BT metastaz yok MRI

Akciğer Kanseri
Doç.Dr.Sedat Altın
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TÜRK TORAKS DERNEĞİ
Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu
İlgi alanlarım
• Akciğer ve Plevra maliniteleri
• Tanı yöntemleri
• ENdobronşiyal tedavi
• Türk Halk Müziği-Bağlama
• Yöneticilik-İşletme Fakültesi mezunuyum
• Sağlık Ekonomisi
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
AKCİĞER KANSERİ
Ülkemizde yüzbinde 11.5 görülme sıklığı
bildirilmiştir.
• Erkeklerde 1.sırada (%38.6)
• Kadınlarda 7. sıradadır (%5.2)
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
En önemli etiyolojik faktör
• Sigara(%94)
• Çevresel, mesleksel
ve genetik faktörler
(%6)
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Türkiye’de durum
(11849 akciğer kanserli olgu)
• Erkek: %90.4
Kadın: %9.6
• Sigara: %77.9 : sigara içici
%10.8 : bırakmış
%11.3 : hiç içmemiş
• Asbest maruziyeti: %1.0
T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002; 69: 207-10
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Histolojik sınıflandırma
Skuamöz hücreli karsinom ( % 30-35) (%45.4)
Küçük hücreli karsinom ( %15) (%20.5)
Adenokarsinom ( % 40) (%20.2)
Büyük hücreli karsinom (%10) (%2.0)
Adenoskuamöz karsinom ( % 1-2) (%0.8)
• Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar
içeren karsinomlar
• Karsinoid tümörler ( % 1)
• Tükrük bezi tipindeki karsinomlar
• Sınıflandırılamayan karsinomlar
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
%90
%10
Genetik yatkınlık
Phase II enzyme
Phase I enzymes of cytochrome p450
(Glutathione S-transferase)
(CYP1A1, CYP2D6)
CYP1A1 Polimorfizimi
Glutathione S-transferase de genetik defekt
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Artmış akc. CA riski
Akciğer Kanseri Oluşum Süreci
1. Hücresel atipi (Hiperplazi,metaplazi,displazi)
2. Hücresel atipiden in situ karsinoma geçiş
3. İnvaziv karsinom
1. ve 2.dönem semptomsuz
3.Dönem lokal,bölgesel,sistemik yayılma ile ilişkili semptomlar ve
paraneoplastik sendromlar görülebilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Semptomlar
•
•
•
•
•
Genel semptomlar
Solunum sistemine ait semptomlar
Mediastinal/Bölgesel semptomlar
Uzak metastazlara ait semptomlar
Paraneoplastik sendromlar
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Genel Semptomlar
•
•
•
•
•
Halsizlik
İştahsızlık
Zayıflama
Ateş
Solukluk
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Solunum sistemine ait semptomlar
•
•
•
•
Öksürük
Balgam (Nadiren Bronkore)
Hemoptizi
Nefes darlığı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Öksürük Nedenleri
•
•
•
•
Santral veya periferik tümör
Obstrüktif pnömoni
Multipl parankimal metastaz
Plevral effüzyon
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Nefes Darlığı Nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaygın tümöre bağlı alveoler alan kaybı
Atelektazi/Obstrüksiyon
Lenfanjitik yayım
Plevral sıvı
Perikardial sıvı
Pnömoni
Hemoptizi ve aspirasyon
Bronkospazm
KOAH
Kardiyak yetmezlik
Pulmoner embolizm
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Göğüs Ağrısı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mediastinal plevra tutulumu
Parietal plevra tutulumu
Plevral sıvı
Göğüs duvarı invazyonu
Kot veya vertebra tutulumu
Mediastinal yapılara invazyon
Pancoast tümörü
Diafragma tutulumu
Perikard tutulumu veya perikardial sıvı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Mediastinal/Bölgesel
Semptomlar ve Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
Göğüs Ağrısı
Ses kısıklığı
Yutma güçlüğü
VCSS
Horner sendromu
Çarpıntı
Periferik lenfadenopati
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Semptomlar ve Bulgular
Semptom
Literatür %
Hastanemiz %
Öksürük
Balgam
Nefes darlığı
50-75
50-68
58-60
80
61
46
Hemoptizi
Göğüs ağrısı
Zayıflama
Ses kısıklığı
29-35
45-50
20-70
2-18
18
56
67
10.5
Yutma güçlüğü
Horner sendromu
0-2
0.3-1
0.5
Periferik LAM
VCSS
15-20
2-4
4.9
2.5
2-25
-
Semptomsuz
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Uzak Metastaz Oranları
•
•
•
•
•
•
•
Karaciğer
Kemik
Santral sinir sistemi
Sürrenal
Karşı akciğer
Kemik iliği
Deri ve derialtı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
1-35
25
3-20
2-22
3-4
15
1-3
İnspeksiyon
• Hemitorakslardan birinde ekspansiyon azalması:
– Frenik sinir felci
– Göğüs duvarı veya plevral invazyona bağlı ağrı nedeniyle o taraf
ekspansiyonunda azalma
– Atelektazi
– Masif plevral sıvı
• VCSS
–
–
–
–
Dilate boyun venleri
Yüzde ve kolda ödem
Yüzeyel göğüs venlerinde belirginleşme
Siyanoz
• Göğüs duvarında şişlik
– Göğüs duvarına invaze tümör.
• Düşük omuz,düşük kol
– Pancoast Tm.e bağlı brakial pleksus tutulumu
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Palpasyon
• Trakea palpasyonu
– Mediasten yer değiştirmelerini yansıtır.
• Servikal,supraklavikular ve koltukaltı lenf
bezi muayenesi
• Göğüs titreşiminde azalma
– Atelektazi
– Plevral sıvı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Perküsyon
–
–
–
–
Submatite:Obstrüktif pnömoni,kitle,atelektazi
Matite:Plevral sıvı
Hipersonorite:Px (nadir)
Normal sonorite yukarı doğru yer değiştirirse: Frenik
sinir felci.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Oskültasyon
– Normal solunum sesleri: Erken evre periferik
tümörlerde.
