Oftalmoloji Dergisi - 2010

Olgu Sunumu / Case Report
Orbitan›n Wegener Granülomatozu
Wegener’s Granulomatosis of the Orbit
Bülent Yaz›c›, Nedime Deveci Demir, Gökben Bilek
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Bursa, Türkiye
Özet
Wegener granülomatozuna (WG) ba¤l› orbital kitle ve kompressif optik nöropatisi bulunan bir hastay› sunmak. Hastan›n
dosyas› gözden geçirildi. Klinik ve laboratuar inceleme bulgular› kaydedildi. Altm›fl yafl›nda erkek hasta, sol gözünde öne
ç›kma, görme azalmas› ve çift görme yak›nmalar›yla baflvurdu. S›n›rl› tip WG öyküsü bulunan hasta, baflvurusundan önceki 5 y›ld›r sistemik kemoterapi (kortikosteroid ve azathiopürin) al›yordu. Muayenede proptozis, ele gelen orbital kitle,
total k›s›tlay›c› oftalmopleji ve kompressif optik nöropati saptand›. Eritrosit sedimentasyon h›z› artm›flt›, c-ANCA negatif,
p-ANCA pozitifti. Radyolojik incelemede alt ve medial orbitada, orbitan›n apeksine de¤in uzanan bir yumuflak doku kitlesi gözlendi. ‹nsizyonel orbital biyopside WG ile uyumlu histolojik bulgular belirlendi. Siklofosfamid ve kortikosteroid
tedavisine karfl›n orbital belirtilerinde kötüleflme olan hastada, transkonjonktival orbitotomi yoluyla subtotal kitle eksizyonu yap›ld›. Ameliyattan sonra proptozis ve oküler yüzey belirtilerinde belirgin düzelme oldu, ancak oftalmopleji ve
optik nöropatiye ba¤l› görme kayb› sebat etti. Yirmiiki ayl›k izlem s›ras›nda rezidüel orbital kitle tekrar büyümedi.
Wegener granülomatozuna ba¤l› orbital kitleler kompressif optik nöropati ve total oftalmoplejiye yolaçabilir. Orbital
belirtiler sistemik immunsupressif ilaç tedavisine ra¤men kötüleflme gösterirse, orbital kitlenin cerrahi yoldan küçültülmesi belirgin bir klinik düzelme sa¤layabilir. (TOD Dergisi 2010; 40: 53-6)
Anahtar Kelimeler: Cerrahi tedavi, kompressif optik nöropati, oftalmopleji, orbita, Wegener granülomatozu
Summary
To present a patient with an orbital mass and compressive optic neuropathy developed secondary to Wegener’s
granulomatosis (WG). The medical chart of the patient was reviewed. The clinical and laboratory findings were
recorded. A 60-year-old male patient presented with complaints of bulging of his left eye, decrease in vision, and
diplopia. The patient had a history of limited form of WG and had been receiving systemic chemotherapy
(corticosteroids and azathioprine) for 5 years prior to his presentation. On examination, proptosis, total restrictive ophthalmoplegia and compressive optic neuropathy were found. Erythrocyte sedimentation rate increased, and
c-ANCA was negative and p-ANCA was positive. Radiological examination showed a soft tissue mass in the
inferior and medial orbit, extending to the apex of the orbit. An incisional orbital biopsy revealed histological findings
consistent with WG. A subtotal mass excision was performed through transconjunctival orbitotomy, since the orbital
findings deteriorated despite the medical treatment with cyclophosphamide and corticosteroids. After surgery,
proptosis and ocular surface findings improved considerably, but ophthalmoplegia and visual loss secondary to optic
neuropathy persisted. The residual orbital mass did not regrow during the follow-up of 22 months. Orbital masses due
to WG may cause compressive optic neuropathy and ophthalmoplegia. If the orbital symptoms deteriorate despite the
systemic immunosuppressive treatment, surgical debulking of the orbital mass may provide significant clinical
improvement.(TOD Journal 2010; 40: 53-6)
Key Words: Compressive optic neuropathy, ophthalmoplegia, orbita, surgical treatment, Wegener’s granulomatosis
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bülent Yaz›c›, Uludag Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Görükle, Bursa, Türkiye
Tel.: +90 224 295 24 15 Gsm: +90 532 472 20 97 E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: 17.09.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 15.12.2009
53
TOD Dergisi
Girifl
Wegener granülomatozu (WG), nedeni bilinmeyen,
nekrotizan granülomatöz bir vaskülittir. Vücutta baflta solunum yollar› ve böbrekler olmak üzere birçok organ› etkileyebilir. Hastalar›n yaklafl›k %14-58’de göz tutulumu
geliflir (1,2). Gözün ön veya arka segment yap›lar›, lakrimal sistem, orbita veya periorbital dokular etkilenebilir.
