Gençlik Döneminde DEHB ve Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu

Gençlik Döneminde DEHB ve
Alkol ve Madde Kullanım
Bozukluğu
Doç.Dr.Nesrin DİLBAZ
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Ankara AMATEM
DEHB GÖRÜLME SIKLIĞI
Prevelans : Çocuklarda %6-%8;Ergenlerde %6;
Erişkinlerde 4%
DSM-IV-TR göre
– Kombine tip (%50-%75)
– Dikkat azlığı baskın tip (%20-%30),Yaşla oran
artmaktadır
– Hiperaktivite ve impulsivite baskın tip(<%15)
Erkek:kadın oranı Çocuklar ve ergenlerde 2.5:1
Erişkinde 1:1
Toplum bazlı çalışmalarda bulunan,çocuk ve gençler
arasındaki bu kız/erkek oran farkı, klinik örneklemlerde
artmaktadır.
APA 2000: Biederman J. J Clin Psychiatry. 2004;65:3-7; Faraone SV et al. Biol Psychiatry. 2000;48:9-20; Kessler RC, et al.
Am J Psychiatry. 2006;163:716-723; Michelson D et al. Biol Psychiatry. 2003;53:112-120; MMWR. Morb Mortal Wkly Rep.
2005; Wender PH et al. Ann N Y Acad Sci. 2001; Wilens TE et al. Annu Rev Med. 2002;.
ADHD’nin Gelişimsel Etkisi
Davranış
bozukluğu
Akademik problemler
Sosyal etkileşim güçlüğü
Benlik saygısı kaybı
Yasal konular, sigara içme ve
yaralanma
Okul öncesi
Adolesan
Okul çağı
Davranış bozukluğu
Akademik problemler
Sosyal etkileşim güçlüğü
Benlik saygısı kaybı
Mesleki başarısızlık
Benlik saygısı kaybı
İlişki problemleri
Yaralanma/kazalar
Madde kötüye kullanımı
Erişkin
Üniversite çağı
Akademik başarısızlık
Mesleki güçlükler
Benlik saygısı kaybı
Madde kötüye kullanımı
Yaralanma/kazalar
DEHB Dikkat Azlığı Alanınında
Bulguların Yaşam Boyu Süreci
Çocukluk Dönemi
Erişkin Dönemi
Dikkatini sürdürmede
Dikkatini sürdürmede Güçlük
Güçlük
(Toplantı,Okuma,Yazma)
Dinlemede güçlük
Üretimde azalma
Düşünceyi izleyememe
Yavaşlık, Yetersizlik
Organize olamama
Zaman ayarlamada güçlük
Önemli şeyleri kaybetme
Organize olamama
Adler L, Cohen J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.
DEHB Hiperaktivite-İmpulsivite
Alanınında Bulguların Yaşam Boyu
Süreci
Çocukluk Dönemi
Kıpır,kıpır,huzursuz olma
Uzun süre oturamamak
Sırada beklemede zorluk
Aşırı koşma, tırmanma
Sessiz
oynayamama/çalışamama
Beklemeden yanıt verme
Başkalarının sözünü
kesme
Erişkin Dönemi
İşte verimsizlik
Toplantılar süresince
oturamama
Sırada beklemede zorluk
Aşırı hızlı araba kullanma
Hareketli işleri seçme
Engellenmeye tahammülsüzlük
Aşırı konuşma
Başkalarının sözünü kesme
Uygunsuz yorumlar yapmak
Adler L, Cohen J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.
Soru
Aşağıdakilerden hangisi genç ADHD ile
birlikte en sık görülmektedir?
1. Davranım Bozukluğu
2. Madde kullanımı
3. Anksiyete Bozuklukları
4. Duygu Durum Bozuklukları
5. Karşıt olma karşı gelme
Görülen Birliktelikler Ve Yaşlara Göre Dağılım
DEHB/DEB
KOKG
Öğrenme Bozukluğu
< 6 yaş
Çocukluk
Dönemi
Ergenlik
Erişkin
DEHB>DE
DEH>DE
DEHB=DE
DE>DEHB
+++
+++
++
+
++
+
+
+
Davranım
Bozukluğu
+
++
+++
Antisosyal
Kişilik
Bozukluğu
Anksiyete
Bozukluğu
-/+
++
+++
+++
Major Depresyon
-
+
++
+++
Distimik B.
