Seçici serotonin geri alım inhibitörleri ile Parkinson hastalığı ve

Erdoğan Taycan ve ark.
315
_____________________________________________________________________________________________________
Olgu sunumu / Case report
Seçici serotonin geri alım inhibitörleri ile Parkinson hastalığı
ve parkinsonizm ilişkisi: İki olgu sunumu
Serap ERDOĞAN TAYCAN,1 Süleyman DEMİR,2 Feryal ÇAM ÇELİKEL3
_____________________________________________________________________________________________________
ÖZET
Seçici serotonin gerialım inhibitörlerinin (SSGİ) parkinsonizm belirtilerine yol açabildiğine ilişkin çok sayıda olgu
sunumu olmakla birlikte, altta yatan düzenek tam olarak bilinmemektedir. Hastalarda tedavi öncesi Parkinson
hastalığını (PH) düşündürebilecek özelliklerin olması veya aile öyküsünde bu hastalığın bulunması parkinsonizm
belirtilerinin hem ortaya çıkmasında, hem de gidişinde öngörücü etkenler olarak ele alınmalıdır. Sunulan ilk olguda
çocukluğundan beri yavaş hareket eden, içe kapanık olarak tanımlanan bir hastada parok-setin kullanımı ile
birlikte PH gelişmiştir. İkinci olguda ise essitalopram kullanımından sonraki üç ay içinde parkinsonizm belirtileri
izlenmiştir. Literatürde paroksetinle PH belirtilerinin ilk kez ortaya çıktığı bir olguya rastlanmazken, essitalopramla
ilişkili bir olgu bildirimi vardır. Bu makalede literatürdeki olgular eşliğinde SSGİ ile ilişkili parkinsonizm ve PH
gelişiminde söz konusu olası düzenekler tartışılacaktır. (Anadolu Psikiyatri Derg 2011; 12:315-317)
Anahtar sözcükler: Paroksetin, essitalopram, parkinsonizm, ekstrapiramidal sistem
The relationship of selective serotonin reuptake inhibitors
with Parkinson’s disease and parkinsonism: two case reports
ABSTRACT
In spite of the increasing number of case reports of selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) induced Parkinsonism symptoms; the underlying mechanism is not clearly established. Evidence of Parkinson’s disease (PD)
symptoms prior to the treatment or a positive family history must be considered as predicting factors in the
appearence as well as the prognosis of parkinsonism symptoms. In the first case presented, PD developed during
paroxetine treatment in a patient, who had slowness of motion along with social withdrawal since her childhood. In
our second case, parkinsonism symptoms developed with essitalopram within three months. While there are no
reports of first presentation of PD with paroxetine, there is only one case to date that reported parkinsonism
symptoms with essitalopram. In this paper, we aimed to present two cases and discuss the possible underlying
mechanisms of the development of parkinsonism symptoms and PD associated with SSRIs. (Anatolian Journal
of Psychiatry 2011; 12:315-317)
Key words: Paroxetine, essitalopram, Parkinsonism, extrapyramidal system
_____________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) yan
etkilerinin az olması ve iyi tolere edilebilmeleri
nedeniyle artan oranlarda kullanılmaya başlanmıştır. İyi bilinen yan etkileri arasında gastrointestinal sistem etkileri (bulantı, barsak hareketlerinde değişiklikler, kilo değişiklikleri gibi), uyku
_____________________________________________________________________________________________________
* Bu olgular 46. Ulusal Psikiyatri Kongresi’nde (05-09 Ekim 2010) sunulmuştur.
1
2
3
Yrd. Doç.Dr., Arş.Gör.Dr., Doç.Dr., Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Tokat
Yazışma adresi / Address for correspondence:
Yrd.Doç.Dr. Serap ERDOĞAN TAYCAN, Gaziosmanpaşa Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, 60000 Tokat/Turkey
E-mail: [email protected]
Geliş tarihi: 29.03.2011, Kabul tarihi: 08.10.2011
Anadolu Psikiyatri Derg 2011; 12:315-317
316
SSGİ’ler ile Parkinson hastalığı ve parkinsonizm ilişkisi: İki olgu sunumu
_____________________________________________________________________________________________________
uyku bozuklukları ve cinsel işlev bozuklukları yer
alır.1 Yan etkilerden, santral sinir siteminde ve
vücutta farklı yerlerdeki farklı serotonin reseptörlerinin sorumlu olduğu düşünülmektedir.2
Ekstrapiramidal sistemle (EPS) ilgili belirtilere
genel olarak dopaminerjik sistem üzerine etkili
ilaçların neden olduğu bilinse de, SSGİ’nin kullanımı ile ilişkili olarak da rastlanmaktadır.3-5 EPS
yan etkileri akatizi, distonik reaksiyonlar, diskineziler, tremor ve parkinsonizm belirtilerini kapsar.
