viral enfeksiyonlarda algoritmalar - Kan Merkezleri ve Transfüzyon

VİRAL
ENFEKSİYONLARDA
ALGORİTMALAR
PANEL: TRANSFÜZYON VE VİRAL ENFEKSİYONLAR
Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu,XII
3-7 Kasım 2009
Uzm.Dr.A.Esra KARAKOÇ
S.B.Ankara EAH, Tıbbi Mikrobiyoloji
HBV epidemiyoloji
„
Tüm dünyada 350 milyon HBV ile enfekte ya da taşıyıcı
„
Dünya nüfusunun % 40’ı
„
Enfeksiyon prevalansı %0.1-20
„
Düşük prevalans %0.1-2; Batı Avrupa ülkeleri…
„
Intermediate prevalans %3-5 Akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, Japonya,
Asya, Latin ve Güney Amerika
„
Yüksek prevalans % 10-20 Güney Doğu Asya, Çin, Sahra altı Afrika
„
Yeni HBV enfeksiyonlarının insidansı gelişmiş ülkelerde düşüyor,
aşılama stratejilerinden dolayı
„
Ancak birçok yeni vaka asemptomatik olduğundan akut ve kronik
enfeksiyonları yakalamak güç
HCV epidemiyoloji
„
Tüm dünyada 170 milyon HCV ile enfekte
„
Dünya nüfusunun % 3’ü
„
Afrika, Pasifik batısında prevalans yüksek; örn.Mısır’da % 20
„
Avrupa’da 2-5 milyon kişi HCV pozitif
„
Sağlıklı bağışçılardaki HCV antikor prevalansı Amerika’da %1.6,
İtalya’da %1.15, Almanya’da %0.4, İskandinav ülkelerinde %0.23
„
HCV antikor pozitiflerin %80-90’ı HCV RNA pozitif
„
iv ilaç kullanımı, hemodiyaliz, 1991 öncesi kan alanlar
„
Yeni HCV enfeksiyonlarının tespit edilmesi güç; akut vakalar klinik
yönden sessiz olabiliyor (~%75)
HIV epidemiyoloji
„
Tüm dünyada 33 milyon HIV ile enfekte
„
Erişkin 30.8 milyon; çocuk 2.0 milyon
„
2007’de yeni enfeksiyon sayısı 2.7 milyon; 2.3 milyon erişkin; ölüm
sayısı 2.0 milyon
„
Prevalans %0.3 (Batı Avrupa) - %5 (Sahra altı Afrika)
„
Avrupa’da 730 000 HIV enfekte kişi; 2007’de yeni enfeksiyon sayısı
27 000
„
iv ilaç kullanımı, seks işçileri, korunmasız heteroseksüel ilişki,
erkekte homoseksüel ilişki
ARTA KALAN RİSK
„
Uygulanan mikrobiyolojik tarama testlerine karşın halen
kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonu ile ortaya çıkan
enfeksiyon riski
„
Toplumdaki ve bağışçılardaki enfeksiyon prevalansına,
kullanılan yöntemlerin ve testlerin pencere dönemini
yakalamadaki duyarlılığına bağlı
ARTA KALAN RİSKİN SEBEPLERİ
„
Enfeksiyon göstergelerinin tespit edilemediği pencere
dönemi bağışları,
„
İmmünovaryant suşlar,
„
Persistan antikor negatif taşıyıcılar,
„
Laboratuvar hataları,
„
HBV’de geç enfeksiyon dönemindeki bulaş olasılığı
MİKROBİYOLOJİK TARAMADA
KULLANILAN VİRAL YÖNTEMLER
Serolojik tarama (SS)
SS + havuzlanan örneklerde (MP) nükleik asit amplifikasyon
(NAT) testleri
SS + MP NAT- p24 (HIV için)
SS + tek örnekte (ID) NAT-p24
SS + ID NAT-p24 / anti-HBc
ZORUNLU VİRAL TARAMA TESTLERİ
„
HBsAg
„
Anti-HIV ½
„
Anti-HCV
„
S.B.kaydı bulunan test kitleri ile
