GENEL BİLGİLER
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ Uzm. Dr. İsmail Ekizoğlu ÇOCUK KLİNİĞİNE GASTROENTERİT TANISIYLA YATIRILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Banu TUFAN KOÇAK İstanbul 2008 ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Asistanlığım süresi içerisinde üzerimizden ilgisini ve emeğini eksik etmeyen, mesleki, bilimsel ve insani olarak sayılamayacak katkılarını yoğun olarak hissettiğimiz Değerli hocalarımız; Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniği Şefi Uzm.Dr.İsmail Ekizoğlu ve Uzm. Dr. Ömer Şenkal ,2. Cerrahi Kliniği Şefi Doç. Dr. Osman Yücel, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Op. Dr. Y. Tahsin Ayanoğlu , Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şefi Doç. Dr. Ömer Ceran, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 9. Psikiatri Şefi Doç. Dr. Hüsnü Erkmen’e , Uzmanlık tezimin hazırlanmasına katkıda bulunan tez danışmanım Uzm. Dr. Tamay Özkozacı ve Uzm. Dr. Nurdan Erol başta olmak üzere bilgi ve tecrübeleri ile desteklerini esirgemeyen kliniğimizde görevli tüm uzman hekimlere , Her zaman dostluk ve yardımlarını gördüğüm değerli asistan arkadaşlarıma, Fikir aşamasından bitimine kadar yardımı esirgemeyen Dr. Gamze Bağdaçiçek ve Uzm. Dr. Pelin Ayalp’e Oluşturdukları verimli ve keyifli çalışma ortamı nedeniyle kliniğimizde görevli hemşire ve sağlık personeline , Desteğini hiçbir zaman esirgemeyen eşime, Bugünlere gelmemde büyük katkı ve emekleri olan sevgili anneme ve babama Teşekkürü bir borç bilirim Dr. Banu TUFAN KOÇAK İÇİNDEKİLER GİRİŞ.................................................................................................................. 1 GENEL BİLGİLER........................................................................................... 2 EPİDEMİYOLOJİ................................................................................. 3 FİZYOLOJİ............................................................................................ 4 PATOGENEZ ........................................................................................ 5 KLİNİK ETKENLER........................................................................... 13 BESİN ZEHİRLENMELERİ............................................................... 30 TEDAVİ.................................................................................................. 31 BESLENME........................................................................................... 39 ANNE SÜTÜ........................................................................................... 41 GEREÇ VE YÖNTEM...................................................................................... 45 BULGULAR....................................................................................................... 47 TARTIŞMA....................................................................................................... 64 SONUÇ .............................................................................................................. 68 KAYNAKLAR................................................................................................... 69 GİRİŞ Tüm dünyada 5 yaş altı çocuklarda yılda bir milyara yakın ishal vakası görülmekte ve 2,2 milyon çocuk ölmektedir. Bu ölümlerin %80’ini 2 yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. En sık ölüm nedeni ise akut dehidratasyondur. Gelişmekte olan ülkelerde hastane yatışlarının %30’u ishalli hastalardır. ABD’de ise bu oran %10’dur. Gelişmekte olan ülkelerde çocuklar her yıl ortalama 3 kez ishalli hastalığa yakalanmaktadır. İshalli hastalıklar akut dehidratasyon ve ölüme yol açmaları dışında, malnutrisyona ve uygunsuz ilaç kullanımına neden olmalarıyla da önemlidir. Ülkemizde 1986 yılından bu yana “ishalli hastalıkların kontrolü” programı uygulanmaktadır. İshale bağlı 5 yaş altı ölümler 1986 yılında 30 bin iken 1998 yılında 10 bine düşmüştür. Günümüzde ishalli hastalıklar 5 yaş altı ölümlerin %6’sını oluşturmaktadır. Genel pediatri kliniklerine yatışları ishalli hastalıklar oluşturmaktadır. Biz de bu çalışma da 1 yıl boyunca Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde gastroenterit tanısıyla yatan veya yattığı sürede gastroenterit gelişen olguları yaşlarına, yatış sürelerine, beslenmelerine, mevsimsel dağılımlarına, laboratuar ve klinik bulgularına göre değerlendirmeyi amaçladık. Bu amaçla 01.Mayıs.2006 – 01.Mayıs.2007 tarihleri arasındaki bir yıllık sürede akut gastroenterit tanısıyla Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde yatan olguları retrospektif olarak değerlendirdik. 1 GENEL BİLGİLER Akut gastroenterit, barsakta peristaltik hareketlerin artması, emilimin azalması veya sekresyonların artması sonucu dışkı miktarının fazlalaşması ile günlük dışkı sayısının artması ve dışkı kıvamının bozularak yumuşak sulu bir görünüm alması olarak tanımlanır. Akut gastroenterit 24 saat içinde üçten fazla, ya da anne sütü ile beslenen bebeklerde her zamankinden daha sık ve daha sulu dışkılamadır. Yenidoğan döneminde bol sulu dışkılama ve sadece anne sütü ile günde 3-10 kez dışkılama, bir yaşına kadar özellikle anne sütüyle beslenen bebeklerde günde 2-7 kez dışkılama sulu kıvamda olmadıkça normal kabul edilir. İshal enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan nedenlerle meydana gelen bir semptomdur. Belirtiler asemptomatik hastalıktan, sulu diyareye, kanlı diyareye, kronik diyareye, enfeksiyonun GİS (gastrointestinal sistem) dışı bulgularına kadar değişebilir. Epidemiyolojik verilerden, klinik belirtilerden, fizik muayeneden, enteropatojenin patofizyolojik mekanizmasından etyolojik ajan hakkında fikir edinilebilir. Çoğunlukla kendi kendini sınırlayan bir hastalık olduğundan etyolojik ajanın laboratuar tanı gereksinimi genellikle hissedilmez. Sadece ishal olan olgulara enterit, kusmanın ilave olduğu olgular gastroenterit olarak isimlendirilir (1). 14 günden kısa süren ishal akut, 14-30 gün arası persistan, 30 günden fazla süren ishal kronik ishal olarak tanımlanır. Akut ishalde ayrıca sınıflandırılmıştır 1- Sulu ishaller (enterotoxin- cholera toxini, enteroadhezif, sitotoxinler- enteropatojenik Esherichiae coli (EPEC) , shiga toksini, virusler-rotav, adenov, norwalk v, parazitler-giardia, kriptosporidium, bilinmeyen mekanizmalar-anaerop bakteriler, giardia). 2- Dizanterik ishal (invazif bakteriler-salmonella, kampilobakter, enteroinvaziv Esherichiae coli (EİEC) , parazitler-Entomoeba histolitica) 3- Mukoid ishal (sulu veya kanlı ishal yapan etkenler). 4- Antibiyotiğe bağlı ishaller (Clostridium difficile) 2 5- Parenteral ishal. 6- Turistik ishal (Enterotoksijenik Esherichiae coli) (1). Kronik ishal nedenleri 1- Malabsorbsiyon sendromları 2- Sekonder malabsorbsiyon sendromları; luminal-mukozal problemler-vasküler taşınma problemleri-pankreatik veya bilier eksiklik 3- Primer malabsorbsiyon sendromları 4- İnflamatuar barsak hastalıkları 5- İnek sütü/soy proteini intoleransı 6- Çölyak hastalığı 7- Kistik fibroz 8- İrritabıl kolon sendromu 9- Laktoz intoleransı 10- Giardiasis 11- Primer immun defekt 12- Ailesel villus atrofisi 13- Akrodermatitis enteropatika 14- Abetalipoproteinemi 15- AİDS enteropatisi 16- Sekonder tümör 17- Kısa barsak sendromu 18- Otoimmun enteropati (1) EPİDEMİYOLOJİ İshallerin temel geçiş fekal oral yolla ve kontamine yiyecek-su ile olmaktadır. Yapılan çalışmalarda anne sütü almayan bebeklerin ishale yakalanma riski anne sütü alanlara göre 14 kat daha fazla bulunmuştur. Biberon ve emzik kullanan çocuklar çabuk kontaminasyon nedeniyle daha sık ishale tutulurlar. Pişmiş yiyeceklerin oda ısısında bekletilmesi, içme 3 sularının temiz olması, tuvalet sonrası el yıkama alışkanlığının kazanılmaması, kanalizasyon sisteminin bulunmaması ishal riskini artırmaktadır. Malnutrisyonlu, immun yetmezlikli (primer veya sekonder), kızamık geçiren hastalarda ishal daha uzun sürer. İshalli hastalıklar en sık 6-11 aylar arası görülür ve neden olarak ek gıdalara geçilmesi, anneden geçen antikorların azalması ve immun sistemdeki immaturite nedeniyle yeterli yanıtın oluşmamasıdır. Bakteriyel ishaller daha çok yazın, viral ishaller tüm yılda ve özellikle kışın görülür. Gelişmekte olan ülkelerde ORS’nın (oral rehidratasyon sıvısı) %75’ler gibi yüksek oranda kullanılmasıyla 5 yaş altı mortalitenin %28’i ishale bağlı iken bu oran günümüzde %19’lara düşmüştür. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE SEKRESYON-ABSORBSİYON FİZYOLOJİSİ İnce ve kalın barsaklarda normalde, günde 9 litre su emilimi gerçekleşir. Bunun yaklaşık 2 litresi ağız yoluyla dışarıdan alınır. Yedi litrelik kısmı ise GİS’in çeşitli bölgelerinden, örneğin tükrük bezleri, mide, pankreas, safra yolları, ince barsak ve kalın barsaklardan salgılanır. Emilimin 4,5 litresi jejunumdan, 3,5 litresi ileumdan ve 1 litresi de kolondan yapılır. Dışkı ile atılan miktar ise günde ortalama 100-200 ml kadardır. Bu dengenin bozulması sonucunda; emilim kapasitesinin üzerinde sıvı salgılanması ya da emilim kapasitesinin azalması halinde, dışkı ve içerdiği su miktarı artacak bu da ishal tablosuna yol açacaktır (2,3). Suyun GİS’deki dolaşımı pasif bir dolaşımdır. Sıvı içindeki elektrolitler ile, diğer çözünmüş moleküllerin aktif ya da pasif dolaşımlarına, su molekülleri de pasif olarak eşlik eder. Örneğin lümendeki Na+ (sodyum), epitel hücresi içine villöz yüzdeki özel kanallardan elektriksel güç yoluyla ve glikoz, aminositler gibi moleküller eşliğinde girer. İyonik dengenin gereği olarak Cl- (klor) iyonları da önce hücre içine, sonra da intersisyel aralığa geçer. Lümendeki Na+ konsantrasyonunun hücre içindekinin 10 katı kadar fazla olması da bu geçişi kolaylaştırır. Hücre membranındaki Na+-K+ (potasyum) pompası ise ATPaz sayesinde, sodyumu bazal ve yan kenarlardan intersisyel aralığa pompalayarak, bu gradyentin kapanmasına izin vermez. Na+ aynı zamanda sodyum klorür (NaCl), sodyum fosfat ve sodyum sülfat gibi nötral moleküllerle de taşınır. Nötral taşıma sisteminde ya Na+ hücre içindeki H+ (hidrojen) iyonu ile, ya da 4 lümendeki Cl- hücre içindeki HCO3- ile yer değiştirir. Hücre içi Ca++ (kalsiyum), cAMP ve cGMP artışları, bu nötral NaCl taşıma mekanizmalarını inhibe ederler. Bu inhibitör faktörler de ishal patogenezinde rol oynarlar (2,4,5). PATOGENEZ Gastrointestinal sistemin sindirim, emilim ve sekresyon görevleri vardır. Emilim villus hücreleri, sekresyon kript hücreleri tarafından gerçekleştirilir. Mikroorganizmaların hastalık oluşturmaları adherens, kolonizasyon, toksin üretimi, invazyon yeteneği, patojen sayısı gibi faktörlere bağlıdır. İnce barsak hastalıklarında kolona 2-3 kat fazla sıvı geçerse kolon emilim yeteneğini arttırarak, kompanzasyon sağlar. Kolona gelen sıvı miktarının daha da artması veya kolon hastalıklarında bu kompanzasyon gerçekleşemez ve ishal görülür (1). İshalde intestinal solüt transportu bozulmuştur. İntestinal membranlar boyunca suyun hareketi pasiftir ve özellikle sodyum, glukoz ve klorun aktif ve pasif geçişine bağlıdır. Normal olarak, suyun çok önemli bir kısmı ince barsaklarda absorbe edildiğinden ince barsak hastalıklarında dışkı daha az suludur. Barsak duvarında hasar yapan etmenler ya da barsak duvarında kan dolaşımı yolu ile veya barsak lümenine ulaşan toksinler, ishale yol açabilirler. Barsak mukozasında hasar olduğu zaman, absorbsiyon yüzeyi azalır ve hücre fonksiyonları bozulur. Vibrio cholerae, E. coli, vazoaktive intestinal peptid üreten tümörler cAMP seviyesini arttırırlar. İntestinal cAMP artışı serbest mukozal NaCl absorbsiyonunu inhibe eder, mukozal Cl sekresyonunu ise stimule ederek sekretuar ishale neden olmaktadır. E. coli’nin ısıya dayanıklı toxini cGMP stimulasyonuyla aynı etkiyi göstermektedir. Bazı intraluminal yağ asitleri ve safra tuzları, kolon mukozasında sekresyona yol açmaktadır. Steatore ve distal ileum rezeksiyonundaki ishal de bu mekanizma ile olmaktadır. Mikroorganizmasının Vücuda Girişini Engelleyen Mekanizmalar • Birçok mikroorganizma midedeki asit barajını aşıp barsaklara ulaşamaz. Ancak bu baraj antiasitler ya da gıda ve sıvı alımı ile nötralize edilirse, enterik bakteriyel ve 5 paraziter infeksiyonlar oluşabilir. Mide asidiyanında sindirim de mikroorganizma kolonizasyonuna engel olabilirler (6). Kolonizasyona engel bir başka faktör motilitedir. Motilitenin barsak fizyoloji 3 önemli rolü vardır: 1. Sıvı absorbsiyonunun düzenli olarak gerçekleştirilmesi: Higgins ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışma; radyoaktif işaretli Na+ çözeltisi, normalde 10 dakikada %90 oranında absorbe edilirken, motilitenin metantelin bromid ile inhibisyonu sonucunda 30 dakikadan sonra bile %70’inin absorbe edilmediği gösterilmiştir (7). Enterik mikrofloranın uygun şekilde dağılımının sağlanması: Motilitenin ortadan kalkması halinde floranın bozulmasına örnek olarak, toksik megakolon gelişimi gösterilebilir (8). Patojenik mikroorganizmanın yerleşip kolonize olmasının engellenmesi: Hayvan deneylerinde barsak motilitesinin opiatlar ile inhibe edilmesi halinde enterik patojenlerle infeksiyon gelişiminin daha kolaylaştığı gösterilmiştir (9). İnsanlarda da lomotil gibi atropin içeren ilaçların infeksiyöz diyarelerde kullanılması halinde, antibiyotiklerin etkisinin azaldığı ve infeksiyon süresinin uzadığı gösterilmiştir (10). Kısaca, barsak motilitesi ve diyarenin intestinal infeksiyonlardaki rolü, solunum sistemi infeksiyonlarındaki öksürük ile benzerlik gösteren bir savunma mekanizması olarak kabul edilebilir (11). Bir diğer giriş kapısı engeli oluşturan faktör, mikrofloradır. İntestinal floranın %99,9’unun anaerop bakterilerce oluşturduğunu, normal dışkının 1 gramında 10 üzeri 11 mikroorganizma bulunduğunu biliyoruz. Normal flora, patojen mikroorganizmaların GİS’e yerleşmesine, inhibisyon ya da kompetitisyon yolu ile engel olan önemli bir faktördür. Normal floranın kaybolması ya da antibiyotik kullanımı ile dengenin bozularak yerlerini Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium veya Candida gibi mikroorganizmalara bırakması halinde, bu mikroorganizmalar ile ciddi sistemik infeksiyon gelişme riski artmaktadır. Özellikle bu şekilde ortaya çıkan nazokomiyal infeksiyonlar ciddi riskler doğururlar. Deneysel çalışmalarda, florayı oluşturan Lactobacillus, Bacteroides ve Clostridium gibi bakterilerin intestinal epitelyal yüzeye bağlanarak immun sistem ile sinerjik bir şekilde Salmonella Typhimurium infeksiyonunu engellediği gösterilmiştir. Profilaktik antibiyotik kullanan ve kullanmayan İsveçli turistler arasında Salmonella infeksiyon sıklığını araştıran bir çalışmada da, antibiyotik kullananlarda daha fazla Salmonella infeksiyonu geliştiği bildirilmiştir (11,12). 