koroner arter by-pass cerrahisi sonrası atriyal fibrilasyon gelişimine
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: UZM. DR. SEVİM CANİK KORONER ARTER BY-PASS CERRAHİSİ SONRASI ATRİYAL FİBRİLASYON GELİŞİMİNE NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ Uzmanlık Tezi DR.OYA KARAKAŞ İSTANBUL – 2008 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: UZM. DR. SEVİM CANİK KORONER ARTER BY-PASS CERRAHİSİ SONRASI ATRİYAL FİBRİLASYON GELİŞİMİNE NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ Uzmanlık Tezi DR.OYA KARAKAŞ Tez Danışmanı Uzm. Dr. ALİ ÖZYURT İSTANBUL – 2008 ÖNSÖZ Hastane Başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e ve şahsında diğer eski başhekimlerimize, Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezinde asistanlık eğitimim boyunca tüm bilgi ve birikimini bize aktarıp, yetişmemizde büyük rol oynayan başta klinik şefim Uzman Dr. Sevim Canik ve klinik şefi Prof Dr. Zuhal Aykaç’a, Tezimin hazırlanmasında katkılarını esirgemeyen tez danışmanım Uzm. Dr. Ali Özyurt’a ve yakın ilgi ve desteğini gördüğüm Uzm. Dr. Nurgül Yurtseven’e, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğindeki tüm şef muavinleri, başasistanları ve uzmanlarına, yıllardır iyi ve kötü anları paylaştığım asistan arkadaşlarıma, anestezi teknisyenlerine, yoğun bakım ve servis hemşirelerine, perfüzyonistlere, kan gazı çalışanlarına ve tüm hastane personeline, İhtisasım süresince birlikte çalıştığım bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Kalp ve Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Pediyatrik Kardiyoloji ve Kardiyoloji klinik şef, şef muavinleri, uzman ve asistanlarına, Tez çalışmamın yapılması aşamasında yardımlarından dolayı Kardiyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Mehmet Eren’e, Yaşamım boyunca hep yanımda olan annem babam ve kardeşlerime, Bu yoğun asistanlık eğitimim boyunca her zaman yanımda olan hayatımı kolaylaştıran sevgili eşim Zeki Karakaş ve kızım Doğa’ya sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Dr. Oya Karakaş KISALTMALAR ACE : Anjiotensin Konverting Enzim ACE-İ : Anjiotensin Converting Enzim İnhibitörleri ACT : Aktive Edilmiş Pıhtılaşma Zamanı AF : Atrial Fibrilasyon ASD : Atrial Septal Defekt ARB : Anjiotensin Reseptör Blokerleri ARDS : Akut Respiratuar Distres Sendromu BMİ : Vücut Kitle İndeksi CRP : C-Reaktif Protein DM : Diabetes Mellitus EF : Ejeksiyon Fraksiyonu EKG : Elektrokardiogram GIS : Gastrointestinal Sistem Hb : Hemoglobin HIT : Heparine Bağlı Trombositopeni hs CRP : High Sensitive C-Reaktif Protein HT : Hipertansiyon IABP : İntra-Aortik Balon Pompası K : Potasyum KABG : Koroner Arter By-pass Greft KAH : Koroner Arter Hastalığı KBP : Kardiopulmoner By-pass KBY : Kronik Böbrek Yetmezliği KKY : Konjestif Kalp Yetersizliği KMP : Kardiomyopati KOAH : Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı KY : Kalp Yetmezliği LDL : Low density lipoprotein LIMA : Left Internal mammarian arter LV : Sol Ventrikül Mg : Magnezyum MI : Myokard İnfarktüsü MS : Mitral Stenoz PAF : Trombosit Aktive Edici Faktör PAH : Perifer Arter Hastalığı RAAS : Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi RCA : Sağ Koroner Arter RV : Sağ Ventrikül SVB : Santral Venöz Basınç SVO : Serebrovasküler Olay T3 : Triiodotronin VEV : Ventriküler Erken Vurular VF : Ventriküler Fibrilasyon İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç 1-2 Genel Bilgiler 3-20 Kardiyopulmoner By-pass 3 Tarihçe 3-4 Kardiopulmoner By-pass’ın vücutta meydana getirdiği değişiklikler ve patolojik sonuçları 4-6 Kalp cerrahisinden sonra görülen aritmiler 6 Atriyal fibrilasyon 7-19 CRP 20 Gereç ve Yöntemler 21-23 Bulgular 24-36 Tartışma 37-40 Sonuç 41 Özet 42 Kaynaklar 43-53 Tablolar ve Şekiller 54 GİRİŞ VE AMAÇ Atrial fibrilasyon (AF) genel nüfusun %0.4’ünü etkileyen ve sık görülen bir aritmidir (1). 65 yaşın üzerinde ise görülme sıklığı %10’lara kadar yükselmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada AF prevelansı 40-59 yaş grubunda %0.16; 60 yaş ve üzerinde %2.16 olarak bildirilmiştir (2). AF geliştiğinde mortalite ve morbidite de anlamlı artışlar görülmektedir. Yapılan klinik çalışmalarda, kardiyak mortalite de 2 kat, eğer uygun antikoagülasyon kullanılmazsa inme insidansında 5 kat artış olduğu gözlenmiştir (3,4). AF, açık kalp cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyonlardan birisidir. Yapılan çalışmalarda, Koroner arter baypass greft (KABG) operasyonunu geçiren hastaların postoperatif dönemde AF görülme sıklığı %10-50 arasında bulunmuştur (5-15). Postoperatif AF görülme sıklığı KABG operasyonu ile birlikte kapak cerrahisi yapılan hastalarda daha yüksek oranda gözlendiği değişik çalışmalarda bildirilmiştir (16, 17). AF görülme sıklığı, postoperatif ikinci ve üçüncü günlerde en yüksek düzeyine çıkar (18). AF, çok farklı nedenlerle ortaya çıkan önemli bir postoperatif komplikasyondur. Bunlar arasında en sık görülenler; kanülasyon sonrası atriyal travma, basınç veya volüm ile akut atriyal genişleme, postoperatif elektrolit bozukluğu, perikardit, sağ koroner artere (RCA) greft uygulaması, kalp kapak hastalığı olması, postoperatif sempatik tonüs artışı, betabloker ilaçların postoperatif dönemde kesilmesi ve kronik böbrek yetersizliği (KBY) öyküsü sayılabilir (19). Renin angiotensin aldosteron sistemi (RAAS) ve enflamatuar mekanizmalar, AF patogenezinde anahtar rol oynar. Angiotensin II proenflamatuar etkilidir, reaktif oksijen radikalleri ve enflamatuar sitokinlerin ortaya çıkışına rehberlik eder (20, 21, 22, 23). Enflamasyonun bir göstergesi olan C-Reaktif Protein (CRP) düzeyinin artışı koroner komplikasyonların ortaya çıkışıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. CRP, AF gözlenen olgularda yükselmiştir (24). Koroner arter cerrahisinden sonra oluşan AF, ölümcül bir komplikasyon değildir, ancak hemodinamik bozulma, tromboemboli ve daha ciddi aritmilere yol açması açısından önemlidir. Postoperatif AF, hastanede kalış süresini ortalama 2-5 gün uzatır (11, 25). Postoperatif inme riskini ise 2-3 kat arttırır (25). Postoperatif AF’u önlemenin, istenmeyen sonuçlarını ortadan kaldıracağı düşünülerek çeşitli ilaç çalışmaları yapılmıştır. Statinler, kalp hastalıklarında yaygın olarak kullanılan ilaç grubudur. Başlıca kolesterol sentezini inhibe ederek, serum kolesterol seviyelerini düşürürler. 1 Ancak son zamanlarda statinlerin, kardiyovasküler sistem üzerinde kolesterol sentezi haricinde olumlu etkilerinden söz edilmektedir. Bu etkilere pleiotropic etkiler denilmektedir. Statinlerin lipitler üzerindeki etkilerinden bağımsız olarak enflamatuar markırları azalttıkları bulunmuştur (25, 26). Klinik çalışmalar daha önce statin tedavisi almış ve koroner arter cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif AF insidansının az olduğunu göstermiştir (27) . Günümüzde geniş bir kullanım alanı olan anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin (ACEI) kalp yetmezlikli ve miyokard infarktüsü (MI) geçiren hastalarda mortalite oranını azaltığı saptanmıştır. Bu grup hastalarda ölümlerin bir kısmının aritmiler ve ani kardiyak ölüm sonucu gelişiyor olması ACEI’lerinin antiaritmik ve ani kardiyak ölüm üzerinde önleyici bir etkisinin olabileceği düşüncesini doğurmuştur. Anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) veya ACEI’ nin kronik kalp yetmezlikli hastalarda kardiyoversion ve MI sonrası AF gelişmesini azalttığını gösteren klinik çalışmalar mevcuttur (28). Son yıllarda koroner arter cerrahisi sonrası hem supraventiküler hem de ventiküler aritmileri önleyici etkisi bildirilen beta blokerler AF’un önlenmesinde sık tercih edilmektedir (29,30). Bu çalışmamımız amacı, koroner arter cerrahisi uygulanan hastalarda AF sıklığını ve perioperatif risk faktörlerini saptamak, bu hastalar da CRP düzeyi artışı ile AF arasında bir ilişki olup olmadığını göstermektir. 2 GENEL BİLGİLER KARDİYOPULMONER BY-PASS Kardiyovasküler cerrahide optimum cerrahi görüşün sağlanması ve güvenliğin arttırılması amacıyla kalbin pompa ve akciğerlerin gaz alışverişi fonksiyonlarının geçici bir süre ile kalp akciğer makinası adı verilen cihaz yolu ile sağlanması işlemine kardiopulmoner bypass (KPB) veya ekstrakorporeal dolaşım denir. Açık kalp cerrahisinde KPB’ın amacı öncelikle sistemik hemostazı sağlamaktır. KPB ‘ın temel bileşkelerini kanın sifonlanarak, içerisinde depolandığı, venöz kanla gelen hava kabarcıklarının açığa çıktığı venöz rezervuar, kanın oksijenlendiği ve karbondioksitin elimine olduğu oksijenatör, KPB sırasında perfüzat ısısını ayarlamak, sistemik ısıtma ve soğutma işlemini gerçekleştirmek üzere etkin bir ısı ayarlayıcısı, sirkülasyonu sağlamak üzere roller veya santrifugal olabilen arteriyal bir pompa ve tüm bu ekstrakorporeal dolaşımın güvenli ve steril bir ortamda gerçekleşmesini sağlayan standart tüp setlerinden oluşmaktadır. Ana prensip, santral bir venden alınan kanın bir rezervuara toplanması, toplanan kanın oksijenize edilmesi ve bir filtreden geçirilerek arteriyel sistem vasıtasıyla vücuda geri döndürülmesidir. TARİHÇE 1812’de Le Gullois tarafından ilk yapay sirkülasyon tavşanda karotis arterlerden beynin kanlanmasını sağlamakla başarılmış oldu. İlk kan pompasını 1885’de Von Frey ve Gruber geliştirmiş, 1895’de ise Jokobi izole hayvan akciğerini oksijenatör olarak kullanmıştır. 1916’da Jay Mc Lean’ın heparini bulmasıyla ekstrakorporeal sirkülasyon konusunda önemli adımlar atılmıştır. 1935’de Alexis Carrel ve Choles Lindbergh 18 gün boyunca bir kedinin troid bezini perfüze edebildikleri bir cihaz geliştirdiler (31). 1953 yılında, 20 yıllık bir labaratuvar çalışmasının ardından Gibbon, bir pamp oksijenatör eşliğinde KPB ile ilk başarılı açık kalp cerrahisini gerçekleştirmiştir. Koroner arterlerin ilk revaskülarizasyon denemesi 1951 yılında Vineberg ve Miller tarafından, internal mammarian arter (İMA) miyokard içerisine gömülerek yapılmıştır. 1962 yılında Cleveland klinikte F. Mason Sones tarafından ilk olarak başarılı koroner anjiyografinin gerçekleştirilmesiyle koroner arterlerin revaskülarizasyonunda büyük bir ivmelenme olmuş, KABG operasyonları gelişiminde bir kilometre taşı aşılmıştır(31). 1960’ ların sonlarında Favaloro, Johnson ve arkadaşları ise KPB altında direkt koroner revaskülarizasyonun kolaylığını göstermişlerdir. 3 Koroner arter hastalığının tedavisinde zaman içerisinde miyokardiyal koruma tekniklerinin gelişimi, arteriyal konduitlerin, daha iyi anestetiklerin, sütur materyallerinin kullanıma girmesi, kan ürünlerinin kullanımı daha da önemlisi isabetli hasta seçimi için yapılan çalışmalar ile KABG operasyonları etkin ve güvenli bir yöntem haline gelmiştir. KARDİOPULMONER BY-PASS’IN VÜCUTTA MEYDANA GETİRDİĞİ DEĞİŞİKLİKLER VE PATOLOJİK SONUÇLARI KPB sırasında birçok fizyolojik değişim meydana gelir. Ekstrakorporeal dolaşımda, kanın fizyolojik olmayan ortamlarda sirkülasyonu nedeniyle kanın şekilli elemanları, trombositler, pıhtılaşma faktörleri ve ilgili kan proteinleri hasar görür. Endotel içermeyen KBP hatlarıyla temas sonucu aktive olan kompleman ve nötrofiller direkt olarak ven duvarlarına etkiyerek perivasküler ödemi arttırırlar. KPB esnasında etkilenen vazoaktif maddeler ödem, myokardiyal kontraktilitede azalma, vasküler rezistans değişikliklerine neden olurlar. Enflamatuar yanıtın şiddeti ve muteakip end-organ disfonksiyonu , uzamış pompa süresi nedeni ile tüm vücutta kapiller permeabilite artışına yol açan beyaz küre adezyon molekülü artışıyla sonuçlanan kompleman ve sitokin aktivasyonu sonucudur. Klinik olarak nörolojik, renal, hematolojik ve gastrointestinal sistem (GIS) fonksiyonları olmak üzere birçok sistemin etkilendiğini görürüz (32). Kalp cerrahisi sonrası görülen mortalite ve morbiditenin en önemli etkeni peroperatif görünen miyokard hasarıdır. KPB süresince, anormal perfüzat kompozisyonu, inkomplet revaskülarizasyon, persistan ventriküler fibrilasyon, yetersiz miyokard perfüzyonu, ventriküler distansiyon ve kollaps, koroner emboli, katekolaminlerin salınımı, grefte bağlı problemler, aortik kross klemp, reperfüzyon hasarı, miyokard hasarının başlıca sebepleridir. Perioperatif MI, geçici sol ventrikül disfonksiyonu, düşük kardiak output sendromu, postoperatif aritmiler gelişebilir. Postoperatif düşük kardiyak output’un en sık nedeni azalmış sol ventrikül (LV) preloaddur. Azalmış preload ise; hipovolemi (kanama, ısınma ve vazodilatasyona bağlı), kardiyak tamponad, sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu, preoperatif düşük ejeksiyon fraksiyonu (EF), perioperatif