Hipofiz beyin tabanında burnun arkasında optik sinirlerin altında yer

Dr. Mustafa Şahin
PROLAKATİNOMA NEDİR?
Hipofiz beyin tabanında burnun arkasında optik sinirlerin altında yer alan küçük bir bezdir.
Hipofiz tiroid, overler, testisler ve adrenal bezleri kontrol eden hormonları üretir. Hipofiz
tarafından üretilen diğer bir hormon prolaktin ise gebelik ve emzirme döneminde süt
oluşumunu uyarır. Prolaktin sekresyonu beyinde yapılan dopamin adı verilen bileşik ile
kontrol edilmektedir. Kadınlarda normal prolaktin seviyeleri tipik olarak 25 ng/ml düzeyinin
erkeklerde ise 17 ng/ml düzeyinin altındadır. Prolaktin seviyelerinin kanda yükselmesi
durumu hiperprolaktinemi olarak adlandırılır.
Prolaktinoma hipofiz bezinin anormal büyümesi veya tümörüdür. Tümör hipfiz bezinini aşırı
miktarda prolaktin üretimine sebep olarak hiperprolaktinemiye sebep olur.
Prolaktinoma hemen her zaman benign özelliktedir. Çok nadiren kanser olabilir. Yaklaşık
1/10 bin insanda ortada açık bir başka sebep yok iken prolaktinoma gelişir. Prolaktinomalar
her iki cinsiyette de görülür kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Tümörler seyrek olarak
çocuklarda görülür ve seyrek olarak kalıtsal olabilir. Prolaktinomlar genellikle küçüktür ve
nadiren büyürler fakat bazen (aşağıda anlatılacağı gibi) çok büyük hale gelebilir.
PROLAKTİNOMANIN SEMPTOMLAR NELERDİR ?
Prolaktinoma, artmış prolaktinin üreme sistemi üzerine etkisi ve/veya tümör boyutu nedeni
ile kendini belli eder. Çok büyük tümör optik sinirlere ve komşu beyin dokusuna bası
yaparak baş ağrısı ve/veya görme problemlerine yol açabilir.
Kadınlarda görülen semptomlar:
Tümörün yaptığı yüksek prolaktin seviyeleri overlerin östrojen yapma kabiliyetini bozar.
Östrojen seviyeleri düşük olduğunda kadınlarda adetlerin kesilmesi ya da düzensizliği, cinsel
istek azlığı, vajina kuruluğu ve gebe kalmada zorluk gelişir. Artmış prolaktin seviyelerinin
meme dokusu üzerinde etkisi ile gebe olmayan ve emzirmeyen kadınlarda memeden süt gelir.
Bu duruma GALAKTORE denir.
Tablo 1. En sık görülen başvuru semptomları
Kadınlarda
Erkeklerde
Adetlerin kesilmesi yada düzensizliği
Baş ağrısı / görme problemleri
İnfertilite
Ereksiyon bozukluğu
Cinsel istek azlığı
Cinsel istek azlığı
Vajina kuruluğu
İnfertilite (seyrek)
Gebe kalamama
Memeden süt gelmesi (seyrek)
Memeden süt gelmesi (sık)
Prolaktinoması olan kadınlarda nadiren baş ağrısı, görme semptomları veya diğer tümör
boyutuna bağlı şikayetler olur çünkü kadınlarda görülen prolaktinomalar pek çoğu küçüktür
ve genellikle boyutlarında progresif bir artış olmaz.
Erkeklerde görülen semptomlar
Çok küçük tümörlere bağlı çok hafif prolaktin yükseklikleri bile cinsel istek azlığına ve
erkeklerde peniste ereksiyon kusuruna yol açabilir. Daha büyük tümörler erkeklerde çok
yüksek prolaktin seviyeleri ile ilişkili olup hemen her zaman cinsel fonksiyon kurularına yol
açarlar. Memeden süt gelmesi (Galaktore) erkeklerde görülebilir ama kadınlarda
görüldüğünden çok daha az sıklıkta görülür.
