239-244 Ükinci Primer - Solunum Hastalıkları

İkinci Primer Akciğer Kanserleri
Ferhan ÖZŞEKER, Sevinç BİLGİN, Ateş BARAN, İlknur DİLEK, Ümmühan BAYRAM, Esen AKKAYA
SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İSTANBUL
ÖZET
Çalışmamızda daha önce malignite nedeni ile tedavi olan ve akciğerde yeni bir malignite şüphesi ile kliniğimizde yatarak
tetkik edilen 12 olgunun [dudak (n= 2), larenks (n= 4), akciğer (n= 2), böbrek (n= 1), mide (n= 1), prostat (n= 1), malign melanom (n= 1)] özellikleri incelendi. Olguların tümü erkekti. Sekiz olguya fiberoptik bronkoskopi, dört olguya transtorakal iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB) ile tanı konuldu. İki olguda adenokarsinom, yedi olguda epidermoid karsinom,
iki olguda küçük hücreli dışı akciğer kanseri, bir olguda küçük hücreli karsinom saptandı. Operabl olan dört olgudan ikisi torakotomiyi kabul etmedi. Tüm olgulara kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulandı. Bir olguya plörodezis yapıldı.
Sonuç olarak; akciğer veya akciğer dışı kanseri olan olgularda ikinci primer bir akciğer kanseri gelişme riski her zaman akılda tutularak, bu olguların takibinde daha dikkatli olunmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER: Kanser, akciğer kanseri, senkron tümör, metakron tümör
SUMMARY
SECOND PRIMARY LUNG CANCERS
We reviewed 12 male cases treated for primary cancer [lip (n= 2), larynx (n= 4), lung (n= 2), kidney (n= 1), stomach (n= 1),
prostate (n= 1), malign melanoma (n= 1)] had second primary lung cancer in our clinic. In 8 patients fiberoptic bronchoscopy and in four patients transthoracic needle aspiration biopsy were performed. Two adeno, seven squamous cell,
two nonsmall cell cancers and one small cell cancer were diagnosed. Two cases refused thoracotomy and two were operated. Chemotherapy and/or radiotherapy were performed to all of them and pleurodesis was performed to one patient.
In conclusion; the incidence of second primary tumors increase in cases with primary pulmonary or extrapulmonary malignancies and they close follow up for their early detection.
KEY WORDS: Cancer, lung cancer, syncron tumors, metachron tumors
GİRİŞ
Maligniteli bir olguda; farklı organlarda malignite
gelişme sıklığı %1.7-3.9’dur (1). Bu bir koinsidans
olabileceği gibi, immün yetmezlik, genetik ekspresyon ve/veya tümör süpresör genlerdeki kalıtımsal defekt, sigara, yaşlılık, diyet ve mesleksel maruziyeti içeren birçok nedene de bağlı olabilir (1-3).
Primer malignitesi olan bir hastada, akciğerde ikinci bir malignite saptandığında bunun ikinci bir pri-
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 239-244
mer ya da birinciye bağlı nüks veya metastaz mı
olduğu sorusu akla gelmektedir. Biz de çalışmamızda daha önce akciğer veya başka bir organda malignitesi olan ve akciğerde yeni bir malignite nedeni ile kliniğimizde yatarak tetkik edilen 12 olgunun
özelliklerini inceledik.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamızda kliniğimizde Mayıs 2000-Temmuz
2002 tarihleri arasında akciğer tümörü tanısı olan
239
Özşeker F, Bilgin S, Baran A, Dilek İ, Bayram Ü, Akkaya E.
200 hasta geriye dönük olarak incelendi. Akciğer
veya akciğer dışı bir organda malignitesi olup, daha
sonra akciğerde ikinci bir primer tümör saptanan
12 olgu çalışmamıza alındı. Akciğerde senkron tümörü olan iki olgu ile (yayınlandığı için), bilateral
tümörü olup, ortak lenfatiklere sahip olan olgular ile
akciğerde tümörü olup yine akciğere metastazı olan
veya akciğer dışı bir organda tümörü olup akciğere
metastazı olan olgular çalışma dışı bırakıldı (4,5).
İkinci primer tümör tanımı için Martini ve Melamed’in kriterleri kullanıldı (6). Akciğerdeki senkron
tümör için;
I. Tümörlerin fiziksel olarak ayrı olması,
II. Histolojik olarak;
Resim 1. İlk malignitesi larenks kanseri olan olguya ait bilgisayarlı akciğer tomografisinde kitle
lezyonu.
