ġnflamatuar barsak hastalığında osteoporoz ve vertebra kırıkları

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
4. İç Hastalıkları Kliniği
Şef:Doç.Dr.Laika Karabulut
ĠNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA
OSTEOPOROZ VE VERTEBRA KIRIKLARI
(İç Hastalıkları Uzmanlık Tezi )
Dr. Tuğba Özdemir
Tez Danışmanı:
Uz.Dr.Arif Acar
İstanbul 2009
ÖNSÖZ
Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi BaĢhekimi Doç.Dr. Adem
BAġKAYA’ya öncelikle teĢekkürlerimi sunuyorum.
Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının kazanılması hususunda bilgi ve
deneyimlerini bizlerden esirgemeyen, bütün yaĢantım boyunca hekimlik alanındaki
prensiplerini kendime örnek alacağım değerli hocam Doç.Dr.Laika KARABULUT’a,bu
değerli çalıĢmanın projesinin oluĢturulmasında ve çalıĢmanın her aĢamasında desteğini
esirgemeyen, eğitimim süresince pratik ve teorik katkılarından her zaman yararlandığım tez
danıĢmanım Uz.Dr. Arif ACAR’a,geçen 5 yıl içinde teorik ve pratik yardımlarından ve
katkılarından dolayı klinik Ģef yardımcım Uz.Dr. Bilgivar KAYA’ya, baĢasistanım
Uz.Dr.ġükrü ÖZBAL’a, uzmanlarım Dr. Bilal UĞURLUKĠġĠ, Dr. YaĢar YOĞUN, Dr.Vedat
ÇELĠK ve Dr.Melek ÖZER’e, ihtisas süresince beraber çalıĢtığım tüm asistan arkadaĢlarıma,
kliniğimizin değerli hemĢire ve personeline tesekkürlerimi bir borç bilirim.
Rotasyonlarım sırasında benden yardımlarını esirgemeyen ve eğitimime katkıda bulunan
değerli
hocalarım
hastanemiz
Enfeksiyon
Hastalıkları
Klinik
ġefi
Dr.Taner
YILDIRMAK,Biyokimya Klinik ġefi Doç.Dr. Sembol TÜRKMEN,Erciyes Üniversitesi Tıp
Fakültesi Göğüs Hastalıkları Klinik ġefi Prof.Dr.Ġnci Gülmez’e,Kardiyoloji
Klinik ġefi
Abdurrahman OĞUZHAN’a ayrıca tesekkür ederim.
Bugünlere gelmemi sağlayan ve özveriyle destekleyen aileme;babam Mehmet Özdemir ve
annem Hatice Özdemir’e teĢekkürlerimi ve minnettarlığımı sunarım.
Dr.Tuğba Özdemir
ĠÇĠNDEKĠLER
I.GĠRĠġ VE AMAÇ………………………………………………… 1
II.GENEL BĠLGĠLER……………………………………………… 2
A.ÜLSERATĠF KOLĠT……………………………………….…… 7
B.CROHN HASTALIĞI…………………………………….……. 12
C.TEDAVĠ………………………………………………….……… 23
D.OSTEOPOROZ……………………………………………….. .30
III.MATERYAL VE METOD…………………………………… ...60
IV.BULGULAR………………………………………………….. ..62
V.TARTIġMA……………………………………………………. ..76
VI.ÖZET…………………………………………………………….81
VII.KAYNAKLAR…………………………………………..…… ..85
KISALTMALAR
BMC:kemik mineral içeriği
CH:Crohn Hastalığı
DEXA:Dual X-ray Absorbsiyometri
DKK:doruk kemik kütlesi
ĠBH:inflamatuar barsak hastalığı
KMY:kemik mineral yoğunluğu
MEDOS:Mediterrian Osteoporosis Study
OP:osteoporoz
PTH:parathormon
SD:standart deviasyon
SPI:vertebral kırık indeksi
ÜK:ülseratif kolit
VKĠ:vücut kitle indeksi
GĠRĠġ VE AMAÇ
İnflamatuar barsak hastalığı olan hastalarda düşük kemik yoğunluğu prevalansı normal
olgularla karşılaştırıldığında daha yüksek olarak (%32 -77) görülmektedir (1,2).Düşük kemik
yoğunluğu hem erkek hem kadınlarda görülmekte ve erken yaşlarda ortaya çıkabilmektedir
(3).Artmış frajilite kırığı riskinden dolayı önemli bir morbidite nedenidir; Crohn hastalığında bu
riskin yaklaşık %6 olduğu bildirilmektedir(4,5) .
İnflamatuar barsak hastalarında düşük kemik yoğunluğu etyolojisinin multifaktöriyel olduğu
düşünülmektedir. Kronik inflamasyon, kortikosteroidlerle tedavi, kalsiyum ve vitamin D
eksikliği, malnutrisyon, hipogonadizm, sigara, alkol bağımlılığı, azalmış fiziksel aktivite gibi
durumların hepsi patogeneze katkıda bulunan faktörlerdir(3).
Bu
çalışmada
İBH
olan
hastalarda
osteoporozun;
sigara
kullanımı,vücut
kitle
indeksi(VKİ),kadınlarda kontrasepsiyonel durum,geçirilmiş barsak rezeksiyonu, apendektomi
operasyonu, steroid-kalsiyum-D vitamini kullanımı, ekstraintestinal bulgu ve komplikasyon
gelişimi, hastalık yaşı ve hastalık tutulum yeri ile ilişkisini belirlemek, ülseratif kolit ve Crohn
hastalarını kemik mineral yoğunlukları(KMY) açısından karşılaştırmak; aynı zamanda her iki
hastalık grubunda vertebral kırık sıklığını ve kırık varlığında şiddetini saptamak hedeflenmiştir.
1
GENEL BĠLGĠLER
ĠNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI
İnflamatuar barsak hastalığı denilince gastrointestinal sistemin iki ayrı kronik,idiyopatik
inflamatuar hastalığı akla gelir:Ülseratif kolit(ÜK) ve Crohn Hastalığı(CH). Crohn hastalığı
gastrointestinal traktın tüm kısımlarını segmental olarak tutarken tüm duvar katlarını
etkiler.Ülseratif Kolit ise rektumdan başlar,buradan kolonun tüm kısımlarına ilerleyebilir,fakat
sadece mukozayı tutar.Her iki hastalık da remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Bunun yanısıra,
kolona sınırlı IBH olan hastaların yaklaşık %10‟unda ÜK ve CH ayırıcı tanısını yapmak
histolojik, radyolojik ve kolonoskopik özelliklere göre mümkün değildir ve bu hastalar
indeterminate kolit olarak isimlendirilir.
EPĠDEMĠYOLOJĠ
Ülseratif kolit ve CH'na rastlanma sıklığı coğrafik bölgelere göre büyük farklılıklar gösterir.
Ülseratif kolit insidansi 2-10/100 000, prevelansı 35-100/100 000; CH insidansı 1-6/100 000 ve
prevelansı 10-100/100 000 arasında değişir. Her iki hastalık da coğrafik bölge olarak Kuzey
Avrupa ülkelerinde, ırk olarak Kafkas ırkında ve etnik köken olarak yahudilerde daha fazla
görülmektedir(6).En sık 15-25 yaşları arasında görülür, 55-65 yaşlarında da ikinci kez pik
yapar(7) .
DEMOGRAFĠK ÖZELLĠKLER
Cinsiyet : Karışık bir ırk populasyonuna sahip ülkelerde erkek-kadın oranı eşit gibidir. Fakat
Kuzey Avrupa orijinli toplumlarda yapılan çalışmalarda kadınlar ÜK ve CH için % 30 artmış
riske sahip bulunmuştur(8).
YaĢ : Her iki cinsiyet için en yüksek IBH sıklığı 15-25 yaş arasındadır. 60 yaş civarında ikinci bir
pik görülür. Bu artış genç yaş gruplarında görülenden daha azdır(9).
2
Irk : IBH; beyaz ırktan oluşan toplumlarda beyaz ırktan olmayan toplumlara göre daha
sıktır.Amerikalı zenci ve yerli ırkta hastalık riski ise düşüktür(8) .
Etnik Köken : Yahudilerde İBH için daha yüksek insidans bildirilmiştir(10).
Coğrafi Dağılım: İBH Kuzey yarımkürede daha sık görülmektedir.Avrupa içinde de kuzey
ülkelerinde (İngiltere, İskandinavya, İzlanda) güney Avrupa ülkelerine göre daha sıktır.
Dağılımdaki bu farkın sebebi bilinmemektedir(8,11).
Ailevi yatkınlık : CH ya da ÜK tanılı birinci derece akrabası olan bir birey aynı hastalık veya
diğer İBH‟nı geliştirmek için artmış olasılığa sahiptir. Hastaneye başvuran hastalardaki birinci
derece akrabada pozitif aile öyküsü hikayesi %6-37‟dir(8,12).
IBH’NIN PATOFĠZYOLOJĠK ÖZELLĠKLERĠ
İBH patofizyolojisi muhtemelen genetik duyarlılık ve çok sayıda çevresel etkilerin birlikte
etkileşiminin bir sonucudur.
Defektif immun regülasyon:
Her iki hastalıkta da CD4+ T hücreleri mukozada, bunların sekrete ettikleri sitokinler de hem
mukozada hem de periferik kanda artmıştır. CD4+ T hücrelerinin Th1 ve Th2 olmak üzere 2
major tipi vardır. Th1 hücreler, interferon gamma(İFN) ve tümör nekrozis faktör TNF, IL-12,
Th2 hücreler de IL-4, IL-5 ve IL-13 salınımını artırırlar. Th1 tipi sitokin profili CH'da, Th2 tipi
sitokin profili de ÜK'de bulunur. Bu sitokinlerin bazıları diğer inflamasyon hücrelerini aktive
ederken (makrofaj ve B hücreler), bazıları da indirekt olarak lenfosit, lökosit ve mononükleer
hücrelerin hasta bölgeye toplanmasını sağlarlar.
CD4+ T hücreleri inflamasyonun baskılanmasında rol oynayan IL-l0, TGFB gibi inhibitör
sitokinler de salgılarlar. Normalde pek çok patojen (Salmonella, Shigella gibi) inflamasyon
cevabını başlatabilir. Ayrıca barsakta allerjik nedenlere veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaç
3
kullanımına bağlı olarak oluşan mukozal hasar sonucu enterik bakterilere (özellikle Bakteroid
suşları) bağlı olarak da inflamasyon oluşabilir ama bu inflamasyon daha sonra baskılanır.
İnflamatuar barsak hastalığı olan olgularda inflamasyon kaskadının regülasyonunda, özellikle
baskılanmasında defekt olduğu düşünülmektedir. Böylece inflamasyon artarak sürer ve hasar da
devam
eder.Tedavide
kullanılan
ilaçların
immunosupresif
etkileri
vardır
(kortikosteroidler,azatioprin gibi). Proinflamatuvar sitokin TNF-alfa'ya karşı oluşturulan antiTNF alfa son yıllarda CH'nin tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. İnhibitör sitokin IL-l0 da
tedaviye girmiştir(13).
Ġnfeksiyon ajanları:
Bu konuda pek çok çalışma bulunmaktadır, ama hiçbir bakteriyel, viral, fungal ajan
suçlanamamaktadır. Örneğin
hastalardan
izole
edilmiştir
bazı
çalışmalarda
fakat
uygun
Mycobacterium paratuberculosis
antibiyoterapi
ile
hastalığın
CH'lı
geçmediği
görülmüştür(14,15).
ġekil 1 : İBH‟nın patogenezi.
Genetik faktörler : IBH‟nın nedeni olarak genetik faktörler hakkındaki kanıtların çoğu aile ve
ikiz çalışmalarından sağlanmıştır. Hastalığın ailesel kümelenmesi ortak çevresel maruziyet ile
açıklanmasına rağmen, monozigot ikizler arasında artan konkordans
4
ve eşler arasındaki
diskonkordans bulguları kalıtsal bir predispozisyonu gösterir. Crohn hastalarının birinci derece
akrabası için amprik CH riski % 5-8, bunun yanında ÜK için % 2-5‟tir(8). Bu risk Yahudi aileler
için daha yüksek görünmektedir. Artmış bir İBH insidansı Yahudiler‟de, özellikle Ashkenazi
Yahudi‟lerinde uzun zamandır bildirilmektedir. Tüm dünyada yaşayan Askenazi Yahudi‟lerinin
aynı coğrafyada yaşayan Yahudi olmayan kişilere göre daha yüksek İBH oranları bildirildiğinden
bu durum genetik predispozisyonu destekler.
Monozigotik ikizlerde konkordans oranları CD için % 67 ve UC için % 13-% 20
arasındadır. Dizigotik ikizlerde konkordans oranları CD için % 8, UC için % 0‟dır. Bir İBD
hastasının eşinde hastalık riskinin genel toplumdan farklı olduğuna dair herhangi bir kanıt
yoktur(8,16).
Yüksek CH veya ÜK insidanslı ailelerin genetik analizlerinde çeşitli spesifik kromozomal
bölgeler tanımlamıştır. Böyle bir bölge olan IBD1, sitoplazmik protein olan NOD2‟yi (ayrıca;
CARD 15 – caspase activation and recruitment domain- olarak da bilinir) kodlar. NOD2
monositler ve makrofajlarca lipopolisakkaritleri içeren bakteriyel ürünleri tanımayı sağlayan bir
proteindir. NOD2‟nin 3‟LDD segmentinde nokta mutasyonlar herediter CH‟lı ailelerin %
10‟undan fazlasında tanımlanmıştır. Varyant NOD2 için homozigot olan kişiler 20 kat daha fazla
CH riskine sahiptir. Bu mutasyonlar CH olmayan normal kontrol olgularında da tespit
edilmiştir(8,17,18,19).
Çevresel faktörler : Kırsal alanlara göre endüstiriyel alanlarda daha yüksek İBH insidansları
bildirilmiştir. Bu hastalık grubu ayrıca yüksek sosyoekonomik düzeyi olan kişilerde daha sıktır.
Oral kontraseptif (OKS) kullananlarda artmış bir İBH riski prospektif ve olgu-kontrol
çalışmalarında çok sayıda araştırmacı tarafından bildirilmiştir. OKS kullanımı olan genç
kadınlarda kontrol olgulara göre daha yüksek oranda CH‟nın kolonik tutulumu bildirilmiştir.OKS
kullanan ÜK hastalarında da hafif bir artış bildirilmiştir ancak bu birliktelik zayıftır ve sosyal
sınıf ve sigara alışkanlıkları ile doğrulandığında anlamlı değildir(8,17,20).
5
Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAĠĠ) hem yeni olgularda hem de İBH
alevlenmelerinde potansiyel presipitan faktör olarak suçlanmıştır. Büyük olasılıkla, bu etkilerini
intestinal mukaza permeabilitesini arttırarak gerçekleştirirler(20).
Appendektomi ÜK‟e karşı koruyucu görünürken CH için herhangi bir etkisi
görülmemiştir. Bazı çalışmalar üçüncü dekatlarından önce apendektomi geçiren kişilerde azalmış
ÜK insidansı bildirmiştir. Appendektominin hangi mekanizma ile ÜK‟e karşı koruyucu etki
gösterdiği bilinmemektedir. Bunun yanında, profilaktik appendektomi aktif ÜK‟li hastalarda
hastalığın doğal seyrini değiştirmemektedir. Bu bulgular apendisit geçiren hastalar ve ÜK
hastalarında çevresel uyarılara farklı intestinal inflamatuar cevabı düşündürür(20,21).
Diğer bir risk faktörü sigaradır. Sigara içimi İBH için en anlamlı ve en iyi dokumente
edilebilen çevresel risk faktörüdür. Birçok çalışma sigara içmeyenlere kıyasla sigara içicileri
arasında azalmış ÜK riskini göstermektedir. Ayrıca, bu çalışmalar hiç sigara içmemiş olanlarla
kıyaslandığında sigarayı bırakmış kişilerde genellikle artmış ÜK riski bildirir. Aksine, sigara
içme artmış CH riski ile birliktedir. Sigara içmenin İBH üzerine etki mekanizması
bilinmemektedir(8,20).
Anne sütü ile beslenmenin ÜK ve CH için koruyucu olduğu bulunmuştur. Anne sütü
muhtemelen gastrointerstinal sistemde immun yanıtların erken programlanmasında rol oynayarak
etkili olmaktadır(20).
Diyet ve IBH arasında bir ilişki olasılığı da araştırılmıştır. IBH patogenezinde
immunolojik mekanizmalar suçlanmaktadır ve infantlarda inek sütü alerjisi ve daha sonra gelişen
ÜK arasında ilişki saptanmıştır. Ayrıca; İBH ve diyette rafine şeker ve fiber kullanımı arasında
bir birliktelik mevcuttur. Ancak yapılan çalışmalarda bu hipotezi doğrulayıcı verilere
ulaşılamamıştır(20).
ÜLSERATĠF KOLĠT (ÜK)
6
ÜK rektumu tutan ve proksimale doğru kolonun değişik seviyelerine yayılan inflamatuar
bir hastalıktır. ÜK tanısı diğer ishal sebeplerin ekarte edilmesi ve karakteristik sigmoidoskopi
veya kolonoskopi bulguları ile konulur.
Şekil - 2 : ÜK’in endoskopik görünümü: Mukozada yaygın ülserasyon
ÜK’in en sık endoskopik bulgusudur. Mukoza düzensiz ve eritamatöz ve normal
vasküler işaretlerin kaybı mevcut (Panel A). Psödopolipler rejeneratif inflamatuar
nodüllerdir (Panel B). Psödopolipler bazen yaygın olabilir (Panel C).
PATOLOJĠ
Hafif hastalıkta mukozal eritem, ödem ve granularite vardır. İnflamasyon hemen her
zaman(%95 olguda) rektumdan başlar ve proksimale doğru devamlı tutulum şeklinde yayılır.
Orta ve ileri derece ÜK‟te kolonda geniş ülser alanları, granülarite, kanama odakları görülür.
Uzun süreli hastalıkta inflamatuar polipler veya psödopolipler görülebilir.
ÜK‟te inflamasyon mukozaya sınırlıdır.ÜK‟in karakteristik histolojik lezyonu kript
abseleridir. Kript abseleri ÜK için karakteristik olmasına rağmen; akut enfeksiyöz kolit ve
CH‟nda da görülebilir. ÜK‟te inflamatuar yanıt muskularis mukozayı tutmaz.
ÜK‟te her zaman rektum tutulumu vardır, fakat bazı durumlarda topikal steroid kullanımına
bağlı (suppozituar veya enema) mukozal bulgular silinmiş olabilir.
ÜK tutulum düzeyine göre kategorize edilir:
7
1.Ülseratif proktit veya hemorajik proktit(distal 10-20 cm-rektum),
2.Distal tutulumlu kolit (rektum ve sigmoid kolon),
3.Sol taraf tutulumlu kolit (splenik fleksuraya kadar olan bölge; rektum+sigmoid kolon+inen
kolon)
4. Pankolit veya universal kolit (tüm kolon tutulumu)
Hastaların yaklaşık %20‟sinde pankolit vardır, %30-40‟ı sigmoidi aşar ancak tüm kolonu
tutmaz, %40-50‟si ise rektosigmoid bölgeye sınırlı tutulum gösterir(8). Pankolitli hastaların pek
az bir kısmında “backwash ileitis” tarzında terminal ileumda inflamasyon görülebilir (11).
KLĠNĠK BULGULAR
Ülseratif kolitin tipik semptomu kanlı mukuslu ishaldir ve hastaların %90-95‟inde
görülür(22).Hastalığının şiddeti tutulan bölümün uzunluğuna ve inflamasyonun ağırlığına bağlı
hafif, orta ve ağır aktivite olarak değerlendirilir.
Hafif ve orta aktivite (%80-85):
Rektum tutulumunda hastalık hafif şiddettedir. Dışkı normal kıvamda veya günde bir veya iki
kez şekilsiz olabilir; kan ve mukus içerir. Bu hastalarda konstipasyon bile
gözlenebilir. Tenezm belirgin, karın ağrısı nadirdir. Hastalık genellikle daha proksimale
ilerlemez. Rektosigmoid ve sol kolon tutulumlarında hastalığın şiddeti inflamasyonun yaygınlığı
bağlı olarak hafif veya orta ağırlıkta olur.
Ağır aktivite (%15-20):
8
Genellikle tüm kolon tutulmuştur. Kanlı mukuslu diyare, şiddetli karın ağrısı (kramp
tarzında), ateş, kilo kaybı, halsizlik, bulantı, kusma, dehidratasyon,taşikardi görülebilir.Bu
hastalarda toksik dilatasyon (toksik megakolon) ve perforasyon riski artmıştır.
Klinik aktivite için “Truelove ve Witts”, “SEO” gibi klinik aktivite indeksleri
kullanılmaktadır (23).
ENDOSKOPĠK BULGULAR
Rektum hemen daima tutulmuş olduğu için rektosigmoidoskopi ve biyopsi tanıyı sağlar.
Kolonoskopik inceleme hastalığın sınırlarını belirler ama ağır olgularda perforasyon riski vardır.
Endoskopik bulgular şiddetine göre aşağıda görülmektedir:
Hafif: Ödem nedeni ile mukozal vasküler yapıda kayıp, hiperemi, ince granüler yapı, friabilite
(dokununca kanama), toplu iğne başı büyüklüğünde kanama odakları (küçük ülserasyonlara bağlı
peteşiyal kanamalar), eksüdasyonda artma vardır.
Orta Ģiddette ve ağır: Daha kaba granülarite, artmış iltihabi eksüdasyon, yaygın kanama, daha
geniş ülserasyonlar, bazen soyulmuş mukoza görülür.
Uzun süren hastalıkta: Epitelyal rejenerasyon sonucu gelişen inflamatuvar poliplere psödopolip
adı verilir ve yüzey epitel hücresinde displazi gelişebilir.
Remisyon: Normal veya atrofik görünüm vardır (24,25).
HĠSTOPATOLOJĠK BULGULAR
Mukozada vasküler konjesyon, ödem; kript epiteli ve lamina propriyada inflamasyon
hücrelerinden (lenfosit, plazmosit, polimorfonükleer hücre ve eozinofil) oluşan infiltrasyon
vardır. Epitel hasarı, yüzey epitel hücrelerinin kaybı ülserasyonları yapar. Kriptlerde epitel ve
goblet hücre kaybı, kript distorsiyonu ve dallanması (rejenerasyon) ve kript abseleri (nötrofillerin
9
kriptlere toplanması) görülür.İnflamasyonun tekrarlaması sonucu hafif submukozal fibroz
gelişebilir (13).
LABORATUAR BULGULARI
Demir eksikliği anemisi, ağır olgularda lökositoz, sola kayma ve trombositoz görülür. Akut
faz reaktanlarından, eritrosit sedimentasyon hızı ağır olgularda yükselir.C-reaktif protein (CRP)
seviyeleri artar. Protein kaybettiren bir hastalık olduğu için pankolitte albumin seviyesi düşer.
Ağır olgularda hipokalemi gelişir (26). Sklerozan kolanjit gelişmiş ise: ALP(alkalen fosfotaz),
GGT(gama glutamil transferaz) ve bilirubinlerde artış olur (26). Perinükleer antinötrofil
sitoplazmik antikor(pANCA) ÜK'te, ASCA(anti-Saccaromyces cerviseae antikor) ise CH'lı
hastalarda pozitif bulunabilir (27,28).