6 Mukozal immunite: Gastrointestinal sistemlerde sistemde mukozal immuniteyi oluşturan sıvısal ve hücreler komponentler, bulundukları yere göre özellikler gösterirler. Normal intestinal mukoza; lamina propria’daki nötrofiller, makrofajlar, plazma hücreleri ve lenfositlerle birlikte adeta fizyolojik bir inflamasyon gösterir. Epitel örtüyü aşarak doku içine invaze olmaya başlayan bir mikroorganizma, ilk olarak nonspesifik immun sistem elemanları olan makrofajlar ve polimorf nüveli lökositlerce karşılanır. Bu hücreler tarafından fagositoz mikroorganizmanın ve antijenik oksidatif reaksiyonlarla determinantları, bu parçalanmaya hücrelerin taşıdıkları çalışılan Major Histocompatibility Complex (MHC) molekülleri ile T lenfoitlerine sunulur. (antijen sunucu hücreler, APC). Böylelikle, spesifik immun sistemin de aktive olması sağlanır. Spesifik immun sistemin uyarılması için diğer dokulardan farklı mikroorganizmanın bu şekilde doku içine invazyonu her zaman gerekli değildir. Mukozal epitel hücrelerinden bazıları farklılaşarak lümen içindeki çeşitli antijenik determinantları yakalayıp önce hücre içerisine alır, daha sonra da bazal membran yönünden interstisyel mesafe aktarılar. Membranöz hücre (M cell) adını alan bu hücreler spesifik immun sistemin elemanlerının, yani B ve T lenfositlerin, daha mikroorganizma ile karşılaşmadan bu antijenlerle tanışmalarını ve primer immun yanıtı oluşturmalarını sağlayan çok özel hücrelerdir. Mukozal immun sistemde dikkati çeken bir başka özellik, mukozal lenfoid yapılardır. GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue), yani barsakla ilişkili lenfoid dokular; submukozada lenfoid folliküller ve interfolliküler bölgedeki lenfositlerden oluşur. Bu lenfoid folliküller B lenfositlerden, interfolliküler bölgedeki lenfositler ise T lenfositlerden oluşur. Mikroorganizmaların kendilerinin ya da antijenlerinin direkt olarak veya M hücreleri tarafından bu bölgeye aktarılmasından sonra, B lenfositler yüzey immünoglobulinleri (Ig) ile, T lenfositleri ise APC tarafından sunulan antijenleri T hücre reseptörleri (TCR) ile tanıyarak proliferasyon ve diferansiyasyon gösterir ve primer immun yanıt oluştururlar. Bu bölgede oluşan sitokin profilinin de etkisiyle, plazma hücreleri özellikle Ig A sınıfı antikorlar üretirler. Oluşan Ig A molekülleri yine çok özel bir şekilde ve aktif olarak lümen içine sekrete edilebilirler. Bu olay, mukoza epitel hücrelerinin membranlarında bulunan S-protein ya da diğer adı ile Ig-Fc-alfa receptörü (Ig-Fc-alfaR) adı verilen bir protein aracılığı ile gerçekleştirilmektedir. Bu protein, alfa ağır zincirine sahip olan Ig A moleküllerini bağlayıp hücre içine alır ve daha sonra da lümene doğru hücre dışına çıkarıp serbestleştirir. Bu nedenle, sekrete edilmiş Ig A 7 molükülünde 60.000 mol. ağırlığında bir sekretuar parça bulunmaktadır. Bakterisidal, opsonizasyon veya nötralizan etkili bu antikorların lümen içindeki varlıkları, doğal bağışıklığın çok özel bir şekilde spesifik, yani kazanılmış bağışıklık ile desteklenmesini sağlayan bir durumdur (8,13). Mikroorganizmaya Ait Faktörler Çeşitli bakteriyel virulans faktörlerleri, diyarenin patogenezini belirleyen en önemli faktörlerdir. Örneğin Escherichia coli (E. coli)’nin değişik tipleri değişik mekanizmalarla ishale sebep olabilmektedir (4,5). Virulans faktörlerinin plazmidler ya da fajlarla kodlanmasına bağlı olarak E. coli, üç enterotoksin ailesinden birini üretebilir. (LT, Sta, STb); invaziv olabilir (EIEC), hemorajik kolit (EHEC) yapabilir ya da 4 farklı aderans özelliğinden birini gösterebilir. Her bir özellik ayrı bir mekanizma ile absorbsiyon fonksiyonunu bozarak ishale yol açabilmektedir. Toksinler: Birçok enterik patojenin hastalık oluşturma yeteneği, toksik yapılarına ya da ürünlerine bağlıdır. Toksinojenik mikroorganizmaların kültür filtratları, mikroorganizma içermemesine karşın, gastrointestinal yapı ya da fonksiyonları etkileyebilmektedirler. Toksin üretebilen enterik patojenlerin toksinleri üç gruba ayrılabilir (8,14). 8 Tablo 1: Toksin Üretebilen Enterik Patojenler Nörotoksin grubu Gerçek enterotoksin grubu Sitotoksin grubu C. botulinum (Clostridium Vibria chlerae (cAMP) Shigella S. aureus (enterotoksin B) Noncholerae vibriolar C. perfringens (A) B. cereus (emetik toksin) E. coli-LT (cAMP) Vibrio parahaemolyticus E:coli-Sta (cGMP) S. aureus E. coli-STb C. difficile Salmonella E. coli (O grup 26, 39, 128, 157) botulinum) Klebsiella Clostridium perfringens (A) Shigella dysenteriae B. cereus (Bacillus cereus) 1. Nörotoksinler: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ve Clostridium botulinum’a ait toksinler bu grup içinde yer alır. Stafilokoksik enterotoksinin şiddetli üst gastrointestinal semptomların gelişimine yol açması, otonom sinir sistemini etkilemesine bağlı olarak meydana gelmektedir. Bazı B. cereus besin zehirlenmelerinden izole edilen ısıya dayanıklı toksin de stafilokoksik enterotoksine benzer etkiye sahiptir. C. botulinum toksini ise öncelikle nöromusküler kavşakta asetilkolin salınımını engelleyen bir toksindir. 2. Enterotoksinler: Gerçek enterotoksinler direkt olarak mukozaya etki ederek sıvı sekresyonunu uyaran toksinlerdir. Kolera toksini, doku adenilat siklaz aktivasyonu ile intestinal cAMP konsantrasyonunu arttırarak sıvı sekresyonuna yol açan bir toksindir. Diğer bazı Vibrio toksinleri, bazı E. coli toksinleri de bu grupta yer alır. Ayrıca Clostridium perfingens (C. perfringens) tip A, Shigella dysenteria (S. dysenteriae) ve B. cereus toksinleri de enterotoksik etkilere sahiptirler. 3. Sitotoksinler: Birçok enterik patojenin sitotoksik ürünleri, mukozal harabiyete ve inflamatuar kolite yol açarlar. En iyi örnek S. dysenteriae tip-1’in (Shiga basili) oluşturduğu basilli dizanteridir. C. perfringens’in enterotoksini de sitotoksisiteye yol 9 açabilen bir toksindir. Vibrio parahaemolyticus ise hem enterotoksin, hem de sitotoksin etkilere sahip toksin üreten bir ajan olarak kabul edilmektedir. Diğer ajanlar arasında S. aureus, C. difficile ve bazı E. coli’ler sayılabilir. Yapışma (Attachment): Birçok enterik patojenin hastalık yapabilme kabiliyeti, yalnızca mukozayı penetre edebilme ya da toksin üretebilme yeteneklerine bağlı değildir. Bu mikroorganizmaların mukozaya yapışma ve kolonize olma yetenekleri de aynı oranda önemlidir. Bu yapışma, yani aderans kapasitesi E. coli’de oldukça iyi anlaşılmıştır. ETEC hastalık oluşturabilmek için yalnızca enterotoksin üretmek zorunda değildir. Aynı zamanda üst intestinal mukozaya bağlanarak kolonize olmak zorundadır. Aynı özellik EPEC için de geçerlidir. (8) İnvazyon: Shigella ve bazı invaziv E. coli türleri epitel dokuya invazyon yapıp harabiyete yol açarak inflamasyon ve ishale yol açar (8). İshalin patofizyolojisi 5 mekanizmayla açıklanabilir. Aynı anda birden fazla neden birlikte olabilir. Bunlar: a) Sekretuar: Azalmış emilim, artmış sekresyon. Örnek: Serbest safra asitleri bakteri toksinleri: V. cholera, toksigenic E. coli, S. aureus, C. perfringens, hormon salgılayan tümörler: karsinoidler, gastrinoma, villöz adenom- VIP, prostaglandin ve serotonin, nöroblastoma, Clostridium difficile, cryptosporidiosis (AİDS-Acquired Immune Deficiency Syndrome), konjenital klor ishali, inflamatuar ve otoimmun hastalıklar, mukozal hastalıklar (Glutene duyarlı enteropati, hidroksi yağ asitleri), ilaçlar:teofilin, furosemid, kinidin v. b. Dışkı sodyumu 90mMol’den fazladır ve dışkı osmolalitesi ile 2 x (Na+K) arasındaki fark 50mMol/den azdır. İshal bol suludur ve genellikle lökosit içermez. Açlıkta ishal düzelmez. b) Osmotik: Emilim bozukluğu, transport defektleri (örn: aşırı beslenme, absorbe edilmeyen maddeler-laktuloze, sorbitol, MgSO4, suda çözülebilen maddelerin malabsorbsiyonu -disakkaridaz eksikliği, glukoz-galaktoze malabsorbsiyonu, laktoz intoleransı, barsak lümeninde bakteri çoğalması, laksatif kullanımı). Dışkı osmolalitesi-2 x (Na+K)>100mMol/’dir. Dışkıda lökosit yok. Aç kalınca ishal düzelir. 10 c) Motilite değişiklikleri: Hipomotiliteye bağlı azalmış transit zamanı veya stazı (bakteriyel aşırı çoğalma); Malnütrisyon, skleroderma, kronik idiyopatik intestinal obstruksiyon. Hipermotiliteye bağlı: İrritable barsak sendromu, tirotoksikoz, postvagotomi, dumping sendromu. d) Azalmış yüzey alanı: Emilim yüzeyinin azalmasıyla suyun enterosistemik dönüşümü azalır. Azalmış fonsiyonel kapasite (örn: kısa barsak sendromu, çölyak hastalığı, rotavirüs enteriti). e) Mukozal invazyon: İnflamasyon, azalmış kolon reabsorbsiyonu, artmış motilite (örn: salmonella, shigella, amebiasis, yersiya, campylobacter). Dışkıda mukus, RBC (Red Blood Cells) ve WBC (white blood cell) olur. İshallerin sıklığı ve nedenleri toplumun sağlık koşullarına göre farklılık gösterir. Çocukta malnutrisyonun ya da bir immun yetersizliğin bulunması ishale yatkınlığı arttırdığı gibi, hastalığın daha ağır seyretmesine de zemin hazırlamaktadır. Konağın yaşı, genotipi, kişisel hijyen, gastrik asidite, intestinal mikroflora, musin salgısı, spesifik immun sistem, beslenme biçimi, intestinal reseptörler gibi etkenler ishalin ortaya çıkmasında rol oynayabilirler. Ülkemizde enfeksiyonlar ishale yol açan nedenlerin başında gelmektedir. ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL NEDENLERİ Akut ishal nedenleri içerisinde çevresel, konakçıya ait ve enfeksiyöz nedenler rol oynayabilir. Çevresel faktörler arasında şunlar söylenebilir: 1- Evlerin hijyenik koşullardan yoksun olması ve annelerin kişisel hijyen bilgilerinin olmaması. 2- Dengesiz beslenme: Karbonhidrattan zengin diyet alımı sonucunda protein enerji malnutrisyonu ve barsak fermentasyonu artması ile sulu dışkılama görülür. 3- İlk 4-6 ayda sadece anne sütü ile beslenmeme. 4- Biberon ve emzik kullanımı (çabuk kontamine olmaları nedeniyle). 5- Mevsimsel özellikler (yaz aylarında bakteriyal ishaller, tüm yıl ve özellikle kış aylarında rotavirüs). 11 6- Sosyoekonomik düzeyin kötü olması ve alt yapı yetersizliği. 7- Annede eğitim eksikliği. 8- Kreşe devam etme durumu. 9- Salgın bölgesine seyahat. Konakçıya Ait Faktörler 1- Genetik faktörler ve yaş (6-11 ay): Her ikisi de enterik patojenlerin kolonizasyonu, gastroenterit patogenezinde, gastrointestinal mukus sekresyonu, hücre yüzey faktörleri, mikrobiyal flora, mukozal immunite gibi faktörler üzerinde büyük etkiye sahiptirler. 2- Kişisel hijyen: hemen bütün gastroenterit etkenleri oral yolla alınırlar. Çoğunlukla da bir başka memeliden fekal oral yolla geçiş söz konusudur. Gıda ve içeceklerin kontaminasyonu ile kişisel hijyen bu bakımdan büyük öneme sahiptir. 3- Kızamık 4- İmmunsupresyon 5- Malnutrisyon Enfeksiyöz Nedenler 1-Virüsler İntestinal mikrovillus harabiyeti yaparak villusların kısalmasına yol açar. Villus epitel kaybı ve bu alanların immatur kript benzeri hücrelerle doldurulması intestinal uygunsuz su ve elektrolit sekresyonuna neden olur. Klor sekresyonu artar, glukoz ve sodyum emilimi azalır. Villus hasarına bağlı geçici disakkaridaz eksikliği gelişir (Rotavirus, norwalk-like virus, adenovirüs). 2- Bakteriler a) Mukozal adezyon (EPEC, enteroadheren E. coli, ETEC, Vibrio cholerae 01 pili ve fimbrialarla mukozaya tutunur). b) Sekresyona neden olan toksinler aracılığıyla ishale neden olurlar (ETEC, V. cholerae 01 toksinleri hücre membranındaki adenilat siklazı aktive ederek cAMP’i arttırır, bu da sodyum emilimini azaltıp, klor sekresyonunu arttırır. Shigella exotoksini enterotoksiktir ve sekretuar ishale yol açar). 12 c) Mukozal invazyon yaparak ishale neden olurlar (Shigella, Salmonella, C. jejuni, Y. enterocolitica, EİEC jejunum ileum ve kolonda invazyon yaparak kanlı ishale yol açar. İnvazyon sonucu mikro apseler ve ülserler gelişir, gaitada lökositler, eritrositler görülür). 3- Parazitler: Mukozal adhezyon ve invazyona neden olurlar (G. lamblia, Cryptosporidium intestinal hasara, E. histolitica kolonda şişe dibi benzeri ülserler açar). 4- Helmintler: Ascariasis, enterobiasis. 5- Mikozlar: Candida albicans. Diğer nedenler 1- Metabolik bozukluklar: Çölyak hastalığı, ailesel klor ishali, disakkaridaz eksikliği. 2- Nutrisyonel nedenler: Hiperosmolar süt formülleri, inek sütü proteinine karşı intolerans. 3- Antibiyotik kullanımı. 4- Neoplastik hastalıklar: Ganglionöroma, lenfoma. 5- Psikolojik stres. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR İshal, kusma ve karın ağrısı en sık görülen semptomdur. Ekstraintestinal bulgular daha çok bakteriyel ajanlarla olan gastroenteritlerle görülür. Ekstraintestinal bulgular nörolojik bulgular, üriner enfeksiyon, pnömoni, hepatit, peritonit, korioamnionit, osteomyelit, menenjit, yumuşak doku enfeksiyonu, vulvovajinit, endokardit, septik tromboflebit’dir. Nörolojik bulgular Clostridium botilismusta hipotoni ve desenden kas zayıflığı, balık ve kabuklu deniz ürünleri ile olan gastroenteritlerde parestezi meydana gelir. Hemolitik üremik sendrom E. coli veya Shigella ile meydana gelir. Hastada ishalin süresi ve derecesi, ishalin özelliği, kanlı-mukuslu olup olmadığı, ateş ve diğer bulgular sorgulanır. Ateş invazif enfeksiyonu gösterebileceği gibi dehidratasyona bağlı olabilir. Bulantı ve kusma daha çok üst GİS tutulumu gösterir ve daha çok virüslere, enterotoksin üreten bakterilere, Giardia, Cryptosporidiuma bağlı olduğunu gösterir (Deniz ürünü, süt ve süt ürünleri, kontamine su, pişmemiş et). Genel olarak şiddetli ishali olan, 13 kanlı ishal yapan ve yüksek ateşi olan çocukların ishalleri daha önemlidir. Bu gibi ishaller E. coli, Salmonella, Shigella gibi antibiyotik tedavisi gerektiren ishallerdir. 6 aydan küçük çocuklarda görülen her türlü ishal önemlidir ve bu çocuk en kısa sürede hekim tarafından değerlendirilmelidir. (15) İshalli çocuklar dışkı yoluyla su ve elektrolit kaybederler. Eğer ağızdan verilen sıvılarla çocuğun kayıpları karşılanamazsa çocuğun vücudu sıvı kaybederek dehidratasyon meydana gelir. Bebeğin fontaleni çöker, mukozaları kurur, oligüri (daha seyrek ve koyu idrar yapmaya başlar, ağlarken gözyaşı akmaz ve uykuya eğilimi olmaya başlar) meydana gelir. Bu durumdaki çocukların acilen rehidratasyona ihtiyacı vardır. Bunların dışında dışkısında kan olan, sık kusan, karın ağrısı ve yüksek ateşli olan çocuklar kısa sürede hekim tarafından görülmelidir. (15) Tablo 2: İnce ve Kalın Barsak İshallerinin Özellikleri (15) İnce barsak ishali (sıklıkla viral) Kalın barsak ishali (sıklıkla bakteriyel) Gaitada; Gaita fazla miktarda, bol sulu Gaita az miktarda, az sulu Gaita sayısı daha az Gaita sayısı daha fazla Gaitada mukus yok Gaitada mukus var Gaitada lökosit yok Gaitada lökosit var Gaitada kan yok Gaitada kan var Tenesmus yok Tenesmus var Ateş genellikle yok veya subfebrildir. Ateş genellikle var Kusma sık Kusma az veya yok Karın ağrısı daha azdır ve kramp şeklindedir ve Karın ağrısı daha belirgindir ve alt abdomende ve peri umblikaldedir. rektumdadır. 