Şizofrenide bilişsel davranışçı terapi

Şizofrenide bilişsel davranışçı
terapi
Doç Dr. Nurhan Fıstıkcı
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı
ve Sinir Hastalıkları E. A. Hastanesi
Şizofrenide BDT yapan terapist
O Sabırlı
O Hayal kırıklıkları kendini geliştirme fırsatı
O Acele etmeyen
O Tekniklere hakim
Amaçlar
O Sadece İçgörü’ye takılma
O Stresi azalt
O Başa çıkma yolları göster
O Şizofreni vs kişilik bozukluğu çalışmak
BDT birkaç söz
O BDT «düzgün» düşünmeyi öğretme
çabası ve ikna değildir.
O İşbirliği ile deneysel düşünce ve araştırma
O Amaç emosyonel iyilik halidir
O Başa çıkma yollarına dikkat
Önce terapist sonra hasta anlar
O Önce olup biteni anla
O Nasıl başladı;stresör
O Düşünceye(Çıkarsama) nasıl
varmış:ABC-AMC
O İyi bir formülasyon
O İyi bir sokratik sorgu
O Abc - sesler tehlikeli ve güçlü
O Amc- tehlike işaretlerine odaklanmak
A

B-C
atıflar
Medyumlarla psikoz hastaları arasındaki
fark işitsel varsanılarla etkileşim şekilleri
ve oluşan emosyonlar (deneyimin nasıl
değerlendirildiği)
Medyumlar sesleri istediklerinde
duyduklarını ve ruhsal bir yetenek olarak
gördüklerini ifade ediyorlar. Çevreleri de
ses duymalarını olumsuz
karşılamamış.(psikozda tersi)
Atıf


Deliryum, madde etkisi -varsanılar- neden
sosyal etki şizofreni gibi her zaman
süreğen olmuyor?
İntrüzyonu obsesyon yapan özelliklere
benzer

Olayın neye
ATFEDİLDİĞİ….(hasta,hekim ve toplum,
aile)

Stresin devamına neden olan şeyler?
BDT-Şizofreni-Motto
En önemli şey ilişki ve güvendir. Bunu
bozan hiçbir teknikte ısrarcı olunmaz!
 Yumuşak bir tarz
 Ne az, ne çok konuş


Ancak teknik uygulamadan bdt olmaz
Seans Yapısı
Seanslar 20-25 dakika gibi kısa süreli
olabilir.
 Sık seanslar (haftada bir)
 Hasta çok gerginleştiğinde seans
sonlandırılabilir yada dışarı çıkıp
rahatlamasına izin verilebilir.
 Süre en az 6 ay


İlk basamak çoğu zaman
uğraşıyı başlatma, bağlantı
kurma (Engagement) ve
dostça davranmaktır
(Befriending).
1- Bağlantı Kurma, Meşguliyet
Başlatama (ENGAGEMENT)
ENGAGEMENT


Empatik, meraklı, kişinin deneyimine
saygılı, kanıtları arayan, daha çok bilgiye
ulaşmaya çalışan bir görüşme hastayla
bağlantı kurmakta çok değerlidir.
Belirti sorgulamayı ertele!
ENGAGEMENT




Hastanın bunaltısının fazlaca artmasına
izin verilmemelidir.
Hastalık dışı gündelik konularla ilgili
konuşmalar isteksiz hastalarda işe
yarayabilir.
Kişiyi zorlayan vejetatif belirtileri
konuşmaya başlamak iyi bir başlangıç
olabilir (örneğin: uykusuzluk).
Didişmeyin!
1-Dostça Davranmak
(Befriending)
Befriending


Profesyonel çerçeveyi bozmadan
dostça davranmak (Befriending)
tedavi ilişkisini başlatma ve
sürdürmede oldukça etkilidir.
İlk seansların nötr, kişiye tehlike arz
etmeyen konuları içermesi gerekir
(Tatil, spor, hava durumu, TV gibi
konular).
Kale almamak-gerçek kabul
etmek

Hastanın belirtilerinin gerçek
olduğunu açıkça veya gizlice kabul
etme ve doğrulama (Collusion) yada
mantıksızlığının vurgulanmaya
çalışılması (Confrontation) uygun
değildir

