OLGU SUNUMU CASE REPORT AKC¾àER VE PLEVRA MAL¾GN¾TELER¾ LUNG AND PLEURAL MALIGNANCIES Bir Hasta Üç Malignite: Hodgkin Lenfoma, Maltoma, Akciáer Kanseri One Patient, Three Malignancy:Hodgkin Lymphoma, Maltoma, Lung Cancer Arzu Güler1, Enver Yaln¿z1, Emel Pala Özden1, Emine Aysoy Kararmaz1, Serpil Tekgül1, Naime Taâdöàen1, Zekiye Aydoàdu Dinç2, Ümit Bayol3 ¾zmir Dr. Suat Seren Göàüs Hastal¿klar¿ ve Cerrahisi Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Göàüs Hastal¿klar¿ Servisi, ¾zmir, Türkiye 1 ¾zmir Dr. Suat Seren Göàüs Hastal¿klar¿ ve Cerrahisi Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Patoloji Servisi, ¾zmir, Türkiye 2 ¾zmir Tepecik Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Patoloji Servisi, ¾zmir, Türkiye 3 ÖZET ABSTRACT Yirmi y¿l önce Hodgkin lenfoma tan¿s¿ ve iki y¿l önce larinks mukoza ile iliâkili lenfatik doku lenfomas¿ (MALToma) tan¿s¿ ile radyoterapi, kemoterapi alm¿â ve tedavisini tamamlayarak, kür elde edilmiâ olan, altm¿âüç yaâ¿nda erkek hasta öksürük ve kanl¿ balgam âikayeti ile servisimize yat¿r¿ld¿. Fizik muayenesinde sol hemitoraksta saàa göre solunum sesleri az al¿nd¿. Akciàer grafisi ve toraks BT’ de sol hiler bölgede, 6x5x5cm çapl¿, malign görünümlü, hiler vasküler yap¿lara invaze kitle lezyonu izlendi. Hastaya bronkoskopi yap¿ld¿ ve endobronâiyal lezyon izlendi. Biyopsi patoloji sonucu skuamöz hücreli karsinom olarak raporland¿. Hastaya evre 3B akciàer karsinomu tan¿s¿ ile kemoterapi ve radyoterapi uyguland¿ ve halen tedavisi sürmektedir. Ayn¿ hastada lenfoma, MALToma ve karsinoma birlikteliàinin nadir görülmesi nedeniyle, literatür bilgileri eâliàinde sunmay¿ uygun bulduk. (Tur Toraks Der 2010; 11: 187-90) A sixty-three-year-old man who had had Hodgkin lymphoma twenty years earlier and laryngeal mucosa associated lymphatic tissue lymphoma (MALToma) two years earlier and had been treated with radiotherapy and chemotherapy was admitted to our ward with cough and hemoptysis. Physical examination revealed decreased breath sounds on the left hemitorax incomparison to the right. On chest x-ray and thoracic CT, at the left hilar region, there was a 6x5x5cm-sized, malignant-appearing mass with invasion to the hilar vascular structures. An endobronchial lesion was seen on fiberoptic bronchoscopy. The histology of the biopsy specimen was reported as squamous cell carcinoma. The patient was treated with chemotherapy and radiotherapy with the diagnosis of stage 3B lung carcinoma and is still on treatment. We want to present this case with literature reviews, as lymphoma, MALToma and carcinoma in the same patient is extremely rare. (Tur Toraks Der 2010; 11: 187-90) Anahtar sözcükler: Hodgkin lenfoma, MALToma, akciàer kanseri Geliâ Tarihi: 22.01.2008 Kabul Tarihi: 15.07.2008 G¾R¾ã Lenfoma yoàun bir kemoterapi kombinasyonu ile kür elde edilebilen bir hastal¿kt¿r. Ancak bu tedavi rejimlerinin y¿llar sonra sekonder malign neoplazmlarda art¿â ile iliâkili olabileceài düâünülmektedir. Bu maligniteler, akut lösemi ve myelodisplastik sendrom gibi hematolojik maligniteler ya da, tiroid karsinomu, osteosarkom, akciàer karsinomu, Willm’s tümörü, retinoblastom, santral