. Bunlara ek olarak Deksmedetomidinin morfin toleransı gelişen hastalarda morfine yeniden yanıt elde edilinceye kadar geçen sürede morfin yerine kullanılabileceği görüşü de öne sürülmüştür (Hayashi ve ark. 1996). Adrenerjik sistem ile opioderjik mekanizmalar arasındaki bu etkileşim karmaşıktır. Alfa 2 adreneseptörlerin morfin analjezi ve toleransı üzerine sahip olduğu bu etki henüz tam olarak açıklanmamıştır.. Gursoy ve arkadaşları; alfa 2 adreneseptör agonistleri deksmedetomidin ile guanfasinin , morfin analjezi ve toleransında önemli rol oynadığını, alfa 2 adreneseptör agonisti deksmedetomidinin morfine tolerans gelişimini azaltıp, morfinin analjezi etkisi arttırdığını, alfa 2 adreneseptör antagonisti mk-467’nin ise morfine tolerans gelişimini yükseltip morfinin analjezi etkisini düşürdüğünü gözlemlemişlerdir (Gursoy ve ark. 2011). Klinik uygulamada klonidinin nörojenik ağrı ve kanser ağrısı gibi morfine dirençli olgularda ağrıyı ortadan kaldırdığı öne sürülmüştür (Eisenach ve ark. 1989). Yapılan koşullanmış yer tercihi test çalışmalarında fenilefrin, klonidin, prazosin ve yohimbin dişi ve erkek farelerde CPP yada CPA oluşturmamıştır (Sahraei ve ark. 2004; Zarrindast ve ark. 2004) . Buna karşılık başka bir çalışmada ise klonidin ve yohimbin daha yüksek dozlarda CPP yada CPA oluşturmuştur (Asin ve Wirtshafter 37 1985). Test fazından önce fenilefrin ve klonidinin uygulanması morfine bağlı yer tercihi gelişimini azaltırken yohimbin ve prazosinin uygulanması ise bu yer tercihini arttırmıştır. Yer tercihi kazanımı sırasında uygulandıklarına ise klonidin ve prazosin CPP’i düşürürken, yohimbin yükseltmiş, fenilefrin’in düşük dozu düşürmüş yüksek dozu yükseltmiştir (Sahraei ve ark. 2004). Bunlar gibi çalışmalar ve sonuçları alfa adreneseptörlerin bağımlılık mekanizması ile olan ilişkisini ispatlar nitelikte ve daha fazla çalışma yapılması gerektiğini düşündürmektedir. Bu çalışma deksmedetomidinin hem koşullanmış yer tercihi oluşturduğunu, ödüllendirici ve pekiştirici etkisi olduğunu hem de morfin bağımlılığı gelişimine engelleyici etkisi olduğunu ilk kez ortaya koymuştur. Asin ve arkadaşları 200 ve 400 μg/kg dozlarında, Cervo ve arkadaşları da 0,5 ve 0,05 mg/kg dozlarında klonidinin yer tercihi ürettiğini ileri sürerken (Cervo ve ark. 1993; Asin ve ark 1985) ; Sahrei ve arkadaşları ise fenilefrin(0.03, 0.1 ve 0.3 mg/kg), klonidin (0.0001, 0.0005 ve 0.001 mg/kg) prazosin (0.01, 0.05 ve 0.1 mg/kg) ve yohimbin(0.005, 0.01 ve 0.05 mg/kg) alfa adreneseptörlerinin yer tercihi üretmediğini ileri sürmüşlerdir (Sahraei ve ark. 2004). Bizim deneylerimizde de Asin ve arkadaşları ile Cervo ve arkadaşlarının bulgularına uyumlu şekilde alfa adreneseptör agonisti deksmedetomidinin tek başına anlamlı yer tercihi oluşturduğu görülmüştür. Alfa adrenerjik reseptörleri ile opiod reseptörlerinin ait olduğu aile, G-protein özellikleri, ikincil haberci sistemleri ve beyinde dağılım yerleri açısından büyük benzerlikler içermektedir. Ayrıca deksmedetomidin’in klinikte morfinin analjezik etkisini arttırdığı diğer bir deyişle de analjezik etki için morfin miktarını azaltığı ve heriki reseptörün etkileşim içinde olduğu bilinmektedir (Morita ve North, 1981; Jordan ve Devi, 1998). Alfa adrenerjik reseptörleri ile morfin reseptörlerinin aynı reseptör ailesinden olması, beyin dokularında dağılımlarının da çok benzer olması, klinikte klonidin gibi alfa adrenerjik reseptör agonistlerinin morfinin yoksunluk sendromlarını azaltmak