sağlık bakanlığı

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
ġĠġLĠ ETFAL EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ
II. ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON KLĠNĠĞĠ
Klinik ġefi: Uzm. Dr. AyĢe Hancı
ORTOPEDĠK ALT EKSTREMĠTE CERRAHĠSĠNDE
TEK TARAFLI SPĠNAL ANESTEZĠDE BUPĠVAKAĠNE
EKLENEN FENTANĠL VEYA SUFENTANĠLĠN
ETKĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI
UZMANLIK TEZĠ
Dr. F. Utkan DURAN UĞUR
ĠSTANBUL-2009
II
TEġEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve becerilerini aktaran, eğitimimi
yönlendiren, sonsuz hoĢgörü ve anlayıĢıyla her zaman desteğini yanımda hissettiğim
II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği ġefi, değerli hocam Uzm. Dr. AyĢe
HANCI‘ya,
Mütevazi kiĢiliği ve mesleki becerisiyle her zaman örnek aldığım
I.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği ġefi Uzm. Dr. Sibel OBA‘ya,
Sahip oldukları anlayıĢ ve hosgörüyü esirgemeden yol gösteren değerli Ģef
yardımcılarımız Uzm. Dr. Birsen EKġĠOĞLU ve Uzm. Dr. Arslan KEZER‘e,
Uzmanlık eğitimim süresince her zaman yanımda olan, desteğini benden
esirgemeyen, tezimin tüm aĢamalarında bana yardımcı olan Uzm. Dr. Hale
DOBRUCALI‘ya,
Sıkıntılarımı ve sevinçlerimi paylaĢtığım, benim için her zaman ayrı yerleri
olan, eğitimim süresince birlikte çalıĢtığım, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaĢan
sevgili uzmanlarıma,
Birlikte çalıĢtığım tüm asistan, anestezi teknisyeni ve çalıĢma arkadaĢlarıma,
Büyük emek ve fedakârlık göstererek bugünlere gelmemi sağlayan, varlıklarıyla
bana güç veren, her zaman desteklerini yanımda hissettiğim sevgili anneme, babama
ve kardeĢime,
Benden anlayıĢ ve sevgisini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eĢime sonsuz
sevgi, saygı ve teĢekkürlerimle.
Dr. F. Utkan DURAN UĞUR
III
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa
TESEKKÜR ................................................................................................................. II
ĠÇĠNDEKĠLER .......................................................................................................... III
1.GĠRĠġ ve AMAÇ ...................................................................................................... 1
2.GENEL BĠLGĠLER .................................................................................................. 3
3. MATERYAL ve METOD...................................................................................... 65
4. BULGULAR .......................................................................................................... 69
5. TARTIġMA .......................................................................................................... 88
6. SONUÇ .................................................................................................................. 94
7. ÖZET ..................................................................................................................... 95
8. KAYNAKLAR ...................................................................................................... 96
1
1. GĠRĠġ VE AMAÇ
Ġlk rejyonel anestezi uygulamaları, kokainin 19. yüzyılın sonlarında lokal
anestezik olarak kullanıma girmesi ile baĢlamıĢtır (1). Daha sonraki dönemlerde;
gerek genel anesteziye ilginin artması ve gerekse genel anestezi tekniklerinde
geliĢmeler kaydedilmesi rejyonel anesteziyi geri plana itmiĢtir. Yeni rejyonel
anestezi tekniklerinin geliĢimi ile uzun etki süresi ve düĢük toksisiteye sahip yeni
lokal anestezik ajanların geliĢtirilmesi bu tekniğin yeniden önem kazanmasına yol
açmıĢtır(2).
Günümüzde en sık kullanılan rejyonel anestezi tekniklerinden biri olan spinal
anestezi; beyin omurilik sıvısı (BOS) içine enjekte edilen lokal anestezik solüsyon ile
sinir iletiminin geçici olarak bloke edilmesidir. Spinal anestezinin avantajları
arasında; ameliyat sırasında bilincin açık olması, spontan solunumun devam etmesi
ve havayolu reflekslerinin korunması sayılabilir. Ayrıca; ameliyat sonrası dönemde
erken mobilizasyon nedeniyle tromboemboli riskinin azalması da önemli
avantajlarından biridir. UzamıĢ duyusal ve
motor
blok,
hipotansiyon,
idrar
retansiyonu ve baĢ ağrısı ise sık karĢılaĢılan dezavantajlarındandır(3)
Ġntratekal yoldan en sık kullanılan lokal anestezikler lidokain, prilokain ve
bupivakain ve yeni yaygınlaĢmaya baĢlayan levobupivacain‘dir. Bupivakain
kimyasal yapı olarak 1-N-butil-DL-piperidin-2-karboksilik asit-2,6 dimetilanilidin
hidroklorür‘dür. Ġlk kez 1963 yılında spinal anestezi amacıyla kullanılmıĢtır. DüĢük
dozlarda kullanıldığında motor blok yapmadan yeterli analjezi sağlamaktadır(4).
Spinal anestezide kulanılan lokal anestezik ajanların etki sürelerinin uzatılması,
toksik etkilerinin ve miktarının azaltılması amacıyla lokal anestezik ajana değiĢik
adjuvanlar (opioid,ketamin,alfa agonist (klonidin,deksmedetomidine) eklenmektedir.
Biz de çalıĢmamızda
ekledik (5).
aynı amaçla heavy bupivacaine fentanil veya sufentanil
2
Fentanil kimyasal yapısı pethidine benzeyen, fakat bir pethidin türevi
olmayan, güçlü bir sentetik narkotik analjeziktir. Lipidde çözünürlüğü çok yüksektir
ve hızla opioid reseptörlerine ulaĢır.Bu nedenle etkisi bir iki dakika içersinde baĢlar.
Sufentanil ise fenilpiperidin türevi mü reseptör agonisti sentetik bir opioiddir.
Farmakodinamik özellikleri morfine benzer ancak analjezik etkisi morfinden 100 kat
daha fazladır. Etkisi morfine göre daha hızlı baĢlar ve daha kısa sürelidir .
Günümüzde ortopedik alt ekstremite cerrahisi giriĢimlerinde genel anestezi
yerine rejyonel anestezi teknikleri ön plana geçmiĢtir. Özellikle spinal anestezi daha
önce belirtilen özellikleri nedeniyle tercih edilmektedir. Uygulama kolaylığı
nedeniyle tek taraflı spinal anestezinin kullanımı ise giderek yaygınlaĢmaktadır (6).
Tek taraflı spinal anestezinin hemodinamik stabilite sağlaması, özellikle çok düĢük
dozda hiperbarik lokal anesteziklerle uygulanabilmesi önemli bir avantajdır.
ÇalıĢmamızda; tek taraflı spinal anestezi altında ‗Elektif Ortopedik Alt
Ekstremite Cerrahisi‘ uygulanan hastalarda, tek baĢına bupivakain ile bupivakaine
eklenen fentanil yada sufentanil kullanımının hemodinamik değiĢikliklere etkisi,
duyusal ve motor blok baĢlangıcı ve sonlanması, blok düzeyleri, diğer ekstremite de
motor ve duyusal blok görülme sıklığı, yan etki görülme sıklığı ve operasyonun
bitiminden ilk analjezik ilaç uygulanmasına kadar geçen süreyi ölçmeyi ve
karĢılaĢtırmayı amaçladık.
3
2. GENEL BĠLGĠLER
Lokal anestetik solüsyonun vertebralar arasındaki aralıklardan subaraknoid
aralık içine enjeksiyonu spinal veya subaraknoid blok olarak isimlendirilir.
Günümüzde en sık kullanılan bölgesel anestezi tekniklerinden biridir. Beyin-omurilik
sıvısı (BOS) ilk kez1764 yılında Domenico Cotugno (1736-1822) tarafından, BOS
akısı ise 1825 yılında F.Magendi tarafından tanımlanmıstır. Ġlk spinal anestezi,
1885‘de Amerikalı nörolog J.Leonardo Corning‘in (1855-1923) köpeklerin spinal
sinirleri üzerindeki kokain çalıĢmaları sırasında kaza ile durayı yırtması sonucu
yapılmıĢtır. Spinal giriĢim alanında en önemli adımlardan biri 1891 yılında, Heinrich
Quincke‘nin ilk lumbal ponksiyonu olmuĢtur. Quincke‘nin tarif ettiği spinal giriĢim
sayesinde ilk spinal anestezi uygulaması 1899 yılında, Alman cerrah August Bier ve
asistanı Hildebrand tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Spinal anestezi uygulamasında,
lokal anestezik olarak, ilk kokain kullanılmıĢtır (1,7).
SPĠNAL KORDUN ANATOMĠK VE FĠZYOLOJĠK
ÖZELLĠKLERĠ
Vertebral kanal, 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak
üzere 33 vertebradan oluĢur. Bu vertebraların arka yüzü intervertebral diskler,
vertebra arkusları ve bunları birleĢtiren bağlar, medulla spinalis ve onu örten zarları
içeren spinal kanalı meydana getirir. Ġntervertebral disk 23-24 adettir ve vertebral
cisimler arasında bir artroz oluĢtururlar.
Servikal bölgede, oksiput ile C1 ve C1 ile C2 arasında intervertebral disk
bulunmaz. Vertebral kolonun stabilitesi vertebral cisimlerin, arkın, transvers
proseslerin arasında uzanan ligamentlerle sağlanır. Servikal ve lumber eğimler öne
doğru iken torasik ve sakral eğimler arkaya doğrudur. Vertebral cisimlerin ve
vertebral arkın arka yüzleri vertebral forameni olusturur. Bu forameni spinal kordu
ve meningeal yapıları çevreler . Yapılacak iĢlem bakımından önemli bir özellik,
spinöz çıkıntıların, servikal ve lumber bölgelerde horizontale yakınken, torasik
4
bölgede özellikle T4-9 hizasında dikeye varacak Ģekilde eğilimli olmalarıdır. Bu
durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından önemlidir.(8,9)
Vertebral kolon 3 yerde eğrilik gösterir. Servikal bölgede lordoz (öne eğik),
torakal bölgede kifoz (arkaya eğik), lumbal bölgede lordoz (öne eğik) gösterir (ġekil:
1). Bu eğrilikler lokal anestezik ajanın yayılımında önemlidir.(12)
ġekil 1:Vertebral Kolonun Eğrilikleri
Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L3-4 ve L4-5
aralıklarıdır. Ġliak kristaları birleĢtiren çizgi L4 spinöz çıkıntısı veya L4-5 aralığından
geçer. Vertebral yapıların bölgesel farklılıkları vardır ve bu farklar santral blokaj için
çok önemlidir.
Servikal Vertebra: Spinal kanalın en geniĢ, vertebral cisimlerin en küçük
olduğu bölgedir. Spinöz çıkıntılar horizontal yerleĢmiĢtir ve orta hat yaklaĢımı
mümkündür. C7 dıĢında transvers prosesleri üzerinde vertebral arterlerin geçiĢi için
bir açıklık vardır.
Torakal Vertebra: Transvers prosesler üzerindeki kot artikülasyonu tipiktir.
Eklem hemen hemen horizontaldir. Özellikle T4-9 hizasında spinöz prosesler daha
dikey olduğunda orta hat yaklaĢımı pek tercih edilmez.
5
Lumbar Vertebra: En geniĢ vertebralardır. Horizontal spinöz çıkıntılar
nedeniyle orta hat yaklaĢımının en kolay olduğu bölgedir.
Sakral Vertebra: BeĢ adet sakral vertebra birleĢerek sakrumu oluĢturmuĢtur.
Sinirler ventral ve dorsal foramenlerden çıkar. BeĢ adet vertebra laminasız olarak
sakral hiatusu oluĢtururlar. Burası kaudal anestezinin temelidir.
Koksiks: Üç ya da dört adet vertebral kalıntının birleĢmesiyle oluĢur (8,10).
ġekil 2: Vertebranın kısımları
Vertebral Kolonun Ligamentleri:
Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına
yardımcı olan ligamentler, ponksiyon yapılırken oluĢturdukları farklı dirençlerle
anestezi açısından çok önemlidir. Bunlar önden arkaya doğru söyle sıralanırlar;
1-Anterior longitüdinal ligament: Vertebral cisimleri ve intervertebral
diskleri önden birleĢtirir ve lordoza karsı vertebrayı korur. C7'den sakruma kadar
uzanır.
2-Posterior longitüdinal ligament: Vertebra cisimlerini ve intervertebral
diskleri arkadan birleĢtirir ve kifoza karsı direnç gösterir, iğnenin çok ileri itilmesi ile
bu ligament ve intervertebral disk zedelenebilir.
6
3-Ligamentum flavum: Vertebraların arkusunu birleĢtiren, sağlam, kalın,
sarı fibröz bantlardan oluĢur; servikal bölgede en ince, lumbar bölgede en kalındır.
Travmatik hiperekstansiyon durumlarında spinal kord hasarına neden olur. Üstteki
laminanın ön-alt yüzünden, alttaki laminanın arka-üst kenarına uzanır. Anestezi
sırasında iğne ile geçilirken hissedilen direnç kaybı çok önemlidir.
4-Ġnterspinöz ligament: Spinöz çıkıntılar arasında yer alır; iğneye, enjekte
edilen hava ve solüsyona belirli bir direnç oluĢturması ile lokalizasyonda önemli rol
oynar. 5-Supraspinöz ligament: C7-sakrum arasında spinöz çıkıntıların uçlarını
birleĢtiren kuvvetli bir fibröz kordondur. C7'den yukarıda "ligamentum nuchae"
olarak devam eder. Lumbar bölgede en geniĢtir ve yaslı hastalarda kalsifikasyon
nedeniyle orta hat giriĢimlerine engel olabilir (ġekil 3) (8,14).
ġekil 3:Vertebral Kolonun Ligamentleri
Spinal Kordun Zarları
Santral sinir sistemi kafatası ve vertebral kolon tarafından korunur. Aynı
zamanda meninks adı verilen konnektif dokudan bir zar ile çevrelenmiĢtir.
Meninksler; dıĢtan içe doğru dura mater, araknoid ve pia mater olarak sıralanır.
Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döĢeyen periostal tabaka, diğeri de spinal
kordu koruyucu bir kılıf seklinde saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka,
foramen magnum hizasında birleĢir ve kemiğe sıkıca yapıĢır. Böylece spinal epidural
7
aralık burada sonlanır. Duranın alt sınırı ise S2 vertebra hizasındadır. Yanlarda spinal
sinirlerce delinen dura bir manĢet seklinde spinal sinire doğru uzanır ve iki kökün
birleĢme yerine kadar incelerek devam eder. Bu bölgede epidural aralığa verilmiĢ
lokal anestezik kolaylıkla BOS içine diffüze olabilir.
Araknoid: Ġkinci tabaka durayla sıkıca temasta olup, onun gibi S2 vertebra
hizasında sonlanan araknoiddir. Ġkisinin arasında ince bir lenf tabakası içeren
potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Dura ve araknoid birbiri ile yakın temasta
olmakla birlikte enjekte edilen bir solüsyon veya kateterle birbirinden ayrılabilir.
Pratikte subdural aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek mümkün değildir.
Ancak son yıllarda radyolojik kontrol altında bu aralığa girilebilmektedir.
Subaraknoid sıvı akısının kesildiği noktada, iğne ucu subdural aralıkta kabul
edilebilir. Bazen, spinal veya epidural anestezi yapılırken, istenmeden de bu aralığa
girilebilir. Bu durumda tek taraflı, yamalı veya beklenmedik derecede yüksek
anestezi geliĢebilir.
Pia mater: En içteki tabaka olup, çok ince ve vasküler bir yapıdır. Araknoid
ile pia arasındaki aralık, subaraknoid mesafe olup, içinde bu iki tabakayı birleĢtiren
trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. Subaraknoid mesafedeki spinal kökler
sadece pia ile kaplıdır. Spinal subaraknoid aralık, yukarıda kranial ve ventriküler
kavitelerle devam eder, aĢağıda S2 vertebra hizasında sonlanır. Böylece teorik olarak
L2-S2 arasında herhangi bir noktadan, spinal korda zarar vermeden subaraknoid
enjeksiyon mümkündür(8, 10,15).
Beyin-Omurilik Sıvısının (BOS) Fizyolojisi
Beyin omurilik sıvısı, 3., 4. ve lateral ventriküllerdeki koroid pleksuslarda,
kanın ultrafiltrasyonu sonucu oluĢur. Berrak, renksiz bir sıvı olan BOS, spinal ve
kraniyal subaraknoid aralıklarda ve ventriküllerde bulunur. Spinal ve subaraknoid
bölgedeki toplam miktarı, 120-150 ml olup, bunun sadece 25-35 ml‘si spinal
kompartmandadır. Fazla kilolu kiĢilerde miktarı 10 ml kadar daha azdır. Serum
ozmolaritesi arttığında BOS oluĢumu azalır, serum hipotonik iken BOS oluĢumu
8
artar. Serum osmolaritesindeki % 1 değiĢim, BOS oluĢumunda % 6.7 oranında
değiĢime neden olur. BOS üretimi günde 500-800 ml veya 0.35 ml/dak olup, aynı
miktarı araknoid villuslarca venöz dolaĢıma absorbe edilir. Normalde 37˚C‘de özgül
ağırlığı ortalama 1006 olup 1003 ve 1009 arasında değiĢir. Spinal subaraknoid
hacmin büyük kısmı kordun distalinde kauda ekuina bölgesindedir. Horizontal
pozisyonda serebrospinal sıvının basıncı 6-8 cm H2O, oturur pozisyonda lumbal
bölgede 15-20 cm H2O kadardır. Normal kiĢilerde BOS‘un pH değeri arteryal
kandan hafif düĢüktür (7,32) ve PCO2 değeri daha yüksektir (48 mm Hg). Bikarbonat
seviyesi neredeyse aynıdır (23 mEq/lt). BOS içindeki sodyum ve klorür
konsantrasyonu daha fazla; protein, kalsiyum, potasyum, üre, glukoz ve fosfat daha
az olmak üzere plazmadan farklıdır (8,16,17).
Spinal Kord ve Sinirleri
Spinal kord, foramen magnum hizasından baslar ve konus medullaris halinde
sonlanır. Vertebral kolon ve spinal kordun iliĢkisi, fötal, bebeklik ve eriĢkin çağlarda
farklıdır. Üçüncü fötal aya kadar vertebral kanalın sonuna kadar uzanan spinal kord
sonraları kemik yapının daha hızlı geliĢimi sonucu, doğumda 3. lumbar vertebranın
alt kenarı, eriĢkinde ise L1 disk hizasında alt kenarında sonlanır. Ancak bu seviye
kiĢisel farklılıklar gösterebilir. Bu durum, iğne ile kordun zedelenme olasılığı
nedeniyle dikkat edilmesi gereken önemli bir anatomik özelliktir. Spinal kord ile
vertebral kolon arasındaki bu farklı geliĢim sonucu, spinal segmentlerle vertebralar
aynı hizada bulunmaz. Ġstenen düzeyde anestezi sağlanması için dikkate alınması
gereken bir özellik de spinal sinirlerin seyridir. Ön ve arka köklerin birleĢmesinden
oluĢan 31 çift spinal sinir, üst kısımlarda, hemen hemen kendi hizalarında vertebral
kanalı terk ederken, aĢağıda, kendi intervertebral foramenlerine ulaĢmak üzere
giderek artan eğimli bir yol izlerler. Bunun sonucunda lumbar ve sakral sinirler
kauda ekinayı oluĢtururlar. Kauda ekinayı oluĢturan sinirler, ince bir pia tabakası ile
örtülü oldukları ve korddan çıkıp, ilgili foramene ulaĢıncaya kadar uzun bir yol
aldıkları için BOS içine verilen lokal anestezikle geniĢ bir temas yüzeyi
oluĢur(8,9,10).
9
Spinal Kordun Kanlanması
Spinal kord; anterior spinal arter ve posterior spinal arter olmak üzere iki ayrı
ana damardan beslenir. Serebral arteriyel sistemden çıkan posterior spinal arter,
zengin kolleterallere sahip olup, spinal kordun posterior gri ve beyaz maddesini
besler. Zengin kolleteral anastomoz nedeniyle, segmental arteriyel yaralanmalarda bu
arterin beslediği alanlarda spinal kord iskemisi görülmez.
Anterior spinal arter, her vertebral arterin bir dalını alarak oluĢan ve orta hatta
ilerleyen tek bir arterdir. Spinal kordun anterior longitüdinal sulkusunda aĢağı doğru
seyreder, spinal kordun içine ve çevresine sayısız dal verir. Anterior spinal arter
spinal kordun 2/3 ön kısmı ile merkezini kanlandırır ve çok az arterden dal alır. Tek
arter olduğu ve çok az arterden dal aldığı için beslediği bölgeler iskemiye hassastır.
Dal aldığı arterlerin en büyüğü radikülaris magna veya Adamkiewicz arteridir. Bu
arter T8-L3 arasında sıklıkla sol tarafta, T9-12 hizasında medulla spinalise girer. Bu
arterin iğne veya cerrahi sonucu hasar görmesi omuriliğin lumbal bölgesinin
iskemisine yol açar. Bu iskemi sonucu motor kayıp ortaya çıkabilir (Adamkiewicz
sendromu) . Spinal arterler intervertebral foramenlerden geçerek önce epidural
aralığa, oradan spinal köklere, duranın birleĢtiği noktalardan subaraknoid aralığa
ve omuriliğe ulaĢır.
Venöz sistemde ise; anteromedian ve anterolateral venler, kordun ön yüzü
boyunca anterior radiküler vene drene olurlar ve buradan epidural venöz pleksusa
boĢalırlar. Posteromedian ve posterolateral venler ise posterior radiküler vene,
ardından epidural venöz pleksusa açılırlar. Epidural venöz pleksuslar (internal
vertebral venöz sistem), dural kılıf çevresinde ve spinal kanal boyunca uzanırlar.
Yukarıda serebral venöz sinüsler, azigos ve hemiazigos venleri ile de bağlantılıdırlar.
AĢağıda ise sakral ve pelvik pleksus aracılığıyla vena kava inferiora drene olurlar.
Epidural venlerde kapak bulunmadığından intraabdominal basınç artıĢına neden olan
gebelik, ĢiĢmanlık gibi durumlarında venöz göllenme olabilir(8,10).
10
Dermatomlar
BaĢta spinal ve epidural anestezi olmak üzere, bölgesel yöntemlerin çoğunda,
anestezi düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilebilmesi için
dermatomların bilinmesi önemlidir. Vertebral kolonu terkeden sinirler, deride belirli
bir yayılım göstererek dermatomlar oluĢtururlar.
Bazı önemli dermatomlar ;
C8
: Küçük parmak (el)
T1-2 : Kol ve ön kolun iç yüzü
T3 : Aksillanın apeks
T4 : Meme baĢları hizası
T6-7 : Ksifoid hizası
T10 : Göbek hizası
L1
: Ġnguinal bölge
S1-4 : Perine
ÇeĢitli cerrahi giriĢimlerde tutulması gereken dermatomlar;
T4 dermatomu : Üst batın cerrahisi
T6-8 dermatomu: Barsaklar, jinekolojik,pelvik,renal cerrahi
T10 dermatomu : Transüretral rezeksiyon,obstetrik,vaginal,kalça cerrahisi
L1 dermatomu
: Transüretral rezeksiyon,inguinal herni
L2-3 dermatomu : Ayakla ilgili giriĢimler
S2-5 dermatomu : Hemoroidektomi ve benzer ameliyatlar
11
ġekil 4: Dermatomlar
Yüzeyel
anestezide
düzeyi
belirlemek
için
spinal
reflekslerden
de
yaralanılabilir. Epigastrik (T7-8), abdominal (T9-12), kremaster (L1-2), plantar (S12), diz (L2-4), ayak bileği (S1-2) refleksleri gibi. Meme hattının üst kısmı hem C3-4
hem de T1-2 tarafından innerve edildiğinden T1-2 bloke olsa bile ciltte duyu kaybı
olmaz. Bu yüzden T4 üzerindeki anestezi kontrolü kol ve ön kolun iç yüzeyindeki
(T1-2) duyu kontrolü ile yapılmalıdır(8).
Spinal Anestezi
Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile sinir
iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. BOS içine enjekte edilen lokal anestezik
ilacın bir kısmı sinir dokusu tarafından alınır ve damar içine emilerek ortamdan
uzaklaĢtırılır. Ġlacın diğer kısmı ise yoğunluk farkı nedeniyle duradan diffüzyonla
epidural aralığa geçer. BOS içindeki lokal anestezik maddenin yoğunluğu,
enjeksiyon yerinden uzaklaĢtıkça azalır(8). Subaraknoid aralıktaki lokal anestezik
spinal kordun yüzeysel katlarını da etkiler, ancak asıl etkisi spinal kordu terkeden
12
sinir kökleri ve dorsal kök gangliyonları üzerinedir. Motor lifler anesteziklerden daha
zor ve geç etkilendiği için, duyusal ve motor blok arasında, duyusal blok daha
yüksek olmak üzere 2 segment fark oluĢur.
Geleneksel olarak pregangliyonik sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden
daha az yoğunlukta ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun, duyusal
bloktan 2 segment daha yüksek olduğu kabul edilir. Ancak, spinal kord içinde de
sempatik yolların varlığı ve pregangliyoner sempatik B-lifleri lokal anesteziklere
dirençli olmaları nedeniyle, son yıllarda sempatik bloğun duyusal bloktan daha
aĢağıda olabileceği ve daha uzun sürebileceği anlaĢılmıĢtır. Lokal anestezik ajanın
subaraknoid aralıkta nöronal dokular tarafından emilimi, lokal anestezik ajanın BOS
içindeki yoğunluğuna, BOS ile temas halindeki nöronal yüzey alanı, nöral
dokusunun lipid içeriği ve sinir dokusuna olan kan akımına bağlıdır. Lokal anestezik
ajanların subaraknoid aralıktan uzaklaĢtırılması ve eliminasyon hızı spinal
anestezinin süresini belirler. Ġlacın önemli bir kısmı, BOS içine yayılır ve venöz
drenajla, az bir kısmı da lenfatiklerle uzaklaĢtırılır. Damardan zengin pia mater
burada en önemli rolü oynar. Vazokonstriktörler buradaki damarlara pek etkili
olmadığından, anestezi süresini de ancak %10 dolayında uzatabilirler(18,19). Spinal
anestezinin temel amacı, duyusal ve motor blok olup, birlikte geliĢen sempatik
denervasyon, genellikle sistemik değiĢikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür.
Spinal anestezi derin bir motor bloğa neden olur. Motor bloğun derecesini
belirlemede Bromage Skalası kullanılmaktadır(8).
Spinal Anestezi Düzeyini Kontrol Eden Faktörler
1- Uygulamaya iliĢkin etkenler:
a- Enjekte edilen ilaç dozu ve tipi: En önemli faktördür. Yüksek doz ve
konsantrasyonda verilen ilaç daha yüksek bloğa ve anestezi süresinin daha uzun
sürmesine neden olur.
b- Ġlaç volümü: Anestezi seviyesi volüm arttıkça yükselir.
c- Enjeksiyon yeri: Paramediyan yaklaĢımlarda solüsyonun yayılımı artmakta
dermatomal seviye yükselmektedir.