veya postoperatif dönemde gelişmiş iskemi, infarktüse bağlı azalmış kontraktiliteye bağlı olabilir. Preoperatif dönemde hastanın sahip olduğu faktörlere ek olarak KPB ve operasyonda hastaya uygulanan işlemlerin tümü akciğer hasarına yol açabilmektedir. Akciğerler pompa hatlarının yol açtığı temas aktivasyonuna bağlı kanda oluşan enflamatuar cevaplara özellikle maruz kalırlar. Aktive nötrofiller perivasküler ödeme, kapiller permaabilitede artış ise interstisyel ödeme neden olur (33). KPB alveolar sulfaktanın kompozisyonu değiştirir ve 4 alveolar stabilitenin devamlılığını bozar. Bu da atelektaziye eğilimi arttırır. Sigara tiryakisi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), obezite, akciğer ödemi, hastaları atelektazi gelişmesine daha eğilimli yapmaktadır. Akciğerler KPB sırasında değişmiş durumda bulunmakta (sönmüş, sabit şişirilmiş ya da aralıklı şişirilme) bu da atelektaziye katkıda bulunmaktadır. Fonksiyonel rezidüel volüm ve kompliyans azalır (34). Solunum işi artar, fizyolojik şantlar ve arteriyovenöz oksijen farkı artar (35). Bazı olgularda alveol içine kan ekstravazyonu ile akut respiratuar distres sendromu (ARDS) meydana gelebilir. Pompa akciğeri (interstisyel ödem, atelektazi ve alveol içi ödem ile konjesyon olan akciğerler) akut solunum yetmezliğinin bir şeklidir. Akut tübüler nekroz, KPB’ ın ciddi komplikasyonlarından birisi olup mortaliteyi artıran önemli bir etkendir. Preoperatif renal disfonksiyon en önemli risk faktörü olmakla beraber peroperatif sıvı dengesi, kardiyak debi, toksik medikasyonlar, mikro emboliler ve iskemi renal hasarı belirleyen diğer etkenlerdir. Yaklaşık olarak kardiyak debinin %25’ ini alan renal kan akımı KBP esnasında düşük perfüzyon akımına, hipotansiyona, kanın yabancı yüzeyle temasına bağlı ortaya çıkan nöromediyatörlere ve pulsatil akımın yokluğuna bağlı olarak azalabilir. KPB sırasında meydana gelen eritrosit hemolizi sonucu açığa çıkan hemoglobin tubulus hücrelerinde çökerek metabolizmalarını ve fonksiyonlarını bozabilir (35). KPB’ a bağlı renal hasar gelişip gelişmeyeceğini belirleyen faktörler ; 70 yaş üzerinde olmak, diyabetes mellitus (DM), öncesinde geçirilmiş kardiyak operasyon olması, konjestif kalp yetersizliği (KKY), KPB süresi olarak bildirilmektedir (36). KPB sonrası postoperatif renal disfonksiyon ihtimali %30, diyaliz gerektirecek derecede ciddi bir renal yetmezlik gelişme sıklığı %1 iken kompleks ve uzun süren operasyonlar sonrası bu oran %5 e kadar artmaktadır (35). KPB süresince beyin de etkilenen organların başında gelir. Postoperatif inme oranı % 1-5 arasında değişmektedir (37). Nörolojik komplikasyonlar ileri yaş, altta yatan serebrovasküler hastalık (semptomatik karotis arter hastalığı) ve asendan aortada aterosklerotik plakların varlığında daha yüksek oranda görülür (38,39,40). İnme görülen olguların büyük bölümünde etyoloji embolik olaylardır ve kanülasyon, cerrahi manipülasyon ve KPB nedeniyle meydana gelir (38). KPB sonrası görülen çeşitli nörolojik ve kognitif testlerde başarısızlıkla kendini gösteren ve nöro-davranışsal disfonksiyon olarak adlandırılan özel bir durum tariflenmiş olup erken postoperatif dönemde % 30-60 arası görülür. KPB sonrası GIS komplikasyonları %0,6 - 2,1 arası görülür, görülme sıklığı; yaş, uzamış kros klemp ve KPB süresi, redo operasyonlar, düşük kardiyak output ile orantılı olarak artar (35). En sık rastlanan komplikasyonlar; gastrointestinal kanama, 5 intestinal obstrüksüyon, mezenter iskemi ve pankreatittir. GIS komplikasyonu gelişiminde kan akımındaki azalma sorumlu tutulur. Postoperatif duodenal ve gastrik ülser nedeniyle meydana gelen GIS kanamaları KPB’ ın direk etkisinden ziyade stres ve eşlik eden faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir. KPB sonrası vücutta çeşitli stres hormonları ve vazoaktif maddelerin arttığı görülür. Hipotermi, hemodilüsyon ve nonpulsatil akımın özellikle insülin, renin ve prostoglandinlerin salınımını etkilediği bilinmektedir. Bu hormonlar ise katekolamin deşarjına neden olur. Glikozun hücre içine taşınmasını sağlayan insüline KPB esnasında cevap azalır ve glikoz düzeyi yükselir. Bu da metabolik asidoz nedeni olabilir. Isınma safhasında ise insülin cevabı artmaktadır. Hiperglisemi, by-pass sonlandırıldıktan sonra 1-2 saat daha sürer. Ayrıca tiroid hormonlarının dönüşümü etkilenir ve triiodotironin (T3) seviyesi düşer (35). KPB sonrası cerrahi olmayan kanama heparin, trombosit ve fibrinolizis ile ilişkilidir. Koagülasyon faktör eksikliği sık görülmeyen bir nedendir. Antitrombin eksikliği, heparin rezistansı, heparin rebound ve heparine bağlı trombositopeni (HIT) durumlarında kanama daha sıktır. HIT heparin alan olguların %2-5’nde görülür. KBP sonrası trombositopeni dilüsyon, hatlara trombosit adhezyonu, agregasyonu ve hasarlı trombositlerin retiküloendotelial sistem tarafından uzaklaştırılmalarına bağlıdır. Ayrıca KPB boyunca C5a, C5-9, plazmin, hipotermi, trombosit aktive edici faktör (PAF), IL-6, katapsin G, serotinin, epinefrin, eikozanoidler başta olmak üzere birçok sitokin, trombositleri aktive etmenin yanında fonksiyon kaybına da yol açar. Kanama zamanı genellikle 2 katına çıkar ve bu değer 4- 12 saat sonra normale döner. KPB sonrasında total lenfosit sayısında da düşme gözlenir. KPB, T hücre fonksiyonlarını ve monositlerin antijen sunum kabiliyetlerini inhibe etmektedir. Lenfosit sayısındaki değişiklikler yanında çeşitli sitokinlerin etkileri, kompleman aktivasyonu, immunglobinlerin sentezindeki değişiklikler, B hücre fagositoz yeteneğindeki azalma postoperatif erken dönemde hastayı çeşitli enfeksiyonlara açık hale getirir. Sternal yara enfeksiyonu %0.5- 4 sıklıkta görülebilir. Nedenleri arasında obezite, DM, pnömoni, uzamış mekanik ventilasyon, acil ameliyatlar, mediastinal hematom geliştiren postoperatif kanamalar, erken reeksplorasyon sayılabilir (41). KALP CERRAHİSİNDEN SONRA GÖRÜLEN ARİTMİLER Kalp cerrahisinden sonra gözlenebilen önemli sorunlardan biri de kalbin ritim ve iletim sorunlarıdır. En sık görülen aritmi tipi AF’dir. Diğer atriyal ve ventriküler taşiaritmiler daha seyrek meydana gelir. 6 Paroksismal supraventriküler taşikardi; ani başlangıçlı, 150-250 atım/dk arasında değişen düzenli ritm ile karakterizedir. Multifokal atriyal taşikardi; atriyal hız 100 atım/dk’ dan fazla ve aynı EKG derivasyonunda en az üç farklı sinüs olmayan P dalgası ile karakterizedir. Solunum yetersizliği, pnömoni, KKY en sık sebebidir. Kalp cerrahisinden sonra sıkça ortaya çıkan ventrikülden kaynaklanan erken vurular(VEV) çoğunlukla adrenerjik etkinliğin artması ya da metabolik/iyonik anormallikler ile birlikte görülür. İzole VEV genelde yaşamsal risk taşımaz. Ventrikül taşikardileri, ventrikül flatteri/fibrilasyonu gibi ciddi ventrikül aritmilerinde de elektrolit anormallikleri ve metabolik sorunların yanında hipoksi, hipovolemi, iskemi ya da perioperatif infarktüsün önemli rolü vardır. Cerrahi öncesinde zaten var olan ventrikül aritmileri ve bunların tedavisi için kullanılan anti-aritmik ilaçların yan etkileri ile perioperatif dönemde kullanılan sempatomimetik ilaçların olumsuz etkileri de cerrahi sonrası görülen ciddi ventrikül aritmileri için risk faktörleridir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (EF) % 40’ın altında olması, sayılan risk faktörlerinin yanında ventrikül aritmileri için en önemli substratı oluşturur. ATRİYAL FİBRİLASYON Tanımı AF, etkili atrial kasılma olmaksızın tamamen düzensiz, dakikada 350-600 arasında atriyal depolarizasyonla karakterize, elektrokardiyogramda (EKG) küçük, düzensiz ve değişken atriyal amplitüd ve morfolojiye sahip bir aritmi çeşididir. f dalgası olarak adlandırılan atriyal depolarizasyona dakikada yaklaşık 100-160 arasında düzensiz ventriküler cevap oluşmaktadır. AF’da ventrikül hızı atriyoventriküler elektrofizyolojik özelliklerine, vagal ve sempatik tonusa ve ilaç etkisine bağlıdır (42). AF tek başına veya diğer aritmilerle (sık olarak atriyal flatter veya atriyal taşikardi) beraber olabilir. Wolff Parkinson White (WPW) sendromu olan hastalarda ise ventrikül hızı 300 vuru/dk’yı aşarak ventriküler fibrilasyon (VF) gelişmesine neden olabilir. Epidemiyoloji AF, aritmilerin en sık nedenidir ve genel popülasyonda %0.4, hastane popülasyonunda %4 ve kalp yetmezliği olgularında %25 -40 oranında görülür (43). Son 20 yılda nüfusun yaşlanmasına bağlı olarak, kronik kalp hastalığı prevalansındaki artış, ayakta izleme cihazlarının kullanılmaya başlanması ve diğer faktörler sonucunda, AF nedeniyle hastaneye yatışlar %66 artmıştır (44). 7 İleriye dönük çalışmalarda, 40 yaş altında AF insidansı yılda %0.1’den az iken, 80 yaşın üzerinde kadınlarda yılda %1.5’in, erkeklerde ise %2’nin üzerine çıkmaktadır (45). Atriyal Fibrilasyonun Nedenleri AF, hem kardiyak hem de nonkardiyak hastalıklardan oluşabilir veya herhangi bir hastalık olmaksızın görülebilir( Tablo 1). Tablo 1. Hastalarda AF’ye yatkınlık oluşturan etyolojiler ve faktörler Elektrofizyolojik anormallikler • Otomatisite artışı (fokal AF) • İleti anormalliği Atriyal basınç artışı • Mitral ya da triküspid kapak hastalığı • Miyokard hastalığı • Semilunar kapak anormallikleri • Sistemik ya da pulmoner hipertansiyon • İntrakardiyak tümörler ya da trombüsler • Koroner arter hastalığı Atriyal iskemi Enflamatuar ya da infiltratif atriyal hastalık • Perikardit • Amiloidos • Miyokardit • Yaşa bağlı atriyal fibrotik değişiklikler İlaçlar • Alkol, Kafein Endokrin bozukluklar • Hipertiroidi • Feokromositom Otonom Tonus değişiklikleri • Parasempatik aktivite artışı • Sempatik aktivite artışı Atrium duvarında ya da komşu dokularda birincil ya da metastatik hastalık Postoperatif • Kardiyak, pulmoner ya da özofageal Doğumsal kalp hastalığı Nörojen • Suparaknoid hemoraji • Hemorajik olmayan majör inme İdiyopatik Ailesel AF 8 1-AF’nun Geri Dönüşlü Nedenleri: AF alkol alma, cerrahi girişim, elektrik çarpması, Mİ, perikardit, myokardit, pulmoner emboli ya da diğer pulmoner hastalıklar, hipertroidi ve diğer metabolik bozukluklar gibi geçici akut nedenlere bağlı olabilir. Bu gibi durumlarda, çoğu zaman altta yatan sorun başarıyla tedavi edildiğinde AF ortadan kalkar. AF kardiyak ve torasik cerrahide yaygın bir erken postoperatif komplikasyondur. 2-Kalp Hastalığıyla İlişkili Olmayan AF: Paroksismal AF vakalarının %30-%45’i, direngen AF vakalarının %20 ile %25’i altta yatan herhangi bir hastalığın gösterilemediği genç hastalardan oluşmaktadır (46). Yaşlılarda, altta yatan kalp hastalığı olmaksızın AF gelişebilir, myokard sertliği türünden değişikliklerle ilişkili olabilir. 3-Atrial Fibrilasyonla İlişkili Tıbbi Durumlar: Obezite, AF gelişmesi açısından önemli bir risk faktörü olabilir (47). Klinik risk faktörleri açısından düzeltme yapıldığında AF riskindeki fazlalığın sol atriyal dilatasyonuyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir(48). 4-Kalp Hastalığıyla İlişkili Atriyal Fibrilasyon: Valvüler kalp hastalığı (çoğu zaman mitral kapak hastalığı), KY, Koroner Arter Hastalığı (KAH) ve özellikle sol ventrikül hipertrofisiyle seyreden hipertansiyon (HT) bulunmaktadır. Ayrıca erişkinlerde AF, Hipertrofik kardiyomyopati (HKM), dilate kardiyomyopati ya da doğumsal kalp hastalığı, özellikle de atrial septal defekt (ASD) ile ilişkili olabilir. Olası etyolojiler arasında restriktif kardiyomyopatiler, kardiyak tümörler ve konstriktif perikardit de vardır. 5-Otonom Etkiler: Otonom sinir sistemi, hassas kişilerde adrenerjik veya vagal aktivitenin artması yolu ile AF atağının başlamasına neden olabilir. Pek çok hasta AF başlangıcını artmış parasempatik veya sempatik tonus sırasında yaşayabilir. Vagal AF erkeklerde daha sık görülür, hastalar genellikle 40-50 yaş civarındadırlar, Lone AF ile beraber sıktır, kronik AF’a gidiş nadirdir ve genellikle yemek sonrası, istirahat ve gece gibi parasempatik aktivitenin arttığı zamanlarda oluşur. Adrenerjik AF insidansı vagal AF’ye göre daha düşüktür, özellikle gün içinde başlar, egzersiz veya emosyonel stres ile beraberdir ve sıkça AF’ye poliürü eşlik eder (49). 6- Kardiyak Cerrahi Sonrası AF: AF kalp cerrahisinin sık görülen bir komplikasyonudur. KABG sonrası %40 kapak cerrahisi sonrası %60’a ulaşmaktadır (50,51,52). AF atakları genellikle operasyondan sonra ilk hafta içinde ve en sık ikinci, üçüncü günlerde görülür (51,52). Daha önceden atriyal aritmi öyküsü olmayan hastaların %90’ınından fazlası altı sekiz hafta içinde sinüs ritmine döner (53). 