için kullanılmasına yol açmıştır. Bu çalışmada da diğer bir alfa adrenerjik reseptör agonisti olan ve halen klinikte özellikle yoğun bakımda kullanılan deksmedetomidin morfinin sıçanlarda CPP yapıcı etkisine dual (ikili) etki göstermiştir. Deksmedetomidin düşük dozunda klonidine benzer şekilde, büyük olasılıkla alfa adrenerjik reseptörler üzerinden morfinin CPP etkisini azaltırken, bu etkisi yüksek dozda tersine dönmüş ya da diğer olasılıkla deksmedetomidin’in CPP yapıcı etkisi kliniğe hakim olmuştur. Bu etkinin 38 mekanizmasını bu çalışmadaki deneylerle açıklamak çok zordur. Ancak literatür bilgilerimiz ile olası mekanizmaları tartışmak mümkündür. Bilindiği gibi morfin karaciğerde CYP3A4 enzimi ile majör 3 metabolitinden biri olan normorfine yıkılmakta, CYP3A4 enzimi morfin metabolizmasında önemli rol oynamakta (Projean ve ark. 2003) ve deksmedetomidinin CYP3A4 enzimini inhibe etmektedir (Maze ve ark. 1991). Dolayısıyla bu çalışmada da deksmedetomidin yüksek dozda CYP3A4 enzimini inhibe etmek suretiyle morfinin metabolize olmasını engelleyerek morfinin CPP yapıcı etkisini pekiştirdiği veya diğer bir deyişle düşük dozda engelleyici etkisi yüksek dozuyla tersine çevirdiği düşünülebilir. Elbette morfinin bağımlılık yapıcı etkinin birçok yolağı mevcuttur ve diğer mekanizmalarla işe karışmaktadır. Sonuçta bu çalışma ile önceki çalışmalar morfin CPP kazanım ve ekspresyonunda alfa adreneseptörlerin ilişkisine işaret etmektedir. Bununla birlikte çalışmamızda deksmedetomidinin morfin kadar güçlü bir yer tercihi oluşturması bağımlılık yapma potansiyelini araştırmak için önemli bir sebeptir. Çalışmamızın sınırlılıkları: Yukarıda da bahsedildiği gibi deneylerimiz sonlanıp verilerin istatiksel analizleri yapıldıktan sonra ortaya çıkan sonuçlar deksmedetomidinin bağımlılık üzerine olan dual (ikili) etkisininin büyük olasılık ile fenilefrin ve klonidinin etkilerine benzer şekilde alfa 2 adreneseptörler üzerinden olduğu düşünülmektedir. Ancak bu hipotezin ispatlanması için yohimbin ve prazosin gibi bir alfa 2 adreneseptör antagonist ve nalokson gibi mü morfinerjik sistem antagonisti ilaç grubunun da kullanılması gerektiğini öngörmemize rağmen gerek yüksek lisans süresinin yetersizliği gerekse çalışmamızın mali desteksiz yapıldığı için maliyetinin yükselmesi nedeniyle şu aşamada yapılamamış ancak bölümümüzde yapılacak diğer bir projede olası mekanizmaların aydınlatılması konusunda çalışmalara başlanmıştır. 39 KAYNAKLAR Akdarvar, Y., Türkan, A. ve Çakmak, D. (2002). Doktorlar arasında madde kötüye kullanımı bir sorun mu?. Türk Psikiyatri Dergisi. 13, 238-244. Allahverdiyev, O., Nurten, A. ve Enginar, N.(2011).Assessment of rewarding and reinforcing properties of biperiden in conditioned place preference in rats. Behavioral Brain Research. 225(2), 642-645. Angers, S., Salahpour, A. ve Bouvier, M. (2002). Dimerization: an emerging concept for G-protein coupled receptor ontogeny and function. Annual Review Pharmacology and Toxicology. 42, 409–435. Asin, K.E. ve Wirtshafter, D. (1985). Clonidine produces a conditioned place preference in rats. Psychopharmacology (Berl). 85(3), 383-5 Balster, R.L. (1991). Drug abuse potential evaluation in animals. British Journal of Addiction. 86, 1549-1558. Bardo, M.T. (1998). Neuropharmacological mechanisms of drug reward: beyond dopamine in the nucleus accumbens. Critical Reviews in Neurobiology. 12, 37-67. Beyazyürek, M. ve Şatır, T. T. (2000). Madde kullanım bozuklukları. Psikaytr Dünyası. 