– Ronküs: Ana bronş veya lob bronşunun
endobronşiyal tümör veya dışbası ile kısmi
tıkanması/daralması.
– Solunum seslerinin azalması/duyulamaması:
• Masif plevral sıvı
• Atelektazi
– Stridor:Larinks veya trakeada darlık.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Rutin Laboratuar
• Hemogram
– Anemi = Uzak metastaz?
• Biyokimya
– Hipoalbuminemi=Uzak met?
– LDH  = Uzak met?
– ALT,AST,ALP,GGT yüksekliği =Karaciğer met?
– ALP,Hiperkalsemi=Kemik met?
– NSE ve Pro-GRP KHAK de tanı ve takipte yardımcı
olabilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer kanserinin erken tanısı
PA grafi
Balgam sitolojisi
Düşük doz BT
Floresan bronkoskopi
Epi/Genetic değişiklikler
Proteomic analizi
Voyager Spec #1 MC[BP = 10089.5, 24593]
10090.07
100
2.5E+4
90
80
3445.93
15868.06
% Intensity
70
3374.86
12344.33
60
15121.51
5359.53
50
40
30
20
2135.98
7934.50
7564.93
8020.82
7909.70
10065.94
4896.50
11654.10
10131.80
10298.89
5045.21
3412.03
8960.83 10031.19
12379.46
6666.50
3307.16 4422.51 5649.82
7654.20 8710.08
10844.29 12162.49
9785.25
6613.85
8590.28
6175.19
15835.28
15083.80
17875.20
16054.34
17840.92
15364.19
16759.18 18018.20
14389.01
19495.91
10
0
1999.0
6276.6
10554.2
14831.8
Mass (m/z)
Erken tanı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
19109.4
23387.0
Erken tanı için tarama
• Erken tanı için tarama önerilmez
– X-Ray
Mortaliteyi
azaltmıyor
– Balgam sitolojisi
– Düşük doz
spiral toraks BT:
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Önerilmesi için
yeterli data yok
Akciğer kanserinde erken tanı ve taramabronkoskopik yöntemlerotofloresan bronkoskopi
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
AKCİĞER KANSERİ TANISI
•
•
•
•
•
•
•
Anamnez ve Fizik muayene
Radyoloji
Bronkoskopi
Torasentez ve plevral biyopsiler
Periferik lenf bezi biyopsisi
Transtorakal biyopsiler
Cerrahi işlemler
– Torakoskopi
– Mediastinoskopi,Mediastinotomi
– Torakotomi
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanserlerinde Radyolojik
Tanı
 PA grafi
 Lateral grafi
 İnspirium /Ekspirium Grafileri (Çek-valv tipi
obs.)
 Floroskopi :Frenik sinir tutulumunu saptama
 İskelet sistemi grafileri (Metastaz)
 Kontrastlı özofagus grafisi (İnvazyon veya
primer tümör lokalizasyonu )
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanserlerinde Radyolojik
Tanı
 USG
 Kemik sintigrafisi
 Bilgisayarlı Tomografi
Spiral BT (küçük nodüllerin gözden kaçmaması,üç
boyutlu imaj rekonstrüksiyonu,multiplanar
görüntüleme,dinamik inceleme imkanı,plevral tutulum ve
peridiafragmatik tutulumun daha iyi görüntülenmesi)
Multislice BT(solunum hareketlerinden
etkilenmeme,daha kısa scan zamanı,üç boyutlu
görüntüleme,anotomik detayların daha iyi ortaya konması)
 MRG
 PET
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
1997
2001
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanserlerinde Konvansiyonel
Radyoloji Bulguları
• Bronş daralması /tıkanması ve onunla ilgili
bulgular
• Periferik pulmoner nodül veya mass
• Hiler mass
• Pnömonik Form
• Mediastinal ve hiler lenf nodu genişlemesi
• Apikal plevral kalınlaşma
• Tümörün intratorasik yayılımına ait bulgular
• Tümörün hematojen yayılımına ait bulgular
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Bronş daralması /tıkanması ile ilgili
bulgular
Parsiyel/komplet atelektazi
Obstrüktif Pnömoni
Obstrüktif Hiperinflasyon
Parsiyel Oligemi
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Mediastinal lenf nodları
• Lenf nodu boyutunu
ölçmede kısa aks
veya en küçük çap
ölçülür
• Üst sınır olarak 1 cm
kabul edilmekte
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Sağ hiler mass ve
prekarinal LAM
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Mediastinal invazyon olasılığını
düşündürten bulgular
• Tümörün mediastinumla 3
cm’den fazla temasta olması
• Aort veya diğer mediastinal
yapıların 1/4’den fazla
oranda tümörle çevrelenmiş
olması
• Aorta ve diğer mediastinal
yapılara komşu yağın
silinmesi
• Mediastinal yapıların kitle ile
basıya uğraması
• Mediastinal plevrada ve
perikardda kalınlaşma Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Sol ana bronşu daraltan pulmoner
arteri invaze eden solid mass
Mediastinal invazyon
Yumuşak doku kitlesinin
geniş bir alanda
mediastinal yağın yerini
alması, perikardial ve
perivasküler yağ
dokusunun hipodens
görünümünün
bozulması
Mediastinal damarları, trakea ve
özofagusu saran kitle ve
kitlenin bu lezyonlarda açık bir
şekilde tutulum yapması
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Mediastinal invazyon
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
MR’ın BT’ye Üstünlükleri
• Daha iyi yumuşak doku kontrastı
• Multiplanar görüntüleme kapasitesi
• Kardiak pulsasyon artifaktlarının ortadan
kaldırılması
 Superior sulcus tümörleri
 Aorto-pulmoner pencere
 Mediastinal veya göğüs duvarı invazyonu
 Diafragma invazyonu
 Spinal kanal invazyonu
IV Gadolinium uygulanması tanı değerini arttırır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
MR’ın Dezavantajları
•
•
•
•
Daha yavaş
Daha pahalı?????