Prolaktinoması olan erkekler başağrısı veya görme problemleri ile doktora başvurabilir.
çünkü büyük tümörler optik sinirler üzerine basıya neden olabilirler. Bu tümörlerin
boyutlarından dolayı prolaktin genellikle çok yüksektir. Prolaktinin yüksek seviyeleri
testislerin testosteron yapma kabiliyetini sınırlayabilir ve seyrek olarak infertiliteye sebep
olabilir.
Artmış prolaktin ile birlikte görülen azalmış östrojen ve testosteron seviyeleri nedeni ile bazı
kadın ve erkeklerde düşük kemik dansitesi görülebilir fakat kırık ve osteoporoz sık değildir.
Prolaktin testislerin testosteron yapma kabiliyetini baskıladığı için prolaktinoması olan erkek
hastalar doktora genellikle azalmış cinsel istek ve / veya erkesiyon kusurları ile başvururlar.
Başka hangi sebepler Prolaktin seviyelerini yükseltebilir ?
Prolaktinoma dışında hiperprolaktinemi ile ilişkili olabilecek birkaç adet durum mevcuttur.
Prolasktin dopamin tarafından kontrol edildiğinden beyinde bu maddeyi bozan ilaçlar
prolaktin seviyesinde artışa sebep olabilir. Psikiyatri kliniklerinde ve gastrointestinal
bozukluklarda reçete edilen ilaçlar prolaktin seviyesini 200 ng/ml üzerine çıkarabilir. Hafif
prolaktin artışına sebep olan diğer ilaçlara örnek olarak östrojenler, kan basıncı kontrolü için
kullanılan verapamil gösterilebilir.
Hiperprolaktinemi sebepleri:
Prolaktinomalar
İlaçlar (Fenotiazinler, metoklorpropamid, risperidon, selektif serotonin geri alım inhibitörleri,
östrojenler, verpamil)
Stres
Zona Hastalığı
Gebelik
Sistemik Lupus Eritramatosus Hastalığı
Hipotiroidizm
Karın operasyonları
Böbrek hastalığı
Gögüs travması
İlaca bağlı hiperprolaktinemilerin çoğunda prolaktin düzeyleri 25-100 ng/ml (seyrek olarak
250 ng/ml’e kadar) aralığındadır. Eğer prolaktin yüksekliği ilaca bağlı ise ilaç kesildikten 3-4
gün sonra prolaktin seviyelerinde genellikle normal seviyelere iner. Yalnızca kan sonucuna
bakarak prolaktin yüksekliğinin sebebi belirlenemez. Kullanmakta olduğunuz diğer ilaçları
çok yüksek prolaktin seviyeleriniz olsa bile doktorunuz ile görüşmeden kesmeyiniz.
Hangi test gereklidir ?
Hiperprolaktinemi bir kadında mens periyotları düzensiz/yok ise, memeden süt geliyor ise
veya fertilite problemleri var ise şüphelenilmelidir. Erkelerde ereksiyon kusurları, infertilite,
baş ağrısı veya görme problemleri varlığında artmış prolaktin seviyelerinden
şüphelenilmelidir.
Değerlendirme için ilk basamak olarak prolaktin seviyesini için kan örneği alınmalıdır. Günün
herhangi bir zamanında örnek alınabilir ve normal seviyeleri kadınlarda 25 ng/ml, erkeklerde
17 ng/ml düzeylerinin altındadır. Tanı için genellikle bir örnek yeterlidir. Eğer prolaktin çok
hafif yüksek ise tekrarlanabilir çünkü kan almanın verdiği stres bile kişide prolaktin
seviyelerini yükseltebilir. Değerlendirme sırasında doktorunuz prolaktin yüksekliğine sebep
olabilecek diğer durumları gözden geçirecek ve gerekli görür ise sizden başka hormon
düzeylerine bakmak için bir kan örneği daha alabilir.
