Ateşli Çocuğa Tedavi

Ateşli ve Septik
Çocuğa Yaklaşım
Dr. Çağrı Safa BUYURGAN
AKDENİZ ACİL TIP
10.05.2016
Ateş
Çocuklarda doktora en sık
başvuru nedenidir
Doktora başvuran çocukların
1/5’inin ateşli olduğu,
bunların %20’sinde ateşin
40°C’nin üzerinde
saptandığı bildirilmektedir
ATEŞ
Ölçüm yerine göre aşağıdaki değerlerin üstü
ATEŞ olarak kabul edilir
Rektal:
38.2°C
Timpanik: 38.0°C
Oral:
37.8°C
Aksiller:
37.3°C
Ateşin Klinik Şekilleri

ANAMNEZ VE FİZİK BAKI İLE TANI KONULAN

Kısa süreli ateş

LOKALİZE BELİRTİSİ OLMAYAN;
Laboratuvar incelemeleri ile saptanabilen ateş

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ
Çocuklarda en sık ateş nedenleri









İnfeksiyöz hastalıklar
İnflamatuar hastalıklar
Granülomatöz hastalıklar
Aşılar
Endokrin bozukluklar
Toksinler
Bazı ilaçlar
Zehirlenmeler
Maligniteler
AKUT ATEŞ

Genellikle akut başlayan ve

1 haftadan kısa süren
Rektal ≥ 38.2°C
ATEŞİN KLİNİK BULGULARI

Üşüme, titreme ve yüksek ateş (bakteriyemi)

Artralji, miyalji, iştahsızlık ve halsizlik

Taşikardi (10-20 atım/dk/0C)

Takipne (2.5 solunum/dk/0C)

İnleme, letarji

EKG - ektopik vurular, ileti bozuklukları

Proteinüri (5-10%)
Ateş yararlı mı?

Tanının konmasına yardımcı olur

Ateş düşürülmeden önce hastaların
değerlendirilmesi, ciddi bakteriyel
enfeksiyon gelişecek grubu belirlemede
daha faydalı
Akut ateşli çocuğun değerlendirilmesi
Koch WC. Current Pediatric Therapy 2002:223
Yakınmalar
Çocukta “yansıma” yakınmalarına dikkat !
Öykü
Hastalıkla temas öyküsü unutulmamalı !
Fizik İnceleme
Vital bulgular:
* Ateş, nabız, solunum, kan basıncı,
Genel durum, bilinç ve davranış durumu
Hidrasyon, kapiller geri dolum süresi
Peteşi ve döküntüler
Akut Ateşli çocuğun değerlendirilmesi

Yaş

Genel durum
Letarjik, siyanotik, dolaşımı bozuk,
hipoventilasyonlu veya hiperventilasyonlu ise
hastaneye yatır
Yenidoğan
Enfeksiyonlara karşı
febril yanıt oluşturma oranı düşüktür
(%50, immünyetersizlik)
Ateş yüksekliği dışında patolojik bulgu yoksa,
ateşin enfeksiyona bağlı olma olasılığı çok
düşüktür
- Yüksek çevre ısısı
- Dehidratasyon olabilir
Ateşli yenidoğan

SEPSİS!!!
Hastaneye yatırılır

Patolojik bulgu varsa,

Ortam ısısı yüksek değilse,

Ateş 1 saatten uzun sürüyorsa sepsis
* Tam kan sayımı, Kan kültürü
* İdrar incelemesi, İdrar kültürü
* Akciğer grafisi
* Lomber ponksiyon

Antibiyotik başlanır
Baraff LJ. Ann Emerg Med 2003; 42: 546-9.
Yenidoğanda ateş nedeni olan infeksiyonlar
En sık karşılaşılan patojenler
 B grubu streptokok
 E. coli ve diğer Gram (-) basiller
 Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes için muhakkak ampisilin
başlanmalıdır!
kültürler antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır!
1-3 aylık ateşli bebek
(sepsis tetkikleri rutin değil,semptoma yönelik olmalıdır)
Toksik görünümlü
Hastaneye yatır
Kan, idrar kültürü
Lomber ponksiyon
Parenteral ampirik
antibiyotik
İyi görünümlü
Risk kriterleri
1-3 aylık ateşli bebek
(Rochester kriterleri)
Düşük risk kriterleri
İyi görünümlü, term bebek
 Perinatal dönemde antibiyotik kullanımı yok
 Açıklanamayan hiperbilirubinemi öyküsü yok
 Hospitalizasyon öyküsü yok


Lökosit: 5000-15000/mm3 ANS ≤ 1500/mm3

ESR normal, CRP (-)