1. Farklı olmaları,
2. Histolojik olarak aynı ise karsinoma in situdan
kaynaklanması; ortak lenfatiklerde kanser bulunmaması; tanı sırasında ekstrapulmoner metastaz
bulunmaması.
Akciğer dışı senkron ya da metakron tümörler içinse
yukarıdaki kriterlerin yanı sıra birinci maligniteye ait
lokal nüks ya da lokal lenfatik yayılım olmaması (3).
İki malignite arasındaki süre iki yılın üzerinde ise metakron olarak sınıflandırıldı ve baş boyun malignitelerinde servikal lenf nodlarında yayım olmamasına
dikkat edildi (3,6). Dosyadan olguların demografik
özellikleri incelendi. Patolojik tanı bronkoskopik veya
transtorakal iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB) yolu
ile alınan örneklerin sitolojik olarak incelenmesi ile
konuldu. Akciğer grafisi, bronkoskopi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve kemik sintigrafisi
ile primer malignitelerde lokal nüksün olmadığı
gösterildi ve akciğer maligniteleri evrelendirildi.
Hastaların sigara alışkanlıkları değerlendirilerek iki
malignite arasındaki ortak etyoloji araştırıldı.
SONUÇLAR
İkinci primer tümörü olan 12 olgunun hepsi erkekti ve yaş ortalaması 61.6 (52-69) yıl, birinci tümör
saptandığında yaş ortalaması 56.5 (50-64) yıl, iki
tümörün saptanması arasında geçen süre ortalama
4.7 yıl idi. Oniki olgunun 11’i ağır sigara içicisi idi
ve bir olgu sekiz yıl önce sigarayı bırakmıştı.
Birinci malignitenin yerleştiği organ larenks (n= 4),
dudak (n= 2), akciğer (n= 2), böbrek (n= 1), cilt
(n= 2), mide (n= 1), prostat (n= 1) idi (Resim
1,2,3,4). Bir olguda malign melanom mevcuttu.
240
Resim 2. Dudak kanseri nedeni ile opere olgu, bilgisayarlı akciğer tomografisinde kitle, hücre tipi
epidermoid kanser.
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 239-244
İkinci Primer Akciğer Kanserleri
Tablo 1. Hastaların ikinci primer tümör
olarak sınıflandırma kriterlerine göre
dağılımı.
Kriterler
Olgu sayısı*
Farklı histolojik tip
6
Farklı lokalizasyon
12
İnterval ≥ 2 yıl
9
Benzer histolojik tip
(farklı organ ve lokal nüks yok)
5
* Dudak kanseri tanılı iki olgu değerlendirmeye alınmamıştır. Olgulardaki birden fazla olasılık dikkate alınmıştır.
Resim 3. Dudak kanseri tanısı ile opere olgunun,
bilgisayarlı akciğer tomografisi.
dikkati çekmektedir (Tablo 3). Operabl olan dört
olgudan ikisi operasyonu kabul etmediği için kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulandı. Birinci
malignite ile ilgili tedavileri sonlanmış olan olguların, bu nedenle sadece ikinci primere yönelik tedavileri yapıldı.
TARTIŞMA
Resim 4. Daha önce renal hücreli kanser tanısı ile
opere olan olgunun PA akciğer grafisinde kitle ve
efüzyon görünümü. Hücre tipi epidermoid kanser.
Diğerlerinden farklı olarak üç ayrı malignitesi olan
iki olguda sırası ile, akciğer-prostat-akciğer ve larenks-cilt-akciğer maligniteleri birbirini izleyerek
gelişmişti. Olguların ikinci primer akciğer malignitelerine bakıldığında dört olguda lezyon sağda, yedi olguda solda ve bir olguda bilateral yerleşimli idi.
Bilateral lezyonu olan olgu diğer akciğere TTİAB’yi
kabul etmediği için tanı konulamayan akciğerdeki
lezyonların senkron bir akciğer tümörü veya metastaz olasılığı araştırılamadı. Hastaların ikinci primer
tümör olarak sınıflandırma kriterlerine göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Olguların beşinde histolojik tip birinci malignitenin hücre tipi ile aynı olmakla birlikte diğer kriterlerle ikinci primer tanısı
konulmuştur (Tablo 2).
Olguların akciğer lezyonlarına TNM sınıflamasına
göre bakıldığında, yedi olgunun inoperabl olduğu
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 239-244
Son yıllarda yaşam süresinin uzaması, teşhis ve tedavi olanaklarının artması aynı hastada farklı organda veya aynı organda ikinci bir primer malignite gelişme riskini arttırmaktadır. İkinci primer
malignitenin görülme sıklığı etkilenen organa
bağlı olup, aynı organda ikinci tümör gelişmesi en
çok kolon, meme ve overde tanımlanmıştır (1).
