kontınas dergı sayı

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
ROBOTİK CERRAHİNİN POST-PROSTATEKTOMİ STRES TİP İDRAR
KAÇIRMA ÜZERİNE ETKİSİ
Kürşat Zengin, Mesut Gürdal
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Yozgat
ÖZET
Robot yardımlı laparoskopik prostatektomi (RYLP) özellikle son 10 yılda ürolojide artan sıklıkta
kullanılmaktadır. Özellikle peri-postoperatif dönemde komplikasyonların ve hasta memnuniyetinin daha fazla
olması robotik cerrahinin popülaritesini arttırmaktadır. Radikal prostatektomi sonrası idrar kaçırma, hastanın
hayat kalitesini ciddi düzeyde azaltan bir komplikasyondur. RYLP ile radikal retropubik prostatektomi arasında uzun
dönemde kontinans açısından çok ciddi bir fark olmamasına karşın, RYLP yapılan vakaların daha erken kontinan
olabildikleri dikkat çekmektedir. Özellikle RYLP posterior rekonstrüksiyon yapılan hastalarda kontinans daha erken
zamanda sağlanabilmektedir. RYLP’de cerrahın deneyimi ve hastaya bağlı preoperatif faktörler de kontinansın
sağlanmasında etkili olmaktadır.
ABSTRACT
Robot-assisted laparoscopic prostatectomy (RALP) is used with increasing frequency in the last ten years in
urology. Especially, the lower peri-postoperative complication rates, and higher patient satisfaction increases
the popularity of robotic surgery. Post-prostatectomy incontinence greatly decreases the quality of life.
Although, long term continence rates are similar between RALP and RRP, RALP patients improve earlier by means of
continence. Posterior reconstruction technique during RALP improves the early return of continence. The
experience of surgeon and patients’ peroperative status affects in the regaining of continence in RALP.
GİRİŞ
Radikal prostatektomi (RP) klinik olarak organa sınırlı
prostat kanserinin tedavisinde altın standart tedavi
yöntemidir.1 1982’ de Walsh’un takdiminden bu yana
santorini dorsal venöz kompleksi, nörovasküler demet
ve çizgili üretral sfinkter anatomisi hakkında bilgiler
arttıkça radikal retropubik prostatektomi (RRP) cerrahi
teknik
ve
standardizasyon
açısından
mükemmelleşmiştir.2 RRP sonrası kanser kontrolünden
bağımsız olarak pek çok hasta özellikle idrar kaçırma ve
cinsel işlev bozukluğu gibi komplikasyonlardan
yakınmaktadır. Bu komplikasyonların azaltılabilmesi
amacıyla günümüzde minimal invaziv cerrahi
yaklaşımlara ilgi artmaktadır. Minimal invaziv cerrahi
(MİC) deyimi açık cerrahiye göre daha az travma yaratan
kapalı ya da lokal prosedürleri ifade etmektedir.