9 Postoperatif AF genellikle ölümcül değildir ancak ciddi bir morbidite (HT, KY, inme) kaynağı oluşturarak yoğun bakım ünitesi yatış süresinin uzamasına ve tıbbi harcamaların artmasına yol açabilir. AF’nun başlamasına ilişkin geleneksel teori çok sayıda reentran halkacığın bulunmasıdır. AF’nin başlatıcı mekanizmalarıyla devam etmesini sağlayan mekanizmalar arasında bir farklılık olduğu giderek daha çok kabül görmektedir. Cerrahiye giden hastalarda sıklıkla bulunan HT, kapak hastalığı, koroner arter hastalığı, kardiomyopati ya da sol ventrikül hipertrofisi gibi anormallikler AF’nin gelişmesi için yeterli zemini oluşturur. Kalp cerrahisi sürecinde bu zeminin üzerine eklenen adrenerjik tonüs artışı, enflamasyon, perikardiyotomi ile perikardın hasarlanması, atriyum myokardının iskemisi ve elektrolik anormallikleri gibi etmenler AF’nin tetiklenmesini ve devam etmesini kolaylaştırır (54, 55, 56, 13, 56). Adrenerjik aktivite artışı ve cerrahi sürecinde inotropik ajan kullanılması da etkilidir (55,57). Atrium duvarındaki insizyonlara, miyokardın akut ya da kronik olarak perfüzyonunun bozulmuş olmasına, veya KPB sırasında kardioplejik korumanın yetersiz olmasına bağlı olarak gelişebilen atrium myokardının bölgesel iskemisi de atriyumun elektrofizyolojik özelliklerini değiştirerek AF’nin gelişmesine katkıda bulunabilen önemli bir faktördür (58, 59). Cerrahi sırasında ya da sonrasında olabilecek sorunları önceden öngörmek kolay olmamasına karşın cerrahi öncesinde olguların risk faktörleri yönünden değerlendirilmesi ve mümkün olan önlemlerin alınmasıyla AF gelişmesi önlenebilir ( Tablo 2). 10 Tablo 2. Kalp cerrahisi sonrası ortaya çıkan atriyal fibrilasyon için risk faktörleri Güçlü risk faktörleri Diğer risk faktörleri Cerrahi İlerlemiş yaş (52) HT Öncesinde Erkek cinsiyet Önceden kalp cerrahisi Önceden AF(19, 52, 60) Angina KOAH Kronik böbrek yetmezliği KKY İnme öyküsü Romatizmal kalp hastalığı Sigara öyküsü Zemin kalp hızı>100/dk Periferik damar hastalığı Düşük EF Artmış P dispersiyonu Beta bloker almama Proksimal aort aterosklerozu Artmış P dalga süresi İnotrop kullanımı Önceden digoksin kullanımı(19) Cerrahi Pulmoner venöz “venting” Miyokard iskemisi/infarktüsü Sırasında Bikaval venöz kanülasyon Kanülasyon travması Uzamış aort “cross-clamp” zamanı Hipomagnezemi(62) Kapak cerrahisi Hipokalemi(63) Hiperadrenerjik durum Uzayan KPB zamanı Kardiyopleji tipi LV apikal “venting” Cerrahi Beta blokerin kesilmesi(61) Miyokard iskemisi/infarktüsü Sonrasında Vazopresör ajan kullanımı Enflamasyon/perikardit Artmış P dispersiyonu Pnömoni İnotrop ajan kullanımı Uzamış ventilasyon “Pacing” gereksinimi 11 Fizyopatolojik Mekanizmalar AF’de en sık görülen histopatolojik değişiklikler atriyal fibroz ve atriyal kaslarda kitle kaybıdır. Fibrozis, bir enflamasyona veya dejeneratif sürece karşı bir reaksiyon olabilir ve sinüs düğümü de fibrozis veya yağ infiltrasyonu ile tutulmuş olabilir. AF’nun klinik belirtileri, atriyal sistolik fonksiyonun kaybına ve atriyoventriküler düğümün ileti ve refrakter periyod özellikleri ile belirlenen düzensiz, ventriküler yanıta bağlıdır. Ventrikül hızı, çok hızlı ya da yavaşsa zamanla kardiyak outputları düşer ve KKY gelişebilir. Atriyal sistolik fonksiyon kaybı, sol atriyum içinde staza neden olur ve intra-atriyal trombus oluşumuna ve felç, tromboemboli riskinde artışa yol açar. Sol atriyum içinde staz, pıhtılaşma faktörleri ve endotel ve trombosit fonksiyonunu içeren hemostatik bozukluklarla ilişkili bulunmuştur (64). AF, hastaların yaklaşık olarak %20-50’sinde KY ile ilişkilidir. AF, atriyal transport kaybı yoluyla KY’ne yol açabilir. Mitral stenoz ( MS)’u olan hastalarda, AF, hem atriyal kontraksiyon kaybı hem de diyastolik dolma süresinde kısalma ile KY’ne katkıda bulunur. Yüksek, kontrol edilemeyen kalp hızları da, uzun sürdüğünde, miyokardiyumda, ilerleyici sol ventrikül dilatasyonuna ve sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalmaya yol açar. KY’nde atriyal dilatasyon ve interstisyel fibroz uzun süreli AF’ye zemin oluşturur (65). Atriyumların dilatasyonu, RAAS de aktive eder. Gerilime yanıt olarak anjiotensin II üretiminin arttığı ve direngen AF hastalarına ait atrium dokusunda Anjiotensin Converting Enzim (ACE) ekspresyonunun yükseldiği gözlemlenmektedir (66,67). Anjiotensin inhibisyonuyla fibroz azaltılarak AF’yi önlemek mümkün olabilir (68). Sınıflandırma AF için çok çeşitli sınıflandırma sistemleri önerilmiştir. Bunlardan bir kısmı EKG görünümüne, diğer bir kısmı atriyal elektriksel aktivitenin endokardiyal veya epikardiyal kayıtlara göre yapılmıştır. Genel olarak AF akut ve kronik olarak ikiye ayrılabilir: 12 • Akut AF: Geçici veya reversibl bir nedenle ilişkili AF atağını veya bir hastada ilk AF atağını tarif eder. • Kronik AF: Tekrarlayan veya devam eden atakları tarif eder. Hastada iki veya daha fazla atak oluşmuşsa yineleyen AF’den söz edilebilir. Eğer aritmi kendiliğinden sona ererse (genellikle ilk 48 saat) paroksismal, 7 günden uzun sürerse direngen (persistan) AF olarak isimlendirilir. Direngen AF kategorisi, genellikle kardiyoversiyonun başarısız olduğu ya da sürdürülmediği, çoğu zaman sonunda kalıcı AF’ye dönüşen uzun süredir (Örneğin, 1 yıldan daha uzun) AF vakalarını da kapsamaktadır. Akut MI, kardiyak cerrahi, perikardit, miyokardit, hipertroidi ya da akut pulmoner hastalık koşullarında gelişen sekonder AF ayrı ele alınır. Bu koşullarda, AF birincil sorun değildir ve çoğu zaman eşzamanlı olarak altta yatan bozukluğun tedavisiyle aritmi sona erer. Lone AF terimi, HT da dahil olmak üzere kardiyopulmoner hastalığa ilişkin klinik ya da ekokardiyografik kanıt bulunmayan 60 yaşın altındaki kişileri kapsar (69). Bu hastalarda, tromboemboli ve mortalite açısından prognoz olumludur. Tromboemboli AF’de iskemik inme ve sistemik arteriyel tıkanma genellikle sol atrium kökenli trombüse bağlı emboli ile açıklanmakla birlikte, tromboemboli patogenezi karmaşıktır (70). AF hastalarında gelişen inmelerden %25 oranında serebrovasküler hastalıklar, aort aterom plakları sorumludur (71,72). İnme insidansı HT, ileri yaş ve LV sistolik disfonksiyonunun olduğu durumlarda artar. AF hastalarında HT, kardiyoembolik olmayan inme riskini de arttırmaktadır (73). Yaşlanma, ateroskleroz açısından bir risk faktörüdür ve AF’den bağımsız olarak aort kavsindeki plaklar inmeyle ilişkilidir (74). Yaş, HT ya da kadın olma gibi diğer risk faktörleriyle birlikte var olduğunda daha güçlü bir risk faktörüdür (75). Semptomlar AF’de klinik çok değişken olabilir. Hastalar tamamen asemptomatik olabilirler. Asemptomatik AF, genellikle ilişkisiz nedenlerle yapılan kalp oskültasyonu, 12 elektrotlu EKG veya 24 saatlik Holter kaydı esnasında tesadüfen saptanır. 13 Minör semptomlar şunlardır: • Çarpıntılar • Kalbin hızlı attığı hissi • Yorgunluk • Baş dönmesi • İdrarda artış (atriyal natriüretik peptid salınımıyla bağlantılı) • Hafif nefes darlığı Daha ciddi semptomlar şunlardır: • KKY • Anjina • HT • Presenkop AF’nin ilk başlangıcı embolik bir komplikasyon ya da KY alevlenmesi olabilir. Tanı Teknikleri AF kanıtı ya da kuşkusu olan hastalarda ilk değerlendirmede aritmi paterninin paroksismal mi yoksa direngen mi olduğu belirlenmeli, nedenleri saptanmalı ve etyoloji tolere edilebilirlik ve tedavi açısından AF ile ilişkili kardiyak ve kalp dışı faktörler tanımlanmalıdır. Fizik muayenede, düzensiz nabız, düzensiz jugüler venöz pulsasyonlar, birinci kalp sesinin şiddetinde değişkenlik ya da daha önce sinüs ritmi sırasında işitilmiş dördüncü kalp sesinin olmaması gibi durumlar AF’yi düşündürebilir. AF tanısı, aritmi sırasında EKG’de en az bir derivasyondaki kayıtla belgelemeyi gerektirir. Göğüs grafisi daha çok intrensek bir pulmoner patolojiyi saptamada ve pulmoner damarlanmayı değerlendirmede yararlıdır. Değerlendirme sürecinde en az bir kez tiroid, böbrek ve karaciğer işlevlerinin ve serum elektrolitlerinin ölçülmesi ve hemogram yapılması önemlidir (76). Ekokardiyografi, atriyal fibrilasyonu olan hastaların çoğunda ilk değerlendirmede önemli bilgiler sağlar (78). Transtorasik ekokardiyografi veya transözofageal ekokardiyografi ile kapak bozuklukları, konjenital anomaliler, odacık boyutları, perikard kalınlaşması, efüzyonlar, ventrikül fonksiyonu ortaya konabilir. Altta yatan kardiyak iskeminin ciddiyetini belirlemek için bazen egzersiz testi gerekli olabilir. İnvazif elektrofizyolojik incelemelerin rutin değerlendirmede sınırlı rolü vardır. 14 Tedavi AF hastalarının tedavisinde 3 hedef vardır: • Kalp hızı denetimi • Tromboembolinin önlenmesi • Ritim bozukluğunun düzeltilmesi Tablo 3’de özetlendiği gibi başlangıçta kalp hızı denetimi ya da kalp ritmi denetimi stratejisi temel alınır. Kalp hızı denetimi stratejisinde, sinus ritmine geri dönüş ya da sinus ritminin sürdürülmesi üzerinde durulmaksızın ventrikül hızı denetim altına alınır. Kalp ritmi denetimi stratejisinde ise sinus ritmine geri dönülmesine ya da sinus ritminin sürdürülmesine çalışılır. Ritim kontrolü ile kalp hızı denetimi stratejileri arasında mortalite ve inme oranı açısından herhangi bir fark olmadığı belirlenmiştir (78,79). Tablo 3. Atriyal fibrilasyon tedavi seçenekleri Ritim kontrolü Ventrikül hızı kontrolü -Kardiyoversiyon (Transtorasik, internal farmakolojik) -Farmakolojik tedavi -AF tekrarının önlenmesi için antiaritmik ilaçlar -AV düğüm ablasyonu ve pacemaker -Cerrahi tedavi (Maze prosedürü) implantasyonu -AF ablasyonu -AV düğüm modifikasyonu -İmplante edilebilen atriyal defibrilatör 15 Tablo 4’de sinüs ritminin sürdürülmesi için tek tek ilaçlar ve dozlar verilmiştir. Tablo 4 Atriyal fibrilasyon hastalarında sinüs ritmini sürdürmek için kullanılan ilaç dozları İlaç Günlük doz Potansiyel istenmeyen etkiler Amiodaron 100 - 400mg Işığa duyarlılık pulmoner toksisite, polinöropati, gastrointestinal bozukluk, bradikardi, torsades de pointes, hepatik toksisite, tiroid işlev bozukluğu, göz komplikasyonu Dizopiramid 400 - 750mg Torsades de pointes, KY, glokom, üriner retansiyon, ağız kuruluğu Dofetilid 500 - 1000mcg Torsades de pointes Flekainid 200 - 300mg Ventiküler taşikardi, KY Propafenon 450 - 900 mg Ventiküler taşikardi, KY Sotalol 160 – 320mg Torsades de pointes, KY, bradikardi, KOAH’ın alevlenmesi Tromboembolinin Önlenmesi: İster kalp hızı denetimi, ister kalp ritmi denetimi stratejisi benimsensin, tromboembolinin önlenmesine yönelik antitrombotik tedavi üzerinde durulmalıdır. Daha önce tromboemboli geçirmiş olmak, KY, HT, ileri yaş ve DM’un valvüler olmayan AF ile bağlantılı iskemik inme için bağımsız risk faktörü olduğu gözlemlenmektedir (80). Antitrombotik tedavi ve risk faktörleri Tablo5 ’te özetlenmiştir. Tablo 5. Atriyal fibrilasyon hastalarında antitrombotik tedavi Risk kategorisi Önerilen tedavi Risk faktörü yok Aspirin, 81-325 mg/gün Orta derecede bir risk faktörü Aspirin, 81-325 mg/gün veya Varfarin (INR 2.0-3.0, hedef 2.5) Yüksek risk faktörü veya birden çok Varfarin (INR 2.0-3.0, hedef 2.5)* orta derecede risk faktörü Zayıf risk faktörleri Orta risk faktörleri Yüksek risk faktörleri Kadın cinsiyet Yaş ≥75 Geçirilmiş emboli, TİA, Yaşın 65-74 olması Hipertansiyon serebrovasküler olay Koroner arter hastalığı Kalp yetmezliği Mitral stenoz Tirotoksikoz (EF≤%35) Prostetik kalp kapağı* Diyabetes mellitus *Metalik kapak ise hedef INR >2,5 olmalıdır. INR, International Normalized Ratio; EF, Ejeksiyon Fraksiyon; TIA, Geçici İskemik Atak 16 Antikoagülasyon yoğunluğu belirlenirken, iskemik inmenin önlenmesi ile hemorajik komplikasyonlardan kaçınılması arasında bir denge oluşturulması hedeflenmelidir. Yaşlı AF hastalarında antikoagülasyona rağmen, intraserebral hemoroji oranları geçmişe göre çok daha düşüktür. Bu durum antikoagülasyon yoğunluğunun daha düşük olmasına, dozun daha dikkatli düzenlenmesine ya da HT’nun daha iyi denetim altına alınmasına bağlı olabilir (81,82,83). Yeni Saptanan AF: Hemodinamizmin bozuk olduğu durumlarda, kalp ritminin sinus ritmine geri döndürülmesi öncelik taşımaktadır ve elektriksel kardiyoversiyon tercih edilmektedir. Eğer hemodinami bozuk değilse, kardiyoversiyondan önce antikoagülasyon ve kalp hızı kontrolü önemlidir. AFFIRM çalışmasının sonuçları (78), AF hastalarında antikoagülasyonun genellikle sinus ritmi geri geldikten sonra bile yararlı olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla tromboemboli için risk faktörleri olan hastalarda antikoagülasyon uygulanmalıdır. Kardiyoversiyondan sonra AF yinelemesini önlemek için kısa dönemli antiaritmik tedaviden yarar sağlanabilir. Yineleyen Paroksismal Atriyal Fibrilasyon: Kalp hastalığı olmayan ya da minimal düzeyde kalp hastalığı