Parankim açısından kısıtlı bilgi veriyor
Lenf nodu çapını olduğundan büyük
gösteriyor.
• Klaustrofobide tolerabilitesi iyi değil
• Prostetik kapak ve elektromanyetik
aletlerle kullanılamıyor.
Ne MR ne de BT ile malign/benign lenf nodu ayrımı
yapılamaz
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
BT’de kuşkulu
aorta2006
invazyonu
Rehberi
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Aksiyel MR kesitinde perivasküler yağ doku izlenmekte
Aorto pulmoner
pencere ve ana
pulmoner arteri
invaze eden
adenokarsinoma
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Aksiyal ve sagital planda
yağ planlarının kaybı
MR görüntüleme
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
GÖĞÜS DUVARI İNVAZYONU
• BT’nin göğüs duvarı invazyonunu
saptamada doğruluğu % 70-80 arasında
değişmekte
• Duyarlılık ve özgüllük değerleri değişik
çalışmalarda % 40-90 arasında
belirtilmekte
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Göğüs duvarı invazyonunu
kesin olarak gösteren bulgular
• Göğüs duvarını içine
alan kitle
• Kosta destrüksiyonu
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Göğüs duvarı invazyonunda
doğruluk oranı en yüksek bulgular
• Ekstraplevral yağın izlenememesi
(duyarlılık % 85, özgüllük % 85)
• Tümör çapının plevral temasın uzunluğuna
oranı 0.9’u geçmesi (duyarlılık % 85,
özgüllük % 80)
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
• MR, BT’ye göre göğüs duvarı
invazyonunu daha iyi gösterir
• Superior sulkus tümörlerinde subklavian
arter ve brakial pleksus tutulumu MR ile iyi
değerlendirilir
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
BT’de yağ planlarının kaybı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
PET
• Fizyolojik bir görüntüleme tekniği
• Flor-18 gibi pozitron kullanan radyonüklidler
ile aminoasit ve glukoz gibi metabolik
markerların işaretlenmesi (FDG)
• Normal ve neoplastik hücreler arası glukoz
metabolizmasındaki farklılıklara dayanarak
malign/benign ayırımının noninvazif
değerlendirilmesi
• FDG uptake’i tümör agresivitesi ve büyüme
hızını yansıtır ki < 2.5 benign lezyon için
indikatör kabul edilmektedir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
False (+)
PET
•
•
•
•
False (-)
• Bronkoalveoler Ca
• Karsinoid Tm
• < 10 mm çaplı lezyon
Tüberküloz
Sarkoidoz
Histoplazmozis
Romatoid akciğer
hastalığı
(İnfeksiyon, inflamasyon,
hiperplazi)
10 mm lezyon için benign/malign ayırımı
Sensitivite %96
Spesifisite % 88
Doğruluk % 94
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
PET (Avantajları)
• Noninvazif evreleme (mediastinal/sistemik)
• Persistan veya rekürran tm/fibrotik skar
ayırımı
• Post radyasyon inflamatuar değişiklikler
false (+) sonuçlar vereceği için radyasyon
sonrası 4-5 hafta geciktirilmelidir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
AKCİĞER KANSERİ TANISI
PET
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Balgam sitolojisi
Balgam sitolojisi
santral lez
periferik lez
sensitivite
spesifisite
0.71
0.49
0.99
Tanı başarısı;
iyi ve yeterli materyal almaya ( en az 3 örnek)
saklama koşullarına
tümörün büyüklüğü ve lokalizasyonuna bağlı
*Santral (squa-khak) yerleşimli, hemoptizisi olan hastalarda tanı başarısı yüksek
Santral akciğer kanseri şüphesi taşıyan olgularda-hemoptizi olsun veya olmasın,
ilk basamak tanısal işlem olarak önerilmektedir (3 örnek) – ACCP öneri düzeyi B
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Fiberoptik Bronkoskopi
Santral tm FOB…
1. ekzofitik endobronşial mass (başlıca
mukozal patoloji)
2. submukozal yayılım
-eritem,
-normal bronşial
işaretlerin kaybı,
-bronşta daralma,
-mukoza kalınlaşması
3. ekstrensek kompresyona
neden olan peribronşial tm -havayolunda daralma
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
FOB-ekzofitik endobronşial mass
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
FOB-submukozal lezyon
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
FOB-peribronşial kitle dış bası
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
FOB
FOB sensi.
Bronş biyop
Bronş yıkama
Fırça
TBİA
Santral tm
Periferik tm
%88-97 (BB-fırça-yıkama)
%74, en az 3 biyopsi
%48
%59
%79
%69
(çoğu floros ile TBB)
%62 (>2cm lez)
%33 (<2cm lez)
TBİA’nın submukozal ve peribronşial obst mevcudiyetinde,
diğer standart tekniklere eklenmesi fob’un sensitivitesini
artırmaktadır*
*Dasgupta ve ark. AJRCCM 1998, Shure D ve ark. Chest 1985, Çağlayan B ve ark. Chest
2005
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
TBİA tanısal
endikasyonları
– Endobronşial patoloji
varlığında BB-fırça gibi diğer
tanısal işlemlerle kombine
kull.-özellikle submukozal
veya peribronşial tm. de
– Bronş ağacına komşu kitle
veya LAP’ların tanısında-BT,
EBUS, superdimension
eşliğinde
– Floroskopi/EBUS eşliğinde
periferik nodül veya kitlelerin
tanısında
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
TBİA
FOB
Periferik tm bronkoskopik tanı yöntemleri;
TBB-TBİA…..
körlemesine/
floroskopi eşliğinde/
EBUS ile/
superdimen-navigation eşliğinde
Transbronşial fırça, BAL, lavaj
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
TTİA
Periferik tm TTİA….