İdrar incelemesinde ≤ 10 lökosit
İshal  ≤ 5 lökosit
 Aile ile iletişim kolay

1-3 aylık ateşli bebek
İyi görünümlü,
düşük riskli bebek
Toksik görünümlü
Evet
Hastanede veya evde ab +/- izlem
* Hastaneye yatır
Kan, idrar kültürü
Lomber ponksiyon
Parenteral ampirik
antibiyotik
Seçenek 1
Seçenek 2
Kan kültürü
Kan, idrar kültür
İdrar kültürü
Antibiyotik başlama
Lomber ponksiyon
Dikkatli gözlem
Parenteral antibiyotik
24 saat içinde tekrar değerlendir
1-3 aylık ateşli bebek

Pozitif kan kültürü olan hastalar acil servise
çağrılıp tekrar değerlendirilmelidir

Meningokok ve MRSA üreyen hastalar
muhakkak yatırılıp parenteral ab tedavisi
almalıdırlar

Aksi takdirde genel durumu iyi, afebril çocuğun
mevcut antibiyoterapisini tamamlamalıdır.
3-36 aylık ateşli çocuk
Toksik görünümlü
Hayır
Evet
* Hastaneye yatır
Kan, idrar kültürü
Lomber ponksiyon
Parenteral ampirik
antibiyotik
Fizik muayenede odak
belirlendi mi?
Evet
Uygun tedaviye
başla
Hayır
3-36 aylık ateşli çocuk
Toksik görünümlü olmayan, odak belirlenemeyen
Ateş <
39oC
İzleme alınır
Antipiretik verilebilir
Antibiyotik başlanmaz
Klinik durum kötüleşirse veya
ateş ≥ 39oC ise tekrar
değerlendirilir
Ateş ≥ 39oC
•Tam kan sayımı
•Periferik yayma
•CRP
•Tam idrar tahlili
•Gaita direkt bakı
BAKTERİYEMİ,SEPSİS VE MENENJİTTE İV AB TEDAVİ DOZLARI
YAŞ GRUBU
BAKTERİYEMİ
SEPSİS
MENENJİT
İLK AY > 38º
ATEŞ
NEONATAL
(0-28 GÜN)
HEPSİ SEPSİ GİBİ
DÜŞÜNÜLMELİ.
SEPSİS TESTLERİ
VE AB
UYGULANMALI
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
1-3 AY > 38º
ATEŞ
GENÇ İNFANT
(29-90 GÜN)
SX A YÖNELİK SEPSİS
TESTLERİ. HEPSİ
RUTİN DEĞİL.
YATARAK VEYA
EVDEN AB +/- TAKİP
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 50
MG/KG VE
GEREKİRSE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 100
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 100
MG/KG VE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 50
MG/KG VE
GEREKİRSE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
SEFOTAKSİM 100
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 100
MG/KG VE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
SEFTRİAKSON 50
MG/KG
> 3 AY VE
< 36 AY
> 39º ATEŞ
BÜYÜK İNFANT
VE ÇOCUK (90
GÜN ÜZERİ)
PNÖMONİ VE İYE ÖN
PLANDA
SEFTRİAKSON 50
MG/KG
Ateş Fobisi


Ailelerin %94’ü ateşin çocuğa zarar vereceğine,
%63’ü havale geçirme ve diğer ciddi sağlık
problemlerine yol açacağına, %18’i ise beyin
hasarına yol açacağına inanmaktadır
Ailelerin büyük bir kısmı ateşin hemen
düşürülmesi gerektiği fikrindedir
Ateş Fobisi
Ateş karşısında birçok ailede görülen,
bazen hekimi de etkileyen
panik ve telaş hali

Gereksiz, zararlı uygulamalar
ODAĞI ve
NEDENİ BİLİNMEYEN
ATEŞ
Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-1
Çocuklar %
Yetişkinler %
İnfeksiyon
45-50
25-30
Kollajen Doku Hastalığı
20-25
15-20
Malignite
10-15
10-15
Diğer nedenler
10-15
20-25
Tanı Konulamayan
25-30
10-15
6 yaşın altındaki çocuklarda infeksiyöz nedenler daha sıklıkla FUO
nedenidir.(% 30-40 infeksiyöz, % 5 kollajen doku hastalığı)
6 yaşın üzerindeki çocuklarda ise kollajen doku hastalığının yüzdesi daha
artmaktadır. (% ~20 infeksiyöz, % 15-20 kollajen doku hastalığı)
Nedeni Bilinmeyen Ateşli
Çocuğun Değerlendirilmesi
Enfeksiyonların,
Kollajen-Vasküler hastalıklarının
atipik klinik formları görülmektedir
ATEŞİN SÜRESİ UZADIKÇA
ENFEKSİYÖZ NEDEN OLASILIĞI AZALIR
YAŞA GÖRE
DEĞERLENDİRME
6 yaşa kadar
 Enfeksiyon
 Üst solunum yolu enf.
 Üriner sistem enf.
 Sistemik viral enf.
 Tüberküloz