Parkinsonizm ekstremitelerde kurşun boru belirtisi, bradikinezi/akinezi, bradimimi/maske yüz
belirtisi, adım genişliklerinde azalma ve istirahat
tremoru gibi belirtileri içerir.3 Antipsikotik ilaçların
nigrostriatal bölgedeki dopamin D2 reseptörleri
üzerinde yarattığı baskılanmanın bu tür belirtilere yol açtığı bilinmektedir.2 Nigrostriatal yolaklarda dopaminerjik nöronlara gelen serotonerjik
girdiler inhibitör niteliktedir. Özellikle bazal ganglionlardaki 5-HT2A reseptörlerinin aşırı uyarılmasının akatizi, ajitasyon ve akut distonik reaksiyonlara yol açabileceği düşünülmektedir.6
Bu yazıda, belirtileri paroksetin ve essitalopram
kullanımı ile ilişkili olabilecek iki olgu sunulacak
ve SSGİ’nin kullanımı ile parkinsonizm belirtileri
ve PH gelişimi arasındaki ilişki tartışılacaktır.
Olgulardan bilgilendirilmiş olur formu alınmıştır.
1. OLGU
Yirmi beş yaşında, kadın. Çocukluğundan beri
olan içe kapanıklık ve son zamanlarda artan
depresif yakınmalarla başvurdu. Bir ay önce
benzer nedenlerle başka bir kurumda amisülpirid 200 mg/gün başlanmış ve iki gün kullanmış;
yemek yiyememe, yerinden kalkmak istememe
gibi etkiler nedeniyle ailesi ilacı kesmiş. Görüşmede göz ilişkisi kurmuyor, alçak sesle konuşuyordu. Çocukluğundan beri yavaş hareket ettiği
ve yabancılardan çekindiği öğrenildi. Depresyon
ve çekingen kişilik bozukluğu tanıları ile 14 ay
paroksetin (20-40 mg/gün) kullanan hasta, depresif belirtilerde düzelme, sosyal işlevsellikte kısmen artış sonrası tedaviyi kendiliğinden 1.5 ay
bıraktı; depresif belirtilerin yinelemesi sonucu
başvurdu ve yeniden paroksetin önerildi. Bir ay
sonra konuşmada yavaşlama, kollarını hareket
ettirmeden küçük adımlarla yürüme, salyasının
akması gibi yakınmalarla gelen hasta ile kısık
sesle konuştuğu, konuşma miktarı azaldığı için
tam bir işbirliği kurulamadı. Belirgin maske yüz
görünümü vardı. Ekstremite muayenesinde ince
tremor ve kurşun boru belirtisi saptandı. Ateş
öyküsü olmayan, beyaz küre ve serum kreatin
fosfokinaz değerleri normal gelen hastanın diğer
biyokimya tetkiklerinde anormal bir sonuca rastAnatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:315-317
lanmadı. Beyin manyetik rezonans görüntüleme
(MRG), serebral, serebellar atrofi ve periventriküler lökomalazi lehine değerlendirildi. İlaca
bağlı parkinsonizm, idiopatik parkinson ön tanıları düşünülerek ailenin isteğiyle, yataklı nöroloji
ve psikiyatri servislerinin bulunduğu bir merkeze
yönlendirildi. Taburculuk sonrası kurumumuza
başvuran hastanın mirtazapin (30 mg/gün) ve
sülpirid (50 mg/gün) kullandığının ve parkinsonizm belirtilerinin sürdüğünün görülmesi üzerine
ilaçları kesilerek nöroloji bölümüne yönlendirildi.
Organisite yönünden Wilson hastalığı ve
TORCH enfeksiyonu araştırıldı ve bulunamadı.
