Kronik Böbrek Hastalığı Anemisi Tedavisinde Kılavuzlar KDIGO
advertisement
Kronik Böbrek Hastalığı Anemisi Tedavisinde Kılavuzlar KDIGO Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hedef • Kronik böbrek hastalığı anemisinin tedavisinde kanıta dayalı, güncel yaklaşım olan KDIGO anemi kılavuzu önerilerini bilmek. • KDIGO anemi kılavuzunun, önceki kılavuzlara üstünlüklerini bilmek. Konuşma Akışı • Kronik böbrek hastalığı anemisinin fizyopatolojisi, • K/DOQI ve KDIGO kılavuzlarının madde madde karşılaştırılması, • KDIGO önerilerinin üstünlüğünü gösteren kanıtların sunulması, • Özet ve yorum. KBH Anemisi - yeni HD hastaları 36,6 40 35,7 35 30 25 Hasta (%) 20 16,7 15 11.0 10 5 0 <8.0 8.0-9.9 10-11.9 Hemoglobin (g/dL) >12 TND Kayıt Sistemi 2010 KBH Anemisinin Olası Sonuçları Anemi Egzersiz kapasitesi Depresyon Koagulasyon Anjina pektoris İmmün yanıt Sol ventrikül hipertrofisi Kognitif fonksiyon Kalp yetersizliği Seksüel fonksiyon Miyopati İştah/Nutrisyon Renal hasar progresyonu Yaşam kalitesi Ölüm Büyüme-gelişme Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002 KBH Anemisinin Tedavisi - Transfüzyon • • • • Allerjik reaksiyonlar İnfeksiyon bulaşı Duyarlanma Hemosiderozis KBH Anemisinin Tedavisi - ESA’lar Risk Yarar Hipertansiyon Tromboz İnme Transfüzyon gereksiniminde azalma Yaşam kalitesinde artış Mortalite artışı Kardiyovasküler olay artışı SVKİ’de azalma Progresyonda yavaşlama Hospitalizasyonda azalma Sağkalımda düzelme ? ? KBH Anemisi Kılavuzları • ERA-EDTA [European Best Practice Guidelines] (EBPG) (ERBP) (2004/2009) • NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative] (NKF KDOQI) (2006/2007) • NICE NICE (2006/2010) • ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes] (KDIGO) (2012) DOQI ve KDIGO karşılaştırması Anemi Tanısı DOQI • Erişkin toplumun alt 1/5’i K < 12 g/dL E < 13.5 KDIGO • DSÖ tanımlaması K < 12 g/dL E < 13 Hb Ölçüm Sıklığı DOQI Tüm hastalar Yılda bir KDIGO • Anemi yok KBH 3 KBH 4-5 KBH 5D • Anemi var KBH3-5,5PD KBH 5HD Yılda bir 6 ayda bir 3 ayda bir 3 ayda bir Ayda bir Anemi Araştırmaları DOQI • Tam kan • Mutlak retikülosit sayısı • Ferritin • TSAT veya CHr KDIGO • Tam kan • Mutlak retikülosit sayısı • Ferritin • TSAT • Vitamin B12 • Folat Demir Tedavisi DOQI KDIGO • Bölüm 3.2 • Bölüm 2 • Ferritin ve TSAT alt sınırları yeterli • Olası yarar/riski değerlendir, vermeye çalış TSAT Ferritin D öncesi / PD HD >%20 >100 >200 • TSAT <%30 ve Ferritin<500 ise ESA almıyorsa geciktirmek, alıyorsa doz azaltmak için demir ver Demir Tedavisi - TSAT/Ferritin üst sınırı DOQI • Ferritin 500-800 üzerinde olan hastalara demir verme. KDIGO • Bireyselleştirilmiş tedavi uygula. • TSAT>%30 ve Ferritin>500 olanlarda rutin kullanım önerilmez. • Hb düzeyini artırmak/ESA’yı kesmek veya doz azaltmak için Ferritin >500 olan hastalarda İV 1000 mg demir, birkaç haftada verilebilir. KBH Anemisinin Etyolojisi • Kemik iliği baskılanması