Karin_Duvari_Fitiklari1.27 MB

Karın duvarı fıtıkları
Prof. Dr. Metin Ertem
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ,
CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, GENEL CERRAHİ A.B.D.
Fıtıklar
• Karın duvarı fıtıkları genellikle karın içi doku ve
organların karın duvarındaki zayıf bir noktadan
karın boşluğu dışına çıkması olarak tanımlanır.
• Karın dışına çıkan organlar periton uzantısından
oluşan fıtık kesesinin içerisinde bulunurlar. Fıtık
kesesine karında serbestçe dolaşan
intraperitoneal organların girmesi mümkündür.
Karın duvarı fıtıkları
•
•
•
•
•
•
Epigastrik
Umbilikal
Para-umbilikal
Spigel
İnsizyonel
Kasık
inguinal
femoral
direkt
indirekt
Karın duvarı fıtıkları(ventral fıtıklar)
• Parastomal fıtık: Kolostomi veya ileostomi kenarında
gelişen fıtıklardır.
• İnsizyonel fıtık: İatrojenik fıtıklardır. Karın
ameliyatlarından sonra görülür. Oluşumunda en sık
sorumlu tutulan neden yara infeksiyonudur. Bunun
yanında ameliyat insizyonunun tipi, kullanılan dikiş
materyali, kapama tekniği oluşumunda diğer etkenler
arasında yer alır. Vertikal kesiler sonrası transvers
kesilere oranla daha sık görülür.
Karın duvarı fıtıkları(ventral fıtıklar)
• Umblikal fıtık: Asit ve gebelikle ilişkisi olan fıtıklardır.
Kadınlarda 10 kat daha sık görülür.
• Epigastrik fıtık: Linea alba boyunca ksifoid ile göbek
arasında oluşan fıtıklardır. Erkeklerde 3 kat sık görülür.
• Spiegel fıtığı: Rektus kas kılıfının yanında, transversus
abdominis aponevrozu bölgesinde oluşan fıtıklardır.
Semilunar çizginin arkuat çizgi ile kesiştiği bölgede sık
görülür.
Cerrahide kullanılan kesiler
1. Vertikal kesiler: dikine kesilerdir. Median
kesi,transrektal kesi, pararektal kesi,
paramedian kesi, subkostal kesi v.b.
2. Horizental kesiler: Enine kesilerdir.
Mc Burney, rocky davis, mayo insizyonu ,
fhannensteil insizyon.
Cerrahi kesiler : İnsizyonların
•
İnsizyonların üstünlükleri: cerrahi alana en
kolay ulaşılacak kesi kullanılır. Fakat enine
kesiler daha avantajlıdır.
1. Daha az skar bırakırlar.kozmetik etki daha iyi.
2. Daha az postop.ağrı (atalektazi, pnömoni daha
az görülür).
3. İnsizyonel fıtık daha az görülür.
İnsizyonel fıtık
Etiyoloji
• Konjenital defektler
(Patent processus
vajinalis)
• Dokularda güç ve
elastisite kaybı (yaşlılık,
sigara kullanımı)
• Operatif travma
• Obezite
• Aile hikayesi
• Ağır kaldırma
• KOAH
• Mesane çıkış yolu darlığı
(BPH)
• Gebelik
• Asit, abdominal
distansiyon
klinik
• Şekil bozukluğu (vücut simetrisinin
bozulması.
• Ağrı (ileri dönemde özellikle
komplikasyonların gelişmesi ile oluşur.)
Klinik
• Fıtık hastaları şişlik ve ağrı şikayetleri ile doktora
başvurur. Fizik muayene ile tanı konulabilir.
• Obez hastalarda USG veya BT gerekebilir.
• Fıtık kesesinin içerisine en sık omentum majus,
ikinci sıklıkta ince barsaklar girer.
• Eğer fıtık 6 saatten fazla redükte edilememişse
gangren riski yüksektir
tanı
• Klinik fizik muayene ile konular.