14 Tablo 3: Enterik Patojenlerde Ekstraintestinal Belirtiler (15) Reaktif artrit Salmonella, Shigella, Yersinya, Campilobakter, Cryptosporidium, Clostiridium difficile Guillain Barre Sendromu Campilobakter Glomerulonefrit Shigella, Yersinya, Campilobakter Ig A nefropatisi Campilobakter Eritema nodosum Salmonella, Yersinya, Campilobakter Hemolitik anemi Yersinya, Campilobakter Hemolitik Üremik Sendrom Shigella dysenteri 1, 0157:H7, E. coli (HÜS) Tablo 4: İnfektif Gastroenterit Etkenlerinin Kullandığı Mekanizmalar (8,12) Toksin oluşturanlar Önceden oluşturulmuş toksin Enterotoksin Sitotoksin Barsak hücresine yapışanlar Mukozal invazyon yapanlar Hafif şiddette Değişken şiddette Şiddetli Sistemik infeksiyonlar Bacillus cereus Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Aeromonas ETEC Vibrio Cholera Clostridium difficile E. coli (0157:H7) Cryptosporidium Enteroadheran ve EPEC Helmintler Giardia Norwalk virüsü Rotavirus Diğer virüsler (Adeno v., CMV, HSV.. ) Aeromonas Campilobakter Salmonella V. parahaemolitikus Shigellalar E. histolytika EIEC Legionella Kızamık Hepatit v.b. 15 BAKTERİYEL GASTROENTERİTLER 1- Esherichiae coli 2- Vibrio cholerae 3- Salmonella 4- Shigella 5- Campilobakter jejuni 6- Yersinia enterokolitika 7- Clostridium difficile ESHERİCHİA COLİ Esherichiae grubunda 5 cins bulunur. Esherichia, Salmonella, Shigella, Edwardssiella ve Citrobacter. Bu grup içindeki en önemli insan patojenleri E. coli, Salmonella ve Shigella türleridir. E. coli normal barsak florasında bulunan gram negatif bir basildir. Hareketli, laktoza etkili ve indol (+) olmasıyla tanınır. Endo besiyeride metalik parlaklık veren koloniler oluşturur. O, H ve K antijenleri bulunur. Yapısal özellikleri ve virulans özellikleri oldukça zengin ve çeşitlidir. Kapsül yapısı fagositozu önler. K1 antijeni meningokokun B grubu kapsül antijeni ile idantiktir. K1 antijeni ile yenidoğan menenjitleri arasında ilişki vardır. E. coli’lerde farklı özelliklerde çok sayıda fimbria bulunur. Tip-I (mannoz sensitif) fimbriaların patojenitede rolü belirgin değildir. Tip-II (mannoz rezistan) fimbrialar ise farklı yapıdadır. S-fimbria bakteriyemi, P-fimbria ve X-faktör üropatojeniteden sorumlu bulunmuştur. Barsak florasında bulunan E. coli’den farklı olarak enterite neden olan E. coli yaptıkları enterotoksin ile ya da barsak duvarına invaze olarak enterite neden olurlar. Bu E. coli suşları etki mekanizmalarına göre enteropatojenik (EPEC), enterotoksijenik (ETEC), enteroinvazif (EİEC), enterohemorajik (EHEC), enteroagregative (EAEC) ve diffuz aggregative (DAEC) olarak 6’ya ayrılır. Enteropatojenik E. coli özellikle az gelişmiş ülkelerde çocukluk çağında görülen diyarenin en önemli etkenlerindendir. 06, 08, 025, 026, 0111, 0119, 0125-0128, 0142 gibi E. coli serotipleri enteropatojeniktir. EPEC suşları çoğu ısıya dayanıklı (ST) bir toksin 16 yaparlar. EPEC hastanede yatan yenidoğanlarda ve 4 aylıktan küçük infantlarda sıklıkla epidemik diyareye neden olur. Hastalık irritabilite, iştahsızlık gibi belirtilerle sinsi olarak başlar. Kusma ve ateşe sık rastlanmaz. İshal sulu olup sarı yeşil renktedir. Genellikle mukus, püy veya kan ihtiva eder. Hastalık hızlı seyir göstererek şiddetli dehidratasyona, ağız çevresinde siyanoz, deride grimsi renk değişikliğine, şok ve şiddetli siyanoza neden olabilir. İyi beslenemeyen infantlarda azalmış protein ve potasyum rezervi ile birlikte şiddetli hipokalemik hiponatremik dehidratasyon ve paradoks ödem ortaya çıkabilir. (1) Otitis media, pnömoni, sepsis, peritonit, renal ven veya serebral sinus trombozu gibi komplikasyonlara neden olabilir. Mortalite %25-40’dır. Son zamanlarda EPEC’in O157:H7 serotipi ile sporatik olarak hemorajik diyare görüldüğü bildirilmiştir. Enterotosijenik E. coli’ler ısıya dayanıklı (ST) ve ısıya dayanıksız (LT) olmak üzere iki tip enterotoksin yaparlar. Bu toksinler koleraya benzer şekilde adenil siklaz sisteminde cAMP’yi artırarak sıvı elektrolit kaybına neden olurlar. Epidemik infantil diyare enterotoksijenik E. coli’ler ile de meydana gelir ve en sık bulaşma yolu kontamine su ve besinlerin yenilmesidir. ETEC enteriti 1-2 günlük inkübasyon dönemini takiben bulantı, kusma, karın ağrısı, sulu ishal ile seyreder. Enteroinvazif E. coli’ler ise intestinal epitele penetre olarak shigellaya benzer dizanteriye neden olurlar. Bu nedenle klinik tablo toksijenik sujlarla olan enteritten farklılık gösterir. İnkubasyon dönemi genellikle 2-3 gündür. Hastalarda kanlı ve pü’lü ishal, ateş, sık dışkılama, hipotansiyon ve sistemik toksemi belirtileri vardır. 17 Tablo 5: E. coli İshallerinden Sorumlu Patojenik Mekanizmalar (8) ETKEN MEKANİZMA GEN KODU LT E. coli (LTEC) Adenilat siklaz benzeri koleratoksin Plazmid STa E. coli (StaEC) Guanilat siklaz Plazmid STb E. coli (StbEC) Nonsiklik nükleotide bağlı bikarbonat Plazmid Enterotosijenik E. coli (ETEC) sekresyonu Enterohemorajik E. coli Verotosin 1 veya 2’nin protein sentezi (EHEC) inhibisyonu Enteroinvaziv E. coli (EİEC) Lokal mukozal invazyon Faj Plazmid Enteropatojenik E. coli (EPEC) Class-I EPEC Epitelin fırçamsı kenarına yapışarak yapıyı Plazmid bozması Class-II EPEC Epitelin fırçamsı kenarına yapışarak yapıyı Plazmid bozması Enteroadheran E. coli (EAEC) Sitotoksik etki Plazmid Normal enterik flora Adezyon - Enterotoksijenik E. coli (ETEC): Sujları plasmidleri aracılığıyla ısıya dirençli ve dirençsiz toksinleri üretirler ve bunların ince barsağın üst kısmında uygun reseptörlere bağlanmasıyla LT’in adenilat siklazı ve ST’nin de guanozil siklazı aktive etmeleriyle lümenden klora bağlı sodyum emilimi engellenirken lümene klor salgılanması da uyarılır. Glikoza bağlı sodyum emilimi ise normal kalır. Sonuçta barsak duvarında bir değişiklik olmaksızın bol, sulu, kan ve mukus içermeyen bir ishal ortaya çıkar. Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ishallerinin en önemli nedenidir. Su kaynaklı salgınlar oluşturabilir. Turist ishalinin en önemli nedenlerinden biridir. Diğer turist ishalleri nedenler: E. coli, EAEC, Campilobakter, Shigella, Salmonella, Giardia, Rotavirus, Norwalk ajanı, Entamoeba histolitika ince barsakta etkilidir. ETEC kolonizasyon faktör antijeni (CFA) ile bağlanarak barsakta tutunur ve toksin oluşturarak hastalık oluşturur. ETEC kökenleri üreyen bakterinin serogruplanmasıyla tanınabilir. Ayrıca LT, ELİSA yöntemiyle, LT ve ST genetik olarak araştırılabilir. Sulu diyare, bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı, hafif ateş yapar. 18 Enteroinvazif E. coli (EIEC): Besin kaynaklı yayılma olabilir. İnvazyon proteinlerini kodlayan plazmid taşırlar. Plazmid aracılı invazyon ve kalan epitel hücrelerinin destruksiyonu kalın barsakta etki gösterir. Sigella benzeri tablo oluştururlar. İnvazyon hücre kültürlerinde ya da Sereny testi (tavşan göz ön kamerasına uygulanarak konjuktivit oluşumu varlığı) ile tanımlanabilir. Ateş, kramp tarzında karın ağrısı, sulu diyare; dizanteriye ilerleyip, kanlı dışkılama görülebilir. Enteropatojenik E. coli (EPEC): İnce barsak mukozasına tutunarak etkili olur. Mukozada mikrovilluslarda bozulma oluşturarak etkili olur. Normal villus yapısının destruksiyonu sonucu malabsorbsiyon ve diyareye neden olur. İnflamatuar yanıt oluşturabilir. Gelişmekte olan ülkelerde, infantlarda etkenin alınmasından 2-3 hafta sonra görülen sulu ishale neden olabilmektedir. Ateş, bulantı, kusma, kansız dışkılama görülebilir. Enteroagregatif E. coli (EAEC): Barsak mukozasına yaygın tutulum, bakterilerin kümeler oluşturarak agregasyon oluşturmaları ile karakterizedir. Mikrovilluslarda küntleşme, mononükleer infiltrasyon ve hemoraji; sıvı absorbsiyonunda azalmaya neden olur. İnvazyon-inflamasyon oluşmaz. Kusma ile birlikte persistan sulu diyare, dehidratasyon, hafif ateş neden olabilir. Enterohemorajik E. coli (EHEC): Verotoksin (Shiga-like toksin) ve hemorajik toksin oluşturur. Sitotoksik etkilidir. Toksin üretimi lizojenik faj kontrolündedir. Besinler ve süt ile yayılabilir. İyi pişmemiş etlerle (hamburger) oluşan olgular ve salgınlar sıktır. Kanlısulu ishal oluşturur. Asıl önemli nokta bu toksin etkisiyle hemolitik-üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura (TTP) oluşabilmesidir. En iyi bilinen 0157-H7 serotipidir. Fakat başka serotipler de hemorajik ishal oluşturabilirler. Laboratuarda, hücre kültürlerine toksik etki, serolojik tanımlama ya da sorbitolü fermentlememeleriyle (sorbitollü mac Conkey besiyeri) belirlenebilirler. Sulu diyareyi takip eden gross kanlı diyareye eşlik eden ciddi abdominal krampların bulunduğu hemorajik kolit görülür, ateş subfebril veya olmayabilir. Hemolitik üremik sendrom ilerleyebilir. 19 VİBRİO CHOLERAE Vibrio cholerae tek flajelli gram negatif bir basildir ve dünyanın Hindistan ve Bangledeş gibi belli yörelerinde endemik olarak bulunan, kimi zaman da ciddi epidemilere hatta pandemilere neden olan önemli sekretuar ishal etkenidir. Hikojima, İnaba ve Ogawa olarak adlandırılan antijenik tipleri ile klasik ve El Tor biyotipleri vardır. V. Cholerae, kromozomal DNA’sı tarafından yapım kodlanan ısıya dirençsiz bir toksin üretir. Bu toksin adenilat siklaz enzimini uyararak ve böylece sıklık AMP yapımını katalize ederek gastrointestinal kanala sıvı sekresyonunu büyük ölçüde arttırır. Salınan sıvı emilenden fazla olduğunda ise bol ve çok sulu ishaller meydana gelir. Glukoza eklenerek sağlanan sodyum ve su emilimi etkilenmez. Bulaşma kirli su ve su ürünleri ile ya da çiğ yenen sebze ve meyvelerledir. Bir-üç günlük kısa bir kuluçka dönemini izleyerek çok sayıda bol sulu, ağrısız, kokusuz ve pirinç suyu görünümünde ishal ve bunun hemen ardından bulantı olmaksızın kusma ortaya çıkarak hızla sıvı ve elektrolit kaybına yol açar. Genellikle ateş yüksek değildir, hatta hipotermi görülebilir. SALMONELLA Salmonella’lar gram negatif basillerdir. S. typhi, S. enteritidis ve S. cholerasuis türleri ve pek çok serotipi vardır. Salmonella’lar insanda tifo, septisemi ve asemptomatik infeksiyon ile taşıyıcılığın yanısıra sıklıkla akut gastroenterite de yol açar. Salmonella enfeksiyonunda dört klinik tablo görülür. 1- Akut gastroenterit veya gıda zehirlenmesi, 2- Enterik ateş (tifoid fever), 3- Lokalize enfeksiyonlu veya enfeksiyon lokalize olmadan septisemi, 4- Gizli enfeksiyon ve taşıyıcılık. Salmonella barsak mukoza hücresine yapışır ve barsak lümeni içinde çoğalır. Tipik olarak ileumun distal kolonun proksimal bölümünü tutar. En sık yaşamın ilk bir yılı içinde görülür. İnkübasyon periyodu (6-72 saat) sonrası bulantı, kusma, kramp, tarzı karın ağrısı, 20 ateş, sulu ishal görülebilir (1). S. typhi diğer türlerin aksine sadece insana özgü bir patojendir. Salmonella’lar etkilerini barsak duvarını invaze ederek ve bakteremiye neden olarak gösterirler. Salmonella gastroenteritleri daha çok besin zehirlenmeleri tipindedir. Yumurta, tavuk, süt ve kabuklu deniz ürünleri bulaşmada rol oynayan başlıca besinlerdir. Ev hayvanlarından insanlara bulaşma olabilir. Salmonella enteriti sıklıkla 12-27 saatlik bir kuluçka döneminden sonra karın ağrısı, kusma ishalla başlar. Dışkı kan ve mukus içerebilir ve shigellozunkine benzerdir. Genelde birkaç günde belirtiler geriler; bununla birlikte bazen, özellikle küçük çocuklarda dehidratasyon gelişebilir ya da olguların %5’inden azında septisemi ortaya çıkabilir. Bu durumda ateş yüksektir, bradikardi, splenomegali, peteşiyal döküntü ve meningismus görülebilir. Gastroenterit formunda lökositoz, septisemik formda ise lökopeni olabilirse de, her iki formda da lökosit sayısı normal de olabilir. Kan kültürü sistemik enfeksiyonda pozitif olarak bulunabilir. Dışkı kültürü uzun süre pozitif kalabilir. Tifoda 1-2 hafta sonra serolojik testler pozitifleşir. Yenidoğan ve 3 ayın altındaki bebeklerde, immun yetmezlikte, malignitelerde, immunsüpresif tedavi ve steroid alanlarda, kollojen doku hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı olanlarda, malnutrisyonda, aklorhidri ve antiasit kullanımlarında Salmonella enfeksiyonlarından sonra bakteriyemi riski artmıştır ve antibiyotik kullanma endikasyonu vardır (1). SHİGELLA Basilli dizanteri etkeni olan Shigella’lar antijenik yapılarına ve fermantasyon özelliklerine göre 4 gruba ayrılan hareketsiz gram negatif çomaklardır. Grup A, B, C, D (S. dysanteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) en çok rektum ve sigmoidi tutar, mukoza ve submukozayı etkileyerek irregüler ülserlere yol açar. İnvazyon yeteneği sayesinde memeli hücrelere penetre olarak, hücre içinde yaşar ve çoğalırlar. İnvazyon için 100-200 civarında bakteri yeterlidir Ekzotoksinleri enterotoksik (sekretuar ishalin nedeni), sitotoksik ve nörotoksik (HÜS, konvülziyon ve nörolojik semptomlarından sorumludur) etkilidir. Protein sentezini bozan, sekretuar ve sitotoksik özellikleri olan shigatoksin S. dysanteriae tarafından salınır; diğer türler toksin üretmezler ya da az üretirler (1). Toksinin nörotoksik özelliğinin olması nedeniyle çocuklarda konvülziyonlar sıkça görülür. 21 Diğer ishal etkenlerine göre çok daha kolay olarak kişiden kişiye temasla bulaşır. Bulaşmada sineklerin aracılığı söz konusu olabilir. Kalabalık ve toplu yaşam koşulları, temiz olmayan su kaynakları infeksiyona zemin hazırlar. Hafif olgularda az sayıda sulu dışkılama ve hafif genel semptomlarla seyrederken, ağır olgularda dizanteri için tipik olan kramp şeklinde karın ağrısı, tenesmus, yüksek ateş, kanlı-mukuslu dışkılama şeklinde belirtiler ve kusma ortaya çıkar. Rektal prolapsus olabilir. Bazen konvülzyon ya da bilinç bozuklukları, menenjimus gibi nörolojik bozukluklar görülebilir. Akut dönem bir hafta kadar sürdükten sonra bazen haftalarca uzayan bir nekahat dönemi vardır. Dışkıda makroskopik olarak kan ve mukus, mikroskop altında bol lökosit saptanır. Kültürde etkenin üretilmesi ile tanı konur. CAMPİLOBAKTER JEJUNİ Campilobakter türleri arasında en fazla C. jejuni ishal etkeni olarak saptanır. Reservuar, ev ve yaban hayvanlarıdır. Kontamine besin yenmesi ya da su ve sütün içilmesi ile bulaşma olur. Safralı ortamları sevdikleri için barsak duvarını invazyona uğratarak jejunum, ileum ve kolonda invazif, eksüdatif enterokolit yapar. Camplobacter 1-7 günlük bir kuluçka döneminden sonra sulu ya da kanlı ishale neden olabileceği gibi, seyrek olarak asemptomatik bir enfeksiyona da yol açabilir. İshalin yanı sıra, karın ağrısı ve ateş gibi yakınmalar vardır. Bazen miyalji, baş ağrısı olabilir veya akut batın düşündürecek bulgular gelişebilir. HLA-B27 antijenine sahip bireylerde reaktif artrite neden olur. Dışkı shigellozu anımsatacak şekilde kan, mukus ve fekal lökositler içerir. Tedavi edilmeyen hastalar 2-3 hafta süreyle basil saçarlar. YERSİNİA ENTEROCOLİTİCA Kuzey Avrupa ülkelerinde sık karşılaşılan ishal etkenidir. Yersinia enterocolitica, nonhemolitik, aerobik ve gram negatif bir çomaktır. Her yaş grubunda infeksiyona neden olabilir. Daha çok ev içi bulaşmalar olur. Etken besinlerle ya da hayvanlardan da bulaşabilir. Bakım evlerinde ve kreşlerde yaşayanlarda daha sık olarak ishale neden olur. Patogenezi Salmonella’nınkine benzer ve barsak mukazasını invazyona uğratır, daha sonra lamina propriaya, oradan da lenfoid dokuya geçer. En sık olarak yaşamın ilk 3 yılında, 7-10 günlük bir kuluçka döneminden sonra dizanteriform, malabsobsiyon türü ya da sulu bir ishale yol açar. Şiddetli karın ağrısı, ateş, kusma ve batın duyarlılığı, ishalin 22 çok belirgin olmadığı durumlarda akut apandisiti düşündürür. Büyük çocuklarda terminal ileitis ve mezenterik lenfadenitis tablosu kliniğe egemen olabilir. Kolonoskopide Crohn hastalığını düşündüren ülserler görülür. Bazen ishaller aylarca uzayabilir. Sepsis bulguları ve /veya artrit ve Eritema Nodosum, Yersinia gastroenteritine eşlik edebilir. Klinik olarak Yersinia’dan kuşkulanıldığında laboratuar çalışanları uyarılarak özel kültür ortamları kullanılmalıdır. CLOSTRİDİUM DİFFİCİLE Gram pozitif basil, zorunlu anaerob, hücreye yerleşimi ekstrasellülerdir. Genellikle kültürü yapılmaz. Motilitesini peritrişyöz flagella ile sağlar. Sporları mevcuttur. Toksinleri: 1. Enterotoksin: Toksin A: Diyare ve kolite neden olur. 2. Sitotoksin: Toksin B: Konak hücrelerinde lizise neden olur. Aktivite gösterebilmesi için Toksin A gerekir. Ekzotoksindir. C. difficile birçok antibiyotiğe rezistans geliştirme bakımından büyük bir yeteneğe sahiptir. Spor oluşumu: Olumsuz çevre şartlarında yaşamayı sağlar. (16) Antibiyotiklere bağlı kolite en sık mikroorganizmadır. Hastalık psödomembranöz kolit olarak da adlandırılmaktadır. • Nazokomiyal ve iyatrojenik: Özellikle yeni hastaneye yatırılan bir hastada, antibiyotik tedavisine (özellikle klindamisin) başlandıktan sonraki bir kaç gün içinde gelişir. • Semptomlar: Eksplozif diyare, dışkı kanlı ve pis kokulu olabilir. Ateş vardır, kolonda sarı psödomembran oluşur. • Antibiyotikler kommensal bakterileri suprese eder ve C. difficile'in üremesine ve toksin üretmesine imkan verir. • Teşhis: Psödomembranı tespit etmek için endoskopi yapılır, dışkıda yüksek konsantrasyondaki toksini tespit etmek için dışkı örnekleri alınır, anamnez ve semptomlara göre tanı konur. • Nüksler görülebilir. • Tedavi edilmeyen bazı vakalarda fatal seyreder. 