38-43 solid kitle - Solunum Hastalıkları

Solid Kitle Görünümü Veren
Pulmoner Tüberküloz (İki Olgu Nedeniyle)
Ahmet Selim YURDAKUL, Can ÖZTÜRK, Sema MULLAOĞLU, Handan AKSOY, Ayhan VAROL
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Tüberküloz ve akciğer kanseri bazen birbiriyle karışan ve bu nedenle tanı ve tedavide gecikmelere neden olan hastalıklardır. Kliniğimize multipl nodüller ve kitle lezyonu nedeniyle yatan ve başlangıçta akciğer kanseri düşünülen ancak yapılan incelemeler sonucunda akciğer tüberkülozu tanısı alan iki olguyu literatür eşliğinde sunmayı amaçladık. Tüberkülozun atipik radyolojik bulgularla karşımıza çıkabileceği, klinik ve radyolojik olarak akciğer kanseri ile karışabileceği her zaman akılda tutulmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER: Multipl nodül, akciğer kanseri, tüberküloz, metastaz
SUMMARY
PULMONARY TUBERCULOSIS PRESENTING AS SOLID MASS SHADOW
(REPORT OF TWO CASES)
Pulmonary tuberculosis and lung cancer have been confused and easily delayed for diagnosis and treatment. We aimed
to present two cases, with multiple nodule and mass lesion, thought initially lung cancer but diagnosed lung tuberculosis after investigation in the light of relevant literature. It was always kept in mind that there are many atypical radiological manifestations of tuberculosis and tuberculosis may be confused with lung cancer as clinical and radiological findings.
KEY WORDS: Multiple nodule, lung cancer, tuberculosis, metastasis
GİRİŞ
Tüberküloz ve akciğer kanseri birbiriyle karışan ve
bu nedenle tanı ve tedavilerde gecikmelere neden
olan hastalıklardır. Akciğer grafisinde tüberküloza
bağlı lezyonların çok çeşitliliği ve diğer hastalıklarda da benzer radyolojik bulguların ortaya çıkabilmesi nedeniyle hiçbir radyolojik bulgu tüberküloza
özgü sayılamaz. Primer tüberkülozla, postprimer
tüberküloza özgü radyolojik bulgular vardır. Ancak
tüberküloz bazen atipik radyolojik görünümlerle
karşımıza çıkabilir. Özellikle diyabet, silikoz, yaşlılık
38
ve insan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozitifliği
bulunan hastalarda atipik radyolojik görünümler
saptanırken, altta yatan hastalığı olmayanlarda da
bazen atipik özellikler gözlenebilir. Kimi zaman nodüller ve kitle lezyonu görünümleriyle de karşımıza
gelebileceğinden ayırıcı tanıda mutlaka tüberkülozu akla getirmek gerekir. Kliniğimize multipl nodüller ve kitle lezyonu nedeniyle yatan ve akciğer tüberkülozu tanısı alan iki olguyu tüberkülozun atipik
radyolojik bulgularla gelebileceğini hatırlatmak
amacıyla sunuyoruz.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 38-43
Solid Kitle Görünümü Veren Pulmoner Tüberküloz
(İki Olgu Nedeniyle)
OLGU 1
Otuzüç yaşında kadın hasta, bir ay önce başlayan
sağ tarafta plöretik vasıfta göğüs ağrısı ve halsizlik
şikayetiyle başvurdu. Özgeçmiş ve soygeçmişinde
bir özellik olmayan hastaya, başvurduğu doktor tarafından klinik ve radyolojik olarak değerlendirildikten sonra pnömoni tanısı ile 10 gün nonspesifik
antibiyotik tedavisi verilmiş. Ancak şikayetleri devam eden hasta, kliniğimize akciğer kanseri ön tanısı ile yatırıldı. Fizik muayenesinde sağ ön hemitoraksta meme üstünde duyulan bronşiyal solunum
haricinde patolojik bir bulgu yoktu. Hastanın çekilen PA akciğer grafisinde sağ orta zonda hilusla ilişkili, kenarları düzensiz homojen bir lezyon mevcuttu ve akciğer tomografisinde sağ akciğer üst lob
anterior ve orta lob segmentlerinde kalp konturunu silen, kenarları düzensiz homojen bir lezyon
saptandı. Ayrıca, kitle periferinde 7-8 mm çapında
düzgün konturlu homojen nodüler yapılar mevcuttu. Mediastinal ve hiler lenfadenopati (LAP) saptanmadı (Resim 1). Tam kan sayımı ve biyokimyasal parametreleri normaldi. Sedimentasyon 78