RADYOLOJĠK BULGULAR
1.Düz karın grafisi: Hastalığın iki önemli komplikasyonu olan toksik megakolon ve perforasyon
tanısında yardımcı olur. Toksik megakolonda kolon çapı 6 cm'den fazla ölçülür.Ayakta çekilen
grafide diyafragma altında serbest hava bulunması perforasyonu gösterir.
2.Baryumlu lavman grafisi: Çift kontrast baryum lavmanı ile mukozal değişiklikler
gösterilebilir. Ama ağır olgularda hazırlık ve işlemin kendisine bağlı olarak toksik megakolon ve
perforasyon gelişebileceği unutulmamalıdır(ağır olgularda kolon grafisi istenmemelidir). Erken
bulgu olan kolon cidarının tam olarak belirginleşmemesi; ödem,
artmış sekresyon, granülite sonucudur. Cidarın düzensiz olması yüzeyel erozyonlar, küçük
ülserasyonlar ve psödopoliplere bağlıdır.Psödopolipler sayısız lümen içi dolum defektleri
şeklinde gözlenirler. Tekrarlayan inflamasyonlar sonucu gelişen fibroz, longitudinal retraksiyon,
haustra kaybına ve kurşun boru görünümüne neden olur. Bazen fibroza bağlı konsantrik darlıklar
gözlenebilir.Darlıklar uzun süren hastalığın komplikasyonu olan kanser gelişiminde de gözlenir
ama bu darlıklar ekzantriktir (31,32,33).
LOKAL KOMPLĠKASYONLAR
10
A-Masif kanama: Nadir gözlenir, durdurulamazsa acil kolektomi gerekir (34,35).
B-Toksik megakolon: Ağır pankolitli hastalarda gelişir. Spontan olarak gelişebileceği gibi
baryum lavman ve kolonoskopi uygulaması, potasyum kaybı,antikolinerjik, narkotik (muskuler
aktiviteyi azaltırlar) kullanımına bağlı olabilir.Olguların %50„si tıbbi tedavi ile düzelebilir;
diğerlerinde acil kolektomi gerekir,perforasyon gelişebilir (36,37,38).
C-Perforasyon: En korkulan komplikasyondur. Eğer hasta kortikosteroid alıyorsa peritonitin
fizik muayene bulguları olmayabilir. Mortalite %15'dir (13).
D- Darlık: CH' de görüldüğü gibi sık değildir, %10 olguda görülebilir (39).
E-Adenokarsinoma: Daha sıklıkla pankolitli hastalarda, hastalık süresi 8-10 yılı aştıktan sonra
gözlenen bir komplikasyondur. Risk her yıl için %0.5-1 artış gösterir.Kanser multiple odaklı
olabilir. Displazi öncü bir bulgudur. Pankolitli hastalarda 8-10 yıl, sol kolon tutulumlu koliti
olanlarda 12- 15 yıldan sonra 1-2 yıllık aralarla kolonoskopik inceleme yapılır ve farklı
seviyelerden multipI biyopsiler alınarak displazi varlığı araştırılır.İzleme adı verilen bu işlem
özellikle hastalığın remisyon devresinde yapılmalıdır;çünkü aktif hastalıkta da displaziye benzer
epitel değişiklikleri bulunabilir. Displazi saptandığında kolektomi kararı verilir (40,41,42,43).
SĠSTEMĠK BULGULAR
Beslenme bozuklukları sonucunda;
1. Kilo kaybı (kronik hastalık, anoreksia),
2. Hipoalbuminemi (protein kaybı),
3. Demir eksikliği anemisi (hasta mukozadan kan kaybı),
4. Folik asid eksikliği (tedavide kullanılan sulfasalazin de folat emilimini engeller),
5. Hipokalemi ( diyareye bağlı olarak ) görülebilir (13).
11
CROHN HASTALIĞI
Ağızdan anüse kadar tüm gastrointestinal kanalı tutabilir. Hasta segmentler arasında sağlam
alanlar bulunabilir (skip areas).İnflamasyon tüm barsak katlarında bulunur.Tutulum sıklığı en sık
terminal ileum ve sol kolon (%40) olup, ince bağırsak tutulumu %30 oranındadır (44).
TANI
Endoskopların ulaşabileceği bölgelerdeki lezyonlar hem makroskopik olarak değerlendirilir,
hem de histopatolojik inceleme için örnekler alınır. Kolon, terminal ileum, üst gastrointestinal
kanal tutulumlarında bu incelemeler kolaylıkla yapılabilmektedir.Duedonumun 3 ve 4. bölümü,
jejunum proksimali de yeni kullanılmaya başlayan enteroskoplarla incelenebilmektedir (13) .
MAKROSKOPĠK BULGULAR
Başlangıçta mukoza hiperemiktir, küçük aftöz ülserler vardır. Mezenterik lenf bezleri
büyüyebilir. Daha ilerlemiş olgularda ülserler derinleşir, duvar kalınlaşması ve lümende daralma
mukazada nodüler yapı, lineer uzun aks boyunca uzanan ülserasyonlar, kaldırım taşı görünümü
(mukozal ülserasyonlar ve submukozal kalınlaşma sonucu) gelişir.Ülserasyonlar; submukoza,
muskularis mukoza ve serozaya penetre olabilir ve fistül (mezenter ve komşu organlara) , abse
oluşabilir. Özellikle kolon tutulumunda perirektal fistüI, fissür, abse ve anal stenoz gelişebilir.
Mezenter kaba, yağlı görünümdedir ve sıklıkla barsağın serozal yüzeyine doğru uzanır (finger
like projection). Crohn hastalığı fibrotik değişiklikler yaparak iyileşir,bunun sonucu devamlı
striktürler oluşur.
MĠKROSKOPĠK BULGULAR
12
Lenfosit, plazma hücreleri, histiosit, polimorf nükleer lökositler ve eozinofiller tüm barsak
katlarını infiltre etmişlerdir (mukoza, submukoza, muskuler, seroza) ve mezenterik lenf bezleri de
tutulmuştur. Olguların %50„sinde sınırları belirli,kazeifikasyon nekrozu olmayan, multinukleuslu
dev hücreleri içeren granülomlar bulunur ve granülomlar hastalık için karakteristiktir (13).
ġekil 3:Crohn hastalığının endoskopik görünümü
KLĠNĠK BULGULAR
Crohn hastalığındaki semptom ve bulguları tutulum yeri belirler. Karın ağrısı hastalığın tipik
semptomudur. Sağ alt kadran veya suprapubik bölgede hissedilir; yemekten sonra veya
defekasyondan önce ortaya çıkar ve defekasyonla rahatlama olur.İshal, Crohn'lu hastaların %7090'ında görülür. Rektum tutulumu varsa sık sık,küçük volümlü, tenezmle birlikte olan kanlı
13
mukuslu ishal görülür. Buna karşın diğer formlarında steatoreli veya steatoresiz sulu ishal
vardır.Kilo kaybı (%65-75), halsizlik, iştahsızlık gibi konstitüsyonel semptomlar da meydana
gelebilir. Özellikle çocuklarda büyüme-gelişme geriliğine rastlanabilir.Sistemik toksisite
bulguları (ateş, taşikardi, solukluk) saptanabilir. Ateş,hastalığın aktivitesi veya karın içi abse gibi
infeksiyöz bir komplikasyonun gelişmesi ile ilgilidir. İntestinal obstrüksiyon varsa bulantıkusma, karında distansiyon, kramp tarzında karın ağrıları ve barsak seslerinde artış ile birlikte
metalik tınlayıcı karakter ortaya çıkar.
Crohn hastalığının en sık formu ileokolonik tutulumdur ve hastalık serozaya kadar yayılıp
inflamasyona sebep olduğu için sağ alt kadranda değişik büyüklüklerde (bazen abse odaklarını da
içerir ) kitle palpe edilebilir.Dolayısı ile bazen Crohn hastalığı ateş karın ağrısı ve sağ alt
kadranda palpable kitle gibi akut apandisiti andıran bulgular ile karşımıza çıkabilir.Karın ön
duvarında intestinokutanöz bir fistülun ağzı , perine bölgesinde ise fistül ağızları abse ve anal
fissür gibi perianal tutulumun işaretleri tespit edilebilir(44,45).
KLĠNĠK TĠPLERĠ
CH; 1998 yılında belirlenmiş Viyana sınıflaması adı verilen bir sınıflandırmaya göre
değerlendirilmektedir.
Bu sınıflandırma hastalığın yaş, tutulum yeri ve klinik davranışı
değerlendirilerek yapılmıştır.
VĠYANA SINIFLAMASI:
1.teşhis yaşı:<40 yaĢ
>40 yaĢ
2.hastalık tutulum yeri:L1:terminal ileum
L2:kolon
L3:ileum ve kolon
14
3.hastalığın seyri:B1:striktürel ve penetran olmayan(inflamatuar)
B2:striktürel
B3:penetran
Hastaların yaklaşık %80‟inde ince barsak ve genellikle distal ileum tutulumu vardır (% 50
hastada ileokolit, yani hem ileum hem kolon tutulumu izlenir). Hastaların % 20‟sinde ise hastalık
kolona sınırlıdır. Buna CH‟nın kolonik tutulumu veya Crohn koliti denir. Kolon tutulumunda
ÜK‟in aksine % 50 hastada rektum korunur. Ağız, gastroduodenal bölge, özefagus ve proksimal
ince barsak sırasıyla daha nadir tutulan yerlerdir. Hastaların yaklaşık % 35-45‟inde ise perianal
hastalık vardır.
Louis ve ark. tarafından 297 Crohn hastası tutulum yeri göz önüne alınarak Viyana
sınıflamasına göre sınıflandırılmış ve ortalama 9 yıl süreyle izlenmiş, takip sonunda hastaların
yaklaşık % 16‟sında tutulum yerinin birinden diğerine değişiklik gösterdiği gözlenmiştir.
Ġnflamatuar formda ishal, karın ağrısı ve ateş ön plandaki bulgulardır. Striktürel formda ise
intestinal obstrüksiyon bulguları tabloya hakimdir ve bunlar genellikle tekrarlayıcıdır.İntestinal
obstrüksiyonun sebebi inflamasyondan ileri gelen ödem ve spazm olabileceği gibi, tekrarlayan
alevlenmelerle gerçek fibrozisin gelişmesine bağlı striktür de olabilir. İntestinal obstrüksiyona
sebze-meyvelerin çiğ olarak yendiği yaz aylarında daha fazla rastlanır.Crohn hastalığının
transmural inflamasyonu, mukozadan serozaya kadar uzanan bir ucu lümende ve açık, bir ucu
serozada veya serozanın dışında ancak kapalı ince küçük (iğne gibi yanlara uzanan) yollar
meydana getirir. Fistülizan-penetran formda bu ince yolların kapalı tarafındaki inflamasyon,
temas ettiği her yere yayılabilir.Böylece inflamasyon yeni kapalı (mesela retroperitoneum) veya
açık (ince barsak,kolon, üreter, mesane, vagina veya cilt) alanlara ulaşıp
iki farklı alanı
birleştiren fistül hatları meydana gelir. İleumdan retroperitoneuma açılan fistül psoas adelesini
tutarak psoas absesine sebep olabilir; böylece karın ağrısı kalça, uyluk ve diz yoluyla sağ
bacaktan aşağıya doğru yayılabilir.Transmural inflamasyon genellikle fistül veya kapalı
perforasyonlara yol açar;serozadaki inflamatuvar yapışıklıkların adeta yapışkan bir örtü vazifesi
görmesinden dolayı serbest perforasyona vakaların ancak % 1-2'sinde rastlanır ( 46)
15
LABORATUAR BULGULARI
Demir eksikliği, folik asid eksikliği ve B12 vitamin eksikliği görülür. Diyette sütün
kısıtlanması ve vitamin D yetmezliği sonucu Ca eksikliği, Mg, Zn, vitamin A,D, K eksiklikleri
görülebilir. Akut faz reaktanlarında yükselme olur. Ağır diyarede elektrolit bozuklukları
gelişebilir (47).Crohn hastalığının ağırlık derecesi için çeşitli klinik aktivite indekleri kullanılır
(47,48,49).
RADYOLOJĠK BULGULAR
İnce barsakta ülserasyonlar, fistüller, segmental darlık, kaldırım taşı manzarası görülebilir.
Darlıklar bazen çok belirgin olup ip belirtisi olarak adlandırılır. Hasta bölgeler arasında sağlam
alanlar bulunur. Kolon tutulumlarında çift kontrast inceleme ile küçük aftöz ülserasyonlar ,ince
barsakta olduğu gibi kaldırım taşı manzarası, darlıklar saptanabilir (50).
KOMPLĠKASYONLAR
Darlıklara bağlı obstrüksiyon %20-30 olguda görülür. Enteroenterik,
enterovezikal, enteromezenterik, enterokütanöz, rektovajinal, perianal fistüller ve lokal abse
gelişebiliir. Kolon tutulumunda toksik megakolon gelişmesi nadirdir. Masif kanama sık
görülmez. Kanser ÜK'de olduğu gibi uzun süreli hastalıkta ortaya çıkabilir ve ÜK'e yakın
sıklıktadır (13).
16
IBH’DA EKSTRAĠNTESTĠNAL BULGULAR
İBH‟nda
ekstraintestinal
tutulum
sıktır,
hastaların
yaklaşık
%21-36‟sında
görülmektedir(51).
1.kas-iskelet sistemi:(%15-20)
Reaktif artropati : Aktif İBH ile birlikte görülür. İki artropati tipi tarif edilmiştir:Tip 1
artropati asimetrik ve migratuardır; tipik olarak büyük eklemleri tutar. Artrit semptomlarının
başlangıcı intestinal aktivitenin alevlenmesiyle aynı zamanda olur ve genellikle aktif bağırsak
hastalığının tedavisiyle birlikte iyileşir. Tip 2 artropati hastaların %15‟inde görülür; persistan,
non-erozif küçük eklem artritidir. HLA-B27 ile birlikteliği vardır. İntestinal hastalığın tedavi
edilmesine rağmen semptomlar devam edebilir. Her iki tip artropati ile birlikte üveit ya da
eritema nodosum görülebilir.
Ankilozan spondilit: Sakroileit her iki hastalıkta da görülürken; AS CH‟da daha sıktır.AS'li
olguların 2/3'ünde HLA B27 pozitifliği vardır (52). Her ikisinde de artritin derecesi hastalığın
şiddeti ile ilişkili değildir, yıllar önce başlayabilir (53,54).
2-Deri: (%l5)
Eritema nodozum: Daha çok bacağın ön yüzünde gözlenen, ağrılı, sıcak, çapları 1-5 cm
arasında değişen nodüllerdir. Hastalığın aktivitesi ile ilişkilidir. Skar bırakmadan iyileşirler
(55,56).
Piyoderma gangrenozum: Nekrotizan ülseratif lezyonlardır. Bir veya birden fazla
olabilirler. Çapları 30cm'ye kadar büyüyebilir. ÜK'te daha sık gözlenirler.Hastalığın aktivitesi ile
ilişkili olmayıp, yıllar önce gelişebilirler. Tedavisi bazen çok güç olabilir. Skar bırakarak
iyileşirler, kolektomiden sonra da devam edebilirler.Piyoderma vejetans, piyostomatitis vegetans
ve CH'nın deri metaztazları diğer dermatolojik manifestasyonlardır (57).
17
3-Göz: (%5)
Episklerit, IBH‟nın en sık göz tutulumudur(%2-5). CH‟nda daha sık görülür. Hastalık
aktivitesi ile ilişkilidir. Topikal antiinflamatuar ilaçlara iyi yanıt verir(58).
Sklerit ve üveit IBH ile birlikte görülen ciddi göz komplikasyonlarıdır. Uveit İBH
olanların %0,5-3‟ünde görülür. Görme keskinliğinde azalma ve görme kaybı ile sonuçlanabilir.
Her ikisi de IBH‟nın aktivitesi ile ilişkili değildir. Üveit (özellikle anterior üveit) reaktif artrit ve
eritema nodosum ile birlikte görülür. Bu birlikteliğin HLA-B27 ile kuvvetli ilişkisi vardır.
4-Hepatik ve Biliyer komplikasyonlar:
Hepatosteatoz: Kötü beslenme, steroid tedavisi sonucu gelişir(45).
18
Perikolanjit: Küçük safra kanallarının inflamasyonudur. Görülme oranı %30 civarındadır.
Hastalar genellikle asemptomatiktir, ALP %30‟unda yüksek olabilir,bilirubin değerleri nadiren
yükselir(59,60,61) .
Primer sklerozan kolanjit (%3-5): Ekstrahepatik ve intrahepatik safra yollarının
inflamasyonu ve fibrozudur. Tanı ALP, GGT, bilirubin yüksekliğinin yanında endoskopik
retrogradkolanjio
pankreatografi(ERCP)
ile
konur.
Biliyer
siroza
neden
olabilir,
kolanjiokarsinom gelişebilir. CH'da daha az sıklıkla, özellikle kolon tutulumlarında
görülmektedir (62,63,64).
Kolelitiazis: CH'de özellikle safra tuzu emiliminin etkilendiği terminal ileum tutulumlarında
veya rezeksiyonunda gelişir (45).
5-Renal komplikasyonlar
Nefrolitiazis: IBH‟nda nefrolitiasis prevelansı %7-10‟dur. En sık iki taş tipi ürik asit ve
kalsiyum oksalat taşlarıdır. Kalsiyum oksalat taşları distal ileal CH ve ileal rezksiyon ile birlikte
olan hiperoksalüri nedeniyledir(8,51).Obstruktif üropati İBH‟ ndan özellikle CH‟nda intestinal
obstruksiyon nedeniyle üretere dıştan basıya sekonder olarak meydana gelir.
Enteroureteral veya enterovezikal fistül: CH'nda gözlenir, piyelonefrit gelişir (65).
Amiloidoz: Uzun süren CH' nda gelişebilir (66).Böbrek tutulumuna bağlı nefrotik sendrom
görülebilir.
6.Hematolojik bulgular : En sık hematolojik İBH komplikasyonu anemidir. Anemi demir
eksikliği, vitamin B12 eksikliği, folik asit eksikliği veya kronik hastalık nedeniyle görülebilir.
Lökositoz ve trombositoz genellikle aktif hastalık ile birlikte görülür.
IBH‟nda tromboembolik olaylar retrospektif çalışmalarda hastaların %1,3-39‟unda
saptanmıştır(51). Hiperkoagulabilite evresi çoğunlukla derin ven trombozu veya pulmoner
emboli ile prezente olur.
19
7.Kardiyovasküler bulgular : Nadiren plöroperikardit görülebilir. Plöroperikarditin patogenezi
bilinmemektedir(12).
8. Akciğer bulguları : Fonksiyonel rezidüel kapasitede artma ve difüzyon kapasitesinde azalma
görülebilir. Aktif hastalıkta daha sıktır(51).
20
Tablo - 1 CH ve ÜK’te anahtar özellikler
Özellik
ÜK
CH
Ateş
Az sıklıkta
Sık
Karın ağrısı
Değişken
Sık
Diare
Çok sık
Az sıklıkta
Rektal kanama
Çok sık
Az sıklıkta
Kilo kaybı
Az sıklıkta
Sık
Malnutrisyon bulgusu
Az sıklıkta
Sık
Perianal hastalık
Yok
Az sıklıkta
Abdominal kütle
Yok
Sık
Ara sıra
Sık
Kolon
Her zaman
Hastaların üçte ikisi
İleum
Hiçbir zaman
Hastaların üçte ikisi
Jejunum
Hiçbir zaman
Nadir
Mide ve duodenum
Hiçbir zaman
Nadir
Özofagus
Hiçbir zaman
Nadir
Striktür
Bilinmiyor
Sık
Fistül
Yok
Az sıklıkta
Toksik megakolon
Bilinmiyor
Yok
Perforasyon
Bilinmiyor
Az sıklıkta
Kanser
Sık
Az sıklıtta
Friabilite
Çok sık
Az sıklıkta
Aftöz ve lineer ülserler
Yok
Sık
Kaldırım taşı görüntüsü
Yok
Sık
Psödopolipler
Sık
Yok
Rektal tutulum
Sık
Yok
Klinik özellik :
Büyüme - gelişme geriliği
Tutulum yeri :
Ġntestinal komplikasyon
Endoskopik özellikler :
Radyolojik Bulgular :
21
Dağılım
Devamlı
Devamlılık
yok,
segmenter
Ülserasyon
Süperfisyal
Derin,
submukozal
yayılım
Fissür
Yok
Sık
Striktür veya fistül
Nadir
Sık
İleal tutulum
Dilate (Backwash ileit)
Daralmış, noduler
p-ANCA*
Hastaların %70‟i
Nadir
ASCA**
Nadir
%50‟den fazlasında
Laboratuar bulguları :
22
TEDAVĠ
İBH‟da tedavi düzenlenirken hastalığın tutulum yeri, yayılımı,
şiddeti ve hastanın
geçmişteki tedavilere cevabı dikkate alınmalıdır.
ÜK‟te hastalığın aktivitesi primer olarak klinik özellikler temel alınarak, sıklıkla
Truelove-Witt kriterleri kullanılarak, ya da endoskopik olarak değerlendirilir. Histolojik
özellikler endoskopik özellikler ile parelellik göstermez. Tedavide hedef remisyonun sağlanması
ve idamesi olmalıdır. Remisyon “inflamatuar semptomların yokluğu (rektal kanama veya daire)
ile birlikte mukozal iyileşme kanıtlarının (ülserasyon, bariz granülarite ve firyabilitenin
olmaması) mevcut olması” olarak tanımlanır(67).
Klinik patern ve komplikasyonların heterojen olmasından dolayı CH aktivitesini
değerlendirmek daha zordur. CH akitvitesini değerlendirmek için Crohn Aktivite indeksi (CAİ)
kullanılır. CAİ‟nde 150‟nin altındaki skor remisyon kabul edilirken, 450‟nin üzerindeki skor ise
ağır kabul edilir(67).
Tablo – 2 : ÜK ve CH için tedavi seçenekleri
Distal ÜK
Yaygın ÜK
CH
-Oral / rektal
-Oral aminosalisilatlar
-Oral aminosalisilatlar
Hafif
aminosalisilatlar
-Oral metronidazol
Hastalık
-Rektal kortikosteroid
-Oral budenoside veya
Ciprofloxacin
-Oral / rektal
Orta
Hastalık
-Oral aminosalisilatlar
-Oral kortikosteroidler
aminosalisilatlar
(Budenoside ileal, sağ
-Rektal kortikosteroid
kolon tutulumunda)
-Oral azathioprine,
Mercaptopurine
Ağır
-Oral / parenteral
-Oral / parenteral
23
-Oral / parenteral
Hastalık
kortikosteroidler
kortikosteroidler
kortikosteroidler
-Rektal Kortikosteroid
-iv cyclosporin
-sc / iv metotreksat
-iv infliximab
-Oral azathioprine veya
-Oral azathioprine veya
Refrakter
mercaptopurine‟e ek
mercaptopurine‟e ek
Hastalık
olarak oral / iv
olarak oral / iv
kortikosteroidler
kortikosteroidler
-iv infliximab
-Oral antibiyotik
(metronidazol veya
Perianal
Hastalık
---------
----------
cirofloxacin)
-iv infliximab
-Oral azathioprine,
Mercaptopurine
Remisyon
-Oral / rektal
-Oral aminosalisilatlar
-Oral azathioprine,
aminosalisilatlar
-Oral azathioprine veya
mercaptopurine,
-Oral azathioprine
mercaptopurine
mesalamine,
veya mercaptopurine
metronidazol
-Oral azathioprine veya
Merkaptopurine
İnflamatuar barsak hastalıklarının temel ilacı antiinflamatuvar etkili aminosalisilatlardır. Bu
grubun ilk üyesi olan sulfasalazin, sulfapiridine azo bağıyla bağlanmış 5-aminosalisilik asitten (5ASA) oluşur. Bu bileşikteki sulfapiridin taşıyıcı olup, esas etkili ve aktif kısmı 5-ASA'dır(68) .