23 • C. difficile bazı insanların normal kolon florasında bulunur. • Sporlar fomitler üzerinde ve hastane çevresinde yaşayabilir. • C. difficile bazı antibiyotiklerle tedavi sırasında diğer kommensal florayı baskılayarak ürer. • Dışkı örneklerinde toksinleri tespit etmek için kullanılan testler mevcuttur. • CCFA (cycloserine, cefoxitin ve früktozlu agar): Dışkı numunelerinden mikroorganizmayı izole etmede kullanılır. • C. difficile kommensal bir bakteri olduğu için büyük bir konak savunması ile karşılaşmaz. Normal flora dengesini yeniden sağlama ve devam ettirme ile iyi bir konak defansı sağlamak, mümkünse sürekli akım halinde antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Ayrıca oral Vancomisin eklenmeli, • İV Metronidazole, eğer oral ilaç tedavisi yararlı olmuyorsa kullanılabilir. (16) VİRAL GASTROENTERİTLER Tüm dünyadaki akut gastroenteritlerin (AGE) büyük çoğunluğunun nedenidir. İlk kez 1929’da Zokorsky tarafından tanımlanmıştır. Çocukluk çağı AGE’nin en sık nedeni (%12-20) Rotavirüs olup, gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmiş olan ülkelerde hemen hemen aynı sıklıkta görüldüğü için “demokratik virus” olarak adlandırılır. Başta ocak ve şubat aylarında olmak üzere kış aylarında viral gastroenteritler sık görülür. Anneden geçen özgül IgG’nin 5 ay civarında azalarak kaybolması ve ek gıdalara geçiş dönemi nedeniyle 6-24 aylık çocuklarda viral gastroenterit sık görülür. Anne sütü almayan bebeklerde de sık görülür. Norwalk ve Calicivirüs enfeksiyonları her mevsimde görülebilir, büyük çocuklarda ve erişkinlerde daha sık görülür. Uzamış viral gastroenteritte etken genellikle enterik adeno virüstür (1). ROTAVİRÜS Akut infeksiyöz ishallerin çocuklardaki en sık rastlanan etkenidir. 1973’de tanımlanmış zarfsız, 70 nm boyunda bir virüstür ve 5 serotipi vardır (17). Tüm dünyada yılda 140 milyon rotavirüs gastroenteriti olgusu olduğu ve özellikle süt çocukluğu döneminde yılda yaklaşık 1 milyon çocuğun bu nedenle kaybedildiği bildirilmektedir (18,19,20,21). 24 Rotavirus ishalleri açısından gelişmiş ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında bir fark yoktur. Rotavirüs ishalleri tropikal ülkeler dışında daha çok kış aylarında görülür. Rotavirüsler fekal-oral yolla bulaşırlar ve aile içi küçük epidemilere ve nazokomial ishallere neden olabilirler. Solunum sistemi ile bulaşma olasılığı da düşünülmektedir. Kuluçka dönemi 2-3 gün kadardır. Özellikle 6-24 ay arasındaki yaş grubu için ishal nedeniyle hastaneye yatışların en önemli nedenidir (22,23,24,25,26,27). Anneden geçen antikorlar 3-6 ay kadar süre ile rotavirüs ishallerine karşı koruma sağlar (28). Bazen asemptomatik ya da sıklıkla hafif seyirli bir gidiş göstermekle birlikte süt çocuklarında ateş, kusma ve ishal sonucunda dehidratasyona yol açabilir. İshal genellikle 5-7 gün sürer ve suludur; sıklıkla kan ve mukus içermez. Bazen bu sindirim sistemi belirtilerine solunum yolları infeksiyonu bulguları da eşlik edebilir (29). Rotavirus gastroenteritinde villüslerde emilimden sorumlu tepe enterositlerinin virüsle invazyonu ve dökülmesi ile bu yetenekleri kısıtlı olan kript tipi hücrelerin onların yerine geçmesi sonucu, glikoza bağlı Na emiliminin bozulduğu ve Na-K ATPaz aktivitesinin azaldığı, böylelikle sulu dışkıların oluştuğu bildirilmektedir. Hiperplaziye uğrayan kript hücrelerinden klor salınımı da daha fazla olmaktadır. Lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu görülür. Mukoza invazyonu nedeniyle 2-4 hafta kadar süren bir sekretuar laktoz entoleransı sıktır. Hastalık normal konakta kendi kendine geçer, bununla birlikte küçük çocuklarda sıvı-elektrolit replasmanı gerekebilir. Tanı rotavirüs antijeninin gösterilmesi ile konur (30,31). Rotazyme gibi ticari ELİSA kitlerinin %95 özgüllüğü ve duyarlılığı olduğu bildirilmektedir. Korunmada anne sütünün rolü olduğu bilinmektedir. Ellerin iyi yıkanması ve bebeklerin bezlerinin değiştirilirken hijyene dikkat edilmesi alınabilecek belli başlı önlemlerdir. Ayrıca rotavirüse karşı etkinlikleri değişik derecelerde olan aşılar geliştirilmiştir ve bu konuda yoğun çalışmalar vardır (32). 25 ENTERİK ADENOVİRÜSLER Adenovirüslerin F subgenusu içerisinde yer alan 40 ve 41. serotipleri gastroenterite yol açabilmektedir. Adenovirüs ishalleri viral nedenli akut gastroenteritler arasında ikinci sırada gelmektedirler. Patogenezi, epidemiyolojisi ve klinik bulgular rotavirüsünkine benzer. İnkübasyon süresi (8-10) ve ishal süresi (14 güne dek ) rotavirüse göre genellikle daha uzundur. Dışkıda ELISA ile tip 40 ve 41’e spesifik monoklonal antikorlar aracılığıyla tanınabilir. NORWALK VE NORWALK BENZERİ VİRÜSLER Bu tür virüsler, ilk kez ABD’de Norwalk kasabasında bir ilkokulda kusma ve ishalle giden bir salgın sırasında etken olarak saptanmıştır. Küçük, yuvarlak yapılı olan bu ve benzeri virüsler içme sularından, yüzme havuzlarından ve kabuklu deniz ürünlerinden bulaşmaktadır. Yaz kamplarında, ilkokullarda ve kreşlerde ishal salgınlarına neden olabilir. Rotavirüs 2 yaşından küçüklerde hastalık yaparken, bu tür virüsler daha çok 4 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde ishale yol açarlar. Bir-iki günlük kuluçka döneminden sonra kusmanın ön planda olduğu ve diyarenin de eşlik ettiği gastrointestinal belirtiler 2 gün kadar sürer. ASTROVİRÜSLER İlk kez 1975’de tanımlanan 28 nm boundaki astrovirüs gastroenteritlerine oldukça sık rastlanır. Beş değişik antijenik tipi vardır. Okul yaşlarında çocuklar astrovirüslere %64-87 oranında seropozitivite göstermektedir. Neden olduğu semptomlar ve hastaların yaş grubu rotavirüs gastroenteritine benzemekle birlikte, dehidratasyona daha az neden olurlar. Astrovirüslere bağlı ishaller tüm yıl boyunca görülebilirse de, kış ve ilkbahar aylarında hastalık daha sıktır. Üç-dört günlük bir kuluçka dönemini izleyen 2-3 gün boyunca sulu ishal, kusma, ateş, baş ve karın ağrısı şeklinde semptomlar görülür. CALİCİVİRÜSLER Bunlar 35-39 nm boyunda virüslerdir ve daha çok süt çocuklarında ve küçük çocuklarda ishale neden olurlar. Okullarda, bakımevlerinde ve kreşlerde salgınlara neden olabilirlerse de nadiren hastaneye yatmayı gerektirirler. 26 CORONAVİRÜSLER Bunlar 180-200 nm çapında virüslerdir. Hayvanlarda ishale ve insanlarda soğuk algınlığına yol açarlar. Bununla birlikte bazı ishalli çocukların dışkılarında da izole edilmişlerdir. Çocuklarda akut ishallerin etiyolojisinde diğer virüslerin rolleri azdır. Özetle söylemek gerekirse klinik bulgulara bakarak viral ishallerde etiyolojiye yönelik bir tahmin yapmak güçtür. Rotavirüs ishallerinin daha çok kış aylarında ve 6-24 aylık çocuklarda olması önemli epidemiyolojik özelliktir. Viral ishallerde dışkı genellikle bol suludur, kan ve mukus içermez. Dehidratasyona yol açmalarının yanı sıra başka bir komplikasyonları yoktur ve iyileşme tamdır. Rotavirüs ve adenovirüslerin dışkıda saptanmaları için çeşitli testler mevcuttur. PARAZİTER GASTROENTERİTLER GİARDİA LAMBLİA Giardia direkt temasla ya da kontamine sularla bulaşabilen ve çok az sayıda parazitin bile infeksiyona neden olabildiği bir protozoondur. Türkiye’de çok sık rastlanır. Çocuk bakım evlerinde epidemilere yol açabilir. G. lamblia duedonum safra yollarına yerleşir. G. lamblia ince barsakta çoğalarak seyrek olarak invazyona neden olur. Akut ishalden çok sıklıkla persistan ishale neden olur. Süt çocuklarında ve immun yetersizliklerde, özellikle de izole Ig A eksikliklerinde giardiazise bağlı kronik ishaller görülebilir. Yağlı sarı renkli, köpüklü ishale neden olur. Dışkı sayısı az ama bol miktarda ve kötü kokuludur. Karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı ve abdominal distansiyon giardiazisi düşündüren yakınmalar olabilir. Kilo kaybı ve malabsorbsiyon gelişebilir. Dışkıda genellikle kan ve lökosit bulunmaz. Tanı dışkıda kistlerin ya da ince barsakta trofozitlerin görülmesi ile konur; ancak kuşkulanıldığında en az üç dışkı örneği incelenmelidir. ELİSA ile dışkıda antijen araştırılabilir. 27 ENTEAMOEBA HİSTOLYTİCA E. histolitica insanda enteropatojen olan tek amiptir. Türkiye’de özellikle Güneydoğu bölgesinde sık görülen ve amipli dizanteriye neden olan bu parazit sıklıkla kontamine sulardan bulaşmakla birlikte, kişiden kişiye de bulaşma olabilir. Çoğu kez asemptomatik ya da hafif bir enfeksiyona yol açarsa da, bazen kanlı ishal ve ateşle seyreden dizanteri ishali ortaya çıkabilir. Kolon invazyonuna ve amip apselerine neden olur. Barsak dışı organ tutulumları da vardır. İnkübasyon periyodu 1-4 haftadır. Akut amipli dizanteri ani başlayan karın ağrısı, sık ve çok miktarda sulu veya yarı sulu dışkılamayla başlar. Kolit gelişirse dışkıda bol kan ve mukus bulunur. Dışkıda trofozoitlerin görülmesi ya da serolojik testlerle tanı konabilir. Tedavide metranidazol 10 gün, ikinci seçenek olarak tinidazol kullanılabilir. Asemptomatik gaitada amip kisti tespitinde tedavide iodokuinol ve paramomisin önerilmektedir ancak Türkiye’de bu preparatlar bulunmamaktadır. CRYPTOSPORİDİUM Cryptosporidium 4-6 μm çapında, mutlak hücre içi paraziti bir protozoadır. Cryptosporidium’un neden olduğu enfeksiyonun uzun yıllar bir zoonoz hastalık olduğu kabul edilmiş, ancak daha sonra yapılan çalışmalarla bu enfeksiyona neden olan mikroorganizmanın gıdalar ve içme suları aracılığıyla insanlara bulaştığı saptanmıştır. Cryptosporidium insanlarda barsak enfeksiyonu (intestinal cryptosporidiosis) ve akciğer enfeksiyonu olmak üzere iki farklı tip enfeksiyona neden olmaktadır. İntestinal cryptosporidiosis bu enfeksiyon tipine neden olan patojen protozoanın enfekte gıdalar ve içme suları aracılığıyla (ağız yoluyla) vücuda alınması sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu mikroorganizmanın enfeksiyona neden olan formu ookistler normalde oldukça kalın bir dış duvara sahiptir, ancak konakçı hücrenin sindirim sisteminde ookistlerin bu kalın dış yapısı yumuşar ve sonuçta ookistler patlayarak ince barsakta kist içindeki sporozoitler serbest kalır. Enfeksiyonun bu ilk aşamasından sonra sporozoitler kısa sürede hızla çoğalarak çok fazla sayıda hücre üretimine neden olurlar. Gıda yada su ile beraber alınan ookistlerin enfektif dozu 30-132 arasında olmasına rağmen, immun sistemi baskı altında 28 olan kişilerle yapılan çalışmalarda minimum enfektif dozun 1 ookiste kadar düşebildiği bildirilmiştir. Cryptosporidium enfekte insan ve hayvan dışkısından çevreye yayılmakta, insandan insana ya da hayvandan insana bulaşabilmekte, bu siklus içinde direkt yada indirekt yollarla gıda maddeleri veya yeraltı suları bu mikroorganizma ile kontamine olabilmektedir. İntestinal cryptosporidiosis bazı kişilerde çok ciddi şekilde seyreden ve vücudun elektrolit dengesini önemli derecede bozan sulu ishal şeklinde kendini göstermekte bazı hastalarda ise asemptomatik seyretmektedir. Gıdalar ve içme-kullanma suları dışında bugüne kadar gübrelenmiş, taze olarak tüketilen yeşil yapraklı sebzelerden kaynaklanan bazı enfeksiyon vakaları da bildirilmiştir. Bu nedenle Food and Drug Administration (FDA) tarafından Bacteriological Analytical Manual’ın 7. baskısına sebzelerde Cryptosporidium spp. analizi de eklenmiştir. Cryptosporidium’un en önemli özelliği içme ve kullanma sularına uygulanan klorlama işlemine karşı dirençli bir parazit olmasıdır. Bu durumda klorlama işlemi cryptosporidiosis açısından bir güvenirlilik sağlamamakta, dolayısıyla su arıtma tesislerinde uygun gözenek çapına sahip (2-3 μm) filtre kullanımı ile mikroorganizmanın fiziksel yöntemle sudan uzaklaştırılması önerilmektedir. Ayrıca Cryptosporidium ozon uygulaması ya da ultraviole (UV) ışınlarının kullanımı durumunda da inaktive edilebilmektedir. Mikroorganizmanın kontaminasyonunda diğer bir potansiyel kaynak kesimhanelerdir. Ookistler hayvanların postunda ve bağırsaklarında bulunabilmekte ve kesimhanede kesim ve derinin yüzülmesi işlemleri sırasında bulaşabilmektedir. Yine hayvansal orijinli gıdalar; pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri bu parazitin insanlara taşınmasında rol oynarlar. Gıdalara uygulanan pişirme, kaynatma ve pastörizasyon gibi ısısal işlemler Cryptosporidium’un ookistlerini inaktive etmekte ancak ookistlerin gıda işletmelerinde uygulanan temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalarında kullanılan kimyasal dezenfektanlara ve klora karşı direnç göstermesi mikroorganizmanın gıda üretim ortamlarında sürekli olarak bir tehlike oluşturma olasılığını arttırmaktadır. Literatürde gıdalar ve içme suları dışında kontamine deniz, göl, nehir gibi doğal sularda ve yüzme havuzlarında yüzme sırasında su yutulmasına bağlı olduğu bildirilen bazı enfeksiyon vakalarına da rastlanmaktadır. 29 BESİN ZEHİRLENMELERİ Büyük bir kısmından bakteriler (%90), daha az oranda virüsler ve kimyasal maddeler sorumludur. Ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, ateş ve aynı gıdanın tüketilmesi ile en az iki kişide bu semptomların olması salgın olarak tanımlanır. Kimyasal maddelerin inkübasyon periyodu bir saatten azdır. Toksin alımından 1-7 saat sonra bulantı, kusma başlar. Bakteri ve virüslerin inkübasyon periyodu 24-72 saattir. Ateş, mukuslu kanlı ishal eşlik eder. Kusma azdır. Besin zehirlenmesinde kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konması şeklinde destek tedavisi yapılmalıdır. Antiemetiklerin ishal kesicilerin ve antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur. C. botulinum’a bağlı besin zehirlenmelerinde antitoksin verilmelidir (1). İSHALLİ ÇOCUKLARDA DEHİDRATASYON AÇISINDAN RİSK ALTINDA OLANLAR 1- İshali başlayınca emzirilmesi ve beslenmesi kesilenler, su verilmeyen çocuklar, 2- Anne sütü almamış ve biberonla beslenmekte olan çocuklar, 3- Günde 8 veya daha fazla sulu ishal yapan çocuklar, 4- AÎGünde ikiden fazla kusması olan çocuklar, özellikle de günde beşin üzeri kusan çocuklar, BÎgaita sayısı günde 10’un üzeri ve bol gaita yapan çocuklar 5- 12 aydan küçük bebeklerdir. İshalli çocuklardaki en önemli mortalite nedeni dehidratasyondur. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) desteğiyle oral dehidratasyon sıvısı uygulamasıyla mortalite oranında belirgin düşüş gözlenmiştir. WHO’nun önerdiği ORS paketinde; 3,5 gr sodyum klorür 2,9 gr sodyum trisitrat 1,5 gr potasyum klorür 420 gr glukoz bulunmaktadır. (15) 30 Dünya Sağlık Örğütünün hazırladığı Oral Rehidratasyon Sıvısının (ORS) özellikleri OsmolalitesiÎ311mosm/kg GlukozÎ111/110mmol/L NaÎ90mEq/L ClÎ80mSq/L NaHCO3Î30mEq/L KÎ20mEq/L Gaita muayenesi: Gaita enfeksiyon ajanların bir göstergesi olan lökosit ve kan (eritrosit) açısından incelenmelidir. Gaitada lökosit kolonik invazyonla giden bakteriyel enfeksiyonları düşündürmektedir. Gaitada lökosit pozitif ise invazif E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Camphylobakter, Cryptosporidium, Clostridium Difficile, Vibrio parahemolitikus ve bazen daha az olarak da Aeromonaz düşünülür. Kolonu tutan her hastada da gaitada lökosit olacak diye bir şey yoktur ve Shiga toksin üreten E. coli ve E. histolitica da gaitada lökosit yok veya çok azdır. (15) Gaita kültürü şu durumlarda alınır 1-HÜS düşünülürse 2-Kanlı diyare varsa 3-Gaitada lökosit pozitif ise 4-Diyare salgınında 5-İmmun yetmezlikli hastada ishal varsa AKUT GASTROENTERİTTE TEDAVİ AGE’lerde tedavi tanıdan önce olmalıdır. Özellikle 2 yaş altındaki ishalli çocuklar öncellikle dehidratasyon bulguları yönünden dikkatle incelenmelidir. AGE tedavisinde ana prensip kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konmasıdır. Eğer bu başarılamazsa, barsak rejenerasyon süresi olan 5-7 gün içerisinde kendiliğinden düzelebilecek olan ishal atakları öldürücü olabilir. İshal atakları öldürücü olabilir. İshal başlar başlamaz yaşına uygun diyete ek olarak uygun sıvı gıdalar verilmelidir. Hafif orta derece 31 dehidratasyonların, tedavisinde oral rehidratasyon sıvısı tercih edilmelidir. İlk kez 1960’lı yıllarda glukoza bağımlı Na transportunun keşfedilmesi ile ORS intravenöz tedaviye alternatif olmuştur. İshalli ama dehidrate olmayan çocuklarda yaşına uygun diyetle beslenmeye devam edilmelidir. Çocuğun sıvı alımı su, çorba, ayran, pirinç suyu, elma suyu gibi içeceklerle arttırılmalıdır. Dehidrate olanlar rehidrate edilir edilmez yaşına uygun diyetle beslenmelidir. Altı aydan küçük bebeklerde emzirme sıklaştırılmalı, anne sütü almıyorsa her zamanki mamasına devam edilmeli, az ve kısa aralıklarla beslenmelidir. İshal sonrası 2 hafta süre ile bir öğün fazla verilmelidir. Hastanın dehidratasyon durumuna göre ORS tedavisi 50-100ml/kg’dan 4-6 saat içinde 1-2 dk’da bir tatlı kaşığı olacak şekilde verilir. Tedavi sonrası hidratasyon yeniden değerlendirilir. Hastanın ağır dehidratasyonu, şiddetli ishali, tekrarlayan ağır kusmaları, ağır glukoz malabsorbsiyonu, ağır abdominal distansiyonu, ileusu varsa IV sıvı tedavisi verilmelidir. Ağır dehidratasyonda acilen damar yolu açılamıyorsa nazogastrik tüp ile 20ml/kg/saat ORS verilebilir. ORS tedavisi uygun kullanıldığı takdirde hiponatremi ve hipernatreminin yanısıra orta ve hatta ağır metabolik asidoz vakalarında bile başarılı olduğu görülmüştür. Dışkıda lökositlerin varlığı büyük olasılıkla bakteriyel orijinli bir ishali düşündürmekle beraber tek antibiyotik kullanım endikasyonu değildir. Mutlak endikasyon bakteriyemi gelişmesidir (S. Tifi vb). Shigella, EİEC, ETEC, V. ckolera, C. Difficile, E. histolitika, G. lamblia, S. stercoralis, İsospora belli de ise, tedavi antimikrobiyal kullanımı faydalıdır. Enterik virüs ishallerinin özgül tedavisi yoktur. Shigella ve EİEC ishallerinin antibiyotik tedavisi ile klinik iyileşme hızlanır ve bakterinin dışkı ile atılım süresi kısalır. V. cholerae ishallerinde tüm vakalarda antibiyotik endikasyonu vardır. Antiemetik, antidiyareik ve barsak septiği gibi ilaçların kullanımı özellikle üç yaşın altında önerilmemelidir. İshalli çocuğa yaklaşım aşağıdaki tablolarda özetlenmiştir. 32 Tablo 6: İshalli Çocuğa Yaklaşım Yukarıdaki tabloda ilk sütunda (A) bulunan bulgulara sahip çocukların ORS tedavisine gereksinimleri yoktur. İshal bitinceye kadar sık aralarla ve bol sıvı verilerek beslenmeleri yeterlidir. Tabloda ikinci sütunda (B) bulunan, asteriks (*) işaretli bulgulardan en az biri olmak koşulu ile 2 ya da daha fazla bulgusu olan çocukların orta derecede dehidratasyonu vardır. Bu çocuklara 4-6 saat süre ile gözlem altında ORS başlanır. Gözlem sırasında verilecek ORS miktarı aşağıda belirtilmiştir. Gözlem altında durumu düzelmeyen çocuklara ORS tedavisi yinelenir ya da damar içi sıvı tedavisi başlanır. Aşırı kusma nedeni ile ORS içemeyen çocuklara ORS yavaş bir biçimde nazogastrik sonda ile aşağıda belirtilen miktarlarda verilir. Bu tedavi ile 3. saaatin sonunda düzelmeyen çocuklara damar içi sıvı tedavisine geçilir. Tabloda üçüncü sütunda (C) bulunan, asteriks (*) işaretli bulgulardan en az biri olmak koşulu ile 2 ya da daha fazla bulgusu olan çocukların ağır derecede dehidratasyonu vardır. Bu çocuklara 4-6 saat süre ile gözlem altında ORS tedavisi uygulanabilir ancak genellikle damar içi sıvı tedavisi başlanması gerektiği unutulmamalıdır. 33 Akut gastroenteritlerde, öncelikle hastaya semptomatik tedavi uygulanır. Hastanın genel durumuna göre ya hastaneye yatırılarak ya da evinde tedavisi düzenlenir. Tedavinin başlatılmasında üç prensip her zaman göz önünde bulundurulur: I. Hidrasyonun düzeltilip idame ettirilmesi. II. Etiyolojik ajanın belirlenmesi. III. Antibakteriyel veya antidiyareik tedavinin düzenlenmesi. Tablo 7: Dehidratasyonun Değerlendirilmesi Hafif dehidratasyon Orta dehidratasyon Genel durum Tartı kaybı %25-10 (25-100ml/kg sıvı kaybı) İyi şuur açık, susuzluk Şuur açık, letarjik, veya hissi huzursuz, susuzluk hissi Nabız Normal Hızlı, derin (bazen) Solunum Ön fontanel Sistolik tansiyon arteryel Deri elastikiyeti (turgor) Gözler Gözyaşı Mukoza İdrar Normal Normal Hızlı Çökük Normal Normal <80mmHg, alınamaz Normal Hafif azalmış Çok azalmış Normal Normal Nemli Normal Çökük Azalmış Kuru Azalmış Çok çökük Yok Çok kuru Çok az veya anüri Belirtiler Tartı kaybı % 2-2, 5 (20-25ml/kg sıvı kaybı) Ağır dehidratasyon 34 Tartı kaybı > %10 (>100ml/kg sıvı kaybı) Şuur yarı kapalı, kapalı, bazen açık, ekstremiteler soğuk, siyonatik, hipotonik, bazen kasılmalar Hızlı, zayıf, bazen alınamaz Hızlı, derin, yüzeysel Çok çökük bazen DEHİDRATASYON TİPLERİ Organizmadan eksilen su ve tuz miktarlarının oranına göre üç tip dehidratasyon vardır. 1- Hipertonik (hipernatremik) dehidratasyon 2- Hipotonik (hiponatremik) dehidratasyon 3- İzotonik (izonatremik) dehidratasyon Çocuklarda en sık rastlanan dehidratasyon tipi izotonik dehidratasyondur. Süt çocuklarının akut ishallerinde oluşan dehidratasyon genellikle izotoniktir. Vücuttan su kayıplarının tuz kayıplarına oranla fazla olduğu durumlarda ortaya çıkan patoloji, hipertonik (hipernatremik) dehidratasyondur. Bu tip dehidratasyona küçük süt çocuklarında rastlanır. Besinin hazırlanmasında yapılan yanlışlıklar (suyu nisbeten az bir besi biçimi-uzun süre kaynatılarak koyulaştırılmış inek sütü, koyu hazırlanmış toz süt preparatları), yüksek ateş ve sıcak çevre hipernatreminin başlıca nedenleridir. Klinik tabloda hücre içi sıvı azalması bulguları (aşırı susama hissi, irritabilite, şuur bulanıklığı ve konvülziyonlar gibi MSS belirtileri ) ön plandadır. Tuz kaybının su kayıplarını aştığı dehidratasyon tipine hipotonik (hiponatremik) dehidratasyon denir. Bu tip dehidratasyon en fazla tedavi yanlışlıkları (uzun süren ishallerde tuz kaybının yeterince karşılanmaması, akut ishallerde uzunca bir süre çay veya pirinç suyu verilmemesi, IV solüsyonların elektrolitten yoksun olması ) sonucu görülür. (33) Tablo 8: Değişik Dehidratasyon Tiplerinde Klinik ve Laboratuar Bulguları İzotonik Hipotonik Hipertonik Deri turgoru Azalmış Çok azalmış Hafif azalmış Mukozalar Kuru Nemli (bazen) Parşömen gibi Mental durum Letarji Koma (ağır ise) Hiperirritabilite Nabız Hızlı Hızlı Orta derecede hızlı Arter basıncı Düşük Çok düşük Düşük Serum Na (mEq/l) 135-150 <135 >150 Osmolarite 280-310 <280 >310 (nOsm/l) 35 Günlük Su ve Elektrolit Gereksinimleri Günlük su ve elektrolit gereksinimleri vücut tartısı (ml/kg), vücut yüzeyi (ml/m2) veya günlük kalori harcamasına (ml/kal) göre hesaplanabilir. Su ve elektrolit gereksinimi enerji metabolizmasıyla doğrudan ilişkilidir. Metabolizma hızının artması ile ; 1- Karbonhidrat, yağ ve proteinlerin oksidasyonu sonucu açığa çıkan endojen su miktarı fazlalaşır; 2- İdrarla atılan solüt miktarı zorunlu idrar miktarı çoğalır; 3- Vücutta ısı yapımı ve buna bağlı olarak da deri ve akciğerlerden su kayıpları artar. Vücut tartısına göre kalori gereksinimi basit olarak aşağıda belirtilen formülle hesaplanır: 1-10 kg 100 kal/kg 11-20 kg 1000 kal + 50 kal/kg 20 kg 1500 kal + 20 kal/kg Tablo 9: Vücut tartısına göre günlük su gereksinimi Vücut tartısı Günlük su gereksinimi 3-10 100 ml/kg 10-20 1000 ml/kg + 10 kg üstü her kg için 50 ml >20 1500 ml +20 kg üstü her kg için 20 ml 36 İDAME TEDAVİSİ (MAİNTENANCE) Parenteral sıvı tedavisi gereken hastada aşırı su-elektrolit kayıplarına yol açan bir durum yoksa verilecek sıvı (idame tedavisi) günlük normal kayıpları karşılayacak miktar ve bileşimde olmalıdır. Bu amaçla örneğin 10 kg ağırlığında bir çocuğa 24 saatte verilecek IV sıvı 1000 ml olacaktır. Bu çocuğa elektrolit gereksinimine göre verilecek ideal sıvı günde 30 mEq sodyum, 20 mEq potasyum ve 20 mEq klorür sağlayacak biçimde olmalıdır. Çocuklarda idame tedavisinde, ticarette bulunan İsolyte-P ya da potasyum (20 mEq/l) eklenmesi koşulu ile %5 dekstroz + % 0. 2 sodyum klorür içeren solüsyon kullanılabilir. (33) DEFİSİT TEDAVİSİ Süt çocuklarında ve küçük çocuklarda en sık dehidratasyon nedeni ishaldir. Aşırı kayıpları olan hastada defisit tedavisi uygulanır. Oral glükoz-elektrolit solüsyonlarının yaygın olarak kullanılmaya başlamasından bu yana, ishalli hastalarda IV yolla parenteral sıvı tedavisi endikasyonları sınırlandırılmıştır. Şok, aşırı kusma, ağır asidoz, oral yolla yapılan sıvı tedavisinin başarısız olması gibi durumlar parenteral sıvı tedavisi endikasyonlarını oluşturur. Rehidratasyonu sağlamak için verilecek sıvı, hastanın günlük su ve elektrolit gereksinimini (idame-maintenance) ve buna ek olarak kaybetmiş olduğu su ve elektrolit miktarlarını karşılayacak miktar ve bileşimde olmalıdır. İshalle kaybedilen elektrolitler, ishalin etiyolojisine göre farklılık gösterir. Kolera ishalinde dışkı ile büyük miktarlarda sodyum ve bikarbonat kaybedilir. Buna karşın çok daha sık karşılaşılan kolera dışı nedenlere (viral ve bakteriyel) bağlı ishallerde bu kayıplar o derece fazla değildir. Orta-ağır derecede (tartı kaybı yaklaşık vücut tartısının %10’u) izotonik dehidratasyonu olan 10 kg’lık bir çocuk modeli alınırsa, 24 saatte verilmesi gerekli su ve elektrolik miktarları idame gereksiniminde 1000 ml su, 30 mEq Na, 20 mEq potasyum, 20 mEq Cl, defisit tedavisinde ise 1000 ml su, 80 mEq Na, 60 mEq potasyum, 60 mEq Cl olarak hesaplanır. (33) Orta-ağır dehidratasyonu olan hastalarda defisit tedavisinin ilk bölümünde (inisiyal tedavi) kullanılan solüsyonun osmalalitesi ve sodyum içeriği normal kan değerlerine eş 37 veya yakın olmalıdır. Bu amaçla iki yaştan küçük çocuklarda en sık olarak Ringer-laktat solüsyonu veya 2:1 oranda fizyolojik serum + %5 glükozlu serum karışımı, daha büyüklerde bu solüsyonlar veya doğrudan fizyolojik serum kullanılır. Bu sıvılardan 30 ml/kg (büyük çocuklarda 20 ml/kg) 45-60 dakikada IV verilir. Hastada periferik dolaşım bozukluğu düzelmemiş ise aynı sıvıdan 15 ml/kg (büyük çocuklarda 10 ml/kg) yine 45-60 dakikalık bir sürede tekrarlanır veya bunun yerine hemotokrit değeri düşük olan hastalara kan 20 mml/kg, düşük olmayanlara plazma veya % 5’lik tuzsuz albümin solüsyonu 20 ml/kg miktarda uygulanır. Bu ilk saatlik (bazen 2 saatlik) inisiyal tedaviden sonraki defisit tedavisi daha yavaş bir IV perfüzyon hızı ile devam ettirilir. Günlük hesaplanan sıvı miktarının yarısı ilk 8 saat içinde, geri kalanı 16 saatte yayılarak verilir. Tedavinin bu bölümünde vücuda serbest su sağlamak amacıyla osmolalitesi ve sodyum içeriği plazmaya güre düşük olan hipotonik solüsyonlar kullanılır. Tablo 10: 10kg’lık %10’luk Dehidratasyonu Olan Süt Çocuğunun Günlük Parenteral Sıvı Tedavisi Saat 0-1 Sıvı miktarı Sıvının tipi ml/kg Toplam (ml) 30 300 Ringer-laktat veya fizyolojik serum + %5 glükozlu serum karışımı (2:1) Fizyolojik serum + %5 glükozlu serum karışımı (200ml fizyolojik + 750ml glükozlu serum) + 2-8 100 1000 KCL (% 7,5’luk KCL solüsyonundan 30ml) + NaHCO3 (%8.4’lük NaHCO3 solüsyonundan 20ml) veya Isolyte-P 9-24 70 700 Aynı solüsyondan (KCL ve NaHCO3 içeriği azaltılarak) veya İsolyte-P 38 İlk 8 saatten sonraki defisit tedavisinde kullanılan sıvının bileşimi, genellikle devam eden patolojik su ve elektrolit kayıplarını karşılamaya yeterlidir. Bu nedenle devam eden patolojik kayıpları karşılamak için verilen sıvının yalnızca miktarı arttırılır. Örneğin devam eden ishalde meydana gelen kayıplar için her ml kayba karşılık 1 ml sıvı yerine konulacak şekilde sıvı miktarı arttırılır. Kolera ishalinde sıvının daha fazla sodyum içermesi gerekebilir. Devam eden kayıplar uygun şekilde yerine konamadığı zaman tedavinin gerisinde kalınmış olur ve hasta dehidratasyondan kaybedilebilir. Parenteral sıvı alan hastalar daha çok yakından izlenmelidir. Sıvının çok hızlı verilmesi ile nabız hızlanması, karaciğer büyümesi, taşipne, akciğerde raller, ödem gelişebilir. Hastada şok belirtilerinin devam etmesi ve yeterli tartı alımı olmaması ise perfüzyonun çok yavaş verildiği ve kayıpların karşılanmadığını gösterir. Parenteral sıvı tedavisi uygulanan her hasta için aldığı çıkardığı miktarlar ile sıvının tipinin ayrıntılı olarak belirtildiği bir çizelge tutulmalıdır. Bazen yeterli tartı alımına karşın düzelme olamayabilir. Bu koşullarda karın çevresi ölçülmeli, karın muayenesi yapılmalı, barsak sesleri dinlenmelidir. Hipopotasemiye bağlı olarak paralitik ileus gelişebilir, önemli miktarda sıvı ve elektrolit barsak lümeninde sekestre olabilir. Bu durumda hastanın yalnızca tartı artışı ile izlenmesi yanıltıcı olabilir. Tedavinin çok yönlü klinik ve laboratuar yöntemleriyle değerlendirilmesi gerekir (33) İSHALLİ ÇOCUĞUN BESLENMESİ İshalli çocuğun beslenmesinde temel prensip beslenmeye uygun besinlerle kesinlikle devam etmektir. 1- Anne sütü alan bebeklerde anne sütünü devam etmek zorunlu ve gereklidir. 