Periferik Perkutan Girişimler ve Cerrah

Periferik Perkutan Girişimler
ve Cerrah
Dr. A. Hakan VURAL
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı
Kalp
ve
Damar
Periferik damar cerrahı mı? O da ne?
Radikal / 02/12/2010
Birçok kişi periferik damar cerrahisinin ne olduğunu bile bilmiyor.
Türkiye'deki 20 periferik damar cerrahından biri olan Dr. Mehmet Kurtoğlu
anlatıyor
Ne yapıyor periferik damar cerrahı? Diğerlerinden ne farkı var?
Kol, bacak, böbrek ve şah damarlarındaki, yani kalpten çıkan ana damarlar dışındaki
damarların hastalıklarına periferik damar cerrahları bakar.
Türkiye’de periferik damar cerrahisi bölümü yoksa bu tip hastalar kime gidiyor?
Maalesef hepsi kalp damar cerrahlarına gidiyor. Kalp damar cerrahları hem kalp damarları
hem de periferik damarlara bakıyor. Ama kalbin zaten belli başlı ameliyatları ve hastalıkları
çok yoğun olduğu, süre de kısa olduğu için bir eğitim eksikliği getiriyor. Eğitim sırasında kalbe
yoğunlaşılıyor.
Bu arada hem periferik damarı, hem atardamarı, hem toplardamarı, hem varisleri bilmesi,
onunla ilgili literatüre hakim olması ve hastasına en iyi şekilde o servisi verebilmesi
mümkün değil.
18 TEMMUZ 2009
TIPTA UZMANLIK YÖNETMELİĞİNDE
Damar Cerrahisi , Genel Cerrahi üzerine
“Yandal” olarak eklendi
Periferik Damar Cerrahisi Yan Dalı Genel Cerrahi Üstüne 2 yıl
Danıştay’a dava açıldı ve Ocak 2010’da yürütmeyi
durdurma kararı alındı
26/11/2010 tarihinde esas’tan karar verilerek
“Periferik Damar cerrahisi” yan dalı iptal edildi
En çok araştırma yapmış, en çok damar cerrahisi ameliyatı yapmış kişiler
Yetki olmadan SGK ödemelerinde zorluklar yaşanmaktadır, damar cerrahisi
eğitimi verilememektedir
Damar cerrahisi eğitimi vermek, başka bir anabilim dalının içerisinde
mümkün değildir
Mevcut sistem damar hastalıklını tedavi edecek hekimler yetiştirmemektedir
.
Derneğimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu'na yaptığı resmi başvuru
ve görüşmeleri sonucunda, yetkililer tarafından da önerildiği üzere
ilgilenen üyelerimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu nun düzenlediği
“Tanısal Radyolojide Radyasyondan Korunma“ kursuna başvurmaları
tavsiye olunur.
Fatura İnceleme Usul ve Esaslarında
31/03/2011 Tarihli ve 6199705 Sayılı Başkanlık Makam Oluruyla
Aşağıdaki Düzenlemeler Yapılmıştır.
Periferik Damar Cerrahisi
•
Kilometre taşları
1904 Sütür ile anastamoz
1927 Anjiografi
1948 Fem-pop ven greft
1952 AAA onarımı
1953 Aortik rekonstrüksiyon
1954 Karotid rekonstrüksiyon
Sentetik greftler
Yoğun bakım
Tanı yöntemleri
1980 lerin sonları
• Girişimsel radyoloji
• Görüntüleme
US, MR, CT
• Girişim
1972 anjiyoplasti
1991 AAA stent graft
1993 Karotis stent
2005 branched graft
• Diğer gelişmeler
İkincil korunma
Sigara, LDL, vs…
Periferik Damar Cerrahisi
– Anevrizma ligasyonu
• Antyllus MS 200
• Astley Cooper 1700 ler
(rüptüre iliyak anevrizma)
– İlk Greft: Dubost 1951
– İlk EVAR 1991
– Einstein: 1948 AAA
(greyfurt
boyutunda)celophane
“sarılarak” 5yıldan fazla
yaşadı(1955)
Periferik Arter Hastalığı
(PAH)
İnsan vücudunda aortadan perifere doğru kan akımını sağlayan
herhangi bir arterde meydana gelen akut ve/veya kronik; stenoz,
oklüzyon ya da anevrizma
PAH
PAH çeşitli semptomlarla karşımıza çıkar;
intermitant klodikasyon (kesikli/aralıklı topallama)
ve dinlenme sırasında ağrı, kramplar, soğukluk, distrofik
değişiklikler..