Sensitivite….0.90
Spesifite……0.97
Periferik tm TTİA….
Floroskopi veya BT eşliğinde
BT ile sensitivitesi daha yüksek
*TTİA’nın YN oranı yüksektir, bu nedenle yüksek olasılıklı
tm düşünülen olgularda diğer tanı yöntemlerine
başvurulmalıdır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Plevral efüzyon tanı
Akciğer kanseri olgusunda plevral efüz nedenleri;
-paramalign
postobstrüktif atelektazi
pnömoni
mediastinal lenfatik obst
-malign
Akciğer kanserli olguların %50’sinde herhangi bir zamanda
plevral efüzyon saptanır
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Plevral efüzyon tanı
1. Torasentez………………………tanı oranı %50-60
2. Kapalı plevra biyop…………..tanı oranı ort %46
plevra biyop.+torasentez……….%80
*Tekrarlayan torasentezle tanı konamayan malign efüzyonda, plevra
biyopsisinin tanıya katkısı <%10
*komp: px-reekspansiyon ac ödemi-hava embolisi-hemoraji
3. Plevra USG, USG eşliğinde torasentez/plevra biyop.
Plevra sıvı sitolojisi+plevra biyopsisine rağmen ~%20
olgu tanısız!
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
•
AKCİĞER KANSERLERİNDE
EVRELEME
TNM SINIFLAMASI
– EVRELER
KHDAK
KHAK
•
NON-İNVAZİV EVRELEME YÖNTEMLERİ
– BT
– PET/BT
– MRI
•
İNVAZİV EVRLEME YÖNTEMLER
– TBİA
– MEDİASTİNOSKOPİ
– ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİ
– VATS
– TTİA
•
UZAK METASTAZ
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Tx
T0
• Primer tümörün
belirlenememesi
veya balgam yada
bronş lavajında
malign hücrelerin
tespit edilip
görüntüleme
teknikleri ya da
bronkoskopi ile
primer tümörün
gösterilememesi
• Primer tümör belirtisi
yok
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IA : T1N0M0
T1
• <3cm
• Visseral plevra ve ana bronş
tutulumu yok
• Bronkoskopik olarak lob
bronşundan daha proksimale
(ana bronşa) invazyon
göstermeyen tümör
• Ana bronş proksimaline
uzanan, bronşiyal duvara sınırlı
invazyon gösteren herhangi bir
büyüklükte nadir yüzeyel tümör
Rezeksiyondan sonra
5 yıllık sağ kalım %70
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IB: T2N0M0
T2
• >3cm
• Visseral plevra ve ana bronş
tutulumu var
• Ana karinadan ≥ 2 cm
• Hiler bölgeye ulaşan ancak
tüm akciğeri kapsamayan
atelektazi ya da obstrüktif
pnömoni
Rezeksiyondan sonra
5 yıllık sağ kalım % 50-60
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIA: T1N1M0
N1
• Aynı taraf
peribronşiyal/hiler LN
• Primer tümörün direkt
invazyonu ile
intrapulmoner LN
Rezeksiyondan sonra
5 yıllık sağ kalım % 57
Lober N1 % 65 Hiler % 40
N0: bölgesel lenf bezi
metastazı yok
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIB: T2N1M0 ve T3N0M0
T3
• Tutulan yapılar
– Göğüs duvarı(Pancoast
tm leri dahil),
– diyafragma,
– mediastinal plevra,
– paryetal plevra
gibi yapılardan birine
direkt invazyon
göstermesi
• Karina <2cm ancak karinayı
tutmayan ana bronştaki tm
Rezeksiyondan sonra
5 yıllık sağ kalım % 42
• Bütün akciğeri kapsayan
Atelektazi veya obstrüktif
pnömoni
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIA: T3N1M0 ve T1-3N2M0
N2
 Aynı taraf mediastinal
lenf nodu tutulumu
Rezeksiyondan sonra
5 yıllık sağ kalım % 5-30
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIB:T4 herhangi bir N M0
T4
• Tutulan yapılar
– Mediasten,
– Kalp,
– Büyük damarlar,
– Trakea,
– Özofagus,
– Vertebral kolon,
– Karina
gibi yapılardan birine
invazyon
• Malign plevral, perikardiyal
effüzyon
• Tümörle aynı lob içinde
satellit tümör nodülü
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIB: Herhangi T N3 M0
N3
• Karşı taraf mediastinal
veya hiler,
• Aynı taraf veya karşı
taraf supraklavikuler
veya skalen lenf bezi
metastazı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evrelemede özel durumlar
• Multisentrik dağılım gösteren bronkioloalveoler
karsinomun evrelendirilmesinde lezyonlar bir lobla
sınırlı ise T4, birden fazla loba dağılmış ise M1 olarak
değerlendirilir.
• Rekürren laringeal sinir invazyonu T4 kabul
edilirken, rekürren laringeal sinir ayrıldıktan sonra
vagus invazyonu T3 olarak tanımlanır.
• Pulmoner arter ve venin perikard içinde invazyonu
T4 olarak değerlendirilirken, perikard dışında
invazyonu T3 kapsamında ele alınır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evrelemede özel durumlar
• Süperior sulkus tümörleri (Horner sendromu dahil) T3
kapsamında değerlendirilirken, brakiyal pleksusun
rezeke edilemeyecek kadar geniş bir şekilde
tutulmasından kaynaklanan gerçek “Pancoast”
sendromu (Horner sendromu + C8-T1 düzeyinde ağrı +
kol, el ve parmak kaslarında atrofi) T4 kapsamına girer.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evrelemede özel durumlar
• Diyafragma veya toraks duvarının direkt olarak
invazyonu T3 iken, tümörle komşuluk olmadan
ortaya çıkan tutuluşlar M1 olarak değerlendirilir.