• Pratisyen hekimler %80 tanıyı fizik
muayene ile koyabilmektedir. Uzmanlar
%95 koyar iken %5 yardımcı tekniklere
gerek vardır (US.CT).
muayene
• Hata ayakta iken hastanın karşısında ters taraf
işaret parmağı kanala sokularak hastaya
valsalva manevrası yaptırılır. Fıtık parmak ucuna
vuruyor ise indirekt, parmak pulpasına vuruyor
ise direkt inguinal hernidir. Parmaklar açılarak
orta parmağı poupart bağı üzerine yerleştirilerek
yapılan valsavrada fıtık işaret parmağına vuruyor
ise femoral, yüzük parmağına vuruyor ise inginal
fıtıktır.
Fıtıklar ile ilgili kavramlar
Redüktabl:
Fıtık karın içine itilebiliyor,
irredüktabl:
Fıtık kitlesinin karın içine itilememesi durumudur.
İndirekt inguinal fıtıklarda %10, femoral fıtıklarda
%20 civarındandır.
Strangülasyon:
Fıtık kesesi içindeki dokunun kan akımının
bozulmasıdır.Kasık fıtıklarının %1-3’ünde görülür.
En sık strangüle olanlar indirekt inguinal fıtıklar
olmakla birlikte, femoral fıtıklarda strangülasyon
riski en yüksektir.(%15-20)
Genel Bilgiler
• İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %75’ini oluşturur
• 2/3’ü indirekt, 1/3 direkt, erkeklerde kasık fıtığı
görülmesi kadınlara göre 25 kat fazladır.
• Direkt inguinal fıtık kasık kanalının arka duvarı fasya
transversalisin zayıflamasıyla oluşur.
• İndirekt inguinal fıtıkta iç halkada genişleme vardır.
• İndirekt inguinal fıtıklar ve femoral fıtıklar sağda daha
fazla görülür. ( Sigmoid kolonun sol femoral kanalda
tampon etkisi)
Kasık kanalı duvarları.
• Ön duvar: m.oblicus ekternus’un aponevrozu
yapar.
• Arka duvar: fasia transversalis
• Üst duvar : m.oblicus internus ve
m.tranversus’un bitim kenarları yapar.Bu iki
adalenin bitim noktasında birleşmesi ile tendon
conjuan (falks inguinalis) oluşur
• alt duvar: Ligamentum inguinale (Poupart bağı)
Femoral halka kenarları
• İç yanda: ligamentum lacunare (Gimbernat
ligamenti).
• Dış yanda : V.femoralis
• Üstte: ligamentum inguinale
(poupart ligamenti ).
• Altta : ligamentum pectinea
(Cooper ligamenti).
Kasık fıtığı: üç tiptir.
• İndirekt fıtık: kanal iç ağzından giren fıtığın kanal içinde
ilerleyerek dış ağızdan çıkması ile oluşur.
• Direkt fıtık : zayıf ve gevşemiş olan kasık kanalının arka
duvarını oluşturan fasia transversalisten fıtığın kanal
içine doğru uzanmasıdır.
• Femoral fıtık: femoral halkadan dışarıya uzanan fıtıktır.
İndirekt inguinal fıtıklar
• Erkek ve kadınlarda en sık rastlanan herni tipidir.
• Direkt hernilerden 5 kat daha fazla görülür.
• Çocukluk çağından sonra gelişen indirekt inguinal
fıtıklarda açık Processus vajinalis bulunabilir. Fakat
çoğu artan intraabdominal basınç sonucu zaten zayıf
olan karın duvarında rüptür sonucu oluşur.
• Fıtık kesesi inferior epigastrik damarların lateralindedir.
• Genelde skrotuma inerler.
• İnkarserasyon riski yüksektir (%10).
Direkt İnguinal fıtıklar
• Doku zayıflığı nedeniyle Hesselbach üçgeni
içinden çıkar
• Epigastrik damarların medialinde oluşur.