mm/saat olarak tespit edildi. Hasta balgam çıkaramadığı için açlık mide suyunda bakılan aside dirençli basil (ARB) teksif ve kültür negatifti. PPD 5
mm idi ve “Bacillus Calmette-Guerin (BCG)” skarı
mevcuttu. Hastaya transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı ve alınan materyal kronik nekrotizan
pnömoni ile uyumluydu. Tüberküloz açısından doku kültürü negatifti. Fiberoptik bronkoskopi (FOB)
incelemesi normal olarak değerlendirildi. Sağ akciğer üst lob anterior segmentten bronş lavajı, fırça
biyopsisi ve transbronşiyal biyopsi yapıldı. Transbronşiyal biyopsi patolojik incelemesi tüberküloz ile
uyumlu nekrotizan granülomatöz iltihabi proçes
olarak raporlandı. Özel boyalarla mikroorganizma
saptanamadı ve doku kültürü negatifti. Bronş lavajı ARB teksif ve kültür negatifti. Hastaya dörtlü antitüberküloz tedavi (INH, RMP, PZA, EMB) başlandı. İkinci ay kontrolünde hastanın semptomlarının
düzeldiği ve çekilen akciğer grafisi ve toraks tomografisinde lezyon boyutunun küçüldüğü saptandı. Balgam çıkaramadığı için bakteriyolojik
kontrol yapılamadı. Altı aylık tedavi sonunda çekilen akciğer grafisi ve toraks tomografisinde lezyonun tamamen düzeldiği tespit edilerek hastanın takibine karar verildi (Resim 2).
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 38-43
Resim 1. PA akciğer grafisinde sağ orta zonda hilusla ilişkili, kenarları düzensiz homojen bir lezyon ve akciğer tomografisinde sağ akciğer üst lob
anterior ve orta lob segmentlerinde kalp konturunu silen, kenarları düzensiz homojen bir lezyon
mevcuttu.
OLGU 2
Altmışiki yaşında erkek hastanın, hipertansiyon ve
diyabeti nedeniyle yapılan kontrollerinde çekilen
akciğer grafisinde görülen multipl nodüler nedeniyle toraks tomografisi çekilmiş. Toraks tomografisinde sağ akciğer üst lob posterior segmentte yaklaşık 4 cm çapında, düzensiz sınırlı, yumuşak doku
dansitesinde lezyon mevcuttu. Ayrıca, farklı büyüklüklerde, en küçüğü 0.5, en büyüğü 3.0 cm boyutlarında olan, sağ orta lobda iki adet, solda üst lobda iki adet, alt lobda beş adet nodül mevcuttu.
Mediastinal ve hiler LAP izlenmedi (Resim 3). Radyolojik görünümler nedeniyle ileri tetkik ve tedavi
39
Yurdakul AS, Öztürk C, Mullaoğlu S, Aksoy H, Varol A.
Resim 2. Tedavi sonrası normal akciğer grafisi ve
toraks tomografisi bulguları.
için kliniğimize refere edilen hasta, multipl nodül
etyolojisi araştırılmak üzere yatırıldı. Bir yıldır halsizlik ve yorgunluk şikayetleri olan hastanın soygeçmişinde ve özgeçmişinde 20 paket/yıl sigara içme öyküsü dışında bir özellik yoktu. Fizik muayene normaldi. Tam kan, biyokimyasal incelemeler ve idrar
tetkiki normaldi. Sedimentasyon 30 mm/saat idi.
Balgam incelemesinde nonspesifik kültürde üreme
olmadı. Balgam ARB teksif ve kültür negatifti ve
balgamın sitolojik incelemesinde atipik hücre görülmedi. PPD 10 mm idi ve BCG skarı mevcuttu.
Metastatik akciğer hastalığı açısından üroloji ve
gastroenteroloji bölümlerince değerlendirildi ve
patoloji saptanmadı. Yapılan FOB’da sağ sistem
subsegmentlerine kadar açık izlendi ve mukoza frajildi. Üst lob posterior segmentten alınan bronş la-
40
Resim 3. Toraks tomografisinde sağ akciğer üst lob
posterior segmentte yaklaşık 4 cm çapında, düzensiz
sınırlı, yumuşak doku dansitesinde lezyon ile farklı
büyüklüklerde en küçüğü 0.5, en büyüğü 3.0 cm boyutlarında olan, sağ orta lobda iki adet, solda üst lobda iki adet, alt lobda beş adet nodül mevcuttu.
vajında ARB teksif negatif ve sitolojisi atipik hücre
içermiyordu. Ayrıca, alınan transbronşiyal biyopsi
normal olarak değerlendirildi. Hastaya periferik tarama amaçlı yapılan abdominal ultrasonografi
(USG), abdominal tomografi, kranial tomografi ve
tümör markerleri normaldi. Sağ üst lob posteriordaki lezyona yönelik yapılan transtorasik ince iğne
aspirasyon biyopsisinde atipik hücre saptanmadı.
Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) planlandı ve yapılan işlem sırasında kitlenin eksize edilemeyeceği ve riskli olduğu kararı ile mini torakotomi yapıldı. Parsiyel wedge rezeksiyon yapıldı. Bi-
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 38-43
Solid Kitle Görünümü Veren Pulmoner Tüberküloz
(İki Olgu Nedeniyle)
yopsi sonucu tüberküloz granülasyon dokusu olarak raporlandı ve yapılan Ziehl-Neelsen boyasında
tüberküloz basili saptandı. Hastaya dörtlü antitüberküloz tedavi (INH, RMP, PZA, EMB) başlandı.
Takibe alınan hasta iki ay sonra Verem Savaş Dispanseri kontrolünde PZA ve EMB kesilerek INH ve
RMP ile tedaviye devam eden hastanın yapılan beşinci ay kontrolünde herhangi bir şikayeti yoktu.
Tedavi sonunda çekilen PA akciğer grafisi ve toraks
tomografisinde düzelme tespit edilen hastanın takibe alınmasına karar verildi (Resim 4).
TARTIŞMA
Tüberküloz hastalığının teşhisinde büyük ilerlemeler olmasına karşın, hastalığın teşhis, tedavi ve takibinde karışıklıklar sürmektedir. Akciğer tüberkülozu
Resim 4. Tedavi sonunda çekilen toraks tomografisinde regresyon tespit edilmekle birlikte sağ
akciğer üst lob posterior segmentte nonhomojen
bir infiltrasyon mevcuttu.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 38-43
çeşitli radyolojik görünümlerle karşımıza çıkabilir.
Çocukluk çağında daha sık görülen primer tüberkülozda parankimal konsolidasyon beraberinde hiler ve/veya mediastinal LAP, atelektazi, plevral efüzyon, miliyer görünüm tipik iken, daha ileri yaşlarda
görülen postprimer tüberkülozda özellikle üst lobların apikoposterior ve alt lobun apikal segmentlerinde infiltrasyon daha çok görülür. Ayrıca, postprimer tüberkülozda birden çok lob tutulumu ve kavitasyon sıktır (1-3). Ancak bazı durumlarda özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda, diyabetlilerde ve bazen de immün sistemi normal kişilerde
atipik radyolojik bulgular olabilir (4-6).
Akciğer tüberkülozu nodüler ve kitle benzeri lezyonlarla da karşımıza çıkabilir (2,3,7-11). Cherian
ve arkadaşları akciğer tüberkülozlu 597 olguyu incelediklerinde 26 hastada atipik radyolojik görünüm tespit etmişler ve 13 hastada kitle benzeri lezyonlar saptamışlardır. Bu lezyonlar, olguların büyük
bir kısmında alt lob yerleşimi gösterirken, iki olguda kitle lezyonuna eşlik eden satellit nodüller tespit
edilmiştir (8). Woodring ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada ise dört olguda saptanan kitle lezyonlar
üst lob yerleşimli ve hepsinde de satellit lezyonlar
saptanmıştır (3). İlk olgumuzda kitle lezyonu üstorta zon yerleşimliydi ve etrafında satellit nodüller
mevcuttu. Bu özellik lezyonun muhtemelen benign olduğunu düşündürmektedir.
Multipl nodüller birçok hastalıkta olabilmesine karşın sıklıkla metastatik akciğer kanseri bulgusu olarak karşımıza çıkar. Bununla birlikte eozinofilik granüloma, parazitik ve mantar infeksiyonları, asbestozis, romatoid nodüller, sarkoidozis ve Wegener
granülomatözis gibi birçok hastada da multipl nodüller tespit edilebilir. Bu nedenle tanıyı kesinleştirmek çok kolay olmayabilir. Bazen tanı koymak için
açık akciğer biyopsisi dahi yapmak gerekebilir (7).
İkinci olgumuza cerrahi yöntemle tanı koyabildik.