SSGİ başlanmasından önce de var olan klinik
özellikleri ve özgül olarak yorumlanmamakla
birlikte, beyin MRG’de saptanan değişiklikler
nedeniyle tablonun nörolojik bir temele sahip
olduğu ve latent PH belirtilerinin SSGİ kullanımı
nedeniyle açığa çıktığı düşünüldü. İdiopatik Parkinson tanısı konulan hastanın pramipeksol
dihidroklorür monohidrat tedavisi ile belirtilerinde
azalma görüldü. Hasta izlenmektedir.
2. OLGU
Atmış sekiz yaşında, kadın. Başvurduğunda üç
aydır depresyon tanısı ile essitalopram 20
mg/gün ve alprazolam 0.25 mg/gün kullanıyordu. İki aydır, son haftalarda artan ellerde ve
çene dahil tüm vücutta titreme, hareketlerde
yavaşlama başlamış. Son hafta bulantı ve kusma eklenmiş. Eşlik eden başka belirtilerin olmaması ve serum elektrolit düzeyleri ve kreatin
fosfokinaz ile rutin biyokimya değerleri ile tam
kan sayımının normal sınırlarda olması nedeniyle hastada ilaç zehirlenmesi düşünülmedi. Tedaviye başlanmasından sonraki birinci aydan itibaren hareket bozukluğunun gelişmesi ve bulantı,
kusma yakınmalarının son bir haftadır tabloya
eklenmesi ile annesinde PH öyküsünün bulunması nedeniyle hastada idiyopatik parkinson,
ilaca ikincil parkinsonizm ön tanıları düşünüldü.
İlaçları bir hafta içinde kesildi ve nöroloji bölümüne danışıldı. İlaçların kesilmesinden sonra iki
hafta içinde düzelen hasta, bir ayın sonunda tamamen iyileşti. Bundan sonra hasta randevusuna gelmediği için tedavisi tekrar düzenlenemedi.
TARTIŞMA
SSGİ’nin kullanımı ile ilişkili EPS belirtileri görülme sıklığı yılda yaklaşık 1000 kişide 1-2’dir.7
Sıralamaları değişmekle birlikte en sık akatizi,
distoni ve parkinsonizme rastlanmaktadır.4 Bu
belirtilerin ortaya çıkmasını kolaylaştıran risk
etkenleri arasında ileri yaş, psikomotor bozuk-
Erdoğan Taycan ve ark.
317
_____________________________________________________________________________________________________
luğun varlığı, geçmişte ilaç kullanımı ile ilişkili
EPS öyküsü, birlikte veya geçmişte dopaminerjik
veya serotonerjik başka ilaç kullanımı, monoaminoksidaz inhibitörü kullanımının kısa süre
önce bırakılmış olması, eşlik eden PH (belirtileri
aşikar olan veya henüz belirgin hale gelmemiş
olan) ve sitokrom P450 izoenim eksikliği sayılmaktadır.5,7,8 Endojen depresyonun, PH gibi
bazal ganglion hastalıklarına benzer bazı nörobiyolojik temellere sahip farklı bir alt türünün
olabileceği ve bu nedenle bazı depresif hastaların SSGİ kullanımı sırasında EPS belirtileri geliştirmeye daha yatkın olduğu da düşünülmektedir.5 Bu anlamda birinci olgunun öyküsünde
geçmişten beri olan yavaş hareket etme, kısık
sesle konuşma gibi özellikler düşünüldüğünde
bu açıklamaya kısmen benzerlik göstermektedir.
Literatürde paroksetin kullanımı ile ilişkili serotonerjik sendrom, akatizi ve tardiv diskinezi olguları vardır;9-11 fakat paroksetin kullanımı ile PH
geliştiği bildirilen bir olguya rastlanmamıştır.
Sunduğumuz hastanın geçmişte de olan yavaş
hareket etme, alçak sesle konuşma gibi davranışlarının PH’nın öncül belirtileri olabileceği,
antipsikotik ve antidepresan ilaç kullanma öyküsünün PH gelişimi ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Psikiyatrik ilaçlarının kesilmesine rağmen dopaminerjik tedavi alana dek belirtilerin
düzelmemesi, hastanın kısıtlı bir dopamin rezervine sahip olduğunu ve SSGİ kullanımının PH
gelişimini hızlandırıcı veya kolaylaştırıcı bir etki-
de bulunduğunu düşündürmektedir.