13
d- Enjeksiyon hızı: YavaĢ enjeksiyonlar geniĢ bir difüzyona neden
olmadıklarından anestezi seviyesi düĢük kalır. Diğer taraftan hızlı enjeksiyon torasik
seviyelere kadar yükselen anesteziye yol açabilir.
e- Enjekte edilen solüsyonun yoğunluğu ve özgül ağırlığı: Solüsyonun özgül
ağırlığı serebrospinal sıvıdan fazla (hiperbarik) ise enjekte edilen solüsyon aĢağıda;
az (hipobarik) ise yukarıda toplanacağından, anestezi seviyesi hastaya verilen
pozisyonla değiĢkenlik gösterir. Pozisyonun etkili olabilmesi için hastanın istenen
pozisyonda en az beĢ dakika yatırılması gerekir. Ġzobarik solüsyonların en önemli
avantajı hastanın enjeksiyondan sonra pozisyonun değiĢtirilmeden operasyonun
yapılabilmesidir.
f- Barbotaj: Serebrospinal sıvının türbülansının arttırılarak enjekte edilecek
solüsyon içine aspire edilmesi ve subaraknoid boĢluktaki dağılımının arttırılması
iĢlemidir. Serebrospinal sıvının ileri geri hareketiyle enjekte edilen ilacın daha
yüksek seviyelere taĢınması sağlanmıĢ olur.
2-Hastaya iliĢkin özellikler:
a- YaĢ: Hastanın yaĢı arttıkça ilaç dağılımı artmakta ve blok yükselmektedir.
b- Kilo: ġiĢman hastada epidural yağ dokusu fazlalığı BOS miktarında
azalmaya ve ilacın daha yüksek seviyelere ulaĢmasına neden olabilir.
c- Boy: Hastanın boyu ne kadar uzunsa aynı volümde ilaçla sağlanan anestezi
düzeyi o kadar alçak olur.
d- Karın içi basınç artıĢı: Karın içi basıncın arttığı durumlarda aynı volümde
ilaçla daha yüksek anestezi seviyesi sağlanır.
e- Anatomik deformasyonlar: Kifoz, lordoz durumlarında anestezi düzeyi
değiĢkenlik gösterir(15).
Spinal Anestezi Tekniği
Hastaya yapılacak iĢlem ve kendisinden beklenen açıklanır. Kontrol kan
basıncı ve nabız sayısı belirlenip, intravenöz sıvı (tercihen dengeli tuz solüsyonu)
baĢlanır. VeriliĢ hızı bloktan önce ve blok sırasında yaklaĢık 10 ml/kg/saat gidecek
Ģekilde ayarlanır. Atropin ve vazopressör (efedrin) hazır bulundurulur(8,9). Hastanın
14
yatırıldığı ameliyat masasının hastaya pozisyon verilebilecek özelliklere sahip olması
gerekir. Spinal anestezinin epidural anesteziden en büyük farklarından birisi anestezi
seviyesinin hastaya pozisyon verilerek ayarlanabilmesidir(19).
Spinal anestezi üç pozisyonda gerçekleĢtirilebilir:
1-Oturur pozisyon: ÇeĢitli jinekolojik ve ürolojik ameliyatlarda ya da
hiperbarik solüsyon kullanıldığında tercih edilen bir pozisyondur. Özellikle ĢiĢman
hastalarda tercih edilmelidir. Oturur pozisyon tercih edilmiĢse hastalarda daha
önceden, hipotansiyona karsı önlem almalı,aĢırı sedasyondan kaçınılmalıdır (Sekil
5)(19).
ġekil 5: Oturur pozisyon
2-Lateral dekübitüs pozisyonu: En sık kullanılan pozisyondur. Hasta
ameliyat masasının kenarına gelecek Ģekilde yan yatırılır, dizlerini kendine çeker,
çenesini göğsüne dayar. Böylelikle vertebralar arasının mümkün olduğunca açılması
sağlanır. BaĢın altına yastık konur. Bu sırada vertebral kolon masaya paralel
olmalıdır. Eğer anesteziyolog sağ elini kullanıyorsa hasta sol lateral dekübitüs
pozisyonda yatırılmalıdır (ġekil 6)(19,20).
15
ġekil 6: Sol lateral dekübitüs pozisyonu
3-Yüzükoyun pozisyon: Rektum, sakrum ve vertebral kolonun alt bölümü ile
ilgili ameliyatlarda seyrek olarak tercih edilen bir pozisyondur. Hastanın batın
bölgesine bir yastık konarak ya da ameliyat masası fleksiyona getirilerek lumbar
bölgede intervertebral aralığın açılması sağlanır. Bu teknikte serebrospinal sıvıyı
görebilmek için diğer tekniklerinin aksine aspirasyon gerekebilir. Genellikle yeniden
pozisyon değiĢtirmenin zor olduğu durumlarda tercih edilen bir pozisyondur (ġekil
7)(19,20).
ġekil 7: Yüzükoyun Pozisyon
Spinal anestezi için çeĢitli teknikler geliĢtirilmiĢtir(ġekil 8). Bu teknikler:
l- Orta hattan yaklaĢım
2- Paramediyan lateral yaklaĢım
3- Lumbosakral yaklaĢım (Taylor tekniği)
4- Kontinü kateter tekniği
16
ġekil 8: Spinal Anestezi YaklaĢımları
1- Orta hattan yaklaĢım: Bunlardan en sık kullanılan orta hattan yaklaĢım
tekniğidir. Hastaya pozisyon verildikten sonra merkezden perifere doğru enjeksiyon
yeri temizlenir ve bölge steril delikli bir yeĢille sınırlandırılır. Boyama solüsyonunun
subaraknoidal aralığa geçmesini önlemek için bölge steriliteye dikkat edilerek silinir.
Spinal anestezinin uygulanması için her iki krista iliaca posterior superioru
birleĢtiren çizgisel hat kullanılır. Bu hat ya L4 ün spinöz çıkıntısına ya da L4-L5
arasına tekabül eder. Lumbar ponksiyon genellikle L2-L3 veya L3-L4 vertebral
aralıktan yapılır. GiriĢ bölgesine intrakutan ve subkutan lokal anestezik yapılır ve bir
süre beklenir(17).
Spinal iğne; cilt, cilt altı, ligamentum supraspinale ve ligamentum
interspinale hissedilerek geçilir. Ġğnenin sapı, baĢ ve iĢaret parmağı ile tutulur, orta
parmak ile desteklenir. Ġğne ucunun laterale yönelik olması, dura mater geçilirken
yukarıdan aĢağı seyreden liflerin kesilmesini değil aralanmasını sağlamıĢ olacaktır.
Orta hatta kalınabilmesi için vertebral kolonun sol elin iĢaret ve orta parmaklar
arasına alınmasında yarar vardır. Ġki prosesus spinosus arasından iğne kraniyale
doğru yön verilerek ilerletilir. Ligamentum flavumda hissedilen bir dirençle
karĢılaĢılır ve bu tabaka geçilerek epidural aralığa girilmiĢ olur. BOS un serbest akıĢı
kontrol edilir. BOS un renksiz berrak olması önemlidir. Berrak değilse örnek alınarak
iĢlemden vazgeçilir. BOS geldiği görüldükten sonra lokal anestezik ajan spinal
aralığa yavaĢ olarak verilir ve spinal iğne geri çekilerek spinal enjeksiyon
17
tamamlanır. Kullanılan solüsyonun hipo-izo-hiperbarik olmasına göre hastaya
pozisyon verilir spinal anestezinin etkinliği ve seviyesi Bromage skalası ve pin prick
testi (hastaya sivri uçlu bir iğne batırarak duysal blok seviyesini ölçme) ile bakılır.
Yeterli seviyeye ulaĢtığında uygun pozisyon verilerek operasyona baĢlanır(17,20,21).
2- Paramediyan lateral yaklaĢım: ġiddetli artrit, kifoskolyoz, geçirilmiĢ
lomber vertebra cerrahisi olgularında belirlenen processus spinosusun 2 cm
lateralinden girilir. Spinal iğneye orta hatla 10-15 derecelik açı yapacak Ģekilde
pozisyon verilir. Paraspinöz kas geçilir. Ġğne 4-6 cm daha ilerletilir, ligamentum
flavum ve dura geçilerek spinal kanala girilir.
3- Taylor tekniği: En geniĢ interlaminer aralık olan L5 düzeyinde spinal
anestezi uygulaması için geliĢtirilmiĢ bir yöntemdir. Hasta lateral dekübitis
pozisyonuna alınır. 12 cm‘lik spinal iğne ile spina iliaca posterior süperiorun en alt
noktasının 1 cm medial ve 1 cm kaudalinden girilir. Ġğne 55˚ açı ile medial ve sefale
doğru ilerletilir. Dura mater delindiğinde BOS gelecektir.
4- Kontinü (devamlı) kateter tekniği: Subaraknoid aralığa yerleĢtirilen
bir kateter yoluyla, aralıklı bir Ģekilde düĢük doz lokal anestezik verilerek spinal
anestezi elde edilmesidir.
Orta hattan yaklaĢım sırasında geçiren tabakalar(17)
●
Cilt
●
Cilt altı
●
Ligamentum supraspinale
●
Ligamentum interspinale
●
Ligamentum flavum
●
Dura mater
●
Araknoid mater
18
Paramediyan yaklaĢım sırasında geçiren tabakalar(17)
●
Cilt
●
Cilt altı
●
Paravertebral kaslar
●
Ligamentum flavum
●
Dura mater
●
Araknoid mater
Spinal Anestezi Tipleri
Saddle (eyer veya süvari yaması) blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin
bloğu ile geliĢir. Az miktarda ilacın oturur pozisyonda, L4-5 aralığından enjeksiyonu
ve hastanın enjeksiyondan sonra en az 5 dakika oturur pozisyonda tutulması ile elde
edilir. Kan basıncı çok az etkilenir.
Yüksek spinal
anestezi:
L2-3 veya L3-4 aralığından, ilaç enjekte
edildikten sonra hasta sırt üstü çevrilir. Bu durumda solüsyon, omurganın eğriliğine
uyarak yukarı doğru yayılır ve T4 hizasına eriĢir. T4-12, lumbal ve sakral
segmentleri tutar. Cilt anestezisi T4 hizasındadır. T4 üzerinde blok söz konusu ise
çok yüksek spinal blok kabul edilir, hipotansiyon belirgindir, solunum yetmezliği
olasılığı vardır.
Alçak spinal anestezi: Alt torasik, lumbal ve sakral segmentleri tutar ve cilt
anestezisi T10'u geçmez. Bunun için L2-3 düzeyinde izobarik bir solüsyon
enjeksiyonu gerekir. Yüksel spinal anestezi: T4-12, lumbal ve sakral segmentleri
tutar, cilt anestezisi T4 hizasındadır. T4 üzerinde blok söz konusu ise çok yüksek
spinal blok kabul edilir.
Tek taraflı spinal anestezi (hemianestezi): Enjeksiyonun, hastayı anestetize
edilmek istenen tarafa yatırarak yapılması ve hastanın 5 dakika süre ile bu
pozisyonda tutulması ile elde edilir.
19
Total spinal blok: Bir anestezi tipi olmayıp, bloğun çok yükselmesi sonucu
ortaya çıkan bir komplikasyon olarak kabul edilmekle birlikte, spinal anestezinin ilk
yıllarında bir yöntem olarak kullanılmıĢtır. Bulber merkezlerin depresyonu söz
konusudur(9).
Spinal Anestezi Endikasyonları
1- Perianal bölge ameliyatları
2- Transüretral rezeksiyon (özellikle yaĢlı hastalar)
3- Jinekolojik ameliyatlar
4- Alt ekstremite ameliyatları
5- Göbek hattı altındaki bütün ameliyatlar(8,22)
Spinal Anestezi Kontrendikasyonları
Spinal anestezi kontredikasyonları mutlak ve rölatif olarak ikiye ayrılır.
Mutlak kontrendikasyonlar:
1- Hastanın reddetmesi ya da psikolojik yönden uygun olmaması
2- Dermatolojik hastalıklar, örneğin psoriasis dezenfeksiyonu engeller
3- Septisemi veya bakteriyemi
4- ġok veya ciddi hipovolemi
5- Daha önce omurilikle ilgili bir hastalığı olanlar
6- Ġntrakraniyal basıncın yüksek olması; medüller vazotomi ve respiratuar
merkezlerde herniasyona yol açabilir.
7- PıhtılaĢma bozuklukları
8- Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon
9- Anesteziyologun deneyimsiz olması
10-Cerrahın deneyimsiz olması ve spinal anestezi süresinde ameliyatı
bitirememe olasılığı
11-Ameliyat süresinin öngörülememesi
20
Rölatif kontredikasyonları:
1- Göbek hizasının üzerindeki büyük ameliyatlar
2- Vertebral kolonda deformiteler, artrit, kifoskolyoz, lumbar vertebralann
çeĢitli seviyelerde füzyonu
3- Kronik bas veya bel ağrısı
4- BOS gelmesine rağmen BOS'ta kan görülmesi
5- Üç kez denemeye ragmen spinal aralığa girilememesi
6- Spinal aralıktan yeterince BOS gelmemesi
7- Daha önce hastaya heparin verilmiĢ olması
8- Kalp hastalarında T6 veya üzerinde anestezi isteniyorsa(8,22)
Spinal Anestezinin Komplikasyonları
1. Blok sırasında görülen komplikasyonlar
●
Yetersiz spinal anestezi
●
Yüksek ya da total spinal blok
●
Kardiyak arrest
●
Solunum arrestti
●
Sistemik toksik reaksiyon
●
Hipotansiyon
●
Bradikardi
●
Bulantı-kusma
2. Blok sonrası görülen komplikasyonlar
●
BaĢ ağrısı
●
Spinal fonksiyon yerinde ağrı
●
Menenjit veya menengismus
●
Nörolojik Ģekeller
●
Ġdrar retansiyonu
●
Enfeksiyon
21
Yetersiz Spinal Anestezi: Spinal anestezinin cerrahiye yetecek analjezik etkisi
olmaması ile karakteristiktir.
Yüksek Spinal Anestezi: Yüksek servikal veya torasik spinal anestezide,
önemli derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezliği geliĢebilir.
Hipotansiyon devam ederse medüller solunum merkezlerinin hipoperfüzyonu
nedeniyle apne izlenebilir. Tedavisinde solunum ve dolaĢım desteği gerekebilir.
Kardiyak Arrest: Sempatik blokaj ve vagal aktivite sonucu oluĢur. CPR ile
hastaya müdahale edilmesi gerekir.
Solunum Arresti: Yüksek spinal blok sonrası hipotansiyona sekonder
geliĢen serebral hipoksi ve santral depresyon sonrası geliĢir. Etiyoloji santral
depresyon değilse anestezi geçene kadar yapay ventilasyon uygulanır. Etiyoloji
santral depresyon ise hipotansiyon tedavi edilmelidir
Sistemik Toksisite: Yüksek dozda kullanılan lokal anestezikler SSS‘ni
(nöbet ve bilinç kaybı) ve kardiyovasküler sistemi (hipotansiyon, aritmiler,
kardiyovasküler kollaps) etkileyerek sistemik toksisiteye neden olabilirler. Etiyoloji
ve komplikasyonlara yönelik tedavi edilir. Alerjik reaksiyon geliĢirse tablo
değerlendirilerek sistemik yanıt kontrol altına alınacak ilaçlar antihistaminik, steroid,
adrenalin kullanılır.
Bulantı ve Kusma: Serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi iĢlem
sırasında organ çekilmesine bağlı olarak geliĢir. Hipotansiyona sekonder ise
hipotansiyon tedavi edilmelidir. Visseral reflekslerde inhalasyon veya intravenöz
anestezi gerekebilir.
Hipotansiyon: Total periferik dirençte, preload ve kardiak outputtaki düĢme
ile ortaya çıkar. Ġlk iĢ maske ile 100%. oksijen verilmelidir. Hastaya hızlı bir Ģekilde
i.v. sıvı infüzyonu (500-1000 ml) verilmeli düzelmezse vazokonstriktör bir ajan
(efedrin) yapılmalıdır.
22
BaĢ Ağrısı: Hastaların çoğunda spinal anesteziyi izleyen 1-2 gün içinde
ortaya çıkmaktadır. Ġğnenin durayı deldiği yerden BOS kaçağı olmakta ve bu miktar
20 ml‘yi geçtiğinde baĢ ağrısı geliĢmektedir. BOS basıncının düĢmesi sonucu, beynin
sıvı yastığından yoksun kaldığı ve ağrıya duyarlı yapıların gerilerek baĢ ağrısına
neden olduğu kabul edilmektedir. BaĢ ağrısının geliĢmesinde iğnenin kalınlığı,
hastanın cinsiyeti (kadın), yaĢı (genç) ve erken mobilize edilmesi etkili faktörlerdir.
Ağrı sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak da oksipital bölgede görülür. Nadiren
yaygın olabilir. Zonklayıcı karakterdedir. Bulantı ve kusma eĢlik edebilir.
Proflakside giriĢim öncesi sıvı yüklenmesi, daha ince spinal iğne seçimi(2226 numara), doğru teknik uygulanması (dura lifleri longutidal uzanır) ile önlenebilir.
Tedavide;
●
Yatak istirahatı ve abdominal bandaj
●
Kodein(30 mg)
●
Oral su alınımı (4 gün süre ile en az 3 lt/gün)
●
Oral alınamıyorsa i.v. 5% dekstroz solüsyonu
●
30–40 ml serum fizyolojik ile ya da hastanın kendi kanı ile lumbar
epidural blok veya kaudal enjeksiyon uygulanması
Menenjit ve Menengismus: Etiyolojide hatalı ve yetersiz antiseptik teknik,
lokal anestezik ajanın irritasyonu, septisemi veya lokal enjeksiyon varlığında spinal
fonksiyon ve steril eldiven pudrası ile kontaminasyon (transvers myelit) rol
oynayabilir. Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez iken menenjit tablosu
oturmazsa uygun antibiyoterapi yapılır.
Nörolojik Komplikasyonlar: Ciddi ve kalıcı nörolojik hasar son derece
nadir olup, iskemi, direkt travma veya kullanılan ilaçların kimyasal etkilerinden
kaynaklanır. Steril koĢullara özen gösterilmesi, nörolojik belirtileri olan sistemik
hastalıklarda
spinal
anestezi
uygulanmaması,
toksisitesi
yüksek
ilaç
ve
yoğunluklardan kaçınılması ile bu olasılık en aza indirilebilir. Spinal kordda
23
iskeminin baĢlıca nedeni hipotansiyondur. Aorta klemp konması, vasküler cerrahi
gibi iĢlemler iskemi olasılığını arttırır.
Enjeksiyon sırasında bir sinir kökünün travmatize olması da nörolojik hasara
neden olabilir. Nörolojik komplikasyonların en önemlisi kronik adeziv araknoidittir.
Erken veya geç dönemde görülebilir. En sık medulla spinalisin lumbosakral bölgesi
etkilenmekte; perianal duyuda azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarında
bozukluk, barsak ve mesane fonksiyonlarında azalma ile kendini belli etmektedir.
Bazı hastalarda geçici nörolojik semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor kayıp
olmaksızın bacaklara yayılan bel ağrısı ile karakterizedir. Bloğun çözülmesinden
sonra görülür; genellikle birkaç gün içinde spontan olarak geçer. Etiyolojisi tam
olarak aydınlatılamamıĢtır.
Sırt Ağrısı: Enjeksiyon esnasında lokal doku irritasyonu, hiperemi ve
kaslarda refleks spazm görülebilir. Sonuç olarak hastalarda 10 - 14 gün sürebilen sırt
ağrısı Ģikayeti olabilir.
Kauda Equina Sendromu: Mesane ve anal sfinkter kontrolünün kaybı,
perianal duyu kaybı, alt ekstremite de duyu veya motor kayıp ile karakterize, uzamıĢ
veya kalıcı nörolojik defisit olarak tanımlanır.
Üriner Retansiyonu: S2 - S4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu
kaybolur, iĢeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir.
Spinal hematom: 1/220.000 oranında görülür. Koagülasyon bozukluğu olan
hastalar risk altındadır(17,23,24).
Lokal Anestezik Ġlaçların Etki Yeri ve Mekanizması
Lokal anesteziklerin etki yeri spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir. Blok
sırasıyla aĢağıdaki gibi tutulur(17,23,24).
24
●
Pregangliyoner sempatik lifler
●
Isı duyusu (sıcak ve soğuk)
●
Ağrı duyusu
●
Dokunma duyusu
●
Derinlik duyusu
●
Motor duyusu
●
Eklem pozisyon duyusu
●
Vibrasyon duyusu
Seviyesi en yüksek olan sempatik bloktur. Sempatik bloğun iki segment
altında duyusal blok, duyusal bloğun iki segment altında ise motor blok geliĢir.
Spinal anestezinin temel amacı, sensoriyal ve motor blok oluĢturmak olup, birlikte
geliĢen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değiĢikliklere neden olan bir yan
etki gibi görülür(13).
Lokal anestezik ajanın dozunu etkileyen faktörler Ģunlardır:
1. Ajanın özelliğine
2. Cerrahi giriĢim tipine
3. Cerrahi giriĢim süresine
4. Hastaya ait özellikler:
●
Obezite (intraabdominal basınç artar, epidural venöz pleksus geniĢler,
epidural ve subaraknoidal aralık daralır.)
●
Gebelik
●
YaĢ (spinal ve epidural alanın kompliyansı azalır, epidural ve
subaraknoidal alan daralır.)
●
Boy(17,25)
Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler
1. Kullanılan ilacın tipi (hipo-izo-hiperbarik olması)
2. Enjekte edilen solüsyonun volümü
3. Enjeksiyonun yapıldığı seviye
4. Enjeksiyonun hızı
25
5. Solüsyonun dansitesi, barisitesi
6. Barbotaj uygulanıp uygulanmaması
7. Hasta pozisyonu
8. Ġntraabdominal basınç (asit varlığı, Obezite, gebelik)
9. Vertebral deformite (skolyoz, kifoskolyoz)
10. GeçirilmiĢ spinal cerrahi
11. Ġlacın yayılmasın etkileyen faktörler:
●
ilacın dozu
●
lipid solubilitesi
●
lokal kan akımı
●
verildiği yüzey alan
12. Vazokonstriktör veya opioid eklenmesi
13. Ġğne ucunun yönü
14. BOS un özellikleri(21)
Ġlacın redistribüsyonu epidural aralıkta ve araknoid membrandaki emilimle
olur. Redistribüsyon hızı total yüzey alanı ve dokunun vaskülaritesi ile ilgilidir.
Spinal Anestezinin Sistemler Üzerine Etkileri
Spinal anestezinin insan fizyolojisinde meydana getirdiği değiĢikliklerin en
önemli nedeni sempatik sinirlerin paralizisidir. Sempatik çekirdekler medulla spinalis
üzerinde C8-L2 segmentleri arasında, parasempatik çekirdekler ise sakral
segmentlerde bulunurlar(11,19).
1- Kardiyovasküler sisteme etkisi:
Spinal anestezinin kardiyovasküler etkileri ventriküler BOS‘ta medüller
vazomotor merkezleri doğrudan baskılayacak konsantrasyonda bulunan lokal
anesteziklere bağlı değildir. Spinal anestezide kullanılan lokal anesteziklerin plazma
seviyeleri miyokarda veya vasküler düz kaslar üstüne etki edebilecek seviyelerin
altındadır. Spinal anestezide sempatik denervasyon seviyesi kardiyovasküler yanıtın
ciddiyetini belirler. Bu nedenle nöral blok seviyesi ne kadar yüksek ise
26
kardiyovasküler parametrelerdeki değiĢikliğin o kadar fazla olması beklenebilir(19).
Sempatik blokajın en önemli etkisi kardiyovasküler sistemde oluĢan değiĢikliklerdir.
Görülen en önemli
komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik
denervasyon
bölgesindeki arter ve arteriyoller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla
arteriyel basınç düĢmektedir(8,26). Kan basıncındaki bu düĢme, sempatik liflerin
etkilenmediği alanlarda kompanzatuar vazokonstrüksiyon geliĢmesi nedeniyle,
sempatik denervasyonun derecesi ile orantılı degildir. Total spinal blokta bile normal
kisilerde arter ve arteriyollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik dirençteki
azalma % 12 - 14 oranında kalır. Hipotansiyon oluĢumunda arteriyel dilatasyon
yanında venöz dolaĢımdaki değiĢiklikler de önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve
arteriyollerdeki kadar tonus kaybı söz konusudur. Ancak denerve olan venler
tonuslarını koruyamadıklarından maksimum derecede dilate olurlar.
Venöz kapasite artısı ve kanın burada göllenmesi sonucunda venöz dönüĢ
azalır ve kan basıncı düĢer(8). Pregangliyoner sempatik lifler T1-L2 segmentlerinden
kaynaklanırlar. Bu nedenle L2 segmentinin altında kalan bloklarda kardiyovasküler
etkiler minimal düzeyde oluĢur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik
denervasyonun derecesi artar. T1-T3‘e ulasan blok tam sempatik denervasyon ile
sonuçlanır. Pregangliyoner kardiyoakselaratör T1 - T4 liflerinin blokajı ve venöz
dönüĢteki azalma sonucu sağ kalp basıncı düĢer, gerilme reseptörleri aracılığıyla
bradikardi geliĢir. Kan basıncı değerlerinin kontrol değerinin % 25‘i kadar düĢmesi
halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spinal anestezi planlanan hastada volüm
açığı varsa hipotansiyon daha belirgin Ģekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara
ilsem öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Bradikardi geliĢmiĢ ise atropin
0.5 mg intravenöz uygulanır. Hipotansiyonun devam etmesi halinde ve
sempotomimetik etkili bir vazopressör olan efedrin 5-10 mg intravenöz uygulanabilir
(8).
Spinal anestezi sırasında 55 mmHg‘nın altında seyreden ortalama arteryel kan
basıncı beyin kan akımını ciddi olarak azaltır. Lokal doku faktörlerinin
otoregülasyonu nedeniyle ciddi hipotansiyon durumları hariç renal kan akımında bir
değiĢiklik olmaz.
27
2- Solunum sistemine etkisi:
Anestezinin üst seviyesi T7-10 arasında ise solunumda önemli bir değiĢiklik
olmaz. Anestezi seviyesi torasik miyotomları kapsayacak Ģekilde yükseldikçe,
interkostal kasların assendan paralizisi baslar (27). Diyafragmanın innervasyonu C35 segmentinden çıkan spinal sinirlerle sağlanmasından dolayı, bloğun yükselerek
interkostal kasları etkilemesi solunum parametrelerinde önemli bir değiĢikliğe neden
olmaz. Ancak yüksek seviyeli torakal spinal anestezide maksimum soluma
kapasitesi, maksimum ekspiratuar hacim ve zorlu ekspiryumdaki maksimum
intraplevral basınçlar anlamlı derecede azalır. Zorlu ekspiryumda rol oynayan kaslar,
özellikle de anterior abdominal kaslar, yüksek seviyeli torakal spinal anestezide
paraliziye uğradıklarından ekspiryumun pulmoner mekaniği bozulur. Motor blok
seviyesi duyusal blok seviyesinden genelde daha aĢağıda olduğundan orta seviyeli
servikal duyusal anestezide bile frenik sinir etkilenmez(27).