-
+
++
+++
Madde Kullanımı
-
-
+
++
Turgay et al., 2005, 2006 APA, n=3559
DEHB:Sık Görülen Birliktelikler
(Çocuk)
Karşıt Gelme Karşıt Olma (%40-50)
Davranım Bozukluğu (%35-40)
Öğrenme Bozuklukları(%25-30)
Anksiyete Bozuklukları (%25-30)
Duygu Durum Bozuklukları (%20-30)
TiK Bozukluğu (%12)
ESPAD: Avrupa Lise
Öğrencilerinde Alkol ve
Madde kullanımı Tarama
Birleşmiş Milletler ve Sağlık
Bakanlığı
Koordinatör: Doç.Dr.Nesrin
Dilbaz
Gençler arasında madde
kullanımı
– Öğrencilerin yarısından fazlasının
sigara deneyimi var.
– %18 1-2 sigara
– %13 40 dan fazla sigara
– Öğrencilerin yarısından azının alkol
deneyimi mevcut
Yasa dışı madde
Öğrencilerin yüzde 5'inden fazlası
herhangi bir yasadışı madde deneyimleri
olduğunu ifade etmiştir.
en çok kullanılan maddeler:
marihuana/esrar
uçucular
anabolik steroidler, sakinleştiriciler veya
sedatifler
Ekstazi izlemektedir.
Madde Kullanımı ve Bağımlılığı ile
psikiyatrik bozuklukların
komorbiditesi
Psikiyatrik bozukluklar madde kullanımının sonucu olabilir
Psikiyatrik bozukluklar Madde kullanımı gidişini değiştirebilir
Madde kullanımı psikiyatrik bozukluğun gidişini değiştirebilir
Hastaların ve ailelerin psikopatolojisi madde kullanımı için risk
etmeni olabilir
Madde kullanımı ile psikiyatrik bozukluğun psikopatolojisinin ortak
etyolojik yolları vardır
Madde kullanım bozukluğu olan gençlerin %76’sında en az bir
komorbid psikiyatrik bozukuk saptanmıştır (Dilbaz 2006)
Dilbaz N. Comorbidity of Substance abuse: Diagnosis and treatment implications in adolescents. 2006. Young People and Drugs. Care and Treatment. pp 167-190.
Council of Europe DTP, Warsaw.
Dilbaz N, Hendricks V. Screening and Assessment . 2006. Young People and Drugs. Care and Treatment. Pp 101-131. Council of Europe DTP, Warsaw.
OLGU
AYŞE 16 y lise öğrencisi. Annesi Ayşe’nin yanlış arkadaşlara
takılmaya başlaması konusunda ki endişeleri nedeniyle getirildi.
Annesi Ayşe’nin gerçekten isterse ve kendi gibi davranırsa çok zeki
olabildiğini belirtmektedir. İlk okuldan beri akademik başarı
konusunda sorunları olan A hep ailenin çabaları ve okul idaresinin
yardımları ile bu sınıfa gelebilmişti. Şu anda Lisedeydi ve artık
notlarında çok belirgin bir düşme gözlenmişti. Son aylarda ailesine
açılmadığını sırlarla dolu olduğunu ve evde ise genelikle kendini
odasına kapatıyordu. Zamanının çoğunu kendinden büyük olan
sigara ve alkol kullanan arkadaşları ile geçirmeyi yeğliyordu.
Ebeveynlerine göre organize olma güçlüğü, sürekli olarak hem evde
hem de okulda sürekli bir şeylerini kaybediyor, özellikle önemli
ödevlerinde önemli söylenenleri unutuyordu.
Kendisi ile görüştüğümde sigara ve esrar kullandığını belirtti. Ama
genellikle hafta sonları kullandığını ve okul ders sorunlarının bunu
kullanmadan çok önce başladığını belirtiyordu.
SORU-1
Tedavi planı hazırlarken hangi ek
stratejiye daha gerek olabilir?
1. Ebeveyn/öğretmen ve hastanın kendinin
yanıtlayacağı standardize soru formlarının
uygulamak
2. Ergenin otonomisini devam ettirmek için aileyi işin
içine katmamak
3. Hastanın madde kullanımı konusunda tümüyle dürüst
olduğunu kabul etmek
4. Gözlem için davranışsal olarak daha yıkıcı olan bir
sınıfa verilmesini sağlayarak neler olacağını
gözlemlemek
SORU-2
Bu hastanın tanı konmamış ADHD
olabileceğini düşünüyorsunuz esrar kullanıyor
olması sizin değerlendirmenizi nasıl etkiler?