(Örn; Artık uzaylıların seni takip
etmesi bitti ise …. konuyu ele
alalım.. tarzındaki bir terapist yanıtı).
O Hastayı sanrı ile bu aşamada yüzleştirmek
terapi işbirliğini zayıflatır.
O Erken yüzleştirme ve içgörü çalışmanın çoğu
kez faydası yok
A-B-C
Hastaya bilişsel model öğretilmelidir.
Bu modele göre, olaylar değil olaylarla
ilgili algı ya da yorumlar, duygular ve
davranışlar belirlenir.
O -
Sokratik yöntem
O Düşüncelerinizi beraber ele alalım
O Benim inanıp inanmamam terapinin amacı
değil, anlamak istiyorum
O Nasıl bu inanca geldi? MERAKLA irdele
O Amaç doğru yada yanlışı bulmak değil
üzerinde düşünmek, anlamak
O Neyi nereden öğrendi?
Kişinin öne sürdüğü hiçbir düşünce
ya da varsayım saçma bulunup üstü
örtülmemelidir.
 Bu basamaklarda başarı kişinin
terapide kalmasında çok
önemlidir.
 Dostça davranmak ilk çalışmalarda
kontrol grubuna uygulanan bir
yöntem iken şimdilerde BDT nin
temel bileşeni olmuştur.

Validasyon

Deneyim valide edilir “duyduğun
bu sesler seni çok korkutuyor ve
yıllardır bunlarla uğraşıyorsun bu
çok zor olmalı. …

Ancak umutsuzluk mesajı
olmamalı!

Sıkıntını azaltabiliriz
NORMALİZASYON

Belirtileri küçümseyici bir tavır
takınmak çok sakıncalıdır (Örn;
bazen herkeste şüphecilik olur
gibi indirgemeci terapist
bildirimi).
Stres-duyarlılık modeli(normalize
etmek)

İnsan beyni kolaylıkla varsanı (yanlış sinyal)
üretebilir.

Gaspa uğrayan insanlarda uzun süren takip edilme
düşünceleri,
Yasta ölenin sesini duyma,
Çatışma yaşan askerlerde ortamdaki sesleri duyma
yada kokuları hissetme,
Madde alımıyla oluşan psikoz belirtileri,
Ve belki de en önemlisi; toplumda sık rastlanan
izole işitsel halüsinasyon deneyimleri kişiye
verilebilecek iyi örnekler olabilir.




Deneyim evrensel-deneyimi
normalize et


Haksızlığa uğradığı düşüncesi
ve öfke
Artan yükle zorlanmak
«elime geçirsem bir kaşık suda
boğarım»
 «benden uzak olsun»
 «kimseye güvenmem artık»


Kendi deneyimlerinden örnek
verme (self disclosure) çok
etkili olabilir.

(Örn;uykusuz kalıp çok
çalıştığımda ben gergin ve
herşeyi ters anlayan biri
oluyorum vs.)
STRESÖRÜN TESPİTİ



Çoğu kez hastalık öncesi travmatik yada
kişinin baş etme gücünü aşan ayrılık,
boşanma, maddi kayıp benzeri stresli
olaylar saptanır.
Kimi zaman ise minör yaşam olayları (işte
vardiya değişimi vs) atağı başlatır. Bunu
belirlemek formülasyon oluşturmada
önemlidir.
Ancak hasta bu olayı hatırlamak istemiyor
ise ısrarcı olmamalı sonraki seanslarda ele
alınmalıdır.
formülasyon
O Başlatan stres
O Başa çıkamayınca oluşan semptom
kümeleri
O Devam ettiren faktörler? ;terapide önemli
O Kaçma, kaçınma, güvence alma vs
Verimsiz yöntemler
hastalı
k
stres
İyi baş etme
İyilik hali
İşitsel varsanı
Tehlikeli
İtaat etmem lazım
O Olumsuz emosyon
Sesler her zaman
doğrusunu
söylemeyebilir
O Daha olumlu
duygular
İçe kapanma
Dışarı çıkabilme
Olumsuz
yorumlar
belirtiler
Olumsuz
duygular
stres
Artan
belirtiler

Kimi zaman kişi hastalığını
tetikleyicisi olarak çocukluk
çağındaki bir olayı veya
olayları getirir. Alay edilme ve
akran zorbalığı gibi konular
gündeme gelebilir.
Hezeyan ….
Hindistan-inekler
İneğin önemi, beş ürünü, yani süt, peynir,
tereyağı, dışkı ve idrarını insanlığın yararına
sunmasıydı.
 Dışkı tezek gibi yakacak olarak, idrar ise
tedavi amaçlı kullanılıyordu.
 Bu mükemmel hayvanı kesip bir kerede etini
yemektense ürünlerinden daha uzun sürede
ve pek çok insan tarafından faydalanılabilirdi.
 İneği temsil eden bir Tanrı da olmadığından
ineğin bizzat kendisine saygı gösteriliyordu.
İneği kesmek Tanrıyı öldürmekle eşitti.