3- Karaciğer Üzerine Etkileri:
Ortalama arter basıncındaki azalma hepatik kan akımı üzerine doğrudan etki
gösterir. Karaciğer daha fazla oksijen kullanmaya baĢlayarak kendini iskemiden
korur. Karaciğer enzimleri etkilenmez(19).
4- Gastrointestinal Sisteme Etkisi:
T5-L1 düzeyinde sempatik blokaj sonucu, parasempatik tonus hakimiyeti ön
plana çıkar ve buna bağlı olarak ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde
gevĢeme olur. Bu etki, karın duvarının gevĢemesi ile birlikte iyi cerrahi koĢullar
sağlar(19).
5- Mesane Fonksiyonlarına Etkisi:
Spinal anestezide S2-S4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu
kaybolur, iĢeme refleksi ortadan kalkar ve idrar retansiyonu meydana gelebilir.
6- Hormonal ve Metabolik Yanıt Üzerine Etkiler:
Spinal anestezi, genel anestezide gözlenmeyecek Ģekilde, operasyon sahasından
çıkan nosiseptif uyarılara karsı oluĢan hormonal ve metabolik yanıtları bloke eder.
28
Ancak bu etki geçicidir. Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasından sonra
aynı operasyonu genel veya spinal anestezi altında geçiren hastaların metabolik ve
hormonal cevapları birbirinden ayırt edilemez(19).
Lokal Anestezikler
Lokal anestezikler, sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temasa
geldiklerinde bu liflerdeki uyarı iletimini geri dönüĢümlü bloke eden ilaçlardır. Esas
olarak, ağrılı uyaranların periferden santral sinir sistemine iletimini geçici
olarak kesmek için kullanılırlar. Lokal anestezikler, membranda Na+ kanallarının
açılmasını engelleyerek içe yönelik hızlı Na+ akımını, konsantrasyona bağımlı bir
Ģekilde azaltırlar.
Lokal anestezik ilaç molekülleri üç kısımdan oluĢmuĢlardır:
1. Hidrofilik grup: Genellikle tersiyer veya bazen sekonder bir amin grubudur
ve substitüe edilmiĢtir.
2. Lipofilik grup: Molekülün öbür ucunu oluĢturan aromatik bir gruptur (paraaminobenzoik asit, benzoik asit, meta-aminobenzoik asit veya substitüe anilin).
3. Ara zincir: Genellikle iki veya üç karbonlu bir alkol ya da karboksilik asit
grubudur. Ara zincirin aromatik grup tarafındaki ucunda bulunan bağ, bir ester
bağı veya bir amid bağıdır. Lokal anestezikler bu bağın yapısına göre ester veya
amid yapılı olanlar diye ikiye ayrılırlar.
Ester yapılı
lokal
anestezikler: Kokain,
prokain,
klorprokain
ve
tetrakaindir.
Amid yapılı lokal anestezikler: Lidokain, mepivakain, bupivakain, prilokain
hidroklörür, etidokain ve dibukaindir(57,58,59).
Spinal anestezide ilk kullanılan lokal anestezik kokaindir. Günümüzde
rejyonal anestezide en yaygın kullanılan lokal anestezikler ise bupivakain, lidokain,
levobupivacaindir.
29
Ester yapılı olanlar, plazma psödokolinesterazı ve karaciğer esterazları
tarafından parçalandıklarından, kısa etki sürelidirler. Amid yapılı olanlar ise sadece
karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından parçalanırlar. Dolayısıyla lokal ve
sistemik etkileri ester yapılılardan daha uzundur.
Lokal anesteziklerin potansiyelleri lipid çözünürlükleri ile doğrudan
iliĢkilidir. Diğer bir anlatım ile, lokal anesteziğin potansiyeli hidrofobik ortama
geçebilme kabiliyetine bağlıdır. Lipid çözünürlük amid grubuna yan halkalar
ekleyerek veya ester bağı ile artırılabilir.
Sinir uyarı iletimini bloke edecek en düĢük lokal anestezik konsantrasyonuna
minimum konsantrasyon (Cm) denir ve inhalasyon anesteziklerinde kullanılan
minimum alveolar konsantrasyonun (MAC) analoğudur. Cm‘i etkileyen faktörler:
- Sinir lifinin çapı, tipi ve miyelinizasyon,
- pH,
- Sinir stimülasyonunun frekansı
- Elektrolit konsantrasyonlarıdır (Hipokalemi ve hiperkalsemi bloğu
antagonize eder)(57).
Bir ilacın iyonize ve noniyonize fraksiyonlarının eĢit olduğu pH değerine o
ilacın pKa değeri denir. Lokal anesteziklerin etki baĢlangıç zamanı pKa değerleri
ile ilgilidir. Sıvı solüsyonlarda ilaçlar hem iyonize hem de noniyonize formda
bulunurlar. Her ikisinin oranı solüsyonun pH‘sına bağlıdır. Lokal anesteziklerin
pKa‘sı 7.8–9.1 arasındadır ve fizyolojik pH‘da (pH=7.4) ilacın büyük bir kısmı
iyonize formdadır. Lokal anesteziğin, nöronun lipoprotein membranını pasif
difüzyon ile geçebilen, yağda çözünür kısmı, noniyonize formudur. Bu nedenle
iyonize formu hücre içerisine giremez. Lokal anesteziklerin Na+
kanallarında
bulunan reseptörlerine sadece iyonize Ģekilleri bağlanabilir. Bu bağlanma
elektrostatik çekim esasına dayanır. Reseptöre bağlanamayan noniyonize Ģeklin lokal
anestezik etkiye doğrudan bir katkısı olmaz; ancak molekülün etki yerine ulaĢmasını
sağlaması bakımından etkinliğe indirekt olarak yardım eder. Lokal anestezik
30
solüsyonlarına alkali eklenmesi noniyonize Ģeklin oranını artırarak sinir gövdesine
nüfuzu
kolaylaĢtırmak
solüsyonlarının
suretiyle
karbondioksitle
anestezik
etkiyi
doyurulması
artırır.
Lokal
(karbonasyon)
anestezik
suretiyle
ilacın
hidrokarbonat türevini içeren türevler üretilmektedir. Lokal anesteziğe bağlı
taĢifilaksi ve infekte dokulara infiltre edilen lokal anestezik ilacın etkinliğinin
düĢük oluĢu, bu durumlarda ekstraselüler pH‘nın düĢmüĢ olmasına bağlıdır(58,59).
Etki süreleri, plazma proteinine (α1 asit glikoprotein) bağlanmaları ve
dokudan absorbsiyonu belirleyen farmakokinetik faktörlerle belirlenir. Amid yapılı
lokal anestezikler, plazmada proteinlere fazla bağlanırlar. Plazma protein düzeyinin
değiĢtiği durumlar, ilacın karaciğere inaktive edilmek üzere sunulma hızını etkiler.
Lokal anestezik solüsyonlarına, uygulanma yerlerinden absorbsiyonlarını azaltmak
için, vazokonstriktör ilaç ilave edilir. Absorbsiyon azalması ilacın uygulama yerinde
daha yüksek konsantrasyonda ve daha uzun süre kalmasını sağlayarak lokal
anestezinin etki ve
anestezik
süresini
solüsyonlarına
artırır,
sistemik
vazokonstriktör
olarak,
yan
etkileri
genellikle
azaltır. Lokal
5–20
mcg/ml
konsantrasyonunda adrenalin katılır(57).
Lokal Anesteziklerin Spinal Etki Mekanizmaları
Lokal anestezikler; subaraknoid boĢlukta nöral yapılarla iliĢkiye girerek sinir
liflerinde impuls iletimini bloke ederler(5,50).
1. Primer spinal korddaki sinir köklerine,
2. Sekonder olarak dorsal kök gangliyonları ve posterior anterior boynuzdaki
sinapslara,
3. Ġnen ve çıkan yolların spinal kord parankimindeki alanlarına etki ederler.
Sinir lifleri çaplarına göre etkilenir. Blok B ve C liflerinden baĢlar, A lifleri
ile devam eder. Bu nedenle önce sempatik ve yavaĢ ağrı duyuları bloke olurken sonra
sırasıyla sensoriyel ve motor blok geliĢir. Spinal blokta sırasıyla;
31
●
pregangliyonik sempatik lifler-soğuk liflerinde blok,
●
sıcaklık duyu-ısı ayrımında-yavaĢ ağrı duyusunda-hızlı ağrı duyusundadokunma duyusu kaybı,
●
motor paralizi,
●
basınç duyusu kaybı ve en son
●
proprioseptif liflerin bloğu gerçekleĢir.
Normale dönüĢ sırası bunun tam tersidir ancak bazı büyük sinirler bu kurala
uymayabilir(46,47,49,52).
Spinal Anestezide Lokal Anesteziklerin Etkilerini Belirleyen Faktörler
1. Lokal anesteziğin BOS‘daki konsantrasyonu arttıkça etki artar.
2. Lokal anestezikle temas eden spinal kord yüzeyi arttıkça etki artar.
3. Sinir dokusundaki yağ oranı arttıkça etki artar. Myelinli liflerde yağ
dokusu daha çok olduğundan lokal anesteziklerin etkisi daha belirgindir.
4. Lipid erirliği yüksek ajanların me mbran geçiĢi artacağından etkileri hızlı
baĢlayıp daha potent ve uzun sürer.
5. Lokal anesteziklerin sıvıda erirlikleri ile iyonizasyon derecesi doğru, yağda
erirlik ile ters orantılıdır(47, 53, 56).
6. Bölgenin damarlanması arttıkça eliminasyonu hızlanır (4).
Lokal anesteziklerin etkinliğinde ve dağılımında en önemli faktör ajanın
hipobarik, izobarik veya hiperbarik olmasıdır. Lokal anesteziklerin subaraknoid
aralıktan eliminasyon hızı spinal anestezinin süresini de belirleyecektir. Eliminasyon
lokal anesteziklerin subaraknoid aralıkta metabolize olmasına değil doğrudan
doğruya vasküler absorbsiyonuna bağlıdır ki bu da peridural ve subaraknoid aralıkta
olur. Enjekte edilen lokal anesteziğin hemen tamamı piamaterdeki damarlar ile
absorbe edilerek, epidural aralığa diffüze olarak veya çok az bir kısmı da lenfatiklerle
değiĢen hızda sistemik dolasıma katılarak elimine olur. Lokal anestezikler idrarla
atılırlar(47,48,53,55,56).
32
Lokal Anesteziklerin Yan Etkileri
Rejyonel anestezi sırasında veya sonrasında lokal anesteziklere bağlı yan
etkiler;
I. Ajanın direkt etkisiyle,
II. Sekonder olarak ajan veya bloğun yarattığı fizyolojik değiĢiklikler ile
III. Ajan veya bloktan bağımsız olarak geliĢebilir.
I. AJANIN DĠREKT ETKĠSĠYLE: Ajanın direkt etkisiyle görülen yan
etkiler lokal veya sistemik olarak ikiye ayrılabilir.
A. Lokal etkiler: Piyasada bulunan lokal anesteziklerin sitotoksik olmadığı
düĢünülmektedir. Lokal reaksiyonların genellikle solüsyonlara eklenen stabilizan,
bakteriyostatik ajanlar ve ağır metallerden kaynaklandığı bilinmektedir.
Ayrıca travmatik injeksiyon, yüksek ilaç konsantrasyonu ve kötü kanlanma
ile mekanik nedenlerle
de
doku
hasarı
meydana
gelebilmektedir. En sık
görülen lokal doku reaksiyonlarının allerjik dermatit olduğu bildirilmektedir (30,52).
B.Sistemik etkiler: Lokal anestezikler uygulama yerlerinde absorbe edilerek
çeĢitli organları etkileyebilirler ve istenmeyen yan etkilere neden olabilirler. DolaĢan
kanda lokal anestezik konsantrasyonu eksitabl hücrelerde membran stabilizasyonu
yapacak kadar yükseldiğinde, santral sinir sistemi (SSS), kalp ve solunum
merkezleri gibi yaĢamsal önemi olan yapılar, konsantrasyona bağımlı olarak
etkilenirler.
Lokal anesteziklerin sistemik dolaĢıma yüksek oranda karıĢması veya doz
aĢımı SSS
veya kardiyovasküler sistem (KVS) semptomları ve toksisitesiyle
sonuçlanır.
Toksik dozlarda KVS‘de ilk olarak EKG‘de PR uzaması, QRS geniĢlemesi
ve sinüs bradikardisi görülmektedir. Lokal anestezik düzeyinin daha da artması,
33
miyokard kontraktilitesinin azalmasına, dolayısıyla kardiyak atımın azalmasına
neden olmaktadır. Kardiyovasküler toksisite, ajanların potensiyle doğru orantılıdır.
Ayrıca kardiyovasküler sistem, lokal anesteziklerin potansiyel etkilerine diğer
sistemlerden daha dirençli olup, toksik belirtiler daha yüksek kan düzeylerinde
ortaya
çıkmaktadır.
Bupivakain ve etidokain
gibi
uzun
etkili
ajanların
kardiyovasküler toksisitesi, lidokain gibi daha kısa etkili ajanlardan fazladır.
Bupivakain S-izomeri olan levo-bupivakain ve saf bir S-izomer lokal anestezik
olan ropivakain daha az kardiyotoksiktir. Lokal anestezik ajanlar, damar düz
kaslarında direkt
etki
ile
genellikle vazodilatasyona neden olduklarından
hipotansiyon da geliĢmektedir.
Santral sinir sistemi toksisitesinin erken belirtileri; somnolans, baĢta
ağırlık hissi ve postural stabilitenin bozulmasıdır. Daha sonraki belirtiler ise perioral
parestezi, kulak çınlaması, sersemlik, yorgunluk, halüsinasyonlar, görme bozukluğu,
dizartri, nistagmus ve titremedir. Kan düzeyinin yükselmesiyle tonik- klonik
konvülziyonlar oluĢur. Daha sonra da santral sinir sistemi depresyonu geliĢir.
Lidokain ve prokain ile eksitasyon fazı olmadan depresyon geliĢtiği bildirilmektedir.
Kauda ekuina sendromu ve radiküler baĢağrısı çoğunlukla lidokain ile
iliĢkilidir. Lidokainin hiperbarik formlarının yüksek konsantrasyonlarda intratekal
kullanımı ile bu nörötoksik yan etkiler görülmektedir(30,52).
Allerjik reaksiyonlar daha çok ester grubu ajanlarla ortaya çıkar. Amid grubu
ajanlarda ise allerjik reaksiyonlar genellikle prezervatif maddeye (metilparaben
vs) karĢıdır. OluĢan allerjik reaksiyon, deri reaksiyonundan anafilaksiye kadar
değiĢebilir. Tedavide, hafif reaksiyonlarda antihistaminikler, daha ileri durumlarda
epinefrin, steroidler ve volüm resüsitasyonu uygulanır.
Sağlıklı
kiĢilerde
methemoglobinemi
metabolitlerine
ortaya
bağlıdır
8
mg/kg‘ın
çıkar.
Bu
(o-tuloidin,
üzerinde
olay
prilokain
prilokainin
nitrozotoluidin,
kullanılmasıyla
vücutta
oluĢan
p-hidroksitoluidin).
Methemoglobinemi, prilokainin sadece injeksiyon yoluyla kullanımıyla değil,
34
prilokain
içeren
bileĢiklerin
(EMLA) transdermal olarak yüksek dozda veya
tekrarlayan kullanımıyla da ortaya çıkabilir.
Her ne kadar son yıllarda piyasaya sürülen ajanlar daha az toksik etkili de
olsalar yüksek dozda kullanım ya da damar içi injeksiyon gibi nedenlerle toksisite ile
karĢılaĢma riski her zaman mevcuttur. Bu nedenle rejyonal anesteziyi uygulayacak
olan hekimin gerek uygulayacağı tekniği, gerekse kullandığı lokal anesteziğin
özelliklerini çok
iyi bilmesi gerekmektedir. Bunların yanı
sıra,
hastanın
iĢlem öncesi değerlendirilmesi, iĢlem sırasında ve sonrasında takibi toksisiteden
korunmada çok önemlidir. Rejyonal anestezi uygulayan hekim toksisite tedavisi
ve resüsitasyon konusunda da deneyim ve bilgiye sahip olmalıdır(52,57,59).
(Lokal anestezik toksisitesinin tedavisi aĢağıdaki tabloda özetlenmiĢtir.)
Lokal anestezik toksisitesinin tedavisi(59):
— Hava yolu sağlanması
—Airway, aspirasyon
—Solunum
—Maske ile oksijen
—Yeterli ventilasyonun sağlanması
—Gerekirse yapay solunum
—DolaĢım
—Bacakların kaldırılması
—ĠV solüsyonlar
—Gerekirse kardiyoversiyon
—Ġlaçlar
—SSS depresan etkili ilaçlar: Diazepam 0,1 mg/kg ĠV Midazolam 0,05–
0,1 mg/kg ĠV Tiyopental 4 mg/kg ĠV
(Bu dozlar konvülzyon durana dek tekrarlanabilir)
—Kardiyovasküler destek: Atropin 0,01 mg/kg ĠV
Epinefrin (adrenalin) 0,1–1 mcg/kg ĠV
35
II. SEKONDER ETKENLER: Lokal anestezik bloğunun sonucunda geliĢen
sempatik blokaja bağlı hipotansiyon, pareziye bağlı ventilasyon azalması,
vazodilatasyona bağlı yanma bu gruba girmektedir(59).
III. LOKAL ANESTEZĠK BLOĞA BAĞLI OLMAYANLAR: Rejyonal
anesteziye bağlı olmadan operasyon sırasında geliĢebilen senkop, mani, histeri, kalp
yetmezliği, beyin kanaması ve koroner spazmı gibi durumlardır(59).
Bupivakain
Bupivakain amid yapıda bir lokal anestezik olup uzun etkilidir. Bupivakain
1957 yılında Ekenstam ve arkadaĢları tarafından sentez edilmiĢ ve 1963 yılında
klinikte kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Spinal anestezi de ise ilk defa Nolte tarafından
kullanıldığı bildirilmektedir. Kimyasal yapısı 1-N-butil-DL-piperidin-2-karboksilik
asit-2,6 dimetilanilidin hidroklorür‘dür. Yapı olarak mepivakaine benzer, farkı yan
zincirinin metil grubu yerine butil grubuna sahip olmasıdır. Bu nedenle daha kısa
etkili lokal anesteziklere oranla lipofilik özelliği daha fazladır(4).
Partisyon katsayısı 27.5 olup proteinlere %95 oranında bağlanır. HCl tuzu
Ģeklinde bulunan solüsyonun pH‘ı 4.5-5.5 arasında olup pKa‘sı 7.7‘dir. Moleküler
ağırlığı klor tuzu halinda 324, baz formunda ise 288‘dir. . Etki süresi yavaĢ baĢlar ve
etkisi uzundur. Toksik dozu 2.5-3 mg/kg‘dır. %0.125, %0.25, %0.5 ve %0.75‘lik
solüsyonları vardır(2,28,29,30).
%0.25‘lik bupivakain ile yapılan infiltrasyon anestezisi, 2-4 saatlik bir
duyusal
anestezi
süresine
sahiptir.
%0.25-0.75‘lik
konsantrasyonlarda
gerçekleĢtirilen epidural anestezi ve analjezinin yavaĢ bir etki baĢlama süresi vardır.
Ġki segment regresyonu oluĢması 2-5 saatlik aralıklarla gerçekleĢmektedir. Motor
bloğun kalitesi oldukça değiĢkendir. Yüksek konsantrasyonlarda tam blok geliĢirken,
%0.10‘ın altındaki konsantrasyonlarda hemen hemen hiç motor blok görülmez. Çok
düĢük konsantrasyonlarda motor fonksiyonlar korunarak analjezi sağlayabilir.
Bupivakainde hızlı etki baĢlama süresi sağlamak için diğer ajanlarla kombine
36
edilmelidir. %8.75‘lik dekstrozla kombine edilerek hiperbarik olarak hazırlanan
solüsyonları spinal anestezide kullanılmaktadır. Dansite ile sıcaklık arasında ters
iliĢki vardır. 20˚C‘de hafif hiperbarik olan bupivakain, 37˚C‘de izobarik hale gelir.
Motor iletim blokları için %0.5-0.75 konsantrasyonlarda kullanılmalıdır(2,28,29).
Bupivakain, prokainden 15 kat, lidokainden 4 kat daha güçlü olup, spinal
anestezide etkisi 5-10 dakikada baĢlar. Bu süre kaudal ve epidural anestezide 20
dakikayı bulur. Motor ve duyusal blok 3 saate kadar ulaĢabilir. Plazmada en üst
düzeye 30-45. dakikadan sonra ulaĢır. Karaciğerde glukronid konjugasyonu ile
metabolize olur. Çok az miktarda böbrekten atılır. Yarı ömrü eriĢkinde 9, fetusta ise
8 saattir(2,28,29).
Bupivakain kullanımı sırasında gözlenen, ani kardiyak arrestler ve buna bağlı
geliĢmiĢ
morbidite
ve
mortaliteler,
kullanımı
ile
ilgili
tartıĢmalara
yol
açmıĢtır(31,32). Mortalitenin sebebi; protein bağlanma kapasitesinin ve yağda
çözünürlüğünün yüksek olmasıdır. Kardiyovasküler kollapsın nedeni, kalbin ileti
sistemlerindeki birikim ve re-entry yollarının aktivasyonudur ki, bu da kontrol altına
alınması çok zor ventriküler aritmilere neden olmaktadır. Bupivakainin neden olduğu
aritmiler
tedaviye dirençlidirler. Uzun süreli kardiyopulmoner resüsitasyon,
bretilyum tedavisi ve kardiyopulmoner by-pass ile tedaviye yanıt vermiĢ vakalar
vardır(33,34). Maksimum tek doz 200 mg olup, adrenalin varlığında 250 mg‘dır.
Doz tekrarı 3 saatten önce yapılmamalıdır. Günlük doz ise 600-800 mg‘ı
geçmemelidir (9mg/kg)(2,28,29,35).
Günümüzde bupivakain anestezide sık kullanılan bir lokal anestezikdir.
Bupivakainin damar içi uygulamaları sonucunda, sistemler üzerine olan etkilerini
araĢtıran bir çok çalıĢma yapılmıĢtır(36). Her ne kadar toksik reaksiyonların
çoğunluğu plazmadaki yüksek bupivakain konsantrasyonlarına bağlı olsa da, düĢük
dozlarda bile morbidite ve mortalite ile seyreden vakalar bildirilmiĢtir. Kalp
debisinin azalması ve santral sinir sistemi (SSS) değiĢiklikleri ile seyreden sistem
komplikasyonları,
bupivakainin
1
mcg/ml‘lik
plazma
düzeylerinde
dahi
görülmüĢtür(37,38). Hotverd ve arkadaĢları çalıĢmalarında, 2000 ng/ml plazma
37
seviyelerindeki bupivakainin ileti zamanında uzama ve negatif inotrop etkiye sahip
olduğunu vurgulamıĢlardır. Bu çalıĢmada bupivakainin meydana getirdiği aritminin
re-entry mekanizmasıyla geliĢtiği gösterilmiĢtir(39).
Lokal anestezikler kardiyak yan etkileri dıĢında epileptik nöbetlere de neden
olabilmektedir(40). Hayvan ve insanlarda yapılan çalıĢmalara göre, bupivakainin
neden olduğu nöbetlere hipoksi, hiperkapni ve asidoz eĢlik etmektedir(41). Yapılan
in vitro çalıĢmalarda, tek baĢına respiratuar ve metabolik asidoz lokal anesteziklerin
yol açtığı kardiyak depresyonu arttırmaz, ama hipoksi ve asidozun eĢlik ettiği
durumlarda
bupivakainin
yol
açtığı
kardiyak
depresyon
oranında
artma
saptanmıĢtır(42).
Nöral blokaj için kullanıldığında bupivakainin etkisi lidokainden dört kat
daha potenttir(36). Yapılan birçok elektrofizyolojik incelemenin sonucunda,
bupivakainin lidokaine oranla kardiyovasküler toksisite oranının 4 ile 17 kat daha
fazla olduğu gösterilmiĢtir(43,44,45).
Bupivakain; infiltrasyon anestezisi, periferik sinir blokları, spinal ve epidural
anestezi, kaudal anestezide yaygın olarak kullanılmakla birlikte sistemik dolaĢıma
çok miktarda geçerek toksik etkilere neden olabileceğinden rejyonel intravenöz
anestezide kullanılması tavsiye edilmemektedir.
Opioidler
Opioidler, opioid reseptörlerinden bir veya daha fazlasına bağlanıp reseptörün
aktivasyonuna yol açan maddelerdir. Morfin gibi, reseptöre bağlanınca maksimal
biyolojik cevap oluĢturan opioidlere agonist denir. Nalokson gibi ajanlar, düĢük
düzeyde veya sıfır intrensek aktiviteye sahiptirler ve agonistlerin reseptöre
bağlanmasını engelleyerek onların etkilerini antagonize ederler. Bu tip ilaçlara
opioid antagonistleri denir. Opioidler doğal, yarı sentetik ve sentetik olmak üzere üç
grupta toplanır(5,56):
38
1- Doğal olanlar
: Morfin, kodein, papaverin
2- Yarı sentetik olanlar : Eroin, dilaudid
3-Sentetik olanlar
: Morfin deriveleri (levorfanol) Metadon deriveleri
(metadon) Benzomorfan deriveleri (pentazosin) Fenilpiperidin deriveleri (dolantin,
fentanil, alfentanil, sufentanil vb)
Endojen opioidler:
1970‘lerin baĢlarında MSS‘de morfin ve benzeri ilaçların etkilediği opioid
reseptörlerin, radyoligant bağlama yöntemleriyle gösterilmesi, beyindeki bazı
alanların elektriksel uyarılmaları sonucu analjezi oluĢması ve özellikle bunun opioid
antagonistleri ile geri döndürülebilmesi MSS‘de opioid benzeri nöromediatörlerin
bulunduğunun anlaĢılmasına neden olmuĢtur. 1975 yılında ilk defa Hughes ve
arkadaĢları tarafından in vitro olarak opioid özelliklere sahip olan iki pentapeptid
izole edilmiĢtir. Bu kimyasal maddeler; enkefalinler (met-enkefalin, leu-enkefalin)
olarak adlandırılır. Bu maddelere kabaca üç prekürsör molekülden, protein yıkım
ürünü olarak ortaya çıkmıĢtır. Beta endorfinlerin büyük bir kısmı ön hipofizde
sentezlenmektedir. Proopiomelanokortin (POMK) bu peptidlerin
ortak ana
maddesidir. BaĢlıca prekürsörler;
1. Piomelanokotrin sistemi(POMK): Bu grupta β-endorfin adlı 31 aminoasitli
opioid peptit bulunur. Piomelanoktin prekürsöründen oluĢur. Hipofiz ön lobunda,
POMK‘dan ACTH ile birlikte β-lipoprotein ve bu maddeden de β-endorfin oluĢur.
