Gestasyonel diabette ilaç tedavisi

Gestasyonel diabette ilaç tedavisi
Dr Selim BÜYÜKKURT
[email protected]
İlaç tedavisinin yararları
• Gebelikte tartı alımının kontrol altına alınması
• Hipertansiyon ve preeklampsi gibi
komplikasyonların azaltılması
• Makrozominin, omuz takılması ve sezaryen
oranının azaltılması
• Yenidoğan komplikasyonlarının azaltılması
• Bu önlemlere rağmen perinatal ölümlerin
azaltılmasına yararı yoktur.
N Engl J Med. 2005;352(24):2477
N Engl J Med. 2009;361(14):1339
Gebelikte hedeflenen değerler
• ACOG
– Açlık ≤ 95 mg/dl
– Yemek öncesi ≤ 100 mg/dl
– Yemekten sonra 1. saat ≤ 140 mg/dl
– Yemekten sonra 2. saat ≤ 120 mg/dl
– Gece boyunca ≥ 60 mg/dl
– HbA1c ˂ % 6
• ADA
– Yemek öncesi, yatma zamanı ve gece yarısı 60-99
mg/dl
– Yemeğe başladıktan sonraki 1. ve 2. saatte düzeyi
100-129 mg/dl
İnsulin
İnsülin bağımlı glukoz taşınmasından GLUT-4 sorumludur.
İnsülin türevleri
• Kısa etkililer
– Regüler
– Lispro
– Aspart
– Glulizin
• Orta etkililer
Kısa etkili insülindir.
Hızlı etkili insülin ailesidir.
İnsülin analogu sınıfındadır.
Yemekten önceki 15 dk ya da ilk 20 dk
içinde uygulanır.
– NPH (nötral protamin Hagedorn)
– Glargin
İnsülin analogu sınıfındadır.
– Detemir
Regüler (Novolin R,
Humulin R)
Lispro (Humalog)
Aspart (Novolog)
Glulisine (Apidra)
Etki
başlangıcı
15-30 dk
15 dk
15 dk
15 dk
Tepe etki Etki süresi
2,5-5 st
6-8 st
30-90 dk
45-90 dk
1-2 st
˂ 5 st
3-5 st
3-5 st
NPH (Novolin N,
Humulin N,
Humulin L)
Detemir (Levemir)
Glargin (Lantus)
Etki
başlangıcı
1-2 st
2-4
1-2 st
Tepe etki Etki süresi
6-8 st*
10-16 st**
6-8
****
12 st***
21-24 st
*: Bu sıralarda hipoglisemi riski çok yüksektir. Ara öğün !!!
**: Humulin L’de biraz daha fazla
***: Dozla değişebilir.
****: Etki plato şeklindedir, zirve yoktur.
Birleşik preparatlar
• NPH 50/Regular 50
• NPH 70/Regular 30 (Humulin 70/30, Novolin
70/30)
• NPL 75/Lispro 25 (Humalog Mix 75/25)
• NPH 70/Aspart 30 (Novolog Mix 70/30)
k
Gebelik
haftası
≤ 12
13-28
29-34
≥35
0,7
0,8
0,9
1,0
Günlük insülin ihtiyacı: Tartı (kg) x k (U/kg/gün)
• Toplam dozun yarısı orta, yarısı da kısa etkili
insülinden oluşturulur.
MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 76:269–280, 2009
• Orta etkililerin uygulanma zamanı: 08, 16, 24
• Kısa etkililerin uygulanma zamanı: her 3 ana
öğün öncesi
• Kısa etkili insülin miktarını etkileyen faktörler:
– Kan şekeri düzeyleri
– Öğünde alınan karbonhidrat miktarı
Kan şekeri ölçüm sıklığı
• Yatmadan önce ˂ 60 mg/dL
Ertesi günün
akşam yemeği öncesi NPH dozunu 2 U azalt
• Yatmadan önce > 91 mg/dL
Ertesi günün
akşam yemeği öncesi NPH dozunu 2 U arttır
• Her yemekten önce: ORTA ETKİLİ İNSÜLİN
DOZUNU DÜZENLEMEYE YARAR
– Kahvaltı öncesi ˂ 60 mg/dL
Aynı günün
yatmadan önceki NPH dozunu 2 U azalt
– Kahvaltı öncesi > 91 mg/dL
Gece 3 kan şekeri
> 70 mg/dL
Ertesi yatmadan önceki NPH
dozunu 2 U azalt
– Kahvaltı öncesi > 91 mg/dL
Gece 3 kan şekeri
> 91mg/dL
Gece alınan kısa etkili insülin
dozunu tekrarla
– Akşam yemeği öncesi ˂ 60 mg/dL
Ertesi
günün yatmadan önceki NPH dozunu 2 U azalt
– Akşam yemeği sonrası > 91 mg/dL
Ertesi
günün yatmadan önceki NPH dozunu 2 U arttır
• Her yemekten 1 saat sonra: KISA ETKİLİ
İNSÜLİN DOZUNU DÜZENLEMEYE YARAR
– ˂ 110 mg/dL ise ertesi gün kısa etkili insülin 2 U
azalt.
– > 121 mg/dL ise ertesi gün kısa etkili insülin 2 U
arttır.
• Gestasyonel diabetin yanı sıra ikiz gebelik de
varsa tüm dozların iki katına ihtiyaç
duyulacaktır.