Göreceli EPO yetersizliği / direnci İnflamatuvar sitokinler Apopitozis / eritroid öncülerde azalma • Demir yetersizliği Malnütrisyon Absorpsiyon azalması GIS kayıpları (ASA, NSAID) Transferrin düşüklüğü İyatrojenik (sık kan örneklemesi) • Hemodilüsyon (su ve sodyum retansiyonu) Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010 Rao M/Pereira BJG. Kidney Int 2005 Lewis BS, et al. Nephrol Dial Transplant 2005 Demir Eksikliği - KBH Evre 4 • NHANES III %19 %46 Hsu C-Y, et al. JASN 2002 Demir Eksikliği - Hemodiyaliz HD hastasında yıllık demir kaybı 1.5-3.0 g Retiküloendotelyal Sistem Depoları 32 mg/gün Doku 200 mg Transferrin Bağırsak 36 mg/gün Eritrositler 2050-2500 mg 1750 mg Kayıp 1-2 mg/gün HD ile kayıp 4.5-6 g/gün Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010 Demir Eksikliği ESA’ya yetersiz yanıtın en sık sebebi Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009. Demir Tedavisinin Etkisi DRIVE ve DRIVE II • 134 HD hastası • Hb<11, TSAT<%25, Ferritin 500-1200 • EPO >225 U/kg/hafta 8x125 mg İV Ferrik glukonat veya plasebo; 6 hafta izlem Sonrasında serbest tedavi ile 6 haftalık izlem Coyne DW, et al. JASN 2007 Kapoian T, et al. JASN 2008 Coyne DW, et al. JASN 2007 Kapoian T, et al. JASN 2008 Demir Tedavisinin Riskleri • • • • • • • Anaflaksi (özellikle Dekstranla ilişkili) Geçici hipotansiyon Bulantı, kusma Konstipasyon Artralji Ürtiker Sükroz ve glukonat ile yan etki daha az Tüm parenteral uygulamalarda dikkatli olunmalıdır. • Hemosiderozis RES’in demir depolama kapasitesi 5 g. Genellikle ferritin >1000 (hatta >3000) ng/mL düzeyinde Demir yüklenmesi ısrarla TSAT>%50 Parankimal demir depolanması TSAT>%70, Ferritin>3000 Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010 Demir Tedavisi - Mortalite? • 453 diyaliz öncesi KBH’li erkek hasta Covesdy CP, et al. ClinJASN 2009 Demir Tedavisi - İnfeksiyon • Parenteral demir tedavisinin infeksiyona yol açıp, açmadığı bilinmemekle birlikte, yapılan çalışmalarda infeksiyon ile ilişkili bulunmuştur. İnfeksiyon sırasında demir tedavisi uygulanmamalıdır. ESA Kullanımı DOQI KDIGO • “ESA’lar KBH anemisinde tedavinin kritik öğesidir” • Kesme, doz azalt. • Atladığın dozu ilk fırsatta uygula. • Hastaneye yatış sırasında uygula. • Damara ulaşım yolu trombozu, hipertansiyon ve konvülsiyonlar kontrendikasyon değildir. • Aneminin diğer olası sebeplerini dışla. • Olası yarar ve riski karşılaştır. • İnme ve malignite öyküsünde çok dikkatli kullan. • Hb>10 g/dL ise rutin olarak başlama (bazı özel durumlarda verilebilir). • Hb < 10 ise bireysel yaklaşım: Demire yanıt, Anemi belirtileri, Hb düşüş hızı, Transfüzyon gereği, ESA tedavisinin riskleri • Hb 9-10 g/dL arasında ise başla. ESA Tedavisinde Hedef Hemoglobin DOQI • Hemoglobin 11-12 g/dL arasında olmalıdır. • > 13 g/dL olmamalıdır. KDIGO • Hb > 11.5 g/dL ise genellikle ESA uygulanmamalıdır. Bireyselleştirilmiş tedavide hasta olası riskleri