1. Madde kullanımı ile ADHD arasında bir ilişki
olmadığını anladınız
2. ADHD olan çocuk ve ergenlerde madde kullanımı
daha az geliştiğini anladınız
3. Hastanın ADHD belirtilerini kendi kendine tedavi
etmek için esrar kullanıyor olabileceğini anladınız
4. Bu hastaları psikostimulanlarla tedavi etmenin
kontrendike olduğunu anladınız
OLGU
Ahmet 18 y bu yıl liseyi bitirdi. Lise 2 den beri
kendisini takip ediyorum. Şu anda başka bir şehirde
üniversite okumaya başladı. Kendisine ilk günden
itibaren ADHD tanısı ile psikostimulan tedavi ve
bilişsel davranışcı psikoterapi uygulamaktadım. Bu
dönemi kontrolumda iyi geçiren Ahmet derslerini
toparladı ve düzenli bir çalışma ile istediği üniversiteyi
kazandı. Ama Ahmet yaşı ilerledikçe daha fazla alkol
ve diğer maddeleri denemeye başladı. Madde
kullandığına dair herhangi bir kanıtım olmamasına
karşın arkadaşlarının nasıl partilerde esrar ve reçeteli
sakinleştirici ve diğer ilaçları kullandıklarını anlatıyordu
SORU-1
Bu hastanın gelecekte madde
kullanımı konusunda en büyük risk
nedir?
Üniversite öğrencisi olmak
2. ADHD nin tedavi edilmemesi
3. Stimulan bir ilaç reçete edilmesi
4. Aileden uzak başka bir şehirde olması
1.
OLGU
20 y üniversite öğrencisi olan Ayşe üniversite birinci sınıfta iken
okulunun medikososyalinde çalışan psikiyatrist tarafından ADHD
tanısı konarak tedaviye başlanmış ve o zamandan beri uzun etkili
psikostimulan kullanmakta idi. Bana başvurma nedeni
konsantrasyon güçlüğünün hala devam etmesi, özellikle sosyal
derslerde not tutma ve dersi takip etme konusunda zorluk çekmekte
idi. Bunula da kalmıyor yurt odasının anahtarını ve kimliği gibi
önemli şeylerini de hala kaybetmesi oluyordu.
Birçok derste notları artık A ve B lerden C ve F lere düşmüştü.
Bazan daha iyi konsantre olmasına yardımcı olduğu için ilacından
reçete edilenden daha fazla aldığını itiraf eden genç ilacı bittiğinde
ise bir arkadaşından ödünç aldığını söylüyordu. Hiç bir zaman kafayı
bulmak için ilacını almadığını alkolu sosyal olarak içtiğini asla esrar
gibi yasa dışı madde kullanmadığını söylüyordu
.
SORU-1
Hasta nasıl bir ek tedavi stratejisinde yarar
görebilir?
Uzun etkili ve kısa etkili
psikostimulanların kombinasyonu
Sadece kısa etkili psikostimulan
kullanması
Stimulan olmayan bir tedaviye geçme
Bilişsel davranışcı terapi ve/veya beceri
eğitimi
SORU-2
ADHD ile Madde kullanımı arasında ki
ilişki konusunda doğru olan hangisi?
1. ADHD madde kullanımı için bir risk etmenidir
2. Madde kullanımında stimulan kullanımı bir risktir
3. ADHD erken tedavisi madde/stimulan
bağımlılığına yol açabilir
4. ADHD madde kullanım bozukluğu olan gençlerde
daha az sıklıktadır
ADHD Madde kullanımı için bir risk
etmenidir
ADHD olan çocuk ve gençlerde anksiyete
depresyon ve agresyon sıklıkla görülür
Madde kullanımı anksiyete ve depresyon
belirtilerini kendi kenidne tedavi etmek için
kullanılır
Nikotin ADHD belirtilerini yatıştırır
ADHD olan bireyler psikiyatrik komorbiditelerini
tedavi etmek için madde kullanırlar
APA. DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry. 2003;2:104-113.
Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, Barbaresi WJ, Katusic SK, Kahn RS. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med.
