Untitled - European Academy of Allergy and Clinical Immunology

AF ICON Turkish.indd 1
30/01/14 17:44
Çocukluk Çağı Astımında Uluslararası
Uzlaşı Raporu
Allergy 2012;67(8):976–997
N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern,
R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A.
Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner,
W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal,
M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert,
G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson,
J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford,
S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Lødrup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa,
A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price,
C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick,
S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg,
G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.
Translators:
Ozlem Cavkaytar, MD, Research and Clinical Fellow.
Betul Buyuktiryaki, MD, Research and Clinical Fellow.
Validation:
Prof. Omer Kalayci, MD.
All:
Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Allergy,
Ankara, TURKEY.
AF ICON Turkish.indd 2
30/01/14 17:44
İçindekiler
4 ÖNSÖZ
4 ASTIM TANIMI
5 SINIFLAMALAR
6 PATOFİZYOLOJİ
6 DOĞAL SEYİR
7 TANI
10 TEDAVİNİN TEMEL İLKELERİ
10 KONTROL
11 EĞİTİM
11 TETİKLEYİCİDEN KAÇINMA
12 FARMAKOTERAPİ
13 İNHALASYON CİHAZLARI
14 ALLERJEN-SPESİFİK İMMÜNOTERAPİ
14 İZLEM
15 ASTIM ALEVLENMELERİ (ATAKLAR, EPİZODLAR)
AF ICON Turkish.indd 3
30/01/14 17:44
ÖNSÖZ
Astım tüm dünyada çocukluk çağının en sık rastlanan kronik alt solunum yolu
hastalığıdır. Olgunlaşmakta olan solunum ve bağışıklık sistemleri, hastalığın
kendine ait doğal seyrinin olması, hastalıkla ilgili iyi kanıtların az olması,
tanı koyma ve hastaya ilaç vermekle ilgili güçlükler ile tedavide kullanılan
ilaçlara karşı istenmeyen ve sıklıkla öngörülemeyen yanıtlar nedeniyle astım,
çocukluk çağına özgü bazı güçlüklerle kendini gösterir. Pediatrik astım ile
ilgili klinik yaklaşımları desteklemek için rehberler ve uzlaşı raporları var
olmakla beraber bu önerilerin kabul görmesi konusunda halâ bazı önemli
zorluklar vardır.
EAACI, AAAAI, ACAAI ve WAO tarafından 2012’de oluşturulan “International
Collaboration in Asthma Allergy and Immunology” (ICAALL), “International
Consensus on (ICON) Pediatric Asthma” raporu ile bu karşılanmamış
gereksinim üzerinde durmaktadır. Bu belgenin amacı:
• Birçok rehberde var olan ortak mesajları vurgulamak.
• Rehberler arasındaki farklılıkları eleştirel bir bakışla gözden geçirip
yorum yaparak kısa ve öz bir referans sağlamaktır.
ASTIM TANIMLAMASI
Astım değişken hava yolu daralması ve bronş aşırı duyarlılığıyla
ilişkili kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Tekrarlayan hışıltı, öksürük,
nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi ile kendini gösterir.
4
AF ICON Turkish.indd 4
30/01/14 17:44
SINIFLAMALAR
Astımı sınıflamak tedavi yönetiminde yararlıdır:
Yaş: Astımda süt çocukluğu, okul öncesi dönem, okul dönemi ve ergenlik
çağında patofizyoloji ve klinik tabloya ilişkin farklılıklar vardır ve bu farklılıklar
astım tedavisine de yansır.
Fenotipler: Farklı fenotiplerden altta yatan farklı patofizyolojiler (endotipler)
sorumludur. Fakat fenotipler arasında örtüşme vardır ve zaman içinde
fenotipler değişebilir. Çeşitli tedavi yöntemlerine verilecek farklı yanıtlar
nedeniyle astım tedavisinde fenotipler göz önünde bulundurulmalıdır.