kabul ediyor ve yaşam kalitesi artışı umuluyorsa verilebilir. • Hb > 13 g/dL hedeflenerek ESA verilmemelidir. ESA Dozu/Uygulaması DOQI KDIGO • Başlangıç ve idamede ESA dozunu Hb düzeyi, vücut ağırlığı, klinik durum ve yanıta göre ayarla. • Hb çok yükseliyorsa kısa bir süre için ESA kesilebilir. • Yan etki, yanıtsızlık veya buna yol açabilecek bir durum varsa dozu yeniden değerlendir. • Hastaneye yatış, infeksiyon, inflamasyon durumlarında doz artırmak yerine transfüzyon düşünülebilir. ESA Tipi • DOQI • KDIGO • Kopya ESA’lar kullanılacaksa ‘biyobenzerler’ tercih edilmelidir. ESA’ya Yetersiz Yanıt DOQI • Hedef Hb düzeyine ulaşılamaması veya >500 U/kg/haftadan yüksek EPO dozlarına karşın Hb düzeyinin 11 g/dL’nin üzerine çıkarılamaması. KDIGO • Başlangıçta: Bir ay tedaviye karşın Hb artışı olmaması. • İdamede: Kararlı ESA dozları uygulandıktan sonra Hb düzeyini sabit tutmak için dozun %50’den fazla artırılması gereksinimi. • Sebebi araştırıp tedavi et, çok yüksek ESA dozlarından kaçın. PRCA DOQI • Dört hafta ESA kullanımı sonrası. • Farklı bir ESA’ya geçilebilir. KDIGO • Sekiz hafta ESA kullanımı sonrası. • ESA kesilmelidir. • Peginesatide önerilebilir. KBH Anemisi Tedavi Uygulamaları Coyne DW, Brennan DC. Semin Dial 2009. ESA’larla Tedavinin Sonuçları Diyaliz öncesi • Egzersiz kapasitesi artışı • Yaşam kalitesi artışı Teehan BP, et al. Am J Kidney Dis 18:50-9, 1991. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis 25:548-54, 1995. Ritz E, et al. Am J Kidney Dis 49:194-207, 2007. ESA’larla Tedavinin Sonuçları Diyaliz öncesi - Orta düzeyde anemi CHOIR CREATE TREAT (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta) (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) Kardiyovasküler ve renal yarar yok Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar Singh AK, et al. N Engl J Med 355, 2006. Drüeke TB, et al. N Engl J Med 355, 2006. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009. ESA’larla Tedavinin Sonuçları Diyaliz öncesi - TREAT Sonlanım HR (%95 CI) p Ölüm 1.05 (0.92-1.21) AD AMİ 0.96 (0.75-1.22) AD İnme 1.92 (1.38-2.68) <0.001 KKY 0.89 (0.74-1.08 AD SDBY 1.02 (0.87-1.18) AD Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009. ESA’larla Tedavinin Sonuçları Diyaliz - Orta düzeyde anemi • Mortalite artışı (1.236 hasta, Hb 14 vs. 10 g/dL) Besarab A, et al. N Engl J Med 339, 584-90, 1998. • SVKİ’ye etki yok, Yeni SVD önlenmesi (146 hasta, Hb 13 vs. 10 g/dL) Foley RN, et al. Kidney Int 58:1325-35, 2000. • SVKİ’ye etki yok, Yaşam kalitesi artışı (596 hasta, Hb 13.3 vs. 10.9 g/dL) Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 16:2180-89, 2005. ESA’larla Tedavinin Sonuçları Metaanaliz Ulaşılan Hb Yüksek Düşük 12.7-13.3 10.0 12.3 10.4 14.3 11.3 13.1 10.8 12.6-13.0 11.5-11.7 ? ? 12.6 11.3 ? ? 