2007;161:857-864
ADHD ve MKB biyolojik risk
etmenleri
Aile çalışmaları
MKB olan
veya olmayan ADHD probandlarının akrabalarında MKB daha sıktır
Biederman ve ark. ADHD olan ve olmayan erkek çocuklarda yaptıkları çalışmada:
Probandlarda ki madde bağımlılığı ( özellikle esrar kullanımı) ADHD varlığından bağımsız olarak
akrabalarında ki madde bağımlılığı riskinin yüksekliği ile ilintili
Probandlarda ki ADHD
ve alkol bağımlılığı akrabalarında ki alkol
bağımlılığı ile ilişkilidir
Proband ki ADHD akrabalarında ki madde bağımlılığını ve tersine
probandlarda ki madde bağımlılığı akrabalarında ki ADHD riskini
artırmaktadır
Dikkat, arousal ve reinforcement duyarlılığını etkileyen DOPAMİN genleri ADHD ve
MKB için olan ortak risklerden sorumludur
Biederman J, et al Am J Psychiatry. 2008;
Biederman J, et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;
Milberger S, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;
Alkol bağımlılığı ve diğer psikiyatrik
hastalıklar
Alkol bağımlılığı olan ana babaların çocukları, alkol bağımlılığının
karmaşık genetik bir bozukluk olması nedeniyle:
– Alkol bağımlılığı
– Diğer psikopatolojiler açısından yüksek
Alkol bağımlılarının çocuklarında:
–
–
–
–
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB),
karşı gelme bozukluğu (KGB),
davranım bozukluğu (DB),
depresyon ve anksiyete bozuklukları kontrol grubuna göre daha yüksek
oranlarda dır.
Gençlerin alkol kullanma sıklığı ile anne ve babaların alkol kullanma
sıklıkları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda:
erkek çocuklar ile babaların alkol kullanma sıklıkları arasında
önemli benzerlikler bulunmuştur.
Ailelerinden ayrı yetişmiş alkol bağımlılarının çocuklarında yapılmış
çalışmalar, bu çocuklarda %25 alkol bağımlılığı saptamışlardır
COMORBIDITY OF SUBSTANCE ABUSE: DIAGNOSIS AND TREATMENT
IMPLICATIONS IN ADOLESCENTS
Nesrin DİLBAZ
MKB normal populasyona göre DEHB olanlarda daha fazla
(Schubiner H, 2005, Blouin et al 1978, Biederman et al 1997) .
MKB olan gençlerde DEHB daha sık (Horner and Schiebe 1997, Bukstein et al 1989,
Wilens et al 1994)
Retrospektiv çalışmalar erişkin madde kullanıcılarında çocuk
çağı hiperaktivitesinin yüksek olduğunu (Alterman et al 1985, Tarter et al 1977).
DEHB olanlarda MKB başlangıç yaşı daha erken ve MKB
remisyon olasılığı daha az
Tedavi için başvuran MKB olanlara DEHB oranı 15% to 24%.
(Levin 2005).
DEHB hem MK problemlerine hem de suç oranının artmasına
yol açar
DEHB ve Davranım bozukluğu komorbiditesi tek başına
davranım bozukluğuna göre MKB açısından daha belirgin
risk taşır (Lahey et al 1988)
ADHD MKB için risk etmenidir
MKB da ADHD için risk etmenidir
Impact of attention deficit hyperactivity disorder comorbidity in
substance use disorders and it’s relation to depressive
symptoms, anger state and suicidal ideation.
Dankı Demet, Dilbaz Nesrin, Kılıço Özcan, Telci Şükran, Okay
Tuncer
MKB olan erkek
DSM-IV-Tr göre %26.2 ADHD saptandı
ADHD ve MKB olanların olmayanlara göre:
–
–
–
–
–
–
–
–
Sosyoekonomik düzeyleri daha düşük
Eğitim düzeyleri daha düşük
Daha fazla trafik kazası
Daha erken naşlangıç
Daha fazla sayıda tedavi başvurusu
Anksiyete puanları, durumsal öfke
öfkenin içsel ifadesi ve dışsal ifadesi ve depresyon puanları daha yüksek
İntihar düşüncesi açısından fark yok
DEHB TEDAVİ
DEHB Tedavi seçimi
– Tik bozukluğu, tourette sendromu veya
epilepsi gibi Komorbid durumlar
– İlaçların yan etkileri
– Çocuk veya ergene ait bireysel kompliansı
bozan nedenler ( okulda doz alma gereksinimi
gibi)
– İlacın el değiştirme olasılığı ortaya çıkması (
kötüye kullanım gibi)
– çocuk/ergen/ailenin tercihi
Çocuk ve ergeni ilaç ile tedavi
ederken göz önüne alınacak
noktalar:
– Metilfenidat :belirgin komorbiditesi olmayan DEHB
– Metilfenidat: komorbid durumlarla birlikte olan DEHB
– Metilfenidat veya atomoxetin: tikler, Tourette's send.