Akciğer dışında bir organda malignitesi olan bir olguda ikinci primer akciğer malignitesi görülme sıklığı %1.6-3.0’tür. Meme için bu oranın %10 olduğu düşünülürse nadir olduğu görülür. Üç yıldan fazla yaşayan erken evre akciğer kanserli hastalarda,
ikinci primer kanser görülme olasılığının %10-20’lere çıkması akciğer kanserli olguların takibinin önemini göstermektedir (1). Bu olgularda eğer ikinci
primer operabl ise beş yıllık sağkalım %30’un, 10
yıllık sağkalım ise %20’nin üstündedir (3). Bu nedenle ikinci primerin erken saptanması hastanın tedavi şansını arttıracak, yaşam süresini uzatacaktır
(7). Çalışmamızda da iki olguda sırasıyla birinci
maligniteden dört yıl ve altı yıl sonra akciğerde
ikinci primer malignite saptanmıştır. Martini ve
Melamed sınıflamasına göre metakron olarak kabul
edilen iki olgudan biri operabl olmasına rağmen
operasyonu kabul etmemiş, inoperabl olan ikinci
olgu ile birlikte onkoloji kliniğinde takibe alınmıştır
(6). Senkron akciğer tümörlerinde bazen ikinci primer konvansiyonel yöntemlerle tespit edilememekte, operasyon veya otopsi sırasında tanı konul-
241
Özşeker F, Bilgin S, Baran A, Dilek İ, Bayram Ü, Akkaya E.
Tablo 2. Olguların tanıları ile ilgili özellikleri.
Yaş
(yıl)
Birinci
malignite
Hücre tipi
Tedavi
İnterval
Akciğer
kanseri
60
Larenks
Epidermoid ca.
Operasyon
7 yıl
Adeno ca.
62
Dudak
?
Operasyon
5 yıl
Epidermoid ca.
56
Böbrek
Renal cell ca.
Operasyon
6 yıl
Nonsmall cell ca.
69
Dudak
?
Operasyon
15 yıl
Epidermoid ca.
52
Malign melanom
Malign melanom
Operasyon
Eş zamanlı
Nonsmall cell ca.
62
Cilt
Epidermoid ca.
Operasyon
1 yıl
Adeno ca.
64
Larenks
Epidermoid ca.
Operasyon + RT
1 yıl
Epidermoid ca.
65
Larenks,
cilt
Epidermoid ca.,
epidermoid ca.
Operasyon
Operasyon
17 yıl
5 yıl
Epidermoid ca.
56
Akciğer
Epidermoid ca.
Operasyon + RT
6 yıl
Epidermoid ca.
68
Mide
Adeno ca.
Operasyon + ?
4 yıl
Küçük hücreli ca.
65
Larenks
Epidermoid ca.
Operasyon
2 yıl
Epidermoid ca.
62
Akciğer,
prostat
?
Adeno ca.
Operasyon
Operasyon
4 yıl
2 yıl
Epidermoid ca.
RT: Radyoterapi.
Tablo 3. Olguların akciğer kanseri ile ilgili tanı, evreleme ve tedavi özellikleri.
Olgu sayısı
Tanı yöntemi
FOB
8
TTİAB
4
TNM evreleme
IA
2
IB
IIA
IIB
3
IIIA
2
IIIB
5
IV
Tedavi
Operasyon
2
RT/KT
9
Plöredezis
1
FOB: Fiberoptik bronkoskopi, TTİAB: Transtorakol iğne aspirasyon biyopsisi, TNM: Tümor, nodül, metastaz, RT/KT: Radyoterapi/kemoterapi.
maktadır (3). Tuksavul ve arkadaşları radyolojik tetkiklerle saptanılamayan ikinci primer akciğer tü-
242
mörlerini, birinci primerin tanısı için yapılan bronkoskopi esnasında saptamışlar ve bronkoskopide
tüm bronş sisteminin dikkatli muayenesinin gerekliliğini vurgulamışlardır (8). İkinci primer tümör gelişen olgularda histolojik tip olarak en sık epidermoid/epidermoid tip kanser olup, bunu, epidermoid/küçük hücreli, epidermoid/adenokarsinom
kombinasyonları izlemektedir (3). İki akciğer kanserli olgumuzda da ikinci primer malignitenin histolojik tipi epidermoid kanserdi.