olan kişilerde antiaritmik başlangıç tedavisi olarak genellikle, iyi tolere edilen ve toksisite riski görece düşük olan flekainid, propofenon ya da sotalol önerilmektedir. Bu ilaçların etkisiz olması ya da tedaviye yan etkilerinin eşlik etmesi durumunda Amiadaron, dofetilid, dizopiramid, prokainamid ya da kinidin kullanılabilir. Vagal yoldan tetiklenen AF varlığında dizopiramid ya da flekainid, andrenerjik yoldan tetiklenen AF hastalarında ise bir β-bloker ya da sotalol düşünülebilir. Tek başına antiaritmik ilaç tedavisi etkisiz olan hastalarda sol atriyum ablasyonu gibi farmakolojik olmayan seçenekler düşünülebilir. KY hastalarında amiodaron ya da dofetilidin, KY olmayan KAH hastalarında β-bloker tedavisi ya da sotalol uygulanması gerekir. Sol ventrikül hipertrofisi bulunmayan HT hastalarında flekainid ve propofenon avantajlı olabilir. Sol ventrikül hipertrofisi bulunan hastalarda amiodaron önerilebilir. Yineleyen Direngen AF: Kalp hızı kontrolü ve tromboembolinin önlenmesi için tedavi uygulanır. Antiaritmik ilaç seçiminde yineleyen paroksismal AF hastalarında kullanılan algoritma temel alınmalıdır. Kalıcı AF: Farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon denenmelidir. Dirençli AF vakalarında kardiyoversiyondan önce 4 hafta süre ile amiodaron yüklemesi (600 mg/gün) ve başarılı kardiyoversiyondan sonra düşük doz idame rejimi (200 mg/gün), kardiyoversiyonu sağlamak ve sinus ritmini sürdürmek açısından başarılı görünmektedir (84). Eğer ilaçlar 17 faydasız ise farmakolojik olmayan bazı yöntemler mevcuttur. Örneğin Fokal AF için ablasyon ve cerrahi Maze prosedürü gibi tedavi edici, atriyal defibrilatör gibi diğerleri de ilaçlara yardımcı olarak kullanılmaktadır (85,86). Kardiyoversiyon: Farmakolojik veya elektriksel yöntemlerle AF’un sinus ritmine döndürülmesidir. AF süresinin kısalığı, atriyal flatter varlığı ve genç yaş ile kardiyoversiyonun başarı oranı artarken (87), sol atriyal dilatasyon, kardiyomegali ve altta yatan kalp hastalığı varlığında bu oran düşer. Doğrudan elektriksel kardiyoversiyonda EKG’deki R dalgasının algılanması yoluyla kalbe intrensek aktivitesiyle eşzamanlı / senkronize elektriksel şok verilir. Başlangıçta 200 joul ya da daha yüksek bir enerji önerilmektedir. Doğrudan elektriksel kardiyoversiyonda risk esas olarak tromboemboli ve aritmilerle ilişkilidir. Tromboemboli kırksekiz saatten daha az süren AF’da nadir görülür, ama kırksekiz saatten uzun süredir nonvalvuler AF olan hastaların %75’inde görülmüştür. Mitral kapak hastalığı olan kişilerde insidansı daha da yüksektir. Sonrası bilinmeyen ya da kırksekiz saatten uzun süreli AF hastalarında kardiyoversiyondan önce üç hafta, sonra da dört hafta antikoagülasyon önerilmektedir. Kardiyoversiyon öncesi uygulanan amiodaron, flekainid, ibutilide, propofenon tedavileri kardiyoversiyon başarısını arttırır. Digoksin ve Sotalol kardiyoversiyon için uygun değildir. Farmakolojik kardiyoversiyonla en etkili sonucun, AF atağını izleyen 7 gün içinde başlatılması durumunda elde edildiği düşünülmektedir (88,89). AF kardiyoversiyonunda farmakolojik ilaç kullanımı ve önerilen dozlar Tablo 6’ da özetlenmiştir. 18 Tablo 6. Atrial fibrilasyonun farmakolojik kardiyoversiyonunda kullanılan antiaritmik ilaçlar, dozajları ve yan etkileri İlaç Uygulama Doz Yan Etkiler Propafenon O 450-600 mg Hipotansiyon, hızlı İV 1.5-2mg/kg10-20dk içinde infüzyon ventrikül yanıtlı atriyal flutter, proaritmi Amiodaron O Total 10 gr olacak şekilde bölünmüş Hipotansiyon, bradikardi, dozlar halinde hastanede 1.2- torsades de pointes, 1.8gr/gün, hastane dışında 600-800 hipertiroidi, hipotiroidi, mg/gün, idame 200-400 mg/gün hepatotoksisite, fotosensitivite, pulmoner İV 5-7mg/kg/30-60 dk içinde infüzyonu fibrosis , korneal deposit takiben 1.2-1.8gr iv/gün total 10gr oluşumu doz tamamlandıktan sonra 200400mg/gün idame İbutilid İV 1mg/10 dk içinde infüzyon, QT uzaması, torsades gerekirse de pointes 1 mg tekrar Dofetilid O 2X125-500mcg QT uzaması, torsades de pointes, renal yetmezlikte doz ayarlarması gerekir Flekainid O 200-300mg Hipotansiyon, hızlı ventriküler cevaplı atriyal flutter, proaritmi Kinidin İV 1.5-3.0mg/kg/10-20dk içinde Hipotansiyon, QT infüzyon uzaması, torsade de pointes, Gİ etkiler, O Bölünmüş dozlar halinde 7501500mg/6-12 saatte, genellikle hız azaltıcı ilaçla kombine 19 nörolojik yan etkiler CRP CRP, akut faz reaktanlarından birisidir. Normal serum değeri 8 mg/L altındadır. High Sensitive CRP (hsCRP) için bu değer 5 mg/L altındadır. Biyolojik yarı ömrü 13-16 saat kadar olup enflamasyonun başlamasını takiben yirmidört saat içinde salgılanır. Geleneksel olarak karaciğerde üretildiği zannedilen CRP’nin aterosklerotik plakta da üretildiği gösterilmiştir (90). CRP düzeyinin yüksek olduğu durumlar şu şekilde özetlenebilir: HT, yüksek vücut kitle indeksi (BMI), sigara içiciliği, metabolik sendrom ve DM, low density lipoprotein (LDL) ve yüksek trigliserid düzeyleri, estrogen veya progesteron kullanımı. CRP ve koroner arter hastalığı ile ilgili yapılan çalışmalar yüksek CRP’ye sahip hastalarda trombotik aktivitenin daha fazla olduğunu ve serebrovasküler olay riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (91). Amerika Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), CRP düzeylerinin ölçümünü, koroner arter hastalığı olan veya şüphelenilen kişilerde güvenilir bir risk faktörü testi olarak onaylamıştır (92). Bugün CRP perkütan koroner girişimler, akut koroner sendromlar ve cerrahi revaskülarizasyonu değerlendirmede belirteç olarak tercih edilmektedir (93, 94, 95). Güncel çalışmalarda, hs CRP’nin nitrik oksid üretimini, fibrinolitik aktiviteyi azaltarak ve endotelin 1 düzeyini yükselterek kardiyovasküler olayların ilerlemesine katkıda bulunacağı ileri sürülmektedir (96). Perkütan ve cerrahi revaskülarizasyon planlanan hastalarda, erken ve geç dönem risklerin saptanmasında kan CRP düzeyi değerli fikirler verebilir. CRP düzeyinin yüksek olduğu hastaların yakın takibi ve daha agresif tedavi uygulanması önerilmektedir (97). 20 GEREÇ VE YÖNTEM Hastanemiz Bilimsel Kurulu’nun onayı alındıktan ve hastalara aydınlatılmış onam formu okunarak yazılı olarak imzalatıldıktan sonra 26-78 yaşları arasında, ASA III-IV grubunda erişkin koroner arter cerrahisi geçirecek sinüs ritmindeki 250 hasta prospektif olarak çalışmamıza alındı. Koroner kalp hastalığı dışında başka bir kalp hastalığı, hipertroidisi, atriyal fibrilasyonu, kronik renal yetmezliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan, steroid veya nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastaların; yaşı, cinsiyeti, kilosu, boyu, vücut kütle indeksi (kg/m2), New York Kalp Derneği Sınıflaması’na dayanan aktivite kısıtlamasına göre kardiyak fonksiyonel kapasitesi (NYHA), myokard infarktüsü, hipertansiyon, diyabet, KOAH, kronik böbrek yetmezliği, periferik arter hastalığı, nörolojik bozukluk gibi kronik hastalıkların var olup olmadığı preoperatif dönemde kaydedildi. Beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri, statin, ACEI, digoksin gibi ilaçların kullanılıp kullanılmadığı yine preoperatif dönemde kayıt altına alındı. Preoperatif dönemde yapılan angiografi ve ekodiyografi sonuçlarına göre yazılan raporlara bakılarak ejeksiyon fraksiyonları, koroner anjiografi bulguları kaydedildi. Biyokimyasal olarak bakılan kreatinin, potasyum ,magnezyum değerleri ve serum CRP (Immunoturbidimetric yöntem, Modular P /Hitachi 917/Roche analisörü) düzeyleri kaydedildi. Tüm hastalara operasyondan 12 saat önce 5 mg. oral diazepam, operasyondan bir saat önce IM olarak 0.1 mg/kg midazolom ve 0.01 mg/kg artropin sülfat ile premedikasyon yapıldı. Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra D2-V5 EKG, pulse oksimetri monitörizasyonu yapıldı. 16 gauge kanül ile periferik venöz ve 20 gauge kanülle arteryel kateterizasyon yapılıp invaziv arteriyel basınç monitörizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonu sırasında hastalara %100 oksijen solutulurken 2 mg/kg propofol, 10 mcg/kg fentanil sitrat, 0.1 mg/kg pankuronyum bromid intravenöz yoldan verildi. Endotracheal entübasyon yapılarak hastalar aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) modunda, FiO2:1, solunum sayısı: 12, tidal volum: 8ml/kg parametreleri ile anestezi cihazına bağlandı (Drager, Julian). Steril şartlarda sağ internal juguler vene kateter takılarak santral venöz basınç (SVB) monitörizasyonu sağlandı. Entübasyon sonrası idrar çıkışının takibi için mesane kateterizasyonu yapıldı. Hastanın ısı takibini yapmak üzere rektal ve özafageal ısı 21 probları yerleştirildi.Tüm hastalara indüksiyon sırasında 200 ml/saat Ringer veya Voluven verildi. Anestezi idamesi için propofol 1-2 mg/kg/saat, fentanil sitrat 5-10 mg/kg/saat IV infüzyon olarak ve panküronyum bromid 0.03 mg/kg/saat IV olarak yapıldı. İdame replasman sıvısı olarak 10 ml/kg/h Ringer solusyonu başlandı. Sternotomi sonrası kanülasyondan önce aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) 400 saniyenin üzerinde olarak şekilde 3-4 mg/kg dozunda heparinize edildi. Aorta ve sağ atriyum kanülasyonunu takiben KPB’a girildi. KPB için Biomedicus pompa ve membran oksijenatör kullanıldı. Pompa başlangıç içeriği Ringer 30 ml/kg + Heparin 1 mg/kg + Mannitol %20, 150 ml + NaHCO3 60 ml olarak hazırlandı. Pompa flow 2.2-2.4 lt/m2/dakika idi. Myokard korumasında orta derecede hipotermi (özafagus ısısı 28-32°C) ve potasyumlu kan kardiyoplejisi yirmi dakikada bir uygulandı. KPB döneminde hemotokrit değeri %23-25 arasında tutuldu (hemodilüsyon). 30 dakikalık aralar ile ACT değerine bakılarak, düzeyinin 400 saniyenin üzerinde tutulması sağlandı. Operasyon sırasında; left internal mammarian arter kullanımı (LIMA), toplam greft sayısı, operasyon sırasında inotrop ajan kullanımı, operasyon sırasında intra-aortik balon pompası(IABP) kullanımı, kardiyopulmoner bypass zamanı (dakika), kross klemp zamanı (dakika), pacemaker kullanımı, KPB sırasında minimum vücut ısısı kaydedildi. KPB sonlandırıldıktan sonra, hesaplanan protamin dozu verilerek ACT değerinin başlangıç düzeyine düşmesi sağlandı. Cerrahi girişimin bitişini takiben anestezi amacıyla kullanılan ilaçlar kesilip hasta entübe olarak operasyon sonrası cerrahi yoğun bakım ünitesine transfer edildi. Operasyon sonrası yoğun bakım ünitesine alınan hastalara EKG elektrotları takılarak 5 leadli monitör ile standart D-II derivasyonlarıyla sürekli EKG takibi yapıldı. Arteriyel O2 saturasyonunun izlenmesi amacı ile pulse oksimetri probu takıldı ve hemodinamik monitörizasyonla ortalama arter basıncı, Kalp hızı, SVB takibi yapıldı. FiO2 : 1, solunum sayısı : 12, PEEP : 5, PS : 15, tidal volüm: 8ml/kg değerleri ile SIMV+PS modunda mekanik ventilatöre bağlandı ve bu değerler hastanın hemodinamik durumu ve uyanıklılığı değerlendirilerek kademeli olarak indirildi. CPAP modunda PS: 8 cmH2O, FiO2=0.4, CPAP: 5 cmH2O değerlerine kadar düşülüp, takip edilen hastanın kan gazları ve klinik olarak ekstubasyon kriterlerinin sağlanılması üzerine, mekanik ventilasyon sonlandırıldı. Yoğun bakım süresince kan gazı kontrollerine göre gerekli elektrolit replasmanları yapıldı. Klinik seyri normal olan hastalar postoperatif birinci gün direnleri alınarak servise çıkarıldı. 