Eğer prolaktin seviyeleriniz yüksek, tüm diğer testler normal saptanır ise bir sonraki basamak
hipofiz bezinin magnetik rözonans görüntüleme (MRG) taraması ile görüntülemektir. MRG
incelemesi hipofizinizde tümör olup olmadığını, boyutunu, tümörün optik sinirler veya komşu
dokuları etkileyip etkilemediğini ortaya koyacaktır.
Doktorlar boyuta göre tümörleri değerlendirirken farklı terimler kullanırlar. Prolaktinomalar
boyut olarak eğer 10 mm veya altında ise mikroadenom; 10 m veya üzerinde ise
makroadenom olarak adlandırılırlar.Kadınlardaki bir çok prolaktinoma mikroadenomdur.
Erkelerdeki prolaktinomaların makroadenom olma ihtimali daha yüksektir. Büyük tümörler
çok yüksek prolaktin düzeyleri (bazen > 1000 ng/ml) ile ilişkili olabilirler. Makroadenomlar
optik sinirleri itebilir bu nedenle büyük tümörlerde ilk değerlendirme sırasında görme alanı
değerlendirmesi denilen özel bir göz muayenesi yapılması gerekmektedir.
Prolaktinomalar nasıl tedavi edilirler?
Prolaktinomalarda tercih edilen tedavi dopamin agonistleri denilen ilaçların verilmesidir.
Bu ilaçlar dopamin gibi etki ederek prolaktin sekresyonunu kontrol altına alır. Hem erkek
hem de kadınlarda tedavinin hedefi prolaktin seviyelerini normalleştirmek, cinsel fonksiyonu
düzeltmek, fertiliteyi düzeltmek, ve tümör küçülmesini sağlamaktır.
Ülkemizde iki ilaç hiperprolaktinemi tedavisinde onaylanmıştır; Dostinex (Cabergolin),
Parlodel (Bromokriptin). Bu ilaçlar prolaktin seviyelerini düşürme ve tümör boyutlarını
küçültmeyi > % 90 hastada başarı ile sağlamaktadırlar. Prolaktin seviyeleri tipik olarak tedavi
başladıktan günler içerisinde normal seviyelere döner ve tümör küçülmesi ise 3-6 ay
içerisinde belirgin hale gelir.
Her iki tıbbi ajan tedavide etkili olsa da kabergolin prolaktin düzeylerini düşürmek ve tümör
boyutlarını küçültmek açısından daha az yan etki ile daha iyi çalışır.
Kabergolinin diğer önemli avantajı haftada bir ya da iki kez alınmasıdır. Bromokriptin daha
ucuzdur fakat günde 2-3 kez alınması gerekir ve bulantı, düşük kan basıncı ve baş dönmesi
gibi yan etkilere daha fazla yol açar. Bu yan etkiler düşük dozda başlanarak, gece hafif yemek
ile birlikte alınması ile azaltılabilir.
Tedavinin sakıncaları var mı ? İlacı ne kadar sürekli kullanmam gerekir ?
Bromokriptin ve kabergolin en büyük dez avantajları ilaç kesildikten sonra hızla prolaktin
seviyesinde yükselme ve tümörün yeniden büyümesi sorunudur. Hangi hastaların ilacı güvenli
şekilde bırakabileceklerini önceden belirlemek imkansızdır. Mikroadenomunuz var ise
doktorunuz size ilaç kesilmeden ve azaltılmadan iki yıl ilaç önerebilir. Tümör yeniden
büyümesi sık görüldüğünden yakın takip ve prolaktin ölçüm tekrarı ilaç kesildikten sonra
mutlaka gereklidir. Az sayıda hastada uzun süreli ilaç kesilmesi mümkün olsa da
makreadenomu bulunan hastaların ilacı muhtemelen ömür boyu kullanmaları gerekebilecektir.
