testis tümörleri - Fırat Üniversitesi
advertisement
TESTİS TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR Fırat Üniversitesi Üroloji AD TGC erkek neoplazilerinin %1-1.5 ürolojik tümörlerin % 5 15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü Yalnızca %1-1.5’i bilateral 100 000 de 3.5 görülür. İskandinav erkeklerde iki katı, zencilerde en az Hem testis tümörü hem de kriptorşidizm sağ testiste daha fazla görülür Sınıflama I. Germ hücreli tümörler: a. Seminom 1. Klasik 2. Anaplastik 3. Spermatositik b. Embriyonel karsinom 1. adult 2. juvenil c. Teratokarsinom d. Teratom 1. matür 2. immatür e. Koryokarsinom II. Gonadostromal Tümörler a. Leidig %1-3 b. Setoli< %1 c. Gonadoblastoma %0.5 III. Metastatik tümörler a. Lenfoma/lösemi b. Prostat c. Melanom d. AC (%85) (%5-10) (%5-10) %10 %95 % 50 % 20 %5 %1 Etiyoloji İnmemiş testislerde risk 10 kat • Anormal hücre morfolojisi • Artmış ısı • Normal kanlanmanın bozulması Kriptorşidizm hikayesi olan TGC li hastaların 5-10% da kanser normal olan karşı testisde gelişir Orchidopexy ameliyatı kanser olasılığını azaltmaz, sadece teşhisi kolaylaştırır. Travma Etkisi tartışmalıdır Gonadal disgenezi %20-30 kanser (Gonadoblastoma) Hormonlar DES kullanan gebelerin çocuklarında testiküler kanser riski %2,8 – 5,3’tür Atrofi (non-spesifik veya kabakulak) halen spekülatiftir. RİSK FAKTÖRLERİ I. Epidemiyolojik • Kriptorşidizm • • • • • Klinefelter Sendromu (XXY) Aile Hikayesi Kontralateral Tümör Testiküler İntraepiteliyal Neoplazi (TİN) İnfertilite II. Patolojik • Histolojik tip • • Tümör büyüklüğü Vasküler lenfatik invazyon peri-tümöral III. Klinik (metastatik hastalık) • • • Primer lokalizasyon Tümör belirleyicilerinde artış Non-pulmoner visseral metastaz Semptom ve Bulgular • • • • Ağrısız kitle (Hidrosel ±) (5-10%) 30-40% hafif belli belirsiz ağrı hissi 10% metastaz bulgularıyla başvurur Jinekomasti – 5% germ cell – 30-50% Sertoli/Leydig • 1-2% teşhiste bilateraldir • Sağ testiste daha sık görülür TESTİS KANSERİNDE TANI : • Fizik muayene • Testis ultrasonografisi • CXR +/- Chest CT – Küçük lenf nodlarını gösterebilir <2 cm – MRI and PET scan, CT den üstün değil • Orşiektomi – patolojik inceleme • Tümör markırları (AFP, B-hCG, LDH) – Orşiektomi sonrası yükselme metastazı düşündürür – Ancak normale gelmesi metastaz olmadığı anlamına gelmez • Lenf nodlarının değerlendirilmesi (retroperitoneal-mediastinal-supraklaviküler) Ayırıcı Tanı • • • • • Torsiyon Epididymit Epididimoorchit Hidrocel Fıtık • Hematom • Spermatocel • Syphilitic gumma Alpha-Fetoprotein • Embriyogenezde yüksektir (KC ve GI trakt hastalıklarında yükselir) • Tek zincir • Yarılanma ömrü: 5-7 gün • pure embryonal, teratocarcinoma, yolk sac, mixed tumorlerde üretilir (NOT pure choriocarcinoma or seminoma) • KC bozukluklarında, viral hepatit ve ETOH da yanlış pozitiflik olur. Human Chorionic Gonadotrophin • • • • • Plasentada üretilir Alpha unit (LDH,FSH,TSH) and beta unit Yarılanma ömrü: 24-36 saat syncytiotrophoblastic dokudan üretilir Koriocarcinomaların tümü, 40-60% embryonal, 5-10% seminoma • hipogonadizm ve marijuana kullananlarda yanlış pozitiflik • LDH – Normalde düz, kardiak ve iskelet kasları, beyin ve KC de bulunur – İleri vere seminomalar veya markır negatif olgularda faydalıdır – Çok sayıda yanlış negatiflik • PLAP • GGTP • CD30 SERUM TÜMÖR MARKIRLARI : • %51’ inde markırlarda yükselme. • NSGHT’ li hastaların %50-70 ‘inde AFP • NSGHT’ li hastaların %40-60 ‘ında B-hCG • Seminomların %30’ unda B-hCG • İlerlemiş testis tümörlerinin %80’ ninde LDH EVRELEME : • Orşiektomi bulguları. • Primer tümörün histolojik bulguları. • Radyolojik çalışmalar. • Serum tümör markırları. EVRELEME • TEDAVİNİN PLANLANMASI... • PROGNOZUN TAYİNİ... • ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİNİN GELİŞTİRLMESİ... ORŞİEKTOMİ : • Yüksek inguinal • Eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik kord izolasyonu. • Testisin yukarı alınması. • Tunika vajinalis açılmaz ve etrafa • yayılım olmamasına dikkat edilir • Testis biopsisi ??? PRİMER TÜMÖR (T) : • • • • pTx.....primer tümör değerlendirilmemiş pT0....primer tümör kanıtı yok. pTis...intratubular germ hücreli neoplazi. pT1.....tümör testis ve epididimde sınırlı, vasküler/lenfatik invazyon yok. • pT2....vasküler veya lenfatik invazyon gösteren testis ve epididime sınırlı tümör yada tunika vajinalis tutulumu ile birlikte tunika albugineaya yayılım. • pT3....spermatik kord tutulumu. • pT4....skrotum tutulumu. REJYONEL LENF NODLARI (N) • NX.....rejyonel lenf nodları değerlendirilmemiş. • N0......rejyonel lenf nodu metastazı yok. • N1......en büyüğü 2 cm çapında olan multipl lenf nodu • N2.....2 cm’den büyük, 5 cm’den küçük tek yada çok sayıda lenf nodu. • N3.....5 cm’den büyük lenf nod varlığı. UZAK METASTAZ (M) • M0.....uzak metastaz yok. • M1.....rejyonel olmayan lenf nodu yada akciğer tutulumu. • M2....akciğer dışı organ tutulumu. SERUM TÜMÖR MARKIRLARI (S) LDH B-hCG AFP(ng/ml) S0 <N <N <N S1 < 1.5 * N < 5000 < 1000 S2 1.5 – 10 *N 5000-50000 1000-10000 S3 >10 * N > 50000 > 10000 AJCC KLİNİK EVRELEME SİSTEMİ (1997) – – – – – Evre I, bölgesel lenf nodu tutulumu yok. Evre IIA, lenf nodları < 2 cm. Evre IIB, lenf nodları 2 ila 5 cm arasında. Evre IIC, lenf nodları > 5 cm. Evre III, supradiafragmatic lenf nodları, visceral tutulum, or ısrarla artmış serum markır düzeyleri. Seminoma • • • • En sık germinal cell tumor Pure seminoma asla AFP salgılamaz 5-10% HCG salgılar (usually classic) Teşhiste: – 65-75% testis de sınırlı – 10-15% regional retroperitoneal nodüller – 5-10% ileri böbrek cevresi ve organ tutulumu • Klasik seminom 82-85% – Yaş 30 lar – syncytiotrophoblasts hücre adacıkları (5-10%) • Anaplastic 5-10% – Klinik seyri klasik ile aynı • Spermatocytic 2-12% – Düşük metastaz potansiyeli – Yaşlılarda görülen tiptir (>50) – 6% bilateraldir (2% klasik seminomada) EVRE 1 SEMİNOMDA TEDAVİ • • • • • EK TEDAVİSİZ %15-20 NÜKS PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ İZLEM PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ RPLND PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ -1 • • • • • • • Radyasyona çok duyarlı Klinik evre-I lerin 20%si patolojik evre-II 2500 cGy to paraaortic nodes Minimal akut morbidite Uzun vadede: infertilite, GI rahatsızlıklar, ikincil kanserler Nüks oranı 5% (5 yıldan sonra nadir): genellikle retroperiton dışında Salvage chemotherapy relapslarda etkili “supradiafragmatik uygulama gerekmez İZLEM • 5 yılda nüks oranı % 15-20 (infradiafragmatik) • İzlemde nüksedenlerin %70’i radyoterapiye uygun olurlar ve bunların da %20’si “salvage” kemoterapi gerektirirler • Kansere özgül sağkalım % 98-100 • 4 cm. tm. ve rete testis invazyonu risk faktörü • Sakınca: en az 5 yıl retroperiton takibi (nükslerin %20’si 4 yıl sonra ZOR VE PAHALI) PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ İleri evre seminomda çok etkili 1-2 kür Carboplatin ile nüks oranı % 1-2 Deneyim ve gözlem süresi yetersiz! RPLND • RPLND ve radyoterapiyi kıyaslayan bir çalışmada, RPLND’den sonra nüks oranı daha yüksek ( % 9.5 ) bulunmuştur. KLİNİK EVRE II SEMİNOM • Klinik evre IIa ve II b de Rtx. sonrası %5-15 relaps. • Relapslar ilk iki yılda • Rtx. alanı dışında supraklavikular ve mediastinal kitleler. • herniorriphy veya orchidopexy hikayesi varsa ingüinal bölgeye de XRT uygulanır (sağlam testis korunur) Evre IIC, III Seminom • Cisplatin bazlı KT (4 cycles of EP or 3 cycles of BEP) • 90% da CR • Residual retroperitoneal kitleler genellikle fibrozis çıkar – >3cm ise ve iyice ayrışıyorsa RPLND gereklidir NSGCT • Embryonal – – – – En sık 25-35 AFP ve B-HCG salgılayabilir Metastazlarda genellikle teratom bulunur (80%) Glandlarda epitheloid hücreler veya soluk sitoplazmalı tubuller, 1+ nucleolus ve dev hücreler • Choriocarcinoma – – – – – En sık 20-30 yaş En kötü prognozlu testis tümörü Hematojenik yayılım (özellikle Ac coin lezyonu) Daima B-HCG salgılar Central hemoraj, syncytiotrophoblastlar (eosinophilic cytoplazma) ve sitotrophoblastlar (sıkı paketlenmiş, clear sitoplazm, tek çekirdek) • Yolk Sac (Infantile embryonal) – – – – Peak yaş: infant ve çocuklar Hematojen olarak da yayılabilir AFB ve B-HCG salgılar Vakuollü epitel benzeri hücreler glandüler yapıda dizilmiştir – Embryoid cisimcikler (Schiller-Duvall cisimcikleri) 1-2 haftalık sito ve sinsityo trofoblastlarla çevrelenmiş embriyoya benzer • Teratom – – – – – Peak yaş 25-35 KT ve XRT ye kötü cevap verir Pure formu AFB veya B-HCG salgılamaz NSGCT kemoterapisi sonucu gelişebilir Matur formu 3 germinal tabakayıda içerebilir, immatur formu un differansiyedir EVRE 1 NON-SEMİNOMATÖZ TÜMÖRLERDE TEDAVİ EK TEDAVİSİZ %30 NÜKS • SİNİR KORUYUCU RPLND • YAKIN GÖZLEM (SURVEİLLANCE) • PRİMER KEMOTERAPİ (ADJUVAN) EVRE-I NSGCT SİNİR KORUYUCU RPLND • • • • • Retroperitoneal nüks nadir Indiana 559 vaka da 1 USA intergroup 264 da 7 (20 akc.) Akciğerde nüks %10-12 RPLND sonrası relapsların %90 ı ilk 2 yılda EVRE-I NSGCT YAKIN İZLEM • Nükslerin çoğu ilk 6 ayda ( 6 yıla kadar) • %30 relaps %80 ilk yıl, %12 2. yıl • Relapsların %20 si retroperitonda, %10 akciğer ve mediastende • İlk 6 ay çok yakın takip EVRE-I NSGCT ADJUVAN KEMOTERAPİ • Hasta sayısı az ,klinik çalışma programlarında. • %3 relaps • Geç teratom riski 3-5. yıllarda retroperitoneal BT • RPLND sonrası uygulanan takip şeması EVRE-II NSGCT VE METASTATİK HASTALIK • Cisplatin bazlı KT + CT ile %65-85 kür. • KT ye tam cevap %50-60, + post KT sonrası cerrahi ile %20-30 hastalıksız. • Klinik evre II, %23-28 p evre I • RPLND+2 kür KT sonrası, %6 relaps • RPLND+yakın izlem ; ortalama %35 relaps, pIIa <%50, pIIb >%50. • Pirimer KT ye bağlı tam cevap sonrası %5 relaps ve çoğu ilk 8 ayda. Evre IIc ve III seminom ve NSGCT lerde KT sonrası %90 üzerinde küçülme varsa, pirimer tümörde teratom yoksa ve tm belirleyicileri normale dönerse yakın izlem yapılabilir. Germinal Hücreli Tümörlerde Evreye Göre Göreceli Şifa Oranları Başvuru Evresi Ensidansı (%) Görece şifa oranı (%) I (testis alone) 40 100 II (extension to retroperitoneal 40 98 20 80 lymph nodes) III (disseminated disease) International Germ-Cell Collaborative GroupConsensus Conference criteria for goodand poor-risk testicular cancer patients treated with chemotherapy NONSEMINOMA Good prognosis All of the following: • AFP < 1,000 ng/mL, β-hCG < 5,000 IU/L, and LDH < 1.5 × upper limit of normal • Nonmediastinal primary • No nonpulmonary visceral metastasis Intermediate prognosis All of the following: • AFP = 1,000-10,000 ng/mL, β-hCG = 5,000-50,000 IU/L, or LDH = 1.5-10 × normal • Nonmediastinal primary site • No nonpulmonary visceral metastasis Poor prognosis Any of the following: • AFP > 10,000 ng/mL, β-hCG > 50,000 IU/L, or LDH > 10 × normal • Mediastinal primary site • Nonpulmonary visceral metastasis present SEMINOMA Good prognosis • No nonpulmonary visceral metastasis Intermediate prognosis • Nonpulmonary visceral metastasis present AFP = alpha-fetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin; LDH = lactic dehydrogenase Organ-sparing surgery for testicular cancer may represent a means of preserving testicular function in highly selected patients. Patients with synchronous bilateral testicular tumors or tumors in a solitary testis may be considered for this alternative. The lesions must be < 20 mm, and there must be no evidence of metastasis. Postoperative radiotherapy for carcinoma in situ is necessary to prevent recurrence (Yossepowitch O, Baniel J: Urology 63:421-427, 2004). TABLE 4: Chemotherapy regimens for testicular cancer Drug/combination Dose and schedule BEP Bleomycin 30 IU IV bolus on days 2, 9, and 16 Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 3 or 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. Patients receiving four cycles of BEP should undergo pulmonary function tests at baseline and at 9 weeks. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al: N Engl J Med 316:1435–1440, 1987. EP Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001. VeIP Vinblastine 0.11 mg/kg/d on days 1 and 2 Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg/m2 IV bolus prior to first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously for 5 days Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988. Miller KD, Loehrer PJ, Gonin R, et al: J Clin Oncol 15:1427–1431, 1997. VIP VePesid (etoposide) 75 mg/m2/d IV on days 1-5 Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg IV bolus prior to the first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988.