• Visseral plevranın direkt invazyonu T2, pariyetal
plevranın (malign sıvı olmadan) ise T3 olarak
evrelendirilir. Eğer tümörle direkt komşuluk olmadan
visseral veya pariyetal plevra tutuluşu varsa (malign
sıvı olsun veya olmasın) T4 olarak değerlendirilir.
• Tümörün diyafragmayı da geçerek batın organlarını
direkt olarak invaze etmesi T4 kapsamında
değerlendirilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evrelemede özel durumlar
• Vertebraya komşu olan tümörlerde korteks ya da
kostotransvers foramen invazyonu T4 olarak
evrelendirilir. Radyolojik olarak vertebrada tümöre bağlı
erozyon gösterilemediğinde, invazyon sadece çevre
yumuşak dokuya (plevra, prevertebral fasiya veya
periost) olabilir. Bu durumda tümör T3 kapsamında ele
alınmalıdır. Ancak cerrahi ile periost invazyonu
kanıtlanırsa lezyon patolojik T4 olarak evrelendirilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evrelemede özel durumlar
• Senkron tümör olarak değerlendirilen lezyonlar
birbirinden bağımsız olarak ayrı ayrı evrelendirilir.
• Mediastene derin invazyon olmadan frenik sinir
invazyonu T3 kapsamına girer.
• Mediastinal organlar tutulmadan sınırlı düzeyde sadece
mediastinal plevra ve yağ dokusu invazyonu T3 olarak
tanımlanır.
• Azigos veni invazyonu T3 olarak değerlendirilir
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evreleme
EVRE 0
:
Tis N0 M0
EVRE IA :
EVRE IB :
T1 N0 M0
T2 N0 M0
EVRE IIA :
EVRE IIB :
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
EVRE IIIA :
T1-3 N2 M0
T3 N1 M0
EVRE IIIB :
T4 N M0
T N3 M0
EVRE IV :
T N M1
Akciğer kanserinin lokal-bölgesel
non-invaziv evreleme yöntemleri
• Bilgisayarlı Tomografi
• PET/BT
• MRI
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Lokal-bölgesel non-invaziv evreleme : PET/BT
Beyin hariç uzak
hastalık
Mediastinal lenf nodu
tutulumu
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Non-invaziv evreleme
• İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan
başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik
sintigrafisi).
• Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok
uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir.
Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi
dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Non-invaziv evreleme (2)
• Metastaz kuşkusunu arttıran bulgular her hastada
sorgulanmalıdır.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Kilo kaybı (>%10)
Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet
Nörolojik semptomlar ya da bulgular
>1 cm periferik LAP
Ses kısıklığı, VCSS
Hepatomegali
Yumuşak doku kitlesi
Önceden olmayan anemi
Ca, ALP, ALT, AST, GGT yüksekliği
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer kanserinin lokal-bölgesel
invaziv evreleme yöntemleri
•
•
•
•
•
EUS-İA, EBUS-TBİA
Mediastinoskopi
Anterior mediastinotomi
VATS
TTİA
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Mediastinoskopi
2,3,4,7(anterior)
VATS
5,6,7(posterior), 8,9
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
İnvaziv evreleme
• BT’de LAP negatif operabl olgularda
mediastinoskopi opsiyoneldir.
– Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve
santral tümörlerde yapılmasında yarar
vardır.
– Periferik tümörlerde yapılmayabilir.
– Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş
mediastinoskopi, anterior mediastinotomi
ya da VATS gerekir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Video eşliğinde torakoskopik
cerrahi(VATS)’ın evrelemede
kullanım alanları
•
5, 6, 7(posterior), 8 ve 9 nolu mediastinal lenf
nodlarından örnekleme yapılması
•
Malign plevral tutulumun doğrulanması
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
PET/BT’ den sonra lokal-bölgesel invaziv
evreleme
Uzak metastazı olmayan ve cerrahiye aday KHDAK’lu
olgularda
PET/BT mediasten pozitif
mediastinoskopi
PET/BT mediasten negatif
direkt rezeksiyon
santral tümörlerde
mediastinoskopi
opsiyonel
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer kanseri evrelemesi – uzak metastaz
Herhangi bir T, herhangi bir N, M1
Mx: uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi
M0: uzak metastaz yok
M1: uzak metastaz var
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Akciğer kanseri evrelemesi – uzak metastaz
Klinik muayene
• Metastazlar için klinik muayenenin prediktif
değeri
– Negatif prediktif değeri
– Pozitif prediktif değeri
> %90
~ %50
Silvestri 1995
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Adrenal bez metastazı
MR ( kimyasal shift/opposed phase imaging) ve PET
ile adrenal adenomların metastazlardan ayırımı
perkütan biyopsiye gerek kalmadan sağlanabilir.
BT veya MRI da yağ içermeyen kuşkulu adrenal
kitlelerde BT veya USG eşliğinde İAB uygulanmalıdır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Karaciğer metastazı
KHDAK,
cerrahi planlanan hastalarda %3-6
KHAK:
Bütün olgularda %17-34
Tek metastaz yeri <%10
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Beyin metastazı
Tanı aşamasında akciğer kanserli olguların
%10
Beyin parankim metastazların %80-85 i
supratentorialbölgede, sıklıkla frontal
loblarda
Beyine en sık metastaz yapan hücre tipi
KHAK
Klinik değerlendirmenin negatif olduğu
durumlarda beyin metastazı < %3
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
BT metastaz yok
MRI ‘ da
serebellumda
multipl metastaz
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Kemik metastazı
Kotlarda ve vertebrada metastaz
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Osteolitik kot metastazı
Kemik metastazlarının görüntülenmesi
• Tüm vücut kemik sintigrafisi
– Çekimi kolay ,
– Sensitif, nonspesifik
• Direkt kemik grafisi
– Travmatik ve dejeneratif lezyonların tanısında yol
gösterir
• MRI
– Yüksek tanı değeri
– Spinal invazyonu/kompresyon tanısını sağlar
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Küçük hücreli akciğer karsinomu
• Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır
– Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin BT
veya MR, kemik sintigrafisi
– LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği
aspirasyon ve biopsisi önerilir.