22 Operasyon ve sonrasında izleyen 6 gün boyunca sabahları tüm hastalardan CRP ölçümü için kan alındı. Servise alınan hastalara maksimum 6 saatlik aralıklarla nabız ve arteriyal tansiyon takibi yapıldı. Postoperatif dönemde monitörden veya rutin takip sırasında aritmi saptanan veya çarpıntı şikayeti olan hastalara standart 12 derivasyonlu EKG çekildi. AF saptanan hastalara amiadaron ve/veya magnezyum tedavi protokolü uygulandı. Ateş 38.5 °C ve üzeri olan hastalarda lökosit takibi ve gerektiğinde yara yeri, kan ve idrar kültürleri alındı. Operasyon sonrasında; telemetre ve günlük EKG çekimlerine göre atriyal fibrilasyon gelişimi, günlük serum CRP düzeyleri, operasyon sonrası inotropik ajan kullanımı, operasyon sonrası İABP pompası kullanımı, total direnaj miktarı, yoğun bakımdaki potasyum, magnezyum ve hemoglobin değeri,vücut ısısı, postoperatif böbrek yetmezliği ve Mİ gelişimi, entübasyon süresi (saat), yoğun bakımda kalış süresi (gün), hastanede kalış süreleri(gün) kaydedildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra iki gruba göre değerlendirmelerde student- t testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Univariate analizde anlamlı çıkan veya anlamlılığa yakın bulunan parametreler, AF üzerine etki eden risk faktörleri açısından Multivariate analizlerden Lojistik Regresyon analizi ile değerlendirildi Bunun sonucunda AF üzerine etki eden bağımsız risk faktörleri saptandı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 23 BULGULAR Çalışmamız 14 Mayıs 2008-07 Temmuz 2008 tarihleri arasında yaşları 26 ile 78 arasında değişmekte olan; 53’ü (% 21.2) kadın ve 197’si (% 78.8) erkek olmak üzere toplam 250 olgu üzerinde yapılmıştır. Çalışmaya katılan hastaların demografik verileri tablo 7 de özetlenmiştir. Tablo 7. Hastaların Demografik ve preoperatif Özellikleri Yaş 58,81 ± 9,59 Cinsiyet Kadın/Erkek BMI 53 / 197 obez 30≤ 75 (% 30) fazla kilolu (25-29) 169 (% 67,6) Hipertansiyon 170 (% 68) Diyabetes mellitus 98 (% 39,2) KOAH 23 (% 9,2) Miyokard enfarktüsü 150 (% 60) Periferik arter hastalığı 5 (% 2) Serobrovasküler olay 28 (% 11,2) Sigara 116 (% 46,4) Beta Bloker kullanımı 151 (% 60,4) Satatin kullanımı 124 (% 49,6) ACEI kullanımı 149 (% 59,6) Kalsiyum kanal blokörü kullanımı 25 (% 10) 250 hastanın 43’ünde AF tespit edilmiş olup görülme oranı % 17,2 dir. Olguların ortalama yaşları 58.81±9.59’dur. Tablo 8 de belirtildiği gibi AF görülen olguların yaş ortalaması 64,65±7,18; AF görülmeyen olguların yaş ortalaması ise 57,59±9,60’dır. AF görülen olguların BMI ortalaması 27.78±4.54; AF görülmeyen olguların BMI ortalaması ise 28,38±9,60’dır ( Tablo 8). 24 Tablo 8. Tanımlayıcı özelliklerin AF durumuna göre değerlendirmesi (n=250) Toplam AF Yaş BMI Cinsiyet HT DM KOAH Var (n=43) Yok (n=207) >60 31 (%72,1) 89 (%43,0) <60 12 (%27,9) 118 (%57,0) Obez (30≤ 11 (%26,2) 64 (%31,7) Fazla kilo (25-29) 31 (%73,8) 138 (%68,3) Kadın 11 (%25,6) 42 (%20,3) Erkek 32 (%74,4) 165 (%79,7) Var 38 (%88,4) 132 (%63,8) Yok 5 (%11,6) 75 (%36,2) Var 22 (%51,2) 78 (%37,7) Yok 21 (%48,8) 129 (%62,3) Var 3 (%7,0) 20 (%9,7) Yok 40 (%93,0) 187 (%90,3) yp 0,001** 0,483 0,440 0,002** 0,101 0,579 y : Ki kare test ** p<0.01 Tablo8’de görüleceği üzere AF varlığına göre olguların yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmaktadır (p<0.01). AF görülme oranı 60 yaş üzeri olgularda anlamlı düzeyde yüksek orandadır ( Şekil 1). AF varlığına göre olguların BMI dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05), (Tablo 8). 25 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Var Yok Toplam AF Yaş >60 Yaş<60 Şekil 1. AF Durumuna Göre Yaş Dağılımı Grafiği Cinsiyet dağılımları AF durumuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo8). HT görülen olgularda AF oranı istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01), (Şekil 2). HT Durumuna Göre AF 100% 90% 80% 70% 60% HT Yok 50% HT Var 40% 30% 20% 10% 0% Var Yok Toplam AF Şekil 2. AF Durumuna Göre HT Dağılımı Grafiği 26 DM görülme oranları AF durumuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir. (p>0,05), (Tablo8). KOAH görülme oranları da AF durumuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo8). Tablo 9. Preoperatif verilerin AF durumuna göre değerlendirilmesi AF •p Var Yok n (%) n (%) PAH 1 (%2,3) 4 (%1,9) 1,000 SVO 6 (%14,0) 22 (%10,6) 0,529 Statin 18 (%42,9) 106 (%51,2) 0,324 27 (%64,3) 122 (%58,9) 0,519 Kalsiyum kanal blokörü 9 (%21,4) 16 (%7,7) 0,007** Preop MI 26 (%60,5) 124 (%59,9) 0,945 Sigara 20 (%46,5) 96 (%46,4) 0,987 Beta bloker 23 ( %53,5) 128 (%61,8) 0,308 3 (%7,0) 23 (%11,1) 40 (%93,0) 184 (%88,9) 0,96±0,21 1,33±5,15 0,643 3,38±0,89 (4,0) 3,39±0,65 (3,0) 0,396 <50 EF (%) >50 †Kreatinin; (ort±sd) ††NYHA; ort±SD (medyan) • Ki-kare test † : student t test ††: Mann Whitney U test ** p<0.01 27 0,419 Tablo 9’da da görüleceği gibi AF durumuna göre PAH varlığı, SVO varlığı, statin kullanımı, ACEI kullanımı durumları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05) . AF görülen olgularda kalsiyum kanal blokörü kullanım oranları AF olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01), (Tablo 9). AF durumuna göre MI varlığı, sigara kullanımı ve beta bloker kullanım durumları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).(Tablo 9). EF ölçümleri ile AF arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05), (Tablo 9). Kreatinin ölçümleri AF durumuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo 9). AF durumuna göre NYHA sınıflamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05), (Tablo 9). 28 Tablo 10. İntraoperatif ölçümlerin AF durumuna göre değerlendirilmesi AF •p Var Yok n (%) n (%) 1 damar 1 (%2,3) 13 (%6,3) 2 damar 16 (%37,2) 66 (%31,9) 3 damar 20 (%46,5) 80 (%38,6) 4 damar 6 (%14,0) 43 (%20,8) 5 damar 0 (%0,0) 5 (%2,4) LIMA 34 (%79,1) 187 (%90,3) 0,036* PACE 3 (%7,0) 9 (%4,3) 0,463 İABP 1 (%2,3) 3 (%1,4) 0,532 12 (%27,9) 40 (%19,3) 0,207 Ort±SD Ort±SD (medyan) (medyan) Kross zamanı 64,51±24,53 63,91±27,30 0,895 Bypass süresi 97,67±25,20 96,58±38,22 0,858 Isı 29,41±1,91 29,80±2,10 0,272 Greft İnotrop 0,443 †p • Ki-kare test † : student t test ††: Mann Whitney U test *p<0,05 Tablo 10’ da AF durumuna göre greft sayılarının dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05) . AF görülen olgularda LİMA kullanma oranları AF olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p<0,05), (Tablo 10). AF durumuna göre İABP varlığı durumları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo 10). 29 AF durumuna göre pacemaker kullanımı ve inotrop kullanımı istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo 10). Kross zamanı ve by-pass süresi ölçümleri de AF durumuna istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo 10). Operasyon sırasında alınan ısı ölçümleri ise AF durumuna istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo 10). Tablo 11. CRP düzeylerinin günlere göre dağılımı Ortalama SD CRP operasyon günü 5,48 12,02 CRP 1.gün 138,26 47,26 CRP 2.gün 203,75 54,24 CRP 3.gün 156,01 47,88 CRP 4.gün 120,57 43,44 CRP 5.gün 90,07 38,20 CRP 6.gün 67,97 36,67 Tablo11’de belirtildiği gibi, CRP ölçümleri operasyon gününde 5,48±12,02; birinci günde 138,26±47,26; ikinci günde 203,75±54,24; üçüncü gün ölçümleri 156,01±47,88; dördüncü gün ölçümleri 120,57±43,44; beşinci gün ölçümleri 90,07±38,20 ve altıncı gün CRP ölçümleri 67,97±36,67 olarak saptanmıştır . Şekil 3’de CRP değerlerinin postoperatif birinci gün yükselmeye başladığı, ikinci gün en yüksek değerine ulaştığı ve takip eden günlerde giderek azaldığı belirtilmiştir. 30 CRP Düzeyleri ort 250 200 150 100 50 0 CRP operasyon günü CRP 1.gün CRP 2.gün CRP 3.gün CRP 4.gün CRP 5.gün CRP 6.gün Şekil 3.CRP düzeyleri dağılımı İlk AF atağı aşağıdaki Tablo 12’ de görüleceği gibi operasyon gününde 3 olguda görülmektedir; birinci günde 10 olguda; ikinci günde 14 olguda; üçüncü günde 8 olguda; dördüncü günde 5 olguda; beşinci günde 1 olguda ve altıncı günde 2 olguda görülmektedir.27 olguda AF akut, 16 olguda ise AF kronik seyretmiştir.3 olguda iki kez AF atağı saptanmıştır . Tablo 12 . AF durumunun günlere göre dağılımı n % AF operasyon günü 3 1,2 AF 1.gün 10 4,0 AF 2.gün 14 5,6 AF 3.gün 8 3,2 AF 4.gün 5 2 AF 5.gün 1 0,4 AF 6.gün 2 0,8 31 AF dağılımı oran (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 AF operasyon günü AF 1.gün AF 2.gün AF 3.gün AF 4.gün AF 5.gün AF 6.gün Şekil 4. AF durumunun günlere göre dağılımı Şekil 4’te görüldüğü gibi AF’lu olgulara en fazla postoperatif ikinci ve üçüncü gün rastlanmıştır. CRP’nin en yüksek bulunduğu ikinci gün ölçümleri ile AF ikinci gün arasındaki değerlendirmeyi yaptığımızda; Tablo 13. İkinci gün CRP ile AF ilişkisi AF 2.gün CRP CRP 2.gün Var (n=18) Yok (n=232) Ort±SD Ort±SD 217,90±44,88 202,65±54,82 †p 0,251 † : student t test Tablo 13’de belirtildiği gibi İkinci gün AF dağılımına göre ikinci günkü CRP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). AF görülen olgularda CRP bir miktar daha yüksek olarak saptanmıştır . 32 Tablo 14.CRP ölçümlerinin AF durumuna göre değerlendirmesi AF CRP Preop Tepe CRP Var Yok Ort±SD Ort±SD 5,91±11,23 7,54±15,05 0,503 211.37±40,85 208,37±51,73 0,678 †p † : student t test Tablo 14’de belirtildiği gibi AF durumuna göre preop CRP ve tepe CRP ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 15. AF durumuna göre postoperatif kriterlerin değerlendirmesi (n=250) AF MG K ISI Hb yp Var (n=43) Yok (n=207) 4 (%9,3) 15 (%7,2) >2 (n=221) 39 (%90,7) 192 (%92,8) ≤3,5 (n=19) 5 (%11,6) 14 (%6,8) 38 (%88,4) 193 (%93,2) 0 (%0,0) 8 (%3,9) <38 (n=242) 43 (%100,0) 199 (%96,1) ≤9 gr (n=83) 12 (%27,9) 71 (%34,3) >9 gr (n=167) 31 (%72,1) 136 (%65,7) 0,418 764,00±404,19 0,023* ≤2 (n=19) >3,5 (n=221) ≥38 (n=8) 0,643 0,273 0,190 Kanama miktarı 958,13±512,10 Postoperatif MI 0 (%0,0) 2 (%1,0) Ort±SD Ort±SD (medyan) (medyan) 20,46±27,26 16,63±19,78 0,283 1,83±1,68 (1,0) 1,39±1,34 (1,0) 0,002** 11,79±11,84(8,0) 8,05±5,45 (7,0) 0,001** Entübasyon süresi Yoğun bakımda kalış süresi Hastanede kalış süresi y : Ki kare test † : Mann Whitney U test 33 **p<0,01 1,000 †p Tablo 15’de belirtildiği gibi Postoperatif Mg ölçümleri 2 ve altında olan 19 olgu bulunmaktadır. Bu olguların 4’de (%9,3) AF görülmektedir; postoperatif Mg düzeyleri ile AF arasında anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05). Postoperatif K ölçümleri 3,5 ve altında olan 19 olgu bulunmaktadır. Bu olguların 5’de (%11,6) AF görülmektedir; postoperatif K düzeyleri ile AF arasında anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05), (Tablo 15). Postoperatif ısı ölçümleri 38' ve üzerinde olan 8 olgu bulunmaktadır. Bu olguların hiçbirinde AF görülmemektedir; postoperatif ısı düzeyleri ile AF arasında anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05), (Tablo 15). Hb ölçümleri 9 gr ve altında olan 83 olgu bulunmaktadır. Bu olguların 12’nde (%27,9) AF görülmektedir; hemoglobin düzeyleri ile AF arasında anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05), (Tablo 15). Kanama miktarı AF görülen olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,05), (Tablo 15).6 olgu direnajı sebebiyle kanama revizyonuna alınmıştır. AF durumuna göre İABP varlığı ve postop MI varlığı durumları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05), (Tablo 15). AF durumuna göre entübasyon süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05), (Tablo 15). Yoğun bakımda kalış süreleri AF görülen olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uzun olarak saptanmıştır (p<0,01), (tablo 15).Yoğun bakımdan servise çıkarılan hastaların 5’i AF nedeniyle tekrar yoğun bakıma alınmıştır. Hastanede kalış süreleri de AF görülen olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uzun olarak saptanmıştır (p<0,01), (Tablo 15). AF saptanan 43 olgudan 37’sine amiadoron infüzyon ve tablet olarak uygulanmış, 1 olgu dışında sinüs ritmine dönüş sağlanmıştır(%83).3 olgu kendiliğinden, 3 olgu da magnezyum tedavisi ile sinüs ritmine dönmüştür. 34 Tablo 16. Çalışmaya alınan parametrelerin univaritae ve multivariate sonuçları Univariate Multivariate ODDS(%95 CI) p ODDS (%95 CI) p 3,43 (1,66-7,04) 0,001** 0,32 (0,15-0,74) 0,007** 0,96 (0,36-1,61) 0,483 Cinsiyet; Kadın 1,35 (0,63-2,90) 0,440 HT 4,32 (1,63-11,44) 0,002** 3,25 (1,17-8,90) 0,024* DM 1,73 (0,89-3,35) 0,101 0,71 (0,36-139) 0,324 1,25 (0,63-2,49) 0,519 3,25 (1,32-7,97) 0,007** 1,02 (0,52-2,00) 0,945 0,71 (0,36-1,37) 0,308 1,62 (0,16-15,94) 0,532 Yaş; >60 BMI; Obez Statin ACE inhibitörü Kalsiyum kanal blokörü Preoperatif MI Beta bloker İABP 1 damar 0,35 (0,04-2,79) 2 damar 1,26 (0,63-2,50) 3 damar 1,38 (0,71-2,67) 4 damar 0,53 (0,21-1,34) 0,355 0,499 Greft LIMA PACE İnotrop Mg<2 mg K <3,5 Hb<9 ODDS: ODDS ratio *p<0,05 0,041* 0,419 0,60 (0,17-2,09) EF <50 2,79 (1,04-7,32) 0,338 0,181 0,40 (0,17-0,96) 0,036* 1,65 (0,42-6,36) 0,463 1,61 (0,76-3,42) 0,207 1,31 (0,41-4,16) 0,643 1,81 (0,62-5,33) 0,273 0,74 (0,35-1,53) 0,656 0,55 (0,21-1,42) 2,39 (0,65-8,70) 1,77 (0,50-6,16) 0,64 (0,29-1,43) 0,557 0,186 0,370 0,649 CI: Confidence interval **p<0,01 Ünivariate analiz yöntemi ile, 60 yaş ve üzeri hastalarda AF görülme riski 3,43 kat artmaktadır, HT olanlarda risk 4,32 kat; DM olanlarda 1,73 kat; ACEI kullananlarda risk 1,25 35 kat; kalsiyum kanal blokörü kullananlarda risk 3,25 kat; IABP kullanılanlarda risk 1,62 kat; PACE olanlarda risk 1,65 kat; inotrop kullanılanlarda risk 1,61 kat; Mg düzeyi 2’nin altında olanlarda 1,31 kat; K düzeyi 3,5 olanlarda 1,81 kat artırmaktadır (Tablo 16). Multivariate değerlendirmeler için yaş, HT, Ca kanal blokörü, LİMA, Mg, K ve Hb parametrelerini Lojistik Regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin ileri düzeyde anlamlı (p<0.001) bulunduğu ve Negelkerke R square değerinin 0.185 olarak saptandığı, modelin açıklayıcılık katsayısının (%83,1) iyi düzeyde olduğu görüldü. Modele en fazla HT’nun etkisi olduğu, bunun riski 3,25 kat arttırdığı görülmüştür(p:0,041; OR:3,25; CI %95:1,04-7,32), bunu kalsiyum kanal blokörü kullanımı takip etmiş riski 2,79 kat arttırmaktadır (OR: 2,79; CI %95:1,09-7,32); yaş parametresi modelde ileri düzeyde anlamlı bulunmasına rağmen risk oranı düşük olarak saptanmıştır. LİMA, Mg, K ve Hb parametrelerinin modelde anlamlı bulunmadığı saptanmıştır (Tablo 16). 