BİRİNCİ BASAMAKDA PSİKİYATRİ
advertisement
BİRİNCİ BASAMAKDA PSİKİYATRİ NURAY ATASOY ZKÜ TIP FAKÜLTESİ AD • Çalışmalarda birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalardaki psikiyatrik hastalık sıklığı, gerek değerlendirme ölçekleri kullanılarak gerekse kullanılmadan %1-%47 arasında tespit edilmiştir • Değerlendirme ölçekleri kullanılarak yapılan çalışmalarda, ruhsal hastalık oranı %11-%40 arasında değişirken, değerlendirme ölçekleri kullanılmayan çalışmalarda bu oran %1-%16 arasında değişmektedir • Birinci basamağa başvuran hastaların %30‛unun psikiyatrik bir bozukluğu olduğu, 1/3‛ün ise değerlendirmeyi gerektirecek düzeyde psikolojik sorunu olduğu düşünülmektedir. Ancak hastaların pratisyen hekim tarafından ancak %50‛sinin tanı aldığı ve ve tanı alanlarında ancak %50‛sinin gerekli tedaviyi alabildiği düşünülmektedir. • yıla uyarlanmış yetmezlik hesaplamasında depresyon ilk 20 hastalık içinde 7. Sıradadır • mental hastalığı olanların sadece %13‛ünün etkin tedavi aldığı tahmin edilmektedir • birinci basamağa başvuran hastaların yaklaşık %1222‛si stresle ilişkili anksiyete belirtileri göstermektedir • Pratisyenler psikiyatrik bozuklukların %50‛sini tanıyabilmekte ve anksiyete olgularının yalnız 1/3‛ünü doğru biçimde tedavi edebilmektedir • Anksiyete bozuklukları için özgün tanı koyulması oranları %35-65, YAB için %34, Sosyal fobi için %24 • Bir çalışmada ruhsal sağlık sorunlarının birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda %20 oranında olduğunu bildirmişlerdir. • Sartorius ve arkadaşları (1993), • Başka bir çalışmada genel nüfusta olası psikiyatrik hastalıkları %23 oranında saptarlarken, birinci basamak sağlık kurumlarında bu oranı %47 olarak bulmuşlardır. • Penayo ve ark. (1990), • Goldberg ve Gater (1996), fiziksel semptomlar ile birinci basamak kurumlarına gelen ruhsal hastalık oranını Manchester‛da %76.4 olarak bildirirlerken, aynı araştırmacılar birçok ülkeyi kapsayan bir araştırmada ise %69 olduğunu bulmuşlardır. • Goldberg ve Gater (1996) • Başka bir çalışmada ise, ruhsal hastalık sıklığını, kronik tıbbi bir rahatsızlığı olan hastalarda (%25.8), olmayanlara göre (%16.7) daha yüksek saptamışlardır. • Leon ve arkadaşları (1995) • Kronik tıbbi hastalıkları olan hastalarda, özellikle yaygın anksiyete bozukluğu olmak üzere ruhsal hastalıkların olası eşlik etme durumunun farkında olunması gerektiğini bildirmişlerdir. • Moos ve Mertens (1996) • Fransa‛da mental bozukluğu olan hastaların %80‛i ilk olarak pratisyen hekim tarafından görülüyor • Psikiyatri ilaçlarının %80‛i pratisyen hekimler tarafından yazılıyor • pratisyen hekime başvuran hastaların 1/3‛ü psikiyatrik hastalık tanısı almaktadır • Norton ve ark 2007 • Eskişehir il merkezindeki psikiyatrik hastalar/hastalıklar ile sağlık ocakları ilişkisini yansıtmada önemli bilgiler verebilecektir. Bu çalışmada psikiyatrik rahatsızlığı olan hastaların, genelde ilk başvuru yeri konumunda olması gereken sağlık ocaklarını düşük bir oranda kullandıkları görülmüştür (%2.34). • 308 kadın 104 erkek hasta • Kadın yaş ortalaması 38± 12,3 • Erkek yaş ortalaması 43 ± 11,2 • 228 depresif bozukluk; 86 anksiyete bozukluğu; 25 bipolar bozukluk; 32 psikotik bozukluk; 31 diğer psikiyatrik hastalıklar tanısı konulan hasta • Hastaların psikiyatri öncesi başka bir doktora başvuru oranı 288/412 (%69) • Birinci basamağa başvuru oranı 58/412 (%14) • Başka bir uzmanlık alanına başvuru oranı 269/412 (%65) • Doğrudan psikiyatri uzmanına başvuru %21 (82/402) • Psikiyatrik başvuruya kadar geçen ortalama süre: 28,7 ay±19,3 • Hastaların %88,6‛sı daha önce gittikleri hekimde yakınmalarının yeterli süre dinlenilmediğini düşünüyor • daha önce aldıkları tedavilerin %42,4‛de hiç iyi gelmediğini;%38,9‛da kısmen iyi geldiğini; geriye kalanı oldukça iyi geldiğini belirtmiş Birinci basamakta tanı sorunu • Bazı çalışmalarda birinci basamak sağlık kurumlarında çalışan hekimlerin erişkin ve çocuk hastalardaki ruhsal rahatsızlıkları fark edemedikleri ve teşhis edemedikleri ya da hatalı tanı koydukları ortaya konmuştur Az tanı konması • Hastaya bağlı: somatik yakınmaları psikolojik yakınmalardan daha fazla ifade etmesi • Somatik ve psikolojik yakınmaların bir arada olması • Damgalanma korkusu • Hekime bağlı: yetersiz görüşme ve tanı koyma becerileri • Mezuniyet öncesi ve sonrası yetersiz eğitim • Uygun tanı görüşmesi için yetersiz zaman • Varolan tanısal sistemin birinci basamak için uygun olmaması • Pek çok hasta tanı sistemlerindeki tipik belirtilerle değil mood anksiyete ve nörokognitif belirtilerle ilişkili olabilecek ağrı, yorgunluk gibi belirtilerle gelmektedir. DSM-IV de yer almayan yada ayrışmamış somatoform bozukluk altında ele alınabilecek nevrasteni grubu birinci basamakta önemli bir yer tutmaktadır. • Bir çok araştırmacı, birinci basamaktaki subsendromal-eşik altı belirtileri birlikte olan anksiyete-depresyona dikkat çekmiş ve bu bozukluklar için gerekli tanı kriterlerini karşılamaksızın anksiyete ve depresyon belirtileri gösterdiklerini bildirmişlerdir • Birinci basamakta tanı konulamayan ya da yanlış tanı alan hastaların öyküsünden, hasta yakınmalarının daha çok anksiyete bozuklukları ile ilgili olduğu bildirilmiştir • Manisa‛daçalışan 255 pratisyen hekime • Çalışma deneyimi mezuniyet sonrası eğitim deneyimi psikiyatriye ilgi düzeyi sorulmuş • Yaygın anksiyete bozukluğu sosyal fobi ve OKB tanılarını düşünebilme ve tedavi tercihleri sorulmuş • 255 pratisyenin 237‛sinin OKB tanısı koydukları; ancak sosyal fobi ve YAB tanılarının ayırıcı tanıda daha az düşünüldüğü görülmüş (%69 ve %22) mezuniyet sonrası eğitim alan pratisyenlerde doğru OKB tanısı daha fazla • Tüm tanılar için prastisyenler daha çok psikoterapi ve ilaç tedavisi kombinasyonunu tercih etmişler • Psikiyatriye sevk oranı %23 ve 33 • Kartal ve ark 2010 • Doğru tanıya SSRI reçeteleme oranı OKB için %55, sosyal fobi için % 59, yaygın anksiyete için %33 • birinci basamakta anksiyete bozuklukları tanınma ve etkin tedavi edilme oranı düşük Uygulamanın izlemi • Pratisyen hekimlerin psikolojik bozuklukları tanıma, reçete etme tutumları, iletişim becerileri değerlendirilmiş. 36 GP 189 hastayı takip etmiş. Hastalar depresyon düzeyi, konsultasyon memnuniyeti, yaşam kalitesi ve sağlık kurumu kullanımı açısından izlenmiş. 3. Ayda eğitim alan grup açısından bir fark yokmuş 12. Ayda yaşam kalitesi açısından fark var eğitim alanpratisyen hekimlerin dinleme ve anlama açısından daha iyi olduğunu belirtmişler. Eğitim gereksinimi • Pratisyen hekimler davranış bozukluğunu fark edebildiklerini ama bunlarla uzman düzeyinde tanı koyamadıklarını belirtmektedirler. Ayrıca uygulama kılavuzları uzman düzeyinde yapılan çalışmalar ve medikal sorunu olmayan hastaları içerdiği için tedavi için yeterli aydınlatma yapmamaktadır. Tanı sistemleriyle ilgili sorunlar • Psikiyatri son 20 yıldır DSM ve ICD-10 gibi karmaşık kritere dayalı tanı sistemlerini kullanmaktadır. Bu tanılar çalışma bazında yeterli değerlendirme sağlarken klinik uygulamada