sinir sistem tümörleri gibi solid tümörler âeklinde görülebilmektedir [1,2]. Ayn¿ hastada Hodgkin lenfoma, ard¿ndan MALToma ve karsinoman¿n nadir görülmesi nedeniyle, literatür bilgileri eâliàinde sunmay¿ uygun bulduk. OLGU Altm¿â-üç yaâ¿nda erkek hasta, onbeâ - yirmi gündür olan öksürük, kanl¿ balgam, halsizlik yak¿nmalar¿ ile baâ- Key words: Hodgkin’s lymphoma, MALToma, lung cancer Received: 22.01.2008 Accepted: 15.07.2008 vurdu. Özgeçmiâi sorguland¿à¿nda; 1987 y¿l¿nda boyun servikal lenfadenopati biyopsisi ile Hodgkin lenfoma tan¿s¿ konularak radyoterapi, 6 kür COPP (siklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednizon) kemoterapisi uygulanm¿â ve kür elde edilmiâ. 1995 y¿l¿nda ise, ses k¿s¿kl¿à¿ nedeniyle al¿nan laringeal biyopsi sonucunda MALToma (mukoza ile iliâkli lenfoid dokunun lenfomas¿) tan¿s¿ alarak, 6 kür COPP kemoterapi rejimi alm¿â ve kür saàlanm¿â olduàu öàrenildi. Sigara içme öyküsü 50 paket/y¿ld¿. Fizik muayenede; arteriyel kan bas¿nc¿: 120/70mmHg olup, solunum sistemi muayenesinde sol hemitoraksta solunum sesleri saàa göre az al¿nd¿, diàer sistem muayene bulgular¿ olaàand¿. Laboratuvar deàerlerinde; eritrosit sedimentasyon h¿z¿ 76mm/saat, bunun d¿â¿ndaki biyokimyasal ve hematolojik parametreler normal s¿n¿rlarda idi. Sunulduáu Kongre: Türk Toraks Derneái 10. Y¿ll¿k Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Kemer, Antalya Yaz¿âma Adresi / Address for Correspondence: Enver Yaln¿z, ¾zmir Dr. Suat Seren Göàüs Hastal¿klar¿ ve Cerrahisi Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Göàüs Hastal¿klar¿ Servisi, ¾zmir, Türkiye Tel: +90 232 373 76 04 Faks: +90 232 458 72 62 E-posta: [email protected] doi:10.5152/ttd.2010.31 187 Güler ve ark. Bir Hasta Üç Malignite Akciàer grafisinde, sol akciàerde hacim kayb¿, solda ikinci-üçüncü ön kotlar hizas¿nda, parahiler alanda s¿n¿rlar¿ düzensiz, yaklaâ¿k 4cm çapl¿, heterojen dansite art¿â¿ izlendi (ãekil 1). Toraks bilgisayarl¿ tomografisinde (BT) sol hiler bölgede, 4cm çapl¿, malign görünümlü, hiler vasküler yap¿lara invazyonu net ayr¿mlanamayan kitle lezyonu saptand¿ (ãekil 2). Hastaya fiberoptik bronkoskopi yap¿ld¿ ve endobronâiyal lezyon izlenmedi. Yap¿lan transbronâiyal ince iàne aspirasyon biyopsisi (TB¾AB) ve bronâ aspirasyon patoloji sonucu benign idi. ¾kinci kez yap¿lan bronkoskopisinin bronâ aspirasyon sitolojisi malign (karsinom lehine) olarak raporland¿, ancak karsinoma/lenfoma ay¿r¿m¿ aç¿s¿ndan doku biyopsisi önerildi. BT eâliàinde tru-cut biyopsi ile lezyona ulaâ¿lamamas¿ üzerine; hasta operasyon amac¿yla cerrahi kliniàine nakil verildi. Lezyonun vasküler yap¿lara invaze olarak deàerlendirilmesi sonucu, operasyon için uygun bulunmayan hasta hematoloji bölümüne yönlendirilerek taburcu edildi. Ancak takiplerine devam etmeyen hasta dört ay sonra radyolojik progresyon ile baâvurdu. Yeni toraks BT’de sol hiler bölgede, vasküler yap¿lara invaze 6x5x5cm’lik malign görünümde kitle lezyonu 188 Tur Toraks Der 2010; 11: 187-90 izlendi (ãekil 3). Tekrar yap¿lan bronkoskopi iâleminde; sol üst lop apikoposterior segment tümoral lezyonla tam t¿kal¿ olarak izlendi, al¿nan bronâ aspirasyonu, endobronâiyal