36 TARTIŞMA AF; açık kalp cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biridir. Koroner arter baypass greft (KABG) operasyonunu izleyen dönemde AF görülme sıklığı %10-50 arasında bulunmuştur (5-15). Genellikle operasyon sonrası ikinci ve üçüncü günlerde gelişmektedir (98, 99 ,100). Yaptığımız çalışmanın sonucunda KPB’a girilerek KPBG operasyonu yapılan 250 hastanın 43’de AF saptanmış (%17,2),en çok operasyon sonrası ikinci günde AF tespit edilmiştir ve literatür ile uyumludur. Cerrahi ve anestezideki gelişmeler ile myokard korumasındaki ilerlemelere rağmen bu aritmilerin sıklığında önemli bir azalma sağlanamamıştır. KPB’ ın sebep olduğu sistemik enflamatuar yanıtla birlikte aortik kros klemplemeyi takiben gelişen reperfüzyon hasarı hemodinamik bozulmayla karakterize postoperatif miyokardial hasara yol açar. Ortaya çıkan AF çoğunlukla geçici olup kalıcı AF’ye dönüşme olasılığı azdır (54).Ancak içinde bulunulan klinik tabloyu karmaşık hale getirip olumsuz sonuçlara yol açma potansiyeli yüksektir. Bu aritmi KKY, SVO, renal disfonksiyon, enfeksiyon ve nörokognitif bozulma gibi komplikasyonların insidansını arttırır (101,102). Postoperatif AF, hastanede kalış süresini ortalama 2-5 gün uzatır (11, 25). Postoperatif inme riskini ise iki, üç kat arttırır (25). Cerrahi sonrası AF gelişmesine neden olan risk faktörlerinden bazıları şunlardır: ilerlemiş yaş, HT, önceden AF, KY, romatizmal kalp hastalığı ve kronik akciğer hastalığı bulunduğuna dair öykü; cerrahi öncesinde digoksin kullanımı ve beta bloker almamış olma öyküsü; bikaval kanülasyon; cerrahi sırasında uzun kros klemp zamanı; ve cerrahi sonrası beta bloker ilaçların kesilmesi ile vazopressör ajan kullanımıdır (55,59,103,104).Joseph P.mathew ve arkadaşları tarafından KABG operasyonu geçiren 2417 hasta üzerinde yapılmış bir çalışmada ilerlemiş yaş, erkek cinsiyet, önceden AF, KKY öyküsü ve 100/dk üzerinde kalp hızı olanlarda AF insidansı yüksek bulunmuştur. Cerrahi sırasında pulmoner ven venting ve bikaval kanülasyon yapılanlarda, kros klemp süresi uzun olan ve postoperatif pace kullanılanlarda AF daha fazla bulunmuştur (55). AF tipik olarak bir yaşlılık hastalığıdır: AF’lu insanların %70 civarındaki bölümü 6585 yaş arasındadır (105). AF prevelansının genel nüfusta %0.4 ile %1 arasında değiştiği ve yaşla artarak 80 yaş üzerinde %8’e çıktığı hesaplanmıştır (106,107). AF gelişen kadın ve erkek sayısı yaklaşık olarak birbirine eşit olmasına karşın, 75 yaş üzerindekilerin %60’a yakını kadındır. Ülkemizde AF prevelansı 40-59 yaş grubunda %0.16; 60 yaş üstünde %2.16 olarak bildirilmiştir (2). Koroner arter bypass cerrahisi sonrası gelişen AF’nin prediktörleri 37 arasında yaş, yapılan çalışmalar arasında tutarlı olan en önemli bağımsız risk faktörüdür (108). Leitch ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada yaştaki 10 yıllık bir artışın AF riskini %70 arttırdığı tespid edilmiştir (109). Yaşla bağlantılı olarak kalpte fibrozis artışı ve atriyal dilatasyon kalpde yapısal değişiklikler oluşturur (110). Çalışmamıza dahil edilen 250 hastanın 120’si 60 yaş üzerindedir ve AF saptanan 43 hastanın 31’i bu yaş grubundadır. AF görülme oranı 60 yaş üzeri olgularda anlamlı düzeyde yüksek orandadır. Obezite, AF gelişmesi açısından önemli bir risk faktörü olabilir (47). BMİ, normalden fazla kilolu ve obez kategorilerine doğru ilerledikçe sol atrium boyutlarında kademeli bir artış olur. Atrium dilatasyonu kronik AF’li olgularda oldukça sık görülen bir durumdur ve çoğu kez bu duruma kas liflerinde kopukluklar eşlik eder. Valentino Ducceschi ve arkadaşlarının 150 olgu ile yaptıkları çalışmada BMİ>30, sol atrial dilatasyonu olanlarda AF’a daha çok rastlanmıştır (111). Bu çalışmanın tersine çalışmamızda BMİ>30 olan hastalarda AF gelişme riski açısından anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bazı çalışmalarda erkeklerde postoperatif AF’un daha sık gözlendiğini belirtmelerine (112, 113) karşın, yapılan bazı prospektif randomize çalışmalarda cinsiyetin belirleyici faktör olmadığı gösterilmiştir (52). Bizim çalışmamızda ise takip edilen 250 hastanın 197’sini ve AF saptanan 43 olgunun 32’sini erkek hastalar oluşturmakla birlikte, AF ile cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. AF ile ilişkili özgül kardiovasküler durumlar arasında özellikle sol ventrikül hipertrofisiyle seyreden HT bulunmaktadır. HT, AF’nun ve tromboemboli gibi AF komplikasyonlarının gelişmesi açısından en yaygın ve düzeltilme potansiyeli en yüksek, bağımsız risk faktörüdür. Framingham çalışmasında postoperatif AF gelişen hastaların % 60’nda HT’un olduğu görülmüştür (3). Giuseppe Patti ve arkadaşlarının ARMYDA-3 çalışmasında da sistemik HT ‘nun artmış risk faktörü olduğu doğrulanmıştır (114). Bizim çalışmamızda da HT görülen olgularda AF oranı istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01). Kan basıncı kontrolü AF’un önlenmesinde elverişli bir strateji olabilir. Kalp cerrahi sonrasında AF’un ortaya çıkmaması için önleyici yaklaşımların incelendiği çok sayıda çalışma yayınlanmıştır (115,116).Koroner arter cerrahisinden sonra gelişen AF’un önlenmesinde beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, digoksin ve amiodaron gibi ilaçlar kullanılmaktadır. En etkili profilaktik tedavi beta bloker verilmesidir. Beta blokerler aşırı katekolamin salınımından kaynaklanan, akut veya kronik supraventriküler ve ventriküler aritmilerin önlenmesinde tercih edilmektedir (29,30). Ceyran ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada metoprololün postoperatif AF önlenmesinde etkinliği saptanmıştır 38 (117).Yeni yayınlanan bir metaanaliz, cerrahi sonrasında daha önceden başlanmış olan beta blokerlerin kesilmemesi gerektiğini ancak önleyici amaçla tek başına verildiğinde AF önleyici etkisinin yeterli olmayacağını öne sürmüştür (118). Statinlerin AF üzerindeki yararlı etkileri birçok araştırmada belirtilmiştir. Retrospektif bir çalışmada, statinlerin kardioversiyon sonrası AF tekrarını azalttığı gösterilmiştir (119). ARMYDA-3 çalışması atorvastatin tedavisinin postoperatif AF sıklığını ve hastanede kalış süresini önemli ölçüde azalttığını göstermiştir (114). AF gelişmesinde RAAS’ın önemi konusundaki veriler giderek artmaktadır (120). Tek başına ya da diğer tedaviler ile birlikte RAAS inhibisyonu AF başlamasını ya da sürmesini; atriyal basınç ve duvar geriliminde azalma, sol atrium ve sol ventrikülde fibröz, dilatasyon ve hipertrofinin önlenmesi, nörohümoral aktivasyonun inhibisyonu, kan basıncını düşürme, KY’nin önlenmesi ya da azalması ve hipopotaseminin önlenmesi mekanizmalarıyla önler (99). 56 000 hastayı kapsayan 11 klinik çalışmanın değerlendirmesinde, ACEI ya da anjiyotensin reseptör blokerlerinin AF oluşumunu ve yinelemesini azaltabileceği belirtilmiştir (99). Diltiazemin, postoperatif AF’dan korumasına yönelik yapılan bazı çalışmalarda, olumlu sonuçlar alınmış, bazı çalışmalarda ise daha çok ventrikül hızını kontrol etmek için önerilmiştir (6,11,121-124). Çalışmamızda preoperatif beta bloker, statin, ACEI veya anjiotensin reseptör blokeri ve kalsiyum kanal blokeri kullanımı ile postoperatif AF gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde preoperatif beta bloker, statin, ACEI kullanımı ile postoperatif AF gelişimi arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır. Ancak AF görülen olgularda kalsiyum kanal blokeri kullanım oranları AF olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01). Cerrahi sırasında AF gelişimine yol açan birçok faktör vardır, bunlar arasında adrenerjik tonus artışı, enflamasyon, perikardın hasarlanması, atrium myokardının iskemisi, elektrolit anormallikleri (özellikle hipomagnezemi), inotropik ajan kullanılması, uzun kros klemp zamanı, bikaval kanülasyon sayılabilir (53,54,55,56,13). Roffman ve Feldman by-pass greft sayısı arttıkça ve aortik kros klemp süresi uzadıkça supraventriküler aritmi oluşmasının arttığını göstermişlerdir(125). Çalışmamızda hiçbir olguda bikaval kanülasyon tekniği kullanılmamıştır. Greft sayısı, aortik kros kemp süresi, KPB süresi, inotrop ve IABP kullanımı ile postoperatif AF arasında bir ilişki saptanmamıştır. LIMA kullanılanlarda AF’a daha az rastlanmıştır. KPB, rahat ve güvenli anastomoz sağlamasına rağmen sistemik bir enflamatuar yanıt ortaya çıkarmaktadır. Gelişen sistemik enflamatuar yanıt da postoperatif organ disfonksiyonuna yol açarak mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır. CRP her türlü enflamatuar stimulusa yanıt olarak hızla karaciğerden salınan bir proteindir ve artmış kardiovasküler 39 komplikasyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (126,127). ARMYDA-3 çalışmasında postoperatif tepe CRP seviyelerinin AF bulunan hastalarda yüksek olduğu saptanmış ve çok değişkenli analizde medyan değer üzerindeki CRP değerlerinin artmış risk ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (114). Bruins P ve arkadaşları tarafından postoperatif CRP düzeyi ile postoperatif aritmilerinin aynı zamanda (postoperatif ikinci ve üçüncü gün) tepe yaptığı belirtilmiştir (128). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde en yüksek CRP değerine postoperatif 2. gün rastlanmış olup, en çok AF’lu olgu sayısı da aynı gün tespit edilmiştir. AF görülen olgularda CRP bir miktar daha yüksek olarak saptanmıştır. Ancak istatiksel olarak AF ile CRP arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Serum Mg düzeyleri genel olarak cerrahi sonrası düşer. Operasyondan sonra hastalara profilaktik magnezyum klorür verilen bir çalışmada normal Mg’u olanlarda düşük olanlara göre AF oranı anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (62). Çalışmamızda ise hipomagnezemi ile AF arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Postoperatif AF genellikle ölümcül değildir ancak ciddi morbiditeye, uzamış hastanede yatış süresine ve maliyete neden olur (55,101,102).Çalşmamızda yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri AF görülen olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uzun olarak saptanmıştır (p<0,01). Yoğun bakımdan servise çıkarılan hastaların 5’i AF nedeniyle tekrar yoğun bakıma alınmıştır. Kanama miktarı AF görülen olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,05).6 olgu direnajı sebebiyle kanama revizyonuna alınmıştır. AF tedavisinde amiodaron hem ventrikül hızının kontrolünde, hem de sinüs ritminin tekrar sağlanmasında önemli etkinliği olan bir ilaç olarak kabul görmüştür (98,99). Amiodaron, beta blokerler gibi membran stabilizan etkisiyle, başlangıçta i.v. infüzyon ve sonrasında oral idamesi ile AF tedavisinde en etkin tedavi protokolü olarak ön plana çıkmaktadır (98,99). Kliniğimizde postoperatif AF tedavisinde rutin olarak amiodaron kullanılmakta olup sonuçlarımıza göre AF saptanan 43 olgudan 37’sine amiodaron uygulanmış, 36’nda sinüs ritmine dönüş sağlanmıştır. Çalışmamızın önemli bir sınırlaması AF belirlenmesinde holter monitörünün kullanılamamış olmasıdır. Yoğun bakımda sürekli monitör, serviste ise şikayet üzerine veya belli aralıklarla çekilen 12 derivasyonlu EKG ile AF değerlendirildi. Bu durumda kısa süreli , asemptomatik, kendi kendine düzelen paroksismal AF atakları değerlendirilememiş olabilir. 40 SONUÇ AF koroner arter cerrahisi sonrası en sık görülen aritmidir. Cerrahi ve anestezideki gelişmeler ile myokard korumasındaki ilerlemelere rağmen atriyal fibrilasyonların gelişme sıklığında önemli bir azalma sağlanamamıştır. AF postoperatif morbiditeyi arttırken, hastanede kalış süresini ve tedavi masraflarını da arttırır Çalışmamız sonucunda ileri yaştaki, hipertansif, preoperatif kalsiyum kanal blokeri kullanan ve postoperatif direnajı fazla olan hastalarda AF daha yüksek oranda saptanmıştır. AF tespit edilen hastaların yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin daha uzun olduğu gözlenmiştir. Koroner komplikasyonlardan bağımsız bir risk faktörü olarak görülen CRP postoperatif ikinci gün en yüksek değerine ulaşmış, AF atağına en fazla rastlanan gün ile uyumlu olduğu görülmüştür. Postoperatif dönemde CRP değerleriyle mortalite ve morbidite arasında bir ilişkinin varlığı bilinmektedir. AF saptanan olgularda CRP bir miktar yüksek olarak tespit edilmiştir. Sonuç olarak, KABG cerrahisi geçirecek hastaların cerrahi öncesinde risk faktörleri yönünden değerlendirilmesinin postoperatif dönemde gelişebilecek AF’nu önleyici tedbirlerin alınmasında yol gösterici ve faydalı olacağını düşünmekteyiz. 