181-184 Olgu Paliperidon.qxp

OLGU SUNUMU
Paliperidon Kullanýmýna Baðlý Geliþen
Parkinsonizm Olgusu
Parkinsonism Developed by Paliperidon Usage: A Case Report
Musa Þahpolat1, Önder Kavakçý2, Nesim Kuðu3
1Dr., 2Yrd.Doç.Dr., 3Prof.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Sivas
ÖZET
SUMMARY
Þizofreni tedavisinde 1950'li yýllardan itibaren tipik antipsikotik ilaçlar kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar dopamin (D2)
reseptörlerini bloke ederek hiperprolaktinemi, negatif
semptomlarda kötüleþme ve distoni, parkinsonizm, akatizi, tardiv diskinezi gibi ekstrapiramidal sistem (EPS) yan
etkilerine neden olmaktadýr. Sonraki yýllarda ise tipik
antipsikotiklere kýyasla daha az ekstrapramidal yan etkileri olan, D2 ve 5HT2A reseptör blokajý yapan atipik
antipsikotikler geliþtirilmiþ ve kullanýmlarý giderek yaygýnlaþmýþtýr. Antipsikotiklere baðlý parkinsonizm "psödo
parkinsonizm" olarak da adlandýrýlýr ve kaslarda sertlik,
yürürken ayaðýný sürüme, düþme, maske yüz, kilo kaybý
ve oturduðu yerden kalkmada güçlük ile baþlar. Atipik
antipsikotik kullanýmý ile ilgili çalýþmalarda, atipik
antipikotiklerin ilaca baðlý parkinsonizm geliþiminde tipik
antipsikotiklere göre düþük risk taþýdýðý gösterilmiþtir.
Paliperidon, risperidonun aktif metaboliti olan 9hidroksi risperidon'un ozmotik kontrollü salým oral uygulama sistemi (OROS) teknolojisi ile birleþtirilmesi sonucu
elde edilen bir atipik antipsikotiktir. Paliperidon santral
yoldan aktif bir D2 ve 5HT2A reseptörleri antagonisti
olmakla birlikte alfa1 ve alfa2 adrenerjik ve H1 histaminerjik reseptörler üzerinde de antagonist etkilidir.
Paliperidonun ekstrapiramidal sistem yan etkileri açýsýndan özellikle 9 mg/günden düþük dozlarda plasebodan
anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr. Bu olgu sunumunda
þizofreni tanýsýyla takip edilmiþ, tedavisi paliperidon (6
mg/gün) ile düzenlenmiþ ve paliperidon tedavisinin
altýncý gününde parkinsonizm tablosu geliþen bir olgu
sunulmuþtur.
Typical antipsychotic medications are used to treat schizophrenia since 1950s.These drugs may cause side effects
over extrapyramidal system (EPS) such as hyperprolactinemia, worsening of negative symptoms and dystonia, parkinsonism, akathisia and tardive dyskinesia by
blocking dopamine (D2) receptors. In recent years, atypical antipsychotics managing D2 and 5HT2A receptor
blockage with fewer extrapyramidal side effects compared to typical antipsychotics have been developed and
their use has progressively increased. Antipsychoticinduced Parkinsonism is also called as "pseudoParkinsonism" and starts with symptoms such as muscle
stiffness, foot-walking, drop, mask face, weight loss and
difficulty in getting up from the seat. In studies regarding the use of atypical antipsychotics, atypicals have
been shown to have lower risk profile versus typical
antipsychotics on development of drug-induced
Parkinsonism. Paliperidone is an atypical antipsychotic
obtained by combining 9-hydroxy risperidone,which is
an active metabolite of risperidone, with oral administration technology of osmotic controlled release systems
(OROS). Paliperidone is a D2 and 5HT2A receptor antagonist, which is active by central path, and also has antagonist effects on alpha1 and alpha2-adrenergic and histamine H1 receptors. There is no significant difference
from placebo especially at lower doses than 9 mg / day
in terms of extrapyramidal side effects. In this case
report, a patient who was followed with diagnosis of
schizophrenia is presented. After six days of paliperidone treatment (6 mg/day), the patient developed
parkinsonism.
Anahtar Sözcükler: Paliperidon, parkinsonizm, atipik
antipiskotiklere baðlý ekstrapiramidal yan etkiler.
(Klinik Psikiyatri 2013;16:181-184)
Makalenin geliþ tarihi: 10.06.2012, Yayýna kabul tarihi: 06.05.2013
Key Words: Paliperidon, parkinsonism, extrapyramidal
side effects caused by atypical antipsychotics.