O Kimse aptal değildir
O Bulunan çözümlerin öyle yada böyle bir
mantığı vardır
O Ancak ters teptiğinde sorun teşkil eder
O Eğitmek, ikna etmek «kısmen» işe yarar,
yada yaramaz
O Önemli olan beraber yeni işlevsel bir yol
bulmak
O Kanıt-karşı kanıt
O Alternatif açıklamalar getirmek
O Düşünceyi test etmek:ampirik
düşünme
O Faydacılık
O Başka baş etme yolları!

Dikkatle irdelendiğinde
hezeyanın çoğu kez bir gerçeklik
çekirdeği olduğu, kişinin önceki
ilgileri ile bağlantılı olduğu
görülebilir.
Kaldı ki…

İnancın her zaman kanıtı yoktur.(Dini
politik inançlar vs.)

İnancın katılığının yanı sıra kişinin
hayatına etkisi de önemlidir.

O zaman inancın oluşturduğu
olumsuz emosyonlar
çalışılmalı.(inanca takılıp kalmak,
düşünmeden duramamak)
Hezeyan
O Mit hakkında kaygılanmak sizi, eğer bu
düşünce doğru ise, nasıl koruyortutarsızlıkları göster-ama sakin ve
destekleyici tonla
O Annenizin sizin kötülüğünüzü istediği fikri,
kanıtlar karşı kanıtlar
O Herkesin aklına bu düşünceler geliyor
sizin farkınız buna sürekli yoğunlaşmanız.
Hezeyanları ele alma
O Kırmızı şapkalı büyük tavşan
O Düşünce süreçleri kontrol her zaman
edilemez.
O Bunlar düşünce ve bazı düşünceler
gerçekçi bazıları değil
O Zarar görme fikri üzerinde durmanın kar
ve kayıpları.
Hatırlatıcı kartlar;
O Belki de sadece bakıyorlar
O Bana zarar vermek isteselerdi bunu
şimdiye kadar yaparlardı
O Bendeki bir şey (giydiklerim) dikkatini
çekmiş ve beğenmiş olabilir mi vs…
O BUNLAR TERAPİSTİN DEĞİL HASTANIN
AKLINA YATAN CÜMLELER OLMALI!
Terapötik uğraşa hastaya en az stres
veren, inanç düzeyi en düşük
düşünceden başlamak genelde
uygundur.
 Tabii ki bu hastayı tanıdıktan sonra
onla beraber kararlaştırılır.
 Hezeyanların ilk nasıl başladığı,
kişinin bu sarsılması güç inanca
nasıl vardığının basamak basamak
ve tam olarak anlaşılması gerekir.
(Doğru anlamış mıyım?)

Anneye perseküsyon
O Annesinin her davranışına takan hasta
O Aynı evde yaşlı bir kadınla yaşamanın
zorlukları-normalizasyon -validasyon
O Onu değiştirmeye çalışmak seni yormuyor
mu, mutsuz ediyor ve çözüm olmuyor
O Onun yerine devreye diğer kardeşlerle
anneye isteklerini iletsin vs

Herşey bir hipotez olarak hastaya
sunulur ve fikri alınır. Eğitilmeye
çalışılmaz!

ISRARLA EĞİTMEK İŞE YARAMAZ

Amaç stresi azaltmak başa çıkma
yolları sunmak
PARÇALARI
BİRLEŞTİRMEK
Düşüncenin nasıl evirildiği ve
son halini aldığı
 Örn; Takip edildiğiniz
düşüncesi ilk ne zaman başladı
ve bu sonuca ulaşmanıza neler
(kanıtlar) neden oldu?

Emosyon –varsanı
bağlantısı



İyi hissettiğinde kişi seslerin azaldığını ya
da uykusuz kaldığında şüphelerinin arttığını
ifade ederse (ya da sorulunca söyler ise)
bu yaşantıları anlamlandırmanın, nelerle
ilişkili olduğunu anlatabilmenin, başa çıkma
konusunda yollar bulmanın kaçırılmaz
fırsatıdır.
“Belki de bu seslerin senin mutsuzluk
derecenle ilgisi vardır? Bu olabilir mi?”
şeklinde bir geri bildirim çok yararlı
olacaktır
Çözüm sorunu arttırabilir




Alınan önlemlerin kendisi bazen
sorunu büyütür.
Kaçınmaya yada ek sanrılara
neden olur.
Bazen de negatif belirti şeklinde
kaçınma olarak şekil alır.
Örn: referans…..evden
çıkmamak
Önemli olan seslere verilen yanıtın
şeklidir. Bu yanıta göre sesler artar
ya da azalır.
 İşitsel varsanıları ciddi bir hastalığa
dönüştüren çoğu kez kişinin sesle
başetmek için uyguladığı stratejidir.
 Seslerle yada başka sorunlarla nasıl
baş ettiğini sorgulamamak ve
yararsız stratejiyi değiştirmeye
çalışmamak önemli bir hatadır.