Ciddi PAH olan hastalar tedavi edilmediğinde kangren ve nekrozla
sonlanır
10 yıllık dönemde PAH kalp damar hastalıklarına bağlı ölümü 6 kat
artırmaktadır
Anatomi - Fizyopatoloji
Tutulan arterler
Ana iliak arter
Internal iliak arter
Eksternal iliak arter
Obstrüktif lezyon
%*
İskemi
Derin Femoral arter
Aorta veya iliyak
30 %
Kalça
uyluk
Femoral veya
popliteal
80-90 %
uyluk
baldır
40-50 %
baldır
Bilek
Ayak
Femoral arter
Popliteal arter
Tibial veya peroneal
Anterior tibial arter
Peroneal arter
Posterior
tibial arter
Dorsalis pedis arter
*Herhangi bir yerinde obstruktif lezyonu olan
İntermitant klodikasyonlu hasta yüzdesi
Periferik Arter Hastalıkları
Sıklık?
• Türkiye’de sağlam veri yok
• Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde ≈ %20
• Kuzey Amerika ve Avrupa’da 27 milyon
birey
• Bu bireylerin 1/2 si semptomatik
Yaşa göre PAH sıklığı
Rotterdam Çalışması (ABI <0.9)1
San Diego Çalışması (noninvaziv testlerle)2
60
PAH (%)
50
40
30
20
10
0
55-59
60-64
65-69
70-74
Yaş
75-79
80-84
85-89
ABI=ankle-brachial index
1. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
Ateroskleroz yaşlanmanın kaçınılmaz
sonucu
Risk Altındaki Kişiler
ACC-AHA Kılavuzları
 50 Yaşın altındaki diyabetik hastalar ve ilave 1 risk faktörü
(sigara, dislipidemi, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi)
 50-69 yaş ve sigara veya diyabet hikayesi
 70 yaş üzeri herkes
 Egzersiz esnasında bacak semptomları
 Anormal bacak nabız değerlendirmesi
 Bilinen aterosklerotik koroner, karotis veya renal arter
hastalığı
PAH Hayatı Tehdit Eder !
• Mİ ve strok nedeniyle artmış ölüm riski
• 5 yıllık mortalite= % 30
• 10 yıllık mortalite=% 50
• % 60 Mİ nedeniyle ölüm
• % 12 stroke nedeniyle ölüm
REACH çalışması Tierney S et al. BMJ 2000; 320: 1262-5
Aterotromboz birden fazla damarı
etkilemektedir
(REACH registry n=68.000)
KAH
SVH
%14.2
%9.5
%39.4
%36.9
JACC, 45(suppl A), 417A, 2005
PAH
PAH sistemik aterosklerozun bir göstergesidir
• PAH hastalarının %40-60’ında eşlik eden
Koroner Arter Hastalığı vardır
• PAH hastalarının % 25-50’ında eşlik eden
Serebrovasküler Hastalığı vardır
• Koroner arter hastalığı veya serebrovasküler
hastalığı olan hastaların % 40’ında PAH vardır
Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D
Am J Cardiol 2001;88(suppl):43J-47J
5 yıllık ölüm oranları
100
86
90
80
70
60
50
38
40
28
30
20
15
18
10
0
Meme Kanseri
Hodgkin
Lenfoma
PDH
Kolon ve Rektum
Kanseri
1 American Cancer Society, Cancer Facts and Figures-2007
2 Vascular Surgery. Philadelphia, PA WB Saunders:1989: chap 53
Akciğer Kanseri
PAH’ da Klinik Tablolar
~15%
Klasik kladikasyo
50%
Asemptomatik
intermittant
~33%
Atipik bacak ağrısı
1%-2%
Kritik bacak iskemisi
Hastalığın Sonuçları
Yaşam
kalitesinde
azalma
Günlük yaşam aktivitelerini sınırlar
Olası ampütasyonlar
Yaşam
beklentisinde
azalma
PAH yaşam beklentisini 10 yıl kısaltır
Artmış mortalite
oranı
Tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde 3 kat artış, kardiyovasküler
nedenlere bağlı ölümde 6 kat artış
Yani aslında PAH çok önemli ve tahmin
ettiğimizin ötesinde problem ve masraf
çıkaran bir hastalıktır
“İnsanlar Arterleri Kadar Yaşlıdır”
William Osler 1892
Trombositi tanımladı, Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Okulu'nun ilk tıp profesörü
Osler kendi anıyla anılan bir kanama bozukluğunu tanımladı
Başlıca yapıtı Principles and Practice of Medicine (1892; Tıpta İlkeler ve Uygulamalar)
Periferik Arter Hastalıkları
Sıklık?