Dopamin agonistlerinin yıllarca alınması güvenli midir?
Her iki ilaç yıllardır kullanılmakta ve genellikle ciddi bir komplikasyon ile
karşılaşılmamaktadır. Son yıllarda çok yüksek dozlarda kabergolin (3 mg/gün) alan bazı
parkinson hastalarında kalp kapaklarında sertleşme saptanmıştır. Prolaktinoması olan
hastalarda genellikle kabergolin daha düşük dozlarda kabergolin (1-2 mg/hafta) kullanılır. Bu
dozlarda kalp kapaklarında anormallik çok mutat olmasa da doktorunuz bu yönden sizi takip
edecektir.
Cerrahi
Genelde prolaktinomalarda ilk seçenek tedavi olarak tercih edilmemektedir. Çünkü hem
dopamin agonistleri çok etkindir hem de cerrahi her zaman kür sağlayamaz. Mikroadenomlu
hastalarda kabergolin tedavisi işe yaramadığında yada ilaca bağlı çok ciddi yan etki
durumunda cerrahi düşünülebilir. Makroadenomu olan hastalarda uygun ilaç tedavisi altında
tümörde büyüme saptanır ise cerrahi düşünülebilir. Cerrahi başarı için cerrahın becerisi çok
önemlidir. Burun içinden geçilerek cerrahi girişim, ehil cerrahlar tarafından yapmalıdır.
Radyasyon tedavisi prolaktinoma tedavisinde çok nadiren gerekebilir.
Gebelik sırasında tedavi:
Eğer tümörünüz görmeyi tehdit ediyor ise ve gebe kalmaya çalışıyorsanız bazı doktorlar
bromokriptin ile tedavi önerebilirler. Kabergolin de güvenlidir. İki ilaç ile kadınların >%90
‘ında gebelik sağlanabilmektedir.Fakat gebe kalınır kalınmaz ilaç kesilmelidir. Çok büyük
tümörü olan bazı kişilerde gebelik sırasında bromokriptin tedavi devamı gerekli olabilir. Bazı
endokrinologlar gebelik öncesi cerrahi tedaviyi tümörler çok büyük ise (gebelikte
büyüyebileceğinden) önerirler.
Kabergolin prolaktin seviyelerini hızla düzelttiğinden henüz adetleriniz düzenli olmasa bile
hamile
kalabilirsiniz. Eğer
hemen
gebe
kalmak
istemiyor
iseniz
kontrasepsiyon
kullanabilirisiniz.
Gebelikte prolaktin seviyeleri arttığından gebelik süresince prolaktin ölçümü rutin olarak
gerekli değildir. Mikroadenomu olan kadınlarda MRG veya görme alanı muayenesi gebelik
sırasında gerekli olmayabilir çünkü tümörün büyüme riski çok azdır (<%2 büyüme).
Makroadenomu olan kadınlarda her trimesterde görme alanı muayenesi gereklidir.
Tedavi her zaman gerekli midir ?
Küçük prolaktinomalar nadiren boyut olarak büyüdüklerinden tümör büyümesini önlemek
için ilaç tedavisi gereksinimi olmayabilir. Fakat kemik kaybını korumak için düşük seks
steroid seviyelerinden kaçınmak için östrojen ve testosteron seviyelerinin normal düzeylerde
yerine kadınlarda östrojen erkeklerde testosteron tedavisi önerebilir. Bu tedavi güvenli iyi
tolere edilen ve kemik kaybını önlemede yardımcı olabilir. Prolaktin seviyeleri bu hastalarda
takip edilmelidir. Tümör büyümesinden önce prolaktin yüksekliği görüldüğünden prolaktin
düzeyleri artmadan MRG incelemesi bu hastalarda gerekli değildir. Baş ağrısı, görme
değişiklikleri ya da prolaktin yüksekliği saptanır ise MRG yapılmalıdır.