Wegener granülomatozuna ba¤l› orbital kitle oluflumu,
k›s›tlay›c› myopati ve kompressif optik nöropati seyrek
görülen bir durumdur (3,4). Hastalar sadece immünsupressif ilaçlarla tedavi edilebilir veya ilaçla birlikte cerrahi
tedavi gerektirebilir. Bu yaz›da, WG’na ba¤l› orbital kitle,
kompressif optik nöropati ve k›s›tlay›c› oftalmoplejisi bulunan ve cerrahi tedavi gerektiren bir hasta sunulmakta,
ilgili literatür gözden geçirilmektedir.
Olgu Sunumu
Altm›fl yafl›nda erkek hasta, sol gözde öne do¤ru büyüme, çift görme ve görme azalmas› yak›nmalar›yla baflvurdu. Göz muayenesinde, solda 3 mm proptozis ve yukar› itilme belirlendi (Resim 1A). Alt orbitada ele gelen,
sert hareketsiz ve düzgün yüzeyli bir kitle vard›. Göz hareketleri tüm yönlerde ileri ölçüde k›s›tl›yd›, sa¤da relatif
aferent pupilla defekti pozitifti. Düzeltilmifl görme keskinlikleri sa¤da 1,0 tam, solda 0,5’di. Ön ve arka segment
muayene bulgular› normaldi.
Hasta 2002 y›l›nda kulakta a¤r›, ak›nt› ve yüz felci flikayetleri ile baflvurdu¤u bir merkezde kronik otitis media
tan›s›yla mastoidektomi geçirmifl ve mastoidden al›nan
doku örne¤inin histolojik incelemesi sonucunda WG tan›s› konmufltu. Hastan›n daha sonraki izlemlerinde WG’na
ba¤l› akci¤er tutulumu saptanm›flt›. Hasta her gün 16 mg
prednizolon ve 100 mg azatiopürin al›yordu. Yedi ay önce sol femur boyun k›r›¤› nedeniyle hemiartroplasti ameliyat› geçirmiflti.
Laboratuar incelemede eritrosit sedimantasyon h›z›
83 mm/saat, c-ANCA negatif, p-ANCA (1/10) pozitifti.
Orbita bilgisayarl› tomografisinde sol orbitan›n alt ve iç k›sm›nda gözü üste ve öne do¤ru iten, beyin dokusu ile ay-
a
b
Resim 1. a) Orbital Wegener granülomatozisli, 60 yafl›ndaki erkek
hastan›n baflvuru s›ras›ndaki görünümü. b) Onbefl gündür süren
siklofosfamid ve kortikosteroid tedavisine ra¤men orbital bulgular
kötüleflme gösterdi
54
40; 1: 2010
n› yo¤unlukta bir yumuflak doku kitlesi gözlendi (Resim 2).
Kitle orbitan›n taban›n› tümüyle kapl›yor ve arkada orbitan›n apeksine de¤in uzan›yordu.