• Türkiye’de sağlam veri yok
• Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde ≈ %20
• Kuzey Amerika ve Avrupa’da 27 milyon
birey
• Bu bireylerin ½ si semptomatik
Altın standart halen cerrahi olmasına rağmen !!!
Denge değişiyor
Intervention
Surgery
Periferik damar hastalıkları
• Aort Anevrizmaları
• Periferik Damar Hastalıkları
• Karotis Hastalıkları
• Venöz Hastalıklar
perkutan yol
!
En uygun tedavi
•
•
•
•
•
Erken ve geç dönem sonuçları
Komplikasyon oranları
Uygulama kolaylığı
Yöntemin maliyeti ve
Hastanın tercihine
edilir
göre tespit
PAH da tedavi seçenekleri
• Tromboliz
• Perkutan girişimler( Balon veya Stent)
• Bypass ameliyatları (insitu safen veya sentetik
materyaller ile)
• Hibrid girişimler
Our goal should be to fit the
operation to the patient, not the
patient to the operation.
Denton A Cooley
(Hedefimiz hastayı operasyona değil operasyonu hastaya uygun hale getirmek olmalıdır)
En uygun hekim
•
•
•
•
Görüntüleme 
İşlem-tedavi 
Oluşabilecek komplikasyonların tedavisi 
Başarılı işlem sonrası rekürrens ile mücadele

En uygun hekim
tedavi yöntemlerinin hepsini
tek bir klinikte
uygulayabilecek hekimdir
Bu, Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır
Perkutan periferik damar girişimleri
Kalp ve Damar Cerrahları tarafından
yapılır !
Perkutan girişimlerde
kilometre taşları
• Charles Theodore Dotter (1920–1985)
radyoloji uzmanı girişimsel radyolojinin
kurucusu 16 Ocak 1964 de stent kullanarak ilk
periferik damar hastalığı (82 y F, SFA)
tedavisini gerçekleştirdi 1978 de Nobel
ödülü…
• İlk endovasküler aortik stent kullanımı Parodi
tarafından rapor edildi 1991
(Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation
for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5:491-499.)
Perkutan girişimlerde
Kilometre taşları
•
•
•
•
•
Arteriyel ve venöz kateter bazlı işlemler
1990 ların başlarında uygulanmaya başladı
Amaç minimal invaziv olmaktı.
Öncüler girişimsel radyoloji uzmanlarıydı (Dr. Dotter)
Girişimsel kardiyologlar ilgi gösterdi
Değişik isimlerle anıldı (Endovascular Surgery ,
Interventional Vascular Radiology)
• Ancak günümüzde;
Endovascular and endovenous procedures can now form
the bulk of a vascular surgeons practice. (Wikipedia)
Perkutan İşlemler
Avantajlar
– Kısa hastanede kalış süresi
– Düşük mortalite ve morbidite
– Komorbid patolojiler varlığında (KKY)
– Anesteziden ve yan etkilerinden kaçınmak
– Cerrahiye ait risklerden ve majör insizyondan
kurtulmak
– Hızlı iyileşme
– Ve göreceli olarak düşük tedavi maliyeti
Dezavantajlar
– Yüksek maliyetli görüntüleme sistemleri
– Göreceli yüksek maliyetli ekipman
– Ve yetişmiş tecrübeli ekip
Perkutan Yöntemler ?
• Balon anjiyoplasti (low-profile, cutting balloon, cryoplasty)
• Stentleme (balloon-expandable, self-expanding bare metal,
covered, drug-eluting)
• Aterektomi
(directional, rotational, laser)
Endikasyon/hastalık
İşlem
Abdominal aort anevrizmaları
Açık AAA cerrahisi
Endovasküler Aort Replasmanı (EVAR)
Karotis stenozu
Karotis endarterektomi
Karotis stentleme
Varis
Ven stripping
Pake eksizyonu
Skleroterapi
Endovenöz Laser Ablasyon
Radyofrekans ablasyon
Periferik Arter Hastalığı
Endarterektomi
Aterektomi
Anjiyoplasti
Stentleme
Akut Bacak İskemisi
Cerrahi bypass
Balon embolektomi
Trombektomi
Aort diseksiyonu
Açık cerrahi
Torasik Endovasküler Anevrizma Onarımı
(TEVAR)
Eğitimli personel
Yeterli ekipman
Yeterli malzeme
Steril alan
Sent çeşitleri
1) Self-expandable Radiyal forsu daha zayıftır,
Kateter boyutları daha küçüktür
2) Balon-expandable Kalsifiye ve rijid damarlarda
avantajlıdır
3) Kaplı - ilaç emdirilmiş stentler
4) Biodegredabl stentler
Sentler ve gelişimi
1.