5-ASA'nın muhtemel etki mekanizmaları arasında "natural killer" hücrelerinin,antikor
sentezinin, siklooksijenaz ve lipooksijenaz yollarının ve nötrofil fonksiyonlarının inhibisyonu ile
serbest oksijen radikallerinin temizlenmesi yer alır. İnflamatuar barsak hastalığında 5-ASA
etkisini sindirim kanalındaki inflamasyonlu bölgeye ulaşıp diffüze olarak gösterir, yani topikal
etkilidir. Sulfasalazin ağız yoluyla alındığında çekuma ulaşınca bakteriler azoredüktaz enzimi
aracılığıyla sulfasalazin ve 5-ASA arasındaki azo bağını parçalar ve aktif bileşik 5-ASA açığa
24
çıkar. Sulfapiridin hızla emilip karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılır. 5-ASA'nın %25
kadarı kolondan emilir, geri kalanı dışkı ile değişmeden atılır(69,70).
Sulfasalazindeki taşıyıcı inaktif molekül sulfapiridin, sulfasalazin kullananlarda rastlanan yan
etkilerin büyük kısmından sorumludur. Sulfasalazin alanların %25-30'unda doza bağlı (bulantı,
kusma, iştahsızlık, folat malabsorbsiyonu,baş ağrısı, saç dökülmesi) veya aşırı duyarlığa bağlı
(raş, hemolitik anemi,agranülositoz, toksik hepatit, pankreatit, fibrozan alveolit, oligoazospermi)gibi yan etkiler görülebilir. Hastaların %15'inde bu yan etkiler sulfasalazinin
kesilmesini gerektirecek ciddiyettedir (71,72).
Ülseratif kolitte hem remisyonu sağlamada, hem de remisyonun idamesinde sulfasalazin ve 5ASA bileşikleri eşdeğer dozlarda eşdeğer etkinliğe sahiptir, ancak sulfasalazin çok daha ucuzdur.
Dolayısı ile ülseratif kolitte ilk kullanılacak oral aminosalisilat bileşiği sulfasalazindir. Genç
erkeklerde ve sulfasalazin intoleransında 5-ASA verilir. Crohn hastalığında oral aminosalisilat
seçimi hastalığın tutulum yerine göre değişecektir (73,74,75).
İmmunosupresif ilaçlardan korrtikosteroidler, siklosporin, takrolimus ve mikofenolat akut
etkili; azatioprin, 6-merkaptopurin ve metotreksat ise geç-uzun etkilidir. İmmunosupresif tercihi
hem bu özelliklere hem de ilaçların gücüne göre yapılır (76).
Remisyonu sağlayıcı tedavide en yaygın kullanılan immunosupresif kortikosteroidlerdir
(77).Ciddi aktiviteli ataklarda genellikle 40-60 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri kullanılır.
Cevap alındıkça yavaş yavaş doz azaltılmalıdır.Ancak hastaların %20-30'unda steroidlere cevap
alınamaz(78,79) .
İnflamatuar barsak hastalıklarının tedavisinde ilaçlar genellikle kombinasyonlar halinde
kullanılır. Tedaviyi; aktif hastalıkta remisyonu sağlayıcı tedavi, remisyondaki hastada nüksü
önleyici tedavi olarak iki bölüme ayırabiliriz.Aktif ülseratif kolitli bir hastanın tedavisini
planlarken en önemli nokta alevlenmenin sebebini belirlemektir. Alevlenme intestinal
amebiyazis, Clostridium difficile veya sitomegalovirus(CMV) koliti gibi hastalığın intrensek
aktivitesi dışında bir sebebe bağlı ise tedavinin o sebebe yönelik düzenlenmesi gerekir.
25
Ülseratif kolitte idame tedavisi oral sulfasalazin veya 5-ASA ile yapılır.Aminosalisilatlara
rağmen bir yıl içinde iki veya daha fazla nüks meydana gelmiş ise uzun etkili immunosupresifler
tedaviye eklenir. Ülseratif proktit formunda idame tedavisi sadece topikal 5-ASA preparatları ile
de yapılabilir. Aminosalisilatlarla en az 3 yıl remisyonda kalan hastalarda idame tedavisi
kesilebilir.Ülseratif kolit için yapılan ileojejunal poş ileoanal anastomozundan sonra %20-30
hastada poşit gelişir. Akut poşit metronidazol, siprofloksasin gibi antibiyotiklere iyi cevap verir.
Bazen bu antibiyotikleri uzun süreli kullanmak, tedaviye topikal 5-ASA veya steroid preparatları
eklemek gerekebilir.Kortikosteroidlere cevap alınamayan ülseratif kolit ataklarında yüksek dozda
intravenöz (4 mg/kg/gün) başlanıp oral (8 mg/kg/gün) devam edilen siklosporin önemli bir
alternatiftir.Siklosporin keza fistüllü Crohn vakalarında da kısmen başarılı olabilir. Birkaç ay
sonra tedaviye uzun etkili bir immunosupresif eklenerek 6-8 ay içinde siklosporin kesilir (80,81).
Azatioprin ve 6-merkaptopurinin etkisinin başlaması için birkaç ayın (ortalama 3 ay) geçmesi
gerekir. Azatioprin ve 6-Merkaptopurinin primer endikasyonları; yılda iki veya daha fazla nüks
olması, steroid bağımlılığı, kronik aktif hastalık ve fistüllü Crohn hastalığıdır. Sağlanan
remisyonun idamesi, postoperatif Crohn hastalığı nüksünün engellenmesi için de azatioprin ve 6merkaptopurin kullanılmaktadır. Bu ilaçlardan en yaygın kullanılan azatioprin 2-2.5 mg/kg/gün
dozlarında verilir (82,83,84). Oral düşük doz pulse metotreksat (15 mg/haftada bir) ile Crohn
hastalarında nispeten iyi sonuçlar alındı ise de yan etkilerinden dolayı inflamatuvar barsak
hastalıklarında yaygın kullanım alanı bulamamıştır (82).
Anti-tümör nekrozis faktör alfa (İnfliximab) ile fistüllü Crohn hastalığında başarılı sonuçlar
alınması dikkati çekmiştir. İnfliximab 5-10 mg/kg dozunda üç infüzyon halinde verildiğinde %60
hastada fistülün kapandığı gözlenmiştir.İnfliximab,keza klasik tedavilerle remisyona girmeyen
dirençli vakalarda da etkili olabilmektedir(83,84).
Antibiyotiklerden metronidazol ve siprofloksasin mevcut tedaviye tek veya kombine olarak
eklendiğinde aktif Crohn hastalığının remisyona girmesini kolaylaştırır. Fistüllü veya
intraabdominal abseli Crohn hastalarında da kullanılabilir. Ülseratif kolitin tedavisinde
antibiyotiklerin yeri Crohn hastalığındaki kadar olmamakla beraber, son zamanlarda
siprofloksasinin
ülseratif
kolitin
de
26
remisyona
girmesini
kolaylaştırdığı
bildirilmiştir.Siproflosasin ülseratif kolitteki anal anastamoz ameliyatından sonra gelişen poşit
komplikasyonunun tedavisinde de verilebilir(85,86,87,88).
Aktif Crohn hastalığı inflamatuar tipte ise tutulum yerine göre aminosalisilatlardan biri
seçilip, metronidazol ve/veya siprofloksasin tedaviye eklenir. Remisyon sağlanamadı ise
steroidler de eklenebilir. Steroid ile remisyon sağlanıyor ancak doz azaltılamıyor ise veya
steroide rağmen kısmi bir aktivite devam ediyor ise uzun etkili immunosupresifler
başlanır.Steroid eklenmesine rağmen hastalığın inflamatuvar aktivitesi aynı şekilde devam ediyor
ise
siklosporin gibi daha güçlü ve akut etkili bir immunosupresife geçilmeli, enteral veya
parenteral beslenme de düşünülmelidir. Sessiz fistüller tedavisiz izlenirken, barsak hastalığının
inflamatuar aktivitesinin olmadığı hafif semptomatik fistüller genellikle cerrahi girişim gerektirir.
Komplikasyonlu fistüllerde (aşikar inflamatuar aktivite veya karın içi absenin eşlik ettiği) ise
tıbbi-cerrahiradyolojik
kombine
tedavi
yaklaşımları
zorunludur.Tıbbi
tedavinin
amacı,
obstrüksiyon (inflamasyona bağlı ödemden ileri gelen),inflamasyon ve süpürasyonu kontrol
altına almaktır. Tıbbi tedavi durumun ciddiyetine göre düzenlenir.
Obstrüktif-stenozan tip Crohn hastalığında obstrüksiyon inflamasyona bağlı değilse
endoskopik veya cerrahi yöntemlerle dar segmentin tedavisi yapılmalıdır. Dar segment kısa ve
endoskopla ulaşılabilecek yerde ise endoskopik balon dilatasyonu yapılmalı, aksi takdirde çok
uzun olmayan dar segmentler için striktüroplasti, uzun segmentler için rezeksiyon tarzında
cerrahi girişimler uygulanmalıdır.
Aminosalisilatlar Crohn hastalığının idame tedavisinde ülseratif kolitteki kadar etkili değildir,
ancak idamede kullanılırlar. Yılda iki veya daha fazla nükseden vakalarda da idame tedavisine
uzun etkili immunosupresifler eklenir. Rezeksiyon cerrahisi uygulanan
Crohn‟lu hastalarda postoperatif nüksü önlemede kullanılacak tedavi tartışmalıdır.Genellikle 2-3
g/gün oral 5-ASA verilir. Ancak hastanın cerrahi girişimden önce ciddi inflamatuvar aktivite,
fistül ve daha önce rezeksiyon cerrahisi geçirmiş olmak gibi özellikleri varsa ilk 3 ayında
metronidazolle birlikte olmak üzere 6-merkaptopurin (50mg/gün) kullanılmalıdır.
27
Ülseratif kolitte tıbbi tedavinin yetersizliği, ciddi aktiviteli atağın komplikasyonları
(perforasyon, toksik megakolon...), hayat kalitesini bozan kronik aktif hastalık, displazi ve
kolorektal kanser durumlarında cerrahi tedavi uygulanır.
Crohn hastalığında da tıbbi tedavinin yetersizliği, fistül, striktür, masif kanama ve
perforasyon meydana geldiğinde cerrahi tedavi düşünülür (46).
28
OSTEOPOROZ
ġekil 4:normal kemik dokusu ve osteoporotik kemik
Osteoporoz; kemik kütlesinde azalma ve kemik dokusunda mikromimari özelliklerin
bozulması sonucu kemik kırılganlığının arttığı ve kırık riskinin yükseldiği ilerleyici,sistemik bir
iskelet hastalığıdır.Daha basit bir anlatımla osteoporoz kemik dokusunun hem nicelik(kemik
yoğunluğu ve kemik kütlesinin azalması) hem de nitelik olarak(mikromimarinim bozulması)
yetersizleşmesidir.Bütün bu olaylara ikincil kemik gücünün azalması nedeniyle minimal travma
sonucu en sık vertebra,kalça ve el bileğinde olmak üzere kırık gelişir.Ancak osteoporotik
olgularda tüm kemiklerde kırık riski yüksektir.Osteoporoz her ülkeden önemli sayıda kadın ve
erkek bireyi etkilemekte ve her yıl çok sayıda osteoporotik kırık gelişmektedir.Yaşın ilerlemesi
ile osteoporotik kırık insidansı giderek yükselir.Kadınlardaki artış 45 yaştan sonra belirginleşir ve
65 yaşa kadar el bileği kırığı(colles kırığı) sıktır.65 yaştan sonra ise kalça kırığı insidansı
yükselmeye başlar.Erkeklerde kırık insidansı ise 75 yaştan sonra çok hızlı yükselir.Her iki cinste
de bu yaştan sonra en sık görülen kırık kalça kırığıdır.Vertebra kırık insidansı tanı güçlüğü ve
belirsizliği nedeni ile çok net değildir.Ancak klinik belirti veren vertebra kırık insidansında
erkekte ileri yaşlarda hızlı bir artış,kadında ise menopozdan sonra yaşa paralel lineer bir artış
gözlenir.Kadınlarda yaşam süresince trabeküler kemikte %50,kortikal kemikte %30 azalma
olur.Erkekteki azalma oranı ise sırasıyla %30 ve %20dir.Yapılan istatistiklere göre beyaz ırktan
29
postmenopozal kadınların yaklaşık %30unda yaşamlarının bir döneminde herhangi bir
osteoporotik kırık oluşmaktadır.80 yaşına kadar yaşayan her 3 kadından 1inde,herbeş erkekten de
birisinde kalça kırığı gelişmektedir.Osteoporotik kırık olgularına yönelik sağlık harcamaları ve iş
gücü kaybına ikincil ekonomik kayıplar önemli boyutlardadır. ABD‟de osteoporoz için yıllık
maliyet 10 milyon doları aşmaktadır.
Kırık olması osteoporoz tanısı için daha güvenilir olmasına karşın; kırık tanı için kriter olarak
alındığında tanı için geç kalınmaktadır. Koruyucu tedavinin de planlanması için KMY OP tanısı
için kullanılmaktadır. 1996‟da Amsterdam Dünya OP Kongresinde Dual Energy X-Ray
Absorbsiyometre (DEXA) kullanılarak elde edilen değerlere ve kırık varlığına göre OP tanımı
yeniden düzenlenmiştir(90,91 ). Buna göre:
Normal: Genç erişkine göre KMY veya kemik mineral içeriğinin (BMC) 1 standart sapmanın
(SD) altında olması.
Osteopeni (Düşük kemik kütlesi): KMY‟nun genç erişkine göre –1,0 ile -2,5 SD arasında olması
olması.
OP: KMY‟nun genç erişkine göre –2,5 SD‟den fazla olması.
Yerleşmiş OP:KMY‟nun genç erişkine göre –2,5 SD‟den fazla olması ve ek olarak bir veya daha
fazla kırık saptanması.
OSTEOPOROZ SINIFLANDIRMASI
OP‟nin değişik açılardan sınıflandırılması yapılmıştır:
YaĢa göre : Juvenil, erişkin, senil
Lokalizasyona göre : Genel, bölgesel
Tutulan kemik dokuya göre : Trabeküler, kortikal
30
Etyolojiye göre: Primer, sekonder
Histolojik görünüme göre: Hızlı kemik yapım- yıkım döngülü,
Yavaş döngülü
En sık ve geçerli olan sınıflama ise, etyolojiye ve lokalizasyona göre yapılan
sınıflandırmadır (92,93).Riggs ve Melton, Tip I ve Tip II OP tanımlarını gündeme getirmiştir.
TĠP l Postmenopozal OP: 50-75 yaş arası kadınlarda ortaya çıkar. Menopoz sonrası östrojen
eksikliği sonucu oluşur.Kemik kaybı hızlanır, PTH sekresyonu azalır,kalsitonin sekresyonu artar.
PTH salınımının sekonder supresyonu 1,25(OH)2D vitamini sentezinde azalma ve kalsiyum
absorbsiyonunda bozukluk ile sonuçlanır; bu da kemik kaybını hızlandırır.
Tip I OP‟de trabeküler kemik kaybı normale göre 3 kat artmış, kortikal kemik kaybı ise hafif
yükselmiştir. Vertebra (genellikle crush-çökme) ve distal radius kırıkları en belirgin klinik
bulgudur (94,95,96,97). İliak krest biopsileri kemik döngüsünün vakaların % 30‟unda düşük, %
45‟inde normal, % 25‟inde hızlı olduğunu göstermektedir.
Tip II Senil OP: 70 yaş üzerindeki kadın ve erkeklerde yavaş kemik kaybı ile seyreder. Kemik
kaybından sorumlu iki mekanizma bilinmektedir.Bunlar:
1.Barsaktan kalsiyum absorpsiyonunun azalması sonucu gelişen hiperparatiroidi,
2.Osteoblastik aktivite azalması sonucu kemik formasyonunun bozulmasıdır.
Hem trabeküler hem kortikal kemikte azalma görülür. En sık kalça ve vertebra (multiplekama tipi) kırığı görülürse de proksimal humerus, proksimal tibia ve pelvis kırıkları da oluşabilir.
Tablo – 3 Tip 1 ve Tip 2 osteoporozun klinik özellikleri
31
Ana sebepler
Tip 1
Tip 2
Menopozla ilişkli faktörler
Yaşlanmayla
ilişkili
faktörler
YaĢ (yıl)
51-75
>70
Kemik kaybı tipi
Temel olarak trabeküler
Trabeküler ve kortikal
Fraktür bölgeleri
Vertebra (çökme fraktürü) Vertebra
ve el bileği
(multipl
kama
şeklinde) ve kalça
Osteoporozda etyolojiye yönelik sınıflama:
Birincil OP: İdiopatik
* Juvenil
* Erişkin
Postmenopozal
Senil
İdiyopatik OP‟nin nedeni bilinmemektedir. 30-50 yaş arası erkeklerde sıktır ( 96).
Juvenil OP nadirdir. Prepubertal çocuklarda 8-14 yaşlar arasında görülür. Aile hikayesi
yoktur. Yüksek kemik döngüsü ile seyreder. Hastalarda kırıklardan dolayı sırtta ve
ekstremitelerde ağrılar vardır. Radyolojik bulgu olarak vertebralarda kompresyon, bikonkavite
gelişimi, uzun kemiklerde metafizyel kompresyon kırıkları görülebilir. Bilinen bir tedavisi yoktur
(98).
Erişkin idiyopatik OP nadirdir. Genç erkek ve premenopozal kadınlarda ortaya çıkar.
Kadınlarda doğumu takiben gelişebilir. Ayırıcı tanıda geç başlayan osteogenesis imperfecta da
akla getirilmelidir. Klinik görünüm ağrı ve kifoz olmaksızın yükseklik azalmasıdır.
Ġkincil OP:
32
Tablo - 4: Ġkincil Osteoporoz nedenleri
Genetik nedenler :
Hafif şiddetle travma fraktürü
Çevresel nedenler :
Sigara
hikayesi olan birince derece
Alkol bağımlılığı
akraba
Fiziksel inaktivite
Zayıf vücut yapısı
Düşük diyet kalsiyumu
Güneş ışığına azalmış temas
skorbüt
Menstrual durum :
Erken menopoz (< 45 yaş)
Ġlaç tedavisi :
Glukokortikoidler (6 aydan fazla
Amenore öyküsü (ör: aneroksiya
7,5 mg/gün veya fazla
glukokortikoid kullanımı)
nervosa, hiperprolaktinemi
nedeniyle)
Antiepileptikler (ör. Phenitoin)
metotreksat
Antikoagulan ilaçlar (ör. Heparin)
Endokrin hastalıklar :
Hematolojik Hastalıklar :
Primer hiperparatiroidizm
Multiple Myeloma
Tirotoksikosis
Sistemik Mastositosis
Cushing Sendromu
Lenfoma, Lösemi
Addison Hastalığı
Pernisiyöz anemi
Hipogonadizm-over agenezisi
Diabetes mellitus
Bağ dokusu hastalıkları :
Gastrointestinal Hastalıklar :
Romatoid Artrit
Subtotal gastrektomi
Ankilozan Spondilit
Malabsorbsiyon
Ehler danlos sendromu
Kronik obstrüktif sarılık
Osteogenesis imperfecta
Malnütrisyon
Marfan sendromu
Primer biliyer siroz
33
OSTEOPOROZ EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ
OP yeryüzünde en yaygın olarak rastlanan metabolik kemik hastalığıdır.OP ve OP‟a bağlı
kırıklar giderek artan bir sağlık problemi haline gelmiştir; önemli maddi ve manevi kayıplara yol
açmaktadır.OP hakkında epidemiyolojik bilgilerimiz yetersizdir.Çünkü hastalığın tanı kriterleri
yoktur.Ayrıca kemik dansitesi ölçümlerinde tam bir standardizasyon gelişmemiştir.Hastalığın tek
objektif bulgusu kırıklar olduğu için epidemiyolojik çalışmalar kırıklar üzerine yoğunlaşmaktadır
( 99).
OP‟a bağlı kırıklarda genellikle travma öyküsü bulunmaktadır. BMC, kemik kuvvetinin %7590‟ından sorumludur. Kalan % 10-25‟inden ise kemik kalitesi sorumludur.OP‟da oluşan bir
vertebra kırığı bağımsız olarak yeni kırıkların habercisidir. Vertebra kırığı geçiren kadınların
yaklaşık % 20‟si 1 yıl içinde yeni bir vertebra kırığı geçirir. Geçirilen bir vertebra kırığı; 3 yıl
içinde kalça kırığı riskini 4,5 kat arttırır (100). KMY‟nun azalması ve kırık riskinin artması
arasında kesin bir ilişki vardır. KMY‟nun 1SD azalması ile, kırık riski 1,5-3 kat artar (101).
Beyaz ırkta 50 yaşındaki kadınların %40‟ının, erkeklerin % 13‟ünün kalan yaşamlarında kırık
geçireceği bildirilmektedir.
OP‟a bağlı olduğu kabul edilen kırıklar sıklıkla vertebralar, kalça ve el bileğinde oluşmaktadır.
34
Osteoporoz, artmış kırık riski için
iyi bir göstergedir
% vertebra kırıkları
35
30
25
20
15
10
2x
5
–1SD
0
-5
-4
-3
-2
-1
0
T–skoru
Watts, ASBMR 2001
Grafik 1:Osteoporoz ile artmış kırık riski
Kalça kırıkları: Diğer osteoporotik kırıklara oranla daha fazla sakatlık, ölüm ve tıbbi maliyete
yol açmaktadır. Kalça kırığı olan hastalar mutlaka hastaneye yattıkları için her ülkeye ait gerçeğe
uygun sonuçlar vardır. İskandinav ülkelerinde en sık görülmekle beraber Kuzey Akdeniz
ülkelerinde kırık oranı daha düşüktür.İnsidansı yaşla birlikte artar. % 90‟ı 50 yaş ve üstündedir ve
bunların da %80‟i kadınlarda görülür. % 80‟i oturma şeklinde düşme sonucu meydana gelir.
Kışın daha sıktır; bunun nedeni düşük ısılarda anormal nöromuskuler fonksiyon, güneş ışınlarına
daha az maruz kalma, vitamin D eksikliği ile açıklanır. Beyaz ırkta daha fazla, sarı ve siyah ırkta
daha düşüktür. Beslenme, iklim gibi aynı çevresel faktörlere sahip toplumlarda bile anlamlı
farklılıklar olabilir. Nitekim Yunanistan‟da 2,5 kat fazla kalça kırığı vardır (95,102).