Baş-boyun malignitelerinden sonra akciğer kanseri
görülme sıklığı %10 civarındadır. Bu olgularda
senkron bir akciğer tümörü görülme sıklığı %1
iken, üç yıl ve daha uzun sağ kalan olgularda metakron bir tümör görülme sıklığı %10’a yükselmektedir. Bu birliktelikte sigaranın rolü büyüktür. Sigara baş, boyun, akciğer, uterus ve mesane kanseri
için etyolojik ajandır (1,3). İlk malignitenin saptanmasından sonra sigaranın bırakılması, ikinci primer
malignite gelişme sürecini uzatmaktadır. Çalışmamızda baş-boyun malignitesi saptanan altı olgumuz ağır sigara içicisiydi. Akciğer kanseri olan
5643 hastayı kapsayan bir seride baş-boyun malignitesi sıklığı %1.5 (85 hasta) olarak bildirilmiştir
(9). Bu olgulardan 70’inde akciğer kanseri daha
sonra saptanmıştır. Diğer çalışmalarda da benzer
sonuçların alınması üzerine bazı çalışmacılar bu
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 239-244
İkinci Primer Akciğer Kanserleri
yüksek riskli grupta periyodik akciğer grafisi ve
bronkoskopik tetkik önermektedirler. Larenks kanseri nedeni ile üç yıl takip edilen 286 hastadan
36’sına akciğer kanseri teşhisi konulmuştur (10). Bu
olgulardan altısında akciğer grafisinin normal oluşu
dikkat çekicidir. Baş-boyun malignitesi olan olgularda; akciğerdeki lezyon soliter pulmoner nodül
(SPN) olduğunda tanı ikinci primer veya metastaz
olduğunun ayrımı güç olmaktadır. Bu ayrımda en
önemli bulgu servikal lenf bezlerine metastaz olup
olmadığıdır. Bunlarda metastaz yoksa akciğerde
SPN sıklıkla ikinci bir primer tümördür (3).
moid tip kanser olduğu bildirilmektedir. Özellikle ilk
primer malignitesi ağız kaynaklı olan olgularda üst
solunum, üst sindirim sisteminde ve akciğerde gelişen ikinci primer malignitenin epidermoid tip kanser olma olasılığı yüksektir (3,13). Primer bir başboyun malignitesinden sonra gelişen akciğer malignitesinin epidermoid tipte olma olasılığı ise %90’lara kadar çıkmaktadır (3). Bizim çalışmamızda ilk
malignitesi larenkste olan %75 olgunun akciğerdeki hücre tipi epidermoid kanserdi ve toplam %58.3
olguda akciğerdeki ikinci malignitenin histolojik tiplemesi epidermoid tip kanserle uyumluydu.
Aynı anda gelişen tümörlerden birinin akciğerde
olma olasılığı sıktır. Bunda birinci tümörün saptandığı yüksek riskli hastalarda taramanın akciğerlerden başlanılmasının rolü olabilir. Malign melanom
tanısı olan hastamızda da akciğer kanseri tanısı tarama sırasında görülen şüpheli lezyonun araştırılması ile konulmuştur.
İki primer tümör aynı anda saptandığında daha agresiv olanın daha önce tedavi edilmesi, hastanın
genel durumu düzelince ikinci malignitenin tedavisi önerilmektedir (14). Olgularımızda ikinci malignitenin saptanma süreci ortalama 4.7 yıl idi. Birinci malignite ile ilgili tedavileri sonlanmıştı. Bu nedenle sadece ikinci primere yönelik tedavileri yapıldı. Malign melanom tanısı alan bir olgumuzda akciğer kanseri tanısı eş zamanlı konulmuştu ve malign melanom için opere olduktan sonra akciğer
için ileri tetkik ve tedavi yapıldı.
Malignitesi olan bir kişide ikinci malignite görülmesi bir koinsidans olabileceği gibi multifaktöryel bir
proçes de olabilir. Sigara pek çok tümör için sorumlu etyolojik ajan kabul edilirken, daha önceki
malignitenin tedavisi için yapılan pelvik radyoterapiye bağlı kolon kanseri ve daha önce yapılan kemoterapinin kemik iliğini etkilemesi ile akut lösemi
gelişen olgular bildirilmiştir (1,2,11). Birçok organı
aynı anda etkileyen sigaranın aynı anda birden çok
organda tümör oluşturamaması, bu olguların ikinci bir tümör gelişimine yetecek kadar uzun süre yaşayamamalarına bağlı olabilir (7). İlk malignite gelişiminden sonra sigaranın bırakılması ikinci primer
malignite gelişme süresini uzatmakta, akciğer kanser gelişme riski sigaranın bırakılmasından 15 yıl
sonra sigara içmeyenlerle aynı düzeye inmektedir
(1). Bizim olgularımızın da birinin “ex-smoker” olması dışında tümünün sigara içici olması, ikinci primer tümör gelişiminde sigaranın rolünün olduğunu kuvvetle düşündürmektedir.