„
Üretici talimatlarına uygun şekilde
„
Uluslar arası standartlara göre geçerliliği onaylanmış
TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-1
„
ELISA testlerinde jenerasyonlar
„
Pencere dönemi HIV’de 20-30 gün, HCV’de 40-60 gün
„
“antijen-antikor” kombo testlerle pencere dönemi HIV’de
3-5 gün, HCV’de 26 gün kısalıyor
„
NAT’ın yapıldığı ülkelerde bu testlere ihtiyaç yok; NAT
yapılmıyorsa bu testlerin kullanılması kan güvenliğine
katkı sağlıyor
TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-2
„
NAT
…
1997’de plazma havuzlarında gönüllü olarak
…
1999’da plazma ürünlerinin taranmasında HCV NAT zorunlu kılınmış
…
2004’de FDA tarafından HIV ve HCV NAT için rehber
…
İkili ve üçlü NAT tarama testleri
…
MP NAT ile pencere dönemindeki kısalma HIV antikor testlerine göre 11-15 gün,
HIV-1p24 antijen testlerine göre 5-9 gün, HCV antikor testlerine göre 50-60 gün
„
Anti HBc taraması
…
Kitlerin özgüllüğü yetersiz, tutarsız sonuçlar sık
…
Tekrarlayan reaktivite % 32 bulunmuş
…
Hatalı reaktiflikler sağlıklı bağışçıların reddine yol açıyor
…
Doğrulama için algoritma yok
3628 kan bağışçısı
Anti HBc ELISA
691 (%19.1)
tekrarlayan reaktif
32 (%0.9)
HBsAg(+)
579 (%16.0)
HBsAg(-), HBsAb(+)
408 (%11.3)
≥100 mIU/ml
80 (%2.2)
HBsAg(-), HBsAb(-)
171 (%4.7)
<100 mIU/ml
„
Tarama testinde elde edilen tekrarlayan reaktif
sonucun daha spesifik serolojik testler (RIBA,
WB, yüksek duyarlılık ve özgüllükteki ek ELISA
testleri) veya NAT ile doğrulanması gerekir
„
Algoritmalar / refleks test akışları
İNGİLTERE KAN TRANSFÜZYON
MERKEZLERİNİN ALGORİTMASI
MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTİ
REAKTİF DEĞİL
REAKTİF;BAŞLANGIÇTA REAKTİF
Bağışçıya ait kanı ve bundan hazırlanan tüm kan
bileşenlerini karantinaya al
TEKRAR TESTLERİ
TEKRAR TESTLERİNDEN BİRİ REAKTİFSE;
TEKRARLAYAN REAKTİF
Kan ve kan bileşenlerini “transfüzyon için uygun değildir” şeklinde
etiketle Kan bağışçısının kaydına işaret koy
KAN ÖRNEĞİNİ DOĞRULAMA
LABORATUVARINA GÖNDER
POZİTİF SONUÇ
Kan bağışçısının kaydına “kalıcı red” gir. Kan bağışçısını
bilgilendir; danışmanlık ve yönlendirme sağla
İMMÜNOHEMATOLOJİK
TESTLER TAMAM
STOK İÇİN SERBESTLEŞTİR
HER İKİ TEKRAR
TESTİ NON REAKTİF
(REAKTİF DEĞİL)
NEGATİF VEYA
INDETERMINATE SONUC
Ulusal algoritmaya gore
akışı takip et
REHBERE GÖRE ULUSAL
ALGORİMA-1
Tekrarlayan reaktif tarama
Doğrulama testi sonuçları
Kan örneklerini
doğrulama
laboratuarına gönder
Önceden tekrarlayan reaktif
kaydı var mı kontrol et.
Bağışçıya ait ürünleri bloke et
POZİTİF
Bağışçıyla görüşerek kan bağışını
reddet. Yeni bir örnekle
bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula
NEGATİF
İstenirse bağışçıyı bilgilendir.