2- İnek sütü ile beslenen çocuklarda 1-3 gün süt yarı yarıya sulandırılarak verilir ve giderek tam süte geçilir. 3- Yoğurt ve ayran ishalde en iyi kullanılması gereken yararlı bir yiyecektir. Ayrıca patates püresi, pirinç lapası, yoğurt çorbaları, tarhana çorbası yemek olarak ve muz, şeftali ve tatlı elma da meyva olarak verilmelidir. Yoğurt, tavuklu diyetler, çinko tedavisi, vitamin A tedavisinin ishal süresini kısalttığına dair çalışmalar vardır. 39 4- Anne sütü alamayan çocuklarda laktoz içermeyen formül mamalar 7-10 gün kullanılmalıdır. 5- Sulu, posasız, ozmolaritesi düşük gıdalar verilir. 6- WHO’nun önerdiği ORS’nin uygulanması. Genel olarak sıvı kaybı olmayan ishalli çocuklarda her dışkı başına 10 ml/kg sıvıdan verilebilir. Hafif derecede sıvı kaybı varsa 50 ml/kg sıvı 4 saatte verilir. Gözlerde çöküklük, ağız kuruluğu olan orta derecede sıvı kaybı olan çocukların tedavi planının bir sağlık merkezinde yapılması daha uygundur. Evde ishal tedavisi için sıvı hazırlanırken hazır paketlerin kullanılmamasına dikkat edilmelidir. Bu şekilde hazırlanan sıvıları çocukların bazısı sevmeyebilir. Bununla birlikte sıvı kaybı olan çocukların tatsız olmasına rağmen ishal sıvılarını içtiği gözlenmiştir. Sık kusan çocuklarda her 1-2 dakikada 1 çay kaşığı olacak şekilde sıvı verilebilir. Genellikle sıvı ve elektrolit ihtiyacı karşılanan çocukların kusması bir süre sonra düzelir. 7- Kusmayı önleyici ilaçların kullanılması önerilmez. Kusma ısrarla devam ederse, daha titiz bir değerlendirme ve damardan sıvı ve elektrolit tedavisi de olmak üzere daha yoğun bir tedavi düşünülmelidir. 8- Günlük kilo takibini de içeren yakın izlem özellikle küçük çocuklar için çok önemlidir. 9- Neden olan mikroorganizmalara yönelik gerekiyorsa antibiyotik tedavisi uygulanır. 10- Etkeni virus olan ishallerde ise antibiyotik kullanımı önerilmez. Bu tip ishallerde ana amaç, beslenmenin sürdürülmesi ve vücuttan su kaybının engellenmesi olmalıdır. (15) Anne sütü alan bebekler daha sık emzirilmeli, emzirme desteklenmelidir. Ek besin veya modifiye erişkin diyeti ile beslenen bebeklere muz, patates, pirinç, yoğurt ve bol su verilmesi önerilebilir. Ebeveynlerin hasta ve doktor ile olan kooperasyonu göz önünde tutularak, devam eden sıvı ve elektrolit kaybı olduğu, dehidratasyon bulguları ve şuur değişikliği bulguları olduğunda doktora başvurmaları gerektiği, ishalde verilecek sıvı ve besinlerin zamana yayılarak az ve sık verilmesi gerektiği aileye ve çocuğa bakan kişilere önemle anlatılmalıdır. Bu tür ishaller 3-6 gün içinde kendiliğinden düzelirler ve ishal süresince çocuklar kendilerini kötü hissederler. Antibiyotikler virusları öldürmediğinden ishal vakalarının çoğunda antibiyotik kullanmaya ihtiyaç yoktur. 40 Amerikan Pediatri Akademisi tarafından benimsenen WHO tarafından önerilen ishal tedavi yaklaşımının temel prensipleri şunlardır 1- Sıvı elektrolit dengesini korunması. İshal başlar başlamaz evde uygun sıvı gıdaların verilmesi, hafif ve orta derecede dehidrate olan vakalarda oral rehidratasyon sıvısı tedavisi, ORS tedavisinin uygulanamadığı durumlarda ve ağır dehidrate vakalarda intravenöz sıvı tedavisi, 2- Beslenmenin sürdürülmesi: Emzirmenin arttırılarak sürdürülmesi, beslenmeye devam edilmesi, dehidrate vakalarda mümkün olan en erken dönemde beslenmeye başlanması, 3- Antiemetik ve antidiyaretik ilaçların kullanılmaması 4- Antibiyotiklerin sınırlı kullanımı 5- Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması 6- Kola, çay, hazır meyva sularının kesinlikle kullanılmaması gerekir. Çünkü glikoz miktarı fazla olup ishali arttırır ve ishalin artmasına ve daha fazla Na kaybı ile dehidratasyonun ağırlaşmasına neden olabilir. İshal sırasında çocukları aç bırakmak yanlış ve zararlı bir uygulama olduğu unutulmamalıdır. (15) ANNE SÜTÜ Yenidoğan ve süt çocuğunda immün sistem immatürdür. Bu nedenle ilk aylarda enfeksiyonlara eğilim artmıştır. Kolostrumda daha fazla olmak üzere anne sütünde bulunan hücreler, lizozim, laktoferrin, immunglobulinier, komplemanlar ve bifudus faktörü yenidoğan ve süt çocuğunu enfeksiyonlara karşı korur. Anne sütünün bu özelliği yapılan pek çok epidemiyolojik çalışmada da gösterilmiştir. Anne Sütündeki Enfeksiyonu Önleyici Faktörler Hücre ve Antikorlar Anne sütünün hücresel içeriğini T ve B lenfositleri, nötrofiller, makrofajlar ve epitelial hücreler oluşturur. Bu hücrelerin sayısında laktasyon süresince değişim görülür. Kolostrumda 8.10/mm. hücre varken matür sütteki hücre sayısı 10/mm'den azdır. Kolostral hücrelerin %40-60'ını nötrofil granülositler, %30-50'sini makrofajlar oluşturmaktadır. Her iki tip hücrede fagositozla ve interferon sentez ederek anne sütü ile 41 beslenen çocuğu özellikle C. albicans, E. coli, stafilokok enfeksiyonlarından korur (3,1). Anne sütünde immünglobülinlerin 5 ana grubu da bulunmaktadır. IgG ve IgM serumdakinden düşük, meme dokusundaki hücrelerde sentez edilen sIgA ise serumdakinden daha fazladır ve farklı yapıdadır. Sekretuar Ig A'da moleküle iki ayrı glikopeptid zinciri ve sekretuar komponenti ilave olmuştur. Bu şekilde sIgA molekülü gastrointestinal sistemdeki proteolitik enzimler ve PH değişikliklerine dirençli hale gelmiştir. Bu özelliği ile harap olmadan gastrointestinal sistem mukozasını enfeksiyonlardan etkili biçimde koruyabilir. Anne sütü ile beslenen çocuk günde 0,5gr sIgA almaktadır. Bu miktar hipogammaglobulinemili bir hastaya verilen miktarın elli katı kadardır (34,35,36). Anne sütü başta E. coli, V. kolera, Shigella olmak üzere pek çok bakteriye ve bazı viruslara karşı sIgA antikorları vardır. Annenin gastrointestinal sistem peyer plaklarında bulunan ve buradaki mikroorganizmalara, annenin diyetindeki antijenlere duyarlı hale gelmiş lenfositlerin meme bezlerine giderek söz konusu antijenlere karşı özgül sIgA salgıladıklarını gösteren deliller vardır (Enteromammariklinik). Bu şekilde çocukta aynı mikroorganizma ve antijenik maddelere karşı korunmuş olur. Yenidoğan bebeklere şekerli su, inek sütü ya da hazır mama verilmemeli, hücre ve sIgA içeriği yüksek olan kolostrumdan yararlanmaları ve bütün mukozaların kolostrumla kaplanması sağlanmalıdır. Diğer Faktörler a- Bifudus Faktörü: Anne sütü ile beslenen bebeklerin gaitalarında inek sütü ya da hazır formülle beslenen bebeklerin gaitalarına göre fazla miktarda laktobasillus bifudus vardır. Anne sütünde bulunan ve nitrojen içeren bir polisakkarit olan bifudus faktörü anne sütüyle beslenen bebeklerin barsak floralarının bu şekilde oluşmasını sağlar. Sütteki laktozun bir kısmının bu bakterilerce kullanılması sonucu asetik ve laktik asit oluşur ve barsak pH’sı düşer. Bu ortamda E. coli, Shigella gibi mikroorganizmaların üremesi engellenerek süt çocuğunda bunlara bağlı diyare önlenir (34,35,36,37). b- Lizozim: Molekül ağırlığı 15000 olan ve hücre duvarındaki peptidoglikanları parçalayan bir enzimdir. Anne sütündeki lizozim sIgA ile birlikte E. coli ve Salmonella gibi bakterileri parçalama özelliğini gösterir. Anne sütünün lizozim konsantrasyonu 10 mg/dl olup, inek sütündekinin yaklaşık 3000 katı kadardır (1,2,4,5). 42 c- Laktoferrin: E. coli, Streptococus mutans ve C. albicans gibi demire gereksinim duyan mikroorganizmalara karşı bakteriyostatik etkisi olan ve demiri bağlayan bir proteindir. Demirle satüre olduğunda bu bakteriostatik etkisi ortadan kalkar. Bakteriostatik etkisi sIgA ile sinerjizm gösterir (35,37). d- Laktoperoksidas: Anne sütünde inek sütündekinden 20 kat daha fazla bulunan laktoperoksidazın; streptokoklar, koliformlar, salmonella, shigella, psödomonas, vibriolar, mikoplazmaların üremesini inhibe ettiği gösterilmiştir (35,36,37). e- Enterferen: Anne sütündeki lenfositlerin viruslara karşı interferon salgıladıkları bilinmektedir. Ancak etkisi konusundaki bilgiler yetersizdir (34,36,37). f- Antistafilokokal Faktör: Stafilokokların çoğalmasını engelleyen bu faktör anne sütündeki serbest yağ asitlerinde bulunur (35,37). g- Lipidler: Anne sütündeki serbest yağ asitlerinin bazı virusların virulansanı azaltarak süt çocuğunu viral enfeksiyonlardan koruduğuna dair bilgiler vardır (35,37). h- Komplemanlar: Anne sütünde bulunan komplemanlardan C3 ve C4'ün daha fazla bulunduğu gösterilmiştir. Ancak süt çocuğunda enfeksiyonları önlemedeki rolleri henüz bilinmemektedir (34,35,36,37). Anne Sütü ve Enfeksiyon Hastalıkları (Epidemiyolojik Çalışma Bulguları) Özellik gelişmekte olan ülkelerde infant mortalitesinden sorumlu faktörlerin başında enfeksiyon hastalıkları gelmektedir (38,39,40,41,42). Anne sütüyle beslenen çocukların enfeksiyona yakalanma riski ve mortalite hızının araştırılmasına yönelik pek çok epidemiyolojik çalışmalar mevcuttur. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde anne sütü alanlarda anne sütü almayanlara göre solunum yolları enfeksiyonları, otitis media, üriner sistem enfeksiyonları, sepsis, gastroenterit, menenjit gibi enfeksiyon hastalıklarının görülme sıklığının önemli oranda düşük olduğu gösterilmiştir (38,38,40,41,42,43,44). Özellikle anne sütüyle beslenen çocuklarda gastroenterit geçirme sıklığının az olduğu, anne sütünün prematürelerde izlenen enterokolitin gelişmesini de önlediği gösterilmiştir (38,39,40,41,42,45). 43 Anne Sütündeki Enfeksiyonu Önleyici Faktörler ve Etkiledikleri Mikroorganizmalar A- Antibakteriel Faktörler sIg A: E. coli, C. tetani, C. diphteria, D. pneumonia, Salmonella, shigella Bifudus faktör: Entero bakteriler Laktoferrin: E. coli, C. Albicans Lizozim B: E. coli, Salmonella Lipitler (doymamış yağlar): S. aureus Hücreler Fagositozla: E. coli, C. Albicans Sensitize edilmiş lenfositler: E. coli. B- Antiviral Faktörler slg A :Polio tip 1, 2, 3 Coxsackie tip Ag, B3, B15, Echo tip 6, 9, rotavirus Lipitler (Doymamış yağ Herpes simpleks, Semliki forest virüs, asitleri): İnfluenza, Sarı humma, Japon ensefaliti virusu, İmmünglobulin olmayan Herpes simpleks, Veziküler stomatitis, makromoleküller virusu Hücreler: İnterferon sentezi, fagositoz. 44 GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmada; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde 01 Mayıs 2006–01 Mayıs 2007 tarihleri arasındaki bir yıllık sürede akut gastroenterit tanısıyla hastaneye yatan veya hastanede gastroenterit gelişen 137 hasta incelemeye alındı. Yapılan retrospektif çalışmada bir yıllık Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği bilgisayar kayıtları; arşiv dosya incelemesi yapıldı. Her bir vaka için; yaş, cinsiyet, hastaneye yatış mevsimleri ve süreleri, dehidratasyon dereceleri ve tipleri, anne sütü alımı, boy/kilo persentilleri, gaita mikroskobisi ve gaita kültürlerinde üreme açısından değerlendirme yapıldı. Hemogram değerleri; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuar’ın da Pentra 120 tam kan sayımı cihazı kullanılarak değerlendirildi. Lökositoz için “The Harriet Lane Handbookda sayfa 345’deki tablodan lökosit değerlerinin üst sınırları bakılarak değerlendirme yapıldı. CRP (C Reaktif Protein) değerleri; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuar’ında İmmage Nefelometre cihazı kullanılarak incelendi. Elektrolit değerleri ise; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuar’ında Aeroset 800 (Abbot 9 cihazında; İSE (ion selective electrocode)) yöntemi kullanılarak değerlendirildi. Gaita örneklemelerinin incelenmesinde direkt mikroskobi kullanıldı. Gaita kültürleri Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuar’ında SS besiyeri (Salmonella-Shigella besiyeri) ve Selenit F besiyerine ekildi. Üreme olup olmamasına göre değerlendirildi. Tüm değerler toplanarak istatistiksel olarak incelendi. 45 İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15. 0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında CRP parametresi normal dağılım göstermediğinden Kruskal Wallis testi kullanıldı. Rotavirüs değerlendirmesi için Ki kare test kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0. 05 düzeyinde değerlendirildi. 46 BULGULAR Çalışmamızda Mayıs 2006 ve Mayıs 2007 tarihlerin arasındaki bir yıllık süre içerisinde Haydarpaşa Numune Hastanesi Çocuk Kliniği’nde çeşitli nedenlerle yatan hastalardan alınan gaita kültürleri; sosyodemografik ve klinik özellikleri incelendi. Çalışmamıza 137 hasta katıldı. Tablo 11: Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı n % Kız 71 51.8 Erkek 66 48.2 Toplam 137 100 Hastaların 71’i kız (%51.8), 66’sı (%48.2) erkekti. Cinsiyet Erkek 48,2% Kız 51,8% Şekil 1: Cinsiyet Dağılımı 47 Tablo 12: Olguların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı 0-2 yaş 2-5 yaş 5 yaş üzeri n % n % n % Kız 41 53.9 17 56.7 13 41.9 Erkek 35 46.1 13 43.3 18 58.1 Toplam 76 100 30 100 31 100 0-2 yaş grubu çocukların %53.9’u kız, %46.1’i erkektir. 2-5 yaş grubu çocukların %56.7’si kız, %43.3’ü erkektir. 5 yaş ve üzeri çocukların %41.9’u kız ve %58.1’i erkektir. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-2 yaş 2-5 yaş Kız 5 yaş üzeri Erkek Şekil 2: Yaş Gruplarına Göre Cinsiyet Dağılımı 48 Tablo 13: Olguların Aylara Göre Dağılımı AGE+ek AGE Aylara göre hastalık Başka hastalığa Toplam sekonder AGE n % n % n % n % Ocak 9 56.2 - - 7 43.8 16 100 Şubat 5 71.4 - - 2 28.6 7 100 Mart 1 12.5 1 12.5 6 75.0 8 100 Nisan 2 28.6 2 28.6 3 42.8 7 100 Mayıs 5 55.6 1 11.1 3 33.3 9 100 Haziran 5 62.5 - - 3 37.5 8 100 Temmuz 7 29.2 7 29.2 10 41.6 24 100 Ağustos 9 69.2 1 7.7 3 23.1 13 100 Eylül 7 50.0 1 7.1 6 42.9 14 100 Ekim 2 33.3 - - 4 66.7 6 100 Kasım 6 33.3 3 16.7 9 50.0 18 100 Aralık 1 14.3 2 28.6 4 57.1 7 100 Toplam 59 43.1 18 13.1 60 43.8 137 100 Ocak ayında hastaların %56.2’si AGE nedeniyle, %43.8’i başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatmıştır. Şubat ayında hastaların %71.4’ü AGE nedeniyle, %28.6’sı başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Mart ayında hastaların %12.5’i AGE nedeniyle, %12.5’i AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %75’i başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Nisan ayında hastaların %28.6’sı AGE nedeniyle, %28.6’sı AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %42.8’i başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Mayıs ayında hastaların %55.6’sı AGE nedeniyle, %11.1’i AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %33.3’ü başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. 