Şiddet: Şiddet ağırdan aralıklıya (intermittan) kadar değişir; basamak
şeklinde yaklaşım ilk değerlendirmedeki tedaviye rehberlik eder. Akut
alevlenmeler hayatı tehdit edebilir.
Kontrol: Optimum astım tedavisinin hedefleri, var olan semptomların ve
gelecekteki risklerin kontrolüdür.
5
AF ICON Turkish.indd 5
30/01/14 17:44
PATOFİZYOLOJİ
Astım kronik inflamatuvar bir sendromdur. Erişkinlerde olduğu gibi
çocuklarda da havayolunda patolojik değişiklikler (havayolu “remodelling”’i)
vardır. Havayolunda daralma, allerjenler, virüsler ve irritanlar tarafından
tetiklenir ve ödem; hücresel infiltrasyon, artmış mukus sekresyonu, düz
kas kasılması ve epitelyal deskuamasyon nedeniyle olur. Bu değişiklikler
genel olarak geri dönüşümlüdür, fakat hastalığın ilerlemesiyle birlikte
havayolunda daralma ilerleyici ve geri dönüşümsüz hale gelebilir.
DOĞAL SEYİR
Hayatın erken döneminde hışıltısı olan birçok çocuk sonraki dönemde
iyileşir. Fakat tekrarlayan hışıltısı olan süt çocuklarının süregen (persistan)
astım geliştirme riski daha yüksektir ve atopik çocuklar hışıldamaya
devam etmeye ve süregen astım geliştirmeye daha yatkındır. Ayrıca,
özellikle astım semptomları 3 yaşından önce başlayan çocuklarda 6 yaşına
kadar olan dönemde solunum fonksiyonlarında azalma saptanır. Hayatın
ilk yıllarındaki astım semptomlarının şiddet/sıklığı ve atopi daha sonraki
dönemdeki prognozla kuvvetle ilişkilidir. “Astım Prediktif İndeksi” prognozun
belirlenmesinde yardımcı olabilir.
6
AF ICON Turkish.indd 6
30/01/14 17:44
TANI
Astım tanısı koyarken değişken havayolu daralmasının varlığı doğrulanmalı
ve diğer durumlar dışlanmalıdır.
I. Öykü
Semptomlar: Öksürük, hışıltı, nefes almada zorluk, göğüste sıkışma.
Semptom Şekli: Tekrarlayan epizodlar (≥3) veya irritanlar (soğuk hava, sigara
dumanı), allerjenler (evde beslenen hayvanlar, polenler vs.), solunum yolu
enfeksiyonları, egzersiz, ağlama veya gülme gibi farklı tetikleyicilerle ortaya
çıkan süregen semptomlar. Bu semptomlar en çok geceleri veya sabahın
erken saatlerinde olur.
Ayrıca, egzama, allerjik rinit, besin allerjisi ve bireysel atopi öyküsü ve
ailede astım öyküsü sorgulanmalıdır.
II. Fizik inceleme
Hışıltıyı ortaya koymak amacıyla semptomatik dönemlerde yararlıdır. Diğer
atopik hastalık bulguları tanıda destekleyicidir.
III. Solunum fonksiyonunun değerlendirilmesi
Hem tanı hem de izlem için önemlidir. Ancak normal solunum fonksiyon testi
çocuklarda astım tanısını dışlamaz.
• Spirometre: Uygun şekilde yapabilen çocuklar için önerilir (5-7 yaşından
büyük çocuklarda). Kullanılan değerler erişkinlerden uyarlanmıştır
(FEV1: öngörülenin %80’i, bronkodilatasyondan sonra %12, 200ml veya
≥%10 artış).
• Zirve ekspiratuvar akım ölçümleri (PEF): PEF’in normal değerleri çok
geniş bir aralıkta yer alır, bu nedenle tanıdan çok izlem için yararlıdır.
• 5 yaşından küçük çocuklarda, osilometre veya spesifik havayolu
direnci gibi hastanın daha az uyumunu gerektiren solunum fonksiyon
testleri kullanılmaktadır; fakat bu cihazlar her merkezde bulunmayabilir.