Orbital kitleden transkonjonktival yolla insizyonel biyopsi yap›ld›. Histopatolojik incelemede, ya¤ dokusu
içinde eozinofil polimorflar, polimorf nüveli lökositler,
plazma hücreleri ve lenfoid hücreleri bulunan hücresel infiltrasyon görüldü. Tümöral doku içindeki vasküler yap›lar›n hemen tümünde iltihabi hücre infiltrasyonu, lümenlerde belirgin daralma seçildi. Bu bulgular “WG ile uyumlu
vaskülit” olarak tan›mland›.
Nefroloji uzman›n›n konsültasyonuna göre, hastada
WG’a ba¤l› böbrek patolojisi yoktu. Gö¤üs Hastal›klar› ile
konsültasyonda, gö¤üs bilgisayarl› tomografisinde akci¤erde WG ile uyumlu olabilecek bulgular saptand› (Resim 2B).
Kulak-Burun-Bo¤az konsültasyonunda, sa¤da orta meatusta krut, koana düzeyinde mukozal düzensizlik oldu¤unu bildirildi; yap›lan burun mukozas› biyopsisinde WG ile
uyumlu bulgular saptand›.
Tedavi için, romatoloji konsültasyonundan sonra, hastaya azatiopürin kesildi ve siklofosfamid (SF) (bafllang›ç dozu:
750 mg/gün-3 gün, idame dozu:150 mg/gün) baflland›.
Hasta ilk baflvurusundan 50 gün, ilaç tedavisinin de¤ifltirilmesinden 15 gün sonra, sol gözde fliddetli a¤r› ve görme
azalmas› yak›nmalar›yla tekrar baflvurdu (Resim 1B). Sol
gözde görme keskinli¤i 0,3’dü, aferent pupilla defekti belirgindi, proptozis artm›flt› ve konjonktiva prolapsusu geliflmiflti (Resim 1B). Bunun üstüne, hastaya cerrahi tedavi
planland›. ‹lk baflvurusundan 70 gün sonra, alt-iç transkonjonktival orbitotomi yoluyla subtotal tümör eksizyonu
yap›ld› (Resim 3). Lezyon orbita yumuflak dokular›ndan
ayr›ld›ktan sonra parça parça ç›kart›larak küçültüldü.
Ameliyattan sonra hasta, sistemik immunsupressif ilaç tedavisine devam etti.
Ameliyattan sonra hastan›n proptozisi ve di¤er göz
bulgular› geriledi (Resim 4). Buna karfl›l›k göz hareketlerinde k›s›tl›l›k devam etti. Ameliyattan 22 ay sonraki son
izlem muayenesinde, hastan›n sol gözünün düzeltilmifl
görme keskinli¤i 0,05 düzeyindeydi. Ayn› gözde, 3 mm
enoftalmi, yo¤un kortikonükleer katarakt ve nazolakrimal
kanal t›kan›kl›¤› da geliflmiflti.
a
b
Resim 2. a) Aksiyel orbita BT kesitinde lezyonun orbita taban›n› tümüyle kaplad›¤› (ok iflareti) ve orbitan›n apeksine do¤ru uzand›¤›
gözleniyor. b) Lezyonun medial orbita duvar› boyunca orbitan›n
apeksine kadar ilerledi¤i gözleniyor
Yaz›c› ve ark. Orbitan›n Wegener Granülomatozu
Tart›flma
Wegener granülomatozunun klasik tan›sal bulgular›,
solunum yollar›nda granülomatöz inflamasyon, küçük-orta büyüklükteki damarlarda nekrotizan vaskülit ve nekrotizan glomerülonefrittir. Hastal›¤›n s›n›rl› ve sistemik olmak üzere iki klinik flekli vard›r. Hastam›zda oldu¤u gibi,
tan› s›ras›nda sadece solunum yollar›n›n etkilenmiflse ve
böbrekler normalse, bu tablo s›n›rl› WG olarak adland›r›l›r.