Bağışçıyı aktif hale getir. Ancak
bağışçı kaydına tekrarlayan
reaktif olarak not ekle
BELİRSİZ
INDETERMINATE
Bağışçıyla görüşerek kan bağışını
reddet. En uzun pencere dönemi
sonunda tekrarla
REHBERE GÖRE ULUSAL
ALGORİMA-2
Önceden tekrarlayan reaktif
sonucu olan bağışçıda
tekrarlayan reaktif tarama testi
Doğrulama testi sonuçları
Kan örneklerini
doğrulama
laboratuvarına gönder
Bağışçıya ait ürünleri bloke et
POZİTİF
Bağışçıyla görüşerek kan bağışını
reddet. Yeni bir örnekle
bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula
NEGATİF
Bağışçıyı bilgilendir ve kan
bağışını reddet
BELİRSİZ
INDETERMINATE
Bağışçıyla görüşerek kan bağışını
reddet. Doğrulama laboratuvarı
gerekli görürse en uzun pencere
dönemi sonunda tekrarla
„
Bağışçı kayıtlarının incelenmesi
„
Bağışçıya ait ürünlerin bloke edilmesi
„
Bağışçının sonuçlarının değerlendirilmesi
„
Bağışçının bilgilendirilmesi
„
Bağışçıya danışmanlık verilmesi
„
Tutarsız ya da hatalı negatif sonuçların önceden belirlenmiş
kriterlere göre izlenmesi
„
Bağışçının tekrar kan bağışına uygunluğuna karar verilmesi
„
Kan bağışçılarında viral enfeksiyonların
prevalansı normal popülasyondan daha düşük
„
Yüksek oranlarda hatalı pozitif test sonuçları
„
İlk kez test yapılanlarda hatalı pozitiflikler daha
da yüksek
CDC’NİN ASEMPTOMATİK KİŞİDE
HCV TEST ALGORİTMASI
NEGATİF
Başka teste gerek
yoktur
anti HCV ELISA
TEKRARLAYAN REAKTİF
Anti HCV RIBA
VEYA
NEGATİF
INDETERMINATE
Başka teste
gerek yoktur
Ek laboratuvar
testleri (NAT, ALT)
NAT negatif
POZİTİF
Tıbbi
değerlendirme
NAT pozitif
HCV RNA (HCV NAT)
NEGATİF
POZİTİF
AMAÇ
„
AMAÇ: Kan bağışçılarının anti-HCV tarama ve
doğrulaması için akış önerisinde bulunmak
„
HEDEF 1: Ankara'daki 11 kan merkezinden toplanan anti-HCV
reaktif örneklerde tekrarlayan reaktivite ve doğrulamanın
araştırılması
„
HEDEF 2: Tekrarlayan reaktif örneklerde doğrulama testlerinin
sonuçlarının karşılaştırılması
„
HEDEF 3: Sinyal/cut off (S/CO) oranı ile doğrulama testleri
arasındaki ilişkinin araştırılması
MERKEZLER
„
T C Sağlık Bakanlığı, Strateji Geliştirme Başkanlığı
tarafından onaylanan 84.000 YTL bütçeli proje
„
2005 yılı Form 113’lerine göre, çalışmaya davet edilen
merkezlerin topladığı kan sayısı = 164.804 ünite
„
HCV pozitiflik oranı ~ % 0.3
„
Hedeflenen örnek sayısı: 450 / bir yıl
GEREÇ
„
Başlangıç: 1.3.2007
„
Toplanan örnek sayısı: 416
„
Testler S.B.Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik
Mikrobiyoloji Bölümü'nde