Gross ve arkadaşlarının bilgisayarlı tomografide
multipl nodülleri değerlendirmek üzere yapmış oldukları bir çalışmada, nodül sayısının 10’un üzerinde olması ve çapının 2.5 cm’den büyük olmasının
malignite lehine değerlendirilebileceği ileri sürülmüştür (12). Metastatik nodüller genellikle belirgin, yuvarlak lezyonlardır ve periferik yerleşim gösterirler. Nodüllerde kalsifikasyonun olması benign
lezyona işaret eder ancak sarkomlar, over, meme,
kolon ve tiroid karsinomalarında da kalsifikasyon
41
Yurdakul AS, Öztürk C, Mullaoğlu S, Aksoy H, Varol A.
tespit edilebilir. Olgumuzdaki lezyonlar düzensiz
kenarlı ve kalsifikasyon yoktu. Toraks bilgisayarlı tomografisi veya yüksek rezolüsyonlu tomografide
sentrilobüler parankimal lezyonlar, asiner nodüller,
lobüler konsolidasyonlar ve kaviteler aktif tüberkülozu düşündürmektedir (13,14). Olgumuzda kitle
lezyonu yanında nonhomojen infiltasyonlar mevcuttu. Ayrıca, her iki olgumuzda da mediastinal ve
hiler LAP bulunmaması, postprimer tüberkülozda
LAP’ın çok nadir tespit edilmesi ile uyumlu idi.
Akciğer bilgisayarlı tomografisinde görülen hava
bronkogramları akciğer malignitelerinden bronkioloalveoler karsinom ve lenfomada görülebilir
(15). İkinci olgumuzda da kitle lezyon içinde hava
bronkogramları izleniyordu. Bu nedenle kitle lezyonun bronkioloalveoler karsinoma, diğer nodüler
yapıların ise metastaza bağlı olabileceği düşünüldü. Akira ve arkadaşlarının bronkioloalveoler karsinomun yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi
bulgularını saptamak ve bu bulguları diğer hastalıklarla karşılaştırmak amacıyla yaptıkları bir çalışmada, yerleşim yeri hariç olmak üzere bronkioloalveoler karsinomdaki bulguların tüberkülozda da
görüldüğünü saptamışlardır (16).
PPD testi, immüniteyi göstermediği gibi hastalığın varlığını veya yokluğunu da ortaya koymaz.
Sadece kişilerin doğal infeksiyon veya BCG yolu
ile tüberküloz basili ile karşılaşıp karşılaşmadıklarını ortaya koyar. PPD testi ülkemiz gibi infeksiyonun yaygın olduğu ve zorunlu BCG aşısı uygulanan yerlerde erişkinlerde tanıya çok katkı sağlamaz. Erişkin tipte ise tüberkülozdan bağımsızdır
(3). Bu toplumlarda PPD pozitifliği çok yaygındır
ve kişinin bu infeksiyonu ne zaman kazandığını
ayırt etmek mümkün değildir. Ayrıca, PPD pozitifliklerinin bir kısmı BCG aşısına bağlıdır. Her iki
hastamızda da PPD 10 mm’nin altında olup, BCG
skarları mevcuttu ve muhtemelen zayıflamış duyarlılığa bağlıydı.
Diyabetlilerde ve yaşlılarda akciğer tüberkülozu atipik radyolojik bulgularla seyredebilir. Özellikle primer tüberkülozda görülen alt lob tutulumu bu hastalarda sıklıkla saptanır. Ayrıca, multipl lob tutulumu
ve kavitasyon, diyabeti ve bağışıklığı baskılanmamış
olanlara göre daha çok görülür (4-6). Zasshi ve arkadaşları, diyabeti kontrol altında olmayan bir hastada multipl nodüler görünümle seyreden akciğer
tüberkülozu olgusu bildirmişlerdir. Bu durumun
42
kontrol altında olmayan diyabetin konak savunmasını bozmasına bağlı olarak bronkojenik yayılım sonucu olduğunu düşünmüşlerdir (17). Ayrıca, yaşlılarda alt lob tutulumunun fazla olmasının nedeni;
yaşlılarda artmış alveoler ventilasyon ve azalmış perfüzyon sonucunda ventilasyon-perfüzyon dengesinin bozulması ve artmış PAO2 bulunması ve bu değişikliklerin alt lobları daha fazla etkilemesidir (5).
Bununla birlikte, tüberküloz hastalığının tanısının
bakteriyolojik olarak konulduğu unutulmamalıdır.