• Obezitesi belirgin kadınlarda hem gebeliğin,
hem de şişmanlığın getireceği insülin direncini
kırmak için başlangıç dozu 1,5-2 U/kg kadar
yüksek olabilir.
En ciddi yan etki hipoglisemidir!!!
• Gestasyonel diabette yemekten epey sonra
hipoglisemi beklenmez.
• Ancak varlığında 10-20 g protein ve
karbonhidrat içeren ara öğün ile sorun
giderilir.
• Ara öğün sadece karbonhidrattan
oluşmamalıdır, özellikle glisemik indeksi
yüksek gıdalardan kaçınılmalıdır.
İnsülin nasıl injekte edilir?
• 65 kg, 25. haftada insülin gereksinimi:
– 65x0,8=52U
– 26 U kısa, 26 U orta etkili. Her doz 3’e bölünecek
– Yaklaşık 9 U kısa etkili, yemeklerden önce
– Yaklaşık 9 U orta etkili saat 8, 16 ve 24’te
• Akşam yatmadan önce 55:
– Ertesi gün 16’daki NPH dozu 7 U
• Akşam yatmadan önce 100:
– Ertesi gün 16’da 11 U NPH
• Kahvaltıda 102
– Gece 3’te ölçüm: 98 mg/dL::: 9 U kısa etkili
• Akşam yemeği öncesi 75:
– Doz değişmez
• Öğle yemeğinden önce 132:
– Ertesi gün öğle yemeği öncesi 11 U kısa etkili
Oral antidiabetikler
• Oral antidiabetikler (gliburid ve metformin) ya
da insülinle tedavi edilen hiperglisemik
gebelerde kan şekeri düzeyleri arasında ve
feto-maternal yan etki profili açısından da
anlamlı fark yoktur.
• Ancak ADA, ACOG ve FDA gestasyonel diabette
oral antidiabetik kullanımını
önermemektedirler.
• Yaygın uygulama metformin kullananlarda ilacı
kesmemek, diğer ilaçları kullananlarda insüline
geçiş yapmaktır.
• Gün geçtikçe daha çok gebe oral antidiabetik
kullanmakta.
Gliburid-Glibenclamide (Dianorm,
Gliben, Diyaben)
• Sülfonilüre sınıfındadır.
• Pankreas β hücrelerinden insülin salınmasını
uyarır.
• FDA kategorisi C’dir.
• 5 mg tablet
• Maksimum kan düzeyi: 4 st
• Yarı ömrü: 10 st
• Yarısı safra, yarısı da idrarla atılır.
• Plazma proteinlerine yüksek oranda
bağlandığından plazma protein düzeyi ilacın
etkisinde dikkate alınmalıdır.
• Sabah tek dozun etkisi 24 st sürer.
• 1,25-2,5 mg olarak başlanır.
• Yan etkileşimde olduğu ilaçlar oldukça fazla
– NSAİD, asetil salisilik asit, MAO inhibitörleri, βbloker, diüretikler, fenotiazin, fenitoin, INH
• İlk üçay dışı dönemde etkinlik ve güvenilirliği
olan bir ilaçtır.
• Plasentadan aktif transportla anneye
pompalanır ve annedekinin % 70’i
düzeyindedir.
• Makrozomi, kan şekeri kontrolü, yenidoğan
hipoglisemisi, anomaliler ve kordon kanı
insülin değeri açısından insülinden farksız
bulunmuştur.
• Gliburid de, insülinde olduğu gibi, yemek ve
egzersiz dengesi gözetilerek kullanılmalıdır.
• Gebeliğin başında belirgin hipoglisemisi olan,
obez hastalarda başarısı azdır.
• Gliburidde insülin ihtiyacı hastaların yarısında
görülür.
• Sülfonilüre ailesinin eski üyeleri olan
tolbutamid ve klorpropamid bebekte belirgin
hiperinsülinemi yapıp, makrozomi ve uzamış
yenidoğan hipoglisemisi yapacağından
gebelikte kullanılmaz.
Metformin (Glocophage, Diaformin,
Glifor, Glukofen, Gluformin retard)
•
•
•
•
•
•
Biguanid türevidir.
Karaciğerde yeni glukoz üretimini baskılar.
Bağırsaklardan glukoz emilimini azaltır.
İnsülin salgısını arttırır.
Dokularda insülin duyarlılığını arttırır.
FDA kategorisi B’dir.
• Aç alımdan sonra emilimi % 50-60’dır.
• Maksimum kan düzeyi: Anında salınanlarda 13 st, geç salınanlarda 4-8 st sonra
• Kararlı kan düzeyine 1-2 günde erişir.
• Yarı ömrü 6 st. (24 st’in sonunda dolaşımda
saptanamaz)
• Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır.
• İdrarla, metabolize olmadan atılır.
• Başlangıç dozu 2x500 mg ya da 1x850 mg’dır.
• İdame tedavisi 2 hafta sonra başlar ve haftalık
500 mg’lık artışlar uygulanır.
• Hastaların 1/3 ile ½’sinde ilave insülin
uygulamasına ihtiyaç olur.
• Plasentayı geçip, annedekinin 2 katı derişime
ulaşır.
İlginiz ve dikkatiniz için teşekkür ederim…