Salınım stres durumlarında artar.
2. Proenkefalin A sistemi: En
çok metenkefalin ve leuenkefalin
tanınmaktadır. Enkefalinerjik nöronlar, limbik sistem, striatum, substantia nigra,
spinal kord arka boynuzu ve merkezi sinir sisteminin birçok yerinde bulunurlar.
3. Proenkefalin B (prodinorfin) sistemi: Beyinde yaygın olarak bulunurlar.
Ġntratekal uygulamada güçlü analjezik etki gösterirler.
39
Opioid analjeziklerin etkilerini, endojen peptidler tarafından da etkilenen
opioid reseptörleri üzerinden gösterdikleri düĢünülmektedir. Bugün en az 6 değiĢik
opioid reseptör grubu bulunmaktadır. Bu reseptörlerden mü, delta ve sigma
reseptörleri en önemlileridir. Opioid analjezikler çeĢitli farmakolojik etkilerini opioid
reseptörlerini aktive ederek gerçekleĢtirirler. Burada baĢlıca iki mekanizmanın etkili
olduğu düĢünülmektedir.
1) Adenil siklaz sisteminin inhibasyonu,
2) Ca++ iyon dengesinin değiĢmesi.
Opioidler ve Reseptörleri
Konunun daha iyi anlaĢılabilmesi için reseptör kavramının açılması faydalı
olacaktır. Reseptör özelleĢmiĢ bir makromolekül olup uygun stereospesifik
moleküller ile aktive olur. Bu moleküllere de ―ligand‖ denir. Reseptör molekülünün,
ligandların bağlandığı kısmı bağlanma yeri (binding site) olarak bilinir. Bir etki
oluĢturabilmek icin (örneğin analjezi) reseptörün bir ―efektör mekanizma‖ ile bağ
oluĢturması gerekmektedir(64). Bir etki oluĢturabilen drog agonist, o etkiyi bloke
eden drog ise antagonist olarak bilinir. Parsiyel agonist, saf agonist ile elde edilen
maksimum etkinin sadece bir kısmını oluĢturur. Agonist/antagonist, agonist etki
oluĢturabildiği gibi, diğer agonistlerin etkilerini antagonize de edebilir.
Afinite, bir drogun bir reseptöre bağlanma isteğini belli eder. Ġlacın etkinliği
ise (veya intrinsik aktivite ) reseptöre bağlandığında etki oluĢturma gücüdür. Buna
göre, saf opioid antagonist olan naloksonun reseptöre afinitesi yüksektir fakat
etkinliği yoktur. Opioid agonistlerin etki süresi, opioid reseptörlerden ayrılabilme
oranlarına bağlıdır; örneğin parsiyel agonist drog olan buprenorfinin, reseptöründen
ayrılabilme oranı düĢüktür ve etki süresi uzundur. Reseptörlerden ayrılabilme
oranları
yüksek
diğer
opioidlerin
etki
süreleri
kanda
veya
BOS‘taki
konsantrasyonlarına, yeniden dağılım düzeylerine ve klirens oranlarına (örneğin
karaciğer tarafından) bağlıdır(63).
40
Opioidlerle ilgili Ģimdiye kadar 5 reseptör belirlenebilmiĢtir. Bunlar mü,
kappa, delta, sigma ve epsilondur. Mü reseptörü supraspinal analjezi, öfori, solunum
depresyonu ve fizik bağımlılık oluĢturur. Kappa reseptörü myozis yapar, spinal
analjezi ve sedasyon sağlar. Delta reseptörü analjezi sağlar, morfin analjezisinin
gücünü arttırır. Mü agonistler ile capraz tolerans göstermez. Sigma reseptörü disfori,
halusinasyon oluĢturur. Solunum ve vazomotor merkezleri uyarır. Sigma
reseptörünün ketamin, fensiklidin gibi agonistleri spinal kord düzeyinde eksitatör
transmiterlerin gücünü arttırır. Etkisi naloksonla geri döndürülemez. Epsilon
reseptörü henüz tam belirlenememiĢtir. Opiatlarla ilgili olduğu belirlenebilen
reseptörler ve etkileri Tablo 1‘de, opiatların bu reseptörlerle etkileĢimleri de tablo
2‘de gösterilmiĢtir (65,66).
Tablo 1: Opiat reseptörlerinin etkileri
Mü 1
Mü 2
Morfin; BEndorfin
Analjezi
(-)
Apne?
Apne
Kayıtsız
Sedasyon
Miyozis
Miyozis
Bulantı ve kusma
Üriner retansiyon
Pruritis
Isıda artıĢ
Tolerans
Delta ile çapraz
tolerans
Kappa
Sigma
Delta
Bremazosih
Dinorfin
Analjezi, ısı artıĢ
Apne?
Sedasyon
N-alilsiklozosin
Morfin;
Löenkefalin
(-)
Apne
(-)
TaĢipne
Deliryum
Midriyazis
(+)
Diürez
DeğiĢiklik yok
Az tolerans
Mü ile çapraz
tolerans
DeğiĢiklik yok
Tolerans
Mü ile çapraz
tolerans
41
Tablo 2: Opiatlar ile reseptör iliĢkileri
Drog
Eksojen
Morfin
Fentalin
Alfentanil
Sufentanil
Lofentanil
Meperidin
Hidromorfon
Metadon
Naloksan
Naloksozan
Nalbufin
Pentazosin
Bremazosin
Pentazosin
Bremazosin
Ketosiklazosin
Butorfanol
Fensiklidin
Endojen
B-endorfin
DADL
Lö-enkefalin
Met-enkefalin
Dinorfin (küçük)
Dinorfin (büyük)
a-Neondorfin
Mü
Kappa
+++
++++
+++
++++
+++
++
+++
+++
-------
+
-
Sigma
Delta
-
-
++
+
?
+
?
++
++
++
-
+++
+++
+++
+++
+++
++
+
++
++
?
++
+++
+++
++
+++
+++
+++
+
+++
+: Hafif
Epsilon
+++
++
++++
+++
+++
++: Orta
+++: Kuvvetli
++++: Çok kuvvetli
Mü ve delta reseptör aktivasyonu membranların hiperpolarizasyonuna yol
açar ve eksitator transmiterlerin etkilerini azaltır. Kappa reseptör aktivasyonu ise
akson uçlarında kalsiyum kanallarını bloke ederek kalsiyum iyonunun hücre içine
akımını engeller. Böylece salınımları icin kalsiyum gereken eksitatör transmiterlerin
akson uçlarından sinaptik aralığa çıkmaları engellenmiĢ olur(63).
Morfin kaynaklı analjezi mü reseptörünün tutulmasıyla oluĢmaktadır.
Morfinin 5mg/kg subkutan verilimi eksitatör radyoaktif ligandların delta veya kappa
42
bölgelerine bağlanma düzeyini etkilemeden mü reseptörlerine bağlanmasının
yaklaĢık %70‘ini inhibe etmiĢtir.
Opioidlerin Ağrı Giderimindeki Yeri
Organizmadaki etkileri morfine benzeyen endojen ve ekzojen tüm bileĢimlere
opioid denir. Opioid analjezikler analjezi oluĢturucu etkilerini sinapslarda endojen
opioidlerin etkilerini taklit ederek sağlarlar. Morfine benzer etkileri olan bu endojen
bileĢiklere endojen opioid peptidler de denilmektedir. Opioid analjeziklerin merkezi
sinir sistemi boyunca yayılmıĢ spesifik reseptör bölgeleri, opioid peptidlerinde büyük
bir çoğunluğunun etki gösterdikleri yerlerdir.
Kan ve kan-beyin bariyerini geçmeden düĢük dozlarda opioidleri subaraknoid
veya epidural aralığa uygulayarak derin veya uzun süreli analjezi sağlanabilmektedir.
Spinal opioid analjezisi; duyu kaybı, sempatik veya motor blok oluĢturmadığından
hastanın ortostatik hipotansiyon veya motor inkoordinasyon riski olmaksızın erken
ayağa kalkmasını sağlar. Bu yan etkiler epidural lokal anestezik uygulamasında veya
parenteral opioid uygulamasında sık karĢılaĢılan yan etkilerdir.
Spinal Opioid Kullanımının Tarihçesi
1884‘de Karl Koller lokal anestezik blokla ağrının giderilebileceğini
bildirmiĢtir. Yaptığı calıĢma, ağrı kontrolu icin belirli bir hedefe yonelik ilk
farmakolojik calıĢmadır. Bu tarihten önce ağrının giderilebilmesinin ancak santral
sinir sistem depresyonu oluĢturularak sağlanabileceği düĢünülüyordu. Diğer bir
deyiĢle Koller‘in ifadesine kadar ağrı kontrolünde ana hedef beyindi. Selektif spinal
analjezide spinal opioid reseptörlerin rolü 1970‘lerde ortaya konuncaya kadar beyin
ağrı kontrolu için hedef organ olmayı sürdürmüĢtür. Bu tarihten sonra, beyin
üzerindeki olumsuz ilaç etkilerinin daha az görünmesi nedeniyle spinal kord
nöronları analjezi sağlamada önem kazanmıĢtır.
43
Yine bu yıllarda ağrının nörofizyolojik mekanizmaları ile ilgili bilgiler çok
artmıĢ ve neredeyse eski görüĢler alt üst olmuĢtur. Yeni ve güçlü analjezik ajanların
geliĢimi için hayvan modelleri kullanılmıĢtır. Bu calıĢmaların en önemlisi 1961‘de
baĢarılan opioid reseptör antagonisti naloksanın sentezidir. Sonra değiĢik opioid
reseptörleri için selektif antagonistler de bulunmuĢtur. 1965‘de Melzock ve Wall
nosisepsiyonun spinal kordda hafifletileceğini gösteren ―kapı kontrol teorisi‖ni
ortaya koymuĢlardır.
1969‘da medullanın periakuaduktal gri maddesinin (PAG) elektriksel
stimulasyonu ile analjezi oluĢturulmuĢtur. Her iki analjezik etki naloksan ile
antagonize edilmiĢtir. Analjezinin spinal kordun arka boynuzunda etkili inen
monoaminerjik etkileri incelemiĢlerdir. Bu etkilerde yine naloksan ile antagonize
edilmiĢtir.
1973‘de, Pert ve Snyder, Terenius, Simon ve arkadaĢlarına göre opioidler ve
naloksan için ayrı reseptörlerin varlığı, birbirinden bağımsız olarak yapılan
calıĢmalarda bildirilmiĢtir. Bunu, 1975‘de Hughes ve diğerlerinin endojen opioidleri,
enkefalinleri tanımlaması ve izole etmeleri takip etmiĢtir.
1976‘da Martin ve arkadaĢları beyindeki opiyat reseptörlerinin değiĢik
ilaclarla aktive veya bloke edilebileceğini bildirmiĢlerdir. CalıĢmaları, mü1
reseptörlerinin (analjezi, myozis, öfori, hipotermi) ve mü2 reseptörlerinin
(bradikardi, sedasyon ve solunum depresyonu) varlığını ortaya cıkarmıĢtır.
1976‘da Yaksh ve Rudy sıçanlarda intratekal morfinin ağrılı uyarana karĢı
doza bağımlı, stereospesifik ve naloksonla giderilebilen analjezi oluĢturduğunu
bildirmiĢlerdir.
Medulla spinalise intratekal olarak verilen radyoaktif iĢaretlenmiĢ morfinin
(H3 morfin) beyindeki yayılımının sınırlı kalması nedeni ile, bu analjezinin spinal
seviyede oluĢtuğu kabul edilmiĢtir. Opiatların uzun süreli intratekal ve epidural
yöntemlerle hayvan modellerinde kullanılması, morfinin doz iliĢkilerini, rölatif
44
potansiyelini, reseptör afinitelerini, tolerans ve çapraz toleransını, nörotoksisitesini
ve diğer spinal opioidlerin temel özelliklerini yansıtan bilgiler sağlamıĢtır. 1977‘de
otoradyografik tekniklerle opiat reseptör dağılımının haritası çıkarılmıĢtır.
Spinal kordun substantia jelatinozası, meduller arka boynuz, periakuaduktal
gri madde ve diğer beyin bölgelerinde reseptörlerin yüksek yoğunlukta olduğu
görülmüĢtür. 1979‘da Wang ve ark.‘ı çift kör yöntemli plasebo kontrollü bir çalıĢma
yaparak opioidlerin intratekal yolla verilimini insanda ilk kez uygulamıĢlardır.
1984‘de geniĢ bir derlemede Cousing ve Mather, spinal opioidlerin etkili ve
emniyetli kullanımı için cevap gereken anahtar niteliğinde bir dizi soru
çıkarmıĢlardır. 1986‘da Cousing ve Bridenbaugh‘un yayınları taramalarıyla spinal
opioidlerle ilgili bilgilerin, akut ağrıda kullanılan spinal lokal anestetiklerle ilgili
bilgilerden çok daha yetersiz olduğu ortaya çıkmıĢtır.
Onofrio ve arkadaĢları kanser metastazına bağlı ağrıları olan bir hastada
subaraknoid kateter koymuĢ ve kateteri açılan bir tünelden pektoral bölgeye
geçirerek bir infüzyon sistemi (Infusaid, Metal Bellows Corp. Sharon, Masachusetts)
yerleĢtirmiĢlerdir(63).
Özellikle son senelerde spinal düzeyde, ağrı etki yolları, spinal verilen
opioidlerin etki mekanizmaları, diğer inhibitör mekanizmalar üzerinde hücre
düzeyinde yoğun calıĢmalar yapılmaktadır. Kateterizasyon teknikleri, kullanılan
sistemler ve yerleĢtirme yöntemleri hastanın güvenliği ve kullanım rahatlığı
açısından da gittikce geliĢmektedir(67,68).
Spinal Opioidlerin Etki Mekanizması
Spinal yolla ağrı tedavisinde kullanılan değiĢik opioid ve nonopioid
agonistler değiĢik bölgelerde etkilidirler. Örneğin intratekal morfin esas olarak spinal
kord seviyesinde analjezik etki göstermekte, bunu ilacın supraspinal göçüne bağlı
etkiler takip etmektedir. Spinal reseptörler için düĢük afinitesi olan, lipidde
45
eriyebilirliği yüksek ilaçların (örneğin fentanil) spinal seviyedeki etkileri daha az,
beyin üzerindeki etkileri ise daha belirgindir. Yüksek reseptör afinitesi olan lipidde
eriyebilir ilaçlar (örneğin lofentanil-sufentanil) spinal reseptörlerde hızlı dağılım ve
yavaĢ disosiyasyon gösterdiklerinden daha çabuk etkilidirler. Etkinin belirginliğinde
opioid reseptörlerinden her birine ulaĢabilen drog miktarı da önemli rol oynar(69).
Örneğin gebelerde epidural uygulanan meperidin epidural venöz pleksusların
dolgun olması nedeniyle hızla venlere geçer. Böylece BOS ve spinal kord içine daha
az drog geçer ve analjezik etki azalır.
Spinal korda direkt olarak verilen morfinin bütün somatik nosisepsiyonu ve
en azından bazı visseral nosisepsiyonu (peritoneal irritasyon) bloke edebildiği
gözlenmiĢtir. Parsiyel agonist nalbufinin spinal uygulanması termal ağrı üzerinde
etkisizdir, fakat intraperitoneal asetik aside karĢı ağrı cevabını azaltabilir. Bu durum,
opioid reseptörlerinin, bazıları termal afferentlerle bazıları da visseral afferentlerle
uyarılan en az iki tipi olduğunu göstermiĢtir. Diğer parsiyel agonistlerden pentazosin,
siklazosin ve nalorfinin spinal uygulama sonrası herhangi bir analjezik etki
göstermedikleri bildirilmiĢtir(70).
Ağrı
Uluslararası Ağrı AraĢtırmaları Örgütü (IASP) tarafından 1979 yılında
yapılan tanımlamaya göre ağrı; vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan, bir
doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, insanın geçmiĢteki deneyimleriyle de
ilgili hoĢ olmayan emosyonel ve sensoryal bir duyudur. Ağrı, zamana,
mekanizmaları ve kaynaklandığı bölgeye göre üç Ģekilde sınıflandırılabilir.
1-) Zamana göre ağrı; akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. Ancak akut ve
kronik ağrı arasında kesin olarak tanımlanmıĢ bir ayırım yapmak zordur. Akut
ağrının süresi, söz konusu ağrının önlenmesi için geçen süreye bağlıdır. Bazı
durumlarda akut ağrı, tekrarlarla intermitant özellik göstermekte veya kronik ağrıya
dönüĢmektedir(71).
46
2-) Mekanizmalarına göre ağrı ise;
a. Nosiseptif ağrı
b. Nöropatik ağrı
c. Deaferantasyon ağrısı
d. Reaktif ağrı
e. Psikosomatik ağrı olarak sınıflandırılabilir.
Nosiseptif ağrı; fizyopatolojik olayların, ağrı reseptörlerini (nosiseptörler)
uyarmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Bir çok somatik ve visseral ağrı nosiseptif
ağrıya örnek olarak verilebilir.
Nöropatik ağrı; periferik sinirlerde travma veya metabolik bir hastalık sonucu
nosiseptörlerin uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Disk hernisine bağlı ağrılar ya
da diabetik nöropati sırasında ortaya çıkan ağrılar nöropatik ağrıya örnek olarak
verilebilir.
Deaferantasyon ağrısı periferik ya da merkezi sinir sistemindeki lezyonlara
bağlı olarak somatosensoryal uyaranların merkezi sinir sistemine iletiminin kesilmesi
ile ortaya çıkan ağrılardır. Fantom ağrısı, talamik ağrı, brakiyal pleksus avülsiyonu
sonucu ortaya çıkan ağrı örnek olarak verilebilir.
Psikojenik ağrı ise, ağrıyı açıklayacak organik bir neden olmaksızın ortaya
çıkan somatik Ģikayetler veya daha sıklıkla varolan organik lezyonla Ģiddet ve süre
bakımından orantısız derecede abartılmıĢ ağrı Ģeklinde tarif edilebilir.
3-) Kaynaklandığı bölgeye göre ağrı ise;
a. Somatik ağrı
b. Visseral ağrı
c. Sempatik ağrı
Somatik ağrı; somatik sinirlerden kaynaklanıp, ani baĢlayan, keskin, iyi
lokalize edilebilen tanısı kolay olan ağrıdır. Sinir köklerinin yayılım bölgesinde veya
periferik sinirler boyunca algılanır.
47
Visseral ağrı; lokalizasyonu güç, yavaĢ baĢlayan, künt ve sızlayıcı, kolik ve
kramp tarzında olabilen ağrıdır. BaĢka bölgelerde yansıyan ağrı Ģeklinde olabilir.
Sempatik ağrı; yanma, soğukluk hissi üĢüme tarzında sempatik sinir
sisteminin aktivasyonu sonucu ortaya çıkan ağrılardır. Refleks sempatik distrofi,
periferik damar hastalıklarına bağlı ağrılar ve kozalji örnek olarak verilebilir(72).
Ağrı Nörofizyolojisi
Ağrı
algılanması
nosiseptör
denen
reseptörler
tarafından
sağlanır.
Nosiseptörler ağrılı uyarana duyarlılık gösteren primer afferent sinirlerin periferik
terminalleridir. Nosiseptörler tarafından algılanan uyarı spinal korda myelinli A delta
ve myelinsiz C lifleri tarafından omuriliğin arka boynuzundaki substansia
jelatinozadaki ikinci nöronlara taĢınırlar. Bu liflerin hücreleri arka köklerdeki spinal
ganglionlarda (birinci nöronda) bulunur. Substansia jelatinozada bulunan ikinci
nöronun aksonları omurilik düzeyinde karĢı tarafa geçerek omurilik beyaz cevherinin
ön yan funikulusunda seyreden iki çıkan yol oluĢtururlar.
1. Spinotalamik (neospinotalamik) yol:
Talamusun ventral posterolateral nükleusunda sonlanır. Beyin sapından
geçerken mezensefalon hizasında periakuaduktal gri maddeye (PAG) dallar verir.
Talamusun ventral posterolateral nükleusundaki üçüncü nöronun aksonları
postsantral girusa yani somatosensoryal kortekse ulaĢır. Bu yol ağrının yer, Ģiddet,
zaman gibi farklar gözeten boyutları ile algılanmasını sağlar.
2. Spinoretikülodiensefalik polisinaptik yol:
Bu yolu oluĢturan aksonların büyük kısmı beyin sapının alt kısmında medial
retiküler formasyondaki hücrelerde sonlanır, küçük bir kısımda (paleospinotalamik
lifler) talamusun medial, intralaminer ve posterior çekirdeklerinde sonlanır.
Spinoretikulodiensefalik yolun hipotalamusu ve mediyal ön beyin demeti üzerinden
limbik sistemi uyardığı savunulmaktadır.
48
Bu yol ağrı reaksiyonunun affektif ve otonomik unsurlarının oluĢmasında rol
oynar, daha doğrusu ağrının verdiği duyunun anatomik temelini oluĢturur.
Ağrı iletiminde supraspinal sistemler;
Spinotalamik traktus aksonları talamik çekirdeklerde belirli bölgelerde
sonlanıp buradan da farklı korteks bölgelerine uzanırlar. Aksonlar talamus icinde
farklı dağılım gösterirler. Medial talamustaki hücrelerin, çoğunluğu ağrılı uyarana
oldukça hassastır ve vücudun oldukça geniĢ bir alanından uyarı alırlar. Ağrılı
uyaranın iletiminde ventrobazal ve medial bölgelerin belirgin önemi vardır.
Santral lateral çekirdek ise spinal gri maddenin derinlerinden gelen uyarıları
alır. Spinotalamik traktus nöronların büyük kısmı beyin sapı retikuler formasyonuna
dal verirler.
Ağrı iletiminde beyin sapı önemli rol oynar. Meduller retiküler formasyonu
ara istasyon olarak düĢünülmektedir. Medüller retiküler nöronlar ventrolateral
funikulus içinde seyreden spinal sistemlerden gelen uyaranları alırlar. Lateral
retiküler çekirdek, nükleus gigantoselularis, nükleus rafe magnus, nükleus lokus
seruleus periferik ağrılı uyaranın değerlendirilmesinde rol oynadıkları gibi inen
kontrol sisteminde de rol oynarlar.
Mezensefalik retiküler formasyondaki nöronlar, bütün vücuttan uyarı alırlar.
Diensefalon da talamusun üç büyük çekirdeğinin; posterior, ventrobazal ve medial
intralaminer nüklear kompleksin ağrılı uyaranda rol oynadığı düĢünülmektedir.
Korteks ağrılı uyaranın değerlendirilmesinde önemli rol oynar. Kortekste iki unsur
belirtilmiĢtir;
1.Ağrılı uyaranın duyulması ve algılanması
2.Ağrıya karĢı reaksiyon
Bazı koĢullarda fark edilmeyen ağrılı uyaranlar, baĢka koĢullarda dayanılmaz
derecede ağrıya neden olabilmektedir. Bu nokta, savaĢ koĢulları altındaki yaralı
askerlerin analjezik gereksinimi ile hastanede elektif yapılmıĢ sivil hastaların
49
postoperatif analjezi gereksinimleri karĢılaĢtırılarak incelenmiĢ ve askerlerin analjezi
gereksinimi hayli az bulunmuĢtur. SavaĢan askerlerin maruz kaldığı stresin ağrıyı
azaltması vücutta ağrıyı modüle eden bir sistemin varlığı ile açıklanmıĢtır(73).
Moskovich ve Goodman ağrıya duyarlılığı iki ayrı fare ırkında inceleyerek farklı
cevapların
oluĢmasını
fare
gruplarının
PAG
maddelerinde
bulunan
μ-1
reseptörlerindeki miktar farklılığından olabileceğini savunmuĢtur. Bu çalıĢmaya
göre; vücuttaki ağrı kontrolünü sağlayan yapıların farklı olması, ağrının
algılanmasında da farklılıklara neden olmaktadır(74).
Ġnen kontrol sistemi
Ağrılı uyaranı medulla spinalis düzeyinde, primer afferentleri deprese ederek
kontrol altında tutan yüksek merkezler bulunmaktadır. Bu merkezler ―Ġnen Kontrol
Sistemi‖ denen bir sistem Ģeklinde ağrılı uyaranın taĢınması, iletilmesi ve
kontrolünde en önemli rolü oynayan mekanizmalardan biridir.
Mezensefalonda, Sylvius kanalının (Akuaduktus Sylvii) çevresine yerleĢmiĢ
nöronlardan oluĢan PAG maddesinin elektriksel stimulasyonu veya opioid
reseptörlerinden zengin olduğu saptanan bu bölgeye morfin enjeksiyonu analjezi
oluĢturur. Cevredeki diğer mezensefalik yapıların stimulasyonu da aynı olaya neden
olur. Bu olaylar omurilik düzeyinde ağrılı impulsların giriĢini kontrol eden inhibitör
sistemin aktivasyonuna bağlıdır. Bu sistem üç elemandan oluĢur;
1. Periaduktal gri maddedeki nöronlardan baĢlayan ve bulbus retiküler
formasyonundaki nükleus rafe magnusta sinaps yapan yol: Nukleus rafe magnustaki
(NRM) nöronların aksonları omuriliğin arka boynuzuna ve trigeminus sinirinin
duysal
çekirdeğine
uzanırlar.
Buradaki
aksonların
ucunda
nörotransmitter
serotonindir. Hipotalamusun nükleus arkuatusundan PAG maddeye gelen beta
endorfinerjik liflerce bu sistemin aktive olması sonucu strese bağlı analjezik etki
ortaya cıkar.
2. Pons ve bulbustaki retikuler formasyonun medial kısmındaki nükleus
retikülaris jigantosellülaris ve nükleus retikularis parajigantosellularisten baĢlayan
50
inici yol: Bu yolu oluĢturan lifler noradrenerjik nitelikte olup omurilik arka
boynuzunda sonlanırlar.
3. Lokus sereleustaki inen bir noradrenerjik yol aracılığı ile omurilik arka
boynuzundan ağrılı impulsların üst merkezlere iletimi engellenmektedir. Ġnen kontrol
sistemindeki bölgelerde bulunan, omurilik arka boynuzunda ve trigeminus duysal
çekirdeğinde, inhibitör etki yapan aksonların çıktığı nöronlar üzerinde morfin ve
benzeri ilaçlarla aktive edilen μ-1 reseptörleri bulunur ve bunların aktivasyonu ile
oluĢan analjeziye supraspinal analjezi denir.
Ġnen kontrol sistemi olarak bilinen yollar omurilik arka boynuzunun,
substansia jelatinozasındaki enkefalinerjik ara nöronlarla sinaps yapar ve aktive
ederler. Ġnen aksonların inhibasyonu burada bulunan enkefalinerjik ara nöronların
aktivasyonuna bağlıdır. Ġnhibitör ara nöronlar birinci ve ikinci nöron arasındaki
sinapsta delta ve kappa reseptörlerini aktive ederek iletimi inhibe ederler.