Özellikle son yıllarda laparoskopi ve robotik cerrahi
ürolojide sıkça kullanılmaktadır.3
2000 yılında Binder ve Kramer ilk defa robot yardımlı
Laparoskopik retropubik prostatektomiyi (LRP) tarif
etmiş, Menon ve arkadaşları da robot yardımlı
laparoskopik prostatektomiyi (RYLP) standardize
etmiştir.4,5 RYLP, laparoskopiye yetkin olmasa da pek çok
ürolog için öğrenme eğrisini kısaltmış ve dünya çapında
hızla yayılmıştır.6 Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD)
2012 ittibariyle 1789 adet ‘’da Vinci robotik cerrahi
sistemi’’ kurulmuş ve kullanılmaktadır.7 ABD’de 2003 ve
2007 yılları arasında radikal prostatektomi trendleri
açısından yapılan bir çalışmada minimal invaziv radikal
prostatektomi (MİRP) oranının %4,9’dan %44,5’e
çıktığını; RRP oranının ise %89,4’ten %52,9’a düştüğünü
göstermektedir. Yine komplikasyonlar açısından
kıyaslandığında MİRP yapılan hastalarda RRP yapılanlara
göre daha az kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulduğu ve
daha az genitoüriner komplikasyona neden olduğu
rapor edilmiştir.8 Radikal prostatektomi ameliyatı
ayrıntılı disseksiyon ve dikiş atma zorlukları bulunan
teknik olarak güç bir ameliyattır. Altı derece hareket
kabiliyeti olan enstrümanlar robotik sistemin radikal
prostatektomi ameliyatındaki en önemli avantajını
oluşturmaktadır. Kendi ekseni etrafında 540° dönebilen
enstrümanlar, kemik pelvis gibi erkeklerde dar ve kısıtlı
bir alanda hareket etme kabiliyetini oldukça
kolaylaştırmaktadır. Bu sayede nörovasküler demetin
korunacağı ameliyatlarda ince ve ayrıntılı diseksiyon
kolaylıkla yapılabilmektedir. Ayrıca robotun üç boyutlu
görüntüsü ve hareketleri filtre etmesi bu disseksiyon
işlemini oldukça kolaylaştırmaktadır. Yine bu dar alanda
oldukça zor olan üretra ile mesanenin anastomozu,
enstrümanların hareket kabiliyeti sayesinde rahatça
uygulanabilmekte ve anastomoz su sızdırmaz bir şekilde
yapılabilmektedir.9
TARTIŞMA
Prostatektomi sonrası distal üretral sfinkterde yetmezlik,
cerrahi sırasında direkt olarak zedelenmeye bağlı
olabileceği gibi sfinkteri kontrol eden sinirlere hasara
ikincil olarak da gelişebilir.10 Radikal prostatektomi
sonrası idrar kaçırma ciddi bir problemdir. Özellikle son
10 yılda post-prostatektomik idrar kaçırmanın (PPİ)
patofizyolosinin daha iyi anlaşılması ve cerrahi tenikteki
gelişmeler PPİ oranını azaltsa da; özellikle gelişmiş
ülkelerde LRP ve RYLP cerrahisinin standart tedavi
olarak prostat kanserli hastalara uygulanması
sonucunda prevalansı artmıştır. Radikal prostatektomi
sonrası idrar kaçırma için risk faktörleri; hasta yaşı,
hastalığın evresi, cerrahi teknik olarak sinirlerin
korunmaması, preoperatif mesane fonksiyonu, önceki
∼ 16 ∼
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
kontinans durumu, geçirilmiş radyoterapi, membranöz
üretranın preoperatif boyu, geçirilmiş TURP, vasküler
komorbiditeler olarak sayılabilir.11
RYLP’de cerrahi teknik olarak transperitoneal veya
ekstraperitoneal olarak yapılabilmektedir. Her iki
yaklaşımın da kendine özgü avantajları bulunmasına
karşın en sık transperitoneal yaklaşım tercih
edilmektedir.12 Bu tekniğin basamakları; portların
yerleştirilmesi, robotun montajı (docking), periton
insizyonu, endopelvik fasyanın açılması ve dorsal venin
bağlanması, mesane boynu diseksiyonu, vas
deferensler–vezikula seminalislerin serbestlenmesi,
pedikül kontrolü ve nörovasküler demetin prostattan
ayrılması, posterior planın oluşturulması, apikal
disseksiyon ve üretranın kesilerek prostatın tamamen
serbestlenmesi, üreterovezikal anastamoz ve prostatın
dışarı alınması olarak sıralanabilir.9
Ficarra ve arkadaşlarının 51 çalışmanın derlemesini
yaptığı bir çalışmada 12 ay sonunda RYLP’nin LRP’ye (p
= 0.03) ve RRP’ ye (p = 0.006) göre daha iyi kontinans