Ülkemizde yoğun olarak kullanılan sadece akciğer
grafisine dayanan tanılar, hastalığın tanı ve takibinde sorunlara yol açmaktadır. Akciğer grafisindeki
lezyonlar birçok hastalıkta ortaya çıkabildiği için tanıda zorluklara neden olmaktadır.
Ayrıca kanserin varlığı, kişinin immün sisteminde
bozukluğa yol açarak reaktivasyon tüberkülozunun
ortaya çıkışına neden olabilir. Her iki hastalık birarada olabilir. Özellikle tüberküloz basilinin bakteriyolojik olarak tespit edildiği olgularda radyolojik
bulgular sadece tüberküloz ile uyumlu değilse
mutlaka malign bir olayın eşlik edip etmediği araştırılmalıdır. Özellikle tüberkülozlu bir olguda uygun
antitüberküloz tedavisine rağmen progresyon
mevcutsa, hiler ya da mediastinal LAP varsa, 3
cm’den büyük fokal bir kitle ise ve kaviter nodüler
görünüm mevcut ise akciğer kanseri birlikteliği düşünülmelidir (12).
Sonuç olarak, akciğer tüberkülozu atipik radyolojik
görünümlerle karşımıza gelebilir. Bu nedenle tüberküloz hastalığının, özellikle akciğer kanseri olmak üzere birçok akciğer hastalığı ile karışılabileceği akılda tutulmalı ve ayırıcı tanı için uygun tanı
yöntemlerine başvurulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis. Radiol Clin North Am
1995;33:655-78.
2. Miller TW. Tuberculosis in the normal host: Radiological
findings. Semin Roentgenol 1993;28:109-18.
3. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update:
The radiographic features of pulmonary tuberculosis.
AJR 1986;146:497-506.
4. Ikezoe J, Takeuchi N, Johkoh T, et al. CT apperance of
pulmonary tuberculosis in diabetic and immunocompromised patients: Comparison with patients who had no
underlying disease. Am J Roentgenol 1992;159:1175-9.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 38-43
Solid Kitle Görünümü Veren Pulmoner Tüberküloz
(İki Olgu Nedeniyle)
5. Perez-Guzman C, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H, et
al. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: A comparative study. Am J
Respir Crit Care Med 2002;166:625-30.
6. Aktoğu S, Yorgancıoglu A, Çırak K, et al. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: A report of
5480 cases. Eur Respir J 1996;9:2031-5.
7. Arıyurek MO, Karcaaltıncaba M, Demirkazık FB, et al. Bilateral multiple pulmonary tuberculous nodules mimicking metastatic disease. Eur J Radiol 2002;44:33-6.
8. Cherian MJ, Dahniya MH, Al-Marzouk NF, et al. Pulmonary tuberculosis presenting as mass lesions and simulating neoplasms in adults. Australas Radiol 1998;42:303-8.
9. Pitlik SD, Fainstein V, Bodey GP. Tuberculosis mimicking
cancer-A reminder. Am J Med 1984;76:822-5.
13. Lee KS, Im J. CT in adults with tuberculosis of the chest:
Characteristic findings and role in management. Am J
Roentgenol 1995;164:1361-7.
14. Lee KS, Kim YH, Kim WS, et al. Adult onset pulmonary
tuberculosis: Findings on chest radiographs and CT
scans. Am J Roentgenol 1993;160:753-8.
15. Collins J. CT signs and patterns of lung disease. Radiol
Clin North Am 2001;39:1115-35.
16. Akira M, Atagi S, Kawahara M, et al. High resolution CT
findings of diffuse bronchioloalveolar carcinoma in 38
patients. Am J Roentgenol 1999;173:1623-9.
17. Yoshitomi A, Ono T, Sato A, et al. Pulmonary tuberculosis with diabetes mellitus, presenting multiple nodular
shadows. Kansenshogaku Zasshi (Abst) 1998;72:561-3.
10. Keyf İA, Turay ÜY, Biber Ç ve ark. Akciğer kanserini taklit
eden tüberküloz: Üç olgu nedeniyle. Solunum Hastalıkları 1999;10:267-70.
Yazışma Adresi
11. Balkan A, Balcı E, Yüksekol İ ve ark. Aktif akciğer tüberkülozunun tanısında yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografinin yeri. Tüberküloz ve Toraks 2004;52:38-46.
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
12. Gross BH, Glazer GM, Bookstein FL. Multipl pulmonary
nodules detected by computed tomography: Diagnostic implications. J Comput Assist Tomogr 1985;9:880-5.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 38-43
Ahmet Selim YURDAKUL
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Beşevler-ANKARA
e-mail: [email protected]
43