Merkezi sinir sistemi ve periferik afferentler arasındaki ilk durak noktası,
primer afferentler ve spinal kord nöronları arasındaki sinapslardır. Bu sinapslarda
bilgi iletiminde çeĢitli nörotransmitterlerin rol oynadığı düĢünülmektedir. Merkezi
sinir sisteminin kendi hücreleri arasındaki veya merkezi sinir sistemi ile endokrin
sistem arasındaki iletiĢimde belirli kimyasal maddeler görev alır. Bu maddelere
nöroregülatör maddeler denir. Bu maddeler, nörotransmitterler, nöromodülatörler ve
nörohormonlar olmak üzere üç grupta incelenir.
Nöromodülatör ve nörotransmitterler bir sinaps içerisinde iletiĢim görevi
yapmaları nedeniyle birçok yönden birbirlerine benzerler ve nöromediatörler olarak
ortak isim altında toplanırlar.
Nörotransmitterler santral sinir sisteminde nöronlar arası iliĢkiden sorumlu
maddelerdir. Presinaptik uçtan salgılanır ve postsinaptik membranı etkiler.
Nöromediyatörler kimyasal olarak üç grupta incelenirler:
51
1. Amin yapısında olanlar: Dopamin, noradrenalin, adrenalin, serotonin,
asetilkolin ve histamin.
2. Aminoasit yapısında olanlar: GABA, glisin, glutamik asit ve aspartik asit.
3. Peptid yapısında olanlar: P maddesi, endojen opioid peptidler, somatostatin
ve vazoaktif intestinal peptid(VIP).
Bu nöromediatörlerin bazılarının dağılımı Ģöyledir:
-Ġnen kontrol sisteminde: Noradrenalin, serotonin ve muhtemelen dopamin ve
enkefalin.
-Ġnen nöronlarda: GABA, asetilkolin, P maddesi, nörotensin, somatostatin ve
enkefalin.
-Primer afferent terminallerinde: VIP, somatostatin ve P maddesi.
*P maddesi: Ağrı dıĢındaki duyuları ileten sinir uçlarında bulunmaz. Ağrılı
uyaranın birinci duysal nörondan ikinci duysal nörona iletilmesinde görev alır.
*Serotonin (5-HT): Omuriliğin arka boynuzuna inen serotoninerjik lifler
substansia jelatinozadaki ağrılı uyaranın birinci nörondan ikinci nörona geçiĢini
inhibe ederler. Bu nedenle elektriksel rafe stimülasyonu analjezik etki yapar; bu etki
intratekal olarak antiserotonin ilaçlar kullanıldığında ortadan kalkar.
*Noradrenalin: Lokus seruleustan spinal kord yan boynuzlarına inen
noradrenerjik yolların burada sempatik nöronları etkileyerek sempatik aktivasyona
yol açtığı düĢünülmektedir. Ġnen yolların arka boynuzu substansia jelatinozaya giden
lifleri, lokus seruleusun ağrı impulslarının giriĢi üzerindeki kontrolünü sağlarlar.
*Dopamin: Dopaminerjik nöronların davranıĢ ve affektiviteleri ile ilgili
olaylarda, motor fonksiyonun eĢgüdümünde ve hipofiz salgılama fonksiyonun
eĢgüdümünde ve hipofiz salgılama fonksiyonunun düzenlenmesinde önemli
katkılarının bulunduğu gösterilmiĢtir. Noradrenalin gibi MSS‘de yaygın bulunan bir
katekolamindir. Dopaminerjik sinir uçlarında noradrenalin prekürsörü dopamin gibi
52
sentezlenir. Bu uçlarda dopamin beta hidroksilaz enzimi bulunmadığından sentez
zinciri dopaminde sonlanır.
*Asetilkolin: Kolinerjik sinir uclarından salınır. Ağrı duyusunun inhibisyon
ve iletiminde rol alır. Opioid analjezikler açıklanamamıĢ bir mekanizmayla
antinosiseptif etkilerinin en azından bir kısmını kolinerjik mekanizma üzerinden
sağlarlar. Bu da göstermektedir ki kolinerjik ilaçlar opioidlerin sağladığı analjeziyi
etkileyebilmektedir.
*Gama Amino Butirik Asit (GABA): Ġnhibitör özelliktedirler. GABA‘erjik
nöronlar beyin ve omuriliğin her yanına dağılmıĢlardır. Omurilik ve beyin sapında
primer duysal sinir uçları üzerinde presinaptik inhibasyon yaptığı gösterilen
GABA‘erjik nöronların ağrı dıĢında kalan duysal impulsların aĢırımını module ettiği
sanılmaktadır.
GABA
agonisti
olan
musimolun
intratekal
uygulanmasının
antinosiseptif etki oluĢturmadığı gözlenmiĢtir.
GABA‘nın spinal opioid sistem yolu ile uyarılmadığı saptanmıĢtır. Bu sistem
icin en uygun nörotransmitterler serotonin ve noradrenalin olarak belirtilmiĢtir.
GABA‘nın uyku, nöronal eksitabilitenin kontrolu, epilepsi, anksiyete, bellek, hipnoz
ve analjezide rol oynadığı gösterilmiĢtir(63,75).
*Somatostatin(SOM): SOM‘un büyüme hormonu, tiroid stimulan hormonu,
prolaktini ve ACTH‘yı inhibe ettiği ve genellikle inhibitör özelliklere sahip olduğu
bilinmektedir. %90‘ı hipotalamus dıĢındaki bölgelere yerleĢmiĢtir. Opioidlerin
reseptörlere bağlanmalarını inhibe ederek kanser ağrısında analjezi meydana
getirdiği gösterilmiĢtir.
*Kolesistokinin (CCK): Barsak ve beyinde bulunur. Deneysel olarak
oluĢturulan kimyasal ve mekanik ağrı duyusunda sıçanlarda ve farelerde
antinosiseptif ağrı oluĢturduğu gözlenmiĢtir.
53
*Vazoaktif Ġntestinal Polipeptid(VĠP): Barsakta ve MSS‘de bulunur.
Nosiseptif bilginin iletiminde primer afferent terminallerde nöromodülator ve
nörotransmitter etkisinin olduğu sanılmaktadır(63).
*Nörotensin(NT):
Beyinde
ve
omurilik
arka
boynuzunda
görülür.
Ġntersisternal bölgelerde, rafe spinal inhibitör nöronları uyararak analjezi sağladığı
gösterilmiĢtir.
Postoperatif Ağrı ve Analjezi
Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile baĢlayan ve doku iyileĢmesi ile giderek
azalan akut ağrıdır. Hastada sıkıntı, depresyon ve anksiyete yaratan bu ağrı önemli
fizyopatolojik değiĢikliklere neden olmaktadır. Ağrı ameliyatla ortaya çıkan stres
yanıtın oluĢmasında önemli rol oynar. Cerrahiye stres yanıt; endokrin fonksiyonlarda
değiĢiklik, hipermetabolizma ve enerji depolarından substratların açığa çıkması ile
karakterizedir. Cerrahinin tipi ve süresi de stres yanıtı etkiler. Major cerrahiden sonra
stres yanıt çok Ģiddetli gözlenirken, küçük cerrahi müdahelelerden sonra daha hafif
tablo gözlenir(76,77).
Postoperatif ağrının üç komponenti vardır:
1. Kutanöz komponent; kutanöz sinirlerin hasarı ve algojenik maddelerin
salgılanması söz konusudur.
2. Derin somatik komponent; algojenik maddelerin salgılanması ve
nosiseptif eĢiğin düĢmesi sonucudur. Ayrıca kas, fasya, plevra veya
peritondaki hasarlanmıĢ sinirlerinde katkısı vardır. Yaygın sızı Ģeklinde
ağrı hissedilir.
3. Visseral komponent; uygulanan cerrahi giriĢimler uyarıların devamlı
geliĢmesine neden olur. Hissedilen ağrı, künt, sızı Ģeklinde ve yaygın
karakterdedir.
54
Yetersiz ağrı tedavisi hastanın iyileĢmesini olumsuz etkileyen bir unsurdur.
Ağrı
çeken
hastada,
hastanede
daha
uzun
süre
kalmasını
gerektirecek
komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Analjezi sağlandığında, hastanede yatıĢ maliyetinin
düĢmesi ile birlikte daha düĢük morbidite ve mortalite gözlenir.
Akut ağrının patofizyolojik sürecinde nöroendokrin iĢlevler, solunumsal ve
renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolaĢım ve otonom sinir sistemi
aktivitesi değiĢiklikleri ile birlikte birçok sistemin rolü vardır. Tedavi edilmeyen
ciddi postoperatif ağrı, çeĢitli olumsuz sonuçlar doğurur. Major torasik ve abdominal
ameliyatlar geçiren hastalarda, azalan solunum hareketleri, öksürememe; atelektazi
ve postoperatif pulmoner fonksiyonları tetikleyebilir.
Ortopedik cerrahi giriĢimlerde erken ayağa kalkmayı engelleyen Ģiddetli ağrı
yüzünden hareketliliğin azalması tromboembolik komplikasyon riskini arttırır.
Sistemik vasküler direncin, kalp yükünün, miyokardın oksijen tüketiminin
artması özellikle koroner arter hastalığı olan kiĢiler için zararlıdır. Ağrı kontrolunün
yetersiz olması kardiak aritmilere, hipertansiyona ve miyokard iskemisine neden
olur. Miyokard infarktüsü riskinin erken postoperatif dönemde, geç döneme oranla
daha fazla olduğu bilinmektedir. Ayrıca artmıĢ sempatik aktivite alt ekstremitelerde
kan akımının azalmasına, derin ven trombozu riskinin artmasına neden olur.
Gastrointestinal motilite ve splanknik dolaĢımdaki azalma da ağrının neden olduğu
katekolamin yanıtının diğer zararlı sonuclarıdır.
Tüm büyük ameliyatlar hastada ölüm korkusuna neden olur. Daha sonra bu
korku, yerini genel bir endiĢe haline ve postoperatif ağrı korkusuna bırakır. Birçok
çalıĢmada postoperatif ağrı ile anksiyete arasında doğru iliĢki olduğu gösterilmiĢtir.
Artan anksiyete ve korku, ağrı Ģiddetinin artmasına ameliyat sonrasında daha fazla
opioid gereksinimine neden olur. Bu hastalar bulundukları anksiyete ve gerginliği bu
Ģekilde aĢmaya çalıĢırlar.
55
Akut ağrı aslında basit nosiseptif algılamanın ötesinde karmaĢık bir
duyumdur. Santral süreçler korku, endiĢe, depresyon ve daha önceki ağrı duyumları
gibi duysal verilerle Ģiddetlenir.
Postoperatif ağrının artması veya azalmasında korku, endiĢe, kontrol kaybı
duygusu, izolasyon, normal sosyal destek korkusu, ağrıya verilen ailevi ve kültürel
yanıtlar, ağrıya karĢı daha önceki kiĢisel deneyimler gibi faktörlerin önemli rolü
vardır. Ağrıyı ifade ediĢ Ģekilleri çok farklıdır. Bazı hastalar yüksek ağrı toleransı
nedeniyle veya ağrı ile baĢa çıkma yöntemleri dıĢa vurumcu tipte olmadığından,
büyük ameliyatlar sonrasında bile ağrı belirtmezler.
Nosisepsiyon ve ağrı yakınması arasında doğrudan bir iliĢki yoktur. Hasta
tarafından
belirtilen
ağrı
Ģiddeti,
altta
yatan
nosisepsiyonu
tam
olarak
yansıtmayabilir. Hastaların ağrı algılamasında ve özel bir cerrahi giriĢimin
sonrasındaki analjezik gereksinimlerinde farklılıklar olması sık görülen durumlardır.
Büyük cerrahi giriĢim geçiren hastaların % 30'u postoperatif dönemde analjeziklere
gereksinim duymamaktadır. Hastanın konforu giderek daha büyük önem taĢıdığı için
postoperatif analjezi sistemleri hastanın sorumluluğuna bırakılmıĢtır.
Postoperatif analjezide hastanın konforu karmaĢık bir konudur. Hastanın
rahatlaması tıbbi bakım sağlayan kiĢilerin analjezi ile ilgilendiklerine inanmasıyla
artmaktadır. Ağrı tedavisinde hasta rahatlamasını ölçen çalıĢmalar, hastaların çok
yüksek düzeyde ağrı hissettikleri durumlarda bile rahatlamanın sağlanabileceğini
göstermektedir. O halde hasta rahatlaması ağrının Ģiddetiyle doğru orantılı değildir.
Hastaların zaman zaman ağrıları olsa bile doktor ve hemĢireye bunu söylemediği
bilinmektedir. Yeterli ağrı kontrolu sağlandığını söyleyen hastalara yapılan
sorgulamalarda,
çıkmıĢtır(76,77).
ağrının
uyumayı
ve
konuĢmayı
engelleyebildiği
açığa
56
Ağrı Ölçümleri
Ağrı, tanımlanması ve ölçümü zor olan kiĢisel bir tecrubedir. Ağrı, duyusal
uyaranların fizyolojik, psikolojik ve çevresel etkenlerle modülasyonu ile oluĢur.
Ağrının kan veya idrar örneklemesi veya nörofizyolojik testlerle direkt olarak
ölcüldüğü bir yöntem yoktur. Bu nedenle, ağrı ölçümü sadece hastanın bildirimine
dayanır. Ölçüm subjektif olduğu için değeri azdır.
Aslında ölçümler düzgün yapılırsa, duyarlı ve uyumlu sonuçlar alınabilir.
Bilinç bozukluğu olanlarda, küçük çocuklarda, psikiyatrik patolojilerde, ağır
anksiyete ve kooperasyona isteksizlik gibi durumlarda ölçüm yapılamaz.
Ölçüm skalaları: Pek çok analjezi çalıĢmasında ağrı yoğunluğu ve/veya ağrı
iyileĢmesi ölçümleri yer alır. Ağrı, tek boyutlu ve çok boyutlu ölçüm yöntemleri
kullanılarak ölçülebilir.
Tek boyutlu yöntemler ile daha çok ağrının Ģiddeti ve ağrı azalıĢı ölçülür. En
sık kullanılan test vizüel analog skaladır (VAS) (Tablo 3)(78). Ira‘ya göre VAS
devam eden bir çizgi veya banttır ve hasta bunun üzerinde ağrı yoğunluğuna eĢlik
eden noktayı seçer. Diğerleri ise verbal numerik skala ve kategori derecelendirme
skalaları (sözel tanımlayıcı skalalar, resim skalaları) olup, bunlardan verbal numerik
skala, kategorik ve VAS skalalarına alternatif veya tamamlayıcıdır.
VAS‘da hastalar, ağrı yoğunluğuna veya iyileĢmesine bir sayı verirler (ağrı
yoğunluğu icin; 0 ağrı yokluğunu ve 10 olası en yuksek ağrıyı temsil eder. Ağrı
iyileĢmesi icin; 0 iyileĢme yokluğunu, 10 ise tam iyileĢmeyi temsil eder). Bunların
kullanımı
kolay
ve
hızlıdır
ve
konvansiyonel
koreledir(77,78,79).
VAS’ ın avantajları;
1. Uygulamasının kolay olması
2. Yanıltıcı faktörlerden az etkilenmesi
vizuel
analog
skala
ile
57
3. Hastaya yeterli açıklama yapıldığında oldukca değerli bilgi vermesi
4. Belli zaman dilimlerinde ağrı Ģiddetinin ölçülmesi ile değiĢikliğin yüzde
olarak ifadesini mümkün kılmasıdır.
VAS‘ın baĢlıca dezavantajı ise ağrıyı tek boyutu ile, yani Ģiddeti ile
değerlendirmesidir. Buna karĢın ağrı; basit, tek boyutlu bir duyu olmayıp sonsuz
sayıda niteliklere sahiptir. Her ağrının niteliği diğerlerinden farklıdır(77).
Çok boyutlu yöntemler, ağrının Ģiddeti yanında diğer boyutlarının da
ölçümüne olanak verir. McGill-ağrı anketi, kısa ağrı envanteri, Memorial ağrı
değerlendirme kartı, West Haven-Yale çok boyutlu ağrı envanteri, ağrı algılama
profili gibi birçok yöntem vardır.
Ağrının azalmasının değerlendirilmesi: Tedavi sonuçlarının araĢtırıldığı
çalıĢmaların çoğunda, ağrı azalması ölçümlerine sık baĢvurulur. Ağrı azalmasını
ölçmek icin de VAS kullanılabilir ve 10 cm‘lik bir çizginin bir ucunda hic azalma
yok, bir ucunda tamamen azaldı kelimeleri yazılarak ölçüm yapılabilir. Benzer
Ģekilde, sözel derecelendirme için geliĢtirilmiĢ kelimeler kullanarak, kategorik verbal
skala ile de ağrı iyileĢmesi ölçülebilir (Tablo 4)(77).
Tablo 3:Vizüel analog skala
Ağro yoğunluk skalası (VAS)
O=Ağrı yok →→→→→→→→→→→→→10=Hayal edilebilecek en kötü ağrı
Tablo 4: Ağrı iyileĢmesi skoru
Ağrı iyileĢmesi
Tam
Ġyi
Orta
Hafif
Yok
Skor
4
3
2
1
0
58
Postoperatif Analjezi Yöntemleri
Postoperatif fazda ağrı tedavisinin anestezist kontrolünde yapılması
önerilmektedir. Özellikle postoperatif ağrının yan etki ve komplikasyonları göz
önünde bulundurulmalı, kardiyovasküler ve endokrin yanıtlar oluĢmadan ağrı kontrol
altına alınmalıdır. Ağrının bu aĢamadaki tedavisinin hastanın psikolojik durumu ve
ağrı hafızası açısından da önem taĢıdığı bilinmektedir. Postoperatif analjezide değiĢik
yöntemler uygulanabilir. Bunlar Tablo 5‘de gösterilmiĢtir(1).
Tablo 5: Postoperatif analjezi yöntemleri
Ġntramuskuler enjeksiyon (im)
Subkutan (aralıklı bolus, surekli infüzyon)
Oral
Hasta kontrollu analjezi
Rektal
Ġntravenöz (iv) (aralıklı bolus, sürekli infüzyon)
Epidural (aralıklı bolus, sürekli infüzyon)
Sublingual
Oral transmukozal
Transdermal
Ġntranazal
Parasetamol (oral, rektal)
Nonopioid analjezik
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (oral, rektal,
uygulaması
im, iv, intraartiküler)
Metamizol (oral, rektal, im, iv)
Spinal (lokal anestezikler ve/veya opioidler
Bölgesel yöntemler
ve/veya klonidin vb. adjuvanlar)
Epidural (lokal anestezikler ve/veya opioidler
ve/veya klonidin vb. adjuvanlar)
Paravertebral blok
Periferik sinir bloğu
Yara infiltrasyonu
Ġntraplevral injeksiyon
Ġntraartikuler injeksiyon
Nonfarmakolojik yöntemler Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu (TENS)
Krioanaljezi
Akupunktur
Psikolojik yöntemler
Opioid uygulaması
59
Postoperatif analjezinin geliĢtirilmesi amaçlanıyorsa spinal anestezi, epidural
analjezi ve bölgesel bloklar rutin olarak kulanılır hale gelmelidir. Ancak, kendilerine
özgü riskler taĢıdıklarından özel olarak izlem ve uzman anestezist gerektirir. Modern
analjezi yöntemlerini uygulamak için kurulmuĢ iyi organize servisler ile spinal
anestezi, epidural opioid veya diğer tekniklerin riski kas içi uygulama kadar
azalmıĢtır. Hastanın iyi seçilmesi, ilacın ve dozunun uygun Ģekilde hazırlanması,
hemĢirelerin eğitimi ve iyi bir izlem ile bu yöntemlerin hepsi etkin ve emniyetli bir
Ģekilde uygulanabilir.
Spinal Anestezi ve Analjezi
Postoperatif ağrı tedavisi için kullanılan teknikler arasında spinal iğne ile
subarachnoid aralığa girilerek lokal anestezikler ve/veya opioidler ve/veya klonidin
vb. adjuvanlar injekte edilerek oluĢturulan spinal analjezi tekniği de postoperatif
analjezi sağlama amacıyla sıkca kullanılan bir tekniktir. Bu yöntem ile göğsün üst
bölümünden ayak parmaklarına kadar analjezi sağlanır. Spinal blok, anestezi
tekniğinin bir parçasıdır. Spinal blok uygulama esnasında hastaya pozisyon verilerek
tek taraf alt ekstremite analjezi ve/veya anestezisi sağlanabilir. Solunum yetersizliği,
kardiyovasküler sistem hastalığı veya obesite gibi sorunları olan hastalar, kolay
uygulanabilen unilateral spinal anestezi tekniğinden yarar sağlar. Lokal anestezik
veya opioidler veya her iki ilaç kombine olarak kullanılarak mükemmel postoperatif
analjezi sağlanır. Solunum yetersizliği, kardiyovasküler sistem hastalığı veya obesite
gibi sorunları olan hastalarda derin analjezi gereksinimi büyük önem taĢır ve opioid
ajanlar daha sıklıkla tercih edilir.
Fentanil
Günümüzde dengeli anestezinin analjezik komponenti olarak en yaygın
kullanılan ilaç durumundadır. Kimyasal ismi N (1-Fentanil -4- Piperinil)‘dir. Sentetik
bir opioid agonisttir, potent bir narkotik analjeziktir ve diğer opioidlerle aynı
özelliklere sahiptir. Yani analjezi, sedasyon, solunum depresyonu, vagal stimülasyon
60
ile bulantı, kusma, konstipasyon ve fiziksel bağımlılığa neden olur(78,79). Fentanil
morfinden 80-100 kat daha potent bir opioiddir.
Fentanil yağda erirliği son derece fazla olan bir ilaçtır ve bu nedenle biyolojik
membranları kolayca geçer. pH:7,4‘de partisyon katsayısı 950‘dir. Bu nedenle hızla
kandan ayrılarak geniĢ olarak vücut içinde distribüsyona uğrar. Klirensi 1012ml/kg/dk, distribüsyon volümü 3-5lt/kg ve buna bağlı olarak eliminasyon yarı
ömrü 2-4 saat arasında değiĢir. Bu süre morfininkinden uzundur. Distribüsyon
volümünün büyük olmasının nedeni lipitde fazla erimesi ve böylece dokulara hızla
geçmesidir. Ġnaktif dokulara geçmesi plazma konsantrasyonunun devamlılığına
neden olur. Proteinlere bağlanma miktarı kan pH değerine bağlıdır, pH 7,4‘de
yaklaĢık %80, pH 7,2‘de ise %60 oranında proteine bağlanır(80,81).
Fentanil klirensi olarak hepatik metabolizma ile oluĢur. Alınan fentanilin %85‘i
72 saat içinde vücuttan atılır. %7‘si değiĢmeden (%6 idrar, %1gaita), %78‘i
karaciğerde metabolize olarak (%70 idrar, %8 gaita) atılır. Metabolitleri inaktiftir.
Fentanilin mide duvarından entero-hepatik dolaĢıma geçmesi, plazmada ikinci pik
yapmasının nedenidir. Bu da gecikmiĢ solunum depresyonuna neden olur(82,83,84).
Sistemler Üzerine Etkileri:
Fentanil de diğer opioid agonistler gibi doza bağlı solunum depresyonuna
neden olur. DüĢük dozlarda (2μg/kg) solunum hızı azalır, kompansatuar olarak tidal
volüm artar. Yüksek dozlarda solunumun üç komponentinde belirgin depresyon
meydana gelir. Solunum sayısı %50, dakika volümü %30-40 azalır, öksürük refleksi
baskılanır. CO2 cevap eğrisinde iki saatten uzun bir süre eğrinin sağa kaymasıyla
birlikte belirgin depresyon meydana gelir. Birçok araĢtırmacı anestezi sırasında
fentanil kullanımını takiben geliĢen bifazik solunumsal depresyon tanımlamıĢtır.
Kesin mekanizması bilinmemekle birlikte bu fenomen yüksek hepatik klirens
nedeniyle oluĢan entero-hepatik dolaĢım ile açıklanmaktadır. Sebep ne olursa olsun
somnolans, ventilatuar destek gerektiren solunum depresyonunun açık seçik bir
fentanil
derlenmesinden
gösterilmiĢtir(82).
sonra
30
dakika
ile
4
saat
içinde
olabileceği
61
Fentanil, hem düz hem de çizgili kas tonusunu etkileyerek akciğer ve göğüs
duvarı kompliyansını değiĢtirmektedir. ―Göğüs duvarı rijiditesi‖ meydana gelip,
ventilasyon zorlaĢmaktadır. DüĢük doz fentanil (3-10 μg/kg), çocuklarda akciğer ve
göğüs duvarı kompliyansını azaltır ve abdominal rektus kasının tonusunu
arttırır(Abdominal duvar rijiditesi).
Fentanilin kardiyovasküler sistem üzerine etkisi oldukça azdır. Ġnhalasyon
ajanlarıyla birlikte kullanılırsa orta derecede bir sinüzal bradikardi görülebilir.
Fentanil kullanımı ile görülen bradikardinin nedeni kesin olarak bilinmese de santral
vagal stimülasyona bağlı olduğu düĢünülmektedir. 5μg/kg fentanilin kalp hızında
%8-20 azalma yaptığı gösterilmiĢtir. Aynı dozda sistemik vasküler rezistansta %8‘lik
bir düĢme görülmesine rağmen kan basıncında anlamlı bir değiĢiklik gözlenmemiĢtir.
10μg/kg‘lık dozda ise kalp atım hızında %12-18 bir azalma ve buna eĢlik eden kan
basıncında %20‘lik bir düĢme gözlenmiĢtir(80,82).
Bilinç kaybı olmadan psiĢik sedasyon, sersemlik ve mental bulanıklık yapar.
Kafa içi basıncında minimal bir artıĢa neden olabilir, ortalama arter basıncındaki
düĢüĢe bağlı olarak serebral perfüzyon basıncını düĢürür. Serebral damarların CO2‘e
hassasiyetini arttırır.
Fentanilin santral sinir sistemindeki etki yeri mezensefalondur. Etki
mekanizması, mezensefalonun lateral sinir uçları ile limbik sistem arasındaki uyarı
iletimi
üzerinedir.
Buradaki
iletimi
bozarak
ağrının
identifikasyonunu
önlemektedir(84,85).
Bulantı, kusma, myozis, konstipasyon gibi kolinerjik etkiler görülebilir.
Koledoko-duedonal sfinkterde spazm yapar ve safra yolları basıncında artmaya
neden olur(86).
Histamin salınımına neden olmaz.
62
Sufentanil
Sufentanil, fenilpiperidin türevi mü reseptör agonisti sentetik bir opioiddir.
Fentanilin thionyl anoloğu olup kontrollü solunum ile geniĢ güvenlik alanı vardır.
Pka‘sı 8,01 olan basit bir tersiyer amindir. Fizyolojik pH‘da %20 kadarı noniyonize
formdadır veyüksek oranda yağda çözünebilir. Plazma proteinlerini %93 gibi yüksek
bir oranda özellikle de alfa 1 asit glukoproteine %83 oranında bağlanır.
Farmakodinamik özellikler açısından morfine benzer ancak analjezik etkisi 100 kat
daha güçlüdür. Etkisi morfine göre daha hızlı baĢlar ve daha kısa sürelidir.