oranlarının olduğu rapor edilmiştir. RYLP’de kontinans
sonuçlarının preoperatif hasta özelliklerine, cerrahın
deneyimine,
cerrahi
tekniğe
bağlı
olduğu
görülmüştür.13
Ferronha ve ark.’larının yaptığı bir derleme
çalışmasında RRP, LRP ve RYLP 6 ay ve 1 yıl sonunda
kontinans oranları açısından değerlendirilmiş ve
istatistiksel olarak 3 yaklaşımın için de benzer kontinans
oranları olduğunu rapor etmişlerdir (RRP: %91.6; LRP:
%90.75; RYLP: %90.7). 3 aylık kısa dönem sonuçlarına
bakılınca ise hastaların RYLP ile diğer yöntemlerden
daha
kısa
sürede
kontinans
sağlanabildiği
görülmektedir (RRP: %68.3; LRP: %71.5; RYLP: %88).3
Parsons ve arkadaşlarının yaptığı bir derleme
çalışmasında yine 3 yöntem arasında 1 yıl sonunda
kontinans için istatiksel açısından anlamlı bir fark
olmadığı rapor edilmiştir.14
Yapılan retrospektif bir çalışmada üçüncü, altıncı ayda
ve bir yıl sonunda ekstraperitoneal ve transperitoneal
yaklaşımın RYLP vakalarında inkontinans üzerine etkisi
kıyaslanmış ve anlamlı bir fark olmadığı rapor
edilmiştir.15
RYLP sonrası kontinans durumu ve hastaların bu
konudaki algısı üzerine bu cerrahiyi geçirmiş 408
hastanın katılımı ile yapılan bir çalışmada, bir yıl
sonunda hastaların %78’inin hiç ped kullanmadığı
rapor edilmiştir. Hastalar mevcut kontinans
durumlarının günlük hayatlarını çok az etkilediğini,
idrar kaçırmanın en çok cinsel ilişkide geliştiği ve can
sıkıcı bir hal aldığını belirtmişlerdir.16
Novara ve arkadaşları 273 hastada yaptıkları bir
çalışmada RYLP sonrası birinci yılda hastaların %90’ının
kontinan olduğunu rapor etmişlerdir. Bu çalışmada
kontinan hastaların yaş ortalaması olmayanlara oranla
daha düşük bulunmuştur. Kontinansın sağlanmasında
yaş ve Charlson morbidite indeksinin etkili olduğunu;
prostat
kanserine
bağlı
değişkenlerden
ise
etkilenmediğini göstermişlerdir.17
175 hastaya LRP ve 174 hastaya RYLP yapılan ve
postoperatif sonuçlarının kıyaslandığı bir çalışmada
kontinans açısından hasta grupları arasında cerrahi
sonrası 3.ayda, 6. ayda ve 1 yıl sonunda anlamlı fark
bulunmamıştır.18 Bir başka çalışmada ise 12 ay sonunda
RYLP ile daha iyi kontinans oranları sağlandığı
gösterilmiştir.19
Mesane boynunun korunması ile 3. ayda kontinansın
daha iyi olmasını sağladığını gösteren çalışmalar var
iken 6. ay ve 1 yıl sonunda kontinans açısından fark
olmadığını gösteren pek çok çalışma vardır.20,21 Mesane
boynunun korunduğu 791 ve korunmadığı 276 RYLP
operasyonu geçiren hastanın kontinans açısından
değerlendirildiği bir çalışmada mesane boynunun
korunduğu vakalarda daha iyi kontinans oranları
olduğu rapor edilmiştir.22 Lei ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada ise üçüncü ve onikinci ayda kontinans
oranlarının mesane boynunun korunduğu hastalarda
daha iyi olduğu; ancak 24. ayda kontinans açısından bir
fark kalmadığı rapor edilmiştir.23
Manganiello ve arkadaşları standart monofilament
sütür ile tek yönlü barbed sütürü RYLP yapılan
hastalarda mukayese etmişler ve iki sütür arasında
anastomotik idrar kaçışı ve kontinans açısından fark
bulmamışlardır.24 Yapılan başka bir kontrollü çalışmada
1. ay sonunda barbed sütür ile standart sütür arasında
kontinans açısından fark saptanmamıştır.25
Posterior ve anterior rekonstrüksiyon tekniğinin
RYLP’de inkontinansa etkisinin araştırıldığı pek çok
çalışma mevcuttur. 2001 yılında Rocco ve arkadaşları
üriner kontinansın radikal prostatektomi sonrası erken
dönemde sağlanabilmesi için posterior muskulofasyal
dokunun rekonstruksiyonunu tanımlamıştır.26 Patel ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada anterior
süspansiyon ve posterior rekonstrüksiyon tekniği
kullanılarak RYLP yapılan 1100 hastanın yaş gruplarına
göre postoperatif kontinans oranları araştırılmış,
kontinans ölçeği olarak ped testi kullanılmıştır.