2.
3.
4.
5.
Metal stentler
Nitinol stentler
İlaç emdirilmiş (Sirolimus vs) stentler
ePTFE+nitinol (Viabahn) stentler
Biodegradable stentler
Kritik nokta!!!
• İster subintimal isterse konvansiyonel
balon ajioplasti ya da stent işleminde
başarılı olabilmek için iyi bir “runoff” un
bulunması gerekir
Metal ve Nitinol Stentlerde
Ana Sorunlar
• Metal Stentler: Restenoz
• Nitinol Stentler: Stent Fraktürü
Çözüm Alternatifleri
• Viabahn (PTFE/Nitinol stent)
• Biodegradable Stentler
Genel Görüş
Tedavi endikasyonları uygun hastalarda
-kladikasyon, in stent restenoz
-femoropopliteal segmentin yapısı
*lezyonun uzunluğu,
*yeri, şiddeti, kireçlenme
-hastalığın gidişi
-hastanın komorbiditesi
-hastanın işleme bakış açısı (olumlu yada değil) göz önüne alındığında stent
1) Tedavinin kendisi
2) Açık cerrahiye alternatif veya
3) Hibrid bir yaklaşımın önemli bir parçası olabilir..
PTFE/Nitinol stent endikasyonları
•
•
•
•
Periferik oklüziv lezyonlar
Arterio-venöz fistüller
Arteriyel anevrizmalar
Psödoanevrizmalar
Viabahn
• Viabahn endoprotez (eski adıyla Hemobahn)
esnek, kendinden açılır endoluminal bir
politetrafloroetilen greft (ePTFE) ve harici
nitinol destek içerir
• 2005 yılında FDA tarafından SFA’in tüm
uzunluğu boyunca kullanımı onaylanmıştır
Viabahn Stentler
Avantaj
Başarılı sonuçlara sahip
İkincil girişimlerde yüksek başarı
Restenoz ve stent fraktürü riski klasik stentlere oranla
daha az
Dezavantaj
Fiyatı
Küçük ölçülerde kullanım kısıtlılığı
Poplitea ve daha distal arterlerde kullanım kısıtlılığı
Komorbiditesi yüksek hastalarda antiagregan kullanımı
sorunu
Farraj N, J Invasive Cardiol. 2009 Jun; 21(6):278-8
Schneider JR, Vasc Endovascular Surg. 2011 Jul;45(5):391-7.
McQuade K, J Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):109-15, 116.e1-9.
Biodegredabl stentler (yeni)
1)Uzun süre antiplatelet tedavi alması sakıncalı olan hastalar
da
-yaşlı
-malign hastalık
-GIS veya serebral kanama hikayesi olan
-kanama diyatezi
2)Riskli (kritik bacak iskemisi) olan hastalarda
Bu gruptaki kollateraller son derece önemli
olduğundan,
kollaterallerin patensine ihtiyaç duyulan
hastalarda
Biodegredabl stentler
3)Restenoz yönünden riskli vakalarda reimplantasyona
imkan vermesi açısından beklentisi olan hastalarda
4)Postoperatif kontrolü önem taşıyan hastalarda
CT, EMAR gibi noninvaziv tanı yöntemleri ile uyumludur
5)Vücudunda yabancı cisme karşı obsesyonu olan hastalar
Biodegradable Stentler
Avantaj
Kolay uygulama
İkincil girişim için uygun
Emilebilir-tortu bırakmaz
Doku uygunluğu iyi
Deneysel çalışmalarda restenoz oranı düşük
Fraktür yok
Antiagregan kullanımı gerekmez
Metal allerjisi olan hastalarda kullanımı uygun
Hala büyümekte olan hastalar
Dezavantaj
Klinik çalışmalar yetersiz
Uzun dönem sonuçları bilinmiyor
Pahalı
Uzunluk ve çap her girişim için uygun değil
Brown DA, Vasc Interv Radiol. 2009 Mar;20(3):315-24; quiz 325
Schillinger M, J Endovasc Ther. 2009 Feb;16 Suppl 1:I147-52. Review
SONUÇ
Restenoz ve stent fraktürünün deneysel
çalışmalarda daha az gözlendiğinin saptanmasına
rağmen klinik sonuçları açısından yeterli uzun
dönem çalışmaların olmaması ana sorunu
oluşturmaktadır
Subintimal Balon Anjiyoplasti
(yeni)