4:50-56. Bodnar, RJ. (2008). Endogenous opiates and behaviour: Peptides. 29(12), 2292-2375. Boztuğ, N. ve Ünüvar, Y. (2006). Nöroanestezide deksmetedomin Turkiye Klinikleri Anesteziyoloji ve Reanimasyon. 4(3), 121-130. Cervo, L., Rossi, C. ve Samanin, R. (1993). Clonidine-induced place preference is mediated by alpha 2 adrenoceptors outside the locus coeruleus: European Journal of Pharmacology. 238(2-3), 201-207. Collins, J. V. (1993). Principles of Anesthesiology. Third Edition, Lea & Febiger. Malvern, Pennsylvania. 40 Cunningham, C.L., Ferree, N.K. ve Howard, M.A. (2003). Apparatus bias and place conditioning with ethanol in mice. Psychopharmacology. 170, 409-422. Cunningham, C., Gremel, C. ve Groblewski, P. (2006). Drug-induced conditioned place preference and aversion in mice. Nature Protocols. 1(4), 1662-1670. Çakmak, D. ve Evren C. (2006). Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları, Anadolu Psikiyatr Dergisi. 7, 65-70. Çuhadar, B. (2009). Spinal anestezide, intravenöz midazolam ile deksmedetomidinin sedatif ve hemodinamik etkilerinin karşılaştırılması. 19, 1-59. Drasner, K. ve Fields, H.L. (1988). Synergy between the antinociceptive effects of intrathecal clonidine and systemic morphine in the rat. Pain. 32, 309–312. Eisenach, JC., Rauck, RL., Buzzanell, C. ve Lysak, SZ. (1989). Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain: phase I. Anesthesiology. 71, 647-52. Erdine, S. (2000). Ağrı. Genişletilmiş 2. baskı. Nobel Tıp Kitabevi 20-29. Evren, E.C., Ogel, K. ve Cakmak, D. (2002). Esrar ve meperidin (Petidin) kullanım bozukluğu nedeni ile yatarak tedavi gören hastaların özeliklerinin karşılaştırılması Anadolu Psikiyatri Dergisi. 3(1), 20-27. Gomes, I., Filipovska, J., ve Devi, L.A. (2003). Opioid receptor oligomerization. Detection and functional characterization of interacting receptors. Methods in Molecular Medicine. 84, 157–183. Goodman ve Gilman’s. (1996). The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9 edt. Gursoy, S., Ozdemir, E., Bagcivan, I., Altun, A. ve Durmus, N. (2011). Effects of alpha 2 adrenoceptor agonists dexmedetomidine and guanfacine on morphineanalgesia and tolerance in rats. Upsala Journal of Medical Sciences. 116, 238–246. Hadidi, M.S, İbrahim, I.M, Abdullat, I.M. ve Hadidi, K.A. (2009). Current trends in drug associated fatalities- Jordan, 2000-2004. Forensic Science International. 186, 4447. 41 Harris, G.C., Hummel, M., Wimmer, M., Mague, S.D. ve Aston-Jones, G.E. (2007). Elevations of FosB in the nucleus accumbens during forced cocaine abstinence correlate with divergent changes in reward function. Neuroscience. 147, 583-591. Jordan, B. ve Devi, L.A. (1998). Molecular mechanisms of opioid receptor signal transduction. British Journal of Anaesthesia. 81, 12–19. Jordan, B.A., Gomes, I., Rios, C., Filipovska, J. ve Devi, L. A. (2003). Functional Interactions between Opioid and 2A-Adrenergic Receptors. Molecular Pharmacology. 64, 1317–1324. Karaoğlu, K. ve Ozyazgan, S. (2013). Harmanın morfin psişik bağımlılığı üzerine etkisi uzmanlık tezi. 27. Karatay, G. (2008). Ergenlerde Madde Kullanımı ve ilgili Risk Faktörleri. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi. 17, 15-22. Katzung, B.G. (2007). Basic and Clinical Pharmacology. 10. baskı. Boston: McGrawHill. Kayaalp, S.O. (2005). Tıbbi Farmakoloji. 11. baskı. Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık. Kayaalp, S.A. (1998). Rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji.(8. baskı, 2. cilt) Ankara, Feryal Matbaacılık Sanayi ve Ticaret A.Ş., 1005- 1012. Kinter, E. (1969). The Letters of Robert Browning and Elizabeth Barrett Browning 1945-1846. Harvard University Press. Koob F.G. ve Bloom F.E. (1988). Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. Science .242, 715-723. Koob, FG. (1992). Drugs of abuse: anatomy, pharmacology and function of reward pathways. Trends Pharmacological Sciences. 13, 177-184. Koroglu, E. (Çev.Ed.). (2007). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-IV-TR), 1.Cilt. 4.Baskı, Ankara: HYB Basım Yayın Matbaası, 267-296. 42 Köknel Ö. Bağımlılık. (1998). Alkol ve Madde Bağımlılığı. Altın Kitaplar Yayınevi, Akdeniz Yayıncılık A.Ş., İstanbul. Limbird, L.E. (1988). Receptors linked to inhibition of adenylate cyclase: additional signaling mechanisms. The Faseb Journal. 2, 2686–2695. Macdonald, R.L. ve Nelson, P.G. (1978). Specific-opiate-induced depression of transmitter release from dorsal root ganglion cells in culture. Science (Wash DC). 199, 1449–1451. Marshall, F.H., Jones, K.A., Kaupmann, K. ve Bettler, B. (1999). GABAB receptors – the first 7TM heterodimers. Trends in Pharmacology Sciences. 20, 396–399. Martin-Soelch, C., Leenders, K.L., Chevalley, A.F., Missimer, J., Künig, G., Magyar, S., Mino, A. ve Schultz, W. (2001). Reward mechanisms in the brain and their role in dependence: evidence from neurophysiological and neuroimaging studies. Brain Research Reviews. 36, 139-149. Maze, M. (1991). Effects of dexmedetomidine, a novel imidazole sedative-anesthetic agent, on adrenal steroidogenesis: in vivo and in vitro studies. Anesthesia and Analgesia 73, 204-208. McKim, MW. (2000). Drugs and Behavior. An Introduction to Behavioral Pharmacology. Forth Edition, Prentice-Hall, Inc., New Jersey,. Merikangas, KR. ve McClair, VL. (2012). Epidemiology of substance use disorders. Journal of Human Genetics. 131, 779-789. Morita, K. ve North, R.A. (1981). Clonidine activates membrane potassium conductance in myenteric neurons. Brain Journal of Pharmacology. 74, 419–428. Mucha, R.F., van der Kooy, D., O’Shaughnessy, M. ve Bucenieks, P. (1982). Drug reinforcement studied by the use of place conditioning in rat. Brain Research. 243, 91105. 43 Nakai, T., Hayashi, M., İchihara, K., Wakabayashi, H. ve Hoshi, K. (2002). Noradrenaline release in rat locus coeruleus is regulated by both opioid and alpha (2) adrenoceptors. Pharmacological Research. 45(5), 407-412. Nelson, G., Hoon, M.A., Chandrashekar, J., Zhang, Y., Ryba, N.J. ve Zuker, C.S. (2001). Mammalian sweet taste receptors. Cell. 106, 381–390. Nestler, E.J. (2005). Is there a common molecular pathway for addiction. Nature Neuroscience. 8, 1445-1449. Nguyen T.L., Nam, Y.S. , Lee, S.Y. , Kim, H.C. ve Jang, C.G. (2010). Effects of cansazepine, a transient receptor potential vanilloid type 1 antagonist, on morphineinduced antinociception, tolerance, and dependence in mice. 105(5), 668-674. Bhana, N., Goa, KL. ve McClellan, KJ. (2000). Dexmedetomidine. Adis New Drug Profile Drugs, 59, 263-268. Ossipov, MH., Lozito, R., Messineo, E., Green, J., Harris, S. ve Lloyd, P. (1990). Spinal antinociceptive synergy between clonidine and morphine, U69593, and DPDPE: isobolographic analysis. Life Science. 47, 71–76. Ossipov, M.H, Lopez, Y., Bian, D., Nichols, M.L. ve Porreca, F. (1997). Synergistic antinociceptive interactions of morphine and clonidine in rats with nerve-ligation injury. Anesthesiology. 