• Fasya transversalisteki zayıflık sonucu oluşur.
• Genelde skrotuma inmez.
• Nadiren strangüle olur.
• Nüks fıtıklar genelde direkt inguinal fıtık olarak
karşımıza çıkar.
Hesselbach Üçgeni
• Franz K. Hesselbach (Alman Cerrah ve Anatomist1759-1816) tarafından tanımlanan Hesselbach
üçgeninin sınırlarını altta inguinal ligament, üstte
inferior epigastrik damarlar, medialde rektus kasının
fasyası oluşturur. Üçgenin tabanını ise fasya
transversalis oluşturur. Cooper ligamanı üçgeni alttan
sınırlar.
• Kasık fıtığı konusunun anlşılabilmesi ancak anatominin
iyi bilinmesi ile mümkündür. İnguinal bölge anatomisini
anlayabilmek için belirtilen anatomik noktaların ve
buradan geçen oluşumların gözden geçirilmesi şarttır.
Femoral Fıtıklar
• Nadir, kasık fıtıklarının %2,5’idir.
• Femoral kanal boyunca oluşur.
• İnguinal ligamanın posteriorunda, pubik
ramusun anteriorunda, femoral venin medialinde
oluşur.
• Strangulasyon riski yüksektir.
• Kadınlarda sık görülür. (Kadın, gebelik, önceden
geçirilmiş fıtık ameliyatı)
• Pantolon herni, direkt ve indirekt herninin aynı
anda bulunmasıdır. İnferior epigastrik damarların
medial ve lateralinden aynı anda herniasyon
vardır.
• İndirekt kasık fıtıkları ve femoral fıtıklarda fıtık
boynunun dar olması nedeniyle inkarserasyon ve
strangülasyon daha sık görülür.
Kasık fıtıkları-Ayırıcı tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
Hidrosel
Lenfadenit
Varikosel
İnmemiş testis
Kist sebase
Metastatik tümörler
Spermatik kord lipomu
Apse
Kadınlarda kasık fıtığı neden daha
az
Fıtık üçgeni daha dardır. Pelvis çanağı
daha yayvan ve geniş olduğundan zayıf
anatomik bölge olan kasık bölgesi artan
abdominal basınç karşısında ‘kepenk
mekanizması’ ile bu kasların birbiri
üzerinde kayması sonucu bu zayıf bölge
örtülür.
Sağda fıtık neden daha fazla
• Sol testis önce, sağ testis daha sonra
göçünü tamamlıyor.
• Patent duktus %20 erkekte kapanmıyor
Fıtıkta tedavi
• Tedavisi sadece cerrahi olan tek
hastalıktır. Hadise mekanik olduğundan
mekanik tamir uygulanmalıdır.
tedavi
• Fıtık tedavi edilmezse bir takım komplikasyonlar
ortaya çıkabilir. İntestinal obstrüksiyon,
intestinal strangülasyon, perforasyon oluşabilir.
Özellikle yandaş hastalığın bulunması, yaşlılık,
femoral herni varlığı komplikasyonlar açısından
majör risk faktörleridir.
açık onarım
• İnsizyonel Fıtık
(post-op. Fıtık)
lap.onarım
açık onarım
• Kasık fıtığı
lap.onarım
Ventral :İnsizyonel fıtıklar
(postoperatif fıtıklar)
Açık teknikle onarım şekilleri
• On-lay
• In-lay
• Under-lay (sub-lay)
Açık teknik ile ventral fıtık onarımı
Laparoskopik ventral fıtık onarımı
Kasık fıtığında cerrahi tedavi
• Günümüzde kabul ediler yöntem gerilimsiz
‘tension free’ olarak , bir protez (mesh) ile
defektin örtülmesidir.
• Örnek: Lihtenstein tekniği ile açık onarım,
laparoskopik teknikle onarım . vb.