biyopsi ve TB¾AB patoloji sonucu skuamöz hücreli karsinom olarak raporland¿ (ãekil 4,5,6). Evreleme amaçl¿ yap¿lan bat¿n ultrasonografisinde metastaz saptanmad¿. ãekil 3. ¾kinci baâvuru Toraks BT mediasten pencere kesiti: Sol hiler bölgede, vasküler yap¿lara invaze 6x5x5cm’lik malign görünümlü kitle lezyonu izlendi ãekil 1. PA Akciàer grafisi: Sol hemitoraksta hacim kayb¿, sol parahiler alanda, 2-3. ön kotlar hizas¿nda, s¿n¿rlar¿ düzensiz, yaklaâ¿k 4 cm çapl¿ heterojen dansite art¿â¿ ãekil 4. Bronkoskopik biyopsi: tümör adas¿ ve keratin içinde nekrotik tümör hücreleri (HEx200) ãekil 2. Toraks BT mediasten pencere kesiti: Sol hiler bölgede, 4cm çapl¿, malign görünümde, hiler vasküler yap¿lara invazyonu net ayr¿mlanamayan, sol akciàerde volum kayb¿na neden olan kitle lezyonu ãekil 5. Bronkoskopik biyopsi: submukozada yerleâmiâ, solid dizilimli geniâ sitoplazmal¿ atipik hücrelerden oluâan tümör adalar¿ (HEx100) Tur Toraks Der 2010; 11: 187-90 ECOG 1 olan hastaya, T4N0M0 (Evre 3B) skuamöz hücreli akciàer karsinomu tan¿s¿ ile Cisplatin-Gemsitabin kemoterapi rejimi verilmesi uygun görüldü. ¾ki kür kemoterapi sonras¿ yap¿lan yan¿t deàerlendirilmesinde regresyon saptanan (ãekil 7) hasta için radikal radyoterapi planland¿ ve halen radyoterapi almaktad¿r. TARTIãMA Modern kemoterapi ve radyoterapideki geliâmeler göstermektedir ki; Hodgkin lenfomal¿ hastalar¿n çoàunda art¿k kür elde edilebilmekte ve saà kal¿m süreleri uzamaktad¿r. Saàkal¿mdaki geliâmelerin sonucu olarak, tedavinin uzun dönem komplikasyonlar¿n¿n bilinmesi önemli hale gelmektedir. Bu komplikasyonlar; endokrin fonksiyon bozukluàu ve fertilite, kardiyovasküler morbidite ve mortalite, kemik metabolizmas¿ ve psikososyal fonksiyon bozukluklar¿ ile artm¿â ikincil malign hastal¿k geliâim riskini kapsamaktad¿r [1,3-9]. Hodgkin hastal¿à¿ sonras¿ sekonder malignite ilk olarak 1970’li y¿llar¿n baâlar¿nda tan¿mlanm¿ât¿r. Pek çok eski çal¿âma, alkilleyici kemoterapi rejimlerinin kullan¿m¿ ile iliâkili olarak akut lösemi riskinde art¿â rapor etmiâtir [2,7,9]. Fakat son çal¿âmalarda, özellikle; 15 y¿l veya daha sonras¿nda geliâmiâ solid tümörlerin ikincil malignensilerin en önemli subtipi olduàu ve olgular¿n çoàundan sorumlu ãekil 6. TB¾AB yaymas¿nda keratin içinde atipik skuamöz hücre nüveleri (HEx400) ãekil 7. Re-evreleme Toraks BT mediasten pencere kesiti: Tümörde regresyon mevcut Güler ve ark. Bir Hasta Üç Malignite olduklar¿ belirtilmiâtir [3,10]. Andrea K. N ve arkadaâlar¿ çal¿âmalar¿nda, Hodgkin hastal¿à¿ sonras¿ en s¿k geliâen maligniteleri; meme , akciàer kanseri, akut lösemi, NonHodgkin lenfoma, gastrointestinal kanser, sarkom, baâboyun kanseri, melanom, tiroid kanseri ve multipl myelom olarak s¿ralam¿âlard¿r [4]. Ortalama her 6 Hodgkin lenfoma tan¿l¿ hastan¿n birinde, tedavi sonras¿ 15 y¿l içerisinde ikincil bir kanser geliâimi beklenmektedir [9]. Çelik ve arkadaâlar¿’n¿n sunduàu olguda Evre IA Hodgkin lenfoma tan¿s¿ ile baâ-boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastada 7 y¿l sonra ikincil akciàer kanseri tan¿s¿ konmuâ [11]. Birçok araât¿rma, Non- Hodgkin lenfomal¿ hastalarda sekonder malignite olarak en