IV. Atopinin değerlendirilmesi
Belli başlı allerjen duyarlılıklarının belirlenmesi astım tanısını destekleyebilir,
kaçınılabilen tetikleyicilerin belirlenmesini sağlar ve hastalığın sürekliliği için
prognostik değere sahiptir. Hem in vivo (deri prik) hem in vitro (spesifik IgE
antikoru) kullanılabilir.
V. Havayolu aşırı duyarlılığının değerlendirilmesi
Havayolu aşırı duyarlılığının değerlendirilmesi astım tanısında destekleyicidir.
• Erişkinlerde provokasyon testi için metakolin, histamin, mannitol, hipertonik
salin ve soğuk hava kullanılır ve astım tanısını koymada yardımcıdır.
7
AF ICON Turkish.indd 7
30/01/14 17:44
•
Çocuklarda solunum fonksiyon ölçümleri ile ilgili zorluklar ve teknik/
standardizasyon ile ilgili bazı güçlükler nedeniyle bu metotlar dikkatle
kullanılmalıdır. Havayolu aşırı duyarlılığı prognoz için de kullanılabilir.
Havayolu aşırı duyarlılığını ölçmede egzersiz de kullanılabilir, fakat farklı
yaştaki çocuklarda bu ölçüm için standartları oluşturmak zordur.
VΙ. Havayolu inflamasyonunun değerlendirilmesi
• Soluk havasında (ekshale) nitrik oksit (FENO) eozinofilik havayolu
inflamasyonunu göstermede, astım tanısının doğrulanmasında, kortikosteroid
yanıtının belirlenmesinde ve tedaviye uyumsuzluğu ortaya koymada
yardımcıdır. Fakat bu test birçok merkezde bulunmaz ve doğru yorumlamak
kolay olmayabilir.
• Balgamda eozinofil sayımı çocukluk çağı astımının tanısı veya izleminde
önerilmez.
VII. Ayırıcı tanı
Astım benzeri semptomların çoğu nadir olan çeşitli durumlarda da görülebilir.
Özellikle tedaviye yanıt vermeyen veya tipik olmayan olgularda ayırıcı tanı her
zaman akılda tutulmalıdır.
Enfeksiyöz ve İmmünolojik
Bozukluklar
Mekanik obstrüksiyon
Allerjik bronkopulmoner aspergillozis
Büyümüş lenf nodları veya tümör
Anafilaksi
Yabancı cisim aspirasyonu
Bronşiyolit
Laringomalazi/trakeomalazi
İmmün yetmezlik
Vasküler halka veya laringeal halka
Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları
Vokal kord disfonksiyonu
Konjenital malformasyonlar
Rinit
Diğer Sistemler
Sinüzit
Konjenital kalp hastalığı
Sarkoidoz
Gastroözefagal reflü hastalığı
Tüberküloz
Bronşiyal Patolojiler
Nöromuskuler bozukluk(aspirasyona
neden olan)
Bronşektazi
Psikojenik öksürük
Bronkopulmoner displazi
Kistik fibrozis
Primer siliyer diskinezi
8
AF ICON Turkish.indd 8
30/01/14 17:44
VIII. Özel Durumlar
• Süt çocuklarında astım tanısı: 2-3 yaşından küçük çocuklarda astım
tanısı objektif ölçümler olmadığı, ilaçlara tam yanıt alınamadığı ve doğal
seyir değişken olduğu için zordur. Bu nedenle bu yaş grubunda tanı
başlangıçta ön tanı şeklindedir.
• Tedavi denemesi: Tanısı kesin olmayan olgularda, özellikle okul öncesi
çocuklarda inhale kortikosteroidlerle kısa bir tedavi deneme dönemi
(örn: 1-3 ay) önerilmektedir. Negatif bir cevap tanıyı ekarte ettirmese
de, deneme boyunca anlamlı derecede iyileşme ve ilaç kesildiğinde
kötüleşme astım tanısını destekler.