1.17 (1.01 – 1.35) Phrommintikul A, et al. Lancet 2007. ESA’larla Tedavinin Sonuçları Metaanaliz Toplam Olay (n/N) RR (%95 CI) p Yüksek Hb Düşük Hb Hipertansiyon 833/3524 677/3584 1.67 (1.31 – 2.12) <0.001 Damar Yolu Trombozu 337/3433 250/3411 1.33 (1.16 – 1.53) <0.001 İnme 127/3529 77/3525 1.51 (1.03 – 2.21) 0.04 SDBY 704/3619 687/3699 1.08 (0.97 – 1.20) 0.15 Ciddi KV Olay 878/3438 800/3442 1.15 (0.98 – 1.33) 0.08 Ölüm 731/4951 677/5000 1.09 (0.99 – 1.20) 0.07 Palmer SC, et al. Ann Intern Med 361, 2010. Suçlu Yüksek Hb Düzeyi mi? Szczech LA, et al. Kidney Int 74:791–98, 2008. Yüksek Hb düzeyi mi, ESA dozu mu? Goodkin DA. Semin Dial 22:495-502, 2009. Kılavuzlar Gerekli mi? KDOQI kılavuzlarının sağlanması ve mortalite riski: (Hematokrit, Serum albumin, Fosfor, Kalsiyum, PTH, and spKt/Vüre) Sıklık: %1 HR (%95 CI) 0.11 (0.06-0.19) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Hematokrit Sıklık Mortalite (33 - 36%) (%) HR (%95 CI) --------------------------------------------------------------------------------------------------0/3 28.1 1.00 1/3 36.5 0.88 (0.82 to 0.94) 2/3 25.4 0.81 (0.75 to 0.87) 3/3 10.0 0.68 (0.61 to 0.76) --------------------------------------------------------------------------------------------------- Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007. Kılavuzlar / Pratik Epo almayanlar (%) Median Epo Dozu (UI/hft) Toplam 2.3 11,270 Hb (g/dL) <10 10-<11 11-<12 12-<13 >13 1.9 0.8 0.6 1.4 21.7 25,122 16,427 10,982 9,162 8,097 Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009. SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar ABD Berns J. ASN Renal Week 2011 HD geri ödemesinin ESA’yı içermesi Japonya • 53 HD merkezi, Kesitsel değerlendirme • Uygulamadan Önce 1584, Sonra 1622 HD hastası Hb Demir dozu ESA dozu Demir alan hasta sayısı TSAT <%20 Ferritin <100 olan hasta oranı Hasegawa T. Kidney Int 2011 SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar Türkiye 80 70 74 62,7 70,8 59,6 60 51,3 46,2 50 HD PD 40 30 20 10 0 1 ESA 2 Demir 3 Hb hedefte TND Kayıt Sistemi 2010 SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar Türkiye 11 Merkez, 509 hasta, Yaş: 55.3±16.5, %46.6 K, %20.8 DM ESA: %75 Demir: % 60.5 Transfüzyon: %16.5 Hb: 11.1±1.2 g/dL (10.4 - 11.7) TSAT: %29 Ferritin: 614 ng/mL Doz (Ortanca): EPO 6000 UI/hft, Darbepoetin 35 mcg/hft, CERA 25 mcg/hft Demir 50 mg/hft Transfüzyon 2/6 ay TND Renal Anemi Grubu 2012 SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar Dünya Özet • KBH anemisi tedavisi hastalar, tedavi ekibi ve geri ödeme kuruluşları açısından karmaşık ve çok yönlü sorunlar içeren bir konudur. • Konuya ilişkin bilimsel kanıtlar arttıkça tedavi uygulamalarımız daha iyi şekillenmektedir. Özet • KDIGO anemi tedavisi kılavuzları KBH anemisinin daha fazla demir ve daha düşük dozlarda ESA’larla, bireyselleştirilmiş tedavisini önermektedir. Sonuç • KBH anemisini KDIGO kılavuzu önerilerine göre tedavi etmek hem hastalarımızın sağlığı, hem de ülke ekonomisine önemli katkılar sağlayacaktır. Teşekkür ederim.