– Metasataz taraması semptom olan bölgeden
başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan
asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek
yoktur.
– Cerrahi düşünülen evre I olgularda mutlaka
mediastinoskopi yapılmalıdır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Tedavi
Akciğer Kanseri
Tanı ve Tedavi Rehberi
2006
TÜRK TORAKS DERNEĞİ
Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu
Akciğer Kanseri Tedavisine
Yön Veren Koşullar
1) Tümörün histopatolojik tipi
2) Hastalığın evresi
3) Hastanın performans durumu
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri
• Hastalar öncelikle cerrahi açıdan
değerlendirilmelidir.
• Hasta opere edilebilir mi?
Rutin kardiyovasküler değerlendirme
Akciğerin fonksiyonel değerlendirme
Operabilite kriterleri
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
İnoperabilite Kriterleri
• Görüntüleme metodlarına göre:
-Mediasten invazyonu,
-Uzak metastaz varlığında,
-T4 olgular (vertebra korpusu, büyük damarlar
vs)
• Bronkoskopik bulgulara göre:
-kord vokal fiksasyonu
-karina ve/veya trakea invazyonu
-TBİA ve EBUS ile N3 pozitifliği saptanması
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
İnoperabilite Kriterleri
Mediastinoskopik bulgulara göre:
-Ekstrakapsüler yayılımlı çevre dokuya fiksasyon gösteren
N2 olguları
-Multipl N2 olguları
-N3 olguları
Torakotomi bulgularına göre:
-İntraplevral yayılım,
-Torakotomide T4 olguları ile karşılaşılması
-Torakotomide ekstrakapsüler büyümeli, etraf dokulara
fiksasyon ve invazyon gösteren ve/veya multipl
lenfadenopatilerin bulunması
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
FONKSİYONEL İNOPERABİLİTE
• Son 3 ayda MI geçirilmesi
• Postop.FEV1’in 0.8 litre altında
hesaplanması
• VO2max’ın 10 ml/kg/dk’dan az olması
• DLCO’nun %40’ın altında olması
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Karnofsky Performans Skalası
• 100: Yakınması yok, hastalık bulgusu yok
• 90 : Hastalık semptom ve bulguları minimal.
Normal aktivitesini yapabiliyor.
• 80 : hastalık bulguları var, normal aktivitesine
yakın.
• 70 : kendine bakabilir ancak aktif çalısamaz,
normal aktivitesi azalmış.
• 60 : arada yardıma ihtiyacı olsa da kendine
bakabilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Karnofsky Performans Skalası
• 50 :İhtiyaçlarını yardımla ve medikal destekle
karşılar,
• 40 :Sürekli yardım ve bakıma ihtiyacı var.
• 30 :Ciddi düşkünlüğü olan ve hastane
şartlarında yardım gerektiren
• 20 :Kesinlikle hastanede bulunması gereken ve
aktif destek verilmesi gereken
• 10 :Ölüme çok yakın
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
ECOG PERFORMANS SKALASI
• 0:
• 1:
• 2:
• 3:
• 4:
Yakınması yok, normal aktivitesini sürdürüyor.
Tümör bulguları var ancak normal yaşantısını
sürdürebiliyor.
Tümör bulguları rahatsız edici düzeyde ancak günün
% 50 sinden fazlasını yatak dışında geçiriyor.
Ciddi derecede rahatsızlığı var ve günün %50 den
fazlasını yatakta geçiriyor.
İleri derecede rahatsızlığı var ve günün tamamını
yatakta geçiriyor.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
KPS 100, 90,80 = ECOG 0,1
KPS 70, 60
= ECOG 2
KPS <60
= ECOG 3,4
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evrelere Göre Sağkalım
Evre
Evre IA
IB
Evre IIA
IIB
Evre IIIA
IIIB
Evre IV
5 yıllık survi %
67
57
55
39-38
23-25
3-7
1
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
CERRAHİ TEDAVİ
• Tam rezeksiyonda ;
– Tümör sınırları tamamen hastalıksız olmalı,
– Satellit nodüller incelenmeli,
– Mediastinal lenf bezleri değerlendirilmelidir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Cerrahi Yöntemler
•
•
•
•
•
•
Wedge rezeksiyon
Segmentektomi
Lobektomi (önerilen)
Sleeve lobektomi
Bilobektomi
Pnömonektomi
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
RADYOTERAPİ
• Preoperatif
• Postoperatif
• Palyatif amaçlı kullanılır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
RADYOTERAPİ
• Küratif ve palyatif olarak uygulanabilir.
• Lokorejionel tedaviyle lokal kontrolü sağlar.
• Erken dönemde medikal olarak cerrahiye
kontrendikasyon varlığında uygulanabilir.
• Sağkalım süresi tümör çapı, lenf bezlerinin
durumu ve total radyoterapi dozuyla ilişkilidir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
KEMOTERAPİ İLAÇLARI
CISPLATIN
CARBOPLATIN
Etoposide
Docataksel
Gemsitabin
Paklitaksel
Vinorelbine
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
KT ve RT Uygulamaları
KT
Ardışık veya RT ile Eşzamanlı 4-6 kür
Adjuvan KT
RT
4 Kür
55-60 Gy
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
EVRE 0 (Insitu karsinom)
• Floresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi
araştırılmalıdır.
• Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği
olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir
rezeksiyon
(segmentektomi/
wedge
rezeksiyon) düşünülebilir.
• Endoskopik fotodinamik tedavi (FDT), argon,
elektrokoter, krioterapi alternatif olabilir
• Nd-YAG laser uygun değildir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre lA-lB (1)
 Önerilen tedavi tam rezeksiyon (lobektomi veya
daha geniş rezeksiyon)
 KPR sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon
 Mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD)
 Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon
 Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif
RT/KT önerilmez.
 Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi
uygulanabilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre lA-lB (2)
 R1 ve tamamlayıcı cerrahi uygulanamayan olgularda,
postop RT uygulanır.
• Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen
olgularda RT(50-60 Gy)
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIA-IIB (1)
• Tam rezeksiyon
• MLBD
• Adjuvan kemoterapinin yararı konusunda deliller
var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını
beklemekte yarar vardır.
• Cerrahi sınır pozitif
 tamamlayıcı cerrahi
 cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIA-IIB (2)
• Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar
dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri
yoktur.
• Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen
olgularda torasik RT uygulanır .
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0)
• Tam rezeksiyon
• Sadece parietal plevrayı tutan olgularda
ekstraplevral rezeksiyon
• Daha derin invazyonlarda ‘en blok’’ rezeksiyon
• MLBD yapılmalıdır
• Cerrahi sınır negatif  postop RT’ye gerek yok
• Cerrahi sınır pozitif  postop RT
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Mediastinal plevra, yağ dokusu, ana
bronş, diyafragma invazyon (T3N0M0)
• Tam rezeksiyon
• MLBD yapılmalıdır
• Cerrahi sınır negatif  postop RT’ye gerek yok
• Cerrahi sınır pozitif  postop RT
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Pancoast tümörü (1)
• N2/N3
hastalık,
subklavian
damar,
vertebra
invazyonu, horner sendromu  negatif prognostik
faktör
• Amaç: tam rezeksiyon
• Mediastinoskopi ile N2-3 olmadığı gösterilmeli
• Belirgin lokal invazyon göstermeyen, rezektabl kabul
edilen N0-1 seçilmiş olgular doğrudan cerrahi tedaviye
alınabilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Pancoast tümörü (2)
• T3/4 N0-1 potansiyel rezektabl, iyi performanslı
olgularda, preoperatif torasik RT (40-45 Gy) veya
eşzamanlı PE /torasik RT (45 Gy)  cerrahi
• Cerrahi düşünülmeyen olgularda önerilen tedavi,
hastaya göre eş zamanlı KT + RT, ardışık KT + RT ya
da sadece RT’dir
• Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif
RT’nin yararı olmadığı kabul edilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIA
(T3N1M0)
• Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard,
diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş
tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek
tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur.
• MLBD yapılmalıdır
• Cerrahi sınır negatif  postop RT’ye gerek yok
• Cerrahi sınır pozitif  postop RT
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIA (N2)
(Preop ve perop N0)
• Preoperatif mediasten değerlendirmesi (BT,
mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) ve
torakotomi anında yapılan ‘’frozen’’ çalışmalarında N2
saptanmayan olgularda; primer tümörün rezeksiyonu
ve MLBD ile operasyon tamamlanır
• Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT
uygulanmalıdır
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIA (N2)
(Preop N0 ve perop N2)
· Preoperatif mediasten değerlendirmesinde (BT,
mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET)
saptanamayan ancak torakotomi anında yapılan
‘’frozen’’ çalışmalarında saptanan N2 olgularında; tam
rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona devam edilir.
• Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT
uygulanmalıdır
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIA
(Preop N2 pozitif)
• N2 olgularda neoadjuvan KT ya da KT+RT
uygulanmalıdır
• ‘’down
stage’’
gözlenirse
cerrahi
uygulanması
konusunda görüş birliği vardır.
• ‘’Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri
tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda
yüksek
mortalite
riski
nedeniyle
cerrahiden
kaçınılmalıdır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIA
(bulky N2)
* Sadece KT/RT kombine model tedavi uygulanır
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIB
(Potansiyel rezektabl / T4 N0-1 M0)
• Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0 (VCS, sol
atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner
arterin minimal tutulum)
– 2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si
– Yanıt varsa  cerrahi tekrar değerlendirilir.
– Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya eş
zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIB
(Malign sıvı yok)
• ECOG 0-1  Kemoradyoterapi
– Eş zamanlı ardışık KT+RT’ye göre daha etkili ama daha
toksik
– Seçilmiş olgularda eş zamanlı KT+RT
– Sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri kullanılmalıdır
• KT uygulanmasını kabul etmeyen veya eşlik eden
hastalığı nedeniyle KT uygulanamayan olgularda
sadece RT uygulanabilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIB
(Malign sıvı var)
• Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda
kontrendikasyon yoksa plöredez yapılmalıdır
• ECOG 2-4 olgularda destek tedavi
• ECOG 0-1 olanlarda ise KT ve destek tedavi
• Sıvısı az, iyi PS olgularda hemen KT’ye başlanabilir.
Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce
obstruksiyonu gidermek amacıyla palyatif dozlarda
eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler
düşünülebilir.
• KT  Sisplatin bazlı kombine rejimdir
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre IIIB
(VCSS)
• Genel durum rahatsa, dekzametazon 16 mg/gün
başlanır ve patoloji sonucu beklenir. Patoloji sonucuna
göre RT planlanır.
• Genel durum kötü ise, acil RT yapılabilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre lV
• ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olan standart tedavi
yaklaşımı sisplatin bazlı kombine KT’dir.
• KT performansın iyi olduğu dönemde verilmelidir.
• 2 kür KT ile objektif yanıt alınan ya da hayat kalitesi
bozulmayan stabil hastalıkta toplam 4 kür uygulanır.
• Her KT sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi
6 küre tamamlanabilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Sisplatin dozu ne olmalıdır?