• Çocukluk çağı astımının çeşitliliği genel olarak bilinse de egzersizle
indüklenen astım/bronş daralması fenotipi haricinde diğer fenotipler ve
bunların tanısı hakkında ayrıntılı bilgi ve bu konuda bir uzlaşı yoktur.
9
AF ICON Turkish.indd 9
30/01/14 17:44
TEDAVİNİN TEMEL İLKELERİ
Astım tedavisi kontrolün sağlanması için gerekli tüm öğeleri içerir: 1) hasta ve
ebeveyn eğitimi, 2) tetikleyicilerin belirlenmesi ve bunlardan kaçınılması,
3) iyi düzenlenmiş bir plan ile uygun tedavi (seçilmiş olgularda allerjen
immünoterapisini de içeren), 4) düzenli izlem. Maliyet de hesaba katılmalıdır.
KONTROL
Astım tedavisinin amacı en az sayıda ilaç kullanılarak kontrolün sağlanmasıdır.
Bu uzun süre gerektiren bir süreçtir.
Risk
Bozulma
Etki alanı
Kontrol Seviyesi
Bileşen
Tam
İyi
Kısmi
Kontrolsüz
Gündüz Semptomları
Yok
≤haftada iki >haftada iki Devamlı
Gece Uyanmaları
Yok
≤ayda bir
Kurtarıcı tedavi ihtiyacı
Yok
≤haftada iki >haftada iki Günlük
Aktivite kısıtlanması
Yok
Yok
Biraz
Aşırı
Solunum fonksiyonu-FEV1, PEF >%80
≥%80
%60-%80
<%60
Atak sayısı (yılda)
0
1
2
>2
İlaç yan etkisi
Yok
>ayda bir
Haftalık
Değişken
10
AF ICON Turkish.indd 10
30/01/14 17:44
EĞİTİM
•
•
•
Astım eğitimi astım tedavisinin temel unsurudur ve hasta her görüldüğünde
tekrarlanması gereken sürekli ve ilerleyici bir süreçtir. Hastalığın kronik
doğal seyri, uzun-dönem tedavi ihtiyacı, ilaçların farklı tipleri ve cihazların
kullanımı hakkındaki temel bilgileri içerir.
Günlük ilaç dozu ile alevlenmelerin veya kontrol bozulmasının erken
tanısı ve uygun tedavisi için özgül yönlendirmeleri içeren yazılı,
kişiselleştirilmiş astım tedavi planı kullanımı önerilir.
Okul-tabanlı programlar çok sayıda astımlı çocukta kavrama ve
kabullenmeyi arttırabilir. Hastalar ve ailelerine hastane başvurularında
bu konuya odaklı eğitim kursları sağlanabilir. Ayrıca özellikle ergenler için
bilgisayar, sesli-görsel ve internet-tabanlı eğitim yöntemleri yararlıdır.
TETİKLEYİCİDEN KAÇINMA
Özgül (allerjenler) ve özgül olmayan (sigara dumanı gibi) tetikleyicilerin
belirlenmesi ve bunlardan kaçınılması yararlı olabilir.
•
•
•
•
Özgül çevresel düzenlemeden önce allerji testi gereklidir.
Tek bir konuda alınan önlemlerin etkisi sınırlıdır.
Ev tozu akarı gibi ev içi allerjenler için yoğun ve çok yönlü yaklaşım etkili
olabilir.
Özellikle gelişmekte olan ülkelerde irritanlar ana tetikleyicilerdir:
▷▷ Sigara dumanıyla karşılaşılmasından kaçınmak için sıkı önlemler
alınmalıdır.
▷▷ Diğer ev içi ve ev dışı kirleticilerden kaçınmaya çalışılmalıdır.
11
AF ICON Turkish.indd 11
30/01/14 17:44
FARMAKOTERAPİ
Farmakoterapi, tedavinin temel taşıdır; uzun sürelidir ve akut astım ataklarının
tedavisinden ayrı tutulmalıdır.