Kalça kırıklarında intertorakanterik ve boyun kırıkları olmak üzere iki major anatomik tip
vardır. Yaş, sigara, düşük sağlık profili, görme bozukluğu, artmış fonksiyonel yetersizlik ve
düşük vücut ağırlığı gibi risk faktörleri her iki kırık tipinde de etkili olmaktadır. Yaşlanma ve
trabeküler kemik dansitesinde azalma, intertrokanterik kırıklarda daha anlamlı bulunmuştur.
Boyun kırıklarında ise kemik dansitesine bağlı olmaksızın herediter yatkınlık saptanmıştır (103).
35
Başka bir çalışmada kalça ekseni uzunluğu, kalça kırıklarında önemli bir bağımsız risk faktörü
olarak bulunmuştur. Kalça eksen uzunluğu, her SD artışında kırık riskini 1,8 kat artırmaktadır.
(102,104)
MEDOS (Mediterranean Osteoporosis Study) sonuçlarına göre düşük kemik kütlesi indeksi,
kısa doğurganlık süresi, düşük fiziki aktivite, güneş ışınlarından yararlanamama ve diyette
kalsiyum eksikliği risk faktörleri arasında bulunmuştur. Çay ve düşük mental skorla negatif
korelasyon saptanmıştır (102) .
Şehirde yaşayan kişilerde köylerde yaşayanlara oranla daha fazla kalça kırığı gözlenmektedir.
MEDOS çalışmalarında Türkiye sonuçlarında; diğer Avrupa ülkelerinden farklı olarak İstanbul,
Ankara gibi büyük şehirler dışında Samsun, Erzurum ve Diyarbakır kırsal kesim olarak kabul
edilmiş ve kalça kırığı sıklığı kırsal kesimde daha yüksek bulunmuştur (102).
Vertebra kırıkları: Vertebra kırıkları çoğu kez asemptomatiktir ve bazen tesadüfen ortaya
çıkabilmektedir. Bunun yanında vertebra kırıkları için çok çeşitli tanımlar vardır ve tam bir
standart ölçümü yoktur (102). ABD‟de kadınlarda kalça kırığının üç katı kadar vertebra kırığı
saptanmıştır. Vertebra deformiteleri erkeklerden çok kadınlarda görülmektedir. Yaşla beraber
sıklık giderek artmaktadır (104,105). Türkiye‟de vertebral OP prevalansı erkeklerde % 54,
kadınlarda % 46 olarak tespit edilmiş, kadınlarda kama tipi, erkeklerde ise bikonkav kırıklara
daha sık rastlanmıştır (90). Genelde Asya‟lılarda kalça kırığı seyrek olmasına karşın vertebra
kırığı prevalansı Avrupa‟lılara yakındır.Kalça kırıklarının aksine vertebra kırıklarının 1/3‟ü
düşmeye bağlı meydana gelir.Ağırlık kaldırma gibi basınç yapan nedenlerle oluşup tesadüfen
fark edilirler.Genellikle kama, bikonkav ve kompresyon tipi kırık olup minimal seviyededirler.
En sık lokalizasyon T8, T12, L1 dir. Çünkü; midtorasik bölge (T7-8) dorsal kifozun en belirgin
olduğu bölgedir ve fleksiyonda yükü artar.Torakolomber bileşkede (T12-L1) nispeten hareketsiz
torasik omurga ile serbestçe hareketli lomber segment karşılaşır ve kompresif güçleri artar.
Düşük kalsiyum alınması, ağırlık verici aktivite eksikliği vertebra kırıkları için önemli risk
faktörleridir.Vertebra kırığı olan hastalarda kontrollere göre kas gücü ve vücut ağırlığı daha
düşük bulunmuştur. Orta ve ileri yaş kadınlarda düzenli yürüyüş vertebra kırığı riskini
azaltmaktadır (95,102,104).
36
Distal ön kol kırıkları: Çoğunlukla Colles tipi(distal radius kırığı) kırıklardır. Diğer kırıklarla
karşılaştırıldığında en az fiziksel deformite bırakan kırık tipidir. İnsidansı kalça kırığına
paraleldir. Colles kırıkları kadınlarda 35-45 yaşlarında artış gösterir. Erkeklerde ise 50 yaş
üzerinde hafif bir artış vardır. Distal ön kol kırıklarının % 85‟i kadınlarda görülür.Kırıklar % 90
oranında orta dereceli bir travma ile, el üstüne düşmeyi takiben ortaya çıkar . Asya ve Afrika
kökenli siyahlarda beyazlardan üç kat daha az görülmektedir.
OP ve osteoporotik kırıklar için risk faktörlerinin tanımlanması ile yüksek risk altındaki
bireyler saptanabilir ve böylece değiştirilebilen risk faktörleri modifiye edilerek kırıklar
önlenebilir. Bu risk faktörleri 4 grupta incelenebilir:
I. Yapısal ve genetik faktörler
rler (Ailede kırık öyküsü / Beyaz ırk)
II. YaĢam biçimi ve /veya beslenme
III. Tıbbi KoĢullar
etotreksat,antikonvülsanlar, tiroksin vb)
37
IV. DüĢme için risk faktörleri (kiĢiye özel,çevresel)
Bireyin kırık riski bütün bu faktörlerin net sonucudur. Bu faktörlerin önemi iskeletteki
bölgeye, bireyin içinde bulunduğu yaşamsal dönemlere ve bireyden bireye değişkenlik gösterir
(102,105).
Doruk kemik kütlesi (DKK) büyüme ile erişilebilen en yüksek kemik kütlesi seviyesidir.
DKK daha sonra gelişecek kemik kaybını ve kırık riskini tayin etmek için önemlidir. Hayatın 30
lu
yaşlarında
DKK‟
ne
ulaşılmaktadır.
Kadınlarda
menopozla
birlikte daha hızlı olmak üzere kemik kütlesi kaybı başlamaktadır. Kadınlarda postmenopozal
dönemde ilk on yıl içinde tüm kemik kütlesinde % 15 kayıp söz konusudur ve bu kaybın yaklaşık
% 50‟si ilk 5-6 yıl içinde ortaya çıkar. Erkeklerde tüm yaşam boyunca oluşacak kayıp % 2030‟dur. Kemik kütlesindeki her % 10‟luk kayıp kırık riskini 2 kat artırır.(106,107)
Üreme ile ilgili risk faktörleri arasında geç menarĢ, erken menopoz, 6 aydan daha uzun
süreli amenore, kısa doğurganlık süresi, ooferektomi sonrası geliĢen iyatrojenik menopoz,
doğum sayısı, doğum kontrol hapı kullanımı, emzirme varlığı ve süresi sayılabilir. (106,107)
Vücut ağırlığı kemik kütlesinin önemli belirleyicilerindendir. Kadınlarda ağırlık iskelet
üzerine mekanik yük bindirerek kemik yoğunluğunu etkilemektedir; ayrıca yağ dokusunda
depolanan östrojenlerin de kemik yoğunluğu üzerine pozitif etkileri vardır.Fazla kilolu
kadınlarda kalsiyum absorbsiyonu daha fazladır ve kemik döngüsünü etkiler. PTH içinse bu
38
duyarlılık daha azdır ve böylece kemik kütlesi korunarak çevresel kalsiyum daha iyi
kullanılabilir.
YaĢam Ģekli ve egzersiz de OP gelişiminde önemli rol alır. Kemiğin yeniden yapılanmasında
etkili mekanik faktörler kas kontraksiyonu ve yerçekimidir. Kemiğin yeniden yapılanması ve
mekanik yüklenme arasındaki ilişki uzun yıllar incelenmiştir.Genel olarak kabul edilen görüş
kemiğin mekanik yüklenmesinin kemik yapımını arttırdığıdır(107)
Beslenme alışkanlıkları açısından kalsiyum ve D vitamini alınımı yanında alkol tüketimi
önemlidir. Yapılan birçok çalışmada büyüme sırasında alınan kalsiyum ile KMY ve kemik kütlesi
doğrudan ilişkili bulunmuştur. Özellikle çocukluk ve adolesan dönemde süt ve sütlü gıdalardan
zengin
beslenen
kişilerde,
osteoporotik
kırık
riskinin
azaldığı
gösterilmiştir . Proteinden zengin besinler kalsiyumun idrarla atılımını artırmaktadır. Bu etki
fosfat içeriği nedeniyle hayvansal proteinlerde daha fazladır. Aşırı miktarlarda kahve tüketimi
idrar ve bağırsaktan kalsiyum atılımını artırmaktadır.
Sigara kullanımı kemik üzerine toksiktir. Sigara içen kadınlarda kalça, vertebra ve el bileği
kırıkları içmeyenlere oranla 1,5-2,5 kat daha fazladır. 1 yıl sigara içme kalça kırık riskini %
1,vertebra kırık riskini % 0,8 artırmaktadır (107).
Osteoporotik Kemiğin Özellikleri :
plaklardan oluşurken, osteoporotik kemikte trabeküler plaklar yerini ince çubuk şeklindeki
plaklara bırakır.
kalması elastisite özelliklerini bozar ve yapısal yetersizliğe yol açar.
39
lerinin birikimi meydana gelir. Sement çizgileri, yeniden yapılanma sürecinde
artan kollajen liflerden meydana gelir. Yaşın ilerlemesi ile turnoverın artması hem kortikal hem
de trabeküler kemikte sement çizgi sıklığını arttırır.Bütün bu özellikler kemik kırılganlığını
arttırır (108,109 ).
OSTEOPOROZDA KLĠNĠK
OP fraktür oluşana kadar tipik olarak sessiz bir hastalıktır. Çok uzun bir subklinik dönemi
vardır. Bu dönemde hiçbir şikayet veya bulgu yoktur. Genellikle ağrısız olup
ilerlemiş vakalarda sırt ağrısı, boy kısalması, spinal deformite ve kırıklarla ortaya çıkar.Ağrı
hareketle veya yük kaldırmakla artar. Kemiklerin yüzeyelleştiği yerlere basmakla hassasiyet
vardır.Kırıklar çoğu kez herhangi bir travma olmaksızın veya minimal bir travmayla oluşabilir.
Akut vertebra kırıklarında ise ani ve şiddetli ağrı yanında paravertebral kas spazmı vardır. Ağrı
dermatomal bir yayılım gösterir. Ağrı öksürük, ıkınma gibi durumlarda artar. Nörolojik bulgular
yoktur ve düz bacak kaldırma ağrısızdır. Akut ağrı; istirahatle 3-4 haftada, fraktür ise 3-4 ayda
iyileşir (110). Kırığa bağlı akut ağrıda birkaç günlük istirahati takiben hasta hareketlendirilir. Bu
dönemde korse kullanılabilir. Kronik ağrı, postür bozukluğu, ligamentların uygun olmayan
gerilmesi ve kompresyon kırıklarına bağlı olarak meydana gelir. Orta ve alt torakal, üst lomber
omurga, kalça (proximal femur) ve distal radius (colles kırığı) sık karşılaşılan osteoporotik
fraktürlerdir.
En yüksek fraktür insidansı beyaz kadınlardadır. Kadın/erkek oranı vertebra fraktürleri için
7/1, kalça fraktürleri için 2/1, colles fraktürleri için 5/1‟dir.OP‟a bağlı vertebral kırıklar, T4 ve L1
arasında görülmekle birlikte en sık T12 veya L1‟dedir. Vertebranın kama (wedge) tipi
kırıklarında orta dorsal veya lomber bölgeye yayılan ağrı zamanla azalsa da dorsal kifoz
nedeniyle oluşan kalıcı deformasyon nedeniyle sakatlık yaratır. Her kompresyon fraktürü boyda
yaklaşık 1 cm kısalmaya yol açar. Zamanla boy kısalmasının artması ve kostaların pelvise
dayanması ile giderek ilerleyen torakoabdominal göğüs ve karın içi organlara basınç, reflü
özofajiti,hazımsızlık, nefes darlığı, egzersiz toleransında azalma, konstipasyon, meteorizm,tokluk
ve şişkinlik hissi gibi gastrointestinal yakınmalara yol açar. Kronik ağrının yol açtığı negatif
40
psikolojik ve sosyo-ekonomik faktörler kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. OP‟li
hastalarda kırık olsun veya olmasın sayılan klinik değişikliklere sıklıkla uyku bozuklukları, iştah
kaybı, yorgunluk, sosyal ilişkilerde bozukluk, ölüm korkusu gibi depresyon bulguları da eşlik
edebilir (111,112,113 )
OSTEOPOROZDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ
Standart radyografiler:
Radyografilerde kemik kaybının belirteçleri genellikle dansitede azalma ve morfolojideki
değişikliklerdir.Pek çok olguda vertebral osteoporoz iskelet kalsiyumunun %30 kadarı
kaybedildikten sonra konvansiyonel radyografilerle tanınır hale gelmektedir.Radyografiler
osteopeni tanımında yetersiz olarak değerlendirilse de osteoporozun klinik göstergesi olan
kırıklarda tanımlama radyografiler ile yapılır.Dolayısı ile kırık varlığının saptanmasında ve yeni
kırık oluşumunun kontrollerinde mutlaka direkt radyografik inceleme gerekir.Vertebralarda
ön,orta kısım ve tüm yükseklilerde azalma kırık olarak değerlendirilir ve bu kırıkların
derecelendirmesinde çeşitli yöntemler kullanılabilir.
Semikantitatif omurga kırığı değerlendirme yöntemlerinden biri olan Genant yönteminde
değerlendirme şu şekilde yapılmaktadır; Lateral spinal radyografilerde T4-L4 arası vertebralar,
ön, orta ve/veya arka yüksekliklerindeki azalma oranı ve vertebra cisimlerinde meydana gelen
azalmaya göre derecelendirilir(114). Buna göre;
Grade 0: Normal,
Grade I: Hafif deformasyon. Ön, orta ve/veya arka yüksekliklerde yaklaşık %20-25 azalma ve
vertebra cisminde %10-20 azalma,
Grade II:Orta derecede deformasyon. Ön, orta ve/veya yüksekliklerden herhangi birinde
yaklaşık %25-40 azalma ve vertebra cisminde %20-40 azalma,
41
Grade III:Şiddetli deformasyon.Ön,orta ve/veya arka yüksekliklerden herhangi birinde ve
vertebra cisminde yaklaşık %40 azalma olmasıdır.
Bu skorlama sistemi deformitenin tipini değil, şiddetini göstermektedir. Bu yönteme
dayanarak hesaplanan spinal deformite indeksi(SPI); vertebral deformite skorlarının toplanıp
değerlendirilen omur sayısına bölünmesiyle elde edilir.Spinal deformite indeksi 0-3 arasında
derecelendirilmektedir. Buna göre; (0: Normal, 1: Hafif deformasyon, 2: Orta derecede
deformasyon, 3: Tüm vertebral cisimlerde şiddetli deformasyon)ı gösterir.
Şekil 5:vertebral kırık derecelendirmesi
Kırık tipini değerlendirirken de halen en kabul edilen görüş üç kolon teorisidir. Ön kolon:
Vertebra korpusunun 2/3 ön kısmı , intervertebral diskin aynı şekilde 2/3 ön kısmı ve Anterior
longitudinal ligament; Orta kolon : Vertebra korpusunun 2/3 arka kısmı , intervertebral diskin de
aynı şekilde 2/3 arka kısmı ve Posterior longitudinal ligament; Arka kolon:Pediküllerden itibaren
arkus vertebra bölgesi ve posterior ligamentöz kompleks (Lig Flavum, interspinöz ve supraspinöz
ligamentler) den oluşurlar.
42
Ön kolon kompresif kuvvetlere maruz kalmışsa , anterior veya lateral kompresyon
kama(wedge) kırığı ile sonuçlanır. Aynı şekilde orta kolonda arka kolon ile kıyaslandığında
yükseklik kaybı saptanmışsa plaka(endplate) tipi kırık;vertabranın bütününde yükseklik kaybı ise
ezilme(crush) tipi kırık olarak adlandırılır.
H
p
H
a
H
p
H
a
ġekil 6:vertebra kırık tipini belirlerken arka kolona göre yükseklik kaybı hesaplanır.
43
ġekil 7:lomber vertebrada kompresyon kırıkları
Kemik Yoğunluğu Ölçüm Yöntemleri
Günümüzde kemik yoğunluk ölçümleri; KMY‟nun değerlendirilmesinde ve kırık riskinin
belirlenmesinde kabul görmektedir. OP tanı ve takibinde kullanılmaktadır.KMY kemik
dokusunun kütlesi ile bağlantılıdır. Birim alana düşen doku kütlesi yansıtılır. Birim alandaki
BMC gr/cm² olarak ifade edilir. Bu değer o hacim içinde yer alan kemik, ilik vb dokuların
toplamını yansıtır. Komputerize tomografi (Q-CT) ise mgr/cm³ olarak ifade edilir (115).Kemik
kütlesi kemiğin direncinin temel belirleyicisi ve tek ölçülebilir özelliğidir.Pek çok çalışma invivo
olarak bir kemiğin mekanik direnciyle mineral içeriği arasındaki ilişkiyi incelemiştir ve kemik
direncinin % 80‟inin yoğunluğu ile açıklanabileceğini ortaya koymuştur ( 116).
OP‟un saptanmasında değişik bölgelerden yapılan kemik yoğunluğu ölçümlerinin
duyarlılıkları farklıdır; bu muhtemelen ölçtükleri kortikal-trabeküler kemik miktarının nisbi
farklılığına bağlıdır. OP‟da genellikle trabeküler kemikte kortikal kemiğe göre relatif
44
olarak daha büyük kayıp söz konusudur. Trabeküler kemiğin metabolik aktivitesi daha fazla
olduğu için özellikle menopozdan hemen sonraki evrede trabeküler kemik ölçümleri bilgi verici
olacaktır ( 110,117).
OP tanısı konulan ve medikal tedavi verilen hastalarda KMY ölçümü tekrarlama süresi;
OP‟un derecesine, verilen tedaviye ve kemik döngü hızının şiddetine göre değişmekle birlikte
rutin uygulamada menopozda yüksek riskli hastalar için 2 yılda bir, düşük riskli hastalara 5 yılda
bir omurga ve kalça KMY ölçümü yapılmalıdır( 118,119).
Kemik Yoğunluk Ölçüm Yöntemlerinde Kullanılan Terimler
Dansitometre: Radyasyonla çalışan cihazlardır; bir taraftan verilen ışın, kemiği geçtikten sonra
karşı taraftaki dedektörle (sintilatör) kaydedilir. Işının absorbsiyonuna göre kemik yoğunluğu
hesaplanır. Tüm absorbsiyometrik tetkikler istenilen bölgeye (Region of Interest: ROI) penetre
olan gama veya X ışını fotonlarının burada yayılıp taranması sonucu ortaya çıkan enerjideki
azalmaya bağlıdır. Belirli tarama mesafelerindeki değişiklik veya azalmaya dayanan software
algoritmleriyle kemik kenarları saptanır( 105,120,121).
BMC (Bone Mineral Content): Tek enerji metodlarında sonuçlar aksiyal yönde kemik
uzunluğu başına düşen kemik mineral içeriği (g/cm) olarak verilir, çünkü kemiğin sadece küçük
bir transvers kesiti taranır. Çift enerji metodlarında sonuçlar anatomik bölge (örneğin vertebra,
tüm vücut) başına kemik kütlesi olarak verilir.Burada da, BMC cinsindendir, ancak tek enerjili
ölçümden farklı olarak birimi gram cinsindendir (115,117,120 ).
KMY : Bölgesel yoğunluk ölçümüdür (g/cm2) ve tek enerjili metodlarda BMC (g/cm)‟nin
taranan kemiğin genişliğine bölünmesiyle, çift enerji metodlarında ise BMC (g)‟nin taranan alana
bölünmesiyle ortaya çıkar. Diğer bir ifadeyle ölçümü yapılan kemiğin birim alanının
yoğunluğudur
(g/cm²),
kemiğin
bir
yüzeyinden
karşı
yüzeyine
uzanan
1
cm²
alanındaki bir kesittir. İri yapılı şahıslarda KMY bu yüzden daha yüksektir:Kemik çapı kalın
olduğundan iki yüzey arasındaki mesafe büyür; daha fazla kemik dokusu ölçüme girerek daha
yüksek yoğunluk elde edilir (97,122,123 ).
45
KMY kemik riskini tahminde ve OP‟lu ile normal şahısların ayrımını yapmada en değerli
göstergedir (124). Kemik kenarlarının saptanması ya da ufak hareketler hem BMC‟yi hem de
kemik genişliğini eşit derecede etkilemesi nedeniyle ölçümde daha düşük hata payı söz
konusudur. BMC‟den daha yüksek hassasiyeti vardır ve özellikle longitudinal çalışmalar için
olumlu bir özelliktir (120,121,125 ). KMY‟da meydana gelen her 1 SD‟lik düşüş kırık riskini 2
kat arttırır (120). KMY ve genç erişkin ortalaması dikkate alınarak OP ve fraktür riski
belirlenir.Ön-arka omurga KMY 1 g/cm²‟ nin altında ise ya da femur KMY 0,8 g/cm²‟nin altında
ise, hasta „kırık riski‟ grubundadır (Fraktür eĢiği).
Frajilite fraktürü: Normal bir kemiğin kırılmasına sebep olmayacak derecedeki hafif travma
sonucu oluşan kırık
Klinik olarak frajilite fraktürü insanın kendi ayakta duruş yüksekliğinden daha az bir
yükseklikten düşmesi gibi minimal bir travma ya da hiç travma olmadan kırık olması olarak
tanımlanabilir
KMY değeri, genç erişkin ortalamasının 2 SD‟den fazla altında ise „OP risk‟ grubundadır.
Femur KMY değerinin 0,6 g/cm²‟nin altına düşmesi ise „yüksek fraktür riski‟ dir, minimal
travma ile fraktür olabilir (120).
Genç EriĢkin Yüzdesi (Young Adult %): Hasta KMY‟nun aynı ırk ve cinsiyetten olan 20-40
yaşları arasındaki kişilerin beklenen ortalama DKK‟ne göre durumunu gösterir. Ortalama değer
çekimi yapılan kişinin kırık riskinin belirlenmesinde referans olarak kullanılır. Buna göre 1
SD‟lik azalmaya karşılık fraktür riski 2 katına çıkar (120).
YaĢ Grubu Yüzdesi (Age matched %): Hastanın KMY değerinin aynı yaş ve cinsiyete mensup
bir
referans
grubunun
beklenen
ortalama
kemik
yoğunluğuna
karşı
durumunu
gösterir. Hastanın genç erişkin yüzdesine göre kaybı ne olursa olsun, kendi yaş grubunun normal
değerinin düşmesi, yaşlanma dışında kemik kaybına neden olan sekonder faktörlerin katkısını
telkin eder (120).
Z Skoru: Hasta KMY‟nun kendi yaş grubu ortalamasına göre durumunu gösterir. Kemiklerde
kortikal-trabeküler yapı oranlarının farklı olması, farklı kuvvetlere maruz kalmaları nedeniyle
46
kemik yoğunlukları aynı olamaz. L1, L2, L3, L4 vertebraların ve femur boynunun çeşitli
bölgelerinin de yoğunlukları farklıdır ve her kemiğe ait her bölgenin genç erişkin ortalamasının
altına aynı miktar sapmanın eşdeğer bir kırık riski getireceği söylenemez. Tüm değerlerin akılda
tutulması mümkün olamayacağına göre, yol gösteren bir değerlendirme yöntemi olmalıdır. Z
skoru bu amaçla ortaya konulmuştur (126,127).