Anksiyete bozukluğu, stimulan kötüye kullanımı veya
riski olduğunda veya stimulanın dağtımı riski
olduğunda
– Atomoksetin: Eğer metilfenidat kullanılmış ama
maksimum tolere edilebilir dozda etkili olmamış veya
düşük ve orta doz metilfenidatı tolere edemeyen
çocuk veya ergenlerde
Metilfenidat çocuk ve ergenlerde
kullanılırken ne zaman modifiye salınımlı
ilaçların tercih edildiği durumlar
– Kolaylık
– Uyumu artırmak
– Stigmayı azaltmak ( genç insan okulda almak
zorunda kalmaz
– Kontrollu ilaçları uygulama veya muhafaza
etmek ile ilgili olarak okulun sorunları varsa
– Eğer daha esnek dozda kullanım gerekiyorsa
veya başlangıçta doz titrasyonunda IR formu
önerilmektedir.
DEHB ve MKB TEDAVİSİ
Stimulan tedavi MKB yol açar
mı?
Wilens ve ark. Meta analiz 2003
– ADHD tanısı alan çocukları gençlik ve erken erişkinliğe dek takip eden çalışmalarda
Stimulan ile tedavi olan gençlerde tedavi olmayanlara göre MKB oranı yarı yarıya
daha az
– Risk azalması: stimulan ile tedavi olan grupta MKB riski ADHD olmayan grupla aynı
– ADHD stimulan tedavisi MKB oluşturmaz gençlerde MKB gelişmesini engeller
Manuzza ve ark. 2008 Benzer sonuçlar bulmuş.
– Kişilerin tedavisine başlama yaşının gençlik veya erişkinlikte MKB başlamasını
önceden belirleyemediğni göstermiş
Biederman ve ark. 2008 112 ADHD genç erişkin %73 çocukken stimulan
tedavisi alırken %22 yeni tedavi alıyordu
– Stimulan tedavi ile MKB arasında ilişki bulunamadı
– Stimulan tedavi uygulananlarda adolesanda sigara kullanımı daha az
Barkley ve ark. 2003 147 pediatrik ADHD erişkinliğe dek takip etti.
– Stimulasyon tedavisi süresi işe genç erişkinlike MKB arasında ilişki yok
– Stimulan kullananlarda adolesan dönemde veya genç erişkinlikte daha fazla madde
deneme bulunamadı
TEDAVİ
Öncelikli olarak MKB tedavisi
Ardından DEHB tedavisi
DEHB belirtileri eğer çok şiddetli ve bozulma çok fazla ise
stimulan olmayan ilaçlar tercih edilir
2008 de alkol kullanım bozukluğu ve DEHB olan hastalar:
– Atomeksetin ve plasebo
– 4 gün alkolden kesilme sonra tedaviye başlama
– Placeboya göre tedavi grubunda DEHB belirtilerinde belirgin
düzelme
– İçme durumunda relaps her iki grupta aynı. %94.1 %95.8
– Tedavi grubunda yoğun içki içme oranı %26 daha düşük
Bupropion tedavisi
Wilens TE, Adler LA, Weiss MD, et al; Atomoxetine ADHD/SUD Study Group. Atomextine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use
disorders. Drug Alcohol Depend. 2008;96:145-154.
Wilens TE. Impact of ADHD and its treatment on substance abuse in adults. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 3):38-45
Bilişsel Davranışcı tedavi
Hem ADHD hem de MKB açısından
önemlidir
ADHD ilaç tedavisi güçlendirir
ADHD ve MKB olan gençlerde ve
erişkinler özellikle sorun çözme becerileri,
dürtüsellik
SONUÇ
ADHD başka psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülür
ADHD belirtileri ile çakışan belirtiler açısından
komorbid psikiyatrik hastalık sistematik değerlendirme
MKB olanlarda ADHD oranı yüksek
ADHD tanısı alanlarda MKB gelişme riski yüksek
Öncelikle MKB tedavi edilir ardından ADHD tedavisine
başlanır
Stimulan tedavi MKB yol açmaz aksine MKB riskini
azaltır
BDT: ADHD ve komorbid psikiyatrik bozuklukların
tedavisinde etkilidir