•
•
•
•
Tedavi kararları hastalık kontrol düzeyine bağlıdır.
İlk değerlendirme sırasında şiddet de kullanılabilir.
Basamak yaklaşımı önerilir:
▷▷ Eğer 1-3 ay sonra kontrol sağlanamamışsa; cihaz kullanımı, uyum,
tetikleyicilerden kaçınma, eşlik eden rinit için tedavi ve muhtemelen
tanı gözden geçirildikten sonra basamak arttırma düşünülmelidir.
▷▷ En az üç ay süreyle kontrol sağlanmışsa basamak azaltma
düşünülebilir (uzman görüşüne dayanır).
Yaş önemli bir etmendir. Süt çocuklarında, tedavi için kanıta dayalı veri
azdır, yanıtlar tutarsız ve sıklıkla yetersizdir. Ergenlerde astım tedavisini
etkileyebilecek konular sıklıkla uyumun yetersiz olması ile ilişkilidir.
Bu basamak yaklaşımını ezberlemenin kolay yolu şöyledir: her
basamağın sayısı kullanılacak ilaçların sayısı ve inhale kortikosteroid
(İKS) düzeyi ile aynıdır.
12
AF ICON Turkish.indd 12
30/01/14 17:44
Basamak 0: Kontrol edici ilaç gerekli değildir
Basamak 1: Bir tane kontrol edici ilaç kullan
•
Düşük doz İKS tercih edilen seçenektir veya lökotrien reseptör
antagonisti (LTRA) kullanılabilir. Kromolinler ve teofilinler eski kitaplarda
yer alır, ancak uzman ve literatür desteğini kaybetmiştir.
Basamak 2: İki ilaç veya iki kat (orta) doz İKS kullan
Basamak 3-4: Geleneksel tedaviyi en yüksek seviyeye çıkart
(tek başına veya ilave ilaçlarla birleştirerek yüksek doz İKS)
•
Bu basamak iki farklı adım içerir: birincisinde orta doz İKS’ye uzun
etkili beta agonist (LABA) veya LTRA eklenir, ikincisinde İKS arttırılır.
Omalizumab da ayrıca düşünülebilir.
Basamak 5: Oral kortikosteroidler (OKS) son çare olarak
eklenir
Her basamaktaki ilaçlar etkinlik veya güvenlik bakımından eşdeğer değildir
ve farklı yaş grupları ve/veya fenotipler için tercih seçenekleri tanımlanabilir.
Ancak, her ilaca bireysel yanıtta önemli farklılıklar vardır, bu nedenle ilaç
tercihinde esneklik ve eğer ilk yaklaşım başarılı olmazsa farklı bir stratejinin
denenmesi gereklidir.
İNHALASYON CİHAZLARI
0 ile ~5 yaş:
Hava haznesi ve maske (veya çocuk kullanabildikten sonra ağızlık) ile birlikte
basınçlı ölçülü-doz inhaler (bÖDİ).
>~5 yaş:
Yukarıdaki gibi bÖDİ, kuru toz inhaler (KTİ) (İKS’yi inhale ettikten sonra çalkala
veya gargara yap), nefes-uyarmalı bÖDİ (kullanım yeteneği veya tercihe bağlı).
Nebulizatör: Herhangi bir yaşta ikinci seçenek olarak kullanılabilir.
13
AF ICON Turkish.indd 13
30/01/14 17:44
ALLERJEN-SPESİFİK İMMÜNOTERAPİ (AİT)
AİT, semptomların ilgili allerjenle bağlantısı açıkça gösterilmiş çocuklarda
düşünülmelidir.
• Subkutan immünoterapi (SKİT) ev tozu akarı, hayvan epiteli, çayır, ot
veya ağaç polenine ait standardize edilmiş allerjen özütleri kullanıldığında
allerjik astımda etkilidir. Klinik pratikte SKİT tipik olarak 3-5 yıl uygulanır.