86, 196–204. Oz, F. (1996). Madde Kullanım Bozuklukları. Kum N. (editör). Psikiyatri Hemşireliği El Kitabı. İstanbul: Vehbi Koç Vakfı Yayınları. 13, 82-100 Ozawa, T., Nakagawa, T., Shige, K., Minami, M. ve Satoh, M. (2001). Changes in the expression of glial glutamate transporters in the rat brain accompanied with morphine dependence and naloxone-precipitated withdrawal. Brain Research. 1-2, 254-258. Ozdogan, UK., Lahdesmaki, J. ve Scheinin, M. (2003). Influence of prazosin and clonidine on morphine analgesia, tolerance and withdrawal in mice. Europe Journal of Pharmacology. 460, 127–34. 44 Ozdogan, UK., Lahdesmaki, J. ve Scheinin, M. (2004) The involvement of alpha 2Aadrenoceptors in morphine analgesia, tolerance and withdrawal in mice. Europe Journal of Pharmacology. 497(2), 161-171. Özmen, O. (2009). Uyuşturucu ve Uyarıcı Madde Suçları. Bahçeşehir Üniversitesi. 12, 1-71. Paalzow, L (1974) Analgesia produced by clonidine in mice and rats. Journal Pharmacology and Pharmacotherapeutics. 26, 361–363. Pekka, ve Talke, MD. (2000). Pharmacodynamics of alpha2-adrenoceptor agonists. Bailliere’s Clinical Anaesthesiology . 14(2), 271-283. Pfordresher, J., Veidemanis, GV. ve McDonnell, H. (1991). England in Literature:America Reads (Classic Edition). Pearson Prentice Hall. Plerce, RC. ve Kumaresan, V. (2006). The mesolimbic dopamine system: the final common pathwayfor the reinforcing effect of drugs of abuse. Neuroscience Biobehavioral Reviews. 30, 215-238. Projean, D., Morin, PE., Tu, TM. ve Ducharme J. (2003). Identification of CYP3A4 and CYP2C8 as the major cytochrome P450 s responsible for morphine N-demethylation in human liver microsomes. Xenobiotica. 33(8), 841-54. Prus, AJ., James, JR. ve Rosecrans, AJ. (2009). Methods of Behavioral Analysis in Neuroscience. Augusta, CRC press. Raj, P P. (1992). Practical Management of Pain. Second Edition, Mosby Year Book. St. Louis. Richman, J.G. ve Regan, J.W. (1998). Alpha 2-adrenergic receptors increase cell migration and decrease F-actin labeling in rat aortic smooth muscle cells. American Journal of Physiology. 274, C654–C662. 45 Sahraei, H., Ghazzaghi, H., Zarrindast, MR., Ghoshooni, H., Sepehri, H. ve HaeriRohan, A. (2004). The role of alpha-adrenoceptor mechanism(s) in morphine-induced conditioned place preference in female mice. Pharmacology Biochemistry and Behavior 78(1), 135-41. Samini, M., Kardan, A. ve Mehr, Se. (2008). Alpha-2 agonists decrease expression of morphine-induced conditioned place preference. Pharmacology Biochemistry and Behavior. 88(4), 403-6. Scheinin, H., Jaakola, ML. ve Sjivall, S. (1993) İntramuscular dexmedetomidine as premedication for general anesthesia: a comparative multicenter study. Anesthesiology. 78, 1065-1075 Schumacher, MA. (2007). Opioid analgesics and antagonists. In Katzung BG, ed. Basic and Clinical Pharmacology. New York: McGraw-Hill, 489, 507 Shultz, W. (1997). Dopamine neurons and their role in reward mechanism. Current Opinion in Neurobiology. 7, 191-197. Spanagel, R. ve Weiss, F. (1999). The dopamine hypothesis of reward: past and current status. Trends in Neurosciences. 22, 521-527. Spyraki, C., Fibiger, H.C. ve Phillips, A.G. (1982). Attenuation by haloperidol of place preference conditioning using food reinforcement. Psychopharmacology. 77, 379–382. Stone L, MacMillan L, Kitto K, Limbird L, and Wilcox G (1997). The alpha2 adrenergic receptor subtype mediates spinal analgesia evoked by alpha2 agonists and is necessary for spinal adrenergic-opioid synergy. J Neurosci. 