Kontinan grup hiç ped kullanmayan hastalar olarak tarif
edilmiştir. Sonuçta kontinans açısından yaş grupları
açısından
fark
bulunamamıştır.27
Hurtes
ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada standart RYLP ile
RYLP sırasında anterior süspansiyon ve posterior
rekonstrüksiyon yapılan hastaların kontinans durumu
postoperatif 15. gün, birinci, üçüncü ve altıncı ayda
kıyaslanmıştır. Kontinans oranları standart grupta
sırasıyla %3.6, %7.1, %15.4 ve %57.9 olarak; posterior
rekonstrüksiyon uygulanan grupta ise sırasıyla %5.9,
%26.5, %45.2 ve %65.4 olarak bulunmuştur. Kontinans
oranları birinci ve üçüncü ayda anterior süspansiyon ve
posterior rekonstrüksiyon yapılan grupta istatiksel
olarak daha iyi bulunmuştur. Bu da bu yöntemin
hastalarda erken kontinansın sağlanmasında etkili
olduğunu göstermektedir.28 Jeong ve arkadaşları da
116 hastada posterior rekonstrüksiyon tekniğinin
kontinansa etkisini postoperatif ikinci haftada, birinci,
üçüncü ve altıncı aylarda araştırmış; bu tekniğin
kontinansın geri dönmesine yardımcı olduğunu
göstermişlerdir. Posterior rekonstrüksiyon yapılan ve
yapılmayan hastaların kontinans oranları ikinci haftada
∼ 17 ∼
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
birinci, üçüncü ve altıncı aylarda sırasıyla %30.1’e
%19.8; %58.4’e %45.7; %82.7’ye %70.5 ve %95.3’e
%86.4 olarak bulunmuştur.29 Coelho ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada posterior rekonstrüksiyon tekniği
uygulanan 473 hastanın, standart prosedür uygulanan
330 hastaya göre postoperatif 1. ve 4. haftada daha iyi
kontinans oranları olduğu gösterilirken, 12 hafta ve
daha uzun takiplerde fark olmadığı rapor edilmiştir.30
SONUÇ
RYLP, ürolojide son on yıldır artan bir sıklıkta
yapılmaktadır. Özellikle ABD, bu konuda başı
çekmektedir. RP sonrası hastalar için günlük yaşamı
etkileyen komplikasyonların en önemlilerinden biri
idrar kaçırmadır. PPİ, can sıkıcı bir durum olmanın
ötesinde hastaların günlük yaşamını da olumsuz yönde
etkilemektedir. RYLP ile RRP’nin kıyaslandığı pek çok
çalışmaya tartışma bölümünde değinildi. RYLP ile RRP
arasında uzun dönemde kontinans açısından çok ciddi
bir fark olmamasına karşın, RYLP yapılan vakaların daha
erken kontinan olabildikleri dikkat çekmektedir.
Özellikle posterior rekonstrüksiyon yapılan hastalarda
kontinans daha erken zamanda sağlanabilmektedir.