s¿k akciàer kanseri (%36%90 ile) görüldüàünü belirtmiâtir. Mudie ve arkadaâlar¿ çal¿âmalar¿nda Non-Hodgkin lenfoma sonras¿ ikincil malignite olarak akciàer kanseri ve akut lösemi riskini anlaml¿ ölçüde yüksek bulmuâlard¿r [8]. Bu makalede sunulan olguda, ilk önce Hodgkin hastal¿à¿, bu tan¿dan 18 y¿l sonra Non- Hodgkin lenfoma ve en son olarak akciàer kanseri geliâmiâtir. Lenfoma hastalar¿nda, sekonder malignite geliâiminde rol oynayan faktörler aras¿nda; radyoterapi, kemoterapi, maligniteye genetik predispozisyon, hücre onar¿m mekanizmalar¿nda yetersizlik ve immünosupresyon suçlanm¿ât¿r [1,7]. Yap¿lan birçok çal¿âmada, Hodgkin hastal¿à¿ tan¿s¿ ile tek baâ¿na radyoterapi alm¿â olan hastalara k¿yasla; kombine tedavi modaliteleri uygulanm¿â hastalarda ikincil malignite geliâim riski daha yüksek bulunmuâtur [4]. Lorigan ve arkadaâlar¿ sunduklar¿ derlemede; öncesinde Hodgkin lenfoma tan¿s¿yla tedavi alm¿â hastalarda, akciàer kanser geliâim riskini anlaml¿ olarak yüksek bulmuâlar ve bu riskin zamanla artt¿à¿n¿, özellikle tedaviden 20-25 y¿l sonra pik yapt¿à¿n¿, 45 yaâ ve sonras¿nda tedavi edilen hastalarda mutlak riskin maksimum olduàunu belirtmiâlerdir [3]. Bizim olgumuz, 45 yaâ¿nda Hodgkin hastal¿à¿ tan¿s¿ alm¿â ve ilk tan¿dan 18 y¿l sonra ikinci malignitesi, 20 y¿l sonra da üçüncü malignitesi geliâmiâtir. 32591 Hodgkin lenfomal¿ hasta ile yap¿lan bir çal¿âmada; 30 yaâ¿ndan önce tedavi edilmiâ hastalarda en yüksek mutlak risk meme kanseri; 31-60 yaâ aras¿ hastalarda akciàer kanseri; 60 yaâ ve üzeri hastalarda ise akciàer kanseri ve Non- Hodgkin lenfoma olarak bulunmuâtur. Yaâ¿ daha ileri hastalarda riskin neden yüksek olduàu tam ayd¿nlat¿lamam¿ât¿r. Ancak ileri yaâta antikansertedavilerin, artm¿â sigara içim süresinin daha çok genetik hasara yol açt¿à¿ öne sürülmüâtür [3,10]. 40 yaâ¿ndan sonra Hodgkin hastal¿à¿ tan¿s¿ ile tedavi baâlanm¿â olan ve son 10 y¿ld¿r tedavi almayan her 1000 hastan¿n, 50-150’sinde, 5 y¿ll¿k sürede akciàer kanser geliâimi beklenmektedir [3]. Erkeklerde, akciàer kanser geliâim mutlak riski daha yüksek bulunmuâtur [3,6-8]. Sigara içimi, radyoterapi ve kemoterapi tedavilerinin sinerjik etkisiyle akciàer kanser geliâim riski belirgin olarak artmaktad¿r [3,6]. Bizim vakam¿zda da sigara içim öyküsü 50 paket/ y¿ld¿ ve hasta kombine tedavi rejimi görmüâ idi. Tedavi siklus say¿s¿ artt¿kça akciàer kanser geliâimi anlaml¿ ölçüde artmaktad¿r [3,12]. Travis ve arkadaâlar¿ 189 Güler ve ark. Bir Hasta Üç Malignite Hodgkin hastal¿à¿ tan¿s¿ ile MOPP kemoterapi rejimi (Mekloretamin, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizon) kullan¿m¿ sonras¿ akciàer kanser geliâim riskini daha yüksek bulmuâtur [6,12]. Yine 2456 Non-Hodgkin lenfoma tan¿l¿ hasta ile yap¿lan bir çal¿âmada, COPP kemoterapi sonras¿ akciàer kanser relatif riski anlaml¿ olarak yüksek saptanm¿ât¿r [8]. Mekanizma tam olarak ayd¿nlat¿lamamakla birlikte, alkilleyici ajanlar¿n direkt DNA üzerine etkisi, mutajenik ve karsinojenik DNA eklenimi, p53 gen mutasyonlar¿, tütün metabolitleri, kümülatif olarak ajanlar¿n kullan¿m¿ pulmoner karsinogenezisde etkili olabileceài ifade edilmiâ, ancak daha ileri çal¿âmalara