181
Þahpolat M, Kavakçý Ö, Kuðu N.
GÝRÝÞ
Þizofreni tedavisinde 1950'li yýllardan itibaren tipik
antipsikotik ilaçlar kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar
dopamin (D2) reseptörlerini bloke ederek hiperprolaktinemi, negatif semptomlarda kötüleþme ve
distoni, parkinsonizm, akatizi, tardiv diskinezi gibi
ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerine neden
olmaktadýr (Yaðcýoðlu 2007). Sonraki yýllarda ise
tipik antipsikotiklere kýyasla daha az ekstrapramidal yan etkileri olan, D2 ve 5-HT2A reseptör blokajý yapan atipik antipsikotikler geliþtirilmiþ ve kullanýmlarý gittikçe yaygýnlaþmýþtýr.
Antipsikotiklere baðlý parkinsonizm "psödoparkinsonizm" olarak da adlandýrýlýr ve kaslarda sertlik,
yürürken ayaðýný sürüme, düþme, maske yüz, kilo
kaybý ve oturduðu yerden kalkmada güçlük ile
baþlar. Dopamin ve asetilkoin reseptörlerinin
blokajýnýn birbirine oraný ne kadar yüksekse
ekstrapiramidal sendrom ihtimali o ölçüde artmaktadýr. Serotonin ve dopamin reseptörlerinin engellenmesi oraný yüksek olduðunda da ekstrapiramidal belirti ihtimali azalmaktadýr (Mellacheruvu ve
ark. 2007).
Eski kuþak antipsikotik kullanan hastalarýn üçte
birinde psödo parkinsonizm geliþir. Haloperidol ve
flufenazin en yüksek oranda psödoparkinsonizme
neden olan antipsikotiklerdir (Seeman 2002).
Diðer taraftan yeni kuþak atipik antipsikotiklerin
ekstrapiramidal yan etkilerinin daha az sýklýkla
görüldüðü bildirilmiþ ve psödoparkinsonizm oluþturma sýralamalarý risperidon>olanzapin>ketiapin>klozapin olarak verilmiþtir (Tarsy ve ark.
2002). Paliperidon, risperidonun aktif metaboliti
olan 9- hidroksi risperidon'un ozmotik kontrollü
salým oral uygulama sistemi (OROS) teknolojisi ile
birleþtirilmesi sonucu elde edilen bir atipik antipsikotiktir. Yapýlan çalýþmalarda EPS yan etkileri
açýsýndan özellikle 9 mg/günden düþük dozlarda
plasebodan anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr
(Meltzer ve ark. 2008).
Bu olgu sunumunda þizofreni tanýsýyla takip
edilmiþ, tedavisi paliperidon (6 mg/gün) ile düzenlenmiþ ve paliperidon tedavisinin altýncý gününde
parkinsonizm tablosu geliþen bir olgu sunulmuþtur.
OLGU
Olgudan ve yakýnýndan bu yazýnýn yayýnlanmasý
182
için onay alýnmýþtýr. Bay A, 34 yaþýnda, bekar, dört
kardeþten birincisi, ortaokul mezunu, çalýþmýyor.
Son bir yýldýr evden dýþarýya çýkmama, uyku bozukluðu (gündüzleri uyuma, geceleri uyuyamama),
kendi kendine konuþma ve gülme, aile bireyleri ile
bile çok az iletiþime geçme, yanlýþ anlaþýlýrým
düþüncesiyle insanlara soru sormama ve insanlarla
konuþmama, komþularýndan þüphelenme, kendisini
yönlendiren sesler, aþýrý sigara içme gibi þikayetler
ile psikiyatri kliniðine yatýþý yapýldý. Sorunlarý ilk
kez 10 yýl önce içe kapanma, insanlarla kýsýtlý
iletiþim kurma þeklinde baþlamýþ, zamanla evden
dýþarýya az çýkma, iþe gitmeme gibi þikâyetler eklenince dört yýl önce bir psikiyatri kliniðine baþvurmuþ ve adýný hatýrlamadýklarý bazý ilaçlar verilmiþ.
Kýsa bir süre kullanýp kendi isteði ile ilaçlarý býrakmýþ ve bir daha da kontrollere de gitmemiþ.
Psikiyatri kliniðine yatýþý sýrasýnda yapýlan ruhsal
durum muayenesinde; kendine bakýmýnýn kötü,
konuþma miktarýnýn az, duygulanýmýn künt,
düþünce içeriðinde sanrýlarýnýn olduðu saptandý.