Sufentanilin lipidde çözünürlüğü yüksektir ve kan-beyin bariyerini hızla geçer. Etki
süresi doza bağımlıdır ve genellikle 4-6 saattir. Sufentanil, histamin salınımına yol
açmaz(78,79).
Maksimum plazma konsantrasyonlarına 10 dakika içinde ulaĢır. Plazma
proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Terminal yarı ömrü beyin omurilik sıvısında
yaklaĢık 165 dakika ve plazmada yaklaĢık 335 dakikadır. Biyotransformasyonu
baĢlıca karaciğerde gerçekleĢir. Uygulanan dozun yaklaĢık %80‘i 24 saat içinde
metabolik olarak, %2‘si ise değiĢmeden idrarla atılır. Karaciğer veya böbrek
fonksiyon bozukluğu olan hastalarda eliminasyon klirensteki azalmaya bağlı olarak
azalır(80).
Ġntravenöz,
spinal,
epidural
uygulamalarda
kullanılabilir.
Ġntravenöz
sufentanil nikröz oksit ve oksijene ek olarak analjezik amaçla ve kontrollü solunum
sağlanan hastalarda tek baĢına anestezik amaçla kullanılabilir. Kardiyovasküler
riskleri bulunan hastaların uzun ve ağrılı operasyonlarında stabilitenin korunmasında
tercih edilir. Dengeli bir genel anestezinin baĢlatılması ve sürdürülmesi sırasında ek
bir analjezik olarak kullanılabilir.
Genel cerrahi, toraks cerrahisi, ortopedik giriĢimler, obstetrik ve jinekolojik
operasyonlarda ve sonrasında postoperatif ağrının tedavisi amacıyla lokal
anesteziklere ek olarak kullanılabilir. Yenidoğanda solunum depresyonu olasılığına
karĢı doğum veya sezaryan sırasında göbek kordonunun klemplenmesinden önce
63
intravenöz olarak kullanımı önerilmez. Ancak doğum sırasında spinal-epidural yol
uygulamasında annenin veya bebeğin durumunu etkilemediği gösterilmiĢtir. Aynı
zamanda motor blok görülme oranını azaltması ve motor blok derecesini düĢürmesi
nedeniyle postoperatif erken mobilizasyona olanak sağlamakta ve hastayı
immobilitenin getirdiği komplikasyonlardan korumaktadır(82,84).
Sufentanilin dozu yaĢ, vücut ağırlığı, fizik durum, altta yatan patoloji, diğer
ilaçların kullanımı, cerrahi giriĢimin türü ve anesteziye göre bireysel olarak
ayarlanmalıdır. Daha sonraki dozların hesaplanması sırasında ilk doz sonrasındaki
etki göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
Genel cerrahi operasyonu geçiren hastalarda iv 0.5-5 mcg/kg dozlarındaki
sufentanil, cerrahi stimülasyona sempatik yanıtı azaltıp, kardiyovasküler stabiliteyi
koruyarak etkin analjezi sağlar. Bu etkinliğin süresi dozla iliĢkilidir. 0.5 mcg/kg
dozunun 50 dakika süreyle etki etmesi beklenebilir. Her hastanın gereksinimine ve
kalan operasyon süresine göre 10-25 mcg kadar ek doz uygulanabilir.
Sufentanil, iv olarak 8 mcg/kg‘dan yüksek dozda kullanıldığında ilave
anestezik ajan kullanımı gerektirmeksizin, doza bağlı etkin bir anestezi sağlar. Buna
ek olarak, cerrahi stimuluslara karĢı sempatik ve hormonal yanıtlar da azalmaktadır.
25-50 mcg‘lık ek dozlar genellikle anestezi sırasında kardiyovasküler stabilitenin
sağlanması için yeterlidir.
Sufentanilin doz aĢımı sonucu solunum depresyonu, apne, bilinç düzeyinde
azalma, kardiyovasküler etkiler, kas rijiditesi, miyokloni, bulantı ve kusma
gözlenebilir. Doz aĢımının tedavisinde 0.4 mg veya 0.001 mg/kg intravenöz naloksan
kullanılabilir. Naloksan dozlarının tekrarlanması gerekebilir.
Sufentanil, kafa travması, alkol ve hipnotik ilaçların etkisi altında olan,
pulmoner fonksiyonu azalmıĢ, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan
hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
64
Sık rastlanan yan etkiler; kaĢıntı, miyozis, bulantı, kusma, kan basıncında
geçici azalma, bradikardi, sedasyon, idrar retansiyonudur. Nadiren solunum
depresyonu, apne, kas rijiditesi, miyoklonik hareketler, allerjik reaksiyonlar
(anaflaksi, bronkospazm, ürtiker) ve laringospazm görülür.
Barbitüratlar, alkol, opioidler, benzodiazepinler, nöroleptikler, halojenik
gazlar, hipnotik ajanlar ve diğer santral sinir sistemi depresanları opioidlerin
kullanımı sırasında solunum depresyonunu artırabilir. Ġnvitro veriler, sufentanilin
çoğunlukla sitokrom P450 3A4 enzimi yoluyla metabolize edildiğini ve güçlü
sitokrom P450 3A4 enzimi inhibitörlerinin (ketokonazol, itrakonazol, ritonavir)
sufentanil metabolizmasını inhibe edebildiğini göstermektedir. Bu, uzamıĢ ya da
gecikmiĢ solunum depresyonu riskini artırabilir. Yukarıdaki ilaçların birlikte
kullanımı hastaya özel dikkat gösterilmesini ve hastanın izlenmesini gerektirir;
özellikle, sufentanil dozunun azaltılması gerekebilir. Bazı çalıĢmalarda MAO
inhibitörlerinin opioid analjeziklerle etkileĢtikleri ve kardiyak fonksiyonu bozdukları
belirtilmiĢtir. Bu nedenle, MAO inhibitörleri ile tedavi kesildikten iki hafta sonra
sufentanil uygulanması önerilmektedir(84,85,86).
65
3. MATERYAL VE METOD
ÇalıĢmamız ġiĢli Etfal Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Etik Kurulunun onayı
alındıktan sonra ΙΙ.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde, Mayıs 2008- Eylül
2008 tarihleri arasında gerçekleĢtirildi. 20-65 yaĢ arası ve ASA I-II ‗Elektif
Ortopedik Unilateral Alt Ekstremite Cerrahisi‘ planlanan hastalar seçildi. Amid
grubu lokal anesteziklere hipersensitivitesi, spinal anestezi kontrendikasyonu ve
koagülasyon bozukluğu olan hastalar çalıĢma dıĢı bırakıldı..ÇalıĢmaya; meniskopati ,
ön çapraz bağ rüptürü , krus çift kırığı, femur deformiteleri, plato tibia kırığı olan
hastalar ve diz protezi uygulamaları yapılan 90 hasta dahil edildi.
Preoperatif değerlendirmemiz esnasında, tüm hastalara ameliyatları sırasında
uygulanacak anestezi yöntemi ile ilgili ayrıntılı bilgi verildikten sonra yazılı onayları
alındı. Ayrıca postoperatif ağrının ne olduğu ve ağrının değerlendirilmesi için
uygulanacak olan Vizüel Analog Skala (VAS)‘nın nasıl sorgulanacağı açıklandı.
Buna göre; VAS sisteminde 0=Hiç ağrı yok, 10=Hayal edilebilecek en kötü ağrı
olarak tariflendi ve bunlar arasındaki ağrıya bir numara vermesi isteneceği anlatıldı.
Prospektif, kontrollu, rastgele ve çiftkör olarak planlanan çalıĢmada, ilacı hazırlayan,
uygulamayı yapan ve postoperatif dönemde VAS‘ı sorgulayan farklı anestezistti.
Ameliyathaneye alınan tüm hastalara el sırtından 20 G kanül kullanılarak
periferik venöz giriĢim yapılarak premedikasyon amaçlı 0.01 mg/kg iv midazolam
(Dormicum®, Roche, Ġsviçre) uygulandı. Ameliyat boyunca 4 ml/kg/saat olacak
Ģekilde dengeli kristalloid infüzyonu baĢlandı. Hastalar Datex Ohmeda S/5 anestezi
cihazı monitörü ile monitörize edildi. Non invaziv sistolik, diyastolik, ortalama arter
basınçları, kalp atım hızı, periferik oksijen satürasyonu ölçümleri yapıldı ve
kaydedildi.
Hastalar rastgele 3 gruba ayrıldı (n=30). Tüm hastalara opere olacak
ekstremite altta kalacak Ģekilde lateral pozisyon verildi. Spinal anestezi yapılacak
bölgeye steril Ģartlarda cilt temizliği yapıldı. Ġntervertebral aralık (L3-4 veya L4-5)
66
tesbit edilerek 22 G Quincke spinal iğne ile orta hattan spinal aralığa girildi. Berrak
BOS akıĢı gözlendikten sonra;
Grup
I‘e
%0.5
Hiperbarik
bupivakain 2 ml. (Heavy Marcaine® - 5
mg./ml.),
Grup II‘ye %0.5 Hiperbarik bupivakain 1,5 ml (5mg/ml) + Fentanil 0,5 ml.
(Fentanil® - 50 mcg/ml.),
Grup ΙΙΙ‘e %0.5 Hiperbarik bupivakain 1,5 ml (5mg/ml) + Sufentanil 0,5 ml.
(Sufentanil® - 5 mcg/ml.)
Ġntratekal verildi. Hastalar 10 dakika lateral pozisyonda bekletildikten sonra
supin pozisyona çevrildi. Duyusal blok T10‘a ulaĢtığında cerrahi baĢlatıldı.
Operasyon boyunca; non-invaziv olarak sistolik (SAB), diastolik (DAB) ve
ortalama arter basınçları (OAB) kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen
satürasyonu (SpO2) 20. dakikaya kadar 5 dakika aralıklarla, 20. dakikadan sonra
operasyon sonuna kadar her 10 dakikada bir değerlendirilerek kaydedildi. Duyusal
blok dermatom düzeyi olarak iğne batırma yöntemi ile (pinprick testi), motor
blok derecesi ise ‗‘Bromage Skalası‘‘ ile değerlendirildi.
Bromage Skalası
Motor bloğun derecesini değerlendirmede kullanılan skaladır.
0. Hiç paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir.
1. Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz kaldıramaz.
2. Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayağını oynatabilir.
3. Ayak eklemi ve baĢparmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.
Duyusal bloğun T10‘a ulaĢma süresi, maksimum duyusal blok seviyesi,
maksimum duuyusal bloğa ulaĢma süresi, duyusal bloğun L1‘e gerileme süresi, 1.,
5.,10., 15., 20., dakika ve cerrahi sonlandığındaki motor blok derecesi (bromage),
motor bloğun sonlanma süreleri, ilk ağrı duyulan süre, diğer ekstremitede motor ve
67
duysal blok olup olmadığı, cerrahi sonrası ilk 2 saat 30 dakika arayla VAS değerleri
kaydedildi.
Hastalar postoperatif derlenme ünitesinde 2 saat takip edildi ve servislerine
gönderildi. Servislerine alınan hastalar postoperatif VAS, ek analjezik ihtiyacı,
yan etkiler (bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi, kaĢıntı, titreme, solunum
depresyonu, üriner retansiyon, baĢ ağrısı) açısından 1.,3.,6.,12. ve 24. saatlerde
değerlendirilerek kaydedildi. Peroperatif ve postoperatif bulantı Ģikayeti olan ve
kusan hastalara tek doz 10 mg IV metaklopramid uygulandı. KaĢıntı Ģikayeti olan
hastalara tek doz 50 mg IV difenhidramin HCl uygulandı. Sistolik kan basıncındaki
%30‘luk azalma hipotansiyon olarak kabul edildi ve IV 10 mg efedrin kullanıldı.
Kalp atım hızı < 55/dak. olması bradikardi olarak kabul edildi ve 0.5 mg IV
atropin ile tedavi edildi. Postoperatif VAS değeri 4 ve üzeri olan hastalara im
olarak 75 mg diklofenak Na uygulandı.
Ġstatiksel Analiz
ÇalıĢmamızda oluĢturduğumuz üç ayrı grubun sürekli değiĢkenlere ait
verilerinin ortalamaları arasındaki farkını test etmek için öncelikle normal dağılıma
uygunluğu Shapiro Wilks Testi ile analiz edildi. Farkın belirlenmesi için tek yönlü
ANOVA ve bu testin parametrik olmayan karĢılığı olan Kruskal-Wallis testleri
kullanılmıĢtır.
Yapılan Power analizi sonucunda; motor blok sonlanma süresi parametresi
için Power: 0,80 ve alfa: 0,05 olarak belirlendiğinde tespit edilen örneklem sayısı her
üç grup için 30 olarak saptandı.
OluĢturulan üç grup için anlamlı bulunan farklardan sonra farkın hangi
gruplardan kaynaklandığını belirlemek için post-hoc testlerden Tukey Testi ve
Bonferroni düzeltmeli Mann-Witney U testi sonuçları yorumlanmıĢtır. Bu üç grubun
kategorik değiĢkenle olan iliĢkisini belirlemek için Pearson Ki-kare ve Yate‘s
süreklilik düzeltmesi testleri kullanılmıĢtır.
68
Çapraz tablolarda gözelerin %20 ‗den fazlasının beklenen değeri 5‘den küçük
olduğu durumlarda p değerleri yorumlanamamıĢtır.
Ġstatiksel analizde SPSS
15.0 paket programı kullanılmıĢtır. Bonferroni
düzeltmesi yapıldığında p değerinin 0,017‘den küçük diğer analizlerde ise p
değerinin 0.05‘den küçük olduğu değerler istatiksel olarak anlamlı kabul edilmiĢtir.
69
4. BULGULAR
Demografik Veriler
Üç grup arasında yaĢ, boy, kilo, operasyon süresi, ASA (American Society of
nesthesiologist) sınıflaması yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı
(p>0.05) (Tablo: 6).
Tablo 6: Demografik Özellikler (ortalama ± SD)
Grup Ι (n:30) Grup ΙΙ (n:30)
YaĢ (Yıl)
Boy (cm)
Kilo (kg)
Operasyon süresi
ASA I / II
Grup ΙΙΙ (n:30)
p
33,13±10,04
32,00±9,56
35,23±11,36
0,552
173±9,29
173,70±7,73
172,26±10,31
0,828
73,90±8,96
78,00±11,84
78,53±12,31
0,217
102,33±34,85
105,83±35,96
98,50±28,01
0,874
30/0
30/0
29/1
-
(Gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıĢtır. p<0.05 = anlamlıdır.)
70
Sistolik Arter Basıncının KarĢılaĢtırılması
Tablo 7 : Sistolik Arter Basıncı Düzeyinin Gruplar Ġçinde Dağılımı (Ortalama ± SD, p)
SAB
Grup 1
Grup 2
Grup 3
P tümü
P (1-2) P (1-3) P (2-3)
Spinal öncesi
125,5±11,8
126,6±20,7
125,2±14,5
-
-
-
-
SS 1. dk
114,1±14,8
115,7±20,1
117,2±12,3
-
-
-
-
SS 3. dk
111,5±13,7
112,2±16,5
113,9±14,3
-
-
-
-
SS 5.dk
109,6±11,4
110,7±16,6
114,1±13,7
-
-
-
-
SS 10. dk
111,6±13,7
115,1±17,8
115,8±15,2
-
-
-
-
SS 15. dk
112,6±13,3
122,5±17,2
122,0±15,2
0,022*
0,38
0,5
0,99
SS 20. dk
115,6±13,1
122,2±15,2
124,0±13,1
-
-
-
-
SS 30. dk
114,9±11,7
121,8±16,1
125,1±13,3
0,03**
0,19
0,007** 0,22
SS 40. dk
117,7±11,5
121,1±14,3
123,3±12,2
-
-
-
-
SS 50. dk
116,6±12,4
120,3±12,5
122,5±15,1
-
-
-
-
SS 60. dk
116,4±13,6
115±13,7
120,6±16,1
-
-
-
-
SS 70. dk
117,4±12,8
118,2±11,1
120,0±14,1
-
-
-
-
SS 80. dk
118,7±13,9
122,6±14,5
121,7±15,4
-
-
-
-
SS 90. dk
121,9±13,8
122,5±14,3
121,5±15,5
-
-
-
-
SS 120. dk
121,7±12,5
122,2±13,4
121,1±16,2
-
-
-
-
SS 150. dk
127,8±15,2
119,6±15,7
118,4±13,7
-
-
-
-
SS 180. dk
126,3±14,0
121,4±15,7
117,3±11,8
0,033**
0,11
0,009** 0,37
* Spinal öncesi ölçümüne göre üç grup farkı istatiksel olarak anlamlı (p<0,05)
** Spinal öncesi ölçümüne göre üç grup farkı ve grup1-3 istatiksel olarak anlamlı
(p<0,05) (p<0,017), SS: Spinal sonrası
71
Grafik 1: Sistolik Arter Basıncı Düzeyinin Gruplar Ġçinde Grafiksel Dağılımı
Grup 1
Grup 2
Grup 3
0.
da
k
1. ika
da
k
3. ika
da
k
5. ika
da
10 kik
.d a
a
15 kik
.d a
a
20 kik
.d a
a
30 kik
.d a
ak
40 ik a
da
k
50 ika
da
k
60 ika
da
k
70 ika
da
k
80 ika
da
k
90 ika
da
12 kik
0d a
a
15 kik
0d a
a
18 kik
0d a
ak
ik
a
130
125
120
115
110
105
100
Gruplar arası karĢılaĢtırmada; intratekal enjeksiyonu takiben 180 dakika
boyunca eĢ zamanlarda ölçülen SAB değerlerinde 15, 30 ve 180. dakikalarda
istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuĢtur (p<0,05).
Grup I‘de ki hastalarda intratekal enjeksiyon uygulaması sonrası 1,3,5. dk, 10.
dakikalarda ölçülen SAB değerleri preoperatif değerlerle karĢılaĢtırıldığında
aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmazken (p>0.05); 15., 30. ve
180. dakikalarda yapılan ölçümlerde preoperatif değerlere göre Grup ΙΙΙ‘e oranla
istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢme saptandı (p<0.017).
Grup II‘de ki hastalarda intratekal enjeksiyon uygulaması sonrası 15. ,30
ve180. dakikalarda ölçülen SAB değerleri preoperatif değerlerle karĢılaĢtırıldığında
diğer gruplarla aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmasına
rağmen (p<0.05); eĢ zamanlı yapılan ölçümlerde preoperatif değerlere göre Grup I ve
Grup III ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptanmamıĢtır
(p>0.017).
Grup III‘de ki hastalarda intratekal enjeksiyon uygulaması sonrası 1, 3, 5, 10.
dakikalarda ölçülen SAB değerleri preoperatif değerlerle karĢılaĢtırıldığında
aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmazken (p>0.05); 15., 30. ve
180. dakikalarda yapılan ölçümlerde preoperatif değerlere göre Grup I ile aralarında
istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptandı (p<0.017).
72
Diastolik Arter Basıncının KarĢılaĢtırılması
Tablo 8:Diastolik Arter Basıncı Düzeyinin Gruplar Ġçinde Dağılımı (Ortalama ± SD)
Grup3
P tümü
DAB
Grup1
Grup2
Spinal öncesi
75,7±13,1
76,1±12,1 73,9±13,7
SS 1. dk
67,8±11,6
69,1±14,8 68,7±11,8
SS 3. dk
65,1±11,8
65,5±13,7 66,8±12,3
SS 5. dk
64,3±11,0
63,8±12,9 64,7±12,6
SS 10. dk
65,3±11,3
66,9±12,9 68,4±12,0
SS 15. dk
66,3±11,3
71,9±13,0 73,0±13,6
SS 20. dk
65,5±9,6
69,4±10,2 73,6±10,7 0,011*
SS 30. dk
SS 40. dk
65,0±9,4
69,2±11,7 71,6±10,0
66,7±8,3
67,4±11,1 70,7±10,6
SS 50. dk
67,5±8,9
68,7±10,4 70,3±11,1
SS 60. dk
69,4±9,5
67,9±11,8 71,7±11,5
SS 70. dk
69,3±10,8
68,9±11,4 71,3±9,6
SS 80. dk
69,6±10,2
66,8±11,4 72,610,4
SS 90. dk
70,3±9,9
68,4±11,9 72,2±11,2
SS 120. dk
71,7±9,8
72,0±12,9 73,6±11,2
SS 150. dk
74,5±9,9
79,0±14,7 71,6±11,3
SS 180. dk
74,3±10,7
72,4±14,8 68,3±10,5
P (1-2)
P (1-3)
P (2-3)
0,03
0,008*
0,25
* Spinal öncesi ölçüme göre üç grup farkı ve grup1-3 istatiksel olarak anlamlı
(p<0,05) (p<0,017), SS: Spinal sonrası
73
Grafik 2: Diastolik Arter Basıncı Düzeyinin Gruplar Ġçinde Grafiksel Dağılımı
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grup1
Grup2
0.
d
ak
1. ika
da
k
3. ika
da
k
5. ika
da
10 kika
.d
a
15 kik
.d a
a
20 kik
.d a
a
30 kika
.d
a
40 kik
.d a
a
50 kik
.d a
a
60 kik
.d a
a
70 kik
.d a
a
80 kik
.d a
a
90 kik
.d a
12 aki
0. ka
d
15 aki
0. ka
d
18 aki
0. ka
da
ki
ka
Grup3
Gruplar arası karĢılaĢtırmada intratekal enjeksiyonu takiben sadece 20.
dakikada eĢ zamanlarda ölçülen DAB değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulundu (p>0.05).
Grup I‘deki hastalarda intratekal enjeksiyon uygulaması sonrası 20. dakika
haricinde ölçülen DAB değerleri preoperatif değerlerle karĢılaĢtırıldığında Grup ΙΙ
ve Grup ΙΙΙ ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmazken
(p>0.05); 20.dakika da yapılan ölçümlerde
preoperatif
değerlere
göre istatiksel
olarak anlamlı olup (p<0.05), Grup ΙΙΙ ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı
derecede farklılık saptandı (p<0.017).
74
Ortalama Arter Basıncının KarĢılaĢtırılması
Tablo 9:Ortalama Arter Basıncı Düzeyinin Gruplar Ġçinde Dağılımı
(Ortalama ± SD)
OAB
Grup1
Grup2
Grup3
Spinal öncesi
93,3±12,2
94,2±17,6
93,5±13,2
SS 1. dk
87,1±13,7
86,5±16,5
87,5±11,6
SS 3. dk
82,2±13,7
83,4±15,6
85,0±12,7
SS 5. dk
80,6±11,0
82,1±15,4
84,0±12,4
SS 10. dk
83,6±12,6
84,7±15,8
86,7±12,8
SS 15. dk
83,5±12,5
90,7±13,3
SS 20. dk
82,5±10,5
SS 30. dk
P tümü
P (1-2) P (1-3)
P (2-3)
91,2±13,4 0,029*
0,025
0,019
0,86
88,5±11,3
92,7±10,0 0,002**
0,077
0,001**
0,29
83,1±10,5
85,6±16,0
91,1±10,5 0,049*
0,68
0,042
0,23
SS 40. dk
82,9±10,4
85,8±13,7
90,9±10,6 0,032*
0,59
0,026
0,22
SS 50. dk
85,0±11,2
86,6±12,5
91,3±11,9
SS 60. dk
85,7±11,3
85,5±13,4
88,9±11,9
SS 70. dk
86,2±11,7
87,7±12,2
90,6±12,8
SS 80. dk
87,2±10,6
86,7±10,2
91,3±13,6
SS 90. dk
89,4±11,0
88,4±13,4
91,7±13,3
SS 120. dk
90,6±11,6
92,1±11,7
92,5±13,6
SS 150. dk
111,5±12,4
88,6±14,2
89,6±11,6
SS 180. dk
90,7±16,5
90,6±14,4
87,6±10,8
* Spinal öncesi ölçümüne göre üç grup farkı istatiksel olarak anlamlı (p<0,05)
** Spinal öncesi ölçümüne göre üç grup farkı ve grup1-3 istatiksel olarak anlamlı
(p<0,05) (p<0,017), SS: Spinal sonrası
75
Grafik 3: Ortalama Arter Basıncı Düzeyinin Gruplar Ġçinde Grafiksel Dağılımı
120
100
80
60
40
20
0
Grup 1
Grup 2
0.
d
ak
i
1. ka
da
ki
3. ka
da
ki
5. ka
da
k
10 ika
.d
ak
15 ika
.d
ak
20 ika
.d
ak
30 ika
.d
ak
40 ika
.d
ak
50 ika
.d
ak
60 ika
.d
ak
70 ika
.d
ak
80 ika
.d
ak
90 ika
.d
a
12 kik
0.
a
da
15 kik
0.
a
da
18 kik
0.
a
da
ki
ka
Grup 3
Gruplar arası karĢılaĢtırmada; intratekal enjeksiyonu takiben 180 dakika
boyunca eĢ zamanlarda ölçülen OAB değerlerinde 15, 20, 30, ve 40. dakikalarda
üç grup arası istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuĢtur (p<0,05).
Grup I‘deki hastalarda intratekal enjeksiyon uygulaması sonrası 15, 20, 30,
ve 40. dakikalarda ölçülen OAB değerleri preoperatif değerlerle karĢılaĢtırıldığında
diğer gruplarla aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmıĢtır
(p>0.05). 15, 30, ve 40 dakikalarda yapılan post-hoc testlerde anlamlı sonuç
izlenmezken preoperatif değerlere göre 20. dakikada Grup Ι ve Grup ΙΙΙ için yapılan
post-hoc test de istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptanmıĢtır (p<0.017).
76
Kalp Atım Hızının KarĢılaĢtırılması
Tablo 10: Kalp Tepe Atım Düzeylerinin Gruplar Ġçinde Dağılımı
(Ortalama ± SD)
KTA
Grup1
Grup2
Grup3
Spinal öncesi
83,3±14,7
83,2±16,5
79,1±14,0
78,5±15,5
78,6±14,3
77,9±15,1
78,8±15,3
77,6±15,0
78,0±16,6
76,2±14,5
76,2±15,8
76,6±15,4
73,2±15,7
74,1±14,8
68,7±14,5
71,4±12,9
SS 40. dk
76,9±12,
4
73,8±10,
4
74,7±12,
0
70,7±12,
3
68,9±12,
4
68,6±11,
9
68,0±12,
7
63,9±10,
0
62,8±9,5
65,6±12,6
69,2±14,1
SS 50. dk
64,2±9,9
65,3±11,3
68,7±12,8
SS 60. dk
63,3±9,4
66,2±11,6
69,5±13,0
SS 70. dk
64,5±10,
4
66,5±9,6
65,6±11,5
69,0±11,7
66,1±11,3
69,7±11,9
65,2±10,
2
69,0±11,
0
68,8±11,
3
70,0±12,
2
65,5±11,8
71,8±12,8
65,4±9,2
92,0±9,8
66,7±10,0
73,3±12,8
69,0±9,0
71,6±13,3
SS 1. dk
SS 3. dk
SS 5. dk
SS 10. dk
SS 15. dk
SS 20. dk
SS 30. dk
SS 80. dk
SS 90. dk
120.dakika ort±std
150.dakika ort±std
180.dakika ort±std
P tümü
P (1-2)
P (1-3)
P (2-3)
0,047*
0,021
0,054
0,79
0,023**
0,21
11
0,007**
* Spinal öncesi ölçümüne göre üç grup farkı istatiksel olarak anlamlı (p<0,05)
** Spinal öncesi ölçümüne göre üç grup farkı ve grup 2-3 istatiksel olarak anlamlı
(p<0,05) (p<0,017), SS: Spinal sonrası
77
Grafik 4: Kalp Tepe Atımı Düzeylerinin Gruplar Ġçinde Grafiksel Dağılımı
120
100
80
60
40
20
0
Grup 1
Grup 2
0.
d
ak
1. ika
da
k
3. ika
da
k
5. ika
da
10 kik
.d a
a
15 kik
.d a
a
20 kik
.d a
a
30 kik
.d a
a
40 kik
.d a
a
50 kik
.d a
a
60 kik
.d a
a
70 kik
.d a
a
80 kik
.d a
a
90 kik
.d a
12 aki
0. ka
d
15 aki
0. ka
d
18 aki
0. ka
da
ki
ka
Grup 3
Gruplar arası karĢılaĢtırmada; intratekal enjeksiyonu takiben 180 dakika
boyunca eĢ
zamanlarda
ölçülen
KTA
değerlerinde 10 ve 120. dakikalarda üç
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmuĢtur (p<0,05).