• Genel olarak en uygun sisplatin dozu: 75-80 mg/m3
(3 haftada bir)
• Daha yüksek sisplatin dozlarının ek yarar sağlamaz,
ancak toksisiteyi arttırır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre lV
(palyatif RT)
•
•
•
•
•
•
•
•
Primer tümöre bağlı ağrı
Disfaji
Nefes darlığı
Hemoptizi
Superior sulkus tümörleri
Total atelektazi
Kemik ve beyin metastazı
Spinal kord kompresyonu
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Evre lV
(tek beyin/surrenal metastaz)
• Tek beyin ya da surrenal metastaz
• Başka organ metastazı yok
• T1-2 N0-1 KHDAK’li olgular
 Seçilmiş olgularda önce metastaz sonra primer tümör
cerrahisi yapılabilir
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
İZLEM
 Opere olgularda, 2 yıl süreyle üç ayda bir, 3. yıl altı
ayda daha sonra yılda bir kez izlem önerilir.
 İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer
grafisi ile hasta değerlendirilir,
 Semptom varsa laboratuvar
yöntemlere başvurulur.
ve
·
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
ileri
radyolojik
Küçük hücreli akciğer
karsinomu
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
KHAK tedavisiz sağ kalım
• -sınırlı hastalık 14 hafta
• -yaygın hastalık 7 hafta
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
TEDAVİDE TEMEL İLKELER
• Kombinasyon kemoterapisi, tek ajan ile
tedaviden daha üstündür.
• Yanıt oranı ve hastalıksız sağ kalım açısından
kemoradyoterapi sadece kemoterapiden daha
üstündür.
• RT’ nin eş zamanlı uygulanması, ardışık
uygulamadan daha üstündür.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
KOMBİNASYON TEDAVİSİ
Günümüzde standart kombinasyon tedavisi
CİSPLATİN veya CARBOPLATİN
+
ETOPOSİD
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
• Renal disfonksiyon veya agresif
hidrasyon ile sorun varsa tedavi etkinliği
kaybolmadan Cisplatin yerine
Carboplatin seçilebilir.
• Cisplatin+Etoposid rejiminde
nefrotoksisite daha fazladır.
• CAV(Cisplatin+Doksorubisin+Vincristin)
ile EP benzer etkinliktedir fakat CAV ile
hematolojik toksisite daha fazladır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
KT + RT
• Eş zamanlı KT+RT
Toraks RT 1. veya 2. KT’ de başlanır
• Ardışık KT+RT
4-6. kür KT’leri bittikten sonra RT
verilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
– Eş zamanlı KT+RT için
*
Performansı iyi olmalı (ECOG 0-1)
* Önemli kardiyak problemi olmamalı
* SFT’de FEV1 >%40, PaO2 >70mmHg
* Renal, karaciğer ve hematolojik değerler
uygun olmalı.
* Son 3 ayda >%5 kilo kaybı olmamalı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
SINIRLI EVREDE TEDAVİYE
• Parsiyel yanıt % 65-90
• Tam yanıt % 45-75
• 2 yıllık sürvi % 40-50
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
YAYGIN HASTALIK
– En uygun kombinasyon tedavisi
* Cisplatin ya da Carboplatin+ Etoposid
* Cisplatin+İrinotekan 60mg/m2(1,8,15)
* Tam yanıt: %20-30
* Median sağ kalım: 7-8 ay
* 5 yıllık sağ kalım %0-2
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Yaygın Evrede RT
• VCSS
• Metastaz bölgesine palyatif amaçlı
• Tam remisyon olmuşsa proflaktik amaçlı
kranial RT (PCI)
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Profilaktik Kraniyal Işınlama
• Tam remisyona giren hastaların 2-3
yıl içerisinde MSS metastaz riski
%60’ dır.
• 10 gün toplam 24-25 Gy ile kranial
ışınlama beyin metastaz riskini %50
azaltmaktadır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
İkinci Basamak KT
• Tedavi sırasında yanıt alınmayan veya
progrese olan hastalarda;
Topotecan 4mg/m2 (1,8,15)
Oral Etoposid
CAV
İrinotecan
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
İkinci Basamak KT
• Tedavi bitiminden 3 ay’dan daha kısa süre
içinde nüks eden hastalarda;
Topotecan
Oral Etoposid
CAV
İrinotecan
• Tedavi bitiminden 3 aydan daha sonra nüks
eden hastalarda ise ilk uygulanan rejim verilir.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
KHAK’de cerrahi
• Tanı konulmamış SPN ya da evre IA
KHAK’ nde performansı iyi ise; cerrahi
ve adjuvan 4 kür KT önerilir.
• KT sonrası , torasik RT tartışmalıdır.
• Tam rezeke edilenlerde koruyucu
kraniyal RT uygulanır .
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
İZLEM
• Yanıt alınan olgularda
İlk 2 yıl  üç ayda bir ,
3 yıl
 altı ayda bir ,
Sonra  yılda bir .
• İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt grafi ile
hasta değerlendirilir
• Semptomlarına göre ileri tetkikler yapılmalıdır.
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Palyasyon gerektiren yakınmalar
• Lokal Yayılımdan Kaynaklanan
•
•
•
•
•
•
Ağrı
Dispne
Hemoptzi
Plevral effüzyon
Vena kava superior sendromu
Trakeoözofageal fistül
• Uzak Metaztaslardan Kaynaklanan
• Kemik metastazları
• Beyin Metastazları
• Medulla Spinalis Metastazı
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
PALYATİF TEDAVİ
• Halsizlik
• Hastaların %50’sinde psikolojik sıkıntılar
Anksiyete
Depresyon (İleri evrede %75)
Uykusuzluk
Panik
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
Endobronşial tedavi
• Santral hava yolları obstr
– Endoluminal
•
•
•
•
•
•
Lazer
Argon plazma koagülasyon
Elektrokoter
Kriyoterapi
Fotodinamik tedavi
Brakiterapi
– Ekstraluminal
• Stent
– Endolüminal+ekstraluminal
• Tüm yöntemler uygulanbilir
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006
•Masif hemoptizi
-
APC
Lazer
Elektrokoter
Kriyoterapi
Brakiterapi
Yedikule’den Sevgilerimizle..
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi
Rehberi 2006