RYLP’de cerrahın deneyimi ve hastaya bağlı preoperatif
faktörler de kontinansın sağlanmasında etkili
olabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Chan SW, Lam KM, Kwok SC, Yu C, Au WH, Yung YP,
Mah I, Chu P, Man CW. Laparoscopic radical
prostatectomy: single centre experience after 5 years.
Hong Kong Med J, 14(3): 192-7, 2008
2. Reiner WG, Walsh PC.: An anatomical approach to the
surgical management of the dorsal vein and Santorini’s
plexus during radical retropubic surgery. J Urol 121:
198-200, 1979
3. Ferronha F, Barros F, Santos VV, Ravery V, Delmas V. Is
there any evidence of superiority between retropubic,
laparoscopic or robot-assisted radical prostatectomy.
Int Braz J Urol, 37(2), 146-160, 2011
4. Binder J, Kramer W: Robotically-assisted laparoscopic
radical prostatectomy. BJU Int, 87: 408-10, 2001
5. Menon M, Tewari A, Peabody JO, Shrivastava A, Kaul
S, Bhandari A, et al.: Vattikuti Institute prostatectomy,
a technique of robotic radical prostatectomy for
management of localized carcinoma of the prostate:
experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am 31:
701-17, 2004
6. Colombo JR Jr, Santos B, Hafron J, Gianduzzo T, Haber
GP, Kaouk JH: Robotic assisted radical prostatectomy:
surgical techniques and outcomes. Int Braz J Urol 33:
803-9, 2007
7. Musch M, Roggenbuck U, Klevecka V, Loewen H,
Janowski M, Davoudi Y, Kroepfl D. Does changeover by
an experienced open prostatic surgeon from open
retropubic
to
robot-assisted
laparoscopic
prostatectomy mean a step forward or backward? ISRN
Oncol. 2013;2013:768647. doi: 10.1155/2013/768647.
Epub 2013 Jan 21.
8. Kowalczyk KJ, Levy JM, Caplan CF, Lipsitz SR, Yu HY,
Gu X, Hu JC. Temporal national trends of minimally
invasive and retropubic radical prostatectomy
outcomes from 2003 to 2007: results from the 100%
Medicare sample. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):803-9. doi:
10.1016/j.eururo.2011.12.020. Epub 2011 Dec 21.
9. Kural AR, Atuğ F. Ürolojide robotik cerrahi
uygulamaları. Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journal of
Urology 2 248 010;36(3):248-257.
10. Carlson KV, Nitti VW. Prevention and management
of incontinence following radical prostatectomy. Urol
Clin North Am. 2001 Aug;28(3):595-612.
11. Chapple CR, Milsom I. Urinary incontinence and
pelvic prolapse: epidemiology and pathophysiology. In
Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA eds,
Campbell-Walsh Urology, 10th edn, Chap 63.
Philadelphia: Saunders, 2012: 1871-1895.
12. Atug F, Castle EP, Woods M, Srivastav SK, Thomas R,
Davis R. Transperitoneal versus extraperitoneal
robotic-assisted radical prostatectomy: is one beter
than the other? Urology 2006; 68: 1077–81.
13. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR,
Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel VR, Stolzenburg
JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A.
Systematic review and meta-analysis of studies
reporting urinary continence recovery after
robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012
Sep;62(3):405-17.
14. Parsons JK, Bennett JL: Outcomes of retropubic,
laparoscopic, and robotic-assisted prostatectomy.
Urology. 2008; 72: 412-6.
15. Chung JS, Kim WT, Ham WS, et al. Comparison of
oncological results, functional outcomes, and
complications
for
transperitoneal
versus
extraperitoneal robot-assisted radical prostatectomy: a
single
surgeon’s
experience.
J
Endourol
2011;25:787–92.
16. Martin AD, Nakamura LY, Nunez RN, Wolter CE,
Humphreys MR, Castle EP. Incontinence after radical
prostatectomy: a patient centered analysis and
implications for preoperative counseling. J Urol. 2011
Jul;186(1):204-8.