Grup ΙΙ‘de ki hastalarda intratekal enjeksiyon uygulaması sonrası 10 ve 120.
dakikalarda ölçülen KTA değerleri preoperatif değerlerle karĢılaĢtırıldığında diğer
gruplarla aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmıĢ (p<0.05);
yapılan post-hoc testlerde ise sadece 10. dakikada Grup ΙΙΙ ile aralarında istatistiksel
olarak anlamlı derecede farklılık saptanmıĢtır (p<0.017).
Duyusal Bloğun T10’a UlaĢma Süresi
Grafik 5: Duyusal bloğun T10‘a ulaĢma süresi
T10US
30
25
20
15
10
5
0
1
2
GRUP
3
(0-30): T10‘a ulaĢma süresi olup dakika olarak ifade edilmiĢtir.
78
T10‘a ulaĢma süresi yukarıdaki grafikde grupların ayrı ayrı minimum,
maksimum ve ortalama dakika değerleri olarak gösterilmiĢtir.
Grup Ι‘de minimum 5, maximum 23 ve ortalama 10 dakikada
Grup ΙΙ‘de minimum 5, maximum 18 ve ortalama 12 dakikada
Grup ΙΙΙ‘de minimum 3, maximum 30 ve ortalama 12 dakikada T10 duyusal
blok seviyesine ulaĢılmıĢtır.
Üç grup arasında yapılan testler istatiksel olarak anlamlı bulunamamıĢtır
(p<0,05).
Maksimum Duyusal Blok Seviyeleri
Grafik 6: Maksimum duyusal blok seviyelerinin gruplar içinde dağılımı
MDBS
10
9
8
7
6
5
4
1
2
GRUP
3
(4-10); T4-T10 duyusal blok seviyeleri
Maksimum duyusal blok seviyeleri ile her üç grubun spinal blok iĢleminden
sonra ilk 60 dakika boyunca belirli aralıklarla yapılan pinpirik testi ile belirlenen,
hastalarda ulaĢılan maksimum duyusal blok seviyeleri ifade edilmiĢtir.
Grup Ι‘de maksimum T4, minimum T10, ortalama T6seviyeleri,
Grup ΙΙ‘de maksimum T4, minimum T10, ortalama T6 seviyeleri,
Grup ΙΙΙ‘de maksimum T4, minimum T10, ortalama T5 seviyeleri belirlenmiĢ
olup yapılan testlerde gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark
bulunamamıĢtır.
79
Maksimum Duyusal Bloğa UlaĢma Süresi
Grafik 7: Makimum duyusal bloğa ulaĢma süresi‘nin (MDBUS)
gruplar içinde dağılımı
MDBUS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
1
2
GRUP
3
(5-50); Maksimum duyusal bloğa ulaĢma süresinin dakika olarak ifadesisir.
Makimum duyusal bloğa ulaĢma süresi yukarıdaki grafikde grupların ayrı ayrı
minimum, maksimum ve ortalama dakika değerleri olarak gösterilmiĢtir.
Grup Ι‘de minimum 8, maximum 25 ve ortalama 17 dakikada
Grup ΙΙ‘de minimum 10, maximum 30 ve ortalama 21 dakikada
Grup ΙΙΙ‘de minimum 6, maximum 50 ve ortalama 27 dakikada maximum
duyusal bloğa ulaĢılmıĢtır.
Üç grup arasında yapılan testler istatiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p=0,000
p<0,05). Yapılan post-hoc testlerde Grup Ι- ΙΙ , Grup Ι- ΙΙΙ ve Grup ΙΙ- ΙΙΙ arasında
istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuĢtur (p<0,017).
p(Grup Ι-ΙΙ): 0,000, p(Grup Ι- ΙΙΙ): 0,000, p(Grup ΙΙ - ΙΙΙ): 0,001
80
Motor Blok Dereceleri
Grafik 8: Motor blok derecelerinin gruplar içinde dağılımı
3
Grup 1
2
Grup 2
1
Grup 3
po
st
op
e
ra
ti f
ki
ka
20
.d
a
ki
ka
15
.d
a
ki
ka
10
.d
a
ak
ik
a
5.
d
1.
d
ak
ik
a
0
(0-3): Bromage derecelerini ifade eder.
Tablo 11: Ġlk 20 dakika ve postoperatif bromage derecelerinin sayısal karĢılaĢtırması
(n:30)
Bromge derecelerinde gözlenen hasta sayıları
1.dakika
bromage 5.dakika bromage 10. dakika bromage
15. dakika
bromage
B0
B1 B0 B1
B2
B3
B0
Grup Ι
28
2
1
15
9
5
GrupΙΙ
28
2
4
20
6
GrupΙΙΙ
30
13
15
2
B0
3
B1
B2
B3
2
10
18
7
20
3
17
10
3
B1
B2
B3
20. dakika
bromage
postoperatif
bromage
B0
B0
B1
B2 B3
2
28
1
2
13
15
10 20
8
19
2
1
29
27
2
B1 B2
B3
3
6
21
10
9
11
9
19
(B: bromage örn: B0, bromage 0 derecesi)
Gruplar arasında yapılan incelemelerde sayısal olarak anlamlı farklılıklar
olmasına
rağmen
yapılan
testlerde
istatiksel
olarak
bromage
kriterleri
yorumlanamamıĢtır.
Grafikte görüldüğü üzere Grup Ι; maksimum bromage derecesi 3 olarak
gözlenmiĢ ve bu dereceye 10. dakikada ulaĢmıĢtır. Postoperatif değerlendirmede de
bromage 3 olarak izlenmiĢtir.
81
Grup ΙΙ; maksimum bromage derecesi 3 olarak gözlenmiĢ ve bu dereceye 15.
dakikada ulaĢmıĢtır. Postoperatif değerlendirmede ise bromage derecesinde düĢme
gözlenmiĢtir (bromage 2).
Grup ΙΙΙ; maksimum bromage derecesi 2 olarak gözlenmiĢ ve bu dereceye 15.
dakikada ulaĢmıĢtır. Postoperatif değerlendirmede ise bromage derecesinde düĢme
gözlenmemiĢtir (bromage 2). Grup ΙΙΙ‘de dikkat edilmesi gereken bir nokta ise 2
hastada hiç motor blok geliĢmediğidir.
Gruplar arasında bromage derecelendirme farklılıklarının daha anlamlı
değerlendirilmesi için grupların ortalama operasyon sürelerine ve operasyon süreleri
arasındaki farklılıklara bakmak gerekmektedir. Grup Ι; 90, Grup ΙΙ; 105, Grup ΙΙΙ;
107 dakika ortalama operasyon süreleri olup aralarında istatiksel olarak anlamlı
farklılık bulunamamıĢtır (p>0,05).
Duyusal Bloğun L1’e Gerileme Süreleri
Grafik 9: Duyusal bloğun L1‘e gerileme süresinin gruplar içinde dağılımı
DBL1GS
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
1
2
GRUP
3
(60-240): Duyusal bloğun L1‘e gerileme sürelerinin dakika olarak ifadesidir.
82
Duyusal bloğun L1‘e gerileme süreleri yukarıdaki garfikte grupların ayrı ayrı
minimum, ortalama ve maksimum değerleri Ģeklinde ifade edilmiĢtir.
Grup Ι‘de minimum 60, maximum 185 ve ortalama 120 dakika
Grup ΙΙ‘de minimum 85, maximum 240 ve ortalama 167 dakika
Grup ΙΙΙ‘de minimum 115, maximum 240 ve ortalama 180 dakika duyusal
bloğun L1‘E gerileme süresi olarak gözlenmiĢtir.
Üç grup arasında yapılan testler istatiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p=0,000
p<0,05). Yapılan post-hoc testlerde Grup Ι- ΙΙ ve Grup Ι- ΙΙΙ arasında istatiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmuĢtur (p<0,017). Ancak Grup ΙΙ- ΙΙΙ arasında anlamlı farklılık
bulunamamıĢtır. Yani Grup Ι; ΙΙ ve ΙΙΙ‘den farklıdır.
p(Grup Ι-ΙΙ): 0,000, p(Grup Ι- ΙΙΙ): 0,000, p(Grup ΙΙ - ΙΙΙ): 0,498
Motor Bloğun Sonlanma Süresi
Grafik 10: Motor blok sonlanma sürelerinin gruplar içinde dağılımı
MBSS
250
200
150
100
50
0
1
2
GRUP
3
(0-250): Motor bloğun sonlanma süresi dakika olarak ifade edilmiĢtir.
Motor bloğun sonlanma süreleri yukarıdaki garfikte grupların ayrı ayrı
minimum, ortalama ve maksimum değerleri Ģeklinde ifade edilmiĢtir.
Grup Ι‘de minimum 100, maximum 240 ve ortalama 160 dakika
Grup ΙΙ‘de minimum 100, maximum 220 ve ortalama 162 dakika
83
Grup ΙΙΙ‘de minimum 125, maximum 205 ve ortalama 165 dakika motor
bloğun sonlanma süresi olarak gözlenmiĢtir.
Grup ΙΙΙ‘de dikkat edilmesi gereken bir nokta ise grafikte de görüldüğü gibi 2
hastada hiç motor blok geliĢmediğidir.
Üç grup arasında yapılan testler istatiksel olarak anlamlı bulunamamıĢtır
(p=0,712 p>0,05).
Ġlk Analjezi Ġhtiyacı Duyulan Süre
Grafik 11: Ġlk analjezi ihtiyacı duyulan sürenin gruplar içinde dağılımı
IADS
700
600
500
400
300
200
100
1
2
GRUP
3
(100-700): Ġlk ağrı duyulan sürenin ( IADS: operasyon bitimini takiben ilk
analjezi ihtiyacı duyulan süre) dakika olarak ifadesidir.
Grup Ι‘de minimum 110, maximum 300 ve ortalama 200 dakika
Grup ΙΙ‘de minimum 210, maximum 540 ve ortalama 300 dakika
Grup ΙΙΙ‘de minimum 240, maximum 650 ve ortalama 420 dakika sonra postop ilk analjezi ihtiyacı duyulmuĢtur.
Üç grup arasında yapılan ANOVA testler istatiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur
(p=0,000 p<0,05). Yapılan post-hoc testlerde Grup Ι- ΙΙ, Grup Ι- ΙΙΙ ve Grup ΙΙ- ΙΙΙ
arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuĢtur (p<0,017). Yani her üç grup
birbirinden farklıdır.
(Grup Ι-ΙΙ): 0,000, p(Grup Ι- ΙΙΙ): 0,000, p(Grup ΙΙ - ΙΙΙ): 0,000
84
Postoperatif VAS Değerleri
Tablo 11: Vizüel analog skala (VAS)
Ağrı yoğunluk skalası (VAS)
O = Ağrı yok →→→→→→→→→→→→10 = Hayal edilebilecek en kötü ağrı
Grafik 12: Postoperatif VAS değerlerinin ilk 120 dakikada gruplar içinde dağılımı
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Grup 1
Grup2
Grup3
VAS 0.dakika VAS 30.dakika VAS 60.dakika VAS 90.dakika
VAS
120.dakika
(0-10): Vizüel Analog Skala(VAS) ağrı dercelendirme birimidir.
Grafikte operasyon sonrası 0. dakikadan itibaren 30 dakika aralıklarla ölçülen
ortalama VAS değerleri gösterilmiĢtir. Gruplar arasında VAS derecelendirme
farklılıklarının daha anlamlı değerlendirilmesi için grupların ortalama operasyon
sürelerine ve operasyon süreleri arasındaki farklılıklara bakmak gerekmektedir. Grup
Ι; 90, Grup ΙΙ; 105, Grup ΙΙΙ; 107 dakika ortalama operasyon süreleri olup aralarında
istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıĢtır (p>0,05).
Grafik 13: Postoperatif VAS değerlerinin 2,3,6,12. saatlerde
gruplar içinde dağılımı
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Grup 1
Grup 2
Grup 3
VAS 2.saat
VAS 3.saat
VAS 6.saat
VAS 12.saat
(0-10): Vizüel Analog Skala(VAS) ağrı dercelendirme birimidir.
85
Grafikte operasyon bitiminden sonra 2., 3., 6. ve 12. saatlerde ölçülen
ortalama VAS değerleri gösterilmiĢtir.
Postoperatif VAS değeri 4 ve üzeri olan hastaların ek analjezi ihtiyacı
olduğuna karar verilerek IM olarak 75 mg Diklofenak Na uygulanmıĢtır. Grup Ι‘de
ek analjzi ihtiyacı duyulan süre ortalama 200 dakikadır. Postoperatif ortalama 200
dakika sonra ek analjezik uygulanan Grup Ι‘de hastaların VAS değerlerinin
yükselme eğimi durmuĢ ancak yeterli analjezi sağlanamamıĢtır.
Grup ΙΙ‘de ek analjezi ihtiyacı duyulan süre ortalama 300 dakikadır.
Postoperatif ortalama 300 dakika sonra ek analjezik uygulanan Grup ΙΙ‘de hastaların
VAS değerlerinin yükselme eğimi durmuĢ ve düĢük düzeyde analjezi sağlanmıĢtır.
Grup ΙII‘de ek analjezi ihtiyacı duyulan süre ortalama 420 dakikadır.
Postoperatif
ortalama 420 dakika sonra ek analjezik uygulanan Grup ΙII‘de
hastaların VAS değerlerinin yükselme eğimi durmuĢ ve tam analjezi sağlanmıĢtır.
Tablo 12: Postoperatif VAS değerlerinin eĢ zamanlı ölçümlerdeki ‗p‘ değerleri
p VAS
p
p 1-2
p 1-3
p 2-3
p VAS 0. dakika
1,000
p VAS 30. dakika
0,368
p VAS 60. dakika
0,003*
0,021
0,005**
0,317
p VAS 90. dakika
0,002*
0,128
0,001**
0,011**
p VAS 2. saat
0,000*
0,006**
0,000**
0,005**
p VAS 3. saat
0,000*
0,215
0,000**
0,011**
p VAS 6. saat
0,002*
0,351
0,001**
0,012**
p VAS 12. saat
0,000*
0,000**
0,000**
0,000**
* Postoperatif 0. dk ölçümüne göre üç grup farkı istatiksel olarak anlamlı (p<0,05)
** Postoperatif 0. dk ölçümüne göre üç grup farkı ve ikiĢerli grup farkı istatiksel
olarak anlamlı (p<0,05) (p<0,017)
86
Yan Etkiler-Ek Ġlaç Kullanımının KarĢılaĢtırılması
Tablo 13: Postoperatif Yan Etkilerin Gruplar Ġçinde Dağılımı (hasta sayısı olarak)
Grup 1 (n=30)
Grup 2 (n=30)
Grup 3 (n=30)
Yan Etkiler
2.
saat
3.
saat
6.
saat
12.
saat
2.
Saat
3.
saat
6.
saat
12.
saat
2.
saat
3.
saat
6.
saat
12.
saat
Bulantı-kusma
4
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Hipotansiyon
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Bradikardi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KaĢıntı
-
-
-
-
4
-
-
-
3
-
-
-
Titreme
-
-
-
-
4
-
-
-
3
-
-
-
Solunum
depresyonu
Üriner retansiyon
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BaĢ ağrısı
1
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
Grafik 14: Yan etkilerin gruplar içinde dağılımı (hasta sayısı olarak)
5
4
Grup 1
3
Grup 2
2
Grup 3
1
0
Bulantıkusma
Kaşıntı
Üriner
retansiyon
(0-5: Hasta sayısı)
Grup I‘de 5 hastada bulantı-kusma görülürken, Grup II ve Grup III‘de
hiçbir hastada bulantı-kusma görülmedi. Ġstatistiksel olarak değerlendirmede gruplar
arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Bulantı ve kusma tedavisi amacıyla
10 mg. metoklopramid HCL intravenöz uygulandı.
87
Grup I‘de 2 hastada hipotansiyon görülürken, Grup II ve Grup III‘de hiçbir
hastada hipotansiyon görülmedi. Ġstatistiksel değerlendirmede gruplar arasında
anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Hipotansiyon tedavisi amacıyla hidrasyon
uygulanmıĢtır.
Grup I‘de postoperatif 2.saatte 2, 3. saatte 1, 6.saatte 1 hastada üriner
retansiyon görülürken, Grup II ve Grup III‘de hiçbir hastada üriner retansiyon
görülmedi. Ġstatistiksel değerlendirmede gruplar arasında anlamlı bir fark
bulunamadı (p>0.05). Üriner retansiyon nedeniyle hastalara 1 kez geçici süreli foley
sonda uygulanmıĢtır.
Grup I ve Grup II‘de 2. saatte 1‘er hastada baĢ ağrısı görülürken Grup III de
hiçbir hastada baĢağrısı görülmedi. Ġstatistiksel değerlendirmede gruplar arasında
anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). BaĢ ağrısı tedavisi amacıyla bol hidrasyon
yapılmıĢtır.
Grup II‘de 2. saatte 4 hastada, Grup III‘de 2.satte 3 hastada kaĢıntı ve titreme
görülürken, Grup I‘de hiçbir hastada kaĢıntı ve titreme görülmedi. Ġstatistiksel
değerlendirmede gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı(p>0.05).
Her üç grupta da bradikardi ve solunum depresyonu görülmedi.
88
5. TARTIġMA
Spinal anestezi uygulamasında kullanılacak lokal anesteziğin seçimi pek çok
faktöre bağlıdır. Ġyi bir lokal anestezik, ameliyat süresince etkili anestezi ve analjezi
sağlamalı, ameliyat sonrası dönemde de analjezik etkisi devam etmelidir. Uzun etki
süresi ve güçlü bir lokal anestezik olması nedeniyle yıllardır yaygın olarak kullanılan
bupivakainin kardiyovasküler sistem ve SSS‘i üzerinde yan etkileri bulunmaktadır.
Bu nedenle bupivakainin daha düĢük dozlarda kullanımının yüksek dozlarda
kullanımına benzer etkinlik sağlanabilmesi için opioidlerle birlikte kullanımı söz
konusu olmuĢtur (87,88).
Ortopedik alt ekstremite cerrahisinin kaçınılmaz yaygınlığı ve sıklığı nedeni
ile en ideal anestezik yönteme ulaĢabilmek için çalıĢmalar artmıĢtır. Genel anestezi
yerini rejyonel anesteziye bırakırken sinir bloklarının kullanımı da artmaya
baĢlamıĢtır. Cerrahi için sinir blokları uygulandığında, daha yüksek miktarda lokal
anestezik kullanılması, hastalar tarafından uzun süreli parestezi hissedilmesi ve
cerrahi sahanın çoğu zaman planlanan sahanın dıĢına taĢması bu yöntemin
kullanılmasını kısıtlamaktadır. Hemodinamik stabilite, çok düĢük dozlarda hiperbarik
solüsyonlar kullanılabilmesi, uygulama kolaylığı, diğer ekstremitede motor blok
olmaması ve postoperatif erken dönem analjezi sağlanması nedeniyle tek taraflı
ortopedik alt ekstremite cerrahisinde tek taraflı spinal anestezi yönteminin kullanımı
yaygınlaĢmıĢtır (96).
Esmaoğlu ve arkadaĢları (89) alt ekstremite ameliyatlarında tek taraflı spinal
anestezi yöntemini kullandıkları çalıĢmalarında; diz üstü giriĢimlerde 10 mg
hiperbarik bupivakain, diz altı giriĢimlerde ise 7.5 mg hiperbarik bupivakain
kullanılmasının yeterli olduğunu bildirdiler. Asehnoune ve arkadaĢları (90)
çalıĢmalarında; 10 mg ve altındaki bupivakain dozlarının duyusal ve motor blok
özellikleri, hemodinami, yan etkiler ve hastanede kalıĢ süresi açısından olumlu
olduğunu, bupivakainin yan etkilerini azaltmak için sufentanil eklenmesinin yararlı
olduğunu bildirdiler.
89
1990 yılında Ready ve Chadwick‘in (105) yaptığı calıĢmalarda lokal
anesteziklerin epidural olarak verilmesiyle somotomotor ve sempatik fonksiyonlar
etkilenmeden analjezi sağlanırken, intraspinal verilen opioidlerle postoperatif refleks
yanıtın oldukça azaldığını göstermiĢlerdir. Böylece hastaların hemodinamisi stabil
kalır. Çoğu hastada tek doz intraspinal opioid verilmesiyle 24 saat veya daha uzun
süreyle analjezi sağlanmaktadır. Opioidlerin spinal olarak uygulanmasının en büyük
avantajı motor blok ve belirgin merkezi sinir sistemi depresyonu yapmadan güçlü
postoperatif analjezi sağlamasıdır. (98,99,100,101,102,103)
1992‘de Comann ve arkadaĢlarının (104) yaptığı çalıĢmada morfin, fentanil
ve sufentanil‘in intratekal uygulaması, epidural ve intravenöz yola göre daha potent
analjezi sağlamıĢtır. Hiperbarik bupivakain, fentanil gibi lipofilik ajanların eklenmesi
hem etki baĢlama süresini hızlandırmakta, hem de intraoperatif dönemde analjezi
kalitesini arttırmaktadır.
Biz de çalıĢmamızda,
Grup I‘e %0.5
Hiperbarik
bupivakain 2 ml. (Heavy Marcaine® - 5
mg./ml.),
Grup II‘ye %0.5 Hiperbarik bupivakain 1,5 ml (5mg/ml) + Fentanil 0,5 ml.
(Fentanil® - 50 mcg/ml.),
Grup ΙΙΙ‘e %0.5 Hiperbarik bupivakain 1,5 ml (5mg/ml) + Sufentanil 0,5 ml.
(Sufentanil® - 5 mcg/ml.) uygulayarak 3 grup arsındaki etkileri karĢılaĢtırdık.
Bizim çalıĢmamızda; Grup Ι‘de ortalama 10 dakikada, Grup ΙΙ‘de ortalama 12
dakikada, Grup ΙΙΙ‘de ortalama 12 dakikada T10 duyusal blok seviyesine ulaĢıldı. Üç
grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p<0,05). Duyusal blok,
sufentanil eklenmesi ile daha çabuk baĢlamasına rağmen maksimal duyusal blok
düzeyi ortalama olarak her üç gruptada aynı idi. Ġstatiksel olarak anlamlı farklılık
yoktu. Duyusal bloğun L1‘e gerileme süresi karĢılaĢtırıldığında Grup Ι‘de ortalama
120 dakika, Grup ΙΙ‘de ortalama 167 dakika, Grup ΙΙΙ‘de ortalama 180 dakika
bulundu ve üç grup arasında yapılan testler istatiksel olarak anlamlı bulundu.
90
(p=0,000 p<0,05). Yapılan post-hoc testlerde Grup Ι- ΙΙ ve Grup Ι- ΙΙΙ arasında
istatiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p<0,017). Ancak Grup ΙΙ- ΙΙΙ arasında
anlamlı farklılık bulunamadı. Yani Grup Ι; ΙΙ ve ΙΙΙ‘den farklı idi.
Braga ve arkadaĢları (91) sezaryen operasyonu geçiren olgularda intratekal
yoldan 12.5 mg hiperbarik bupivakain ile hiperbarik bupivakaine eklenen farklı
sufentanil (2.5 mcg, 5 mcg ve 7.5 mcg) dozlarını karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında;
duyusal blok baĢlangıcını sufentanil eklenen bütün gruplarda, bizim çalıĢmamızda da
olduğu gibi kontrol grubuna göre önemli derecede kısa buldular. Maksimal duyusal
blok seviyesi ve motor blok açısından fark olmadığını bildirdiler. Ancak bizim
çalıĢmamızda motor blok dreceleri arasında anlamlı farklılıklar gözlendi.
Olofsson ve arkadaĢları (92) kalça cerrahisi uygulanacak yaĢlı olgularda,
intratekal olarak verilen 15 mg hiperbarik bupivakain ile 7.5 mg hiperbarik
bupivakaine eklenen 5 mcg sufentanili karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında; sadece
bupivakain verilen hasta grubunda daha derin ve uzun süreli motor blok görüldüğünü
bildirdiler. Literatür araĢtırmalarımız sonucunda, bupivakaine sufentanil eklenmesi
ile motor blok oluĢma sıklığının da azaldığını gördük. Motor blok oluĢmaması
nedeniyle özellikle doğum eyleminde tercih edildiğini gördük.
Bizim çalıĢmamızda sufentanil içeren grupta hiçbir hastada tam blok
görülmedi. Ġlk 20 dakika ve cerrahi sonlandığında motor blok derecesi bakımından
yapılan değerlendirmede; sufentanil içeren grupta değerler sayısal olarak anlamlı
derecede düĢük bulundu. Fentanil içeren grupta ise tam blok görülmesine rağmen
tam blok görülme sıklığı sayısal olarak tek baĢına bupivakain içeren gruptan az,
sufentanil içeren gruptan ise daha fazla idi.
Ancak Gruplar arasında yapılan
incelemelerde sayısal olarak anlamlı farklılıklar olmasına rağmen yapılan testlerde
istatiksel olarak bromage kriterleri yorumlanamamıĢtır. Dikkat edilmesi gereken bir
nokta ise sufentanil içeren grupta 2 hastada hiç motor blok geliĢmediğidir.
91
Asehnoune ve arkadaĢları (90) spinal anestezi altında elektif üroloji, alt
abdomen ve alt ekstremite operasyonuna alınan hastalar üzerinde yaptıkları
çalıĢmada; 5 mcg sufentanil ile birlikte bir gruba 7.5 mg bupivakain, diğer gruba ise
12.5 mg bupivakain verdiler. Spinal anestezinin 2.,10., 30. dakikalarında kalp debisi
ve kalp atım hızı ölçüldüğünde; yüksek doz bupivakain kullanılan grupta kalp debisi,
sistemik arter basıncı ve kalp atım hızını anlamlı derecede düĢük buldular. DüĢük
doz bupivakain kullanımı ile daha iyi hemodinamik stabilite sağlandığını bildirdiler.