41 ÖZET Koroner arter bypass cerrahisi sonrası gözlenen en sık ritm bozukluğu olan AF’da risk faktörlerini belirlemek amacıyla yaptığımız çalışmamızda KABG operasyonu planlanan 250 hasta prospektif olarak izlendi. Koroner arter cerrahisi dışında ilave operasyonları olan, acil girişim yapılan, hipertroidi olan, preoperatif AF’u olan, KRY’i olan, antienflamatuar ilaç kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldılar. Her hastanın operasyon öncesi; yaş, cinsiyet, boy, kilo, BMİ, NYHA sınıflaması,HT, DM, KOAH, KRY, PAH, CVO, MI, EF, preoperatif kullanılan ilaçlar(beta bloker, statin, ACEI, kalsiyum kanal blokeri, digoksin), laboratuar(CRP, kreatinin, K, Mg) değerleri, operasyon sırasında; LİMA kullanımı, greft sayısı, KPB ve kros klemp zamanı, PACE, inotrop, İABP kullanımı, operasyon sonrası inotrop, İABP kullanımı, total direnaj miktarı, laboratuar (K, Mg, Hb) değerleri, RY, MI, operasyon gününden postoperatif 6.güne dek günlük CRP ve AF takipleri, entübasyon süresi, yoğun bakım ve hastane kalış süreleri, AF olanların tedavi protokolleri kaydedildi. Takip edilen 250 hastanın 43’ünde (%17.2) AF tespit edildi. İstatiksel olarak ileri yaş, HT, preoperatif kalsiyum kanal blokeri kullanma ve direnajı fazla olanlar ile AF arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptandı. Postoperatif CRP AF olgularında bir miktar yüksek olarak ölçüldü. CRP değerinin tepe yaptığı gün ile en fazla AF saptanan gün postoperatif ikinci gün oldu. Postoperatif AF yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin uzamasına sebep oldu. 42 KAYNAKLAR 1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with Atrial Fibrilation.: J Am. Coll Cardiol. 2001; Vol 38, No.4. 2. Onat A. Erişkinlerimizde kalp hastalıkları prevalansı, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sıklığı. TEKHARF çalışması verileri. A. Onat, Editör. İstanbul: Ohan matbaacılık; 2000.s.16-23. 3. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrilation: The Framingham study. N Engl J Med 1982;306:1018-1022. 4. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrilation: A major contributor to stroke in the elderly. The Framingham study. Arch Inter Med 1987;147:1561-1564. 5. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrilatoin in a population- based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-4. 6. Adalet K. Atriyal fibrilasyonun güncel farmakolojik tedevasi. Türk kardiyol Dern Arş 2002;30:104-18. 7. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ. Manual of cardiovascular medicine. Phiadephia: Lippincott Williams & Wilkins;2000. 8. Pichlmaier AM, Lang V, Harringer W, Heublein B, Schaldach M, Heaverich A. Prediction of the onset of atrial fibrillation after cardiac surgery using the monophasic action potential. Heart 1998;80:467-72. 9. Aslan Ö, Güneri S. Atrial Fibrilasyonun elektrofizyolojik temelleri. Anadolu Kardiyol Derg 2002;3:244-52. 10. Paul DL, Tidwell SL, Guyton SW, Harvey E, Woolf RA, Holmes JR, et al. Beta blockade to prevent atrial dysrhythmias following coronary bypass surgery. Am J Surg 1997;173:419-21. 11. Tisdale JE, Pahdi ID, Goldberg AD, Silverman NA, Webb CR, Higgins RS, et al. A randomized, double-blind comparison of intravenous diltiazem and digoxin for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Am Heart J 1998;135;739-47. 12. Gentili C, Giordano F,Alois A,Massa E,Bianconi L.Efficacy of intravenous propafenone in acute atrial fibrillation complicating open-heart surgery. Am Heart J 1992;123:1225-8. 43 13. Kalman JM, Munawar M, Howes LG Louis WJ, Buxton BF, Gutteridge G, et al. Atrial fibrillation after coronary artey by-pass grafting is associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg 1995;60:1709-15. 14. Dixon FE, Genton E, Vacek JL, Moore CB, Landry J, Factors predisposing to supravetricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1986;58:476-8 15. Ad N, Snir E, Vidne B.A,Golomb E. Potentiel preoperative markers for the risk of developing atrial fibrillation after cardiac surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1999;11:308-13. 16. Creswell LL, Schueslesler RB, Rosenbloom M. Cox JL., Hazards of post-operative atrial arrhythmias, Ann Thorac Surg. 1993; 56: 539 – 549. 17. Creswell LL, Damiano RJ. Postoperative atrial fibrillation: an old problem crying for new solutions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121: 638 – 641. 18. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, Rizzo RJ. Couper GS, VanderVliet M, Collins JJ Jr, Cohn LH, Burstin HR, Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery; current trends and impact on hospital resources, Circulation. 1996;94: 390 – 397. 19. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl j Med 1997;336:1429-34. 20. Engelman MD, Svendsen JH. Inflammation in the genesis and perpetuation of atrial fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2083 – 92. 21. Boos CJ, Anderson RA, Lip GY. Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? Eur Heart J 2006; 27: 136 – 49. 22. Ehrlich JR, Hohnloser SH, Nattel S. Role of angiotensin system and effects of its inhibition in atrial fibrillation: clinical and experimental evidence. Eur Heart J 2006; 27: 512 – 8. 23. Brasier AR, Recinos A 3rd, Eledrisi MS: Vascular inflammation and the renin angiotensin system. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1257 – 1266. 24. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, Wazni O, Kanderian A, Canes CA, Bauer JA, Tchou PJ, Niebauer MJ, Natale A, et al. C- reactive protein elevation in patientd with atrial arythmias; inflammatory mechanisms and persistance of atrial fibrillation. Circulation 2001: 104: 2886 – 2891 25. Butler J, Harriss DR, Sinclar M, Westaby S, Amiodarone prophylaxis for tachycardias after coronary artery surgery: a randomized, double blind placebo controlled tril. Br Heart 1993;70:56-60. 44 26. Lefer DJ: Statins as potent antiinflammatory drugs. Circulation 2002; 106: 2041 – 2042. 27. Pruefer D, Makowski J, Schnell M, Buerke U, Dahm M, Oelert H, Sibelius U, Grandel U, Grimminger F, Seeger w, Meyer J, Darius H, Buerke M: Simvastatin inhibits inflammatory properties of Staphylococcus aureus alpha- toxin. Circulation 2002; 106: 2104 – 2110. 28. Pedersen OD, Bagger H, Kober L, Torp- Pedersen C: Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular disfunction. Circulation 1999; 100: 376 – 380. 29. Ali IM, Sanalla AA, Clark V: Beta-blocker effect on postoperative atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:1154-7. 30. Nystrom U, Edvardsson N,Berggren H,Pizzarelli GP, Radegran K:oral sotalol reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary artery by-pass surgery. Torac Cardiovasc Surg 1993;41:34-7. 31. Stephenson LW . History of cardiac surgery. In: Edmuns LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill Companies, 2003:3-29. 32. Edmuns LH Jr, Hessel EA, Colman RW, Menasche P, Hammon JW Jr. Extracorporeal circulation. In: Edmuns LH Jr, Cohn LH ed. Cardiac surgery in the adult. New York, McGraw-Hill companies, 2003: 315-87. 33. Craddock PR, Fehr J, Brigham KL, et al. Complement and leukocyte-mediated pulmonary dysfunction in hemodialysis. N Engl J Med 296:769,1977. 34. Sladen RN, Berkowity DE, Cardiopulmonary bypass and the lung in Gravlee GP Davis RF Utley JR(eds). Cardiopulmonary bypass. Baltimore, Williams&Wilkins, p:468,1993. 35. Mangano CM, Hill L, Cartwright CR, Hindman BJ. Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist. In: Kaplan JA ed. Cardiac anesthesia. Philedephia, WB Saunders Company, 1999: 1061-1100. 36. Stary HC, Chandler AB, Glagov S et al. A definition of the initial, fatty steak, and intermediate lesions of atherosclerosis: A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Associtaion. Circulation 1994;89:2462-2478. 37. Tuman KJ, McCarthy RJ, Najafi H, Ivankovich AD. Differantial effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 104. 1510, 1992. 45 38. Clark RE, Brillman J, Davis DA, et al. Microemboli during coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 109:249, 1995. 39. Blauth CI. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 59: 1300, 1995. 40. Wareing TH, Davşla-Roman VG, Barzilai B, et al. Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations. A strategy for detection and treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 103:453, 1992. 41. Fuster V, Alexander RW, O’Rourge RA. Hurst’s The Heart, 2002; 49;1525-1549. 42. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial fibrilation. In: Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:1661. 43. Camm AJ. Preface. In Murgatroyd FD, Camm AJ, Editors: Non pharmacological Treatment of atrial fibrilation. Armong, NY: Futura Publ. Co;1997. 44. Friberg J, Buch P, Scharling H, et al. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrilation. Epidemiology 2003;14:666-72. 45. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH,et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:2455-61. 46. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France:the ALFA study. The College of French Cardiologist. Circulation 1999;99:3028-35. 47. Frost L, Hune LJ, Vestergaard P,. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrilation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health study. Am J Med 2005;118:489-95. 48. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrilation. JAMA 2004;292:2471-7. 49. Maisel WH. Autonomic modulation preceding the onset of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;42:1269-70. 50. Reddle JD, Khurana S, Marzan R, McCullough PA, et al. Prophylactic oral amiodarone compared with placebo for prevention of atrial fibrillation after coronary artery by-pass surgery. Am Heart J 1999; 138: 144-150. 51. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg 1997; 226-501. 52. Funk M, Richards SB, Desjardins J, Bebon C. Incidince, timing, symptoms, and risk factors for atrial fibrillation after cardiac surgery. A m J Crit Care 2003;12:424-435. 46 53. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:1061-73. 54. Chung MK. Cardiac surgery: potoperative arrhythmias. Crit Care Med 2000;28(10 Suppl): N136-44. 55. Mathew JP, Parks R, Savino JS, Friedman AS, Koch Mangano DT. Atrial fibrillation following coronary artery by-pass graft surgery: predictors, outcomes and resource utilazation. Multicenter study of perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1996;276:300-6. 56. Knotzer H, Mayr A, Ulmer H, et all. Tachyarrhythmias in a surgical intensive care unit: a case-controlled epidemiologic study. Intensive care Med 2000;26:908-14. 57. JayamVKS, Flaker GC, Jones JW. Atrial fibrillation after coronary by-pass: etiology and pharmagologic prevention. Cardiovasc Surg 2002;10:351-8. 58. Kalman JM, Munawar M, Howes LG, et all. Atrial fibrillation after coronary artery by-pass grafting is associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg. 1995;60:1709-15. 59. Adams DC, Heyer EJ, Simon AE,et al. Incidence of atrial fibrillation after mild or moderate hypothermic cardiopulmonary by-pass.Crit Care Med 2000;28:309-11. 60. Knotzer H, Dünser MW, Mayr AJ, Hasibeder WR. Postbypass arrhythmias: pathophysiology, prevention and therapy Current Opinion in Critical Care 2004;10:330-5. 61. Mendes LA, Connelly GP, McKenney PA, et all. Right Coronary artery stenosis: an independent predictor of atrial fibrillation after coronary artery by-pass surgery. J Am Coll Cardiol 1995;25:198-202. 62. England Mr, Gordon G, Salem M, Chemolv B. Magnesium administration and dysryhthmias after cardiac surgery. A placebo controlled, double-blind, randomized trial JAMA 1992;268:2395. 63. Wahr JA, Parks R, Boisvert D, et al. Preoperative serum potassium levels and preoperative outcomes in cardiac surgery patients. Multiceter study of preoperative Ischemia Research Group. JAMA 1999;281:2203. 64. Lip GYH. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? Lancet 1995;346:1313-4 65. Verheule S, Wilson E, Everett T, et al. Alterations in atrial electrophysiology and tissue structure in a canine model of chonıc atrial dilation due to mitral regurgitation. Circulation 2003;107: 2615-22. 