yetersiz görünmektedir. Tanı sistemleri klinik uygulamada çoklu tanılara neden olurken sınır olguları gözden kaçırmaktadır. Örneğin pek çok depresyon hastası aynı zamanda anksiyete bozukluğu tanısını karşılamaktadır. • Birinci basamak hekimleri psikolojik bozuklukları yaşam stresörlerine bağlama eğilimindedirler. Bu alanda kullanılabilecek uyum bozuklukları kategorisi rezidüel bir kategori gibi ele alınmaktadır. Didaktik eğitimin sonuçları • Birinci basamak hekimlerine didaktik eğitim verilmiş. %80‛i eğitimden sonra depresyon hastalarını ele almalarında değişiklik olacağını düşündüklerini belirtmişler. Eğitimden sonra hekimlerin depresyonu tanıma oranları eğitim alan grupta %39 almayanlarda %36 • Hasta izlemlerinde de anlamlı fark yok • Thompson ve ark 2000 • Uzmanların görüş birliği eğitimin tedavi edilen hastaların aldığı bakımı değiştirmediği ancak depresif semptomların halk sağlığına getirdiği yükü azalttığı yönünde • Geniş çaplı bir çalışmada didaktik eğitimin hastaneye sevki, intihar oranını azalttığı ve antidepresan reçeteleme oranını artırdığı yönünde • Eğitim Hastalığı tanımayı artırıyor ama depresyon tedavi sonuçlarıyla ilgili yeterli çalışma yok õOkuduklarımızın %10‛unu õDuyduklarımızın %20‛sini õGördüklerimizin %30‛unu õHem duyup hem gördüklerimizin %50‛sini õDiğerleriyle tartıştıklarımızın %70‛ni õDeneyimlediklerimizin %80‛ini õÖğrettiklerimizin %95‛ni öğreniriz William Glasser Eğitimin izlemi • Verilen eğitimler daha çok didaktik ve izlemde yarattığı değişiklik çalışılmamış, pratisyenlerin yalnız %27‛si daha önce depresyon hastası tedavi ve takip yaptıklarını söylemişler • Daha önceki kredilendirilmiş eğitim katılımları hastalıkları doğru tanıma açısından fark yaratmamış • Pratisyen hekimlerin %94‛ü öntestde depresyonu tanıyabileceklerini söylemişler • Soykan and Oncu 2003 • Hampshire çalışmasında yoğun eğitim sonrası bile gerçek tanıma oranı %39 olarak bulunmuş • Bu çalışmada pratisyenlerin çoğu depresyonu tanıyabileceklerini söylerken ancak ¾‛ü depresyonu tedavi etmeyi denediklerini belirtmişler • Thompson 2000 Olgu yönetimi: • Tedavi ihtiyacı olan hastayı belirleme • Hastanın bireysel ihtiyaçlarını tespit etme • Tedavi planı oluşturma • Verilecek bakımın koordinasyonu • Sonuçları monitorize etme ve İstenen sonuç elde edilmediğinde strateji değiştirme • Gensichen ve ark. nın yaptığı çalışmada 31 0 hasta olgu yöntemiyle 31 6‛sı genel bakımla izlenmiş • Olgu yönetimi yapılan hastalarda izlemde depresif ve diğer psikolojik belirti daha azalmış ve tedaviye uyum daha fazla • Birinci basamak doktoruyla birlikte çalışan bir doktor dışı çalışanın olgu yöneticisi olması • Birinci basamak doktoru ve mental sağlık çalışanı arasında işbirliği • Hastanın kendi kendini yönetmesi için eğitim ve destek • Hastanın önceliklerine dikkat etmek tedaviyi güvence altına almak önemli etkenler olarak görünmektedir. Birinci basamakta psikiyatrik değerlendirmenin hedefleri • Psikolojik çevrenin ve gerginliğin görünümleri olan somatik ve psikolojik yakınmaların iyi ele alınmasını sağlamak • Tarama testleri kullanımı ve görüşme tekniklerinin öğretilmesi • Deprese duygudurum, panik ataklar, psikomotor retardasyon, kronik ağrı, kronik yorgunluk, uyku bozuklukları ve intihar fikirleri gibi tanıdan bağımsız özgün tedavi gerektiren davranışların tanınması • Kişi ve çevresi için oluşabilecek acil risklerin ele alınması • Birlikte olan ilaç kullanımı gibi medikal durumların açığa çıkarılması Dikkatiniz için teşekkürler