Riley ve arkadaĢları (93) çalıĢmalarında; intratekal olarak verilen 10 mcg
sufentanilin, kalp atım hızı ve kan basıncında değiĢikliğe yol açmadığını gösterdiler.
Olofsson ve arkadaĢları (92) yaĢlı hastalarda, intratekal sufentanil eklenen
grupta vazopresör ihtiyacının azaldığını ve kalp hızınının ise her iki grupta da benzer
bulunduğunu bildirdiler.
Bizim çalıĢmamızda; grup I, grup II ve grup ΙΙΙ‘de hemodinamik
parametrelerin grup içi karĢılaĢtırmalarında, sistemik arter basınçları ve kalp atım
hızında spinal anestezi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı düĢme saptandı. Tek
baĢına bupivakain uygulanan grupta 5, fentanil eklenen grupta 2 hastaya bradikardi
nedeniyle iv 0.5 mg atropin ile müdahale edildi. Bradikardi açısından iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sufentanil eklenen grupta
hiçbir hastada bradikardi saptanmadı. Gruplar arası karĢılaĢtırmada; intratekal
enjeksiyonu takiben 180 dakika boyunca eĢ zamanlarda ölçülen kalp tepe atımı
değerlerinde 10 ve 120. dakikalarda üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmuĢtur (p<0,05).
ÇalıĢmamızda hipotansiyon nedeniyle ise tek baĢına bupivakain uygulanan
grupta 6, fentanil eklenen grupta 2 hastaya IV 10 mg efedrin uygulandı. Sufentanil
eklenen grupta hipotansiyon görülmedi. Gruplar arası karĢılaĢtırmalarda ise;
intratekal enjeksiyonu takiben 180 dakika boyunca eĢ zamanlarda ölçülen sistolik
arter basıncı değerlerinde 15, 30 ve 180. dakikalarda istatistiksel olarak anlamlı bir
fark bulunmuĢtur (p<0,05). Tek baĢına bupivakain uygulanan gruptaki hastalarda
intratekal enjeksiyon uygulaması sonrası eĢ zamanlı yapılan ölçümlerde preoperatif
92
değerlere göre sufentanil eklenen gruba oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede
düĢme saptandı (p<0.017).
Sufentanil ile fentanili karĢılaĢtıran çalıĢmalarda ise sufentanil ile daha uzun
spinal analjezi süreleri bildirilmistir.(106,107) Dahlgren ve arkadaĢları sezaryen için
spinal anestezide bupivakaine ilave edilen fentanil ve sufentanilin etkilerini
karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında sufentanil grubunda etki sürelerini fentanil grubuna
göre daha uzun olarak bildirmiĢlerdir. Sufentanil ile daha uzun etki süreleri
sufentanilin daha potens olmasının yanı sıra levobupivakain ile kombine
kullanımının sinerjistik etkisinin neden olabilecegi bildirilmistir(107). Benzer olarak
Nelson ve arkadaĢları (108) doğum analjezisinde intratekal fentanil ve sufentanilin
etkilerini
karĢılaĢtırdıkları
çalıĢmalarında
doğum
analjezisi
için
intratekal
fentanil:sufentanil için ED50 değerlerini 1:4,4 olarak belirlemiĢlerdir. Etki süresini
ise sufentanil grubunda yaklaĢık % 25 daha uzun bulmuĢlardır. ÇalıĢmamızda ek
analjezi istem sürelerinin tek baĢına Bupivacain uygulanan grupta ortalama 200
dakika, Fentanil grubunda ortalama 300 dakika , Sufentanil grubunda ortalama 420
dakika olduğu belirlendi.Bu verilerin literatürdeki çalıĢmalarla uyumlu olduğu
gözlendi.
Nelson ve arkadaĢları (108) spinal anestezide sufentanil ile fentanili
karĢılaĢtıran çalıĢmalarında istatistiksel olarak yan etkilerde artıĢ saptamamıĢlardır.
Opioidlerin intratekal uygulanması kaĢıntı,
bulantı, kusma, solunum
depresyonu gibi yan etkilere yol açabilir. Yan etkilerin sıklığı ve Ģiddeti doza bağımlı
olup düĢük dozlarda çok düĢük insidansta görülürler. Opioidlerin lokal anesteziklerle
kombinasyonu olumsuz yan etkileri azaltır. En sık karĢılaĢılan yan etki özellikle
yüzde ve burunda görülen kaĢıntıdır. KaĢıntı, kaĢıntıya duyarlı reseptörlerden gelen
uyarıların C lifleri ile spinal kordun arka boynuzuna, buradan spinotalamik yolla
talamusa ve somatosensoriyal kortekse iletilmesi ile algılanır (94,95).
Braga ve arkadaĢları (91); sufentanilin 7.5 mcg olarak kullanıldığı grupta,
diğer gruplara göre daha fazla kaĢıntı görüldüğünü ve kaĢıntı sıklığının sufentanil
dozu arttıkça fazlalaĢtığını bildirdiler.
93
Dahlgren ve arkadaĢları (97) sezaryen uygulanacak 4 grup olguya intratekal
olarak 12.5 mg hiperbarik bupivakain ile aynı dozdaki hiperbarik bupivakaine 2.5
mcg, 5 mcg sufentanil ya da 10 mcg fentanil ekleyerek yaptıkları çalıĢmalarında;
kaĢıntının en çok sufentanil içeren gruplarda görüldüğünü ve postoperatif dönemde
tedavi gerektiren kaĢıntı sıklığının 2.5 mcg sufentanil verilen grupta %5, 5 mcg
sufentanil verilen grupta ise %45 olduğunu bildirdiler. Sufentanil dozu arttıkça
kaĢıntı görülme oranının da arttığını bildirdiler.
Dahlgren ve arkadaĢları
(97)
da çalıĢmalarında; 10 mg‘ın üzerinde
bupivakain kullanımı ile detrusör kas bloğu ve idrar retansiyonu riskinin arttığını
bildirdiler.
Bizim çalıĢmamızda postoperatif belirli aralıklarla hastaların yan etki
profilleri sorgulandı. Tek baĢına bupivakain uygulanan grupta 5 hastada bulantıkusma görülürken, fentanil eklenen grupta ve sufentanil eklenen grupta hiçbir
hastada bulantı-kusma görülmedi. Ġstatistiksel olarak değerlendirmede gruplar
arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Tek baĢına bupivakain uygulanan 2
hastada hipotansiyon görülürken,
fentanil eklenen grupta ve sufentanil eklenen
grupta hiçbir hastada hipotansiyon görülmedi. Ġstatistiksel değerlendirmede gruplar
arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Tek baĢına bupivakain uygulanan
toplam 4 hastada üriner retansiyon görülürken, fentanil eklenen grupta ve sufentanil
eklenen grupta
hiçbir hastada üriner retansiyon görülmedi. Ġstatistiksel
değerlendirmede gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Tek baĢına
bupivakain uygulanan grupta ve fentanil eklenen grupta 1‘er hastada baĢ ağrısı
görülürken sufentanil eklenen grupta hiçbir hastada baĢağrısı görülmedi. Ġstatistiksel
değerlendirmede gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). fentanil
eklenen grupta 4 hastada, sufentanil eklenen grupta 3 hastada kaĢıntı ve titreme
görülürken, tek baĢına bupivakain uygulanan grupta hiçbir hastada kaĢıntı ve titreme
görülmedi. Ġstatistiksel değerlendirmede gruplar arasında anlamlı bir fark
bulunamadı(p>0.05). Her üç grupta da bradikardi ve solunum depresyonu görülmedi.
94
6. SONUÇ
Ġntratekal olarak kullandığımız 10 mg hiperbarik bupivakain ile 7,5 mg
hiperbarik bupivakaine eklenen 25 mcg. fentanil veya 2.5 mcg sufentanilin etkilerini
araĢtırdığımız çalıĢmamızda, opioid eklenmesi ile duyusal blok baĢlangıcının daha
hızlı, motor blok derecesinin daha düĢük olduğunu gözlemledik. Ancak sufentanil
içeren grupta diğer gruplara oranla daha uzun süre postoperatif analjezi sağlandığını,
daha az analjezik ihtiyacı olduğu ve daha az motor blok geliĢtiğini gözledik.
Hemodinamik yönden stabilite sağlanması,
peroperatif dönemdeki yan etkilerin
daha az olması, postoperatif dönemde daha uzun analjezik etki ve motor blok
etkisinin daha erken ortadan kalkması nedeniyle ortopedik alt ekstremite cerrahisinde
tek taraflı spinal anestezide bupivakain+sufentanil kombinasyonunun, ancak
yapılacak
operasyonda
motor
blok
isteniyor
ise
kombinasyonunun daha uygun bir tercih olacağı kanısına vardık.
bupivakain+fentanil
95
7. ÖZET
Ortopedik alt ekstremite operasyonlarında uygulanan unilateral spinal
anestezide düĢük doz hiperbarik bupivakaine eklenen fentanil veya sufentanil
kullanımı ile yüksek doz hiperbarik bupivakainin etkinliğini karĢılaĢtırmayı
amaçladık.
20-60 yaĢ ASA I toplam 90 hasta Grup Ι: hiperbarik bupivakain 10mg., Grup
ΙΙ: hiperbarik bupivakain 7,5mg. + fentanil 25 mcg, Grup ΙΙΙ: hiperbarik bupivakain
7,5 mg,+ 2,5 mcg. Sufentanil olacak Ģekilde rastgele 3 gruba ayrıldı. Premedikasyon
uygulanan hastalar operasyon yapılacak ekstremite altta kalacak Ģekilde yan yatırıldı.
L3-4 aralıktan girilerek 2 ml. çalıĢma ilacı intratekal aralığa uygulandı ve 10 dakika
yan pozisyonda bekletilen hastalar supin pozisyona getirilerek duyusal blok seviyesi
T10‘a ulaĢtığında cerrahi operasyona izin verildi.
Grup Ι‘de Grup ΙΙ ve Grup ΙΙΙ‘e oranla daha unstabil bir hemodinami ve
hipotansiyon gözlendi. Grup ΙΙ ve ΙΙΙ de analjezi kalitesinin ve süresinin arttığı,
kaĢıntı ve titreme olduğu gözlendi. Grup ΙΙΙ‘de Grup ΙΙ ve Grup Ι‘e oranla daha az
motor blok gözlendi ve çok daha uzun süre postoperatif analjezi sağlandı.
Tek taraflı spinal anestezide opioid kullanımının daha stabil hemodinami,
daha kaliteli ve uzun süren analjezi sağlaması yanında sufentanil eklenen grupda
daha düĢük motor blok sağlanması nedeniyle motor blok istenen operasyonlarda
uygun bir seçenek olmadığı görüldü.
96
8. KAYNAKLAR
1)
Erdine S: Rejyonel Anestezi: Periferik Sinir Fizyolojisi ve Lokal Anestezik
Ajanlar. Nobel Tıp Kitabevi. Ġstanbul 2005; 23-45.
2)
Kayhan Z: Klinik Anestezi: Lokal anestezikler. Logos Yayıncılık, Ġstanbul
1997; 435-453.
3)
Özyalçın S: Rejyonel Anestezi: Spinal Anestezi. Nobel Tıp Kitabevi. Ġstanbul
2005;160-183.
4)
DiFazio CA, Woods AM, Rowlingson JC: Pharmacology of local anesthetics;
P. Prithivi Raj(ed). Practical Management of Pain; 3rd edition, Drugs commonly
used for nerve blocking. United States of America; Mosby 2000;557-573.
5)
Bailey Peter L, Egan Talmage D, Stanley Theodore H: R.Miller, Anesthesia,
volume 1, 5th edition. Intravenosus opioid Anesthetice. Churchill Livingstone
2000;273-376.
6)
Spasiano A, Flore I, Pesamosco A, Della Rocco G: Comparison between spinal
anaesthesia and sciatic-femoral block for arthroscopic knee surgery. Minerva
Anestesiol 2007;73(1-2):13-31.
7)
Collins JV. Spinal Anesthesia Principles of Anesthesiology. 3th ed. Lea and
Febiger, Philadelphia, 1993; 1445-1493
8)
Kayhan Z. Klinik Anestezi, 3. Baskı, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 2004; 552569.
9)
Morgan GE, Maged SM, Klinik Anesteziyoloji, 3. Baskı, Günes Kitabevi,
Ankara, 2004; 255-261.
10) Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005; 7,159.
11) Collins JV. Spinal Anesthesia Principles of Anesthesiology. 3th ed. Lea and
Febiger, Philadelphia, 1993; 1445-1493.
12) Özyurt G.Yoğun Bakım, kristaloid ve kolloidler, Uludağ Üniversitesi basımevi
sf 133-137.
13) Wikipedia the free encyclopedia. http://en.wikipedia.org/wiki/vert. 2006
14) Kuran O. Normal Anatomi. 1. Baskı. ĠÜ Cerrahpasa Tıp Fakültesi, Ġstanbul,
1986;184- 200.
97
15) Davies NJH, Cashman JN. Lee‘s Synopsis of Anaesthesia, 13 th ed. Oxford:
Buttrwort Heinemann; 2006; 471-489.
16) Morgan E, Maged M. Spinal Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical
Anesthesiology. 1st ed. Prentice- Hall Ġnternational Inc, Los Angeles, 1991; 16:
189-211.
17) Esener Z: Klinik Anestezi, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 1995, sf 363-374, 403414.
18) Carsten S. http:/www.schmehr.de/anatomie/index.php?ana=sinuntextr≠, 2000.
19) Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005; 164-179.
20) World Federation of Societies of Anaesthesiologist WWW implementation by
the NDA Web Team, Oxford. http: //www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u03/u03
htm≠anat, 2006.
21) Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 159-179.
22) Morgan GA, Maged SM, Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los
Angeles, 2002; 222 - 223.
23) Colins V: Principles of Anesthesiology, Cilt 2, Lea & Ferbiger, Philadelpia,
1993, p 1445-1497, 1498-1512.
24) Barash Paul G. MD: Management of Anaesthesia. Third Edition JB Lippincott
Company, Philadelphia, 1995, p 509-544.
25) Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los
Angeles, 2002, sf 220 - 232.
26) Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF. Hemodynamic response and change in
organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac
disease. Anesth Analg 1997; 85: 99–105.
27) Morgan E, Maged M. Spinal Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical
Anesthesiology. 1st ed. Prentice- Hall Ġnternational Inc, Los Angeles, 1991; 16:
189-211.
28) Ronald D: Anesthesia;fifty edition, Local anesthetics. 2000;491-522
29) Bridenbaugh PO, Cousins MJ: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Management of Pain:3.edition. Pharmacology and Physiology of neural
blockade. 1998;35-128.
30) Kayaalp O: Tıbbi Farmakoloji, Anestezide kullanılan ilaçların farmakolojisi. 9.
baskı 2000;765-805.
98
31) Singh JP, Musialek P, Sleight P et al: Effect of atenolol or metoprolol on
waking hour dynamics of the QT interval in myocardial infarction. Am J
Cardiol. 1998 Apr 1;81(7):924-6.
32) Moreno FL, Villauneva T, Karagounis LA, Anderson JL: Reduction in QT
interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial
infarction. TEAM-2 Study Investigators: Circulation. 1994 Jul;90(1):94-100.
33) Bruyne MC, Hoes AW, Kors JA et al: QTc dispersion predicts cardiac
mortality in the elderly: the Rotterdam Study: Circulation. 1998 Feb
10;97(5):467-72.
34) Aytemir K, Özer N, Aksoyek S et al: QT dispersion plus ST-segment
depression: a new predictor of restenosis after successful percutaneous
transluminal coronary angioplasty: Clin Cardiol. 1999 Jun;22(6):409-12
35) Barash PG, Cullen BF. and Stoelting RK: Clinical Anesthesia: 4.edition, Local
Anesthetics. 2000;449-472
36) Kasten GW: Amide local anesthetic alterations of effective refractory period
temporal dispersion: relationship to ventricular arrhythmias. Anesthesiology.
1986 Jul;65(1):61-6.
37) Pye M, Quinn AC, Cobbe SM: QT interval dispersion: a non-invasive marker
of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular
arrhythmias? Br Heart J 1994 Jun;71(6):511-4
38) Hasselstrom LJ, Mogensen T: Toxic reaction of bupivacaine at low plasma
concentration. Anesthesiology. 1984 Jul;61(1):99-100.
39) Hotvedt R. Refsum H, and Helgesen KG: Cardiac electrophysiologic and
hemodynamic effects related to plasma levels of bupivacaine in the dog. Anesth
Analg 1985;64:388-394.
40) Heavner JE,Dryden CF, Sanghani V et al: Severe hypoxia enhances central
nervous system and cardiovascular toxicity of bupivacaine in lightly
anesthetized pigs. Anesthesiology. 1992 Jul;77(1):142-7.
41) Moore DC. Crawford RD, Scurlock JE: Severe hypoxia and acidosis following
local anesthetic-induced convulsions. Anesthesiology. 1980 Sep;53(3):259-60.
42) Sage DJ, Feldman HS, Arthur GR et al: Influence of lidocaine and bupivacaine
on isolated guinea pig atria in the presence of acidosis and hypoxia. Anesth
Analg. 1984 Jan;63(1):1-7.
99
43) Clarkson CW. Hondeghem LM: Mechanism for bupivacaine depression of
cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action potential
with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology. 1985
Apr;62(4):396-405.
44) Butterworth JF, Brownlow RC, Leith JP et al: Bupivacaine inhibits cyclic3',5'-adenosine monophosphate production. A possible contributing factor to
cardiovascular toxicity. Anesthesiology. 1993 Jul;79(1):88-95.
45) Nath S, Haggmak S, Johansson G, Reiz S: Differential depressant and
electrophysiologic cardiotoxicity of local anesthetics: an experimental study
with special reference to lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg
1986;65:1263-1270.
46) Cousins MJ, Veering BT. Neural Blockade. In clinical anaesthesia and
management of pain. Lipincott-Raven Publishers, Philedelphia-Newyork 1998;
243-320.
47) Morgan FG, MikhaH SM. Clinical Anesthesiology. Second Edition. Appleton
and Lange. 1996.
48) Erdine S. Sinir Blokları 1. Baskı, Istanbul: Emre Matbaacılık, 1993.
49) Halpern S.Postdural puncture
Anesthesiology.1994: 8l-1376.
headache
and
spinal
needle
design
50) Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ. New'al Blockade. In clinical
anaestiiesia and magement ofpani.Lipincott-Raven Publishers , PhiledelphiaNewyork,1998; 203-241.
51) Putz R, Rabst R Sobotta Insan Anatomisi A tlası. 2. Cilt. 20. Almanca Baskı, 4.
Türkçe baskı, Münih: Beta Basım Yayım Dagıtım A. S. 1994.
52) Kayhan (Esener) Z (yazar). Lokal anestezikler içinde Klinik Anestezi, istanbul:
Logos Yayıncılık Tic. A. S., 1997: 435-452.
53) Collins VJ. Principles of Anesthesiology. 3th Ed. Philadelphia: Lea and ebiger,
1993.
54) Kayaalp O. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 2 Cilt.4.Baski
Ankara: Feryal Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Sti., Ankara 1998.
55) Berde CB, Strichartz GR. Local Anestetics. In Miller R D. Anesthesia. 5. Ed.
Volume I, Philadelphia: Churcill Livingstone, 2000:491-521.
56) VeeIing B, Strichaiiz GR Local Anesthetics. In: Brown D L. Regional
Anesthesia andAnalgesia,Philade1phia: 1996: 188-207.
100
57) Prof.Dr. Dokmeci Ġsmet, Farmakoloji, Acar Matbaacılık, Ġstanbul, 1992, sf 472
- 75.
58) Erdine S., Sinir Blokları, Emre Matbaacılık, Ġstanbul,1993, sf 1 - 74.
59) Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los
Angeles, 2002, sf 218.
60) Collins VJ. Principles of Anesthesiology. 3th Ed. Philadelphia: Lea and ebiger,
1993.
61) Steven s RA. Neuraxiai BIoeks. In: Brown D L. Regional Anesthesia and
Analgesia, Philadelphia,1996: 319- 356.
62) Slover RB, Phelps RW. Opioid and Nonopioid Analgesies. In: Brown D L.
Regional anesthesia and Analgesia. Philadelphia: 1996: 319-356.
63) Cousins MJ, Cherry DA, Gourlay GK, Acute and Chronic Pain: Use of spinal
Opioids. Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Management of Pain. J.B Lippincott Company. 955-960,965971,977,1988.
64) Wood PL: Multiple opiate receptors emerging concept. Life Sci 2:2681,1981.
65) Benedetti C, Butler SH: Systemic Analgesics Bonica J.J : The Management of
Pain Lea and Febiger.1647-1660,1668-1672,1990.
66) Zukin R, Zukin SR: Multiple opiate receptors emerging concept. Life Sci
2:2681,1981.
67) Tegul Ġ: Postoperatif analjezide intratekal ve epidural opioidler Ağrı 4(2):3335,1992.
68) Morgan M: Epidural and intrathecal opioids. Anesth Ġntens Care, 15:60,1987.
69) Palmer CM, Voulgarropoulos D: Subarachnoid fentanyl augments lidocaine
spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth 20:389,1995.
70) Rattan AK, McDonald JS, Tetwani GA: Differential effects of intrathecal
midazolam on morphine induced nociception in the rat: Role of spinal opioid
receptor. Anesth Analg 73;124-131,1991.
71) Mitchell RVD, Smith G: The control of acute postoperative pain, Br J Anaesth,
Vol. 63,147-58,1988.
72) Yucel A, Ozyalcın S: Ağrının Sınıflandırılması. Ağrı serisi, 25-28.
101
73) Yaksh TL: Spinal Opiate analgesia: characteristics and principles of action
Pain, 11:293-346,1981.
74) Moscovitz A, Goodman RR: Autoradiographic distribution of mu-1 and mu-2
and delta-opioid binding in the central nervous system of C57 BL-6 BY and
CXPK (opioid receptor deficient) mice. Brain Res. 360:108-123,1985.
75) Goodchild CS: GABA receptors and benzodiazepines. Br. J. Anaesth. 71:127133,1993.
76) Bonica JJ: Definitions and taxonomy of pain. In the Management of pain. Lea
and Febiger, Philadelphia 2,18-19,1990.
77) Woolf CJ, Chong MS: Preemptive analgesia treating postoperative pain by
preventing
the
establishment
of
central
sensitization.
Anesth
Analgesia,77:362,1993.
78) Hug CC: Pharmacokinetics of new synthetics of narcotic analgesic: In
Estafanous FG (ed) opioids in anesthesia. Butterwart Publishers, Boston, 50,
1984.
79) Guinard JP, Carpenter RL, Chassot PG: epidural and intravenous fentanyl
produce equivalent effects during major surgery. Anesthesiology 1995;82:377382.
80) Collins JA: Principles of Anesthesiology. General anesthesia-special
considerations. Third ed. Lea and Febiger. Philadelphia 384.1993.
81) Stoelinting RK: Opioid agonist and antagonists. Pharmacology in anesthetic
practice. J.B. Lipincott company. Philadelphia. 69,1987.
82) Andrews CJH, Prys-Roberts C: Fentanyl; a Review. Clinics in Anaesthesiology
1:1, 97-122,1983.
83) Mc Quay HJ: Opioid clinical pharmacology and routes of administration. Br
Md Bulletin 1991:47:703-717.
84) Mather LE: clinical pharmacokinetics of fentanyl and its newer derivatives.
Clinical Pharmacokinetics 1983;8:422-446.
85) Moss E, Kay B: Total intravenous anaesthesia and sedation for neurosurgery.
Total intravenous anaesthesia. Elsevier Science Publishers Amsterdam. 247,
1991.
86) Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer CL, Cousins MJ, Armstrong PJ: Fentanyl
blood concentration-analgesic response relationship in the treatment of
postoperative pain. Anaesth Analg 1988;67:329-337.
102
87) Kayaalp O: Rasyonel Tedavi Yönünden
1995;2(61);1718-1739.
Tıbbi
Farmakoloji
7.
Baskı.
88) Randalls B, Boardway JW, Browne DA, Morgan BM: Comparison of four
subaracnoid solutions in needle through needle technique for elective caesarean
section. Br J Anaesth 1991;66:314-318.
89) Esmaoğlu A, Boyaci A, Ersoy O et al: Unilateral spinal anaesthesia with
hyperbaric bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(9):1083-7.
90) Asehnoune K, Larousse E, Tadie JM et al: Small-dose bupivacaine-sufentanil
prevents cardiac output modifications after spinal anesthesia. Anesth Analg.
2005 101(5):1512-5.
91) Braga Ade F, Braga FS, Poterio GM et al: Sufentanil added to hyperbaric
bupivacaine for subarachnoid block in Caesarean section. Eur J Anaesthesiol,
2003;20(8):631-5.
92) Olofsson C, Nygards EB, Bjersten AB, Hessling A: Low-dose bupivacaine
with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in
elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1240-1244.
93) Riley ET, Walker D, Hamilton CL: Intrathecal sufentanil for labor analgesia
does not cause a sympathectomy. Anesthesiology. 1997 Oct;87(4):874-8.
94) Brown David L. R. Miller: Anesthesia, volume 2, 5th edition, Spinal, Epidural,
and Caudal Anesthesia. Churchill Livingstone 2000; 1491-1519.
95) Twycross R, Greaves MW, Handwerker H et al: Itch: scratching more than the
surface. QJM. 2003 Jan;96(1):7-26.
96) Spasiano A, Flore I, Pesamosco A, Della Rocco G: Comparison between spinal
anaesthesia and sciatic-femoral block for arthroscopic knee surgery. Minerva
Anestesiol 2007 Jan-Feb;73(1-2):13-31.
97) Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J et al: Đntrathecal sufentanyl, fentanyl or
placebo added to bupivacaine for cesarean section.
Anesth
Analg.
1997;85(6):1288-1293.
98) Rutter DV, Skewes DG, Morgan M: Extradural opioids for postoperative
Analgesia: A Double Blind Comparison of Pethidin, Fentanyl ve Morphine, Br
J Anaesth 1981;53:915.
99) Yeager MP, Glass DG, Neff RK, e all: Epidural anesthesia and Analgesia in
High Risk Surgical Patients Anesthesiology 1987;66:729.
100) Portenoy RK: Clinical Application of Opioid Analgesics, 1992.
103
101) Preble LM, Guveyan JA, Sinatra RS: Patient Characteristics Influencing
Postoperative Pain Management, 1992.
102) Ready LB: Regional Analgesia with Intraspinal Opioids. IN J Bonica eds: The
Management of Pain, Philadelphia, Lea and Febiger, 1990.
103) Camann WR, Deney RA, Holby ED, Data S: A comparison of intrathecal,
epidural and intravenous sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology
1992;77:884.
104) Chadvick HS and Ready LB: Ġntratechal and Epidural Morphine Sulfate for
postcesarean Section Analgesia, Anesthesiology 1988;68:925.
105) Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, D‘Angelo R. A Comparison of Intrathecal
Fentanyl and Sufentanil for Labor Analgesia. Anesthesiology 2002; 96: 1070–
3.
106) Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Helena M.
lntrathecal.