47 66. Pokharel S, Van Gell PP, Sharme UC, et al. Increased myocardial collagen content in transgenic rats overexpressing cardiac anjiotensin converting enzyme is related to enhanced breakdown of N-acetyl-Ser-Asp-Lys-Pro and increased phosphorylation of Smad2/3. Circulation 2004;110:3129-35. 67. Goette A, Staack T, rocken C,et al.Increased expression of extracellular signalregulated kinase and anjiotensin converting enzyme in human atria during atrial fibrillation.J Am coll Cardiol 2000;35:1669-77. 68. Kumagai K, Nakashima H, Urata H,et al.Effects of anjiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and structural remodeling in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;41:2197-204. 69. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD,et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:669-74. 70. Halperin JL, Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: new ideas, persisting dilemmas. Stroke 1988;19:937-41. 71. Bogousslavsky, Van Melle G, Regli F, et al. Pathogenesis of anterior Circulation stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry. Neurology 1990;40:1046-50. 72. Miller VT, Rothrock JF, Pearce LA, et al. Ischemic Stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to Stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1993; 43: 32-6. 73. Hart RG, Pearce LA, Miller VT, et al. Cardioembolic vs.noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the Stroke prevention in atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis 2000; 10:39-43. 74. Blackshear JL, Pearce LA, Hart RG, et al. Aortic plague in atrial fibrillation: prevalence, predictors and thromboembolic implications. Stroke 1999;30:834-40. 75. Fang MC, Singer DE, Chang Y, et al. Gender differences in the risk of ischemic Stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the An-Ticoagulation and Risk factors in Atrial fibrillation(ATRIA) study. Cırculation 2005;112:1687-91. 76. Krahn AD; Klein GJ, Kerr CR, et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent-oncet atrial fibrillation? The Canadian Registry of Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1996;156:2221-4. 77. Dent JM. Role of echocardiography in the evaluation and management of atrial fibrillation. Cardiol Clin 1996;14:543-53. 48 78. Cooper HA, Bloomfield DA, Bush DE, et al. Relation between achieved heart rate and outcomes in patients with atrial fibrillation(from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management(AFFIRM) Study). Am J Cardiol 2004;93:124753. 79. Van Gelger IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comporasion of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40. 80. Hart RG, Pearce LA, McBride R, et al. Factors assaciated with ischemic Stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke 1999;30:1223-9. 81. Hart RG, Tonarelli SB, Pearce LA. Avoiding central nervous system bleeding during antithrombotic therapy: recent data and ideas. Stroke 2005;36:1588-93. 82. Albers GW, Diener HC, Frison L, et al. Ximelagatran vs. warfarin for Stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:690-8. 83. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, et al. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540-6. 84. Gosseling AT, Crijns HJ, Van Gelder IC, Hillige H, Wiesfeld AC, Lie KI: Low dose amiodarone for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA 1992;267:3289-93. 85. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et all: Spontaneous initiation of Atrial Fibrillation by Ectopic Beats Originating in the Pulmonary Veins. N Engl J Med 1998;339:659666. 86. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et all: successful surgycal treatment of atrial fibrillation. Review and clinical up date. JAMA 1991;266:1976-1980. 87. Carlsson J, Tebbe U, Rox J, et all: for the ALKK – study Group. Cardioversion of atrial fibrillation in the elderly. Am J Cardiol 1996;78:1380-4. 88. Suttorp MJ, Kingma JH, Jessurun ER, et al. The value of class IC antiarrhythmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1990;16:1722-7. 89. Platio EV, Michelson EL, Porterfield JK, et al. Esmolol versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;63:925-9. 49 90. Yasojima K, Schwab C, McGeer EG, McGeer PL. Generation of C-reactive protein and complement components in atherosclerotic plaques.Am J Pathol 2001;158:103951. 91. Ridger PM, Hennekens CH, Buring JE, et al. C-reactive protein and other markers of inflamation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2000;342:836-43. 92. Topol Eric J. Acute Coronary Syndromes. Marcell Dekker; 2001: 7-13,602. 93. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003;107:363-9. 94. Ridker PM; Rifai N, Rose L, et all Comparision of C-reactive protein and low density lipoprotein cholesterol level in the prediction of first cardiovascular event. N Engl J Med 2002;37:1557-65. 95. Edward TH. Yeh MD, James T, Willerson MD. Coming of age of C-reactive protein. Using inflammation markers in cardiology circulation 2003;107:370-2. 96. Verma S, Wang CH, Li SH et all. A self-fulfilling prophecy: C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis. Circulation 2002;106:913-9. 97. Redberg RF Rifai N, Gee L, Ridker PM. Lack of association of C-reactive protein and coronary calcium by electron beam computed tomography in post menopausal women: implications for coronary artery disease screening . J Am Coll Cardiol 2000;36:39-43. 98. Hogue CW Jr, Hyder ML,. Atrial fibrillation after cardiac operation: Risks, mechanism and treatment. Ann Thorac Surg 2000;69:300-6. 99. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Ewy GA, Fonger J, Gardner TJ, et al. ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1999;34:1262-347. 100. Ducceschi V, D’Andrea A, Liccardo B, et al. Perioperative clinical predictors of atrial fibrillation occurance following coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:435-9. 101. Ommen SR, OdellJA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med. 1997;336:1429-1434. 102. Houge CW Jr, Creswell LL, Gutterman DD, Fleisher LA; American College of Chest Physicians. Epidemiology, mechanisms and risks: American College of Chest 50 Physicians guidelines fort he prevention andmanagement of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. Chest. 2005;128:9-16. 103. DiDomenica RJ, Massad MG. Pharmacologic Strategies for Prevention of Atrial Fibrillation After Open Heart Surgery.Ann Thorac Surg 2005;79:728-40. 104. Weber Uk, Osswald S, Huber M, et al. Selective versus nonselective antiarrhythmic approach for prevention of atrial fibrillation after coronary surgery: is there a need for preoperative risk stratification? A prospective placebo-controlled study using low dose sotalol. Eur Heart J 1998;19:794-800. 105. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:469-73. 106. Go As, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adult: national implications for rhythm management and Stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-5. 107. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Copenhagen City Heart Study).Am J Cardiol 2003;92: 1419-23. 108. William H. Maisel, MD, MPH; James D. Rawn, MD; William G.Stevenson, MD. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:1061-73. 109. Leitch JW, Thomson D, Baird DK; Harris PJ. The importance of age as a predictor of atrial fibrillation and flutter after coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;100:338-42. 110. Davies MJ, Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man. Br Heart J. 1972;34:520-5. 111. Valentino D, Antonello DA, Biagio LI,et al. Perioperative clinical predictors of atrial fibrillation occurrence following coronary artery surgery.Eur Jour of Cardio-thoracic Surg 1999;16:435-39. 112. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, Rizzo RJ, Cuper GS; VanderVliet M, et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital resources. Cırculation 1996;94:390-7. 113. Mendes LA, Connelly GP, McKenney PA, Podrid PJ, Cupples LA, Shemin RJ, et al. Right coronary artery stenosis: an independent predictor of atrial fibrillation after coronary artery by-pass . J Am Coll Cardiol. 1995;25:198-202. 51 114. Giuseppe Patti, Massimo Chello, Dario candura, et al. Randomized Trial of Atorvastatin for Reduction of Postoperative Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Cardiac Surgery (ARMYDA-3). Circulation. 2006;114:1455-1461. 115. Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, et al. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery: a meta-analysis. Cırculation 2002;106:75-80. 116. Budeus M, Hennersdorf M, Perings S, et al. Amiadorone prophylaxis for atrial fibrillation of high-risk patients after coronary bypass grafting: a prospective, doubleblinded, placebo-controlled, rondomized study. European Heart Journal 2006;27:158491. 117. Ceyran H, Tezcaner T,Taşdemir K, Emiroğulları ÖN, Andaç MH, Akçalı Y.Koroner arter cerrahisinden sonra atrial fibrilasyonun önlenmesinde Metoprolol’ün etkisi.T Klin Damar cerrahisi 2003;4:139-143. 118. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for prevention of postoperative atrial fibrillation and its cardiac complications after surgery: a meta-analysis. Europen Heart Journal 2006;27:2846-57. 119. Siu CW, Lau CP, Tse HF. Prevention of atrial fibrillation a diversion. Am J Cardiol. 2003;92:1343-45. 120. Nattel S, New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature 2002;415:219-26. 121. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. Prevention of atrial fibrillation with anjiotensin converting enzyme inhibitors and anjiotensin receptor blockers: a metaanalysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9. 122. Bharucha DB, Kowey PR. Management and prevention of atrial fibrillation after cardiovascular surgery. Am J Cardiol 2000;85(Suppl 10A):20D-24D. 123. Aral A, Eren NT, Özberrak H, Çorapçıoğlu T. Aortik kros klemp öncesi uygulanan diltiazem ile myokard hasarlanmasının önlenmesi. MN Kardioloji 1995;2:40-7. 124. Amar D, Roistacher N, Rusch VW, Leung DH, Ginsburg I, Zhang H, et al. Effects of diltiazem prophylaxis on the incidence and clinical outcome of atrial arrhythmias after thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:790-8. 125. Roffman JA, Fieldman A. Digoxin and propranolol in the prophylaxis of supraventricular tachydysrhythmias after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1981;31:496-501. 52 126. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, et al. The prognostic value of C-Reactive Protein and serum amyloid a protein in severe unstable angina. N Engl Med. 1994;331:417-24. 127. Ridger PM, Rifai N, Pfeffer MA, et al. Fort he cholesterol and recurrent events (CARE) investigators inflamation, pravastatin and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with avarage cholesterol levels. Circulation 1998;98:839-44. 128. Bruins P, Velthuis H, Yazdanbakhsh AP, Jansen PG, et all. Activation of the complement system during and after cardiopulmoner bypass surgery: postsurgery activation involves C- reactive protein and is associated with postoperative arrhythmia. Circulation 1997;96:3542-48. 53 TABLOLAR Tablo 1. Hastalarda AF’ye yatkınlık oluşturan etyolojiler ve faktörler 8 Tablo 2. Kalp cerrahisi sonrası ortaya çıkan AF için risk faktörleri 11 Tablo 3. AF tedavi seçenekleri 15 Tablo 4. AF hastalarında sinüs ritmini sürdürmek için kullanılan ilaç dozları 16 Tablo 5. AF hastalarında antitrombotik tedavi 16 Tablo 6. AF’ nun farmakolojik kardiyoversiyonunda kullanılan 19 antiaritmik ilaçlar, dozajları ve yan etkileri Tablo 7. Hastaların demografik ve preoperatif özellikleri 24 Tablo 8. Tanımlayıcı özelliklerin AF durumuna göre değerlendirmesi 25 Tablo 9. Preoperatif verilerin AF durumuna göre değerlendirilmesi 27 Tablo 10. İntraoperatif ölçümlerin AF durumuna göre değerlendirilmesi 29 Tablo 11. CRP düzeylerinin günlere göre dağılımı 30 Tablo 12. AF durumunun günlere göre dağılımı 31 Tablo 13. İkinci gün CRP ile AF ilişkisi 32 Tablo 14. CRP ölçümlerinin AF durumuna göre değerlendirmesi 33 Tablo 15. AF durumuna göre postoperatif kriterlerin değerlendirmesi 33 Tablo 16. Çalışmaya alınan parametrelerin univaritae ve multivariate sonuçları 35 ŞEKİLLER Şekil 1. AF durumuna göre yaş dağılımı grafiği 26 Şekil 2. AF durumuna göre HT dağılımı grafiği 26 Şekil 3. CRP düzeyleri dağılımı 31 Şekil 4. AF durumunun günlere göre dağılımı 32 54