S›n›rl› WG s›kl›kla zaman içinde sistemik hale gelir.
Wegener granülomatozu her yaflta görülebilir. Toplam 158 hastay› içeren bir çal›flmada, ortalama hasta yafl› 41 y›ld›r (veri aral›¤›: 9-78 y›l) (5). Hastalar›n
%85-90’›nda solunum yollar› tutulur. Üst solunum yolu
belirtileri, burun kanamas› veya t›kan›kl›¤›, mukozal kabuklanma, burun kemi¤inde çökme, sinüzit, seröz otit,
iflitme kayb› ve trakea darl›¤›n› içerir. Akci¤er tutulumu
öksürük, dispne, hemoptizi ve pulmoner kanamaya yolaçabilir. Böbrek tutulumu hastalar›n %70-80’inde görülür, tedavi edilmezse günler içinde böbrek yetmezli¤i
geliflebilir (6). Bunun d›fl›nda sistemik tutulum, gastrointestinal kanama, dalak infarktlar›, iskemik koroner kalp
hastal›¤› gibi sorunlara yol açabilir.
Hem s›n›rl› hem de sistemik WG ciddi göz sorunlar›na yolaçabilir. Göz bulgular› lokal vaskülit, granülomatöz enflamasyon, damar t›kan›kl›¤›, kanama veya iskemiye ba¤l› olarak ortaya ç›kar (7). Göz tutulumu hafif bir konjonktivitten episklerit, sklerit, keratit, granülomatöz skleroüveit, koryoretinit, retinal vaskülit, nazolakrimal t›kan›kl›k, orbital kitle, optik nöropati ve orbital apeks sendromuna kadar genifl bir de¤iflkenlik gösterir. Keratosklerit ve orbital tutulum, WG’un en s›k
göz bulgular›d›r (4,7).
a
b
Resim 3. a) Alt-iç transkonjonktival orbitotomi s›ras›nda lezyonun
görünümü. b) Tümörün subtotal ç›kart›m›ndan sonra orbita taban›nda oluflan boflluk gözleniyor
a
b
Resim 4. a-b) Ameliyattan 22 ay sonra hastan›n önden ve
afla¤›dan görünüflü
Yap›c›o¤lu ve ark. 1988-2004 y›llar› aras›nda
Türkiye’de yay›nlanan 23 WG olgusunu ve kendi saptad›klar› 1 olguyu gözden geçirmifl ve hiç bir olguda orbital
tutulum kaydetmemifltir (8). Yapt›¤›m›z taramada, 19701992 y›llar›n› kapsayan Türk Oftalmoloji Yay›nlar›
‹ndeks’inde, orbita, oküloplastik cerrahi ve sistemik hastal›klar bölümlerinde, orbita WG’yla ilgili bir yay›na rastlamad›k (9). Oymak ve ark. WG’lu 4 hastadan 1’inde proptozis gözlemifltir, ancak yazarlar bu hasta hakk›nda daha
fazla bilgi vermemifltir (10). K›zk›n ve ark, 2000 y›l›nda,
sino-nazal WG’un yay›l›m›na ba¤l› orbital tutulumu olan
bir olgu bildirmifltir (11).