YÖNTEM
„
Merkezler tarafından anti-HCV testi ELISA yöntemi ile
reaktif bulunan 416 kan bağışçı plazmasında
…
Kemiluminesan ELISA (Ortho HCV Ab)
…
MikroELISA (RADIM HCV Ab) ile çift çalışma yapıldı
…
Tekrarlayan reaktif örneklerin tümünde
„
Anti HCV RIBA (INNO-LIA, Innogenetics, RIBA 3.0) ve
„
HCV RNA PCR (Abbott, RealTime HCV, m2000rt) çalışıldı
…
Tekrarlayan reaktif ve doğrulanmış pozitif örneklerin sinyal/cut off
oranları karşılaştırıldı
BULGULAR-1
YÖNTEM SONUÇ
Mikro ELISA
Negatif
Makro
ELISA
TR (2/3)
TR (3/3)
Toplam
Negatif
186
3
6
195
TR (2/3)
13
0
0
13
TR (3/3)
155
1
52
208
Toplam
354
4
58
416
„
Makro ELISA ile elde edilen tekrarlayan reaktivite, mikro
ELISA ile elde edilenden istatistiksel olarak anlamlı
oranda yüksektir (p = 0.0001)
BULGULAR-2
YÖNTEM SONUÇ
RIBA
Negatif Indeterminate
Makro
ELISA
Pozitif
Toplam
Negatif
2
5
1
8
TR (2/3)
10
0
0
10
TR (3/3)
141
35
32(%15.4)
208
Toplam
153
40
33
226
BULGULAR-3
YÖNTEM SONUÇ
Makro
ELISA
PCR
Negatif
Pozitif
Toplam
Negatif
8
0
8
TR (2/3)
10
0
10
TR (3/3)
184
24(%11.5)
208
Toplam
202
24
226
BULGULAR-4
YÖNTEM SONUÇ
RIBA
Negatif Indeterminate
Mikro
ELISA
Pozitif
Toplam
Negatif
147
16
2
165
TR (2/3)
1
2
0
3
TR (3/3)
5
22
31(%53.4)
58
Toplam
153
40
33
226
BULGULAR-5
YÖNTEM SONUÇ
Mikro
ELISA
PCR
Negatif
Pozitif
Toplam
Negatif
165
0
165
TR (2/3)
3
0
3
TR (3/3)
34
24(%41.4)
58
Toplam
202
24
226
BULGULAR-6
Grup
MakroEIA
(S/CO)
RIBA
Toplam
Neg
Ind.
Poz.
Negatif
<1
12
5
1
18
1
1.01-5
122
28
3
153
2
5.01-8
12
6
2
20
3
8.01-16
7
0
1
8
4
16.01-20
0
1
1
2
5
20.01-30
0
0
22
22
6
>30.01
0
0
3
3
153
40
33
226
Toplam
BULGULAR-7
Grup
MakroEIA
(S/CO)
PCR
Toplam
Neg
Poz.
Negatif
<1
18
0
19
1
1.01-5
153
0
153
2
5.01-8
20
0
20
3
8.01-16
8
0
8
4
16.01-20
1
1
2
5
20.01-30
2
20
22
6
>30.01
0
3
3
202
24
226
Toplam
BULGULAR-8
MakroEIA
(S/CO)
RIBA
Toplam
Neg.
Ind.
Poz.
≤8
146
39
6
191
>8
7
1
27
35*
Toplam
153
40
33
226
*p<0.005, OR 4.23
BULGULAR-9
MakroEIA
(S/CO)
PCR
Toplam
Negatif
Pozitif
≤8
191
0
191
>8
11
24
35
Toplam
202
24
226
*p<0.005, OR 3.18
BULGULAR-10
Grup
MikroEIA
(S/CO)
Neg
Ind.
Poz.
Negatif
<1
148
16
2
166
1
1-2.99
3
15
2
20
2
3-3.49
1
4
1
6
3
3.5-3.79
0
0
0
0
4
3.8-3.99
0
0
0
0
5
≥4
1
5
28
34
153
40
33
226
Toplam
RIBA
Toplam
BULGULAR-11
Grup
MikroEIA
(S/CO)
Neg
Poz.
Negatif
<1
166
0
166
1
1-2.99
20
0
20
2
3-3.49
6
0
6
3
3.5-3.79
0
0
0
4
3.8-3.99
0
0
0
5
≥4
10
24
34
202
24
226
Toplam
PCR
Toplam
BULGULAR-12
MikroEIA
(S/CO)
RIBA
Toplam
Neg.