Z skoru = Hasta KMY –YaĢ grubu ortalama KMY
O yaĢa ait populasyonun SD’i
Aksiyal ölçümlerde normal Z skoru yaklaşık 1,5, apendiküler ölçümlerde ise 0,5-1,0 dır. Yaş
grubu Z skoru > +1 ise hasta yaş grubu normal aralığının üzerindedir. Bu durum yanlış pozitifliğe
neden olan osteoartritik değişikliklerle uyumludur. Yaş grubu Z skoru > -1 ise hasta yaş grubu
normal aralığının altındadır denir. Genç erişkin Z skoru daha değerlidir ve fraktür riskinin
kolaylıkla değerlendirilmesinde kullanılır. Genç erişkin Z skoru -1 ile -2,5 arası ise osteopeni, 2,5‟in altında ise OP, Z skoru -4‟ün altına düştüğünde minimal travma ile fraktür riski düşünülür
(120).
VII. T Skoru: Hastanın değerini, toplumun ortalama pik değeriyle kıyaslar ve SD‟nin altında
veya üstündeki değerini hesaplar.
T skoru = Hasta KMY – Ortalama genç eriĢkin KMY
Genç eriĢkin SD’i
Genç erişkin ortalaması ve SD genellikle benzer cinsiyet ve ırktaki 20-35 yaşlarında
sağlıklı gruplardan elde edilir. Bu yaş grubundaki kişilerin hayatta kazanılan maksimum KMY‟na
ulaştıkları tahmin edilir (122,128). Son çalışmalarda bu skor olası kırık riskinin en önemli
göstergesi olarak ele alınmaktadır; çünkü hastanın şimdiki durumunu sağlıklı genç erişkin
düzeylerine göre nispi olarak verir (121,122,126).Kanis ve arkadaşları T, Z skorları ve SD‟ler
dikkate alınarak OP-kırık risklerinin belirlenmesi konusunda bir sınıflandırma yapmışlardır (70).
Buna göre :
47
Genç erişkin ortalama değerinin 1 SD‟nden fazla altında olmayan KMY değeri ( T >
-1,0 )
: Genç erişkin değerinin -1 ile -2,5 SD arasında bulunan KMY değeri
( -1,0 >
T > -2,5 )
Genç erişkin ortalama değerinin -2,5 SD altındaki KMY değeri ( T <- 2,5 )
YerleĢmiĢ OP : Bir veya daha fazla frajilite kırığının varlığında, genç erişkin ortalama
değerinin 2,5 SD altındaki KMY değeridir.
Dansitometrik Ölçüm Yapan Cihazlar
Tek foton absorbsiyometri : SPA (Single Photon Absorbtiometry)
Çift foton absorbsiyometri : DPA (Dual Photon Absorbtiometry)
Tek enerji X-ray absorbsiyometri : SXA (Single X-Ray Absorbtiometry)
Dual enerji X-ray absorbsiyometri : DEXA (Dual Energy X-Ray Absorbtiometry)
Kantitatif Kompütarize Tomografi : QCT
Ultrason
Nötron Aktivasyon Analizi
Compton Yansıma Tekniği : Compton and Coherent Skalsiyumttering)
48
Kantitatif MRI : QMR (Quantitatif Magnetic Resonance)
Tablo - 7 : KMY’nun noninvazif ölçüm teknikleri
Teknik
Bölge
Yorum
Ucuz
Single-energy x-ray
Önkol,
Kesin
absorbtiometry
Topuk
Düşük doz radyasyon maruziyeti
Tecrübeli teknisyen gerektirmez
Lomber
Daha az pahalı
vertebra
Kesin
Düşük doz radyasyon maruziyeti
Tedavi ile etkilenen bölgenin ölçümü
yapılır.
Tecrübeli teknisyen gerektirir.
Artefektlerden etkilenir (ör,
spondiloartrit)
Dual-energy x-ray
Femur
Daha az pahalı
Absorbtiometry
boynu
Kesin
Düşük doz radyasyon maruziyeti
(DEXA)
Fraktür tahmini için en iyi bölgenin
ölçümü yapılabilir.
Tecrübeli teknisyen gerektirir.
Tüm vücut
Pahalı
Kesin
Düşük doz radyasyon maruziyeti
Tedaviye yanıtsız bölgelerin ölçümü
Tecrübeli teknisyen gerektirir.
49
Tüm vücut kompozisyonunun
değerlendirilmesini sağlar
Vertebra
Pahalı
Kesin değil
Yüksek doz radrasyon maruziyeti
Tedaviye yanıtlı bölgenin ölçümü
Tecrübeli teknisyen gerektirir.
Kantitatif Bilgisayarlı
Sadece trabeküler kemiğin
Tomografi
değerlendirilmesini sağlar
(Quantitative
Computed
Tomography- QCT)
Önkol
Ucuz
Kesin
Düşük doz radyasyon maruziyeti
Tedaviye yanıtsız bölgelerin ölçümü
Tecrübeli teknisyen gerektirmez
Ucuz
Ultrasonografi
Topuk,
Kesin değil
parmaklar,
Radyasyon kullanımı yok
tibia, patella
Tedaviye yanıtsız bölgelerin ölçümü
DXA: DEXA : Dual Energy X-ray Absorbtiometry
İlk
defa
1987
yılında
kullanılmıştır.
Günümüzde
altın
standart
kabul
edilen
DEXA,DPA‟ya benzer; ancak radyasyon kaynağı olarak çift enerjili X ışını kullanılır. Böylece
görüntülerde daha yüksek bir rezolüsyon, daha kısa tarama zamanı, daha düşük radyasyon dozu
elde edilir (117,120,129,130,131). Kaynaktaki instabilite ve enerji spektrumundaki değişiklik
sonuçları etkileyebilir. Bu amaçla Lunar Radiation Company‟de sabit potansiyelli X ışını kaynağı
ve serum filtresi kullanılırken, Hologic Incorporated‟de otomatik internal referans sistemi
geliştirilmiştir. DPA gibi yağ ve protein ölçümleri de yapıldığından yumuşak doku ve kemiğe
denk komponentler içeren fantomla kalibrasyon yapılır (97,120,122 ) DEXA ile omurga (ön-arka
50
ve yan), kalça, tüm vücut, ön kol, kalkaneus ölçümleri yapılabilir. Teorik olarak her yer
taranabilir. Ayrıca geliştirilen software programıyla özel amaçlı ölçümler yapılabilir. Protez
operasyonu geçirenlerde ve pediatrik hastalarda da ölçümler yapılabilir.
Femur ölçümü: Femur boynu ölçümünde Ward üçgeni, büyük trokanter ve intertrokanterik
bölgede tarama yapılır. Ölçüm hafif abduksiyon ve internal rotasyonda yapılır.Bu üç bölge içinde
trabeküler kemik ile ilgili en iyi bilgi veren ve postmenopozal OP sonucu en erken kemik kütlesi
kayıplarının olduğu alan Ward üçgenidir. Yaşlanma ve hastalık etkileri Ward üçgeninde daha
erken ve daha önemli derecede ortaya çıkar.Ward üçgeni femur boynunda en az trabekül içeren,
dolayısıyla en düşük dansiteli alanı gösterir. Bu nedenle de duyarlı bir risk göstergesidir, ancak
doğru pozisyon verilmesi zordur ve tekrarlanabilirlik oranı en azdır (122,132 ).Femur boynu ise
kuvvet açısından önem taşır. Rizzoli ve arkadaşları, proksimal femur kırıklarını belirlemede en
anlamlı ölçümün femur boynu ölçümü olduğunu göstermiştir ( 133).
Şekil 8:femur boynu KMY ölçümü
Omurga ölçümü: Ön-arka ve yan ölçüm yapılabilir. Ölçümde hasta supin pozisyonunda yatar;
lumbal lordozu azaltmak için kalça ve diz hafif fleksiyonda desteklenir. Ön-arka ölçümde L2-L4
alanı en çok kullanılır. Aslında mümkün olduğu kadar fazla sayıda vertebranın değerlendirilmesi,
ölçümün kesinlik oranını arttırır.Ancak L1‟de oluşma olasılığı fazla olan kompresyon fraktürleri
ve kostalara olan komşuluğu ölçümün doğruluk değerini etkiler. L5 ise dejeneratif
değişikliklerden daha fazla etkilenir ve daha fazla KMY‟na sahiptir (126). Bu ölçümde
osteofitler, aort kalsifikasyonları, dejeneratif faset hipertrofileri, dejeneratif disk hastalığı,
schmorl nodülleri, skolyoz yüksek KMY değerlerine neden olur. Bu faktörlerin etkilerini
azaltmak için lateral ölçüm yapılır. Vertebra cismi posterior elemanlardan ayrı olarak
51
değerlendirilebilir. Trabeküler kemikten zengin olan vertebra cismi nedeniyle lateral çekim önem
kazanır(126).
Şekil 9:vertebral kolon KMY ölçümü
Osteoporozda Laboratuvar Tetkikleri
Primer OP‟dea rutin biyokimya tetkikleri normal sınırlar içinde olduğu için kemik döngü
hızını saptamak, primer ve sekonder OP ayırıcı tanısını yapmak, kırık riski yüksek olanları
belirlemek, tedavi tipini seçmek ve özellikle antirezorbtif tedavinin etkinliğini değerlendirmek
amacıyla kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçlerden yararlanılır (118,134,135) .
Primer ve sekonder OP ayırımı için geniş klinik ve laboratuvar ayırıcı tanı
yöntemlerine gereksinim vardır. Hemoglobin, lökosit ve lökosit formülü, sedimantasyon hızı gibi
tetkikler özellikle hematolojik maligniteleri elimine etmek için gereklidir. Tam idrar tahlili,
kalsiyum, fosfor, alkali fosfataz, intakt PTH, açlık kan şekeri,kreatinin,AST, ALT, serum
proteinleri, serum 25 OH vitamin D3 düzeyleri, TSH, serbest T4,premenopozal kadın ve
erkeklerde LH, FSH, prolaktin, plazma testesteron veya östrodiol düzeyleri, serbest idrar
kortizolü, 24 saatlik idrarda kalsiyum ve sodyum miktar tayini yapılabilir.
Klinik bulguların gerektirdiği durumlarda homosistein,idrarda Bence Jones proteinürisi, antigliadin antikorları bakılabilir ve son olarak da kemik biyopsisi ve/veya kemik iliği aspirasyon
biyopsisi yapılabilir.
52
OSTEOPOROZUN ÖNLENMESĠ, TEDAVĠSĠ ve MONĠTORĠZASYONU
Korunma ve rehabilitasyon risk faktörlerinin belirlenmesi ve önlenmesi ile başlar.
Rehabilitasyon sürecinde ağrının azaltılması, fiziksel restorasyon, uygun egzersizlerin
benimsetilmesi ve sakatlığın önlenmesi hedeflenir (136).
Osteoporoz tedavisinde amaç fraktürlerin önlenmesi, kemik kütlesinin stabilizasyonu ve
artışının sağlanması, iskelet deformitelerinin azaltılması ve azalmış fıziksel kapasitenin
artırılması şeklinde özetlenebilir.
OP tedavisinde kullanılan ajanların çoğu kemik yıkımını inhibe eden ajanlardır.Bunların en
az 3 yıl süreyle kullanılması sonucu KMY'da lomber bölgede %5-10, femur boynunda daha az
olsa da bir miktar artış meydana gelmesi beklenir (137).
Epidemiyolojik
çalışmalar
postmenopozal
kadınlarda
7-10
yıl
süreli
hormon
replasman tedavisi (HRT) ile fraktür insidansında yaklaşık %50 oranında azalma olduğunu
göstermiştir (22). Ancak HRT bırakıldığında hızla OP gelişme ihtimali ve uzun dönem
kardiyovasküler
komplikasyon
riski
nedeniyle
65
yaş
üstü
hastalarda
kullanımı
tartışmalıdır.Selektif östrojen reseptör modülatörleri(SERM) ve bunların bir üyesi olan
raloksifen kemik ve kardiyovasküler sistemde östrojene agonist, meme ve endometriumda
antagonist etki ile OP tedavisinde kullanıma girmiştir (138). Raloksifen ile tromboembolik olay
sıklığında 3 kat artış bildirilmesi başlıca sakıncasıdır ve kırık riski üzerine uzun dönem sonuçları
netleşmemiştir.
Kalsiyum özellikle kortikal kemik kaybını azaltır. Diğer tedavilerle birlikte kullanılması
önerilmektedir. Tek başına yeterli değildir. Günlük ihtiyaca göre 1000-1500 mg dozlarında verilir
(137,139).Ayraca inflamatuar barsak hastalarında olduğu gibi D vitamini eksikliğinden dolayı
osteoblast stimulasyonu geri kalacaktır. Bu nedenle bir günde 400-800 IU vitamin D ya da onun
aktif metaboliti olan 0,25-0.5 mcg kalsitrol veya alfakalsitriol tedavi rejimIerine eklenebilir
(137,139).
53
Alendronat, etidronat, risedronat gibi bifosfanatlar, kemikteki hidroksiapatit kristallerine
bağlanıp, osteoklast yoluyla oluşan kemik rezorbsiyonunu inhibe ederek gösterdikleri
antirezorptif etkiyle osteoporoz tedavisinde yaygın kullanılmaktadırlar.
Kalsitonin tiroid parafoliküller C hücreleri tarafindan salgılanan polipeptid yapılı bir
hormondur. Osteoklastların hareketini inhibe ederek kemik rezorpsiyonunu azaltır.Sentetik
salmon ve insan kalsitoninleri terapötik amaçla 200 IU nazal olarak kullanılır. Akut dönemde
analjezik etkinliği de olduğundan özellikle yatalak hastalarda s.c, im ya da nazal olarak da
kullanılabilir. Uzun süreli kullanımında direnç gelişimi konusu ile KMY açısından femurdaki
etkinliği halen tartışmalıdır (140,141).
Düşük kemik döngülü OP'da temel bozukluk osteoblastik kemik yapımındadır. Bu durumda
direkt
osteoblastik
kemik
yapımını
uyaran
ajanlar
kullanılmaktadır.
Sodyum
florid, PTH, PTH-iliĢkili peptid ve anologları ile anabolizan steroidler, ipriflavone,growth
faktörler, statinler gibi deneysel çalışmalar sürdürülmektedir (142,143).
Osteoporozda egzersiz, spor ve fıziksel aktivitenin kemik kütlesini arttırarak kırığı önlediği,
kas gücü, dayanıklılık ve koordinasyonu arttırarak düşmeyi önlediği,eklem fleksibilite ve
stabilitesini arttırdığı, postürü koruyarak deformiteleri engellediği, kardiyopulmoner dayanıklılığı
arttırarak genel performansı yükselttiği ve emosyonel stabiliteyi sağlayarak kişinin kendine
güvenini arttırdığı çalışmalarla gösterilmiştir (136).
54
ĠBH ile birlikte olan Osteoporoz: Prevelans ve Ġnsidans
IBH ile ilgili yapılan birçok çalışmada artmış düşük BMD prevelansı gösterilmiştir.
IBH‟da osteoporoz ve osteopeni insidansı %13-59 arasında bildirilmektedir. Crohn hastalarında
insidans daha yüksektir(20,89). IBH‟nda kemik mineral dansitesinde azalma için risk faktörleri
arasında osteoporoz için genel risk faktörleri ve kronik inflamasyon varlığı, kortikosteroidler ve
diğer farmakolojik ajanların (siklosporin, metotreksat gibi) kullanımı, inflamatuar sitokinlerin
(IL-6, IL-1, TNF) varlığı, ince bağırsak hastalığı veya ince bağırsak rezeksiyonunun bir sonucu
olarak nütrisyonel eksiklikler gibi ilave risk fasktörleri gösterilebilir.
Vestergaard ve arkadaşları bir çalışmada; 383 Crohn hastası ve 434 ÜK hastasında fraktür
riskini hesaplamıştır. Crohn hastalığı olan kadınlarda anlamlı düzeyde artmış fraktür riski
saptanmıştır(Rölatif risk (RR) 2,5, %95 güven aralığı (GA) 1,7-3,6). Fakat ÜK hastalarında (RR
1,1; %95 GA 0,8-1,6) ve de Crohn hastası erkeklerde
(RR 0,6;%95 GA 0,3-1,3)riskte istatistiksel anlamlı bir artış bulanamamıştır(144).Bernstein ve
arkadaşları İBH olanlarda artmış fraktür riski bildirmişlerdir(145). (IBH kohortunda %40 daha
yüksek fraktür insidansı) Vestergaard ve arkadaşlarının bulgularının aksine hem CH hem de ÜK
hastalarında fraktür riskinde artış gözlenmiş, erkek ve kadınlar arasında benzer bir risk paterni
saptanmıştır.
Malnutriisyon/
Düşük BMI
Glukokortikoid
tedavisi
Fiziksel
inaktivite
Azalmış zirve kemik kütlesi
Artmış kekik kaybı
Hipogonadizm
Proinflamatuar
sitokinler
Vitamin D eksikliği+
hiperparatiroidizm
ġekil 10 : İBH‟nda osteoporozun patogenezi multifaktöryeldir
55
Glukokortikoid tedavisi : Glukokortikoid tedavisi ile hem kemik rezorpsiyonunda artış
olur; hem de kemik oluşumu azalır. Osteoporoz ve buna bağlı olarak kırıklar oluşabilir(89,145).
Kemik kaybı ve fraktür riski glukokortikoid tedavisinin ilk üç-altı ayında en yüksektir; tedavinin
kesilmesi ile fraktür riski hızla geriler. Trabeküler kemik kaybı kortikal kemik kaybına göre daha
erken başlar ve daha şiddetlidir(89). Tedavinin ilk yılı içinde ortalama %5 trabeküler kemik kaybı
meydana gelir, ama ikinci ve üçüncü yıllarda kemik kaybı hızı azalır(89,145). Uzun süre
kortikosteroid
kullanan
hastaların
ortalama
%30-50‟sinde
fraktür
görülebilmektedir.Postmenopozal osteoporozun aksine kortikosteroidlerle indüklenen osteoporoz
riski yaş, ırk, postmenopozal statü ve pariteye daha az bağımlıdır.
Tablo – 8 : Glukokortikoidler nedeniyle kemik
kaybı oluĢum mekanizmaları
Kemik rezorpsiyonunda artıĢ :
Kemik oluĢumunda azalma :
İntestinal kalsiyum emiliminde azalma
Osteoblast sentezinin azalması
Renal kalsiyum atılımında artma
Osteoblast
Paratiroid hormon sentezinde artış
Kalsitonin sentezindeazalma
Osteoklastik aktivitede artış
proliferasyonunun
azalması
Gonadal
inhibisyonu
Makrofajların kemiğe bağlanmasında artış
56
hormon
sentezinin
ġekil 11-Glukokotikoid osteoporozu
Kortikosteroid tedavisi başlanan tüm hastalara osteoporoz profilaksisi başlanmalıdır.
Kortikosteroid nedeniyle oluşan kemik kaybı ilk birkaç hafta-ay içinde en yüksek hızda
olduğundan ve başlangıçta yüksek dozlar başlandığından dolayı profilaksi önemlidir.
Kortikosteroidler gerekli ise etkili en düşük doz kullanılmalıdır. Kortikosteroid tedavisi ile
birlikte kalsiyum karbonat
650 mg/gün ve vitamin D2 (ergokalsiferol) veya vitamin D3
(kolekalsiferol) 400 IU/gün dozlarında başlanmalıdır(145).
Gonadal hormon düzeyi: Erkek ve kadınlarda kemik sağlığının idamesi üzerine gondal
hormonların rolünün önemi bilinmesine rağmen İBH ile birlikte olan osteoporozun patogenezine
gonadal hormonların katkısı üzerine yeterli sayıda çalışma yoktur.
Kalsiyum ve vitamin D eksikliği : Kalsiyum eksikliği diyette yetersiz alım ve/veya
intestinal malabsorbsiyonun bir sunucudur. İBH‟nda bazı çalışmalarda normal 25 (OH) D
vitamini düzeyleri bazılarında ise azalmış düzeyler saptanmıştır(145).
Malnutrisyon ve düĢük vücut kütle indeksi : Vücut kütle indeksi (VKİ) KMY için
majör bir determinanttır ve düşük vücut ağırlığının kemik kaybına katkıda bulunduğuna dair
kanıtlar vardır(145). VKİ veya vücut ağırlığı ve KMY/kemik kaybı hızı arasındaki ters orantı
IBH ile ilgili birçok çalışmada gösterilmiştir.
57
Pro-resorbtif sitokinlerin artmıĢ üretimi : IBH gibi inflamatuar bozukluklar
kortikosteroid kullanımından bağımsız olarak osteoporoz gelişimi için ilave risk oluştururlar.
Kemik ilği içinde IL-6‟ya maruz kalma osteositlerin osteoklastlara farklılaşmalarını indükler.
Daha sonra bu osteoklastlar kemikte IL-1 ve TNF ile aktive olur. Bu aktivasyon kemik
rezorpsiyonunda artışla sonuçlanır(144).
58
MATERYAL VE METOD
Bu çalışmaya SSK Okmeydanı Eğitim ve araştırma Hastanesi Gastroenterohepatoloji
polikliniğinde takip edilen 18-69 yaş arası 33 Crohn hastası ve 18 ÜK hastası dahil edildi. Tüm
hastalara ÜK ve CH tanıları histolojik, endoskopik, radyolojik ve klinik kriterlere dayanılarak
konulmuştu.
Son 6 ay içinde kontrol amaçlı olarak istenmiş olan lomber vertebra ve femur boynu kemik
yoğunluğu ölçümleri ve 2 yönlü(AP+lateral)torakolomber vertebra grafileri değerlendirildi. T
skor değerlerine göre -1‟in üstü normal, -1 ve -2.5 arası osteopeni, -2.5‟den küçük değerler
osteoporoz olarak kabul edildi.. Hastaların VKİ (ağırlık/yüzey ölçümü=kg/m²) olacak
şekildehesaplandı. VKİ, 18 kg/m² altında olanlar düşük kilolu, 18-25 kg/m² olanlar normal kilolu,
25-30 kg/m² olanlar fazla kilolu, 30-40 kg/m² olanlar obez, 40 kg/m² ve üstü olanlar aşırı kilolu
olarak kabul edildi.
Tüm hastalar; cinsiyet,sigara kullanımı, VKİ,kadınlarda kontrasepsiyonel durum,apendektomi
öyküsü, hastalık yaşı ve tutulum yeri, barsak rezeksiyonu anamnezi,steroid-kalsiyum/D vitamini
kullanımı, ekstraintestinal belirti ve komplikasyon açısından değerlendirildi. Bu parametrelerle
KMY arasındaki ilişki araştırıldı. ÜK ve CH hastalarının KMY ölçümleri karşılaştırıldı.
Aynı zamanda hastaların 2 yönlü torakolomber vertebra grafilerine bakılarak kırık saptanan
olgularda Genant yöntemi ile kırık derecesi ve kırık tipi belirlendi.KMY kırık ilişkisi araştırıldı.