49 Haziran ayında hastaların %62.5’i AGE nedeniyle, %37.5’i başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Temmuz ayında hastaların %29.2’si AGE nedeniyle, %29.2’si AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %41.6’sı başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Ağustos ayında hastaların %69.2’si AGE nedeniyle, %7.7’si AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %23.1’i başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Eylül ayında hastaların %50’si AGE nedeniyle, %7.7’si AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %42.9’u başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Ekim ayında hastaların %33.3’ü AGE nedeniyle, %66.7’si başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Kasım ayında hastaların %33.3’ü AGE nedeniyle, %16.7’si AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %50’si başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Aralık ayında hastaların %14.3’ü AGE nedeniyle, %28.6’sı AGE ile birlikte ek hastalık nedeniyle ve %57.1’i başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Hastaların mevsimlere göre dağılımı bakıldığında; AGE nedeniyle yatan 59 hastanın;15 (%25.4) tanesi sonbahar, 15’i (%25.4) kış aylarında, 8 (%13.6) tanesi ilkbahar aylarında, 21’i (%35.6) yaz aylarında hastaneye başvurmuştur. AGE ile birlikte ek bir hastalık nedeniyle hastaneye yatan 18 hastanın; 4 (%22.2) tanesi sonbahar aylarında, 2 (%11.1) tanesi kış aylarında, 4 (%22.2) tanesi ilkbahar aylarında, 8 (%44.4) tanesi yaz aylarında hastaneye başvurmuştur. Başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle yatan 60 hastanın; 19 (%31.7) tanesi sonbahar aylarında, 13 (%21.7) tanesi kış aylarında, 12 (%20) tanesi ilkbahar aylarında,16 (%26.6) tanesi de yaz aylarında hastaneye başvurmuştur. Hastalara genel toplam olarak bakıldığında 137 hastanın 38 (%27.7) tanesi sonbahar aylarında, 30 (%21.9) tanesi kış aylarında, 24 (%17.5) tanesi ilkbahar aylarında, 45 (%32.8) tanesi yaz aylarında hastaneye başvurmuştur. 50 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AGE AGE+ek hastalık Sonbahar Kış Başka hastalığa sekonder AGE İlkbahar Yaz Şekil 3: Olguların Mevsimlere Göre Dağılımı 51 Toplam Tablo 14: Rotavirüs Saptanan Olguların Dağılımı AGE nedeniyle yatan Aylara göre Rotavirus (+) hastalar Toplam AGE Rotavirus (-) hastalar nedeniyle yatan n % n % n % Ocak 1 11.1 8 88.9 9 100 Şubat 4 80.0 1 20.0 5 100 Mart 1 100 - - 1 100 Nisan - - 2 100 2 100 Mayıs 1 20.0 4 80.0 5 100 Haziran - - 5 100 5 100 Temmuz - - 7 100 7 100 Ağustos 1 11.1 8 88.9 9 100 Eylül - - 7 100 7 100 Ekim 1 50.0 1 50.0 2 100 Kasım 3 50.0 3 50.0 6 100 Aralık - - 1 100 1 100 Toplam 12 20.3 47 79.7 59 100 Ocak ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 9 hastanın 1’inde (%11.1) rotavirüs saptanmıştır. Şubat ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 5 hastanın 4’ünde (%80) rotavirüs saptanmıştır. Mart ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 1 hastada rotavirüs saptanmıştır. Nisan ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 2 hastanın 2’sinde de rotavirüs saptanmamıştır. Mayıs ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 5 hastanın 1’inde (%20) rotavirüs saptanmıştır. Haziran ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 5 hastanın 5’inde de rotavirüs saptanmamıştır. 52 Temmuz ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 7 hastanın 7’sinde de rotavirüs saptanmamıştır. Ağustos ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 9 hastanın 1’inde (%11.1) rotavirüs saptanmıştır. Eylül ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 7 hastanın 7’sinde de rotavirüs saptanmamıştır. Ekim ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 2 hastanın 1’inde (%50) rotavirüs saptanmıştır. Kasım ayında AGE nedeniyle hastaneye yatan 6 hastanın 3’ünde (%50) rotavirüs saptanmıştır. Mart ayında AGE nedeniyle hastaneye 1 hasta yatmış ve onda da rotavirüs saptanmamıştır. Rotavirüs saptanan toplam 12 hastanın, 4 (%33.3) tanesi sonbahar aylarında, 5 (%41.7) tanesi kış aylarında, 2 (%16.7) tanesi ilkbahar aylarında ve 1 (%8.3) tanesi de yaz aylarında hastaneye başvurmuştur *Rotavirus (+) erkek çocuklar yaş aralığı (11 aylık-13 aylık-1 yaş-2 yaş 2ay-3 yaş) Rotavirüs (+) kız çocuklar yaş aralığı (4 ay-10 ay-1 yaş-2 yaşx2-3 yaş-3.5 yaş) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Rotavirüs (+) Rotavirüs (-) Toplam AGE Nedeniyle Yatan Sonbahar Kış İlkbahar Yaz Şekil 4: Rotavirüs Saptanan Olguların Mevsimlere Göre Dağılımı 53 Tablo 15: Olguların Hastanede Kalış Sürelerine Göre Değerlendirilmesi AGE Yatış süresi AGE+ek Başka hastalığa hastalık sekonder AGE Toplam n % n % n % n % <3 gün 4 6.8 1 5.6 5 8.3 10 7.3 3-7 gün 50 84.7 14 77.8 33 55.0 97 70.8 >7 gün 5 8.5 3 16.6 22 36.7 30 21.9 Toplam 59 100 18 100 60 100 137 100 AGE nedeniyle yatan toplam 59 hastanın; 4’ü (%6.8) hastanede 3 günden az yatarken, 50 (%84.7) tanesi 3-7 gün arasında, 5 (%8.5) tanesi 7 günden uzun süre yatarak tedavi almıştır. AGE ve eşlik eden bir hastalık nedeniyle yatan 18 hastanın; 1 (%5.6) tanesi 3 günden kısa, 14 (%77.8) tanesi 3-7 gün arasında, 3 (%16.6) tanesi 7 günden uzun süre yatarak tedavi almıştır. Başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle yatan 60 (%8.3) hastanın 5 tanesi 3 günden kısa sürede, 33 (%55) tanesi 3-7 gün arası, 22 (%36.7) tanesi 7 günden uzun süre yatarak tedavi almıştır. Toplamda bakıldığında hastanede yatan 137 hastanın; 10 (%7.3) tanesi 3 günden kısa süre, 97 (%70.8) tanesi 3-7 gün arası, 30 (%21.9) tanesi 7 günden uzun süre yatarak tedavi almıştır. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AGE Yatış süresi AGE+ek hastalık Başka hastalığa sekonder AGE <3 gün 3-7 gün Toplam >7 gün Şekil 5: Hastanede Kalış Sürelerinin Dağılımı 54 Tablo 16: Olguların dehidratasyon derecelerine göre değerlendirilmesi Dehidratasyon derecesi AGE AGE+ek Başka hastalığa hastalık sekonder AGE Toplam n % n % n % n % Hafif 1 1.7 4 22.2 41 68.3 46 33.6 Orta 41 69.5 8 44.4 12 20.0 61 44.5 Ağır 17 28.8 6 33.3 7 11.7 30 21.9 Toplam 59 100 18 100 60 100 137 100 Dehidratasyon derecelerine göre çalışmaya katılan 137 hasta değerlendirildiğinde; AGE nedeniyle yatan 59 hastadan 1’inde (%1.7) hafif dehidratasyon, 41’inde (%69.5) orta dehidratasyon, 17’sinde (%28.8) ağır dehidratasyon olduğu saptanmış. AGE ve eşlik eden bir hastalığı olan 18 hastadan 4’ünde (%22.2) hafif, 8’sinde (%44.4) orta, 6 (%33.3) tanesinde ağır dehidratasyon tespit edildi. Başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle yatan 60 hastanın 41’inde (%68.3) hafif dehidratasyon, 12’sinde (%20) orta dehidratasyon, 7’sinde (%11.7) ağır dehidratasyon tespit edildi. Toplamda bakıldığında 137 hastanın 46’sında (%33.6) hafif, 61’inde (%44.5) orta, 30’unda (%21.9) ağır dehidratasyon olduğu saptandı. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AGE AGE+ek hastalık Başka hastalığa sekonder AGE Dehidrasyon derecesi Hafif Orta Toplam Ağır Şekil 6: Dehidrasyon Derecelerinin Dağılımı 55 Tablo 17: Olguların Dehidratasyon Durumlarına Göre Dağılımı Dehidratasyon AGE tipi AGE+ek Başka hastalığa hastalık sekonder AGE Toplam n % n % n % n % 32 54.2 13 72.2 24 40.0 69 50.3 26 44.1 5 27.8 36 60.0 67 48.9 1 1.7 - - - - 1 0.8 59 100 18 100 60 100 137 100 Hipotonik (Hiponatremik) (<135) İzotonik (İzonatremik) (135-150) Hipertonik (Hipernatremik) (>150) Toplam Dehidratasyon tiplerine göre sınıflandırıldığında; AGE nedeniyle yatan 60 hastanın 32’sinde (%54.2) hiponatremik (n<135), 26’sında (%44.1) izonatremik, 1 (%1.7) tanesinde hipernatremik dehidratasyon saptandı. AGE ve eşlik eden bir hastalık nedeniyle yatan 18 hastanın 13’ünde (%72.2) hiponatremik, 5’inde (%27.8) izonatremik dehidratasyon saptanırken, hiponatremik hiç hasta yoktu. Başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle yatan 60 hastanın 24’ünde (%40) hiponatremik, 36’sında (%60) izonatremik dehidratasyon saptanırken, hipernatremik hiç hasta saptanmadı. Toplamda bakıldığında 137 hastadan 69’unda (%50.3) hiponatremik, 67’sinde (%48.9) izonatremik, 1’inde (%0.8) hipernatremik dehidratasyon saptandı. 56 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AGE AGE+ek hastalık Başka hastalığa sekonder AGE Dehidratasyon Tipi Hipotonik (Hiponatremik) İzotonik (İzonatremik) Toplam Hipertonik (Hipernatremik) Şekil 7: Olguların Dehidratasyon Durumlarına Göre Dağılımı Tablo 18: Olguların Gaita Mikroskobisi Bulgularına Göre Dağılımı AGE AGE +Ek Başka Hastalığa Hastalık Sekonder AGE Toplam n % n % n % n % RBC 1 1,7 - - 2 2,2 3 2,2 WBC 22 37,9 7 38,9 11 18,3 40 29,2 AMİP 1 1,7 1 5,6 - - 2 1,5 Özellik yok 35 59,3 10 55,6 47 78,3 92 67,2 Toplam 59 100 18 100 60 100 137 100 Gaita mikroskobisine göre yaptığımız değerlendirmede AGE nedeniyle yatan 59 hastadan; RBC 1 (%1,7) hastada; WBC 22 (%37,9) hastada; AMİP 1 (%1,7) hastada saptanırken, 35 (%59,3) hastada özellik saptanmadı. 57 AGE oran (%) 60 50 40 30 20 10 0 RBC WBC AMİP Özellik yok Şekil 8: AGE Nedeniyle Yatan Olguların Gaita Mikroskobisi Bulgularına Göre Dağılımı AGE ve eşlik eden bir hastalık nedeniyle yatan 18 hastadan; RBC hiçbir olguda görülmezken; WBC 7 (%38,9) hastada; AMİP 1 (%5,6) hastada saptanırken, 10 (%55,6) hastada özellik saptanmadı. AGE +Ek Hastalık oran (%) 60 50 40 30 20 10 0 WBC AMİP Özellik yok Şekil 9: AGE+Ek Hastalık Nedeniyle Yatan Olguların Gaita Mikroskobisi Bulgularına Göre Dağılımı 58 Başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle yatan 60 hastadan; RBC 2 (%2,2) hastada; WBC 11 (%18,3) hastada; AMİP hiçbir hastada görülmezken, 47 (%78,3) hastada özellik saptanmadı. Başka Hastalığa Sekonder AGE oran (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 RBC WBC Özellik yok Şekil 10: Başka Hastalığa Sekonder AGE Nedeniyle Yatan Olguların Gaita Mikroskobisi Bulgularına Göre Dağılımı Tüm hastalara bakıldığında; RBC 3 (%2,2) hastada; WBC 40 (%29,2) hastada; AMİP 2 (%1,5) hastada saptanırken, 92 (%67,2) hastada özellik saptanmadı. 59 Tüm Hastalar oran (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 RBC WBC AMİP Özellik yok Şekil 11: Tüm Olguların Gaita Mikroskobisi Bulgularına Göre Dağılımı 137 hastanın AGE nedeniyle yatan 59 hastanın; 2’sinde (%6.5) Salmonella sp. Enteriti üredi. Başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle yatan 60 hastadan 1’inde Salmonella typhi üredi. 60 Tablo 19: Olguların CRP (C Reaktif Protein) Değerlerine Göre Değerlendirilmesi AGE+Ek AGE CRP <0.800 (-) mg/dl >0.800 (+) mg/dl Toplam Hastalık Başka Hastalığa Toplam Sekonder AGE n % n % n % n % 35 59.3 14 77.8 34 56.7 83 60.6 24 40.7 4 22.2 26 43.3 54 39.4 59 100 18 100 60 100 137 100 Çalışmaya katılan 137 hasta CRP değerlerine göre değerlendirildiğinde; AGE nedeniyle yatan 59 hastanın 35 (%59.3) tanesinde CRP değeri negatif (<0.800), 24 (%40.7) tanesi pozitif (>0.800) saptandı. AGE ve eşlik eden bir hastalık nedeniyle yatan 18 hastanın 14’ünde (%77.8) CRP değerleri negatif (<0.800), 4’ünde (%22.2) pozitif saptandı. Başka hastalığa sekonder AGE nedeniyle yatan 60 hastanın 34’ünde (%56.7) CRP değerleri negatif, 26’sında (%43.3) CRP değerleri pozitif saptandı. Toplam 137 olgunun; 83’ünde (%60.6) CRP negatif iken (<0.800); 54’ünde (%39.4) CRP pozitiftir (>0.800). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AGE CRP AGE+Ek Hastalık Başka Hastalığa Sekonder AGE <0.800 (-) mg/dl Toplam >0.800 (+) mg/dl Şekil 12: Olguların CRP Değerlerine Göre Dağılımı 61 Tablo 20: Olguların Gruplara Göre CRP Düzeylerinin Değerlendirilmesi CRP Ort±SD Medyan AGE 2.69±5.61 0.30 AGE+Ek Hastalık 2.51±4.46 0.42 3.72±9.02 0.60 Başka Hastalığa Sekonder AGE p 0.524 Kruskal Wallis Test kullanıldı AGE gruplarına göre olguların CRP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 AGE AGE+Ek Hastalık Başka Hastalığa Sekonder AGE CRP Şekil 13: Gruplara Göre CRP Dağılımı 62 Tablo 21:Rotavirus gastroenteriti nedeniyle yatan hastaların yatış süreleri Yatış süresi Rotavirüs (+) <3 gün (n=10) 1 (%8,3) 3-7 gün (n=97) 10 (%83,4) >7 gün (n=30) 1 (%8,3) Toplam 12 (%100) Yatış süresi 3 gün altında olan olguların %8,3’ünde rotavirüs pozitifliği; yatış süresi 3-7 gün olanların %83,4’ünde rotavirüs pozitif ve yatış süresi 7 gün ve üzerinde olna %8,3 olguda rotavirüz pozitif olarak saptanmıştır. Yatış sürelerine göre rotavirüs görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p:0,493; p>0,05). 63 TARTIŞMA Çalışmamızda Mayıs 2006–Mayıs 2007 tarihleri arasındaki bir yıllık sürede Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği’ne yatan akut gastroenterit tanısı almış çocukların, cinsiyet, yaş dağılımı, aylara ve mevsimlere göre dağılımı, gaitada rotavirüs saptanan olguların dağılımı, hastanede kalış süresi, sodyum değerlerine göre ve sıvı kaybının derecesine göre dehidratasyonun belirlenmesi, gaita mikroskopisinde lökosit, eritrosit ve amip açısından incelenmesi, gaita kültürünün değerlendirilmesi, kan parametresi olarak CRP değerleri açısından 137 olguyu değerlendirdik. Akut gastrenterit tüm dünyada özellilklede gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağında yaygın ve sıklıkla ciddi bir hastalık olma özelliğini korumaktadır. Gülhane Askeri Tıp Akademi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalında 2001 yılında 1253 hasta ile yapılan birçalışmada 115 tanesi (%10)’u akut gastroenterit tanısı almıştır. Bizim çalışmamızda ise Mayıs 2006-Mayıs 2007 tarihleri arasında yatan 1733 hastanın 137 tanesi (%8) akut gastroenterit tanısı almıştır. Aynı çalışmada hastaların %54,5 erkek, %42,8’i 0 yaş grubu olarak ayrılmış. 1 ve 2 yaş grubunda akut gastroenterit en sık görülen tanı olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da 137 hastanın %51,8’i kız, %48,2’si erkekti. 0-2 yaş grubu çocukların %53,9 kız, %46,1 erkekti. 2-5 yaş grubu çocukları %56,7’si kız, %43,3’ü erkekti. 5 yaş üzeri çocukların %41,9’u kız ve 58,1’i erkekti. Yine aynı çalışmada akut gastroenterit nedeniyle yatırılan çocukların %87,4’ü 5 yaş altında, 1-4 yaş grubu tüm gastroenteritli olguların %66.5’ini oluşturduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise akut gastroenterit nedeniyle yatan hastaların en sık 0-2 yaş (%55,4) grubunda olduğu saptadık. 2-5 yaş grubu (%22), 5 yaş üzerinde (%22,6) olarak saptadık (46). Blacklow NR viral gastroenteritlerle ilgili 1998 yılında yaptığı bir çalışmada da viral gastroenteritlerin predominant olarak yenidoğan ve küçük çocuklarda sporadik vakalar şeklinde görülen klinik formunda; majör patojenin rotavirüsler olduğu belirtilmektedir (47). Aynı çalışmada rotavirüs enfeksiyonu insidansının; 6-24 aylık çocuklarda en fazla olduğu bildirilmektedir (47,48,48). Bizim çalışmamızda ise rotavirüs enfeksiyonuna kız 64 çocuklarında en sık 4 ay-4 yaş arasında, erkek çocuklarında ise 11 ay-3 yaş arasında rastlanmıştır (46). Bague RE, Gastanaduy Acute Gastroenteritlerle yaptığı bir çalışmadada anne sütü ile beslenmenin ishallerin insidansını azalttığı bulunmuş ve bu nedenle ilk 3 ayda çocukların anne sütü ile beslenmeleri sayesinde rotavirüs ishallerinden korunduğu bulunmuştur (48). Bizim çalışmamızda ilk 3 ayda erkek veya kız çocuklarında rotavirüs enfeksiyonuna bağlı akut gastroenterite rastlanmamıştır. Charles MD ve arkadaşlarının yaptığı benzer bir çalışmada akut gastroenterit nedeniyle hastaneye yatan 5 yaş altı çocukların hastanede yatış süreleri değerlendirilmiş, ortalama 4.8 gün olarak bulunmuş, Avrupa’da yapılan çaılşmada ise 2-9.5 gün arasında bulunmuştur (50,51). Bizim çalışmamızda da AGE nedeniyle yatan toplam 59 hastanın 4 tanesi 3 günden az yatarken, 50 tanesi 3-7 gün arasında, 5 tanesi de 7 günden uzun süre yatarak tedavi gördüğü ortaya çıkmıştır. Saç R. ve ark. Yaptığı çalışmada 2 ay–7 yaş arası 40 çocuğun beşinde (%12.5) hafif, 30’unda (%75) orta, ve beşinde (%12.5) ağır dehidratasyon olarak değerlendirmişlerdir. Aynı çalışmada 15’inde (%37.5) hiponatremi, ikisinde (%5) hipernatremi saptanmış. Bizim çalışmamızda 137 hastadan 69’unda (%50.3) hiponatremik, 67’sinde (%48.9) izonatremik, 1’inde ( % 0.8) hipernatremik dehidratasyon saptandı. 