ihtiyaç duyulduàu belirtilmiâtir [1,12,13]. Bizim olgumuza da, birinci malignitesi için 6 siklus COPP, ikinci malignitesi için de 6 siklus COPP kemoterapi rejimi uygulanm¿ât¿. Travis, Gilbert, Swerdlow ve arkadaâlar¿ kemoterapi ile iliâkili akciàer kanseri subtiplerini incelediklerinde, skuamöz hücreli kanser riskini yüksek bulmuâlard¿r [3,6,12]. Benzer âekilde; bizim olgumuz da skuamöz hücreli akciàer kanseri tan¿s¿ alm¿ât¿. Hastam¿zda sigara içim öyküsü, radyoterapi ve kemoterapi rejimlerinin uygulanm¿â olmas¿n¿n, akciàer kanser geliâimi için risk oluâturduàunu düâünmekteyiz. Bu nedenle Hodgkin ve Non-Hodgkin lenfoma hastalarda; takip süresince ikincil hastal¿k, organ ve sistem disfonksiyonlar¿ ve ikincil malignite geliâimi gözönünde bulundurulmal¿, takip ve kontrollerinin deàerlendirilmesinde dikkatli olunmal¿d¿r. Tur Toraks Der 2010; 11: 187-90 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. KAYNAKLAR 1. Yamada T, Shinohara K, Takeda K, et al. Second lung adenocarcinoma after combination chemotherapy in two patients with primary Non-Hodgkin’s lymphoma. Jpn J Clin Oncol 1999;29:226-8. 2. Pedersen-Bjergaard J, Larsen SO. Incidence of acute nonlymphocytic leukemia, preleukemia, and acute myeloprolife- 190 12. 13. rative syndrome up to 10 years after treatment of Hodgkin’s disease. N Engl J Med 1982;307:965-71. Lorigan P, Radford J, Howell A, Thatcher. Lung cancer after treatment for Hodgkin’s lymphoma: a systematic review. Lancet Oncol 2005;6:773-9. Ng AK, Bernardo MVP, Wellwer E, et al. Second malignancy after Hodgkin disease treated with radiation therapy with or without chemotherapy: long term risks and risk factors. Am J Hematol 2002;100:1989-96. Rueffer U, Josting A, Franklin J, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma after primary Hodgkin’s disease in the German Hodgkin’s lymphoma study group: incidence, treatment, and prognosis:American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;7:2026-32. Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Allerton R, et al. Lung cancer after Hodgkin’ s disease: A nested case-control study of the relation to treatment. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;6:1610-8. Oliphant L, McFadden RG. Lung cancer following therapy for Hodgkin’s disease. CMAJ 1985;132:533-5. Mudie NY, Swerdlow AJ, Higgins CD, et al. Risk of second malignancy after Non-Hodgkin’ s lymphoma: A British Cohort Study: American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2006;24:1568-74. Boice JD Jr. Second cancer after Hodgkin’s disease- the price of success? J Nati Cancer Inst 1993;85:4-5. Dores G, Metayer C, Curtis R, et al. Second malignant neoplasms among long- term survivors of Hodgkin’s disease: a population- based evaluationover 25 years. J Clin Oncol 2002;16:3484-92. Çelik A, Kulun S, Fen T, ve ark. Lenfoma nedeniyle uygulanan radyoterapi sonras¿ sekonder maligniteler-Olgu Sunumu. Marmara Medical Journal 2006;19:80-5. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin’s disease. J Nati Cancer Inst 2002;94:182-92. Sopori ML, Kozak W. Immunomodulatory effects of cigarette smoke. J.Neuroimmunol 1998;83:148-56.