18, 7157–7165. Suzer, O. (2002). Farmakolojinin Temelleri. 2. baskı. İstanbul: Çapa-Nobel Tıp Kitabevleri. Snyder, SH. (1996) Drugs and the Brain. Scientific American Library books, No:18 Chapter 2. 46 Triltsch, AE., Welte, M. ve Homeyer, P. (2002). Bispectral index- guided sedation with dexmedetomidine in intensive care: a prospective, randomized, double blind, placebocontrolled phase II study. Critical Care Medicine. 30, 1007-14. Tzschentke, T. (2007). Measuring reward with the conditioned place preference(CPP) paradigm: update of the last decade. Addiction Biology. 12, 227-462. Toklu, H. Z. (2011). Hypnos’un haşhaşından Morfeus’un morfinine. Türk Farmakoloji Derneği Bülteni. 108, 19-21 Turan, S., Gokbulut, S., Kazancı, D., Bolukbası D., Erdal, G. ve Erdemli, O. (2012). Yoğun Bakımda Deliryum Tedavisinde Dexmedetomidin Kullanımı: Olgu Sunumu. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 3(3), 200-202. Unlugenç, H., Gunduz, M., Guler, T,. Yagmur, O. ve Işık, G. (2005). The effect of preanaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine. European Journal of Anaesthesiology. 22, 386-391. Uzbay, T. (2011). Beyin Nasıl Bağımlı Oluyor, Meslek İçi Sürekli Eğitim Dergisi. 03, 34-48. Uzbay, İ.T. (1981) Mezopotamya uygarlığında eczacılık mesleğine dair bir inceleme. Eczacılık Bülteni. 23, 57-60. Wall, PD. ve Melzack, R. (1994). Textbook of Pain. Third Edition, Chirchill Livingstone. London. Yaksh, TL. (1979). Direct evidence that spinal serotonin and noradrenaline terminals mediate the spinal antinociceptive effects of morphine in the periaqueductal gray. Brain Research. 160:180–185. Yaksh, TL. (1999). Spinal systems and pain processing: development of novel analgesic drugs with mechanistically defined models. Trends in Pharmacological Sciences. 20, 329-36. 47 Hayashi, Y., Guo, T. ve Maze, M. (1996). Hypnotic and Analgesic Effects of the Alpha2 A.drenergic Agonist Dexmedetomidine in Morphine-Tolerant Rats. Anesthesia Analgesia. 83, 606-10. Yuncu, Z., Yıldız, U. ve Kesebir, S. (2005). Alkol Kullanım Bozukluğu Olan Olguların Sosyal Destek Sistemlerinin Değerlendirilmesi. Bağımlılık Dergisi. 6, 129-135. Zarrindast, M.R., Fattahi, Z., Rostami, P. ve Rezayof, A. (2004). The role of alphaadrenoceptor mechanism(s) in morphine induced conditioned place preference in female mica Pharmacology Biochemistry and Behavior. 78(1), 135-41. Ziyalar, A. (1991). Alkol Bağımlılığı, Psikofarmakolojide Yenilikler Sempozyumu, İstanbul. 48 ETIK KURUL KARARI 49 ÖZGEÇMIŞ Kişisel Bilgiler Adı Doğ.Yeri Uyruğu Email Tuğçe Büşra İstanbul T.C. [email protected] Uskur Soyadı 26/11/1987 Doğ.Tar. TC Kim No 19952220404 0507 447 27 07 Tel Eğitim Düzeyi Mezun Olduğu Kurumun Adı Doktora Yük.Lis. Lisans Lise Mez. Yılı İ.Ü. Veteriner Fakültesi Cağaloğlu Anadolu Lisesi 2011 2006 İş Deneyimi (Sondan geçmişe doğru sıralayın) Görevi 1. Veteriner Hekim 2. Veteriner Hekim 3. Kurum Zeytinburnu Belediyesi Ece Ecza Deposu Yabancı Okuduğunu Konuşma* Yazma* Dilleri Anlama* İyi Orta Orta İngilizce Orta Orta Almanca Orta *Çok iyi, iyi, orta, zayıf olarak değerlendirin Sayısal LES Puanı (Diğer) KPDS/ÜDS Puanı Eşit Ağırlık Puanı Bilgisayar Bilgisi Program Microsoft Office Yayınları/Tebligleri Sertifikaları/Ödülleri Özel İlgi Alanları (Hobileri): Kullanma becerisi İyi Süre (Yıl - Yıl) 2014-2012 2012-2011 - (Diğer) Puanı Sözel