137 hastanın 46’sında (%33.6) hafif, 61’inde % 44.5 orta, 30’unda %21.9 ağır dehidratasyon ile hastaneye başvurmuşlardır. Munoz Vicente E. Ve ark. Yaptığı çalışmada 794 hastada rotavirüs insidansını %22 olarak, salmonella spp. insidansını %4 olarak bulmuşlar. Rotavirüs gastroenteriti en sık aralık-şubat ayları arasında (%90) görülmüştür (52). Bizim çalışmasında rotavirüs insidansını %20.3 olarak, salmonella spp. insidansını %2.4 olarak bulduk. Şubat ayında (%80) oranında en yüksek rotavirüs gastroenteritine rastladık. Bulut Y. Ve ark. Yaptığı çalışmada rotavirüs pozitifliği % 21 saptanmış ve kış mevsiminde daha yüksek oranda görülmüş (53). Yurt dışında yapılan çalışmalarda çocukluk çağı gastroenteritlerinde rotavirüs sıklığı %16.5- %53 arasında değişen oranlarda bildirilmiş (54,55). 65 Izzuddin Poo M. ve ark. yaptığı çalışmada rotavirüs en fazla izole edilen patojen olarak bulunmuş. Başvuru sırasında hastaların %17’si orta veya ağır dehidrate olarak tespit edilmiş (56). Bizim çalışmamızda hastalarımız 137 hastanın 46’sında (%33.6) hafif, 61’inde %44.5 orta, 30’unda %21.9 ağır dehidratasyon ile hastaneye başvurmuşlardır. Bu iki çalışma arasındaki farkın nedeni diğer çalışmada hastaneye başvurmadan önce hastaların antidiyareik ilaçlar (%57), antiemetiklerin (%48) ve oral rehidratasyon sıvılarının (%36) kullanılmış olmasına bağlanabilir. Yaman A. ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada rotavirüs ishallerine en sık aralık-şubat ayları arasında rastlanmıştır. 5 yaş altı 152 çocukta yapılan bir araştırmada eylül-kasım ayları arasında rotavirüs insidansı %39 olarak bildirilmiştir (57). Giaquinto C. ve arkadaşlarının 7 Avrupa ülkesinde yapılan çalışmalarında da rotavirüs enfeksiyonuna bağlı akut gastroenteritlerin en sık kış aylarında görüldüğü saptanmış (58,59). Bizim çalışmamızda rotavirüs enfeksiyonuna bağlı ishallere en sık ekim-kasım ve şubat-mart aylarında rastlanmıştır. Aralık ayında ise rotavirüs enfeksiyonuna bağlı ishale hiç rastlanmamıştır. İspanya’da 2001-2005 yılları arasında gastroenteritli çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada, tespit edilen tüm akut gastroenterit tiplerinin 1/3’nün rotavirüs nedenli olduğu görülmüş olup Avrupa ve Amerikan çalışmaları ile benzer sonuçlara ulaşmışlardır (60,61,62). Bizim çalışmamızda da akut gastroenterit olan hastaların %20’sini rotavirüs enfeksiyonuna bağlı gastroenterit oluşturmaktadır. Tellez Castillo C.J. ve arkadaşları, Ocak 1995 ve Aralık 2004 yılları arasında akut gastroenterit olan pediatrik hastaların 14068 gaita örneklemesini retrospektif bir çalışmayla incelemişlerdir. İncelemede cinsiyet, yaş, köken, rotavirüs varlığı ve tanı tarihi analiz edilmiştir. Araştırmada örneklemelerden %11.9 (1687 vaka)’da rotavirüs tespit edilmiş. Bunların 12.14’ü erkek, 11.81’i kız (p=0.5459). Populasyonun ortalama yaşı 2.63, vakaların en sık çıkış yaşı 1-4 yaş (14.1; p<0.001). Çalışmada İspanya’da rotavirus görülme zamanın kış ayları olduğu, rotavirüsün ayakta ve yatan hastalarda morbiditenin ana sebebi olduğu sonucu çıkmıştır. Sıklıkla 4 yaş altı özelliklede 1 yaş altındaki çocuklar etkilenmiştir. Bizim çalışmamızda da %8.75 (137 vakada) rotavirüs tespit edildi. Bunların %58.33 erkek, %41.66’sı kız idi. Çalışmamıza katılan hastalarda rotavirüs tespit edilen hastaların ortalama yaşı 1.81, vakaların en sık görüldüğü yaş 4 ay-4 yaş arasındaydı (63). 66 Gupta DN ve arkadaşlarının, fekal lökosit sayısı ile invaziv diyare arasındaki ilişkiyi göstermek amacıyla yaptığı çalışmada, Kasım 1992-Ekim 1995 yılları arasında diyare olan 4 yaş altı çocukların 290 fekal örneklemesinde lökosit sayımı yapmışlardır. Fekal lökosit sayısına göre, %65.1’in de gaitada lökosit saptanmıştır. Sonuç olarak bu testin, kültür yapma imkanı olmadığında, invaziv diyare tanısında kolaylık sağladığı saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise 137 fekal örneklemede yapılan lökosit sayımında akut gastrenterit olan 59 tane vakanın %37,22 sinde lökosit tespit edilmiştir (64). 67 SONUÇ En sık görülen tanı akut gastroenterittir. Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk döneminde ishallere bağlı ölümler hala önde gelen ölüm nedenleri arasında yer almaktadır. Çalışmamızda mortalitenin olmaması olumlu bir bulgudur. Bu durumun ebeveynlerin bilinçlenmesine ve sağlık hizmetine ulaşılabilirliğinden kaynaklandığı değerlendirilmektedir. İnfeksiyöz morbiditede, solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırada viral gastroenteritler yer almaktadır. Viral gastroenteritlerin çocukluk çağındaki en sık nedenini rotavirüsler ve enterik adenovirüsler oluşturmaktadır. Çocukluk dönemi akut ishallerinde bakteri ve parazitler gibi etkenler yanında viral etkenlerinde rutin olarak araştırılması gereksiz antibiyotik verilmesini önleyeceği gibi, akut ishallerin etiyolojisini açıklamaya yardımcı olacaktır. 68 KAYNAKLAR 1- Özkasap S. Yıldırım A, Yüksel S. .Klinik Pediatri 2004; 3: 12-18 2- Gary M. Acute diarrheas. Scientific American Medicine, Diseases of Gastroenterology 1992; 21. 1-16. 3- Hamer DH, Gorbach SL. Infectious diarrhea and bacterial food poissoning, in Sleisenger MH, Fordtran. JS (eds), Gastrointestinal and Liver Diseases 6th ed, W.B.Saunders Philadelphia, 1998:1594-1632. 4- Philips SF. Diarrhea: a current view of pathophysiology, Gastroenterology 1972; 63: 495-518 JS (eds). 5- Gastrointestinal and Liver Diseases 6th ed, W. B. saunders Philadepia, 1998. 1594-1632. 6- Roitt I, Brostoff J, Male D. Adaptive and Innate immunity, in Immunology. 2nd ed. Churchill Livingstone Inc. New York, 1990: 1. 1-1. 10. 7- Higgens JA, Code CF Orvis AL. the İnfluens of motility on the rate of absorbtion of water and sodium from the small intestine of healty persons. Gastroenterology 1956; 31. 708. 8- Guerrant RL. Principles and Syndromes of Enteric İnfection, in Mandel GL, Douglas RG, Bennet JE (eds). Principles and Practice of İnfections Diseases 3rd ed Churchill Livingstone INC., New York, 1990: 837-851. 9- Formal SB, Abrams GD, Schneider H. Experimental shigella infections. J Bacteriol 1963; 85: 119. 10- Sprinz H. Pathogenesis of intestinal infections. Arch Pathol 1969; 87. 556. 11- Mentzig LO, Ringertz o. salmonella infection in tourists. Acta Pathol Microbial Scand 1998; 74. 405, 69 12- Tannock GW, Savage DC. İndigenous Microorganisms prevent reduction in fecal size induced by salmonella Typhimurium in vaccinated gnotobiotic mice. Infect human 1976; 13: 172. 13- Strober W, James SP. The mucosal immune system. ın Basic and Clinical Immunology (Eds) Stitles DP, Terr Al, Parslow TG. 8th ed, Appleton and Lange Co. California, 1994; 541-551. 14- Andreoli TE, Bennett JC, Carpenter CC, Plum F. Cecil Essential of Medicine, 4th ed. W. B. Saunders Co. Philadelpia, 1997: 253-275. 15- Ömer Cevit,tip.cumhuriyet.edu.tr. , Gastroentestinal ve hematopoetik sistemler, Pediatri, Dönem 3 16- Doç.Dr. İbrahim Halil Özeral, web.inonu.edu.tr, Bakteriyoloji 17- Rory Claude, Silverman A, allagille D (eds). Diarrheal disorders In: Pediatric clinical gastroenterology. 4. Ed. St. Louis, Mosby 1995; 216-87 18- Eliott EJ. Viral diarrheas in childhood. BMJ 1992; 305 (7): 1111-2. 19- Wilde J, Yolken R, Willoughby R, et al. Improved detection of rotavirus shedding by polymerase chain reaction. Lancet 1991; 337: 323-6. 20- Blacklow NR, Greenberg HB. Viral gastroenteritis. N Eng J Med 1991; 325: 25264. 21- Hori H, Akpenodu P, Armah G, et al. Enteric pathogens in severe forms acute gastroenteris in Ghanaian children. Acta Paediatr Jpn 1996; 38 (6): 672-6. 22- Cleary TG, Fickering LK. Acute gastroenteritis. In: Krugman S, Katz S, Grshon AA, Wilfert CM (eds.) Infectious diseases of children. 9. Et. St. Louis, Mosby 1992; 105-26. 23- Pickering LK, Snyder JD, Gastrenteritis. In: Nelson’s Textbook of Pediatrics. 1997; 410-8. 70 24- Ed. Philadelphia WB Saunders, biswas R, Lyon DJ, Nelson EA, et al. Aetiology of acute diarrhea in hospitalized children in Hong Kong. Trop Med Int Health 1996; 1 (5) 679-83. 25- Guerrant RG, Bobak DA. Nausea, vomiting, and noninflammatory diarrhea. In: Mandell GL, Bennett JE, dolin R (eds.) Principles and practice of infectious diseases. 4. Ed. New York, Churchill-livingstone 1995; 965-73. 26- Househam KC, Bowie DC, Mann MD, et al. Factors influencing the duration of acute diarrheal disease in infancy. J Ped Gastroent Nutr 1990; 10: 37-440. 27- Ruuska T, Vesikari T. A prospective tsudy of acute dairrhea in Finnish chldren from birth to 2 ½ years of age. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 500-7. 28- Northrup RS, Flanigan TP. Gastroenteritis. Ped Review 1994; 15 (12): 461-72. 29- Gracey M. Recent advances in childhood diarrheal diseases. Acta Paediatr Jpn 1991; 33 (3): 280-3. 21. 30- Hamilton JR. The pathophysiological basis for viral diarrhea: A progress report. J Pediatr Gastroent Nutr 1990; 11: 150-4. 31- Rivera-Matos IR, Cleary TG. Gastroenteris: Etiologic agents and related clinical features. In: Aronff SC, Hughes WT, Kohh S (eds.) Advances in pediatric infectious diseases. Baltimore, Mosby 1996; 11: 110-34. 32- Pickering LK. Approach to diagnosis and management of gastrointestinal tract infections. In: Long S, Pickering LK, Probor CG (eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases 1. Ed. New York, Churchill Livingstone 1997; 410-8. 33- Prof Dr. Olcay Neyzi, Pediatri 1, 2. Baskı 1993, sayfa 472-478 34- Chandra RK: Prospective studies of the effect of br eastfeeding au incidence of infectionandallergy. Açta Pediatr Soand 1979,68: 692. 35- Chandra RK. : İmmunological aspects of human milk. Nutrition Reviews, 1978, 36: 265 71 36- Ogra SS, Ogra PL. : İmmunologic aspects of human colostrum and milk. J. Pediatr, 1978, 92: 550. 37- Hanson AL, Ahistedt S, Andersson B, Carrisson B. : Protect ive factors in milk and the development of the immun ays tem. Pediatrics, 1985,(part 2): 172, 2. 38- Kavar MG, Serdula MK, Marks JS, Fraser DW.: Review of the epidemiologic evidence for an association between infant feedingand in fant halth Pediatrics (Supplement) 1984,74: 615. 39- Özalp İ, Tunçbilek E, Çevik N ve Ark.: Anne sütünün enfeksiyonlardan koruyucu etkisi. Çocuk Hast. Derg, 1986,1: 6-9. 40- Hanson L.A. Anderson B, Porra O.:Protective factors in human milk. VII International Kongres of Pediatrios, 1983, 2: 33. 41- Jeliffe D. B, Jeliffe E. F. P.: Breast milk and infection. Lancet, 1981, 2: 419. 42- Özalp İ. , Anne sütü ile beslenmenin gastrointestinal enfeksiyonları önlemedeki yeri. Hacettepe Toplum Hekimliği Bül 1983; L: 1. 43- Hanson L. A. Anderson B, Porra O. : Protective factors in human milk. VII International Kongres of Pediatrios, 1983; 2: 33. 44- Jeliffe D. B, Jeliffe E. F. P.: Breast milk and infection. Lancet, 1981, 2: 419. 45- Anderson C. H.: Human milk feeding. Ped Clin North Am. 1985, 32: 335. 46- Dr. Selim Kılıç, Dr. Sabahat Tezcan, Dr. Mehmet E.Taşçılar Gülhane Tıp Dergisi 2003, 45 (2): 169-174 47- Blacklow NR viral gastroenteritis. In: Gorbach SL, Barlett JG, Blacklow NR, ed (s). Infectious Diseases 2nd edition. Philadelphia 1998; 756-67. 48- Bague RE, Gastanaduy As. Acute Gastroenteritir Viruses. In: Armstrong D, Cohen J ed(s). İnfectious Disease. Barcelona, Spain: Mosby Harcourt Publishjers ltd. 1999: 58. 1. 4. 72 49- Aşçı Z, Seyrek A, Kizirgil A, Özen a, Yılmaz M. 0-6 yaş grubu çocuk ishallerinde rotavirüs sıklığının ELİSA ve Lateks Aglütinasyon yöntemleriyle araştırılması. İnfeksiyon Derg 1996; 10 (3): 263-265. 50- Charles MD, Holman RC, Curns AT, Parashar UD, Glass RI, Breese JS. Hospitalizations associated with rotavirus gastroenteritis in the United States., 1993–2002. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 489–493. doi: 10. 1097/01. inf. 0000215234. 91997. 21. 51- The Pediatric Rotavirus European Commitee (PROTEC). The pediatric burden of rotavirus disease in Europe. Epidemiol Infect. 2006; 134: 908–916. 52- Munoz Vicente E, Breton Martinez JR, Ros Diez A et al; infectious acute gastroenteritis in the emergency department of an urban hospital. 2008 May;68(5):432-8 53- Yunus Bulut, Latife işler, Esra Ağel, Bengül Durmaz, akut gastroenterit ön tanılı çocuklarda rotavirüs pozitifliği, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2003, 10 (3) 143-145 54- Johansen K, Bennet R, Bondersson K et al; incidence and estimates of the disease burden of rotavirüs in Sweeden, Acta Pediatr Suppl 1999; 88 (426): 20-3. 55- ParasharUD, HolmanRC, ClarkeMJ, Bresee JS, Glass R: Hospitalizations associated with rotavirus diarrhea in the United States, 1993 through 1995: surveillance based on the new ICD-9-CMrotavirus-specific diagnostic code, J Infect Dis 1998; 177(1): 13-7. 56- Izzuddin Poo m, Lee Ws Admission to hospital with childhood acute gastroenteritis in Kuala Lumpur, Malaysia, Med J Malaysia, 2007 Aug; 62 (3): 189-93. 57- Yaman A, Çetiner S, Alhan E. Ve ark. İshalli çocuklarda rotavirüs prevalansının ELİSA ve Lateks aglütinasyon metoduyla araştırılması. İnfeksiyon Derg 1997; 11 (3): 279-281. 73 58- Giaquinto C, Van Damme P, Het F, Gothefors L, Van der Wielen M. Costs of community – acquired pediatric rotavirus gastroenteritis in 7 European countries: The REVEAL Study. J Infect Dis. 2007: 36–44. doi: 10. 1086/516716. 59- Nakagomi T, Nakagomi O, Takashashi Y, Enoki M, Suzuki T, Kilgore PE. Incidence and burden of rotavirus gastroenteritis in Japan, as estimated from a prospective sentinel hospital study. J Infect Dis. 2005: 106–110. doi: 10. 1086/431503. 60- Parashar UD, Holman RC, Clarke MJ, Bresee JS, Glass RI. Hospitalizations associated with rotavirus diarrhea in the United States, 1993 through 1995: surveillance based on the new ICD-9-CM rotavirus-specific diagnostic code. J Infect Dis. 1997; 177: 13–17. 61- Ryan, MJ. ; Ramsay, M.; Brown, D.; Gay, N. ; Farrington, CP. ; Wall, PG. Hospital admissions attributable to rotavirus infection in England and Wales. J Infect Dis. 1996. pp. 12–18. 62- Van Damme P, Giaquinto C, Huet F, Gothefors L, Maxwell M, Van der Wielen M, REVEAL Study Group. Multicenter prospective study of the burden of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004–2005: The REVEAL study. Infect Dis. 2007: 4–16. doi: 10. 1086/516714. 63- Téllez Castillo CJ, Tirado Balaguer MD, Colomer Revuelta J, Moreno Muñoz R, Beltrán Garrido JM. Servicios de Microbiología, Hospital General de Castellón, España. charlesjosue@icqmail. Com. An Pediatr (Barc). 2008 Jan;68(1): 39-44. 64- Gupta DN, Saha DR, Sengupta PG, et al. Value of faecal leucocyte count as an indicator of invasiveness in mukoid diarrhoea. National Institute of Cholera and Enteric Diseases, Calcutta. J Commun Dis. 1997 Dec;29(4): 329-32 74