Fizik muayene, nörolojik muayene ve yapýlan laboratuvar tetkiklerinde bir anormallik bulunmadý.
Kýsa psikiyatrik deðerlendirme ölçeði (BPRS)
skoru 39 puan olarak deðerlendirildi. Olguya
paliperidon 6mg/gün baþlandý. Ýlaç kullanýmýnýn
altýncý gününde yüzde yaðlanma ve kýzarýklýk,
hareketlerde yavaþlama, küçük adýmlarla yürüme,
yavaþ monoton konuþma, maske yüz, öne eðik
postür gibi bulgularýn saptanmasý üzerine Nöroloji
bölümü ile konsülte edildi.
Ýlaca baðlý parkinsonizm, idiyopatik parkinsonizm,
hipotiroidi, nöroleptik malign sendrom, ilerleyici
supranükleer palsi ve depresyonu taklit eden belirtilere yol açabilir (Tarsy ve ark. 2002). Yapýlan
nörolojik muayene, ruhsal durum muayenesi ve
rutin biyokimya tetkiki, tiroid fonksiyon testi,
eritrosit sedimentasyon hýzý, kranial magnetik rezonans tetkiklerinin normal olmasý sonucu parkinsonizm belirtilerinin görülebileceði bu durumlar
dýþlanmýþtýr. Antipsikotik ilaçlar dýþýnda diðer
ilaçlarýn da parkinsonizm belirtilerine yol açabilir.
Bu olguda paliperidona ek ilaç kullanýmý olmadýðý
için bu durum da dýþlanmýþtýr.
Antipsikotik ilaca baðlý parkinsonizm tablosu
düþünülerek paliperidon kesildi. Biperiden tablet
2x1 baþlandý, bu tedavi ile parkinsonizm tablosu üç
haftalýk sürede düzeldi. Biperiden üç hafta verilKlinik Psikiyatri 2013;16:181-184
Paliperidon Kullanýmýna Baðlý Geliþen Parkinsonizm Olgusu
dikten sonra azaltýlarak kesildi. Antipsikotik tedavi
Aripiprazol 10 mg/gün ile deðiþtirildi. Paranoid
sanrýlarýnýn devam etmesi ve klinikte düzelme
olmamasý üzerine aripiprazol kademeli olarak arttýrýlarak 30 mg/güne kadar çýkarýldý. Üç haftalýk
aripiprazol kullanýmý sonrasý þikayetleri azaldý,
BPRS skoru 18 puana geriledi. Halen düzenli
olarak izlenen olgunun iyilik hali sürmektedir.
TARTIÞMA
Bu olgu ek hastalýk ve ilaç kullaným öyküsünün
olmamasý, genç hasta olmasý, paliperidon tedavisine baþlandýktan sonra parkinsonizm tablosu
geliþmesi, paliperidon kesilerek antikolinerjik bir
ilaç ile parkinsonizm tablosunun gerilemesi, farklý
bir antipsikotik ilaca geçilmesi sonucu parkinsonizm tablosunun oluþmamasý nedenlerinden
dolayý paliperidon'a baðlý parkinsonizm tablosu
düþünülmüþtür.
Ýlaçlara baðlý parkinsonizmin yaygýnlýðý giderek artmaktadýr. Japonya'da yapýlan bir çalýþmada,
ilaçlara baðlý parkinsonizmin, Parkinson hastalýðý
geliþiminde ikinci sýrada yer aldýðý bildirilmiþtir
(Kuzuhara 1997). Atipik antipsikotik kullanýmý ile
ilgili çalýþmalarda atipik antipikotiklerin ilaca baðlý
parkinsonizm geliþiminde tipik antipsikotiklere
göre düþük risk taþýdýðý gösterilmiþtir (Seeman
2002). Atipik antipsikotiklerin ekstrapiramidal yan
etkilerinin az olmasýnda bu ajanlarýn yaptýðý serotonerjik blokajýn rol oynadýðý düþünülmektedir
(Glazer 2000).