▷▷ SKİT yalnızca uygulama konusunda deneyimli ve anafilaktik
reaksiyonları tanıyıp tedavi etmek için uygun eğitimi almış olan
klinisyenler tarafından yapılmalıdır.
▷▷ SKİT olası ciddi reaksiyon riski nedeniyle ağır astımda önerilmez.
• Sublingual immünoterapi (SLİT) ağrısızdır, çocuk-dostudur ve mükemmel
güvenlik profiline sahiptir. Rehberlerin çoğu SLİT’i önermek için etkinliğe
ait ilave kanıtlar gerektiğini öne sürmektedir ancak SLİT’in etkinliği yakın
zamandaki meta-analizlerde doğrulanmıştır.
İZLEM
•
Tanı doğrulanıp tedavi başladıktan sonra sürekli bir izlem süreci
gereklidir.
• Üç aylık zaman aralığı önerilir ancak bu hastalığın aktivitesi ve şiddetine
bağlıdır; alevlenmelerden sonra ve basamak azaltma veya kontrol edici
tedavinin durdurulması gerekli görüldüğünde zaman aralığı daha kısa
olabilir.
• İzlenmesi gereken parametreler kontrol, solunum fonksiyonu (spirometre,
PEF), tedavi uyumu ve inhaler tekniğini içerir.
▷▷ Ek göstergeler arasında yaşam kalitesi ve özellikle büyüme hızı gibi
yan etkiler sayılabilir.
▷▷ FENO ile inflamasyonu izlemek yararlı olabilir.
• Kontrol, bozulmanın ve riskin en üst düzeyi ile belirlenir. Çocuklarda
astım kontrolünü değerlendirmek için geçerliliği gösterilmiş anketler
[ACT (AKT), TRACK (ÇİSAKT) ve diğerleri] vardır.
14
AF ICON Turkish.indd 14
30/01/14 17:44
ASTIM ALEVLENMELERİ (ATAKLAR, EPİZODLAR)
Astım alevlenmesi, havayolu obstrüksiyonuna bağlı olarak astım
semptomlarının akut veya subakut epizodlar halinde ilerleyici
artışıdır.
Astım alevlenmelerinin tedavisinde son birkaç yılda değişiklik olmamıştır.
Bronkodilatasyon, nemlendirilmiş oksijen desteği ve sistemik kortikosteroid
tedavisinden oluşur.
Bronkodilatasyon: İlk bir saatte her 20 dakikada bir 2-10 püskürtme
inhale veya 2.5-5 mg nebülize salbutamol; daha sonra yanıta göre
verilir. İpratopium 2-8 püskürtme veya 0.25-0.5 mg nebulize eklenebilir.
İyileşme olmaması halinde çocuk hastaneye sevk edilmelidir.
• Oksijen desteği: SaO2>%95 olması amaçlanmalıdır.
• S
istemik kortikosteroidler: Genellikle 3-5 gün süresince, oral prednizolon
1-2 mg/kg/24saat (<2 yaş çocuklarda 20 mg, büyük çocuklarda 60 mg’a
kadar).
▷▷ Çok yüksek doz İKS gerek alevlenme sırasında, gerekse soğuk
algınlığını izleyen alevlenmenin gelişmesini önlemede etkili olabilirse
de sistemik kortikosteroidlerin yerine kullanılması genel olarak
önerilmez. Ayrıca montelukastın hafif derecede önleyici etkisine ait
bazı kanıtlar olmakla beraber henüz kullanımı önerilmemektedir.
• Hastane veya yoğun bakım servisinde; eğer gerekli ise düşün: IV beta-2 agonist, IV aminofilin, IV magnezyum sülfat, helyum oksijen
karışımı.
•
15
AF ICON Turkish.indd 15
30/01/14 17:44
AF ICON Turkish.indd 16
30/01/14 17:45
Çocukluk Çağı Astımında Uluslararası
Uzlaşı Raporu
SUMMARY
AF ICON Turkish.indd 17
30/01/14 17:45
AF ICON Turkish.indd 18
30/01/14 17:45