17. Novara G, Ficarra V, D'elia C, Secco S, Cioffi A,
Cavalleri S, Artibani W. Evaluating urinary continence
and preoperative predictors of urinary continence after
robot assisted laparoscopic radical prostatectomy. J
Urol. 2010 Sep;184(3):1028-33.
18. Willis DL, Gonzalgo ML, Brotzman M, Feng Z, Trock
B, Su LM. Comparison of outcomes between pure
laparoscopic vs robot-assisted laparoscopic radical
prostatectomy: a study of comparative effectiveness
based upon validated quality of life outcomes. BJU Int.
2012 Mar;109(6):898-905.
19. Asimakopoulos AD, Pereira Fraga CT, Annino F,
Pasqualetti
P,
CaladoAA,
MugnierC.
Randomizedcomparisonbetweenlaparoscopic
and
robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J
Sex Med 2011;8:1503–12.
20. Poon M, Ruckle H, Bamshad BR, Tsai C, Webster R,
∼ 18 ∼
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
Lui P. Radical retropubic prostatectomy: bladder neck
preservation versus reconstruction. J Urol. 2000
Jan;163(1):194-8.
21. Srougi M, Nesrallah LJ, Kauffmann JR, Nesrallah A,
Leite KR. Urinary continence and pathological outcome
after bladder neck preservation during radical
retropubic prostatectomy: a randomized prospective
trial. J Urol. 2001 Mar;165(3):815–8.).
22. Friedlander DF, Alemozaffar M, Hevelone ND,
Lipsitz SR, Hu JC. Stepwise description and outcomes of
bladder neck sparing during robot-assisted
laparoscopic radical prostatectomy. Urol. 2012
Nov;188(5):1754-60.
23. Lei Y, Alemozaffar M, Williams SB, et al. Athermal
division and selective suture ligation of the dorsal vein
complex during robotassisted laparoscopic radical
prostatectomy: description of technique and
outcomes. Eur Urol 2011;59:235–43.
24. Manganiello M, Kenney P, Canes D, Sorcini A,
Moinzadeh A. Unidirectional barbed suture versus
standard monofilament for urethrovesical anastomosis
during robotic assisted laparoscopic radical
prostatectomy. Int Braz J Urol. 2012 Jan;38(1):89-96.
25. Sammon J,KimTK, TrinhQD, et al. Anastomosis
during
robot-assisted
radicalprostatectomy:
randomizedcontrolledtrial comparingbarbed and
standard
monofilament
suture.
Urology
2011;78:572–9.).
26. Rocco F, Gadda F, Acquati P, et al. Personal research:
reconstruction of the urethral striated sphincter (in
Italian). Arch Ital Urol Androl 2001; 73: 127-37.
27. Patel VR, Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA, Palmer
KJ, Rocco B, Sivaraman A, Coughlin G. Continence,
potency
and
oncological
outcomes
after
robotic-assisted radical prostatectomy: early trifecta
results of a high-volume surgeon. BJU Int. 2010
Sep;106(5):696-702.
28. Hurtes X, Rouprêt M, Vaessen C, Pereira H, Faivre
d'Arcier B, Cormier L, Bruyère F. Anterior suspension
combined with posterior reconstruction during
robot-assisted laparoscopic prostatectomy improves
early return of urinary continence: a prospective
randomized multicentre trial. BJU Int. 2012
Sep;110(6):875-83.
29. Jeong CW, Oh JJ, Jeong SJ, Hong SK, Byun SS, Choe
G, Lee SE. Novel posterior reconstruction technique
during robot-assisted laparoscopic prostatectomy:
description and comparative outcomes. Int J Urol. 2012
Jul;19(7):683-7.
30. Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA, et al. Influence
of modified posterior reconstruction of the
rhabdosphincter on early recovery of continence and
anastomotic leakage rates after robot-assisted radical
prostatectomy. Eur Urol 2011;59:72–80.
∼ 19 ∼