Çalışma dışı bırakılma kriterleri:(osteoporoza neden olabilecek ikincil bir hastalığı ya da ilaç
kullanımı olan hastalar)
Hipertiroidizm
hiperparatiroidizm
Cushing hastalığı
Diabetes mellitus
Romatoid artrit
multiple myelom,lenfoma,lösemi
Subtotal gastrektomi operasyonu
KOAH tanılı kişiler ve de;
Son 6 ay içerisinde tiazid diüretiği, antikonvülzan, heparin, metotreksat, antipsikotik,
antidepresan, antiparkinson, HRT kullanımı olanlar araştırmaya alınmadı.
59
Ġstatistik
Tüm istatiksel analizler “ SPSS for Windows”(SP-SPSS versiyon 13 ) kullanılarak analiz
edildi. Sonuçlar ortalama±SD (standart sapma) ve ortalama±SEM(standart eror mean) olarak
verildi. KMY ölçümleri ortalama±SD olarak verildi. İki bağımsız grubun ortalamaları arasında
fark olup olmadığını saptamak için student t testi yapıldı. İkiden çok grubun ortalamalarını
karşılaştırmak için varyans analizi (ANOVA) kullanıldı. Gruplar arasında oranları karşılaştırmak
için, non parametrik yöntem olan ki-kare testi yapıldı. İki değişken arasında bağıntı olup
olamadığını saptamak için korelasyon araştırmaları (pearson korelasyon testi) ile yapıldı. KMY
ölçümü için olası değişkenler olan hastalık yaşı, cinsiyet, VKİ, hastalık süresi, kümülatif steroid
dozu, operasyon durumu için regresyon analizi yapıldı ve p<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
60
BULGULAR
Çalışmaya 18 ülseratif kolit (8 kadın %44,10 erkek %46), 33 Crohn hastası (21 kadın %64,
12 erkek %36) olmak üzere toplam 51 hasta dahil edildi.
Tablo 9 :hastaların demografik özelliklerine göre dağılımı
Descriptive Statistics
N
YAS
CINSIYET
BMI
SIGARA
APENDKM
BAGIROPE
STEOALIM
CA_D_ALM
HASTY AS
Valid N (listw ise)
51
51
51
51
51
51
51
51
51
51
Minimum
18,00
,00
16,00
,00
,00
,00
,00
,00
2,00
Maximum
69,00
1,00
38,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
280,00
Mean
43,5490
,5882
25,8431
,4314
,2549
,2157
,1176
,3725
97,6078
Std. Deviation
11,23978
,49705
4,73866
,50020
,44014
,41539
,32540
,48829
62,08030
ÜK(n=18)
CH(n=33)
Toplam(n=51) p
Sigara kullanımı
5(%28)
17(%51)
22(%43)
0.01
Apendektomi
0
13(%40)
13(%25)
0.002
Barsak rezeksiyonu
0
11(%33)
11(%21)
0.005
Steroid alımı
2(%1)
4(%1)
6(%11)
0.91
Ca/D vitamini alımı
4(%22)
15(%45)
19(%37)
0.10
Hastaların ortalama yaşı 43.5±11.23, ortalama hastalık süresi ise 97,6±62 ay (ortalama 8 yıl)
idi.Hasta grubunun %47 si kadınlardan,%43 ü de erkeklerden oluşmakta idi.Ortalama vücut kitle
indeksi 25,8±4,7kg/m2 idi.
61
Ülseratif kolitli hastaların %28 sinde ; Crohn hastalarının %51 inde sigara kullanımı mevcut
idi. Sigara kullanımı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
mevcut idi.11 Crohn hastasına (%33) hastalık süresince barsak rezeksiyonu yapılmıştı.Barsak
rezeksiyonu geçiren ülseratif kolit hastası tespit edilemedi.barsak rezeksiyonu dağılımı açısından
her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu.
13 crohn hastasının (%40) apendektomi anamnezi mevcut idi.Apendektomi geçiren ülseratif
kolit hastası tespit edilemedi.Apendektomi operasyonu açısından her iki grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu.
ÜK hasta grubunda 2 kişi (%1), CH grubunda 4 kişi (%1) kortikosteroid kullanmakta
idi.Kortikosteroid kullanımı açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yok
idi.ÜK hasta grubunda 4 kişi(%22), CH grubunda 15 kişi (%45) kalsiyum/D vitamini almakta
idi.Her iki grup arasında kalsiyum/D vitamini kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı
farklılık bulundu.
62
Tablo 10:her iki grupta KMY dağılımı
Group Statistics
FEMUR_T
L1_4_T
L4_T
L1_T
L2_T
L3_T
L1_Z
L2_Z
L3_Z
L4_Z
L1_4_Z
FEMUR_Z
GRUP
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
uk
ch
N
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
18
33
Mean
-,2111
-,6697
-,6889
-1,0152
-,5222
-1,0636
-,9222
-,9515
-1,0389
-1,1152
-,4667
-,9970
-,6500
-,6788
-,7667
-,8424
-,2000
-,7212
-,2556
-,7879
-,4278
-,7424
,2389
-,2545
Std. Deviation
1,24895
1,03576
1,17418
1,34400
1,14715
1,43675
1,21585
1,35188
1,35826
1,48369
1,22858
1,32653
1,30756
1,35710
1,42209
1,47119
1,33152
1,31524
1,19323
1,42911
1,25079
1,33113
1,20837
1,13112
p
0.16
0.39
0.17
0.93
0.85
0.16
0.94
0.86
0.18
0.18
0.41
0.15
Femur boynu ve lomber bölgelerinin kemik mineral yoğunluğu_t ve z skorlarına bakılarak
değerlendirildiğinde ÜK ve CH grupları arasında
bulunamamıştır.
63
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
Tablo 11 :her iki grubun KMY değerlerine (normal-osteopenik-osteoporotik)
göre kıyaslanması
Ülseratif Kolit Crohn
(n=18)
hastalığı(n=33)
Normal
8(%44)
14(%42)
Osteopeni
8(%44)
15(%45)
χ²:25.42
Osteoporoz
2(%12)
4(%13)
P:0.003
Normal
8(%44)
15(%45)
Osteopeni
7(%38)
14(%42)
χ²:15.87
Osteoporoz
3(%18)
4(%13)
P:0.02
Normal
12(%66)
16(%48)
Osteopeni
5(%27)
13(%39)
χ²:27.01
Osteoporoz
1(%7)
4(%13)
P:0.03
Normal
14(%75)
14(%42)
Osteopeni
3(%18)
14(%42)
χ²:30.42
Osteoporoz
1(%7)
5(%16)
P:0.01
Normal
12(%66)
17(%51)
Osteopeni
4(%24)
12(%36)
χ²:16.94
Osteoporoz 2(%10)
4(%13)
P:0.04
Normal
13(%72)
19(%57)
Femur
Osteopeni
4(%24)
12(%36)
χ²:22.02
Boynu T
Osteoporoz 1(%4)
2(%7)
P:0.03
L1 –T
L2-T
L3-T
L4-T
L1-L4 T
Hastalar normal, osteopenik ve osteoporotik olarak sınıfladırıldığında L1, L2, L3, L4, L1-4 ve
femur boynu bölgelerindeki kemik yoğunluğu ölçümlerine göre ÜK ve CH grubu arasında
normal, osteopenik ve osteoporotik
olguların dağılmı açısından istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı .
64
Tablo 12: ÜK ve CH’nda VKĠ ile KMY iliĢkisi
Correlations
BMI
BMI
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
L1_4_T
FEMUR_T
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
1
.
51
,348*
,012
51
,277*
,049
51
,242
,087
51
,286*
,042
51
,307*
,028
51
,216
,128
51
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
,348*
,277*
,242
,286*
,012
,049
,087
,042
51
51
51
51
1
,902** ,855**
,795**
.
,000
,000
,000
51
51
51
51
,902**
1
,910**
,830**
,000
.
,000
,000
51
51
51
51
,855**
,910**
1
,870**
,000
,000
.
,000
51
51
51
51
,795**
,830** ,870**
1
,000
,000
,000
.
51
51
51
51
,927**
,957** ,960**
,935**
,000
,000
,000
,000
51
51
51
51
,681**
,649** ,742**
,634**
,000
,000
,000
,000
51
51
51
51
FEM
L1_4_
UR_
T
T
,307*
,216
,028
,128
51
51
,927** ,681**
,000
,000
51
51
,957** ,649**
,000
,000
51
51
,960** ,742**
,000
,000
51
51
,935** ,634**
,000
,000
51
51
1
,709**
.
,000
51
51
,709**
1
,000
.
51
51
*. Correlation is signif icant at the 0.05 level (2-tailed).
**. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed).
Her iki hasta grubunda vucut kitle indeksi(VKİ) ile L1, L2, L4, L1-4 vertebra kemik mineral
yoğunluğu değerleri(t skorları) arasında çok düşük düzeyde anlamlı bir ilişki saptanmıştır.Fakat
L3 ve femur boynu t skorları arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
65
Tablo 13 :ÜK hastalarının hastalık tutulum yerine göre sıklığı
Tutulum
Rektosigmoid
Sol
kolon pankolit
yeri
bölge
tutulumlu
Sıklık%
5(%27)
3(%16)
10(%57)
ÜK hastalarının %5 inde rektosigmaid bölge, %3 ünde sol kolon, %57‟sinde ise tüm kolon
(pankolit) tutulumu mevcut idi.
Tablo 14 :Crohn hastalarının hastalık tutulum yerine göre sıklığı
Tutulum
Terminal ileum
Kolon tutulumu
yeri
Sıklık%
ileum ve kolon
tutulum
11(%33)
4(%13)
18(%54)
Crohn hastalarının %11‟inde terminal ileum(L1-Viyana sınıflamasına göre), %4 ünde kolon
tutulumu (L2), %54‟ ünde ise ince barsak ve kalın barsak birlikte (L3) mevcut idi.
66
Tablo 15: hastalık tutulum yeri ve KMY iliĢkisi
Correlations
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
L1_4_T
FEMUR_T
TUTUYER
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
1
,902** ,855**
,795**
.
,000
,000
,000
51
51
51
51
,902**
1
,910**
,830**
,000
.
,000
,000
51
51
51
51
,855**
,910**
1
,870**
,000
,000
.
,000
51
51
51
51
,795**
,830** ,870**
1
,000
,000
,000
.
51
51
51
51
,927**
,957** ,960**
,935**
,000
,000
,000
,000
51
51
51
51
,681**
,649** ,742**
,634**
,000
,000
,000
,000
51
51
51
51
-,036
-,093
,056
-,075
,803
,515
,696
,600
51
51
51
51
L1_4_
FEMU
TUTU
T
R_T
YER
,927**
,681** -,036
,000
,000
,803
51
51
51
,957**
,649** -,093
,000
,000
,515
51
51
51
,960**
,742**
,056
,000
,000
,696
51
51
51
,935**
,634** -,075
,000
,000
,600
51
51
51
1
,709** -,048
.
,000
,738
51
51
51
,709**
1
,018
,000
.
,903
51
51
51
-,048
,018
1
,738
,903
.
51
51
51
**. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed).
Her iki grupta da hastalık tutulum yeri ile lomber vertebra,femur boynu t skorları arasında
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki saptanmadı.
67
Tablo 16:hastalık yaĢı ile KMY iliĢkisi
Correlations
L1_T
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
L1_4_T
FEMUR_T
HASTY AS
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
1
.
51
,902**
,000
51
,855**
,000
51
,795**
,000
51
,927**
,000
51
,681**
,000
51
,217
,127
51
L2_T
L3_T
L4_T
,902**
,855** ,795**
,000
,000
,000
51
51
51
1
,910** ,830**
.
,000
,000
51
51
51
,910**
1
,870**
,000
.
,000
51
51
51
,830**
,870**
1
,000
,000
.
51
51
51
,957**
,960** ,935**
,000
,000
,000
51
51
51
,649**
,742** ,634**
,000
,000
,000
51
51
51
,220
,239
,173
,120
,092
,225
51
51
51
L1_4_
FEMU
HAST
T
R_T
YAS
,927**
,681** ,217
,000
,000
,127
51
51
51
,957**
,649** ,220
,000
,000
,120
51
51
51
,960**
,742** ,239
,000
,000
,092
51
51
51
,935**
,634** ,173
,000
,000
,225
51
51
51
1
,709** ,224
.
,000
,114
51
51
51
,709**
1
,187
,000
.
,190
51
51
51
,224
,187
1
,114
,190
.
51
51
51
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Her iki grup hastalıkta hastalık yaşı ile lomber vertebra ve femur boynu t skorları arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı.
68
Tablo 17:hastaların komplikasyon dağılımı
komplikasyon
ÜK(n=18)
CH (n=33)
Toplam (n=51)
p
Anal fissür
2(%11)
1(%3)
3(%6)
0.07
Fistül
0
4(%12)
4(%8)
0.06
Anal apse
0
2(%6)
2(%4)
0.11
Striktür
0
6(%36)
6(%12)
0.14
CH grubunda daha fazla sayıda komplikasyon geliştiği görüldü.Komplikasyon dağılımında ise
en fazla Striktürel
CH (%36) olgusu
mevcut idi..Fakat her iki hastalık birlikte
değerlendirildiğinde komplikasyon gelişimi açısından anlamlı düzeyde ilişki bulunamadı.
Tablo 18 :hastaların extraintestinal bulgularına göre dağılımı
Barsak dıĢı bulgu
ÜK(n=18)
CH(n=33)
Toplam(n=51)
p
Artralji
5(%28)
16(%54)
21(%42)
0.06
Artrit
1(%6)
3(%9)
4(%8)
0.08
Eritema
0
1(%3)
1(%2)
0.12
multiforme
Her iki hastalık grubunda da en sık extraintestinal bulgu olarak artraljiye rastlandı(ÜK
grubunda %28, CH grubunda %54 ). extraintestinal bulgu dağılımı açısından değerlendirildiğinde
iki grup arasında anlamlı farklılık görülmedi.
69
Tablo 19: hastalık seyrinde brasak rezeksiyonu geçirmiĢ olmakla
KMY arasındaki iliĢki
Correlations
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
L1_4_T
FEMUR_T
BAGIROPE
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
1
,902**
,855**
,795**
.
,000
,000
,000
51
51
51
51
,902**
1
,910**
,830**
,000
.
,000
,000
51
51
51
51
,855**
,910**
1
,870**
,000
,000
.
,000
51
51
51
51
,795**
,830**
,870**
1
,000
,000
,000
.
51
51
51
51
,927**
,957**
,960**
,935**
,000
,000
,000
,000
51
51
51
51
,681**
,649**
,742**
,634**
,000
,000
,000
,000
51
51
51
51
-,005
,029
-,003
-,146
,970
,838
,981
,308
51
51
51
51
L1_4_
FEMU
BAGIR
T
R_T
OPE
,927**
,681**
-,005
,000
,000
,970
51
51
51
,957**
,649**
,029
,000
,000
,838
51
51
51
,960**
,742**
-,003
,000
,000
,981
51
51
51
,935**
,634**
-,146
,000
,000
,308
51
51
51
1
,709**
-,037
.
,000
,794
51
51
51
,709**
1
-,069
,000
.
,630
51
51
51
-,037
-,069
1
,794
,630
.
51
51
51
**. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed).
Ülseratif kolit grubunda barsak rezeksiyonu anamnezi mevcut değildi.Crohn hastalığı
grubunda hastalık süresince yapılmış olan barsak rezeksiyonu ile lomber vertebra ve femur boynu
t skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
70
Tablo 20: steroid kullanımı(kümülatif dozda:son 1 ay içerisinde en az 2gr steroid
alımı) ile KMY arasındaki iliĢki
Correlations
L1_T
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
L1_4_T
FEMUR_T
STEOALIM
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
1
.
51
,902**
,000
51
,855**
,000
51
,795**
,000
51
,927**
,000
51
,681**
,000
51
-,150
,294
51
L2_T
L3_T
,902**
,855**
,000
,000
51
51
1
,910**
.
,000
51
51
,910**
1
,000
.
51
51
,830**
,870**
,000
,000
51
51
,957**
,960**
,000
,000
51
51
,649**
,742**
,000
,000
51
51
-,124
-,087
,387
,545
51
51
L4_T
,795**
,000
51
,830**
,000
51
,870**
,000
51
1
.
51
,935**
,000
51
,634**
,000
51
-,212
,136
51
L1_4_
FEMU
STEO
T
R_T
ALIM
,927**
,681** -,150
,000
,000
,294
51
51
51
,957**
,649** -,124
,000
,000
,387
51
51
51
,960**
,742** -,087
,000
,000
,545
51
51
51
,935**
,634** -,212
,000
,000
,136
51
51
51
1
,709** -,163
.
,000
,254
51
51
51
,709**
1
-,052
,000
.
,717
51
51
51
-,163
-,052
1
,254
,717
.
51
51
51
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Her iki hastalık grubunda steroid kullanımı ile lomber vertebra ve femur boynu t skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
Tablo 21: kalsiyum/D vitamini kullanımı ile KMY arasındaki iliĢki
71
Correlations
CA_D_ALM
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
L1_4_T
FEMUR_T
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
CA_D_
ALM
1
.
51
-.127
.374
51
-.024
.869
51
-.126
.379
51
-.128
.372
51
-.099
.490
51
-.260
.065
51
L1_T
L2_T
L3_T
L4_T
-.127
-.024
-.126
-.128
.374
.869
.379
.372
51
51
51
51
1
.902** .855**
.795**
.
.000
.000
.000
51
51
51
51
.902**
1
.910**
.830**
.000
.
.000
.000
51
51
51
51
.855**
.910**
1
.870**
.000
.000
.
.000
51
51
51
51
.795**
.830** .870**
1
.000
.000
.000
.
51
51
51
51
.927**
.957** .960**
.935**
.000
.000
.000
.000
51
51
51
51
.681**
.649** .742**
.634**
.000
.000
.000
.000
51
51
51
51
L1_4_
FEM
T
UR_T
-.099
-.260
.490
.065
51
51
.927** .681**
.000
.000
51
51
.957** .649**
.000
.000
51
51
.960** .742**
.000
.000
51
51
.935** .634**
.000
.000
51
51
1
.709**
.
.000
51
51
.709**
1
.000
.
51
51
**. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed).
CH grubunda daha çok oranda kalsiyum/D vitamini kullanımına rağmen; her iki hastalık
grubunda kalsiyum/Dvitamini kullanımı ile lomber vertebra ve femur boynu t skorları arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
Tablo 22: kadınlarda kontrasepsiyonel durum ile KMY iliĢkisi
Correlations
L1_4_T
L1_4_T
GEBESAY I
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
1
.
51
-.197
.165
51
GEBESAY I
-.197
.165
51
1
.
51
Kadınlarda gebelik sayısı ile L1-4 bölgesi kemik yoğunluğu düzeyi(t skoru) arasında anlamlı
ilişki bulunamadı.
72
Tablo 23:ÜK ve CH grubunda kırık sıklığı
kırık
var
yok
ÜK(n=18)
CH(n=33)
Toplam(n=51)
11(%68)
16(%48)
27(%52)
7(%42)
17(%52)
24(%48)
Direkt grafilerde torakal ve lomber bölgedeki ön-orta ve arka kolondaki vertebra
yükseklikleri değerlendirildi.herhangi bir kolonda %20‟nin üzeri yükseklik kaybı kompresyon
kırığı olarak değerlendirildi.Buna göre ÜK hastalarının %68‟inde, Crohn hastalarının %48‟inde
kırık tespit edildi.Toplamda %52 oranında kırık mevcut idi.
Tablo 24: yaĢ ve cinsiyete göre kırık dağılımı
Correlations
KIRIKVAR
YAS
CINSIYET
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
KIRIKVAR
1
.
51
-.084
.557
51
.009
.948
51
YAS
-.084
.557
51
1
.
51
.048
.736
51
CINSIYET
.009
.948
51
.048
.736
51
1
.
51
Her iki hastalık grubunda kompresyon kırığı oluşumu ile yaş ve cinsiyet arasında istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde ilişki bulunamadı.
Tablo 25:cinsiyete göre kırık tipi dağılımı
73
Kırık tipi
Kadın(n=17)
Erkek(n=10)
Toplam(n=27)
Kama tipi
11(%64)
5(%50)
16(%59)
Plaka tipi
1(%7)
4(%40)
5(%18)
Ezilme tipi
5(%29)
1(%10)
6(%23)
Vertebral kolonun ön kısmında kırık(arka kolona kıyasla) görüldüğünde kama tipi;orta
kolondaki kırık plaka tipi ve tüm kolonlardaki yükseklik kaybı da ezilme tipi kırık olarak
adlandırıldı.Çalışma grubumuzda hem kadınlarda hem de erkeklerde daha yüksek oranda kama
tipi kırık mevcut idi.
Tablo 26:her iki grupta KMY ve kırık iliĢkisi
ÜK+kırığı olan
CH+kırığı olan
p
9(%81)
9(%60)
0.18
osteopenik
2(%19)
3(%20)
0.11
osteoporotik
0
3(%20)
0.17
10(%90)
9(%60)
0.14
osteopenik
1(%10)
5(%33)
0.07
osteoporotik
0
1(%7)
0.10
L1-L4-normal
Femur boynu- normal
74
Her iki grup hastalıkta; en fazla kırık KMY‟u (L1-4 ve femur boynu t skorlarına
bakıldığında ) normal olan hastalarda tespit edildi.ÜK ve CH grubunda L1-4 ve femur boynu
KMY değerlerinin kırık oluşumu ile istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişkisi saptanamadı.
Tablo 27:hastaların sırası ile kırık derecesi,kırık tipi ve kırık bölgesine göre dağılımı
GRADE
Valid
,00
1,00
2,00
3,00
Total
Frequency
24
5
20
2
51
Percent
47,1
9,8
39,2
3,9
100,0
Valid Percent
47,1
9,8
39,2
3,9
100,0
Cumulative
Percent
47,1
56,9
96,1
100,0
KIRIKTIP
Valid
,00
1,00
2,00
3,00
Total
Frequency
24
16
5
6
51
Percent
47,1
31,4
9,8
11,8
100,0
Valid Percent
47,1
31,4
9,8
11,8
100,0
Cumulative
Percent
47,1
78,4
88,2
100,0
KIRIKBOL
Valid
,00
1,00
2,00
3,00
Total
Frequency
25
1
16
9
51
Percent
49,0
2,0
31,4
17,6
100,0
Valid Percent
49,0
2,0
31,4
17,6
100,0
Cumulative
Percent
49,0
51,0
82,4
100,0
Her iki hastalık grubunda kırığı tespit edilenlerin %9.8 inde 1.derece, %39,2 sinde 2.derece,
%3.9
unda
3.derece
kırık
bulundu.Hastaların
%31
inde
kama
(wedge)
tipi,
%9.8 inde plaka(endplate) tipi, %11,8 inde ise ezilme (crush)tipi kırık mevcut idi.Kırıkların
lokalizasyonu değerlendirildiğinde ise %2sinin üst torakal bölge(T1-T2-T3-T4), %31,4 ünün orta
torakal bölge(T5-T6-T7-T8), %17,6 sının da alt torakal bölgede(T9-T10-T11-T12) olduğu
belirlendi.