Primer malignitesi olan bir hastada ikinci bir malignite saptandığında bunun primer, nüks, metastaz
mı olduğu günümüzde Martini ve Melamed’in sınıflamasına göre yapılmakla birlikte, son günlerde
p53 geni mutasyon analizinin daha doğru sonuçlar
verdiği ile ilgili çalışmalar artmaktadır (12).
Birçok basılı kaynakta, aynı kişide birden fazla primer tümör ortaya çıktığında (senkron ya da metakron) bunların histolojik tiplerinin en sıklıkla epider-
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 239-244
Sonuç olarak; kanserde erken tanının prognoza
olumlu etkisi düşünüldüğünde akciğer dışı kanseri
olan olgularda primer bir akciğer kanseri gelişme
riski her zaman akılda tutularak, bu olguların takibinde daha dikkatli olunmalıdır. Etyolojisinde sigaranın rol oynadığı bilinen kanser tanısı alan olgulara sigarayı bırakması önerilmelidir. Bu sayede sigaranın neden olduğu ikinci bir primer kanser gelişme riski azaltılabileceği gibi, gelişebilecek ikinci
malignitenin tedavisinde sigaranın oluşturacağı
komplikasyonlar da önlenmiş olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Bodegom PC, Wagenaar SS, Corrin B, et al. Second primary lung cancer: Importance of long term follow up.
Thorax 1989;44:788-93.
2. Antal A, Vallent K. Cases of multiple tumors in our clinic.
Orv Hetil (abstract) 1997;138:1507-10.
3. Fraser RS, Colman N, Müller NL, Pare PD. Fraser et Pare’s diagnosis of disease of the chest. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;2:1201.
4. Yılmaz A, Bayramgürler B, Ünver E, Okur H. Senkron primer akciğer tümörü. Toraks Dergisi 2001;2:53-5.
5. Ünver E, Güneylioğlu D, Uzman Ö ve ark. Senkron primer akciğer kanserli bir olgu. Solunum Hastalıkları Dergisi 2002;12:221-3.
243
Özşeker F, Bilgin S, Baran A, Dilek İ, Bayram Ü, Akkaya E.
6. Martini N, Melamed MK. Multiple primary lung cancers.
J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606-12.
7. Durmaz G, Kalaycıoğlu O, Moğulkoç G. İkinci primer akciğer maligniteleri (üç olgu sunusu). Tüberküloz ve Toraks 1996;44:30-4.
8. Tuksavul F, Aktoğu S, Güçlü SZ ve ark. Multiple primer
bronşial karsinom. Solunum 1996;20:641-5.
9. Macchronni P, Fontanini G, Hardin MJ, et al. Blood vessel invasion by tumor cells predicts recurrence in completely resected T1N0M0 nonsmall-cell lung cancer. J
Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:80-9.
10. Rodriguez E, Castella J, Puzo C, et al. Lung cancer in patients with tracheostomy due to cancer of the larynx.
Respiration 1984;46:323-7.
11. Markman M, Pavy MD, Abeloff MD. Acute leukemia following intensive therapy for small-cell carcinoma of the
lung. Cancer 1982;50:672-5.
13. Akçay Ş, Demirhan B. An unusual case case of bronchogenic carcinoma and oral cavity cancer: Metastatic oral
cavity disease or a second primary tumor. Turkish Respiratory Journal 2000;1:75-8.
14. Fleisher AG, McElvaney G, Robinson CLN. Multiple primary bronchogenic carcinomas: Treatment and followup. Ann Thorac Surg 1991;51:48-51.
Yazışma Adresi
Ferhan ÖZŞEKER
Altayçeşme Mahallesi Farabi Sokak
Akbulut Apartmanı No: 2/1
Maltepe/İSTANBUL
e-mail: [email protected]
12. Van Rens M, Eijken EJ, Elbers JRJ, et al. p53 mutation
analysis for definite diagnosis of multiple primary lung
carcinoma. Cancer 2002;94:188-96.
244
Solunum Hastalıkları 2003; 14: 239-244