• Total oklüzyonlarda son zamanlarda popülarite
kazanmış olan bir yöntem, umut verici
sonuçları rapor edilmekte
• İliyak, infrainguinal ve infrapopliteal bölgede
uygulanabilir
Subintimal Balon Anjiyoplasti
• Teknik bir kılavuz tel ile subintimal mesafeye
girilip bu mesafede ilerleyip normal lümenli
damar seviyesine gelindiğinde reentry yaparak
nativ lümene ulaşmak şeklindedir
• Daha sonra subintimal mesafeye balon
uygulayarak yeni bir lümen oluşturulur
Subintimal balon anjiyoplasti
Subintimal balonun avantajları
•
•
•
•
Stent gerektirmez
Tekrarlanabilir
Açık cerrahi şansını engellemez
Ekstremite kurtarma açısından son derece iyi
sonuçlar bildirilmiştir
• Yüksek riskli hastalarda operasyon şansı yoksa
tercih edilen bir yöntem
40 hasta 44 bacakta işlem, 24 hasta diyabetik, 17’böbrek hastası, 26
hastada koroner arter hastalığı mevcut. Çoğu popliteal ve/veya tibiyal
arteri içine alan sıklıkla SFA lezyonu. Ortalama 7.8 aylık takip
•
Sonuç olarak, Perkütanöz ekstraluminal rekanalizasyon (PIER) ekstremite için
yararlı bir girişimdir. Teknik, komorbiditesi yüksek bypass için uygun olmayan
hastalarda veya bypass’ın başarısız olduğu hastalarda emniyetle kullanılabilir ve
doku-uzuv kurtarıcıdır. Bu çalışmanın Kaplan Meier analizinde %66 uzuv ve %77
hayat kurtarıcı yöntem olarak başarısı kanıtlanmıştır. Bu haliyle teknik, kronik
kritik bacak iskemisinde ilk basamak tedavi olarak düşünülebirlir.
Uzun
SFA oklüzyonu >10cm
Ciddi Kladikasyo veya kronik bacak iskemili,
91 erkek, 57 kadın
Ortalama yaş 71.3 yıl
139 antegrad, 3 retrograd, 6 kombine girişim
Teknik
başarı: %93.5
Ağrıda azalma %85,
Gangrende iyileşme %78, 6 hastada minor amputasyon
13.3 aylık takipte, %82 başarı
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
• 83 subintimal balon anjiyoplasti
9 minör (%10,8),
4 major amputasyon (%4,8)
8 işlem fail (%9,6)
43-1 aylık takip(ort 23±7 ay)
Subintimal Balonun Avantajları
• Cerrahi girişimin mümkün olmadığı ve/veya sınırlı kaldığı
uzun segment kalsifik arteriyel lezyonlarda tam açıklık
sağlayabilir
• Cerrahi girişimin mümkün olmadığı hastalarda düşük risk
oranıyla kullanılabilir, hastanın kaybedeceği bir şey
yoktur…
• Gerçek lümende ve subintimal olarak ilerletilebilir
• Kateter eğilme ve bükülmelere karşı dirençlidir
• Stent kullanımını azaltır
SONUÇ
• Subintimal balon komorbiditesi yüksek, uzun
segment oklüde, özellikle kritik bacak iskemisi
olan hastalarda, bütün damar çaplarında
uygulanabilen uzuv kurtarıcı bir sistem olarak
öne çıkmaya başlamıştır
Stentleme İçin Genel Kurallar
1. Skopi yapılabilen her alanda uygulanabilir
2. İliyak bölgede uygulanacak stentlerde, kaliteli bir C kollu veya
DSA yapabilen bir anjiografi labaratuvarı seçin
3. SFA ve distal stentleme standart bir C kollu ile yapılabilir
4. Stent, balon expandabl olup ortalama şişirme basınçlarını aşmayın
5. İşlem sırasında birden fazla girişim yapılacaksa stentlemeyi en
sona bırakın
6. Stentin içinden yeni bir kateter ilerletmeyin
7. Stentlemeye en distalden başlayın
8. Stent üzerindeki kılıfı açarken stentin yer değiştirmemesine
dikkat
edin
9. Stenti açmadan önce yerinizden son bir kez emin olun
10.Stent çap ve uzunluk ölçülerini işlemden önce tespit edin
Teşekkürler