75
TARTIġMA
Ülseratif kolit ve crohn hastalığı genellike genç erişkin yaşta tanı alan;yüksek morbidite
nedeni ile hastaların yaşam kalitesini önemli düzeyde etkileyen kronik seyirli barsak
hastalıklarıdır. Hastalığın tanı konma yaşı CH için 20‟li yaşlar UK için 30‟lu yaşlar olmakla
beraber herhangi bir yaşta da tanı konulabilir. Hastaların yaklaşık %10-15‟ine erişkin yaştan önce
tanı konulmaktadır.çalışma grubumuzda hastalarımızın çoğunun başlangıç yaşı 30‟lu yaşlar idi.
Çoğu CH ile ilgili çalışmalarda hafif bir kadın hakimiyeti varken, genellikle %50 – 60
arasında, ÜK grubunda hafif bir erkek hakimiyeti vardır(146). Çalışmaya aldığımız Crohn
hastalarında kadın hakimiyeti(%66),ÜK grubunda ise (%55) düşük düzeyde erkek hakimiyeti
mevcut idi.
OP; İBH‟ı olan kişilerde sık görülen, genç hastalarda dahi vertebral kompresyon kırıklarına
yol açabilen önemli bir sağlık sorunudur. İBH‟nda görülen kemik hastalığı ile ilişkili genel
bilgilere göre, gerek ÜK gerek CH olan hastalarda normal nüfusla kıyaslandığında KMY‟nda
azalma olduğu bilinmektedir. İBH‟nda osteoporoz riski % 15 civarındadır, bu risk yaşlılarda ve
vucüt kitle indeksi düşük olanlarda daha fazladır. Kırık riski yıllık % 1 olup yaş ilerledikçe
artmaktadır. İBH‟ndaki KMY azalmasında yaş önemli bir risk faktörü olmakla birlikte, hastalığın
tipi (ÜK veya CH) osteoporoz ile ilişkili değildir. İBH ile ilişkili osteoporozda inflamatuar
sitokinlerin salınımı, persistan hastalık aktivitesi,malabsorbsiyon,malnütrisyon,kortikosteroid
kullanımı,fiziksel aktivite azlığı,sigara kullanımı,seks hormonlarının düzeyi, vitamin D eksikliği
gibi birçok neden suçlanmaktadır; düşük mineral yoğunluğunun patogenezinin multifaktöriyel
olduğu ileri sürülmektedir.
CH ile ilgili ortalama yaşın 40 olduğu bir çalışmada osteoporoz % 15 olarak saptanmıştır.
Osteopeni prevalansı ise % 50 dir(147). ÜK hastalarında osteoporoz riski crohn hastalığından
daha
düşüktür.
Birçok
çalışmada
KMY
ve
VKİ
de
normal
bulunmuştur. Hela ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 56 Crohn hastası incelenmiş; Femur ve
vertebra KMY DEXA ile ölçülmüştür. Osteoporoz % 35,7 ve osteopeni % 23,2 sıklığında
bulunmuştur. VKİ, kolonik tutulum ve glukokortikoid tedavi ile OP gelişimi arasında ilişki
76
saptanmıştır. Düşük VKİ‟ nin düşük KMY için bağımsız bir risk faktörü olduğu
belirtilmiştir(155). Çalışma grubumuzda lomber bölge kemik yoğunluğu(t skoru) ÜK grubunda
%24 osteopenik,%10 osteoporotik düzeyde iken;CH grubunda %36 osteopenik,%13 osteoporotik
olarak saptandı.Femur boynu KMY(t skoru) nu değerlendirdiğimizde ise ÜK grubunda %24
osteopeni,%4 osteoporoz;CH grubunda ise %36 osteopeni,%7 oranında osteoporoz görüldü.Her
iki grupta da benzer değerlerde kemik yoğunluğu ölçülmüştü.Sadece 2 hastamız normalin alt
sınırında VKİ‟ne(<18kg/m2) sahipti ve VKİ ile KMY arasında ilişki saptanamadı.
Glukokortikoid tedavisi; özelliklede kümülatif steroid dozu, osteoporoz gelişiminde önemli
katkıya sahiptir. Lumbar vertebralar ve femur boynundaki KMY, yüksek kümülatif steroid dozu
kullananlarda (18 gr), düşük dozda (1-2 gr) kullananlara göre anlamlı derecede düşüktür. Yüksek
doz kortikosteroid kullananlarda tek risk faktörü osteoporoz değildir. Bu hastalarda aynı zamanda
hastalık aktivitesi ve malabsorbsiyon da daha ileri düzeydedir. Bu hastalarda kemik kaybı 2
yıldan sonra daha belirgindir. Aralıklı yüksek doz kortikosteroid tedavisi, sürekli düşük doz
tedaviye göre daha fazla kemik kaybına yol açmaktadır.
Bjarnson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada vertebra ve femur boynu t skorları ile kümülatif
prednizolon dozu arasında anlamlı bir korelasyon görülmemiştir(2). Silvennoinen ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada kümülatif 10 gr dan fazla steroid kullananlar , 5 gr steroid
alanlar veya hiç almayan gruplarla karşılaştırıldığında kemik mineral dansitesi anlamlı derecede
düşük
bulunmuştur.Kortikosteroid
almayanlarda
kemik
mineral
dansitesi
normal
bulunmuştur(148).Stockbrugger ve arkadaşlarının yaptığı 271 Crohn hastasını içeren bir
çalışmada da kortikosteroid kullanımı ile KMY‟nda azalma ve de kırık riskinde artma arasında
ilişki saptanmamıştır(150).Aynı şekilde hasta grubumuzda da hem ÜK hem de CH grubunda
steroid kullanımının KMY‟na etkisi bulunamadı. Bu değer bir anlamda steroid tedavisi başlanan
hastalarımıza erken dönemde aynı zamanda kalsiyum ve D vitamini replasmanını yapılmasına
bağlandı.
Barsak rezeksiyonu yapılan hastalardaki kortikal kemik kaybı, rezeksiyon geçirmemiş
olanlara göre daha fazladır. Bu durum, Crohn hastalığındaki osteoporozdan malabsorbsiyondan
çok inflamasyonla ilişkili faktörlerin sorumlu olabileceğini düşündürmektedir.(147) Pigot ve
arkadaşlarının yaptığı 70 yaşına kadar olan İBH olan hastaların dahil edildiği bir çalışmada, 61
77
İBH hastasının % 23 ünde vertebra ve femur boynunda daha önce belirlenmiş yaşa ve cinsiyete
bağlı normal değerlerin 2 SD‟ ndan daha fazla kemik mineral yoğunluğu azalması olduğu
bulunmuştur. 34 ülseratif kolit hastasının 13 ünden (% 38,2) ilioanal anastamoz anamnezi
alınmıştır. Hasta grubumuzda ÜK olgularının hiçbirinde barsak rezeksiyonu anamnezi yok
iken,Crohn hastalarının %33‟ü opere edilmişti.Yine sadece CH grubunda apendektomi anamnezi
mevcut idi.Bu da Crohn hastalığının tutulum yeri ve hastalığın ÜK‟e göre daha şiddetli seyrettiği
hakkında fikir vermektedir.
Silvennoinen ve arkadaşları sigara içiminin ve diğer yaşam şartlarının İBH hastalarında KMY
ölçümleri üzerine etkisini araştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda sigara kullanımının kadın İBH
hastalarda düşük KMY ile beraber olduğunu ve bu ilişkinin VKİ, ilaç tedavisi ve hastalık tipi ile
herhangi bir ilişkisi olmadığını belirtmişlerdir (151).Hasta grubumuzda sigara içen kadınların
%40‟ında komber bölgede,%50‟sinde femur boynunda; erkeklerin ise %50sinde lomber
bölgede,%25‟inde femur boynunda osteopeni saptandı.
Jahnsen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 60 Crohn hastası, 60 ülseratif kolit, 60 sağlıklı
erişkin incelenmiştir. Femur ve vertebra yoğunlukları DEXA yöntemi ile ölçülmüştür.
Kortikosteroid kullanımı, VKİ ve cinsiyet Crohn hastalığında KMY için önemli bir önceden
belirleyici
olarak
bulunmuştur.
ÜK
için
VKİ
ve
cinsiyet
önemli
bulunmuştur. CH‟ nda hastalığın yeri ve barsak rezeksiyonu KMY üzerinde etkili
bulunmamıştır(152).Çalışma grubumuzda aynı şekilde her iki grupta da hastalık tutulum yeri ile
KMY arası ilişki bulunamadı.
İBH‟nda hem diyetle alım yetersizliği hem de emilim bozukluğuna bağlı olarak özellikle
Crohn hastalarında D vitamini eksikliği görülmektedir.D vitamini eksikliği de osteoporoz
gelişimini hızlandıran nedenlerden biridir.Fakat çalışmamızda kalsiyum/D vitamini kullanımı ile
KMY arasında ilişki gözlenmedi.
Yapılan çalışmalarda kadınlarda doğurganlık ve emzirme süresi,doğum sayısının kemik
yoğunluğu düzeyini etkilediği saptanmıştır.Nullipar kadınlarda multiparlara göre osteoporoz
sıklığı daha yüksek bulunmuştur.Çalışma grubumuzda kadınlarda gebelik sayısı ile KMY
arasında ilişki bulunamadı.Bu sonucun hasta sayımızın azlığına bağlı olabileceği düşünüldü.
78
İBH „nda kırık riskini ve sıklığı konusunda bilgilerimiz sınırlıdır.Yapılan çalışmalardan elde
edilen verilere göre İBH‟nda %5-27 oranında kırık görülmektedir.Yakın zamanda Bernstein ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ;kontrol grubu ile kıyaslandığında İBH olanlarda %41
oranında kırık riski belirlenmiştir.ÜK ve CH grubunda kırık riski yönünden benzer sonuçlar elde
edilmiştir.Fakat Vestergaard ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 383 Crohn hastası, 434
Ülseratif kolit hastası ve 635 kontrol deneği alınmış;kırık için risk faktörleri ve kırık oranları
araştırılmıştır. Fraktür riskinin Crohn hastalığı olan kadın hastalarda arttığı (RR=2,5) fakat erkek
hastalarda (RR=0,6) veya ülseratif koliti olan hastalarda (RR=1,1) artmadığı tespit edilmiş;
kırıkların vertebra, ayak, ayak parmağı, kaburga kemiği ve pelvis kemiklerinde olduğu
görülmüştür. Fraktür riskinin Crohn hastalığında sistemik kortikosteroid kullanımı süresinin artışı
ile paralel olduğu fakat ülseratif kolitte kırık riskinin artmadığı tespit edilmiştir(157). Loftus ve
arkadaşlarının çalışmasında 1940- 1993 yılları arası 273 ülseratif kolit hastası fraktür riski
açısından 13 yıl takip edilmiştir. Kırık riski kontrol grubunda % 42 ÜK te % 40 bulunmuştur.
Östrojen
kullanımının
koruyucu
etkisine
rastlanmıştır.
Kortikosteroid
kullanımı ve barsak rezeksiyonu fraktür riski ile ilişkili bulunmamıştır(153). Çalışmamızda
Genant yöntemi kullanılarak 2 yönlü torakolomber vertebra grafilerine bakılarak hastalar kırık
açısından
tarandığında
bütün
hastalarda
kırık
yüzdesi
%52
olarak
hesaplandı.ÜK
grubu hastaların %68‟inde, CH grubu hastaların ise %48‟inde kırık mevcut idi. Fakat yaş ve
cinsiyet açısından her iki grupta da vertebra kırığı oluşumu yönünden ilişki bulunamadı.
Heijckmann ve arkadaşları tarafından; KMY ile vertebral deformite gelişimi arasındaki ilişki
araştırılmış;İBH olanlarda %25 oranında vertebral deformite saptanmasına rağmen; bu değerin
hastaların femur boynu KMY düzeyi ile ölçüşmediği belirlenmiştir.ÜK ve CH grubunda vertebral
deformite gelişim sıklığı yönünden anlamlı düzeyde farklılık saptanmamıştır(156).Aynı şekilde
çalışmamızda her iki hasta grubunda da vertebra kırığı oluşumu ile hastaların lomber vertebra ve
femur boynu KMY düzeyleri arasında ilişki bulunamadı.
Türkiye‟de vertebral OP prevalansı erkeklerde % 54, kadınlarda % 46 olarak tespit edilmiş,
kadınlarda kama tipi, erkeklerde ise bikonkav kırıklara daha sık rastlanmıştır (90). Yapılan
çalışmalarda osteoporoza bağlı vertebra kırıklarının daha çok kama tipi kırık şeklinde olduğu
belirlenmiştir.
79
Çalışma grubumuzda da hem kadınlarda (%64) hem de erkeklerde (%50) daha yüksek oranda
kama tipi kırık mevcut idi. Hastaların %31 inde kama (wedge) tipi, %9.8 inde plaka(endplate)
tipi,
%11,8
inde
ise
ezilme
(crush)tipi
kırık
mevcut
idi.Kırıkların
lokalizasyonu
değerlendirildiğinde ise %2sinin üst torakal bölge(T1-T2-T3-T4), %31,4 ünün orta torakal
bölge(T5-T6-T7-T8), %17,6 sının da alt torakal bölgede(T9-T10-T11-T12) olduğu belirlendi.
Her iki hastalık grubunda kırığı tespit edilenlerin %9.8 inde 1.derece, %39,2 sinde 2.derece,
%3.9 unda 3.derece kırık bulundu.
Sonuç olarak İBH‟nda osteoporoz patogenezi multifaktöriyeldir.Kendi çalışmamızı da göz
önünde bulundurduğumuzda İBH‟nda OP gelişimi ileri yaş, düşük VKİ, sigara kullanımı, hastalık
seyrinde barsak rezeksiyonu geçirmiş olmakla pozitif korelasyon gösterirken; hastalık tutulum
yeri ve D vitamini eksikliği arasında negatif korelasyon görülmektedir. Çalışmamızda
kortikosteroid kullanımı ile KMY arasında ilişki saptamamış olsak da; özellikle yüksek dozda
kortikosteroid
kullanımının İBH‟nda
OP gelişimini hızlandırdığını öne süren çalışmalar
mevcuttur. Bu hastalarda OP gelişiminin klinik yansıması olarak da vertebra
kırıkları
oluşmaktadır. OP da hastalarda ağrı genellikle olmadığı ve OP‟un ileri dönemlerinde ancak
vertebra kırığı oluşumunda ağrı hissedilmeye başladığı için erken tanı pek mümkün
olamamaktadır. Vertebra deformitelerine %40-50 oranında rastlanabilmektedir. Çalışmamızda da
vertebra kırığı sıklığı %52 olarak bulundu ve kırık gelişimi açısından yaş,cinsiyet arasında
farklılık saptanmadı.Diğer önemli bir bulgu da; kırık gelişiminde KMY nun düşünüldüğü kadar
önemli düzeyde etkisinin olmaması idi.
80
ÖZET
Osteoporoz kemik kütlesinde azalma ve kemik yapısında bozulma ile karakterize ,progresif
bir metabolik kemik hastalığıdır.Dünyada en sık görülen metabolik kemik hastalığı olmakla
birlikte klinikte yol açtığı kırıklar sonucu önemli bir morbidite ve iş kaybı nedenidir.dünya
genelinde yaklaşık iki yüz milyon nüfusu etkilemektedir.
Osteoporoz tanısında kemik yoğunluğu ölçümünde DEXA tekniği altın standart olarak kabul
edilmektedir:
1. t skoru>-1
normal
2. -1>t skoru>-2,5
osteopenik
3. t skoru<-2,5
osteoporotik
olarak değerlendirilmektedir.
İnflamatuar barsak hastalığında osteoporoz prevelansı %15 düzeyinde bildirilmektedir İBH
ile
ilişkili
osteoporozda
inflamatuar
sitokinlerin
aktivitesi,malabsorbsiyon,malnütrisyon,kortikosteroid
salınımı,
persistan
kullanımı,fiziksel
hastalık
aktivite
azlığı,sigara kullanımı,seks hormonlarının düzeyi, vitamin D eksikliği gibi birçok neden
suçlanmaktadır; düşük mineral yoğunluğunun patogenezinin multifaktöriyel olduğu ileri
sürülmektedir.
Artan osteoporoz prevelansına bağlı olarak hem ülseratif kolit hem de Crohn hastalığı
grubunda vertebral deformite sıklığı da artmaktadır.Osteoporoz uzun bir sublinik döneme sahip
olduğu va hastalarda kırık oluşana kadar klinik sessiz seyrettiği için genelde tanıda geç
kalınmaktadır; bu durum ise artmış morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır.İnflamatuar barsak
hastalarında kırık riskini belirlemek adına birçok çalışma yapılmış ;%40 lara varan oranlarda
kırık riski saptanmıştır.
Çalışmamıza SSK Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji kliniğinden
takipli 18 ülseratif kolit ve 33 Crohn hastası dahil edildi.Kontrol amaçlı istenmiş olan kemik
mineral yoğunlukları ve lateral vertebra grafileri değerlendirildi. Yaş ortalamaları 43 olan iki
gruptan Crohn hastalarında kadın hakimiyeti(%66),ÜK grubunda ise (%55) düşük düzeyde erkek
81
hakimiyeti mevcut idi.Crohn hastalığı grubunda sigara kullanımı daha sık idi.Sadece Crohn
hastalarında barsak operasyonu anamnezi mevcut olsa da barsak operasyonu geçirmiş olmakla
KMY arası ilişki bulunamadı.Her iki hastalık grubunda VKİ,hastalık yaşı,hastalık tutulum
yeri,steroid-kalsiyum/D vitamini alımı ile KMY arası ilişki saptanmadı.ÜK grubunda lomber
vertebralarda %24 osteopeni,%20 osteoporoz; CH grubunda %36 osteopeni,%13 osteoporoz
saptandı.Femur boynu KMY ölçümünde ise; ÜK grubunda %24 osteopeni,%4 osteoporoz;CH
grubunda %36 osteopeni,%7 osteoporoz bulundu.Lateral vertebra grafileri Genant yöntemi ile
değerlendirildiğinde ÜK hastalarının %68‟inde, Crohn hastalarının %48‟inde kırık tespit
edildi.Her iki grupta kırık oluşumunda yaş ve cinsiyet açısından fark görülmedi.En sık kama tipi
kırık en sık olarak orta torakal vertebra bölgesinde saptandı.KMY ile kırık oluşumu arasında da
ilişki mevcut değildi.
82
SUMMARY
Osteoporosis is an progressive metabolic skeletal disorder characterized with decreasing in
bone mass and impairing in bone structure.As it is the most common metabolic skeletal disorder
in the world; it leads to fractures in clinical and this causes morbidity and the loss of
workforce.Approximately it influences two hundred million people worldwide.
DEXA is admissed as the best technic to diagnose bone mineral dansity in
osteoporosis.Results considered to t scores as:
1. t skoru>-1
normal
2. -1>t skoru>-2,5
osteopenia
3.t skoru<-2,5
osteoporosis
The prevelance of osteoporosis in inflamatory bowel disease is known as %15.İn
pathogenesis osteoporosis associated with İBD such causes are accused ;releasing of inflamatory
cytokines, persistant disease aktivity,malabsorption,malnütrition,using corticosteroid,scarcity of
physical activity, ,smoking,the level of sex hormones,lack of vitamin D; pathogenesis in
decreasing of bone mineral dansity proposed as multifactorial.
According to increasing prevelance of osteoporosis ; frequency of vertebral deformities also
increases both in Ulserative colitis and in Crohns disease.As osteoporosis have an long
subclinical period and clinic goes silent to fracture formation in patients it is usually diagnosed
late. This is with increasing morbidity and the mortality.To determine the fracture risk in
inflamatory bowel disease many studies have been done and fracture risk found as upper to
%40‟s.
18 ülserative colitis and 33 Crohns disease patients who are followed in SSK Okmeydanı
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenterology clinical included in our study.Bone mineral
dansity results and lateral spine radyographs whom are wanted in patients control visits.Mean age
was 43 in this group.There was a women domination in Crohns disease (%66)and men
domination in ülserative colitis(%55).Smoking was more frequent in Crohns disease.Only the
patients in Crohns disease had a history of bowel surgery.But no relation found between bone
mineral dansity and bowel surgery in these patients.Also no relation found between body mass
index,involvement in disease,disease age,using corticosteroid-calcium-D vitamins and bone
mineral dansity in both group.İt is found that the patients in ülserative colitis has %24
osteopenia,%20 osteoporosis in lumbal spines;patients in Crohns disease has
%36
osteopenia,%13 osteoporosis in lumbal spines .Femoral neck bone mineral dansity results showed
that there is %24 osteopenia,%4 osteoporosis in patients with ülserative colitis; %36
osteopenia,%7 osteoporosis in patients with Crohns disease. Lateral spine radyographs calculated
with Genant method ;found %68 spine fracture percentage in ülserative colitis and %48 spine
83
fracture percentage in Crohns disease.There were no differences between fracture and age and
sex in both groups.The most common type of fracture was the wedge fracture and seen in middle
thoracal spine region.Contrary to our expectations no relation found between fracture formation
and bone mineral dansity.
84
KAYNAKLAR
1.Dinca M, Fries W, Luisetto G et al. Evolution of osteopenia in inflammatory bowel disease.
Am J Gastroenterol 1999;94:1292-7
2.Bjarnason I, Macpherson A, Mackintosh C et al. Reduced bone density in patients with
inflammatory bowel disease. Gut 1997;40:228-33
3.Compston J. Osteoporosis in inflammatory bowel disease. Gut 2003;52:63-4
4.Vestergaard P, Krogh K, Rejnmark L et al . Fracture risk is increased in Crohn‟s disease, but
not in ulcerative colitis. Gut 2000;46:176-81
5.Abitbol V, Roux C, Chaussade S et al. Metabolic bone assessment in patients with
inflammatory bowel disease. Gastroenterolgy 1995;108:417-22
6.Gilat T, Grossman A, Fireman Z, Rozen P. İnflammatory bowel disease in jews.ln:McConnell
R, Rozen R, Langman M, Gilat T, eds. The genetics and
epidemiology of inflammatory bowel disease. New York: Karger, 1986
7.Calkins BM, Lilienfeld AM, Garland CF, Mendeloff AI. Trends in the incidence rates of
ulcerative colitis and Crohn's disease. Dig Dis Sci 1984;29:91.3.
8.Haubrich WS, Schaftner F. BOCHUS Gastroenterology 5th Edition WB Saunders Company
1995 pages 1318-1325
9.Sandler RS, Eisen GM. Epidemiology of inflammatory bowel disease in Kirshner (ed).
Philadelphia WB Saunders 2000 p 89
10.Odes HS, Fraser D,Krawiec J. Inflammatory bowel disease in migrants and native Jewish
populations of Southern Isreali. Scand J Gastroenterol 1988(suppl170):36-8
11.Shivonanda S, Lennard-Johnes J, legan R, et al. Incidence of inflammatory bowel disease
across Europe. Is there a difference between north and south? Results of European Collaborative
study on IBD (EC-IBD). Gut 1996;39:690
12.Orholm M, Munkholm P, et al. Familial occurrence of inflammatory bowel disease. N Eng J
Med 1991;324:84-8
13.Uzunismail H. İnflamatuvar Barsak Hastalığı İBH. ed.Yazıcı H, Hamuryudan V,Sonsuz A.