6-16 yaş arası
Kollagen-vasküler
hastalıklar
Barsak enfeksiyonları
Akut eklem
romatizması
Tüberküloz
Ateş Ne Zaman Düşürülmeli?
Ateş < 39 ºC, fiziksel rahatsızlık varsa,
Ateş > 39 ºC




Malnutrisyon,
Kalp yetmezliği,
Ağır akciğer hastalığı
Ateşe bağlı tekrarlayan konvulsiyon olan çocuklarda
Ateşi düşürmek için

Destek Tedavi
Ortam ısının ayarlanması
Bol sıvı verilmesi
Yeterli kalori sağlanması
Ilık duş
 İlaç Tedavisi (Antipiretikler)

Semptomatik düzelme sağlar
Ateş tedavisinde
en büyük yanlışlık
antibiyotiklerin antipiretik gibi kullanılmasıdır
Antipiretik İlaçlar
Altta yatan enfeksiyon hastalığının
süresini ve etkilerini değiştirmez





Asetil salisilik asit
Asetaminofen
İbuprofen
Metamizol
Nimesulid
Asetilsalisilik asit (Aspirin)

Babyprin 80 mg tab.

Ataspin 80 mg tab.

Aspirin 100 mg, 500 mg tab.

Coraspin 100 mg, 300 mg tab.

Ecopirin 100 mg, 150 mg, 300 mg, 500 mg tab.
Asetaminofen(Parasetamol)














Calpol
120 mg süsp
Geralgine 120 mg süsp
Gripin
120 mg süsp
Minoset
120 mg süsp
Noral
120 mg süsp
Paracetamol 120 mg süsp
Tamol
120 mg süsp
Para-nox
Paroma
Termalgine
Tylol
Vermidon
---------------
120 mg süsp, 120 mg supp.
50 mg, 125 mg poşet
120 mg süsp, 100 mg supp.
120 mg süsp, 120 mg supp.
160 mg süsp
İbuprofen

Dolven
100 mg şurup

İbufen
100 mg şurup

Pedifen 100 mg şurup

Ultrafen 100 mg şurup
Metamizol (Dipiron)

Adepiron
250 mg/5 ml şurup

Baralgine-M
500 mg/ml (30 damla)

Geralgine
250 mg/5 ml şurup

Novalgin
50 mg/ml şurup,
500 mg/ml (30damla)
Nimesulid

Coxulid
100 mg tab.

Mesulid
100 mg granül, 100 mg tab.

Motival
100 mg tab.

Nimes
100 mg poşet, 100 mg tab.
Rutinde önerilen tedavi

Elbiselerin ve örtülerin çıkarılması ile radyasyon
yoluyla ısı kaybedilmesi

4-6 saat arayla parasetamol 15 mg/kg PO/PR
(maksimum doz 80 mg/kg/gün)

>1 yaş çocuklara 6-8 saatte bir ibuprofen 10
mg/kg PO (maksimum doz 40 mg/kg/gün)
Parasetamol ile beraber verilebilir
Öneri olarak
‘Asetaminofen ve İbuprofen’ ikisi de güvenilir ve
etkilidir
Birinci tercih ASETAMİNOFEN
İbuprofen problemli vakalar için saklı tutulması
daha uygun olabilir
SEPSİS
Klinik kanıtı olan ve bakteriyemi ile giden
sistemik infeksiyon
 Çeşitli sistemik semptomlar

ateş, letarji, zayıf beslenme, irritabilite, hipotoni,
taşikardi, hipotansiyon, hipotermi, met. asidoz, takipne
periferik geri dolumun uzaması, nabız değişiklikleri, oligüri
solunum yetmezliği, bradikardi
SEPSİSTE TANI
Klinik bulgular ve pozitif kan kültürü
 Sepsis kriterleri
 Toksik görünen tüm bebekler

Sepsis testleri
!!! Serum laktat düzeyi prognozda önemli!!!

SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK

ABC

İV SF bolus 20 ml/kg, 100 ml/kg’a kadar

Hipoglisemi için küçük infant 4-5 ml/kg
% 10 dekstroz, büyük infant ve çocuk için
2 ml/kg % 25 dekstroz

Dopamin 5-20 mcg/kg/dk, NE 0.1-0.2 mcg/kg/dk
SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK

Lomber ponksiyon girişimi başarısız olan
menenjit şüpheli bir hasta menenjit olarak kabul
edilip, hidrate edilmeli ve menenjit tedavisi
başlanmalı, kan ile idrar kültürleri alınmalıdır

Hidrasyon sonra lomber ponksiyon yeniden
denenmelidir
TEŞEKKÜRLER