Orbital tutulum s›kl›kla do¤rudan orbitadan bafllar, ancak sinonazal WG’un orbitaya yay›lmas›na da ba¤l› olabilir. Orbital WG, konjonktival k›zar›kl›k, gözkapa¤› ödemi,
epifora, a¤r›, çift görme, görme azalmas›, proptozis, k›s›tlay›c› myopati, kompressif optik nöropati ve apeks sendromu gibi belirti ve bulgulara neden olur. Hastalar›n
%2-50’sinde, orbita WG’na ve optik nöropatiye ba¤l› ciddi görme kayb› (görme keskinli¤i<0,1) geliflir (4). Optik
sinir tutulumu, kompresif ve/veya iskemik optik nöropatiden kaynaklanabilir (4,7). Ayr›ca, orbita duvar›nda y›k›m
ve dakriyoadenit geliflebilir (12,13). Bunun d›fl›nda, proptozise ba¤l› aç›kta kalma keratopatisi, keratit ve korneal
erime geliflebilir ve enükleasyon veya ekzanterasyon yap›lmas›n› gerektirebilir (14). Bizim hastam›zda, enflamatuar kitlenin büyük ölçüde orbitada yer almas› ve burun
içinde sadece orta meatusta mukozal kabuklanma gözlenmesi, lezyonun öncelikle orbita içinde bafllad›¤›n› düflündürtmektedir. Hastam›zda optik nöropati ve myopati,
kitlenin orbitan›n apeksine de¤in uzanmas›ndan ve bu
bölgede optik sinir ve di¤er oküler sinirlere bas›s›ndan
kaynaklan›yordu.
Wegener granülomatozunda erken tan› önemlidir.
Bununla birlikte, klinik görünümünün de¤iflken olmas›
nedeniyle, WG’un tan›s› kolay de¤ildir. ‹lk kez orbita tutulumu ile kendini gösteren WG’lu hastalara, bafllang›çta
tiroid oftalmopati, idyopatik orbital enflamasyon, lenfoma
veya sinüzite ba¤l› subperiostal abse tan›s› konabilir. Hastal›¤›n kesin tan›s›, klinik bulgular, biyopsi bulgular› ve
c-ANCA düzeyleri göz önünde tutularak konur. Orbital
WG’lu hastalar›n tümünde ANCA düzeyleri yüksek de¤ildir ve özgül histolojik bulgular›n tümü (kronik granülomatöz inflamasyon, nekroz ve vaskülit) her zaman bir arada
bulunmayabilir (4,15-17). Hastam›zda da oldu¤u gibi, kronik enflamasyon orbitada h›zl› geliflen, yayg›n bir fibrozise
neden olabilir ve orbital biyopsinin “idyopatik orbital inflamasyon” olarak yorumlanmas› seyrek de¤ildir (14-17).
Tedavisiz kal›rsa, WG’un seyri kötüdür. Tedavi edilmeyen hastalar›n %80’i bir y›l içinde kaybedilir (4,6). Bafllang›ç
tedavisi olarak en s›k kortikosteroid-siklofosfamid bileflimi
kullan›l›r. Bu ilaçlarla hastal›k bask›land›ktan sonra, siklofos-
55
TOD Dergisi
famid yerine, daha az yan etkileri olan metotreksat ve azatiopürin ile tedaviye devam edilir. Tedavi için baflka immunsupressif ilaçlar da (mikofenolat mofetil, etanersept,
infliksimab, rituksimab, deoksiprgualin) kullan›lm›fl, ancak
ayn› ölçüde baflar›l› sonuçlar elde edilememifltir (18).
Wegener granülomatozisine ba¤l› orbital kitle ve
proptozis ilaç tedavisine yan›t vermeyebilir (4,15). fiiddetli proptozis, perioküler enflamasyon ve optik nöropati varl›¤›nda, kitle eksizyonu yoluyla orbital bas›nç düflürülebilir. Bizim hastam›zda da immunsupressif tedaviye
ra¤men, orbita belirtileri kötüleflme gösterdi. Tümörün
cerrahi olarak küçültülmesinden sonra oküler semptomlar
belirgin biçimde düzelme gösterdi. Fechner ve ark. orbital
WG’lu 15 hastan›n 10’da parsiyel veya subtotal eksizyon
yapm›fl ve sadece 1 hastada nüks ile karfl›laflm›flt›r (15). Bu
hastada ekzanterasyondan sonra di¤er tarafta da WG geliflmifltir.