Cerrahpaşa İç Hastalıkları, İstanbul Medical Yayıncılık: 2005:819-827
14.Chiodini RJ, Van Kruıningen HJ, Thayer WR, Coutu JA. Sphero plastic phase of
85
mycobacteria isolated from, a patient: with Crohn‟s disease. J Clin Microbio 1986;24:357
15.Graham DY, Markesich DC, Yoshimura HH. Mycobacteria and inflammatory bowel disease.
Results of Culture. Gastroenterology 1987;92:436
16.Tysk C, Lindberg E, Jarnerot G, Floderus-Myrhed B. Ulcerative colitis and Crohn‟s disease in
unselected population of monozygotic and dizygotic twins: a study of heritability and the
influence of smoking. Gut 1998;29:990
17.Judge TA, Lichtenstein GR. Inflammatory Bowel Diseases. Friedmann s, Mc Quaid K,
Grendell J. Current diagnosis and treatment in Gastroenterology 2nd Edition Mc Graw Hill
Company 2003 pages 108-130
18.Podolsky DK. Inflammatory bowel diseases. N Eng J Med 2002;31:21-39
19.Hugot JP, Laurent-Peug P,Gower-Rousseau C, et al. Mapping of a succeptibility locus for
Crohn‟s disease on chromosome 16. Nature 1996;379:821-3
20.Krishnan A, Korzenik J. Inflammatory bowel disease and environmental influences.
Gasroenterol Clin N Am 2002;31:21-39
21.Andersson RE, Olaisson E, Tysk C, Ekbom A. Appendectomy and protection against
ulcerative colitis. N Eng J Med 2001;344:808-14
22.Both H, Torp-Pedersen K, Kreiner S et al. Clinical appearance at diagnosis of ulcerative
colitis and Crohn's disease in a regional patient group. Scand J Gastroenterol 1983;18:987
23.Truelove SS, Witts LI. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic.BMJ
1955;2:1041
24.Tedesco FJ, Hardin R, Harper R, Edwards B. Infectious colitis endoscopically simulating
infammatory bowel disease: a prospective evaluation. Gastrointest Endosc. 1983;29:195
25.Tribl B, Turetschek K, Mostbeck G et al. Conflicting results of ileoscopy and small bowel
double-contrast barium examination in patients with Crohn's disease.Endoscopy 1998;30:339.
26.William F Stenson. Inflammatory bowel disease. İn:Yamada T (ed). Textbook of
Gastroenterology. Vol 2.3rd ed. Lippincott Williams &Wilkins: Philadelphia.1999;1699-1759
27. Duerr RH, Targan SR, Landers CJ et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in ulcerative
colitis: comparison with other colit diarrheal illnesses. Gastroenterology 1991;100: 1590.
28.Vasiliauskas EA, Plevy SE, Landers CJ, et al. Perinuclear antineutrophil
cytoplasmic
antibodies
in
patients
with
subgroup.Gastroenterology 1996;110:1810.
86
Crohn's
disease
define
a
clinical
29.Almer S, Bodemar G, Franzen L, et al. Use of air enema radiography to assess depth of
ulceration during acut attacks of ulcerativ colitis. Lancet 1996;347:173l.
30.Johnson CD, Carlson HC, Taylor WF, Weiland LP. Barium enemas of carcinoma of the colon:
sensitivity of double and single contrast studies. Am J Radiol 1983;140:1143.
31.Ekberg O, Fort FT, Hildell J. Predictive value of small bowel radiography for recurrent
Crohn's disease. Am J Radiol 1980;135:1051.
32.Robert JH, Sachar DB, Aufes A et al. Management of severe hemorrhage in ulcerative colitis
.Am J Surg 1990;159:550-555
33.Farmer RG. Lower gastrointestinal bleeding in inflammatory bowel
disease.Gastroenterol Jpn 1991;26:93-100
34.Korelitz BI, Janowitz HD. Dilatation of colon: serious complications of ulcerative colitis. Ann
Intern Med 1960;53:153
35.Mc Inerney GT, Sauer WG, Baggenstoss AH et al. Fulminating ulcerative colitis with marked
colonic dilatation. A clinico-pathologic study. Gastroenterology 1962;42:244-257
36.Fazio VW. Toxic megacolon in ulcerative colitis and Crohn‟s colitis. Clin
Gastroenterol 1980;9:271-278
37.De Dombal FT, Watts JM, Watkinson G et al. Local complications of ulcerative colitis;
stricture, pseudopolyposis and carcinoma of colon and rectum. Br Med J 1966;1:1442
38.Bargen JA. Chronic ulcerative colitis associated with malignant disease . Arch Surg
1928;17:561
39.Counsell PB, Dukes CE. Association of chronic ulcerative colitis and carcinoma of rectum
and colon. Br J Surg 1952;39:485
40.Devroede GJ, Taylor SF, Sauer WG et al. Cancer risk and life expectancy of children with
ulcerative colitis. N Engl J Med 1971;285:17.
41.Whelan G. Cancer risk in ulcerative colitis. Why are results in the literature so varied? Clin
Gastroenterol 1980;9:469-476
42.Farmer RG, Hawk WA, Turnbull RB. Clinical patterns in Crohn‟s disease: a statiscal study of
615 cases. Gastroenterology 1975;68:627
43.William F Stenson. Inflammatory bowel disease. İn:Yamada T (ed). Textbook of
Gastroenterology. Vol 2.3rd ed. Lippincott Williams &Wilkins: Philadelphia.1999;1699-1759
44.Kaymakoğlu S. İnflamatuvar Barsak Hastalıkları. ed. Ökten A.
Gastroenterohepatoloji, Nobel Tıp Kitabevi: İstanbul. 2001:189-211
87
45.Myren J, Bouchier JA, Watkinson G et al. The O.M.G.E multinational
inflammatory bowel disease survey, 1976-1982 a further report of 2657 cases. Scand J
Gastroenterol (Suppl) 1984;95:1
46.Van Hees PAM, Van Lier JI, Van Tongeren JHM. An index of inflammatory activity in
patient with Crohn‟s disease. Gut 1980;21:279
47.Harvey RG, Bradshaw JM. A simple index of Crohn‟s disease. Lancet 1980;1:514
48.Saltzstein SL, Rosenberg BF. Ulcerative colitis of the ileum and regional enteritis of the
colon, a comparative histopathologic study. Am J Clin Pathol 1963;40:610
49.Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestation in inflammatory bowel
disease. Gastroenterol Clin N Am 2002;31:307-27
50.Brewerton DA, Nicholls A, Caffrey M et al. HLA–B27 and artropathies associated with
ulcerative colitis and psoriasis. Lancet 1974;1:1821
51.Fernandez–Herlihy L. The articular manifestasions of chronic ulcerative colitis: an analysis of
555 cases. N Engl J Med 1959;261:259
52.Miller MM. Ankylosing spondylitis, Reiter‟s syndrome, psoriatic arthritis and arthritis of
inflammatory bowel disease. Prim Care 1984;11:271
53.Samitz MH. Skin complications of ulcerative colitis and Crohn's disease. Cutis 1973;16:533
54.Cuatrecasas M, De Moragas JM. Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet's syndrome).
Int J Dermatol 1993;32:261
55.Gelernt IM, Kreel I. Pyoderma gangrenosum in ulceratiye colitis prevention of the
gangrenous component Mt Sinai J–Med 1976;43:467
56.Baioco PJ, Gorman BD, Korelitz BJ. Uveitis occurring after colectomy and ileal rectal sleeve
anastamosis for ulcerative col Dig Dis Sci i 1984;29:570
57.Christophi C, Hughes ER. Hepatobiliary disorders in inflammatory bowel disease.Surg
Gynecol Obstet 1985;160:187
58.Mistilis SP. Pericholangitis and ulcerative colitis. Pathology, aetiology and pathogenesis. Ann
Intern Med 1965;63:1.
59.Weisner RH, LaRusso NF. Clinicopathologic features of the syndrome of primary sclerosing
cholangitis. 1980;79:200
60.Mihas AA, Murad TM, Hirshowitz BI. Sclerosing cholangitis associated with uIcerative
colitis. Am J Gastroenterol 1978;70:614
88
61.Cooperman AM, Judd ES. The role of colectomy in hepatic disease accompanying ulcerative
and granulomatous colitis. Mayo Clin Proc 1972;47:36
62.Cutler B, Donaldson GA. Primaryy sclerosing cholangitis and obliterative
cholangitis. AM J Surg 1969;117:502
63.Greenstein AJ, Sachar DB, Tzakis A et al. Course of enterovesical fistulas in Crohn's disease.
Am J Surg 1984;147:788
64.Verback J, Lamerie N, Praet M et al. Renal amyloidosis as complication of Crohn‟s disease.
Acta Clin Belg 1979;34:6
65.Wood AJJ, Hanauer SB. Drug therapy in inflammatory bowel disease. N Eng J Med
1996;334:841-48
66.Meyers S, Sachar DB, Present DH, Janowitz HD. Olsalazine sodium in the treatment of
ulcerative colitis among patients intolerant of sulfasalazine: a prospective randomized, placebo
controlled double blind, dose ranging clinical trial.Gastroenterology 1987;93:1255
67.Stenson WF, Lobos E. Sulfasalazine inhibits the synthesis of chemotactic lipids by
neutrophils. J Clin 1nvest 1982;69:494
68.Allgayer H, Stenson WF. A comparison of effects of sulfasalazine and its
metabolites on the metabolism of endogenous vs. exogenous arachidonic
acid.Immuuopharmacology 1988;15:39.
69.Nielsen OH. Sulfasalazine intolerancea retrospective survey of the reasons for discontining
treatment with sulfasalazine in patients with cronic inflammatory bowel disease. Scand J
Gastroenterol 1982;17:389
70.Longstreth GF, Green R. Folate status in patients receiving maintenance doses of
sulfasalazine. Arch İntern Med 1983;143:902
71.Misiewicz JJ, Lond MB. Controlled trial of sulphasalazine in maintenance therapy for
ulcerative colitis. Lancet: 1965;2: 185
72.Kiilerich S, Ladefoged K, Rannem T, Ranlov PJ. Prophylactıc effects of olsalazine and
sulphasalazine during 12 months maintenance treatment of ulcerative colitis. Gut 1992;33:252
73.Hanauer S, Schwartz J, Robinson M et al. Mesalamine capsulas for treatment of active
ulcerative colitis: results of a controlled Pentasa study group. Am J GastroenteroI 1993;88:1188
74.Sandborn WJ. A review of immune modified therapy for inflammatory bowel disease:
azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine, and methotrexate. Am J Gastroenterol 1996;91
:423
89
75.Summers RW, Switz DM, Sessions JT Jr. et al. National Cooperative Crohn's Disease CD
Study: results of drug treatment.Gastroenterology 1979;77:847
76.Baron JH, Connell AM, Kanaghinis TG et al. Out-patient treatment of ulcerative colitis. BMJ
1962;2:441
77.Powell-Tuck J, Brown RL, Lennard- Jones JE. A comparasion oral prednisolone given as
single or multiple daily doses for active proctocolitis. Scand J GastroenteroI 1978;I3:833.
78.Cohen RD, Stein R, Hananer SB. Intravenous cyclospurine in ulcerative colitis: a five-year
experience. Am J Gastroenterol 1999;94:1587
79.Lichtiger S, Present DH, Kornıbluth A et al. Cyclosporine in severe refractory ulcerative
colitis: refractory to steroid therapy. N Engl J .Med 1994;330:1841
80.Oren R, Arber N, Odes S et al. Methotrexate in chronic active ulcerative colitis: a
double-blind, randamized, lsraeli multicenter trial. Gastroenterology 1996;110:1416
81.Van DulIemen HM, van Deventer SJ, Hommes DW et al. Treatment of Crohn's disease with
anti -tumor necrosis factor chimeric monoclonal antibody (cA2).Gastroenterology 1995;109:129
82.Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients
with Crohn's disease. N Engl J Med 1999;340:1398
83.Rice-Oxley JM: Truelove SC . Ulcerative colitis: course and prognosis. Lancet 1950;l:663
84.Davis PS, Rhodes J, Heatley RV, Owen E. Metronidazole in the treatment of chronic proctitis:
a controlled trial. Gut 1977;18:680
85.Ursing B, Alm T, Barany F, et al. A comparative study of metranidazole and sulfasalazine for
active Crohn's disease: the cooperative Crohn's disease study in Sweden. II. Result:
Gastroenterology 1982;83:550.
86.Prantera C, Zanınoni F, Scribano ML et al. An antibiotic regimen for the treatment of active
Crohn's disease: a randamized, controlled clinical trial of metronidazole plus ciprofloxacin. Am J
Gastroenterol 1996:91 :328
87.Papaioannou A, Ferko NC, Adachi JD. All patients with inflammatory bowel disease should
have bone density assessment. İnflammatory B Dis 2001;7(2):158-62
88. Dilşen G. Osteoporoz konsensus konferansı, tanı, korunma şekli ve tedavi.Romatoloji Bülteni
1993; 1:73-7.
89. Khosla S, Riggs BL, Melton LJ III. Clinical spectrum. Riggs BL, Mellton LJ III,ed.
Osteoporosis, 2nd ed. Philadelphia-New York:Lippincott-Raven, 1995:205-24.
90
90.Conference Report.Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and
Treatment of Osteoporosis. The Ame of Medicine. 1993;94:646-650
91.Mohammad Masud Iqbal, MD, MPH, MSPH:Osteoporosis: Epidemiyology,Diagnosis, and
Treatment. South Med J 93(1):2-18,2000
92. Gülbaba R G, Gülbaba J T. Postmenopozal Osteoporozda Dört Üriner Marker İle Kemik
Rezorpsiyonunun Tayini. Osteoporoz Dünyasından. 1997;2:279-282
93.Cooper C. Epidemiyology Public Health İmpact of Osteoporosis. Bailliere‟s Clinical
Rheumatology.1993;7;3 459-477
94. Sarah L Morgan, Kenneth G Sarag, Bruce A Julian, Harry Blair. Osteopenic Bone Diseases.
Arthritis and Allied Conditions. 14th Edition vol 2 p:2449-2496
95. Kanis J A, Delmas P. Guidelines for Diagnosis and management of
Osteoporosis. Osteoporosis Int. 1997; 7:390-406
96. Norman ME. Juvenil osteoporosis. An official publication of the American Society for Bone
and Mineral Metabolism Research, ed. Primer on the metabolik bone diseases and disorders of
mineral metabolism.New York:Raven Press Ltd. 1993:245-8
97. Eryavuz, Sarıdoğan. Osteoporoz Epidemiyolojisi. Gökçe Kutsal Y.(Ed).
Osteoporoz. Ank.2001
98. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, et al: Risk of new vertebral fracture in the
year following a fracture. JAMA 2001; 285: 320-323
99. O‟Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, et al: The prevalence of vertebral
deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone
Miner Res 1996, 11: 1010-1018.
100. Eryavuz, Sarıdoğan. Osteoporoz Epidemiyolojisi. Gökçe Kutsal Y.(Ed).
Osteoporoz. Ank.2001
101. Fox K M, Cummings S R, Nevitt M C, Black D M. İntertrochanteric and
femoral neck fractures have different risk factors. J. Bone Miner Res. 1995,10:suppl 15, 170
102.Cooper C, Oneill T W, Silman A. The Epidemiology in Vertebral Fractures.Bone 1993;
suppl 589-597
103. Nevitt M C. Epidemiology of Osteoporosis. Rheumatic Disease Clinics of North
America.1994; 20:535-561
104.Parson Tj, Prentice A, Smith EA, Cole TJ and Compston JE:Bone mineral mass
consolidation in young British adult.J Bone Miner Res. 1996;11:264-274
91
105.Recker RR,Davies KM,Hinders SM,heaaney RP,Stegman MR and Kimmel DB:Bone gain in
young adult women.JAMA,1992;268:2403-2408
106. Woolf AD. Osteoporosis. London: Martin Dunitz, 1994.
107. Buck Walter J A, Glimcher M J, Cooper R R: Bone Biology. J. Bone and Joint Surg 1995;
77 A:1256-1289
108.Overgaard K, Hansen M A, Riis B J, Christiansen C. Discriminatory ability of bone mass
measurements (SPA and DEXA) for fractures in elderly
postmenopausal women. Calcified Tissue Int. 1992;50:30-35
109. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporosis Int. 1997;
7; 1-6
110. Cooper C, O‟Neill T, Silman A (on behalf of the European vertebral
osteoporosis study group). The Epidemiology of Vertebral Fractures. Bone.
1993; 14: 89-97
111.Resnick D, Niwayama C C. Diagnosis of bone and joint disorders. Vol 4. 1998;2054-2068
112.Thomas
M.Link,Giuseppe
Guglielmi,Cornelis
van
Kuijk,Judith
E.Adams;radiologic
assesment of osteoporotic vertebral fractures:diagnostic and prognostic implications,20 april
2005
113. Faulkner KG: Update on bone density measurement. Rheum Dis Clin North Am 2001;
27(1): 81-99
114. Schapira D, Schapira C. Osteoporosis: The Evaluation of A Scientific Term.Osteoporosis
Int. 1992; 2:164-167
115. Rheumatic Disease Clinics of North America. 1994; 20:3, 535
116. Sinaki M: Prevention and treatment of osteoporosis. In: Braddom RL, ed.Physical Medicine
& Rehabilition, Philadelphia: Saunders, 2000:894-912.
117. Wahner HW, Fogelman I.The evaluation of osteoporosis: Dual energy X-ray absorptiometry
in clinical practice. Cambridge University Press, 1995.
118. Lunar News. Lunar Corporation , ABD
119. Kelley W N, Harris E D, Ruddy S, Sledge C B. Textbook of Rheumatology.1993; vol.2:
1593-1609
120. Glen M Blake, Ignac Fogelman M D, FRCP: Applications of Bone Densitometry for
Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.1998; 6:27-2
121. Editors in chief: R. Lindsay, Pierre J Meunier. European Congress on
92
Osteoporosis. 1998, Berlin. Osteoporosis Int. 1999;9 supp 2
122. 1-Jhon A Kanıs :Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk .The Lancet vol
359 June 1 ,2002 :1929-1936
123. Editors in chief: R. Lindsay, Pierre J Meunier. European Congress on
Osteoporosis. 1998, Berlin. Osteoporosis Int. 1999;9 supp 2
124. Lane J M. Pathologic fractures in metabolic bone disease. The Orthopedic Clinics of North
America. 1990; 51-61, 143-150
125. Ryan P J, Blake G M, Hard R, Parker J, Fogelman I. Spine and femur BMD by DXA in
patients with varying severity spinal osteoporosis. Calcified Tissue Int.1993; 52:263-268
126. Chen Z, Maricic M, Lund P, Tesser J, Gluck O. How the New Hologic Hip Normal
Reference Values Affect the Densitometric Diagnosis of Osteoporosis.Osteoporosis Int. 1998;
8:423-427
127. Kanis J A, McCloskey E V, Takats D, Pande K. Assesment of Bone Mass,Quality and
Architecture. Osteoporosis Int. 1999 suppl 2:24-28
128. Eastell R.Assesment of Bone Density and Bone Loss.Osteoporosis Int.1996; 6
129.Gökçe Kutsal Y. Osteoporozda Görüntüleme Yöntemleri ve Histomorfometri.Gökçe Kutsal
Y. Osteoporoz. İst 2001; 81-103
130. Chatterton B, Schultz C. Bone Densitometry. A User‟s Guide with Notes on Investigation
and Management of Osteoporosis. Nov.1997
131. Rizzoli R, Slosman D, Bonjour J P. The role of dual energy x-ray absorptiometry of lumbar
spine and proximal femurin the diagnosis and follow-up of osteoporosis. The Ame J. Of
Medicine. 1995; 98:33-36
132. Garnero P, Delmas PD. Biochemical markers of bone turnover. Applications for
osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:303-23
133. Sindel D. Osteoporoz tanı ve takibinde laboratuar yöntemler. Prospect Tıp Derg 1998;2:1437
134.Gökçe-Kutsal Y. Erkeklerde Osteoporoz. Gökçe-Kutsal Y(Ed). Modern Tıp Seminerleri
(19). Güneş Kitabevi Ltd Şti, Ankara, 2001; 143-155
135.Bayraktar M. Epidemiyoloji ve Klinik. Yılmaz C (Ed). Tüm Yönleriyle
Osteoporoz. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 1997; 51-66
136.Heaney RP, Matkovie V. Inadequate Peak Bone Mass. Riggs BL, Melton III
LJ(Eds,),Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management Lippincott- Raven 1995;115-131
93
137.Huang C, Ross PD, Wasnich RD. Vertebral fracture and other predictors of physical
impairment and health care utilization. Arch Intern Med 1996; 156 (21):2469-2475
138.Hui SL, Slemenda CW, Johnston Cc. Age and in a prospective study J Clin Invest 1988; 81:
1804-1809
139.Hui SL, Slemenda CW, Johnston Cc. Baseline measurements of bone mass predicts fracture
in white women. Ann Intern Med.1989;111:355-361
140.Itoi E, Yamada Y, Sakurai M, Kasama F. Bone mineral density and back muscle strength in
spinal osteoporotics. J Bone Miner Metab 1990: 77-80
141.Jackson RP, Mc Manus AC. Radiographic analysis of sagittal plane alignment and balance in
standing volunteers and patients with low back pain matched for age,sex, and size. Spine 1994;
19 (14): 1611-1618
142.Vestergaard P, Krogh L, et al. Fracture risk is increased in Crohn‟s disease, but not in
ulcerative colitis. Gut 2002;41:176-81
143.Buchman Al. Side effects of corticosteroid therapy. J Clin Gastroenterol 2001;33(4):284-94
144.Adachi JD, Olsynsky WP, Hanley OA, et al. Management of corticosteroid-induced
osteoporosis. Semin Arthritis Rheum 2000;29:228-51
145.Mansin JE, Martin KA. Post menopausal hormene replacement therapy. N Eng Compston E.
Osteoporosis in inflammatory bowel disease. Satengi J, Sutherland LR. Inflammatory Bowel
Disease 1th Edition 2003 pages 637-948J Med 2001;345(1):34-40
146.Leftus EV, Sandborn VJ. Epidemiolgy of inflammatory bowel disease Gasroenterol Clin N
Am 2002;31:1-20
147.Süleymanlar İ. İnflamatuvar barsak hastalıklarında ekstraintestinal tutulum. İnflamatuvar
Barsak Hastalıkları el kitabı. İBH Derneği 2006:194-195
148.Silvennoinen JA, Karttunen TJ, Niemela SE et al. A controlled study of bone mineral density
in patients with inflammatory bowel disease. Gut 1995; 37: 71-76
149.Stockbrugger RW,Schoon EC,S.Milia PR.Discordance between the degree of osteopenia and
the prevelans of spontaneus vertebral fractures in Crohn disease,2002
150.Pigot F, Roux C, Chaussade S, Hardelin D. Low bone mineral density in patient with
inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1992; 9: 1396-1403
151.Jahnsen J, Falch JA, Aadland E, Mowinckel P. Bone mineral density is reduced in patients
with crohn‟s disaese but not in patients with ulcerative colitis: a population based study. Gut
1997; 40:313-319
152.Heijckmann AC,Hujiberts MSP,Schoon EJ,High prevelance of morphometricvertebral
deformities in patients with İBD,Eur J Gastroenterolhepatol,2008
153.Hela S, Nihel M, Faten L, Monia F, Jalel B, Azza F, Slaheddine S. Osteoporosis and crohn
disease. Joint Bone Spine 2005 Oct; 72(5):403-407
94