Ind.
Poz.
<3.8
151
32
4
187
≥3.8
2
8
29
39*
Toplam
153
40
33
226
*p<0.005, OR 5.51
BULGULAR-13
MikroEIA
(S/CO)
Toplam
PCR
Negatif
Pozitif
<3.8
187
0
187
≥3.8
15
24
39*
Toplam
202
24
226
*p<0.005, OR 2.26
„
Sonuç olarak S/CO oranı düşük örneklerde PCR pozitifliğine ait
bulgu elde edilmedi
„
S/CO oranı yüksek olan örneklerde ise RIBA ve PCR pozitifliği
paralel
„
Cut off eşik değerleri önerilerek doğrulamanın yapılması kaynak
israfı ve bağışçılarda yaratılacak gereksiz anksiyeteyi önleyebilir
AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN
KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST
ALGORİTMASI
HIV-1/ HIV-2 antikor tarama testi ve HIV-1 NAT
ELISA=
NAT=
TR
TR
NR
NR
R
NR
R
NR
Başka teste gerek
yoktur. Bağışçı
HIV-1 enfekte
olarak
bilgilendirilir
İkinci
ELISA’yı
içeren
algoritma
sürdürülür
Başka teste gerek
yoktur.Bağışçı HIV-1
enfekte olarak
bilgilendirilir.
Antikorun
serokonversiyonuna
kadar bağışçının
takibi önerilmektedir
Başka teste
gerek yoktur.
Bağış kabul
edilir
AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN
KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST
ALGORİTMASI
ELISA=
TR
NAT=
NR
İkinci HIV-1/ HIV-2 ELISA kiti (farklı üretici ancak denk ya da daha
iyi duyarlılık sağlanmalıdır) ELISA-2 olarak tanımlanır
ELISA-2 =
TR
Onaylanmış ek testler (örn.WB, IFA)
çalışılır; veya tıbbi değerlendirme
için uygun sağlık kuruluşuna
gönderilir; Bilgilendirme ek test
sonuçlarına göre yapılır
NR
Başka teste gerek
yoktur. Birinci ELISA
hatalı pozitif olarak
değerlendirilir
„
HBV’de tekrarlayan reaktif sonuç elde
edildiğinde, doğrulama lab.nın en az
spesifik nötralizasyon testi çalışması ve
HBc antikorunun durumunu belirlemesi
önerilmektedir
Mikrobiyolojik tarama testi tekrarlayan reaktif
Doğrulama Lab.testleri negatif veya belirsiz (indeterminate)
İlk (indeks) bağışdan 12 hafta sonra tekrar kan alınır
Mikrobiyolojik tarama testleri kan merkezinde çalışılır
POZİTİF
NEGATİF
Alternatif (ikinci) mikrobiyolojik tarama testi
NEGATİF
Doğrulama laboratuvarı
BELİRSİZ**
POZİTİF*
NEGATİF
Doğrulama laboratuvarı
POZİTİF*
BELİRSİZ **
POZİTİF
Doğrulama laboratuvarı
NEGATİF
BAĞIŞ ALINMAZ;
BAĞIŞÇI KAYDI TEKRAR BAĞIŞ İÇİN UYGUN HALE GETİRİLİR.
BAĞIŞ ALINDIĞINDA TARAMA TESTLERİ VE ALTERNATİF
(İKİNCİ) TARAMA TESTİ TEKRARLANIR. TÜMÜ NEGATİFSE
BAĞIŞ KULLANILİR
POZİTİF*
BELİRSİZ **
NEGATİF
*: dosyaya kayıt;
kalıcı red;
bilgilendir,
danışmanlık ver
**: dosyaya
kayıt; takip
SONUÇ
„
Ulusal referans tarama ve doğrulama
merkezlerinin kurulması ve/veya tanımlanması,
„
Ulusal verilerin oluşturulması,
„
Ulusal verilerin analiz edilmesi, tartışılması ve
yayımlanması,
„
Ulusal test akışlarının belirlenmesi