Sesler, otomatik düşüncelerintrüzyon-anlam

Kişiyi
aşağılayan
seslerin
gerçekliğinin test edilmesinin yanı
sıra bu sesin dediklerini destekleyen
ve desteklemeyen özellikler de
tartışılmalıdır.

Kendisi ile ilgili olumlu şeyleri ifade
etmesi sağlanmalı, seslerin her
yargısının mutlak gerçekler olmadığı
fikri tartışılmalıdır.


Kişiyi aşağılayan seslerin gerçekliğinin test
edilmesinin yanı sıra bu sesin dediklerini
destekleyen ve desteklemeyen özellikler de
tartışılmalıdır.
Örneğin ses “sen yetersiz bir annesin işe
yaramazsın yada pisliğin tekisin yok et
kendini” diyorsa; kişinin çocuğu için yaptığı,
yapmaya çalıştığı olumlu şeyleri ifade
etmesi sağlanmalı, seslerin her yargısının
mutlak gerçekler olmadığı fikri
aşılanmalıdır.
Seslerin “gerçekte” olup olmadığı
gibi kısır bir çekişmeye girmenin
faydası yok.
 Önemli olan hastanın sesleri
nasıl değerlendirdiği, onların
mutlak güçlü sayılması, baş etme
mekanizmalarıdır.
 İçgörü kazanmanın nihai amaç
olduğu konusu tartışmalıdır
çünkü erken içgörü birçok kez
depresyonla sonuçlanmaktadır.


Yardımsever’, ‘dostluk eden’
işitsel varsanılar %50 lere varıyor

İlaç reddiyle ilişkili mi?

İşitsel varsanıları tamamen yok
etmek???vs olumsuz
konuşmalarla uğraşmak
Güvensiz paylaşmayan hasta
O İnternete giriyor
O Hangi konularla ilgileniyor
O Bilgisayar mühendisliği terk şu an negatif
belirtiler çok
O Çok iyi internet sitesi yapabilir----övgü
O Anne aşırı zorlayıcı….. Eğit….iyi ilgili bir
annesin ama zorlamak geri teper
O Tatile gidemiyor çünkü yol zor
O Neden zor çünkü KAHVE YOK  ve
sonundaki güzellikleri kavramlaştıramıyor
O Kahve ayarlansa olur mu? belki….güzel.
O Orda güzel manzaralı bir ev ve dolaşma
fırsatı-------zevk alacağını hayal ettir
O Çıkabilirmiyim?......peki (zorlama)
metakognisyon
O Travmatik psikozlarda geçmişi ve anıları
O
O
O
O
O
sürekli düşünmenin avantaj ve
dezavantajı
Neye iyi geliyor?
Eskiyle barışmak …ateşkes…..
Ergen kendilikle ateşkes kendini
eleştirmenin avantajı dezavantajı
Geleceği nasıl olumsuza çevirdiği
Şimdi geçmişle barışmak ve idealleri
doğrultusunda çabalama zamanı
İşitsel varsanı subvokalizasyon
O Seslerin dediklerini aynen tekrar etmek
O Sesler varken 1-100 subvokal saymak
O Sesleri azaltabilmekte
Negatif belirtiler
Negatif belirtilerin oluşmasında utanç duygusu
önemlidir. Kendini topluma karışmakta yetersiz
görme, konuşulmaya değer görülmeme gibi
fikirler negatif belirtilerin temelini oluşturabilir.
 Şizofreni hastaları beyinlerinin hasarlı olduğuna
ve bir şeyleri başarma yetilerinin olmadığına
kendilerini inandırmış olabilir.
 Bu kişilerin “küçük” şeyleri başararak gelişim
sağlaması negatif belirtilerin gerilemesine
yardımcı olabilir.
 Dolayısı ile ödevler en kolaydan başlamalıdır

Eski deneyimler tekrarlanır
endişesi kişinin sosyal geri
çekilmesinde önemli bir faktördür.
 Okul başarısızlığı, ergenlikte
yaşanan sosyal sorunlar ve alay
edilmek kronik stres kaynağıdır.
 Dolayısı ile kişi bunları
yaşamaktansa sosyalleşmekten
uzak durmayı çözüm olarak
görebilir.

Özetle
O Bağ kurma, güven ilişkisi, dostça
davranma ilk ve en önemli basamak
O Amaç sadece içgörü kazanmak değil
semptomların yarattığı stresi azaltmak
O Sabırlı olmak tıpkı KB hastaları gibi şart