Essitalopramla ilişkili serotonerjik sendrom, akut
diskinezi ve okülojirik distoni bildirimleri var12,13
Sunduğumuz ikinci hastada hareketlerde
dır.
yavaşlama ve işlevselliği önemli ölçüde etkileyen tremor belirtilerinin essitalopram kullanımıyla başlaması ve kesilmesiyle tamamen düzelmesi, ilaçla ilişkili olduğuna işaret etmektedir. Hastanın ailesinde PH öyküsünün bulunması, 65
yaşından büyük ve kadın olması literatürdeki
özelliklere benzerlik göstermektedir.
Sunduğumuz olgular SSGİ’nin kullanımı ve parkinsonizm ilişkisi üzerine literatürdeki bilgilerle
benzerdir. Ayrıca bazı özelliklere sahip hastalarda SSGİ kullanımının altta yatan PH’nın ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı etkide bulunması da
üzerinde durulması gereken bir konudur. Dopaminerjik sistemle ilişkili olduğu bilinen parkinsonizm belirtilerinin SSGİ ile ilişkisi konusunda en
çok vurgulanan açıklama, serotoninin merkezi
dopaminerjik sistem üzerindeki baskılayıcı etkisidir. Özellikle parkinsonizm belirtileri ile SSGİ
kullanımı arasındaki zamansal ilişki, yan etkinin
geliştiği hastalarda idiopatik parkinson için risk
etkenlerinin bulunmayışı ve ilaç kesilmesinin
ardından belirtilerde düzelme olması bu ilişkiyi
14
destekleyen gerekçeler olarak tartışılmaktadır.
Bu yan etki riskinin SSGİ’nin kullanımına engel
oluşturmadığı düşünülse de, özellikle vurgulanan risklere sahip hastaların izlenmelerinde olası belirtiler açısından dikkat edilmesi önerilir.
KAYNAKLAR
1. Hariri AG, Ceylan ME. Depresyonda ilaç tedavisi: Özgül
serotonin gerialım engelleyicileri. Duygudurum Dizisi
2003; 7:339-345.
2. Stahl SM. Temel Psikofarmakoloji Nörobilimsel Temeli ve
Pratik Uygulamaları. B Taneli, Y Taneli (Çev.), İstanbul,
Yelkovan Yayıncılık, 2003, s.222-405.
3. Haddad PM, Dursun SM. Neurological complications of
psychiatric drugs: clinical features and management.
Hum Psychopharmacol Clin Exp 2008; 23:15-26.
4. Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O.
Drug-induced parkinsonism syndromes. Therapie 2004;
59:105-112.
5. Lane RM. SSRI-induced extrapyramidal side-effects and
akathisia: implications for treatment. J Psychopharmacol
1998; 12:192-214.
6. Arnone D, Hansen L, Kerr JS. Acute dystonic reaction in
an elderly patient with mood disorder after titration of
paroxetine: possible mechanisms and implications for
clinical care. Psychopharmacol 2002; 16:395-397.
7. Ozalp E, Soygur H, Cankurtaran ES, Turhan L, Cekic T,
Akarsu ES, et al. Sertraline, escitalopram and tianeptine
related abnormal movements but not with bupropion: a
case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30:1337-1339.
8. Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Risk factors for extrapyramidal symptoms during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors, including cytochrome P-450 enzyme, and serotonin and
dopamine transporter and receptor polymorphisms. J
Clin Psychopharmacol 2006; 26:192-197.
Terao T, Hikichi T. Serotonin syndrome in a case of depression with various somatic symptoms: the difficulty in
differential diagnosis. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry 2007; 31:295-296.
Hansen L, Wilkinson DG. Drug induced akathisia, suicidal ideation and its treatment in the elderly. Int J
Geriatr Psychiatry 2001; 16:231-233.
Botsaris SD, Sypek JM. Paroxetine and tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:258-259.
Muthusami S, Basu S, Kumar A, Dash A. Acute dyskinesia and extrapyramidal disorder in a child after
ingestion of escitalopram. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19:317-318.
Erdoğan S, Çizmeci P, Akçalı D, Bolay H. Essitolopram
metoklopromid etkileşimi: Bir vaka sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2009; 19(Suppl.1):S217-S219.
Miletic V, Relja M. Citalopram-induced parkinsonian syndrome: case report. Clin Neuropharmacol 2011; 34:9293.
Anadolu Psikiyatri Derg 2011; 12:315-317