Sonuç olarak, baz› WG’lu hastalarda orbital granulomatöz kitle ve kompressif optik nöropati geliflebilir. ‹laç
tedavisi klinik düzelme için yeterli olmayabilir ve cerrahi
yoldan kitlenin küçültülmesinden sonra orbital bulgularda
iyileflme elde edilebilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
56
Lie JT. Wegener's granulomatosis: histological documentation
of common and uncommon manifestations in 216 patients.
Vasa. 1997;26:261-70. (Abstract)
Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener's
granulomatosis: prospective clinical and therapeutic
experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med.
1983;98:76-85. (Abstract) / (PDF)
Borruat FX. Neuro-ophthalmologic manifestations of
rheumatologic and associated disorders. Curr Opin
Ophthalmol. 1996;7:10-18. (Abstract)
Pakrou N, Selva D, Leibovitch I. Wegener’s granulomatosis:
ophthalmic manifestations and management. Semin Arthritis
Rheum. 2006;35:284-92. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med. 1992;116:488-98. (Abstract) / (Full Text)
40; 1: 2010
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Savage CO, Harper L, Cockwell P, Adu D, Howie AJ. ABC of
arterial and vascular disease:“vasculitis”. Br Med J.
2000;320:1325-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
Harman LE, Margo CE. Wegener’s Granulomatosis. Surv
Ophthalmol. 1998; 42:458-80. (Abstract) / (PDF)
Yap›c›o¤lu S, Erer OF, Yalç›n YA, Özkan SA. Wegener
granülomatozu: Tan›sal zorluk yaflanan bir olgu nedeniyle
Türkiye’den bildirilen olgular›n incelenmesi. ‹zmir Gö¤üs
Hastanesi Dergisi. 2004;18:33-40. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
Ersöz TR, Özdemir N, Soylu M. Türk Oftalmoloji Yay›nlar›
‹ndeksi (1970-1992). Çukuova Üniversitesi Bas›mevi, Adana,
1993:351-61.
Oymak FS, Do¤ukan A, Gülmez ‹, Demir R, Özemsi M.
Wegener granülomatozisi: Dört olgu sunumu. Solunum
Hastal›klar›. 2002;13:120-5.
K›zk›n Ö, Türker G, Günen H, Avc› H, Miman MC, Ayd›n, E. Bir
olgu nedeniyle Wegener granülomatozisi ‹nönü Üniversitesi
Turgut Özal T›p Merkezi Dergisi. 2000;4:367-70.
Provenzale JM, Mukherji S, AllenNB, Castillo M, Weber AW.
Orbital involvement by Wegener’s var burada kals›nm›
granulomatosis: imaging findings. Am J Roentgen.
1996;166:929-34. (Abstract) / (PDF)
K›ratl› H, fiekero¤lu MA, Söylemezo¤lu F. Unilateral
dacryoadenitis as the sole presenting sign of Wegener's
granulomatosis. Orbit. 2008;27:3,157-60. (Abstract) / (Full Text) /
(PDF)
Ostri C, Heegaard S, Prause JU. Sclerosing Wegener’s
granulomatosis in the orbit. Acta Ophthalmol. 2008;86:91720. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
Fechner FP, Faquin WC, Pilch BZ. Wegener’s granulomatosis of
the orbit: A clinicopathological study of 15 patients.
Laryngoscope. 2002;112:1945-50. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
Kalina PH, Lie JT, Campbell RJ, Garrity JA. Diagnostic value and
limitations of orbital biopsy in Wegener's granulomatosis.
Ophthalmology. 1992;99:120-4. (Abstract)
Woo TL, Francis IC, Wilcsek GA, Coroneo MT, McNab AA,
Sullivan TJ; Australasian Orbital and Adnexal Wagener's Study
Group. Australasian orbital and adnexal Wegener's
granulomatosis.
Ophthalmology.
2001;108:1535-43.
(Abstract) / (Full Text) / (PDF)
Erickson VR, Hwang PH. Wegener's granulomatosis: current
trends in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg. 2007;15:170-6. (Abstract)