Paliperidon santral yoldan aktif bir D2 ve 5-HT2A
reseptörleri antagonisti olmakla birlikte alfa1 ve
alfa2 adrenerjik ve H1 histaminerjik reseptörler
üzerinde de antagonist etkilidir. Paliperidon kullanýmý sonrasý en sýk gözlemlenen yan etkiler somnolans,
ortostatik
hipotansiyon,
tükürük
hipersekresyonu, akatizi, distoni, ekstrapiramidal
bozukluk, hipertoni ve parkinsonizmdir (BenitoLeón ve ark. 2003). EPS yan etkilerinin araþtýrýldýðý
altý haftalýk üç çalýþmanýn analizinde, paliperidon
ile plasebo arasýnda EPS ölçeklerinde klinik olarak
anlamlý fark bulunmadýðý bildirilmiþtir (Owen
2007). Owen çalýþmasýnda paliperidonun 9 mg/gün
ve üstü dozlardaki kullanýmýnda EPS belirtilerinin
geliþebilecegini sunmuþtur. Bu olguda 6 mg/gün
paliperidon kullanýmý sonrasý ilaca baðlý parkinsonizm geliþmiþtir. Bu durum paliperidonun yayýnlarda belirtilenden daha düþük dozlarda da parkinsonizm tablosu geliþtirebileceðinin göstergesidir.
Kadýn cinsiyet, ileri yaþ, ek nörolojik hastalýðýn
bulunmasý, mental retardasyon, ilaca baðlý parkinsonizm öyküsü, çoklu ilaç kullanýmý gibi durumlarda ilaca baðlý parkinsonizm riski artmaktadýr. Bu
durumlarda antipsikotikler düþük dozlarda kullanýlmasýna raðmen ilaca baðlý parkinsonizm geliþebilir (Mintzer ve Targum 2003). Bu olguda, sözü
edilen risk faktörleri bulunmamasýna raðmen
düþük dozda paliperidon kullanýmý sonrasý parkinsonizm geliþmiþtir. Paliperidonun düþük dozlarda
da parkinsonizm tablosuna neden olabileceði
söylenebilir.
SONUÇ
Bu bildiride, düþük doz paliperidon kullanýlmasýna
raðmen ilaca baðlý parkinsonizm tablosu geliþen bir
olgu sunulmuþtur. Antipsikotik kullanýlýrken özellikle ayaktan tedavi planlanan hastalarda dikkatli
olunmalý, bireysel yatkýnlýk da dikkate alýnmalý ve
düþük dozda bile bu tablonun ortaya çýkabileceði
göz önünde bulundurulmalýdýr.
Yazýþma adresi: Dr. Musa Þahpolat, Cumhuriyet Üniversitesi
Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Sivas, [email protected]
KAYNAKLAR
Yaðcýoðlu AE (2007) Antipsikotik ilaçlarýn etki mekanizmalarý:
þizofreni tedavisinde "atipiklik" bir üstünlük mü? Türk Psikiyatri
Dergisi, 18:364-374.
Mellacheruvu S, Norton JW, Schweinfurth J ve ark. (2007)
Atypical antipsychotic drug-induced acute laringial dystonia. J
Clin Psychopharmacol, 27: 206-207.
Klinik Psikiyatri 2013;16:181-184
Seeman P (2002) Atypical antipsychotics: mechanism of action.
Can J Psychiatry, 47:27-38.
Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002) Effects of newer
antipsychotics on extrapyramidal function. CNS Drugs, 16:2345.
Meltzer HY, Bobo WV, Nuamah IF ve ark. (2008) Efficacy and
183
Þahpolat M, Kavakçý Ö, Kuðu N.
tolerability of oral paliperidone extended-release tablets in the
treatment of acute schizophrenia: pooled data from three 6week, placebo-controlled studies. J Clin Psychiatry, 69:817-829.
Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002) Effects of newer
antipsychotics on extrapyramidal function. CNS Drugs, 16:2345.
Kuzuhara S (1997) Drug-induced parkinsonism. Nippon
Rinsho, 55:112-117.
Glazer WM (2000) Review of incidence studies of tardive dyskinesia associated with typical antipsychotics. J Clin Pscyhiatry,
61(Suppl 4):5-30.
184
Benito-León J, Bermejo-Pareja F, Rodríguez J ve ark. (2003)
Neurological Disorders in CentralSpain (NEDICES) Study
Group. Prevalence of PD and other types of parkinsonism in
three elderly populations of central Spain. Mov Disord, 18:267274.
Owen RT (2007) Extended-release paliperidone: efficacy, safety
and tolerability profile of a new atypical antipsychotic. Drugs
Today, 43:249-258.
Mintzer J, Targum SD (2003) Psychosis in elderly patients: classification and pharmacotherapy. J Geriatr Psychiatry Neurol,
16:199-206.
Klinik Psikiyatri 2013;16:181-184